Manual CTO de Medicina y Cirugía
Psiquiatría
CTO Editorial
Trastornos por sustancias
42
Trastornos neuróticos
1.1.
Trastornos de ansiedad
02
4.1.
Definiciones
43
1.2.
Trastornos s o m a t o m o r f o s
06
4.2.
Alcohol
43
1.3.
Trastornos disociativos
08
4.3.
Opiáceos
48
1.4.
T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulación
09
4.4.
Cocaína
50
1.5.
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s
10
4.5.
Cannabis
51
1.6.
Ansiolíticos
10
4.6.
O t r o s tóxicos
52
02.
Trastornos del estado
05.
Trastornos cognitivos
5.1.
Delirium
5.2.
Demencia
55
5.3.
T r a s t o r n o s amnésicos
56
06.
Trastornos de la alimentación
6.1.
Anorexia nerviosa
58
6.2.
Bulimia nerviosa
60
6.3.
Otros trastornos alimentarios
61
07.
Trastornos de la personalidad
de ánimo 2.1.
01
04.
01.
13
Introducción
13
2.2.
Epidemiología
18
2.3.
Etiología
19
2.4.
Tratamiento
22
2.5.
Suicidio
29
03.
Trastornos psicóticos
32
3.1.
Conceptos
32
3.2.
Esquizofrenia
34
3.3.
T r a s t o r n o d e l i r a n t e crónico o p a r a n o i a
39
3.4.
Trastorno esquizoafectivo
40
3.5.
O t r o s t r a s t o r n o s psicóticos
40
54 54
58
62
08.
Trastornos del sueño
64
8.1.
Fisiología
64
8.2.
Insomnio
64
8.3.
D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueño
65
8.4.
Hipersomnias
65
8.5.
Parasomnias
66
09.
Trastornos de la infancia y la adolescencia
epidemiología, neuroquímica
74
11.1.
Psicología médica: p s i c o t e r a p i a s
11.2.
Epidemiología y s a l u d pública e n psiquiatría
74 75
11.3.
Bases neuroquímicas d e la psiquiatría
77
79
68
Retraso m e n t a l
68
9.2.
Trastornos generalizados del desarrollo
69
9.3.
T r a s t o r n o s d e la eliminación
69
9.4.
T r a s t o r n o s p o r tics
70
9.5.
T r a s t o r n o p o r déficit d e atención
9.6.
Trastornos afectivos y p o r ansiedad p r o p i o s d e la i n f a n c i a
Apéndice. Psicología médica,
Bibliografía
9.1.
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a
11.
70 71
10.
Trastornos sexuales
72
10.1.
Fisiología
10.2.
D i s f u n c i o n e s sexuales
72
10.3.
O t r o s t r a s t o r n o s sexuales
73
72
Vil
Psiquiatría
01. TRASTORNOS NEURÓTICOS
r
Aspectos esenciales
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
Q~J
El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. Típicamente, las crisis de angustia (ataques de pánico) tienen un inicio brusco y una duración breve (minutos), alcanzando los síntomas una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondría, abuso de sedantes, etc.). El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con frecuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agorafobia.
fj]
En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se extiende durante meses, fluctuando en función de los factores psicosociales. En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conductual); el curso crónico obliga a tener precaución con las benzodiacepinas, prefiriéndose los antidepresivos a largo plazo.
rj~j
En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminación/contagio, compulsiones de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsión de comprobación de lo realizado). Su tratamiento combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).
m e d i a . Estudia sobre t o d o los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d , q u e s o n los más p r e g u n t a d o s , diferenciando bien el trastorno por a n g u s t i a d e l resto d e f o r m a s a n s i o s a s . D e los trastornos s o m a t o m o r f o s , basta c o n saber i d e n t i f i c a r e n los desgloses los casos típicos.
De
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a d e las b e n z o d i a c e p i n a s , hay q u e q u e d a r s e c o n los aspectos farmacocinéticos q u e d i f e r e n c i a n unas d e o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s indicaciones.
En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de síntomas; en la hipocondría y en la dismorfofobia, "está preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión histérica, se evidencian anomalías extrañas en la exploración física neurológica. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos facticios y los simuladores. jjTJ
Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elección de una u otra dependerá de la p o tencia deseada y de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que sólo se usan para inducir sueño.
fJTJ
El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación, pero el más grave es la posibilidad de abuso/ dependencia.
El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradición en psiquiatría y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i quiátricos q u e c o m p a r t e n , en teoría, las tres características siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis: •
Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .
•
Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalías neurobiológicas subyacentes. El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anómalo d e los síntomas q u e
Preguntas - M I R 09-10, 148, 151, 204 • M I R 08-09, 157, 158 • M I R 06-07, 158, 162 -MIR05-06,163 - M I R 04-05,155,162
presenta, h a c i e n d o crítica d e los m i s m o s . Sin e m b a r g o , estas características n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existenc
¡
a
alteraciones neurobiológicas (ataques d e pánico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r último, en ocasio-
- M I R 03-04, 5, 10
1
1
- MIR 02-03,112,113
nes, el p a c i e n t e "neurótico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,
- M I R oí - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0
dismorfofobia).
- M I R 00-01F, 167, 169 - M I R 99-00, 153 - M I R 99-00F, 169, 236
Por este m o t i v o la clasificación D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquiátricas desaconseja el uso d e este término, reco-
" M I R 98 99F 1*71
m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los síntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,
1
- M I R 97-98, 32, 35, 182
Somáticos, etc.).
1
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
1.1. Trastornos de ansiedad
SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA
FRECUENCIA
Palpitaciones o taquicardia
80
P r o b a b l e m e n t e éste sea el g r u p o d e trastornos psiquiátricos más f r e -
Disnea o sensación de ahogo
70
c u e n t e en la población general ( c o m o sugirió el e s t u d i o ECA), s i e n d o la
Miedo a la muerte
65
f o b i a específica el diagnóstico psiquiátrico más f r e c u e n t e y la crisis d e
Mareo o sensación de inestabilidad
55
Temblor o sacudidas musculares
53
angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquiátrica. A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es más f r e c u e n t e en mujeres y en jóvenes (20-30 años), d i s m i n u y e n d o en la vejez. El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupación f a m i l i a r .
Ansiedad
Sudoración
53
Molestias o algias precordiales
45
Oleadas de frío o calor
43
Náuseas o dolores abdominales
40
Debilidad muscular
40
Parestesias
35
Miedo a enloquecer o a perder el control
32
Inquietud
30
Sofocos
27
Sequedad de boca
22
Cefaleas
15
Crisis de ansiedad
Espontánea
psicomotora
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia Situacional Curso
Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a , y p o r definición d e b e n ser espontáneas (MIR 98-
Fobias
Trastorno de angustia/pánico
99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen c u a n d o más t r a n q u i l o está; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a
Trastorno de ansiedad generalizada
estímulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparición o hacerse t o t a l m e n t e " r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s
Fobias específicas o simples |-<
Ansiedad
social
Agorafobia Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad
psicológicas típicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e : • •
C o n d u c t a s d e evitación ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .
•
Trastorno de angustia (trastorno de pánico)
A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).
Preocupaciones
hipocondríacas ( m i e d o a las consecuencias d e las
crisis sobre la salud). Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquiátricas son el abuso d e a l c o h o l y de los sedantes y la aparición d e síntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (también
t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-
d e n o m i n a d a s ataques d e pánico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n
rrencia, s i e n d o la repetición d e las crisis y la aparición d e c o m p l i c a c i o -
espontáneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolución del trastorno
nes lo q u e d e f i n e la evolución del m i s m o .
p u e d e n asociarse a diversos estímulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgánico, psiquiátrico o tóxico q u e las
Pánico
j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12).
Clínica
Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su máximo en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a ,
Preocupación Miedo constante por la repetición a las consecuencias de las crisis de las crisis
_
síntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea
Cambios
del comportamiento inducidos por las crisis
c o n hiperventilación ( m u y típica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , sudoración, parestesias, náuseas, escalofríos, s o f o c o s , etc.
Ansiedad anticipatori;
También aparecen síntomas psicológicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
Pensamientos hipocondríacos
Conducatas agorafóbicas
desazón e n el p a c i e n t e : sensación d e m u e r t e , m i e d o a la pérdida del c o n t r o l o a estar volviéndose l o c o , despersonalización y desrealización (MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) . D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o . 2
Abuso del alcohol y BZD
Síntomas depresivos ysuidicios
Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia
Psiquiatría
-
Etiología
B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lor a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lógico riesgo d e d e p e n d e n c i a ( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a línea).
Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor genético-hereditar i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la población general).
•
P s i c o l ó g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a ciones hipocondríacas.
H a y claras diferencias genéricas, s i e n d o m u c h o más f r e c u e n t e e n m u jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a . En el p l a n o neurobiológico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicógenos) c o m o : lactato
Trastornos fóbicos
sódico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Además se h a n estab l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatómicas c o m o las siguientes:
U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situación
•
específica (estímulo fóbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-
El locus
coeruleus
( p r i n c i p a l núcleo noradrenérgico cerebral) d e s e n -
p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -
cadenaría la crisis d e angustia. La amígdala y el núcleo accumbens
(sistema límbico) inducirían la
l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitación (conscientes).
ansiedad a n t i c i p a t o r i a . •
El lóbulo f r o n t a l generaría las c o n d u c t a s d e evitación.
Las fobias específicas son el diagnóstico más c o m ú n e n la población general y la a g o r a f o b i a la más f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-
Se discute su asociación c o n los síndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u -
miento.
lar, así c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l . H a y m u l t i t u d d e causas psiquiátricas y orgánicas q u e p u e d e n p r o v o c a r
Etiología
ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurológicas, e n d o c r i n a s , i n t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnósti-
En general, son esporádicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicológico, pero
c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) .
existe cierta agrupación f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quizá d e r i v a d a d e su d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,
FÁRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS
• Antidepresivos (ISRS) • Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) • Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) • Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)
TRASTORNOS CARDÍACOS
• Prolapso de la válvula mitral • Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas,...
PATOLOGÍA PULMONAR
• Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis asmáticas,...
CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS
• • • • •
CAUSAS NEUROLÓGICAS
• Síndrome confusional de cualquier etiología • Epilepsia • Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas
Hiper/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hipoglucemia Hipercortisolismo
así c o m o e n la f o b i a a la sangre. Según el psicoanálisis, el m e c a n i s m o d e defensa típico e n u n a f o b i a es el d e s p l a z a m i e n t o . La teoría d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n c o n d i c i o n a m i e n t o clásico entre u n estímulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a emoción desagradable.
F o r m a s clínicas
Las f o r m a s clínicas d e los trastornos fóbicos son las siguientes: •
A g o r a f o b i a : se da más e n mujeres jóvenes. Se caracteriza p o r el m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o o d e s a m p a r a d o , q u e típicamente son lugares d e los q u e es difícil escapar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes públicos, m u l t i t u d e s , grandes almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c . La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s . Se trata c o n técnicas c o n d u c t u a l e s (exposición e n v i v o d e f o r m a
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad
progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, éste d e b e tratarse c o n los fármacos a d e c u a d o s . •
Tratamiento
Fobia social (trastorno por ansiedad social):
s u e l e d e b u t a r e n la
a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones c o n s u l t a n c o n más f r e c u e n c i a ) .
El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a fármacos y p s i c o t e r a p i a ,
Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposición pública, tales
c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas:
c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n público
•
A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-
o usar los lavabos públicos
c i a d a a técnicas para el c o n t r o l de la respiración (por la h i p e r v e n t i -
hablar e n público (rara v e z el p a c i e n t e consultará p o r e l l o ) ; si es
lación q u e caracteriza la crisis de pánico).
g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n
•
La f o r m a más f r e c u e n t e es el m i e d o a
P r o f i l á c t i c o (prevención d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) :
el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sería u n a f o r m a p r e c o z d e
-
f o b i a social).
A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a , a u n q u e los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, I M A O s ) son
Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -
también eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -
se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la
ción es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos
personalidad c o n déficit de interacción social (evitativo, esquizoide)
al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).
y del retraimiento social p r o p i o de la depresión o d e la esquizofrenia. 3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -
Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e
gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los fármacos (si
el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la
es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y
i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
específica (p. e j . : m i e d o a hablar en público ante d e s c o n o c i d o s ) y
resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensión i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirán u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l
y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsión m u y e l a b o r a d a .
c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l ó g i c o s " o t e n e r u n carácter " m á g i c o " ,
F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en niños (en los
b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -
q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e -
t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situación c o n c r e t a q u e n o
v i d a se r i t u a l i z a , lentificándose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
debería p r o v o c a r l o :
sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R
-
A los a n i m a l e s o a los insectos (son las más frecuentes).
03-04, 5).
-
A estímulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .
-
A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.
-
A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes públicos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o más tardío).
Suelen desencadenar
u n a crisis d e ansiedad (adrenérgica) c u a n d o
no se p u e d e evitar el estímulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-
SÍNDROME OBSESIVO
PORCENTAJE (%)
Obsesión de contaminación con compulsiones de lavado
50
Obsesión de duda con compulsiones de comprobación
25
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes
15
Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales y sin ansiedad
10
heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e síncope o presínc o p e , tras la reacción adrenérgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas, se usan técnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición e n v i v o basada en la desensibilización sistemática, siendo innecesarios los fármacos.
Tabla 3. Principales síndromes obsesivos
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
En n u m e r o s o s trastornos neurológicos (encefalitis, d e m e n c i a s , síndrom e d e Gilíes d e la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e
d e f i n e el espectro
obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su
c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -
obsesivo
c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e
i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la
pulsos, hipocondría y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-
j u v e n t u d (más p r e c o z en varones q u e en mujeres).
06, 163).
Afecta aproximadamente al 2 % de la población general, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros q u e en casados (la soltería puede ser consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases altas o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí q u e el sesgo de diagnóstico sea más alto). A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-
• Trastornos por tics (Tourette) • Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía, cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente) • Trastornos de la conducta alimentaria • Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia) • Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite) • Algunas formas de toxicomanía • Algunas parafilias • Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico)
cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresión m a y o r y
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .
Q
RECUERDA Mientras en el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
Etiología
C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas
cer-
canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara t e n d e n c i a a la agregación f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
Definiciones
cigotos. Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o
ideas, p e n s a m i e n t o s , imágenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e
como
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia d e disfunción d e l
absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le
lóbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones
p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo
bioquímicas serotoninérgicas.
q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Típicos temas obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondríacas y d e contaminación, la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad de o r d e n y d e simetría, el m i e d o a dañar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m pulsos obsesivos o fobias d e impulsión) y la m o r a l i d a d (sexualidad, religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .
Las teorías psicológicas h a b l a n d e u n a alteración d e l p r o c e s a m i e n t o de la información, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estímulos menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensam i e n t o mágico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotería). Pierre Janet describió c o m o típica d e estos pacientes la psicastenia,
u n a pérdida d e la
Psiquiatría
sensación d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificación
Experiencias típicas son las siguientes:
c o n s t a n t e d e los actos. La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a -
•
nismos d e defensa la formación reactiva, la anulación y el a i s l a m i e n t o ,
•
Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) . Los accidentes (de tráfico, laborales).
a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresión a la fase anal-sádica del desa-
Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,
r r o l l o psicosexual.
agresiones sexuales). D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrés a g u d o , sien-
Curso y
d o especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos ( e m -
pronóstico
b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrés Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crónico y
postraumático; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es
p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan-
crónico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia
tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare-
mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las características del t r a u m a ,
c e n d e m a n e r a espontánea. La mayoría son formas " l e v e s " q u e n u n c a
de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -
c o n s u l t a n p o r sus síntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una
decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las
discapacidad extrema.
personas expuestas, llegando al 8 0 % en víctimas de agresiones sexuales.
FAVORABLES
DESFAVORABLES
Personalidad previa sana
Personalidad previa obsesiva
Inicio tras factores desencadenantes
Alteraciones neuróticas infantiles y educación rígida
Duración corta de la clínica antes de recibir tratamiento
Retraso en recibir tratamiento
Presentación atípica
Síntomas motores
y ausencia de síntomas motores
y formas monosintomátlcas
Curso fásico o episódico con intensa carga afectiva acompañante
Gravedad clínica o necesidad de hospitalización
Tabla 5. Factores pronósticos del TOC
Tratamiento
C l í n i c a (MIR
00-01 F,
169)
Cursa c o n : Reexperimentación del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n trusivos (en niños, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el tema), pesadillas, imágenes en v i g i l i a (flash-backs),
sensación c o n s -
tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r . •
C o n d u c t a s de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del e p i s o d i o , total o parcial).
•
Sensación de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (pérdida del interés, arreact i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensación d e u n f u t u r o desolador, acortado).
•
Síntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , sobresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentración).
Curso y
pronóstico
Precisa d e la combinación d e :
Es f l u c t u a n t e , pero la mayoría se recupera (sólo u n 1 0 % n o m e j o r a o
•
F á r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i ó n serotoninérgica ( M I R 0 4 - 0 5 ,
e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresión o abuso
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (más p o t e n t e ) ; m e j o -
de sustancias.
ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o -
Tratamiento
longada. •
P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e técni-
El a p o y o psicológico y social es f u n d a m e n t a l , así c o m o el diagnóstico
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición c o n prevención d e respuesta
p r e c o z . Los fármacos se usan en función del síntoma p r e d o m i n a n t e ,
y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanáli-
a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los más eficaces.
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a mantenerse más t i e m p o q u e la d e los fármacos. Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
hasta el 7 5 % . Es un estado d e ansiedad y d e preocupación crónica, q u e está acompañaSe reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos m u y graves, refrac-
d o de m u l t i t u d de síntomas somáticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .
o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus síntomas generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonómica (sudora-
Trastornos por estrés agudo y por estrés postraumático
ción, palpitaciones), tensión m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el médico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra. C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en respuesta a u n estímulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -
Es u n a reacción característica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumático más
siedad g e n e r a l i z a d a " patológica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es
allá de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e
p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado
la persona o d e personas allegadas.
j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnóstica.
5
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Es u n a patología q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i -
e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe más f r e c u e n t e m e n t e en perso-
nación d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o
nas d e n i v e l socioeconómico b a j o .
en relajación, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a t a m i e n t o s c o n ansiolíticos deberán hacerse e n tandas cortas (por el
H a y u n a h i s t o r i a d e múltiples síntomas físicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -
riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; últimamente se insiste en la
t i n a l e s , sexuales, neurológicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 años,
u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gabap e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d crónica.
persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a búsqueda incesante
de
atención médica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e áreas i m p o r t a n t e s de la v i d a del p a c i e n t e . Estos síntomas n o se a c o m p a ñ a n d e a n o malías q u e los e x p l i q u e n en la exploración física o en las p r u e b a s diagnósticas.
1.2. Trastornos somatomorfos
Se asocia h a b i t u a l m e n t e a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crónico y fluctuante.
Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10, 148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n síntoma o u n a preocupación
N o tiene u n tratamiento específico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-
somática q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n
nia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-
m e c a n i s m o s fisiopatológicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a
bas diagnósticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba
etiología psicológica, c a u s a n d o
con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresión enmasca-
intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -
r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definición, la producción d e los síntomas n o es voluntaría, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la simulación (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").
Trastorno por dolor
Trastorno por somatización (síndrome de Briquet)
Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatización en el q u e la única q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis), n o se e n c u e n t r a una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y
Es u n a d e las f o r m a s d e presentación d e la histeria clásica y p o s i b l e -
la i n t e n s i d a d del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r
m e n t e sea la más frecuente h o y en día en países o c c i d e n t a l e s ; es casi
entre los 4 0 y 5 0 años d e e d a d .
Alteración anatómica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M Á T I C O S
o fisiológica d e u n a
(fa, (factores psicológicos que afectan al estado físico)
enfermedad médica Motivación económica
SIMULACIÓN
o legal
Control voluntario de los síntomas Motivación
TRASTORNO FACTICIO
"psicológica"
Síntomas somáticos
Signos objetivos
TRASTORNO
incongruentes
CONVERSIVO
TRASTORNO POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios o hallazgos
Síntomas subjetivos
incongruentes
exclusivamente
TRASTORNO POR DOLOR
Preocupación por u n defecto o enfermedad
Ausencia de control voluntario
DISMORFOFOBIA
Esquizofrenia
I
OTROSTRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Figura 3.Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos 6
Trastornos delirantes Trastorno obsesivo Trastornos p o r angustia
Psiquiatría
H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgésicos y d e otros fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, c o n
Trastorno dismórfico (dismorfofobia)
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s . Este t i p o d e trastorno está m u y c e r c a n o a la hipocondría, a u n q u e el p a c i e n t e está c e n t r a d o en u n a preocupación excesiva (pero d e n u e v o
Trastorno hipocondríaco
no delirante) p o r u n d e f e c t o físico inexistente. Las p r e o c u p a c i o n e s más frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupación y el m i e d o a padecer u n a
les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l
e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretación personal d e sensa-
(disosmofobia).
ciones somáticas banales q u e persiste (más d e seis meses), a pesar d e los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del
Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 años d e e d a d y es m u c h o más h a -
trastorno p o r somatización, aquí hay i g u a l d a d en la distribución entre
bitual en las m u j e r e s ; además, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s
sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o más común entre los 2 0 y 3 0 años.
mentales (depresión, a n s i e d a d , T O C ) .
La preocupación q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carácter d e -
Por definición, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-
lirante (sería e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondríaco) ni obsesi-
viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofóbicas d e los
v o (sería u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondríacos); a u n q u e en la clínica
pacientes esquizofrénicos.
se p u e d e n e n c o n t r a r casos límites, d e difícil clasificación. El auténtico hipocondríaco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s médicas, p e r o es p o -
D a lugar a repetidas consultas c o n dermatólogos o en c i r u j a n o s plásti-
sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s .
cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -
suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
pocondríacas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresión.
si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e . A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clo-
T. somatomorfos < C
I.T. hipocondríaco ~*-2. Dismorfofobia
m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el TOC.
> 5
Q "Neurosis hipocondríaca"
Contenido de otros trastornos psiquiátricos Hipocondría obsesiva (TOC) Preocupación hipocondríaca (depresión y trastornos ansiosos) Delirio hipocondríaco (depresión psicótica, síndrome de Cotard) T. delirante hipocondríaco crónico (p. ej.: síndrome de Ekbom) Figura 4. Significado del término hipocondríaco
Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s médicos, p e r o i n c u m p l e n las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-
Figura 5. Paciente con dismorfofobi.
Trastorno conversivo
c u n d a r i o s . Es más p r o p i o d e consultas médicas q u e psiquiátricas. El curso suele ser crónico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e p u e d e n d u r a r meses o años.
El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos neurológicos en la exploración física q u e afectan a las f u n c i o n e s m o toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s
H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s
d e coordinación m o t o r a , afonía, retención u r i n a r i a , disfagia) o senso-
psiquiátricos.
riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugieren una e n f e r m e d a d neurológica.
Q
RECUERDA A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la iatrogenia; en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos les lleva ai incumplimiento
Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Además d e la exclusión d e su carácter orgánico, se exige u n a conexión entre la apa7
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
rición d e la clínica y u n factor psicológico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 157). Históricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e conversión". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE
HISTERIA
se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " . Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles s o cioeconómicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios
"Neurosis histérica"
culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su
(desuso)
f o r m a d e presentación hacia la somatización y las formas disociativas). La e d a d d e i n i c i o más f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la edad adulta. Por definición, los síntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r fos) n o los está p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o s i e m p r e es fácil d e demostrar).
T. d i s o c i a t i v o s
T. s o m a t o m o r f o s
• T. por somatización y por dolor
Factor estresante
R e s p u e s t a a la s u g e s t i ó n
(efecto placebo)
• T. conversivos
Personalidad previa ( d e p e n d i e n t e , histriónica)
• • • •
Fuga disociativa Amnesia disociativa T. identidad disociativa Otros
Figura 7. Significados del término "histeria"
Antecendentes de síntomas
similares
Simbolismo
(en el paciente o el entorno)
Beneficio o ganancia • 1 rio = p s i c ó l o g o • 2 rio = s o c i a l
1.3. Trastornos disociativos
Indiferecial emocional ("belle
indiference")
Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociación). Presentan síntomas psíquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s psiquiátricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a racterísticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociación c o n u n I n c o n g r u e n c i a d e la clínica Exploración neurológica EXTRAÑA Pruebas complementarias NORMALES
Figura 6. Clínica de los fenómenos histéricos
factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o específico y se p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.
Amnesia disociativa (o psicógena) Es la f o r m a más f r e c u e n t e y se da en la mayoría d e los trastornos d i s o ciativos. Parece q u e es más f r e c u e n t e en mujeres jóvenes. El p a c i e n t e
Etiología
presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrógrada); es La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e -
i n c a p a z d e recordar información personal i m p o r t a n t e (generalmente d e
presión, la conversión y la disociación, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e
carácter traumático o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -
una fijación en la fase fálica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores
c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dónde v i v e ,
sociales i n f l u y e n en la aparición del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro-
no recuerda c ó m o llegó al hospital), c o n preservación d e la m e m o r i a
nificación (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria
reciente (es capaz d e recordar la información q u e se le ofrece).
epidémica). Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos (por e j e m p l o : estrés postraumático) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r Curso y
pronóstico
gánica" (anterógrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La recuperación suele ser brusca y c o m p l e t a .
Los episodios agudos asociados c o n u n a situación estresante c l a r a m e n te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontáneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e los casos), s i e n d o su pronóstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r somatización. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patológica
Fuga disociativa
( d e p e n d i e n t e , histriónica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (económica, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los síntomas. Los casos
La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteración del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -
cronificados precisan de a p o y o psicoterapéutico, c o n escasa respuesta a
ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrógrada (el p a -
los fármacos. La hipnosis p u e d e resultar útil en algunos casos.
ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por
8
Psiquiatría
definición aparece en respuesta a una situación estresante (p. e j . : d i s c u -
A pesar d e q u e n o guarda relación c o n el resto d e formas disociativas
sión c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia
ni c o n la histeria clásica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE
de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnóstico diferencial i n c l u y e causas
no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crónico recurrente, d e b u t a n -
tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso d e la epilepsia del lóbulo t e m p o -
d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.
ral). La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea.
Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple)
Otros trastornos disociativos N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes síndromes psiquiátricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las características d e los fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ata-
Este t i p o d e t r a s t o r n o está m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En él c o -
ques
existen dos o más personalidades ( c o n su historia biográfica, su f o r m a
bituales en ellos las respuestas paradójicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros
de nervios
q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -
de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e
m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance
la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnésicas), s i e n d o la transición de
c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesión disociativa
una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiológicamente c o n abusos
" l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor
disociativo
disociativo
(fre-
(p. e j . : tras
(pseudocoma).
sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a . En el síndrome D e n u e v o , es necesario el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n causas tóxicas y médicas (epilepsia del lóbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .
de Canser
( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e
f o r m a brusca síntomas psiquiátricos graves q u e recuerdan a u n a d e m e n c i a ; son típicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnésicas, la inatención, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se describió i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenómeno d i s o c i a t i v o involuntario.
1.4. Trastornos facticios y simulación En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa síntomas o se p r o d u c e signos de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivación última; los síntomas p u e d e n ser físicos o psicológicos, s i e n d o m u y típicos los neurológicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatológicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias i n e x plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnóstico d e p e n d e d e q u e las pruebas médicas d e m u e s t r e n el carácter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i l i d a d d e " c a z a r l e " provocándoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugestiFigura 8. Trastorno de identidad disociativa
va u n a historia d e múltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados, mejorías c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o específico) y desapariciones i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnóstico.
Trastorno por despersonalización/desrealización
Trastorno facticio En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad d e "ser
La d e s p e r s o n a l i z a c i ó n se d e f i n e c o m o la alteración persistente o r e c u -
un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n más f r e c u e n c i a en
rrente d e la percepción o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se
m u j e r e s solteras jóvenes (menores d e 4 0 años) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -
siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera
sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n único
un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extraño e irreal.
síntoma, fácil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hip o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.
La d e s r e a l i z a c i ó n es la alteración d e la percepción o d e la e x p e r i e n c i a del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e éste parece extraño o irreal (las
Las f o r m a s más graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e
personas parecen lejanas o mecánicas), " c o m o en u n sueño o u n a pelí-
d e síndrome
c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria-
y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
m e n t e patológico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o específico.
rias clínicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s
Es u n síntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e -
g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios
de Münchausen;
son más f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, p o n i e n d o en riespresivos o esquizofrénicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lóbulo t e m p o r a l y c o n diversos tóxicos (sobre t o d o c o n efecto alucinógeno).
d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevadísima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los más diversos p r o b l e m a s d e s a l u d . q
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno res",
facticio
"por
pode-
en el q u e son los padres d e u n niño ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis
años y c o n múltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren síntomas o le p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o médico y la consideración social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e -
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE CLEPTOMANÍA
Sustracción de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal, bien por su valor económico
PIROMANI'A
Provocación de incendios con fascinación especial por el fuego, sin motivación económica, política o personal
LUDOPATÍA
Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderación ni dejarse influir por las pérdidas; puede conllevar conductas delictivas para conseguir más dinero y deterioro social importante
TRICOTILOMANIA
Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importante del mismo
c u e n c i a y d e m u y difícil diagnóstico, puesto q u e los c u a d r o s clínicos suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentación. El pronóstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomalía. Así, éstos e l u d e n c u a l q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquiátrico, p o r l o q u e l o más i m p o r t a n t e es su m a n e j o m é d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , más q u e i n t e n t a r su curación. En la "neurosis
de renta"
el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -
te síntomas somáticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicológico q u e la situación d e
Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados con la causa desencadenante
Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos
e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicológico) y el t r a s t o r n o p o r somatización (por el carácter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e cronificación d e p r o b l e m a s médicos, c u y o
abordaje
es psicológico.
Simulación
1.6. Ansiolíticos Benzodiacepinas (BZD)
N o es u n t r a s t o r n o psiquiátrico, s i n o u n p r o b l e m a médico-legal d e
Son fármacos c u y a p r i n c i p a l acción es ansiolítica, p e r o también t i e n e n
alta f r e c u e n c i a ;
a c c i o n e s hipnótico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
la p e r s o n a t i e n e u n a motivación e c o n ó m i c a (una
pensión, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnización) o legal ( s e r v i c i o m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir síntomas. Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 ,
Farmacocinética
113). C o m o t o d o s los psicofármacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulándose en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-
1.5. Trastornos del control de los impulsos
placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorción b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r vía e n d o v e n o s a
p o r vía oral es
lenta (p. e j . : en los
estatus epilépticos), c o n m a y o r riesgo d e depresión del SNC, pero la absorción i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vías d e administración u t i lizadas son la vía rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la s u b l i n g u a l , la subcutánea o la intranasal.
Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes características;
Se m e t a b o l i z a n en el hígado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugándose después
•
D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivación o tentación q u e
(salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hígado y
se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los demás. Puede o p o -
s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
• •
nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto.
hepático y, p o r e l l o , es de elección en casos d e i n s u f i c i e n c i a hepática);
A u m e n t o de la tensión antes d e realizar el a c t o .
c o n los d e v i d a m e d i a más larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e
Sensación placentera o d e liberación mientras se lleva a c a b o ; p u e -
p r o l o n g a n sus efectos.
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior. Se ha e n c o n t r a d o u n a relación entre el descenso d e los niveles d e
Mecanismo de acción
5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , así c o m o entre la "búsq u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la función dopa-
Las b e n z o d i a c e p i n a s actúan sobre receptores específicos
minérgica. El t r a s t o r n o por déficit d e atención, la epilepsia o el retraso
B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -
(receptores
m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .
t a n d o la a f i n i d a d d e éstos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e u n c a n a l d e c l o r o al q u e están u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -
C o m p a r t e n m u c h a s características c o n los trastornos obsesivos y los
rización resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .
trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) .
Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.
Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y fármacos
Otras sustancias q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero
serotoninérgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se
d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitúricos, el
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.
c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .
10
Psiquiatría
su administración por vía p a r e n t e r a l . En otros síndromes d e abst i n e n c i a (p. e j . : opiáceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomático. -
Lugar d e unión d e :
-
• Barbitúricos (agonistas)
• Picrotoxina
Lugar d e unión de:
Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o maníaco hasta q u e hacen efecto los fármacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m
(antagonistas)
• BZD (agonistas)
• Flumacenilo
Agitación i n d u c i d a por sustancias.
p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .
(antagonista)
• b-carbolinas (antagonistas inversos)
Lugar d e unión de:
Cl
• GABA (agonistas)
O
• Bicuculina (antagonista)
Indicaciones "médicas":
-
E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e elección en los estatus epilépticos y en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan en epilepsias refractarias, sobre t o d o si éstas son mioclónicas.
-
El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo esquelético, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D en pacientes c o n miastenia gravis
y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-
r o m u s c u l a r e s graves. -
La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n fárm a c o útil e n anestesia c o m o premedicación o para
Receptor GABA-A
sedaciones
de corta duración.
Receptor benzodiacepínico ( Q )
Efectos adversos
Canal d e cloro
C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedación excesiva, frente a
Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD
la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; también es habitual al p r i n c i p i o la aparición de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -
La clasificación d e las B Z D según la v i d a m e d i a d e sus efectos es la
m a por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e
siguientes:
depresión respiratoria es m u y baja en las dosis terapéuticas, pero debe
•
ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.
C o r t a (menos d e 2 4 h): -
•
U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F, 236).
Están c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ángulo c e r r a d o
C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .
(puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).
L a r g a (más d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a -
La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s
z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc.
más graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e v i d a m e d i a más c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , así c o m o de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e más i n f l u y e n
Indicaciones
en este p r o b l e m a .
•
T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los fármacos d e
Se ha descrito u n síndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l
elección para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m -
alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones,
bién se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevención d e las mismas
(MIR 03-04, 10).
delirium)
( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos). A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a ,
A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones
debiéndose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (ésta es la
a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibición agresiva; es más frecuente
razón por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e -
e n niños, a n c i a n o s , pacientes c o n daño cerebral o e n d e t e r m i n a d o s
presivos en este trastorno).
trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
paradójicas c o n
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrés postraumático s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomático.
La aparición d e amnesia anterógrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D
O t r o s trastornos psiquiátricos:
usadas e n dosis altas o por vía i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o
-
preanestesia) y es más f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
En el i n s o m n i o d e conciliación es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere
En caso d e i n t o x i c a c i ó n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .
las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En
O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :
c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas
a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En
cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e
casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresión respiratoria.
descanso. -
-
El síndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueño y otras para-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
somnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D
a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r vía i.v. y q u e se
p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i -
c o n v i e r t e además e n la confirmación diagnóstica e n casos d e i n t o x i -
nérgicos m o d e r n o s ) .
c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de elección e n el síndrome d e abs-
desencadenar
t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium
veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .
tremens,
se recurre a
u n síndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -
11
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Otros ansiolíticos no-benzodiazepinicos
-
•
La h i d r o x i c i n a y otros antihistamínicos H1 son alternativas en el m a n e j o del i n s o m n i o .
