Psichiatria Biondi

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psich iatria

lntrodu zione alla

La psichiatria è la disciplrna medica dedicata alla promozione della salute mentale attraverso la diagnosi e il trattamento dei

disturbi psichici. I disturbi mentalivengono definiti come un insieme di sintomi o come una modalità di comportamento di un individuo 1) che non

sr possono

considerare come una risposta normale all'even-

to; 2) che inducono nell'individuo un'alterazione psichica o uno stato di sofferenza; 3) che alterano le sue capacità dif unzionamento intrapsichico, relazionale, lavorativo e sociale. La psichiatria si distingue dalle altre branche della medicina in quanto i segni dei disturbi psichici sono molto meno rilevanti dei sintomi, comunemente definiti come vissuti soggettivi di malessere e di sofferenza; tale peculiarità ribalta il principio medico dell'obiettività come fattore determinante la diagnosi. lnoltre, la psichiatria utilizzaspesso come strategia terapeutica pratiche non mediche, quali la psicoterapia e gli interventi psicosociali. lJinquadramento dei disturbi psichici è attuato mediante la Classificazione i nternazio na le delle malattie (l nternational clas-

nella sua decima edizione del 1992 (lCD-1 O) proposta dall'Organrzzazione Mondiale della Sanità o conil Manuale diagnostico e statrstico dei disturbi mentali(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) nella sua quarta edizione rivista (DSM-|V-TR), proposto dall'American Psychiatric Association nel 2000. I due sistemi sono in larga misura integrati e convertibili uno nell'altro, mentre il loro impiego è sostanzialmente differente: nella pratica psichiatrica territorrale prevale I'uso dell'lCD-10, mentre per la ricerca e nelle pubblicazioni scientifiche, soprattutto se in lingua inglese, viene

sification

of Diseases,lCD)

utilizzato il DSM-IV-TR. La valutazione clinica di un paziente che potrebbe soffrire di un disturbo mentale viene condotta attraverso l'esecuzione del colloquio psichiatrico, dell'anamnesi psichiatrica e della valutazione di stato mentale. Le indagini diagnostiche di laboratorio e strumentali rivestono una rilevanza specifica per la diagnosi differenziale tra disturbi psichici e disturbi organici.

PRE M ESSE

quest'ultíma posizione equiparando la sofferenza al disagio psichico e rischiano di svuotarne il significato e la

La psichiatria (owero la "medicina della mente") è la disiiplina volta alla promozíone della salute mentale attraveìso la diagnos i e íl trattamento dei disturbi psichici. In un'accezione non medica è la disciplina che studia e

natura patologica. Per quanto riguarda questo testo, rivolto principalmente u opétutoti di ambito medico, gli Autori hanno scelto un approccio clinico nella descr izione e nell'interpretazione dèile patologie psichiatriche di tipo medico, pur tenendo presente la rllevanza dei contributi delle scíenze umane alla psichiatria. Innanzitutto è importante dare una definizione delle bran-

interpreta la sofferenza psichica umana' Già in questa possibile duplicítà di definizione si intravedono Ie differenti impostazioni teoriche che carattetizzano la psichiatria come branca della medicina o come parte delle scienze umane.

che della psichíatria e delle discipline a essa contigue. La psicopatologia, parte integrante della psichrattra, de' ,.riu. e interpreta i sintomí psichíci delle diverse patologie parte un eccessivo riduzionismo medico (ogni forma psichiatriche e ne studia i possibili meccanismí patogedi sofferenza psichica è una malattia) e dall'altra un netici. Origina da un'impostazione filosofica che, in conagnosticismo diagnostico (la malattia psichiatrica non maniera http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi trapposizione alle teorie posítivistiche, studia in1/116 esiste in natura ma è solo il prodotto di un processo in specifica le esperienze soggettive dell'individuo, termini di classifi c azione medica) . Alcuni autori t adicalizzano

I rischi impliciti in entrambe le posizioni

sono da una

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4

Partel. Partegenerale


di comprensione più che di spiegazione della sua espressione patologica.La psicopatologiaha assunto una notevole nfevanza clinica da quando sono stati proposti per la clas-

gingfunzionale e quella dellapsichiatria molecolare e della

sificazione delle malattie mentali i modelli dimensionali, in alternativa a quelli categoriali, che sono basati su un (segni puramente e sintomi). approccio psicopatologia è rappresentatadalTa Una specifica forma di semiologico psicoanalisi che, attraverso 1o studio della vita mentale inconscia e dei conflitti psichici prevalentemente infantili, interpreta in maniera dinamica il comportamento normaie e patologico dell'individuo. Viene erroneamente assimilata,talvoltain maniera intercambiabile, alla psicolo gia e aJIa psichiatria, anche per la grande rtsonanzê la curiosità che ha generato al di fuori degli ambiti scientifici e per il fatto che la formazione psicoanalitica è perseguita sia dai medici sia dagli psicologi. La sua utúizzazione in psichiatria, ù di là dei fondamentali contributi interpretativi forniti alla psicopatologia, è prevalentemente di tipo terapeutico. La psicologia è la disciplina più vicina alla psichi atria in quanto studia, tra I'altro, i comportamenti umani normali e i processi consci e inconsci dell'individuo. La psicologia clinica, integrata con la psichiatria nel corso di laurea in medicina, rappresenta l'ambito della psicologia che si occupa a livello clinico dei singoli soggetti sani e malatial fine di comprenderne la personalità, le sofferenze i conflitti e le difese. Non ha necessariamente finalità diagnosdche e prognostiche, come la psichiatria, e in termini terapeutici si limita a interventi psicologi ci.Lapsicologia clinica, inoltre, contribuisce alla formazione del medico, studiando e cercando di ottimizzare il suo rapporto con il paziente in tutte le branche della medicina. La correlazionetra mente e cervello ha sempre rappresentato per filosofi, medici e cultori delle scienze di base una delle sfide interpretative più difficili e affascinanti. Le neuroscienze sono definite come lo studio dei fondamenti biologici dei processi cognitivi, affettivie comportamentali delf individuo, sia sano sia malato, e recentemente hanno raggiunto una completa autonomia rispetto alle discipline di base da cui prendono origine.

target molecolari utili a sviluppare nuovi e mirati trattamenti farmacologici.

genomica.

Quest'ultima potrebbe permettere I'individuazione di

Una delle finalità della psichiatria è prevenire i disturbi (OMS) psichici e l'OrganizzazioneMondiale della Sanità ha da sempre sottolineato I'importanza dellapromozione della salute mentale, che è parte integrante del concetto di salute, inteso come stato complesso di benessere fisico psichico e sociale. La salute mentale non è soltanto Ia capacità, di controllare e gestire la realtà, intrapsichica (adattamento alle e/o risoluzione delle difficoltà) e quella relazionale (riconoscimento, e rispetto dell'altro da sé)ma, in senso ^ccettazione lato, una condizione di benessere psichico, fondamentale per il mantenimento di un'adeguata qualità della vita. Per disturbo mentale s'intende un insieme di sintomi o una modalità di comportamento di un individuo 1) che non si possono considerare come una risposta normale all'evento ; 2 ) che inducono nelf individuo un' alterazione psichica o uno stato di sofferenza; l) che alterano le sue capacità di funzionamento intrapsichico, relazio naIe, la-

vorativo e sociale. In letteratura si preferisce utilizzare il termine disturbo anzíché malattia mentale per tutte le condizioni cliniche per le quali mancaun precisa definizione eziopatogenetica. La grande diffusione nel linguaggio comune della terminologia psichiatrtcê la "volgarizzazione" da parte dei media di alcune patologie (in particolare la depressione e 1'ansia) hanno creato notevole confusione sul significato corretto di buona parte dei termini p sichiatrici. Sono p ar adigmatici alcuni "refusi terminologici": il paziente con manie ossessive o suicide (volendo qui íntendere la rumin azioneossessiva o il discontrollo impulsivo e non certo la fase maniacale del Disturbo Bipolare), il paziente psicopatico (che difficilmente inquadra una diagnosi di Disturbo di Personalità), la paziente isterica (solo per indicare in un soggetto la presenza di una transitoria instabilità emotiva).

Per le molteplici patologie psichiatriche, seguendo il modello delle scienze mediche, sono stati ricercati i possibili correlati biologici e i meccanismi patogenetici utllizzando

Nella Tabella 1.1 sono comuni termini utilizzati in p sichiatria. riportati i più

neurofisiologiche e genetiche. Gli studi classici fino agli anni Settanta del Novecento erano incentrati sulla distribuzione in strati dei neuroni nelle varie aree cerebrali (citoarchitettonica),sui neurotrasmettitori (amine biogene, aminoacidi e peptidi) e sui circuiti anatomofunzionalitra le diverse aree del cervello. In psichiatria i marker biologici erano cosrituiti dai livelli

STORIA DELLA PSICHIATRIA E SUOI INSEGNAMENTI

srategie di studio neurochimiche, neuropsicologiche,

Lamalattia mentale è stata sin dall'antichità riconosciuta, anche se spiegata in maniera suggestiva, collegand ola aIIa magia o al sovrannaturale. Nell'antica Grecia era consid eratala conseguen za del7'ira

e solo gli dei potevano liberare il malcapitato dalla dei pain diversi divina neurotrasmettitori liquididabiologici rametri morfologici cerebrali desunti sua sofferenza. tecnicheodidaimaging cerebrale o neurofisiologici; il limite di questi studi Lapazzia di Edipo, di Oreste e di Bellerofonte nasceva risiedeva nel fatto che le alterazionierano circoscritte alla dall'avere infranto le regole degli dei o aver tentato di fase di stato del disturbo e non sempre erano indicative opporsi alle loro decisioni. Il primo medico della storia di una vulnerabilità biologica del paziente. occidentale è stato Asclepio,figlio di Apollo e 2/116 fondatore http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi Le neuroscienzehanno avuto un grande impulso in epoca della scuola che ha rappresentato la scíenza medica fino

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Capitolo 1

lntroduzione alla psichiatria

Abulia: mancanza o carenza di spinta e di mottvazione.

Discinesia tardiva: sindrome motoria involontaria indotta

Acatisia: irrequietezza motoria in condizioni di riposo, urgenza al movimento in generale o di segmenti del corpo associata a tensione psichica (farmacologica). Acinesia: rallentamento mimico e motorio. Acrofobia: fobia dei luoghi alti. Aderenza (compliance): adesione e osservanza di un programma terapeutico indicato da un medico. Adinamia: assenza o carenza diforza o di spinta all'attivazione motoria e psichica. Agitazione: marcata attivazione verbale motoria e psichica. Alessitimia: incapacità a percepire e descrivere emozioni

da farmaci.

Distonie: contrazioni muscolari involontarie. Doppia diagnosi: comorbilità di un disturbo psichiatrico e di un disturbo da uso di sostanze stupefacenti. Ecolalia: ripetizione ingiustificata di parole altrui. Ecoprassia: rrpetizione imitativa di gesti altrui. Euforia: gioiosità protratta e rngiustificata (mania). Eutimia: stato normale dell'umore, né depresso, né eccitato. "Globus hystericus": sensazione di nodo alla gola senza alterazioni esofagee organiche.

e stati d'animo.

lnsalata di parole: eloquio confuso, disordinato,

Allucinazioni a comando (teleologiche): allucinazioni uditive con indicazioni al paziente a eseguire una particolare azione. Alogia grave: impovertmento ideativo e verbale.

non intelligibile. Logorrea: eloquio eccesstvo, ridondante. Labilità emotiva: instabilità rapida, continua e non adeguata

Ambivalenza: presenza concomitante di impulsi opposti

alla situazione esterna.

o conflittuali.

Anaffettività: coa rtazione o b locco

nel l'espressione

di sentimenti, stati d'animo. Anedonia: perdita di interesse e dr piacere diffusa. Apatia: mancanza o carenza di sensibilità e di reattività (indolenza, indifferenza). Atassia: perdita di coordinazione nei movimenti volontari. Automatismo: comportamento in una condizione di alterata coscienza (epilessia).

"Belle indifference": mancanza di preoccupazione o

Manierismo: comportamenti motori volontari e finalizzati

di natura anormale obizzarra. Negativismo: comportamento completamente oppositivo alle richieste dell'interlocutore. Parafasia: sostituzione di parole con suoni non verbali. Parasuicidio: comportamento suicidario tentato e mancato (indipendente dal grado di determinazione). Pensiero magico: convinzione che vi sia una connessione tra azioni e conseguenze, priva di qualsiasi base raztonale o di credibilità.

Pseudologia fantastica: produzione verbale di falsi convincimenti espressa con un'apparente sincerità (sindrome di Múnchhausen). (flessibilità cerea). Pseudoparkinson: disturbi motori simili al morbo postura protratta di e involontaria Catatonia: scelta di Parkinson di natura iatrogena. inadeguata e ingiustificata, resistente ai tentativi di modifica. Ruminazione: compulsione a operare considerazioni Cataplessia: improwisa e reversibile perdita deltono ripetitive e inutili su parole, idee o attt. (narcolessia). muscolare Sindrome da sospensione (psicofarmaci): sintomi somatici Confabulazione: falsa ricostruzione mnemonica di eventt e psichici da rapida riduzione o sospensione di cui si è perso il ricordo. glia di farmaci attivi (da distinguere dall'astinenza da droghe). no iche che assomi cli n Conversione: manifestazroni Sinestesia: stimoli sensoriali percepiti in un differente ambito a sintomi o malattie fisiche, attribuibili a patologie psichiche (percezione gustativa di suoni), da intossicazione emotrve. sensorrale o alterazionr espressione o epilessia. parole da droghe di controllabile verbale non Coprolalia: Somatizzazione: esperienza di sintomi somaticisu base oscene. psicologica, senza una sufficiente o possibile causa organica. "Craving": spinta subiettiva imperiosa a ottenere Stupore psichico: assenza di movimento e mutismo droga. o consumare un alimento o una non dovuti a un grave disturbo della coscienza. Demoralizzazione: condizione carallerizzata da ansia e Stereotipia: comportamenti motori volontari risentimento, associata alla sensazione d'incapacità a gesttre ma non finalizzati, di natura anormale obizzarra. situazioni stressanti. Tangenzialità: tendenza a fornire risposte Depersonalizzazione: esperienza subiettiva di irrealtà solo marginalmente correlate alla domanda posta rispetto a se stessi. quadro dall'interlocutore. di Distimia un Depressione doppia: combinazione dr Trasmissione del pensiero: convinzione delirante e di Depressione Maggiore. che i propri pensieri possano essere udibili da altri. Derealizzazione: esperienza subiettiva di irrealtà rispetto Verbigerazione: ripetizione di parofe o frasi nell'impossibilità al mondo esterno. di trovare la parola successiva in un discorso. Disinibizione: perdita del controllo sul comportamento Viraggio (dell'umore): modificazrone rapida contropolare considerato normale in un determinato ambiente sociale dell' umore (Depressione/Man ia o Mania/Depressione) e culturale. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 3/116 in pazienti bipolari senza interposta fase eutimica. Disforia: insofferenza dolorosa, insieme di sintomi ansiosi negazione di una disabilità funzionale apparente. Catalessia: scelta protratta o imposta di posture degli arti

Zoopsia: allucinazione visiva di animali. 5/19/2018



Fin dal V secolo a,C,,Ippocrate

e la sua scuola avevano descritto, in maniera delirio e le fobie, definito ^ccurata,il (collerica, alcune forme di personalità flemmatica, sanguigna e melanconica) e fornito la príma rudimentale classificazione p sichiatrica parlando di mania, melan coni a, p aî anoia, epilessia condízioni che, eccetto I'ultima, identificano tuttora le due più importanti patologie psichiatriche. I primi tentativi di trattamento della follia furono l'interpretazionedei sogni o la somministrazione di oppio, cui si ricorreva se non si poteva confidare nella protezionedivina. I-l interp re tazíone alte rn ativa della follia nell' antichit à h a una matrice filosofica Platone e i suoi seguaci identificavano la malattíamentale con I'incapacità dell'individuo di conoscere se stesso e definivano la salute mentale come capacità di controllare le "passioni aggressive" e di adeguarsi alle leggi della polis e rispettarle. In questi due ríferimenti si possono identificare alcuni dei pregiudizi e delle convinzioni che hanno contribuito in maniera rilevante, sino a epoche recenti, alla discriminazionedel paziente psichiatrico (i comportamenti che non rispettano le leggi sono malati e vanno puniti). A Galeno, famosissimo medico del II secolo d.C., viene attribuita la distinzione tra patologie psichiatriche gravi (le insaniae, equivalenti alle attuali psicosi) e quelle meno gravi ("i morbi dell'anima", equivalenti alle attuali nevrosi). Clinicamente suggestivo è il fatto che già questo Autore avevanotato il sottile confine tra Ansia e Depressione, ritenendo che paura etistezzarappresentassero forme lievi di

rologiche e a delineare nel suo testo intitolato Nosografia filosofica la prima nosografia psichiatrica. Nello stesso periodo venne riconosciutainltalia daVincenzo C h iaru gi la natura sicuramente organica (neurologica) di alcune psicosi, in quanto legata afattori infettiví tossici o degenerativi del sistema nervoso centrale. La creazione di strutture dedicate al tattamento della follia (manicomi), pur nel tentativo di recuper arclanatura medica del disturbo, continuò a tnfluenzare negativamente il significato delle patologie psichiatriche, sottolineandone la diversità e, in certa misura, I'intrinseca pericolosità. Gli eventi fondamentali per la creazione di ipotesi alternative alla natura strettamente organica delle patologie

malinconia (il concetto recente di depressione ansiosa). La scuola medica salernitana nel X secolo, in uno spirito transculturale che accomunava le religioni e le culture cristiane, arabeed ebraiche, riprendeva e rivalutava i principi informatori della medicína di Ippocrate e di Galeno e due famosi medici di questa scuola scrissero trattatisull'isteria e sulla melanconia. Dai "secolibuí" delMedioeuofino allefine deIXWI secolo\e convinzion t cftcalanatura della malattia mentale non fecero grandi progressi e si limitarono a ripercorrere, nel solco della tradizione cristiana, le originarie teorie dell'antica Grecia.

mente e cervello, anche se un'interpretazione univoca del comportamento patologico dell'uomo è ancora lontana. La contrapposizione, talvolta esasperata e spesso con-

e il Disturbo malattre, la psicosi Alcune possessioCompulsivo, eranocome considerate il risultato di unaOssessivo-

Richard Kandelha l'importanzapeî il futuro della psichiatria una più approfondita conoscenza dei di sottolineato

ne demoni aca ela ter apia poteva passare attraverso pradche

meccanismi biologici delle patologie psichiatriche, associataauna maggiore comprensione e considerazione delle tnterazioni biologiche e sociali del comportamento [2]. Uevoluzíone storica della psichiatriaalla luce delle ipotesi più recenti sembra dimostrare che le distinzioni trafattori ambientali e genetici o tîa altenzioni fisiche e psichiche debbano essere considerate come pseudoantinomie, essendovi una sostanziale compartecipazione di entrambe nella patogenesí delle patologie psichiatriche.

purificatrici violente come la tortura e il rogo, per liberare ilmalato dall"'invasamento del demonio". Non è sorprendente quindi che il testo di riferimento per I'identlfr,cazione di alcune malaftie psichiatriche fosse il,Malleus Malleficarum, scritto da due padri domenicani nel 1486, nel quale erano elencati tutti i possibili segni e sintomi della possessione demoniaca.Anche di queste teorie di contaminazíone e purificazione nel determinismo della follia restano tracce

psichiatriche a partirc dallafine dell'Ottocento furono la "scoperta" dell'inconscio e le ipotesi sociologiche per f interpretazione delle cause della malattia mentale.

Le teorie psicodinamiche di Sigmund Freud liberarono aziente p sichiatrico d al p regiu dizio dell'in comprensibitità dei suoi comportamenti malati e aprirono 1a strada ai trattamenti psicoterapici delle patologie psichiatriche; le ipotesi sociologiche contribuirono ad allar garelavisione delle cause delle patologie psichiatriche alle istituzioni sociali e alle differenze culturali. Le recenti scoperte delle neuroscienze, attraverso lo studio delle basi neuroanatomofunzionali, neurochimiche e genetiche delle patologie psichiatriche, hanno permesso di superare le approssimative teorie localizzatrici della frenologia e aperto nuovi scenari nella connessione tra fi n almente ú, p

taminata da pregiudizi ideologici, tra modelli biologici e psicosociali della patologia psichiatric aha favorito la formulazione recente, fatta da Engel nel 1980 [1], del rnodello biopsicosociale chevede la patologia psichica come il prodotto di modifi,cazioni morfologiche e funzionali cerebrali, ma altempo stesso anche di altenzioni delle reTazioni del paziente con la realtà sociale che lo circonda. Negli ultimi anni, il premio Nobel per la medicina Eric

nelle attuali pratiche, del tutto ascientifiche, di:uttJizzarc fleboclisi e generici disintossicanti del sistema nervoso nel RI LEVAN ZA E PECU LIARITA trattamento di alcuni disturbi d'ansia e depressivi . DELLA PSICHIATRIA Ufficialmente l'inizio della psichiatria viene fatto risalire al periodo tr ala in e d e I S e t t e c e n t o e I' in izi o de ll' O t t o ce n t o, cioè I cultori di ogni disciplina medica tendono a enfatizzare al periodo "dei lumi" e delle grandi rivoluzioni politiche. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 4/116 il ruolo della loro branca e a giustificarne l'importanza e Lo psichiatra frances e Philippe Pinel fu il primo a distinpreminenza

guere in maniera chiara alcune nevrosi dalle malattie neu5/19/2018

rispetto a tutte le altre.

la


Capitolo 1

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lntroduzrone alla psichiatria

Molteplici ragioni portano ad aff.ermare, con ragionevole

interventi psicosociali per la úabilitazione psichiatrica. Inoltre, a dlffercnza delle altre discipline mediche, i segni dei disturbi psichici sono molto meno rilevanti dei sintomi, comunemente definiti come vissuti soggettivi di malessere e di sofferenza; tale peculiarità ribalta il principio dell'obiettività come fattore determinante la dia-

condotti in tutto LOMS, in diversi specificicheprogetti i disturbi mentali 1) sonoil mondo, ha documentato

gnosi (per esempio, I'ittero sclerale, rispetto alla dolenzia addominale per la diagnosi di calcolosi epatica) e rende talvolta meno rilevante l'impiego di esami laboratoristici o la diagnostica strumentale. In un'era di supersp ecializzazione e frammentazione della

ceîtezza,che la psichiatria è una disciplina fondamentale, ma ùtempo stessa la "cenerentola" delle discipline mediche, forse anche perché lo stigma, che da sempre affligge il paziente psichiatrico, involontariamente si è esteso alla stessa disciplina e ai suoi operatori.

molto frequenti e diffusi in tutte le aree geografiche e in tutte le culture del mondo; 2) sono fortemente disabilitanti (per esempio, la Depressione Maggiore); l) sono collegati a gravi problematiche sociali (abuso di alcol e droghe, guerre e conflitti etnici);4) tendono in molti casi alla cronicizzazionee, alcuni di essi, anche a un'evoluzione sfavorevole (per esempio, la Schízofrenia) [3]. I costi diretti delle malattie mentali sono molto elevati in termini di ospedalizzazione protratta, cure mediche fare psicologiche, macologiche forte necessità di personale (psicologi, assistenti psichiatrico medico e non medico sociali, riabilítatori). I costi indiretti della malattia mentale sono ugualmente elevati in termini di perdita di funzionamento sociale e lavorativo. A fronte di queste difficoltà, secondo I'OMS in tutto il mondo (anche nei Paesi sviluppati) le risorse per la prevenzione e la cura dei disturbi mentali sono molto carenti, le disponibilità di operatori inadeguate ríspetto alle problematiche psichiatriche e le politiche specifiche per la salute mentale insufficienti rispetto ai bisogni. Per chi si awicina allo studio della psichiatriaè frequente speriment arcIasensazione che questa disciplina sia diversa dalle altre e assai complessa. I disturbi psichici sono spesso considerati incomprensibili (espressione di rifiuto), in quanto non rispettano le leggi della fisiopatologia codificati nelle discipline mediche, oppure vengono discriminati (espressione di pregiudizio o stigma) in quanto chi soffre di disturbi psichici è considerato diverso più che malato, debole più che sofferente e soprattutto potenzialmente pericoloso in quanto i suoi comportamenti sono imp revedibli o trcazionali. Tali con vinzioni sono presenti anche in persone di adeguato livello

medicina, il fascino della psichiatúa e la curiosità che essa suscita derivano inlarga misura proprio da questa originalità d'interesse per I'individuo nella sua inscindibile unicità di "soma e psiche".

Questa peculiarità è testimon iata dalla frequente circolaritàtrail livello fisico e quello psichico dei sintomi negli stati

psichiatrici rappresentano numerosi patologici: disturbi il corpo di sintomí psichici infatti l'espressione attraverso ansiosi e depressivi (somatrzzazioni, disturbi di conversíone, ipocondria, dismorfismo corporeo). Per converso, molteplici patologie organiche possono indurre una sintomatologia psichica: ne sono esempi paradigmatici i quadri maniacali da meningiomi frontali,Ia Depressione come sintomo precoce nei tumori della testa del pancreas, la Depressione Agitata nell'ipertiroidismo acuto o la sintomatologia ansiosa nel feocromocitoma. Infine, in un'era di sempre maggiori ceîtezze scientifiche sulle cause e sui meccanismi patogenetici delle malattie, le ancora limitate conoscenze in campo psichiatrico rendono e spiegare la complessità del comportamento umano una stimolante sfida perla ricerca

i tentativi di comprendere di base e clinica.

CONFINE TRA NORMALITA E PATOLOGIA Uno dei compiti più ardui dello psichiatra è la distinzione tra normalità e patolo gia, siaper le condizioni patologiche lievi sia per quelle gravi.

classe medica) e quindi una delle funal criterio di (inclusa generale si attribuisce culturale una In normadelqualità confine tranlevanza nella delimitazione fondamentale in psichiatria è combattere proprie dellalaformazione zioni (la psicosi); qualifica la presenza di deliri lità e patologia tali erronei e pregiudiziah atteggiamenti. tuttavia diversi studi sembrano indicare che nella popoCondizione unica in medicina, la psichiatriaè stàtànegata Iazionegenerale fino al 1.0"A deisoggetti può esperire tali da ideologie antipsichiatriche e considerata come il prodotto alteruzíoni del p ensiero. di un'ingiu stifrcata medrcahzzazione di comportamenti che Ciò porterebbe a considerare come preminente il fattore non rispettano le noffne della società in cui il soggetto vive. quantità dei sintomi rispetto alla loro qualità e suggerirebLa psichiatría è stata altresì considerartanî^ disciplina perla grabe una continuità tra normalità e patologia. illiberale e violenta perché talvolta è costretta , Un terzo fattore è quello della durata della condizione vità della condizione clinica, atîattarc anche chi non ha patologica psichica dal momento che i sintomi quantitacoscienza della prop ria malattra e/ o non accett a la cura (con il trattamento sanitario obbligatorio) o perché utitivamente poco intensi e qualitativamente poco specifici, se durano nel tempo, possono di per se stessi qualifi.care lízza tecniche terapeutiche considerate aggressive (per una diagnosi di patologia psichiatrica. esempio, la terapia elettroconvulsivante). Un quarto fattore è quello del livello di interferenza sul Il tratto più síngolare della psichiatria, che ne sottolinea funzionamento personale, rclazionale, lavorativo: in gela diversità rispetto ad altre branche della medicina, è la nerale nei disturbi psichici, a differenza delle reazioni norpossibilità di impiegare come unica strategia terapeutica http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 5/116 è mùraeventi negativi, il livello di funzionamento globale pradche non mediche, come la psicoterapia, e diuulizzare

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compromesso o il pazientemanifesta una difficoltà a mantenere il livello operativo precedentemente raggiunto.

