Recup Paraliziilor Cerebrale Infantile

UNI UNI VERSI VERSI TATEA DE M EDI EDI CINA SI SI FA RM ACI E CRAIOVA FACUL FACUL TATEA DE DE MEDI MEDI CINĂ

GENERAL GENERAL Ă

EVAL UAREA UAREA CLI CL I NI COCO-FUN FUNCŢION CŢI ONAL AL Ă ŞI RECUPERAREA RECUPERAREA PARAL PARAL I ZI I L OR CEREB CEREBRALE RALE IN I NFANTI FANTI L E REZUMAT

CONDUC Ă TOR  T OR ŞT ŞT I I NŢIFIC Prof. Prof. Univ Univ.. DUM DUMII T RU BUL UCEA UCE A

DOCTORAND ZĂVĂLEANU MI HAELA

CRAIOVA 2008

1

CUPRINS

1. PARTEA PART EA GENERAL Ă - STUDIU STUDIU TEORET I C 1. Definiţia şi clasificarea paraliziilor cerebrale infantile PCI 1.1. Definiţiile şi clasificările PCI: perspectiva p erspectiva istorică 1.2. Sistemul actual de definiţie şi clasificare a PCI 2. Factorii de risc şi etiologia PCI 3. Neuropatologia PCI. 4. Aspecte clinico-funcţionale şi de diagnostic în PCI 4.1. Forme clinice 4.2. Tipuri clinice 4.3. Diagnosticul PCI 5. Recuperarea paraliziilor cerebrale infantile.. 5.1. Abordări curente în terapia de recuperare recup erare 5.2. Management-ul cazului de PCI 5.3. Terapia fizical-kinetică 5.4. Terapia medicamentoasă 5.5. Terapia ocupatională ocupatională 5.6. Ortezarea 5.7. Terapia chirurgicală ortopedică

2. PARTEA PARTEA SPECIAL Ă – CERCETĂRI PERSON PERSONAL ALE E 1. Motivaţie şi premize 2. Scopul şi obiectivele specifice.

3. MATERI MA TERI AL ŞI M ETODE ETODE

3.1. Materiale – cazuistică 3.2. Metode de cercetare 3.2.2. Colectarea şi prelucrarea datelor epidemiologice, demografice, socio-economice şi evaluarea factorilor de risc 3.2.3. Evaluarea clinico – funcţională: parametrii clinici şi funcţionali 3.2.4. Explorări paraclinice 3.2.5. Metode statistice 3.3. Metodologia de recuperare

4. REZULT ATE AT E OBŢI OBŢI NUTE NUTE 4.1. .1. STUDI ST UDI UL I – Eva E valuar luare ea clinico-e clinico-etiologică tiologică şi funcţional funcţională într-un ntr-un lot de de copii copii cu par par alizie izi e cer cer ebrală brală infan infanti tilă lă 4.1.1. Studiul parametrilor parametrilor demografici şi socio-economici la copiii din lotul cercetat 4.1.2. Studiul parametrilor etiopatogenici - factorii de risc asociaţi cu PCI 4.1.3. Evaluarea clinică şi funcţională în paralizia cerebrală infantilă 4.1.4. Evaluarea afecţiunilor şi complicaţiilor asociate a sociate

4.2. .2. STUDI ST UDI UL I I – Re R ecupe cuperr area area com comple plexă xă la copil copilul ul cu par par alizie alizie cer ebrală brală infanti infantilă lă spastică 4.2.2. Complianţa la tratamentul de recuperare r ecuperare 4.2.3. Eficienţa tratamentului recuperator fizical-kinetic aplicat pe o perioadă de 2 ani (24 luni) la nivelul membrului inferior spastic în PCI într-un lot de 52 copii 4.2.4. Corelaţii clinico-funcţionale care pot descrie prognosticul privind ambulaţia copilului cu PCI spastică.

5. DISCUŢII DISCUŢI I 6. CONCLUZII CONCL UZII . 7. BIBLI BIBL I OGRAFIE OGRAFI E 8. ANEXE ANEX E

2

1. PARTEA GENERAL GENERALA A Istoria acestei maladii a demonstrat că există mari diferenţe de concept şi abordare cu implicaţii evidente asupra evoluţiei şi a prognosticului, pe termen ter men lung sau scurt. S-a încercat în mai multe rânduri să se ajungă la un acord general al modului de definire şi a abordării acestei maladii. Unificarea modului de abordare trebuie să înceapă de la găsirea şi folosirea unei terminlogii comune, a unor cuantificărilor cuantificărilor clinice generale valabile la nivel mondial. Paralizia cerebrală

(PC) descrie un grup de tulburări permanente ale dezvoltării motricităţii şi posturii, ce determină limitarea activităţii, care sunt atribuite unor disfuncţii nonprogresive ce apar în dezvoltarea encefalului fetal sau al copilului mic. Aceste tulburări motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de tulburări senzoriale, de percepţie, cognitive, de comunicare şi comportament, epilepsie şi afectări musculoscheletale secundare. (APRILIE 2006) [124] Paralizia cerebrală PC (1) descrie un grup (2) de tulburări (4 ) permanente (3) ale dezvoltării (5) motricităţii şi posturii (6) ce determină sau cauzează (7) limitări ale activităţii act ivităţii (8) care sunt atribuite (9) unor non-progresive (10) disfuncţii (11) ce apar în dezvoltarea encefalului (13) fetal sau la copilului mic (12). Tulburările motorii ale paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de (14) tulburări senzoriale (15), de percepţie (16), cognitive (17), de comunicare (18) şi comportament (19), epilepsie (20), şi afectări musculoscheletale secundare (21). c Clasificarea pacienţilor cu PC în clase şi gupe. Scopul clasificării include: 1. Descrierea: oferirea unui grad aprofundat de detalii despre individul cu PC care va delimita clar natura problemei şi severitatea acesteia. acesteia. 2. Predicţia: oferă detalii care pot informa pe cei care oferă servicii de sănătate despre nevoia curentă şi viitoare de servicii la indivizii cu PC. 3. Comparaţia: oferă informaţii suficiente pentru a permite o comparaţie raţională a seriilor cazurilor cu PC adunate în diferite locuri. 4. Evaluarea modificării : oferă informaţii care vor permite comparaţia unui individ cu PC în diverse momente de timp. Etiologia PC este diversă şi multifactorială. Majoritatea cazurilor de PC apar prin afectarea cerebrală în perioadele prenatală (în cursul sarcinii), perinatală (la naştere), postnatală (după naştere).  FORME CL INICE DUP DUPĂ Ă TOPOGRAFIA TOPOGRAFIA PARAL I ZIIL OR CEREBRALE c  FORME b.1. Hemipareza (hemiplegia) afectare unilaterală a membrului superior şi inferior de aceeaşi  parte. b.2. Paraplegia  afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu afectare uşoară a celor superioare. b.3. Triplegia trei membre afectate b.4. Tetraplegia afectare concomitentă a tuturor celor patru membre cu afectare funcţională a întregului corp. Sistem Sistemul de Clasif lasificare icare a Funcţi uncţie ei M otor torii Grosiere osiere (GM (GM FCS)  a fost realizat ca răspuns la nevoia de a avea un sistem standardizat pentru clasificarea severităţii disabilităţii de mişcare în rândul copiilor cu PC [132]. Sistemele descriptive anterioare au inclus trei nivele,  precum: uşor, moderat-mediu moderat-mediu şi sever sau sistemul Evans: nu merge, stil de viaţă limitat, funcţional dar nu independent, sau merge independent [58, 80]. O descriere cu cinci nivele a abilităţii de mers a copilului a fost raportată de către Hutton et al. [82] în studiul lor despre factorii ce afectează speranţa de viaţă, deşi, pentru a face analiza lor, ei au împărţit datele obţinute în doar două categorii: de subiecţi care merg şi de subiecţi care nu merg. Totuşi, nu a existat o evaluare a validităţii şi încrederii privind nici unul dintre aceste sisteme până la dezvoltarea GMFCS. 3

  DUPĂ SEVERITATE: SISTEMUL DE CLASIFICARE AL FUNCŢIEI MOTORII GROSIERE – mobilitate, mers – pentru copii între 6-12 ani [123] Nivelul I  – Mers independent, limitări ale abilităţii avansate ale deplasării Nivelul I I  – Mers fără ajutor, limitări la mersul în mediul exterior sau pe teren variat Nivelul III  – Mers cu susţinătoare de mers, limitări la deplasarea în exterior sau comunitate Nivelul IV  – Mobilitate diminuată, copilul este transportat sau necesită alte mijloace de deplasare în exterior sau comunitate Nivelul V – Mobilitatea independentă este sever limitată chiar cu suport tehnic. Diagnosticul de paralizie cerebrală se face pe baza: 1. întârzierilor în dezvoltarea neuro-motorie, 2. semnelor neurologice anormale ce indică fie o leziune de neuron motor superior sau o tulburare de mişcare, sau ambele, deobicei cu persistenţa reflexelor primitive şi 3. excluderea unei afecţiuni neurologice tranzitorii sau progresive [12, 18] S-a produs o schimbare de la a încerca să se vindece sau să se normalizeze afecţiunea, la a considera nevoile persoanei în contextul activităţilor sale zilnice şi de rutină în relaţie cu  participarea în familie şi la viaţa comunităţii [64,98]. Scopul individualizat personal este  principala strategie curent folosită pentru dezvoltarea programelor intervenţionale pentru  persoanele cu PC [131], pentru că scopurile personale oferă o reflexie directă a nevoilor individului [167]. Scopurile dezvoltate trebuie să fie realiste şi destul de solicitante sau  provocatoare pentru a permite persoanei să îşi atingă ţelul personalul maxim [102]. Pentru a atinge aceste scopuri şi pentru a atinge rezultate optime este nevoie de o diversitate de  profesionişti din domeniul sănătăţii care să se ocupe de individ, iar grupul cheie este considerat cel al fiziokinetoterapeuţilor [98]. Scopurile terapiei sunt să dezvolte, să îmbunătăţească şi să menţină starea de bine şi  participarea activă a individului la viaţa societăţii şi a comunităţii din care face parte. Terapia  poate să fie privită ca o paletă de intervenţii variate, aplicate sau prescrise, în scopul atingerii scopurilor individualizate, indiferent de profesionistul care a prescris sau care realizeză terapia. Se poate defini terapia ca orice intervenţie executată sau prescrisă de către terapeut c

pentru a promova independenţa, îmbunătăţirea abilităţilor funcţionale şi minimizarea impactului dizabilităţii [44].

Pentru o implementare eficientă a serviciilor de recuperare sunt necesare studii de evaluare a statusului funcţional, a serviciilor oferite actual copilului cu paralizie cerebrală infantilă, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum şi elaborarea unui  program şi a unui sistem de pregătire profesională corespunzătoare. Odată cu iniţierea şi realizarea reformelor în sistemul de sănătate publică şi al protecţiei sociale în România, de o importanţă covârşitoare devine necesitatea de ajustare a serviciilor medico-sociale şi a celor educaţionale pentru copiii, în general, şi pentru cei cu dizabilităţi sau diagnosticaţi cu PCI, în special. Pe baza acestor argumente au fost formulate scopul şi obiectivele cercetării.

2. SCOPUL ŞI OBIECTI VEL E SPECIFICE Scopul esenţial al lucrării este de a studia aspectele etiologice, clinice şi funcţionale cu implicaţii în conceperea şi evaluarea terapiei de recuperare complexă a copilului cu dizabilităţi  psiho-neuro-motorii diagnosticat cu paralizie cerebrală infantilă, în concordanţă cu terminologiile validate la nivel mondial. În acest scop ne-am propus efectuarea unei ample cercetări a parametrilor epidemiologici  (ca factori de risc în apariţia şi evoluţia PCI), etiopatogenici  (factori cauzali şi markeri de evoluţie prin corelarea cu parametrii clinico-funcţionali), clinici  (ca indicatori ai stării de sănatate, formei clinice şi afecţiunilor asociate), funcţionali (după metodologii şi scale 4

clinice standardizate la nivel mondial, utili în stadializarea funcţională, în stabilirea metodologiei de recuperare şi evaluarea rezultatelor) ai unui lot reprezentativ de copii diagnosticaţi cu PCI în vederea identificării factorilor de risc utili în prevenirea apariţiei acestei afecţiuni, stabilirii ulterioare a modalităţilor şi algoritmilor de recuperare, evaluării rezultatelor terapeutice în funcţie de forma clinică, gradul afectării şi metodologia de recuperare funcţională aplicată.

OBIECTIVELE SPECIFICE Dată fiind multitudinea parametrilor studiaţi şi pentru a putea oferi o imagine de ansamblu asupra aspectelor etiologice, clinico-funcţionale, evolutive şi de recuperare, am  preferat prezentarea datelor noastre în două studii distincte cu următoarele obiective esenţiale: Studiul I , clinico-funcţional şi etiologic, descriptiv, de tip transversal , s-a desfăşurat în  perioada martie 2005 – martie 2008  şi a cuprins iniţial un grup de 102 cazuri , din care ulterior a fost selectat un lot reprezentativ de 81 copii diagnosticaţi cu PCI, diverse forme, cu vârste cuprinse între 1 - 16 ani  la intrarea în studiu, la care a fost posibilă colectarea tuturor datelor necesare atingerii obiectivelor cercetării şi au putut fi evaluaţi complex anamnestic şi clinico-funcţional . Au fost excluse 21 cazuri   la care au lipsit datele medicale în legătură cu

 perioada ante/peri/postnatală sau ai căror aparţinători nu au dorit participarea la studiu.

Studiul I I – Recuperarea complexă la copilul cu paralizie cerebrală infantilă spastică Studiul s-a desfăşurat în perioada martie 2005 – martie 2008, este de tip observaţional longitudinal, prospectiv non-experimental (descriptiv) , şi a cuprins 66 copii  diagnosticaţi cu PCI, forma spastică, selectaţi din lotul anterior de 81 copii, cu vârste cuprinse între 1-12 ani la începerea cercetării, pentru care s-au colectat toate datele ce vor fi amintite în continuare şi au fost selectaţi pe baza următoarelor criterii: - criterii de includere în lotul de recuperare: copii diagnosticaţi cu  paralizie cerebrală infantilă forma spastică, hemipareză/tetrapareză/parapareză spastică, fără intervenţii chirurgicale ortopedice în perioada studiului; copii care intrat în programul complex de evaluare şi recuperare pe o perioadă de 2 ani (24 luni); - criterii de includere în lotul martor: copii diagnosticaţi cu PC, dar care au prezentat episoade de convulsii şi nu au putut efectua toate formele terapiei complexe au fost incluşi în lotul martor; copii care au urmat/sau nu alte programe de recuperare (la cererea părinţilor în alte centre, alte terapii, în alte localităţi) dar s-au prezentat la evaluarile periodice; - criterii de exludere: copii diagnosticaţi cu alte forme al PCI (diskinetică, ataxică); copii pentru care nu au fost disponibile datele clinico-funcţionale complete; copii cu tulburări severe de comportament sau retard mental sever (având în vedere ca administrarea anumitor scale de evaluare necesită atenţia copilului cca. 20 minute); copii care din diferite motive şi-au schimbat domiciliul, nu s-au mai prezentat la controale sau au fost pierduţi din evidenţă până la încheierea studiului. Terapia de recuperare a constat în 4 şedinţe/săptămână timp de 2 ani (maxim ideal 208 şedinţe/an). Copiii care au absentat mai mult de 24 şedinţe/an  (o lună şi jumătate) au fost excluşi din studiul propus al lotului de recuperare. Unii dintre ei au continuat terapia dar nu au mai participat la cercetarea noastră. 5

A fost selectat acest design – prospectiv non-experimental – avându-se în vedere gravitatea afecţiunii, implicarea afectivă a părinţilor şi dorinţa de a oferi familiei posibilitatea selecţiei nivelului de participare la studiu.