B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninérgico 5 H T - 1
El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,, nada q u e ver c o n las B Z D )
3
p r o p u e s t o c o m o ansiolítico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n -
t i n e n c i a alcohólica y c o m o hipnótico; t i e n e la ventaja de tener
te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Actúa al c a b o d e
u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -
varias
semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis única (no a b o r t a
sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros
-
Los barbitúricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -
depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sín-
quiatría p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y
d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o síndrome de a b s t i n e n -
e l e v a d a ; sólo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-
c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansiolítica ( m a l a
sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de acción corta).
respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o su casi a b a n d o n o . •
B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser útiles en aquellos pacientes c o n cuadros
C o m o ansiolíticos
R-bloqueantes Buspirona Antidepresivos Anticonvulsivantes Antipslcóticos
C o m o hipnóticos
Zolpidem, zopllcona, zaleplón Antihlstaminicos AD (y AP) sedantes
Como
Ciclobenzaprina
ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los síntomas somáticos ( p a l p i t a c i o nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acatisia i n d u c i d a por neurolépticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio. •
Otros:
La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zaleplón se presentan c o m o h i p nóticos selectivos, a u n q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o de receptores q u e las B Z D . c o n las B Z D
Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a
de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los
microrelajantes
Como anticonvulsivantes
m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o . -
La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) están a u -
Fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, carbamazepina, gabapentina, lamotrlguina, topiramato
Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones
torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a , a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparación c o n las B Z D y los antidepresivos.
Casos clínicos representativos
H o m b r e d e 2 6 a ñ o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s
2)
Trastorno de pánico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le
3)
Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
rocen en transportes públicos por miedo a contaminarse.
S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o
4)
Trastorno fóbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a -
5)
Trastorno de adaptación.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a ¡ d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i ó n . ¿ C u á l es
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n ó m e n o p s i c o p a t o l ó g i c o s u b y a c e n t e b á s i c o ? U n a m u j e r d e 2 5 a ñ o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a
por un c i r u j a n o plástico, d e b i d o a
1)
Ideas delirantes d e contaminación.
que afirma constantemente que tiene hinchada
u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2)
Fobia específica.
n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g ú n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i ó n . El d i a g n ó s t i c o
3)
Obsesiones de contaminación.
p r o b a b l e es d e :
4)
Temores hipocondríacos.
5)
Ideas sobrevaloradas de contaminación.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:
3
Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o constituido por: sensación de dificultad respiratoria, respiratorio, m a r e o , sensación de inestabilidad o
c o n un conjunto de
síntomas
de ahogo (disnea) o de
1)
Trastornos de ansiedad generalizada.
1)
Simulación.
2)
Bulimia nerviosa.
3)
Trastorno de conversión.
4)
Trastorno de somatización.
5)
T r a s t o r n o dismórfico c o r p o r a l .
paro
desfallecimiento, palpitaciones o
t a q u i c a r d i a y n á u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , ¡ c u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
12
sin
se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
más
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Síndromes depresivos
f o r m a más específica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro sínt o m a endógeno/melancólico); e n depresiones leves/moderada y en aquellas d e perfil distímico/neurótico, d o n d e suele asociarse i m p o r t a n t e ansiedad, aparecerá i n s o m n i o d e conciliación; la h i -
Clínica
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s Se p u e d e n reunir los síntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s : •
atípicas d e depresión y e n las fases depresivas de los trastornos
S í n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las
bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
alteraciones d e l estado d e ánimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su
-
carácter s u b j e t i v o hace q u e sean difíciles de recoger (sobre t o d o en
A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la más f r e c u e n t e es la d i s m i -
nución del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e
niños, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalización o d e u n a
los síntomas endógenos/melancólicos); el a u m e n t o d e a m b o s es
c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .
u n síntoma atípico.
-
-
T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e
-
ánimo bajo.
-
Lo más específico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el
S e n s a c i ó n d e falta d e energía, fatigabilidad.
Q u e j a s s o m á t i c a s (dolores u otras molestias físicas, p r e o c u p a ciones hipocondríacas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s
p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -
(depresión e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)
senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los
el diagnóstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m é -
síntomas endógenos/melancólicos).
d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-
En las depresiones más graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e
c i a l m e n t e frecuentes e n niños, a n c i a n o s y personas c o n nivel
r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia
c u l t u r a l b a j o o procedentes d e países en vías d e d e s a r r o l l o , t o -
afectiva
o
s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e
dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el
c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a "
malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresándose éste entonces
(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n
c o m o síntomas somáticos.
otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a
-
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminución de la l i b i d o .
las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a -
•
n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras-
-
A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores síntomas, t i e n e n u n carácter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .
p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurológicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y
En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-
en otras e n f e r m e d a d e s psiquiátricas. Éstos son los siguientes:
foria) sobre la tristeza; así p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crónicos d e
-
Disminución d e la atención y d e la concentración: frecuen-
t i p o distímico/neurótico y en las depresiones q u e aparecen e n
t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
niños y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .
e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagnós-
En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e á n i m o c a m b i a a lo largo d e l
t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situación q u e
día; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n niños/adoles-
la mañana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejoría
centes v a n a asociarse a u n a disminución d e l r e n d i m i e n t o
v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relación c o n las a l t e r a c i o n e s d e
académico.
la secreción d e c o r t i s o l y es u n síntoma a l t a m e n t e específico,
-
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar
Afectación de la conducta
p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n síntomas endógenos/me-
con aban-
p a c i e n t e u n aspecto típico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .
lancólicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distímico/neuróticos
-
I n h i b i c i ó n o a g i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n
c u e n t a n q u e su estado d e ánimo fluctúa e n función d e factores
parte de los síntomas endógenos/melancólicos):
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -
>
nadas personas, p o r l o q u e la mejoría q u e p u e d e n e x p e r i m e n -
-
y del aspecto personal:
d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al
En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse u n síndrome catatónico, c o n riesgo d e inanición y d e deshi-
tar a l g u n o s d e ellos p o r la mañana n o se d e b e a t r i b u i r a factores
dratación, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalización y el
biológicos.
t r a t a m i e n t o c o n TEC.
C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminución d e l i n -
>
En los pacientes a n c i a n o s , la agitación p u e d e ser e s p e c i a l -
terés p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraían; se usa e n -
m e n t e intensa, a veces en relación c o n la presencia d e ideas
tonces el término a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i -
delirantes.
m e n t a r placer. H a b i t u a l m e n t e , ésta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -
•
P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e específicos,
ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial
pero su carácter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnóstico.
o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s más graves a i m p o s i b i l i t a r
-
El p a c i e n t e t i e n e u n a visión negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -
el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumación).
ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e
Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sín-
tristes) c o m o al presente (autodepreciación, minusvalía) o al f u -
toma f u n d a m e n t a l d e la depresión, también se e n c u e n t r a en el
t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .
síndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n
>
daño cerebral f r o n t a l .
En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carácter d e l i r a n t e (depresión psicótica o d e l i r a n t e ) ; l o más f r e c u e n t e es q u e los d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los típicos c o n t e n i d o s depresivos
•
S í n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y
(llamándose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
fáciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n
c u n d a r i o s o ¡deas d e l i r o i d e s ) ; así, se observarán d e l i r i o s d e
a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s médicos o quirúrgicos. Estos síntomas son los siguientes: -
culpa, de ruina y de enfermedad. >
U n e j e m p l o del máximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -
A l t e r a c i o n e s d e l s u e ñ o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -
sión es el l l a m a d o síndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negación.
teración
En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus órganos internos
del sueño; el i n s o m n i o es la más f r e c u e n t e , s i e n d o la
Psiquiatría
>
f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o
la duración a u n año) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -
p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a
nóstico agrupa a la mayoría d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e
p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es típi-
se l l a m a b a n "neuróticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos más
c o de la depresión grave (MIR 99-00, 1 52).
alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y más síntomas d e ansiedad (crisis
O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n
de a n s i e d a d , síntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede
el estado d e ánimo (delirios d e persecución y d e autorrefe-
c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z si a p a r e c e n antes d e los 2 0 años) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardío)
rencia), lo q u e i n d i c a aún m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas
(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s
c o n el diagnóstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . >
depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresión
Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o
d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d
c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los
leve n o ha l l e g a d o a los dos años d e duración, se h a b l a en ocasiones
temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "máta-
de depresión m e n o r .
t e " , etc.). >
La presencia de síntomas psicóticos e l e v a e n o r m e m e n t e el riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalización (estos e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).
2 años {1 año en niños/adolescentes)
Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la aparición d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresión es el p r i n c i p a l diagnóstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .
Somáticos
Fundamentales
• Alteraciones del sueño • Alteraciones del apetito/peso • Fatigabilidad, astenia • Alteraciones sexuales • Quejas somáticas
• Estado de ánimo: -Tristeza - Irritabilidad • Anhedonia
Duración
DEPRESIÓN • Alteraciones cognitivas: - Atención/concentración - Memoria • Alteraciones psicomotoras (inhibición/agitación) • Abandono del cuidado personal Conductuales
• Ideas relacionadas con:
Figura 11. Tipos de síndromes depresivos en función de su duración y de su intensidad
- Fracaso, culpa - Desesperanza, ruina, catástrofe - Inutilidad, enfermedad - Muerte - Suicidio
Q
RECUERDA La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que sólo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los pacientes que sólo han tenido un episodio maníaco. La CIE 10 prefiere considerar a estos pacientes como episodios y reservar el término trastorno para los pacientes con dos o más episodios afectivos (MIR 02-03, 104; MIR 00-01 F, 170)
Pensamientos
Figura 10. Síntomas depresivos agrupados
La d u r a c i ó n d e l síndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay casos en los q u e los síntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s días (de-
Según la e d a d del p a c i e n t e , algunos síntomas p u e d e n c o b r a r más i m -
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfóricos p r e m e n s t r u a l e s )
portancia:
y o t r o s d u r a n años ( d e p r e s i o n e s crónicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o
•
i n t e n s i d a d y duración, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagnós-
Depresión en niños y en
-
ticos principales:
adolescentes:
Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o académico, quejas somáticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
me-
d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
nos dos semanas d e duración y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e
drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n síndrome d e p r e s i v o d e al
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a
p e r s o n a l i d a d límite o d e la a n t i s o c i a l .
la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -
-
En lactantes y en niños pequeños, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-
v e " ; en las f o r m a s más graves es p o s i b l e q u e presenten síntomas
t o r n o r e a c t i v o d e la vinculación en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
psicóticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e
dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso
tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren-
del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privación afectiva) y del desarro-
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,
l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los años
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresión u n i p o l a r ) ,
5 0 Rene Spitz l o denominó depresión
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
c o n el m o d e l o d e depresión por indefensión a p r e n d i d a (véase el
y síndromes maníacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o
a p a r t a d o d e Etiología).
anaclítica
y se r e l a c i o n a
depresión b i p o l a r ) . •
Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t í m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e síndromes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crónico d e más de dos años d e duración (en niños y en adolescentes, la D S M baja
•
Depresión en
-
ancianos:
En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s sínt o m a s somáticos y quejas d e disminución d e m e m o r i a y rendi-
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu-
A l g u n a s f o r m a s d e expresión d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el
dodemencia
o r i g e n orgánico del t r a s t o r n o :
depresiva);
los síntomas
endógeno/melancólicos
son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancolía i n v o l u t i v a ) , así c o m o
•
A p a t í a : etimológicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se
la ansiedad/agitación y los síntomas psicóticos; p o r t a n t o , n o es
suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -
raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC.
p o r a l ; es más característico d e los trastornos orgánicos cerebrales
Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresión m a y o r o d e la dist i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la
(sobre t o d o a nivel del lóbulo frontal) y de los endocrinológicos. •
e d a d ; en los ancianos, es más h a b i t u a l observar síntomas d e p r e -
L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l excesiva ante estímulos mínimos, así c o m o c a m b i o s rápidos d e u n
sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e -
estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la manía y en a l g u n o s tras-
mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e están expuestos (trastor-
t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histriónicos, límites), pero también en los
nos adaptativos).
trastornos orgánicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -
Por otra parte, la depresión m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n -
dades vasculares cerebrales (síndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es
zadas en pacientes sin antecedentes d e depresión se ha puesto en relación c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas-
la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l . •
M o r i a : es u n estado de ánimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,
culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e
insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibición verbal
o r i g e n orgánico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163).
procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es típica d e las lesiones del lóbulo
(chistes
f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick). Se d e n o m i n a d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al síndrome d e p r e s i v o q u e se
•
A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a través del l e n g u a -
d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquiátrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner-
je (verbal y n o verbal); es característico de lesiones del h e m i s f e r i o
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d médica c o n o c i d a o q u e está
n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
relacionado
c o n t r a t a m i e n t o s farmacológicos.
Puede
presentarse
c o n t o d o s los síntomas d e u n a depresión p r i m a r i a , estableciéndose la c a u s a l i d a d e n función d e l patrón t e m p o r a l d e aparición d e los
En función del p e r f i l s i n t o m á t i c o , se h a b l a d e : •
síntomas.
Depresiones c o n síntomas endógenos/melancólicos:
-
La presencia d e estos síntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ; c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS
• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hlpertiroidismo apático) • Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) • Trastornos paratiroideos (hiper o hipo)
INFECCIONES SISTÉMICAS
• VIH/SIDA • Gripe, hepatitis, mononucleosis • Tuberculosis, fiebre tifoidea
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
• LES, vasculitis sistémicas • Artritis reumatoide • Artritis de la temporal
OTRAS ENFERMEDADES
• • • •
TÓXICOS
FÁRMACOS
-
Se asocian c o n más alteraciones neurobiológicas y c o n u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o , resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algún t r a t a m i e n t o biológico en estos pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .
FUNDAMENTALES
• Tristeza vital con arreactividad del humor y mejoría vespertina del humor • Anhedonia absoluta
SOMÁTICOS
• Insomnio por despertar precoz • Anorexia con pérdida de peso significativa • Marcada disminución de la libido
CONDUCTUALES
• Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición como agitación) intensas
PENSAMIENTOS
Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina Tabla 9. Síntomas endógenos/melancólicos
Déficit vitamínicos (fólico, B , B,, C, niacina) Cáncer (páncreas) Uremia Trastornos puerperales y premenstruales 12
• Alcoholismo • Metales pesados • Cocaína y estimulantes anfetamínicos (en abstinencia) • Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina, metil-dopa, resperpina) • Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos, benzodiacepinas) • Esteroides, estrógenos, progestágenos (anticonceptivos hormonales orales) • AINE • Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina, levodopa) Tabla 8. Causas orgánicas de depresión
16
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psicótica.
• Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington) • Enfermedad de Alzheimer y otras demencias • ACVA (sobre todo en regiones frontales) • Tumores cerebrales • Epilepsia • Enfermedades desmielinizant.es • Infecciones del SNC • Traumatismos craneales
•
Depresiones c o n síntomas atípicos:
-
Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a , los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los demás; se ha l l a m a d o también disforia
histeroide.
Los citados síntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a . FUNDAMENTALES
SOMÁTICOS
Preservación de la reactividad
• Aumento del apetito y del peso • Somnolencia excesiva • Astenia intensa (parálisis de plomo)
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs Tabla 10. Síntomas atípicos
Psiquiatría
Síndromes maníacos
>
También, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresión, los d e lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e ánimo (de persecución u otros).
>
Clínica
Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (oír la v o z d e D i o s q u e les
Los síntomas q u e se p r o d u c e n e n los síndromes maníacos se p u e d e n
habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e
e n c u a d r a r e n los siguientes apartados:
p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la música les c o n -
•
m u e v e más, los c o l o r e s parecen más intensos).
S í n t o m a s g e n e r a l e s : el síntoma más característico es la presencia d e un estado de ánimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o , no es raro q u e los pacientes se muestren más irritables q u e eufóri-
Fundamentales
cos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n límites a su c o n d u c t a (hablamos
Estado de ánimo: - Euforia, expansividad - Irritabilidad
Disminución de la necesidad del sueño
Alteraciones cognitivas: - Distraibilidad Aumento de la actividad mental: - Verborrea - Taquipsiquia/fuga de ideas Aumento de la actividad física: - Agitación - Implicación en actividades arriesgadas
Aumento de la autoestima
entonces de manías disfóricas) (MIR 03-04, 1). •
Síntomas somáticos:
-
Somáticos
T r a s t o r n o s d e l s u e ñ o : típicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a ñ a d e c a n s a n c i o (más q u e i n s o m n i o , es u n a disminución d e la n e c e s i d a d d e sueño).
-
T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteración d e f i n i d a ; algunos pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ; en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o n o t a b l e d e la a c t i v i d a d física.
-
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la a c t i v i d a d sexual, despreciándose los riesgos q u e p u e d e suponer, c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s n o deseados.
-
Conductuales
El p a c i e n t e se nota c o n más energía q u e n u n c a , viéndose capaz d e hacer esfuerzos q u e antes le parecían i m p o s i b l e s .
•
Ideas relacionadas con la grandeza
Pensamientos
Figura 12. Síntomas maníacos agrupados
Alteraciones del comportamiento:
-
Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto física c o m o m e n t a l .
-
Además se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n -
lo q u e n o suelen aceptar ningún t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c -
cias d e la c o n d u c t a ; así, los pacientes maníacos gastan m u c h o
tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se
-
d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n -
Es m u y característica la f a l t a d e c o n c i e n c i a
d e e n f e r m e d a d , por
les intenta contener, es difícil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -
en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual.
rio, p o r lo q u e la mayoría (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n -
Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s ,
greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar
se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manías graves, c o n m u c h a
t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc.
h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto físico. -
La g r a n h i p e r a c t i v i d a d física p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a -
•
c i ó n física (clásicamente, se decía q u e los accesos maníacos
Los adolescentes c o n c u a d r o s maníacos p u e d e n presentar tantos síntomas psicóticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o ,
graves tenían u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r
abuso d e tóxicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n erróneamen-
a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o
te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .
físico). -
La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rápido,
A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i ó n d e s í n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i ó n , se
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleración del c u r s o del p e n s a m i e n -
definen:
to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquilálico), p u d i e n d o
•
para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duración
ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s
de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su
j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , haciéndose el d i s c u r s o i n c o m p r e n sible). -
E p i s o d i o s m a n í a c o s : síntomas maníacos en i n t e n s i d a d suficiente
llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e
ingreso i n m e d i a t o ) . •
H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atención (hiperprosexia) q u e
E p i s o d i o s h i p o m a n í a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a m i e n t o social más o menos n o r m a l ; su diagnóstico n o resulta fácil
c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n des-
pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los síntomas
censo del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , académico).
q u e presentan son calificados p o r los demás c o m o c l a r a m e n t e a n o r males. La duración mínima se recorta a cuatro días (MIR 08-09, 160).
•
Pensamientos maníacos:
-
•
E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n síntomas maníacos y d e -
El maníaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagera-
presivos simultáneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana
da, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultánea; su
aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos).
autoestima está m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n
-
(pueden
La mayoría d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s maníacos v a n a
t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las demás personas:
presentar también e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d
>
de e n c o n t r a r pacientes maníacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -
D e h e c h o , e n la manía, los síntomas psicóticos son más h a bituales q u e en la depresión; lo típico son las ideas delirantes
níaco-depresivos y maníacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r
de grandeza (delirios megalomaníacos), q u e c o n f r e c u e n c i a
t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clásico d e psicosis
t o m a n u n carácter místico/religioso.
maníaco-depresiva). 17
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Para hacer el diagnóstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o -
FÁSICAS (AGUDAS)
existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n episodios hipomaníacos. En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o c i c l o t í m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el síndrome a f e c t i v o de duración p r o l o n g a d a (al m e n o s dos años) en el q u e se suced e n p e r i o d o s de síntomas depresivos y d e síntomas maníacos, en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a -
DEPRESIVAS
CRÓNICAS (CONTINUADAS)
Trastorno depresivo
MANIACO Trastorno -DEPRESIVAS bipolar
l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotímicos son i n c o r r e c -
• Síntomas graves • Más frecuentes • Más antecedentes familiares
t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
Distimia
• Predominan en mujeres • Son muy frecuentes • Menos antecedentes familiares
Ciclotimia
• Igualdad entre sexos • Mucho menos frecuentes • Más antecedentes familiares
• Síntomas leves • Menos frecuentes • Menos antecedentes familiares
Tabla 12. Enfermedades afectivas
E 2
%
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
• Trastornos extrapiramidales (Huntington, Wilson) • ACVAs • Neurosífilis (parálisis general progresiva) • Encefalitis • Demencias (Pick) • Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple) • Epilepsia
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS
• Hipertiroidismo • Enfermedades adrenales • Síndrome carcinoide
INFECCIONES SISTÉMICAS
• Uremia y hemodiálisis • Déficit vitamínicos (pelagra, B ) • Manías postinfecciosas
TÓXICOS
• Cocaína y estimulantes anfetamínicos (intoxicación)
FÁRMACOS
• • • •
Episodio maníaco
2
o •a •a
Episodio hipomaníaco 4 días
1 semana
Ciclotimia ( c o m b i n a n d o síntomas d e p r e s i v o s )
2 años Duración de los síntomas
Figura 13. Formas de síndromes maníacos según su intensidad y su duración
Se u t i l i z a la expresión e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexión c o n la e n f e r m e d a d maníaco-depresiva clásica; e n teoría, t o d o s estos pacientes podrían ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o c o n otros fármacos e u t i m i z a n t e s ) . Además d e los trastornos bipolares
12
Esferoides, ACTH Isoniacida lECAs Antiparkinsonianos y anticolinérgicos
Tabla 13. Causas de manía "secundaria"
" o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a: Los pacientes c o n depresión y manía/hipomanía secundarias al t r a • •
tamiento antidepresivo.
T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y
A q u e l l o s pacientes c o n depresión y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s
f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) ,
de trastorno b i p o l a r .
sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la
A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o .
p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .
¿Cuándo sospechamos de la bipolaridad?
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos
RECUERDA La clasificación internacional CIE 10 reserva el término "trastorno" a los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente sólo ha mostrado un episodio maníaco, se le califica como episodio maníaco (MIR 00-01, 148)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a) Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos
Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos
2.2. Epidemiología Prevalencia
A l igual q u e e n la depresión, e n la manía se describen f o r m a s s e c u n d a r i a s a otras enfermedades médicas o a fármacos; de h e c h o , la a p a -
Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiquiá-
rición d e un e p i s o d i o maníaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 años, sin
tricos más frecuentes en la población general, según el e s t u d i o n o r -
antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a
t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-año d e casi el 1 0 % , a u n q u e
causa orgánica.
estudios epidemiológicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.
18
Psiquiatría
El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i ó n Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o
c o n síntomas somáticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s más f r e -
Alta (15%)
Baja (1%)
Distribución sexual
Mujeres > hombres
Mujeres = hombres
Edad de inicio
Tardía (> 40 años)
Joven (< 30 años)
Clase social
¿Baja?
¿Alta?
Personalidad previa
Sana (rasgos melancólicos)
Sana (rasgos ciclotímicos)
Antecedentes familiares
Frecuentes (unipolares)
Muy frecuentes (bipolares, unipolares)
Recaídas
Pocas (1-3)
Muchas (6-9)
Duración del episodio depresivo
Larga (12-24 meses)
Corta (6-9 meses)
• Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones)
Alteraciones psicomotoras en la depresión
Agitación
Inhibición
• TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)
Riesgo de suicidio
Menor
Mayor
No
Sí
Antidepresivos
Estabilizadores
05-06, 157).
U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios m é d i c o s y quirúrgicos p a d e c e algún t i p o d e s í n d r o m e d e p r e s i vo. Sólo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d n u n c a recibirán t r a t a m i e n t o a d e c u a d o . La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % .
PREVALENCIA
TRASTORNO
• Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varoTrastorno depresivo mayor
nes • Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones • Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones)
Oistimia
Trastorno bipolar
• TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)
Inducción
de manía/hipomanía Ciclotimia
FORMAS BIPOLARES
Prevalencia-vida
c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR
•
FORMAS UNIPOLARES
enmascarado
0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
Prevención de recaídas
Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos
Marcadores epidemiológicos de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )
Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresión
2.3. Etiología Se d e s c o n o c e la etiología d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinándose distintos factores
Los marcadores epidemiológicos de riesgo son los siguientes: •
neurobiológicos y psicosociales.
S e x o : en todas las culturas y países, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es unas dos veces más f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la distimia. En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a
Factores desencadenantes
similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero p r e d o m i n i o de las mujeres). •
•
•
•
•
En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores
R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e -
r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a varía e n o r m e m e n t e . Así,
v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; sí p u e d e haber cierta
se p u e d e apreciar:
variación en las manifestaciones clínicas c o n m a y o r presencia de
•
A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-
s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e países
taciones del año (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes);
en vías de d e s a r r o l l o , mientras q u e los síntomas maníacos son más
el r i t m o estacional clásico es el d e f i n i d o por recaídas depresivas
estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos.
en primavera/otoño (acompañadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por
E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0
recaídas maníacas en verano).
años) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparición más
En los países d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o
tardía (de m e d i a , a los 4 0 años).
estacional atípico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -
E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en sepa-
siones invernales y cuadros hipomaníacos en v e r a n o , creyéndose
rados y en d i v o r c i a d o s ; la depresión m a y o r es más f r e c u e n t e en los
q u e el factor responsable sería la duración del f o t o p e r i o d o ; se trata
h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i -
pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en
nante la existencia de una m a l a relación c o n y u g a l ) .
estas depresiones invernales haya síntomas atípicos.
C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r
En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes
en clases socioeconómicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e -
q u e sugieren una influencia
les socioeconómicos bajos.
-
hormonal:
N o es raro e n c o n t r a r síntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,
La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones
i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de
en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales des-
hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase
concentración,
p o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades).
menstrual
pre-
(fase luteínica tardía); a u n q u e en la mayoría de los 19
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
casos los síntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su
•
i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial
D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n é r g i c a (MIR 00-01F, 214):
-
s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiológicas (relación estrógenos/progesterona elevada). -
El puerperio
M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u rotransmisión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este sistema (ISRS).
p a r e c e ser el m o m e n t o d e máximo riesgo para el
-
d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, poniéndose en relación
Se ha e n c o n t r a d o u n a disminución d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el
c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrógenos ( a u n q u e
LCR, y u n a m e n o r captación d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en
es o b l i g a t o r i o descartar causas médicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o
pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y
postparto, el síndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.): >
también en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .
Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son
-
raros (1/500 primíparas); se i n i c i a n típicamente en el p u e r -
Se ha h a l l a d o una disminución d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .
p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r síntomas de diferentes lí-
-
neas (afectivos, psicóticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clásicamente, se
Se ha d e t e c t a d o una disminución d e la concentración plasmática d e triptófano (aminoácido esencial, precursor d e la s e r o t o n i -
a g r u p a b a n d e n t r o d e los síndromes confuso-oníricos; t i e n e n
na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o también
u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , así
q u e la depleción d e triptófano e m p e o r a el estado d e ánimo d e
c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a
pacientes depresivos.
por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
•
enérgico c o n fármacos o TEC. >
Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica:
-
Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o -
A l g u n o s d e los antidepresivos actúan d e f o r m a casi e x c l u s i v a sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) .
logía psicótica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la espe-
-
rable en la población general ( 1 0 - 1 5 % d e las primíparas); v a n
Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n z i m a l i m i t a n t e d e la síntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e
g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s
pacientes suicidas.
semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya
-
está en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somáticas, s o -
Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G , m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en
bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estándar, c o m o
los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s maníacos d e los
c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o también u n a alta
pacientes c o n trastorno b i p o l a r .
p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s . >
Son m u c h o más habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los síntomas depresivos leves, l l a m a d o s en inglés maternity
blues
•
(tristeza d e la m a -
La contribución d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i ó n es más
dis-
cutible:
t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n
-
Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (ácido homovanílico,
diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s
m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -
d e pareja o económicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptación
cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibición p s i c o m o t r i z ; y
del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven
niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o maníacos graves,
espontáneamente en unos días, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin
p r i n c i p a l m e n t e si hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree
q u e tengan por qué reaparecer en posteriores e m b a r a z o s .
q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n más c o n los síntomas motores y psicóticos q u e c o n el estado d e ánimo. A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-
Factores neurobiológicos
misión dopaminérgica (bupropión). -
Las alteraciones colinérgicas p u e d e n p r o d u c i r síntomas a f e c t i vos; se han descrito síndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r fárma-
Factores genéticos
cos parasimpaticomiméticos y síndromes m a n i f o r m e s causados
Los factores genéticos son más i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e
el efecto anticolinérgico d e los antidepresivos tricíclicos p u e d e
en el trastorno d e p r e s i v o :
c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .
por fármacos anticolinérgicos; se d e s c o n o c e
•
hasta qué p u n t o
Es el trastorno psiquiátrico q u e i m p l i c a una mayor agregación familiar. El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e primer grado c o n un trastorno psiquiátrico grave (MIR 99-00F, 1 71).
•
p r e s i v o m a y o r , también a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o • •
Alteraciones neuroendocrinas
En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e •
E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes
a f e c t i v o (sobre t o d o , depresión m a y o r ) .
d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a
La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigóticos es m a y o r en el trastor-
en dosis única n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos;
(TSD)
n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) .
(MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alte-
En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 ,
ración h o r m o n a l es u n a m a l a regulación d e la síntesis d e C R H a nivel hipotalámico, secundaria a la disfunción noradrenérgica. Sin
X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociación.
e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o específicas, p u d i e n d o l o c a lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o
Factores bioquímicos
trastorno límite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e
La teoría monoaminérgica d e la depresión d e f i e n d e q u e ésta se debería
c a n trastornos afectivos.
los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el síndrome d e C u s h i n g p r o d u z a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisión
•
E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresión m a y o r
monoaminérgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e nora-
presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la
drenalina).
función t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.
20
Psiquiatría
El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -
(introyección) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable;
ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relación
según A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situaría e n la fase oral d e l d e -
e n t r e la aparición d e c i c l a c i ó n rápida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las
s a r r o l l o psicosexual.
a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarán a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -
-
fensión a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repetición d e e x p e r i e n c i a s
c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e también la v e l o c i d a d d e
negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r
ciclación. •
T e o r í a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : según la teoría d e la " i n d e -
deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relación c o n e l t r a t a m i e n t o
Otras alteraciones
-
-
p r o d u c i r e n el sujeto u n a reacción d e p a s i v i d a d cercana a los s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psicólogos c o g n i t i -
hormonales:
nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,
secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .
culpabilización) la q u e conduciría a los s e n t i m i e n t o s depresivos.
La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoninérgico) también se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a .
-
vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sería la existencia de unos p a t r o -
En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reducción d e la l i b e r a ción d e C H d u r a n t e el sueño y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta
•
Las alteraciones d e la secreción d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a -
Factores sociales: -
A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s
negativos q u e i m p l i c a n la pérdida d e u n a relación s i g n i f i c a t i v a
d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresión i n v e r n a l ) .
( d u e l o , separación) o el c a m b i o d e situación vital (jubilación, síndrome d e l " n i d o v a c í o " ) .
Alteraciones neuroftsiológicas
-
La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n -
•
cia d e la depresión ( a u n q u e también podrían ser c o n s e c u e n c i a s
Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o
de la m i s m a ) .
específicos. •
-
Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueño: -
-
La relación cronológica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l
Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de
síndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l término depresión reactiva o
la d e n s i d a d d e sueño REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e
psicógena:
y c o n disminución d e las fases 3/4 N o REM.
>
Los pacientes q u e presentan síntomas depresivos d e i n t e n s i d a d leve e n relación d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o -
Se ha usado c o n éxito la privación d e sueño (agripnia) c o m o t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e -
r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse
siones.
a é l , r e c i b e n el diagnóstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n ánim o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e afectivas
u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e
c o n u n fenómeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o
presenten episodios maníacos o hipomaníacos c o n el t r a t a -
Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades kindling
o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistiría en una reducción d e la
miento antidepresivo.
i n t e n s i d a d d e l estímulo necesario para p r o v o c a r u n a recaída c o n -
>
Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n -
f o r m e se t i e n e n más recaídas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e
to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duración, la i n t e n s i -
autónoma y recae espontáneamente; así se explicaría la e f i c a c i a de
d a d o el t i p o d e síntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a -
los fármacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n -
cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o
tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares).
vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolución n o es m a r c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisión d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o
Factores neuroanatómicos
farmacológico n o dependerá d e l carácter " r e a c t i v o " , sino de la i n t e n s i d a d d e los síntomas (MIR 99-00F, 1 75).
•
Alteraciones estructurales (con T C y RM):
-
Dilatación d e los ventrículos cerebrales e n depresiones
graves
(sobre t o d o en aquellas c o n síntomas psicóticos o si se trata d e
•
Personalidad previa:
-
La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el
un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteración aparece c o n más
riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a
f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos.
el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clásicamente, se h a n r e l a c i o n a -
-
Reducción d e l tamaño d e l lóbulo f r o n t a l y d e l núcleo c a u d a d o .
d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s
-
Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e
c o n síntomas endógenos/melancólicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -
en trastornos bipolares).
d o también rasgos melancólicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r s o n a l i d a d e s histriónicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n
•
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET):
t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n síntomas atípicos c o m o c o n los
-
Disminución d e l f l u j o sanguíneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los
c u a d r o s crónicos distímico/neuróticos. En los t r a s t o r n o s bor-
ganglios básales y en los núcleos talármeos, d e l o q u e se des-
de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -
p r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema límbico.
c u e n c i a d e síntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r una gravedad notable.
Factores psicosociales
-
M á s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades
"depresivas",
"hipertímicas" o "ciclotímicas", e n las q u e los síntomas d e p r e sivos o maníacos (los q u e hacen referencia al patrón d e pensam i e n t o y al estado de ánimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -
•
Teorías psicológicas:
cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el
-
trastorno ciclotímico se separó d e los trastornos d e la p e r s o n a -
T e o r í a s p s i c o a n a l í t i c a s : según Freud, la depresión sería c o n s e c u e n c i a d e la pérdida d e u n a relación s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a -
l i d a d al c o m p r o b a r s e su relación (genética, farmacológica) c o n
d o " ) ; el e n f e r m o dirigiría la rabia p o r esta pérdida hacia sí m i s m o
los trastornos b i p o l a r e s . 21
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
2.4. Tratamiento
antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r según los ensayos clínicos d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los efectos secundarios.
Tratamiento de la depresión
Inhividores de la recaptación: No selectivos: > Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina > Serotonlnérgicos: clorlmipramina > Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina
El t r a t a m i e n t o d e la depresión se basa en la combinación d e estrategias neurobiológicas (fármacos, TEC) y psicológicas (psicoterapias).
Selectivos: > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina > Serotoninérgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina > Noradrenérgicos: reboxetina, atomoxetina
Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e los pacientes p u e d e n ser tratados en Atención Primaria. Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e de s u i c i d i o , la presencia d e síntomas psicóticos o d e alteraciones psi-
Inhividores de la MAO: Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina Modernos: > Reversibles (RIMA): moclobemida > Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina
c o m o t o r a s intensas (agitación o inhibición extremas) y la resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio.
