Psicologia Hospital Ar

DOCÊNCIA EM PSICOLOGIA HOSPITALAR SAÚDE

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Psicologia hospitalar / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2012. 201p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-66104-16-5 1. Psicologia – Hospitalar. I. Portal Educação. II. Título. CDD 362.1109

SUMÁRIO

1

PSICOLOGIA HOSPITALAR: HISTÓRIA, CONCEITOS E FUNDAMENTOS ..........................5

1.1

DOENÇA E HOSPITAL: HISTÓRIA ...........................................................................................5

1.2

O HOSPITAL ..............................................................................................................................8 2

1.3

PSICOLOGIA HOSPITALAR: HISTÓRICO ...............................................................................10

1.4

PSICOLOGIA HOSPITALAR E PSICOLOGIA DA SAÚDE: DEFINIÇÕES................................14

1.5

PSICOLOGIA DA SAÚDE .........................................................................................................17

1.6

TEXTO COMPLEMENTAR .......................................................................................................19

2

A PRÁTICA DO PSICÓLOGO NO CONTEXTO HOSPITALAR ..............................................23

2.1 QUAL A FORMAÇÃO CONSIDERADA IDEAL PARA O ATENDIMENTO EM ÂMBITO HOSPITALAR? ....................................................................................................................................24 2.2

PRINCIPAIS FUNÇÕES E OBJETIVOS DO PSICÓLOGO NO AMBIENTE HOSPITALAR......26

2.3

SETTING TERAPÊUTICO.........................................................................................................35

3

REAÇÕES PSICOLÓGICAS FRENTE A DOENÇA E AO ADOECER .....................................38

3.1

REAÇÕES DE AJUSTAMENTO................................................................................................43

3.2

MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO .............................................................................................44

3.3

CASO CLÍNICO PARA REFLEXÃO ..........................................................................................46

4

PSICOSSOMÁTICA .................................................................................................................48

4.1

HISTÓRICO...............................................................................................................................48

4.2

A PSICOSSOMÁTICA APLICADA AO HOSPITAL GERAL.......................................................51

4.3


5 DIFERENTES CONTEXTOS DE ATUAÇÃO E INTERVENÇÃO PROFISSIONAL NO HOSPITAL GERAL ..............................................................................................................................56 5.1

INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................56

5.2

PSICÓLOGO CLÍNICO X PSICÓLOGO HOSPITALAR ............................................................62

5.3

NÍVEIS DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL............................................................................64

5.3.1 Primária .....................................................................................................................................65 5.3.2 Secundária ................................................................................................................................66 5.3.3 Terciária.....................................................................................................................................66 5.4

PRIMEIROS PASSOS NO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DENTRO DO HOSPITAL...........68

5.5

CONTEXTOS DE ATUAÇÃO ....................................................................................................73 3

5.5.1 Enfermarias ..............................................................................................................................73 5.5.2 Interconsulta .............................................................................................................................76 5.5.2.1Técnicas de Interconsulta .........................................................................................................78 5.5.2.2Etapas da Interconsulta ............................................................................................................80 5.5.3Unidade de Terapia Intensiva ......................................................................................................86 5.5.4 Atendimento à família ................................................................................................................88 5.5.5 Atendimento em Ambulatório ....................................................................................................89 5.6


6

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DO PACIENTE HOSPITALIZADO ............................................92

6.1

A ENTREVISTA ........................................................................................................................92

6.2

A ANAMNESE ...........................................................................................................................94

6.3

EXAME PSÍQUICO....................................................................................................................97

6.4

MODELO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA .............................................................................104

7

PSICOPATOLOGIA NO HOSPITAL GERAL .........................................................................108

7.1

DELIRIUM ................................................................................................................................109

7.1.1 Principais sinais e sintomas ......................................................................................................110 7.1.2 Diagnóstico ...............................................................................................................................112 7.1.3 Fatores etiológicos....................................................................................................................113 8

ATENDIMENTO PSICOLÓGICO EM DOENÇAS CRÔNICAS ................................................113

8.1CÂNCER........................................................................................................................................115

8.1.1 Tratamento do Câncer ..............................................................................................................115 8.1.1.1Quimioterapia...........................................................................................................................115 8.1.1.2Radioterapia.............................................................................................................................117 8.1.1.3Cirurgia Oncológica .................................................................................................................119 8.1.1.4Hormonioterapia e Imunoterapia ..............................................................................................121 8.1.1.5Transplante De Medula Óssea ................................................................................................121 4 8.1.2 O atendimento Psicológico aos Pacientes com Câncer ...........................................................124 8.1.2.1Psico-Oncologia .......................................................................................................................125 8.2

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA .........................................................................................126

8.3

AIDS .........................................................................................................................................130

9

A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO EM ONCOLOGIA .....................................................136

9.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DO MÉDICO ONCOLOGISTA AO DAR O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER .......................................................................................................................................138 10

O DOENTE TERMINAL E OS CUIDADOS PALIATIVOS .......................................................149

11

HUMANIZAÇÃO HOSPITALAR ..............................................................................................159

11.1 POR QUE HUMANIZAR OS HOSPITAIS?...............................................................................160 11.2 COMO HUMANIZAR? ..............................................................................................................165 11.3 O PAPEL DO PSICÓLOGO NA HUMANIZAÇÃO HOSPITALAR.............................................172 12

SAÚDE MENTAL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ............................................................176

12.1 SÍNDROME DO BURN OUT ....................................................................................................176 13

ÉTICA NO CONTEXTO HOSPITALAR ..................................................................................183

13.1 CÓDIGOS DE ÉTICA ...............................................................................................................184 13.2 BIOÉTICA .................................................................................................................................185 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................192

1 PSICOLOGIA HOSPITALAR: HISTÓRIA, CONCEITOS E FUNDAMENTOS

Um importante desafio da Psicologia como ciência e como profissão é expandir seu campo de atuação para além do convencional modelo clínico de atendimento, uma vez que a Psicologia, tendo como objeto de estudo o ser humano e suas relações, não pode ficar alheia à crescente demanda existente no âmbito da saúde. O desenvolvimento da Psicologia Hospitalar como área de intervenção do psicólogo está estreitamente relacionado ao desenvolvimento e consolidação da própria identidade profissional do mesmo em um ambiente que tradicionalmente é do domínio da Medicina. Esse ambiente, porém, vem possibilitando que outras áreas do conhecimento possam dar suas contribuições, de forma que as instituições de saúde prestem cuidados integrais ao paciente. Para melhor compreensão do surgimento da Psicologia no ambiente Hospitalar, faz-se necessário uma breve reflexão histórica acerca de alguns assuntos principais na abordagem dessa temática.

1.1 DOENÇA E HOSPITAL: HISTÓRIA

Para a civilização greco-romana a doença era considerada a partir de uma concepção mágica e a prática médica confundia-se com a prática religiosa. Na Grécia antiga, existiam deuses que cuidavam de diferentes aspectos da vida do homem, assim acreditava-se que as pessoas adoeciam ou recuperavam a saúde porque essa era a vontade dos deuses. Templos eram erguidos para reverenciar esses deuses e geralmente eram construídos fora das cidades em lugares isolados. A doença, os próprios doentes e o processo de adoecer foram situações totalmente marginalizadas do contexto social durante muitos anos, principalmente pelo medo do contágio, das epidemias, medo do confronto com doentes que apresentavam sequelas físicas aparentes, como era o caso das pessoas com deformações provocadas pela hanseníase. Dessa forma, a

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sociedade tentava defender-se do que na época se considerava sujo, maldito, perigoso, o que não podia ser mostrado nem visto: o doente.

FIGURA 1

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FONTE: Disponível em: . Acesso em: 30/05/2012.

Nesse contexto surge a figura de Hipócrates, membro de uma família que durante várias gerações praticara os cuidados em saúde. Mesmo sem estar doente, entrava nos templos e por lá permanecia, com o objetivo de observar a evolução dos doentes e das doenças. Hipócrates pensava no homem como uma unidade e, portanto ao falar da doença vai considerar o ser humano doente, sem separar o corpo da mente, ou da alma ou dos seus aspectos emocionais. Diferentes ideologias dominaram o campo do pensamento ocidental em relação à doença e o adoecer e definiram disputas pelo poder:

CIÊNCIA

X PODER DIVINO 7

Nessa briga teórica o homem foi separado, cindido em corpo e alma, completamente separado dos seus afetos e emoções, como se esses não tivessem nenhuma participação no processo de adoecer. Durante muito tempo a enfermidade foi considerada exclusivamente orgânica. Os médicos tratavam os doentes do ponto de vista físico, cuidando dos sintomas e procurando terapêuticas medicamentosas ou práticas específicas para diminuir o sofrimento, contribuindo com essa cisão que dividia o homem. Com o surgimento da Psicanálise, Freud propõe uma nova forma de pensar o ser humano a partir dos seus estudos sobre a histeria, mudando a maneira de pensar e tratar as doenças. A irrupção do conceito de inconsciente na compreensão do mundo psíquico coloca a Psicanálise e a Psicologia em um lugar diferente no universo do conhecimento, obrigando a traçar caminhos novos para atingir esse saber.

FIGURA 2

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1.2 O HOSPITAL

As origens do hospital contemporâneo estão ligadas às instituições religiosas de atenção social da Antiguidade. Os templos e outros estabelecimentos eram as instituições de cuidado que recebiam os enfermos e providenciavam atenções especiais. Viajantes e vítimas de outros infortúnios eram também assistidas por estas instituições que proviam cuidados médicos gerais e de assistência social. A função desses hospitais era muito ampla e sua clientela englobava os doentes e também os sadios. Com o crescimento das cidades e fortalecimento da burguesia, algumas mudanças ocorreram em tais instituições. O hospital passa a ser dirigido pela administração pública, o que contribuiu para a diminuição da responsabilidade do pessoal religioso, mas não a extinguiu por

completo. Os médicos passaram a ser admitidos com frequência e de acordo com Foucault (1986), a Idade Média marca a associação entre medicina e hospital. Durante a Idade Moderna os hospitais mantiveram suas iniciais funções, porém a eles, foi acrescido mais uma tarefa: segregar contingentes populacionais, ou seja, abrigar pessoas que representavam perigo ao convívio em comunidade: mendigos, loucos, prostitutas, portadores de moléstias transmissíveis, etc. Realizava-se a exclusão e o isolamento com o objetivo de promover controle e disciplina da vida urbana. Funcionavam basicamente como os estabelecimentos penais daquele período. Com o passar do tempo, percebeu-se que as instituições hospitalares havia se convertido em fonte de desordem, acarretando consequências desagradáveis para a vida urbana, como contágios, por exemplo.

O lugar do médico era pouco

significativo

já

que a cura das doenças estava

associada

à

intervenção dos deuses. (Antunes, 1991)

Foucault (1986) diz que o surgimento do hospital como instrumento terapêutico é uma invenção relativamente nova, datada do final do século XVIII. Foi necessária a realização de sucessivas reformas nos hospitais, para erradicar a insalubridade e adquirir definitivamente seu caráter terapêutico. O hospital contemporâneo tem como objetivo a recuperação da saúde e o acolhimento no momento da morte, quando não é possível curar a doença.

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FIGURA 3

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A estrutura e organização do hospital são baseadas em tecnologia e os pacientes são portadores de diversas doenças, físicas e mentais. Nesse momento, o conhecimento médico vê a necessidade de controlar de forma rígida tudo aquilo que envolve o enfermo: qualidade do ambiente, dieta alimentar, temperatura e, claramente, o espaço de internação. Assim, a figura do médico é alçada à posição de maior destaque, tanto técnico quanto administrativo dentro da instituição hospitalar. FIGURA 4

FOONTE: Disponível em: . Acesso em: 30/05/2012

1.3 PSICOLOGIA HOSPITALAR: HISTÓRICO

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De forma geral, os primeiros passos da Psicologia Hospitalar surgiram pela iniciativa dos profissionais, pela demanda da população e pelas próprias instituições.

A partir do que foi exposto até aqui, é possível perceber que inúmeras dificuldades foram encontradas para que o objetivo de tratar e prevenir doenças e tratar o doente fosse

prática básica no hospital, que estava habituado, até então, a simplesmente acolher os pobres doentes, até que morressem. A Medicina foi gradativamente ocupando o seu espaço e fazendo da instituição seu lugar de praxe. Naturalmente, que a Psicologia também enfrentaria inúmeras dificuldades para inserir-se no ambiente hospitalar. Tais dificuldades giravam em torno da resistência da população em aceitar um profissional de saúde mental, prestando assistência a uma pessoa com enfermidades físicas. Cabe ressaltar que essa resistência não se deu somente por parte da população leiga, mas também das equipes médicas. São poucos os registros da atuação de psicólogos em instituições de saúde no Brasil, porém, pode-se perceber que na década de 50 havia atividades do psicólogo em hospitais no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre.

Segundo Sebastiani (2000), observa-se que na mesma época em que ocorreram os primeiros movimentos mais consistentes a fim de oficializar a Psicologia como profissão no Brasil, instalaram-se no país os primeiros serviços estruturados e oficializados de Psicologia Hospitalar. Esses serviços foram implantados de 1952 a 1954 na Ortopedia e em 1957 na Unidade de Reabilitação, ambas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. No início da década de 60, a Psicologia foi oficialmente reconhecida como profissão no Brasil. Nesse período, observa-se também a expansão de iniciativas de vários psicólogos para desenvolver seus trabalhos em hospitais gerais. Além disso, é fundada em Cuba a primeira sociedade de Psicologia da Saúde no mundo. Percebe-se também que, tanto no Brasil como em outros países da América Latina, as atividades voltadas para a atenção à saúde da população com a participação de psicólogos são desenvolvidas, se expandido o campo de atuação para além das delimitações do modelo clínico. A Psicologia Hospitalar foi crescendo na medida em que se enfatiza o caráter preventivo, considerando não só os aspectos físicos, mas também os emocionais da doença. O ser humano deve ser considerado em sua globalidade e o profissional deve, portanto, desenvolver uma filosofia humanista no tratamento com os pacientes. Em 1984, Cerqueira apontou a necessidade da participação de profissionais de diversas áreas na promoção da saúde. Seu objetivo primeiro era formar equipes com profissionais comprometidos com as novas tarefas do modelo assistencial, enfatizando a necessidade de que outros profissionais fizessem parte da equipe, até então formada quase exclusivamente por médicos. Em decorrência disso, a construção de um conhecimento sobre a intervenção da Psicologia no ambiente da saúde torna-se pré-requisito para a real expansão dos serviços psicológicos dentro da equipe de atenção à saúde. Pode-se dizer que a partir dos anos 70, o campo da saúde mental configurou-se como um grande polo de absorção de psicólogos, na tentativa de mudar o foco da atenção à saúde e formando as equipes multiprofissionais. Embora haja psicólogos trabalhando na área hospitalar desde a regulamentação da profissão no Brasil, somente nos últimos dez anos, a Psicologia se inseriu no ambiente hospitalar de forma relativamente estável.

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Princípios Básicos da Instituição Hospitalar

BEM-ESTAR

MELHORIA NA QUALIDADE DE VIDA

Atualmente, o hospital é parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência médica, preventiva e curativa, incluindo serviços extensivos à família em seu domicílio e ainda, um centro de formação dos que trabalham no campo da saúde e para pesquisas biopsicossociais. No entanto, a realidade atual nas instituições de saúde de um modo geral e, principalmente no contexto hospitalar apresenta ainda um modelo de intervenção no qual a assistência está pautada não na pessoa do doente em si, mas sim na doença, desse modo, o hospital deve ter como princípios primeiros o bemestar geral do indivíduo e a melhora na sua qualidade de vida.

“A saúde deve ser entendida não só como a ausência de doença, mas um aproveitamento mais eficiente de todos os recursos com que conta cada grupo para mobilizar sua própria atividade, na procura de melhores condições de vida, tanto no campo material como no cultural, no social e no psicológico”. (Bleger, 1989, p. 106)

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De acordo com essa citação de Bleger, fica bastante perceptível a necessidade dos profissionais da saúde mental no ambiente hospitalar. Sabe-se, porém, que a Psicologia esteve durante muitos anos, envolvida para o atendimento clínico tradicional. De tal modo, sendo esse o modelo mais comum de enfoque nos cursos de graduação na área. A atuação do psicólogo em clínicas particulares, atendendo principalmente a uma classe socioeconômica mais favorecida, é uma prática estabelecida desde a regulamentação da profissão no Brasil em 1962, conforme afirma Yamamoto (1998). Refletindo sobre a atuação do psicólogo nas unidades hospitalares, pode-se perceber que ainda encontram-se grandes dificuldades práticas, uma vez que o tempo de inserção desse profissional nessas instituições públicas de saúde é relativamente pequeno e consequentemente havendo um contingente reduzido de profissionais atuando na área. Apesar de vir aumentando gradativamente, inexistem pesquisas mais sistemáticas sobre a atuação do psicólogo nesse campo específico de trabalho. Apesar disso, é possível observar uma série de problemas e insucessos em termos das práticas dos psicólogos, devido à falta de apoio como um todo e na valorização desse profissional, como um agente capaz de contribuir na promoção de saúde. Campos (1992) complementa dizendo que o psicólogo tem um grande desafio pela frente, na medida em que implica na substituição do paradigma da clínica pelo da saúde pública e requer um novo modelo de atenção à saúde, bem como uma forma bastante dinâmica de fazer saúde, ou seja, os psicólogos hospitalares são, portanto, protagonistas e intérpretes de um processo universal de construção de um novo pensar e fazer em saúde, definidos pela abordagem holística inerente à Psicologia, na solução dos problemas mais relevantes da saúde contemporânea. A partir dessa necessidade de expansão dos serviços de Psicologia, surge então a Psicologia da Saúde, descrita por Angerami-Camon (2000, p. 8) como “a prática de levar o indivíduo/paciente à busca do bem-estar físico, mental e social, englobando, assim, a performance de uma abordagem que teria de incluir a participação de outros profissionais da área”. É importante ressaltar que há grandes diferenças teóricas, práticas e estruturais que diferenciam a Psicologia da Saúde da Psicologia Hospitalar. Para abranger de forma satisfatória, ambas as áreas, será apresentada a Psicologia da Saúde enquanto um “subcampo” da Psicologia, já mundialmente reconhecido e a Psicologia Hospitalar como a prática do psicólogo que atua exclusivamente dentro do ambiente hospitalar.

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1.4 PSICOLOGIA HOSPITALAR E PSICOLOGIA DA SAÚDE: DEFINIÇÕES

“O objetivo primordial da atuação de psicólogos no contexto hospitalar é justamente a minimização do sofrimento gerado pelo adoecimento e a hospitalização, evitando as possíveis sequelas emocionais dessa vivência” (Angerami-Camon, 1995).

É natural que ocorram dúvidas acerca das denominações de Psicologia Hospitalar e Psicologia da Saúde. Como denominar uma área que aplica os conhecimentos da Psicologia em um ambiente envolto em problemas de saúde e doença? Essa confusão não é apenas de ordem semântica, mas também de ordem estrutural, ou seja, colocam-se em foco os diferentes marcos teóricos e as principais concepções de base acerca do fazer psicológico e a sua inserção social. No final da década de 50 e durante toda a década de 60, a Psicologia foi progressivamente entrando no contexto do hospital geral em resposta às novas tendências que assinalavam a necessidade de expansão do saber biopsicossocial na compreensão do fenômeno da doença, visando modificar as concepções habituais, cristalizadas pelo modelo biomédico, que passa a ser questionado (Chiattone, 2000). A doença passou a ser vista, então, como um estado de crise agravado pela hospitalização, que interfere diretamente sobre o estado emocional do indivíduo, refletindo em

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um desequilíbrio total. Assim, o campo de entendimento e o foco de atuação da Psicologia Hospitalar são exatamente os aspectos psicológicos em torno do adoecimento. Ao tratar de “aspectos psicológicos”, fica clara a abertura dessa disciplina para a “multiplicidade de recursos teóricos e técnicos aplicados a essa nova demanda”, ou seja, nenhuma teoria ou escola da Psicologia geral apoderou-se, exclusivamente, da possibilidade de embasar teórica e tecnicamente essa nova modalidade clínica. Ainda, como apontou Simonetti (2004), “os aspectos psicológicos não existem soltos no ar, e sim encarnados em pessoas”, sejam estas pacientes, familiares ou os próprios profissionais de saúde. Logo, a atuação do psicólogo hospitalar deve se dar essencialmente ao nível da comunicação, das relações interpessoais sobre a tríade paciente – família – equipe. E, ao ampliar seu modelo assistencial ao paciente, aos familiares e às equipes de saúde, o psicólogo hospitalar engaja-se definitivamente na essência da sua prática: a humanização da assistência prestada ao nível da saúde (Chiattone, 2000).

A Psicologia Hospitalar pode ser considerada então como o estudo de todas as relações que ocorrem no âmbito hospitalar, ou seja, as relações ocorridas entre paciente e médico, paciente e equipe profissional, paciente com sua doença, paciente com sua família, paciente com a instituição de saúde e, além disso, tem como objetivo facilitar o processo de tratamento e recuperação.

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Sebastiani, (2003) afirma que, para que possamos entender o surgimento e a consolidação do termo Psicologia Hospitalar em nosso país, é importante ressaltar que as políticas de saúde no Brasil são centradas no hospital desde a década de 40, em um modelo que prioriza as ações de saúde via atenção secundária (modelo clínico/assistencialista), e deixa em segundo plano as ações ligadas à saúde coletiva (modelo sanitarista), daí a importância da luta para reverter esse quadro. Rodríguez-Marín (2003), conceitua a Psicologia Hospitalar como o conjunto de contribuições científicas, educativas e profissionais que as diferentes disciplinas psicológicas fornecem para dar melhor assistência aos pacientes no hospital. O psicólogo hospitalar seria aquele que reúne esses conhecimentos e técnicas para aplicá-los de maneira coordenada e sistemática, visando à melhora da assistência integral do paciente hospitalizado. Angerami (1984) afirma que a formação do psicólogo é pouco aprofundada em relação aos subsídios teóricos que possam embasá-lo na prática da Psicologia em instituições, e não o provê com o instrumental teórico necessário para uma intervenção nessa realidade. De fato, a formação em Psicologia não inclui o debate sobre a saúde em seus aspectos políticos, sociais e econômicos. Silva (1992) concluiu que os cursos de graduação contribuem para a manutenção desse modelo, em um processo de retroalimentação. Essa retroalimentação pode ser resumida da seguinte maneira: a imagem social mais conhecida a respeito do psicólogo é a do clínico especializado – os alunos procuram a graduação já buscando realizar esta imagem – o curso tende a responder a esses anseios fornecendo mais possibilidades de formação dentro desse modelo. (Silva, 1992, p. 29) Sendo assim, pode-se perceber que os estudantes do curso de Psicologia tendem a reproduzir as escolhas dos profissionais. É importante lembrar também que a área de saúde no Brasil é uma das áreas que mais tem absorvido psicólogos nos últimos anos, inclusive como alternativa ao gradativo esvaziamento dos espaços antes ocupados pelas exclusivas atividades de consultório, baseadas no modelo clinicalista de atuação (Sebastiani, 2000).

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1.5 PSICOLOGIA DA SAÚDE

18 A Psicologia da Saúde está embasada no modelo biopsicossocial utilizando os conhecimentos das ciências biomédicas, da Psicologia Clínica e da Psicologia Social – Comunitária, por isso o trabalho com outros profissionais é fundamental nessa abordagem. Essa atuação enfatiza a intervenção no seu âmbito social, ou seja, incluindo aspectos que vão além do trabalho estritamente focado no hospital, como é o caso da Psicologia Comunitária. Em 1978, a American Psychological Association (APA) criou a divisão da Psicologia da Saúde (Divisão 38). Em 1986, formou-se, na Europa, a European Health Psychology Society (EHPS), a partir da qual foram criadas diversas revistas especializadas em vários países europeus. Posteriormente, a Psicologia da Saúde desenvolveu-se em alguns países da América

Latina, dando origem à criação da Associação Latino-Americana de Psicologia da Saúde (ALAPSA), em 2003. Segundo a definição de Straub (2002/2005), a Psicologia da Saúde é um “subcampo” da Psicologia que aplica princípios e pesquisas psicológicas para a melhoria, tratamento e prevenção de doenças, bem como para promoção de saúde. Sendo assim, ela não se restringe à noção de saúde enquanto um estado de ausência de doença; ao contrário, apoia-se na definição de saúde da Organização Mundial de Saúde (1948). Ao tratar de estratégias para levar os indivíduos a buscarem seu “bem-estar físico, mental e social” (OMS, 1948), a Psicologia da Saúde não é excludente, mas, ao contrário, inclui, necessariamente, a participação de outros profissionais da área da saúde, sob os moldes da interdisciplinaridade (Angerami-Camon, 2000). Logo, pressupõe e enfatiza a humanização dos atendimentos realizados nessa área, na medida da sensibilização desses profissionais para o modelo biopsicossocial.

No Brasil essa especialidade entrou em cena mais recentemente, com a inauguração de alguns poucos cursos em nível de pós-graduação. Alguns autores acreditam ser adequado considerar a Psicologia Hospitalar como parte da Psicologia da Saúde, ou seja, um de seus braços clínicos, visto que se refere à sua prática limitada a um contexto específico (AngeramiCamon (2000), Chiattone (2000) e Castro & Bornholdt (2004)). Segundo Straub (2002/2005), o grande diferencial da Psicologia da Saúde seria seu enfoque no âmbito preventivo, voltado para as ações na comunidade, no nível sanitário geral, no sentido da promoção de saúde e prevenção de doença, visando principalmente à redução do custo e da utilização de serviços de saúde, como os hospitais. Por outro lado, Chiattone (2000) chamou atenção para a inadequação do próprio termo Psicologia Hospitalar, visto que pertence a uma lógica que toma como referência o local para determinar as áreas de atuação, e não propriamente as atividades desenvolvidas. É relevante ressaltar que a partir das definições expostas de Psicologia da Saúde, que pode se confundir com a Psicologia Hospitalar, encontram-se inúmeras semelhanças no que tange às formas de atuação prática dos especialistas dessas distintas áreas mencionadas. No entanto, fica bastante perceptível que as fronteiras entre essas duas especialidades ainda estão indefinidas e permanecem no alvo das discussões no campo aberto à Psicologia na área da saúde no Brasil.

PARA REFLETIR 

De que forma o psicólogo pode atuar dentro do ambiente hospitalar?



Qual a diferença entre Psicologia Hospitalar e Psicologia da Saúde?

1.6 TEXTO COMPLEMENTAR

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A Psicologia entrou no Hospital Entrevista com Raquel Pusch* *Raquel Pusch de Souza é psicóloga clínica, Especialista em Saúde Mental, Psicopatologia e Psicanálise, Coordenadora do Serviço de Psicologia dos Hospitais Vita, Nações e UTI/ Hospital do Trabalhador, todos em Curitiba. Coordena o departamento de Psicologia da SOTIPA - Soc. Terapia Intensiva do Paraná e o Curso de Humanização da AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira. 20 Como deve ser a formação do psicólogo hospitalar? Parto do princípio que, quanto à sua formação, o psicólogo deve ter uma abordagem terapêutica baseada em uma ou mais teorias psicoterápicas com as quais tenha se identificado e as domine, para fazer uso da técnica focal adequadamente. Usar essa técnica significa colocar toda sua forma de abordagem dentro de um funil e a atuação terapêutica acontecerá focalizadamente. Como se faz o atendimento psicológico no ambiente hospitalar? Fazer psicoterapia no ambiente de um hospital exige um prévio conhecimento da realidade dessa instituição. É como se o psicólogo precisasse antes "se hospitalizar" também. Isto é, permitir-se um treinamento específico, entrar em contato direto com um novo contexto de

trabalho, em que terá que atuar em equipe e em interação com ela. Conviver com uma série de interferências, variáveis marcantes para a mudança de sua postura profissional. Na área hospitalar se faz apoio e/ou psicoterapia? Na área hospitalar é necessário que o psicólogo faça "apoio psicoterápico", pois o paciente e seus familiares se encontram fragilizados e muitas vezes entregues a negação do acontecimento, deprimidos e tomados por grande ansiedade. O apoio procura aliviar tensões, atuando sobre o sintoma, responsável imediato pelo sofrimento, que causa essa desorganização. Muitas vezes a informação, o esclarecimento, uma sugestão, um relaxamento, são meios de se eliminar essas tensões. Se o paciente ou o familiar deste vai receber apoio psicológico, a focalização para o manejo do psicoterapeuta deve estar antecipadamente determinada. Devemos saber fazer uma leitura do evento para então ocorrer à intervenção.

Quais as funções mais importantes do psicólogo hospitalar? O psicólogo hospitalar, independentemente da abordagem teórica em que trabalhe, tem as seguintes funções: Promover o modelo preventivo de saúde: em relação à doença, o psicólogo atua com o doente, em prevenção de segundo e terceiro graus. Trabalhar a internação, o tratamento e a cirurgia são fazer prevenção de segundo grau, enquanto que lidar com as consequências da doença, com todas as limitações decorrentes para a vida de alguém é prevenção de terceiro grau. Já com a família e a equipe do hospital pode-se fazer a prevenção informando, orientando, dando suporte emocional, favorecendo a catarse das tensões, diante da proximidade da perda de um ente querido ou da frustração e até rejeição pela sua mutilação. Com o colega de equipe, trabalha-se para facilitar sua convivência com seus sentimentos de frustração e raiva. Em ambas as situações, fazemos prevenção de primeiro grau, no sentido de evitar que distorções comprometam as relações interpessoais e o convívio, por mais limitado que seja, seja favorecido. Atuar como agente de mudança na equipe multiprofissional do hospital: nesta atribuição, o psicólogo trabalha com o staff hospitalar enquanto promove alterações na estrutura do hospital, humanizando as relações, atualizando o corpo hospitalar com dinâmicas de grupo, cursos e treinamentos.

Acompanhar clinicamente o paciente: no hospital, auxiliando a lidar com a doença e seus tratamentos e cirurgia, e quando da alta hospitalar, com a reabilitação. Promover a definição de seu papel no hospital: enquanto profissional da equipe de saúde, definir limites de atuação entre os elementos desse grupo e, ao mesmo tempo, promover a troca de informações e a interação, que constituirá a visão global do atendimento. Cada profissional ficará com uma visão global em suas atividades e proporcionará essa visão global aos outros. Se essas atribuições forem assumidas pelo psicólogo no hospital, mesmo que em médio prazo, o resultado será a humanização dos atendimentos e do relacionamento intra e intergrupal. Como o psicólogo pode buscar a adesão do paciente ao tratamento?

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Questionando o "outro" lado da doença - o que poderia estar oculto nessa manifestação corporal, o porquê das regressões diante das internações e o quanto de emocional estariam contidos no quadro somático apresentado. Outras vezes, observar o quanto o paciente sabe o que está acontecendo com ele, como seu corpo reage e como ele poderia estar ajudando em sua reabilitação. Muitas vezes, o paciente não quer só ser visto e examinado como também ouvido, ser entendido na sua linguagem oculta. O atendimento psicológico faz com que ele se perceba melhor e participe de modo efetivo e produtivo na sua melhora e no uso de seu potencial, colaborando com os profissionais que o atendem. Qual o papel dos familiares na internação? Os familiares precisam entender, participar e compreender o processo que está ocorrendo e qual a importância de sua participação. Acredito que quando uma pessoa busca um atendimento hospitalar, leva não só seu corpo para ser tratado, mas vai por inteiro e por extensão, atinge sua família, que participa de seu adoecer, suas internações e seu restabelecimento. Também envolve a equipe que a atende, a interação terapeuta-cliente, captando suas dificuldades e atuando no seu restabelecimento. Por todos esses aspectos, acredito que um atendimento psicológico deva estar sempre presente. O psicólogo tem uma atuação dentro do hospital como um profissional da saúde, envolvendo o indivíduo e as áreas social e da saúde pública, buscando sempre o bem-estar individual e social.

Para isso, vale-se também de informações das áreas de Medicina, Enfermagem, Serviço Social, Fisioterapia, Nutrição e outras afins. Fonte: http://www.fepar.edu.br/psicologia/anteriores/04_2004/entrevista/Rachel.htm

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2 A PRÁTICA DO PSICÓLOGO NO CONTEXTO HOSPITALAR 23

A existência do psicólogo no hospital coloca-o diante da necessidade de desenvolver habilidades técnicas, políticas, relacionais e éticas que delimitam esse campo de trabalho a partir de inúmeras peculiaridades. Ele é um psicólogo clínico, no uso de pensamento clínico. É também um consultor, à medida que se relaciona com os diferentes saberes e empresta aqueles adquiridos em seu campo de saber para que, congregado aos demais, contribua para a solução de um dado problema. Assim, é de suma importância que se reflita sobre como tem sido a qualidade da preparação dos profissionais psicólogos para lidar com as variáveis relacionadas ao fenômeno saúde. A construção do campo de atuação profissional precisa estar calcada com as contribuições dos conhecimentos produzidos em diversas áreas, não só do conhecimento de uma única área. Faz-se necessário que o profissional da área possa dominar o conhecimento psicológico, além de extrair informações que sejam úteis no processo em busca de alternativas para a atuação profissional. A formação em Psicologia considerada adequada deve considerar as necessidades da população, as possibilidades de atuação do campo e o conhecimento disponível. Ao analisar a participação da Psicologia no âmbito da saúde, Spink (1992, p. 12) afirma que “A Psicologia chega tarde neste cenário e chega ‘miúda’, tateando, buscando ainda definir seu campo de atuação, sua contribuição teórica efetiva e as formas de incorporação do biológico e do social ao fato psicológico, procurando abandonar os enfoques centrados em um indivíduo abstrato e tão frequentes na Psicologia Clínica tradicional”. Coloca também que a grande virada, no que diz respeito à inserção dos psicólogos nos serviços de saúde em São Paulo, ocorreu recentemente, a partir de 1982, com a adoção de uma política explícita, por parte da Secretaria da Saúde, de desospitalização e de extensão dos serviços de saúde mental à rede básica.

Assim, pode-se perceber que a Psicologia vem conquistando seu espaço no ambiente da saúde pública e é natural que dificuldades surjam nesse caminho. Angerami (1997) identifica, como uma das primeiras dificuldades surgidas na atividade do psicólogo no contexto hospitalar, sua inserção no sistema institucional.

