Rcp Completo Aula DAE

REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR (RCP) BÁSICA Y AVANZADA DEL AVANZADA DEL ADULTO (Según criterios del European Resuscitation Council)

Ángel López González Elías Rovira Gil

SERIE MANUALES DE FORMACIÓN CONTINUADA

DAEeditorial

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) BÁSICA Y AVANZADA DEL ADULTO (Según criterios del European Resuscitation Council)

Ángel López González Decano y Profesor Titular de la Facultad de Enfermería de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha.

Elías Rovira Gil Profesor Titular de la Fac Facultad ultad de Enfermería de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha.

María del Pilar Arroyo Gordo Directora de proyectos editoriales COMITÉ EDITORIAL María Paz Mompart García Profesora Titular (jubilada). ( jubilada). Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Toledo. Universidad de Castilla-La Mancha Esperanza Ferrer Ferrandiz Directora de la Escuela de Enfermería La Fe (Valencia) Laura Morán Peña Profesora Titular de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma (México) María Clara Quintero Laverde Decana Facultad de Enfermería. Universidad de La Sabana (Colombia)

© Difusión Avances de Enfermería (DAE) Obra: Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto (Según criterios del European Resuscitation Council ) Autores: Ángel López González y Elías Rovira Gil Año de edición: 2017 Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos ISBN: 978-84-946281-8-4 Editor: Difusión Avances de Enfermería (DAE S. L.) C/ Manuel Uribe 13, bajo derecha. 28033 Madrid Prohibida la reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso explícito de los titulares del copyright.

EDICIONES DAE (Grupo Paradigma) www.enfermeria21.com

Índice UNIDAD I. INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES DE LA RCP Capítulo 1. Introducción y generalidades

• Introducción • Recomendaciones para la RCP • La secuencia universal de RCP Capítulo 2. Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa

• Introducción • Consideraciones generales • Indicaciones de RCP • RCP con desfibrilación externa automática (DAE) • Obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños • Problemas más frecuentes que pueden aparecer durante la RCP: soluciones Capítulo 3. Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos

• Introducción • Apertura de vía aérea • Ventilación • Valoración • Monitorización electrocardiográfica • Causas potencialmente reversibles • Optimizar las medidas de soporte ventilatorio • Fármacos y fluidos UNIDAD II. SOPORTES AVANZADOS EN RCP Capítulo 4. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación

• Introducción • Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar básica • Recomendaciones en reanimación cardiopulmonar avanzada • Dispositivo de ventilación Capítulo 5. Fármacos y sus vías de administración

• Introducción • Administración de fármacos • Vías de administración de fármacos • Características y nuevas tendencias en el uso de fármacos empleados en RCP 3

Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC Índice

Capítulo 6. Soporte circulatorio

• Introducción • Bomba cardiaca-bomba torácica • Dispositivos y técnicas para la optimización del flujo sanguíneo durante la RCP • Recomendaciones actuales Capítulo 7. Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, ca rdioversión y marcapasos

• Introducción • Desfibrilación eléctrica • Cardioversión sincronizada • Marcapasos UNIDAD III. ASPECTOS Y CONSIDERACI CONSIDERACIONES ONES ESPECIALES Capítulo 8. La parada cardiaca en circunstancias especiales

• Introducción • Consideraciones sobre nuevos aportes astornos electrolíticos potencialmente mortales • TrTrastornos • Ahogamiento • Hipotermia • La parada cardiaca asociada al embarazo • Cuidados postresucitación Capítulo 9. La ética de la reanimación

• Introducción • Principio de beneficiencia • Principio de la no maleficiencia • Principio de justicia • Principio de autonomía Capítulo 10. Primeros auxilios

• Introducción • Formación Capítulo 11. Algoritmos

• Resumen de los cambios realizados en las nuevas recomendaciones de 2015

4

Unidad 1 Introducción y generalidades de la RCP 1. Introducción y generalidades 2. Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa 3. Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos

1 Introducción Introducció n y generalida generalidades des

Introducción Tabla 1. Origen y cifras de las PCR extrahospitalarias

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. La parada cardiaca súbita es responsable de más del 60% de las muertes en adultos por enfermedad coronaria. Las paradas cardiorrespiratorias (PCR) extrahospitalarias de origen cardiaco reanimadas oscilan entre 49,5 y 66 por 100.000 habitantes (T ( Tabla 1).

Origen de las PCR extrahospitalarias

Número

Probables enfermedades cardiológicas

17.451

Etiologías internas no cardiacas

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP en lo sucesivo), descritas en 1960, han llegado hasta la actualidad con variaciones, incluso con importantes discrepancias entre las diferentes organizaciones científicas que las propugnan y difunden. Esto motivó en 1993 la creación del Comité Internacional de Coordinación sobre Resucitación, ILCOR (International Liason Committé on Resuscit Resuscitation ation), el cual abogó en sus conferencias de 2000, 2010 y 2015 por conseguir unas recomendaciones unificadas y basadas en el respaldo de la evidencia científica.

Enfermedad pulmonar

901

Patología cerebro cerebrovascular vascular

457

Cáncer

190

Hemorragia gastrointestinal

71

Obstétricas/pediátricas

50

Embolismo pulmonar

38

Epilepsia

36

Diabetes mellitus

30

Patología renal

23

Etiologías externas no cardiacas

Recomendaciones Recomendacion es para la RCP Actualmente, las Guías de RCP no definen la única forma en que se debe realizar la reanimación cardiopulmonar; sino una recomendación ampliamente aceptada por segura y efectiva. Esto quiere decir que las diferentes organizaciones que forman el ILCOR publicarán sus propias directrices sobre reanimación basadas en las recomendaciones del documento de consenso, pero teniendo en cuenta también las

1.910

Traumatismos

657

Asfixia

465

Sobredosis de fármacos

411

Ahogamiento

105

Otras formas de suicidio

194

Otras causas externas

50

Descargas eléctricas/rayos

28

Fuente: European Resuscitation Council (ERC)

6

1.814

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Introducción y generalidades

diferencias geográficas, económicas y en la práctica asistencial, así como la disponibilidad de equipamiento sanitario y fármacos. Como principales acuerdos tomados para sus últimas recomendaciones de 2015, se hace referencia a los siguientes:

• Se deben fomentar los planes de desfibrilación con acceso público (DAP). • La activación de los servicios de emergencias médicas será conforme a lo que permita el desarrollo de los sistemas

de emergencia en los diferentes países. Se recomienda que los reanimadores activen, en primer lugar, los servicios de emergencias médicas ante un adulto o niño mayor de 8 años inconscientes. Existen algunas excepciones en las que se hará tras un minuto de reanimación en adultos víctimas de ahogamiento, trauma y sobredosis por drogas, o en caso de niños menores de 8 años. Si hay dos reanimadores, el primero iniciará RCP y el segundo activará los servicios médicos de emergencias.

• Se mantienen las recomendaciones en la ventilación de salvamento y con reanimador manual, de modo que los volúmenes y tiempos ventilatorios en boca-mascarilla o ventilación con reanimador manual podrían concretarse en los siguientes: - Sin oxígeno suplementario el volumen de aire en cada ventilación debe ser de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) durante 1 segundo (Clase IIa). - Con oxígeno en concentración superior al 40%: el volumen en cada ventilación debe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 segundo (clase IIb).

• Se acepta el uso de dispositivos de apertura de vía aérea cuando los reanimadores estén entrenados en su uso (mascarilla laríngea, combitube, etc.) (clase IIb).

• Se ha descrito ampliamente la dificultad de palpar el pulso central en aquellas personas no entrenadas o con poca práctica,

por lo que la señal para iniciar el masaje cardiaco o en su caso aplicar apli car el desfibrilador automático externo será la ausencia de respiración normal excluyendo excluyendo intentos aislados de respirar o respiración agónica. Los reanimadores cualificados deben deben palpar el pulso además de valorar signos de circulación (respiración, tos o movimiento). Si el profesional es lo suficientemente diestro, se recomienda la comprobación de la respiración y el pulso al mismo tiempo a fin de conseguir compresiones lo más precoces posibles.

• Como principales características del masaje cardiaco se indica que las compresiones en el adulto serán con una frecuencia de 100 por minuto (clase IIb). Si se actúa conforme a recomendaciones recomendaciones anteriores, la relación 15:2 produce 50 o 64 compresiones a lo largo de un minuto. Sin embargo, no hay que olvidar que otro concepto crucial es la perfusión coronaria obtenida, siendo superior el conseguido con treinta compresiones que con quince. Esta razón hace que se recomiende la relación 30:2, tanto para uno como para dos reanimadores, en tanto se consigue una vía aérea segura. Esta recomendación es válida tanto para la población como para el personal sanitario.

• Las compresiones tendrán una profundidad mínima de 5 cm y máxima de 6 cm. es tá aislada y permeable por cualquier método se continuará con un ritmo asincrónico que permita de • Cuando la vía aérea está 100 a 120 compresiones y alrededor de 12 ventilaciones en un minuto.

Existen situaciones en las que al reanimador no sabe o no puede realizar el boca-boca. En esta circunstancia se deberán hacer exclusivamente, y de manera continua, compresiones cardiacas, habiendo evidencias de su utilidad. No se recomienda la búsqueda y verificación de cuerpos extraños en la vía aérea que puedan obstruirla en una víctima inconsciente. El rápido inicio de las maniobras de RCP es el mejor tratamiento para la parada cardiaca coadyuvado por la desavanzado (SVA), ya que estas maniobras previenen que la fibrilación ventricular degenere en asistolia, incrementa el éxito de la desfibrilación, contribuye a preservar el cerebro y asegura un número significativo de supervivencias. Los sistemas de salud deben permitir que la población disponga de desfibriladores automáticos externos en lugares públicos con riesgo de una PCR con testigos cada dos años (programas de DAP). Deben plantearse criterios de calidad basados en los de la Tabla 2.

7

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Introducción y generalidades

Tabla 2. SVB/BLS: qué debe y qué no debe hacerse en la RCP de alta calidad para adultos Los reanimadores deben

Los reanimadores no deben

Realizar compresiones compresiones torácicas con una frecuencia de 100 a 200 cpm

Comprimir con una frecuencia menor de 100 cpm o mayor de 120 cpm

Comprimir a una profundidad mínima de 5 cm (2 pulgadas)

Comprimir a una profundidad inferior a 5 cm (2 pulgadas) o superior a 6 cm (2,4 pulgadas)

Permitir una descompresión torácica completa después de cada compresión

Apoyarse en el pecho entre compresiones

Reducir al mínimo las pausas de las compres compresiones iones

Interrumpir las compresiones compresiones durante mas de 10 segundos

Ventilar adecuadamente (2 ventilaciones después de 30 comVentilar presiones, realizando cada ventilación durante 1 segundo y asegurándose de que produce elevación torácica)

Proporcionar demasiada ventilación (es decir Proporcionar decir,, demasiadas ventilaciones o ventilaciones excesivamente fuertes)

La secuencia universal de RCP Los algoritmos de resucitación básica y avanzada en el adulto y pediátrica se han simplificado si mplificado todo lo posible sin que pierdan su efectividad con las víctimas de paradas cardiacas en la mayoría de las circunstancias. El personal de emergencia comienza la RCP si la víctima está inconsciente o no responde y no respira con normalidad (ignorando la respiración agónica). Se utilizará una única relación de compresión/ventilación de 30:2 en el caso de un único reanimador en el adulto o niño (excluidos los neonatos) en intervenciones extrahospitalarias y para todas las RCP de adultos. La relación única se justifica para simplificar su enseñanza, facilitar la retención de la técnica, aumentar el número de compresiones administradas y disminuir la interrupción de las mismas. Una vez que se conecte un desfibrilador, si se confirma un ritmo susceptible de cardioversión, se administrará un único choque. Independientemente del ritmo resultante, inmediatamente después de la descarga se deben comenzar las compresiones torácicas y las ventilaciones (2 min con una relación de 30:2) para minimizar el tiempo de ausencia de flujo sanguíneo. Cuando se haya asegurado la vía aérea mediante un tubo endotraqueal, mascarilla laríngea o combitubo, los pulmones se ventilan a un ritmo de 10 min sin hacer pausa durante las compresiones torácicas. Las interrupciones de las compresiones torácicas han de reducirse al mínimo. Al detener las compresiones torácicas, el flujo coronario desciende sustancialmente; al reanudarlas, son necesarias varias compresiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior.

8

2 Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa

Introducción Las causas más importantes de las muertes que tienen lugar como consecuencia de accidentes, ataques cardiacos y otras urgencias médicas son:

• Obstrucción del tracto respiratorio. • Apnea. • Hemorragia masiva. • Paro cardiaco. • Daño cerebral. Puede producirse daño cerebral irreversible cuando se detiene la circulación durante más de 4-6 minutos. Después de seis minutos sin oxígeno, el daño cerebral es extremadamente probable y pasados diez minutos es irreversible. Sin embargo, la aplicación inmediata de reanimación cardiopulmonar (RCP) es a menudo capaz de evitar que un elevado porcentaje de muertes clínicas se conviertan en muertes biológicas. Las medidas de reanimación se pueden iniciar en cualquier lugar, lugar, sin el uso de equipos por individuos entrenados, y estos podrán ser desde personas comunes hasta especialistas en reanimación. La RCP resulta eficaz y muchas personas en PCR podrían ser salvadas si se entrenara a suficiente cantidad de personas de forma adecuada. Los resultados clínicos dependen fundamentalmente de la perfección y uniformidad del entrenamiento, así como de la rapidez con que estos métodos se apliquen, es decir, de los minutos que se pierdan hasta iniciar la RCP en sus diversas fases.

Consideraciones Consideracio nes generales La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como aquella situación que cursa con la interrupción brusca e inesperada de la respiración y circulación espontáneas. Se incluye en esta definición la condición de inesperada y además potencialmente reversible, excluyéndose el desenlace final de una enfermedad incurable.

9

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Reanimación Reanimaci ón cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa

La anoxia producida por el cese de la ventilación y la circulación sanguínea, llevarán al organismo a la aparición de:

• Acidosis mixta. • Metabolismo anaerobio con producción de ácido láctico. Ambos fenómenos llegarán a producir alteraciones a nivel de determinados órganos como son:

• Cerebro: edema cerebral y lesiones irreversibles. • Corazón: la acidosis produce descenso de la contractilidad y disminuye la acción de las catecolaminas. • Riñón: aparición de lesiones tubulares. • Hígado: alteraciones metabólicas y lesiones lobulillares. Sea cual fuere la causa primera de la parada debe seguirse de inmediato del inicio de las maniobras de RCP para revertirla, ya que el cese de la ventilación y/o circulación lleva inexorablemente a daños cerebrales por anoxia y, posteriormente, a la muerte biológica en pocos minutos, dependiendo las posibilidades de recuperación entre otras cosas, del tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de las maniobras de RCP RCP.. El objetivo ante una PCR es evitar la muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales, especialmente el cerebro, y para ello se propuso la cadena de la supervivencia clásica como el resultado de la unión de cuatro eslabones básicos, cada uno Heart Association (AHA) ha propuesto dos cadenas de la supervivencia con sus acciones y objetivos. Posteriormente la American Heart en el ámbito extra e intrahospitalario que pueden observarse en la Imagen 1. E A D ©

A PCIH

Vigilancia y prevención

RCP de calidad inmediata

Reconocimiento y activación del sistema de respuesta a emergencias Profesionales de cuidados primarios

Desfibrilación rápida Equipo de intervención de paros cardiacos

Soporte vital avanzado y cuidados postparo cardicaco Laboratorio del cateterismo

UCI

B

PCEH

Reconocimiento y activación del sistema de respuesta a emergencias

RCP de calidad inmediata

Desfibrilación rápida

Reanimadores legos

Servicios de emergencias médicas y básicos avanzados SEM

Imagen 1 / Cadena de supervivencia clásica (A) y las nuevas propuestas por la AHA (B y C)

10

SUH

Soporte vital avanzado y cuidados postparo cardicaco Laboratorio del cateterismo

UCI

C


precoz del ataque cardiaco y alerta inmediata . Sus objetivos son concienciar al ciudadano de la impor• Reconocimiento precoz

tancia de acudir al Sistema de Salud ante cualquier sospecha de ataque cardiaco, así como que los sanitarios realicen un diagnóstico rápido de los mismos y la alerta a los servicios de emergencias médicas.

• RCP rápida. Persigue el aporte de oxígeno a los tejidos y en especial al sistema nervioso central mientras dura la PCR, iniciando de forma rápida las maniobras de RCP básicas, que en esencia son el masaje cardiaco y la ventilación boca-boca. Esta fase de la reanimación es un soporte precario que permite ganar tiempo para poder aplicar la RCP avanzada.

• Desfibrilación rápida. En busca de la recuperación de la función cardiovascular y respiratoria, mejorando al máximo posible el aporte de oxígeno y corrigiendo las alteraciones eléctricas presentes.

• Cuidados postreanimación. Para la estabilización del enfermo en un centro sanitario adecuado. Está indicado el inicio de

maniobras de reanimación en todo paciente en situación de parada, excepto ante la certeza de que han transcurrido más de diez minutos sin practicar ningún tipo de soporte vital básico -SVB- (salvo en ahogamiento o hipotermia , sobre todo en niños, o en intoxicación por barbitúricos), que el origen de la parada sea consecuencia de la fase terminal de una enfermedad incurable y, y, por último y evidentemente, ante la presencia de signos inequívocos de muerte biológica. biológica . Cobran mucha importancia y convendría protocolizarlos.

Indicaciones de RCP En todo paciente en situación de parada deben iniciarse de inmediato las maniobras de RCP, RCP, salvo que:

• Exista la certeza de que han transcurrido más de diez minutos sin haber practicado ningún tipo de SVB (excepto en ahogamiento o hipotermia, sobre todo en niños, o en intoxicación por barbitúricos).

• La parada sea consecuencia de la fase terminal de una enfermedad incurable. • El paciente presente signos inequívocos de muerte biológica. Suspensión de RCP

Se suspenderá en las siguientes situaciones:

• Recuperación de ritmo cardiaco eficaz, con pulso arterial palpable. • Tras al menos treinta minutos de esfuerzo infructuoso con ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardiaca (o lo protocolizado en el centro de trabajo propio).

• Cuando en el transcurso de la RCP se obtenga nueva información de padecimiento de una enfermedad incurable o se demuestre tiempo prolongado de anoxia.

Con fines didácticos, la reanimación cardiopulmonar se dividió en tres fases con unas acciones y objetivos determinados en cada una de ellas que se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Fases de la RCP Fase I

Fase II

Fase III

RCP básica: cualquier persona sin equipo

RCP avanzada

Reanimación prolongada

• Objetivo: oxigenación de emergencia • Control de la vía aérea: - Ventilación artificial - Masaje cardiaco externo

• ABC con equipo

post-reanimación ión • Cuidados post-reanimac

- Monitorización y protocolos específicos según ritmos obtenidos - Fármacos

11


Conviene incidir nuevamente en unos aspectos de gran importancia:

• La PCR no se diagnostica sino tras una serie de comprobaciones que requieren seguir un protocolo ampliamente descrito y publicado como SVB.

• Aunque la mayoría de las víctimas inconscientes no están en PCR, todos los pacientes en PCR están inconscientes, por ello habrá que verificar correcta y convenientemente ese estado.

• Será crucial pedir ayuda lo antes posible. Retrasarla es un grave error que no debe cometerse, ya que gran parte del éxito depende de la instauración precoz de una reanimación avanzada.

Hay que recordar que el objetivo de la reanimación cardiopulmonar básica es la oxigenación de emergencia con un conjunto de medidas aplicables por cualquier persona sin necesidad de equipamiento alguno. En el ámbito sanitario habría que ampliar el término de RCP básica al ser disponibles una serie de medios que por su accesibilidad y sencillez de manejo serán utilizados de forma rutinaria, haciendo la reanimación más eficaz al lograr un aumento de la concentración de oxígeno con la que se efectúan las ventilaciones y, por tanto, un aumento de la oxigenación tisular. El protocolo de RCP se basa en una secuencia sistematizada de valoraciones, con preguntas y respuestas (sí/no), que implican una actuación determinada sin que exista posibilidad de que una pregunta quede sin respuesta concreta. Previo al inicio de las maniobras RCP se ha de tener en cuenta que el lugar es seguro y que, por tanto, no existe peligro para quien reanima y que tampoco hay peligro adicional para la víctima. Valorar Va lorar el estado de consciencia

La situación que va a desencadenar la alarma, y por tanto la sospecha de alteración de las funciones vitales, es la presencia de una persona con pérdida brusca de consciencia. Para verificarlo hay que sacudirle suavemente por los hombros y preguntarle gritando si se encuentra bien (Imagen 2).

E A D ©

Imagen 2 / Comprobación del estado de consciencia

12


Paciente consciente

Si se obtiene algún tipo de respuesta o se percibe algún movimiento (paciente (paciente consciente), pedir ayuda inmediatamente inmediatamente a alguien cercano y se iniciará la evaluación secundaria, moviendo lo menos posible al afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones o alteraciones existentes. Se controlarán periódicamente las constantes vitales de la víctima. Alertar a los servicios de emergencias médicas si se considera necesario. Paciente inconsciente

En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente) gritar pidiendo ayuda a alguien cercano. Situar a la víctima en decúbito supino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y manteniendo la alineación cabeza-tórax al moverlo. La persona que explore a la víctima se situará a un lado de esta, de rodillas a la altura del hombro del paciente, lo que permitirá efectuar todas las acciones sin modificar su posición. Apertura de la vía aérea

Habrá que sospechar que todo paciente inconsciente presenta obstrucción de vía aérea superior como consecuencia de la atonía muscular que hace caer a la lengua hacia atrás obstruyendo la hipofaringe o por la presencia de cuerpos extraños.

s e r o t u a s o l r o p

a d i d e C ©

Para la apertura de la vía aérea, se recomienda la maniobra denominada frente-mentón. Para realizarla el reanimador, situado a un lado de la víctima, empujará al mentón con los dedos 2º y 3º de una mano aplicados bajo la barbilla, mientras la otra mano se pondrá con firmeza sobre la frente, lo que producirá la extensión de la cabeza y el desplazamiento de la mandíbula arriba y adelante. En caso de sospecha de lesión cervical se utilizará, si se ha sido entrenado para ello, el avance de mandíbula, lo que q uiere decir que mientras con una mano se fija la cabeza para evitar que se mueva, con el pulgar e índice de la otra, se tirará hacia arriba dela mandíbula (Imagen 3).

Imagen 3 / Apertura de la vía aérea

E A D ©

Determinar si la respiración del paciente es normal

Una vez abierta la vía aérea, y garantizándola en todo momento, habrá que comprobar la presencia de respiración normal, excluyendo los intentos aislados y la respiración agónica. Se mirará, sentirá y escuchará acercando la mejilla a la boca del paciente para sentir y oír el aire exhalado, mientras se observa si el tórax se eleva. Esta acción deberá durar entre cinco y diez segundos antes de decidir si la respiración está ausente (Imagen 4). Pueden darse dos situaciones:

• Paciente que respira normalmente: en caso de que el paciente

respire se le colocará en posición lateral de seguridad (Imagen 5) y se verificarán frecuentemente las constantes vitales.

13

Imagen 4 / Comprobar la respiración de la víctima


E A D ©

Imagen 5 / Posición lateral de seguridad

• Paciente que no respira normalmente: si se ha determinado que el paciente no respira con normalidad se deberá alertar

previo al inicio de la reanimación al 112, excepto ante víctimas de ahogamiento, traumatismo traumatismo grave y sobredosis por drogas, en cuyos casos la reanimación se iniciará inmediatamente realizando RCP durante al menos 1 minuto antes de ir a pedir ayuda (Imagen 6).

Se iniciará el masaje cardiaco externo efectuando compresiones esternales rítmicas que provoquen la progresión de sangre desde las cavidades del corazón hacia el resto del organismo. Se colocará el talón de una mano en el centro del tórax, situando el de la otra sobre el dorso de la primera, entrelazando los dedos o bien elevándolos para impedir aplicar presión sobre las costillas.

s e r o t u a s o l r o p a d i d e C ©

Se aplicará el masaje manteniendo las manos lo más fijas posible al tórax y los brazos extendidos y perpendiculares al punto elegido, ya que no flexionar los codos mejora la eficacia del masaje, disminuye el esfuerzo físico y la incidencia de complicaciones (Imagen 7). La compresión del tórax se efectuará cargando el peso del cuerpo y con la fuerza necesaria para deprimir el esternón al menos 5 cm y no mas de 6 cm. Se debe recordar que no es conveniente quedar apoyado fuertemente en el tórax, de forma que se permita la respiración. La relación compresión/descompresión debe ser del 50% del ciclo para conseguir flujos sanguíneos adecuados. La frecuencia de las compresiones actualmente recomendada es de 100 por minuto (clase IIb). Este ritmo se conseguirá contando del siguient si guientee modo: 1 y, 2 y, 3 y, 4 y, y, 5 y, 6 y, 7 y, 8 y, 9 y, y, 10, 11, 12, 13, 14, 15..... 28, 29, 30.

14

Imagen 6 / Si hay ausencia de respiración normal, avisar urgentemente al 112


Seguidamente se aplicarán dos ventilaciones efectivas, demostrándose que en ausencia de ventilación espontánea, espontánea , el método boca-boca es el más sencillo y eficaz para sustituirla. En espera de poder aplicar otras técnicas de ventilación más complejas, el oxígeno que contiene el aire exhalado (16-18%) es suficiente para mantener una oxigenación aceptable.


Partiendo de la posición de apertura de vías aéreas, se cerrarán las fosas nasales con los dedos de la mano aplicada sobre la frente, o con la mejilla, mientras que con la otra mano se tracciona del mentón, manteniendo la extensión de la cabeza (maniobra frente-mentón). A continuación, el reanimador aplicará sus labios sobre los del paciente, efectuando un sellado lo más completo posible. Insuflará entonces su propio aliento, observando simultáneamente el movimiento de la pared torácica para comprobar la eficacia de la ventilación. Al retirar su boca de la del paciente, se producirá la espiración pasiva (Imagen 8).

Imagen 7 / Masaje cardiaco externo

El método boca-nariz, cerrando la boca de la víctima, es al menos tan eficaz como el del boca-boca, presentando ventajas en algunas circunstancias (pacientes afectos de traumatismos faciales, trismus, etc.). Las ventilaciones en pacientes laringuectomizados se realizarán a través del estoma. Las insuflaciones serán de 1 segundo de duración y con un volumen de 700-1.000 ml para un adulto. Se recomienda, si existe la posibilidad, que se utilicen dispositivos dispositivos de barrera para la ventilación, sin que su carencia implique no iniciar de inmediato las maniobras de reanimación. Si no se consigue ventilar adecuadamente se debe verificar nuevamente si existen cuerpos extraños en la boca y retirarlos si es el caso y verificar que la técnica de apertura de la vía aérea es la adecuada; volver a intentar ventilar dos veces. Se repetirá el intento en cinco ocasiones. Imagen 8 / En ausencia de ventilación espontánea realizar el boca a boca

Es necesario efectuar las técnicas de ventilación y masaje con una corrección extrema, al mismo tiempo que se alternarán entre sí con la frecuencia necesaria, para de este modo conseguir bombear un volumen de sangre que permita una correcta oxigenación cerebral. La combinación entre compresiones torácicas e insuflaciones pulmonares será invariablemente de 30:2, haya uno o dos reanimadores. La reanimación cardiopulmonar básica debe mantenerse hasta recibir ayuda de equipos especializados y poder iniciar la reanimación avanzada o hasta que la víctima muestre signos de vida. Posición lateral de seguridad

En una víctima inconsciente que tiene la vía aérea libre y está respirando espontáneamente la posición lateral de seguridad debe:

• Reducir al mínimo el movimiento de la víctima. • Mantener la cabeza, cuello y tronco en línea recta. • Garantizar que puedan salir por gravedad los fluidos de su boca. • Dar estabilidad. 15


Hay diversas formas de realizarla y cada una tiene sus ventajas y ninguna es perfecta para todas las víctimas. Tener en cuenta las siguientes indicaciones:

• Quitarle las gafas, si las llevara. • Arrodillarse junto a la víctima y comprobar que tiene ambas piernas estiradas. • Colocar el brazo más cercano al reanimador formando un ángulo recto con el cuerpo de la víctima, con el codo doblado y con la palma de la mano hacia arriba.

