BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Astigmatisma biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, dan biasanya berjalan bersama dengan miopia dan hipermetropia dan tidak banyak terjadi perubahan selama hidup. Bayi yang baru lahir biasanya mempunyai kornea yang bulat atau sferis yang di dalam perkembangannya terjadi keadaan yang disebut astigmatism with the rule (astigmat lazim) yang berarti kelengkungan kornea pada bidang vertikal bertambah atau lebih kuat atau-jari-jarinya lebih pendek dibanding jari-jari kelengkungan kornea di bidang horisontal.
Letak kelainan pada astigmatisma terdapat di dua tempat yaitu kelainan pada kornea dan kelainan pada lensa. Pada kelainan kornea terdapat perubahan lengkung kornea dengan atau tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior- posterior bola mata. Kelainan ini bisa merupakan kelainan kongenital atau didapat akibat kecelakaan, peradangan kornea atau operasi.
Secara garis besar terdapat 3 penatalaksanaan astigmatisma, yaitu dengan menggunakan kacamata silinder, lensa kontak dan pembedahan. Teknik pembedahan menggunakan metode LASIK, photorefractive keratotomy, dan radial keratotomy.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 REFRAKSI MATA Refraksi Mata adalah: perubahan jalannya cahaya, akibat media refrakta mata, dimana mata dalam keadaan istirahat. Mata dalam keadaan istirahat berarti mata dalam keadaan tidak berakomodasi.1,2,3
Gambar.1.1 anatomi mata Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas : -
Kornea
-
Humour aquous
-
Lensa
-
Vitreus humour
2
Panjangnya bola mata. 1,2,3
-
Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjangnya bola mata demikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah macula lutea.1 Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak berakomodasi atau istirahat melihat jauh.1,2,3 Dikenal beberapa istilah di dalam bidang refraksi, seperti pungtum Proksimum merupakan titik terdekat dimana seseorang masih dapat melihat dengan jelas.Pungtum remotum adalah titik terjauh dimana seseorang masih dapat melihat dengan jelas, titik ini merupakan titik dalam ruang yang berhubungan dengan retina atau foveola bila mata istirahat. Pada emetropia pungtum remotum terletak di depan mata sedang pada mata hipermetropia titik semu di belakang mata.1,2,3 2.2 Akomodasi Pada keadaan normal cahaya tidak terhingga akan terfokus pada retina, demikian pula bila benda jauh didekatkan, maka dengan adanya daya akomodasi benda dapat difokuskan pada retina atau macula lutea. Dengan berakomodasi, maka benda pada jarak yang berbeda-beda akan terfokus pada retina. Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk mencembung yang terjadi akibat kontraksi otot siliari.Akomodasi, daya pembiasan lensa bertambah kuat. Kekuatan akomodasi akan meningkat sesuai dengan kebutuhan, makin dekat benda makin kuat mata harus berakomodasi (mencembung).
Kekuatan akomodasi diatur oleh reflex
akomodasi. Refleks akomodasi akan bangkit bila mata melihat kabur dan pada waktu konvergensi atau melihat dekat.1
3
2.2.1 Mekanisme Akomodasi Mekanisme Akomodasi ada 2 teori: 1. Teori Helmholzt : Kalau mm. siliaris berkontraksi, maka iris dan badan siliare, digerakkan kedepan bawah , sehingga zonulla zinii jadi kendor, lensa menjadi lebih cembung, karena elastisitasnya sendiri. Banyak yang mengikuti teori ini. 2. Teori Tschering : Bila mm, siliaris berkontraksi, maka iris dan badan siliaris digerakkan kebelakang atas sehingga zonula zinii menjadi tegang, juga bagian perifer lensa menjadi tegang sedang bagian tengahnya didorong kesenteral dan menjadi cembung.1,2 2.3 Emetropia Emetropia berasal dari kata Yunani : - Emetros : ukuran normal atau dalam keseimbangan wajar - Opsis : Penglihatan1 Mata dengan sifat emetropia adalah mata tanpa adanya kelainan refraksi pembiasan sinar mata dan berfungsi normal.1 Pada mata ini daya bias mata adalah normal, dimana sinar jauh difokuskan sempurna di daerah macula lutea tanpa bantuan akomodasi .Bila sinar sejajar tidak difokuskan pada macula lutea disebut Ametropia.1,2 Mata emetropia akan mempunyai penglihatan normal atau 6/6 atau 100%. Bila media penglihatan seperti kornea, lensa , dan bada kaca keruh maka sinar tidak dapat diteruskan ke macula lutea. Pada keadaan media penglihatan keruh maka penglihatan tidak akan 100% atau 6/6. 1
