Halaman 1 dari 4 Singkatan Nama Pasien
No. Pasien
Tanggal
Jam
KUESIONER UNIVERSITAS PITTSBURGH TENTANG KUALITAS TIDUR
(Indonesian version of the Pittsburgh Sleep ualit! Inde" # PSI$ PETUNJUK:
Pertan!aan#pertan!aa Pertan!aan#pertan!aan n berikut ini berhubungan berhubungan dengan kebiasaan tidur %nda selama satu bulan (&' hari$ terakhir saa. Ja)aban %nda harus merupakan a)aban !ang paling menggambarkan kebiasaan tidur %nda di sebagian besar siang dan malam hari selama satu bulan terakhir. Ja)ablah semua pertan!aan !ang ada.
1.
Sela Selama ma satu satu bulan terakh terakhir ir** pukul pukul berapa berapa %nd %nda a biasan! biasan!a a berana beranak k ke tempat tempat tidur tidur di mala malam m hari+ ,%-T -/ T/0P%T TI2 33333333333
.
Sela Selama ma satu satu bulan terakh terakhir ir** berapa berapa menit menit )aktu )aktu !ang !ang %nda %nda biasa biasan!a n!a butuhk butuhkan an mulai mulai dari berbaring hingga benar#benar tertidur setiap malamn!a+ ,%-T %5%0 0/NIT 33333333333
&.
Sela Selama ma satu satu bulan bulan terak terakhir hir** pukul pukul berapa berapa %nd %nda a biasan biasan!a !a bangun bangun dari dari tempat tempat tidur tidur di pagi hari+ ,%-T 6%N7N %2I T/0P%T T/0P%T TI2 33333333333
4.
Selama Selama satu satu bulan bulan terakhir terakhir** berapa berapa am am %nda %nda benar#be benar#benar nar tidur tidur setiap setiap malamn! malamn!a+ a+ (5ama (5aman!a n!a )aktu ini bisa berbeda dengan laman!a )aktu !ang %nda habiskan di tempat tidur.$ 5%0% TI2 S/TI%P 0%5%0 (%5%0 J%0$ 33333333333
Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang [X] pada tempat yang tersedia sesuai dengan jawaban Anda. Jawablah semua pertanyaan yang ada.
8.
Selama Selama satu satu bulan bulan terakhir terakhir** seberap seberapa a sering sering %nda %nda meng mengalam alamii ganggua gangguan n tidur karen karena a %nda %nda . . .
a$
Tidak dapat dapat tidur tidur )alau )alaupun pun sudah sudah berbar berbaring ing selam selama a &' &' meni menitt atau atau lebih lebih Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
b$
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali
Tiga ka kali atau le lebih
Terbang erbangun un di tengah tengah malam malam atau atau terl terlalu alu pagi pagi Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
9$
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Terpa erpaks ksa a ban bangu gun n untu untuk k ke ke kam kamar ar mand mandii Tidak pe pernah se selama
-urang da dari sa satu ka kali
PSI : Indonesia;Indonesian :
'8 ; PSI3%1.3ind#I.d PSI3%1.3ind#I.do9 o9
Halaman dari 4 sebulan terakhir33333
seminggu33333
PSI : Indonesia;Indonesian : '8 ; PSI3%1.3ind#I.d PSI3%1.3ind#I.do9 o9
seminggu33333
seminggu33333
Halaman & dari 4 d$
Tidak idak bisa bisa bern bernaf afas as deng dengan an n!am n!aman an Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
e$
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
0erasa n!eri;k i;kesakitan Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
$
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
0en 0engala galami mi mimpi bur buruk Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
i$
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
0erasa ke kepanasan Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
h$
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
0erasa kedinginan Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
g$
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
6atuk 6atuk atau atau men mende dengk ngkur ur (men (mengor gorok$ ok$ denga dengan n kera keras s Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
f$
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu atau atau beberapa alasan alasan lainn!a* mohon mohon elaskan333333333 elaskan3333333333333333333 33333333333333333333 3333333333 3333333333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333333333 333333333333333333333 333333333333333333333 33333333333333333333 3333333333333 333
3 -arena satu atau beberapa alasan tersebut* selama satu bulan terakhir* seberapa sering %nda mengalami mengalami gangguan gangguan tidur+ tidur+ Tidak pe pernah se selama Sebulan te terakhir33333 =.