Particolari difficoltà diagnostiche nella definizione del confine tra normalità e patologia si determinano nei Disturbi dell'Umore in entrambe le polarità, dal momento che euforia e tristezza sono le più comuni espressioni

dell'essere umano e che la qualità di tali condiemotive zioni, sino a un certo livello e a una cèrta intensità, rende indistinguibile il confine rra normalità e patologia. Ne è un esempio paradigmatico il lutto, che spesso ha tutte le caratteristiche sintomatologiche della Depressione ma che non è considerato patologico se la duratadella sintomatologia depressiva è inferiore a un anno e se non sono presenti vissuti di colpa eideazione suicidaria. Lidentificazione del confine tra normale e patologico ha una grande nlevanza clinica per la definizione diagnostica, la predizione prognostica e la programmazione terapeutica di tutte le patologie psichiatriche e rappresenta tappa fondamentale nella formazione dello psichiatra. una Solo l'esperienza clinica permette di raggiungere una

sufficiente sicurezza nel distinguere i quadri clinici di confine.

N OSOG

RAFTA PS I CH |ATRICA

La necessità di catalogare e ordinare secondo un criterio scientifico è fondamentale in medicina ma non è universalmente accettatain psichiatria, considerando la complessità della mente la grande diversità dei possibili comportamenti umani. Nel tempo si sono .ont.upposte dìr,erse e

ipotesi sulle modalità di classificazione in psichiatria che fondamentalmente rispecchiano I'impostazione teorica sottostante la quale fa riferimenro alla filosofia platonica (classificazione nomotetica o categoriale), alla prassi medica ippocratica (classific azione ideografica, desunta dalla biogrufr,a del singolo paziente), alle impostazioni fenomenologiche (una sola possibile diagnosi per ogni paziente), fino al recente agnosticismo antipsichiatrico (impossibilità di fare diagnosi in psichiatria). Nella classificazione nomotetica vengonosimile considerati sintomi e i segni che rendono un paziente ad altri.i nella cla s s zrtàzio n e i deo graficairrrr.ce ha signifi cuto rolo ciò che è caratteristico per il singolo pazientenell'attualità e nella sua storia. In psichiaria, come in tutte le branche della medicina, la formulazione di una diagnosi permette di prevedere il decorso e la prognosi di un disturbo e di imposrare un programma terapeutico, In una disciplina complessa e dai meccanismi eziologici e patogenetici controversi, la diagnosi è fondamentale per la condivisione del caso clinico con altri operatori, per

I sistemi diagnostici sono distinti in categoriali e dimensionali; una variante del criterio diagnostico categoriale è quella di spettro, recentemente proposto in psichiatria. Il sistema categoriale distingue le patologie psichiatriche sulla base di definiti insiemi di sintomi, stabilendo i criteri d'intensità, numero, durata e attraverso questo approccio è possibile identificare entità cliniche separate e tra loro

indipendenti.

I uantaggi fondamentali delle classi frcazionicategoriali sono la semplicità, la praticità e la facile riproducibilità in contesti operativi differenti (ambulatoriale, ospedaliero, territoriale, di ricerca). GIi suantaggl sono la scarsa flessibilità rispetto alla v aiabilità della sofferenza psichica p atologica (forme atipiche per presentazione,decorso, evoluzione) e in alcune condizioni la diagnosi che ne scarurisce è riduttiva e insoddisfacente rispetto alla complessità del disturbo. I sistemi categoriali, inoltre, tendono adarepiù peso alla condizione

paziente (valutazione attuale del che all'evolusincronica) zionenel tempo del disturbo (valutazione diacronica).

La diagnosi categorialeha, infine, facilitato la proliferazione diagnostica (per esempio, i disturbi d'ansia sono passati da cinque a diciassette nell'arco di quarant'anni

nelle successive edizioni del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and StatisticalManual

of mental disorders, DSM) [4], il più comune sistema di classifi cazione categoriale, e hanno contribuito all'aumen to delle diagnosi in comorbilità. L e cla s s ifi c azio ni inter nazíon ali ch e utilízz ano I a di a gn o s i categoriale sono la Classificazione internazionale delle malattie (Internatiorcal Classffication of Diseases, ICD) nella sua decima edizione del1992 (ICD-10) [51 proposta dall'OMS e il DSM, nella sua quarra edizione rivisra (DSM-IV-TR), proposto dall'American Psychiatric Association nel2000. I due sistemi sono in larga misura integrati e convertibili uno nell'altro, mentre il loro impiego è sostanzialmente differente: nella pt^ttc^psichiatrica territoriale prevale I'uso dell'ICD-10, mentre perla ricerca e nelle pubblicazioni scientifiche, sopramutto se in lingua inglese, viene utilizzato il DSM-IV-TR. Loriginalità del DSM consiste nel poter raggiungere una suclinici,l'Asse cinque assi diagnostici:l'Assel diagnositutti combinata comprende i disturbi II codifica i disturbi di personalità, I'Asse III le possibili malattie fisiche associare, I'Asse IV valuta i faftori stressanti che contribuiscono al disturbo psichico e I'Asse V il livello di funzionamento del p aziente. I sistemi dimen s ion ali di cl as s ifr.cazione non s o -

no ufficialmente riconosciuti dagli organismi regolatori sanitari, ma sempre più frequentemente sono proposti

in alternativa a quelli categoriali in studi clinici e nella

ricerca psicobiologica. Per dimensione s'intende unavariazione quantitativa di una funzione psicopatologica, costituita da una serie di sintomi specifici che caratterizzanol'alterazione di tale funla quantificazione del fenomeno e per I'identificazione di eventuali differenze geografiche e culturali. Inoltre, il zione; le dimensioni sono ricavate dall'analisi fattoriale di processo diagnostico non deve essere fine a se stesso bensì sintomi quantificati con scale divalutazione psicometrica o la premess a aIIa ricerca dei possibili nessi causali del diin maniera più approssimativa dall'osserv azione clinica. sturbo, considerando non solo i fattori fisici (determinanti Le dimensioni più comuni sono quelle negativa, cogniin medicina) ma anche quelli psicologici. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 6/116 tiva, depressiva, ansiosa che carattertzzano i principali

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Capitolo 'l


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quadri psichiatrici delle psicosi, dei Disturbi dell'Umore e di quelli d'Ansia. Alcuni autori hanno proposto anche dimensioni come I'aggressività-violenza e l'eccitamento che possono connotare condizioni cliniche non riferibili unicamente alla Schizofrenia o aiDisturbi dell'Umore. Iuantaggi di un approccio diagnostico dimensionale sono

Bisogna inoltre tenere presente che a rendere più comples-

alla realtà psichica un'aderenza del singolo migliore di miratacaso aIIa operare una terapia clinico, la possibilità dimensione più che al disturbo come tale e di formulare in maniera più appropriata interpretazionidi meccanismí patogenetici comuni a più disturbi. I limiti delle classlfr,caziom dimensionali vanno ricercati nell'impos tazione psicomerica, che deriva comunque da sintomi determinati in maniera categoriale, dalla necessità di studi su ampie popolazioni e concordemente replicati. Infine, le dimensioni psicopatologiche hanno un impiego limítato nella pratica clinica deí servizi di salute mentale e non sono applicabili a tutte le patologie psichiatriche. Il concetto di spettro, spesso utllizzato in maniera intercambiabile con il concetto di continuo, è stato proposto alla fine degli anni Sessanta nello studio della familiarità della Schizofrenia. Era stato infatti notato che tra i familiari di probandi affetti da Schizofrenia era possibile identificare non solo individui affetti dal disturbo come tale, ma anche soggetti con forme cliniche differenti come il Disturbo Schizoaffettivo e Schizotipíco di Personalità. Per spettro s'intende un insieme di forme cliniche qualitativamente differenti, ma con una comune base biologica, con un decorso simile e con una sovrapponibile risposta

sia perritiene maquello di cognrzione malato consideradella paziente sano e spesso si la mancanza Iattia (ilfisico), chi non condivide tale sua convínzione). Inoltre, il paziente con problemi psichiatrici sovente comunica vissuti intrapsichici attraverso sintomi che si rivelano nel corpo e sono molto simili ai sintomi fisici descritti dapazienti con problemi medici;potrebbe avere una ragione più forte a simulare sintomi psichici in quanto meno controllabili con una valutazione diagnostica di laboratorio o strumentale; potrebbe infine avere una convinzione non cosciente della malattia (è il caso dei cosiddetti disturbi fittizi), Lo psichiatra pertanto deve saper distinguere nei molteplici messaggi che riceve dal,paziente, e forse ancoîapiù dai messaggi "distorti o mancati", il loro significato reale e soprattutto interpretarli al fine di costruire una diagnosi possibile e prograÍìmare le migliori strategie d'intervento terapeutico. Nella pratica clinica la comunicazione medico-paziente ha insita una potenzialità terapeutica elevata per un soggetto íl fatto di parlare di un'esperienza psichica nuova, imprevista e potenzialmente allarmante con un esperto ha di per sé unavalenza terapeutica. Per contro, il medico attraverso il colloquio manifesta una partecipazione

terapeutica.rappresenta, invece, un insieme di forme cliII continuo niche con una comune matrice psicopatologica che si differenziano secondo una progressione di gravità. Sia il concetto di spettro sia quello di continuo permettono di raggruppare quadri clinici con sintomi tipici e atipici, prodromici e residuali, legatial temperamento o condizionati da differenti strutturazioni della personalità. Ancora più del concetto di dimensione,lo spettro può garantire una grande flessibilità operativa nella pratica clinica ma, aJ,pari della scelta dimensionale, comporta rischi metodologici, dimancata definizione del confine tra normalità e patologia in fase prodromica o in remissione (interventi terapeutici mancati o ingiustificati) e dí approssimazione diagnostica (le cosiddette ten t azioni antino so graficb e che hanno carattefizzato una recente fase della psichiatria).

e soprattutto ha la empatica sofferenza della paziente tecnica e le sua valutazione possibilitàalla di comunicargli in íntende mettere atto. strategie terapeutiche che

VALUTAZION E PSICH IATRICA Lalarga prevalenza di sintomi rispetto ai segni dí soffe-

îenza del paziente psichiatrico comportala necessità di utllizzare la comunicazíone, oltre che I'osservazione o

valutazionevi è il fatto che i.pazientepotrebbe avere problemi a comunic arc Ia sua soffere nza sia per diffi coltà sa la

espressive (la descrizione del dolore morale è sicuramente più difficile di quella del dolore fisico), sia culturali (il dolore psichico non è così facilmente riconoscibile come

Le indagini diagnostiche strumentali e di laboratorio sono meno rilevanti rispetto alla medicina e si awalgono

prevalentemente di esami neurochimici, neuroendocrini, neurofisiologici e della diagnostica per immagini effettuatasul cervello. Tutte queste indagini hanno principalmente una funzione diagnostica differcnziale rispetto a patologie organiche con associati disturbi psichici, mentrela possibilità di utilizzarle come marker biologici di specifiche patologie non è stata ancora confermata dar dati di letteratura. In passato, la ricerca biologica in psichiatria ha studiato i livelli dei più comuni neurotrasmettitori cerebrali (quali noradrenalina, serotonina, dopamina) e dei loro metabolíti principali attraverso l'analisi di diversi liquidi biologici (sangue, urine, liquor, tessuto cerebralep ost mortem). Le evidenze di una specificità di tali neurotrasmettitori sono insufficienti per considerarli marker biologici per specifiche patologie, ma diversi autori sostengono che possano essere correlati a varie dimensioni psicopatologiche (per esempio, la relazione serotonina-aggressività e dopamina-eccitamento),

I'ispezione, come di solito accade in medicina. È fondarecentemente la diagnostica per immagini cerebrale Più TC; risonanmorfologica (tomografia computerizzat^, mentale quindi raccogliere in maniera accutatàe completa za magnetica, RM) e quella funzionale (RM funzionale; il modo in cui il paziente vive e descrive la sua sofferenza, tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli, dal momento che essa è sempre condizionata da fattori SPECT;tomografia a emissioni di positroni, PET) hanno specifici e individuali e solo in minima parte da sintomi permesso di acquisir e informazioni sull' attività di singole fisici obiettivi, come si verifica invece in medicina. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 7/116

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to



aree cerebtali,manon ancora in maniera chiarasulla sottostante attività neuronale. Un'applicazione che, almeno in parte, ha permesso di superare i limiti degli studi sui livelli dei neurotrasmetritori circolanti è quella che riguarda le metodiche SPECT e PET cheutiltzzano specifici radioligandi e permettono una valutazione in vivo di molteplici recettori cerebrali. Le tecniche di valutazione psicodiagnostica sono di comune impiego in psichiatria e verranno descritte separatamente.

Col loqu

io psich iatrico

Il colloquio psichiatríco rappresenta l'aspetto centrale nellarclazione dello psichiatra con il pazienteche necessita di una valutazione specialistica. Esistono anche colloqui di e di approfondimento dinamico, utitipo psicoterapeutico lizzati in s ettin g r elazionali speciali e s up ersp ecialistici. Le modalità di esecuzione del colloquio psichiatrico clinico sono tre: una forma basata su una precisa serie di domande in forma sequenziale (interviste strutturate e semistrutturate), una p revalentemente attiv a con do rn a n d e dirette e una prevalentemente di ascolto, che permette al paziente di esprimere innanzitutto gli aspetti più critici e rilevanti del suo problema e nella quale le eventuali domande dirette sono limitate alla definizione di alcuni aspetti meno chiari dell'esposi zione del paziente. La scelta dello psichiatra deve essere flessibile dalle condizioniin cui si svolge il colloquio: nei reparti e dettata di Pronto Soccorso deve essere attivae centrata sulla problematica emergente; nelle consultazioni psichiatriche deve partire dal quesito del medico richiedente e dall'attualità del problema; in ambulatorio può essere offerta al paziente la possibilità di partire dal problema attuale o dal periodo in cui ha notato una modificazione del suo stato abituale di salute fisica.

Il colloquio psichiatrico

si basa sulla capacità dello psichiatra di provare empatia e partecipazionea quanto viene espresso dal,paziente, è legato all'esperien za e allacapacità di modu-

lare le sue emozioni e soprattutto alla spontaneità. La migliore esperienzape'r chi deve imparare tale tecnica è quella della partecipazione al colloquio condotto da una persona esperta. Vi sono tuttavia notevoli difficoltà pratiche dal momento che I'osservazione del colloquio attraverso uno specchio unidirezionale, senza una reale presenza fisica, non è un atto deontologicamente corretto perché viola la "privacy" del paziente o può rendere

innaturale il comportamento del paziente e/o dell'intervistatore. Per conÚo, la presenzafrsicadi un osservatore può condizionare íl colloquio, irretire o bloccare il pa-

I criteri di riferimento per condurre in maniera proficua

e

corretta un colloquio psichiatrico sono i seguenti: o deve essere considerata un'inerziainizialeper permettere al paziente di scegliere per primo I'argomento da

úattaîe;

o deve essere fornito al paziente un blando e generico incoraggiamento, se la sua eccessiva latenza d'inizio appare vissuta come imbanzzante o rischia di bloccarlo; o bisogna comunicare precocemente al pazienteinteresse e partecipazione al

problema; nel corso del colloquio può essere utile far percepire in maniera prudente quanto, almeno in parte, stati d'animo o reazioni del pazientesiano condivisibili e possibili anche per I'intervistatore; o è utile fornire durante il colloquio qualche riflessione personale e prima del termine una breve ricapitolazione di quanto si è ascoltato.

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è spesso la più apprezzata dal paziente che viene rassicurato dal fatto di essere stato attentamente ascoltato e perché ciò gli permette eventuali contraddittori con l'intervistatore, molto utili per affrnarc l' orientamento diagnostico dello psich iatr a. Il colloquio psichiatrico deve essere completato con un'in-

Quest'ultima oper^zione

tervista breve dei familiari o di almeno una persona significativaper il paziente (convivente, amico, tutore), soprattutto in condizioni di emergenza o tn caso di disturbi che potrebbero essere dis simulati o minimi zz^ti dd, p aziente.

comuni sono: errori che devono Idelpiùcolloquio

essere evitati nel corso o gli atteggiamenti inquisitivi (rlpazientenon deve sentirsi come di fronte a un giudice); o qualsiasi forma di comportamento che possa apparire aI paziente come insincero, artefatto (recitare il ruolo

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dello psichiatra); commenti verbali ad atteggiamenti mimici e gestuali che possono lasciare trasparire rcazioninegative (disaccordo, meraviglia, fastidio, riprova zione);

o intrusioni intempestive in alcuni aspetti critici della vita del paziente, se non si è sicuri che il paziente ne voglia parlare (in particolare sulla sua vita sessuale o su eventuali problematiche giudiziarie).

Anamnesi psichiatrica Il colloquio psichiatrico permette di stabilire una rclazione

con il pazientepartendo da come egli vive il problema che richiede una valutazionee un intervento; in altre situazioni lavahttazione psichiafticaè richiesta dal medico di famiglia o da un altro medico che sospetta una problematica

ziente nella scelta e nella modalità di esprimere i propri necessariamente evidente psichiatrica, al paziente; problemi. in circostanze non particolaúla psichiatrica v alutazione viene Esistono comunque sequenze operative di riferimento richiesta da un organo grudiziarro (magistratura civile o ed è fondamentale il rispetto di alcune regole di compenale, Corte dei conti) a fini legali o pensionístici. portamento nel colloquio psichiatrico che devono essere L a rclazione con il p aziente p e rm ett e di svol g ere, talv olta sempre considerate, mentre altre devono sempre essere in maniera sequenziale talvolta contemporaneamente, http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 8/116 evitate dall'intervistatore. altre due importanti operazioni cliniche : I'anamnesi del

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Capitolo 1

paziente e dei suoi disturbi (simùe in larga misura a quanto

viene attuato in ogni disciplina medica) eI'esarne di stato mentale (procedimento volto alla ricerca di eventuali sintomi e segni di patologia psichiatrica). Tali operazioni conducono) non sempre rapidamente e facilmente, alla formulazione di una diagnosi. intziale non permette allo più delledivolte Ilpsichiatra il colloquio le la cronologia e di individuare rícostruire

caratteristiche peculiari della problematica del paziente, per cui è fondamentale pome durante il colloquio o, quando è possibile, in un successivo incontro una serie di domande che porti all'acquisizione di tali informazioni. Nella realtà assistenziale anglosassone spesso tale operazione viene svolta da un'altra figura professionale (infermiere o assistente sociale) ma l'accuratezza della raccolta dei dati è controbtlanciata dalla perdita di una serie di importanti sfumature psicopatologiche che solo lo specialista può e deve cogliere. L indagine sulla farniliarità dei disturbi psicbiatrici

.


1î

difficile ín quanto il confine tra personalità premorbosa

e modificazioni sfumate del comportamento dovute al disturbo è molto difficíle da úaccrare, specialmente nei

pazienti adolescenti. Se non viene indicata dalpaziente nella sua descrizione, 1o psichiatra deve indagaresulla prima esperienza di camdeldal soggetto biamento in termini cronologici, quantitativi come che per alcuni disturbi, momento e qualitativi quelli di panico, è possibile una ricostruzione accurata e definita, mentre per altri, come quelli dell'umore, si verifr.caunalenta e poco definita progressione. Infine, deve essere dedicata particolare cura a definire il profilo generale della personalità del paziente in termini di temperamento e di progressiva strutturazione e stabiIizzazione della personalità. Per una definizione di possibili aspetti di personaLità, alterata è necessario integrare il colloquio con valutazioni psicodiagnostiche mirate allo studio della personalità.

è

fondamentale e rappresenta cronologicamente il primo elemento dell'anamnesi. Infatti, anche se non è ancora stato possibile identificare un preciso meccanismo di trasmissione genetica dei disturbi psichiatrici, è largamente documentato in lefteratura che il Disturbo Bipolare e la Schizofrenia sono staticamente più frequenti in alcune famiglie. I-identificazione di una familiarità ha un sicuro peso diagnostico, prognostico e potenzialmente rilevante anche nella scelta della terap ia farmacologica. Al fine di evitare di suscitare allarme nelpaziente, che poparticolare a questo una aspetto trebbe vivere attenzione "condanna" predeterminata a Lrna diagnosi come una "sfavorevole", deve essere parallelamente indagato il contesto ambientale, culturale ed economico della famiglia di origine, per comunicare al paziente che, come medici, si è attenti a tutti i possibili fattori che possono aver condizionato il suo disturbo. IJindagine anamnestica deve esplorare con attenzione tutte le fasi del ciclo vitale del paziente: la primainfanzia (paure e fobie, irrequietezza ed eccessiva iperattività), la pubertà (livello di accettazione del cambiamento fisico), l'età adulta (relazioni sociali, istituzione e consolidamento di rapporti affettivi stabili, raggiungimento di soddisfazio-

ne nell' ambito lavorativo ), I' adattamento della donna alla menopausa, gli eventuali problemi legati alla senescenza (eventi luttuosi, perdita del ruolo lavorativo, sociale, caduta del livello di funzionamento fisico e cognitivo). Rispetto alla problematica che ha condotto i,pazíente a71a consultazione deve essere sempre indagatala motivazione della sua richiesta e che cosa si attende dallo specialista: ciò è particolarmente importante in quanto spesso i,paziente

non ha chiarula natura del suo problema, pur avendo aspettative eccessive (richiesta di certezza diagnostica, di completa guarigione, di soluzione immediata diintricati problemi sentimentali o di reali difficoltà economiche). Lo psichiatra deve sempre esplorare, mediante domande specifiche alpaziente e/o aifamiliari,la condizione pre-

morbosa, gli eventuali sintomi prodromici e soprattutto le caratteristiche d'esordio. Tale indagine è particolarmente

Esame psichico (esame di stato mentale)

Il colloquio e la concomitante

anamnesi psichiatrica del paziente costituiscono la premessa all'esame psichico, che porta lo psichiatru allaformulazione di una diagnosi probabile o definita. Le funzioni psichiche sono distinte in tre grandi domini: Ie funzioni noopsichiche, che comprendono le funzioni cognitive, la coscienza, le sensopercezioni, il pensiero; le timop sicb ich e, che si riferiscono all'affettività; gli funzioni istinti. Tale suddivisione ha una giustificazione unicamente didattica e descrittiva in quanto tutte le funzioni psichiche sono strettamente integrate tra loro e sostanzialmente inscindibili in un soggetto. Per una prassi consolidata in psichiaftta,l'esame dello stato mentale viene condotto a partire dalla valutazíone degli elementi osservabili (aspetto e cura della persona, mimica, gestualità spontanea, attività motoria). I-laspetto fisico sovente tradisce la condizione psichica del paziente: una personatrasandata nel vestire o poco curata nell'igiene personale può far pensare avna condizione di nei confronti delle comuni convenrifiuto o di disinteresse zioni sociali o a quella di un decadimento delle capacítà,

minime di funzionamento caratteristico della Schizofrenia, della Depressione Grave, della Demenza, ma può anche essere espressione soltanto di una grave ematginazione so ciale, non necessariamente di v alenza psichiatrica. Lo psichiatra deve comunque evitare atteggiamenti pregiudiziali nella valutazione dell'aspetto del paziente, per non correre il rischio di considerare come sociali problematiche di natura psícopatologica (dal 30 aL50"/" dei senzafissa dimora nei grandi centri urbani sono persone con gravi patologie psicotiche, spesso in comorbilità con abuso di alcol e di droghe) o, per converso, di considerare patologiche scelte esistenziali alternative o inusuali in uno specifico ambito socioculturale. Rispetto all'eccessivo conformismo sociale del passato hanno minore tlevanzapsicopatologica la presenza di estrosità

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Partelr


Partegenerale

e vistosità nell'abbigliamento e nell'acconciatura personale: queste possono essere al massimo indicative di una condizione di esaltazione psichica dell'umore (mania) o di

immaturità della personalità (tratti istrionici), sopratturto

se non giustificati dal contesto e dall'età del soggetto. La mimica e la gestualità in eccesso, in difetto o non congrue alla situazione possono indicare un'alterazione del tono dell'umore, una condizione psicotica, sia acuta sia cronica, o un disturbo d'ansia. Di facile rilevazione, ma non sempre di facile interpretazione, sono gli aspetti motori che emergono durante il colloquio o la valutazionepsichica: la tensione muscolare può essere presente in reazioni d'ansia o in diversi quadri psicotici, i tic motori sono comuni nell'ansia,le stereotipie nelle psicosi ma anche nelle compulsioni ossessive. Un altro elemento divalutazione osservabile è dato dall'accessibilità e dail,adisponibilità del paziente al colloquio

scienza dell'Io); pertanto, lo psichiama deve valutarela presenza di alterazioni della percezione dell'Io rispetto al mondo esterno (derealizzazione, intesa come senìo di estraneità all'ambiente che lo circonda) o rispetto alla sua

realtà interiore (depersonalizzazione,intesa come estraneità rispetto a se sresso). L può avere unavalenza diagnostica di tali identifi cazione altenzioni critica,in quanto è presente sia nel Disturbo di Panico, sia nella fase prodromica

della Schizofrenia.

Il funzionamento della coscienzapuò essere facilmente esplorato nei casi gravi unicamente osservando il comportamento del paziente o invitandolo a fornire informazioni sul suo orientamento temporale, spaziale e rispetto alle

persone.