• Poner el brazo más lejano sobre el tórax y el dorso de la mano contra la mejilla de la víctima que esté más próxima al propio reanimador.

• Con la otra mano, flexionar la pierna más alejada. • Tirar de ella hacia el reanimador para girar a la víctima. • Colocar la pierna superior de manera que la cadera y la rodilla queden en ángulo recto. • Inclinar la cabeza hacia atrás para asegurarse de que la vía aérea sigue abierta. • Acomodar la mano bajo la mejilla, si es necesario, para mantener la inclinación de la cabeza. • Comprobar con frecuencia la ventilación. • Si la víctima ha de mantenerse en la posición de seguridad durante más de 30 minutos, girarla al lado opuesto para aliviar la presión en el antebrazo.

RCP con desfribilación externa automática (DEA) En el adulto la principal causa de parada cardiorrespiratoria cardi orrespiratoria tiene su origen en la fibrilación ventricular, situación en la que las células miocárdicas muestran una actividad eléctrica anárquica incapaz de generar su contracción simultánea y, por tanto, incapaz de generar latido cardiaco eficaz. Las posibilidades de supervivencia disminuyen aproximadamente un 10% cada minuto sin si n aplicar desfibrilación.


El rápido inicio de las maniobras de RCP previene que la fibrilación ventricular degenere en asistolia incrementa el éxito de la desfibrilación, contribuye a preservar el cerebro y asegura un número significativo de supervivencias. La RCP iniciada precozmente es el mejor tratamiento para la parada cardiaca mientras se pueda realizar la desfibrilación externa y el soporte vital avanzado (SVA) (Imagen 9). El objetivo es poder desfibrilar en un tiempo comprendido entre los cinco minutos iniciales tras detectar la situación. Ante la dificultad de recibir asistencia de los servicios de emergencias médicas se ha optado por incluir el desfibrilador automático externo (DEA) como uno de los eslabones de la cadena de la supervivencia, de ahí la importancia de implementar programas de desfibrilación de acceso público (DAP). LA DEA incluye a los desfibriladores externos que incorporan un sistema automático para analizar el ritmo cardiaco y así confirmar la presencia de un ritmo en el que esté indicado el choque eléctrico. En caso afirmativo, el desfibrilador emitirá una alarma previa a la descarga eléctrica que ocurrirá a los pocos segundos, a menos que se anule manualmente el sistema. Los desfibriladores semiautomáticos necesitan el accionamiento de la descarga por parte del reanimador.

16

Imagen 9 / Desfibrilador Desfibrilador


Los niveles de energía liberados en los choques eléctricos serán de 150-200 julios en bifásicos y de 360 julios en monofásicos. La secuencia de reanimación implica que, una vez comprobado el estado de parada cardiorrespiratoria y si se dispone del DEA de forma inmediata (antes de cuatro minutos), se debe aplicar inmediatamente una descarga seguida de dos minutos ininterrumpidos de RCP. RCP. Hay que iniciar el protocolo de actuación en parada cardiorrespiratoria con DEA . Si no se dispone de DEA hay que seguir el protocolo de SVB. Secuencia de RCP y desfibrilación con DEA

Es necesario asegurarse de que no existe peligro para el reanimador ni para la víctima. Si esta última no responde ni respira con normalidad, enviar a alguien a por un DEA (Imagen 10) y a alertar al 112. Comenzar con la RCP siguiendo las directrices para el SVB. Tan pronto como llegue el desfibrilador tener presente:

• Encenderlo y colocar los electrodos adhesivos. Si hay más de un reanimador se debe continuar con la RCP mientras se prepara esto.

• Seguir las instrucciones habladas/visuales dadas por el DEA. • Asegurarse de que nadie toca a la víctima mientras el DEA analiza el ritmo. Si la descarga eléctrica está indicada:

• Asegurarse de que nadie toca a la víctima. • Pulsar el botón de choque eléctrico siguiendo las indicacio-

E A D ©

nes.

• Seguir las instrucciones visuales/de voz. Si la descarga eléctrica no está indicada:

• Reanudar de inmediato la RCP, usando una relación 30 compresiones torácicas: 2 ventilaciones.

• Seguir las instrucciones visuales/de voz. Continuar las instrucciones del DEA hasta que (Figura 1):

• Llegue ayuda profesional y sea relevado. • La víctima comience a respirar con normalidad. • Quede agotado.

Imagen 10 / Desfibrilador externo automático

RCP antes de la desfibrilación

La desfibrilación inmediata, tan pronto como se disponga de un DEA, siempre ha sido un elemento clave en las directrices y la enseñanza y se considera de gran importancia para sobrevivir a una fibrilación ventricular. No obstante, esta afirmación fue puesta en entredicho porque la evidencia parecía indicar que un periodo de compresiones torácicas antes de la desfibrilación podía mejorar la supervivencia cuando el tiempo transcurrido entre la llamada a la ambulancia y su llegada es superior a 5 minutos. Sin embargo se ha comprobado finalmente que no es así y, por tanto, las directrices recomiendan un choque eléctrico precoz, tan pronto como llegue el DEA, sin ser necesarios unos ciclos previos. En cualquier caso, no se deben parar más de 5 seg los masajes para realizar una desfibrilación. Si el choque eléctrico no está indicado, se continúa con las maniobras de RCP hasta un nuevo análisis del ritmo cardiaco y hasta disponer de SVA.

17


Figura 1 / Algoritmo de actuación de RCP y desfibrilación con DEA

Obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño es una causa de muerte accidental poco común, pero potencialmente tratable (Cuadro 1). La causa más común de atragantamiento en adultos es la obstrucción de la vía aérea producida por alimentos como el pescado, carne y especialmente por el pollo. En niños y bebés la mitad de los casos de atragantamiento se producen mientras el niño está comiendo (sobre todo golosinas) y por objetos como monedas o juguetes. Las muertes por atragantamientos en bebés y niños de corta edad son muy poco frecuentes. Como la mayoría de los casos de atragantamiento están relacionados con la comida, normalmente hay testigos. Por lo tanto, es posible realizar una rápida intervención mientras la víctima todavía sigue consciente y aún puede responder.

18


Cuadro 1. Diferenciación entre una obstrucción completa completa o incompleta de la vía aérea por un cuerpo extraño Valorar/Preguntar

Obstrucción leve

Obstrucción grave

¿Te estás atragantando?

“Sí”

No puede hablar, puede asentir

Otro signos

Puede hablar, toser, respirar

• No puede respirar Respiración ión sibilante • Respirac • Intentos silenciosos de toser • Inconsciencia

Reconocimiento

El reconocimiento de la obstrucción de la vía aérea es la clave del éxito, por ello es importante no confundir esta emergencia con un desmayo, ataque al corazón u otra dolencia que pueda provocar súbitas dificultades respiratorias, cianosis o pérdida de consciencia. Secuencia de actuación en la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño de un adulto y niños mayores de un año

• Si la víctima muestra signos de obstrucción leve de la vía aérea, decirle que siga tosiendo, no hacer nada más. • Si la víctima muestra signos de obstrucción grave de la vía aérea y está consciente darle hasta cinco golpes en la espalda, siguiendo estos pasos: - Colocarse a un lado y ligeramente por detrás de la víctima. - Sujetarle el tórax con una mano e inclinar bien a la vícti ma hacia delante, de modo que en el caso de que se s e consiga movilizar el objeto que obstruye la vía aérea, lo expulse por la boca y no progrese más en la vía aérea. Darle hasta cinco golpes interescapulares bruscos con el talón de su otra mano. - Comprobar si cada golpe interescapular ha solucionado la obstrucción de la vía aérea. El objetivo es solucionar la obstrucción con cada golpe y no necesariamente dar los cinco (Imagen 11). E A D ©

Imagen 11 / Golpes / Golpes interescapulares y compresiones abdominales

19


• Si tras dar los cinco golpes interescapulares no se ha conseguido aliviar la obstrucción de la vía aérea, dar hasta cinco compresiones abdominales, siguiendo estos pasos: - Colocarse tras la víctima y rodearla con los brazos por la parte alta del abdomen. - Inclinarla hacia delante. - Cerrar el puño y colocarlo entre el ombligo y el apéndice xifoides. - Agarrar el puño con su otra mano y tirar con fuerza hacia dentro y hacia arriba. - Repetirlo hasta cinco veces.

persist e, continuar alternando cinco golpes interescapulares con cinco compresiones abdominales. • Si la obstrucción persiste, • Si la víctima se queda inconsciente en algún momento. - Tender Tender a la víctima con cuidado en el suelo. - Activar inmediatamente al 112. - Comenzar con la RCP (a partir de la petición de ayuda e inicio del masaje cardiaco).

• Los profesionales sanitarios, formados y con experiencia en verificar el pulso carotídeo, deberían iniciar el masaje cardiaco, incluso cuando la víctima de atragantamiento inconsciente tiene pulso.

Obstrucción parcial de la vía aérea

Un individuo con una obstrucción incompleta de la vía aérea puede toser. La tos genera presiones altas y mantenidas en la vía aérea y puede expulsar el cuerpo extraño. En estos casos, el tratamiento estandarizado para la obstrucción total (golpes i nterescapulares, compresiones abdominales y masajes cardiacos) puede provocar complicaciones y empeorar la obstrucción de la vía aérea. aérea . Por tanto, deben ser usados exclusivamente en las víctimas que muestren signos de una obstrucción completa de la vía aérea. Las víctimas con una obstrucción incompleta de las vías respiratorias han de continuar en observación hasta que mejoren, ya que esa obstrucción puede convertirse en grave. Obstrucción completa completa de la vía aérea

Para los adultos conscientes y los niños de más de un año con una obstrucción completa, son eficaces los golpes interescapulares, las compresiones abdominales y torácicas. Aproximadamente un 50% de casos de obstrucción de la vía aérea no se recuperan utilizando una sola técnica. La probabilidad de éxito aumenta con la combinación de los golpes interescapulares con las compresiones abdominales y torácicas. Se ha demostrado que se pueden generar mayores presiones en la vía aérea por medio de compresiones torácicas que con las compresiones abdominales. Puesto que las compresiones torácicas son prácticamente idénticas a las utilizadas en la RCP, RCP, se debe enseñar a los reanimadores a comenzar una RCP si la víctima de una obstrucción completa se queda inconsciente. Durante la RCP, cada vez que se abra la vía aérea hay que comprobar si existe algún cuerpo extraño en la boca de la víctima que se haya expulsado parcialmente. La incidencia de un atragantamiento inadvertido como causa de inconsciencia o parada cardiaca es baja, por lo tanto, no es necesario comprobar que no hay cuerpos extraños en la boca de forma rutinaria cada vez que se s e haga una RCP. RCP. Atención posterior y revisión médica

Tras el tratamiento de una obstrucción de la vía aérea con éxito puede que sigan quedando cuerpos extraños en el tracto respiTras ratorio superior o inferior, que provoquen complicaciones posteriores. Las víctimas que tengan una tos persistente, dificultad para tragar o la sensación de que tienen todavía un objeto alojado en la garganta deberían consultar a un médico. Las compresiones abdominales pueden provocar graves daños internos y todas las víctimas tratadas con ellos tendrían que ser examinadas por un médico en busca de posibles lesiones.

20


Problemas más frecuentes que pueden aparecer durante la RCP: soluciones

Dilatación gástrica

La brusquedad en la ventilación puede provocar el paso de aire hacia el estómago, lo que originará dos tipos de problemas:

• Llegará un momento en que se active el reflejo del vómito. • Puede producirse una compresión del diafragma y,y, por tanto, una dificultad adicional para el llenado de aire de los pulmones.

En caso de dilatación gástrica se podrán realizar las siguientes maniobras:

• Lateralizar la cabeza de la víctima. • Presionar con delicadeza sobre el epigastrio. • Limpiar la boca de posibles residuos sólidos aparecidos al realizar la compresión sobre el abdomen. Vómitos

Consisten en la expulsión involuntaria del contenido del estómago hacia la boca. Una de sus causas más frecuentes es la dilatación gástrica al ventilar de forma brusca. El vómito también puede ser provocado al presionar el abdomen en el intento de vaciar el aire del estómago. La aparición de vómitos en una persona inconsciente que está siendo sometida a un proceso de reanimación cardiopulmonar puede crear graves complicaciones debidas a dos factores:

• Paso de las sustancias sólidas a las vías aéreas y su obstrucción. • Aspiración de secreciones líquidas que, al ser de tipo ácido, originan una gran irritación de vías aéreas. En caso de presentarse cualquiera de estas complicaciones ladear rápidamente la cabeza de la víctima, limpiar la cavidad oral y continuar la RCP.

21

3 Reanimación cardiopulmonar avanzada en adultos

Introducción Los objetivos de la RCP avanzada en adultos son la recuperación de la función cardiovascular y respiratoria, mejorando al máximo posible el aporte de oxígeno, así como efectuar el diagnóstico y tratamiento específico de las alteraciones eléctricas observadas en el ritmo cardiaco. Por definición, la RCP avanzada precisa de equipamiento y debe ser efectuada por personal entrenado, si bien es corriente el disponer en el medio sanitario de una serie de instrumentos que por su sencillez de uso, aplicabilidad casi inmediata y carácter ca rácter transitorio o no definitivo, se podrían considerar “básicas”. Por ello, se explicará la técnica de utilización de los disposit ivos a emplear en cada uno de los pasos básicos. Como normas generales se tendrán en cuenta las nuevas aportaciones acerca de:

• Se mantiene el énfasis en la utilización de los sistemas de respuesta rápida para la atención del paciente que está deteriorándose y la prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria.

• Se mantiene el énfasis en las compresiones torácicas de alta calidad con mínimas interrupciones durante cualquier intervención de SVA: las compresiones torácicas solo se detienen brevemente para posibilitar intervenciones específicas. Esto incluye minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas durante menos de 5 segundos para intentar la desfibrilación.

• Se mantiene el énfasis en el uso de parches autoadhesivos para la desfibrilación, y una estrategia de desfibrilación para minimizar las pausas predescarga, aunque se admite que las palas del desfibrilador se utilicen en algunos ámbitos.

• Hay una nueva sección sobre monitorización durante el SVA con un mayor énfasis en la utilización de la capnografía con

forma de onda para confirmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo endotraqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE).

• Existe una variedad de aproximaciones al manejo de la ví a aérea durante la RCP y se recomienda una aproximación gradual basada en los factores del paciente y las destrezas del reanimador.

• Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico durante la RCP no han cambiado, pero existe un mayor debate con respecto al papel de los fármacos en mejorar los resultados de la parada cardiaca.

• El uso rutinario de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas no está recomendado, aunque son una alternativa razonable en situaciones en las que no es factible realizar compresiones torácicas de alta calidad o la seguridad del reanimador está comprometida.

22

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Reanimación Reanimac ión cardiopulmonar avanzada en adultos

• La ecografía periparada puede tener un papel en la identificación de causas reversibles de parada cardiaca. • Las técnicas de soporte vital extracorpóreo pueden tener un papel como terapia de rescate en pacientes seleccionados en los que las medidas de SVA estándar no tienen éxito.

Apertura de vía aérea

Cánulas orofaríngeas Son vías rígidas que, introducidas en la vía aérea superior, facilitan la eliminación de secreciones y ayudan a mantenerla permeable (por sí solas no mantienen la vía aérea abierta, siendo necesaria todavía una ligera extensión cervical). Son únicamente vías provisionales, de uso breve y deben sustituirse por un aislamiento definitivo de la vía aérea en cuanto sea posible. Su correcta utilización hace necesario seleccionar un tamaño adecuado para cada paciente de entre los existentes, para ello se pondrá la cánula sobre la mejilla de la víctima entre la comisura bucal y el trago del oído; se elegirá la cánula que toque estos dos extremos (comisura bucal y trago del oído). Una vez elegida, se implantará descendiendo la lengua con los dedos o con un depresor o bien introduciéndola con la concavidad hacia el paladar y rotándola después en el interior de la boca 180º hasta su correcta posición. Esta técnica no se recomienda en niños pequeños y se contraindica en caso de lesiones en el paladar. La vía aérea orofaríngea más conocida y utilizada uti lizada es la cánula de Guedel, consistente en un tubo hueco que se adapta a dapta a la forma del paladar desde los labios a la faringe. Existen otros tipos de cánulas orofaríngeas entre las que destacan la cánula de Berman y el dispositivo COPA. En la primera existen dos acanaladuras laterales por las que el aire pasa , la segunda es una cánula tipo Guedel, con la variante de disponer de un balón que permite el correcto posicionamiento de la lengua y la epiglotis a la vez que impide la pérdida de mezcla de gases (Imagen 1).


Imagen 1 / Cánula de Guedel

23


Aspirador de secreciones Se hacía referencia al hablar de la apertura de vía aérea de la necesidad de limpieza de la cavidad oral de forma manual, pero existen dispositivos que permiten realizar esta de forma más eficaz. Los modos de generar la aspiración pueden ser variados (eléctricos, mecánicos, etc.), aunque en general todos constan de un generador de aspiración, frasco recolector de secreciones, vacuómetro (mide el nivel de vacío sobre el paciente) y mando regulador de vacío (permite ajustar la presión de aspiración).

Ventilación

Mascarilla de bolsillo Es un dispositivo muy efectivo como apoyo en la ventilación. Puede disponer de una entrada a dicional de oxígeno. Evita la necesidad de contacto físico y proporciona un cierre efectivo alrededor de la entrada de la vía aérea de la víctima. ví ctima. Puede sujetarse con las dos manos efectuándose un fácil sellado alrededor de la entrada de la vía aérea del paciente mientras se insufla aire espirado a través de la válvula unidireccional provista para ello.

Reanimador manual Consta de una bolsa autohinchable provista de una válvula que se ajusta a una mascarilla y que permite el paso del aire en una sola dirección. La mascarilla debe ser transparente para detectar posibles regurgitaciones (Imagen 2). Con este sistema se puede ventilar con una concentración de oxígeno del 21%, del 65% si se le conecta una entrada de oxígeno con un alto caudal, y del 100% prácticamente, si además de la toma de oxígeno se le aplica una bolsa reservorio o se tapona la entrada de aire ambiente. La ventilación sin oxígeno suplementario será con un volumen de aire en cada ventilación de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) impulsados durante 1 segundo (clase IIa). Sin embargo, cuando la concentración de oxígeno sea superior al 40% el volumen en cada ventilación debe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 segundo (clase IIb).


Imagen 2 / Reanimador manual con bolsa autohinchable

El mayor inconveniente de este sistema es la adecuada fijación de la mascarilla a la cara del enfermo manteniendo la apertura de la vía aérea que deberá conseguirse con una sola mano mediante la triple maniobra. Ante esta dificultad se acepta que un reanimador fije la mascarilla a la cara y otro accione la bolsa. El proceso de su manejo es el siguiente: con el reanimador detrás de la cabeza de la víctima, se mantendrá la hiperextensión mediante la tracción realizada con los dedos cuarto y quinto de la mano izquierda colocada por debajo de la mandíbula, mientras que los dedos segundo y tercero fijan fuertemente la posición de la mascarilla con ayuda del pulgar. La mano derecha dará las insuflaciones. Durante toda la ventilación manual es fundamental mantener en hiperextensión la ca beza del paciente y, si es posible, colocar una cánula de Guedel. Como ya se ha indicado, entre las complicaciones que pueden darse en el transcurso de una RCP, RCP, caben destacar el vómito y la aspiración, situaciones que oscurecen el pronóstico. Se cuenta con tres recursos para reducir estas complicaciones:

24


• Mantener la cabeza en una posición adecuada que permita la correcta permeabilidad de la vía aérea. • Realizar las ventilaciones lentamente. • Emplear la maniobra de Sellick. Para ello se aplicará presión digital sobre el cartílago cricoides. Esta maniobra se usará tanto durante la ventilación boca a mascarilla como en la ventilación con balón-mascarilla.

Una vez en disposición de iniciar la instrumentación y con la RCP básica instaurada, se completan los pasos de apertura de vías aéreas, ventilación y soporte circulatorio con ayuda de equipo auxiliar, continuando después con los pasos de monitorización, desfibrilación y soporte farmacológico. El número de asistentes oscilará entre 4-5 personas, todos ellos bajo la dirección de aquella con más experiencia del equipo.

Valoración Simultáneamente al inicio del soporte vital avanzado (SVA), deberá comprobarse el diagnóstico de parada cardiorrespiratoria (PCR), circunstancias en las que se produjo (dónde, cómo, cuándo, si fue en presencia de hipotermia, hubo uso de barbitúricos, etc.), causas desencadenantes (edad, antecedentes patológicos que orienten la posible causa de la PCR), tiempo transcurrido (desde que se produjo la parada hasta el diagnóstico e inicio de RCP básica hasta la llegada del equipo y personal cualificado) y calidad del soporte vital básico (SVB). Con todo ello se decidirá la indicación o no de continuar la reanimación.

Monitorización electrocardiográ electrocardiográfica fica La primera persona disponible debe proceder, sin pérdida de tiempo, mientras se van completando los pasos iniciales, i niciales, a la monitorización electrocardiográfica directa con las palas del desfibrilador. El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón, confirmada por la ausencia de pulso detectable, pérdida de consciencia y apnea. Puede estar asociado a uno de los siguientes ritmos reconocidos a efectos de reanimación:

• Ritmos desfibrilables:

- Fibrilación ventricular (FV): presencia de actividad eléctrica ventricular totalmente desorganizada, sin pulso arterial palpable. - Taquicardia ventricular sin pulso (TVsp): actividad eléctrica ventricular organizada, pero ineficaz bajo el punto de vista hemodinámico (ausencia de pulso arterial).

• Ritmos no desfibrilables: entre los que destacan la asistolia y la disociación electromecánica. Habrá que mantener la monitorización electrocardiográfica durante toda la reanimación y modificar la actuación según los trazados que esta aporte.

Ritmos desfibrilables (FV/TVsp) La rapidez con la que se efectúe la desfibrilación eléctrica una vez detectada electrocardiograficamente es el mayor determinante para la supervivencia del paciente en PCR secundaria a FV o TVsp. Por ello, todos los pasos del SVA van a estar en f unción de esta desfibrilación y de que sea efectuada precozmente. Si las circunstancias permiten la desfibrilación inmediata, previamente debería darse un único golpe precordial (puñopercusión) en vez de las medidas de SVB (ventilación y masaje cardiaco), dado que el tiempo que se necesita es menor de dos o tres segundos y no es necesario retrasar los preparativos para la desfibrilación eléctrica. Si la puñopercusión puede realizarse durante los primeros treinta segundos de pérdida de la actividad hemodinámica cardiaca, la transformación de la energía mecánica en eléctrica puede ser suficiente para restablecer un ritmo efectivo hasta en un 40% de los casos de FV. El temor de que un golpe precordial pueda acelerar una taquiarritmia o precipitar la FV es irrelevante en un paciente que ya está en paro cardiaco.

25


Puñopercusión

Es una técnica muy cuestionada, de probable eficacia en TVsp, bloqueo auriculoventricular y FV. Se emplearía solo una vez y mientras se prepara el desfibrilador desfibrilador,, sin perder tiempo ti empo en masajear. Se aplicará un único golpe seco en la porción media del esternón con la base del puño que desciende con rapidez desde una distancia aproximada de unos 30 cm por encima del tórax. Si el golpe precordial es ineficaz se realizará la desfibrilación eléctrica de manera inmediata con energía de 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos. Si la primera descarga fracasa, se hará un breve intento para intubar al paciente y obtener un acceso venoso, si todavía no se contaba con él; siendo responsabilidad del director de la reanimación el que no se retrase la reanudación del soporte vital o la administración de las descargas posteriores por la realización de estos procedimientos (intubación, vía venosa, etc.). Se Tabla 1. Protocolo de desfribilación harán dos minutos de RCP con una secuencia de 30 compreChoque inicial 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos siones por cada dos ventilaciones. Pasados los dos minutos se repetirá una nueva descarga con un nivel de energía entre Siguientes 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos 150-200 julios bifásicos o 360 monofásicos (Tabla 1). La adrenalina se administrará si persiste la FV/TVsp tras un segundo choque, pudiéndose repetir cada 3-5 minutos desde ese momento si persiste la FV/TVsp. Su utilización busca aumentar la eficacia del soporte vital básico y no para potenciar la desfibrilación. Después de tres ciclos de desfibrilación es adecuada la utilización de antiarritmicos. Desfibrilación

Procedimiento de descarga:

• Identificar correctamente el ritmo y la ausencia de pulso palpable. • Conectar el desfibrilador, asegurándose de que está en modo asincrónico (desfibrilación). • Aplicar material conductor a las palas o tórax del paciente. • Seleccionar la cantidad de energía a descargar. • Cargar las palas. • Aplicar las paletas sobre el tórax del paciente. Colocar una pala bajo la clavícula derecha y la otra por debajo y lateral a la

mamila izquierda (V4-5 del electrocardiograma), cuidando que no exista contacto sólido o líquido entre ellas. Apoyarlas firmemente.

• Comprobar de nuevo el pulso y el ritmo del paciente en el monitor. • Indicar al equipo de reanimación que despeje la zona y asegurarse de que lo han hecho. • Aplicar presión firme sobre las palas. • Disparar apretando simultáneamente el pulsador de ambas palas. • Comprobar nuevamente el pulso y ritmo del paciente en el monitor y actúe según proceda al resultado obtenido con la descarga.

Ritmos no desfibrilables Asistolia

Existen pocas posibilidades de recuperar una asistolia, asist olia, excepto en casos de bloqueo aurículo-ventricular ( A-V) completo, bradicardias extremas o si se trata de un ritmo transitorio tras una desfibrilación.

26


La posibilidad de un diagnóstico equivocado por tratarse de una asistolia o una FV fina no debe interrumpir las compresiones y ventilaciones para intentar la desfibrilación. A la intubación endotraqueal (que se puede retrasar si no hay gente experta en la técnica) y el acceso venoso le seguirá la administración de adrenalina. La atropina se administra exclusivamente en el caso que se conozca que el problema tiene un origen vagal. Una vez cubiertos estos pasos se considerará la implantación de un marcapasos, pero únicamente únicamente en los casos en que la actividad eléctrica (ondas P o complejos QRS ocasionales) han estado presentes recientemente. La elección del tipo de marcapasos (endocavitario o transcutáneo) dependerá del equipamiento y/o pericia del equipo reanimador reanimador.. Disociación electromecán electromecánica ica

La disociación electromecánica (DEM) implica la continuación de la actividad eléctrica del corazón sin actividad mecánica. mecánica . Entre sus principales causas cabe destacar la hipovolemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, sobredosis o intoxicación por drogas, hipotermia y desequilibrio electrolítico. Si no existe evidencia de una etiología específica, la reanimación cardiopulmonar se debería continuar con los procedimientos habituales asociados a la intubación, establecimiento de un acceso venoso y administración de adrenalina.

