Referat Ayuni Tbc Pada Urogenital

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

BAB I PENDAHULUAN Inside Insidens ns Tuberk Tuberkulo ulosis sis (TBC) (TBC) dilapo dilaporka rkan n mening meningkat kat secara secara drasti drastiss pada pada dekade dekade terakhir ini di seluruh dunia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. bawah. Tuberkulo Tuberkulosis sis (TBC) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas ) tinggi. Perkiraan angka kematian akibat TBC di negara industri yaitu berkisar 2 juta orang tiap tahunnya. Menurut WHO, saat ini sekitar sepertiga dari jumlah populasi dunia telah menderita mycobacterium tuberculosa dan terus bertambah 8-10 juta kasus TB baru tiap tahunnya.1,2,3

Gambar 1. Daerah yang terdapat infeksi Tuberkulosis pada tahun 2007

Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dala dalam m juml jumlah ah pend penderi erita ta TBC TBC di duni dunia. a. Bahk Bahkan an seti setiap ap empa empatt meni menitt seka sekali li satu satu oran orang g meninggal akibat TBC di Indonesia.

2

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

1



Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis tuberculosis . TBC dapat mengenai semua organ terutama menyerang organ pernapasan pernapasan (TB paru) paru) sebagai sebagai tempat infeksi primer primer dan organ luar paru (TB ekstra paru) seperti kulit, kelenjar limfe, tulang, ginjal dan selaput. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat. Pada sedikit kasus, TBC juga ditularkan melalui susu. Pada keadaan yang terakhir ini, bakteri yang berperan adalah Mycobacterium bovis.

2,3

Indonesia Indonesia termasuk termasuk memiliki memiliki prevalensi prevalensi yang tinggi infeksi infeksi tuberkulosi tuberkulosis. s. Infeksi Infeksi tuberkulosis saluran kemih mencapai 20 – 40% dari infeksi tuberkulosis keseluruhan di negara-negara negara-negara berkembang. berkembang. Selain itu infeksi tuberkulosi tuberkulosiss saat ini mulai meningkat meningkat dengan dengan adanya infeksi HIV. Penampakan TB ekstra paru ini biasanya tidak khas, muncul perlahan dan diagno diagnosis sis terkad terkadang ang tidak tidak terpiki terpikirka rkan n dan cender cenderung ung terlamb terlambat. at. Menuru Menurutt Pedoma Pedoman n Nasio Nasional nal Progra Program m Penang Penanggul gulang angan an Tuberk Tuberkulo ulosis sis Depart Departeme emen n Keseha Kesehatan tan RI, infeks infeksii tuberkulosis saluran kemih termasuk kategori tuberkulosis ekstra paru berat.

4

Tuberkulosis pada sistem urogenital akibat penyebaran hematogen dari paru atau dari organ urogenital lain. Sumber primernya (misalnya paru) mungkin memperlihatkan infeksi aktif atau tidak memberikan keluhan maupun gejala termasuk kelainan radiologis. Hal ini merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis tuberkolosis desiminata, jarang dilaporkan mungkin prevalensinya sedikit atau lolos dari pendekatan diagnosis. Pendekatan diagnosis TB saluran kemih dan ginjal harus terarah karena tergantung dari gambaran klinis. Gambaran klinis bervariasi : mungkin dengan keluhan ISK bawah (rekuren), hematuria tanpa sakit, hipertensi resisten atau dengan sindrom gagal ginjal kronis (GGK).

1,5

.

Salah satu mekanisme timbulnya TB ekstra paru ini adalah reaktifasi fokus TB lama. Reaktifasi ini meningkat sejalan peningkatan kasus, seperti manula (usia lanjut), pemakaian obat imunosupresif imunosupresif atau steroid, steroid, malnutrisi, malnutrisi, plavelensi plavelensi AIDS dan adanya adanya penyakit penyerta seperti seperti liver liver dan ginjal ginjal..4,7


.

2



Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis tuberculosis . TBC dapat mengenai semua organ terutama menyerang organ pernapasan pernapasan (TB paru) paru) sebagai sebagai tempat infeksi primer primer dan organ luar paru (TB ekstra paru) seperti kulit, kelenjar limfe, tulang, ginjal dan selaput. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat. Pada sedikit kasus, TBC juga ditularkan melalui susu. Pada keadaan yang terakhir ini, bakteri yang berperan adalah Mycobacterium bovis.

2,3

Indonesia Indonesia termasuk termasuk memiliki memiliki prevalensi prevalensi yang tinggi infeksi infeksi tuberkulosi tuberkulosis. s. Infeksi Infeksi tuberkulosis saluran kemih mencapai 20 – 40% dari infeksi tuberkulosis keseluruhan di negara-negara negara-negara berkembang. berkembang. Selain itu infeksi tuberkulosi tuberkulosiss saat ini mulai meningkat meningkat dengan dengan adanya infeksi HIV. Penampakan TB ekstra paru ini biasanya tidak khas, muncul perlahan dan diagno diagnosis sis terkad terkadang ang tidak tidak terpiki terpikirka rkan n dan cender cenderung ung terlamb terlambat. at. Menuru Menurutt Pedoma Pedoman n Nasio Nasional nal Progra Program m Penang Penanggul gulang angan an Tuberk Tuberkulo ulosis sis Depart Departeme emen n Keseha Kesehatan tan RI, infeks infeksii tuberkulosis saluran kemih termasuk kategori tuberkulosis ekstra paru berat.

4

Tuberkulosis pada sistem urogenital akibat penyebaran hematogen dari paru atau dari organ urogenital lain. Sumber primernya (misalnya paru) mungkin memperlihatkan infeksi aktif atau tidak memberikan keluhan maupun gejala termasuk kelainan radiologis. Hal ini merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis tuberkolosis desiminata, jarang dilaporkan mungkin prevalensinya sedikit atau lolos dari pendekatan diagnosis. Pendekatan diagnosis TB saluran kemih dan ginjal harus terarah karena tergantung dari gambaran klinis. Gambaran klinis bervariasi : mungkin dengan keluhan ISK bawah (rekuren), hematuria tanpa sakit, hipertensi resisten atau dengan sindrom gagal ginjal kronis (GGK).