Antidepresivos atípicos: Bloqueantes de los receptores presinápticos: mianserina, mirtazapina Inhibidores y bloqueantes serotoninérgicos: trazodona, nefazodona Inhibidores de la recaptación de la dopamina: bupropión Agonistas de la melatonina: agomelatina
Fármacos antidepresivos •
G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogéneo d e fármacos q u e t i e n e n e n c o m ú n q u e actúan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o transmisión monoaminérgica (noradrenérgica y serotoninérgica
Tabla 16. Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción
s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e captación presináptica, d i s m i n u y e n d o la degradación d e los neur o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i ó n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinápticos)
Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e fármacos son las siguientes:
(MIR 97-98, 38).
-
La p r i n c i p a l es la d e p r e s i ó n , s i e n d o más eficaces e n las f o r m a s m a y o r e s q u e e n las distímico/neuróticas; la presencia d e sínto-
Así c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisión se p r o d u c e n e n p o c a s horas, su a c c i ó n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -
mas endógenos/melancólicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e
te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s
a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e sínto-
respuesta
p a r a a l c a n z a r su m á x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e
mas atípicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto
esta t a r d a n z a e n la aparición d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -
de A D .
n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l í n i c a m e n t e se d e t e c t a u n a r e d u c c i ó n d e l número y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s B-adrenérgicos postsinápticos, q u e es además c o m ú n a las d i f e rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e fármacos a n t i d e p r e s i v o s , TEC).
-
Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :
Profilaxis d e l trastorno d e pánico: ISRS, A D T , I M A O s . T O C (antidepresivos serotoninérgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a . Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s . Trastorno p o r estrés postraumático: ISRS. Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricíclicos. T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r
A b a n d o n o precoz
somatización o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los
del tratamiento Estabilización
Recuperación
Remi iión
Fase a g u d a
En casos d e hipocondría o d e d i s -
presivos serotoninérgicos). T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopatía)
Inicio del tratamiento j antidepresivo
Aparición de los síntomas
presiones " e n m a s c a r a d a s " .
m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-
Respuesta
á
a n t i d e p r e s i v o s , barajándose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -
y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite Recaída
d e la
p e r s o n a l i d a d (ISRS). T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i ó n p a r a el t a b a q u i s m o , s í n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a í n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS e n la p r e v e n c i ó n d e recaídas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -
9
Tratamiento agudo Buscar AD y dosis 6 sem. máximo
Fase continuación Tratamiento de continuación Mismo AD, misma dosis 6 meses mínimo
d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r éxtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e diseño" I n s o m n i o : los más sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a zodona, mianserina o mirtazapina. O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i á t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-
Figura 14. Fases del tratamiento de la depresión
t a p l e j i a y la parálisis del sueño), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i na) y el t r a s t o r n o p o r déficit d e atención e n la i n f a n c i a (tricíclicos, a t o m o x e t i n a ) .
22
Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n -
I n d i c a c i o n e s m é d i c a s : d o l o r crónico (tricíclicos), cefalea ten-
te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y
sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicógeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a
n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los
reumática ( a m i t r i p t i l i n a ) y síndrome d e fatiga crónica.
Psiquiatría
Además, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros fármacos vasod i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clon i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensión; así c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s . TAQUI ARRITMIAS
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
• Taquicardia sinusal • Taquicardias supraventriculares • Taquicardia yfibrilaclónventricular
• Prolongación de los intervalos PR, QRSyQT • Bloqueos aurículo-ventrlculares • Bloqueos de rama • Cambios en el ST y en la onda T
Tabla 17. Efectos cardiotóxicos de los antidepresivos tricíclicos En s o b r e d o s i s ,
pueden
producir síntomas anticolinérgicos ( m i -
driasis, íleo paralítico, retención urinaria, hipertermia, confusión mental), síntomas neurológicos (convulsiones, coma) y síntomas cardiovasculares
(depresión miocárdica c o n hipotensión refrac-
taria, bloqueos, arritmias por prolongación del Q T c o n riesgo de fibrilación ventricular) y muerte súbita; de hecho, los A D T son los psicofármacos más letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS) son los marcadores de la gravedad d e una intoxicación por A D T y un método sensible de vigilancia (más q u e los niveles séricos). En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y
Figura 15. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos
hemodinámico; el lavado gástrico y el carbón activado pueden ser eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlente-
son los l l a -
c i m i e n t o del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias;
mados antidepresivos tricíclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estruc-
aunque si aparecen, se prefiere usar lidocaína o bretilio; si hay c o n -
tura química diversa, p o r lo q u e también se les d e n o m i n a "hetero-
vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la ace-
Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas:
cíclicos".
Los más usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la
tilcolinesterasa) puede revertir los síntomas anticolinérgicos graves.
clomipramina.
-
Actúan i n h i b i e n d o la recaptación d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,
Otros efectos
>
a u m e n t a n d o así sus niveles en la h e n d i d u r a sináptica y c o n e l l o su
centrales:
Disminución del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobredosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropión).
a c t i v i d a d , pero además b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros
>
neurotransmisores (anticolinérgicos, muscarínicos, histaminérgicos,
Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y antiadrenérgicos).
adrenérgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos.
>
Síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .
Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmáticos d e a l g u n o s antidepresivos
>
A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r
tricíclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta útil para c o m -
i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sus-
p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o .
tancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamínicos).
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes: -
E f e c t o s a n t i c o l i n é r g i c o s (por b l o q u e o muscarínico),
incluyen
-
O t r o s efectos
adversos:
efectos:
>
>
Centrales (confusión, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atropí-
>
D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .
nica").
>
Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) p o r efecto
>
A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamínico).
serotoninérgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .
Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a , estreñimiento, retención u r i n a r i a , inhibición d e la eyacula-
>
ción).
En g e n e r a l , están c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,
Por ello, están contraindicados (de f o r m a relativa) en el glauco-
a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratogénicos (pero sí
ma de ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática (MIR 98-99,
síndromes d e a b s t i n e n c i a en el recién n a c i d o ) .
165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros fármacos c o n potencial anticolinérgico (antihistamínicos, anticolinérgicos). >
•
Existe u n g r u p o d e antidepresivos clásicos c u y o m e c a n i s m o d e ac-
En ancianos va a ser difícil q u e se p u e d a usar estos fármacos,
ción es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n
a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinérgicos
como antidepresivos atípicos:
( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar útiles en este g r u p o d e p a -
-
La m i a n s e r i n a actúa b l o q u e a n d o los autorreceptores presinápticos adrenérgicos y a u m e n t a n d o la liberación del n e u r o t r a n s m i -
cientes.
sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardíacos -
o anticolinérgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s .
E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenérgico (hipotensión postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc-
-
La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptación d e serotonina de f o r m a débil
tural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conducción cardíaca c o n
y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninérgicos postsinápti-
alteraciones en el ECG).
cos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos,
D e este h e c h o se d e d u c e q u e están c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto
sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e
a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras car-
su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a -
diópatas d e f o r m a relativa.
jas c o m o hipnótico.
23
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
una reacción tiramínica; el único d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a ,
Antidepresivos tricíclicos Bloqueo de la recaptación de serotonina
p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a . -
Bloqueo de la recaptación de noradrenalina
La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietéticos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson. En teoría, el único c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresión c o n síntomas atípicos. MEDICAMENTOS A EVITAR
RESTRICCIONES DIETÉTICAS • Quesos curados • Embutidos, carnes curadas, hígado • Pescados en salazón o desecados, caviar • Aguacates, habas, col fermentada • Higos y plátanos maduros • Extractos de carne, levadura • Vino y cerveza • Bebidas con cafeína
Bloqueo del receptor adrenérgico a-1 Bloqueo del receptor de histamina H1
• Sequedad de boca • Visión cercana borrosa • Estreñimiento • Retención urinaria • Confusión mental
• Sedación • Aumento del apetito y del peso
• Hipotensión • Ortostatismo
• Combinados analgésicos, antlcatarrales o antigripales • Descongestionantes nasales (Incluso tópicos) • Estimulantes y anorexígenos • Simpaticomiméticos (incluida levodopa) • Antidepresivos (ISRS sobre todo) • Hipoglucemiantes orales (potencian su efecto hipoglucemlante) • Meperidlna
Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs
Figura 16. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos
•
I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos
fármacos han supuesto una revolución en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i •
los I M A O s clási-
v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricíclicos
cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neuro-
e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan
transmisores monoaminérgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a
efectos anticolinérgicos, antia-adrenérgicos, ni antihistamínicos);
irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B),
además, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotóxicos) y n o
a u m e n t a n d o así la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o -
p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los fármacos elegidos a c t u a l -
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs):
r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sináptica.
m e n t e c o m o p r i m e r a opción, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n
Su carácter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r -
pluripatología médica (MIR 09-10, 146).
tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razón d e su escasísi-
Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e acción p r i n c i p a l , q u e p r o d u -
m o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en España sólo se
ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisión serotoninérgica.
d i s p o n e de u n I M A O clásico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) .
Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en España, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxe-
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes:
t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,
-
2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si
C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen
al i n t e r a c c i o n a r c o n fármacos
simpaticomiméticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e
presentan v a r i a c i o n e s
anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -
t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el
tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se
t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n síntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -
ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopreso-
ción).
ras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O
La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los
intestinal; es el p r o b l e m a más típico de estos fármacos y se le
q u e m e n o s interacciones farmacológicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n
ha l l a m a d o reacción tiramínica o " e f e c t o q u e s o " , al ser éste el
m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a -
p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -
nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a
nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre
son a l g o más sedantes.
d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayoría
Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes:
d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n -
-
sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenérgicos ( f e n t o l a m i n a ) , n i t r o p r u s i a t o sódico o n i f e d i p i n a . -
Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas:
-
-
m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos, e t -
I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y síndrome d e piernas inquietas: en general transitorios.
-
tricíclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensión ortostática, a u cétera). En general, n o son sedantes.
D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .
H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina). O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los
G a s t r o i n t e s t i n a l e s (náuseas, vómitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y frecuentes, pero en general transitorios.
riesgo d e síndrome
serotoninérgico c o n ISRS. -
farmacocinéticas i m p o r t a n t e s ; así, la f l u o x e -
S í n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) .
-
S í n d r o m e s e r o t o n i n é r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e , salvo q u e se c o m b i n e n fármacos c o n otros c o n efectos sobre la s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptófano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;
Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clásicos, entre las q u e se
se presentan síntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (h¡-
encuentran:
p e r t e r m i a , sudoración) y síntomas neurológicos ( t e m b l o r , hipe-
-
24
Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (sólo d e la M A O - A ) y r e -
rreflexia, agitación, confusión); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -
versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r
car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomático.
Psiquiatría
•
Nuevos antidepresivos: -
Inhibidores de
Los más anticolinérgicos
la recaptación
de serotonina
y
(IRSN):
>
V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en España ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptación d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o
• • • •
una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z tensión a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas. D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m bién para d o l o r neuropático en diabetes y útil en la i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres. -
Inhibidores
selectivos
de
la
recaptación
de
>
R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en España ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptación d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser útil en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS.
>
A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para
• • • •
Los más sedantes • • • •
• • • •
Los más hipotensores • • • • •
Nortriptilina Lofepramina Desipramina ISRS, ISRN, IRSN IMAOs Bupropión Los más activadores
Amitriptilina Clorimipramina Doxepina Trazodona Mirtazapina
noradrenalina
(ISRN):
•
Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Doxepina
d e a c c i ó n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la >
Los menos anticolinérgicos
noradrenalina
Fluoxetina Sertralina Reboxetina IMAOs Bupropión Los menos hipotensores
Amitriptilina Clorimipramina Imipramina IMAOs Trazodona
• • •
ISRS, ISRN, IRSN Nortriptilina Desipramina Bupropión
Tabla 19. Características de los principales antidepresivos
el trastorno p o r déficit d e atención/hiperactividad d e la i n f a n cia y del a d u l t o . -
Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y
Indicaciones:
>
seroto-
>
La p r i n c i p a l indicación es la depresión m a y o r ; (1) en función de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones
ninérgicos (NaSSA):
M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e actúa sobre
resistentes a antidepresivos y en depresiones psicóticas (MIR
receptores presinápticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en
0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e acción, se utilizará
neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en
neuronas
en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y
serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos d e sero-
agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en función de
t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberación d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a
sus escasas c o m p l i c a c i o n e s físicas, se empleará en ancianos
directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta
c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades
(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninérgico postsináp-
somáticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -
t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y
b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia
sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.
de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas psicóticos predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el
Otros antidepresivos:
contrario, los pacientes c o n síntomas atípicos y los cuadros dis-
>
tímico/neuróticos n o responderán b i e n a este t r a t a m i e n t o .
B u p r o p i ó n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i nérgicos, cardíacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a
>
c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s
r e l a c i o n a d o c o n su acción sobre la recaptación d e d o p a m i -
físicas secundarias a los síntomas motores catatónicos o b l i g a
na; está a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e
a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -
la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a
ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrirá al TEC para
tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -
resolver la catatonía.
tes c o n b u l i m i a nerviosa. >
La otra gran indicación del TEC es el síndrome catatónico de
i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e
>
En c u a d r o s maníacos y esquizofrénicos resistentes al t r a t a -
A g o m e l a t i n a : actúa c o m o agonista de receptores m e l a t o n i -
m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresión postp-
nérgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninérgicos;
sicótica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar también.
de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es m u y baja.
-
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n q u e algún a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensión i n t r a c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologías médicas graves, agudas o m a l c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-
Otros tratamientos neurobiológicos
brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia. •
Terapia
E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la
provocación d e crisis c o n v u l s i v a s
generalizadas
tónico-clónicas
Efectos secundarios y
>
m e d i a n t e la aplicación d e u n a c o r r i e n t e eléctrica en el cráneo.
q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s car-
Es una técnica m u y segura desde el p u n t o d e vista físico q u e se realiza con anestesia general de corta duración y miorrelajación. Habitual-
complicaciones:
La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o diovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patología previa.
>
Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos d e la
mente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontopa-
m e m o r i a (amnesia anterógrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren
rietal (esta técnica p r o v o c a más trastornos c o g n i t i v o s , pero es también
hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se
más efectiva); la técnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a -
recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar
cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos).
una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n daño cere-
En la depresión, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en días
bral previo son más propensos a estos síntomas. También p u e -
alternos, mientras q u e en otros trastornos, el número de sesiones es
de verse confusión y delirium
m u c h o más v a r i a b l e .
crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.
en los m i n u t o s posteriores a cada
25
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
•
O t r o s tratamientos biológicos no farmacológicos:
acción d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .
-
C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar
F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicación es el trastorno a f e c t i v o estac i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresión invernal c o m o e n
q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se
la prevención d e recaídas. Consiste e n la exposición a u n a f u e n -
trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a
te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas
vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son
al día (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejoría es rápida,
las siguientes:
pero corta, si n o se acompaña d e antidepresivos. En depresiones
>
tenciación d e antidepresivos. -
Potenciación del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , anfetaminas).
no invernales, también se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o >
P r i v a c i ó n d e s u e ñ o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n -
Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s con ISRS, porque pueden provocar un síndrome serotoninérgico).
to p o t e n c i a d o r d e los fármacos antidepresivos y para distinguir e n -
> TEC.
tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privación) y una pseud o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el
La presencia d e d e t e r m i n a d o s síntomas o características p u e d e
efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos.
modificar la elección del antidepresivo:
>
Si h a y síntomas atípicos: están i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i mera elección.
Tratamientos psicológicos
>
Si h a y u n patrón estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos.
La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es útil en todas la depresiones, t a n t o para
>
Si es u n a depresión c o n síntomas endógenos/melancólicos:
e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e
el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay
a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se
q u i e n prefiere usar antidepresivos tricíclicos en v e z d e ISRS
d e b e insistir en el carácter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d
en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .
de recuperación, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e
>
las recaídas y d e s t a c a n d o los progresos según se v a y a n p r o d u c i e n d o
Si existen síntomas psicóticos: es necesario c o m b i n a r a n t i d e p r e s i v o s c o n antipsicóticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a
(MIR 99-00F, 1 70).
e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinación d e a n t i d e p r e s i v o s y a n tipsicóticos; el a n t i d e p r e s i v o tricíclico a m o x a p i n a
tiene,
D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t é c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i -
además d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicóticos p o r
c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e
el e f e c t o antidopaminérgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n
eficaces;
casi s i e m p r e se asociarán c o n u n t r a t a m i e n t o farmacológico, sobre
e m b a r g o , su utilización es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -
t o d o si existen síntomas endógenos/melancólicos. N o parece q u e en la
nar u n fármaco d e c a d a t i p o .
a c t u a l i d a d haya u n a indicación clara para las terapias psicoanalíticas
>
Si la depresión p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el ries-
en el t r a t a m i e n t o d e la depresión grave.
g o de i n d u c i r u n a fase maníaca o hipomaníaca c o n el trata-
En las f o r m a s distímico/neuróticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a está
f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos
m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinación c o n u n trata-
de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i -
m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricíclicos causan viraje c o n más
m i e n t o farmacológico, c o n u n a respuesta m u y irregular.
lizadores, pero si son graves, será necesario usar a n t i d e p r e s i vos o TEC.
•
U s o clínico:
-
E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -
•
P r e v e n c i ó n d e r e c a í d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a -
nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i -
t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n función
depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios
del número d e recaídas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e
y d e interacciones, en función d e la presencia d e otras e n f e r m e -
la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la gra-
dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente.
v e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratará
La acción antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o
de lograr la dosis mínima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del
o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los sín-
t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.
t o m a s somáticos y la inhibición p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e
•
D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o están m e n o s c l a r o s . T o d o s
q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el
los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -
p a c i e n t e continúa d e p r i m i d o , p e r o ya n o está i n h i b i d o ) ; afor-
m e n t e los ISRS son m u c h o más c ó m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e
t u n a d a m e n t e este fenómeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes
m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e años. A d e m á s , suele i n d i c a r s e u n
suelen m e j o r a r también u n p o c o del estado d e ánimo.
t r a t a m i e n t o psicológico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e -
C o n los antidepresivos tricíclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse
presiva.
varios días e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/día) pues el ascenso (escalada o titulación)
d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e
el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a , al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos fármacos
Tratamiento de los trastornos bipolares Fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo
m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis. Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
26
•
L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r vía oral
tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses más c o n la m i s m a dosis c o n
en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales).
la q u e se consiga la curación ( M I R 04-05, 1 5 9 ) .
Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a proteínas plas-
Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i ó n r e s i s t e n t e ,
máticas ni se m e t a b o l i z a en el hígado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d
hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e
hepática). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-
Psiquiatría
sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r vía renal, reabsorbiéndose en el
Ineficaz
túbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmáticos p r o -
|
d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorción
Toxicidad
Ventana terapéutica 0,4
renal d e s o d i o c o m o la deshidratación, la h i p o n a t r e m i a o algunos
1,5
Mantenimiento/profilaxis
diuréticos). Su m e c a n i s m o d e acción está p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneración de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e diferentes
neurotransmisores
(fundamentalmente
Agudo
monoaminas).
1,0
Además, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos
1,5
secundarios (disfunción t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a betes insípida nefrogénica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a
Rango óptimo
la función de diversos canales iónicos.
0,8
Neurotransmisor
1,2
Figura 18. Litemias
Receptor
Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes: -
Es el t r a t a m i e n t o de elección en la prevención de recaídas del trastorno b i p o l a r .
-
En los e p i s o d i o s agudos maníacos y depresivos también resulta e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario añadir antipsicóticos p o r su l e n t i t u d d e acción, y en los segundos, a n t i d e p r e s i vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .
-
Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno b i p o l a r , síntomas hipomaníacos secundarios a fármacos) o c o m o p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia. El l i t i o también se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -
Inositol Síntesis -X de novo
LITIO Glucosa
b i n a d o , en este último caso, c o n antipsicóticos). -
trastornos orgánicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d
Glucosa-6-fosfato
Figura 17. Mecanismo de acción del litio
Otras i n d i c a c i o n e s más d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofren i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes: -
La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a
T i e n e una latencia d e acción d e entre siete y d i e z días, p o r lo q u e en
y cardíaca, además d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s
el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o maníaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e
y d e ser m u y teratogénico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .
hematológicas
antipsicóticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y
En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la función hepática o res-
su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmáticos (litemias).
p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a -
Éstas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o
m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se
(para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras
repetirán c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e
d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/día y, u n a vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800 mg/día (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/día). Las
la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s periódicos d e la l i t e m i a q u e se repetirán a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s graves.
litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la última dosis. D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni síndrome d e a b s t i n e n c i a , se p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d . La única contraindicación a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u -
• A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son RECUERDA El Li afecta a todos los aparatos y sistemas salvo a pulmón e hígado.
trointestinales
(náuseas,
vó-
m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de
f i c i e n c i a renal o d e nefropatía grave. El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mínimas p r e c a u c i o n e s para evitar la
frecuentes las molestias gas-
peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la
intoxicación; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua
mayoría d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan
y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmáticos,
c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .
y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar
T o x i c i d a d n e u r o l ó g i c a : lo más h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se
a q u e l l o s fármacos q u e interfieren c o n la eliminación renal del l i t i o
p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga
(sobre t o d o diuréticos tiacídicos y AINEs).
y d e b i l i d a d m u s c u l a r , así c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves. 27
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
En caso d e intoxicación, se observará t e m b l o r grosero, trastornos
z o d i a c e p i n a s , antipsicóticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a -
musculares, vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos
dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos
d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e
tóxicos neurológicos (interacciones farmacodinámicas); d e igual
síndrome neuroléptico m a l i g n o . -
f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .
T o x i c i d a d r e n a l : lo más f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia
-
c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce-
Intoxicación:
>
de hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes insípida nefrogéni-
Los síntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicación por l i t i o son los neurológicos y los cardiológicos. Se ha descrito daño neu-
ca). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e líquidos,
rológico irreversible c o n i m p o r t a n t e s síntomas
d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a única n o c -
cerebelosos
en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La
t u r n a e i n c l u s o añadir diuréticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o
intoxicación p o r l i t i o es una u r g e n c i a médica y d e b e s u s p e n -
e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o está c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -
derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -
t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o
sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la diálisis.
glomerular).
>
Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicación son la depleción h¡d r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vómitos y la diarrea) y las
Q
i n t e r a c c i o n e s farmacocinéticas.
RECUERDA Algunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir el filtrado glomerular.
-
T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n la TSH (por inhibición d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA LITEMIA
alteraciones d e la T 4 l i b r e más q u e en u n pequeño número d e pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n p u e d e p r o v o c a r síntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al trata-
• AINEs
miento con hormona tiroidea.
Por interferencia a nivel tubular: • Diuréticos: - Acetazolamida - Diuréticos osmóticos
T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o tasio, ocasionándose síntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a semia ( a p l a n a m i e n t o e inversión d e la o n d a T). Pueden p r o d u cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y síncopes), p o r l o
FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA LITEMIA
q u e están c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologías cardiológicas. -
• Antibióticos: - Metronidazol - Tetraciclinas • IECAs,ARA-2 Por alteraciones vasculares:
te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clínico
-
Por interferencia a nivel tubular: • Diuréticos: - Tiacidas - Espironolactona, triamtereno - Diuréticos de asa
• Metilxantinas: - Teofilina, aminofilina - Cafeína (efecto débil)
Tabla 21. Interacciones farmacocinéticas del litio (MIR 00-01F, 165)
O t r o s p r o b l e m a s : hematológicos (leucocitosis b e n i g n a y reversible, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatológicos (acné, e m p e o r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicación)), a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocar-
-
•
A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el ácido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-
b o n a d o y edemas.
p i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o fármacos e u t i m i z a n t e s en el tras-
T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o está c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -
t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son más en los e p i s o d i o s maníacos
r a z o ; habiéndose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de
q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al
e n t r e las cuales destaca la anomalía d e Ebstein o "atrialización
l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n
d e l ventrículo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos
al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o
expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a -
contraindicación del l i t i o . Estos dos fármacos parecen ser e s p e c i a l -
dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s .
m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rápidos (que r e s p o n d e n peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manías disfóricas, así
• • • • • • •
Hemograma Pruebas de función renal (creatinina, urea) Estudio iónico (sodio, potasio, calcio) Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre) ECG Test de embarazo (al inicio) Glucemia y cuerpos cetónicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de carbono) • Pruebas de concentración de la orina (si se sospecha diabetes insípida nefrogénica)
c o m o c u a n d o el c u a d r o maníaco t i e n e u n o r i g e n orgánico (manía secundaria). -
Á c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se está e x t e n d i e n d o y en algunos países ha pasado a ser d e p r i m e r a elección; sus efectos s e c u n d a rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurológicos; el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s hepáticas o hematológicas ( t r o m b o p e n i a ) graves es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n da también la v i g i l a n c i a periódica d e la función hepática y del
Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)
h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s cutáneas diversas. Es teratogénico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s cardíacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -
Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i -
mos niveles plasmáticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml).
nuación: -
28
Son múltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinéticas
-
C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios más frecuentes
q u e , a l t e r a n d o la eliminación del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y
son neurológicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos
p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) .
(náuseas y vómitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la
La administración j u n t o a la mayoría d e los psicofármacos ( b e n -
conducción cardíaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .
Psiquiatría
A l g u n o s efectos idiosincrásicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son
>
T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recaídas, hace
e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplásica, n e u t r o p e n i a , hepatitis
q u e éstas sean más leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a -
tóxica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. Así pues, se necesita
c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profiláctico d e elec-
un c o n t r o l periódico d e la función hepática y del h e m o g r a m a .
ción es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el ácido v a l p r o i c o
Suelen usarse c o m o guía para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles
se usan c a d a vez más. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite
plasmáticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aña-
c o m b i n a c i o n e s d e varios fármacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d
d i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e inducción enzimática
b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crónica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
hepática, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a -
tenerse d u r a n t e m u c h o s años ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -
m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se
rrupción brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recaídas
ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s
i n m e d i a t a s en la mayoría d e los pacientes y c o n u n a pérdida
craneofaciales similares a las d e la fenitoína.
de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o . C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o más recaídas en
Q
un año, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r á p i d o . Esta f o r m a d e c i -
RECUERDA Además de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina es de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.
clación es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r más en mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a m i e n t o c o n al m e n o s dos fármacos estabilizadores, siendo
Q
d e elección la c a r b a m a z e p i n a y el ácido v a l p r o i c o (MIR 99-
RECUERDA Otros inductores enzimáticos importantes son la rifampicina, el etanol, la fenitoína o los barbitúricos. Por el contrario, serán inhibidores enzimáticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.
00F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre sí o c o n el l i t i o . También se ha usado el c l o n a z e p a m y otros fármacos. D a d o q u e m u c h o s pacientes c i c l a d o r e s rápidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n h i p o t i r o i d i s m o subclínico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s , se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos también la l e v o t i r o x i n a en
•
O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l á n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a -
su t r a t a m i e n t o .
z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e última generación c o m o o x c a r b a z e p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicóticos atípicos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi s i e m p r e en c o m b i n a c i ó n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o , CBZ, VPA). -
2.5. Suicidio
M a n e j o c l í n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n to farmacológico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o función
Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquiátricas,
f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar
s i e n d o los síndromes depresivos los responsables d e la mayoría d e los
al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .
s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a -
>
T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n í a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -
des psiquiátricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto
m a z e p i n a o el ácido v a l p r o i c o son verdaderos antimaníacos;
al de la población general.
sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e maníaco grave, el p e r i o d o d e latencia d e acción, la presencia d e agitación intensa y la ausencia de colaboración en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r
Epidemiología
el m i s m o c o n antipsicóticos intramusculares añadiéndose el e s t a b i l i z a d o r (sólo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el
En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a -
p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarán los
yores tasas d e s u i c i d i o en países d e s a r r o l l a d o s se d a n en países nór-
antipsicóticos (para evitar su efecto depresógeno y u n c a m b i o
d i c o s , Europa d e l Este y J a p ó n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las
de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e sólo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a -
tasas d e los países mediterráneos y d e religión católica, e n t r e e l l o s ,
r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicóticos atípicos pues el riesgo
España (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/año). A u n q u e las estadís-
de viraje es m e n o r . También es f r e c u e n t e el uso de B Z D para
t i c a s n o r e c o g e n la mayoría d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a
c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i -
q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s más f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s
sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m -
consumados.
b i n a r dos fármacos. En casos m u y graves (severa agitación p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los
Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:
fármacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o maníaco
•
ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen>
F a c t o r e s s o c i o d e m o g r á f i c o s (MIR
-
05-06, 159):
S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces más h a b i t u a l en
d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .
h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 06-
T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o
0 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporción se i n v i e r t e , y las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces más (MIR 98-99, 161).
los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en los d e depresión d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su trata-
-
E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre t o d o a partir d e los 7 0 años (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el
m i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmáticos del e s t a b i l i z a d o r
s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e
(pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos
f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s médicas. En adolescentes y
son escasos); por o t r o lado, los fármacos antidepresivos t i e -
en jóvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es
n e n riesgo d e i n d u c i r u n a manía o una ciclación rápida (so-
m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s
bre t o d o los tricíclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e
causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": ac-
antipsicóticos atípicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )
cidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y
en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r .
inferior a la d e los a n c i a n o s .
29
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
R e l i g i ó n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o
o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los
católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnósticos. -
E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan más
posibles efectos depresógenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s . -
q u e los solteros, y éstos más que los casados; los casados c o n hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife-
-
rencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo más habituales en personas que carecen de pareja. -
A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i ó n
de alta t o x i c i d a d ) . -
S i t u a c i ó n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s
A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -
f e r m e d a d psiquiátrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
Conductas
suicidas
previas:
el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se
s u i c i d a n habían h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .
(en los p r i m e r o s años) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (médicos, policías, militares). -
N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o .
-
O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero también en áreas rurales despobladas); en países m u l t i r r a c i a l e s , hay u n riesgo más a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c á sico/blanco) y m e n o r e n minorías étnicas.
F a c t o r e s p s i c o p a t o l ó g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquiátrica es el factor
GESTOS AUTOLESIVOS Mujeres jóvenes
Hombres, edad avanzada
Trastornos de personalidad Trastornos adaptativos
Depresión Tóxicos (OH) Psicosis
Baja letalidad (fármacos, armas blancas)
Alta letalidad (ahorcamiento, precipitación, armas de fuego)
No planificados
Planificados
Tipos: • Simuladores (presos) • Impulsivos {bordelines) • Finalistas/instrumentales
Riesgo mayor: • Habla sobre el suicidio • Intentos previos de suicidio • Ant. fam. de suidicio
de riesgo más i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % 9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d psiquiátrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanías ( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a . -
T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o -
INTENTOS DE SUICIDIO
(testamento, carta de despedida)
Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio
d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es más p r o b a b l e e n las f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las f o r m a s crónicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s más graves (depresiones psicóticas, depresión c o n síntomas endóge-
Valoración del riesgo suicida
nos/melancólicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se
-
d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
En u n p a c i e n t e psiquiátrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -
t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibición p s i c o m o t o r a q u e
ción s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el
el ánimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este
s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e
fenómeno n o es f r e c u e n t e . La relación e n t r e depresión y s u i c i -
las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algún t i p o d e " a v i s o " antes d e
d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoño.
h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su médico p o c o t i e m p o antes). Si se
Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptati-
ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoración
vos ante situaciones sociales adversas.
psiquiátrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar
A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso
de drogas:
más d e l
1 5 % d e los alcohólicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a -
el i n t e n t o (método e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificación d e l acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos.
rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y además otra e n f e r m e d a d p s i -
-
-
quiátrica, sobre t o d o depresión. Los tóxicos f a c i l i t a n el salto d e
Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u -
la ideación suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o .
tolesivos n o suicidas; son típicas d e pacientes jóvenes c o n trastornos d e
E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a -
la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n -
y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jóvenes varones
tan l l a m a r la atención d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ;
y c o n síntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se
típicamente, se u t i l i z a n métodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los más f r e -
c o n o c e c o m o depresión postpsicótica).
cuentes la ingestión d e fármacos y la sección d e venas a n t e c u b i t a l e s ;
T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e
no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n -
p o r q u e , además, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a -
der u n trastorno psiquiátrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).
des psiquiátricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresión, y p o r q u e son personas c o n p r o b l e m a s d e relación c o n los demás. Los d e m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el borderlineñimite
(suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n
d o n d e u n a alteración e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesión -
Tratamiento Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -
sin q u e m e d i e planificación).
m e n t a l m e n t e si existe depresión, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -
A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en es-
ción psiquiátrica ( i n c l u s o c o n carácter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a
tos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas médicas ( c o m p l i -
estrecha d e l p a c i e n t e e instauración rápida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;
caciones d e la desnutrición extrema o d e las conductas purgantes).
i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria
la sedación ( c o n antipsicóticos o
b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contención mecánica; la presencia d e ideas •
30
O t r o s factores d e riesgo:
graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresión p u e d e h a -
-
E n f e r m e d a d e s f í s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o -
cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z
d u c e n d o l o r crónico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s
de acción.
Psiquiatría
r
Casos clínicos representativos
A l b e r t o a c o m p a ñ a a s u p a d r e , d e 5 5 a ñ o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o
A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 años que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s
v e í a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o
a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -
c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g ú n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin-
d i a n t e , p e r o e n l a ú l t i m a e v a l u a c i ó n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a
g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n él m á s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a
c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s ú l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s
bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e
a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c í a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e
se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a
p o r q u é . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -
q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e está p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e
c i ó n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r í a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b í a
p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e
s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n ó s t i c o sería:
c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o será s u h i j o , q u e s i e m p r e está p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s
1)
Trastorno depresivo mayor.
h a b í a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . ¿ C u á l e s s u d i a g n ó s t i c o ?
2)
Trastorno ciclotímico.
3)
T r a s t o r n o distímico.
1)
T r a s t o r n o esquizotípico.
2)
Episodio hipomaníaco.
3)
Distimia.
4)
T r a s t o r n o límite d e la p e r s o n a l i d a d .
5)
T r a s t o r n o psicótico b r e v e .
4)
Anorexia.
5)
Episodio depresivo mayor.
M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5 U n p a c i e n t e d e 30 a ñ o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2
por estado de ánimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoest i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apatía. Se a c o m p a ñ a de falta de ilusión y disminución del
U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 años a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a ñ o
r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g í a o r g á n i c a n i t o x i c o m a n í a . El d i a g n ó s t i c o
s i n t i é n d o s e m á s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los
p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
más
e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i é n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e sería:
1)
Depresión m a y o r .
2)
Reacción depresiva.
1)
Anorexia.
3)
Distimia.
2)
Distimia.
4)
Episodio depresivo recurrente.
5)
Psicosis r e s i d u a l .
3)
Depresión m a y o r .
4)
Trastorno de ansiedad.
5)
Agorafobia.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3 D é s u j u i c i o d i a g n ó s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e dentes psiquiátricos de interés, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a ñ o s , a c o m p a ñ a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n -
c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a
t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , está p u d i e n d o h a c e r m á s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e
c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , está p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a
p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e , se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y
1)
T r a s t o r n o distímico.
n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b í a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a
2}
Depresión
farmacógena.
t e n e r n i n g ú n p r o b l e m a . El d i a g n ó s t i c o sería:
3)
Depresión
psicótica.