4
Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkunagn kornea dan panjangnya bola mata. Kornea mempunyai daya pembiasan sinar tekuat dibanding bagian mata lainnya.Lensa memegang peranan membiaskan sinar terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda yang dekat.Panjang bola mata sesorang dapat berbeda-beda.Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak dapat terfokus pada macula.Keadaan ini disebut sebagai emetropia yang dapat berupa miopia, hipermetropia atau astigmatisma.1 Kelainan lain pada pembiasan mata normal adalah gangguan perubahan kecembungan lensa yang dapat berkurang akibat berkuranganya elastisitas lensa sehingga terjadi gangguan akomodasi. Gangguan akomodasi dapat terlihat pada usia lanjut sehingga terlihat keadaan yang disebut presbiopia. 1
Gambar 2.1 Mata Emetropia
5
2.4 Ametropia Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea dan panjangnya bola mata. Kornea mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding bagian mata lainnya.Lensa memegang peranan membiaskan sinar terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda yang dekat. Panjang bola mata seseorang dapat berbeda-beda.Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang, lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak dapat terfokus pada macula.Keadaan ini disebut sebagai ametropia yang dapat berupa miopi, hipermetropia, atau astigmatisma.1
Gambar 3.1 Ametropia Ametropia dalam keadaan tanpa akomodasi atau dalam keadaan istirahat memberikan bayangan sinar sejajar pada fokus yang tidak tereletak pada retina.Pada keadaan ini bayangan pada selaput jala tidak sempurna terbentuk. Dikenal berbagai bentuk ametropia, seperti :1,2 6
a) Ametropia aksial Ametropia yang terjadi akibat sumbu optik bola mata lebih panjang, atau lebih pendek sehingga bayangan benda difokuskan di depan atau di belakang retina. Pada miopia aksial fokus akan terletak di depan retina karena bola mata lebih panjang dan pada hipermetropia aksial fokus bayangan dibelakang retina.1,2
b) Ametropia Refraktif Ametropia akibat kelainan sistem pembiasan sinar di dalam mata. Bila daya bias kuat maka bayangan benda terletak di depan retina (miopi) atau bila daya bias kurang maka bayangan benda akan terletak di belakang retina (hipermetropia refraktif).1,2 Tabel. 1 Kausa Ametropia Ametropia
Lensa koreksi
Kausa refraktif
Aksial
Miopia
Lensa (-)
Bias kuat
Bola mata panjang
Hipermetropia
Lensa (+)
Bias lemah
Bola mata pendek
Astigmat reguler
Kacamata silinder
Kurvatura
2
meredien
tegak lurus Astigmat Ireguler
Lensa kontak
Kurvatura
kornea
ireguler
Ametropia dapat ditemukan dalam beberapa bentuk kelainan, sebagai berikut : a.
Miopia
b.
Hipermetropia
c.
Astigmat
d.
Presbiopia 1,2,3,4
7
2.5 MIOPIA 2.5.1 Definisi miopia Miopia adalah kelainan refraksi dimana bayangan jatuh di depan retina. Pada myopia, panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat.1,2,3,4
Gambar 3.1 Miopia 2.5.2 Macam macam Miopia Dikenal beberapa bentuk miopia seperti : a. Miopia refraktif, bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti terjadi pada katarak intumesen dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat. Sama dengan miopia bias atau miopia indeks, miopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan kornea dan lensa yang terlalu kuat. Miopia ini secara ringkas disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut:1,2,3 8
Kornea : lengkung kornea
Lensa : subluksasi atau katarak imatur
Cairan mata : daya bias bertambah (Daibetes Melitus)
b. Miopia aksial, miopia akibat panjangnya sumbu bola mata, dengan kelengkungan kornea dan lensa yang normal. Miopia jenis ini biasanya disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut :
Anak –anak membaca terlalau
dekat maka berkonvergensi
berlebihan , muskulus rektus internus berkontraksi berlebihan, bola mata relatif terjepit oleh otot mata sehingga bagian lemah akan memanjang.
Muka yang lebar menyebakan konvergensi berlebihan bila mengerjakan pekerjaan dekat.
