Pu Dong Gala

8ORM MIGRASI PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE 9IRTUAL A::OUNT BANK TEMPAT PEMBA;ARAN IURAN TANGGAL REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE K: KODE DATAI2

NO

NOMOR KARTU

NO KK

NIK/KITAS/KITAP 3 #&%
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NAMA LENGKAP

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KODE DESA 1" 1& 1& 1& 1&

KODE KE:AMATAN 1 #&%&# #&%&# #&%&#

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