4)
Tristeza postparto.
5)
E s q u i z o f r e n i a catatónica.
1)
Episodio maníaco.
2)
Trastorno bipolar.
3)
T r a s t o r n o psicótico b r e v e .
4)
Trastorno de ansiedad generalizada.
5)
Trastorno de identidad disociativo.
RC: 3
M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1
J
31
Psiquiatría
03. TRASTORNOS PSICÓTICOS
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
L.
Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e tener claros los síntomas d e la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s
p¡~|
Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son típicas de los trastornos mentales con evidente base orgánica (delirium) y de las intoxicaciones.
("J")
Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), los síntomas catatónicos y los comportamientos desorganizados. Su duración suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al tratamiento biológico. Los síntomas negativos se pueden confundir con síntomas depresivos y síntomas extrapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronóstico de la enfermedad.
["3"]
La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la población general en algún momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferencias clínicas (en los hombres debuta más temprano) y pronosticas (peor pronóstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
[~4~|
Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor más relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos antagonistas de receptores dopaminérgicos.
Qf)
En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos antipsicóticos con las técnicas psicológicas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.
["p~]
Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atípicos, pues mejoran el cumplimiento al producir menos síntomas extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas negativos de la enfermedad.
[~7~]
El efecto antipsicótico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecífico es inmediato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos años tras el primer brote, cinco años tras una recaída).
f~g~|
Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de estos fármacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días, predominan las distonías (agudas); más adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollarse discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías).
QTJ
El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neurológico más grave de los antipsicóticos; se verá hipertermia, síntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y síntomas confusionales; requiere la suspensión inmediata del fármaco responsable, el control del paciente en UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno.
[Tq]
A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con un único síntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los casos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).
QJJ
Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacológico que puede, sin embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.
formas clínicas (paranoide, c a t a t ó n i c a , e t c . ) y las diferencias entre esquizofrenia y p a r a n o i a . Sobre los fármacos antipsicóticos, h a y q u e i n c i d i r s o b r e t o d o e n su m a n e j o c l í n i c o y e n los e f e c t o s adversos extrapiramidales. Pueden aparecer preguntas sencillas sobre conceptos psicopatológicos básicos (alucinación, delirio, etc.) q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus definiciones para n o caer en e r r o r e s fáciles d e e v i t a r .
CE)
Preguntas
• M I R 06-07, 161 •MIR 05-06, 158, 1 6 4 • MIR 04-05, 158 • M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
3.1. Conceptos
•MIR 02-03, 107, 109 • MIR 01-02, 153, 152 •MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 154
Psicosis
• MIR 99-00, 148, 149 •MIR99-00F,
174, 235
-MIR 98-99, 164 •MIR98-99F,
165, 166, 170
•MIR 97-98, 3 1 , 3 4 -MIR97-98F,
32
172
T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algún m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extraño, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c ó t i c o s , d a d o q u e d e n t r o d e este g r u p o se incluían enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium
(psicosis orgá-
Psiquiatría
nicas o sintomáticas), los c u a d r o s psicóticos i n d u c i d o s p o r sustancias
O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : típicas d e las crisis epilépticas del lóbulo
(psicosis tóxicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis maníaco-
t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; también en la depresión psicótica (olor
depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificación ac-
a podrido, a "muerto").
tual restringe el término "psicótico" a aquellas enfermedades en las q u e
C e n e s t é s i c a s (somáticas) y c i n e s t é s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-
los clásicos síntomas psicóticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o -
q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los órganos).
nente más l l a m a t i v o d e la clínica, q u e d a n d o así s o l a m e n t e c o n t e n i d o s en esta categoría las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crónicos (clásicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicóticos
¿HAY UNA PERCEPCIÓN REAL?
cercanos a éstos.
Psicopatología
NO
(pero deformada) ILUSIÓN Ej.: pareidolia
A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los únicos síntomas d e estas e n f e r m e d a d e s , sí son los q u e d e una f o r m a más clara se r e c o n o -
¿Cómo es el JUICIO DE REALIDAD?
cen y los q u e más a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e . e
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n (Figura 19). Existen
varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s según el c i t a d o trastorno: •
I l u s i ó n : deformación de u n a percepción real; aparece c o m o c o n secuencia
d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,
C r i t i c a la e x p e r i e n c i a
N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e
(Está a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
l o q u e le s u c e d e es f a l s o )
d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)
del c a n s a n c i o , en síndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e tóxicos (sinestesias p o r alucinógenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e
Alucinosis
ánimo (ilusiones catatímicas) o p o r sugestión (pareidolias). •
¿ D ó n d e se sitúa la p e r c e p c i ó n e r r ó n e a ?
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a ,
A l u c i n o s i s (alucinación p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o
acúfenos, m i e m b r o f a n t a s m a
real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la
ORIENTA A O R G A N I D A D
e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgánico (exógeno), s i e n d o m u y espectaculares
las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la
a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohólica o las d e b i d a s a la epilepsia del lóbulo En el espacio EXTERIOR
t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteración d e los órganos r e c e p tores (acúfenos, síndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a sensorial (tumores, migraña, privación sensorial visual en el síndrom e d e Charles-Bonnet). •
INTERIO
Alucinación
Pseudoalucinación
(VERDADERA o
( a l u c i n a c i ó n FALSA o
PSICOSENSORIAL)
A l u c i n a c i ó n (MIR 98-99F, 166) (alucinación psicosensorial o v e r d a -
P. ej.: delirium
dera): es t o d a percepción carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crítica
tremens,
etc.
PSÍQUICA) P. ej.: e s q u i z o f r e n i a
Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
de su i m p o s i b i l i d a d , sería u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sitúa en el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s e n f e r m e d a d e s psiquiátricas (desde el estrés postraumático a las d e mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s .
Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes: •
H e a u t o s c o p i a : visión de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-
P s e u d o a l u c i n a c i ó n (alucinación psíquica o falsa): percepción sin
p e j o (fenómeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,
o b j e t o y sin crítica d e la m i s m a q u e se sitúa en el espacio i n t e r i o r
a estados de intensa angustia, a la despersonalización y a las e x p e -
(difíciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); según los a u t o res clásicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las típicas d e la e s q u i z o f r e n i a , p e r o en la práctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las
riencias cercanas a la m u e r t e . •
A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueño, a su i n i c i o ( h i p n a g ó g i c a s ) y al despertar ( h i p n o p ó m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la
alucinaciones.
narcolepsia, pero c o n más frecuencia aparecen en personas sanas. I m a g e n e i d é t i c a : visión d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .
Según su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : •
A u d i t i v a s : son las más frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i -
•
o b j e t o s , típicas d e lesiones q u e afectan a la región o c c i p i t a l ( m i -
en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s típicas (schneideria-
graña c o n aura o c c i p i t a l o síndrome d e A l i c i a en el país d e las maravillas).
nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los p e n s a m i e n t o s d e éste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . •
M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamaño d e los
naciones imperativas en f o r m a de órdenes), p e r o posibles también
V i s u a l e s : típicas d e los trastornos orgánicos (delirium) cos; p o r e j e m p l o , en el delirium
tremens
•
P o l i o p í a : visión d e imágenes múltiples en u n h e m i c a m p o en lesiones del lóbulo o c c i p i t a l .
y d e los tóxi-
(en d o n d e son típicas las
L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeños a n i -
(¡deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas
males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucinógenos (psicodé-
en una i n f e r e n c i a errónea d e la r e a l i d a d .
licas), etc. •
T á c t i l e s : características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas
H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,
(la sensación d e q u e pequeños insectos le recorren la piel, llamada
170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -
también formicación (de h o r m i g a en latín) o síndrome de M a g n a n .
logía psiquiátrica u orgánica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s típicas d e los
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyéndose e n ese caso q u e d e -
c u i d a su aspecto físico y se muestra retraído s o c i a l m e n t e . En la fase
r i v a n d e la deformación q u e el estado d e ánimo, c l a r a m e n t e patoló-
aguda (brote psicótico), se p r o d u c e u n a pérdida d e c o n t a c t o c o n la
g i c o (depresión o manía), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas
r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -
de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresión; ideas d e g r a n d e z a , e n
nes, mientras q u e e n las fases prodrómica y residual, a pesar d e haber
la manía).
otros síntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es m u y l l a m a t i v a la alteración d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y
C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e
la preservación d e la m e m o r i a y d e la orientación.
las e n f e r m e d a d e s psicóticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlación entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).
Episodio
Sí p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-
psicótico
len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crónicos (en
Recaída
los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas más extraños (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte de terceras personas). En la génesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicológicos, siendo el más f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i ó n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i zofrenia se describe c o m o típico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i ó n d e l i -
Trema
r a n t e , en la q u e tras una percepción n o r m a l aparece espontáneamente c o n total c l a r i d a d u n a ¡dea delirante c u y a conexión c o n lo p e r c i b i d o es
Duración: DSM • < 1 mPSICOSIS BREVES • 1-6m ESQUIZOFRENI-forme • > 6 m ESQUIZOFRENIA
absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesías tras ver a dos pájaros cruzar el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a dros maníacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurológicas. Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:
•
Fase
residual
(inicio del brote)
CIE PSICOSIS AGUDAS ESQUIZOFRENIAS ESQUIZOFRENIAS
Figura 20. Evolución de la esquizofrenia
E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o .
•
• •
•
• •
•
A c e l e r a c i ó n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transición rápida d e las ideas,
Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duración ( i n c l u y e n d o
g u a r d a n d o conexión entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas
todas las fases: pródromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a
( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r
seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e síntomas psicó-
a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e manía (también en delirium
ticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r -
agitados).
P e r s e v e r a c i ó n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o estí-
te esta sintomatología antes d e c u m p l i r s e el mes), así c o m o u n a clara
m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales.
repercusión d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , académico o
D i s g r e g a c i ó n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas
laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases:
en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relación entre ellos. En las
•
F a s e p r o d r ó m i c a : en los meses previos al b r o t e psicótico es p o s i b l e
f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras);
e n c o n t r a r pequeños c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e
típico d e la e s q u i z o f r e n i a .
actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a -
I n c o h e r e n c i a : pérdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gra-
c i e n t e p u e d e también quejarse d e molestias físicas vagas o mostrar
maticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a -
interés en actividades hasta entonces p o c o habituales en él ( r e l i -
les orgánicos (demencias,
gión, o c u l t i s m o , filosofía).
delirium).
T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa-
•
F a s e p s i c ó t i c a (brote): de f o r m a más o m e n o s rápida aparecen altera-
miento.
c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -
C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s
ción e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s ,
accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades
n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstracción) o e n la f o r -
obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .
ma (ensalada d e palabras, disgregación, asociaciones laxas, e c o l a -
B l o q u e o s : interrupción d e l curso del p e n s a m i e n t o (difícil d e d i f e r e n -
lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveración). También son m u y frecuentes las
ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) .
alteraciones d e la percepción ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas).
N e o l o g i s m o s : creación d e u n a n u e v a palabra p o r combinación o
La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -
por adscripción d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .
trar características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agitación, ecosíntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psicótico se d e n o m i n a clásicamente " t r e m a " .
3.2. Esquizofrenia Clínica
•
F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d (inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompañadas de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x traños (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas más habituales).
Los síntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la división q u e ha t e n i d o más éxito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crónica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -
síntomas e n " p o s i t i v o s " (fenómenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a
racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n -
d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y síntomas
guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraña, des-
" n e g a t i v o s " (propiedades
34
n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicológico
Psiquiatría
q u e se d e t e r i o r a n p o r la afección) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ;
I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran características d e varios
los síntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicóticos, al estar
subtipos.
más r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfunción dopaminérgica q u e a p a r e c e en esta e n f e r m e d a d . Recientemente,
•
se h a n i n t r o d u c i d o antipsicóticos
R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , después d e u n e p i s o d i o e s q u i z o frénico (del t i p o q u e sea), desaparecen los síntomas p o s i t i v o s , pero
"atípicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quizá de
persisten los síntomas negativos.
lograr cierta mejoría d e los síntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatología p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interacción entre d i f e -
Existen otras formas más sujetas a discusión, c o m o las siguientes:
rentes neurotransmisores).
•
E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e síntomas psicóticos positivos, se desarrollarían d e manera gradual e insidiosa síntomas
POSITIVOS Concepto
"De novo", no presentes en la experiencia normal
Pérdida de una función psicológica normal
Sinónimos
Productivos, "psicóticos", "activos"
Deficitarios, residuales
Características
• De curso breve, agudos • Fáciles de identificar y valorar • Gran acuerdo entre diferentes entrevistadores • Recuerdan a los de "primer rango" de Schneider
• Crónicos, estables en el tiempo • Difíciles de valorar • Discrepancias entre entrevistadores • Recuerdan a los "primarios" de Bleuler
BPRS, PSE, SADA, etc.
PANSS, SANS
Escalas
• • • • •
Ejemplos
Alucinaciones Delirios Catatonía Conductas extrañas Disgregación
negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o -
NEGATIVOS
c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) . P a r a f r e n i a ( t a r d í a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 años d e e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tardías d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .
Síntomas Psicóticos: • Alucinaciones • Delirios
• La más frecuente • Inicio más tardío • Mejor respuesta a la medicación • Mejor pronóstico
Desorganizados: • Incoherencia • Comportamiento infantil • Afecto plano • Risa inapropiada
• La más precoz • Poca respuesta a la medicación • Peor pronóstico • Más deterioro
CATATÓNICA
Catatónicos (motores): • Estupor o agitación • Negativismo • Rigidez (catalepsia)
• Muy poco frecuente • Buena respuesta al TEC • Poca respuesta a antipsicóticos
RESIDUAL
Negativos
Final común de muchos pacientes
INDIFERENCIADA
Mezcla de varios subtipos
SIMPLE
Negativos
PARANOIDE
HEBEFRÉNICA
• Pobreza del lenguaje • Aplanamiento afectivo • Asociabilidad, anhedonia • Déficit de atención • Afecto inapropiado
O DESORGANIZADA
Tabla 23. Clasificación de N. Andreasen de los síntomas esquizofrénicos
Subtipos En función d e l t i p o d e síntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (según la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a : •
Características
• Nunca ha habido"brotes" • Dudas sobre su validez
Tabla 24. Tipos clínicos de esquizofrenia
P a r a n o i d e : es la más f r e c u e n t e ; está d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecución y c o n la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e c o m i e n z o más tardío, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .
•
D e s o r g a n i z a d a (hebefrénica): está m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s graves
•
Epidemiología
d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o físico extraño, d e s i n h i b i c i ó n ,
Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiología d e la
desorganización) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a
e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:
d e i n i c i o más p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronóstico ( M I R
•
Riesgo de
04-05, 158).
-
C a t a t ó n i c a : el síndrome catatónico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r
-
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) : -
-
padecerla:
El 1 % en la población general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) . Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las últimas décadas ( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/año).
Alteración general de la psicomotricidad:
-
es el aspecto q u e más
La agregación f a m i l i a r :
l l a m a la atención; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia
>
1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
o f l e x i b i l i d a d cérea, posturas extrañas, estupor) c o m o agitación
>
4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrénicos.
( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propósito aparente.
>
5 0 % en g e m e l o s monocigóticos.
Negativismo extremo o mutismo:
>
El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .
a c t i v o (con
resistencia a la
movilización) o pasivo (ausencia d e respuesta a las órdenes). -
-
Posturas y movimientos anormales:
-
estereotipias, manierismos,
Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se
muecas.
t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o
E c o s í n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .
se ha p o d i d o replicar en estudios generales.
Desde la aparición d e los antipsicóticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r ma más rara, r e s p o n d i e n d o además d e manera f a v o r a b l e al tratam i e n t o c o n TEC.
•
Edad de inicio, sexo y raza:
-
Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en mujeres (25-35 años); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 años.
35
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
-
N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos, razas, g r u p o s étnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n q u e se estudia si p u e d e ser más alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la p r i m e r a generación (MIR 09-10, 1 4 9 ) .
•
Factores
-
estacionales:
Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses fríos (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infección v i r a l materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestación.
Etiología Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiología d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los siguientes: •
F a c t o r e s g e n é t i c o s (véase a p a r t a d o d e Epidemiología):
el factor d e
Figura 21. PET de un paciente esquizofrénico
máximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varian-
-
t i v i d a d dopaminérgica e n los ganglios básales, detectados en
s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquiátricas en las q u e la hereda-
técnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a m i e n t o c o n antipsicóticos (antidopaminérgicos).
b i l i d a d es más alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i génica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d •
Los síntomas psicóticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c -
za d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genéticos),
-
H a y dilatación del tercer ventrículo y d e los ventrículos laterales,
en la predicción del riesgo.
pérdida d e la asimetría cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i -
Alteraciones bioquímicas:
dad neuronal.
-
La h i p ó t e s i s d o p a m i n é r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d
Existe disminución d e l tamaño d e algunas regiones cerebrales
de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del número
( h i p o c a m p o , amígdala, circunvolución p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n
d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n -
afectación e n algunos casos d e los ganglios básales (que c o n -
centración d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (ácido homovanílico) e n
c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -
LCR, sería la responsable d e algunos d e los síntomas " p o s i t i v o s " ,
tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicóticos).
sobre t o d o d e los psicóticos (alucinaciones y delirios). -
En el o r i g e n del resto d e los síntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata
O t r o s hallazgos anormales:
d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apo-
v i m i e n t o s sacádicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecución
y a d a por el efecto serotoninérgico d e los alucinógenos y el efec-
visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e también se
to antiserotoninérgico d e los antipsicóticos atípicos), la n o r a -
ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrénicos.
se e n c u e n t r a desinhibición e n los m o -
d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminoácidos
Este h a l l a z g o podría usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enfer-
c o m o el G A B A (hay disminución d e neuronas gabaérgicas e n el
m e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n -
hipocampo).
t o farmacológico y del estado clínico. M u c h o s pacientes presentan signos físicos y neurológicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a
•
Factores sociales y ambientales:
N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es-
p o s i b l e alteración d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor pronóstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .
q u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles socioeconómicos bajos (p. e j . : e n población " s i n h o g a r " ) se e x p l i c a p o r u n proceso d e pérdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionaría u n a p o b r e integración e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a pérdida d e su estatus socioeconómico (hipótesis del descenso social). -
C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquiátricas crónicas y deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensibles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus
Estrés
Vulnerabilidad
(factores
(factores p r e d i s p o n e n t e s )
Daño obstétrico
GENÉTICA
i :
desencadenantes)
r
Tóxicos
d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los más estudiados es la tensión v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emoción e x -
Esquizofrenia
presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a cológico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensación d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reducción e n el número d e recaídas m e d i a n t e la utilización d e psicoterapia f a m i l i a r . •
Infecciones virales
Enfermedades neonatales
Problemas psicosociales
Neuropatología:
-
Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los lóbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicológicas c o m o e n pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusión e n el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .
36
Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofrenia
Psiquiatría
Tratamiento
y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de la liberación d e ésta a n i v e l d e la hipófisis es p r e c i s a m e n t e la d o p a m i n a ) . Los más usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjunción del t r a t a m i e n t o
( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .
farmacológico y del psicológico.
En función d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsicótico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos
El abordaje psicológico
e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a dosis altas). En estos últimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o
nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos
de la e n f e r m e d a d (psicoeducación) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e -
s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -
mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, así c o m o terapia d e f a m i l i a para el
misión (muscarínico, adrenérgico, histaminérgico,..., c o m o c o n
a p r e n d i z a j e d e técnicas d e comunicación destinadas a d i s m i n u i r la
los a n t i d e p r e s i v o s tricíclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n
" e m o c i ó n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o
dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los
del t r a t a m i e n t o farmacológico y u n a disminución del número de
fármacos d e este g r u p o .
recaídas c u a n d o se usan a m b o s abordajes. •
Las m e d i d a s d e rehabilitación psicológica (técnicas d e resolución de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -
Hipotensión, sedación, aumento de peso Menos extrapiramidales
tros d e rehabilitación l a b o r a l , c e n t r o s d e día, pisos y talleres p r o tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l ,
I N
b u s c a n d o la integración del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o
C
I
e v i t a r la hospitalización p r o l o n g a d a en u n b u e n número d e p a -
S
cientes.
I
V
CLORPROMACINA
Fármacos Antipsicóticos (AP) Reciben también el n o m b r e d e neurolépticos (por la alta f r e c u e n c i a d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedación q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurológica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e "neuroléptico" y se h a b l a de antipsicóticos t r a d i c i o n a l e s o típicos y d e antipsicóticos m o d e r n o s o atípicos.
HALOPERIDOL
o s
Potencia (bloqueo D2)
S E D A N T E
Extrapiramidales PRL
S
I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e los trastornos psicóticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
Figura 23. Tipos de antipsicóticos clásicos
usarse también en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e z c a n síntomas psicóticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis
1. 2. 3. 4.
afectivas, psicosis tóxicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s
Se o b t i e n e una mejoría s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -
neurológicas o sistémicas) y en otras e n f e r m e d a d e s médicas o p s i -
tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de
quiátricas.
los síntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .
Esquizofrenia y trastornos delirantes Episodios maníacos (en la fase aguda) Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Otros: • Síndrome de Gilíes de la Tourette • Corea de Huntington
Típicos
Fármacos
Haloperidol Zuclopentlxol Pimocide Flufenacina Clorpromacina Levomepromacina Sulpiride
Efectos
Bloqueo D2 Otros bloqueos (Ach. NA, N)
Bloqueo D2 Bloqueo 5HT2a Otros bloqueos (Ach. NA, N)
Acción
Mejoran síntomas positivos
Mejoran síntomas positivos y negativos
Efectos extrapiramidales
Intensos
Menores (sobre todo clozapina y derivados)
• Delirium
• Agitación extrema
• Hipo incoercible y vómitos por quimioterapia (clorpromacina) • Coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (levomepromacina) Tabla 25. Indicaciones de los antipsicóticos
Clasificación:
-
A n t i p s i c ó t i c o s t í p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogéneo en
Antípicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina
c u a n t o a su e s t r u c t u r a química, p e r o homogéneo e n l o refe-
Ziprasidona Sertindol Aripiprazol Paliperidona
Tabla 26. Clasificación de los antipsicóticos
rente a su m e c a n i s m o d e a c c i ó n . Básicamente, son a n t a g o n i s tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminérgicos D 2 , c a p a ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatología d e las
A n t i p s i c ó t i c o s a t í p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e
psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminérgica; sin e m b a r g o el
c o m o opción para:
b l o q u e o D 2 está a s o c i a d o c o n síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP)
>
Los pacientes resistentes a los AP-t.
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
>
>
En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sin-
a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el
tomatología " n e g a t i v a " (apatía, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) ,
fármaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los sínto-
pues ésta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agra-
mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los síntomas " n e g a t i v o s " .
varla).
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,
En a q u e l l o s pacientes en los q u e los fármacos t r a d i c i o n a l e s
f o r z a n d o las dosis al máximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al
les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa
p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se plantearía el uso d e
de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e
clozapina).
acción se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminérgicos
C o n v i e n e además asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR
distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepción
06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el fármaco n o es eficaz, pues más
(serotoninérgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algún m o m e n t o s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o terapéutico la p r i n c i p a l causa d e ausencia
La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; actúa m e d i a n t e el b l o q u e o de d i -
de e f i c a c i a d e éste (MIR 01 -02, 1 52).
versos receptores dopaminérgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios re-
N o es fácil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los
ceptores serotoninérgicos; es el antipsicótico c o n m e n o r tasa
niveles plasmáticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o
de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e
sirven los m a r c a d o r e s clásicos d e "impregnación
a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he-
( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparición d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s
matológicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a
antipsicóticos.
otros AP, pacientes c o n graves SEP). Además, t i e n e n u m e r o s o s
Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la q u e se
efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamínicos, a n -
m a n t i e n e al p a c i e n t e :
ticolinérgicos y antiadrenérgicos.
-
En los últimos 15 años han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a ,
neuroléptica"
Entre u n o y dos años, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00, 149).
olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, ami-
-
s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminérgicos
-
C i n c o años, si es u n a recaída. En los casos d e múltiples recaídas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r
y serotoninérgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s síntomas e x t r a p i r a m i d a -
el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l
les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o ,
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardías, p o r lo
a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, está p o r d e -
q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomáticos d u -
mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a .
rante m u c h o s años debería intentarse la reducción progresiva y
P o c o a p o c o se h a n ¡do i m p o n i e n d o c o m o fármacos d e p r i m e r a e l e c c i ó n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras psicosis.
la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e
lamentablemente
esos pacientes son u n a minoría p o r lo q u e la mayoría d e los pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e décadas.
Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e acción p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac-
Pueden usarse antipsicóticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a -
ción rápida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los
res d e liberación retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l
AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n
cumplidores".
síndrome metabólico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a -
Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las técnicas d e " n e u -
d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre
roleptización rápida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s
t o d o , en ancianos).
días) y las técnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -
Q
RECUERDA Existen otros fármacos que producen de forma idiosincrásica (no dependiente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o el cloranfenicol.
cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el fármaco d e reserva. E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicóticos típicos p r o d u c e n u n a gran v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurológicos. C o n f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l
U s o c l í n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -
t r a t a m i e n t o la m a l a
ción u n antipsicótico atípico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e
1 74).
AGUDOS
tolerancia
al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,
TARDÍOS
SUBAGUDOS
Inicio
Días
Tipo
Distonías
Parkinsonismo
Acatisia
Discinesias
Clínica
Crisis oculógiras Torticolis
Temblor Acinesia Rigidez
Inquietud
Corea facial Distonías focales 15% graves
Factores de riesgo
Jóvenes Varones AP típicos "incisivos" Dosis altas
Tratamiento
Anticolinérgicos parenterales (biperideno)
Semanas
AP típicos "incisivos" Dosis altas Daño cerebral Anticolinérgicos orales Amantadina
BZD R-bloqueantes
Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109) 38
Años
Ancianos Mujeres Daño cerebral Trastornos afectivos Anticolinérgicos Clozapina Tetrabenacina
Psiquiatría
La mayoría d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r recaídas más o menos habituales y una lenta progresión hacia el estado
Antipsicóticos clásicos:
D-2
residual; el número d e recaídas y su i n t e n s i d a d suele descender en
sedantes e incisivos Efecto antipsicótico Efectos extrapiramidales Aumento de PRL
la e d a d a d u l t a . N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes (un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a
D-2
a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresión (depresión postpsicótica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) , en pacientes jóvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a . P r o n ó s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e antiACH M-1
d i s c a p a c i d a d en la mayoría d e los casos, a u n q u e el pronóstico g l o -
a-2
H-1
• Sedación • Sequedad de boca • Visión cercana borrosa • Aumento del apetito • Estreñimiento y del peso • Retención urinaria • Confusión mental
\
bal es más f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o más tardío). Se suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n r e l a t i v o b u e n pronóstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autónoma
• Hipotensión • Ortostatismo
en la sociedad), 1/3 posee u n pronóstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad de s o p o r t e para su integración social) y 1/3 m u y m a l pronóstico (precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo) (MIR 0 3 - 0 4 , 6).
Figura 24. Efectos adversos de los antipsicóticos clásicos
Los antipsicóticos atípicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorándose quizá el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios más graves es el l l a m a d o síndrome
neuroléptico
maligno
(también
lo p u e d e n causar otras sustancias c o n acción dopaminérgica, c o m o la cocaína, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinación d e graves síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alteraciones autonómicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoración, p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusión, estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rápida (alcanza su máxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relación c o n el
Previos a la aparición de la enfermedad: - Adaptación social - Inteligencia - Personalidad - Antecedentes familiares Relacionados con el debut de la enfermedad: - Edad de inicio (sexo) - Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes - Factores desencadenantes: estrés psicosocial, tóxicos - Síntomas atípicos: afectivos, confusionales Evolutivos: - Respuesta/resistencia al tto. - Síntomas deficitarios negativos - Recaídas Tabla 28. Factores pronósticos de la esquizofrenia
i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicóticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r dosis). Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) , d e b i d a al daño muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizándose la b r o m o c r i p t i n a (agonista dopaminérgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en los q u e la ingesta oral es posible) y también el d a n t r o l e n e (relajante muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta
3.3. Trastorno delirante crónico o paranoia Epidemiología
oral imposible). El trastorno d e l i r a n t e crónico t i e n d e a presentarse en sujetos d e más d e T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en
4 0 años d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o .
casos m u y c o n c r e t o s : -
El síndrome catatónico.
Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e -
-
La coexistencia d e depresión grave o d e elevado riesgo d e suicidio.
sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconómico) y u n a clara asociación
La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i -
c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hi-
miento).
p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los demás). N o hay agrupación f a m i l i a r (es esporádico).
Curso y pronóstico
Clínica
C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los síntomas prodrómicos d e una recaída ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitación, depresión, i n s o m n i o ) ,
Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,
por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsicótico y c o r t a r l a de
c o m o casi único síntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -
f o r m a rápida.
mático, q u e p r o d u c e u n a reacción e m o c i o n a l lógica en el p a c i e n t e ,
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
pues casi s i e m p r e cree q u e está s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaña d e d e t e r i o r o psicológico (todo
Tratamiento
el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a biográfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53).
Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relación d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El t r a t a m i e n t o d e elección son los antipsicóticos; d e b i d o a la p o c a c o n -
TR. DELIRANTE Prevalencia
Rara (0,03%)
Personalidad previa
Paranoide
ESQUIZOFRENIA Frecuente
(1%)
Normal (esquizoide en pocos)
Inicio
Insidioso (años)
Agudo (meses)
Forma de evolución
Desarrollo
Proceso
Escaso
Grave
• •
• •
Deterioro de la personalidad Características del delirio Alucinaciones
Sistematizado. De persecución, de celos, etc.
c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e sario usar f o r m a s d e p o t ) , y además, c o m o los efectos secundarios les p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas. Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desaparecer; s i e n d o más f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o así u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.
3.4. Trastorno esquizoafectivo
No sistematizado De control o influencia
El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categoría m u y d i s c u t i d a . En el D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los c r i t e r i o s para los d o s diagnósticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-
Raras (interpretaciones)
Frecuentes
Escasa
Algo mejor (síntomas positivos)
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificación i n t e r n a c i o n a l (CIE-10), Respuesta al tratamiento
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)
esta categoría llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s maníacos o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n síntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su estado de ánimo. La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " está m u y próxima en pronóstico e
Clásicamente, se sostenía la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n -
historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i -
tes a u n q u e en ocasiones n o es fácil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta
v a " p a r e c e más cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o -
ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n más allá (p. e j . : en los
nóstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o
d e l i r i o s hipocondríacos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecución).
se realiza c o n u n a combinación de TEC, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y antidepresivos.
Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes: • •
D e p e r s e c u c i ó n (el más frecuente). D e c e l o s (síndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o ( c e l o t i p i a alcohólica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relación n o se defiende.
•
D e e n f e r m e d a d / s o m á t i c o (o psicosis
hipocondríaca
monosinto-
mática): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con
• •
3.5. Otros trastornos psicóticos •
Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve:
ambos
m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado
trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duración (de u n
de parásitos se d i c e q u e responde característicamente al p i m o c i d e
día a u n mes en el trastorno psicótico breve, d e u n mes a seis meses
(AP-t).
en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -
D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n í a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03-
tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrés psicológico) y en el m e j o r
0 4 , 3).
pronóstico. Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e
D e a m o r e s (síndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomanía): se d a más en mujeres ( C l e n n Cióse en Atracción
la p e r s o n a l i d a d (límites o histriónicos); son típicas de i n m i g r a n t e s y
fatal).
presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premórbido relativam e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a
Curso y pronóstico
los antipsicóticos. Suelen acompañarse d e síntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s . La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a . En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronóstico está m e d i a d o p o r
El curso es crónico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r
los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s
alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesión al m i s m o p o r la escasa c o n -
de " b u e n pronóstico" más cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s
ciencia de enfermedad.
q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronóstico" t i e n d e n a acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algún e p i s o d i o
A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % más e x p e r i m e n t a alguna mejoría; las formas d e i n i c i o más a g u d o y d e corta duración, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia
sucesivo. •
T r a s t o r n o p s i c ó t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux):
c o n este n o m b r e , se
d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l -
de factores precipitantes sugieren m e j o r pronóstico. U n 3 0 % d e los
m e n t e más d e una) c o m i e n z a a presentar síntomas psicóticos q u e
pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .
se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e
40
Psiquiatría
psicótico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c -
rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n
t o r " . Por definición, el c o n t e n i d o d e los síntomas es idéntico y se
síntomas psicóticos.
d i c e q u e éstos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r , a u n q u e se han descrito casos d e persistencia.
Epidemiológicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o económico bajos y escasos
El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrénico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r
c o n t a c t o s sociales.
p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -
ENFERMEDAD TIPICA
^
•
_—^
„
Clerambault (delirio de enamoramiento)
Cotard (delirio nihilista o de negación)
Ekbom (delirio de parasitosis)
El paciente cree que unos conocidos han sido sustituidos por unos dobles. Idénticos físicamente, que quieren dañarle
El paciente defiende que una persona está enamorada de él, sin reconocerlo públicamente por motivos sociales
El paciente niega su existencia o el funcionamiento de sus órganos
El paciente cree que sufre una infestación por parásitos, aportando muestras cutáneas que cree son "huevos" de los mismos
El paciente cree que un perseguidor toma el aspecto de distintas personas de su entorno
El paciente cree que hablan de él, ridiculizándole o cuestionando su comportamiento
Esquizofrenia
Paranoia
Depresiones psicóticas
Paranoia
Esquizofrenia
Paranoia Depresión
NOMBRE
CONTENIDO
—
Capgras (delirio de dobles)
Frégoli (delirio de transformación)
Kretschmer (delirio sensitivo de referencia)
Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio
Casos clínicos representativos
M u j e r de 5 8 años, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n
4)
C o m p r o b a c i ó n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .
buen control farmacológico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestésicas, c o n
5)
A d a p t a c i ó n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .
i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m í s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4 m e s e s d e e v o l u c i ó n . ¿ C u á l sería e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4
1)
D e m e n c i a frontal.
U n joven de 2 7 años llega a U r g e n c i a s c o n protrusión de lengua y e s p a s m o de tor-
2)
Síndrome confusional agudo.
sión d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a ñ a s ó l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o
3)
Depresión delirante.
u n b r e v e ingreso psiquiátrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta
4)
E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardío.
situación, el diagnóstico más probable e s :
5)
Psicosis psicógena.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4
1)
Tetania.
2)
Distonía a g u d a i n d u c i d a p o r neurolépticos
3)
Trastorno por ansiedad aguda.
U n paciente psicótico, en tratamiento con medicación neuroléptica, refiere sensa-
4)
Corea de Huntington.
c i ó n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i ó n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a
5}
Trastorno p o r simulación.
y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o está d e p i e , s e b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sería c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2
trastorno inducido por fármacos: U n paciente de 3 0 años de edad presenta fiebre de 4 0 ° C , taquicardia y alteración 1)
Parkinsonismo.
d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y está e n t r a t a m i e n t o
2)
Síndrome neuroléptico m a l i g n o .
c o n neurolépticos. La exploración neurológica m u e s t r a signos de afectación extra-
3)
Síndrome de piernas inquietas.
p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a s i n i n t e r é s . T C c r a n e a l , p u n c i ó n l u m b a r ,
4)
Distonía a g u d a .