1,5

.

Salah satu mekanisme timbulnya TB ekstra paru ini adalah reaktifasi fokus TB lama. Reaktifasi ini meningkat sejalan peningkatan kasus, seperti manula (usia lanjut), pemakaian obat imunosupresif imunosupresif atau steroid, steroid, malnutrisi, malnutrisi, plavelensi plavelensi AIDS dan adanya adanya penyakit penyerta seperti seperti liver liver dan ginjal ginjal..4,7


.

2



BAB II PEMBAHASAN

II.1. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium tuberkulosis yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. 8

II.2. Lokasi Lokasi lesi TB paru dan ekstra paru pada saat infeksi primer dipengaruhi oleh derasnya aliran darah dan tingginya tekanan oksigen seperti di apeks paru, korteks ginjal dan daerah pertumbuhan pada tulang panjang.

9

Gambar 2. Lokasi Organ yang dapat terkena Tuberkulosa

Organ yang biasa terkena TB ekstra paru secara sistematis adalah:

8,9

1. Tube Tuberk rkul ulos osis is Meni Mening ngit itis is Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

3



2. Tuberkulosis Mata : Uveitis, Choroiditis, Ciliar, Retinitis, Panophthalmitis, Orbita 3. Tuberkulosis Mulut 4. Tuberkulosis Saluran Nafas Atas, Nasal, Epiglotis, Laring, Faring 5. Tuberkulosis Kelenjar Limfe, Mediastinum, Axilla, Inguinal dan para Aorta 6. Tuberkulosis Kardio vascular 7. Tuberkulosis Pleural 8. Tuberkulosis Miliar 9. Tuberkulosis Ginjal dan Saluran Kencing 10. Tuberkulosis Tulang Sendi dan otot, arthritis 11. Tuberkulosis Genitalia wanita 12. Tuberkulosis Genital pro 13. Tuberkulosis Gastrointestinal 14. Tuberkulosis Adrenal 15. Tuberkulosis Abses Kulit

II.3. Etiologi Mycobacterium tuberculosis merupakan mikrobakteri yang bersifat kompleks, memiliki famili lain yaitu M.bovis (tuberkulosis pada sapi, yang dapat ditularkan melalui susu sapi, dan dapat diperkirakan sebagai penyebab TB gastrointestinal), M.africanum (terdapat pada kasus di daerah Afrika), M.microti (kemampuan lebih rendah dibandingkan keluarga famili lainnya), dan M.caneti (sangat jarang). 9,10,11

.

M. tuberkulosis merupakan bakteri yang tahan asam, sehingga memerlukan pewarnaan khusus. Perbedaan dengan bakteri lain adalah dinding sel yang memiliki permeabilitas yang sangat rendah, sehingga tidak mudah di tembus oleh antibiotik. Selain itu dinding sel mikrobakterium ini memiliki zat lipoarabinomannan yang merupakan protein Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

4



yang menyebabkan tidak efektifnya sistem pertahanan tubuh kita dalam menghancurkan mikrobakterium ini. Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. 9,10,11

Gambar 3. Mycobacterium tuberculosis pada scanning electron

Gambar 4. Mycobacterium tuberculosis pada histopatologi

II.4. Patogenesis TBC saluran kemih dapat mengenai satu atau lebih organ pada traktus urinarius dan menyebabkan infeksi granulomatosis kronis yang menunjukkan karakteristik yang sama dengan TBC di organ lain. Organ yang dapat terkena antara lain ginjal dan ureter, buli-buli, prostat dan vesikula seminalis, serta epididimis dan testis. Bakteri ini mencapai organ urogenital melalui jalur hematogen dari paru. 1,9,10,13


5



Tempat infeksi primer kadang tidak jelas atau asimtomatik Ginjal dan prostat dapat menjadi tempat infeksi TBC primer dan dapat terinfeksi dengan jalan asenden atau desenden. Penyebaran infeksi tuberkulosis ke saluran kemih dan genitalia pria dengan cara hematogenik pada organ ginjal, prostat dan epididimis. Sedangkan organ lainnya penyebaran melalui urin atau perkontinuitatum dari organ yang disebutkan sebelumnya. Setiap organ akan memberikan gejala dan perjalanan penyakit sendiri-sendiri.

1,9,10,12,13

Tuberkulosis ginjal awalnya merupakan penyebaran milier kiri dan kanan di korteks. Sarang milier ini berkembang menjadi radang granulasi yang mengalami nekrosis secara perkejuan yang mungkin membenyuk kaverna atau sembuh lokal dengan fibrosis, pengerutan, retraksi dan kalsifikasi. Perforasi nekrosis kalix di pielum menyebabkan penyebaran desendens. 14

Gambar 5. Patogenesis TBC pada traktus urinarius


6



Gambar 6. TBC pada ginjal

II.5. Cara Penularan TB ekstra paru dapat menular, tapi penularannya tidak seperti TB paru yang melalui kontak langsung lewat udara yang tercemar bakteri tuberkulosis. TB ekstra paru menular melalui darah dan cairan tubuh yang terinfeksi bakteri tuberkulosis. Biasanya penularan terjadi melalui transfusi darah.14 M. Tuberkulosis merupakan saprofit bebas dan dapat ditemukan dalam air. TB Saluran

kemih dapat terjadi

karena

M. Tuberkulosis yang terdapat dalam air

mengkontaminasi urethra bagian distal dan genitalia eksterna. 15 Tuberkulosis saluran kemih dapat timbul pada segala usia dengan keadaan umum kurang baik. Basil tuberkulosis mencapai ginjal atau epididimis secara hematogen. Penyebaran tuberkulosis ke saluran kemih dapat terjadi puluhan tahun setelah kompleks primer karena berada dalam bentuk tidak aktif (dormant) di dalam makrofag. Sekitar 80% infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktifan kembali bakteri dormant yang terjadi jika sistem kekebalan penderita menurun (misalnya karena AIDS, pemakaian kortokosteroid atau lanjut usia).1,15,17


7



II.6. Predileksi Sex dan Umur TB saluran kemih lebih sering terjadi pada pria dengan rasio pria : wanita = 2 : 1 terutama pada usia 20 – 40 tahun. Tb saluran kemih jarang terjadi pada anak-anak karena gejala TB saluran kemih baru timbul setelah 3 – 10 tahun bahkan lebih sejak infeksi primer.1,11,15,17

II.7. Gejala Klinis Gejala Umum : 

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.