Essa dificuldade salienta o autor, advém do pouco preparo desse profissional pelas agências formadoras, pois são poucos os cursos de graduação em Psicologia que têm contemplado, em seus programas de formação, as experiências em contexto institucional. Silva (1992), ao examinar, especificamente, a formação do psicólogo para atuar no campo da saúde pública, destaca aspectos que permeiam a formação do psicólogo e que, de certa forma, são responsáveis pela manutenção de um único modelo de atuação (clínica) e, consequentemente, uma limitação das funções sociais da profissão. Nesse ponto, cabe ressaltar que frente à inexistência de um paradigma claro da nova especialidade, muitos psicólogos acabaram por tentar transpor ao hospital o modelo clínico tradicional aprendido (Angerami-Camon, 1995 e Chiattone, 2000). Com isso, em um primeiro momento, muitas experiências foram malsucedidas, pois esses “novos” profissionais acabaram por distanciarem-se da realidade institucional.

“Observamos que existe uma defasagem progressiva entre os conteúdos de formação universitária e as necessidades do setor de saúde (...) São várias as evidências que mostram que a universidade não está adequando

a

formação

do

graduando

às

reais

necessidades da população” (CHIATONNE 2000, p. 35).

2.1 QUAL A FORMAÇÃO CONSIDERADA IDEAL PARA O ATENDIMENTO EM ÂMBITO HOSPITALAR?

24

A formação de um bom profissional da área da saúde está baseada no clássico tripé: 25 FORMAÇÃO DO PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE

Conhecimentos

Atitudes Habilidades

O conhecimento se organiza a partir das informações adquiridas dos instrutores e principalmente, de muito estudo e leitura. A habilidade depende de um treinamento continuado em que o profissional tira proveito do aprendizado adquirido nas experiências vividas na prática, tanto as de acertos e gratificantes como também as baseadas na frustração dos inevitáveis erros e limitações. E por fim, é no desenvolvimento da atitude profissional que este irá construir recursos internos que o possibilitem lidar com suas limitações e frustrações existentes em sua prática, adquirindo crescimento emocional. Os autores Besteiro e Barreto (2003) afirmam que a formação do psicólogo da saúde deve contemplar conhecimentos sobre bases biológicas, sociais e psicológicas da saúde e da doença, para que se possa trabalhar priorizando a saúde, avaliação, assessoramento e intervenção em saúde, políticas e organização de saúde e colaboração interdisciplinar; temas profissionais, éticos e legais e conhecimentos de metodologia e pesquisa em saúde. Com relação ao psicólogo da saúde que atua especificamente em hospitais, é indispensável um bom treinamento em três áreas básicas: 

Clínica;



Pesquisa e Comunicação;



Programação.

Com relação à área clínica, o psicólogo deve ser capaz de realizar avaliações e intervenções psicológicas. Na área de pesquisa e comunicação, é necessário saber conduzir pesquisas e comunicar informações de cunho psicológico a outros profissionais. Por fim, quanto

à área de programação, o profissional deve desenvolver habilidades para organizar e administrar programas de saúde. Ainda pode-se observar que existem falhas no que diz respeito à formação do profissional para atendimento em saúde, mas grandes espaços já foram conquistados pelos profissionais de Psicologia, apesar das dificuldades encontradas. A presença de um psicólogo dentro do hospital é de fundamental importância para o bem-estar geral do paciente hospitalizado e de sua família. Porém, a Psicologia esteve durante muitos anos voltada exclusivamente para o atendimento clínico em consultórios particulares, não realizando intervenções em instituições hospitalares. Com a diminuição da procura de clientes para os consultórios particulares devido ao empobrecimento da população, os psicólogos foram obrigados a trabalhar com pessoas cada vez mais carentes, gerando questionamentos no que diz respeito à eficácia da Psicologia perante as questões sociais. Dessa forma, “A Psicologia, ao ser inserida no hospital reviu seus próprios postulados adquirindo conceitos e questionamentos que fizeram dela um novo escoramento na busca da compreensão da existência humana” (Angerami, 2002, pág. 15) Pode-se perceber que a Psicologia, ao inserir-se no contexto hospitalar, necessitou rever sua maneira de pensar o ser humano, uma vez que neste ambiente o psicólogo, além de lidar com o indivíduo adoecido, deve levar em conta também o seu contexto social, sua doença e o processo de hospitalização.

2.2 PRINCIPAIS FUNÇÕES E OBJETIVOS DO PSICÓLOGO NO AMBIENTE HOSPITALAR

26

É necessário que o profissional de Psicologia interessado em atuar na área hospitalar tenha muito claro e definido qual seu papel e suas reais funções e objetivos na instituição. Rodriguez-Marín (2003), faz uma síntese dessas funções do psicólogo que trabalha em hospital:

Seis funções básicas Coordenação, relacionada às atividades com os funcionários do hospital;

FIGURA 5


Adaptação intervém na qualidade do processo de adaptação e recuperação do paciente hospitalizado;

27

FIGURA 6

FONTE: Disponível em: . Acesso em: 30/05/2012

Interconsulta, atuando como consultor e ajudando outros profissionais a lidarem com o paciente; Enlace, intervindo por meio do delineamento e execução de programas de saúde junto aos outros profissionais, para modificar ou instalar comportamentos adequados dos pacientes. Assistência direta, atuando diretamente com o paciente internado;

28

29 FIGURA 7

FONTE: Banco de Imagens Portal Educação.

Gestão de recursos humanos, aprimorando os serviços dos profissionais da instituição. FIGURA 8

30


Chiattone (2000) ressalta, contudo, que, muitas vezes, o próprio psicólogo não tem consciência de quais sejam suas tarefas e papel dentro da instituição que, muitas vezes, sentese impotente e sem saber exatamente o que fazer. Isso acontece pela ausência de conhecimentos e habilidades suficientes para lidar com o contexto hospitalar. Em contrapartida, o hospital também tem dúvidas quanto ao que esperar desse profissional. Se o psicólogo simplesmente transpõe o modelo clínico tradicional para o hospital e verifica que esse não funciona como o esperado, isso pode gerar dúvidas quanto à cientificidade e efetividade de seu papel.

FIGURA 9

31


De maneira geral, o objetivo primordial do psicólogo hospitalar é: Prestar assistência ao paciente, lidar com suas angústias, minimizar seu sofrimento e o de seus familiares, trabalhando os aspectos emocionais decorrentes da doença e da hospitalização.

FIGURA 10


Entende-se que essas situações de doença e hospitalização trazem implicações emocionais tanto para o enfermo quanto para a família, e por isso é necessário que os profissionais atuem em equipe multidisciplinar, visando à compreensão dos processos sociais e psicológicos do paciente, além do reconhecimento de fatores psíquicos que interferem em seus

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quadros clínicos, de sua instalação ao seu desenvolvimento. O psicólogo especialista em Psicologia Hospitalar tem sua função centrada nos âmbitos secundário e terciário de atenção à saúde, atuando em instituições de saúde e realizando atividades como:

Avaliação diagnóstica

Atendimentos em ambulatório

Atendimento em Enfermarias

Grupos de psicoprofilaxia

PSICÓLOGO

Atendimento em Unidades de Terapia Intensiva

HOSPITALAR Consultoria e interconsultoria

Psicodiagnóstico

Atendimento individual ou em grupo

Pronto atendimento

Outras atribuições dos psicólogos dentro do âmbito hospitalar é promover o resgate da identidade do paciente, que sofre um processo de despersonalização.

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FIGURA 11


O sujeito deixa de ter seus próprios significados, seus próprios conceitos e valores, passando a ser aquilo que é possível, aquilo que lhe é permitido a partir dos diagnósticos sobre sua doença. Segundo Angerami (2002), o paciente muitas vezes deixa de ser chamado pelo próprio nome e passa a ser um número de leito ou até mesmo o portador de certa patologia. Essa despersonalização do indivíduo hospitalizado pode ser refletida a partir do conceito de ESTIGMA de Goffman (1978). Para o autor, um estigma é um sinal, uma marca, um signo, um símbolo que a sociedade usa para separar os indivíduos que apresentam determinada característica.

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Quando uma pessoa recebe um “rótulo”, ela não é olhada em sua totalidade, como ser humano único, e sim como alguém que apresenta as mesmas características do grupo na qual foi colocada. As pessoas hospitalizadas são muito estigmatizadas, rotuladas, desapropriadas do seu próprio ser. Enfrentam situações negativas de discriminação, rejeição, incompreensão, fazendo com que a seja uma vivência única e muito particular. Caso a doença seja temporária, há a possibilidade do indivíduo se restabelecer assim que a doença é curada, o que não ocorre no caso de doenças crônicas, nas quais o indivíduo terá que reestruturar toda a sua vida a partir das mudanças e situações novas que a doença irá lhe impor.

Esse é um princípio básico de toda e qualquer intervenção que o psicólogo irá realizar no hospital seja essa realizada com grupos de apoio ou com pacientes fora de possibilidades terapêuticas em Unidades de Terapia Intensiva. Para o profissional de Psicologia atuar no ambiente hospitalar, é necessário ter muito claro para si alguns dos principais fundamentos da atuação, pois a demanda de atendimento nesse ambiente é extremamente alta. O psicólogo inserido na instituição de saúde pode realizar diversas atividades, visando acima de qualquer coisa: 

A melhoria na qualidade de vida dos pacientes;



A minimização do sofrimento provocado pela hospitalização;



A compreensão das sequelas físicas e emocionais decorrentes desse

processo; 

Acompanhamento a fim de proporcionar ao paciente, condições

favoráveis para que possa aprender a lidar de forma satisfatória com tais situações;



Promover um espaço onde ocorra análise das relações interpessoais

que ocorrem no âmbito hospitalar e familiar do paciente; 

Possibilitar o atendimento inter e multidisciplinar junto ao paciente e sua

família. FIGURA 12

35

FONTE: Banco de Imagens do Portal Educação.

Com a atuação do psicólogo no sentido de resgatar a identidade do paciente, facilitando a expressão de sentimentos, como angústias, medos, fantasias, raivas e culpas, esse poderá se fortalecer e acreditar em sua capacidade de superar tal situação. Além disso, é fundamental que o psicólogo proporcione condições para que a comunicação que envolve o paciente seja a mais clara possível, tanto em relação com o paciente e sua família, paciente e equipe de saúde, paciente e seu médico, etc.

2.3 SETTING TERAPÊUTICO

O atendimento psicoterápico realizado no hospital não pode ser tão definido como no ambiente clínico particular. Isso possibilita ao profissional que encontre, dentre as teorias psicológicas conhecidas, a que mais se adéqua à situação de hospitalização e ao seu estilo pessoal. No atendimento clínico convencional, o paciente, ao buscar pela psicoterapia, será enquadrado no chamado setting terapêutico, formalizando-se algumas questões, como: horário, duração de cada sessão, reposições, faltas, pagamento, sigilo profissional, etc. Além disso, nesse modelo convencional, deve-se manter certa privacidade no relacionamento entre paciente e psicoterapeuta, tornando qualquer interferência externa ao processo plausível de ser analisada e enquadrada nos parâmetros desse relacionamento. A Psicologia dentro do hospital, contrariamente ao processo psicoterápico convencional, não possui setting terapêutico tão definido. O psicólogo precisa estar preparado para as inúmeras situações adversas que acontecem antes e durante o atendimento. O paciente pode estar dormindo... (você não vai acordá-lo...) Ou encontra-se indisposto, sem condições físicas de receber o atendimento... (e você não deve interpretar isso como sinal de resistência ao atendimento... ou deve?) A equipe de enfermagem precisa aplicar certa medicação, que tem horário marcado...

Nos casos de atendimento realizado em enfermarias, por exemplo, o psicólogo muitas vezes é interrompido por outros profissionais. Ao contrário do paciente que procura a psicoterapia após romper eventuais barreiras emocionais, a pessoa hospitalizada é abordada pelo psicólogo e, em muitos casos, sequer tem claro qual o papel daquele profissional naquele momento de sua hospitalização e até mesmo de sua vida. Nesse contexto, o paciente vivencia todas as impossibilidades que a doença lhe impõe, denunciando assim a sua onipotência. O paciente pode ter sido encaminhado a outro setor para a realização de um exame...... Estar fazendo uma refeição...... (e esse não é o momento mais adequado para abordálo). Pode estar sendo avaliado por outro profissional.......... (e cabe ao psicólogo estabelecer alguns limites para que seu atendimento também seja respeitado).

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Ou .................

O Paciente Simplesmente Morreu! E o atendimento? Sim, o paciente pode ir a óbito entre um atendimento e outro!! Justo agora que o vínculo estava ótimo, os atendimentos estavam possibilitando inúmeros resgates de vivências, insights, melhorias na qualidade de vida, compreensões sobre o processo de hospitalização e o adoecimento. Não podia ter morrido! Sim, Sr. Psicólogo Hospitalar. Ele podia sim. Qualquer um de nós pode morrer a qualquer momento, sem aviso prévio e na instituição hospitalar, isso ocorre com uma frequência assustadoramente maior. Os profissionais de saúde deparam-se com situações assim várias vezes em sua rotina, o que faz com que desenvolvam mecanismos de defesa frente o sofrimento e perda de pacientes queridos. Lidar com a morte também é uma situação muito complicada para os profissionais. O trabalho dentro da instituição hospitalar suscita sentimentos fortes, e ao mesmo tempo contraditórios, que vão desde culpa, ansiedade, compaixão, ressentimento, inveja do cuidado que é oferecido ao paciente, solidariedade, pena, angústia, respeito, preocupação, raiva, temor, dentre outros (Nogueira-Martins, 2003).

Conclusão:

Independente de sua orientação teórica é muito importante que o psicólogo esteja inserido na equipe de profissionais de saúde que atuam em um determinado contexto hospitalar. Tal inserção determinará que sua abordagem seja fruto de encaminhamento realizado por meio de outros profissionais junto ao paciente, fazendo com que esse conheça a função do psicólogo na equipe multiprofissional, tendo seu livre arbítrio respeitado no sentido de aceitar ou não tal abordagem. ATENÇÃO

A atuação do psicólogo no contexto hospitalar não é psicoterápica dentro dos moldes do setting terapêutico. E, assim como a minimização do sofrimento causado pela hospitalização,

37

38

3 REAÇÕES PSICOLÓGICAS FRENTE A DOENÇA E AO ADOECER

O adoecer é encarado pelas pessoas como uma ameaça do destino. Ela modifica a relação do paciente com o mundo e consigo mesmo, desencadeando uma série de sentimentos como impotência, desesperança, desvalorização, temor, apreensão... É uma dolorosa ferida no sentimento de onipotência e de imortalidade. O indivíduo que necessita de um atendimento hospitalar, seja nos casos de ambulatório, na condição de paciente externo ou como paciente internado, sofre com as exigências, limitações ou enquadramentos que a instituição hospitalar

impõe. No caso de internação, o paciente tem de abdicar da companhia dos familiares, podendo até perder a sua identidade pessoal, passando, muitas vezes, a ser um número de prontuário ou um indivíduo com tal órgão comprometido, nem sempre tratado pelo nome e de forma humanizada.

FIGURA 13


Esse status de hospitalizado torna-o mais frágil. Não se encontra mais em seu habitat natural, sua casa. Indica, igualmente, que o seu caso requer mais cuidados. Usa roupas que não são suas, todos os seus hábitos e rotinas são quebrados, havendo também a ausência da família e dos amigos. Nessa circunstância, não é raro, sentir-se acuado. Esse será um evento que marcará sua vida. Ninguém esquece essa experiência. Os pacientes reagem diferentemente às doenças e à internação.

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Os fatores que determinam respostas individuais a tais condições não são conhecidos em sua totalidade. Porém, alguns fatores parecem ser fundamentais:

Circunstâncias sociais

Tipo de Personalidade do indivíduo

40 Significado pessoal e subjetivo que a doença desperta

Natureza da Patologia

Podem-se assinalar algumas características próprias ao comportamento do indivíduo enfermo:

Labilidade emocional O paciente hospitalizado apresenta-se mais vulnerável ao choro. Algumas vezes tornase agressivo e solicitante. O quadro de limitação, imposto pela doença ou pelas circunstâncias da doença, pode levá-lo a situações de irritação, voltadas para a equipe médica ou para a família. O doente faz isso inconscientemente, testando as pessoas para saber se seriam capazes de suportar. Quando esse quadro atinge um grau máximo, em que a equipe e familiares

mal conseguem ficar perto do doente devido a essa postura agressiva, é necessário intervir com o paciente, a fim de que tome consciência do afastamento que tal atitude está provocando.

Sentimentos de Inferioridade No período de hospitalização, experimenta-se uma série de situações extremamente desagradáveis, com as quais não estava preparado para lidar. Pode achar-se inferiorizado diante do médico, que lhe parece imponente, autoritário e distante (roupa branca, o consultório

sofisticado, linguajar desconhecido). Além do mais, ter que exibir um corpo despido, doente ou mutilado torna-se uma experiência bastante constrangedora. Até mesmo vestir uma roupa comum e padronizada. O “território” é estranho, com espaço limitado. O choque parece maior para as crianças e os idosos.

Carência Afetiva Devido à circunstância, o paciente estará mais disponível ao afeto, ao carinho, etc. Muitas vezes é o próprio paciente que exige essa situação, desejando ser o centro das atenções. E pelo fato de estar doente, as pessoas atendem prontamente essa necessidade. Essa carência poderá ser suprida por meio de cuidados mais redobrados, na alimentação, no horário dos remédios, na proximidade física, no ouvido mais atento. Em todo caso, deve-se ter cuidado para não desenvolver a dependência.

Sentimento de Atemporalidade Antes da internação, o que servia de referência para a vida do indivíduo era o seu trabalho, suas atividades de lazer, o momento de estar com sua família, etc. Dentro do hospital, tem-se a sensação de não saber em que data está, se é dia ou noite, se chove ou faz sol. O paciente fica acamado, impossibilitado muitas vezes de caminhar e a estrutura física do hospital não permite que essa situação seja diferente: paredes brancas, janelas fechadas, iluminação artificial, pouquíssimas vezes encontra-se um relógio na parede de um quarto de hospital.

Ganhos Secundários

Alguns pacientes acham “bom” estarem hospitalizados, pois, muitas vezes, essa é a única forma de obter atenção. São os chamados ganhos secundários, que se relacionam aos ganhos externos que a pessoa recebe em consequência da doença: mais atenção, afastamento do trabalho ou de alguém, ganhos materiais, etc.

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A enfermidade transforma o homem de sujeito de intenções para sujeito de atenção!

Quando o corpo está em silêncio, esquece-se dele, é como se ele estivesse ali, pronto para obedecer a qualquer comando. Crê-se que é imortal. A doença serve para lembrar de que se tem um corpo, de que se pode morrer. O sentimento de uma pessoa que se vê gravemente enferma, é de que, a partir do seu próprio corpo, deixou de ser dona de si. A maneira de a pessoa reagir a essa situação vai depender, além do que já foi dito, de fatores de sua personalidade, sua história de vida, suas crenças, de seu estado emocional, do apoio que possa receber, etc. Outra vivência trazida pelo adoecimento é a quebra de uma linha de continuidade da vida, das funções desempenhadas, das expectativas que se guardam sobre o dia de amanhã.

Em 1978, Strain (in Botega 2002) coloca que existem oito categorias de estresse psicológico a que está sujeito o paciente hospitalizado por uma doença aguda, com base nas fases psicodinâmicas do desenvolvimento:

42

O impacto da doença acaba mobilizando e congelando a vida do indivíduo

e

sua

relação com o mundo.

Ameaça básica à integridade narcísica

Ansiedade de Separação

São atingidas as fantasias onipotentes de Não só de pessoas significativas, mas de imortalidade, de controle sobre o próprio objetos, ambientes e estilos de vida. destino e de um corpo indestrutível. Medo de estranhos

Culpa e medo

Ao entrar no hospital, o paciente coloca sua Ideias de que a doença veio como castigo por vida e seu corpo em mãos de pessoas pecados e omissões, fantasia de destruição de desconhecidas, cuja competência e intenção uma parte do corpo enferma, “traidora” ele desconhece. Medo da perda (ou dano) de partes do corpo

Mutilações ou disfunções de membros e de órgãos que alteram o esquema corporal são perdas equivalentes à de uma pessoa muito

Perda de amor e de aprovação

43

querida.

Medo da perda do controle

De

funções

Medo da morte, medo da dor.

adquiridas

durante

o

desenvolvimento, como a fala, os esfíncteres, a marcha, etc.

3.1 REAÇÕES DE AJUSTAMENTO

Essa classe de transtornos constitui-se em uma constante no ambiente hospitalar. Podem ser tomadas como uma síndrome parcial de algum transtorno específico do humor, no limite entre o normal e um transtorno de maior gravidade. O padrão mais comum de sintomas é de natureza indiferenciada, abrangendo preocupações excessivas, ansiedade, insônia e depressão. Geralmente esses sintomas são passageiros e melhoram com o suporte psicológico e a boa comunicação. Costumam desaparecer com a recuperação da saúde e a alta hospitalar. O fato de ter curso passageiro não significa que não seja necessário detectar e diagnosticar adequadamente esses transtornos. Nos quadros em que a sintomatologia apresenta-se de forma mais grave e prolongada, a avaliação psiquiátrica é fundamental. No Transtorno de Ajustamento os sintomas principais são:

TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO  Humor deprimido;  Ansiedade;  Preocupação;

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 Sentimentos de incapacidade em adaptar-se;  Perspectivas sombrias em relação ao futuro;  Dificuldade no desempenho de atividades diárias. Toda doença constitui um rompimento com a vida anterior. Esse rompimento pode se dar de maneira repentina, como nas doenças orgânicas agudas, ou de maneira insidiosa, nas doenças de evolução mais lenta. Estar doente significa estar em situação de fraqueza e de dependência. A doença representa sofrimento, limitação das possibilidades físicas e, muitas vezes, das esperanças quanto ao futuro. É ter de viver uma dependência forçada, ou seja, é depender física e moralmente do grupo social em que vive. Após o diagnóstico de uma doença e a proposta terapêutica, leva certo tempo até que a pessoa possa se acalmar e conseguir pensar em sua vida mesmo com a doença. Essa “pausa” pode ser considerada como uma fase de luto normal, em que o indivíduo, após o impacto do diagnóstico, começa a se adaptar e a retomar sua vida de maneira satisfatória. Claro que essa passagem entre o corpo saudável, o diagnóstico de uma doença e a adaptação à nova realidade não ocorre sem sofrimento. Para algumas pessoas de forma mais intensa, naturalmente, para outras, menos. Toda doença desencadeia mecanismos de defesa psicológicos, com a finalidade de proteger o ego da ameaça sofrida e estabelecer um novo modo de relação com o meio e consigo mesmo.

3.2 MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO

Segundo estudiosos (Botega 2002, Angerami, 1995, Fenichel, 1981, Gauderer, 1997), os principais mecanismos de adaptação e reações encontrados em pacientes hospitalizados são os descritos abaixo.

45

O paciente adota uma postura infantil, de dependência e Regressão

egocentrismo. Essa reação é útil na medida em que o paciente se deixa ajudar, renuncia temporariamente às suas atividades habituais e aceita a hospitalização. É uma defesa contra a tomada de consciência da enfermidade. Consiste na recusa total ou parcial da percepção do fato de estar

Negação

Minimização

doente, sendo frequentemente encontrada nas fases iniciais das doenças agudas ou de prognóstico grave. O paciente tenta diminuir a gravidade do seu problema. Um dos primeiros alvos é o médico: o paciente questiona a validade do diagnóstico, troca inúmeras vezes de profissional, fica

Raiva e Culpa

nervoso, desacredita do que lhe falam, muitas vezes, demonstra agressividade e coloca a “culpa” de sua doença nas outras pessoas. Todo paciente, independente da doença, gravidade ou prognóstico,

Depressão

apresenta um componente depressivo consequente à perda da saúde. Ocorre devido ao ataque à imagem corporal, à autoestima e ao sentimento de identidade pessoal. É importante ressaltar que o termo depressão utilizado aqui não refere-se ao Transtorno Depressivo Maior. O paciente já tomou conhecimento da doença, tem certeza da sua

Rejeição

existência, mas evita falar sobre o assunto, rejeita atividades que possam lembrá-lo de que está doente.

Pensamento Mágico

Acredita que algum ritual ou “milagre” poderá reverter o seu quadro. Permanente tentativa de buscar uma “convivência razoável” com a doença. Não significa uma aceitação passiva nem uma submissão

Aceitação

à doença, mas sim que a reação depressiva provocada pela doença pode ser elaborada e controlada pelo paciente. Ele acaba

46

encontrando formas de lidar com a situação, aprendendo a conviver com as limitações. É de fundamental importância que todas as fases sejam respeitadas pelos profissionais e cabe ao psicólogo identificar tais reações e possibilitar à equipe médica condições para que saibam a melhor forma de lidar com aquele doente.

47 3.3 CASO CLÍNICO PARA REFLEXÃO

Uma senhora de 65 anos deu entrada no pronto socorro, com diabetes descompensada, hipertensão arterial elevada e referindo formigamento constante no pé esquerdo. História Familiar/Social: Viúva há três anos, o marido faleceu em consequência de câncer de próstata. Ela tem três filhos, mora com um deles e não tem bom relacionamento com a nora. Relata que após o marido ter morrido, os filhos se separaram e ela fica cada vez mais sozinha. Sente-se rejeitada por eles. História Clínica: É uma paciente que já teve câncer de mama há cinco anos, tendo retirado um seio na época. Portador de Diabetes há 10 anos, tem dificuldades em manter uma alimentação saudável, sendo internada várias vezes no PS com glicemia alterada. Devido à descompensação do diabetes, teve sérias complicações circulatórias e terá que se submeter a uma amputação do pé esquerdo, que se encontra necrosado.

Período de Hospitalização: Recebe visitas dos filhos diariamente, porém nunca vão todos juntos. À noite permanece sozinha e relata sentir-se muito triste nesses períodos. Recusase a aceitar a amputação do membro inferior esquerdo, dizendo que prefere morrer a passar por tal situação.

O psicólogo do setor foi chamado para avaliar a paciente e “convencê-la” a aceitar a amputação. Qual seria sua conduta neste caso?

48

4 PSICOSSOMÁTICA

4.1 HISTÓRICO

O conceito de saúde e doença sempre foi um assunto muito discutido ao longo da história. A relação mente corpo também têm sido objeto de grande interesse. A superstição, a magia e o ato de curar eram misturados uns aos outros e a figura do médico e sacerdote encontravam-se fundidos. Na mitologia grega, várias divindades estão vinculadas à saúde:

FIGURA 28

FIGURA 29 APOLO

FIGURA 30

HIGEIA

ESCULÁPIO

49




Já em um período posterior, Hipocrátes, Platão e Aristóteles consideravam a unidade indivisível do ser humano. Platão Para ele, o homem era dividido em corpo e alma, o corpo era a matéria e a alma era o imaterial e o divino que o homem possuía. Ao passo que o corpo sempre está em constante mudança de aparência, forma, a alma não muda nunca. As verdades essenciais estão escritas na alma eternamente, porém ao nascer, o ser humano se esquece disso, pois a alma está aprisionada ao corpo. Platão acreditava que a alma depois da morte reencarnava em outro corpo, mas a alma que se ocupava com a filosofia e com o Bem, esta era privilegiada com a morte do corpo. A ela era concedida o privilégio de passar o resto de seus tempos em companhia dos deuses. O conhecimento da alma é que dá sentido à vida.

Aristóteles Postulava que todo organismo é a síntese de dois princípios: matéria e forma. Desde a Grécia, passando pela Idade Média, até o século XVII, esta postura vai sendo deslocada pela dicotomia alma - corpo, em função de fatores principalmente de ordem religiosa. A dicotomia alcança seu ápice com Descartes que teve uma grande influência no pensamento médico. Descartes realizou uma distinção entre mente e corpo. Essa postura é denominada dualista, e preconizava que a medicina deveria ocupar-se do corpo que era simplesmente uma máquina a ser entendida e conservada. Nessas épocas, a psicologia não existia como ciência e seu terreno pertencia à filosofia e, esta era subscrita à religião. A Medicina clássica fundamentou sua abordagem da doença nessa dissociação, por meio da busca pela localização dos processos patológicos observáveis no organismo, mediante o estudo preciso dos mínimos detalhes do corpo. Hipócrates deu à Medicina o espírito científico, em uma tentativa de explicar os estados de enfermidade e saúde. Ele postulou a existência de quatro fluidos principais no corpo:

   

Bile amarela; Bile negra; Fleuma;

Sangue.

Dessa forma, a saúde era baseada no equilíbrio desses elementos. Hipócrates via o homem como uma unidade organizada e entendia a doença como uma desorganização desse estado (Volich, 2000). A “Medicina Psicossomática” – ou simplesmente “Psicossomática”, como mais comumente referida – consolidou-se há mais ou menos 50 anos, a partir de um movimento que teve origem na Medicina, tendo sido chamado por um de seus pioneiros, Franz Alexander (1987/1989), como a “era psicossomática na medicina”. Em 1918, o psiquiatra alemão Heinroth criou o termo “psicossomática” e, em 1928, o termo “somatopsíquica”, para apresentar dois tipos de influência em duas direções distintas, da mente sobre o corpo e vice-versa (Mello Filho, 1992). Em 1946, o próprio Heinroth passou a empregar o termo “psicossomática” enquanto substantivo, no sentido de incluir fatores psíquicos

50

no determinismo de certas afecções orgânicas (Marty, 1990/1993). A partir daí, a Medicina geral começou a adotar uma orientação originária nessa especialidade – a Psiquiatria – o chamando “ponto de vista psicossomático”, com a aceitação definitiva da influência da mente sobre o corpo (Alexander, 1987/1989). Logo, pode-se constatar que um dos princípios fundamentais da Psicossomática é justamente o da busca por uma visão holística em detrimento da orientação analítica-localista que imperava na Medicina geral. O termo grego "holos" significa total e foi introduzido em medicina por Smuts em 1922. Esse conceito tenta recuperar o que na antiga Grécia Hipócrates, Platão e Aristóteles consideravam a unidade indivisível do ser humano. Em 1929, Cannon, desenvolve o conceito de Homeostase, dando assim a base fisiológica para a concepção holística, pois segundo esse conceito, universalmente aceito, mas nem sempre levado em consideração, em todas suas implicações: "todo e qualquer estímulo, incluindo psicossocial, que perturba o funcionamento do organismo, o perturba como um todo. Em 1953, Cannon publica: "Bodily changes in pain, hunger, fear and rage". Essa obra enfatiza toda a importância da somatização das emoções. Nesse ponto, cabe ressaltar a influência da Psicanálise sobre essa nova perspectiva da abordagem das causas das doenças na Medicina. Primeiramente, porque desde seu nascimento, a partir da obra de Sigmund Freud (1856-1939), engajou-se profundamente na busca do descobrimento da unidade essencial do ser humano, visto que o próprio Freud, mediante a concepção de unidades, sistemas ou estruturas indissociáveis no homem, determinou a “íntima ligação da mente com o corpo no sentido de produzir prazer, sofrimento, saúde, lesão ou doença” (Eksterman, 1992). Além disso, foi a partir dos estudos de médicos psicanalistas das Escolas Psicanalíticas de Chicago, Paris e Boston, nas décadas de 30, 40 e 70 respectivamente, que a Psicossomática consagrou-se como uma filosofia e uma disciplina científica. Após essas concepções iniciais, outros psicanalistas contribuíram, direta ou indiretamente, para a expansão do movimento psicossomático por meio da busca por explicações acerca da determinação de fatores psíquicos sobre o adoecimento orgânico. No Brasil, o movimento psicossomático teve seu início nas décadas de 40 e 50, também a partir das atividades de alguns médicos psicanalistas, especialmente nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo (Eksterman, 1992).

51

Conforme colocou Mello Filho (1992), após essa fase inicial, a Psicossomática evoluiu de uma fase intermediária, fundamentada em tentativas de encontrar explicações científicas aos achados iniciais, que, em sua grande maioria, eram frutos de estudos de casos clínicos psicanalíticos, para a fase atual, voltada para multidisciplinaridade, mediante a emergência do social, especialmente com a definição de saúde, da Organização Mundial de Saúde (1948), como o “estado de completo bem-estar físico, mental e social”. Ou seja, há necessidade de uma compreensão adequada de cada um dos componentes influentes sobre a dinâmica do adoecer, o que levou à imposição do método interdisciplinar como único instrumento propiciador da observação das patologias. Com a progressiva formação de equipes multidisciplinares, no âmbito dos hospitais gerais, e a efervescência do interesse no aspecto psicossocial da assistência, a Psicossomática deixou de ser uma disciplina exclusivamente médica e “funções como a de Enfermagem, Assistência Social, Nutrição e Psicologia (...) a ela recorreram para buscar apoio teórico” para suas práticas inovadoras (Eksterman, 1992).

4.2 A PSICOSSOMÁTICA APLICADA AO HOSPITAL GERAL

Somatizar é exprimir o sofrimento emocional sobre a forma de queixas físicas.

52

53 A partir da história do desenvolvimento da Psicossomática, pode-se pensar na aplicação dessa ciência na instituição hospitalar, de forma a identificar possíveis doenças relacionadas a ela e até mesmo solucionar patologias que não apresentam uma causa orgânica claramente definida. Antes de dar seguimento, é importante enfatizar que:



A falta de achados clínicos que configurem uma patologia orgânica NÃO

SIGNIFICA AUSÊNCIA dela;



Especialmente no Hospital Geral, a somatização implica cuidado redobrado no

diagnóstico.

Luiz Miller de Paiva (1994) coloca que:

“Doença psicossomática é uma manifestação expressa predominantemente pelo sistema vegetativo (simpático e parassimpático) ou pelos

hormônios

(...).

A

doença

psicossomática não é somente o intento de expressão de uma emoção e sim uma resposta fisiológica das vísceras a constantes estados

Assim, a psicossomática visa estender a compreensão dos fatores de morbidade à esfera psíquica. Não se limita a oferecer ao profissional de saúde, armas suplementares para tratar o corpo ou preservar a sua integridade. É muito mais que isso:

A psicossomática valoriza o papel das forças mentais na conservação ou perda do bemestar de um indivíduo, aumentando assim, o domínio que o homem pode ter sobre o determinismo das leis da matéria.