Da diversi autori viene inclusa in questo ambito anche la coscienza (consapevolezza) di malattia, comunemente

indicata dal termine anglosas sone insight (capacità di

valutazione guardarsi dentro). linsight è compromesso nelle psicosi e a17aesservi clinica. Nella Schizofren ia Catatomca può un'assoluta impenetrabilità, (funzionali e organiche), nella fase maniacale grave det Dima anche in condizioni di grave stress emotivo o di Depressione Severa il sturbo Bipolare e in alcune forme di Disturbo Ossessivo. paziente può risultare inaccessibíle o resistente all'interaIJindagine su tale consapevolezza è di solito desunta dal zione con il medico. colloquio con il pazientema talvolta deve essere conferUn atteggiamento attendista, poco invasivo e molto partecimata attraverso domande specifiche su come íI paziente pe, anche in maniera non verbale, pemette di superare tali vive la sua attuale condizione o sui fattori per cui rifiuti o difficoltà e di recuperare un livello relazionaleminimo. ritenga ingiustificato un intervento del medico. Infine, tra gli elementi divalutazione obiettiva, deve essere La funzione psichica più strettamente correlata alla coconsiderato I'eloquio spontaneo e quello in risposta a scienzaè quella delle sensopercezioni che possono essere domande anche non specifiche delf intervistatore. alterate in ognuno dei cinque canalisensoriali: le disperLe modalità di espressione verbale (eloquio) di paziene quelle te sono indicative della sua forma di pensiero, un sono cezioni quelle quellee visive uditive, più comuni ma anche mentre olfattive, gustative tattili sono molto meno della funzionalità neurologica del lingu aggío (in caso di frequenti. afasie), Ie alteruzioni del contenuto invece sono esplorate E fondamentale la distinzione rra illusioni (distorsioni s p e cifi c am ente analizz an do la funzione d el p en s ie ro. di una realtà esistente) e allucinazioni (percezioni senza Nell'eloquio del paziente lo psichiatra deve valutare la oggetto esterno). Le prime hanno un significato psicovelocità (da rallentato nell'inibizione psicomotoria depatologico limitato in quanto collegabili a condizioni pressiva o involutiva ad accelerato nell'ansia acuta e nella emotive reattive, anche non patologiche, e generalmente mania), Ia úcchezza (da povero nella Depressione a ecs ono riportate sp ontaneamente dal p aziente senza reticen cessivo nell'eccitamento maniacale), la continuità (dal ze. Le allucinazioni uditive sono patognomoniche della balbettamento negli stati d'An sia, alla framment azione Schizofrenia, mentre quelle visive sono prevalenti nelle nel Delirium e nella Schizofrenia, fino al blocco verbale psicosi organiche (tossiche e infettive). La loro indivinella Catatonia). duazione può essere problematica in quanto sono spesso Esplorati e annotati questi aspetti generali osservabili, lo dissimulate o negate dal paziente, nella fase iniziaL d.llu psichiatra analizzerà,,sulla base dell'osserv azioneintegrata Schizofrenia, siaperché considerate assurde, sia perché da specifiche domande, le principali funzioni psichiche associate, per conoscenza gener ale, alla malattja mentale del paziente partendo dalla coscienza, che è coinvolta in in senso proprio. tutti i processi di funzionamento della mente. In tutti i testi psichiatrici viene sottolineato che è sufficienDovrà essere esplorato il livello di coscienza (che può risulte I'osservazione delpaziente per individuare la presenza tare vigile, soporoso, obnubilato, assente) e la presenza di di allucina zioni: guardare volgendo ingiustificatamente lo alter azioni qualitative della cos ci enza del mon do es terno sguardo nel vuoto, fermarsi nell'eloquio per ascoltare voci distinte in uepuscolari (restringimento del campo di coche sembrano anivare dal nulla o rispondere a inesistenti scienza) e oniriche (incapacità di distinguere rra reale e iminterlocutori vengono considerati segni patognomonici maginario). sono Le prime sensopercemivo. frequentie nell'isteria,le in condizioni seconde emotive di un disturbo clinica tali Nella pratica intense reattive a eventi traumatici evenienze sono poco frequenti e limitate a gravicondizioni carutterizzanolaconfusionementale.Tahalterazionihanno psicotiche organiche e schizofreniche. un andamento fluttuante anche nell'arco di poche ore, per L'indagine dello psichiatra, se le allucinazioni non vencui è spesso necessariaunaivalutazione a breve termine. gono direttamente comuni cate dal paziente, deve essere La coscienza può essere altentanon solo rispetto al monmolto prudente e attuata attraverso generiche 10/116 domande http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi do esterno, ma anche rispetto alla propria identità (cosulla presenza di inusuali o strane sensazioni e minimiz-

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zandoneLa natura patologica (suggerendo la possibilità che siano prodotte da particolari stati emotivi). Le fu n zi o n i co gn i t iu e sono distin te in attenzione, memoria, intelligenza e capacità di astrazione. U attenzione è la capacità di dirigere la coscienza su elementi esterni o su contenuti intrapsichici. I disturbi dell'attenzione possono condizionare la memoria e interferire negativamente sulle capacità intellettive e sono

distinti rn iperprosessie (alterazioniin eccesso) e ipoprosessie (alteruzioni in difetto). Le prime sono meno frequenti delle seconde, e possono essere legate all'impiego di droghe o sono riferíte daí pazientiin diversi Disturbi d'Ansia (Ansia Generaftzzata e Disturbo Post-Traumatico) e nella Schizofrenia in fase acuta con sintomi positivi. IJipoprosessia è frequente nella Schizofrenia con sintomi negativi, nella Depressione Grave inibita e in diverse psicosi organiche e tossiche.

Capitolo 1 o lntroduzione alla psichiatria

13

I disturbí del pensiero sono distinti informali (valutabili

prevalentemente attraverso l'eloquio) e di contenuto (deliri) e sono caratteristici nella Schizofrenia, nei gravi Disturbi dell'Umore (Depressione e Mania psicotica) e, in maniera meno lucida e strutturata, nelle psicosi organiche. Lavalutazione del disturbo del pensiero è una delle

operazione più critiche in psichiatria in quanto devono essere considerati elementi specifici della personalità del paziente (sospettosità, rigidità, tr convin^ttiparanoicali), zioni maturate nel suo ambito socioculturale, ma anche atte ggiamen ti e c o nvi nzioni d ello p s i ch iatr a nella valu t a zione finale del giudizio di realtà. I criteri di riferimento

a disposizione dello psichiatra per la definizione di un

delirio sono il contenuto (assurdità, coerenza), il livello di critica) di duttilità (immodificabiltà assoluta, ^ssenza il soggetto. Il la risonanza emotiva con cui è vissuto disturbo del pensiero di un paziente deve sempre essere

e

sono generalmente percepiti e disturbi dell'attenzionedalpaziente Iriferití anche se la valutaziospontaneamente

integrato da un'intervista indipendente con i parenti o i

ne soggettiva dell'alt erazione potrebbe essere per eccesso nei Disturbi d'Ansia e depressivi;nei disturbi demenziali è presente solo in faseiniziale, mentre nel ritardo mentale non è mai rilevata. La memoria è la capacità di fissare, conservare e rievocare i prodotti della coscienza. È suddivisa in tre forme a seconda della distanza temporaletra contenuto della coscienza e tempo di rievocazione: immediata, a breue temine e a lungo termine.I disturbi quantitativi della

ffittiua è costituita da una componente temperamentale o di personalità (sfondo), da una componente di base stabile che può modularsi tra espansione (Mania) e deflessione (Depressione) e darcazioni affettive instabili

memoria distinguono in (alterazíone in ipermnesie per difetto)(alterazioni amnesie che sono preeccesso) e si valentemente psicogene e transitorie (Disturbi d'Ansia e di Conversione, Depressione). I disturbi della memoria di natura organica sono meno frequenti e stabili (ritardo mentale, disturbi pervasivi dello sviluppo). I disturbi quantitativi deficitari della memoria sono progressivi e caratteristici dell'involuzione senile patologica e di tutte le demenze. Possono essere posd al paziente quesiti semplici e specifici per indagare le funzioni attentive e mnesiche, anche se il

più delle volte tali disturbi sono evidenti fin dall'inizio dell' intervis ta p sichi al'rica L a quantlfrcazione del distur-

bi cognitivi in generale deve essere svolta attraverso test neuropsicologici. Molto utiizzata in p ass ato e considerata patognomoníca per la Schizofrenia è f incapacità di questi pazienti a spiegare il signíficato di un proverbio, se non in senso letterale. I- intelligenza èIa capacità globale di funzionamento della mente in termini di conoscenza, elaboruzione e risoluzione di problemi. I disturbi dell'intelligenza sono solo per difetto e caratteristici del ritardo mentale. lasttazione è la capacità di elaborare in maniera simboè caratteristica della lica della coscienza i contenuti (pensiero Schízofrenia concreto) ed e di alcuni disturbi dello

conviventi. Lafunzione

e fugaci

(Emozioni).

I Disturbi dell'Umote costituiscono una ben definit a categoria diagnostic a) ma altenzioni affettive sono presenti in tutte le patologie psichiariche (Disturbi d'Ansia, psicosi organiche e funzionali, Disturbi di Personalità). (mimica, L'osservazione paziente gestualità, del nel attività motoria) e la sua descrizione del problema corso dell'intervista psichi atrica (caratteristiche dell'eloquio) facilitano notevolmente la valutazione della funzione af.fettiva da parte dello psichiatra. L'intervista permette di definire le caratteristiche principali delle alterazioni dell'umore al momento della visita (sintomi dell'episodio attuale) e delinearne I'andamento temporale (ricorrenza di episodi depressivi nella Depressione Maggiore o alternanza di episodi depressivi e maniacali nel Disturbo Bipolare) . L identific azione della polarità dell'umore (depressiva o maniacale) attuale è generalmente facile, mentre può essere difficile diff.ercnziare il confine úa umore normale e lievi alterazioni dell' umo re o identifi c ar e l' tntzíale miglio ramento dell'umore, i sintomi residui dopo la remissione o i sintomi prodromici di ricaduta. Il secondo elemento di valutazione deve essere quello dell'intensità dei sintomi affettivi, considerando che gioia e trisfezza possono essere rcazíoni umane normali ma an che in dicatori di un' alter azione della funzione affettiva depressiva o maniacale.

Il terzo elemento da considerare

è la

variabilità nel tempo

dell'altera dell'umore momento labilidell'umore: e cangiantialcuni moltozione da un sintomi all'altro, sono spettro schizofrenico. oscillando tra euforia e depressione, mentre altri sintomi Il pensiero è definito come Ia capacrtà, di elaborare gli possono caratteîizzare per mesi e in maniera stabile un elementi della realtà esterna e intrapsichica distinguendo umore depresso. il reale dall'immaginario e formulando giudizi critici della Il quarto elemento è quello della derivabilità della sinhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 11/116 realtà. tomatologia accusata dal paziente, dal momento che le

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Partelo Partegenerale


alteruzioni dell'umore possono essere non specifiche (per esempio la demoralizzazione, intesa come vissuto subiettivo d'incapacità a gestire eventi o situazioni di stress) o secondarie a un lutto o a perdite emotivamente significative per 1I pazíente: nella Depressione Maggiore invece il paziente ha spesso difficoltà a individuare uno specifico fattore causale per la sua sofferenza, una condizione che in passato Iafacevadefinire depressione

psichiatra di un'antica e penosissima ruminazionesu idee

endogena.

perverse o blasfeme.

Infine,I'intervista del paziente con disturbi affettivi deve valutare la congruenza dell'umore con la situazione attuale o pregressa. Particolare cura deve essere posta nella ricostruzione della storia affettiva del paziente: partendo dell'inquadramento del suo profilo temperamentale, deve essere ricercata la presenza di pregresse alterazioni dell'umore depressive o maniacah, dal momento che la distinzione diagnostica tra forme unipolari e bipolari è

Nell'esame psichico del paziente una specifica attenzione deve essere posta allavalutazione del rischio suicidario, comune nelle patologie depressive, in quelle psicotiche e in alcuni Disturbi di Personalità. La valutazione del rischio suicidario è basata su studi epidemiologici e clinici; i fattori che possono contribuire a identificare un soggetto a rischio sono: sesso maschile, età presenile e adolescenziale, stato civile di vedovo o

su base anamnestica. per definizione I1 terzo da esplorare dominiofatta e valutare nell'esame psiquello degli istinti, ugtalmente rilevanti in psichico è copatologia, ma spesso trascurati sia per la resisten za del paziente a parlarne spontaneamente in quanto aspetti privati, sensibili e talvolta considerati, nella convinzione comune, indicatori di gravi altenzionipsichiche, sia per la resistenza dell'intervistatore, che li considera intrusivi inopportuni o confondenti la rclazione con I paziente. Gli istinti principali sono quelli uitali (fame, sonno, impulso sessuale) e quelli a essi correlati (di conservazionee soprar,vivenza, ma anche di morte, suicidari, autolesivi e di discontrollo eterodiretto). I disturbi degli istinti sono presenti avarílivelli in tutte le patologie psichiatriche (Disturbi dell'Umore, Schízofrenia, Disturbi di Personalità, Disturbi Sessuali).

per i pregressi divorziato, familiarità permalattie e/ogravi, Disturbi il suicidio dell'Umore, presenz a dí fisiche tentativi di suicidio.

Nei Disturbi d'Ansia, soprattutto in quello OssessivoCompulsivo, sono più temuti che attuatí da parte del

paziente, che solo saltuariamente manifesta aggressività eterodiretta e di solito la dirige verso oggerti più che verso persone. Nella Depressione Grave, melanconica e psicotica,l'aggressività è quasi sempre autodiretta o solo sporadicamente allargata alle persone più care (infan-

ticidio, Infine, i disturbi degli congiunto istinti sonogravemente considerati malato). come caratteristici della Schizofrenia,maquesta convinzione è in buona parte legataalpregiudizio che la psicosi, oltre che imprevedibile, sia sempre pericolosa per glí altri; nella pratica cliníca è spesso vero l'opposto, in quanto nella Schizofrenia sono

più frequenti i disturbi di discontrollo autodiretto (elev^ta mortalità suicidaria e meno frequentemente lesioni fisiche e automutilazione). Nell'ambito dei Disturbi di Personalità, i disturbi degli istinti sono spesso dissimulati o negati, anche se frequenti e gravi nelle forme Antisociale e Borderline, o sono esplicitati in maniera manipolativa e volti a suscitare attenzione e allarme nell'intervistatore. Lo psichiatra deve indagare e valutare in maniera comple-

talasfenistintuale del paziente e non limitarsi agli istinti più semplici (fame e sonno), che sono meno indicativi di patologie specifiche, ma anche le pulsioni sessuali. Una

serie di domande posta con discrezione e prudenza) ma

in maniera progressivamente più approfondita, non solo potrebbe indurre ilpaziente aunapiù libera espressione delle sue difficoltà, ma anche avere un effetto liberatorio. In particolare, i pazientí, soprattutto quelli con Disturbi d'Ansia di tipo ossessivo, potrebbero rarre un notevole anche se transitorio beneficio dalla comunicazione allo

Nel corso dell'intervista devono essere indagati i possibili

fattori facilitanti,

individuali (personalità, malattie fisiche, eventi stressanti recenti, abuso di droghe), sia sia

ambientali (dífficoltà familiari, lavorative e sociali). A livello operativo, l'intervistatore dovrà accuratamente valutare l'ideazione suicidaria del paziente in termini di frequenza, motivazioni, ambivalenza; di particolare valore è la presenza di elementi che, a grudizio del paziente, rappresentano un fattore deterrente sulla messa in atto del gesto (per esempio, un'intensa fede religiosa,la presenza

di figli minori).

Il secondo campo d'indagine è quello della programmazione: dovrà essere chiesto in maniera esplicita alpaziente come e con quali mezziha íntenzione di attuare il suicidio; particolarmente grave può essere l'ammissione del paziente di aver fatto anche una "prova generale" del suo suicidio. In caso di precedenti tentavi di suicidio devono essere raccolte informazioni sul loro numero, sulle modalità e sull'eventuale tenden za a uttlizzare mezzisempre più letali

per ricercare la morte.

E da tenere presente che nessun gesto suicidario, anche il più banale, deve essere minimizzato parlandone con il paziente, mentre è fondamentale sottolineare quanto sia

importante come indice di sofferenza psicologica. L'esame psichico, pur nella sua complessità esecutíva, dal momento che devono essere integrati elementi des

umib

ili d all' o s

s

e rv

azione diretta, dalla rico sruzione

e integrazione di elementi anamnestici e da colloqui spesso ripetuti, è eseguibile anche da non specialisti (medici, infermieri psichiatrici, assistenti sociali che operano finale I'atto diagnostico specialistica è sicuramente in ambito psichiatrico), di competenzama e spesso richiede un'integrazione con le evidenze che emergono da as sociate s cale di v ahttazione psich iatrica, interviste strutturate specifiche, indagini psicodiagnostiche e neuropsicologiche.


12/116

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Capitolo 1 . lntroduzione alla psichiatria f 5

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dei disturbi mentali lmpatto medicina sulla

I

disturbi mentali hanno un'alta prevalenza e un considerevole

impatto individuale, familiare e sociale in termini di disabilità, mortalità e costi. Gli studi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità attribuiscono ai disturbi neuropsichiatrici fino a un terzo dell'impatto globale disabilitante delle malattie non infettive. La Depressione unipolare, il Disturbo Bipolare, I'Abuso diAlcol e la Schizofrenia giocano un ruolo cruciale in queste stime. ln medicina, le distinzionitra malattie "somatiche" e "mentali" sono artificiose e dannose, a diversi livelli. I disturbi mentali possono soil rischio tra aloro, aumentano di malattie matiche ecoesistere Per contro, si associano condotte d'abuso e traumi.

le malattie mediche aumentano il rischio di disturbi mentali e di suicidio. Le coesistenze tra patologie inficiano I'aderenza ai trattamenti e rendono più difficile l'accesso ai servizi sanitari, peggiorando notevolmente l'esito del disturbo.

IMPAT'T-O GLOBALE DEI DISTURBI MENTALI

Nella medicina generale vengono spesso riferiti sintomi dolorosi, sintomi gastrointestinali, vertigini, palpitazioni, dispnea e fatica che, anche dopo adeguate procedure diagnostiche, non consentono di scoprire un'eziologia. Questi sintomi causano disagio e compromissione funzionale e portano frequentemente a procedure diagnostiche inutili e a trattamenti che si rivelano inefficaci e dannosi. I sintomi fisici senza eziologia nota sono riferibili a somatizzazioni o sono espressioni di un Disturbo dell'Umore o d'Ansia. ln pazienti affetti da malattie mediche, caratteristiche divulnepossono a eventi o situazioni stressanti rabilità individuale unite assumere un ruolo determinante nell'insorgenza, nel decorso o nella gravità della sintomatologia relativa alla patologia di base. Una gestione clinica che prenda in considerazione i fattori psicosomatici del paziente può incidere in diversi modi sugli esiti del disturbo.

malattie nelle popolazíoni attribuiscono ai disturbi psichiatrici e neurologici fino a un quarto dell'impatto globale di tutte malattiee fino aunterzo di quello delle malattie non infettive, con vaúaziont legate al livello economico dei vari Paesi. I-limpatto viene misurato con un'unità di

Circa 450 milioni di persone al mondo sono affette da un disturbo mentale el'impatto individuale e sociale di questi disturbi in termini di disabilità, mortalità e costi è enorme. In un quarto delle famiglie un componente è affetto da un misura integrata chiamata DALY (Disability Adjusted disturbo mentale eifamrhari sono nella maggior parte dei Life Years) owero gli anni di vita persi aggiustati per la casi coinvolti primariamente ed eccessivamente nell'assidisabilità, che somma il carico complessivo di anni di vita questa quantiin assistenza è difficile da stenza,Il carico di buona salute persi a causa della disabilità (condizione di ficare dal punto di vista sociale ed economico. I costi dei ridotta capacità,fisica o mentale) e della mortalità precoce causate da una malattia (Tabella2.L). disturbi mentali sono elevati, sia direttamente, in termini Il contributo dei disturbi mentali al totale della disabilità è di spese sanitarie, sia indirettamente, per la perdita di produttività dei soggetti affetti. Quasi un milione di persone maggiore nei Paesi industriali zz^ti ele proiezioni calcolate per l'anno 2030lasciano prevedere un peggioramento si suicida ogni anno enel90"A dei casi viene ricostruita la presenza di un disturbo mentale in anamnesi. relativo, rispetto alle altre condizioni. Questa percentuale http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 14/116 Gli studi promossi dall'Organizzazione Mondiale della elevata è dovuta prevalentemente all'effetto disabilitante Sanità (OMS) e dalla Banca Mondiale sull'impatto delle cronico di patologie frequenti, come la Depressione uni-

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'18


Partel.

Partegenerale

Proiezioni al 2030 Paesi industrial izzati

Mondo

Paesi industrial izzati

38,60/o

5,6%

30,0%

3,4%

Malattie non infettive

48,90/o

Bs,7%

56,9%

89,40/o

Malattie neu ropsich iatriche

13,5%

27,4%

14,4%

29,4%

12,5%

0/o

13,20/o

Malattie infettive, condizion perinatali, puerperali e nutrizionali

i

Traumi

8,7

polare e il Disturbo Bipolare, l'Abuso di Alcol e di Sostanze,la Schizofrenía. Le stime attribuiscono ai disturbí psichiatrici un impatto maggiore di quelli della malattie cardiovascolari e dei tumori. Inoltre, in alcune fasce di età, il loro contributo all'impatto globale delle malattie diventa fondamentale (Tabella 2.2). I disturbi mentali hanno quindí un ruolo cruciale in medicina e nella sanità pubblica. Gli stessi promotori delle stime globali ammettono, inoltre, che esiste un rischio di sottostim a causata dall'inadeguato riconoscimento dei disturbi mentali e delle rcIazioni tra questi e altre patologie. L abitudine di considerare separatamente I'effetto delle patologie somadche e quello

dei disturbi mentali può aver contribuito, a più livelli, all'esclusione di questi ultimi dalle politiche sanitariefinaLizzate al miglioramento della salute delle popolazioni.

IMPATTO DEI DISTURBI MENTALI

SULLE MALATTIE MEDICHE

In medicina, le distinzioni e le sepanzioni tra malattte "somatiche" e "mentall" , tta salute e salute mentale, rie dannose, a diversi schiano artificiose di essere livelli: paziente alle politiche del singolo dalla gestione clinica sanitarie dei governi. È sempre più evidente che il funzionamento mentale è strettamente connesso con quello fisico e sociale e con gli esiti sanitari. Lernterazioni tra disturbi mentali e somatici sono bidirezionalie multiformi. I disturbi mentali possono coesistere tra loro, aumentano il rischio di malattie somatiche, si associano a condotte

d'abuso e contribuiscono a traumi fisici intenzionah e non. Per contro,le malattie mediche aumentano il rischio di disturbi mentali e di suicidio; la coesístenza tîa patologie rende più difficile I'accesso alle cure, la diagnosi e il trattamento, peggiorando notevolmente l'esito del

,20/o

miscui e non protetti, e con l'abuso di sostanze iniettive. D'altro canto, a seguito dell'infezione da HIV aumenta il rischio di insorgenza dt disturbi dell'umore e d'ansia, per I'effetto traumatizzante della diagnosi e per le difficoltà sociali e rclazionali causate dall'infezione. Inoltre, i meccanismi diretti dell'infezione sul sistema nervoso centrale possono causare disturbi cognitiví, depressione e manía, e anche le terapie antiretrovirali possono generare ansia, euforia e sintomi psicotici. Un altro esempio di coesistenz a tra patologie è la prevalenza di diabete mellito nelle persone affette da schizofrenia, che risulta del I5o/" circa, a fronte del2% della popolazione generale.

Anche se esistono alcuni aspetti di questa associazione non ancora chranti, sdli di vita a rischio e alimentazione inadeguata dovrebbero spiegare almeno parte del fenomeno, che appare ulteriormente peggiorato dagli effetti secondari metabolici dei farmaci antipsicotici, associati a un aumentato rischio di sindrome metabolica, diabete e aumento ponderale. Inoltre, ipazienti affetti da schizofrenia mostrano minore adercnza all'assunzione regolare degli ipoglicemizzanti orali, alle restrizioni dietetiche e alla prescrizione di svolgere attività fisica; ne consegue

13,00/o

HIV/AIDS

Disturbi Depressivi Unipolari

8,60/0

lncidenti stradali

4,9%

Tubercolosi

3,90/o

Uso

Disturbi da

diAlcol Lesioni autoinflitte

disturbo. Per esempio, è dimostrato che le persone affette Anemia sideropenica da dísturbi mentali cronici, come la Schizofrenia e la Depressione, hanno maggiore positività sierologica al virus Schizof renia HIV, insorta successivamente alla diagnosi psichiatrica. Disturbo Bipolare http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi Questo dato viene spiegato con la maggiore frequenza

pro-

7

Violenza

3,0% 2,7% 2,60/o

2,6% 2,50/o 15/116 2,30/o

di comportamenti a rischio, come rapporti sessuali 5/19/2018


Capitolo

2.

lmpatto dei disturbi mentali sulla medicina

19

uno scarso conrollo glicemico e un aumentato rischio di complic anze v ascolari gravi.

Nella maggior parte dei Paesi del mondo,l'impatto delle rclazioni ta malattie somadche e disturbi mentali viene ulteriormente peggiorato dalla scarsa integrazione tra servizi sanitari primari e secondari e le strutture che si occupano di salute mentale. Inoltre, i disturbi affettivi, le psicosi e 1'abuso di sostanze diminuiscono I'aderenzrdei pazienti alle prescrizioni di procedure diagnostiche,

S Mortalità

rattamenti e progetti terapeutici, incidendo notevol-

$ Qualita della vita

mente sugli esiti.

lJesempio della depressione in medicina I disturbi depressivi rappresentano attualmente una delle più importanti sfide della psichiatria a livello globale. È stato dimostrato che sia la Depressione Maggiore sia la Distimia causano una notevole compromissione di vari aspetti del funzionamento e della qualità della vita, incidono considerevolmente sulle spese sanitarie dirette e indirette, elevano la mortalità e il rischio di suicidio. LOMS prevede che nel 2020la Depressione Maggiore sarà seconda soltant o alla cardiopatia ischemi ca tra le cause di disabilità. Limpatto della depressione si amplifica con la coesistenza di una patologia medica. La concomitanza diun disturbo depressivo e di una malattia medica awiene più frequentemente di quanto ci si possa

FIGURA 2.1 - Schema dell'impatto della coesistenza della depressione nelle malattie croniche. I pazienti depressi hanno una minore aderenza alle terapie mediche, un aumentato rischio di disabilità e mortalità e maggiori costi sanitari e sociali.

e di mortalità. I pazienti affetti da depressione e patologie mediche tendono a non aderire alle terapie mediche e alle

prescrizioni comportamentali

incontro a esiti

pubblica. La depressione associata a malattie mediche peggiora qualità

casuale. aspettare un fenomeno I.iattivazione diretta p roces sida fi siop malattia medic ttt dalla di atolo gicí indo a, i meccanismi immunitari e ormonali, gli effetti iatrogeni e le risposte depressive alla disabilità e alle "perdite" causate dallamalattia giocano un ruolo cruciale nella coesistenza tramalattie mediche e depressione. Per contro, i disturbi depressivi possono aumentare il rischio di insorgenza di varie patologie mediche direttamente o indirettamente, attraverso stili di vita dannosi (sedentarietà, alimentazione efrafa, scarsa cura di sé) e abitudini voluttuarie (alcol, fumo di tabacco). Infatti, gli studi epidemiologici riportano nei pazienti affetti da malattie croniche una prevalenza media superiore al I0"/" di Depressíone Maggiore, che per alcune patologie anivafino al 50%. La prevale nza di altri disturbi depressivi o dell'adattamento sembra perfino superiore. Un esempio ampiamente dimostrato dalle evidenze è I'associazíone tra depressione e cardiopatia ischemica. I disturbi depressivi sono fattori di rischio indipendenti per la cardiopatia ischemica e ne aumentano il rischio anche indirettamente, con una maggiore ftequenza di obesità, ípertensione e fumo di tabacco. Il rischio è dovuto ad altenzioni biologiche presenti nei soggetti depressi (per esempio, le alterazioni ormo nali, la

e vanno

sanitari peggiori, maggiore disabilità e aumentatamoftalità. Nel caso delle malattie infettive, come per esempio le infezioni da HIV o da micobatterio tubercolare, la scarsa adercnza alle cure può portare a resistenza aitrattamenti e può assumere gravi implicazioninell'ambito della sanità

e

la della vita ulteriormente vari aspetti funzionamento inoltre, maggiore dei pazienti; è associata a undel utilizzo dei servizi sanitari e quindi a costi economici e sociali molto alti (Figura 2,I).In questi soggetti la depressione può

es

sere agevolmente diagnost icata nei setting cli-

nici, anche con strumenti psicomerici di screening rapidi e affidabili.