Gejala Lain Yang Sering Dijumpai : -

Dahak bercampur darah, batuk darah.

- Sesak napas merupakan petanda adanya udara (pneumotoraks) atau cairan (efusi) di dalam rongga pleura - Badan lemah, nafsu makan & berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang > dari sebulan. •

Nyeri dada, ronkhi di puncak paru, wheezing lokal, lemah dan anoreksia. 1,11,15,17

Gejala klinis yang mencurigakan ke arah TB Ekstraparu antara lain : 1,3,11,15,16,17 •

Nyeri pleura dengan sesak nafas

•

Limfadenopati Servikalis berbentuk paket dengan/tanpa fistel

•

Gejala obstruksi usus subakut yang berulang kali

•

Infeksi saluran kemih berulang dan makin berat hingga dapat disertai kerusakan ginjal, hipertensi atau gagal ginjal

•

TB rongga perut

TB saluran kemih

Abses paravertebral, hiposkoliosis, coxitis


TB kelenjar

TB Tulang

8



•

Perikarditis dengan tamponade jantung

TB perikardial

•

Tanda-tanda perangsangan meningen dengan penurunan kesadaran

TB meningen

Gambaran klinis yang dapat dicurigai adanya TB saluran kemih yaitu instabilitas buli buli. Disamping itu dapat pula memberikan beberapa gejala seperti hematuria mikroskopik atau gross, sistitis kronis yang tidak segera sembuh walaupun telah diberi terapi yang adekuat, ditemukannya pus (steril pyuria) tanpa atau disertai fistel, serta epididimitis kronik dimana epididimis yang membesar tanpa rasa nyeri dengan vas deferens yang tebal atau kaku. Dikatakan bahwa 30-50% penderita TBC saluran kemih akan menderita hematuria. Gejala infeksi saluran kemih yang tidak bisa hilang dengan pengobatan biasa, klasifikasi parenkim ginjal, dan adanya fokus infeksi tuberkulosis di tempat lain tetapi dapat juga tidak menimbulkan keluhan sama sekali. Gangguan yang dapat ditimbulkan berupa infeksi saluran kemih akibat adanya infeksi bakteri lain, kerusakan, penyempitan dari saluran kemih, sehingga terjadi gangguan pengeluaran air seni baik dari ginjal maupun dari kandung kemih. Apabila mengenai indung telur, rahim pada wanita atau saluran sperma pada pria dapat menimbulkan kemandulan. 1,10,15,16,17

Tabel II.7.1. Manifestasi Klinis


9



Tabel II.7.2. Gejala atau komplikasi bagian lain yang terinfeksi M. Tuberkulosis Organ yang Terinfeksi Gejala atau komplikasi Rongga perut

- Lelah - Nyeri tekan ringan - Nyeri seperti apendisitis

Kandung kemih

- Nyeri ketika berkemih

Otak

- Demam - Sakit kepala - Mual - Penurunan kesadaran - Kerusakan otak yang menyebabkan terjadinya koma

Pericardium

- Demam - Pelebaran vena leher - Sesak nafas

Persendian

- Gejala yang menyerupai artritis

Ginjal

- Kerusakan ginjal - Infeksi di sekitar ginjal

Organ reproduksi pria

- Benjolan di dalam kantung zakar

Organ reproduksi wanita

- Kemandulan

Tulang belakang

- Nyeri - Kollaps tulang belakang - Kelumpuhan tungkai

II.8. Diagnosis


10



Penegakan diagnosis tuberkulosis saluran kemih cukup sulit karena gejalanya tidak spesifik. Langkah yang penting untuk mendiagnosis infeksi ini adalah riwayat perkembangan penyakit.16 Anamnesis •

Riwayat pernah mengalami infeksi tuberkulosis sebelumnya (terutama pada paru)

merupakan petunjuk yang penting. •

Riwayat gangguan miksi dan urgency yang kronik yang tidak respon terhadap

pemberian antibiotika sering menunjukkan infeksi tuberkulosis. •

Perlu diperhatikan pasien dengan memiliki rasa lemas disertai keluhan gangguan

saluran kemih yang lama tanpa disertai penyebab yang jelas. •

Gejala yang dapat terjadi, nyeri pada punggung, pinggang dan suprapubik, hematuria,

frequency dan nokturia. Gejala tambahan lain demam, penurunan berat badan dan keringat malam. 16

Pemeriksaan fisik

Pemeriksan fisik umum : indeks masa tubuh yang rendah infeksi tuberkulosis di luar traktus urogenital (paru, tulang, limpa, tonsil dan usus). 16

Pemeriksaan urologis :

Ginjal

: nyeri tekan, massa pada ginjal, abses

Suprapubik

: adanya nyeri tekan

Genitalia eksterna

:penebalan,

pengerasan

atau

perlunakan

pada

epididimis,

ditemukannya sinus kronik Prostat

: adanya indurasi atau nodul.16


11



Pemeriksaan penunjang

Diagnosa pasti berupa pemeriksaan dari bagian yang diperkirakan merupakan benjolan

akibat

TB

dengan

cara

biopsi

terbuka,

atau

biopsi

jarum.

Pemeriksaan dengan kontras dapat menunjukkan adanya gangguan dari saluran kemih.

