Clinical Science Session
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV)
Oleh : Yossa Tamia Tamia Marisa 04923018 Andi Putranata 04120 J. Haridas 0512
Pembimbing : Dr. Novialdi Nukman, SpTHT-KL
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2009
1
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah swt yang telah melimpahkan ilmu, akal, pikiran dan waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “ Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) “. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Penuli Penuliss menguc mengucapk apkan an terima terima kasih kasih kepada kepada Dr. Novial Novialdi, di, SpTHTSpTHT-KL KL sela selaku ku pemb pembim imbi bing ng refer referat at dan dan semu semuaa piha pihak k yang yang tela telah h memb memban antu tu dala dalam m penulisan referat ini. Penuli Penuliss menyad menyadari ari bahwa bahwa referat referat ini masih masih jauh jauh dari dari sempur sempurna. na. Oleh Oleh karena itu, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang memban membangun gun dari dari berbag berbagai ai pihak pihak demi demi kesemp kesempurn urnaan aan referat referat ini. ini. Akhir Akhir kata, kata, semoga referat ini bermanfaat bagi kita semua.
Padang, Sepetember 2009
Penulis
2
DAFTAR ISI
.................................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................... i DAFTAR ISI...................................................................................................
ii ...................................................................................... DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iii BAB I
PENDAHULUAN.........................................................................
1 1.1. Latar Belakang........................................ Belakang........................................................................ ................................ ................................................................................................ 1 1.2. Batasan Masalah........................................ Masalah................................................................ ........................ ..... ................................................................................................ 2 1.3. Tujuan Tujuan Penulisan. Penulisan...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. .................... ...................... ............. ................................................................................................ 2 1.4. Metode Penulisan................................... Penulisan.......................................................... ................................. .......... ................................................................................................ 2 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA................................................................
3
3
2.1. Definisi........................................... Definisi...................................................................... ........................... ............. ................................................................................................ 3 2.2. Anatomi Anatomi dan Fisiologi Fisiologi Sistem Keseimbang Keseimbangan an Perifer............ Perifer............ ................................................................................................ 4 2.3. Etiologi....................................... Etiologi........................................................................ ................................. ........... ................................................................................................ 7 2.4. Perjalanan penyakit...................................... penyakit................................................................. ........................... ................................................................................................ 8 2.5. Patofisiologi........................................ Patofisiologi............................................................... ................................... .............. ................................................................................................ 8 2.6. Diagnosis...................................................... Diagnosis.................................................................. ........................ ............... ... ................................................................................................ 11 2.7. Penatalaksanaan.......................................... Penatalaksanaan...................................................................... ............................ ................................................................................................ 16 BAB III
PENUTUP.....................................................................................
22 3.1. Kesimpulan..................................... Kesimpulan............................................................ ................................... ................. ..... ................................................................................................ 22
4
3.2. Saran............................................. Saran...................................................................................... ......................................... . ................................................................................................ 22 DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.
Right
membranous
labyrinth
3 Gambar 2.
Patofisiologi
11 Gambar 3.
Perasat
Dix-Hallpike
12 Gambar 4.
Sidelying
Perasat
14 Gambar 5.
CRT
kanan
18 Gambar 6.
Epley
maneuver
19 Gambar 7.
Liberatory
kanan
5
19 Gambar 8.
Latihan
Brandt-Daroff
21
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) atau Vertigo Posisi Paro Paroks ksis isma mall Jina Jinak k (VPP (VPPJ) J) adal adalah ah gang ganggu guan an kese keseim imba bang ngan an yang yang seri sering ng
6
dijumpai. Penyakit ini merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yang sering ditemukan, kebanyakan diderita pada usia dewasa muda dan usia lanjut. BPPV ini juga lebih banyak diderita oleh wanita dibandingkan pria dengan perbandingan 2:1. 1,2 BPPV merupakan penyebab vertigo yang paling sering di Amerika Serika Serikat, t, preval prevalens ensiny inyaa adalah adalah 64 dari dari 100.00 100.000 0 pendud penduduk. uk... Diperk Diperkirak irakan an hampir 20% yang datang berobat ke dokter merupakan BPPV. 1 Di Indonesia, BPPV merupakan vertigo perifer yang paling sering ditemui, yaitu sekitar 30%. Usia penderita BPPV yang paling banyak adalah diatas 51 tahun. Jarang ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 35 tahun bila tidak didahului riwayat trauma kepala. 3 Peng Pengob obat atan an BPPV BPPV telah telah beru beruba bah h pada pada bebe bebera rapa pa tahu tahun n terak terakhi hir. r. Peng Penger erti tian an
baru baru
tent tentan ang g
pato atofisi fisiol olo ogi
memp mempen eng garu aruhi
peru perub bahan ahan
penanggulangannya. Dengan demikian identifikasi dan penatalaksanaan dapat dilakukan dengan tepat.
