Tuberculoza Definitie TUBERCULÓZĂ, tuberculoze, s.f. Boală infecțioasă și contagioasă produsă de localizarea bacilului Koch la plămâni, la intestine, la oase etc. care poate provoca distrugerea țesutului, supurații etc.; boală seacă. – Din fr.tuberculose.(DEX) Tuberculoza este o infcţie bacterianã endemicã, specificã, transmisibilã, cu evoluţie cronicã, larg rãspânditã în populaţie, care netratatã sau incorect tratatã are o fatalitate importantã.( Gh. Nini, V. Obreja, 2006) Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală în decurs de 5 ani în mai mult de jumătate din cazuri. Transmiterea are loc de obicei pe cale aerogenă, prin råspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu tuberculoză pulmonară contagioasă. Scurt istoric Cele mai vechi dovezi ale prezenţei tuberculozei la om sunt cele legate de mumiile egiptene,având deci o vechime de cel puţin 3000 de ani. Boala a fost bine caracterizată în secolul al XIX-lea cu trei momente importante: individualizare aclinică a bolii de cãtre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de cãtre Villemin şi în fine identificarea Mycobacterium tuberculosis de către Robert Koch, care pune bazele diagnosticului bacteriologic al tuberculozei. Secolul al XX-lea aduce o revoluţie terapeutică în tuberculoză cu apariţia vaccinării BCG, urmată de descoperirea secvenţială a antituberculoaselor de primă linie:streptomicina, izoniazida, etambutolul, rifampicina şi pirazinamida; ulterior au fost descoperite şi alte medicamente antituberculoase, ultima grupã fiind cea a fluorochinolonelor. Sfârşitul secolului XX a fost marcat de idea integrării chimioterapiei antituberculoase într-un context de mãsuri socio-economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse în Programe Naţionale de Control al Tuberculozei. (Curs pentru studenţi, Tuberculoză, 2005) Etiologie
1
Bacilul tuberculos, numit Mycobacterium tuberculosis, este principala cauză a tuberculozei în întreaga lume, un tip usor diferit de BK este Mycobacteriul africanum, care este prezent în Africa de Sud. Singura diferenţă importantă este că prezintă adesea rezistenţă la tiacetazonă. Mai întâlnim si si bacilul tuberculozei bovin, Mycobacterium bovis, acesta era candva foarte răspândit la bovinele din Europa şi cele două Amerci, adeseori infecţia se transmitea la om prin lapte. Datorită menţinerii sub control a tuberculoyei bovine prin sacrificarea animalelor infectate şi pasteurizarea laptelui , aceste ţări au putut preveni în mare măsura la om apariţia tuberculozei bovine.( Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) M. tuberculosis este o bacterie cu formå de bacil suţire, nesporulată, slab aerobă, cu dimensiuni cuprinse între 0,5 şi 3 μm. Micobacteriile, inclusiv M. tuberculosis, nu se colorează cu uşurinţă(colorarea cu fuxinã poate fi realizatã prin încãlzire) şi sunt frecvent neutre la colorţia Gram. Totuşi, odată realizată coloraţa, bacilii nu pot fi decoloraţi cu acidalcool, o caracteristică justificând clasificarea lor ca bacilli acid-alcoolo-rezistenÆi (BAAR)( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Aceste douã proprietăţi stau la baza metodelor de colorare specificã prin care sunt puse în evidenţă micobacteriile în microscopie. M. tuberculosis (ca şi majoritatea micobacteriilor) creşte lent, având un timp de generaţie în jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 săptămâni pentru apariţia coloniilor vizibile pe mediile solide de culturã cum este mediul Löwenstein-Jensen M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, ţesuturile bogate în oxigen fiind cele ma isusceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulenţa lui fiind în mare mşsură legată de capacitatea de a supravieţui şi de a se multiplica în mediul intracelular al fagocitelor mononucleare. Bacilii sunt rapid distruşi în mediul ambiant de radiaţiile ultraviolete (lumina soarelui). ( Curs pentru studenţi, Tuberculoză, 2005) Epidemologie Spre deosebire de riscul de dobândire a infecţiei cu M. tuberculosis, riscul de dezvoltare a bolii după infectare depinde mult de factori endogeni, cum ar fi susceptibilitate nativă individuală la boală çi nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca
2
tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta de până la 4 ani. Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată, de obicei nu este transmisibilă. Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare, există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze, cel puţin temporar. La majoritatea indivizilor infectaţi care vor dezvolta în final tuberculoză, acest lucru este valabil în primul an, sau doi ani după infecţie. Totuşi bacilii dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară, care este frecvent contagioasă. Global, se estimează că aproximativ 10% dintre persoanele infectate vor dezvolta în cele din urmă tuberculoză activă. Reinfecţia unui individ infectat anterior, care este probabil frecventă în zone cu o rată crescută a transmiterii tuberculozei, poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii.( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Accelerarea progresiei infecţiei spre boală se produce în situaţiile de reducere a mecanismelor de apărare ale organismului: vârste extreme (< 4 ani sau vârstnici), malnutriţie, infecţie HIV, tratamente imunosupresoare (inclusiv corticosteroizi),transplant de organe, etc. Infecţia HIV joacă un rol important întrucât riscul de apariţie a bolii tuberculoase a fost estimat la 5-8% pe an şi la 50% (unul din doi) pe perioada întregii vieţi (prin comparaţie cu 5-10% pe perioada întregii vieţi la indivizi imunocompetenţi). (Curs pentru studenţi, Tuberculoză, 2005) Manifestari clinice Tuberculoza este clasificată de obicei în tuberculoză pulmonară şi tuberculoză extrapulmonară. Tuberculoza pulmonară poate fi clasificată în tuberculoza primară sau postprimară (secundară). Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi în zonele cu prevalenţă înaltă a tuberculozei, această formă de boală se întâlneçte frecvent la copii. La copiii cu defecte imunitare, ca în cazul celor cu malnutriţie sau infecţie HIV, tuberculoza primară pulmonarå poate progresa rapid spre boala manifestă clinic. ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) La adulţi leziunea primară se situează adesea în regiunea superioară a plămânului. Adenopatia hilară este adesea invizibilă radiologic( deşi uneori la la africani, asiatici sau pacienţii cu HIV, ganglionii pot fi mult măriti). .( Crofton J., Horne N., Miller F., 1992)
3
Reactivarea unei leziuni primare anterioare, poate apărea dupa ani de zile de la infecţia cu BK din copilărie, dar scăderea rezistenţei( de xemplu prin malnutriţie, sarcină, naştere sau altă boală, care pot îngădui BK să devină active şi să răspândească boala) În acest caz vorbim de tuberculoză pulmonară secundară Acesta este modul obişnuit de dezvoltare a tuberculozei la vârsta medie sau înaintată. (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei, localizările extrapulmonare cel mai frecvent afectate de tuberculoză sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele çi articulaţiile, meningele çi peritoneul. Totuşi, teoretic, pot fi afectate toate sistemele de organe. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii infectaţi cu HIV, tuberculoza extrapulmonară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Tuberculoxa bucală, amigdaliană şi linguală Tuberculoza bucală este rar întâlnită. De obicei afectează gingia. Se prezintă ca o formaţiune nedureroasă, care este adesea ulcerată. Atât leyiunea bucală cât şi leziunile amigdaliene , care sunt asemănătoare , se pot datora laptelui infectat sau, uneori , alimentelor sau a picăturilor infectate din aer.Este posibil ca leziunile amigdaliene san u fie evidente clinc. Leziunile linguale sunt deobicei secundare tuberculozei pulmonare avansate. Leziunile sunt adesea ulcerate şi pot fi durersoase. Ele se vindecă rapid sub chimoterapie (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) Meningita tuberculoasă şi tuberculomul Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre cazurile de tuberculoză extrapulmonară. Este întâlnită cel mai frecvent la copiii mici, dar apare çi la adulţi, mai ales la cei infectaţi cu HIV. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare, sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. în mai mult de jumătate din cazuri, pe radiografia toracică se găsesc semne ale unor leziuni pulmonare vechi sau cu aspect miliar. Debutul bolii poate fi insidios, cu cefalee çi tulburări mentale, sau acut, cu confuzie, somnolenţă, senzoriu alterat şi redoare de ceafă în mod caracteristic, afecţiunea are o evoluţie de una sau două săptămâni, o evoluţie mai lungă decât cea a meningitei bacteriene.