10

Petunjuk awal tuberkulosis adalah foto Rontgen dada. TB akan terlihat sebagai daerah putih yang berbentuk tidak teratur dengan latar belakang hitam. Rontgen juga bisa menunjukkan Efusi Pleura atau pembesaran jantung.

1,16,17,18

II.8.1. Tes Tuberkulin

Dilakukan penyuntikan protein tuberkulin dari bakteri tuberkulosis secara intra dermal



reaksi inflamasi (pembengkakan dan kemerahan) pada lokasi penyuntikan akan

mencapai ukuran maksimalnya setelah 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Respon tubuh dapat berkurang pada keadaan kurang gizi, dalam terapi steroid.

1,11,16,17,18

Hasil tes tuberkulin yang positif menunjang diagnosis tuberkulosis dimana menandakan bahwa orang tersebut telah terinfeksi TB, tetapi hasil negatif tidak berarti menyingkirkan kemungkinan adanya manifestasi ekstra pulmonal. 1,15 Namun reaksi tersebut dapat menurun pada penderita keganasan, kurang gizi, penggunaan kortikosteroid dan dalam terapi radiasi, pasien dengan AIDS atau kanker. 1,15,16


12



Gambar 7. Hasil Uji Kulit Tuberkulin ( Mantoux)

Gambar 8. Tes Tuberkulin hasil positif

undurasi atau penebalan positif, > 15 mm

(sudah BCG), > 10 mm (belum BCG)

II.8.2. Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan urin ini ditujukan untuk memeriksa eritrosit, leukosit dan pH dalam urin. Urin juga dikultur untuk memeriksa adanya E.coli karena infeksi sekunder dapat terjadi pada 20% kasus. Namun ciri khas TB yaitu terdapat “Sterille Pyuria” pada pemeriksaan urin. Sekitar 50% pasien juga mengalami mikrohematuria. Namun kultur urin ini memerlukan waktu 6 – 8 minggu. 17 Penegakkan diagnosis berdasarkan hasil kultur dengan media yang khusus (media Lowenstein Jensen dan media telur pyruvic). Pengambilan urin dilakukan pada pagi hari selama 3 hari berturut – turut (atau dapat mencapai 5 hari.

1,11,17

Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction ) pada urin memiliki sensitifitas dan spesifisitas mencapai 80 % untuk mendiagnosis kuman M. Tuberculosis. 1,11,17

II.8.3. Foto Rontgen (BNO)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menunjukkan adanya kalsifikasi ginjal dan ureter, Kalsifikasi ureter akibat TB jarang terjadi kecuali jika terdapat kalsifikasi pada ginjal.


13



Kalsifikasi tersebut terjadi intraluminal dan tampak dinding ureter menjadi tebal bukan dilatasi.3

Gambar 9. Kalsifikasi Tuberkulosis (Kalsifikasi extensif pada ginjal & ureter)

Gambar 10. Nodul Tuberkulosis pada dinding Ureter, dengan Hidronefrosis dini

II.8.4. Intravenous Urography ( IVU/IVP )

Intravenous Urography (IVU) merupakan cara diagnosa terbaik untuk TB saluran kemih. Namun saat ini telah banyak digantikan dengan Computed Tomography (CT). IVU dapat memberikan informasi yang berkaitan dengan peristaltik ureter, fibrosis yang mungkin terjadi dan panjang striktur. 1,19 Manifestasi lain TB saluran kemih yang dapat dilihat dengan IVU adalah distorsi deformitas kaliks multipel dan destruksi atau kerusakan parenkim kaliks. Dapat dilihat juga dilatasi ureter di atas striktur ureterovesikal junction . Fase cystographic pada IVU dapat Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

14



memberikan informasi keadaan kandung kemih yang kemungkinan kecil berkontraksi atau iregular. 1,19

Gambar 11. Prosedur Penggunaan IVU (Kontras disuntikkan IV, lalu diambil foto X-ray secara Interval)

Gambar 12. Fase ekskresi normal pada IVU Film ini diambil kira-kira 10 menit setelah pemberian suntikan kontras Iodin. Ginjal mengekresi kontras melalui kaliks yang tidak dilatasi (tanda panah), pelvis ginjal (P), Ureter (*) dan buli-buli (B)


15



Gambar 13. Tuberculosis Pada Urogenital. Terdapat kelainan pada kontur buli-buli (tanda panah) serta terdapat distorsi & iregularitas pada calix renal (tanda panah) II.8.5. Computed Tomography (CT)

CT telah menjadi pilihan lebih baik menggantikan IVU dalam menegakkan diagnosa dan evaluasi TB genital dan saluran kemih. CT terbaru memberikan gambaran 3 dimensi. Alat

ini

setidaknya

dapat

memberikan

gambaran

mengenai

abnormalitas

kaliks,

hidronefrosis, hidroureter, autonerektomi, kalsifikasi traktus urinarius dan kavitas parenkim ginjal. 1,19

Gambar 14. Unilateral Tuberkulosis ginjal dengan penurunan fungsi ginjal & dilatasi sistem ekskresi dari 2 pasien yang berbeda


16



Gambar 15. Tampak Massa kistik yang besar dan tebal di retroperitoneum dekat dengan anterior pankreas, posterior hepar & IVC medial II.8.6 Ultrasonography (USG)

Ultrasonography memberi penilaian terbatas. Alat ini dapat digunakan untuk melihat ukuran lesi ginjal sebelum kemoterapi atau memonitor volume kontraksi kandung kemih sebelum pengobatan. Hal ini diperlukan untuk menentukan intervensi atau langkah selanjutnya. 1,19

Gambar 16. Tampak lesi kistik pada ginjal kanan

II.8.7. Sistoskopi dan Biopsi

Sistoskopi jarang digunakan untuk menegakkan diagnosa TB urogenital. Sistoskopi selalu digunakan pada pasien yang telah dianestesi umum dengan muscle relaxant untuk mengurangi resiko perdarahan. 1,19 Biopsi biasanya hanya diperlukan untuk menentukan suatu keganasan dan tidak disarankan sebelum pemberian terapi obat-obatan. Biopsi buli dikontraindikasi bila terdapat tuberkulosis sistitis akut berupa gejala seperti sistitis akut dan pada sistoskopi didapatkan dinding buli yang hiperemis dan edema. 1,19