Causas potencialmente reversibles Hay que considerar las causas potenciales o los factores agravantes para los que existe un tratamiento específico durante toda parada cardiaca. Se debe reducir el riesgo de hipoxia asegurándose de que se ventila adecuadamente al paciente, con oxígeno al 100%. Hay que asegurarse de que el tórax se eleva de forma adecuada y de que hay ruidos respiratorios bilaterales. Utili zando las técnicas descritas, comprobar meticulosamente que el tubo endotraqueal no está mal colocado en un bronquio o en el esófago. La disociación electromecánica causada por la hipovolemia se debe normalmente a una grave hemorragia, que puede haber sido producida por un traumatismo, sangrado gastrointestinal gas trointestinal o ruptura de un aneurisma aórtico. El volumen intravascular se ha de recuperar rápidamente con líquidos, además de la cirugía urgente para detener la hemorragia. La hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia, acidosis y otros trastornos metabólicos se detectan por medio de pruebas bioquímicas o se revelan por el historial médico del paciente, por ejemplo el fracaso renal. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones puede ser diagnóstico. Cuando hay hipercaliemia, hipocalcemia o sobredosis de antagonistas del calcio está indicado el cloruro de calcio intravenoso. En todo ahogamiento se ha de sospechar una hipotermia, por lo que hay que emplear un termómetro que permita la medida de bajas temperaturas. Un neumotórax a tensión puede ser la causa principal de una disociación electromecánica (DEM) e ir precedido de los intentos de inserción de un catéter venoso central. El diagnóstico se hace clínicamente. Hacer una descompresión rápida por medio de una toracocentesis con aguja y luego insertar un tubo de tórax. Es difícil diagnosticar un taponamiento cardiaco , porque los signos típicos son la ingurgitación de las venas del cuello y la hipotensión, que se ven alterados por la propia parada cardiaca. La parada cardiaca tras un traumatismo torácico penetrante es un indicador bastante fiable de taponamiento y de la necesidad de una pericardiocentesis con aguja o una toracotomía reanimadora.

27


Si no hay una historia específica, la ingestión accidental o deliberada de fármacos o sustancias tóxicas solo puede diagnosticarse por análisis de laboratorio. Hay que utilizar los antídotos apropiados siempre que estén disponibles, pero en la mayoría de los casos el tratamiento es sintomático. La causa más común de una obstrucción circulatoria tromboembólica o mecánica es una embolia pulmonar masiva. Si se cree que la parada cardiaca ha sido provocada por una embolia pulmonar, considerar la posibilidad de administrar de inmediato un fármaco trombolítico.

Optimizar las medidas de soporte ventilatorio y circulatorio

Control de la vía aérea Determinados dispositivos ayudarán a la extracción de cuerpos extraños sólidos, vómitos, sangre, secreciones, etc. Así se podrá disponer de pinzas especiales, aspiradores, sondas de aspiración traqueal, etc. La correcta colocación de vías orofaríngeas permitirá poder abandonar la tracción del mentón, pudiendo mantener la apertura de la vía aérea con la sola extensión de la cabeza. Otros dispositivos como la cánula de Safar, el obturador esofágico, etc., han sido clasificados como “posiblemente útiles”. Los dispositivos de intubación a ciegas (Combitube® y PTL®) no son cuestionados en el medio extrahospitalario, si bien necesitan un adecuado entrenamiento y su empleo no carece de algunos problemas. Su principio de funcionamiento se basa en un doble tubo con un balón distal que hinchado ocluirá el esófago o la tráquea (dependiendo de donde haya quedado alojado el tubo) y un balón proximal que obturará la faringe. Tras la comprobación comprobación de por cuál de los dos tubos que salen por la boca del paciente se consigue hinchar el tórax se procede a ventilar por él. Intubación endotraqueal

Es el método de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. Los intentos de intubación no han de interrumpir las maniobras de reanimación por más de quince segundos, lo que será controlado por el director de la reanimación (por ello debe retrasarse si no se es un experto). Una vez intubada la tráquea no es necesario mantener el sincronismo entre las ventilaciones y las compresiones. La intubación endotraqueal consiste en la colocación de un tubo en el interior de la tráquea para facilitar el aislamiento de la vía aérea y la ventilación artificial del paciente. El éxito de la intubación depende esencialmente de los pasos previos de preparación del material necesario. Material necesario

• Tubo endotraqueal: existen diferentes tipos (anillado, con balón de alta o baja presión, etc.) y diversos calibres, siendo los

más utilizados en adultos los números 8-8,5 en varones y 7,5-8 en mujeres. Siempre deberá estar preparado un tubo de tamaño inmediatamente superior e inferior para variaciones individuales.

• Conexiones: el extremo de la salida del balón de ventilación no se acopla directamente al tubo endotraqueal, así que es imprescindible tener un sistema de conexión que permita adaptar ambos elementos.

• Laringoscopio: está compuesto de mango y palas intercambiables en las que se ubica el foco de luz para la visualización de la vía aérea. Las hay rectas y curvas y dentro de estos modelos diferentes tamaños.

• Jeringuillas: utilizadas únicamente para la insuflación del balón distal. • Balón de ventilación autohinchable. • Fuente de oxígeno. 28


• Aspirador de secreciones con sondas rígidas y flexibles. • Pinzas de Magill: debido a su especial configuración permiten dirigir la punta del tubo sin ocupar espacio. • Fiador: se trata de una guía maleable que introducida en el tubo, permite dar forma y rigidez a este, y así poder dirigirlo mejor.. Nunca debe sobresalir por el extremo distal del tubo. mejor

• Elementos de fijación: tras verificar su correcta colocación mediante auscultación pulmonar se fijará para evitar su desplazamiento o extracción involuntaria.

Ventilación artificial El uso de una simple mascarilla de bolsillo supone ya una mejora en el método de ventilación con aire espirado al proporcionar un cierre efectivo alrededor de la entrada de la vía aérea de la víctima, lo que evita el contacto físico de los métodos boca-boca y disponiendo de una salida adicional del aire espirado. La bolsa autohinchable con válvula unidireccional ajustada a mascarilla es el método más eficaz, sin embargo precisa de entrenamiento y experiencia para poder ajustar la mascarilla de forma adecuada a la cara del paciente. Permite el enriquecimiento de oxígeno a través de la entrada que posee, pudiéndose alcanzar concentraciones próximas al 100% si se dispone de bolsa reservorio. Cuando este sistema se ajusta sobre un tubo endotraqueal es cuando alcanza su máxima eficacia. Otros sistemas de ventilación artificial como respiradores ciclados a presión o volumen, ventilación a alta frecuencia, etc., son sistemas reservados al empleo de personal especializado y no se recomienda utilizarlos sin experiencia en su manejo.

Soporte circulatorio La compresión cardiaca externa debe ser mantenida igual que para la reanimación básica, a un ritmo de 30:2 con respecto a la ventilación y a una frecuencia de 100 compresiones por minuto. Una vez efectuado el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal la relación compresión/ventilación no ha de mantener la sincronía ventilación-masaje. La ventilación asincrónica puede contribuir a aumentar la presión intratorácica y, por tanto, a la mayor eficacia del masaje (bomba mixta cardiaca-torácica). No está indicado el empleo sistemático del cardiocompresor mecánico, ya que no aporta grandes ventajas y sí alta incidencia de complicaciones. La más frecuente es la suspensión de las maniobras de RCP por tiempo prolongado durante su colocación, así como el desplazamiento del punto de masaje. Tiene que quedar reservado para la utilización en adultos, en caso de insuficiente número de reanimadores, o por agotamiento de estos en una reanimación prolongada o donación de órgano en asistolia.


Dispositivos de RCP con compresión-descompresión compresión-descompresión activa

Se consigue con un dispositivo manual equipado con una ventosa para elevar la zona anterior del tórax activamente durante la descompresión. La disminución de la presión intratorácica durante la fase de descompresión aumenta el retorno venoso al corazón e incrementa el gasto cardiaco y, por lo tanto, la presión de perfusión coronaria y cerebral durante la fase de compresión (Imagen 3).

29

Imagen 3 / Dispositivo de RCP


RCP con el sistema para parada cardiaca de la Universidad de Lund (LUCAS)

El dispositivo LUCAS es movido por gas y comprime el esternón por medio de una ventosa para la descompresión activa. El LUCAS permite la realización de compresiones continuas durante el traslado y la desfibrilación. La RCP con pistón mecánico o LUCAS puede ser especialmente útil cuando se requiera una RCP prolongada; esto puede darse durante el traslado hasta el hospital o tras una parada cardiaca posterior a una hipotermia o envenenamiento (Imagen 4). RCP con banda distribuidora de carga o RCP con chaleco

La banda distribuidora de carga es un dispositivo de compresión torácica circunferencial compuesto por una banda compresora neumática y un tablero dorsal (Imagen 5).



Imagen 4 / RCP con dispositivo LUCAS

Imagen 5 / RCP con chaleco

Fármacos y fluidos Las recomendaciones aparecidas en 1992 clasificaron a los materiales en recomendables y posiblemente útiles; y las medicaciones, como de eficacia probada, eficacia posible y perjudicial, por lo que cabe ceñirse a ellas en este apartado (Tabla 2). Es necesario proceder a canalizar lo antes posible una vía venosa. La punción de una vía periférica es la forma más fácil, rápida y accesible de abordaje del sistema vascular; es esta la elección inicial en la reanimación por presentar menor incidencia de complicaciones graves, entorpecer menos el resto de las maniobras, y ser eficaces al igual que las vías centrales. Se utilizarán angiocatéteres de cánula corta y grueso calibre que permiten la infusión de grandes volúmenes. Es de elección la vena cefálica por su alto flujo, debiendo reservarse la vena basílica para alcanzar una posición central. Las venas de extremidades inferiores no deben utilizarse en reanimación, ya que el flujo sanguíneo por debajo del diafragma es casi nulo. La medicación administrada por vía periférica tendrá que ser impelida con una embolada de suero de al menos 20 ml para favorecer su entrada en la circulación.

30


Tabla 2. Clasificación de los fármacos Clase I: fármacos de eficacia probada y de uso indiscutible en las situaciones para las que están indicadas Clase IIa: “probablemente útiles” pero para los que existen otras alternativas terapéuticas Clase IIb: “posiblemente útiles” y se aplican por el beneficio de la duda Clase III: no útiles o perjudiciales en el contexto de la parada y no deben, por tanto, ser utilizadas

La fluidoterapia en el contexto de la RCP cumple tres cometidos fundamentales:

• Ser vehículo para la administración de líquidos y fármacos. • Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. • Expansión del volumen plasmático. Para cumplir estos objetivos se emplearán soluciones electrolíticas (suero fisiológico, Ringer Lactato, etc.), coloides (Macrodex®, Rheomacrodex®, Hemo C™, etc.), sangre y derivados. No se recomienda la utilización de soluciones glucosadas (clase III) por las complicaciones neurológicas que de su uso pueden derivarse.

Vías alternativas de administración Mientras se consigue cateterizar una vía venosa, no debe demorarse la administración de fármacos. Si el paciente está intubado, podría procederse procederse a la misma a través del tubo, ya que la vía endotraqueal se ha mostrado útil para la administración de drogas como adrenalina, atropina, lidocaína y naloxona. Se considera una vía de tercera línea, ya que la farmacocinética se ve alterada por variables adicionales e incontrolables como atelectasia, edema pulmonar y en el caso de adrenalina por la vasoconstricción local que ella misma origina; por tanto, se recomienda usarlas a doble o triple dosis, diluidas en 10 ml de suero salino isotónico y lo más profundamente posible para posteriormente ventilar con el balón de reanimación varias veces y facilitar su distribución.


La vía intraósea es la segunda alternativa durante la reanimación cuando no se consigue un acceso venoso rápido, por delante de la vía traqueal. Es una vía útil que permite una rapidez de acción similar a la de la vía venosa periférica, permite la administración de cualquier tipo de fármacos y líquidos, si bien debe considerarse una vía temporal, mientras se obtiene una cceso vascular. Esta técnica de enfermería consiste en puncionar con una aguja especial intraósea o en su defecto de punción lumbar de 16-18 G, introduciéndola perpendicularImagen 6 / Vía intraósea mente en la creta ilíaca, el esternón y la tibia distal. Son contraindicaciones contraindicaciones para su utilización la celulitis u osteomielitis en el lugar de inserción, fractura en la extremidad y osteoporosis. Entre sus complicaciones la más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala técnica (Imagen 6).

Fármacos esenciales Oxígeno (clase I)

Se ha de administrar desde el primer momento, a la más alta concentración posible.

31


Adrenalina (clase IIa y en paradas prolongadas IIb)

Determinados estudios han demostrado que es necesaria una presión aórtica determinada (mayor de 40 mmHg) como requisito previo para una reanimación eficaz, valor virtualmente imposible de alcanzar por la sola compresión torácica externa, siendo la adrenalina un adyuvante esencial por sus acciones alfa y beta adrenérgicas, por lo que la en el contexto de la RCP (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y disociación electromecánica) incrementa la presión de perfusión de los órganos vitales, tiene efectos inotropo y cronotropo positivos positivos (aumentan la contractilidad y frecuencia cardiaca respectivamente) y aumenta la excitabilidad miocárdica.

• Dosis:

- Vía intravascular (intravenosa o intraósea): 10 microgramos/kg. - Vía intra-traqueal (IT): 30 microgramos/kg. - En asistolias prolongadas (más de 10 minutos) las dosis serán de 5 mg en bolo.

• Presentación: ampollas de 1 mg en 1 cc (dilución 1:1.000). Atropina Atropin a (clase IIa)

Con acción parasimpaticolítica, reduce el tono vagal a nivel cardiaco y, por tanto, acelera el ritmo de descarg a del nódulo sinusal y mejora la conducción aurículo-ventricular. aurículo-ventricular. Está indicada en bradicardia sintomática, bloqueo aurículo-ventricular y su uso ya no es estandarizado y debe reservarse exclusivamente para etiologías vagales.

• Dosis: para que su acción vagolítica sea completa se necesitan dosis totales de 0,04 mg/kg habiendo diversas pautas de administración: - 3 mg en bolo una sola vez durante la reanimación. - 1 mg/3-5 minutos (hasta 3 mg en total). - 1 mg en bolo repitiendo nueva dosis a los 5 min. si es necesaria.

• Presentación: ampollas de 1 cc con 1 mg. Amiodarona (clase II b)

Agente antiarrítmico de elección en el tratamiento de complejos ventriculares prematuros (CVP) y para evitar su progresión a taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV). La amiodarona actúa disminuyendo el automatismo sinusal, enlenteciendo la conducción sinoauricuar, sinoauricuar, auricular y auriculoventricular. Por Por ello puede estar indicada (IIb) en todo tipo ti po de taquiarritmias e incluso i ncluso en fibrilación ventricular. Puede usarse como primera elección en FV y TV refractarias a la disfibrilación.

• Dosis: en PCR por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, la dosis inicial es de 300 mg en 5-15 min y se puede repetir dosis de 150 mg en caso de recurrencia de la TV y FV seguido de una perfusión de 1 mg/min en 6 horas y luego de 0,5 mg/min hasta un máximo de 2 g.

• Presentación: ampollas de 3 ml, 150 mg. Lidocaína (clase IIb)

En la FV establecida, y debido a que incrementa el umbral de la desfibrilación, no debe iniciarse el uso de fármacos antiarrítmicos hasta que hayan fracasado tres ciclos de desfibrilación eléctrica -adrenalina- 10 secuencias compresión/ventilación. Nuevamente Nuevamente se hace énfasis en que la lidocaína aislada no es capaz de convertir la FV en ritmo estable, por lo que se debe utilizar en combinación con intentos de desfibrilación eléctrica y si resulta ineficaz ha de ser sustituida por otro antiarrítmico.

• Dosis: se comienza con 1,5 mg/kg de peso que puede repetirse una sola vez si persiste la arritmia. Una vez revertida la FV, FV, se instaurará una perfusión continua a un ritmo de 2 mg/min (equivale a 2 g = 40 cc de lidocaína al 5% en 500 cc de suero fisiológico pasando a 30 ml/h).

• Presentación: ampollas de 50 ml al 5% (50 mg/ml). 32


Bicarbonato sódico (en el contexto de la PCR, incluso clase III)

La acidosis es inevitable durante la PCR prolongada. Esta ocasiona vasodilatación, depresión miocárdica , bloqueo de la conducción y disminución del umbral de fibrilación. La hiperventilación controlada debe ser la primera medida para contrarrestar la acidosis. Tradicionalmente se utilizaba con dosis “a ciegas” y tras una parada de 2-5 minutos como mínimo. Actualmente no se considera necesaria la terapéutica amortiguadora durante los primeros 10 minutos de parada a menos que se sospeche acidosis preexistente y haciéndolo bajo control gasométrico.

• Dosis: dependerá del déficit de bicarbonato calculado en la gasometría arterial del paciente. No obstante, si su empleo está indicado, se suele administrar a razón de 1 mEq/kg peso. Nunca como perfusión continua. Tiene que administrarse por vía diferente a otros fármacos ya que puede inactivarlos, especialmente la dernalina.

• Presentación: la pautada en reanimación es la solución 1 molar (envases de 250 cc); la presentación 1/6 molar no está indicada en RCP.

33

Unidad 2 Soportes avanzados en RCP 4. Mantenimiento de la vía aérea y ventilación 5. Fármacos y sus vías de administración 6. Soporte circulatorio 7. Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos

4 Mantenimiento de la vía aérea y ventilació ventilación n

Introducción Resulta obvio que el oxígeno es imprescindible para la vida. Tanto es así que el organismo no está adaptado para resistir largos periodos de tiempo sin su aporte. Es necesario, mediante la captación de aire ambiental, extraer de este el oxígeno para transportarlo hacia las células que, a su vez, eliminan dióxido di óxido de carbono. A este proceso se le denomina “intercambio gaseoso” y en él van a intervenir las estructuras anatómicas que componen el sistema respiratorio (vías aéreas de conducción y pulmones) y del sistema circulatorio (vasos pulmonares y capilares pulmonares), de manera que en el intercambio intervendrán tanto la ventilación, que suministra el aire ambiental necesario hacia los alveolos y elimina el dióxido de carbono hacia el exterior, como la perfusión, que aporta la sangre necesaria para distribuir el oxígeno captado hacia las células y eliminar el dióxido de carbono. Entre ambos se produce el fenómeno de difusión, que permite el paso de los gases entre la membrana alveolo-capilar. alveolo-capilar. Cuando uno de los sistemas mencionados anteriormente, anteriormente, o ambos a la vez, se ven afectados hasta el punto de dejar de funcionar, se está frente a una parada respiratoria o cardiorrespiratoria (PCR). En general, se describen como sus causas las que afectan a la ventilación y/o a la perfusión y que a continuación se describen:

• Ventilación:

- Alteración en la captación de oxígeno. - Disminución de la concentración de oxígeno en el aire (inmersión en líquidos, inhalación de gases). - Obstrucción de la vía aérea. - Aquellas patologías que cursan con hipoventilación o apnea.

• Perfusión:

- Alteración en el transporte de oxígeno. - Anemia. - Alteraciones en la hemoglobina. - Alteraciones cardiacas (arritmias, asistolia, infarto agudo de miocardio, etc.). - Estados de shock (hipovolemia).

Todas estas alteraciones conllevan, en definitiva, al déficit de oxigenación tisular, siendo el cerebro el órgano que más rápidamente se afecta. Se sabe que las reservas de oxígeno de las células se consumen en 1-2 segundos después de una isquemia súbita. A consecuencia de esto, la energía de la célula, que se produce habitualmente de forma aeróbica, pasa a producirse mediante glucólisis anaeróbica. Esta es capaz de generar energía durante 2-3 minutos pero formando ácido láctico, que origina acidosis tisular.

35

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Mantenimiento de la vía aérea y ventilación

La acidosis producirá la desnaturalización de las proteínas y del ADN celular, formando formando asimismo, radicales libres que son tóxicos y pueden lesionar la membrana celular. Todos Todos estos factores que afectan a todas las células, en el caso del cerebro, se acompañan de edema que dificulta la circulación cerebral. Teniendo en cuenta lo expuesto, y considerando que las reservas de oxígeno del cerebro se acaban en unos 10-15 segundos y la glucosa y ATP cerebral en unos 5 minutos, se considera que se disponen de unos 4 a 6 minutos para detener e intentar revertir todo este proceso. Para Para conseguir este objetivo se establecen unas recomendaciones de valoración-actuación ante situaciones de alteración de la ventilación y/o la perfusión mediante el soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA).

Recomendacioness en resucitación cardiopulmonar básica Recomendacione El principal objetivo de estas recomendaciones es restablecer la oxigenación del paciente hasta que equipos especializados comiencen el SVA. Para cumplir este objetivo se seguían, hasta hace unos años, los protocolos sugeridos por la American Heart Association (AHA). Desde el año 1992, el European Resucitation Council (ERC) elabora sus propias recomendaciones. La secuencia recomendada es:

• ¿Responde? Si no responde, abrir la vía aérea. • ¿Respira? Si no respira, iniciar masaje cardiaco y ventilación. Se trata, pues, de una secuencia sistematizada, en la que se realizan preguntas y a cada pregunta corresponde una acción. Hay que recordar que a los 10 o 15 segundos de anoxia cerebral se produce la inconsciencia, por lo que la pérdida de consciencia de una persona siempre debe alarmar, siendo este el primer aspecto que se deberá evaluar. Resulta imprescindible en cuanto a la valoración de aquellos pacientes que impresionan de gravedad, la comprobación de una adecuada ventilación. Habrá que observar cómo son los movimientos respiratorios, la coloración de la piel, aparición de tiraje intercostal, respiración ruidosa, etc. Es frecuente encontrar obstrucción de la vía aérea, siendo la consecuencia más habitual la propia inconsciencia u obnubilación, en la que se produce una flacidez de los músculos de la lengua con caída de esta hacia la hipofaringe, obstruyéndola. Otras causas son la inhalación de cuerpos extraños (frecuente en los niños), aspiración de contenido gástrico, traumatismos, edemas y espasmos a nivel de las estructuras de la vía aérea, etc. Por tanto, en un paciente inconsciente se dará por hecho que existe obstrucción de la vía aérea y habrá que recurrir a una serie de técnicas para conseguir su permeabilización. En primer lugar habrá que eliminar de la boca cualquier objeto, incluidas las prótesis dentales, que pudieran dificultar el paso del aire. A continuación se procederá a realizar la apertura de la vía aérea con la maniobra denominada “frente-mentón”, de forma que el aire pueda atravesar las vías respiratorias hasta los pulmones. Esta maniobra tiene unas alternativas en pacientes traumáticos, caso en el que hay que sospechar lesiones cervicales que contraindican la hiperextensión del cuello, son el avance de mandíbula y la “triple “t riple maniobra modificada”. En el caso de existir un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea, aérea , se recomienda la extracción manual del objeto, siempre que este sea accesible. Si la persona afectada puede toser, invitarle a que lo haga, pues es el mecanismo más efectivo conocido. Si no puede toser, se procederá a alternar golpes interescapulares con la maniobra de compresión abdominal, es decir, compresiones en el epigastrio hasta conseguir la desobstrucción. Esta maniobra cambia las compresiones abdominales por compresiones en el centro del tórax en caso de personas con obesidad y mujeres embarazadas.

36


En cuanto a las insuflaciones, las recomendaciones indican que una vez iniciado el masaje cardiaco y realizando la hiperextensión cervical de la víctima, se aplicarán los labios sobre los de esta y, taponando los orificios nasales, se harán dos insuflaciones. Una vez dadas, y en caso de existencia de pulso, se continuarán realizando ventilaciones a razón de unas 10-12 por minuto (una cada 5-6 segundos). Dichas insuflaciones tendrán una duración de 1 segundo. Esto se debe a que una excesiva rapidez y frecuencia de las ventilaciones podrían provocar la desviación del aire hacia el estómago, lo cual no solo hace inútil el aire insuflado, sino que favorecería la distensión gástrica con posibilidad de provocar el vómito. Se ha introducido una importante modificación en lo referente al volumen de las ventilaciones pasando de los clásicos 800-1.200 ml a los actualmente recomendados 400-600 ml, siendo la principal razón de ello la no disminución del número de compresiones cardiacas realizadas por minuto. Las insuflaciones pueden hacerse boca-boca, boca-nariz e, incluso, boca-estoma. En algunos manuales se aconseja la técnica boca-nariz por su efectividad y por necesitar menor extensión del cuello para su realización. Esta sería la técnica recomendada en caso de traumatismos en la boca. En los últimos tiempos, con la sensibilización de la población en cuanto a la transmisión de enfermedades, la realización de la técnica del boca-boca se ha visto seriamente comprometida. Hay que señalar a este respect o que no se ha podido demostrar la posibilidad de contagio a través de la saliva de enfermedades como el sida o la hepatitis B por la realización del boca-boca. Sin embargo, sí que se pueden transmitir otras enfermedades de tipo respiratorio (tuberculosis) o herpes simple, por lo que incluso a nivel de reanimación cardiopulmonar básica se recomienda, s i es posible, la utilización de métodos de barrera tales como mascarillas de bolsillo con válvulas unidireccionales. Hay que intentar concienciar a la población explicándoles, por ejemplo, que el 70% de las paradas cardiacas o respiratorias se producen en los domicilios, siendo lo más probable que sea un familiar quien la presencie y, por tanto, llegue a obviarse este riesgo. En cualquier caso, y ante la posibilidad de no realizar RCP por negarse a hacer la ventilación oral, actualmente se propone como alternativa el realizar únicamente masaje cardiaco. Es necesario recordar, por último, que mientras el aire ambiente inspirado tiene un 20-21% de oxígeno, el aire insuflado tiene un 16-18%, cantidad suficiente para mantener las necesidades básicas de cada organismo, pero si esto no se acompaña de una adecuada perfusión, los esfuerzos del reanimador serán inútiles, ya que las células cerebrales sufren daños irreversibles con una perfusión por debajo del 30% de la normal.

Recomendacioness en reanimación cardiopulmonar avanzada Recomendacione El objetivo, en este caso, no es solo la sustitución de las funciones de ventilación y perfusión que se había comentado con el SVB, sino su optimización hasta su restablecimiento de forma espontánea. Para conseguir conseguir estos objetivos se hace necesaria la existencia de unos equipos especializados que, con un material y unas técnicas adecuadas, consigan el mayor aporte de oxígeno y la identificación del ritmo electrocardiográfico para la aplicación del tratamiento específico. Centrado en la ventilación los objetivos son:

• Asegurar una vía aérea permeable. • Aportar oxígeno complementario. • Instaurar ventilación con presión positiva cuando la respiración espontánea es inadecuada o está ausente. Oxígeno

La AHA, y posteriormente el ERC en sus reuniones de Brighton (1992), Sevilla (1996) y Copenhague (1998), califican al oxígeno como intervención terapéutica clase I, es decir, de máxima utilidad, indicado y seguro, siendo esencial su aplicación en la mayor concentración posible (FiO2= 1).

