Manual Psiquiatria Final

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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

ANO 2012

Prefeitura de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde

HOSPITAL MUNICIPAL E MATERNIDADE ESCOLA DR. MÁRIO DE MORAES ALTENFELDER SILVA Vila Nova Cachoeirinha

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

São Paulo JUNHO/2012 4ª EDIÇÃO

Projeto Gráfico: Núcleo de Qualidade Diagramação: Núcleo de Qualidade Arte da Capa: Tatiana Magalhães Demarchi Tatiana Zacariotti de Freitas

Foto Capa: Rubens Gazeta

Coleção Protocolos HMEC 2012 © 2012 - Departamento Técnico Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva É permitida a reprodução parcial desde que citada a fonte. Av. Deputado Emílio Carlos, 3100 CEP: 02720-200 – São Paulo – SP Telefone: 3986-1051 Site: www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/hospital_maternidade_vila_nova_cachoeirinha/

E-mail de contato: [email protected]

Gilberto Kassab Prefeito da Cidade de São Paulo

Januario Montone Secretário Municipal da Saúde

Pedro Alexandre Federico Breuel Diretor de Departamento Técnico - HMEC

ORGANIZAÇÃO Dr. Fábio Tofoli Jorge Médico Psiquiatra do HMEC REVISÃO Dr. Flávio Freire de Castro Chefe do Serviço de Psiquiatria

FICHA DE DESCRIÇÃO / APROVAÇÃO DE MANUAL

Nome do Manual: PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Finalidade: Servir de base para o atendimento em psiquiatria. Disponível: ( ) Admissão PS ( ) Agendamento/ (X) Alojamento Conjunto (X) Ambulatório ( ) Anatomia Patológica ( ) Arquivo ( ) Auditoria de Prontuário ( ) Banco de Leite (X) Biblioteca (X) Casa da Gestante (X) CCO / CMAT / REC (X) Comitê de Risco

( ) Comunicação ( ) Contabilidade ( ) Diagnóstico por Imagem ( ) Educação Continuada ( ) Engenharia (X) Ensino e Pesquisa ( ) Farmácia ( ) Faturamento ( ) Gestão de Pessoas ( ) Hotelaria ( ) Imunização

(X) Internação de Adultos e Hospital Dia ( ) Logística de Produtos para Ass. Hospitalar ( ) Medicina Natural e Práticas Complementares ( ) Nutrição ( ) Ouvidoria ( ) Patrimônio (X) Pré-parto (X) Pronto Socorro ( ) Protocolo e Autuação

(X) Qualidade ( ) Recepção para Internação ( ) Saúde do Trabalhador ( ) Serviços Técnicos Multidisciplinares ( ) Suprimentos ( ) Tecnologia da Informação ( ) Tráfego ( ) Internação Neonatal ( ) UTI Adulto ( ) Outros: ______________

ELABORADO POR: Nomes: Dr. Fábio Tofoli Jorge e Dr. Flávio Freire de Castro Funções: Médico Psiquiatra e Chefe do Serviço de Psiquiatria Data de Emissão: JANEIRO/2003

Revisão nº 4

APROVADO POR: Nome: Dra. Sandra Maria Barradas Marques Função: Gerente Assistencial

Data de Revisão: JUNHO/2012

COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2012 – MANUAL DE PSIQUIATRIA

PREFÁCIO À COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC – 2012 O Hospital Municipal Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha, que tem sob sua responsabilidade o atendimento à saúde perinatal e da mulher, em geral, de sua área de influência, em especial Zona Norte da Cidade de São Paulo, tem procurado ao longo dos seus 40 anos de existência propiciar às pacientes aqui atendidas a melhor qualidade possível dentro do amplo conceito de saúde, segundo a Organização Mundial da Saúde. Procurando sempre atualizar-se e modernizar-se, quer no que diz respeito à sua área física, à aquisição de equipamentos e incorporação de novas tecnologias, à ampliação de recursos humanos e sua respectiva capacitação, a Maternidade Cachoeirinha tornou-se um marco em nossa cidade. Não bastassem esses aspectos, uma outra importante faceta a distingue, qual seja, a de elaboração de Manuais, contendo Protocolos de condutas destinados a responder à diversidade dos problemas das pacientes por nós atendidas. Torna-se, portanto, imperativo que suas equipes de Saúde comunguem, em cada área de atividade, de orientações padronizadas, que se transformam em verdadeiros guias para a prática diária. São os Protocolos que podem dirimir desde simples dúvidas do dia-a-dia até problemas mais complexos e de resolução mais laboriosa. Contudo, a elaboração de tais Protocolos que compõem os Manuais, deve refletir, por um lado, os mais rigorosos critérios da Medicina Baseada em Evidências e por outro ser de fácil compreensão e aplicabilidade para que se tornem realmente da máxima utilidade para a melhoria do atendimento às pacientes segundo as boas práticas de Saúde. Queremos agradecer a toda a equipe que arduamente trabalhou na elaboração destes Protocolos, procurando usar a criatividade individual associada à cultura institucional no sentido de representar um aprimoramento na nossa área de trabalho que estamos sempre buscando. Temos também a certeza de que estes Manuais não serão os últimos. Sempre haverá sugestões, novas incorporações, que farão um moto contínuo de novas publicações. Mas certamente também temos a convicção de que estes são o que de melhor temos a oferecer para o momento atual.

Dr. Pedro Alexandre Federico Breuel – Diretor de Departamento Técnico do HMEC - 2012 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


PREFÁCIO À COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC – 2008 A arte médica desde seu início tem como principal objetivo não apenas a cura, mas também o cuidar. O termo "obstetrícia" vem da palavra latina "obstetrix", que é derivada do verbo "obstare" (ficar ao lado). Ficar ao lado de quem sofre é importante, pois a proximidade do ser humano é terapêutica. A indelicadeza no trato do ser advém da ignorância e do desconhecimento, em que as pessoas se escondem atrás de uma atitude pouco acolhedora para ocultar suas inseguranças. A humildade, o entendimento, a paciência, o carinho e o amor são qualidades imprescindíveis para o ser Médico. O conhecimento evolui com enorme velocidade, cada vez mais observamos na Medicina a transitoriedade de suas verdades e conceitos. O profissional médico que se formava 20 anos atrás, se não mantivesse contato com os novos trabalhos, apresentava um tempo médio de desatualização de 5 a 8 anos, hoje é necessário pouco mais de 2 anos para que isso aconteça. Tudo isso graças à grande demanda de trabalhos científicos, troca de experiências, enorme facilidade de acesso e divulgação da informação. Porém, criou-se a partir daí um outro problema: com tanta informação como separar o que é bom do que não o é? O Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha tem em seu nome um dos principais objetivos desta instituição: o ensino. E não somente o ensino como transmissão de conhecimento, mas fundamentalmente como formação do ser Médico em sua integralidade na forma mais holística de seu entendimento: caráter, comportamento humanístico e relação médico/paciente. A integração de todas as áreas (a médica, para-médica, administrativa e comunitária) sumariza a ideia de que para crescermos e nos conhecermos melhor, a participação de todos é fundamental. A Instituição é o Todo, sendo nosso começo, meio e fim principal. Este manual vem coroar estas ideias, na busca desta integração e na efetividade da mesma. A atualização do manual tem por objetivos a revisão das informações, a democratização do acesso a essas e a homogeneização do conhecimento para todos aqueles que vivem a instituição, em especial aos médicos residentes e aos acadêmicos das várias escolas que aqui fazem seus estágios, sendo útil, também, a todos que tiverem interesse na busca da atualização de seus conhecimentos. E, por fim, gostaria de salientar, enaltecer e agradecer às equipes médicas e não médicas que escreveram e que organizaram a edição final deste manual para impressão. Muito obrigado! A nossa Instituição agradece.

Dr. Carlos Alberto Ruiz – Diretor de Departamento Técnico do HMEC – 2008 - 2011 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS




PREFÁCIO À COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC - 2007 O Artigo 196 da Constituição de 1988 garante a todo cidadão o direito à saúde e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção e recuperação. A regulamentação do Sistema Único de Saúde – SUS – pela Lei 8.080, de 19/09/90, foi um desdobramento desse princípio constitucional, e sua implantação vem sendo orientada pelas chamadas Normas Operacionais (NOB 1991, 93 e 96; NOAS 2001 e 02; Pacto pela Saúde, de 2006). A Regulação Estatal sobre o Setor Saúde, comumente conhecida apenas como “Regulação”, surge como uma estratégia de gestão do SUS através dessas normas. Entre outras modalidades de Regulação, a NOAS 1991 colocou em pauta a Regulação Assistencial. Os Complexos Reguladores Assistenciais são estruturas que congregam um conjunto de ações regulatórias do acesso à assistência e constituem-se das Centrais de Regulação e dos Protocolos Assistenciais. Vale ressaltar que a Central de Regulação é uma ferramenta-meio cujo desempenho está diretamente relacionado com a resolutividade da rede de saúde, que por sua vez também depende da existência e da execução de bons Protocolos Assistenciais. Os Protocolos Assistenciais são divididos em Protocolos Clínicos e Protocolos de Regulação do Acesso. Os Protocolos Clínicos são "recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientação de médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas". (DENASUS, MS). Os Protocolos de Regulação do Acesso "são diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio diagnóstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo, sendo um instrumento de ordenação dos fluxos de encaminhamentos entre os níveis de complexidade assistencial". Esse é o contexto que confere a real dimensão e o relevante significado deste trabalho técnico coletivo que ora vem à luz sob forma da COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007, fruto estratégico da Gestão do Conhecimento Organizacional aliada aos talentos, competências e brilhantismos individuais dos profissionais que nela trabalham. A COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007 conta com a indispensável e brilhante participação dos coordenadores científicos, diretores e gerentes das unidades assistenciais, de diversas profissões da saúde, nos volumes dedicados às respectivas especialidades da atividade-fim do hospital. Além disso, foi acrescida da valiosíssima contribuição dos diretores e gerentes das áreas administrativas, com volumes dedicados às rotinas que dão andamento eficiente aos processos das atividades-meio, garantindo o suporte necessário à realização de uma assistência clínica e cirúrgica de alta qualidade ao cliente-cidadão. A COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007 é uma importante ferramenta para a regulação da qualidade da assistência, não apenas no sentido do padrão técnico-científico do atendimento dispensado, mas também quanto à eficiência e eficácia dos processos administrativos internos e principalmente quanto à equidade no acesso aos serviços hospitalares. Por isso foi opção desta gestão delegar a coordenação do projeto COLEÇÃO PROTOCOLOS HMEC 2007 à Dra. Maria Lúcia Bom Ângelo, nossa Assessora de Qualidade e Acreditação Hospitalar, a quem creditamos o merecido reconhecimento por ter cumprido competentemente mais esta árdua tarefa.

Dr. José Carlos Riechelmann - Diretor Geral do HMEC 2001 - 2007 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS




PREFÁCIO DO ORGANIZADOR Ita est vita hominum (Terêncio – c.195-c. 159) (Assim é a vida dos homens) AGNOSCO VETERIS VESTIGIA FLAMMAE (Virgilio; 70-19 A.C.) (Reconheço os Vestígios da Antiga Chama) O leitor terá em mãos um manual de fundamentação dos quadros psiquiátricos mais comuns na interface da psiquiatria com a ginecologia e obstetrícia, assim como se referenciar com situações corriqueiras na lida com a mulher, familiarizar-se com o uso de drogas com efeitos sobre o sistema nervoso durante a gestação, amamentação e puerpério, para um uso criterioso das mesmas. A literatura científica devidamente escrita julga-se própria e, atualizada. Este trabalho profícuo na área de ginecologia e obstetrícia apoiada em outras especialidades médicas e afins, passadas décadas de existência da maternidade, dão razões suficientes para, ao invés de reduzir seus especialistas e aqueles que vêm aqui se especializar, ao viés apenas da ginecologia e da obstetrícia, ampliar seus horizontes em outras especialidades, assim como fundamentar sua ética na lida diária com a mulher. A razão para esta extensão é fruto das evidências do atendimento e desta nova modernidade construída a partir da segunda metade do século XX, na esteira da chamada civilização do desejo, da estimulação das demandas de muitas naturezas, multiplicação das necessidades onde se alterou os gêneros de vida e os costumes. A saúde mental, por sua vez, nem se inicia na psiquiatria, nem termina com ela. A empreitada pela saúde mental não é patrimoniada por nenhuma especialidade médica. Pode começar por um bom atendimento de porta de entrada, pelo acolhimento, pela humanização em seu sentido amplo, como tanto se ressaltou nestes últimos anos, pela febre do conforto e melhoramento contínuo das condições de vida onde o bem estar tornouse paixão de massa, objetivo das sociedades contemporânea. Estamos convencidos que a saúde mental depende de variáveis que extrapolam os muros hospitalares, nem estas instituições de per si podem reproduzir o que na década passada se chamou de saúde mental, adernada por condições econômicas, educacionais, abandono familiar e governamental á necessidades fundamentais. Não existe uma única explicação para a saúde mental, mas várias e muitas. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


A Saúde Mental á nosso ver não pertence á nenhuma especialidade médica ou para-médica em particular, mas fruto de ligações extra-institucionais, como a casa, questões de desemprego, gravidez inesperada, segurança social, perspectiva de princípios éticos e morais validados socialmente e respeitados por seus representantes mandatários, dos governos e autoridades ou, investidos delas. Institucionalmente a saúde mental não está inserida num único lugar, mas na intenção que anima o conjunto dos trabalhadores desta instituição pública, pois este silêncio da alma, onde repousa a saúde mental, como entidade espiritual, como atividade neurológica, como função do psiquismo, necessita da escuta desta fala singular de cada indivíduo, anômico, que começa quando entra na maternidade onde a inovação e, as renovações podem deixar a marca de qualidade no atendimento á mulher diante de algumas de suas necessidades prementes, uma verdadeira política de marca institucional. A saúde mental extrapola a psiquiatria ou a psicologia, e por vezes uma parcela dependa de uma atendente que se colocou com ouvidos atentos e interessados naquela mulher dotada de complexidade vivencial. È assim que o melhor atendimento adquire uma escala mais ampla, que se constrói estruturalmente em torno de dois atores preponderantes, o servidor público e a população de consumo de bens de saúde. A relação fundamental para a Saúde mental é a da dimensão ética presente no laço intersubjetivo de qualquer funcionário, uma pessoa, com qualquer outra pessoa que procura esta instituição, por vezes como parceira trabalhosa que nos remete ao cuidar, curar, tratar, mas antes de tudo entendê-la de como nós ou tanto como nós, está vulnerável na vida. Como critério geral vale a força da afirmação de que a saúde mental está na preocupação com o outro, do servir, mais do que ser servido, que os sujeitos são únicos, singulares, afetados ou não pela dor. A fronteira do servir, portanto, não é o da dor, mas critérios amplos, éticos e morais intransferíveis onde, o espectro da dúvida, por vezes nos assombra, construindo-nos e descontruindo-nos constantemente. A saúde mental é antes este espectro de intersubjetividade que pode ser praticada, ora pela atendente, pela segurança, pela enfermeira, pelo médico, ou pode se fragmentar no curso intersubjetivo de qualquer um deles. A saúde mental em verdade é esta forma como qualquer um de nós, investidos ou não de autoridade, lidamos com a relação humana, e de forma muito particular, naqueles que nos procuram em estado de maior vulnerabilidade social, de sofrimento, onde devemos estar por inteiro e não apenas burocraticamente instalados, onde perdemos força, consciência e humanidade. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


Quis, como coordenador do programa, desde o início separar a saúde mental da psiquiatria e da psicologia, para separar por fim, a saúde mental de qualquer aparato médico ou paramédico, e levá-la para o entendimento de que ela pertence a intersubjetividade de todos os indivíduos que vivem esta experiência humana da vida, do seu cotidiano, cujo elemento essencial é o cuidado com o outro que é necessário recriar, aprimorar em tempos tão sombrios pelos quais passamos, na busca de interesses comuns e solidários. A maternidade vem neste esforço por construir uma fundamentação ética de seus profissionais e pacientes, onde não há uma opinião ou teoria que seja superior ás demais, fomenta a participação, entroniza o cidadão neste espaço público dedicado á saúde, uma vez que não há uma fundamentação que seja tão perfeita como a do seu autor. Constrói-se a vida e a instituição. Para isso a diretoria, seus gerentes, qualquer funcionário e usuários, são convidados á conhecerem todo o leque, por inteiro, para tomar uma atitude participativa, menos passiva, capaz de assimilar e digerir o que se lhe diz. Desejou-se examinar as interfaces da prática ginecológica, obstétrica e neonatologia com mais rigor, nestas outras especialidades de apoio, no seio desta instituição e, cultivar o espírito científico na melhor de suas formas, na tradição desta casa de prática médica de excelência através de seus mais dignos representantes, pela recompensa literária de servir-nos de protocolos de conduta, pelos lustros do passado, para o presente e, para o futuro. Estes manuais e atualizações que se fazem expressam em protocolos de atendimento e conduta, ora apresentados, foram elaborados para que vivamente se discutisse no âmago da tarefa de ensino e assistência, uma padronização que se faz necessária, mesmo pelas inquietações que a acompanham, tomando a feição e os semblantes próprios do serviço do Hospital e Maternidade Vila Nova Cachoeirinha, à despeito da caleidoscópica leitura que se faz de condutas médicas, por vezes excludentes em vários serviços afins. Recebemos esta incumbência e entendíamos na primeira edição que a área da farmacologia afeita aos efeitos neurológicos e psiquiátricos que a prática em G.O. Encetava era um ponto importante para o bom manejo em situações de dúvida clínica-farmacológica e, fizemo-lo como mais um representante da honrosa tradição de cultivo da ciência médica desta casa e da preocupação constante de atualização. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


Esta atualização reportava-se ao consolidado, portanto, das duas principais clínicas desta instituição, a ginecologia-oncologia e a obstetrícia, em seus devidos protocolos, lançando-nos na difícil tarefa de incluir, esta inquietação dos efeitos neurológicos e psiquiátricos das drogas utilizadas como conduta e advertência. Haveremos de lidar com o renome e prestígio dos protocolantes das condutas em G.O., sendo que temo-los, certamente, como tradutores das condutas mais adequadas na especialidade à nível nacional e internacional e adaptadas ao nosso meio-fim. É a terceira vez que co-escrevemos e juntamos as honras por escrever por esta casa, esperando sermos os colaboradores de uma obra maior, ou ainda, o Eco generoso da consagração dos editoriais aqui apresentados pelo intuito da complementaridade das informações contidas nestes protocolos, assegurando aos mesmos uma ampliação no contexto neurológico e psíquico, nas drogas utilizadas e de suas interações, e temas atuais problematizados, sempre que possível se fizerem disponíveis as informações e nossa experiência clínica. Ampliamos um passo, apresentando as patologias mais comuns na lida psiquiátrica com a mulher, gestante ou não. No início, pareceu-nos que, nos dirigiríamos unicamente ao grupo de Internos e Residentes da casa, mas o grupo de interesse da atualização aumentou, pela influência de longo alcance que os protocolos tomaram e pelo fato de que a Maternidade-Escola tenha tomado um tom inteiramente particular, que chama a atenção, na variedade e complexidade dos casos que se apresentam nesta maternidade, dedicada à gestação de alto risco, à oncologia, neonatologia e, portanto tendemos modernamente a pensar maior, tornar-nos universalistas dos conceitos daqui concluídos, alusivos, objetivos, não só como uma unidade prestadora de serviços comunitários, mas como instância de serviço de referência em G.O. de risco. Estamos livres em apreciar os resultados e ensinar a aprender, a importância da contribuição multidisciplinar e interdisciplinar de informações. Vale a pena o esforço. É sobre este esforço que a maternidade tem sua reputação de vanguarda comparada aos grandes centros obstétricos nacionais, em gestação de alto risco.



O título de importância ninguém pode deixar de sentir, neste condensado de protocolos atualizados, posto que revela o trabalho silencioso diário dos profissionais da casa e seus residentes, que ora se encadeiam produzindo um efeito de conjunto. Estes protocolos são o resultado de um movimento, de outra forma, menos clara de penetrar, por onde se pretende praticar a melhor das medicinas possíveis no contexto atual, e que se preocupa á despeito deste, em fazê-lo ainda melhor, obra de espíritos grandes e inquietos, tomando o estímulo ao aperfeiçoamento, um imperativo moral e ético. Aqui nossos defeitos, são resgatados pelos trabalhos humanizados, contínuos, sacrificando-se as veleidades das aspirações individualistas com o fim de interpretar a totalidade do trabalho médico, na harmonia das relações, tomando o sentido de identidade e personalidade próprias, idealista das grandes magnitudes inspiradoras. Não se canta aqui o romantismo das mil e uma noites porquanto sabemos das dificuldades governamentais de traduzir o ideário médico de atendimento, mas procuramos impregnar com a significação humana, tudo que fazemos. Algumas configurações do poder político, assim como guinadas da economia globalizada nos distraia dos valores mais elevados, pretendendo-se em algumas hordas deste poder, o imperativo da mercantilização da medicina, diversificando a oferta na expectativa de adaptações dos compradores de serviços médicos, segmentando o mercado passando para um segundo plano o assalariado, e o próprio Estado, suplantados pelo poder dos mercados financeiros e dos mercados de consumo. Encontramos os abnegados, onde o culto de suas próprias personalidades é quase nulo, os idealistas críticos que nos auxiliam a combater os idealistas românticos, mas a influência dos doutos, homens de real saber, não só médico, mas humanista, exercem a influência decisiva na formação dos médicos mais jovens, como filhos adotivos, na esperança de que se interessem pela pesquisa das fontes primitivas das nossas heranças de grandes professores da ginecologia e da obstetrícia, pelo diálogo interdisciplinar competente, como no esforço de Sísifo, símbolo do mundo grego, condenado ao suplício famoso do rochedo de Sísifo: levar ás costas uma pedra até o cume de uma montanha, mas que despencava constantemente, num esforço contínuo, aparentemente e só aparentemente, inútil. Na Ilíada, no entanto, é tido como o mais astuto e sábio dos homens, pois nenhum esforço é inútil, se si justifica por boas causas e reta consciência do dever cumprido. Não é a vida que serve ás teorias, mas as teorias que servem á vida, diriam os clássicos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


Maquiavel diria que nossas equipes têm sua “moral da eficácia da ação”, Kant diria que elas têm a “moral do dever rigoroso e sistemático”, mas com qualquer deles, nossos profissionais criam um clima de tensão dinâmica, participativa onde a ética do dever se mistura com a ética da virtude, uma mistura bem sucedida de germânicos com latinos, diríamos, para lembrarmos da nossa história da civilização moderna. As publicações no âmbito da psiquiatria, da ginecologia, da obstetrícia, são cada vez mais numerosas, e estes manuais carecem de uma explicação: São voltados para o aprendizado norteado, dirigido, premente a circunstancia do aprendizado e daí sua especificidade em sua gênese. São feitos para consulta frequente. Nasce da elaboração e reelaboração de problemas concretos, fundantes, vividos nesta maternidade escola, e preparada para os acadêmicos e residente. Existem neles questões particulares, e fundamentos teóricos mais amplos, modelos de reflexão dos quais se aproximam a grande maioria dos profissionais em ginecologia, obstetrícia, neonatologia e as especialidades que lhes dão apoio. Os modelos teóricos estão articulados com as condutas mais aceitas nas áreas afins, razão de sua necessariedade e legitimidade.

Dr. Fábio Jorge Tofoli – Médico Psiquiatra do HMEC



SUMÁRIO 1. Objetivos............................................................................................. 1 2. Princípios Gerais................................................................................. 5 3. A Gravidez na Adolescência............................................................... 7 3.1. Fator de Risco Obstétrico........................................................... 16 4. A Adolescente e a Adolescência......................................................... 23 5. Disfunções Sexuais Mais Comuns...................................................... 43 5.1. Depressão........................................................................................ 45 6. Frigidez................................................................................................ 47 6.1. Causas da Frigidez..................................................................... 51 7. Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo.............................................. 55 7.1. Subtipos...................................................................................... 56 7.2. Curso........................................................................................... 57 7.3. Investigando a Disfunção Sexual Primária................................. 57 7.4. Investigando a Disfunção Sexual Secundária............................ 57 7.5. Investigando a Disfunção Sexual Generalizada......................... 58 7.6. Investigando a Disfunção Sexual Situacionais .......................... 58 8. Impotência Psicogênica ..................................................................... 61 9. Transtorno Orgásmico Feminino ........................................................ 63 9.1. Subtipos...................................................................................... 63 9.2. Características e Transtornos Associados.................................. 64 9.3. Condições Associadas................................................................ 66 10. Vaginismo Não Orgânico.................................................................. 69 11. Dispareunia Não Orgânica – Cid 10.................................................. 73 12. Ninfomania e Satiríase..................................................................... 75 12.1. Características.......................................................................... 75 13. Entendendo a Neurotransmissão na Prática Ginecológica e Obstétrica................................................................................................ 77 14. Antagonistas de Receptores Muscarínicos; Hiperemese Gravídica e Exemplos de Antagonistas de Receptores Muscarínicos.................... 79 15. Hiperemese Gravídica e Exemplos de Antagonistas e Receptores Muscarínicos........................................................................................... 85 16. Agonistas dos Receptores Muscarínicos.......................................... 91 16.1. Indicações................................................................................. 94 17. Fármacos Estimulantes Ganglionares de Interesse em Ginecologia em Obstetrícia..................................................................... 97 18. Fármacos Bloqueadores Ganglionares............................................ 99 19. Catecolaminas................................................................................... 101 20. Antagonistas dos Receptores Adrenérgicos..................................... 105 21. A Serotonina...................................................................................... 111 21.1. Agonistas da Serotonina........................................................... 113 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


21.2. Antagonistas dos Receptores da Serotonina............................ 117 22. Benzodiazepínicos (Bzd). Os Tranquilizantes e Indutores de Sono: Uma Visão Prática para o Ginecologista e o Obstetra............................ 121 23. Fármacos e Gravidez........................................................................ 127 24. Barbitúricos e Gravidez..................................................................... 314 25. Antidepressivos................................................................................. 317 25.1. Efeitos Sexuais Adversos com Antidepressivos....................... 335 26. Antipsicóticos e Gravidez.................................................................. 341 26.1. Efeitos Colaterais com A Ziprazodona...................................... 343 26.2. Eficácia Da Olanzapina e Efeitos Adversos.............................. 345 26.3. Nomes Químicos X Nomes Comerciais.................................... 350 26.4. Ácido Fólico............................................................................... 351 27. Cefaléias no Ciclo Grávido-Puerperal............................................... 355 27.1. Tratamento Sintomático em Emergências..................................... 365 27.2. Contraindicados: Ergotamínicos............................................... 366 28. Cefaléias Primárias na Gestação: Tratamento com Drogas Profiláticas............................................................................................... 369 29. Outras Cefaléias................................................................................ 373 30. Epilepsia e Gravidez......................................................................... 377 30.1. Gabapentina.............................................................................. 383 30.2. Efeitos Adversos....................................................................... 384 31. Acidentes Vasculares Cerebrais na Gravidez, Puerpério e Menopausa.............................................................................................. 387 32. Dependência de Drogas e Gravidez: Álcool, Tabaco e Ilícitas........ 389 32.1. Alcoolismo................................................................................. 393 32.2. Tabaco...................................................................................... 400 32.3. Maconha................................................................................... 404 32.4. Cocaína..................................................................................... 405 32.5. Cafeína...................................................................................... 406 32.6. Ecstasy e Anfetamínicos Correlatos........................................ 407 32.7. Inalantes.................................................................................... 411 32.8. Crack......................................................................................... 411 32.9. Heroína..................................................................................... 414 33. Ação das Drogas Utilizadas como Rotina do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia Sobre o Sistema Nervoso e sobre a Amamentação: Um Estudo Crítico dos Efeitos Colaterais.................. 417 34. Drogas e Amamentação.................................................................... 441 35. Atividade Física na Prevenção e Tratamento de Doenças Cardiovasculares na Pós-Menopausa.................................................... 461 35.1. Condicionamento Metabólico.................................................... 464 35.2. Atividade Física......................................................................... 465 35.3. Metabolismo Hormonal no Exercício........................................ 467 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


35.4. Metabolismo Lipídico no Exercício........................................... 468 35.5. Efeitos do Exercício Físico sobre o Perfil Lipídico.................... 469 35.6. Mecanismos de Ação do Exercício Físico sobre o Metabolismo das Lipoproteínas......................................................... 472 35.7. Cuidados para A Prática de Exercícios.................................... 473 36. Eletroconvulsoterapia em Gestantes................................................ 475 37. Depressão e Gravidez....................................................................... 479 37.1. Depressão Pós – Aborto........................................................... 485 37.2. Tratamento com Antidepressivos.............................................. 491 37.3. Outras Drogas........................................................................... 496 37.4. Amamentação........................................................................... 497 38. Transtornos Bipolares de Humor e Gravidez................................... 499 39. Psicose Puerperal............................................................................ 503 40. Paralisias Faciais Periféricas na Gravidez....................................... 505 41. Anorexia Nervosa e Gravidez.......................................................... 507 42. Transtornos Orgásticos Femininos.................................................. 511 42.1. Subtipos................................................................................... 511 42.2. Características e Transtornos Associados................................ 512 42.3. Diagnóstico Diferencial............................................................. 513 43. Bioética e Ginecologia...................................................................... 517 44. Abortamento Legal – Pareceres....................................................... 523 44.1. Norma Técnica......................................................................... 523 44.2. Aspectos Legais....................................................................... 524 44.3. Objeção de Consciência.......................................................... 524 44.4. Atenção Humanizada ao Abortamento..................................... 525 44.5. Outras Ações da Política Nacional........................................... 526 45. Manejo de Pacientes em Surto Psicótico e Comportamento Agressivo e de Risco............................................................................... 527 46. Assédio Moral e Sexual em Mulheres: Aspectos Laborativos.......... 547 47. Violência Contra a Mulher................................................................. 553 48. A Dor................................................................................................. 565 48.1. Vias Nervosas Periféricas da Dor............................................. 567 48.2. A dor e suas vias no encéfalo.................................................. 568 48.3. Sistemas analgésicos.............................................................. 569 48.4. Tratamentos Atuais das Dores................................................. 573 48.5. Uso Durante a Gravidez e Lactação........................................ 574 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS….……………................................ 587





1. OBJETIVOS ALEA JACTA EST (Caius Julius Caesar; 100-44 a.C.) (A Sorte Está Lançada) Desde o início de nossos trabalhos no Hospital MaternidadeEscola Vila Nova Cachoeirinha, sentimos a necessidade de estabelecer a correlação do uso de fármacos nos protocolos consolidados utilizados neste Hospital-Escola a partir do ponto de vista do Ginecologista e do Obstetra, reinterpretando o uso destes, na especialidade, e dar ênfase aos efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e o psiquismo, contribuindo assim aos subsídios neurológicos e psiquiátricos no entendimento mais amplo das farmacocinéticas destas drogas, dos efeitos colaterais, assim como considerações das mesmas na amamentação e seus efeitos sobre o RN. Acresce-se nesta terceira edição temas da ordem psiquiátrica de interesse no atendimento da mulher, juridicamente, na questão do aborto, na questão da violência, na questão da alienação parental,

drogadição,

assim

como

outros

aspectos

éticos

e

comportamentais na lida diária. Mantivemos a dispensação, portanto, do lado eminentemente farmacológico das drogas usadas em GO como unidade autônoma de tratamento, e as enquadramos na visão geral da clínica Neurológica e Psiquiátrica, pela busca dos seus efeitos sobre o Sistema Nervoso Central da mãe, do seu conteúdo gestacional, e puerpério. O Programa antitabagismo completou mais de dois anos nesta maternidade e cheio de vigor. O trabalho com a gravidez em adolescentes foi foco de nossa permanente atenção, atentando para os aspetos preventivos da mesma. Certamente aquém de poder concluí-la, a busca do impacto que sobre o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

1


sistema nervoso central estão muitas delas, influenciam de forma decisiva as expressões clínicas que não devem passar despercebidas quando prescritas por médicos da área. O acordo da Diretoria, da Gerência médica, da Gerência de Ensino e Pesquisa de me indicar como organizador deste protocolo continua me dando, a oportunidade de saber mais, de me atualizar, agradecendo pelo crédito de saberem-me capacitado a executar esta tarefa, sendo que tampouco faltariam candidatos á altura deste empreendimento, nesta instituição de ensino e pesquisa. De qualquer modo, sabendo que este protocolo atingiria um público médico, em formação de residência e os já formados, foi lícito supor que deveria trazer as mais recentes aquisições de dados sobre o versado: Patologias psíquicas da saúde da mulher, e sistema nervoso em situações problematizadas. Votos favoráveis, a estas opiniões, deverão ser sufragados a despeito das reservas e falta de consenso de unanimidade por condutas em anos tomadas na prática obstétrica e ginecológica diária, pelos serviços distintos consultados. Não será, no entanto, maioria nos grandes temas que cercam as condutas na área de GO, da psiquiatria, que certamente não esgotará o interesse permanente de atualização como força impulsiva da área médica, em particular em hospitais escolas, onde estas lacunas da desinformação têm o sinônimo de falta de gosto. A

prática

médica

seria

monótona

sem

a

atualização,

conclamando este protocolo pelo médico compulsivo pela observação dos sintomas ligados à saúde da mulher, pelo interesse sobre o padecer psíquico, pela imaginação animada da quantidade considerável de sintomas que se acrescem quando se indicam tal ou qual medicamento, que a interveniência dos ciclos hormonais lhes causam, situações 2



adversas da vida cotidiana, que se toca não apenas em um único nó ou numa única corda ao se prescrever o mais indicado dos medicamentos e adotar as mais pretensas condutas de apoio. Pela diretoria deste hospital, pelos Gerentes médicos, pela Diretoria do Centro de Estudos e Pesquisa desta entidade é que colocamo-nos dispostos a acompanhar, no coro esclarecedor dos eventos científicos desta casa, procurando distinguir a mulher como objeto de nosso interesse científico, posto que muito falamos a seu favor. Foi mergulhado no entusiasmo desta diretoria e de suas obras em prol do Hospital Maternidade-Escola Vila Nova Cachoeirinha, que vislumbramos a visão e a idéia de continuar contribuindo também, e se há neste gesto algo de digno, é graças ao exemplo recebido dos profissionais nesta instituição modelo, caminhando sobre as pegadas dos mais experientes, com a mesma probidade e o mesmo desígnio. Quanto a mim sinto-me demasiadamente orgulhoso por esta dívida de contribuir, demasiadamente feliz por mais esta oportunidade de me reconhecer entre estes ilustres pares de profissão, e parafraseando Nietzsche, para que não me considere um discípulo indigno de meus mestres. “Fiz de mim o que não soube E o que podia fazer de mim não o fiz. O dominó que vesti era errado. Conheceram-me logo por quem não era e não desmenti, e perdi-me. Quando quis tirar a máscara, Estava pegada à cara. Quando a tirei e me vi ao espelho, Já tinha envelhecido. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

3


Estava bêbado, já não sabia vestir o dominó que não tinha tirado. Deitei fora a máscara e dormi no vestiário Como um cão tolerado pela gerência Por ser inofensivo E vou escrever esta história para provar que sou sublime.” (Fernando Pessoa – Álvaro de Campos, 15-1-1928)

4



2. PRINCÍPIOS GERAIS AMICUS CERTUS IN RE INCERTA CERNITUR (Quintus Ennius; 239-169 a.C.) (O Amigo Certo se Reconhece nas Coisas Incertas) Embora determine grandes alterações no metabolismo e na função endócrina, a gravidez não aumenta o risco de doença mental, a despeito de atendermos em nosso serviço transtornos incluindo distúrbios psicóticos, quadros depressivos, abandono do produto gestacional, comorbidades e outros transtornos mentais, necessitaram da atenção da equipe

de

enfermagem,

residentes,

pré-natalistas,

obstetras

e

ginecologistas, buscando ajuda e meios que facilitassem na identificação de fatores de risco para o período gravídico pueperal. Damos relevância a estes aspectos preventivos que não se restringem somente à assistência materna e fetal. Fatores específicos como baixa escolaridade, multiparidade, estado prévio do estado de saúde da mulher, desnutrição, uso de drogas incluindo-se aqui o tabaco e álcool, a falta de planejamento familiar, quando esta existe, arrastam consigo risco materno e fetal. No início da 6

gravidez a labilidade emocional, depressão e irritabilidade são bastante freqüentes, ocorrendo hipersensibilidade ao paladar, olfato e pica ou o desejo de algum alimento em particular. Assim, a gravidez não desejada, instabilidade emocional prévia da mãe, usa de drogas, podem potencializar depressões reativas como manifestação de experiências de vida adversa, como manifestação de doença francamente psiquiátrica, a depressão é um dos fenômenos mais freqüentes acompanhando a gravidez, que quando Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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graves podem levar ao suicídio. Por outro lado, as psicoses puerperais constituem num grave padecer da maternidade estando numa estatística em torno de 2.2 por 1.000 nascimentos. Paradoxalmente, o sentimento de bem estar incomum é um fato fisiológico mais comumente encontrado que tem fortes origens na intersecção de múltiplos fatores endógenos incluindo neurotransmissor, que veremos na sequencia. A ocorrência de distúrbios psiquiátricos gestacionais, durante o parto e puerpério é citado por vários autores variando entre 1.4 á 6.8 por 1.000 nascimentos. Neste seguimento,

o

parto

teve

maior

incidência

de

precipitação

de

sintomatologia psíquica anormal que exigisse intervenção, porquanto envolvem alterações mais súbitas e muito extensas, metabólicas, de equilíbrio endócrino, exaustão física, perda sanguínea e eventualmente infecções. Neste

particular

ressalte-se a ocorrência

de sintomas

combinados ou super ajuntados de sintomas prévios, e o parto é vivido como o elemento mais estressor de todo o processo. Os sintomas fóbicos e ansiosos guardam estreita relação ao parto e em particular em primíparas, baixa idade e solteiras. As relações afetivas mais estáveis influirão na atitude e na fisiologia em relação á gravidez, o parto e o puerpério.

Em

mulheres

jovens,

dependentes

e

imaturas,

as

responsabilidades da maternidade são antecipadas com medo e apreensão e crescem á medida que o parto se aproxima. Adolescentes e mulheres infantis, grávidas, têm reduzida capacidade de ternura e afeição e em muitos casos delegam aos avôs ou a terceiros as responsabilidades dos cuidados maternos.

6



3. A GRAVIDEZ NA ADOLESCENCIA AMOR FATI (F. Nietzche; 1844-1900) (Amor do Destino) A gravidez nos primeiros anos de vida reprodutiva não é fenômeno recente na história da humanidade. De acordo com Neme 6

(2000) , na antiguidade consta que contratos de casamentos eram lavrados quando a menina se encontrava entre os 13 e 14 anos de idade, haja vista que a expectativa de vida dos cidadãos dessa época era inferior a 25 anos de idade. Como descreve esse autor, em meados do século XVII, começaram a surgir relatos, na literatura médica, de gravidezes muito precoces, como o caso de uma menina que deu a luz aos seis anos, em 1658, e de outra, que em 1884, deu à luz aos sete anos, por parto natural, a dois fetos do sexo masculino, natimortos, aqui no Brasil. Há que se 6

considerar, como enfatiza Neme (2000) que eventos como estes são excepcionais e traduzem situações de precocidade sexual endócrina associada a desordens de índole genética. No final do século XVIII, com as grandes mudanças ocorridas decorrentes da Revolução Industrial na Europa abriram-se um amplo campo às mulheres, em vários setores de atividades até então exercida somente pelos homens. Essas mudanças foram dividindo as mulheres, aos poucos, entre a profissão e a maternidade, aumentando no decorrer dos séculos a idade para a primeira gravidez (MONTEIRO, TRAJANO e BASTOS-2009)¹².


7


Entretanto, até no início do século XX, a gravidez entre a idade de 12 a 19 anos ainda era considerada acontecimento habitual para os padrões culturais e para os costumes vigentes. Em 1922, por exemplo, Harris definiu a idade de 16 anos como o momento “ótimo” para o 6

nascimento do primeiro filho (NEME, 2000) . Somente a partir da terceira década do século XX, a taxa de fecundidade de meninas com idade inferior a 19 anos foi diminuindo, na maioria dos países, tornando a gravidez nessa faixa etária mal vista pela sociedade (PEREIRA, 2009)

8.

Porém, como relatam Heilborn ET AL (2009)

9

, a partir da

segunda metade do século XX, quando teve início o processo de separação entre sexo e procriação, uma profunda transformação dos costumes afetou comportamentos de homens e mulheres, em que a preservação da virgindade até o casamento foi perdendo seu significado moral. Neste contexto de transformação de comportamentos surgiu o fenômeno da “gravidez na adolescência” como elemento perturbador do desenvolvimento Cobliner (apud PEREIRA, 2009)

juvenil. 8

teceu importantes considerações

sobre os motivos pelos quais houve aumento no número de gestações em adolescentes no decorrer dos anos. Aspecto relevante para o autor foi a mudança ocorrida no controle exercido pelas famílias em relação aos filhos, que, por ter sido relaxado, deu-lhes maior liberdade de ação, procurando os pais ser o menos importuno para não se tornarem empecilhos na vida dos filhos. Este fato levou a um hiato entre eles, como comenta Pereira 8

(2009) , não havendo participação dos pais em nenhum evento social, em nenhuma programação, criando total desestruturação com relação aos períodos de lazer. A atividade sexual começou a ser despertado em um 8



grupo despreparado, o que trouxe como conseqüência o aumento na incidência de gestações não programadas, bem como liberalização da sexualidade e a não conscientização da mesma. Além disso, não houve orientação para uso de anticoncepcionais para as adolescentes que praticavam sexo sem nenhuma proteção. Todos esses fatos levaram a uma explosão de gestações em adolescentes, com incidência no Brasil, em 2005, de 21,78%. 10

Dadoorian (2003) , bem relaciona o fenômeno da gravidez na adolescência às mudanças sociais ocorridas na esfera da sexualidade, as quais provocaram maior liberalização do sexo, sem que, simultaneamente, fossem transmitidas informações sobre métodos contraceptivos para os jovens. Uma pesquisa, publicada pelo Ministério da Saúde e realizada em amostra probabilística que abrangia população estimada em 60 milhões de pessoas, constatou diferença significativa no comportamento sexual entre os sexos, quando comparados dois momentos específicos. Em 1984, 35% dos meninos e 14% das meninas relataram ter se iniciado sexualmente antes dos 15 anos de idade, enquanto em 1998 os valores foram respectivamente, de 47% e 32% (BRASIL, 2010). Esses dados evidenciam que o início da atividade sexual tem sido mais precoce e que 7

esta mudança ocorreu principalmente entre as meninas . Essa atividade sexual precoce e desprotegida principalmente entre as meninas traz outra preocupação; o crescente número de gestações não planejadas, enfatizadas anteriormente, que incidem como “efeito colateral” da atividade sexual do adolescente. Esses jovens, pelas próprias características associadas à faixa etária, ainda não são capazes de avaliar, e principalmente assumir, o ônus dessa vida sexual ativa. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

9


Desta forma, verifica-se que a gestação “indesejada” entre adolescentes sempre existiu, nunca, porém, com a freqüência hoje observada. Diante do exposto, conclui-se que, na atualidade, a gravidez no extremo inferior da vida reprodutiva tem sido objeto de preocupação de obstetras e pediatras, atentos às repercussões que o episódio grávidopuerperal poderia impor à mãe muito jovem e a seu concepto. Essa grande preocupação da sociedade em relação aos adolescentes é justificada por dados estatísticos alarmantes, divulgados pela impressa leiga e científica, referentes ao exercício da sexualidade na adolescência, que incidem como “efeito colateral”, no crescente número de gestações não planejadas. Fisiológica e bioquimicamente as alterações na gestação na adolescência não são apenas devido ao fator idade, existem riscos biológicos, porém psíquicos e sociais bastante importantes. Quanto ao fator idade, asseveranos Zenilda Vieira Bruno da Univ. Fed. Do Ceará, podemos considerar duas faixas etárias, a adolescência precoce de 11 a 15 anos e a tardia de 16 a 19 anos. È na primeira fase que ocorrem mais riscos. Um fator é a idade ginecológica que é menor, isto é, quanto menor a diferença entre a idade cronológica da paciente e aquela que teve a primeira menstruação maior o risco para a gestação, devido à imaturidade da vascularização uterina, o que acarretaria o parto prematuro ou uma placenta insuficiente. Porém esta faixa etária coincide com a maior não aceitação da gestação, maior postergação do início do pré-natal acarretando falta de orientação alimentar, tratamento de eventual anemia, infecções urinárias ou vaginais, pré-eclampsia e também mais trabalhos do ponto de vista psíquico-social.

10



A gravidez na adolescência traz mais problemas em nosso meio devido ao início do pré-natal tardio do que esta se dar numa fase precoce da vida reprodutiva. O tipo de parto independe da idade. È comum acreditarem as adolescentes não tem “passagem adequada“ e que devem ter cesariana como escolha. É via de regra um fator estressor nesta faixa etária, mas estas têm exatamente a mesma freqüência da mulher adulta e mais uma vez, se há um bom e precoce pré-natal como orientação para o momento do parto, este ocorrerá sem problemas salvo quando existe a indicação obstétrica formal para o parto abdominal. Outro fator de preocupação das adolescentes grávidas são os riscos biológicos para o recém-nascido (RN) comprovadamente mais freqüente nesta faixa etária. A prematuridade e o baixo peso ocorrem mais em filhos de adolescentes do que de mulheres adultas. Estas são as principais causas de morbi-mortalidade em RN. Maior do que os riscos biológicos são os psicossociais. Em geral, a adolescente para de estudar e trabalhar tem sentimentos de diminuição de auto-estima, depressão e algumas vezes pensa até em suicídio. Vários trabalhos mostram que a baixa escolaridade, educação sexual é tanto causa como conseqüência da gravidez na adolescência. Sabemos que quanto menor a escolaridade maior probabilidade de ocorrer gestação e que esta faz com que a adolescente pare de estudar, por vergonha das amigas, pressão da escola e muitas vezes da família, por punição ou por acreditar que esta é a única maneira da jovem cuidar do seu filho, ou ainda pressão, ou ausência do parceiro. Os meninos, parceiros sexuais, destas jovens, não raras vezes, “abandonam o barco” da responsabilidade paterna sobre a adolescente e o concepto, ou em Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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muitas vezes, param de estudar para trabalhar, para tentar sustentar a nova família. A própria vida sexual entre os adolescentes muda. Em geral, a gravidez ocorre fruto de uma relação sexual desprotegida de um casal de namorados, ou entre adolescente e um adulto jovem, que resolvem “ficar” como é dito no meio da nossa contemporaneidade. Outras vezes, a gravidez é fruto de uma relação não formal e o parceiro não assume a gestação, e na maioria destes casos podem ocorrer tentativas de aborto provocado, que constitui crime. Como estas relações sexuais, em geral, são escondidas, as gravidezes é a prova visível de que estas estavam acontecendo. A situação desperta alguns sentimentos, na sua maioria, negativos, como medo, vergonha, desespero. Verificamos que a auto-estima da adolescente é mais baixa em grupos, que provocaram o aborto, acreditamos que esta não tem apoio do parceiro e se sente muito mal em ter que tomar esta atitude. A maioria das gestantes adolescentes para de estudar. A baixa escolaridade tem como conseqüência uma menor qualificação profissional e desemprego, levando a perpetuação de um ciclo pobreza quer material, quer espiritual. Muitas se unem em novos relacionamentos, buscando segurança material e afetiva, que em muitas é uma tentativa ilusória e por vezes mais problematizada. Paradoxalmente e diferentemente do seria de se esperar, em sentido genérico, a união conjugal de muitos adolescentes se estabelece, quando há continência no seio familiar de ambos e não é tão fugaz, quando após a gravidez a adolescente passa a morar com seu companheiro na casa de um dos pais e na maioria das vezes permanece com este por tempo variado. Observou o estudo da Universidade Federal do Ceará que 60 % das adolescentes tinham o mesmo companheiro cinco 12



anos após a gravidez. Aquelas que abortaram estavam com o parceiro inicial em 40%, o que ainda é alto, visto que muitas vezes este aborto foi pela decisão do parceiro em não ter este filho. Verificou-se, naquele estudo, que 61% das adolescentes que pariram e 70% das que abortaram engravidaram novamente nos cinco anos seguintes da primeira gestação. Não foram fatores protetores para esta gravidez subseqüente: a faixa de idade, o fato de estar estudando, trabalhando, ou morando com os pais. Entretanto, quando as adolescentes tinham oito anos ou menos de escolaridade o risco de engravidar aumentava quase duas vezes (RR = 1,89). As adolescentes que eram casadas ou moravam com o companheiro engravidaram menos do que aquelas que não tinham uma união estável e aquelas que mudaram de companheiro engravidaram mais do que aquelas que se mantinham com o mesmo companheiro (RR = 1,4). No decorrer do tempo os grupos entre as que tinham filho e que abortaram ficaram bem parecidos. A grande maioria de todas as adolescentes engravidou novamente até cinco anos após, relacionando-se principalmente com baixa escolaridade, novos parceiros e uniões não estáveis. A probabilidade de nascimento de um bebê saudável é comprometida, pois a adolescente grávida também está em fase de crescimento. Durante a adolescência, os indivíduos ganham 50% do seu peso da fase adulta, 50% da massa esquelética e 20% da altura. Levantamentos nutricionais mostram que a prevalência mais alta de deficiências nutricionais ocorre durante a adolescência. Adolescentes grávidas apresentam taxa de mortalidade duas vezes maior do que mulheres adultas grávidas (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004, p. 15)¹¹. Percebe-se assim, que os estudos sobre a idade das adolescentes com relação à gravidez e partos são conflitantes e Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

13


encontram repercussão em vários estudos, alertando para o fato de os trabalhos não levarem em consideração as diferenças entre as populações estudadas e as metodologias de estudo que foram aplicadas. De acordo com Pelloso, Carvalho e Valsecchi (2002)¹², na América Latina, 3.312.000 crianças nascem a cada ano de mães adolescentes e no Mundo, de cada 100 adolescentes na faixa de 15 a 19 anos, cinco tornam-se mães anualmente. Santos Junior (2000)¹³, ressalta que houve um aumento nos partos na faixa etária de 10 a 14 anos, no período de 1993 a 1996, passando de 26.505 para 31.911 partos, e na faixa de 15 a 19 anos, nesse mesmo período, foi de 611.608 pra 675.839 partos. 4

Na opinião de Duarte (2005), ¹ , “estima-se que no Brasil, a cada ano, um milhão de adolescentes entre dez e vinte anos dão à luz, o que corresponde a 20% do total de nascidos vivos”. 30

Vitiello,

(1994 apud MAGALHÃES, 2009)

15

afirmou que 15

milhões de mulheres adolescentes dão à luz a cada ano no mundo, o que corresponde à quinta parte de todos os nascimentos do mundo. A maioria deles ocorre em países subdesenvolvidos. Na América Latina, por exemplo, como afirma o autor, a cifra está na ordem dos 48 milhões, com 8%

de

partos

anuais.

No Brasil, pesquisa do IBGE (BRASIL, 2000) revelou que o grupo de mulheres adolescentes -10 a 19 anos – representou 10,3% da população brasileira, e a proporção de gravidez nesta faixa etária foi de 23,5%, sendo 0,9% em menores de 15 anos e 22,6% em mulheres dos 15 aos 19 anos. Magalhães (2009)

15

também relata que em 2002, 18% das

adolescentes brasileiras tiveram pelo menos um filho ou estavam grávidas. Este percentual foi mais elevado nas pequenas cidades (24%) do que nas áreas urbanas mais desenvolvidas (17%). 14



Esse autor destaca ainda, que o número de partos de jovens entre 10 e 19 anos realizados na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1999 foi de 705.312 mil (27% do total de partos), representando aumento de 67 mil partos em seis anos. 7

De acordo com Monteiro, Trajano e Bastos (2009) , diferenciais ainda mais expressivos são encontrados quando se introduz a variável “anos de escolaridade”. Aproximadamente metade das jovens de 14 a 19 anos sem nenhuma escolaridade já havia sido mãe, enquanto apenas 4% daquelas com 9 a 11 anos de escolaridade haviam engravidado alguma vez. Dados estatísticos em São Paulo dão conta de que em 2006, 100.631 mulheres com menos de 20 anos ficaram grávidas no Estado. No ano de 1998, este número foi de 148.019. O levantamento também aponta que a redução vem acontecendo ano a ano. Em 1999, 144.362 adolescentes engravidaram no Estado. Em 2000, esse número foi de 123.714. Em 2004, o número havia caído para 106.737 e, em 2005, para 104.984. O número de adolescentes que engravidaram em 2006 representa 16,6% do total de partos no Estado. Esse índice também já foi maior, de acordo com o levantamento. Em 2005, o número representava 16,9% do total. Em 2004, 17%; em 2003, 17,5%; e em 2002, 18,4%. De acordo com a Secretaria de Estado, os números diminuíram devido ao maior acesso da população a informações sobre como evitar a gravidez precoce e fatores educacionais ligados à sexualidade. Entretanto, Dados mais recentes apresentados no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) mostram que a quantidade desses procedimentos em adolescentes de 10 a 19 anos caiu 22,4% de 2005 a 2009. Na primeira metade da década passada, a redução foi de 15,6%. De 2000 a 2009, a maior taxa de queda anual ocorreu no ano passado, quando foram Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

15


realizados 444.056 partos em todo o País – 8,9% a menos que em 2008. Em 2005, foram registrados 572.541. Ao longo da década, a redução total foi de 34,6% (veja tabela 1). TABELA 1: PARTOS POR REGIÕES Região 2000 2005 2009 Variação 2000-2009. Norte 79.416 76.172 62.046 -21,90% Nordeste 249.057 214.865 159.036 -36,10% Centro-Oeste 52.112 43.362 32.792 -37% Sudeste 217.243 174.465 138.401 -36,30% Sul 81.530 63.677 51.781 -36,50% Fonte: Ministério da Saúde (BRASIL, 2010). 3.1. FATOR DE RISCO OBSTÉTRICO A adolescente tem mais probabilidade de apresentar síndromes hipertensivas, desordens nutricionais, desproporção fetopélvica e partos prematuros. A chance de ocorrência de óbito materno devido à gravidez, parto ou puerpério é duas vezes maior entre jovens de 15 a 19 anos quando em comparação com as de 20 anos ou mais, e cinco vezes maior 7

em menores de 15 anos (MONTEIRO; TRAJANO; BASTOS, (2009) . Na adolescência precoce entre 10 e 14 anos, é mais comum se encontrar distocia óssea pelo fato de a pelve não estar completamente formada, dificultando o parto vaginal. Andalaft Neto e Andalaft (2009)

17

enfatizam que os fatores de

risco para a ocorrência de gravidez na adolescência variam de acordo com a sociedade e os grupos sociais estudados. Segundo esses autores, os indicadores sugerem que a pobreza, os conflitos sobre a sexualidade e a dificuldade de acesso aos anticoncepcionais são os principais fatores de risco para a gravidez na adolescência. 16



Acredita-se que o risco não seja somente biológico, mas determinado por um conjunto de fatores psicossociais, o que afeta o binômio mãe-filho, com repercussões médicas, sociais, familiares e emocionais. Para o governo do Estado e Município de São Paulo, assim também para nosso serviço o programa para reduzir os índices de gravidez na adolescência é uma meta a ser atingida admitindo-se que os números ainda são altos. Enquanto isso, a taxa de gravidez em mulheres adultas está caindo. Em 1940, a média de filhos por mulher era de 6. Essa média, calculada no ano de 2000 caiu para 2,3 filhos para cada mulher. Porém, em franca contradição, o mesmo não acontece com as adolescentes. Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2007), analisados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), e divulgados pela mídia, mostram que a mulher brasileira continua optando por ter menos filhos. A média, em 2007, era de 1,8 filhos/mulher. De acordo com a coordenadora do IPEA, Ana Amélia Camarano, a taxa de fecundidade continua caindo em velocidade acelerada. “Essa taxa de 1,8 está abaixo do nível de reposição, que é de 2,1 filhos/mulher. Desde 2004, a sociedade cruzou a linha de reposição, o que significa uma diminuição no número de crianças e aumento no número de idosos na população”, explicou. No entanto, segundo os dados do IBGE, desde 1980 o número de adolescentes entre 15 e 19 anos grávidas aumentou 15%. Só para ter idéia do que isso significa, são cerca de 700 mil meninas se tornando mães a cada ano no Brasil. Desse total, 1,3% são partos realizados em garotas de 10 a 14 anos. Neste contraste de informações segundo ainda o IBGE, entre 1993 e 1999 houve aumento de aproximadamente 30% do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

17


número de partos feitos no SUS em adolescentes mais jovens, entre 10 a 14 anos. Entre os anos de 1996 e 2006, a média entre as meninas de 15 a 17 anos subiu de 6,9% para 7,6%. De acordo com a Síntese de Indicadores Sociais, divulgadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o maior aumento desses casos foi verificado na Região Nordeste (1,2 ponto percentual), enquanto o Sudeste se manteve com os menores resultados. Nessa região, a proporção de adolescentes grávidas é 5,6%, metade do maior percentual, na Região Norte (11,2%). As complicações psicossociais relacionadas à gravidez na adolescência são, em geral, mais importantes que as complicações físicas. Fatos que enfatizamos, devem ser levados em consideração, inclusive pela equipe que faz o pré-natal seriam, por exemplo, o abandono do lar dos pais, o abandono pelo pai da criança, a opressão e discriminação social, a interrupção dos estudos e suas conseqüências futuras, tais como os empregos menos remunerados, a dependência financeira dos pais por mais tempo. Os

casamentos

ou

co-habitação

precoces,

motivados

exclusivamente pela gravidez, tem levado a uma maior taxa de separações. Alguns autores afirmam que as uniões contraídas antes dos 20 anos terminam em separação 3 a 4 vezes mais que nas uniões contraídas após os 20 anos. Os filhos de mães adolescentes, segundo Verena Castellani V. Santos, tendem a sofrer mais a negligência materna tem maior risco de serem adotados, são internados em hospitais mais vezes, e sofrem mais acidentes que filhos de mães adultas. Revela ainda que eles tenham um risco aumentado para ter atraso de desenvolvimento, dificuldades escolares, desordens de comportamento, abuso de drogas, e se tornarem 18



também pais adolescentes. O índice de adolescentes e jovens brasileiras grávidas é hoje 2% maior do que na última década; as meninas de 10 a 20 anos respondem por 25% dos partos feitos no país, segundo o Ministério da Saúde. Estudo da Organização

Mundial

da

Saúde mostra

que

a

incidência de recém-nascidos gerados por mães adolescentes com baixo peso é duas vezes maior que o de mães adultas. A taxa de morte neonatal é três vezes maior. No Brasil, o parto é a primeira causa de internação de adolescentes no sistema público de saúde. Em 1996, 14% das jovens com menos de 15 anos já tinham pelo menos um filho; e de cada 10 mulheres que hoje têm filhos, duas são adolescentes. Sabemos que uma jovem pode muito bem se tornar mãe, se assim o quiser. As adolescentes mais velhas têm condições físicas para isto. A questão é diferente quando a adolescente é muito jovem, com idade abaixo dos 16 anos. Neste caso, podem ocorrer complicações tanto para ela como para o bebê, porque seu próprio corpo ainda está em processo de formação. Por isso - e pelas condições sociais, econômicas, psicológicas e de formação moral vinculada ao fato -, a gravidez da adolescente é considerada como gestação de alto risco. 16

De acordo com Monteiro et al (2009) , a ação preventiva da gravidez na adolescência faz-se por meio da educação sexual, do adiamento do início da atividade sexual e da contracepção. Esta, idealmente, deveria começar antes da primeira gestação. Caso contrário, deve-se tentar evitar a reincidência da gravidez durante a adolescência. De um jeito ou de outro, antes ou depois da primeira gravidez, faz-se mister planejar cada atividade para evitar dispersão de recursos e tempo e, principalmente para se obter sucesso nas atividades. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

19


A educação sexual deve ser a primeira a ser examinada, por uma questão cronológica. A adolescente precoce (menor de 16 anos) ainda apresenta, até o momento, baixa prevalência de gravidez na adolescência em comparação com a faixa de 16-19 anos. Este é o momento último para a educação, uma vez que a maioria já iniciou sua atividade sexual e a exerce sem contracepção em mais de 80% dos casos (MONTEIRO et al, 16

2009) . Para esses autores, o ideal seria que a educação sexual começasse com a instalação da menarca (média de 12,2 anos), informando à adolescente das transformações pelas quais seu corpo está passando, o que serviria de apoio psicológico para as dúvidas e angústias que acompanham a entrada neste período de transação. Pensa-se que a educação sexual nesse período é oportuna, ainda, para tentar retardar o início da atividade sexual, que na maioria das adolescentes ocorre apenas 2 anos após a menarca (por volta dos 14,5 anos), protelando a gravidez na adolescência, que ocorre em quase 70% dos casos no primeiro ano de atividade sexual, por falta de contracepção. É importante uma atitude franca diante da atividade sexual do adolescente, reconhecendo-a. Ignorá-la é dificultar as ações necessárias para prevenção da gravidez na adolescência. Deve-se oferecer a contracepção, hoje tecnicamente adequada, para a adolescente. A crítica ao uso de pílula anticoncepcional pela adolescente não procede. Note-se que, apesar de ser o método mais eficaz, não é obrigatória como forma de contracepção. Outros métodos, ainda que menos eficazes, podem e devem ser incluídos (métodos naturais, embora com falhas; preservativo, diafragma) (PAIVA; CALDAS; 18

CUNHA, 2009) . No passado, as brasileiras casavam-se e tornavam-se mães muito cedo. Parcos os recursos contraceptivos. Possivelmente, as avós ou 20



bisavós de muitos de nós tiveram seus primeiros filhos com 13 ou 14 anos de idade. As mulheres casavam-se jovens, permaneciam exclusivamente no ambiente doméstico freqüentava pouco a escola, não tinham recursos, meios nem mentalidade para planejar sua vida reprodutiva. Não havia métodos confiáveis para evitar a gravidez e, geralmente, isso nem era cogitado. Vivia-se menos, havia muitas doenças "incuráveis", morria-se muito de parto e de complicações da gravidez e a própria estrutura familiar 4.

era diferente

Os métodos anticoncepcionais disponíveis nos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) são a pílula comum, a minipílula (utilizada pelas mulheres durante a amamentação), a pílula de emergência (do dia seguinte), as injeções anticoncepcionais, as camisinhas masculina e feminina e o Dispositivo Intra-Uterino (DIU). Entre os métodos de contracepção definitivos, que eliminam as possibilidades de gravidez futura, estão as cirurgias, como a vasectomia (nos homens) e a laqueadura (ligadura de trompas nas mulheres), que são feitas após recomendação médica, e com legislação própria. "A primeira vez a gente nunca esquece. Mas para muitas adolescentes nem sempre essa lembrança está associada a uma saudável nostalgia. Divididos entre os hormônios e a responsabilidade, os adolescentes iniciam a atividade sexual cada vez mais cedo e aumentam a incidência da gravidez precoce, das doenças, dos abortos, dos desencontros amorosos". "Nunca pensei que isso fosse acontecer comigo, embora soubesse do risco que corria ao não usar a camisinha todas as vezes que mantinha relação", dizem, surpresos, muitos adolescentes ao descobrirem a gravidez. Isto revela uma característica fundamental da mentalidade do adolescente: achar que as coisas só ocorrem com os outros. O resultado Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

21


desse comportamento de risco é que, dentre todas as mulheres que se tornam mães, 20% delas são adolescentes!A gravidez na adolescência é quase sempre uma gravidez não planejada e, por isso, indesejada. Desde

1970,

a

incidência

de

casos

tem

aumentado

significativamente, ao mesmo tempo em que tem diminuído a média de idade das adolescentes grávidas. Na maioria das vezes a gravidez na adolescência ocorre entre a primeira e a quinta relação sexual e elas procuram o serviço de saúde entre o terceiro e quarto mês de gravidez. O parto normal é a primeira causa de internação de brasileiras entre 10 e 14 anos de idade nos hospitais que têm convênio com o SUS (Sistema Único de Saúde) em todos os Estados brasileiros. Do total de internações de meninas e jovens, de l0 a 14 anos, 16% foram relativas a partos normais ou cesarianas. O índice de gravidez na adolescência registrado no Brasil no ano de 1998 foi de 23,6% e por região verificou-se um percentual de 31,2% para região norte; 26,0% para o nordeste; 20,7% para região sudeste; 21,5% para região sul e 27,1% para a região centrooeste. A assistência ao adolescente na área da saúde sexual e reprodutiva foi qualificada como inadequada, por não existir ações voltadas a essa população em processo de abortamento, enfatizando também que as jovens não são acolhidas devidamente e com freqüência engravidam novamente. Entre as dificuldades que se constataram como barreira à promoção da saúde do adolescente está indicada a inexistência de políticas e programas eficientes, que atendam essa faixa etária. O desafio é propiciar ao adolescente acesso a serviços de saúde que ofereçam um atendimento integral, antes mesmo do início de seu primeiro intercurso, garantindo-lhes orientação e capacitação na lida com suas atitudes vivenciais e morais.

22



4. A ADOLESCENTE E A ADOLESCÊNCIA ANIMAE DUAE, ANIMUS UNUS (Sidônio Apolinário; C. 430479). (Duas Almas, Um Espírito) Quando

se

buscou

conhecer

o

significado

do

termo

adolescência, verificou-se que seu conceito e compreensão variam de acordo com o tempo e o autor. Procura-se, no entanto, fugir dos significados que lhe são dados, como: aborrecência, rebeldia e atrevimento, e ao mesmo tempo superar a compreensão de adolescência pautada na idéia de que ser adolescente é viver um mundo de sonhos e fantasias. Partindo desses critérios, percebeu-se que a literatura existente possibilita entender que, até o século XIX, considerava-se que o indivíduo passava diretamente da infância para a idade adulta, sendo que havia apenas os termos “juventude” ou “puberdade”, que correspondiam às transformações físicas, não havendo referencias às emocionais. O conceito de adolescência é, portanto, bastante recente, datando do período entre o final da Primeira Guerra Mundial e o início da 9

Segunda, ou seja, entre 1918 e 1939 (TAKIUTI et al, 2009)¹ . De acordo 0

com Osório (2000) ² , essa fase da vida é hoje considerada uma etapa em si mesma, possuindo, desta forma, uma série de características peculiares, podendo ser definida como uma época em que aspectos biopsicossociais são transformados, de maneira que o biológico, o psicológico, o social e o cultural são indissociáveis, sendo impossível analisar um independente do outro Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

23


Bock (2000)²¹, ao enfatizar a origem da palavra “adolescência”, afirma que esta tem uma dupla origem etimológica e caracteriza muito bem as peculiaridades desta etapa da vida. A palavra adolescência vem do latim ad (a, para) e olescer (crescer), significando a condição ou processo de crescimento, em resumo o indivíduo apto a crescer. Adolescência também deriva de adolescer, origem da palavra adoecer. Adolescente do latim adolescere, significa adoecer, enfermar (BOCK, 2001, p.16) ²¹. Tem-se, assim, nessa dupla origem etimológica, um elemento para pensar esta etapa da vida: aptidão para crescer (não apenas no sentido físico, mas também psíquico) e para adoecer (em termos de sofrimento emocional, com as transformações biológicas e mentais que operam nesta faixa da vida). Para a Organização Mundial de Saúde – OMS (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010)²²,a adolescência é definida como um período biopsicossocial que compreende a segunda década da vida, ou seja, dos 10 aos 20 anos. Esse também é o critério adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL, 2007) e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (BRASIL, 2007). Já para o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, o período da adolescência vai dos 12 aos 18 anos (BRASIL, 2007). A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) considera o termo adolescência como: “Um processo primariamente biológico que transcende a área psicossocial e constitui um período durante o qual se aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade”. Abrange o período de 10 a 19 anos e compreende a pré-adolescência propriamente dita (15 a 19) (CROMACK; CUPTI, 2009 )²³.

24



De modo geral, entende-se que a adolescência inicia-se com as mudanças corporais da puberdade e termina com a inserção social, profissional e econômica na sociedade adulta. No dicionário da Língua Portuguesa (FERREIRA, 2001)²², encontra-se o seguinte conceito para a adolescência: “O período da vida humana que começa com a puberdade e se caracteriza por mudanças corporais e psicológicas, estendendo-se, aproximadamente, dos 12 aos 20 anos”. A adolescência também pode ser vista por outra ótica, onde estaria pautada não como sendo um período cronológico, e sim um processo cronológico social. Adolescente pouco tem haver com a idade da pessoa. O individuo não é adolescente porque está entre os 11 e os 17 ou 18 anos. A adolescência é acima de tudo uma maneira psicológica de se enfrentar a vida. As

pessoas

são

adolescentes

porque têm

uma série de

características psicológicas que nos permitem classificá-las desta maneira. A própria duração do período médio da adolescência varia historicamente: há duas ou três gerações era dois ou três anos – dos 11 ou 12 até os 14 anos [...]. Atualmente o período da adolescência (estende-se) até os 18, 19 e 20 anos [...] a adolescência é uma conquista social... (GAUDÊNCIO, 2000, p. 8)

24

Segundo o artigo “Ações de enfermagem na educação e prevenção da gravidez na adolescência” elaborado com muita propriedade por Felipe Lopes de Souza, é coerente acrescentar, que a adolescência é acima de tudo, um período e um processo de construção de temas fundamentais que irão permear a vida adulta 25

.Para Marcelli e Braconnier (2007) , a adolescência é a idade da mudança, como indica a etimologia da palavra: adolescere, que significa “crescer” em latim. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

25


Na

visão

de

Almeida

26

(2003) ,

a

melhor

definição

de

adolescência, e talvez o seu marco mais rigoroso, é a que a fixa como o momento em que se dá uma reaceleração do crescimento, afinal adolescência provém de adolescere: crescer, desenvolver-se. 27

Silva e Chinaglia (2000) , conceituam a adolescência como um “período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intenso crescimento e desenvolvimento, que se manifesta por marcantes transformações anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais”. 28

Para Halbe, Halbe e Ramos (2000) , a adolescência é um estado psicossomático, pois existe uma íntima relação entre os componentes físicos e psicológicos do corpo. Em vista do impacto das forças sociais sobre a estrutura psicológica, ela pode ser considerada como

uma

fase

psicossocial,

sendo

um

passo

essencial

no

amadurecimento psicológico. Mas, a adolescência é um estado de confusão, que confundem os outros e o próprio adolescente. 22

Kalina e Laufer (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010) , entendem a adolescência como o segundo grande salto para a vida: o salto em direção a si mesmo, como ser individual. Esses autores distinguem

puberdade

de

adolescência.

Puberdade

refere-se

aos

fenômenos fisiológicos, que compreendem as mudanças corporais e hormonais,

enquanto

adolescência

diz respeito

aos

componentes

psicossociais desse mesmo processo. 15

Para Magalhães (2009) , o conceito de adolescência não se refere só às transformações físicas, mas também ao processo de adaptação psicológica e social inerente a elas. A forma de considerar e interpretar a adolescência, na visão desta autora, varia de acordo com a época e a cultura.É na psicologia que se tem encontrado grandes contribuições a respeito do processo da adolescência, fortalecendo a 26



concepção desse fenômeno como sendo o resultado das interações dos aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais na definição das características da adolescência. 29

Na visão de Blos (2000 apud SATELES, 2009) , o conceito de adolescência é constituído por elementos de três ordens: o tempo, a natureza e a cultura; abrangendo fundamentalmente três dimensões: variabilidade histórica, biológica, mudanças de natureza física e psíquica do ser humano e cultural, com seus significados, funções e valores atribuídos a essa etapa da vida. 23

De acordo com Cromack e Cupti (2009) , a noção de adolescência tem suas raízes na Grécia Antiga. Segundo as autoras, Aristóteles considerou os adolescentes: “apaixonados, irascíveis, capazes de serem arrebatados por seus impulsos... [ainda que tenham] altas aspirações... se os jovens cometem uma falta, é sempre no lado do excesso e do exagero, uma vez que eles levam todas as coisas longes demais”. 22

Ferreira, Farias e Silvares (2010) , afirmam que registros na literatura, especialmente textos sobre educação, documentam algumas características associadas ao adolescente na história da humanidade. Os componentes psicológicos e fisiológicos fundamentais desse período sempre existiram nas pessoas, independente do período histórico ou cultural, embora nem sempre se reconhecessem as características específicas da adolescência. Segundo esses autores, somente nos séculos XIX e XX, acontecimentos sociais, demográficos e culturais parecem ter propiciado o estabelecimento

da

adolescência

como

período

distinto

do

desenvolvimento humano. Informações sobre a adolescência foram recolhidas por meio de estudos sobre as cerimônias de iniciação ocorridas Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

27


em povos primitivos, prosseguindo com as especulações filosóficas ou textos literários ao longo da história da humanidade – que geralmente registravam as classes mais altas – e desembocando nos estudos científicos ocorridos a partir do século XX. Destacando o aspecto histórico da adolescência, Magalhães (2009)

15

, diz que: “Historicamente, encontram-se na Mesopotâmia

registros da adolescência como período bem definido, além de referências a essa etapa da evolução do ser humano na fase áurea da Grécia, na época do apogeu de Roma, durante a Renascença”. 22

De acordo com Ferreira, Farias e Silvares (2010) : Na Grécia Antiga, os jovens eram submetidos a um verdadeiro adestramento, cujo fim seria inculcar-lhes as virtudes cívicas e militares. Aos 16 anos, podiam falar nas assembléias. A maioridade civil era atingida aos 18 anos, ocasião em que eram inscritos nos registros públicos da cidade [...]. As moças faziam exercícios esportivos a fim de adquirir saúde e vigor para seu futuro de mães de família. Casavam - (se aos 15 ou 16 anos). Entende-se assim, que a fase da adolescência quase não existia na Grécia antiga, haja vista que as moças casavam-se muito jovens e os rapazes logo cedo eram envolvidos com a vida cívica, passando rapidamente da infância para a fase adulta. 30

Vitiello

(1994 apud MAGALHÃES, 2009)

15

também destaca que

em períodos históricos, nos quais as condições de vida são mais adversas, como Idade Média, grandes guerras, entre outros, a fase da adolescência se retrai e por vezes desaparece, passando o ser humano do final da infância para a fase adulta, sem a transição da adolescência. Entretanto, de modo geral, para esse autor, todo ser humano passa pela fase da adolescência, a qual ele conceitua como uma fase de 28



transição, durante a qual se perde a criança e se pode adquirir um adulto. É neste período que a maturidade biológica e sexual é atingida, se define a identidade sexual e, potencialmente, é onde se define o espaço social de homem ou mulher. Percebe-se, nesta ótica, que entre a infância e a idade adulta, a adolescência é uma passagem, devendo-se ter muito cuidado com essa 25

fase de transição, pois, como assinalam Marcelli e Braconnier (2007) , costuma-se dizer erroneamente que o adolescente é ao mesmo tempo uma criança e um adulto; na realidade, ele não é mais uma criança e ainda não é um adulto. Esse duplo movimento, negação de sua infância, de um lado, busca de um status mais estável, de outro, constitui a própria essência da “crise”, do “processo psíquico” que todo adolescente atravessa. Diante do exposto, compreende-se que, por ser processo evolutivo biopsicossocial, que assume aspectos diferentes de acordo com as várias culturas, há dificuldades no estabelecimento de conceito único, amplo e universal para caracterizar o termo adolescente. Porém, independente dos critérios utilizados para definir a faixa etária, ou mesmo as formas de subdividir o período da adolescência, a classificação deve ser coerente com os objetivos de saúde que se pretendem alcançar. Ainda este mesmo artigo: Este acelerar da velocidade do crescimento, só comparado ao desenvolvimento do embrião durante a 26

gestação, de acordo com Almeida (2003) , acontece entre 10 a 16 anos. Nas meninas entre os 10 e 14 anos, sendo, em regra, a velocidade máxima atingida aos 12 anos; nos meninos, entre os 11 e os 16 anos, sendo, em regra, a velocidade máxima atingida aos 15 anos. Depois o crescimento desacelera, para parar, nas meninas por volta dos 19 anos e nos rapazes por volta dos 21 anos. Entretanto, sucedem todas as Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

29


alterações físicas próprias da adolescência e puberdade, com uma ordem rigorosa, pois a variedade reside mais nas idades de começo e de conclusão do processo que na sequência dos seus fenômenos próprios 26

(ALMEIDA, 2003) . Do ponto de vista físico ou biológico, a adolescência abrange a fase de modificações anatômicas e fisiológicas que transformam a criança em adulto. O termo puberdade é utilizado para designar todo o processo de maturação biológica, inserido no período da adolescência (COLLI, apud 31

HOFFMAN e ZAMPIERI, 2009) . Hoffman e Zampieri (2009)

31

comentam

que a adolescência e a puberdade “são dois períodos em que a sexualidade emerge”. Whaley e Wong (1999 apud HOFFMAN E 31

ZAMPIERI, 2009) , consideram a puberdade o período em que ocorrem mudanças biológicas, tornando o indivíduo apto à procriação, e a adolescência a fase na qual acontecem mudanças sociais e psicológicas, percorrendo desde a puberdade à idade adulta. Silva e Chinaglia (2000)

27

destacam que são dramáticas as

modificações físicas e psicossociais que ocorrem no período da adolescência. Segundo eles: A maioria dos órgãos e sistemas desenvolve-se rapidamente durante essa etapa da vida, principalmente o sistema reprodutivo. As adolescentes contemporâneas atingem a maturidade física em época bem anterior àquelas da virada do século. A média de idade da menarca, por exemplo, tem apresentado um declínio de aproximadamente quatro meses a cada década, com tendência atual de estabilização (SILVA e CHINAGLIA, 2000, p. 1196) Em

27

contrapartida,

. como

afirmam

esses

autores,

o

desenvolvimento psicossocial parece não acompanhar o processo de maturação biológica. Do ponto de vista psicológico, a adolescência 30



caracteriza-se basicamente pela aquisição da identidade adulta, do sentido de

individualidade,

da

separação

psicológica

da

família,

do

desenvolvimento cognitivo e pelo planejamento do futuro. 27

Silva e Chinaglia (2000) , dizem, ainda, que a adolescência é uma época de experiências em termos de comportamento, as quais, frequentemente, incluem a exploração da sexualidade. Todavia, esse processo dificulta, muitas vezes, a compreensão plena do significado e das conseqüências do exercício sexual, podendo trazer repercussões muito desfavoráveis à saúde da adolescente. Assim, a infrequência e a espontaneidade das relações sexuais tornam problemático, por exemplo, o uso de medidas anticoncepcionais efetivas e aumentam o risco de gravidez durante a adolescência. 32

Para Fierro (2000) , longe de ser um mero intervalo temporal entre duas idades que estariam supostamente mais claramente definidas, a idade infantil e a idade adulta, a adolescência constitui um período e um processo: a) de ativa desconstrução de um passado pessoal, e em parte tomado e mantido,

e,

por

outro,

abandonado

e

definitivamente

preterido;

b) de projeto e de construção do futuro, a partir de um enorme potencial e acervo de possibilidades ativas que o adolescente possui e tem consciência de possuir. Neste processo de recapitulação e de preparação, de acordo com esta autora, determinados temas vitais – a própria identidade, a sexualidade,

o

grupo

de

amigos,

os

valores,

experiências

e

experimentações de novos papéis – passam a ser preponderantes nas relações do adolescente com seu meio e em sua própria vivência fenomenológica, consciente, dos acontecimentos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

31


Durante a fase da adolescência, mudanças anátomo-fisiológicas (puberdade)

ocorrem

de

forma

abrupta.

Estas

mudanças

terão

repercussões no desenvolvimento psicossocial do adolescente. Assim, torna-se necessário conhecer como se processam tais transformações. 23

Segundo Moraes (2000 apud CROMACK e CUPTI, 2009) , no corpo dos adolescentes, ou melhor, do púbere, se processam largas mudanças hormonais, que aceleram o seu crescimento físico e também o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. O crescimento físico acelerado e não igualado – já que algumas partes do corpo se desenvolvem mais rapidamente que outras – surpreendem o adolescente que passa a não se reconhecer em seu próprio corpo. Seu esquema corporal ainda não se adaptou ao crescimento, de modo que ele começa a esbarrar em alguns objetos, a derrubar coisas, a abraçar forte demais as outras pessoas, porque perdeu, ou melhor, ainda não redimensionou a sua percepção de espaço, tempo e força, ao novo corpo que passou a possuir. O aparecimento de caracteres sexuais secundários reforça este ponto, influindo largamente na auto-imagem do adolescente, na forma como ele vê seu corpo modificado e em processo de modificação. As

questões

emocionais

são

de

suma

importância

na

adolescência, uma vez que têm uma influência direta e intrínseca na formação da identidade do adolescente, pois é um momento de transformação e readaptação na busca do eu, da identidade pessoal. Para que se conquiste essa identidade, será necessário que o adolescente desenvolva autonomia, confiança e iniciativa que será propiciada pelo contexto social. Neste período os conflitos se afloram; essa busca da identidade gera uma confusão de identidade. Para chegar a resolução desse conflito, o adolescente precisa trabalhar suas habilidades 32



e organizar-se para formar esta identidade. Esta busca é saudável, desde que ao longo do seu desenvolvimento, na sua relação com o meio tenha havido o favorecimento à aquisição de experiências e valores que são primordiais na construção desta identidade (ALMEIDA e PIMENTA, 26

2002) . Mas, essas questões emocionais não se restringem somente ao âmbito da construção de sua identidade, pois há vários aspectos que permeiam as vivências emocionais desses adolescentes e que deverão ser consideradas. Sendo

as

emoções

as

forças

que

motivam

todo

o

comportamento, nenhum aspecto do desenvolvimento do adolescente é maior de idade importância do que sua vida emocional. Praticamente todas as suas dificuldades envolvem, obviamente, emoções. Não se pode entender um adolescente, a menos que se entendam suas maneiras de sentir paralelamente ao que pensa e faz. Na realidade, deve-se procurar compreender não somente as emoções que expressa, mas estar alerta para as emoções que tenta esconder. Os sentimentos a respeito de si mesmo e dos outros, bem como o julgamento que a seu ver os outros fazem dele, dominam toda a vida do adolescente (CAMPOS, 2001, p. 5152)

33

. Para considerar o ser humano em toda a sua plenitude, não se

pode restringi-lo somente aos seus aspectos biológicos e emocionais. Deve-se ir além, considerando, também o seu aspecto social. Redefinir a adolescência torna-se necessário, pois só assim se poderá compreendê-la como uma construção social. Ante o exposto, Gonçalves (2001) e Bock (2001)

21

chamam a atenção para a necessidade de se repensar a

concepção naturalizante de adolescência e adolescente, em que todas as características registradas neste período têm sido concebidas como inevitáveis

e

inerentes,

contribuindo

assim,

para

caracterizar


a 33


adolescência como uma fase repleta de problemas. Essa visão irá refletir na forma como os adolescentes são vistos pelos seus grupos, familiares, pares, etc. Fisiologicamente e bioquimicamente, no entanto, na gravidez, tanto em adolescentes quanto em mulheres adultas, a absorção, a distribuição, metabolismo e excreção de uma droga envolvem sua passagem por membranas celulares, representando esta o meio e a barreira à penetração dos fármacos. A ingestão oral é o método de administração mais comum, mais seguro, mais conveniente e mais econômico, com as limitações de requerer a cooperação do paciente, a biodisponibilidade e potencialmente errática e incompleta para fármacos pouco solúveis, e de absorção lenta, instável ou amplamente metabolizada pelo fígado e/ou intestino. Algumas drogas ilícitas utilizadas por dependentes químicos são compostos inalados, voláteis, com absorção praticamente instantânea no sangue, quando então se evita as perdas de primeira passagem hepática, atingindo também o feto rapidamente. Uma via de administração freqüente em ginecologia é a via da mucosa genital, cuja absorção também ocorre rapidamente, fato igualmente notável para as drogas ilícitas aspiradas pela mucosa nasal (cocaína, por exemplo). As demais vias de absorção de fármacos: sublingual, retal, intravenosa, subcutânea, intramuscular, intra-arterial, intratecal, tópica (pele, olhos), não serão aqui objeto de maiores explicações por serem de conhecimento amplo. Nas gestantes, o débito cardíaco, o fluxo sanguíneo regional e o volume tecidual total, determinam a taxa de liberação e a quantidade potencial de fármacos á serem distribuídos nos tecidos. 34



Os órgãos de maior perfusão, portanto, são os mais atingidos por fármacos, potencialmente tóxicos, o que implica numa maior exposição do fígado, rins e em particular o cérebro. Em razão de muitos fármacos se ligarem ás proteínas plasmáticas, em particular á albumina e á alfa-glicoproteína, sendo esta ligação não seletiva, estes fármacos competem com substâncias endógenas, causando quadros específicos, como os que ocorrem com o risco de encefalopatia bilirrubínica em recém-nascidos pela ação da bilirrubina não-conjugada pelas sulfonamidas; mas de um modo geral, podemos dizer que os efeitos tóxicos das drogas dependem mais de suas concentrações livres que o ligado ás proteínas. Alguns tecidos são reservatórios de efeitos prolongados para determinadas drogas: citamos as gorduras, em relação aos barbitúricos e as tetraciclinas e, metais pesados para os ossos, onde parecem funcionar como reservatórios de liberação á longo termo. Escolhemos o sistema nervoso central para escopo do presente protocolo pelas peculiaridades do mesmo ás drogas lícitas, ilícitas, que comprometem a mulher e seu concepto. Havendo algumas barreiras funcionais que restringem a penetração de fármacos neste órgão hipervascularizado. Destacam-se as células endoteliais dos capilares do cérebro, com junções de oclusão contínuas; as células gliais pericapilares, a barreira hemato-encefálica dos plexos coróides. Desta forma, a lipofilia das drogas determina a maior facilidade com que entra no cérebro, através destas barreiras naturais. A placenta é outro "lócus" de transferência de fármacos importantes, já que podem as drogas causar malformações fetais entre outros eventos. Aqui também a lipossolubilidade das drogas, sua ligação protéica e o grau de ionização são determinantes gerais relevantes. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

35


Como o plasma do feto é ligeiramente mais ácido que o da mãe, há migração iônica maior naquele. Barreiras naturais como a glicoproteína P limitam em parte a exposição do feto às drogas, mas não totalmente. A excreção de fármacos pelo leite materno, guarda a maior importância, pelo fato de gerar potencialmente efeitos tóxicos no lactente. A função renal íntegra é o foco principal na excreção de fármacos e seus metabólitos, não nos esquecendo, que o recém-nascido tem esta função mais reduzida comparada ao seu tamanho corporal. As características lipofílicas dos fármacos de modo geral dificultam suas excreções do corpo. Os metabólitos hidrofílicos têm sua excreção mais facilitada. A variação individual do metabolismo tem seu paralelo com as variações nas taxas de eliminação dos fármacos, assim como o perfil de concentração plasmática, com respostas diferentes de indivíduo para indivíduo, mesmo em doses padronizadas, além de grandes variedades de cunho genético demonstrados recentemente pela biologia molecular genética. As determinantes ambientais, como dietas alimentares e cofatores (p.ex. citocromo P450 inibidores da CYP3A- macrolídeos, inibidores de protease no tratamento do HIV, eritromicina, bloqueadores de cálcio, etc.), interagem com os fármacos determinando reações diferentes. Alguns antidepressivos como a fluoxetina e a paroxetina inibem atividades metabólicas específicas (CYP) de fármacos. Casos particulares envolvendo a mulher e suas taxas hormonais de estrógeno e progesterona estão os anticonvulsivantes, ácidos valpróico, e a carbamazepina, este último com potente ação enzimática sobre a epóxido-hidrolase. Da mesma forma quando as mulheres são orientadas a se utilizarem alternativas anticonceptivas quando do uso de rifampicina, porquanto os efeitos daquelas não poderem ser garantidos pela

36



interferência enzimática desta, com efeitos adversos notáveis quer sejam físicos, psíquicos, ou legais. Um típico exemplo é o risco de efeitos adversos em alcoolistas pelo uso de paracetamol para o fígado, em razão de formação de metabólitos ativos. De um modo geral, lembrar que hepatopatias exacerbam os efeitos adversos de drogas, para as quais existem as primeiras passagens por este órgão, ou são por ele metabolizados. Como regra geral destes protocolos consolidados, vale dizer que o efeito farmacológico desejado pela aplicação correta da dosagem e do medicamento correto, pode resultar num efeito tóxico colateral relevante, efeitos não relacionados, sendo que o melhor atendimento no aspecto farmacocinético resulta dos princípios de escolhas múltiplas que possam ser feitas, modificação da posologia, ou mesmo suspensão da droga. Outra regra geral é a de que a segurança ou eficácia de um fármaco nunca é garantida. Estes argumentos de "per si", justifica a plena observação dos efeitos colaterais, interação de medicamentos e o potencial de risco á ser lançado, haja vista de qualquer fármaco, não importando quão inocente possa parecer, tem este potencial de causar danos, e o reconhecimento dos efeitos adversos é o preço que se paga por uma boa e segura terapêutica. A toxicologia é por si a matéria médica que estuda os efeitos adversos das substâncias químicas introduzidas no organismo. As drogas ilícitas e alguns medicamentos que são sugeridos em academias de ginásticas, são exemplos de químicas, que fogem da prescrição médica em nosso meio, com crescimento assustador, sem controle correto, e algumas das "bombas" fornecidas e vendidas em academias de ginásticas, estão sujeitas ao controle do Ministério da agricultura e não ao da saúde, o que dificulta ainda mais suas regulamentações e indicações. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

37


O médico deve avaliar sempre a possibilidade de que sinais e sintomas apresentados por seus pacientes possam dever-se á efeitos tóxicos de drogas prescritas como agentes terapêuticos. O medicamento usado na rotina da clínica ginecológica e obstétrica guarda uma exposição mais aguda que crônica, mas mesmo assim, alguns fármacos são utilizados de forma crônica na clínica, aumentando os efeitos cumulativos, de crescente interesse na área. Alguns efeitos colaterais são toleráveis, como a boca seca no uso de antidepressivos tricíclicos (tofranil, anafranil, etc.) e, outros podem suscitar efeitos tóxicos irreversíveis como as polineurites induzidas pelo metronidazol. O sistema nervoso central e periférico é comumente afetado pelos

compostos

químicos

e,

extremamente

sensíveis

á

lesões

irreversíveis, quando comparados com as do fígado, pele, pulmão, isto porque, as células do sistema nervoso são altamente diferenciadas e com baixa capacidade de regeneração. Os chamados efeitos teratogênicos das drogas, dizem respeito á carcinógenos químicos que interagem com o DNA em etapas múltiplas, gerando mutações. O feto é altamente sensível ás alterações mutagênicas e teratogênicas. Estas malformações decorrentes de teratógenos atingem as camadas germinativas do embrião e em particular os alvos prediletos, são: o sistema cardiovascular, osteolocomotor (áreas craniofaciais e dos membros) e o sistema nervoso. Os tecidos embrionários em proliferação interagem através de especificidades moleculares controlados geneticamente, onde o custobenefício de se administrar uma droga ganha extrema importância. Portanto, o fato da camada germinativa estar em franca proliferação é que torna mais suscetível a ação teratogênica de fármacos, que agem em um ou mais genes da programação celular em diferenciação. 38



Considera-se

como

malformação

congênita

os

desvios

morfológicos do padrão normal presente ao nascimento ou logo após e teratógenos o agente capaz de gerar estes desvios morfológicos e/ou funcionais. São na verdade alterações morfogenéticas, por modificações moleculares, dos folhetos ou camadas embrionárias, em particular a partir da terceira semana quando o embrião tridérmico está formado e os que serão os futuros órgãos e sistemas iniciam-se a se formar, isto é, que a partir do embrião tridérmico é que forma e função vêm a se estabelecer. A ginecologia e a obstetrícia costumam dividir clinicamente a mulher grávida em três períodos gestacionais e os embriologistas o fazem em períodos embrionários e fetais, sendo o embrionário colocado nas primeiras 12 semanas ou primeiro trimestre, ou mais propriamente da terceira a quarta semana até oitava-nona semana. Se um órgão não se esboça em forma e função neste período, estamos diante de uma agenesia. Se o agente teratogênico agir no período fetal precoce que vai da nona até a décima-secunda semana ficamos com alterações ora de forma ora de função, ou ambas (atresias, estenoses, encurtamento, etc.). Uma grande parte das malformações é oriunda do mesoderma, considerado um folheto chave pela interação com os demais. A grande maioria dos fármacos administrados á gestantes atravessam a placenta e expõe o embrião e o feto em desenvolvimento aos efeitos farmacológicos e teratogênicos. Em síntese: O corpo humano tem uns mecanismos complexos de regulação, que para ter plena saúde precisa estar em excelente equilíbrio. Quaisquer disfunções físicas, químicas e principalmente emocionais podem dar inicio à instalação de uma série de sintomas e converter-se em doenças. Por isso, faz-se necessário compreender o processo de comunicação do nosso corpo, que se dá pelas células nervosas – os Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

39


neurônios – e seus transmissores. São eles que coletam as contínuas informações sobre o estado interno do organismo e de seu ambiente externo. Essas informações são avaliadas a cada atividade humana e passam a ser coordenada de forma apropriada à realidade e às necessidades de cada pessoa. Daí a necessidade de entender o papel dos neurotransmissores, substâncias químicas que se ligam aos receptores químicos dos neurônios e possibilitam que os impulsos nervosos de uma célula influenciem os impulsos nervosos de outra, permitindo que elas conversem entre si. Quando não há um nível adequado destas substâncias estes sinais podem romper, distorcer ou parar, traduzindo-se em vários sintomas. Todo nosso psiquismo, sentimentos, pensamentos e sensações contribuem para o nosso equilíbrio, ou seu reverso, assim como hábitos de vida, alimentação e fatores externos. Esse equilíbrio passa por um eixo chamado psico-neuro-imunoendocrinológico, e a ciência da psiconeuroimunocronologia estuda a interação entre o sistema nervoso, imunológico e endocrinológico, que estão interligados. A alimentação inadequada, o uso de álcool, drogas ilícitas e muitas das lícitas, tabaco, ansiedades e constante sobrecarga emocional, além dos fatores físicos externos, como poluição, temperaturas e umidade climáticas podem desencadear uma alteração para mais ou para menos dos neurotransmissores e, consequentemente, o desenvolvimento de diversas patologias, além de uma perda da qualidade de vida, isto porque o corpo humano desenvolve um grande número desses mensageiros químicos para facilitar a comunicação interna e a transmissão de sinais dentro do nosso cérebro. Quando tudo funciona adequadamente, as comunicações internas acontecem sem que sequer tomemos consciência 40



delas (autonômicos). Porém, quando não há um nível adequado destas substâncias, estes sinais podem sofrer transformações, causando os mais variados sintomas. Há pessoas altamente dependentes do equilíbrio hormonal com uma grande ligação com os neurotransmissores – como os serotoninergicos, adrenérgicos e noradrenergicos, por exemplo. Com o avanço da idade ou durante a TPM, a mulher perde hormônios e, com eles, os neurotransmissores. Em algumas mulheres, o quadro é muito intenso e pode ser necessário o uso de hormônios, antidepressivos ou outras combinações farmacológicas continuamente para a diminuição das alterações de humor.