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
Selama Selama satu satu bulan bulan terakhir terakhir** bagaiman bagaimana a kualitas kualitas tidur %nda %nda se9ara se9ara keseluruh keseluruhan+ an+ Sangat gat baik aik
33333 3333333 333333
?ukup baik
333333333333
-uran rang baik aik
33333 3333333 333333
Sang Sangat at buruk buruk 3333 333333 3333 3333 3333 33
PSI : Indonesia;Indonesian : '8 ; PSI3%1.3ind#I.d PSI3%1.3ind#I.do9 o9
Halaman 4 dari 4 >.
Selama Selama satu satu bulan terakh terakhir ir** seberapa seberapa sering sering %nda %nda minum minum obat obat untuk untuk memba membantu ntu %nda %nda tidur tidur (baik obat resep dokter atau membeli sendiri$+ Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
@. Selama Selama satu bulan terakhir terakhir** seberapa seberapa sering %nda %nda merasa merasa mengantuk mengantuk ketika ketika mengendar mengendarai ai kendaraan* makan* atau melakukan kegiatan dengan orang lain+ Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
A. Sela Selama ma satu satu bulan bulan terak terakhir hir** apaka apakah h %nda %nda mend mendapa apatt kesul kesulita itan n untuk untuk tetap tetap berse bersema manga ngatt men!elesaikan pekeraan;kegiatan+ Tidak ada kesulitan sama sekali
3333333333
Han!a ada sedikit kesulitan
3333333333
?ukup kesulitan
3333333333
Sangat kesulitan
3333333333
1'. %pakah %pakah %nda %nda tidur tidur atau tinggal tinggal seruma serumah h dengan dengan orang orang lain+ lain+ Sa!a tidak tidur atau tinggal serumah dengan orang lain
3333333333
Sa!a tinggal serumah dengan orang lain !ang tidur di kamar lain
3333333333 3333333333
Brang lain tidur di kamar !ang sama* tapi tidak satu tempat tidur
3333333333 3333333333
Brang lain tidur tidur di di tempat tempat tidur !ang sama
3333333333 3333333333
Jika %nda tidur atau tinggal serumah dengan orang lain* tan!akan kepadan!a seberapa sering %nda dalam dalam sebulan !ang !ang lalu . . . a$
0end 0enden engk gkur ur (men (mengo goro rok$ k$ deng dengan an kera keras s Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
b$
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
5ama 5ama tida tidak k men menar arik ik naf nafas as se)a se)akt ktu u tidu tidur r Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
PSI : Indonesia;Indonesian : '8 ; PSI3%1.3ind#I.d PSI3%1.3ind#I.do9 o9
Halaman 8 dari 4 9$
0ene 0enend ndan ang g deng dengan an tib tiba# a#ti tiba ba se) se)ak aktu tu tidu tidur r Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
d$
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
5inglu 5inglung ng atau atau bingun bingung g ketik ketika a terb terbang angun un di di malam malam hari hari Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
e$ 7angguan lainn!a 33333333333333333 333333333333333333333 3333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333 !ang
dialami
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
se)aktu
%nda
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
tidur*
mohon
elaskan
3333333333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333333333 333333333333333333333 333333333333333333333 33333333333333333333 3333333333333 333 33 Tidak pe pernah se selama sebulan terakhir33333
-urang da dari sa satu ka kali seminggu33333
Satu at atau du dua ka kali seminggu33333
Tiga ka kali atau le lebih seminggu33333
C 1A@A* niversit! of Pittsburgh. %ll rights reserved. Translated in ''=* b! 0api 0api 5inguisti9
PSI : Indonesia;Indonesian : '8 ; PSI3%1.3ind#I.d PSI3%1.3ind#I.do9 o9