Un consistente pool di evidenze ha dimostrato

che la maggior parte dei pazienti medici con un disturbo

depressivo può essere trattata farmacologicamente con

successo. Inoltre, i trattamenti risultano efficaci nel ridurre gli effetti della depressione sugli esiti delJamalattia medica. Nella pî^ticaclinica tuttavia la depressione spesso

non viene diagnostic^tanétraittait^t i medici di medicina generale riconoscono circa un terzo deipazienti depressi e una percentuale inferiore di essi (un sesto secondo alcuni studi) riceve un trattamento antidepressivo adeguato. Uercata accettazione di una sindrome depressiva come esito inevitabile di una patologia medica, la scarsa abilità diagnostica e terapeutica dei medici e la stigmattzzazione ancora associata ai disturbi mentali sembrano le variabili maggiormente implicate nella catenza di riconoscimento e cura della depressione in medicina.

cardtaca e della variabilità della frequenza dimínuzione piastrinica) l'aumento DISTURBI MENTALI dell'adesività e appare proporzionale all'intensità della sintomatologia dep ressiva . D' altr a IN MEDICINA GENERALE parte, fino a un terzo deipazíenti colpiti da un infarto del miocardio viene diagnosticato con un primo episodio Circa un terzo dei sintomi somatici riferiti al medico di predepressivo maggiore, risulta medicina generale, dopo adeguate procedure diagnostiche significativamente http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 16/116 dittivo di esito sfavorevole in termini di ulteriori ischemie che, non consente di scoprire un'eziologia.I più díffu-

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si sono i sintomi dolorosi, i sintomi gastrointestinali, le

vertigini, lepalpitazioni, la dispnea elafatica che, pur

non essendo la manifestazione di una patologia specifica, causano disagio, disabilità, compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.Ipazientr affetti da sintomi somatici senza eziologia nota sono :utrlizzatori frequenti dei servizi sanitari e vengono sottoposti ripetutamente ad analisi strumentali, anche dal costo elevato, e a trattamenti che si rivelano inutili o dannosi, come nel caso di terapie antinfiammatorie per dolori psicogeni. In alcuni casi, i sintomi fi sici sono riferibili ùna s onrt atizzazion e, termine ^ di sintomi fisici utilízzato per descrivere la presentazione non causati da una lesione specifica d'organo o d'apparato e considerati come espressione somatica di un problema psichico. In almi casi, la sintomatologia somatica è associata a un disturbo dell'umore o d'ansia. I pazienti affetti da questi disturbi spesso si rivolgono al medico famiglía lamentando sintomi fisici di cui non si riesce diindividuare a una causa specifica. Infatti, la presenza e il numero di sintomi fisici nei pazientidi medicina generale aumentano enormemente la probabilità di diagnosticare un disturbo mentale in atto. La depressione e I'ansia invero si possono manifestare con sintomi somatici prevalenti e, se riconosciute, possono divenire oggetto di trattamenti specifici ed efficaci, che risolvono I'impatto disabilitante

e funzionale evitando costi diretti e indiretti, cronicità e iatrogenia. Quindi, la medicina generale si confronta con un numero elevatissimo di disturbi mentali e assume

una funzione cruciale nel riconoscimento e nella gestione

clinica di questi pazienti. An che n el c as o di p azienti affetti da malattre m ediche, in

assenz di evidenti disturbi mentali diagnosticabili in atto, spesso I'obiettività clinica e il giudizio del medico suggeri-

scono un ruolo dei fattori "psicosomatici" nell'insorgenza, nel decorso o nella gravità della sintomatologia relativa alla patolo gia di base. I casi più frequenti si riscontrano in patologie gastrointestinali (malattia peptica, malattie infiammatorie intestinali), dermatologiche (psoriasi, dermatiti), infettive (herpes, virosi comuni), reumatologiche (dolori articolari da artrosi e artriti) o nelle cefaiee (tensive, emicranie). I-lesordio o I'esacerbazione dei sintomi può precedere o seguire situazioni di vita particolari, sressanti. In questo senso, i fattori maggiormente implicati sono gli eventi di perdita, come i lutti o le separazioni,levanazionr

delle abitudini di vita o dell'assetto sociorelazionale che rappresentano uno stimolo sftessante, o impongono uno sforzo di adattamento, che supera le fisiologiche c^pacità, adattative delf individuo. Anche gli eventi reputatí

Letture consigliate BertoloteJM, Tarsitani L, de Paula Ramos FL La comorbilidad de Ia depresiórc y otras ercfermedades: un antiguo problema sanitario, un nueuo programa de la OMS. Atopos 2003;

l:56-60.

generalmente positivi, come il matrimonio,la nascita di un figlio o una promozione sul lavoro possono richiedere un notevole adattamento e causare una risposta di stress protîatta e intensa. Gli eventi di vita stressanti, negativi o positivi, sono frequenti nella popolazione generale, ma in alcuni soggetti maggiormente vulnerabili possono contribuire all'esordio di patologie somatiche o peggiorare il decorso di un disturbo conclamato. La r,rrlnerabilità individuale è una caratteristica multifattoriale, legat a a fattori genetici, cognitivi, affettivi, alla struttura di personalità, allapresenza di elementirelazionah di supporto più o meno validi e, infine, alla presenza di altri eventi stressanti o traumatici precoci. I meccanismi che mediano l'influenza dei fattori psicologici sulle malattie somatiche sono complessi e coinvolgono vari sistemi; le maggiori evidenze esistono per il sistema neurovegetativo, quello endocrino e quello immunitario, che rappresentano ampi "canali" di comunicazione che rendono oggi anacronistica la dicotomiatramente e corpo. U attenzione a gli elem enti p si co s om ati ci n ella v alutazio ne e nella gestione clinica può incidere notevolmente

sugli esiti del disturbo. Il medico non è tenuto a una diagnosi differenziale artificiosa tra " malattra psicosomatica" e malattia " puramente som atic a" ; ma dovrebb e

determinare se e in quale misura esistono fattori psicologici e ambientali che influenzano la patogenesi, il decorso o la risposta alle terapie mediche. Lavalutazione della presenza di fattori psicosomatici che influenzano una patologia necessita di motivazione, attenzione, competenze specifiche e richiede un tempo maggiore rispetto auna visita medica mfiata esclusivamente al sintomo lamentato dal paziente. Un'indagine clinica che consenta di inquadrare i fattori psicosomatici del paziente dovrebbe esplorarne le principali caratteristiche di funzionamento psicologico, le emozioni che prevalgono al momento della visita, il contesto rclazionale e sociale di vita, la presenz a di situazioni stressanti in atto o pregresse nonché il significato attribuito dal paziente a queste e ai sintomi che hanno motivato la richiesta di aiuto. Tale modalità di approccio clinico consente innanzitutto di raffo îzarela rclazione medico-

paziente e, secondariamente, di formulare una diagnosi che tenga conto non solo delle lamentele del paziente ma anche di elementi che si rivelano spesso forieri dí preziose informazioni díagnostiche. Successivamente, i fattori psicosomatici possono divenire oggetto di cure specifiche o specialistiche, migliorando sensibilmente lo stato di salute del paziente.

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Il.

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Capitolo

2r

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Psicopato 09ta e metodo ogia clinica

Lo scopo di questo capitolo è mettere lo studente in grado di raccogliere in maniera corretta la storia clinica del paziente che

ha di fronte, rilevando e annotando contemporaneamente

i

segni e i sintomi di interesse clinico. Questi andranno a costituire l'esame di stato mentale, vale a dire lo spaccato sintomatologico che il paziente presenta al momento del colloquio clinico. Risulta perciò chiaro il perché in psichiatria il metodo clinico, vale a dire la modalità di approccio medico alla patologia mentale, debba essere appreso rnsieme alla semeiotica: il motivo principale sta nel fatto che in questo campo specifico della medicina la visita consiste nell'ascoltare e nel parlare con il paziente mentre lo si osserva. ln psichiatria manca il momento della visita nel senso che la medicina dà a questo termine, vale a dire l'esplorazione di organi e apparati, magari con il paziente steso sul lettino o direttamente al letto del malato. Se poi I'osservazione e il colloquio sono gli unici spazi nei quali

il medico ha la possibilità di raccogliere tutte le informazioni

che gli sono utili per la diagnosi, la prognosi e la terapia, sr comprende bene come sia di enorme importanza avere regole preose per la conduzione della visita e per la raccolta delle informazioni. Questo capitolo illustrerà quindi i vari passi di tale procedimento, cercando di renderli i piu aderenti possibili alla realtà clinica. La probabilità (incidenza e prevalenza nel corso della vita) che un individuo possa soffrire di un disturbo mentale è alta: secondo i dati dell'Org anizzazione Mondiale della Sanità 1 .500.000.000 dipersone nel mondo (cioè circa tl25% della popolazione)può soffrire nel corso della vita di un qualsiasi disturbo mentale, comprendendo tra questi anche i disturbi cognitivi (demenze) e I'abuso di sostanze stupefacenti. Bisogna quindi che il medico abbia ben presente questo fatto perché non pensi ai disturbi mentali come a una rarità ma impari che, al contrario, in presenza di determinati cortei sintomatici, il disturbo mentale appare l'ipotesi diagnostica più probabile.

di quello che si vuole qui

SE M

EIOTICA PSICH IATRICA E METODOLOGIA CLINICA

tutto>> sono alcuni esempi

La visita

I sintomi mentali che il pazientecomunemente riferisce al

La situazione di pafienza è quella del paziente che non

intendere.

è

medíco dimedicina generale si raggruppano nelle seguenti cinque categoríe che, per il momento, vengono definite secondo il senso comune:

noto al medico e che si può presentare in un ambulatorio o úistezza-infelicità, m ncanz^di voglia, sbalzi di umore; di medicina generale, in un Pronto Soccorso o in consul. tensione-ansia, paúîa; tazione psichiatrica per altre patologie. . diminuzione delle capacità di memoria, di concentrala sua usuale visita e a un certo punto zione, di attenzione; che il paziente lamenta sintomi, vale a dire accorge inizia Ilsi medico o insonnia-sonnolenza; evidenze soggettive di qualcosa che non va, legati esclu. irritazione-impulsività-nervosismo. sivamente alla sfera del mentale: frasi del tipo <, frasi del tipo <
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oppure <> possono essere esempi di come cominciare o intercalare il discorso) e, inizialmente, lasciare che il paziente spontaneamente racconti la propria storia. All'inizio del colloquio, infatti, è buona norma lasciare al pazienteun certo spazio aperto, nel quale il medico si limita a osservare e ascoltare: in realtà, già nell'ascoltare i momenti di indagine sono in realtà due ma qui, per ora, si fa riferimento al primo. Ijascolto è in realtà un'osseruazione etutto ciò che il medico fa all' nizioè valutare un comportamento espressivo, l' e loquio, owero Ia formadella comun icazioneverbale. Nel proseguimento della visita, al contrario, è ciò che il paziente pensa e prova (l'ideazione e i sentimenti) che viene comunicato al medico e la cui valutazione ha un'importanz^ fondamentale nella visita psichiatrica. Nell'ambito di questo primo momento osservazionale del p aziente vengono v alutatr i seguenti fattori: nelle componenti dell'abbigliamento e della . I'aspetto, cura di sé (trascurato o al contrario ricercato, trasandato, originale, stravagante) . I' atteggiamento (esp ansivo, ; timoroso, impaurito, diffi dente, oppositivo, ostile, circospetto, lamentoso, aggressivo) . la motricità (arresto, rallentamento o eccitamento mo-; torio, irrequietezza, tensione muscolare, movimenti involontari di segmenti del corpo o di gruppi muscolari,

. . .

asincinesia); I'espressione ( attonita, spaven tata, tesa,ilare, triste, ansio sa, perplessa, richiestiva, assente, minacciosa, cordiale) ; la poco mobile, bloccata, poco molto mimica (moltoinosintonia o normalmente con quant o verbaltzzato);

I'eloquio (accelerato o rallentato, fluido o inceppato,

povero o ricco, esitante, proferito con tono normale, a in toni concitati, monocorde nella tonalità circostanziato). Il Caso clinico 3.1 presen tato a pag. 25 -26 permette, partendo da queste premesse, di cominciarc a costruire il ragionamento oggetto di questo capitolo. bassa voce,

A me pare uguale agli dèi chi a te uicino così dolce suono ascolta mentre tu parli e ridi amorosamente. Subito a me

il cuore

si agita nel petto solo che appena ti ueda, e la uoce si perde

sulla lingua inerte. Un fuoco sottile ffiora rapido alla pelle, e bo buio negli occhi e il rombo del sangue alle orecchie. E tutta in sudore e tremante come erba patita scoloro: e morte non pare lontana a rne rapita di mente.

PSICOPATOLOG IA

G E N E RALE

ldeazione Lostacolo maggiore che il medico deve affrontare quando ha a che fare problem è legaro dell'ideazione alfatto che i pensieri con sonoil quanto dia più inaccessibile e impenetrabile esista e che per poter accedere ai pensieri di un altro è necessario prima di tutto che questi lo voglia e in secondo luogo che usi il linguaggio verbale per comunicarli. A complicare ulteriormente tutto ciò, vi è anche la possibilità che il soggetto dica cose diverse, magariopposte, rispetto a quello che in realtà pensa, oppure non dica, volutamente, tutto quello che pensa. Si è già parlato di alcune caratteristiche dell'atteggiamento di un paziente che possono fare presagire al medico che avrà difficoltà a farsi un'idea verosimile di quello che passa per la mente del paziente che ha di fronte: lareticenza,lavaghezza delle inform azioni,l'oppositività, il franco rifiuto atntengire, sono tutti elementi che vanno in questa direzione. A questo proposito si è già detto delle modalità di approc-

cio che il medico dovrebbe seguire. Se si esamina, invece, il caso più comune e cioè quello della piena disponibilità del paziente a dialogare con il medico e a esprimere con sincerità il proprio pensiero, bisogna valutare gli aspetti formali dei processi di pensiero e quelli di contenuto.

Innanzituttola uelocità

del

fluire delle attiuità ideatiue: il

flusso può essere accelerato, le idee corrono veloci, talora si ac cav alLano, i, p aziente s emb ra qu a s i f arc fatica a v erb aliz zaretutto ciò che, per così dire, preme per essere espresso.

Ciò può portare a passaggi impror,visi da un argomento aIl' altr o, senza connes sione, fino all' incomp rensibilità, tanta è la pressione dell'attività di pensiero e tanto la verbalizzazíone non riesce a tenerle dietro. Si parla in questo

dipensiero accelerato, sconnesso o disorganizzato. Al contrario il pensiero può essere rallentato: i concetti e le idee si svolgono con grande lentezza,le pause tra I'esposizione di un concetto o di un'idea e la successiva sono molto lunghe, IaverbaJizzazione può essere e si può vare aI blocco del pensiero (il fenomenoesitante si definisce, con arriuna terminologia francese, barra ge, che letteralmente signifi ca sbarramento, perché sembra che l'attività di pensiero si inceppi e il paziente non pare in grado di proseguire). La prima situazione si inserisce a pieno titolo tra i fenomeni eccitativi della mente, la secon da fta i fenomeni di caso

inibizione.

Formalmente, l'attività ideativa può essere incoerente, vale a dire con disorganizzazíone interna del costrutto, e perciò si rilevano salti logici incomprensibili, assen za olablità, nella consequenzialtàffa le premesse e le conclusioni anche senza modifiche importanti nella velocità del flusso di pensiero. Sempre in queste condizíoni di normalità di flusso il pensiero può essere tarcgenziale, nel senso che progressiva-

mente si sposta dal tema iniziale verso altri argomenti: per così dire il pazienteperde il filo del discorso tanto che http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi (Saffo, Lode sublime,úad. di Salvatore Quasimodo, sono frequenti intercalari del tipo > in Lirici Gre ci, Mondadori, Milan o, 2004) oppure <>.

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Capitolo3

Caso clinico 3.1

.

Psicopatologia e metodologia clinica

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viso non c'è neppure un filo ditrucco. La donna saluta a bassa voce, si vede che e preoccupata, si siede, tiene gliocchi bassisitormenta le mani una con l'altra e stringe con forza il manico della borsa che tiene in grembo. L'espressione del viso è spaventata. Alla domanda la paziente guarda il medico, tormenta ancora per qualche secondo il manico della borsetta poicon un tono divoce piatto e senza inflessioni dice: .

con alcuni amici a casa del suo fidanzato dove, forse, aveva bevuto un po' più di quanto normalmente faceva. A questo punto del racconto, smettendo improvvisamente di piangere, accenna un sorriso con aria di complicità, poi di colpo riprende a raccontare in maniera concitata, singhiozzando, che tutti insieme erano andati in un locale a . Lì forse aveva bevuto ancora un paio di superalcolici, non ricorda bene che cosa, era un po' stordita ma . L'espressione diviene a questo punto molto spaventata e la paziente racconta di avere perso di colpo la percezione della metà destra del proprio corpo, il cuore le batteva all'impazzata, (ero zuppa di sudore freddo>, non riusciva più a respirare, i rumori si erano amplificati in maniera intollerabile, tutto le sembrava lontano, irreale, gli amici intorno la guardavano preoccupati. > Ora che la paziente ha cominciato a raccontare che cosa le è capitato, il medico può completare la propria osservazione notando che la mimica è molto mobile, in sintonia con i contenuti e che anche l'eloquio, a mano a mano che i ricordi vengono verbalizzati, si colora di tonalità più modulate rispetto al tono un po' monocorde con cui aveva cominciato il suo racconto: da tutto quanto raccolto nel momento osservazionale, il medico si fa l'idea di una paziente spaventata, inquieta, fortemente a disagio. ll racconto della donna incomincia a fornire al medico il ma-

ll colloquio, che, si ricorda, per la valutazione psichiatrica coincide con la visita, è appena agli inizi ma, riguardo alle categorie sintomatiche cui si faceva riferimento prima, il medico ha già una serie di informazioni importanti che lo auÍorizzano a indirizzare il colloquio verso la raccolta di segni e sintomi di interesse psichiatrico. Viene definito come segno tutto cio che è rilevabile dal medico e come sintomo tutto ciÒ che è riferito dal paziente. A questo punto della visita il medico può avere rilevato

teriale per raccogliere i sintomi espressi verbalmente. Anche quanto è frutto del dialogo, vale a dire dell'interazione tra paziente e medico, viene da quest'ultimo tradotto in sintomi e segni; però, non appena si passa dall'osservazione al dialogo, quando cioè entra in gioco il linguaggio, la raccolta semeiologica passa alla fase di esplorazione del mondo vissuto della paziente, che è fatto di percezioni, emozioni, sentimenti, pensieri, giudizi. La paziente percepisce improwisamente che qualcosa cambia

La prima

visita

A. lnizio Una donna di circa 40 anni si presenta nello studio di medicina generale su appuntamento, chiesto con urgenza per telefono la mattina di quello stesso giorno. Al telefono la paziente aveva un tono di voce concitato, l'appuntamento era stato chiesto con urgenza . La paziente entra in studio a passo svelto, è ordinata nell'abbigliamento, anche se gli abiti che indossa sono sgualciti, ma poco curata nell'aspetto: il medico nota che è una bella donna, la pelle però è secca, le rughe sono più evidenti rispetto a quello che ci si aspetterebbe in una donna della sua età; sul

solo segni:

. .

o

. . .

aspetto: un po' trasandato e trascurato; impaurito; atteggiamenfo: timoroso, motricità: irrequieta; espressione: tesa, preoccupata; mimica'. per ora non valutabile;

eloquio: esitante, monocorde.

Una qualsiasi frase rassicurante (per esempio ) potrebbe incoraggiare la paziente a proseguire nel suo racconto. B. Proseguimento La paziente esita ancora un po', si guarda intorno come per cercare conforto, poi racconta che la sera di tre giorni prima, dice la paziente e la voce le si spezza in gola mentre comincia a singhiozzare e a parlare con tono di voce un poco più stridulo, era stata a cena

.

nel suo corpo in termini sia sensoriali (emianestesia)sia vegeta-

tivi (tachicardia, dispnea, iperidrosi). Accanto a cio la paziente riferisce distorsioni percettive (amplificazione di suoni e rumori)

e una profonda e rapida modifica del proprio stato emotivo. Le emozioni che la paziente vive nel corso dell'episodio sono forti e negative, il sentimento dominante è la paura: la realtà esterna minacciosa; il rapporto tra la paziente e la realtà si trasforma e qualche cosa di sconosciuto e di estraneo si frappone, rendendo "diverso" il rapporto stesso (). Questa serie di percezioni, di emozioni e disentimenti provoca prima una reazione diallerta: la biologia sperimentale insegna che se l'omeostasi individuo-ambiente si modifica, si ha immediatamente una reazione di orientamento ("che cosa succede?") che coinvolge contemporaneamente la motricità (la testa si gira, il corpo si irrigidisce, gli occhi scrutano lo spazio circostante) e il sistema vegetativo (la frequenza cardiaca si modifica, il respiro accelera, possono comparire iperidrosi e tremore, talora aumenta la peristalsi intestinale e puo insorgere, imperioso, lo stimolo alla minzione).


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(segue)

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Partelr

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Partegenerale

di orientamento, di fronte a queste "novità" provenienti dall'interno, assume connotati di paura

La semplice reazione

intensa e la paura è intimamente legata all'ansia.

Prima sintesi Fino a questo punto della sua valutazione il medico è in grado

diformulare un primo abbozzo di ragionamento semeiologico-clinico che può essere riassunto come segue:

. . .

.

una donna ancora giovane chiede urgentemente un

sonno-veglia.

normalmente vi presta attenzione (chiedere poi qualcosa su

ll medico considera anche che il consumo di alcol, se continuo

cio); è molto preoccupata, è nervosa, irrequieta, spaventata;

e anche se in modica

riguardo a un episodio acuto (insorto improvvisamente) molto traumatizzante caratterizzato da: 1) sintomi somatici di tipo percettivo e vegetativo; 2) sintomi emozionali (ansia, paura, modifiche nella consapevolezza del proprio rapporto con il mondo esterno).

D. Conclusioni Alla fine del suo colloquio il medico ha raccolto le seguen-

parla spontaneamente, chiede aiuto (è collaborante)

questa esperienziali che C. Ulteriore

situazione comporta.

proseguimento

A questo punto il medico deve decidere come proseguire la propria indagine e puo utilizzare altre due informazioni fornite dal primo racconto della paziente:

.

sione non solo spaventata ma anche triste fanno venire in mente al medico che la paziente potrebbe anche essere

appuntamento perche si sente male; la paziente si presenta spontaneamente e da sola, quindi è consapevole di quanto le sta succedendo e del fatto che non sia una cosa normale; appare un po' trascurata, come se le importasse poco del suo aspetto esteriore, anche se sembra una persona che

Quello che la paziente descrive e quello che il medico rileva sostanzialmente coincidono: la paziente ha sperimentato un episodro di ansia acuta con tutti i correlati somatici ed

.

in terapia con farmaci che, interagendo con l'alcol, possono avere indotto le manifestazioni di ansia. ln altritermini, il medico comincia a passare in rassegna le condizioni mediche generali, e tra queste sono di primaria importanza l'uso di sostanze stupefacenti e di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale che possono scatenare crisi di ansia acuta. La trascuratezza nell'aspetto, una scarsa cura di sé, l'espres-

l'episodio di ansia si è manifestato in uno spazio pubblico e affollato (un locale notturno, il sabato sera); la paziente aveva bevuto in maniera diversa dal solito.

Allora sono d'obbligo due domande: è la prima volta che alla paziente accade una cosa simile? se non è la prima volta, le altre volte la situazione era simile per quanto riguardava i luoghi (spazi pubblici e affollati o spazi ristretti o spazi senza evidenti vie di fuga) e l'eccesso di alcol?

depressa. Una condizione come quella che si sta delineando obbliga il medico a valutare due aspetti della vita quotidiana estremamente sensibili alle variazioni dei livelli di allerta da un lato e a quelle dell'umore dall'altro: il senso di fame e il ritmo

quantità, può contribuire alle modifiche del senso di fame e del ritmo sonno-veglia e, quindi, a maggior ragione, sarà particolarmente accurato in questa parte della sua valutazione.

ti informazioni che costituiscono il nucleo essenziale del l'anamnesi

.

patologica prossima:

episodio recente di ansia insorto acutamente, tipo crisi, accompagnato da importanti sintomi fisici e mentali; preceduto assunzione di alcol ma non è da l'episodio stato psicotrope; di altre sostanze ritorno alla normalità in breve tempo e comparsa di uno stato di allarme postcrisi (paura che l'evento possa ripresentarsi)e uno stato di lrislezza e dipreoccupazione; si è trattato di un primo episodio. A questo punto il medico passa a esaminare due altri aspetti essenziali per avere un quadro d'insieme completo: è presente una familiarità positiva per disturbi mentali

.

. .

r

in generale e per quadri sintomatologici analoghi a quello presentato dalla paziente? (nucleo essenziale dell'anamnesi fami liare);

. .

.

Queste due domande hanno lo scopo di valutare se la paziente presenti la sintomatologia ansiosa in modo ricorrente e in situazioni specifiche e se l'eccesso di alcol possa avere un ruolo nello scatenare le crisi stesse. lnoltre, il medico comincia a passare in rassegna nella propria mente quali possano essere le condizioni mediche che

La visita termina con una comunicazione del medico alla paziente di quanto egli ha compreso dei disturbi e della storia clinica riferita. ll medico deve assumersi la responsabilità di formulare sempre, già alla fine della prima visita, un'ipotesi di diagnosi e un piano di lavoro (approfondimenti clinici e di laboratorio se necessari, consulenza psichiatrica o psicologica) con la relativa tempistica. Cio è molto importante per la

rappresentano una causa diretta della sintomatologia della paziente: la prima cosa che gli viene in mente è che, avendo la donna ecceduto nell'alcol, possa avere anche ecceduto in sostanze stupefacenti ma, forse, si è vergognata a dirlo o non ha ritenuto opportuno farlo; oppure che possa essere

la paziente ha manifestato in passato episodi analoghi o quadri clinici ditipo psicopatologico in generale? (nucleo essenzia le del l'a na mnesi patolog ica remota).

paziente perché è rassicurante, in quanto si vede prospettato un percorso a tappe e sa che lo farà insieme al suo medico. È opportuno che il medico comunichi alla paziente quanto si sa del suo disturbo, qual è la prognosi, quali sono le complicanze: il tutto con grande realismo e trasmettendo il massimo possibile. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi senso di fiducia 22/116

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Capitolo3

I contenuti del pensiero presentano sia aspetti psicopatologici aspecifici sia aspetti più specifici e meglio definibili' Tra i primi si ricordanol'ideazione preualente e quella donainante, che costituiscono due livelli solo quantitatíva' mente differenti dí un medesimo aspetto psicopatologico:

il paziente èpolarizzato, in maniera percentualmente prevalente o totalizzante, su temi ideativí specifici, legati per esempio a preoccup azioni, eventi stressanti e, negli stati depressivi, a temi di indegnità o di inadeguatezza: spesso il paziente riferisce di <. Nei contenuti specifici, bisogna ricordare l'ideazione fobic a, I' idea zione o s s es siva e l' ideazione delirante' Per quanto riguarda I'ideazione fobica, sebbene si sia già parlato delle fobie in relazione ai sentimenti di paura, in questo contesto è necessario chiarire al lettore che il sentímento di paura, e quindí la fobia come sentimento, è secondario spesso all'ideazione fobica e quindi a un processo di pensiero. Se, per esempio, un paziente ha paura di potersi infettare toccando la maniglia di un bagno pubblico, all'interno di questo "avere pauradi" è presente il dubbio (<{a maniglia viene toccata da centinaia di persone, pullula di germi... e se mi infetto?>>). Questo pensiero, di per sé non errato, genera normalmente una serie di ulteriori pensieri, per così dire tranquilliz zanti:,.beh, non sono immunodepresso. . . I' or ganismo ha le sue difese... se tutti quelli che aprono la porta del bagno si infettassero, alla fine l'Italia intera sarebbe infetta... questo passo, Malgrado quee esposte>> vía non ho ferite di restare invischiato può comunque sti pensieri, il soggetto nell'idea fobica della contamtnazione con un contemporaneo aumento spesso intollerabile dell'ansia. I-idea fobica si sposa, a questo punto, con il sentimentofobico. Lideazione ossessiva è una ricorrente e persistente idea che invade la mente malgrado gli sforzi per escluderla; in genere è a contenuto spiacevole. La caratteristica principale dell'ideazione ossessiva è il suo stretto legame con il dubbio, che spesso il paziente riferisce come paura o timore: <: pa:uîaè un modo di dire che esprime in realtà il "dubbio" di non avere chiuso la porta o il gas.