37


Material de limpieza de la vía aérea Pinzas de Magill

Son de gran utilidad para la extracción de cuerpos extraños a nivel de vía aérea superior y como ayuda en caso de intubaciones endotraqueales difíciles. Aspiradores de secreciones

Es muy habitual que en una parada respiratoria o cardiorrespiratoria se encuentren fluidos (sangre, secreciones, vómito, etc.) que pueden obstruir la vía aérea superior y que dificultan, llegado el caso, la intubación endotraqueal. Entonces lo más indicado es la utilización de aspiración con sondas rígidas (Yankauer) o flexibles de diferentes tamaños para poder introducirlas a través del tubo endotraqueal. Dichos aspiradores deben llegar a una presión máxima de 300 mmHg con posibilidad de regulación aunque, en caso de aspiración endotraqueal, no se sobrepasarán los 100 mmHg, empleando 5 a 10 segundos como máximo para no prolongar el tiempo de apnea. La técnica se realizará introduciendo la sonda sin aspirar para no eliminar el oxígeno residual existente en la vía respiratoria y una vez introducida se realiza aspiración intermitente mientras se retira. Dispositivos de ayuda a la ventilación y apertura de la vía aérea Cánula orofaríngea

También denominado tubo de Guedel, tiene forma curva para adaptarse al paladar y conseguir que la lengua no se desplace hacia atrás. La elección de un tamaño adecuado es de gran importancia, así como el realizar la técnica de inserción correctamente, ya que de lo contrario se podrían provocar lesiones o la obstrucción al desplazar la lengua hacia atrás. La técnica de colocación es diferente en lactantes y niños pequeños debido al riesgo de lesionar el paladar blando. Esta cánula solo se debe utilizar en caso de pacientes inconscientes o con el reflejo del vómito abolido, ya que en caso contrario puede provocar náuseas y/o vómitos. Tubo en S

El tubo en S o de Safar es un dispositivo antiguo que dejó de utilizarse y que actualmente vuelve a tener cierta vigencia al ser empleado como mecanismo de barrera para la ventilación. Su forma se asemeja a la de dos cánulas de Guedel unidas por la base. Tubo nasofaríngeo

Es un tubo blando de unos 15 cm que se introduce por la nariz hasta la faringe. Es mejor tolerado que la cánula cá nula orofaríngea por pacientes con déficit de consciencia. Se usa cuando no se puede abrir la boca del paciente. Su colocación es más difícil que los anteriores dispositivos, pudiendo provocar vómito y hemorragia nasal. Actualmente no suele usa rse al haber sido sustituido sustit uido por los tubos endotraqueales. Tubo endotraqueal

Esta técnica, según la clasificación de intervenciones terapéuticas establecidas en la Conferencia de Dallas, es considerada clase I (eficacia probada, útil e indicada), si bien se recomienda actualmente retrasarla si el reanimador no es experto en su realización. Por lo tanto, la intubación traqueal es la técnica recomendada para el control de la vía aérea, aérea , permitiendo su apertura y aislamiento ais lamiento definitivos. Con ella se facilita la ventilación mecánica con altas dosis de oxígeno. También se puede administrar medicación endotraqueal (en la actualidad se prefiere en cualquier caso la vía periférica y la intraósea) y aspirar secreciones bronquiales. Puede ser interesante el uso de temporizadores para laringoscopio, que avisen del tiempo transcurrido desde el i nicio de la intubación y cuando se exceda.

38


Se indica en:

• Parada cardiorrespiratoria. • Pacientes con hipoxia y/o hipercapnia agudas. • Pacientes con presión intracraneal elevada. • Pacientes con problemas ventilatorios: traumatismos torácicos, inconsciencia aguda, etc. Se realizará con especial cuidado en pacientes politraumatizados, evitando hiperextender el cuello y suspender la ventilación durante más de 20 segundos a fin de no provocar hipoxia por intentos infructuosos repetidos. Tradicionalmente se han considerado algunas maniobras para ayudarse en la visualización de la glotis, como es la de Sellick, consistente en presionar sobre el cartílago cricoides. En la actualidad no está claro su beneficio. Para visualizar la apertura glótica se utiliza el laringoscopio con pala recta o curva con sus respectivas indicaciones de uso o dispositivos sustitutivos del laringoscopio. Los tubos tienen diversos tamaños t amaños tanto en diámetro como en longitud, siendo recomendados en los adultos los de numeración 7 a 8 mm para las mujeres y los de 8 a 8,5 mm para los varones. En el caso de niños se usan tubos desde 6,5 mm hacia abajo, dependiendo de su edad. Los utilizados actualmente tienen un manguito para conseguir una buena obturación de la tráquea. En el caso de los niños menores de 6 años los tubos no deben tener manguito para evitar lesiones en el cartílago cricoides. Dicho manguito se insufla, con 5 a 10 cc de aire, para conseguir neumotaponamiento traqueal. La presión provocada por el taponamiento sobre la tráquea nunca será superior a 25 cm de H2O (recordar que la presión de perfusión de la mucosa traqueal es de aproximadamente 40 cm de H2O y valores por encima de esta producirían isquemia).


Se recomienda la intubación nasotraqueal en casos en los que no es recomendable la movilización del cuello (pacientes politraumatizados), en aquellos en los que no se puede abrir la boca o en pacientes conscientes que necesitan intubación Una vez que el tubo endotraqueal está situado en el lugar apropiado protegiendo las vías respiratorias, y en el caso de tener que realizar compresiones torácicas, no es necesario que estas se sincronicen con las ventilaciones (Imagen 1).

Imagen 1 / Material de ayuda a la ventilación

Alternativas a la intubación endotraqueal

Aunque la intubación endotraqueal es la técnica recomendada para el control de la vía aérea, se han buscado alternativas en este aspecto debido fundamentalmente a dos motivos: por un lado la existencia de problemas legales, ya que en algunos países esta t écnica solo está permitida a personal médico; por otro para simplificar la técnica de forma que no sea necesario visualizar la laringe. Estas alternativas ofrecen dispositivos que terapéuticamente se califican como IIb (posiblemente útil, probablemen probablemente te no perjudicial) y son: esofágico: dispositivo cuyo fundamento es sellar el esófago para evitar la derivación de aire a vía digestiva y • Obturador esofágico: forzando su entrada a vía respiratoria. Este método puede presentar diversas complicaciones como son traumatismos en el esófago o tráquea, introducción en la tráquea por lo que el aire pasará al estómago, mal sellado de la mascarilla con escape de aire, provocación de náuseas y vómito, etc. No debe emplearse en menores de 16 años ni dejarlo colocado más de dos horas. Estas complicaciones hacen que sea una técnica en desuso.

faringo-traqueal aqueal (PTL Airway®): Airway®): una modificación a la técnica anterior es el dispositivo faringotraqueal, consis• Vía aérea faringo-tr tente en un tubo con su extremo distal abierto, pudiendo insuflar aire a través de él en caso de introducirlo en la tráquea;

39


su extremo proximal termina en dos tubos, pudiendo insuflar el aire por uno u otro según donde se encuentre introducido el extremo distal. Tiene un balón faríngeo que impide la salida del aire (Imagen 2). (Combitube®): tubo de doble • Dispositivo esofagotraqueal (Combitube®):


luz que se inserta a ciegas. Puede penetrar en el esófago o en la tráquea, por lo que se ventila por la luz que proporcione expansión pulmonar. Un balón proximal grande que llena la orofaringe sella la vía aérea. Posteriormente se hincha el balón distal, que actúa como obturador si se encuentra en el esófago; en caso de encontrarse en la tráquea actuaría como un tubo endotraqueal.

• Este tubo intenta corregir parte de las complicaciones pre-

sentadas por el obturador esofágico en cuanto a la intubación traqueal inadvertida y al defectuoso sellado de la mascarilla facial. Posibilita la aspiración gástrica a través de una de sus luces.

• Aunque los recientes estudios realizados con este método

Imagen 2 / Dispositivo faringotraqueal

E A D ©

hasta ahora demuestran una correcta ventilación con pocas complicaciones, todavía no se recomienda su difusión. di fusión.

(LMA): es un tubo parecido al endotra• Mascarilla laríngea (LMA): queal cuyo extremo distal es una mascarilla pequeña hinchable que se acopla en la faringe aislando la orofaringe y el esófago, permitiendo así el paso del aíre hacia la tráquea (Imagen 3).

• Sus complicaciones se derivan de una mala colocación o posibles desplazamientos.

• Con esta técnica se vienen obteniendo excelentes resultados y se emplea profusamente en áreas de anestesia; en la actualidad se evalúa su utilización en urgencias extrahospitalarias.

Imagen 3 / Mascarilla laríngea

Punción cricotiroidea

Es una medida temporal de urgencia para administrar oxígeno en caso de no poder desobstruir la vía aérea por otro procedimiento. Esta técnica consiste en puncionar el espacio situado si tuado entre el cartílago cricoides y el tiroides, puede realizarse mediante unos set que llevan el material adecuado para realizar la punción y ventilar, o bien se podrá recurrir a efectuar la punción con un catéter de grueso calibre. Sus principales complicaciones son la hemorragia y la perforación del esófago. Hay que tener presente que, aunque se pueda aportar oxígeno de forma apropiada, la eliminación de carbónico es insuficiente.

Dispositivos de ventilación En el SVB, después de la apertura de la vía aérea a érea y la eliminación de cuerpos extraños, se realizarán insuflaciones aportando entre 400 a 600 ml de aire espirado (16-18% de O 2) en 1 segundo. La combinación de dispositivos de apertura de vía aérea, junto con otros de ventilación que seguidamente se muestran, trata de facilitar y mejorar la técnica de la ventilación.

40


Ventilación boca-mascarilla

La mascarilla evita el contacto directo con la boca o nariz de la víctima. Pueden tener válvula unidireccional que evita la aspiración por parte del reanimador del aire expirado por la víctima. Algunos modelos tienen una conexión para entrada de oxígeno con lo que la concentración de éste aumenta (50% con O2 a 15 l/min). Las hay de diferentes tamaños para ajustarse adecuadamente a la cara según el tamaño de la víctima y han de ser transparentes para detectar si se produce vómito. Suelen ser triangulares para abarcar boca y nariz, y en menores de 6 meses se recomiendan mascarillas circulares. Balones de reanimación

Consisten en un balón autohinchable con válvula unidireccional que se puede conectar a una mascarilla o al tubo endotraqueal, con una capacidad de 1.600 a 2.000 ml para adultos (Imagen 4), de 500 ml para niños y de 250 ml para lactantes. Se puede conectar a una fuente de oxígeno con lo que aportarían concentraciones del 50-60% y a una bolsa reservorio con lo que se aproximaría al 100%. Actualmente, y debido a las fugas que hacen que disminuya la cantidad de aire con la que se ventila, se recomienda su utilización entre dos personas, una que aplica la mascarilla y tracciona la cabeza de la víctima para mantener la vía aérea abierta y otra que comprime el balón. En el caso de usar el balón en pacientes intubados la efectividad es mayor, mayor, por lo que se recomienda realizar la intubación lo antes posible, dejando la utilización del balón con mascarilla como paso previo y transitorio.


Imagen 4 / Balón de reanimación para adultos

Si es empleado por un único reanimador, debe sellar la mascarilla sobre la cara de la víctima con el índice y pulgar de la mano izquierda, mientras con el resto de los dedos se tracciona la mandíbula; con la otra mano se comprime el balón. Respiradores mecánicos

Con ellos se consiguen las ventilaciones más eficaces al poder seleccionar parámetros como la frecuencia, el volumen y la concentración de oxígeno. Para ello es necesario intubar previamente a la víctima conectando el respirador al tubo. Los respiradores recomendados son aquellos ciclados por volumen o ti empo. Los ciclados por presión quedan relegados al depender el volumen insuflado, además de la presión preestablecida, de la resistencia que ha de vencer el respirador para introducir el aire (grado de elasticidad elast icidad toraco-pulmonar, toraco-pulmonar, calibre de las vías aéreas, etc.), lo que puede provocar súbitamente modificaciones del volumen de ventilación. Se recomiendan (clase I), los ventiladores automáticos transportables ( VA VAT) T) para la atención extrahospitalaria y transporte tanto extra como intrahospitalario. Estos respiradores deben reunir diversas características:

• Selección de frecuencia. Entre 10 y 20 respiraciones por minuto, dependiendo de la edad de la ví ctima: 15-20 resp/min en niños y 10-15 resp/min en adultos.

• Selección de concentración de oxígeno (FiO2 0,5-1,0). 41


• Válvula de seguridad de la presión inspiratoria máxima (60 cm de H2O, pudiendo llegar a 80 cm de H2O). • Selección de flujos inspiratorios máximos (30 l/min en adultos y 15 l/min en niños). Hay que tener presente que estos dispositivos necesitan una fuente de oxígeno que podrá ser fija (tomas de gases en los centros sanitarios) o transportable (balas de oxígeno con una autonomía suficiente). También hay que recordar que no se recomienda su utilización en menores de 5 años. Los respiradores automáticos van a permitir, ante un escaso número de reanimadores, poder realizar otras tareas (canalización de vía venosa, compresiones torácicas, etc.). A pesar de esto, es necesario vigilar v igilar la efectividad de las ventilaciones y la evolución del paciente.

42

5 Fármacos Fárm acos y sus vías de administración

Introducción Desde la introducción de las modernas técnicas de resucitación cardiopulmonar (RPC), se planteó la necesidad de una actuación y enseñanza homogénea. Consecuencia de ello fueron las primeras recomendaciones de consenso americano en 1966, actualizadas en 1973, 1985 y 1992 en Dallas por la American Heart Association (AHA). El European Resuscitation Council (ERC), constituido en 1990, elaboró paralelamente al AHA unas recomendaciones para el soporte vital básico (SVB) y avanzado (SVA), las cuales fueron presentadas en 1992 en el Primer Congreso Científico del ERC en Brighton (Inglaterra). Las recomendaciones del ERC responden a la necesidad de revisar las normas previamente existentes a partir de los fundamentos científicos más recientes. En el SVA se proponen unos algoritmos más simples, con muchos elementos comunes para una memorización y puesta en práctica más fácil. También se limitan las medidas terapéuticas a las de eficacia más contrastada mediante experiencia científica y clasificadas como:

• Clase I: opción terapéutica totalmente recomendada y, asimismo, considerada efectiva. • Clase II: opción terapéutica aceptable, con posible eficacia, pero sin consenso en su utilidad. • Clase IIa: existen evidencias a favor de su eficacia y seguridad, probablemente no dañino. • Clase II b: hay evidencias no claras de su eficacia y seguridad, puede ser perjudicial. • Clase III: opción terapéutica inadecuada, de utilidad no probada y que puede ser perjudicial. Debido a esta clasificación y a que el paro cardiaco (cese de la actividad mecánica del corazón, confirmada por la ausencia de pulso detectable, pérdida de consciencia y apnea) puede estar asociado a uno de los siguientes ritmos cardiacos: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y disociación electromecánica. El tratamiento se centra en la corrección mediante shock eléctrico de ese ritmo, si ello es posible, y en la utilización sistemática de adrenalina, específicamente atropina y antiarritmicos, así como agentes alcalinizantes en circunstancias muy concretas.

Administración de fármacos En todas las recomendaciones de SVA figura como paso importante la necesidad de disponer de la forma más rápida posible de una vía de administración de drogas y fluidos.

43

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Fármacos y sus vías de administración

La elección de la vía de acceso es uno de los continuos objetivos de la investigación actual. A pesar de este interés no se ha conseguido demostrar diferencias significativas entre diversas vías de abordaje. No se discuten las ventajas de las vías ví as venosas centrales o periféricas, pero la necesidad de alcanzar la máxima rapidez y eficacia en situaciones de urgencia, obligan a mantener una serie de vías alternativas de utilidad mientras se logra ese acceso vascular. La vía endotraqueal se ha demostrado eficaz para drogas como adrenalina, atropina, naloxona, lidocaína, etc. La vía intraósea, aunque conocida desde antiguo, está siendo revisada nuevamente en su utilización. La vía intracardiaca en reanimación con masaje cardiaco externo no está justificada en la actualidad por el gran número de complicaciones que se asocian a ella. Actualmente se establece que las vías venosas periféricas por encima del nivel del diafragma son de elección inicial, debido a su mayor sencillez, menor incidencia de complicaciones, y q ue no precisan suspender las maniobras de reanimación, si bien existe un amplio debate en cuanto a la mayor bondad de las vías venosas centrales en la administración de fármacos dada la mayor rapidez de distribución y de niveles de los mismos alcanzados. En lo referente a la administración de fármacos por vía intramuscular o subcutánea, el paso de estos, desde los capilar es a los tejidos dependerá del flujo sanguíneo. En los enfermos con un bajo gasto cardiaco, la piel y los músculos están casi exangües, lo que dificulta la incorporación y distribución del fármaco, por lo que tampoco se indica su utilidad en el entorno de la reanimación.

Vías de administración de fármacos

Pueden resumirse en las siguientes y se amplían a continuación:

• Vías venosas: periféricas y centrales. • Vía intraósea. • ¿Vía intratraqueal? • Vía intracardiaca. intramuscular.. • Vía intramuscular Vías venosas

Actualmente los fines de la cateterización venosa podrían resumirse en:

• Extracciones sanguíneas:

- Diagnósticas. - Terapéuticas Terapéuticas (diálisis, hemofiltración, sangrías, etc.).

• Inyección de sustancias:

- Diagnósticas (contrastes, radioisótopos, etc.). - Terapéuticas Terapéuticas (transfusiones, cristaloides y coloides, nutrición parenteral, drogas, etc.).

• Cateterización dirigida:

- Diagnósticas (cateterismo cardiaco, angiografías selectivas, estudios hemodinámicos, etc.). - Terapéuticas Terapéuticas (drogas vasoactivas locales, sustancias sust ancias trombolíticas, angioplastia transluminal, etc.).

La elección de una vía venosa central o periférica vendrá dada entre otras por la duración de la perfusión, tipo y cantidad de líquidos a infundir, etc. Esto hace importante que se conozcan unos fundamentos acerca de la compatibilidad osmolar entre los fármacos y los fluidos a infundir a la hora de decidir entre una vía central o periférica. La osmolaridad de un fluido puede describirse como la atracción que este es capaz de ejercer sobre las moléculas de agua que están separadas de él por una membrana semipermeable. El plasma humano tiene una osmolaridad de 275-295 mOsm/l. Cuando

44


la osmolaridad de un fluido es mayor de 310 mOsm/l, se dice que es hiperosmolar e hipertónico con respecto al plasma; isotónico si se mantiene entre 270-300 mOsm/l e hipotónico con respecto al plasma si la osmolaridad es menor de 270 mOsm/l. La inyección en el espacio intravascular de fluidos hipo-isotónicos no va a tener prácticamente repercusión sobre la osmolaridad de este y la mínima que provoque será rápidamente compensada. Por tanto, dichas soluciones van a poder ser administradas indiferentemente por vía central o periférica. La administración de fluidos hipertónicos provoca un acusado aumento de la osmolaridad plasmática, que si bien a nivel de todo el organismo será compensado con mayor o menor facilidad en el sitio de la inyección, puede resultar lesivo para las estructuras endoteliales, siendo de elección para la administración de estas soluciones hipertónicas una vía central que permita la dilución del fluido hiperosmolar en un mayor volumen de plasma . Técnicas IV percutáneas

• Punción venosa periférica: - Venas del brazo. - Venas de la pierna. - Vena yugular externa.

• Punción venosa central: - Vena femoral. - Vena yugular interna. - Vena subclavia.

Punción de vías venosas periféricas

Tan pronto como sea posible después de iniciada la reanimación, se deberá establecer una vía intravenosa periférica, pero sin interrumpir la RCP, con el fin de expandir el volumen de sangre circulante y disponer de una vía para la administración de fármacos. Cuando se emplea una vía periférica en RCP RCP,, las drogas deben administrarse rápidamente en bolos, seguidos de la inyección de 20 ml de solución cristaloide y elevando la extremidad por encima del tórax. A la hora de seleccionar una vena periférica se inspeccionarán ambos brazos y se tendrán presentes la localización adecuada, forma y características de la vena, motivo de la venopunción y tiempo necesario de utilización. Así, las venas antecubitales, muy visibles, no son útiles para la introducción de catéteres permanentes, pues están situadas en zona de flexión articular; sin embargo son de elección para extracciones sanguíneas. La vena basílica es de elección para catéteres permanentes gruesos, de alto flujo y abordaje central. Se debe comenzar puncionando las venas más distales, dejando las proximales para sucesivas punciones. Durante las compresiones torácicas, la primera elección es una vena visible o palpable, preferentemente una vena antecubital. La vena yugular externa es una buena segunda elección. Punción de vías venosas centrales

Se denominan vías venosas centrales a las venas de grueso calibre que abocan en las cavas. Dada su situación en el organismo, no perceptible a simple vista, requieren unas técnicas especiales de abordaje, directamente relacionadas con sus relaciones anatómicas. Están indicadas en la administración de soluciones irritantes, s ituaciones de urgencia con abordaje periférico imposible, necesidad de técnicas especiales, registro de la presión venosa central (PVC), etc. Para la punción de vías venosas centrales se utilizarán los mismos modelos de agujas y catéteres que se verán posteriormente (angiocatéteres, intracatéteres y catéteres insertados mediante técnicas Seldinger); actualmente se dispone de catéteres de doble y triple luz para infusión de líquidos y sustancias que puedan presentar incompatibilidad en la administración por la misma vía. Como desventajas hay que señalar que son mucho más rígidos, por lo que pueden lesionar e irritar más fácilmente la pared vas-

45


cular. También También producen mayor éstasis venoso, factores todos ellos que favorecen la trombogénesis, lo que hace que su uso sea limitado en el tiempo y con la menor permanencia posible. Las vías de abordaje central dignas de mención son: interna . • Vena yugular interna. subclavia . • Vena subclavia. • Vena femoral. Los intentos de canalizar la vena subclavia o yugular interna para cateterización venosa central pueden ser problem problemáticas áticas durante la RCP, RCP, debido al peligro de ocasionar neumotórax cuando se intentan estas medidas en un paciente sacudido sa cudido por las compresiones torácicas. Además, estas medidas pueden requerir la interrupción de la RCP en un momento en que es prioritaria la ventilación, oxigenación, compresiones cardiacas y desfibrilación. Como consecuencia de todo lo anteriormente visto, hay que resumir diciendo que, aunque de modo inicial el intento de canalizar una vía central puede entorpecer la RCP RCP,, sí que se s e recomienda que tan pronto como sea posible, y después del restablecimiento de la circulación espontánea, que se inserte un catéter venoso central para el registro de la PVC, administración de líquidos y fármacos y permitir la toma de muestras para analíticas. Influencia de dinámica de fluidos sobre el tipo de catéter utilizado

La velocidad de un líquido que atraviesa un tubo viene dada por:

• FLUJO = diámetro x viscosidad/longitud La consecuencia que se deriva de la aplicación de esta fórmula es que al no poder modificar la viscosidad del líquido a infundir, la máxima velocidad de inyección de un fluido a través de un catéter endovenoso se obtendrá cuanto mayor sea el calibre de este y/o menor su longitud. De lo anterior puede deducirse que en situaciones que requieren cuantiosos y rápidos aportes de fluidos por vía intravenosa (IV), deberán elegirse catéteres gruesos y cortos, normalmente colocados en una vía periférica, siendo en estos casos de menor utilidad una vía central que los requiere finos y largos. Esencialmente hay tres tipos de cánulas intravenosas:

• Catéteres montados en aguja (angiocatéter). • Catéter insertado a través de aguja (intracatéter). • Catéter insertado a través de una guía metálica. Para el tratamiento intravenoso intravenoso son preferibles los catéteres plásticos a las agujas rígidas porque, además de quedar mejor fijados, lesionan menos el endotelio vascular.

• Catéter montado en aguja (angiocatéter): la longitud del catéter está limitada por el tamaño de la aguja, por lo que suelen

ser más cortos. Son buenos para la administración de grandes cantidades de fluidos. Su longitud habitual es de 4-8 cm y los diámetros disponibles oscilan del 14 G al 22 G (2,11 mm-0,71 mm de diámetro interno).

• Catéter insertado a través de aguja (intracatéter): con longitudes que oscilan entre 30-75 cm. Permiten el acceso a las vías

centrales en algunos casos incluso desde la periferia y suelen ser radiopacos para permitir controlar radiológicamente su ubicación. Son útiles para la administración de fármacos en perfusión, soluciones irritantes, Nutrición Parenteral Total Total (NPT), etc.

• Catéter insertado a través de guía metálica (técnica de Seldinger): catéteres de gran longitud (30-75 cm) que necesitan para su colocación el introducir previamente una guía metálica a través de una aguja, se extrae la aguja y se deslizará el catéter sobre la guía hasta situarlo a la profundidad deseada.

46


Vía intratraqueal

La administración de fármacos por vía intratraqueal sólo se recomienda en situaciones en las que no se dispone fácilmente de una vía venosa; ni periférica ni intraósea. Un fármaco instilado de esta forma se absorbe rápidamente por los alveolos (el área de absorción es de unos 70 m2), en particular cuando el fármaco es inyectado en el interior del árbol traqueobronquial mediante una catéter largo introducido a través del tubo endotraqueal. El efecto de esta administración indicada para todos aquellos fármacos que no producen lesión tisular (adrenalina, atropina, lidocaína, naloxona, etc.) es tan rápido como en la administración intravenosa. Se emplea el doble o triple de la dosis indicada para vía intravenosa diluida en 10 ml de solución salina isotónica. No debe usarse esta vía para el bicarbonato sódico. Los fármacos se administran rápidamente a través de un catéter que sobrepase el extremo distal del tubo traqueal. Mientras tanto es preciso detener las compresiones cardiacas externas y seguidamente se aplicarán varias insuflaciones pulmonares rápidas para favorecer la absorción. Vía intraósea

Excelente alternativa en pacientes adultos y pediátricos cuando no se dispone de la vía venosa periférica. Se trata de una vía finalmente central con flujo muy superior a las periféricas y realizada por técnica enfermera. No existe aún acuerdo acerca de las dosis, empleándose actualmente la misma pauta que en la vía intravenosa. Se trata de una vía útil, que permite una rapidez de acción similar a la de las vías venosas periféricas para la administración de cualquier tipo de fármacos y líquidos, si bien debe ser considerada como una vía temporal mientras se obtiene otro acceso vascular. La técnica consiste en introducir una aguja para punción intraósea o en su defecto de punción lumbar 16-18 G perpendicularmente 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna (Imágenes 1 y 2).


Vía intracardiaca

La inyección intracardiaca de fármacos a ciegas no está recomendada durante la RCP, RCP, ya que puede producir neumotórax, lesiones en las arterias coronarias y una interrupción prolongada de las compresiones torácicas. La inyección inadvertida dentro del músculo cardiaco y no en una cavidad puede, además, ocasionar arritmias.


Vía intramuscular

No tiene sitio en la reanimación porque la absorción de una dosis es imprevisible por esta es ta vía y, por tanto, no puede ser considerada con seguridad ni el comienzo, ni la duración de la acción farmacológica.