3.2. METODE DE CERCETARE 3.2.1. M etode teoretice: cercetarea teoretică a surselor, conceptelor şi concepţiilor, abordărilor teoretice: 3.2.2. Colectarea şi prelucrarea datelor epidemiologice, demografice, socioeconomice şi evaluarea factorilor de risc s-a realizat transversal pentru fiecare caz în parte. 3.2.2.1. Parametrii epidemiologici standard : • date demografice: - vârsta copilului la intrarea în studiu, - sexul copilului, - apartenenţa etnică, - domiciliul urban/rural, • date socio-economice - status social – în familie/ în plasament în familie la asistentul maternal/instituţionalizat în momentul studiului, - condiţiile materiale. - şcolarizarea copilului – şcoli normale/şcoli speciale/neşcolarizaţi, - şcolarizarea mamei – studii gimnaziale/liceale/superioare. 3.2.2.2. Parametrii etiopatogenici . - Factorii de risc în funcţie de momentul naşterii   (prenatali, perinatali, postnatali, neclasificabili). 6

- vârsta gestaţională şi greutatea la naştere, -  bolile acute sau cronice în antecedente, - date privind evoluţia sarcinii şi momentul naşterii.

factorii derisc prenatali - vârsta mamei la naşterea copilului, vârsta foarte mică sau foarte mare a mamei (până în 20 ani, mai mare de 35 ani), - consultaţiile medicale prenatale, - rangul copilului diagnosticat cu PCI, - anomalii şi malformaţii cerebrale congenitale, demonstrate imagistic RMN, - sarcina multiplă, gemelară sau cu tripleţi, -  prematuritatea: - infecţiile congenitale ale complexului TORCH  ( TOxoplasmoza,  Rubeola, C itomegalovirusul, Herpesul simplex), - factori teratogeni - complicaţiile placentare -  pierderi de sarcini în antecedentele mamei, -  prezenţa în istoricul mamei a unui nou născut cu greutate mai mică de 2000 grame sau cu deficit motor, senzorial, mental, retard, - alte infecţii virale acute, bacteriene sau micoplasmatice în timpul sarcinii, -  psihotraumele mamei, - afecţiuni endocrine ale mamei în timpul sarcinii factori de risc peri/neonatali   (hipoxia/asfixia la naştere prin circulară de cordon sau • travaliu prelungit, traumatismul, incompatibilitatea Rh cu icter prelungit). - greutatea la naştere. - locul naşterii (în spital sau la domiciliu), - scorul APGAR. - hipoxia - asfixia la naştere a copilului  prin circulară de cordon, placentă praevia,  prezentaţiile anormale ale fetusului, aspiraţia de meconiu, naştere dificilă, travaliul  prelungit. - incompatibilitatea Rh mamă-copil - traumatisme craniocerebrale la naştere, - alte afecţiuni perinatale factori de risc postnatali  (meningoencefalite, anomalii vasculare cu accident cerebral • vascular, coagulopatiile). - coagulopatii - complicaţii după vaccinări , - infecţiile postnatale - intoxicaţii cu substanţe diferite, - traumatisme cranio-cerebrale, - convulsiile postnatale. Etiologia de cauză prenatală, perinatală/neonatală, postnatală sau neclasificabilă pentru PCI a fost stabilită în concordanţă cu criteriile lui Hagberg et al. [73]. 3.2.3.1. Evaluarea clinică a urmărit culegerea următoarelor date: ⇒ la anamneză: date privind dezvoltarea neuromotorie a copilului • date privind bolile intercurente şi tratamentele efectuate • date privind vaccinările • ⇒ la examenul clinic general: date antropometrice - înălţimea copilului (I), greutatea corporală (G). • anomalii şi malformaţii asociate • ⇒ evaluarea neurologică: •

7

evaluarea anomaliei de mişcare şi a tonusului muscular: hipotonia, hipertoniaspasticitatea, diskinezia, ataxia •  Topografia paraliziei cerebrale spastice Evaluarea reflectivităţii - scala reflexelor osteotendinoase • Evaluarea spasticităţii - Evaluarea-cuantificarea spasticităţii  muşchilor afectaţi cu ajutorul Scalei Ashworth modificată ( Ashworth Modified Scale), pentru copilul cu paralizie cerebrală, s-a realizat la nivelul muşchilor spastici – adductorii coapsei , flexorii genunchiului (ischiogambieri), flexorii plantari (triceps sural). Evaluarea distoniei - Scala de distonie Barry-Albright • 3.2.3.2. Parametrii funcţionali - Evaluarea funcţională Evaluarea amplitudinii de mişcare. • Evaluarea funcţională complexă a echilibrului   cu ajutorul Scalei funcţionale a • echilibrului Berg-BBS (Berg Balance Scale) Evaluarea motorie grosieră folosind Scala de Evaluare Motorie Grosieră (Gross • Motor Function Measure GMFM-88 şi GMFM-66 scoring) Evaluarea/încadrarea funcţională a copilului diagnosticat cu PCI prin Sistemul de • Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere Extinsă şi Revizuită (Gross Motor Function Classification System – Expanded and Revised GMFCS – E & R) 3.2.3.3. Identificarea şi evaluarea afecţiunilor/deficitelor asociate ⇒ Epilepsia ⇒ Complicaţii musculoscheletale ortopedice ale coloanei: cifoze, scolioze. ⇒  Tulburările de alimentaţie, creştere şi nutriţie, Tulburările oromotorii. Statusul nutriţional ⇒ Tulburările cognitive – retardul mental ⇒ Tulburările de vedere ⇒ Tulburările de auz ⇒ Tulburările de limbaj 3.2.4. Explorări paraclinice Radiografia osteoarticulară • Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) • Electroencefalograma (EEG) • 3.3. METODOLOGIA DE RECUPERARE •

Obiectivele majore ale recuperării copilului cu paralizie cerebrală infantilă au fost autonomia de deplasare şi capacitatea de autoservire.

Factorii ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost: Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)  Nivelul spasticităţii şi cauzele sale Starea fizică generală şi nivelul de dezvoltare al copilului Alte dezordini motorii ce afectează mobilitatea Forţa şi controlul muscular Echilibrul şi balansul Abilităţile funcţionale Vârsta copilului. După stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat opţiunile (metodele) terapeutice: Fizioterapie şi kinetoterapie Terapie ocupaţională Logopedie Ortezare Chirurgie ortopedică 8

Medicaţie orală.

Obiectivele fizio-kinetoterapiei au inclus: Prevenirea deformărilor osoase Ameliorarea mobilităţii Menţinerea supleţei musculare şi a amplitudinii de mişcare Reducerea durerii Reducerea spasticităţii Prevenirea hipotoniei (slăbirii) şi deteriorării musculare datorate neutilizării Creşterea amplitudinii de mişcare Reeducarea propriocepţiei şi stimularea senzorială Reducerea pattern-urilor de mişcare anormală Combaterea posturilor anormale Promovarea pattern-urilor normale de mişcare Întârzierea sau prevenirea, prin terapie, a intervenţiilor chirurgicale Amelioarea funcţională globală Ameliorarea abilităţilor de autoîngrijire a pacientului total dependent. Trebuie depuse toate eforturile în programul de recuperare, în măsura posibilităţilor, de reabilitare globală a copilului, în strânsă corelaţie cu mediul său familial şi social. În ceea ce  priveşte dezvoltarea metodologiei de recuperare, problema de bază rămâne elaborarea şi implementarea unor modele de recuperare orientate pe dezvoltare (sau a unor modele alternative, cum ar fi abordarea sistemică), precum şi a unor modele care ar cuprinde toate nivelurile de asistenţă medico-socială, începând cu cel comunitar şi terminând cu cel mai  performant, consultativ. Evident, aceasta poate avea loc doar în cazul alocării resurselor financiare corespunzătoare şi a pregătirii unui număr suficient de specialişti în domeniu.

4. REZULTATE OBŢI NUTE 4.1. STUDIUL I – EVALUAREA CLINICO-ETI OLOGICĂ ŞI F UNCŢIONALĂ ÎNTR-UN LOT DE COPII CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ A fost studiat un lot reprezentativ de 81 copii  diagnosticaţi cu PCI, diverse forme, cu vârste cuprinse între 1 - 16 ani  la intrarea în studiu, la care a fost posibilă colectarea tuturor datelor necesare atingerii obiectivelor cercetării şi au putut fi evaluaţi complex anamnestic şi clinico-funcţional. La aceşti copii s-au colectat toate datele amintite la punctul 3.2.2. folosind clasificările anterior menţionate la punctul 3.2.1., selectaţi pe baza criteriilor amintite la punctul 3.1., pentru care s-a urmărit identificarea, descrierea şi analiza factorilor de risc etiologici şi epidemiologici asociaţi cu PCI în scopul realizării profilelor, modelelor, clinico-etiologice ale copilului studiat, cu utilitate în elaborarea măsurilor de profilaxie a complicaţiilor şi a celor mai eficiente metodologii de recuperare, stabilirea unei metodologii standardizate de clasificare şi evaluare clinică şi funcţională şi utilitatea ei în stabilirea abilităţilor motorii şi nevoilor terapeutice, evaluarea impactului clinico-etiologic asupra statusului funcţional al copilului cu PCI şi identificarea afecţiunilor asociate paraliziilor cerebrale infantile.

9

Principalii factori de risc etiopatogenici asociaţi cu PCI  Tabel 4.36. – Principalii factori de risc etiopatogenici asociaţi cu PCI în lotul de subiecţi studiaţi. Nr. (%) (lot studiat n=81)

Factor etiopatogenic ANTENATALI

Materni

Fetali

Vârsta mamei sub 20 ani Vârsta mamei peste 35 ani Pierderi sarcini în antecedente Nou născuţi decedaţi în antecedente Nou născuţi cu greutate mai mică de 2000 gr Cosanguinitate Alţi copii cu afectare psiho-motorie  Toxoplasmoza Citomegalovirus HTA/Eclampsia Hemoragii uterine Boli/toxice Complicaţii placentare Diabet zaharat Consum alcool Alte toxice şi medicamente Gemelaritate Anomalii/malformaţii congenitale cerebrale Anomalii RMN (38 cazuri investigate)

19 (23.5%) 5 (6.1%) 14 (17.3%) 6 (7.4%) 7 (8.6%) 3 (3.7%) 6 (7.4%) 2 (2.5%) 1 (1.5%) 2 (2.5%) 3 (4.5%) 4 (5%) 1 (1.5%) 2 (2.5%) 1 (1.5%) 11 (13.6%) 12 (15%) 18/38 (48.4%)

PERINATALI Prematuritatea

Prezentaţia Complicaţii naştere APGAR

sub 28 săptămâni 28-31 săptămâni 32-36 săptămâni Facială Pelviană  Transversă travaliu precipitat travaliu prelungit <5

Greutatea la naştere

<2500 g

Complicaţii la naştere ale copilului

hipoxia/asfixia la naştere

Afecţiuni neonatale POSTNATALI Afecţiuni ale

sub 999 1000-1499 1500-2499

1(1%) 21 (26%) 16 (20%) 1 (1.5%) 3 (4.5%) 3 (4.5%) 16 (20%) 24 (29%) 34 (42%) 3 (3.7%) 7 (8.6%) 25 (30.9%) 19 (23.5%)

traume cerebrale mecanice

2 (2.5%)

icter neonatal sever meningo-encefalite convulsii neonatale

2 (2%) 4 (5%) 19 (23%)

traumatisme craniocerebrale

1 (1.2%)

10

copilului 1 – 36 luni

intoxicaţii (medicamente, alcool, toxice diverse) complicaţii după vaccinări

1 (1.2%) 1 (1.2%)

Tabelul prezintă prevalenţa factorilor de risc (antenatali, perinatali, postnatali) pentru PC la lotul studiat, se remarcă mai ales prevalenţa a celor 10 indicatori din lista PERISTAT [209] şi anume: C1- pierderi sarcini în antecedente la 14 (17.3%) cazuri, C4 – Prematuritatea sub 28 săptămâni 1(1%), C5, R11- Prematuritatea: sub 28 săptămâni 1(1%), 28-31 săptămâni 21 (26%), 32-36 săptămâni 16 (20%), C8- Vârsta mamei sub 20 ani 19 (23.5%), C9Gemelaritate 11 (13.6%), C10, R8- Complicaţii naştere- travaliu precipitat 16 (20%), travaliu  prelungit 24 (29%), nou născuţi cu greutate mai mică de 2000 gr 7 (8.6%), Greutatea la naştere < 2500 g sub 999 3(3.7%), 1000-1499 7 (8.6%), 1500-2499 25(30.9%), prezentaţia facială 1 (1.5%), Pelviană 3 (4.5%), Transversă 3 (4.5%) , R1- Anomalii/malformaţii congenitale cerebrale 12 (15%), R2- APGAR < 5 34 (42%), R3- Consum alcool 2 (2.5%), Alte toxice şi medicamente 1 (1.5%), F3- Complicaţii la naştere ale copilului hipoxia/asfixia la naştere 19 (23.5%), traume cerebrale mecanice 2 (2.5%), convulsii neonatale 19 (23%)

Repartiţia în funcţie de topografia sindromului spastic în lotul de subiecţi Sindromul spastic Tetraplegie în lotul de copii studiat 23% a fost distruit astfel: H. dreaptă hemiplegia a fost 23% Hemiplegie  prezentă la 27 (39%) Paraplegie 39% din cazuri, paraplegia 38% H. stângă la 26 (38%) din cazuri, 16% tetraplegia la 16 (23%) din cazuri.  Topografia sindromului spastic în lotul studiat. Distribuţia cazurilor de hemiplegie, în funcţie de afectarea hemicorpului a fost reprezentată de 16/81 (23%) cazuri de hemiplegia dreaptă şi 11/81 (16%) de hemiplegie stângă.