41


42



5. DISFUNÇÕES SEXUAIS MAIS COMUNS A disfunção sexual pode se manifestar como epifenômeno das alterações ao nível de neurotransmissão, assim como uma diminuição da libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da excitação. Nestes casos entra em jogo a inibição da sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação, ejaculação precoce ou retardada ou retardo ou ausência do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual, entre as queixas mais comuns. O projeto Sexualidade do Hospital das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia mostraram que 54% dos brasileiros, pelo menos 25 milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção (2003). Essa pesquisa também mostrou com precisão a relação direta entre Disfunção Sexual e comorbidades

como diabetes, hipertensão,

depressão e problemas cardíacos. Para citar alguns exemplos de queixas e achados ligados a área da sexualidade e á neurotransmissores ou transtornos anatômicos constantes no CID, lembramos:

F52 – DISFUNÇÃO SEXUAL – CID.10 F52.0. Ausência ou Perda do Desejo Sexual

A perda do desejo sexual é o problema

Frigidez

principal e não é secundário a outras

Transtorno hipoativo de desejo

dificuldades sexuais como uma falha da

sexual

ereção ou uma dispareunia.


43


Quer a perspectiva de relação sexual produz medo ou ansiedade suficiente F52.1. Aversão Sexual e

para que a atividade sexual seja evitada

Ausência de Prazer

(aversão sexual), quer as respostas

Anedonia (sexual)

sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é sentido mas existe uma falta do prazer apropriado (ausência do prazer sexual).

F52.2. Falha de Resposta Genital Impotência psicogênica Transtorno de: · ereção no homem · excitação sexual na mulher F52.3. Disfunção Orgásmica Anorgasmia psicogênica Inibição do orgasmo

O problema principal nos homens é a disfunção de ereção (dificuldade de desenvolver ou de manter uma ereção adequada para uma relação satisfatória). Nas mulheres, o principal problema é a secura vaginal ou falta de lubrificação. O orgasmo não ocorre ou é nitidamente retardado. Incapacidade de controlar

F52.4. Ejaculação Precoce

suficientemente a ejaculação para que os dois parceiros achem prazer nas relações sexuais. Espasmo da musculatura do assoalho

F52.5. Vaginismo NãoOrgânico Vaginismo psicogênico

44

pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa.



A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa F52.6. Dispareunia Não-

patológica local e deve então ser

Orgânica

classificada na rubrica da afecção

Dispareunia psicogênica

patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal).

F52.7. Apetite Sexual Excessivo Ninfomania Satiríase 5.1. DEPRESSÃO A Depressão, como um dos mais importantes fatores de risco para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes sintomas, causando

desinteresse

pela

atividade

sexual,

conseqüentemente

comprometendo o desejo, além da incapacidade de sentir prazer, próprio do estado depressivo. Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação para o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais não ocorrem e os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal. Por outro lado alguns dos fármacos comumente usados para Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

45


depressão ocasionam sintomas colaterais que mais acentuam que resolvem os sintomas apresentados. Alguns exemplos são bem claros e que iremos aprofundar mais em outro capítulo: • TRICÍCLICOS: Desipramina, Nortriptilina, Amitriptilina, Imipramina podem causar: Diminuição do Desejo, disfunção orgástica, atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de ejaculação e disfunção erétil. • ISRS:

6

Citalopram,

Escitalopram,

Fluoxetina,

Fluvoxamina,

Paroxetina, Sertralina podem causar: Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção de ejaculação e diminuição da lubrificação. • Bupropiona: Aumento do desejo (comum) e diminuição de excitação (raro). • Nefazodone: Sem efeito no desejo e mínima disfunção orgástica. • Mirtazapina: Sem efeito no desejo e mínima disfunção de excitação. • Trazodone: Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica, priapismo (raro). • Venlafaxina: Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção erétil.

46



6. FRIGIDEZ AUDIATUR ET ALTERA PARS (Ésquilo; 525-456 a.C.) (Ouça-se Também a Outra Parte)

Frigidez é a falta de desejo sexual tanto em homens e mulheres. Frigidez deve ser diferenciada da anorgasmia, onde ocorre a falta do orgasmo, mas na qual há o desejo sexual. De acordo com ginecologistas e sexólogos, como a Dra. Luciana Sereno França, hoje a "frigidez" é denominada como disfunção sexual feminina, ou alteração da função sexual, principalmente do desejo sexual, e esta disfunção se deve na maioria das vezes a bloqueios totais ou parciais da resposta psicofisiológica. A resposta sexual feminina, segundo a autora, se caracteriza pelo trinômio, desejo, excitação e orgasmo, e este bloqueio pode se inserir em qualquer uma destas fases. Quando se dá na fase do desejo, estamos diante de uma disfunção que chamamos de inapetência sexual, podendo ser conhecida como distúrbios da pulsão sexual ou distúrbios da libido. Parece ser esta alteração, nesta fase, a mais importante, pois é ela o início de toda a resposta sexual feminina. Já quando o bloqueio ocorre na fase de excitação, a disfunção está representada pela alteração na lubrificação vaginal. Se o bloqueio é na fase orgástica, consideramos como anorgasmia

feminina.

Esclarece que estatisticamente é difícil achar um exato percentual desta população, ou fazer um estudo randomizado desta população, pois além dos aspectos culturais, existe ainda uma série de preconceitos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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considerados fortes. Fato que dificulta de forma bem acentuada, a confiabilidade das incidências apresentadas. Na rotina do consultório ginecológico e psiquiátrico, é uma queixa tão freqüente concorrendo com a leucorréia, os chamados corrimentos e alterações menstruais. Este fato se torna evidente à medida que as leucorréias e distúrbios menstruais já possuem um tratamento efetivo, pois as disfunções sexuais exigem uma abertura maior para serem expostas. Suas causas se classificam em orgânicas e psicológicas. Para o ginecologista não é difícil caracterizar quando a disfunção é determinada por fatores físicos particularmente ou e por fatores psicológicos quando nenhuma anomalia pode ser achada. É importante, no entanto, salientar que nas dispareunias (dor nas relações sexuais) há um componente orgânico importante, assim como nos casos de vaginismo (dor na relação sexual por contratura involuntária da musculatura perineal) e de anorgasmia (ausência de orgasmo), na qual o comprometimento na maioria das vezes é psicológico. Dentre as causas psicológicas, é preciso ressaltar as questões sócio-culturais (educação sexual castradora), fatores religiosos, tabus e crendices. Nas causas comportamentais, destaca – se a vivência sexual destrutivas,

violências

sexuais,

medo

de

engravidar,

experiências

obstétricas traumáticas, relações diádicas inadequadas (diálogo limitado com o parceiro). Estas inadequações além de criarem um ambiente sexual destrutivo, com freqüência pioram a comunicação do casal. É importante diferenciar bem as fases da resposta sexual, e identificá-las para uma correta instituição terapêutica, por exemplo, uma mulher durante o período do climatério pode estar com o desejo sexual adequado, o que não quer dizer que a fase de lubrificação estará também adequada. A apetência sexual é um fenômeno psicológico e nato do ser 48



vivo, como a fome, a sede, e outros, enquanto a lubrificação é um fenômeno fisiológico. A apetência sexual pode variar, com aspectos econômicos, culturais, de crença religiosa, momento da vida no cotidiano, que são alguns dos fatores que influenciam diretamente o contexto, ou seja, há uma multifatorialidade envolvendo este aspecto da vida da mulher. A sociedade e sua mídia procuram explorar o corpo da mulher e do homem como atrativos para venda, como mercadorias, numa sociedade ao consumo ávido, que leve à uma sensação de bem estar, e o corpo da mulher aparece como um solicitante exponencial de conforto físico e psíquico, e a todo o momento com novos apelos e mecanismos erotizados, deixando pouco espaço para o florescimento de uma harmonia interior e de crescimento subjetivo. Este materialismo de primeira instancia, gerado no consumo, acompanha agora o mercado do espírito, da alma, da religiosidade, onde proliferam salvadores dos demônios e farmácias de felicidades. Para este mercado, qualquer sofrimento relacionado à frigidez se não entra na cadeia mercadológica é desprovido de todo sentido, onde os referenciais culturais, históricos estão esgotados da felicidade interior. É mais um segmento comercial a ser explorado, um objeto de marketing, onde as mulheres se podem ter a mão, com ou sem orgasmo, sem esforço, imediatamente, como condição necessária e suficiente do prazer masculino sem a reabilitação da sabedoria. A inapetência pode ser caracterizada, como primária, secundária ou adquirida. Na inapetência primária consideramos aqueles indivíduos que

nunca

tiveram

desejo

sexual,

comumente

conhecido

como

assexuados. É confundida com modo de ser de mulher. Já na inapetência secundária ou adquirida, o indivíduo tinha um desejo sexual constante, e de uma forma brusca ou lenta, este desejo deixou de existir.

Normalmente isto pode acontecer após


49


acontecimentos traumáticos, como as frustrações, decepções afetivas, e outras situações que causam angústia e tristeza, usam de drogas, como a cocaína, antidepressivos, álcool, por exemplo, que apesar de ter um efeito excitante no sistema nervoso central, parece ter um efeito negativo no desejo sexual por interessar células nervosas e seus condutores bioquímicos de estímulos reflexos. Muitas

mulheres

reagem

desde

uma

aceitação

passiva,

emprestam o corpo para satisfação do parceiro, e outras de uma maneira geral, evitam o ato sexual, criando uma série de desculpas como costumamos conhecer, como uma dor de cabeça, psicossomatizando em outros níveis do físico e do psíquico a justificarem o desânimo sexual. A avaliação atenta para a cumplicidade dos pares sexuais evidencia ou não de que se trata de uma situação incômoda, problematizada e a que tipo de discurso se refere a queixa podendo com isto determinar-se quais as áreas comprometidas no relacionamento. No que diz respeito a este tipo de disfunção sexual, resta ressaltar a maturidade da mulher, ou do casal, em encarar esta alteração, como sendo um fato situacional, problematizador, se fechando e impedindo a melhoria do bem estar pessoal. As psicoterapias são úteis na elaboração dos conflitos pessoais envolvidos no movimento do desejo de mudança. (De acordo com a ginecologista e especialista em sexologia, Dra. Luciana Sereno França, hoje a "frigidez" é denominada como disfunção sexual feminina, ou alteração da função sexual, principalmente do desejo sexual, e esta disfunção se deve na maioria das vezes a bloqueios totais ou parciais da resposta psico-fisiológica. A resposta sexual feminina, segundo a especialista, se caracteriza pelo trinômio, desejo, excitação e orgasmo, e este bloqueio pode se inserir em qualquer uma destas fases. Quando se dá na fase do 50



desejo, estamos diante de uma disfunção que chamamos de inapetência sexual, podendo ser conhecida como distúrbios da pulsão sexual ou distúrbios da libido. Parece ser esta alteração, nesta fase, a mais importante, pois é ela o início de toda a resposta sexual feminina. Já quando o bloqueio ocorre na fase de excitação, a disfunção está representada pela alteração na lubrificação vaginal. Se o bloqueio é na fase orgástica, consideramos como anorgasmia feminina. A especialista esclarece que estatisticamente é difícil achar um exato percentual desta população, ou fazer um estudo randomizado desta população, pois além dos aspectos culturais, existe ainda uma série de preconceitos considerados fortes. Fato que dificulta de forma bem acentuada, a confiabilidade das incidências apresentadas, acrescenta. Na rotina do consultório ginecológico, explica a médica, é uma queixa tão freqüente concorrendo com a leucorréia, os chamados corrimentos e alterações menstruais. Este fato se torna evidente à medida que as leucorréias e distúrbios menstruais já possuem um tratamento efetivo, pois as disfunções sexuais exigem uma abertura maior para serem expostas, compara. 6.1. CAUSAS DA FRIGIDEZ As causas de disfunções sexuais se classificam em orgânicas e psicológicas. "É difícil caracterizar qual disfunção é determinada por fatores físicos ou por fatores psicológicos". É importante, no entanto, salientar que nas dispareunias (dor nas relações sexuais) há um componente orgânico importante, assim como nos casos de vaginismo (dor na relação sexual porcontraturainvoluntária da musculatura perineal) e de anorgasmia (ausência de orgasmo), na qual o comprometimento na maioria das vezes é psicológico. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

51


Dentre as causas psicológicas, é preciso ressaltar as questões sócio-culturais (educação sexual castradora), fatores religiosos, tabus e crendices. Nas causas comportamentais, a médica destaca as vivências sexuais destrutivas, violências sexuais, medo de engravidar, experiências obstétricas traumáticas, relações diádicas inadequadas (diálogo limitado com o parceiro). Estas inadequações além de criarem um ambiente sexual destrutivo,

com

freqüência

pioram

a

comunicação

do

casal.

É importante diferenciar bem as fases da resposta sexual, e identificá-las para uma correta instituição terapêutica, por exemplo, uma mulher durante o período do climatério pode estar com o desejo sexual adequado, o que não quer dizer que a fase de lubrificação estará também adequada. A apetência sexual é um fenômeno psicológico e nato do ser vivo, como a fome, a sede, e outros, enquanto a lubrificação é um fenômeno fisiológico Inapetência sexual. Segundo a sexologista, uns acham que "frigidez" é sinônimo de anorgasmia, para outros significa falta de excitação sexual e ainda tem os que agrupam todos os fenômenos da resposta sexual achando que "frigidez" é definida como a falta de desejo, de excitação e de orgasmo. Esta uniformidade terminológica contra-indica esta expressão na sexologia clínica moderna. É evidente que a apetência sexual varia de acordo com o grupo estudado e momento de vida desta sociedade. Alguns fatores influenciam diretamente neste contexto. Entre eles, é preciso destacar problemas econômicos, afetivos, culturais entre outros. Assim, ratifica a especialista, "numa sociedade que explora o corpo da mulher e do homem como atrativos para venda de produtos de grandes empresas, numa sociedade que nos consome todo o momento com novos mecanismos erotizados, deixa pouco espaço para as fantasias sexuais próprias do indivíduo." 52



A inapetência pode ser caracterizada, como primária, secundária ou adquirida. Na inapetência primária consideramos aqueles indivíduos que

nunca

tiveram

desejo

sexual,

comumente

conhecido

como

assexuados. "É o modo de ser do indivíduo". Já na inapetência secundária ou adquirida, o indivíduo tinha um desejo sexual constante, e de uma forma brusca ou lenta, este desejo deixou de existir. Normalmente isto pode acontecer após acontecimentos traumáticos, como as frustrações, decepções afetivas, e outras situações que causam angústia e tristeza, uso de drogas, como a cocaína, antidepressivos, ansiolíticos, com forte influencia no sistema nervoso central, muitos com

um efeito negativo no desejo sexual por alterar o

funcionamento das células nervosas e seus condutores transmissores de estímulos reflexos. Muitas mulheres reagem desde uma aceitação passiva, emprestam o corpo para satisfação do parceiro, e outras de uma maneira geral, evitam o ato sexual, criando uma série de desculpas como costumamos conhecer, psicossomatizando ou justificando o desânimo sexual. As psicoterapias individuais e de grupo de casais voltados a este tipo de abordagem tem grande efeito de ajuste e reconhecimento de que áreas estão comprometidas no relacionamento. A maturidade da mulher, ou do casal, em encarar esta alteração, como sendo um fato situacional, problematizador para outras funções do casal, ajuda na resolução não só da situação objetiva à que se propõe à terapia, mas em seus conflitos pessoais e do casal (Bibliomed, Inc. 2002). Na absoluta maioria dos casos, o desinteresse pelo sexo está ligado a fatores psicológicos ou sociais, sendo um dos mais frequentes determinantes a monotonia conjugal. Também a educação que se recebeu a falta de diálogo entre os parceiros, as práticas sexuais pouco gratificantes e até a resistência em inovar acabam por minar o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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relacionamento e facilitam o desinteresse. O próprio fato de envelhecer e as dificuldades do cotidiano podem interferir na satisfação sexual. A grande maioria é causada por vivências sexuais destrutivas, culturas empíricas ou religiosas. Frigidez pode ser causada por traumas de infância (abuso e violência sexual), medo de engravidar, ansiedade, experiências obstétricas traumáticas e na maioria das vezes relações didáticas inadequadas (falta de diálogo com o parceiro), muitas vezes causadas por timidez da mulher. Junto com a frigidez e a inapetência, vem uma série de problemas podem se tornar agravantes. A ansiedade e depressão são os primeiros dos sintomas, seguido de desinteresse e falta de apetite sexual. Leucorreias, alteração ou falta de ciclo menstrual, vaginismo (dor ou ardência nas relações devido à contração dos músculos vaginais) dispareunias. Porém a disfunção sexual feminina ou alteração da função sexual pode também facilitar a invasão de agressores externos, tais como micoses e bactérias, devido à falta de defesas pubianas, consequências da disfunções hormonais. Há também alguns casos de dores lombares e alterações de humor. Porém hoje em dia o maior dos agravantes é a fatalidade conjugal devido à falta de comunicação. O relacionamento acaba se perdendo, devido ao homem não compreender a parceira e ir buscar fora o que não tem em casa, ou da parceira, que não admite ter o problema.

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7. TRANSTORNO DE DESEJO SEXUAL HIPOATIVO A TERGO (Marcus Tulius Cícero; 106-43 a.C.) (Por Detraz) Características Diagnósticas. A característica essencial do Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é uma deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual (Critério A). A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não é mais bem explicada por outro transtorno (exceto uma outra Disfunção Sexual) nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de uma condição médica geral (Critério C). O baixo desejo sexual pode ser global e abranger todas as formas de expressão sexual ou pode ser situacional e limitado a um parceiro ou a uma atividade sexual específica (por ex., intercurso, mas não masturbação). Existe pouca motivação para a busca de estímulos e pouca frustração quando privado da oportunidade de expressão sexual. O indivíduo em geral não inicia a atividade sexual ou pode engajar-se apenas com relutância quando esta é iniciada pelo parceiro. Embora a freqüência das experiências sexuais geralmente seja baixa, a pressão do parceiro ou necessidades não-sexuais (por ex., de conforto físico ou intimidade) pode aumentar a freqüência dos encontros sexuais. Em vista de uma falta de dados normativos relacionados à idade ou gênero, quanto à freqüência ou grau do desejo sexual, o diagnóstico deve fundamentar-se no julgamento clínico, com base nas características Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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do indivíduo, determinantes interpessoais, o contexto de vida e o contexto cultural. O ginecologista ou o psiquiatra pode ter de avaliar ambos os parceiros, quando discrepâncias no desejo sexual levam à busca da atenção de um profissional. Um "baixo desejo" aparente em um parceiro pode refletir, ao invés disso, uma necessidade excessiva de expressão sexual da parte do outro. Por outro lado, ambos os parceiros podem ter níveis de desejo dentro da faixa normal, mas em extremos diferentes do continuum. 7.1.SUBTIPOS Os subtipos são oferecidos para a indicação de início (Ao Longo da Vida versus Adquirido) e fatores etiológicos (Devido a Fatores Psicológicos, Devido a Fatores Co Um desejo sexual reduzido freqüentemente está associado com problemas de excitação sexual ou com dificuldades para atingir o orgasmo. A deficiência no desejo sexual pode representar a disfunção primária ou pode ser a conseqüência de sofrimento emocional induzido por perturbações na excitação ou no orgasmo. Entretanto, alguns indivíduos com baixo desejo sexual retêm a capacidade para a excitação sexual adequada e orgasmo em resposta à estimulação sexual. Condições médicas gerais podem ter um efeito prejudicial inespecífico sobre o desejo sexual, devido a fraqueza, dor, problemas com a imagem corporal ou preocupações com a sobrevivência. Os transtornos depressivos freqüentemente estão associados com um baixo desejo sexual, podendo o início da depressão preceder, co-ocorrer ou ser a consequência do desejo sexual deficiente.

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Os indivíduos com Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo podem ter dificuldades para desenvolver relacionamentos sexuais estáveis e insatisfação e rompimento conjugais. 7.2. CURSO A idade de início para indivíduos com formas Ao Longo da Vida de Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é a puberdade. Com maior freqüência, o transtorno desenvolve-se na idade adulta, após um período de interesse sexual adequado, em associação com sofrimento psicológico, eventos estressantes ou dificuldades interpessoais. A perda do desejo sexual pode ser contínua ou episódica, dependendo de fatores psicossociais ou do relacionamento. Um padrão episódico de perda do desejo sexual ocorre em alguns indivíduos, envolvendo problemas com a intimidade e formação de compromissos) para Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo. 7.3. INVESTIGANDO A DISFUNÇÃO SEXUAL PRIMÁRIA, DEVE-SE QUESTIONAR: •

Doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a

infância; •

Experiências sexuais infantis;

•

Atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;

•

Conflitos pessoais.

7.4. INVESTIGANDO A DISFUNÇÃO SEXUAL SECUNDÁRIA, DEVE-SE QUESTIONAR: •

Perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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• Conflitos relacionais; • Conflitos

pessoais:

incapacidade

de

envolvimento

e

relacionamento; • Ansiedade, medo, raiva, culpa. 7.5.

INVESTIGANDO

A

DISFUNÇÃO

SEXUAL

GENERALIZADA, DEVE-SE QUESTIONAR: • Condições

médicas:

endocrinológicas,

neurológicas,

cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas. • Efeito

de

medicamentos,

especialmente

anfetaminas,

betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina, indometacina, antidepressivos. 7.6. INVESTIGANDO A DISFUNÇÃO SEXUAL SITUACIONAIS, DEVE-SE QUESTIONAR: • O significado do sexo, num determinado relacionamento; • Conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a); Situações específicas: uso de drogas ou álcool falta de privacidade, filhos pequenos, etc. A pessoa deprimida pode não ter necessariamente dificuldade em "funcionar" ou em "chegar lá", mas a falta de ânimo, interesse e disposição até para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a angústia porque a pessoa não consegue corresponder ao apetite de seu par. Assim, muitas vezes, apesar dos possíveis efeitos dos antidepressivos sobre a sexualidade, o restabelecimento do prazer e do ânimo produzido pelo desaparecimento da Depressão restabelece totalmente a função sexual.

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Quando a Disfunção Sexual se refere ao impulso, além dos problemas emocionais, o mais provável é que o problema esteja nos hormônios. A prolactina, hormônio responsável pela produção do leite materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual. Na menopausa as alterações hormonais são violentas, com significativa diminuição do estrogênio, o hormônio que intumesce a mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo diminui a testosterona, que existe também no organismo feminino, porém, em quantidades menores. Tanto o estrogênio, quanto a progesterona estão diretamente relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposição hormonal nessa fase da vida seja no homem ou na mulher, envolve um delicado equilíbrio, sendo necessário avaliar seriamente os aspectos 34

positivos e negativos.


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8. IMPOTÊNCIA PSICOGÊNICA PERFIDIOSUS EST AMOR (Ovídio: 43 a.C. – 184 a.C.) (O Amor é Pérfido) A Disfunção Erétil ou impotência de causa psicogênica (origem psicológica) pode se manifestar de várias maneiras, como ejaculação precoce ou retardada, dor ao ejacular e a própria impotência. Na mulher pode se manifestar em vaginismo, que é a falta de lubrificação ou transudação vaginal, para receber o pênis. Ambos os sexos podem apresentar perda da libido (vontade, desejo sexual), dispareunia (dor às relações sexuais normais), falta de orgasmo e fobias (medos) sexuais. Problemas orgânicos, como diabetes, câncer, arteriosclerose, lesões neurológicas, etc. levam freqüentemente a complicações de ordem psicológica, portanto, devemos tratar ambos os problemas. Assim, o indivíduo que sai de uma experiência desagradável, como a perda da ereção ao fazer sexo com uma mulher muito atraente, a ejaculação muito rápida na mesma situação anterior, faz com que o homem, na próxima relação relembre tais "fracassos" e fique esperando novamente por eles, até formar-se aí um circulo vicioso. O homem não tem como "fingir", simular uma ereção. Ou ele a tem ou não. Esta responsabilidade cria uma ansiedade (que poucos sabem lidar sem ajuda externa) que leva à repetição da decepção sexual. Também é importante ressaltar que vivemos num mundo onde existe, hoje, pornografia acessível a todos, em todas as idades. As situações vistas na tela, onde atores encenam sexo com uma "performance" invejável, são bastante artificiais quando comparadas às vivenciadas na "vida sexual real". Essa "ansiedade de performance" ou melhor, medo de falhar, ou de ser rápido demais ou de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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não satisfazer, pode se tornar uns problemas obsessivos (manias) ao homem, que procura sempre um desempenho excepcional. Os fatores etiológicos, predisponentes (facilitam o aparecimento), precipitantes (desencadeiam) e mantedores da Disfunção erétil Psicogênica são principalmente: • Vascular: arteriosclerose, trauma, fuga; • Neurológica: Neuropatia diabética, esclerose múltipla, álcool, trauma medular,prostatectomia radical. • Hormonal: Hipoandrogenismo primário ou secundário. • Psicológica

(principalmente

em

jovens):

Ansiedade,

depressão, culpa. • Drogas:

maconha

(pode

provocar

esterilidade),

heroína, cocaína, barbitúricos, antidepressivos.

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álcool,


9. TRANSTORNO ORGÁSMICO FEMININO CAMERA OBSCURA (Abu Ali al-Haitham; C.965-C.1040). (Câmara Obscura) Características Diagnósticas A característica essencial do Transtorno Orgásmico Feminino é um atraso, ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual (Critério A). As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O

diagnóstico

de

Transtorno

Orgásmico

Feminino

deve

fundamentar-se no julgamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que se poderia esperar para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe. A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não é mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de uma condição médica geral (Critério C). 9.1. SUBTIPOS Os subtipos são oferecidos para indicar início (Ao Longo da Vida versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores etiológicos

(Devido

a

Fatores

Psicológicos,

Devido

a

Fatores

Combinados), para Transtorno Orgásmico Feminino.


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9.2. CARACTERÍSTICAS E TRANSTORNOS ASSOCIADOS Não

foi

encontrada

qualquer

associação

entre

padrões

específicos de traços de personalidade ou psicopatologia e disfunção orgásmica em mulheres. O Transtorno Orgásmico Feminino pode afetar a imagem corporal, a auto-estima ou a satisfação com o relacionamento. De acordo com estudos controlados, a capacidade orgásmica não está correlacionada com dimensões vaginais ou vigor dos músculos pélvicos. Embora algumas mulheres com lesões da medula, remoção da vulva ou excisão e reconstrução vaginal tenham relatado orgasmos, uma disfunção orgásmica é encontrada com freqüência em mulheres com estas condições. Em geral, entretanto, as condições médicas crônicas como diabete ou câncer pélvico tendem mais a prejudicar a fase de excitação da resposta sexual, deixando a capacidade orgásmica relativamente intacta. A

ejaculação

precoce

(EP),

também

conhecida

como

ejaculação prematura ou pelo termo Latim ejaculatio praecox, é o problema sexual mais comum em homens afetando 20-30% deles. É caracterizada pelo déficit do controle voluntário sobre a ejaculação. Masters e Johnson definiram que um homem sofre de ejaculação precoce se ele ejacula antes da outra pessoa (mulher ou homem) atingir o orgasmo em mais de 50% de suas relações sexuais. Outros pesquisadores da área definiram a ejaculação precoce como no caso de o homem ejacular dentro de dois minutos de penetração; entretanto, uma pesquisa realizada por Alfred Kinsey nos anos de 1950s demonstrou que três quartos dos homens ejacularam dentro de dois minutos de penetração em mais da metade de suas relações sexuais. Hoje, a maioria dos terapeutas sexuais entende a ejaculação precoce como o déficit do controle sobre a ejaculação,

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interferindo com o bem-estar sexual ou emocional de um ou ambos os parceiros. Muitas definições para a ejaculação precoce foram propostas por investigadores individuais como Masters e Johnson e, mais recentemente, Waldinger. Além disso, muitas organizações profissionais, como a Associação da Psiquiatria Americana, Associação da Urologia Americana e a Associação Europeia de Urologia, propuseram as suas próprias definições. Essas definições incluem conceitos comuns como pequeno tempo de latência ejaculatória de cerca de 1-2 minutos, falta do controle sobre a ejaculação ou incapacidade de retardar a ejaculação, aflição pessoal, dificuldades interpessoais ou de relacionamento e insatisfação com a relação sexual. A definição mais utilizada é a do Manual Estatístico e de Diagnóstico dos Distúrbios Mentais: 1) ejaculação persistente ou recorrente com um mínimo de estimulo sexual anterior, ou rapidamente após a penetração e antes que a pessoa deseje; 2) causa aflição notável ou dificuldades interpessoais; e 3) não é exclusivamente causa A ejaculação prematura deve ser distinguida da disfunção erétil relacionada ao desenvolvimento de uma condição médica geral. Alguns indivíduos com disfunção erétil podem suas estratégias para atrasar o orgasmo. Alguns requerem uma prolongada estimulação (sem ser de coito) para desenvolver um grau de ereção suficiente para a penetração. Em algumas pessoas, o estimulo sexual pode ser tão grande que a ejaculação ocorre imediatamente. Problemas ocasionais com a ejaculação precoce que não são persistentes ou recorrentes ou não são acompanhados por estresse forte ou dificuldades interpessoais não são considerados como um problema real de ejaculação precoce. O médico também deve levar em conta a idade do paciente, experiência sexual, atividade sexual recente e o carinho da parceira. Quando os problemas com ejaculação precoce são Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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causados exclusivamente por uso de substâncias, uma "disfunção sexual induzida por substância" pode ser diagnosticada. As causas fisiológicas são extremamente raras e controversas, principalmente quando se fala em hipersensibilidade da glande ou alto reflexo ejaculatório. Portanto os fatores emocionais e de condicionamento é que são realmente considerados pelos especialistas. "É como aprender a chutar com a esquerda e a direita", afirma a ginecologista e terapeuta sexual Jaqueline Brendler, presidente da Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana. Ela afirma que, durante o "aprendizado sexual", o homem pode acabar se condicionado a gozar rápido. A iniciação sexual também é alvo de discussão. Muitos homens têm suas primeiras relações amorosas com prostitutas (que muitas vezes aceleram o ritmo da relação para acabar logo) ou em situações periclitantes (dentro de um carro, na casa dos pais da namorada). "Antigamente, gozar rápido era sinal de virilidade. De meio século para cá, a partir do momento em que a mulher passou a ter seu papel na relação, esse conceito começou a mudar. Os homens passaram a ter de acompanhar o ritmo da parceira e se tornaram mais frágeis vulneráveis", afirma minha colega, a psiquiatra Carmita Abdo, do HC. 9.3. CONDIÇÕES ASSOCIADAS • Problemas neurológicos, por exemplo, esclerose múltipla. • Prostatites • Desordens psicológicas • Problemas interpessoais • Estresse Tratamento medicamentoso

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Na década de 60 notou-se que os antidepressivos possuíam como efeitos colaterais o retardo ou a inibição completa da ejaculação e do orgasmo. Atualmente há uma variedade de antidepressivos no mercado que possuem menos efeitos colaterais e melhores resultados. Um medicamento representante dos antidepressivos, indicado para tratamento da EP, é a clomipramina. Este medicamento alcançou aumentos médios no tempo de latência de 2 a 7 minutos. Entretanto, os estudos com clomipramina relatam que 10 a 30% dos pacientes não respondem bem à droga. Pacientes com EP complicada por insuficiência erétil (dificuldade de ereção) não alcançam os mesmos resultados. As fluoxetinas e a paroxetina também apresentam efeitos da inibição ejaculatória. Estas drogas apresentam menos efeitos colaterais, parecem interferir muito pouco com o desejo sexual e com a ereção, no entanto não são tão eficazes quanto à clomipramina. Conclui-se que a clomipramina parece ser a opção mais eficaz para inibir a resposta ejaculatória, mas pode não ser bem tolerada por muitos pacientes, e deve ser bem avaliada sua indicação. A indústria farmacêutica acena com mais uma pílula mágica: a dapoxetina, que está em fase final de avaliação pela FDA (agência que regula drogas e fármacos nos EUA). Se aprovada essa nova droga, que é um antidepressivo de efeito de curto prazo (pode ser usado três horas antes da relação) poderá se transformar num blockbuster comparável ao Viagra --já que ainda não existe nenhum medicamento exclusivo para a ejaculação precoce.


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10. VAGINISMO NÃO ORGÂNICO CASUS BELLI (Roosevelt (1882-1945) (Razão para a Gerra) Vaginismo - Vaginismo é um espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa. A

característica

essencial

do

Vaginismo

é

a

contração

involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou especulo. A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto por outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Em algumas mulheres, até mesmo a previsão da penetração vaginal pode provocar espasmo muscular. A contração pode variar desde leve, induzindo alguma tensão e desconforto, até severa, impedindo a penetração. Os subtipos são oferecidos para indicar início (Ao Longo da Vida versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores etiológicos (Devido a Fatores Psicológicos, Devido a Fatores Combinados) para o Vaginismo. Assim se expressa o CID 10: Vaginismo não-orgânico (F52.5) - Espasmo dos músculos que cercam a vagina causando oclusão da abertura vaginal. A penetração peniana

torna-se

impossível

ou

dolorosa.

Sinonímia:

vaginismo

psicogênico. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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A origem do problema é então psicológica e não orgânica, pois é provocado por um profundo receio da penetração vaginal, mesmo que na maioria dos casos seja um receio inconsciente. Este receio faz com que, perante simples tentativa de praticar relações, por vezes até quando uma mulher deseja recorrer à utilização de um tampão higiênico ou quando o médico pretende realizar um exame genital, seja desencadeado um reflexo,

automático

e

involuntário,

que

proporciona

a

contração

espasmódica dos músculos que rodeiam o terço externo do canal. Nestas condições, qualquer tentativa de penetração é, obviamente, dolorosa ou inútil, o que impossibilita a realização do coito. Deve-se referir que, como o reflexo responsável pelo espasmo muscular é automático, podem-se evidenciar mesmo quando a mulher manifesta certo grau de excitação sexual e tenta relaxar a musculatura voluntariamente, embora não o consiga, pois o receio da penetração, que origina o problema, desativa os circuitos dos neurônios encarregues de manter a musculatura vaginal relaxada ao longo da resposta sexual, uma condição indispensável para o coito. A origem do receio pela penetração pode ser muito distinta. Por vezes, é originado por um problema orgânico, por exemplo, uma infecção vaginal, um hímen imperfurado ou qualquer malformação anatômica da região genital, que possa ter provocado, em relações anteriores, um coito doloroso. Nestes casos, o espasmo da musculatura vaginal constitui uma reação de defesa que visa impedir a penetração e, consequentemente, evitar a dor, não sendo uma disfunção sexual. O problema é provocado quando esta circunstância provoca um condicionamento que, mesmo que a alteração tenha sido corrigida com o tratamento ou de forma espontânea, subsiste de maneira indefinida, determinando o desencadeamento de uma contratura espasmódica da musculatura vaginal sempre que a mulher se 70



encontra perante a possibilidade de coito - origina um ciclo vicioso que, caso não seja tratado, prolonga o problema. Todavia, na maioria dos casos, a origem da disfunção não é orgânica, sendo provocada por fatores psicológicos, conscientes ou inconscientes. Por vezes, o receio pela penetração está associado a experiências traumáticas sofridas na infância, como uma violação ou uma história de abusos sexuais, podendo até ser provocada por situações desta natureza em que mesmo que não tenha afetado pessoalmente a mulher, foi acompanhada de perto pela mesma. Noutros casos, costuma ser provocada por conflitos intrapsíquicos profundos, relacionados com sentimentos

de

culpa

ou

vergonha

em

relação

à

sexualidade,

consequentes de uma educação opressora ou demasiada rígida neste âmbito, ou até por uma deficiente informação sobre a temática sexual que tenha gerado uma sensação de receio em perder a virgindade, de uma gravidez ou do padecimento de doenças venéreas. Independentemente da sua natureza, estes receios, embora estejam ligados ao inconsciente e dos quais

a

mulher

desconhece

a

sua

existência,

provocam

o

desencadeamento de um espasmo vaginal perante qualquer tentativa de penetração.


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11. DISPAREUNIA NÃO ORGÂNICA – CID 10 (Catão, o Velho; 234-149 a.C.) (Avalio todo o resto) A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa patológica local e deve então ser classificada na rubrica da afecção patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal). Dispareunia psicogênica. No entanto, o termo DISPAREUNIA refere-se à ocorrência de dor durante ou após o coito vaginal, causada por fatores orgânicos e/ou psicogênicos. Para ABDO (2000) quando os fatores orgânicos não estão presentes, a dispareunia pode ser entendida como causa ou manutenção de uma inibição relacionada à realização e manifestação da sexualidade feminina. A Dispareunia é a disfunção sexual na qual mais frequentemente encontramos causas orgânicas. As causas mais comuns de dispareunia são: • Processos inflamatórios (do tipo vulvo-vaginite, onde existem inflamações da vulva e da vagina), colpite (onde existe um processo inflamatório do colo uterino) ou anexite (situação na qual ocorre um processo inflamatório das trompas, dos ovários ou dos ligamentos suspensores do útero, genericamente denominados de "anexos uterinos"). • Modificações anatômicas da vagina: existem situações onde a vagina apresenta alterações de suas dimensões normais, tais como malformações vaginais (vagina dupla, septada, etc), as consequências de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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cirurgias vaginais ou por traumas. 3) Alterações funcionais da vagina: é sabido que durante o ciclo de resposta sexual, na fase de excitação, a vagina alonga-se e alarga-se (principalmente nos dois terços superiores), permitindo assim melhor acomodação do pênis. Como consequência de uma infecção ou de uma cirurgia, pode ocorrer que restem cicatrizes vaginais que dificultem ou impeçam tal dilatação. Observa-se esse fato em algumas intervenções do tipo histerectomia total (remoção do útero), amputações do colo uterino ou qualquer outra condição que resulte na formação de cicatrizes que tornem inelásticas as paredes vaginais. 4) Alterações tróficas da parede vaginal: em algumas condições, onde exista acentuada baixa da taxa de estrógenos (na pós-menopausa, por exemplo), as paredes vaginais ficam mais delgadas e friáveis, tornando dolorosa sua dilatação. 5) Tumores pélvicos ou abdominais, que possam criar condições que dificultem a distenção da vagina durante o processo de excitação. É o caso dos miomas uterinos, por exemplo. Afastadas as causas orgânicas (processos infecciosos e/ou inflamatório do aparelho reprodutor feminino) teremos etiologicamente os fatores psicogênicos exclusivos, geralmente ligados ao comportamento agressivo da mulher em relação ao homem, conflitos de identidade e papel sexual e quadros fóbicos (caso de estupro anterior, por exemplo), que resultam na impossibilidade do ato sexual pela dor e inviabilizam a manifestação do papel sexual feminino. O tratamento da Dispareunia é o da causa específica. É extremamanete difícil associar dor ao prazer e, assim sendo, a mulher se afasta do parceiro, podendo levar a problemas conjugais de intensidade variada. Neste caso o tratamento deve ser feito em conjunto por um(a) ginecologista e um(a) terapeuta sexual. (Sylvia Faria Marzano Urologista, Terapeuta Sexual e Diretora do Isexp). 74



12. NINFOMANIA E SATIRÍASE CIRCULUS VITIOSUS (Aristóteles; 384-322 a.C.) (Circulo vicioso) Ninfomania (em mulheres) ou Satiríase (em homens) é o ato de espontaneamente apresentar um nível elevado de desejo e de fantasias sexuais, aumento de frequência sexual com compulsividade ao ato, controle inadequado dos impulsos e grande sofrimento. Também pode ser chamada de Desejo Sexual Hiperativo (DSH). 12.1. CARACTERÍSTICAS A pessoa acometida da doença preocupa-se a tal ponto com seus pensamentos e sentimentos sexuais que acaba por prejudicar suas atividades diárias e relacionamentos afetivos. A ninfomania é considerada uma compulsão. Pensa-se que uma mulher com ninfomania deseja ter atos sexuais interminantemente, mas a realidade não possui qualquer ligação com tal mito. Uma mulher considerada ninfomaníaca pode na realidade, não conseguir satisfazer seus desejos sexuais e por isso sente a necessidade de ter vários atos sexuais seguidos, para uma tentativa de gozo e/ou orgasmo. O ato sexual é seguido por culpa e em seguida novo impulso para outro ato, assim como nas compulsões alimentares. É um dos sintomas de que são acometidas algumas mulheres que desenvolvem o transtorno de personalidade bipolar na fase maníaca, em contraposição à fase depressiva. Nas fases maníacas, que envolve delírio de poder e euforia, a paciente pensa que tem um poder de sedução Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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superior às outras mulheres e procura o sexo como mais uma fonte de alívio para seus dissabores, muitas vezes sexo de risco, sem nenhuma escolha de parceiro e via de regra sem o uso de preservativo. Ninfomania deriva das palavras gregas (nymphe) "moça, esposa" e (mania) "loucura". Um filme sobre o tema é Diário Proibido, baseado no livro Diário de uma Ninfoma de Valérie Tasso, escritora francesa que também foi prostituta e que relata a vida de uma nifomaníaca chamada Valéria

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.


13. ENTENDENDO A NEUROTRANSMISSÃO NA PRÁTICA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA A informação nervosa transmitida através das sinapses e junções neuroefetoras faz-se através de uma química expressiva chamada neurotransmissor.Muitos dos fármacos utilizados em G.O, que agem sobre a musculatura lisa, sistema cardiovascular, glândulas produtoras de hormônios, sistema nervoso, junção neuromuscular, dependem das ações e integridade destes neurotransmissores. Nosso funcionamento autônomo, involuntário, inconsciente, depende dos mesmos. Esta enorme e complexa malha de nervos, músculos, gânglios, sinapses, pouco faria sem os neurotransmissores. A acetilcolina é o neurotransmissor das fibras denominadas colinérgicas.

A

noradrenalina

é

o

neurotransmissor

das

fibras

denominadas adrenérgicas. A adrenalina é o principal neurotransmissor do ser humano e pode ser encontrado liberado pela medula supra-renal, que não deixa de ser nem embriológica, nem anatomicamente, nem funcionalmente, um grande gânglio sofisticado. Uma das

ações dos

fármacos é poder, simular, inibir, antagonizar, fisiológica ou funcionalmente estes neurotransmissores e outros como a substancia P, glutamato, oxido nítrico, etc., modificando a resposta e recepção. Assim, um útero grávido com impulso adrenérgico, atingindo seus receptores alfa 1 o contraem e, com Beta 2 o relaxam. Órgão sexual masculino com estimulação adrenérgica em receptor alfa 1 ocorre ejaculação, e com impulsos colinérgicos ocorre ereção (sinergismo entre neurotransmissores).


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Insistimos um pouco mais neste conceito de mediação química porque afeta profundamente nosso conhecimento sobre os mecanismos de ação dos fármacos. Na transmissão adrenérgica estão envolvidos: a norepinefrina, a dopamina, e a epinefrina (esta a principal catecolamina - hormônio da supra-renal), cujas importâncias são decisivas na prática obstétrica e ginecológica por mediar e interagir com inúmeras drogas utilizadas na prática diária. Algumas drogas, como a cocaína e a imipramina são inibidoras do fenômeno de recaptação neuronal potencializando os efeitos neurotransmissores. Os receptores são distintos, e subdivididos, como por exemplo,

os

alfa-adrenérgicos

e

beta-adrenérgicos,

e

com

isto

desencadearem, ora respostas excitatórias potentes, ora com baixa atividade com um padrão inibidor. É o que ocorre com o propanolol que exerce um papel bloqueador seletivo beta-adrenérgico no coração. Da mesma forma a Clonidina interage com receptores alfa 1 e alfa 2, importante efeito anti-hipertensivo e com ação igualmente importante, nos receptores alfa 2 do sistema nervoso central, determinando sintomas sendo que, é desta forma, por mediação neuro-transmissora,

que o

sistema nervoso interfere tão drasticamente no sistema endócrino e, viceversa, representando um sistema complexo e altamente interligado. Logo as ações de determinados fármacos empregados em G.O., elucidam sintomatologias á distancia, como as que intervêm no S.N.C. Foi a época em que só estudávamos os efeitos neurotransmissores em venenos de cobras, cogumelos e centopéias; hoje este tipo de conhecimento é básico para a clínica diária, para medicamentos comuns e amplamente utilizados e, com efeitos no SNC, na gestação, amamentação e puerpério.

78



14.

ANTAGONISTAS

DE

RECEPTORES

MUSCARÍNICOS; HIPEREMESE GRAVÍDICA E EXEMPLOS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS Os antagonistas dos receptores muscarínicos (naturais: atropina, escopolamina;

sintéticos:

homatropina,

tropicamida,

metilatropina,

ipatrópio, tiotrópio, pirenzepina, tolterodina, sendo este último empregado no tratamento da incontinência urinária) onde a atropina em doses terapêutica (0,5-1,0 mg) provoca leve excitação vagal, e a escopolamina (usada na cinetose), nas doses terapêuticas e mínimas já provocam depressão, sonolência, amnésia, fadiga, sono sem sono REM, euforia, alucinações, delírios, aproximando-se dos efeitos tóxicos induzidos pela atropina

em

doses

bem

maiores

(intoxicação

atropínica).

Os

antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) e as fenotiazinas podem mimetizar uma intoxicação atropínica por antagonização aos receptores muscarínicos. Todos os antagonistas dos receptores muscarínicos em uso terapêutico actual têm os efeitos da atropina. Há entre eles diferenças de: a) potência; b) seletividade para os diferentes subtipos de receptores muscarínicos; c) efeitos e ações farmacológicas adicionais independentes do antagonismo dos receptores muscarínicos; d) anos e extensão de uso médico; e) quantidade e qualidade dos estudos científicos a que foram submetidos; f) farmacocinética; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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g) práticas e hábitos médicos; h) interesse na sua exploração comercial; i) acesso por compra individual ou nos hospitais. As diferenças de a: são grandes, embora tenham poucas consequências se não forem acompanhadas de discriminação na afinidade para os diferentes subtipos de receptores muscarínicos. As diferenças de b: mais interessantes são as seguintes: a pirenzepina é o mais seletivo para os M1, e a darifenacina para os M3. Há outro antagonista não usado para os diferentes subtipos de receptores muscarínicos. A mambatoxina 7 (um veneno das cobras mamba) tem uma afinidade 1000 a 10000 mil vezes maior para os receptores M1 do que para qualquer outro tipo; a mambatoxina 3 tem afinidade preferencial para os M4 e a tripitramina é o composto talvez mais seletivo para os M2. Com exceção da mambatoxina 7 nenhum antimuscarínico é suficientemente seletivo para, isoladamente identificar um subtipo. É necessário calcular a potência de vários antagonistas. As diferenças de c: são importantes. A escopolamina causa sedação e amnésia. A difenidramina, o dimenidrato e a prometazina causam também sedação e são potentes antagonistas dos receptores H1 da histamina (esta ação é considerada como a principal para estes compostos e a ação antimuscarínica uma ação secundária ou lateral). A amitriptilina, a imipramina e a doxepina, medicamentos antidepressores, e a

cloropromazina,

medicamento

antipsicótico,

têm

também

ação

antagonista sobre os receptores muscarínicos, que é, obviamente acessória, já que o grande interesse destes medicamentos está nas ações responsáveis pela melhoria dos sintomas da depressão e da esquizofrenia, respectivamente.

80



As diferenças de f: são importantes, mas em muitos casos estão muito mal estudadas. O exemplo mais nítido está na duração do efeito midriático e cicloplégico que é de 6 horas para a tropicamida, 1 dia para o ciclopentolato, 1 semana para a escopolamina e 10 dias para a atropina. As diferenças de g, h e i: são enormes. Há muito mais medicamentos

antagonistas

dos

receptores

muscarínicos

do

que

indicações terapêuticas. É necessário fazer uma seleção apesar de ser impossível chegar a um resultado inteiramente concordante. Em alguns casos os fatos e fundamentos científicos são claros; noutros casos não há fatos, mas há usos e costumes aceitáveis. A lista seguinte teve em conta as nossas condições locais e atuais. A lista elaborada para outro país poderia ser diferente. Também é datada porque há medicamentos que vão entrando, saindo e reentrando por decisões apenas de oportunidade comercial. A atropina (hiosciamina) é um medicamento essencial nas farmácias

hospitalares

sobretudo

nas

formas

farmacêuticas

para

administração parentérica. Praticamente desapareceu da venda nas nossas farmácias comunitárias onde ainda se encontram medicamentos que contêm misturas de alcalóides de beladona associadas a outros fármacos. Estas associações não fazem sentido. É preferível dispor de medicamentos apenas com atropina ou l-hiosciamina (o isômero mais potente da atropina), mas não tem havido o interesse comercial em mantêlos à venda em Portugal, recorrendo-se a outros antimuscarínicos ativos por via oral (ver adiante). A escopolamina (ensina) é também um medicamento presente nas farmácias hospitalares para administração parentérica, sobretudo na prática anestésica geral. Na farmácia de oficina justifica-se a sua presença Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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para o tratamento das cinetoses (enjôo do movimento) na forma farmacêutica oral ou de penso para aplicação cutânea. A 4ª edição do Prontuário

Terapêutico

(Setembro

de

2003)

não

refere

nenhum

medicamento com escopolamina disponível nas farmácias de comunidade portuguesas. Para o enjoo do movimento pode recorrer-se a outros antagonistas dos receptores muscarínicos como a difenidramina ou o seu derivado dimenidrato, ou à meclozina por exemplo. Estes antagonistas dos receptores muscarínicos são também antagonistas dos receptores H1 da histamina e, por isso, habitualmente descritos no capítulo dos antihistamínicos. Em Portugal, o dimenidrato é o mais utilizado. No Brasil igualmente o dimenidrinato (Dramin) é um medicamento utilizado como antiemético e antivertiginoso, principalmente os decorrentes de viagens e os da gravidez. A meclozina está também à venda em Portugal. A meclozina, que se costuma tomar para os enjoos durante as viagens e para as náuseas e vômitos, provoca anomalias congênitas nos animais, mas não foram detectados os mesmos efeitos nos seres humanos. Os antagonistas dos receptores muscarínicos mais usados no tratamento do tremulo e da doença de Parkinson são a benzatropina, o biperideno e o tri-hexifenidilo. Os antagonistas habitualmente usados nos colírios (formas farmacêuticas

para

aplicação

tópica

ocular)

são

a

atropina,

a

escopolamina, a homatropina, ociclopentolato e a tropicamida. O ipratrópio e o tiotrópio são os antagonistas utilizados em aerossol para aplicação tópica brônquica através de nebulizadores, no alívio do broncospasmo das doenças pulmonares obstrutivas crônicas. A pirenzepina e a telenzepina são os antimuscarínicos mais indicados para a inibição da secreção ácida do estômago, mas caíram em 82



desuso porque os inibidores da ATPase H+-K+ da célula parietal do estômago, como o omeprazol, e os antagonistas dos receptores H2 da histamina, como a ranitidina, são mais eficazes. O marcado efeito relaxante muscular liso dos antimuscarínicos no tubo digestivo e nas vias urinárias é talvez o motivo mais frequente do seu uso. A butilescopolamina, o clidínio (está comercializado numa associação obsoleta e sem justificação em dose fixa com

um

tranquilizante, o clorodiazepóxido), a mebeverina e a dicicloverina (também chamada diciclomina, é muito usada em crianças, mas desaconselha-se o seu emprego antes dos 7 meses de idade) são habitualmente mais usados nas queixas intestinais enquanto que o tróspio, a oxibutinina, e a tolterodina nas queixas urinárias. Prevê-se que grande parte deste uso venha a ser dirigido para a darifenacina, zamifenacina e solifenacina. Estes novos compostos são interessantes porque são os primeiros em que se conseguiu uma seletividade nítida para os receptores M3. Não deixarão de causar xerostomia, midríase, obstipação e retenção urinária porque os receptores M3 estão envolvidos em todos estes casos. Fonte: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Instituto de Farmacologia e Terapêutica (2004). Novos antipsicóticos (olanzapina, clozapina) são também potentes antagonistas de receptores muscarínicos e muito usados hoje na prática psiquiátrica. As apresentações transdérmicas de escopolamina utilizadas em cinetose provocaram psicose particularmente em crianças e idosos com freqüência nada desprezível. O vômito na gravidez (hiperemese gravídica), em particular, no primeiro trimestre da gravidez, quando requer terapia com antagonistas dos receptores muscarínicos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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deve ser acompanhada dos cuidados de observação para o lado do sistema nervoso central, assim como xerostomia, sonolência, turvamento da visão, e descontrole comportamental imprevisível. Seu uso no trabalho de parto para produzir "tranqüilidade com sonolência" e "amnésia do parto" já está em franco desuso, com evidências de surtos psicóticos graves com sua administração.

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15. HIPEREMESE GRAVÍDICA E EXEMPLOS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS. CORAM PUBLICO (Diante do publico). A hiperemese (ou hiperêmese) significa, literalmente, "excesso de vômito na gravidez". Não é uma complicação muito comum da gravidez, e melhora bastante se o tratamento começar cedo. Ela dá sinais logo no princípio da gestação, com cinco semanas, e costuma começar a melhorar a partir da semana 16. Na maioria dos casos, na 20a semana, metade da gestação, ela já foi embora, mas há situações (raras) em que os vômitos persistem até o bebê nascer -- o que pode ser muito angustiante. Embora não seja muito comum, a hiperemese não chega a ser considerada rara. Afeta entre 0,5 e 2% das grávidas, e é a causa mais frequente de hospitalização no começo da gravidez, normalmente para tratar a desidratação. Se sua paciente: • Vomita várias vezes por dia • Vomita praticamente sempre que bebe ou come alguma coisa • Está emagrecendo • Não está conseguindo levar o seu dia-a-dia • Nada faz a náusea melhorar (não consegue nem usar medicamentos antieméticos porque os vômitos não permitem). É bem provável que esteja com hiperemese gravídica, apesar de que não existe uma definição única para a hiperemese. Há médicos que só a diagnosticam oficialmente quando a mulher emagrece mais de 3 kg em relação ao peso de antes da gravidez, ou entre 5% e 10% do peso do


85


corpo. Ou então só dão o diagnóstico uma vez que a desidratação fique estabelecida. Mesmo que não haja emagrecimento, mas se os vômitos e enjoos estiverem insuportáveis, é preciso tomar condutas. O tratamento precoce pode evitar a hiperemese mais grave. Não confundir com a náusea

comum

da

gravidez.

Se o enjoo começou depois de nove semanas de gravidez, ou se é acompanhado de febre ou de dor, ele pode indicar alguma outra causa, como gastrenterite, infecção urinária, gastrite, úlcera, problemas de tireoide ou diabetes. A hiperemese praticamente torna a vida difícil para o período gravídico, podendo advir sintomas depressivos, sentimentos de solidão, desejo de afastamento das demais pessoas e do parceiro e cuidar de si mesma fica para segundo plano. O impacto da hiperemese persiste por bastante tempo. Há mulheres que não conseguem nem pensar em outra gravidez. Embora atinja mulheres grávidas há séculos e séculos, a hiperemese nunca foi explicada. Há vários fatores envolvidos, assim como no enjoo “normal” da gravidez, entre eles as mudanças hormonais. Mas os especialistas não sabem por que algumas mulheres têm mais tendência a sofrer de hiperemese que outras. Os fatores de risco são: • Gravidez de mais de um bebê • Ter mãe ou irmã que já tiveram hiperemese. • Já ter sofrido de hiperemese numa gravidez anterior. • Sofrer de enxaquecas ou de enjoos quando anda de carro, avião ou barco.

86



• Ter alguma doença preexistente no fígado. • Ter problemas de tiroide. O tratamento deve ser iniciado assim que os vômitos começarem a atrapalhar mesmo a sua vida. O obstetra certamente pedirá alguns exames de urina e de sangue, para ver se há algum outro problema causando a náusea. Talvez peça uma ultrassonografia para verificar se há mais de um bebê ou se a placenta está em condições normais. É preciso estar sempre atenta aos sinais de desidratação: • Pouco xixi, ou xixi amarelo escuro. • Boca extremamente seca e olho sem brilho • Belisque o dorso da sua mão. Se a pele não voltar rápido para o lugar, procure o médico ou vá para o hospital. • Outros

sinais

preocupantes:

tontura,

dor

abdominal,

perturbações na vista, dor de cabeça, confusão mental ou presença de sangue ou bile no vômito. Mesmo que seu médico tenha preferido não dar remédio contra o enjoo, você vai precisar ser monitorada para evitar a desidratação e a desnutrição. Existem algumas complicações bem raras da hiperemese, como um tipo de encefalopatia, que é prevenível pela administração de vitamina B1. Existem medicamentos antieméticos (antivômito) que são usados para a hiperemese, até em forma de supositório. Além disso, quando o vômito é tão grave, fica difícil tomar comprimidos. Há alguns remédios em forma de supositório, injeção ou que dissolvem na boca. Os médicos também podem tentar remédios mais simples antes de recorrer aos especiais. Escolhas comuns são os anti-histamínicos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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(antialérgicos), esteroides ou metoclopramida.

Você terá de ser

hospitalizada se o tratamento não estiver funcionando. No hospital, você ficará com um soro na veia para hidratação. Os remédios contra o enjoo também podem ser administrados pela veia, ou como injeção. Os medicamentos usados nesses casos são considerados seguros para a gravidez. A metoclopramida é um antagonista dos receptores D2. Além de possuir ações periféricas aumentando a motilidade do estômago e do intestino, contribuindo para o efeito antiemético. Seus efeitos sobre o trato gastrintestinal incluem: • Aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior; • Aumento do tônus gástrico e estimulação da peristalse; • Relaxamento do esfíncter pilórico; • Aumento da peristalse duodenal. A combinação desses efeitos acelera o esvaziamento gástrico e reduz o tempo de trânsito no intestino delgado. O mecanismo envolvido neste processo parece estar relacionado com a liberação de acetilcolina no plexo mesentérico, resultando na contração da musculatura lisa. Exerce efeito antagonista da dopamina por meio do bloqueio dos receptores dopaminérgicos centrais (centro bulbar) e periféricos (zona de gatilho) (Ref: 11). Dessa forma, previne o vômito, agindo sobre o centro emético e diminuindo a sensibilidade dos nervos viscerais que transmitem os impulsos astrintestinais. Além disso, minimiza a estase que precede o vômito, ao facilitar o esvaziamento gástrico. Bloqueiam os receptores 5HT3 localizados no sistema trigeminovascular contribuindo para o combate à enxaqueca.

88



As indicações inerentes a este fármaco envolvem disfunções decorrentes da diminuição da motilidade gastrintestinal, tais como: gastroparesia (estase gástrica), esofagite de Refluxo e dispepsia, náuseas e vômitos induzidos por intoxicação alimentar, uso de Hipnoanalgésicos, toxinas, radiação e quimioterapia, sendo útil no tratamento do refluxo gastroesofágico, sem provocar estimulação simultânea da secreção ácida gástrica. É indicada no preparo de pacientes que serão submetidos a exames radiológicos; na prevenção de vômito induzido por intubação e procedimentos

de

aspiração;

como

adjuvante

no

tratamento

da

enxaqueca, tanto pela ação sobre receptores de serotonina. Quanto

no

controle

dos

distúrbios

gastrintestinais,

que

geralmente ocorrem na crise e podem levar a má absorção dos medicamentos utilizados no tratamento. Pode ser usada na estimulação da lactação por aumentar os níveis séricos de prolactina. Tem sido usada no tratamento de varizes esofágicas em combinação com nitroglicerina, por reduzir a pressão venosa na região do esôfago. A metoclopramida também tem sido usada em associação com analgésicos como a aspirina ou o paracetamol no tratamento da enxaqueca. A metoclopramida pode ser administrada por via oral e parenteral. Domperidona (Motilium®) A domperidona também consiste em um antagonista dos receptores da dopamina, sendo utilizado como fármaco antiemético, aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior, portanto, inibindo o refluxo gastroesofágico, além de aumentar a motilidade gastrintestinal, sendo utilizada no tratamento de distúrbios do esvaziamento gástrico e no refluxo gástrico crônico. A via de administração é oral. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O principal efeito adverso é o aumento da prolactina levando a galactorréia e ginecomastia. Raramente tem sido relatada a ocorrência de fenômenos extrapiramidais. Cisaprida: (Prepulsid®) (Cisapan®) A principal ação da cisaprida consiste no estímulo da liberação de acetilcolina no plexo mioentérico do trato gastrintestinal superior, o que aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior e aumenta a motilidade intestinal, embora não tenha ação antiemética central. A via de administração é oral. Dimenidrato: (Dramin®) Consiste em um fármaco anti-histamínico H1 da classe das etanolaminas, possuindo ação antiemética e utilizado para alívio da cinetose, principalmente se utilizado meia hora antes da viagem terrestre ou aérea, sendo também indicado para o controle da náusea, vômitos e vertigens associadas a outras doenças. De acordo com a apresentação pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa. A duração da ação varia entre 3 a 6 horas e os efeitos adversos incluem a sonolência e efeitos atropínicos (pode levar à retenção urinária).

90



16.

AGONISTAS

DOS

RECEPTORES

MUSCARÍNICOS A Acetilcolina é o neurotransmissor endógeno padrão agonista em receptores nicotínicos e muscarínicos. No sistema nervoso central, como o hipocampo, córtex e, tálamo são regiões com grande concentração de receptores muscarínicos. Todos os agonistas colinérgicos simulam os efeitos da acetilcolina nestes locais. As indicações clínicas de agonistas muscarínicos recaem primeiramente em oftalmologia, gastro e, com a intenção de aumentar o tônus da bexiga. Algumas drogas utilizadas em GO têm efeitos agonistas nos receptores muscarínicos, ou atuam como antagonistas nestes mesmos receptores, e ambos, os Agonistas e os Antagonistas têm ação sobre o SNC. O betanecol, por exemplo, é utilizado na retenção urinária do pós-parto e em casos de bexiga hipotônica, sendo que é esperada também ação sobre a função cognitiva do SNC. O gás Sarin, Soman, Tabun, tão em moda hoje, frente às guerras biológicas, são potentes agentes anticolinesterásicos, ou seja, agentes que prolongam a existência da acetilcolina. Na guerra médica contra as doenças alguns agentes desta linha são utilizados para o tratamento do glaucoma e outras situações oftalmológicas, distúrbios da motricidade digestiva e vesical, na miastenia gravis, etc. Inseticidas, organofosforados, como o paration, malation são da mesma classe e causam graves intoxicações. O SNC, o olho, o intestino, a bexiga e ureteres, e a junção neuromuscular são os locais preferenciais de agentes anticolinesterásicos. Os usos terapêuticos como a piridostigmina, a neostigmina e o ambenônio na miastenia gravis; a fisostigmina no glaucoma; a neostigmina no íleo Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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paralítico; bexiga atônica, na distensão abdominal e pseudo-obstrução de cólon, são os usos mais freqüentes, além da última geração para seguimento de Alzheimer (donepezil, rivastigmina e a galantamina) e têm proporcionalmente pouca indicação para casos em G.O. A atropina é um alcalóide, encontrado na planta atropa belladonna e outras de sua família, que interfere na ação da acetilcolina no organismo. Ele é um antagonista muscarínico que age nas terminações nervosas parassimpáticas inibido-as. ( ref: world health organization (march 2005). A

atropa

belladona

(ou

erva-moura

mortal)

fornece

principalmente o alcalóide atropina (dl-hiosciamina). O mesmo alcalóide é encontrado na datura stramonium, conhecida como estramônio ou figueirado-inferno, pilrito, ou ainda maçã-do-diabo. a atropina é formada por ésteres orgânicos pela combinação de um ácido omático (ácido trópico) e bases orgânicas complexas formando tropina (tropanol). Assim, a atropina e outras drogas antimuscarínicas têm sido utilizadas para proporcionar alívio sintomático no tratamento da urgência urinária causada por distúrbios vesicais inflamatórios de pouca gravidade. Todavia, a terapia antimicrobiana específica é essencial na cistite bacteriana. A oxibutinina é freqüentemente utilizada para aliviar o espasmo vesical após cirurgia urológica, como, por exemplo, prostatectomia. Além disso, mostra-se valiosa para reduzir a micção involuntária em pacientes com

doença

neurológica,

como,

por

exemplo,

crianças

com

meningomielocele. Nesses pacientes, a oxibutinina oral ou a instilação do fármaco na bexiga através de cateter parecem melhorar a capacidade e a continência da bexiga, além de reduzir a infecção e a lesão renal. A

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tolterodina, um fármaco antimuscarínico M3-seletivo, é disponível para uso em adultos com incontinência urinária. A imipramina, um antidepressivo tricíclico com fortes ações antimuscarínicas, tem sido utilizada, há muito tempo, para a incontinência em indivíduos idosos internados em asilos. Mostra-se moderadamente eficaz, porém provoca toxicidade significativa do sistema nervoso central. A propiverina, um fármaco antimuscarínico mais novo foi aprovado para essa finalidade. Os fármacos antimuscarínicos também têm sido utilizados na urolitíase, para aliviar o espasmo do músculo liso ureteral causado pela passagem

de cálculo.

Todavia, sua utilidade nessa condição é

questionável. A pralidoxima é administrada na forma de infusão intravenosa, 12 g durante 15-30 minutos. A despeito da possibilidade de envelhecimento do

complexo

fosfato-enzima,

relatos

recentes

sugerem

que

a

administração de múltiplas doses de pralidoxima durante vários dias pode ser útil em caso de envenenamento grave. Em doses excessivas, a pralidoxima pode induzir fraqueza neuromuscular e outros efeitos adversos. A pralidoxima não é recomendada para reverter a inibição da acetilcolinesterase por inibidores de carbamato. Fonte: Farmacologia 8

Basica e Clinica .


93


16.1. INDICAÇÕES

Atropa belladonna

94

•

Parassimpaticolítico

•

Antiespasmódico

•

Anti-secretor

•

Intoxicação por inseticidas (organofosforados)

•

Dilatador dos brônquios no colapso respiratório

•

Edema pulmonar

•

Midriático na dilatação da pupila



•

Antídoto da eserina, pilocarpina, morfina, carbamato,

arecolina, organofosforados, clorofórmio, adubos químicos e inseticidas. •

Contaminação por gases neurotóxicos, como o Sarin, VX e

Soman. EFEITOS ADVERSOS: como qualquer bloqueador colinérgico causa secura de lábios, constipação intestinal, alucinações, tremores, fadiga, fotofobia, entre outros. A anestesia, no entanto, trabalha com esta área de compostos químicos, além de agentes que atuam especificamente nos receptores de acetilcolina nicotínicos, como agentes bloqueadores neuromusculares, efeitos curarizantes e bloqueios ganglionares. São adjuvantes da anestesia para cirurgias, em particular pelos efeitos de relaxamento da musculatura da parede abdominal. Em quadros de psicoses puerperais e sintomas psicóticos onde se faz necessária a convulsoterapia pelo ECT, drogas desta natureza são utilizadas para a prevenção de luxações ou fraturas de clavículas. A nicotina, como exemplo, que será tratada em especial no capítulo de dependência às drogas, tem sem dúvida relevante importância em G. O. pois apresenta toxicidade para mãe e RN, conduzindo à

dependência como veremos e, efeitos adversos na

gestação e no uso crônico. A nicotina em toda sua ação complexa e multissistêmica são capazes de estimular e dessensibilizar receptores, causando alterações cardiovasculares relevantes, pressóricas, suprarenais com descargas de catecolaminas em ação bifásica (estimulaçãodepressão), junção neuromuscular com bloqueio por dessensibilização de receptores, com ações acetilcolinérgicas e suas conseqüências.


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96



17. FÁRMACOS ESTIMULANTES GANGLIONARES DE INTERESSE EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA O Sistema Nervoso é intensa e extensamente afetado, e com doses tóxicas capazes de desencadear tremores e convulsões, atuação na árvore respiratória por estímulo bulbar e quimiorreceptores de corpos carotídeos e aórticos. Suas doses tóxicas se acompanham de depressão respiratória, por paralisia central e bloqueio de inervação periférica respiratória nos músculos. A dependência ao cigarro está condicionada ao mecanismo de múltipla indução neuro-transmissora de aminas biogênicas, dopamina e aminoácidos excitatórios. Há, portanto, na mulher grávida, um contínuo envenenamento do feto com repercussões multissistêmicas e síndromes de abstinência do RN em mulheres fumantes. O coração, fígado, rins e Sistema nervoso central e periférico são os alvos por excelência dos efeitos tóxicos da nicotina ou de seu principal metabólito, a cotinina. Cada cigarro fumado contém cerca de 12% de nicotina, sendo a dose fatal para adultos de cerca de 60 mg da base, tendo-se ainda que, cada cigarro contém cerca de 6-11 mg de nicotina que coloca em via sistêmica cerca de 1-3 mg de nicotina. A indústria do fumo tem elevado o teor de nicotina do cigarro pela seleção das folhas do fumo. A morte de RN por mães tabagistas ocorre com sintomas de dores, vômitos, sudorese, fraqueza acentuada, hipotensão, dispnéia, pulso fraco, colapso, convulsões e morte prematura por insuficiência respiratória aguda.


97


98



18.

FÁRMACOS

BLOQUEADORES

GANGLIONARES. Sem muito interesse para a área de G. O ou Neurologia, tendo como protótipo o hexametônio, trimetofano e a mecamilamina, não serão aqui objetos de maiores considerações.


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100



19. CATECOLAMINAS A norepinefrina, a epinefrina e a dopamina atuam na regulação da grande maioria das funções fisiológicas do organismo vivo, cabendo aqui um real interesse no seu entendimento, dado suas ações estarem diretamente envolvidas na fisiologia e patogenia da mulher e do ciclo grávido-puerperal porquanto, muitas drogas utilizadas mimetizam seus efeitos, ou como agonistas ou como antagonistas das mesmas. As ações das catecolaminas e drogas simpaticomiméticas atuam sobre a musculatura lisa, vasos sanguíneos, no fluxo renal, mucoso, tecido glandular, glândulas do suor, intestinos, musculatura esquelética e cardíaca, metabolismo pancreático, hepático, hipófise, SNC, pulmões e toda a economia do corpo, por assim dizer, e seu conhecimento é de extrema importância na prática médica senso genérico e em G.O. em particular. Adrenalina, dietilpropiona, dopamina, dobutamina, isoprorenol, terbutalina, metanfetamina são alguns dos exemplos de compostos químicos utilizados, com atividade simpaticomimética, cujos receptores alfa e beta-adrenérgicos constituem os elementos mais importantes de resposta diferenciada de cada órgão-alvo. A adrenalina endogenamente liberada ou, por via medicamentosa, tem potente ação vasopressórica sobre o músculo liso vascular e outros, sobre o coração, atuando diretamente através de receptores beta-1 do miocárdio, tecido condutor e marca–passo, sobre o tônus intestinal reduzindo-o. Sua ação sobre os músculos uterinos varia de acordo com o tipo de receptor envolvido, a fase do ciclo sexual, o estágio da gestação, sendo estes efeitos, dosedependente. A adrenalina contrai ou não a musculatura do útero gravídico, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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relacionada aos receptores alfa. No último trimestre da gravidez e no parto, a adrenalina inibe o tônus e as contrações uterinas. Agonistas como a ritodrina e a terbutalina têm sido utilizados para retardar o trabalho de parto prematuro, apesar de suas limitações. Suas ações sobre o sistema nervoso central mimetizam à de uma pessoa que leva um susto, com inquietação, sudorese fria, tremores, extremidades frias, ansiedade, distúrbio de esfíncteres, etc. Eleva a glicemia e lactatos, com secreção de insulina diminuída por efeito em dupla via inibitório, além de terem os musculares periféricos com diminuição na captação de glicose. A norepinefrina tem efeitos semelhantes no interesse ginecológico e neurológico. A dopamina guarda seu papel principal como neuro-transmissora central, mas são utilizados no Choque cardiogênico, séptico, estados cardíacos de baixo débito, e insuficiência cardíaca congestiva.

Dentre os

agonistas adrenérgicos seletivos encontram-se a ritodrina especificamente para uso como relaxante uterino, com o objetivo de interromper o trabalho de parto prematuro, podendo prolongar a gravidez e suas ações ainda não estão totalmente elucidadas em mulheres grávidas, havendo referências de aumentar a morbidade materna (Higby et al.). As terapias com magnésio, bloqueadores de Cálcio e indometacina, com o mesmo propósito, têm sido tentadas com resultados ainda não tão bem estabelecidos. Alguns agonistas adrenérgicos alfa –2, seletivos, como a Clonidina, a metildopa, utilizada como agentes hipotensores, dão como efeitos adversos, transtornos da esfera sexual, com diminuição da libido, impotência e/ou anorsgasmia confundindo-se com quadros de neuroses ou disfunções sexuais de cunho psicogênico.

102



Agonistas adrenérgicos de dupla ação, alfa e beta adrenérgica, como a Anfetamina tem poderoso efeito sobre o SNC e aumento do tônus uterino. Seus derivados estão na mira das drogas ilícitas consideradas em capítulo à parte deste protocolo e, fazendo a preocupação dos G.O's, quando em grávidas e dependentes e/ou usuárias. Em sua suspensão via de regra, devem ser esperados sintomas de abstinência e depressão. Uma combinação inquietante para as equipes multiprofissionais é a associação de gravidez e o uso destes agonistas adrenérgicos, pois segue com alterações de comportamento, inquietação, tonturas, tremores, reflexos hiperativos, loquacidade, tensão, idéias suicidas, homicidas, irritabilidade, fraqueza, insônia, febre, distimias de humor, delírios, alucinações, estados de pânico, sobretudo em gravidez não desejada e sem continência social adequada.

O problema na gravidez das

intoxicações agudas põe em risco mãe e RN e constitui uma urgência médica, onde são necessários usos de sedativos, e acidificação da urina, com cloreto de amônio que, aumenta a excreção da droga; cuidados com a hipertensão gerada; contenção para a agitação e estados psicóticos concorrentes. A fenilpropanolamina entre nós ainda utilizada em regimes de perda de peso, hoje está proibida pelo FDA norte - americano e proibida sua venda. Passa no leite materno. O uso de catecolaminas como anoréticos centrais, tais como a fenilpropanolamina devem ser proscritos do receituário desta instituição ou como orientação desta, como método de redução de peso.

Outros da série incluem a metanfetamina, a

dextroanfetamina, a fentermina, a fenmetrazina, a dietilpropiona, o mazindol. Os efeitos adversos são intensos com potencial para o abuso, dependência, agravamento da hipertensão, distúrbios do sono, sendo que as evidências não as colocam como via de eleição no tratamento da Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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obesidade em mulheres e no pós-parto, quando muitas querem perder peso rapidamente. Medicamentos

aparentados

às

catecolaminas

(descongestionantes nasais, bronco-dilatadores), Alfa-metildopa (Aldomet), Antidepressivos Tricíclicos, Benzodiazepinas (Lexotan), Levo dopa, Tetraciclina, Cloropromazina (Amplictil, Largactil), Quinidina (Natirose).

104



20.

ANTAGONISTAS

DOS

RECEPTORES

ADRENÉRGICOS São com freqüência utilizada e pela sua peculiaridade de atuar no SNC, em particular pelo bloqueio de dopamina, são aqui considerados enfaticamente. Seus efeitos recaem no sistema cardíaco e vascular como um todo e sistema nervoso central e periférico. Tem ação sobre a musculatura lisa alterando a resposta pressórica na posição ortostática, por antagonismo da vasoconstriçao compensatória. Foram os primeiros fármacos utilizados na hiperplasia prostática benigna e distúrbios miccionais, tinha por ação, tanto no homem como na mulher, o fato de bloquear os receptores alfa na musculatura da base da bexiga. Interferem no orgasmo e tem grande potencialidade de induzir tumores. A fentolamina é um destes derivados antagonistas alfa-adrenérgicos, em moda atualmente no controle da ereção masculina, responsável por seus efeitos colaterais como hipotensão ortostática, rubor, cefaléia, náusea, e contraindicação em pacientes com cardiopatia isquêmica. A propriedade farmacológica deste grupo químico tem uso na clínica obstétrica e ginecológica por estimular a contração uterina no pósparto. Alternativas como o sumatriptano e outros agonistas de receptores 5-HT, a ergonovina e a metilergonovina mostram-se úteis na prevenção e no tratamento da hemorragia pós-parto devido à atonia uterina, pela ação constritora nos vasos sanguíneos. Ainda na linha dos antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos estão às preparações sintéticas da Ocitocina para intensificar a contração uterina, que pode prevenir a hemorragia uterina, e acelerar o trabalho de parto. A dinoprostona também inibe o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

105


sangramento pós-parto. A bromocriptina, outro agente desta ampla gama de drogas interfere na lactação, como veremos. Medicamentos psiquiátricos também usados freqüentemente no nosso meio, na prática gineco-obstétrica como, a clorpromazina, o haloperidol, a fenotiazina, as butirofenonas, causam bloqueio importante dos receptores alfa-adrenérgicos. Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos como o propanolol, atenolol, metoprolol, isoproterenol, pindolol, são intensamente usados na cardiologia e tem grande importância nas situações de stress, regulando o ritmo cardíaco em particular, no exercício dinâmico. Esta classe de fármacos deve ser usada com cautela em mulheres asmáticas e afetam a recuperação da hipoglicemia em diabéticas dependentes de insulina, ou com labilidade glicêmica. Em mulheres em acompanhamento com esta classe de drogas é esperado encontrar-se aumentos da concentração plasmática de triglicérides e diminuição da LDL, fatos indesejáveis em hipertensas. Todos passam no leite materno e tem metabolismo hepático, e alguns têm excreção renal (atenolol, Esmolol, acebutol). Algumas mulheres queixam-se de extremidades frias durante o uso de antagonistas beta-adrenérgicos, assim como vêem pioradas as condições de condição de doença vascular periférica pré-existente. Comumente como efeitos adversos de antagonistas betaadrenérgicos no SNC, estão as queixas de fadiga, adinamia, insônia, e franca depressão. Estes sintomas devem ser considerados, antes de remeter suas pacientes ao psiquiatra. A suspensão da droga deve ser feita necessária e parcimoniosamente lenta. Durante a gravidez o uso desta classe de drogas vem aumentando motivo de preocupação, pois não há consenso. A fenitoína, o fenobarbital,

(anticonvulsivantes) e o tabaco,

diminuem as concentrações plasmáticas destes medicamentos. Os 106



bloqueadores betas ou antagonistas beta são um grupo de fármacos que têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores β (beta) da noradrenalina. Possuem diversas indicações, particularmente como antiarrítmicos e na proteção cardíaca após enfarte do miocárdio. Embora sejam anti-hipertensores eficazes, deixaram de ser indicados com essa finalidade. • Fármacos indicados para na arritmia cardíaca: Esmolol, sotalol. • Fármacos indicados na insuficiência cardíaca congestiva: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol. • Fármacos indicados para o glaucoma: Betaxolol, carteolol, levobunolol, metipranolol, timolol. • Fármacos indicados para o enfarte do miocárdio: Atenolol, metoprolol, propranolol. • Fármacos indicados para a profilaxia da enxaqueca: Timolol, propranolol. O propranolol é o único indicado no controle do tremor, hipertensão portal e hemorragia de varizes esofágicas, e é usado juntamente com um bloqueador α no feocromocitoma (Rossi, 2006). O bloqueador beta pode ser usado para o tratamento de transtornos de ansiedade por terem efeito rápido, não viciarem e não causarem

tanta sonolência quanto os

benzodiazepínicos. Previne

taquicardia. É recomendado para episódios de fobia social e estresse póstraumático e tem potencial terapêutico para episódios de transtorno do pânico e fobia específica. Melhora o desempenho de artistas e estudantes antes de grandes apresentações ao controlar os sintomas físicos da


107


ansiedade como batimento cardíaco acelerado (prevenindo taquicardia), respiração rápida, tremor e sudorese. Mulheres com sintomas de Pânico beneficiam-se com betabloqueadores tipo propanolol, timolol e metoprolol, assim como no tratamento da crise aguda de enxaqueca como veremos em capítulo dedicado á esta patologia. Mulheres com tremor essencial, também se beneficiam com propanolol. Um uso pouco freqüente entre nós é em síndromes de abstinência alcoólica; na prevenção de sangramento de varizes em alcoólatras com hipertensão porta e cirrose ou em acatisias (inquietação psicomotora induzidas por neurolépticos). As reações adversas que podem ocorrer com os bloqueadores beta são variadas, podendo ocorrer náuseas, vômitos, alterações do trânsito intestinal e dores abdominais. Em nível de efeito cardiovascular, podem verificar-se bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, tonturas (eventualmente síncope) e possível agravamento da insuficiência cardíaca. Pode também se verificar depressão, insônia ou alucinações. Mesmo com os agentes com seletividade para o coração (β1) pode

ocorrer

bronco

espasmo,

especialmente

em

doentes

com

antecedentes de asma brônquica. Alguns bloqueadores beta podem também estar implicados em alterações metabólicas, tais como dislipidemias, podendo também verificar-se o surgimento de diabetes mellitus tipo 2. AÇÃO DO BLOQUEIO DE BETA-1

108

•

Redução de frequência cardíaca

•

Atraso na velocidade de condução no nódulo A-V.

•

Diminuição da força de contração (inotropismo negativo) Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


•

Redução de pressão arterial

•

Redução do volume sistólico

AÇÃO DO BLOQUEIO DE BETA-2. •

Vasoconstrição

•

Glicogenólise e gliconeogênese diminuída

•

Inibição da liberação de insulina

•

Antagonismo do tremor induzido por catecolaminas.


109


110



21. A SEROTONINA Importa para estas considerações farmacológicas em G.O., por exercer funções como: •

Neurotransmissor poderoso do SNC.

•

Regulador de função em musculatura lisa

•

Regulador de função agregadora plaquetária.