5)
Acatisia.
r a d i o g r a f í a d e t ó r a x y a n a l í t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i tosis y l a b i o q u í m i c a s a n g u í n e a , e l e v a c i ó n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5 1)
Meningoencefalitis viral.
U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n ó s t i c o de t r a s t o r n o p a -
2)
Endocarditis bacteriana.
ranoide:
3)
M i o p a t í a tóxica p o r neurolépticos.
1)
Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o .
2)
P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rígida.
3)
L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d .
4)
Síndrome neuroléptico m a l i g n o .
5)
Shock
séptico.
RC: 4
41
Psiquiatría
04. TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
r
Orientación
MIR Es u n t e m a d e g r a n
[~T"[
Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o pérdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el momento de consumo.
[~2~]
Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de la CCT, si bien la prueba más específica es el aumento de la CDT.
|~3~]
Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pánico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, límite).
[~4~|
El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/día en mujeres y 40 g/día en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o más de las calorías totales de la dieta.
Qfj
La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en la intoxicación idiosincrásica ("borrachera patológica") se produce un cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad mínima de alcohol.
rp~|
La encefalopatía de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al déficit de tiamina (B,) en i n dividuos desnutridos, predispuestos genéticamente (déficit de transcetolasa); no siempre son alcohólicos (malnutriciones de otros orígenes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, síntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo progresar un trastorno amnésico de Korsakoff (amnesia anterógrada reciente), que no suele revertir, pese al tratamiento con B
j~7~]
La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas más graves cursan con síntomas confusionales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación, vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD.
("3"]
Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas durante la abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
[9]
El principal opiáceo ¡legal es la heroína, su sobredosis o intoxicación es potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy típica es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria.
|Tq]
El síndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enfermedad asociada. Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxifeno) por vía oral; otra opción es el tratamiento sintomático con agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina), analgésicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes). La metadona es el tratamiento más eficaz para prevenir recaídas en estos pacientes, reduciendo las consecuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clandestinos.
[Tq¡
La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vía nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
(JJJ
Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompañarse de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.
pj~2~j
El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Actúa a través de un sistema endógeno (sistema cannabinoide), proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante muscular y orexígeno. Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es la provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
[T3]
La única anfetamina que se vende de forma legal en España es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y en el trastorno por déficit de atención (además de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresiones seniles con gran astenia).
[T4]
Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotínicos) son los fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
i m p o r t a n c i a , p e r o d e fácil e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser el t e m a m á s " m é d i c o " d e t o d a la Psiquiatría, y e n p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s se a g r u p a n e n tres t ó x i c o s ( a l c o h o l , opiáceos, cocaína) y en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s (intoxicación o sobredosis, abstinencia o
desintoxicación,
c o m p l i c a c i o n e s médicas y psiquiátricas d e l c o n s u m o crónico y tratamiento de rehabilitación o prevención de recaídas). M e r e c e la p e n a construirse un esquemar e s u m e n d e estos a s p e c t o s
Aspectos esenciales
para u t i l i z a r l o en los repasos.
r
(T)
Preguntas
- MIR 09-10, 130 - MIR 08-09, 166, 253 - MIR 07-08, 60, 138, 165 - MIR 06-07, 157,163 - MIR 05-06, 222 - M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3 - MIR 02-03, 10, 106 - MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4 - MIR 00-01, 146 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6 - M I R 99-00F, 1 72 - MIR 98-99, 158, 1 6 0 - MIR 98-99F, 1 72 - M I R 97-98, 36, 2 5 2
42
Psiquiatría
Los casos clínicos relacionados c o n tóxicos debe orientarse según una regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la dirección p r i n c i p a l d e los sínto-
4.1. Definiciones
mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiológicas y clínicas sólo podrá tratarse d e u n a intoxicación p o r u n sedante y se podrá aplicar el
D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psíquico y físico resultante d e la
t r a t a m i e n t o y el antídoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los pará-
interacción d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una
metros clínicos " s u b e n " , el caso es más c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse
c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -
tanto d e una intoxicación por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e
p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
un sedante o incluso podría ser una reacción adversa ante u n alucinó-
q u e p r o d u c e su falta.
g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clínica d e f o r m a i n m e d i a t a
D r o g a : t o d a sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, q u e
y las abstinencias de f o r m a diferida tendríamos una f o r m a d e separar
p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas
ambas posibilidades.
de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias químicas, etc. Es necesario d i ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la
En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s
exposición a c c i d e n t a l (toxinas).
de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas.
D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrón d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos 12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o más d e las siguientes c o n s e c u e n c i a s :
NALOXONA
-
T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir el efecto deseado o la disminución del efecto c u a n d o se m a n t i e -
Hipotermia Bradicardia
BARBITÚRICOS
Tto. sintomático
Hipotensión Depr. respiratoria
AL<. C O H O L
Estreñimiento
T t o .. s i n t o m á t i c o
para c o n s e g u i r a l i v i o . -
Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado. I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese
íleo paralítico
a intentarlo.
Tto. sintomático
Piel p á l i d a , fría,
A b s t i n e n c i a : aparición d e síntomas físicos o psíquicos al dejar de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o
FLUMAZENILO
BENZODIACEPINAS
PCR
ne la m i s m a dosis. -
E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -
seca
rarse d e sus efectos.
Sedación
-
COMA
Reducción d e las a c t i v i d a d e s sociales, laborales o d e o c i o d e b i d o al c o n s u m o .
INTOXICACIÓN POR SEDANTES
U s o c o n t i n u a d o , a pesar d e c o n o c e r los p r o b l e m a s físicos y psíq u i c o s r e l a c i o n a d o s c o n la sustancia.
A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d é m i c a s o domésticas, p l a n t e a
problemas
legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o fíFigura 25. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones
INTOXICACIÓN POR
ESTIMULANTES
REACCIÓN ADVERSA A ALUCINÓGENOS
'W9
Farmacología del alcohol Intoxicación = inmediata
El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etílico (etanol), a u n q u e en ocasiones, pacientes alcohólicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l c o h o l e s (metílico, ¡sopropílico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o más neurotóxicos. Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a lorías " v a c í a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a la f r e c u e n c i a d e desnutrición y d e déficit vitamínicos en pacientes q u e abusan d e esta sustancia.
ÍROT
Convulsiones Ansiedad
31).
4.2. Alcohol
ABSTINENCIA DE SEDANTES
Hipertermia Taquicardia Hipertensión Taquipnea Náuseas, vómitos, diarrea Piel caliente, roja, sudorosa Temblor Contracturas
s i c o ; la CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabla
La fórmula para c a l c u l a r los g r a m o s d e etanol en u n a b e b i d a es la s i Abstinencia = diferida
Figura 26. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones
guiente:
Gramos OH =
Volumen (mi) x graduación x 0,8 (densidad) 100
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Tolerancia cruzada
Se produce entre sustancias de acción similar
Tolerancia farmacocinética
Por inducción del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo muy superiores; se pierde con el daño hepático
Tolerancia farmacodinámica
Por adaptación de las células diana (neuroadaptación); se relaciona con la flsiopatología del síndrome de abstinencia y con el aumento del consumo, buscando mantener los efectos deseados (refuerzo "positivo" de la sustancia)
TOLERANCIA
DEPENDENCIA
Tolerancia comportamental
Capacidad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia; suele disminuir con el consumo crónico por el daño celular
Tolerancia inversa
Aumento de los efectos de la sustancia a pesar de disminuir la dosis; se debe a la producción de metabolitos más activos que la sustancia original
Dependencia física (síntomas físicos)
Muy evidente en los sedantes (alcohol, opiáceos, benzodiacepinas)
Dependencia psíquica (síntomas psíquicos, sobre todo el craving o deseo irresistible de volver a consumir)
Llamativa en los estimulantes (cocaína, anfetaminas) y en el cannabis
Dependencia social
•
F a r m a c o d i n a m i a : el etanol actúa c o m o u n depresor inespecífico del SNC, e x i s t i e n d o un c l a r o riesgo d e potenciación c o n otros d e presores ( b e n z o d i a c e p i n a s , antidepresivos, antipsicóticos). El c o n s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "depresión f u n c i o n a l " , en p r i m e r lugar de las f u n c i o n e s corticales cerebral y cerebelosa ( c o n " d e s i n h i b i c i ó n " c o n d u c t u a l , excitación, a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a ) ; en cantidades más elevadas i n d u c e sueño y en dosis aún mayores d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r a t o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y c o n d u c e al c o m a . Provoca alteraciones del sueño: al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la latencia del m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n rebote posterior (pesadillas); también decrece el sueño p r o f u n d o y la c a l i d a d d e éste, c o n frecuentes despertares (sueño f r a g m e n t a d o ) . A n i v e l somático, destaca su efecto diurético ( i n h i b e la liberación de A D H ) , c a r d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la gluconeogénesis) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .
Usos médicos Los usos médicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o der antiséptico (máximo al 7 0 % d e concentración); también se usa en i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etílicos (para desplazarlos d e su unión a proteínas plasmáticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales (por e j e m p l o : administración intraneural en neuralgias del trigémino).
Etiología del alcoholismo Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:
Determinada por el ambiente en el que se mueve el paciente
•
Factores genéticos:
Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo. -
Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia) y las recaídas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")
H i j o s de alcohólicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminución de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicación, menos c a m b i o s d e la secreción d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e les d e e n d o r f i n a s tras la administración d e a l c o h o l ) .
Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia
-
C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigóticos 6 0 % , dicigóticos 3 0 % . Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos
Farmacocinética:
de Restricción): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i -
-
nérgico D 2 .
El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r vía oral ( 2 0 % en el estómago, 8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; también p o r vía i n h a l a t o r i a y percutánea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmáticos en 10 m i n u t o s y el
•
n i v e l máximo, en una h o r a ; la absorción a u m e n t a c o n la carbo-
Factores sociales:
-
natación (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y c o n u n v a c i a m i e n t o gástrico rápido. -
El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez).
-
La distribución también es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusión hema-
C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya antes de los 16 años).
toencefálica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) . -
La eliminación extrahepática a l c a n z a sólo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i -
•
Factores psíquicos:
na o por la respiración ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El
-
Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas.
resto es hepática y se realiza a través d e tres vías:
-
Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales.
>
-
O x i d a c i ó n n o m i c r o s o m a l citosólica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l -
A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicación d e u n a
c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D ,
e n f e r m e d a d psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n -
lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos tóxicos del e t a n o l ; sigue
gustia, f o b i a s o c i a l , estrés postraumático, t r a s t o r n o límite de la
una cinética d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i -
p e r s o n a l i d a d , etc.).
veles plasmáticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h . >
O x i d a c i ó n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n -
Factores r e l a c i o n a d o s c o n el
c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o -
-
s i b i l i d a d d e autoinducción ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el
-
consumo repetido. >
Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e (menos del 2 % ) .
44
consumo:
I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohólicos. A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera década ( c u a n d o los n o a l c o hólicos se m o d e r a n ) .
-
Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0 años d e e d a d .
Psiquiatría
t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitación e x t r e m a ,
PRIMARIO Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico: • El más frecuente (70-80%) • Más frecuente en varones (10% población) que en mujeres (3-5% población) • Dos patrones: - Bebedor excesivo regular (bebedor social): > Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades > Embriaguez: rara > Dependencia: muy frecuente (biológica y psicosocial) > En países mediterráneos - Bebedor excesivo irregular: > Ingesta episódica de grandes cantidades > De inicio más precoz; asociado a impulsividad > Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicación grave) > Dependencia: menor > En países anglosajones SECUNDARIO A consecuencia de una enfermedad psíquica Uso "ansiolítico" (depresivos, ansiosos, psicóticos) o "estimulante" (maníacos) A veces de curso periódico, tras una alteración del estado de ánimo (dipsomanía)
antipsicóticos o B Z D ; es necesario v i g i l a r las c o m p l i c a c i o n e s ( a c c i dentes, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , aspiración d e vómito, síndrome c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n casos e x t r e m o s ( " c o m a etílico") se precisará soporte v e n t i l a t o r i o ; la hemodiálisis suele reservarse para i n t o x i c a ciones c o n a l c o h o l e s n o etílicos ( M I R 97-98, 2 5 2 ) .
Niveles de 0,3-0,4 g/l
Nivel legal (Ley de Seguridad Vial)
Se asocian con desinhibición conductual, disminución de la atención y del tiempo de reacción, con pérdida de precisión 0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado); conductores noveles y transportistas 0,3 g/l (0,15mg/l)
Niveles superiores a 0,5 g/l
Incoordinación, trastornos de la marcha, disartria, nistagmo, hipoestesia, clínica vegetativa (hipotensión, náuseas y vómitos, sudoración, etc.)
Más de 3-4 g/l
Depresión respiratoria, incontinencia de esfínteres, coma.
Tabla 34. Relación entre alcoholemia y efectos clínicos
Tabla 32. Tipos de alcoholismo I n t o x i c a c i ó n i d i o s i n c r á s i c a ("borrachera patológica"): es u n a grave alteración c o n d u c t u a l (agitación extrema) tras ingerir dosis mínimas
Problemas relacionados con el alcohol
de a l c o h o l , c o n amnesia lacunar asociada. S u p o n e u n síndrome c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el tóxico e n personas predispuestas ( n i ños, a n c i a n o s c o n d e m e n c i a , patología p r e v i a del SNC) q u e n o sue-
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l son los siguientes:
len beber d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es sintomático. Es s i m i l a r
•
a las reacciones paradójicas descritas c o n B Z D ; e n a m b o s casos una
Consumo
excesivo
d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o
epidemiológico):
c o n s u m o de a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/día en mujeres y 4 0 g/día en h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o más d e las calorías
sustancia depresora del S N C p r o d u c e cuadros d e agitación. •
o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o
n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectación d e la
al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u -
m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s
frir u n a a b s t i n e n c i a . C o n v i e n e estar p e n d i e n t e d e los m a r c a d o r e s
a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es más f r e c u e n t e e n
clínicos y bioquímicos d e c o n s u m o e x c e s i v o para p o d e r p r e v e n i r
alcohólicos.
síntomas abstinenciales en los pacientes (MIR 97-98, 36). Abstinencia <—> Tolerancia <—> Consumo excesivo
A m n e s i a l a c u n a r {black-out
s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -
totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a
Q
RECUERDA Mientras el déficit de tiamina produce encelopatía de Wernicke, el déficit de vitamina causa degeneración combinada subaguda de la médula.
Marcadores útiles en grandes poblaciones (screening): - Aumento de la GGT, aumento de la VCM Marcadores útiles en hepatopatías agudas: - Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2) Marcadores útiles en el seguimiento de pacientes alcohólicos: - Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) > Muy sensible, muy específico y rápido (2 semanas)
Trastornos asociados al consumo crónico
Tabla 33. Marcadores bioquímicos del consumo excesivo de alcohol Neurológicos:
•
•
A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clínico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l -
-
E n c e f a l o p a t í a d e W e r n i c k e (véase sección d e Neurología) (MIR
q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales,
07-08, 1 6 5 ; M I R 00-01 F, 1 6 6 ) : neuropatía periférica: se p r o d u c e
legales o físicos ( i n c l u y e n d o síntomas d e abstinencia).
en el 5 - 1 5 % d e los alcohólicos; t i e n e causa múltiple (déficit d e
a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %
B,, t o x i c i d a d del etanol o d e l acetaldehído); p r o v o c a p o l i n e u r o -
de los h o m b r e s ; e n las m u j e r e s , t i e n d e a observarse u n c o n s u m o
patía m i x t a (sensitivomotora) de p r e d o m i n i o distal (es la p o l i n e u -
o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o más tardío q u e en los h o m b r e s , pero
ritis más f r e c u e n t e , sobre t o d o en varones); a veces m e j o r a c o n la
Problemas temporales asociados
c o n c o n s e c u e n c i a s físicas y psíquicas similares.
abstinencia y c o n tiamina. -
Trastornos asociados al consumo agudo
D e g e n e r a c i ó n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e los casos (por la m a l n u t r i ción) es de p r e d o m i n i o v e r m i a n o (hay alteraciones de la postura y d e la marcha).
-
E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneración alcohólica d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa
I n t o x i c a c i ó n a g u d a t í p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocinética y farmacodinámica). El t r a t a m i e n t o es sintomático (soporte ven-
c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s . -
T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurológico más característico es el t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
D e m e n c i a a l c o h ó l i c a : es la p r i m e r a causa tóxica d e d e m e n c i a ;
ñas d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependerán p o r
presenta d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o reversible (a d i f e r e n c i a del
c o m p l e t o del c o n s u m o y desaparecerán c u a n d o éste se i n t e r r u m p a .
Wernicke-Korsakoff).
Si n o fuera así y persistieran los síntomas, se consideraría u n trastor-
M i e l i n ó l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por caídas),
n o i n d e p e n d i e n t e y se plantearía u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
dilatación d e los ventrículos laterales (en el 5 0 % d e los casos es a p a r e n t e m e n t e reversibles), esclerosis l a m i n a r d e M o r e l (dege-
DELIRIUM
neración d e la capa IV d e la c o r t e z a cerebral), miopatía a l c o h ó lica.
Alcoholismo crónico
Consumo elevado
Sí (delirium)
No (conciencia clara)
Alucinaciones
• Visuales (microzoopsias) • Escenográficas • Inducibles
Auditivas (insultos)
Delirio
"Ocupacional"
Raro (secundario a las alucinaciones)
Alteraciones somáticas
Frecuentes
No
Mortalidad
Alta sin tratamiento
Rara
Tratamiento
• • • • •
• Cese del consumo • Haloperidol • Profilaxis de la abstinencia
Alteración de la conciencia
3. Síntomas confusionales 2. Síntomas cerebelosos
Malnutrición
D é f i c i t B, -
Otras causas de malnutrición
1. Síntomas oculomotores
-Wernicke — > - Korsakov
Predisposición del paciente (genética o adquirida)
/
Amnesia
ALUCINOSIS ALCOHÓLICA
Abstinencia brusca
Desencadenante Encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakov
TREMENS
crónica:
- Anterógrada - Memoria reciente - Capacidad de fijación
Asegurar ctes. vitales BZD, clormetlazol Evitar antipsicóticos Si convulsiones: Mg Suplementos vitamínicos
Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica
Otras causas del Korsakov:
TCE, ictus, tumores
E f e c t o s t e r a t o g é n i c o s (síndrome alcohólico fetal): se pueden p r o d u c i r
Figura 27. Síndrome de Wernicke-Korsakov
m a l f o r m a c i o n e s faciales (pliegues oculares epicánticos, hipoplasia d e los cornetes, defectos del esmalte d e n t a l , etc.), cardíacas (p. e j . : d e -
P s i q u i á t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) : -
fectos d e los tabiques), alteraciones d e los pliegues d e la m a n o y de la
" P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (trastorno amnésico): es la complicación
m o v i l i d a d articular, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l , entre otros.
típica d e u n a encefalopatía d e W e r n i c k e , a u n q u e el abuso del
Aparato
a l c o h o l n o es la única causa d e trastorno amnésico (también l o
-
síndrome d e M a l l o r y - W e i s s por vómitos.
p r o d u c e n t u m o r e s , ictus, etc.). Se e n c u e n t r a n lesiones dience-
fálicas (núcleos d o r s o m e d i a l e s del tálamo) en las tuberosidades
E s t ó m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o rragia digestiva en alcohólicos) y gastritis crónica atrófica.
m a m i l a r e s (visibles en RM) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a altera-
ción d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a reciente (de fijación o a n -
I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e la diarrea (por el a u m e n t o del peristalt i s m o o d e b i d o a la existencia d e pancreatitis alcohólica) y la
terógrada) respecto al resto d e f u n c i o n e s . Se preserva la m e m o r i a r e m o t a , i n m e d i a t a y el C l . La desorientación n o es p o c o h a b i t u a l .
malabsorción (lo q u e j u n t o c o n los malos hábitos n u t r i c i o n a l e s
Puede ir j u n t o a confabulación (no aparece t a n f r e c u e n t e m e n t e
a u m e n t a el riesgo de h i p o v i t a m i n o s i s , sobre t o d o del g r u p o B). -
en las f o r m a s n o alcohólicas). Se trata c o n t i a m i n a (dosis altas
-
gastrointestinal:
E s ó f a g o : esofagitis p o r r e f l u j o , varices p o r hipertensión p o r t a l ,
H í g a d o : más d e 4 0 mg/día p r o d u c e n t o x i c i d a d hepática (según
d u r a n t e largo t i e m p o ) c o n resultados p o c o esperanzadores (sólo
la O M S , cantidades mayores d e 2 0 mg/día):
el 2 5 % de los casos se recuperan t o t a l m e n t e ) .
>
Trastornos
>
psicóticos inducidos por
E s t e a t o s i s : es la alteración hepática más f r e c u e n t e ; son acúm u l o s grasos en los h e p a t o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s .
alcohol:
>
A l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u -
H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n : •
m e n t o del c o n s u m o c o m o a su disminución o cese; consiste
>
A g u d a (la más frecuente): a u m e n t o d e las transaminasas c o n c o c i e n t e ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anatomía
en a l u c i n a c i o n e s auditivas angustiantes (insultos, d e c o n t e n i d o sexual) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si progresa, se
patológica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .
c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s .
Asintomática.
C e l o t i p i a a l c o h ó l i c a (cuya relación específica c o n el a l c o h o l
F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a
es d i s c u t i b l e ) .
(síndrome de Zieve).
A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o
>
C i r r o s i s : en el 1 5 % d e los casos d e alcohólicos crónicos.
c o n antipsicóticos ( h a l o p e r i d o l ) . -
O t r o s t r a s t o r n o s psiquiátricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l :
-
síndro-
mes depresivos, alteraciones del sueño, disfunciones sexuales, trastornos d e ansiedad (p. e j . : crisis d e angustia durante la absti-
pático, "flapping"
nencia). En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquiátrico en u n p a c i e n t e q u e c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n toxicación del a l c o h o l y la reevaluación del caso tras varias sema46
E n c e f a l o p a t í a p o r t o c a v a : es la causa más f r e c u e n t e d e alteración del SNC en alcohólicos; buscar síndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e -
•
(asterixis).
P á n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crónica.
Aparato cardiovascular:
-
M i o c a r d i o p a t í a : es la causa p r i n c i p a l de la miocardiopatía d i l a tada.
Psiquiatría
-
A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxística tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o patía ("corazón del día d e fiesta"); arritmias en el seno d e la
-
Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves q u e p u e d a n descompensarse y p o n e r en p e l i g r o la v i d a del p a c i e n t e (cirrosis
miocardiopatía.
hepática a v a n z a d a , sangrado d i g e s t i v o reciente, etc.).
Hipertensión.
Si hay problemas sociales acompañantes: ausencia de soporte familiar. au-
Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del r o n "
mentó del V C M c o n anemia
o rum fits) son de t i p o generalizado tónico-clónico. D a d o q u e m u c h o s
• Sistema
Q
•
RECUERDA
hematopoyético:
La hipercapnia también puede
leve (si hay déficit c o n c o m i -
pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutrición, la adición
producir asterixis.
tante de ácido fólico, la ane-
de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su
m i a será megaloblástica), leu-
t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicóticos pueden d i s m i n u i r el u m -
copenia y disfunción de los leucocitos (padecen más frecuentemente
bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o
neumonías y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser
se u t i l i z a n en pacientes alcohólicos; una vez resueltas, n o es necesario
grave) y falta de agregación plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia.
t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilépticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .
O t r o s órganos y sistemas:
-
E n d o c r i n o l ó g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidratación compensatoria (con el c o n s u m o crónico), descenso d e T4 y T3.
-
Deshabituación y rehabilitación
U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular. U n a vez superada la desintoxicación (es d e c i r , una v e z pasada la abst i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar más d e dos semanas, los fármacos
Desintoxicación y síndrome de abstinencia
sedantes n o t i e n e n indicación en la mayoría d e los pacientes y existe riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crónico.
La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l
Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s son la base del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o
y p u e d e suponer u n riesgo v i t a l , sobre t o d o si se asocia a otras c o m p l i -
y, entre las múltiples variantes, n o hay u n a opción c l a r a m e n t e m e j o r
caciones orgánicas alcohólicas graves típicas del a l c o h o l i s m o c o m o la
q u e otra; así c o m o t a m p o c o es más a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o intrahosp i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso suele ser necesario u n
cirrosis o la miocardiopatía.
seguimiento prolongado. La c l í n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n gesta (de h e c h o , los alcohólicos graves se levantan p o r la mañana c o n
El a p o y o f a r m a c o l ó g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto
signos leves d e abstinencia). Se observará t e m b l o r d e m a n o s , hiper-
abordaje psicosocial) se ha basado t r a d i c i o n a l m e n t e en los interdictores,
t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonómica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d ,
fármacos inhibidores d e la aldehído-deshidrogenasa (en España se v e n d e n
alteraciones digestivas e i n c l u s o crisis epilépticas; a l c a n z a su máximo
el d i s u l f i r a m o A N T A B Ú S ® y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ® ) ; p r o d u c e n , a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n -
a los dos o tres días, c e d i e n d o en u n a semana.
tos c o n vinagre o exponerse a sustancias c o m o colonias o lociones) una En el 5 % d e los casos, se da el c u a d r o más grave, el delirium
tremens
acumulación de acetaldehído c o n importantes efectos histaminérgicos
p o r a b s t i n e n c i a alcohólica). Cursa c o n u n síndrome c o n f u -
(intensa sensación d e malestar y de ahogo, náuseas, rubefacción, sudora-
sional c o n desorientación, alteraciones perceptivas, c o m o ilusiones y
ción, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión borrosa, etc.)
a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a desencadenadas p o r la privación senso-
q u e duran entre 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es conseguir u n aprendizaje
(delirium
rial o " i n d u c i b l e s " p o r el entrevistador, d e gran i n t e n s i d a d y v i v e n c i a
basado en la disuasión (no bebo porque
angustiosa, sobre t o d o visuales (son típicas las m i c r o z o o p s i a s ) , esceno-
estos fármacos están c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n patología somáti-
sé que me va a sentar muy mal);
gráficas y c o m p l e j a s .
ca grave y en embarazadas; el paciente tiene q u e estar m u y m o t i v a d o y dar su c o n s e n t i m i e n t o ; aun así, a largo p l a z o parecen ineficaces.
También hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e rep r o d u c e la ocupación h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitación, clí-
En los últimos años, han s u r g i d o nuevos t r a t a m i e n t o s (fármacos anti-
nica vegetativa (fiebre, sudoración profusa, t a q u i c a r d i a , etc.) y posibles
craving
c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d
d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el más u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la
sin t r a t a m i e n t o ) (MIR 02-03, 1 0 6 ; MIR 98-99, 158).
t e n d e n c i a a la recaída q u e se asocia a la pérdida d e c o n t r o l tras un
o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiología d e las
c o n s u m o p u n t u a l (MIR 06-07, 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es otros d e los fárEl t r a t a m i e n t o en sus formas leves se p u e d e realizar a m b u l a t o r i a m e n t e ;
macos a u t o r i z a d o s para su uso en d e p e n d e n c i a alcohólica, a u n q u e su
se usan f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a larga
efecto es escaso. O t r o s preparados e m p l e a d o s c o m o anticraving
( c l o r a z e p a t o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m plearse en caso d e hepatopatía p o r su corta v i d a m e d i a d e r i v a d a d e la
aun-
q u e sin autorización o f i c i a l son el t i a p r i d e , los ISRS o los m o d e r n o s anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina).
ausencia d e m e t a b o l i t o s hepáticos; en abstinencias leves, también se u t i l i z a el t i a p r i d e (antipsicótico p o c o i n c i s i v o ) , si b i e n n o o f r e c e c o b e r tura frente a posibles c o n v u l s i o n e s .
Pronóstico
En los siguientes casos, es necesario el i n g r e s o d e los pacientes, d e b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s médicos exhaustivos (hidratación, v i t a m i n a s
Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r -
del c o m p l e j o B), j u n t o c o n sedantes (i.v. en el delirium
ta 15 años; la m u e r t e se p r o d u c e p o r cardiopatías, cánceres, accidentes
•
S í n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium
tremens,
tremens): convulsiones, an-
y s u i c i d i o . A l año d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e los alcohólicos d e clase
tecedentes d e abstinencias c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e grandes c a n t i -
m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho
dades d e a l c o h o l .
d u r a n t e ese año.
47
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
4.3. Opiáceos
-
Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurógenos) y para pacientes c o n d o l o r crónico refractario (preparados orales d e m o r f i n a d e liberación sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o o transdérmico, etc.).
Farmacología
-
En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados). En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d uterina al c o n t r a r i o q u e la mayoría d e opiáceos).
Los opiáceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del o p i o (Papaver
somniferum)
-
o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actúan
N o en el cólico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfínter d e O d d i (salvo quizá la m e p e r i d i n a ) .
sobre los receptores del sistema o p i o i d e endógeno. T o d o s ellos presentan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e
•
Edema a g u d o d e pulmón cardiogénico ( m o r f i n a ) .
crear d e p e n d e n c i a . La heroína c l a n d e s t i n a , q u e es el opiáceo más c o n -
•
Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).
s u m i d o , sólo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiáceo (el resto lo c o n s -
•
Antitusígenos (codeína, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a , etcétera). En los últimos d i e z años, el c o n s u m o ¡legal d e opiáceos en España ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p ción d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s
Problemas relacionados con los opiáceos
en las redes de distribución m u n d i a l d e sustancias ilegales. Se d i f e r e n c i a n dos tipos d e adictos a los opiáceos: • AGONISTAS PUROS
Mayores: morfina, heroína, meperidina/ petidina, metadona, oxicodona, fentanilo (el más potente) • Menores: - Orales: codeína, propoxifeno, tramadol - Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato
AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina
AGONISTAS/ANTAGONISTAS
Pentazocina
ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona, naltrexona
Tabla 36. Clasificación de los opiáceos según su actividad
•
Farmacocinética:
-
Se absorben b i e n p o r vía oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e roína se solía c o n s u m i r p o r vía e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e
•
E l a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : son pacientes c o n síndromes d o l o r o s o s crónicos ( c o m o el D r . House) y profesionales sanitarios (los e m p l e a n para la ansiedad, el i n s o m n i o ) .
•
El a d i c t o c l a n d e s t i n o : sólo unos p o c o s pacientes presentan c a r a c t e rísticas d e t r a s t o r n o a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d . La mayoría tiene u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o premórbido y ha r e a l i z a d o u n a " e s c a l a d a " d e tóxicos (tabaco, a l c o h o l , c a n n a b i s , cocaína, opiáceos), s i e n d o f r e c u e n t e la politoxicomanía. EFECTOS DEBIDOS AL PROPIO OPIÁCEO
EFECTOS DEBIDOS A LOS ADULTERANTES
EFECTOS DEBIDOS A LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• Infecciones estafilocócicas (flebitis, abscesos musculares, endocarditis) • Hepatitis B • VIH • Embolias sépticas pulmonares o cerebrales (abscesos) • Candidiasis diseminada, • Paludismo (P. vivax) • Tétanos
T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e hepático (por c o n j u gación). Sólo una pequeña fracción se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e es útil para el test d e detección).
-
El efecto es m a y o r y más rápido p o r vía i.v., seguida d e la vía inhalatoria.
•
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endógeno (cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) , e x i s t i e n d o tres tipos: -
p: situado en las áreas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l -
• Depresión de la función inmunitaria • • • • •
suele hacerse p o r vía i n h a l a t o r i a . -
• Estreñimiento Neuropatía periférica Ambliopía Mielopatía Leucoencefalopatía Síndrome nefrótico
Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crónico
gesia supraespinal, el estreñimiento y la respiración; lo e s t i m u lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el más i m p o r t a n t e en la dependencia. -
k: en la corteza cerebral, está i m p l i c a d o en el dolor, la respiración,
Intoxicación aguda (sobredosis)
la sedación, la diuresis y la regulación h o r m o n a l ; la pentazocina es -
un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u..
Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l
8: l o c a l i z a d o en las regiones límbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e
(por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese
e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas.
t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reducción d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) . Cursa c o n depresión respiratoria, disminución del nivel d e c o n c i e n c i a
Usos médicos
y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensión, b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR 00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reacción anafiláctica a los adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiogénico, e o s i n o f i l i a ) .
•
48
A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgésicos " m e n o r e s " (paracetamol, AINEs, ¡COX2) n o presentan t e c h o analgésico, p o r lo q u e son sus
El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e
efectos adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, h i p o -
p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R
tensión, bradicardia) la única limitación d e la dosis máxima. Además
08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l
no t i e n e n acción antipirética p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre.
desencadenará u n síndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-
Psiquiatría
nía t o l e r a n c i a (MIR 08-09, 1 6 6 ) ; si tomó p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o
El t r a t a m i e n t o p u e d e seguir los dos m o d e l o s siguientes:
p e n t a z o c i n a responderá m a l a la n a l o x o n a , necesitará dosis elevadas
•
S u s t i t u t i v o ( c o n o p i á c e o s ) : se suele hacer c o n c u a l q u i e r opiáceo
d e la m i s m a y precisará ventilación mecánica. La n a l o x o n a deberá
agonista p u r o a u n q u e lo más h a b i t u a l es usar m e t a d o n a oral (por su
mantenerse en perfusión c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e la v i d a m e d i a del
vida m e d i a larga) o p r o p o x i f e n o oral (si se prefiere u n opiáceo de
opiáceo.
baja p o t e n c i a para c o m b i n a r l o c o n fármacos n o o p i o i d e s ) ; hay q u e c a l c u l a r la dosis e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en función d e
Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la cianosis, con parada respiratoria y muerte) Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya hay anoxia) Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatención, disartria, coma) Hipotermia, bradicardia, hipotensión Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convulsiones (codeína, propoxifeno, meperidina)
la clínica, y se lleva a c a b o u n a reducción g r a d u a l en c i n c o o d i e z días, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e elección. •
S i n t o m á t i c o ( s i n o p i á c e o s ) : agonistas a-2-adrenérgicos ( c l o n i d i n a ) para r e d u c i r la a c t i v i d a d simpática ( p r o d u c e n hipotensión y sedación).
Se p u e d e n añadir en a m b o s casos analgésicos (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y sedantes ( b e n z o d i a c e p i n a s , antipsicóticos sedantes).
Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiáceos Los t r a t a m i e n t o s u l t r a r r á p i d o s (en UCI) d e la a b s t i n e n c i a c o m b i n a n
Síndrome de abstinencia
n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sedantes o c l o n i d i n a en dosis altas, c o n la intención d e acelerar la desintoxicación del p a c i e n t e , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios d e este síndrome, pero n o se ha d e m o s t r a d o q u e m o d i f i q u e n el pronóstico a m e d i o o a largo p l a z o .