Repartiţia în funcţie de forma clinică în lotul de subiecţi Forma spastică PC ataxica a PC a fost n=5 PC diskinetica diagnosticată la 69 6% n=7 (85%) dintre copiii 9% lotului cercetat, PC forma diskinetică la 7 PC spastica (9%) iar PC ataxică la n=69 5 (6%) dintre copii, 85% ceea ce este în Diagnosticul formei clinice a PC în cadrul lotului studiat concordanţă cu datele din literatura de specialitate. Aşa cum se observă, 27 (33%) dintre copiii cercetaţi au fost diagnosticaţi cu paralizie cerebrală – hemipareză spastică, 16 (20%) cu tetrapareză spastică, 27 (32%) cu parapareză spastică. Se remarcă astfel numărul mare (16, 20%) de copii cu tetrapareză spastică în lotul cecetat comparativ cu alte studii şi raportări în care procentul acestora este cuprins între 5-10% [55, 61] 11

Repartiţia în funcţie detopografia spasticităţii După cum se observă, forma spastică a PC, Tetrapareză Parapareză diagnosticată la 69 (85%) 23% 38% dintre copiii lotului cercetat sa împărţit în funcţie de topografie în 27 (39%) cazuri cu hemipareză spastică, 26 Hemipareză (38%) cazuri cu parapareză 39% spastică şi 16 (23%) cazuri cu Formele clinice ale PC spastică în lotul tetrapareză spastică. studiat. Evaluarea echilibrului în funcţie de forma clinică a PC Scorul scalei BBS a fost cel mai mare pentru subiecţii cu PC ataxică, cu media de 30 (CI 95% 8-46) şi mediana (percentili 25-75%) de 34. Cele 69 (85%) de cazuri PC spastică au avut avut tulburări de echilibru mai accentuate faţă de cazurile cu PC Scor - Scala functionala a echilibrului BERG în lotul cercetat ataxică (media 19.3 (056 48): CI% 95%, 20, 149   e 28) şi faţă de cele 7    t   c 42   n   u 35 (9%) de cazuri cu PC   p   n 28    i diskinetică (mediană   e   r 21   a 14.3, CI% 95, 1,0-27).   o 14    l   a 7   v

0

PC spasti că

25%

PC di ski neti că

max

min

PC ataxi că

75% mediana

Evaluarea echilibrului la subiecţii cu forma spastică a PC – Scorul BBS la subiecţii cu PC spastică Evaluarea echilibrului funcţional la cei 69 de subiecţii cu forma spastică a PC, calculat  prin Scala funcţională a echilibrului Berg, a demonstrat valorile semnificativ mai mari între loturile de copii cu tetraplegie (cele mai Fig.4.21. Scor - Scala functionala a echilibrului BERG la subiecţii cu PC spastică severe tulburări de 56 echilibru) şi   e 49  paraplegie, comparativ    t   c 42   u 35 cu cel al copiilor cu   n   p   n 28    i hemiplegie.   e 21   r   a 14   o    l   a 7   v

0 Hemiplegie

25%

Parapl egie

max

12

min

Tetrapl egie

75%

mediana

Evaluarea motorie grosieră s-a realizat folosind Scala de Evaluare Motorie Grosieră (GMFM-88 and GMFM-66 scoring). Repartiţia în funcţie de scorul medianei (CI 95%) al secţiunilor GMFM şi forma clinică la lotul de 81 subiecţii cercetaţi a decelat cele mai scăzute valori pentru subiecţii cu PC diskinetică pentru secţiunea B, C, D, E. Cele mai mari scoruri GMFM le-au avut subiecţii cu hemiplegie spastică, cu cele mai  bune scoruri la toate secţiunile. Scoruri foarte reduse, chiar 0 la nivelul secţiunilor legate de ortostatism şi mers, le-au avut copiii cu tetraplegie spastică. Repartiţia  în funcţie de scorul total % GMFM  şi forma clinică la subiecţii cercetaţi

Fig.4.28. Scor total procentual GMFM în lotul cercetat    %   n    î   e 100   r 90   a 80   o 70    l   a 60   v 50

40 30 20 10 0 PC spastică

25%

PC diskinetică

max

min

PC ataxică

75%

  mediana

Valorile medii ale scorul procentual GMFM cercetat au prezentat valori semnificativ diferite între formele clinice ale lotului de copii cu PC evaluaţi. Valorile cele mai scăzute au fost prezente la copii cu PC diskinetică (34, 0.4-34), şi valoarea mediană de 27 (CI%, 5-59), urmaţi de copiii cu PCI spastică..

Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecţii cu forma spastică a PC Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecţii cu forma spastică a PC a demonstrat cele mai scăzute valori la subiecţii cu tetraplegie, forma cea mai severă unde aici membrele superioare sunt afectate la fel de sever ca şi membrele inferioare, fiind forma cea mai gravă a PC. Pentru cei 16 (23%) pacienţi tetraplegici valorile mediei au fost de 25 (0.4-70), valoarea mediană de 26 (CI%, 6-34), faţă de valorile cele mai mari înregistrate la subiecţii cu hemiplegie  pentru care valorile Fig.4.29. Scor total procentual GMFM la subiecţii cu PC mediei au fost spastică    % de 53 (0.4-75)   n    î 100   e şi valoarea   r 90   a 80   o 70 mediană de 53    l   a 60   v (CI%, 47-68). 50 40 30 20 10 0

Hemiplegie

25%

Paraplegie

max

13

min

Tetraplegie

75%

  mediana

Clasificarea în funcţie nivelul funcţional GMFCS Utilizând scala funcţională pentru ambulaţie, Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere (GMFCS), folosit la nivel internaţional pentru indivizii cu PC cu unul din cele cinci nivele, bazat pe mobilitatea I, funcţională sau limitarea V, 20, activităţii, încadrarea celor 81 IV, 10, 25% copii cercetaţi a fost 12, 12% următoarea: 15% III,

II , 16, 23, 20% Repartiţia subiecţilor în funcţie de nivelul funcţional 28% GMFCS

Repartiţia în funcţie de nivelul funcţional GMFCS în lotul de subiecţi La clasificarea funţională pentru ambulaţie, nivelul I şi II al scalei GMFCS a fost obţinut de 20 (25%) şi 23 (28%) dintre copii, aceştia prezentînd mersului funcţional fără limitări şi respectiv cu limitări. Pentru 16 (20%) dintre copiii lotului studiat mergeau folosind un dispozitiv de mers (Nivel III GMFCS), restul copiilor 12 (15%) şi 10 (12%) au fost clasificaţi Nivel IV şi V, prezentând afectări severe ale mersului funcţional şi ale activităţii. Repartiţia nivelului funcţional GM FCS în funcţie de forma clinco-topografică a PC în lotul de subiecţi În funcţie de categoria clinică a PC, la repartiţia subiecţilor în funcţie de nivelul funcţional GMFCS, se remarcă faptul că cele mai bune nivele funcţionale (I, II, III) au fost  prezente la cazurile cu hemipareză, parapareză şi ataxie. Nivelele IV şi V au fost decelate mai ales la copii cu tatrapareză şi cu PC diskinetică.    i    ţ   c   e    i    b   u   s100%    t   n   e 80%   c   o   r    P 60%

I

II 1 2 4

1 4

5

6 10

40% 20%

II I

5 11 4 1 1

10 4

0%

IV

1 3 1 1

1

3

2

Hemipareză Parapareză Tetrapareză Diskinetică Distribu ţia

V

Categorie clinică

Ataxică

nivelului funcţional GMFCS în funcţie de categ oria clinică a PC

Repartiţia tulburărilor de alimentare în funcţie de forma clincă a PC în lotul de subiecţi Se constată faptul că prezenţa tulburărilor de alimentaţie moderate au fost prezente mai ales la copii cu hemipareză (3 cazuri, 11%), parapareză (2 cazuri, 8%) şi tetrapareză (5 cazuri, 31.25%). Tulburările de alimentaţie severe au fost decelate la 2 cazuri de copii cu tetrapareză şi la 2 cazuri cu PC forma diskinetică, rezultat al disfuncţiei oro-motorii sever alterate. 14

0 fără 100,0% 80,0% 60,0% 40,0%    i 20,0%    ţ   c   e    i 0,0%    b   u   s    t   n   e   c   o   r    P

1 uşoare

3 6

2 10

18

14

2 moderate 2 5

2 0

6

4

3

3 severe 1 4 Categorie clinică

Hemipareză Parapareză Tetrapareză Diskinetică

Ataxică

Distribuţia tulburărilor de alimentare în funcţie de categoria clinică a PC

Aprecierea stării de nutriţie la copilul PC diagnosticat cu vârsta de 1-2 ani La copii mai mici de 2 ani (9 copii), aprecierea stării de nutriţie s-a calculat folosind scorul Z (greutate pentru lungime) pentru evaluarea    Z 4    l   u 3   r statusului de creştere a   o 2   c   s copiilor combinând sexul 1 0 şi grupele de vârstă, Subiecţi -1 decelând un scor z mediu -2 de -0.5 ±1.2. -3 Prevalenţa -4    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 copiilor sub – 2DS în lotul analizat a fost de 2 Fig.4.34. - scorul Z greu tate pentru lungime cazuri, aceştia prezentând ZWL o stare de nutriţie alterată. Aprecierea stării de nutriţie la copilul PC diagnosticat mai mare de2 ani Indexul masă corporală BMI   (body mass index) şi ZBMI   (scorul Z al BMI pentru vârstă) la copiii mai mari de 2 ani din lotul cercetat Aprecierea    Z4 stării de nutriţie la    l   u 3   r copilul diagnosticat   o 2   c   s cu PC mai mare de 2 1 0 ani (72 cazuri) Subiecţi -1 folosind indexul -2 -3 masă corporală BMI -4 (body mass index) şi    0 8    6    4    2    0    8    6    4    2    1    2    3    4    4    5    6    7 ZBMI (scorul Z al Fig.4.35. - scorul Z al indexului de masă corporală BMI pentru vârstă) a ZBMI decelat că majoritatea cazurilor au avut o stare de nutriţie bună. 7 (9.7%) subiecţi din lotul de copii celor mai mari de 2 ani au fost supraponderali iar 4 (5.5%) au prezentat o stare de nutriţie alterată. Epilepsia În lotul de 81 copii cercetaţi, 43  dintre copii au avut convulsii în antecedente iar 26 dintre ei au dezvoltat epilepsie, rezultând astfel o prevalenţă de 32.1% . Vârsta medie de debut 15

a epilepsiei a fost de 11.9 luni cu prima convulsie apărută în timpul primului an de viaţă la 18 (69.2%) dintre copii cercetaţi. Aceste date sunt comparabile cu cele din Nedeterminat n=2 Spasm infantil literatură, în care epilepsia are 7.7% n=3 o incidenţă de 15 - 55% la 12% copiii şi adulţii cu PCI Generalizata [167,195]. n=14 Incidenţa şi tipul de 53% epilepsie la cei 26/81 de copii Parţială diagnosticaţi cu PCI sunt n=7  prezentate în figura. 27% În ceea ce priveşte dignosticul de epilepsie raportat la forma clinică a PC, o diferenţă semnificativă a fost între incidenţa la copii cu hemipareză (13 copii, 50%) comparativ cu cei cu  parapareză (3, 11.5%, p<0.01). Incidenţa epilepsiei în funcţie de formele PC este prezentată în tabelul şi figura următoare.

Epilepsia  în formele clinice ale PCI

   )    %    (    i    ţ   c   e    i 12    b   u   s  .   r 10   n

 Formele clinice ale PC la copii cu epilepsie din lotul studiat 10, 39%

8

7, 27%

5, 19%

6

4, 15%

4

0%

2 0

Hemipareza

Parapareza

Tetrapareza

Diskinetica

Ataxica

Cele mai multe cazuri de epilepsie au aparţinut copiilor cu hemipareză (10, 39%) ur maţi de copiii cu tetrapareză (7, 27%).

 Tulburările de statică vertebrală la copiii cercetati. 23 copii (28.4%) din cei 81 copii diagnosticaţi cu PCI diverse forme au  prezentat deformări ale coloanei vertebrale de tipul cifozei, scoliozei sau cifoscoliozei, remarcându-se o incidenţă mai mare a scoliozei si cifoscoliozei.

   )    %    (  .   r10   n

cifoza

scolioza

cifoscolioza

9 39%

8 6 4 2

5 22% 2 1 9% 4%

3 13%2 9%

1 4%

0 hemipareza tetrapareza parapareza

diskinetica

 Tipurile de deformare vertebrala în diferitele forme clinice ale PCI

16

ataxica

Repartiţia tulburărilor de statică vertebrală în funcţie de forma paraliziei cerebrale infantile: Din cei 81de copii cuprinsi în studiul nostru, 23 au prezentat modificări de statică vertebrală. Se remarcă o incidenţă mai mare a cifoscoliozei (9 cazuri din cele 11) în parapareza şi a scoliozei în hemipareza spastică (5 cazuri din cele 9). 14, din cele 23 cazuri de tulburare de statică vertebrală diagnosticate, au aparţinut copiilor cu parapareză spastică.

Retardul mental 38  dintre copii au prezentat retard mental, rezultând astfel o incidenţă a retardului mental de 46%  în lotul de 81 copii diagnosticaţi cu PCI. Repartiţia în funcţie de nivelul IQ în lotul de subiecţi Majoritatea copiilor au avut o dezvoltare cognitivă normală cu un IQ> 70 (43/81, 54%). Retard sever (IQ=20-34) şi retard profund (IQ<20) a fost  prezent la un număr egal de cazuri 3 (4%), la aceştia disabilitatea de învăţare şi participe la programele de educaţie şi instruire obişnuite fiind mult redusă.

retard sever  retard 3,8% moderat

retrard  profund 3,8%

13,9%

retard usor  24,1%

intelect normal 54,4%

Repartiţia în funcţie de IQ la lotul studiat.

Retardul mental în formele clinice ale PCI În lotul studiat, retardul mental în formele clinice ale PCI s-a asociat cu prevalenţă la copii cu tetrapeză şi parapareză în procentele cele mai crescute de 31.3 % (11 cazuri) şi respectiv 28.9% (12 cazuri). 4. STUDIUL II – RECUPERAREA COMPLEXĂ LA COPILUL CU PARALIZIE CEREBRALĂ INFANTILĂ SPASTICĂ Evoluţia nivelului funcţional GMFCS al copiilor cercetaţi pe o perioadă de 2 ani, cu/fără recuperare fizical-kinetică Moment evaluare

 T1, iniţial

Nivel funcţionalG MFCS*

Lot cercetat (n=52) LR (a, n=28)

LM (b, n=24)

I

9 (32.1%)

4 (16.7%)

II

7 (25%)

10 (41.7%)

III

6 (21.4%)

5 (20.8%)

IV

6 (21.4%)

5 (20.8%)

V

0

0 TTEST (1,2) a:b NS

 T2,

I

9 (32.1%) 17

4 (16.7%)

la 1 an

II

9 (32.1%)

10 (41.7%)

III

5 (17.9%)

7 (29.1%)

IV

5 (17.9%)

3 (12.5%)

V

0

0 TTEST (1,2) a:b NS

 T3, la 2 ani

I

11 (39.3%)

6 (25%)

II

10 (35.7%)

8 (33.3%)

III

4 (14.3%)

8 (33.3%)

IV

3 (10.7%)

2 (8.4%)

V

0

0 TTEST (1,2) a:b NS

În lotul LR 9 subiecţi şi-au schimbat nivelul

În lotul LM 5 subiecţi şi-au schimbat nivelul

- 2 copii au trecut din IV în III (1

- 2 copii din II în I (după 2 ani, 1

GMFCS:

GMFCS:

cu hemipareză, 4.4 ani, 1 cu tetrapareză, 1.2 ani la intrare în studiu)

Comentarii finale, pe o perioadă de 2 ani,  între T1-T3

hemipareză, 2.6 ani la intratre în studiu, celălalt parapareză, 2.9 ani la intrare în studiu) - 3 au trecut din IV în III (unul cu - 4 copii din III au trecut în II hemipareză, 2.2 ani, 2 cu (unul cu hemipareză, 8 ani, 1 cu tetrapareză, 1,8 ani, 2 cu  parapareză, 2.5 respectiv 2.6 ani la  parapareză, 2.9 şi respectiv 3 ani la intrarea în studiu) intrare în studiu) - 2 copii din II în I (ambii cu  parapareză, 6.9 şi respectiv 7.5 ani la intrare în studiu)

- 1 copil din IV în III, apoi din II I în II (fetiţă, hemipareză, 1.8 ani la intratre în studiu)

Aspecte evolutive ale achiziţiei mersului independent la copiii diagnosticaţi cu PCI spastică în lotul    i    ţ   c55 cercetat Nivel I   e    i 50    b La   u 45 39   s  . Nivel II , III , IV, V 35 începerea   r 40    N35 studiului II un 30 număr de 13 25 17 subiecţi au fost 20 13 15 încadraţi, 10 conform 5 clasificării 0 funcţiei motorii moment evaluare  T 1 T3 grosiere GMFCS (Gross Repartiţia subiecţilor lotului studiat clasificaţi în nivelul funcţional I Motor Function comparativ la începutul/sfârşitul studiului. 18