1
Dari Dari urai uraian an diat diatas as dapa dapatt dike dikemu muka kaka kan n bahw bahwaa ilmu ilmu peng penget etah ahua uan n mengenai mengenai BPPV terus berkembang, berkembang, disamping disamping itu kasus ini sering dijumpai dijumpai pada usia produktif dan menganggu aktivitas, serta perlunya kita mengetahui diagno diagnosis sis dini dini dan penata penatalak laksan sanaan aan mutakh mutakhir ir penyak penyakit it ini maka maka dalam dalam makalah ini akan dibahas seluruh aspek penting mengenai BPPV.
1.2.
Batasan Ma Masalah
7
Pemb Pembah ahas asan an tuli tulisa san n ini ini diba dibata tasi si pada pada defen defenis isi, i, pato patoge gene nesi sis, s, diagnosis diagnosis dan penatalaksa penatalaksanaan naan benign benign paroxysm paroxysmal al positio positional nal vertigo vertigo (BPPV).
1.3.
Tujuan Penulisan
Tulis Tulisan an ini bertuj bertujuan uan untuk untuk menamb menambah ah penget pengetahu ahuan an pembac pembacaa umumnya dan penulis khususnya mengenai benign paroxysmal positional
vertigo (BPPV)
1.4.
Metode Penulisan
Tulisan ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi
8
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena dikalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.4 Vertigo berasal dari bahasa latin “vertere” yang artinya memutar-merujuk pada pada sensas sensasii berput berputar ar sehing sehingga ga mengga menggangg nggu u rasa rasa keseim keseimban bangan gan seseor seseorang ang,, umumnya disebabkan gangguan sistim keseimbangan
4
Benign Benign Paroxy Paroxysma small Positi Positiona onall Vertig Vertigo o (BPPV) BPPV) didefinisik didefinisikan an sebagai sebagai vertigo vertigo dengan dengan nistagmus nistagmus vertikal, horizontal horizontal atau rotatoar yang dicetuskan dicetuskan oleh perub perubaha ahan n posisi posisi kepaia kepaia.. Terdap Terdapat at masa masa laten laten sebelu sebelum m timbu timbulny lnyaa nistag nistagmus mus,, revers reversibi ibilita litas, s, kresen kresendo, do, dan fenome fenomena na kelelah kelelahan an (fatig (fatigue) ue).. Lama Lama nistag nistagmus mus terbatas, umumnya kurang dari 30 detik. BPPV dikenal juga dengan nama vertigo postural postural atau kupuloliti kupulolitiasis, asis, merupakan merupakan gangguan gangguan keseimbang keseimbangan an perifer perifer yang sering dijumpai. 4,5
2.2. 2.2.
Anatom Anatomii dan Fisiol Fisiologi ogi Sistem Sistem Keseim Keseimban bangan gan Perife Periferr
9
1,5
Gambar 1. Right membranous labyrinth
6
Alat vestibuler terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki dimiliki oleh tubuh. tubuh. Labirin Labirin secara umum adalah telinga telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membrane. Labirin membrane terletak dalam labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin 10
membrane dan labirin tulang terdapat perilimf, sedang endolimf terdapat didalam labiri labirin n membra membrane. ne. Berat Berat jenis jenis endoli endolimf mf lebih lebih tinggi tinggi daripa daripada da cairan cairan perili perilimf. mf. Ujung Ujung saraf saraf vestib vestibule ulerr berada berada dalam dalam labiri labirin n membra membran n yang yang terapun terapung g dalam dalam perilimf, yang berada pada labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari tiga kanalis semisirkularis, yaitu horizontal (lateral), anterior (superior), posterior (inferior). Selain ke tiga kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus. Labirin juga dapat dibagi kedalam dua bagian yang saling berhubungan, yaitu: 1. Labir abirin in ante anteri rio or yang ang terd terdir irii atas atas kokh kokhle leaa yang ang berp berper eran an dala dalam m pendengaran. 2. Labiri Labirin n posteri posterior, or, yang mengandu mengandung ng tiga tiga kanali kanaliss semisi semisirku rkulari laris, s, sakulu sakuluss dan utrikulus. utrikulus. Berperan Berperan dalam mengatur keseimbang keseimbangan. an. (di utrikulus utrikulus dan saku sakulu luss sel sel sens sensor orik ikny nyaa berad beradaa di maku makula la,, seda sedang ngka kan n di kana kanali liss sel sel sensoriknya berada di krista ampulanya) Kese Keseim imba bang ngan an dan dan orie orient ntas asii tubu tubuh h sese seseor oran ang g terh terhad adap ap ling lingku kung ngan an disekitarnya tergantung kepada inputbsensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ organ visial visial dan propri propriose osepti ptif. f. Gabung Gabungan an inform informasi asi ketiga ketiga resept reseptor or sensor sensorik ik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.1,5 Reseptor sistem ini adalah sel rambut yang terletak dalam krista kanalis semisirkul semisirkularis aris dan makula makula dari organ otolit. otolit. Secara fungsional fungsional terdapat terdapat dua jenis sel. Sel-sel pada kanalis semisirkularis peka terhadap rotasi khususnya terhadap percepatan sudut, sedangkan sel-sel pada organ otolit peka terhadap gerak linier,
11
khususnya percepatan inier dan terhadap perubahan posisi kepala relatif terhadap gravitasi. Perbedaan kepekaan terhadap percepatan sudut dan percepatan linier ini disebabkan oleh geometridari kanalis dan organ otolit serta ciri-ciri fisik dari struktur-struktur yang menutupi sel rambut.