Constituem neurotransmissores amplamente mobilizados na prática

ginecológica

com

medicamentos

tanto

agonistas

como

antagonistas, incluindo-se os que interferem na área neuropsíquica pela ativação de mecanismos complexos, tais como a depressão, ansiedade, distúrbios de pânico, distúrbios cognitivos, percepção sensorial, apetite, comportamento sexual, regulação da temperatura, secreção hormonal, Transtornos obsessivo–compulsivos (TOC), cefaléia, enxaqueca, psicoses e distúrbios do sono. Um congênere, a melatonina, além de reduzir a pigmentação cutânea, suprime a função ovariana. O ácido 5-Hidroxi Indol Acético (5-HIAA) retirado da urina e dosado por método cromatográfico líquido de alta eficiência (HPLC) é o maior metabólito da serotonina e também e particularmente utilizado no diagnóstico da síndrome e tumores carcinóides. Medicamentos como o acetaminofen, derivados da rauwolfia, inibidores da MAO, levodopa, imipramina, metildopa, fenotiazina, ACTH, etanol, 5 - fluor-uracil e guaiacolatos interferem em sua dosagem. A serotonina em si pode ser dosada também pelo método do HPLC, com a mesma indicação na elucidação de síndromes carcinoides sendo seus valores de referência pr este método de 26 a 165 ng/ ml (soro). Não se tem usado como indicador para transtornos de humor. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

111


Os antidepressivos (imipramina, fluoxetina, etc.) que modificam os níveis de serotonina interferem com o coagulograma, sendo que temos como ideal que sejam suspensos por 48 horas quando medidas mais acuradas do Tempo de sangramento (TS), Tempo de protrombina (TP), e Tempo de protrombina ativado (TPA) e níveis de plaquetas estejam sendo acuradamente investigados, ou em distúrbios hemorrágicos. Em mulheres que vão se submeter á cirurgias e estejam em uso de um destes medicamentos elencados e que apresentarem coagulogramas alterados deverão ter os antidepressivos e fenotiazinas suspensos como orientação geral da psiquiatria. Uma referência no mínimo inquietante coloca nexo entre níveis baixos

de

serotonina

no

líquor

á

comportamentos

agressivos,

impulsividade e violência, incluindo o suicídio e curiosamente não á ideação suicida em si. Estudos genéticos com esta orientação vêm confirmando os achados liquóricos de neurotransmissores e seu nexo com comportamento agressivo. A buspirona, utilizada como ansiolítico e com propriedades antipsicóticas, é um agonista de receptores 5-HT e vem sendo largamente usado com este fim e para depressão. Em pacientes em depressão revertem-se abruptamente com os efeitos antidepressivos dos fármacos como a fluoxetina, ou outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS

ou

SSRI),

quando

se

diminuem

por

manipulação

e

propositadamente os níveis de serotonina no líquor. As dietas com baixo teor de triptofano diminuem os níveis de 5-HT cerebral sendo o inverso igualmente verdadeiro. A sibutramina constitui-se em outro inibidor de recaptação de serotonina utilizado em regimes de emagrecimento com conseqüências ainda incertas para os receptores. Inibidores da MAO (incluindo princípios ativos da erva de São João) estão em franco desuso, 112



pelos efeitos hipertensivantes colaterais e, a reserpina como antipsicótico, foi abandonada. 21.1. AGONISTAS DA SEROTONINA A buspirona, gepirona, ipsaperona, sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano, rizatriptano, seletivos para receptores 5-HT, são usados como ansiolítico e no tratamento da enxaqueca. Dedicaremos um capítulo especial para a enxaqueca. Náuseas e vômitos podem ser freqüentes na gravidez e o efeito colateral de agonistas de receptores de 5 - HT na mesma linha é um fator complicante de tratamento, que deve ser observado. Alguns sintomas no uso de medicamentos para enxaqueca, rotulados genericamente como ergotismo (fraqueza nas pernas, dores musculares, dormência e formigamento dos membros em particular dos dedos das mãos e pés), é fonte de desconforto á mulher em uso desta classe de medicamentos. Estes alcalóides do esporão de centeio estão contra-indicados na gravidez ou na possibilidade de, tendo em vista o potencial de aborto e dano fetal. Todos os alcalóides do esporão do centeio aumentam acentuadamente a atividade motora uterina e não são usados para indução ou facilitação do trabalho de parto. Imediatamente após o parto pode-se administrar pequenas doses de alcalóide do esporão do centeio com o fim de se obter uma acentuada resposta uterina, em geral, sem efeitos colaterais significativos. Na prática obstétrica os alcalóides do esporão do centeio são utilizados primariamente para evitar a ocorrência de hemorragia pós-parto, sendo a ergonovina e seu derivado semisintético a metilergonovina, as mais ativas, neste sentido, conforme E. Sandres-Bush e, S.E.Mayer, citados no Gilman-2003. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

113


O LSD é o agonista da 5HT de maior repercussão para o SNC induzindo

profundas

modificações

no

comportamento,

distúrbios

sensoriais, percepção e alucinações e será tratado juntamente com abuso de drogas psicotrópicas. A 5-hidroxitriptamina ou serotonina (5-HT) é uma indolamina produto da hidroxilação e carboxilação do aminoácido L-Triptofano na seguinte seqüência bioquímica: L-Triptofano-L-50H Triptofano - 5-OH Triptamina ou Serotonina. A Serotonina tem um efeito inibidor da conduta juntamente com um efeito modulador geral da atividade psíquica. Assim sendo, a 5-HT influi sobre quase todas as funções cerebrais, inibindo-a de forma direta ou estimulando o sistema GABA. É dessa forma que a Serotonina regula o humor, o sono, a atividade sexual, o apetite, o ritmo circadiano, as funções neuroendócrinas, temperatura corporal, sensibilidade à dor, atividade motora e funções cognitivas. Algumas pesquisas que procuraram embasar a teoria da depressão como dependendo de baixos níveis de Serotonina, tomaram como ponto de partida o fato de uma dieta suficientemente livre de Triptofano, a ponto de produzir um pico plasmático muito baixo deste aminoácido, resultava num estado depressivo moderado (Charney). O Triptofano, como vimos, é um precursor natural da Serotonina. Aminoácidos neutros, tais como a Tirosina, Fenilalanina, Leucina, Isoleucina e Valina competem com o Triptofano no transporte através da barreira

hematoencefálica.

Em

pacientes

com

depressão

grave

(anteriormente depressão endógena) se constata diminuição do Triptofano plasmático livre, e isso resulta num quociente Triptofano/Amino Ácido Neutro, geralmente diminuído. 114



Este quociente é, então, inversamente proporcional ao escore obtido pelos pacientes na Escala de Hamilton para Depressão (De Meyer). Quanto mais deprimido, menor o quociente, ou seja, quanto mais deprimido, menor a proporção de Triptofano em relação aos aminoácidos livres. Quando essa relação está baixa, terapeuticamente significa que pode haver uma boa resposta da depressão à administração de Triptofano por via oral (Moller). Embora o Triptofano possa ser dosado em todos tecidos corporais,

só

adquire

significado

a

concentração

no

líquido

cefalorraquidiano (LCR). Esse precursor da Serotonina se encontra diminuído na depressão endógena ansiosa, sendo um importante indicador do risco de suicídio, e em alguns casos, de depressão grave com sintomas psicóticos. O resultado dos receptores serotoninérgicos centrais que mediam a resposta ao estímulo pré-sináptico se infere da dosagem da capacidade de união (B max) e da velocidade de dissociação destes receptores na plaqueta periférica (Kd = V max). Tanto nos pacientes com depressão grave quanto naqueles em crise de mania a recaptação de Serotonina está diminuída devido à diminuição da velocidade de dissociação dos receptores plaquetários periféricos (V max) (Meltzer). Este estado alterado dos receptores plaquetários se normaliza com o tratamento à base de lítio, o qual é capaz de aumentar V max. Há uma infinidade de provas neuroendócrinas utilizadas para avaliar a função serotoninérgica. Todas se baseiam na medição de um determinado hormônio pré e pós administração do precursor ou de um agonista da Serotonina. A injeção endovenosa, por exemplo, de 100 MG/kg. de L-Triptofano diminui a prolactina sérica em pacientes Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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depressivos graves (Heninger). Esta prova se normaliza com o tratamento com antidepressivos, do tipo desipramina ou amitriptilina (Charney). Também a administração de Triptofano por via oral diminui a prolactina e o hormônio de crescimento em pacientes depressivos não medicados (Koyama). Isto responderia a uma sub-sensibilidade de receptores, já que esta resposta não seria bloqueada pelo antagonista serotoninérgico ciproheptadina (Cowen). A resposta da prolactina também está diminuída depois da administração de fenfluramina, um agonista da Serotonina. Tal resposta é bloqueada por ciproheptadina e normalizada por lítio. Finalmente, a administração de 200 mg de DL hidroxitriptofano por via oral, pode aumentar os níveis séricos de cortisol em pacientes depressivos graves (endógenos) e maníacos não medicados. Igual resultado se obtém medindo o ACTH plasmático, mas não se acham diferenças em se medindo a Serotonina plasmática no LCR. Isso

se

deve

a

uma

hipersensibilidade

de

receptores

serotoninérgicos (no ser humano o tipo responsável pelo sistema são o 5HT1A y 5HT2). Esta resposta se normaliza com tricíclicos, mas não se normaliza com lítio (Meltzer, Koyama). Fonte: Psiqweb. Varias pesquisas têm sugerido também a participação dos mecanismos

serotoninérgicos

nos

Transtornos

de

Ansiedade,

particularmente nas crises de Ansiedade Generalizada. Esta participação seria um complemento da atividade noradrenérgica, como sugerem evidências neuroquímicas e farmacológicas. Por um lado os neurônios noradrenérgicas do Locus Ceruleus receberiam

um

input inibitório de fibras

originadas

nos

núcleos

serotoninérgicos da rafe, input que teria a função de modular as respostas de alarme mediadas pelo Locus Ceruleus no Ataque de Pânico. Por outro 116



lado a evidência clínica surge do fato que as principais drogas efetivas no Ataque de Pânico, como a imipramina, por exemplo, não só têm ação em nível da recaptação de noradrenalina, senão também sobre a recaptação de 5-HT. De fato, durante muito tempo se pensou que os receptores plaquetários para a imipramina, estavam associados à recaptação da Serotonina. Existe bastante bibliografia sobre a ação terapêutica nos Transtornos de Ansiedade, de drogas com ação seletiva sobre a recaptação de serotonina, como a Fluvoxamina, por exemplo, (Den Boer). Por outra parte são já clássicos os trabalhos de Yaryura-Tobías sobre os transtornos serotoninérgicos e a eficácia terapêutica da clorimipramina, um potente inibidor da recaptação da 5-HT, nos quadros do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. 21.2. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA SEROTONINA A cetanserina, ondansetrona, a dolasetrona, e a granisetrona são protótipo da série, e mostraram-se eficazes no tratamento da náusea induzida pela quimioterapia. A clozapina, e a amitriptilina exibem ações com as mesmas propriedades, sendo fármacos bastante usados em distúrbios psíquicos. A clozapina tem como antipsicótico atípicos menores

efeitos

extrapiramidal

(impregnação

neuroléptica

dos

antipsicóticos comuns). A risperidona nesta nova classe de antipsicóticos é

um

potente

antagonista

de

receptores

serotoninérgicos

e

dopaminérgicos associados. Processo semelhante ocorre com a Olanzapina e a Quetiapina, antipsicóticos atípicos, também, com reduzida ação extrapiramidal. A metissergida é utilizada na profilaxia da enxaqueca e cefaléias vascular tipo Horton, por mecanismo bioquímico mais complexo, não Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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tendo, no entanto, nenhum efeito na crise aguda: dores e formigamentos dos membros e abdômen, instabilidade motora, tontura, nervosismo, insônia, confusão mental, distúrbios produtivos psicóticos, fazem parte dos efeitos colaterais mais importantes e significativos no uso desta substância. Desta forma foram sendo substituídos por drogas de efeitos colaterais menos intensos para a mesma finalidade e praticamente abandonados. A

ciproheptadina

compartilhando

propriedades

com

a

prometazina, como antialérgico, tem sido pouco utilizada no nosso meio, para anular efeitos colaterais sexuais com antidepressivos da linha da Fluoxetina e da Sertralina. Compostos que agiam como antagonistas dos receptores de serotonina (5-HT) resultavam em efeitos ansiolíticos similares aos dos benzodiazepínicos. A hipótese serotonérgica da ansiedade foi corroborada pelas observações de que ansiolíticos benzodiazepínicos diminuíam a atividade de neurônios serotonérgicos. Entretanto, esta hipótese vem sendo revista em função dos resultados obtidos a partir de modelos animais que envolvem microinjeções de drogas diretamente nos sítios cerebrais. Nesse sentido, alguns estudos procuraram relacionar a atividade dos diferentes receptores serotonérgicos à ação de drogas agonistas e antagonistas de 5-HT. A matéria cinzenta periaquedutal (MCP) caracteriza-se como uma estrutura que está envolvida na integração das manifestações comportamentais e neurovegetativas relacionadas à aversão. Ela recebe conexões aferentes e eferentes de estruturas que estão funcionalmente separadas, as quais possuem papéis distintos nas respostas defensivas. Foi proposto, assim, que a MCP desempenha um papel maior que o de uma via final comum para as respostas defensivas. Ref: universidade federal de São Carlos – UFSCar. 118



Antagonistas de los receptores 5-HT2 A cetanserina é um antagonista 5-HT2A/2C utilizado no tratamento da hipertensão. Ademais, seu antagonismo serotoninérgico tem afinidade para os receptores alfa 1, o que poderia contribuir para seus efeitos anti-hipertensivos. A clozapina é um antagonista 5-HT2A/2C

com

antipsicótico atípico que atua como grande

afinidade

pelos

receptores

dopaminérgicos. Como outros antipsicóticos atípicos conta com a vantagem de produzir menos efeitos extrapiramidais que los antipsicóticos típicos. A agomelatina é um novo antidepressivo que atua como agonista dos receptores de melatonina e como antagonista do receptor 5-HT2C. Antagonistas 5-HT3 Este grupo inclui drogas como a ondasterona, palonosterona e outras e que se utilizam no tratamento das náuseas e vômitos associados a quimioterapia, como já enfatizamos.


119


120



22.

BENZODIAZEPÍNICOS

(BZD).

-

OS

TRANQUILIZANTES E INDUTORES DE SONO: UMA VISÃO PRÁTICA PARA O GINECOLOGISTA E O OBSTETRA. Não são poucas as oportunidades em que o G.O. tem que intervir e tomar conduta numa linha de medicamentos que é mais da área do neurologista e do psiquiatra, mais afeitos aos efeitos clínicos e adversos destas drogas. Vamos incluir aqui os Benzodiazepínicos pela freqüência em que são encontrados na prática e pelo potencial teratogênico para o feto os Barbitúricos e medicamentos anticonvulsivantes. A simples referência de ingestão de uma quantidade um pouco maior de benzodiazepínicos comumente prescritos, na porta de um PS de maternidade, traz com freqüência uma grande apreensão ao residente de plantão. No entanto, a capacidade de causar depressão respiratória fatal ou colapso cardiovascular desta classe de medicamentos mais modernos, está geralmente muito acima do que é ingerido em disponibilidade por uma paciente, com ingestão acidental ou proposital dos mesmos. Como agente sedativo que é, reduz a atividade, a excitação, produzindo sonolência onde o indivíduo é facilmente acordado. Há um grau bastante razoável de segurança na ingestão excessiva dos atuais benzodiazepínicos, a ponto de poder-se afirmar que, dificilmente levam á graus de comprometer funções cardiovasculares e respiratórias fatais. Haverá uma menor resposta a estímulos ambientais, da capacidade motora expressa pelas ataxias, relaxamento muscular, e diminuição dos reflexos. Neurolépticos e anti-histamínicos também possuem limiares altos para produzirem depressão acentuada do SNC, á ponto de causar


121


depressão respiratória e comprometimento cardiovascular importante. O mesmo não se pode afiançar, no entanto, quando se tratar de barbitúricos. Foi com o clordiazepóxido (Psicosedin) na década de 50 que se inaugurou à era dos benzodiazepínicos, e todos os demais que o seguiram puseram mais em evidência seus poderes ansiolíticos que depressores importantes do SNC, para desgosto de muitos suicidas. Os benzodiazepínicos estão relacionados ao GABA (acido gamaamino butírico), um

neurotransmissor inibitório, responsável pelos

sintomas associados á ingestão dos mesmos: sedação, hipnose, diminuição da ansiedade, relaxamento muscular, amnésia e atividade anticonvulsivante. São potencialmente criadores de dependência, e neste caso há muitos relatos de dependência á droga lícita de origem iatrogênica (prescrita), havendo o médico de estar atento para não "criar" a dependência ou os efeitos supressivos da mesma manipulada consciente e oportunamente com o mesmo intuito de impedir o desenvolvimento de dependência ao fármaco. Muitos tratamentos se arrastam por anos, pela negligência médica de lidar objetivamente com sinais de dependência á droga que tenha prescrito, ou que mantém em prescrição, lotando indefinidamente suas agendas, mantendo cativos seus pacientes por erro e não por acerto de conduta. Este fato vem se mostrando assustador, quando lidamos com a dependência de drogas, tanto lícitas quanto às ilícitas.

Alguns

benzodiazepínicos

mantêm

uma

capacidade

anticonvulsivante maior que outros. É o caso do clonazepan (Rivotril), e o nitrazepan. Nas altas doses de benzodiazepínicos utiliza-se o Flumazenil para a reversão dos efeitos potencialmente mais perigosos. Muitos profissionais prescrevem benzodiazepínicos (BZD) com a intenção de diminuir o número de despertares noturnos, para a indução de 122



sonolência, mas a maioria dos BZD , reduz as fases 3 e 4 do sono (sono profundo), diminuição da freqüência e duração do sono REM (sono de Movimentos Rápidos dos Olhos) altamente importante para o restauro de neurotransmissores e qualidade do sono definitivamente reparador. Esta regra não é universal entre os BZD, sendo que alguns, como o Zolpidem não suprime o sono REM, sendo útil como agente hipnótico. O que de fato ocorre é, um alongamento do período total de sono, o que não significa melhor qualidade no que respeita a fase REM e fase 4, por um aumento significativo

da

fase

2

(sono

Não-REM).

Há

uma

tendência

a

superficialização do sono com prolongamento, como dissemos, do tempo total. Especial atenção está o uso de BZD em crianças e alcoólatras e indivíduos com comprometimento de função hepática. Na dose usual são seguros para portadores de DPOC, e em dose maiores podem deprimir a ventilação alveolar com risco de hipóxia. Podem causar apneia durante anestesia, havendo cuidados especiais entre os anestesistas de saberem se o paciente utilizou algum opióide como pré-anestésico como dolantina. Cabe ao GO avisar o anestesista se houve prescrição desta classe de opióide anteriormente à entrada no centro cirúrgico e indução anestésica. Os BZD não se constituem em drogas de escolha para a apneia do sono, podendo vir a complicar seus portadores, onde esta classe de medicamentos está Contraindicada. Quando prescreverem BZD para "regular" o sono de seu paciente, tente colher dados se ela ronca. Pode-se facilmente transformar por relaxamento maior da musculatura respiratória, seu caso num quadro de apneia do sono, tendo como conseqüência hipoventilação, que em paciente pós-infarto, cardiopatas, e DPOC é de suma importância, não expô-las inutilmente ás suas complicações. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

123


Todos

os

BZD

atravessam

a

barreira

placentária

com

concentrações cerebrais praticamente idênticas ás do plasma (modelo de duplo compartimento). A eritromicina, a claritromicina, o ritonavir, o itraconazol, a nefazodona e o suco de grape-fruit interferem no metabolismo dos BZD, diminuindo a enzima metabolizadora dos mesmos. A cimetidina e os anticoncepcionais orais inibem o processo de metabolização dos BZD no organismo. Muitos são os BZD no mercado: bromazepan, alprazolan, diazepan, lorazepan, temazepan, triazolan, midazolan, clonazepan, clorazepato, nitrazepan, flunitrazepan, etc. A escolha deve recair nos que tem rápido início de ação, sem ações residuais no dia seguinte, meia–vida curta, maior rapidez de biotransformação. Nestes aspectos um BZD utilizado como agente hipnótico é o triazolan e o alprazolan como ansiolítico, os que melhor preencheriam estes requisitos, e o flurazepan o pior. O lorazepan, temazepan, tem biotransformação lentas, levando à dependência com muita facilidade, ocupando conjugações como vias de metabolismo gerando conversões lentas até oxazepan. As reações indesejáveis dos BZD incluem fraqueza, cefaléia, desconforto

epigástrico,

diarréia,

dores

articulares,

torácicas

e

incontinência vesical. Efeitos paradoxais são relatados e com mais freqüência em crianças, pesadelos, loquacidade, ansiedade, irritabilidade, taquicardia, sudorese, amnésia, euforia, alucinações, depressão e suicídio. O triazolan em razão dos efeitos colaterais foi proibido no Reino Unido, e o FDA o autorizou em baixas doses como eficaz (0,125-0,25 mg.). O uso crônico, muitas vezes perpetuado por médicos, está associado à dependência de substancia lícita, e uso abusivo. Quanto maior o tempo de tratamento com BZD, maior a probabilidade de criação de dependência, e comportamento compulsivo para busca de medicamentos. Peca o 124



profissional em reconhecer extemporaneamente a dependência, pois os sintomas de abstinência fazem recrudescer os sintomas que levaram os pacientes inicialmente á procurar o médico, e trazem intensificação dos sintomas, agora pela abstinência em si da droga prescrita. A administração de grandes doses pouco antes ou no decorrer do parto pode causar hipotermia, hipotonia e depressão respiratória no RN. O uso crônico pela gestante está ligado á efeitos de abstinência no RN. O risco de teratogenicidade sempre foi um dilema para o obstetra e o ginecologista, no uso de BZD. No entanto para os BZD vale a formulação mais geral para as drogas que não são formalmente contraindicadas na gravidez, ou seja, dependem da dose utilizada, a via de administração, o tempo de exposição, a idade gestacional, o estado clínico da gestante em particular cardiopatas, renais crônicas, desnutridas e, se a posição do fármaco cumpre tabelas e recomendações do FDA e do TERIS (Teratogen Information System), cujos critérios são complementares. Como vimos de um modo geral os BZD devem ser evitados na gravidez, não existindo, no entanto nenhuma contra-indicação formal. Pelos critérios do FDA alguns BZD, foram assim classificados: •

Alprazolan-D (Frontal)

•

Clonazepan-C (Rivotril)

•

Clordiazepóxido-D (Psicosedin)

•

Diazepan-D (Valium)

•

Lorazepan-D (Lorax)

•

Buspirona-C (Agonista Parcial de Receptor 5-HT)-

(Buspar) Os efeitos teratogênicos ou não, possíveis são: Hipotonia muscular generalizada (floppy), Síndrome de Abstinência, Lábio leporino Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

125


(0,4%), Fenda Palatina (0,2%), Diminuição de crescimento intra-uterino, Spina Bífida, Sindactilia, Malformações em membros. Foram de alguma forma relacionada ao diazepan, especificamente no uso por gestantes no primeiro trimestre da gravidez, Hérnia inguinal, Estenose pilórica e Defeitos cardíacos

congênitos;

No

segundo

trimestre

foram

associados

Hemangiomas e Alterações vasculares. Há igualmente na literatura relatos relacionando os BZP com abortos, retardo do crescimento intra-uterino e distúrbios de comportamento posteriores, como efeitos tardios. Enfim, os BZD, respondem por teratogenicidade morfológica e toxicidade neonatal dependendo dos critérios de uso elencados acima, respondendo por um risco baixo nas estatísticas do FDA norte americano: De 3.000 medicamentos

testados

somente

20

responderam

por

efeitos

teratogênicos comprovadamente e não eram BZD. Quanto á amamentação enfatizamos, os benzodiazepínicos genericamente constituem drogas de uso criterioso em doses elevadas ou uso prolongado. Seu uso pode provocar no lactente sedação, sucção fraca, ganho ponderal insuficiente e letargia. Evitar doses repetidas.

126



23. FÁRMACOS E GRAVIDEZ (FONTE INFARMED. PT/PRONTUARIO/PESQCAP) Os fármacos tomados pela mãe podem atravessar a placenta e expor o embrião e o feto aos seus efeitos farmacológicos e adversos. Se for importante tratar a mãe sempre que necessário, protegendo o mais possível o seu filho, a prescrição de qualquer medicamento durante a gravidez só deverá, porém, ocorrer quando se admite que os benefícios para a mãe sejam superiores aos riscos para o feto. Os médicos, ao esclarecerem as grávidas, devem assegurar-se de que a sua informação está actualizada e baseada na evidência. Os efeitos prejudiciais dos fármacos no feto podem ocorrer em qualquer momento da gravidez e este conceito deverá estar presente sempre que se prescreva a uma mulher em idade fértil ou a um homem que pretende ser pai. Pode, no entanto, ser também prejudicial o receio excessivo do uso de fármacos durante este período, o que pode conduzir à situação de doença não tratada, à falta de cumprimento da terapêutica pela grávida, ao uso de doses sub-ótimas e/ou falências de tratamento, situações que podem ser fonte de risco para o bem-estar materno e afetar, de igual modo, o feto. É, por isso, importante conhecer o risco basal no contexto da prevalência de malformações induzidas por fármacos. A maioria das malformações congênitas ocorre em 2-4% de todos os nascimentos; mas de todas as gravidezes diagnosticadas, cerca de 15% resultam em perda fetal. Deve acentuar-se que a razão destas consequências adversas para a gravidez só é conhecida para uma minoria de incidentes. Poucos fármacos mostraram ser teratogênicos de forma Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

127


conclusiva no Homem, mas sem qualquer dúvida, nenhum fármaco é seguro no início da gravidez. Durante o primeiro trimestre, os fármacos podem produzir malformações congênitas (teratogênese), situando-se o risco maior entre a 3ª e 11ª semana de gravidez (fase de organogênese) devendo, sempre que possível, ser evitados. A ser necessário, preferir os já largamente utilizados, em vez dos novos, menos conhecidos, na menor dose eficaz, optando por formulações com um só fármaco, em vez de outras com dois ou mais componentes. Durante o segundo e terceiro trimestres podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional ou ter efeitos tóxicos sobre os tecidos fetais. Se dados à mãe muito próxima do fim da gravidez, ou durante o parto, podem ter efeitos adversos não só na evolução do trabalho de parto como no recém-nascido, após o nascimento. As listas que se seguem incluem fármacos que podem ter efeitos nocivos na gravidez e indicam o trimestre e o fato de risco, de acordo com os critérios definidos pela Food and Drug Administration. São baseadas em dados humanos, mas a informação recolhida em animais é, por vezes, utilizada quando não existe outra mais pertinente. As definições usadas para os fatores de risco são as seguintes: • Categoria A - sem risco fetal; seguro para utilizar na grávida; • Categoria B - ausência de risco fetal, demonstrada em experimentação animal ou em estudos humanos; • Categoria C - risco fetal desconhecido, por falta de estudos alargados; • Categoria D - evidência fetal em animais, mas a necessidade pode justificar o risco;

128



Categoria X - nociva para o feto; o risco ultrapassa o

•

benefício e, portanto, está contra-indicado na gravidez. Índice M - classificação com base em informação do

•

fabricante / titular da Autorização de Introdução no Mercado.

Fármaco

Observações

Trimestre

Toxicidade estudos Abacavir

Risco

em animais;

pode ocorrer acidose láctica,

Fator de

por

1º

D

1º

D

vezes

fatal. Recomenda-se se

use

que

apenas

quando o benefício Abciximab

potencial ultrapasse os riscos possíveis; não há informação disponível.

Acamprosato

Evitar.

C

Não há referências ao uso de acarbose Acarbose

durante a gravidez. 1º, 2º e 3º

BM

Não foi teratogénica nem tóxica para o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

129


embrião em ratos e coelhos. O produtor recomenda evitar. Não

foram

observadas malformações fetais. Pode causar atraso do crescimento intrauterino, hipoglicemia

Acebutolol

neonatal

e

1º, 2º e 3º

BM

3º

C

3º

C

bradicardia. O risco é maior na hipertensão grave.

V.

Bloqueadores adrenérgicos beta. Aceclofenac

Acemetacina

Acenocumarol

V. Anti-inflamatórios não esteróides . V. Anti-inflamatórios não esteróides . V.

Anticoagulantes

Acidose Acetazolamida

D

orais .

renal;

tubular

aumento

risco

do de

1º, 2º e 3º

esquizofrenia;

130


C


interfere

com

o

desenvolvimento neuronal no feto. V. Inibidores anidrase

da carbónica

(3.4.1.4.). Acetilcisteína

Aceitável o seu uso

B

durante este período. Usar apenas quando o benefício potencial ultrapasse o risco; a

Aciclovir

CM

absorção é reduzida a partir da aplicação tópica. Risco

de

defeitos

cardíacos congénitos e septação do ductus arteriosus;

pode

afectar a hemostasia Ácido acetilsalicílico

e aumentar o risco de

hemorragia;

doses elevadas têm sido com

relacionadas aumento

C (D se usado em dose 1º, 2º e 3º terapêutica no 1º e 3º trimestres)

da

mortalidade perinatal,

intra-


131


uterina,

atraso

do

crescimento e efeitos teratogénicos;

em

doses baixas (40-150 mg/dia)

pode

benéfico;

ser

perto

do

termo pode prolongar a gestação e o parto; o

encerramento

precoce do ductus arteriosus

e

hipertensão pulmonar persistente do

RN

ocorrer parte

podem

na da

última

gestação

como resultado do consumo materno de doses terapêuticas; a ser necessário um analgésico antipirético

ou usar

o

paracetamol. Não existem dados Ácido alendrónico

em

mulheres

grávidas; não deverá

132


C


ser

administrado

durante a gravidez; V. Bifosfonatos . Não

foi

observada

toxicidade Ácido aminocapróico

fetal

no

único caso em que foi

usado

no

C

2º

trimestre. A (C se for

Ácido ascórbico

O défice moderado

usada em

não põe problemas

doses

para a mãe ou para o

superiores às

feto.

necessidades diárias)

Não há provas de Ácido clavulânico

teratogenicidade;

BM

evitar, a menos que seja essencial.

Ácido

etidrónico Recomenda-se

(Etidronato de sódio)

CM

evitar.

A (C se usado Ácido fólico

Compatível gravidez.

com

a

em doses superiores às contidas na dieta diária de


133


5 mg/dia) Desconhece-se se é perigoso; Ácido fusídico

usar

apenas

se

o

benefício

potencial

CM

ultrapassar os riscos. CM (D, se Ácido mefenâmico

V. Anti-inflamatórios não esteróides .

3º

usado no 3º trimestre ou perto do parto)

O

promotor

recomenda evitar, a Ácido nicotínico

menos

benefício seja

que

o

potencial

superior

C

ao

risco; não há informação disponível. Não há evidência de

Ácido ursodesoxicólico

perigo,

mas

tubo embriopatia valproato

134

BM

1º e 3º

D

recomenda-se evitar. Malformações

Ácido valpróico

1º

do neural; do

(miopia,



estrabismo, astigmatismo, anisometropia, malformações cardíacas, craniosinostose, autismo); possibilidade

de

hepatoxicidade neonatal

e

hemorragia

por

hipofibrinemia;

o

suplemento

de

folatos 1 mês antes e durante, pelo menos, o

1º

trimestre

gravidez,

de

reduz

algumas malformações relacionadas com o tubo

neural.

diagnóstico gravidez,

Após de a

medicação antiepilética

não

deve ser alterada e aconselhar-se-á

o


135


diagnóstico pré-natal com

recurso

à

ecografia

e

amniocentese

para

diagnóstico

de

anomalias associadas

aos

anticonvulsivantes. Ácido zoledrónico

Toxicidade

em

D

estudos animais. Teratogénico;

deve

usar-se contracepção eficaz, pelo menos 1 mês antes do início do

Acitretina

tratamento, durante o tratamento

e

1º, 2º e 3º

X

1º, 2º e 3º

DM

pelo

menos 2 anos após suspensão

do

tratamento. O

produtor

recomenda evitar e Adalimumab

usar eficaz

contracepção durante

tratamento menos, 136

e,

o pelo

durante

5



meses após a última dose. Efeitos teratogénicos em estudos animais, referências isoladas de malformações em filhas

Adapaleno

de

que

mulheres

usaram

o

1º

X

fármaco; recomendase uma contracepção eficaz

durante

o

tratamento. Não foram referidas malformações graves,

Adrenalina

mas

as

doses

elevadas

podem

provocar

C

anoxia fetal. Experiência limitada; o Agonistas

5-HT1

serotonina

produtor

da recomenda evitar, a não

ser

benefício

que

C

o

potencial

supere o risco. Albendazol

É

teratogénico

em

1º


D

137


várias

espécies

animais;

até

obterem

se dados

humanos, considerar como teratogénico. Em ingestão regular é

teratogénico

(síndrome

fetal

do

álcool) e pode causar redução Álcool

do

crescimento;

é

provável

que

a 1º, 2º e 3º

ingestão

ocasional

X

de uma bebida possa ser

segura.

Pode

ocorrer síndrome de supressão nos filhos de mães alcoólicas.

Alfatocoferol

Nem o défice nem o

A ou C (se

excesso

usado em

foram

associados

a

doses

complicações

superiores às

maternas ou fetais

necessidades

durante a gravidez. Alfentanilo

138

Depressão respiratória neonatal;

diárias) 3º


CM


estase

gástrica

e

risco de pneumonia de aspiração na mãe durante o parto. V. Analgésicos opiáceos. O

produtor

recomenda evitar por falta de informação disponível;

outros

fármacos Aliscireno

que

actuam no sistema 1º, 2º e 3º

CM

renina-angiotensina têm sido associados a

malformações

fetais

e

morte

neonatal. Almitrina

Contra-indicado.

D

Evitar, a menos que o

benefício

ultrapasse o risco. A Almotriptano

experiência

limitada

leva a que não esteja

1º, 2º e 3º

CM

definido se o número de

malformações

congénitas

e

de


139


abortos é diferente do da população não exposta, de forma a poder

concluir

definitivamente. Não

foi

toxicidade

referida fetal.

O

produtor recomenda evitar e usar apenas Alopurinol

se

não

houver

CM

alternativa segura ou a doença acarretar risco para a mãe ou para o filho. Alprazolam

V. Benzodiazepinas . Usar

Alprostadilo aplicação uretral)

(de

de

DM

contracepção barreira

se

acompanhante grávida.

a

está

DM

Aplicação

uretral exclusiva. O

uso

limitado

durante a gravidez Alteplase

não dá suporte a um 1º, 2º e 3º risco

teratogénico;

possibilidade

140

de


B


separação prematura placenta nas

da

primeiras

18

semanas.

V.

Estreptoquinase . Amantadina

Evitar; toxicidade em

CM

estudos animais.

Amicacina

V. Aminoglicosídeos.

Aminaftona

Contra-indicado.

2º e 3º

D C

Irritabilidade e apneia Aminofilina

neonatal;

V.

3º

C

Teofilina . Lesão

do

nervo

auditivo

ou

vestibular; o risco é maior

com

a e

estreptomicina será Aminoglicosídeos

provavelmente

reduzido

com

gentamicina tobramicina,

a 1º, 2º e 3º

e

D

a

mas

devem evitar-se, a menos

que

essencial caso

é

seja (neste

importante


141


medir

a

concentração sérica).

Amiodarona

Risco

possível

de

bócio

neonatal

e

hipotiroidismo;

usar

2º e 3º

CM

3º

C

apenas se não existe alternativa. Recomenda-se Amissulprida

evitar.

V.

Antipsicóticos. Amitriptilina

V.

Antidepressores

tricíclicos .

D

Não há informação disponível,

mas

recomenda-se evitar; o risco para o feto Amlodipina

deve ser ponderado contra

o

risco

de

CM

hipertensão materna não

controlada.

Bloqueadores

V. da

entrada do cálcio . Absorção Amorolfina

muito reduzida, mas o

142

sistémica produtor


C


recomenda

evitar;

não

existe

informação disponível. Pode

ser

administrado durante Amoxicilina

a

gravidez

sem

B

qualquer risco para o feto. Pode

ser

administrado durante Ampicilina

a

gravidez

sem

B

qualquer risco para o feto. Evitar a solução oral devido ao

elevado

conteúdo

de

propilenoglicol; Amprenavir

o

produtor recomenda usar

as

cápsulas

apenas

se

benefício

potencial

for

superior

C

o aos

riscos. Amsacrina

Evitar (teratogénico e Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

D

143


tóxico

em

estudos

animais; pode reduzir a fertilidade). O Anacinra

produtor

recomenda

evitar;

deve

usada

ser

C

contracepção eficaz durante o tratamento. V.

Analgésicos

opiáceos , V. AntiAnalgésicos

inflamatórios esteróides

não e

C

V.

Paracetamol . Não foi encontrada qualquer

relação

entre o consumo de analgésicos opiáceos

Analgésicos opiáceos

e o aparecimento de

B ou D (se

malformações;

usados por

doses

em

elevadas

durante o parto pode produzir

depressão

respiratória síndrome

3ª

períodos longos ou em doses altas)

fetal; de

supressão nos RN de 144

mães



dependentes.

Anastrozol

Contra-indicado;

V.

Inibidores

da 1º, 2º e 3º

D

aromatase . Androgénios

Masculinização

do

feto feminino. Deprimem

1º, 2º e 3º

D

3º

C

1º e 3º

C

a

respiração neonatal; não há relação entre os Anestésicos gerais

efeitos

teratogénicos e os anestésicos em

gerais

exposição

de

duração;

em

curta

exposição crónica a relação é discutível. Em geral, seguros; com doses elevadas ocorre

depressão

respiratória neonatal, Anestésicos locais

hipotonia

e

bradicardia

após

bloqueio

para-

cervical ou epidural; metahemoglobinemia Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

145


neonatal

com

a

prilocaína

e

a

procaína; reduzir a dose de bupivacaína para uso intra-tecal; evitar

a

levobupivacaína

e

ropivacaína. Padrão

de

desenvolvimento Anfetaminas

anormal, redução do 1º, 2º e 3º

CM

aproveitamento escolar. Os

inibidores

do

apetite e redutores Anorexiantes

do peso

não

recomendados

são 1º, 2º e 3º

D

na

gravidez. Contra-indicados; Antagonistas receptores

dos podem

afectar

a

da pressão sanguínea e

angiotensina (ARA II)

1º

D

a função renal do feto.

Antiácidos

(contendo Uso

cálcio,

magnésio, seguro; os sais de

146

considerado


B


alumínio ou alginatos)

magnésio preferíveis

serão aos

de

alumínio na grávida obstipada.

O

bicarbonato de sódio é de evitar, pelo risco teórico de alcalose metabólica

e

de

retenção

hídrica

materna e fetal. Usar com precaução; os efeitos inotrópicos negativos dos antiarrítmicos

são

tendencialmente aditivos,

devendo

observar-se cuidados Anti-arrítmicos

redobrados se

usam

mais, nas

em

quando dois

ou

3º

D

especial

alterações

da

função miocárdicas; todos estes fármacos podem

induzir

arritmias em algumas condições;

a


147


hipocaliemia potencia o efeito próarrítmico

destes

fármacos;

estão

contra-indicados:

a

amiodarona,

a

lidocaína, propafenona, bloqueadores beta. Malformações fetais; Anticoagulantes orais

possível hemorragia placentar,

fetal

e

1º, 2º e 3º

X

1º, 2º e 3º

D

neonatal. Não há evidência de Antidepressores

agressão,

mas

os

inibidores irreversíveis produtores da

monoaminoxidase recomendam

(IMAOs)

evitar,

a menos que existam razões muito fortes. Não há evidência de

Antidepressores inibidores da MAO

reversíveis

perigo,

mas

os

produtores recomendam

evitar,

a menos que existam razões muito fortes.

148


C


Usar apenas se o benefício for

potencial

superior

riscos;

não

evidência

aos há de

teratogenicidade; baixo

índice

de

Apgar e baixo índice Antidepressores

de desenvolvimento

inibidores

psicomotor;

selectivos da

possibilidade

recaptação serotonina (ISRS)

de

de prematuridade

ou

síndrome

de

2º e 3º

C

3º

B

privação no RN, em particular fluoxetina

com

a e

paroxetina; toxicidade

em

estudos animais com a paroxetina e o citalopram. Com a imipramina Antidepressores tricíclicos

foram

referidos

taquicardia, irritabilidade

e

espasmos


149


musculares no RN; os

sintomas

supressão

de foram

também

referidos

com a clomipramina e desipramina. Risco

de

hipoglicemia fetal/neonatal;

Antidiabéticos orais

insulina

a deverá

substituir

BM

os

antidiabéticos orais. Antidiarreicos

Não recomendados. Os

benefícios

C

do

tratamento ultrapassam

os

riscos para o feto; todos Antiepilépticos anticonvulsivantes

e

os

epilépticos causar

antipodem

dismorfia 1º, 2º e 3º

facial;

deve

encontrar-se

o

antiepiléptico

mais

eficaz para o tipo de epilepsia e usar a menor dose útil; o 150


D


risco

de

teratogenicidade

é

maior se for usado mais

do

que

um

fármaco; recomendase suplemento com ácido fólico 1 mês antes

e

até

semanas

12 após

concepção. Por períodos curtos não parecem induzir teratogenicidade; os produtores recomendam evitar a cetirizina, desloratadina, Anti-histamínicos H1

hidroxizina,

1º e 3º

loratadina e mizolastina

C

por

toxicidade embrionária animais.

Os

em anti-

histamínicos sedativos no final do 3º trimestre podem


151


causar

efeitos

adversos no RN. A

maioria

dos

produtores recomenda evitar; o está

cetorolac contra-indicado

durante a gravidez, período de dilatação e

parto.

O

uso

C (risco D, se usados em

regular pode originar Anti-inflamatórios não o encerramento do esteróides (AINEs)

ductus arteriosus in útero

e

3º

doses terapêuticas

possível

no 3º trimestre)

hipertensão pulmonar persistente do

recém-nascido.

Atraso no início do parto e aumento da duração do mesmo; o uso pontual é, em geral, seguro. O Antimaláricos

benefício

profilaxia

e

tratamento ultrapassa

152

da

o

1º e 3º

risco;


C


usar a primaquina só depois do parto. Antimetabolitos

Comprovadamente teratogénicos. Em

doses

1º

X

3º

C

2º e 3º

D

baixas

parecem ser seguros para a mãe e para o feto Antipsicóticos

e

não

são

teratogénicos;

perto

do termo devem ser evitados pelo perigo de

hipotensão

materna

e

efeitos

adversos no RN. Antitiroideus

Bócio. O

tratamento

infecção

VIH

gravidez

ajuda

da na a

reduzir o risco de Antivíricos

toxicidade para o feto por reduzir a carga

D

viral e a progressão da doença (embora não seja conhecido o potencial Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

153


teratogénico maior

da

parte

agentes

dos anti-

retrovirais);

as

opções terapêuticas requerem

a

avaliação

por

especialista. Usar com vigilância Apomorfina

por

ser

acentuadamente

C

emetogénica. Usar com precaução; Apraclonidina

pode

afectar

pressão

a

sanguínea

D

do feto. Evitar por falta de informação; Aprepitante

apenas

usar se

o 1º, 2º e 3º

C

benefício potencial for superior ao risco. Não há referência ao Aprotinina

154

uso

de

aprotinina

nem

ao

aparecimento

de


C


malformações. Recomenda-se evitar. Não existem dados

Arginina

BM

disponíveis; evitar. Não

existe

informação disponível; Aripripazole

o

produtor recomenda

C

usar apenas quando o

benefício

for

superior ao risco. Não

deve

administrado

ser a

grávidas, excepto se Artesunato+Mefloquina o benefício esperado for superior ao risco potencial

para

o

feto. Não representa risco para o feto de mães Aspartato de arginina

normais

ou

heterozigóticas, mas para

aquelas

com

B ou C (na mulher com fenilcetanilase)

fenilcetonúria, se o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

155


consumo for elevado porque o aspartamo é

uma

fonte

de

fenilalanina. Usar apenas se o benefício

potencial

for superior ao risco; Atazanavir

risco

teórico

de

3º

C

2º

DM

hiperbilirrubinemia se usado no final da gravidez. Atraso

do

crescimento

intra-

uterino por aumento da

resistência

vascular,

mas

benefício

o da

terapêutica materna Atenolol

pode,

em

alguns

casos, suplantar os riscos para o feto; o RN

exposto

atenolol parto

perto deve

ao do ser

vigiado durante as primeiras 24 a 48

156



horas quanto a sinais e

sintomas

de

bloqueio adrenérgico.

V.

Bloqueadores adrenérgicos beta. Atomoxetina

Atorvastatina

Não existem dados disponíveis; evitar. Contra-indicado

na

gravidez;

V.

Inibidores

da 1º, 2º e 3º

C

XM

redutase da HMGCoA (Estatinas). O

produtor

recomenda evitar a menos Atovaquona

que

benefício seja risco.

o

potencial

superior Não

ao

C

existe

informação disponível. Atravessa a barreira Atracúrio

placentar mas não têm identificados

sido

C

efeitos


157


adversos

sobre

o

feto ou o RN, embora se recomende não utilizar

este

bloqueador

neuro-

muscular

no

trimestre

e

apenas

se

1º

usá-lo for

absolutamente necessário nos 2º e 3º trimestres. Desconhece-se se é perigoso;

Atropina

C

recomenda-se precaução. Experiência

clínica

muito limitada, mas o produtor recomenda Aurotiomalato sódio

de

o

uso

de

contracepção eficaz durante menos,

e,

C

pelo

6

meses

depois

do

tratamento. Azatioprina

158

Nas

doentes

transplantadas

e

1º, 2º e 3º


D


imunodeprimidas com

azatioprina,

não

devem

interromper

o

tratamento

se

engravidarem;

não

há evidência de ser teratogénica;

há

referências a partos prematuros e baixo peso ao nascimento, em

particular,

houver

se

associação

com corticosteróides; tem

sido

ainda

associada a abortos espontâneos exposição

após materna

ou paterna. V.

Azelastina

Anti-histamínicos

H1 .

Azintamida

Não existem dados disponíveis; evitar.

C

BM

Não existem dados Azitromicina

disponíveis;

o

BM

produtor recomenda Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

159


usar apenas se não existem

alternativas

disponíveis. Não existem dados

Aztreonam

BM

disponíveis; evitar.

Fármaco

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Não foi encontrada qualquer Bacitracina

associação

com

malformações

em

uso

C

exclusivamente tópico. Toxicidade

em

estudos

animais; defeitos do tubo neural e morte em ratos;

Baclofeno

usar apenas se o benefício

CM

potencial for superior aos riscos. Foram referidas anomalias fetais; efeitos de supressão Barbitúricos

no

RN

e

depressão 1º, 2º e 3º

D

respiratória. V. Fenobarbital. Beclometasona

160

Não

existem

dados

que


C


suportem entre

a o

associação fármaco

malformações V.

e

congénitas;

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e Corticosteróides (sistémicos) . V. Inibidores da Enzima de Benazepril

Conversão da Angiotensina

2º, 3º

DM

1º, 2º e 3º

D

(IECAs) Benfluorex

Contra-indicado. Foram referidas anomalias do

desenvolvimento

esqueleto Benserazida

de

ratos.

produtores

do Os não

CM

recomendam o seu uso em mulheres

em

idade

de

engravidarem. V. Levodopa. Pouca

Benzilpenicilina

probabilidade

causar danos fetais.

Benzilpenicilina

Pouca

benzatínica

causar danos fetais.

Benzoato benzilo

de

de

probabilidade

de

Contra-indicado.


B

B

C

161


Evitar o uso regular (risco de sintomas

de

supressão

neonatal); usar apenas em situações como

bem

no

definidas,

controlo

de

convulsões. Risco reduzido de malformações tipo fenda palatina e lábio leporino; recomenda-se a realização Benzodiazepinas

de ecografia de nível 2. Doses elevadas durante a

1º, 2º e 3º

D

fase final da gravidez ou durante

o

parto

podem

causar hipotermia neonatal, hipotonia,

depressão

respiratória; dificuldades na alimentação

do

RN (bebé

mole). O diazepam e o clorodiazepóxido são os mais suspeitos. Não atravessa a placenta em Besilato atracúrio

quantidades

de significativas,

mas

recomenda-se usar apenas se o potencial benefício for superior ao risco.

162


C


Pode influenciar a síntese de

colesterol

lipoproteínas Betametasona

e

no

de

feto.

V.

Corticosteróides

C

(sistémicos)

e

V.

Corticosteróides

(

intranasais e inalados) . CM (D se V.

Betaxolol

Bloqueadores

usado no

adrenérgicos beta.

2º e 3º trimestres)

Bezafibrato Bifosfonatos

V. Fibratos .

C

Os produtores recomendam

C

evitar. O produtor recomenda que

Bimatoprost

se

use

apenas

potencial

se

benefício

o

CM

for

superior ao risco. Não Biperideno

se

referências

encontram ao

seu

uso

CM

durante a gravidez. V.

Bisoprolol

Bloqueadores

adrenérgicos beta.

Bloqueadores

Não

há

provas

2º e 3º

de


D CM

163


adrenérgicos alfa teratogenicidade; (pós-sinápticos)

recomenda-se usar apenas quando

o

benefício

potencial for

superior ao

risco. Aparentemente,

não

são

teratogénicos, mas podem causar

redução

crescimento Bloqueadores adrenérgicos beta

do

intrauterino,

hipoglicemia

neonatal

e

bradicardia; o risco é maior

CM

na hipertensão grave; os colírios oftálmicos reservarse-ão para situações em que a relação benefíciorisco seja clara. Algumas dihidropirinas e o diltiazem são teratogénicos

Bloqueadores da entrada do cálcio

em animais; podem inibir o parto; o risco para o feto tem

CM

de ser contrabalançado com o

risco

da

hipertensão

materna não controlada. Bloqueadores dos Serão receptores H2 da seguros; histamina 164

provavelmente utilização

pouco

racional na sintomatologia Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

BM


dispéptica

comum

da

grávida. Não

Bloqueadores neuromusculares

foram

evidenciados

efeitos adversos no feto ou no RN.

Brimonidina

V. Apraclonidina.

Brinzolamida

V. Acetazolamida .

Brivudina

V. Aciclovir .

1º, 2º e 3º

Não há dados disponíveis.

Brometo

contracções uterinas. de

ipratrópio

Desconhece-se perigoso;

se não

D C

de Evitar; pode estimular as

distigmina

C CM

Benzodiazepinas .

Bromelaína

C

é há

C

informações disponíveis.

Brometo

de V. Bloqueadores da entrada

pinavério

do cálcio .

Brometo

de

piridostigmina Brometo

D

Evitar o uso regular; V.

Bromazepam

Brometo

B

CM

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos

C

riscos. de Toxicidade

em

estudos


CM

165


tiotrópio

animais;

o

produtor

recomenda

usar

apenas

quando o possível benefício for superior ao risco. Bromexina

Aceitável.

B

Aparentemente não traduz Bromocriptina

risco significativo para

o

CM

feto. Brotizolam

V. Benzodiazepinas .

1º, 2º e 3º

D

Experiência clínica limitada em grávidas; quando em uso prolongado ou repetido de corticosteróides por via sistémica aumenta o risco de atraso do crescimento intra-uterino, mas não há Budesonida

evidência

de

atraso

crescimento

após

tratamento duração; provoca

do

de nos

vários

curta animais tipos

de

anomalias (fenda palatina, anomalias que

não

relevância

166

do

esqueleto)

parecem em

ter

humanos;


C


evitar. Buflomedil Buprenorfina Bupropiona Buserrelina

Não

se

dispõe

de

C

informação útil; evitar. 3º

V. Analgésicos opiáceos. Não

se

dispõe

B

de

C

informação útil; evitar. Evitar. Não

C estão

referidos

quaisquer efeitos sobre o

Buspirona

BM

feto após administração no 1º trimestre. Várias

malformações

congénitas; baixo peso de Bussulfano

nascimento;

o

produtor

recomenda

contracepção 1º, 2º e 3º

DM

durante o tratamento e até 6 meses depois no homem ou mulher. V. Ciclofosfamida . Butamirato

Fármaco

Não

se

dispõe

de

C

informação útil; evitar.

Observações

Trimestre

Factor de


Risco

167


Não

há

evidência

agressividade

de

fetal;

o

produtor recomenda que Cabergolina

se

interrompa

1

mês

D

antes de uma concepção programada

e

evitar

durante a gravidez. Usada com

moderação

não representa risco para o feto; em doses altas Cafeína

pode

produzir

aborto 1º, 2º e 3º

B

espontâneo, baixo peso de nascimento e redução do perímetro craneano. Não existe informação útil;

Calaguala

C

evitar. Durante a gravidez a dose

Calcifediol

diária recomendada é de 400 UI. O

Calcipotriol

A (D se usada em doses acima das recomendadas)

produtor

recomenda

que se evite sempre que

D

possível. Calcitonina salmão

168

de Não há referências que relacionem

o

uso

de


B


com

calcitonina

malformações congénitas. A (D se usada em doses

V. Colecalciferol .

Calcitriol

acima das recomendadas)

Desconhece-se

o

risco

potencial para o feto no 1º trimestre; durante o 2º e 3º trimestres os fármacos que actuam no sistema renina-angiotensina

Candesartan

podem

causar

fetais

e

(hipotensão,

lesões

neonatais disfunção

renal, oligúria e/ou anúria,

1º, 2º e 3º

D

oligohidramnio, hipoplasia craniana,

atraso

do

crescimento intra-uterino) e

morte;

descritos pulmonar,

foram

ainda

hipoplasia deficiências

faciais e contracturas dos membros. V. IECAs. Cânfora

Em uso tópico não foram localizadas malformações Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

C

169


congénitas;

só

é

potencialmente tóxica, e mesmo

fatal,

se

for

tomada em doses altas por via oral. Contra-indicado. Hipotensão neonatal, insuficiência renal in utero, no feto e no RN, em relação com a hipotensão redução

fetal

e

do

fluxo

sanguíneo

renal;

deformações da face ou

Captopril

crâneo e/ou morte; atraso do

crescimento

uterino,

1º, 2º e 3º

DM

1º e 3º

CM

intra-

prematuridade,

ductus arteriosus patente; nos casos em que for indispensável o uso do fármaco na mãe, recorrer à

dose

mais

baixa

possível. Malformações congénitas Carbamazepina

major, evocadas

170

respostas anormais

no



cérebro

auditivo,

estrabismo, astigmatismo, anisometropia; negativa

influência

no

peso

corporal, na altura e no perímetro

craneano,

atraso mental (síndrome da carbamazepina; íleo paralítico).

V.

Antiepilépticos. Carbasalato cálcico

V. Ácido acetilsalicílico. É

sempre

usada

1º, 2º e 3º

C

em

associação com a L-Dopa e as referências ao uso da

Carbidopa

associação

na

C

gravidez são poucas; se indicada

a

terapêutica,

não deve ser subtraída durante a gravidez. Bócio

neonatal

hipotiroidismo; Carbimazol

associado

a

com foi aplasia

2º e 3º

D

cutânea do RN; elevação de TSH. V. Antitiroideus.


171


Carbocisteína

Evitar.

1º

Durante Carbonato

a

gravidez

C

a

de ingestão diária não deve

cálcio

A

ser superior a 1500 mg de cálcio. Evitar

no

1º

trimestre;

atravessa a placenta em Carboximaltose

estudos

férrica

influenciar

animais;

pode o

desenvolvimento

1º

DM

do

esqueleto. Atraso

Carteolol

do

crescimento

fetal. V.

1º

CM (D no 2º e 3º trimestres)

Bloqueadores

adrenérgicos

beta;

a

reduzida experiência na

Carvedilol

gravidez qualquer

humana

limita

avaliação

C

do

risco fetal. Cascara

Evitar.

Cefalosporinas

Celecoxib

172

BM

Não são conhecidas como perigosas. Teratogénico

e

tóxico

embrionário em animais; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

BM

CM


os riscos potenciais, em caso de gravidez, não podem ser excluídos; as mulheres em idade fértil devem

usar

contraceptivos adequados, em caso de terapêutica; evitar. V. Antiinflamatórios

não

esteróides e V. Inibidores selectivos da Cox 2 . Cetazolam

V. Benzodiazepinas. Ausência

de

1º, 2º e 3º

D

efeitos

adversos para a grávida, a saúde do feto e do RN, num número limitado de exposições gravidez; Cetirizina

animais

durante estudos

não

efeitos

a em

revelaram

sobre

a

reprodução

e

genotoxicidade;

a

prescrição deve,

no

efectuada

a

B

grávidas

entanto,

ser com

precaução. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

173


Refere-se teratogenicidade Cetoconazol

estudos

em

animais;

evitar-se

a

CM

deve

gravidez

durante o tratamento. BM ou D (se Cetoprofeno

V. Anti-inflamatórios não

usado no 3º

esteróides .

trimestre ou perto do parto)

Contra-indicado durante a gravidez, o parto e o Cetorolac

período expulsivo; V. Anti- 1º, 2º e 3º inflamatórios

não

CM (D se usado no 3º trimestre)

esteróides . Cetotifeno

V. Anti-histamínicos H1 . O

Cetrorrelix

produtor

evitar

C

recomenda

na

gravidez

CM

confirmada. Ciamemazina

V. Antipsicóticos .

C

Só os défices maternos

A (C se for

graves em vitamina B12

usada em

Cianocobalamina (hidroxocobalamina) podem

originar

megaloblástica

174

doses

anemia

superiores às

com

necessidades



diárias)

consequente infertilidade e RN de baixo peso. Não Ciclobenzaprina

são

conhecidas

referências

ao

relaxante

uso

muscular

3º

B

1º

D

durante a gravidez. Possibilidade de diversas malformações congénitas. Recomenda-se Ciclofosfamida

a

contracepção

eficaz

durante pelo menos 3 meses

após

administração a homens ou mulheres. Não Ciclopirox

são

conhecidas

referências

a

malformações

na

BM

sequência de aplicação cutânea. Aparentemente

não

qualquer Ciclosporina

há risco

teratogénico para o feto, excepto

o

atraso

crescimento prematuridade;

no

CM

ou o

uso


175


deste fármaco durante a gravidez

deve

ser

supervisionado

por

especialista. V. Inibidores da enzima Cilazapril

de

conversão

da

DM

angiotensina . Evitar;

Cilostazol

toxicidade

em

CM

estudos animais. V.

Bloqueadores

receptores

H2 ;

histamina

Cimetidina

dos da

evitar,

a

BM

menos que seja essencial pela

possibilidade

de

feminização. Usar

apenas

benefício

Cinacalcet

se

potencial

o for

C

superior ao risco; não há informação disponível.

Cinarizina

V. Anti-histamínicos H1.

C

Ciprofibrato

V. Fibratos.

C

Durante a gestação não Ciprofloxacina

parece estar associada a malformações congénitas

176

1º

CM (D para alguns autores)



graves;

os

dados

disponíveis em animais levam a contra-indicá-la durante a gravidez, em especial no 1º trimestre, até

porque

existem

alternativas mais seguras. É um fármaco usado na mulher, Ciproterona

apenas

em

associação estrogéneos;

com

D

contra-

indicado. Não se recomenda o seu

Cisaprida

CM

uso durante a gravidez. V.

Citalopram

Antidepressores inibidores selectivos da recaptação

1º e 2º

D

1º e 2º

DM

da serotonina. Evitar; Citarabina

várias

malformações congénitas em estudos animais. Contra-indicada

Citicolina

na

gravidez.

Citotóxicos

Podem

produzir

aborto 1º, 2º e 3º


D X

177


espontâneo, perda fetal e malformações. Não

foram

efectuados

estudos em grávidas, pelo Citrato

de que o seu uso só deverá

potássio

ocorrer

A

quando

estritamente necessário e sob vigilância médica. Interferência Citrulina

com

o

crescimento ósseo; usar 1º, 2º e 3º

D

com cuidado. Não

é

recomendada

durante a gravidez; evitar a menos que o potencial benefício Claritromicina

seja

superior

aos riscos; não pode ser excluída a possibilidade

1º

DM

1º, 2º e 3º

C

1º e 3º

BM

1º

B

de efeitos adversos no desenvolvimento embriofetal com base em estudos animais. Cleboprida

Não usar.

Clemastina

V. Anti-histamínicos H1 .

Clenbuterol

Evitar

178

durante

o

1º



trimestre;

o

uso

por

inalação tem a vantagem de

as

concentrações

plasmáticas

não

serem

provavelmente

tão

elevadas que afectem o feto. Clindamicina Clobazam

Desconhece-se

se

é

B

perigosa. V. Benzodiazepinas . V.

1º, 2º e 3º

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e

Clobetasol

D

Corticosteróides

C

(sistémicos). V. Clobetasona

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e Corticosteróides

C

(sistémicos). Efeitos

teratogénicos:

mola hidatiforme, aplasia da retina, sindactilia, pé Clomifeno

boto,

defeitos

de 1º, 2º e 3º

XM

pigmentação, microcefalia;

contra-

indicado. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

179


Letargia

neonatal,

hipotonia, Clomipramina

cianose,

hipotermia;

V.

3º

CM

Antidepressores tricíclicos . V. Clonazepam

Antiepilépticos

Benzodiazepinas;

e íleo

D

paralítico. Tem sido usada em todos os

trimestres,

experiência

com limitada

relativamente ao 1º. Pode baixar

Clonidina

a

frequência

cardíaca fetal mas o risco

C

deve ser avaliado contra o risco

de

hipertensão

materna não controlada; evitar o uso intravenoso. Contra-indicada

Clonixina

na

gravidez.

D

Os estudos de segurança pré-clínica não mostraram Cloperastina

efeitos adversos sobre a função reprodutora, mas usar

180

só

se

for


CM


indispensável

e

sob

controlo médico. Evitar; não existem dados

Clopidogrel

C

disponíveis. Malformações da árvore

Clorambucilo

genito-urinária;

evitar;

recomenda-se

fazer

contracepção

eficaz

1º, 2º e 3º

DM

3º

C

1º

D

durante a administração ao homem ou à mulher. Síndrome Cloranfenicol

do

cinzento.

bebé Efeitos

teratogénicos. Clorazepato


dipotássico

Pode causar acidose na Cloreto amônio

de

mãe e no feto quando consumido em grandes quantidades

perto

C

do

termo da gravidez. O uso de suplementos de Cloreto potássio

de potássio na gravidez só deve

ocorrer

quando

B

estritamente necessário e


181


sob vigilância médica. V.

Benzodiazepinas;

o

uso desta benzodiazepina foi

associado

a

um

Clorodiazepóxido aumento

de

1º e 3º

D

malformações congénitas graves e a sintomas de supressão. Estudos

animais

não

demonstraram risco para Clorofeniramina

o feto e não há estudos

CM

controlados em grávidas. Evitar.

V.

Anti-

histamínicos H1 . Clorofenoxamina V. Anti-histamínicos H1 . Cloro-hexidina

Não

oferecer

B

qualquer perigo. V.

Cloropromazina

parece

C

Antipsicóticos

Eventuais

.

efeitos

3º

C

extrapiramidais no RN. Clorpropamida

V. Sulfonilureias

3º

Evitar; aceitável só para Cloroquina

profilaxia e se a viagem é inadiável; V. Antimaláricos

182


C


. Clorotalidona Clotrimazol

V. Diuréticos .

D

Não há contra-indicações

B

ao uso intravaginal. Evitar

o

uso

regular;

doses altas no final da Cloxazolam

gravidez

e

no

parto

podem causar hipotermia neonatal,

hipotonia

3º

C

e

depressão respiratória. Não existem dados que documentem o risco deste fármaco

Clozapina

na

gravidez; a

BM

utilização terá em conta a natureza e a gravidade da doença de base.

Codeína

Síndrome de privação no

C (D, se usada

RN; só utilizar apenas se

por períodos

for indispensável; evitar

Codergocrina Colecalciferol

3º

prolongados ou

no final da gravidez. V.

em doses

Analgésicos opiáceos .

elevadas)

Evitar;

o

seu

uso

na

gravidez exige vigilância. Durante

a

gravidez

C

a 1º, 2º e 3º A (D, se usado


183


ingestão diária não deve

em doses

ser superior a 600 UI de

superiores às

vitamina

D3

(colecalciferol); sobredosagem

recomendadas)

a acarreta

hipercalcemia prolongada, podendo

conduzir

ao

atraso mental e físico, estenose

aórtica

e

retinopatia na criança. Como não é absorvida, Colestipol

admite-se não ter efeito

B

sobre o feto. Usar

com

cuidado;

embora não seja absorvida, admite-se Colestiramina

poder conduzir a défice em

2º e 3º

B

vitaminas

lipossolúveis, quando em uso prolongado. Deve

ser

usada

cautelosamente durante a Colquicina

gravidez; o uso pelo pai antes da concepção não parece apresentar risco reprodutivo,

184

mas

pode


DM


provocar

raramente

azoospermia. Os dados epidemiológicos

Contraceptivos

são sugestivos de não

orais

C

existir perigo para o feto. O benefício do tratamento

Corticosteróides (

intranasais

é superior ao risco; a

e utilizar

inalados)

só

benefício

quando potencial

o

C

for

significativo. Em

animais

fenda

palatina

anomalias

a

esqueleto parecem

provocam nível que

ter

e do não

relevância

em humanos; risco de diabetes

gestacional

Corticosteróides

hipertensão;

(sistémicos)

atraso

no

intra-uterino prolongado

risco

e de

crescimento em ou

1º

D

uso

repetido

por via sistémica; risco de insuficiência suprarrenal; usados

só

em

exacerbações da asma e na dose eficaz mais baixa Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

185


se

indispensáveis;

serem

usados

frequência,

a com

administrar

durante o parto; vigiar se há edemas. Cortisona

Evitar. Risco

teratogénico

trimetoprim Co-trimoxazol

é

D

1º e 3º

DM

(o um

antagonista dos folatos). Hemólise

1º

neonatal

e

metahemoglobinemia. Crotamiton

Evitar.

Fármaco

C

Observações

Dabigatrano etexilato

Deve toxicidade

Trimestre

evitar-se em

Factor de Risco

por

estudos

CM

animais. Não se conhecem efeitos nocivos relativamente ao

Dalteparina sódica

curso da gravidez e à

BM

saúde da criança antes e após o nascimento. Danazol

186

Evitar;

efeitos 1º, 2º e 3º


X


androgénicos

e

de

masculinização

do

feto

feminino. Não é um fármaco com Dapoxetina

indicação para uso em mulheres. Hemólise

e

metahemoglobinemia Dapsona

neonatal;

administrar

5

3º

CM

mg/dia de ácido fólico à mãe. Evitar de acordo com o Darbepoetina alfa

produtor;

não

há

C

evidência de perigo nos estudos animais. V.

Deflazacorte

Corticosteróides


D

Corticosteróides (sistémicos). Não

se

referidos Dequalínio

teratogénicos,

encontram efeitos mas

só

deve ser utilizado durante

1º

CM

o 1º trimestre por razões ponderadas. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

187


Derivados

da

cumarina

D (X para V. Anticoagulantes orais .

1º, 2º e 3º

o produtor)

Derivados ergotamínicos

Descongestionantes nasais

Vasoconstritores

e

uterotónicos;

contra-

D

indicados. Evitar, especialmente as formulações orais e na

C

grávida hipertensa. Teratogénico em estudos animais;

Desferroxamina

recomenda-se

evitar, a menos que o

CM

benefício potencial seja superior

aos

possíveis

riscos. Desconhece-se

a

segurança

a

gravidez; Desloratadina

durante só

deve

ser

usado durante a gravidez

C

nos casos em que os potenciais

benefícios

justifiquem os riscos. V. Anti-histamínicos H1 . Desmopressina

188

Efeito oxitócico reduzido no 3º trimestre; o uso

3º


BM


durante a gravidez não constitui um risco fetal relevante. Desogestrel

V. Contraceptivos orais . V.

C

Corticosteróides


Desonida

C

Corticosteróides (sistémicos). Pode influenciar a síntese de

colesterol

e

de

lipoproteínas no feto. V. Dexametasona

Corticosteróides

C

(intranasais e inalados) e Corticosteróides (sistémicos). Não há referência ao seu Dexbromofeniramina uso na gravidez, nem a

C

malformações congénitas. Dexcetoprofeno


C

esteróides (AINEs).

Dexibuprofeno

V. Ibuprofeno.

Dextrometorfano

V. Analgésicos opiáceos .

C

Dextropropoxifeno

V. Analgésicos opiáceos .

C

1º, 2º e 3º


C

189


Diacereína

Contra-indicado.

C

O uso crónico pode levar a dependência neonatal; o risco de fendas labiais e/ou

palatina

e

de

malformações cardiovasculares não está confirmado no momento actual; o uso deve ser restringido às alterações psíquicas Diazepam

graves

ea

rebeldes; 1º, 2º e 3º

epilepsias

D

preconiza-se o uso da dose eficaz mais baixa, pelo período de tempo mais curto; doses altas no final da gravidez e no parto podem hipotermia

causar neonatal,

hipotonia

e

depressão

respiratória.

V.

Benzodiazepinas . Usar Dibunato de sódio

apenas

se

indispensável; não existe

C

informação disponível. Diclofenac 190



BM (D


esteróides .

usado no 3º trimestre ou perto do parto)

Não há referência ao uso Dicloxacilina

do

fármaco

e

aparecimento

BM

de

malformações congénitas. Não

é

recomendável

durante toda a gravidez, a Didanosina

não ser que o potencial benefício

clínico

sobreponha

se

1º, 2º e 3º

C

claramente

aos potenciais riscos. Desconhecem-se Didrogesterona

os

possíveis efeitos durante

C

a gravidez. Difenidramina

V. Anti-histamínicos H1 . V.

BM

Corticosteróides

(intranasais e inalados) e Difluocortolona

Corticosteróides (sistémicos). Não devem ser corticosteróides

1º

D

aplicados tópicos


191


em grandes quantidades nem

durante

períodos

longos no 1º trimestre de gravidez. Não

há

referências

relacionando malformações congénitas Digoxina

com

os

digitálicos.

diferentes Pode

C

ser

necessário o ajuste de dose. Contra-indicado

na

grávida ou se há suspeita

Diltiazem

de gravidez. Teratogénico

DM

em estudos animais. O

uso

histamínicos Dimenidrinato

últimas

de

anti-

nas

duas

semanas

de

gravidez foi associado a

BM

fibroplasia retrolental nos filhos. Antiflatulento Dimeticone

frequentemente associado aos antiácidos. Não

192

há

relato

de


A


toxicidade

associada.

Compatível

com

a

gravidez. Há

referências

fibroplasia

retrolental

quando

Dimetindeno

os

anti-

histamínicos usados

a

C

foram

nas

2

últimas

semanas da gravidez. Atravessa a placenta; o Dinitrato

de

isossorbida

produtor recomenda evitar a menos que o benefício

CM

potencial seja superior ao risco. Não se dispõe de dados

Diosmina

C

úteis relativos ao seu uso na gravidez. Não há referências ao uso

Dipiridamol

deste

vasodilatador

C

durante a gravidez. Diprofilina

Dissulfiram

Irritabilidade

e

apneia

neonatal. Concentrações de

elevadas

acetaldeído

na

3º

C

1º

D


193


presença de álcool podem ser teratogénicas. Não

Ditranol

usar

durante

a

gravidez.

1º, 2º e 3º

D

1º e 3º

D

Não usar para tratar a hipertensão

durante

gravidez;

as

a

tiazidas

podem

causar

um

aumento

do

de

risco

defeitos congénitos, com Diuréticos

base

em

alargados.

estudos No

último

trimestre, o risco inclui trombocitopenia no RN, hipoglicemia, hiponatremia

e

hipocalcemia; evitar. Não Dobesilato de cálcio

há

informação

segura quanto ao seu uso

C

na gravidez. Em Docusato de sódio

uso

causar

crónico

pode

hipomagnesemia

C

na mãe. Evitar. Domperidona

194

De acordo com o produtor deve evitar-se.


CM


Usar Donepezilo

apenas

se

o

benefício for superior ao

C

risco. Contra-indicada (toxicidade

Dorzolamida

animais).

em

estudos

Pode

causar

1º e 3º

D

trombocitopenia neonatal. Antidepressores

V.

Dosulepina

D

tricíclicos . Não

Doxazosina

há

evidência

de

teratogenicidade,

mas

recomenda-se

usar

durante

a

gravidez,

BM

apenas se o potencial benefício for superior ao risco. Contra-indicada

Doxiciclina

na

D

gravidez. Não existem dados que

Dropropizina

documentem o risco deste

C

fármaco na gravidez. Drospirenona Etinilestradiol Duloxetina

+

Contra-indicado. O

produtor

recomenda

1º, 2º e 3º

D

3º

C


195


evitar por toxicidade em estudos em

animais;

evitar

doentes

com

incontinência urinária. V. Antidepressores inibidores da recaptação da serotonina. Evitar

relações

não

Dutasterida

sexuais

protegidas.

causar

Pode

feminização

do

1º, 2º e 3º

X

feto masculino.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre

de Risco

V.

Ebastina

Anti-histamínicos

H1

não

sedativos.

Econazol

Desconhece-se se é perigoso.

C

Usar apenas se não existir

Efavirenz

C

alternativa.

C

Experiência limitada de uso, Eletriptano

pelo que o produtor recomenda que

se

use

apenas

se

o

benefício potencial ultrapassar

196


B


o risco. Emedastina


C

Só deve ser usada se for indispensável; Emtricitabina

ausência

malformações

de e

CM

embriotoxicidade em estudos animais. É

teratogénico,

causando

oligohidramnios, defeitos renais com anúria, contractura dos membros,

Enalapril

deformação

craneofacial pulmonar. enzima

e V.

de

hipoplasia

Inibidores

da

conversão

da

1º, 2º e 3º

DM

angiotensina . Enoxaparina sódica

Não

parece

apresentar

qualquer risco fetal ou para o

BM

RN.

Entacapona

Evitar; não existe informação disponível.

CM

Usar apenas se o benefício Entecavir

potencial for superior ao risco; toxicidade em estudos animais;

DM

é necessário usar contracepção


197


eficaz durante o tratamento. Epinastina


B

Evitar; não existe informação

Eplerenona

disponível.

CM

Não há evidência de riscos e os Epoetina

alfa,

epoetina beta

benefícios provavelmente

ultrapassam os

riscos

de

CM

anemia e de transfusão na gravidez; evitar.

Eprosartan

V. Antagonistas dos receptores da angiotensina . Evitar;

Eptifibatido

usar

apenas

se

D

o

benefício potencial ultrapassar

C

os riscos possíveis. Evitar; oxitócica sobre útero grávido; pode ocorrer resposta idiossincrásica Ergotamina

na

mãe com

perigo para o feto; a associação 1º, 2º e 3º de

ergotamina,

cafeína

D

e

propranolol pode representar um risco acrescido para o feto. Eritromicina Ertapenem

198

Não se sabe se é perigosa. Não foram efectuados estudos em mulheres grávidas e os


B CM


estudos

em

animais

indicam

quaisquer

nefastos

quanto à

desenvolvimento

não efeitos

gravidez,

embrionário,

fetal e pósnatal. Recomendase, no entanto, que não seja usado na gravidez, excepto se o possível benefício for superior ao pontencial risco para o feto. V. Antidepressores inibidores Escitalopram

selectivos da recaptação da serotonina;

toxicidade

em

D

estudos animais. Não se dispõe de dados de uso da eslicarbazepina na grávida; estudos

animais

mostraram

toxicidade reprodutiva. Se a mulher a tomar eslicarbazepina fica

grávida,

Eslicarbazepina antiepiléptico

o

uso

deve

do ser

CM

reavaliado, usar a menor dose eficaz e, sempre que possível, em monoterapia no 1º trimestre; as

pacientes

devem

ser

avisadas quanto à possibilidade do

aumento

do

risco

de


199


malformações. Não Esomeprazol

existe

disponível;

informação o

produtor

CM

recomenda precaução. Espasmolíticos

Não recomendados.

1º, 2º e 3º

C

Não foi estabelecida relação Espermicidas

entre o risco de espermicidas vaginais e as malformações

C

congénitas. Não Espiramicina

há

atribuam

referências à

que

espiramicina

C

quaisquer lesões fetais. Os diuréticos são, de um modo geral,

contra-indicados

na

gravidez; não há referências específicas

a

malformações

Espironolactona produzidas

pela Ocorreu

espironolactona. feminização masculinos

D

de em

fetos estudos

animais. Os inibidores da redutase da Estatinas

HMG-CoA diminuem síntese do 1º, 2º e 3º colesterol, outros produtos da

200


XM


via biossintética do colesterol, componentes essenciais para o desenvolvimento fetal, incluindo a síntese de esteróides e das membranas celulares, podendo causar danos fetais. Contraindicadas na gravidez. Pode representar algum risco Estavudina

para

o

feto

em

C

desenvolvimento. Estazolam


Ésteres etílicos Desconhece-se 90

o

1º, 2º e 3º potencial

do ácido efeito sobre o desenvolvimento

omega-3

D

C

fetal. Evitar.

Esteróides anabolizantes

Contra-indicados. Masculinização

feto 1º, 2º e 3º

D

feminino. Contra-indicado

durante

gravidez;

a

se

engravidar

Estradiol

do

durante

a

mulher a

terapêutica com estradiol, o

1º

X

fármaco deverá ser suspenso imediatamente. Estramustina

Evitar.


C

201


Estreptomicina

Toxicidade no 8º par de nervos cranianos; não é teratogénica. Possibilidade prematura

de

de

primeiras Estreptoquinase

18

hemorragia

D

1º, 2º e 3º

D

1º, 2º e 3º

D

separação

placenta

possibilidade

2º e 3º

nas

semanas; teórica

fetal

durante

de a

gravidez. Evitar o uso pósparto,

pelo

perigo

de

hemorragia materna. Contra-indicado

Estriol

durante

a

gravidez. Risco de hemorragia no RN e

Etambutol

grávida

B

por

hipoprotrombinemia. Etanercept

Evitar;

não

há

informação

Etilefrina

Contra-indicada.

Etinilestradiol

V. Contraceptivos orais .

Etodolac

CM

disponível. 1º

X

Não há referências ao uso do

CM (D,

fármaco durante a gravidez,

se

mas o encerramento do ductus

3º

arteriousus in utero é sempre uma

202

D

consequência

possível,


usado no 3º trimestre


além da inibição do parto, do

ou perto

prolongamento da gravidez e da

do

supressão da função renal do

parto)

feto. Etofenamato

V.

Anti-inflamatórios

não

C

esteróides . Embriotoxicidade em estudos

Etofibrato

animais; o produtor recomenda

CM

não usar. Etomidato

V. Anestésicos gerais.

Etonorgestrel

V. Contraceptivos orais.

Etoricoxibe

V.

Anti-inflamatórios

3º

C C

não

esteróides .

1º, 2º e 3º

C

O produtor recomenda que se Everolímus

use apenas se o benefício

CM

potencial for superior ao risco; não há informação disponível.

Exemestano

V. Inibidores da aromatase.

1º, 2º e 3º

D

O produtor recomenda que se Ezetimiba

use apenas se o benefício potencial for superior ao risco;

CM

não há informação disponível.


203


Fármaco

Observações

Factor

VIII

coagulação

da

Pode

ser

Trimestre

Factor de Risco

usado

sempre que há défice

A

congénito. Evitar; usar apenas se

Famotidina

o benefício potencial suplantar

os

riscos

BM

possíveis para o feto. Não

se

encontram

informações

Febuprol

disponíveis quanto ao

C

uso na gravidez; evitar. Pouca

informação

sobre os efeitos do Felbamato

fármaco na gravidez humana;

o

CM

produtor

recomenda evitar. Pode inibir o parto; o risco para o feto deve Felodipina

ser ponderado contra o risco de hipertensão materna

não

controlada.

204


CM


Fenbufeno

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides. Evitar

se

3º

C

1º

D

possível;

malformações

se

usada no 1º trimestre; pode causar redução Fenilefrina

do calibre dos vasos, produzindo

hipoxia

fetal e bradicardia no final

da

gravidez

e

durante o parto. Evitar; toxicidade em estudos

animais;

recomenda-se contracepção adequada

durante

a

administração; risco de malformações Fenobarbital

congénitas, (perímetro 1º, 2º e 3º craneano

D

reduzido,

dismorfismo

facial),

hipercalcemia neonatal;

atraso

do

desenvolvimento; hemorragia

ao

nascimento

e


205


dependência. Ausência de dados em humanos; embriotóxico Fenofibrato

em estudos animais; o produtor

CM

recomenda

evitar. V. Fibratos . A

maior

parte

estudos

dos

consideram

estes

antipsicóticos

seguros para a mãe e feto,

se

usados

ocasionalmente

em

doses baixas; outros Fenotiazinas

concluiram

que

as

fenotiazinas não são teratogénicas; evitar-se

B

devem

perto

do

termo pelo perigo de hipotensão materna e efeitos

adversos

neurológicos prolongados no RN. Por Fenotrina

segurança

não

durante

a

usar gravidez.

206


C


Pouca

probabilidade

Fenoximetilpenicilina de causar danos fetais.

B

V. Penicilinas. Evitar; Fenspirida

não

há

dados úteis

B

disponíveis. B (D, se Bradicardia

fetal,

depressão respiratória

Fentanilo

neonatal.

V.

usado por 3º

períodos prolongados

Analgésicos opiáceos .

ou em doses altas)

Fenticonazol Ferro (parenteral)

Fexofenadina

Evitar.

C

Evitar.

V.

Carboximaltose férrica. V. Anti-histamínicos H1 . Embriotóxico estudos

Fibratos

1º

produtor

C

C

em

animais.

O

recomenda

CM

evitar. Contra-indicados; Fibrinolíticos

possibilidade

de 1º, 2º e 3º

D

separação prematura Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

207


da

placenta

nas

primeiras 18 semanas; risco

de

hemorragia

materna

ou

fetal

durante a gravidez ou após o parto. Toxicidade em estudos animais. Filgrastim

O

produtor

recomenda que se use apenas se o benefício

D

potencial for superior aos riscos. Evitar

nas

relações

sexuais

não

protegidas; Finasterida

pode

causar anomalias dos 1º, 2º e 3º órgãos externos

D

genitais do

feto

masculino. Não

se

informação produtor Fitomenadiona

dispõe

de

útil;

o

recomenda

que se use apenas se o benefício potencial for superior aos riscos; o uso de vitamina K

208


CM


(fitomenadiona) durante numa

a

gravidez

situação

de

hipoprotrombinemia

e

prevenção de doença hemorrágica do RN é o tratamento de escolha. Recomenda-se evitar, Flavoxato

a menos que não haja

C

alternativa. Apesar de não serem conhecidas malformações Flubendazol

provocadas fármaco

pelo

na

humana,

C

espécie

não

se

recomenda o seu uso durante a gravidez. Flucloxacilina

V. Penicilinas.

B

Evitar; foram referidas múltiplas Fluconazol

anomalias

congénitas com doses elevadas (400 mg/dia) por prolongados,

1º

DM

períodos em


209


tratamento

para

a

coccidiomiase. Dose única de 150 mg não parece causar efeitos adversos na gravidez. Evitar, a menos que Flufenazina

seja

essencial.

V.

2º e 3º

C

Antipsicóticos. Evitar, de acordo com o produtor, a menos Flumazenilo

que

o

potencial

CM

benefício ultrapasse os riscos. V. Anti-histamínicos H1 Flunarizina

e

Bloqueadores

da

1º e 3º

C

entrada do cálcio . V. Fluocortolona

Corticosteróides


Corticosteróides

(sistémicos) . Agente de diagnóstico. Fluoresceína

Atravessa a placenta após aplicação tópica ocular.

210


B


V. Fluorometolona

Corticosteróides

(cutâneos, oftálmicos,

1º

D

intranasais e inalados). Não há aumento do risco de malformações Fluoroquinolonas

nem

de

problemas

C

músculo-esqueléticos; não há risco fetal. Fluorouracilo

Teratogénico.

1º

X

Num estudo de cohort prospectivo,

não

foi

encontrado

aumento

do risco; em estudos Fluoxetina

CM

animais mostrou poder produzir

alterações

talvez permanentemente

no

cérebro. Flupentixol

V. Antipsicóticos . Não

se

dispõe

C de

informação útil quanto

Flupirtina

ao

seu

uso

C

na

gravidez; evitar. Flurazepam

V.

Benzodiazepinas;

1º


XM

211


alguns

fármacos

do

grupo podem causar anomalias fetais. BM (DM, se Flurbiprofeno

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides .

usado no 3º 3º


V. Fluticasona

Corticosteróides


C

Corticosteróides

(sistémicos). V. Estatinas; o uso de Fluvastatina

fluvastatina

está

contra-indicado

1º, 2º e 3º

XM

durante a gravidez. V. Fluvoxamina

Antidepressores

inibidores

da

recaptação

da

CM

serotonina . Evitar no 3º trimestre; Folcodina

depressão repiratória e efeitos de supressão

3º

no RN.

212


C


O produtor recomenda Folinato de cálcio

que se use apenas se

CM

o benefício potencial for superior ao risco.

Folitropina alfa

Evitar.

C

Folitropina beta

Evitar.

C

O produtor recomenda evitar-se, a menos que Fondaparinux

o benefício potencial

CM

seja superior ao risco possível

-

não

há

informação útil. Em

experimentação

animal

provocou

perdas de implantação e

redução

sobrevivência

da numa

fase precoce pósnatal Formoterol

e do peso à nascença. Só

deverá

durante após

a

1º e 3º

D

usar-se gravidez ponderar

convenientemente

a

situação, em especial nos 3 primeiros meses Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

213


e

pouco

antes

do

parto. Toxicidade em estudos animais; Fosamprenavir

o

produtor

recomenda,

mas

DM

apenas se o benefício for superior ao risco. Porque o número de exposições no Fosfomicina

1º

humanas

trimestre

é

reduzido, o tratamento

BM

com o antibiótico deve ser

retardado

até

depois do período da organogénese. V. Fosinopril

Inibidores

da

enzima de conversão

2º e 3º

DM

da angiotensina . Frovatriptano

V. Agonistas 5-HT1 e Triptanos.

C

O produtor recomenda evitar; Fulvestrante

aumenta

incidência anomalias morte

214

em

a de 1º, 2º e 3º

fetais

e

estudos


DM


animais. Furosemida

Fármaco

V. Diuréticos .

CM

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Atraso no crescimento fetal em animais; a falta de dados não permite

uma

conclusão acerca da segurança

da

gabapentina durante Gabapentina

D

a gravidez; só deve ser usada durante a gravidez quando os potenciais

benefícios

justificam

os

riscos

potenciais para o feto. V.

Antiepilépticos

e

anticonvulsivantes.

Galantamina

Atraso

do

desenvolvimento

em

D

estudos animais. Ganciclovir

O risco teratogénico recomenda o uso na

1º, 2º e 3º


DM

215


gravidez apenas em afecções

muito

graves, em doentes imunodeprimidos com infecções

por

citomegalovírus; assegurar contracepção

eficaz

durante o tratamento e até 90 dias depois, em ambos os sexos. O produtor recomenda evitar

Ganirrelix

na

gravidez

confirmada; toxicidade

1º, 2º e 3º

DM

1º

CM

1º

D

1º, 2º e 3º

D

em estudos animais. Não deve ser usado Gemfibrozil

durante a gravidez. V. Fibratos. Displasia

renal;

defeitos no rim fetal; Gentamicina

atraso do crescimento renal.

V.

Aminoglicosídeos . Gestrinona

216

Evitar.

Pode causar

virilização dos

fetos



femininos. Pode não inibir a ovulação em todas as mulheres. Não se recomenda o seu uso Ginkgo Biloba

durante

a

gravidez por falta de estudos realizados de

C

acordo com critérios validados. É

desaconselhado

pela

actividade

estrogénica e por falta

Ginseng

de indicações seguras que

justifiquem

C

o

seu uso. O produtor recomenda Glatirâmero (acetato)

evitar, a menos que o benefício

potencial

CM

seja superior ao risco. V.

Sulfonilureias; os

hipocligemiantes orais Glibenclamida

não estão indicados

CM

na diabetes durante a gravidez. Glicerol

Usar

apenas

em


C

217


situações pontuais. V. Sulfonilureias; os hipoglicemiantes orais Gliclazida


CM

na diabetes durante a gravidez. V. Sulfonilureias;

os

hipoglicemiantes orais Glimepirida


C

na diabetes durante a gravidez. V.