47

Imagenes 1 y 2 / Material de punción para vía intraósea


Características y nuevas tendencias en el uso de fármacos empleados en RCP

Simpaticomiméticos

Estos fármacos son aquellos cuyos efectos sobre las células efectoras imitan las acciones de los neurotransmisores liberados en las terminaciones nerviosas del sistema simpático (Imagen 3). La transmisión neurohormonal del sistema nervioso simpático implica una serie de etapas encadenadas, al final de la cual se encuentra la transmisión adrenérgica entre las terminaciones simpáticas post-ganglionares y los receptores de las células efectoras. Los receptores adrenérgicos propuestos son los α, β y dopa (Tabla1); α para los lugares de los músculos lisos donde las catecolaminas producen respuestas excitadoras y β para los inhibidores de esa respuesta:


• Receptores α : las terminaciones α intervienen fundamentalmente en el control del tono vascular. Existen dos subtipos: α1 y α2.

• Receptores β: subdivididos en β1 y β2. Los β1 se localizan fun-

damentalmente en el corazón y aumentan su contractibilidad (inotropopositivos). (inotropo positivos). La estimulación de los receptores β2 produce vasodilatación y relajación de la musculatura bronquial.

Imagen 3 / Transmisión en el sistema simpático y parasimpático

• Aunque la mayoría de los receptores adrenérgicos cardi acos son del tipo β1 actualmente se acepta que el corazón humano posee receptores α con acción inotropopositiva y escaso efecto taquicardizante.

• Receptores dopaminérgicos: su estimulación induce vasodilatación renal, mesentérica y también de las arterias coronarias. Los fármacos simpaticomiméticos estimularán los receptores adrenérgicos dependiendo del espectro de receptores estimulados, de la concentración plasmática del fármaco y del número de receptores en el órgano efector. Este conjunto de factores explica la dificultad de predecir el efecto de este fármaco. A efectos prácticos hay que decir que los fármacos α-miméticos, por su acción constrictora arteriolar a rteriolar,, aumentan las resistencias periféricas y, por tanto, aumenta la postcarga y presión arterial, pudiendo disminuir el volumen minuto cardiaco; debido a su acción venoconstrictora aumentará la precarga. Los β-miméticos no selectivos poducen taquicardia, aumento de la contractibilidad y dilatación arterial (reducción de postcarga) y venosa (disminución de la precarga). A modo de resumen, en la Tabla 2 se muestra la acción relativa de diversas catecolaminas en los receptores adrenérgicos. Simpaticomiméticos de elección en el tratamiento del PCR

La reversión del paro cardiaco depende en gran medida del mantenimiento de una presión diastólica en la raíz aórtica de unos 40 mmHg. Diversos estudios confirman la trascendencia de los fá rmacos α-miméticos y, y, sin embargo, no existe acuerdo a cuerdo sobre si deben emplearse drogas con acción exclusivamente α-mimética o mixtas como la adrenalina. La efectividad de la adrenalina, empíricamente empleada en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio, es un hecho contrastado desde finales del s. XIX.

48


Está contraindicado el uso de fármacos β-miméticos dominantes en el tratamiento del PCR en ausencia de unas indicaciones específicas (bradicardia sinusal, bloqueo A-V rebelde a la atropina, siempre como medida provisional, y en situaciones persistentes mientras se procede a la implantación de un marcapasos). Como se veía en los algoritmos de RCP en una primera fase de esta , únicamente estaba indicada la adrenalina y por ello hay que centrarse en su aplicación. Tabla 1. Efecto de la estimulación de receptores adrenérgicos postsinápticos β1

α

β2

Dopa

Aumento del automatismo y velo- Vasodilatación Vasodilatación arterial. cidad de conducción cardiacos Coronaria (++) Músculos esqueléticos (++) Aumento de la contractilidad Pulmonar miocárdica Vísceras abdominales (+) Renal (+) Incremento de la secreción de renina Venodilatación (++)

Vasoconstricción arteriolar: Coronaria (+) Piel y mucosas (+++) Músculo esquelético (++) Cerebral (+) Pulmonar (+) Vísceras abdominales (+++) Riñón (+++)

• • • • •

• • • • • • •

Vasodilatación: Mesentérica Renal Coronaria Hepática Cerebral

• • • • •

Relajación musculatura bronquial

Aumento contractib contractibilidad ilidad cardiaca a bajas frecuencias f recuencias

Incremento secreción insular pancreática

Venoconstricción sistémica

Disminución de motilidad y tono gastrointestinales

Contracción músculos pilomotoContracción res Estimulación secreción glándulas sudoríparas Midriasis Disminución de la motilidad y tono gastrointestinales (α2)

Estimula glucogénesis y gluconeogénesis

Tabla 2. Acción relativa de varias catecolaminas en receptores adrenergéticos Adrena Adren alina

Dopamina

Dobutamina

α1

+++ ++ +

+++

+

_

α2

+++ +++

+

_

_

β1

+++

++

+++

+++

β2

_

+++ ++

_

_

Dopa

_

+++ ++

_

_

Isoprotenerol Isoprotenerol

Adrenalina

Hormona natural sintetizada por la médula suprarrenal a partir de su precursor, la noradrenalina. Sus acciones farmacológicas son complejas al combinar dosificación y estimulaciones α, β1 y β2. Los efectos inotropos y cronotropos inducidos por el estímulo α1 asociados a la vasoconstricción por efecto α consiguen un incremento de la presión sistólica y diastólica durante el masaje cardiaco. A dosis elevadas el efecto α predomina, mientras que a dosis bajas predomina el efecto β2 vasodilatador. Los efectos α y β≤ combinados proporcionan un gasto cardiaco inicial y una presión arterial elevadas al comienzo de la reperfusión espontánea, lo cual puede beneficiar al flujo sanguíneo cerebral y de otros órganos vitales. Los anglosajones le llaman epinefrina.

49


Ante un flujo coronario comprometido (PCR o cardiopatía isquémica), el aumento de demanda metabólica como consecuencia del aumento de la frecuencia y contractilidad puede inducir o agravar la isquemia miocárdica. A pesar de esto se le considera el fármaco de elección en RCP al aumentar la contractilidad, el automatismo y la redistribución del flujo sanguíneo cerebral y cardiaco. Se documenta su capacidad de transformar la fibrilación ventricular de onda fina en una de mayor amplitud (más fácil de revertir por desfibrilación). Es el fármaco de elección en shock anafiláctico y en el tratamiento de la crisis asmática. Dosificación recomendada actualmente

Cada 3 min se administrará a dministrará 1 mg intravenoso o 3 mg diluidos en 10 ml de suero salino isotónico en caso de vía intratraqueal, lo más profundamente posible, pero sin que hacerlo retrase las descargas eléctricas, ya que se administra fundamentalmente para aumentar la eficacia del SVB y no para potenciar la desfibrilación. Existen controversias al margen de los protocolos actualmente recomendados que aconsejan la ut ilización de la adrenalina a altas dosis (5 mg IV-0,1 mg/kg) si la ausencia de pulso se mantiene tras la ineficacia de las dosis previamente recomendadas, si bien las actuales recomendaciones consideran a esta dosis clase IIb, excepto en niños, ya que se establece que la dosis a emplear depende en gran medida del tiempo de parada, del medio en que se haya producido y de la calidad del soporte vital efectuado. Atropina

Alcaloide cuya acción farmacológica consiste en la inhibición de la acetilcolina en los músculos lisos sensibles a esta. esta . Puesto que las terminaciones efectoras autónomas que utilizan la acetilcolina como mediador incluyen todas las del sis tema parasimpático, la acción de la atropina puede considerarse como parasimpaticolítico que reduce el tono vagal. Sobre el corazón, su principal efecto es cardioacelerador por aumento del automatismo del nódulo sinusal al liberarlo de la acción inhibitoria vagal. A esto se une la aceleración de la conducción auriculoventricular y el aumento de su automatismo. La dosis recomendada era de 0,5 mg/70 kg de peso en ví a intravenosa repetida cada 5 minutos hasta alcanzar el efecto deseado, pero sin sobrepasar el total de 2 mg, dosis que produciría el bloqueo vagal completo. Actualmente las recomendaciones han pasado a buscar ese efecto de total bloqueo vagal con la administración de un solo bolo de 3 mg intravenosos de atropina , y por ello solo se debe usar con problemas vagales contrastados. La vía de administración será la intravenosa (periférica o intraósea); si se emplea la vía intratraqueal, diluir el triple de la dosis recomendada en 10 ml de suero salino isotónico. Se administrará cada 2-3 min 1 mg IV o 3 mg diluidos en 10 ml de suero salino isotónico por vía IT, si bien y se ha dicho anteriormente que está en deshuso. Fármacos antiarrítmicos Amiodarona

Fármaco antiarrítmico que aumenta el periodo refractario en el miocardio. La conducción aurículo-ventricular se ralentiza y se observa un efecto similar en las vías accesorias. Tiene una acción inotrópica negativa leve y causa una vasodilatación periférica a través de un efecto alfabloqueante. Después de tres choques iniciales , la amiodarona en FV refractaria a los choques mejora la supervivencia a corto plazo hasta el ingreso hospitalario en comparación con placebo o lidocaína. La amiodarona también parece mejorar la respuesta a la desfibrilación cuando se administra en humanos o animales con FV o taquicardia ventricular hemodinámicamen hemodinámicamente te inestable. No hay evidencia que determine el momento en el que se debe administrar amiodarona cuando se sigue el protocolo de un solo choque. En los estudios clínicos hasta la fecha, la amiodarona se administró si persistía la FV/TV tras al a l menos tres choques. Por este motivo, y ante la falta de otros datos, se recomienda administrar amiodarona 300 mg si persist e la FV/TV tras tres choques.

50


Indicaciones

La amiodarona está indicada en:

• FV/TV refractaria. • Taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable (TV) y otras taquiarritmias refractarias. Dosis

Se considerará una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amiodarona, diluidos en 20 ml de dextrosa al 5% (o el uso de una jeringuilla precargada), si persiste la FV/TV tras el tercer choque. La amiodarona puede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena periférica; utilizar un catéter venoso central si dispone de él o, de lo contrario, una vena periférica gruesa y un flujo abundante. Lidocaína

Como todos los antiarritmicos es depresor cardiaco y no inocuo. Su utilización en el tratamiento de arritmias, fundamentalmen fundamentalmente te las del infarto agudo de miocardio (IAM), data de 1960. Actúa a nivel de la membrana de la célula cardiaca interfiriendo la entrada de Na+ a ella (el Na+ es el responsable de la despolarización del músculo cardiaco), cardiaco), incrementa el umbral de estimulación eléctrica y deprime la irritabilidad cardiaca elevando el umbral de la FV, ya sea deprimiendo la conducción en las zonas isquémicas o me jorándola en el miocardio miocardio normal. Está indicada en el tratamiento de arritmias ventriculares ventriculares y en determinadas situaciones en su profilaxis (cateterismos, cirugía cardiaca, IAM). Tras TV o FV debe mantenerse la perfusión de lidocaína durante 24 horas. Dosis

En su dosificación los niveles terapéuticos se encuentran entre 1,5 y 6 mg/ml, alcanzándose con la administración de un bolo de 1-2 mg/kg, seguido de una perfusión de 2-4 mg/min. La perfusión continua se prepara diluyendo 1 g de lidocaína (20 cc de lidocaína 5%) en 250 cc de solución glucosada al 5%, proporcionando esta mezcla concentraciones de 4 mg/ml en la dilución. Los efectos tóxicos suelen aparecer por encima de 9 mg/ml. Puede producir depresión miocárdica y circulatoria, aunque su toxicidad se centra sobre todo en el SNC, manifestada como somnolencia, desorientación, hipoacusia, calambres musculares, en ocasiones gran excitación nerviosa y a veces convulsiones generalizadas. En pautas anteriores, después del cuarto choque eléctrico en el algoritmo de la FV, se recomendaba específicamente su aplicación, la revisión bibliográfica de su empleo, demuestra que lo que se ha hecho es extrapolar su bondad en TV y extrasistolia ventricular a su utilidad en FV. Diversas experiencias demuestran que la energía para desfibrilar aumenta con el uso de la lidocaína, también depende del equilibrio ácido-base; los niveles de lidocaína a dosis estándar superan los niveles terapéuticos y alcanzan niveles tóxicos; por tanto no hay evidencia clínica del beneficio de su uso para conseguir una desfibrilación eficaz y, segundo, tiene riesgos. Estas son las razones de haberla relegado en el seno de la parada cardiorrespiratoria producida por FV o TV. TV. Sin embargo, se demuestra que en el IAM en medio extrahospitalario su utilización vía IM disminuye la tasa de FV (sobre todo entre los 15 min-1 h tras su aplicación). Agentes alcalinizantes Bicarbonato sódico

Durante la PCR aparece acidosis respiratoria y metabólica. La acidosis atenúa las respuestas cronotropas, cronotropas, inotropas y vasomotoras a las catecolaminas de gran trascendencia en la reanimación; ocasiona vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar, bloqueo de la conducción y disminuye el umbral de la fibrilación. La frecuencia de la acidosis y su repercusión en el logro de una actividad cardiaca eficaz indujo a destacar la importancia del tratamiento alcalinizante en la PCR al atenuar sus efectos. Posteriormente, se demostró que el uso excesivo de soluciones alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC y para la posterior evolución neurológica, afirmaciones ampliamente demostradas que deben exigir prudencia en la sistemática utilización del bicarbonato durante

51


la RCP. RCP. No es necesario en paros cardiacos de corta duración o en aquellos atendidos de forma inmediata siempre que no sean causados por una acidosis metabólica previa . Tampoco Tampoco debe usarse en situaciones donde no pueda garantizarse una ventilación adecuada (correcta eliminación del CO2). Por tanto, su utilización ha quedado relegada a paradas muy muy,, muy prolongadas. El bicarbonato ante su indicación en el tratamiento de la PCR debe administrarse en solución 1 molar (8,4%) en vía intravenosa, preferiblemente central, porque en vía periférica puede provocar flebitis y su extravasación necrosis tisular. La dosis ha de estimarse tras determinación de gasometría arterial. Actualmente están siendo ensayadas otras drogas alcalinizantes no liberadoras de CO2.

52

6 Soporte circulatorio

Introducción La parada cardiaca se define como el cuadro clínico de cese completo de la circulación, siendo la ausencia de pulso en las grandes arterias el más importante de sus signos. Pueden ser de origen primario (fibrilación ventricular -FV-, bloqueo cardiaco, shock eléctrico) o secundario (casi siempre por asfixia o hemorragia masiva). Independientemente de la causa de la parada cardiaca , y para evitar la muerte o lesiones lesi ones cerebrales irreversibles, deben comenzarse inmediatamente las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP). El redescubrimiento de las compresiones cardiacas externas ex ternas (2-5), su combinación con el control de la vía aérea y la ventilación artificial, han hecho posible que cualquier persona entrenada inicie precozmente los intentos de revertir el proceso de muerte clínica. La técnica recomendada en la circulación artificial de urgencia mediante compresiones esternales requiere, para ser eficaz y evitar lesiones, que se presione exactamente sobre la mitad inferior del esternón. El punto de presión se identifica palpando la base del apéndice xifoides (donde los bordes inferiores de la caja torácica se unen en la línea media), colocando a continuación dos traveses de dedo inmediatamente por encima de este punto y el talón de la otra mano junto a esos dos dedos. La compresión del esternón debe ser lo bastante fuerte como para producir un buen pulso artificial carotídeo o femoral, teniendo en cuenta que la fuerza del pulso artificial no refleja necesariamente el grado de flujo sanguíneo (como mínimo de 5 cm y como máximo 6 cm). Las compresione compresioness esternales tienen que ser regulares, uniformes e ininterrumpidas. Los brazos del reanimador estarán verticales, con los codos rígidos. No se deben separar las manos del esternón entre compresiones, pero sí aflojar completamente la presión y no quedar apoyado, ya que el no hacerlo incrementa la presión intratorácica y dificulta o impide el retorno venoso. Las compresiones tienen que realizarse con el talón de la mano, evitando que los dedos presionen sobre las costillas. El paciente ha de estar en decúbito supino, s upino, sobre una superficie dura. Además, ayudaría al retorno venoso el que las pi ernas estuviesen ligeramente elevadas. Se comprimirá con una frecuencia de 100/min. Los flujos sanguíneos conseguidos mediante el masaje cardiaco externo (MCE) son bajos y mejoran cuando la proporción compresión/descompresión es 50:50, estando poco influidos por la frecuencia alcanzada en un margen de 40 a 120 compresiones por minuto, si bien se ha demostrado que la tendencia natural del reanimador al comprimir a una frecuencia de 60, es mantener un tiempo de compresión breve (20-30% del ciclo); al aumentar la frecuencia a 100 por minuto el tiempo de cada ciclo disminuye, pero se tiende a mantener el mismo tiempo de compresión, alcanzando esa relación optima compresión/descompresión del 50%. Basado en estos datos, actualmente se recomienda un ritmo de compresiones de aproximadamente 100 por minuto.

53

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Soporte circulatorio

El tiempo de la PCR y la duración de las maniobras de reanimación cardiopulmonar son los mayores determinantes del flujo sanguíneo cerebral generado por las compresiones torácicas, alcanzando valores cercanos a cero tras un tiempo entre dos y cinco minutos, lo que podría deberse al aumento de la viscosidad sanguínea y del edema celular por estasis. Esto es lo que hace pertinente la administración de fármacos alfa-adrenérgicos para incrementar o mantener las presiones diastólicas y los flujos sanguíneos. Sin una presión diastólica aórtica aproximadamente de 30 mmHg, un gradiente de perfusión coronario de unos 20 mmHg (presión sanguínea aórtica menos la presión auricular derecha) y un flujo sanguíneo cerebral de 15 a 20 ml/mín/100 g (20% del nivel antes de la parada), las posibilidades de mantener la viabilidad cerebral y de recobrar el funcionamiento espontáneo del corazón son pequeñas. Actualmente se considera precario el flujo sanguíneo obtenido mediante masaje cardiaco externo, obligando a buscar técnicas alternativas y/o complementarias: entre ellas, y siempre en el ámbito de áreas especializadas (quirófanos, unidades de cuidados intensivos, etc.), el masaje cardiaco directo a tórax abierto, demostrándosele supervivencias de hasta el 100% tras 30 minutos de masaje cardiaco directo en experimentación animal. Otras alternativas han ido en busca de aumentar por diferentes métodos la presión intratorácica, produciendo un aumento del gasto cardiaco y aumento del flujo carotídeo, entre ellas la ventilación asincrónica, RCP mediante la tos, pantalón antishock (MAST), contrapulsación abdominal, chaleco neumático, etc.

Bomba cardiaca-bomba torácica Kouwenhoven (1960) sugirió que durante la RCP el corazón se comprime como una bomba entre el esternón y la columna vertebral; cada compresión sobre el tórax origina una sístole y la sangre es propulsada hacia la circulación arterial. La fase de relajación de la compresión origina la diástole, rellenándose las aurículas de la sangre procedente de los pulmones y venas sistémicas. A diferencia de antiguos protocolos en los que la ventilación se realizaba durante la compresión torácica, actualmente el concepto de bomba cardiaca es la base para los protocolos de RCP en los que se alternan la ventilación y el masaje cardiaco para que la insuflación de los pulmones no impida i mpida la compresión directa del corazón. Coexiste con la anterior la teoría de la bomba torácica, en la que la compresión externa del tórax no proporciona masaje al corazón, sino que la compresión produce un aumento de la presión intratorácica q ue impulsa la sangre a las arterias. Este modelo considera el corazón como un conducto pasivo y no como una bomba durante la RCP. De cualquier manera, ya sea por mecanismo de bomba cardiaca o torácica, el flujo sanguíneo generado aumenta con la profundidad, fuerza y frecuencia de las compresiones torácicas externas. La consecuencia más práctica de esta discusión tiene que ver con la colocación de las manos sobre el tórax del paciente. En caso de que predomine la teoría de la compresión cardiaca, resulta esencial que se coloquen las manos directamente sobre el corazón (se sitúa la base de la mano sobre el esternón, dos traveses de dedo por encima del apófisis xifoides); un detalle tan sumamente preciso hace que para muchas personas este procedimiento resulte difícil de comprender y recordar. En caso de que predomine la teoría de la compresión torácica, no será necesaria la colocación tan precisa de las manos, ya que el principal mecanismo es el aumento de la presión intratorácica, no la compresión cardiaca directa. Esto se logra simplemente ubicando las manos en la mitad del esternón. est ernón. Con este método se reduce el riesgo de fractura ósea en la parrilla costal, a la vez que se aumentaría la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas.

Dispositivos y técnicas para la optimización del flujo sanguíneo durante la RCP Cabe destacar los siguientes: asi ncrónica. • Ventilación asincrónica. • Contrapulsación abdominal. 54


• RCP mediante la tos. • MAST (pantalón antishock). • ADC (compresión-descompresión activa). • Chaleco neumático. • Cardiocompresor. • Apoyo mecánico. Ventilación asincrónica Las actuales recomendaciones indican el mantenimiento de la sincronía masaje cardiaco/ventilación hasta que se disponga de un aislamiento de la vía aérea, momento en que se permite la asincronía, es decir no es necesario mantener la secuencia 5:1 entre compresiones y ventilaciones. Esta teoría no se plantea la asincronía antes del aislamiento de la vía de aire tal y como preconizan otras, existiendo al respecto polémica entre los partidarios y no partidarios de esta recomendación. Los partidarios argumentan que el no mantener la sincronía antes del aislamiento de la vía aérea favorecerá la insuflación gástrica, mientras que los contrarios argumentan que esta puede prevenirse con una mayor duración de la insuflación.

Contrapulsación abdominal Puede ser realizada en la fase de soporte vital básico, sin equipo y requiere tres reanimadores. Se trata de llevar a cabo las maniobras de RCP según la técnica usual, incorporando un tercer reanimador a la compresión abdominal realizada durante la descompresión esternal. El resultado es una presión intratorácica elevada sin si n el riesgo de desplazamiento de vísceras ví sceras y daño hepático que ocurre cuando esa compresión es aplicada de forma continua. Un inconveniente de esta técnica es la posibilidad de regurgitación de contenido gástrico con riesgo de broncoaspiración, si bien parece ser que su realización desde el inicio de la RCP contribuiría a evitar la insuflación gástrica.

RCP mediante la tos La tos repetitiva en pacientes conscientes en los momentos iniciales a una FV produce un efecto auto-masaje que permite alcanzar presiones aórticas máximas de hasta 140 mmHg y mantener un flujo cerebral suficiente durante unos segundos o minutos, fenómeno atribuido inicialmente a la compresión cardiaca producida por el aumento de presión intratorácica y más tarde, al comprobar que el corazón era pasivo en esta técnica, como consecuencia de la presión producida en las estructuras torácicas.

MAST (Military Antishock Trousers o pantalón anti-shock) Prenda de una sola pieza que llega desde los pies al borde inferior de la caja torácica. Interiormente se compone de tres cámaras de aire, dos para las extremidades inferiores y una para el abdomen. Se hinchan independientemente y cada una de ellas dispone de un manómetro para control de la presión ejercida. ejercida . Una vez hinchadas realizan una compresión estable sobre esas zonas anatómicas, redistribuyendo el flujo sanguíneo hacia áreas vitales como corazón, pulmones y cerebro. Se trata de un método de fijación abdominal que evita que parte de la presión aplicada en las compresiones cardiacas se derive hacia el abdomen. Su empleo en reanimación produce un aumento de la presión arterial sistólica y del flujo carotídeo, mecanismos ambos que favorecen la técnica de la reanimación mejorando la perfusión cerebral durante las fases de la misma . Esto hace que esté ampliamente recomendada su utilización como factor colaborador en la asistencia circulatoria de la reanimación siempre

55


y cuando se sospeche coexista hipovolemia. Como inconveniente destaca la pérdida de tiempo en su colocación, la cual no debe retrasar nunca el inicio de las maniobras de RCP RCP..

ADC (compresión-descompresión activa) El método estándar de RCP manual descrito por Kouwenhoven, Jude y Knickerbockern (1960) hace más de tres décadas, realiza compresión activa y descompresión pasiva del tórax. Una importante vía de investigación, la descompresión activa, surgió en 1988 tras una anecdótica resucitación con un desatascador de tuberías casero aplicado sobre el tórax de una persona que sufrió un paro cardiaco. Contrariamente a otras técnicas que necesitan de mecanismos complicados, además de personal adicional para su manejo, se trata este de un método que permite realizar reanimación por un personal mínimo. Las recomendaciones en cuanto a su manejo siguen siendo las de RCP estándar con un entrenamiento básico. Su colocación se hace en el centro del pecho a partir del punto donde las arcadas costales inferiores se unen en el esternón. El dispositivo se fijará al pecho (Imagen 1) al efectuar las compresiones quedando fijo a él; al no perder su posición, permite que un solo reanimador realice la RCP. RCP. Este método mejora el gasto cardiaco, la presión sistólica aórtica, el flujo en las arterias coronarias y la perfusión cerebral.

Chaleco neumático (banda distribuidora) Se trata de un sistema que realiza una compresión neumática circunferencial intermitente que imita al flujo fisiológicamente conseguido por la tos repetitiva, mostrando elevados flujos sanguíneos (Imagen 2).

Compresores torácicos Son dispositivos mecánicos que auxilian evitando evita ndo la fatiga de los reanimadores en paradas prolongadas, pero que no son una alternativa sustitutiva de la RCP manual. Las limitaciones que se producen en el transcurso de una RCP estándar prolongada (falta de uniformidad de las compresiones, dificultad de mantener un ritmo adecuado de ventilaciones/compresiones), con la consiguiente variación del ya precario gasto cardiaco, hacen adecuada la utilización de estos dispositivos por proveer una RCP más regular e ininterrumpida. Con ellos se consigue un tiempo de compresión y relajación del 50%. s e r o t u a s o l r o p a d i d e C ©


Imagen 1 / El dispositivo se coloca en el centro del pecho

Imagen 2 / Chaleco neumático

56


Entre sus ventajas hay que referir que garantiza un ritmo constante de compresiones homogéneas y uniformes, con una relación adecuada entre el tiempo de compresión y relajación; los de tipo automático incorporan incorporan un sistema de ventilación que mantiene la relación ventilación/compresión constante con una concentración de oxígeno próxima a l 100%, permiten la desfibrilación sin la necesidad de suspender su funcionamiento. Como inconvenientes se relacionan la necesidad de suspender la RCP para su puesta en funcionamiento, el riesgo de provocar lesiones al desplazarse el émbolo, la dificultad de manipulación por su elevado peso y la necesidad de una fuente de oxígeno para su funcionamiento.

LUCAS (sistema de parada cardiaca de la Universidad de Lund) Dispositivo que combina la ADC (compresión descompresión activa) con un cardiocompresor mecánico de transporte, lo que permite mayor gasto cardiaco y la liberación de un miembro del equipo durante la RCP (Imagen 3). La RCP con pistón mecánico o LUCAS puede ser especialmente útil cuando se requiera una RCP prolongada. Esto puede darse durante el traslado hasta el hospital o tras una parada cardiaca posterior a una hipotermia o envenenamiento.


Apoyo mecánico a la circulación Bajo este concepto se entiende, entre otros, la contrapulsación intraórtica, técnica que dada su complejidad e indicaciones hace que no sea considerada como parte de la reanimación cardiopulmonar,, sino que pertenece a los cuidados intensivos. pulmonar Su empleo incrementa la tensión arterial diastólica, la presión de perfusión coronaria y el flujo coronario, mejora la contractibilidad de las áreas isquémicas cardiacas y aumenta el gasto cardiaco. Encuentra su principal indicación en el shock cardiogénico secundario a una complicación mecánica en el IAM.