Para a Psicossomática, não se pode pensar na promoção da saúde somente no que diz respeito ao corpo físico. O termo somatização é usado por clínicos e pesquisadores para uma variedade de fenômenos e processos. Em geral, seu significado refere-se à apresentação de queixas somáticas decorrentes de causas psicológicas, mas que são identificadas pelo paciente como uma causa orgânica. “Somatizadores, portanto, seriam aqueles pacientes que têm uma tendência para vivenciar e comunicar dificuldades pessoais na forma de desconforto e queixas somáticas para as quais não se encontra um substrato orgânico”. (Botega, 2002, p. 269)

54

É comum ocorrer somatizações no hospital geral, sendo responsável por 10% dos custos com saúde, sendo que os pacientes somatizadores têm um custo total com saúde NOVE VEZES maior que os outros pacientes, um custo hospitalar SEIS VEZES superior e custo QUATORZE VEZES maior com consultas médicas (Ford, 1983 in Botega 2002). Sendo assim, o diagnóstico e tratamento adequado desses casos são de fundamental importância. Ainda de acordo com os estudos de Botega (2002), desde o momento em que uma pessoa reconhece uma sensação corporal com sintoma, ou seja, como expressão de uma doença, ela passa a ser uma potencial consumidora de cuidados médicos. Os pacientes somatizadores dificilmente relatam espontaneamente todos os seus sintomas, principalmente os relacionados ao afeto. Geralmente habituados a frequentar médicos, utilizam-se os sintomas físicos como meio de comunicação, é a chamada “oferta do sintoma”, segundo afirmação de Balint, 1975. Assim, os pacientes acabam oferecendo seus sintomas aos médicos, como uma preciosa moeda, necessária para conquistar a atenção do médico. E o sistema de saúde vai organizando e reforçando o adoecimento individual sobre um rótulo de doença. Depois de encontrar esse rótulo para a problemática do paciente, cada médico elege o que vai tratar o que vai encaminhar. No entanto, à medida que é mostrado aos pacientes que eles podem e devem falar sobre suas dificuldades pessoais, em sua grande maioria eles o fazem. Alguns pacientes quando procuram seus médicos, chegam a mencionar tristeza e ansiedade no início da consulta, juntamente com suas queixas somáticas, mas somente essas últimas são valorizadas. A denominação de somatizadores encobre o fato de que muitos desses pacientes também relatam queixas psíquicas e comportamentais, desde que sejam estimulados a falar sobre isso. Esse tipo de apresentação na realidade não é uma somatização, uma vez que o paciente é capaz de reconhecer seus problemas psicológicos e consegue fazer as ligações entre tais problemas e as queixas físicas.

É de extrema importância que o psicólogo no ambiente hospitalar esteja atento a isso, uma vez que provavelmente será chamado a atender esse paciente quando causas orgânicas não forem encontradas.

55

4.3 TEXTO COMPLEMENTAR

A Importância da Psicossomática Psicóloga Flávia Cristina Santos de Souza

A psicossomática integra os profissionais ligados à área humana e é um recurso indispensável para que o indivíduo construa um sentido para sua vida. O paciente passa por um processo psicossomático, para que se torne importante assim consiga construir um discurso sobre si próprio e sobre tudo o que lhe ocorre. A doença é peculiar a cada doente e o processo de cura será peculiar também para cada doente, partindo do princípio que são indivíduos diferentes. Doença e cura são dialéticas inseparáveis, pois, a doença é ausência de saúde e a psicossomática pode possibilitar o equilíbrio do indivíduo. A psicossomática não visa a doença e sim a busca do indivíduo para que ele integre o seu pensar, agir e sentir, tornando viável a cura. O indivíduo quando atinge este integrar, torna-se um indivíduo autêntico, dando importância às suas vivências, que adquire com a vida. Quando o indivíduo encontra o que há de mais significante em si, é quando passa a existir. A psicossomática em sua práxis possibilita o ser humano a tomar consciência de sua existência facilitando, não apenas a remoção do sintoma, mas sim que o indivíduo por meio de sua própria reflexão, deixe de ser paciente para poder reverter todos os seus sintomas, tornando-se mais flexível para escolher uma melhor qualidade de vida para si próprio, responsabilizando-se por si e não responsabilizando o outro. É um trabalho conjunto, cada profissional respeitando o seu limite e a flexibilidade do outro. Trocando informações entre si, visando o indivíduo no presente e possibilitando o vislumbramento do seu futuro para que ele próprio possa construí-lo, que sejamos apenas instrumentos facilitadores, pois, no interior do indivíduo encontramos algo peculiar somente a ele. Etimologia em grego significa: "O verdadeiro sentido". O verdadeiro sentido do sintoma só o próprio paciente poderá nos dizer. FONTE: http://www.existencialismo.org.br/jornalexistencial/flaviapsicossom.htm

5 DIFERENTES CONTEXTOS DE ATUAÇÃO E INTERVENÇÃO PROFISSIONAL NO HOSPITAL GERAL

Dando continuidade ao Módulo I, que tratou dos primórdios da Psicologia no ambiente hospitalar, descreveu os principais objetivos do profissional e também as reações psicológicas vivenciadas pelos pacientes hospitalizados, cabe agora definir claramente os contextos de

56

atuação do psicólogo hospitalar, além de discutir os tipos de intervenção que podem ser realizadas na instituição.

5.1 INTRODUÇÃO 57

Conforme considerações do Módulo I, hospital é uma instituição organizada e hierarquizada nos moldes da atuação médica, aonde as pessoas vão quando apresentam sofrimentos físicos, buscando uma medicação ou tratamento que lhe tire o mal. Sendo assim, O QUE A PSICOLOGIA FAZ NO HOSPITAL? A atuação do psicólogo na clínica privada, atendendo a uma clientela economicamente mais favorecida, assim como sua inserção nos ambulatórios e hospitais de saúde mental, mesmo que muitas vezes subordinada aos moldes da psiquiatria, já é prática estabelecida. Aliás, é para esse tipo de atuação, principalmente, que se volta a formação do psicólogo.

A graduação em Psicologia enfatiza o modelo psicodinâmico e suas aplicações clínicas na área da saúde mental deixando de lado as temáticas relacionadas à saúde pública.

Os debates acerca dos aspectos políticos, sociais e econômicos ficam completamente fora das discussões acadêmicas, não havendo possibilidade de ingressar num contexto mais amplo e complexo, que é fundamental para a prática do psicólogo no hospital geral.

58

As instituições de saúde constituem um novo campo de trabalho para o psicólogo por duas razões principais:



Pela proposta de atenção integral à saúde;



Pela crise enfrentada pelas clínicas privadas.

A abertura do mercado para o trabalho nessas instituições faz com que o profissional ingresse na área, sem mesmo estar preparado para tal, sem uma reflexão mais profunda sobre as particularidades desse campo de atuação. Para contribuir, os cursos de graduação em Psicologia não dão ênfase ao atendimento em saúde pública, enfatizando a prática clínica convencional.

O profissional acaba se inserindo em uma equipe de saúde, completamente marcada pela hierarquia do saber médico, tentando transpor para sua prática o modelo clínico aprendido na graduação, sem a compreensão da complexidade do campo da saúde no Brasil. Segundo Spink (1992), a atuação do psicólogo no hospital geral é mais do que um novo campo de trabalho, apontando para a emergência de um novo campo de saber e, consequentemente, a necessidade de novas técnicas.

FIGURA 14

59


FIGURA 15

60


FIGURA 16


O atendimento individual, clínico, priorizado na graduação, é substituído pelas ações integradas com a equipe.

FIGURA 17

61


Além disso, pode-se perceber que a Psicologia vem superando desafios dia a dia. Os novos espaços de atuação exigem ações específicas por parte dos profissionais. A Psicologia da Saúde surge a partir da necessidade de promover e de pensar o processo saúde/doença como um fenômeno social. Os crescentes custos dos serviços de saúde têm colocado em evidência a importância da educação sobre práticas saudáveis e políticas de prevenção que permitem, dentre outras coisas:



Intervenção global;



Aumento dos índices de adesão a tratamentos;



Redução do impacto da doença sobre o funcionamento global do indivíduo.

O atendimento na rede pública de saúde levanta ainda outras questões que devem ser consideradas pelo psicólogo, como o nível socioeconômico da clientela atendida. As pessoas

que buscam atendimento na rede pública de atenção à saúde estão, na maioria das vezes, inseridas em um universo sociocultural diferente daquele vivido por quem os atende. Um exemplo dessa diferença pode ser observado quando são questionados pelos profissionais sobre seus sintomas, os pacientes fornecem explicações baseadas na sua própria cultura, juntando-se ao que já obteve de informação de outros profissionais, em uma tentativa de dar sentido à experiência vivida. Muitas vezes, esse discurso é visto como ignorância pelo médico, dificultando a comunicação entre ambos. 62 FIGURA 18


Reforçando esse desencontro, a utilização que o médico faz de uma linguagem própria cria uma barreira linguística que impede que o paciente compreenda o que se passa com seu próprio corpo e que se estabeleça uma relação de cooperação. Além disso, muitos pacientes

não sabem qual o papel do psicólogo naquele contexto, não compreendem a necessidade de conversar com um profissional que trata de “loucos”, na maioria das vezes, tudo é muito confuso para ele, que desconhece os procedimentos, os nomes usados, o que faz cada profissional, etc. Sendo assim, o psicólogo ao integrar a equipe de saúde, deve favorecer o funcionamento interdisciplinar, facilitando a comunicação entre seus membros. Seu trabalho com o paciente é bastante específico, atuando de forma situacional, no sentido não só da resolução de conflitos, mas também da promoção de saúde. 63

5.2 PSICÓLOGO CLÍNICO X PSICÓLOGO HOSPITALAR

Mais uma vez, é preciso que fique bem claro a diferença entre o psicólogo clínico daquele que atua em hospitais. A Psicologia Hospitalar é completamente dirigida aos pacientes internados no hospital, sem deixar de se estender aos ambulatórios e familiares, levando em consideração as questões emergenciais decorrentes da doença e hospitalização, do processo do adoecer e do sofrimento causado por elas, visando minimizar a dor emocional do paciente e de sua família.

Independente do contexto de atuação, o psicólogo é um profissional de saúde mental, com o objetivo de escutar sentimentos e emoções do sujeito que busca alívio

64

Basicamente, o que os diferencia é a forma de atuação, uma vez que agem em contextos diferentes.

FATOR PACIENTE

PSICOLOGIA CLÍNICA Ele procura o psicólogo.

PSICOLOGIA HOSPITALAR É procurado pelo psicólogo.

Há o estabelecimento preciso de Não se pode estabelecer horário horário, duração da sessão, de atendimento, nem garantir que reposições de faltas, ausência de não serão interrompidos, pois é SETTING

interrupções.

bastante

comum

que

outros

profissionais abordem o paciente para aplicar medicação, levar para exames, fazer avaliação, etc. Não há um espaço privado para o atendimento.

Somente paciente e terapeuta Além do paciente e do psicólogo, tem interferência nessa relação. RELAÇÃO

há que se considerarem os fatores institucionais,

a

presença

da

família, a relação com toda a equipe, etc. DURAÇÃO DO

Pode ser estabelecida ou não, A duração está completamente

TRATAMENTO

dependendo de cada paciente.

condicionada

ao

tempo

de 65

internação. A

abordagem

terapêutica A abordagem precisa ser a mais

dependerá da formação e estilo diversificada possível, atendendo ABORDAGEM

do psicólogo.

sempre

às

necessidades

do

paciente. Não

é

tão

iminente nesse Toda doença é uma ameaça à

contexto. MORTE

vida, e nesse contexto hospitalar, os atendimentos serão pautados por questões de morte, finitude, etc.

5.3 NÍVEIS DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL

Os tipos de intervenção que o psicólogo poderá realizar no ambiente hospitalar podem ser apresentados de três formas: PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA e TERCIÁRIA.

5.3.1

Primária

É o tipo de intervenção que visa, sobretudo, a EDUCAÇÃO e PREVENÇÃO, ou seja, o objetivo principal é evitar que a patologia se instale. Isso pode ser feito por meio de campanhas, grupos, cursos, palestras e debates, feitos diretamente com o sujeito adoecido ou envolvendo membros da comunidade escolhidos para serem os multiplicadores deste trabalho e conhecimento junto aos demais ramos da sociedade. Nesse tipo de trabalho, o psicólogo atua na elaboração, administração e coordenação das atividades, enfatizando os aspectos relacionados à emoção, afetos, aspectos cognitivos, influências inconscientes, dinâmicas do grupo, autoestima, ansiedade, medos e influências sociais e psicológicas das doenças em questão, sempre buscando uma forma de se refletir sobre a prevenção. De maneira geral (não somente em âmbito hospitalar), o psicólogo atuando na atenção primária, pode realizar atividades nas seguintes linhas, como exemplos:



Orientação a gestantes;



Planejamento familiar;



Orientação à terceira idade;



Orientação a adolescentes;



Acompanhamento do desenvolvimento infantil;



Acompanhamento aos pacientes dos programas de saúde em problemas

específicos, como pacientes hipertensos, oncológicos, diabéticos, hansenianos, soropositivos, etc.

66

A atenção primária à saúde requer uma postura diferenciada por parte do psicólogo, pois este não atuará diretamente com as patologias instaladas, atuando com o objetivo de evitar a necessidade de atendimentos em ambulatório e hospitalares.

5.3.2

Secundária 67

A atenção secundária desenvolvida no hospital geral é aquela voltada para os atendimentos ambulatoriais de diversos sintomas e doenças do sujeito que procura a instituição hospitalar. Ele faz parte daquele grupo de pessoas que, embora recorram com certa frequência aos serviços específicos de saúde no hospital, não ficam necessariamente internados. Nessa abordagem, o psicólogo acompanha o paciente nas suas questões afetivas e emocionais, que estão diretamente relacionadas à doença e ao tratamento. Aproxima-se do atendimento em consultório, pois há o estabelecimento de horário, tempo, duração, etc. Ocorre também do paciente ter sido atendido pelo psicólogo durante o período de internação e encaminhado posteriormente ao ambulatório, dependendo da necessidade de acompanhamento psicoterápico após a hospitalização.

5.3.3

Terciária

A intervenção em nível terciário se dá em condições urgentes, intensivas e totalitárias, durante o período de hospitalização. Nesse sentido, o psicólogo entra em contato direto com o paciente e suas questões relacionadas ao período de hospitalização:

68

ANSIEDADE

MEDO

ANGÚSTIAS INSEGURANÇAS

Juntamente com a equipe multidisciplinar, atua diretamente com o paciente, esclarecendo as dúvidas a respeito da doença e seus aspectos emocionais, auxiliando no processo de adaptação à rotina hospitalar, evitando níveis de estresse ou desgastes desnecessários. Paralelamente, o psicólogo atua no sentido de levar o paciente a assumir as responsabilidades no seu processo de recuperação e resgate da saúde, além de auxiliar no movimento de saída da postura de paciente para ser um agente ativo frente ao tratamento.

5.4

PRIMEIROS PASSOS NO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DENTRO DO HOSPITAL

É bastante comum o profissional de Psicologia não saber o que fazer dentro do ambiente hospitalar. Têm inúmeras dúvidas, os conhecimentos adquiridos muitas vezes são completamente estranhos àquela situação, têm pouca ou nenhuma experiência na área da saúde, desconhece a linguagem utilizada, os procedimentos, a rotina hospitalar, sente-se como se estivesse caminhando no escuro. De maneira geral, é fundamental que o psicólogo que deseja atuar na área hospitalar tenha algum conhecimento sobre tal campo por meio de cursos ou estágios realizados, para que possa se familiarizar com os conceitos e terminologias usadas. Independente do local de atuação dentro do hospital (ambulatório, enfermarias, UTI), é imprescindível que o psicólogo se norteie por alguns caminhos que facilitarão suas atividades na instituição: 1º: Apresentação pessoal Antes de qualquer coisa, o profissional deve ser apresentado à equipe da instituição, ou pelo menos àquela que trabalhará mais diretamente com ele, para que se estabeleça um contato e consequentemente a interdisciplinaridade. Essa primeira apresentação é muito importante para que os outros profissionais saibam que naquele setor existe um psicólogo e possa encaminhar aqueles casos que julgarem necessários, além de esclarecer dúvidas e trocar possíveis informações sobre o estado do paciente. É fundamental que o psicólogo se apresente aos pacientes internados e se faça conhecer no setor, dizendo seu nome, o que faz o profissional de Psicologia, horários em que poderá ser encontrado, colocando-se à disposição para conversar com cada um individualmente. É importante deixar claro para os pacientes que o psicólogo faz parte da equipe do hospital, assim como qualquer outro profissional.

69

FIGURA 19

70


2º: Local de Atuação

Para que o psicólogo não fique “perdido” em meio a tantas informações novas, é importante que ele conheça bem o local onde está atuando. Nos primeiros dias, recomenda-se que o profissional se familiarize com as rotinas do setor, horários, procedimentos, etc. Uma das melhores formas de se fazer isso é por meio da OBSERVAÇÂO e TROCA DE INFORMAÇÕES com a equipe. A equipe de enfermagem geralmente é quem mais tem contato com o paciente e pode ser uma fonte muito rica para se obtiver informações relevantes sobre os doentes.

Independente do local onde esteja o paciente, se em enfermaria, ambulatório ou UTI, o profissional deve se informar sobre o estado geral do paciente, que pode ser obtido também por meio do Prontuário Médico.

3º: Prontuário Médico

71 “O prontuário médico é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. (Conselho Federal de Medicina, 2002).

Nessa compilação de documentos, consta:



Formulários com dados de identificação do paciente;



Folha de anamnese e exame físico;



Evolução diária e prescrição médica;



Evolução e prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes

(fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc.); 

Exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultrassonográficos e

outros) e seus respectivos resultados, normalmente colocados em ordem cronológica; 

Formulário de descrição cirúrgica;



Anestesia – ficha de avaliação pré-anestésica, ficha de anestesia, ficha da sala

de recuperação pós-anestésica; 

Formulário de débitos do centro cirúrgico ou obstétrico (gastos de sala);



Formulários de interconsultas (quando há necessidade de consultar médico de

outra especialidade); 

Resumo de alta;



Outros (atendimento ambulatorial ou de urgência – devem ser anexados e

arquivados juntamente com o prontuário médico; formulário da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar - CCIH).

CUIDADOS ESPECIAIS

Por meio da consulta atenta ao prontuário, podem-se obter inúmeras informações importantes para o profissional, no entanto, o psicólogo deve observar que os seguintes dados serão norteadores do atendimento:

DIAGNÓSTICO MÉDICO

O diagnóstico da doença do paciente é fundamental, tanto para a condução do tratamento quanto para o atendimento psicológico. Os indivíduos reagem de maneiras diferentes a um diagnóstico de infecção renal (que será tratada e curada) e um diagnóstico de câncer, por exemplo. Vai depender das informações que o indivíduo tem sobre a patologia, experiências anteriores com a mesma (casos na família, amigos), fantasias sobre a mesma, etc. A causa pela qual o paciente foi internado deve ser averiguada a fim de compreender em quais circunstâncias ele se encontrava antes: se foi internado às pressas, por causa de um mal-estar repentino, ou se já estava doente há algum tempo e relutou a procurar o hospital, se está internado para dar continuidade a algum tratamento, etc.

72

PROGNÓSTICO MÉDICO

O prognóstico é a previsão que se tem sobre a evolução da doença. Essa observação faz-se necessária para que o próprio psicólogo tenha em mente a gravidade de cada paciente

TEMPO DE INTERNAÇÃO

Essa informação é importante no sentido de conhecer o nível de estresse e ansiedade em que se e encontra o paciente, considerando que longos períodos de hospitalização geram consequências psicológicas muito importantes. É fundamental também para que se estabeleça uma estratégia de atendimento. Em casos em que a internação é longa e exista demanda por parte do paciente, pode-se programar um trabalho mais intenso e diário do que uma internação de curta duração, onde muitas vezes não se sabe quando o paciente terá alta, e o psicólogo acaba não alcançando os objetivos do atendimento se não tiver um tempo aproximado de contato com esse doente. Dependendo do estado de saúde do paciente, este pode requerer cuidados especiais no atendimento. Alguns doentes precisam de auxílio de aparelhos respiratórios, ou podem estar com dificuldades de fala, locomoção, ou até mesmo alguma alteração psíquica influenciada por medicamentos. Medicamentos psicotrópicos são aqueles que agem diretamente no cérebro, alterando de alguma forma o funcionamento psíquico do paciente e seu comportamento. A observação do uso desse medicamento pelo paciente pode dizer muitas coisas do estado do paciente. Ele pode estar com essa medicação para regulação do ciclo sono – vigília, provavelmente desestabilizado pela internação; pode ter apresentado quadro de ansiedade ou apatia devido a inúmeros motivos. Portanto, faz-se necessário a observação atenta desse tipo de medicação na prescrição do doente.

73

4º: Reuniões de equipe

As reuniões onde os médicos e demais membros da equipe se encontram para discutir os casos clínicos são importantíssimas para o acompanhamento da evolução dos pacientes, bem como traçar condutas clínicas e terapêuticas para a condução de cada caso. Como profissional integrante da equipe médica, o psicólogo deve participar, sempre que possível, das reuniões multidisciplinares. Cada profissional contribui com sua área, dando orientações, prestando esclarecimentos e solicitando informações mais específicas a respeito do que se quer saber sobre o estado geral do paciente. A convivência dos profissionais de saúde mental com colegas de outras especialidades tem proporcionado uma rica integração de conhecimentos na interface entre os distúrbios orgânicos e as manifestações psíquicas. Por isso, é fundamental que a participação nessas reuniões seja quase obrigatória aos profissionais que assistem o doente. Para o psicólogo iniciante, é uma ótima oportunidade de se apresentar à equipe, além de poder conhecer todos os pacientes, suas doenças, evolução, tratamentos e ir se familiarizando com os termos técnicos, procedimentos de rotina e linguajar médico.

5.5

CONTEXTOS DE ATUAÇÃO

5.5.1

Enfermarias

Geralmente, o primeiro contato do psicólogo com os pacientes internados acontece nas enfermarias. Esse espaço hospitalar se diferencia de todos os outros nos quais o psicólogo

74

trabalha: o espaço físico é tumultuado, o hospital em si é de domínio da Medicina (os donos da casa são os médicos) e o ambiente das enfermarias é extremamente dinâmico, muitas vezes, os pacientes relatam frieza nos contatos com a equipe e são chamados pelo número de seus leitos ou pelo nome de suas patologias. Obviamente, algumas instituições já estão visivelmente preocupadas com a questão da humanização hospitalar e estabelecem estratégias de intervenção para que esse ambiente seja o mais aconchegante possível. Porém, de forma geral, as enfermarias têm as seguintes características:

•

Vários quartos sendo grandes e com vários leitos cada um deles;

•

Praticamente não há privacidade;

•

Profissionais de todas as especialidades entrando e saindo, a qualquer hora;

•

O paciente perde sua rotina de sono, alimentação, contato com familiares, etc.

As enfermarias podem ser específicas para certas patologias (como as enfermarias oncológicas ou infectocontagiosas) ou podem ser mistas, abrangendo patologias diversas. O atendimento psicológico nesse local é realizado por meio de duas maneiras: ou o psicólogo responsável pela enfermaria acompanha todos os pacientes, fazendo uma triagem posterior daqueles que possivelmente necessitam de um atendimento mais individualizado, ou é chamado para atender um paciente em específico, por solicitação de outro profissional. Em ambos os casos, o psicólogo aborda o paciente, muitas vezes, sem que ele mesmo saiba o motivo ou o papel do psicólogo dentro de um hospital. É fundamental que o profissional se atente para esse detalhe, informando sempre o porquê da sua presença naquele momento.

Boa tarde, sr. José. Meu nome é Julie, sou a psicóloga responsável por este setor e acompanho os pacientes internados desde que chegam aqui. Gostaria de conversar um pouco com o senhor, para que possamos nos conhecer melhor. O senhor já conversou com um psicólogo antes?

75

OU

Boa tarde, sr. José. Meu nome é Julie, sou psicóloga e faço parte da equipe do Dr. Fulano e gostaria de conversar um pouco com o senhor. 76 OBSERVAÇÃO: é fundamental que, neste último caso, o médico tenha informado ao paciente da visita do psicólogo. Muitas vezes o médico (ou qualquer outro profissional que tenha solicitado o atendimento psicológico) realmente não informa aos pacientes e é necessário que se tenha o cuidado de preservar a equipe, ou seja, caso o paciente questione, deve-se falar. Caso contrário, conduzir o atendimento normalmente e dar o feedback para o profissional solicitante, deixando claro a importância do paciente estar sempre informado sobre os procedimentos a serem realizados, evitando assim fantasias negativas a respeito do hospital.

Esse início de atendimento é fundamental para abranger:

•

O motivo pelo qual o psicólogo está ali (acompanha todos os pacientes da

enfermaria); •

Saber qual o nível de conhecimento que a paciente tem sobre o papel do

psicólogo.

Após esse breve início, o psicólogo pode conduzir sua entrevista e avaliação, formalizando o vínculo com o paciente e traçando um plano de atendimento:

Bom, senhor João, pelo que pude perceber o senhor está um pouco ansioso pelos procedimentos que serão realizados aqui e pelos resultados dos exames, afinal nunca esteve

internado antes. Passarei aqui todos os dias para que possamos conversar e, juntos, pensarmos numa forma de melhorar sua estada aqui.

Estabelecido o vínculo, o psicólogo passará a atender esse paciente no leito, ou seja, em um setting completamente diferente do consultório. Muitas vezes, será interrompido por outro profissional (e isso é bastante comum), não devendo levar essa questão para o lado pessoal. Deve compreender que a rotina do hospital é extremamente dinâmica e que adequações são necessárias. É necessário que seja flexível e ter “jogo de cintura” para lidar com as situações corriqueiras no hospital.

5.5.2 Interconsulta

A interconsulta é um importante instrumento metodológico utilizado pela Psiquiatria e Psicologia no atendimento a pacientes hospitalizados. Há diferentes conceituações sobre as atividades em interconsulta e, para Nogueira – Martins e Botega (1998) pode ser definida da seguinte forma:

77

2. 1.

A

interconsulta

é

uma

subespecialidade da Psiquiatria que se ocupa da assistência, do ensino e da pesquisa na interface entre a Psiquiatria e a Medicina.

É

um

metodológico

instrumento utilizado

pelos

profissionais de saúde mental, visando

compreender

e

aprimorar a tarefa assistencial por

meio

de

auxílio

especializado no diagnóstico e tratamento de:

Disfunções e transtornos interpessoais e institucionais envolvendo o paciente, a

Pacientes com problemas psicológicos, psiquiátricos e psicossociais.

família e a equipe.

O objetivo principal da interconsulta é melhorar a qualidade da atenção ao paciente, auxiliando na provisão de cuidados a todos os aspectos envolvidos na situação de estar doente e hospitalizado. Dessa forma, o trabalho em interconsulta psiquiátrica e psicológica no hospital geral se transforma em benefícios para os pacientes, para o próprio hospital e também para a comunidade, uma vez que há a diminuição do tempo de hospitalização, redução do uso de serviços médicos e consequentemente, queda dos custos hospitalares. A maior parte das interconsultas realizadas por psiquiatras e psicólogos é solicitada pelas especialidades da clínica médica. Na maioria das vezes, o profissional é chamado nos seguintes casos:

78

•

Para avaliar o quadro mental do paciente;

•

Colaborar no diagnóstico diferencial, ou seja, distinguir entre causa orgânica ou

•

Atender a casos de tentativas de suicídio;

•

Oferecer apoio psicológico para a equipe;

•

Oferecer apoio psicológico aos pacientes submetidos a procedimentos

psíquica;

traumatizantes (amputações ou grandes cirurgias);

•

Inadequação do paciente ao tratamento;

•

Avaliação da capacidade do paciente recusar os procedimentos;

•

Comunicações dolorosas;

•

História pregressa de transtorno mental.

“A interconsulta melhora a qualidade da assistência ao paciente, reduz o tempo de hospitalização e diminui as reinternações”. (NogueiraMartins, 1995)

79

Dessa maneira, o profissional de saúde mental deve estar apto a atender às demandas do hospital geral, de forma que possa prestar assistência ao paciente, à sua família e à equipe médica.

5.5.2.1 Técnicas de Interconsulta 80

A interconsulta é um instrumento fundamental no atendimento aos pacientes hospitalizados. Uma de suas principais características é a natureza aguda e dinâmica dos

problemas encontrados no hospital geral. Além dos aspectos relacionados ao doente, o psiquiatra ou psicólogo acaba lidando com as variáveis psicológicas e institucionais que modulam a relação entre os membros da equipe médica, bem como dessa relação com o paciente e seus familiares.

81

É de fundamental importância que o interconsultor se atente para os seguintes pontos:

•

Doença orgânica do paciente e seu tratamento;

•

Técnicas de atendimento;

•

Comunicação com a equipe assistencial.

Uma interconsulta não produz bons resultados se não forem levados em consideração os aspectos citados. O profissional deve conhecer a doença do paciente, os tratamentos utilizados, deve também utilizar técnicas de atendimento apropriadas para a situação de hospitalização, além de estabelecer a melhor comunicação possível com a equipe médica, a fim de coletar as informações necessárias e estabelecer o planejamento terapêutico.

5.5.2.2 Etapas da Interconsulta

1º O PEDIDO DE INTERCONSULTA 82 A solicitação de atendimento psicológico ou psiquiátrico normalmente tem, como principal característica, a urgência de quem solicita. O médico que encaminha um paciente para avaliação da Psiquiatra ou Psicologia espera que esse profissional apresente um parecer sobre o doente, orientando os assistentes na tomada de decisões acerca do caso em questão. Por isso, é muito importante para o bom desenvolvimento dos trabalhos em equipe, além do melhor atendimento ao paciente, que os pedidos de interconsulta sejam atendidos com a maior brevidade possível. O texto escrito pelo médico solicitando um parecer deve ser lido atentamente, pois a partir dele já se podem observar aspectos relacionados ao caso, como a ansiedade do médico, possíveis dificuldades do paciente em relação à equipe, problemas familiares, etc. A forma como o pedido de interconsulta vem redigido fornece as primeiras pressuposições sobre a situação clínica, a qual será objeto de avaliação.

2º A ENTREVISTA AMPLIADA

Após a primeira leitura e avaliação do pedido de interconsulta, o próximo passo é realizar a Entrevista, que será chamada aqui de ENTREVISTA AMPLIADA, pois, além do contato com o paciente, envolve fundamentalmente uma conversa com o médico que solicitou atendimento. Nesse primeiro contato com o médico podem-se esclarecer possíveis dúvidas que tenham surgido na compreensão do pedido redigido, por exemplo, o que ele quis dizer com o termo “ideias delirantes” ou “alucinações”. Deve-se observar também o distanciamento afetivo

que o médico mantém em relação ao seu paciente, as preocupações, sentimentos e reações da equipe que possam interferir na tarefa de cuidar do doente, analisar que tipo de relação se estabelece entre a equipe, o doente e seus familiares e, por fim, observar como está o ambiente da enfermaria. Duas perguntas são peças chaves nesse processo:

POR QUE A INTERCONSULTA FOI SOLICITADA? O QUE SE ESPERA DE MIM?

“Tanto o médico quanto o paciente terão maior chance de serem atendidos em suas necessidades se o interconsultor puder precisar o tipo de ajuda que cada um espera receber” (Botega 2002, p. 98)

As respostas podem ser obtidas antes de ver o doente, outras acabarão se agregando com o desenrolar do atendimento, possibilitando assim a formulação de um diagnóstico situacional. Deve-se questionar com o médico se o paciente deverá ser visto por um psicólogo ou Psiquiatra, e caso não tenha sido informado, é importante explicar que o paciente tem a chance de conversar com seu médico sobre o motivo pelo qual ele acha necessária a intervenção de um profissional de saúde mental.

Na entrevista ampliada, é importante ouvir os outros membros da equipe médica e, se necessário, os pacientes do leito ao lado. Esses podem, sem dúvida, fornecer importantes informações sobre o comportamento do doente. A equipe de enfermagem deve SEMPRE ser ouvida, pois convivem mais com o paciente, têm uma visão mais ampla sobre a problemática e podem fornecer informações valiosas para o interconsultor.

83

O prontuário médico deve ser lido atentamente, observando as anotações dos médicos e da equipe de enfermagem, bem como de outros profissionais que estão acompanhando o paciente. Esse trabalho com o prontuário deve ser feito com a máxima atenção possível. Além de rever a história da doença, evolução do tratamento, resultado de exames, internações anteriores, podem ser encontradas anotações sobre o humor do doente, se recebeu visitas, alimentou-se ou se recusou alguma medicação, etc. Se o interconsultor julgar necessário, devese convocar a família para obter mais detalhes sobre a história pessoal do paciente ou qualquer outra informação que puder contribuir. É exatamente essa a função do interconsultor: coletar informações de fontes variadas, com o objetivo de estabelecer um diagnóstico e a melhor conduta possível para cada caso.

IMPORTANTE: não se deve nunca descartar a possibilidade do paciente apresentar algum distúrbio orgânico que não foi diagnosticado, interferindo assim no quadro sintomatológico do paciente. Se essa suspeita for levantada, deve-se discutir com o médico sobre a questão.

3º A AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Após o primeiro contato com o médico assistente, a leitura do prontuário e diálogo com a equipe que cuida do paciente, passa-se então à avaliação do mesmo, que deve ser a mais completa possível, levando em consideração o ambiente em que a relação se desenvolve.

É importante lembrar que o interconsultor deve sim buscar informações sobre a história de vida do doente, porém não deve se esquecer de que alguns aspectos mais profundos e íntimos da vida do paciente só serão relatados em algumas situações, principalmente se houver continuidade na relação terapêutica. O próximo capítulo tratará exclusivamente da avaliação do doente internado, discutindo as técnicas de entrevista e avaliação, além do exame psíquico.