Sulfonilureias; os

hipoglicemiantes orais Glipizida


CM

na diabetes durante a gravidez. Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4),

Gliptinas

contra-indicadas

na

C

gravidez. Não são conhecidos Glucagom

efeitos nocivos sobre

A

o feto ou o RN. Glucosamina

218

Evitar de acordo com


C


o produtor; não há referências ao uso do fármaco

durante

a

gravidez. Gonadotropina coriónica

Evitar.

C

Evitar

durante

a

gravidez pelo risco de aborto

ou

fetal;

anomalia

excluir

a

possibilidade de uma

Goserrelina

gravidez

antes

tratamento

e

contracepção hormonal

do

1º e 2º

D

fazer não

durante

o

tratamento. Halazepam


1º, 2º e 3º

D

V. Halofantrina

Antimaláricos. Contra- 1º e 3º

C

indicada. Haloperidol


CM

Osteoporose materna Heparina sódica

após uso prolongado; 1º, 2º e 3º

B

os frascos multidose


219


contêm

álcool

benzílico

que

os

produtores recomendam evitar-se.

dever É

o

anticoagulante

de

escolha

se

estiver

indicado

durante

a

gravidez. Hidroclorotiazida

V. Diuréticos . Usar com precaução. V.

Hidrocortisona

1º, 2º e 3º

D

Corticosteróides

(intranasais

e

inalados)

e

C

Corticosteróides (sistémicos). Hidromorfona

V.

Analgésicos

3º

B

1º

C

em estudos animais; 1º

D

opiáceos. Não

recomendado;

não foram

Hidrosmina

encontrados

estudos

em grávidas. Hidroxicarbamida (hidroxiureia)

220

Evitar;

teratogénica

recomenda-se



contracepção antes

e

eficaz

durante

a

administração. Evitar para a doença reumática. usada

Quando

em

elevadas Hidroxicloroquina

doses e

por

períodos longos causa

C

alterações neurológicas interfere

e com

o

ouvido, o equilíbrio e a visão do feto. V.

Hidroxizina

Anti-histamínicos

C

H1 . Deve evitar-se. Evitar;

não

estabelecida

Hipericão

foi a

C

segurança do seu uso na gravidez. São

indutores

de

toxicidade fetal sem Hipoglicemiantes

disgénese. Evitar, a

orais

menos

que

seja

3º

CM

essencial; possibilidade

de


221


hipoglicemia neonatal. Hormona Paratiroideia

Evitar.

C

Hipertensão pulmonar persistente redução Ibuprofeno

do

do

amniótico;

RN;

líquido produção

fetal de urina. V. Antiinflamatórios

3º ou perto do parto

D

não

esteróides . Evitar; Idebenona

não

estabelecida

foi a

segurança do seu uso

C

na gravidez. Recomenda-se evitar; toxicidade em estudos Iloprost

animais;

deve

ser

usada

contracepção

eficaz

durante

DM

o

tratamento. O produtor recomenda evitar, a menos que o Imatinib

benefício seja

potencial

superior

D

aos

riscos.

222



V. Imidapril

Inibidores

da


DM

da angiotensina . Imidazóis (sistémicos) Imidazóis (tópicos)

Evitar.

C

Aceitável o seu uso durante a gravidez. Toxicidade

C

em

estudos

animais

descrita Imipenem

+ cilastatina;

Cilastatina

menos

para

a

evitar,

a

que

benefícios

os

CM

clínicos

potenciais ultrapassem os riscos. Imipramina

V.

Antidepressores

tricíclicos .

D

Não há evidência de efeitos

teratogénicos

ou tóxicos em estudos Imiquimod

animais;

o

produtor

recomenda

usar

apenas

se

potenciais

benefícios

ultrapassarem

C

os os


223


riscos. Pode ser administrada

Imunoglobulina humana

contra

a

hepatite B

gravidez

profilaxia

para após

CM

exposição. Pode ser administrada

Imunoglobulina humana

na

contra

Varicela

a

à

grávida

saudável

dentro das 96 horas

C

após exposição. Não foram observados efeitos

adversos

no

Imunoglobulina

feto

humana normal

deve considerar-se a

ou

RNs,

mas

possibilidade

CM

de

aborto espontâneo. Suspender

após

diagnóstico gestação; Imunomoduladores

o de não

recomendados; aumentam

a

prematuridade

e

D

atraso do crescimento intra-uterino. Indacaterol

224

Não

se

dispõe

de

dados suficientes para

CM



fazer uma avaliação; o uso

só

deve

considerado benefício para

ser

se

o

esperado

a

mãe

for

superior ao possível risco para o feto. Indapamida

V. Diuréticos . Toxicidade

D em

estudos animais; usar apenas se o potencial benefício

ultrapassar

os riscos; não existe Indinavir

informação disponível; 3º risco

teórico

CM

de

hiperbilirrubinémia

e

de cálculos renais no RN, se usado no final da gravidez. Não se recomenda o

Indobufeno

C

seu uso na gravidez.

B (D se usado Indometacina

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides .

3º

durante

mais

de 48 horas ou após


as

34

225


semanas

de

gestação

ou

perto do parto) Evitar;

usar

contracepção adequada durante o

Infliximab

tratamento

e,

CM

pelo

menos, até 6 meses após a última dose. Inibidores

da

aromatase

Contra-indicados. Atravessam

1º, 2º e 3º

D

a

placenta

mas

escassos

os

disponíveis

são dados na

grávida; não há, até Inibidores da bomba ao de protões

momento,

evidência

BM

de

teratogenicidade, mas só devem ser usados se

forem

absolutamente necessários. Inibidores da enzima Evitar. Podem afectar de

conversão

226

da o controlo da pressão

1º, 2º e 3º

D



angiotensina

sanguínea

(IECAs)

neonatal e a função

fetal

renal;

e

possíveis

malformações craneanas

e

oligohidramnios,

que

podem ser associados a morte fetal in utero; recomenda-se a sua substituição por outro anti-hipertensor

logo

após o diagnóstico de gravidez. A associação de ácido clavulânico

à

amoxicilina aumenta 6 vezes a toxicidade hepática, pelo que se Inibidores

das

lactamases beta

recomenda precaução na

gravidez;

tazobactam se

à

contra

o

C

associa-

piperacilina a

P.

aeruginosa, mas nao se conhece toxicidade específica

na


227


gravidez. Possível aumento do risco Inibidores

da

Monoaminoxidase (IMAOs)

de malformações, mas não há dados concretos disponíveis;

2º e 3º

DM

1º, 2º e 3º

D

recomenda-se evitar. V.

Antidepressores

Inibidores da MAO. Reduzem

os

níveis

plasmáticos

de

colesterol

e

de

lipoproteínas, inibindo a síntese de colesterol e de outros produtos da via biossintética do Inibidores redutase

da colesterol, da

CoA (Estatinas)

que

são

HMG- componentes essenciais

para

o

desenvolvimento fetal, incluindo a síntese de esteróides

e

das

membranas celulares; podem causar danos fetais administrados

228

se à



grávida; se a mulher engravidar no decurso da terapêutica deve suspender imediatamente e ser avisada

do

perigo

potencial para o feto anomalias congénitas. Risco

de

acidose

láctica, por vezes fatal na

grávida;

não

recomendados Inibidores

da durante a gravidez, a

transcriptase reversa não

ser

que

potencial

o

1º, 2º e 3º

C

benefício

clínico se sobreponha claramente

aos

potenciais riscos. Efeitos em

teratogénicos

animais

apenas

doses

várias

para

Inibidores selectivos vezes superiores às da Cox 2

de

uso

clínico

em

C

humanos; não existem dados

disponíveis;

não deve ser usado Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

229


na gravidez. Inosina pranobex

Deve

evitar-se,

segundo o produtor.

CM

As necessidades de insulina

devem

ser

avaliadas frequentemente

por

um diabetologista ou um médico com treino Insulinas

no

controlo

da 1º, 2º e 3º

B

doença; na insulina lispro

não

há

aumento

de

malformações congénitas.

Evitar

insulinas inaladas. Evitar a menos que existam

Interferões

ponderosas;

abortos

espontâneos

em

mulheres

com

esclerose múltipla; as mulheres

com

potencial

para

engravidar tomar 230

razões

DM

devem medidas



contraceptivas

bem

como os homens que pretendam ser pais. O Iodeto de potássio

uso

de

iodetos

como

expectorantes

está

contra-indicado

2º e 3º

D

2º e 3º

D

2º e 3º

D

na gravidez. Bócio Iodetos

neonatal

e

hipotiroidismo permanentes. Pode

ser

em Iodopovidona

absorvido quantidade

suficiente para afectar a

tiróide

fetal

causando bócio neonatal e hipotiroidismo. V. Antagonistas dos receptores

da

angiotensina; as substâncias Irbesartan

actuam

no

que sistema 1º, 2º e 3º

D

renina-angiotensinaaldosterona

podem,

durante o 2º e 3º trimestre, causar IR do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

231


feto

ou

neonatal,

hipoplasia do crâneo e mesmo

morte

por

fetal;

precaução,

também não deve ser usado durante o 1º trimestre da gravidez, antes de uma gravidez planeada

fazer

mudança

para

a um

tratamento alternativo adequado. No caso de uma

gravidez

ser

diagnosticada,

deve

interromper-se

o

ibersartan imediatamente; se o tratamento mantido, crâneo e

for avaliar

o

a função

renal por ecografia. Isoconazol

V. Fluconazol .

D

Desconhece-se se é Isoniazida

perigosa, tuberculose tratada

232

mas

a não

é

C

mais



perigosa

para

a

grávida e feto do que o

tratamento

da

doença. Malformações craneofaciais

e

cardíacas; deve ser usada eficaz Isotretinoína

contracepção durante

pelo

menos 1 mês antes do tratamento

oral,

1º, 2º e 3º

X

durante o tratamento e pelo menos 1 mês após evitar

a

suspensão; também

o

tratamento tópico. Isoxuprina

Ispagula

Isradipina

Evitar; desconhece-se se é perigosa.

C

Não ser administrado a grávidas. V. Bloqueadores da entrada do cálcio .

C

O produtor recomenda Itraconazol

evitar a menos que a 1º, 2º e 3º

DM

situação atente contra Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

233


a

vida

da

mãe;

toxicidade em doses elevadas no animal; assegurar contracepção

eficaz

durante o tratamento e até

à

próxima

menstruação, uma vez terminado

o

tratamento. Ivabradina

Evitar; toxicidade em

Evitar;

não

referência

há a

malformações Lacidipina

CM

estudos animais

em

estudos animais; pode produzir

3º

C

uso; 1º

C

relaxamento

do músculo uterino no final da gravidez com inibição do parto. Evitar por insuficiência de dados quanto à Lactitol

segurança

de

desconhece-se se é perigoso.

234



Probióticos Lactobacillus acidophilus

regularizadores flora

da

intestinal;

A

são

considerados geralmente seguros. Não existe informação

Lactulose

disponível;

sem

BM

problemas de uso. Induziu embrioletalidade precoce em coelhas; não se recomenda o seu

uso

nos

três

primeiros meses

Lamivudina

de

gravidez por falta de informação

útil

1º

CM

1º

DM

na

mulher grávida; pode ocorrer láctica,

acidose por

vezes

fatal. O

benefício

do

tratamento é superior Lamotrigina

ao risco para o feto; o risco teratogenicidade

de é

maior se for usado Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

235


mais

do

que

um

fármaco;

em

associação

com

o

ácido

valpróico

foram

descritas

dismorfias da cabeça com

hipertelorismo,

ponta nasal achatada, orelhas e

em

baixa,

malformadas implantação micrognatia,

boca arqueada com lábio

superior

fenda

fino,

palatina,

aracnodactilia, camptodactilia, defeito do

septo

dedos

articular,

em

martelo,

redução das pregas, atraso motor aos 6 meses, cariótipo 47, XXX.

V.

Antiepilépticos

e

anticonvulsivantes. Lanreotida

236

Evitar;

atraso

crescimento

do em

CM



estudos animais. Recomenda-se usar

não

durante

o

1º

trimestre; evitar nos outros

trimestres;

o

uso de doses altas a Lansoprazol

longo

prazo

foi

carcinogénico

em

1º, 2º e 3º

DM

ratos e ratinhos de ambos

os

produzindo

sexos, tumores

intestinais no fígado e no testículo. Não deve ser utilizado durante a gravidez, a menos

que

seja

claramente necessário;

as

mulheres em risco de Lapatinib

engravidar ser

deverão

aconselhadas

utilizar

um

D

a

método

contraceptivo eficaz e evitar

engravidar

durante o tratamento com o lapatinib. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

237


Latanoprost

O produtor recomenda evitar. Evitar; um

CM

metabolito

activo foi teratogénico em estudos animais; recomenda-se contracepção Leflunomida

eficaz

durante o tratamento 1º

CM

e, pelo menos, 2 anos após o tratamento nas mulheres

e,

pelo

menos, 3 meses no homem. Toxicidade estudos produtor Lenograstim

em

animais;

o

recomenda

usar apenas se os potenciais

C

benefícios

ultrapassarem

os

riscos. O produtor recomenda Lercanidipina

evitar;

não

há

CM

informação disponível. Letrozol

238

Contra-indicado

na

grávida. V. Inibidores

D



da aromatase . Leuprorrelina

Evitar;

teratogénica

em estudos animais. Toxicidade

D

em

estudos Levetiracetam

1º

animais;

evitar.

V.

Antiepilépticos

CM

e

anticonvulsivantes . Levobunolol

Levocabastina

V.

Bloqueadores

CM

adrenérgicos beta. V.

Anti-histamínicos

C

H1 . Não existem provas

Levocarnitina

de

teratogenicidade

C

em estudos animais. Levocetirizina

V.

Anti-histamínicos

H1 . Toxicidade

1º e 3º

C

em

estudos animais; não foram Levodopa

referidas

malformações

no

número

de

limitado

CM

gravidezes conhecidas em que foi Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

239


usado. Evitar. Levodopa

+ V.

Benserazida Levodopa

Levodopa;

Benserazida. + V.

Carbidopa

V.

Levodopa.

V. Carbidopa.

Levodopa

+ V.

Carbidopa

+ Carbidopa;

Entacapona

Levodopa;

C

V. V.

CM

Entacapona.

Levodropropizina

Não

se

de

informação útil; evitar V.

C

Quinolonas; deve

ser Levofloxacina

dispõe

considerado

contra-indicado, vez outras

que

uma

existem

CM

alternativas

mais seguras. O produtor recomenda Levofolinato cálcio

de que se use apenas quando o benefício for

CM

superior ao risco. Levomepromazina Levonorgestrel

240

V. Antipsicóticos . V. orais .

Contraceptivos

C C



Controlar

a

concentração

sérica

materna de tireotrofina Levotiroxina sódica

e ajustar a dosagem se

necessário.

AM

A

concentração materna excessiva

pode

ser

prejudicial ao feto. V. Anestésicos locais; até ao presente não foram Lidocaína

evidenciadas

quaisquer

3º

C

malformações; usar se o

benefício

for

superior ao risco. Não foram observadas Lincomicina

quaisquer

B

malformações. Linezolida

Liotironina Lisado Escherichia klebsiela

Evitar;

não

há

informação útil. V.

Levotiroxina

sódica .

C

AM

de Não foram observados coli, efeitos

adversos

no

C

RN. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

241


pneumonias, polibacterianos V. Lisinopril

Inibidores

da


DM

da angiotensina . Evitar,

se

possível

(risco

de

malformações, incluindo malformações cardíacas - anomalia de

Ebstein);

possibilidade de bócio neonatal

e

hipotiroidismo; Lítio, sais

toxicidade neonatal do 1º, 2º e 3º

D

lítio - letargia e falta de coordenação entre a

sucção

e

a

deglutição; se houver necessidade

de

aumentar a dosagem no 2º e 3º trimestres, voltar rapidamente ao normal após o parto; recomenda-se

242

um



controlo apertado da litiemia

(risco

de

toxicidade no RN). Não

há

dados

disponíveis em grande Lodoxamida

número, mas não são

trometamol

sugestivos

de

associação

a

C

malformações. Loflazepato de etilo


1º, 2º e 3º

D

Lomefloxacina

V. Quinolonas .

1º, 2º e 3º

D

Recomenda-se evitar Loperamida

por

falta

de

BM

informação disponível. V. Antivíricos. Evitar a solução

oral

pelo

elevado conteúdo em propilenoglicol; Lopinavir + ritonavir

produtor

o

recomenda

ainda que se evitem

DM

mesmo as cápsulas e comprimidos

pela

toxicidade em estudos animais.


243


Loprazolam

V. Benzodiazepinas . Embriotóxica

1º, 2º e 3º

D

em

estudos animais com múltiplos

da

dose

usada no homem. Não há Loratadina

associação

a

malformações

na

BM

espécie humana. Usar apenas

se

for

claramente necessário.

V.

Anti-

histamínicos H1 . Depressão respiratória Lorazepam

nos RNs expostos; V. 3º

DM

Benzodiazepinas . C (risco D se Lornoxicam

V.

Anti-inflamatórios

não esteróides .

usado 3º

doses terapêuticas no 3º trimestre)

Não foi estabelecida a segurança na mulher Losartan

grávida; nos animais 1º, 2º e 3º

D

podem ocorrer lesões e morte de fetos e

244

em



RNs;

no

2º

e

trimestre,

3º o

medicamento actua no SRAA

e

pode

provocar

lesões

e

morte fetal; a perfusão renal do feto humano começa

no

2º

trimestre e depende do

desenvolvimento

do SRAA. Evitar; teratogenicidade

em

humanos e animais.

Lovastatina

V.

Inibidores

redutase

da

da

1º

XM

HMG-

CoA . Lutropina alfa

Contra-indicada durante a gravidez.

D

Evitar a menos que Macrogol

seja essencial; não há

CM

informação disponível. Macrólidos Magaldrato

Não há efeitos lesivos para o feto. Não são conhecidos

A B


245


efeitos lesivos para o feto. Não se sabe se a administração IV de curta Magnésio, sulfato

duração

na

eclampsia é inócua, mas

em

dose

excessiva

3º

C

pode

causar

depressão

respiratória neonatal. Não há referências à associação a defeitos congénitos,

mas

a

administração durante a gravidez só deve ocorrer

se

benefícios Maprotilina

os forem

superiores

ao

risco

para o feto; a ser usado

BM

deve

interromper-se semanas

antes

7 da

data prevista para o parto

para

evitar-se

sintomas irritabilidade

246

de para

o



RN. Evitar; peso Marijuana

e

redução

do

altura

ao

nascimento; da

atrasos 2º e 3º

aprendizagem

C

e

défices de atenção. Mebendazol

Evitar por toxicidade

CM

em estudos animais. Desconhece-se se é

Mebeverina

perigoso; recomenda-

CM

se evitar. Não usar na gravidez. Meclozina

V.

Anti-histamínicos

C

H1 . Evitar; foram referidas malformações genitais e cardíacas em fetos Medroxiprogesterona

de ambos os sexos. Não há evidência de efeito

adverso

1º, 2º e 3º

D

1º

CM

com

injecção depósito para contracepção. Mefloquina

Teratogenicidade estudos

em

animais;


247


contra-indicada

na

gravidez. Contra-indicado.

Megestrol

V.

Progestagénios .

1º

D

1º

DM

3º

C

3º

C

Só está recomendada Melatonina

como hipnótico depois da menopausa. Evitar; recomenda-se contracepção adequada no homem

Melfalano

e na mulher durante o tratamento

com

o

fármaco. V.

Meloxicam

Anti-inflamatórios

não esteróides .

Melperona

V. Antipsicóticos . O produtor recomenda evitar a menos que seja essencial - em

Memantina

estudos

animais 2º e 3º

verificou-se

redução

C

do crescimento intrauterino. Menotropina

248

Evitar.

C



Mepivacaína

V. Anestésicos locais. V.

Mequitazina

Mesilato

Anti-histamínicos

H1 .

de

di-

hidroergocriptina

Evitar; em

doses

elevadas

pode

C C

provocar aborto; pode ter efeitos lesivos para 1º, 2º e 3º

D

o feto mas não se sabe

se

é

teratogénico. Mesilato

de

di-

hidroergocristina Mesilato

de

Evitar;

usar

de

precaução

na

D

gravidez. di-

hidroergotamina

Contra-indicada.

D

Evitar; desconhece-se

Mesna

se é perigoso.

Mesoglicano sódico

V. Heparina sódica .

C B

Não foram referidos efeitos teratogénicos, Messalazina

não

obstante

atravessar a placenta em

BM

quantidades

desprezíveis;

usar


249


com precaução.

Mesterolona

Contra-indicada

na

gravidez;

V. 1º

X

Androgénios . O uso crónico leva a dependência neonatal; RN pequeno para a Metadona

idade

gestacional; 1º, 2º e 3º

D

redução do perímetro craneano;

síndrome

de morte súbita. Metamizol magnésico

A

segurança

utilização

está 1º e 3º

D

definida. Contra-indicada;

a

insulina

é

normalmente

o

antidiabético

de

escolha Metformina

não

de

durante

a

gravidez se a dieta 1º, 2º e 3º isolada

não

BM

for

suficiente, para obter níveis de glicemia o mais próximo possível do normal para evitar

250



malformações fetais. Metildigoxina

V. Digoxina .

C

Perda Metildopa

fetal

aumentada;

baixo 1º, 2º e 3º

D

peso ao nascimento. Contra-indicada Metilergometrina

para

a indução do parto, no 2º e 3º estádios do

3º

C

parto e na eclâmpsia. Evitar, a menos que o potencial Metilfenidato

benefício

ultrapasse os riscos; experiência

limitada.

Toxicidade

em

C

animais. Metilprednisolona

Metipranolol

V.

Corticosteróides

(sistémicos). V.

1º

CeD

Bloqueadores

adrenérgicos beta Não parece aumentar o

Metoclopramida

risco

de

teratogenicidade.

C

Desconhece-se se é perigosa,

mas

o


251


produtor

recomenda

que se use só se existirem

razões

compelativas. V.

Diuréticos

tiazídicos. usada Metolazona

Não

para

é

tratar

hipertensão

na

D

gravidez; pode causar trombocitopenia neonatal. V. Metopina

H1

Anti-histamínicos ;

não

se 1º e 3º

C

recomenda. Pode causar atraso do crescimento Metoprolol

CM (D se

intrauterino e redução do peso placentar; V.

1º, 2º e 3º

Bloqueadores

usado

no

2º

3º

trimestres)

adrenérgicos beta. Evitar; é teratogénico (anomalias Metotrexato

craniofaciais

e 1º, 2º e 3º

D

digitais); a fertilidade pode

252

ser

e

reduzida



durante a terapêutica, mas este efeito pode ser

reversível;

produtor

o

recomenda

contracepção durante,

eficaz

e

pelo

menos, até 3 meses após o tratamento no homem e na mulher. Contra-indicado durante o 1º trimestre nas

doentes

tricomoníase, pode

ser

com mas

aceitável

durante o 2º e 3º Metronidazol

trimestres

se

as 1º

BM

terapêuticas alternativas falharam; evitando regimes de alta dosagem. Não há referências

a

malformações. Mexazolam Mianserina

V. Benzodiazepinas . V.

Antidepressores

tricíclicos .

1º, 2º e 3º

D C


253


Evitar, por toxicidade em estudos animais; deve Micofenolato mofetil

fazer-se

de contracepção

eficaz

durante o tratamento

1º

D

e até 6 semanas após interrupção

da

terapêutica. Evitar, a menos que seja

essencial.

Pequena Miconazol

quantidade

pode

ser

absorvida

pela

vagina

CM

mas

desconhece-se se é perigosa. O

uso

cesariana Midazolam

efeito

antes

da

tem

um

depressor

no

RN;

DM

V.

Benzodiazepinas . V.

Midodrina

Simpaticomiméticos.

3º

C

Só deve ser usada Milnaciprano

durante a gravidez se o

254

benefício

C

for



claramente

superior

ao potencial risco (não demonstrado)

de

teratogenicidade.

V.

Antidepressores. Contra-indicado.

Minociclina

V.

Tetraciclinas .

Minoxidil

Hirsutismo neonatal.

1º, 2º e 3º

D

3º

CM

Evitar por toxicidade em estudos animais; não foram referidas, até Mirtazapina

à

data,

consequências adversas

D

durante

gravidez

a

humana;

toxicidade em estudos animais. Evitar;

estimulante

uterino potente (tem sido Misoprostol

usado

por

induzir o aborto); pode 1º, 2º e 3º ser pode

DM

teratogénico e originar

nado-

mortos. Mizolastina

Evitar;

V.

Anti-

CM


255


histamínicos H1 . Não foi estabelecida a segurança de uso na Moclobemida

gravidez;

V.

Antidepressores inibidores

C

da

monoaminoxidase . Toxicidade estudos Molgramostim

produtor

em

animais;

o

recomenda

evitar, a menos que o benefício

DM

potencial

seja superior ao risco. O produtor recomenda Mononitrato isossorbida

de evitar a menos que o benefício

potencial

CM

seja superior ao risco. Atravessa a placenta; não deve ser usado durante a gravidez, a Montelucaste

não

ser

que

seja

extremamente

CM

necessário, por falta de

estudos

controlados.

256



Não há referências a malformações com o uso

terapêutico

morfina;

de

depressão

B

respiratória do recém-nascido (de 3º mães sintomas

supressão;

períodos longos ou em doses

toxicodependentes) com

se

usada por

neonatal; dependência Morfina

(D

altas)

de V.

Analgésicos opiáceos . Contra-indicada

na

gravidez; em animais não há evidência de Moxifloxacina

teratogenicidade

ou

redução de fertilidade,

1º, 2º e 3º

D

mas provocou lesões nas

cartilagens

de

suporte. O produtor recomenda Moxonidina

evitar;

não

há

CM

informação disponível. Multivitaminas

Não existem provas

A (o factor

de que o suplemento

de


risco 257


de

vitaminas

possa

varia

prevenir a fenda labial

acordo

e/ou

com

do

palato;

o

de os

suplemento de folatos

excessos

nas

das

primeiras

semanas pode reduzir

vitaminas

o risco de defeitos do

individuais)

tubo neural. Não existe informação disponível;

Mupirocina

evitar,

a

CM

menos que o benefício seja superior ao risco.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco CM

(D,

se usado Nabumetona

V.

Anti-inflamatórios

não

esteróides .

no

3º


Nadifloxacina

258

Usar de precaução; evitar.



V.

Nadolol

Bloqueadores

adrenérgicos

beta.

Nadroparina cálcica Naftidrofurilo

CM

Não constitui risco para o feto.

B


C

Usar

apenas

se

o

benefício

potencial for superior aos riscos; não deve ser dada à mãe para

Naloxona

reverter os efeitos dos narcóticos

BM

no feto ou no RN, a menos que a toxicidade seja evidente. Naltrexona

Usar

apenas

se

o

potencial

benefício for superior aos riscos.

CM

Contra-indicado na gravidez. V. Nandrolona

Androgénios

e

anabolizantes

D

(8.5.2.). BM

(D,

se usado Naproxeno

V.

Anti-inflamatórios

não

esteróides .

no

3º



259


Evitar; não se dispõe de dados Naratriptano

seguros. V. Agonistas 5-HT1 da

C

serotonina. Evitar; Nateglinida

toxicidade

em

estudos

animais; usar a insulina durante a

D

gravidez em todos as diabéticas. V.

Nebivolol

Bloqueadores

adrenérgicos

beta.

Nedocromil sódico


CM

C

Não existe informação disponível; Nelfinavir

o produtor recomenda que se use

CM

apenas se for essencial. Não Neomicina

há

malformações

evidência

de

congénitas;

V.

C

Aminoglicosídeos . Não Neostigmina

há

evidência

de

malformações congénitas. Usar apenas se o benefício potencial

CM

for superior ao risco. Netilmicina

V. Aminoglicosídeos .

D

Recomenda-se evitar, mas poderNevirapina

se-á usar se estiver claramente indicada.

260


CM


Não

foram

malformações

encontradas congénitas

mas

pode inibir o parto; toxicidade em

Nicardipina

estudos

animais;

Bloqueadores

da

evitar.

V.

entrada

do

CM

cálcio . Nicergolina


C

Não se dispõe de informação útil; o produtor recomenda que se use

Nicorandilo

só se não houver uma terapêutica

CM

mais segura. Não

instituir

terapêutica

de

substituição durante a gravidez. A exposição inadvertida de curta duração durante o 1º trimestre não causará provavelmente dano ao

Nicotina

feto.

consideram cuidadosa nicotina

Alguns que de em

a

autores 1º, 2º e utilização 3º

adesivos mulheres

C

de que

consumiam mais de 20 cigarros por dia poderá ter uma relação benefício-risco positiva. Nicotinato alfatocoferol

de

Não se dispõe de informação útil.


C

261


Evitar; só deve ser dada à grávida com hipertensão grave que não responde à terapêutica padrão; Nifedipina

risco

de

hipóxia

fetal

por

CM

hipotensão materna; não associar a sulfato de magnésio IV; V. Bloqueadores

da

entrada

do

cálcio . Nilvadipina

V. Bloqueadores da entrada do

CM

cálcio . Hipertensão pulmonar persistente

Nimesulida

do

RN;

redução

do

líquido

amniótico. Não deve ser usado

2º e 3º

C

durante a gravidez. Não foi encontrado aumento de Nimodipina

malformações; V. Bloqueadores

CM

da entrada do cálcio . Não se dispõe de informação útil; o produtor recomenda que se use Nistatina

só se não houver uma terapêutica

B

mais segura; a absorção intestinal é desprezível. Nitrendipina

262

V. Bloqueadores da entrada do cálcio .


CM


Não se recomenda o seu uso

Nitrofural

C

durante a gravidez. Pode provocar hemólise neonatal

Nitrofurantoína no feto com défice em G-6-PD, se 3º

C

usado perto do termo da gravidez. Não parece constituir perigo para Nitroglicerina

o

feto.

Não

existem

dados

B

suficientes que suportem o seu uso em pomada rectal. Evitar na gravidez, se houve uma

Nomegestrol

gravidez ectópica no passado ou

D

a mulher for portadora de quistos ováricos funcionais.

Nonoxinol

V. Espermicidas . Masculinização

Noretisterona

C dos

fetos

femininos e outras malformações; V. Contraceptivos orais .

Norfloxacina

O uso está contra-indicado no 1º trimestre; V. Quinolonas .

1º, 2º e 3º

D

1º

DM

Norgestrel

V. Contraceptivos orais .

1º

XM

Nortriptilina

V. Antidepressores tricíclicos .

1º

D

Fármaco

Observações

Trimestre Factor


263


de Risco Atraso

do

desenvolvimento

fisiológico nos animais; possível Octreotido

efeito

no

crescimento

fetal; 1º, 2º e

recomenda-se que se use apenas 3º se

o

possível

benefício

BM

for

superior ao risco. Não parece estar associada a um Ofloxacina

risco acrescido de malformações;

CM

V. Quinolonas . A utilização terá em conta a natureza e a gravidade da doença de base; o produtor recomenda Olanzapina

que se use apenas se o benefício 3º

BM

potencial for superior aos riscos; letargia

neonatal;

tremor

e

hipertonia no RN. Olmezartan medoxomilo

O produtor recomenda evitar; V. Antagonistas dos receptores da angiotensina

Olopatadina


Ómega-3

Usar

ácido,

potencial for superior ao risco.

etilésteres


264

apenas

se

o

1º, 2º e 3º 1º e 3º

D

C

benefício


CM


Toxicidade em estudos animais; Omeprazol

os estudos em humanos levam a

CM

aceitar não ser teratogénico na espécie humana.

Omoconazol Ondansetrom

Evitar. Usar

1º apenas

se

o

benefício

potencial for superior aos riscos.

D BM B (C, se

Opiáceos

São indutores de toxicidade fetal

usados

sem

por

disgénese;

depressão

respiratória neonatal; efeitos de

períodos

supressão

longos

em

RN

de

mães 3º

dependentes; estase gástrica e

ou

em

risco de pneumonia por aspiração

doses

na mãe durante o parto.

altas

a

termo) Não se dispõe de informação útil;

Orlistato

usar com precaução.

Oseltamivir Oxatomida Oxazepam Oxcarbazepina

Evitar. Evitar;

CM CM

não

foi

definida

a

segurança na grávida. V. Benzodiazepinas (Diazepam) . Risco de teratogénese, incluindo alterações do tubo neural. V.


C D D

265


Antiepilépticos

e

anticonvulsivantes. Oxerrutinas

Evitar; usar apenas se não houver

C

alternativas.

Oxibuprocaína Usar com precaução.

C

Toxicidade em estudos animais; Oxibutinina

usar

apenas

se

o

CM

benefício

potencial for superior ao risco. Oxifedrina

Não se conhecem os efeitos na

C

gravidez. Pode causar constrição dos vasos

Oximetazolina

uterinos com redução do fluxo sanguíneo,

hipóxia

fetal

C

e

bradicardia. Oxitetraciclina V. Tetraciclinas .

Oxitocina

Contra-indicada.

1º,

2º e

3º 1º, 2º e 3º

D

D

Experiência de uso limitado na Oxitriptano

gravidez, pelo que se recomenda

C

evitar. Oxolamina

266

Usar apenas se indispensável; não existe informação disponível.


C


Fármaco

Observações Evitar.

Trimestre

Factor

de

Risco

Toxicidade

em estudos animais; usar apenas se o benefício for Paliperidona

potencial

superior

ao

risco. Se

for

CM

necessário interromper durante a gravidez, reduzir progressivamente. V. Antipsicóticos. Evitar por falta de Palonossetrom

informação

C

disponível. Pancreatina

Desconhece-se se é perigosa. Evitar;

Pangamato de cálcio

não

A

existe

informação

C

disponível. Fetotóxico Pantoprazol

animais;

em produtor

D

recomenda evitar-se Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

267


a

menos

que

benefício seja

o

potencial

superior

aos

riscos. Não há evidência de malformações; doses elevadas por períodos prolongados podem causar renal

doenças ou

hepática

fetal Paracetamol

de 2º e 3º

consequências

B

fatais; a combinação com

a

di-

hidrocodeína é de evitar na gravidez, em especial junto ao parto pelo risco de síndrome

de

privação. O uso crónico como laxante pode levar a Parafina líquida

reduzida

absorção

de

vitaminas

CM

lipossolúveis.

268



Evitar, com Paricalcitol

de

acordo

o

produtor;

toxicidade

em

C

estudos animais. V. Vitamina D. Parnaparina sódica

Desconhece-se se é

C

perigosa. Dificuldade respiratória, hipoglicemia, icterícia,

Paroxetina

de

síndrome supressão

neonatal.

CM

V.

Antidepressores inibidores

da

recaptação

da

serotonina . Peginterferão alfa-2a

Peginterferão alfa-2b

Evitar. V. Interferões

D

. Evitar. V. Interferões

D

.

Pegvisomant

Contra-indicado.

Penciclovir

Não deve ser usado,

1º, 2º e 3º

D C


269


a

menos

benefício

que

o

potencial

ultrapasse o possível risco. Evitar se possível; cútis laxa e outras Penicilamina

malformações congénitas, referidas

1º, 2º e 3º

D

raramente. Penicilinas

Não há risco fetal.

B

Referências limitadas ao seu uso durante a gravidez; Penicilinas Inibidores lactamases beta

+ evitar, a menos que das o

benefício

C

potencial ultrapasse o possível risco. V. Inibidores

da

lactamase beta. Pentoxifilina

Evitar.

CM

Perfenazina


C

Evitar, usar apenas Pergolida

se

o

benefício

D

potencial for superior

270



ao possível risco. V. Perindopril

Inibidores

da

enzima

de

conversão

da

D

angiotensina . Permetrina Peróxido de benzoílo

Evitar. Usar

com

precaução. Usar

Picetoprofeno

C

apenas

C

em

caso de necessidade

C

imperiosa. Picossulfato de sódio Pidolato de cálcio + Colecalciferol

Usar

com

precaução. Aceitável.

C

Toxicidade

em

estudos Pilocarpina

evitar;

C

animais; é

estimulante

um

C

do

músculo liso. Pimecrolímus

Contra-indicado.

D

Pimozida


C

Pioglitazona

Toxicidade

em

CM


271


estudos animais; o produtor recomenda evitar; a insulina é normalmente usada em

todos

os

diabéticos durante a gravidez. Piperacilina

V. Penicilinas . O

A

produtor

recomenda que se Piperacilina Tazobactam

+ use

o

tazobactam

apenas

quando

potencial

C

o

benefício

for superior ao risco. Não

há

clínica mas Piperazina

evidência

de o

perigo,

RCM

do

produto avisa de que deve

ser

evitada

1º

B

durante a gravidez, excepto com receita médica. Piracetam Pirantel

272

O

produtor

recomenda evitar. Evitar.

CM C



Deve ser usada só Pirazinamida

nos

primeiros

meses

2 de

2º e 3º

C

tratamento. Só utilizar tendo em Pirenoxina

conta

a

relação

C

benefício risco. Usar

com

precaução;

Piribedil

pouca

informação

C

disponível. A (C se for usado Piridoxina

em

Compatível com a

doses

gravidez.

superiores às necessidades diárias)

Não Pirissudanol

existem

referências ao seu uso

durante

a

C

gravidez, evitar. Não foram referidos Piritinol

efeitos tóxicos sobre o

feto,

mas

o

CM

produtor recomenda Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

273


evitar. Contra-indicado

Pirlindol

na

D

gravidez.

B V. Anti-inflamatórios

Piroxicam

não esteróides .

(D,

usado no 3º 3º

trimestre

ou

perto

do

parto) Pivmecilinam

V. Penicilinas. Não

Plantago afra

deve

administrado

A ser a

C

grávidas. Não Plantago ovata

deve

administrado

ser a

C

grávidas. Não há referências Policresuleno

ao uso do fármaco

C

na gravidez. Não

existe

informação Polistireno de sódio

sulfonato disponível;

o

produtor recomenda

C

que se use apenas se

274

o

se

benefício



potencial for superior ao possível risco. Não foi observada Polimixina B

associação

a

B

malformações congénitas. Não se conhecem contra-indicações para

a

forma

de

aplicação oftálmica; Povidona

em

outras 2º e 3º

D

aplicações pode ser absorvido

iodo

suficiente

para

afectar a tiróide fetal. Não

se

conhece

qualquer Pranoprofeno

indicação

contrapara

a

C

forma de aplicação oftálmica. Contra-indicado Pravastatina

durante a gravidez; V. Estatinas .

Prazepam


1º, 2º e 3º 1º, 2º e 3º

XM

D


275


Risco reduzido para o

feto

em

desenvolvimento; V. Prednisolona

Corticosteróides (intranasais

e

inalados)

e

C ou D

V.

Corticosteróides (sistémicos). Risco de atraso do crescimento Prednisona

intra-

uterino

em

tratamento sistémico prolongado.

D

V.

Corticosteróides. Toxicidade estudos

em animais;

recomenda-se evitar Pregabalina

a

menos

benefício seja

que

o

DM

potencial

superior

aos

riscos. V.

Fenobarbital

;

fazer profilaxia com Primidona

vitamina

K

D

(fitomenadiona) pela supressão dos 276



factores

da

coagulação dependentes

da

vitamina K. Procaterol

V. Formoterol . Se

tomados

1º e 3º

D

1º

D

pela

mãe à 8ª semana ou mais de concepção

Progestagénios

podem

provocar

virilização

do

fêmea,

um

feto efeito

dependente da dose. Antes semanas

das não

8 há

efeito virilizante. Desconhece-se se é Progesterona

perigosa; usa-se no

D

aborto repetido. Não se aconselha o Proglumetacina

seu uso durante a

CM

gravidez. Promegestona Promestrieno

Contra-indicada

na

gravidez. Não foi observado

D B


277


efeito sistémico após aplicação vaginal do produto,

pelo

que

não está interdito em caso de gravidez. V. Anti-histamínicos

Prometazina

H1 . Evitar;

Propafenona

não

1º e 3º

C

existe

informação

CM

disponível. As

reacções

adversas, entre as Propifenazona Cafeína

+

quais

reacções

cutâneas

e

C

nefrotoxicidade desaconselham

o

seu uso na grávida. Em

comparação

com os antitiróideus é Propiltiouracilo

considerado

fármaco de escolha no

tratamento

do

hipertiroidismo gravidez menor

278

o 2º e 3º

D

da

(usar

a

dose



possível); bócio

referidos

congénito

e

hipotiroidismo. Propinoxato

O

3º

C

produtor

recomenda Propiverina

1º, 2º e

V. Espasmolíticos .

evitar;

redução

do 1º, 2º e

desenvolvimento esquelético

3º

DM

em

estudos animais. Tem sido associado a

atraso

do

crescimento intrauterino, bradicardia

e

hipoglicemia Propranolol

neonatais; o risco é maior na hipertensão grave.

Deve

suspenso

1

ser a

CM 2º e 3º

(D

se

usado no 2º e 3º trimestres)

2

semanas antes do parto

V.

Bloqueadores adrenérgicos beta.


279


Proteínosuccinilato de ferro

Não há referência a qualquer

contra-

B

indicação.

Prulifloxacina

1º, 2º e

V. Quinolonas.

3º

D

Encerramento defeituoso da parede

Pseudoefedrina

abdominal

referido

1º

D

em RN.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Quetiapina

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos riscos.

Quimotripsina Não há dados disponíveis.

C

V. Inibidores da enzima de conversão

Quinapril

da angiotensina . As

Quinolonas

fluoroquinolonas

evitadas

devem

DM

ser

durante a gravidez, na

ausência de dados específicos que documentem a sua segurança.

280

CM


C


Fármaco

Observações

Trimestre

Factor

de

Risco

Recomenda-se evitar; não Rabeprazol

existe

informação

C

disponível. Contra-indicado na grávida. Em animais observaram-se 1º, 2º e

Raloxifeno

abortos, defeitos do septo 3º

D

ventricular, hidrocefalia. V. Inibidores da enzima de

Ramipril

conversão da angiotensina .

Ranelato

de

estrôncio

Ranitidina

Contra-indicado na grávida. Desconhece-se

se

perigosa;

produtor

o

DM

D

é

recomenda evitar, a menos

BM

que seja essencial. A Rasagilina

segurança

estabelecida;

não o

está

produtor

CM

recomenda precaução. Evitar Reboxetina

por

falta

de

informação disponível; interromper

o

CM

uso, se ocorrer gravidez. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

281


Usar na gravidez apenas se está Retapamulina

claramente

terapêutica

indicada

antibacteriana

C

tópica e for preferível à administração

de

um

antibacteriano sistémico. Reteplase

V. Fibrinolíticos.

Retinóides

Teratogénicos.

1º, 2º e 3º 1º

D X

As doses excessivas são teratogénicas em animais,

Retinol

mas é pouco provável que

A (X, se usada

seja perigoso em doses

em

terapêuticas;

superiores

o

défice

necessidades

probabilidade

diárias - acima

de

transmissão do VIH da mãe

de

para o feto e atraso do

UI/dia)

vida. O excesso de vitamina A (retinol)

(vitamina A)

pode

malformações

causar fetais;

a

C

grávida não deverá tomar mais de 2.000 UI diárias.

282

às

materno pode aumentar a

crescimento no 1º ano de

Retinoler

doses


8.000


Reviparina sódica

Recomenda-se evitar; não existe

informação

B

disponível. Evitar;

teratogénica

praticamente

todas

espécies

estudadas;

assegurar Ribavirina

em as

contracepção

eficaz

durante

administração durante

6

oral meses

e

1º

XM

após

tratamento na mulher e 7 meses após tratamento no homem. Rifamicina

Não usar na gravidez.

C

Evitar; as doses elevadas são

teratogénicas

em

estudos animais; risco de hemorragia Rifampicina

neonatal

se

administrada no 3º trimestre 1º e 3º por

CM

hipoprotrombinemia.

Dar

vitamina

K

(fitomenadiona) à mãe e ao bebé. Rilmenidina

Não efeitos

foram

encontrados

teratogénicos

ou

CM


283


embriotóxicos nos animais, mas deve ser evitada. Não

Riluzol

há

informação

disponível. Evitar.

C

Não há estudos na mulher grávida e só deve ser usada se os potenciais benefícios Rimexolona

para a mãe justificarem o risco

potencial

para

CM

o

embrião ou o feto; vigiar sinais de hipoadrenalismo. Risedronato

Não pode ser usado. V.

de sódio

Bifosfonatos . Não

existem

D

estudos

apropriados

que

documentem o risco destes Risperidona

fármacos na gravidez; a

CM

utilização terá em conta a natureza e gravidade da doença de base. Não Ritonavir

existe

informação

disponível; usar apenas se o

benefício

potencial

BM

ultrapassar os riscos.

284



Toxicidade Rivaroxabano

em

animais.

O

estudos produtor

C

recomenda evitar. Usar apenas se o benefício Rivastigmina

potencial for superior aos

C

riscos. Rizatriptano

V.

Agonistas

5-HT1

na

gravidez. Toxicidade

Rosiglitazona

C

serotonina. Contra-indicado

Ropinirol

da

em

1º

D

estudos

animais; evitar; a insulina é

C

o antidiabético de escolha durante a gravidez. 1º, 2º e

Rosuvastatina V. Estatinas .

Roxitromicina

Possível

3º

hepatoxicidade

materna. Toxicidade

em

XM

B

estudos

animais; usar apenas se o Rufinamida

benefício

potencial

ultrapassar os riscos; usar

CM

contracepção eficaz durante o tratamento. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

285


Desconhece-se

a

segurança

a

durante

gravidez; só deve ser usado Rupatadina

durante a gravidez quando os

potenciais

justifiquem

os

C

benefícios possíveis

riscos. V. Anti-histamínicos H1 .

Fármaco

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Probióticos Saccharomyces

regularizadores da flora

boulardii

intestinal,

BM

considerados

seguros. Usado por inalação reduzse a exposição fetal; se Salbutamol

ocorre associar

agravamento, um

corticóide

3º

B

inalado. Usa-se no parto prematuro. C (D, se Salicilatos

V. Ácido acetilsalicílico .

usado no 3º trimestre

286



ou

perto

do termo) Não se dispõe de dados suficientes para fazer uma avaliação; o uso só deve Salmeterol

ser

considerado

se

o

C

benefício esperado para a mãe

for

superior

ao

possível risco para o feto. O Saquinavir

produtor

usar

recomenda

apenas

benefício

se

o

potencial

for

BM

superior aos riscos. Não deve ser utilizada durante Saxagliptina

a

menos

gravidez que

a

seja

C

claramente necessário. V. sulfonilureias. Não foi demonstrada a sua

inocuidade

em

mulheres grávidas; usar Secnidazol

apenas

se o benefício

C

potencial for superior ao possível

risco

para

o

embrião ou o feto. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

287


V. Selegilina

Antidepressores

inibidores

da 2º e 3º

DM

monoaminoxidase . Não

há

referência

a

fetal

ou

toxicidade Sene

teratogenicidade, mas não deve

ser

usado

C

na

grávida. Senosido

A

Senosido B

+

Não devem ser usados na grávida a não ser com

C

precauções especiais. Evitar; não há referência

Serrapeptase

ao seu uso durante a

C

gravidez. Não está demonstrada a sua

inocuidade

em

mulheres grávidas; usar Sertaconazol

apenas após avaliação da relação

C

benefício

potencial/risco

possível

para o feto. Evitar. Restringir o uso a Sertindol

doentes

intolerantes

a

DM

outro antipsicótico.

288



Evitar; não há dados que suportem

um

risco

teratogénico em animais, mas

diminuição

sobrevivência

Sertralina

da

neonatal

após

administração

a

ratas

fêmeas;

V.

CM

Antidepressores inibidores da

recaptação

da

serotonina . Usar Sevelâmero

apenas

benefício

se

potencial

o for

CM

superior aos riscos. O Sildenafil

produtor

evitar.

recomenda

Toxicidade

em

D

estudos animais. Evitar; não há referência Silimarina

C

ao seu uso durante a gravidez.

Simpaticomiméticos beta

Hipoglicemia neonatal.

3º

C

V. Estatinas ; não deve Sinvastatina

ser

usado

gravidez

durante -

a 1º, 2º e

anomalias 3º

XM

congénitas; as mulheres a Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

289


tomar sinvastatina antes da

concepção,

devem

interromper a terapêutica se quiserem engravidar, ou suspender logo que se confirme a gravidez. Não existem dados de uso Sirolimus

na gravidez pelo que não

CM

se recomenda o seu uso.

Sitagliptina

Toxicidade

em

estudos

animais;

o

produtor

recomenda

evitar;

a

insulina deve substituir a sitagliptina

durante

CM

a

gravidez. O Solifenacina

produtor

recomenda

usar de precaução por falta

de

informação

CM

disponível. Somatostatina

Não

existem

dados

disponíveis.

C

Não existe informação útil, Somatropina

mas conhece-se o risco teórico;

interromper

medicação

290

se

a

D

ocorrer



gravidez. B (D se V.

Sotalol

Bloqueadores

adrenérgicos beta.

usado no 1º e 3º

2º mês e 3º trimestre)

Não existem provas de que represente risco para

Sucralfato

BM

o feto ou a grávida com função renal normal.

Sulfadiazina Sulfametoxazol Trimetoprim

V. Sulfonamidas . +

B

Malformação espinhal.

1º

Risco teórico de hemólise neonatal; Sulfassalazina

devem

administrados suplementos

ser

à de

mãe 3º folatos

em dose adequada.

X

D,

se

usado perto

do

termo

Deve provavelmente ser Sulfato de magnésio evitado

durante

a

C

gravidez. Hemólise Sulfonamidas

neonatal,

metahemoglobinemia icterícia;

o

receio

e 3º de

B (D se usado perto


do

291


aumento

de

risco

de

termo)

icterícia nuclear no RN parece ser infundado. Hipoglicemia neonatal; a insulina é o antidiabético de escolha na diabetes da Sulfonilureias

grávida; a serem usados 3º antidiabéticos orais estes deverão

ser

suspensos

B (D se usadas perto termo)

dois dias antes do parto. Desconhece-se se causa agressão

Sulfureto de selénio

fetal

quando

administrado

à

grávida;

deve

só

mulher ser

usado na gravidez quando claramente necessário e

C

não deve ser usado para o tratamento

da

Tinea

versicolor durante

a

gravidez. Sulodexida

Evitar. Não

Sulpirida

C foi

acção estudos

demonstrada

teratogénica animais;

em pesar

C

em cada caso o benefício

292


do


potencial risco

e

o

para

o

possível feto;

V.

Antipsicóticos . Evitar; V. Agonistas 5-

Sumatriptano

Fármaco

CM

HT1.

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Não há informação disponível; Tacalcitol

evitar, a menos que não haja

C

alternativa segura disponível. Tacrolímus

Toxicidade

estudos

animais; evitar. Não

Tadalafil

em

está

utilização

indicado na

C

para

mulher.

V.

Sildenafil . Não

foi

utilização estudos Tafluprost

toxicidade

estudada na

a

grávida;

animais

os

revelaram

reprodutiva,

desconhecendo-se

sua

o

mas risco

CM

potencial no ser humano, não deverá ser usado durante a gravidez,

a

não

ser

em


293


situações

absolutamente

necessárias. Evitar; possíveis desenvolvimento Tamoxifeno

usar-se

efeitos fetal;

contracepção

no

deve eficaz

durante o tratamento e durante

1º, 2º e 3º

DM

2 meses após suspensão. Não

Tansulosina Tegafur

indicado

para

utilização na mulher. +

Uramustina

está

1º, 2º e

Contra-indicado na gravidez.

3º

X

Usar apenas se o benefício Teicoplanina

potencial

for

superior

ao

CM

possível risco. Toxicidade Telitromicina

em

estudos

animais. Usar apenas se o benefício potencial for superior

DM

ao risco. Estudos animais não indicam efeito Telmisartan

teratogénico,

mas

fetotoxicidade. Não deve ser 1º, 2º e administrado

durante

o

1º 3º

D

trimestre, mas também no 2º e 3º porque os fármacos que

294



actuam

no

sistema

renina-

angiotensina-aldosterona podem causar danos e mesmo morte

do

feto

em

desenvolvimento. Estudos em ratos revelaram reabsorções Temazepam

incidência

aumentadas, de

costelas

D

rudimentares; encefalia, fusão e assimetria das costelas em coelhos; V. Benzodiazepinas .

Tenecteplase

V. Estreptoquinase .

Teniposido

V. Ciclofosfamida .

Tenofovir

Contra-indicado na gravidez.

Tenoxicam

V.

Anti-inflamatórios

CM 1º 1º, 2º e 3º

não

esteróides .

D D

C

Possível irritabilidade neonatal e

apneia;

preocupação Teofilina

efeitos

há quanto

depressores

alguma aos das 3º

C

xantinas na síntese de lípidos e dos sistemas neuronais em desenvolvimento.


295


Não há referências ao uso Terazosina

deste

fármaco

gravidez.

V.

durante

a

CM

Bloqueadores

adrenérgicos alfa. Usou-se para prevenir o parto Terbutalina

prematuro, mas não se indica actualmente; evitar as infusões

3º

BM

contínuas. Teriparatida

Evitar.

C

V. Bloqueadores adrenérgicos

Tertatolol

CM

beta. V.

Testosterona

Androgénios

;

masculinização do feto do sexo feminino. Coloração dentes

e

da

alteração ósseo;

defeitos 1ª

do

dentição

crescimento

possibilidade

podem

capacidade

D

e de

hipoplasia dos membros, pé boto;

3º

dos

hipospádias, hérnia inguinal ou Tetraciclinas

1º, 2º e

modificar fertilizante

a

1º, 2º e 3º

D

do

homem e reduzir a eficácia dos contraceptivos

orais

por

inibirem a hidrólise bacteriana

296



dos esteróides conjugados no intestino; toxicidade hepática materna com doses elevadas por via parentérica. Há referências de abortos e Tetracosactido

malformações grávidas

fetais

tratadas

em com

1º

D

tetracosactido. Só deve ser usada durante a Tetrizolina

gravidez,

após

correcta

avaliação da relação risco-

C

benefício. O produtor recomenda evitar a Tiagabina

menos

que

o

benefício

potencial seja superior

aos

DM

riscos. Aplasia

cutis;

o

propiltiouracilo deverá ser o Tiamazol

fármaco de escolha; a ser

D

usado, deve ser dada a menor dose possível. Tianeptina Tiaprida

Evitar;

não

há

informação

disponível. Não existem dados sobre os 3º

C C


297


efeitos da tiaprida nas funções cerebrais do feto; em RNs de mães tratadas com doses altas só raramente foram descritos efeitos extrapiramidais; limitar a duração de uso durante a gravidez. No 1º trimestre podem causar um

aumento

do

malformações outros

Tiazidas

e

análogos

risco

de

congénitas;

riscos

incluem

hipoglicemia,

hiponatremia,

hipocaliemia,

trombocitopenia

e

morte

por

complicações

maternas; efeito directo sobre

1º, 2º e 3º

D

o músculo liso com inibição do parto;

evitar

durante

gravidez,

a

excepto,

eventualmente, na insuficiência cardíaca. Tibolona

Contra-indicada. Toxicidade

em

D estudos

animais; o produtor recomenda Ticlopidina

evitar;

usar

só

durante

a

C

gravidez se for absolutamente necessária. 298



Não se dispõe de informação

Tilactase

C

útil.

CM (D, se V. Bloqueadores adrenérgicos

Timolol

beta.

2º e 3º

usado no 2º

e

3º

trimestres) Recomenda-se evitar no 1º

Tinidazol

trimestre.

Tinzaparina sódica

1º

CM

Recomenda-se evitar, a não ser que não haja alternativa

B

mais segura. Evitar; foi associado a efeitos teratogénicos

em

estudos

Tiocolquicosido animais com doses elevadas,

C

não se dispondo de dados em humanos. Tioconazol

Recomenda-se evitar. Toxicidade

Tipranavir

em

CM estudos

animais; evitar; usar apenas se o

benefício

potencial

C

ultrapassar o possível risco. Não se dispõe de informação; Tirofibano

o produtor recomenda só usar

CM

quando o benefício for superior Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

299


ao risco. Não foram descritos efeitos embriotóxicos ou teratogénicos em animais, mas não existem Tiropramida

estudos

na 1º

controlados

C

grávida; usar só se houver reconhecida

necessidade

e

sob vigilância médica. V. Levotiroxina sódica .

Tiroxina

Não se dispõe de informação; Tizanidina

usar

apenas

quando

o

CM

benefício for superior ao risco. C (D, de Tobramicina

acordo

V. Aminoglicosídeos .

com produtor)

Evitar;

a

benefício Tolterrodina

menos

que

potencial

o seja

superior aos riscos; toxicidade

D

em estudos animais e não existem estudos na grávida. Evitar, Topiramato

benefício

a

menos potencial

que

o seja

D

superior aos riscos; toxicidade

300


o


em estudos animais e não existem estudos na grávida. V. Antiepilépticos. Topotecano

Teratogenicidade e perda fetal em estudos animais. Evitar,

Toxina botulínica A

a

menos

essencial;

que

1º

seja

toxicidade

em

D

estudos animais. Embriotóxico

em

estudos

animais; deve ser evitado no

Tramadol

D

início

da

gravidez;

CM

V.

Analgésicos opiáceos . Tramazolina

Trandolapril

Nunca

foram

evidenciados

V. Inibidores da enzima de

DM

conversão da angiotensina .

Travoprost

Evitar durante a gravidez.

Trazodona

V. Antidepressores tricíclicos .

Trepibutona

B

efeitos nocivos na gravidez.

1º, 2º e 3º

Desconhece-se se é perigosa, evitar.

Tretinoína

Teratogénico;

(sistémica)

contracepção eficaz, desde 1 3º

deve

usar-se 1º, 2º e

D CM C

X


301


mês antes do tratamento oral, durante e pelo menos 1 mês após suspensão. Se não forem usados pensos oclusivos, a absorção cutânea Tretinoína (tópica)

é

reduzida;

têm

entanto,

sido,

no

referidas

malformações congénitas após

1º, 2º e 3º

DM

uso tópico, provavelmente por maior absorção. Foi

encontrada

associação Tri-hexifenidilo

malformações

uma

possível

a

minor

num 1º

DM

grupo de grávidas. O produtor recomenda evitar. É teratogénica em animais; em humanos foi referido atraso do Triamcinolona

crescimento

fetal;

V.

D

Corticosteróides (intranasais e inalados)

e

Corticosteróides

(sistémicos). Triazolam Triflusal

302

V. Benzodiazepinas. Não se recomenda o seu uso na gravidez.

1º

DM C



O seu efeito na mulher grávida não está estabelecido, pelo Trimebutina

que não deve ser usado nos 1º três

primeiros

meses

C

de

gravidez. Trimetazidina

Desconhece-se se é perigosa,

Risco Trimetoprim

C

evitar. teórico

de

teratogenicidade

por

antagonista

folatos;

dos

ser é

1º

CM

provavelmente seguro. Foi

admitida

uma

possível

associação com malformações Trimipramina

com base num grupo de 5

C

crianças; V. Antidepressores tricíclicos . Não Triprolidina

há

evidência

de

malformações congénitas; V.

CM

Anti-histamínicos H1 . Experiência

limitada;

o

produtor recomenda evitar a

Triptanos

não ser que o benefício seja

C

superior ao risco. Triptorrelina

Os

produtores

recomendam

CM


303


evitar. Não deverá ser usado; foram Tromantadina

referidos efeitos embriotóxicos 1º, 2º e e teratogénicos em estudos 3º

D

animais. Tropissetrom

Toxicidade

em

estudos

C

animais; evitar.

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Ubidecarrenona


C

Urofolitropina

Evitar.

C

Uroquinase

V. Estreptoquinase .

BM

Ursodesoxicólico, Não há evidência de perigo, mas ácido

recomenda-se evitar.

1º

BM

Não existem dados disponíveis de uso em mulheres grávidas; os estudos animais não revelaram Ustecinumab

efeitos

nefastos,

mas

por

precaução deve ser evitado o seu

uso

na

gravidez

e

as

mulheres em risco de engravidar

304


C


devem

usar

um

método

contraceptivo eficaz durante o tratamento e até 15 semanas após o tratamento.

Fármaco

Observações

Trimestre

Factor de Risco

Vacina contra a Usar durante a gravidez só difteria

e

o quando o risco de infecção

meningococo

C

materna é elevado. O uso é recomendado nas

Vacina contra a grávidas em risco a quem difteria, o tétano faltam as primeiras séries de e

a tosse imunizações ou nos quais o

convulsa

C

reforço foi dado há mais de 10 anos. A mulher com risco elevado de

Vacina contra a gripe

complicações

deve

ser

vacinada antes do início da

CM

época, qualquer que seja o estadio de gravidez.

Vacina contra a hepatite A

Pode

ser

administrada

à

grávida com elevado risco de

CM

infecção.


305


Vacina contra a Pode

ser

administrada

à

hepatite A e a grávida com risco de infecção hepatite B

CM

elevado.

Vacina contra a É preferível a administração hepatite B Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b Vacina contra o meningococo Vacina contra o papilomavírus humano

CM

após o 1º trimestre. Não foram observados efeitos

CM

adversos no RN. Usar durante a gravidez só quando o risco de infecção

C

materna é elevado. Não é oportuna a vacinação durante a gravidez.

Vacina

O

pneumocócica

vacinação prevê uma dose

conjugada

única aos 13 meses de idade.

esquema

usual

de

Vacina pneumocócica

Pode ser usada na grávida.

CM

poliosídica Vacina contra o Não é oportuna a vacinação rotavírus

durante a gravidez

Vacina contra o sarampo 306

V. Vacinas vivas.

1º


X (C de acordo


com

o

produtor) Vacina contra a varicela

V. Vacinas vivas.

1º

CM

1º

CM

Vacina inactivada contra

a

encefalite provocada picada

por

Só

usar

após

cuidadosa

avaliação benefício-risco.

de

carraça Risco teórico de malformações Vacinas

vivas congénitas,

(sarampo, parotidite

mas

necessidade

de

a

vacinação

e pode exceder o possível risco

rubéola)

para o feto (caso da febre amarela).

Vacinas de vírus atenuados

As

vacinas

correntemente

vivas

usadas

não

B

causam efeitos teratogénicos.

Valaciclovir

Aceitável.

CM

Valeriana

Não se sabe se é perigosa.

C

Valproato semi- Risco de malformações, atraso sódico

do

desenvolvimento,

1º e 3º


X

307


hemorragia

e

toxicidade

hepática neonatal; a mulher que

engravida

avisada

deve

das

possíveis

consequências, por

ser

aconselhada

especialista

e

vigiada

(medida da alfa-fetoproteína e ultra-sonografia no segundo trimestre). V. Antiepilépticos. V.

Valsartan

Antagonistas

dos

D

receptores da angiotensina . Não

Vardenafil

está

utilização

indicado na

mulher.

para V.

Sildenafil. Toxicidade Vareniclina

em

estudos CM

animais; o podutor recomenda evitar. Ossos

nasais

hipoplásticos;

condrodisplasia; malformações no SNC; risco de hemorragia; Varfarina

se for suspensa antes da 6ª semana de gestação evitar-se-

1º e 3º

á o risco de anomalias fetais; interromper o uso, 1 mês antes do

308

parto;

baixo

peso

de


D


nascimento,

embriopatia,

morte fetal. Evitar, se possível durante toda a gravidez. Fazer profilaxia parto

imediata com

após

vitamina

o K

(fitomenadiona). Venlafaxina

Não

há

aumento

de

malformações major.

CM

V. Bloqueadores da entrada do cálcio ; não há referência a malformações Verapamilo

mas

deve

evitar-se a administração no 1º 1º

CM

trimestre; pode reduzir o fluxo sanguíneo uterino com hipóxia fetal. Malformações congénitas em 14,5%

das

expostas Vigabatrina

gravidezes (abortos

espontâneos); só deve ser 1º, 2º e usado durante a gravidez se 3º

D

for absolutamente necessário; pode reduzir o fluxo sanguíneo uterino com hipoxia fetal. Vildagliptina

Contra-indicada.

V.

Sitagliptina.


C

309


Vinburnina

Vinpocetina

Evitar.

Não

se

dispõe

de

C

informações úteis na gravidez. Evitar.

Não

se

dispõe

de

C

informações úteis na gravidez. O excesso de vitamina A pode

Vitamina A

causar malformações fetais; a grávida não deverá tomar mais

1º

C

de 2000 UI diárias. Vitamina D

Em

doses

elevadas

teratogénica nos animais.

é 1º, 2º e 3º

D

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Xilometazolina V. Oximetazolina .

C

Xipamida

D

V. Diuréticos e V. Tiazidas .

Factor Fármaco

Observações

Trimestre de Risco

Não constitui opção de escolha, mas Zafirlucaste

não

parece

ser

teratogénico

na

gravidez; o produtor recomenda que

310


CM


se

use

apenas

se

o

benefício

potencial for superior aos riscos. Não Zanamivir

há

informação;

o

produtor

recomenda que se use apenas se o

CM

benefício potencial for superior aos riscos. Usa-se na prevenção da transmissão materno-fetal de VIH com poucos efeitos adversos nos RN; o produtor

Zidovudina

recomenda reduzir a dosagem para 300-400 fracções

mg/dia, ou

via

1

oral

mg/Kg

em

CM

3

IV,

3-4

sobre

as

uso

na

vezes/dia. Não Ziprasidona

existem

consequências

dados do

seu

C

gravidez. Zofenopril

Zolmitriptano

V. Inibidores da enzima de conversão 1º, 2º e da angiotensina.

3º

Evitar; não se dispõe de dados seguros.

D

C

Não são conhecidos efeitos adversos Zolpidem

no feto ou no RN após exposição ao

BM

zoldipem durante a gravidez. Zonisamida

Toxicidade em estudos animais; usar


CM

311


apenas

se

o

benefício

potencial

ultrapassar o possível risco; deve usar-se contracepção eficaz durante o tratamento e mais 4 semanas uma vez este terminado. Evitar; Zotepina

não

referências

do

foram uso

localizadas do

fármaco

C

durante a gravidez.; V. Antipsicóticos . V.

Antipsicóticos

;

não

foram

Zuclopentixol localizadas referências ao uso do fármaco durante a gravidez.

312


C


24. BARBITÚRICOS E GRAVIDEZ Em 1903 é lançado o primeiro medicamento barbitúrico com o nome comercial de Veronal. Esta síntese foi realizada pelos cientistas alemães Emil Hermann Fischer e Joseph von Mering. Em 1912 é lançado o fenobarbital com o nome comercial de Luminal, como sedativo-hipnótico. Os barbitúricos eram usados de maneira até irresponsável no Brasil. Vários medicamentos para dor de cabeça, além da aspirina, continham também um barbitúrico qualquer. Assim, os antigos como Cibalena®, Veramon®, Optalidom®, Fiorinal® etc. tinham o butabarbital ou secobarbital (dois tipos de barbitúricos) em suas fórmulas. O uso abusivo que se registrou – muita gente usando grandes quantidades, repetidamente – de medicamentos, como o Optalidon® e o Fiorinal®, levou os laboratórios farmacêuticos a modificarem suas fórmulas, retirando os barbitúricos de sua composição. Hoje em dia existem apenas alguns produtos, usados como sedativo-hipnóticos, que ainda apresentam o barbitúrico butabarbital. Por outro lado, o fenobarbital é bastante usado no Brasil (e no mundo), pois é um ótimo remédio para os epilépticos. Finalmente, outro barbitúrico, o tiopental, é usado por via endovenosa, por anestesistas, em cirurgias. A legislação brasileira exige que todos os medicamentos que contenham barbitúricos em suas fórmulas sejam vendidos nas farmácias somente com a receita do médico, para posterior controle pelas autoridades sanitárias. A segurança dos benzodiazepínicos não encontra paradigma com os barbitúricos, que deprimem praticamente todos os tecidos excitáveis, em particular o sistema nervoso central, especialmente sensível Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

313


aos

mesmos.

Os

barbitúricos

têm

especial

efeito

euforizante,

anticonvulsivante, depressor da atividade cardíaca, aumentando o tempo total do sono com diminuição dos períodos de sono REM, aumentando rapidamente a tolerância diminuindo os efeitos terapêuticos, com efeitos cruzados com o álcool e outros depressores do SNC. O abuso e dependência são comuns e em muitas vezes induzidas iatrogenicamente. São

exemplos:

Tiopental,

secobarbital,

fenobarbital,

amobarbital,

aprobarbital, butabarbital, mefobarbital, metoexital, pentobarbital. Os barbitúricos distribuem-se em toda economia do corpo e atravessam rapidamente a placenta. São muito usados em anestesia e seu manejo torna-se bastante delicado. Suas meias-vidas encontram-se aumentadas durante a gravidez, por expansão de volume de distribuição. O álcool é um potente potencializador dos efeitos barbitúricos e a dupla, frequentemente escolhida por suicidas. Como interfere no metabolismo das vitaminas D e K, além de diminuir a absorção de cálcio, são responsabilizados por casos de anormalidade de coagulação em neonatos cujas mães fazem uso de fenobarbital. O mecanismo de ação dos barbitúricos é semelhante ao dos Benzodiazepínicos, atuam aumentando a atividade do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico – GABA, que induz a inibição do Sistema Nervoso Central (SNC), causando a sedação. Possuem, portanto, ação depressora do SNC, levando a diminuição do metabolismo cerebral, do consumo de oxigênio, do fluxo sanguíneo

cerebral,

com

consequente

diminuição

da

pressão

intracraniana, efeito benéfico em determinadas situações clínicas. Os barbitúricos são metabolizados no fígado, promovendo a indução enzimática, levando a tolerância e interferindo com a ação de outras drogas que dependem do sistema microssomal para a sua metabolização. 314



Aumentam os metabolismos hormonais esteroides endógenos causando distúrbios desta natureza, ou sobre os anticoncepcionais trazendo eventualmente gravidez indesejável. É usado ainda hoje na convulsão da eclampsia, mas ainda o diazepan é mais seguro e utilizado na crise convulsiva de emergência. Os RN são extremamente sensíveis á este tipo de droga e não se recomenda seu uso na gestação. No entanto tem sido utilizado no tratamento da hiperbilirrubinemia e do kernicterus no neonato em razão de que os barbitúricos e em especial o fenobarbital, aumentam os níveis de glucoroniltransferase e da proteína Y de ligação com a bilirrubina. Outro aspecto importante quanto aos efeitos tóxicos refere-se ao uso dessas substâncias por mulheres grávidas. Essas drogas têm potencial teratogênico (capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez), além de provocarem sinais de abstinência (como dificuldades respiratórias, irritabilidade, distúrbios do sono e dificuldade de alimentação) em recém-nascidos de mães que fizeram uso durante a gravidez. Como vimos com o fenobarbital: Evitar; toxicidade em estudos animais; recomenda-se contracepção adequada durante a administração; risco de Evitar malformações congênitas, (perímetro craneano reduzido, no

1º, D

dismorfismo facial), hipercalcêmica neonatal; atraso do 2º e 3º desenvolvimento; hemorragia ao nascimento e dependência.


315


316



25. ANTIDEPRESSIVOS De acordo com o livro Manual de Psicofarmacologia Clínica, de Irismar Reis de Oliveira e Eduardo Ponde de Sena (2006), os antidepressivos são drogas seguras quando usadas durante a gravidez e lactação. A doença afetiva, notadamente a depressão, é muito mais danosa ao desenvolvimento da gravidez e da criança no pós-parto do que a utilização de antidepressivos. Um grande número de prescrições feito hoje por médicos da área de G.O. inclui antidepressivos. Nos EEUU, 10-15% das prescrições são destinadas a afetar o SNC. Recentemente nos EEUU, abriu-se uma discussão sobre a possibilidade de antidepressivos levarem crianças e adolescentes a comportamentos suicidas e agressivos. O FDA e o National Institute forem Mental Health investiga mais de 400 relatos de casos envolvendo antidepressivos e respostas auto e heteroagressivas. Os casos, onde estão envolvidos o Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Wellbutrin, Remeron, Serzone, e Effexor serão alvos dos controles e possíveis incidências destes efeitos colaterais (Thomas Laughren, da FDApublicado pelo NY. Times em 21 de Junho de 2004). No nosso meio, os antidepressivos estão em alta, por uma ampla variedade de fatores socioeconômicos e familiares. A depressão marca mais acentuadamente as mulheres que a população masculina, tendo em vista os papéis dominantes que passaram a exercer na condução das famílias, com as inevitáveis pressões do psiquismo. A noção prática e disseminada tanto em obesidade, quanto na depressão, é que as drogas são as vias mais curtas para resolução de problemas que necessitam precisão diagnóstica e objetividade. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

317


Pelo impacto negativo sobre a gestação e o concepto, a depressão e a ansiedade na gravidez tendem a ser tratadas com psicofármacos. A gravidez não protege a mulher desses transtornos nem de possíveis recaídas. Não é raro acontecer de um clínico se deparar com uma paciente com história de depressão, em uso de antidepressivo e eutímica quando recebe o exame positivo de gravidez. (Fonte: Psiqweb) Cohen et al. (2004) observaram, prospectivamente, 32 mulheres nessa situação, que optaram por descontinuar a droga. Dessas pacientes, 75% tiveram recaídas durante a gravidez, mais comumente no primeiro trimestre e naquelas com história de depressão mais crônica. Também é importante considerar que a depressão e a ansiedade na gravidez são fortes fatores de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto (Williams, 2005). Em revisão realizada por nós para embasar dissertação de mestrado, observamos que a Depressão Pós-Parto causa danos para a mulher, seu parceiro e seu bebê. Parceiros cujas mulheres apresentam esse transtorno relatam maior insatisfação no casamento (após o parto) e perda de intimidade com suas parceiras. Após serem acometidas de Depressão Pós-Parto, 31 % das mulheres mudam seus planos familiares reprodutivos e decidem não ter mais filhos. Mães deprimidas apresentam contato menos afetuoso com seus bebês e mostram-se mais hostis e introvertidas; e suas crianças mostram-se mais

irrequietas,

descontentes

e

esquivas,

além

de

apresentarem menos expressões faciais e vocalizações positivas. A depressão também interfere na lactação, fazendo com que as mães interrompam precocemente a amamentação. A depressão materna pós-natal não tratada pode ser um preditor de pobre competência social

318



em seus filhos. Esses dados mostram a importância do tratamento adequado (Cantilino, 2003). Os antidepressivos têm sido utilizados há décadas e não há nenhum relato de malformação séria que esteja consistentemente associada ao seu uso. A maior quantidade de estudos na gravidez foi realizada com os tricíclicos e a fluoxetina. A nortriptilina é destacada entre os tricíclicos, por ter longa história de uso, relativamente poucos efeitos anticolinérgicos e uma faixa terapêutica de nível plasmático já bem conhecido. Este último fator é importante porque, com o aumento da volemia e do metabolismo ao longo da gestação, os níveis plasmáticos das drogas tendem a cair, podendo ser necessário o aumento das doses do antidepressivo em até 1,6 vezes para manter a eutimia. Contudo, pelo maior número de estudos mostrando segurança, facilidade posológica e baixo perfil de efeitos colaterais, grande parte dos autores sugere que o antidepressivo de escolha na gravidez seja a fluoxetina. Os outros ISRS também não parecem causar malformações. Nada tem sugerido que haja um aumento de defeitos congênitos quando da exposição a antidepressivos mais novos, como a venlafaxina, a mirtazapina e a nefazodona, mas os estudos ainda são em pequeno número (Cott et al., 2003; Einarson et aI., 2004; Kallen, 2004). Sintomas e complicações neonatais têm sido relatados em associação à exposição a antidepressivos no final da gravidez. Esses sintomas em geral são leves e transitórios, e acontecem em decorrência de efeitos diretos dos resíduos das medicações sobre o bebê ou de síndrome de retirada. A diminuição na dose das drogas nos últimos dias de gravidez poderia evitar esses sintomas, mas poria a mãe em risco de recaída. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

319


Alguns antidepressivos deveriam ser evitados na gravidez. Os inibidores da monoaminoxidase podem exacerbar a hipertensão específica da gravidez e interagir com drogas tocolíticas, que são usadas para inibir trabalho de parto. A frequência de convulsões é maior nas grávidas que recebem maprotilina quando comparadas àquelas que usam outros tricíclicos (American Academy of Pediatrics, 2000). Durante a lactação, fluoxetina, citalopram e nefazodona devem ser usados com cuidado, uma vez que efeitos sobre o RN são descritos. Nesta fase devem-se preferir nortriptilina, sertralina e paroxetina; cada uma delas estudada em bom número de casos, sem efeitos observados no lactente. Em 1958, Kuhn reconheceu as propriedades antidepressivas da imipramina, utilizada ainda hoje em larga escala e eficiência, sendo que a utilização de antidepressivos passa hoje por inovações contínuas e seletividade nos neurotransmissores-alvo. A depressão é muito prevalente na mulher em alguma fase da sua vida e afeta esta população na proporcionalidade de eventos incluindo mudanças hormonais e condições próprias deste sexo. Geralmente trazem consigo uma alteração do ritmo de suas atividades, sono, apetite, função sexual, risco suicida, homicida, abuso de drogas ilícitas, álcool, acidentes, problemas trabalhistas, parcerias, etc. Estes quadros podem ser agudos, passageiros, leves e graves, ou se cronificarem por permanência dos motivos iniciadores. Podem, com muita frequência vir acompanhado de medo, pânico, disforias, obsessões, comportamentos de evitação, enclausuramento, conversivos histéricos, agressividade, hipocondria, alteração de comportamento, estados de obnubilação de consciência e verdadeiros estados psicóticos mais graves, sendo que o tratamento farmacológico, é hoje de muita valia e ajuda, na reversão destes casos. 320



Há que se distinguir a depressão clinicamente significativa e com comprometimento funcional relevante, de situações frequentes da vida cotidiana, como a tristeza por perdas de várias naturezas (status social, namorada, entes familiares, trabalho, etc.), culpabilidade por situações específicas, desapontamentos, desmoralizações de cunho ético ou moral, quando a depressão é supradiagnosticada, supravalorada, e tratada no mesmo bojo das depressões maiores, com sentimentos de extrema tristeza, desespero, grande ansiedade, perda importante da concentração, pessimismo intenso, ausência de prazer para tarefas cotidianas, autodepreciação

importante,

agitação,

alterações

físicas

visíveis,

emagrecimento, libido zerada, comprometimento dos ciclos da vida diária. Sempre a decisão de tratar, cabe a relevância dos sintomas da síndrome depressiva, mais por sua gravidade. Não é incomum tratar-se da mesma forma sintomas leves, situacionais, com a mesma energia que uma depressão maior, organicamente estabelecida. Afora os tricíclicos, inibidores de recaptação de noradrenalina e agentes

facilitadores

da

serotonina

(imipramínicos,

amitriptilinicos,

doxepínicos, maprotilina, amoxapina), surgiram antidepressivos como o citalopran, a fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina, a sertralina, e a venlafaxina,

com

atividades

seletivas

de

recaptação

de

neurotransmissores em particular a serotonina (ISSR), como vimos. Outros, considerados "atípicos" incluem a bupropiona, a nefazodona, a mirtazapina, trazodona, sendo que a eficácia desta classe mais recente não é superior às mais antigas (tricíclicos), tem uma relativa segurança e tolerância maior, e menores efeitos colaterais. Os inibidores da MAO estão em franco desuso (fenelzina, tranilcipromina, selegilina, erva de São João) pelos

efeitos

hipertensivantes.

Metabólitos

ativos

de

alguns

antidepressivos, como a fluoxetina (nor-fluoxetina), tem ação tão longa Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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quanto dez dias (meia-vida de eliminação), fato a ser considerado quando se troca a medicação ou entra-se com alguma medicação cardiológica, por exemplo, bloqueio de captação de aminas com drogas de efeitos depressores cardíacos. Existe tolerância aos antidepressivos com o uso contínuo. Na interrupção desta classe de fármacos podem ocorrer sintomas como calafrios, coriza, mialgias, distúrbios do sono, irritabilidade, parestesias, sintomas gastrintestinais, mal estar que podem simular os efeitos iniciais dos sintomas antes do tratamento, por refletir um aumento de atividade colinérgico. Efeitos colaterais associados aos antidepressivos incluem: boca seca, gosto azedo ou metálico, desconforto epigástrico, obstipação intestinal, palpitação, visão embaçada, tontura, hipotensão ortostática, retenção urinária, fraqueza, fadiga, sudorese,

arritmias cardíacas,

convulsões com doses altas (bupropiona, maprotilina, tricíclicos), icterícia, leucopenia, exantema, ganho de peso (mais raro com os ISRS e bupropiona). A fluoxetina tem sido associada à náusea, inquietação psicomotora,

vômitos,

e

impotência

orgástica,

a

Trazodona

com

priaprismo. Parecem ser, em sua maioria, seguros durante a gestação, sendo a associação com teratogenia não convincentes. São secretados no leite materno. Na depressão grave da gravidez e lactação o ECT é uma opção convincente, segura e eficaz. Os RN mostram-se sensíveis aos efeitos tóxicos cardíacos em mães que amamentam com doses altas de antidepressivos. Os antidepressivos competem com diversos fármacos: fenitoína, fenilbutazona,

AAS,

fenotiazinas.

Os

barbitúricos

e

muitos

anticonvulsivantes como a carbamazepina, propanolol, antipsicóticos (clozapina, tioridazina, etc.), antibióticos, e o tabaco, aumentam o metabolismo hepático dos antidepressivos. 322



O Lítio na gravidez e lactação deve ser contraindicado, á nosso ver, associado ao bócio neonatal, depressão do SNC, convulsões, hipotonia, anormalidades cardiovasculares no RN, especialmente, a malformação de Ebstein (malformação da tricúspide e defeito de septo). Desta forma:

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos riscos; não há evidência de teratogenicidade; baixo índice de Apgar e baixo índice de desenvolvimento psicomotor; Evitar possibilidade de prematuridade ou síndrome de privação 2º

no e 3º C

no RN, em particular com a fluoxetina e paroxetina; trimestre toxicidade em estudos animais com a paroxetina e o citalopram. Com

a

imipramina

foram

referidos

taquicardia,

irritabilidade e espasmos musculares no RN; os sintomas de

supressão

foram

também

referidos

com

a

B

clomipramina e desipramina.

Nomes químicos x nomes comerciais x amamentação x meia vida aproximada Citalopran: cipramil, parmil (compatível com amamentação em doses habituais). Baixas concentrações no leite materno – (meia vida de eliminação de 36 horas). Citalopram é um Inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS). Eficaz para o tratamento da depressão, exceto os presentes nos ciclos rápidos do transtorno afetivo bipolar (antiga PMD). É uma medicação com poucos efeitos colaterais, pois atua muito na recaptação da serotonina e pouco sobre outros neurotransmissores. Como Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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é uma medicação que pode causar problemas no sono é recomendável que seja administrada pela manhã. Para os pacientes que sentem sono recomenda-se

a

tomada

pela

noite.

Não

pode

ser

usado

concomitantemente a um IMAO irreversível. Aproximadamente a cada 36 horas o organismo elimina a metade da medicação e, por isso, a dose diária é suficiente no tratamento da depressão. Depois de uma a duas semanas o organismo elimina a medicação com a mesma velocidade com que ele é reposto pelas doses via oral, alcançando assim o patamar de equilíbrio com uma concentração constante no sangue. Da mesma forma leva pelo menos duas semanas para o organismo eliminar a medicação do corpo. O citalopram é uma medicação bastante específica, atuando muito na inibição da recaptação da serotonina e pouco sobre outros neurotransmissores, isto significa que é uma medicação com poucos, ou quando presente, leves efeitos colaterais. A prática confirma isso. Ao contrário dos antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos sua interferência sobre o ritmo cardíaco é mínima, sendo assim recomendado para pacientes com este tipo de problema cardíaco. Os principais efeitos colaterais encontrados foram: dores de cabeça, insônia, sensação de cansaço, tonteiras, prisão de ventre e visão embaçada. Fluoxetina: daforin, eufor, fluxene, prozac (compatível com amamentação em doses habituais. Concentrações significativas no leite materno–meia vida de eliminação de 50 horas e de seu metabólito de cerca de 240 horas). O trabalho que levou à descoberta da fluoxetina começou na Eli Lilly em 1970, como um colaboração entre Bryan Molloy e Robert Rathburn. Era sabido na altura que o anti-histamínico difenidramina tinha alguns efeitos antidepressivos, pelo que o composto 3-fenoxi-3fenilpropilamina, estruturalmente similar à difenidramina, foi usado como ponto de partida. Molloy sintetizou dúzias de derivados, e os testes dos 324



efeitos fisiológicos destes fármacos em ratos resultaram na descoberta da nisoxetina,

um

inibidor

seletivo

da

recaptação

da

noradrenalina

amplamente utilizado em experiências bioquímicas hoje em dia. Mais tarde, na esperança de descobrir um derivado que inibisse apenas a recaptação de serotonina, Wong propôs que se voltasse a testar esses compostos in-vitro quanto ao seu efeito sobre a recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina. Este teste, realizado por Jong-Sir Horng em Maio de 1972, mostrou que um composto (mais tarde nomeado fluoxetina) era o mais potente inibidor da serotonina da série. Gerou-se

uma

controvérsia

após

investigadores

da

lilly

publicarem um artigo intitulado "prozac (fluoxetine, lilly 110140), the first selective serotonin uptake inhibitor and an antidepressant drug (em português, prozac, o primeiro inibidor seletivo da recaptação da serotonina e um fármaco antidepressivo), implicitamente afirmando que a fluoxetina era o primeiro inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ssri). após dois anos, tiveram que publicar uma correção admitindo que o primeiro SSRI fosse a zimelidina, desenvolvida por Arvid carlosson e os seus colegas. a fluoxetina estreou-se no mercado belga em 1986 e foi aprovado pela FDA nos estados unidos em dezembro de 1987. A fluoxetina foi o quarto ssri a surgir no mercado, após a indalpina, zimelidina e fluvoxamina. contudo, os primeiros dois foram retirados devido a efeitos laterais, e uma campanha vigorosa de marketing pela eli lilly garantiu que na cultura popular, a fluoxetina fosse vista como um avanço tecnológico e associada com o título de primeiro ssri. Pacientes com alto risco de suicídio devem ser acompanhados de forma atenta por um especialista. sendo um medicamento sem indicações para uso pediátrico, outras formas de tratamento devem ser encontradas ao invés do uso de fluoxetina. o uso em pacientes com histórico de crises convulsivas deve ser cuidadosamente Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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avaliado. podem ocorrer em pacientes sensíveis a coceiras, Reações adversas:podem

ocorrer

náuseas,

diarreia,

xerostomia

,

hiperprolactinemia. Viragens maníacas ou psicóticas em indivíduos predispostos. perda de peso. confusão mental, ideias de suicídio, discinesias, trombocitopenias, ginecomastia, mastodinia, dismenorreia, sangramento vaginal. São reações mais comuns insônia, sonolência, ansiedade, nervosismo, fadiga, anorexia, náuseas, diarreia e tremores. Como a maioria dos serotoninérgicos, pode causar perda de libido. Urticária (com febre), leucocitose, artralgias, edema e até linfadenopatias. Nefazodona: serzone, meia vida bem curta de cerca de 3 horas (Uso criterioso na amamentação; alta ligação protéica / 99%, se necessário amamentar, fazê-lo após 3 horas da tomada). Nefazodone é um derivado sintético, pertencente ao grupo das fenilpiperazinas. O seu efeito antidepressivo decorre do bloqueio da neurotransmissão serotoninérgica por competição com os receptores de tipo II da serotonina (5HT) e por um bloqueio parcial leve na neurotransmissão alfa-adrenérgica. Não apresenta efeitos anticolinérgicos e nem anti-histamínicos. Em pacientes com mais de 65 anos, a nefazodona não provoca alterações na condução cardíaca e nem hipotensão ortostática. Provoca leve interferência na duração dos estágios do sono o que causa pequeno retardo na instalação da fase MOR ou REM. Administrada por via oral é rapidamente absorvida e alcança o pico plasmático em 1 a 3 horas. O equilíbrio cinético plasmático ocorre em 3 ou 4 dias com as doses terapêuticas usuais.A presença de alimentos retarda sua absorção e reduz sua biodisponibilidade em 20% (clinicamente não significativo). 326



A nefazodona é bastante lipossolúvel, distribuindo-se por todos os tecidos (volume de distribuição 0,23 a 0,68l/kg). Metaboliza-se no fígado, originando dois metabólitos ativos, a hidroxinefazodona e a dietilhidroxinefazodona, e um metabólito com atividade seratoninérgica, a mclorofenilpiperazina. A meia-vida de eliminação no estado de equilíbrio cinético é de 2 a 4 horas, sendo os metabólitos eliminados, principalmente, pelos rins. Apresenta elevada ligação às proteínas plasmáticas: > 99%. Recomendase a redução da dose em pacientes com disfunção hepática ou renal. A resposta clínica máxima instala-se após quatro semanas de tratamento. Indicações: Síndromes depressivas. Depressão severa não psicótica. Dose: Inicial: 200mg/dia, subdivididos em duas doses; a dose pode ser aumentada gradualmente até atingir 600mg/dia, dependendo da resposta clínica. Manutenção: a dose é determinada no início tratamento: ensaios laboratoriais devem ser realizados durante o período de tratamento, que poderá estender-se por até um ano. Os pacientes com disfunção hepática ou renal devem ser observados cuidadosamente desde o início do tratamento. Superdose: Aumento de incidência e gravidade das reações adversas, em especial, sonolência e vômitos. O tratamento deve ser sintomático e de manutenção, em especial para hipotensão e sedação excessiva. Recomenda-se a lavagem gástrica, se a ingestão for recente. Reações adversas: Secura da boca, náuseas, sonolências, enjoos, astenia, constipação, cefaleia, diplopia e insônia, o que leva à interrupção do tratamento em cerca de 10% dos pacientes. Precauções: Possibilidade de tentativa de suicídio, exarcebação da mania/depressão em pacientes tratados com outros antidepressivos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Evitar funções onde a falta de atenção aumenta o risco de acidentes (operar máquinas pesadas, dirigir veículos, etc.). O risco/benefício deve ser avaliado durante a gravidez e o aleitamento. Interações: Triazolam: reduzir sua dose quando se associa com nefazodona. Anti-hipertensivos: ocorrência de hipotensão ortostática e síncope (bloqueio alfa-adrenérgico). Anestésicos gerais: suspender a nefazodona vários dias antes da cirurgia. Contraindicações:

Hipersensibilidade

aos

antidepressivos

fenilpiperazínicos. Pacientes menores de 18 anos. Amitriptilina (Tryptanol) - compatível com amamentação até 150 mg/ dia. É excretada no leite materno, mas não foi detectada no soro do RN. Estima-se no leite 1% da dose materna. Observar sonolência e efeitos anticolinérgicos, sobretudo em tratamentos prolongados. Meia vida de 16 horas e do metabólito de cerca de 30 horas. Tem menor cardiotoxicidade que as imipraminas. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico, portanto da classe dos mais conhecidos medicamentos antidepressivos. Sua principal finalidade é o tratamento da depressão e pode demorar de duas a quatro semanas para começar a fazer efeito, enquanto os efeitos colaterais surgem muito rapidamente. Embora numa fase inicial do tratamento se verifique sedação, pode levar de uma a seis semanas até que seja atingido o efeito desejado. Além de antidepressivo, a amitriptilina atua também como bloqueador dos ataques de pânico (Transtorno do Pânico) e Transtorno de Ansiedade Generalizada. REAÇÕES ADVERSAS •

Secura da boca, o que propicia o aparecimento de cáries:

para contornar o problema a pessoa deve tomar pequenos e constantes goles de água e evitar comer açúcar.