Bendungan , peradangan, dan
menyababkan
tekanan tinggi,
terutama bila membaca sambil tidur, tengkurap, terlalu menunduk. 1,2,3
Menurut derajat beratnya miopia dibagi dalam : a. Miopia ringan, dimana miopia kecil dari pada 1-3 dioptri. b. Miopia sedang, dimana miopia lebih antara 3-6 dioptri. c. Miopia berat atau tinggi, dimana miopia lebih besar dari 6 dioptri.1,2 Menurut perjalanan miopia dikenal dengan bentuk : a. Miopia stasioner, miopia yang menetap setelah dewasa. b. Miopia progresif, miopia yang bertamabah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata. c. Miopia maligna, miopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasio retina dan kebutaan atau sama dengan Miopia permisiosa = miopia degenerative.1,2
9
2.5.3 Gejala miopia Gejala objektif Miopia
Pupil midriasis
Vitreous floaters = obscuratio corpus vitreus ( badan kaca mencair ).
Stafiloma sklera posterior
Fundus tigroid
Kresen myopia
Perdarahan ke vitreus
Ablatio retina
Forster – Fuchs ( proliferasi sel pigmen )
Bola mata yang mungkin lebih menonjol
Bilik mata depan dalam2
Gejala Subjektif :
Gejala astenovergens : Lekas lelah , Pusing, Silau, Ngantuk, Melihat kilatan cahaya. Pada miopia dapat terjadi bercak Fuch berupa hiperplasia pigmen epitel
dan perdarahan atropi lapis sensoris retina luar, dan dewasa akan terjadi degenerasi papil saraf optik.1 Pasien dengan miopia akan memberikan keluhan sakit kepala, sering disertai dengan juling dan celah kelopak yang sempit. Seorang miopia mempunyai kebiasaan mengernyitkan matanya untuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan efek pinhole.1 Pasien miopia mempunyai pungtum remotum yang dekat sehingga mata selalu dalam atau berkedudukan konvergensi yang akan menimbulkan keluhan 10
astenopia konvergensi. Bila kedudukan ini menetap maka penderita akan terlihat juling ke dalam atau esotropia.1 Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopik kresen yaitu gambaran bulat sabit yang terlihat pada polus posterior fundus mata miopia, sklera oleh koroid. Pada mata dengan miopia tinggi akan terdapat pula kelainan pada fundus okuli seperti degenerasi makula dan degenerasi retina bagian perifer. 1 Pengobatan pasien dengan miopia adalah dengan memberikan kaca mata sferis negative terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.0 memberikan tajam penglihatan 6/6, dan demikian juga bila diberi S-3,25, maka sebaiknya diberikan lensa koreksi -3.00 agar memeberikan istirahat mata dengan baik sesudah dikoreksi. 1 Penyulit yang dapat timbul pada pasien dengan miopia adalah terjadinya ablasi retina dan juling. Juling biasanya esotropia atau juling ke dalam akibat mata berkonvergensi terus menerus. Bila terdapat juling keluar mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia. 1 2.6 Hipermetropia 2.6.1 Definisi Hipermetropia merupakan kelainan refraksi, dimana dalam keadaan mata istirahat semua sinar sejajar yang dating dari benda-benda pada jarak tak terhingga, dibiaskan dibelakang retina dan sinar divergen, yang dating dari benda-benda pada jarak dekat, dibiaskan lebih jauh lagi.
11
Gambar 4.1 Hipermetropia 2.6.2
Gejala Klinik: –
Penglihatan dekat kabur.
–
Hipermetropia tinggi pada usia lanjut : penglihatan jauh juga kabur.
–
Astenopia akomodatif (mata lelah).
–
Anak-anak : hipermetropia tinggi biasanya menyebabkan
strabismus
konvergen (convergent squint). 2.6.3
Pengobatan –
Bila foria/tropia tak ada, gunakan lensa sferis positif terkuat yang bisa memberikan tajam penglihatan terbaik.
–
Bila foria/tropia ada, koreksi hipermetropia total. Jika perlu : Kacamata bifocal.
12
2.7 Astigmatisma 2.7.1 Definisi Astigmatisma Astigmatisma adalah kelainan refraksi dimana sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga oleh mata dalam keadaan istirahat dibias tak tertentu, refraksi dalam tiap meridian tak sama. 1,2,3,5
Gambar 5.1 Astigmatisma Astigmatisme adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar dengan garis pandang oleh mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak pada satu titik tetapi lebih dari satu titik.3
13
2.7.2Epidemiologi
Prevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3 milyar. Di Indonesia prevalensi kelainan refraksi menempati urutan pertama pada penyakit mata. Kasus kelainan refraksi dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan. Ditemukan jumlah penderita kelainan refraksi di Indonesia hampir 25% populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa.3,4 Insidensi myopia dalam suatu populasi sangat bervariasi dalam hal umur, negara, jenis kelamin, ras, etnis, pekerjaan, lingkungan, dan factor lainnya. Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun 2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70%.