Classification System), în nivelul funcţional I (mers fără limitări, independent). Până la sfârşitul studiului încă 4 subiecţi au evoluat clinico-funcţional în nivelul I (mers fără limitări). La sfârşitul studiului, (momentul T3) un număr de 17 (32.7%) pacienţi au prezentat un nivel nivelul funcţional I GMFCS faţă de 35 (67.3%) care au prezentat un GMFCS de nivel II,III, IV,V. Corelaţii demografice şi clinico-evolutive în achiziţia mersului independent la copilul cu PCI spastică Pentru fiecare parametru cercetat s-au calculat RR (riscul relativ) şi OR (Odd Ratio – risc relativ estimat, şansele de expunere la parametrul cercetat pentru lotul de copii care nu merg independent/ şansele de expunere pentru copii care merg fără limitări)) cu intervalul de confidenţă CI 95%, s-a efectuat testul TTEST Student şi s-au calculat coeficientul r de corelaţie liniară (Bravais-Pearson), între evoluţia spre nivelul I GMFCS şi parametrul cercetat. Principalii parametrii demografici şi clinici în evoluţia către ambulaţia independentă la copiii cu PCI spastică cercetaţi PARAMETRUL CERCETAT

Evoluţie către nivelul funcţional I GMFCS final  T3 (mers făfă limitări)

Vârsta (ani) la începutul studiului

NU (b, n=35)

DA (a,n=17)

4.87 ± 2.69

5.05 ± 3.26

media ± SD 1 – 11 (31.4%) 2 – 15 (42.8%) 3 – 9 (25.7%)

Diagnostic topografic (codificare 1 hemipareza, 2 -parapareza, 3 -tetrapareza)

Sexul

TTEST (1,2) a:b NS Corelaţie liniară r =0.03 1 – 10 (58.8%) 2 – 6 (35.2%) 3 – 1 (5.8%) TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară r =-0.30

Fete (n=28)

19 (54.2%)

9 (53%)

Băieţi (n=24)

16 (45.8%)

8 (47%) TTEST (1,2) a:b NS Corelaţie liniară r =0.01

Epilepsia

Prezentă (n=16)

15 (43%)

1 (6%)

Absentă (n=36)

20 (57%)

16 (94%)

RR =1.69

Retardul mental

Prezent (n=18)

16 (46%)

1 (6%)

Absent (n=35)

19 (54%)

16 (94%)

RR =1.73  Tulburările alimentare

TTEST (1,2) a:b <0,005 Corelaţie liniară r =-0.38 OR =12 (1.37 – 274)

Prezente (n=25)

22 (63%) 19

TTEST (1,2) a:b <0,005 Corelaţie liniară r =-0.45 OR =13.47 (1.54 – 307.4) 3 (18%)

Absente (n=27)

13 (37%)

RR =1.82

Dizabilitatea vizuală

TTEST (1,2) a:b <0,005 Corelaţie liniară r =-0.37 OR =7.90 (1.64 – 43.04)

Prezentă (n=10)

9 (26%)

1 (6%)

Absentă (n=42)

26 (74%)

16 (94%)

RR =1.45

 Tuburări de limbaj

14 (82%)

TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară r =-0.24 OR =5.53 (0.6 – 130.03)

Prezente (n=22)

19 (54%)

3 (18%)

Absente (n=30)

16 (46%)

14 (82%)

RR =1.62  TOT AL

52

35 (67.3%)

TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară r =-0.35 OR =5.54 (1.17 – 29.7)

17 (32.7%)

Parametrii demografici şi clinici care pot influenţa ambulaţia independentă a copiilor cu PCI din lotul de 35 de copii care nu au achiziţionat mersul (67.3%) la finalul studiului sunt  prezentaţi în tabelul anterior. Se remarcă faptul că tulburările alimentare, retardul mental, epilepsia, tulburările de limbaj şi dizabilitatea vizuală prezente la majoritatea copiilor din lotul martor LM au fost factori de risc cu influenţă majoră în achiziţia mersului independent la finalul studiului (T3), diferenţele statistice dintre lotul care a urmat terapie de recuperare complexă şi lotul martor demonstrând că acestea pot să influenţeze major evoluţia copilului cu paralizie cerebrală.

Corelaţii funcţional-evolutive în achiziţia mersului independent la copilul cu PCI spastică Pentru fiecare parametru cercetat s-au calculat valoarea medie (CI 95%), s-a efectuat testul “T” Student  şi s-au calculat coeficientul “ r” de corelaţie liniară (Bravais-Pearson),  între evoluţia spre nivelul I GMFCS şi parametrul cercetat. Parametrii cercetaţi au fost calculaţi la intrarea în studiu (evaluarea  T1), la terminarea studiului, după 2 ani (evaluarea  T3), şi diferenţa medie a parametrilor, pentru fiecare subiect cercetat, între cele două evaluări ( T3-T1).  Tabel 4.96. Principalii parametrii funcţionali în evoluţia către ambulaţia independentă la copiii cu PCI spastică cercetaţi PARAMETRUL CERCETAT Scor Ashworth spasticitate

Evoluţie către nivelul funcţional I GMFCS final  T3 (mers făfă limitări)

T1

20

DA (a,n=17)

NU (b, n=35)

2.06 (1.6-2.52)

2.50 (2.22-2.78)

T3 T3-T1

1.71 (1.38-2.03)

2.37 (2.08-2.66)

-0.35 (-0.12:-0.59)

-0.13 (-0.02:-0.24)

 T1, T3, T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară  T1: r =-0.23, T3: r=-0.36, T3-T1: r=+0.27

Scor Ashworth spasticitate ischiogambieri - media (CI95%)

T1

2.06 (1.6-2.52)

2.71 (2.41-3.02)

T3

1.71 (1.24-2.17)

2.66 (2.36-2.96)

-0.35 (-0.12:-0.59)

-0.06 (+0.02:-0.14)

T3-T1

 T1, T3, T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară  T1: r =-0.45, T3: r=-0.56, T3-T1: r=+0.38

Scor Ashworth spasticitate flexori plantari - media (CI95%)

T1

2.06 (1.6-2.52)

2.91 (2.61-3.22)

T3

1.82 (1.31-2.33)

2.80 (2.48-3.12)

-0.24 (-0.03:-0.44)

-0.11 (-0.01:-0.22)

T3-T1

 T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,05; T3-T1: TTEST (1,2) NS Corelaţie liniară  T1: r =-0.43, T3: r=-0.51, T3-T1: r=+0.33

AM abducţie CF

- media (CI95%)

T1

38.8 (34.3-43.3)

34.8 (31.2-38.5)

T3

42.6 (37.2-48.1)

35.1 (31.6-38.7)

+3.8 (1.1:6.5)

+0.29 (-0.6:+1.2)

T3-T1

 T3, T3-T1,: TTEST (1,2) a:b <0,05;T1: TTEST (1,2) NS Corelaţie liniară  T1: r =+0.18, T3: r=+0.31, T3-T1: r=+0.40 T1

-5 (-8.6:-1.3)

-9.9 (-12.8:-7)

AM extensie G

T3

-4.1 (-6.9:-1.3)

-10.5 (-13.2:-7.9)

- media (CI95%)

T3-T1

+0.88 (-0.4:+2.1)

-0.57 (-1.7:+0.6)

 T1, T3, T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară  T1: r =-0.37, T3: r=-0.48, T3-T1: r=+0.13

AM dorsiflexie P

- media (CI95%)

T1

-1.18 (-5.55:+3.31)

-5.57 (-8.07:-3.07)

T3

-0.88 (-5.35:+3.58)

-5.14 (-7.79:-2.49)

T3-T1

+0.29 (-1.48:+2.07)

+0.43 (-1.38:+2.24)

 T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,05; T3-T1: TTEST (1,2) NS Corelaţie liniară  T1: r =+0.34, T3: r=+0.43, T3-T1: r=+0.16 Scor BBS echilibru - media (CI95%)

35.4(31.8-39)

T1 21

12.9 (9.6-16.1)

T3 T3-T1

41.4 (39.1-43.7)

16.2 (12.9-19.6)

6 (4.1-7.9)

3.3 (1.9-4.7)

 T1, T3,: TTEST (1,2) a:b <0,005; T3-T1: TTEST (1,2) a:b <0,05 Corelaţie liniară  T1: r =+0.76, T3: r=+0.81, T3-T1: r=+0.30

Aşa cum reiese din tabel principalii parametrii funcţionali în evoluţia către ambulaţia independentă la copiii cu PCI spastică cercetaţi care au avut o influenţă semnificativă asupra GMFCS nivel I au fost extensia genunchiului, scorul BBS al echilibrului, spasticitatea muşchilor ischiogambieri evaluată cu ajutorul scorului Ashworth, amplitudinii mişcării de

abducţie în articulaţia coxo-femurală.

5. DISCUŢII Ca o consecinţă a studiului literaturii de specialitate la nivel mondial în domeniul  paraliziei cerebrale infantile, am găsit justificată necesitatea alinierii şi standardizării metodologiei de evaluare clinico-funcţională, a metodologiei de reabilitare/recuperare complexă şi de evaluare a rezultatelor terapeutice la copiilor diagnosticaţi cu PCI în România. În acest scop ne-am propus realizarea unui studiu complex privind aspectele etiologice, clinice şi funcţionale cu implicaţii în terapia de recuperare complexă a copilului diagnosticat cu  paralizie cerebrală infantilă. Dar pentru o implementare eficientă a serviciilor de recuperare sunt necesare studii de evaluare a statusului funcţional, a serviciilor oferite actual copilului cu  paralizie cerebrală infantilă, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum şi elaborarea unui program şi a unui sistem de pregătire profesională corespunzătoare Scopul esenţial a fost studierea aspectelor etiologice, clinice şi funcţionale cu implicaţii în conceperea şi evaluarea terapiei de recuperare complexă a copilului diagnosticat cu paralizie cerebrală infantilă, în concordanţă cu terminologiile validate la nivel mondial. Lotul de copii diagnosticaţi cu PCI luat în studiu a fost reprezentativ. Copii au fost evaluaţi complex, clinic şi funcţional, de către o echipă multidisciplinară; am efectuat cercetarea parametrilor epidemiologici  (ca factori de risc în apariţia şi evoluţia PCI), etiopatogenici  (factori cauzali şi markeri de evoluţie prin corelarea cu parametrii clinico-funcţionali), clinici  (ca indicatori ai stării de sănatate, formei clinice şi afecţiunilor asociate), funcţionali (după metodologii şi scale clinice standardizate la nivel mondial, utili în stadializarea funcţională, în stabilirea metodologiei de recuperare şi evaluarea rezultatelor) ai unui lot de copii diagnosticaţi cu PCI în vederea identificării factorilor de risc utili în prevenirea apariţiei acestei afecţiuni, stabilirii ulterioare a modalităţilor şi algoritmilor de recuperare, evaluării rezultatelor terapeutice în funcţie de forma clinică, gradul afectării şi metodologia de recuperare funcţională aplicată.

Studiul I – Evaluarea clinico-etiologică şi funcţională într-un lot de copii cu paralizie cerebrală infantilă, clinico-funcţional şi etiologic, descriptiv, de tip transversal , s-a desfăşurat în perioada martie 2005 – martie 2008  şi a cuprins iniţial un grup de 102 cazuri , din care ulterior a fost selectat un lot reprezentativ de 81 copii diagnosticaţi cu PCI, diverse forme, cu vârste cuprinse între 1 - 16 ani  la intrarea în studiu, la care a fost posibilă colectarea tuturor datelor necesare atingerii obiectivelor cercetării şi au putut fi evaluaţi complex anamnestic şi clinico-funcţional . Au fost excluse 21 cazuri  la care au lipsit datele medicale în legătură cu

 perioada ante/peri/postnatală sau ai căror aparţinători nu au dorit participarea la studiu. Vârsta medie a celor 81 de copiilor cu PC luaţi în studiu a fost de 5.45 ani (CI 95% 70,55-83,73), cu limite între 1 an şi 16 ani, cei mai mulţi subiecţi ai lotului s-au încadrat în grupa de vârstă 4-6 ani - 26 (32%) cazuri şi 25 (31%) cazuri în grupa de vârstă 6-12 ani, mediul de provenienşă a fost predominant urban 63 (78%), prevalenţa PC fiind diferită între 22

cele două medii, în studiul nostru, probabil datorită adresabilităţii reduse a familiilor din mediul rural la serviciile de recuperare specializate localizate de obicei în marile oraşe, posibilităţilor financiare, cunoştinţelor părinţilor privind tratamentul necesar. Cei mai mulţi subiecţi ai lotului studiat au fost de etnie română 67 (83%), comparativ cu 14 (17%) subiecţi de etnie romă, dar fără o semnificaţie statistică importantă raportată la procentul de romi din populaţia generală a României. Majoritatea subiecţilor, 66 (82%) trăiau în familia biologică în momentul studiului, 5 (6%) subiecţi se găseau în plasament la asistente maternale, mediul de viaţă fiind tot în familie şi doar 10 (12%) din subiecţi erau instituţionalizaţi (în centrele de plasament ale DGASPC Dolj). Cei mai mulţi subiecţi cu PC din lotul cercetat, 48 (59%) au provenit dintr-un mediu cu condiţii economice/materiale bune, faţă de 33 (41%) dintre cazuri ale căror familii dispuneau de condiţii economice precare. În ceea ce priveşte nivelul de educaţie şi şcolarizare al mamei copilului cu PC, la lotul studiat, 12 (15%) dintre mame aveau studii superioare, faţă de 48 (59%) cu studii liceale şi 21 (26%) cu doar studii gimnaziale. Cel mai mare procent dintre copii, 65 (81%) erau neşcolarizaţi în momentul studiului, faţă de procentul de 16 (19%) copii care mergeau la şcoală. 10 (12%) copii cu PC urmau şcoli/grădiniţe normale şi 6 (7%) copii urmau şcoli/grădiniţe speciale. Repartiţia subiecţilor lotului studiat în funcţie de vârsta mamei la naşterea copilului a fost de 19 (23.5%) cazuri la care mama a avut sub 20 de ani, la 57 (70.4%) din cazuri mama a avut între 20-35 ani (reprezentând cel mai mare procent), iar mamele a 5 (6.1%) copii au avut  peste 35 ani la naşterea copiilor. Se remarcă numărul relativ mare de mame sub 20 de ani în lotul cercetat. Principalii factori de risc etiopatogenici (antenatali, perinatali, postnatali) asociaţi cu PCI în lotul de 81 de subiecţi studiaţi pentru PC se remarcă mai ales incidenţa a celor 10 indicatori din lista PERISTAT [209] şi anume: C1- pierderi sarcini în antecedente: la 14 (17.3%) cazuri; C4 – Prematuritatea sub 28 săptămâni: 1caz (1%); C5, R11- Prematuritatea: sub 28 săptămâni – 1caz (1%), 28-31 săptămâni - 21 cazuri (26%), 32-36 săptămâni: 16 cazuri (20%), C8- Vârsta mamei sub 20 ani: în 19 cazuri (23.5%); C9- Gemelaritate: 11 copii (13.6%); C10, R8- Complicaţii naştere- travaliu precipitat: 16 (20%), travaliu prelungit: 24 cazuri (29%), nou născuţi cu greutate mai mică de 2000 gr: 7 cazuri (8.6%); Greutatea la naştere < 2500 g sub 999: 3 cazuri (3.7%), 1000-1499: în 7 cazuri (8.6%), 1500-2499 la 25 copii (30.9%), prezentaţia facială 1 caz (1.5%), pelviană: 3 (4.5%), transversă: 3 cazuri (4.5%) ; R1- Anomalii/malformaţii congenitale cerebrale: 12 (15%); R2- APGAR < 5: 34 cazuri (42%); R3- Consum alcool: 2 cazuri (2.5%), alte toxice şi medicamente 1 caz (1.5%); F3- Complicaţii la naştere ale copilului hipoxia/asfixia la naştere HIE 19 cazuri (23.5%), traume cerebrale mecanice 2 (2.5%), convulsii neonatale 19 cazuri (23%). Examenul imagistic RMN s-a recomandat la toţi copiii incluşi în studiu, dar datorită accsesibilităţii reduse a familiei şi copilului la acest tip de investigaţie (situaţie economică  precară, costuri crescute, lipsa unui specialist anestezist pediatru pentru sedarea copilului mic diagnosticat cu PCI care prezenta şi alte afecţiuni severe asociate), a fost realizat la un număr de 38 copii. Cele mai frecvente annomalii au fost atrofiile cortico-subcorticale, prezente la 8/38 (21%) din cei 38 copii cercetaţi, 2 dintre ei au prezentat şi microcefalie. Leucomalacia periventriculară a fost întâlnită la 4/38 (10.5%) din cazuri. Cei 2 copii (5.3%) cu malformaţii cerebrale congenitale au prezentat agenezie de corp calos. 12/81 (15%) din copii lotului cercetat au prezentat anomalii clinice congenitale cerebrale: 11 (14%) microcefalie (8 nu au fost investigaţi RMN, 3 cu modificările descrise anterior), 1 copil  (4%, sex feminin, mama cu toxoplasmoză) a prezentat macrocefalie cu hidrocefalie congenitală (posibil datorată toxoplasmozei congenitale). 16 (20%) dintre copii lotului cercetat au avut mame cu diverse afecţiuni/toxice în timpul sarcinii. 2 copii cu toxoplasmoză, 1 copil cu citomegalovirus  (descris anterior). 1 copil (sex feminin) a avut mama diagnosticată cu diabet zaharat insulinodependent, 2 mame au consumat alcool pe perioada sarcinii; 1 mamă a fost expusă la substanţe toxice în perioada sarcinii 23