84

4º DIANGÓSTICO

A partir das informações obtidas, o interconsultor deve formular um diagnóstico situacional, considerando todos os elementos da tríade médico – psicólogo – paciente. Conforme Botega (2002), o diagnóstico deve abranger as seguintes dimensões:



85

MOTIVO DA INTERCONSULTA (situação do paciente, relação médico –

paciente, conflitos na equipe, relacionamento com a família, problemas situacionais); 

CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE (motivo e tempo de internação,

tratamento, resposta ao tratamento); 

RELAÇÃO

MÉDICO

–

PACIENTE

(empatia,

distanciamento

afetivo,

comunicação, confiança, colaboração recíproca); 

IMPACTO DA DOENÇA E DA HOSPITALIZAÇÃO (atividades cotidianas, vida

pessoal, social, profissional, aspectos da personalidade, mecanismos de defesa, mecanismos de enfrentamento, atitudes e expectativas, adesão ao tratamento); 

SISTEMA DE APOIO SOCIAL (família, amigos, condições de moradia, trabalho,

plano de saúde, condições econômicas, etc.); 

ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS (ambiente social, amizades, vida íntima,

família, moradia, finanças, trabalho, problemas com a justiça, etc.); 

Todos esses aspectos devem ser analisados e, a partir disso, o interconsultor

deve formular um diagnóstico psicológico (psiquiátrico) e a formulação psicodinâmica.

O diagnóstico situacional deve ser capaz de ampliar a visão do interconsultor (e também da equipe) sobre a situação de vida do paciente, da forma como ele lida com a doença e o momento de hospitalização, de como se encontram as relações estabelecidas entre o paciente e as pessoas que com ele convivem. O interconsultor deve levar em consideração a capacidade e disponibilidade da equipe de prover alguma forma de intervenção psicoterapêutica, pois muitas vezes há dificuldades em se lidar com um paciente que apresenta transtorno mental.

5º DEVOLUÇÃO DA INFORMAÇÃO

Após ter avaliado o paciente, o interconsultor deve informar ao médico sobre sua impressão diagnóstica e, se necessário, os outros membros da equipe também. A formulação diagnóstica e o plano de tratamento precisam ficar muito claros para o médico e a equipe. O paciente também deve ser comunicado e antes de lhe transmitir o resultado da avaliação psicológica, é necessário conversar com o médico, com o objetivo de chegarem a um consenso e não confundirem o paciente e sua família com opiniões e posturas diferentes.

6º REGISTRO EM PRONTUÁRIO

O psicólogo, após ter chegado a um diagnóstico do caso, traçado um planejamento terapêutico e conversado sobre suas percepções com o médico assistente, deverá registrar o atendimento no prontuário do paciente. Essas anotações devem ser claras, concisas e coerentes, evitando jargões, lembrando sempre que o prontuário tem importância legal e, além do registro pessoal de cada profissional que atende o paciente, deve ser tomado como um documento que poderá ser analisado por terceiros. No registro em prontuário, deve constar:

•

Razão específica pela qual o médico assistente solicitou o atendimento;

•

História pregressa da moléstia atual;

•

Antecedentes psiquiátricos;

•

Manifestações psiquiátricas atual;

•

Exame do estado mental;

86

•

Recomendações para casos específicos (como em casos de suicídio ou conduta

agressiva); •

Orientações de como proceder com situações críticas, caso necessário.

NÃO DEVE CONSTAR NO PRONTUÁRIO: 87 •

Anotações sobre revelações íntimas do paciente ou de sua família;

•

Formulações psicodinâmicas detalhadas. É recomendado que se escreva

determinada verbalização do paciente e seu comportamento com o mínimo de interpretação possível. Goldman e colaboradores (1983, in Botega 2002) sugeriram alguns conselhos que podem ser úteis no manejo da interconsulta:

OS DEZ MANDAMENTOS DA INTERCONSULTA EFICAZ 1. Determine a razão da interconsulta: entre em contato com o médico assistente para saber por que ele o chamou; 2. Estabeleça o grau de urgência, evitando problemas de comunicação ou demora desnecessária. 3. Faça você mesmo o seu trabalho: colete informações, converse com o paciente. Não se contentar com o que já existe no prontuário. 4. Seja conciso e prático, não repetindo informações já registradas no prontuário. 5. Mantenha a objetividade: recomendações específicas, em vez de vagas; 6. Antecipe prováveis complicações e deixe um plano de ação para manejá-las; 7. Não cobice o paciente do próximo. É seu colega que deve manter o controle da situação; 8. Ensine só se for com tato: troque ideias, ofereça um artigo ao colega; 9. Discuta seu plano com o médico assistente; 10. Mantenha o acompanhamento durante a internação e planeje o atendimento ambulatorial.

5.5.3

Unidade de Terapia Intensiva

A Unidade de Terapia Intensiva – UTI é considerado um dos locais mais temidos pelos pacientes e, ao mesmo tempo, representa um grande avanço tecnológico para a Medicina. Os doentes internados na UTI contam com um tipo de atendimento técnico e aprimorado capaz de impedir a morte dos doentes e manter a sobrevivência nos casos em que isso seria impossível alguns anos atrás. A UTI é dirigida aos pacientes que apresentam uma ampla variedade de patologias, com comprometimento sistêmico do organismo, colocando em risco a vida do doente. Sendo assim, o ambiente da UTI é bastante complexo, os serviços constantes e ininterruptos na UTI são relatados como estressantes e causadores de alterações psicopatológicas para a equipe de saúde, o paciente e sua família.

Os principais fatores geradores de impacto estão relacionados às constantes privações pelas quais passa o paciente internado na UTI, bem como ao ambiente complexo e cheio de maquinários estranhos ao paciente:

•

Superestimulação sensorial (luzes acesas constantemente, ruídos da equipe

assistencial 24 horas por dia, etc.); •

Sede;

•

Abstinência de alimentos “comuns”;

•

Dores;

•

Alimentação por endovenosa (pelas veias) ou nasoenteral (pelas narinas),

•

Respiração artificial;

88

•

Monitores cardíacos e suas sinalizações;

•

Cateteres;

•

Superlotação de equipamentos;

•

Procedimentos invasivos;

•

Imobilização do paciente ao leito. 89

Somado a essas questões, a internação em uma UTI causa no paciente uma perda de conexão com o mundo externo, concretizando a gravidade de sua doença e o aproximando da morte. Tudo isso pode gerar momentos de muita angústia no paciente e em sua família. Todos esses aspectos por si só justificam a presença do psicólogo na UTI. O paciente internado nesta unidade apresenta um quadro clínico especialmente grave e, além disso, está submetido a ansiedades relacionadas à dor, sofrimento, medo de solidão e medo de morrer. Sendo assim, a UTI pode ser considerada um fator precipitante de problemas psicológicos e psiquiátricos. Dessa maneira, é fundamental que o psicólogo atue de forma a minimizar a probabilidade de que um quadro psicopatológico se instale no paciente. É comum que quadros como depressão, ansiedade, estresse e delírio surjam nos pacientes internados na UTI, pelo próprio ambiente físico em que se encontram. O paciente é mantido em estado de sedação e quando está no período de recuperação da consciência, muitas vezes, não encontra referências externas que possam localizá-lo em relação ao tempo e espaço. Isso gera ansiedade no paciente e na família que, se não orientada, pode criar fantasias sobre o estado do doente, acreditando que este está “louco”, “desorientado”, sendo que tudo isso pode ter sido causado pelas fortes medicações utilizadas na UTI e também pela ausência dessas referências mencionadas. A atuação do psicólogo na Unidade de Terapia Intensiva pode ser pensada a partir dos principais quadros psicopatológicos que geralmente surgem nesse contexto, ou seja, o profissional atuará no sentido de diminuir os níveis de ansiedade e estresse do paciente e sua

família, prevenir quadros de depressão, identificar fatores estressantes ou geradores de ansiedade, além de prestar suporte à equipe em relação aos aspectos psicológicos do doente.

5.5.4

Atendimento à família 90

Paralelamente ao suporte prestado ao paciente hospitalizado, o psicólogo deve acompanhar a família do mesmo durante o período de internação. A família desempenha papel fundamental no processo de reabilitação dos pacientes, incentivando-os a prosseguir sua trajetória na busca de recursos específicos para sua recuperação. A assistência da família ao paciente cronicamente doente deve ser entendida como parte do seu processo de reabilitação. Estudos têm demonstrado que a participação da família no cuidado ao paciente hospitalizado pode trazer benefícios para ambos no que se refere aos diversos campos de atenção.

Oliveira, Santos e Silva (2003) realizaram um estudo sobre a percepção do paciente em relação à permanência do acompanhante na Unidade de Cuidado Intensivo. Os pacientes expressaram a importância da família no processo de assistência e seus sentimentos de pesar pela sua ausência, devido à rotina que restringe a presença no ambiente, afirmando que a família constitui uma fonte de apoio para a sua recuperação. Assim, pode-se perceber a importância que a família tem nesse processo. É de suma importância que o psicólogo escute a família do doente, identificando possíveis questões que possam interferir no processo de recuperação do paciente, auxiliando na compreensão dos aspectos relacionados à internação, fornecendo informações, esclarecendo possíveis dúvidas quanto ao processo e estimulando a melhor comunicação possível entre o médico, o paciente e a família.

5.5.5

Atendimento em Ambulatório

O atendimento psicológico ambulatorial é realizado pelo psicólogo naqueles casos em que o paciente teve indicação de acompanhamento após o período de hospitalização. Alguns pacientes podem apresentar dificuldades em lidar com a descoberta de uma nova patologia, ou de certos procedimentos invasivos a que foram submetidos (por exemplo, a amputação de um membro). A situação de hospitalização pode desencadear transtornos psicológicos, sendo necessário o acompanhamento ambulatorial nesses casos. Nessa modalidade de atendimento, geralmente o psicólogo usa uma forma de orientação teórica que possibilite trabalhar o foco atual, ou seja, abordando questões específicas à situação de doença, com sessões aproximadamente preestabelecidas devido à grande demanda do hospital geral.

5.6

TEXTO COMPLEMENTAR

O atendimento domiciliar em Psicologia

A prática em atendimento domiciliar na área da saúde vem crescendo, nos setores público e privado, com argumentos que vão desde a relação custo-benefício até a busca da humanização do tratamento. O atendimento domiciliar (muitas vezes denominado home care) em Psicologia é uma modalidade de atuação ainda pouco conhecida pela maioria dos psicólogos e que tem trazido algumas questões referentes à sua natureza e aos problemas éticos que podem estar envolvidos.

91

Ele pode ser definido como o atendimento que o profissional faz a pessoas que apresentem dificuldades ou impedimentos de locomoção, devido a patologias ou outros motivos que as impedem de se dirigir ao hospital ou ao consultório para receber tratamento. Em alguns casos, o trabalho envolve orientação à família ou ao responsável pelos cuidados prescritos ao paciente. O pedido ou a indicação para o atendimento psicológico domiciliar pode ser feito pelo próprio paciente, por seus familiares, pelo médico ou pela equipe de saúde que o assiste. A partir disso, o psicólogo deve proceder a uma avaliação, identificando as necessidades do atendimento. Feito um psicodiagnóstico situacional, o psicólogo poderá propor uma psicoterapia ao paciente e/ou para o cuidador. A partir da indicação e após a concordância do paciente, é combinado o dia/hora e a periodicidade do atendimento. É interessante ter sempre uma hora marcada, para que o paciente possa se organizar. De um lado, o trabalho do psicólogo inclui compreender e traduzir as representações do paciente sobre seu processo. Por outro lado, cabe-lhe também traduzir o paciente para a equipe de saúde, informando sobre sua psicodinâmica e facilitando esse relacionamento. Ouvindo psicólogos familiarizados com essa modalidade de atendimento, a Comissão de Orientação do CRP SP pontuou algumas questões éticas que se colocam nessa situação. Por

exemplo, ao entrar na casa de um paciente o psicólogo estará em contato com muitas informações e dados que o paciente não escolheu revelar. Isso requer cuidado. O profissional deve abordar apenas o conteúdo que o paciente lhe trouxer ou as situações que tenha presenciado. Também pode ser constrangedor para a família do paciente receber o psicólogo em sua casa. Muitas vezes, a família não sabe como posicionar o psicoterapeuta: como visita, como um amigo ou familiar. Mesmo quando o psicólogo integra uma equipe de atendimento domiciliar, essas considerações são pertinentes. É compreensível que a família se depare com essas dificuldades, pois estará enfrentando uma situação nova. Cabe, portanto ao profissional delinear seu espaço, seus limites e suas possibilidades. O psicólogo que cuida de um paciente em sistema home care deve ter cuidado para não se envolver em questões familiares, domésticas e particulares. Deve se nortear pelo fato de que está ali a serviço da pessoa a ser atendida e não da família, a menos que a questão envolva diretamente o paciente.

92

Alertamos para a necessidade de se levar em conta a abordagem teórica que fundamenta a intervenção psicológica e que pode levar a discussões mais aprofundadas sobre o contrato e os vínculos estabelecidos. A ética em seu entendimento mais amplo é respeitada na medida em que o atendimento domiciliar é avaliado como a única forma de que se dispõe em dado contexto para atenuar o sofrimento da pessoa ou da família.

Fonte: http://www.crpsp.org.br/a_acerv/jornal_crp/128/frames/fr_orientacao.htm

6 AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DO PACIENTE HOSPITALIZADO

A avaliação psicológica do paciente hospitalizado apresenta características bastante peculiares e diferenciadas da avaliação em consultório. Tais diferenças se referem, principalmente, aos fatores ambientais que determinam todo o processo e ao momento de vida pelo qual o doente está passando. Os fatores ambientais têm papel fundamental durante a avaliação do paciente, pois além do tempo ser menor, o ambiente hospitalar não propicia privacidade e o paciente sente-se inibido para relatar aspectos mais íntimos e confidenciais. Assim, uma boa avaliação psicológica não deve ser rigidamente estruturada nos moldes clínicos, pelo contrário, deve ser flexível para que os fatores relacionados à equipe médica e instituição hospitalar possam ser considerados colaboradores nesse processo de avaliação.

93

6.1

A ENTREVISTA

A entrevista sem dúvida nenhuma é o principal instrumento de trabalho dos profissionais de saúde mental. No ambiente hospitalar, não deve adquirir um caráter rígido e mecânico, ou seja, não se deve apenas fazer perguntas e anotar as respostas. Deve propiciar ao paciente um espaço de acolhimento, em que se sinta à vontade para expressar seus sentimentos e angústias. É importante que o paciente saiba que será visto por um profissional de saúde mental. O fato do médico não ter comunicado ao paciente a necessidade de uma avaliação psicológica

permite ao psicólogo levantar hipóteses sobre possíveis dificuldades na relação estabelecida entre o médico e seu paciente. O próximo passo é iniciar a entrevista de fato. É fundamental que o psicólogo se apresente e pergunte ao paciente se sabe por que está sendo visto por ele. Mesmo que o profissional tenha lido o prontuário médico, deve inteirarse da história da doença com o próprio paciente, observando atentamente a maneira com que ele faz o seu relato. Esse primeiro contato com o doente é fundamental para que se estabeleça uma relação de confiança entre os dois. Assim, é imprescindível que o sigilo profissional e respeito pelo paciente sejam premissas básicas para todo atendimento. A entrevista pode ser dividida em duas partes. Na primeira, o psicólogo realiza a anamnese, deixa que o paciente fale livremente sobre as perguntas feitas. Na segunda parte, devem-se esclarecer as dúvidas que o relato do paciente tenha deixado. É importante que essa segunda parte seja mais estruturada, a fim de que o profissional preencha as lacunas que surgiram. Mesmo que o psicólogo realize entrevistas abertas, é necessário que ele tenha estruturado em sua mente a forma de conduzir a entrevista, para que não deixe de abordar assuntos importantes nem permita que a entrevista seja desviada do seu foco principal.

94

“O estilo da entrevista é muito mais o de um bom clínico e menos o de um psicanalista”

(Botega,

2002, p. 149)

95

É importante enfatizar que, no hospital geral, o paciente está completamente voltado para sua doença, preocupado com resultados de exames, com os diagnósticos, tratamentos e com o impacto disso em sua visa. Desviar a entrevista dessa temática é desaconselhável, pois se corre o risco de desconsiderar a principal fonte de estresse do paciente.

6.2 A ANAMNESE

A anamnese psicológica no hospital geral deve ser feita levando-se em consideração alguns aspectos que têm especial importância nesse contexto:

Identificação do Paciente

•

Situação conjugal do paciente;

•

Grau de escolaridade;

•

Com quem reside e onde reside;

•

Nível socioeconômico;

•

Profissão e ocupação.

Motivo da Internação e História da Moléstia Atual

•

Diagnóstico;

•

Sintomas;

•

Limitações;

•

Complicações;

•

Tratamento atual;

•

Repercussões da doença no estado físico.

Antecedentes Mórbidos Pessoais

96

•

Doenças anteriores, que necessitaram várias consultas;

•

Acidentes;

•

Tentativas de suicídio;

•

História de tratamento para depressão, ansiedade, ou outros transtornos psiquiátricos;

•

Doenças crônicas;

•

Tratamentos importantes pelos quais passou o paciente;

•

Internações;

•

Cirurgias.

Hábitos e Estilos de Vida

•

Uso, abuso e dependência de drogas lícitas e ilícitas;

•

Tratamentos para tal uso/abuso;

•

Hábitos e tarefas diárias;

•

Vida social;

•

Vida familiar;

•

Religiosidade;

•

Hobbies;

•

Atividades de lazer.

Antecedentes Familiares

97

•

Doenças crônicas na família;

•

Internações psiquiátricas;

•

Dependências químicas;

•

Casos de suicídio. 98

História de Vida

•

Dados relevantes da vida do paciente: gestação, parto, infância, adolescência,

idade adulta, velhice.

Aspectos Psicossociais Especiais

•

Acontecimentos Relevantes: na moradia, no trabalho, nas condições financeiras,

na vida amorosa, na vida familiar, acidentes, doenças, internações, falecimentos, perdas, aumento de responsabilidades e de pressões sociais, preocupações recentes e atuais. •

Relacionados à doença: informações e crenças sobre a doença, complicações,

impacto da doença em sua vida, limitações impostas pela doença, como o doente a enfrenta (coping), mecanismos de defesa, como reagiu em situações semelhantes no passado. •

Relacionados à internação: aceitação, impacto, como lida com as limitações,

adequação à rotina hospitalar, relacionamento com outros pacientes e com a equipe médica, se recebe visitas, grau de satisfação com o atendimento.

•

Relacionadas ao tratamento e à recuperação: Informações e crenças,

motivação, adesão ao tratamento, temores em relação à incapacitação, dor, mutilação, morte, planos para o futuro. •

Rede de apoio social: se tem amigos, vida social, religião, com quem pode

contar dentro e fora da família, etc.

99 6.3

EXAME PSÍQUICO

O exame do estado mental é um dos instrumentos de avaliação mais importantes para o psicólogo e psiquiatra, pois é por meio dele que o profissional saberá se há alguma disfunção no funcionamento psíquico do paciente.

O exame psíquico deve ser realizado e descrito seguindo a ordem abaixo:

Aspectos Gerais

Verificar os aspectos do paciente relacionados aos cuidados pessoais, higiene, trajes, cuidado com a aparência, gestos, comunicação não verbal, postura durante a entrevista. Um paciente cabisbaixo, que não mantém o olhar no entrevistador, que apresenta de forma indiferente, abatido, demonstrando pouco interesse com as vestes ou a aparência pode ser indicativo de certo grau de depressão, por exemplo. É importantíssimo que o psicólogo esteja atento a esses detalhes.

Nível de Consciência

Avaliar o nível de consciência do paciente se permanece acordado e atento, se está vigilante ou em coma, etc.

Orientação

Verificar atentamente a Orientação Alopsíquica (em relação ao tempo e espaço) e a Orientação Autopsíquica (em relação a si mesmo). O quadro de desorientação geralmente está associado à diminuição do nível de consciência, quadros de intensa apatia, quadros demenciais ou desorganização mental grave.

Atenção

Analisar a capacidade que o paciente tem de manter sua atenção e concentração em determinada coisa ou assunto, e sua capacidade de mudar de forma flexível sua atenção de objeto a objeto. Verificar se o paciente apresenta-se distraído, como se não estivesse entendendo o que lhe perguntam, ou até mesmo os casos em que o doente é questionado em relação a um assunto e oferece uma resposta completamente fora do contexto.

Memória

100

Verificar: memória imediata, recente, remota e a de fixação. Pacientes com quadros demenciais devem sempre apresentar algum grau de dificuldade nessa área.

Sensopercepção

As ilusões e alucinações visuais são mais frequentemente causadas por patologias orgânicas, enquanto as auditivas estão mais associadas às psicoses.

Pensamento

Avaliar o curso do pensamento (velocidade e modo de fluir), a forma (estrutura do pensamento e o conteúdo), verificar se há lentidão no pensamento, ou aceleração, ou se está desorganizado, incoerente ou de difícil compreensão.

Linguagem

Verificar se há alguma dificuldade na linguagem, ou diminuição da fluência verbal, fala incompreensível, mutismo, aumento do fluxo da fala, etc. Qualquer tipo de alteração deverá ser analisado e suas causas, identificadas.

Juízo de Realidade

101

Nesse item, deve-se diferenciar se o juízo falso da realidade é um erro simples, uma questão cultural ou um delírio. Em casos de delírio, verificar o grau de convicção do paciente, qual a extensão do delírio e a resposta afetiva do paciente em relação ao seu delírio.

Vida Afetiva

102 Observar o estado de humor basal do paciente, emoções e sentimentos predominantes. Descrever o humor (depressivo, irritado, etc.), a labilidade afetiva (que pode estar relacionada à presença de quadros orgânicos). Averiguar se o paciente tem fobias ou crises de pânico.

Volição

Verificar se o paciente apresenta atos volitivos normais ou age por impulso. Analisar se há diminuição da vontade, auto ou heteroagressividade. Ideias suicidas, atos suicidas, compulsões, etc.

Psicomotricidade

Avaliar se há lentidão, aceleração, estereotipias motoras, quadros de agitação ou quadros de estupor.

Inteligência

Verificar se a inteligência do paciente é normal ou apresenta déficits.

Personalidade

Descrever os principais traços que caracterizam o perfil de personalidade do paciente ao longo de sua vida.

Sentimentos Contratransferenciais

Deve-se descrever a capacidade crítica do paciente em relação aos seus sintomas, bem como seu desejo de ser ajudado pelo profissional. É importante verificar também quais sentimentos surgem no paciente em relação ao profissional de saúde mental.

Súmula do Exame

O resumo do exame deve ser redigido com uma linguagem simples, precisa e coerente. Em 1975, Folstein e seus colaboradores elaboraram o MINIMENTAL, que consiste em uma série de testes simples e fácil de serem aplicados. Esses testes exploram a orientação,

103

memória, atenção, cálculo e linguagem, incluindo praxia e habilidade construtiva. O Minimental não é capaz de avaliar alguns aspectos da cognição normalmente afetados em pacientes psiquiátricos, mas oferece uma ferramenta importante para a avaliação psicológica do paciente hospitalizado. Segue abaixo o Minimental:

Miniexame do Estado Mental (Minimental) Nome do Paciente: Idade:

Data: Anos de escolaridade com sucesso:

104 Máximo Pontuação

Anos sem sucesso: Orientação: Em que ano, mês, dia do mês, dia da semana e hora aproximadamente estamos?

5

Onde estamos: Estado, cidade, bairro, hospital e andar?

5

Atenção e Registro: Nomeie 3 objetos. "Eu o ajudo a dizer cada um". Então pergunte ao paciente todos os 3 após tê-los nomeado. Conte 1 ponto para cada resposta correta. Repita-os até que ele tenha aprendido os 3.

3

Atenção e Cálculo: Subtraia a partir de 100 de 7 em 7. Dê um ponto para cada subtração correta. Pare após 5 respostas. Alternativamente peça para soletrar a palavra mundo de trás para frente. (Para pacientes com nível de escolaridade inferior a 4 anos do 1º grau, peça para subtrair de 3 em 3 a partir de 20).

5

Lembrança (memória imediata): Pergunte os três objetos repetidos acima. Dê um ponto para cada objeto correto.

3

Linguagem: Mostre ao paciente uma caneta e um relógio e peça para que ele os nomeie.

2

Peça para o paciente que repita: nem aqui, nem ali, nem lá.

1

Linguagem e Praxia: Peça ao paciente para que siga um comando de três estágios: "Pegue este papel com a sua mão direita, dobre-o ao meio (pode usar as duas mãos) e coloque-o no chão".

3

Leia e obedeça ao seguinte: Escreva em uma folha a frase "Feche os olhos", mostre ao paciente e verifique se ele lê e realiza a ordem contida na

1

frase. Peça ao paciente para que escreva uma frase completa (a frase será considerada correta se contiver pelo menos três elementos sintáticos, isto é, sujeito, verbo e complemento) (por exemplo, "Ele comprou um livro" = correto; mas "liberdade, paz" = errado).

1

Copie um desenho (desenhe para o paciente dois pentágonos com pelo menos um ângulo entrecruzado entre eles)

1

Pontuação Total Resultados abaixo de 24, em indivíduos alfabetizados e não idosos, indicam déficit cognitivo que pode ser devido à demência ou delirium. Um resultado igual ou superior a 28 indica um estado cognitivo provavelmente normal (pontuações de 24 a 27 são de difícil interpretação). Em indivíduos analfabetos o ponto de corte é 13 e em indivíduos com escolaridade inferior à 8ª série o ponto de corte é 18. Relativize o valor do exame segundo os itens abaixo (nível de consciência, motivação e concentração, depressão e ansiedade, além da idade e escolaridade do paciente).

30

105

6.4 MODELO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

Avaliação Psicológica Hospitalar (Dias & Radomile) Equipe de Psicologia Hospitalar - Universidade São Francisco (Fonte: DIAS e RADOMILE) 1 – Identificação Data da triagem: ___/____/______. Nome: ________________________________________________________________ Idade: _____________ Sexo: □F □M Ala/leito: ______________ Procedência: ___________________________________________ Estado civil: □Solteiro □Casado □Viúvo □Separado □Outro. Empreg: □Sim □Não Profissão: ____________ Religião: □católico □evangélico □testemunha de Jeová □Budista □Outra: _____________________________ Onde Reside: ______________________________ Com quem reside: □pais □cônjuge □só □outros Informante: □próprio paciente □outro □convênio □particular □SUS 2 – Avaliação de aspectos cognitivos Integridade sensorial: □Sim □Não - Se NÃO, qual déficit: □Visual □Auditivo □Outro: ___________________ Percepção: □Normal □Déficit □Alucinação □Ilusão - Modalidade: ___________________________________ Atenção: □Normal □Déficit □Dispersa □Instável □Aprosexia Memória: □Normal □Déficit □Amnésia Retrógrada □Amnésia Anterógrada □Amnésia Psicogênica Ideação/pensamento: □Normal □Lento □Rápido □Confuso/desorganizado □Incoerente □Paranoide □Depreciativo/culpa Juízo da realidade: □Normal □Delirante □Obsessivo Consciência: □Normal □Obnubilação □Sopor □Estado Crepuscular □Delirium Orientação: □Normal □confusão autopsíquica □confusão alopsíquica: □espaço ou □tempo Linguagem: □Normal □Déficit na compreensão □Déficit na produção □Lenta □Rápida □Mutismo □Ecolalia □Neologismos □Prolixa/para resposta Observações: _____________________________________________________________________________ __

106

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________ 3 – Avaliação de aspectos afetivo-emocionais Volição: □Normal □abulia □Atos impulsivos □Atos compulsivos Afeto: □Normal □Embotado □Apatia □Alegria □Tristeza □Irritabilidade □Afeto Pueril Estado de Humor: □Normal □Depressivo □Mania □Labilidade emocional Outros: □Ansiedade □Insegurança/medo □Culpa □Raiva □Luto □Desânimo □Desesperança Psicomotricidade: □Normal □Lentificação □Agitação □Estereotipias □Ecopraxia □Ecomimia □Estupor Observações: ___________________________________________________________________________ 4 – Avaliação de aspectos inter-relacionais Relacionamento com amigos/familiares: □Estáveis □Instáveis □Duradouros/satisfatórios □Restritos/insatisfatórios □Retraimento afetivo Relacionamento com a equipe: □Satisfatório □Regular □Insatisfatório □Queixas: _______________________. Observações: _____________________________________________________________________________ __ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________. 5 – Avaliação de aspectos referentes ao processo de hospitalização Primeira internação: □Sim □Não - Se NÃO, número de internações: ____________ Postura frente à hospitalização: □Desânimo □Medo □Desesperança □Esperança □Tranquilidade □Outro: ________________________ Relacionamento com a equipe de saúde: □Bom □Regular □Ruim Com relação aos cuidados prestados pela equipe: □Negação/recusa □Passividade □Boa colaboração Com relação ao tratamento proposto: □Aderência □Não aderência Tem conhecimento de seu estado clínico/diagnóstico: □Sim □Não Com relação à compreensão de seu estado clínico: □Adequado □Não adequado Motivação para o tratamento/perspectivas futuras: □Adequado □Não adequado Paciente medicado no ato da avaliação: □Não □Sim – Se SIM, especificar: ______ _____________________________________________________________________________ _________. Observações: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________. 6 – Referente ao uso de álcool e drogas (somente para pacientes usuários de álcool e drogas) Especificação da substância: □Álcool □Droga – Qual: __________________________________ Frequência de uso: □até 1 vez/semana □2 a 3 vezes/semana □4 ou mais vezes/semana

107

Usou na última semana: □Sim □Não Maior período sem uso da substância: _______________________________________________________ Tentativas de parar: □Sim □Não Internações/tratamentos: □Sim □Não Consequências legais do uso: □Sim □Não Consequências sociofamiliares do uso: □Sim □Não Já experimentou sintomas de abstinência: □Sim □Não Paciente apresenta: □Tremores □Irritabilidade □Agressividade □Outros: _________________________ Paciente tem consciência da situação de dependência: □Sim □Não Observações: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________. 7 – Outras informações sobre o paciente Gosta de: □Ler □Desenhar □Pintar □Música □Vídeos/Filmes □Outro: __________________ Possui hobbies: □Não □Sim - Se SIM, qual: ________________________________________ Gostaria de desenvolver/participar de alguma atividade durante a hospitalização: □Sim □Não Rede de apoio sociofamiliar: □Adequado □Não adequado

Relacionamento familiar: □Bom □Regular □Ruim Nas últimas semanas/meses vivenciou situação estressante: □Não □Sim – definir: __________________ Na última semana vivenciou situação estressante: □Não □Sim - definir: __________________________ Referente às eventuais alterações assinaladas neste protocolo há quanto tempo às vêm apresentando: □Últimas semanas ou mais □Apenas na última semana □Somente após internação □Outro: _______________ Histórico de transtorno mental: □Sim □Não - Se SIM, especificar: ____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________ Observações: _____________________________________________________________________________ __ _____________________________________________________________________________ _____________. 8 – Outros procedimentos adotados na avaliação Foram aplicados outros instrumentos para levantamento de dados? □Sim □Não - Se SIM, quais: □Escalas Beck □Minimental □Outro:__________________________________________________________ 9 – Procedimento adotado □Proceder ao acompanhamento/visitas regulares ao paciente (Etapa 3) □Orientação de familiar/acompanhante □Finalização do processo

108

□Outro: _____________________________________________________________________________ __ 10 - Súmula da avaliação: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

109

7 PSICOPATOLOGIA NO HOSPITAL GERAL

No atendimento em hospital geral, o psicólogo irá se deparar com uma série de problemas e patologias originadas ou desencadeadas pelo processo de hospitalização. O sistema hospitalar acaba funcionando como uma espécie de “residência temporária” para diversas pessoas, devido ao longo período que passam internadas. Homens e mulheres, jovens e idosos de diversas faixas etárias e classes socioeconômicas, todos assumem a mesma identidade de pacientes, dividindo suas angústias, receios, temores, dores e alegrias no mesmo ambiente. Nesse contexto, os transtornos mentais encontram campo fértil para se desenvolverem, pois os pacientes estão fragilizados, perderam sua autonomia e liberdade, estão vulneráveis e ansiosos, e principalmente com medo de morrer. Por isso, esses transtornos devem ser adequadamente identificados, diagnosticados e tratados.

7.1 DELIRIUM

Dentre os distúrbios mentais mais comumente encontrados no hospital geral está o quadro de Delirium, afetando 10% a 45% dos pacientes internados com idade avançada, portadores de doenças crônicas como o câncer ou que são submetidos a procedimentos cirúrgicos (Flacker e cols 1998, Lawlor e cols 2000, van der Mast e cols 2000, in Botega 2002).

110

O termo “estado confusional agudo” geralmente é utilizado como sinônimo de delirium. O delirium pode ser definido como uma síndrome clínica, caracterizada principalmente pelo rebaixamento no nível de consciência. Sua apresentação clínica é bastante diversificada e por

isso o diagnóstico nem sempre é fácil. Dessa maneira, é fundamental que os profissionais de saúde estejam preparados para identificar esse quadro confusional nos pacientes. 111 DIRETRIZES CLÍNICAS PARA O DIAGNÓSTICO DE DELIRIUM (CID 10) 

Comprometimento do nível de consciência (da distrabilidade ao coma) e atenção (capacidade reduzida para direcionar, focar, manter e mudar o foco da atenção).



Comprometimento generalizado do funcionamento cognitivo: - distúrbios da percepção, incluindo distorções, ilusões e alucinações; - distúrbio da capacidade de abstração e compreensão; - delírios pouco estruturados e fugazes; - dificuldade para aprender informações novas e relativa preservação da memória remota; - desorientação em tempo e, ocasionalmente, local e pessoa.



Comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução, com alterações imprevisíveis).



Comprometimento do ciclo sono – vigília (insônia e reversão do ciclo)



Transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia perplexidade).



Início abrupto dos sintomas.



Os sintomas flutuam em intensidade durante o dia e de um dia para o outro.



O quadro clínico tem duração limitada a até seis meses (em geral dias ou semanas).