2.7.3 Anatomi Dan Fisiologi
Gambar 6.1. Anatomi bola mata.
14
Bola mata bentuknya merupai kistik yang dipertahankan oleh adanya tekanan didalamnya. Walaupun secara umum bola mata dikatakan bentuknya bulat atau globe namun bentuknya tidak bulat sempurna. Orbita adalah tulang-tulang rongga mata yang didalamnya terdapat bola mata, otot-otot ekstraokular, nervus, lemak dan pembuluh darah. Tiap-tiap tulang orbita berbentuk menyerupai buah pear, yang bagian posteriornya meruncing pada daerah apeks dan optik kanal.1
2.7.4 Media Refraksi Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh.1,2,3 2.7.5 Fisiologi Refraksi
Gambar 6.2 Fisiologi refraksi.
15
Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam untuk difokuskan kembali ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar dihasilkan suatu bayangan yang akurat mengenai sumber cahaya. Pembelokan suatu berkas cahaya (refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari satu medium dengan kepadatan (densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan yang berbeda. Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media transparan lainnya misalnya : kaca, air. Ketika suatu berkas cahaya masuk ke medium dengan densitas yang lebih tinggi, cahaya tersebut melambat (sebaliknya juga berlaku). Berkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika mengenai medium baru pada tiap sudut selain tegak lurus. Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media (semakin besar perbedaan densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan sudut jatuhnya berkas cahaya di medium kedua (semakin besar sudut, semakin besar pembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam kemampuan refraktif mata adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama yang dilalui cahaya sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar dalam reftraktif total karena perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh lebih besar dari pada perbedaan densitas antara lensa dan cairan yang mengelilinginya. Kemampuan refraksi kornea seseorang tetap konstan karena kelengkungan kornea tidak pernah berubah. Sebaliknya kemampuan refraksi lensa dapat disesuaikan dengan mengubah kelengkungannya sesuai keperluan untuk melihat dekat/jauh.2 Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya terfokus diretina agara penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus sebelum bayangan mencapai retina atau belum terfokus sebelum mencapai retina ,bayangan tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya yang berasal dari benda dekat lebih divergen sewaktu mencapai mata daripada berkas-berkas dari
16
sumber jauh. Berkas dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6 meter (20 kaki) dianggap sejajar saat mencapai mata. Untuk kekuatan refraktif mata tertentu, sumber cahaya dekat memerlukan jarak yang lebih besar di belakang lensa agar dapat memfokuskan daripada sumber cahaya jauh, karena berkas dari sumber cahaya dekat masih berdivergensi sewaktu mencapai mata. Untuk mata tertentu, jarak antara lensa dan retina selalu sama. Untuk membawa sumber cahaya jauhdan dekat terfokus di retina (dalam jarak yang sama), harus dipergunakan lensa yang lebih kuat untuks umber dekat. Kekuatan lensa dapat disesuaikan melalui proses akomodasi.3 2.7.6 Etiologi 1. Kelainan kornea Perubahan lengkung kornea dengan atau tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bola mata.Bisa merupakan kelainan kelainan kongenital/akwisita, akibat kecelakaan, peradangan atau operasi. 1 2. Kelainan Dilensa Kekeruhan lensa, biasanya katarak insipienatau imatur.Axis visual disini tidak dapat diatasi dengan lensa, harus menunggu sampai saatnya tiba untuk operasi lensa. 1,2,3 Adanya astigmatisma kornea dapat diperiksa dengan tes Placido, dimana gambarannya di kornea terlihat tidak teratur. Kelainan kornea merupakan penyebab utama, yaitu meredien dengan daya bias maksimal, dan minimal, yang saling tegak lurus letaknya. Jadi ada meredien yang vertical dan ada meredien yang horizontal. Bila meredien vertical, mempunyai daya bias yang lebih besar dari pada yang horizontal. Dinamakan astigmatisma with the rule, bila sebaliknya disebut astigmatisma “ against the rule”. 1 17
Etiologi kelainan astigmatisma adalah sebagai berikut:4 i.
Adanya kelainan kornea dimana permukaan luar kornea tidak teratur. Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.
ii.
Adanya kelainan pada lensa dimana terjadi kekeruhan pada lensa. Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus.
iii. iv. v.
Intoleransi lensa atau lensa kontak pada postkeratoplasty Trauma pada kornea Tumor
2.7.7 Klasifikasi Dikenal 5 macam Astigmatisma : 1.
Astigmatisma miopikus simpleks.