Sel rambut
Secara morfologi sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut pada organ otolit. Masing-masing sel rambut memiliki polarisasi struktural yang dijelaskan oleh posisi dari stereosilia relatif terhadap kinosilim. Jika suatu gerakan menyebabkan stereosilia membengkok kearah kinosilium, maka sel-sel rambut akan tereksitasi. Jika gerakan dalam arah yang berlawanan sehingga stereosilia menjauh dari kinosilium maka sel-sel rambut akan terinhibisi.
Kanalis semisirkularis
Polarisasi adalah sama pada seluruh sel rambut pada tiap kanalis, dan pada rotasi sel-sel dapat tereksitasi ataupun terinhibisi. Ketiga kanalis hampir tegak lurus lurus satu satu dengan dengan yang yang lainny lainnya, a, dan masing masing-ma -masin sing g kanali kanaliss dari dari satu satu teling telingaa terletak hampir satu bidang yang sama dengan kanalis telinga satunya. Pada waktu rotasi, salah satu dari pasangan kanalis akan tereksitasi sementara yang satunya akan akan terinhi terinhibis bisi. i. Misaln Misalnya, ya, bila bila kepala kepala pada pada posisi posisi lurus lurus normal normal dan terdap terdapat at percepatan dalam bidang horizontal yang menimbulkan rotasi ke kanan, maka serabut-serab serabut-serabut ut aferen dari kanalis kanalis hirizontalis hirizontalis kanan akan tereksitasi, tereksitasi, sementara sementara serabu serabut-se t-serab rabut ut yang yang kiri kiri akan akan terinhi terinhibis bisi. i. Jika Jika rotasi rotasi pada pada bidang bidang vertik vertikal al
12
misalnya rotasi kedepan, maka kanalis anterior kiri dan kanan kedua sisi akan tereksitasi, sementara kanalis posterior akan terinhibisi.
Organ otolit
Ada dua organ otolit, utrikulus yang terletak pada bidang kepala yang hampir hampir horizo horizonta ntal, l, dan sakulu sakuluss yang yang terleta terletak k pada pada bidang bidang hampir hampir vertik vertikal. al. Berbeda dengan sel rambut kanalis semisirkularis, maka polarisasi sel rambut pada organ otolit tidak semuanya sama. Pada makula utrikulus, kinosilium terletak di bagian samping sel rambut yang terdekat dengan daerah sentral yaitu striola. Maka pada saat kepala miring atau mengalami percepatan linier, sebagian serabut aferen aferen akan akan tereksi tereksitas tasii sement sementara ara yang yang lainny lainnyaa terinhi terinhibis bisi. i. Dengan Dengan adanya adanya polarisasi yang berbeda dari tiap makula, maka SSP mendapat informasi tentang gerak linier dalam tiga dimensi, walaupun sesungguhnya hanya ada dua makula. Hubungan-hubungan langsung antara inti vestibularis dengan motoneuron ekstraokularis merupakan suatu jaras penting yang mengendalikan gerakan mata dan dan refl reflek ekss vest vestib ibul uloo-ok okul ular aris is (RVO (RVO). ). RVO RVO adal adalah ah gera geraka kan n mata mata yang yang mempunyai suatu komponen lambat berlawanan arah dengan putaran kepala dan suatu komponen cepat yang searah dengan putaran kepala. Komponen lambat mengkompensasi gerakan kepal dan berfungsi menstabilkan suatu bayangan pada retina. Komponen cepat berfungsi untuk kembali mengarahkan tatapan ke bagian lain dari lapangan pandang. Perubahan arah gerakan mata selama rangsangan vestibularis merupakan suatu contoh dari nistagmus normal.
2.3.
Etiologi
13
Pada Pada seki sekita tarr 50% 50% kasu kasus, s, peny penyeb ebab abny nyaa tida tidak k dike diketa tahu huii (idio (idiopa pati tik) k).. Beberapa Beberapa kasus BPPV dijumpai dijumpai setelah mengalami jejas atau trauma trauma kepala kepala atau leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi dan proses degenerasi pada teli teling ngaa dala dalam m juga juga meru merupa paka kan n peny penyeb ebab ab BPPV BPPV sehi sehing ngga ga insi inside den n BPPV BPPV meningkat dengan bertambahnya usia.
1,2,4,7
Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula bejana semisirkularis posterior. Deposit ini meny menyeb ebab abka kan n beja bejana na menj menjad adii sens sensiti itiff terha terhada dap p peru peruba baha han n grav gravit itas asii yang yang menyertai keadaan posisi kepala yang berubah. 4
2.4.