Un esempto diideazione ossessiva è quello di un pazíente che quando usava I'automobile temeva (aveva il dubbio di) di aver urtato senzaaccorgersene un pedone o un ciclista o un motocíclista e che 1o sfortunato investito fosse potuto finire in un fosso alato della strada e lì essere morto senza soccorso. Quando questo dubbio lo assaliva , il paziente era costretto (va qui ricordato il concetto di compulsione) a tornare sui suoi passi e controllare che non vi fossero vigili o polizialungo la strada, cosa che avrebbe indicato che egli aveva effettivamente urtato qualche sfortunato ciclista o pedone. Lidea ossessiva è tormentosa per il'paziente, che riconosce l'assurdità e I'insensatezza diquanto gli passa per la mente e mantiene quindi Ia capacitàdi criticare l'idea ossessiva che considera estranea al suo modo di pensare e patologica.

r

27


la porta di casa è effettivamente chiusa o se il gas è spento) che porta a un transitorio sollievo dal dubbio'

I-lideazione delirante è un'idea eîÍalache viene mantenuta in maniera non correggibile. Le sue caratteristiche sono una fortissima convin zione,la certezzasoggettiva e il non poter essere modificata da evidenze contrarie'

contenuto dell'ide azíone delirante non è nella grandisIlsima maggioranza dei casi plausibile, ma il medico non

deve fare l'errore di giudicare delirante qualsiasi idea gli venga comunicat a dal paziente solo perché lui la giudica implausibíle o assurda. I-lesempio più classico che si può fare a questo proposito è descritto nel Caso clinico 3 .2.

lideazione delirante si caratterizz per il contenuto: nella

grande maggioranza dei casi è a contenuto persecutorio, ma può anche essere di colpa o di grandezza. Di seguito vengono forniti alcuni semplici esempi Írattt d^ è I'opera classica (la fonte descrizioni della del 365di eutics, Menpsichiatria t a I P ath oln gie s an d T h erap ). Griesin ger, \)í ma facil<
mente eccitabile, ricoverato, a qualsiasi domanda risponde: "Sono un Colonnello, Aiutante Maggiore del generale, sono il migliore giocatore al mondo di biliardo e un cavallerizzo di straordin aria ablità. Sono un cavallertzzo deI circo e primeggio di gran lunga in abilità, forza, destrezza e meravigliosa eleganz^ conla quale tratto anche i cavalli più selvaggi. Sono ricchissimo e la invito con vero piacere

Caso clinico 3.2 Un uomo di circa 70 anni si presenta molto agitato dal medrco: l'espressione è angosciata, la voce flebile interrotta da singhiozzi. Alla domanda il paziente riferisce tra le lacrime che la moglie, di pochi anni più giovane di lui, è divenuta da qualche tempo molto esigente sessualmente, non passa sera che non pretenda un rapporto sessuale, si arrabbia e lo minaccia se lui si rifiuta. . ll medico conosce bene la coppia: non hanno mai avuto problemi importanti di salute, vanno d'accordo, hanno figli e nipoti, sono ben visti e stimati nel condominio. Cio non è pero sufficiente perché il medico, minimizzando, possa cercare di far cambiare idea al paziente con frasi del tipo (ma no, signor X, che cosa dice, sua moglie, una così brava donna Guardi che è impossibile, si sbaglia>, né perché possa, a priori, bollare quanto il paziente gli va dicendo come idea delirante di gelosia. La domanda che il medico deve fare è:
scoperto o come lo ha capito?>. Se l'idea è delirante l'implausibilità e l'assurdità starà nelle modalità di scoperta della "verità", per esempio: . http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 23/116 La compulsione è proprio il comportamento motorio

obbligato (tornare sui propri passi, andare a verificare

se

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nella mia tenuta. Questo servitore che mi avete assegnato e che voi chiamate secondino, mi piace molto; anche lui ha visto come cavalco bene al circo". <
ricoverato nel reparto degli incurabili, mani-

festava un delirio molto elaborato: una banda di uomini malvagi lo colpiva continuamente con una corrente ma-

Non entrano in gioco, in questo capitolo, altre funzioni mentali che hanno pure a che fare con aspetti sensoriali della nostravtta mentale, quali I'immaginazione elafantasia, che non necessitano di stimoli sensoriali attuali ma che sono espressione dell'attività di pensiero. Dei loro aspetti di interesse psicopatologico si parla nel paragrafo

gnetica proveniente da una casa che si trovava vicino al fossato delimitante la città. Egli udiva e vedeva questi uomini malvagi e poteva descriverli in dettaglio: erano sette, quattro uomini e tre donne, ciascuno dei quali descritto dettaglrat am en te ( et à, abbigliamento, atteggiamento ) . Questi immaginari personaggi influenz^vano 11, paziente attraverso una complicatissima macchina, anch'essa descritta nei dettagli, che funzionava emettendo raggi e soprattutto bloccando il fluire dei liquidi e dei vapori dell'organismo (sangue, urine, sudore, linfa)>. <
sulla psicopatologia della ideazíone, In condizioni fisiologiche, il cervello non commette errori e quello che si vede, si ascolta, si gusta, si tocca e si odora dipende concretamente da una fonte di stimolo data.II

di dagli altri volte che tutti ridano non appena la vedono [...] e diverse ha chiaramente udito persone, anche amiche, che la deridevano. Poco dopo comincia a sentire la testa molto pesante [...] e una specie di pressione sul cervello. Si convince presto di stare invecchiando precocemente e rapidamente

che si era illuso dipatologico hanno valutate obbligatoriamenma vanno volta per te un significato percepire; non volta in funzione del contesto nel quale si manifestano. Si parla invece di allucinazione quando il cervello trasmette la sensazione di vedere, ascoltare, gustare, toccare e odorare senza che sia presente concretamente una fonte di stimolo data. Le allucinazioni possono essere criticate e il soggetto le può riconoscere come errori del proprio cervelio, ma nella maggior parte delle volte la critica è assente. Nella grandissim a maggtor^nza dei casi sono uditiue o uisiue ma anche tutti gli altri sensi possono essere interessati, benché il loro coinvolgimento sia molto raro. Hanno sempre un significato patologico e obbligano il medico a intraprendere una valutazione psichiatrica completa. Il criterio della complessità fa orientare verso una base neurologica o verso una base mentale delle allucinazioni: se I'allucinazione è semplice, cioè visiva (flash luminosi, immagini semplici come figure geometriche o grafiche) o uditiva (note musicali, vocalizzi semplici, esclamazioni semplici), è molto probabile I'origine neurologica. Questo vale anche per gli altri sensi (gusto, tatto, olfatto). Più il fenomeno allucinatorio si complica (voci che par-

e progressivamente si

convince

essere derisa

e

fino ad anivarc alfa certezza delirante che "lo Spirito della vita mí ha abbandonato">>. lideazione delirante si caratterizza anche per la sua sistematicità: talorala cosruzione delirante è molto bene organizzata,le relazioni di causa ed effetto, specie se la tematica è di complotto e/o di persecuzione, sono ben costruite e articolate; in altre occasioni, invece, le idee deliranti sono isolate, frammentarie, appaiono più con il caratteîe delle intuizioni (>, <) che non con quello di una costruzion e articolata, Talonè la combinazíonetra uno stimolo sensoriale reale (per esempio il sentirsi osservato) e un'idea persecutoria che si viene a costituire come evento psicopatologico unitario (è questo il caso della percezione delírante): 1'essere osservato fa scattare nella mente di alcuni individui (specialmente se sono sotto l'effetto di sostanze stupefacenti stimolanti, come la cocaina o I'amfetamina) I'idea che I'altro lo faccia apposta, per deriderlo o per prendersi gioco di lui o per mettere in atto minacce o violenze. In tutti questi casi, a prescindere dall'aspecificità del sintomo in sé, in vista di una diagnosi categoriale precisa il medico deve sapere di avere di fronte un problema psichiatrico comunque grave e per il quale è indispensabile la consultazione di un collega psíchiatra.

Psicopatologia della percezione comune associa la funzione percettiva con le attiIlvitàsenso sensoriali, essendo la prima conseguenza diretta della

cervello può commettere, a questo riguardo, due típi di errori: ie illusioni e le allucinazioni. Si parla di illusione quando il cervello valuta in maniera erronea uno stimolo dato, per esempio interpreta come passi umani i rumori irregolari che sente provenire dd,pianerottolo di casa. Le illusíoni sono sempre criticabili e il soggetto può essere aiutato a riconoscere come errore ciò

lano in maniera discorsiva o dialogantitra loro, scene visive complesse più o meno a caîatteîe narrativo), più è probabile che sia espressione di un disturbo mentale e che, quindi, non vi sia per il medico l'obbligo di esplorare un'eziopatogenesi neurologica. Anche il senso coinvolto può, sempre in termini di maggiore o minore probabilità, orientare il ragionamento clinico: per esempio, le allucinazioni visive complesse sono più probabili nelle intossicazioni volontarie e non, menme le allucrnazioni uditive complesse sono più probabilmente espressione di una patologia mentale primitiva. che va sempre tndagata quando si incaratteristica Una dividua una patologia allucinatoria uditiva èil carattere

i m p e r a t iu o o m e n o dell' allucin azione stess a. T alor a, rnfatti, stimolazione degli organi di senso. "voci" impartiscono ordini alpaziente e I'adesíone del le È bene che il medico tenga presente questa rcIazione ta paziente aIIa situazione è, per definizione, tale per cui gli sensi e percezione e si limiti, per valutare questa funzione, ordini non possono non essere eseguiti. Il rilevamento http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 24/116 di a esplorare la presenza di percezioni nel senso stretto che di patologia caratteristiche con uditiva una allucin atoria la fisiologia dà a questa funzione biologica.

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Capitolo3

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imperatività obbliga il medico a predisporre il ricovero del paziente in un contesto ospedaliero, a prescindere da qualsiasi altro approfondimento diagnostico. Esiste poi un altro capitolo legato ai fenomeni percettivi che riguarda la percezione del proprio corpo sia nella sua

ciò rientra nel campo deila fisiologia della mente: l'aspetto psicopatologico non risiede pertanto nel fenomeno in sé. È importante anche tenere ben presente il loro carattere antico da un punto di vista sia filogenetico, e cioè nella scala dell'evoluzione delle specie, sia ontogenetico, e cioè

se sia nelle sue va singole totalità Tutti ci accorgiamo in noi:parti. in moltissimi casi le malattie che non c'è qualcosa

nello individuale. Ansiasviluppo come caratteristtcala condizione di e paura hanno uno sgradevole stato di "allerta". I-individuo è allarmato, mentalmente molto attento a quanto succede o potrebbe succedere attorno a lui e anche fisicamente allertato: è tachicardico, tachipnoico, inquieto da un punto di vista motorio, iperidrosico, molto vigile. Gli stati di ansia e di paura sono ben riconoscibili sia ai livelli primitivi dell'evoluzione animale sia nelle fasi molto precoci dello sviluppo individuale. Ciò sta a sottolineare che si tr^ttadi fenomeni mentali molto antichi nella storia della mente e del cervello, strettamente legati alla conservazione della specie: senza ansia né paur^non è possibile, a ben pensarci,la soprawivenza di una specie. Finora si è sempreparlato simultaneamente di ansia e paura perché Ia relazione e la distinzione tra le due emozioni non

del nostro corpo si manifestano con sintomi fisici legati ai

nostri sensi (dolore, modifiche dell'estesia, gusti sgradevoli, acufeni, ronzii, offuscamento della vista, secchezza delle fauci e così via). Vi sono casi gravi nei quali si ha improwisamente la perdita totale di una funzione sensoriale (anestesia, cecità, sordità, perdita totale del gusto). In tutte queste situazioni il medico deve assolutamente procedere a un esame molto accurato e meticoloso di tutti gli aspetti fisici che il suo ragionamento clinico porta a prendere in consider azione,sia nella visita del malato sia nella richiesta di esami strumentali e di laboratorio. Deve però, nel contempo, tenere presente che le percezioni somatiche anomale che possono interessare qualsiasi funzione sensoriale sono, con una discreta frequenza, espressione di una condizione

puramente mentale: taTora sono legate a fenomeni d'ansia ( un tempo, infatti, la si defi niv a ansia somatica), talora sono espressione di uno sconvolgimento acuto e grave dei meccanismi di funzionamento globale della mente che porta avnr-

soppressione, puramente mentale, di funzioni complesse come la vista, l'udito o la propriocezione.

È fr.q,r.nte che ciò accada durante eventi altamente stressanti e traumatici (catasrofi naturali, traumi psichici violenti e impror,visi).

Psicopatologia delle emozioni Ansia e paura sono termini assai diffusi nel linguaggio comune di tutti i giorni e hanno un significato univoco, nel senso che quando vengono ttlhzzati questi vocaboli tutti sanno benissimo a che cosa ci si riferisce. Esistono anche alcuni sinonimi, altrettanto diffusi, come agitazione,

angoscia, tensione. inquietudine, Ansia e paura sono emozioni, vale a dire modificazioni sentimentali complesse di grande intensità, cui si associano

normalmente manifestazioni somatiche, intendendo come sentimenti <
è semplice da descrivere. Da una parte è possibile una rela-

zioneunidirezionale e successiva tra un sentimento di paura (in vista di una situazione, di un impegno, di un oggetto) e il manifestarsi di una sintomatologia ansiosa a esso strettamente connessa; daJI' aJtra partelasintomatologia ansiosa può insorgere senza motivo, con il corteo mentale e somatico che le è proprio (sgradevole stato di alTerîa,sintomiviscerali e somati-

vertigini, rcnziecc.) e a essa può fare seguito uno stato di paura, talora addirittura di terrore, per quello che si sta provando. Questa relazione stretta ra sintomatologia della paura e conseguente stato di ansia o al contrario tra insorgenza improwisa di uno stato di ansia con conseguente emozione soggettiva importante di paura, nel tempo porta allo sviluppo di uno stato mentale nel quale il solo pensare di ritrovarsi in una situazione particolare come quella che ha generato il complesso ansia-paura determina il manifestarsi di tutto il quadro psicopatologico. Proprio perché il tutto si manifeci intensi, quali sudor azione,tachicardia, tachipnea,

che potrebbe accadere, mentale nell'anticipo di quelloansia questa anticipatoria. condizione viene definita sta

Psicopatolog ia del l'u more

né alla sfera intellettiva né all'impulso istintivo> (|aspers). Nel linguaggio comune espressioni come "essere giù di moQuindi non si ha a che farc né con un aspetto "attivo" rale" , "essere depressi", "essere tristi" sono molto comuni della vita mentale, vale a dire legato alle capacità decisionali o volitive (io posso "decidere di" o "voler" pensare e, spesso, intercambiabili. È altrettanto vero, inoltre, che anche i loro opposti ("essere su di giti', "essere euforico", a qualche cosa o muovermi verso una determinata meta), "essere felice") fanno parte del linguaggio di tutti i giorni. né con gli istinti, vale a dire con tutte le capacità della (fame, Alcune dicotomie del linguaggio comune rispecchiano tutche sono mente to ciò: piacere-dispiacere, eccitamento-inibizione, tensionesi comprende quindi molto sete, sonno, non attività sessuale): frutto dell'apprendimento rilasciamento. bene perché il verbo che si accompagna tipicamente a questa sfera dell'attività mentale sia "provare": sentimenti Le caratteristiche specifiche di questa sfera dell'attività mentale sono la soggettiuità (ci si "sente" su o giù ) e ed emozioni si prouano, non si decidono né si vogliono, né l'oscillazione. si appetiscono sulla base di una necessità vitale naturale. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 25/116 Tutti gli esseri umani sono in grado, fortunatamente, di proIl sentimento che è qui in gioco è I'umore inteso come <
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Partel o Partegenerale

particolare all'intera vita psichica per tuttala sua durato> (|aspers), e la sua oscillazione ne determina il tono. I-lumore è, quindi, qualche cosa di fisiologícamente stabile e poco influenzabrle dagli accadimenti di vita estemporanei, ben diverso, concettualmente, da sentimenti

ne dell'umore, poichéIa condizione generale è quella di uno stato eccitativo: così il paziente è accelerato, insonne, ipermobile nella mimica, eccentrico o ipercurato nell'abbigliamento o nell'aspetto, grandioso nella progettualità spesso irritabile verso I'interlocutore, ha un ridotto biso-

o la felicità che hanno più a che fare con quali la tttstezza (lutti, buon andamento della vita, awenimenti esterni

e un aumentato etaloru sfrenato desiderio gno di sonno sessuale è eccessivo nelle spese. con disiníbizione,

awenimenti positivi o negativi ecc.). Queste ultime hanno più le caratteristiche di una risposta della mente a novità, positive o negative, provenienti dal mondo esterno. Si può quindi affermareche, fisiologicamente, si possono sperimentare situazioni (tutti noi ne siamo testimoni) nelle quali una condizione di trístezza, di sofferenza morale profonda, come può essere per esempio quella legata a

Come si può notare tutti gli aspetti dello psichismo hanno le caratteristiche dell'eccesso, l'energia mentale dísponi-

flessioneo del Una tono dell'umore in essi; in di infelicità ma non comprende si esauriscesentimenti di tristezza realtà è un fenomeno psicopatologico complesso caîatteúzzato da una modifica profonda e globale, in negativo, del funzionamento mentale. Comporta fenomeni complessi di "riduzione" o "perdita" nella maggior parte o in tutti gli ambiti esplorabilí; per rendere maggiormente comprensibile quanto può accadere in una flessione verso il basso dell'umore si potrebbe dire che per il soggetto è come "sprofondare in un buco" progressivamente sempre più buio dove tutto si smorza e si fa debole e dove diminuiscono, talora fino a scomparire, tutte le capacità (r elazionali, affettive, volitive, di programmazione). Un aspetto importante, rilevabile nel corso del colloquio e, se richiesto, riferito con grandissima frequenza dal pa-

si manifestano alcune A volte, invece, discrepanze,la più di tutto delle quali diun'inibizione è la presenza comune l'ambito dell'attività mentale, tranne che per il comportamento motorio : i p aziente è inquieto, agitato, I' in sonnia è totale invece che essere limrtata alla pane terminale della notte, è presente anche una componente di allarme e di ansia. Lacondizione clinica è quella della depressione con la specificazione che si tfatta diDepressione Agitata. Altre volte accade il contrario e il paziente è molto rallentato talora addirittura immobile sul piano motorio ma accelerato e inquieto nei pensieri e neí sentimenti con elevati se non elevatissimi livelli di allarme e di ansia; in questo caso si parla dtDepressione Rallentata, Altre volte ancora sono gli aspetti legati al sonno e a71'appetito che appaiono contraddittori rispetto a quello che ci si aspetterebbe: i pazienti sono ipersonnici (trascorrono 12-16 ore al giorno a letto, la maggior parte del tempo passata dormendo) e iperfagici, cioè quando sono svegli mangiano molto e voracemente. Questo è un quadro di Depressione Atipica, definita così proprio per la súanezza di questi comportamenti che sono contraiaquanto comunemente sí osserva quando il tono dell'umore è deflesso.

un lutto familiare, non influenza in modo significativo I'umore secondo quanto definito prima.

ziente, è rap p resentato

d all'

incert ezza e dall' in sicu r ezzai

il paziente è indeciso, teme di fare scelte errate, sbaglia molto più di frequente sul lavoro, diventa progressiva-

mente sempre più inefficiente. I segni caratteristici che il medico può riscontrare sono: un aspetto trascurato e sciatto, un'espressione triste, una mimica ipomobile, un eloquio scarso e/o rallentato, con lunghe pause, talonmonosillabico, proferito a bassa voce, una motricità rallentata, avolte scarsa o assente, un'evi-

dente difficoltà di comprendere quanto gli viene detto,

una marcata ineffi cie nza attentiv a. Anche le funzioni istintuali vengono interessate da questo

sconvolgimento profondo del funzionamento mentale: il paziente perde il sonno, I'appetito e il desiderio sessuale. Il disturbo di sonno caratteristico è il risveglio anticipato al mattino, mentre la capacità, di addormentarsi è preservata. Per quanto riguarda l'appetito e il desiderio sessuale, ciò che il pazienteriferisce e che è oggettivabile dall'esame del comportamento, è una diminuzione, fino alla scomparsa,

bile è per certi aspetti strabordante con frequenti errori, sempre per eccesso, di valutazione e di misura.

Queste due condizioni,l'una di inibizione e l'altra di eccitamento dell' attività mentale, nella gran d e maggio r anza dei casi si presentano chiare e indiscutíbili, nel senso che tutte le componenti del comportamento individual e attraversano, per così dire, la stessa fase.

Psicopatologia degli istinti Si definisce come istíntivo qualsiasi comportamento che non sia frutto di un apprendimento e che, di conseguenza, sia il risultato di un'attività mentale complessa ma completamente espressa al momento della nascita. Si parla quindi difame e sete, sonno, attiuità sessuale. Alcuni aspetti della vita istintuale sono completamente espressi e maturi g1à al momento della nascita (Ia fame, il sonno) altri, come il comportamento sessuale, per

esplicarsi necessitano della completa maturazione e(sistedell'interesse. dello sviluppo dei vari sistemi dell'organismo La diminuzioneo la perdita dell'appetito porta alla dimi^pp^îatio ma nervoso, sistema endocrino , apparato scheletrico e nuzione del peso corporeo, che è, owiamente, un dato quantificabile. La diminuzione o la perdita del desiderio muscolare ecc.). Tutti questi istinti vengono dal medico esaminati dai due punti di vista descritti di seguito. sessuale, oltreché dalpazíente, potrà essere confermata o . Modifiche quantitatiue (iper- o ípofagía,26/116 polidipsia, http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi smentita dal partner, se disponibile. iper- o iposonnia, aumento o diminuzione dell'attività Un'elevazione del tono dell'umore comporta una totale

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Capitolo

lutate rispetto alle abitudiní medie del paziente e non secondo uno standard statistico basato sulla "popolazione generale" o, peggio ancora, secondo il criterio di normalità soggettivo del medico. È il paziente che deve riconoscere, dal suo punto di vista, le eventuali modifiche, da un certo momento della sua vita in poi. Assai di frequente condizioni eccitative o di inibizione dell'umore trascinano nella stessa direzione tutti o alcuni di questi aspetti della vita istintuale; altre volte, per esempio in condizionicomplesse come I'obesità, è soltanto un aspetto specifico della vita istintuale a essere

prevalentemente orientato in senso eccitativo. Sitratta della distribuzione temporale e della periodicità delle manifestazioni istintuali. Per quanto riguarda iritrno sonno-ueglia che, almeno in maniera grossolana, dal punto di vista della regolazione istintuale si sovrappone al ritmo circadiano luce-buio, può presentare degli spostamenti di fase: si può avere un anticipo di fase, a motivo del quale il soggetto anticipa, talora in maniera socialmente invalidante, il momento dell'addormentamento, con conseguente anticipo del momento del risveglio; oppure, al contrario, si può avere un ritardo di fase con uno spostamento in avanti del tempo del sonno (ritardo delmomento di addormentamento e conseguente ritardo del momento di risveglio): ciò può essere fortemente invalidante per le attività lavorative e di studio, con calo del rendimento, impossibilità a concentrarsi, abuso mattutino di stimolanti (tè, caffè).

. Modirtche qualitatiue.

3.


3f

Alcuni elementi fondamentali influenz^no quanto in questo ambito è osservabile e valutabile dal medico: o il tono muscolare;

o 1o stato divigilanza;

.

le condi zioni metaboliche.

Una condizione di ipertonia o di ipotonia, qualunque ne sia I'eziopatogenesi, condiziona tutte e quattro le aree esplorabili della motricità e talora quello che viene os-

servato dipende totalmente dalla condizione tonica muscolare. I due esempi seguenti possono aiutare a chiarire meglio questo punto. Una condízionedi ipertono muscolare determina nel pazienteun atteggiamento degli arti superiori caratteristico, con gli avambracci flessi ad angolo retto sulle braccia: una manovra di allineamento degli avambracci sulle braccia è possibile e si può notare una marcata resistenza dovuta all'ipertono, ma lasciati a se stessi i due segmenti torneranno nella posizione di flessione. Una condizione di ipotonia marcata porta a un'immobilità, forzata, inspiegabile per il paziente, che, per inciso, la vive con grande angoscia perché è indipendente dalla sua volontà, e accompagn^tada una sensazione di grande debolezza.Tale condizioneè definita catalessia ed è dovuta unicament e alla condizione ipotonica. Lo stato diviglanzaè anch'esso un elemento pregiudiziale importante, il sopore infatti normalmente determina immobilità mataloraè solo apparente: tenere gli occhi chíusi

In altre situazioni cliniche il sonno è eccessivo e prolungato nel tempo: sono i casi di ipersonnia periodica,nei quali per tempivanabrhda qualche giomo a qualche settimana, il paziente dorme per la maggior parte della giornata. Anche per quanto riguarda l'istinto di fame si possono avere anomalie qualitative con introduzione di cibo, spesso con caratteristiche di frenesia e di abbuffata, in momenti anomalí secondo i criteri di una ritmicità fisiologica: per esempio nel corso della notte. Nella sindrorne di Kleine-Leuin tutti gli istinti sono contemporaneamente disregola ti: il paziente presenta

e stare

e, frequentemente, sempre ipersonnia periodica iperimportanti anomalie f.agia e disinibizione sessuale con

pressione arteriosa. semplice atteggiamento può awio della procedura oppositivo: già dare f idea di un Ileventuale alla domanda di aprire gli occhi o all,a semplice manovra di sollevare la palpebra,ll paziente oppositivo e non soporoso stringe gli occhi conforzao serra le mascelle se gli si chiede di mostrare la lingua, comunicando quindi che ha compreso perfettamente quanto gli viene chiesto e che fa l'esatto contrario.

comportamentali.

Psicopatologia della motricità Il comportamento motorio è una delle prime, se non la prima, manifestazione che viene valutatanella visita medica. Questo perché la prima cosa che balza all'occhio in un'interlocuzione è il modo in cui un paziente cammina o si muove o gesticola.

