REFERAT DETEKSI DINI DAN PENCEGAHAN KANKER SERVIKS
DISUSUN OLEH: ANISHA PUSPA MELATI 1102009035
PEMBIMBING: Dr. Rizki Safaat Nurahim, Sp.OG
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD DR. SLAMET GARUT PERIODE 1O JUNI 2013 – 17 AGUSTUS 2013
1
Kata Pengantar
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan kepada kepada penyus penyusun un sehing sehingga ga penyus penyusuna unan n Referat Referat yang yang berjud berjudul ul “DETEK “DETEKSI SI DINI DINI DAN PENCEGAHAN KANKER SERVIKS ” ini dapat diselesaikan. Refe Refera ratt ini ini disu disusu sun n untu untuk k meme memenu nuhi hi seba sebagi gian an syar syarat at dala dalam m meng mengik ikut utii dan dan menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Penyakit Dalam di RSUD Dr.Slamet Garut. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1.
Dr. Rizki Safaat Nurahim, Sp.OG, selaku dokter pembimbing.
2.
Para Bidan Bidan dan Pegawai Pegawai di di Bagian SMF SMF Obstetri Obstetri dan Gineko Ginekologi logi RSUD RSUD Dr.Slamet Dr.Slamet Garut.
3.
Teman-teman Teman-teman sejawat sejawat dokter dokter muda muda di lingkungan lingkungan RSUD Dr.Slamet Dr.Slamet Garut. Garut. Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik dan
bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih baik di kemudian hari. Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Garut, Mei 2013
Penulis
DAFTAR ISI
2
1. COVER………………………………… COVER…………………………………………………………… ………………………………………........…....1 ……………........…....1 2. KATA PENGANTAR……………………… PENGANTAR………………………………………………….…… ………………………….……….....…..... ….....…..... 2 3. DAFTAR ISI…………………………………………… ISI……………………………………………………………………… …………………………......….3 ......….3 4. PENDAHULUAN…………………… PENDAHULUAN……………………………………………… …………………………………………….....…..4 ………………….....…..4 5. DEFINISI................................... DEFINISI........................................……………………………… .....…………………………………………………........5 …………………........5 6. EPIDEMIOLOGI……… EPIDEMIOLOGI………………………………… ………………………………………………… ……………………………..….........5 ……..….........5 7. KLASIFIKASI................................ KLASIFIKASI.............................................................. .............................................…………..…….............6 ...............…………..…….............6 8. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI..…………...……………… PREDISPOSISI..…………...………………...….............9 ...….............9 9. PATOFISIOLOGI.... PATOFISIOLOGI.................................. ............................................................ .............................................................. ............................................12 ............12 10. MSNIFESTASI MSNIFESTASI KLINIK............................................. KLINIK........................................................................... ....................................................16 ......................16 11. PENCEGAHAN............................... PENCEGAHAN............................................................. ............................................................ ...................................................17 .....................17 12. PENATALAKSANAAN.......... PENATALAKSANAAN........................................ ............................................................ ..........................................................28 ............................28 13. PROGNOSIS....................................... PROGNOSIS..................................................................... ............................................................ ...............................................36 .................36 14. DAFTAR PUSTAKA................................................................. PUSTAKA............................................................................................... ......................................38 ........38
PENDAHULUAN 3
Karsinoma Leher Rahim (Karsinoma Serviks) atau biasa disebut kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. 90 % dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam rahim. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 – 55 tahun. Penyakit ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. Risiko terinfeksi virus HPV dan beberapa kondisi lain seperti perilaku seksual, kontrasepsi, atau merokok merupakan faktor resiko terjadinya kanker serviks. Mekanisme timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang kompleks dan sangat variasi hingga sulit untuk dipahami. Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Sementara itu, di negara berkembang masih menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif. Hampir 80% kasus berada di negara berkembang. Di Indonesia, kanker leher rahim bahkan menduduki peringkat pertama. Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru diseluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. Sebelum tahun 1930, kanker serviks merupakan penyebab utama kematian wanita dan kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkannya teknik skrining pap smear. Namun, sayang hingga kini program skrining belum lagi memasyarakat di negara berkembang hingga mudah dimengerti mengapa insiden kanker serviks masih tetap tinggi. Hal terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah menegakkan diagnosis sedini mungkin dan memberikan terapi yang efektif sekaligus prediksi prognosisnya. Hingga saat ini pilihan terapi masih terbatas pada operasi, radiasi dan kemoterapi, atau kombinasi dari beberapa terapi ini. Namun, tentu saja terapi ini masih berupa “simptomatis” karena masih belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. Terapi yang lebih mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian. 3
1. DEFINISI Kanker adalah istilah umum yang dipakai untuk menunjukkan neoplasma ganas, dan ada banyak tumor atau neoplasma lain yang tidak bersifat kanker. Neoplasma secara 4
harfiah berarti “pertumbuhan baru”. Suatu neoplasma, adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Serviks adalah bagian dari rahim yang paling sempit, terhubung ke fundus uteri oleh uterine isthmus. Serviks berasal dari bahasa latin yang berarti leher. Bentuknya silinder atau lebih tepatnya kerucut.Serviks letaknya menonjol melalui dinding vagina anterior atas. Bagian yang memproyeksikan ke dalam vagina disebut sebagai portio vaginalis. Bagian luar dari serviks menuju ostium eksternal disebut ektoserviks. Lorong antara ostium eksterna ke rongga endometrium disebut sebagai kanalis endoservikalis. Kanker Leher Rahim adalah tumor ganas yang mengenai lapisan permukaan (epitel) dari leher rahim atau mulut rahim, dimana sel – sel permukaan (epitel) tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tidak seperti sel yang normal. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun. 2. EPIDEMIOLOGI Berdasarkan distribusi umur, Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics) tahun 1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya. Secara umum, stadium IA lebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998 ditmukan bahwa stadium IB-IIB sering terdapat pada kelompok umur 35-44 tahun, sedangkan stadium IIIB sering didapatkan pada kelompok umur 45-54 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Litaay, dkk dibeberapa Rumah Sakit di Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa penderita kanker rahim yang terbanyak berada pada kelompok umur 4650 tahun yaitu 17,4%. 5
Menurut distribusi tempat, Frekwensi kanker rahim terbanyak dijumpai pada negaranegara berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin dan Afrika Selatan frekwensi kanker rahim juga merupakan penyakit keganasan terbanyak dari semua penyakit keganasan yang ada lainnya. 3. KLASIFIKASI Menurut ( Novel S Sinta,dkk,2010), klasifikasi kanker dapat di bagi menjadi tiga, yaitu (1) klasifikasi berdasarkan histopatologi, (2) klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks, dan (3) klasifikasi berdasarkan stadium stadium klinis menurut FIGO (The International Federation of Gynekology and Obstetrics) : a.