7.1.1 Principais sinais e sintomas

De acordo com o CID 10 (Classificação Internacional de Doenças), as diretrizes clínicas para o diagnóstico de um quadro de delirium estão baseadas na presença de comprometimento da consciência:

Os pacientes em delirium são incapazes de controlar e manter esse foco de atenção. Assim, distúrbios da percepção como ilusões e alucinações são bastante frequentes nesses casos.

112 Algumas dicas de como avaliar a presença de déficits de atenção na prática:

•

Solicitar ao paciente que faça uma contagem regressiva a partir de 20;

•

Pedir para que diga os meses do ano de trás para frente;

•

Pedir para que soletre uma palavra de trás para frente.

7.1.2 Diagnóstico

Durante o exame clínico do paciente com Delirium, tendo em vista a atenção do paciente estar totalmente dispersa, há necessidade das perguntas serem repetidas várias vezes em alto e bom som. Pode ser muito difícil engajar o paciente numa conversação normal. Se a atenção e consciência estão alteradas, há também uma alteração concomitante na cognição, a qual pode incluir o comprometimento da memória, desorientação ou perturbação da linguagem, assim como pode desenvolver-se uma perturbação da percepção. O comprometimento da memória é evidente no Delirium, acometendo com maior frequência a memória recente. A desorientação habitualmente se manifesta por desorientação temporal, quando então o paciente confunde a manhã, à tarde e a noite, ou espacial, com

dificuldades dele saber se está em casa, no hospital, etc. No Delirium leve, a desorientação temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer. Lipowski (1989, in Botega, 2002) sugeriu sete características básicas para o diagnóstico de delirium:

1º Comprometimento no nível de consciência de si mesmo, do ambiente e de suas 113

interações;

2º Comprometimento da atenção, memória, orientação para o tempo e local, além de capacidade para direcionar o pensamento;

Muitas vezes o quadro de delirium 3º Deterioração da capacidade de discriminar

estímulos

sensoriais,

se desenvolve ou se facilita em

com

consequência da falta de avaliação

tendência ao desenvolvimento de ilusões e

cognitiva rotineira e diária, que

alucinações;

pode e deve ser feita pela própria enfermagem, à falta de cuidados mais especificamente geriátricos e

4º Distúrbio do sono, geralmente

dirigidos, predominantemente, à

com sonolência durante o dia e insônia à

orientação cognitiva e incentivo à

noite;

familiaridade rotineira

(comunicação da

data,

local,

procedimentos... etc.), estimulação 5º Flutuação rápida da capacidade de

manter

vigília,

com

variação

na

social

do

abandono

paciente,

enfim,

sociofamiliar

ao e

intensidade dos sintomas (os sintomas

situacional à que os idosos são

tendem a ser mais acentuados durante a

submetidos.

noite ou no escuro); 6º Início agudo e duração limitada há dias ou semanas;

7º Evidência laboratorial de disfunção cerebral.

As quatro razões mais comuns para a ocorrência do Delirium no ambiente hospitalar seriam, segundo Inouye, são:



A iatrogenia por medicamentos facilitadores de Delirium;



A falha no reconhecimento precoce deste estado agudo do confusional;



Atitudes errôneas ou negligentes para o cuidado das pessoas idosas;



A redução, por razões econômicas, do número de funcionários habilitados para

o cuidado dos pacientes mais idosos. Os cuidados da equipe de saúde em relação ao Delirium podem melhorar a qualidade do atendimento hospitalar para os idosos.

7.1.3 Fatores etiológicos

Na maioria das vezes, o quadro de delirium tem várias causas, que indicam a presença de disfunção fisiológica importante. Alguns fatores são considerados as causas do quadro de delirium, segundo Inouyne e cols, 1998 (In Botega 2002):



Idade Avançada;



Lesão Cerebral prévia;

114



Comprometimento Cognitivo;



Privação do sono;



Distúrbio sensorial.

8 ATENDIMENTO PSICOLÓGICO EM DOENÇAS CRÔNICAS 115

8.1 CÂNCER

Dentre todas as patologias conhecidas, o câncer é a que possui maior impacto psicológico na população, devido, sobretudo, à percepção da incurabilidade da doença, assim como a morte lenta e dolorosa ocasionada pela mesma (SHERMAN 1999).

“Câncer é o termo geral frequentemente usado para indicar qualquer dos vários tipos de neoplasias malignas, a maioria invadindo os tecidos circundantes, podendo enviar metástases a vários pontos ou tendendo a recorrer após tentativa de remoção ou a causar a morte do paciente, a menos que seja adequadamente tratado” (SHERMAN, 1979 p. 212).

Esse conceito define com exatidão a maneira como o câncer era encarado há mais de 20 anos, em que as possibilidades terapêuticas eram infinitamente mais restritas que atualmente. Porém, apesar dos avanços no tratamento oncológico, muitas dessas ideias de fatalidade e irreversibilidade ainda vigoram na cultura mundial, gerando sentimentos diversos no indivíduo que recebe o diagnóstico de câncer, como medo, ansiedade, negação, raiva, insegurança, dentre outros.

“Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a

formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas.” (INCA 2005) 116 FIGURA 20


No entanto, a Oncologia ainda é uma área da Medicina cercada de muitos mitos e preconceitos. Trabalhando diariamente na guerra contra o câncer, os profissionais médicos da especialidade enfrentam pressões emocionais diversas, permeadas pelas inúmeras dúvidas dos pacientes e seus familiares, envoltas em um manto de insegurança, desinformação, medo e preconceito. Segundo dados do INCA (2000), o câncer é considerado a 2ª causa de morte por doença no Brasil, sendo responsável por quase 11% do total de óbitos em 1994, ou pouco mais de 95.000, ficando atrás apenas das doenças do aparelho circulatório.

Os dados epidemiológicos disponíveis atualmente permitem configurar o câncer como um problema de saúde pública no Brasil. Os principais métodos utilizados para o tratamento do câncer são: 

Cirurgia;



Quimioterapia;



Radioterapia;



Transplante de Medula Óssea.



Hormonioterapia e Imunoterapia.

8.1.1 Tratamento do Câncer

8.1.1.1 Quimioterapia

A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica (INCA, 2008). De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer, o primeiro quimioterápico antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram hipoplasia medular e linfoide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas

117

malignos. Em 1946, estudos clínicos feitos com o gás mostarda foram publicados e a partir disso, verificou-se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica. A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. A utilização de drogas isoladas não se mostrou eficiente em eliminar os tumores, sendo atualmente de uso muito restrito.

A poliquimioterapia (uso de mais de um quimioterápico no mesmo tratamento) é de eficácia comprovada e tem como objetivos atingir as células cancerosas em diferentes fases do ciclo celular, diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose administrada. De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em:

• Curativa - quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor. • Adjuvante - quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância. • Neoadjuvante ou prévia - quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. • Paliativa - não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. É o caso da quimioterapia indicada para carcinoma indiferenciado de células pequenas do pulmão.

A quimioterapia é o método mais utilizado no tratamento do câncer, apresentando uma série de efeitos colaterais imediatos ou em longo prazo. Dependendo do tipo de medicação usada, os efeitos colaterais podem ser maiores ou menores. Os principais efeitos são:



Mucosite (alteração das mucosas);

118

   

Náuseas; Vômitos; Diarreia; Perda de cabelos (temporária – após o término do tratamento, os cabelos voltam

a nascer normalmente);



Leucopenia (queda dos glóbulos brancos).

FIGURA 21


Pode ocorrer também prisão do ventre, perda auditiva, formigamento das extremidades, entre outros sintomas menos frequentes. É importante ressaltar que esses efeitos colaterais dependem das drogas utilizadas, do tempo de aplicação e da agressividade de cada tumor, não podendo ser generalizado para todos os casos.

119

8.1.1.2 Radioterapia

A radioterapia é outro método de tratamento do câncer bastante utilizado pela Medicina Oncológica. O tratamento consiste em destruir as células cancerosas pela radiação. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 1993), “uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando eliminar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais que estão ao redor.”

O objetivo principal da radioterapia é causar a morte das células tumorais.

A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a qualidade e a quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada. Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a ser administrada é habitualmente fracionada em doses diárias iguais, quando se usa a terapia externa. (INCA 2008) A Radioterapia também causa efeitos colaterais, que normalmente são bem tolerados, desde que sejam respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada. Esses efeitos podem ser classificados em imediatos e tardios:

120

Imediatos: Os efeitos imediatos são observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinário e genital, e a medula óssea. Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos. Manifestam-se clinicamente por anovulação ou azoospermia, epitelites,

121 mucosites e mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados sintomaticamente, pois geralmente são bem tolerados e reversíveis. Tardios: Os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As alterações de caráter genético e o desenvolvimento de outros tumores malignos são raramente observados. Todos os tecidos podem ser afetados, em graus variados, pelas radiações. Normalmente, os efeitos se relacionam com a dose total absorvida e com o fracionamento utilizado. A cirurgia e a quimioterapia podem contribuir para o agravamento destes efeitos.

8.1.1.3 Cirurgia Oncológica

A cirurgia é um dos principais tratamentos para o câncer. Alguns tipos de tumores podem ser tratados apenas com a cirurgia; outros necessitam de cirurgia mais radioterapia e/ou quimioterapia. (Steck, 2008).

FIGURA 22


A fase moderna das cirurgias para o tratamento de tumores começou nos Estados Unidos, no início o século XIX. Ao longo destes quase dois séculos, a cirurgia conseguiu aumentar ainda mais o seu prestígio como recurso terapêutico devido ao desenvolvimento de técnicas operatórias cada vez mais precisas e seguras. A cirurgia para tratamento do câncer, ou seja, a cirurgia oncológica, tem como principal objetivo a remoção de todas as células malignas presentes. Assim faz-se necessário a retirada de uma parte dos tecidos que estão ao redor do tumor. Pode-se citar como exemplo a esse procedimento a cirurgia para câncer de mama, em que muitas vezes retira-se a maior parte do seio acometido pela doença, a fim de que a doença não se espalhe. (Hospital Ortopédico de Goiânia, 2008) Com essa abordagem agressiva tornase possível eliminar por completo o tumor, aumentando as chances de cura da paciente. Muitas

122

vezes, a perda parcial ou mesmo completa da função de um órgão é o preço a ser pago pelo sucesso da cirurgia.

123 8.1.1.4 Hormonioterapia e Imunoterapia

Outros dois métodos são utilizados no tratamento do câncer, em combinação aos já anteriormente citados. A hormonioterapia atua partindo do princípio que os hormônios sexuais são de grande importância, porque estão envolvidos no desenvolvimento de diversos tumores malignos: câncer de mama, útero, próstata, etc., pelo certo grau de dependência que estes tumores costumam manter em relação aos hormônios, o bloqueio à ação hormonal permitem inibir o seu crescimento. Essa terapia deve ser utilizada com critério, pois apesar de determinar poucos riscos ao paciente, pode resultar em sintomas de menopausa e impotência. O tratamento baseado na imunoterapia pressupõe que o câncer é, obviamente, um elemento estranho ao organismo sadio. Dessa forma, não é de se estranhar que o sistema imunológico possa reconhecê-lo e destruí-lo. Durante as últimas décadas, grandes investimentos foram feitos em pesquisas, na tentativa de desenvolver ferramentas que permitissem interferir no funcionamento do sistema imunológico. Nesse processo, algumas drogas puderam ser criadas e vêm sendo utilizadas na prática clínica, mesmo que não tenham satisfeito a enorme expectativa criada.

8.1.1.5 Transplante De Medula Óssea

A medula óssea é um tecido líquido que ocupa o interior dos ossos, sendo conhecida popularmente por 'tutano'. Na medula óssea são

produzidos os componentes do sangue: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. Pelas hemácias, o oxigênio é transportado dos pulmões para as células de todo o nosso organismo e o gás carbônico é levado destas para os pulmões, a fim de ser expirado. Os leucócitos são os agentes mais importantes do sistema de defesa do nosso organismo, inclusive nos defende das infecções. As plaquetas compõem o sistema de coagulação do sangue (INCA 2008)

FIGURA 23


124

Formada por um conjunto de células jovens em suspensão, a medula distribui-se no interior dos ossos, concentrando-se em algumas áreas do esqueleto, como nos ossos da bacia e da coluna vertebral. O TMO (transplante de medula óssea) é uma forma de tratamento que se utiliza de altas doses de quimioterapia, combinada ou não à radioterapia, com o objetivo de eliminar as células malignas do organismo. Em consequência, a medula óssea é destruída e é necessária a sua substituição. A recuperação da capacidade da medula óssea de produzir sangue 125

normalmente é determinada por células sanguíneas jovens de uma medula não tratada com medicamentos quimioterápicos.

Há três tipos de TMO: Autólogo: a medula do próprio paciente é usada na recuperação do sistema hematológico; Halogênico: a medula de um doador é empregada nessa reconstituição; Singênico: realizado entre gêmeos idênticos.

FIGURA 24


Etapas do TMO



Coleta

Quando o paciente vai ser o próprio doador, a medula óssea é coletada antes de iniciar a quimioterapia, devendo ser armazenada e congelada para posterior infusão. 126

Quando o doador será outra pessoa, a coleta do doador só acontece após o paciente ter encerrado a quimioterapia, bem próximo ao momento do recebimento da medula, não havendo necessidade de congelamento.



Condicionamento

É a etapa em que o paciente recebe o tratamento quimioterápico, com o objetivo de destruir as células malignas presentes no interior do seu organismo.



Infusão

É o momento mais esperado de todo o processo, e é um procedimento simples e rápido. A medula colhida no sangue do doador é injetada em uma veia do paciente, distribuindose por todo o organismo. Essas células jovens irão procurar o seu espaço no interior dos ossos, passando a produzir as células do sangue. Duas semanas após a infusão, começam a surgir no sangue do paciente as células já produzidas pela nova medula. Esse fato é chamado de “pega” da medula. O período entre o condicionamento e a “pega” da medula é o de maior risco para o paciente, pois o sistema imunológico apresenta-se inativo, abrindo espaço para infecções graves.

8.1.2 O atendimento Psicológico aos Pacientes com Câncer

O psicólogo que atenderá pacientes portadores de uma doença como o câncer, precisa ter muito claro as formas de tratamento, as chances de cura, os efeitos colaterais, etc. O impacto do diagnóstico de câncer pode causar reações emocionais das mais variadas possíveis, dependendo de como o paciente se relaciona com a doença, suas experiências anteriores, a parte do corpo que está sendo atingida, das informações que recebeu sobre a doença.

127 Por isso, é praticamente impossível antecipar uma reação ao diagnóstico. Assim, não há possibilidade de estabelecer uma forma de atuação psicológica rígida e estruturada nesses casos, pois tudo irá depender única e exclusivamente do paciente. De maneira geral, o psicólogo deve sempre trabalhar com o objetivo de minimizar o sofrimento do paciente portador de câncer, desmistificando seus preconceitos, esclarecendo as chances reais de cura, facilitando a comunicação entre ele e seu médico, pode atuar no sentido de minimizar as reações negativas durante a quimioterapia, por exemplo, ou trabalhando questões voltadas ao medo do paciente de sofrer queimaduras com a radioterapia, o medo da própria máquina, as sequelas que surgirão após uma intervenção cirúrgica, etc.

8.1.2.1 Psico-Oncologia

A Psico-oncologia é a área de interface entre a Psicologia e a Oncologia, surgindo a partir da necessidade do acompanhamento psicológico ao paciente com câncer, sua família e a equipe que o acompanha. Sendo assim, é possível descrever a psico-oncologia como um campo interdisciplinar da saúde que estuda a influência de fatores psicológicos sobre o desenvolvimento, o tratamento e a reabilitação de pacientes com câncer. Entre os principais objetivos da psico-oncologia está a identificação de variáveis psicossociais e contextos ambientais em que a intervenção psicológica possa auxiliar o processo

de enfrentamento da doença, incluindo quaisquer situações que possam ser estressantes aos pacientes e familiares. Segundo Costa Júnior (2001), observa-se que a psico-oncologia vem se constituindo, nos últimos anos, em ferramenta indispensável para promover as condições de qualidade de vida do paciente com câncer, facilitando o processo de enfrentamento de eventos estressantes, relacionados ao processo de tratamento da doença, entre os quais estão os períodos prolongados de tratamento, a terapêutica farmacológica agressiva e seus efeitos colaterais, a 128

submissão a procedimentos médicos invasivos e potencialmente dolorosos, as alterações de comportamento do paciente (incluindo desmotivação e depressão) e os riscos de recidiva. O acompanhamento psicológico do paciente e de seus familiares, em todas as etapas do tratamento do câncer constitui elemento indispensável da assistência prestada. No caso da psico-oncologia, o atendimento profissional, independente da abordagem teórica do psicólogo, deve acompanhar o paciente onde quer que ele se encontre (na sala de espera do hospital, na enfermaria, na sala de procedimentos invasivos, em casa, ou em qualquer outro local) e incluindo a participação ativa de diferentes profissionais. Todos os profissionais que pretendem atuar no âmbito da psico-oncolgia devem estar atentos à prioridade da promoção de mudanças de comportamento relacionadas à saúde do indivíduo. Segundo Costa (2001), a experiência pela qual passam os pacientes em tratamento oncológico devem se constituir em uma aprendizagem para cada um, ou seja, o psicólogo tem como função auxiliar o paciente a compreender seus comportamentos e utilizá-los nas situações de risco.

8.2 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

O rim tem importância fundamental no funcionamento do organismo.

129 FIGURA 25


Conforme informações da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2008), “O balanço sadio da química interna de nossos corpos se deve em grande parte ao trabalho dos rins. Embora sejam pequenos (cada rim tem o tamanho aproximado de 10 centímetros), a sobrevivência depende do funcionamento normal destes órgãos vitais”. Os rins são responsáveis por quatro funções no organismo: 

Eliminação de toxinas do sangue por um sistema de filtração;



Regulam a formação do sangue e a produção dos glóbulos vermelhos;



Regulam a pressão sanguínea;



Controle do balanço químico e de líquidos do organismo.

A não filtragem e consequente eliminação das substâncias tóxicas do corpo leva a um quadro patológico denominado uremia. Esse estado pode levar o indivíduo à extrema debilidade física e consequentemente à morte, constituindo assim a Insuficiência Renal Crônica.

130 A IRC pode ser conceituada como uma “síndroma provocada por uma grande variedade de nefropatias, as quais devido à evolução progressiva determinam de modo gradativo e quase sempre inexorável uma redução global das múltiplas funções renais, isto é, glomerulares, tubulares e endócrinas. Os rins tornam-se paulatinamente incapazes de desempenhar suas múltiplas e essenciais atividades homeostáticas”. (Okay e Manissadjian, in Angerami 2002). Quando a função renal está comprometida, alguns sintomas e sinais começam a aparecer, porém nem sempre causam incômodo ao paciente. Assim, anemia leve, pressão alta, edema (inchaço) dos olhos e pés, mudança nos hábitos de urinar (levantar diversas vezes à noite para urinar) e do aceito da urina (urina muito clara, sangue na urina, etc.). Desse ponto até que os rins estejam funcionando somente 10-12% da função renal normal, podem-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta. Quando a função renal se reduz abaixo desses valores, torna-se necessário o uso de outros métodos de tratamento da insuficiência renal: diálise ou transplante renal (Sociedade Brasileira de Nefrologia). De maneira geral, o tratamento dos pacientes renais crônicos é bastante restritivo, levando a manifestações psíquicas e comportamentais de caráter negativo.



Tratamento

As medidas terapêuticas normalmente utilizadas no tratamento da Insuficiência Renal Crônica incluem o tratamento medicamentoso, o dietético e o tratamento por métodos especiais (diálise) que é reservado para a fase de falência renal. A diálise pode ser de dois tipos (Maciel, 2002): Peritonial: A diálise peritonial é chamada também de CAPD consiste na eliminação de substâncias tóxicas do organismo pela permuta entre o sangue e uma solução dialisadora por

uma membrana semipermeável natural. Esse tipo de diálise não requer uso de sala nem de aparelhos especiais, podendo realizá-la em sua própria casa, desde que mantenha as condições de higiene para evitar processos infecciosos. A diálise peritoneal deve ser realizada de 3 a 4 vezes ao dia, em sessões que duram cerca de uma hora. Hemodiálise extracorpórea: também chamada de “rim artificial”. Nesse procedimento, há a necessidade do deslocamento do paciente para o local de tratamento, pois é necessária a utilização de aparelhos especiais. O indivíduo ficará exposto a um severo regime terapêutico. 131

Normalmente deve ir à máquina de duas a três vezes na semana, ficando “ligado” a ela por um período de aproximadamente quatro horas. O paciente assiste seu sangue sair continuamente do corpo por um complicado sistema de tubos até a máquina e depois retornar ao seu corpo. Qualquer problema no sangue ou na máquina aciona o sistema de alarme, que assinalam as emergências. Uma simples desconexão dos tubos durante o processo de filtragem pode resultar em morte. Essas emergências são assistidas por todos os pacientes que estão na sala de hemodiálise, fazendo com que o clima de tensão e angústia prevaleça no ambiente. Tudo isso gera no paciente uma grande apreensão e sentimentos ambíguos em relação à máquina, pois ela é aquela que dá a vida, mas também a que tira a vida.

FIGURA 26

132


Transplante Renal: o transplante consiste no implante cirúrgico de um rim funcionante e saudável de uma pessoa doadora no corpo do paciente cujo rim parou de funcionar. O

transplante geralmente é realizado entre familiares, devido à necessidade de compatibilidade entre os dois.



Atendimento psicológico

Maciel (2002) relata que no atendimento ao paciente renal em hemodiálise, deve-se levar em consideração o fato de que este paciente passou por inúmeras perdas até chegar nessa fase. Dentre tantas outras, pode-se destacar as perdas das funções físicas e a resistência para atividades diárias. Há perda da independência e da liberdade em função do tratamento e das intercorrências que, muitas vezes, acabam prendendo o paciente em sua casa ou no hospital, limitando as atividades escolares, domésticas etc. O psicólogo deverá atuar com o intuito de minimizar o impacto da doença no paciente e na sua família e, em algumas vezes, tentando garantir a direção do tratamento junto com a equipe multidisciplinar.

De maneira geral, os principais objetivos do psicólogo no trabalho com pacientes renais em hemodiálise deve se concentrar nos seguintes pontos: 

Atenuação ou supressão da ansiedade;



Adaptação do paciente à doença e às novas limitações;



Adaptação do paciente ao tratamento;



Melhora na autoestima;



Apoio e orientação à família;



Trabalho em equipe.

8.3 AIDS

“Após 20 anos da descoberta do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) diversos avanços relativos ao tratamento, prevenção e políticas de saúde têm sido feitos. Apesar disso, o

problema está longe de ser resolvido e a atuação de todos os profissionais de saúde nesse contexto é fundamental para que soluções mais efetivas sejam tomadas” (Castro e Remor, 2004) A AIDS é uma doença que se manifesta após a infecção do organismo humano pelo Vírus da Imunodeficiência Humana, mais conhecido como HIV. Essa sigla é proveniente do inglês - Human Immunodeficiency Virus. Também do inglês deriva a sigla AIDS, Acquired Immune Deficiency Syndrome, que em português quer dizer Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. O vírus da imunodeficiência adquirida atua destruindo os linfócitos - células responsáveis pela defesa do organismo – fazendo com que a pessoa fique mais vulnerável a outras infecções e doenças oportunistas, chamadas assim por surgirem nos momentos em que o sistema imunológico do indivíduo está enfraquecido. Anos atrás, receber o diagnóstico de infecção por HIV era como se fosse receber a própria sentença de morte. Atualmente, porém, a AIDS já pode ser considerada uma doença crônica. Isso significa que uma pessoa infectada pelo

133

HIV pode viver com o vírus, por um longo período, sem apresentar nenhum sintoma ou sinal. Isso tem sido possível graças aos avanços tecnológicos e às pesquisas, que propiciam o desenvolvimento de medicamentos cada vez mais eficazes. Deve-se, também, à experiência obtida ao longo dos anos por profissionais de saúde. Todos esses fatores possibilitam aos portadores do vírus ter uma sobrevida cada vez maior e de melhor qualidade. (Ministério da Saúde, 2008) Os chamados “grupos de risco” não existem mais, e são mais bem definidos como “comportamentos de risco”, já que a infecção deixou de ser exclusiva de alguns grupos. Isso mostra a mudança do enfoque social e moral que a doença tem sofrido, ou seja, a AIDs é vista hoje como uma doença crônica controlável e passível de prevenção.



O Estigma da AIDS

A AIDS provocou grandes transformações sociais e culturais na sociedade desde a sua descoberta. As relações profissionais e familiares foram profundamente alteradas, pois dependendo do comportamento que determinada pessoa apresentava, era discriminada. Por exemplo, os homossexuais, as prostitutas, os usuários de drogas. Todos eles foram rotulados de portadores do HIV, mesmo que tal situação não seja verdadeira.

FIGURA 27


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Com isso, o paciente soropositivo, que geralmente pertence a um grupo frequentemente discriminado, sofre ainda mais preconceito, agravando a sua situação e dificultando ainda mais a aderência ao tratamento. Há diferentes tipos de estigmas e quando o grupo é considerado portador de problemas que poderiam ser evitados, despertam ira e pouco desejo de ajuda na população.

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Inicialmente, a AIDS foi relacionada ao homossexualismo e ao uso de drogas, sendo fortemente estigmatizadas e provocando reações de raiva, misturada a medo e desprezo. Aos poucos, foram aparecendo casos de doenças causadas pelas transfusões de sangue e transmissão de mãe para filho, o que foi modificando a visão popular do problema. Tem-se hoje um quadro de modificação que tende a levar a uma aceitação maior e compreensão da doença.



Sintomas

Os sintomas da AIDS são classificados em quatro grupos, de acordo com a fase em que a doença se encontra: Infecção Aguda ou Doença Aguda GRUPO I Surgimento de gânglios, faringite, adenomegalia, convulsões e urticárias. GRUPO II

Infecção Assintomática O indivíduo tem o teste de HIV positivo, mas não apresenta sintomas.

GRUPO III

Infecção Sintomática O indivíduo apresenta gânglios por mais de três meses (linfoadenopatia persistente e generalizada) - Perda de mais de 10% do peso normal, diarreia há mais de um mês, febre persistente.

- Distúrbios de comportamentos, meningites, mielopatias,

demência,

paraplegias

por

problemas de coluna. GRUPO IV

- Infecções Oportunistas (protozoários, fungod, tuberculose, pneumonia, etc.) - Sarcoma de Kaposi (tipo de neoplasia relacionado à infecção pelo HIV).



Abordagem psicológica dos pacientes soropositivos

Entrar em contato com um diagnóstico de HIV positivo significa deparar-se com uma ameaça de morte, levando a implicações médicas, psicológicas e sociais significativas, impondo esforços adaptativos relevantes às pessoas soropositivas. Muito além do sofrimento físico, a AIDS impõe uma vivência de intensas perdas. Perde-se a identidade corporal, social, o trabalho, a autonomia e privacidade e ainda, as relações afetivas. O diagnóstico interrompe de forma abrupta todo o projeto de vida do indivíduo, gerando sentimentos e sensações de raiva, medo, angústia, revolta e desespero.

No hospital geral, encontram-se pacientes portadores do HIV em estado de agressividade, defendendo-se constantemente das repressões que possivelmente podem ser submetidos. Esses pacientes apresentam uma característica bastante peculiar que é a dificuldade no relacionamento com a equipe. Muitas vezes, essa dificuldade é gerada pela própria equipe, que não tem o preparo suficiente para lidar com os sentimentos e angústias do paciente. Não se pode negar que o preconceito pessoal interfere sobremaneira no relacionamento entre o profissional e o paciente. Assim, o psicólogo tem uma tarefa bastante importante no atendimento aos pacientes portadores de HIV e também à equipe que o assiste. O paciente soropositivo, ao ser admitido na enfermaria, pode apresentar comportamentos bastante variáveis. Muitas vezes, sentem vergonha frente ao profissional que o entrevista, relata somente aspectos negativos, omite dados importantes, não colabora com as respostas ou até mesmo nega a doença.

136

Geralmente o paciente descobre a doença na própria enfermaria, podendo ter uma reação explosiva, de completa negação ou jurar que cometerá um suicídio. De qualquer forma, os pacientes são encontrados em extremo estado de angústia e ansiedade manifestadas por meio de agitação psicomotora ou outras sensações físicas. Demonstram medo, agressividade, revolta, pesadelos, insônia, etc., junto com o diagnóstico, vem a sensação de abandono, de rejeição e perda dos amigos e familiares. Muitos pacientes evoluem com distúrbios neurológicos e psiquiátricos, geralmente são tomados por sentimentos persecutórios e reações paranoides. Às vezes é bastante difícil distinguir os aspectos psicológicos dos possíveis distúrbios orgânicos provocados por lesões ou infecções. Assim, é de fundamental importância que o psicólogo mantenha uma boa comunicação com o médico que assiste o doente, a fim de esclarecer possíveis dúvidas e facilitar o diagnóstico de transtornos psicológicos no paciente soropositivo. Outra consequência bastante comum é o aparecimento de depressão, baixa autoestima e letargia nesses pacientes. Esses comportamentos estão relacionados à aceitação de sua doença e consciência da gravidade da mesma. Normalmente essa depressão não é verbalizada, demonstrando-se pelo silêncio do paciente, isolamento, aceitação passiva de qualquer cuidado que lhe é dispensado, falta de interesse no tratamento e muitas vezes não colaborando com o mesmo. Cabe ao psicólogo, nesses casos, estimular o paciente a falar sobre seus sentimentos e medos, movimentar-se, externalizar suas preocupações e discutir suas angústias, evitando assim que ele entre em um quadro de depressão mais grave. Um comportamento observado nesses pacientes é a sensação de onipotência. Alguns pacientes negam a realidade, de forma onipotente, arrogante, com desprezo e indiferença em relação à doença e ao tratamento. Pode-se encarar esse comportamento como um mecanismo de defesa utilizado pelo paciente, a fim de evitar o reconhecimento de sua própria impotência. O portador de AIDS é uma pessoa que exige muita dedicação e compreensão, não só pelo risco iminente que ocorre, mas também pela necessidade de conscientização do seu problema, com fins de diminuir a transmissão do vírus. É preciso lembrar que o paciente soropositivo é uma pessoa que merece ser respeitada e tratada com dignidade.

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9 A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO EM ONCOLOGIA

A comunicação em Oncologia é um tema que tem sido muito discutido no meio científico conforme aumentam os avanços tecnológicos dentro dessa especialidade. Uma das questões mais debatidas refere-se à comunicação do diagnóstico de câncer. No que diz respeito à posição dos médicos em relação a isso, ou de informar ao paciente o fracasso terapêutico, observa-se muitas vezes, posições antagônicas. Há aqueles que defendem a ideia de nunca dar o diagnóstico ao paciente e outros a de sempre informar o paciente sobre sua doença. “No Brasil, diferentemente dos Estados Unidos e da Europa, existe muita dificuldade em se contar para o paciente que ele tem câncer”, afirma YAMAGUCHI (2002 p. 31). A maior parte da comunidade médica dos Estados Unidos afirma que os pacientes têm o direito de conhecer a verdade sobre sua doença (GIRGIS e SANSON – FISHER 1995). Entretanto, alguns médicos defendem a ideia de que o paciente tem realmente o direito de saber seu diagnóstico, desde que seja respeitado seu desejo de querer ou não saber determinados detalhes sobre a doença e tratamento (SCHOFIELD e cols. 2001). Essa segunda ideia leva em consideração o fato de que cada paciente tem recursos psicológicos próprios e bastante peculiares para enfrentar a situação, fazendo-se necessários planos de comunicação individualizados para cada paciente oncológico, sem generalizações ou posturas radicais. No entanto, receber um diagnóstico de câncer não é uma situação fácil para nenhum indivíduo, porém o significado atribuído à doença pode variar de paciente para paciente, dependendo de uma série de fatores. Segundo GARCIA e cols. (1996), os principais fatores que devem ser levados em consideração dizem respeito, ao momento de vida em que o paciente recebe o diagnóstico e as influências significativas de experiências passadas (sejam elas positivas ou negativas) com familiares ou pessoas próximas portadores de câncer.

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Além disso, enfatizam a importância de se considerar os preconceitos culturais que ainda persistem ao se falar em câncer, pois “a palavra câncer para muitos ainda ‘significa morte’ e tem um impacto no comportamento natural dos envolvidos” (GARCIA e cols. 1996 p. 126).

É importante pensar também na maneira como os meios de comunicação transmitem as informações sobre a doença, interferindo inevitavelmente na forma como o paciente enfrentará a situação. Dessa forma, pode-se supor que a comunicação entre o médico e seu paciente também estará baseada nos fatores acima citados, o que irá influenciar significativamente na forma como o oncologista irá expor ao doente a descoberta do câncer, ou o fracasso da terapêutica oncológica. Como bem afirma CARVALHO (1996 p. 50):

“Quando a escolha for dar a notícia de que o paciente é portador de uma doença que ameaça sua vida ou de que a doença está fora de controle, isso deve ser feito de forma que a esperança não seja totalmente suprimida. Uma notícia dessa importância nem sempre pode ser dada de uma única vez. Frequentemente, serão necessários alguns encontros para que seja possível a elaboração da informação”.

De qualquer maneira, a questão mais importante não é contar ou omitir o diagnóstico, mas em como dar a informação. Se as informações são omitidas, como se pode justificar a necessidade de tratamentos agressivos para o câncer se o que foi dito ao paciente é que sua doença não é importante? Como esperar certa adesão por parte do doente se o mesmo não estiver bem informado para colaborar com o tratamento? VARELLA (2004 p. 116) afirma que “esconder o diagnóstico dificulta sobremaneira o acompanhamento dos doentes com câncer, porque no futuro seremos forçados a mentir muitas vezes na tentativa de manter coerência com a versão inicial”. Porém, ao mesmo tempo em que pesquisas sobre o assunto são realizadas, há uma dificuldade geral em estabelecer condutas e aplicar na prática clínica diária os novos conhecimentos adquiridos. Como bem afirmam GIRGIS e SANSON-FISHER (1995), a maioria dos estudos e pesquisas realizadas sobre comunicação em Oncologia mostra que existem deficiências importantes e totalmente comuns quando é necessário comunicar uma notícia ruim.