El síndrome d e a b s t i n e n c i a se d e b e a la reducción o al a b a n d o n o del c o n s u m o o a la administración d e sustancias c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s -
El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l
ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antago-
y no d e f o r m a esporádica (por e j e m p l o , en Urgencias), pues la tasa
nistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) .
de fracaso es m u y alta; en p r i n c i p i o se llevará a c a b o a m b u l a t o r i a -
Su intensidad va a estar d e t e r m i n a d a por la dosis, el t i e m p o d e c o n s u m o
d e s c o m p e n s a r u n a e n f e r m e d a d previa (orgánica o psiquiátrica), en las
y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiáceo q u e más p r o n t o la p r o d u c e
e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -
(su vida m e d i a es m u y breve); en el caso d e la heroína, se inicia en unas
v i d a r q u e , en la mayoría d e los casos, el síndrome d e a b s t i n e n c i a de
12 horas, c o n un máximo a los dos o tres días, c e d i e n d o en una semana;
opiáceos n o reviste g r a v e d a d .
m e n t e , salvo en a q u e l l o s casos en q u e una a b s t i n e n c i a grave p u e d a
c o n la metadona (tiene una v i d a m e d i a larga), es más leve y p r o l o n g a d o . INTOXICACIÓN
Se observará h u m o r disfórico, náuseas, vómitos, diarrea, dolores m u s culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloerección o sudación, bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir síntomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e ,
Causas
d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del locus
coeruleus
(crónicamente i n h i b i d o p o r los opiáceos).
Clínica
Tratamiento
Pupilas midriáticas: intoxicación por cocaína o abstinencia de heroína
• Sobredosis accidental • Intento de suicidio
S. ABSTINENCIA/ DESINTOXICACIÓN • Abandono del consumo • Administración de sustancias antagonistas, agonistas / antagonistas o agonistas parciales
• MIOSIS • Depresión cardiorrespiratoria • Alteración del nivel de conciencia
• MIDRIASIS • Abandono de hiperactividad adrenérgica (diarrea, rinorrea,...) • Deseo de consumir
NALOXONA i.v.
2 opciones: a) Sustitutivo: metadona en la dosis equivalente al consumo y reducción gradual en 5-19 días (de ELECCIÓN) b) Sintomático: disminuir hiperactividad simpática Agonistas ct-2 (clonidina)
Tabla 39. Intoxicación y desintoxicación de opiáceos
Síndrome de abstinencia en el recién nacido Este síndrome surge al s e g u n d o día del n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o más t a r d e en hijos d e c o n s u m i d o r a s d e opiáceos de v i d a m e d i a larga ( m e tadona). Parece ser más f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e de heroína. Pupilas mióticas: intoxicación por opiáceos o abstinencia de cocaína Figura 28. Relación entre pupilas y tóxicos
Suelen ser recién nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i d a d y u n lógico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiración m e c o n i a l , m u e r t e súbita del lactante, etc.). La clínica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e 49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
haber síntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m é d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e
Pronóstico
a m p l i a e x p e r i e n c i a en este g r u p o d e población (p. e j . : f e n o b a r b i t a l ) u opiáceos ( m o r f i n a ) .
El 6 0 % d e los pacientes llega a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r otras drogas. La m o r t a l i d a d es alta; el 2 5 % fallece en 10-20 años (por s u i c i d i o , h o m i c i d i o o enfermedades
Rehabilitación y deshabituación (tratamiento de prevención de recaídas)
infecciosas).
4.4. Cocaína
C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r daje p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o distintas i n t e r v e n c i o n e s para m a n t e n e r la abstinencia.
Farmacología
Los fármacos c a r e c e n de s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o aislado. El p r i m e r o b j e t i v o a lograr es la desintoxicación, l o q u e n o suele llevar más d e
D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon
dos semanas. N o hay una estrategia m e j o r q u e otra, s i e m p r e y c u a n d o
nen u n 0 , 5 - 1 % d e cocaína. El p r i n c i p i o a c t i v o es el metiléster d e ben-
se o c u p e n d e todas las d i m e n s i o n e s del p r o b l e m a (médica, l a b o r a l ,
z o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o selectivo d e las clases
f a m i l i a r , legal).
sociales más altas, consumiéndose en t o d o s los niveles socioeconómi-
coca),
cuyas hojas c o n t i e -
cos y diferenciándose dos patrones d e c o n s u m o : Dentro de los abordajes farmacológicos, se diferencian los siguientes tipos: •
•
P r o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n fármacos o sólo
E p i s ó d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , sobre t o d o d u r a n t e el f i n d e semana).
p e r m i t e n el uso d e antagonistas d e opiáceos d e acción p r o l o n g a -
•
da (naltrexona) para r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n
•
C r ó n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e . F a r m a c o c i n é t i c a : las vías d e administración son las q u e se d e t a l l a n
p o s i b l e c o n s u m o d e la d r o g a (MIR 98-99, 1 6 0 ) ; antes d e i n i c i a r el
a continuación:
t r a t a m i e n t o , hay q u e asegurar la desintoxicación c o m p l e t a (test d e
-
•
O r a l : m a s t i c a n d o las hojas, t r a d i c i o n a l en los países productores. N a s a l : c l o r h i d r a t o d e cocaína esnifado, la vía más f r e c u e n t e .
la n a l o x o n a ) para n o desencadenar u n síndrome d e a b s t i n e n c i a ; su e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a los seis meses).
-
I n h a l a t o r i a : crack
Programas de "baja exigencia"
-
I n t r a v e n o s a : speedball:
o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiáceos;
o free-base,
m u y a d i c t i v o p o r su rápido efecto.
c l o r h i d r a t o d e cocaína c o n heroína.
n o buscan la curación d e la d e p e n d e n c i a , sino u n a disminución d e las c o n s e c u e n c i a s médicas y legales del c o n s u m o d e opiáceos c l a n -
La v i d a m e d i a es d e una h o r a , eliminándose a través d e las esterasas
destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o -
plasmáticas (se p u e d e n detectar m e t a b o l i t o s en o r i n a hasta dos o
c i a l ; el más usado es la m e t a d o n a (oral); en otros países se e m p l e a n
tres días después). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l -
el acetato d e m e t a d i l o , la heroína o la b u p r e n o r f i n a ; son los más
c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o
eficaces para lograr la "normalización" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e ben mantenerse d u r a n t e años hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e
i n t e r m e d i o (cocaetanol) q u e p r o l o n g a sus efectos. •
p e r m i t e su retirada.
F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a través d e l b l o q u e o d e la r e captación d e a m i n a s en el SNC ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o en p r i n c i p i o reversible ( p o s i b i l i d a d d e daño p e r m a n e n t e si c o n s u -
Además, existe t o d a una serie d e estrategias destinadas a r e d u c i r los
m e a largo p l a z o ) . Crea t o l e r a n c i a rápidamente c r u z a d a c o n las
riesgos asociados al uso ilegal d e estas sustancias ( i n t e r c a m b i o d e j e -
anfetaminas.
r i n g u i l l a s , reparto d e preservativos, administración c o n t r o l a d a médicam e n t e en narcosalas).
•
U s o s m é d i c o s : son escasos; históricamente, se e m p l e a c o m o vasoc o n s t r i c t o r y c o m o anestésico local en oftalmología y en O R L .
D E S H A B I T U ACIÓN
TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicación)
A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f á r m a c o s )
Sustitución con METADONA
Es la base de cualquier tratamiento, con o sin fármacos
Evita el síndrome de abstinencia (por su actividad agonista). Es oral Disminuye las complicaciones médico-legales del consumo
Evita la acción del opiáceo (antogonista); es oral
DESVENTAJAS
Es muy caro
También produce dependencia No logra la deshabituación Riesgo de tráfico ilegal de metadona
Tiene menos éxito que la metadona Puede desencadenar un síndrome de abstinencia, si no existe una desintoxicación completa
INDICACIONES
Siempre
Si hay patología orgánica severa Embarazadas y lactantes Adictos graves (fracasos previos) Politoxicómanos Estilo de vida adaptado Enfermedad psiquiátrica grave
Alto nivel de motivación Historia de breve adicción Tras una desintoxicación Profesionales sanitarios adictos Recaída tras larga abstinencia Abstinente tras ingreso
VENTAJAS
Figura 29. Deshabituación de los opiáceos 50
Mantenimiento con NALTREXONA
Psiquiatría
Problemas asociados al consumo de cocaína Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s asociados al c o n s u m o d e cocaína son los siguientes: •
I n t o x i c a c i ó n : d e p e n d e d e la vía u t i l i z a d a (más rápida en f o r m a i n -
4.5. Cannabis Farmacología
h a l a t o r i a , lo q u e p r o d u c e efectos más intensos). Personas d e alto riesgo son los traficantes q u e llevan bolas de cocaína en su t r a c t o
El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente c o n s u m i d a . Deriva
d i g e s t i v o (son los c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o body
de la Cannabis
packers).
Produ-
ce u n síndrome simpaticomimético. Se e v i d e n c i a estimulación y e u f o r i a (rush),
sativa,
siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9-
t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Según el preparado y el origen d e la droga, se e n c o n disminución del
cuentra en diferentes concentraciones, q u e son en o r d e n creciente las s i -
c a n s a n c i o . En dosis altas, p u e d e n aparecer a l u c i n a c i o n e s (táctiles o
guientes: m a r i h u a n a ("hierba"), hachís ("chocolate") y aceite d e hachís.
visuales) y d e l i r i o s (paranoides). P r o v o c a midriasis bilateral reactiva,
•
F a r m a c o c i n é t i c a : se usa p o r vía oral (absorción lenta), i n h a l a t o r i a
b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a
(el " p o r r o " , la más u t i l i z a d a ) o intravenosa ( e x c e p c i o n a l ) .
c o r p o r a l , la f r e c u e n c i a cardíaca y la presión a r t e r i a l . Existe riesgo de
Se absorbe y se d i s t r i b u y e rápidamente ( m u y lipofílico) y es metabo-
ictus (isquémico o hemorrágico), síndrome c o r o n a r i o a g u d o , arrit-
l i z a d o en el hígado a c o m p u e s t o s aún más activos; t i e n e u n r i t m o de
mias, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (súbita, si hay déficit d e pseudocolines-
excreción lento (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n detectar meses después
terasa) (MIR 01 -02, 1 5 6 ; M I R 98-99F, 1 72).
de su c o n s u m o ) .
Para su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e antagonistas. Se d e b e n mo-
•
n i t o r i z a r la saturación arterial d e oxígeno, la T A y el E C O I n i c i a l -
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n sistema endógeno p r o p i o , habiéndose i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o receptores c a n n a b i n o i d e s , siendo el p r i n c i -
m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Los antipsicóticos han
pal l i g a n d o endógeno la a n a n d a m i d a . Actúa c o m o n e u r o m o d u l a -
de usarse c o n c u i d a d o pues i n c r e m e n t a n el riesgo de c o n v u l s i o -
d o r , p o t e n c i a n d o , entre otras, la función dopaminérgica.
nes y n u n c a se usarán sin e m p l e a r también b e n z o d i a c e p i n a s . Las
A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e más
c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C
efecto, pues se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s activos al a u t o i n -
craneal.
d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e
Hay q u e hidratar m u y b i e n al p a c i e n t e para r e d u c i r el riesgo d e rab-
no se desarrolla para la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l ni las alteraciones
domiólisis (es i m p o r t a n t e la v i g i l a n c i a d e los niveles d e CK así c o m o
perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .
la función renal). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s físicas. Las
N o se acepta la existencia d e un síndrome
crisis d e H T A , los fenómenos isquémicos y las arritmias r e q u i e r e n
raros los pacientes q u e c u m p l e n criterios de d e p e n d e n c i a .
de abstinencia,
siendo
t r a t a m i e n t o específico, d e b i e n d o evitarse los B-bloqueantes puros,
U s o s m é d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemético, analgési-
pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenérgica, a g r a v a n -
c o , relajante m u s c u l a r , orexígeno y antineoplásico (SNC). Se están
d o el c u a d r o (MIR 06-07, 1 6 3 ; M I R 02-03, 10).
d e s a r r o l l a n d o t a n t o fármacos agonistas c o m o antagonistas d e los
Efectos del uso crónico:
receptores c a n n a b i n o i d e s .
-
L o c a l e s : perforación y necrosis del t a b i q u e nasal p o r v a s o c o n s tricción.
-
Sistémicos:
>
V a s o c o n s t r i c c i ó n : cardiopatía isquémica y disminución del
Problemas relacionados
f l u j o sanguíneo c e r e b r a l c o n riesgo d e A C V A y d e c o n v u l > > >
>
siones.
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o de c a n n a b i s son los s i -
D a ñ o p u l m o n a r p o r los disolventes d e la cocaína preparada
guientes:
para f u m a r (neumopatía intersticial).
•
Riesgo d e n e c r o s i s
I n t o x i c a c i ó n a g u d a : d e p e n d e d e la dosis, de la vía de a d m i n i s t r a ción, d e las expectativas y del c o n t e x t o del c o n s u m o . I n d u c e u n
hepática.
estado d e relajación y d e e u f o r i a suave, c o n a u m e n t o d e la s o c i a b i -
Parkinsonismo e h i p e r p r o l a c t i n e m i a persistente (impoten-
cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y
l i d a d y c o n disminución d e la c a p a c i d a d de abstracción y d e c o n -
e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la depleción d o p a -
centración. Son frecuentes las alteraciones perceptivas (ralentiza-
minérgica.
ción del paso del t i e m p o ) .
Se han c o m u n i c a d o n u m e r o s o s casos d e teratogénesis.
En personas predispuestas, p u e d e desencadenar crisis de pánico c o n despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas c o n ideación
-
Psiquiátricos:
p a r a n o i d e ( a u n q u e es raro). Los efectos físicos i n m e d i a t o s son la
>
h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e
P s i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s las a l u c i n a c i o nes, s i e n d o típicas las táctiles, c o n sensación d e q u e la
una a n g i n a en personas c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a ) y efectos a n t i -
p i e l es r e c o r r i d a p o r insectos (formicación o síndrome d e
colinérgicos (sequedad d e b o c a ) . El t r a t a m i e n t o es sintomático.
Magnan). >
En la a b s t i n e n c i a o crash
• se observa u n c u a d r o d e perfil d e -
presivo c o n intensos deseos d e v o l v e r a c o n s u m i r
{craving),
a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a .
U s o c r ó n i c o : clásicamente se asoció c o n el síndrome
Parece q u e a u m e n t a el riesgo d e exacerbación d e los síntomas p s i cóticos d e la e s q u i z o f r e n i a . Pueden darse flashbacks
•
amotivacional
(que también se v e c o n otras sustancias).
c o m o c o n otros alucinógenos.
T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el
Físicamente p r o d u c e una disminución d e la c a p a c i d a d vital p u l m o -
a b o r d a j e psicosocial (psicoterapia i n d i v i d u a l y d e g r u p o , terapias
nar, c o n a u m e n t o del riesgo d e presentar enfermedades p u l m o n a -
f a m i l i a r e s , grupos d e a u t o a y u d a , etc.). Los fármacos son p o c o e f i c a -
res; a u n q u e n o está d e m o s t r a d o q u e sea carcinógeno. Sus efectos
ces; se usan antidepresivos, agonistas dopaminérgicos ( b r o m o c r i p t i -
sobre la función r e p r o d u c t o r a están en discusión (reducción del n ú -
na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o ,
m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e los e s p e r m a t o z o i d e s , disminución d e las
gabapentina).
g o n a d o t r o f i n a s y d e los esteroides gonadales).
51
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
En e m b a r a z a d a s , se d e s c r i b e retraso del c r e c i m i e n t o del feto. N o existen fármacos q u e se h a y a n d e m o s t r a d o eficaces para r e d u c i r su
Drogas de diseño
c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l . Son d e r i v a d o s anfetamínicos c o n p o d e r alucinógeno. El más c o n o c i d o es el M D M A o "éxtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e cenas d e p r o d u c t o s similares.
4.6. Otros tóxicos
Sus efectos están m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a ción d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucinógenos y d e efectos físicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n -
Alucinógenos
to es sintomático (MIR 09-10, 130). Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -
C o n o c i d o s también c o m o psicomiméticos, psicodislépticos o drogas
cóticos crónicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se
psicodélicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del ácido lisérgico),
ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesión d e los núcleos
p e r o están m u y d e m o d a los alucinógenos naturales (hongos c o m o el
serotoninérgicos, q u e podría evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.
peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintéticas c o n acción sedante y alucinógena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP). Ejercen sus efectos a través d e l sistema serotoninérgico (LSD y a l u c i -
GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
nógenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatérgico (anestésicos alucinógenos). Prod u c e n t o l e r a n c i a rápida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito
Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedación, relajación muscular, sen-
síndrome de a b s t i n e n c i a .
sación d e bienestar y euforia leves, además d e i n d u c i r el sueño. C o n o c i d o c o m o "éxtasis líquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas
La d e p e n d e n c i a psíquica es rara (al ser sus efectos bastante imprede-
alucinógenas), ejerce su acción a través del sistema GABAérgico. Se c o n -
cibles).
sume por vía oral, en f o r m a d e un líquido transparente. Tiene cierta acción anabolizante (estimula la secreción d e G H ) , p o r lo q u e se usó de f o r -
El p r i n c i p a l c u a d r o clínico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sines-
ma ilegal en musculación y se ha estudiado para diversas enfermedades,
tesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos físicos simpaticomiméticos leves
sin q u e actualmente tenga indicación médica alguna. Puede p r o d u c i r u n
( t a q u i c a r d i a , hipertensión, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante
síndrome confusional c o n síntomas psicóticos, q u e progrese al c o m a e i n -
d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72).
cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento específico.
El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pánico c o n intensa despersonalización y p o s i b i l i d a d d e síntomas psicóticos o d e accidentes mortales p o r la agitación. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o . Son típicos los flashbacks
o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e
Inhalantes (pegamentos, disolventes, combustibles derivados de hidrocarburos)
los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e q u e p r o d u z c a n cuadros psicóticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e q u e podrían representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e
Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
s e c u n d a r i o a la sustancia.
describiéndose u n c u a d r o d e intoxicación ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r dinación, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilación, diplopía)
N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgánicas c o n LSD o a l u -
q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .
cinógenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son típicas las alteraciones neurológicas (incoordinación m o t o r a , disartria, nistag-
Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n síndrome d e abs-
m o ) , j u n t o c o n rubefacción, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es
t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o específico.
s i e m p r e sintomático.
Tabaco (nicotina)
Anfetaminas
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta soSus efectos son similares a los d e la cocaína, c o n riesgos psiquiátricos y
lanácea, Nicotiana
físicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o más larga).
t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
tabacum.
La f o r m a más e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s tóxicos, d e entre los cuales los más i m p o r t a n t e s La más e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed, uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocaína i n h a l a t o r i a
crystal
corrodens.
o crank);
su
Su uso i n h a l a -
son los siguientes: •
N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a través d e su a c c i ó n s o b r e receptores colinérgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psico-
(crack).
a c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a física q u e el tabaco provoca.
En España, sólo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; está i n d i c a d o en la n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r déficit d e atención; además, se p r o p o -
•
A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancerígenas, c o m o el ben-
ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran
z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar
astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
el h u m o tóxico q u e éste d e v u e l v e al a m b i e n t e .
52
Psiquiatría
•
•
I r r i t a n t e s : tóxicos responsables d e la irritación del sistema respirato-
orgánico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a -
rio o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (faringitis, tos, m u c o s i d a d ,
l i d a d d e los países o c c i d e n t a l e s p o r su asociación c o n cáncer (de p u l -
etcétera).
món, d e b o c a , de laringe, de esófago, d e riñon, d e vejiga), cardiopatías
M o n ó x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a ,
(isquémicas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). Además, es u n
d i f i c u l t a n d o la distribución d e oxígeno a través d e la sangre.
factor relevante en las úlceras g a s t r o d u o d e n a l e s , m u c h a s faringitis y laringitis crónicas, y se ha d e m o s t r a d o su asociación c o n b a j o peso al
El t a b a c o es c o n s u m i d o en busca d e a l g u n o s efectos psicológicos p o -
nacer en hijos d e madres f u m a d o r a s .
sitivos, f u n d a m e n t a l m e n t e relajación (en personas c o n d e p e n d e n c i a ) y sensación d e m a y o r concentración.
Para f a c i l i t a r su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las terapias psicosociales, se t i e n e :
Entre los más i m p o r t a n t e s efectos físicos q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i -
•
tual d e t a b a c o , destacan la disminución d e la c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n
S u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e liberación rápida (chicles, esprays) o p r o l o n g a d a (parches).
sensación d e fatiga p r e m a t u r a , la reducción d e los sentidos del gusto
Bupropión, u n a n t i d e p r e s i v o tricíclico c o n acción dopaminérgica
y del o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e la piel d e la cara, el m a l
(MIR 0 3 - 0 4 , 73).
a l i e n t o , la coloración a m a r i l l e n t a d e dedos y dientes y la producción de
•
V a r e n i c l i n a , u n agonista p a r c i a l de los receptores nicotínicos.
tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s . Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituación tabáquica son C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n -
desalentadores, habiéndose c o n v e r t i d o en u n o d e los p r i n c i p a l e s o b -
d e n c i a psicológica y d e u n síndrome d e a b s t i n e n c i a leve. En el p l a n o
j e t i v o s d e la O M S .
r
Casos clínicos representativos
U n j o v e n d e 17 a ñ o s d e e d a d a c u d e u n s á b a d o p o r l a m a ñ a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n -
3)
t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensación n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i ó n :
m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l . 4)
M o n i t o r i z a r electrocardiográficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i ó -
5)
S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i ó n c l í n i c a , a n a l í t i c a y
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i ó n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e 3 8 , 5 ° C , s u d o r a c i ó n p r o f u s a y m i d r i a s i s . ¿ C u á l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a -
logo de guardia.
c i o n e s es F A L S A ? 1)
L o m á s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i ó n a g u d a p o r éxtasis M D M A
M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i ó n e n u n área m é d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
electrocardiográfica. M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(metilendietoximetanfetamina). 2)
Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomático y observación.
A u n j o v e n d e 1 9 a ñ o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r é s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n
3)
Si la ingestión d e la última p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n -
un estado de angustia extrema, sudoración, taquicardia, temblores, febrícula de
s e j a l a v a d o gástrico y c a r b ó n a c t i v a d o .
3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s ó así a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4)
Se administrará e l a n t í d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e .
t u r n a . D e s c o n o c e n h á b i t o s d e c o n s u m o d e t ó x i c o s . El c u a d r o c l í n i c o o r i e n t a r í a
5)
Se i n d i c a r á s u e r o t e r a p i a .
el diagnóstico h a c i a :
M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4
1)
Intoxicación p o r alucinógenos.
2)
Trastorno por angustia c o n agorafobia.
U n paciente varón de unos 4 0 años es traído a U r g e n c i a s por haber sido hallado
3)
Intoxicación p o r opiáceos.
c a í d o e n l a v í a p ú b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e está p o c o r e a c t i v o ,
4)
Intoxicación patológica p o r a l c o h o l .
presenta u n a f r e c u e n c i a respiratoria de 7 por minuto, una presión arterial de 9 0 / 6 0
5)
R e a c c i ó n psicótica a g u d a .
y f r e c u e n c i a cardíaca de 3 8 por m i n u t o . Pupilas mióticas. Después de a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a , ¿ c u á l s e r í a el p a s o i n m e d i a t o m á s a p r o p i a d o a s e g u i r ?
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1
1)
A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v.
U n h o m b r e de 2 5 años es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e
2)
O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioquímica básica.
d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i ó n física
3)
Solicitar u n e x a m e n toxicológico d e o r i n a .
se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4)
Realizar un
m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas.
5)
Solicitar una TC craneal.
ECO
M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1
La droga q u e más p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reacción es: 1)
Alcohol.
2)
Cocaína.
U n h o m b r e de 3 6 años es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la
3)
Diazepam.
P o l i c í a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m ó v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El
4)
Heroína.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e
5)
Fenobarbital.
a U d . , q u e e s el m é d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a ñ a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l á n d o i e v a r i o s d í a s . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clínico descrito? 1)
N o i n i c i a r ningún p r o c e d i m i e n t o diagnóstico ni terapéutico orgánico, al tratarse d e u n p r o b l e m a psiquiátrico.
2)
D e t e r m i n a r los n i v e l e s d e tóxicos, i n c l u y e n d o cocaína, e n o r i n a y d e e t a n o l en sangre.
V
J
53
Psiquiatría
05. TRASTORNOS COGNITIVOS
r
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
Q~J
Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteración principal es un déficit clínicamente significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funcionamiento previo, y se debe a una causa médica o tóxica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.
PJJ
El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos de atención/concentración, déficit de memoria reciente, lenguaje incomprensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitación/estupor, cambios del ritmo de sueño/ vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daños, como consecuencia de la agitación.
f~3~J
Todo delirium tiene un origen orgánico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronóstico del paciente). El tratamiento sintomático de la agitación y la psicosis se realiza con un antipsicótico (haloperidol).
[4"]
En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o años, sin afectar inicialmente a la atención/ concentración. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que está mucho peor de lo que las pruebas cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.
[~5~]
La demencia más frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe tratamiento específico; sintomáticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos para los síntomas conductuales.
["p""]
La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la adquisición de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.
m e d i a . E s t u d i a las principales demencias con N E U R O L O G Í A , y deja para P S I Q U I A T R Í A e l delirium
y
las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e d e m e n c i a y delirium,
y el
diagnóstico d i f e r e n c i a l d e d e m e n c i a y depresión.
Aspectos esenciales
5 A. Delirium El delirium
también es c o n o c i d o c o m o : síndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , síndrome orgánico cerebral a g u d o , psicosis
sintomática, síndrome confuso-onírico, estado c o n f u s i o n a l , reacción exógena (Bonhoeffer).
Conceptos El delirium
es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s superiores. Sus datos más característicos son el d e t e -
r i o r o del nivel d e c o n c i e n c i a y las alteraciones d e la atención/concentración. Su i n i c i o es brusco (horas o días) y su curso, f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en ocasiones persistir déficit c o g n i t i v o s residuales Su pronóstico d e p e n d e de la causa subyacente. Existe u n a disfunción cerebral g e n e r a l i z a d a c u y a causa más f r e c u e n t e es ext r a c e r e b r a l . En el EEG, se aprecia u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (ondas theta y delta), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n la severidad del c u a d r o . Es el trastorno m e n t a l más f r e c u e n t e en las personas ingresadas en u n hospital (afecta al 5 - 1 5 % d e los pacientes) sobre t o d o en unidades d e alta c o m p l e j i d a d médica (cuidados intensivos, reanimación anestésica, grandes q u e m a d o s , cirugía cardíaca, etc.). Están predispuestos los niños, los a n c i a n o s , los pacientes C0
Preguntas
c o n d e t e r i o r o cerebral ( A l z h e i m e r , TCE, A C V A ) , los pacientes p o l i m e d i c a d o s , los q u e abusan de sustancias, etc.
•MIR 09-10, 6 6 , 152 • MIR 08-09, 132, 165 • MIR 07-08, 60, 164 • MIR 06-07, 155
Etiología
• MIR 04-05, 163, 255 •MIR 03-04, 8 • MIR 02-03, 105 • MIR 01-02, 158 • MIR 00-01, 145 • MIR 99-00, 150
54
Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicación en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somático e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalías somáticas eraves.
Psiquiatría
PROBLEMAS INTRACRANEALES
• • • • •
•
Epilepsia, estados postictales Traumatismos (conmociones) Infecciones (meningitis, encefalitis) Neoplasias ACVAs
también el n o m b r e d e síndrome confusional •
• Fármacos: - Anticolinérgicos, anticomiciales, antihistamínicos - Antihipertensivos - Antiparkinsonianos, neurolépticos - Digital - Dlsulfiram - Esteroides - Insulina - Opiáceos, sedantes - Salicilatos
PROBLEMAS EXTRACRANEALES
• Drogas de abuso (Intoxicación o abstinencia) • Tóxicos: - Intoxicación por CO - Metales pesados
agudo.
M i x t o : es el más f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el día y agitación nocturna.
En t o d o s los casos hay q u e hacer u n diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n causas psiquiátricas d e agitación o estupor (manía, depresión, trastornos p s i cóticos, ansiedad).
Tratamiento El a b o r d a j e del delirium
d e b e ser etiológico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -
sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o específico. La contención d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevención d e posibles lesio-
• Enfermedades sistémicas: - Enfermedades endocrinas - Encefalopatía hepática -
E s t u p o r o s o : letargo, inhibición, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje escaso, perseveración, n o psicosis, sin síntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe
nes (auto o hetera), la facilitación d e la orientación t e m p o r o e s p a c i a l y las m o d i f i c a c i o n e s del e n t o r n o para c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y evitar la
Uremia Hipercapnia, hipoxia Insuficiencia cardíaca, hipotensión grave Déficit vitamínicos Sepsis y síndromes febriles Trastornos hidroelectrolítlcos Estados postquirúrgicos Polltraumatismos Anemias agudas
sobreestimulación t a n t o c o m o la infraestimulación (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) . La medicación sedante c u m p l e u n papel p u r a m e n t e sintomático. Se prefiere el h a l o p e r i d o l (parenteral), al tener u n p e r f i l "somático" m u y f a v o r a b l e (puesto q u e n o i n d u c e c a m b i o s cardiovasculares, n o p r o d u ce depresión respiratoria, etc.); los neurolépticos más sedantes (clorp r o m a c i n a ) poseen m a y o r riesgo d e hipotensión y d e c o n v u l s i o n e s ; se d e b e n evitar en lo p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s ( a u m e n t a n la confusión
Tabla 40. Causas de delirium
d i u r n a ) , salvo para el delirium
tremens,
en el q u e son el t r a t a m i e n t o
específico (MIR 0 3 - 0 4 , 8).
Clínica Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatención, c o n res-
5.2. Demencia
puestas exageradas ante estímulos bruscos. A l p r i n c i p i o , sólo se detectan dificultades d e atención, de concentración y desorientación (temporal al
La d e m e n c i a es el síndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crónico
i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensa-
y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o típico es el d e t e r i o r o
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n -
i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompañar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a
cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente,
y d e l estado d e á n i m o . La causa d e la disfunción c e r e b r a l g e n e r a l i -
transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepción (ilusiones y
zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d
a l u c i n a c i o n e s visuales, escenográficas y fantásticas; en ocasiones, t a m -
degenerativa.
bién son auditivas o táctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 060 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).
DEMENCIA
DELIRIUM
Inicio
Agudo
Insidioso
Duración
Corta (semanas)
Prolongada (años)
Curso
Fluctuante
Estable
Nivel de conciencia
Descendido
Bueno
p e r p l e j o o asustado, p o r lo q u e n o es raro q u e m u c h o s casos se d i a g -
Atención
Anormal
Buena
n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o "depresión" o " a n s i e d a d " .
Orientación
Anormal
Anormal
Es f r e c u e n t e el déficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m -
Ciclo sueño/vigilia
Invertido
Preservado (fragmentado al final)
Lenguaje
Incoherente
Memoria inmediata
Alterada
Normal
c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) :
Memoria reciente
Alterada
Alterada
•
Memoria remota
Alterada
Alterada
Síntomas vegetativos
Frecuentes
No
Es típica la inversión del c i c l o vigilia/sueño ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m peoramiento nocturno). El estado d e ánimo del p a c i e n t e oscila e n t r e lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o parecer
lábil,
nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enferm e d a d escasa. Se d i f e r e n c i a n tres patrones, según la alteración d e la c o n d u c t a (en A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , agitación, i n q u i e t u d , hiperreactivo, síntomas psicóticos, c o n h i p e r a c t i v i d a d simpática ( t a q u i c a r d i a , sudoración, t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el clásico delirium (p. e j . : delirium
tremens
p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) .
Incoherente (en fases avanzadas)
Tabla 41. Diferencias entre delirium y demencia
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la edad (de 6 5 a 70 años, 2 % ; en mayores
El 7 0 % restante es irreversible y degenerativo y n o hay t r a t a m i e n t o más
de 8 0 años, 2 0 % ) , s i e n d o la p r i n c i p a l razón d e i n c a p a c i d a d a largo
allá del sintomático (psicosis, i n s o m n i o , agitación, depresión); precisan
p l a z o en la tercera e d a d . Es a d q u i r i d a (lo q u e la d i f e r e n c i a del retraso
de u n a p o y o social e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n gran v o l u m e n d e recursos.
mental) y cursa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (lo q u e s u p o n e u n a d e las p r i n c i p a l e s diferencias c o n el delirium)
(MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R
PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA
DEMENCIA
00-01, 145). Curso
Clínica Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e person a l i d a d (exageración d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) : •
La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocíales c o n desinhibición sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i c i o al lóbulo f r o n t a l ) . Se asiste a u n a reducción d e los intereses, muestran rutinas rígidas y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o típica la reacción catastrófica, una explosión e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus déficit. En fases posteriores, hay u n a pérdida absoluta del a u t o c u i d a d o . El p e n s a m i e n t o se v u e l v e
empobrecido, concreto,
perseverante.
Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los
Insidioso
Agudo
Progresión
Lenta
Rápida
Duración
Larga
Breve
HA personal
Normal
Depresión
H . familiar
Demencia
Tr. afectivos
Actitud ante la enfermedad
Ocultación
Exageración
Congruencia entre conducta y deterioro
Sí
No
Fluctuaciones clínicas
No
Sí
Empeoramiento nocturno
Frecuente
Raro
Humor
Depresivo
Lábil, indiferente
Interés social
Adecuado
Pérdida precoz
a
Clínica
p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresión se c a l i f i c a el c o m p o r t a -
Exploración
m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas.
Atención y concentración
Afectadas
Conservadas
Respuestas típicas
Aproximadas
"No sé"
Déficit de memoria
Reciente > remota
Reciente = remota
Lagunas mnésicas
Raras
Frecuentes
Esfuerzo en los test
Sí
No
Respuesta en los test
Congruente
Variable
Respuesta a la privación de sueño
Empeoramiento
Mejoría
Respuesta al amobarbital
Confusión
Cogniciones depresivas
En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , aparecen de f o r m a p r e c o z la disfasia n o m i n a l y los errores sintácticos. En fases iniciales, el estado d e ánimo es d e p r e s i v o , ansioso o irritable. M á s adelante, se v u e l v e a p l a n a d o o paradójico. •
Inicio
C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen
s o n los o l v i d o s ( m e -
m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i ó n y, f i n a l m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley de Ribot). El déficit de atención y d e concentración (por déficit d e m e m o r i a i n m e d i a t a ) y la desorientación son p r o p i o s d e fases avanzadas.
Tabla 42. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia
El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o síndrome afaso-apraxo-agnósico.
Principales entidades
(véase la sección d e Neurología)
Tratamiento Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-
•
P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e -
tamina) y los antagonistas del receptor glutamaérgico N M D A (memanti-
d i d a c o n el t r a t a m i e n t o específico. En la m a y o r parte d e los casos,
na) son útiles en el t r a t a m i e n t o d e los síntomas c o g n i t i v o s y n o cognitivos
este término hace referencia a la p s e u d o d e m e n c i a depresiva, q u e
de la e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r y quizá en otras demencias, a u n q u e su
suele a d o p t a r u n patrón d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n alteraciones
eficacia es limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad).
emocionales,
trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o
generalizado);
otras causas más raras d e p s e u d o d e m e n c i a son la histeria (síndrome de Ganser), la simulación, la e s q u i z o f r e n i a , etc. (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ; M I R 06-07, 6 3 ; M I R 04-05, 1 6 3 ; M I R 01 -02, 1 5 8 ) .