Klasifikasi berdasarkan histopatologi : -
CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), perubahan sel-sel abnormal lebih kurang setengahnya. berdasarkan pada kehadiran dari dysplasia yang dibatasi pada dasar ketiga dari lapisan cervix, atau epithelium (dahulu disebut dysplasia ringan). Ini dipertimbangkan sebagai low-grade lesion (luka derajat rendah).
-
CIN
2,
perubahan
sel-sel
abnormal
lebih
kurang
tiga
perempatnya,
dipertimbangkan sebagai luka derajat tinggi (high-grade lesion). Ia merujuk pada perubahan-perubahan sel dysplastic yang dibatasi pada dasar duapertiga dari jaringan pelapis (dahulu disebut dysplasia sedang atau moderat). -
CIN 3, perubahan sel-sel abnormal hampir seluruh sel. adalah luka derajat tinggi (high grade lesion). Ia merujuk pada perubahan-perubahan prakanker pada sel-sel yang mencakup lebih besar dari duapertiga dari ketebalan pelapis cervix, termasuk luka-luka ketebalan penuh yang dahulunya dirujuk sebagai dysplasia dan carcinoma yang parah ditempat asal.
b.
Klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks : -
ASCUS (Atypical Squamous Cell Changes of Undetermined Significance) Kata "squamous" menggambarkan sel-sel yang tipis dan rata yang terletak pada permukaan dari cervix. Satu dari dua pilihan-pilihan ditambahkan pada akhir dari ASC: ASC-US, yang berarti undetermined significance, atau ASC-H, yang berarti tidak dapat meniadakan HSIL (lihat bawah).
-
LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) berarti perubahan-perubahan karakteristik dari dysplasia ringan diamati pada sel-sel cervical.
-
HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) merujuk pada fakta bahwa sel-sel dengan derajat yang parah dari dysplasia terlihat.
c.
Klasifikasi berdasarkan stadium klinis : 6
-
FIGO, 1978 mengklasifikasi Ca Cervix menurut tingkat keganasan klinik:
Tingkat 0
Kriteria KIS (Karsinoma in Situ) atau karsinoma intra epitel, membrana basalis
masih utuh. I
Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri
Ia
Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan tumor sudah memasuki stroma tdk> 3mm dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe/pembuluh darah. Kedalaman invasi 3mm sebaiknya diganti dengan tdk> 1mm.
Ib occ
Ib occult = Ib yang tersembunyi, secara klinis tumor belum tampak sebagai Ca, tetapi pada pemeriksaan histologik, ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia.
Ib
Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri.
II
Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.
IIa
Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor.
IIb
Penyebaran ke parametrium uni/bilateral tetapi belum sampai ke dinding panggul
III
Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina / ke parametrium sampai dinding panggul.
IIIa
Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.
IIIb
Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic)/ proses pada tk klinik I/II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.
IV
Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau kandung kemih.
IVa
Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan atau kandung kemih.
Ivb
Telah terjadi penyebaran jauh.
7
-
Klasifikasi tingkat keganasan menurut sistem TNM:
Tingkat T
T1S
Kriteria
Tidak ditemukan tumor primer Karsinoma pra invasif (KIS)
T1
Karsinoma terbatas pada serviks
T1a
Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik
T1b
Secara klinik jelas karsinoma yang invasif
T2
Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal
T2a
Ca belum menginfiltrasi parametrium
T2b
Ca telah menginfiltrasi parametrium
T3
Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas)
T4
Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau meluas sampai diluar panggul
T4a
Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuktikan secara histologik
T4b
Ca telah meluas sampai di luar panggul
Nx
Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan
untuk tambahan ada/tidaknya
informasi mengenai
pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-. N0
Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi
N1
Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul, limfografi)
N2
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
M0
Tidak ada metastasis berjarak jauh
M1
Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas bifurkasio arrteri iliaka komunis.
4. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI a. Etiologi
8
Penyebab utama kanker serviks adalah virus yang disebut Human Papilloma (HPV). HPV tersebar luas, dapat menginfeksi kulit dan mukosa epitel. HPV dapat menyebabkan manifestasi klinis baik lesi yang jinak maupun lesi kanker. Tumor jinak yang disebabkan infeksi HPV yaitu veruka dan kondiloma akuminata sedangkan tumor ganas anogenital adalah kanker serviks, vulva, vagina, anus dan penis. Sifat onkogenik HPV dikaitkan dengan protein virus E6 dan E7 yang menyebabkan peningkatan proliferasi sel sehingga terjadi lesi pre kanker yang kemudian dapat berkembang menjadi kanker -
Morfologi HPV Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili papillomaviridae. HPV virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm, mempunyai kapsid ikosahedral. Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb, mempunyai 8 open reading frames (ORFs) dan dibagi menjadi gene early (E) dan late (L). Gen E mengsintesis 6 protein E yaitu E1, E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak terkait dalam proses replikasi virus dan onkogen, sedangkan gen L mengsintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan kapsid. Virus ini juga bersifat epiteliotropik yang dominan menginfeksi kulit dan selaput lendir dengan karakteristik proliferasi epitel pada tempat infeksi.
E Protein
Perananya
E1
Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan efisomal
E2
E Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi
E4
Mengikat sitokeratin
E5
Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt factor, platelet derivat growth factor , p123)
E6
Immortalisasi / berikatan dengan p 53, trans activated / kontrol transkripsi
E7
Immortalitas / berikatan dengan Rb1,p107,p130
L Protein
Peranannya
L1
Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein
L2
Protein sruktur / minor Viral Coat Protein
-
Klasifikasi
9
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-risk (resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan. a. HPV tipe low-risk (resiko rendah). Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, dan 81 b. HPV tipe high-risk (resiko tinggi) Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi ( high- risk ) sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering dijumpai dan sekitar 50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45, 31, 33, 52 dan 58.6 Infeksi persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45 sering menyebabkan kanker serviks b. Faktor predisposisi -
Pola hubungan seksual Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai faktr resko terjadinya kanker servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan belum matannya daerah transformas pada usia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi hubungnga seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua.
-
Paritas Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks. Pemelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.
-
Merokok Beberapa penelitian menemukan hubungan yang kuat antara merokok dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding seperti pola hubungan seksual. Penemuan lain memperkuatkan temuan nikotin pada cairan serviks wanita perokok bahkan ini bersifat sebagai kokarsinogen dan bersama10
sama dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah kanker. -
Kontrasepsi oral Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983 (Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat kaitannya dengan hal tersebut. WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontraseps oral berinteraksi dengan factor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan smera serviks,sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding. 1,3
-
Defisiensi gizi Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungna dengan peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang.. Namun sampasaat ini tdak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan enurunkan resiko. 1,3
-
Sosial ekonomi Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga dduga berhubungan dengan masalah tersebut.1,3,5 11
-
Pasangan seksual Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan factor resiko yang lain. 1,3,
5. PATOFISIOLOGI Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat dikontrol sehingga membentuk jaringan tumor. Mekanisme pembelahan sel yang terdiri dari 4 fase yaitu G1, S, G2 dan M harus dijaga dengan baik. Selama fase S, terjadi replikasi DNA dan pada fase M terjadi pembelahan sel atau mitosis. Sedangkan fase G (Gap) berada sebelum fase S (Sintesis) dan fase M (Mitosis). Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan penting, dimana p53 memiliki kemampuan untuk mengadakan apoptosis dan pRb memiliki kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri.
Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi jaringan permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel basal. Sel basal terutama sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian atas, berdiferensiasi dan mensintesis keratin. Pada HPV yang menyebabkan keganasan, protein yang berperan banyak adalah E6 dan E7. mekanisme utama protein E6 dan E7 dari HPV dalam proses perkembangan kanker serviks adalah melalui interaksi dengan protein p53 dan retinoblastoma (Rb). Protein E6 mengikat p 53 yang merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan kemampuan untuk mengadakan apoptosis. Sementara itu, E7 berikatan dengan Rb yang juga merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan sistem kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri. Protein E6 dan E7 pada HPV jenis yang resiko tinggi mempunyai daya ikat yang lebih besar terhadap p53 dan protein Rb, jika dibandingkan dengan HPV yang tergolong resiko rendah.
Protein virus pada infeksi HPV mengambil alih perkembangan siklus sel dan mengikuti deferensiasi sel. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi <1mm dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrana basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma 12
serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal, tulang dan otak. 1,3,6
(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society).