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9.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DO MÉDICO ONCOLOGISTA AO DAR O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER

Além dos próprios pacientes e seus familiares, os médicos oncologistas também podem ser incluídos neste rol de mitos e fantasias que inevitavelmente surgem quando se trata de câncer, pois também estão suscetíveis à doença assim como qualquer paciente a quem presta assistência. Entretanto, existe um fator que o diferencia do doente: o fato de ser um especialista no assunto e conhecer profundamente os meios necessários para tratar a doença. Muitos dos oncologistas sentem dificuldade em dar o diagnóstico ao paciente, pois estará lidando com seu próprio sofrimento, sua vulnerabilidade perante a vida, sua suscetibilidade a ter um câncer também e a impotência perante o outro (seu paciente) e perante a morte.

FIGURA 28

FONTE: FONTE: Disponível em: . Acesso em: 30/05/2012

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KOVÁCS (1996) diz que “o diagnóstico de uma doença com prognóstico reservado traz à tona a fragilidade do ser humano e o contato com a sua finitude, lembrando a morte mais próxima (p. 17). O diagnóstico das doenças consideradas ‘terminais’, como o câncer e a AIDS, trazem em si a ideia de uma morte enquanto perda ou diminuição das funções. A maioria dos médicos utiliza mecanismos de defesa psicológicos para lidar com essa situação. Esses mecanismos são muito parecidos com aqueles preconizados por Kübler-Ross (1969) ao descrever os principais mecanismos de defesa utilizados para elaborar o recebimento do diagnóstico da doença e suas perdas. São eles: choque, negação, raiva, barganha, depressão e por fim, aceitação. Para o médico oncologista, lidar com a sensação de impotência surgida quando percebe que o tratamento oncológico cessou, é realmente muito difícil. Muitos profissionais utilizam o mecanismo de defesa mais comum entre os médicos, à sensação de onipotência. Isso ocorre porque sentem uma necessidade inconsciente de compensar a sensação de impotência diante da doença terminal. Outro recurso psicológico utilizado é evitar encontrar com o doente, demonstrando frieza diante de seu sofrimento do outro, para não entrar em contato com a própria morte e o próprio sofrimento. Muitos desses fenômenos ocorrem em um nível inconsciente, impossibilitando que o profissional de saúde os maneje de forma adequada. No ambiente hospitalar, aspectos emocionais de pacientes e seus familiares estão presentes e são projetados, sobretudo, no médico responsável. Com isso, o médico acaba ficando com uma grande carga afetiva – emocional por parte do paciente e/ou familiares, o que para ele, muitas vezes, se torna algo difícil de ser vivenciado e manipulado já que as questões de vida, morte, perdas e afetos trazidos pelos pacientes são questões humanas e universais que inevitavelmente tocará o médico no seu âmago humano. PITTA (1994) enumera os principais mecanismos de defesa utilizados pelos profissionais de saúde, como forma de lidar com as ansiedades que inevitavelmente surgem no cuidado ao paciente oncológico. 

Fragmentação da relação profissional – paciente;



Despersonalização e negação da importância do indivíduo;



Distanciamento e negação de sentimentos;

141



Tentativa de eliminar decisões;



Redução do peso da responsabilidade.

No primeiro destes mecanismos, a fragmentação da relação com o paciente pode se dar em função da angústia que surge no relacionamento do profissional com o paciente. Quanto mais íntimo for tal relacionamento, maior será a possibilidade de se estabelecer uma ruptura. A despersonalização e negação da importância do indivíduo faz com que todos os pacientes sejam tratados sem qualquer discriminação no que diz respeito às suas individualidades. Um exemplo citado por CARVALHO (1996) refere-se respeito ao fato dos pacientes serem vestidos com as roupas do hospital. “Ao uniformizá-los, estamos, como o próprio nome sugere, transformando-o em algo uniforme, sem características pessoais” (CARVALHO 1996 p. 69). Tal mecanismo favorece o não surgimento de sentimentos que poderiam ser desencadeados pelas características pessoais de cada paciente. O distanciamento e a negação de sentimentos resultam dos dois primeiros mecanismos e é decorrente da necessidade de que se estabeleçam defesas em relação a sentimentos que possam emergir durante a relação do profissional com o paciente. O quarto mecanismo, a tentativa de eliminar decisões, é feito por meio do estabelecimento de algumas rotinas de trabalho que têm como função não apenas a racionalização do trabalho médico, mas evitar a tomada de decisões que poderiam se tornar elementos de estresse. O último dos mecanismos citados por PITTA (1994), a redução do peso das responsabilidades em função das pressões emocionais que a tomada de decisões pode acarretar, estabelece-se um sistema de checagem de ações, além de uma diluição da responsabilidade por muitos profissionais envolvidos nos cuidados com os doentes, de forma que nem sempre fica claro de quem é, em última instância, a responsabilidade por uma ação ou por um paciente. Alguns mecanismos de defesa podem ser prejudiciais para a relação médico – paciente e em nada vão ajudar na conduta terapêutica, não contribuindo para o estabelecimento de confiança no médico. Distanciar-se emocionalmente do paciente, tentar tornar a notícia mais amena, encorajar um otimismo irreal ou até mesmo, no auge de sua sensação de onipotência,

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prometer a “cura” da doença, desfavorece a relação entre médico e paciente, e acaba resultando em uma comunicação velada e não esclarecedora. Além de lidar com suas próprias crenças em relação à doença, sejam elas de cunho religioso, cultural ou social, os médicos precisam aprender a conviver também com as expectativas, crenças e esperanças do paciente que o procura, como afirma SHERMAN (1999 p. 598): “uma variável crítica que influencia a evolução do paciente com câncer é a atitude do médico que o trata, especialmente do médico que o atende pela primeira vez”. Os sentimentos negativos despertados no médico oncologista ao dar o diagnóstico de câncer a um paciente podem ser observados desde que essa especialidade da Medicina passou a ser mais pesquisada e desenvolvida. Esses sentimentos acentuam-se quando o paciente já está em tratamento oncológico, ou seja, têm um vínculo emocional estabelecido com o médico, e que apesar da intensidade e agressividade da terapêutica, o paciente evolui mal, passando de paciente em tratamento oncológico a paciente fora de possibilidades terapêuticas. Aqui se caminha para o campo da transferência e contratransferência que ocorre em toda relação humana, fenômeno tão estudado pelos pensadores da Psicologia, considerados a chave do processo psicoterapêutico. A transferência é tudo aquilo que o paciente projeta no seu médico e, contratransferência é tudo aquilo que o médico projeta no seu paciente. Cabe ressaltar ainda que a transferência que ocorre na relação médico paciente no nível institucional permeia a pessoa do médico, a instituição e a medicina. ABDO (1988) descreveu o diálogo entre médico e paciente, em um trabalho publicado na década de 80, em que apresenta aspectos psicodinâmicos envolvidos na abordagem do paciente fora de possibilidades terapêuticas, enfocando as emoções que emergem do psiquismo do doente e do médico. Discute também as angústias que norteiam a vivência de morte e que precisam ser conhecidas pelo médico que assiste a esse paciente e sua família. A autora afirma que “preparar alguém para morrer é uma façanha. Consiste em preparar a nossa própria morte, porque, colocando-nos no lugar do moribundo, tentando adivinhar suas angústias, identificamo-nos com ele, mortais que somos” (ABDO 1988, p. 130). VARELLA (2004, p. 116) também discorre sobre o assunto quando coloca que “lidar de perto com a perspectiva da morte alheia nos remete à constatação de nossa própria fragilidade”.

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Cabe aqui ressaltar um assunto bastante discutido na comunidade científica atual: o papel do médico como curador da doença. Muitos deles ainda mantêm a postura de cuidar do doente até o momento em que podem oferecer um tratamento curativo para sua patologia. A partir do momento em que mais nada se pode fazer pelo doente em termos de cura, o médico sente-se totalmente impotente perante a doença e a vida e acaba se distanciando do doente, pois não consegue lidar com sua própria frustração e sentimento de inutilidade. SHERMAN (1999, p. 599) afirma que “Alguns médicos sentem-se desconfortáveis ao terem de tratar pacientes ‘incuráveis’, para os quais pouco há o que oferecer. Podem estar ainda sob o domínio do conceito de que o único conceito de cuidado médico é curar”. Pode-se notar que dar a notícia do fracasso terapêutico envolve não só os aspectos psicológicos do doente, mas também do médico que o assiste. Assim, percebe-se o grau de complexidade envolvido na comunicação em Oncologia. O paciente sofre muito com o diagnóstico de câncer, porém o médico, que é porta-voz dessa “sentença de morte”, acaba recebendo grande parte dessa carga de sentimentos e emoções surgidas. A todo o momento, precisam dar respostas aos doentes, que se encontram desesperados pela cura, com raiva da doença, muitas vezes, desapontados com o tratamento, decepcionados com o sistema de saúde, e em alguns casos, incapazes de enfrentar a realidade da doença. A família também se encontra confusa, com medo, insegura, duvidando e exigindo respostas certas do médico, que está constantemente se questionando e tentando lidar com seus próprios medos e dúvidas também, ansioso pela cura e deparando-se com seus limites profissionais, sua impotência diante da terminalidade da doença e fracasso terapêutico. Por isso, a comunicação em Oncologia deve ser cada vez mais estudada, compreendida em seus aspectos psicodinâmicos e, sobretudo, pode ser aprendida, com o objetivo de diminuir o estresse do profissional e da equipe, além de causar um efeito bastante positivo sobre o doente e sua família. Partindo do pressuposto de que a comunicação em Oncologia pode ser aprendida, é importante mencionar um estudo canadense publicado por GARG e cols (1997) que mostra o resultado de um programa realizado com estudantes de Medicina, em que os mesmos receberam treinamento para a comunicação de más notícias. Tal treinamento consistiu em

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vídeos instrutivos, períodos de discussão sobre os temas, exercícios em grupos e técnicas de encenação. O conteúdo do curso foi baseado em seis pontos principais. Esses principais pontos do protocolo são bastante parecidos em sua prática com o protocolo intitulado SPIKES (BAILE e cols. 2000), descrito posteriormente. O objetivo principal de GARG e cols (1997) foi ensinar e treinar os estudantes de Medicina para a comunicação de más notícias aos pacientes e seus familiares de maneira empática e competente. Os resultados mostram que os estudantes obtiveram bastante proveito com o curso: 47% deles tinham alguma ideia sobre como abordar os assuntos que envolviam notícias desagradáveis. Esse número subiu para 75% após o curso. Apenas 39% deles sentiamse competentes para dar más notícias enquanto que, após o curso, 69% relataram habilidades suficientes para a comunicação. BAILE e cols. (2000) publicaram o resultado de uma pesquisa realizada durante o Encontro Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) em 1998, onde aplicaram um protocolo sobre comunicação de más notícias em Oncologia. O protocolo nomeado SPIKES tem como objetivo principal capacitar o oncologista a aplicar na sua prática clínica, os quatro mais importantes aspectos de uma consulta que enfoque a informação de um mau prognóstico: reunir as informações que o paciente já possui, transmitir as novas informações necessárias, oferecer o suporte ao paciente e convidá-lo a colaborar com o tratamento paliativo, formulando uma estratégia terapêutica e traçando planos futuros. Este protocolo SPIKES (BAILE e cols. 2000) é um bom exemplo da aplicação dessas técnicas; cada letra significa, na língua inglesa, uma etapa a ser cumprida: S: Setting up P: Perception I: Invitation K: Knowledge E: Emotions S: Strategy e Summary

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SETTING UP

Essa etapa refere-se ao local onde a notícia vai ser dada, incluindo a privacidade do atendimento, se outra pessoa da família será informada também, além do que é importante que o paciente sinta-se acolhido no ambiente, tenha uma boa relação com seu médico e que este tenha disponibilidade de tempo para essa situação, de preferência sem interrupções.

PERCEPTION

A Segunda etapa inclui, sobretudo, a importância de o médico estar atento à comunicação não verbal, ou seja, perceber os sinais corporais que o paciente dá enquanto está frente a frente com ele. Além disso, esta etapa é de extrema importância para que as próximas sejam satisfatórias, pois antes do médico simplesmente dar a notícia, ele deve questionar o que o paciente já sabe sobre seu quadro clínico.

INVITATION

Após essas primeiras fases, passa-se então a fazer um convite (Invitation) para que ele mesmo possa falar sobre a doença e, a partir disso, perceber que o tratamento não está resultando em melhoras significativas. “Alguns exemplos de perguntas exploratórias podem ser citados: Como você está? Como tem se sentido ultimamente? Sentiu alguma melhora? Como acha que o tratamento deveria responder? O que acha que está acontecendo?”. Esses questionamentos possibilitam que o paciente vá percebendo seu próprio corpo e chegar ao ponto final da comunicação.

KNOWLEDGE

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A quarta fase (Knowledge) dá ênfase à certeza do que o doente conseguiu absorver daquilo que foi dito, o que sabe da doença e checar se a informação transmitida foi realmente compreendida.

EMOTIONS

147 A quinta etapa (Emotions) investe mais nos sentimentos do paciente, explorando as emoções que surgiram e oferecer acolhimento, para então passar à sexta fase.

STRATEGY/SUMMARY

Essa fase propõe uma estratégia e programa-se o tratamento paliativo, pensando sempre na qualidade de vida do doente e bem-estar do mesmo. Um exemplo do que poderia ser considerado ideal para a quinta fase pode ser percebido na citação a seguir, que descreve um pequeno diálogo entre o médico e o paciente: “Doutor: Lamento em dizer que o raio X mostrou que a quimioterapia não surtiu efeito (pausa). Infelizmente o tumor aumentou consideravelmente. Paciente: Estou tão assustado com isso!!! (fala chorando). Doutor: (coloca sua cadeira mais perto, oferece ao paciente uma conversa e aguarda). Eu sei que isso não é o que você queria ouvir. Eu desejava que as notícias fossem melhores também” (BAILE e cols. 2000 p. 306).

Relativamente, pouco tem sido discutido sobre a percepção dos pacientes acerca do que lhes foi contado sobre sua doença e de que maneira eles respondem e enfrentam essas notícias. No caso do câncer avançado, há evidências de que muitos pacientes têm expectativas irreais sobre o tratamento, incluindo a falsa crença de que seu câncer é curável.

Uma delas se refere à questão de contar ou não contar ao paciente o seu diagnóstico de câncer. Como já foi citado por GIRGIS e SANSON – FISHER (1995), a maioria dos médicos dos Estados Unidos afirma que os pacientes têm o direito de saber a verdade sobre sua doença. Alguns médicos, porém, defendem a ideia de que o paciente tem o direito de saber, mas que seu desejo de conhecer certos detalhes seja sempre respeitado. No entanto, como já foi dito, é importante que posições radicais não sejam tomadas e que generalizações sejam evitadas. Essa maleabilidade necessária para a boa comunicação em Oncologia deve-se ao fato de que o câncer ainda é considerado uma doença fatal, incurável, carregada de mitos e preconceitos dos tempos em que essa especialidade ainda não possuía os recursos terapêuticos advindos do avanço tecnológico da Medicina. Esses dogmas culturais permeiam não só o imaginário da população leiga, mas também fazem parte dos mitos e fantasias enraizadas na mente de cada profissional que assiste o doente com câncer. Como bem afirmou GARCIA e cols. (1996 p. 126), “a palavra câncer para muitos ainda ‘significa morte’ e tem um impacto no comportamento natural dos envolvidos”. Naturalmente que, dentre esses envolvidos está o médico oncologista, e sua forma de lidar com essas situações geradoras de angústia irá influenciar profundamente na maneira de se relacionar com o paciente. Como consequência dessa relação influenciada pelos aspectos psicológicos do médico, estabelece-se um nível de comunicação, que pode ser bom ou ruim. Voltando ao tema da comunicação do diagnóstico, o mais importante não é comunicar ou deixar de comunicar tal diagnóstico, mas em como essa notícia será transmitida. Logo, faz-se necessário uma reflexão sobre a preparação psicológica do porta-voz dessa notícia. Cabe aqui questionar então: Até que ponto esses médicos têm a sensibilidade para perceber o momento certo de contar o diagnóstico e o que deve ser dito? Esses médicos têm o treinamento necessário para lidar com essas questões tão delicadas? E é sempre importante saber que na maioria das vezes, existe uma forte relação transferencial que está muito relacionada ao sucesso do tratamento e assim, o médico, ao dar uma má notícia ao paciente, pode ir da polaridade “herói” para a polaridade de “bandido”.

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É necessário perceber que os aspectos psicológicos do oncologista, bem como sua própria estrutura de personalidade e mecanismos de defesa são refletidos na relação que estabelece com o paciente. Assim como o paciente utiliza mecanismos de defesa psicológicos peculiares para enfrentar a situação, o oncologista também lança mão de recursos internos próprios para conviver diariamente com a doença, o sofrimento humano, a terminalidade e demais situações angustiantes. PITTA (1994) descreve esses mecanismos, conforme visto anteriormente (fragmentação da relação médico-paciente, despersonalização e negação da importância do indivíduo, distanciamento e negação de sentimentos, tentativa de eliminar decisões e redução das responsabilidades. Alguns desses mecanismos realmente podem ser prejudiciais tanto para o paciente quanto para a relação que esse estabelece com seu médico. Mas, cabe então questionar: o que fazer para que esses mecanismos de defesa não sejam utilizados de forma negativa pelos profissionais que lidam constantemente com a doença e a morte? A resposta a esse questionamento não é tão difícil, partindo-se do princípio de que o ser humano é totalmente dinâmico e peculiar em sua essência. E justamente por ter essas características é que está a todo o momento mudando, agindo e atuando sobre seu ambiente, para criar as condições necessárias para seu pleno desenvolvimento, interagindo de diferentes formas com diferentes indivíduos e constantemente se autoconhecendo. Mencionou-se também que cada paciente tem seus mecanismos psicológicos próprios para lidar com o diagnóstico de câncer e seu tratamento, porém é necessário que o profissional que assiste a esse paciente tenha certas habilidades para manejar essas situações complicadas. É certo que a formação médica já é demasiadamente desgastante e que os médicos não têm as habilidades técnicas para lidar com aspectos psicológicos como o profissional da Psicologia os possui. No entanto, os oncologistas precisam de certo conhecimento para perceber ao menos, quais pacientes estão emocionalmente estruturados diante o diagnóstico e tratamento. Vale lembrar que, no caso do câncer avançado, essa percepção e sensibilidade devem ser

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aumentadas na medida em que aumentam também as angústias do paciente frente sua terminalidade. Para isso, é fundamental que o médico reconheça seus sentimentos e atitudes diante determinados pacientes que porventura possam despertar certos conteúdos psíquicos angustiantes. Se fosse possível que todos os oncologistas pudessem passar por algum tipo de acompanhamento psicológico, com certeza o nível de ansiedade e sofrimento no momento da comunicação do mau prognóstico seria mais ameno. Esse autoconhecimento é de grande importância para a boa relação médico-paciente e consequentemente, uma boa comunicação. Assim, o médico teria mais consciência de seus conflitos e consequentemente menor carga de projeção no seu paciente e, igualmente a relação médico paciente pode se tornar mais saudável. Certamente, que esse é um ideal um tanto quanto utópico para a atual situação de ensino em Medicina no Brasil. Porém, algumas estratégias podem ser utilizadas sem que mudanças radicais sejam necessárias. Outro ponto importante refere-se à dificuldade que os médicos têm em aplicar na prática clínica o conhecimento aprendido sobre comunicação em Oncologia. Pode-se dizer que essa dificuldade deriva, sobretudo, da percepção de incurabilidade da doença, ideias de fatalidade, sofrimento, medo de passar por cirurgias mutiladoras, medo da dor severa, medo do tratamento e de seus efeitos colaterais, além dos inúmeros mitos e preconceitos que permeiam a sociedade quando se trata de uma doença como o câncer. Contudo, além dos treinamentos em comunicação em oncologia que a literatura propõe, seria de grande valia grupos psicoterapêuticos fechados para os oncologistas, a fim de abordar questões da morte, da terminalidade, das perdas, enfim, questões inerentes ao diagnóstico de câncer.

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10 O DOENTE TERMINAL E OS CUIDADOS PALIATIVOS

A expressão “doente/paciente terminal” é utilizada nos casos em que não há mais procedimentos terapêuticos que possam ser usados para a cura da doença do indivíduo. Essa questão é bastante contraditória e gera muita ansiedade nos profissionais de saúde, pois um paciente em estado terminal de sua doença é um paciente próximo da morte. E estar frente a frente com a terminalidade do ser humano, com sua finitude e sua morte geram desconforto emocional, angústias, medo e ansiedade tanto no paciente, quanto nos familiares e na equipe que o assiste. Tudo isso se dá pelo fato da sociedade tratar a morte como um problema que deve ser enfrentado. Há alguns séculos, os homens lidavam com a morte de maneira bastante natural. A morte acontecia nos campos de batalha, na casa dos doentes graves, presenciada pelos familiares e amigos que lá estavam, ou seja, havia a oportunidade de um contato com aquele que estava morrendo. A morte não era um acontecimento estranho. Fazia parte da vida. Falar sobre a morte constitui permanente desafio para o homem desde as mais remotas civilizações. A Medicina, mais do que qualquer outra ciência, coloca diretamente a problemática da morte diante do profissional. O médico responde a esse desafio muitas vezes com ansiedade, medo e até como ameaça à sua própria vida. Hoje, pode-se perceber um comportamento completamente diferente em relação à morte. Evita-se falar sobre o assunto e evitando falar, faz-se todo o possível para que essa situação não aconteça. Lança-se mão de todos os recursos técnicos possíveis para manter vivo um paciente, mesmo quando isso já não faz mais sentido. A morte não acontece na casa do doente, mas nos hospitais, de forma impessoal, distante do aconchego familiar e conforto emocional. A morte passa longe das vistas dos familiares, o paciente morre sozinho, no leito de um hospital, muitas vezes, sem que tenha dito ou feito o que tinha vontade nos “momentos finais”. Um corpo morto é algo que causa grande incômodo, pois traz à consciência a ideia da própria finitude. O homem ocidental não está preparado para sua temporalidade e finitude. Sua cultura se baseia na aposta da multiplicidade e no desejo de maiores conquistas, poderes e

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satisfações. E, ainda, parecendo ignorar a relação entre Ser e Tempo, traçando suas metas e valores como se fosse viver para sempre. Atualmente, o termo “paciente terminal” pode ser substituído pelo termo “fora de possibilidades terapêuticas”, uma vez que a terminalidade de um paciente não pode ser objetivamente descrita e prevista. O termo “fora de possibilidades terapêuticas” é mais adequado, pois traduz uma ausência de condutas terapêuticas que possam levar a cura ao doente, o que não significa que o mesmo encontra-se em fase considerada terminal ou que sua 152

morte está próxima.

FIGURA 29


Dependendo da gravidade do seu estado clínico o paciente sofre profundas agressões psicológicas causadas pelo definhamento corpóreo gerado pela doença. Sofre inúmeras limitações, fica dependente de aparelhos para respirar, se alimentar, não faz nada sozinho, depende da equipe médica para tudo. O paciente perde sua identidade, suas vontades, seus desejos são abandonados e ele passa a “viver” em função da doença, da vontade da equipe e da família. Muitas vezes não conseguem falar, por causa dos aparelhos utilizados para respirar, abrindo mão de toda e qualquer possibilidade de manifestar seus pensamentos e desejos. Um paciente fora de possibilidades terapêuticas é um ser humano em pleno sofrimento, diante do que já foi exposto sobre seu estado físico e emocional. Em alguns casos, o paciente tem suas funções orgânicas preservadas até certo ponto, conseguindo assim “levar uma vida normal”, porém a sombra do medo da morte o acompanhará sempre, até que esta realmente se faça presente. a.

Sobre a Morte e o Morrer

Lidar com a questão da morte é muito difícil tanto para o paciente quanto para seus familiares e também para a equipe que está assistindo ao doente. Kübler-Ross foi pioneira nos estudos sobre a morte e o processo de morrer. Ela identificou a existência de padrões de fantasias, comportamentos, ansiedades e defesas que auxiliam o profissional de saúde a perceber os mecanismos utilizados pelos pacientes, diante a ameaça de morte. Ela os agrupou em cinco estágios, pelos quais esses pacientes passam desde que o mau prognóstico é firmado. 

Negação



Raiva



Negociação



Depressão



Aceitação

Esses mecanismos de defesa não podem ser padronizados a todos os pacientes, pois em vários casos, a sequência pode não ser essa, os estágios podem se misturar podendo alguns pacientes passar por certas fases e por outras não.

NEGAÇÃO

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O primeiro mecanismo de defesa utilizado pelos pacientes quando recebem a notícia sobre sua doença ou mau prognóstico é a negação. Nessa fase, o paciente recusa o contato como fato que poderia causar turbulências e muito sofrimento emocional, ou seja, o fato é tratado como se não existisse ou não fizesse parte de sua vida. Muitas vezes, esse mecanismo é necessário para que não haja uma completa desestruturação mental. O termo negação implica em um conjunto de mecanismos mentais, estudados profundamente pela Psicanálise. Para o psicólogo que atua em hospitais, é importante identificar esse mecanismo e auxiliar os outros profissionais a lidarem com esse paciente.

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RAIVA Esse mecanismo é utilizado quando o paciente não pode mais negar sua situação ou até mesmo quando o impacto sentido foi tão grande que a negação se tornou impossível, passando o paciente a sentir ódio e raiva, demonstrando inconformismo por meio de condutas agressivas. Pode recusar os procedimentos médicos e acabar tornando-se um grande problema para a equipe de cuidadores e também para a família.

POR QUE EU?

POR QUE AGORA?

Em termos psicanalíticos, pode-se dizer que o paciente utiliza mecanismos primitivos, “jogando” seus conteúdos nas pessoas mais próximas (identificação projetiva). Essas pessoas são encaradas pelo paciente como responsáveis pelo seu sofrimento e por isso as agressões são voltadas para elas. A agressividade é o resultado da tomada de consciência da realidade e as fantasias inconscientes são frutos da necessidade de encontrar responsáveis pelo estado em que se encontra.

NEGOCIAÇÃO Nessa fase o paciente aceita a realidade, de certa forma, mas tenta efetuar “barganhas”, acordos, negociações que lhe possibilitem manter uma visão real dos fatos ou então para aproveitar o tempo que lhe resta. É o momento de fazer promessas a entidades religiosas, mudanças de vida a fim de conseguir o adiamento da morte ou a cura da doença. Pode-se perceber que nessa etapa, ocorrem processos criativos: as pessoas reavaliam suas vidas, preparam-se para uma reconciliação com o mundo, fazem as pazes com a família, conseguindo o tempo necessário para realizarem algo que desejaram muito.

DEPRESSÃO Esse é o estágio em que o paciente elabora lutos, mostrando-se introspectivo, retraído, triste, com muito sofrimento, evitando o contato com pessoas que não compreendem seu momento. Porém, necessita de muita companhia e atenção. É importante diferenciar esse estágio da fase de raiva, na qual o paciente apresenta depressão persecutória, mas mostra-se rancoroso e triste, porém não elabora lutos nem trabalha as perdas com o objetivo de aceitar a realidade.

ACEITAÇÃO Chegam a esse estágio os pacientes que passaram pelos anteriores e os superaram, e a chance de que isso aconteça é maior se o paciente puder contar com a ajuda dos profissionais que o assistem e de sua família durante todo o processo. Tendo se realizado a despedida das experiências e dos entes queridos, pode manifestar-se uma grande sensação de paz e tranquilidade. O paciente mostra-se desligado, indiferente, dorme bastante, como se estivesse repousando de um grande esforço. É essa tranquilidade que diferencia a fase de aceitação da anterior, a depressão, em que se percebe que ainda existe um grande sofrimento psíquico. Nem todos os pacientes chegam nesse estágio e muitos não precisam passar pelos anteriores para

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chegar nesse. O importante é que a instituição e os profissionais permitam que o paciente participe da sua própria morte, escolhendo sua forma e lugar. É importante dizer que nem todos os pacientes passam por todos os estágios, podendo o paciente passar de um estágio a outro, retornando ao anterior, ou estar fixado em dois estágios ao mesmo tempo, por exemplo. Verificou-se que por essas etapas passam também os pacientes que não se apresentam em risco de vida imediato, tais como os pacientes crônicos e aqueles que perderam órgãos ou funções do corpo. Havia grandes semelhanças com os mecanismos utilizados frente a qualquer perda, dada a necessidade de elaborar o luto envolvido. Os estágios apresentados podem acontecer com os médicos e demais membros da equipe, e também com os familiares do paciente. Nesses casos, o profissional de saúde é fundamental para assessorar a equipe assistencial. b.

O profissional de saúde mental frente à morte

O profissional de saúde mental muitas vezes é chamado para oferecer suporte à equipe mediante o caso de doença em sua fase terminal. Esse fato decorre das dificuldades no lidar com o paciente, no sentido da relação humana, incluindo aqui as reações contratransferenciais do próprio médico ou outro profissional que assiste o doente. A observação minuciosa constatará que, quase sempre, todos os participantes do processo estão envolvidos, ainda que em graus diferentes. Como já foi visto o profissional de saúde mental lidará com pacientes, familiares, colegas de trabalho e com a própria instituição. Sendo assim, é importante uma explanação sobre essa atuação em cada situação. 

Lidando com o paciente

O profissional de saúde mental deverá promover um espaço de continência para o paciente que está morrendo. Ser continente significa ouvir, mesmo que o paciente não fale. Significa estar ao lado e aqui entra em jogo a intuição empática, que possibilita ao profissional saber o momento certo de falar ou de se calar. A intuição empática decorre de uma identificação profunda com o ser humano, com seu sofrimento é desenvolvida com a experiência, com o convívio com colegas experientes, com treinamentos específicos. Conversar com um paciente fora de possibilidades terapêuticas não envolve sempre falar sobre a morte. Quem dá a direção para a entrevista é o próprio doente, que escolherá os

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assuntos no momento em que se sentir capaz e preparado. O profissional deverá ficar junto, ouvir, compreender. O doente, mesmo que silencioso, sente falta do contato com o profissional, mesmo que não verbalize isso. É importante reconhecer por qual das fases citadas anteriormente o paciente está passando, pois isso ajuda muito no contato com o doente. Devese respeitar o estágio da negação, mas o profissional deve estar junto para que o paciente possa abandonar essa defesa, sabendo que existe alguém próximo que o auxiliará no enfrentamento da realidade, tornando seu sofrimento mais suportável. Normalmente, o médico encontra-se obcecado em falar toda a verdade para o paciente, sem que esse seja avaliado em suas condições naquele momento. Quando o profissional faz um bom vínculo com o paciente, esse lhe dará as dicas de que quer saber mais sobre seu estado e de que forma prefere saber a verdade. De maneira geral, o paciente deve ser informado daquilo que quer saber no momento em que ele preferir. Não se deve eleger o momento mais adequado para o profissional ou sua família. É sempre necessário esperar que o doente manifeste sua vontade de saber a verdade. No entanto, é imprescindível que não minta para o doente, pois ele perceberá, consciente ou inconscientemente, e a relação poderá se comprometer. 

Lidando com a equipe

Muitas vezes, o impacto do mau prognóstico e futura morte de um paciente é tão grande e intenso para o profissional que, mesmo inconscientemente, acaba por abandoná-lo. Os doentes percebem essa ausência e, além de se sentirem rejeitados, sofrem muito pela frustração que causaram aos outros. A equipe busca intervenções muitas vezes desnecessárias, na tentativa de evitar uma morte que ela mesma sabe que é inevitável. Essas intervenções podem gerar sofrimento ao doente, além de não terem utilidade. Obviamente, sempre há de se usar todos os procedimentos médicos necessários, mas é importante se questionar sobre o real resultado da intervenção: se irá promover uma melhora na qualidade de vida do paciente ou aliviar a angústia da equipe ou da família. O profissional de saúde mental deve acolher essa angústia da equipe, ao mesmo tempo em que proporciona condições para que o paciente em estado avançado de sua doença possa ter a melhor qualidade de vida possível naquele momento. 

Lidando com os Familiares

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A família do paciente geralmente está despreparada para lidar com a morte e o morrer de um ente querido. Normalmente, esperam que o médico e a instituição de saúde cuidem do doente e promovam a cura. Dessa forma, os familiares criam uma idealização em relação ao médico e o hospital, que pode ser desfeita nesses casos. As consequências são as mais variadas e o mais comum é que os familiares projetem toda sua impotência, desespero e sentimento de culpa nos profissionais, que são responsabilizados e agredidos. Não se pode esquecer também que, muitas vezes, o próprio profissional estimulou essa idealização, evitando conversar abertamente sobre o prognóstico do paciente ou se negando a abordar de forma verdadeira as reais limitações da medicina. O familiar passa pelos mesmos estágios descritos por Kübler-Ross. A negação poderá fazer com que ele não tome as providências necessárias, levando-o posteriormente a sentimentos de culpa. A raiva pode ser projetada na equipe de saúde, ou no próprio paciente, que é maltratado como se fosse o responsável por sua doença. Não é rara a família de o paciente desagregar-se, gerando inimizades e acusações entre seus membros. Nesses momentos, o profissional de saúde mental e a equipe de saúde devem trabalhar com a família, poupando o paciente e facilitando uma reconciliação. É importante estar bastante atento, pois o profissional estará lidando com sentimentos basicamente relacionados à culpa, que invadem os participantes da família. Esses sentimentos podem ter sido decorridos de fatos anteriores, ou seja, de fantasias conscientes e inconscientes, relacionados à ambivalência amor – ódio. Todas as pessoas apresentam esse sentimento contraditório em relação aos familiares, e se o indivíduo não souber lidar com eles adequadamente, o sentimento de culpa será predominante. Nesse caso, a ajuda do profissional de saúde mental será fundamental. Outras reações dos familiares podem abranger sentimentos de desprezo e abandono do paciente, incompreensão em relação às necessidades do doente. É necessário identificar as motivações inconscientes dessas condutas e para isso, a família precisa ter um espaço acolhedor, para que possam externalizar suas angústias, medos e ansiedades. Esse espaço poderá ser proporcionado pelo profissional de saúde mental ou até mesmo pela equipe assistencial, visando sempre uma possível reaproximação dos familiares e a resolução das pendências entre os membros e o paciente.

