LANGKAH I (PILIH PROSES YANG BERESIKO TINGGI) Judul Proses
: Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap saat dirawat dirawat inap
LANGKAH II (BENTUK TIM) Ketua
:
Kepala Ruang GEA-HESTIA Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Ketua Sub Komite Patient Safety/ PKRS PKRS
Anggota
:
Seluruh anggota Sub Komite Komite Manajemen Risiko
Notulen
:
Tanggal dimulai
:
31 Oktober 2017
Tanggal selesai
:
3 Nopember 2017
LANGKAH III (ALUR PROSES)
Keamanan lingkungan Penyera dari risiko jatuh
Sub Proses
1. Transfer pasien dari IGD/Poli ke ruang rawat 2. Memindahkan pasien ke tempat tidur perawatan
Asesmen risiko jatuh
Pemberian identifikasi
Sub Proses
1. Anamnesa Anamnesa pasien & keluarga 2. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang terdahulu dan terkini 3. Penetapan masalah dan diagnosa rawat inap
Intervensi pada pasien
Evaluasi
Sub Proses
1. Observasi lanjutan kondisi harian pasien 2. Penentuan rencana rawat dan pemulangan
2
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
ALUR SUB PROSES A.2. A.2. Pemindahan pasien ke tempat tidur pasie
A.1. Transfer pasien dari IGD/Poliklinik ke ruang rawat
Modus kegagalan
Modus kegagalan 1. Cara pemindahan pasien kurang tepat 2. Penetapan masalah dan diagnosa rawat inap
1. Respon terhadap kedatangan pasien rawat inap baru kuran 2. Cara pemindahan pasien yang kurang tepat 3. Jarak dan Kontur jalan dari IGD/Poli ke ruang rawat jauh dan tidak rata 4. Alat transfer tr ansfer tidak memadai 5. Pasien Jatuh
B.1. Anamnesa pasien & keluarga (1) Modus kegagalan 1. Kurang menggali penyakit yang berpotensi jatuh 2. Pasien/keluarga tidak memberikan informasi yang lengkap 3. Tidak dilakukan Asesmen Asesm en risiko jatuh
B. 2. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang terdahulu dan terkini Modus kegagalan
1. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang ada kurang mencerminkan risiko jatuh
B. 3. Penetapan masalah dan diagnosa rawat ina
Modus kegagalan 1. Follow up pasien tidak teratur 2. Fasilitas ruang perawatan belum memenuhi standar keselamatan pasien 3. Alur mobilisasi mobilis asi pasien tidak terkontrol oleh perawat
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
C. 1. Observasi lanjutan kondisi harian pasien
C. 2. Penentuan rencana rawat dan pemulang an (2)
Modus kegagalan 3. Follow up yang tidak memperhatikan kajian awal pasien 4. Tidak mengevaluasi kondisi pasien terkini
LANGKAH IV LANGKAH KE V
Modus kegagalan 1. Rencana perawatan yang tidak berorientasi pada persiapan kemandirian fungsional pasien 2. Rencana pemulangan pasien yang tidak mempertimbangkan status ambulasi pasien
: ANALISIS MASALAH (HAZARD ANALYSIS) DAN : IDENTIFIKASI ACTION DAN OUTCOME
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard Modus Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum A1.1
Potensi penyebab
K
P
K
A
K
le
in
n
a
w
e
il rd
i?
h
s
a
a
a
s
k
d
u
a
te
s
a
U
e
m
a
i
a
ro
P
b
id
D
g
ro
N e
o
il b
n
a
T
it
o u n
u ra
g n ?
e
k l?
h z
ta
d tr
m H
a
o
g n a
s ? a
a
O
Tipe Tindakan (kontrol, terima,
P a
u
k
m
n
u ra
tc o
Tindakan / alasan untuk mengakhiri
e
w
e
a
a
b
a
g a
rt
n
a n
je
g e
Kepekaan dan kesigapan petugas kurang
Kurangnya koordinasi antara perawat IGD/poli dengan perawat bangsal
2
2
3
3
6
m u n n g
eliminasi
n
l
6
N
N
N
N
N
N
kontrol
Pembinaan staf perawat bangsal
Karu
kontrol
Komunikasi efektik antar petugas
Ka Instalasi & Karu
kontrol
pelatihan transport pasien
Y
Y
Cara pemindahan pasien yang kurang tepat A1.2.1
Petugas kurang kompeten
Jarak dan Kontur jalan dari IGD/Poli ke ruang
2
3
6
N
N
N
Y
n
g
Respon terhadap terhadap kedatangan pasien baru rawat inap kurang
A1.1.2
A.1.3
Analisa Pohon Keputusan
K e
A1.1.1
A1.2
SKORING
AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan & OutcomeU j B Y M
terlaksananya pelatihan
KA Instalasi+ Diklat
im
T
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
A.1.3.1
A.1.4.
2
3
6
N
N
Y
kontrol
Alur dan Alat transfer prosedur transfer pasien yang lebih lebih disederhanakan memadai
Manajemen RS
kontrol
Kursi roda / brankar menjadi tanggung jawab masing-masing unit untuk mengecek keberadaannya Checklist kondisi alat (KPC)
Ka Instalasi
Y
Alat transfer tidak tidak memadai A.1.4.1
A1.4.2
A1.4
Struktur bangunan yang berjarak cukup jauh satu sama lain
brankar / kursi roda tidak stand by
Brankar / kursi roda dalam kondisi tidak siap pakai
2
4
8
N
N
Y
kontrol
2
4
6
N
N
Y
laporan KPC
Ka Instalasi
Y
Pasien jatuh A.1.3.1
A.1.3.2
Petugas kurang kompeten Inadekuat alat
2
3
6
N
2
3
6
N
kontrol
pelatihan transport pasien
terlaksananya pelatihan
KA IGD+ Diklat
kontrol
Check list peralatan (KPC)
pelaporan KPC
Ka. IGD
N : No Y : Yes Skor kegawatan kegawatan : 1 : minor, minor, 2 : moderat, 3 : mayor, mayor, 4 katastropik Skor probabilitas : 1 : hampir tidak pernah (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun) 2 : jarang (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun) 3 : kadang-kadang (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 -2 tahun) 4 : sering (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) Nilai hazard