17



Gambar 17. Ureterocystoscopy II.8.8. Retrograde Pyelography (RPG)

Saat ini jarang digunakan, tetapi ada 2 indikasi penggunaan alat ini. Pertama, pada kasus striktur ureter, untuk menilai panjang dan menghitung banyaknya sumbatan dan dilatasi striktur. Kedua, pada kateterisasi urethra. 1,19

Gambar 18. Retrograde pyelography was performed since no contrast medium was excreted during intravenous urography. Typical changes with medullary-papillary cavitation, moth-eaten calyces and pipe stem ureter

II.8.9. Percutaneus Antegrade Pyelography

Percutaneus Antegrade Pyelography merupakan alternatif RPG untuk mengambil ginjal yang tidak berfungsi atau untuk memeriksa keadaan ginjal yang tidak dapat diperiksa dengan retrograde biasa. 1,19


18



Gambar 19. Dilatasi upper Tractus Urinarius II.8.10. Arteriography, Radioisotope investigations dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Alat ini jarang digunakan karena tidak memberikan informasi tambahan mengenai gambaran TB genital dan saluran kemih. 1,19

II.9. Penatalaksanaan Penanganan Tuberkulosis ekstra paru pada umumnya sama dengan penanganan TB paru. Namun pada beberapa keadaan perlu modifikasi, yaitu apabila TB menginfeksi organ vital seperti pada efusi pleura, perkardial, TB spinal, TB genito urinaria, dan Meningitis tuberkulosis. Selain itu, pengobatan pada TB ekstra paru biasanya lebih lama dibandingkan dengan TB pada paru biasa. Sebagian besar sekitar 9 hingga 12 bulan. 1,11,12,15,16,17


19



.

Gambar 20. First-Line Treatment of Tuberculosis (TB) for Drug-Sensitive TB II.9.1. Obat Antituberkulostatik ( OAT) Tabel II.9.1.1. Antituberkulostik diberikan dalam kemasan kombinasi

II.9.1.a. Isoniazid (INH)


20



Isoniazid mempunyai keaktifan tinggi terhadap M. Tuberkulosis dan bersifat bakterisidal pada dosis tinggi. INH menghambat sintesis asam mikolat pada M. Tuberkulosis dengan mempengaruhi enzim Mycolase synthetase . INH mempunyai efek toksik terhadap hepar pada 10 – 20% pasien. 1,16

II.9.1.b. Rifampisin Rifampisin merupakan salah satu kelompok antibiotik yang mengisolasi Streptomyces mediterranei. Cara kerja Rifampisin dengan menghambat bakteri pembentuk RNA. Rifampisin larut dalam lemak, memasuki makrofag, dan diekskresi lewat urin. 1,16 Hepatotoksik merupakan reaksi utama Rifampisin. Disamping itu Rifampisin dapat berinteraksi dengan beberapa obat termasuk Kontrasepsi oral, Kortikosteroid, dan beberapa obat Anti Retro Virus. 1,16

II.9.1..c. Streptomisin Streptomisin mengisolasi Streptomyces griseus. Obat ini merupakan golongan Aminoglikosid dan harus diberikan Intramuskuler. Streptomisin tidak aktif terhadap mikrobakteria intraselluler. Konsentrasi tinggi bisa didapat di urin. Streptomisin bersifat ototoksik, tetapi sifatnya reversibel jika penggunaan obat dihentikan setelah gejala muncul. 1,16

II.9.1.d. Pyrazinamide Pyrazinamide

merupakan

turunan

Nicotinamide.

Mekanisme

kerja

dengan

menghambat sintesis asam lemak I pada M. Tuberkulosis. Obat ini dapat bersifat hepatotoksik pada pemberian dosis tinggi. Nausea dan vomitus juga sering ditemukan pada pasien yang mendapatkan terapi ini. 1,16 II.9.1.e. Ethambutol


21



Obat ini aktif terhadap M. Tuberkulosis yang resisten INH dan obat-obatan Tuberkulostatik lain. Ethambutol diabsorpsi baik melalui pemberian per oral. Sekitar 80% diekskresi lewat urin dalam bentuk inaktif, dosis harus disesuaikan pada keadaan gagal ginjal. Ethambutol jarang menyebabkan Neuritis Retrobulbar dan penggunaannya jangan diteruskan apabila ditemui gejala tersebut. 1,16

Tabel II.9.1.2. Panduan Pemberian Obat Antituberkulosis (Kategori 1 menurut Departemen Kesehatan RI) Dosis per hari / kali Lamanya pengobatan

Tablet Isoniazid @ 300 mg

Tablet Rifampisin @ 450 mg

Tablet Pirazinamid @ 500 mg

Tablet Ethambutol @ 250 mg

Jumlah hari / kali menelan obat

Tahap Intensif (dosis harian)

2 bulan

1

1

3

3

60

Tahap lanjutan (dosis 3 x seminggu)

4 bulan

2

1

---

---

54

Tahap Pengobatan

*untuk berat badan 33 – 50 kg

Tabel II.9.1.3. Dosis dan Efek Samping Obat Antituberkulosis

Pada kasus multi drug resistence diberikan terapi yang terdiri dari 4 jenis obat yang dipilih berdasarkan tes resistensi obat seperti ethionamide, prothionamide, quinolones,


22



clarithromycin, cycloserin, kanamycin, viomycin, caproemycin, thiaacetazone dan pa-aminosalicide acid. 1,16,17

II.9.2. Pembedahan

Pembedahan pada penderita Tuberkulosis dapat dipertimbangkan bila terapi medis gagal, seperti penyaliran atau pengeluaran sarang atau sisa sarang tuberkulosis, organ rusak yang mengganggu, dan untuk memperbaiki perubahan atau penyulit sekunder seperti Stenosis Saluran Kemih atau kerusakan / pengecilan kandung kemih atau leher kandung kemih. Tindakan pembedahan pada penderita yang pernah mengidap Tuberkulosis harus dilakukan dengan perlindungan Anti Tuberkulostatik sebagai tindak profilaktik mencegah kambuhnya Tuberkulosis minimal 4 minggu. Terapi pembedahan rekonstruksi dilakukan untuk mengkoreksi komplikasi yang ditimbulkan akibat infeksi.