(copilul cu agenezie corp calos). Majoritatea copiilor cu afecţiuni materne în timpul sarcinii au avut mame cu afectări utero-placentare: 4 (5%) cu complicaţii placentare (3 născuţi prematur, 1 copil născut la termen), 3 (4%) cu hemoragii uterine în timpul sarcinii (2 prematuri, 1 copil născut la termen); toţi au fost diagnosticaţi cu PCI spastică. 2 copii au avut mame hipertensive. Majoritatea copiilor 42/81 (52%) au fost născuţi le termen (sarcină de 37-41 săptămâni), faţă de un număr de 38/81 (47%) dintre copii care au fost născuţi prematur cu o vârsta gestaţională ≤  de 36 săptămâni; 1 (1%) copil a fost născut postmatur, vârsta gestaţională a sarcinii depăşind 42 săptămâni. 21 (26%) dintre născuţii prematuri au avut o vârstă gestaţională la naştere cu prematuritate extremă (sarcină de 28-31 săptămâni), 16 (20%) au prezentat o  prematuritate moderată (sarcină de 32-36 săptămâni), 1/38 (1%) caz a fost născut la o vârstă gestaţională de sub 28 săptămâni de gestaţie. Indicator importat pentru o îngrijire optimală la naştere a copilului [209], locul naşterii  pentru copii cu PC din lotul studiat a fost în 57/81 (70.3%) cazuri la spitalul judeţean, 22 (27.2%) dintre copii s-au născut la spitalul orăşenesc. Doi copii, reprezentând un procent de 2.5% dintre cazurile studiate, s-au născut la domiciliu. La copii cu PC din lotul studiat, tipul naşterii cu prevalenţa cea mai mare a fost cea naturală (vaginală, 66/81, 81%), procentul naşterilor prin operaţie cezariană a fost de 15 (15/81,  prevalenţa 19%). Din cei 66 de subiecţi născuţi pe cale naturală, incidenţa cea mai mare a avuto (89.5%, 59 cazuri) prezentaţia occipitală, la 1.5% (1 caz) prezentaţia a fost facială, iar  prezentaţia pelviană şi prezentaţia transversală au fost prezente în procente egale, de 4.5%, la câte 3 dintre cazurile studiate. Am identificat un mare număr copii cu complicaţii la naştere 40/81 (49%). Se remarcă un numărul mare de copii cu PC născuţi după un travaliu prelungit (24/81, 29%) şi cei cu complicaţii la naştere născuţi după un travaliu precipitat (16/81, 20%). Valori ale scorului APGAR mai mari de 5 au fost raportate la 44/81 (54%) dintre subiecţi, la 34/81 (42%) de cazuri acesta fiind mai mic de 5 indicând un prognostic rezervat şi risc crescut de leziuni cerebrale. Restricţia de creştere este un important factor de risc asociat cu PC; greutate mai mare sau egală cu 2500 grame s-a înregistrat la un număr de 46 de copii (46/81, procent 56.8%), restul de 35 cazuri având mai puţin de 2500 grame la naştere (43.2%). Dintre aceştia, au fost  prezente 3/81 (3.7%) cazuri cu greutate sub sub 999 grame la naştere, 7/81 (8.6%) cazuri au avut o greutate la naştere între 1000 şi 1499 grame, iar 25/81 (30.9%) au fost înregistraţi cu 1500-2499 grame la naştere. Complicaţiile medicale ale copilului la naştere în lotul cercetat au fost reprezentate de traume cerebrale mecanice (hipoxie, convulsii, forceps, alte traumatisme) la 32 (39.5%) dintre copii cu PC astfel: la 2/81 (2.5%) cazuri, cefalhematom au prezentat 2/81 (2.5%) cazuri, hipoxie/asfixie la naştere (circulară de cordon, aspiraţie de meconiu, naştere dificilă, prelungită) au prezentat 19/81 (23.5%) cazuri, 9 (11%) prezentând convulsii ale nou-născutului . 49/81 (60.5%) de cazurile cu PC nu au avut complicaţii medicale la naştere. Encefalopatia hipoxică a fost luată în considerare la nou născuţii ≥ 34 săptămâni de gestaţie în prezenţa a două sau mai multe din următoarele semne şi simptome: (a) scor Apgar <

5 la 1 sau 5 minute; (b) manevre de resuscitare sau ventilaţie mecanică consecutivă şi (c) convulsii la naştere sau înainte de ziua a 3–a [96, 117]. Din cei 54 copii născuţi la ≥ 34 săptămâni, 23 au avut APGAR < 5. Referitor la riscul de encefalopatie hipoxică HIE prezent la lotul de copii cu PC studiat: 14/81 (17%) cazuri cu APGAR mai mic de 5 au necesitat resuscitare, 2/81 (2%) nou-născuţi au avut convulsii, 4/81 (5%) au avut convulsii şi au avut nevoie de resuscitare, rezultând astfel o incidenţă a HIE de 20/81 (24.7%) în lotul cercetat. 31/81 (39%) din cazuri s-au născut la o vârstă gestaţională mai mare de 34 săptîmâni dar au avut un scor APGAR mai mare de 5, la aceştia nu s-au înregistrat factorii de risc pentru encefalopatia hipoxică (HIE). În cadrul lotului de 81 subiecţi cu PC studiaţi, icterul neonatal sever datorat incompatibilităţii Rh a fost prezent în antecedente la 2 (2%) dintre copii cu paralizie cerebrală, iar restul de 79 (98%) de copii nu a prezentat icter nuclear. 24

În perioada de viaţă neonatală, cuprinsă între 3-30 zile, un număr de 23/81(28%) subiecţi au prezentat afecţiuni neonatale: meningo-encefalite la 4/81 (5%) cazuri şi convulsii neonatale la 19 (23%) cazuri. Înregistrarea statistică a afecţiunilor medicale, traumatice sau toxice ale copilului între 1  – 36 luni a fost raportată negativ pentru 76 (94%) din cazurile lotului studiat, restul de 5 (6%) cazuri prezentând anumite particularităţi. Au fost înregistrate: 1 (1.2%) caz cu complicaţii după vaccinări (Di-Te-Per la 2 luni), 1 (1.2%) caz cu meningoencefalită, 1 (1.2%) caz cu traumatisme craniene (traumatism la vârsta de 1.5 ani prin cădere de la înălţime), 1 (1.2%) cu intoxicaţie medicamentoasă (administrare de către bunică de dentocalmin, în timpul unui puseu febril, confundat cu novocalminul, la vârsta de 1an 8 luni, copilul având anterior acestui episod dezvoltare neuromotorie corespunzătoare). Evaluarea clinică şi funcţională în paralizia cerebrală infantilă diagnosticată la copii lotului cercetat a urmărit:

1. Evaluarea neurologică Evaluarea anomaliei de mişcare şi a tonusului muscular Au fost identificate ca anomalii de tonus muscular hipertonia de cauză piramidală – spasticitatea în 64 (79%) cazuri; de cauză extrapiramidală – diskinezia (distonia, atetoza) în 7 (8.6%) cazuri; hipotonia la 5 (6.2%) copii la care reflexele tendinoase profunde au fost crescute, semnul Babinski absent, şi care prezentau la examinare spasticitate moderată în muşchii antigravitaţionali sau la întinderile repetate rapide ale muşchilor şi ca urmare au fost încadraţi ulterior în forma spastică a PC; anomalii ale echilibrului, tonusului postural şi incoordonarea mişcărilor – ataxia în 5 (6.2%) cazuri. Menţionăm că încadrarea subiectilor a fost realizată prin sistemul de clasificare descris de Manualul De Referinţă Şi Instruire A Supravegherii Paraliziei Cerebrale În Europa Reference and Training Manual of the Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) [50], care divide paralizia cerebrală în trei grupuri bazate pe anomalia neuro-motorie predominntă – spastică, diskinetică sau ataxică. Stabilirea topografiei PC spastice Sindromul spastic în lotul de copii studiat a fost distribuit astfel: hemiplegia a fost prezentă la 27 (39%) din cazuri, paraplegia la 26 (38%) din cazuri, tetraplegia la 16 (23%) din cazuri. Distribuţia cazurilor de hemiplegie, în funcţie de afectarea hemicorpului a fost reprezentată de 16/81 (23%) cazuri de hemiplegia dreaptă şi 11/81 (16%) de hemiplegie stângă. Evaluarea reflectivităţii La examenul neurologic toţi copiii au testaţi din punct de vedere al reflectivităţii osteotendinoase, având în vedere hiperreflectivitatea ROT (reflexe osteotendinoase), uneori  până la apariţia clonusului, caracteristică afecţiunii studiate. Au fost testate: reflexul bicipital,  patelar-rotulian, ahilean utilizând - scala reflexelor osteotendinoase. Media scorului reflexului bicipital înregistrat a fost de 3.3 (CI 95%, 3.1-3.5) pentru copii cu PC cu hemiplegie spastică cu o valoare medie de 3.4 (CI 95%, 3.1-3.7) pentru membrul superior drept şi de 3 (CI 95%, 2.6-3.4) pentru membrul superior stâng. Se remarcă o hiperreflectivitate bicipitală mai accentuată la subiecţii cu hemipareză dreaptă comparativ cu hemipareza stângă.  Evaluarea scorului reflexelor bicipitale pentru cei 16 (20%) copii cu

tetraplegie spastică a decelat o medie la MS spastice de 3.8 (CI 95%, 3.6-3.9), cu un scor mediu de 3.9 (CI 95%, 3.7-4) pentru MS drept mai mare faţă de valoarea de 3.6 (CI 95%, 3.4-3.9)  pentru MS stâng. Se remarcă scorul general mai mare al reflexului bicipital în tetrapareza spastică comparativ cu hemipareza spastică. În ceea ce priveşte media scorului reflexului rotulian a fost pentru lotul studiat acesta a fost de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.7) pentru copii cu PC cu hemiplegie spastică cu o valoari medii de 3.6 (CI 95%, 3.4-3.9) pentru membrul inferior drept şi de 3.4 (CI 95%, 3.1-3.7) pentru membrul inferior stâng. Evaluarea scorului reflexelor rotuliene pentru cei 16 (20%) copii cu tetraplegie spastică a decelat o medie la MI spastice de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8), cu un scor mediu de 3.6 (CI 95%, 3.4-3.9) pentru MI drept şi de 3.5 (CI 95%, 3.2-3.8) pentru MI stâng. La cazurile cu 25

 paraplegie spatică (26/81 cazuri, (32%)) s-a înregistrat o valoare medie de 3.6 (CI 95%, 3.5-3.8) a scorului reflexului rotulian la MI spastic, cu o distribuţie de 3.7 (CI 95%, 3.5-3.9) pentru MI stâng şi 3.6 (CI95%, 3.4-3.8) pentru MI drept. Se remarcă scorul general mai mare al reflexului rotulian în tetrapareza spastică comparativ cu hemipareza şi parapareza spastică.

Evaluarea scorului reflexelor achileene pentru copii cu hemiplegie spastică la MI spastic a fost 3.6 (CI 95%, 3.4-3.8), cu o valoare medie de 3.6 (CI 95%, 3.3-3.9) pentru membrul inferior drept şi cu o valoare medie de 3.5 (CI 95%, 3.2-3.8) pentru membrul inferior stâng). La cele 16 (20%) cazuri de tetraplegie spastică scorul reflexului achilean a fost 3.8 (CI 95%, 3.53.9), cu valori medii pentru MI drept de 3.8 (CI 95%, 3.6-4) şi pentru MI stâng de 3.7 (CI 95%, 3.4-3.9) La cazurile cu paraplegie spatică (26/81 cazuri, (32%)) s-a înregistrat o valoare medie de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8) a scorului reflexului ahilean la MI spastic, cu o distribuţie egală la cele două membre de 3.5 (CI 95%, 3.3-3.8).

Evaluarea spasticităţii Evaluarea-cuantificarea spasticităţii muşchilor afectaţi cu ajutorul Scalei Ashworth modificată (Ashworth Modified Scale) pentru copilul cu paralizie cerebrală, s-a realizat la nivelul muşchilor spastici ai membrului superior – extensia cotului - biceps brahial, şi ai membrului inferior – abducţia şoldului - adductorii coapsei, extensia genunchiului - flexorii genunchiului (ischiogambieri), dorsiflexia plantară - flexorii plantari (triceps sural). La cazurile cu tetraplegie spastică, valorea medie a scorului spasticitate pe flexorii cotului a fost 3.1 (CI 95%, 2.4-2.8). Se remarcă scorul general net mai mare al al spasticităţii bicepsului brahial în tetrapareza spastică comparativ cu hemipareza spastică.