Imagen 3 / Sistema LUCAS

Recomendacioness actuales Recomendacione La compresión torácica externa sigue siendo el método de elección en RCP avanzada, con técnica, frecuencia y relación compresión-descompresión idénticas a la RCP básica. Se sincroniza con la ventilación (30:2) hasta que se disponga de aislamiento definitivo de la vía aérea, aérea , momento desde el cual se realizará ventilación asi ncrónica que producirá aumento del flujo, por mecanismo de bomba torácica, y facilitará la expansión pulmonar y la oxigenación. Siguen en estudio diversos equipamientos y técnicas que, si bien encuentran su espacio unas veces en el ámbito hospitalario y otras en el extrahospitalario, continúan sin conseguir un consenso en cuanto a su indicación, si bien es recomendable el uso en masajes prolongados como los necesarios para la donación de órganos en asistolia.

57

7 Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos

Introducción La función efectiva del corazón depende de las contracciones coordinadas y organizadas de las fibras miocárdicas. Ante la alteración de tal organización, originada por cualquier tipo de arritmias, se han propuesto diversas técnicas de estimulación cardiaca que, conocidas desde inicios de siglo, entraron a formar parte de la reanimación cardiopulmonar (RCP) clínica estándar a tórax abierto en el año 1947 con la primera desfibrilación eléctrica exitosa en un corazón humano realizada por Claude Beck y de la RCP a tórax cerrado en 1965 (Zoll, 1965). Dentro del tratamiento eléctrico se incluyen técnicas como son la puñopercusión precordial, los golpes precordiales repetidos en el tórax, la cardioversión sincronizada, los choques eléctricos no sincronizados y los marcapasos. La terapéutica eléctrica se emplea en el tratamiento de las arritmias cardiacas potencialmente letales, en particular la taquicardia ventricular (TV), la fibrilación ventricular (FV), el bloqueo cardiaco completo y la asistolia.

Desfibrilación eléctrica Indicada para la interrupción de arritmias letales, como son la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la FV, cuyas causas primarias son la insuficiencia coronaria, reacciones adversas a fármacos, electrocución (el choque eléctrico de bajo voltaje atravesando el corazón -electricidad de uso doméstico- puede inducir una FV) y cateterismo cardiaco en corazón irritable. También puede ser secundaria a intentos de reanimación en una asistolia o una disociación electromecánica por asfixia, ahogamiento, hemorragia masiva, etc. Ciertos corazones, como los de enfermedad coronaria o lesión reciente originada por infarto de miocardio en los que se reduce el umbral de fibrilación ventricular, o aquellos que han sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR) sin evidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), corren riesgo de sufrir una muerte súbita. Durante cada ciclo cardiaco, existe un corto periodo de tiempo durante el cual el corazón es muy vulnerable a una FV (periodo de repolarización). Si un impulso generado en un foco ectópico (que normalmente no interviene en la generación del latido cardiaco) se produce en este periodo de repolarización, puede provocarse un caos eléctrico (fibrilación ventricular), que mecánicamente se traduce en un caos celular que muestra incapacidad para provocar el latido cardiaco. ca rdiaco.

58

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Tratamientos eléctricos: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y marcapasos

En este caso la técnica de elección (la desfibrilación) consiste en producir una corriente lo bastante potente para despolarizar una gran masa de células cardiacas, de modo, que se calcula que si esto ocurre en un 75% de las células, se produce la desfibrilación y el corazón vuelve a ser dirigido por su nódulo fisiológico o nodo sinoauricular. La tecnología de los desfibriladores avanza rápidamente. En la actualidad se establece la interacción del desfibrilador automático externo (DEA) con el reanimador mediante mensajes de voz, y la tecnología en el futuro podrá hacer posible que se puedan dar instrucciones más específicas mediante mensajes de voz. La capacidad de los desfibriladores para evaluar el ritmo durante la RCP es necesaria para evitar retrasos innecesarios de la RCP. RCP. El análisis del las ondas del electrocardiograma (ECG) permite al desfibrilador calcular el momento óptimo en el que debe producirse una descarga. Se recomienda por todo t odo ello la desfibrilación más precoz posible, incluso por delante de cualquier maniobra de RCP RCP.. También es recomendable el desarrollo de programas de acceso público al desfibrilador (APD). RCP frente a desfibrilación como tratamiento inicial

Aunque los anteriores criterios han recomendado que un periodo de RCP previo a la desfibrilación puede ser beneficioso tras una parada prolongada, pruebas recientes han demostrado que lo mejor es una desfibrilación inmediata para todos los ritmos susceptibles de cardioversión, sin perder tiempo en masajes previos. El personal del servicio de emergencias médicas debe realizar la RCP hasta que llegue un desfibrilador desfibrilador.. Las personas sin conocimientos en la materia, así como las primeras personas en dar respuesta mediante el uso de los DEA deberían llevar a cabo la descarga tan pronto como sea posible. En las PCR intrahospitalarias se recomienda la realización de la descarga tan pronto como sea posible tras la parada cardiaca sin que ello suponga detener más de 5 seg la realización del masaje. Tipos de desfibriladores Desfibrilador externo manual

Necesitan de un operador capaz de leer el ritmo que aparece en la pantalla y basándose en él tomar la decisión de desfibrilar o no y, por tanto, de realizar todo el procedimiento de elección de energía, carga y disparo (Imagen 1).


Desfibrilador externo semiautomático(choque-consultor)

Incorporan un sistema automático de análisis del ritmo cardiaco. En caso de detectar TV o FV FV,, el desfibrilador presenta la información al operador mediante señal acústica o luminosa, luminosa , y este ejecuta finalmente el choque eléctrico pulsando el dispositivo de descarga. Permite seleccionar el nivel de energía. Imagen 1 / Desfibrilador externo manual

Desfibrilador externo automático

Los desfibriladores portátiles, que leen el electrocardiograma, reconocen la FV y descargan choques eléctricos automáticamente. Diagnostican el patrón de FV en 20-60 segundos y, en el caso de FV, se desencadena un choque eléctrico de cc, a no ser que el sistema se anule manualmente. Esta es una técnica que permite que la desfibrilación sea realizada por personas no expertas, pero suficientemente entrenadas en el transcurso de la asistencia domiciliaria , siendo uno de los principales eslabones en la llamada cadena de la supervivencia.

59


Uso intrahospitalar intrahospitalario io

La demora en la desfibrilación puede tener lugar cuando los pacientes sufren paradas cardiacas no monitorizadas en camas de hospital y en ambulatorios. En estas áreas pueden transcurrir varios minutos antes de que lleguen los equipos de reanimación con un desfibrilador y realicen las descargas. A pesar de contar con una evidencia limitada, debería tenerse en cuenta a los DEA en el medio hospitalario para facilitar la desfibrilación precoz (un objetivo de < 3 min desde la parada), especialmente en las áreas en las que el personal carece c arece de técnicas de reconocimiento del ritmo o en las que no se usen los desfibriladores con frecuencia. Desfibrilador implantado automático (DIA)

Desarrollados para los pacientes ambulatorios con riesgo de muerte súbita por FV FV.. Estos desfibriladores monitorizan continuamente el ECG, reconocen la FV y desfibrilan con 10-20 julios mediante un minidesfibrilador biocompatible implantado, produciendo la descarga transcurridos unos 20 segundos de FV mediante dos electrodos implantados quirúrgicamente en el vértice y base del corazón. Tipo de onda y niveles de energía

En la actualidad se prefieren los desfibriladores que producen una descarga con una forma de onda bifásica. Existe controversia con respecto a la energía requerida para la desfibrilación transtorácica. Evidentemente, la dosis apropiada es la que proporciona al corazón energía suficiente para despolarizar la mayoría de las células, de modo que no pueda mantenerse la FV, pero que no sea tan grande como para producir lesión cardiaca (Imágenes 2 y 3).

E A D ©

Primera descarga

Mientras se prepara todo se debe dar masaje, debiéndose solo interrumpir en el momento de la descarga y nunca más de 5 seg. El nivel de energía inicial recomendado para la primera descarga mediante el uso de un desfibrilador monofásico es de 360 julios.

Imagen 2 / Desfibrilación transtorácica

Lo ideal sería que la energía de la descarga inicial bifásica estuviera al menos a 150 julios. Si el reanimador no conoce la dosificación eficaz del dispositivo, debe usar una dosis de 200 julios para la primera descarga. Con desfibriladores monofásicos todas las descargas necesarias serán de 360 julios. Si el reanimador no tiene conocimiento de la dosificación eficaz del dispositivo bifásico y ha utilizado la dosis por defecto de 200 julios correspondiente a la primera descarga descarga,, deberá usar una dosis igual o superior para la segunda y posteriores descargas, en función de la capacidad del dispositivo. La cantidad de corriente necesaria para desfibrilar que pasa a través del corazón depende de factores como son la resistencia

60

Imagen 3 / Tipos de onda


entre los electrodos del desfibrilador y el corazón, que a su vez depende de numerosos factores, entre ellos el tamaño de las palas, la cantidad de aire existente entre los pulmones p ulmones y los electrodos, siendo el éxito de la desfibrilación inversamente proporcional a la resistencia transtorácica. Cuanto mayores sean los electrodos menor será la resistencia, pero los electrodos demasiado grandes disminuyen la densidad de la corriente y, por tanto, disminuyen disminuyen el éxito de la desfibrilación. Es importante lograr una baja resistencia entre la unión electrodos-pared torácica mediante el uso de gel conductor, almohadillas empapadas en solución salina o cualquier otro procedimiento. La resistencia transtorácica puede reducirse presionando con los electrodos sobre el pecho para disminuir el volumen pulmonar y con ello la resistencia creada por el espacio aéreo del tórax. La resistencia transtorácica disminuye con los choques sucesivos. Todo esto en la práctica real se traduce en una diferencia mayor o menor entre la energía que descarga el desfibrilador y la que en realidad se transmite al corazón y que generalmente, y dependiendo del tipo de aparato, oscilará entre 50-80% de la energía almacenada. El contacto de electrodos con el tórax

La técnica de desfibrilación óptima está dirigida a producir una corriente a través del miocardio en fibrilación, con una impedancia transtorácica mínima. La impedancia transtorácica varía considerablemente con la masa corporal, pero es aproximadamente de 7080 ohmios en adultos. Las técnicas que se describen a continuación están dirigidas a la colocación externa de los electrodos (palas manuales o autoadhesivas) en una posición óptima, mediante técnicas que minimizan la impedancia transtorácica (Imágenes 4 y 5).


Rasurado del tórax

Los pacientes con un tórax velludo tienen aire atrapado por debajo del electrodo y un mal contacto eléctrico del electrodo con la piel. Esto produce una impedancia elevada, una eficacia reducida en la desfibrilación, un riesgo ri esgo de creación de un arco voltaico (chispas) del electrodo a la piel y de electrodo a electrodo, siendo más probables las quemaduras en el tórax del paciente. Puede ser necesario un rasurado rápido del área en la que se pretenda colocar el electrodo, pero no se debe demorar la desfibrilación si no es posible hacerlo inmediatamente. El rasurado del tórax puede por sí solo reducir ligeramente la impedancia transtorácica y ha sido recomendado para la cardioversión optativa. Fuerza en la aplicación de las palas

Imagen 4 / Palas autoadhesivas o electrodos


Si se usan palas deben aplicarse con fuerza sobre la pared torácica. Esto reduce la impedancia transtorácica, mejorando el contacto eléctrico en la interfaz electrodo-piel y reduciendo el volumen torácico. El que maneje el desfibrilador siempre debe presionar con fuerza sobre las palas manuales, siendo la fuerza óptima de 8 kg en adultos y 5 kg en niños de edades entre 1-8 años, cuando se usen palas de adultos. Al contrario que los parches autoadhesivos, las palas manuales tienen una placa metálica al descubierto que requiere la utiliza-

61

Imagen 5 / Colocación de las placas manuales


ción de una sustancia conductora entre el metal y la piel del paciente para mejorar el contacto eléctrico. El uso de palas metálicas sin sustancia conductora crea una elevada impedancia transtorácica y es probable que aumente el riesgo de arco voltaico y empeoren las quemaduras cutáneas ocasionadas por la desfibrilación. Posición de los electrodos

Ningún estudio en humanos ha evaluado la posición de los electrodos como un factor det erminante de la recuperación de la circulación espontánea o de la supervivenci a en una parada cardiaca FV/TV. Es probable que la corriente transmiocárdica durante la desfibrilación sea máxima cuando los electrodos estén colocados, de modo que el área del corazón que esté fibrilando esté situada directamente di rectamente entre los mismos, es decir, los ventrículos en la FV/TV, FV/TV, las aurículas en la fibrilación auricular (FA). Por consiguiente, la posición óptima del electrodo puede no ser la misma para las arritmias ventriculares que para las auriculares. Los dispositivos médicos implantables (p. ej.: marcapasos permanentes, desfibrilador automático implantable) pueden ser dañados durante la desfibrilación si la corriente se descarga a través de electrodos situados directamente sobre el dispositivo. Colocar el electrodo lejos del dispositivo o usar una posición alternativa para el electrodo. Los parches farmacológicos transdérmicos pueden impedir el buen contacto con los electrodos, produciendo un arco voltaico y quemaduras en caso de que el electrodo esté situado directamente encima del parche durante la desfibrilación. Retirar los parches de medicación y limpiar el área antes de aplicar el electrodo (Imagen 6). En caso de arritmias ventriculares, poner los electrodos (ya sean palas o parches) en la posición esternal-apical convencional. El electrodo derecho (esternal) a la derecha del esternón, por debajo de la clavícula. La pala apical está situada en la línea medioaxilar, aproximadamente a nivel del electrodo V6 del ECG o del borde del pecho femenino. Es importante que este electrodo esté situado suficientemente lateral.


Otras posiciones aceptables de las palas serían:

• Cada electrodo se sitúa en la pared lateral del tórax, uno al lado izquierdo y el otro al lado derecho (biaxilar).

• Un electrodo en la posición apical estándar y el otro a la derecha o a la izquierda de la parte superior de la espalda.

anterior,, sobre el área precordial • Un electrodo en posición anterior y el otro electrodo posterior al corazón, justo por debajo de la escápula izquierda.

Imagen 6 / Aplicación de electrodos

No importa cuál de los electrodos (ápice/esternón) esté colocado en cada posición. Se ha demostrado que la impedancia transtorácica queda minimizada cuando el electrodo apical no está colocado sobre el pecho femenino. La eficacia de la cardioversión puede ser menos dependiente de la posición de los electrodos con el uso de ondas bifásicas de impedancia compensada. Cualquier posición es segura y eficaz para la cardioversión de las arritmias auriculares. Fase respiratoria

La impedancia transtorácica varía durante la respiración, siendo mínima al final de la espiración. Si es posible, se debería intentar la desfibrilación en esta fase del ciclo respiratorio. La presión positiva espiratoria final (PEEP) aumenta la impedancia transtorácica y debería ser minimizada durante la desfibrilación. El auto-PEEP (atrapamiento gaseoso) puede ser particularmente elevado en pacientes asmáticos que necesiten unos niveles de energía superiores a los habituales para la desfibrilación.

62


Tamaño de los electrodos

Se recomienda un tamaño mínimo del electrodo individual y la suma de las áreas á reas de los electrodos debería ser como mínimo de 150 cm2. Los electrodos de mayor tamaño presentan una impedancia menor menor,, pero los electrodos excesivamente grandes pueden provocar una disminución del flujo de corriente transmiocárdica. Con respecto a la desfibrilación en adultos se usan tanto los electrodos de palas manuales como los electrodos de parches autoadhesivos de 8-12 cm de diámetro, y ambos funcionan bien. Para el uso de DEAs en niños de entre 1 y 8 años se recomiendan parches pediátricos o un software específico que atenúa la descarga hasta unos 50 a 75 J. No obstante, si no se dispone de la posibilidad de una descarga atenuada, en niños mayores de un año se recurrirá a un DEA de adultos. Hay descritos incluso s e casos exitosos en niños menores de 1 año; si bien cabe recordar r o t u a que sería muy raro hallar un ritmo desfibrilable en un niño s o l r o menor de 1 año, es cuyo caso se aceptaría también el uso de un p a d i DEA (obviamente con atenuador de dosis siempre que sea po d e C © sible) (Imagen 7). Agentes de acoplamiento

Si se usan palas manuales, los parches con gel son preferibles a las pastas y geles con las palas, debido a que estos últimos pueden extenderse entre las dos palas, con la posibilidad de que salte una chispa. No hay que utilizar electrodos sin pasta conductora porque produce una elevada impedancia transtorácica y puede aumentar la gravedad de cualquier quemadura cutánea. No usar geles o pastas de baja conductividad eléctrica (p. ej.: gel de ultrasonido).

Imagen 7 / Palas autoadhesivas pediátricas

Antes de la desfibrilación Uso seguro del oxígeno durante la desfibrilación

En una atmósfera enriquecida con oxígeno, las chispas ocasionadas por las palas de un desfibrilador mal aplicado pueden ocasionar un incendio, produciéndose quemaduras importantes en el paciente. Dicho riesgo de incendio durante el intento de desfibrilación puede ser minimizado si se toman las siguientes precauciones:

• Usar siempre guantes. • Retirar cualquier mascarilla de oxígeno o gafas nasales y colocarlos al menos a un metro de distancia del tórax del paciente. • Dejar la bolsa de ventilación conectada al tubo endotraqueal u otro dispositivo de vía aérea. Como alternativa, desconectar cualquier dispositivo de bolsa con válvula del tubo endotraqueal (u otro dispositivo de vía aérea, como la mascarilla laríngea, combitubo o tubo laríngeo), y retirarlo por lo menos a 1 m del tórax del paciente durante la desfibrilación.

• Si el paciente está conectado a un respirador, por ejemplo en el quirófano o en una unidad de cuidados intensivos, dejar

las tubuladuras del respirador (circuito de ventilación) conectado al tubo endotraqueal, salvo que las compresiones torácicas eviten que el respirador proporcione los volúmenes de corriente adecuados. En este caso, habitualmente, se sustituye por una bolsa de ventilación, que puede dejarse conectada o desconectada y alejarse a una distancia de por lo menos 1 m del paciente o, mejor aún, desconectar el respirador; los respiradores modernos generan flujos importantes de oxígeno al ser desconectados.

• Durante el uso normal, cuando están conectados a un tubo endotraqueal, el oxígeno de un respirador en la unidad de cui-

dados intensivos será eliminado del circuito principal del respirador muy lejos de la zona de desfibrilación. Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos tal vez dependan de la PEEP para mantener una oxigenación adecuada; durante la car-

63


dioversión, cuando la circulación espontánea potencialmente permita mantener la sangre bien oxigenada, resulta particularmente conveniente dejar al paciente crítico conectado al respirador mientras se produce la descarga.

• Reducir el riesgo de chispas durante la desfibrilación. Teóricamente, los parches autoadhesivos de desfibrilación son menos propensos a ocasionar chispas que las palas manuales.

Golpe precordial

Su eficacia es cada vez más discutida. Es un golpe seco en mitad del esternón que genera una energía de 0,4 a 1,5 julios y cuyas indicaciones son la taquicardia ventricular o FV en pacientes monitorizados y en la asistolia que en caso de ser originada por bloqueo auriculoventricular. Puede proporcionar un complejo QRS seguido de contracción ventricular que permite ganar tiempo mientras se procede a la implantación de un marcapasos. En caso de taquicardia ventricular su eficacia se estima entre un 11%-25%. En caso de FV el número de éxitos es menor. Se incluye en FV, FV, TV sin pulso y asistolia, asistolia , mientras se pueda disponer de un desfibrilador. Está contraindicado en niños por el peligro de lesiones viscerales.

Cardioversión Cardiovers ión sincronizada Es un procedimiento de choque eléctrico empleado en ritmos cardiacos variados, pero en todos los cas os ineficaces; puede ser un procedimiento de emergencia si la condición del paciente se deteriora rápidamente a causa de una arritmia. Fue descrito por vez primera en 1962, actúa durante el periodo vulnerable del ciclo cardiaco 20 a 30 msg después del pico de la onda R y es empleado para interrumpir un foco ectópico, de modo que el nodo sinusal pueda volver a tener el control. Cardioversión sincronizada en el flutter auricular y taquicardia suprav supraventricular entricular paroxística

El flutter auricular y la TV paroxística generalmente requieren menos energía que la fibrilación auricular para la cardioversión. Dar una descarga inicial de 100 julios en forma de onda monofásica o de 70-120 julios en forma de onda bifás ica. Dar descargas posteriores mediante aumentos progresivos de energía. Cardioversión sincronizada en la TV

La energía necesaria para la cardioversión de la TV depende de las características morfológicas y de la velocidad de la arritmia. La taquicardia ventricular con pulso responde bien a la cardioversión con el uso de energía monofásica de 200 julios. Utilizar niveles de energía bifásicas de 120-150 julios para la descarga inicial. Aumentar las descargas progresivamente si en la primera s e r o t descarga no se consigue el ritmo sinusal. u a Una vez que se han efectuado las descargas pueden producirse tres situaciones:

s o l r o p a d i d e C ©

• Restablecimiento del ritmo sinusal: se valorará el inicio de la terapia antiarrítmica para prevenir recidivas.

• Persistencia de arritmia: se repite la descarga aumentando el nivel de energía.

• Aparece una FV: quitar la sincronización del desfibrilador y proceder a desfibrilar (Imagen 8).

64

Imagen 8 / Fibrilación ventricular


Actividades enfermeras en la desfibrilación y/o cardioversión sincronizada

El procedimiento de la desfibrilación es el siguiente:

• Lubricar las palas con gel conductor (o cualquier otro procedimiento establecido). • Conectar el desfibrilador y asegurarse de que no esté en modo sincrónico. • Seleccionar la energía recomendada. • Cargar el desfibrilador a la energía deseada (hasta aquí alguien debe haber seguido haciendo masaje). • Colocar las palas sobre el pecho desnudo del paciente. • Asegurarse de que nadie está en contacto eléctrico con el paciente. • Presionar firmemente las palas y presionar ambos botones de descarga. • Observar el monitor y palpar pulsos. Si procede, continuar con masaje sin haber dejado de hacerlo más de 5 seg. • Continuar según resultados obtenidos. El procedimiento de cardioversión sincronizada consiste en: desfibrilador.. • Conectar al paciente al monitor de ECG del desfibrilador • Si el paciente está consciente, sedarlo. • Ajustar el monitor hasta obtener un registro claro con ondas R altas y positivas. si ncrónico. • Colocar el aparato en modo sincrónico. • Comprobar que el aparato indica que detecta las ondas R. • Aplicar el material conductor a las palas. • Seleccionar el nivel de energía. • Cargar las palas. • Comprobar que no hay nadie en contacto eléctrico con el paciente. • Descargar energía. • Verificar el ritmo obtenido. Es responsabilidad del profesional de enfermería conocer la ubicación y el funcionamiento del desfibrilador, así como verificar que este es el correcto. En todo momento se deberá garantizar la seguridad seguri dad del paciente; primeramente, reducir al mínimo los errores de juicio clínico valorando la posibilidad de existencia de artefactos e intentando reducirlos. Se observará al paciente y, en caso de que no responda, habrá que cerciorarse de que simplemente no está durmiendo. Se palpará el pulso carotídeo. Se protegerá al paciente de quemaduras en la piel usando una cantidad de gel adecuada, usándose suficiente gel como para cubrir completamente la superficie de las palas. Habrá que verificar que no se ha producido un “cortocircuito” al unir eléctricamente ambas palas con el gel. Siempre se empleará cable de unión monitor/paciente para la monitorización del ECG durante las cardioversiones sincronizadas. El peligro aquí estriba en que el movimiento de las palas puede introducir artefacto que podría ser detectado como una onda R. Antes de iniciar los intentos de cardiovertir o desfibrilar será imprescindible asegurarse de que todo el personal está retirado del paciente, de la cama y del equipo desfibrilador desfibrilador..

Marcapasos Son empleados en diversas situaciones tal y como son:

65


• Asistolia. • Bradiarritmias sintomáticas:

- Bloqueo AV de 2º o 3er grado. - Disfunción sinusal. - Hipersensibilidad del seno carotídeo. - Intoxicaciones farmacológicas por ß-bloqueantes, digitálicos.

atamiento o control de taquiarritmias: • TrTratamiento

- Flutter auricular - Taquicardias supraventriculares - Taquicardias ventriculares recidivantes.

• Profilácticas:

- Alteraciones de la conducción en el IAM. - Choque eléctrico en pacientes digitalizados. - Recambios de marcapasos definitivos. - Determinadas situaciones de cateterismo y cirugía cardiaca.

• Evaluación: supresión de taquicardias auriculares y ventriculares. La estimulación con marcapasos puede ser temporal o prolongada. El marcapasos puede ser de frecuencia fija o a demanda. Un marcapasos consta esencialmente de dos componentes:

• Generador de impulsos eléctricos (externo o implantable): dispositivo que genera impulsos eléctricos capaces de estimular

el corazón. Está integrado por una fuente de energía (batería o pila) y un circuito electrónico encargado de generar impulsos eléctricos y de detectar los latidos propios del corazón y, por tanto, inhibirse en su generación de energía.

electrocatéter.. • Sonda marcapasos o electrocatéter La electroestimulación cardiaca de urgencia mediante marcapasos puede realizarse fundamentalmente en las tres formas que se destacan a continuación. Transvenosa

Se considera como la forma más segura y con pocas complicaciones. La estimulación puede ser unicameral (en ventrículo o aurícula) o bicameral (en ambos) (Imagen 9). Para esta técnica el acceso vascular es a través de una vena que permita alcanzar las cavidades derechas. Transcutánea

Técnica eficaz, segura y sencilla que, al no precisar conocimientos profundos, la hace un método idóneo para situaciones de emergencia. Consiste en una fuente de energía capaz de funcionar a frecuencia fija o a demanda. Llevan incorporado un monitor de ECG especial para detectar el ritmo propio del paciente sin interferencias. Los estímulos se envían a través de dos grandes electrodos aplicados a la piel situados uno a nivel subescapular izquierdo (+) o infraclavicular izquierdo, y el otro (-) en el ápex cardiaco (Imagen 10). Actualmente es la técnica más recomendada al ser de rápida aplicación, de rápido manejo y muy accesible. Las descargas que se utilizan son de 10 a 40 msg, con una corriente máxima de 200 miliamperios y frecuencia de hasta 180 l/min. Debe estimularse con la corriente más baja que sea eficaz para evitar las molestias que pueden producirse (irritaciones o que-

66




Imagen 9 / Marcapasos transvenoso provisional

Imagen 10 / Material para reanimación transcutánea

maduras en la piel, contracciones musculares pectorales o diafragmáticos, dolor generalmente tolerable, tos, hipo, sensación de pinchazo, etc.), lo que además hace que su utilización se limite al mínimo tiempo posible. Transtorácica

Consiste en la introducción de una sonda de electroestimulación transtorácica mediante técnica de punción transtorácica hasta situarla dentro del ventrículo derecho o ventrículo i zquierdo que, conectado a un generador de impulsos, será de utilidad en las situaciones anteriormente indicadas. Tiene multitud de complicaciones; entre las más frecuentes están el taponamiento pericárdico, neumotórax, laceración miocárdica o de coronarias.