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Dessa forma, evitam-se lutos patológicos, identificações com o morto, quadros melancólicos, somatizações, autopunições inconscientes que podem durar pelo resto da vida. 

Lidando com a Instituição

A instituição de saúde não está preparada para lidar com os pacientes “fora de possibilidades terapêuticas”. Geralmente, o paciente é abandonado pela equipe e em casos que envolvem culpas, onipotência da equipe ou ganhos financeiros, prolonga-se desnecessariamente a vida do doente. 159 Claro que os procedimentos médicos devem ser feitos conforme a necessidade de cuidados do doente, mas situações invasivas que em nada irão ajudar no tratamento ou melhoria da qualidade de vida do doente devem ser evitadas. Cabe aqui ressaltar a importância de ouvir o paciente e compreender suas decisões. Quando este tem algum poder sobre sua vida e sua forma de morrer, ele mesmo dará os sinais sobre como deseja morrer. Recuperado esse direito, os pacientes geralmente desejarão estar próximos de sua família, em casa, acolhidos e amparados pelo aconchego familiar. Geralmente, os pacientes fora de possibilidades terapêuticas acabam ficando dias na UTI e é evidente que esse recurso não é necessário para pacientes sem nenhuma chance de sobrevida, pois a UTI é um ambiente extremamente impessoal e invasivo. O paciente que está morrendo no hospital deve ser assistido por uma equipe multidisciplinar capacitada e treinada, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida daquele doente. Aqui começam os chamados “Cuidados Paliativos”, que não visam à cura da doença, mas a promoção de conforto e bem-estar ao doente. c.

Cuidados Paliativos

Segundo a Organização Mundial de Saúde, Cuidados Paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento. Isso significa a identificação precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual. Cuidado paliativo é uma combinação de ações terapêuticas e medidas para confortar e apoiar indivíduos e famílias que convivem com doenças graves, cujo tratamento curativo não

teve resultados. Durante os períodos de doença e privação, o atendimento paliativo procura satisfazer as necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais, da mesma forma que acolha para os valores pessoais, culturais, religiosos, crenças e hábitos. A equipe de cuidados paliativos deve ser multiprofissional, composta por médico, enfermeiro, psicólogo e assistente social, podendo ter nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiquiatra, dentre outros. Deve-se enfatizar a vida, encorajar a esperança, e ajudar as pessoas a aproveitarem o melhor de cada dia. Os responsáveis pelo atendimento paliativo devem tratar os pacientes com respeito, devem aceitá-lo, reconhecer seu direito à privacidade e confidencialidade, e devem responder às suas necessidades individuais, de forma atenciosa. Os Cuidados Paliativos postulam uma nova forma de assistência ao período final de vida de doentes diagnosticados como “fora de possibilidades terapêuticas” e fundam uma nova especialidade médica voltada especificamente para essa categoria de pacientes. As equipes de unidades de Cuidados Paliativos propõem-se a atender à “totalidade biopsicossocial-espiritual” do doente e seus familiares, minimizando a dor e dando suporte emocional e espiritual a todos os envolvidos no processo do morrer. Esse acompanhamento busca produzir uma “boa morte”, segundo modelo preconizado.

PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS  Aumentar a autoridade e a qualidade de vida do paciente e sua família; 

Providenciar suporte e orientação prática, para os pacientes e seus familiares;



Providenciar alívio adequado para a dor e sintomas;



Manter o conforto e a dignidade do indivíduo;



Providenciar apoio espiritual e emocional para os pacientes e familiares;



Preparar os pacientes, suas famílias e prestadores de serviço para a morte;



Proporcionar apoio à família nos momentos de privação após a morte.

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11 HUMANIZAÇÃO HOSPITALAR

A humanização hospitalar é um assunto que tem sido muito discutido a partir do acelerado processo técnico e científico no contexto da saúde. Frequentemente, a dignidade do ser humano parece estar em segundo plano e a doença passou a ser o objeto de estudo reconhecido cientificamente, desarticulada do ser que a abriga. Os profissionais de saúde demonstram desumanizar-se gradativamente, favorecendo a desumanização de sua prática. O processo de humanização, então, requer profunda reflexão acerca dos valores e princípios que norteiam a prática profissional, pressupondo, além de um tratamento e cuidado digno, solidário e acolhedor por parte dos profissionais da saúde ao seu principal objeto de trabalho – o doente/ser fragilizado –, uma nova postura ética que permeie todas as atividades profissionais e processos de trabalho institucionais. Nessa perspectiva, diversos profissionais, diante dos dilemas éticos decorrentes, demonstram estarem cada vez mais à procura de respostas que lhes assegurem a dimensão humana das relações profissionais, principalmente as associadas à autonomia, à justiça e à necessidade de respeito à dignidade da pessoa humana. O termo humanização tem sido utilizado constantemente no âmbito da saúde, sendo à base de um amplo conjunto de iniciativas para oferecer uma assistência que valorize a qualidade do cuidado ao doente, associada ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade. Esse conceito pode ser considerado norteador de uma nova prática no atendimento em saúde. O processo de humanização nos hospitais deve ser compreendido como uma atitude que envolve toda a equipe da instituição e que se não estiverem todos envolvidos nessa atuação, o objetivo principal não será atingido.

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11.1 POR QUE HUMANIZAR OS HOSPITAIS?

Com os inúmeros e infindáveis avanços tecnológicos da prática médica, os procedimentos que fazem parte do tratamento de doenças se tornaram impessoais, mecanizados e invasivos. Os doentes já não ficam mais em suas casas, são tratados nos hospitais, rodeados de aparelhos e rotinas desconhecidas. As visitas são limitadas e perde-se o contato com os familiares e amigos. Os profissionais tratam o paciente por um número de leito e não o chamam pelo nome. A identidade do doente é perdida a partir do momento em que é feita a admissão hospitalar. Não se questiona com o indivíduo sobre suas sensações, seus gostos e vontades. Os profissionais não o distinguem de outro paciente. É apenas mais um. Os procedimentos médicos e a metodologia do atendimento em saúde são de responsabilidade dos médicos ou do pessoal da área, na maioria das vezes, subestima e desconsidera as necessidades emocionais e psíquicas dos usuários.

Humanizar o atendimento em saúde é fortalecer o desejável comportamento ético e o arsenal técnicocientífico, com os cuidados dirigidos às necessidades existenciais dos pacientes. É investir em melhorias nas condições de trabalho dos profissionais da área, é alcançar benefícios para a saúde e qualidade de vida dos usuários, dos profissionais e da comunidade.

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Os motivos do distanciamento humano do atendimento em saúde podem ser muitos e os mais variados possíveis. Mas, de maneira geral, muito mais que nas eventuais dificuldades de recursos materiais, como se alega sempre, o descaso humanitário deve ser procurado na intimidade das pessoas que atendem a área da saúde, seja na arrogância, no simples descaso, na falta de vocação, no desinteresse, no comercialismo, na insensibilidade, dentre outros. O enfoque predominantemente biológico do ser humano fez com que profissionais de saúde considerassem o sofrimento unicamente como padecimento físico, obedecendo aos conhecimentos da fisiologia aprendidos nas faculdades, deixando de considerar o sofrimento global da pessoa. Por outro lado, o doente passou a representar algo além de uma pessoa digna de atenção, de cuidado e assistência, passando a ser um instrumento de aprendizagem, de estatística, de pesquisa, passou até a representar uma fonte de recursos econômicos para a instituição (por exemplo, a questão das poucas altas nos finais de semana, quando os hospitais não podem ficar com leitos vagos). O doente pode representar até um argumento político, uma reivindicação financeira da administração hospitalar e assim por diante. Sem dúvida nenhuma os avanços do conhecimento e da técnica têm forte repercussão na área da saúde, tanto no diagnóstico como no tratamento, tanto na prevenção como na cura das doenças, tudo isso refletindo diretamente no conforto pessoal, na qualidade de vida e na longevidade das pessoas. Entretanto, o avanço tecnológico também trouxe consigo um aspecto frio e mecânico, maquinal, reducionista e algo desumano na relação entre as pessoas envolvidas com o atendimento à saúde.

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FIGURA 30

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Atualmente as consequências do desenvolvimento da tecnologia no relacionamento entre as pessoas estão sendo estudadas, buscando-se um equilíbrio entre o uso dos equipamentos sofisticados e de última geração e o relacionamento humano entre as pessoas, buscando um equilíbrio entre a atitude fria da técnica, entre os cálculos complicados da economia e o utilitarismo das coisas, com a compreensão das necessidades afetivas das

pessoas, enfim procurando equilibrar a necessária ideia dos preços com a indispensável noção de valores. Segundo o Ministério da Saúde (2001), “humanizar é adotar uma prática em que profissionais e usuários consideram o conjunto dos aspectos físicos, subjetivos e sociais que compõem o atendimento à saúde” (Ministério da Saúde, 2001, p. 9). Humanizar refere-se, então, a assumir uma postura ética de respeito ao indivíduo, de acolhimento dos próprios limites. A natureza da humanização é completamente subjetiva e dotada de características bastante singulares. É o agir baseado em uma vontade de acolher e de respeitar o outro como um ser autônomo e digno.

FIGURA 31


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Segundo Martins (2001), a humanização é um processo amplo, demorado e complexo, ao qual se oferecem resistências, pois envolve mudanças de comportamento, que sempre despertam insegurança. Os padrões conhecidos parecem mais seguros, além disso, os novos não estão prontos nem em decretos nem em livros, não tendo características generalizáveis, pois cada profissional, cada equipe, cada instituição terá seu processo singular de humanização. De acordo com a Política Humaniza SUS, a humanização supõe troca de saberes, incluindo os dos usuários e sua rede social, diálogo entre os profissionais e modos de trabalhar em equipe (Brasil, 2005). Sendo assim, entende-se por humanização as estratégias de interferência no processo de produção de saúde, levando em conta que sujeitos sociais, quando mobilizados, são capazes de modificar realidades, transformando-se a si próprios neste mesmo processo. Trata-se, sobretudo, de investir na produção de um novo tipo de interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de saúde e deles usufruem, acolhendo tais atores e formulando seu protagonismo. Enfim, a humanização estabelece-se como construção de atitudes ético-estéticopolíticas em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificação dos vínculos entre os profissionais e entre esses e os usuários na produção de saúde (Freyre, 2004). A humanização se faz necessária considerando que nos serviços de saúde há situações "desumanizantes". São apontados, em todas as décadas, muitos aspectos considerados "desumanizantes", relacionados a falhas no atendimento e nas condições de trabalho. Em relação a falhas na organização do atendimento são apontadas, por exemplo, as longas esperas e adiamentos de consultas e exames, ausência de regulamentos, normas e rotinas, deficiência de instalações e equipamentos, bem como falhas na estrutura física: "(...) espera às consultas e à entrada, nas admissões em tempo dilatado, nos adiamentos impostos aos exames e aos tratamentos, no amontoado humano dentro das salas (...). São também enfatizados aspectos "desumanizantes" ligados especificamente com a relação com o doente como o anonimato, a despersonalização, a falta de privacidade, a aglomeração, a falta de preparo psicológico e de informação, bem como a falta de ética por parte de alguns profissionais: "O doente é um número, um caso, objeto de atividades, mas não um centro de interesse;

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permanece geralmente sem esclarecimentos sobre a própria sorte e sem explicação sobre o que lhe é imposto" (Leclainche, 1962). Em relação às condições de trabalho, pode-se notar que o que mais contribui para um ambiente de trabalho tenso e desgastante, são os baixos salários, dificuldade na conciliação da vida familiar e profissional, jornada dupla ou tripla, ocasionando sobrecarga de atividades e cansaço. As instituições em sua grande maioria, não oferecem um ambiente adequado, recursos humanos e materiais quantitativos e qualitativos suficientes, remuneração digna e motivação para o trabalho, para que os profissionais possam exercer as suas funções de uma forma mais humanizada. Muitos escritos, ao longo dos anos, mostram a importância da humanização, confrontando-a com o desenvolvimento tecnológico na sociedade atual. Ou seja, considera-se que o desenvolvimento tecnológico vem dificultando as relações humanas, tornando-as frias, objetivas, individualistas e calculistas.

11.2 COMO HUMANIZAR?

Devido ao grande desenvolvimento tecnológico da Medicina, alguns aspectos mais sublimes do paciente, tais como suas emoções, suas crenças e valores, ficaram em segundo ou terceiro planos. Apenas sua doença, objeto do saber cientificamente reconhecido, passou a monopolizar a atenção do ato médico, portanto, com esse enfoque eminentemente técnico a medicina se desumanizou.

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FIGURA 32

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Dentre as práticas para a humanização nos hospitais é importante lembrar que humanizar o atendimento não é apenas chamar a paciente pelo nome, nem manter constantemente um sorriso no rosto, mas, além disso, compreender seus medos, angústias, incertezas dando-lhe apoio e atenção permanente. Humanizar também é, além do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeiçoar os conhecimentos, é valorizar, no sentido antropológico e emocional, todos os elementos implicados no evento assistencial.

A Humanização do atendimento, seja em saúde ou não, deve valorizar o respeito afetivo ao outro, deve prestigiar a melhoria na vida de relação entre pessoas em geral.

Entre os tópicos importantes na humanização do atendimento em saúde, é importante ressaltar alguns mais relevantes: 

Interesse e Competência na profissão;



Diálogo entre o profissional e o paciente/família;



Favorecimento de facilidades para que a vida do paciente seja melhor;



Evitar aborrecimentos e constrangimentos;



Respeito aos horários de atendimento.

Segundo Ballone (2005), algumas atitudes são diretamente relacionadas ao que se pretende com a Humanização do atendimento: 

Aprimorar o conhecimento científico é uma consequência do interesse e

competência

Entretanto, o conhecimento continuamente adquirido deve ser o mais global possível, objetivando sempre atender as necessidades gerais dos pacientes, ao invés de se limitar exclusivamente à questão física ou específica da especialidade. Na Oncologia, por exemplo, entre outras especialidades, a abordagem da dor e do conforto do paciente deve acontecer paralelamente à utilização dos mais recentes avanços terapêuticos. Devem-se atender também outros aspectos da qualidade de vida, como por exemplo, os efeitos colaterais do tratamento oncológico, a qualidade do sono do paciente, seu estado afetivo, sua sexualidade, apetite, estética, etc. Não se pretende, com isso, que o oncologista tenha todos esses conhecimentos, mas que seja sensível a ponto de facilitar para que o paciente conte com todos esses recursos. 

Aliviar, controlar a dor e atender as queixas físicas e emocionais

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A atenção emocional diz respeito à compreensão sensível das queixas do paciente, mesmo que essas não tenham base fisiopatológica ou anatômica. O que está em questão não são os limites dos livros de fisiopatologia, mas sim, a representação da realidade pelo paciente, suas vivências e seu estado existencial atual. O alívio global do paciente nem sempre se proporciona exclusivamente com analgésicos ou outras intervenções técnicas. Para o conforto global é imprescindível o bem-estar afetivo, o qual pode envolver a companhia constante de familiares, à atuação de terapeutas, uso de medicamentos antidepressivos e ansiolíticos e outros recursos psicoterápicos e ocupacionais necessários. 

Oferecer informações sobre a doença, prognóstico e tratamento

Os profissionais da saúde não devem economizar palavras ou qualquer outra forma de comunicação. O silêncio do profissional é uma das mais importantes queixas dos pacientes e familiares em relação ao mau atendimento. Diante de um profissional calado e silencioso o paciente pode fantasiar para pior o seu estado de saúde, agravando assim seu estado emocional e, consequentemente, orgânico. As dúvidas e a carência de informações são as principais causas de não aderência ao tratamento e de procedimentos incorretos por parte dos pacientes, familiares e/ou cuidadores. A falta de diálogo com o profissional da saúde pode ser iatrogênico. Não raras vezes ouvimos de pacientes que o simples contato com o médico (ou outro profissional da saúde) foi suficiente para que começasse a melhorar. Essa melhora deve-se ao diálogo, à empatia e à comunicação lenitiva do profissional da saúde. 

Respeitar o modo e a qualidade de vida do paciente

O tratamento médico deve, prioritariamente, ser uma atitude que visa melhorar a qualidade de vida do paciente, portanto, qualquer limitação ao seu estilo de vida imposta pelo tratamento deve ser evitada (desde que o estilo de vida em questão não seja o objeto do tratamento, como por exemplo, alcoolismo). Alguns profissionais costumam ser insensíveis a esses valores, priorizando seus tratamentos em detrimento da qualidade de vida do paciente. Eles exigem que o paciente seja adequado ao tratamento e não ao contrário, o que seria desejável. O paciente não tem

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problemas que contraindiquem o uso social de uma taça de vinho. Então, o médico deve procurar preferir os medicamentos que não comprometam esse hábito.

FIGURA 33




Respeitar a privacidade e dignidade do paciente

Têm sido tênues os limites entre tudo o que o paciente deve se submeter para melhorar e facilitar o trabalho do médico ou profissional de saúde e aquilo que o profissional quer que o paciente faça apenas para seu conforto e comodidade. Há em determinados hospitais algumas roupas padronizadas para pacientes que aniquilam totalmente sua dignidade, deixando à mostra sua intimidade para pessoas que nem estão envolvidas na questão do diagnóstico e tratamento. Existem privações, proibições e

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restrições hospitalares que não resistem ao mínimo questionamento de um simples “porque não posso?” Algumas atendentes de laboratório mandam o paciente voltar no dia seguinte porque não obedeceram ao jejum e, portanto, não podem retirar o sangue para o exame. E adotam esse procedimento para qualquer exame, mesmo que a alimentação não interfira neste determinado exame. Um pouco de disposição e boa vontade evitaria que o paciente perdesse a viagem, evitaria que ele voltasse mais uma vez para atendimento. 

Compreender a importância de se oferecer ao paciente um suporte

emocional adequado É alta a porcentagem de pessoas que pioram o quadro e as queixas depois de conversarem com profissionais da saúde, quando a conversa é destituída da sensibilidade necessária ao bem-estar emocional e afetivo do paciente. Essa frigidez emocional, comum em ambientes que deveriam confortar, pode resultar em agravamento dos sintomas, desenvolvimento de depressão e ansiedade que comprometem enormemente a recuperação. Ficar lembrando que tal procedimento costuma ser muito doloroso, que tudo depende da biópsia, que isso não costuma ter cura, que as sequelas são terríveis, e coisas do gênero não contribui em nada, muito pelo contrário. Não é necessário mentir para que o paciente se sinta bem, mas escolher as palavras para transmitir a verdade é uma questão de vocação, sensibilidade e bom-senso. O segredo para um bom diálogo é imaginar como você gostaria que um profissional em seu lugar dissesse para um ente querido. Para o suporte emocional é importante favorecer algumas preferências do paciente que não comprometem em nada o andamento do tratamento, como por exemplo, em relação aos acompanhantes, às visitas e outros hábitos costumeiros. Isso tudo, ou seja, a introdução de recursos mais próximos do cotidiano das pessoas, tais como músicas, vídeos, filmes, apresentações, atividades artísticas, lazer, etc., suaviza a característica fria da atenção à saúde e melhora o estado emocional. São mundialmente reconhecidos os benefícios dos “hospitalhaços” e afins na convalescença dos pacientes internados. 

A instituição deve oferecer condições de trabalho adequadas ao

profissional de saúde

172

O grau de ansiedade, frustração e descontentamento do profissional (em qualquer área) tende a repercutir em seu trabalho. Há instituições de atendimento já consideradas humanizadas, porém, algumas vezes essa humanização diz respeito exclusivamente às melhorias da estrutura física dos prédios. Evidentemente que a estrutura física dos imóveis é bastante relevante, mas a humanização da instituição vai, além disso. Quando a instituição não oferece condições satisfatórias para seus profissionais, há um risco bastante aumentado do atendimento não se processar satisfatoriamente. Também todo o sistema está envolvido. O sistema deve atender a instituição em suas necessidades básicas administrativas, físicas e humanas. As atuais condições do exercício da medicina não têm contribuído para a melhoria do relacionamento entre médicos e pacientes, nem para o atendimento humanizado e de boa qualidade. E esse quadro atual se estende também a outros profissionais da área de saúde. As dificuldades de humanização começam pelo lado do paciente. É fundamental considerar, para a humanização do atendimento, se o paciente está inserido em um contexto pessoal, familiar e social satisfatório. Esse contexto é indispensável até para a adesão ao tratamento, para a procura do serviço de saúde, para acompanhamento do tratamento. Em segundo, a assistência à saúde deve priorizar as necessidades pessoais e sociais do paciente. Há um bom número de médicos que diagnosticam muito bem e prescrevem tratamentos primorosos, entretanto, não têm a mínima noção (e pior, a mínima preocupação) em saber se o paciente pode adquirir os medicamentos. Como costumam dizer, esse problema não é deles. Ainda tem a questão primordial da instituição. Na instituição interatuam as necessidades de quem assiste e de quem é assistido e a satisfação de quem é atendido, infelizmente, depende, antes, da satisfação de quem atende. Pode-se dizer que a rede de humanização em saúde é uma rede de construção permanente de laços de cidadania, em que há a valorização de todos os sujeitos implicados no processo de produção de saúde, o fomento da autonomia e da corresponsabilidade, o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão, o

173

empenho na mudança dos modelos de atenção e gestão vigentes e o compromisso com o meio ambiente e com a melhora das condições de atendimento e de trabalho (Brasil, 2005). De acordo com Lepargneur (2003), humanizar é saber promover o bem comum acima da suscetibilidade individual ou das conveniências de um pequeno grupo. Para Pessini (2002) é possível e adequado para a humanização se constituir, sobretudo, na presença solidária do profissional, refletida na compreensão e no olhar sensível, aquele olhar de cuidado que desperta no ser humano sentimento de confiança e solidariedade.

11.3 O PAPEL DO PSICÓLOGO NA HUMANIZAÇÃO HOSPITALAR

Para que o psicólogo atue ativamente no processo de humanização dos hospitais, é importante que ele focalize seu trabalho no paciente, levando em consideração que esse saiu do seu contexto familiar e assumiu a condição de paciente, perdendo assim sua autonomia e independência. O serviço de Psicologia a serviço dos pacientes internados é de extrema importância para o tratamento e recuperação dos mesmos, pois a doença, muitas vezes, provoca reações psicológicas graves - como ansiedade, medo, insegurança, depressão, entre outras, apenas solucionáveis mediante ação desses profissionais. A contribuição da Psicologia no contexto da saúde, notadamente no âmbito hospitalar, foi de extrema importância nestes últimos anos para resgatar o ser humano para além de sua dimensão físico-biológica e situá-lo em um contexto maior de sentido e significado nas suas dimensões psíquica, social e espiritual (Pessini & Bertachini, 2004). Dessa forma, o psicólogo deve valorizar aspectos qualitativos dos fenômenos presentes na vida de cada paciente. Compreender o significado da vida no processo do cuidado inclui não somente atribuições técnicas do profissional, mas também capacidade de perceber e compreender o ser humano, como ele está em seu mundo, como desenvolve sua identidade e constrói a sua própria história de vida.

174

Sendo o ambiente hospitalar um local que gera insegurança e uma peculiar ansiedade, é natural que seja encarado como um lugar de sofrimento e dor, de espera e angústia, e muitas vezes de desesperança. Nem sempre os pacientes dos serviços de saúde participam das decisões sobre sua vida pessoal, tampouco das políticas de saúde desenvolvidas. Os profissionais, na verdade, "não fazem questão" de abrir espaço e repartir com seus pacientes a responsabilidade de cuidar de sua vida e gerir seu destino. 175 Para Jeammet e Consoli (2000), a hospitalização apresenta por si mesma, condições suficientes para induzir um efeito de estresse e de desorganização do controle emocional do paciente. Por isso, no momento da internação o doente se encontra vulnerável, e não é difícil imaginar o que pode ser a angústia dele ao chegar à emergência de um hospital, passando por situações de inquietação sobre a natureza da afecção, de distanciamento da família e precipitação em um mundo desconhecido, sem falar das repercussões dos efeitos físicos da doença. O papel do psicólogo hospitalar será desenvolvido a partir do encontro com o paciente, no sentido de resgatar sua essência de vida que foi interrompida pela doença e consequente internação. Fundamentada em uma visão humanística com especial atenção aos pacientes e familiares, a psicologia hospitalar considera o ser humano em sua globalidade e integridade, única em suas condições pessoais, com seus direitos humanos definidos e respeitados (Angerami, 2001). Com o passar do tempo os hospitais passaram a considerar importante e necessário o trabalho do psicólogo nas enfermarias e ambulatórios para atender de forma humanizada os pacientes e compreender a relação dos profissionais com o paciente e com os familiares, sabendo que na maioria das vezes a angústia ou a depressão do doente refere-se à fragilidade do corpo, sofrimento, invalidez e medo de internação, estabelecendo então dificuldade na relação entre médico e paciente. De acordo com Angerami (2001), como profissional de saúde, o psicólogo deve observar e ouvir com paciência a linguagem verbal e não verbal dos pacientes, já que ele é quem mais pode oferecer, no campo da terapêutica humana, a possibilidade de confronto do paciente com sua angústia e sofrimento na fase da hospitalização, buscando superar os momentos de crise.

A humanização do atendimento por parte dos psicólogos nos hospitais envolve observar todos os aspectos ligados ao adoecer, o respeito aos temores, crenças e fragilidades dos pacientes e de seus familiares. Aumentar a integração da equipe técnica com os usuários, promover uma diminuição na angústia e na tensão, constituem meios eficazes para se mudar a impressão prevalente da população sobre os hospitais, fazendo com que os usuários passem a ver o hospital como um lugar que tenta oferecer condições para a manutenção de uma boa saúde ou a sua recuperação (Pessini & Bertachini, 2004). O trabalho do psicólogo hospitalar está voltado também a favorecer um apoio à equipe de saúde e orientar adequadamente os familiares que acompanham o paciente. Sebastiani e Chiatone (1991) afirmam que o psicólogo não está apenas atrás de um diagnóstico no sentido formal e acadêmico do termo, mas sim, à busca da visão ampla possível de quem é e como está o paciente perante seu processo de doença, internação hospitalar e tratamento, tendo como o principal objetivo resgatar a visão do indivíduo como um todo, como um ser biopsicossocioespiritual, que tem como princípio básico da própria existência o direito inalienável à dignidade e ao respeito. No hospital o psicólogo atua, quase sempre, também em situações de crise e emergência, considerando-se que a pessoa hospitalizada passa por novas situações de adaptação e mudança em seu dia a dia. Ao se instalarem, muitas vezes, regressões emocionais, negação da realidade, dependência, impotência, sentimentos que advêm da própria rotina de hospitalização do indivíduo. O psicólogo tem por função entender e compreender o que está envolvido na queixa, no sintoma e na patologia, para ter uma visão ampla do que está se passando com o paciente e ajudá-lo a enfrentar esse difícil processo, bem como dar à família e à equipe de saúde subsídios para uma compreensão melhor do momento de vida da pessoa enferma. Como profissional de saúde, o psicólogo tem, portanto, que observar e ouvir pacientemente as palavras e silêncios, já que ele é quem mais pode oferecer, no campo da terapêutica humana, a possibilidade de confronto do paciente com sua angústia e sofrimento na fase de sua doença, buscando superar os momentos de crise. Pessini e Bertichini (2004) relatam que a humanização no atendimento exige dos profissionais da saúde, essencialmente, compartilhar com seu paciente experiências e vivências que resultem na ampliação do foco de suas ações, de regra restritas ao cuidar como sinônimo de ajuda às possibilidades da sobrevivência. Dessa forma, cada encontro entre o profissional de

176

atendimento humanizado e o paciente reveste-se de uma tomada de consciência quanto aos valores e princípios norteadores de suas ações, em um contexto relacional. Há muito a fazer em termos de operacionalização de políticas públicas relacionadas com a saúde, bem como com a necessidade de intervir no aparelho formador de profissionais para criar uma nova cultura. Felizmente a reflexão avança, à medida que estimula os profissionais da saúde, juntamente com a sociedade, a debater este contexto. Conclui-se que, para a construção de uma política de qualificação da saúde, a humanização deve ser vista como uma das dimensões fundamentais, não podendo ser entendida como apenas um programa a mais a ser aplicado aos diversos serviços, mas como uma política que opere transversalmente em toda a rede de serviço hospitalar do Brasil.

177

12 SAÚDE MENTAL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Inúmeras são as situações difíceis pelas quais passam os profissionais que trabalham em hospitais. Dentre elas, pode-se citar o contato com a morte, mutilações, deformidades e limitações das doenças crônicas. Essas situações causam sentimentos intensos e diversos nos profissionais, ocasionando um ambiente psiquicamente insalubre. Quando médicos e a equipe de saúde deparam-se com pacientes próximos da morte, são mobilizados por ideias, sentimentos e fantasias de variadas intensidades, predominando aquelas com características terroríficas. Por isso, a reflexão sobre a saúde mental desses profissionais é fundamental.

12.1 SÍNDROME DO BURN OUT

Definição Sob uma rotina de pressões, esgotamento físico e mental, os profissionais da área de saúde estão muito propensos a desenvolver o “Burnout”, síndrome do estresse ocupacional. As longas jornadas de trabalho, baixos salários, sentimento de desqualificação, conflito entre trabalho e família são algumas das principais causas percebidas no contexto de vida desses profissionais.

178

FIGURA 34

179


A Síndrome de Burnout é um termo da Psicologia que descreve o estado de exaustão continuada e diminuição de interesse, especialmente em relação ao trabalho. O termo burnout descreve principalmente a sensação de exaustão da pessoa acometida. Essa síndrome geralmente é consequência de um período de esforço excessivo no trabalho com intervalos muito pequenos para recuperação. Os trabalhadores da área de saúde estão mais propensos a desenvolver a síndrome, sendo os médicos a população que parece ter a proporção mais elevada de casos de burnout. Freudenberger, em 1974, descreveu o burnout como um "incêndio interno" resultante da tensão produzida pela vida moderna, afetando negativamente a relação subjetiva com o trabalho. Segundo Maslach e cols (1996), o burnout é uma síndrome psicológica resultante de estressores interpessoais crônicos no trabalho e caracteriza-se por: exaustão emocional, despersonalização (ou ceticismo) e diminuição da realização pessoal (ou eficácia profissional). A exaustão emocional (EE) caracteriza-se por fadiga intensa, falta de forças para enfrentar o dia

de trabalho e sensação de estar sendo exigido além de seus limites emocionais. A despersonalização (DE) caracteriza-se por distanciamento emocional e indiferença em relação ao trabalho ou aos usuários do serviço. A diminuição da realização pessoal (RP) se expressa como falta de perspectivas para o futuro, frustração e sentimentos de incompetência e fracasso. Também são comuns sintomas como insônia, ansiedade, dificuldade de concentração, alterações de apetite, irritabilidade e desânimo. 180 A chamada Síndrome de Burnout é definida por alguns autores como uma das consequências mais marcantes do estresse profissional, e se caracteriza por: 

Exaustão emocional;



Avaliação negativa de si mesmo;



Depressão e insensibilidade com relação a quase tudo e todos (até como defesa

emocional). O termo Burnout é uma composição de burn=queima e out=exterior, sugerindo assim que a pessoa com esse tipo de estresse consome-se física e emocionalmente, passando a apresentar um comportamento agressivo e irritadiço. Essa síndrome se refere a um tipo de estresse ocupacional e institucional com predileção para profissionais que mantêm uma relação constante e direta com outras pessoas, principalmente quando esta atividade é considerada de ajuda (médicos, enfermeiros, professores). É definida como uma reação à tensão emocional crônica gerada a partir do contato direto, excessivo e estressante com o trabalho, fazendo com que a pessoa perca a maior parte do interesse em sua relação com o trabalho, de forma que as coisas deixam de ter importância e qualquer esforço pessoal passa a parecer inútil.

Quadro Clínico O quadro clínico da Síndrome de Burnout costuma obedecer a seguinte sintomatologia: 

Esgotamento emocional, com diminuição e perda de recursos emocionais;



Despersonalização ou desumanização, que consiste no desenvolvimento de

atitudes negativas, de insensibilidade ou de cinismo para com outras pessoas no trabalho ou no

serviço prestado; 

Sintomas físicos de estresse, tais como cansaço e mal-estar geral;



Manifestações emocionais do tipo: falta de realização pessoal, tendências a

avaliar o próprio trabalho de forma negativa, vivências de insuficiência profissional, sentimentos de vazio, esgotamento, fracasso, impotência, baixa autoestima; 

É frequente irritabilidade, inquietude, dificuldade para a concentração, baixa

tolerância à frustração, comportamento paranoides e/ou agressivos para com os clientes, companheiros e para com a própria família; 

Manifestações físicas: Como qualquer tipo de estresse, a Síndrome de Burnout

pode resultar em Transtornos Psicossomáticos. Esses, normalmente se referem à fadiga crônica, frequentes dores de cabeça, problemas com o sono, úlceras digestivas, hipertensão arterial, taquiarritmias, e outras desordens gastrintestinais, perda de peso, dores musculares e de coluna, alergias, etc.; 

Manifestações comportamentais: probabilidade de condutas aditivas e evitativas,

consumo aumentado de café, álcool, fármacos e drogas ilegais, absenteísmo, baixo rendimento pessoal, distanciamento afetivo dos clientes e companheiros como forma de proteção do ego, aborrecimento constante, atitude cínica, impaciência e irritabilidade, sentimento de onipotência, desorientação, incapacidade de concentração, sentimentos depressivos, frequentes conflitos interpessoais no ambiente de trabalho e dentro da própria família. Apesar de não ser possível estabelecer uma fórmula mágica ou regra para análise do estresse no trabalho devido a grande diversidade, pode-se pensar em situações relacionadas ao estresse no trabalho. Considera-se a Síndrome Burnout como provável responsável pela desmotivação que sofrem os profissionais da saúde atualmente. Isso sugere a possibilidade de que essa síndrome esteja implicada nas elevadas taxas de absenteísmo ocupacional que apresentam esses profissionais.

Causas Entre os fatores aparentemente associados ao desenvolvimento da Síndrome de Burnout podem ser apontados os seguintes: 

Pouca autonomia no desempenho profissional;

181



Problemas de relacionamento com as chefias;



Problemas de relacionamento com colegas ou clientes;



Conflito entre trabalho e família;



Sentimento de desqualificação;



Falta de cooperação da equipe.