All'interno della voce motricità si comprende qui tutto

immobili in un letto non vuol sempre dire essere in uno stato di sopore, in quanto può essere un'espressione di oppositività o di capricciosità. Di fronte a un soggetto apparentemente soporoso è allora necessario muoversi con prudenzapoichéil medico non sa che cosa passi per la testa del paziente: non bisogna effettuare nessuna manovra affrettata,nessun gesto rapido e improwiso ma chiedere ai parenti o a chi è con lui e lo conosce qualche informazione, awicinarsi salutando con amabilità, chiedere di aprire gli occhi o di mostrarcIa lingua o semplicemente comunícare alpaziente che ci si appresta a misurare la sua

ATTEGGIAMENTO

latteggiamento prò essere collaborativo o di richiesta di aiuto oppure al contrario oppositivo o scostante. Un atteggiamento oppositivo, reattivo o semplicemente

scostante di per sé non è un motivo sufficiente per pensare a ufia patologia di interesse psichiatrico: per fare questa scolare, quindi: o atteggiamento; deduzione è necessario che questo tipo di atteggiamento sia o espressione; interesdipendente e legato causalmente a sintomi o segni di27/116 . http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi mimica; se psichiatrico. Importanti oscillazioni del tono dell'umore

ciò che ha a che fare con I'apparato osteoarticolare e mu-

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Partel o Partegenerale


persecutorio o megalomanico, così come idee ossessive con obbligo ineludibile alla compulsione, sono tutti esempi nei quali la relazione interpersonale con un altro attore sostanzialmente estraneo a quanto i, paziente sta sperimentando può quindi generare osdlità e oppositività. ESPRESSIONE E MIMICA

Il volto, con la miriade di espressioni che la mirnica gli permette di assumere, è forse il più potente veicolo comunicativo esistente e la comunicazionenon verbale si basa in buona parte su esso. I espressione è i risultato delle modifiche mimiche: queste ultime possono essere rapide, tumultuose, continue; al contrario, l'espressione può essere fissa con la mimica bloccata e questo, come ricordato prima, può dipendere da una condizione generale di ipertono muscolare che coinvolge anche la muscolatura del volto. È normale pensare che i cambiamenti sentimentali, le pensieri

emozioni che ne conseguono e i che attraversano la mente di un individuo determinino in larga misura le modífiihe della mimica e I'espressione del volto a esse conseguenti e ciò risulta vero anche in psicopatologia nella grande maggioranza dei casi: è quindi usuale osservare un'espressione cupa o malinconíca o disperata con ipomimia in un paziente con flessione del tono dell'umore o con un'ideazione polarízzata su contenuti negativi, per esempio di autosvalutazione. In questo caso il medíco giudica l'espressione e la mimica in

mentre il feocromocitoma è tra le più rare) oppure I'abuso di sostanze stupefacenti. Si tratta comunque di una condizione di emergenzaper la quale I'ospedalizzazione è la

prima scelta.

Al contrario, stati c at attertzzati da nlbizione moto ria sono o lcatatonismo: stato di immobilità, con assenza dircazione e tensione persistente in alcuni gruppi muscolari; o I'arresto psicomotorio: stato di immobilità, senza mani:

festazioni di vita psichica, ma con segni che fanno supporre l'esistenza di un controllo di coscienza (seguire con lo sguardo, comportamenti oppositivi).

Vi sono poi disturbi parcellari e segmentari del movimento che devono essere riconosciuti e valutati con attenzione dal medico. Alcuni di questi, come i mouimenti coreici o atetosici o i tic, sono di primaria competenza neurologica e non verranno trattati in questa sede. Altri sono di interesse psichiatrico o direttamente legati a una specifica patologia mentale, oppure di origine iatrogena. Tra i primi vanno

ricordati:

o la compulsione, definita come un'attività motoria che il paziente si sente costretto a svolgere, assai di frequente in modo ripetitivo, e che giudica esranea alla propria volontà e della cui inutilità e assurdità è completamente cosciente e critico (il paziente così inquadrato viene defini to come egodistonico rispetto all'attività compulsiva). Ne è un esempio íl soggetto che controlla un numero esorbitante di volte se la porta di casa è chiusa a chiave la sera o

con il tono dell'umore o con I'attivitàtra pensiero. sintonia Talon però si assiste a:una dissociazione di quanto il paziente awerte sentimentalmente o dice di a'ur,'ertire e I'espressione del suo volto e la sua mimica. In questo caso il medico giudica in dissintonialamimica e l'espressione rispetto ai contenuti del pensiero o ai sentimenti e alle emozioni espresse. Si parla, in questo caso, di dissociazione tra le diverse funzioni psichiche, nel senso che espressione, mimica, sentimenti espressi e ideazione non risultano in un insieme omogeneo e comprensibile.

I'erogatore di chiuso. Dopo avere una controllato prima volta, lpazienteha il dubbio di potere essersi sbagliato e ricontrollamaidubbio peÍnane ela compulsione a controllare può ripetersi un numero notevole di volte. Un altro esempio è il soggetto con un'ideazione ossessiva di tipo blasfemo nei confronti di Dio o di Gesù: per scacciare I'idea ossessiva si vede costretto afareil segno della croce o a inginocchiarsi un determinato numero di volte di fronte a un'immagine sacra; o iI trernore: se è presente a riposo, può essere l'espressione somatica di uno stato ansioso, mentre quando è

è buocasi inar,rriare cui il medico evidenze rilevaalla di dissintonia Neiregola paziente psichiatrica. na consultazione

essere l'espressione intenzionale può per di èuna condizione quando di ansia sociale, riferito esempio come molto intenso e invalidante in specifiche situazíoni (la firma di un assegno inbanca,I'affenare un bicchiere o una posata o un panino durante una cena).

I

MOVIMENTO

La semeiotica del movimento corporeo globale va dall'eccitamento (agitazione motoria ) all' inibizione ( c at atonia ), con tutti i gradi intermedi, owero paziente rallentato, paziente agitato, paziente immobile nel letto, paziente pantoclastico. I gradi intermedi di questa semeiotica richiedono valutazioni primariamente mediche (internistiche, neurologiche, farmacologiche), mentre i gradi estremi richiedono interventi di emergenza che si concludono pressoché sempre con l' ospe dalizzazione del p aziente.

Negli stati di agitazione caratterizzati da iperattiuità mo-

se

gas è

Tra i disturbi del movimento di origíne iatrogena i più comuni sono: o il tremore ritmico che si manifesta a riposo con scosse grossolane; può essere ubiquitario ma colpisce più frequentemente gli arti (specialmente quelli superiori), la testa e la lingua; l'acinesia, . (per owero la riduzione della motilità spontanea esempio dei movimenti sincinetici degli arti superiori durante la marcia) e della gestualità, l'ipo-

mimia; toria, spesso scoordinata e afinalistica, con pantoclastia e o Ia distonia, cioèla contrattura, di durata variabile, di un auto- o eteroaggressività, il medico non deve omettere di http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 28/116 (tra le síngolo muscolo o, assai più frequentemente, di gruppi considerare le condizioni di alterato metabolismo

le più

quali 5/19/2018


Capitolo3 .

vimenti anomali (per esempio torcicollo, movimenti oculogiri, prorusione della lingua, distonie laringofaringee, trisma deí muscoli buccali); o l'acatisia, caîatterlzzata da sintomi di irrequietezza, tensione interna, incapacità a stare fermi sulla sedia e da segni di iperattività motoria (camminar e avantre indietro, marciare sul posto, sedersi e alzarci continuamente dalla sedia); o la discinesia, cioè il movimento involontario, simile al movimento coreico, prevalentemente a carico dei muscoli orofacciali o delle mani.

ESAME DI STATO MENTALE Con I'espressione esame di stato mentale si intende il risultato, in termini di segni e sintomi, del colloquio clinico.

conoscenza del paziente che il medico ha di fronte La parte dal colpo d'occhio tntziale che riguarda inizialmente I'aspetto fisico e íl comportamento:

. proporzioni somatiche; . abbigliamento e cura di sé; . mimica; . condizioni fisiche generali;


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aspetti di carattere o di temperamento sia l'eccitazione o

l'inibizione mentale. Allo scambionaialedi domande e risposteilmedico

ha, nel-

la gr ande maggioran za dei casi, un secondo colpo d' occhio immediato, che riguarda lo stato cognitivo del paziente:

. livello dtvtgllanza;

o orientamento (spaziale, temporale, su di sé);

o attenzione; . concentrazione; o memoria.

IJn paziente sonnolento o soporoso (la differenza è Tegata alla possibilità o meno di essere contattabile seppure solo transitoriamente) o un paziente confuso (disorientato nel tempo e/o nello spazio) richiede al medico una valutazione attenta e rapida delle condizioni mediche generali perché è in quell'ambito che, grandissima probabilità, troverà la spiegazione di con quanto sta osservando. Una sonnolenza o uno stato soporoso o uno stato confusionale insorti in maniera aq)ta obbligano il medico a osp edalizzarc 1I p aziente.

o comportamento sociale (modi e maniere, contatto visivo, livello di coopera zione) o comportamento motorio.

atteggiamenti, posizioni e mo-

muscolari

;

In base a questa prima impressione generale il medico può imboccare vie di rclazione con í1 paziente che possono essere profondamente diverse. Il colloquio, per esempio, non può né deve, secondo chi scrive, iniziarc avendo di fronte un paziente immobile, mutacico, francamente oppositivo nei confronti delf interlocutore. In questo caso il medico, fatte alcune generiche e semplici domande al, paziente e resosi conto della situazione, con un pretesto qualsiasi può fare in modo di parlare con chi ha accomp agnarto lpaziente. o con chi è in casa se la visita è domiciliare, e intziare I'anamnesi facendosi raccontare

la cronistoria degli awenimenti, per poi decidere che cosa fare (nella maggior parte dei casi sarà consigliabile awertire il servizio psichiatrico di comp etenza). Lo stesso vale quando si è di fronte aun pazientein stato di a gi t a zi o n e p s i c o m o t ori a, sia che questa sia accomp agnart^ da oppositività (caso più frequente) sia che sia accompagnata da espansività ed eccessiva socievolezza. labbigliamento ela cura di sé nflettono aspetti sia generali di temperamento e di personalità sía di livello economico e sociale (la ricercatezza,las:'ravag^rva, I'originalità e la disponibilità economica o, al contrario, la tascuratezza,Ia semph-

Attenzione, concentrazione e mernoria rappresentano una triade difficilmente scindibile nel corso di un colloquío clinico. Sono infattti pilastri di una fisiologica capacità di interagire dialetticamente con I'interlocutore e con il mondo circostante, cogliendo quanto succede, comprendendolo, attingendo, quando serve, ai serbatoi dei ricordi e dell'espefienza. Lo stato eccitativo della mente, così come quello inibitorio, compromettono queste funzioni basilari nella medesima direzione: si può quindi osservare un aumento dell'attenzione, della comprensione e delle capacità, mnesiche (ne sono un tipico esempio le condizioni di eccitamento mentale legato all'uso di sostanze stupefacenti stimolanti come la cocaina e I'amfetamina) oppure, al contrario, deficit di attenzione, diminuzione delle capacità di comprensione, deficit lacunari o globali di memoria. I sintomi più comunemente riferiti dalpaziente sono: . corit'lprensione deficitaria: il paziente non riesce a seguire

latîamadí un film o di un racconto;un articolo di giornale deve essere letto più volte per riuscire ad afferrarne il senso;

o m e m o r i a d efi c i t a r i a : rI p aziente non ricorda awenimenti

recenti o recentissimi (memoria di fissazione) oppure non rícorda awenimenti più lontani nel tempo e che, in genere, si riferiscono alla sua vita (memoria autobiografica);

. il paziente non ricorda awenimenti

antecedenti a un

determinato episodio come per esempio un trauma cranico, un intenso

ttaum emotivo quale una catasffofe

e essere cità Possono operò di vita).eccitativo ambientale, stradale, una violenza un grave incidente re tro grada) subita (amn esia inibitorio mentale la spia di unodello statostile anchel'economicità ; . ilpaziente non ricorda awenimenti susseguenti un de(condizioní che saranno poipiù omeno confermatenel corso terminato episodio (amne sia antero grada) . della valuta zione) e che portan o i, paziente a "esager àre" tn un senso o nell'altro nell'aftenzione verso se stesso. e ant Talorail disturbo di memoria è misto (retrogrado 29/116 Anche la mimica vivace o stolida, più o meno espressiva http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi OE dà frequentemente origj che ogrado): una condizione e mutevolein rcIazione alle verbalizzazioni, riflette sia È oOLO

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questo grave disturbo di memori a è I' in to s sicazion e cronica alcol.In questi casi il pazientenon solo è ipomnesico,

da

ma riempie le lacune mnesiche con falsi ricordi o falsi awenimenti che sono definiti confabulazioni: talora le confabulazioni sono palesemente fantastiche e assurde (viaggi in poche ore da un capo del mondo, visite di personaggi defunti o fantastiche), all'altroaltre volte, invece, le confabulazioni sono molto verosimili e la successione temporale è apparentemente plausibile. Se il medico ha anche solo il sospetro che il paziente sria confabulando è buona regola avere un riscontro da un parente.

comportamento può comunicare un'attività di pensiero; per esempio, un'idea zione delirante di persecu zione rivol ta verso persone in divisa può portare un paziente, senza nessuna comunicazione verbale di quanto gli passa per la mente, ad aggredire il primo soggetto in divisa che incon-

tra: apparentemente di violenza inspiegabili sonosovente frufto diattiun'attività patologica. di pensiero

Allo

stesso modo, un'ideazione ossessiva di contaminazione, che il paziente non ha mai sentito la necessità di comunicare verbalmente, si può riflettere in comporta-

menti compulsivi dipulizia e di disinfezione. Nella grande maggioranza dei casi tuttavia i pensieri si esprimono attraverso comunicazioni verbali.

Eloquio, linguaggio e ideazione La comunicazioneverbale, che rappresenta per il medico il cardine della prop úa relazione con il paziente, è fatta di aspetti formali e di contenuti. Questa è la strada principale aftraverso la quale il mondo dell'esperienza vissuta è reso esplicito ed è quindi plausibile ritenere che quanto viene comunicato rappresenti ciò che il paziente pensa: nella grandissima maggioran za dei casi questo è vero, ma il medico deve avere ben presente che svariati fattori, dalla vergo gna al ritegno, dall'opportunismo alla reticenza o al7'oppositività, fanno sì che non tutto ciò che passa per la testa del pazientenel corso della visita venga esplicitato o, al contrario, che venga comunicaqualcosa che to corrisponde ai pensieri del paziente. Il lettore si rendenon conto che a mano a mano che si procede nell'elencazione delle voci che costituiscono i paragrafi dell'esame di stato mentale ci si awicina al mondo intimo e privato del paziente e a ciò che rappresenta, per il pazientema anche per ciascuno di noi, quanto di più caro e prezioso si possiede. Il medico deve sapersi muovere in questo ambito avendo sempre presente la metafora di un negozio fornito di oggetti preziosissimi e molto delicati che si possono rompere a ogni minimo movimento inconsulto o improwiso. Deve educazione tatto, discernimento, cautela,che quindi usare rispetto, sapersi fermare quando awerte si sta spin-e gendo troppo avantro sta procedendo troppo in fretta. Tutto ciò è owiamente difficile, se non impossibile, da apprendere attraverso i manuali ma averlo presente fino a f.arlo divenire un codice di comportamento aiuta sicuramente chi prima o poi si troverà di fronte aunpaziente e ai suoi disturbi.

Affettività e umore Il colloquio, la mimica, l'espressione, le domande specifi-

che sulle relazioniimportanti della vita e quindi sugli affetti permettono al medico di farsi un'idea sui sentimenti sul\e- emozioni e sulT'unaoredel paziente, nel senso di poter valutare sia I'attuale condizione (positiva o negativa) della vita affettiva del paziente, sia la sua capacità di provare sentimenti ed emozioni, di investire affettivamente su

qualcuno (figli, amici, compagni di vita, parenri) oppure in una qualche area della vita (ideali, progetti, futuro). Domande specifiche quali <>, <>, <>, < sono certamente utili per avere risposte pertinenti al campo di indagine,maè altrettanto vero che il medico coglie la sintomatologia legata all'affettrvità e all'umore come colorito e tonalità di fondo delle esperienze di vita

che il paziente illustra nel corso del colloquio; così come

il tono basale dell'umore, fondamento e intelaiatwadella vita mentale, lo si evince in termini qualitativi dalla fotografra generale del colloquio.

Percezione In questo ambito sono in gioco la vista, l'udito, il tatto, il gusto, I'olfatto e non le rappres entazioni mentali, vale a dire le idee di visra, di udito, di tatto ecc.

In altri termini, non sí sta qui parlando dell'immaginarsi o del fantasticare di udire la voce di Dio o quella di un proprio antenato o di vedere le fiamme dell'inferno, ma

Concettualmente qui si considera per il momento un insiedel sentire o vedere con la sensorialità propria della perme unitario di eloquio e pensiero, nel senso che l'eloquio cezione fisiologica. è I'articola zíone espressiva del pensiero sia ,r.lle curuìteNon è quindi un "come se sentissi" o "come se vedessi" ristiche formali (come si parla e si pensa) sia nei contenuri ma è un sentire o un vedere soggettivamente indistinguibi(che cosa si dice e si pensa): un eloquio rallentato e povero le dalla fisiologica esperienza del vedere o del sentire. nella forma riflette, da questo punto di vista, un pensiero Talora,ma sono casi assai rari e comunque è improbabile rallentato e povero, così come sarà verosimile il contrario che giungano all'osservazíone di un medico di medici(un eloquio ricco, concitato, accelerato riflefte un'attività n a generale, la bizzarria consiste nell' int eriorizzazione ideativa con le stesse caratteristiche). dell' esp eri enza alTucin atoria che non p rovien e s ensorial http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 30/116 I contenuti del pensiero sono prevalentemente espressi mente dall'esterno come nelle esperienze sensoriali fisio-

attraverso l'eloquio. E pur vero, tuttavia, che anche 5/19/2018

logiche,


stiche specifiche e sensoríali acustiche, ma proviene dallo stomaco o dal cuore: ilpaziente "vede" i propri polmoni e così via. G i ud

il

izio, critica, consapev olezza

Con questí tre ambiti si conclude I'esame di stato mentale. Quando si parla di capacità di critica e di giudizio, ciò su cui il medico deve esprimersi è se il rapporto di realtà (la consapevolezza) sia conservato o meno.

Il rapporto di realtà è alterato se viene meno il fisiologico scorrere della propria esperienza nei parametri di tempo, di spazio e di rapporto d'oggetto. Il mio rapporto di realtà è conservato se io so di essere io, come unità qui e

ora. Non devo controllare istante per istante se questa affermazione è vera in quanto essa è, per così dire, vera

di routine, tanto che quasi non ne sono consapevole. Se però, per un motivo qualsiasi, mi è richiesto di verificarla, ecco che il mio sistema mentale è pronto a tradurre questa routine in consape v olezza. Lo stato confusionale, dove per definizione sono compromessi i parameri temporali e spaziali, è un esempio

Capitolo3 r


35

di alterazione del rapporto di realtà. Se non so dove sono o non so dire il giorno il mese e l'anno in cui sto vivendo ho un'alterazionedel rapporto di realtà. Lo stato mentale psicotico nel quale sono presenti allucinazioníe/oidee deliranti è un altro esempio di alterazione del rapporto di realtà.In questo caso non vi è disorientamento nello spazio e nel tempo ma nel rapporto di oggetto. Ilallucinazione uditiva, in quanto fenomeno interno alla mente, ma proiettato fuori dal soggetto come esperienza da lui giudicata rcale ed esterna a se stesso, configura la perdita dei confini fra quello che il soggetto è e quanto è altro da lui: le stesse considerazioni valgono per un'ideazione delirante di persecuzione,dove il frutto di una distorsione dei processi ideativi fa sì che il soggetto ponga nella mente di altri, quindi fuori da se stesso, quanto in realtà è frutto della sua attività di pensiero. Se il rapporto di realtà è alterato, se, quindi,le capacita di critica e di giudizio sono alterate,la consapevolezza,vale a dire la capacità di riconoscere, in un confronto dialettico, posizioni diverse dalla propria, è assente. Il paziente non può prendere in considerazione,per definizione, una posizione differente dalla propria, né mettere

in discussione la propria realtà che è la rcaltà,.


31/116

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Disturbi dell'Umore

L'umore, quale stato d'animo di base che permea e colora

la

vita psichica dell'individuo, è in perenne fluttuazione lungo una sorta di asse virtuale nel quale si riconoscono due polarità opposle,latristezza el'euforia; esso è mutevole come sono mutevoli i fatti della vita e gli eventi biologici che possono influenzarlo, in quanto è "regolato" e "modulato" da complessi meccanismi biologici che dipendono da alcune delle aree specifiche del sistema nervoso centrale, coinvolgenti in particolare le strutture limbiche e il lobo frontale. Tali meccanismi sono capaci non solo a stimoli interni (per esempio, di "rispondere" funzionalmente a modificazioni ormonali, come nelle donne durante il ciclo

di energia, della cenestesi e delle stesse attitudini cognitive. ln condizioni ordinarie le modificazioni "fisiologiche" dell'umore sono in genere transitorie e di entità limitata.

Quando l'umore si modifica in maniera persrfenfe e accentuata, dando luogo a una vera e propria sofferenza psichica e fisica e a evidenti ripercussioni negative sul comportamento abituale e sulle capacità adattative del soggetto si è di fronte a un Disturbo dell'Umore. Ciò che lo carallerizza è dunque lo stato di peculiare sofferenza, ben distinguibile per

mestruale) ma anche a stimoli esterni (per esempio, eventi positivi o negativi della vita, modificazioni dello stato ambientale)

intensità e durata esperienza rispettodialla normale dell'Umore qualità, un Disturbo ln presenza o euforia. di tristezza lo stato d'animo, le esperienze vissute, la percezione della realtà esterna, deltempo, dello spazio, il livello di energie, il

in virtù della straordinaria capacità di raccogliere, elaborare e dare significato alle informazioni da parte della neocorteccia, dalla quale isegnali così elaborativengono "smistati" alle aree limbiche, deputate ad arricchire con la componente emozionale I'esperienza puramente cognitiva. L'umore, dunque, fluttua costantemente e alle sue fluttuazioni si accompagnano comunemente modificazioni del senso

psicobiologici.

sonno, gli istinti e la stessa condizione fistca sono modificati in modo tale da porre l'individuo in una condizione di sofferenza e di compromissione funzionale del tutto peculiari. Un ulteriore aspetto fondamentale dei Disturbi dell'Umore è la natura globale della sofferenza, essendo essa mentale e fisica al tempostesso, il che fa di essi dei veri e propri disturbi

INTRODUZIONE

QUADRI CLINICI

Adottando í1 criterio classificativo del DSM-IV-TR i Dísturbi dell'Umore vengono generalmente distinti i due gruppi: Disturbi Depressiui eDisturbi Bipolari (Tabella 5 .I). Lacaratteristica fondamentale dei Disturbi Depressivi è costituita dal verificarsí nella vita di un índividuo di uno o pIù episodi depressiui,nei quali si manifesta un calo patologico del tono dell'umore. Nei Disturbi Bípolari

Disturbi Depressivi Caratteristiche general

i

I Disturbi Depressívi sono caîatterizzatt dalla pte-

sefiza di una sindrome depressiua che accomuna tutti i quadri clinici inclusi in questa categoria diagnostica, sebbene in base alle caratteristiche qualitatiue e quantitatiue della sintomatologia e a modalità di decorso da caso a caso, diverse modalítà invece si alternano, con d'ifferenziate sia possibile distinguere i diversi quadri episodi depressiui ed episodi dí esaltazione patologica del clinici inclusi in questa categoria. La sindrome detono dell'umore, comunemente definit i M a n ia o Ip o m an i a pressiva è contraddistinta da una specifica serie di della sintofunzione dell'intensità maggiore o minore in http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 32/116 sintomi di tipo psichico, somatico e comportamentale matologia, oppure episodi misti, così chiamati per lavaría

(TabeIla

5.2).

maniacale. 5/19/2018

52

Parte ll

.


Parte specifica

lumore, che rende le persone depresse pronte a reagffe negativamente e in modo eccessivo a stimoli minimi con manifestazioni di ircitazione, di rabbia o di ostilità. Per

Disturbi Depressivi

. .

Depressione Maggiore Distimia

Disturbo Depressivo Non Altrimentr Specificato .Disturbi Bipolari . Disturbo Bipolare tipo . Disturbo Bipolare tipo ll . Disturbo Ciclotimico . Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato I

Disturbi dell'Umore Dovuti a una Condizione Medica Generale

Disturbi dell'Umore Dovuti all'Uso di Sostanze

I sintomi psicbici della depressione riguardano siala sfera

ffittiua

sia quella cognitiua.

I sintomi nucleari riguardano fondamentalmente la sfera affettiva, nel senso di una sostanziale ipotimia, owero di una riduzione più o meno m rcata del tono dell'umore,

consistente in un sentintento di abbattimento e di tristezza peruasiua,pressoché costante nel corso di tutta Ia gtornata, scarsamente modificabile da stimoli estemi, che talora assume le forme di un vero e proprio stato di dolore psichico, che la persona depressa descrive per lo più come sofferenza o come oppressione inspiegabile e ineffabile. Laltro sintomo nucleare è rappresentato dall'anedonia, ovvero la riduzione o la perdita della capacità di godere delle cose, di provare piacere nei più vari aspetti della vita quotidiana.Illavoro,

il tempo libero, le relazioni sociali e persino

gLi affettifa-

miliari perdono pregnanzae significato, in certi casi fino al realizzarcidi una sorta di inaridimento interno, di un senso di r,rroto, di incapacità a provare amore e affetto. La depressione si carattefrzza anche per la frequente presenzà di un umore disforico-irritabile, una sorta di ma-

Sintomi psichici Umore

. . . .

Tristezza

Anedonia (perdita di piacere) lrritabilità Ansia

Sfera cognitiva

. . .

Autosvalutazione ldee di colpa

quanto non sia considerato un sintomo fondamentale per la diagnosi ,1'ansia si riscontra frequentemente nella sintomatologia depressiva. Essa è talvolta presente in maníera costante per tutto I'arco della giornata, altre volte solo in certi momenti; spesso si risveglia quando la persona depressa deve affrontaresituazioni o compiti vissuti come penosi o difficili da sostenere. Per quanto concerne Ia sfera cognitiua la depressione comporta talonun rallentamento del corso del pensiero, che si traduce nella lentezzadellerisposte, nella difficoltà a espletare compiti di natura cognitiva, nella povertà ideativa e soggettivamente come sensazione di difficoltà a pensare. La persona depressa manifesta peraltro deficit di livello variabi le da caso a caso sia nella capacità di concentrazione sia nella memoria.Per il depresso concentrarsi è un compito difficile, talora uno sforzo enorme. Ciò implica che attività intellettive come la lettura,lo studio e alcuni lavori (per esempio, attività di calcolo, di verifica, controllo o simili) possono diventare faticose se non impossibilí da affrontare. Non è infrequente che la persona affettada depressione manifesti dfficoltà mnenryoniche, come incapacità sia di memorizzarc dati nuovi sia di rievo carcfatti,circostanze, dati già acquisiti.Ladepressione comporta delle vere e proprie distorsioni cognitiue,cioè degli schemi divalutazione della realtà, di se stessi e del futuro che assumono connotati del tutto parstato depressivo implica una peculiare ticolari. infatti pessirnistica delk del tuno tendenzaLo ad assumere una uisione realtà,colta prevalentemente se non proprio esclusivamente nei suoi aspetti più negativi e deleteri. La persona depressa è non di rado attanaglrata da un senso di insicurezza in gran parte dovuto alfa tendenza all'autosualutazione, che è la più tipica espressione del suo deficit di autostima e di fiducia in se stessa e nelle proprie capacità. Talvolta la persona depressa è assillata da vere e proprie idee di colpa, e si autoaccusa di errori, debolezze e incapacità che per lo più, a un esame approfondito, appaiono francamente ingiustificate. Anche

Sintomi fisici e neurovegetativi

. . . . . . .