Pronóstico
5.3. Trastornos amnésicos Los trastornos amnésicos son síndromes caracterizados p o r el d e t e r i o r o específico d e la m e m o r i a , c o n preservación d e las demás f u n c i o n e s cognitivas y en presencia d e u n nivel d e c o n c i e n c i a n o r m a l .
A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se actúa a t i e m p o ; o t r o 1 0 % d e los casos se debe a causas psiquiátricas ( p s e u d o d e m e n -
Suele afectarse d e f o r m a característica la m e m o r i a reciente (función
cias), y en u n 1 0 % final p u e d e detenerse su progresión, si se e l i m i n a n
anterógrada: i n c a p a c i d a d para aprender material nuevo), s i e n d o el d e -
los factores d e riesgo (irreversibles, pero n o degenerativas).
f e c t o más e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontáneo.
56
Psiquiatría
Los déficit p u e d e n ser los siguientes:
(deterioro de la atención o d e la m e m o r i a ) c o n síntomas afectivos
•
T r a n s i t o r i o s (menos d e u n mes d e evolución): a m n e s i a g l o b a l t r a n -
(ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,
sitoria, a m n e s i a postTEC, a m n e s i a a s o c i a d a a la migraña o a la t o m a
c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -
de b e n z o d i a c e p i n a s .
l u c r a n factores orgánicos y psicológicos (es necesario d i f e r e n c i a r d e
•
P e r m a n e n t e s (mayores de u n mes de duración): a m n e s i a d e l síndro-
los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .
m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos.
A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR
0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a
por
una pérdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a c i e n t e u n estado d e desorientación y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r
AMNESIA "PSICÓGENA"
AMNESIA "ORGÁNICA"
retener información; el resto d e la exploración neurológica y p s i -
ANTERÓGRADA (desde la lesión en adelante)
RETRÓGRADA (desde la "lesión" hacia átras)
quiátrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m -
Afecta a la capacidad para RETENER información tras la lesión/enfermedad sufridas (FIJACIÓN)
Imposibilidad de EVOCAR una información previamente aprendida
es característico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s -
Se evidencia al explorar la memoria RECIENTE
Se evidencia al explorar la memoria REMOTA
bre, lugar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i m i e n t o s recientes a pesar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e a t e n c i ó n ; ma pregunta. Su etiología es d e s c o n o c i d a , pero se ha a s o c i a d o a fenómenos isquémicos (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u -
Epónimo: síndrome de Korsakov
mores en el lóbulo t e m p o r a l .
Tabla 43. Diagnóstico diferencial de las amnesias
Por definición, t i e n e q u e recuperarse p o r c o m p l e t o (suele durar m e n o s d e 12 horas). Es raro q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n diagnóstico
Los más típicos son los q u e se e n u m e r a n a continuación: •
S í n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (véase en el a p a r t a d o asociados
•
al consumo
crónico de
d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicógena. Trastornos
Amnesias anterógradas lacunares asociadas a tóxicos o
alcohol).
black-outs:
se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n -
T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f á l i c o s : se asocian a amnesia retrógrada y
sables d e la consolidación d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la
anterógrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo,
c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n -
siendo la segunda un marcador pronóstico (la duración de la amnesia
c o n t r a b a bajo la acción d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,
anterógrada postraumática se correlaciona c o n la intensidad del daño).
opiáceos).
En el síndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian déficit c o g n i t i v o s leves
Casos clínicos representativos L
U n p a c i e n t e de 7 8 años, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a clínica de varias horas de
del inicio, se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o cognitivo y u n a
e v o l u c i ó n de alteración del nivel de c o n c i e n c i a y d e las f u n c i o n e s m e n t a l e s s u p e r i o -
e x p l o r a c i ó n n e u r o l ó g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e -
res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t í a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n ,
mente ha sufrido:
c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m á s les e x t r a ñ a e s q u e el c u a d r o s e a m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos
1)
Una d e m e n c i a aguda transitoria.
p a r e c e estar lúcido. Pensaría:
2)
U n a t a q u e d e histeria conversiva.
3)
U n a intoxicación p o r C O .
1)
T r a s t o r n o histérico d e la p e r s o n a l i d a d .
4)
Una a m m e s i a global transitoria.
2)
Síndrome confusional agudo.
5)
U n c u a d r o psicótico.
3)
I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a .
4)
Inicio de demencia.
5)
Angiopatía amiíoide.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4 U n h o m b r e d e 7 3 a ñ o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r ó n i c a , está i n -
M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2
gresado e n u n a planta de M e d i c i n a I n t e r n a , tras ser a t e n d i d o en U r g e n c i a s por u n a
U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c í a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i -
s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i ó n , d e s o r i e n t a c i ó n t e m p o r a l y e s p a -
c í a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v í a . Está c o r r e c t a m e n t e
c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y física h a c i a el p e r s o n a l
v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u á l e s su d o m i c i l i o . Se
c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x í g e n o y las v í a s d e p e r f u s i ó n . Es
Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infección Respiratoria. Durante
m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a irá a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l é f o -
p o r t a d o r d e u n a prótesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . ,
n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a
q u e e s el m é d i c o d e g u a r d i a . ¿ C u á l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s
o u n t e l é f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n ó s t i c o sería:
e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l í n i c o d e s c r i t o ? 1)
1!
T r a s t o r n o psicótico.
2!
Trastorno depresivo.
3!
Trastorno por abuso de alcohol.
4)
Trastorno bipolar.
5)
Demencia.
Invitar al p a c i e n t e a f i r m a r el A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a información d e los riesgos d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i ó n d i a g n ó s t i c a .
2)
N o i n i c i a r ningún p r o c e d i m i e n t o diagnóstico n i terapéutico, al tratarse d e u n p r o b l e m a psiquiátrico.
3)
P r o c e d e r a la s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i ó n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n d e c l o r a c e p a t o d i p o t á s i c o p o r vía i . m .
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5
4)
P r o c e d e r a la s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i ó n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n d e h a l o p e r i d o l p o r v í a i.v. y l a r e a l i z a c i ó n d e l o s p r o c e d i m i e n t o s d i a g n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .
U n a paciente de 6 2 años, c o n antecedentes d e leve hipertensión bien controlada, es t r a í d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s ú l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a mente brusco, confusión mental, desorientación temporal, preguntas reiterativas, e
5)
P r o c e d e r a la s u j e c i ó n m e c á n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i ó n d e n i n g ú n t i p o , aislándolo en u n a habitación i n s o n o r i z a d a .
i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u é s
M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4
57
Psiquiatría
06. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
r Orientación
MIR
En los t r a s t o r n o s d e la alimentación, hay q u e centrarse
(~¡~|
En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restricción de la ingesta, como consecuencia de una serie de ¡deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, además, una clara distorsión de su imagen corporal.
[~2~)
La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnutrición clínica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 % del peso esperado para su edad y talla).
["3")
Como consecuencia de la desnutrición, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalámico) que se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada.
[~4~¡
El pronóstico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la mitad de los pacientes problemas con la alimentación de forma crónica.
[~5~]
El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicológico.
[~6~|
La bulimia nerviosa es mucho más frecuente y ocasiona menos problemas médicos, al perder menos peso los pacientes. La impulsividad es la base psicopatológica del comportamiento bulímico y puede reducirse con ISRS u otros fármacos (topiramato).
QT|
Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por vómitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia de vómitos es el aumento de los niveles plasmáticos de amilasa.
e n l o s c r i t e r i o s diagnósticos d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a , y repasar las c o m p l i c a c i o n e s m é d i c a s típicas d e la desnutrición y d e las c o n d u c t a s purgativas.
Aspectos esenciales
6.1. Anorexia nerviosa Es u n trastorno d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o por u n a pérdida d e peso v o l u n t a r i a q u e a l c a n z a grados d e desnutrición severa, m o t i v a d a p o r u n a preocupación excesiva y patológica p o r m a n t e n e r u n d e t e r m i n a d o peso y u n aspecto físico, en c o n t r a d e t o d o s los consejos médicos.
Epidemiología •
Prevalencia m u y baja en la población g e n e r a l : del 0,5-1,5 por 1 0 0 . 0 0 0 .
•
9 5 % d e los casos son mujeres. La e d a d d e i n i c i o más f r e c u e n t e es a los 15 años.
•
Parece ir en a u m e n t o (sobre t o d o en prepúberes y en h o m b r e s ) .
•
Es c l a r a m e n t e más f r e c u e n t e en los países desarrollados.
Etiología ?
Preguntas M I R 0 5 - 0 6 , 161 • M I R 0 4 - 0 5 , 161 • MIR 03-04, 9
F a c t o r e s p s i c o l ó g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , orientadas al éxito, c o n relaciones algo rígidas y desaparición
• MIR 02-03, 110
de los límites entre generaciones (madres q u e visten y se c o m p o r t a n c o m o sus hijas).
• MIR 99-00, 155
Son personas c o n m i e d o a la pérdida de c o n t r o l ; suelen ser m u y responsables y eficaces en sus estudios;
• M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7 MIR 98-99, 179 MIR 97-98, 33
3E
Los factores q u e i n f l u y e n en la etiología son los siguientes:
introvertidas, c o n d i f i c u l t a d para establecer relaciones (sobre t o d o sexuales); las q u e presentan c o n d u c t a s bulímicas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s
depresivas.
Psiquiatría
•
Factores c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es la búsqueda del estereotipo social d e éxito f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e mujeres, p o c o f r e c u e n t e en
Clínica
culturas n o occidentales). La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25 H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de
años), en la época d e los c a m b i o s físicos s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s ,
m a n t e n e r u n peso b a j o (bailarinas, m o d e l o s , deportistas) o r e l a c i o n a -
q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumática:
das c o n la estética.
•
Frecuentemente h u b o exceso d e peso en la niñez o una p r e o c u p a ción excesiva d e la m a d r e p o r la alimentación. N o es raro q u e haya u n precipitante (comentario crítico sobre su cuerpo, enfermedad q u e inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
•
Primero se r e d u c e la ingesta d e a l i m e n t o s calóricos y, p o s t e r i o r m e n te, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o .
•
T i e n e n u n a c o n d u c t a inusual respecto a la c o m i d a (esconden la c o m i d a q u e n o t o m a n , alteran sus horarios para c o m e r solos) y lo niegan o n o q u i e r e n hablar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e estén enfermas (MIR 97-98, 3 3 ) . Pierden peso o n o a l c a n z a n el esperado, si son prepúberes m e n o s del 8 5 % del peso " i d e a l " o I M C < 1 7,5) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ) .
•
M i n i m i z a n el h a m b r e (que sí tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga.
•
A u m e n t a n su e j e r c i c i o físico (MIR 98-99, 1 79) ( f r e c u e n t e m e n t e de f o r m a r i t u a l i z a d a y frenética, tras las c o m i d a s ) .
•
Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s zonas d e su c u e r p o (nalgas, muslos, a b d o m e n ) q u e siguen v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o distorsión de la i m a g e n c o r p o r a l ) (Figura 3 0 ) . Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en la c o m i d a , c a l c u l a n d o dietas y p r e p a r a n d o platos e l a b o r a d o s para los demás, c o n u n intenso m i e d o a e n g o r d a r (no se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la pérdida d e peso).
•
Se p r o v o c a n el vómito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (305 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulímicos
(atracones
q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vómitos, laxantes). N o r m a l m e n t e , estos síntomas bulímicos e m p i e z a n e n los seis p r i m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e también p u e d e n p r e c e d e r l a . Así, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre: -
A n o r e x i a restrictiva.
-
A n o r e x i a restrictivo/purgativa (sin atracones).
-
Cuadros mixtos (anorexia c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m a r e x i a " ) .
DEBIDAS A LA PÉRDIDA DE PESO
Caquexia
• • • • •
Pérdida de tejido adiposo Pérdida de tejido muscular Síndrome deT3 baja Intolerancia al frío Fatiga
Cardiacas
• • • •
Disminución volumen cardíaco Arritmias, bradicardia QT largo, muerte súbita Hipotensión arterial
Digestivas
• Retraso vaciamiento gástrico • Estreñimiento • Dolor abdominal
Ginecológicas
• Amenorrea
Endocrinológicas
• • • • •
Dermatológicas Hematológicas
Intolerancia a la glucosa Hipercolesterolemia Descenso de LH y FSH Osteoporosis Alteración de la termorregulación
DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES*
Metabólicas
• • • •
Hlpopotasemia Otras alteraciones iónicas Alcalosis hlpoclorémica Hipomagnesemla
Digestivas
• • • • •
Parotiditis y pancreatitis Aumento de la amllasa sérica Síndrome de Mallory-Weiss Dilatación intestinal Colon catárquico
Dentales
• Erosión del esmalte • Cañes
Otras
• Deshidratación • Fracaso renal prerrenal • Mlopatía por ipecacuana
• Pigmentación amarilla (hipercarotinemia) • Lanugo, fragilidad de piel y uñas, edema • Leucopenia, anemia, trombocitopenia • Degeneración grasa de la médula ósea Tabla 44. Consecuencias físicas de los trastornos de la alimentación
1
M á s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a
5Q
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
•
Para el diagnóstico se requiere una repercusión endocrinológica d e la desnutrición (MIR 05-06, 1 6 1 ; M I R 04-05, 1 6 1 ) ; en mujeres, se
Epidemiología
p r o d u c e a m e n o r r e a por h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las alteraciones en la regulación hipotálamo-hipofisaria ( C n R H baja, FSH y L H bajas);
Las c o n d u c t a s bulímicas aisladas son m u y frecuentes (aparecen has-
en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reducción d e la l i b i d o .
ta en u n 4 0 % d e las universitarias, q u e s u p o n e n el g r u p o d e máximo riesgo p o r sexo y edad). El síndrome bulímico c o m p l e t o en c a m b i o es menos h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las jóvenes), p e r o lo es más q u e la a n o r e x i a
Curso y pronóstico
( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes).
El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronóstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o
diagnóstico.
La m e n o r pérdida d e peso y la ausencia d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el es b u e n o , a u n q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i m i s m o , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r será el pronóstico.
También es casi e x c l u s i v o d e mujeres, p e r o de i n i c i o más tardío ( m a yores d e 2 0 años).
A u n q u e la m i t a d d e los casos recupere su peso n o r m a l y un 2 0 % m e j o r e p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n peso algo bajo, suelen persistir p r e o c u paciones c o n la alimentación, u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n la c o m i d a y el peso y las c o n d u c t a s d e compensación ante situaciones estresantes.
Clínica
Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a
Su rasgo f u n d a m e n t a l son los a t r a c o n e s bulímicos ( e p i s o d i o s d e i n -
de la desnutrición grave (por arritmias cardíacas) o p o r s u i c i d i o .
gesta v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a duración y c o n sensación d e pérd i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s
(MIR
Son datos d e mal pronóstico el i n i c i o tardío, el c u r s o p r o l o n g a d o antes
0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o
de a c u d i r al t r a t a m i e n t o , la complicación c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s "
el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o los vómitos, el uso d e laxantes o d e
(vómitos, laxantes), la pérdida d e peso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o del
diuréticos).
ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresión. También d e b e existir preocupación p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -
Tratamiento
ral, c o n m i e d o patológico a e n g o r d a r (Figura 31). Distorsión cognitiva y perceptiva
Los o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o son los siguientes: •
Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o .
•
Revertir la a m e n o r r e a (por el riesgo d e osteopenia/osteoporosis q u e
Miedo a engordar
i m p l i c a el descenso del n i v e l d e estrógenos). •
Personalidad "obsesiva" capacidad de CONTROL
A c e p t a r p o r parte d e la p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e peso (en esto se basa el éxito del t r a t a m i e n t o ) .
Personalidad "impulsiva" tendencia al DESCONTROL
M e j o r a r las alteraciones psicopatológicas (autoestima, percepción corporal).
Atracones BULÍMICOS • Cantidad/tiempo • Vivencia subjetiva
Dieta RESTRICTIVA
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n régimen normocalórico y los disminución d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para
COMPENSACIÓN
Pérdida de PESO
m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las terapias f a m i l i a r e s son las más eficaces. Los fármacos n o parecen eficaces. Se usan a n t i d e p r e s i v o s sólo si hay depresión o b u l i m i a asociadas.
Amenorrea
NO PURGANTES PURGANTES
Se h o s p i t a l i z a en los siguientes casos: Pérdida d e peso e x t r e m a . •
A l t e r a c i o n e s hidroelectrolíticas u otras c o m p l i c a c i o n e s médicas.
•
Depresión m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .
• Ayuno • Ejercicio
• Vómitos • Laxantes • Diuréticos
Figura 31. Clínica d e losTCA H a y m a y o r asociación c o n a l t e r a c i o n e s psicopatológicas q u e en la
6.2. Bulimia nerviosa En este trastorno d e la alimentación destaca la i m p u l s i v i d a d en relación c o n la c o m i d a , c o n atracones q u e se seguirán d e estrategias diversas para evitar el a u m e n t o de peso, d a d o q u e la p a c i e n t e también se m u e s tra e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su aspecto físico. 60
a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) , t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n cias.
Q
RECUERDA Los vómitos se incluyen en el diagnóstico diferencial de las alcalosis hipoclorémicas.
Psiquiatría
Las consecuencias
físicas varían al perderse menos peso y n o ser fre-
c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,
6.3. Otros trastornos alimentarios
graves repercusiones físicas, destacando las hidroelectrolíticas ( h i p o p o tasemia, h i p o n a t r e m i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 110). Es p o s i b l e e n c o n t r a r otros trastornos a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i Q
RECUERDA La amilasemia sólo aparece si existen vómitos. También se observa amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa pancreática o por ruptura esofágica.
ficar d e la siguiente f o r m a : •
T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a . -
P i c a (alotriofagia): ingesta persistente (al m e n o s de u n mes d e duración) d e sustancias n o nutritivas (pelo, tierra, tiza); es frec u e n t e en el retraso m e n t a l ; h a y q u i e n a t r i b u y e algunos casos a déficit d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n embarazadas).
Curso y pronóstico
-
R u m i a c i ó n ( m e r i c i s m o ) : regurgitación y remasticación d e los a l i m e n t o s q u e d u r a más d e u n mes, en ausencia d e trastorno digestivo q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e malnutrición y retraso d e l
La b u l i m i a es un trastorno crónico c o n curso oscilante, por lo q u e , en los
c r e c i m i e n t o ; también se asocia c o n el retraso m e n t a l . Se suele
p e r i o d o s d e mejoría, los pacientes p u e d e n seguir t e n i e n d o síntomas. En
dar entre los tres y los 12 meses pero, en c u a l q u i e r caso, debe
p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronóstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e
aparecer antes d e los seis años.
de las secuelas d e las c o n d u c t a s purgativas ( d e s e q u i l i b r i o electrolítico, esofagitis, a m i l a s e m i a , caries, e n g r a s a m i e n t o de las glándulas salivares,
•
etcétera) y d e su asociación c o n otros trastornos psiquiátricos (trastorno
Trastornos cuantitativos: -
límite d e la p e r s o n a l i d a d , depresión, a n s i e d a d , abuso d e tóxicos).
T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i ñ e z : son niños q u e
rechazan la c o m i d a sin causa j u s t i f i c a d a ; suele relacionarse c o n la interacción padres-niño, y s u p o n e numerosos ingresos pediátricos p o r falta d e g a n a n c i a de peso; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e
Tratamiento
se d e b e a c u a d r o s psiquiátricos (depresión, a n o r e x i a , e s q u i z o f r e nia, trastorno obsesivo). -
Trastorno p o r ingesta
c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e
D e n u e v o , la psicoterapia y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l son básicos. Los fár-
c o m i d a , c o n pérdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o
macos p u e d e n d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e atracones, sobre t o d o los
hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el
ISRS (por e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n dosis altas; últimamente se p r o p o n e
3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o ,
también el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d
todo mujeres.
en torno a la c o m i d a .
-
sobre
P o t o m a n í a : ingesta excesiva d e líquidos q u e p u e d e verse e n esquizofrénicos, trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , trastornos f a c t i c i o s ; presentan riesgo d e intoxicación acuosa e h i p o n a t r e m i a
Pronóstico
y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes insípida.
El pronóstico g l o b a l parece ser m e j o r , salvo en las f o r m a s más i m p u l s i vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y abigarradas.
r
Casos clínicos representativos
L
paciente d e 2 4 años a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vómitos
3)
r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . ¿ C u á l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m á s útil
Una
4)
N i v e l plasmático d e c a l c i o .
para evaluar la gravedad de los vómitos?
5)
N i v e l plasmático d e c r e a t i n i n a .
1)
Nivel de hemoglobina.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2
2)
N i v e l plasmático d e amilasa.
N i v e l sérico d e s o d i o .
61
Psiquiatría
07. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r Orientación
MIR
k.
En l o s t r a s t o r n o s d e la
Aspectos esenciales
|"T"|
El trastorno límite (borderline) de la personalidad es el que más asistencia psiquiátrica genera, tanto en consultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a múltiples niveles (autoimagen, estado de ánimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crónicos de vacío, impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicóticos breves, intolerancia al abandono, incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacológico para frenar las diferentes líneas sintomáticas.
fj]
En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los demás, con impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar del castigo.
|~3~|
Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profundas; utilizan la seducción y el dramatismo para captar la atención de los demás, intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustración.
personalidad, hay q u e l i m i t a r s e a estudiar los t r a s t o r n o s límite, p a r a d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los a n t i s o c i a l e s e histriónicos.
Los trastornos d e p e r s o n a l i d a d se c a r a c t e r i z a n p o r patrones p e r m a n e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e aparecen en la a d o l e s c e n c i a , son estables a l o largo del t i e m p o y c o n l l e v a n malestar o p e r j u i c i o s para el sujeto. Es la i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m a n e r a personal d e ver el m u n d o , d e r e l a c i o n a r se y d e sentir (rasgos d e p e r s o n a l i d a d ) en c o n d u c t a s desadaptativas y en trastornos (MIR 07-08, 159). El p a c i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o le resultan desagradables (las v i v e c o m o egosintónicas), p e r t u r b a n d o más a su e n t o r n o (aloplásticas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , los síntomas son egodistónicos y autoplásticos (el e n f e r m o sufre p o r ellos y los c o n s i d e r a anormales). Típicamente, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n los p r o b l e m a s d e relación. Estos trastornos se d i v i d e n en tres g r u p o s : •
G r u p o A : son sujetos extraños o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociación (genética o familiar) c o n los trastornos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145). -
P a r a n o i d e : más f r e c u e n t e en varones; son sujetos d e s c o n f i a d o s , suspicaces, t e n d i e n d o a interpretar l o q u e les rodea c o m o una agresión; son rígidos, radicales, hipersensibles; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s a r r o l l o d e u n trastorno d e l i r a n t e (paranoia) (MIR 00-01 F, 1 7 2 ) . M u c h o s d i c t a d o r e s desarrollan fuertes rasgos p a r a n o i d e s sintiéndose a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r persona, l o q u e se t r a d u c e p o r desgracia en persecuciones y "depuraciones".
-
E s q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e aislados, son i n t r o v e r t i d o s , c o n gran f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d para establecer r e l a c i o n e s íntimas y desinterés p o r el e n t o r n o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Está r e l a c i o n a d o c o n la e s q u i z o f r e n i a (bastante c e r c a n o a la e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s para los demás.
-
E s q u i z o t í p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m á g i c o " ) , la percepción ( i l u s i o nes, despersonalización), el l e n g u a j e y la c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (la CIE la c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ) ; p u e d e n p r e s e n t a r e p i s o d i o s psicóticos b r e v e s ; t i e n d e n a la marginación ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t a r i o s . P r o b a b l e m e n t e h o y e n día se les
Preguntas
vea en p r o g r a m a s d e televisión d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n a s extrañas, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y - MIR 09-10, 15, 145,
peculiares.
- MIR 08-09, 159 -MIR 07-08, 159, 162 - MIR 05-06, 160 - MIR 04-05, 157 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2 - M I R 99-00, 151
62
•
G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociación c o n los trastornos a f e c t i vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteración del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulación del afecto.
Psiquiatría
D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicópata, sociópata): más f r e c u e n t e en
el personaje de los M u p p e t s , Miss Peggy, muestran una p e r s o n a -
varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s -
l i d a d f u e r t e m e n t e histriónica.
c e n c i a (menores d e l 5 años), y es c o n t i n u a y crónica; presentan gran riesgo de a b u s o y de d e p e n d e n c i a de sustancias;
carecen
•
G r u p o C : son sujetos temerosos, ansiosos; asociados c o n los trastor-
de s e n t i m i e n t o s de c u l p a o d e respeto por los d e r e c h o s de los
nos de a n s i e d a d :
demás, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o -
-
nes. Destaca su f r i a l d a d , su falta d e m i e d o y la i n c a p a c i d a d de
E v i t a t i v a (fóbica): muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a la humillación y al r e c h a z o , d e s e a n d o el c o n t a c t o social (diferencia c o n los es-
a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e aceptadas a pesar del castigo.
q u i z o i d e s ) , lo e v i t a n por vergüenza y p o r su baja a u t o e s t i m a ; es-
U n e j e m p l o sería el personaje de Aníbal Lecter en El Silencio
tán m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o
los
de
corderos.
Borderline
(límite): más
" m u y tímidos". f r e c u e n t e en
mujeres; c o m i e n z a
al
-
D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a -
p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s
sivos y n o a s u m e n responsabilidades, ni t o m a n decisiones; son
los aspectos de la p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , estado de ánimo,
sumisos, c o n escasa a u t o e s t i m a e incapaces de valerse p o r sí
c o n d u c t a , relaciones ¡nterpersonales), a u n q u e ésta t i e n d e a m e -
m i s m o s . Suelen establecer relaciones patológicas (masoquistas)
jorar c o n los años; t i e n e n s e n t i m i e n t o s crónicos de vacío, i m p u l -
c o n otros trastornos de la p e r s o n a l i d a d , sin p o s i b i l i d a d de r o m -
s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s
per las mismas por el m i e d o a la s o l e d a d .
psicóticos breves (MIR 08-09, 1 5 9 ; MIR 07-08, 1 6 2 ) ; hay i n t o -
-
O b s e s i v a (anancástica): más habituales en varones; son p e r f e c c i o -
lerancia al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d para establecer re-
nistas, meticulosos, amantes del orden y de la p u n t u a l i d a d , rígidos,
laciones estables (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 04-05, 1 5 7 ; MIR 99-00,
con d i f i c u l t a d para expresar sus e m o c i o n e s (tienden a racionalizar)
151). En la película Inocencia
y para decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y c u m -
interrumpida
se muestran varias
chicas ingresadas p o r este trastorno.
plidores) hasta q u e algún a c o n t e c i m i e n t o vital les descompensa
N a r c i s i s t a : son personas q u e necesitan la admiración d e los d e -
(hacia la depresión mayor, cercano al c o n c e p t o de " p e r s o n a l i d a d
más, para lo q u e no d u d a n en e x p l o t a r l e s , c o n m a r c a d o egoís-
melancólica"). En la serie Big Bang Theory
m o ; son hipersensibles a la crítica, buscan su e x h i b i c i o n i s m o ,
muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad.
el personaje de Sheldon
t e n d i e n d o a las fantasías de g r a n d e z a para n o dejar de sentirse i m p o r t a n t e s . T i e n e n la a u t o e s t i m a baja y son tendentes a la d e -
•
presión. Es fácil e n c o n t r a r fuertes rasgos narcisistas en a l g u n o s
O t r a s f o r m a s : personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hipertímicas, depresivas, etc.
líderes políticos o personajes de r e l e v a n c i a social (y en n o p o c o s c i r u j a n o s c o m o B e n t o n , de la serie
Urgencias).
A u n q u e el a b o r d a j e terapéutico clásico es la p s i c o t e r a p i a , cada vez se
H i s t r i ó n i c a : es más f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n -
da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacológicos, f u n d a m e n -
dientes, c o n necesidad constante de a p o y o , pero sin establecer
t a l m e n t e en los trastornos límite, q u e son los q u e más recursos p s i -
relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o
quiátricos c o n s u m e n , en d o n d e se usan c o m b i n a c i o n e s de fármacos
m e d i o de captar la atención de los demás) y teatrales e n sus
(antidepresivos, a n t i c o n v u l s i v a n t e s , antipsicóticos). M u c h o s trastornos
relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e
d e la p e r s o n a l i d a d desarrollarán enfermedades psiquiátricas, s i e n d o es-
f o r m a infantil a la frustración (conductas regresivas o "pitiáti-
tas últimas el m o t i v o de búsqueda d e t r a t a m i e n t o en la mayoría d e los
cas"). T a n t o Escarlata O ' H a r a en Lo que el viento
casos más q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en sí.
GRUPO
A
Y NOMBRE GENÉRICO Formas
Características
Curso
se llevó c o m o
B
EXTRAÑOS O EXTRAVAGANTES • • • •
• Paranoide • Esquizotípico • Esquizoide • • • •
TEMEROSOS
INMADUROS
Introvertidos Mal socializados Independientes (marginalidad) Desajustados emocionalmente: fríos, inexpresivos
6orc/er//ne/límite Antisocial Narcisista Histriónico
• Evitativo • Obsesivo • Dependiente
• Extrovertidos • Mal socializados • Dependientes • Desajustados emocionalmente: inestables
• Vulnerabilidad para tr. psiquiátricos • No se modifican con el tiempo
• Gran impulsividad • Pueden estabilizarse (o mejorar) con el tiempo
• Introvertidos • Mal socializados • Dependientes • Desajustados emocionalmente: dominados por el miedo • Personalidades "neuróticas" • Suelen cronificarse
Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad
Casos clínicos representativos
por
11
Fase m a n í a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .
c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l í n i c a d e s t a -
Paciente de 2 7 años que a c u d e por t e r c e r a
2)
T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d límite.
manera
3)
Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotípico.
i n t e n t o s a u t o l í t i c o s . S e ñ a l e el
4)
Trastorno de ansiedad generalizada.
5)
Síndrome de Cotard.
can datos c o m o importante impulsividad,
v e z e n la s e m a n a
c o n s u m o de diferentes tóxicos de
a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s diagnóstico más probable:
a la U r g e n c i a
M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2
63
Psiquiatría
08 TRASTORNOS DEL S U E Ñ O
Aspectos esenciales
Orientación
MIR D e los trastornos d e l sueño, hay q u e separar b i e n pesadillas, terrores nocturnos y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l s u e ñ o se e s t u d i a e n l a s e c c i ó n de Neumología.
pj~]
La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del sueño.
[~2~|
El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueño profundo lll-IV, típicas de la infancia, que se deben a anomalías en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño; en ambos casos, el niño permanece estuporoso durante el episodio, y por la mañana no recuerda nada de lo sucedido. Las pesadillas son parasomnias del sueño REM en las que el paciente (no necesariamente un niño) tiene un sueño desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la mañana.
8.1. Fisiología A l g u n o s parámetros i m p o r t a n t e s del sueño son los siguientes: •
T i e m p o de sueño: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) .
•
C i c l o sueño/vigilia: 2 5 horas ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o luz/oscuridad).
•
C i c l o "intrínseco" del sueño: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrínseco: no-REM (fases 1 , 2, 3, y 4) y REM.
•
Las v a r i a c i o n e s c o n la e d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 58) son las siguientes: -
R e c i é n n a c i d o : más d e 2 0 horas/día; d u e r m e en pequeñas siestas; más del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i n u y e según avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (también agrupa el sueño en dos p e r i o d o s , vespertino y nocturno).
-
A n c i a n o : desaparece el sueño p r o f u n d o (en disminución desde los 3 0 años); d i s m i n u y e el sueño n o c t u r n o y a u m e n t a n las siestas d i u r n a s ( a u n q u e el sueño total es m u y p a r e c i d o ) (Tabla 4 6 ) .
8.2. Insomnio El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la población, s i e n d o más f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las mujeres y en los pacientes psiquiátricos. Según el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n ciliación", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) . A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueño n o r e p a r a d o r " . Según la duración, se d i v i d e e n : •
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (días) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e : -
Insomnio reactivo a u n a situación estresante
(recuperación d e u n a intervención o d e u n a e n f e r m e d a d
aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) . -
I n s o m n i o e x t r í n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc. I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l ó g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e
G0
Preguntas
-MIR 06-07, 185 - MIR 03-04, 2 3 9 -MIR 01-02, 5 8 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3
64
trabajo. I n s o m n i o p s i c o f i s i o l ó g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hábitos d e sueño y c o n d i c i o n a u n círculo v i c i o s o en el q u e la preocupación p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliación del sueño; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueño, el e n t r e n a m i e n t o en relajación y los c i c l o s cortos de hipnóticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).
Psiquiatría
VIGILIA ACTIVA (OJOS ABIERTOS)
RELAJACIÓN (OJOS CERRADOS)
EEG
Beta (12 Hz) frontal
Alfa (8-12 Hz) occipital
EMG
Activo
Descenso
EOG
Movimientos rápidos
•
SUEÑO
Fase 1 (5%)
Fase 2 (45%)
Fase 3 (12%)
Theta (4-8 Hz)
Fase 4 (13%)
Sueño "delta" (< 4 Hz)
Complejos K husos del sueño
<50%
>50%
Disminuido
Movimientos lentos rotatorios "en balancín"
FC,TA, F. resp
Beta (> 12 Hz) ondas "en dientes de sierra" Atonía Rápidos, conjugados
Ausentes
Superficial
Profundidad
REM 2 5 % (SUEÑO DESINCRONIZADO)
No REM 7 5 % (SUEÑOSINCRONIZADO)
Media
Sueño "profundo"
Media Inestabilidad, arritmias, apneas
Descenso, estabilidad PRL (+)
Regulación hormonal
GH(+),TSH (-),ACTH(-)
Fenómenos fásicos
"Sueños" erecciones peneanas Homeotermia
Temperatura
Poiquilotermla
Bruxismo
Parasomnias
Sonambulismo, terror nocturno
Pesadilla
Tabla 46. Fisiología del sueño
•
I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r ó n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e dades médicas, psiquiátricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueño. -
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t ó x i c o s y a f á r m a c o s : cafeína (la causa
farmacológica más f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,
8.3. Disomnias por movimientos durante el sueño
i n s o m n i o d e rebote p o r suspensión d e b e n z o d i a c e p i n a s . Insomnio e n las enfermedades psiquiátricas:
> > >
•
molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse
perficial.
y sólo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropatía
Depresión: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es
periférica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,
típico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endógenas").
el déficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -
M a n í a : disminución del t i e m p o d e sueño sin c a n s a n c i o d i u r -
no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata
n o ("reducción d e las necesidades de sueño").
c o n agonistas dopaminérgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
>
Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresión.