2.
Astigmatisma miopikus kompositus.
3.
Astigmatisma hipermetropikus simpleks.
4.
Astigmatisma hipermetropikus kompositus.
5.
Astigmatisma mikstus.1,2,3
Berdasarkan posisi garis fokus dalam retina Astigmatisme dibagi sebagai berikut:
18
1) Astigmatisme Reguler Dimana didapatkan dua titik bias pada sumbu mata karena adanya dua bidang yang saling tegak lurus pada bidang yang lain sehingga pada salah satu bidang memiliki daya bias yang lebih kuat dari pada bidang yang lain. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: i.
Astigmatisme With the Rule Bila pada bidang vertical mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang horizontal.
ii.
Astigmatisme Against the Rule Bila pada bidang horizontal mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang vertikal.
2) Astigmatisme Irreguler Dimana titik bias didapatkan tidak teratur. Berdasarkan letak titik vertical dan horizontal pada retina, astigmatisme dibagi sebagai berikut:
19
1. Astigmatisme Miopia Simpleks Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina (dimana titik A adalah titik fokus dari daya bias terkuat sedangkan titik B adalah titik fokus dari daya bias terlemah). Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.
Gambar 6.3 Astigmatisme Miopia Simpleks 2. Astigmatisme Hiperopia Simpleks Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di belakang retina.
Gambar 4. Astigmatisme Hiperopia Simpleks
20
3. Astigmatisme Miopia Kompositus Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.
Gambar 6.4 Astigmatisme Miopia Kompositus 4. Astigmatisme Hiperopia Kompositus Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.
Gambar 6.5 Astigmatisme Hiperopia Kompositus
21
5. Astigmatisme Mixtus Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.
Gambar 6.6 Astigmatisme Mixtus
Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri : 1. Astigmatismus Rendah Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan. 2. Astigmatismus Sedang Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi. 3. Astigmatismus Tinggi Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.
22
2.7.8 Tanda Dan Gejala Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut : -
Memiringkan kepala atau disebut dengan “titling his head”, pada umunya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi.
-
Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.
-
Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca.
-
Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram. Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan
gejala-gejala sebagai berikut : -
Sakit kepala pada bagian frontal.
-
Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.
2.7.9 Diagnosis 1) Pemeriksaan pin hole Uji
lubang kecil
ini
dilakukan untuk
mengetahui apakah
berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada
23
pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.4,5 2) Uji refraksi i.
Subjektif (Optotipe dari Snellen & Trial lens) Metode yang digunakan adalah dengan Metoda „trial and error‟
Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masingmasing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique).4,5,6 ii. Objektif -
Autorefraktometer Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan komputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.
24
-
Keratometri Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea. Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan.
3) Uji pengaburan Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90° yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180°. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahanlahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.4,5
G a m b a r
8 Gambar 6.8 Kipas Astigmat
25
4) Keratoskop Keratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan astigmatisme. Pemeriksa
memerhatikan
imej
“ring”
pada
kornea
pasien.
Pada
astigmatisme regular, “ring” tersebut berbentuk oval. Pada astigmatisme irregular, imej tersebut tidak terbentuk sempurna.6,7 5) Javal ophtalmometer Boleh digunakan untuk mengukur kelengkungan sentral dari kornea, dimana akan menentukan kekuatan refraktif dari kornea.6,7
2.7.10 Terapi 1) Koreksi lensa Astigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas. 2) Orthokeratology Orthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata. 3) Bedah refraksi Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari:8,9 Radial keratotomy (RK)
26
Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi. Photorefractive keratectomy (PRK) Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi. Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan permukaan kornea. Pada mata dengan astigmat lengkungan jari-jari meredien yang tegak lurus padanya. 1,2,3 Bayi yang baru lahir biasanya mempunyai kornea yang bulat atau sferis yang di dalam perkembangannya terjadi keadaan apa yang disebut sebagai astigmatisma with the rule (astigmat lazim) yang berarti kelengkungan kornea pada bidang vertical bertambah atau lebih kuat atau jari-jarinya lebih pendek dibanding jari-jari kelengkungan kornea dibidang horizontal. 1,2 Pada keadaan astigmat lazim ini diperlukan lensa silinder negative dengan sumbu 180 derajat untuk memperbaiki kelainan refraksi yang terjadi. Pada usia pertengahan kornea menjadi lebih sferis kembali sehingga astigmat menjadi against the rule (astigmat tidak lazim). Astigmat tidak lazim (astigmatisme against the rule) adalah suatu keadaan kelainan refraksi astigmat dimana koreksi 27
dengan silinder negative dilakukan dengan sumbu tegak lurus lurus (60-120 derajat) atau dengan silinder positif sumbu horizontal (30150derajat).Keadaan ini terjadi akibat kelengkungan kornea pada meredien horizontal lebih kuat dibandingkan kelengkungan kornea vertical. Hal ini sering ditemukan pada usia lanjut. 1,2,3 2.7.11 Bentuk Astigmatisma a.