Anoressia/iperfagia Calo di peso/aumento di peso Stipsi

Calo della libido/disfunzioni sessuali lnsonnia/ipersonnra Dolori (cefalea) Astenia

Sintomi comportamentali

. Rallentamento (irrequietezza, agitazione) . Adinamia, riduzione delle attività e degli interessi Deficit di concentrazione/difficoltà di memoria/rallentamento . Trascuratezza ideativo . Facilità al pianto . Visione pessimistica della realtà http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 33/116 . Espressione triste, melanconica . ldee di morte lnsicurezza/incapacltà

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Capitolo5 la visione del futuro è colorata di nero. Il futuro non esiste o, se esiste, sarà fatto di difficoltà, sconfitte, perdite. La persona depressa può giungere a concepire un futuro "senza

speîanza" , uno stato che viene definito con terminologia anglosasso ne hopelessness , e a percepirsi in una condizione di belplessness owero di impossibilità a essere aiutata o dt

impotenza. E in tale situazione che possono insinuarsi le idee di morte. Sebbene solo una minoranza delle persone affette da depressione deceda per suicidio, l'idea della morte è esffemamente comune nella depressione.

Per quanto concernei sintomi fisici della depressione, la riduzione delle energze è uno degli aspetti certamente più comuni e fastidiosi. La persona depressa perde la sua vitalítà,, appare come spenta, fa fatica a compiere qualsiasi

gesto e riesce a portare avanti le proprie attivttà, spesso al

prezzo di grandi sforzi; talvolta è addirittura cosretta a interromperle del tutto perché non è più in grado di com-

pierle. Soggettivamente viene percepita una facile ffiticabilità anche per impegni non particolarmente marcati e un senso di stancheua (astenia),per lo più indipendente dalle attività svolte e spesso presente già al mattino. Nel corso della depressione può verificarsi una perdita di peso di entítà variabile. Generalmente essa è la conseguenza diuna perdita di appetito, sebbene non sempre il calo di peso sia spiegabile soltanto sulla base del ridotto introito calorico. Non di rado si manifestano nausea e conati di uomito, senso di peso addominale e una digestione lenta e dfficobosa.La stiticbezza è un sintomo frequente e spesso precoce e talvolta ostinata, tanto dacosringere ad assumere lassativi. diarrea Meno o I'alternanzafra comunemente si verifica la diarrea e stitichez za. Meno frequenti sono i casi di depressione

in cui l'appetito aumenta (iperfagia), accompagnandosi alla tendenza afl'aumento progressiuo del peso.

In certi casi

compare un'incoercibile appetenzapeî i cibi dolci (uauing per i carboidrati). Chi soffre di depressione è spesso afflitto da dolori di vario tipo, intensità e localizzazione. Una delle manifestazioni più frequenti è11mal di testa (cefalea), ín genere sotto forma di dolore costrittivo, come di cerchio o di peso diffuso a tutto il capo, ma non infrequentemente la persona depressa accusa dolori addominali, altorace, alTa colonna vertebrale, al volto, agh arti, ai genitali. Yinsonnia è uno dei sintomí più frequenti della depressíone. I-leventualità più comune è il risveglio precoce al mattino (insonnia t ermin ale),generalmente fra le 3 e le 5. Talvolta, soprattutto quando è presente un'apprezzabile componente ansiosa, si verifica anche un ritardo di addormentamento (insonnia iniziale) o un sonno interotto da frequenti risvegli durante la parte centrale della notte (ircsonnia interrnedia o centra/e). Sebbene di rado,la depressione può accompagnarsi a un aumentato bisogno di sonno e alla tendenza a, dormire anche nelle ore diurne (ipersonnia).

In corso di depressione sono comuni le modificazioni della sfera sessuale, in particolare il calo olaperdita della libido. Questo comporta owiamente il diradarsi dei rapporti sessuali, che nei casi di depressione m^îcaLta si traduce in una totale astinenza sessuale. I1 calo del desiderio è

.

Disturbi dell'Umore

53

comunemente, la depressione può comportare nell'uomo un deficit erettile e nella donna dfficoltà, ritardo o totale assenza di orgasmo oppure dolore o fastidio durante i rapporti sessuali.

I sintomi comportamentali della depressione sono rappresentati da una serie di modificazioni del comportamento psicomotorio ossewabili in misura variabile da un caso all'altro. lespressione mimica del depresso è per lo più trí s t e ; non infrequentemente si appr ezza un a facile tendenz a alla commozione e alpianto;l'eloquio è spesso lento, il tono della voce è basso, scarsamente modulato, monotono. Quanto più marcato è lo stato depressivo tanto maggiore sarà, 1' inibizione comportamentale e iI rallentamento, sia ideatiuo sia motorio: la persona appare inusualmente lenta, sía nel pensiero sía nei movimenti, come se facesse fatica a pensare e ad agire, mostra di avere scarsa cura di sé ed è trascurata nell'abbigliamento, sino al punto di omettere

I'igiene personale, abulica, svogliata, tende a ridurre al minimo gli impegni e le attívità, compresi gli svaghi e le rclazionisociali, che diventano spesso un peso e finiscono per essere evitati. Le attività che costituiscono una necessità o un dovere vengono afftontate con grande sforzo soggettivo e con un calo prestazionale più o meno evidente. In certi casi il lavoro diventa impossibile da sostenere. In situazioni estreme la persona depressa appare come bloccata sul piano psicomotorio, in una sorta di paralisi del pensiero, delle emozioni, dei sentímenti e dell'azione: rimane a letto, immobile, mutacica, priva di reazione a si nutre e in (stupor qualsiasi questo melancolicus).In nonpsicomotorio modo sirealizza un quadrostimolo, di anesto alcune forme di depressione è possibile invece osservare una serie di modificazionicomportamentali opposte, consistenti in uno stato di irrequietezza motoria, un bisogno

continuo dí muoversi manifestato in modi diversi (per esempio, camminare ininterrottamente avanti e indietro, torcersi i capelli e le mani, tamburellare con le dita ecc.) associato a vna mimica e un eloquio marcati, espressivi di uno stato di sofferenza e di tensione interna (sospiri, singhiozzi, scoppi di pianto, eloquio concitato e prolisso), più gravi configura un vero e proprio quadro

che nei casi

di a gi t azi o n e p s ico m o toria. DEPRESSIONE MAGGIORE

Aspetti epidemiologici e clinici

La Depressione Maggiore è l'espressione più classica e tipica della depressione e si manifesta comunemente in fo rm a ep ì s o di c a, cioè con p erio di di malattia relativamente ben definiti sebbene di durata variabile, durante i quali la sindrome depressiva si esprime ne1la sua forma piena, con sintomi abbastanza marcati e pervasivi, pressoché continuativamente presenti nell'arco dell'intera giornata. I

criteri diagnostici proposti dal DSM-IV-TR sono riportati

nellaTabelIaS3.

La Depressione Maggiore è il disturbo dell'umore più frequente, con una ptevalenzanel corso della vita compresa ftaù4 elIT "/" circa; colpisce più frequentemente il genere (íl rapporto F/M è 2:I) edesordisce mediamenhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 34/116 precoce frequentemente femminile un sintomo della depressione e ne costituisce talvolta un sintomo residuo. Sebbene non tefrai2} ei40 annidi età, sebbene siano possibili forme a

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Parte ll .


Parte specifica

I'irritabilità, la labilità emoriva, I'ipoedoni a, la t endenza al pessimismo, la scarsa autostima, le dífficoltà di conA Presenza di 5 o più dei seguenti sintomi (obbligatorio uno dei primi due indicati) costantemente per almeno 2 settimane consecutive, che rappresentano un evidente cambiamento rispetto al precedente funzionamento del soggetto: umore depresso o irritabile perdita di interesse o piacere in gran parte delle attività modificazioni significative dell'appetito (perdita di peso/ aumento di peso) modificazioni del sonno (insonnia o ipersonnia) astenia, mancanza di energie

. . .

. . . . .

sentimentidi inadegualezza o dicolpa diminuita capacità di concentrazione, nel pensare e nel prendere decisioni ideazione/atti suicidari

B lsintomi non soddisfano i criteri diagnostici dell'Episodio Misto

C Presenza di un disagio clinicamente significativo o di una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo ecc.

D I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale o agli effetti di sostanze (droghe, farmaci)

E ll quadro clinico non è giustificato da un lutto

esordio precoce, in epoca adolescenziale-giovanile, oppure tardivo (circa il I0% dei casi insorge dopo i 60 anni). Gli

Episodi Depressivi Maggiori hanno una durata variabile da caso a caso e vanno da poche settimane a molti mesi; la media è stimata attorno at 6-9 mesi, sebbene in circa il 40"/. dei casi I'Episodio Depressivo si proragga per più di L anno e nel 15-20'/" dei casi per più di 2 anni.

centrazione e/o di memoría.La persistenza dei sintomi residui costituisce la causa del perdurare di apprczzabrlr livelli di menoma zionedel funzionamento interpersonale, sociale e lavorativo. Decorso Un individuo può manifestare un solo episodio depressivo maggiore nel corso della sua vita, evenienza che riguarda all'incirca il 20-25"/" dei casi; la diagnosi sarà allora di Depressione Maggiore, Episodio Singolo; nel restante 75-80% dei casi, gli episodi depressivi si ripeteranno almeno 2 volte nella vita e nel50"A dei casi gli episodi si ripeteranno 3 o più volte. Nel caso in cui si siano verificati almeno 2 episodi nel corso della vita separati da un periodo di almeno 2 mesi di benessere, la diagnosi sarà diDepressione Maggiore, Ricorrente. Una persona affetta da Depressione Maggiore subisce mediamente dai 4 ai 6 episodi nel corso della vita. Nelle forme ricorrenti dopo ogni singolo episodio si osserva una pressoché completa restitutio ad integrum, per lo meno agliinizi, Lintervallo di tempo che separa un episodio dall'alro, comunemente definito interuallo libero,è diverso da caso a caso, poiché il decorso della Depressione Maggiore non sembra seguire modalità prevedibili, essendo possibili intervalli liberi che vanno da pochi mesi a diversi anni. In alcuni casi con il ripetersi degli episodi si verifica il progressivo accorciarsi senza la completa restitutio ad intedegli intervalli liberi grum per la presenza di sintomi dopo la fine dell'episodio persistenza residui, la cui costituisce un fattore prognostico negativo, essendo associata a un più elevato rischio di ricaduta. Infine, nel20"A circa dei casi è possibile una vera e propria cronicizzazione del disturbo.

Forme cliniche Gli episodi di Depressione Maggiore, non infrequenTenendo conto delle caratteristiche sintomatologiche o di temente preceduti nei mesi antecedenti I'esordio da un decorso possono essere riconosciute alcune forme cliniche evento stressante, raramente si manifestano acutamente, della Depressione Maggiore. quanto più gran in la modalità di manifestazione di lunga La Depressione Psicotica è caratterizzat^ dalla presenza comune è quella insidiosa, espressa da una fase prodrodi alterazioni del contenuto del pensiero, costituite da mica nella quale compaiono in forma isolata e in genere deliri congrui con la modificazíone dell'umore (di colpa, attenuat^ alcuni sintomi, quali l'insonnia,la tistezza di autoaccusa, di rovina, di indegnità, di tipo ipocondriaoppure la labilità affettiva,l'affattcabilità, la difficoltà di co o nichilistico), oppure da deliri incongrui con il tono dell'umore (di persecuzione, di nocumento, di veneficio, concentrazione,la cefalea, il calo del desiderio sessuale, può giorI'inappetenza, Atale fase, che durare da alcuni di influenzamento); nella Depressione Psicotica possono ni a qualche settimana, segue Iafase di stato, di durata anche essere presenti alterazioni percettive in forma di variabile da qualche settimana a diversi mesi, nella quale a I lu ci n a zi o n i, gener almente di tipo acustico -verb ale (vo ci la sindrome depressiva raggíunge I'acme. Nella fase di accusatorie, ingiuriose, commentanti gli atti). risoluzione nel giro di alcune settimane si assíste per lo La Depressione Melanconica, che corrisponde a quella più a un'attenuazione lenta e progressiva della sintomatoche un tempo veniva comunemente definíta depressione endogena per indicarne la natura più strettamente biolologia sino auna completa restitutio ad integrum, sebbene gico-ereditaria, è caratterizzata da un umore partícolarin una percentuale non marginale di casi, stimata fra il 20 e il 40"A, possa verificarsi la persistenza di sintorni mente cupo e oppressivo, plumbeo, non responsivo agli più probabile il di residui, evenienza dopo ripetersi distimoli esterni, da un rallentamento o da un'agitazione psichica e motoria marcati, da un risveglio molto precoce versi episodi depressivi. I sintomi residui più frequenhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 35/116 peso, con al mattino, da forte inappetenza e perdita di temente rappresentati sono l'insonnia, il deficit della particolarmente presenza l'astenia, idee accentuate e sessuali, di di colpa libido associato o meno a disfunzioni

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Capitolo 5

di un tipico andamento circadiano della sintomatologia ( accentuazione

mattutin a e mi glioramento s erale

).

Nella Depressione Atipica prevalgono sintomi quali I'eccessiva sonnolenza diurna (ipersonnia), l'aumento dell'appetito (iperfagia) e del peso, una particolare sensibilità aI giudtzio almui e il peggioramento serale della sintomatologia. Quando il rallentamento si accentua al punto da diventare uno stato di vero e proprío arresto psicomotorio e si associa a sintomi catalettici si parla di Depressione con sintomi catatonici. Una Depressione Maggiore che si manifesti dopo la nascita di un figlio, generalmente entro i primi 6 mesi, viene definita Depressione postpartum; colpisce circa II0% delle puerpere, e non presenta peculiari caratteristiche sintomatologiche rispetto al quadro tipico della Depressione Maggiore. La depressione che esordísce per la prima volta in età senile, dopo i 60-65 anni, viene definita a esordio tardivo. In questa forma sono frequentemente predominanti

alcuni sintomi quali I'umore disforico-irritabile, i sintomi somatici e le preoccup azioni ipocondriache, 1' ansia, talor a con episodi di agitazione, i disturbi cognitivi (disturbi della memoria, disorientamento temporo sp aziale), i qu ali possono indurre erroneamente a sospettare una sindrome demenziale (la cosiddetta Pseudomemenza depressiua), Infine, nei casi in cui la depressione si manifesti esclusivamente in determinati periodi dell'anno (più comunemente in autunno-inverno) si parla di Depressione Stagionale.

Diagnosi differenziale

La Depressione Maggiore va distinta innanzitutto dalla Depressione Bipolare, dalla quale si differenzia sostanzialmente per I'assenzanel decorso di episodi di tipo ipomaniacale/maniacale e di una familiarità specifica. Rispetto alla D i s t i rn i a glt eLementi distintivi di m a ggio r e imp o rtanza sono la maggiore grauità sindromica eI'assenza del tipico decorso cronico sin dall'esordio. Alcuni disturbi psicotici possono essere caratteîrzzati nel loro decorso dalla presenza di episodi depressivi, come accade nella Schizofrenia, rispetto alla quale la Depressione Maggiore non presenta m ai

sintomi p sicotici " p o sitivi " quali delir i, allucinazioni, oppure sintomi "negativi", catatonici, ín assenza di una sintomatologia depressiva marcata coesistente; a diffeîenzadi quanto awiene nella Depressione Maggiore, nel decorso delDisturbo Schizoffittiuo ricorrono sia periodi in cui sono contestualmente presenti sintomi schizofrenici e depressivi, sia periodi nei quali i sintomi di tipo schizofrenico sono presenti da soli, senza una concomitante sintomatologia depressiva. LaDepressione Douuta a una Condizione Medica Generale elaDepressione Douuta all'Uso di Sostanze possono a quelli di una dare luogo a clinici sovrapponibili in questi Maggiore; Depressione quadri casi depongono afavore della diagnosi di Depressione Maggiore la familiarità

.

Disturbi dell'Umore

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IDisturbi dell'Adattamento Con Umore Depresso, comispondenti alle forme tradizionalmente definite come depressioni reattiue, sono generalmente distinguibili dagli episodi depressivi maggiori per la minore gravità clinica, per il rapporto costante fra un evento o una situazione stressante e l'insorgenza dell'episodio e per la regressione generalmente rapidadella sintomatologia,che raramente supera i 6 mesi, con il cessare dell'evento o della situazione stressante. IlLutto costituisce Iarcazione alla perdita di una persona cara (coniuge, figlio, genitore ecc.) che si manifesta con un quadro simildepressivo di intensità molto meno marc ta rispetto alla Depressione Maggiore e con un esaurimen-

to abbastanza ruptdo della sintomatologia nell'arco di 2 o 3 mesi; qualora dopo la morte di una persona canla sintomatologia assuma caratteristiche di severità e durata tipiche di un quadro di Depressione Maggiore, eventualità che sembra veríficarsi nel 5"/" dei casi, si parla dt Lutto complicato, che viene a tutti gli effetti considerato una sorta di variante della Depressione Maggiore. DISTIMIA

Caratteristiche epidemiologiche e cliniche La Distimia, corrispondente a quella che un tempo veniva chiamata d ep r e s s i o n e n eu r o t i ca, è caratter izzata da sintomi meno numerosi, di intensità meno maîc tê con un livello di compromissione sociale e lavorativa generalmente meno rilevante rispetto alla Depressione Maggiore sebbene

abbia un andamento cronico sin dal primo episodio. I criteri diagnostici proposti dal DSM-IV-TR sono riportati nella Tabella5.4. Nella sintomatologia della Distimia predomina generalmente un umore triste associato a un atteggiamento pessimistico e passivo verso lavita, alla tendenza al dubbio e alla rimuginazione su problemi di natura esistenziale o su preoccupazioni di tipo ipocondriaco) a una scarsa autostima e a una particolare sensibilità al giudizio altrui; è frequente la compresenza di ansia. Sono invece praticamente assenti sintomi quali il rallentamento psicomotorio, i deliri e le allucinazioni; il rischio di suicidio è piuttosto remoto. La Distimia è una patologia tutt'altro che infrequente: la sua prevalenzastimata nel corso della vita è pari al2-15'/".In modo simile alle altre forme di Depressione Unipolare, viene ritenuta più frequente nel genere fem-

minile (il rapporto F/M è2-4:l).

Decorso La Distimia esordisce in modo lento e progressívo per lo più in età giovanile e se ne riconoscono due varianti, una a esordio

piùprecoce, antecedenteai2I anni,l'altra un po'

prù tardiua, con le prime manlfestazioni dopo

i2I anni.II

assume tipicamente un andamento persistente, disturbo cronico sebbene flutcon un decorso sostanzialmente

tuante nel tempo quanto a intensità dei sintomi, essendo

positiva per disturbi depressivi, l'assen za di patologie possibili brevi periodi, di durata non superiore ai 2 mesi, in cui la sintomatologia può attenuarsi sino a scomparire. somatiche o sostanze che siano ín correlazione nota con preveda http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi depressiví e la presenza di documentati episodi i disturbi Sebbene la diagnosi di Distimia in un adulto 36/116 depressivi precedenti, indipendenti da malattie somatiche una durata continuativa dei sintomi di almeno 2 anni, di

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Parte ll o Parte specifica

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A Presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi

tutti i giorni, per almeno 2 anni

B Presenza di 2 o più dei seguenti sintomi:

. . . . . .

appetito ridotto o aumentato insonnia o ipersonnia scarsa energia o affaticabilità bassa autostima difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni sentimenti di disperazione

C Durante i primi 2 anni del disturbo ilsoggetto non è mai stato libero da sintomi per più di 2 mesi

D Durante i primi 2 anni non si e verificato mai un episodio depressivo maggiore

E Non si è maiverificato un episodio maniacale, ipomaniacale, misto o ciclotimico

F ll disturbo distimico non deve

manifestarsi esclusivamente

durante un disturbo psicotico

G I sintomi depressivi non devono essere attribuibili agli effetti di sostanze o di una malattia somatica

H I sintomi devono provocare una sofferenza clinicamente significativa o un maladattamento sociale o lavorativo

molti anni consecutivi, soprattutto quando non viene

riconosciuta e cutata, come spesso accade. In alcuni casi

il decorso del disturbo si complica con la sovrapposizione di un Episodio Depressivo Maggiore: in tali casi si usa

gono annoverate alcune forme di depressione più comunemente presenti nel genere femminile, tra le quali vi sono quelle brevemente descritte di seguito. Il termine Depressione Minore viene utllizzato per identificare forme di depressione caratterizzate da episodi depressivi per lo più ad andamento ricorrente, nei quali la sintomatologia, pur creando un significativo disagio soggettivo e una menomazione del funzionamento sociale della persona, non assume caratteristiche di intensità tali da confi.gurare un quadro di Depressione Maggiore.

La Depressione Ricorrente Breve è caratterizzata da episodi depressivi ricorrenti più volte all'anno, non in rapporto (se si matta di una donna) con i cicli mesruali, con caratteristiche sintomatologiche sovrapponibili per

tipologia e intensità alla Depressione Maggiore, la cui durata si limita a pochi giorni, e comunque meno delle 2 settimane assunte come criterio minimo per porre diagnosi di Depressione Maggiore. Molti autori considerano una forma di Depressione Non Altrimenti Specificata quella variante della sindrome premestruale che è carat teúzzata dalla p articolare p rev alenza dei sintomi a carico dell'umore, denominata Disturbo Disforico Premestruale, nella quale compaiono brevi episodi ricorrenti, della durata in genere di l-10 giorni, che hanno un rapporto costante con la tardafase luteinica del ciclo mestruale (dall'ovulazione alla comparsa del flusso mestruale), caratterizzati da una sintomatologia che generalmente compare pochi giorni prima dell'inizio delle mestruazioni e termina con la loro comparsa; prevalgono in essa sintomi come l'irritabilità,,\a facílità alla commozione e al pianto (labilità affettiva),la riduzione degli interessi e del piacere, I'ansia, il deficit della concentrazione, I' ip erson nia, l' tp erf.agia e un a serie di sintomi fisici caratteristici quali la tensione dolorosa del seno, la cefalea gr av ativ a, la ritenzione idrica.

parlare di D ep re s sion e dopp ia.


Disturbi Bipolari dell'Umore

Uíntensità meno marcat^ della sintomatologia depressiva eunI'assenza del tipico episodico, sostituito persistente andamento nel tempo, le cronico,decorso sonoda

generali (DB) dell'Umore, termine IlCaratteristiche Disturbo Bipolare

caratteristiche differ enziali fondamentali della Distimia

stituito la denomin azione tr adizionale di P s i c o s i M a n i a co -

rispetto alla Depressione Maggiore. Alcune forme di Depressione Dovuta a Condizioni Mediche Generali o Indotta da Sostanze, possono assumere una sintomatologíaattenuata e un andamento protratto che fanno pensare alla distimia; in tali casi I'accurata valútazione anamnestica e clinica e l'esecuzione dei necessari accertamenti paraclinici potrà consentire di orientare la diagnosi in

che ha so-

Depressiua, è caratterízzato da una sindrome depressiua ad andamento episodico che si alterna a uno stato di esalta-

zione dell'umore, anch'esso episodico, definibile come sindrome marciacale, caîatterrzzata dauna serie di sintomi p si chici, som atici e comp o rt amentali tipici (T ab ella 5 .5 ) . I sintomi psicbici della sindrome maniacale investono sia

la sfera affettivasia quella cognitiva. I sintorni nucleari úguardano tipicamentela sfera ffittiua, un senso o nell'altro. nel senso di una sostanziale ipertimia, owero di un'esalDEPRESSIONE NON ALTRIMENTI SPECIFICATA tazione più o meno matcata del tono dell'umore, consiSotto tale denominazioneil DSM-IV-TR raggruppa quei stente inun sentirnento di euforia e benessere peruasiuo.La persona è allegra, gaia, entusiasta, vive una situazione di disturbi depressivi primari che non possono essere meglio benessere soggettivo tanto intenso quanto in genere non inquadrati né come Depressione Maggiore né come Distimotivato dafattio circostanze che possano giustificarne la mia perché non ne vengono soddisfatti i rispettivi criteri http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 37/116 presenza. È com.rnque molto comune il rapido passaggio diagnostici per quanto concerne la tipologia, I'intensità e

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Sintomi psichici Umore Euforia Disforia

. . .

lrritabilità

Sfera cognitiva

. . . . .

lpertrofia dell'lo/megalomania Aumentata sensazione di efficienza intellettiva Accelerazione ideativa/fuga delle idee Distraibilità lpermnesia/falsi ricordi

Capitolo 5

.