>
A l c o h o l i s m o : sueño f r a g m e n t a d o , disminución del REM y del
diacepinas. •
sueño p r o f u n d o . >
S í n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensación
Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueño más s u -
Movimientos
periódicos d e las piernas durante el sueño:
con-
t r a c c i o n e s breves y rítmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2
A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n -
(no-REM) del sueño; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 años), n o
ciliación; los ataques d e pánico y las pesadillas del trastorno
está c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueño; se
por estrés postraumático i n t e r r u m p e n el sueño.
asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas
-
dopaminérgicos.
Insomnio e n las enfermedades médicas:
>
Demencias:
pérdida d e l r i t m o sueño/vigilia (se lesiona el
marcapasos hipotalámico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas diurnas; disminución del REM y del sueño p r o f u n d o . >
I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneración e s p o n g i f o r m e d e n ú cleos talámicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d priónica hereditaria (autosómica d o m i n a n t e ) .
>
Neurológicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n , epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (típicamente, el asma y la
8.4. Hipersomnias De ciclo corto
EPOC), cardiológicas ( i s q u e m i a cardíaca, disnea paroxística n o c t u r n a ) y reumatológicas (dolor crónico, f i b r o m i a l g i a r e u -
Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:
mática).
•
Síndrome de apnea del sueño (véase sección d e Neumología). N a r c o l e p s i a (síndrome d e narcolepsia-cataplejía o d e Célineau): se
Q
RECUERDA Otras enfermedades por priones son la enfermedad de CreutzfeldtJakob, la enfermedad de Gerskmann-Straüssler-Scheinker y el Kuru.
da sobre t o d o e n jóvenes (menores d e 3 0 años). N o existen d i f e r e n cias entre sexos. H a y factores genéticos i m p l i c a d o s : asociación al H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana;
agru-
pación f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrón autosómico rece65
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
sivo). Siendo u n a alteración d e la neurobiología del sueño, p u e d e d e b u t a r tras a l g u n a situación estresante q u e desestructure el sueño
Secundarias a otros trastornos
n o r m a l d u r a n t e unas semanas. Psiquiátricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresión "atípica", el trastorno afect i v o estacional, la depresión en adolescentes) y médicos ( b e n z o d i a c e p i -
Clínica
nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopatía hepática, A C V A s ) .
T i e n e u n a tetrada sintomática (sólo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la siguiente: •
Ataques de sueño i n c o e r c i b l e de b r e v e duración ( m i n u t o s ) : aparece en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a m a l a c a l i d a d del sueño n o c t u r n o .
•
Cataplejía: pérdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectación del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e
•
8.5. Parasomnias En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -
varía desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parálisis y respeta la m u s -
l i d a d del sueño; su preocupación son los fenómenos extraños q u e le
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparición d e u n f e -
suceden c u a n d o está d o r m i d o .
nómeno REM en v i g i l i a (atonía); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s
•
S o n a m b u l i s m o : del sueño p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r -
intensas; es patognomónico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e
no). Es más frecuente en los niños varones ( 1 5 % al menos tiene u n
los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r cataplejía (que f o r -
episodio) entre cuatro y o c h o años años d e e d a d
m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez típica d e l síndro-
h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomalía en el
m e catatónico).
desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño, sin relación c o n
Parálisis del sueño: es u n fenómeno REM s i m i l a r a la cataplejía,
enfermedad psiquiátrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues
p e r o sólo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se
entonces pueden existir alteraciones psicopatológicas o neurológicas). El niño se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin
puede mover). •
desapareciendo
establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar som-
A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueño (hipnagógi-
n i l o q u i o s ; si está cansado o estresado a u m e n t a el número de ataques;
cas) o al despertarse (hipnopómpicas); es un fenómeno REM.
no tiene tratamiento específico (si es m u y frecuente o hay accidentes, se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueño p r o f u n d o ) .
Diagnóstico
•
T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueño p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e son típicos d e las primeras horas d e sueño; sigue u n curso s i m i l a r
Es clínico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnográficos: presentan d i s -
al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparición tras la a d o l e s -
minución d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM
c e n c i a ) ; el niño se muestra agitado, c o n u n a descarga
(fenómeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n -
intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoración) y sensación d e pánico,
cia múltiple del sueño c o n latencia d e sueño m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ;
p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la mañana
disminución d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueño más
r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -
vegetativa
s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueño suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM.
nas si resulta m u y incómodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R
En la h i p e r s o m n i a idiopática, n o existe cataplejía n i las a l t e r a c i o n e s
00-01 F, 1 7 3 ) .
polisomnográficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a tamiento).
•
P e s a d i l l a s : aparecen en el sueño REM y, por t a n t o , son más f r e c u e n tes en las últimas horas del sueño, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e los terrores n o c t u r n o s ; además el niño recuerda u n sueño desagrad a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fenó-
Tratamiento •
m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o gía grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrés postraumático);
D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamínicos ( m e t i l f e n i d a t o , dextroanfetamina).
•
D e los fenómenos REM (sobre t o d o d e la cataplejía): antidepresivos.
•
M o d a f i n i l (agonista adrenérgico a-1) para los dos t i p o s d e síntomas.
De ciclo largo T i e n e n u n a duración de días o d e semanas. •
S í n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatológicas ( c o n d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , síntomas afectivos); se i n i c i a en la a d o l e s c e n c i a y desaparece
cerca d e los 3 0 años d e e d a d ;
c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . •
H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i ó n : f o r m a s i m i l a r al KleineL e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r monales).
66
no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes), se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) . TERROR NOCTURNO
PESADILLAS
Fase del sueño
Sueño profundo NO REM
Sueño REM
Agitación
Sí (gritos)
No (no gritos)
Cortejo vegetativo
Sí (taquicardia, sudoración)
No, pero tiene miedo y/o ansiedad
¿Es difícil despertarle?
Sí
No
¿Recuerda al despertarse?
No
Sí
¿Cuándo sucede?
1/3 inicial de la noche
1/3 final de la noche
Asociaciones
Sonambulismo
Trastorno por estrés postraumático
Tratamiento
No necesario (si acaso, BZD)
No necesario (si acaso, AD)
Tabla 47. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
Psiquiatría
T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibición
B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s
m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n
masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de daño de
f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueño (a d i f e -
los dientes; se p o n e n férulas nocturnas de descarga d e n t a l .
rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o nándose c o n d e t e r i o r o neurológico o c o n la t o m a de psicofármacos; puede mejorar con clonazepam.
Casos clínicos representativos
C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o años, lleva varias n o c h e s despertán-
Pesadillas.
d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o ñ a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o
Terrores nocturnos.
p o r l a n o c h e , e l n i ñ o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g ú n s i g n i f i c a d o . A l
Foco epiléptico.
c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a ñ a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o .
Disomnia.
El d i a g n ó s t i c o sería:
Sonambulismo. M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2
67
Psiquiatría
09 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Aspectos esenciales
Orientación
MIR
D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s ,
p¡~)
En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) alteraciones de la conducta social.
fj"!
Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tratamientos específicos. Su debut es claramente precoz, manifestándose los primeros síntomas en la lactancia.
[Y]
No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresis/encopresis el niño tiene que haber llegado a la edad en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años). En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontáneamente con el tiempo.
[~4~]
En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompañado de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención y trastorno obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con antipsicóticos incisivos (antidopaminérgícos) como el haloperidol.
Ijf]
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el trastorno mental más frecuente en la edad infantil. Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamínicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento académico y reducen los problemas de comportamiento.
s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e el t r a s t o r n o p o r d é f i c i t d e atención.
9.1. Retraso mental U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se sitúa en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 años y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptación a las e x i g e n cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo más f r e c u e n t e en varones (1,5:1). En un 30-40% no se conoce la causa
Clínica Los déficit afectan a la c a p a c i d a d
de
comunicación, al c u i d a d o p e r s o n a l , a las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n to académico y laboral o a la c a p a c i d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de la
conducta
(impulsividad,
agresivi-
dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en a l g u n o s casos, exacerbándose c o n los tóxicos ( a l c o h o l , Presentan
BZD).
trastornos
mentales
con
m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces más) q u e la población g e n e r a l , a v e ces c o m o c o n s e c u e n c i a
de la m i s m a
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%): • Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía) • Afectación prenatal por tóxicos o infecciones Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%): • Privación ambiental • Autismo Problemas del embarazo y perinatales (10%): • Malnutrición fetal (GR) • Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto Enfermedades hereditarias (5%): • Errores innatos del metabolismo • Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frágil) Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%): • Infecciones, traumatismos, epilepsia Tabla 48. Causas de retraso mental
causa d e l retraso y otras de f o r m a i n (T)
Preguntas
- MIR 03-04, 7 - M I R 02-03, 111 164 •
68
ánimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l m o d i f i c a la expresión de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difícil el diagnóstico ("psicosis injertadas").
- M I R 04-05, 183
-MIR98-99F,
d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por déficit d e atención c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e
El síndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .
Psiquiatría
Diagnóstico
•
T r a t a m i e n t o : es sintomático (antipsicóticos para la agitación); p r e cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e fármacos (serotoninérgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n escasos resultados en g e n e r a l .
Para su diagnóstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS), Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s . D e b e distinguirse d e los trastornos específicos del a p r e n d i z a j e y d e la comunicación, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las
Otros trastornos generalizados del desarrollo
d e m e n c i a s d e aparición en la i n f a n c i a (el niño habría a l c a n z a d o u n •
d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdería).
S í n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afectación del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .
•
9.2. Trastornos generalizados del desarrollo
T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (síndrome d e Heller): se p r o d u c e u n desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s años, c o n pérdida posterior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardío).
•
S í n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detención del d e s a r r o l l o c o g n i t i v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i nución del perímetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; está desc r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en niñas.
Trastorno autista (autismo infantil, síndrome de Kanner)
9.3. Trastornos de la eliminación •
E p i d e m i o l o g í a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por 1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones).
•
E t i o l o g í a : las causas específicas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos niños t i e n e n p r o b l e m a s para p r o -
Enuresis
cesar la información y son numerosas las anomalías en pruebas psicofisiológicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analíticos
La e n u r e s i s es la alteración del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfínter v e s i -
c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteración
c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisión d e o r i n a d u r a n t e el día o la
a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s .
n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Sólo se d i a g n o s t i c a a partir d e
La a c t i t u d de los padres hacia el niño n o i n f l u y e d e f o r m a alguna
los c i n c o años d e e d a d cronológica (cuatro años d e e d a d m e n t a l ) .
en su aparición, a u n q u e quizá sí exista u n c o m p o n e n t e genético-
•
•
C l í n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos: -
hereditario.
E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o d e la micción.
C l í n i c a : p o r definición, d e b u t a antes d e los tres años, a u n q u e las p r i -
meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o .
E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consiguió al m e n o s u n año d e c o n t r o l .
Lo f u n d a m e n t a l es el déficit d e la interacción social (autismo), c o n ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o
A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :
v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o .
-
En estos p a c i e n t e s , destaca la alteración d e la c o m u n i c a c i ó n , c o n
N o c t u r n a : es la más f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en varones; n o suele despertar al niño, q u e vacía p o r c o m p l e t o su
retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r
v e j i g a casi s i e m p r e .
o sostener u n a c o n v e r s a c i ó n , así c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l
-
D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a mic-
l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta más la c o m p r e n -
c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es más f r e c u e n t e en niñas y se asocia a
sión q u e la expresión; la c o m u n i c a c i ó n n o v e r b a l está también
problemas emocionales.
reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) . La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasía n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n
•
E t i o l o g í a : hay agrupación f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la
los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los
mayoría d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n
m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados
o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la
alteraciones
en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones
m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -
faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e -
ducido.
s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitación. Su respuesta a los estímulos es p a -
Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m -
radójica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas
b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase específica, a u n q u e
exageradas
frente a otros (trastorno d e la modulación sensorial).
se suele dar más en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .
Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los
Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero sí hay r e lación entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.
casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , música), estando las d e más g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants).
•
recaídas esporádicas.
presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7). C u r s o y p r o n ó s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; sólo u n t e r c i o a l c a n z a
C u r s o y p r o n ó s t i c o : las remisiones espontáneas son frecuentes. La m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronóstico, s i e n d o habituales las
U n 2 5 % d e los pacientes •
T r a t a m i e n t o : lo más eficaz son los sistemas d e " a l a r m a "
basados
cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -
en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los
blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m -
antidepresivos tricíclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e -
pletas ( 1 - 2 % d e los casos).
sistentes. 69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Encopresis
E t i o l o g í a : existe una i m p o r t a n t e asociación genética (se hereda la v u l n e r a b i l i d a d c o n carácter autosómico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteración dopaminér-
T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n -
gica.
trol del esfínter anal). Sólo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o años.
T r a t a m i e n t o : los fármacos más u t i l i z a d o s y útiles son los antipsicó-
•
ticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su acción antidopaminérgica, pero
C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s : -
-
R e t e n t i v a : asociada a estreñimiento crónico; se p r o d u c e d e p o -
los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n -
sición por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele
darios. Se usa también la c l o n i d i n a (si hay trastorno por déficit de
deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatómicas.
atención) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia
N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n
c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.
heces n o r m a l e s , sin historia de estreñimiento; un 2 5 % de los casos además presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos: >
C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuación es en sitios i n c o n v e nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.
>
C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecación o no p o d e r c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos favorecidas.
•
T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hábitos intestinales y d i s m i n u i r los factores estresantes. N o hay fármacos eficaces.
9.5. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad de la infancia
P r o n ó s t i c o : a los 16 años se han resuelto casi t o d o s los casos. Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquiátrico más f r e c u e n t e en la e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los
9.4. Trastornos por tics
siete años d e e d a d . •
C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de síntomas: -
I n a t e n c i ó n : n o presta atención en clase, c o m e t e errores p o r desc u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,
Tics transitorios
p i e r d e cosas. -
H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s
Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rápidos, n o rítmicos, i n v o l u n -
de ocio tranquilas.
tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n
-
I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las
c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n músculo a o t r o .
colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los
Se v e n en u n 1 5 % de los niños de entre c i n c o y o c h o años de e d a d ,
agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan
sobre t o d o varones.
trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .
posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados,
Suelen d u r a r unos meses; si pasan del año, se c e n t r a n en u n g r u p o
E t i o l o g í a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mínimas, asocián-
muscular concreto y tienden a cronificarse.
dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales infantiles. En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -
Trastorno de la Tourette
m o en los padres, y de trastornos histéricos en las madres (se discute si se trata de un factor genético o del efecto del a p r e n d i z a j e en el seno de la f a m i l i a ) .
Este t r a s t o r n o es más f r e c u e n t e en varones (3/1), iniciándose antes de
H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigóticos.
los 18 años.
Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta
•
C l í n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guiños, m o v i m i e n t o s del
ante los estímulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofunción d o p a -
h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n
minérgica y un defecto del lóbulo f r o n t a l .
tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o
Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificación (reac-
frases), a veces de carácter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carác-
ción d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicación en el
ter i n t e n c i o n a l . El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a costa de un a u -
T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetamí-
m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (más tics, más intensos).
nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-
En un 5 0 % de los casos está p r e c e d i d o por un trastorno por déficit
v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda elección
de atención c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar;
son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricíclicos) (MIR
u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones
MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).
c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera-
70
tratamiento). •
•
02-03, 1 1 1 ;
C u r s o y p r o n ó s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o
ciones e m o c i o n a l e s .
p r o b l e m a s de falta de atención e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o álgido, al aparecer la
C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y
c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s años desde el i n i c i o los peores.
trastornos por sustancias.
Después t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue-
C u a n t o más p r e c o z sea el diagnóstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .
b a b i l i d a d hay de lograr la remisión.
Psiquiatría
9.6. Trastornos afectivos y por ansiedad propios de la infancia •
•
T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i ó n : p a d e c e n angustia e x t r e m a ante la separación real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e m a n t i e n e u n vínculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el niño a n t i c i p a desgracias, rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas, se q u e j a d e múltiples síntomas somáticos (sobre t o d o digestivos y cefalea).
M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos;
El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinación d e las terapias
son niños q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o -
c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los años, a l g u n o s d e estos p a -
c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el déficit
cientes desarrollarán a g o r a f o b i a .
a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .
r
Casos clínicos representativos L
A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a ñ o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe-
1)
U n ansiolítico d e v i d a m e d i a c o r t a ,
s o r e s e s t á n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i ñ o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e
2)
U n d e r i v a d o anfetamínico.
está m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o
3)
U n neuroléptico incisivo,
p o r d é f i c i t d e a t e n c i ó n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f á r m a c o s ,
4)
Un antidepresivo,
¿ c u á l sería s u e l e c c i ó n ?
5)
U n antiepiléptico.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2
71
Psiquiatría
10. TRASTORNOS SEXUALES
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR pj~]
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es i m p o r t a n t e descartar causas orgánicas.
Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz y disfunción eréctil; las mujeres por disminución del deseo y disfunción orgásmica (en el 3 0 % de la población general en cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicológico, existiendo solamente fármacos (sildenafilo) para corregir la disfunción eréctil. En todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfermedades que afectan a las funciones vascular o neurológica, como la diabetes mellitus).
10.1. Fisiología La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la región preóptica del hipotálamo, q u e recibe aferencias corticales y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisándose además u n a a d e c u a d a función vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activación sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales. CAUSAS Psicológicas
Médicas
Farmacológicas
• • • • •
• Endocrinos: - DM - Hiperprolactinemia - Déficit de andrógenos y estrógenos (menopausia) • Problemas locales: infecciones, vasculares,... • Alcoholismo
• Antihipertensivos (B-bloqueantes, reserpina, alfametildopa) • Psicofármacos (antldepresivos, neurolépticos) • Drogas de abuso (cannabis, heroína)
Temor al fracaso Ansiedad asociada a la relación sexual Problemas de pareja Fatiga Depresión y ansiedad
Tabla 49. Etiología de los trastornos sexuales
10.2. Disfunciones sexuales Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales son los siguientes: •
Trastornos del deseo
-
sexual:
D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminución o ausencia d e fantasías o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona transdérmica para mujeres postmenopáusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el déficit h o r m o n a l .
-
T r a s t o r n o p o r a v e r s i ó n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitación d e l mismo.
(T)
Preguntas
- N o hay preguntas MIR representativas
72
•
Trastornos de la excitación sexual:
-
E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricación a d e c u a d a hasta la terminación d e la a c t i v i d a d sexual. E n e l v a r ó n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a erección a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (disfunción eréctil); " i m p o t e n c i a " es u n término genérico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.
Psiquiatría
Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se
DISFUNCIÓN
p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o es-
FASES
tán e x e n t o s d e riesgos cardiológicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n u t i l i z a r l o s , así c o m o e x t r e m a r la prevención d e i n t e r a c c i o n e s peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e -
1».
f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyección ¡ntracavernosa d e sus-
Deseo
t a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; también se usan d i s p o s i t i v o s mecánicos o prótesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante
2. a
satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .
Excitación
RECUERDA La causa orgánica más frecuente de disfunción eréctil es la vascular, especialmente asociada a diabetes mellitus. 3. a
Orgasmo •
Trastornos
-
orgásmicos:
D i s f u n c i ó n o r g á s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varón, eyaculación retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el transcurso d e u n a relación sexual a d e c u a d a .
-
4.
E y a c u l a c i ó n p r e c o z : eyaculación en respuesta a u n a e s t i m u l a -
a
Resolución
ción sexual mínima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces antes d e la penetración). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un ISRS d e acción corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o
• Influenciada por la personalidad, motivación e impulsos de la persona • Se dan las fantasías y los deseos de tener relaciones sexuales
• Deseo sexual hipoactivo • Aversión al sexo
• Sensación subjetiva de placer junto a cambios fisiológicos: taquicardia, taquipnea, aumento de presión sanguínea, erección, etc.
• Mujer: dificultad de lubricación • Hombre: disfunción eréctil (también en la 3 y 4 fase) • En ambos, dispareunia por enfermedad médica
• Máximo placer • Liberación de la tensión sexual • Contracciones rítmicas de los músculos perineales y órganos reproductores pélvicos
• Hombre: eyaculación precoz • Mujer/hombre: disfunciones orgásmicas (frigidez eyaculación retardada)
• Relajación muscular y general; bienestar • El hombre es refractarlo a un nuevo orgasmo durante un tiempo, que aumenta con la edad
Trastornos
-
a
• Dolor de cabeza postcoital • Disforia postcoital
por dolor:
D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la relación sexual.
-
a
Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos
suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicológico. •
a enfermedades médicas o a sustancias)
da la e v a l u a c i ó n médica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a
Q
CARACTERÍSTICAS
(todas podrían deberse
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-
10.3. Otros trastornos sexuales
fiere c o n el c o i t o . •
Trastornos
por la elección del objeto (parafilias): exhibicionismo,
Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculación p r e c o z y p o r
f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (niños),
disfunción eréctil, y las mujeres p o r disminución del deseo y disfunción
m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillación), sadismo
orgásmica (en el 3 0 % d e la población general en cada sexo). En t o d o s
(provocar d o l o r o humillación), h i p o x i f i l i a (asfixia autoerótica), clis-
ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos:
m a f i l i a (enemas), etc.
• •
sexual
S e g ú n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n -
En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles
darios ( a d q u i r i d o s ) .
de inteligencia/educación bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -
S e g ú n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie-
cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la G n R H ("castración química") para los pedófilos r e i n c i d e n t e s .
ren p s i c o g e n i c i d a d ) . •
S e g ú n los f a c t o r e s etiológicos.
•
T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m é -
patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistóni-
d i c a o psiquiátrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " ,
ca, orientación sexual egodistónica. Requieren d e una evaluación
q u e u t i l i z a técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalización sen-
psicológica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e cirugía de c a m b i o d e
sorial).
sexo.
•
Trastornos
d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de
los
73
Psiquiatría
11. APÉNDICE. PSICOLOGIA MÉDICA, EPIDEMIOLOGÍA, N E U R O Q U Í M I C A Aspectos esenciales
Orientación
MIR Son temas d e m u y p o c a i m p o r t a n c i a . Leed p o r
p¡~)
La teoría psicoanalítica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del desarrollo psicológico infantil para la producción de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una terminología muy especial, difícil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueños, actos fallidos, asociación libre de ideas. Se apoya en un método observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
[2")
La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección sintomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicación clínica.
Qfj
La teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos de comunicación intragrupales, destacando su aplicación en terapias familiares.
e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el esquema
epidemiológico
de los niveles y filtros. D e n e u r o q u í m i c a , e s t u d i a d la localización cerebral d e los principales neurotransmisores y p o c o más.
Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, calculándose que un 2 5 % de la población cumplirá criterios diagnósticos para algún trastorno en algún momento de su vida. ["5"]
Con diferencia, los más diagnosticados por médicos son los trastornos depresivos, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes en la población general, pero muchos de ellos no consultan con los médicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de agudos o en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio médico de Urgencias (hospitalarias o extrahospitalarias), el diagnóstico más habitual es la crisis de angustia.
[~o~]
Las mujeres tienden a sufrir más trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que éstos presentan más trastornos por sustancias.
[""7"]
Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y el GABA.
[~8~j
La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.
J9~|
La dopamina tiene sus principales núcleos en el mesencéfalo (sustancia negra, área tegmental ventral) y está implicada en la producción de síntomas psicóticos, la regulación motora extrapiramidal y el circuito de recompensa cerebral, además de regular la liberación de prolactina.
jTp]
La noradrenalina se libera sobre todo en el locus angustia y los trastornos depresivos.
[TT]
La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulación del sueño y de la alimentación, en los trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulación de la impulsividad.
JT2]
La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formación reticular del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert, etc.); está implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la enfermedad de Alzheimer.
jjjj
El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localización es ubicua; se implica en la regulación del sueño, la ansiedad y los fenómenos epilépticos.
coeruleus
de la protuberancia; se relaciona con las crisis de
11.1. Psicología médica: psicoterapias Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a técnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental m e d i a n t e el diálogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y T)
Preguntas
• MIR 05-06, 155, 157, l í - MIR 02-03, 108
74
más d e 2 0 0 técnicas, la mayoría carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base teórica. Las tres técnicas p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teorías psicoanalítica, del a p r e n d i z a j e y sistémica, a u n q u e cada v e z más se t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia ¡nterpersonal diseñada para el t r a t a m i e n t o d e la depresión).
Psiquiatría
Teoría psicoanalítica (psicodinámica)
•
Condicionamiento
social:
desarrollado
por Bandura.
Establece
q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s " (aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o -
D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s básicos son los siguientes:
c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a después d e analizar las c o n -
•
secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .
La estructuración d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente, p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a través d e vías indirectas (sueños, actos f a l l i d o s , síntomas d e las e n -
Desde el p u n t o d e vista terapéutico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -
fermedades mentales).
m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran
La diferenciación d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o :
aplicación en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de
-
El e l l o : reúne l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o
la alimentación, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso
m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad.
m e n t a l , etc.
El superyó: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o nes).
-
El y o : c o n la misión d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (función p r i m a -
Teoría sistémica
ria) y d e a r m o n i z a r la relación entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello) y el m u n d o n o r m a t i v o (el superyó).
Esta teoría se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicación i n t e r p e r s o n a l ,
La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y
sobre t o d o d e n t r o del núcleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el
fálica), q u e c o n d i c i o n a la aparición d e u n t r a u m a f r u t o d e l en-
m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o
f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -
f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las demás teorías (psicodinámi-
p r i m i d o y s u p o n e la creación d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o
cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en los patrones de relación. Desde el p u n t o d e vista terapéutico, t i e n e su
inconsciente).
aplicación f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enferPara esta teoría, los síntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor-
medades mentales, destacando su aplicación sobre d e t e r m i n a n t e s d e
mación d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e
recaídas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresión, a n o r e x i a ) .
los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a más t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l . D e s d e el p u n t o d e vista terapéutico, d i o lugar al psicoanálisis y a las terapias dinámicas, más breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de él. Se b a san en la interpretación de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte a través d e la libre asociación d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de
11.2. Epidemiología y salud pública en psiquiatría
los sueños y su función simbólica) y en el estudio d e los fenómenos de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente) y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) . A c t u a l m e n t e , t a n t o la teoría c o m o el p r o p i o psicoanálisis son m u y
Clasificación de los trastornos mentales Clasificación
DSM
c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicación serían los trastornos d e la persoEl D S M es u n manual diagnóstico y estadístico creado en EE.UU., cuya
n a l i d a d y los trastornos neuróticos.
versión actual es la DSM-IV-TR (2004). Sólo c o d i f i c a trastornos mentales.
Teoría del aprendizaje
Clasifica los trastornos según sus síntomas más frecuentes, sin entrar en c o n s i d e r a c i o n e s etiológicas; es una clasificación "sindrómica", q u e agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n síntoma c o m ú n .
Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea d e q u e los síntomas d e las e n f e r m e d a d e s
m e n t a l e s son c o m p o r t a -
m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n ó m e -
Permite u n diagnóstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes: •
E j e I: trastornos clínicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atención (efec-
nos i n c o n s c i e n t e s :
tos secundarios d e los psicofármacos, simulación).
C o n d i c i o n a m i e n t o c l á s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Estab l e c e q u e la asociación repetida entre u n estímulo q u e p r o v o c a
•
E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .
siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e
•
E j e I I I : enfermedades médicas.
neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e éste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a
•
E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .
la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d
•
pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e
E j e V : evaluación d e la repercusión d e los trastornos sobre la a c t i v i d a d g l o b a l del p a c i e n t e .
en su respuesta. •
Condicionamiento
instrumental
u
operante:
su
autor
principal
es Skinner. El estímulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta
Clasificación CIE
(operación) q u e dará lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo), cuyas características determinarán la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa res-
Es una clasificación i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S ,
puesta se m a n t e n g a , será el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o .
c u y a versión actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y
Aquí, el sujeto sí t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estímulos y
p r o b l e m a s médicos (no sólo los psiquiátricos). Los trastornos mentales
respuestas.
se a g r u p a n en la sección 5. (F).
a
a
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Se parece m u c h o a la D S M en la clasificación y sugiere también unos
El p r i m e r f i l t r o es la decisión d e c o n s u l t a r a u n médico p o r esos sínto-
criterios diagnósticos. Permite u n diagnóstico m u l t i a x i a l en tres ejes.
mas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atención Primaria
•
E j e I: diagnósticos clínicos (trastornos mentales y médicos).
p u e d e n atribuirse a algún trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r -
•
E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o per-
tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a ,
s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.).
i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.
•
E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s . El s e g u n d o n i v e l está c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en
Epidemiología de los trastornos mentales Resultados de los grandes estudios epidemiológicos
Atención Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n 1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quizá el s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio). La mayoría d e estas personas va a presentarse c o n síntomas somáti-
El resultado d e los grandes estudios epidemiológicos d e las e n f e r m e d a -
cos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnóstico d e " a n s i e d a d "
des mentales está r e s u m i d o en la Tabla 5 1 .
o "depresión", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnósticos ( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atención P r i m a r i a , t a n t o la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a a
q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificación d e los trastornos m e n -
NEUROSIS
-
Suicidio consumado
AFECTIVOS
_
PSICOSIS SUSTANCIAS
Alcoholismo toxicomanías
OTROS
• Trastornos infantiles • Retraso mental • Apnea del sueño • Personalidad antisocial
• • • •
TAG Fobia social TOC Hipocondría
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
• ANSIEDAD (grupo) • Pánico con o sin agorafobia • Fobias simples • Histeria • AFECTIVOS (grupo) • Episodio depresivo/distimia • Síntomas atípicos • Ciclos estacionales • Ciclos rápidos (bipolar II) • Intentos de suicidios Paranoia
-
-
Narcolepsia
• Insomnio • Anorexia/bulimia • Personalidades histriónica, límite y dependiente
tales a d a p t a d a . El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de detección d e trastornos mentales p o r el médico d e Atención Primaria. Ésta va a verse i n f l u i d a por factores del p a c i e n t e y p o r factores del médico. Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las quejas psicológicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresión e m o c i o n a l (si es baja, pasarán i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n tes d e p r o b l e m a s psiquiátricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d laboral o p r o b l e m a s d e relación). Los médicos q u e detectan m a l los trastornos mentales suelen parecer m e n o s empáticos y más técnicos, r e a l i z a n d o u n a intervención m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e sión libre del p a c i e n t e .
Ingresados: 0,5% 4.° filtro: hospitalización
Tabla 51. Diferencias genéricas en los trastornos mentales
Salud mental: 4 % 3. filtro: salud mental er
Trastornos mentales en Atención Primaria es detectados en Atención Primaria: 10% D a d o q u e la Atención Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o nal d e Salud, la mayoría d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan a sus médicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las personas c o n trastornos psiquiátricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra, dividiéndolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las características d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qué pacientes a c c e d e n al nivel superior. Así en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atención Primaria. El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e una c o m u n i d a d . En la población general, la tasa d e síntomas psiquiátri-
2° filtro: detección por el médico Pacientes en Atención Primaria: 2 2 % 1 . filtro: consulta al médico er
Comunidad: 25-35%
Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley
cos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quizá a u n 2 0 - 3 0 % d e verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la
El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m é d i c o
p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiológicos
de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atención P r i m a -
más recientes realizados en este n i v e l , el trastorno más f r e c u e n t e a l o
ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s ,
largo d e la v i d a parece ser la depresión (1 7%). La m i t a d d e los pacientes
tales c o m o la reducción d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejoría d e la c a -
de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquiátrico.
l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i ó n d e los t r a t a m i e n t o s
76
Psiquiatría
farmacológicos a los p r o t o c o l o s diseñados p o r las S o c i e d a d e s C i e n -
-
tíficas. Según los m a n u a l e s d e A t e n c i ó n P r i m a r i a , el diagnóstico más
R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenérgicos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s
f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresión ( M I R 0 5 - 0 6 ,
(a2presinápticos) y otros activadores (B2postsinápticos).
157).
-
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pánico,
a b s t i n e n c i a d e opiáceos, trastornos afectivos. El t e r c e r f i l t r o es la derivación a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud M e n t a l (criterios d e derivación a Psiquiatría). Se ha d e t e c t a d o q u e se d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jóvenes, q u e
Indolaminas
reúnen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si hay a b u s o d e tóxicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o
•
m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) .
S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT): -
M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminoácido esencial triptófano, c o m p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i -
El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios es-
za tras recaptación p o r la M A O a 5 H I A A (ácido 5-hidroxi-indo-
p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e -
lacético).
so (criterios d e ingreso e n Psiquiatría o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160))
-
y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e ,
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los núcleos del rafe del t r o n c o encefálico (rostrales y caudales).
a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquiátri-
-
cos se realice en unidades d e Psiquiatría integradas en los hospitales
R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en la regulación d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta
generales d e Área.
de líquidos, el d o l o r , el vómito, etc. -
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastornos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , es-
11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría
q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .
Histamina D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los núcleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el h¡potálamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-
Neurotransmisores monoaminérgicos
cofármacos (sedación, g a n a n c i a de peso).
Catecolaminas
Acetilcolina
•
•
D o p a m i n a (DA):
-
M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o á c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso l i m i t a n t e e n su síntesis la hidroxilación i n i c i a l ( t i r o s i n a h¡d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a á c i d o h o m o v a n í l i c o ( H V A ) p o r la MAO
degradándose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada. •
( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re-
-
grises p r o f u n d o s (núcleo basal d e M e y n e r t ) . •
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s . >
T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberación d e p r o l a c t i n a
R e c e p t o r e s : muscarínicos y nicotínicos, d e los q u e hay varios s u b t i pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .
•
p o r la hipófisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a . >
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el córtex c e r e b r a l , la formación r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los núcleos
c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) extracelular.
M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i noácido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulación del sueño REM, f i s i o logía d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .
N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
>
Mesolímbico: r e l a c i o n a d o c o n los síntomas psicóticos.
>
M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la producción d e síntomas d e f i -
Aminoácidos neurotransmisores
citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .
Activadores -
-
R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el más i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsicótica
G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en córtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n
de los antipsicóticos clásicos.
enfermedades neurológicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s tóxicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .
R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , síntomas p s i cóticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a -
•
Aspartato.
nías ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), síndrome d e Gilíes d e la Tourette.
Inhibidores N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE): -
M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a través d e las
-
•
G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-
mismas e n z i m a s .
mentación; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A está a c o p l a d o
L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o -
a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actúan las b e n z o d i a c e p i n a s (a través
bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus
de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitúricos (que se u n e n al
coeruleus).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la acción del neurotransmisor; se ha r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n ,
Neurotransmisores peptídicos
la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrópico
•
de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatría; se ha r e l a c i o n a d o c o n
C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina,
la regulación del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o actúa en este
dógenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i -
opioides en-
s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajación m u s c u l a r .
noides endógenos (anandamida),..., c o n relación m e n o s clara c o n los
G l i c i n a : su acción se l i m i t a al b u l b o y a la médula e s p i n a l .
trastornos mentales.
r L Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y
3)
del que a d e m á s t e n e m o s la sensación de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras reco-
4)
Discurso,
mendaciones.
5)
M u n d o interno,
L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a
e n n o s o t r o s se
Contratransferencia,
conocen como: M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
78
1}
Desconfianza.
2)
Transferencia.
Caso clínico representativo