Perjalanan penyakit
Perjalanan Perjalanan penyakit dari BPPV sangat bervariasi. bervariasi. Pada sebagian besar kasus gangguan menghilang secara spontan dalam kurun waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh setelah beberapa waktu, bulan atau tahun kemudian. Ada pula penderita yang hanya satu kali mengalaminya. Sesekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap vertigo posisional berlangsung lama. 2,4 Serang Serangan an vertig vertigo o umumny umumnyaa berlan berlangsu gsung ng singka singkat, t, kurang kurang dari dari 1 menit. menit. Namun, bila ditanyakan kepada penderita, mereka menaksirnya lebih lama sampai beberapa menit. Bila serangan vertigo datang bertubi-tubi, hal ini mengakibatkan penderitanya merasakan kepalanya menjadi terasa ringan, merarsa tidak stabil, atau rasa mengambang yang menetap selama beberapa jam atau hari. 2,6,7 BPPV sering dijumpai pada kelompok usia menengah yaitu pada usia 40an dan dan 50-an 50-an tahu tahun. n. Wa Wani nita ta agak agak lebi lebih h seri sering ng darip daripad adaa pria pria.. BPPV BPPV jara jarang ng
14
diju dijump mpai ai pada pada anak anak atau atau oran orang g yang yang sang sangat at tua. tua. Nist Nistag agmu muss kada kadang ng dapa dapatt disaksikan waktu terjadinya BPPV dan biasanya bersifat torsional (rotatoar).
2.5.
2
Patofisiologi
Pada Pada teling telingaa dalam dalam terdapa terdapatt 3 kanali kanaliss semisi semisirku rkular laris. is. Ketiga Ketiga kanali kanaliss semisirkularis tersebut terletak pada bidang yang saling tegak lurus satu sama lain. Pada pangkal setiap kanalis semisirkularis terdapat bagian yang melebar yakni ampula. Di dalam ampula terdapat kupula, yakni alat untuk mendeteksi gerakan cairan dalam kanalis semisirkularis akibat gerakan kepala. Sebagai contoh, bila seseor seseorang ang menole menolehka hkan n kepalan kepalanya ya ke arah kanan, kanan, maka maka cairan cairan dalam dalam kanalis kanalis semisirkularis kanan akan tertinggal sehingga kupula akan mengalami defleksi ke arah ampula. Defleksi ini diterjemahkan dalam sinyal yang diteruskan ke otak sehingga timbul sensasi kepala menoleh ke kanan. Adanya partikel atau debris dalam kanalis semisirkularis akan mengurangi atau bahkan menimbulkan defleksi kupula ke arah sebaliknya dari arah gerakan kepala yang sebenarnya. Hal ini menimb menimbulk ulkan an sinyal sinyal yang yang tidak tidak sesuai sesuai dengan dengan arah geraka gerakan n kepala kepala,, sehing sehingga ga timbul sensasi berupa vertigo. 2,4 Terd Terdap apat at 2 teor teorii yang yang menj menjela elask skan an pato patofi fisi siol olog ogii BPPV BPPV,, yakn yaknii teor teorii kupulolitiasis dan kanalolitiasis.
Teori Kupulolitiasis
Pada Pada
tahu tahun n 1962 1962,,
Schu Schukn knec echt ht meng mengaj ajuk ukan an teor teorii kupu kupulo loli liti tias asis is unt untuk uk
menjelaskan menjelaskan patofisio patofisiologi logi BPPV. Kupulo Kupulolitiasi litiasiss
adalah adanya adanya partikel yang
melekat melekat pada kupula krista krista ampularis. ampularis. Schuknecht Schuknecht menemukan menemukan partikel basofilik basofilik
15
yang melekat pada kupula melalui pemeriksaan fotomikrografi. Dengan adanya partikel partikel ini maka kanalis semisirkul semisirkularis aris menjadi menjadi lebih sensitif terhadap gravitasi. Teori ini dapat dianalogikan sebagai adanya suatu benda berat yang melekat pada puncak sebuah tiang. Karena berat benda tersebut, maka posisi tiang menjadi sulit untuk tetap dipertahankan pada posisi netral. Tiang tersebut akan lebih mengarah ke sisi benda yang melekat. Oleh karena itu kupula sulit untuk kembali ke posisi netral. Akibatnya timbul nistagmus dan pening ( dizziness).2,4
Teori Kanalitiasis
Teori ini dikemukakan olleh Epley pada tahun 1980. Menurutnya gejala BPPV disebabkan oleh adanya partikel yang bebas bergerak (canalith) di dalam kanali kanaliss semisi semisirku rkular laris. is. Misaln Misalnya ya terdap terdapat at kanali kanalitt pada pada kanali kanaliss semisi semisirku rkulari lariss posterior. Bila kepala dalam posisi duduk tegak, maka kanalit terletak pada posisi terendah dalam kanalis semisirkularis posterior. Ketika kepala direbahkan hingga posis posisii supin supinasi asi,, terjad terjadii peruba perubahan han posis posisii sejauh sejauh 90°. 90°. Setela Setelah h bebera beberapa pa saat, saat, gravitasi menarik kanalit hingga posisi terendah. Hal ini menyebabkan endolimfa dalam kanalis semisirkularis menjauhi ampula sehingga terjadi defleksi kupula. Deflek Defleksi si kupula kupula ini menyeb menyebabk abkan an terjad terjadiny inyaa nistag nistagmus mus.. Bila Bila posisi posisi kepala kepala dikembalikan ke awal, maka terjadi gerakan sebaliknya dan timbul pula nistagmus pada arah yang berlawanan.