Astigmat regular : Astigmat yang memperlihatkan kekuatan pembiasan bertambah atau berkurang perlahan-lahan secara teratur dari satu merediien ke meredien berikutnya. Bayangan yang terjadi pada astigmat regular dengan bentuk yang teratur dapat berbentuk garis, lonjong atau lingkaran.
b.
Astigmatisma Ireguler : astigmat yang terjadi tidak mempunyai meredien saling tegak lurus. Astigmat irregular dapat terjadi akibat kelengkungan kornea pada meredien yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi ireguler. Astigmatisma ireguler terjadi akibat infeksi kornea terutama dari distribusi atau akibat kelainan pembiasan pada meredien lensa yang berbeda. Pengobatan dengan lensa kontak keras bila epitel tidak rapuh atau
lensa kontak lembek bila disebabkan infeksi,trauma dan distropi untuk memberikan efek permukaan yang ireguler.1,2,3 Pada pasien plasidoskopi terdapat gambaran yang ireguler.Koreksi dan pemeriksaan astigmat, pemeriksaan mata dengan sentris pada permukaan kornea.Dengan alat ini dapat dilihat kelengkungan kornea yang regular (konsentris), ireguler kornea dan adanya astigmatisme kornea. 1,2,3
28
Sferis
Silindris
Diagnosis
Sketsa
(-)
Miopia simpeks
(+)
Hipermetrop simpleks
(-)
Astigmat
Miopikus
simpleks
(+)
Astigmatisma Hipermetrop simpleks
(-)
(-)
Astigmatisma MiopikusKompositus
(+)
(+)
Hipermetrop astigmat kompositus
(+)
(-)
Mixtus anisometrop
29
2.8 PEMERIKSAAN REFRAKSI Tujuan pemeriksaan refraksi ialah untuk memperoleh ketajaman penglihatan yang setinggi-tingginya dengan menggunakan lensa.1,2 Pemeriksaan refraksi ada dua cara : 1. Secara objektif : dengan menggunakan Oftalmoskope, Retinoskope, Autorefraktometer. 2. Secara Subjectif : Dengan menggunakan optotipe snellen dan trial lenses1,2 2.8.1 Pemeriksaan refraksi secara objektif a. Oftalmoskop 1,2
bila terdapat kelainan refraksi, fundus tak dapat terlihat jelas, pada funduskopi, terkecuali jika diputarkan lensa koreksi pada lubang penglihatannya. Besarnya lensa koreksi menetukan macam dan besarnya kelainan refraksi secara kasar. Tetapi harus diperhitungkan pula keadaan refraksi pemeriksanya
b. Retinoskope1,2
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada anak- anak, orang yang tak dapat membaca, bisu karena tak dibutuhkan kerjasama dari penderita. Dapat dilakukan cepat dan tepat.
Yang dinilai gerakan cahaya pada pupil yang disebut refleks fundus
Biasanya pasien duduk dengan jarak 50 cm dari pemeriksa. Dengan memakai lensa bantu maka ukuran refraksi dapat ditentukan.