La nivelul adductorilor şoldului, un tonus muscular normal (scor spasticitate 0) au avut 10 (12%) dintre subiecţi, scorul 1 (uşoară creştere a tonusului) a fost prezent la 4 (5%) dintre subiecţi şi 1+ la 8 (10%). Rezistenţă mai accentuată la întindere pe parcursul ROM, dar articulaţia este uşor mobilizată (scor 2) a fost decelat la 31 (39%) din cazuri. Pentru 19 (23%) din cazuri scorul spastiităţii a fost 3 (mişcare pasivă dificilă), iar pentru 9 (11%) scorul de spasticitate la nivelul adductorilor şoldului a fost 4 (segmentul afectat rigid). Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că la nivelul coapsei, hipertonia piramidală a muşchilor adductori şi rotatori interni generează, compensator, genu valgum cu rotaţia externă a gambelor, pentru a menţine posibilitatea de ortostatism şi statică. La copii cu spasticitate intensă, gravă, contractura muşchilor adductori ai coapsei generează forfecare, dacă apare şi în decubit dorsal, sau împiedică păşirea alternă în patrupedie. Mersul altern necesită o minimă relaxare a muşchilor adductori ai coapsei; dacă forfecarea membrelor inferioare este prezentă, copilul nu poate merge. Valorile medii ale scorului de spasticitate la adductorii articulaţiei coxofemurale au fost comparabile la cazurile de hemiplegie spastică fiind 2.1 (CI 95%, 1.8-2.5) faţă de 2.2 (CI 95%, 1.9-2.6), valoarea cea mai mare au prezentat-o cazurile de tetraplegie spastică unde mediana a fost de 3 (CI 95%, 1.6-3.5). În lotul studiat, 12 (15%) din cazuri au avut un scor spasticitate 0 (tonus muscular normal) pentru flexorii genunchiului, 2 (2%) dintre subiecţi au avut scorul 1 (uşoară creştere a tonusului) la şi un scor de 1+ la 7 (9%). Un scor 2 (rezistenţă mai accentuată la întindere pe  parcursul ROM, dar articulaţia este uşor mobilizată) a fost decelat la 29 (35%) din cazuri. Pentru 16 (20%) din cazuri scorul spastiităţii a fost 3 (mişcare pasivă dificilă), iar pentru 15 (19%) scorul de spasticitate la nivelul flexorilor genunchiului a fost 4 (segmentul afectat rigid). Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că se poate produce genu flexum în apariţia căruia este implicată hipertonia / contractura / retractura muşchiilor ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos); copii care prezintă genu flexum paralitic, au mersul şi statica intens perturbate. Cei mai afectaţi, cu valorile cele mai mari ale medianei (CI 95%, 3.2, 2.8-3.7), au fost subiecţii cu tetraplegie spastică la care mersul şi statica sunt cele mai afectate comparativ cu subiecţii cu alte tipuri de PC. Evaluarea Scorului Ashwort pentru spasticitatea flexorilor genunchiului la cazurile cu hemiplegie spastică sau paraplegie spastică a decelat valori identice de 2.4 (CI 95%, 2-2.9). 26

Repartiţia cazurilor în funcţie de nivelul spasticităţii flexorilor plantari la nivelul lotului a fost egal pentru valorile 0 şi 1+ (9/81, 11% din cazuri), cele mai multe cazuri au prezentat un scor al spasticităţii de 2, adică un număr de 26 (33%) din cazuri. Pentru scorul 3 şi 4 al spasticităţii flexorilor plantari numărul de subiecţi a fost comparabil 17 (21%) şi respectiv 18 (22%). Cele mai puţine cazuri, 2 (2%) au avut un scor al spasticităţii flexorilor plantari de 1. Scorului pentru spasticitatea flexorilor plantari pe muşchiul triceps sural a arătat o valore a mediei cea mai mare de 3.3 (CI%, 2.9-3.8) pentru copii cu tetraplegie spastică. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că hipertonia musculară cu retracţia muşchiului triceps sural determină apariţia piciorului echin, caracteristic copiilor cu PC, ceea ce determină un mers modificat. Copilul stepează, contactul cu solul se face prin antepiciorul, călcâiul se apropie de sol, dar de cele mai multe ori acest contact nu se face. Hipertonia musculară cu retracţia muşchiului triceps sural are efecte asupra staticii la nivelul genunchiului. Când retracţia nu este prea mare, se pot produce genum flexum - în apariţia căruia este implicată şi hipertonia muşchiilor ischiogambieri.

2. Clasificarea clinică în funcţie natura, tipologia şi distribuţia anatomică a tulburărilor motorii La cei 81 copii cercetaţi a fost următoarea: forma spastică a PC a fost diagnosticată la 69 (85%) dintre copiii lotului cercetat, PC forma diskinetică la 7 (9%) iar PC ataxică la 5 (6%) dintre copii, ceea ce este în concordanţă cu datele din literatura de specialitate. 27 (33%) dintre copiii cercetaţi au fost diagnosticaţi cu paralizie cerebrală – hemipareză spastică, 16 (20%) cu tetrapareză spastică, 27 (32%) cu parapareză spastică. Se remarcă astfel numărul mare (16, 20%) de copii cu tetrapareză spastică în lotul cecetat comparativ cu alte studii şi raportări în care procentul acestora este cuprins între 5-10% [55, 61] După cum s-a observat, forma spastică a PC, diagnosticată la 69 (85%) dintre copiii lotului cercetat s-a împărţit în funcţie de topografie în 27 (39%) cazuri cu hemipareză spastică, 26 (38%) cazuri cu parapareză spastică şi 16 (23%) cazuri cu tetrapareză spastică. 3. Evaluarea funcţională Evaluarea echilibrului Evaluarea funcţională complexă a echilibrului  s-a realzat cu ajutorul Scalei funcţionale a echilibrului Berg BBS. În funcţie de forma clinică a PC, scorul scalei BBS a fost cel mai mare  pentru subiecţii cu PC ataxică, cu media de 30 (CI 95% 8-46) şi mediana (percentili 25-75%) de 34. Cele 69 (85%) de cazuri PC spastică au avut avut tulburări de echilibru mai accentuate faţă de cazurile cu PC ataxică (media 19.3 (0-48): CI% 95%, 20, 1-28) şi faţă de cele 7 (9%) de cazuri cu PC diskinetică (mediană 14.3, CI% 95, 1,0-27). Evaluarea echilibrului funcţional la cei 69 de subiecţii cu forma spastică a PC, calculat  prin Scala funcţională a echilibrului Berg, a demonstrat valorile semnificativ mai mari între loturile de copii cu tetraplegie (cele mai severe tulburări de echilibru) şi paraplegie, comparativ cu cel al copiilor cu hemiplegie. Evaluarea amplitudinii de mişcare AM Măsurarea amplitudinii de mişcare AM – bilanţ articular – la copilul cu PC, hemi/tetra/paraparetic spastic face parte din examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor, apeciind-o ca rezultat al funcţiilor motorii şi nu ca analiză musculară sau articulară. Evaluarea amplitudinii de mişcare AM – abducţia scapulo-humerală – la nivelul membrului superior afectat la subiecţii cercetaţi a decelat o afectare comparabilă între membrele superioare dreapta/stânga la subiecţii cu hemiplegie sau tetraplegie. Subiecţii cu tetraplegie au avut valorile AM la abducţia SH cele mai mici: pentru MS drept 130 (CI 95%, 98.8-175) între 80 şi 170 de grade şi pentru MS stâng de 127 (CI 95%, 98.9-160) între 75:170 grade. 43 din cei 81 copii cercetaţi, 27 (39%) diagnosticaţi cu hemiplegie, 16 (23%) cu tetraplegie, au prezentat deficite grave de extensie la nivelul cotului, cu flexum de cot între 10 şi 25 grade la momentul evaluării. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că 27

în apariţia flexumului de cot (deficit de extensie) este implicată hipertonia/contractura/retractura tendoanelor muşchiilor flexori (biceps brahial) Cele mai grave deficite de extensie la nivelul articulaţiilor pumnului au fost prezente la cei 16 (20%) copii cu tetraplegie. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că retractura flexorilor pumnului interferă cu abilităţile funcţionale ale mâinii şi ale membrului superior. Abducţia în articulaţia coxofemurală a fost cel mai grav afectată la cazurile cu tetraplegie spastică (cu valori egale dreapta/stânga), valoarea mediană 20 (CI%95, 15-26.3), cele mai bune AM de mişcare au fost prezente la copii cu hemiplegie spastică. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că hipertonia piramidală/contractura/retractura muşchilor adductori ai coapsei (mai ales la copii cu spasticitate intensă, gravă) limitează intens mişcarea de abducţie şi generează forfecare, dacă apare şi în decubit dorsal, sau împiedică  păşirea alternă în patrupedie Extensia în articulaţiile genunchiului a fost cel mai grav afectată la cazurile cu tetraplegie spastică (cu valori egale dreapta/stânga), deficit de extensie valoarea mediană de 17.5 (CI%95, -20: -13.8), cele mai bune AM de mişcare au fost prezente la copiii cu hemiplegie spastică. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că în apariţia flexumului de genunchi (deficit de extensie) este implicată hipertonia/contractura/ retractura muşchiilor ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos). AM a dorsiflexiei plantare a arătat o valore a medianei cea mai redusă de -12.5 (-15:0)  pentru copii cu tetraplegie spastică. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că hipertonia musculară cu retracţia muşchiului triceps sural determină reducerea/deficitul de flexie dorsală plantară cu apariţia piciorului echin, caracteristic copiilor cu PC.

Evaluarea motorie grosieră Evaluarea motorie grosieră s-a realizat folosind Scala de Evaluare Motorie Grosieră (GMFM88 and GMFM-66 scoring)

Evaluarea scorului procentual (%) al secţiunilor GMFM în lotul cercetat. Repartiţia în funcţie de scorul medianei (CI 95%) al secţiunilor GMFM  şi forma clinică la lotul de 81 subiecţii cercetaţi a decelat cele mai scăzute valori pentru subiecţii cu PC diskinetică pentru secţiunea B, C, D, E. Pentru întreg lotul de 81 de cazuri de PC valorile mediane ale scorului GMFM au fost:scor A de 86 (CI 95%, 78-94), scor B de 53 (CI 95%, 32-67), scor C de 60 (CI 95%, 29-81), scor D de 36 (CI 95%, 3-49), scor E de 11 (CI 95%, 0-17). Evaluarea scorului procentual (%) al secţiunilor GMFM la subiecţii cu forma spastică a PC. După evaluarea procentuală a scorului GMFM, pe cele 5 secţiuni, la cei 69 de subiecţii cu forma spastică a PC, valoarea mediană totală (percentili 25-75%) a fost pentru secţiunea A - 86 (78-90), secţiunea B - 53 (32-63), secţiunea C - 60 (29-70), secţiunea D – 36 (3-46) şi respectiv E -11 (0-15). Cele mai mari scoruri GMFM le-au avut subiecţii cu hemiplegie spastică, cu cele mai bune scoruri la toate secţiunile. Scoruri foarte reduse, chiar 0 la nivelul secţiunilor legate de ortostatism şi mers, le-au avut copiii cu tetraplegie spastică. Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM în lotul cercetat. Valorile medii ale scorul procentual GMFM cercetat au prezentat valori semnificativ diferite între formele clinice ale lotului de copii cu PC evaluaţi. Valorile cele mai scăzute au fost prezente la copii cu PC diskinetică (34, 0.4-34), şi valoarea mediană de 27 (CI%, 5-59), urmaţi de copiii cu PCI spastică.. Evaluarea scorului total procentual (%) GMFM la subiecţii cu forma spastică a PC a demonstrat cele mai scăzute valori la subiecţii cu tetraplegie, forma cea mai severă, unde aici membrele superioare sunt afectate la fel de sever ca şi membrele inferioare, fiind forma cea mai gravă a PC. Pentru cei 16 (23%) pacienţi tetraplegici valorile mediei au fost de 25 (0.4-70), valoarea mediană de 26 (CI%, 6-34), faţă de valorile cele mai mari înregistrate la subiecţii cu hemiplegie pentru care valorile mediei au fost de 53 (0.4-75) şi valoarea mediană de 53 (CI%, 47-68).

Clasificarea în funcţie nivelul funcţional GMFCS 28

Utilizând scala funcţională pentru ambulaţie, Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere (GMFCS), folosit la nivel internaţional pentru indivizii cu PC, cu unul din cele cinci nivele, bazat pe mobilitatea funcţională sau limitarea activităţii, încadrarea celor 81 copii cercetaţi a fost următoarea: nivelul I şi II al scalei GMFCS a fost obţinut de 20 (25%) şi 23 (28%) dintre copii, aceştia prezentînd mersului funcţional fără limitări şi respectiv cu limitări. 16 (20%) dintre copiii lotului studiat mergeau folosind un dispozitiv de mers (Nivel III GMFCS), restul copiilor 12 (15%) şi 10 (12%) au fost clasificaţi Nivel IV şi V, prezentând afectări severe ale mersului funcţional şi ale activităţii.

Încadrarea clinico-funcţională a copiilor studiaţi În funcţie de categoria clinică a PC, la repartiţia subiecţilor în funcţie de nivelul funcţional GMFCS, se remarcă faptul că cele mai bune nivele funcţionale (I, II, III) au fost prezente la cazurile cu hemipareză, parapareză şi ataxie. Nivelele IV şi V au fost decelate mai ales la copii cu tetrapareză şi cu PC diskinetică. 4. Evaluarea afecţiunilor şi complicaţiilor asociate Epilepsia În lotul de 81 copii cercetaţi, 43 dintre copii au avut convulsii în antecedente, iar 26 dintre ei au dezvoltat epilepsie, rezultând astfel o prevalenţă de 32.1%. Vârsta medie de debut a epilepsiei a fost de 11.9 luni cu prima convulsie apărută în timpul primului an de viaţă la 18 (69.2%) dintre copii cercetaţi. Aceste date sunt comparabile cu cele din literatură, în care epilepsia are o incidenţă de 15 - 55% la copiii şi adulţii cu PCI. În ceea ce priveşte dignosticul de epilepsie raportat la forma clinică a PC, o diferenţă semnificativă a fost între incidenţa la copii cu hemipareză (10 copii, 39%) comparativ cu cei cu parapareză (3, 11.5%, p<0.01).  Tulburările de statică vertebrală 23 copii (28.4%) din cei 81 copii diagnosticaţi cu PCI diverse forme au prezentat deformări ale coloanei vertebrale de tipul cifozei, scoliozei sau cifoscoliozei, remarcându-se o incidenţă mai mare a scoliozei şi a cifoscoliozei. Repartiţia în funcţie de forma deformării coloanei la cei 23 copii evaluaţi a fost: cifoză 3 cazuri (13%), scolioză 9 cazuri (39%), cifoscolioză 11 cazuri (48%). Se remarcă o incidenţă mai mare a cifoscoliozei (9 cazuri din cele 11) în parapareza şi a scoliozei în hemipareza spastică (5 cazuri din cele 9). 14 din cele 23 cazuri cu tulburare de statică vertebrală diagnosticate au aparţinut copiilor cu parapareză spastică.  Tulburările de vedere 15 dintre copii au prezentat afectare a acuităţii vizuale, cu dizabilitate vizuală moderată sau severă, rezultând astfel o incidenţă a tulburărilor de vedere de 18.5% în lotul de 81 copii diagnosticaţi cu PCI. În ceea ce priveşte dizabilitatea vizuală raportată la forma clinică a PC, o diferenţă semnificativă a fost între incidenţa la copii cu parapareză (6 copii, 40%) comparativ cu cei cu hemipareză (2, 13.3%). Clasificarea celor 15 copii cu tulburări de vedere, în funcţie de forma clinică a PC a arătat că mai ales copii cu parapreză şi tetrapareză au fost afectaţi,  prezentând tulburări de vedere de la moderate până la severe.  Tulburările de auz 2 dintre copii au prezentat afectare a acuităţii auditive, cu dizabilitate auditivă severă care a necesitat aparat auditiv, rezultând astfel o incidenţă a tulburărilor auz de 2.5% în lotul de 81 copii diagnosticaţi cu PCI. Unul dintre cei 2 copii a fost diagnosticat cu paralizie cerebrală infantilă forma ataxică, celalalt cu tetrapareză spastică. Retardul mental 38 dintre copii au prezentat retard mental, rezultând astfel o incidenţă a retardului mental de 46% în lotul de 81 copii diagnosticaţi cu PCI. Majoritatea copiilor au avut o dezvoltare cognitivă normală cu un IQ> 70 (43/81, 54%). Retard sever (IQ=20-34) şi retard  profund (IQ<20) a fost prezent la un număr egal de cazuri 3 (4%), la aceştia disabilitatea de învăţare şi participe la programele de educaţie şi instruire obişnuite fiind mult redusă. În lotul studiat, retardul mental în formele clinice ale PCI a fost mai frecvent la copii cu tetrapeză şi  parapareză în procentele cele mai crescute de 31.3 % (11 cazuri) şi respectiv 28.9% (12 cazuri). 29

Studiul II - Recuperarea complexă la copilul cu paralizie cerebrală infantilă spastică, desfăşurat în perioada martie 2005 – martie 2008,  de tip prospectiv non-experimental (descriptiv), a cuprins un lot de 66 copii  diagnosticaţi cu PCI forma spastică. A fost selectat acest tip de cercetare avându-se în vedere gravitatea afecţiunii, implicarea afectivă a părinţilor şi dorinţa de a oferi familiei posibilitatea selecţiei nivelului de participare la studiu. Toţi  părinţii/aparţinătorii au fost informaţi asupra posibilităţilor terapeutice, metodologiei de recuperare şi evaluare clinico-funcţională, şi au avut posibilitatea alegerii (în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii) terapiei sau controalelor periodice. Toţi copiii au fost evaluaţi complex clinico-funcţional la momentul intrării în studiu  T1 (etapa pre-tratament). În timpul etapei de tratament (de 2 ani, 24 luni) a avut loc evaluarea intermediară (la 1 an, 12 luni) – momentul T2. La sfârşitul etapei de tratament a avut loc evaluarea finală T3 (post-tratament, la 2 ani). În etapa de tratament a studiului au fost incluşi 66 copii. Cele două loturi de subiecţi luate în studiu au fost similare din punct de vedere a caracteristicilor socio-demografice generale.