2,4
Teori ini lebih menjelaskan adanya masa laten antara perubahan posisi kepala kepala dengan dengan timbul timbulny nyaa nistag nistagmus mus.. Parnes Parnes dan McClur McCluree pada pada tahun tahun 1991 1991 memperkuat teori ini dengan menemukan adanya partikel bebas dalam kanalis semisirkularis poster. Saat melakukan operasi kanalis tersebut.
16
2,4,6
Bila terjadi trauma pada bagian kepala, misalnya, setelah benturan keras, otokonia yang terdapat pda utikulus dan sakulus terlepas. Otokonia yang terlepas ini kemudian memasuki kanalis semisirkularis sebagai kanalit. Adanya kanalit didalam kanalis semisirkularis ini akan memnyebabkan timbulnya keluhan vertigo pada BPPV. Hal inilah yang mendasari BPPV pasca trauma kepala. 2,4,6
Gambar 2: Patofisiologi
6
2.6. 2.6. Diagno Diagnosis sis
1. Geja Gejala la Klin Klinis is BPPV terjadi secara tiba-tiba. Kebanyakan pasien menyadari saat bangun tidur, ketika berubah posisi dari berbaring menjadi duduk. Pasien merasakan pusing berputar yang lama kelamaan berkurang dan hilang. Terdapat jeda waktu antara perubahan posisi kepala dengan timbulnya perasaan pusing berputar. Pada umumnya perasaan pusing berputar timbul sangat kuat pada awalnya dan menghilang setelah 30 detik sedangkan
17
serang serangan an berula berulang ng sifatn sifatnya ya menjad menjadii lebih lebih ringan ringan.. Gejala Gejala ini dirasa dirasakan kan berhari-hari hingga berbulan-bulan. 2,4,6 Pada banyak kasus, BPPV dapat mereda sendiri namun berulang di kemudian hari. Bersamaan dengan perasaan pusing berputar, pasien dapat mengalami mual dan muntah. Sensasi ini dapat timbul lagi bila kepala dikembalikan ke posisi semula, namun arah nistagmus yang timbul adalah sebaliknya. 2-4,6 Diag Diagno nosi siss BPPV BPPV pada pada kana kanali liss post poster erio iorr dan dan anter anterio iorr dapa dapatt ditegakkan dengan memprovoksi dan mengamati respon nistagmus yang abnorm abnormal al dan respon respon vertig vertigo o dari dari kanalis kanalis semisi semisirku rkular laris is yang yang terliba terlibat. t. Pemeriksaan dapat memilih perasat Dix-Hallpike atau perasat Sidelying. 1 Dix dan Hallpike mendeskripsikan tanda dan gejala BPPV sebagai beri beriku kutt : 1) terd terdap apat at posi posisi si kepa kepala la yang yang menc mencetu etusk skan an sera serang ngan an;; 2) nistagmus yang khas; 3) adanya masa laten; 4) lamanya serangan terbatas; 5) arah nistagmus berubah bila posisi kepala dikembalikan ke posisi awal; 6) adanya fenomena kelelahan/fatique nistagmus bila stimulus diulang
2-4,6
2. Pemerik Pemeriksaa saan n fisik fisik dan penunj penunjang ang.. Diag Diagno nosi siss BPPV BPPV pada pada kana kanali liss post posteri erior or dan dan ante anteri rior or dapa dapatt ditegakkan ditegakkan dengan dengan cara memprovok memprovokasi asi dan mengamati mengamati respon respon nistagmus nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semisirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih perasat Dix-Hallpike atau Sidelying. Perasat Dix-hallpike lebih sering digunakan karena pada perasat tersebut posisi kepala kepala sangat sangat sempur sempurna na untuk untuk canali canalith th reposi repositio tionin ning g treatme treatment. nt. Pada Pada
18
pasien BPPV parasat Dix-Hallpike akan mencetuskan vertigo (perasaan pusing berputar) dan nistagmus. 1-4,6,7
Gambar 3. Perasat Dix-Hallpike
1. Pemerik Pemeriksaa saan n pera perasat sat Dix-Hal Dix-Hallpi lpike ke Merupakan pemeriksaan klinis standar untuk pasien BPPV. Perasat Dix-Hallpike secara garis besar terdiri dari dua gerakan yaitu perasat DixHallpike Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan dan pera perasa satt DixDix- Hall Hallpi pike ke kiri kiri pada pada bida bidang ng post poster erio iorr kiri kiri.. Untu Untuk k melakukan melakukan perasat Dix-Hallpike Dix-Hallpike kanan, kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 45 0 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 45 0 ke kanan sampai kepala pasien menggantu menggantung ng 20-300 pada pada ujung ujung meja meja pemerik pemeriksaa saan, n, tunggu tunggu 40 detik detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan sela selama ma ±1 meni menitt atau atau samp sampai ai resp respon on meng menghi hila lang ng.. Setel Setelah ah tind tindak akan an pemeriksaan ini dapat langsung dilanjutkan dengan canalith repositioning
treatment (CRT). Bila tidak ditemukan respon yang abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT, pasien secara perlahan-lahan
19