67

Unidad 3 Aspectos y consider consideraciones aciones especiales 8. La parada cardiaca en circunstancias especiales 9. La ética de la reanimación 10. Primeros auxilios 11. Algoritmos

8 La parada cardiaca en circunstancias especiales

Consideraciones sobre nuevos aportes Esta unidad proporciona una guía para la reanimación ca rdiopulmonar (RCP) en pacientes con comorbilidades graves (asma, insuficiencia cardiaca con dispositivos de asistencia ventricular ventricular,, enfermedad neurológica, obesidad) y aquellos con condiciones fisiológicas específicas (embarazo, ancianos). La confirmación de la parada cardiaca puede ser difícil en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular (DAV). Si durante los primeros diez días tras la cirugía, la parada cardiaca no responde a la desfibrilación se debe realizar resternotomía inmediatamente. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden tener cambios en el electrocardiograma (ECG) que sugieran un síndrome coronario agudo (SCA). La realización de tomografía axial computarizada (TAC) cerebral antes o después de la coronariografía dependerá de la valoración clínica. No se recomiendan cambios en la secuencia de acciones en la resucitación de los pacientes con obesidad, aunque la realiza ción de RCP efectiva puede constituir un reto. Se debe considerar cambiar a los reanimadores con una frecuencia mayor que el intervalo estándar de dos minutos. Se recomienda intubación traqueal precoz. Para la mujer embarazada en parada cardiaca, la RCP de alta calidad con desplazamiento manual uterino, el SVA precoz y la extracción del feto, si no se consigue recuperación de la circulación espontánea (RCE), continúan siendo las intervenciones clave.

Trastornos Tr astornos electrolíticos potencialmente mortales

Generalidades

Los trastornos electrolíticos pueden producir arritmias cardiacas o parada cardiorrespiratoria. Estas arritmias, en principio mortales, están normalmente asociadas a alteraciones en los niveles de potasio, en particular a la hipercalemia, y también, aunque en menor medida, a desequilibrios desequili brios en los niveles de calcio y magnesio sérico. En algunos casos, el tratamiento para contrarrestar estos desequilibrios electrolíticos potencialmente mortales debe comenzar antes de conocer los resultados del laboratorio.

68

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto La parada cardiaca en circunstancias especiales

Alteraciones de los niveles de potasio Equilibrio electrolítico electrolítico del potasio

La concentración extracelular de potasio se sitúa entre 3,5-5,0 mmol/l. Normalmente existe un alto gradiente de concentración entre los compartimentos intra y extracelular. Cuando el pH sérico disminuye, el potasio sérico aumenta debido al desplazamiento de potasio desde la célula al espacio vascular. Cuando el pH sérico aumenta, la cantidad de potasio sérico disminuye, ya que se desplaza hacia el interior de la célula. Por tanto, es necesario anticiparse a los efectos ocasionados por los cambios de pH durante el tratamiento de la hiper e hipocalemia. Hipercalemia

Se trata de la alteración electrolítica más frecuente asociada al paro cardiorrespiratorio. Normalmente se produce debido a una liberación excesiva de potasio desde las células o a una enfermedad que disminuye la función renal excretora. Se define como la concentración de potasio sérico superior a 5,5 mmol/l. La hipercalemia severa ocurre, según se ha definido, cuando la concentración de potasio sérico supera s upera los 6,5 mmol/l. Existen muchas causas potenciales de hipercalemia, entre ellas la insuficiencia renal, fármacos del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores del receptor de la angiotensina II, diurét icos que controlan el potasio, antiinflamatorios no esteroides (AINEs), bloqueadores beta, trauma tisular (rabdomiólisis, tumores, hemólisis), acidosis metabólica, alteraciones endocrinas (enfermedad de Addison) o la dieta, que puede ser la única causa en pacientes con una insuficiencia renal crónica. Reconocimiento

El primer signo indicativo de hipercalemia puede también manifestarse por la presencia de cambios en el electrocardiograma (ECG), arritmias, paro cardiorrespiratorio o muerte súbita. La mayoría de los pacientes presentarán alteraciones del ECG cuando la concentración de potasio sérico supere los 6,7 mmol. Las manifestaciones de hipercalemia del ECG son generalmente progresivas e incluyen:

• Bloqueo cardiaco de primer grado (intervalo PR prolongado) > 0,2 s. • Ondas P ausentes o llanas. • Ondas T altas, en pico, más grandes que la onda R en más de una derivación. ST.. • Depresión del segmento ST • Fusión de las ondas S y T. • QRS ensanchado > 0,12 s. • Taquicardia ventricular (TV). • Bradicardia. • Parada cardiaca: actividad eléctrica sin pulso, fibrilación ventricular (FV), asistolia. Tratamiento

Los cinco pasos clave en el tratamiento de la hipercalemia son:

• Proteger el corazón, contrarrestando los efectos de la hipercalemia. ansportar el potasio hacia las células. • TrTransportar • Eliminar el potasio del cuerpo. • Controlar el potasio sérico para rechazar la hipercalemia. • Prevenir la reaparición de la hipercalemia. 69


Si el paciente no llega a la parada cardiaca hay que evaluar el estado general hidroelectr hidroelectrolítico; olítico; si está hipovolém hipovolémico, ico, administrar

líquido para asegurar la excreción de potasio por la orina. En el caso de un aumento leve (5,5-6 mmol/l), el potasio puede ser eliminado con:

• Resinas de intercambio de potasio: 15-30 g o sulfonato de poliestireno sódico. • Furosemida 1 mg/kg IV lentamente (inicio de la acción con la diuresis). • Diálisis; la hemodiálisis es más efectiva que la diális is peritoneal para eliminar el potasio (el inicio de la acción es inmediato en hemodiálisis, se elimina 25-30 mmol/h de potasio).

Cuando el aumento de potasio es moderado (6-6,5 mmol/l) sin presentar cambios en el ECG, se debe facilitar el transporte del potasio hacia las células mediante:

• Dextrosa/insulina: 10 unidades de insulina de corta acción y 50 g de glucosa IV durante 15-30 min (inicio de la acción en 15-30 min, efecto máximo a los 30-60 min. Han de simultanearse los métodos indicados anteriormente para eliminar el potasio.

En el caso de un aumento considerable (= 6,5 mmol/l) sin presentar cambios en el ECG:

• Salbutamol, 5 mg nebulizado. Pueden ser necesarias varias dosis (inicio de la acción en 15-30 min). • Bicarbonato de sodio, 50 mmol IV durante 5 min si existe una acidosis metabólica (inicio de la acción en 15-30 min. El bi-

carbonato solo es menos efectivo que la glucosa más insulina o el nebulizado; se usa mejor en combinación con estos medicamentos.

Cuando el aumento es elevado (= 6,5 mmol/l) y aparecen cambios tóxicos del ECG, primero se debe proteger al corazón con:

• Cloruro de calcio, es decir, 10 ml cloruro de calcio IV al 10% durante 2-5 min, para contrarrestar los efectos tóxicos de la hi-

percalemia en la membrana celular del miocardio. De esta manera se protege al corazón, evitando el riesgo de fibrilación ventricular (FV), pero no se reduce el nivel de potasio sérico (inicio de la acción en 1-3 min). Al mismo tiempo, se deben utilizar los métodos anteriormente citados.

Pacientes en parada cardiaca. Si el paciente sufre una parada cardiaca, en el soporte vital básico no existe una ayuda farmaco-

lógica para tratar los desequilibrios electrolíticos. Con respecto al soporte vital avanzado, seguir el algoritmo universal: primero se debe proteger al corazón y luego tratar las alteraciones del potasio. Hipocalemia

La hipocalemia es frecuente en pacientes hospitalizados. Aumenta la incidencia de arritmias, en particular en aquellos pacientes que presentan alguna enfermedad cardiaca y los que son tratados con digoxina. Se define como una situación en la cual la concentración de potasio sérico es < 2,5 mmol/l. Entre las causas de la hipocalemia se incluyen las pérdidas gastrointestinales (diarrea), fármacos (diuréticos, laxantes, esteroides), pérdidas renales (trastornos tubulares renales, diabetes insipidus, diálisis), trastornos endocrinos (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo), alcalosis metabólica, deplección magnésica y dieta pobre en potasio. Los tratamientos usados para combatir la hipercalemia pueden también provocar una hipocalemia. En casos de emergencia se requiere suministrar potasio potasi o intravenoso. La máxima dosis IV de potasio recomendada es de 20 mmol/h, pero puede ser necesaria una infusión de 2 mmol/min durante 10 min en arritmias inestables cuando el paro es inminente.

Ahogamiento El ahogamiento es una causa común de muerte accidental en el mundo. La consecuencia más importante del ahogamiento es la hipoxia. La duración de la hipoxia es un factor crítico determinante del futuro de la víctima.

70


El ahogamiento se define como un proceso que ocasiona una insuficiencia respiratoria como resultado de una sumersión/inmersión en un medio líquido. lí quido. Existe un algoritmo propio para ahogamientos (ver Capítulo 11 “Algoritmos”). “Algoritmos”). El ahogamiento permite aumentar el tiempo permitido para el inicio de una RCP. RCP. Soporte vital básico Ventilación boca a boca

El primer y más importante tratamiento para la víctima de ahogamiento es controlar la hipoxemia. La iniciación rápida de la ventilación aumenta la posibilidad de supervivencia de la víctima. Si la víctima se encuentra en aguas profundas, hay que iniciar la reanimación boca a boca en el agua si el rescatador está entrenado para ello. Los rescatadores que no están entrenados en tal procedimiento no deben intentar ningún tipo de reanimación con una víctima en aguas profundas. Si no hay respiración espontánea tras la apertura de las vías respiratorias, realizar la ventilación boca a boca durante aproximadamente 1 min. Si la víctima no comienza a respirar espontáneamente, el procedimiento a seguir dependerá de la distancia a tierra: t ierra en menos de 5 min, continuar con la respiración boca a boca mientras se remolca • Si la víctima puede ser trasladada a tierra a la víctima a tierra.

• Si se estima que se necesitan más de 5 min para llegar a tierra, hacer el boca a boca durante 1 min más y luego llevar a la víctima a tierra lo más rápido posible, sin intentar continuar con la respiración asistida.

No hay necesidad de eliminar de las vías respiratorias agua aspirada, ya que la mayoría de las víctimas de ahogamiento solo aspiran una pequeña cantidad de agua que es rápidamente absorbida en la circulación central. Cualquier intento de eliminar el agua de los conductos de aire por medio de algún otro método distinto a la succión es innecesario y peligroso. Las presiones bruscas en la zona abdominal pueden provocar una regurgitación del contenido gástrico y la correspondiente aspiración. Compresiones torácicas

Apenas la víctima esté fuera del agua, si la víctima no respira, empezar las compresiones cardiacas externas inmediatamente. Estas son ineficaces en el agua. Las víctimas de sumersión pueden desarrollar una hipotermia. Si la sumersión se produce en aguas heladas (< 5 ºC), la hipotermia puede desarrollarse rápidamente rápidamente y sirve de mecanismo protector frente a la hipoxia. Ante una PCR con hipotermia se debe iniciar un recalentamiento activo hasta alcanzar una temperatura corporal de 32-34 ºC y luego para evitar activamente la hipertermia (> 37 ºC) durante el periodo posterior de cuidados intensivos.

Hipotermia La hipotermia existe cuando la temperatura corporal está por debajo de los 35 grados C y se la clasifica arbitrariamente como leve (35-32 ºC), moderada (32-30 ºC) o grave (menos de 30 ºC). La hipotermia puede producirse en personas expuestas a entornos fríos, especialmente en un medio húmedo o ventoso o tras una inmersión en agua fría. Cuando la termorregulación está alterada, por ejemplo, en personas de avanzada edad o muy jóvenes, la hipotermia puede presentarse por un ataque at aque de frío. El riesgo de hipotermia se ve incrementado por el consumo de drogas o alcohol, enfermedad, lesiones o negligencia. Reanimación

Una vez que se haya iniciado la reanimación se debe confirmar la hipotermia. Deben mantenerse las mismas frecuencias de ventilación y de compresiones torácicas que se usan para un paciente normotérmico. La hipotermia provoca la rigidez de la pared torácica, dificultando la ventilación y las compresiones.

71


El metabolismo de los medicamentos se lentifica, provocando concentraciones concentraciones de plasma potencialmente tóxicas de cualquier fármaco que se administre con frecuencia. El recalentamiento puede ser externo pasivo o activo e interno activo. El recalentamiento pasivo se consigue cubriendo al paciente con mantas y colocándolo en una habitación cálida y es el apropiado para una víctima consciente con una hipotermia leve. En el caso de una hipotermia grave o parada cardiaca , se requiere un calentamiento activo, pero no hay que demorar el traslado al hospital. Los estudios muestran que el recalentamiento por aire forzado y líquidos IV calientes son eficaces en pacientes con una hipotermia severa y ritmo de perfusión. Otras técnicas de recalentamiento son el uso de gases humidificados calientes, lavado gástrico, peritoneal, pleural o de la vejiga con fluidos calientes (a 40 ºC) y el recalentamiento de la sangre extracorpórea con un by-pass parcial. Durante el recalentamiento, los pacientes necesitarán grandes volúmenes de líquidos, ya que el espacio vascular aumenta con la vasodilatación. Todos Todos los líquidos IV han de ser recalentados.

La parada cardiaca asociada al embarazo Hay muchas causas de parada cardiaca en la mujer embarazada. Se puede asociar a: enfermedad cardiaca previa, tromboembolismo, suicidio, trastornos hipertensivos del embarazo, sepsis, embarazo ectópico, hemorragia, embolia de líquido amniótico. Las mujeres embarazadas, además, pueden sufrir parada cardiaca por las mismas causas que las demás mujeres de su grupo de edad. En una emergencia realizar el ABCDE. Muchos problemas cardiovasculares asociados con el embarazo se deben a compresión de la vena cava. Una vez producida:

• Poner a la paciente en posición lateral izquierda o desplazar manualmente con cuidado el útero a la izquierda. • Aplicar oxígeno al 100%. • Administrar un bolo de líquidos IV. • Buscar inmediatamente la ayuda de un experto. Modificaciones de las recomendaciones de soporte vital básico en parada cardiaca

Después de las 20 semanas de gestación, el útero de la mujer embarazada puede comprimir la vena cava inferior y la aorta, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco, siendo causa de hipotensión previa a la parada y shock y desencadenar la parada en la paciente en estado muy grave. Tras Tras la parada cardiaca, cardiaca , el compromiso del retorno venoso y del gasto cardiaco causado por el útero grávido limita la efectividad de las compresiones torácicas. Puede ser necesaria una posición de las manos algo más alta que la normal para las compresiones torácicas para ajustarse a la elevación del diafragma y del contenido abdominal producido por el útero grávido. Intentar la desfibrilación usando las dosis de energía estándar. No hay pruebas de que las descargas de un desfibrilador de corriente directa tengan efectos adversos en el corazón fetal. Son preferibles los parches adhesivos que las palas del desfibrilador. Modificaciones en el caso de soporte vital avanzado

Existe una gran posibilidad de insuficiencia del esfínter gastroesofágico y de riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico. gástrico. La intubación traqueal precoz con presión correctamente aplicada sobre el cricoides disminuye este riesgo. La intubación traqueal facilita la ventilación de los pulmones cuando aumenta la presión intraabdominal.

72


Puede que sea necesario usar un tubo traqueal con un diámetro interno de 0,5-1 mm, menor que el usado en una mujer no embarazada de tamaño similar, debido al estrechamiento materno de la vía aérea secundario a edema e inflamación. Hemorragia

La hemorragia con riesgo vital puede darse tanto antes como después del parto. Se puede asociar con embarazo ectópico, abruptio placentae, placenta previa y rotura uterina. El tratamiento se basa en detener la hemorragia y además:

• Resucitación con líquidos, incluido un sistema de transfusión rápido. • Corrección de las coágulopatías. • Oxitocina y prostaglandinas para corregir la atonía uterina. Enfermedad cardiovascul cardiovascular ar

La hipertensión pulmonar causa la mayoría de las muertes por enfermedad cardiaca congénita. La miocardiopatía periparto, el infarto de miocardio y el aneurisma o disección de aorta son las causas de la mayoría de las muertes por enfermedad cardiaca adquirida. Las mujeres embarazadas con enfermedad de arteria coronaria pueden sufrir un síndrome coronario agudo. Eclampsia

La eclampsia se define como el desarrollo de convulsiones y/o coma inexplicado durante el embarazo o el postparto. El sulfato de magnesio es efectivo en la prevención de aproximadamente la mitad de los casos de eclampsia que se desarrollan durante el parto o inmediatamente tras el parto en mujeres con preeclampsia. Embolismo amniótico

El embolismo amniótico se puede presentar con dificultad respiratoria, cianosis, arritmias, hipotensión y hemorragias asociadas con una coagulopatía intravascular diseminada.

Electrocución La lesión eléctrica es una agresión multisistémica relativamente infrecuente pero potencialmente devastadora, con alta morbimortalidad, que causa 0,54 muertes por 100.000 habitantes cada año. La mayoría de las lesiones eléctricas en adultos se dan en el lugar de trabajo y se asocian generalmente con un alto voltaje, mientras mientras que en niños el riesgo principal está en el hogar, donde el voltaje es menor menor.. Se debe comenzar rápidamente el soporte vital básico y avanzado estándar. La FV es la arritmia inicial más común tras una descarga eléctrica de corriente alterna y alto voltaje; debe ser realizada una desfibrilación precoz. La asistolia es más común tras una descarga con corriente continua; en este caso se realizarán los protocolos estándar para esta y otras arritmias.

Cuidados postresucitación De forma genérica con todos los pacientes se deberán tener en cuenta las nuevas recomendaciones sobre cuidados postresucitación:

73


cateteris mo coronario urgente e intervención coronaria percutánea (ICP) tras una parada • Mayor énfasis en la necesidad de cateterismo cardiaca extrahospitalaria de probable causa cardiaca.

• El manejo con control de temperatura sigue siendo importante, pero ahora existe la opción de fijar un objetivo de 36 °C de

temperatura en lugar de los 32-34 °C recomendados previamente. La prevención de la fiebre continúa siendo muy importante.

• Ahora el pronóstico se lleva a cabo utilizando una estrategia multimodal y se hace énfasis en permitir que pase el tiempo suficiente para la recuperación neurológica y hacer posible la eliminación de los sedantes.

• Se ha añadido una nueva sección que aborda la rehabilitación tras sobrevivir a una parada cardiaca . Las recomendaciones incluyen la organización sistemática de los cuidados de seguimiento, que deberían incluir la valoración de potenciales alteraciones cognitivas y emocionales y la aportación de información.

74

9 La ética de la reanimación

Introducción Sin duda, la idea de alargar la vida ha hecho llegar a los profesionales de la salud al momento mismo y concreto de luchar puntualmente contra la muerte, o mejor dicho, a lo que en otros tiempos se hubiera considerado muerte y que hoy ha dado lugar a otro concepto diferente, el de parada cardiorrespiratoria (PCR). Esta conlleva, a diferencia de la muerte, una potencial reversibilidad en su desarrollo (Imagen 1). Es esta discrepancia de concepto lo que en buena parte ocasiona la presentación de algunos dilemas a la hora de actuar, pues lógicamente la PCR requerirá de una actividad terapéutica sin demora, la reanimación cardiopulmonar (RCP), mientras que la muerte precisa de la no iniciación o el cese de toda actividad terapéutica. Sin duda, dada la importancia de la decisión sobre la actitud a tomar o no (se está ante una persona muerta o al borde de la muerte con posibilidades de vivir), la diversidad de formas con que a priori se puede interpretar la situación y la extrema premura con la que se ha de decidir, hacen del caso una situación de interesante estudio bioético, entendiendo por bioética, su sentido más amplio de ciencia que trata de la actividad de las personas en relación con la vida humana.

d i C z e p ó L . J ©

Imagen 1 / Cuidados postreanimación en UCI

En buena parte por eso, es por lo que diferentes organismos internacionales, basados en los cada vez más numerosos estudios sobre el proceso, consensúan unas pautas de diagnóstico y actuación para obtener el mejor resultado. Además, la aplicación de la RCP a su nivel más básico, no es exclusiva de los sanitarios; lejos de esto son cada vez más numerosos los países que forman a su población en dichas técnicas, que por ser a veces de tan alta eficiencia (buena eficacia a extraordinario coste), en muchos casos son de obligado aprendizaje en la enseñanza básica escolar, como en Noruega, Dinamarca, etc. Es decir, el tratamiento es sencillo y las recomendaciones de los organismos internacionales tratan de ser muy simples, hasta el punto de que se desarrol desarrollan lan en forma de algoritmo, de guisa que el asistente se realiza una fácil pregunta de respuesta dicotómica, pues solo es posible la contestación “sí o no”, y actúa en consecuencia hasta el próximo paso. 76

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto La ética de la reanimación

Las recomendaciones internacionales están guiadas especialmente por la American Heart Association (AHA) para el ámbito americano y por el European Council Resuscitation (ERC) para los países de la esfera europea. En ambos casos, sus recomendaciones básicas coinciden, especialmente aquellas que pueden suscitar dilemas éticos, sin que en este aspecto el Consejo de Unific ación, que pretende el consenso total de ambos organismos, haya tenido ningún problema al respecto. En este sentido, ambos Consejos coinciden en el diagnóstico de la PCR (inconsciencia, apnea y falta de pulso), así como en delimitar los aspectos fronterizos entre muerte y parada, no considerándose esta última cuando:

• Se trate de la evolución final de un proceso terminal. livor, etc.). • La víctima presente signos de muerte biológica (rigor, livor, • Hayan pasado más de 10 minutos desde el comienzo de la PCR sin ninguna asistencia. • Cuando la RCP demore atención a otras víctimas con mayores posibilidades de supervivencia (caso de accidente múltiple o catástrofe).

• Cuando existe riesgo grave para otras víctimas o reanimador. • Cuando la instauración de la RCP sea contraria a los deseos clara y documentalmente expresados por el paciente, estando este en una situación de plena competencia. Como puede observarse, ambos Consejos coinciden en criterios puramente biológicos y del afectado, afecta do, así como otros que ya no dependen solo del estado de la víctima sino de las circunstancias que rodean el hecho o el respeto a voluntades personales. Parece pues lógico que si existen unas recomendaciones de actuación terapéutica dadas por expertos que recopilan todos los trabajos científicos realizados en el área, área , estas sean seguidas por quienes se vean en situación de actuar, lo que supone un planteamiento de partida sobre temas éticos, universal. Por otro lado, por ejemplo, el Código Deontológico (entre lo ético y lo legal) de enfermería (1998) permite lectura contradictoria y presentación de dilemas sobre estos aspectos en sus artículos 5 (evitar tratos degradantes y afrentas af rentas a su dignidad), 6 (respetar libertad del paciente y elegir la atención que se le presta), 7 (el consentimiento del paciente ha de ser obtenido siempre en reconocimiento a su derecho moral a participar en la atención que se le preste), 15 (realizará el tratamiento correcto), 16 (la vida es un derecho fundamental y evitará acciones conducentes a su menoscabo o destrucción) y 18 (prestará hasta el final de la vida del paciente cuidados para aliviar sus sufrimientos, y a la familia para afrontar la muerte cuando no pueda ya evitarse). Desde esta perspectiva, se desarrollará desa rrollará a continuación la aplicación de los cuatro principios de la bioética (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía). Aun habiendo autores que los han separado en ámbitos de lo público y lo privado, o incluso jerarquizado, se exponen aquí en orden, en principio, indiferente.

Principio de beneficiencia

De entrada parece el más obvio. El principal fin que debe guiar la actitud del profesional enfermero al plantearse el comienzo o el cese de una RCP, debe ser obtener un bien para el asistido; en este caso, el sacarle sa carle de una situación crítica crí tica para devolverle una vida con mínimo de calidad o el aceptar el hecho de que toda persona en un momento dado va a morir. En este sentido, Safar (1958), padre de la RCP actual, la define como “devolver a la vida a quienes no les llegó la hora de morir”. Transgresores de este principio son, a modo de ejemplo, quienes llevan a cabo una RCP con el fin de prolongar la “vida” de un personaje público que, por diferentes motivos (políticos, económicos, etc.), no conviene que muera en un determinado momento, sin tener en cuenta si realmente se le devuelve a una vida de calidad o a un estado crónico comatoso que en ningún momento busca el beneficio del atendido y que raya en la violación del siguiente principio. Así, se ha prolongado la vida de jefes de Estado o la de recién nacidos irrecuperables, que tras vivir vi vir un mínimo de 24 horas, son persona jurídica jurí dica y trastocan herencias de títulos y bienes en general.

77


Principio de la no maleficiencia Se corresponde al Primum nil nocere de Hipócrates. Aunque pudiera ser entendido similar al principio anterior, una reflexión que ya Cervantes transmitía en su Quijote es que no es lo mismo hacer el bien que evitar el mal. Así, en los criterios para no realizar realiza r RCP, RCP, se ha observado cómo se incluía el que hubiesen transcurrido más de 10 minutos desde que se produjera la PCR sin que hubiese ninguna atención. Esto se debe a que, pasado este tiempo, es más que probado hoy (salvo en caso de hipotermia o intoxicación por barbitúricos, donde este tiempo se puede prolongar), la anoxia cerebral que provoca lesiones que, incluso consiguiendo la vuelta del funcionamiento cardiopulmonar, llevan a la persona a quedar en profundo e irreversible coma neurológico. Hasta hace aproximadamente unos seis años, este aspecto de los 10 minutos se recogía de manera bien distinta y se recomendaba no comenzar RCP si la parada no había sido presenciada. Si bien es cierto que así se evitaba que en muchos casos se realizase RCP a quienes llevaban en parada más de 10 minutos, también es verdad que podría ocurrir que no se atendiese a personas con una parada muy reciente y que desearían ser reanimados. Dado el posible bien que se podría evitar a estas personas, se comenzó a aplicar el beneficio de la duda y se retiró este criterio, incluyéndose el de los más de 10 minutos y/o signos evidentes de muerte biológica, asumiéndose así el llamado “principio de doble efecto” que manifiesta como aceptable el que se hagan acciones buscando con probabilidades y rigurosidad un efecto deseable, aunque finalmente pueda encontrarse un efecto indeseable (p. ej.: no se puede dejar de usar morfina en un paciente terminal por si apareciese insuficiencia respiratoria). Transgresores del principio de no maleficencia, a modo de ejemplo, son aquellos sanitarios o ciudadanos que, conocedores de Transgresores la larga evolución de una parada sin tratamiento, se empecinan en realizar RCP logrando un daño al paciente y familia ; bien por prolongar una desagradable agonía, bien por generar un previsible coma con muerte cerebral. Es decir, una distanasia con encarnizamiento terapéutico.

Principio de justicia Tanto este como el siguiente, son s on principios que han sido asumidos asum idos más recientemente por el mundo sanitario, fruto tal vez del desarrollo del pensamiento post-moderno. Su aplicación parte del principio de igualdad de todos los humanos y resulta de alto interés su interpretación según el nivel en que se quisiera estudiar. Aunque en esta exposición hay que centrarse en el ámbito de actuación concreto y puntual de un reanimador, reanimador, se podría observar desde otros planos:

• Si la perspectiva se hace mundial, no habría que ceñirse a la RCP para observar cuán injusto puede ser que en determinadas zonas haya gente que siga muriendo de hambre o infecciones básicas, mientras que en otros se pelea por la vida con alta tecnología hasta su propio límite.