328



Obstipação (prisão de ventre) que deve ser regulado com

•

enriquecimento de fibras na dieta e não com laxantes. Tonteiras, zumbidos ou dores de cabeça, sedação ou

•

mesmo prostração. •

Ganho de peso rápido e aumento do apetite.

•

Taquicardia e crises hipertensivas.

•

Diminuição da libido.

•

Facilita o surgimento de crises convulsivas em pessoas com

•

Problemas de visão.

•

Sensação de cansaço e/ou fraqueza muscular.

•

Dormência da língua.

•

Movimentos involuntários dos músculos.

epilepsia.

Amamentação: alta concentração no leite materno – meia vida de cerca de 22 horas. Imipramina (tofranil, Anafranil): meia vida de 12 -30 horas. Tem efeitos depressores cardíacos. Efeitos colaterais: Os

efeitos

colaterais

devidos

à

ação

anticolinérgica

da

Imipramina são os mais frequentemente observados: secura da boca, constipação intestinal, sudorese, flush cutâneo, alterações na acomodação visual e/ou visão turva. Pode também ocorrer distúrbios da micção e casos isolados de midríase, glaucoma. Ocasionalmente, a Imipramina pode provocar efeitos psíquicos, fadiga, sonolência, alterações do sono, estado de ansiedade aumentado, sensação de inquietude e agitação, oscilação de depressão para hipomania ou mania, sintomas de delírio, tais como confusão acompanhada de desorientação e alucinações (particularmente em pacientes portadores da doença de Parkinson), ativação dos sintomas Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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psicóticos. Há relatos de casos isolados de agressividade. Dentre os efeitos colaterais neurológicos, ocorrem frequentemente tremores e, ocasionalmente, parestesia, sensação de formigamento, entorpecimento, sintomas

sugestivos

de

neuropatia

periférica,

cefaleia,

vertigens;

raramente podem ocorrer casos de ataques epilépticos. Há relatos de casos isolados de alterações do EEG, mioclonia, fraqueza, sintomas extrapiramidais, ataxia, distúrbios da fala. No sistema cardiovascular, ocorre

frequentemente

taquicardia

sinusal

e

alterações

do

ECG

clinicamente irrelevantes (alterações da onda T e do segmento ST) em pacientes portadores de funções cardíacas normais e hipotensão postural. Ocasionalmente, são observadas arritmias, distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS e do intervalo PR, bloqueio do feixe atrioventricular), palpitações. Em casos isolados, ocorre elevação na pressão arterial, descompensação cardíaca, reações vasoespasmódicas periféricas. No trato respiratório são citados casos isolados de alveolites alérgicas (pneumonia) c/ ou sem eosinofilia. No trato gastrintestinal, ocasionalmente, ocorre náusea, vômito e anorexia e, c/ incidência ainda mais rara, estomatites, lesões na língua, distúrbios abdominais, hepatite c/ ou sem icterícia. As reações de pele incluem reações alérgicas (rash cutâneo, urticária), casos isolados de prurido, fotossensibilidade, edema (local ou generalizado), petéquias, perda de cabelos. Pode interferir no sistema endócrino e metabolismo, observando-se frequentemente: ganho de peso e ocasionalmente distúrbios de libido e impotência. Foram relatados casos isolados de aumento do volume das mamas, galactorréia, síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético, elevação ou diminuição nos níveis da glicose sanguínea, perda de peso. No sangue pode provocar, embora raramente, eosinofilia, leucopenia, agranulocitose, púrpura e trombocitopenia. Outras reações adversas incluem: dor 330



abdominal, diarreia, insônia, cefaleia, nervosismo e ansiedade, tinnitus e febre. Amamentação: Baixas concentrações no leite materno. Observar sonolência

e

efeitos

anticolinérgicos,

sobretudo

em

tratamentos

prolongados. Sertralina (zoloft, tolrest, novativ): compatível com amamentação em doses habituais; baixas concentrações no leite materno–meia vida de cerca de 24 horas e de seu metabólito de 65 horas. A sertralina é eficiente para a depressão severa e para a distimia, uma condição menos severa e mais crônica de depressão. Em vários estudos duplo-cegos, a setralina foi consistentemente mais eficiente que o placebo, no que diz respeito à distimia e, comparável à imipramina em respeito a tal. A sertralina também a depressão em pacientes distímicos em um grau mais elevado em relação à terapia cognitivo-comportamental em grupo ou à psicoterapia interpessoal. Adicionando a psicoterapia à sertralina não se mostrou uma melhoria de resultados. Estes resultados também foram confirmados num seguimento por dois anos de grupos tratados com sertralina e tratados com terapia interpessoal. No tratamento da depressão acompanhada por transtorno obsessivo-compulsivo, a sertralina teve uma performance estatisticamente significativa em relação à desipramina, em relação a ambas as desordens. A sertralina foi equivalente à imipramina para o tratamento da depressão com transtorno do pânico co-mórbido, mas foi mais bem tolerado. O tratamento com sertralina de pacientes depressivos com transtorno de personalidade comórbido melhorou os seus traços de personalidade e a sua melhoria foi praticamente independente das melhorias da sua depressão. De acordo com vários estudos duplo-cegos, a sertralina é eficiente na melhoria dos sintomas da desordem disfórica pré-menstrual, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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uma forma severa de tensão pré-menstrual. Melhoria significativa foi observada em 50–60% dos casos tratados com setralina contra 20-30% de casos tratados com placebo. A melhoria começou durante a primeira semana de tratamento, e em adição ao humor, irritabilidade e ansiedade, a melhoria foi refletida num melhor funcionamento familiar, atividade social e qualidade de vida geral. Alguns sintomas como a turgidez, inchaço abdominal e sensibilidade mamária, tiveram uma resposta menor à sertralina. Apesar dos bem conhecidos efeitos secundários sexuais da sertralina, uma melhoria significativa da função sexual foi conseguida pelo grupo que tomou sertralina comparado com o grupo a tomar placebo. Uma comparação em três vias, da sertralina, com um inibidor de recaptação de norepinefrina e antidepressivo tricíclico, a desipramina, e o placebo, demonstraram a superioridade da sertralina, enquanto que a desipramina não atuou melhor que o placebo. Tomar unicamente a sertralina durante a fase luteal, isto é, 12 a 14 dias antes da menstruação, mostraram funcionar tão bem como o tratamento contínuo. Apesar de o tratamento na fase luteal poder ser mais aceitável para os pacientes, existiu indicações de que pelo fim de um período de três meses se torna menos tolerado do que o tratamento contínuo. Os autores do estudo sugeriram que o tratamento contínuo pode permitir que a tolerância aos efeitos secundários se desenvolva mais rapidamente. Descobertas a partir de ensaios mais recentes (2006) indicam

que o tratamento contínuo com

doses

subterapêuticas de sertralina (25 mg contra os usuais 50–100 mg) podem ambos responder à maior eficácia e minimização de efeitos secundários. De acordo com a Pfizer, a sertralina é contraindicado em indivíduos que estejam a tomar inibidores da monoamina oxidase ou o antipsicótico pimozida (Orap). O concentrado de sertralina contém álcool e é, portanto contraindicado juntamente com dissulfiram. A informação de 332



prescrição recomenda que o tratamento de pacientes mais idosos e de pacientes com deficiências hepáticas deve ser feita com cuidado. Devido à eliminação mais lenta da sertralina nestes grupos, a sua exposição à sertralina pode ser tão alta como três vezes a exposição média para a mesma dose. Entre os efeitos adversos mais comuns associados à tomada de sertralina e listados na informação de prescrição, aqueles que possuem uma maior diferença em relação ao placebo são a náusea (25% contra 11% para o placebo), falha na ejaculação (14% contra 1% para o placebo), diarreia (20% contra 10% para o placebo), boca seca (14% contra 8% para o placebo), sonolência (13% contra 7% para o placebo), vertigem (12% contra 7% para o placebo), tremor (8% contra 2% para o placebo) e libido diminuída (6% contra 1% para o placebo). Aqueles efeitos que mais frequentemente resultaram de interrupção do tratamento foram a náusea (3%), diarreia (2%) e insônia (2%). A sertralina parece estar associada com a colite microscópica, uma condição rara de etiologia desconhecida. A acatisia causada pela sertralina foi observada em 16% dos pacientes numa série de estudos de casos clínicos. Este fato e dados de outros relatórios notam que a acatisia começa logo após o início do tratamento ou após um aumento de dosagem, muitas vezes várias horas após a toma do medicamento. A acatisia normalmente desaparece após vários dias da administração com sertralina ter finalizado ou da dose ser diminuída. Em alguns casos, médicos confundiram a acatisia com ansiedade e aumentaram a dose de setralina, causando uma pioria dos sintomas dos doentes. Especialistas fazem notar que devido à ligação da acatisia com o suicídio e ao desconforto que causa ao paciente, que "é de vital importância consciencializar os clínicos e pacientes dos sintomas desta condição relativamente comum". Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Para períodos de tratamento com sertralina superiores a seis meses, para a depressão, os doentes mostraram um insignificante aumento de peso (0,1%). Similarmente, o longo tratamento, de 30 meses, com sertralina, para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo, resultou num ganho médio de peso de 1,5% (1 kg). Apesar de a diferença não ter atingido significância estatística, o ganho de peso foi menor no caso da fluoxetina (1%), mas maior no caso do citalopram, da fluvoxamina e paroxetina (2,5%). Apenas 4,5% do grupo tratado com sertralina ganharam uma grande quantidade de peso (definido com um aumento superior a 7%). Este resultado compara favoravelmente com o placebo, com o qual, de acordo com a literatura, 3% a 6% dos pacientes ganharam mais de 7% do seu peso inicial. O grande aumento de peso foi apenas observado entre membros do grupo tratado com sertralina do sexo feminino. A significância desta descoberta não é clara visto que o grupo ter um número de pacientes reduzido. Depois de um tratamento de duas semanas levado a cabo com voluntários saudáveis, a sertralina aumentou ligeiramente a fluência verbal mas não afetou a aprendizagem de palavras, a memória em curto prazo, o estado de alerta, o tempo de fusão de cintilização, o tempo de reação com dupla escolha, a memória operacional ou a coordenação psicomotora. Apesar de uma classificação subjetiva menor, ou seja, a sensação de que a performance foi menor, não foram observadas diferenças clinicamente relevantes na performance cognitiva objetiva num grupo de pessoas tratadas à depressão com sertralina por 1,5 anos, comparado com controlos com pessoas saudáveis. Em crianças e adolescentes a tomar sertralina por seis meses para combater desordens de ansiedade, 18 em 20 medidas de memória, atenção e de estado de alerta permaneceram inalterados. a atenção dividida foi melhorada e a memória verbal sob 334



condições de interferência diminuíram marginalmente. Devido ao grande número de medidas utilizadas, é possível que estas mudanças pudessem ter sido derivadas de efeitos probabilísticos. 25.1.

EFEITOS

SEXUAIS

ADVERSOS

COM

ANTIDEPRESSIVOS Tal como outros inibidores seletivo da recaptação de serotonina, a sertralina é associada com efeitos sexuais secundários, incluindo problemas de ereção e dificuldades em atingir o orgasmo. A frequência observada de efeitos sexuais secundários depende grandemente se estes são relatados espontaneamente pelos pacientes ou por solicitação médica. Tem havido vários estudos duplo-cego relativo a efeitos sexuais secundários que comparam a sertralina com placebo ou outros antidepressivos. Enquanto que a nefazodona e a bupropiona não apresentaram efeitos negativos no funcionamento sexual, 67% dos homens a tomar sertralina experimentaram dificuldades na ejaculação contra 18% antes do tratamento (ou 61% contra 0% noutro artigo). De maneira similar, num grupo de mulheres que inicialmente não tinham dificuldades em atingir o orgasmo, 41% adquiriram esse problema durante o tratamento com sertralina. Uma taxa de 40% de disfunção orgásmica (contra 9% para o placebo) foi observada num grupo misto num outro estudo. Problemas de excitação sexual, definidas como "lubrificação e tumefacção inadequadas nas mulheres e dificuldades de ereção nos homens", ocorreram em 12% dos pacientes tratados com sertralina, comparados com 1% para o placebo. O efeito de melhoramento de humor resultante do tratamento com sertralina contrabalançou estes efeitos secundários, de modo que o desejo sexual e satisfação geral com o sexo permaneceram inalterados quando comparados com o período antes do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

335


tratamento. No entanto, sob ação do placebo, o desejo e a satisfação aumentaram ligeiramente. Amineptina: (survector): uso criterioso na amamentação. Risco de inibir prolactina. Observar sonolência e efeitos anticolinérgicos, sobretudo em tratamentos prolongados. Fluvoxamina (luvox): sem dados conclusivos sobre indicação de amamentação. Mianserina: (tolvon): compatível com amamentação em doses habituais. Baixas concentrações no leite. Mirtazapina (remeron): meia vida de 16-30 horas (sem dados concludentes do Min. da Saúde, para amamentação). Reboxetina (prolift): idem. Tianeptina (stablon): idem Trazodona (donaren): meia vida de 3- 6 horas (idem) Venlafaxina (efexor): meia vida curta de 3-6 horas, mas seu metabólito tem meia vida de cerca de 11 horas (uso criterioso na amamentação: sem dados disponíveis sobre a passagem para o leite, Min. Saúde). A depressão como sintoma na mulher a exigir intervenção médica deriva como resposta á situações estressantes, perdas, luto, circunstanciamento social e econômico adverso, fatores psicológicos, hormonais, gravidez, entre outros, levando a um sentimento de vazio, perda da capacidade de sentir prazer nas lidas comuns da vida diária, redução pelo interesse ambiental, diminuição do foco de atenção aos problemas gerais, fadiga fácil, vivida como uma perda de energia, lentificação, anedonia (falta de alegria para a vida), apatia, dificuldade de concentração, ansiedade e sintomas mais graves relacionando a depressão às psicoses. 336



A incidência durante a gravidez está em torno de 10%, sendo fatores concorrentes á idade menor, á falta de suporte social, ter mais filhos, viver só e, quando a depressão ocorre durante a gravidez praticamente triplica o risco de depressão puerperal, estando ligada à falta de cuidados pré-natais, nutrição insuficiente, uso de drogas. No puerpério, o chamado "Blues", com incidência em torno de 70-85% dos transtornos depressivos caracteriza-se por labilidade do humor, choro fácil, quadros depressivo-ansiosos e com ocorrência maior no pós–parto imediato até a terceira semana. Há fatores hoje ligados ao "blues" antecedendo a própria gravidez, como estória de sintomas depressivos anteriores e transtornos disfóricos pré-menstruais mais evidentes. A depressão puerperal tem uma incidência menor, em torno de 10% com curso mais prolongado até aproximadamente o quarto mês do puerpério. Nestes casos vale sempre descartar a ocorrência de hipotireoidismo pós-parto. Sintomas como culpabilidade, depressão ansiosa, receio de causar malefícios ao RN, pensamentos negativos por antecipação e obsidentes dominam o quadro. As psicoses puerperais são situações mais graves com comprometimento maior do sensório, tem uma ocorrência ainda menor, em torno de 0,2% e tem prevalência no primeiro mês do puerpério, devendo merecer observação cuidadosa e seguimentos tardios, longitudinais, até a alta. Predomina a desorientação, a confusão mental, perplexidade, alucinações e distimias de ciclo rápido. É comum em primíparas. O ECT's tem aqui indicações precisas, de pouco risco materno e para o RN que é amamentado. Não há um conhecimento absoluto de contraindicações para a ECT, mas existem certas restrições: tumor ou infarto cerebral, histórico de infarto no miocárdio ou arritmias cardíacas, marca-passo

cardíaco,

aneurisma,

deslocamento

de

retina,

feocromacitoma e doenças pulmonares estão entre as condições Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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potencialmente perigosas, nas quais o uso da ECT é considerado de alto risco, requerendo precauções adicionais (Stevens et al., 1996). Ref: 46. A taxa de mortalidade associada à ECT é basicamente similar àquela associada aos procedimentos envolvendo anestesia geral, ou seja, um em cada cem mil casos tratados (1:100.000). Os eventos que resultaram em morte ocorreram quase que exclusivamente em função de complicações cardíacas. Mediante a observância das diretrizes de boa prática clínica, publicadas nos guias de referência, a ocorrência de complicações cardíacas sérias - como infarto do miocárdio, fibrilação ventricular, aneurisma - tornou-se rara, mesmo em pacientes com doença cardíaca preexistente (Zielinski et al., 1993). Quanto aos distúrbios cognitivos decorrentes do uso agudo da ECT, como amnésia retrógrada, anterógrada e confusão mental, admite-se amplamente que são transitórios e reversíveis e, na maioria dos casos, não representam problema clínico dominante. As disfunções cognitivas associadas à ECT, que muitas vezes são difíceis de ser diferenciada dos sintomas cognitivos da depressão, constituem-se em um componente sintomatológico extremamente desgastante para certos pacientes e devem ser sempre acompanhadas com cautela. Os estudos controlados de neuroimagem não apresentaram qualquer evidência de que a ECT possa causar danos cerebrais (NICE, 2003). Entretanto, as disfunções cognitivas associadas ao tratamento contínuo ou de manutenção com ECT ainda devem ser estudadas de maneira apropriada. Paroxetina,

sertralina

e

nortriptilina

apresentam

níveis

plasmáticos no RN em geral extremamente baixos ou indetectáveis; também não se observam reações adversas nos lactentes com essas medicações, são todos da categoria L2 de Rale. Os demais ADT e a venlafaxina mostram também níveis baixos ou indetectáveis no RN, e 338



ausência de efeitos adversos, mas o número de estudos é ainda baixo. A fluoxetina (L3) pode atingir níveis plasmáticos altos no RN, causando vômitos, diarreia, cólicos e diminuição do sono. Existem evidências de que a fluoxetina via leite matemo pode causar diminuição da curva de pesocrescimento, com uma média de 392 gramas a menos no 6º. mês.


339


340



26. ANTIPSICÓTICOS E GRAVIDEZ Esta é uma classe grande de fármacos de interesse na ginecologia e obstetrícia posto que atravessa a membrana placentária, é encontrada circulante no feto, líquido amniótico, bloqueando basicamente receptores dopaminérgicos (D2,), e ainda D1, D4, serotoninérgicos (5HT2A), e com alfa – adrenérgicos. Tem grande afinidade por gorduras e geralmente utilizam o metabolismo hepático para sua excreção. Os efeitos adversos notados são as distonias motoras, acatisias que corresponde a uma inquietação psicomotora bradicinesia e efeitos tardios. Os chamados antipsicóticos ditos atípicos, como a clozapina, olanzapina, quetiapina, e em doses baixas também a risperidona, desencadeia um menor número dos efeitos colaterais relatados. Uma alternativa para os quadros psicóticos na gravidez, em particular os de início súbito, tem no ECT (eletroconvulsoterapia) tão boa indicação quanto na depressão maior, com bons resultados e segurança. Os protótipos das fenotiazinas são: a prometazina (fenergan), com efeitos sedativos e anti-histamínicos, a clorpromazina (amplictil) cujas ações definiram o que veio a se chamar de "neurolépticos", úteis desde o início da

década de 50 até o presente no tratamento de distúrbios mentais

graves. A Tioridazina, a mesoridazina, a flufenazina, a trifluoperazina tem ação potente no sintoma e igualmente potente aparecimento de sintomas colaterais. Os neurolépticos atípicos, ou de 2a. geração, não podem ser classificados de sedativos ou incisivos, como se faz com os neurolépticos típicos, tendo em vista a diversidade de ação, ora cumprindo Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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um objetivo, ora outro. Esses novos medicamentos têm se mostrado um novo e valioso recurso terapêutico nas psicoses, principalmente naquelas refratárias aos antipsicóticos tradicionais, nos casos de intolerância aos efeitos

colaterais

extra

piramidais,

bem

como

nas

psicoses

predominantemente com sintomas negativos, onde os antipsicóticos tradicionais podem ser ineficazes. De forma ampla os Antipsicóticos Atípicos são definidos como uma nova classe desses medicamentos que causam menos efeitos colaterais extra-piramidais, ao menos em doses terapêuticas. Eles são os seguintes: Nome Químico - Nome Comercial AMISULPRIDA - Socian CLOZAPINA - Leponex OLANZAPINA - Zyprexa QUETIAPINA - Seroquel RISPERIDONA - Risperidal, Risperdol. ZIPRAZIDONA - Geodon ARIPIPRAZOL - Abylife A utilidade dos Antipsicóticos Atípicos já é considerada uma opção recente na história da terapêutica das psicoses. Pesquisas sistemáticas estabelecem como sólida a superioridade dos Antipsicóticos Atípicos, em algumas situações clinica, como por exemplo, a clozapina, entre outros, frente aos antipsicóticos típicos ou convencionais. A quantidade de efeitos colaterais ainda é muito intensa. Por exemplo, o seroquel: Os antipsicóticos atípicos como Seroquel afetam apenas certas partes do cérebro, bloqueando a entrada da serotonina, a dopamina, norepinefrina, histamina e muscarina. O benefício para os antipsicóticos 342



atípicos é que eles são da

não formação do hábito e não são tão

agressivos como outros antipsicoticos da mesma linha.Some-se aos efeitos colaterais menos graves de Seroquel que são tonturas, sonolência, agitação, constipação, boca seca e ganho de peso. Os efeitos colaterais mais graves são reações alérgicas que são reveladas através de problemas respiratórios, inchaço da garganta, lábios, língua ou face e urticária. Outros efeitos são movimentos espásticos de membros e rosto ou febre, rigidez muscular ou batimentos cardíacos irregulares. E mais, os efeitos secundários graves de Seroquel incluem pancreatite, hiperglicemia, acidente vascular cerebral e sendo três vezes mais probabilidade de desenvolver diabetes tipo 2, alguns pacientes em Seroquel desenvolveram Síndrome neuroléptico maligno (SNM). Enquanto a taxa de mortalidade para aqueles com SMN tenha diminuído, ainda é uma condição séria que resulta em insuficiência respiratória, colapso cardiovascular, insuficiência renal mioglobinurica, arritmias, rabdomiólise, pneumonia, convulsões ou difusa intravascular coagulação. 26.1. EFEITOS COLATERAIS COM A ZIPRAZODONA Pode também levar à Síndrome Neuroléptica Maligna, um complexo raro mas potencialmente fatal, foi relatada em associação com outros fármacos antipsicóticos, um risco potencial da ocorrência deste evento adverso durante o tratamento com ziprasidona não pode ser excluído. O controle da SNM deve incluir descontinuação imediata de todos os fármacos antipsicóticos. Discinesia tardia: Assim como ocorre com outros antipsicóticos, existe um potencial da ziprasidona causar discinesia tardia e outras síndromes extrapiramidais tardias após tratamento prolongado. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Se aparecerem sinais ou sintomas de discinesia tardia, deve-se considerar redução da dose ou descontinuação da medicação. Intervalo QT: A ziprasidona causa um prolongamento no intervalo QT de grau leve a moderado . Portanto, a ziprasidona não deve ser administrada concomitantemente com outros medicamentos que são conhecidos por prolongar o intervalo QT. Distúrbios

eletrolíticos

tais

como

hipocalemia

e

hipomagnesemia aumentam o risco de uma arritmia maligna e deve ser corrigido antes de o tratamento com ziprasidona ser iniciado. Se pacientes com doenças cardíacas estáveis forem tratados, uma revisão no eletrocardiograma (ECG) deve ser considerada antes do início do tratamento. Se sintomas cardíacos, tais como palpitações, vertigens, síncope ou convulsão ocorrerem, então a possibilidade de uma arritmia cardíaca maligna ocorrer deve ser considerada e uma avaliação cardíaca incluindo um ECG deve ser conduzida. Se o intervalo QT é > 500 ms, é recomendado que o tratamento seja interrompido. (ver Contraindicações). Convulsões: Assim como com outros antipsicóticos, recomendase cautela no tratamento de pacientes com histórico de convulsões. Uso durante a gravidez e a lactação: Estudos de toxicidade na reprodução demonstraram efeitos adversos no processo reprodutivo apenas com doses associadas à toxicidade materna. Não houve evidências de teratogenicidade. Uso durante a gravidez: Não foram conduzidos estudos em mulheres grávidas. Mulheres com potencial de engravidar que estejam recebendo ziprasidona devem, portanto, ser aconselhadas a utilizar um método contraceptivo adequado. Como a experiência humana é limitada, a administração de ziprasidona não é recomendada durante a gravidez, a

344



menos que o benefício esperado para a mãe supere o risco potencial ao feto. Uso durante a lactação: Não se sabe se ziprasidona é excretado no leite materno. As pacientes devem ser advertidas a não amamentar se estiverem em tratamento com ziprasidona. Efeitos na habilidade de dirigir e de operar máquinas: ziprasidona (ziprasidona) pode causar sonolência. Os pacientes que forem dirigir ou operar outras máquinas devem, portanto, ser advertidos adequadamente. 26.2. EFICÁCIA DA OLANZAPINA E EFEITOS ADVERSOS Em conclusão: (1) o insucesso terapêutico esteve presente em 48% dos pacientes tratados com olanzapina, em comparação com 64% daqueles

tratados

com

haloperidol;

(2)

houve

mais

interrupções

prematuras do tratamento por falta de eficácia entre os pacientes tratados com haloperidol do que naqueles tratados com olanzapina; (3) a interrupção prematura do tratamento, devido a efeitos adversos, foi mais frequente nos pacientes tratados com haloperidol do que naqueles tratados com olanzapina; (4) o uso de anticolinérgicos foi necessário em apenas 15% dos pacientes tratados com olanzapina, em comparação com 4 advertências comparados aos 9% daqueles tratados com haloperidol.A síndrome neuroléptica maligna (snm): snm é uma síndrome complexa, potencialmente fatal, associada também a este medicamento antipsicótico, incluindo-se, portanto a olanzapina. As manifestações clínicas da snm são: hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado e evidência de instabilidade autonômica (pulso ou pressão arterial irregular, taquicardia, diaforese e arritmia cardíaca). Outros sinais adicionais podem incluir: elevação da creatinina fosfoquinase, mioglobinúria (rabdomiólise) e insuficiência renal aguda. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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As manifestações clínicas de snm ou presença de febre alta sem manifestações clínicas de snm requerem a descontinuação de todas as drogas antipsicóticas incluindo a olanzapina. O risco de discinesia tardia aumenta com a exposição em longo prazo às medicações antipsicóticas, deve-se considerar a redução da dose ou a interrupção da droga se sinais ou sintomas de discinesia tardia aparecerem em um paciente. Estes sintomas podem piorar temporariamente, ou mesmo aparecerem após a interrupção do tratamento. Provas de função hepática: ocasionalmente, têm sido observadas, especialmente na fase inicial do tratamento, elevações assintomáticas e transitórias das transaminases hepáticas tgp e tgo. raros casos de hepatite foram relatados, assim como, casos de

insuficiência

hepática

mista

ou

colestática

foram

relatados.

Convulsões: olanzapina deve ser usada cuidadosamente em pacientes com histórico de convulsões ou que estão sujeitos a fatores que possam diminuir o limiar convulsivo. Convulsões foram raramente relatadas em tais pacientes, quando tratados com olanzapina. Atividade anticolinérgica: a experiência durante os estudos clínicos revelou uma baixa incidência de eventos anticolinérgicos. Contudo, como a experiência clínica com olanzapina em pacientes com doença concomitante é limitada, devem ser tomadas precauções quando for prescrita a pacientes com hipertrofia prostática, íleo paralítico, glaucoma de ângulo estreito ou condições relacionadas.

Antagonismo

dopaminérgico:

a

olanzapina

exibe

antagonismo à dopamina in vitro, e, em teoria, pode antagonizar os efeitos da levodopa e dos agonistas da dopamina como com outras drogas antipsicóticas. Atividade geral no snc: devido aos efeitos primários da olanzapina serem no snc, deve-se tomar cuidado adicional quando for administrada em combinação com outras drogas que atuem centralmente, incluindo o álcool. Fenilalanina: a olanzapina orodispersível contém 346



aspartame, que é uma fonte de fenilalanina. Efeitos cardiovasculares: as comparações entre os grupos olanzapina/placebo provenientes dos resultados agrupados de estudos clínicas placebos-controlados, revelaram que não há diferenças estatisticamente significantes na proporção de pacientes recebendo olanzapina/placebo que apresentaram alterações potencialmente importantes nos parâmetros do ECG, incluindo os intervalos qt, qtc e pr. O uso de olanzapina foi associado a um aumento médio de 2,4 batimentos por minuto na frequência cardíaca, comparado com nenhuma alteração entre os pacientes que utilizaram placebo. Esta tendência à taquicardia pode estar relacionada ao potencial da olanzapina em induzir alterações ortostáticas. Efeitos hemodinâmicos: olanzapina pode induzir hipotensão ortostática associada com vertigem, taquicardia, e em alguns pacientes, síncope, especialmente durante o período inicial de titulação da dose, provavelmente refletindo suas propriedades de antagonista a-1 adrenérgico. Os riscos de hipotensão ortostática e síncope podem ser minimizados ao se adotar uma terapia inicial com 5 mg de olanzapina administrada uma vez ao 11 dia. se ocorrer hipotensão, uma titulação mais gradual para a dose alvo deve ser considerada. Alterações dos lipídios: em estudos clínicos placeboscontrolados, alterações indesejáveis dos lipídios foram observados em pacientes tratados com olanzapina. Elevações significantes e, às vezes, muito altas (> 500 mg/dl) nos níveis de triglicérides foram observadas com o uso da olanzapina. Aumentos médios moderados no colesterol total também foram observados com o uso da olanzapina. Portanto, recomenda-se monitoramento clínico adequado. Eventos adversos cerebrovasculares (eac), incluindo acidente vascular cerebral, em pacientes idosos com demência: eventos adversos cerebrovasculares (ex. acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório), incluindo mortes, foram relatados Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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em estudos com pacientes idosos com psicose associada à demência. Em estudos placebos-controlados, houve uma alta incidência de eventos adversos

cerebrais

em

pacientes

tratados

com

olanzapina

comparados aos pacientes tratados com placebo (1,3% versus 0,4%, respectivamente).

Todos

os

pacientes

que

apresentaram

eventos

cerebrovasculares tinham fatores de risco preexistentes conhecidos que estão relacionados com um risco elevado para os eac (ex. histórico de eac ou ataque isquêmico transitório, hipertensão, tabagismo) e apresentaram condições médicas concomitantes e/ou medicamentos concomitantes tendo uma associação temporal com os eac. a olanzapina não está aprovada para o tratamento de pacientes com psicose associada à demência. Hiperglicemia e diabetes mellitus: em pacientes com esquizofrenia, ocorre um aumento na prevalência de diabetes. Assim como com outros antipsicóticos, alguns sintomas como hiperglicemia, diabetes, exacerbação de diabetes preexistente, cetoacidose e coma diabético foram relatados. Recomenda-se monitorização clínica apropriada em todos os pacientes, particularmente em pacientes diabéticos e em pacientes que apresentam fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes. Carcinogênese, mutagênese, danos à fertilidade e toxicidade animal: baseando-se nos resultados de estudos em ratos e camundongos, concluise que a olanzapina não é carcinogênica. Achados significantes em estudos de oncogenicidade foram limitados a um aumento na incidência de adenocarcinomas mamários em ratas e fêmeas de camundongo. Esse é um achado comum tratado com agentes que aumentam a secreção de prolactina Efeitos nos parâmetros hematológicos em cada espécie envolveram células sanguíneas circulantes e nenhuma evidência de citotoxicidade da medula óssea foi encontrada em todas as espécies estudadas. Gravidez (categoria c): não há estudos adequados e bem 348



controlados com olanzapina em mulheres grávidas. As pacientes devem ser avisadas para notificarem seu médico se ficarem grávidas ou se pretenderem engravidar durante o tratamento com olanzapina. Dado que a experiência em humanos é limitada, esta droga deve ser usada na gravidez somente se os benefícios possíveis justificarem os riscos potenciais para o feto. Lactação: em um estudo em mulheres saudáveis, lactantes, a olanzapina foi excretada no leite materno. a média de exposição infantil (mg/kg) no estado de equilíbrio foi estimada ser 1,8% da dose

materna

de

olanzapina

(mg/kg).

As

pacientes

devem

ser

aconselhadas a não amamentarem no caso de estarem recebendo olanzapina. E

suposta

superioridade

terapêutica

não

se

vê

tão

acentuadamente nas melhoras clinicas dos pacientes crônicos, ou na menor escassez duvidosa de efeitos colaterais, mas também na prevenção das recaídas. Hoje é frequente o uso de formas de longa duração na forma decanoato, com tempo de ação de aproximadamente 30-40 dias. A clozapina deriva destes antipsicóticos chamados tricíclicos e contém as mesmas prerrogativas dos neurolépticos considerados clássicos; idem para a olanzapina e para a risperidona (um antisserotoninérgico misto) com quem partilha a farmacologia básica. Existem riscos para o neonato em mães que se utilizam antipsicóticos, mas são considerados de pouca ação na teratogenia. A risperidona pode produzir hiperprolactinemia importante e de um modo geral, os antipsicóticos aumentam os níveis de prolactina sendo que este efeito cessa rapidamente quando suspensos. Os neurolépticos e outros agentes que estimulam a secreção de prolactina devem ser evitados em casos de carcinoma de mama e em particular com metástases. Muitos neurolépticos reduzem a secreção de gonadotrofinas, estrogênios e progestagênicos contribuindo para a amenorreia observada Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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nestas pacientes. Inibem também a liberação de hormônio de crescimento e reduzem a secreção de hormônio liberador de corticotrofina (CHR). Há aumento de peso e pode ser esta situação, uma contraindicação para seu uso prolongado, em particular a clozapina e a olanzapina. A clorpromazina está relacionada a alterações de tolerância à curva glicêmica e á outros neurolépticos associados ao desenvolvimento de diabetes tipo II. É excretado no leite materno. Das butirofenonas a principal e mais estudada é o haloperidol. Seus sucessores são o penfluridol e a pimozida para ações prolongadas, mas ainda acanhadas na substituição ao haloperidol clássico. A forma decanoato é frequentemente usada no nosso meio pela praticidade em pacientes resistentes á medicação por via oral, negativista e nãocooperativos. A clorpromazina é utilizada com frequência em pacientes agitadas e comportamento agressivo, e juntamente com a prometazina, tornou–se uma conduta útil em OS e agitação psicomotora de risco. O ideal é suspender antipsicóticos duas semanas antes do parto com intuito de se evitar maiores efeitos sobre o RN em mães que os tomam. A maioria é compatível com a amamentação devendo-se observar criteriosamente o RN de mães amamentando e em uso destas drogas. 26.3. NOMES QUÍMICOS X NOMES COMERCIAIS Clorpromazina: amplictil (compatível com a amamentação em doses habituais) Levomepromazina: neozine, levozine (Observe sonolência e letargia no RN amamentado – não tem contra- indicação formal na amamentação) Tioridazina: melleril (para amamentação: idem a clorpromazina) 350



Trifluoperazina:

stelazine

(idem

á

clorpromazina

para

amamentação) Amilsulprida: sociam (uso criterioso na amamentação: Sem dados disponíveis conclusivos). Flufenazina:

anatensol,

flufenan

–

uso

criterioso

na

amamentação. Haloperidol: haldol - compatível com amamentação em doses habituais (1-5 mg/ dia) Penfluridol: semap Pimozida: orap – Uso criterioso: sem dados conclusivos. Pipotiazina: piportil (e, L4) Clozapina: leponex: cuidados com dist. Hematológicos e convulsão. Olanzapina: zyprexa Quetiapina: seroquel Risperidona: risperdal, risperidon, zargus. Uso criterioso: estimula prolactina e sem dados conclusivos do Min. da Saúde na amamentação. Zuclopixol: clopixol 26.4. ÁCIDO FÓLICO O acido fólico pode diminuir risco de malformação congênita. Durante o VI Congresso da Sogesp (Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo), realizado no mês de novembro 2006, o pesquisador húngaro Andrew E. Czeizel ministrou conferência sobre novas perspectivas de suplementação vitamínica na gestação. Em pesquisa recente Czeizel conseguiu provar a eficácia do ácido fólico na prevenção de defeitos do tubo neural. A experiência, desenvolvida na Hungria, é considerada ponto de referência decisivo na área de prevenção Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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de defeitos do tubo neural. Realizado com quase 5.500 gestantes, o estudo conclui que o uso de suplemento vitamínico, contendo 0,8 mg de ácido fólico, reduz o aparecimento de bebês com malformação do tubo neural, assim como do trato urinário e do sistema cardiovascular, além de diminuir os sintomas de enjoos, náuseas e vômitos durante o primeiro trimestre de gravidez. Também restringe a incidência de partos prematuros e melhora a qualidade do leite materno. De acordo com as pesquisas nacionais, em média, a cada 700 crianças que nascem no Brasil, uma apresenta defeitos congênitos. Entre elas estão as espinhas bífidas (defeitos na coluna vertebral) e a anencefalia (falha no desenvolvimento do cérebro), que leva a criança à morte. "Os dados disponíveis na literatura comprovam que a ingestão de ácido fólico apenas na dieta alimentar não reduz os riscos de defeitos. Já os suplementos são comprovadamente mais eficientes", garantiu o pesquisador, que é integrante do Centro Colaborador

para

o

Controle

de

Enfermidades

Hereditárias

da

Organização Mundial de Saúde da Hungria. Ele citou estimativa norteamericana que aponta para uma diminuição significativa em gastos hospitalares se todas as gestantes recebessem suplementação. "As vitaminas

do

Complexo

B

desempenham

papel

fundamental

no

metabolismo das células do nosso organismo. Há evidências de que baixos níveis de ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B12, representam um fator de risco para o aparecimento de doenças cardiovasculares", concluiu Czeizel. A Vitamina reduz o risco cardíaco e de doenças psiquiátricas. Um estudo realizado pela Associação Americana do Coração, e publicado na revista Circulation revelaram que existe uma estreita relação entre o consumo de ácido fólico e a diminuição nos níveis de homocisteína, aminoácido sintetizado pelo organismo que, ao não ser bem metabolizado, converte-se em importante fator de risco para aterosclerose (placas de 352



gorduras que bloqueiam as artérias). Junto com as vitaminas B6 e B12, o ácido fólico participa do metabolismo da homocisteína. Evidências epidemiológicas indicam que o excesso de homocisteína colabora para o aparecimento de doenças cardiovasculares e tromboses arteriais e venosas, as quais podem se agravar e até acabar provocando um infarto. Segundo o estudo, o papel do ácido fólico vai mudando conforme as etapas da vida. Na idade escolar, a sua carência pode levar à anemia nutricional. Nos adultos mais idosos, como o ácido fólico tem efeitos sobre o sistema nervoso central, o baixo consumo dessa vitamina ou os baixos níveis podem agravar problemas neuropsiquiátricos.


353


354



27. CEFALÉIAS NO CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL Abordamos neste capítulo o comportamento das cefaleias primárias, com enfoque especial na enxaqueca e na cefaleia tipo tensional e o ciclo gravídico-puerperal. Fazemos também comentários sobre algumas cefaleias secundárias (com substrato orgânico subjacente), que podem ocorrer com maior frequência neste período e que necessitam ser prontamente diagnosticadas e tratadas, uma vez que coloca em risco a vida da mãe e do feto. A partir de 1988, a International Headache Society (IHS) estabeleceu critérios diagnósticos para mais de 150 tipos de dor de cabeça, sendo de grande auxílio para o diagnóstico destas entidades. A história clínica criteriosa é a melhor ferramenta médica para diagnóstico correto, uma vez que, em se tratando das cefaleias primárias, não há nenhum exame subsidiário que possa ser útil na elucidação do diagnóstico. A enxaqueca (ENX) tem alta prevalência na população geral. Estudos epidemiológicos mostram que 17% das mulheres e 7% dos homens são portadores desta doença. Este tipo de cefaleia não aumenta o risco de complicação na gravidez (toxemia e complicações do parto), tão pouco para o feto (anormalidades congênitas). Relatos controversos na literatura mostram que ela aumenta a ocorrência de hipertensão arterial relacionada à gestação. A ENX apresenta-se sob duas formas clínicas, a saber: com aura e sem aura. A aura é definida como qualquer sintoma ou sinal neurológico focal que, sem dúvida, estejam sendo originados em estruturas do tronco encefálico ou substância cinzenta do córtex, com duração mínima de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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quatro minutos e que, habitualmente, desaparecem em trinta minutos. A aura normalmente precede a crise, porém pode acompanhá-la ou mesmo se dar sem que a fase dolorosa ocorra. Na maioria das vezes, a aura relatada pelo paciente envolve a esfera visual, com a presença de escotomas,

embaçamento

visual

e

espectros

de

fortificação,

comprometendo um ou ambos os olhos. Podem ocorrer, contudo, auras com outras formas clínicas, como alterações motoras, sensitivas e distúrbios da fala. Mesmo que haja relato da sua ocorrência, sua presença não é obrigatória em todas as crises. A ENX sem aura é descrita como dor de origem idiopática, recorrente e manifestada por crises com duração de 4 a 72 horas. As características típicas desta cefaleia são: localizadas unilateralmente (em 60% das pacientes), qualidade da dor pulsátil, intensidade moderada a acentuada e geralmente acompanhada de náusea, vômito, fotofobia, fonofobia, e osmofobia. A dor é agravada pelas atividades rotineiras das pacientes. A cefaleia tensional (CTT) é descrita como episódios recorrentes de dor, que podem durar de alguns minutos a vários dias. Referida como sensação de aperto ou peso, de intensidade fraca ou moderada, localização bilateral (geralmente holocraniana) e que não piora com atividade rotineira. Raramente, acompanha-se de náusea, podendo haver relato de fotofobia e fonofobia discretas. Pode ser classificada do ponto de vista clínico em forma episódica e crônica. A primeira é de ocorrência ocasional, com crises relacionadas, na maioria das vezes, a vícios de postura. Na forma crônica, as crises ocorrem numa frequência superior a quinze dias/ mês e mais de 180 dias ao ano e sem relato de crises de enxaqueca concomitantemente.

356



Faz parte dos critérios diagnósticos de ambas as entidades a realização do exame neurológico, que deve ser normal. A ligação entre ENX e hormônios femininos é um fato reconhecido há muito tempo. Em épocas passadas pensou-se até, pelas evidências, que a enxaqueca fosse doença hormonal: nítida preponderância no sexo feminino (4:1), início das crises ocorrendo na maioria das vezes à mesma época da menarca, dores mais intensas no período menstrual e mais da metade das mulheres ficando totalmente livres das dores durante a gestação. Além do fato das crises poderem desaparecer totalmente após a instalação da menopausa. Seguindo nesta mesma linha de raciocínio, sabemos que tratamentos hormonais (TRH ou uso de anticoncepcionais) podem modificar, para pior, a história natural da doença. No tocante ao comportamento da ENX e a gestação, a literatura nos mostra que 60% a 70% das mulheres ficam livres de suas crises durante os dois últimos trimestres da gravidez, notadamente aquelas que iniciaram sua história de enxaqueca concomitantemente com a menarca e que,

apresentavam

paroxismos

de

dor

relacionados

ao

período

perimenstrual. A forma clínica (com ou sem aura) parece não ser importante na predição de remissão durante o período gestacional. Embora, dentre as mulheres que pioram a frequência de suas crises neste período (4% a 8%), ou que iniciam suas crises na gravidez (10%) e que geralmente

o

faz

durante

o

primeiro

trimestre,

seja

composta

principalmente daquelas que apresentam a forma com aura. Durante este período de nove meses podem ocorrer alterações na apresentação clínica das crises de enxaqueca. Crises que nunca apresentaram aura, para crises com aura e vice-versa; bem como dores que eram tipicamente latejantes, que passam a ter características de dor em peso, aperto ou pressão, típicas da CTT. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

357


A interação enxaqueca/hormônios/gestação tem relação direta com os níveis de estradiol, flutuantes durante os ciclos menstruais normais e permanentemente elevados e constantes durante toda a gravidez. Os altos níveis séricos do estradiol também provocam alterações em neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da ENX, como: aumento

da

serotonina

plasmática

e

plaquetária,

aumento

na

concentração do ácido gama amino butírico (GABA) e encefalinas, bem como elevação na produção de opióide endógenos, que aumentam o limiar de disparos de áreas cerebrais que deflagram uma crise. Da mesma forma que o retorno do estradiol aos níveis habituais no período pós-parto é fator importante no desencadeamento e retorno das crises. Os níveis de progesterona, na gravidez não exercem qualquer papel de importância. A CTT também pode se apresentar na gestação de forma mais branda, com melhoria dos sintomas menos pronunciados, quando comparada à enxaqueca, sendo que apenas 28% das mulheres sentem este benefício. A piora da CTT clínica, quando ocorre, pode muitas vezes estar relacionada a alterações posturais decorrentes do crescimento progressivo do volume uterino. O grande dilema do binômio cefaleia e gravidez está relacionado ao risco de teratogenicidade. Estudos estatísticos revelam que 67% das mulheres norte-americanas tomam medicamentos de qualquer natureza durante a gestação e que 50% delas tomam durante o primeiro trimestre. Efeitos

adversos

de

qualquer

medicamento

estão

diretamente

relacionados com a dose utilizada, a via de administração e o tempo de exposição. A gravidade e a extensão dos efeitos teratogênicos também estão relacionadas com a fase gestacional onde ocorreu o contato com a droga. Vale ressaltar que na fase de pré-implantação fetal, que vai da concepção até uma semana após, o feto está relativamente protegido da 358



ação de qualquer medicamento. Além dos efeitos teratogênicos que podem ocorrer, devemos levar em consideração antes de prescrevermos um fármaco, que a mulher grávida apresenta

alterações

metabólicas

que

irão

influenciar

tanto

na

concentração quantos na eliminação de qualquer droga utilizados através de: • Aumento do volume plasmático; • Aumento da sobrecarga cardíaca de 30 % a 50% ; • Aumento no fluxo renal em 40% a 50%; • Diminuição da albumina sérica de 20% a 30%; • Aumento do tecido adiposo e líquido extracelular; • Aumento do metabolismo dos medicamentos; • Aumento

do

clearence

renal,

com

necessidade

de

ajustamentos constantes nas doses, principalmente durante o último trimestre. Desta forma, recomenda-se que se consulte a recomendação do FDA como a do TERIS (Teratogen Information System). • Medicamentos e fase gestacional • Período pré-implantação: até 7 dias- sem problemas • Implantação (2 semanas): óbito fetal • Embriogênese

(2-8

semanas):

Teratogenicidade/

malformação • Crescimento fetal (> 8 semanas): retardo do crescimento, lesão de órgãos

formados e óbito fetal.

• Periparto: hemorragias, distonias uterinas, retardam mental, hipoglicemia neonatal.


359


Tanto os medicamentos abortivos como os profiláticos utilizados no tratamento da enxaqueca devem ser evitados durante a gestação; não apresentam, entretanto, proibição formal. Devido ao fato de as crises terem tendência de diminuírem em frequência e intensidade após o primeiro trimestre, muitas mulheres podem conseguir alívio com medidas não-farmacológicas, que envolvam higiene de vida, tais como, repouso, bolsa de gelo e técnicas de relaxamento. O índice de melhora com estas medidas pode alcançar 73%. Entretanto, algumas continuam a ter crises de forte intensidade, associadas a náuseas e vômitos, e passíveis de desidratação, que podem acarretar problema materno-fetal de maior gravidade que o próprio uso de medicação abortiva da crise. O tratamento sintomático da crise deve ser instituído apenas se as medidas não-farmacológicas não alcançarem efeito desejável. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine propõem analgésicos não-opióides e AINE (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, ácido tolfenâmico, associação de ácido acetilsalicílico, paracetamol e cafeína) como terapia de primeira linha. Agentes específicos para enxaqueca - diidroergotamina (intranasal), sumatriptano (oral ou subcutâneo), zolmitriptano, naratriptano, eletriptano, rizatriptano (orais) - são indicados para pacientes que não respondem a AINE ou têm crises graves. Ainda se recomendam antieméticos para vômitos e náuseas, considerados sintomas incapacitantes na crise de enxaqueca. Comparação

entre

analgésicos

não-opióides

e

anti-

inflamatórios não-esteróides, com e sem antieméticos ou cafeína, alcalóides do ergot e triptanos. AINE são agentes de primeira linha para tratamento de crises leves a moderada de enxaqueca ou crises graves a eles responsivas no 360



passado. Evidências mais consistentes existem para ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno sódico, ácido tolfenâmico, diclofenaco e sua associação a cafeína, medicamentos que se mostraram superiores a placebo. Atribui-se à cafeína a propriedade de aumentar a velocidade de início de efeito de ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno e ergotamina. Nas

crises

leves

e

moderadas

de

enxaqueca,

ácido

acetilsalicílico supera o placebo. Sua associação à metoclopramida provou ser tão eficaz quanto a terapia com ergóticos e triptanos no alívio da dor em duas horas. Paracetamol também pode ser utilizado, Tendo eficácia bem demonstrada, tanto isoladamente quanto em associação com ácido acetilsalicílico e cafeína. Para alívio de dor em duas horas, paracetamol na dose de 1000 mg foi mais eficaz do que placebo (NNT=7,8; IC95%: 4,8-21,0). Em dose de 650 mg, Mostrou-se ineficaz. Não se observou diferença significativa entre ácido acetilsalicílico (1000 mg) e a associação de paracetamol e codeína (400 mg + 25 mg) no tratamento da crise, embora ambos tenham sido mais eficazes que placebo. Ensaio clínico randomizado e controlado por placebo30, envolvendo 1.357 pacientes com enxaqueca não-incapacitante, mostrou que a associação de paracetamol, ácido acetilsalicílico e cafeína (250 mg + 250 mg + 65 mg) aliviou significativamente a dor em relação ao placebo (NNT=3,8). Em presença de náuseas, metoclopramida (agente antiemético e pró-cinético) pode ser combinada a analgésicos não-opióides para acelerar a absorção destes últimos. Entretanto, não é recomendada rotineiramente em adultos e não deve ser administrada a pacientes. Mais jovens, pois pode causar distonia. Ondansetrona e congêneres, em monoterapia, não demonstraram eficácia em enxaqueca. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

361


Uma das Revisões realizadas avaliou a eficácia da associação oral de ácido acetilsalicílico (650 a 900 mg) e metoclopramida (10 mg) em comparação a placebo, sumatriptano ou diidroergotamina. A associação apresentou efeitos comparáveis aos de sumatriptano por via oral e superiores

aos

de

diidroergotamina.

Em

ensaio

clínico

aberto

randomizado, a probabilidade de sucesso terapêutico com a associação de ácido acetilsalicílico e metoclopramida diminuíram à medida que a gravidade da incapacitação relacionada à cefaleia aumentou. Entre pacientes

mais

incapacitados,

apenas

26%

tiveram

suas

crises

controladas adequadamente com essa combinação. Em ensaio clínico piloto, randomizado, duplo-cego, cruzado (n=16), a associação de metoclopramida (10 mg) e sumatriptano (50 mg) foi comparada a sumatriptano mais placebo em pacientes com crises moderadas a graves não responsivas a triptanos. A associação aliviou ou fez cessar dor, em duas horas, em 44% das 16 crises, em comparação a 31% com sumatriptano isolado. As taxas de recidiva não diferiram significativamente entre as intervenções. Revisão sistemática de sete ensaios clínicos controlados por placebo encontrou limitadas evidências de melhora da dor com administração oral de ergotamina, isoladamente (1 a 6 mg) ou em associação a cafeína (100 mg). Ergotamina e seus derivados foram menos eficazes que sumatriptano. Não houve diferença entre uso isolado de ergotamina e em associação a metoclopramida sobre intensidade da cefaleia ou necessidade de medicamento adicional. Paralelamente, a incidência de efeitos adversos foi alta, em comparação com placebo, AINE e sumatriptano. Diidroergotamina pode ser útil em pacientes com crises de maior duração ou alta taxa de recorrência com uso

de

triptanos.

As

principais

vantagens

de

ergotamina

diidroergotamina são baixo custo e grande experiência de uso. 362


e


Complexa farmacologia, farmacocinética desfavorável, efeitos vasoconstritores generalizados e sustentados e alta frequência de abuso e cefaleias de rebote constituem as principais desvantagens desses fármacos. Atualmente, há extensa investigação sobre os efeitos de triptanos em crises de enxaqueca. Metanálise e revisões sistemáticas confirmaram a eficácia de sumatriptano oral, intranasal e subcutâneo no tratamento de crise única de enxaqueca em adultos. Ausência de dor em duas horas ocorreu com doses orais de 25 mg (NNT= 7,5; IC95%: 2,7142,0) e de 100 mg (NNT= 5,1; IC95%: 3,9-7,1). A maior dose determinou mais efeitos adversos, com NND§ de 7,1 (IC95%:5,0-11,1). Em análise de ensaios clínicos que o compararam a outros triptanos, o perfil de eficácia e de efeitos adversos foi geralmente similar. Ensaios clínicos adicionais30 mostraram superioridade de sumatriptano. Com uso subcutâneo de 6 mg houve o maior ganho terapêutico em uma hora. No entanto, a cefaleia pode recorrer em até 46% dos pacientes em 24 horas, provavelmente devido à menor duração de efeito. Outras limitações são necessidade de o paciente se auto-injetar, maiores incidência e intensidade de efeitos adversos, maior custo e restrições de emprego em presença de doenças cardiovasculares. No tratamento agudo de crises de enxaqueca associadas a período menstrual, Zolmitriptano oral aliviou a dor mais precocemente. Em 2 horas, houve alívio em 48% dos episódios tratados com o fármaco em comparação a 27% dos tratados com placebo (P < 0,0001), porém os efeitos adversos ocorreram em 16% versus 9% dos indivíduos, respectivamente. Zolmitriptano foi comparado à associação de ácido acetilsalicílico e metoclopramida no tratamento da crise enxaquecosa. Não houve diferença estatisticamente significativa (OR = 1,06; IC95%: 0,771,47; P = 0,72) entre o zolmitriptano e a associação quanto ao desfecho Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

363


primário – alívio de dor 2 horas após a administração. Uma análise post hoc mostrou que mais pacientes em uso de zolmitriptano apresentaram ausência de dor 2 horas após a primeira dose dada em três crises comparativamente aos que receberam a associação (OR = 2,19; IC95%: 1,23-4,03; P = 0,007). Ambos os tratamentos reduziram náusea, vômito, fono e fotofobia associados à enxaqueca e foram bem tolerados. Metanálise de dez ensaios clínicos evidenciou a eficácia de naratriptano em crises moderadas a graves em comparação a placebo, sendo o efeito proporcional à dose. Para o desfecho ausência de dor em quatro horas, naratriptano (2,5 mg) foi superado por rizatriptano (10 mg) e sumatriptano (100 mg). Propiciou alívio de dor comparável ao de zolmitriptano (2,5 mg). Porém apresentou menos efeitos adversos que os demais representantes, com incidência similar à do placebo. Ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo evidenciou a eficácia de eletriptano para os desfechos alívio da dor em duas horas (NNT = 2,5 para a dose de 40 mg) e ausência de dor em duas horas (NNT = 4,4). O efeito foi proporcional às doses de 20 e 40 mg, mas não à de 80 mg. Teve início rápido com a dose de 40 mg (NNT = 20 em 0,5 hora; NNT = 5,3 em 1 hora). O perfil de efeitos adversos com a menor dose foi comparável ao do placebo. Comparado a zolmitriptano (2,5 mg), só evidenciou maior resposta analgésica com dose de 80 mg41. Em ensaio clínico randomizado e duplo-cego, eletriptano mostrou maior ausência de dor em duas horas em relação a naratriptano (35% vs. 18%; P < 0,001), menor uso de medicamentos de resgate (15% vs. 27%; P < 0,01) e resposta mais sustentada em 24 horas (38% vs. 27%; P < 0,05). Em estudo de análise de custo-efetividade entre eletriptano (40 e 80 mg) e sumatriptano (50 e 100 mg) para alívio de dor em duas horas, o tratamento com eletriptano resultou em menor custo por crise eficazmente tratada. 364



Revisão do Clinical Evidence 4 não encontrou ensaios clínicos que evidenciassem efeitos de paracetamol, codeína, AINE, triptanos por vias oral ou nasal e antieméticos na enxaqueca de crianças e adolescentes. Os poucos ensaios clínicos existentes não têm qualidade metodológica adequada. Nessa condição, há sugestão da utilidade de paracetamol, ibuprofeno e sumatriptano (intranasal). Ref: 16 27.1. TRATAMENTO SINTOMÁTICO EM EMERGÊNCIAS Crises de enxaqueca graves, prolongadas e não-responsivas à automedicação são tratadas em serviços clínicos ou de emergência com diidroergotamina (via intravenosa ou intramuscular) ou sumatriptano (via subcutânea). Se houver insucesso terapêutico, Utilizam-se metoclopramida (10 mg, por via intravenosa), proclorperazina (10 mg, por via intravenosa) ou clorpromazina injeções intravenosas de 0,1 mg/kg, uma a cada 15 minutos). Raramente há necessidade de hospitalização em estados enxaquecosos. Neles se emprega diidroergotamina intravenosa, por três a quatro dias, suspendem-se todos os outros fármacos e administram-se líquidos intravenosos, especialmente se houver desidratação associada. As orientações do Ministério da Saúde, com Apoio Sociedade Brasileira de Pediatria e Febrasgo – Agosto 2000, para Drogas contra Enxaqueca e amamentação (Amamentação e Uso de Drogas) são as seguintes: AAS - compatível com amamentação em doses ocasionais. Evitar uso prolongado. Monitorar para anemia hemolítica, sangramento e acidose metabólica. DIPIRONA-Compatível com amamentação Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

365


ERGOTAMINA - Uso criterioso. Evite se possível. Pode causar ergotismo (vômitos, diarreia, convulsões) e suprimir lactação. Nos preparados comerciais está geralmente associado á cafeína, analgésicos, e antieméticos. ISOMEPTENO-Uso criterioso, Evitar se possível. PARACETAMOL - Compatível com amamentação PROPANOLOL - Compatível com amamentação. Monitorar o RN para efeitos colaterais como bradicardia, cianose, hipoglicemia. SUMATRIPTANA - Uso criterioso. Excretada no leite. Evitar se possível. Se for utilizada suspenda o aleitamento por 24 horas. Cefaleias primárias na gestação e drogas sintomáticas Analgésicos simples: B+(A): acetaminofen, cafeína AINES: B+(A): ibuprofeno, indometacina, naproxeno Narcóticos: B+(A): meperidina, metadona, morfina, codeína Corticosteróide:B+(A): prednisona Neurolépticos: C+(A) e metoclopramida:B+(A) Anti-histamínicos: B+(A ou C). 27.2. CONTRAINDICADOS: ERGOTAMÍNICOS De forma geral, os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) e o acetaminofen podem ser utilizados. A aspirina em doses baixas apresenta baixo risco teratogênico; doses mais altas e próximas do parto, entretanto, podem estar associadas a sangramento materno-fetal. Os AINES devem ser utilizados apenas no primeiro e segundo trimestres, uma que podem aumentar o risco de sangramento, diminuir o volume de líquido amniótico, inibir o parto e provocar o fechamento prematuro do ducto arterial. A utilização

de

derivados

ergóticos

(tartarato

de

ergotamina

e

dihidroergotamina) e os triptanos devem ser evitados. A utilização de 366



antieméticos, como a metoclopramida e a domperidona, por via oral, é segura e diminui a intensidade da crise, bem como alivia os sintomas de náusea e vômito. Qualquer medicação sintomática não deve exceder a três comprimidos por semana, para evitar cefaleias induzidas por abuso de analgésicos. A clorpromazina e o haloperidol (neurolépticos), utilizados por via endovenosa constituem excelentes armas para crises quando a via oral está contraindicada, quer pela ineficácia, já tentada pela paciente, como pela presença de vômitos. O tratamento profilático deve ser evitado como regra geral, ou instituído com critérios rígidos, sempre após explanação para o casal das possíveis complicações de seu uso.


367


368



28.

CEFALÉIAS

PRIMÁRIAS

NA

GESTAÇÃO:

TRATAMENTO COM DROGAS PROFILÁTICAS Na profilaxia, a eficácia dos medicamentos é avaliada por diminuição de duração e intensidade das crises e seu espaçamento num período de dois a três meses. Apenas para alguns fármacos há evidências consistentes sobre eficácia na prevenção de enxaqueca. São usados antidepressivos tricíclicos, em doses inferiores às antidepressivas, com menor latência para o início de efeito analgésico. Em metanálise de trinta e oito ensaios clínicos randomizados, paralelos ou cruzados, controlados por placebo ou outro tratamento ativo, que avaliou eficácia de antidepressivos tricíclicos, antagonistas de serotonina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina na profilaxia de enxaquecas ou cefaleia tensional, o tratamento com antidepressivos tricíclicos apresentou chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT = 3). Ensaio randomizado, duplo-cego e cruzado comparou amitriptilina a propranolol na profilaxia de enxaqueca, concluindo que a primeira reduziu significativamente gravidade, frequência e duração das crises, enquanto o segundo diminuiu apenas a gravidade das mesmas. Em revisão sistemática de 19 ensaios clínicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina mostraram resultados inconsistentes na profilaxia de enxaqueca. Anticonvulsivantes (carbamazepina, clonazepam, valproato de sódio e topiramato) apresentam-se moderadamente eficazes, porém seu uso é limitado por reações adversas e interações medicamentosas. Revisão sistemática que incluiu três ensaios clínicos controlados por placebo (n=350) avaliou especificamente a eficácia preventiva de ácido Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

369


valpróico. Observou-se redução de 50% no número de crises ou de dias com enxaqueca em aproximadamente metade dos pacientes. O NNT foi de

3,5

(IC95%:

2,6-5,3).

A

incidência

de

efeitos

adversos

foi

significativamente maior com o anticonvulsivante, sendo mais comuns náuseas, tontura e sonolência. Em ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, topiramato (100 e 200 mg/dia), administrado por 18 semanas, reduziu a frequência média mensal de crises, já no primeiro mês de profilaxia ( P<0,05). As taxas de resposta para o desfecho "mínimo de 50% de Beta-bloqueadores: C+(c): atenolol, nadolol, propanolol (melhor opção). Exceção: metoprolol-B+(A) Antidepressivos: C/D+(C/D): exceção: fluoxetina e sertralinaB+(A/C) Bloqueadores de canal de Cálcio: C+(C): verapamil, nifedipina, diltiazem, flunarizina,Divalproato de sódio: D+(D). “A redução na frequência mensal de crise” foram de 39% (com 50 mg/dia; P =0,01), 49% (com 100 mg/dia; P<0,001) e 47% (com 200 mg/dia; P<.001) em comparação ao placebo (23%). Parestesias, fadiga, náuseas e diarreia foram as principais causas de suspensão do tratamento com topiramato. Bloqueadores

beta-adrenérgicos

(propranolol,

metoprolol,

atenolol, nadolol e timolol) têm-se mostrado eficazes em numerosos ensaios clínicos, sendo considerado tratamento de primeira linha, especialmente em pacientes com enxaqueca associada a estresse. Apresentam boa tolerabilidade. O tratamento costuma durar seis meses e o efeito benéfico se prolonga por mais tempo. Bloqueadores de canais de cálcio (nimodipino, diltiazem, nifedipino, verapamil e nicardipino) mostram efeito inexpressivo e variável 370



em relatos de casos e pequenos ensaios. Em geral, há redução da frequência de crises, mas a repercussão sobre sua intensidade é pequena. Podem decorrer semanas a meses antes de o benefício ser notado, o que reduz a adesão. Ensaios clínicos com agonistas alfa2-adrenérgicos (clonidina e guanfacina)

sugerem

mínima

eficácia,

não

havendo

evidências

conclusivas. Terapia

hormonal

na

fase

pré-menstrual

com

dose

relativamente alta de estradiol (1,5 mg/dia, sob forma de gel), associado ou não a progestógeno, tem valor limitado. Evidências apontam para ausência de benefício nas mulheres cuja enxaqueca não se relaciona a ciclo menstrual. Em ensaio clínico controlado por placebo, avaliou-se o efeito de 400 mg de vitamina B2 (riboflavina) por três meses. Houve redução significativa de frequência de crises e número de dias de cefaleia, com NNT de 2,3. Não houve relato de efeitos adversos graves. Para profilaxia de enxaquecas em crianças, o manejo do estresse é provavelmente benéfico. Não se conhece a eficácia de medidas medicamentosas nessa situação. Os resultados dos estudos contemporâneos, abaixo resumidos, fundamentam as decisões a serem tomadas em relação a tratamento agudo e profilaxia de enxaqueca. Embora propanolol seja o fármaco mais indicado, sua utilização pode estar relacionada com RN de menor tamanho para a idade gestacional. As mesmas precauções valem para o tratamento sintomático ou profilático da cefaleia tipo tensional (CTT). Para finalizar esta primeira parte, faremos rápidas considerações a respeito dos medicamentos utilizados no tratamento agudo ou profilático durante o período de aleitamento. A concentração de qualquer droga no leite é cerca de 1,2% daquela do sangue materno. A passagem de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

371


qualquer medicamento para o leite materno está na dependência do seu grau de lipossolubilidade, do poder de ligação protéica, do seu peso molecular e do grau de ionização. Como regra geral, a enxaquecosa grávida deve evitar utilização das seguintes drogas durante o aleitamento: ergotamina, triptanos em geral e bromocriptina. Trabalhos recentes mostram que a utilização de sumatriptano, neste período, é segura se a mãe não amamentar por período de quatro horas após sua utilização. O uso de acetaminofen é seguro e preferível à aspirina. Entre os medicamentos preventivos, o propanolol pode ser utilizado com segurança nesta fase.

372



29. OUTRAS CEFALÉIAS Algumas patologias do sistema nervoso central (SNC) têm ocorrência mais elevada durante a gestação, cabendo ao obstetra o seu reconhecimento, através da história clínica cuidadosa ou por alterações no exame físico da paciente. Um grande estudo envolvendo 79.301 parturientes, num período de dez anos, mostrou que a ocorrência de complicações na gestação por doenças cérebros-vasculares é rara e esteve pressente em apenas 24 delas (0,03%). Intrigantemente, a presença de hipertensão arterial, mesmo grave, parece não estar associada a maior risco de hemorragia cerebral durante a gestação. A incidência de hemorragia subaracnoidea (HSA) é ligeiramente maior neste período, quando comparada à população normal. Sua apresentação geralmente é dramática, com cefaleia muito intensa e de início súbito; geralmente acompanhada de perda de consciência, aparecimento de hipertensão arterial e rigidez de nuca. Esta situação pode mimetizar, a princípio, uma crise de enxaqueca de forte intensidade ou eclampsia. Nesta situação, a paciente deve ser submetida a exames de neuroimagem (NI), preferivelmente tomografia de crânio (TC), se o sangramento for recente, bem como a complementação do estudo com angiografia cerebral, imediata tomada de decisão, intervencionista ou não. Em algumas situações optamos pela ressonância nuclear magnética (RNM), por não envolver exposição aos Raios-X. A hemorragia cerebral (HC) é outro evento que, embora de ocorrência rara, tem incidência mais elevada neste período. Este fato pode ser devido á ação do estrógeno sobre as malformações vasculares. Outros fatores que aumentam a incidência de HC são a utilização de cocaína e Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

373


ingestão de álcool. Procedimentos de NI devem ser realizados, para elucidação diagnóstica. A Trombose venosa cerebral é outra situação que necessita diagnóstico pronto, em gestantes com hipercoagulabilidade ou no período puerperal. Não sabemos se os fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP) estão ou não associados á trombose cerebral. A presença de cefaleia persistente, associada ou não a déficits neurológicos focais, pode sugerir tal entidade. O Pseudotumor cerebral é entidade de etiopatogenia ainda não totalmente esclarecida e que se apresenta mais comumente em mulheres em idade reprodutiva e com excesso de peso. Seu aparecimento também pode estar ligado á utilização regular de medicamentos, como por exemplo, algumas vitaminas e certos antibióticos. O quadro clínico é de síndrome de hipertensão intracraniana, com cefaleia, náusea, vômito e papiledema ao exame de fundo de olho. A hipertensão induzida pela gravidez, doença de conhecimento dos obstetras, ocorre em cerca de 10% a 14% das primigestas. No grau mais elevado apresenta-se com cefaleias de forte intensidade ("a pior dor da minha vida") e até crises convulsivas (síndrome HELLP e eclampsia). Seu tratamento consiste na normalização dos níveis pressóricos, com a utilização de anti-hipertensivos. Alguns estudos sugerem os seguintes sinais de alerta para que submetamos nossa paciente a investigação subsidiária, na presença de dor de cabeça: • Início ou piora das crises na gestação; • Alterações na frequência, intensidade e características da dor; • Alterações no exame neurológico;

374



• Cefaleia diária de início recente; • Aparecimento de aura enxaquecosa atípica; • Presença de sinais neurológicos focais. Quando a investigação por procedimento de neuroimagem (NI) se fizer obrigatória devemos sempre que possível, observar os seguintes critérios: • Aguardar o terceiro trimestre ou realizar exame somente após o parto; • Utilizar método com maior sensibilidade para a patologia em questão e com menor irradiação; • RNM, se possível, pela menor taxa de radiação; • Evitar exposição, através da proteção do abdômen e da pelve; • Evitar a utilização de contraste; • Expor os riscos para a paciente e familiares. Tanto a ENX como a CTT são entidades que não interferem negativamente no ciclo gravídico–puerperal e são passíveis de tratamento clínico, sem que se coloque em risco a evolução da gravidez e o desenvolvimento normal do feto. Devemos ter sempre em mente que estas entidades apresentam evolução favorável neste período, com diminuição da frequência, intensidade e duração das crises, podendo as gestantes tornarem-se assintomáticas. No caso de persistência das crises, medidas não-farmacológicas são eficazes na maioria das situações, evitando-se desta forma a utilização de fármacos. "A abstenção do uso de fármacos é sempre a melhor opção durante a gestação". Entretanto, toda atenção deve ser voltada para a presença de sinais de alerta obtidos na anamnese ou no exame clínico/neurológico, que nos faça pensar numa cefaleia sintoma e talvez passível de investigação subsidiária. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

375


376



30. EPILEPSIA E GRAVIDEZ Das gestantes, entre 0,3% e 0,6% são epilépticas (1/200 gestantes). A gestação e o trabalho de parto habitualmente decorrem sem complicações, muito embora, com certo grau de incerteza na literatura, pareça haver uma maior incidência de intercorrências associadas ao período. Foram identificadas mais de 40 formas diferentes de epilepsias. A adesão ao tratamento é um problema relevante, porquanto prolongado na maioria das vezes e com efeitos colaterais e indesejáveis de muitos dos fármacos utilizados em seu controle. As complicações epilépticas na gravidez ocorrem em baixo percentual (< 2% dos casos), correspondendo a duas a três vezes superiores ao observado nas gestantes sem epilepsia. A presença de epilepsia não constitui condição de gestação de alto risco. Requerem, no entanto, maiores cuidados, frente ao histórico de crises antes do período gestacional, durante e depois, assim como a escolha dos fármacos mais adequados em cada um destes períodos. As convulsões são parciais quando se iniciam em um foco cortical e generalizado, quando envolvem ambos os hemisférios cerebrais. As manifestações de uma crise convulsivas dizem respeito ao local onde a corrente anômala é evocada no SNC. O tipo de convulsão é que determina a escolha do fármaco á ser utilizado na gravidez e, também a incidência de efeitos tóxicos para o feto. A gravidez, com variáveis nutricionais, níveis hormonais modificados, alteração

do

padrão

de

sono,

volemicos,

hipertensão,

distúrbios

metabólicos e suscetibilidade emocional exacerbadas, contribuem por vezes para iniciar, abrandar ou recrudescer episódios convulsivos. Situações pré-existentes ou concomitantes de cunho neurológico, tais Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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como meningeomas, malformações arterio-venosas, ou doença cérebrovascular, como as coagulopatias, arterites, cardiomiopatias, trombose venosa, encefalopatia hipertensiva, podem dar início a crises epilépticas durante o período gestacional. Sempre deveremos ter em mente a utilidade do melhor controle possível das convulsões durante a gravidez com o menor risco possível para o feto e gestação. As crises convulsivas que se iniciam durante a gravidez, não são muito comuns, respondendo por uma frequência de 20 a 30/ 100.000 gravidezes / ano. Na maioria das mulheres com epilepsia prévia á gestação tem durante o período gestacional uma frequência que pouco se altera (50%) e em cerca de 13% a 25% dos casos poderão ser abrandados os números de episódios convulsivos. Acréscimo ou piora na ocorrência das crises poderá ser observado em 5% a 37% das pacientes (Yerby, 1991; Livht e Sankra, 1999), mas este valor pode ser mais elevado (75%) nas pacientes que se apresentam refratárias ao tratamento clínico anteriormente ao período de gravidez; daí a necessidade de controle clínico anteriormente ao período gravídico. Geralmente esta piora situa-se no primeiro trimestre. O receio de mães epilépticas gerarem filhos anormais é infundado, pois mais de 90% delas, que são epilépticas e tomam anticonvulsivantes geram filhos normais e sem presença de malformações. O ácido fólico na dose de cinco mg/ dia deve ser prescrito precocemente, em mulheres grávidas sob uso de anticonvulsivantes por evidências de diminuir o risco de malformações e abortamentos. A terapia anticonvulsivante mais próxima do ideal é a monoterapia, em doses mínimas suficientes para o controle das crises. No entanto em potência todas as drogas anticonvulsivantes exercem efeitos teratogênicos, com opção para as drogas eficazes mais antigas, porquanto 378



mais estudadas. Sempre que possível evitar a carbamazepina e o acido valpróico por evidências mais fortes de malformações. A toxemia gravídica, hiperemese, DPP, retardo de crescimento intrauterino, aborto, trabalho de parto prolongado, hipotonia uterina, apresentação pélvica e parto prematuro é três vezes mais frequente em mulheres epilépticas, comparadas á grupos controle normais. Ademais muitas das drogas antiepilépticas interferem nos fatores de coagulação II,VII,IX e X, podendo aumentar o sangramento, quando se ressalta a administração de Vitamina K antecedendo o parto. As

drogas

antiepilépticas

reduzem

os

efeitos

dos

anticoncepcionais, sendo que o índice de falha de eficácia é da ordem 8.5 vezes maior que na população geral, um dos fatores de gravidez não desejada. É recomendação de se usar anticonceptivos com pelo menos 50 mg de estrógeno, evitando-se as formulações de mini doses ou combinar método de barreira. Drogas utilizadas como antiepilépticas: Carbamazepina, Fenitoína, Valproato, Fenobarbital, primidona, etossuximida, primidona (antigas); gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, tiagabina, topiramato, zonisamida (novas). A fenitoína (hidantal) é eficaz contra todos os tipos de convulsões parciais e tônico-clônicas, mas não contra as crises de ausência. Quando empregada por via EV em tratamento de urgência em nível de atendimento em PS, deve ser aplicada lenta sob risco de arritmizar o coração. Os efeitos tóxicos em administrações crônicas dão efeitos cerebelares e vestibulares, alterações do comportamento, aumento da frequência de convulsões, sintomas digestivos, hiperplasia gengival, osteomalacia, anemia megaloblástica, hirsutismo. A vitamina k é aqui profilaxia e tratamento de distúrbios de coagulação. A droga é compatível com a Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

379


amamentação. Observar o RN para efeitos colaterais como vômitos, tremores, cianose e sonolência, distúrbios hematológicos. O ácido Valpróico é compatível com a amamentação. Tem baixas concentrações no leite materno. Observar no RN efeitos colaterais como icterícias. O fenobarbital (gardenal) apresenta toxicidade relativamente baixa, barato, e uma das drogas mais eficazes e amplamente utilizadas como antiepiléptico, sendo seus efeitos tóxicos: a sedação, nistagmo e ataxia, hipoprotrombinemia onde a vitamina K se mostra útil. A anemia responde aos folatos e a osteomalácia á altas doses de vitamina D. São compatíveis com a amamentação: monitorar o RN para os efeitos colaterais. A primidona é eficaz contra convulsões parciais e tônico-clônicas e menos potente que o fenobarbital que é um de seus metabólitos ativos. Queixas comuns de efeitos colaterais são sedação, vertigem, tonteira, náusea, vômitos, ataxia, diplopia, nistagmo, podendo no RN ocasionar doença hemorrágica, anemia megaloblástica, osteomalácia semelhantes aos relacionados a fenitoína e fenobarbital. É compatível com a amamentação, segundo o Ministério da Saúde, com concentração significativa no leite materno. Monitorar o RN para os efeitos colaterais citados. A carbamazepina (tegretol) é usada para o tratamento de crises parciais e tônico-clônicas. No tratamento prolongado ocorre sonolência, vertigem, ataxia, diplopia, borramento visual, náusea, toxicidade hematológica grave com anemia aplástica, agranulocitose, retenção de líquidos. São usadas também em transtornos afetivos bipolares e trigeminoalgia. É compatível com a amamentação. Monitorar o RN para efeitos colaterais como vômitos, icterícia, sonolência. 380



O clonazepan (Rivotril) é compatível com a amamentação. Monitorar para efeitos colaterais: Depressão do SNC, apneia. Diazepan:

compatível

com

a

amamentação

em

doses

esporádicas Etoxisuximida

tem

uso

criterioso

na

amamentação

por

concentrações significativas no leite materno. Monitorar o RN para efeitos colaterais: Hiperexcitabilidade e sonolência. Evite se possível. O estado de mal epiléptico no momento do parto não é de ocorrência superior àquela observada na população geral e está em torno de 1% a 2% das mulheres. O tratamento de escolha inicial é ainda o diazepan lento EV, podendo ser repetido após cinco minutos. O hidantal (fenitoína) deve ser evitado por sua ação inibitória da contração do miométrio, dificultando mais o trabalho de parto. Após a retirada do neonato e persistindo as crises tenta-se indução de coma barbitúrico com tiopental na dose de 100 a 300 mg, EV em dose de ataque, acrescentando 50 mg a cada 2 a 3 minutos até o controle total das crises. Nunca se esquecer de suplementar a gestante epiléptica em uso de antiepilépticos com acido fólico e vitamina K. O porcentual de gestantes que evoluem bem com estas recomendações é da ordem de 95%. O tratamento anticonvulsivante da eclampsia teve início no começo do século XX, tendo sido o sulfato de magnésio a primeira droga utilizada com esta finalidade. Ao longo do tempo vários esquemas foram propostos com esse objetivo, não havendo, contudo, consenso acerca de qual a melhor droga para o tratamento das convulsões eclâmpticas. Na

década

de

l980,

a

fenitoína,

um

anticonvulsivante

amplamente usado no controle da epilepsia, que não tem efeito sedativo, foi proposta para o manuseio de pacientes com eclampsia. Em 1990, apareceu o primeiro estudo comparativo do efeito anticonvulsivante do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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sulfato de magnésio e da fenitoína. Nele, quatro de onze pacientes com eclampsia tratadas com fenitoína apresentaram recidiva de crise convulsiva, ao passo que de onze pacientes tratadas com sulfato de magnésio nenhuma teve recorrência das convulsões. Em 1995, um grande estudo multicêntrico internacional comparou a eficácia do sulfato de magnésio em relação ao diazepam e a fenitoína no tratamento de pacientes com eclampsia. Neste estudo, 388 mulheres foram tratadas com sulfato de magnésio e 387 com fenitoína. No grupo que usou sulfato de magnésio, 22 mulheres apresentaram recidiva das convulsões, ao passo que no grupo que usou fenitoína, a recidiva das crises ocorreu em 66 mulheres. Em estudo do ano de 2000, observou-se que, no grupo tratado com sulfato de magnésio, 19,5% das pacientes apresentaram recidiva de convulsões, ao passo que no grupo que usou fenitoína, 36,1% manifestaram novas crises (p<0, 05). As pacientes que foram tratadas com sulfato de magnésio apresentaram uma maior prevalência de hemorragia pós-parto (14,7%) que as que utilizaram fenitoína (2,7%) (p<0, 05). Em relação aos recém-nascidos, 17,0% do grupo de mães tratadas com sulfato de magnésio apresentaram desconforto respiratório, contra 11,8% no grupo que foi tratado com fenitoína (p>0, 05). Neste estudo, o sulfato de magnésio foi utilizado em dose de ataque de 5 g administrados por vias endovenosas, seguidas por doses de manutenção de 1 g por hora, em infusão venosa contínua. Para a administração da dose de ataque, 10 ml de sulfato de magnésio a 50% (5 g) eram diluídos em 100 ml de solução glicosada a 5% e infundidos a uma velocidade de 130 gotas por minuto. Na dose de manutenção, 10 ml de sulfato de magnésio a 50% (5 g) eram diluídos em 500 ml de solução glicosada a 5% e infundidos a uma velocidade de 28 gotas por minuto. Procurou-se não exceder a dose de 20 382



g em 24 horas. a fenitoína foi utilizada na dose de ataque de 1.000 mg diluídos em 100 ml de solução glicosada a 5% e administrada a uma velocidade de 130 gotas por minuto. a dose de manutenção consistia de 200 mg da substância administrada por via endovenosa, a intervalos de 6 horas. Procurou-se não exceder a dose de 1.800 mg em 24 horas. Nos casos de recidiva das convulsões era feita administração de diazepam na dose de 10 mg por via endovenosa. As conclusões dos autores: o sulfato de magnésio mostrou-se mais eficaz que a fenitoína no controle e prevenção da recidiva de convulsões em pacientes com eclampsia, embora sua utilização esteja associada a maior prevalência materna de hemorragia pós-parto e desconforto respiratório neonatal. a fenitoína apresenta-se como droga alternativa para o tratamento de eclampsia nos casos em que houver contraindicação ao uso do sulfato de magnésio. 30.1. GABAPENTINA Gabapentina é um fármaco da classe dos anticonvulsivantes, análogo de gaba. Foi desenvolvido para o tratamento da epilepsia e eventualmente é utilizado para o tratamento de dor ocasionado pelos nervos periféricos. Provoca uma série de reações adversas, sobretudo fadiga, tonturas e sonolência, além disso, não pode ter seu uso interrompido de forma abrupta e afeta alguns exames laboratoriais como o amem n-multistick sg que resulta em falsos positivos para proteínas na urina. Apesar disso, parece possuir poucas interações medicamentosas. Foi aprovado pelo FDA em 1994 como coadjuvante para o tratamento de ataques parciais. em 2002 foi aprovado para tratamento da neuralgia pós-herpética, outras neuropatias e dores de origem nervosa. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

383


O fármaco não se liga a gabaa ou gabab, também não interfere na produção ou captação de gaba, apesar de sua estrutura ser semelhante a gaba. O cérebro apresenta sítios de ligação altamente seletivos para a gabapentina. 30.2. EFEITOS ADVERSOS Entre os efeitos adversos da gabapentina estão incluídas as sonolências, fadiga, aumento de peso, boca seca, transtornos gástricos, problemas de coordenação, fala confusa, problemas de memória, tremor ocular e distúrbios visuais. Uso na gravidez e lactação o fármaco é encontrado no leite materno. em humanos, ainda não é clara a relação do medicamento e gravidez,

todavia,

em

animais

o

medicamento

provocou

efeitos

teratogênicos. Pregabalina é um fármaco análogo de GABA, anticonvulsivo e antiepilético também utilizado no tratamento da dor periférica, ansiedade e fibromialgia. Em humanos, ainda não se sabe da sua excreção no leite materno.

Todavia,

em

ratas,

são

encontrados

concentrações

de

pregabalina em seu leite. Não existem datos sobre o efeito deste medicamento em mulheres grávidas. Em animais ocorrem danos fetais. Não há dados adequados sobre o uso de Pregabalina (Lyrica*) em mulheres grávidas. Estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva. O risco potencial a humanos é desconhecido. Portanto, a Pregabalina não deve ser utilizada durante a gravidez, a menos que o benefício à mãe justifique claramente o risco potencial ao feto. Métodos contraceptivos eficazes devem ser utilizados por mulheres com potencial de engravidar. Pregabalina é um medicamento classificado na categoria C de risco de 384



gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Portanto, a amamentação não é recomendada durante o tratamento com Pregabalina.


385


386



31. ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS NA GRAVIDEZ, PUERPÉRIO E MENOPAUSA As mulheres apresentam riscos de acidentes vasculares cerebrais relacionados á situações específicas, na gravidez, puerpério e menopausa. A literatura nos mostra um aumento de risco tanto para a isquemia como para a hemorragia cerebral. Em diferentes estatísticas há grande variação quanto ao grau de ocorrência de AVC durante a gravidez que varia de 1,5 até 13 vezes mais. Lanska e Kryscio (2.000) citado em "urgências em obstetrícia", analisando 21 estudos do período de 1941 a 1995 encontraram valores de 4,0 a 38,9 Avc’s por 100.000 partos. Webers, 1985, em estudo em Rochester, concluiu que o risco em mulheres grávidas é 13 vezes maior do que em mulheres não-grávidas em condições semelhantes (constatou 44 Avc’s isquêmicos em 100.000 gestações, contra 3 avc's entre 100.000 mulheres de 15 a 35 anos não grávidas, na mesma época e região). Por outro lado, trabalhos mais recentes questionam a magnitude deste risco, apontando índices significativamente menores, variando de 1,5 a 4 vezes. Em média, os principais estudos mostram que aproximadamente 8 mulheres grávidas em cada 100.000 tem Avc’s e ao redor de 25% destes Avc’s levam à morte. A hemorragia cerebral é uma das principais causas de óbito durante a gravidez e a hemorragia aracnoidéia é responsável por 20% das mortes neste estado. O risco de hemorragia é maior durante o parto, seguido pelo período do terceiro trimestre e depois pelo pós-parto (sttodley et al, 1998; Ursell et al, 1998; Stern, 2001.) As multíparas tem maior risco de Avc’s em particular isquêmicos. Alterações hematológicas, Eclampsia, Coriocarcinoma, Embolia de líquido Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

387


amniótico,

Angiopatia

cerebral

pós-parto,

Miocárdiopatia

periparto,

Trombose de seio venoso são as causas mais frequentes. As condutas á serem adotadas devem

visar os riscos teratogênicos das drogas

utilizadas, e tendo-se em vista os aspectos hemodinâmicos da gravidez, fazendo o diferencial de conduta frente a casos de Avc’s em mulheres nãográvidas. O AAS pode aumentar o risco de mortalidade fetal, retardo do crescimento

intrauterino,

intoxicação

congênita

por

salicilatos

e

hemorragia. Em baixas doses estas ocorrências são infrequentes. Outros anti-agregantes plaquetários não devem ser usados, por falta de experiência de observação dos efeitos colaterais elencados. O Warfarin está associado com 3% a 4% de malformações fetais, abortamento, parto prematuro e hemorragia. Deve ser evitado no primeiro trimestre e pode ser usado após, com maior segurança. Heparina pode ser indicada na gravidez (aparentemente não atravessa a barreira placentária), porém aumenta o risco materno de sangramento, trombocitopenia e osteoporose. (Brey, 1999).