Din totalul de 66 copii, 14 au abandonat studiul în diverse momente, 7 copii în perioada  primului an (la 12 luni, 4 din LR, 3 din LM) şi încă 7 până la sfârşitul celor 2 ani (2 din LR, 5 din LM). La finalul studiului, momentul T3, 6/34 (17.6%) copii au fost excluşi din LR. Din LM, 8/32 (25%) subiecţi au fost excluşi până la finalul studiului. Terapia de recuperare a constat în 4 şedinţe/săptămână timp de 2 ani (maxim ideal 208 şedinţe/an). Copiii care au absentat mai mult de 24 şedinţe/an (o lună şi jumătate, sărbători, vacanţa-concediul de vară/iarnă, boli/viroze intercurente, etc.) au fost excluşi din studiul propus al lotului de recuperare. Unii dintre ei au continuat terapia dar nu au mai participat la cercetarea noastră.

Eficienţa tratamentului recuperator fizical-kinetic aplicat pe o perioadă de 2 ani (24 luni) la nivelul membrului inferior spastic în PCI într-un lot de 52 copii: Un număr de 28 de copii au urmat terapie complexă recuperatorie pe o perioadă de 24 luni, 24 s-au prezentat la evaluările periodice. Cele două loturi de subiecţi luate în studiu au fost similare din punct de vedere a caracteristicilor socio-demografice şi clinico-funcţionale. 1. Fizio-kinetoterapia în combaterea spasticităţii membrului inferior Reducerea scorului mediu de spasticitate a adductorilor articulaţiei coxofemurale, ischiogambierilor, flexorilor plantari (triceps sural) între cele trei evaluări a demonstrat diferenţe mici, nesemnificative statistic la cele două loturi. 2. Recuperarea amplitudinii de mişcare AM la nivelul membrului inferior spastic la copilul cu PCI S-a observat că nu sunt diferenţe statistice semnificative între valorile medii ale AM abducţie CF ale celor două loturi la toate evaluările. S-au remarcat însă diferenţe statistice semnificative între câştigul în grade al AM (calculat ca diferenţă între AM la momentul T2 şi AM a abducţiei şoldului la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie complexă recuperatorie LR după un an de terapie ( +1.6, +0.6:+2.6) comparativ cu copiii din lotul martor LM (+0.4, -0.5:+1.4, p=0.05). După doi ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat terapie recuperatorie LR au avut un creştere în grade net mai mare ( +2.8, +1.2:+4.5) comparativ cu cei din LM (-0.2, -1.6:+1.2, p<0.005), aceştia din urmă înregistrând chiar o reducere medie de -0.2 grade a AM în cei doi ani de observaţie şi evaluare. S-a observat că nu sunt diferenţe statistice semnificative între valorile medii ale deficitului de extensie între cele două loturi la toate evaluările. Se remarcă însă diferenţe statistice semnificative între reducerea în grade a deficitului de extensie (calculat ca diferenţă între valoarea la momentul T2 şi valoarea deficitului de extensie a genunchiului la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie complexă recuperatorie LR după un an de terapie ( +0.4, 0.1:+0.8) comparativ cu copiii din lotul martor LM ( -1.5, -2.8:-0.1, p<0.05), aceştia din urmă înregistrând chiar o creştere medie a deficitului de extensie de -1.5 grade a AM în timpul  primului an de observaţie şi evaluare. După doi ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat 30

terapie recuperatorie LR au avut o reducere a deficitului de extensie în grade net mai mare (+1.0, +0.1:+2)  comparativ cu cei din LM ( -2.9, -4.9:-0.9, p<0.005) , aceştia din urmă înregistrând chiar o creştere medie de -2.9 grade a deficitului de extensie în cei doi ani de observaţie şi evaluare. S-a observat că nu sunt diferenţe statistice semnificative între valorile medii ale dorsiflexiei plantare între cele două loturi la toate evaluările. Se remarcă însă diferenţe statistice semnificative între câştigul în grade al AM (calculat ca diferenţă între valoarea la momentul T2 şi valoarea AM posibile de dorsiflexie plantară la momentul T1) al copiilor ce au primit terapie complexă recuperatorie LR după un an de terapie ( +1.4, +0.2:+2.6) comparativ cu copiii din lotul martor LM (-0.8, -1.9:+0.3, p<0.05), aceştia din urmă înregistrând chiar o reducere medie a dorsiflexiei plantare de -0.8 grade în timpul primului an de observaţie şi evaluare . După doi ani de recuperare, la T3, copiii ce au urmat terapie recuperatorie LR au avut un creştere a dorsiflexiei, în grade, net mai mare ( +1.8, +0.3:+3.2) comparativ cu cei din LM ( -1.25, -3.5:+1, p<0.05), aceştia din urmă înregistrând chiar o reducere medie de -1.25 grade a dorsiflexiei plantare în cei doi ani de observaţie şi evaluare.

3. Impactul programului de recuperare pe echilibru şi evaluarea folosind scala BBS la copilul cu PCI spastică A fost calculată media scorului Scalei funcţionale a echilibrului Berg BBS pentru cele două loturi şi comparată la cele trei evaluări. S-a observat că nu sunt diferenţe statistice semnificative între valorile medii ale scorului BBS între cele două loturi la toate evaluările. Creşterea medie a scorului BBS (calculată ca diferenţă între scorul la evaluarea la un an T2 şi scorul la evaluarea iniţială T1), (CI 95%), între T2-T1 a fost semnificativ mai mare la lotul care a urmat programul de recuperare LR, 2.8 (1.8:3.9) faţă de lotul martor LM, 1.5 (0.7:2.4), p<0,05. La finalul studiului, diferenţa medie (CI 95%) a scorului BBS dintre T3 şi T1 a fost mai puţin evidentă, exprimată prin îmbunătăţirea echilibrului, creşterea scorului scalei funcţionale a echilibrului Berg la lotul LR 5 (3.3:6.7)  fiind faţă de lotul LM 3.3 (1.8:4.8), p=0.06. 4. Impactul programului de recuperare pe abilităţile motoriii grosiere şi evaluarea folosind scala GM FM 88-66 La cele două loturi studiate nu s-au remarcat diferenţe statistice între media valorilor abilităţile motoriii grosiere evaluate cu ajutorul scorului GMFM la începerea studiului (LR 47.8 ±17, L M 47.5 ±16.6). După un an de terapie se remarcă diferenţe medii statistice mai puţin evidente între cele două loturi (p=0,05) de 4 (2.5:5.4) pentru copii LR,care au primit terapie de recuperare complexă, comparativ cu copii din lotul martor LM.  2.3 (1:3.6). La finalul studiului, se remarcă însă diferenţe medii statistice semnificative între cele două loturi (diferenţa medie CI%95, p<0,05) a scorului GMFM dintre T3 şi T1 a fost şi mai evidentă, exprimată prin creşterea abilităţilor motorii grosiere la lotul LR a fost de 7.1 (4.7:9.4)  faţă de LM unde îmbunătăţirea GMFM a fost mai puţin evidentă 3.8 (1.8:5.8). Corelaţii funcţional-evolutive în achiziţia mersului independent la copilul cu PCI spastică Aşa cum reiese din tabelul nr 4.96. principalii parametrii funcţionali în evoluţia către ambulaţia independentă la copiii cu PCI spastică cercetaţi au fost: - Scorul Ashwort la adductori CF  cu valori medii mult reduse la lotul ce a evoluat către mers independent (1.71) comparativ cu lotul de copii ce nu a achiziţionat mersul independent (valoare medie 2.37, p<0.05). Se observă o corelaţie inversă, relativ bună, între valoarea scorului Ashworth şi mersul indepent ( r=-0.36) şi o corelaţie pozitivă, directă, între reducerea spasticităţii şi nivelul funcţional GMFCS I. - Corelaţia dintre spasticitatea muşchilor ischiogambieri   şi mersul independent, nivel funcţional I, a fost negativă, indirectă; între reducerea spasticităţii, reducerea scorului Ashworth şi deplasarea independentă a fost stabilită o corelaţie pozitivă ( r=+0.38), pentru lotul de copii care nu a achiziţionat mersul independent până la finalul studiului valorile medii au 31

fost crescute (2.66) comparativ cu valorile mult reduse descoperite la copii care mergeau (valoare medie 1.71, p<0,.5),. - Impactul spasticităţii flexorilor plantari   în mersul independent a demonstrat o corelaţie negativă, indirectă semnificativă între spasticitatea flexorilor plantari şi mers r= -0.51, şi o corelaţie medie, directă între reducerea scorului  Ashworth şi deplasarea independentă ( r= +0.33). - Amplitudinea mişcării de abducţie în articulaţia coxo-femurală  a crescut semnificativ la lotul de copii cu PC care a achiziţionat mersul (valoare medie 3.8, p<0.05), semnificativ mai mult faţă de lotul de copii care nu a achiziţionat nivel I GMFCS (-0.13). AM în articulaţia CF sa corelat pozitiv, direct proporţional cu mersul independent ( r=+0.40). - Evaluarea extensiei genunchiului,  pentru stabilirea influenţei flexumului de genunchi în mersul independent, a decelat o corelaţie inversă ( r= -0.48) între deficitul de extensie al genunchiului şi ambulaţie, cu o corelaţie semnificativă medie a extensiei genunchiului cu nivelul GMFCS I. Corelaţia s-a făcut între valorile medii ale flexiei genunchiului înregistrate la lotul de copii care au mers (valoare medie +0.88, p<0.05) şi cele înregistrate la copii care nu au recuperat ambulaţia (valoare medie -0.57, p<0.05) - Scorul echilibrului calculat cu scala BBS a avut valori medii crescute la lotul cu evoluţie către ambulaţie independentă (41.4) faţă de lotul copiilor care nu au achiziţionat mersul independent (valoarea medie înregistrată de 16.2, p<0.05). Corelaţia între valorile medii înregistrate între scorul BBS şi mers independent este o corelaţie direct proporţională r=+0.81  puternică, semnificativ statistică între scorul BBS şi mersul la copilul cu PC.

6. CONCLUZII Cele două studii realizate (evaluarea clinico-etiologică şi funcţională într-un lot de copii cu paralizie cerebrală infantilă şi recuperarea complexă la copilul cu paralizie cerebrală infantilă spastică) ne-au permis realizarea următoarelor concluzii: 1. Stabilirea factorilor de risc ai apariţiei paraliziei cerebrale infantile  prin studiul clinico-etiologic al celor 81 copii, deşi model particular local care nu este identic cu cele de la nivel mondial (factorii de risc şi manifestările PCI la copil fiind extrem de variate şi adesea nespecifice), ar putea servi prin analogie la identificarea şi diagnosticarea mai rapidă a PCI, cunoaşterea caracteristicilor epidemiologice şi etiologice având o contribuţie esenţială la activităţile de prevenire/profilaxie şi la creşterea gradului de suspiciune al celor care se ocupă de îngrijirea sănătăţii copiilor. 2. S-a evidenţiat utilitatea folosirii unei terminologii comune general valabilă la nivel mondial în ceea ce priveşte definiţia, clasificarea şi activitatea de evaluare clinico-funcţională a cazului de PCI în vederea identificării mai rapide, stabilirii obiectivelor şi metodelor terapeutice, cuantificării rezultatelor programului de recuperare-reintegrare. Clasificarea PCI trebuie realizată în funcţie de tipul anomaliei motorii şi de nivelul funcţional motor , cei doi  parametrii constituindu-se ca indicatori ai nivelului total de dizabilitate; informaţiile suplimentare legate de condiţiile etiologice şi comorbidităţile asociate pot furniza date importante privind prognosticul afecţiunii. 3. Procesul etiologic al PCI   în cadrul lotului de 81 copii prezintă unele aspecte  particulare, caracterizate prin numărul mare de copii născuţi la termen, pe cale naturală, cu multiplii factori de risc peri/neonatali (prezentaţii vicioase, travaliu prelungit, APGAR<5 encefalopatie hipoxică, convulsii neonatale, naşteri în spitale orăşeneşti şi chiar la domiciliu), incidenţa celor prematuri extremi fiind relativ redusă comparativ cu alte studii de specialitate, ceea ar putea semnifica o carenţă, corectabilă dealtfel, a serviciilor de asistare a naşterilor şi îngrijire a nou născutului. Vârsta la care s-a stabilit diagnosticul de PCI şi s-a instituit 32