didudukkan kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 45 0 ke kiri, tunggu maksimal 40 detik detik sampai sampai respon respon abnorm abnormal al hilang hilang.. Bila Bila ditemu ditemukan kan adanya adanya respon respon abnormal, dapat dilanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal abnormal atau bila tidak dilanjutka dilanjutkan n dengan dengan tindakan tindakan CRT, pasien pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. 1,3,4
Gambar 4. Perasat Sidelying
2. Pera Perasa satt Sid Sidel elyi ying ng Terd Terdir irii dari dari dua dua gera geraka kan n yait yaitu u peras perasat at side sidely lyin ing g kana kanan n yang yang menemp menempatk atkan an kepala kepala pada pada posisi posisi di mana mana kanalis kanalis anterio anteriorr kiri/k kiri/kana analis lis posterior kanan pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal pos poster terio iorr pada pada posi posisi si pali paling ng bawa bawah, h, dan dan pera perasa satt side sidely lyin ing g kiri kiri yang yang menemp menempatk atkan an kepala kepala pada pada posisi posisi dimana dimana kanali kanaliss anteri anterior or kanan kanan dan kanali kanaliss posteri posterior or kiri kiri pada pada bidang bidang tegak tegak lurus lurus garis garis horizo horizonta ntall dengan dengan kanal posterior pada posisi paling bawah. 1,3,4
20
Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja , kepala ditegakkan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sampai timbul timbul respon respon abnorm abnormal. al. Pasien Pasien kembal kembalii ke posis posisii duduk duduk untuk untuk untuk untuk dilakukan perasat sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 450 ke kanan. Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. 1,3,4
RESPON ABNORMAL
Pada Pada orang orang normal normal nistag nistagmus mus dapat dapat timbul timbul pada pada saat geraka gerakan n provokasi ke belakang, nmun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien VPPJ setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbul lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari 1 menit jika penyebabnya kanalitiasis, pada kupololitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari 1 menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus. 1,3,4 Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan. •
Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kanan
•
Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kiri
•
Fase Fase cepat cepat ke bawah, bawah, berput berputar ar ke kanan kanan menunj menunjukk ukkan an VPPJ VPPJ pada pada
21
kanalis anterior kanan. •
Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada kanalis anterior kiri Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike/ sidelying
pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat. 1,3,4
Pemeriksaan
elektronistagmografi
(ENG)
tidak
dapat
memper memperlih lihatk atkan an nistag nistagmus mus jenis jenis rotato rotatoar ar yang yang dapat dapat ditemu ditemukan kan pada pada penderita BPPV. ENG berguna dalam deteksi adanya nistagmus dan waktu timbulnya pada nistagmus jenis lain. Tes kalori akan menunjukkan hasil yang normal. BPPV dapat dijumpai pada telinga yang tidak menunjukkan adanya respon terhadap tes kalori. Hal ini disebabkan tes kalori menguji kanalis kanalis semisirkul semisirkularis aris (KSS) horizontal. horizontal. KSS Horizontal Horizontal dan posterior posterior memiliki persarafan dan suplai pembuluh darah yang berbeda. Dengan demikian BPPV yang timbul pada pasien yang tidak memberikan respon pad padaa tes tes kalo kalori ri dise diseba babk bkan an oleh oleh kana kanali litt pada pada KSS KSS post poster erio iorr atau atau anterior.3,4,7
2.7.
Penatalaksanaan
Penatalaksa Penatalaksanaan naan BPPV meliputi observasi, observasi, obat-obatan untuk menekan menekan fungsi vestibuler (vestibulosuppressan), reposisi kanalit dan pembedahan. Dasar pemilihan tata laksana berupa observasi adalah karena BPPV dapat mengalami resolusi sendiri dalam waktu mingguan atau bulanan. Oleh karena itu sebagian
22
ahli hanya menyarankan menyarankan observasi. observasi. Akan tetapi selama waktu observasi observasi tersebut tersebut pasien tetap menderita vertigo. Akibatnya pasien dihadapkan pada kemungkinan terjatuh bila vertigo tercetus pada saat ia sedang beraktivitas. 1,2,6 Obat Obat-o -ob batan atan
pen penekan ekan
fung fungsi si
vesti estibu bule lerr
pada pada
umumny umnyaa
tida tidak k