13
Neoplasma ganas (Ca Cervix) infiltrasi sel kanker ke ureter Obstruksi total Retrograd e
infiltrasi sel kanker ke jaringan sekitar
Meneka n serabut saraf
Nyeri Hidronefro sis
Infeksi Sifat sel kanker dan yang mudah nekros berdarah is (eksofilik) coitu jaringa s Perdarahan n spontan Perdaraha Keputih an dan bau khas kanker
CRF
pertumbuhan sel kanker tidak terkendali
Perubahan terhadap pola seksual Gangguan konsep diri
n kontak
anemi a Peningkat an kebutuha Penurunan n CO metabolis Perfusi jar. me sel tdk adekuat kanker Nutrisi
Kurang perawatan diri Intoleransi aktivitas
Kelemaha n fisik
(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society) Perjalanan penyakit kanker serviks dari pertama kali terinfeksi memerlukan waktu sekitar 10-15 tahun. Oleh sebab itu kanker serviks biasanya ditemukan pada wanita yang sudah berusia sekitar 40 tahun.Ada empat stadium kanker serviks yaitu Stadium satu kanker masih terbatas pada serviks (IA dan IB), pada stadium dua kanker meluas di serviks tetapi tidak ke dinding pinggul (IIA menjalar ke vagina/liang senggama, IIB menjalar ke vagina dan rahim), pada stadium III kanker menjalar ke vagina, dinding pinggul dan nodus limpa (IIIA menjalar ke vagina,IIIB menjalar ke dinding pinggul, 14
menghambat saluran kencing, mengganggu fungsi ginjal dan menjalar ke nodus limpa), pada stadium empat kanker menjalar ke kandung kencing, rektum, atau organ lain (IVA: Menjalar ke kandung kencing, rectum, nodus limpa, IVB: Menjalar ke panggul and nodus limpa panggul, perut, hati, sistem pencernaan, atau paru-paru ). 6
Gambar. Perjalanan penyakit dan staging (Sumber : http://www.cirikankerserviks.com/)
6. MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis dari kanker serviks sangat tidak khas pada stadium dini. Biasanya sering ditandi sebagai fluos dengan sedikit darah, perdarahan postkoital atau perdarahan pervaginam yang disangka sebagai perpanjangan waktu haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang ;ebih khas untuk kanker serviks, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk eksofilik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat. 15
Pada fase prakanker, sering tidak ditandai dengan gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang dapat ditemui gejala-gejala sebagai berikut: a.
Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama makin berbau busuk karena adanya infeksi dan nekrosis jaringan.
b.
Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian berlanjt ke perdarahan yang abnormal.
c.
Timbulnya perdarah setelah masa menopause
d.
Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah
e.
Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormal
f.
Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian bawah bila terjadi peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat lainnya.
g.
Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi, edema pada kaki, timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya viskelvaginal dan rektovaginal, atau timbul gejala-gejala lain yang disebabkan oleh metastasis jauh dari kanker serviks itu sendiri.
7. PENCEGAHAN Karena pada umumnya kanker serviks berkembang dari sebuah kondisi pra-kanker, maka tindakan pencegahan terpenting harus segera dilakukan. a.
Pencegahan Primer -
Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas. Misalnya: Tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan, penggunaan kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV), tidak merokok, selalu menjaga kebersihan, menjalani pola hidup sehat, melindungi tubuh dari paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor lain yang memperkuat munculnya penyakit kanker ini).
-
Vaksinasi Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling aman bagi wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akan meningkatkan kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan menghancurkan virus ketika masuk ke dalam tubuh, sebelum terjadi infeksi. Vaksin dibuat dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi VLP (virus like protein) yang merupakan hasil cloning dari L1 ( viral capsid
16
gene) yang mempunyai sifat imunogenik kuat. Dalam hal ini dikembangkan 2 jenis vaksin: 1. Vaksin pencegahan untuk memicu kekebalan tubuh humoral agar dapat terlindung dari infeksi HPV. 2. Vaksin Pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler agar sel yang terinfeksi HPV dapat dimusnahkan. Respon imun yang benar pada infeksi HPV memiliki karakteristik yang kuat, bersifat lokal dan selalu dihubungkan dengan pengurangan lesi dan bersifat melindungi terhadap infeksi HPV genotif yang sama . Dalam hal ini, antibodi humoral sangat berperan besar dan antibodi ini adalah suatu virus neutralising antibodi yang bisa mencegah infeksi HPV dalam percobaan invitro maupun invivo. Kadar serum neutralising hanya setelah fase seroconversion dan kemudian menurun. Kadar yang rendah ini berhubungan dengan infeksi dari virus. HPV yang bersifat intraepitelial dan tidak adanya fase keberadaan virus di darah pada infeksi ini. Selanjutnya protein L1 diekspresikan selama infeksi produktif dari virus HPV dan partikel virus tersebut akan terkumpul pada permukaan sel epitel tanpa ada proses kerusakan sel dan proses radang dan tidak terdeteksi oleh antigen presenting cell dan makropag. Oleh karena itu partikel virus dan kapsidnya terdapat dalam kadar yang rendah pada kelenjar limfe dan limpa, di mana kedua organ tersebut adalah organ yang sangat berperan dalam proses kekebalan tubuh. Meskipun dalam kadar yang rendah, antibodi tersebut bersifat protektif terhadap infeksi virus HPV. Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan melalui uji klinis, yakni Cervarik dan Gardasil : 1. Cervarix sAdalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang diproduksi oleh Glaxo Smith Kline Biological, Rixensart, Belgium. Pada preparat ini, Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh recombinant baculovirus vector dan VLP dari kedua tipe ini diproduksi dan kemudian dikombinasikan sehingga menghasilkan suatu vaksin yang sangat merangsang sistem imun . Preparat ini diberikan secara intramuskuler dalam tiga kali pemberian yaitu pada bulan ke 0, kemudian diteruskan bulan ke 1 dan ke 6 masing-masing 0,5 ml 2. Gardasil Adalah vaksin quadrivalent 40 μg protein HPV 11 L1 HPV ( GARDASIL yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV tipe 6/11/16/18 diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor Saccharomyces cerevisiae ( yeast ) . Tiap 0,5 cc mengandung 20μg protein HPV 6 L1, 40 μgprotein HPV 11 L1, 20 μg protein HPV18 L1. Tiap 0,5 ml mengandung 225 amorph aluminium hidroksiphosphatase
17
sulfat. Formula tersebut juga mengandung sodium borat. Vaksin ini tidak mengandung timerasol dan antibiotika. Vaksin ini seharusnya disimpan pada suhu 20 – 80 C
Yang sebaiknya dimiliki oleh vaksin HPV pencegah kanker serviks adalah 1.