A diferença entre essa síndrome e o estresse está principalmente relacionada às atitudes e condutas negativas em relação aos usuários, e o estresse se parece mais com um esgotamento pessoal com interferência na vida do sujeito e não necessariamente na sua relação com o trabalho. Dessa forma, o Burnout tem-se definido como uma síndrome cujos sintomas são sentimentos de esgotamento emocional, despersonalização e baixa realização pessoal no trabalho. Esses sintomas podem desenvolver-se naqueles sujeitos cujo objeto de trabalho são pessoas em qualquer tipo de atividade. No entanto, deve ser entendida como uma resposta ao estresse laboral que aparece quando falham as estratégias funcionais de enfrentamento que o sujeito pode empregar e se comporta como variável mediadora entre o estresse percebido e suas consequências. Esse enfrentamento é definido por França e Rodrigues (1997), como sendo o “conjunto de esforços que uma pessoa desenvolve para manejar ou lidar com as solicitações externas ou internas, que são avaliadas por ela como excessivas ou acima de suas possibilidades”. Assim, essa síndrome é considerada um passo intermediário na relação estresse - consequências do estresse de forma que, se permanece durante um longo tempo, o estresse laboral terá consequências nocivas para o indivíduo, sob a forma de enfermidade, falta de saúde com alterações psicossomáticas (alterações cardiorrespiratórias, gastrite e úlcera, dificuldade para dormir, náuseas) e para organização (deterioração do rendimento ou da qualidade de trabalho).

Fases do Burnout

Delvaux, citado por França e Rodrigues (1997), caracteriza o Burnout emocional da

182

seguinte forma: 

Exaustão emocional - ocorre quando a pessoa percebe nela mesmo a

impressão de que não dispõe de recursos suficientes para dar aos outros. Surgem sintomas de cansaço, irritabilidade, propensão a acidentes, sinais de depressão, sinais de ansiedade, uso abusivo de álcool, cigarros ou outras drogas, surgimento de doenças, principalmente daquelas denominadas de adaptação ou psicossomáticas. 

Despersonalização - corresponde ao desenvolvimento por parte do profissional

de atitudes negativas e insensíveis em relação às pessoas com as quais trabalha tratando-as como objetos. 

Diminuição da realização e produtividade profissional - geralmente conduz a

uma avaliação negativa e baixa de si mesmo. 

Depressão - sensação de ausência de prazer de viver, de tristeza que afeta os

pensamentos, sentimentos e o comportamento social. Essas podem ser breves, moderadas ou até graves. Para Lautert (1997), a instalação da Síndrome de Burnout ocorre de maneira lenta e gradual, acometendo o indivíduo progressivamente. Alvarez Galego e Fernandez Rios (1991) distinguem três momentos para a manifestação da síndrome. Em um primeiro momento, as demandas de trabalho são maiores que os recursos materiais e humanos, o que gera um estresse laboral no indivíduo. Nesse momento, o que é característico é a percepção de uma sobrecarga de trabalho, tanto qualitativa quanto quantitativa. No segundo momento, evidencia-se um esforço do indivíduo em adaptar-se e produzir uma resposta emocional ao desajuste percebido. Aparecem então, sinais de fadiga, tensão, irritabilidade e até mesmo, ansiedade. Assim, essa etapa, exige uma adaptação psicológica do sujeito, a qual reflete no seu trabalho, reduzindo o seu interesse e a responsabilidade pela sua função. E, finalmente, em um terceiro momento, ocorre o enfrentamento defensivo, ou seja, o sujeito produz uma troca de atitudes e condutas com a finalidade de defender-se das tensões experimentadas, ocasionado comportamentos de distanciamento emocional, retirada, cinismo e rigidez. No entanto, é preciso considerar a síndrome como processo, esses momentos não se

183

estabelecem de forma clara e distinta entre uma etapa ou outra, ou de um momento ao outro. Até mesmo Delgado et al. (1993) citam alguns autores, como Belcastro, Gold e Hays (1983), para os quais não é possível determinar, com exatidão, nem a sequência, nem os correlatos das diferentes fases implicadas no desenvolvimento desta síndrome. Prevenção Além de saber lidar com seus próprios problemas pessoais, o profissional de saúde precisa lidar com os problemas dos seus pacientes, sem muitas vezes terem a preparação necessária para tal assistência. Dentre as medidas preventivas que podem ser aplicadas no âmbito da formação e atuação profissional destacam-se o Grupo de Reflexão Sobre a Tarefa Assistencial, inspirado nas atividades dos Grupos Balint. Michael Balint foi um psicanalista húngaro, que desenvolveu trabalhos sobre a capacitação psicológica dos médicos a partir do ano de 1945. As principais contribuições de Balint para a Psicologia Médica estão reunidas no livro “O Médico, seu paciente e a doença”, publicado em 1957. Em sua obra, deu ênfase à “Aliança Terapêutica”, que deve existir no vínculo profissional – paciente, como base para qualquer bom atendimento. Segundo ele, a técnica, por mais aprimorada e especializada que seja, tenderá a ser obsoleta se não for utilizada por meio de uma relação médico – paciente satisfatória. Para que essa boa relação aconteça, é necessário que se dê atenção aos elementos que fazem parte dela, sendo esses elementos racionais e irracionais, reais e irreais, maduros e infantis, conscientes e inconscientes. O objetivo principal dos Grupos Balint é que os médicos possam ter uma compreensão nova a respeito dos seus pacientes e ampliar as possibilidades terapêuticas. O trabalho é realizado em grupo, a partir dos casos clínicos relatados pelos médicos. O coordenador do grupo oferece aos médicos uma possibilidade de submeterem seus casos problemáticos aos seus pares, analisando as situações, propiciando discussões e mostrando interesse e sensibilidade pela realidade profissional do médico e por seu desenvolvimento profissional.

184

13 ÉTICA NO CONTEXTO HOSPITALAR

A palavra ética tem sua origem grega nos termos éthos ou êthos, sendo que o primeiro significa hábito e o segundo se traduz no lugar onde se vive habitualmente, a maneira de ser ou a forma de pensar. Assim, a palavra ética implica na ciência relativa aos costumes, ao modo de vida, incluindo o caráter e a moral do homem (OLIVEIRA & CAMÕES, 2002). A ética é considerada a filosofia moral, uma vez que problematiza e interpreta os valores morais. E o que são os valores morais? São aqueles concernentes ao bem e mal, ao permitido e proibido, que norteiam o caminhar de uma sociedade e regulam as relações sociais. Porém a moral está diretamente atrelada a livre escolha de ação do sujeito perante qualquer situação, ainda que sua sociedade lhe vislumbre a conduta correta (MEDEIROS, 2002). Segundo esse mesmo autor, pode-se dizer que: “A moral, portanto, refere-se à normativa oriunda da sociedade, refere-se aos costumes, normas e regras que permeiam o cotidiano e que visam a regular as relações entre os sujeitos. A ética é a reflexão crítica sobre a moral, ou seja, pensar naquilo que faz, repensar os costumes, normas e regras vigentes na sociedade”(p. 31) Para Segre (2002), a ética é resultante do desenvolvimento do indivíduo, estabelecendo-se para cada um de forma singular, como uma self-ética. Enquanto a moral resulta de valores sociais, impostos pelos grupos nos quais o indivíduo pertence, sejam eles a família, comunidade, religião, profissão, etc. Sendo assim, a moral seria resultado da obediência, pois traz consigo a noção de prêmio ou castigo. Nesse sentido, reforça-se a ideia de que a ética se diferencia da moral pela postura crítica de cada indivíduo frente às normas e condutas estabelecidas. Partindo desse pressuposto, se assume que o ser ético requer mais do que o conhecimento das normas implícitas e explícitas de uma sociedade. O sujeito ético assume postura ativa e dinâmica, uma vez que questiona, problematiza, flexibiliza e repensa a situação antes de partir para a ação, não se limitando apenas às circunstâncias ou àquilo que é considerado moralmente certo ou errado (MEDEIROS, 2002). A ética leva o psicólogo a ver o paciente como uma pessoa singular e que está em relação constante com o mundo ao seu

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redor. Segundo Aristóteles (apud Oliveira & Camões, 2002, p. 2) “ser ético é muito mais que um problema de costumes, de normas práticas. Supõe uma boa conduta das ações, a felicidade pela ação e a alegria da autoaprovação diante do bem feito”. Além das normas morais vigentes, que norteiam as ações e relações sociais, as normas jurídicas regulam tais ações. Assim, diferentemente da moral, as normas jurídicas não permitem que convicção individual e a liberdade de escolha norteiem a ação do sujeito. As normas jurídicas são impostas e obrigatórias para todos, e sua desobediência implica em punição por órgãos competentes. Vale ressaltar que existe um sistema jurídico único enquanto existem diversas morais em uma mesma sociedade (MEDEIROS, 2002).

13.1 CÓDIGOS DE ÉTICA

Segundo Oliveira e Camões (2002), os códigos de ética podem ter funções normativas, vinculativas e reguladoras. Porém, esse código não deve ser apenas uma teorização sobre o que é certo e o que é errado, e não deve proporcionar soluções pré-fabricadas. Deverá sim conter “a condensação de reflexões constantes do ser humano, como sujeito de mudanças, e por outro lado, a cristalização de normas e condutas comportamentais do agir psicológico” (p. 2). Como o código de ética está pautado nos valores universais, socioculturais e àqueles inerentes à profissão, tornam-se flexíveis e dinâmicos de acordo com as mudanças sociais e profissionais, requerendo uma contínua reflexão. Nesse sentido, o terceiro e último código de ética profissional do psicólogo foi aprovado pelo CFP em julho de 2005, e entrou em vigor no mês de agosto do mesmo ano. De acordo com este código, sua função primária não seria de normatizar a natureza técnica do trabalho, mas assegurar um padrão de conduta que fortaleça o

186

reconhecimento da psicologia, respeitando os valores relevantes para a sociedade brasileira e para as práticas desenvolvidas no país (CFP, 2005). De acordo com o código de ética, o trabalho do psicólogo tem como princípios fundamentais o “respeito e a promoção da liberdade, da dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração Universal dos Direitos Humanos” (CFP, 2005, p. 7). Além disso, o trabalho do psicólogo deve visar à promoção de saúde e a qualidade de vida das pessoas e coletividades. Nesse sentido, deverá contribuir para eliminar qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Assim como, deve estar atento à sua responsabilidade social. Outro ponto importante a ser citado do código de ética do psicólogo é o veto a qualquer ação que induza às convicções políticas, filosóficas, morais, ideológicas, religiosas, de orientação sexual ou a qualquer tipo de preconceito, respeitando o outro com suas diferenças e singularidades (CFP, 2005). Apesar do código de ética da psicologia estar preocupado com questões relacionais e de direitos humanos, devido sua função coercitiva o agir de acordo com suas normas não caracteriza necessariamente uma postura ética. O código de ética não traz respostas precisas às questões éticas, apontando para a necessidade de uma reflexão crítica de seu conteúdo. Dessa forma, “fica demarcado, portanto, o caráter referencial do mesmo, ou seja, que esse serve como um relevante norteador para as atividades dos profissionais da categoria, pois tratam de direitos, deveres e responsabilidades. As particularidades de cada situação exigem uma ampla reflexão que inclui o Código de Ética Profissional do Psicólogo, mas não se limita a ele” (MEDEIROS, 2002, p. 33)

13.2 BIOÉTICA

Em consequência ao processo já citado em capítulo anterior, referente à modernização da saúde, com criações tecnológicas cada vez mais avançadas, embasadas, sobretudo na cientificidade, houve o que pode se chamar de despersonalização do paciente, ou seja, ele se

187

desfaz de tudo aquilo que o caracteriza como ser humano como indivíduo único e singular, perdendo sua identidade. Crepaldi (1999) denominou esse processo como despojamento do paciente. Além disso, os profissionais de saúde estão cada vez mais especializados em partes do ser humano, sendo que para cada órgão doente, existe um médico especialista em tratá-lo. Essa visão cindida acarretou em práticas pouco éticas, gerando uma calosidade profissional em relação ao sofrimento e a dor do outro. O comprometimento apenas com a eficiência técnica e com a doença gerou condutas que desfavoreceram a humanização e os direitos dos pacientes. Barletta (2008) relata um fato bastante interessante que ilustra com clareza a maneira desumanizada com que os pacientes são tratados em muitos hospitais: “Em um hospital regional foi realizada uma cirurgia de fêmur de uma paciente de 65 anos, senhora simples, da roça e que se encontrava bem acima do peso ideal. Durante a intervenção estavam presentes três ortopedistas, a enfermeira-chefe do centro cirúrgico, uma auxiliar de enfermagem e a psicóloga, que participou a pedido da própria paciente. No início do ato cirúrgico, com a necessidade de virar a paciente de lado, alguns membros da equipe iniciaram uma série de piadinhas do tipo: essa vaca gorda parece um hipopótamo, arranca essas banhas e faz toucinho, entre outras mais. Nesse momento a paciente já estava sedada, mas consciente, ou seja, ouvindo toda a conversa. O resultado negativo desta situação foi vivenciado no pós-cirúrgico, quando a paciente passou a recusar o atendimento de qualquer profissional e a não aceitar a prescrição médica. Com isso, a paciente teve uma série de complicadores na sua recuperação e passou a ser taxada como uma péssima paciente. Nessa situação toda a dignidade e integridade da paciente foram desrespeitadas, uma vez que a ação de saúde foi baseada apenas no ato técnico cirúrgico, desconsiderando quaisquer outros aspectos. Assim, ratifica-se que o questionamento e o repensar das condutas profissionais devem fazer parte da rotina de ação dos mesmos. Nesse caso, uma pergunta surge ardentemente: qual deve ser a postura ética dos profissionais que não concordam com a atitude de alguns membros da equipe? Qual a postura ética do psicólogo, que a priori, não faz parte da equipe cirúrgica, nesta situação?”(BARLETTA, 2008, p. 10).

188

Segundo a autora, alguns princípios norteiam essa busca de possibilidades de respeito a todos, especificamente no campo da saúde, de acordo com a bioética. A bioética é a parte da ética que enfoca as questões da vida humana e, por conseguinte, da saúde e da morte (SEGRE, 2002). Nesse sentido, tais princípios norteiam todo e qualquer profissional de saúde, não se limitando a atuação do psicólogo. Quatro princípios são fundamentais para os profissionais que atuam com a assistência a saúde: 189 

Beneficência;



Não maleficência;



Autonomia;



Justiça e equidade.

BENEFICÊNCIA

O princípio da beneficência é regra básica na relação com o paciente, pois foca o bem do mesmo como alvo essencial da construção da saúde, evitando a ocorrência de prejuízos em função da intervenção do profissional.

NÃO MALEFICÊNCIA

Sem se desvincular do princípio anterior está o da não maleficência, isto é, não fazer o mal (MEDEIROS, 2002; PIVA & CARVALHO, 1993). É importante relembrar que o bem do paciente, norte da ação de qualquer profissional de saúde, não necessariamente tem o mesmo significado para ambos. Assim sendo, pode haver uma lacuna entre os objetivos na relação de saúde. Mais uma vez certifica-se a importância da comunicação e enfatiza-se o papel do psicólogo neste processo.

Os princípios bioéticos não são estáticos, dependendo da ocasião, um dos princípios se sobrepõe ao outro. Isto é, em situações nas quais ainda existem medidas que tenham benefícios, mesmo que tragam algum grau de sofrimento, a preservação da vida torna-se o primeiro objetivo. Porém, se não existe mais terapêutica medicamentosa e que o paciente é considerado terminal, em fase de morte inevitável, o alívio do sofrimento torna-se o principal foco da conduta (PIVA & CARVALHO, 1993). Um dos pontos relevantes nessa questão é saber quando há esta inversão de expectativa, em que momento se pode dizer que o paciente é terminal. Torres (2003) relata um importante marco que propiciou inúmeras discussões acerca dessa temática. Esse acontecimento foi o caso de uma paciente jovem, 21 anos, internada na UTI em coma por abuso de drogas foi considerada como paciente terminal, sem possibilidade de reversão do quadro. Enquanto familiares tentavam retirar o respirador e outros aparelhos que a mantinham viva, o médico responsável e sua equipe se negaram a fazê-lo. Por fim, após ganhar na justiça pelos princípios da não maleficência e da autonomia, os aparelhos foram desligados, mas a paciente continuou viva por nove anos. Para Castro (2001) o princípio da não maleficência inevitavelmente “deve ser avaliado baseando-se no princípio do respeito à autonomia” (p. 50).

AUTONOMIA

O princípio da autonomia refere-se à escolha individual, ao poder da tomada de decisão frente às situações que afetem a própria vida, perpassando pelos aspectos relacionais, de bem-estar e integridade total. Tal princípio tem como pilares os valores, necessidades e prioridades pessoais. Para que o princípio da autonomia seja evocado é preciso que haja, incondicionalmente, alternativas para ação. Mas, muitas vezes, o paciente não tem conhecimento ou informação sobre possibilidades diferenciadas de tratamento e suas consequências na relação de saúde. O direito ao consentimento livre e informado algumas vezes é deixado de lado, não permitindo a participação do paciente na escolha da ação. Outras vezes,

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apesar de receber informação, o ruído na comunicação é demasiado, o que acaba por levar o paciente a não compreender as alternativas, suas implicações, benefícios e consequências colaterais (MEDEIROS, 2002; TORRES, 2003). Alguns exemplos dessa dificuldade são: 

O uso de linguagem não acessível, com jargões técnicos;



A rapidez e o pouco detalhamento da informação;



A falta de coerência e consistência na informação;



A contradição entre a linguagem verbal e não verbal;



Fatores psicológicos que distorcem a informação, entre outras barreiras.

Segundo Muñoz e Fortes (apud Medeiros, 2002), “a pessoa autônoma tem o direito de consentir ou recusar propostas de caráter preventivo, diagnóstico ou terapêutico que afetem ou venham a afetar sua integridade físico-psíquica ou social” (p. 35).

Um paciente, queixando-se de muita dor no dente, foi encaminhado para o médico oncologista de cabeça e pescoço pelo dentista, em atendimento ambulatorial. Este paciente tinha um tumor maligno na mandíbula inferior que precisava ser retirado. Após examinar e diagnosticar o médico informou que precisaria fazer uma cirurgia para retirar o tumor, o que iria acarretar em perda óssea, ou seja, que um pedaço do osso facial seria retirado. Nesse caso foi explicado ao paciente como deveria ser o procedimento e suas consequências. O paciente aceitou a intervenção e o tratamento, concordando com a necessidade da operação. Em seguida da alta hospitalar, após a intervenção cirúrgica, o paciente entrou com uma ação contra o médico e contra a equipe de saúde, alegando que não sabia que iria ficar com o rosto deformado. A deformidade facial é uma consequência do ato cirúrgico, isto é, uma iatrogenia. Porém, se não houvesse a operação os efeitos da doença seriam muito piores, podendo acarretar na morte do paciente.

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Esse caso, citado por Barletta (2008, p. 11) mostra claramente as questões citadas anteriormente, ou seja, as falhas que acontecem na comunicação médico – paciente, bem como a perda da autonomia do indivíduo doente. Nesse caso, é de extrema importância que o paciente compreenda as consequências positivas e negativas da intervenção e da não intervenção para que, junto com a equipe possa tomar uma decisão. A psicologia pode facilitar o entendimento da situação e diminuir o vácuo existente entre a equipe e o paciente. 192 O sujeito que tem autonomia é alguém determinado pela liberdade de ação, porém essa autonomia individual não significa uma liberdade total. Existe a autonomia do paciente, mas também a autonomia do profissional de saúde. Isso implica em dizer que toda ação tem consequências que podem afetar as outras pessoas. Pode surgir então um conflito entre as partes, uma vez que alguns pacientes recusam intervenções enquanto os profissionais fazem de tudo na busca da saúde; ou mesmo quando pacientes e familiares querem insistir no tratamento e os profissionais recusam as intervenções por considerá-las fúteis. Verifica-se a necessidade de ressignificar o conceito e o limite da autonomia, levando em consideração a medicina tecnológica e os valores individuais de todos os envolvidos na situação. É preciso considerar os desejos do paciente e as tradições éticas do profissional (MEDEIROS, 2002; TORRES, 2003). Para tanto, é preciso incluir a chamada ethics of care nas discussões, isto é, a ética do cuidado, que também leva em conta o envolvimento emocional que continua negligenciado no atendimento em saúde (SEGRE, 2002; TORRES, 2003).

JUSTIÇA E EQUIDADE

O princípio da justiça e equidade tem por finalidade discutir a distribuição dos recursos na saúde e o acesso do paciente a um nível satisfatório de tratamento, resgatando o conceito de imparcialidade (CASTRO, 2001; MEDEIROS, 2002). Atualmente, há muitas políticas públicas na saúde que apontam na direção de um sistema universal, mas, apesar disso, ainda existe uma grande diferença nos atendimentos. Verifica-se que cada vez menos a população tem condições financeiras para arcar com custos de tratamentos, apenas uma pequena parcela se encaixa

neste perfil. Uma parte da população mantém despesas com planos de saúde, o que não garante assistência integral. Mas a grande parcela da população depende da assistência gratuita, que se encontra sucateada e sem condições de abranger a todos. Esse princípio abarca uma grande complexidade de questões, incluindo política, economia, distribuição de renda (MEDEIROS, 2002). 193 PARA REFLETIR Em um hospital universitário houve uma briga entre a equipe que cuidava de pacientes soropositivos. Assim, surgiram duas equipes de saúde. Uma delas passou a atender os pacientes apenas ambulatorialmente, enquanto a outra equipe, além do atendimento ambulatorial (em dias diferentes da primeira equipe) ficou responsável pelos pacientes internados. Um paciente de 28 anos, sem família, muito conhecido de todos os profissionais, mas que era atendido pela primeira equipe, teve uma piora em seu estado de saúde e foi internado no pronto-socorro. Esse paciente permaneceu por três dias no isolamento, sem acompanhamento de qualquer uma das duas equipes, e finalmente faleceu por negligência de atendimento. A primeira equipe responsabilizou a segunda, alegando que não era responsável pela internação. A segunda equipe responsabilizou a primeira, alegando que não era responsável por aquele paciente, e que o PS não era internação efetiva na clínica médica. Nesse exemplo uma briga pessoal entre equipes acarretou consequências de extrema gravidade. Muitas perguntas são feitas, mas poucas respostas são encontradas. Qual a postura ética que as equipes deveriam tomar? Qual a postura ética dos outros profissionais frente a essa situação? E qual a posição da direção da instituição? Se o paciente não estivesse em um hospital público, teria um atendimento diferenciado? Por ser um hospital-escola, como fica o ensino aos estudantes de saúde frente a essa situação? Fonte: Barletta, 2008, p. 12.

REFERÊNCIAS

ALEXANDER, F. Medicina Psicossomática: princípios e aplicações. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989. ALVAREZ GALLEGO, E.; FERNÁNDEZ RIOS, L. (1991). El síndrome de “Burnout” o el desgaste profesional. Revisión de Estudios - Revista Assoc. Esp. Neuropsiquiatria, 11(39):257265.

ANGERAMI, C. V. A. E a Psicologia entrou no hospital. São Paulo: Pioneira, 2001.

ANGERAMI-CAMON, V. A. O psicólogo no hospital. In: _____ Psicologia Hospitalar: Teoria e Técnica. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 1995, p. 15-28.

ANGERAMI-CAMON, V. A. O Ressignificado da Prática Clínica e suas Implicações na Realidade da Saúde. In: _____ Psicologia da Saúde - Um Novo Significado para a Prática Clínica. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2000. p. 7-21.

ANGERAMI-CAMON, V. A. Psicologia Hospitalar: a atuação do psicólogo no contexto hospitalar. São Paulo: Traço Editora, 1984.

ANTUNES, J. L. F. Hospital: instituição e história social. São Paulo: Letras e Letras, 1991.

194

BALINT, M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu, 1975. BALLONE, G. J - Humanização do Atendimento em Saúde - in. PsiqWeb, Disponível em: . Acesso em: 23 maio 2008.

BARLETTA, J. B. O Psicólogo E Questões Éticas No Contexto Hospitalar. Psicópio: Revista Virtual de Psicologia Hospitalar e da Saúde. Belo Horizonte, Fev-Jul 2008, Ano 4, n.7. 5 Disponível em: . Acesso em: 23 maio 2008.

BESTEIRO, M. M. & BARRETO, M. P. La Formación de los Profesionales de la Salud: la Contribución del Psicologo Hospitalario. In REMOR, E.; Arranz, P. & Ulla, S. (org.). El Psicólogo en el Ámbito Hospitalario. Bilbao: Desclée de Brouwer Biblioteca de Psicologia, 2003.

BEZERRA, B. Prefácio. In: Campos, F.C.B. Psicologia e Saúde. Repensando Práticas. São Paulo: Hucitec, 1992.

BLEGER, J. Psico-higiene e psicologia institucional. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984.

BOTEGA, N. J. Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002.

BOTEGA, N.J. SMAIRA, S. I. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed; 2002.

195

BRASIL. (2005). Política nacional de humanização. Humaniza SUS. Disponível em: . Acesso em: 20 maio 2008.

CAMPOS, F.C.B. Psicologia e saúde - repensando práticas. São Paulo: Hucitec, 1992.

CASTRO, Déborah Azenha de. Psicologia e ética em cuidados paliativos. Psicologia Ciência e Profissão, 21 (4), 44- 51, 2001.

CASTRO, E. K. & BORNHOLDT, E. Psicologia da saúde x psicologia hospitalar: definições e possibilidades de inserção profissional. Psicologia: Ciência e Profissão, v. 24, p. 48-57, 2004. Disponível em: Acesso em: 15 mar. 2008.

CASTRO, L. Psicologia: 500 questões com gabarito comentado. Rio de Janeiro: Impetus, 2004. CERQUEIRA, L. Psiquiatria Social: problemas brasileiros de saúde mental. São Paulo, Livraria Atheneu, 1984. CHIATONE, H. B. C. (2000). A Significação da Psicologia no Contexto Hospitalar. In ANGERAMI-CAMON (org). Psicologia da Saúde - Um Novo Significado para a Prática Clínica, São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2000, p. 73-165.

CHIATTONE, H. B. C. A significação da psicologia no contexto hospitalar. In Angerami, V. A. (org.) Psicologia da saúde: um novo significado para a prática clínica. São Paulo: Pioneira, 2000, p. 73 – 158.

196

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA – CFP. Código de ética profissional do psicólogo. Agosto, 2005.

CREPALDI, Maria Aparecida. Bioética e interdisciplinaridade: direitos de pacientes e acompanhantes na hospitalização. Paideia,... 1999. Disponível em: . Acesso em: 24 maio 2008.

DELGADO et. al. Revisión teórica del burnout – o desgaste profesional en trabajadores de la docencia. Canoas, 1993 (2):47-65.

DIAS, N. M. e RADOMILE, M. E. S. A implantação do serviço de Psicologia no hospital geral: uma proposta de desenvolvimento de instrumentos e procedimentos de atuação. São Paulo: Universidade de São Francisco, 2007.

EKSTERMAN, A. Psicossomática: o diálogo entre a Psicanálise e a Medicina. In J. Mello Filho (Org.) Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1992, p. 77-88. FENICHEL, O. Teoria Psicanalítica das Neuroses. Rio de Janeiro: Atheneu, 1981. FOUCAULT, M. Microfísica do poder. 6. ed. Rio de Janeiro: Edições Graal, 1986.

FRANÇA, A. C. L.; Rodrigues, A. L. Stress e trabalho: guia básico com abordagem psicossomática. São Paulo: Atlas, 1997.

197

FREYRE, K. Era uma vez: laboratório de sonhos. Recife: Editora Universidade de Pernambuco – UPE, 2004.

GOFFMAN, E. Estigma. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1978. 198

JEAMMET, P. R. M, & Consoli, S. Psicologia Médica. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. JÚNIOR, R. F. ALVES, T. C. T. F. Depressão no Hospital Geral: estudo de 136 casos. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(3): 225-30.

KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J. e GREBB, J. A. Compêndio de Psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

LAUTERT, L. (1997). O desgaste profissional: uma revisão da literatura e implicações para a enfermeira. Rev. Gaúcha Enfermagem, 18(2): 83-93.

LECLAINCHE X. É preciso humanizar o hospital. Rev Paul Hosp 1962 maio; 10(5):7-10.

LEPARGNEUR, H. Princípios de autonomia. Em C de A. Urbin (Org.), Bioética clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

LIPOWSKI, Z. J. Delirium in older adults. Advances in Psychosomatic Méd, 19, p. 1-16.

MARTINS, M. C. F. Humanização das relações assistenciais de saúde: a formação do profissional de saúde. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

MARTY, P. Concepções gerais. In: ______ A psicossomática do adulto (P. C. Ramos, Trad.). Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 1993, p. 3 – 11. (Trabalho original publicado em 1990). MASLACH C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout inventory manual. 3rd ed. Palo Alto, CA: Consulting Psychologist' s Press; 1996.

MEDEIROS, Giane Amanda. Por uma ética na saúde: algumas reflexões sobre a ética e o ser ético na atuação do psicólogo. Psicologia Ciência e Profissão, 22 (1), 30-37, 2002.

MELLO, F. J. Introdução. In : ______ Psicossomática Hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992. NOGUEIRA – MARTINS, L. A . Saúde mental dos profissionais da saúde. Revista brasileira de medicina (trad.). Belo horizonte. v. 1, nº1, p. 56 – 68, julho – setembro, 2003. Disponível em: . Acesso em: 22 mar. 2008.

NOGUEIRA-MARTINS, L. A. Os beneficiários da interconsulta psiquiátrica. Boletim de Psiquiatria, 28 (1), p. 22-23. (1995).

NOGUEIRA-MARTINS, L. A., BOTEGA, N. J. Interconsulta psiquiátrica no Brasil: desenvolvimentos recentes. Revista ABP- APAL, 20 (3), p. 105-111, 1998. Os beneficiários da interconsulta psiquiátrica. Boletim de Psiquiatria, 28 (1), p. 22-23. (1995).

199

OLIVEIRA, F. P. T. SANTOS, G. S., SILVA, L. S. A Percepção do paciente sobre sua permanência na unidade de terapia intensiva. Rev Nursing. 2003, 60 (6), p. 37-42.

OLIVEIRA, Maria de Fátima & CAMÕES, Cristina. A ética na avaliação psicológica: uma perspectiva psicofilosófica. Disponível em: . Acesso em: 25 maio 2008.

PAIVA, Luiz Miller de, SILVA, Alina M. A. De Paiva Nogueira da. 3. ed., rev., aum e atual. Medicina psicossomática. São Paulo: Artes Médicas, 1994. 874p.

PESSINI, L. & BERTACHINI, L. Humanização e Cuidados Paliativos. São Paulo: Loyola, 2004.

PESSINI, L. (2002). Humanização da dor e sofrimento humano no contexto hospitalar. Bioética, Brasília, Conselho Federal de Medicina, 10(2). Disponível em: . Acesso em 25 maio 2008.

PIVA, Jefferson Pedro & CARVALHO, Paulo R. Antonacci. Considerações Éticas nos Cuidados médicos do paciente terminal. Bioética: Revista do Conselho Federal de Medicina. Brasília, DF, 1 (2), 129-138, 1993.

PROCESSO Consulta nº 1.401/02-Conselho Federal de Medicina (30/02), de 21 de junho de 2002.

200

RODRÍGUEZ-MARÍN, J. En Busca de un Modelo de Integración del Psicólogo en el Hospital: Pasado, Presente y Futuro del Psicólogo Hospitalario. In Remor, E.; Arranz, P. & Ulla, S. (org.). El Psicólogo en el Ámbito Hospitalario. Bilbao: Desclée de Brouwer Biblioteca de Psicologia, 2003.

ROMANO, W. B Princípios para a prática da psicologia clínica em hospitais. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999.

Sebastiani, R. W. & Chiattone, H. B. C. Curso de introdução em psicologia hospital. São Paulo: Nêmeton, 1991.

SEBASTIANI, R. W. Histórico e Evolução da Psicologia da Saúde numa Perspectiva Latinoamericana. In: ANGERAMI-CAMON, V.A. (editor) Psicologia da Saúde: um novo significado para a prática clínica. São Paulo: PioneiraThomson Learning, 2000. p. 201-222.

SEBASTIANI, R. W. Psicologia da Saúde no Brasil: 50 Anos de História. 2003. Disponível em . Acesso em: 17 mar. 2008.

SEGRE, Marco. Definição de bioética e sua relação com a ética, deontologia e diceologia. Em: COHEN, Cláudio & SEGRE, Marco. Bioética. 3. ed. São Paulo: EDUSP, 2002, s.p. Disponível em: . Acesso em 25 maio 2008.

SILVA, R. C. A formação em Psicologia para o trabalho na saúde pública. In CAMPOS, F. C. B. (org). Psicologia da Saúde: repensando práticas. São Paulo: Hucitec, 1992.

201

SIMONETTI, A. Manual de psicologia hospitalar: o mapa da doença. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004.

SPINK, M. J. P. Psicologia da saúde: a estruturação de um novo campo de saber. In CAMPOS, F. C. B. (Org.) Psicologia e saúde: repensando práticas. São Paulo: Hucitec, 1992, p. 11-23.

SPINK, M.J. , Psicologia da Saúde: A Estruturação de um Novo Campo de Saber. In: CAMPOS, F.C.B. (Org.) Psicologia e Saúde - Repensando Práticas. São Paulo: Hucitec, 1992. STRAUB R. O. Psicologia da Saúde (R. C. Costa, Trad.). Porto Alegre: Artmed, 2005. (Trabalho original publicado em 2002). TORRES, Wilma da Costa. A bioética e a psicologia da saúde: reflexões sobre questões de vida e morte. Psicologia: Reflexão e Crítica, 16(3), 475-482, 2003.

VOLICH, R. M. Psicossomática. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000. YAMAMOTO, O. H. O psicólogo em hospitais de Natal: uma caracterização preliminar. Psicologia Reflexão e Crítica, v. 11, p. 345-362, 1998. Disponível em: . Acesso em: 17 mar. 2008.

202

Psicologia Hospital Ar

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