menghi menghilan langka gkan n vertig vertigo. o. Istila Istilah h “vesti “vestibu bulos losupp uppres resant ant”” diguna digunakan kan untuk untuk obatobatobatan obatan yang dapat mengurang mengurangii timbulnya timbulnya nistagmus nistagmus akibat akibat ketidakseim ketidakseimbangan bangan sist sistem em vest vestib ibul uler er.. Pada Pada seba sebagi gian an pasi pasien en pemb pember erian ian obat obat-o -oba batt ini ini mema memang ng mengurangi sensasi vertigo, namun tidak menyelesaian masalahnya. Obat-obat ini hanya menutupi gejala vertigo. Pemberian obat-obat ini dapat menimbulkan efek samping berupa rasa mengantuk. Obat-obat yang diberikan diantaranya diazepam dan amitri amitripti ptilin lin.. Betahi Betahisti stin n sering sering diguna digunakan kan dalam dalam terapi terapi vertig vertigo. o. Betahi Betahisti stin n adalah golongan antihistamin yang diduga meningkatkan sirkulasi darah ditelinga dalam dan mempengaruhi fungsi vestibuler melalui reseptor H3. 2,3,4 Tiga macam perasat dilakukan umtuk menanggulangi BPPV adalah CRT (Canalith repositioning Treatment ) , perasat liberatory dan latihan Brandt-Daroff. Reposisi Reposisi kanalit dikemukaka dikemukakan n oleh Epley. Prosedur Prosedur CRT merupakan prosedur prosedur sede sederh rhan anaa dan dan tida tidak k inva invasi sif. f. Deng Dengan an tera terapi pi ini ini diha dihara rapk pkan an BPPV BPPV dapa dapatt disembuhk disembuhkan an setelah setelah pasien pasien menjalani menjalani 1-2 sesi terapi. terapi. CRT sebaiknya dilakukan dilakukan setelah setelah perasat Dix-Hallpik Dix-Hallpikee menimbulkan menimbulkan respon abnormal. abnormal. Pemeriksa Pemeriksa dapat mengidenti mengidentifikasi fikasi adanya kanalithias kanalithiasis is pada kanal anterior anterior atau kanal posterior posterior dari telinga yang terbawah. Pasien tidak kembali ke posisi duduk namun kepala pas pasie ien n diro dirota tasi sika kan n tuju tujuan an untu untuk k mend mendor oron ong g kana kanali lith th kelu keluar ar dari dari kana kanali liss semisirkularis menuju ke utrikulus, tempat dimana kanalith tidak lagi menimbulka
23
gejala. gejala. Bila kanalis posterior kanan yang terlibat terlibat maka harus dilakukan dilakukan tindakan CRT kanan. kanan.per perasa asatt ini dimula dimulaii pada pada posis posisii Dix-Hal Dix-Hallpi lpike ke yang yang menimb menimbulk ulkan an respon respon abnormal abnormal dengan dengan cara kepala kepala ditaha ditahan n pada pada posisi posisi tersebu tersebutt selama selama 12menit 2menit,, kemudi kemudian an kepala kepala dirend direndahk ahkan an dan diputa diputarr secara secara perlah perlahan an kekiri kekiri dan dipert dipertaha ahanka nkan n selama selama beberapa beberapa saat. saat. Setelah Setelah itu badan badan pasien pasien
dimirin dimiringka gkan n
dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap kekiri dengan sudut 450 sehingga kepala menghadap kebawah melihat lantai . akhirnya pasien kembali keposisi duduk dengan menghadap kedepan. Setelah terapi ini pasien dilengkapi deng dengan an mena menaha han n lehe leherr dan dan disa disara rank nkan an untu untuk k tida tidak k meru merund nduk uk,, berb berbari aring ng,, membungk membungkukkan ukkan badan selama satu hari. Pasien harus tidur pada posisi posisi duduk duduk dan harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari. 1,3,4 Perasat yang sama juga dapat digunakan pada pasien dengan kanalithiasis pada kanal anterior kanan. Pada pasien dengan kanalith pada kanal anterior kiri dan kanal posterior, CRT kiri merupakan metode yang dapat di gunakan yaitu dimulai dengan kepala menggantung kiri dan membalikan tubuh kekanan sebelum duduk. 2,3,4
24
Gambar 5. CRT kanan
Gambar 6. Epley maneuver
Gambar 7. Liberatory kanan
25
Perasat liberatory, yang dikembangkan oleh semont, juga dibuat untuk memindahkan otolit ( debris/kotoran) dari kanal semisirkularis. Tipe Tipe perasat yang dilakukan tergantung dari jenis kanal mana yang terlibat. Apakah kanal anterior atau posterior. 1,3,4 Bila Bila terd terdap apat at keter keterli liba bata tan n kana kanall post poster erio iorr kana kanan, n, dilak dilakuk ukan an peras perasat at liberatory kanan perlu dilakukan. Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk duduk duduk pada pada meja meja pemerik pemeriksaa saan n dengan dengan kepala kepala diputa diputarr mengha menghadap dap kekiri kekiri 450. pasien yang duduk duduk dengan kepala menghadap kekiri kekiri secara cepat dibaringkan ke sisi kanan kanan dengan kepala kepala menggantung menggantung ke bahu kanan. Setelah Setelah 1 menit pasien pasien digerakkan secara cepat ke posisi duduk awal dan untuk ke posisi side lying kiri dengan kepala menoleh 45 0 kekiri. Pertahankan penderita dalam posisi ini selama 1 menit dan perlahan-lahan kembali keposisi duduk. Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang sama dengan pasien yang diterapi dengan CRT. 1,3,4 Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang dilakukan sama , namun kepala diputar menghadap kekanan. Bila kanal posterior kiri yang terlibat, pera perasa satt libe libera rato tory ry kiri kiri haru haruss dila dilaku kuka kan n (pert (pertam amaa pasi pasien en berg bergera erak k ke posi posisi si sidelying kiri kemudian posisi sidelying kanan) dengan kepala menghadap ke kanan. Bila Bila kanal kanal anteri anterior or kiri kiri yang yang terlib terlibat, at, perasa perasatt libera liberator tory y kiri kiri dilaku dilakukan kan dengan kepala diputar menghadap ke kiri. 1,3,4 Latihan Brandt Daroff merupakan latihan yang dilakukan di rumah oleh pasien sendiri tanpa bantuan terapis. Pasien melakukan gerakan-gerakan posisi dudu duduk k deng dengan an kepa kepala la meno menoleh leh 450 , lalu lalu bada badan n diba dibari ring ngka kan n ke sisi sisi yang yang
26
berlawanan. Posisi ini dipertahankan selama 30 detik. Selanjutnya pasien kembali ke posisi duduk 30 detik. Setelah itu pasien menolehkan kepalanya 45 0 ke sisi yang yang lain, lain, lalu lalu badan badan dibarin dibaringka gkan n ke sisi sisi yang yang berlaw berlawana anan n selama selama 30 detik. detik. Latihan ini dilakukan secara rutin 10-20 kali. 3 seri dalam sehari. 1,3,4
Gambar 8. Latihan Brandt-Daroff
Tindak Tindakan an bedah bedah hanya hanya dilaku dilakukan kan bila bila prosed prosedur ur reposi reposisi si kanali kanalitt gagal gagal dilakukan. Terapi ini bukan terapi utama karena terdapat risiko besar terjadinya komp kompli lika kasi si beru berupa pa gang ganggu guan an pend penden enga garan ran dan dan keru kerusa saka kan n nerv nervus us fasial fasialis is.. Tindakan yang dapat dilakukan berupa oklusi kanalis semisirkularis posterior, pemotongan nervus vestibuler dan pemberian aminoglikosida transtimpanik. 2,6
27
BAB III PENUTUP
3.1.
Kesimpulan 1.
(BPPV) adalah gangguan gangguan Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
keseimbanga keseimbangan n perifer yang datang tiba-tiba akibat perubahan perubahan posisi kepala. 2. Pato atofisiologi dari BPPV ter terdiri dari ari dua teori yait aitu teor eori kupulolitiasis dan kanalitiasis. 3. Diag Diagno nosi siss dari dari BPPV BPPV dite ditega gakk kkan an bila bila dite ditemu muka kan n geja gejala la beru berupa pa pusing berputar yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala, timbul nistag nistagmus mus,, terdap terdapat at masa masa laten laten sebelu sebelum m nistag nistagmus mus muncu muncul, l, lama lama sera serang ngan an terb terbat atas as,, arah arah nist nistag agmu muss beru beruba bah h bila bila posi posisi si kepa kepala la dikembalikan ke posisi awal dan nistagmus melemah bila dirangsang terus-menerus (fatigue). 4.
Penatalaksanaan dari BPPV meliputi observasi, obat-obatan untuk
menekan fungsi vestibuler (vestibulosuppresan t), reposisi kanalit dan pembedahan.
3.2.
Saran
Perlunya pembelajaran lebih lanjut mengenai benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV).
28
DAFTAR PUSTAKA
1.
Bashir Bashirudd uddin in J, vertigo vertigo posisi posisi paroksi paroksisim simal al jinak. jinak. dalam : Soepar Soepardi di EA, Iskandar N editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Leher.
Edisi keenam. keenam. Jakarta: Jakarta: Balai Penerbit Penerbit FK-UI.20 FK-UI.2007. 07. hal
104-109 2. Li
J,
Benign
paroxysmal
positioning
vertigo.
Diakses
dari
:
www.emedicine.com.. Pada tanggal 5 Mei 2009. www.emedicine.com 3. Lumba Lumbanto ntobin bing g SM. Vertigo Vertigo Tujuh Keliling Keliling.. Edisi Edisi pertam pertama. a. Jakarta Jakarta:Bal :Balai ai Penerbit FK-UI.1996 4. Riyant Riyanto o B. Vertigo: Vertigo: Aspek Aspek Neurolog Neurologii Jakart Jakarta: a: Cermin Cermin dunia dunia Kedoktera Kedokteran n no.144.2004. no.144.2004. hal 41-46 5. Anders Anderson on JH, Levine Levine SC, sistem sistem vestib vestibula ulari. ri. Dalam: Dalam: Adams Adams GL, Boies LR, Higler PA, editor. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi keenam. Jakarta: EGC.1997.Hal 39-44 6. Hain, Hain, Timothy Timothy C. Benign Benign Paroxisma Paroxismall Positi Positioni oning ng Vertigo. Vertigo. Diakses Diakses dari : www.entgr.com/bppv.htm.. pada tanggal 5 Mei 2009 www.entgr.com/bppv.htm 7. Nurimaba
N, Patofis fisiologi.
Dalam
: PERDOSSI
editor.
Verti rtigo
Patofisiologi, Diagnosis, dan Terapi. Jakarta:Jansen Pharmaceutica.1999 Hal 29-31
29