c. Autorefraktometer1,2 d. Keratometer, untuk lensa kontak1,2
30
2.8.2 Pemeriksaan refraksi secara subjektif Pemeriksaan tajam penglihatan merupakan pemeriksaan fungsi mata secara subjektif. Gangguan penglihatan memerlukan pemeriksaan untuk mengetahui penyebab kelainan mata yang mengakibatkan turunnya tajam penglihatan.Tajam penglihatan perlu dicatat pada setiap mata memberikan keluhan mata. Untuk mengetahui tajam penglihatan seseorang dapat dilakukan dengan kartu Snellen dan bila penglihatan kurang, maka tajam penglihatan diukur dengan menentukan kemampuan melihat jumlah jari (hitung jari) ataupun proyeksi sinar. Kemampuan mata melihat benda atau secara rinci sebuah objek secara kuantitatif ditentukan dengan 2 cara : 1. Sebanding dengan sudut resolusi minimum (dalam busur menit). 2. Dengan fraksi Snellen. Ini ditentukan dengan mempergunakan huruf atau cincin Londolt atau objek ekuivalen lainnya. 1 Biasanya pemeriksaan tajam penglihatan ditentukan dengan melihat kemampuan mata membaca huruf-huruf berbagai ukuran pada jarak baku untuk kartu. Hasilnya dinyatakan dengan angka pecahan seperti 20/20 untuk penglihatan normal.Pada keadaan ini mata dapat melihat huruf pada jarak 20 kaki yang seharusnya dapat dilihat pada jarak tersebut.1,2 Tajam penglihatan normal rata-rata bervariasi antara 6/4 hingga 6/6 (atau 20/15 atau 20/20 kaki).Tajam penglihatan maksimum berada di daerah fovea, sedangkan beberapa faktor seperti penerangan umum, kontras, berbagai uji warna, waktu papar, dan kelainan refraksi mata dapat merubah tajam penglihatan.1,2 Penglihatan perifer merupakan penglihatan tepi yang dilaksanakan terutama oleh sel batang yang menempati retina bagian perifer.Tajam 31
penglihatan perifer merupakan kemampuan menangkap adanya benda, gerakan, atau warna objek di luar garis langsung penglihatan.1,2 a. Pemeriksaan Visus Satu Mata
Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan pada mata tanpa atau dengan kaca mata. Setiap mata diperiksa terpisah. Biasakan memeriksa tajam penglihatan dilihat kanan terlebih dahulu kemudian kiri lalu mencatatnya.
Dengan gambar kartu Snellen ditentukan tajam penglihatan dimana hanya dapat membedakan 2 titik tersebut membentuk sudut 1 menit. Satu huruf hanya dapat dilihat bila seluruh huruf membentuk sudut 5 menit dan setiap bagian dipisahkan dengan sudut 1 menit.
Pemeriksaan tajam penglihatan sebaiknya dilakukan pada jarak 5 atau 6 meter, karena pada jarak ini mata akan melihat benda dalam keadaan beristirahat atau tanpa akomodasi.
Pada pemeriksaan tajam penglihatan dipakai kartu baku atau standar misalnya kartu baca Snellen yang setiap hurufnya membentuk sudut 5 menit pada jarak tertentu sehingga huruf pada baris tannda 60, berarti huruf tersebut membentuk sudut 5 menit pada jarak 60 meter, dan pada baris tanda 30, berarti huruf tersebut membentuk sudut 5 menit pada jarak 30 meter. Huruf pada baris tanda 6 adalah huruf yang membentuk sudut 5 menit pada jarak 6 meter, sehingga huruf ini pada orang normal akan dapat dilihat dengan jelas.
Dengan kartu Snellen standar ini dapat ditentukan tajam penglihatan atau kemampuan melihat seseorang, seperti : 1. Bila tajam penglihatan 6/6 maka berarti ia dapat melihat huruf pada jarak 6 meter, yang oleh orang normal huruf trsebut dapat pada jarak 6 meter.
32
2. Bila pasien hanya dapat membaca pada huruf baris yang menunjukkan angka 30, berarti tajam penglihatan pasaien adalah 6/30 3. Bila pasien hanya dapat membaca huruf pada baris yang menunjukkan angka 50, berarti tajam penglihatan pasien adalah 6/50 4. Bila tajam penglihatan adalah 6/60 berarti ia hanya dapat terlihat pada jarak 6 meter yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 60 meter 5. Bila pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada kartu Snellen, maka dilakukn uji hitung jari. Jari dapat dilihat terpisah oleh orang normal pada jarak 60 meter 6. Bila pasien hanya dapat melihat atau menentukan jumlah jari yang diperlihatkan pada jarak 3 meter, maka dinyatakan tajam 3/60 dengan pengujian ini tajam penglihatan hanya dapat dinilai sampai 1/60 , yang berarti hanya dapat menghitung jari pad ajarak 1 meter. 7. Dengan uji lambaian tangan, maka dapat dinyatakan tajam penglihatan pasien yang lebih buruk dari pada 1/60. Orang normal dapat melihat gerakan atau lambain tangan pada jarak 1 meter, berarti tajam penglihatannya adalah 1/300 8. Kadang-kadang mata hanya dapat mengenal adanya sinar saja dan tidak dapat melihat lambaian tangan. Keadaan ini disebut sebagai tajam penglihatan 1/~. Orang normal dapat melihat adanya sinar pada jarak tidak berhingga. 9. Bila penglihatan sama sekali tidak mengenal adanya sinar maka dikatakan penglihatannya adalah 0/ buta nol.1,2,3