16,17

II.9.2.a. Eksisi Jaringan Rusak Nefrektomi Nefrektomi dilakukan apabila ginjal sudah tidak berfungsi baik dengan atau tanpa kalsifikasi, kedua ginjal telah rusak ditambah dengan hipertensi dan obstruksi UPJ, dan apabila diduga terdapat keganasan. 1,16 Parsial Nefrektomi Parsial nefrektomi sudah jarang dilakukan karena adanya kemoterapi yang memberikan respon lebih efektif dan cepat. Parsial nefrektomi dilakukan hanya jika luka atau daerah yang mengalami kalsifikasi gagal merespon kemoterapi setelah 6 minggu dan apabila daerah mengalami kalsifikasi membesar dan mengancam kedua ginjal.1,16 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

23



Pengeluaran Abses (Drainage Abcess) Mengeluarkan abses dengan cara terbuka sudah tidak dilakukan pada TB saluran kemih karena dengan teknik radiografik modern abses dapat diaspirasikan hanya dengan invasif minimal. Metode ini sangat memuaskan dan memberikan hasil yang baik.1,16

Epididimektomi Epididimektomi dilakukan pada kasus abses yang tidak respon terhadap terapi atau pembengkakan yang tidak berkurang atau bertambah besar pada saat terapi antituberkulosis. Indikasi lain yaitu jika terdapat luka yang tidak sembuh atau bahkan membesar setelah pemberian antibiotik dan antituberkulosis kemoterapi. Namun tindakan ini dapat menyebabkan atrofil testis. 1,16

II.9.2.b. Pembedahan Rekonstruktif Striktur Urethra Tempat paling sering terjadi striktur tuberkulosis adalah di Uretero Vesical Junction ( UVJ ), juga bisa mengenai Uretero Pelvic Junction ( UPJ ), dan kadangkadang pada 1/3 distal ureter. Penyakit ini juga melibatkan seluruh bagian ureter dan merupakan penyebab stenosis komplit, fibrosis, dan bahkan kalsifikasi. 1,16 Pada fase akut, pemasangan Double J Sent atau Percutaneus Nephrostomy dapat bermanfaat untuk pengaliran yang lebih adekuat dari ginjal. 1,16 Striktur pada distal ureter dapat terjadi pada sekitar 9% pasien. Jumlah ini didapat dari adanya edema dan respon terhadap kemoterapi. Setelah pemberian kemoterapi, striktur harus tetap dimonitor dengan IVU atau CT. 1,16


24



Metode khusus perbaikan pembedahan untuk striktur urethra tergantung lokasi striktur dan derajat stenosis. Endoscopic dilatation dan endopielotomi misalnya, telah digunakan pada beberapa kasus. Metode-metode ini cukup invasif tetapi hanya digunakan pada kasus striktur pendek dan mempunyai tingkat keberhasilan yang relatif rendah dibandingkan dengan teknik terbuka. 1,16 Ketika pembedahan diindikasikan untuk striktur UVJ, seluruh striktur harus dipotong dan striktur yang sehat diimplantasikan kembali pada kandung kemih. 1,16 Penting untuk diingat bahwa kekambuhan striktur bisa terjadi sebagai komplikasi, oleh karena itu semua pasien perlu dipantau secara rutin. 1,16

Augmentation Cystoplasty Indikasi utama dilakukannya Augmentation Cystoplasty yaitu pada keadaan intoleransi frekuensi berkemih, baik siang maupun malam, bersamaan dengan adanya disuri, kencing yang tidak tertahan, dan hematuria. Dengan penyakit berat lain kandung kemih akan kehilangan elastisitasnya, dengan kapasitas kurang dari 100 ml. Tujuan augmentasi ini adalah untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih sebanyak mungkin yang sanggup ditampung. 1,16 Inflamasi ( radang ) kandung kemih dan gagal ginjal bukan merupakan kontraindikasi pembedahan. 1,16 Infeksi saluran kemih bawah dapat merupakan komplikasi post operasi diversi urinarius atau bladder augmentation . Ini sering tanpa gejala dan sulit untuk dideteksi, sehingga pemberian antibiotik dosis rendah secara kontinu selama 6 bulan atau lebih perlu dipertimbangkan. 1,16

Urinary Conduit Diversion


25



Ada 3 indikasi dilakukannya diversi urinarius permanen, antara lain : (1) Riwayat gangguan kejiwaan atau tingkat intelegensi subnormal, (2) Enuresis yang tidak berhubungan dengan kapasitas kandung kemih yang kecil, (3) Intoleransi gejala diurnal dengan inkontinensia yang tidak memberikan respon terhadap kemoterapi atau dilatasi kandung kemih. 1

Orthotopic Neobladder Orthotopic

Neobladder

dilakukan

dengan

meningkatkan

frekuensi

rekonstruksi urinarius setelah cystectomy pada penyakit keganasaan, juga pada pasien TB.1

II.10. Pencegahan Terdapat beberapa cara untuk mencegah tuberkulosis yaitu : II.10.1. Vaksin

Badan penelitian luar negeri telah mengembangkan vaksin TB terbaru yang aman dan efektif. Penelitian ini menggunakan genom lengkap M. Tuberculosis. Bacillus Calmate Guerin ( BCG ) masih digunakan di negara-negara berkembang. Telah diketahui cara kerja BCG yaitu dengan membatasi multiplikasi dan penyebaran M. Tuberculosis, bukan mencegah infeksinya. Bagaimanapun juga penggunaan BCG masih tetap kontroversial.1