388



32. DEPENDÊNCIA DE DROGAS E GRAVIDEZ: ÁLCOOL, TABACO E ILÍCITAS O Álcool, o tabaco e as drogas ilícitas usadas durante a gravidez representam um dos maiores desafios e problema de saúde pública enfrentados hoje nos grandes e pequenos centros obstétricos do país. Encontramos o abuso de substâncias e dependência, seja em relação ao álcool, ao tabaco, opióides, canabináceos, cocaína, crack, solventes, ecstasy (anfetamínicos), e uma infinidade de drogas lícitas. É importante ressaltar que não é pelo fato de serem lícitas, que essas drogas são pouco ameaçadoras; a alerta é da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo o órgão, as drogas ilícitas respondem por 0,8% dos problemas de saúde em todo o mundo, enquanto o cigarro e o álcool, juntos, são responsáveis por 8,1% desses problemas. Nesse sentido, muitos questionam a aceitação, por parte da sociedade, das drogas lícitas, uma vez que as mesmas são prejudiciais para a saúde e também causam dependência nos usuários. Assim, o critério de legalidade ou não de uma droga é historicamente variável e não está relacionado, necessariamente, com a gravidade de seus efeitos. Alguns até mesmo afirmam que esse critério é fruto de um jogo de interesses políticos, e, sobretudo, econômicos. O ginecologista depara-se com este problema em uma escala crescente em seus atendimentos, sem muitas vezes contar com as referências de programas de acompanhamento e suporte, tratamento e programas sociais para a estrutura familiar imersa na problemática de abuso envolvendo drogas e da mulher no domicílio e fora dele.


389


Existe na literatura, índice esclarecedor da severidade do problema, compreendendo as adições de drogas em programas para grávidas, em particular adolescentes, obedecendo a histórias familiares e padrões sociais determinados, assim como o critério de danos antevistos nesta prática, por consultas rotineiras, com co-morbidades associadas, seja de ordem neurológica, psiquiátrica, seja de natureza sócioeconômica-familiar, custodiamento da família ou, de conselhos tutelares, que nos auxiliariam na assistência das necessidades deste grupo populacional. A adolescência representa um universo importante deste grupo populacional exposto ao consumo abusivo de drogas e, quanto mais precoce o início de droga-adição desta população, antes e no período grávido-puerperal, mais difícil é sua abordagem incisiva terapêutica, fincando na prevenção o balizamento positivo da problemática de abuso de drogas. A criminalização pelo envolvimento em ilícitos penais e o custodiamento representa um capítulo à parte neste processo, sendo que as adolescentes em uso de drogas são alvos fáceis de gravidez não desejada, tida então, como um transtorno a mais na dinâmica familiar e fator complicador na gravidez, que se torna de alto risco em muitas delas. A superlotação em unidades como a FEBEM (Casa) para meninas e adolescentes (unidades femininas) que se iniciam na criminalidade, através dos ilícitos das drogas, e outras infrações, crescem na proporção de 45% de déficit de alojamento, a confirmar o aumento crescente de meninas que entram nestas unidades, em comparação com meninos. No primeiro quadrimestre de 2004 entraram na FEBEM (Casa) 18,9% a mais de meninas que no mesmo período de 2003. Mais de duas cada dia entram nestas unidades, um número subestimado do universo de atos criminais, onde são protagonistas. Em senso geral, no entanto, vemos 390



com pesar e realismo que, o papel da mulher no crime vem se alterando ano-a-ano em escala crescente. Tendo como fonte o Instituto Latino-americano para Prevenção de Delitos (ILANUD), em 2000, o roubo qualificado (à mão armada) representava 5% em meninas: em 2004 pulou para 36% nos primeiros cinco meses de 2004. O tráfico de drogas envolvendo meninas aumenta em média 15% ao ano, e progressivamente estão mais envolvidas no crime organizado

(Centro de Estudos e Ações sobre Crianças e

adolescentes-Brasília). O abuso de substâncias no período pré-gravidez destas meninas, guardam efeitos tardios de exposição, pelo stress que os acompanha, pela perda de suporte familiar, social, marginalização, seja como vetores genéticos,

ou

como

agentes

de

distúrbios

hormonais,

em

neurotransmissores e receptores neuronais, com repercussões somáticas neurológicas e psíquicas com efeitos tardios no concepto, seja celular seja funcionalmente,

em

nível

de

neuropeptídeos,

adenylciclases,

vasoativadores, fatores natriuréticos, entre outros. A neurotoxicidade pré-natal, persistente, imunotoxicidade com alteração profunda da função imune, alteração da função reprodutiva evidenciada por trabalhos recentes pela exposição à maioria das drogas consumidas pela nossa população mais jovem, tem repercussões asseguradas nos parâmetros neuro-comportamentais, por baterias de testes funcionais cognitivos e por sequelas nos fetos. Embora um grande aumento de ênfase sobre o consumo de drogas em gestantes vem se dando nos últimos anos, o provimento de programas de tratamento e as necessidades específicas de abordagem desta população, incluindo cuidados com o RN, falham em parte pela limitada informação, de setores não equipados profissionalmente sobre o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

391


assunto, assim como o receio que a criminalização impõe na população a ser assistida; os trabalhos preventivos precários ainda implementados como políticas públicas de saúde, e o atendimento ambulatorial e domiciliar deficiente com programas específicos de atenção á famílias, através de formação de agentes comunitários treinados na lida com drogaadição. Desta forma os níveis preditivos e preventivos revelam-se pelo nível educacional, pela ênfase na política de redução de danos, e pela intervenção dos serviços de saúde. Quanto menor o nível educacional sobre o tema, menor a chance de sucesso na abstinência no período gestacional. Da mesma forma, os vínculos sociais adquiridos neste período, os padrões de consumo, são determinantes no curso da adição e abandono durante o período gestacional. Encontramos fatores de riscos sociais próprios não só no uso e abuso de drogas, como na manutenção durante o período de gestação, requerendo dos serviços especializados, um cerco intensivo de suporte, educacional, pedagógico, intervencionista, em particular em gestantes adolescentes. O estado marital, número de filhos pré-existentes, envolvimento afetivo com a gravidez e filhos, e ainda a própria gravidez desejada tem significantes papéis na prevenção e redução de danos. Um número estatisticamente significante nos dá conta de que usuária de drogas, assistidas por instituições especializadas, tem um menor número de gravidez indesejável, quando comparadas com o atendimento não enfocado neste particular, tido e havido em vários protocolos e estudos comparativos de instituições ambulatoriais e hospitalares. O impacto de informações, aconselhamento global, o pleno esclarecimento dos efeitos das drogas sobre a gravidez e o feto, incluindo a descontinuidade do uso e abuso, é bem aceito beirando taxas tão altas 392



quanto 90% de aderência em programas de descontinuidade, mesmo que mais de 70% delas refiram desconforto de ordem física e psicológica na abstenção, ideias suicidas e abortos. O aconselhamento tem sido uma arma eficaz e o melhor meio de diminuir a reincidência e recaídas durante o período gravídico, e são as medidas de reasseguramento mais largamente empregadas com esta finalidade. Enfatiza toda a literatura, que cuidados pré-natais acurados e voltados para este aspecto de morbidade gestacional, já na primeira consulta, tem melhores evoluções que as negligenciadas, ou que por omissão de não se questionar este aspecto do uso de drogas durante as consultas de pré-natal. 32.1. ALCOOLISMO A questão do alcoolismo na gravidez vai muito além do que prescreve o CID-10 na categoria F 10: Transtornos mentais e de comportamento decorrente do uso de álcool. Vamos também aos dígitos que acompanham os F 10: F 10.0 – Intoxicação aguda F 10.1 – Uso nocivo F 10.2 – Síndrome de dependência F 10.3 – Estado de Abstinência F 10.4 – Estado de Abstinência com delirium F 10.5 –Transtorno Psicótico F 10.6 – Síndrome amnéstica F 10.7 – Transtorno Psicótico residual e de início tardio F 10.8 – Outros Transtornos mentais e do comportamento F

10.9 – Transtorno

mental e de comportamento não

especificado. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

393


A lista dos transtornos que atingem outros órgãos e sistemas é vasta, assim como a lista de transtornos físicos de natureza múltipla, psicológico, familiar, sociais, econômicos e jurídicos. A passagem do beber sem problemas para o beber problemático é um processo de curta interface. Se o beber é priorizado durante a gravidez torna-se duplo, porquanto envolve um elemento passivo neste processo: que

estará

vulnerável

às

consequências,

biológicas,

O feto e o RN, de

reações

fisiológicas em cadeia que Jellinek já definia em 1960, tardias. A herança genética e as mudanças metabólicas são fatores potenciais de vulnerabilidade da forma como na vida adulta, encaramos as bebidas alcoólicas. Esta vulnerabilidade inscrita tem hoje equivalência às propensões biológicas e da tolerância inata de ordem genética dos indivíduos, sendo alvo frequente das pesquisas mais recentes (Schuckit e cols.). Vem aumentando em nosso meio o consumo dito abusivo entre jovens na última década e concomitantemente um aumento de prevalência dos problemas relacionados á dependência e frequentemente nossa população jovem, em mais de 50% enquadra-se nos critérios do DSM-IV para abuso ou dependência de álcool. O álcool é subestimado na maioria das populações visitadas domiciliarmente (PSF). Encontramos no distrito que estudamos na Cachoeirinha um índice menor que 2%, de notificação, para uma prevalência em torno de 11% esperada de alcoolismo na mesma área (UBS vila Barbosa-distrito zona Norte). Em estudo realizado por Chou em 1994 mostrou-se que as mulheres alcoolistas são mais suscetíveis para certas doenças físicas comparadas com os homens, com aumento nos índices de doença depressiva, ansiedade e uso concomitante de outras drogas com o álcool (Brennam e cols,1993). 394



As mulheres alcoólicas apresentam distúrbios múltiplos endócrinos, elevando os estrogênios na vigência de hepatopatia, aumento da prolactina, com maior prevalência de amenorreia, anovulação, disfunção na fase pós-ovulatória do ciclo, modificações ovarianas (Hughes, 1980, Moskovics, 1975; Valimalik, 1984) e antecipação da menopausa (Gavaler, 1985). Os níveis de cortisol sobem (Ylikahri, 1978, Rees, 1977). Elevação das catecolaminas e consequentemente da PA, alterações tireoideanas, GH, e vasopressina (Hegedus, 1984). A mulher tem maior suscetibilidade ao álcool que os homens em grande parte porque há nas mesmas um menor metabolismo gástrico (Lieber, 2000). Nos EEUU é a principal causa de demência e seu abuso leva á atrofia de substância branca e cinzenta do SNC. O álcool por si só é neurotóxico, sendo comum em nosso meio estar associado á desnutrição que potencializa seus efeitos deletérios, quando consumidos em doses altas. As mulheres jovens beneficiam-se pouco com as baixas ingestões de álcool positivas em relação aos acidentes coronarianos (efeito cardioprotetor), quando comparadas às mulheres com maiores riscos e mais velhas. Estudos epidemiológicos sugerem que o amplo consumo de vinho pelos franceses (em torno de 20-30 gramas/ dia de etanol) tem efeito cardioprotetor com diminuição de 10-40% do risco de distúrbio coronariano, em comparação às mulheres abstêmias. No nosso meio, o vinho, ainda não é a bebida preferida, e outras bebidas como a cerveja com teor alcoólico menor (4-6%), não exerce o mesmo efeito cardioprotetor, em função do abuso e bebidas destiladas, com teor de aproximadamente 40%, ficando as mesmas sujeitas á riscos maiores de arritmias, miocardiopatias e AVC's. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

395


Lembramos que 2.4 litros de cerveja (4 - 6%), um copo de vinho (10-15%) de 1.5 dl e uma dose de 0,4 dl de licor (á 40%) tem o equivalente á 14 gramas de álcool (goodman & Gilman). O consumo de álcool é medido em unidades: Uma unidade equivale a 10 gramas de álcool. Para se obter as unidades-equivalentes de uma determinada bebida, é preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentração alcoólica, chegando-se á quantidade absoluta da mesma. Neste caso 90 ml de vinho á 12% ou

350 ml de cerveja á 5% ou 50 ml de destilado á 40 %,

corresponde aproximadamente e respectivamente á 11, 17 e 20 unidadesequivalentes (volume X concentração),

gramas ou ainda a quantidade

absoluta de álcool em cada bebida (Ref: Usuários de substâncias psicoativas-CREMESP-2003). Para converter em unidades divide-se por 10 e, desta forma temos respectivamente: 1.1 uni// (vinho), 1.7 uni// (cerveja) e 2.0 unidades (destilado).

O efeito cardioprotetor diz mais

intensamente respeito aos vinhos por sua composição, tanino, flavonóides, antioxidantes e alta afinidade ás lipoproteínas de alta densidade (HDL). O HDL se liga ao colesterol levando-o de volta ao fígado para eliminação ou reprocessamento, reduzindo os níveis teciduais de colesterol. Desta forma os aumentos de HDL induzidos pelo etanol podem antagonizar os depósitos de colesterol nas paredes arteriais reduzindo o risco de infarto. Em doses maiores tem o efeito em J e aumentam igualmente os riscos para o sistema cardiovascular. Apesar destes efeitos cardioprotetores as pessoas NÃO devem ser encorajadas ao uso de bebidas alcoólicas posto poderem estar presentes predisposições genéticas e de comportamento para o abuso e dependência, hipertensão arterial, diabetes, e uso de múltiplas drogas. O consumo de 30 gramas de álcool/ dia aumenta em 1.5 a 2.3 MMHG a PA, e a tendência é aumentar sempre as pressões máximas e 396



mínimas. Em gestantes com HAS, pré-eclampsia, diabetes, está formalmente contraindicado. O risco hipertensivo nas mulheres que bebem é maior que nos homens (Seppa et al. 1996). As arritmias atriais associadas ao uso crônico de álcool são taquicardia supraventricular, fibrilação, e flutter atrial. A taquicardia ventricular geralmente é responsável pelo maior risco de morte súbita em dependentes de álcool. O etanol exerce efeitos tóxicos sobre a musculatura cardíaca e esquelética. Aqui também a mulher tem maior sensibilidade á desenvolver miocardiopatia alcoólica que os homens (Urbano-Marquez et al., 1995). A abstinência continua ser o melhor tratamento. Os Avc’s são anormalmente elevados em pessoas que bebem de 40-60 gramas/ dia (Hansagi et al.199). Muitos casos de acidentes vasculares hemorrágicos em jovens ocorrem após algum "porre" (grandes bebedeiras). A causa geralmente está ligada á arritmias associadas á formação de trombos, episódio de hipertensão arterial sistólica, alteração do tônus da artéria cerebral, e trauma craniano. O consumo crônico de álcool foi implicado com a osteoporose e também mais intensamente nas mulheres. A síndrome Fetal alcoólica (SAF), inicialmente descrita na França em 1968 por Lemoine e al., ocorre em torno de 0.5 a 3 por 1000 nascimentos e, é a responsável por aproximadamente 5% de todas as anomalias congênitas (Sokol,1986). A síndrome é caracterizada por: a) Retardo no crescimento (persiste após o nascimento) b) Anormalidades faciais: fissura palpebral pequena, nariz curto, filtro labial longo e hipoplástico, lábio superior fino, face plana, prega epicântica. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

397


c) Alteração do sistema nervoso central: microcefalia, retardo mental, anormalidades motoras, tremores, hiperatividade, distúrbios de comportamento. Malformações cardíacas, anomalias ortopédicas e de genitália externa, além de distúrbios da audição, linguagem e fala A síndrome completa ocorre em 1/3 das crianças nascidas de mães alcoolistas crônicas com ingesta de 150 gramas de etanol/ dia. (West, 1984). O feto é mais suscetível aos efeitos do álcool no primeiro trimestre da gravidez, com maiores chances de ter uma circunferência craniana menor, baixo peso e pequena estatura (Rosset, 1990). Em estudo realizado por Stréissguth em 1991, observou o autor no seguimento de adolescentes

nascido

com

SAF,

em

razão

dos

distúrbios

de

comportamento, sociais, cognitivos, nenhum era independente em termos sociais e econômicos em suas vidas. A síndrome pode se manifestar de forma incompleta, com fenótipos parciais como Efeitos Fetais do Álcool (EFA), ou ainda distúrbios do neurodesenvolvimento relacionados ao álcool (DNDRA). A predominância da EFA tem sido observada maior que a SAF (Abel, 1995). O álcool é compatível com a amamentação em doses baixas (abaixo de 14 gramas ou uma taça de vinho). Está proscrita quando em doses elevadas e contraindicado, reduzindo o reflexo de ejeção de leite por bloqueio na liberação de ocitocina. Aproximadamente 500 recém-nascidos foram acompanhados em diferentes etapas de sua vida: ao nascer, aos 8 e 18 meses, aos 4, 7, 11, 14, 21 e 25 anos de idade. Essa amostra foi avaliada quanto à incidência de transtornos psiquiátricos e o uso de álcool pelas mães durante a gravidez. O uso de álcool pelas mães foi avaliado pela frequência e quantidade e pela ocorrência de episódios de uso pesado de álcool (cinco ou mais doses de álcool por ocasião). 398



• 17,8% das mães relataram consumo pesado episódico de álcool durante a gravidez; • 37,5%

relataram

abstinência

ou

uso

em

pequenas

quantidades de maneira indefinida durante esse período. • 37,5 % fizeram uso moderado de álcool (uma dose por dia para mulheres). Os autores constataram que as chances de manifestação de seis tipos de doenças psiquiátricas classificados pelo DSM-IV (destaque para transtornos de personalidade e transtornos relacionados ao uso de substâncias) foram mais do que duas vezes maior entre os jovens que foram expostos ao uso pesado de álcool durante a fase pré-natal. Os pesquisadores sugerem que o uso de álcool durante a gestação é um importante fator de risco para a ocorrência de doenças psiquiátricas na prole em idade adulta. Autores de referência no assunto: Helen M. Barr, Fred L. Bookstein, Kieran D. O’Malley, Paul D. Connor, Janet E. Huggins, Ann P. Streissguth. O tratamento da Síndrome de Abstinência alcoólica em gestantes (SAA) de nível II, ou grave, onde estão presentes: agitação psicomotora intensa, tremores generalizados, sudorese profusa, cefaleia, náuseas com vômitos, hipersensibilidade visual, quadros epiléptiformes recentes ou de história pregressa, com contato alterado, desorientação temporo-espacial, ansiedade intensa, juízo crítico comprometido, agressividade, delírios, alucinoses é: • Repouso absoluto • Redução do estímulo audiovisual • Monitorização da glicemia e eletrólitos e hidratação Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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• Dieta leve ou jejum • Monitorização sintomatológica • Farmacoterapia • Tiamina 300mg IM/ dia (aumentar a dose em caso de confusão mental, ataxia e nistagmo (síndrome de Werneck)). • Diazepan: sedação com 10-20 mg VO de hora em hora ou clordiazepóxido 25-50 mg de hora em hora e monitorando crises convulsivas, quadro de insuficiência respiratória, agitação psicomotora. Se diazepan endovenoso: 10 mg lento em aproximadamente 4 minutos, suficiente para promover sedação, ou controle de crise convulsiva, controlando e tendo-se retaguarda para parada respiratória.

Retirar

gradualmente os sedativos e reavaliação constante dos sinais vitais e nível de consciência, em regime intensivo. • Haloperidol 5 mg vo/ dia na alucinose alcoólica ou delirium tremens. O que não fazer na SAA grave: • Hidratar indiscriminadamente • Administrar glicose, clorpromazina ou fenitoína • Administrar Diazepan endovenoso sem recurso para eventual parada respiratória. 32.2. TABACO O

Programa

antitabagismo

é

desenvolvido

no

Hospital

Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha em associação ao Programa do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde com seus mesmos preceitos desde 1998.

400



O TABACO é tão comum na sociedade moderna, que quase todas as pessoas têm familiaridade com seus conceitos fundamentais. È lícita ainda, e seu uso intencional ou acidental. Muitos médicos preocupados em não criar dependência a seus pacientes fumam. Esta confusão, ou mais propriamente, este paradoxo existe porquanto o tabaco causa insidiosamente tolerância, abuso, dependência e abstinência, que vão sofrendo adaptações do usuário. Os diagnósticos de dependência são sindrômicos comportamentais e orgânicos, levando ao seu uso como adição à droga, ou seja, compulsivo. Os critérios são os mesmos das drogas ilícitas, sendo que a maioria dos adictos continua a usar cigarros de tabaco, apesar dos problemas significativos que vivem e conhecem. O tabaco como droga lícita tem alta disponibilidade social, custo acessível, potente iniciador de dependência, via de administração (fumada) com rápido acesso ao SNC (algo em torno de 7 segundos), com alta probabilidade de o hospedeiro experimentar prazer com sua intoxicação, sintomas psíquicos fortes de saciedade na abstinência, imersão na sociedade como droga "normal" e de atitudes comunitárias até bem pouco tempo ligada ao glamour e condicionantes de modelos de papéis sociais, com franco estímulo condicionado pela mídia. Seus apelos devem, antes de tudo serem negados, que afirmados. Dados do CREMESP nos dão conta de que o consumo diário de cigarros atinge 20,3% da população paulista em levantamento domiciliar do Cebrid/ unifesp de 1999. A idade média de início está em torno de 1314 anos. Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar por mais de seis semanas irão continuar fumando por mais de 30 anos. O craving ou fissura deve ser fortemente encarado no tabagismo. A nicotina contida no tabaco tem efeitos complexos sobre o organismo, que leva á auto-administração, sendo hoje considerada a mais Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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evitável droga que mata ou que desencadeia doenças previsíveis e graves. É a droga mais perigosa entre todas que causam dependência. Segundo a American Psychiatric Association (1994) de 80% de fumantes que expressam sua vontade de parar de fumar, 35% deixam o tabagismo a cada ano e menos que 5% são bem sucedidos em suas tentativas de pararem sozinhos. O humor deprimido está associado à dependência da nicotina e por sua vez a depressão acentua as chances de síndromes de abstinência. A fumaça do cigarro tem mais de 4.7 mil substâncias tóxicas, entre monóxido de carbono, amônia, cetonas, formaldeído, acetaldeído, acroleína, nicotina e alcatrão. O alcatrão, formado a partir da combustão dos derivados do tabaco,

por

exemplo,

é

composto

de mais

de

40

substâncias

cancerígenas. Entre elas, há substâncias radioativas, como o Polônio 210, resíduos de agrotóxicos, substâncias usadas para veneno de rato, como o fósforo P4/P6, além de arsênio, níquel, benzopireno, cádmio, acetona e naftalina. O monóxido de carbono (CO) em contato com a hemoglobina do sangue dificulta a oxigenação e, consequentemente, ao privar alguns órgãos do oxigênio causa doenças como a aterosclerose. A nicotina é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) uma droga psicoativa que causa dependência. Ela age no sistema nervoso central chegando ao cérebro em torno de nove segundos. Ela também aumenta a liberação de catecolaminas, que contraem os vasos sanguíneos, aceleram a frequência cardíaca, causando hipertensão arterial. O tabaco está relacionado à diminuição da fertilidade por diminuição do estradiol, que por sua vez interfere na maturação do óvulo e sua implantação. Mulher tabagistas tem em média menopausa precoce em 402



torno de 1 a 1 1/2 anos por conta da diminuição do estradiol. Causa espessamentos placentários, aumentando a dificuldade de aporte de oxigênio aos tecidos fetais, contração dos vasos umbilicais, aumento da PA materna, com índices de 1/3 de aborto espontâneo maior que nas mães não tabagistas. Baixo peso do RN é regra, em torno de 100-300 gramas a menos ao nascer, considerando-se que cada cigarro fumado pela gestante contribui com 0,2% de diminuição do peso do RN ao nascer. Diminui a produção de substancia surfactante no pulmão do RN, sendo a mortalidade neonatal 1/3 maior que nas mulheres não fumantes. RN de mães fumantes apresentam no decorrer de suas vidas distúrbios de atenção e hiperatividade. Está também relacionados á redução de QI, distúrbios

de

comportamento,

morte

respiratória, parto prematuro, aborto,

súbita,

asma,

insuficiência

placenta prévia, ruptura de

membrana precoce, e DPP. Nas gestantes fumantes convém suplementar o aporte de vitamina B12, porquanto co-fator do desenvolvimento fetal, comprometido pela cianida, subproduto metabólico da nicotina, diminui sua concentração. A nicotina é excretada no leite materno, podendo causar efeitos como náuseas, vômitos, diarreia, taquicardia, sonolência e choque. Pode reduzir a produção de leite, e o consumo de mais de 10 cigarros/ dia/ com filtro é considerado tóxico para o lactente. A bupropiona é o antidepressivo de escolha, para os sintomas mais graves envolvendo o quadro de dependência e fissura, atuando como bloqueadora de recaptação de dopamina e noradrenalina com as contraindicações na gravidez elencadas no capítulo dos antidepressivos, acima.


403


32.3. MACONHA Fumar maconha é inalar pelo menos 61 compostos canabinóides entre outros compostos químicos, mas o THC (tetrahidrocanabinol) é seu princípio mais ativo. Ela ainda pode ser comida, na forma de tortas (cake) ou tomadas como infusões (chás). Em nosso meio é a droga ilícita mais usada em vários estratos sociais. Produz alteração do humor, da percepção, motivação, apetite, redução da função cognitiva, percepção do tempo, tempo de reação, aprendizagem e memória, com interferência na coordenação motora e alterações comportamentais complexas como no sexo, pânico, alucinações e psicoses agudas. O quadro de ansiedade é bem marcante em usuários e a lentificação constante em usuários crônicos,

ou

mais

comumentemente

chamada

de

síndrome

desmotivacional, pelo abandono de escola, trabalho e metas escolhidas. Não há evidência de lesão cerebral irreversível com esta droga; são usadas com benefícios, como antieméticos, no alívio de sintomas colaterais

da

quimioterapia

antineoplásica,

são

miorelaxantes,

anticonvulsivantes, promovem a redução da pressão intra-ocular no glaucoma, sem, no entanto suplantar os tratamentos convencionais. Não há abstinência clinicamente demonstrada na prática diária. Foi, no entanto sugerida em estudos experimentais. Não há tratamento específico para abuso e dependência da maconha. Os maiores riscos ainda são os da criminalização. O haxixe é uma resina, parecendo uma goma, vendida em tabletes, produzida a partir da cannabis, dessecada e comprimida. É extremamente mais potente posto ter mais princípio ativo do THC. Tem uso milenar, assim como a maconha. O SKUNK (gambá, em inglês) é uma maconha com alto teor de THC, da ordem de 7 a 25 vezes maior, desenvolvida na Holanda e EEUU. 404



32.4. COCAÍNA Obtida a partir do beneficiamento de uma planta nativa dos Andes, foi muito usada na Europa a partir do século XIX. Freud, que era adepto, consumia, prescrevia para a esposa, amigos e pacientes. O crack surgiu nos EEUU nos anos 80 e foi exportado rapidamente. É mais barato, se difundiu nas camadas mais baixas de menor poder aquisitivo e é extremamente lesivo para o SNC e poderoso para criar dependência e deterioração física e mental, com intensa associação com a criminalidade (vários assassinatos são realizados por conta de alguns trocados para comprar a droga). Esta droga traz vida curta aos usuários como nenhuma outra nos dias atuais, geralmente associadas à morte violenta, ligadas ao tráfico, comportamento criminal e abuso. A cocaína deriva da folha do arbusto da coca (Erytbroxylon Coca), do qual existem variedades como a boliviana (huanaco), a colombiana (novagranatense) ou a peruana (trujilense). A planta possui 0,5% a 1% de cocaína e pode ser produtiva por períodos de 30 ou 40 anos, com cerca de 4 a 5 colheitas por ano. Esta

substância

possui

propriedades

estimulantes

e

é

comercializada sob a forma de um pó branco cristalino, inodor, de sabor amargo e insolúvel na água, assumindo os nomes de rua de coca, branca, branquinha, gulosa, Júlia, neve ou snow. O pó é conseguido mediante um processo de transformação das folhas da coca em pasta de cocaína e esta em cloridrato. Regra geral, a cocaína é consumida por inalação, mas pode também ser absorvida pelas mucosas (por exemplo, esfregando as gengivas). Para, além disso, pode ainda ser injetada pura ou misturada com outras drogas. Não é adequada para fumar. A cocaína é, por vezes, adulterada com o objetivo de aumentar o seu volume ou de potenciar os Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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efeitos. Nestes casos, é-lhe misturada lactose, medicamentos (como procaína, lidocaína e benzocaína), estimulantes (como anfetaminas e cafeína) ou outras substâncias. Durante a gravidez o consumo de cocaína está associado a complicações imediatas como RN com baixo peso ao nascer, abortos espontâneos, e tardios como distúrbios cognitivos de longo prazo. Há uma tendência entre as usuárias de omitir seu uso durante o pré-natal: a abordagem deve necessariamente ser direta e enfática. O uso de Crack é extremamente comum em mulheres jovens em idade reprodutiva. Seus efeitos são ligados à sua eficácia como bloqueadores do sistema de transporte que recupera a dopamina nas sinapses, acentuando a estimulação dopaminérgica, induz bloqueio de recaptação de serotonina e noradrenalina. Provoca aumento de frequência cardíaca, pressão arterial, aumenta a atenção vigil, sensação de autoconfiança, bem estar, desinibição, euforia, paranóia, irritabilidade e aumento do risco de comportamento violento. A cocaína é usada com outras drogas, em particular com álcool, que o usam para evitar o efeito de irritabilidade que surge e pelo fato desconhecido dos usuários de que há uma interação bioquímica com o álcool, quando parte da cocaína é transesterificada em cocaetileno que é um potente bloqueador de recaptação de serotonina. Com alguma frequência surgem dependências múltiplas, envolvendo cocaína, álcool, tabaco, e tranquilizantes hipnóticos, por vezes fatais. Tem contraindicação formal na gestação e amamentação. 32.5. CAFEÍNA É o estimulante suave e a droga psicoativa mais utilizada no mundo, presente em refrigerantes, medicamentos, chá, chocolate. Aumenta a secreção de noradrenalina e comporta-se como estimulante 406



central. Atravessa rapidamente a barreira placentária. Pela American Psychiatric Association (1994) não está incluída no grupo de estimulantes que causam dependência. Pode ser usada na gestação nas doses usuais. A ingesta de cafeína não foi identificada como fator de risco para prejuízo do crescimento intrauterino ou para a duração da gestação. 32.6. ECSTASY E ANFETAMÍNICOS CORRELATOS O Ecstasy (MDMA) é droga anfetamínico-relacionadas e tem propriedades farmacológicas da mescalina. São populares em festas "raves" em razão de fornecerem "energia", sociabilidade e aproximação sexual desinibida. É mais utilizada no meio de adultos jovens, que acreditam ser uma droga segura. No entanto, tem sérios efeitos tóxicos, agudos e crônicos, pelo excesso de ação simpaticomimética. Chamada droga de recreio ou droga de desenho, o Ecstasy é uma droga de síntese pertencente à família das fenilaminas. As drogas de síntese são derivados anfetamínicos com uma composição química semelhante à da mescalina (alucinógeno). Desta forma, o Ecsatsy tem ação alucinógena, psicodélica e estimulante. É, geralmente, consumido por via oral, embora possa também ser injetado ou inalado. Surgem em forma de pastilhas, comprimidos, barras, cápsulas ou pó. Pode apresentar diversos aspectos, tamanhos e cores, de forma a tornar-se mais atrativo e comercial. Esta variabilidade abrange também a composição das próprias pastilhas, o que faz com que, muitas vezes, os consumidores não saibam exatamente o que estão a tomar. Existem outras drogas de desenho entre as quais e podem referir o MDA ou o MDE e que apresentam nomes de rua como a pílula do amor, eva, etc. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O Ecstasy atua mediante o aumento da produção e diminuição da reabsorção da serotonina, ao nível do cérebro. A serotonina afeta a disposição, o apetite e o sistema que regula a temperatura corporal, como vimos. Não se conhecem usos terapêuticos para esta substância, embora tenha sido experimentada, antes da sua ilegalização, em contextos de terapia de casal e psicoterapia pelos seus efeitos entactogénicos. É neurotóxica para o sistema serotoninérgico causando danos irreversíveis e permanentes, sendo frequente a fatalidade de óbito, causados por hiperpirexia, rabdomiólise, coagulopatias intravascular, necrose hepática aguda, arritmia cardíaca, AVC's, bloqueio dos canais de cálcio e suicídio. A dose tóxica é bem próxima da "recreacional" e há evidências amplas que não devem ser usadas no período grávido-puerperal em nenhuma hipótese.

Sua intoxicação é caso de urgência médica e tratamento

intensivo. As anfetaminas são substâncias de origem sintética e com efeitos estimulantes. São frequentemente chamadas de speed, cristal ou anfes. As anfetaminas, propriamente ditas, são a dextroanfetamina e a metanfetamina. Quando estão em estado puro têm o aspecto de cristais amarelados com sabor amargo. No entanto podem também ser encontrados sob a forma de cápsulas, comprimidos, pó (geralmente branco, mas também pode ser amarelo ou rosa), tabletes ou líquido. As anfetaminas, quando vendidas ilegalmente, podem ser misturadas com outras substâncias, tornando-as bastante perigosas. São, por vezes, chamadas de droga “suja”, dado que o seu grau de pureza pode ser de apenas 5%. São geralmente consumidas por vias orais, intravenosas (diluídas em água), fumadas ou aspiradas (em pó). A forma “menos” prejudicial e 408



consumir anfetaminas são engolindo-as (não misturadas com álcool). A inalação danifica as mucosas do nariz e injetar é a forma mais perigosa de usar esta ou qualquer outra droga, dado que aumenta o risco de overdose e de problemas físicos ou contágio de doenças. As anfetaminas estimulam o Sistema Nervoso, atuando na noroadrenalina, um neurotransmissor. Os sistemas dopaminérgicos e serotonérgicos são também afetados. Imitam os efeitos da adrenalina e noradrenalina – permitem ao corpo efetuar atividades físicas em situações de stress. Têm

sido

principalmente

utilizadas

para

tratamento

da

obesidade, uma vez que provocam perda de apetite. Foram também bastante utilizadas para tratar depressão, epilepsia, Parkinson, narcolepsia e danos cerebrais em crianças. Existem vários produtos à venda no mercado: Benzedrine, Bifetamina, Dexedrine, Dexamil, Methedrine, Desoxyn, Desbutal, Obedrin e Amphaplex. A diretoria da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), órgão responsável por regular os medicamentos no país, votou em 4/10/2011, pela proibição de três inibidores de apetite derivados de anfetaminas (anfepramona, femproporex e mazindol). Já o uso de medicamentos à base de sibutramina – que causou maior polêmica – foi liberado, mas sob controle maior de uso e de venda. As normas de restrição ainda serão definidas pela agência. A decisão dos diretores seguiu o relatório do diretor-presidente da ANVISA, Dirceu Barbano que estabeleceu a proibição da produção e o cancelamento de registros válidos e impedimento de novos registros de medicamentos baseados em anfepramona, femproporex e mazindol. A fenfluramina, a fenilpropanolamina não é comercializada mais nos EEUU, e outros inibidores centrais do apetite como a, a dietilpropiona, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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o mazindol, são contraindicados na gestação e amamentação. Têm eficácia curta, efeitos efedrínicos e, desenvolve tolerância. Aparece com frequência após seu uso, depressão de moderada à grave como efeito rebote e risco suicida. A sibutramina, droga que aumenta a saciedade, é uma das principais substâncias utilizadas para pessoas no tratamento de pessoas com problemas de sobrepeso e obesidade. Desde março do ano passado (2010), elas passaram a ter um controle maior de prescrição e venda no Brasil, após um estudo indicar que o uso contínuo pode aumentar o risco de infarto e AVC (acidente vascular cerebral). Na Europa e nos Estados Unidos, o uso da droga é proibido. As análises sobre estes produtos disponíveis no mercado verificaram que eles são mais indicados para obesos sem histórico de doenças cardíacas, pacientes com diabetes, mulheres com ovários policísticos e aqueles com hepatite não alcoólica. Deve ser recomendada, inclusive, a descontinuidade do uso para pacientes que não responderam em quatro semanas ao tratamento com esta substância. A resolução não altera a indicação para pacientes com IMC (índice de massa corporal), igual ou acima de 30, que não tenha registro de doenças cardiovasculares. No entanto, logo (dia 3 de outubro de 2011) após o anúncio da decisão da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) de proibir a venda de emagrecedores no Brasil de emagrecedores derivados de anfetamina (femproporex e mazindol, anfepramona), o vice-presidente da CRM-DF (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal), anunciou que o conselho entrará com uma ação na justiça para tentar derrubar a resolução da agência.

410



A Abran (Associação Brasileira de Nutrologia) também informou, na mesma data que apoiará a ação. “Somos radicalmente contra a retirada da anfepramona, femproporex e mazindol porque não ficará no mercado para o tratamento dos pacientes obesos nenhum outro que tenha ação similar ou sequer parecida com estes os três medicamentos que estão sendo eliminados”. Controversa então a questão do ponto de vista médico e legal. 32.7. INALANTES Os inalantes são usados abusivamente. Voláteis á temperatura ambiente produzem alterações súbitas do estado mental e levam á lesões graves teciduais de caráter irreversível. As colas de sapateiro e de avião, que contém tolueno são as preferidas, mas ainda, desodorizantes de ambientes, esmalte, removedores, vernizes, tintas, propelentes, cimento de borracha, cimento de PVC, removedores de manchas, gás de isqueiros, acetona, querosene, gasolina, tetracloreto de carbono, são colocados comumente em sacos plásticos e inalados. Ocorrem arritmias cardíacas, depressão da medula óssea, degeneração cerebral intensa, lesões hepáticas graves, renais, inervação periférica. Alto Risco materno e fetal para lesões em múltiplos órgãos. Não possuem qualquer finalidade clínica. Usuários crônicos padecem de lesões neurológicas graves (Atrofia cortical e cerebelar) irreversíveis. 32.8. CRACK A base livre (freebase) e o crack (rock, pedra) são duas drogas estimulantes quimicamente iguais. Ambas são derivadas da coca, no entanto o seu processo de preparação difere: a base livre é conseguida mediante o aquecimento de uma mistura de cloridrato de cocaína com Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

411


éter. Quando o aquecimento é feito com bicarbonato de sódio, amoníaco e água, o produto final será o “crack”, que possui este nome devido aos barulhos crepitantes dos resíduos de bicarbonato de sódio quando aquecidos. Esta forma de cocaína torna-se passível de ser fumada. O efeito experimentado pelo consumidor depende, sobretudo da velocidade com que a concentração no sangue aumenta e não propriamente do nível da concentração da substância. Assim sendo, a ingestão pelo fumo tem um efeito mais acentuado, dado que penetra com rapidez nos tecidos pulmonares, atingindo facilmente o coração e depois o cérebro. Quando inalada, a substância tem que penetrar a membrana mucosa que é algo grossa e depois circular no sangue até ao coração, passando depois pelos pulmões antes de atingir o cérebro. Esta viagem obriga a uma diluição considerável da droga. Pode ainda ser feita a aspiração dos vapores da combustão, recorrendo-se para tal a utensílios como cachimbos próprios, tubos de vidro, canetas esferográficas, papel de alumínio, etc. Em 2008, foi publicada uma revisão sobre o perfil dos usuários de crack brasileiro, confirmando que realmente a maior parte dos usuários ainda é jovem, de baixa renda e do sexo masculino. O uso de crack nas classes mais altas, muitas vezes, poderia estar associado a comorbidades psiquiátricas, como os transtornos de personalidade e os de humor. Independente dos números, o que nos sensibiliza na expansão do uso de crack é a velocidade do deterioro da vida mental, orgânica e social do indivíduo. Não se pode deixar de citar o fenômeno das crianças (crack babies) intoxicadas por essa droga durante a gravidez. Sabe-se que o uso de crack durante a gestação pode desencadear abortos espontâneos, prematuridade, diminuição no crescimento do feto e outras alterações perinatais. Além disso, aqueles que nascem vivos podem apresentar 412



retardo mental ou outros transtornos mentais e comportamentais que trarão sérias consequências para suas vidas

. 49

São comercializadas sob a forma de pedras brancas ou amareladas ou bolinhas semelhantes a grãos de chumbo (125 ou 300 miligramas). À semelhança da cocaína, pertencem ao grupo das substâncias simpático-miméticas

indiretas,

contribuindo

para

o

aumento

de

neurotransmissores na fenda sináptica e para o estímulo das vias de neurotransmissão, implicadas.

nas

Não

é

quais

a

conhecido

dopamina

e

noradrenalina

estão

algum

uso

terapêutico

destas

substâncias.Várias são as consequências deletérias para o recém-nascido associadas com o uso de cocaína/crack pela mãe. Após uma mamada, cuja mãe fez uso de cocaína recentemente, o bebê pode tornar-se irritado, hiperativo, demonstrando reflexos alterados, podendo apresentar vômitos e diarreia. Quanto maior e mais prolongada for a exposição do bebê à cocaína e ao crack, maiores serão as consequências nocivas. Casos de morte do bebê têm sido relatados, associados de forma direta ou indireta ao consumo dessa substância. Existem inúmeras complicações associadas ao uso da cocaína pelas mães, tanto durante a gestação quanto na amamentação. Seguramente,

essas

mulheres

NÃO

DEVEM,

SOB

QUALQUER

CIRCUNSTÂNCIA, AMAMENTAR SEUS FILHOS, enquanto estiverem fazendo uso de cocaína/crack. Além disso, é tremendamente comum que mulheres dependentes de cocaína/crack também façam uso de outras substâncias, como álcool, nicotina e maconha. O consumo de cocaína/crack durante a gestação está associado com várias complicações ao feto/bebê, tais como: malformações congênitas, diminuição do crescimento fetal, convulsões, infartos cerebrais Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

413


e hemorragia, déficits no sistema auditivo, morte súbita, arritmias cardíacas, enterocolites, e alterações comportamentais. De fato, a exposição dos bebês à cocaína provoca graves alterações do funcionamento cerebral, seja como resultado da hipoxemia (redução da oferta de oxigênio às células neurais) causada diretamente pelo consumo da droga, ou mesmo como resultado da reatividade cerebral modificada pela exposição a essa substância. Filhos de mães usuárias de cocaína durante a gestação podem apresentar, tardiamente, retardo do desenvolvimento mental e motor. 32.9. HEROÍNA Esta substância é um opiáceo, sendo, por isso, produzida a partir da papoila (de onde é extraído o ópio), que é transformada em morfina e mais tarde em heroína. Os principais produtores de papoila são o México, Turquia, China, Índia e os países do chamado Triângulo Dourado (Birmânia, Laos e Tailândia). Este alcalóide tem uma ação depressora do sistema nervoso. É comercializada em pó, geralmente castanha ou branca (quando pura) de sabor amargo. Foi, durante muito tempo, administrada por via intravenosa, mas o aparecimento da SIDA e os efeitos devastadores que esta teve nos heroinómanos, levaram à procura de novas formas de consumo. Atualmente opta-se também por fumar ou aspirar aos vapores libertados pelo seu aquecimento. No entanto, a preparação de uma injeção de heroína continua a ser um ritual, do qual fazem parte a colher e o limão. A heroína é frequentemente misturada com outras drogas como a cocaína (“speedball”), de forma tornar os efeitos de ambas mais intensas e duradouros.

414



Em calão, a heroína possui várias denominações. Entre elas podemos referir heroa, cavalo, cavalete, chnouk, castanha, H, pó, poeira, merda, açúcar, brown sugar, burra, gold (heroína muito pura), veneno, bomba ou black tar. Os opiáceos atuam sobre receptores cerebrais específicos localizados no sistema límbico, na massa cinzenta, na espinal medula e em algumas estruturas periféricas. A morfina, um dos principais componentes da heroína é responsável pelos seus mais salientes efeitos. Funciona como um analgésico poderoso e abranda o funcionamento do Sistema Nervoso Central e da respiração. O

envenenamento

por

cogumelos

de

início

tardio,

habitualmente causado por Amanita phalloides, A. virosa, Galerina autumnalis ou G. marginata, manifesta-se dentro de 6-12 horas após a sua ingestão. Embora os sintomas iniciais incluam habitualmente náusea e vômitos, a principal toxicidade envolve lesão celular hepática e renal por amatoxinas, que inibem a RNA polimerase. A atropina carece de valor nessa forma de envenenamento por cogumelos. A hiperidrose é algumas vezes reduzida através do uso de fármacos antimuscarínicos. Todavia, o alívio é, quando muito, incompleto, talvez devido ao comprometimento frequente das glândulas apó crinas, mais do que das glândulas écrinas.


415


416



33. AÇÃO DAS DROGAS UTILIZADAS COMO ROTINA DO SERVIÇO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA SOBRE

O

SISTEMA

NERVOSO

E

SOBRE

A

AMAMENTAÇÃO: UM ESTUDO CRÍTICO DOS EFEITOS COLATERAIS •

CORRIMENTOS VAGINAIS/VULVOVAGINITES

METRONIDAZOL: As

preparações

de metronidazol estão

disponíveis para administrações orais, intravenosas, intravaginal e tópica. Com exceção da placenta, o metronidazol tem boa penetração nos tecidos e líquidos corpóreos, e leite materno. Seu metabolismo oxidativo é induzido na vigência concomitante de fenobarbital e álcool. Nos tratamentos preconizados a cada 6-8 horas, as doses resultam em certo acúmulo do fármaco. Os efeitos colaterais raramente apresentam gravidade que leve à interrupção. Cefaleia, náusea, boca seca e gosto metálico são os mais comuns. Tontura, vertigem e muito raramente, encefalopatia, confusão mental, incoordenação motora, convulsões e ataxia justificam a interrupção do tratamento. O fármaco deve ser interrompido quando ocorram parestesias de membros e diminuição de sensibilidade. As reversões dos quadros neurológicas induzidas pelo metronidazol podem ser lentas ou irreversíveis. Urticária, rubor e prurido são indicadores deste tipo de sensibilidade. Tem efeito do dissulfiram e não deve ser tomado concomitantemente com álcool, durante o tratamento e até três dias após. A associação de metronidazol com drogas de efeito antabuse,

pelo

acumulo

de

acetaldeído,

podem

induzir

estados

confusionais e psicoses francas. Deve ser utilizado com cuidado nos pacientes com doença ativa do SNC, podendo precipitar a toxicidade de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

417


pacientes psiquiátricos tomando Lítio. Estes efeitos colaterais podem ser mais graves na vigência de tratamento concomitante com cimetidina, por elevar os níveis plasmáticos e, portanto neurotóxicos do metronidazol. Em alcoólatras com distúrbios hepáticos como cirrose à dosagem deve ser diminuída e a observação redobrada. Seu uso não é recomendado no primeiro trimestre da gravidez. Foram descritos casos de neuropatia sensorial periférica com apenas 3 dias de uso oral nas doses recomendadas. Em epilépticas fazendo uso de fenitoína (hidantal), há um efeito sistêmico do metronidazol prejudicando o metabolismo por inibição enzimática microssomial com diminuição da concentração plasmática da fenitoína podendo precipitar convulsões. O Fenobarbital aumenta a excreção do metronidazol. A passagem sistêmica é fraca nos usos tópicos. Durante

a

amamentação

seu

uso

deve

ser

criterioso,

entendendo-se este criterioso que, tem níveis elevados no leite materno, gerar gosto amargo-metálico, com repercussões sobre o RN que pode apresentar perda de apetite, vômitos, discrasias sanguíneas, e alterações neurológicas como as descritas para a mãe, posto que passe com facilidade

a

barreira

hemato-encefálica

e

liquórica

e

apresenta

neurotoxicidade central e periférica. TINIDAZOL: os mesmos cuidados que metronidazol. Não está disponível nos EEUU (G.&Gilman-2003). Dar preferência a doses únicas nos tratamentos necessários e espaçar amamentação por 12 horas pelo menos. Também está contraindicado no primeiro trimestre da gravidez. SECNIDAZOL: Não há dados disponíveis na amamentação. Apresenta efeitos neurotóxicos. MICONAZOL absorção), 418

CREME

ISOCONAZOL

vaginal CREME,

(não

ultrapassa

TIOCONAZOL


1.3%

de

CREME,


TERCONAZOL

CREME

(pouca

absorção

como

o

clotrimazole),

CLOTRIMAZOL ÓVULOS E CREME VAGINAL (absorção de 3-10% vagina e menos de 0.5% na pele), NISTATINA CREME: compatíveis com amamentação. Nenhum efeito adverso sobre o feto humano foi atribuído ao uso vaginal de imidazólicos ou triazólicos. ITRACONAZOL: Categoria C na gravidez com as seguintes ressalvas: comprovada teratogenicidade e adenocarcinoma

em ratos,

sendo que seu uso está contraindicado na gravidez. Tem muitas interações com outros fármacos gerando toxicidade grave, como arritmias cardíacas fatais com cisaprida, quinidina, ou o astemizol. O itraconazol tem seus efeitos aumentados em concomitância com o alprazolan (frontal), buspirona (buspar), diazepan, fenitoína, midazolan da área neurológica, e tem efeitos diminuídos com carbamazepina (tegretol), fenobarbital (gardenal). Passa no leite materno. Meia vida longa de até 30-40 horas.Nefro e hepatotóxico. FLUCONAZOL: compatível com a amamentação nas doses usuais, segundo o protocolo do Min. da Saúde (amamentação e uso de drogas). Porém tem Meia vida de 25-30 horas; Passa no leite materno intensamente. Tem interações medicamentosas perigosas, da mesma forma que o itraconazol, comentado acima. Alguns dos efeitos colaterais: Cefaleia (1.9%), náusea (3.7%), vômitos (1.7%), erupções cutâneas (1.8%), diarréia (1.5%), alopecia, e relatos de óbito por insuficiência hepática (Jacobson et al, 1994).

Foi associado com deformidades

esqueléticas e cardíacas em 3 lactentes nascidos de 2 mulheres que tomaram altas doses do fármaco durante a gravidez (Pursley et al. 1996. Cit. Gilman, pág 978-2003). Deve ser evitado durante a gravidez. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

419


CETOCONAZOL: Segundo o protocolo do Min. Saúde é de uso criterioso, não especificando quais seriam estes critérios. No entanto, o cetoconazol, paradoxalmente, foi substituído nos EEUU pelo Itraconazol no tratamento de todas as micoses, exceto pelo custo. Isto porque o itraconazol tem espectro de ação expandido, carece da hepatoxicidade e da

supressão

do

corticosteróide

produzida

pelo

cetoconazol.

A

concentração deste no líquor é menor que 1% da plasmática total. Os efeitos colaterais são: náusea, anorexia e vômitos (aprox. 20%), erupções cutâneas, perda de cabelos, inibição de esteróides, com diversas anormalidades endocrinológicas, com 10 % de irregularidades menstruais, diminuição da libido, aumento das mamas, queda de testosterona, estradiol, cortisol plasmático estimulado pelo ACTH e produção de androgênios nas mulheres com síndrome de ovário policístico. Parece conveniente e prudente suspender o cetoconazol antes de procedimentos cirúrgicos. A hepatite medicamentosa induzida pelo fármaco é rara, porém potencialmente fatal. A hepatite pode ocorrer após alguns dias de tratamento, ou adiado para meses depois de tê-lo iniciado. O cetoconazol é teratogênico em animais, causando sindactilia. Seu uso na gestação NÃO é recomendado. E, devido à sua presença no leite materno em alta concentração, a lactação com seu uso NÃO é prudente. Logo, ser criterioso em relação ao cetoconazol, uma vez que tem resposta lenta á terapia, inúmeros efeitos colaterais, por vezes fatais, o mais prudente é não utilizá-lo na gestação e na amamentação, nem substituí-lo pelo fluconazol como prescreve o Min. da saúde, pelas razões atualizadas apresentadas acima em relação a este fármaco, ou com os cuidados em relação á vida media e tempo de depuração no organismo. As principais vantagens dos triazólicos atuais, quando uso de antifúngicos sistêmicos estão indicados, como o voriconazol, posaconazol 420



e ravuconazol são as apresentações oral e intravenosa (das drogas antigas somente o fluconazol tinha estas características). Outro aspecto é o amplo espectro de ação, permitindo sua utilização na maior parte das infecções fúngicas. Por apresentarem espectro mais expandido do que os da anfotericina B podem ser utilizados empiricamente, ou seja, sem termos ainda o agente etiológico identificado. Os novos triazólicos são drogas relativamente mais seguras, com ressalvas, quanto à toxicidade em relação às drogas mais antigas. O voriconazol, por exemplo, é um antifúngico de amplo espectro com grande potência antifúngica. Esta ação em Aspergillus é 100 vezes maior que a de fluconazol, conferindo-lhe característica fungicida contra este patógeno. O voriconazol atua em quase todos os fungos, com exceção dos Zigomicetos, agentes da mucormicose ou zigomicose. Por estar disponível em formulação oral e intravenosa, permite terapêutica sequencial, ou seja, o doente que está grave começa a receber medicamento intravenoso e ao sair da situação de gravidade pode continuar o tratamento com comprimido em ambiente hospitalar ou comunitário. O voriconazol apresenta mais toxicidade que o fluconazol, principalmente efeitos adversos visuais, cutâneos e aumento de enzimas hepáticas. Entretanto as reações são transitórias e desaparecem com o uso continuado. O posaconazol, também um triazólico de 2ª geração, é uma droga de espectro superior, inclusive se comparado ao voriconazol. O uso do posaconazol estava limitado devido à formulação oral, mas com o recente desenvolvimento de uma formulação intravenosa é possível que novos estudos clínicos sejam desenhados, incluindo pacientes portadores de infecções graves. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

421


O ravuconazol apresenta evolução mais lenta em termos de pesquisa clínica. Também é droga de amplo espectro e recentemente obteve-se sua formulação intravenosa, o que possibilita seu ensaio em micoses invasivas. Como voriconazol, ravuconazol também evoluiu da molécula de fluconazol. Pelo que conhecemos de estudos de fase II, em candidíase esofágica seu potencial é semelhante ao do voriconazol, com o diferencial de apresentar uma longa meia-vida plasmática, o que possibilitaria um maior espaçamento de doses. Os principais efeitos adversos das drogas azólicas relacionam-se com intolerância gastrintestinal, hepatotoxicidade, hipersensibilidade e, para o cetoconazol em doses elevadas, ginecomastia e irregularidades menstruais. São drogas teratogênicas e não devem ser administradas a gestantes. Várias classes de drogas interagem com os azólicos, quer reduzindo os níveis séricos do antifúngico (rifampicina, isoniazida, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina), quer elevando os níveis de outros fármacos (ciclosporina, digoxina, terfenadina, warfarina, benzodiazepínicos e inibidores de protease do vírus da imunodeficiência humana).

•

CERVICITES MUCOPURULENTAS

AZITROMICINA (macrolídeos): Compatível com amamentação, com concentrações significativas de cerca de 50% das concentrações séricas. Atravessa a barreira placentária com concentração no plasma fetal em cerca de 5-20% daquela na circulação materna. Não tem penetração no SNC e Líquor significativas. A concentração maior é hepática tendo meia vida curta de cerca de 1,5 hora DOXICICLINA é um

derivado semi-sintético oriundo das

tetraciclinas. São compatíveis com a amamentação. O tratamento de 422



gestantes

com

derivados

das

tetraciclinas

pode

provocar

pigmentação nos dentes em seus filhos. O período de maior perigo para os dentes estende-se de meados da gestação até cerca de 4-6 meses do período pós-natal para os dentes anteriores decíduos e de poucos meses a 5 anos de idade para os dentes anteriores permanentes, quando há a formação da coroa dos dentes. Deposita-se no esqueleto durante a gestação e a infância. Em prematuros tratados com estes agentes, foi comprovada uma redução de 40% do crescimento ósseo, determinada pela medida da fíbula (cohlan et al. 1963 cit. Gilman-2003). Podem provocar elevação da pressão intracraniana e abaulamento tenso da fontanela (pseudotumor cerebral) em lactentes de pouca idade, mesmo quando administrada nas doses terapêuticas normais. ERITROMICINA (macrolídeos) atravessa a barreira placentária ligando-se às proteínas em cerca de 70-80% e atingindo 96% na forma estolato. Não tem penetração no SNC ou no líquor. As lesões hepáticas são as mais notáveis. Potencializa efeitos da Carbamazepina (tegretol) e ac. Valpróico (Depakene). O comprometimento auditivo transitório representa uma complicação potencial do tratamento, em particular com altas dosagens (4 gramas/ ev/ dia, e estolato por via oral). CIPROFLOXACINA (quinolonas): Tem elevada concentração no leite materno. Para o lado do SNC foram observadas, cefaleia leve e tontura. Raramente ocorreram, alucinações, delírio e convulsões, em particular em pacientes recebendo teofilina ou anti-inflamatórios não esteróides. Podem causar artropatias em várias espécies animais imaturos. Tradicionalmente tem sido contraindicado em crianças por esta razão. Também não são recomendados para mulheres grávidas. São inibidores do metabolismo da Teofilina podendo ocorrer toxicidade em consequência de concentrações elevadas de metilxantinas (Schwartz et Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

423


al.; 1998, cit.Gilman 2003). A administração concomitante com antiinflamatórios não-esteróides pode precipitar convulsões por mecanismo de deslocamento do GABA, no SNC. TIANFENICOL: Sem dados atuais. CEFTRIAXONA: (cefalosporina de 3a. geração) meia vida de 8 horas. A vida média no leite é 3 vezes maior que no plasma da mãe. Compatível

com

a

amamentação.

AMPICILINA:

(beta-lactâmicos)

Compatível com amamentação. Toxicidade direta mínima. Rara depressão medular, granulocitopenia e hepatite. NORFLOXACINA: Em 0,9-11% dos pacientes foram observadas cefaleia leve e tonturas. Mesmos cuidados que a ciprofloxacina em relação a artralgias e edema articular em crianças. SÍFILIS

•

PENICILINA G BENZATINA 2.400.000 UNI//S Compatível com amamentação. A injeção de 4.800.000 uni//s de penicilina G procaína pode resultar em uma reação imediata caracterizada por tontura, zumbido, cefaleia, alucinações e ás vezes convulsões. A ocorrência é citada em 1 para cada 200 pacientes. Azitromicina, eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, ceftriaxonavide acima. A recomendação é que as gestantes tratadas devem fazer acompanhamento para controle de cura. O filho de uma mãe com sífilis pode apresentar cegueira, retardo mental, etc.

•

424

CANCRO MOLE



SULFAMETOXAZOL: No sulfametoxazol ocorrência de cristalúria é devida à sua insolubilidade (pensar em hidratar bem). Pode ocorrer anemia hemolítica, agranulocitose, anemia aplástica (efeito mielotóxico direto), hipersensibilidade. Anorexia, náusea e vômitos de origem central mais provável ocorrem em 1-2%, Necrose hepática em 0,1%. No RN e, em particular em prematuros pode ocorrer deposição da bilirrubina livre nos gânglios da base e nos núcleos subtalâmicos causando a encefalopatia do Kernicterus. Não devem ser administradas a mulheres grávidas próximas ao parto (atravessam a placenta e são secretados no leite). Tem interação com anticonvulsivantes hidantoinatos com potencialização secundária. A associação com o Trimetropin torna o sulfametoxazol mais eficiente. Pode haver o desenvolvimento de déficit de folatos e megaloblastose, leucopenia e trombocitopenia. Podem causar para o lado do

SNC

cefaleia,

depressão

e

alucinações,

manifestações

reconhecidamente das sulfonamidas. O uso portanto na amamentação é vista com reservas e muito critério. Outros tratamentos propostos incluem: Terapêutica sistêmica •

Azitromicina: 1 g VO, dose única

•

Ceftriaxona: 250 mg IM, dose única

•

Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h

•

Tianfenicol: 2 cápsulas de 500 mg VO, de 8/8 h

•

Tetraciclinas: 600 mg VO, de 6/6 h

•

Sulfato de Estreptomicina: 1 g/dia, IM

O tempo mínimo de tratamento é de 10 dias ou até a cura clínica das lesões e/ou adenite, que, em geral, ocorre após duas semanas de tratamento. Deve ser lembrado que tetraciclina e eritromicina, na dose de 2 Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

425


g diários por 15 dias, estarão tratando eventualmente outras DST (sífilis, gonorreia, uretrites por Chlamydia sp.) No caso de gestantes, não representa ameaça para a mãe nem para o feto ou neonato. No tratamento devem ser evitadas as tetraciclinas, o tiafenicol no primeiro trimestre de gestação e as sulfas nas últimas semanas de gestação. Eritromicina, à exceção do estolato, é um medicamento efetivo e isento de risco.

•

HERPES GENITAL

ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR: o aciclovir é disponível na forma de cápsulas, pomada e pó para constituir solução para uso endovenoso, o Valaciclovir e o famciclovir via VO. O valaciclovir é rapidamente convertido em aciclovir por via oral (hidrólise enzimática de primeira passagem intestinal e hepática). A vantagem é que o Valaciclovir aumenta a biodisponibilidade do aciclovir de 3-5 vezes. Concentra-se no leite materno, no líquido amniótico e na placenta. Os níveis plasmáticos no RN se assemelham aos maternos (Frenkel et al 1991; cit.Gilman 2003). A absorção da pomada contendo o fármaco é baixa. Baixa neurotoxicidade. Não foram constadas frequências excessivas de anormalidades em lactentes nascidos de mães expostas. Foi considerado seguro nas doses recomendadas. Em altas doses o valaciclovir tem sido associado à confusão mental, alucinose, nefrotoxicidade, e síndromes trobocitopênicas fatais, em imunocomprometidos. A via endovenosa apresentou efeitos colaterais renais e neurológicos mais amplos, com nefrotoxicidade, tremores, distúrbios

do

extrapiramidais

sensório, (Haefeli

mioclonias, et

al,

convulsões,

1993).

As

e

infusões

manifestações devem

preferencialmente bem lentas. 426


ser


O herpes genital pode levar a complicações como meningite e má formação do bebê, caso a mãe passe para o filho durante a gravidez. No Brasil, estima-se que de 10-12 milhões de pessoas sejam infectadas. A incidência maior se dá após os 18 anos ou em pacientes com vida sexual ativa. LINFOGRANULOMA

•

VENÉREO:

doxiciclina,

sulfametoxazol trimetropin, tianfenicol já vistos anteriormente. HEPATITE B: Vacinação compatível com amamentação

•

assim como soro e antiglobulinas. CONDILOMA ACUMINATUM

•

Podofilina (25%), Podofilotoxina (podofilox a 0,5%), 5-fluoracil em solução (a 1,2-5%) - Proibido em gestantes. Ácido tricloroacético: Pode ser usado em gestantes Imiquimod: induz a produção de interferon local; alta absorção. A segurança

em

gestantes

não

está

bem

estabelecida,

porquanto

respondem por efeitos sistêmicos de estímulo antigênico, mitógeno e citocínicos específicos. Induzem efeitos biológicos de longa duração. Uso tópico a 5%, tempo médio de regressão das lesões 8-10 semanas (Slade et al.;1998). Tempo de tratamento recomendado pelo protocolo: 16 semanas. Interferon: Nas aplicações locais (Intralesional) podem aparecer sintomas agudos de influenza, e leucopenia. A principal toxicidade do interferon

sistêmico

é

a

mielosupressão

com

granulocitopenia,

trombocitopenia, com neurotoxicidade que se manifesta por sonolência, confusão mental, distúrbios do comportamento, raramente convulsão, neurastenia debilitante com fadiga e perda de peso. Em crianças são Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

427


comuns as alterações de personalidade (Sokal et al., 1991) drogadependente. Sua segurança na gravidez não está estabelecida.

•

ESTROGÊNIOS E PROGESTOGÊNIOS

São drogas empregadas isoladamente ou combinadas, como anticoncepcionais, na TRH (Terapia de Reposição Hormonal), utilizados concomitantemente com Hormônio do Crescimento (GH) nos atrasos de desenvolvimento, ou com gonadotrofinas no hipogonadismo. O uso de antagonistas dos receptores estrogênios, de progestagênicos e inibidores de aromatases são utilizados para o tratamento de neoplasias hormôniosdependentes (câncer de mama, por exemplo) e utilizados no tratamento da infertilidade feminino e como abortivo. Este hormônio endógeno tem influência complexa em vários níveis da vida da mulher, e hoje se considera que são bem conhecidos na maioria de seus efeitos. Estrogênios naturais mais potentes são o 17 beta-estradiol, a estrona e o estriol. A

atividade

estrogênica

é

compartilhada

por

compostos

esteróides (estradiol, cipionato de estradiol, etinilestradiol, mestranol, quinestrol, estrona, sulfato de estrona, e equilina) e, compostos nãoesteróides (dietilbestrol, bisfenol, genisteína). Plantas e fungos contêm compostos desta natureza (flavonas, isoflavonas - genisteína, coumestano, lignanos) entre outros. As principais fontes de estrogênio circulantes na mulher pré-menopausa são os ovários, e nas mulheres menopausadas é o estroma do tecido gorduroso e supra-renal. O sistema nervoso central contém aromatases que podem produzir estrogênios via androgênios. A placenta sintetiza grandes quantidades de estrogênios. A urina da mulher grávida é uma fonte de estrogênios naturais. Os estrogênios são responsáveis pelas alterações que ocorrem na puberdade nas meninas, 428



pelas características secundárias das mulheres, estimula o crescimento do útero, da vagina, das tubas uterinas, crescimento das mamas produzindo o crescimento dos ductos mamários, desenvolvimento do estroma e gordura, modela o contorno do corpo, a conformação do esqueleto, crescimento ósseo, fusão das epífeses, crescimento dos pêlos. Em homens, a deficiência de estrogênio pode causar hipergonadotropismo, atraso no desenvolvimento esquelético, macrorquidismo, aumento dos níveis de testosterona, altera o metabolismo dos carboidratos, lipídeos e a fertilidade (Grumbach e Auchus, 1999-cit. Gilman2003). As preparações de estrogênios podem ser usadas por via oral, parenteral, transdérmica, anéis vaginais, ou tópica. Nenhuma droga tem ocupado tanto a decisão médica de indicação, entre risco e benefício, que os estrogênios para cada paciente. Seu espectro de efeitos colateral não é em nada simplório: câncer (5-15 vezes), doença tromboembólica (3 vezes maior), alterações profundas do metabolismo dos lipídeos e carboidratos, hipertensão em doses maiores, acidentes hemorrágicos cerebrais (1,35 vez maior), doenças da vesícula biliar (2-3 vezes mais), náuseas, enxaquecas, alterações de humor, agravamento dos sintomas da endometriose.

Trazem

em

contrapartida

benefícios

incisivos.

Os

estrogênios podem induzir tumores de mama, carcinomas uterinos, ossos, rins, com riscos estimados em 5 - 15 vezes maior que em não usuárias e, incidência de anormalidades genitais em bebês de ambos os sexos cujas mães ficaram expostas aos estrogênios prescritos. O tempo e duração de reposição hormonal são bastante críticos: O risco de câncer de mama aumentava pouco mais de 2% para cada ano de tratamento (1-4 anos). O risco cumulativo era de 35% se tivesse durado mais que 5 anos (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer,1997; cit. Gilman 2003). Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

429


No Planejamento familiar quando o método escolhido é o anticoncepcional, são indicados os de uso combinado sendo que a maioria destes inclui etinilestradiol, sendo que os efeitos colaterais são dose dependente, estes estrogênios usados como anticonceptivos tem efeitos adversos maiores que os utilizados na TRH com doses menores usualmente. Estes fármacos têm cerca de 1/5 das dosagens contidas nos primeiros anticoncepcionais de mercado, sendo portanto mais seguros. A TRH hoje está indicada na profilaxia da osteoporose, sintomas vasomotores, e doença cardiovascular. Para o lado do sistema nervoso central os estrogênios produziriam efeitos benéficos na cognição e no retardamento da Doença de Alzheimer - DA (Green e Simpkins, 2000; cit. Gilman 2003), que não vieram a se confirmar em estudos prospectivos mais recentes (Henderson et al. 2000 e, Mulnard et al.2000) de modo que este efeito neuroprotetor é só uma hipótese, não confirmada. A terapia de reposição estrogênica foi proposta como ação preventiva

da

DA,

com

base

nos

mecanismos

neuroprotetores

demonstrados in vitro e em modelos animais. Os estrógenos exercem efeitos cerebrais mediante a transdução de sinais a partir de diferentes receptores da superfície neuronal, ativando fatores de crescimento, promovendo a liberação de neurotransmissores e aumentando o fluxo sanguíneo cerebral. Ainda, estudos experimentais sugerem que 17-bestradiol pode atenuar a neurotoxicidade promovida pelo b-amilóide em modelos celulares (Green et al., 1996). Estudos iniciais, em pequenos grupos de pacientes, sugeriram que a reposição hormonal breve pode exercer efeito benéfico sobre a cognição. Contudo, os resultados dos estudos maiores e randomizados em pacientes com DA derrubaram o entusiasmo inicial.

430



Dois ensaios clínicos controlados não confirmaram a eficácia dos estrógenos no tratamento da DA (Henderson et al., 2000; Mulnard et al., 2000). Para avaliar o potencial preventivo dos estrógenos sobre o risco de DA, um grande estudo prospectivo multicêntrico foi realizado nos EUA (Women’s Health Initiative Study). Em estudo prospectivo multicêntrico de sete anos de duração realizado nos Estados Unidos (Women’s Health Initiative Memory Study), o tratamento hormonal combinado (estrogênio e medroxiprogesterona) foi comparado com a reposição estrogênica isolada, respectivamente em 4.532 e 2.747 mulheres com idades entre 65 e 79 anos e que não apresentavam sinais de comprometimento cognitivo. Os resultados foram altamente negativos no que se refere à suposta proteção dos estrogênios contra a DA: a reposição estrogênica simples não diminuiu o risco de demência ou de transtorno cognitivo leve, e o tratamento combinado resultou em aumento risco de ambas as condições (Shumaker et al., 2003 e 2004). Os estrogênios podem causar enxaqueca como descrevemos no capítulo pertinente. Muitos dos sintomas vasomotores da menopausa são diminuídos ou melhorados com os estrogênios. Após a década de 80 os estudos epidemiológicos associando estrogênio com carcinoma de endométrio, deram início e ênfase maior as TRH's e anticonceptivos com associações ou conjugados hormonais. Há, no entanto todo um protocolo para as TRH's e mesmo uso dos anticoncepcionais, com variáveis de caso para caso. A presença de útero, risco prévio de doença cardiovascular, elevação das lipoproteínas, nódulos mamários, hereditariedade, hipertensão, doenças neurológicas, etc., são relevados quando da opção de terapia hormonal. A escolha do progestagênio no uso combinado é parte da resolução médica, que Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

431


envolve a consideração dos efeitos adversos potencialmente ligados ao mesmo. Por outro lado os moduladores seletivos dos receptores heterogênicos e antiestrogênicos alteraram em muito os conceitos de seletividade tecidual dos órgãos alvos do efeito hormonal. O tamoxifeno, raloxifeno e o toremifeno são exemplos de compostos com atividade seletiva tecidual (Ossos, Cérebro, Fígado). Dada esta seletividade o tamoxifeno é também usado em mastologia, no CA de mama sem metástase, e pós-cirurgicas de mastectomia. Como antiestrogênico que é o tamoxifeno provoca um aumento de doenças tromboembólicas, fogachos, catarata, náuseas, cefaleia. (Fisher et al. 1998). O clomifeno, como antiestrogênicos é um antagonista deste hormônio, e tem sido usado na infertilidade e como alternativa nos CA's de mama. O norgestrel citado no protocolo do Serviço de ginecologia é um progestagênio com atividade biológica semelhante á progesterona. Tem marcante ação neuroendócrina hipotalâmica-hipofisária. No sistema nervoso central altera a temperatura corporal por ação central no centro termo-regulador

hipotalâmico.

Pode

induzir

ações

depressoras

e

hipnóticas (induzem o sono). Esta ação, sobre o eixo hipotalâmico– hipofisário tem ação positiva na anticoncepção com contraceptivos orais combinados

por

mecanismos

complexos

ainda

não

totalmente

desvendados. Como dissemos anteriormente os contraceptivos orais para o lado do sistema nervoso central inclui sintomas de cefaleia, hemicranias graves tipo enxaquecosas e alterações de humor e comportamento. Contraceptivos apenas com progestogênios, a cefaleia é o efeito neurológico mais frequente, além de aumento de peso, alterações significativas de humor com tendência à depressão, irritabilidade, razão de muitos encaminhamentos ao psiquiatra, tratando-se, portanto de efeito 432



adverso da medicação que deverá antes ser questionado pelo G.O., antes do encaminhamento à outra especialidade, que por sua vez será medicada, com muita frequência, num ciclo de polifarmacia, com inúmeros efeitos colaterais somados. Os contraceptivos orais combinados são considerados de contraindicação

absoluta,

na

presença

ou

história

de

doença

tromboembólica, doença cérebro-vascular, IM, doença coronariana, hiperlipidemias congênitas, suspeita ou casos confirmados de carcinoma de mama, câncer do trato reprodutivo, neoplasias hormônio-dependente, sangramento vaginal de origem não determinada, gravidez suspeita ou confirmada, presença ou história de tumores hepáticos ou disfunção hepática, cirrose alcoólica, tabagistas com risco coronário. A vigência de epilepsia pode ser considerada como anticoncepção de situação especial com contraindicação relativa devendo àquela condição ser monitorada frequentemente com dosagem sanguínea dos fármacos anticonvulsivantes dosados no sangue periodicamente. Nas mulheres que amamentam somente os fármacos com progestogênios isolados devem ser preferidos, sobretudo injetáveis, patches,

e

implantes.

Os

combinados

estão

contraindicados

na

amamentação. • HIPERPROLACTINEMIA Há provas robustas dos efeitos da prolactina no comportamento em várias espécies animais. Associação de hiperprolactinemia com sintomas psiquiátricos está descrita na literatura. O primeiro sintoma descrito foi a ansiedade, ntecedendo o início da irregularidade menstrual associada à hiperprolactinemia. Outros autores confirmaram aumento de ansiedade e somatização na amenorréia Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

433


hiperprolactinêmica, assim como de hostilidade e depressão. Em relação a controles, homens hiperprolactinêmicos também mostraram mais ansiedade. Raramente, achados de hostilidade, ansiedade ou angústia não foram mais prevalentes em pacientes com aumento da prolactina. No atual estudo, a presença de sintomas psiquiátricos foi significativamente maior nos hiperprolactinêmicos. Ansiedade e depressão ocorreram em valores

percentuais

aproximadamente duplicados

em

relação

aos

controles. A presença de hiperprolactinemia em aproximadamente 80% dos indivíduos com algum tipo de sintoma psiquiátrico, aqui detectado, eleva esta condição hormonal a um fator de risco para ocorrência de distúrbios emocionais superior a três vezes o da população em geral. Sítios ligadores de prolactina no sistema nervoso central estão identificados no hipotálamo, plexo coróide e, em menor grau, na substância nigra. O papel da prolactina na patogênese dos distúrbios psiquiátricos pode

refletir uma ação direta do hormônio no sistema

nervoso central, um efeito indireto, através de outros hormônios gonadais ou adrenais, ou constituírem fatores independentes, resultantes da depleção de dopamina. Alguns viézes poderiam interferir na inter-relação sintomas

psiquiátricos/hiperprolactinemia,como

a

presença

de

hipogonadismo associado ao aumento da prolactina. Disfunção sexual está presente em 58% dos hiperprolactinêmicos, mais noticiada nos homens. É difícil dissociar efeito comportamental direto da prolactina das consequências do hipogonadismo. A simples informação a um paciente da presença de um tumor hipofisário também poderia gerar ansiedade ou depressão, dependendo da personalidade do paciente e do médico, e do contexto cultural. Na atual amostra, a similaridade de achados entre os portadores ou não de adenomas não confirma esta hipótese. Outros autores observaram mais 434



ansiedade nas pacientes sem evidências deadenomas. Avaliando por outro prisma a mesma questão, Reavley e colaboradores observaram ansiedade em 54% de hiperprolactinêmicos, contra 27% em um grupo controle, constituído por portadores de outros tumores hipofisários; depressão esteve presente em 25% das hiperprolactinêmicas contra 27% dos controles. Depressão e diminuição da libido podem estar presentes de forma independente na hiperprolactinemia, sendo indefinida a relação entre esses achados, uma vez que a diminuição da libido pode resultar da hiperprolactinemia ou da depressão, ou ser causa da depressão. Há relatos de diminuição da angústia e aumento do bem-estar com a redução dos níveis da prolactina secundariamente ao uso da bromocriptina, assim como melhora da depressão com bromocriptina ou pergolide e melhora do bem-estar com quinagolide16. No entanto, constatando-se ausência de correlação entre a melhora nos escores da depressão e o grau de supressão da prolactina, foi sugerido que a bromocriptina pudesse ter efeitos independentes sobre a secreção hormonal e a depressão. Em pacientes deprimidos, sem aumento da prolactina, a bromocriptina já havia apresentado efeitos antidepressivos similares aos da imipramina. Sitland-Marken e colaboradores, revisando publicações onde a bromocriptina foi utilizada para o tratamento da depressão, observaram resultados positivos em todos os estudos. No

tratamento

das

hiperprolactinemias,

o

protocolo

de

atendimento de nossa instituição em ginecologia prescreve medicamentos agonistas dopaminérgicos: BROMOCRIPTINA: Interage com receptores dopaminérgicos. É agonista parcial e antagonista em várias áreas do SNC; provável agonista na inibição da secreção de prolactina. Menor potência emética do que a ergotamina. Na interação com receptores alfa adrenérgicos não tem efeito Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

435


agonista para estes receptores; antagonista ligeiramente menos potente que

a diidroergotamina

em

vários

tecidos.

É

contraindicado

na

amamentação. Remetemos nosso leitor ao capítulo de agonistas dos receptores da serotonina e dopaminérgicos. Têm sido associada a vasoespasmo coronariano, isquemia transitória do miocárdio, arritmias atriais e ventriculares em pacientes com fatores de risco coronariano. Podem causar parestesias, astenia, fadiga, sensação de aperto no peito, no pescoço e na mandíbula, sonolência, tontura, sudorese e náusea. CABERGOLINA: Igualmente contraindicado na amamentação. É um agonista do receptor da dopamina de ação longa (+/- 65 horas) , reduz os níveis de GH (hormônio do crescimento) e do IGF-1 (Hormônio do crescimento insulino-símile) e, seus melhores resultados foram obtidos em pacientes com tumores secretores de GH e prolactina (prolactinomas). É um derivado do esporão do centeio e maior afinidade e seletividade ao receptor dopaminérgico – 2 (D2) do que a bromocriptina (cerca de 4 vezes mais potente, Verhels et al, 1999). Tem menos tendência a induzir náusea, podendo causar hipotensão e tontura. Aprovada pelo FDA para tratamento da hiperprolactinemia. Tem se mostrado a mais promissora droga para este fim.

•

HIRSUTISMO

Tratamentos propostos do Protocolo do Serviço de Ginecologia: Bromocriptina e Cabergolina – vide acima. Prednisona: compatível com amamentação. A prednisona exerce diversas ações sobre o SNC, incluindo efeitos sobre o humor, comportamento

e

excitabilidade

cerebral.

De

maneira

geral

os

glicocorticóides conferem aos pacientes uma sensação de bem estar, elevação de humor e outros exibem alterações comportamentais mais 436



pronunciadas como euforia, insônia, inquietação, aumento da atividade motora, ansiedade, ou francamente psicótico. É alta a ocorrência de psicoses e neuroses no Cushing, e melhora acentuada nos transtornos mentais incluindo psicose, no Addison, com a instituição de tratamento com corticóide, sem necessitar de nenhuma medicação estritamente psiquiátrica. Os tratamentos a longo termo geralmente cursam com atrofia do hipocampo e distúrbios amnésticos. As doses recomendadas no protocolo não consideradas doses suprafisiológicas, portanto compatíveis com efeitos adversos menores. Para se comparar dosagens no padrão do Lupus eritematoso a dose de prednisona é da ordem de 1 mg/ kg/ dia em doses

fracionadas,

quando

o

proposto

para

o

hirsutismo

no

hiperandrogenismo de origem adrenal é de 5 mg/ dia/ em dose única. No hirsutismo por hiperandrogenismo de origem ovariana o acetato de ciproterona do grupo dos antiandrogênicos de bloqueio de receptores, assim como o faz o acetato de megestrol. Efeitos como perda da libido, diminuição da potência sexual, sintomas de frigidez e baixos níveis de testosterona estão entre os efeitos esperados. As espirolactonas como representante dos antagonistas dos receptores de mineralocorticóides têm relevância clínica restrita, podendo, no entanto produzir hiperpotassemia fatal. Está claro que em pacientes alcoólicas

crônicas

com

cirrose

hepática

podem

induzir

acidose

metabólica, mas são de utilidade na diminuição da ascite grave, ICC, que pode acompanhá-las. Diminuição da libido, engrossamento da voz, impotência e frigidez e irregularidades menstruais, sonolência, letargia, ataxia, confusão mental e cefaleia são esperados, mesmo nas doses recomendadas.


437


•

CLIMATÉRIO

O alcoolismo e o tabagismo formam parte dos critérios protocolares na avaliação da mulher menopausada. Em alguns sintomas desagradáveis, estão os fogachos onde são prescritos: Clonidina: Efeitos colaterais para o lado do sistema nervoso estão, a sedação, boca seca (em torno de 50%), e disfunção sexual que são menores quando a via de administração é transdérmica que oral. A dermatite de contato, no entanto é frequente por esta via. Há sintomas de abstinência da droga na interrupção abrupta. A clonidina se mostrou útil no tratamento de dependentes de narcóticos com efeito supressivo de abstinência, onde há compulsão á droga. A longo termo, no entanto, não se mostra eficiente. Cinarizina: membro do grupo dos bloqueadores de cálcio logo suplantado com esta finalidade no uso cardiológico, pela nifedipina, nimodipina, verapamil, etc. Os efeitos adversos ligados a cinarizina, tontura, cefaleia, rubor, disestesia digital e de face, movimentos involuntários, tremores tipo Parkinson, e musculatura orbicular da boca, náusea, prisão de ventre, e efeito sequestro sanguíneo na circulação cerebral foram deixando de lado esta medicação como primeira opção e cada vez menos utilizada.

•

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Selecionaremos das opções constantes do protocolo o citrato de clomifeno, análogos GnRH e Danazol para comentários. Clomifeno: Atua como antiestrogênicos, distinguindo-se dos moduladores seletivos dos receptores estrogênicos (MSRE) por serem antagonistas puros em todos os tecidos estudados e, com atividade

438



agonista inversa em algumas circunstâncias. São indicados na infertilidade anovulatória. Tem custo baixo, administração VO e requer menor monitoração que outros protocolos. Visão embaçada, fogachos. Análogos

GnRH: Utilizados

para reduzir

os

efeitos

dos

estrógenos endógenos por bloqueio de síntese. Inibem com eficácia a síntese de testosterona pela inibição de LH. Sem dados sobre o SNC. Danazol: androgênio com virilização como um dos efeitos potenciais e em crianças o fechamento prematuro das epífises não permitem o uso crônico. Transtornos psicológicos e agressividade foram relatados com seu uso.

•

TRATAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA NÃO COMPLICADA

Trimetropina+sulfametoxazol: efeitos adversos já comentados – Uso criterioso ou impeditivo na amamentação. Ofloxacina: Baixa excreção no leite. Desloca a bilirrubina da albumina em RN, aumentando o risco de icterícia e pode afetar o desenvolvimento da cartilagem de crescimento (Amamentação e drogas Min. da Saúde-2000). Para o lado do sistema nervoso (0,9-11%): cefaleia, tontura, raramente delírios, alucinações e convulsões (evitar associação com teofilina e anti-inflamatórios não-esteróides). Ressalvas que valem para as quinolonas em senso genérico.


439


440



34. DROGAS E AMAMENTAÇÃO Enfatizamos no decorrer dos capítulos algumas drogas de uso protocolar de condutas pela ressalva que mereciam no aspecto de aleitamento materno, que foram presentemente atualizadas. Dados extensos foram abordados em "Amamentação e uso de drogas" do Ministério da Saúde, com apoio da Sociedade Brasileira de Pediatria e Federação Brasileira das Sociedades de ginecologia e Obstetrícia em 2000 para onde remetemos o leitor, inicialmente, pelo abalizamento que ali foi realizado para um sem numero de drogas, carecendo, no entanto, da necessária atualização que se processou a seguir, porquanto muitos conceitos de drogas existentes até o ano 2000 e ali elencadas receberam trabalhos de pesquisas para o tripé: nutriz, lactente e, drogas. Novas orientações surgiram desde então, fruto destas pesquisas, assim como o aparecimento de novas drogas, numa dinâmica muito rápida de pesquisa neste campo que deve ser constantemente atualizado. O capítulo doze de Amamentação e uso de drogas, pela tradução efetuada do Serviço de Informações sobre drogas da Universidade da Califórnia traz 4 critérios e forma um corpo objetivo que acrescentado aos 3 critérios do protocolo do Min. da Saúde, a saber: Uso compatível, Uso "criterioso" e Uso contraindicado, complementa-o, valendo ressaltar que no Uso "criterioso" o que conta é a relação Risco/ benefício e não, Custo/ benefício.