4
Tuberculomul, manifestare rară a tuberculozei, se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu şi provoacă de obicei crize epileptice şi semne de focar. RMN relevă leziuni inelare ce fixeazå substanţa de contrast, dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia. ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Pericardita tuberculoasă Era frecvent o boală a vârstnicului, în ţările cu o prevalenţă scăzută a tuberculozei, dar acum apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Debutul poate fi subacut, deşi este posibil şi un debut acut cu febră, durere retrosternală surdă şi frecătură pericardică. . ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Bacilul Koch poate ajunge la pericard pe cale sangvină( atunci când probabil sunt afectate şi alete organe). Dar, mai frecvent, pericardita tuberculoasă se produce ca urmare a rupturii ganglionilor limfatici mediastinali în cavitatea pericardică. Rareori se asociază cu tuberculoza pulmonară. (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) Una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale tuberculozei extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% dincazuri), tuberculoza ganglionară este frecventă mai ales printer pacienţii infectaţi cu HIV. ïn Statele Unite, şi femeile çi copii (mai ales cei necaucazieni) par a avea o susceptibilitate specială. Tuberculoza ganglionară debutează cu o tumefiere nedureroasă a ganglionilor limfatici, cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. Ganglionii limfatici sunt discret măriţi la începutul bolii, dar se pot inflama şi pot prezenta un traiect fistulos prin care se drenează cazeum. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Tuberculoza genitourinară Tuberculoza genitourinară reprezintă aproximativ 15% din totalitatea cazurilor de tuberculoză extrapulmonară, poate implica orice porţiune a tractului genitourinar şi se datorează de obicei diseminării hematogene ce urmează infecţiei primare. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bårbaţi. La femei, ea afectează trompele uterine şi endometrul şi poate induce infertilitate, dureri pelvine şi tulburări menstruale. Diagnosticul necesită efectuarea biopsiei sau a culturilor
5
din probe obţinute prin dilatare çi chiuretaj. La bårbaţi, tuberculoza afectează preferenţial epididimul, producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Mai pot apărea orhita çi prostatita. în aproximativ jumătate din cazurile de tuberculoză genitourinară, boala căilor urinare este de asemenea prezentă. ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005) Tuberculoya miliară se datorează diseminării pe cale sanguină unui numar mare de BK deoarece mijloacele de apărare ale pacientului sunt prea reduse, slabe pentru a-i anihila. Aceasta formă este denumită miliară deoarece micile leziuni de la nivelul organelor au fost asemănătoare de catre anatomo-patologii secolului al XIX- lea cu seminţele de mei. (Crofton J., Horne N., Miller F., 1992) O formă clinică ărară, întâlnită la vârstnici, este tuberculoza miliară criptică, care are o evoluţie cronică ce este caracterizată prin febră uşoară intermitentă, anemie şi, în final, afectare meningeală ce precede decesul. Tuberculoza miliară areactivă, o formă acută septicemică, survine foarte rar çi se datorează diseminårii hematogene masive a bacililor tuberculoşi. Pancitopenia este frecventă în această formă de boală, care conduce rapid la deces. La examenul necroptic sunt detectate leziuni multiple necrotice, dar negranulomatoase („areactive“).. ( Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien, 2005)
6
7