Memberikan perlindungan yang adekuat terhadap infeksi HPV penyebab kanker serviks. - Melawan virus tersering dan agresif penyebab kanker - Memberikan perlindungan tambahan dari tipe virus HPVlain yang juga menyebabkan kanker.
2.
Respon imun tubuh yang baik akan menghasilkan neutralizing antibodies yang tinggi.
3.
Dapat memberikan perlindungan yang jangka panjang.
4.
Memberikan perlindungan tinggi hingga ke lokasi infeksi (serviks).
5.
Profil keamanan yang baik
6.
Affordable (Terjangkau lebih banyak perempuan).
Rekomendasi pemberian vaksin Vaksin profilaksis akan bekerja efisien
bila vaksin tersebut diberikan sebelum
individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat diberikan pada wanita usia 10 tahun. Berdasarkan pustaka vaksin dapt diberikan pada wanita usia 10-26 tahun (rekomendasi FDA-US), penelitian memperlihatkan vaksin dapat diberikan sampai usia 55 tahun
Dosis dan cara pemberian vaksin: Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali, produk Cervarix diberikan bulan ke 0,1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0, 2 dan 6 (Dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Pemberian booster (vaksin ulangan), respon antibodi pada
18
pemberian vaksin sampai 42 bulan, untuk menilai efektifitas vaksin diperlukan deteksi respon antibodi. Bila respon antibodi rendah dan tidak mempunyai efek penangkalan maka diperlukan pemberian Booster.
Vaksin dikocok terlebih dahulu sebelum dipakai dan
diberikan secara muskuler sebanyak 0,5 dan sebaiknya disuntikkan pada lengan (otot deltoid)
Contoh : 1. Penyuntikan 1 : Januari 2. Penyuntikan 2 : Februari / Maret 3. Penyuntikan 3 : Juli
b.
Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitif untuk mendeteksi karsinoma prakanker. Bila diobati dengan baik, karsinoma prakanker mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasif hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negaranegara maju. Pencegahan dengan pap smear terbuki mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50-60% dalam kurun waktu 20 tahun (WHO,1986).
19
20
Test Pap / Pap Smear
Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal. Menurut laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian akibat kanker serviks. Pap smear dapat digunakan sebagai screening tools karena memiliki sensitivitas: sedang (51-88%) dan spesifisitas: tinggi (95-98%) Rekomendasi skrining
Gambar. Rekomendasi skrining Pap Smear Syarat: -
Tidak menstruasi. Waktu terbaik adalah antara hari ke-10 sampai ke-20 setelah hari pertama menstruasi.
-
2 hari sebelum tes, hindari pembilasan vagina, penggunaan tampon, spermisida foam, krim atau jelly atau obat-obatan pervagina
-
Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum dilakukan tes Pap smear 21
Indikasi: -
Dalam 3 tahun setelah berhubungan seksual pervagina, tidak melebihi umur 21 tahun.
-
Setiap tahun dengan sitilogi konvensional atau setiap 2 tahun dengan peralatan liquid-based.
-
Setiap 2-3 tahun pada wanita > 30 tahun jika 3 hasil tes berurutan normal.
-
Pada wanita dengan risiko tinggi seperti infeksi HPV, jumlah mitra seksual yang banyak, suami atau mitra seksual yang berisiko tinggi, imunitas yang terganggu seperti infeksi HIV, transplantasi organ, kemoterapi atau pengobatan lama kortikosteroid dan riwayat terpapar Dietilbestrol in utero.
Alat-alat dan Bahan: -
spekulum cocor bebek
-
spatula ayre
-
cytobrush
-
kaca objek
-
alcohol 95%
Metode pengambilan Pap smear: -
Beri label nama pada ujung kaca objek
-
Masukkan spekulum, dapat diberikan air atau salin jika perlu.
-
Lihat adanya abnormalitas serviks
-
Identifikasi zone transformasi
-
Pilih ujung spatula yang paling cocok dengan mulut serviks dan zona transformasi.
-
Putar spatula 360º disekitar mulut serviks sambil mempertahankan kontak dengan permukaan epithelial.
-
Dengan putaran searah jarum jam diawali dan diakhiri pada jam 9, hasil yang terkumpul
dipertahankan
horizontal
instrument dikeluarkan. 22
pada
permukaan
atasnya
ketika
-
Jangan memulas sample pada saat ini jika belum akan fiksasi. Pegang spatula antara jari dari tangan yang tidak mengambil sample, sementara sample dari cytobrush dikumpulkan.
-
Cytobrush mempunyai bulu sikat sirkumferen yang dapat kontak dengan seluruh permukaan mulut serviks ketika dimasukkan.
-
Cytobrush hanya perlu diputar ¼ putaran searah jarum jam.
-
Pulas sampel pada spatula pada kaca obyek dengan satu gerakan halus.