Hal di atas dapat dilakukan pada orang yang telah dewasa atau dapat berkomunikasi. 1,2,3
33
Bila seseorang diragukan penglihatannya berkurang akibat kelaianan refraksi, maka dialkuakn uji Pinhole. o Bila deilakukan uji Pinhole penglihatan lebih baik, maka berarti ada kelainan refraksi yang masih dapat dikoreksi dengan kaca mata. o Bila penglihatan berkurang dengan diletakkannya pinhole di depan mata berarti ada kelainan organik atau kekeruhan media penglihatan yang mengakibatkan penglihatan menurun. 1,2,3
Pada seseorang yang terganggu akomodasinya atau adanya presbiopia, maka apabila melihat benda-benda yang sedikit didekatkan akan terlihat kabut.1,2,3
2.8.4 Perkembangan Visus Anak Perkembangan
kemampuan
melihat
sangat
bergantung
pada
perkembangan tumbuh anak pada keseluruhan, mulai dari daya membedakan sampai pada kemampuan menilai pengrtian melihat. Walaupun perkembangan bola mata sudah lengkap waktu lahir, mielinisasi berjalan terus sesudah lahir.1 Tajam penglihatan bayi sangat kurang disbanding penglihatan anak. Perkembangan penglihatan berkembang cepat sampai usia 2 tahun dan mencapai penglihatan normal pada usia 5 tahun.1 Tajam penglihatan bayi berkembang sebagai berikut :
1 Bulan : memperlihatkan objek besar dan dekat, seperti wajah ibunya dan benda lain yang didekatkan beberpa inci di depannya.
2 Bulan : dapat memfiksasi matanya pada objek dengan jarak sekitar 1/3-1 meter.
3 bulan : mulai tertarik dengan warna cerah.
4 bulan : akan melihat objek yang menarik dan akan menggerakkan tangannya.
34
5 bulan : objek yang menarik akan diambil dan dibawa ke mulutnya dan akan menangis bila di tinggal ibunya.
6 -7 bulan : sudah dapat melihat jauh .
8 bulan
: lebih sensitif terhadap perubahan situasi,
seperti
perhatian terhadap orang sekitarnya, sudah ada memori dan identifikasi seperti panggilan nama dan akan menangis melihat susu..
10 bulan : memberikan respon terhadap perubahan situasi .
21 bulan : orientasi ruang semakin bertambah .
24 bulan : sudah dapat berlari tanpa jatuh .
3 tahun : dapat diperiksa dengan E Chart .
5 tahun : sudah dapat diperiksa dengan huruf Snellen.2
35
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Astigmatisma adalah kelainan refraksi mata dimana didapatkan bermacammacam derajat refraksi pada berbagai macam meridian sehingga sinar sejajar yang datang pada mata akan difokuskan pada berbagai macam fokus pula. Terdapat berbagai macam astigmatisma, antara lain simple astigmatisma, mixed astigmatisma dan compound astigmatisma. 2. Terdapat 2 etiologi, yaitu kelainan pada lensa dan kelainan pada kornea. Adapun gejala klinis dari astigmatisme adalah penglihatan kabur atau terjadi distorsi. Pasien juga sering mengeluhkan penglihatan mendua atau melihat objek berbayang-bayang. Sebahagian juga mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada mata. 3. Koreksi dengan lensa silinder akan memperbaiki visus pasien. Selain lensa terdapat juga pilihan bedah yaitu dengan Radial keratotomy (RK) dan Photorefractive keratectomy (PRK).
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi ke tiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2006. 2. Wijaya N. IlmuPenyakit Mata. Edisi ke-6. Jakarta : Abaditegal. 1993. 3. Riordan P. Whitcher P John Eva. Optik dan refraksi dalam : Vaugan dan Asbury Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta : EGC.2009. 4. Astuti V. Astigmatisma (serial online). Diakses (tanggal 10 September 2014). Diunduh dari : URL : https://www.scribd.com/doc/62090097/Astigmatism 5. Wijaya S. Astigmatisme (serial online). Diakses (tanggal 10 September 2014). Diunduh dari : URL : https://www.scribd.com/doc/212228095/referatastigmatisma-2#download 6. Medicastore. Kelainan Refraksi (serial online). Diakses ( tanggal 10 November
2014).
Diunduh
dari
:
URL
:
http://www.medicastore.com/penyakit/865/kelainanrefraksi.html. 7. PubMed Central Journal list. Pemeriksaan Refraksi . Diakses (tanggal 10 November
2014
).
Diunduh
dari
:
URL
:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pemeriksaanrefraksi/PMC1705659/ .
37