II.10.2. Intravesikal BCG

Intravesikal BCG pertama kali diperkenalkan (1976) untuk terapi kanker kandung kemih superfisial. Pencegahan cara ini memberikan toleransi baik dan hasil memuaskan untuk jangka waktu panjang, hal ini pula yang menyebabkan intravesikal jenis ini paling banyak digunakan. 1


26



Untuk menghindari penyerapan sistemik dan mengurangi resiko yang merugikan, pemberian BCG harus ditunggu 1 sampai 3 minggu setelah reseksi transurethral. Sama halnya pada pasien dengan daya tahan tubuh menurun, kateterisasi traumatik, atau hematuria tidak diberikan BCG.1 Reaksi utama BCG termasuk infeksi sistemik dan bahkan sepsis. Infeksi ini memang jarang ditemukan, tetapi perlu mendapat perhatian serius dan penanganan yang baik. BCG sepsis merupakan komplikasi paling serius terapi intravesikal, dan meskipun jarang, ini dapat berakibat fatal. Gejala seperti demam tinggi, rigor, dan hipotensi. Penangannya dengan kemoterapi antituberkulosis.1,18

BAB III KESIMPULAN Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas ) tinggi. TB merupakan penyakit sistemik yang dapat mengenai seluruh organ tubuh, hingga penegakkan diagnosa dan terapi TB harus ditujukan sekaligus terhadap kemungkinan adanya manifestasi TB paru dan TB Ekstraparu. Penyakit TB dapat dibagi menjadi dua bagian besar. Pertama yaitu TB paru dimana penyakit TB ini yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Kedua yaitu TB ekstra paru dimana TB ini adalah TB yang menyerang organ tubuh selain jaringan paru, misalnya pleura (selaput paru), selaput otak, selaput jantung, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.


27



Salah satu mekanisme timbulnya TB ekstra paru ini adalah reaktifasi fokus TB lama. Reaktifasi ini meningkat sejalan peningkatan kasus, seperti manula (usia lanjut), pemakaian obat imunosupresif atau steroid, malnutrisi, prevelensi AIDS dan adanya penyakit penyerta seperti liver dan ginjal. Lokasi lesi TB paru dan ekstra paru pada saat infeksi primer dipengaruhi oleh derasnya aliran darah dan tingginya tekanan oksigen seperti di apeks paru, korteks ginjal dan daerah pertumbuhan pada tulang panjang. TB ekstra paru dapat menular, tapi penularannya tidak seperti TB paru yang melalui kontak langsung lewat udara yang tercemar bakteri tuberkulosis. TB ekstra paru menular melalui darah dan cairan tubuh yang terinfeksi bakteri tuberkulosis. Biasanya penularan terjadi melalui transfusi darah. Penampakan TB ekstra paru ini biasanya tidak khas, muncul perlahan dan diagnosis terkadang tidak terpikirkan dan cenderung terlambat. Ini suatu fenomena yang penting, karena akibat lambatnya diagnosis akan berakibat lambatnya pengobatan sehingga terjadi cacat atau keadaan mengancam nyawa. TB Ekstraparu yang sering terjadi adalah TB saluran kemih (Genitourinary Tuberculosis). Patogenesis TB saluran kemih tidak diketahui hingga pada tahun 1926, Medlar melakukan penelitian terhadap pasiennya yang meninggal akibat TB paru dan tidak memiliki kelainan urogenital. Berdasarkan penelitian tersebut didapatkan bahwa pada penderita TB paru juga ditemukan TB saluran kemih sehingga dikatakan TB saluran kemih merupakan metastase TB paru. TB saluran kemih dapat timbul pada segala usia dari usia muda sampai orang tua, terutama usia 20-40 tahun. Adapun masalah utama kegagalan pengobatan disebabkan putusnya pengobatan akibat kurangnya pengawasan dan kerjasama penderita, yang menimbulkan gagalnya pengobatan dan terjadinya resisten ganda terhadap O.A.T (Obat Anti Tuberkulosis). Keadaan seperti ini harus diatasi sebaik-baiknya. Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

28



Berdasarkan pedoman W.H.O dan Depkes telah diajukan kategori pemakaian O.A.T dalam upaya masa kini untuk memberantas penyakit Tuberkulosis. Mengingat TB dapat mengenai multiorgan yang menyangkut berbagai disiplin ilmu Kedokteran, diperlukan usaha gigih dan kerjasama yang baik dari berbagai disiplin ilmu Kedokteran dalam upaya pemberantasan TB Paru khususnya penatalaksanaan TB Ekstraparu. Prognosis TB saluran kemih awalnya buruk, hingga ditemukan obat Antituberkulosis yang diawali dengan ditemukannya Streptomisin (1944), Isoniazid (1952) dan Rifampisin (1966). Tindakan pembedahan baru dikerjakan setelah memberikan obat Tuberkulostatik. Tindakan pembedahan pada penderita yang pernah mengidap Tuberkulosis harus dilakukan dengan perlindungan Tuberkulostatik sebagai tindak profilaktik mencegah kambuhnya Tuberkulosis.

DAFTAR PUSTAKA

1.

McAleer SJ, Johnson WD, Johnson CW.

Tuberculosis and Parasitic and Fungal

Infections of the Genitourinary System . In : Walsh PC. Campbell`s Urology Vol 1. 9 th edition. Ch 14. Philadelphia : WB Saunders Elsevier. 2007: 436-447.

2.

NN. Tuberkulosis paru. Accessed on : April, 09 th 2011. Last update : March, 16 th 2009. Available at : http://rajawana.com/artikel/kesehatan/264-tuberculosis-paru-tb paru.html

3.