-
Kemudian pulas cytobrush tepat diatas sampel sebelumnya dengan memutar gagangnya berlawanan dengan arah jarum jam.
-
Pulasan harus rata dan terdiri dari satu lapisan, hindari gumpalan besar sebisanya tapi juga hindari manipulasi berlebihan yang dapat merusak sel, pindahkan sampel dari kedua instrument ke kaca objek dalam beberapa detik.
-
Fiksasi specimen secepatnya untuk menghindari artefak karena pengeringan dengan merendam kaca objek dalam tempat tertutup yang berisi larutan ethanol 95% selama 20 menit.
-
Keringkan dan kirimkan ke Bagian Sitologi Patologi Anatomi. 23
-
Hasil pemeriksaan dibaca dengan system Bethesda.
Evaluasi sitologi: Klasifikasi Papanicolaou. - Kelas I : sel-sel normal - Kelas II
: sel-sel menunjukkan kelainan ringan yang menunjukkan
kelainan ringan biasanya disebabkan oleh infeksi - Kelas III
: mencurigakan kearah keganasan
- Kelas IV
: sangat mencurigakan adanya keganasan
- Kelas V
: pasti ganas
Interpretasi Dan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Sitologi -
Vaginitis atau servisitis yang aktif dapat mengganggu interpretasi sitologi. Jika reaksi peradangan hebat, pasien harus diobati dulu. Setelah infeksi diatasi dilakukan pemeriksaan Pap smear ulang 6 minggu kemudian
-
Jika hasil pemeriksaan sitologi tidak memuaskan atau tidak dapat dievaluasi, harus dilakukan Pap smear ulang 6 minggu kemudian
-
Jika hasil pemeriksaan sitologi mencurigakan keganasan (kelas III-IV), selanjutnya dilakukan kolposkopi dan biopsi untuk menegakkan diagnosis definitif.
-
Pasien dengan hasil evaluasi sitologi negative dianjurkan untuk ulang pemeriksaan Pap smear setahun sekali, sampai usia 40 tahun. Selanjutnya 2-3 tahun sekali sampai usia 65 tahun.
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks menggunakan asam asetat 3–5% dan kemudian diinspeksi secara kasat mata oleh tenaga medis yang terlatih. Setelah serviks diulas dengan asam asetat, akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat dibaca sebagai normal atau abnormal. Program Skrining Oleh WHO : -
Skrining pada setiap wanita minimal 1X pada usia 35-40 tahun
-
Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35-55 tahun
-
Kalau fasilitas tersedia lebih lakukan tiap 5 tahun pada usia 35-55 tahun (Nugroho Taufan, dr. 2010:66)
-
Ideal dan optimal pemeriksaan dilakukan setiap 3 tahun pada wanita usia 2560 tahun. 24
-
Skrining yang dilakukan sekali dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup memiliki dampak yang cukup signifikan.
-
Di Indonesia, anjuran untuk melakukan IVA bila : hasil positif (+) adalah 1 tahun dan, bila hasil negatif (-) adalah 5 tahun
Syarat: -
Sudah pernah melakukan hubungan seksual
-
Tidak sedang datang bulan/haid
-
Tidak sedang hamil
-
24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual
Klasifikasi IVA Menurut (Sukaca E. Bertiani, 2009) Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan, salah satu kategori yang dapat dipergunakan adalah: -
IVA negatif = menunjukkan leher rahim normal.
-
IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polip serviks).
-
IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).
-
IVA-Kanker serviks = Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini (stadium IB-IIA).
Pelaksanaan IVA -
Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim yang telah dipulas dengan larutan asam asetat 3-5%, jika ada perubahan warna atau tidak muncul plak putih, maka hasil pemeriksaan dinyatakan negative. Sebaliknya jika leher rahim berubah warna menjadi merah dan timbul plak putih, maka dinyatakan positif lesi atau kelainan pra kanker.
-
Namun jika masih tahap lesi, pengobatan cukup mudah, bisa langsung diobati dengan metode Krioterapi atau gas dingin yang menyemprotkan gas CO2 atau N2 ke leher rahim. Sensivitasnya lebih dari 90% dan spesifitasinya sekitar 40% dengan metode diagnosis yang hanya membutuhkan waktu sekitar dua 25
menit tersebut, lesi prakanker bisa dideteksi sejak dini. Dengan demikian, bisa segera ditangani dan tidak berkembang menjadi kanker stadium lanjut. -
Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker, yang terlihat dari adanya perubahan dinding leher rahim dari merah muda menjadi putih, artinya perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di sekitar epitel. Itu bisa dimatikan atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. Dengan demikian, penyakit kanker yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu tidak jadi berkembang dan merusak organ tubuh yang lain.