• Pero si se desciende a niveles más locales, del ámbito incluso de provincia y especialmente en países de sanidad pública no universalizada, se puede encontrar en un radio de metros a personas que carecen de la atención básica principal y a personas que en crisis tendrían a su disposición los más sofisticados y costosos medios para atender patologías a veces incluso irreversibles. Tal Tal vez, y entendiendo la ética como al comienzo se dijo, como un compromiso público, se deba reflexionar si la responsabilidad de lo expuesto es absolutamente ajena y nos supera y si la actitud de las enfermeras/os en este sentido es todo lo comprometidamente “ética” que debiera ser.

• A la hora de encararse directa y personalmente con una PCR, el principio de justicia se entendería básicamente en actuar con igual criterio, sea cual sea la persona afectada, recordando siempre que se está trabajando con el binomio vida/muerte y, por lo tanto, en la posición más extrema e, incluso, que los medios que se emplean son costosos y limitados. 78


Transgresores de este principio son quienes a modo de ejemplo, no están durante el mismo tiempo Transgresores tiem po realizando una RCP con una persona conocida o una desconocida; o quienes se dejan influenciar por el aspecto de la víctima a la hora de llevar a cabo una respiración asistida.

Principio de autonomía Se trata sin duda del más polémico y a su vez el más estudiado en la actualidad. Tal vez por ser el más reciente, en una visión post-modernista, se lo ha rebautizado como “principio de autoridad moral”, a fin de despolemizar y hacer notar que es conveniente contar con el permiso de los implicados en una empresa que debe de ser común. Tradicionalmen radicionalmente, te, la relación enfermera o médico/paciente, se ha desarrollad desarrolladoo en un marco claramente paternalista. De la misma manera que un padre o una madre m adre impiden hacer algo dañino a un hijo por mucho que este se s e empeñe, con el criterio de que es “por su bien y porque ellos son quienes saben de ese asunto”, el profesional sanitario no consultaba al enfermo por estar en posesión de la sabiduría referente a todo lo que el paciente realmente necesita. Sin duda, esta visión está cambiando, aunque la justificación de las intervenciones paternalistas no se debe plantear a partir de su oposición o compatibilidad con la autonomía del sujeto, sino por una comprensión más ca bal de la moral del liberalismo individualista. Lo cierto es que en el modelo social emergente se tiende a que cada cual tenga derecho a opinar sobre su salud en ejercicio de su libertad. La libertad es posibilidad de optar, y para optar hay que saber. Por ello es preciso que la persona esté debidamente informada, y ello supone conocer en el caso que se está tratando, que una PCR es posible y en qué consiste y cuáles podrían ser las oportunidades tras una reanimación. El hecho de que en una parada cardiorrespiratoria el individuo se muestra con una falta de actividad de los órganos vitales por excelencia, y que la acción terapéutica es siempre de carácter altamente agresivo y de beneficio no asegurado; hacen que la no actuación no entre en el terreno propio de la eutanasia (y mucho menos de la activa), sino que se aproximaría más bien al de una ortotanasia llevada a su caso más extremo, antes llamado adistanasia u omisión “moralmente aceptable”. Por ello, ante un paciente que decidiera dejar constancia en estado de lucidez, debidamente informado y sin coacciones internas (estado psicológico) ni externas de que no sea reanimado, se ha podido observar cómo los consejos mundiales expertos en RCP, RCP, asesorados por sus comités de ética, incluyen estos casos en los no reanimables, siendo un criterio más entre los puramente fisiológicos. No obstante, el criterio de autonomía a utonomía sigue encontrando profesionales que desarrollan su labor de manera paternalista y decidiendo por el individuo si es bueno o no realizar una RCP y esgrimen el anterior principio de justicia, no como una igualdad de trato a todos los atendidos, sino como una posibilidad para recurrir ante un juez y que sea él quien dictamine dictami ne si se debe llevar a cabo la voluntad del individuo, colocando así este supuesto principio por delante del de autonomía. En cualquier caso, en un momento como es el cese de la actividad cardiorrespiratoria de una persona, antes de comenzar a realizar una RCP, RCP, han de ser siempre instantánea y mentalmente mentalm ente revisados los criterios recomendados por los organismos internacionales competentes para efectuar un diagnóstico de parada cardiorrespiratoria. Por ello, y como de darse el caso de voluntad personal del paciente de que no se le reanime, esta se produciría con una mínima antelación, en la historia clínica del mismo tiene que constar, al igual que provocada por otros criterios de futilidad, la orden de NO REANIMACIÓN. Transgresores de este principio, a modo de ejemplo, son quienes sospechando la voluntad de un paciente de no ser reanimado, Transgresores rehuyen el clarificar y concretar o no este hecho; y quienes conociendo la voluntad constatable de un paciente de no ser reanimado, comienzan maniobras de reanimación cardiopulmonar guiados exclusivamente por su criterio y su ética, sin entender ni respetar aquella de sobre quienes la ejercen.

79

0 Primeros auxilios

Introducción

Por primera vez se incluye en las Recomendaciones de 2015 del ERC una sección secci ón de primeros auxilios. El Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar resume debidamente estos principios de formación en resucitación que se amplían a continuación y de forma textual.

Formación

• En centros que cuenten con recursos para adquirir y mantener maniquíes con altas prestaciones, recomendamos su utilización. Sin embargo, la utilización de maniquíes con menores prestaciones es apropiada para todos los niveles de formación opean Resuscitation Council (ERC). en los cursos del E opean

• Los dispositivos de retroalimentación de directrices de reanimación cardiopulmonar (RCP) son útiles para mejorar la frecuencia de compresión, profundidad, descompresión y posición de las manos. Los dispositivos sonoros mejoran solamente las frecuencias de compresión y pueden tener un efecto perjudicial sobre la profundidad de la compresión mientras los reanimadores se centran en la frecuencia.

• Los intervalos para el reciclaje diferirán según las características de los participantes (p. ej.: legos o personal sanitario). Es sabido que las destrezas de RCP se deterioran en unos meses después de la formación y, por tanto, las estrategias de reciclaje anual pueden no ser de una frecuencia suficiente. Mientras no se conozcan los intervalos óptimos, el reciclaje frecuente “poco concentrado y breve” puede ser beneficioso.

• La formación en habilidades no técnicas (p. ej.: habilidades en comunicación, liderazgo de equipos y papeles de miembro del equipo) constituye un aditamento esencial en la formación de las habilidades técnicas. Este tipo de formación debería ser incorporado en los cursos de soporte vital.

• Los operadores de los servicios de emergencias tiene un papel decis ivo a la hora de guiar a los reanimadores legos en cómo realizar la RCP. Este papel necesita formación específica de cara a proporcionar instrucciones claras y efectivas en una situación estresante (Imágenes 1A-1E).

79

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Primeros auxilios

1A

1B

1C

1D

1E

Imágenes 1A-1E / Muestra de la secuencia de la posición lateral de seguridad a reanimadores legos

80

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Primeros auxilios

Implementación

• Se ha demostrado que la revisión autocrítica, centrada en la actuación y basada en datos, mejora la actuación de los equipos de resucitación. Se recomienda encarecidamente su utilización por los equipos que asisten a pacientes en parada cardiaca.

E A D ©

• Se han de fomentar los sistemas regionales incluyendo centros de parada cardiaca, ya que existe una asociación con el incremento de la supervivencia y mejoría del pronóstico neurológico en víctimas de parada cardiaca extrahospitalaria.

• Se están desarrollando sistemas novedosos para alertar a los testigos sobre la localización del desfibrilador externo automático (DEA) más próximo (Imagen 2). Se ha de fomentar cualquier tecnología que mejore la celeridad de administración de RCP por testigos con rápido acceso a un DEA.

• “Salvar una vida requiere un sistema” (“It takes a system to save a life” ).). [http://www.resuscitationacademy.com]. Las organizaciones sanitarias con responsabilidad en el manejo de los pacientes con parada cardiaca (p. ej.: servicios de emergencias o centros de parada cardiaca) deberían evaluar sus procesos para asegurar que son capaces ca paces de proporcionar los cuidados que aseguren las mejores tasas de supervivencia posibles que se pueden conseguir.

81

Imagen 2 / Desfibrilador externo automático en un aeropuerto

11 Algoritmos

Resumen de los cambios cambios realizados en las nuevas recomendaciones recomendaciones de 2015

Soporte vital básico del adulto y desfibrilación externa automatizada

Las Recomendaciones 2015 del E uropean uropean Resucitation Council (ERC) destacan la importancia crítica de las interacciones entre el operador telefónico del servicio de emergencias médicas, el testigo que realiza la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el despliegue a tiempo de un desfibrilador externo automatizado (DEA). Una respuesta coordinada eficaz de la comunidad que agrupe estos elementos es clave para mejorar la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria.

• El operador telefónico de emergencias médicas juega un papel importante en el diagnóstico precoz de la parada cardiaca, la realización de RCP con ayuda telefónica (conocida también como RCP telefónica), y la localización y disponibilidad de un DEA.

• El testigo formado y capacitado debería valorar a la víctima del colapso rápidamente para determinar si no responde y no respira normalmente y luego alertar inmediatamente a los servicios de emergencias.

RCP. Los testigos y los operadores • La víctima que no responde y no respira normalmente está en parada cardiaca y requiere RCP. telefónicos de emergencias médicas deberían sospechar una parada cardiaca en cualquier paciente que presente convulsiones y valorar cuidadosamente si la víctima respira normalmente.

• Los que realizan la RCP deberían dar compresiones torácicas en todas las víctimas de parada cardiaca. Los que estén for-

mados y sean capaces de hacer respiraciones de rescate tendrían que realizar compresiones torácicas y respiraciones de rescate combinadas.

• Nuestra consideración en la equivalencia entre la RCP solo con compresiones torácicas y la RCP estándar no es suficiente para cambiar la práctica actual.

• La RCP de alta calidad sigue siendo esencial para mejorar los resultados. Los que realizan RCP deberían asegurar compre-

siones torácicas de profundidad adecuada (aproximadamente 5 cm pero no más de 6 c m en el adulto medio) con una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto. Permitir que el tórax se reexpanda completamente tras cada compresión y minimizar las interrupciones en las compresiones. Cuando se administren respiraciones de rescate/ventilaciones, emplear aproximadamente 1 segundo para insuflar el tórax con un volumen suficiente para asegurar que el tórax se eleve visible-

83

Reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada del adulto Algoritmos

mente. La relación de compresiones torácicas y ventilaciones sig ue siendo 30:2. No interrumpir las compresiones torácicas durante más de 10 segundos para administrar ventilaciones.

• La desfibrilación en los 3-5 primeros minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como 50-70%. Se puede conseguir desfibrilación precoz por los que hacen la RCP mediante la utilización de DEA de acceso público in situ. Se deberían implementar activamente programas de acceso público a DEA en los espacios públicos que tengan una alta afluencia de personas.

• La secuencia de RCP del adulto puede utilizarse con seguridad en niños que no responden y no respiran con normalidad.

La profundidad de las compresiones torácicas en niños debería ser de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior (para lactantes esto es 4 cm, para niños 5 cm).

¿No responde y no respira con normalidad?

30 compresiones torácicas

2 respiraciones de rescate

Continúe RCP 30:2

En cuanto llegue el DEA enciéndalo y siga sus instrucciones

Cuadro 1 / Algoritmo de soporte vital básico / desfibrilación externa automatizada (SVB/DEA)

84


Resucitación Resucitació n en el hospital Paciente crítico/det crítico/deteriorado eriorado

Grite pidiendo AYUDA y evalúe al paciente

Signos de vida

Sí

No

· Evalúe el ABCDE · Reconozca y trate · Oxígeno, monitorización, acceso IV

Avise al equipo de resucitación

RCP 30:2 con oxígeno e instrumental de vía aérea

Avise al equipo de resucitación si procede

· Aplique parches/monitorice des brilación si está indicada · Intente la desbrilación

Transfiera al equipo de resucitación

Soporte vital avanzado a la llegada del equipo de resucitación

Cuadro 2 / Algoritmo de resucitación en el hospital. ABCDE – vía aérea, respiración (B), circulación, discapacidad, exposición IV – intravenoso; RCP – resucitación cardiopulmonar

85


Soporte vital avanzado ¿No responde y no respira con normalidad? Llame al equipo de resucitación RCP 30:2 Conecte el monitor/desfibrilador Minimece las interrupciones

Evalúe el ritmo

Desbrilable Des brilable

No desbrilable desbrilable

(FV/TVSP)

(AESP/asistolia)

Recuperación de la circulación

1 descarga

espontánea

Minimice las interrupciones

Tratamiento inmediato postparada cardiaca Reinicie inmediatamente RCP durante 2 min Minimice las interrupciones

· Use el abordaje ABCDE · Procure SaO de 94-98% · Procure una PaCO normal · ECG de 12 derivaciones · Trate la causa precipitante · Manejo con control de la

Reinicie inmediatame inmediatamente nte RCP durante 2 min

2

2

Minimice las interrupciones

temperatura

Durante la RCP

· Asegure compresiones torácicas de alta calidad · Minimice interrupciones de las compresiones · Administre oxígeno · Utilice capnografía con forma de onda · Compresiones continuas cuando se haya asegurado la vía aérea · Acceso vascular (intravenoso o intraóseo) · Administre adrenalina cada 3-5 min · Administre amiodarona después de tres descargas

Tratar las cuasas reversibles Hipoxia ia · Hipox · Hipovolemia · Hipo/hiperkalemia Hipo/hipert ipertermia ermia · Hipo/h

· Trombosis – coronaria o pulmonar · Neumotórax a tensión · Taponamiento cardiaco · Tóxicos

Considerar

· Ecografía · Compresiones torácicas mecánicas para facilitar traslado/tratamiento · Coronariografía e intervención coronaria percutánea · RCP extracorpórea

Cuadro 3 / Algoritmo de soporte vital avanzado. RCP – resucitación cardiopulmonar; FV/TVSP – fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso; AESP – actividad eléctrica sin pulso; ABCDE – vía aérea, respiración (B), circulación, discapacidad, exposición; SaO 2 – saturación arterial de oxígeno; PaCO 2 – presión arterial parcial de dióxido de carbono; ECG electrocardiograma

86


Algoritmo de taquicardia (con pulso)

· Evalúe utilizando el abordaje ABCDE · Asegure el aporte de oxígeno y obtenga un acceso venoso · Monitorice ECG, TA, SpO , registre ECG de12 derivaciones Identique que y trate las causas reversibles (p. ej.: desequilibrio electrolítico) · Identi 2

Evalúe la presencia de signos adversos Cardioversión sincronizada

Inestable

*Hasta 3 intentos

1. Shock 2. Síncop Síncopee

3. Isquemia miocárdica 4. Insu Insuciencia ciencia cardiaca Estable

· Amiodarona 300 mg IV en ·

¿Es el QRS estrecho (< 0,12 sec)?

10-20 min y repita la descarga seguida de: Amiodarona 900 mg en 24 horas

Ancho

Estrecho

QRS estrecho

QRS ancho

¿Es el ritmo regular?

¿Es el QRS regular?

Busque ayuda experta

· Realice maniobras vagales · Adenosina 6 mg IV rápido;

Taquicardia irregular de Taquicardia complejo estrecho

·

· ·

!

Si taquicardia ventricular (o ritmo incierto):

Posibilidades

· FA con bloqueo de rama

· Amiodarona 300 mg en

tratar como en las de complejo estrecho

· ATV poliforma

·

(p. ej.: torsades de Pointesadministrar magnesio 2 g en 10 min)

20-60 min; luego 900 mg en 24 h Si se ha confirmado previamente TSV con bloqueo de rama: administrar adenosina como en la taquicardia regular de complejo estrecho

Irregular

Regular

Regular

Irregular

- Si no es eficaz, administre 12 mg - Si no es eficaz, administre otros 12 mg Monitorización continua del ECG

Probablemente fibrilación auricular Controlar frecuencia con: ß-bloqueantes o diltiazem Considere digoxina o amiodarona si hay evidencia de insuficiencia cardiaca Anticoagulantes si duración > 48 h

¿Recuperado el ritmo sinusal?

SÍ

NO

Busque ayuda experta !

Probable TPSV por re-entrada: Registre ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Si recurre, administre adenosina de nuevo y considere antiarrítmicos profilácticos

· ·

Posible flutter auricular: Controlar frecuencia (e.g. ß-bloqueante)

*La cardioversión eléctrica en pacientes conscientes, se lleva siempre a cabo bajo sedación o anestesia general! Cuadro 4 / Algoritmo de taquicardia. ABCDE – vía aérea, respiración (B), circulación, discapacidad, exposición; IV – intravenoso; SpO 2 – saturación de oxígeno medida por pulsioximetría; TA – tensión arterial; ECG – electrocardiograma; CC – corriente continua; FA – fibrillación auricular; TV – taquicardia ventricular; TSV – taquicardia supraventricular; TPSV – taquicardia paroxística supraventricular

87


Algoritmo de bradicardia

· Evalúe utilizando el abordaje ABCDE · Asegure el aporte de oxígeno y obtenga un acceso venoso · Monitorice ECG, TA, SpO , registre ECG de12 derivaciones Identique que y trate las causas reversibles (p. ej.: desequilibrio electrolítico) · Identi 2

Evalúe la presencia de signos adversos 1. Shock 2. Síncope

3. Isquemia miocárdica 4. Insu Insuficiencia ficiencia cardiaca

SÍ

NO

Atropina 500 mcg IV

¿Riesgo de asistolia?

· Asistolia reciente · Bloqueo AV Mobitz II · Bloqueo AV completo con

SÍ

¿Respuesta satisfactoria?

NO SÍ

Medidas temporales

·

QRS ancho Pausa ventricular > 3 s

· Atropina 500 mcg IVIV.. Repetir hasta un máximo de 3 mg · Isoprprotenerol 5 g/min IV · Adrenalina 2-10 g/min IV · Fármacos alternativos*

NO

O

· Marcapasos transcutáneo* !

Busque ayuda experta Prepare marcapasos transvenoso Observe *Las alternativas incluyen

Aminolina lina · Amino · Dopamina · Glucagón (si sobredosis de ß-bloqueantes o antagonistas del calcio) · Glicopirrolato, se puede utilizar en lugar de atropina

Cuadro 5 / Algoritmo de bradicardia. ABCDE – vía aérea, respiración (B), circulación, discapacidad, exposición,; IV – intravenoso; SpO TA – tensión arterial; ECG – electrocardiograma; AV – auriculoventricular

88

2–

saturación de oxígeno medida por pulsioximetría;


C R E ©

am a e l a ho g a

n g v e

r e

P

i e n

R

s

E

e r o

s t

é s e

g u r o

d

d e e r

l

e n s a e l a a g gu a y s u

l p e ca e l el i n o z r c o o

g

e

t o

one f l lo t io o a r c i c

p o

r o

P

i ó n

e a g ua u q ue d l a S a

id a d d r c ione c u i

p o

r o

P

o

s

a

P

d

i d

u

y a

a a

a l g

u i e n q

r i d e

p a r a

u e u ll e l lam e p

P a

n

i ó e r s

r a

e v i it t a r s u m

Cuadro 6 / Cadena de supervivencia del ahogamiento.

89

S o

l o

e r s i e a c s s s s egu r o h

l o

B u s q

u e

a i c é d

m a t te n e c i ó n


Accidente por avalancha

EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL

Accidente por Accidente Avalancha

Valorar al paciente en la extricación

Lesiones letales o congelación corporal total NO

Duración del sepultamiento (temperatura central)1

SÍ

≤ 60 min (≥ 30°C)

No comenzar RCP

Algoritmo universal de SVA2

> 60 min (< 30°C) SÍ

¿Signos de vida?3

Recalentamiento mínimamente invasivo4

NO

Empezar RCP5 Monitorizar ECG

Asistolia

FV/TVSP/AESP

SÍ o INCIERTO

Vía aérea permeable

> 8 mmol L-1

Considere el potasio sérico6

Hospital con SVEC

NO

Considere terminación de la RCP

1.

Se puede substituir por la temperatura central si no se conoce la duración del sepultamiento Trasladar a los pacientes con lesiones o potenciales complicaciones (p.ej. Edema pulmonar) al hospital más apropiado 3. Comprobar si hay respiración espontánea y tiene pulso durante no más de 1 min 4. Trasladar a los pacientes pacientes con inestabilidad cardiovascular cardiovascular o temperatura central < 28ºC 28ºC a un hospital con SVEC (Soporte Vital Extra-Corpóreo) 5. No haga RCP si el riesgo para el equipo rescatador es inaceptablemente alto 6. Lesiones por aplastamiento y bloqueantes neuromusculares pueden elevar el potasio sérico 2.

www.erc.edu | [email protected] Publicado Octubre 2015 por European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium Copyright: © European Resuscitation Council vzw Referencia de producto: Poster_SpecCircs _ AvalancheAcci dent_Algori thm_SPA_V20151214

90


Ahogamiento


Ahogamiento

¿No responde y no respira con normalidad?

Grite pidiendo ayuda y llame a los servicios de emergencia (112)

Abrir la vía aérea

Administre 5 respiraciones / ventilaciones de rescate con suplemento de oxígeno si es posible

¿Signos de vida?

Comience RCP 30:2

Conecte el DEA y siga sus instrucciones www.erc.edu | [email protected] Publicado Octubre 2015 por European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium Copyright: © European Resuscitation Council vzw Referencia de producto: Poster_SpecCircs_ Poster_SpecCircs_ Drowing_Algorithm_SPA_ Drowing_Algorithm_SPA_V20151214 V20151214

91


Anafilaxia


Anafilaxia ¿Reacción ¿Reac ción anafiláctica?

Valore utilizando el abordaje ABCDE

Diagnóstico - busque:



Inicio agudo del cuadro Problemas de riesgo vital por vía aérea y/o respiración y/o circulación1 Y, habitualmente, cambios en la piel



Llame pidiendo ayuda

 



Ponga al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas (si le permite respirar)

Adrenalina 2

    

Cuando se disponga de pericia y material: Monitorice: Asegurar la vía aérea Oxígeno a alto flujo Carga de fluídos IV 3 Clorfenamina4 Hidrocortisona5

  

Pusioximetría ECG Presión arterial

1. Problemas de riesgo vital: Vía aérea: edema, ronquera, estridor Respiración: taquipnea, sibilancias, fatiga, cianosis, SpO < 92 %, confusión Circulación: palidez, frialdad, tensión arterial baja, mareo, somnolencia/coma 2

2.

3.

Adrenalina (administre IM salvo que tenga experiencia con adrenalina IV) Dosis IM de adrenalina 1:1000 (repita tras 5 min si no mejora) 500 µg IM (0,5 mL)  Adulto 500 µg IM (0,5 mL)  Niño de más de 12 años 300 µg IM (0,3 mL)  Niño de 6-12 años 150 µg IM (0,15 mL)  Niño de menos de 6 años

Carga de fluídos IV (cristaloides):

Adulto Niño

Detenga coloídes IV si éstos pudieran ser la causa de anafilaxia

Adrenalina IV para administración solo por especial istas con experiencia Dosis: Adultos 50 µg; Niños 1µg Kg -1 4.

Adulto o niños de más de 12años Niños de 6 a 12 años Niños de 6 meses a 6 años Niños de menos de 6 meses

Clorfenamina

(IM o IV lento) 10 mg 5 mg 2,5 mg 250 µg kg -1

5.

Hidrocortisona

(IM o IV lento) 200 mg 100 mg 50 mg 25 mg

www.erc.edu | [email protected] Publicado Octubre 2015 por European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium Copyright: © European Resuscitation Resuscitation Council vzw - Reproducido con permiso de Elsevier Ireland Ltd.- licencia número 3674081014315 3674081014315 Referencia de producto: Poster_SpecCircs_Anaphylaxis_SPA_V20151214

92

500 - 1000 mL 20 mL kg -1


Hiperkaliemia


Hiperkaliemia

Valorar utilizando el abordaje ABCDE



ECG de 12 derivaciones y monitorización del ritmo cardiaco si potasio sérico (K +)



≥ 6,5 mmol L -1 

Descartar Pseudohiperkaliemia



Administrar tratamiento tratamiento empírico en arritmia si se sospecha hiperkaliemia hiperkaliemia

LEVE K 5,5 - 5,9 mmol L-1 +

Considerar la causa y la necesidad de tratamiento

MODERADA K+ 6,0 - 6,4 mmol L-1

SEVERA K+ ≥ 6,5 mmol L-1

Tratamiento guiado por la situación clínica, el ECG y la velocidad de aumento

Indicado tratamiento de emergencia Solicite ayuda experta

¿Cambios en el ECG? 



Ondas T picudas Ondas P aplanadas / ausentes



QRS ensanchado





Onda sinusal



NO

SÍ

Proteger el corazón

Bradicardia TV

Calcio IV Cloruro cálcico 10 % IV 10 mL o Gluconato cálcico 10 % 30 mL 





Utilizar acceso IV grueso y administrar en 5-10 min Repetir ECG Considerar nueva dosis tras 5 min si persisten los cambios ECG

Infusión IV de glucosa-insulina Glucosa (25 gr) con 10 unidades de insulina soluble IV en 15 min

Glucosa (25 gr) = 50 ml glucosa 50 % o 125 ml glucosa 20 %

Movilizar K dentro de las células

+

Riesgo de hipoglucemia

Salbutamol nebulizado 10-20 mg

Eliminar K del organismo

+

Monitorizar K+ y glucemia Prevención

Considerar resín calcio

Considerar diálisis Solicite ayuda experta

15 gr x 4/día oral o 30 gr x 2/día rectal

Monitorizar potasio sérico y glucemia K + ≥ 6,5 mmol L-1 a pesar de tratamiento médico

Considerar la causa de la hiperkaliemia y prevenir su recurrencia

www.erc.edu | [email protected] Publicado Octubre 2015 por European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium Copyright: © European Resuscitation Council vzw - Reproducido con permiso de Elsevier Ireland Ltd.- licencia número 3674081014315 3674081014315 Referencia de producto: Poster_SpecCircs_Hyperkalaemia_Algorithm_SPA_V20151214

93


Parada cardiaca traumática


Parada Cardiaca Traumática

Paciente traumático

Parada cardiaca / Situación peri-parada

Considerar causa no traumática

Hipoxia Neumotórax a tensión Taponamiento cardiaco Hipovolemia

PROBABLE

Algoritmo universal de SVA

IMPROBABLE

Simultáneamente Simultáneamen te aborde causas reversibles

1. Controle la hemorragia hemorragia catastrófica catastrófica 2. Controle la vía aérea y maximice maximice la oxigenación 3. Descompresión torácica bilateral bilateral

C I o n i n c i t e i n / ú e S V A

4. Aliviar el taponamiento taponamiento cardiaco cardiaco 5. Cirugía para control control de hemorragias hemorragias o compresión aórtica proximal 6. Protocolo de transfusión transfusión masiva y fluídos

Considere terminación NO de la RCP

¿Recuperación de la circulación espontánea?

SÍ Pre-hospital: Realizar solo intervenciones de emergencia vital Traslado inmediato al hospital apropiado 



En el hospital: Resucitación de control de daños Control definitivo de hemorragias hemorragias  

www.erc.edu | [email protected] Publicado Octubre 2015 por European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Belgium Copyright: © European Resuscitation Resuscitation Council vzw Referencia de producto: Poster_SpecCircs_T Poster_SpecCircs_TraumaticCardia raumaticCardiacArrest_Algorit cArrest_Algorithm_SPA_ hm_SPA_V20151214 V20151214

94

¿Espacio de tiempo? < 10 min desde la parada ¿Experiencia? ¿Equipamiento? ¿Escenario?

Considere toracotomía de resucitación inmediata

Rcp Completo Aula DAE

Recommend Documents