•

CONTRAINDICADOS: NÃO DEVEM SER UTILIZADAS

NA LACTAÇÃO. Caso sejam indispensáveis para a saúde materna deve-se SUSPENDER A AMAMENTAÇÃO de forma temporária ou definitiva. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

441


Agentes antineoplásicos e imunossupressoras (azotioprina, Ciclosporina,

Asparaginase,

Bleomicina,

Ciclofosfamida,

Cisplatina,

Citarabina, Clorambucila, Dacarbazina, Dactinomicina, Doxorubicina, Etopósido,

Fluoracila,

Isofosfamida,

Lomustina,

Mercaptopurina,

Metotrexato, Procarbazina, Vinblastina, Vincristina. Amantadina Amiodarona (eliminação lenta e risco de liberação de grande quantidade de iodo) Anti-lipêmicos (excluindo resinas) Aspirina (doses altas) Bromuro Cocaína Cloranfenicol (monitorar RN para hemólise e icterícia; risco de depressão medular) Cloroquina (toxicidade cardiovascular e neurológica, discrasias sanguíneas, lesões oculares; não é recomendada para mães epilépticas ou com miastenia gravis)

contra indicada para nutrizes e bebes com

menos de 2 meses. Se necessário utilizar monitorar enfaticamente. Clorpropramida:

Podem

ocasionar

icterícia

colestática,

agranulocitose, hiponatremia, hipoglicemia e coma. São contraindicados na gravidez e lactação. Clozapina Fenilpropanolamina: proibido nos EEUU. Contraindicação formal. Iodo de uso tópico Idandionas (anticoagulantes, como a fenidiona) Metamizol Metronidazol

442



Mefloquina (alta toxicidade materno-fetal, ação longa); Preferir pirimetamina oral (0,5-1,0 mg/kg/dia) em bebês com toxoplasmose congênita associada a sulfadiazina oral (100 mg/kg/ dia) administrada por 1 ano.Não utilizar esta associação em gestantes. A artemisinina (lactona) e o artesunato (sal hemisuccinato hidrossolúvel da dididroartemisinina) são mais rápidos, eficazes e seguros comparativamente. Primaquina: meia vida curta (6 horas), rápida metabolização. Poupa bastante o fígado. É bastante inócua em doses habituais. Risco de metemoglobinemia. Deve ser testada a deficiência de G6PD antes de receber a droga. Radiofármacos Sais de ouro Drogas

Citotóxicas:

Todas

com

contraindicação

na

amamentação. POTENCIALMENTE PERIGOSOS: Apesar de não serem

•

absolutamente contraindicados, estes agentes devem ser utilizados com precaução e evitados se possível, particularmente em mães de recémnascidos. Acebutolol Álcool

(vide

capítulo

sobre

alcoolismo

atualizado,

neste

protocolo) Antibacterianos quinolonas (vide atualização, neste protocolo) Anticoncepcionais com estrogênio Anti-histamínicos/descongestionantes: Azelastina,

Cetirizina,

Cetotifeno,

Astemizol,

Ciproheptadina,

Azatadina, Clemastina,

Clorfeniramina, Dextroclorfeniramina, Doxilamina, Epinastina, Hidroxizina, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

443


Mequitazina – Preferir como primeira escolha: Loratadina / Difenidramina, Terfenadine, Prometazina. compatível com amamentação em uso breve. Atelenol (monitore o RN) Atovaquonas (antimalárico, Pneumocistose, corioretinite por Toxoplasma):

até

agora

não

foram

efeitos

tóxicos

na

mãe,

carcinogenicidade, mutagenicidade e teratogenicidade. Monitorar enzimas hepáticas. Azul de metileno: Evitar em prematuros e menores de 1 mês. Monitorar para hemólise e icterícia em vigência de deficiência de G6PD. Benzodiazepínicos (vide atualização neste protocolo) Citalopran Clindamicina (Risco de diarréia e colite pseudomembranosa) Clonidina Clortalidona Caridoprodol Diuréticos tiazídicos de ação prolongada ou altas doses Doxepin Ergotamina Etossuximida Fenobarbital (vide capítulo) Fluoracina Fluoxetina (preferir imipramina) Iodeto de potássio: Pode levar a acúmulo de iodo no leite materno e afetar a função tireoideana do RN. Lítio Meios de contrastes iodados (suspender a amamentação temporariamente) Nadolol (monitore o RN) 444



Narcóticos (vide capítulo atualizado) Neostigmine (evite uso combinado com atropina) Nicotina (vide capítulo atualizado) Nitrofurantoína Pirimetamina (ação antifolato reversível prontamente com ac. Folínico; droga atualmente considerada de 2a. escolha como antimalárico). Não utilizar em associação com sulfadiazina em gestantes e na amamentação. Piroxican (compatível com amamentação no protocolo do Min.Saúde) Quinina: antimalárico relacionado ao cinchonismo, hipoglicemia e hipotensão (tríade clássica). Riscos oftalmológicos graves. Em altas doses causam malformações fetais comprovadas. Nefrotoxicidade. Passa no leite. Reserpina (pode causar congestão nasal no RN) Sotalol (requer monitoramento do RN) Sulfonamidas

(aumentam

risco

de

Kernicterus;

exige

monitoramento do RN, em particular prematuros, no 1o. mês de vida, nos RN com hiperbilirrubinemia, nos RN com deficiência de Glicose 6-fosfato). Evitar sulfadoxina, sulfametoxazol, sulfametoxipiridazina, sulfalazina. Tiabendazol: Risco potencial e estudos inconclusivos até o momento, quanto amamentação. Efeitos colaterais frequentes no SNC e hepatotoxicidade. Venlafaxina

•

PROVAVELMENTE SEGUROS EM DOSES HABITUAIS:

Não existe informação suficiente para assegurar absolutamente que este fármaco não tem efeitos adversos para o lactente amamentando. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

445


Albendazol Artemisinina (antimaláricos) Artesunato Acido clavulânico Anfotericina B Antimoniato de meglumina Antagonistas de receptores H2 Antibióticos Gentamicina,

aminoglicosídeos

Kanamicina,

Neomicina,

(amicacina, Netilmicina,

Estreptomicina, Tobramicina.

A

Espectinomicina tem uso criterioso, por dados insuficientes). Anticolinérgicos (vide capítulo especial) Anticonvulsivantes (exceto etossuximida e fenobarbital) vide capítulo atualizado. Antidepressivos tricíclicos – evitar doxepina / Preferir imipramina e nortriptilina Anti-histamínicos (preferir loratadina, vide acima) Anti-inflamatórios

não-esteróides

(AAS

baixas

doses,

ac.

Flufenâmico, cetoprofeno, diclofenato, dipirona, ibuprofeno, naproxeno, paracetamol, piroxican) Azatioprina (imunossupressão pós-transplante) Azitromicina Aztreonan Barbitúricos (exceto fenobarbital) Cicloserina Claritromicina Clortetraciclina (< 14 dias) Codeína Descongestionantes orais (vide acima) 446



Diuréticos tiazídicos de ação curta Doxiciclina (< 14 dias) Drogas antituberculosas Ergonovinas (tratamento breve) Espirolactonas Fenotiazinas Glibenclamida e metformina: Não se liga a proteínas plasmáticas, tem meia vida curta de cerca de 2 horas. Não é hipoglicemiante mesmo em grandes doses. Passa ao leite materno e é compatível com a amamentação preferencialmente após 2 horas da tomada. . Haloperidol Hidroclortiazida (doses baixas) Levamisol Lincomicina Lorazepan (vide atualização em benzodiazepínicos) Mebendazol Metimazol (< 20 mg/ dia) Metoclopramida (< 14 dias) Minociclina (<14 dias) Nefazodona Niclosamida Nifedipina (excretada no leite em baixas concentrações) Novobiocina Oxazepan Oxitetraciclina (<14 dias) Oxamniquine: Baixos níveis no leite materno. Sem evidência de mutagenicidade ou carcinogenicidade. Pamoato de Pirvínio Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

447


Paroxetina Pipazepato: sem dados para amamentação. Piperazina Praziquantel: considerado seguro em crianças > 4 anos. Baixos níveis no leite materno. Não existem evidências de ser mutagênico ou carcinogênico. Proguanil: antimalárico com grande margem de segurança entre os análogos da biguanida. Alternativa mais segura que a mefloquina. Eficaz e bem tolerado. É considerado seguro para a gestação e amamentação. Propiltiuracil Quinidina (altas quantidades no leite materno) Sertralina Sumatriptan (vide atualização) Tetraciclina (<14 dias) Trazodone Verapamil

•

SEGUROS EM DOSES HABITUAIS (Potencialmente

seguros): doses habituais possuem um RISCO MUITO PEQUENO, devendo-se, no entanto manter em mente o potencial para reações alérgicas ou idiossincrásicas. Em outras referencias mais atualizadas constantes na literatura salientamos a de Roberto Gomes Chaves et al; Ref: 47 apud Rev Paul Pediatr. 2007; 25(3): 276-88.

448



As drogas seguras obedecem aos seguintes acordos: Tabela 1A – Fármacos seguros para uso durante a lactação Classes farmacológicas Fármacos Analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides: Acetominofen, azaprazone, celecoxib, cetorolaco, diclofenaco, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, piroxicam, rofecoxib Analgésicos opióides e antagonistas: Alfentanil, buprenorfina, butorfanol, fentanil, meperidina*, nalbufina, naltrexona, propoxifeno, Bupivacaína, halotano, lidocaína, propofol, ropivacaína. Corticosteróides: Beclometazona, budesonida, hidrocortisona, prednisolona, prednisona, metilprednisolona. Anti-histamínicos: dimenidrinato,

loratadina,

Cetirizina,

desloratadina,

fexofenadina,

hidroxizine,

difenidramina, levocabastina,

olopatadina, prometazina, triprolidina. Antitussígenos e mucolíticos: Dextrometorfano, guaifenesina. Descongestionantes nasais Fenilpropanolamina Broncodilatadores: Albuterol, brometo de ipratrópio, isoetarina, isoproterenol, levalbuterol, pirbuterol, salmeterol, terbutalina. Antiasmáticos: Cromoglicato sódico, nedocromil. Anti-hipertensivos Benazepril, captopril, enalapril, hidralazina, labetalol,

metildopa,

mepindolol,

minoxidil,

nicardipina,

nifedipina,

nimodipina, nitrendipina, propranolol,quinapril, timolol, verapamil Diuréticos: Acetazolamida, espironolactona, hidroclorotiazida. Hipolipemiantes: Colesevelan, colestiramina. Antiarrítmicos: Digoxina, disopiramida, mexiletine, quinidina, propafenona. Aminas vasoativas Adrenalina, dipivefrin, dobutamina, dopamina. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

449


Antiácidos: Cimetidina, esomeprazol, famotidina, hidróxido de magnésio, nizaditina, omeprazol, pantoprazol, ranitidina, sucralfato. Antieméticos

e

gastrocinéticos:

Cisaprida,

dimenidrinato,

domperidona, metoclopramida, ondansetron. Antidiarréicos: Kaolim, loperamida, pectina. Laxante: Bisacodil, docusato, laxantes salinos e osmóticos. Tabela 1b – Fármacos seguros para uso durante a lactação Antiparasitários: Permetrina, praziquantel. Antibióticos: Amicacina, amoxicilina, ampicilina, clavulanato de potássio,

azitromicina,

claritromicina,

aztreonam,

clindamicina,

carbenicilina,

clotrimazol,

cefalosporinas*,

cloxacilina,

dicloxacilina,

eritromicina, ertapenem, etambutol, floxacilina, furazolidona, gentamicina, imipenem, kanamicina, lincomicina, loracarbef, metronidazol, minociclina, moxifloxacin, mupirocina, nafcilin, nitrofurantoína, ofloxacin, penicilina G, piperacilina, polimixina B,rifampicina, sulfisoxazol, ticarcilina, tetraciclina, trimetoprim, vancomicina Antivirais: Antifúngicos

Aciclovir,

Cetoconazol,

fanciclovir, clotrimazol,

lamivudina,

valaciclovir,

fluconazol,

griseofulvina,

itraconazol, miconazol, nistatina, terbinafina, tinidazol Antimaláricos: Hidroxicloroquina, mefloquine, quinina Antidiabéticos: Insulina, gliburida, metformin, miglitol Antitireoideanos: Propiltiouracil Anovulatórios:

Etonogestrel,

levonorgestrel,

medroxiprogesterona, noretinodrel, noretindrona. Hormônios: Levotiroxina, liotironina, desmopressina, tirotropina. Anticoagulantes: Dalteparina, heparina, warfarin. Hipnóticos e ansiolíticos: Nitrazepam**, zalepton, zopiclone. 450



Neurolépticos: Haloperidol, quetiapina, sulpiride. Antidepressivos:

Amitriptilina,

amoxapine,

citalopram,

clomipramina, desipramina, dotiepin, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, paroxetina, nortriptilina, sertralina, trazodone. Anticonvulsivantes: Ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína, fosfenitoína, sulfato de magnésio. Antienxaqueca; Eletriptan. Relaxantes musculares: Baclofeno, mivacúrio. Uterotônicos: Metilergonovina**, oxitocina. Adoçantes: Aspartame. Tabela 2 – Fármacos moderadamente seguros para uso durante a lactação Classes farmacológicas Fármacos Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, diflunisal, etodolaco, indometacina,

meloxican,

mesalamina,

nabumetona,

naproxeno*,

olsalazina, oxaprozin, tolmetin. Codeína, hidromorfone, hidrocodone, meperidina**, metadona, morfina, naloxona, oxicodone, pentazocina, tramadol, Anestésicos e indutores Articaína, dibucaína, mepivacaína, metohexital, óxido nitroso, procaína,

remifentanil,

sevoflurano,

tiopental,

Antiespasmóticos

Escopolamina, flavoxate, hiosciamina, metescolpolamina, oxibutinina Corticosteróides: Betametasona, dexametasona, fludocortisona, flunisolida, fluticasona, mometasona, prednicarbato, triancinolona Anti-histamínicos; Azelastina, trimeprazine Antitussígenos; Benzonatato. Descongestionantes nasais: Fenilefrina, pseudoefedrina* Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

451


Broncodilatadores: Difilina, formoterol, teofilina Anti-hipertensivos: Acebutolol, amlodipina, atenolol, betaxolol, bisoprolol,

candesartan,

carteolol,

carvedilol,

esmolol,

fosinopril,

guanfacine, isradipina, levobunolol, lisinopril, metoprolol, nisoldipina, olmesartam, ramipril, sotalol, telmisartan. Diuréticos: Ácido etacrínico, furosemida, indapamida, manitol, torsemide, triantereno. Vasodilatadores: Isossorbida Antilipêmico: Ezetimibe, fluvastina, pravastatina. Antiarrítmicos:

Digitoxina,

diltiazem,

encainide,

flecainide,

procainamida. Laxantes:

Senna,

cáscara

sagrada,

óleo

de

castor,

polietilenoglicol. Antidiarréicos: Difenoxilato, paregórico. Antiácidos: Lansoprazol, rabeprazol. Antieméticos:

Dolasetron,

granisetron,

meclizine,

Atorvastatina,

fenofibrato,

genfibrosil,

proclorperazina, tropisetron Hipolipemiantes: sinvastatina. Trombolíticos: Alteplase Anticoagulantes

e

antiagregantes:

Dipiridamol,

enoxaparin,

epoprostenol, lepirudin, tinzaparina. Antiparasitários; Albendazol, ivermectina, mebendazol, pamoato de pirantel, tiabendazol. Antibióticos: Cefditoren, dalfopristina, daptomicina, diritromicina, doxiciclina, enoxacin, fosfomicina, gatifloxacin, isoniazida, levofloxacin, linezolida, lomefloxacin, meropenem, oxacilina, netilmicina, norfloxacin, pirazinamida, podofilox, quinupristina, rifaximin, streptomicina, sulfadizina 452



de

prata,

sulfametoxazol+trimetoprim,

sulfassalazina,

telitromicina,

tobramicina. Antivirais Interferon beta 1A e 1B, nevirapina, oseltamivir, penciclovir, valganciclovir, zanamivir, zidovudina. Antifúngicos: Anfotericina B, caspofungin, sulconazol, terconazol. *uso por períodos curtos; **uso no pós-parto imediato. Antimaláricos: Atovaquone, proguanil, primaquina. Antidiabéticos:

Acarbose,

acetohexamida,

exenatide,

pioglitazona, pramlintide, rosiglitazona, glipizida. Anovulatórios:

Etinilestradiol,

etonogestrel,

drosperinona,

metimazol,

Corticotropina,

levonorgestrel**** Antitireoideano:

Carbimazol,

estrogênio, estradiol, gonadorelin, gonadotrofina coriônica, ganirelix, goserelin

implante,

FSH,

melatonina,

menotropina,

mifepristona,

octreotide, progesterona, somatropina, triptolerin, vasopressina. Hipnóticos e ansiolíticos: Alprazolam, buspirona, butabarbital, butalbital, diazepam, droperidol, estazolam, eszopiclone, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, hidrato de cloral, lorazepam, meprobamato, midazolam, oxazepam, pentobarbital, prazepam, secobarbital, temazepam, triazolam, zolpidem Neurolépticos Aripiprazol, flufenazina, perfenazina, risperidona, Antidepressivos

Amitriptilina,

bupropiona,

duloxetina,

fluoxetina***, maprotilina, mirtazapina, moclobenida, Antiepiléticos: levertiracetam,

Fenobarbital,

oxcarbazepina,

gabapentina,

primidona,

tiagabina,

lamotrigina, topiramato,

vigabatrina, zolmitriptam. Antienxaquecosos:

Almotriptam,

frovatriptam,

isometepteno,

naratriptam, rizatriptam, sumatriptam. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

453


Relaxantes

musculares:

Carisoprodol,

metaxalona,

metocarbamol, orfenadrina, toxina botulínica. Uterotônicos: Carboprost trometamina, ergonovina. Imunoglobulinas: Adalimumab, alemtuzumab. Antipsoriático: Antralina, tazaroteno. Imunossupressores: Azatioprina, mercaptopurina, metotrexate* Contrastes

e

radioisótopos:

Gadodiamina,

gadoteridol,

gadoversetamina, índio 111, iopamidol, ioversol 160-350, Vitaminas e análogos: Vitamina A, ácido nicotínico (B3), calcipotriene, calcitriol, doxercalciferol, tretinoína. Ervas e fitoterápicos: Alho, calêndula, camomila germânica, equinácea,

fenogreco,

ginko

biloba,

ginseng,

milk

thistle,(silybum

marianum), óleo de mameluca, óleo de prímula da noite, valeriane officinalis,Vacinas Antrax, cólera, febre amarela, hemófilus influenza B, raiva, toxóide diftérico, toxóide tetânico Outros: Ácido azelaico, adapalene, alendronato, alosetron, amantadina, anakinra, arginina, atropina, balsalazide, benzotropina, bismuto, brimonidina, calcitonina, capsaicin, carbidopa, condroitina, darifenacin,

deferoxamina,

dimetilsulfoxide,

dinoprostone,

donepezil,

epoetin alfa, etanercept, etanol, etidronato, fenazopiridina, fludeoxiglicose, fluocinolona+hidroquinona+tretinoína,fluoresceína, glicopirrolato,

glucosamina,

hidroquinona,

histamina,

glatiramer, latanoprost,

metacolina, metilbenzamida*****, metilfenidato, midodrine, misoprostol, montelukast, natalizumab, pilocarpina, risedronato, ritodrina, sacarina, sildenafil, sincalide, succimer, tacrolimus, tálio-201, tegaserod, tolteronid, ursodiol, violeta genciana, xenon-133, zafirlukast *uso por períodos curtos; **uso durante período neonatal; ***uso regular ou contracepção de emergência; ****uso como repelente 454



Tabela 3 – Fármacos potencialmente perigosos durante a lactação. Classes farmacológicas Fármacos Analgésicos e antiinflamatórios não esteróides: Colchicina, naproxeno* Anti-histamínicos: Clemastina, doxilamina, tripelenamina. Mucolíticos: Iodeto de potássio Descongestionantes nasais: Efedrina, pseudoefedrina**. Anti-hipertensivos: Bepridil, doxazosin, flunarizina, fosinopril*, nadolol, prazosin, quinapril*, reserpina, telmisartan*, terazosin, valsartan. Vasodilatadores: Nitroglicerina, nitroprussiato, nitritos e nitratos. Diuréticos: Bendroflumetiazida Antianginosos: Nitratos, nitritos e nitroglicerina. Antiarrítmicos: Tocainide Anticoagulantes

e antiagregantes plaquetários: Argatroban,

ticlopidina. Antieméticos e antivertiginosos: Trimetobenzamida. Escabicida e pediculicida: Lindano. Antimaláricos: Pirimetamina, quinacrina. Antibióticos;

Ácido

nalidíxico,

cloranfenicol,

dapsona,

grepafloxacin, trovafloxacin. Antivirais Foscarnet, ribavirina, Imunossupressores Cisplatina, leflunomide, icofenolato, sirulimus. Antidiabéticos: Glimepirida, repaglinida. Antiprolactinogênicos: Cabergoline. Anorexígenos: Dexfenfluramina, dextroanfetamina, fentermina, sibutramina. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Uterotônicos: Metilergonovina**. Relaxantes musculares: Dantrolene, tizanidina. Compostos radioativos: Cobre 64, gálio 67, índio 111, iodo 123 e 125, iodo 131, tecnécio 99. Neurolepticos: Loxapine, mesoridazina, pimozide, ziprasidona. Antidepressivos: Lítio, nefazodone, tioridazida, tiotixeno. Antiparkinsonianos: Levodopa, pramipexazol, ropirinol. Antiepiléticos: Etossuximida, felbamato. Antimigrânea: Ergotamina. Antivertiginosos: Flunarizina Vitaminas Piridoxina*** Ervas: Cohosh preto, funcho (Foeniculum vulgare), sálvia (salvia officinalis) Vacina: Varicela Outros Atomoxetine, betanecol, diclomina, dorzolamida, doxepin creme, éter, formaldeído, hexaclorofeno, iodo-povidine, leflunomide, letrozol,

modafinil,

penicilamina,

solifenacin,

pimecrolinus****,

metilergonovina**, trastrumuzab*uso no período neonatal; **uso crônico; ***uso em altas doses; ****uso no mamilo. Contraste e radioisótopos; Bário, C-racloripe, gadopentetato, ioxenol, metrizamida, metrizoato. Antineoplásicos: Hidroxiuréia. Vitaminas: Vitaminas C, D, E, K, piridoxina. Sais minerais Sais ferrosos, sais de zinco, flúor. Ervas Erva de São João (Hypercurium perforatum) Vacinas Doença de Lyme, DPT, febre tifóide, hepatite A, hepatite B, influenza, meningocócica C conjugada, MMR, pólio oral, rubéola, varicela. 456



Imunoglobulinas: Hepatite B, RHO. Outros Alopurinol, cafeína, carbamida, clorexedine, dornase, fator de coagulação VIIa, filgastrin, hilan G-F 20, infliximab, interferon alfa N3, injeções para alergia, lisina, nicotina adesivo/ goma/spray, pamidronato, pentosan, pentoxifilina, pimecrolimus, piridostigmina, teste tuberculínico (PPD).*exceto cefditoren; **períodos curtos; ***após um mês de vida, *uso no pós-parto imediato Estudo de revisão sobre efeitos adversos em lactentes de medicamentosutilizados pelas mães mostrou risco mais elevado de reações nos menores de dois meses (78%). Apenas 4% das reações ocorreram em lactentes maiores de seis meses, período de maior maturidade metabólica hepática e de menor ingesta láctea devido à alimentação complementar. Porém, Hale, classifica o risco de efeitos adversos para o lactente segundo a idade como: baixo risco (seis a 18 meses), risco moderado (dois a seis meses) e alto risco (prematuros, recém-nascidos, lactentes clinicamente instáveis ou com função renal debilitada). Tabela 4 – Fármacos contra-indicados para uso durante a lactação Classes farmacológicas Fármacos Analgésicos e antiinflamatórios: Antipirina. Antiarrítmico: Amiodarona. Anorexígenos: Dietilpropiona. Hormônios e antagonistas hormonais: Danazol, dietilestilbestrol, leuprolide, tamoxifeno. Metais pesados: Chumbo, mercúrio. Compostos radioativos: Estrôncio-89. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Hipnóticos: Brometos. Antiparkinsonianos: Bromocriptina. Antidepressivos: Doxepin. Antiepiléptico: Zonisamida. Antineoplásicos:

Busulvan,

ciclofosfamida,

citarabina,

clorambucil, doxorubicina, fluoruracil, metotrexate*, mitoxantrone, paclitaxel. Antipsoriático; Etretinato. Antiartrítico: Sais de ouro. Drogas de abuso: Ácido gama hidroxibutírico, maconha, cocaína, fenciclidina, heroína, LSD.Ervas Borage, chá de kombucha, cohosh azul, confrei, kava-kava Outros Dissulfiram, isotretinoína. *uso crônico Se houver transferência destes fármacos para o plasma. Ordenhar e descartar o leite não acelera de forma efetiva a eliminação da maioria dos fármacos excretados pelo leite. Desta forma, o conhecimento farmacológico pode auxiliar o profissional no momento da prescrição, devendo-se optar por fármacos com baixa transferência do plasma para o leite (Tabela 5) Métodos de determinação da taxa de transferência do fármaco para o leite materno A exposição do lactente ao fármaco pode ser estimada quantitativamente por meio de algumas medidas. As mais utilizadas são a razão leite-plasma e a dose relativa no lactente. Essas medidas tornam-se mais importantes quando as mulheres fazem uso de fármacos por longos períodos ou quando o fármaco em questão apresenta risco de dano à 458



saúde da criança, mesmo após única exposição. A razão leite-plasma foi muito usada para estimar a quantidade do fármaco transferido para o leite. Ela consiste na razão entre concentrações do fármaco no plasma e no leite em estado de equilíbrio. Fármacos que podem alterar o volume de leite materno Efeito sobre o volume de leite Fármacos Aumento: clorpromazina,

Domperidona,

hormônio

de

metoclopramida,

crescimento,

hormônio

sulpiride, secretor

de

tireotropina, fenogreco. Redução: Estrógenos, bromocriptina, cabergolide, ergotamina, ergometrina,

lisurida,

levodopa,

pseudoefedrina,

álcool,

nicotina,

brupropiona, diuréticos, testosterona (Fonte: Lamounier et al, 2007).


459


460



35.

ATIVIDADE

FÍSICA

NA

PREVENÇÃO

E

TRATAMENTO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES NA PÓS-MENOPAUSA GIUSEPPE S. DIOGUARDI, NABIL GHORAYEB, DANIEL Z. DAHER. O período da pós-menopausa e as doenças cardiovasculares (DCV) A menopausa é uma complexa situação biológica, natural ou não, na qual ocorre, como um dos fenômenos centrais, a redução dos hormônios sexuais, com consequente diminuição de efeitos benéficos destes hormônios na estrutura e função da parede vascular e também no metabolismo, principalmente dos lipídios e carboidratos. Em relação as DCV, a pós-menopausa caracteriza-se por um incremento progressivo de sua incidência e mortalidade, tornando-se a principal causa de morte das mulheres neste período da vida. Diversos estudos observaram características peculiares das DCV em mulheres, tanto em relação aos homens, como em relação a outras doenças e também a suas relações com a menopausa. O Estudo de Framingham, um dos mais importantes, investigou a incidência, prevalência, prognóstico e fatores de risco de DCV por mais de cinco décadas tanto em homens como em mulheres e em relação ao câncer, por exemplo, constatou que o risco de doença isquêmica do coração em mulheres é três vezes maior (24-32%) que o risco de câncer de mama (7-12,5%). Em relação aos homens observou-se um retardo de 10-20 anos para as manifestações das DCV nas mulheres, que vivem mais tempo e tem menor número de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

461


eventos ateroscleróticos nas faixas etárias mais jovens, mas ao atingirem idades mais avançadas a incidência e mortalidade das DCV tende a igualar-se à dos homens. Esta diferença, que ocorrem principalmente em idades abaixo de 60 anos, acredita-se, possam ser devidas em parte ao efeito protetor cardiovascular dos hormônios sexuais produzidos pelos ovários na idade fértil, enquanto o aumento da incidência das DCV em idades avançadas poderia ser devido, também pelo menos em parte, exatamente à perda desta proteção na pós-menopausa. Neste período alem da idade mais avançada (o principal fator de risco CV) há piora dos outros fatores de risco (FR) para DCV entre os quais podemos citar a intolerância à glicose, diabetes do tipo 2, hipertensão arterial, obesidade abdominal e perfil lipídico, com algumas características de intensidade e variabilidade desses FR diferente dos homens. Por exemplo, a hipertrigliceridemia pode atingir uma importância muito maior nas mulheres (4,5,6). As diferenças em relação ao sexo manifestam-se também clinicamente. No infarto agudo do miocárdio (IAM) a evolução na mulher, especialmente após os 60 anos, caracteriza-se por complicações mais severas e maior letalidade. Um dos FR que emerge no IAM em mulheres com idade inferior a 60 anos, além dos habituais, é a menopausa precoce. Efeitos benéficos dos estrógenos no sistema CV Os principais efeitos benéficos dos estrógenos sobre o sistema CV são: • Melhora do perfil lipídico • Potenciação do fator relaxante derivado do endotélio (óxido nítrico) promovendo vasodilatação • Efeito antioxidante no LDL-colesterol • Aumento da biossíntese da prostaciclina

462



• Redução do fibrinogênio sanguíneo As DCV são atualmente um dos maiores problemas de saúde das mulheres na pós-menopausa. Medidas preventivas e curativas, em todas as faixas etárias, mas principalmente na Peri e pós-menopausa, são de extrema importância. Neste sentido, há muito tempo o uso de hormônios ovarianos tem sido indicado, mas os resultados têm gerado grandes controvérsias. Apesar destes efeitos protetores não há evidências de que a menopausa, ou seja, a redução acentuada destes hormônios seja FR independente para DCV. Alguns estudos sugerem que sim enquanto outros sugerem que não. Há maior consenso em

relação à menopausa precoce e

principalmente cirúrgica em plena idade fértil. Nestas condições não è de se estranhar que o papel dos estrógenos em modificar a ocorrência e evolução das DCV na pósmenopausa seja controverso. Apesar de alguns estudos mostrarem benefícios CV pela TRH, principalmente na melhora do perfil lipídico, estudos recentes, tanto em prevenção primaria como secundaria, mostram efeitos prejudiciais no sistema cardio-circulatório, com aumento da incidência e mortalidade de doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, trombose e embolia pulmonar. A atividade física por seu lado tem importante papel protetor contra as DCV (15-20), seja como fator independente, seja pelo efeito benéfico sobre outros fatores de risco CV. Muitos dos benefícios CV dos hormônios sexuais femininos podem ser conseguidos pela atividade física. Benefícios da atividade física na prevenção primária e secundária das DCV. A atividade física regular pode reduzir a morbidade e mortalidade por DCV. Dois mecanismos independentes atuam neste sentido. O primeiro é a própria melhora da condição cardio-respiratória que Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

463


reduz o risco para DCV de forma independente das modificações metabólicas, sendo um dos mecanismos a ação vasodilatadora direta pela liberação do óxido nítrico. O segundo, pelas modificações benéficas no metabolismo dos lípides e carboidratos, além da melhora da composição corporal, redução da obesidade, do estresse, do nível de catecolaminas e também do efeito benéfico na pressão arterial. Ambos mecanismos são resultados de exercícios dinâmicos, de grandes grupos musculares, de longa duração, pelo menos três vezes por semana, e proporcionais à intensidade. Entretanto, resultados positivos já podem ser observados com exercícios de baixa intensidade, mas com duração de pelo menos uma hora, diariamente, quando è alcançado o condicionamento metabólico. 35.1. CONDICIONAMENTO METABÓLICO O

condicionamento

metabólico

baseia-se

nos

mesmos

mecanismos do condicionamento físico, estando de fato a ele ligado. Por meio de grande quantidade de receptores e mecanismos de regulação, a vida é protegida por autovigilância contínua e automática. Quando um ponto fraco é descoberto em qualquer um dos tecidos, imediatamente são tomadas providências para o fortalecimento da posição colocada em perigo. A solicitação intensa da resistência muscular conduz, à reabsorção das reservas de glicogênio. Na fase de recuperação, o organismo não reage simplesmente com o restabelecimento do depósito aos seus antigos níveis, mas supercompensa, isto é, aumenta o efetivo do depósito. Evidentemente, trata-se de mecanismo de proteção para evitar nova depleção dos depósitos, no caso de repetição de grande solicitação muscular. A condição prévia para que tal aconteça é a ultrapassagem do limiar crítico de estímulo. Nessa forma de reação do organismo baseia-se

464



todo o treinamento físico e os benefícios do condicionamento metabólico, no qual ha ativação dos caminhos metabólicos benéficos ao organismo. 35.2. ATIVIDADE FÍSICA Atividade física é o termo genérico de qualquer movimento muscular com gasto de energia gerando um trabalho. Exercícios físicos são atividades realizadas com repetições sistemáticas de movimentos orientados, com consequente aumento no consumo de O2 devido à solicitação muscular. Tanto atividade física não estruturada como a estruturada em exercícios físicos tem efeito protetor CV. Os exercícios físicos podem ser classificados de várias maneiras, dependendo das características da atividade física. Por exemplo, podem ser classificados quanto ao tipo de contração muscular se isométrica ou isotônica, quanto ao metabolismo, se aeróbio ou anaeróbio ou quanto à intensidade. Uma das classificações mais utilizadas é a de Mc Ardle que contempla a relação entre a intensidade da atividade física e o metabolismo. A intensidade é o rendimento da potência. É medida pelo consumo de O2 do organismo durante o exercício. Como existe relação linear entre o consumo de O2 e a frequência cardíaca para a maioria dos exercícios, a intensidade também pode ser medida por este método, ou seja, estimando-se o consumo de O2 pela frequência cardíaca. A intensidade é enunciada como percentual da capacidade máxima de consumo de O2 ou da frequência cardíaca máxima da pessoa. A classificação das atividades físicas quanto à intensidade costuma ser a seguinte: leve, até 70% da FCmáx, moderada, 70% - 85% e atividades vigorosas, acima de 85%. Metabolismo no exercício Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Metabolismo Muscular Para uma maior compreensão do metabolismo geral no exercício são importantes as noções do metabolismo muscular. A principal tarefa da musculatura é a contração e o consequente desenvolvimento da força. A contração muscular e também o relaxamento necessitam de energia, cuja fonte são os substratos orgânicos. O músculo deve transformar a energia química proveniente desses substratos em energia mecânica. A energia química é armazenada no músculo sob forma de derivados orgânicos de fósforo, na forma de ATP (adenosina trifosfato) ou CP (creatinofosfato). O processo de contração tem início com a chegada do estímulo do neurônio motor na da placa motora, liberação de acetilcolina, entrada de íons sódio dentro da fibra com consequente despolarização, saída de íons potássio, liberação de íons cálcio que ativam a miosina-ATP-ase que, na presença de íons magnésio decompõe o ATP fornecendo energia para o acoplamento actina-miosina, resultando a contração da fibra. Se o processo de contração continuar, o complexo actomiosínico ativa a decomposição de mais ATP. A contração muscular se caracteriza em qualidade, que é determinada pelo tipo de trabalho do músculo, se estático ou dinâmico, e em intensidade pela força, duração e repetições por unidade de tempo. A capacidade do músculo em executar trabalho depende do seu nível de condicionamento, fornecimento de oxigênio e de nutrientes. A modalidade de trabalho muscular desenvolvido determina o tipo de metabolismo. O trabalho muscular do tipo dinâmico tem metabolismo basicamente aeróbio, enquanto

que

o estático

tem

metabolismo

preponderantemente anaeróbio. A utilização de substratos é regulada pelo AMP cíclico. Esses conceitos são muito importantes para o entendimento

466



das modificações lipídicas que ocorrem no exercício, pois a oxidação de lípides é exclusivamente aeróbica. No início de qualquer exercício e durante exercício intenso, o glicogênio muscular armazenado e a glicose sanguínea são as principais fontes de energia. No exercício prolongado e de intensidade inferior à máxima, os lípides fornecem 50% das necessidades energéticas, podendo esta porcentagem aumentar se houver necessidade. Os ácidos graxos são a principal fonte energética de origem lipídica. Os outros lípides, com exceção das vitaminas lipossolúveis, pouco ou nada contribuem para o metabolismo energético durante atividades físicas. Os ácidos graxos estão armazenados, na forma de triglicérides, principalmente no tecido adiposo, mas, também são encontrados, entre outros órgãos, no fígado, no coração, nos músculos esqueléticos e também nas lipoproteínas plasmáticas. A quantidade de ácidos graxos oxidados no exercício depende do tipo de solicitação ou trabalho muscular, da duração do esforço, da intensidade, da massa muscular envolvida, da composição corporal, da circulação sanguínea e da quantidade celular de mono-fosfato de adenosina (AMP). 35.3. METABOLISMO HORMONAL NO EXERCÍCIO Durante o exercício são liberados hormônios (adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina, cortisol, hormônios hipofisários, tiroxina, paratormônio, insulina e glucagon, entre os mais importantes) que se constituem no primeiro mensageiro. O primeiro mensageiro estimula ou inibe a formação de AMP celular por meio das enzimas adenilciclase (estimulante) ou fosfodiesterase (inibidora). O AMP é o segundo mensageiro e responsável pelas reações bioquímicas. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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35.4. METABOLISMO LIPÍDICO NO EXERCÍCIO No tecido adiposo, o AMP cíclico ativa, por meio de uma proteínaquinase, lipases intracelulares que desdobram os triglicérides em glicerol e ácidos graxos livres. O glicerol é usado pela própria célula para formar glicose e parte dos ácidos graxos são usados para novamente formar triglicérides a partir do alfa-glicerofosfato proveniente da glicose. Os ácidos graxos que deixam as células adiposas se ligam à albumina plasmática em âmbito extracelular e são absorvidos pelos diversos órgãos, sendo oxidados ou utilizados para síntese de outros lípides. Os triglicérides plasmáticos carregados pelas VLDL, também liberam ácidos graxos durante o exercício físico. O processo ocorre no sangue, por ação da LLP e nos tecidos por ação de lipases celulares. O fígado absorve um terço desses ácidos graxos, sendo uma parte oxidada, outra parte metabolizada até corpos cetônicos e uma terceira parte utilizada na síntese de lipoproteínas. O tecido muscular absorve e oxida a maior parte dos ácidos graxos liberados durante o exercício. A quantidade absorvida e oxidada depende, além dos fatores relacionados ao exercício, também da taxa de oxidação dos ácidos graxos que já estavam armazenados nos músculos. O coração também absorve ácidos graxos para aumentar sua capacidade metabólica e, dependendo da duração do exercício, podem ser utilizados como fonte primária de energia. Nos exercícios, principalmente os de "endurance", há acentuada melhora de fatores que governam o fluxo e a capacidade oxidativa dos músculos esqueléticos. Estes fatores são: • Fluxo sanguíneo para os músculos e a capilarização;

468



• Lipólise dos triglicérides no tecido adiposo e circulante e transporte dos ácidos graxos do sangue ao sarcoplasma; • Disponibilidade

e

taxa

de

hidrólise

dos

triglicérides

intramusculares; • Transporte dos ácidos graxos através da membrana da mitocôndria; • Ativação das enzimas da cadeia oxidativa • Adaptações hormonais, isto é, sensibilidade a catecolaminas e insulina . No organismo, em relação ao repouso, a taxa de oxidação dos ácidos graxos liberados do tecido adiposo e utilizados pelos músculos, fígado e outros órgãos, aumenta de 50 a 75% nos esforços de intensidade moderada e de até 85% nos esforços de grande intensidade. 35.5. EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE O PERFIL LIPÍDICO Na pós-menopausa há piora de um dos principais FR para DCV, os lípides, com aumento dos triglicérides, do colesterol total e LDLColesterol e redução dos níveis de HDL-C.

Sabe-se que este perfil é

melhorado por TRH, por medicamentos e por atividade física. Vários estudos foram efetuados avaliando a relação entre lípides, lipoproteínas e exercícios físicos Tanto a implementação de exercícios de alta como de baixa intensidade, realizados em faixas de 85 a 90% e em torno de 50 a 70% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx), respectivamente, podem induzir modificações favoráveis e consistentes sobre o perfil lipídico. Martin verificou que os níveis de HDL-C estavam elevados em atletas de "endurance". Thompson observou que os níveis de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

469


HDL-C podem ser aumentados em pessoas previamente sedentárias que participam de treinamento aeróbico vigoroso. Outros autores como Cook, Desprès, King e Huttunen observaram alterações lipídicas favoráveis também com atividade física leve e moderada, praticada regularmente. É interessante saber que alterações favoráveis já podem ser observadas após uma única sessão de exercício. Na Seção de Cardiologia do Exercício e Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia também observa perfil lipídico favorável em mulheres atletas na pos-menopausa que apresentam HDL-C em níveis protetores, mesmo sem terapia de reposição hormonal. Em geral, os exercícios de alta intensidade reduzem os níveis plasmáticos de triglicérides e aumentam as lipoproteínas de alta densidade, representadas pelo HDL-C. Vários estudos revelam que os níveis séricos de colesterol total não são modificados por programas de exercício físico. Entretanto, o fracionamento das lipoproteínas mostra que, em geral, a atividade física regular leva a aumento do HDL-C e redução do LDL-C, efeitos contrários que podem se anular quando somente o colesterol total é determinado. As lipoproteínas de baixa densidade, representadas pelo LDL-C, evidenciam pouca ou nenhuma redução com o exercício. Entretanto, a avaliação absoluta dos níveis de LDL-colesterol (LDL-C) geralmente subestima o efeito cardioprotetor da atividade física, que pode induzir a alterações na composição química da LDL, por aumento de colesterol livre, ésteres de colesterol, fosfolipídio e aumento da relação lípide/proteína nessas partículas. Williams e cols, estudando os efeitos do exercício na perda de peso em homens moderadamente obesos, demonstraram redução plasmática de LDL pequenas e densas após sete meses de exercício, sem, entretanto alterar os níveis plasmáticos de LDL-C. Níveis aumentados de partículas de LDL pequenas 470



e densas estão associados a risco aumentado de doença arterial coronária. Assim, mesmo que os valores de LDL-C não se alterem com o exercício, há efeito benéfico na redução do risco de doença arterial coronária. Beard e cols, estudando 80 indivíduos submetidos à dieta hipogordurosa intensa e sob programa de exercício físico, demonstraram "in vitro", redução significativa do potencial oxidativo das partículas de LDL, associada a aumento de seu diâmetro, e evidenciando tendência a mudança do fenótipo de LDL do tipo B em que há predomínio de LDL pequenas e densas, mais aterogênicas, para o fenótipo tipo A, em que há predominância de LDL grandes e menos densas, menos aterogênicas. Essas modificações estiveram correlacionadas à diminuição sérica das triglicérides. Outro fato importante em relação à melhora do perfil lipídico constitui o padrão inicial. Quanto pior o perfil lipoprotéico do indíviduo, maior será a probabilidade de melhora com o exercício. Indivíduos que apresentam inicialmente níveis baixos de triglicérides e elevados de HDLC não apresentam alterações expressivas com o exercício físico. Verifica-se que exercícios de baixa intensidade também podem atuar na redução do peso corporal, nos níveis plasmáticos de insulina em jejum e nos de HDL-C, elevando principalmente a fração HDL2. Os efeitos favoráveis do exercício físico sobre o perfil lipoprotéico são bem evidenciados em pacientes dislipêmicos (em geral hipertrigliceridêmicos puros, ou com hipercolesterolemia associada, e HDL-C baixo). Quando estes, sentindo sensação de bem-estar, geralmente conseguida com a realização de exercícios regulares, abandonam o rigor das orientações alimentares iniciais, observa-se piora dos níveis lípidicos, apesar da manutenção da atividade física. Assim, nos casos onde a dieta é continuada, o exercício atua como bom coadjuvante. Em relação aos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

471


níveis da lipoproteína (a) - Lp (a), os dados de literatura são controversos, com alguns estudos demonstrando redução dos seus níveis com exercícios de resistência, enquanto outros não evidenciaram modificações. 35.6. MECANISMOS DE AÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE O METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS Os mecanismos responsáveis pela melhora do perfil lipoprotéico, decorrente da atividade física, são: aumento da atividade da lipase lipoprotéica

(LLP),

da

lecitina-colesterol-aciltransferase

(LCAT)

e

diminuição da atividade da lipase hepática (L). Além disso, a atividade física aumenta a sensibilidade à insulina com consequente redução da insulinemia, o que pode desempenhar papel importante sobre as lipoproteínas, principalmente nos indivíduos com obesidade do tipo abdominal, que apresentam intolerância à glicose, hiperinsulinemia e alterações das lipoproteínas plasmáticas, tais como o aumento das triglicérides, presença de LDL pequenas e densas e redução dos níveis de HDL-C. A melhora da sensibilidade à insulina encontrada nos indivíduos submetidos à atividade física regular aumenta o efeito antilipolítico da insulina no tecido adiposo, com consequente redução do transporte de ácidos graxos livres para o fígado pelo sistema portal. Há, assim, diminuição do suprimento de matéria prima para produção hepática de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e apoproteína B, resultando em redução dos níveis plasmáticos de triglicérides. O aumento da atividade da LLP nos capilares dos músculos e tecido adiposo aumenta o catabolismo das partículas ricas em triglicérides (VLDL e Quilomícrons), também

contribuindo

para diminuição dos

níveis

plasmáticos

de

triglicérides. A redução dos triglicérides nos indivíduos que praticam 472



atividade física favorece a menor formação de partículas de LDL pequenas e densas. As HDL são sintetizadas pelo fígado, pelo intestino, ou a partir da liberação de componentes de superfície das lipoproteínas ricas em triglicérides, mediada pela LLP, formando macroagregados moleculares discóides, precursores da HDL. A maior atividade da LLP encontrada nos atletas aumenta o catabolismo dos quilomícrons e das VLDL, com consequente aumento da produção de HDL nascente. A maior atividade da LCAT produz maior conversão de colesterol livre em esterificado, aumentando a produção de HDL2, fração responsável pela propriedade antiaterogênica da HDL. A diminuição de atividade da lipase hepática também contribui para elevar a fração HDL2, pois haverá menor hidrólise dos triglicérides e fosfolípides da HDL2, com menor formação de HDL3, lipoproteína mais densa, derivada da HDL2 por ação dessa enzima. 35.7. CUIDADOS PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS Exame

médico

pré-participação

em

atividades

físicas.As

atividades físicas, principalmente moderadas e intensas, além dos grandes benefícios, também podem ter alguns riscos. Para estratificar riscos e benefícios é necessário um exame médico, que denominamos de préparticipação, onde além do estado de saúde, também é avaliada a capacidade funcional. As atividades físicas do ponto de vista médico são divididas em dois grandes grupos: 1. Atividade física supervisionada e a não supervisionada. A supervisionada é realizada com orientação e supervisão de médicos, è para pacientes, em locais apropriados e com infraestrutura para atendimento de urgência, como por exemplo, a reabilitação cardiovascular supervisionada. A não supervisionada fica a critério de profissionais não médicos, como professores de educação física, ou Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

473


mesmo da própria pessoa, quanto ao tipo, frequência e intensidade da atividade escolhida. Para atividades físicas não supervisionadas, em pessoas assintomáticas, as mulheres menopausadas devem ser submetidas aos mesmos exames médicos dos homens, com exceção da idade para ser efetuado um teste ergométrico, o qual é indicado após os 50 anos para as mulheres e 40 anos para os homens. Na nossa opinião, pelos conhecimentos

atuais

do

período

da

pos-menopausa,

um

teste

ergométrico talvez deva ser rotina em mulheres menopausadas, independente da idade. Adendo: A tríade da mulher atleta. Nos últimos 30 anos a participação em esportes atléticos por mulheres aumentou muito. Enquanto os benefícios desta participação ultrapassem em muito os riscos, uma nova síndrome emergiu em algumas destas atletas, A tríade da mulher atleta, onde coexistem três condições médicas distintas; desordens alimentares, amenorréia ou oligomenorreia e osteoporose ou osteopenia.

Esta síndrome ocorre quando o gasto de

grandes quantidades de energia pelo exercício vigoroso associa-se a nutrição inadequada resultando um balanço calórico muito negativo, que, percebido pelo hipotálamo, da inicio a uma cascata neuroendócrina adaptativa, com alterações no eixo hipotalamico-hipofisario-ovariano, resultando em acentuada redução de estrógenos causando, oligo ou amenorréia e na ovulação e como na menopausa precoce vem associada à infertilidade, redução de densidade mineral óssea e risco aumentado de fraturas. Em relação ao sistema cardiovascular, as consequências em longo prazo ainda são desconhecidas.

474



36. ELETROCONVULSOTERAPIA EM GESTANTES O tema da eletroconvulsoterapia tem na sua aplicabilidade indicação restrita e supervisionada por profissionais afeitos em experiência á este recurso terapêutico de extrema utilidade em situações de depressões graves e surtos psicóticos, em particular no ciclo grávido puerperal, onde a indicação farmacológica ou é ineficaz ou contraindicada. A Câmara Técnica de Saúde mental do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, no parecer consulta No. 118.723/04 e do Conselho Federal de Medicina de No. 1640, longe da Escola Organicista de Kraepelin do século XIX, dos conceitos inadvertidos dos Conselhos de Psicologia, da burra camara dos deputados (que a localizou entre os procedimentos de tortura), dos filmes sensacionalistas, deram inteira citação e benefícios da eletroconvulsoterapia em situações específicas do padecer mental e das recomendações legais para tais procedimentos recomendados não só no Brasil, mas ao redor do mundo, como “método eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito”(CFM-2002). Sua realização, indicação, e acompanhamento são da estrita responsabilidade dos médicos que dela participam em ambiente hospitalar e consentimento informado da paciente ou responsável legal, no seu impedimento. O procedimento deve ser reportado em prontuário médico. Ao contrário do que a população leiga, e curiosamente alguns profissionais da área de saúde mental costumam imaginar, a ECT continua sendo bastante empregada pela moderna psiquiatria. Na Europa em geral e, particularmente nos países nórdicos, a ECT tem sido a primeira indicação terapêutica nas tentativas sérias de suicídio.


475


A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento biológico altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos psiquiátricos, com efeitos colaterais relativamente benignos e tecnicamente muito bem empregados mediante o uso de anestésicos e relaxantes musculares. A ECT é usada principalmente para os quadros depressivos graves, com ou sem sintomas psicóticos, nos episódios de mania aguda e esquizofrenia, principalmente no tipo catatônica. Para pacientes com depressão grave e sintomas psicóticos, a ECT é a indicação mais efetiva, entre os tratamentos atualmente disponíveis, com início do efeito mais rápido que outros psicotrópicos (antidepressivos ou antipsicóticos). Quando se compara a ECT com psicotrópicos, de um modo geral, as evidências apontam para um benefício maior da ECT, frequentemente exercendo um bom efeito, num prazo curto, principalmente em relação ao risco de suicídio. Hoje em dia, as principais indicações de ECT referem-se ao tratamento dos episódios depressivos graves, principalmente aqueles com características psicóticas, na catatonia, nos episódios agidos do transtorno afetivo bipolar, seja de depressão ou de euforia (mania), na esquizofrenia com sintomas afetivos (esquizoafetiva); na Doença de Parkinson com depressão e na Síndrome Neuroléptica Maligna. O uso da ECT em idosos e em gestantes é reconhecidamente muito mais seguro do que a utilização de medicamentos. Indicações:

476

•

Risco de suicídio.

•

Episódios depressivos resistentes.

•

Episódios depressivos graves com sintomas psicóticos.

•

Episódios depressivos em idosos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


•

Episódios depressivos em gestantes.

•

Episódios maníacos em gestantes.

•

Episódios maníacos graves com sintomas psicóticos.

•

Episódios maníacos resistentes.

•

Depressão da Doença de Parkinson.

•

Síndrome Neuroléptica Maligna.

É alta a comorbidade da depressão com o abuso de substâncias, assim como é grande a exposição a comportamentos de risco, maior a mortalidade por doenças clínicas e, inegavelmente, é maior o índice de suicídio entre os pacientes afetivos bipolares, quando comparados à população geral. A recorrência dos episódios agudos é estimada em 70% a 90% dos pacientes, e a presença de sintomas subclínicos, mas incômodos, nos intervalos entre as fases, leva a importante prejuízo psicossocial. Falei sobre “custo cultural”, no sentido de reconhecer que determinadas considerações socioculturais podem influenciar a indicação terapêutica, muitas vezes ignorando o que estudos adequados podem esclarecer. (Olfson, 1998). Por tudo isso a ECT acaba sendo reservada aos casos de Depressão resistente ao tratamento medicamentoso. Encontram-se, na literatura, diferentes definições de Depressão resistente ao tratamento medicamentoso. De um modo geral significa a ausência de resposta clínica ou melhora parcial a, pelo menos, duas classes diferentes de antidepressivos, em doses e duração adequadas, na vigência do uso de um estabilizador de humor.


477


A Eletroconvulsoterapia (ECT) é uma opção segura e eficaz para o tratamento das depressões uni ou bipolares, com risco reduzido de indução de ciclagem para euforia (Kramer, 2000).Na prática, entretanto, tendo em vista o fato do custo econômico dos pacientes tratados com ECT ser maior, assim como também ser alto o custo cultural, opta-se com frequência quase absoluta para o uso de outros procedimentos antidepressivos e antipsicóticos, quando, de fato, talvez a ECT fosse a primeira opção. Ref: 48.

478



37. DEPRESSÃO E GRAVIDEZ. Uma das questões de evidência na lida com a mulher grávida é sem dúvida a depressão e constitui-se muitas vezes num dilema seja no período gravídico seja quando amamentando. Em relação à prescrição de medicamentos para grávidas, uma 7

revisão conduzida por Schou (1998) considerou que o tratamento à base de antidepressivos tricíclicos (ADT), e de inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), estão justificados antes, durante e após a gravidez, sempre que for requerido; quer como tratamento de crises, quer como preventivo para pacientes de constatado risco emocional. Refere ainda, que nenhum outro tratamento curativo e profilático tem um risco mais baixo e uma melhor relação custo-benefício. A maioria dos pesquisadores é concordante com Schou quanto aos antidepressivos tricíclicos (ADT) e ISRS. O estado emocional da mãe, durante a gestação, influi no futuro bem estar emocional da criança que vai nascer ou, outras vezes, determinar até a interrupção da gravidez. De fato isso parece ter procedência científica, sugerindo-se uma correlação bioquímica complexa. Estudos retrospectivos em seres humanos (Weinstock, 2001) sugerem que o estresse materno crônico, durante a gravidez, se associa com os níveis elevados de Hormônio Liberador de Corticotrofina (corticotropin-releasing hormone - CRH), de Hormônio Adreno-Córticotrófico (ACTH) e de Cortisol. Esses

hormônios

podem

aumentar

a

probabilidade

do

nascimento de prematuros, de atrasos no desenvolvimento infantil e anormalidades comportamentais nas crianças. As anormalidades de desenvolvimento e de comportamento nos filhos poderiam ocorrer devido à Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

479


sensibilidade do cérebro fetal a esses hormônios maternos aumentados pelo estresse, assim como à ação danosa no cérebro do feto pelos glicocorticóides e neurotransmissores envolvidos pelas grandes tensões emocionais da mãe. São cada vez mais claras e inequívocas as pesquisas sobre os efeitos danosos da depressão da mãe durante a gestação sobre as futuras funções maternas no momento do parto e no período neonatal. A começar pela maior incidência de necessidade de analgesia em pacientes previamente deprimidas. Chung (2001) mostrou que as mulheres que tiveram níveis elevados de sintomas depressivos durante o terceiro trimestre, mais provavelmente necessitavam de anestesia peridural e maior incidência de partos cirúrgicos. Chung viu ainda que as crianças dessas mães deprimidas eram também mais prováveis de admissões em unidades de cuidados intensivos de recém nascidos. Tais resultados sugerem um possível relacionamento causal entre alterações psicológicas maternais na gestação e pré-parto, e complicações obstétricas e neonatais. Por outro lado, ocorrem no cérebro, grandes alterações no metabolismo, secreção e sensibilidade de receptores de ocitocina, um neurotransmissor elaborado inicialmente pela hipófise. Essa ocitocina de liberação central (no Sistema Nervoso Central) é o elemento bioquímico atualmente mais relacionado à expressão e comportamento maternal (Russell, 2001). Isso ocorre, diga-se de passagem, nos ser humano e nos animais, os quais parecem também ser envolvidos pelo espírito da maternidade. Outras mudanças nos diversos sistemas neuroendócrinos estão igualmente ligadas à lactação, à supressão da ovulação, ao apetite aumentado, e demais modificações gravídicas.

480



Entendemos que a Depressão que apresenta uma mulher tem intensa correlação bioquímica, de graus variados (leve, moderado ou grave) com a única diferença de terem sido oportunistas e coexistentes. Portanto, o correto seria considerar o quadro como Depressão na Gravidez e não da gravidez. As constantes e periódicas mudanças hormonais, as alterações orgânicas

da

reprodução,

da

puberdade,

o

uso

prolongado

de

contraceptivos orais, as alterações orgânicas e existenciais do pós-parto e da menopausa contribuem, significativamente, para que as mulheres tenham duas vezes mais depressão que os homens (Parry, 2001). Com frequência observamos pacientes se queixarem ter apresentado depressão durante a gestação ou depois do nascimento de filhos e que, a depressão por vezes se mantinha ativa. Isso tem, de fato, uma confirmação em pesquisas. Avaliadas por McLennan (2001), 24% de parturientes manifestavam depressão 17 semanas depois do parto e até 17% delas continuavam deprimidas 35 meses depois (três anos). Um dos fatores que favorecem a depressão durante a gestação está o fato da gravidez não ter sido desejada. E essa depressão da gravidez persiste depois do parto. Das mulheres grávidas, 36% tinham história de gravidez não desejada. O estado afetivo dessas mães, certamente influi no estado de saúde das crianças. A necessidade do pronto tratamento psiquiátrico em mulheres grávidas com problemas emocionais decorre da noção sobre os efeitos do estresse, da ansiedade e da depressão sobre a evolução da gravidez, do parto, da futura função materna e, principalmente, da qualidade psíquica da criança que vai nascer. Trata-se, sobretudo, de uma atitude psiquiátrica predominantemente preventiva (Monk, 2001). Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

481


A incidência de depressão na gravidez mostra taxas mais elevadas até a 32a. Semana de gestação do que até oito semanas depois do parto. Evans (2001) é enfático ao dizer, textualmente, que os sintomas da depressão não são mais comuns ou severos após o parto do que durante a gravidez. Segundo essa pesquisa, realizada com 14.000 mulheres grávidas, a depressão depois do parto (puerperal) não pareceu ser uma síndrome distinta da depressão que pode acontecer durante o período da gestação. Sobre as dúvidas acerca das mulheres serem mais vulneráveis à doença psiquiátrica durante o período pós-natal, Evans concluiu que “a prevalência da doença depressiva não-psicótica no período pós-natal foi similar à prevalência na população geral”. De forma radical, mas convincente, afirma que não foi encontrada nenhuma evidência que justificasse categorizar, de forma distinta, depressão pós-parto da depressão de qualquer outra época da vida. Os sintomas mais comuns da Depressão Puerperal ou Depressão pós Parto são, geralmente mais brandos. Por exemplo: desânimo, insônia, apatia, falta de alegria, de apetite (algumas pessoas tem aumento de sono e de apetite), de desejo sexual, falta de vontade até mesmo de fazer coisas simples tipo tomar banho, assistir televisão ou ler um jornal. Ou seja, basicamente uma diminuição geral do nível de energia da pessoa. Ocorrem pensamentos pessimistas e repetitivos que não saem da cabeça. A pessoa perde o interesse por coisas que gostava de fazer ou por pessoas com as quais gostava de conviver. Parece que não consegue se concentrar numa leitura ou guardar na memória o que leu. Às vezes aparecem ataques de ansiedade com sudorese, palpitações e tremor, verdadeiros ataques de pânico, o que não quer dizer que se trate da Síndrome do Pânico.Também podem ocorrer Pensamentos 482



Obsessivos: a pessoa sabe que eles não fazem sentido mas não consegue tirá-los da cabeça. Ideações como poder fazer mal ao bebê, machucá-lo com objetos pontiagudos ou poderia fazer mal a si mesmo. Esses pensamentos podem fazer parte da Depressão e não quer dizer que a pessoa também esteja sofrendo de quadro Obsessivo compulsivo. Problemas que antes eram resolvidos com facilidade se tornam tarefas pesadas e difíceis. Coisas que antes eram agradáveis se tornam sem graça. Muitas vezes aparecem pensamentos de "dormir e não acordar mais". Algumas pessoas se sentem como se estivessem separadas do mundo por uma redoma de vidro. Outras não conseguem nem sentir alegria nem tristeza ("sensação da falta de sentimentos"). Como isso ocorre numa época especialmente trabalhosa, com a chegada do bebê, toda essa a sensação de insuficiência e incapacidade é canalizada para pensamentos fixos de que a mãe não se acha apta para cuidar dele, para a culpa por estar dando trabalho a outras pessoas da família e para as auto-recriminações por não conseguir gostar do bebê como deveria. Mais um fator para aumentar a sensação de culpa, é que as pessoas esperam que a jovem mãe esteja muito feliz nessa fase de sua vida.A pele pode ficar ruim, os cabelos fracos, as unhas quebradiças, a boca seca, o intestino mais preso ou mais solto. De uma maneira bem simples, para entender melhor a depressão, entenda que o cérebro é formado por inúmeras células que se comunicam

entre

si

através

de

substâncias

químicas

chamadas

Neurotransmissores e por algum motivo eles não estão "circulando" como deveriam. Por isso você se sente sem pique, com a concentração e a memória fracas, meio "devagar" (algumas pessoas sentem na verdade agitação, ao invés de apatia) e com alguns dos outros sintomas descritos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

483


acima. Alguns fatores podem favorecer o aparecimento de uma Depressão Puerperal ou Depressão pós Parto: •

Falta de suporte emocional, familiar e social.

•

Eventos de vida negativos durante a gravidez ou próximos

ao parto. •

Problemas pessoais, emocionais da mãe com relação à

maternidade. •

Gravidez não planejada ou não desejada.

•

Dificuldades conjugais.

•

Depressões anteriores.

•

Outras doenças psiquiátricas durante a gravidez.

•

Existência de Depressão em pessoas da família.

•

Problemas da Tireóide.

•

Ataques de Pânico na gravidez.

•

Bulimia ou de Anorexia.

Lembrando que uma Depressão Puerperal pode acontecer mesmo que a gravidez e o parto tenham ocorrido sem problemas e sem complicações, pois embora dificuldades pessoais, emocionais, financeiras, médicas da mulher ou do casal aumentem a probabilidade de ocorrer uma Depressão Puerperal, esta também pode ocorrer sem nenhum fator externo, principalmente no caso da mulher ter tido alguma fase depressiva anterior, ou no caso de existirem casos de Depressão em sua família. A Depressão Puerperal ou Depressão pós Parto não é sinal de fraqueza de caráter e nem passa somente com "pensamento positivo". A pessoa com Depressão geralmente está indecisa. Alguém tem que tomar decisões inclusive para iniciar o tratamento. Ás vezes é necessário pedir ajuda a uma mulher da família, enfermeira ou uma amiga da comunidade, 484



pois a paciente pode não estar em condições de cuidar do bebê até que melhore da Depressão. 37.1. DEPRESSÃO PÓS – ABORTO Posto que o aborto seja legal, presume-se que deverá ser seguro. De fato, costuma identificar-se como um “direito” da mulher. Supõe-se que este direito, ou privilégio, liberta as mulheres da carga da gravidez não querida. Supõe-se que lhes proporcionam alívio - não sofrimento nem depressão. Um dos grandes problemas é que quando as mulheres se vêem assaltadas por suas próprias reações naturais ante a perda não entendem o que é que vai mal. Muitas mulheres vão a tratamentos para depressão, por se declararem deprimidas, ou por perceber-se ou a terceiros como tal. A demanda é maior quando se trata de depressões seguidas de situações como o óbito fetal e o aborto.A lembrança e os sentimentos sem resolver sobre o aborto convertem-se em fontes de pressão que podem surgir anos depois em formas inesperadas. As emoções sem resolver demandarão atenção cedo ou tarde, com frequência através do desenvolvimento de perturbações emocionais ou de comportamento. Somos intimidados por uma perspectiva de suicídio, atos de autodestruição havendo-se de resgatar no G.O. seu lado psiquiatra e humano. A mulher contemporânea está particularmente sujeita a deprimir-se, seja como quadro reativo por situações adversas, seja endócrino, seja por sua singularidade como mulher. Muitas comparecem ao nosso ambulatório com a sensação de vazio existencial, uma lentidão mental e física, abatimento profundo como nunca estivessem experimentadas algumas coisas diferentes

que não

fosse estar deprimida. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

485


Tanto o aborto como o óbito fetal afeta sua estrutura, na exata medida da mulher ser o sujeito que dá vida à outros sujeitos e, em ambas as condições deixa de cumprir integralmente sua função de vida, numa situação que nem sempre dependeu de sua escolha. Recua dos seus projetos e seu percurso necessita de abrigo. Foge-lhe o discurso de mãe, muitas com dificuldades de enfrentar de novo, de fazer outra tentativa para não admitirem outra sensação de derrota. Ela está numa situação desprotegida, e o ato da gravidez um engodo na potencia de ser mãe, uma fragilização de sua posição estrutural. A maioria das vezes responsabilizase e a depressão nada mais é que o “merecido” sofrimento por isso. Muitos profissionais da área diante deste sentir, medicaliza, sem lhes permitir fazer o enfrentamento da situação, a elaboração da situação depressiva. O professor David Fergusson, um pesquisador na Escola de Medicina Christchurch, da Nova Zelândia, quis provar que o aborto não tinha consequências psicológicas. Surpreendeu-se ao descobrir que as mulheres que haviam tido abortos tinham uma probabilidade 1,5 vez maior de sofrer alguma enfermidade mental, e duas ou três vezes maior de abusar do álcool e/ou das drogas. Fergusson acompanhou 500 mulheres desde seu nascimento até a idade de 25 anos. “As que haviam tido um aborto tinham como consequência elevada índices de problemas de saúde mental, incluindo a depressão (46% de aumento), a ansiedade, os comportamentos suicidas e abuso de substâncias”, diz o informe publicado na Journal of Child Psychiatry and Psychology. O aborto é responsável de fato por toda uma série de problemas profundos:

486



•

160% de aumento nos índices de suicídio nos Estados

Unidos, segundo os Arquivos de «Women's Mental Health», em 2001; •

Um aumento de 225% nos índices de suicídio na Grã-

Bretanha, segundo o British Medical Journal, em 1997; •

Um aumento de 546% nos índices de suicídio na Finlândia,

segundo os Acta Obstétrica et Ginecologia Scandinavia, em 1997. No total, o aumento na média do risco de suicídio nestes três estudos é de 310%. Outro estudo, na mesma linha, revela que inclusive quatro anos depois do aborto o índice de admissões psiquiátricas permanecia 67% mais alto que o das mulheres que não haviam abortado segundo os Archives of Women's Mental Health, de 2001. A vida corrida dos tempos atuais não comporta esboçar por muito tempo este olhar de afago a suspirante que abortou elogo pensamos e fazê-la desaparecer de nossa percepção, do nosso afago, porquanto a fila é longa. Um verdadeiro choque sensorial da nova modernidade, o desejo da velocidade, da liquidez da vida descrita por Baulmann. Aqueles que param para ouvir um uivo melancólico são só remanescentes dos antigos médicos. Enfim para que se lançar no mundo do outro e ouvir seu lamento, vê-lo elaborar sua dor, se ha tanta dor para se ouvir e com urgência, com a rapidez que o depressivo não tem.Medicamos, mesmo sabendo que vamos produzir um amortecimento e empobrecimento da vida afetiva, uma normalização coletiva do bem estar via farmacologia aplicada, sendo que a escuta é de outros tempos na contra mão da vida corrida. Construir um sentido no vazio que a abate é no mínimo confundir especialidades medicas e não humanas. Não temos o tempo que esta mulher que abortou ou que perdeu o feto necessita. São Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

487


necessidades de tempo diferentes na origem das apetências diferentes pelas coisas da vida no extremo da autonomia de cada um. O risco de depressão pós-parto e psicose durante os nascimentos desejados também se costuma ligar a um aborto prévio. Até oito anos de média após os abortos, as mulheres casadas sofrem um risco 138% maior de depressão clínica em comparação com as mulheres solteiras que levaram até o final sua primeira gravidez não desejada. Isto segundo a British Medical Journal de 19 de janeiro de 2002. Na categoria de abuso de drogas e álcool, vemos muitas mulheres que após o aborto tentam fazer frente a seu conflito e dor internos através de um risco de abuso de substâncias 4,5 vezes maior. As estatísticas recolhidas recentemente (Theresa Burke das Rachel's Vineyard Ministries, 2007);

na América do Norte revelam o

seguinte: •

55% das mulheres que haviam abortado informaram de pesadelos e preocupação com o aborto;

•

73% descrevem situações de voltar a revivê-lo;

•

58% das mulheres informam de pensamentos suicidas que elas relacionam diretamente com seus abortos.

•

68% revela que se sentem mal consigo mesma;

•

79% informam de culpabilidade, com incapacidade para perdoar a si mesma;

•

63% têm medo com respeito a suas futuras gestações e a maternidade;

488

•

49% têm problemas ao estarem próximas de bebês;

•

67% se descrevem como “emocionalmente adormecidas”.



Existe uma oposição dos profissionais de órgãos ligados ao atendimento de depressões decorrentes de abortos e natimortos com gestantes e o dever de cumprimento da tarefa publica da rapidez com que este atendimento e sua qualidade devessem ser. As linguagens são diferentes. Não há tempo para formação de alguns simbólicos prescritos pela psicanálise ou para grupos de depressivos e melancólicos. A ordem social é atender e peca-se porquanto o discurso do outro, em particular, do depressivo é lento, foge da experiência possível daquele que atende em escala geométrica às dezenas. Se o discurso do outro é o que torna a experiência mais amena em termos depressivos, não encontramos ferramentas melhores de dispositivos discursivos que se encaixem no atendimento contemporâneo, sendo este substituído pela medicação farmacologicamente correta. É a via que vai do particular para o coletivo, onde a dialética com o individual não permite o deciframento do sofrer do outro. Não há linguagem que organize o corpo morto do bebe e, que reorganiza a mãe estruturalmente.

O

evento

traumático

que

antes

era

pessoal

e

intransferível passa a dar designação nos sintomas sociais, que revestem abuso de menores, pedofilias, abandono de menor incapaz, crianças deixadas no lixo das caçambas, causando depois, a perplexidade social nos noticiários, na violência inexplicável, no eterno retorno das causas e efeitos em natureza. Uma exaustiva revisão de muitos outros estudos e a experiência clínica indica que para muitas mulheres o início de disfunções sexuais e desordens alimentares, o aumento do tabagismo, álcool e drogas, as desordens de pânico e ansiedade, junto com relações de abuso se tornam formas de vida comuns como consequência de sua experiência com o aborto. Um efeito colateral, ato bárbaro, rupturas da normalidade social, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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fenômeno emergente na sociedade do século XXI, ainda não inteiramente integrado na ordem discursiva, degradação social silenciosa, nem mesmo entendida presentemente. O aumento assustador dos casos de depressão como sintoma deste mal estar da sociedade do século XXI e são intoleráveis numa sociedade dada ao bem estar, a euforia mesmo que reduzida a algumas químicas, pois temos obrigação de ser felizes, não havendo lugar para esta depressão, esta dor de viver e aquelas que sofreram o abalo de verem seus produtos gestacionais mortos, nos rouba tempo e por isso a medicamos efusivamente, para colocar o luto de lado e como a fila está andando, oferecer outros prazeres ou a incapacitação à eles pela medicalização. Encontramos jubilosamente a solução, incompatível com o sofrimento por perdas, com a imagem oca da vida. Para sorte da indústria farmacêutica medicam-se comportamentos. Na lógica do século XXI o óbito fetal e o natimorto assim como a depressão materna cabe na fria estatística de uma infortunística, cujos números já foram muito maiores e que toda dimensão da depressão deva ser colocada na errancia da vida, no pleno utilitarismo da vida com suas raízes conceituais no século passado, Desta forma o m ister da psiquiatria será desconstruir sentimentos indesejáveis como a depressão em sentimentos valorizados socialmente e sempre rapidamente cambiáveis para não dar tempo para outras digressões que o movimento social nem permitiria parar para qualquer reflexão. Toda a serie de sintomas relacionados às reações de ajustamento á situações adversas, incluindo desta forma, as depressões por óbito fetal e morte neonatal seriam pragmaticamente e rapidamente substituídas onde a indústria farmacêutica trará suas formulas mágicas,

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como ocorreu com o Prozac, a pílula da felicidade, algo como o admirável mundo novo de Orwel. Transtornos da esperança, sofrimento psíquico, insônia, cansaço, perda de interesse na vida, culpabilidade, sensação de inutilidade são coisas do passado onde os psicanalistas ouviam, psiquiatras ouviam lamentos, psicólogos davam apoio e continência, familiares eram chamados a participar a participar de uma subjetividade que está em decadência na vida fluida contemporânea, old fashion diante da nova pílula da felicidade. O aborto é uma experiência de morte. É o falecimento do potencial humano, da relação, da responsabilidade, do apego maternal, da conectividade e da inocência. Tal perda raramente se experimenta sem conflito e ambivalência. Será? Escutemos então. 37.2. TRATAMENTO COM ANTIDEPRESSIVOS Retomemos por sua importância e uso cada vez mais frequente o uso de antidepressivos nestas circunstancias para melhor critério. A indicação principal para antidepressivos é depressão e, entre esses produtos, muitas drogas se mostram eficazes para o tratamento farmacológico da depressão em gestantes e lactantes, como dissemos anteriormente. Embora os antidepressivos de modo geral pareçam ser igualmente eficazes, os inibidores seletivos do recaptação da serotonina (ISRS) são frequentemente as drogas da escolha. Essa preferência devese, no mais das vezes, à sua segurança e aos efeitos colaterais menos incômodos (Majeroni, 1998). Justifica-se o tratamento medicamentoso frente os evidentes efeitos danosos dos transtornos da ansiedade e da depressão não Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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tratadas à mãe e ao feto, e a decisão para esse tipo de tratamento deve ser muito bem ponderado pelos médicos que assistem à gravidez. A primeira coisa, a saber, e que pode trazer conforto dos profissionais da área obstétrica, é que os transportes de radicais e substâncias antidepressivas da mãe ao feto, através da placenta, e das substâncias do feto à mãe intensificam-se, a partir da quinta semana da vida fetal (Iqbal, 1999). Esse conhecimento, comunicado ás gestante, alivia a angústia de muitas mães que faziam uso de medicamentos por ocasião de se saberem grávidas. De qualquer forma, as pessoas que desejam precaverse do uso de quaisquer produtos durante o primeiro trimestre de gestação, estarão satisfatoriamente protegidas se mantiverem essa postura entre a 5a. e a 12a. Semanas. Diante de dúvidas, quando dar ou não antidepressivos, e com receio justificado de não se saber o suficiente ainda, há uma tendência geral para indicação de tratamentos não-farmacológicos sempre que possível para o tratamento de transtornos da ansiedade e alguns poucos casos de depressão leve-moderada. A maioria desses tratamentos nãofarmacológicos se faz à custa da terapia comportamental e cognitiva. Entretanto, como pode se apurar na maioria das pesquisas recentes, se alguma medicação for exigida, as mulheres grávidas devem receber, preferentemente, antidepressivos (ADT e ISRS) para prevenir consequências mais desastrosas de sua doença emocional sobre si mesma, sobre a criança e sobre sua família. No Brasil, um estudo relativamente recente comparou os efeitos tóxicos de doses altíssimas de fluoxetina (de 8 a 16 mg/kg) e venlafaxina (40 e 80 mg/kg), administrado durante a terceira semana da gravidez em

492



ratas e cães. A conclusão foi de que esses produtos podem reduzir o peso das crias (da Silva, 1999) quando as doses forem exageradamente altas. O uso dos antidepressivos durante a gravidez já foi analisado na secção dispensada aos mesmos, assim como sido avaliado com respeito às condições de segurança, pelo Teris e o FDA. Alguns relatórios anteriores sobre antidepressivos tricíclicos (ADTs) sugeriam a necessidade ajustar a dose durante a gravidez para manter concentrações terapêuticas no sangue. De fato, em relação aos ISRS, também parece haver necessidade de aumento da dose em grávidas à partir da 20a. à 27a. Semanas para se obter o mesmo efeito que nas pessoas não grávidas (Hostetter, 2000). Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), incluindo a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, representam um avanço importante na farmacoterapia dos transtornos do humor e são os tratamentos da escolha para muitos quadros afetivos. Entre esses quadros incluem-se a depressão maior (ou grave), a distimia, o transtorno do pânico, o transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares, e o transtorno disfórico pré-menstrual. Masand reviu os trabalhos sobre esse tema catalogados em Medline nos últimos 15 anos. A maioria dos autores pesquisados alega segurança na gravidez para os ISRS, notadamente para a fluoxetina. Os efeitos colaterais dos ISRS incluem distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça, sedação, insônia em alguns casos, hiperatividade em outros, ganho ou perda de peso, a perspiração excessiva e disfunção sexual (Masand, 1999).A capacidade para determinar malformações fetais (teratogenicidade) e outros efeitos da medicação psiquiátrica no feto, recém nascido ou no lactente, deve ser muito bem discutida e considerada, em comparação com os riscos do não tratamento. A Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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medicação, quando requerida, deve ser mantida na dose mínima necessária para tratar adequadamente os sintomas incômodos e perigosos. Horváth (2000) analisou, na Hungria, dados referentes a 127 grávidas que procuraram aconselhamento genético por fazerem uso de medicação durante a gravidez. A maioria dessas mulheres (78%) procurou o serviço de orientação genética antes da 12a. Semana de gestação. As indicações principais para os tratamentos foram, por ordem de frequência, as

infecções,

transtornos

psiquiátricos

(depressão

e

ansiedade),

neurológicos (epilepsia), endócrinos (diabetes, hipertiroidismo), doenças cardiovasculares e problemas gastrintestinais. Os grupos principais das drogas utilizadas eram os antibióticos, analgésicos e antitérmicos, antidepressivos, antidiabéticos e anti-hipertensivos. Exames de ultrassom foram periodicamente realizados pelos autores no intuito de avaliar o desenvolvimento de malformações fetais em pacientes que faziam uso de medicações desde o primeiro trimestre da gravidez. Quando a paciente fazia uso de medicações múltiplas o risco de malformações aumentava, resultando em 6,3% dos casos. Em Milão, Addis (2000) examinou a possibilidade de risco aumentado para as malformações fetais devido ao uso do antidepressivo fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez, mediante uma complexa meta-análise. Depois de analisados os dados, concluiu que o uso do fluoxetina, durante o primeiro trimestre da gravidez, não é associado com os efeitos teratogênicos no ser humano. O desenvolvimento intra-útero e peri-natal das crianças cujas mães fizeram uso de tricíclicos ou de fluoxetina durante a gestação não apresentou diferença daquelas crianças do grupo controle (que não usaram esses medicamentos). Em alguns neonatos, cujas mães foram 494



tratadas com os antidepressivos perto do termo da gravidez, podem-se observar efeitos da substância e efeitos diretos da retirada delas (Wisner, idem). Outros estudos de meta-análise sobre efeitos adversos sobre o feto de medicações psicotrópicas analisaram dados de 12 anos; de janeiro de 1976 a fevereiro de 1998 (MEDLINE EMBASE). A conclusão foi de que nem os ISRS nem os ADT parecem causar anomalias e malformações congênitas, mas ambos podem ser associados com um risco aumentado pequeno de alterações menores, como por exemplo, a prematuridade e algumas complicações neonatais (Austin, 1998). Por

outro

lado,

os

benzodiazepínicos,

o

lítio,

os

anticonvulsivantes e a clorpromazina produzem uma taxa aumentada de anomalias congênitas assim como maiores problemas neonatais. O estudo ressalta ainda que, quando alguns psicotrópicos forem associados com anomalias congênitas e complicações Peri-natais, não devemos esquecer que a doença mental, por si mesma, pode também ser associada com um resultado adverso no desenvolvimento da criança. Foram acompanhadas 969 mulheres grávidas em uso dos antidepressivos em idade gestacional mais avançada. Dessas, mais da metade (531) usou somente inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e 423 usaram outros antidepressivos, e 15 usaram associações de antidepressivos (Ericson, 1999). • Observações de Ericson (1999) sobre 969 grávidas em uso de antidepressivos. • As mulheres que usaram antidepressivos eram mais velhas e fumavam mais que outras mulheres controle.


495


• Pareceu haver um excesso de mulheres elevadas da paridade entre elas. • A frequência de nascimentos múltiplos era mais baixa do que esperada, com poucos nascimentos gêmeos nas mulheres que tinham usado ISRS. • A duração da gravidez entre as mães solteiras era mais curta que das casadas, mas não afetou a sobrevivência infantil. • As crianças nascidas eram um tanto mais pesadas do que esperados, notavelmente quando eram usados ADTs. • Nenhum aumento de malformações congênitas foi observado no período. Baseado nesses dados, Ericson conclui que o uso dos antidepressivos na gravidez adiantada não parece acarretar algum risco significativo para o bebê detectável durante o período neonatal. 37.3. OUTRAS DROGAS Aproximadamente um terço de todas as mulheres grávidas fazem uso de drogas psicotrópicas ao menos uma vez durante a gravidez. Embora as drogas psicotrópicas não sejam exaustivamente testadas, nem totalmente aprovadas pelo FDA (Administração para uso de Drogas e Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres continuam fazendo uso dessas medicações quando engravidam (Cohen, 1998). Os riscos do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez poderiam incluir os efeitos teratogênicos, o efeito tóxico neonatal direto, e o potencial para sequelas neuro-comportamentais quando se trata por um período mais longo. Mas também existem os riscos do transtorno

496



psiquiátrico para a integridade feto-placentária e o desenvolvimento fetal do sistema nervoso central. As decisões clínicas para o tratamento psico-farmacológico na gravidez devem envolver, além do médico, também a mulher e seu companheiro, sempre tendo em mente que a omissão de tratamento adequado pode ser extremamente danosa para a mãe e para a criança. Os riscos e os benefícios da farmacoterapia para estas mulheres devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o tratamento deve ser limitado às situações onde os riscos do transtorno emocional à mãe e ao feto são, presumidamente, maiores que os eventuais riscos do tratamento biológico. ECT é como salientamos acima, também, uma alternativa valiosa para tratar a Depressão da paciente grávida, bem como da Mania e Catatonia na gestação, principalmente levando-se em consideração a possibilidade da terapia medicamentosa oferecer algum risco ao desenvolvimento fetal, bem como considerando também os riscos inerentes ao próprio transtorno emocional para a gestação. As recentes pesquisas sugerem que é mínimo o risco, durante a gravidez, tanto da própria ECT quanto dos medicamentos usados durante o procedimento, tornando a ECT um recurso útil no tratamento psiquiátrico de gestantes (Lentz, 1997). 37.4. AMAMENTAÇÃO A maioria dos estudos procura relacionar concentração dos produtos químicos encontrados no leite materno e a concentração desses produtos do sangue da mãe (relação milk/plasma [M/P]). Apesar destes estudos serem em número já expressivo, há notavelmente poucos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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relatórios

atestando

efeitos

adversos

nos

bebês

expostos

aos

psicotrópicos administrados às suas mães (Llewellyn, 1998). A maioria das investigações recentes demonstra a segurança do feto exposto a antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) durante a gravidez. Todos os ISRSs relatados nos estudos foram excretados no leite materno, e níveis baixos foram detectados no sangue da criança (Misri, 2000). Entretanto, 74% por cento dos bebês de mães que usavam psicotrópicos não apresentaram nenhuma concentração detectada no sangue, ou poderia haver alguma concentração que se encontrava abaixo do limite de detecção do laboratório. Nos 26% restantes, as concentrações sanguíneas de psicotrópicos e/ou dos metabólitos ativos foram detectados. Em cada um destes casos, os bebês tinham sido expostos à medicação psicotrópica da mãe não apenas durante a gravidez, mas também na amamentação (Birnbaum, 1999). Sobre a concentração de psicotrópicos que eventualmente pode surgir no sangue da criança que amamenta em mãe que faz uso de psicotrópicos foi avaliado em relação à venlafaxina (Efexor®). Os dados preliminares mostram que a dose de Venlafaxina e de seu metabólito ativo foi de 9,2% da dose administrada à mãe (Ilett, 1998). Estes dados sugerem uma baixa incidência de toxicidade infantil e de efeitos adversos associados com o uso dos antidepressivos e de benzodiazepínicos durante amamentação, sugerem também que nenhum desses

medicamentos

parece

ser

mais

seguro

do

que

outro.

Consequentemente, a escolha do tratamento farmacológico durante a amamentação deve ser guiada pela restauração do bem estar psiquiátrico maternal.

498



38. TRANSTORNOS BIPOLARES DE HUMOR E GRAVIDEZ. O tratamento de doenças psiquiátricas na gravidez é complexo, implicando decisões clínicas difíceis, sem contar-se com dados da literatura que embasem amplamente estas decisões. O transtorno afetivo bipolar é comum em mulheres em idade fértil, e há alto risco de ocorrência de manifestações clínicas na gravidez e no período pós-parto. O uso de psicotrópicos na gravidez é apropriado em muitas destas situações clínicas, mas nenhuma decisão é completamente isenta de risco. Um bom manejo da doença em relação ao uso de psicotrópicos na gravidez, para pacientes com transtorno bipolar, e para aquelas que desejam engravidar deve passar por um crivo crítico. Tendo em mente que a gravidez é um período bastante perigoso para mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua família, é importante determinar o risco dos vários tratamentos para tais transtornos. O acompanhamento pré-natal é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes de risco emocional, bem como oferece melhores condições de tratamento e prevenção (Stocky, 2000). Os números de pacientes tratados para transtornos do humor têm sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporção destes pacientes, particularmente com o diagnóstico da depressão maior (ou grave), são mulheres grávidas (Gold, 1999). No período do pós-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestação de crises; sejam de euforia (mania), de depressão ou de ambas. Nesse último caso, quando a ocorrência de ambas formas de crises (maníacas e Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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depressivas) for quase simultânea, falamos em pacientes rápidos cicladores. Nas crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita, comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não raramente colocando em risco a segurança dele. Um dos desafios clínicos principais nas mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar (antiga PMD), é o manejo clínico dos casos que apresentam ciclos rápidos (euforia e depressão). O tratamento deve ser conduzido durante a gravidez e a continuar do tratamento no período pósparto. Entre pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar com características de rápidas cicladoras, o tratamento da depressão é particularmente problemático. A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de depressão, poderem facilmente precipitar crises de mania nos pacientes considerados rápido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa finalidade têm, geralmente, efeitos antimanícos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados com a máxima cautela durante a gravidez. Em mulheres com poucos e isolados episódios de moderada severidade ou naquelas com Transtorno Bipolar Tipo II (onde prevalecem episódios de euforia), devemos ir retirando a medicação progressivamente (Alexis, 1998; Adele, 2000). Nunca o tratamento deve ser interrompido de forma brusca devido ao aumento do risco de recaídas. Caso a paciente toma lítio, este deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de gravidez positivo.

500



Em casos de Transtorno Bipolar com episódios graves ou em casos de pacientes rápidas cicladoras, deve manter-se a medicação com as mínimas doses efetivas. Quando possível, devemos optar pela monoterapia (um só medicamento). Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve realizar-se

ecografias

a

cada

16-18

semanas

para

avaliar

o

desenvolvimento do coração e da coluna do feto. Além disso, devem ser monitorados os níveis de medicação a cada mês e medidos os eletrólitos no sangue, bem como os hormônios tireoideanos. Quando se decide interromper a medicação, é bom evitar fazê-la de forma brusca. Deve suspender o tratamento em 3-5 dias para evitar recaídas. O índice de recaídas nos 6 meses depois da interrupção do lítio é em torno de 50%. Entretanto, o lítio poderá ser reintroduzido no último trimestre da gravidez (Lee, 1998). A decisão de se interromper ou não a medicação deve levar em conta a historia clínica da paciente, bem como valorizar o risco/benefício da suspensão do tratamento. As consequências de uma recaída podem promover uma acentuada diminuição dos cuidados pessoais, um abandono do pré-natal

e acompanhamento

médico da gravidez,

impulsividade e consumo de álcool e tóxico, suicídio, etc. Para usarmos psicofármacos durante a gravidez, devemos levarse em conta quando o risco do abandono da medicação supera os riscos que apresenta o feto pela exposição aos fármacos. De qualquer forma, os psicofármacos devem ser evitados durante o primeiro trimestre. Nos casos de Transtornos Afetivos neste período, a ECT o método mais indicado. Ainda assim, nenhuma decisão está livre de riscos. Um plano individualizado de tratamento diminuirá esses riscos, tanto para a mãe como para o feto. Neste plano deve se incluir a necessidade ou não de Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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internação hospitalar nos caso da paciente se encontrar gravemente doente. Quando a paciente está em uso de estabilizadores do humor (carbonato de lítio, carbamazepina, valproato ou divalproato), devemos aconselhar sobre o uso de algum método anticoncepcional. Os pais devem ainda ser aconselhados sobre os riscos genéticos dos transtornos emocionais e, principalmente, sobre o alto risco de recaída de transtornos emocionais durante a gravidez e no período pós-parto. Interromper o lítio durante a gravidez pode ser a regra, porém, pode-se continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses baixas. O lítio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente depois do parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a amamentação. A amamentação será possível no caso de um tratamento estabilizador alternativo ao lítio.