tratamentul recuperator a fost relativ mare în cadrul lotului cercetat, un număr crescut de copii neavând acces la servicii complexe specializate medicale de diagnostic şi recuperare. 4. Evaluarea clinico-funcţională în lotul cercetat a relevat o dominanţă netă a formei spastice de PCI cu un status funcţional deficitar, grevat de severitatea afectăriilor motorii (în special la cazurile cu parapareză şi tetrapareză spastică) atât la examinările analitice (scor spasticitate, amplitudine de mişcare, reflectivitate), cât şi la evaluările globale (echilibru, abilităţi motorii grosiere) cu un nivel funcţional GMFCS redus (III, IV şi V) la un mare număr de copii. S-a evidenţiat în toate cazurile de PCI spastică, la evaluările analitice, o afectare medie mai severă a membrului superior sau inferior de partea dreaptă. În ceea ce priveşte afecţiunile asociate, un mare număr de copii au prezentat epilepsie (mai frecvent forma generalizată, urmată de cea parţială), tulburări moderate şi severe de alimentare dar cu un status nutriţional  bun, au prezentat tulburări de statică vertebrală (mai frecvente în cazul paraparezei spastice) cu o predominanţă a cifoscoliozei, dizabilitate vizuală (mai frecventă în para - şi tetrapareză), retard în dezvoltarea vorbirii şi retard mental; impactul multiplelor afecţiuni asociate a fost evident în nivelul functional motor redus al copiilor cercetaţi. 5. Recuperarea copilului cu PCI spastică este un proces complex interdisciplinar grevat de multipli factori: educaţia şi informarea părinţilor şi aparţinătorilor copilului afectat este deficitară (fapt relevat de opţiunile terapeutice în cazul alegerii unei terapii standardizate de recuperare pe termen lung), de nivelul socio-economic şi accesul redus la seviciile de recuperare existente la nivelul comunităţii (rată relativ mare de abandon a terapiei pe o perioadă de 2 ani datorită distanţelor mari), de afecţiunile asociate în special de epilepsie şi retardul mentar sever şi profund, costurile implicate de terapia şi nevoile acestor copii fiind uneori foarte crescute şi dificil de acoperit de către părinţi/aparţinători. 6. Rezultatele benefice ale terapiei de recuperare fizical-kinetică pe termen lung, de 2 ani, au fost mai puţin evidente la nivelul unor parametrii analitici evaluaţi (reflectivitate, spasticitate), dar au fost semnificative în ceea ce priveşte amplitudinea de mişcare a articulaţiilor membrului inferior spastic; progrese evidente au fost înregistrate şi la evaluările globale: scor echilibru BBS şi scor abilităţi motorii grosiere GMFM, un procent mare din copiii cercetaţi schimbându-şi superior nivelul funcţional GMFCS. 7. Principalii parametri evolutivi ai cazului de PCI în progresia funcţională către achiziţia mersului independent  au fost: factori de risc  (ca elemente de prognostic rezervat, negativ): topografia spasticităţii cu afectarea ambelor membre inferioare (parapareza şi tetrapareza), prezenţa afecţiunilor asociate (epilepsia, retardul mental, dizabilitatea vizuală), nivelul crescut al spasticităţii muşchilor flexori ai membrului inferior; factori benefici  (ca elemente de prognostic favorabil): reducerea medie a scorului de spasticitate între momentele evaluărilor, valoarea mare a amplitudinii de mişcare AM în articulaţiile membrului inferior şi creşterea medie (ameliorarea AM) de la o evaluare la alta, scorul mare al echilibrului BBS. Credem că aceste rezultate ar putea fi utile atât clinicienilor (medici specialişti pediatri, neurologi, ortopezi şi de recuperare medicală) cât şi fizio-kinetoterapeuţilor în scopul diagnosticului clinico-funcţional la copiii cu PCI, dar şi în monitorizarea funcţională în vederea aplicării programului de recuperare cât mai precoce posibil, reducerii evoluţiei, apariţiei complicaţiilor secundare (diminuarea prevalenţei incapacităţilor cronice prin reducerea deficitelor funcţionale determinate de boală), duratei sale prin mijloace terapeutice ce vizează controlul, stabilizarea şi eventual recuperarea funcţiilor afectate. Considerăm că, pe viitor, ar trebui extinse cercetările în ceea ce priveşte incidenţa PCI în România, statusul funcţional al copilului cu PCI, evaluarea şi extinderea serviciilor specializate de recuperare neuro-motorie a copilului cu dizabilităţi multiple, evaluarea costurilor asistenţei medicale şi de recuperare a PCI, eventual crearea unui Registru Naţional de PCI care ar uşura munca cercetătorilor în domeniu.

33

7. BIBLIOGRAFIE 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

*INS-Institutul Naţional de Statistică - Comunicat nr. 164 din 3 sept. 2007, http://www.insse.ro /cms/files/statistici/comunicate/castiguri/a07/cs07r07.pdf. AHL LE, JOHANSSON E, GRANAT T, CARLBERG EB. - Functional therapy for children with cerebral palsy: an ecological approach. Developmental Medicine and Child Neurology, 2005, 47(9):613–9. AMERICAN ACADEMY FOR CEREBRAL PALSY AND DEVELOPMENTAL MEDICINE - Mission. 2005, Available at www.aacpdm.org/index?service=  page/mission. Accessed 20th July 2007. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Committee on Children with Disabilities. - The treatment of neurologically impaired children using patterning. Pediatrics 1999; 104: 1149-1151. ANCEL PIERRE-YVES, LIVINEC FLORENCE, LARROQUE BÉATRICE, MARRET STÉPHANE, ARNAUD CATHERINE, PIERRAT VÉRONIQUE, DEHAN MICHEL, N'GUYEN SYLVIE, ESCANDE BENOÎT, BURGUET ANTOINE, THIRIEZ GÉRARD, PICAUD JEAN-CHARLES, ANDRÉ MONIQUE, BRÉART GÉRARD, KAMINSKI MONIQUE and THE EPIPAGE STUDY GROUP - Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities: The EPIPAGE Cohort Study, Pediatrics, Mar 2006; 117: 828 - 835. ANDERSSON C, GROOTEN W, HELLSTEN M, KAPING K, MATTSSON E. Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Developmental Medicine and Child Neurology 2003, 45(4):220–8. ARNAUD CATHERINE, WHITE-KONING MELANIE, ISHOY MICHELSEN SUSAN, PARKES JACKIE, PARKINSON KATHRYN, THYEN UTE, BECKUNG EVA, DICKINSON O. HEATHER, FAUCONNIER JEROME, MARCELLI MARCO, MCMANUS VICKI, ALLAN COLVER - Parent-Reported Quality of Life of Children With Cerebral Palsy in Europe; Pediatrics, Jan 2008; 121: 54 - 64. ASHWAL S, RUSSMA BS, BLASCO BA, MILLER G, SANDLER A, SHEVELL M, STEVENSON R. - Practice Parameter: Diagnostic assessment of the child with cerebral  palsy. Neurology, 2004 62: 851–863. BARTLETT DJ, PURDIE B. - Testing of the Spinal Alignment and Range of Motion Measure: a discriminative measure of posture and flexibility for children with cerebral  palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 739–743. BAX M, GOLDSTEIN M, ROSENBAUM P, LEVITON A, PANETH N, DAN B, JACOBSSON B, DAMIANO D. - Proposed definition and classification of cerebral  palsy, April 2005. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 571–576. BAX MARTIN, DM; TYDEMAN CLARE, FLODMARK OLOF - Clinical and MRI Correlates of Cerebral Palsy, J AMA. 2006;296:1602-1608. BECKUNG E, HAGBERG G. - Neuroimpairments, activity limitations, and  participation restrictions in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 309–316. BLAIR E, WATSON L. - Epidemiology of cerebral palsy. Seminars in Fetal &  Neonatal Medicine, 2006 11:117–25. 34

14. 15.

16. 17.

18.

19. 20. 21.

22.

23.

24. 25. 26.

27. 28.

29.

30.

BLAIR E, LOVE S. - Commentary on definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 510. BLAUW-HOSPERS CH, HADDERS-ALGRA M. - A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Developmental Medicine and Child  Neurology, 2005 47(6):421–32. BORTON, D., WALKER K., et al. - Isolated calf lenghening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors, J Bone Joint Surg Br 2003, 83:364-370. BOTTOS M, GERICKE C - Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognostic criteria and consequences for intervention, Dev Med Child Neurol, Volume 45, Issue 11, Nov 2003, pp 786-790. CARLI G.; REIGER I.; EVANS N.- One-year neurodevelopmental outcome after moderate newborn hypoxic ischaemic encephalopathy; Journal of Paediatrics and Child Health, Volume 40, Number 4, April 2004 , pp. 217-220(4). CARR LJ. - Commentary on definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 508. CDC growth charts and reference. 2000 http://www.cdc.gov/growthcharts/. Accessed 10 May 2008. CPAWA 2005b - Early intervention program. Perth: Cerebral Palsy Association of Western Australia. Viewed 23 December 2005, . DARRAH J, WATKINS B, CHEN L et al. - Conductive education intervention for children with CP: An AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 187203. ELIASSON AC, KRUMLINDE-SUNDHOLM L, ROSBLAD B, BECKUNG E, ARNER M, OHRVALL AM, ROSENBAUM P. - The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine and Child Neurology 2006; 48: 549–  554. FLETT PJ. - Rehabilitation of spasticity and related problems in childhood cerebral  palsy. J Paediatr Child Health 2003; 39: 6–14. 127 - 96. FREEMAN MILLER - Physical Therapy of Cerebral Palsy, Ed Springer, 2007. FUKUDA SUMIO, KATO TAKENORI, KAKITA HIROKI, YAMADA YASUMASA, HUSSEIN MOHAMED HAMED, KATO INEKO, SUZUKI SATOSHI, TOGARI HAJIME - Hemodynamics of the Cerebral Arteries of Infants With Periventricular Leukomalacia Pediatrics, Jan 2006; 117: 1 - 8. GOLDSTEIN MURRAY, HARPER DENNIS C - Management of cerebral palsy: equinus gait, Dev Med Child Neurol, Volume 43, Issue 08, Aug 2001, pp 563-569. GORTER JW, ROSENBAUM PL, HANNA SE, PALISANO RJ, BARTLETT DJ, RUSSELL DJ, WALTER SD, RAINA P, GALUPPI BE, WOOD E. - Limb Distribution, Type of Motor Disorder and Functional Classification of Cerebral Palsy: How do They Relate? Dev Med Child Neurol 2004; 46: 461–467. HANDEL, MARIËLLE; SWAAB, HANNA; VRIES, LINDA; JONGMANS, MARIAN - Long-term cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following: a review; European Journal of Pediatrics, Volume 166, Number 7, July 2007, pp. 645-654(10). HENDERSON R, GILBERT SR, CLEMENT ME, ABBAS A, WORLEY G, STEVENSON RD. - Altered skeletal maturation in moderate to severe cerebral palsy. 35

31.

32.

33. 34.

35.

36.

37.

38. 39.

40.

41.

42. 43.

44. 45.

Dev Med Child Neurol 2005 47: 229–236. HICDONMEZ T, STEINBOK P, BEAUCHAMP R, SAWATZKY B – Hip joint subluxation after selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. J Neurosurg 103 2005 (1 Suppl):10–16, INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINST EPILEPSY. Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 1989; 30:389-399. JACOBSSON B., HAGBERG G. - Antenatal risk factors for Cerebral Palsy. Pediatric Perinatal Epidemiology, 2004, 18(3), 214-220. JOHNSTON TE, FINSON RL, MCCARTHY JJ, et al. - Use of functional electrical stimulation to augment tradtitional orhopaedic surgery in children with CP. J Pediatr Orthop 2004; 24: 283-291. KANDA T, PIDCOCK F S, HAYAKAWA K, YAMORI Y, SHIKATA Y. - Motor outcome differences between two groups of children with spastic diplegia who received different intensities of early onset physiotherapy followed for 5 years. Brain and Development 2004, 26(2):118–26. KERR C, MCDOWELL B, MCDONOUGH S. - Electrical stimulation in cerebral  palsy: a review of effects on strength and motor function. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 205-213. KETELAAR M, VERMEER A, HART H, VAN PETEGEM-VAN BEEK E, HELDERS PJ. - Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Physical Therapy 2001, 81(9):1534–45. KRIGGER K - Cerebral palsy: an overview. American Family Physician 2006, 73:91–  100. LAMMI BM, LAW M. - The effects of family-centred functional therapy on the occupational performance of children with cerebral palsy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 2003, 70(5):285–97. LAW M, FINKELMAN S, HURLEY P, ROSENBAUM P, KING S, KING G et al. Participation ofchildren with physical disabilities: relationships with diagnosis, physical function, and demographic variables. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 2004,11:156–62. LIPTAK GS, O’DONNELL M, CONAWAY M, CHUMLEA WC, WORLEY G, HENDERSON RC et al. - Health status of children with moderate to severe cerebral  palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2001,43(6):364–70. LIPTAK GS. - Complementary and alternative therapies for cerebral palsy. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 2005; 11: 156-163. MACKEY AH, LOBB GL, WALT SE, STOTT NS. - Reliability and validity of the Observational Gait Scale in children with spastic diplegia. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 4–11. MAJNEMER A & MAZAR B. - New directions in the outcome evaluation of children with cerebral palsy. Seminars in Pediatric Neurology 2004, 11(1):11–17. MARTIN K, INMAN J, KIRSCHNER A, DEMING K, GUMBEL R, VOELKER L – Characteristics of hypotonia in children: a consensus opinion of pediatric occupational and physical therapists. Pediatric physical therapy: the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association 2005 17 (4): 275–  82. 36

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

54.

55.

56. 57.

58. 59.

60.

61. 62.

63.

64.

MAYSTON M. - Physiotherapy management in cerebral palsy: an update on treatment approaches. Clinics in Developmental Medicine 2004; 161: 147-160. Mental Retardation Definition, Classification and Systems of Support. 9th edition; American Association on Mental Retardation, 1992. MICHAEL SAULINO, BETH W. JACOBS - The Pharmacological Management of Spasticity, J Neurosci Nurs., 2006;38(6):456-459. MICHAUD LJ. - Prescribing therapy services for children with motor disabilities. Pediatrics 2004,113(6):1836–8. MINEAR WL. - A classification of cerebral palsy. Pediatrics 1956; 18: 841–852. MORRIS C, BARTLETT D. - Gross Motor Function Classification System: impact and utility. Developmental Medicine and Child Neurology 2004; 46: 60–65. MULTIPLE AUTHORS. The Definition and Classification of Cerebral Palsy. Dev. Med Child Neurol. 2007 Feb; 49 (s109):1-44. ØSTENJØ, CARLBERG EB & V ŘLLESTAD NK. - Everyday functioning in young children with cerebral palsy: functional skills, caregiver assistance, and modifications of the environment, Developmental Medicine and Child Neurology, 2003, 45(9):603–12. PALISANO R, ROSENBAUM P, WALTER S, RUSSELL D, WOOD E, GALUPPI B. - Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 1997; 39: 214–223. PANETH N, QIU H, ROSENBAUM P, SAIGAL S, BISHAI S, JETTON J, DEN OUDEN L, BROYLES S, TYSON J, KUGLER K. - Reliability of classification of cerebral palsy in low-birthweight children in four countries. Developmental Medicine and Child Neurology 2003; 45: 628–633. PATEL DR. - Therapeutic interventions in cerebral palsy. Indian J Pediatr 2005;72:97983. PENNINGTON L, GOLDBART J, MARSHALL J.- Direct speech and language therapy for children with cerebral palsy: findings from a systematic review. Developmental Medicine and Child Neurology 2005, 47(1):57–63. ROSENBAUM P. - Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. British Medical Journal 2003 326(7396):970–4. ROSENBAUM P., STEWART D. - The World Health Organization international classification of functioning, disability and health: a model to guide clinical thinking,  practice and research in the field of cerebral palsy. Seminars in Paediatric Neurology 2004, 11(1):5–10. RUSSELL DJ, ROSENBAUM PL, AVERY LM, LANE M. - Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) User’s Manual Clinics in Developmental Medicine No. 159. London: Mac Keith Press. 2003. SANGER T. - Toward a definition of childhood dystonia. Curr Opin Pediatr 2004; 16(6): 623–627. SANGER TD, CHEN D, DELGADO MR, GAEBLER-SPIRA D, HALLETT M, MINK JW - Definition and classification of negative motor signs in childhood. Pediatrics, 2006 (in press). SANGER TD, DELGADO MR, GAEBLER-SPIRA D, HALLETT M, MINK JW. Task Force on Childhood Motor Disorders: Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics 2003; 111(1): e89–97. SPIEGEL DA, LODER RT, ALLEY KA, ROWLEY S, GUTKNECHT S, SMITHWRIGHT DL, et al - Spinal deformity following selective dorsal rhizotomy. J Pediatr 37