University Of Cambridge. Tuberculosis . Accessed on : April, 09 th 2011. Last update : 2009. Available at : http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://tb.med.cam.ac. uk/wp-content/uploads/2009/12/TB-Patient.jpg&imgrefurl=http://tb.med.cam.ac.uk/


29



tuberculosis/&usg=__fZ_4yZfBiRtgyNiNZ9BMPyWTkd0=&h=175&w=165&sz=13 &hl=en&start=33&zoom=1&itbs=1&tbnid=ETMv5I-fvFsMEM:&tbnh=100&tbnw= 94&prev=/images%3Fq%3Dtuberkulosis%2Bginjal%26start%3D20%26hl%3Den %26sa%3DN%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26biw%3D1003%26bih %3D432%26tbm%3Disch&ei=mhyoTcXNKY6KvgOy0sSACQ

4.

NN. Liarnya tuberkulosis di luar paru-paru. Accessed on : April, 09 th 2011. Last update : March, 24th 2010. Available at : http://health.detik.com/read2010/ 03/24/174504/1324661/763/liarnya-tbc-di-luar-paru-paru

5.

NN. Infeksi Bakteri dan TBC. Accessed on : April, 09 th 2011. Last update : March, 19th 2011. Available at : http://ersty.blogspot.com/2011/03/infeksi-bakteri-dantbc.html

6.

NN. Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan. Accessed on : April, 10 th 2011. Last update : Januari 28 th, 2009. Available at : http://totonrofiunsri.wordpress.com/2009 / 01/28/anatomi-dan-fisiologi-sistem-perkemihan/

7.

NN. Anatomi Fisiologi Kandung Kemih/Sistem Perkemihan. Accessed on : April, 10 th 2011.

Last

update

:

http://www.google.co.id/imgres

October

rd

3

,

2010.

Available

at

:

?imgurl=http://arispurnomo.com/wp-

content/uploads/2010/10/urinary-copy.jpg&imgr efurl=http://arispurnomo.com/anatomi-fisiologi-kandung-kemih-sistem-perkemihan& usg=__uYb_U5nSCNVRYPg5PgJBFqZhUko=&h=252&w=300&sz=18&hl=en&star t=18&zoom=1&itbs=1&tbnid=x9TiNY3zcSrYOM:&tbnh=97&tbnw=116&prev=/im ages%3Fq%3Dfisiologi%2Bsaluran%2Bkemih%26hl%3Den%26biw


30



%3D1024%26bih%3D420%26gbv%3D2%26tbm %3Disch&ei=V2CpTbTuMZDMuAPyiOGFCQ

8.

NN.

Tuberkulosis.

Accessed

on

:

April,

10th

2011.

Available

at

:

http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/tuberkulosis.pdf

9.

Tampubolon G,dkk. . Evaluasi Pemeriksaan Batang Tahan Asam Urin pada penderita Gross Hematuri. Accessed on : April, 09 th 2011. Last update : 2002. Available at : http://www.urologi.or.id/pdf/Nas%20Dr.%20Gideon%20Tampubolon%20(Jkt.pdf

10.Dinkes

Pemerintah Kota Tasikmalaya. Tuberkulosis. Accessed on : April, 09 th 2011.

Available at : http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index. php/informasi-penyakit/203 -tuberkulosis.html

11. RS

Penyakit Infeksi Prof DR Sulianti Saroso. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.

Tuberkulosis. Accessed on : April, 09th 2011. Last update : Febuary, 3 rd 2007. Available at : http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=57

12.Tanagho

E, Kane C. Spesific Infections of the Genitourinary Tract. In : Smith General

Urology. Ch 14. Page : 219-225.

13.Perhimpunan

Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Accessed on : April, 09 th 2011.

Last update : 2002. Available at :

http://www.pdfwindows.com/goto?=http://www.

klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf

14. NN.

Diseases of the Ureter . Accessed on : April, 09th 2011. Available at :

http://www.google.co.id/imgres? imgurl=http://chestofbooks.com/health/disease/Pathology/images/Tuberculous Nodule-in-the-Wall-of-the-Ureter-with-Beginning.jpg& Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 – 29 Mei 2011

31



imgrefurl=http://chestofbooks.com/health/disease/Pathology/Diseases-Of-TheUreter .html&usg=__Jzn3GYoX17J61gCJnBC4qPxgdNo=&h=441&w=436&sz=15&hl=en &start=38&zoom=1&itbs=1&tbnid=NU5nX7NtC5rr5M:&tbnh=127&tbnw=126&pre v=/images%3Fq%3Dtuberkulosis%2Bginjal%26start%3D20%26hl%3Den%26sa %3DN%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26biw%3D1003%26bih%3D432%26tbm %3Disch&ei=mhyoTcXNKY6KvgOy0sSACQ

15.Eastwood

JB, Corbishley CM, Grange JM. Tuberculosis and the kidney . In : Ritz

Eberhard. Disease of the Month, Journal of the American Society of Nephrology. 2001 : 1307-1314. . Accessed on : April, 15 th 2011. Last update : 2001. Available at : http://jasn.asnjournals.org/content/12/6/1307.full

16.MS

15th

Anurag Rai. Management of Genitourinary Tuberculosis . Accessed on : April, 2011.

Last

update

:

April,

15 th

2011.

Available

at

:

http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://wwwispub.com/ispub/ijs/volume_23_ number_1/management-of-genito-urinary-tuberculosis/genito-tbl3.jpg&imgrefurl= http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_23_number_ 1/article/management-of-genito-urinary-tuberculosis.html&usg=__bhxJt1Oxp5Ybj_j 8dWeoL8Kz2zA=&h=303&w=908&sz=63&hl=en&start=15&zoom=1&itbs=1&tbni d=eTVrMhYZ97LyrM:&tbnh=49&tbnw=147&prev=/images%3Fq%3Dpercutaneous %2Bantegrade%2Bpyelography%2Bon%2Btuberculosis%26hl%3Den%26biw %3D1020%26bih%3D432%26gbv%3D2%26tbm %3Disch&ei=Gy6oTeTVI4WevQOLhbH3CA


32

Referat Ayuni Tbc Pada Urogenital

Recommend Documents