502



39. PSICOSE PUERPERAL. A psicose puerperal (puerpério é a fase que vai até 45 dias após o parto) não é uma psicose à parte: é uma psicose desencadeada pelo parto, assemelhando-se clinicamente às psicoses de curta duração. As psicoses iniciadas após essa fase recebem o diagnóstico de acordo com suas características específicas, não sendo mais classificadas como puerperais. O pós-parto é uma fase crítica para a mulher por causa das violentas mudanças nas taxas hormonais, além de todo o estresse que o parto implica. Verifica-se um aumento geral na incidência de distúrbios mentais nessa fase, principalmente para quem já sofreu algum problema psiquiátrico antes. A psicose puerperal ocorre na frequência de um ou dois partos para cada 1000. Ocorrem mais nas primíparas e mães solteiras. Não há relação dessa psicose com a idade da mãe nem com sua cor. Pacientes com transtornos bipolares ou pacientes que tiveram psicose no parto anterior devem tomar medidas preventivas. O início é súbito dandose em 1/3 dos casos na primeira semana após o parto e 2/3 no primeiro mês. A principal temática dos delírios da psicose puerperal está ligada ao bebê. Os temas mais comuns dos delírios são achar que o bebê não nasceu, foi trocado, está morto ou defeituoso. Tentativas de homicídio contra o bebê podem acontecer. A recuperação da psicose está diretamente ligada a história prévia da paciente. Sendo ela bipolar a recuperação do transtorno se dará de forma natural ou abreviada pelo tratamento. Sendo esquizofrênica o curso crônico prosseguirá com a possibilidade de certa acentuação durante o puerpério. Sem nenhuma história prévia a maior probabilidade é de que a Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

503


paciente se recupere completamente. O tratamento realizado é o mesmo para as psicoses em geral e o aleitamento materno precisa ser suspenso.

504



40.

PARALISIAS

FACIAIS

PERIFÉRICAS

NA

GRAVIDEZ. A associação entre paralisia facial periférica (tipo Bell) e gravidez é considerada como uma desordem neurológica menor com etiologia desconhecida. Estudos de El-Ebiary (1971), Hilinger (1975), Hansen (1986) e Cunningham (1993) mostraram que as mulheres na idade reprodutiva são afetadas duas a quatro vezes mais que as mulheres não grávidas. A aparente predisposição das mulheres grávidas à paralisia facial tem sido atribuída ao alto conteúdo de fluido extracelular, inflamação viral e características de imunossupressão na gravidez, mas ainda existem muitas dúvidas. O início da paralisia de Bell é agudo e doloroso, e segundo alguns autores aumenta o risco de toxemia e hipertensão na gravidez, uma vez que a gravidez kpode acentuar o curso da doença.A recuperação geralmente é boa e a recorrência e a incidência bilateral é rara. O tratamento é sintomático com anti-inflamatórios.


505


506



41. ANOREXIA NERVOSA E GRAVIDEZ Na gravidez, as mulheres apresentam comumente alterações no padrão alimentar habitual como desejo e/ou aversão a determinados alimentos. As alterações remitem após o término da gravidez, raramente causando riscos para a mãe ou para o feto. Transtornos alimentares, como bulimia e anorexia nervosa, também podem ocorrer na gravidez, o que aumenta o risco de complicações obstétricas e fetais. Acompanha maior incidência de hiperemese gravídica, menor ganho ponderal materno retardo do crescimento fetal intrauterino, prematuridade, recém-nato com baixo peso, desnutrição do bebê após o parto e depressão pós-parto. Grávidas com anorexia são também submetidas a cesariana com maior frequência. Portanto, o reconhecimento desses transtornos é muito importante. A abordagem do problema, porém, tem sido dificultada por sua raridade e pela escassez de estudos. Estima-se a prevalência entre 0,5% e 1% para anorexia nervosa e 1% e 1,7% para bulimia em adolescentes do sexo feminino.

Síndromes parciais, isto é, formas de transtornos

alimentares que não preenchem os critérios necessários para o diagnóstico de anorexia ou bulimia, são mais frequentes. Elas ocorrem com 5% a 10% de jovens do sexo feminino.

Pressupõe-se que a

prevalência desses transtornos na gravidez seja ainda menor pela frequência com que ocorrem alterações menstruais, hipossexualidade e isolamento social nas pacientes. A anorexia nervosa, por reduzir o peso da mulher para níveis de desnutrição, interfere diretamente no ciclo ovulatório, com redução dos níveis dos hormônios luteinizante e folículo estimulante e consequente Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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comprometimento da maturação folicular. As irregularidades menstruais são tão comuns que integram os critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10 para o transtorno. Assim, a associação de anorexia e gravidez, além de pouco frequente, geralmente é insuspeitada. A reticência das pacientes anoréxicas em relatar seus sintomas, devido aos fortes sentimentos

de

vergonha

e

culpa,

contribui

para

dificultar

o

reconhecimento do transtorno. A hiperemese gravídica é uma síndrome marcada por vômitos incoercíveis no primeiro trimestre da gestação, proporcionando perda de peso e riscos à gravidez. A hiperemese gravídica estaria relacionada ao agravamento ou ao desenvolvimento de transtornos alimentares na gravidez, embora a prevalência destes em mulheres com hiperemese gravídica seja desconhecida. O antiemético de escolha para o tratamento da hiperemese gravídica é: dimenidrato + vitamina B6 (piridoxina). O tratamento da anorexia continua sendo difícil. Não há medicamentos específicos que restabeleçam a correta percepção da imagem corporal ou desejo de perder peso. Por enquanto as medicações têm sido paliativos. As mais recomendadas são os antidepressivos tricíclicos (possuem como efeito colateral o ganho de peso). Os antidepressivos inibidores

da recaptação da serotonina têm

sido

estudados, mas devem ser usados com cuidado uma vez que podem contribuir com a redução do apetite. É bom ressaltar que os pacientes com anorexia têm o apetite normal, ou seja, sentem a mesma fome que qualquer pessoa. O problema é que apesar da fome se recusam a comer. As psicoterapias podem e devem ser usadas, tanto individuais como em grupo ou em família.A indicação dependerá do profissional responsável. Por enquanto não há 508



uma técnica especialmente eficaz. Forçar a alimentação não deve ser feita de forma rotineira. Só quando o nível de desnutrição é ameaçador. Forçar alimentação significa internar o paciente e fornecer alimentos líquidos através de sonda naso-gástrica. Geralmente quando se chega a isso se torna necessário também conter (amarrar) o paciente no leito para que ele não retire a sonda.


509


510



42. TRANSTORNOS ORGÁSTICOS FEMININOS Vamos retomar em particular, dada sua importância, este item, no cuidado da mulher. A característica essencial do Transtorno Orgásmico Feminino é um atraso, ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual (Critério A). As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O

diagnóstico

de

Transtorno

Orgásmico

Feminino

deve

fundamentar-se no julgamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que se poderia esperar para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe. A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não é mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamentos) ou de uma condição médica geral (Critério C). 42.1. SUBTIPOS Os subtipos são oferecidos para indicar início (Ao Longo da Vida versus Adquirido), contexto (Generalizado versus Situacional) e fatores etiológicos

(Devido

a

Fatores

Psicológicos,

Devido

a

Fatores

Combinados), para Transtorno Orgásmico Feminino.


511


42.2. CARACTERÍSTICAS E TRANSTORNOS ASSOCIADOS Não foi encontrada qualquer associação entre padrões específicos de traços de personalidade ou psicopatologia e disfunção orgásmica em mulheres. O Transtorno Orgásmico Feminino pode afetar a imagem corporal, a autoestima ou a satisfação com o relacionamento. De acordo com

estudos

controlados,

a

capacidade

orgásmica

não

está

correlacionada com dimensões vaginais ou vigor dos músculos pélvicos. Embora algumas mulheres com lesões da medula, remoção da vulva ou excisão e reconstrução vaginal tenham relatado orgasmos, uma disfunção orgásmica é encontrada com frequência em mulheres com estas condições. Em geral, entretanto, as condições médicas crônicas como diabete ou câncer pélvico tendem mais a prejudicar a fase de excitação da resposta sexual, deixando a capacidade orgásmica relativamente intacta. Uma vez que a capacidade orgásmica em mulheres aumenta com a idade, o Transtorno Orgásmico Feminino pode ser mais prevalente em mulheres mais jovens. A maioria dos transtornos orgásmicos femininos são ao longo da vida, ao invés de adquiridos. Uma vez que aprenda a atingir o orgasmo, uma mulher raramente perderá esta capacidade, a menos que haja a interferência de uma fraca comunicação sexual, conflitos no relacionamento, uma experiência traumática (por ex., estupro), um Transtorno do Humor ou uma condição médica geral. Quando a disfunção orgásmica ocorre apenas em certas situações, uma dificuldade com o desejo sexual e a excitação sexual frequentemente está presente, além do transtorno orgásmico. Muitas mulheres aumentam sua capacidade orgásmica, à medida que experimentam uma maior variedade de estimulação e adquirem maior conhecimento sobre seus próprios corpos. 512



42.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O Transtorno Orgásmico Feminino deve ser diferenciado de uma Disfunção Sexual Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico apropriado é de Disfunção Sexual Devido a uma Condição Médica Geral, quando a disfunção é considerada exclusivamente decorrente dos efeitos fisiológicos de uma determinada condição médica geral (por ex., lesão da medula). Esta

determinação

fundamenta-se

na

história,

achados

laboratoriais e exame físico. Se tanto um Transtorno Orgásmico Feminino quanto uma condição médica geral estão presentes, mas o clínico determina que a disfunção sexual não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos da condição médica geral, então se aplica o diagnóstico de Transtorno Orgásmico Feminino Devido a Fatores Combinados. Contrastando com o Transtorno Orgásmico Feminino, uma Disfunção Sexual Induzida por Substância é considerada exclusivamente decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., antidepressivos,

benzodiazepínicos,

neurolépticos,

anti-hipertensivos,

opióides). Se tanto Transtorno Orgásmico Feminino quanto o uso de uma substância está presentes, mas o clínico considera que a disfunção sexual não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos do uso da substância, então se aplica o diagnóstico de Transtorno Orgásmico Feminino Devido a Fatores Combinados. Se a disfunção sexual é considerada exclusivamente decorrente dos efeitos fisiológicos tanto de uma condição médica geral quanto do uso de uma substância, aplicam-se os diagnósticos tanto de Disfunção Sexual Devido a uma Condição Médica Geral quanto de Disfunção Sexual Induzida por Substância. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O Transtorno Orgásmico Feminino também pode ocorrer em associação com outras Disfunções Sexuais (por ex., Transtorno da Excitação Sexual Feminina), sendo que, neste caso, ambas as condições devem ser anotadas. Um diagnóstico adicional de Transtorno Orgásmico Feminino geralmente não é feito se a dificuldade para atingir o orgasmo é mais bem explicada por outro transtorno do Eixo I (Transtorno Depressivo Maior). Este diagnóstico adicional pode ser feito quando a dificuldade orgásmica antecede o transtorno do Eixo I ou é um foco de atenção clínica independente. Problemas

orgásmicos

ocasionais,

não

persistentes

ou

recorrentes ou não acompanhados de acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal não são considerados Transtorno Orgásmico Feminino. Um diagnóstico de Transtorno Orgásmico Feminino também não se aplica se os problemas se devem a uma estimulação sexual inadequada em termos de foco, intensidade e duração. Critérios Diagnósticos para F52.3 - 302.73 Transtorno Orgásmico Feminino A Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual. As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O diagnóstico de Transtorno Orgásmico Feminino deve fundamentar-se no julgamento clínico de que a capacidade orgásmica da mulher é menor do que seria esperado para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe. B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. C. A disfunção orgásmica não é mais bem explicada por outro transtorno 514



do Eixo I (exceto outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. Especificar tipo: Tipo Ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicológicos Devido a Fatores Combinados

8


515


516



43. BIOÉTICA E GINECOLOGIA Fonte: Centro de Bioética CREMESP. Princípios bioéticos A Autonomia, não maleficência, Beneficência, Justiça e Equidade. A obstetrícia e a Ginecologia tratam das fases mais significativas da vida – nascimento, crescimento, reprodução e envelhecimento – e enfrentam dilemas éticos imprevistos em cada avanço do conhecimento médico. Sem sombra de dúvida, a revolução biológica desencadeada pela descoberta do DNA, por Waston e Crick, em 1953, criou as condições para o surpreendente movimento de inovação científica. Em decorrência disso, situações surgiram inéditas, não só para as pacientes, mas também para os profissionais de saúde. Os dilemas vão desde as necessidades básicas de saúde pública e direitos humanos, até as mais complexas consequências do aprimoramento técnico, como a utilização do genoma humano. É exatamente nesse ambiente de grandes avanços e de preocupações contraditórias que a bioética emerge. Como define Maria do Céu Patrão Neves, a bioética (1996)”é a ética aplicada a vida, um novo domínio da reflexão e da prática, que toma como seu objetivo específico as questões humanas na sua dimensão ética, tal como se formulam no âmbito da prática clínica ou da investigação científica, e como método próprio a aplicação de sistemas éticos já estabelecidos ou de teorias a estruturar”. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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O modelo de análise bioética comumente utilizado e de grande aplicação na prática clínica na maioria dos países é os “principalista”, introduzido por Beauchamp e Childress, em 1989. Esses autores propõem quatro princípios bioéticos fundamentais: autonomia, beneficência, nãomaleficência e justiça. O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devam ser tartados com respeito pela sua capacidade de decisão. As pessoas tem o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Quaisquer atos médicos devem ser autorizados pelo paciente. A Federação Internacional de Ginecologiae Obstetrícia (Figo), por meio do seu Comitê para Assuntos Éticos da Reprodução Humana e Saúde da Mulher, divulga, desde 1994, em um dos seus marcos de referência ética para os cuidados ginecológicos e obstétricos: O principio da autonomia enfatisa o importante papel que a mulher deve adotar na tomada de decisão com respeito aos cuidados de sua saúde. Os médicos deverão observar a vulnerabilidade feminina, solicitando expressamente sua escolha e respeitando suas opiniões. Em pacientes intelectualmente deficientes e no caso de crianças, o principio da autonomia deve ser exercido pela família ou responsável legal. O principio da beneficência refere-se à obrigação ética de maximizar o beneficio e minimizar o prejuízo. O profissional deve ter a maior convicção e informação técnica possíveis que asseguram ser o ato médico benéfico ao paciente (ação que faz o bem). Como o principio de beneficência proíbe infringir dano deliberado, esse fato é destacado pelo principio não-maleficência. Esse estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravos à 518



saúde do paciente (ação que não faz o mal). È universalmente consagrado através do aforismo hipocrático primum non nocere (primeiro não prejudicar), cuja finalidade é reduzir os efeitos aversão ou indesejáveis das ações diagnósticas e terapêuticas no ser humano. O princípio da justiça estabelece como condução fundamental da equidade: obrigação ética da tratar cada indivíduo conforme o que é moralmente correto e adequado, de dar a cada um o que lhe é devido. O médico deve atuar com imparcialidade, evitando ao máximo que os aspectos sociais, culturais, religiosos, financeiros ou outros interfiram na relação médico-paciente. Os recursos devem ser equilibradamente distribuídos, com o objetivo de alcançar, com melhor eficácia, o maior número de pessoas assistidas. Outro importante marco de referência ética para os cuidados ginecológicos e obstétricos do Comitê para Assuntos Éticos da Reprodução Humana e Saúde da Mulher (FIGO, 1994) assinala: Ao se oferecer os cuidados de saúde à mulher, o princípio da justiça requer que todas sejam tratadas com igual consideração, independentemente de sua situação socioeconômica. É importante constatar que os quatro princípios não estão sujeitos a qualquer disposição hierárquica. Se houver conflito entre si, no sentido de aplicá-los corretamente, deve-se estabelecer como, quando e o quê determinará o predomínio de um sobre o outro. Para exemplificar, é interessante registrar o que nos relatam Pedro Piva e Antonacci Carvalho (1993): “em um paciente com risco iminente de vida, justifica-se a aplicação de medidas salvadoras (diálise, amputação, histerectomia, ventilação assistida, transplantes etc.) mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento, prevalecendo assim o Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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princípio da beneficência sobre o da não-maleficência. O primeiro objetivo neste momento é a preservação da vida. Por outro lado, quando a paciente encontra-se em fase de morte inevitável e a cura já não é mais possível, o principio de não-maleficência prepondera sobre o da beneficência, ou seja, tomam-se medidas que proporcionam o alívio da dor em primeira instância. Se instituído nesta fase um tratamento mais agressivo, visando a cura (um transplante, por exemplo) além de eficaz, traria maior sofrimento. Uma paciente com câncer, sob quimioterapia, desenvolve uma pneumonia bacteriana e, por estar em fase depressiva, recusa-se a tomar os antibióticos prescritos. Os médicos responsáveis certamente não concordarão com tal recusa, que pode representar a morte da paciente. O principio da autonomia está sendo utilizado acima dos outros princípios. Em relação à criança, como dissemos anteriormente, o princípio da autonomia deve ser exercido pela família ou responsável legal. Entretanto, estes não têm o direito de forçá-las a receber tratamentos nocivos ou desproporcionalmente penosos, às vezes, por motivos religiosos. Consequentemente, os médicos devem intervir ou negarem-se a adotar condutas específicas quando as decisões dos pais ou responsáveis legais forem contrárias aos melhores interesses da criança. Tendo em vista a vastidão do assunto, concluímos com a narrativa de Daisy Gogliano (1993): “toda e qualquer terapêutica médica tem por fundamento e por pressuposto o repeito à dignidade humana, na tutela de direitos privados da personalidade e na relação médico-paciente, em que sobreleva o direito ao respeito da vontade do paciente sobre o tratamento; o direito do doente ou enfermo à dignidade e à integridade (físico-psíquica); o direito a informação que se deve fundar no consentimento esclarecido; o direito à cura apropriada e adequada; o 520



direito de não sofrer inutilmente, na proporcionalidade dos meios a serem empregados, na diferenciação que se impõe entre terapêutica ineficaz e terapêutica fútil, isto é, na utilização de uma terapia racional e vantajosa, que

não

conduza

a

uma

terapia

violenta

e


indigna”.

521


522



44. ABORTAMENTO LEGAL – PARECERES Norma técnica não prevê mais BO para abortamento legal Documento do Ministério da Saúde integra Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos, que trata também de planejamento familiar e reprodução assistida. O Ministério da Saúde lançou, no dia 22 de março, a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes, que traz como principal novidade a não exigência da apresentação do Boletim de Ocorrência (BO) Policial pelas vítimas de estupro para a realização de abortamento legal. 44.1. NORMA TÉCNICA A norma não trata apenas da interrupção da gravidez decorrente de violência sexual, mas aborda também a organização dos serviços de saúde, instalações, recursos humanos e registro de dados; normas gerais de atendimento de traumatismos físicos; apoio psicossocial às vítimas; anticoncepção de emergência; profilaxia para doenças sexualmente transmissíveis e infecção pelo HIV. O documento esclarece que as mulheres em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como as adolescentes e seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestação e sobre as possibilidades de atenção nos serviços de saúde. Também está claro na norma que as mulheres devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem a gestação até o fim, com garantia dos cuidados pré-natais. Nesse caso, também têm Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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direito a receber informações sobre as alternativas após o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a criança e inserí-la na família, ou proceder com os mecanismos legais de doação. 44.2. ASPECTOS LEGAIS De acordo com o Decreto-Lei n.º 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Código Penal, o abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violência sexual. O Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento nesse caso, a não ser o consentimento da mulher. Segundo o Código Penal, art. 20, § 1º, “é isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstâncias, supõe situação de fato que, existisse, tornaria a ação legítima”. O Código Penal, no entanto, dispõe que é imprescindível o consentimento por escrito da mulher, que deve ser anexado ao prontuário médico. Já o Código Civil estabelece que, a partir dos 18 anos, a mulher é considerada capaz de consentir sozinha a realização do abortamento. 44.3. OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA De acordo com o artigo 28 do Código de Ética Médico é direito do médico, “recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. Ou seja, o médico tem o direito de se recusar a realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violência sexual. No entanto, diz a Norma Técnica, é seu dever informar à mulher sobre seus direitos e, no caso de objeção de consciência, deve garantir a atenção ao abortamento por outro profissional da instituição ou de outro

524



serviço. Não há direito de objeção de consciência em algumas situações excepcionais: • Risco de morte para a mulher; • Em

qualquer

situação

de

abortamento

juridicamente

permitido, na ausência de outro profissional que o faça; • Quando a mulher puder sofrer danos ou agravos à saúde em razão da omissão do profissional; • No atendimento de complicações derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgência. 44.4. ATENÇÃO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO A Norma divulgada no dia 22 de março integra várias medidas da Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos que prevê ações de planejamento

familiar,

com

a

ampliação

da

oferta

de

métodos

anticoncepcionais reversíveis; a ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária; e a introdução da reprodução humana assistida no Sistema Único de Saúde (SUS). Também foi lançada, além da norma que trata do aborto legal, a norma de Atenção Humanizada ao Abortamento, que cria parâmetros de humanização e acolhimento para as mulheres que chegam aos serviços de saúde em processo de abortamento espontâneo ou inseguro. Todos os anos, no Brasil, ocorrem, de acordo com as estimativas, cerca de 1,4 milhão de abortamentos espontâneos ou inseguros, com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres de 15 a 49 anos. Como reflexo dessa situação, no ano de 2004, 243.998 internações no SUS foram motivadas por curetagens pós-aborto. São complicações


525


decorrentes de abortamentos espontâneos e inseguros, geralmente mulheres pobres que chegam com hemorragia intensa ou infecção. As curetagens são o segundo procedimento obstétrico mais praticado nas unidades de internação, superadas apenas pelos partos normais. Já o abortamento é a quarta causa de óbito materno no país. Os dados mais recentes disponíveis de razão de mortalidade materna por causa, de 2001, apontaram 9,4 mortes de mulheres por aborto por 100 mil nascidos vivos. 44.5. OUTRAS AÇÕES DA POLÍTICA NACIONAL Dentre as medidas anunciadas pelo Ministério da Saúde consta a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis no SUS, incluindo pílula combinada, minipílula, pílula de emergência e injetável mensal, além de diafragma e DIU. Quanto à ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária, a meta é aumentar em 50%, até 2007, o número de serviços de saúde credenciados para a realização de laqueadura tubária e vasectomia. Foi anunciada ainda a ampliação da oferta da reprodução humana assistida no SUS – cerca de 8% a 15% dos casais têm algum problema de infertilidade – mas que dependerá da estruturação dos serviços para assistência à infertilidade conjugal. A meta é que os serviços ofereceram também técnicas de reprodução assistida a casais com doenças genéticas ou infecto-contagiosas, como HIV e hepatite B, para evitar a transmissão das doenças para os bebês e/ou para os parceiros. Outra meta é reduzir em 15% os atuais índices de mortalidade materna e neonatal, até o fim de 2006. Atualmente, no Brasil, em cada 100 mil nascidos vivos, ocorrem 74,5 mortes de mulheres. No caso das crianças, a cada mil nascidos vivos, 18,3 morrem nos primeiros 28 dias de vida. 526



45.

MANEJO

DE

PACIENTES

EM

SURTO

PSICÓTICO E COMPORTAMENTO AGRESSIVO E DE RISCO. CONDUTA EM AGITAÇÃO PSICOMOTORA COMPORTAMENTOS HIPERATIVOS •

Ansiedade;

•

Agressão verbal;

•

Agressão física;

•

Inquietação;

•

Discurso contínuo;

•

Nervosismo intenso;

•

Alterações do sono e apetite.

COMPORTAMENTOS HIPOATIVOS •

Tristeza;

•

Apatia;

•

Sentimento de desvalorização;

•

Auto incriminação;

•

Pensamento suicida;

•

Fuga;

•

Anorexia.


527


FORMAS DE SOFRIMENTO MENTAL DELÍRIO: O paciente tem uma falsa crença que não muda com a argumentação correta e real. Mesmo sendo colocadas provas, ele continua a acreditar na mesma. Ex: •

Grandeza, riqueza, poder, místico, erótico e etc.

•

Acredita ser o diabo;

•

O remédio que lhe dão é para matá-lo;

•

Crê ser Deus;

•

Incorpora um artista famoso.

CONFUSÃO MENTAL • Origem orgânica: distúrbios metabólicos (hipo ou hiperglicemia); hipóxia; uremia. •

Duração breve e flutuante;

•

Agitação

psicomotora

com

sintomas

neurológicos

associados (tremores). ALUCINAÇÃO: Não existe objeto real, a vítima refere uma percepção inexistente (falsas percepções) auditiva, visual, olfativa, gustativa, tátil, sinestesia (bactérias, estômago engolindo outros órgãos). PSICOSE É uma doença muito grave da personalidade, envolvendo uma deterioração em relação ao senso de realidade e revelada por sinais de um grande desajuste à vida social.

528



• Grave distúrbio da personalidade, impedindo severamente nas relações; • Fatores orgânicos (incluindo tóxicos), psicológicos ou ambos; • Grave desordem da percepção, memória e juízo crítico; • Não tem consciência de que tem desordem da personalidade; • Delírios, alucinações; • Precisam de hospitalização; • Conflitos anteriormente reprimidos são mobilizados. APRESENTAÇÕES MAIS COMUNS Distorções do pensamento Distorções da percepção Afetos inapropriados A origem: bioquímica, genética, psicossocial; condição clínica (tumor cerebral), TCE, (alterações metabólicas) ou ser induzida por substâncias (cocaína, LSD), (Álcool e etc.). ORGÂNICAS: • Delírio tremens, neoplasias, traumas e drogas. AFETIVAS: • Transtorno bipolar e suicida. ESQUIZOFRENIAS: (mente dividida) • Autismo, catatonismo, Paranóia.


529


NEUROSE Doença de leve a moderada gravidade da personalidade em que a função do juízo não é gravemente afetada e em que o desajuste da vida é relativamente limitado. “NERVOSISMO” ( LEIGO ) •

Distúrbio

menos

grave

da

personalidade

(social,

vocacional e sexual); •

Fatores psicológicos (desordem funcional);

•

Desordem menor das funções da personalidade;

•

Consciência de desordem da personalidade;

•

Obsessões, compulsões e fobias;

•

Não precisam de hospitalização;

•

Conflitos são reprimidos.

PSICOLÓGICAS: •

Histeria;

•

Obsessões;

•

Compulsões

•

Fobias

•

Hipocondríase (fronteira com a psicose)

• Fronteiriço. EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA É um distúrbio urgente e sério de comportamento, afeto e pensamento que torna o paciente incapaz de responder as situações da vida e as relações

530



Interpessoais. Assim, denominamos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima, a familiares, amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência, que se encontrem em estado de crise. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física, variável em cada indivíduo. Assim

definido,

considera-se

a

crise

uma

situação

de

emergência, em que a pessoa põe em risco sua própria vida, a de outras pessoas e até a da equipe de socorro, em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento. •

Comportamento

suicida:

impulsividade

e

rigidez

do

pensamento. • Transtornos de ansiedade: sintomas somáticos • Transtornos da personalidade: Anti-social uso de drogas, Boderline ou limítrofe ( imprevisível, ausência de culpa e remorso). • Transtorno mental de causas orgânicas: mosaico de sintomas psíquicos e somáticos (delírios, alucinações, etc.). Associado a alterações somáticas. As causas comuns (intoxicações ou abstinências por uso de substância psicoativa,distúrbios metabólicos, síndromes neurológicas, infecções, TCE). • Delirium tremens - Síndrome de abstinência do álcool: alteração da consciência; desorientação no tempo e espaço e sobre si mesmo; memória, atenção e crítica diminuídas ou ausentes; tremores; alucinações Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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e delírios de fundo persecutório; sudorese,taquicardia,insônia e convulsão; sinal da linha. Ameaça a si mesmo e aos outros. • Intoxicação ou abstinência por substâncias de abuso: uso de uma ou mais substâncias psicoativas, deprimindo ou estimulando o SNC : depressão

respiratória,

sonolência,

insônia,

agitação,

depressão,

alucinação, delírio e coma. COMO INTERVIR? COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA • Visa ajudar a pessoa a sair da crise e voltar ao equilíbrio ou melhorar a qualidade de vida. PRIORIZAR INTEGRIDADE DA EQUIPE: A SEGURANÇA DE QUEM ATENDE Em qualquer etapa do atendimento a equipe pode solicitar apoio, caso julgue necessário e manter uma posição de segurança, enquanto aguarda a chegada dos policiais. Abordando a vítima • Iniciar a abordagem realizando a avaliação primária. • Observar a comunicação verbal e/ou não verbal (jeito, vestimenta, expressão facial, postura do corpo). • Focar na avaliação secundária as patologias, internações, medicações que faz uso e qual medicação já tomou hoje. • Tentar formar vínculo: agir respeitosamente, mostrar que está ali para ajudá-lo, identificar-se de maneira formal; • Manter o canal de comunicação aberto; 532



• Ouvir atentamente; • Respeitar pausas silenciosas. Ao se comunicar Usar técnicas que possibilitem a confiança da vítima em nosso atendimento. • Para tanto devemos: Manter o olhar na vítima (mostrar interesse e vigília) Manter a escuta com atenção Evitar dar conselhos Evitar mentiras (rompe com vínculos de confiança) Evitar ameaças (não é tratamento de saúde); Não manipular a vítima para os interesses do profissional; Respeitar a todo o momento a fragilidade comportamental da vítima; Evitar promessas que não serão cumpridas; Procurar situar a vítima na realidade; Ficar atento para o jogo manipulador/ sedutor, agressões, tentativa de fuga; Chamar a vítima pelo próprio nome; Evitar apelidos / falsas intimidades; Conduta de contenção física Observação importante Solicitar autorização para contenção física ao responsável, quando houver. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Decidindo pela contenção física Critérios para tomada de decisão: •

Observar auto e/ou hetero agressão;

•

Incapacidade para o auto cuidado;

•

Localização de tempo e espaço afetados;

•

Discurso desconexo;

•

Alterações da senso percepção;

Quando a vítima colabora •

Caminhar com a vítima até a AM;

•

Manter vigilância para possível fuga e/ou agressão;

•

Conter a vítima após deitá-la na maca;

•

Observar cuidados para contenção física;

•

Orientar sobre a contenção, explicar que é para sua

segurança; TÉCNICA DE CONTENÇÃO FÍSICA MÉTODO • Definir o código de abordagem com a equipe; • Estabelecer vínculo; • Posicionamento discreto da equipe; • Contenção da vítima; • Fixação da vítima na prancha ou leito; TRANSPORTE DA VÍTIMA • Na ambulância, coloque os cintos reforçando a fixação da vítima na maca ou leito; 534



• Vítimas colaborativas nunca devem ser transportadas sem a contenção. ATENÇÃO: Toda contenção física envolve riscos de agravos a outras doenças conhecidas ou não, da vítima. Agradecimentos ás equipes do Samu/ Zona Norte.


535


TÉCNICA DE CONTENÇÃO FÍSICA IMOBILIZANDO O MEMBRO SUPERIOR

IMOBILIZANDO A CABEÇA E O TÓRAX

536



IMOBILIZANDO A CABEÇA E O TÓRAX

IMOBILIZANDO O MEMBRO INFERIO


537


IMOBILIZAÇÃO TOTAL ELEVANDO PACIENTE

FIXANDO A REGIÃO INFERIOR

538



SUPERIOR

IMOBILIZAÇÃO TOTAL ELEVANDO DA PACIENTE


539


CONTENDO O TÓRAX /TÓRAX CONTIDO

540



REALIZANDO O NÓ


541


NÓ PRONTO

PACIENTE CONTIDO

542



O procedimento-padrão consiste em administrar um neuroléptico de alta potência como o haloperidol, na dose de 5 mg a 10 mg por via intramuscular (IM) que tem rápida absorção e independe de colaboração do paciente. O procedimento pode ser repetido a cada 30 a 60 min, até o controle dos sintomas de hiperexcitação, hiperatividade ou agressividade. A maioria dos pacientes responde a uma dose de 10 mg a 20 mg e não se recomenda que se ultrapasse os 50 mg/dia. Em face dos riscos de efeitos colaterais extrapiramidais, deve-se usar a menor dose necessária. Os principais efeitos colaterais como acatisia e distonia aguda devem ser tratados com antiparkinsonianos como biperideno de 2 mg a 5 mg por VO ou IM. CONDUTAS EM AGITAÇÃO PSICOMOTORA. Os neurolépticos de alta potência têm sido preferidos em relação aos de baixa, como a clorpromazina, para a tranquilização rápida, em virtude de menor risco de efeitos adversos como a hipotensão. As associações, muito utilizadas no passado, de dois neurolépticos mais a prometazina, chamadas de "cocktail", são hoje DESACONSELHADAS. Ref: Manual de condutas do Serviço Atendimento Médico de Urgência (Samu). OUTRAS CONDUTAS Um regime eficaz e cada vez mais usado em no Brasil consiste na associação do neuroléptico a um benzodiazepínico de ação rápida e potente, como por exemplo, o midazolan, na dose de 5 mg a 15 mg por via IM, ou 15 mg por VO. A vantagem desse regime está na redução da dose necessária de neurolépticos para controle da crise, diminuindo-se a exposição do paciente aos seus efeitos colaterais. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Principais intoxicações Medicamentos, cosméticos, inseticidas/ bebidas plantas. Pesticidas, alcoólicas. PRODUTOS DE LIMPEZA Detergentes Água sanitária Lustra - móveis Soda caustica Detergentes Água sanitária Lustra-móveis Soda caustica PLANTAS ORNAMENTAIS VIA INALATÓRIA E DÉRMICA Agrotóxicos o Inseticidas o Herbicidas o Fungicidas o Raticidas SÍNDROME COLINÉRGICA: “CHUMBINHO” Sinais e Sintomas – Intox. Chumbinho

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•

Náuseas, vômitos, diarréia;

•

Secreção brônquica, salivação, sudorese;

•

Miose ou midríase;

•

Bradi ou taquicardia; Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS


•

Hiper ou hipotensão;

•

Confusão mental;

•

Sonolência, torpor ou coma;

•

Fasciculações e tremores;

•

Hiperglicemia;

•

Crises epilépticas;

•

Depressão respiratória;

•

Fraqueza muscular progressiva.

VIAS INALATÓRIAS Gases, gasolina e álcool. •

Fumaça

•

Monóxido de carbono

Sinais e Sintomas: Intoxicação por Monóxido de Carbono Fadiga; Tontura; Cefaleia; Náuseas; Desorientação e confusão; Nistagmo; ESCALA DE COMA DE GLASGOW A escala é utilizada para avaliar o nível de consciência do paciente a escala varia de 03 a 15 sendo que quanto mais baixa a pontuação, mais grave é o comprometimento neurológico do paciente •

Abertura ocular espontânea 4 pontos

•

Por estimulo verbal 3 pontos Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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546

•

Por estimulo a dor 2 pontos

•

Sem resposta 1 ponto

•

Resposta verbal orientado 5 pontos

•

Confuso (mas ainda responde) 4 pontos

•

Resposta inapropriada 3 ponto pontos

•

Sons incompreensíveis 2 pontos

•


•

Resposta motora obedece a ordens 6 pontos

•

Localiza dor 5 pontos

•

Reage a dor, mas não localiza 4 pontos.

•

Flexão anormal – decorticação 3 pontos

•

Extensão anormal - decerebração 2 pontos

•




46. ASSÉDIO MORAL E SEXUAL EM MULHERES: ASPECTOS LABORATIVOS. Fabio Tofoli Jorge O assédio moral e sexual está incrustado na estrutura social tanto como fator determinante, como ideário, costumes de uma época, mentalidade de ambiente de trabalho, instituição de poderes, e também como fator condicionante, posto que afeta o meio ambiente, o estado da técnica de trabalho e o acelerado avanço do saber científico e tecnológico que permite-nos vê-lo interferir fortemente, positiva ou negativamente no ambiente laborativo. O assédio moral e sexual vem tomando melhor forma, conteúdo, distinção e especificidade no seio Trabalhista, Bioético e de Direito, da mulher em particular, posta esta se encontrar extremamente vulnerável á ambos, como uma unidade particular identificável, como houvera 9

salientado Dürkheim , qual seja como um fenômeno, de que se trata, por extensão, de um conjunto de crenças e sentimentos comuns aos membros de uma sociedade que acaba por formar um sistema que tem vida própria, como uma concepção coletiva comum, posto que fortalece a oposição ás crenças, opiniões e valores corporativos da alta performance laborativa, aética, e de um relativismo amoral da contemporaneidade, onde o poder se apresenta de várias formas, ora como prestígio, ora como forma de coação física e mental, como aprovação corporativa social, posse, saber tecnológico, hierarquia, ou seja, que estas ordens se capacitaram para entender e defender melhor os assédios.


547


Até a década de 80 eram poucos os países que adotavam normas de especificidade para o assédio moral, hoje considerada ilícito e inaceitável em ambiente de trabalho. Ainda hoje menos que 36 dos 192 componentes membros das Organizações das Nações Unidas tem especificidade legislativa sobre assédio sexual e um numero ainda menor sobre assédio moral, citado por Hugo R. Mansueti em seu Acoso sexual em las relaciones laborales (2006). O assédio moral e sexual é compreendido como elementos disjuntivos, desordenados, cujo conceito central é o de retirar da mulher a vida em sua dignidade. O drama do assédio como elemento de disjunção estrutural da pessoa, de sua personalidade, tem sua primeira parte remetida para as questões morais, antes mesmo de reconstruirmos toda sua polêmica estrutura. O assédio moral, muito antes de poder ser considerado um enunciado abstrato ou questão ética fundamental é, uma violação a um interesse juridicamente tutelado, sem conteúdo pecuniário, mas que deve ser preservado como um dos direitos mais importantes da humanidade: o direito à dignidade. A

Ginecologia

e

a

obstetrícia

com

seus

preceitos

de

humanização, consistência e qualidade de vida, dá ênfase vulnerabilidade da mulher e da sua natureza particular, ao valor da interação humana, à preocupação com os interesses das outras pessoas, uma inclinação para a verdade, a honra aos compromissos, á disposição de rejeitar determinados modos de agir, por serem injustos, desonrosos, ou egoístas, um ramo por assim dizer da ética das relações aplicadas, de casos do Direito civil e penal, da exclusão individual e social, nestes contidos, que compreende em sua lógica a dimensão do assediamento. Seu caminho reflexivo548



analítico sobre valores inerentes á vida e á saúde, valores que dizem respeito á solidariedade, reconhece a trajetória das áreas onde a vida e a saúde é decidida, de menor para maior respeitabilidade nesta epopéia de convivência humana, onde se permeia o individual e o coletivo, o que se designa como “valor humano”, as assim chamadas saúdes mentais, sendo o assédio um dos seus desafios na modernidade de intensos interesses econômico-financeiros, poder, contraponto das desigualdades sociais e de qualidade de vida. O assédio é a condição de vitimização da mulher no seu ambiente, no espaço dos usos e costumes, pontuados historicamente, e no aspecto ético como abordagem universalizante. Este viés vocacional da ginecologia e obstetrícia é compartilhado com o Direito, que passou á lhe conferir, mundialmente, reconhecimento e perspectivas de soluções com intuito de preservar a autonomia do sujeito e a justiça. Não é sem motivo que enfatizamos isso, porquanto em muitas situações da lida do Direito, vemos a mulher coisificada, dependente de suas relações institucionais, de casamento, na vida cível, nos meandros das irregularidades justificadas na expectativa servil para terceiros, submetida á tratamentos entre seus pares, estranhos e hierárquicos no mínimo duvidosos eticamente, com magnitudes de maleficência que ultrapassa os limites da desumanização no ambiente doméstico e de trabalho, com a indiferença que o sistema lida com a diversidade da vida, da natureza, falsificando o fim e objeto pretendido da espécie humana, dotada de razão. O relacionamento tirânico junto à mulher, conhecido desde os tempos de senhor e escravo, entronizou nossos conceitos ético-jurídicos atuais e as narrativas, discursos, retóricas, das sociedades de fragilização Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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feminina, clamaram contra a hipocrisia, e denunciou vivamente os assédios, quer sexual, quer morais. A opressão assediadora contra a mulher tem um duplo aspecto: um legítimo e outro ilegítimo, que vai se configurando temporal e espacialmente, que invoca os pareceres de Hubert e Mauss em seu Essai sur la nature et la function du sacrifice. O assédio designa um problema, muitas vezes na proporção de uma violência, que não tem contrapartida, como nas tragédias gregas. O assédio rompe em síntese com o primeiro patrimônio da pessoa, qual seja, sua personalidade, que são os caracteres próprios do indivíduo, seu primeiro Bem, o que lhe pertence como primeira utilidade, posto que é o primeiro que serve para que a pessoa seja o que é e para continuar á sê-lo, para sobrevivência e adaptações ás condições do ambiente em que vive. O assédio comporta-se de maneira ritualística onde o elemento vitimário (neste particular, a mulher) se torna imerso em julgamentos de valor, de inferioridade, na ideia de rebanho como nas tragédias gregas (Ájax de Sófocles, Medeia de Eurípides, etc.); na ideia de sua arbitrariedade, dispostos nas categorias humanas sacrificáveis (mulheres, prisioneiros, escravos, crianças, um rei, pessoa que ocupa lugar de destaque na comunidade ou que seja fundamental para determinado trabalho invejado, mulheres descasadas, divorciadas, pessoas que oferecem pouco risco de vingança, indivíduo com pouco relacionamento 10

social que pode ser abatido sem perigo, etc.). Para Girard , dentre os critérios que preside a escolha da vítima está o de ser próximo do assediador. Os assédios não são como as vinganças de sangue (blood feud) dos 550

nossos

antepassados,

facilmente

identificáveis

na


fatalidade


específica da qual se nossos antepassados que se livravam com facilidade. O ato assediador deve escolher uma vítima, sem tendência a se alastrar na sociedade sob risco de ocorrerem represálias em cadeia, justiças feitas com a própria mão. A vingança fica então proibida, a exceção do elemento assediado, que se torna presa da incursão assediadora, num movimento circular, sem fim, até que resultados sejam conseguidos, via de regra com a traumatização psicológica do assediado ou de seu silêncio até mesmo para autoridades policiais. Muitos casos, não são nem sequer comunicados á autoridade policial. O isolamento progressivo da assediada (elemento vitimizada), noções de impureza e contágio remonta as religiões primitivas, bem relacionadas por Frazer

11

e Dürkheim, e por vezes achamos absurdo que

ainda permaneçam neste universo moderno das ameaças que pairam sobre relações humanas problematizadas. Somente esta profunda visão sobre o assédio moral, é que permitiria em parte desconstruir esta noção do efeito supremo da civilização laborativa sem a sensibilidade ao sofrimento, que decorre do trabalho assimétrico de relações de poder autoritário. É como se o assédio moral fosse em si inextinguível, como parte da tragédia humana e que á despeito das mudanças extremas das sociedades ele se mostra poderoso na vida de fundo das relações, como que na rabeira, por detrás do processo civilizatório, como fenômeno eterno.


551


552



47. VIOLENCIA CONTRA A MULHER É um prejuízo muito comum entender que o fenômeno da violência à mulher é um resíduo do passado, uma reminiscência de antigas barbáries, sendo que uma infinidade de dados históricos dão conta de que a repressão á mulher em vários matizes no mundo todo se evidencia como uma prática, formando parte integrante de certos mecanismos inerentes inclusive

do

Estado

moderno,

quanto

nas

circunstancias

sociais

domésticas e circundantes. Uma prática corriqueira era falsear o princípio de convicção da violência, reconstituindo algo que não se configuraria na ordem da prova legal da mesma e tal como se produzia no século XVIII era característica do funcionamento da justiça. Borstein em Violence et agression sexuelle,

36

informa que os estupradores como forma de violência contra mulheres é uma categoria em alta vertiginosa. Esta passagem de um silêncio sepulcral para uma visibilidade ruidosa, este crime está presente como nunca nas investigações policiais, nos documentos da Justiça, nos artigos da imprensa, nos debates de opinião publica. O recrudescimento do medo, a reforma dos códigos, os pedidos de agravamento das penas se multiplicam, assim como as medidas

cautelares,

preventivas,

e

intermináveis

solicitações

de

tratamento para criminosos potenciais. O violento cedeu lugar à uma figura mais psicológica do pervertido desvairado, que mistura sangue ao desejo de poder e à sexualidade. A violência contra a mulher foi assim no decorrer dos séculos sendo menos tolerada, criminalizada, como mudança antes de tudo, cultural. O que se vê, não é apenas a quantificação da violência, mas seus limites ou a ausência deles, a maneira de julgá-los, já Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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que sempre foram submetidos à história e o conteúdo jurídico da mesma, cuja sensibilidade à violência à mulher nem sempre obedeceu aos mesmos critérios, já que estava atrelada e ainda está ao status de seus autores. Os ricos e os homens de prestígio social e com bons advogados pagam um preço diferente pelo mesmo crime que outros mais pobres e vulneráveis na escala social. A nossa história recente mostra clara e profundamente estes julgamentos, num emaranhado complexo de interesses. A vergonha inevitavelmente sentida pela vitima liga-se à uma intimidade devassada numa imagem que se oferece à ela, de publicidade nefasta possível, mobilizando o tema da sordidez, do aviltamento do contato, um mal que transpassa a vitima para transformá-la indelevelmente aos olhos dos outros, tanto mais dolorosa, quanto mais o universo do criminoso não se vê ameaçado por desvios jurisprudenciais aquiescentes. A vítima é que é condenada duplamente conforme o autor, expondo à plena luz aquilo que desliza na sombra do poder e da grana. Mesmo diante de fortes indícios materiais do crime, na queixa da vítima, nos sinais físicos da

violência,

nos

objetos

quebrados

e

utilizados,

testemunhos

concordantes, o não consentimento da mulher de prestar a queixa formal, como forma de medo, ou de sua vontade, acrescenta um obstáculo a mais à dissolução da violência, como instituição nas relações, fazendo-se um lento reconhecimento do sujeito infrator como ausente das atitudes perpretadas, ou seja, consciências distintas daquilo que a violência em si faz. Mistura-se ao infrator a figura da mulher, que se auto-suspeita merecedora da violência, como duvida à priori, que torna inapreensível seu

possível

terror

a

represálias,

sua

ilusão,

sua

submissão

ancestralmente colocada e incontrolada. Prefere muitas vezes relevar ao 554



esquecimento, negligenciar a violência, cedendo a ela, mantendo o sistema de opressão o milenarmente imposto culturalmente. Na definição da Convenção de Belém do Pará (Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência Contra a Mulher, adotada pela OEA em 1994), a violência contra a mulher é “qualquer ato ou conduta baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada”. “A violência contra as mulheres é uma manifestação de relações de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres que conduziram à dominação e à discriminação contra as mulheres pelos homens e impedem o pleno avanço das mulheres...” Declaração sobre a Eliminação da Violência contra as Mulheres, Resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas, dezembro de 1993. A Conferência das Nações Unidas sobre Direitos Humanos (Viena, 1993) reconheceu formalmente a violência contra as mulheres como uma violação aos direitos humanos. Desde então, os governos dos países-membros da ONU e as organizações da sociedade civil têm trabalhado para a eliminação desse tipo de violência, que já é reconhecido também como um grave problema de saúde pública. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), “as consequências do abuso são profundas, indo além da saúde e da felicidade individual e afetando o bem-estar de comunidades inteiras”. Conhecida como Lei Maria da Penha a lei número 11.340 decretada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo ex-presidente do Brasil Luiz Inácio Lula da Silva em 7 de agosto de 2006; dentre as várias mudanças promovidas pela lei está o aumento no rigor das punições das agressões contra a mulher quando ocorridas no âmbito doméstico ou Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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familiar. A lei entrou em vigor no dia 22 de setembro de 2006, e já no dia seguinte o primeiro agressor foi preso, no Rio de Janeiro, após tentar estrangular a ex-esposa. A lei alterou o Código Penal Brasileiro e possibilitou que agressores de mulheres no âmbito doméstico ou familiar sejam presos em flagrante ou tenham sua prisão preventiva decretada, estes agressores também não poderão mais ser punidos com penas alternativas, a legislação também aumenta o tempo máximo de detenção previsto de um para três anos, a nova lei ainda prevê medidas que vão desde a saída do agressor do domicílio e a proibição de sua aproximação da mulher agredida. A nova legislação triplicou a pena para agressões domésticas contra a mulher, aumentou os mecanismos de proteção das vítimas e alterou o Código Penal, permitindo que agressores sejam presos em flagrante ou tenham a prisão preventiva decretada. Pela lei, a violência psicológica também passou a ser considerada violência doméstica e a vítima pode ficar afastada do trabalho por seis meses sem perder o emprego, caso seja constatada a necessidade de manutenção de sua integridade física ou psicológica. Antes da sanção, processos que envolviam violência doméstica eram considerados de menor potencial ofensivo e levados a juizados criminais, em meio a processos de briga entre vizinhos e de acidentes de trânsito. Com a legislação, foram criados juizados especiais para cuidar do tema. Os dados divulgados pelo governo e pela Justiça nesses últimos cinco anos indicam que Lei Maria da Penha é eficaz, tendo evitado agressões e ajudado a punir os autores desse tipo de crime. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até julho do ano passado (2010), foram sentenciados 111 mil processos e distribuídos mais de 330 556



mil procedimentos sobre o assunto. Além disso, foram realizadas 9,7 mil prisões em flagrante e decretadas 1.577 prisões preventivas de agressores. No Brasil existem 70 juizados de violência doméstica. Além disso, existem 388 delegacias especializadas no atendimento à mulher, 193 centros de referência para tratamento das vítimas e 71 casas para que essas mulheres sejam abrigadas temporariamente. A mulher que sofre uma violência doméstica pode recorrer à Central de Atendimento à Mulher por meio do telefone 180. O serviço, da Secretaria de Políticas para as Mulheres, registrou 734.416 atendimentos em 2010, sendo que 108.026 foram relatos de violência física, psicológica, moral ou sexual. Também foram registradas 58.714 ocorrências de lesão corporal e 15.324 de ameaças, o que corresponde a 55% e 14,4% do total O nome da lei é uma homenagem a farmacêutica e bioquímica cearense que sofreu diversas tentativas de homicídio por parte do marido. Em maio de 1983, ele deu um tiro em Maria da Penha, que ficou paraplégica. Após aguardar a decisão da Justiça e não ver resultados, ela entrou com uma ação contra o País na Comissão Interamericana de Direitos Humanos (CIDH). Esse foi o primeiro relato sobre violência doméstica feito ao órgão na América Latina. Em 2001, o Estado brasileiro foi condenado, pela primeira vez na história, por negligência, omissão e tolerância em relação à violência doméstica. O marido de Maria da Penha foi condenado 12 anos depois do crime. Ele ficou preso por dois anos, em regime fechado, e hoje está livre. A violência numa visão íntima das mulheres a ela submetida transforma em irremediável trauma o que em outros tempos era principalmente vergonha moral e ofensa social. A violência do ponto de vista psiquiátrico cria uma vertente psicológica que se agrega à outras, mais visíveis no cenário social, tornado as consequências mais definitivas, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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pondo em jogo o que a pessoa vive, a sua autonomia e identidade. A psiquiatria releva a vertente bastante pessoal da ofensa, na sua interioridade que esta forma de crime percorre o espaço mental atingindo o corpo e a parte mais incorporal da mesma, a importância dada ao sofrimento ocultado, uma devastação oculta, uma ruptura desta autonomia do ser, um tormento vívido. A história da violência guarda esta presença, da violência difusa, de sua extensão, de seus graus, de como a justiça tolera ou rejeita o ato brutal, na ausência da emoção declarada e da queixa formalmente ausente, tornando banal o ato. Paradoxalmente ainda é dos crimes menos condenados, pela sensação de legitimidade dos que utilizam a violência como meio de intimidação, falta de reconhecimento à mulher, ou sua proteção. É uma violência ainda no nosso meio, relativamente tolerada, com raridade de queixas, alusão insistente de ter o violento a posse da vítima, eixo pelo qual a violência se vê facilitada. A Lei Maria da Penha tem sido duramente criticada pois ainda mantém exposta a mulher à violências inclusive fatais. A violência dentro deste contexto marca como são numerosas, decisivas e nos lembram que seus julgamentos são indissociáveis de um universo coletivo e de suas mudanças, por onde ainda cursa uma longa travessia, um lento recenseamento de sua prevalência, que pudessem melhor definir o quadro sombrio que por vezes se apresenta, uma lógica que humilha, a que defende, a que julga, como elementos heterogêneos, múltiplos, implícitos, fazendo com que a violência nos seja familiar, na mulher e na ausência dela, se dissolva em erro ou pecado, onde a imagem desta mulher oprimida nos pareceu por tanto tempo legítima na história não muito longínqua, nem tão afastada. É mais uma violência, como a dos campos de futebol, das brigas de gangs, de vizinhos, de transito, banais. São vias de regra, severamente condenáveis nos escritos jurídicos e 558



pouco penalizadas. Estamos pro9ntos para compreender a violência como outras brutalidades físicas ou até justificá-las, condenam e perdoam ao mesmo tempo, oscilando entre a indulgência, a tolerância e a repressão, um fato, no mínimo,

cruel. Seria um paralelo com a violência familiar

cotidiana que é preciso encarar. Tem esta coerência com o conjunto de violências universais, e não uma sensibilidade própria, uma fatalidade. Vivemos os matagais onde se escondem os bandidos, as ruas onde se dão os arrastões ao cidadão comum, parlamentos protegendo corruptos de várias siglas, a indolência de juízes na busca de ladrões descarados de colarinho e gravata, a nobreza política surrupiando o dinheiro publico, posto que esta instituição judiciária ou esteja dentro ou longínqua desta lida. Não há contas a acertar, afinal de contas, para gente tão ilustre. É coerente. Revelador dessa tolerância difusa do regime, evidenciando mais uma atitude de conjunto, modos particulares de fazer a ética pela moral que tem. A clemência real salvou os bancos insolventes com o dinheiro publico. O dinheiro lavado em paraísos fiscais não foi considerado de instrução criminal. Alguns, para não dizerem que não falaram de flores, tiveram sob suas cabeças o peso da espada da lei. A justiça tem, portanto um arsenal de amedrontamento, ela mais que ninguém poderia fazer tremer o incauto, o perigoso social, o criminoso, mas o gládio da justiça é para alguns apenas, no mesmo desprezo pelo corpo da mulher, como pelo corpo social, onde vemos a legitimização da mutilação, nessa violência que aflora incessantemente como modalidade do regime onde prevalece um lado insondável, de investigações não concluídas, processos não realizados ou não cumpridos como decorrência de julgados. A atrocidade do carrasco é para o pequeno. Estamos longe de fixar uma penalidade global unificada, que graduaria em qualquer circunstância julgamentos previsíveis e idênticos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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Leia-se; Dentre as matérias publicadas na época da morte de Ângela Diniz, artigo de Carlos Heitor Cony na revista Fatos e Fotos – Gente, assim descrevia o crime: “Eu vi o corpo da moça estendido no mármore da delegacia de Cabo Frio. Parecia ao mesmo tempo uma criança e boneca enorme quebrada... Mas desde o momento em que vi o seu cadáver tive imensa pena, não dela, boneca quebrada, mas de seu assassino, que aquele instante eu não sabia quem era”. O jornalista titubeia em sua opinião sobre o crime. De um lado, cita a Promotoria que acusava Street de libertinagem, cafetinagem, e conclui: "Mas outros cafetões, outros libertinos e safados não se tornaram assassinos". Por outro lado, em benefício do assassino, Cony entrevista o delegado Sérgio Paranhos Fleury, que afirma "[...] o único crime respeitável, que não condenaria com rigor, era o passional... Crime passional qualquer um comete, até eu". Cony conclui: "A chamada privação de sentidos provocada pela paixão pode fazer do mais cordial dos homens um assassino". O fato foi de conhecimento publico e midiático. Violência

doméstica

é

a

violência,

explícita

ou

velada,

literalmente praticada dentro de casa ou no âmbito familiar, entre indivíduos unidos por parentesco civil (marido e mulher, sogra, padrasto) ou parentesco natural pai, mãe, filhos, irmãos etc. Inclui diversas práticas, como a violência e o abuso sexual contra as crianças, maus-tratos contra idosos, e violência contra a mulher e contra o homem geralmente nos processos de separação litigiosa além da violência sexual contra o parceiro. Pode ser dividida em violência física — quando envolve agressão direta, contra pessoas queridas do agredido ou destruição de objetos e 560



pertences do mesmo (patrimonial); violência psicológica — quando envolve agressão verbal, ameaças, gestos e posturas agressivas, juridicamente produzindo danos morais; e violência socioeconômica, quando envolve o controle da vida social da vítima ou de seus recursos econômicos. Também alguns consideram violência doméstica o abandono e a negligência quanto a crianças, parceiros ou idosos. Enquadradas na tipologia proposta por Dahlberg; Krug, na categoria interpessoais, subdividindo-se quanto a natureza Física, Sexual, Psicológica ou de Privação e abandono. Afetando ainda a vida doméstica pode-se incluir da categoria autodirigida o comportamento suicida especialmente o suicídio ampliado (associado ao homicídio de familiares) e de comportamentos de auto-abuso especialmente se consideramos o contexto de causalidade. É mais frequente o uso do termo "violência doméstica" para indicar a violência contra parceiros, contra a esposa, contra o marido e filhos. A expressão substitui outras como "violência contra a mulher". Também existem as expressões "violência no relacionamento", "violência conjugal" e "violência intra-familiar". Note que o poder num relacionamento envolve geralmente a percepção mútua e expectativas de reação de ambas as partes calcadas nos preconceitos e/ou experiências vividas. Uma pessoa pode se considerar como subjugada no relacionamento, enquanto que um observador menos envolvido pode discordar disso.


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Mulher no hospital depois que o marido dela a espancou Muitos casos de violência doméstica encontram-se associados ao consumo de álcool e drogas, pois seu consumo pode tornar a pessoa mais irritável e agressiva especialmente nas crises de abstinência. Nesses casos

o

agressor

pode

apresentar

inclusive

um

comportamento

absolutamente normal e até mesmo "amável" enquanto sóbrio o que pode dificultar a decisão do parceiro em denunciá-lo. Violência e as doenças transmissíveis são as principais causas de morte prematura na humanidade desde tempos imemoriais, com os avanços da medicina, disponibilidade de água potável e melhorias da urbanização a redução das doenças infecciosas e parasitárias, tem voltado o foco da saúde pública para a ocorrência da violência. Contudo como observa Minayo e Souza este é um fenômeno que requer a colaboração interdisciplinar e ação multiprofissional, sem invalidar o papel da

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epidemiologia para o dimensionamento e compreensão do problema alerta para os riscos de reducionismo e necessidade de uma ação pública. Estatisticamente a violência contra a mulher é muito maior do que a contra o homem. Um estudo realizado em São Paulo encontrou-se quanto à relação autor-vítima, que 1.496 (81,1%) agressões ocorreram entre casais, 213 (11,6%) entre pais/responsáveis e filhos, e 135 (7,3%) entre outros familiares. Esse mesmo estudo referindo-se acerca dos motivos da agressão, os chamados “desentendimentos domésticos” que se referem às discussões ligadas à convivência entre vítima e agressor (educação dos filhos; limpeza e organização da casa; divergência quanto à distribuição das tarefas domésticas) prevaleceram em todos os grupos, fato compreensível se for considerado que o lar foi o local de maior ocorrência das agressões. Para muitos autores, são os fatos corriqueiros e banais os responsáveis pela conversão de agressividade em agressão. Complementa ainda que o sentimento de posse do homem em relação à mulher e filhos, bem como a impunidade, são fatores que generalizam a violência. Há quem afirme que em geral os homens que batem nas mulheres o fazem entre quatro paredes, para que não sejam vistos por parentes, amigos, familiares e colegas do trabalho. A cultura popular tanto propõe a proteção das mulheres (em mulher não se bate nem com uma flor) como estimula a agressão contra as mulheres (mulher gosta de apanhar) chegando a aceitar o homicídio destas em casos de adultério, em defesa da honra. Outra suposição é que a maioria dos casos de violência doméstica são classes financeiras mais baixas, a classe média e a alta também tem casos, mas as mulheres denunciam menos por vergonha e medo de se exporem e a sua família. Segundo Dias o fenômeno ocorre Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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em todas as classes, porém mais visíveis entre os indivíduos com fracos recursos econômicos. A violência praticada contra o homem também existe, mas o homem tende a esconder mais por vergonha. Pode ter como agente tanto a própria mulher quanto parenta ou amigos, convencidos a espancar ou humilhar o companheiro. Também existem casos em que o homem é pego de surpresa, por exemplo, enquanto dorme. Analisando os denominados crimes passionais a partir de notícias publicadas em jornais Noronha e Daltro identificaram que estes representam 8,7% dos crimes noticiados e que destes 68% (51/75) o agressor era do sexo masculino (companheiro, ex-companheiro, noivo ou namorado) nos crimes onde a mulher é a agressora ressalta-se a circunstância de ser o resultado de uma série de agressões onde a mesma foi vítima. ³7

564



48. A DOR (DIVINUM EST OPUS SEDARE DOLOREM - Hypocrates) "Nem existir é mais que um exercício de pesquisar de vida um vago indício, a provar a nós mesmos que, vivendo, estamos para doer, estamos

doendo."

Carlos Drummond de Andrade A importância da temática da dor psíquica para a Psicanálise é inquestionável. Tal afirmativa é feita por Freud (1905/1976, p. 302), ao expressar no artigo Tratamento Psíquico ou Mental: “é em geral verdadeiro que ao formarmos um julgamento das dores (que são normalmente consideradas fenômenos físicos) devemos ter em mente sua inequívoca dependência em relação a determinantes mentais”. Os leigos, segundo Freud (1905/1976, p.302), gostam de rotular essa espécie de influências mentais como “imaginação” e inclinam-se a demonstrar “pouco respeito por dores devidas à imaginação em contraste por ferimentos, doença ou inflamação. Mas isto é claramente injusto. Como quer que as dores sejam causadas – mesmo pela imaginação – elas próprias não são menos reais nem menos violentas por isto”. Embora ainda munido de uma linguagem eminentemente neurológica, no texto de 1895, Freud postula seu primeiro modelo de aparelho psíquico, denominado nesta época de nervoso ou neurônico, demarcando o essencial papel desempenhado pelo outro na constituição do sujeito psíquico. Nesse momento de seu pensamento, Freud (1976) afirma que o aparelho neurônico é constituído pelos sistemas φ, ψ e ω, Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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sendo estimulado desde o mundo externo e desde o interior do próprio corpo. O sistema φ está diretamente ligado às quantidades de energia externa, sempre sentidas pelo aparelho como muito intensas. Os neurônios φ são perceptivos; todavia, não estão em contato direto com o mundo externo. São protegidos deste contato pelos órgãos de sentido. Já o sistema ψ é um sistema de memória, isto é, seus neurônios são aqueles capazes de ser permanentemente modificados por ocorrências únicas, permanentemente influenciados pela excitação. Freud (1976) salienta ainda, que apenas os neurônios, os quais, após cada excitação, permaneçam em um estado diferente do anterior, são capazes de representar a memória e, consequentemente, são, também, responsáveis pelos processos psíquicos em geral. O interesse em definir melhor o componente psíquico do fato doloroso é curiosamente compartilhado por pesquisadores atuais em neurociências. Cientistas da Associação Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain [IASP]), revela-nos Nasio, interrogam-se acerca da incidência do psiquismo na neurofisiologia da dor, ao considerarem o fator psíquico, cujos mecanismos encontram-se ainda inexplorados, uma das principais causas da emoção dolorosa. De qualquer forma Dor é uma sensação desagradável, que varia desde desconforto leve a excruciante, associada a um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos que se expressa através de uma reação orgânica e/ou emocional. A dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais. De fato a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal (definição da

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Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP). Distinguem-se basicamente duas categorias: A dor nociceptiva e a dor neuropática. Na dor nociceptiva há três tipos de estímulos que podem levar à geração dos potenciais de ação nos axônios desses nervos. • Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores. • Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas em células íntegras, e que são libertados para o meio extracelular quando de lesões como os íons Potássio, ácidos. • Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas. 48.1. VIAS NERVOSAS PERIFÉRICAS DA DOR Há duas vias neuronais ascendentes para a dor: a lenta e a rápida. A via rápida ou do trato neoespinotalâmico é a mais recente evolutivamente. É

iniciada por

estímulos

mecânicos

ou

térmicos

principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. O seu neurônio ocupa a lâmina I da Medula Espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí ascende na substância branca na região Antero-lateral até fazer sinapse principalmente no Tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular. A via lenta ou do trato paleoespinotalâmico é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua. O seu neurônio ocupa a lâmina V da Medula Espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no trato antero-lateral, as vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal. Se por exemplo um indivíduo sofrer um golpe, a sensação de dor imediata é a rápida, devido às forças mecânicas que estiram o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta dor dura apenas um tempo muito limitado. Mas à medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificada as células inflamatórias, a dor que permanece é a dor lenta. o feto começa a sentir dor a partir da 28° semana. 48.2. A DOR E SUAS VIAS NO ENCÉFALO As sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como uma rede de interpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa, ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida. A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela que é produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica. A dor crônica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados na Formação Reticular do tronco cerebral e no Tálamo. Já a

568



este nível há percepção consciente vaga da dor, como demonstrado em animais a quem foi retirado o córtex. O Tálamo envia os impulsos para o Córtex somatosensor e para o Giro Cingulado. No córtex cingulado é processada a qualidade emocional ou afetiva da dor (sistema límbico), enviando impulsos de volta para o córtex somatosensor. É aí que se originam qualidades mais precisas, como tipo de dor, localização e ansiedade emocional. A dor tem um efeito de estimulação da maioria dos circuitos neuronais. Estes efeitos são devidos à ativação de circuitos ao nível dos núcleos intralaminares do Tálamo e das formações reticulares pelos axônios de tipo C (lentos) que aí terminam. A ativação por estas fibras das formações reticulares leva à ativação em spray do córtex cerebral, e principalmente do lobo pré-central, já que a formação reticular também é responsável pela regulação do estado de vigília. Esta estimulação traduzse num maior estado de alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor, principalmente se esta é aguda. 48.3. SISTEMAS ANALGÉSICOS A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes causadoras de dor é bastante variada. Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das vias analgésicas naturais. A via analgésica principal tem 4 componentes principais de modulação para a percepção da dor, no ser humano: • As áreas cinzentas periaquedutais e periventriculares do Mesencefalo e Ponte superior, em volta do aqueduto de Sylvius enviam axônios que secretam encefalinas, que são opióides naturais (atuam no receptor dos opióides). Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

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• Núcleos

Magno

da

Rafe

e

Reticular

Gigantocelular,

localizados na ponte inferior e medula superior, recebem os axônios das áreas periaquedutais, e enviam os seus para as colunas dorsolaterais da medula espinhal, onde liberam serotonina. • Núcleos de interneurônios na medula espinhal dorsal, localizados na substância gelatinosa, inibem a criação de potenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local com os neurônios aferentes da dor. A analgesia produzida por esta via, que é total, dura de alguns minutos a horas. A inibição do sinal dá-se principalmente no nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos. Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor. A excitação excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgésicos a nível talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais). Assim uma mesma lesão tecidual pode causar muito mais dor se for de causa desconhecida ou considerada pelo indivíduo como significativa, do que se for de causa conhecida ou tida por pouco perigosa. Além desta via específica para determinados segmentos espinhais, a hipófise produz também beta-endorfinas, que são liberadas para o sangue e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações dolorosas em indivíduos com síndromes sistêmicas. 570



Outros mecanismos analgésicos, propostos por Melzack & Wall (1965), de importância local. A estimulação de grande numero de fibras aferentes

Aβ

após

estímulos

táteis

no

mesmo

segmento

ativa

interneurônios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor. Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmo que de maneira inconsciente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida. Os biologistas sabem que os estímulos causadores de dor são capazes de lesão tecidual. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão tecidual real ou potencial. Sem dúvida é uma sensação em uma ou mais partes do organismo mas sempre é desagradável, e portanto representa uma experiência emocional. Experiências que se assemelham com a dor, por exemplo: picadas de insetos, mas que não são desagradáveis, não devem ser rotuladas de dor. Experiências anormais desagradáveis (diestesias) também podem ser dolorosas, porém não o são necessariamente porque subjetivamente podem não apresentar as qualidades sensitivas usuais da dor. Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável: geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesão tecidual se aceitarmos o relato subjetivo. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

571


Caso encarem sua experiência como dor e a relatem da mesma forma que a dor causada por lesão tecidual, ela deve ser aceita como dor. Esta definição evita ligar a dor ao estímulo. A atividade provocada no nociceptor e nas vias nociceptivas por um estímulo não é dor. Esta sempre representa um estado psicológico, muito embora saibamos que a dor na maioria das vezes apresenta uma causa física imediata. A abordagem que se faz da dor, atualmente, é que ela é um fenômeno ‘biopsicossocial’ que resulta de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociais e culturais e não uma entidade dicotômica. As civilizações antigas escreveram em placas de pedra os primeiros relatos de dor e o tratamento utilizado: pressão, água, calor e sol. O homem primitivo relacionava dor ao mal, magia e demônios. O alívio da dor era responsabilidade de feiticeiros, shamans e sacerdotes, que utilizavam ervas, rituais e cerimônias no manejo. Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar sensação e a ideia de que o cérebro e o sistema nervoso tivessem um papel na produção e percepção da dor. Aristóteles foi quem estabeleceu sua ligação com o sistema nervoso central. Apenas durante o Renascimento, entre 1400 e 1500 que foram encontradas evidências para esta teoria. Leonardo Da Vinci e seus contemporâneos acreditavam que o cérebro era o órgão responsável pela sensação. Da Vinci também acreditava que era a medula espinhal que transmitia sensações ao cérebro. Nos séculos 17 e 18, o estudo do corpo e das sensações continuou a ser uma fonte de descobrimento para os filósofos. Em 1664 o filósofo francês René Descartes descreveu o que hoje é conhecido como a via da dor. Descarte ilustrou como estímulos como fogo, em contato com o 572



pé, viajam até o cérebro e comparou a sensação de dor com o soar de um sino. No século 19 iniciaram-se os avanços científicos para terapia da dor. Médicos descobriram que ópio, morfina, codeína e cocaína poderiam ser utilizados no tratamento do quadro. Essas drogas levaram ao desenvolvimento da aspirina, até hoje o analgésico mais comumente utilizado. No mesmo século, com o desenvolvimento da seringa hipodérmica as anestesias gerais e locais foram aperfeiçoadas e aplicadas durante cirurgias. 48.4. TRATAMENTOS ATUAIS DAS DORES TRAMAL ® ( Tramadol)que quimicamente corresponde ao Cloridrato de (+)- trans-2-(dimetilaminometil)-1-(m-metoxifenil)-ciclohexanol (Cloridrato de tramadol), é um analgésico potente de ação central. Atua da mesma forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com suas moléculas, receptores ao nível das células nervosas, o que leva à diminuição da dor. Indicações: - tramal(tramadol): dores moderadas a severas de caráter agudo, subagudo e crônico. Contraindicações: - tramadol: hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol. Intoxicações agudas pelo álcool, hipnóticos, analgésicos e psicofármacos.pacientes

em

tratamento

com

inibidores

da

monoaminoxidase (mao). Precauções: - tramadol O uso de TRAMADOL deverá ser feito com cautela em pacientes com hipersensibilidade aos opióides, principalmente em casos de nível reduzido de consciência de origem não estabelecida, distúrbios da função Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

573


respiratória e pressão intracraniana aumentada, exceto no caso de ventilação. Pacientes que tenham apresentado convulsões cerebrais em sua vida pregressa devem ser cuidadosamente avaliados durante o tratamento com TRAMADOL 48.5.

USO

DURANTE

A

GRAVIDEZ

E

LACTAÇÃO

:

TRAMADOL TRAMADOL somente deverá ser utilizado durante a gravidez quando houver indicação médica expressa, levando- se em consideração uma cuidadosa avaliação do risco/benefício. Caso o tratamento com opióides seja indicado durante a gravidez, a administração do produto deve limitar-se a dose única. A duração do tratamento durante a gravidez deve ser a menor possível, para evitar risco de dependência e sintomas de abstinência no neonato.Durante a fase de lactação, deve- se considerar que cerca de 0,1% da dose passa para o leite materno. Geralmente, não é necessário interromper a amamentação após dose única de 100 mg de cloridrato de tramadol. REAÇÕES ADVERSAS: - TRAMADOL Podem ocorrer náuseas, vômitos, secura da boca, tontura e sonolência. Reações adversas pouco frequentes podem ocorrer relacionadas à função cardiovascular: palpitação, taquicardia e sensação de colapso cardiovascular. Estas reações adversas podem ocorrer particularmente quando o paciente realiza esforços excessivos, após administração intravenosa de TRAMADOL. 574



Embora de rara incidência, também podem ocorrer cefaleias, constipação, irritação gastrintestinal (p.ex. sensação de pressão no estômago) e também reações dermatológicas (prurido, exantema). Outras reações adversas de incidência muito rara incluem diminuição da capacidade motora, alterações no apetite e incontinência urinária. Em casos muito raros, TRAMADOL pode determinar distúrbios de origem psíquica, que variam de intensidade e natureza. O risco é mais evidente em uso prolongado e em pacientes com forte personalidade. Estes distúrbios incluem alterações no humor (geralmente euforia, ocasionalmente disforia), alterações na atividade (geralmente supressão, ocasionalmente elevação), e alterações na capacidade cognitiva e sensorial (p. ex., comportamento alterado, distúrbios de percepção). Casos

isolados

de

convulsão

cerebral

foram

relatados.

Entretanto, quase todos ocorreram após administração intravenosa de doses excessivas de cloridrato de tramadol e uso concomitante de medicação neuroléptica. Reações alérgicas que podem levar até o choque não podem ser descartadas.

Dependendo

da

sensibilidade

individual

e

da

dose

empregada, o cloridrato de tramadol pode levar à diferentes níveis de depressão respiratória e sedação (de ligeira fadiga à sonolência) que, entretanto, não ocorrem, quando o produto é administrado por via oral e retal, nas doses recomendadas para o alívio da dor moderada.


575


ADVERTÊNCIAS: - TRAMADOL TRAMADOL NÃO É INDICADO PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME AGUDA DE RETIRADA DE NARCÓTICOS. EXISTE TOLERÂNCIA CRUZADA COM OUTROS OPIÓIDES. Pacientes sob uso de TRAMADOL devem ser alertados quanto à realização de atividades que requeiram grande atenção, como operar máquinas

perigosas

ou

dirigir

veículos.

Este

fato

diz

respeito

particularmente ao consumo concomitante de bebidas alcoólicas, pois pode ocorrer potencialização dos efeitos indesejáveis de ambas as drogas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: - TRAMADOL O uso simultâneo de cloridrato de tramadol e de substâncias que agem sobre o sistema nervoso central ou de álcool pode levar a uma potencialização das reações adversas em nível de sistema nervoso central. Casos isolados de convulsões foram observados em pacientes recebendo concomitantemente medicações neurolépticas. POSOLOGIA E INSTRUÇÕES DE USO: - TRAMADOL Para se obter efeito ótimo, a posologia deve ser individualizada, ajustando- a intensidade da dor. As doses usuais diárias recomendadas a seguir preenchem as necessidades da maioria dos pacientes, embora existam casos que necessitem doses mais elevada. Adultos e jovens com mais de 14 anos de idade: TRAMADOL Cápsulas 50 mg: 1 cápsula (50 mg) com um pouco de água; 576



TRAMADOL Gotas : cerca de 20 gotas (50 mg) com um pouco de água pura ou açucarada. OBS.: Quando necessário, as doses acima poderão ser repetidas, 30- 60 minutos depois. TRAMADOL Ampolas 50 mg e 100 mg : por via intravenosa, o conteúdo de 1 ampola por injeção lenta ou em solução por gotejamento; por via intramuscular, o conteúdo de 1 ampola. TRAMADOL Supositórios 100 mg : por via retal, 1 supositório. TRAMAL RETARD Comprimidos 100 mg : 1 comprimido retard (100 mg) com um pouco de água, de preferência pela manhã e à noite. Dose diária : TRAMADOL deve ser administrado fora das refeições. Normalmente não se deve exceder doses de 400 mg/dia (correspondente a 8 cápsulas de 50 mg, 20 gotas x 8 vezes, 8 ampolas de 50 mg, 4 ampolas de 100 mg, 4 supositórios de 100 mg ou 4 comprimidos de Tramadol Retard 100 mg). Entretanto, no tratamento de dor severa proveniente de tumor e na dor pós- operatória severa, doses mais elevadas podem ser necessárias, sempre a critério médico. Dependendo da sensibilidade individual e com base no esquema posológico recomendado, o médico pode ajustar o intervalo entre as doses, que, no entanto, não deverá ser inferior a 6 horas. Nota : O esquema posológico recomendado serve como regra geral. Em princípio, deve ser selecionada a menor dose analgésica eficaz. O tratamento da dor crônica exige um esquema fixo de dosagem. Em casos de insuficiência renal ou hepática, a duração da ação do cloridrato de tramadol pode ser prolongada. É discutível se a posologia deve ser diminuída para idosos. Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

577


Em caso de recorrência da dor, o intervalo entre as doses deve ser prolongado. DURAÇÃO DO TRATAMENTO - TRAMADOL O tratamento com TRAMADOL deve ser efetuado apenas pelo período de tempo necessário, uma vez que não se pode afastar o risco de hábito quando utiliza- se TRAMADOL por períodos prolongados. Por esta razão, em casos onde se requer tratamento prolongado, o médico deverá estabelecer sua duração e fazer algumas interrupções (pausas) na administração do fármaco. CONDUTA NA SUPERDOSAGEM: - TRAMADOL Os sintomas aqui descritos são típicos de superdosagem e incluem: nível reduzido de inconsciência até o coma, episódios epiléticos generalizados, hipotensão, taquicardia, dilatação ou constrição de pupila, depressão respiratória até parada cardíaca. Estes efeitos podem ser suprimidos pela administração de um antagonista opiáceo (p.ex., naloxona) administrado cuidadosamente em pequenas doses repetidas, uma vez que a duração de seu efeito é menor do que a do cloridrato de tramadol. Além disso, devem ser empregadas medidas de cuidado intensivo, tais como intubação e ventilação assistida. No caso de convulsões considerar a administração de benzodiazepínicos. Também podem ser necessárias medidas para evitar queda de temperatura e depleção de líquidos. Lavagem gástrica pode ser útil em casos de intoxicação oral pelo cloridrato de tramadol. Conservação : Todas as formas de TRAMADOL devem ser conservadas à temperatura que não exceda os 30 ºC. 578



Supositórios - Instrução para uso A EMBALAGEM DEVE SER MANTIDA EM LOCAL FRESCO. Para facilitar o manuseio destaque apenas a unidade a ser utilizada seguindo o picote. No caso de amolecimento do supositório por efeito do calor, recomenda- se mergulhar em um recipiente com água gelada a embalagem plástica, com a ponta para baixo. É importante que, antes da aplicação, as mãos sejam bem lavadas e, se possível, desinfetadas com álcool. A embalagem plástica de Tramadol supositórios possui um sistema de "pré- abertura" que facilita a retirada do supositório: afastandose as duas abas em sentidos opostos, o supositório sairá inteiro, pronto para uso. Para aplicar, afaste as nádegas com os dedos polegar e indicador e introduza o supositório. Em seguida, comprima suavemente uma nádega contra a outra por alguns segundos, a fim de evitar que o supositório retorne. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA LYRICA - PREGABALINA O ingrediente ativo, pregabalina (ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanóico), é um análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA). Mecanismo de Ação Estudos in vitro mostram que a pregabalina liga-se a uma sub-unidade auxiliar (proteína alfa2- d) dos canais de cálcio voltagemdependentes no sistema nervoso central, deslocando fortemente a [3Hgabapentina. Duas evidências indicam que a ligação da pregabalina ao Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

579


sítio alfa2-d é necessária para a atividade analgésica e anticonvulsiva em modelos animais: (1) estudos com o enantiômero-R inativo e outros derivados estruturais da pregabalina e (2) estudos com a pregabalina em camundongos mutantes com ligação defeituosa do fármaco à proteína alfa2-d. Além disso, a pregabalina reduz a liberação de vários neurotransmissores, incluindo o glutamato, noradrenalina e substância P. O significado desses efeitos na farmacologia clínica da pregabalina não é conhecido. A pregabalina não apresenta afinidade por sítios de receptor, nem altera respostas associadas à ação de vários medicamentos comuns no tratamento de crises epilépticas ou dor. A pregabalina não interage com qualquer receptor GABAA ou GABAB; não é convertida metabolicamente em GABA ou em agonista GABA; não é um inibidor da assimilação nem degradação do GABA. A pregabalina inibe comportamentos relacionados à dor em modelos animais de dor neuropática e pós-cirúrgica, incluindo a hiperalgesia e a alodinia. A pregabalina também é ativa em modelos animais de crises epilépticas, incluindo as tônicas do extensor por eletrochoque máximo em camundongos ou ratos, crises clônicas induzidas pelo pentilenotetrazol, crises comportamentais e eletrográficas em ratos com abrasamento hipocampal e crises tônico-clônicas em camundongos audiogênicos DBA/2. A pregabalina não reduz a incidência de crises espontâneas de ausência na Epilepsia Genética de Ausência em Ratos de Estrasburgo.

Propriedades

Farmacocinéticas

A

farmacocinética

da

pregabalina no estado de equilíbrio é semelhante em voluntários sadios, pacientes com epilepsia recebendo antiepilépticos e em pacientes com dor crônica. Absorção A pregabalina é rapidamente absorvida quando administrada em jejum, com o pico das concentrações plasmáticas ocorrendo dentro de 1 hora após administração tanto de doses únicas como múltiplas. A biodisponibilidade oral da pregabalina foi estimada em 580



>= 90%, sendo independente da dose. Após repetidas administrações, o estado de equilíbrio é alcançado dentro de 24 a 48 horas. O índice de absorção da pregabalina é reduzido quando administrado com alimentos, resultando numa diminuição da Cmáx de aproximadamente 25-30% e retardo do Tmáx em aproximadamente 2,5 horas. Entretanto, a administração de pregabalina com alimentos não apresenta efeito clinicamente significativo sobre o grau de absorção deste medicamento. Distribuição Em estudos pré-clínicos, observou-se que a pregabalina atravessa a barreira hematoencefálica em camundongos, ratos e macacos. O fármaco demonstrou atravessar a placenta em ratas e está presente no leite de ratas lactantes. Em humanos, o volume aparente de distribuição após administração oral é de aproximadamente 0,56 L/kg. A pregabalina não se liga a proteínas plasmáticas. Metabolismo A pregabalina sofre metabolismo desprezível em humanos. Após uma dose radiomarcada, aproximadamente 98% da radioatividade recuperada na urina foram da pregabalina inalterada. O derivado N-metilado da pregabalina, o principal metabólito encontrado na urina, foi responsável por 0,9% da dose. Em estudos

pré-clínicos,

não

houve

indicações

de

racemização

do

enantiômero S em enantiômero R da pregabalina. Eliminação A pregabalina é eliminada da circulação sistêmica principalmente por excreção renal como fármaco inalterado. A meia-vida de eliminação da pregabalina é de 6,3 horas. O clearance plasmático e o clearance renal são

diretamente

proporcionais

ao

clearance

de

creatinina

(vide

Propriedades Farmacocinéticas – Farmacocinética em Grupos Especiais de Pacientes). É necessário o ajuste de dose em pacientes com função renal reduzida ou submetidos à hemodiálise (vide Posologia – Tabela 1). Linearidade / Não-linearidade A farmacocinética da pregabalina é linear na faixa de doses diárias recomendadas. A variabilidade entre indivíduos é Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

581


baixa (<20%). A farmacocinética das doses múltiplas é previsível a partir dos dados para dose única. Portanto, não há necessidade de monitoração de rotina das concentrações plasmáticas da pregabalina. Farmacocinética em Grupos Especiais de Pacientes Raça A exposição ao fármaco pregabalina não é influenciada pela raça (caucasianos, negros, hispânicos e asiáticos). Sexo Estudos clínicos indicam que o sexo não tem influência clinicamente

significativa

sobre

as

concentrações

plasmáticas

da

pregabalina. Insuficiência Renal O clearance da pregabalina é diretamente proporcional ao clearance de creatinina. Além disso, a pregabalina é removida do plasma por hemodiálise de modo eficaz (após 4 horas de hemodiálise,

as

concentrações

plasmáticas

de

pregabalina

ficam

reduzidas em aproximadamente 50%). Como a eliminação renal é a principal via de excreção, é necessária a redução da dose em pacientes com insuficiência renal e suplementação da dose após hemodiálise. Insuficiência Hepática Nenhum estudo farmacocinético específico foi conduzido em pacientes com insuficiência hepática. Como a pregabalina

não

sofre

metabolismo

significativo,

sendo

excretada

predominantemente como fármaco inalterado na urina, a insuficiência hepática não deve alterar significativamente as concentrações plasmáticas de pregabalina. Idosos (mais de 65 anos de idade) O clearance da pregabalina tende a diminuir com o avanço da idade. Esta diminuição no clearance da pregabalina oral está relacionada com as reduções no clearance de creatinina associadas à maior idade. Pode ser necessária redução na dose em pacientes com função renal comprometida devido à idade (vide Posologia – Tabela 1). Dados de Segurança Pré-Clínicos Em estudos convencionais de segurança farmacológica em animais, a pregabalina foi bem tolerada nas doses clinicamente relevantes.

582



Em estudos de toxicidade das doses repetidas em ratos e macacos, foram observados efeitos no SNC, incluindo hipoatividade, hiperatividade e ataxia. Foi comumente observado um aumento da incidência de atrofia retinal em ratos albinos com idade avançada após exposições prolongadas à pregabalina em doses >= 5 vezes a média de exposição

humana

na

dose

clínica

máxima

recomendada.

Teratogenicidade A pregabalina não foi teratogênica em camundongos, ratos ou coelhos. A toxicidade fetal em ratos e coelhos ocorreu somente em exposições suficientemente acima da exposição humana. Em estudos de toxicidade pré- e pós-natal, a pregabalina induziu toxicidade no desenvolvimento da cria em ratos, com exposições >2 vezes a exposição máxima recomendada para humanos. Mutagenicidade A pregabalina não é genotóxica, baseando-se nos resultados de uma bateria de

testes

in

vitro

e

in

vivo.

Carcinogenicidade

Estudos

de

carcinogenicidade de 2 anos com pregabalina foram realizados com ratos e camundongos. Nenhum tumor foi observado em ratos expostos a até 24 vezes o valor médio da exposição humana na dose clínica máxima recomendada de 600 mg/dia. Em camundongos, não houve aumento da incidência de tumores com exposições semelhantes a média da exposição humana,

mas

observou-se

um

aumento

da

incidência

de

hemangiosarcoma com altas exposições. O mecanismo não-genotóxico da pregabalina de indução de formação de tumores em camundongos envolve alterações plaquetárias associadas a proliferação de células endoteliais. Estas alterações plaquetárias não estavam presentes em ratos ou humanos baseado em dados clínicos em curto prazo ou longo prazo limitado. Não há evidências sugerindo risco a humanos. Em ratos jovens a toxicidade não diferiu qualitativamente da observada em ratos adultos. Entretanto, os ratos jovens foram mais sensíveis. Em exposições Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva Vila Nova Cachoeirinha PMSP-SMS

583


terapêuticas houve evidência de sinais clínicos de hiperatividade do SNC e bruxismo e algumas alterações no crescimento (supressão transitória do ganho de peso corporal). Foi observado efeito sobre o ciclo do oistros com 5

vezes

a

exposição

terapêutica

humana.

Efeitos

neurocomportamentais/cognitivos foram observados em ratos jovens 1-2 semanas após a exposição >2 vezes (resposta acústica de sobressalto) ou >5 vezes (aprendizado/memória) a exposição terapêutica humana. Resposta acústica de sobressalto reduzida foi observada em ratos jovens, 1-2 semanas após exposição >2 vezes a exposição terapêutica humana. Nove semanas após a exposição, este efeito não foi mais observado. Dor Neuropática Pregabalina é indicado para o tratamento da dor neuropática em adultos. Epilepsia: Pregabalina é indicado como terapia adjunta das crises parciais, com ou sem generalização secundária, em pacientes a partir de 12 anos de idade. Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) Pregabalina é indicado para o tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) em adultos. Fibromialgia Pregabalina é indicado para o controle de fibromialgia. Pregabalina (pregabalina) é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida à pregabalina ou a qualquer componente da fórmula. Não há dados adequados sobre o uso de Pregabalina em mulheres grávidas. Estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva (vide Dados de Segurança Pré- Clínicos). O risco potencial a humanos é desconhecido. Portanto, Pregabalina não deve ser utilizado durante a gravidez, a menos que o benefício à mãe justifique claramente o risco potencial ao feto. Métodos contraceptivos eficazes devem ser utilizados por mulheres com potencial de engravidar. Pregabalina é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este 584



medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Uso durante a Lactação Não se sabe se a pregabalina é excretada no leite materno de humanos. Entretanto, está presente no leite de ratas. Portanto, a amamentação não é recomendada durante o tratamento com Pregabalina.


585


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MISSÃO

VISÃO

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Manual Psiquiatria Final

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