HPV TES
Tes HPV juga berguna untuk menginterpretasikan hasil samar-samar dari tes Papanicolaou. Jika perempuan memiliki tes Papanicolaou menunjukkan sel skuamosa atipikal signifikansi ditentukan (ascus) dan tes HPV positif, maka pemeriksaan tambahan dengan kolposkopi adalah merupakan indikasi. Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif cara mendeteksi keberadaan HPV sedini mungkin. Uji DNA HPV dapat mengetahui golongan hr-HPV atau Ir-HPV dengan menggunakan tekhnik HCII atau dengan metode PCR, uji DNA HPV juga dapat melihat genotipe HPV dengan metode DNA-HPV Micro Array System, Multiplex HPV Genotyping Kit, dan Linear Array HPV Genotyping Test. Meode PCR dan elektroforesis dapat mengetahui keberadaan HPV tanpa mengetahui genotipe secara spesifik Metode Hybrid Capture II System digunakan untuk mengetahui keberadaan HPV dengan memperkirakan kuantitas / jumlah virus tanpa mengetahui genotipe HPV-nya. Metode Multiplex HPV Genotyping Kit digunakan untuk mendeteksi 24 genotipe HPV . Metode DNA-HPV Micro Array digunakan untuk mendeteksi 21 genotipe HPV. Metode Linear Array HPV Genotyping Test digunakan untuk mendeteksi 37 genotipe HPV. Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society, the American College of Obstetricians and Gynecologists , the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services Task Force menetapkan protokol skrining bersama-sama, sebagai berikut : -
1
Skrining awal, Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada 26
karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun. -
Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Pap’s smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap’s smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditemukan kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks.
-
Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun.
-
Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Pap’s smear dan pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka pemeriksaan diulang 3 tahun kemudian.
-
Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif.
8. PENATALAKSANAAN Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan
rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim onkologi)
(Wiknjosastro, 1997). Tindakan pengobatan atau terapi sangat bergantung pada stadium kanker serviks saat didiagnosis. Dikenal beberapa tindakan (modalitas) dalam tata laksana kanker serviks antara lain: a.
Terapi Lesi Prakanker Serviks
27
Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yng pada umunya tergolong NIS (Neoplasia
Intraepital
Serviks)
dapat
dilakukan
dengan
observasi
saja,
medikamentosa, terapi destruksi dan terapi eksisi. Tindakan observasi dilakukan pada tes Pap dengan hasil HPV, atipia, NIS 1 yang termasuk dalam lesi intraepitelial skuamosa derajad rendah (LISDR). Terapi nis dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi intraeoitelial serviks derajat tinggi). Demikian juga terapi eksisi dapat ditujukan untuk LISDR dan LISDT. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat.
Tabel. Klasifikasi lesi prakanker serviks dan penanganannya 2. Terapi NIS dengan destruksi lokal Tujuannya metode ini untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal yang nkelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. Krioterapi adalah suatu cara penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu 0 0 C. Pada suhu sekurang-kurangnya 250Csel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan sel-sel tersebut, terjadi perubahan tingkat seluller dan vaskular, yaitu: 1. sel-sel mengalami dehidrasi dan mengkerut; 2.konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; 3. Syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; dan 4. Status umum sistem mikrovaskular. Pada saat ini hampir semua alat menggunakan N 20. 28
Elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 23mm. Lesi NIS 1 yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. Diatermi Elektroagulasi Radikal dapat memusnahkan jaringan lebih luas (sampai kedalaman 1cm) dan efektif dibandingkan elektrokauter tapi harus dilakukan dengan anestesia umum. Tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi, dianjurkan hanya terbatas pada NIS1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. CO2 Laser adalah muatan listrik yang berisi campuran gas helium, nitrogen dan gas CO2 yang menimbulkan sinar laser dengan gelombang 10,6 u. Perbedaan patologis dapat dibedakan dalam 2 bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. 3. Terapi NIS dengan eksisi Konisasi (cone biopsy) adalah pembuatan sayatan berbentuk kerucut pada serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi. Digunakan untuk diagnosa ataupun pengobatan pra-kanker serviks
Punch Biopsi yaitu menggunakan alat yang tajam untuk menjumput sampel kecil jaringan serviks
29
Loop electrosurgical excision procedure (LEEP): menggunakan arus listrik yang dilewati pada kawat tipis untuk memotong jaringan abnormal kanker serviks
Trakelektomi radikal (radical trachelectomy) : Dokter bedah mengambil leher rahim, bagian dari vagina, dan kelenjar getah bening di panggul. Pilihan ini dilakukan untuk wanita dengan tumor kecil yang ingin mencoba untuk hamil di kemudian hari
Histerektomi
adalah
suatu tindakan
pembedahan
yang bertujuan
untuk
mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga 30
harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung, ginjal dan hepar. Ada 2 histerektomi : 1. Total Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks 2. Radikal Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks, indung telur, tuba falopi maupun kelenjar getah bening di dekatnya
c. Terapi Kanker Serviks Invasif 1.
Pembedahan
2.
Radioterapi Terapi ini menggunakan sinar ionisasi (sinar X) untuk merusak sel-sel kanker. Terapi
radiasi
bertujuan untuk
merusak
sel
tumor
pada serviks
serta
mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau
bermetastasis
ke
kelenjar
getah
bening
panggul,
dengan
tetap
mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker sudah keluar rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. Ada 2 macam radioterapi, yaitu :
31
1. Radiasi
eksternal
:
sinar
berasar
dari
sebuah
mesin
besar
Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. 2. Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi penyinaran adalah : a.
Iritasi rektum dan vagina
b. Kerusakan kandung kemih dan rektum c. Ovarium berhenti berfungsi. Biasanya, selama menjalani radioterapi penderita tidak boleh melakukan hubungan seksual. Kadang setelah radiasi internal, vagina menjadi lebh sempit dan kurang lentur, sehingga bisa menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Untuk mengatasi hal ini, penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas dengan bahan dasar air. Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering berkemih. 3.
Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiagnosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adremycin 32
Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain – lain. Cara pemberian kemoterapi dapat bsecara ditelan, disuntikkan dan diinfus Obat kemoterapi yang paling sering digunakan sebagai terapi awal / bersama terapi radiasi pada stage IIA, IIB, IIIA, IIIB, and IVA adalah cisplatin, flurouracil. Sedangkan Obat kemoterapi yang paling sering digunakan untuk kanker serviks stage IVB / recurrent adalah : mitomycin. pacitaxel, ifosamide.topotecan telah disetujui untuk digunakan bersama dengan cisplastin untuk kanker serviks stage lanjut, dapat digunakan ketika operasi / radiasi tidak dapat dilakukan atau tidak menampakkan hasil; kanker serviks yang timbul kembali / menyebar ke organ lain. Kemoterapi dapat digunakan sebagai : 1. Terapi utama pada kanker stadium lanjut 2. Terapi adjuvant/tambahan – setelah pembedahan untuk meningkatkan hasil
pembedahan dengan menghancurkan sel kanker yang mungkin tertinggal dan mengurangi resiko kekambuhan kanker. 3. Terapi neoadjuvan – sebelum pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor 4. Untuk mengurangi gejala terkait kanker yang menyebabkan ketidaknyamanan
dan memperbaiki kehidupan pasien (stadium lanjut / kanker yang kambuh) 5. Memperpanjang masa hidup pasien (stadium lanjut / kanker yang kambuh)
Efek samping dari kemoterapi adalah : 1. Lemas Timbulnya mendadak atau perlahan dan tidak langsung menghilang saat beristirahat, kadang berlangsung terus sampai akhir pengobatan. 2. Mual dan muntah Mual dan muntah berlangsung singkat atau lama. Dapat diberikan obat anti mual sebelum, selama, dan sesudah pengobatan. 3. Gangguan pencernaan Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan diare, bahkan ada yang diare sampai dehidrasi berat dan harus dirawat. Kadang sampai terjadi sembelit. Bila terjadi diare : kurangi makan-makanan yang mengandung serat, buah dan sayur. Harus minum air yang hilang untuk mengatasi kehilangan cairan. Bila susah BAB : makan-makanan yang berserat, dan jika memungkinkan olahraga. 4. Sariawan 33
5. Rambut rontok Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut patah didekat kulit kepala. Dapat terjadi seminggu setelah kemoterapi. 6. Otot dan saraf Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan dan kaki. Serta kelemahan pada otot kaki. 7. Efek pada darah Beberapa jenis obat kemoterapi ada yang berpengaruh pada kerja sumsum tulang yang merupakan pabrik pembuat sel darah merah, sehingga jumlah sel darah merah menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih (leukosit). Penurunan sel darah terjadi setiap kemoterapi, dan test darah biasanya dilakukan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali normal. Penurunan jumlah sel darah dapat menyebabkan: a. Mudah terkena infeksi Hal ini disebabkan oleh penurunan leukosit, karena leukosit adalah sel darah yang memberikan perlindungan infeksi. Ada juga beberapa obat kemoterapi yang menyebabkan peningkatkan leukosit. b. Perdarahan Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah, apabila jumlah trombosit rendah dapat menyebabkan pendarahan, ruam, dan bercak merah pada kulit. c. Anemia Anemia adalah penurunan sel darah merah yang ditandai dengan penurunan Hb (Hemoglobin). Karena Hb letaknya didalam sel darah merah. Penurunan sel darah merah dapat menyebabkan lemah, mudah lelah, tampak pucat. 1. Kulit menjadi kering dan berubah warna 2. Lebih sensitive terhadap sinar matahari. 3. Kuku tumbuh lebih lambat dan terdapat garis putih melintang 4.
Terapi paliatif (supportive care) yang lebih difokuskan pada peningkatan kualitas hidup pasien. Contohnya: Makan makanan yang mengandung nutrisi, pengontrol sakit (pain control). Manajemen Nyeri Kanker Berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker, dikenal 3 tingkatan obat, yaitu : 34
a. Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain Asetaminofen, OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid) b. Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok opioid ringan seperti kodein dan tramadol c. Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin dan fentanil 9. PROGNOSIS Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah : a.
Umur penderita
b.
Keadaan umum
c.
Tingkat klinik keganasan
d.
Sitopatologi sel tumor
e.
Kemampuan ahli atau tim ahli yag menanganinya
f.
Sarana pengobatan yang ada Stadium
Penyebaran kanker serviks
% Harapan Hidup 5 Tahun
0
Karsinoma insitu
100
I
Terbatas pada uterus
85
II
Menyerang luar uterus tetapi meluas
60
ke dinding pelvis III
Meluas ke dinding pelvis dan atau
33
sepertiga bawah vagina atau hidronefrosis IV
Menyerang mukosa kandung kemih
7
atau rektum atau meluas keluar pelvis sebenarnya Ciri-ciri
Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons
terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun.
35
DAFTAR PUSTAKA 1. Setiawan, et al. Kamus Kedokteran Dorland Ed 29. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2002. Hal 1051. 2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi 7 nd ed , Vol. 1. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007 : 189-1 3. American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society. 4. Sogukopinar, N., et all. 2003, Cervical Cancer Prevention and Early Detection, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. Vol 4;15-21. 5. Martaadisoebrata, D. Carcinoma cervix. Ginekologi. Bandung : “Elstar Offset”. 1981; 127 – 140. 6. Wiknjosastro, H.,et all. (editor). Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2009;380-387.
36