Disturbidell'Umore

57

Sintomi fisici e neurovegetativi

. . . . ..

lperfagia Calo di peso Stipsi

Aumento della libido lnsonnia

Aumento di energia

Si

. . . . . .

ntomi comportamentali Logorrea, giochi di parole

lperattività lrrequietezza/ agilazione psicomotoria

Disinibizione comportamentale lmpulsività Tendenza alle spese/prodigalità

bii (delirio genealogico),

festazioni di vera e propria rabbia per lo più determinata da banali frustrazioni (p.. esempio, essere contraddetto, sentirsi ignorato ecc.) o da stimoli ambientali disturbanti (per esempio, rumori, chiasso ecc.). Per quanto concerne Ia sfera cognitiuala sindrome maniacale si connota per un'accelerazione del corso del pensiero, tradottada un linguaggio ricco, prolisso, veloce, cangiante (logorrea), espressivo del continuo spostarsi dei contenuti ideativi da un argomento all'altro, con la risultante di

poteri particolari (deliro di potenza), ruoli o poteri divini (delirio mistico-religzbso) oppure quando è convinto di aver fatto innamorare di sé persone famose (delirio erotomanico). Non di rado il delirio è incongruo con l'umore, essendo centrato su idee persecutorie, fondate sulla convinzione di essere vittima di intenzioní ostili, di essere spiato, minacciato, di correre pericolo di vita ecc. (delirio persecutorio). Talvolta sono presenti idee deliranti di influenzamento (convinzione delirante che í

e pensiero chesebbene assolutamente caotico un può diventare improduttivo, iI paziente soggettivamente viva

somatiche possano pensieri, sentimenti propri funzioni essere controllati in qualcheo modo dall'esterno). Accanto ai deliri non raramente sono presenti le allucinazioni, per lo più acustico-uerbali: il paziente ode voci che lo esaltano, lo incitano, oppure commentano i suoi atti (uoci commentanti), ripetono cíò che egli pensa (eco del pensiero), parlottano fra loro (uoci dialoganti). SuI piano somatico I'aumento delle energee è uno degli

una sensazione di aumentata effr,cienza mentale. Quando è ai massimi livelli, l'accelerazione è tale che il fluire continuo di idee invade lo spazio mentale del soggetto, facendolo sentire in balia di un'ínconmollabile flusso di pensieri sconnessi (è la cosidd ettafuga delle idee). È anche presente un'alterazione marcata dell'attenzione, che si sposta continuamente da un oggetto all'altro dando luogo a un'estrema distraibilità che contribuisce in modo determinante alla sostanziale improduttività intellettiva del

aspetti più salienti, che spiega come il paziente riesca a sostenere per settimane intere livelli di attività notevoli, sefiza apparente senso di fatica e con poche ore di ripo-

paziente, anche so quotidiano.Uinuemento è un aspetto manifesta dfficoltò mnemoniche dell'appetito (deficit di per quantoil quale riguardala piuttosto di memorizzare capacità, in un'alimentazione comune, che si traduce per lo più disordinata nei tempi, nei modi e negli orari di fissazione), al punto di essere spesso incapace, al termine dell'episodio, di rievocare quanto accaduto durante assunzione dei cibi; spesso 1l paziente fa abuso di alcolici lo stesso. Un fenomeno típico dello stato maniacale è la e bevande stimolanti (caffè, tè, bibite contenenti caffeina deformazione del giudizío su se stessi, nel senso diun'auecc.). Nonostante I'aumentato apporto calorico, si osserva to s t im a p a to lo gi cam e n t e aum e n t at a (la cosidde tta ip ertrofi a generalmente una riduzione di peso, di grado variabile da dell'Io), che induce ad avere un'irrazionale fiducia in se caso a caso, che è verosimilmente la conseguenza dell'instessi e nelle proprie capacità. Pertanto non è inusuale crementato dispendio energetico. Altrettanto comune è che il pazientetenda ad attribuirsi particolaricapacità sul l'incremento della libido, che si accompagna in genere a piano fisico e intellettuale, possibilità sul piano sociale e/o un'aumentata attività sessuale. linsonnia è una costante economico oppure determinate caratteristiche sul piano nello stato maniacale ilpaziente tipicamente ha un ritarestetico, in modo del tutto irrealistico. Nelle forme più sedo di addormentamento, il suo sonno è frammentato da pazienteperde il vere totalmente le capacità di un corretto frequenti interruzioni e il, risueglio al mattino è in genere esame di realtà, giungendo a manifestare vere e proprie precoce o precocissimo (insonnia terminale); ciò determina idee deliranti di grandezza (deliri megalomanici), pefiettaun ridotto o ridottissimo tempo totale dí sonno. mente congrue con lo stato di esaltazione dell'umore, che I sintomi comportamentali sono rappresentati da38/116 un'evihttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi assumono contenuti talvolta assurdi, come awiene per dente altenzione deII' a t t iu i t à p s i c o m o t o r i a. Il p aziente è,

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58

Parte ll .


Parte specifica

pressoché di continuo, scherza, fa battute, giochi di parole, usa un linguaggio per lui inusualmente sguaiato e volgare, senza concedere spazi all'interlocutore per un vero dialogo, cambiando continuamente argomento per il repentino spostarsi del fuoco dell'attenzione da un contenuto ideativo all'altro in rapporto alla presenza dell'accelerazione ideativa; talvolta questo passaggio non è più I'espressione di un normale per quanto veloce processo di collegamento di idee, quanto della semplice assonanza tra due parole contigue; nei casi estremi viene perso apparentemente ogni senso logico nel linguaggio, che finisce per apparire totalmente incoerente. La persona affetta da sindrome mania-

con il 50% dei casi che si manifesta prima dei 20 anni. Rappresenta la forma più grave di Disturbo dell'Umore, nella quale si ripetono nella vita del paziente Episodi Depressiui Maggiori, Maniacali, Ipomaniacali o Misti. La diagnosi di DB I è dunque possibile quando vengano riscontrati nella vita di un individuo almeno un episodio maniacale (o misto) e un episodio depressiuo maggiore.Da alcuni autori viene peraltro ammessa l'esistenza di casi clinici, che sarebbero prevalenti nel genere maschile, nei

quali si verificherebbero soltanto Episodi Maniacali o Misti in assenza di Episodi Depressivi.

cale mostr a una m im ica particolarm ente u iu ace e m u t eu o le, passando dagli ammiccamenti alle smorfie, al riso sguaiato ed eccessivo;Ia gestualità è altrettanto uiuace, marcatú,ta-

Episodio Depressivo Dal punto di vista clinico, la sindrome depressiva del DB I si manifesta sotto forma di Episodi Depressivi Maggiori, i quali hanno caratteristi-

lora teatrale;Iacura di sé può essere, nelle forme non gravi, particolarmente minuziosa, soprattutto nell' abbigliamen-

che sostanzialmente analoghe a quelle della Depressione Maggiore (si veda la Tabella 5.3), sebbene alcune caratte-

to, che è spesso vistoso quando non eccentrico, con uso di colori sgargianti, capi di vestiario succinti, originali nelle fogge o demodé, e accessori costosi o comunque appariscenti; nelle forme di grave eccitamento il paziente diventa comunque trasandato sia nella cura dell'abbigliamento sia della sua persona. Il conaportarnento nella uita quotidiana è connotato da una tendenza aII'iperattiuità: il soggetto appare impegnato in un continuo affaccendamento, chiaramente esagerato, eccessivo, inopportuno, talora caotico e improduttivo. Più la sindrome maniacale è grave, più il paziente si lascia andare ainíziatrve inutili, inconcludenti

sembrerebbero essere nella ristiche cliniche più comuni frequenza Bipolare in termini di maggiore Depressione e intensità dí alcuni sintomi quali: rallentamento psico-

bizzarce. Estremamente quando non francamente comuche si traduce sul ne cornportamentale, è la disinibizione piano delle relazioni interpersonali in atteggiamenti socialmente in app rop riati ( estrem a confi den zialità,, tnv adenza, seduttività, polemicità, provocatorietà), in comportamenti azzardati o francamente rischiosi (per esempio, guida spericolata, gioco d' azzar do, rapportí sessuali promiscui e non protetti), oppure impulsivi, aggressivi o illegali (per esempio, coinvolgimento in olraggi, aggressioni, risse, atti osceni ecc.). Uno degli aspetti più tipici della sindrome maniacale è la tendenza alle spese inappropriate ed eccessiue: il, paziente, senza tenere in alcun conto I'effettiva consistenza delle sue disponibilità, fa acquisti di oggetti e beni di lusso oppure futili, o ancora spreca il suo danaro in una prodigalità incontrollata. Nei casi più gravi, la sindrome appare

carattetizzaÍ.a da un comportamento motorio del tutto afinalistico: il paziente è insonn e,balla, canta, grida, si denuda, assume comportamenti sconvenienti, si mostra aggressivo sul piano verbale e fisico, fino al livello di graue a gi t a zi o n e p s i co m o t o ri a . T alo ru questo stato di agitazione esita in un impror,viso quadro di arresto psicomotorio,ll cosiddetto stupor maniacale.

I

motorio, anergia, ipersonnia, sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) sia congrui sia incongrui con l'umore.

Episodio Maniacale La sindrome maniacalenel DB I si

esprime generalmente in forma piena configurando l'Episodio Maniacale sebbene sia possibile che nel decorso naturale del disturbo possano anche presentarsi, accanto ai quadri di mania, manifestazioni episodiche attenuate (i

quali, episodi come si vedrà, cosiddetti ipomaniacali),le il DB carutteúzzano soprattutto II. I criteri diagnostici proposti dal DSM-IV-TR sono riportati nella Tabella5.6. Anche per l'Episodio Maniacale sono descritte diverse forme cliniche, sulla base degli aspetti sindromici prevalenti. Si parla di mania eufotica quando nel corso dell'episodio di eccitamento prevale decisamente l'euforia, mentre la mania disforica è quella in cui prevalgono I'irritabilità, il malumore, le manifestazioni di rabbia e di aggressività verbale e/o fisica. Lamania delirante è la forma nella quale sono presenti i sintomi psicotici deliranti (congrui o incongrui con I' umore ) e allucin atori des critti in p reced enza; tali sintomi non sono peraltro un'evenienzararanella mania, essendo presenti secondo alcuni studi in almeno 150% dei casi. La mania agitata è quella in cui nel corso dell'episodio I'eccitamento si manifesta soprattutto come agitazione psicomotoria, mentre Ia mania confusa è quella in cui ai tipici sintomi si aggiunge una componente confusionale, eventualità favoritanei soggetti gíovani dall'uso concomitante di sostanze o alcolici, e nei soggetti di età piùavanzata dalTa compresenza di disturbi organici cerebrali.

Episodio Misto È .rrra sindrome episodíca con cararteristiche complesse contraddistinta dalla contemporanea e Caratteristiche epidemiologiche presenza delle manifestazioni tipicbe di una sindrome depresIl DB I ha una prevalenzanel corso della vita stimata siua e di una sindrome maniacale.Infattí, secondo i criteri torno aIIo 0,5-Io/o della popolazionegenerale; colpisce di Episodio (rapporto proposti dal DSM-IV-TR, per porre diagnosi 39/116 M/F 1:1) http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi maschi femmine e maniera simile t soddisfatti contentporaneamente Misto debbono essere esordisce precocemente, generalmente ftai15 ei)0 DISTURBO BIPOLARE TIPO

cliniche

^î.in ed anni,

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Capitolo 5 . Disturbi dell'Umore

59

Llesordio dell'Episodio Depressiuo Bipolare è raramente A Umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, per almeno 1 settimana (o qualsiasi durata se è

pochi giorni,

necessaria l'ospedal izzazione)

B Presenza di almeno 3 sintomi persistenti e presenti a livello significativo (4 se l'umore è solo irritabile)fra i seguenti: autostima ipertrofica/grandiosità o ridotto bisogno disonno loquacità aumentata/logorrea fuga delle idee (o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente) distraibilità aumento delle attività finalizzate o agitazione psicomotoria eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con potenziali

.

. . . . .

conseguenze dannose

C I sintomi non soddisfano i criteri per l'Episodio Misto D L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle abituali attività sociali o delle relazioni interpersonali o da richiedere il ricovero ospedaliero per prevenire danni a sé o ad altri, oppure se sono presenti manifestazioni psicotiche

E I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

criteri sia per I'Episodio Maniacale sia per l'Episodio Depressiuo Maggiore durante I'arco di almeno 7 settimana, con un'altetazione dell'umore tale da causare una marcata compromission.e del funzionarnento lauoratiuo o sociale o interpersonale o da rendere necessario il ricouero ospedaliero oppure in presenza di sintorni psicotici. Anche per la diagnosi di Episodio Misto occorre escludere che le manifestazioni siano meglio spiegabili come effetto fisiologico di sostanze o di una condizione medica. Durante I'episodio misto si osserva in effetti una sintomatologia polimorfa, con passaggi rapidi da una piena sintomatologia depressiva a una euforica o disforica;non infrequentemente nello stesso momento il p aziente può m anifestare contestu almente sintomi dí polarità opposta. Per esempio, può mostrare un umore depresso associato adagitazione psicomotoria e accelerazione ideativa oppure può essere fortemente euforico e allo stesso tempo inibito sul piano motorio. Decorso

Il primo episodio di DB può

brusco e presenta per giomi o settimane una fase prodromica, seguita poi da una fase di stato della durata di molti mesi e da una fase di risoluzione anch'essa piuttosto lenta. I Episodio Maniacale e quello Mzs to inveceesordiscono più

essere sia depressivo (even-

spesso bruscamente, nell'arco di ore o in cui possonocon esbreve o brevissimafaseprodromica, una sere presenti sintomi di esordio quali iperattività, aumentata loquacità, aumento dell'appetito o del desiderio sessuale, seguita da una fase di stato, connotata dallo sviluppo pieno della sintomatologia e da una durata solitamente lunga, di qualche mese. Lepisodio maniacale cessa poi gradualmente atraverso una fase di risoluzione per 1o più graduale, che si svolge nel giro di diverse settimane durante le quali si osserya un'attenuazione progressiva della sindrome. Il DB I è tipicamente ad alto riscbio di riconenza: si stima che nel 90o/" dei casi a un primo episodio ne succederanno altri. Con elevatafrequenza(60-70% dei casi) il DB assume con una certa regolarità un andamento ciclico, caratterLzzato dal fatto che un Episodio Maniacale, Ipomaniacale o Misto precede o segue a distanza più o meno breve un Episodio Depressivo, realizzandosi così un cosiddetto ciclo,nel quale si alternano due episodi di polarità opposta, separati da un periodo di sostanziale benesserc (eutirnia) di durata

variabile (il cosiddetto interuallo libero). Non è infrequente osservare l,uiraggio (switch),nel quale il passaggio da un episodio all'altro di polarità opposta awiene in modo relativamente rapido e senza intervallo libero, taJoracon una fase di transizione in cui siviene a creare una sintomatología mista. Soprattutto nel caso del passaggio da un Episodio Depressivo a uno Maniacale o Misto, tale viraggio può awenire in modo repentino, anche nell'arco di una sola giornata. Nella maggior parte dei pazienti prevarranno nel corso della vita gli episodi depressivi rispetto a quelli maniacali, specialmente nelle donne (rapporto depression e/ manta3 : 1 nelle donne, 3 :2 neghuomíni). Gli Episodi Misti sono presenti nel )0-40% dei casi di DB I e si alternano nello stesso soggetto agli EpisodiManiacali; talvolta può capitare che un episodio inizialmente con caratteristiche chiaramente maniacali evolva in un Episodio Misto; sebbene siano rari, vi sono individui nei quali si ripetono sempre e soltanto Episodi Misti, evenienza che sembra più comune nel genere femminile. Ipazientí affetti da DB I soffriranno nella loro vita di un elevato numero di episodi (mediamente 8-10), tutti di dulata abb astanza ampia, sop rattutto quelli Depres sivi, p er i quali si stima una durata media di almeno 6-8 mesi, spesso superiore a 1 anno, mentre la durata media dell'Episodio Maniacale o Misto è inferiore (stimata attorno aí3-4 mesi) sebbene anche per questi ultimi vengano descritti casi di durata sino a 9-L2 mesi. Nei primi anni di malattia dopo un episodio o un ciclo awiene Ia restitutio ad integrum el'individuo torna auna condizione di sostanziale benessere, tuttavia con il tempo in una percentuale non marginale di casi, stimata fral2}

tualità più comune nelle donne), sia di tipo maniacale, ipomaniacale o misto (eventualità sicuramente più comune fra gli uomíni). Soprattutto nei primi episodi, sia depressivi sia maniacali, possono essersi verificati, in epoca precedente all'esordio, eventi stressanti significativi per 40/116 il http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi eil30"/", non auuiene il cosiddetto recupero interepisodico soggetto. Con il ripetersi degli episodi, il ruolo degli in quanto vi è persistenza dei sintomi residui, quali labilità eventi stressanti sembra viaviaperdere importanza nella

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Parte ll r


Parte specifica

astenia, irritabilità, difficoltà di concenúazione e/o di memoria. Tali sintomi residui si associano a ripercussioni negatiue sul funzionamento sociale e interpersonale, presenti nel 60"/" dei soggettí circa. Peraltro, anche nei casi in cui vi è un completo recupero interepisodico, I'intervallo libero da sintomi con il trascorrere degli anni tende progressivamente ad accorciarsi, mentre parallelamente si osserva un allungamento ugualmente progressivo della durata degli episodi, soprattutto quelli depressivi, sino al realizzarci di una sostanziale uo n i ci t à. Nel 10-15 "/" dei pazienti affetti da DB il decorso della patologia assume a un certo punto un andamento caratteîrzzato da episodi dí polarità opposta relatívamente brevi (2-3 mesi) che si succedono gli uni agli ùtri durante l'anno praticamente senza soluzione di continuità, con un viraggio generalmente rapidissimo, soprattutto nel passaggio da depressione a mania; questo decorso viene detto a cicli rap idi.

Secondo i criteri del DSM-IV-TR la diagnosi di "rapida cíclicità" è possibile in presenza di almeno 4 episodi nel corso di 12 mesi. Le forme arapidaciclicità si manifestano prevalentemente inpazientidi sesso femminile e affetti da DB II (120-30% dei casi a cicli rapidi è rappresentato da persone affette da DB I, il70-80% da persone con DB II) e sembrerebbero favorite da fattori ormonali (per esempio, ipotiroidísmo clinico o subclinico, uso di estrogeni) o iatrogeni (uso prolungato di antidepressivi). Il DB I e, ancora più frequentemente, il DB II possono avere, come la Depressione Maggiore, un caratteristico andamercto stagionale,generalmente con episodi depressiu nel periodo autunnale/inuernale e rnaniacali/ ipon taniacali nel periodo prinrauerile/estiuo.Il decorso stagionale è più frequente nel genere femminile.

i

Diagnosi differenziale Il DB I si differenziafondamentalmente dallaDepressione Maggiore per la tipica presenza nel decorso naturale di Episodi Maniacali o Misti accanto a Episodi Depressivi. Poiché però il DB I esordisce frequentemente con un Episodio Depressivo oppure il rilievo anamnestico di eventuali Episodi Maniacali o Misti precedenti risulta incerto,la diagnosi differenzialeftale due patologie può non essere agevole. In linea di massima depongono per il DB II'età d'esordio minore,Ia farniliarità specifica per i disturbi bipolari dell'umore,la maggiore durata e grauità degli episodi depressiue, nei quali assumono maggiore rilievo alcuni aspetti sintomatologici (rallentamento, energía, sintomi psicotici),la maggiore probabilità che si verifichi un' ipomania indotta dall' uso di antidepressiui. Nei casi di DB I nel quale gli episodi presentino manifestazioni psicotiche la diagnosi differenziale può essere piuttosto difficile rispetto aI Disturbo Schizoaffettiuo;

con sintomi psicotici non congrui con I'umore; in questi

casi fanno orientare per la diagnosi di DB l'eventuale familiarità positiva specifica, il riscontro anamnestico di episodi di tipo depressivo precedenti, la presenza di un buon funzionamento sociale premorboso e interepisodico. DISTURBO BIPOLARE TIPO II

Caratteristiche epidemiologiche e cliniche Il DB II ha una prevalenza nel corso della vita che va da circa l'1"/" al5"/" della popolazione generale; colpisce soprattutto il genere femminile (rapporto M/F 1:l-I3) ed esordisce piuttosto tardivamente, generalmente oltre i30 anni di età. Sul piano clinico costituisce una variante attenuata del DB I, nella quale si ripetono nella vita del paziente Episodi Depressiui Maggiori ed Episodi Ipomaniacali spontanei. La diagnosi di DB II è dunque possibile quando vengano ríscontrati nella vita di un individuo almeno un episodio ipomaniacale e un episodio depressiuo maggiore.

Episodio Depressivo LEpisodio Depressivo del DB IIha cantteristiche cliniche sostanzialmente analoghe a quelle riscontrabili nel Disturbo Depressivo Maggiore e nel DB I, sebbene alcuni studi abbiano posto in luce una particolare ft equenza di caratteristiche sintomatologiche particolari, quali sintomi atipici (ipersonni a e ipeúagia), sintorni ansiosi, che spesso assumono la configurazione di sindromi ansiose vere e proprie determinandosi così una comorbilità con Disturbi d'Ansia di diverso tipo (si veda oltre, il paragrafo "Complicanze dei Disturbi dell'Umore"), e una marcata sensibilità interpersonale.

Episodio lpomaniacale Il DB II è caratteúzzato da una sindrome maniacale episodica di tipo attenuato, definita come Episodio lpomaniacale.Il paziente ipomaniacale appare tipicamente loquace, espansivo, allegro, iperattivo, vivace; dorme poco, mostra un'inusuale resistenza allafatica e scarsissimo bisogno di sonno; pur essendovi un tipico aumento delle energie, degli interessi e delle attività frnalizzate, raramente 1I paziente ipomaniacale riesce a essere produttivo ed efficace nelle sue inizíative;1o stato di esaltazione dell'umore, che può comunque virare facilmente dall'euforta alla disforia e all'irritabilità, lo porta a sentirsi fortemente sicuro di sé e a soprawalutare le proprie forze e capacità, inducendolo talora ainiziative e comportamenti azzardati o inadeguati, comprese spese eccessive e inutili. Durante un episodio ípomaniacale non sono mai presenti sintomi

psicotici, indicativi di una grave distorsione dell'esame di realtà, sebbene il livello dt insigbt, cioè di consapevodepone per la diagnosi di DB il riscontro nella storia del lezza della natura patologica del proprio stato da parte caso di Episodi Maniacali, Misti o Depressivi senza che si del paziente, sia generalmente molto scarso o assente; siano uerificati periodi di malattia con cúratteristici sintomi le manifestazioni cliníche, proprio perché attenuate, di psicotici schizofrenosimili in assenza contemporanee http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 41/116 grado consentono il mantenimento di un determinato alt erazioni dell' urnore. di adattamento sociale e lavorativo e non vi è mai la neLa diagnosi differenzíale rispetto alla Scbizofrenia può

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Capitolo 5 Effettivamente, specialmente quando il livello della sintomatologia ipoman iacale è particolarmente attenuato, I'episodio ipomaniacalg può non apparire francamente patologico agli occhi dei familiari e dei conoscenti del p aziente,

pur cogliendo essi la diversità del comportamen

-

e non negando alcuni eccessi. Non è to rispetto ache, prima quando l'episodio ipomaniacale si veriinfrequente fica successivamente a un lungo episodio depressivo, sia i conoscenti e i familiari sia lo stesso paziente tendano a interpretare lo stato ipomaniacale come una normale "re zioÍre" al periodo di sofferenza depressiva. I criteri diagnostici proposti dal DSM-IV-TR per I'Episodio Ipomaníacale sono riportati nella Tabella5.T .

I-leventuale manifestarsi di un episodío ipomaniacale che sia chiaramente indotto da farmaci antidepressivi non implica automaticamente la díagnosi di DB II. In questi casi

.

Disturbi dell'Umore

6î

durata generalmente breve degli episodi ipomaniacali e unamaggiorefrequenza del decorso stagionale e del decorso a cicli rapidi.

Diagnosi differenziale dallaDepresfondamentalmente Il DBMaggiore per la tipica presenza di Episodi IpomaII si differenzia sione níacali accanto agli Episodi Depressivi. Nei casi di DB II all'esordio, nei quali il primo episodio è di tipo Depressivo oppure il rilievo anamnestico di eventuali Episodi Ipomaniacali p recedenti risulta in certo, la diagnosi differenziale fra le due patologie può essere difficile. In questo caso orientano per il DB II lafamiliarità specffica per i disturbi bipolari dell'umore,i, maggiore rileuo di alcuni aspetti sintornatologici (sintomi atipici, ansiosi, comorbilità ansiosa sensibilità interpersonale) .

tipica tendenza alla recidività degli episodi, fatte salve

diagnosi differenziale La rispetto al DB quest'uldmo, zialmentesul fatto che, a diffetenzadi I si basa sostansono presenti nel decorso solo Episodi Ipomaniacali, gli Episodi Depressivi hanno una netta prevalenzain termini di durata e frequenza rispetto agli episodi contropolari,l'età d'esordio è generalmente più avanzatae la prevalenza di

alcune caratteristíche quali lapiù netta predominanza degli

casi fra le donne è decisamente superiore.

solo l'occo îîenzr-anche di episodi ipomaniacali spontanei potrà la diagnosi. chiarire

Decorso

Il decorso è del tutto analogo a quello del DB I, con la

Ep i s o di D ep re s siui su q ue lli Ip om an

iacali,la tendenz a una ^

CICLOTIMIA

Caratteristiche epidemiologiche e cliniche

A Umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che duri ininterrottamente per almeno 4 giorni e che sia chiaramente distinguibile dall'umore abituale

B Presenza di almeno 3 sintomi (o più) persistenti e presenti a livello significativo (4 se l'umore è solo irritabile) fra i seguenti:

.

autostima ipertrofica/grandiosità

o ridotto bisogno di sonno

. . .

o

.

loquacità aumentata/logorrea fuga delle idee (o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente) distraibilità aumento delle attività finalizzate o agitazione psicomotoria eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con potenziali conseguenze dannose

C L'episodio

si associa a un chiaro cambiamento del modo di agire, che non è quello caratteristico della persona quando è asintomatica

La Ciclotimia può essere considerataunaforma di Disturbo Bipolare con caratteristiche attenuate e ad criteri proposti dal DSMandamento cronico. Secondo isindromiche IV-TR, infatti, devono essere stati riscontrati nell'arco di 2 anninumerosi episodi ipomaniacali alternati a episodi depressiui che non soddisfino i criteri per I'Episodio Depressivo Maggiore con un intervallo libero da sintomi che non sia mai stato superiore aí 2 mesi. Inoltre, nei primi 2 anni dall'esordio non deve mai essersi verificato un Epísodio Depressivo, Maniacale o Misto.La sintomatologia deve essere infine tale da causare una sofferenza rileuante oppure un significatiuo disadattamento sociale e/o lauoratiuo. Ai fini della diagnosi è previsto che venga escluso che la sintomatologia ipomaniacale e depressiva non sia riconducibile al quadro clinico del Disturbo Schizoaffettivo o di un'altra Psicosi (Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante, Psicosi Non Altrimenti Specificata) e che non possa essere ascritta agli effetti di una malattia somatica o dell'uso di sostanze. La Ciclotimia è una patologia relativamente frequente, con una sua prevalenza nel corso della vita stimata pari alTo 0,5-4"/" nella popolazione generale e ugualmente ricorrente nei due generi.

D L'alterazione dell'umore e il cambiamento del modo di agire

Decorso

sono osservabili da altri

La Ciclotimia esordisce in modo lento e progressivo per E L'alterazione dell'umore non è abbastanza grave da causare lo più in età giovaníle, fra i 1.5 e i 25 anni. Il disturbo una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale assume tipicamente un andamento persistente, con un o da richiedere il ricovero ospedaliero e non sono presenti decorso sostanzialmente cronico sebbene fluttuante nel man ifestazioni psicotiche http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 42/116 tempo quanto a intensità dei sintomi, essendo possibili

F I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici

diretti di una

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62



t 25-50% dei casi il decorso del disturbo evolve in un DB II, con la comparsa di una sintomatologia depressiva più marcatache configura un vero e proprio Episodio Depressivo Maggiore;più rara è I'evoluzione in DB L


A Presenza di alterazioni dell'umore rilevanti e persistenti da uno o entrambi i seguenti aspetti: carallerizzate o riduzione marcata degli interessi o del depresso umore . piacere per tutte o quasi tutte le attività . umore elevato, espanso o irritabile

Il Disturbo Ciclotimico può avere caratteristiche che lo fanno assomigliare a un DB I o II a cicli rapídi qualora i cambiamenti dell'umore siano particolarmente frequenti e veloci; in ogni caso depone per la diagnosi di Ciclotimia l'assenza diveri e propri quadri maggiori sia di tipo depressivo sia maniacale. Alcune forme di Disturbi dell'[.Jrnore Douuti a Condizioni Medicbe Generali o Indoh ti da Sostanze possono assumere una sintomatologia mista àttenuata e ad andamento protratto che fanno pensare alla Ciclotimia; in tali casi l'accuratavalutazione anamnestica, clinico-internistica e l'esecuzione dei necessari accertamenti paraclinici potrà consentire di orientare la diagnosi in un senso o nell'altro. Anche iDisturbo Borderline di Personalità nel quale levariazioni dell'umore siano particolarmente marcate e frequenti può essere posto in diagnosi differcnziale rispetto alla Ciclotimia. In questi casi la famlliarttà per Disturbo Bipolare e la maggiore presenza di sintomi somatici e vegetativi orienteranno la diagnosi verso la Ciclotimia.

Disturbi dell'Umore lndotti da Sostanze o Dovuti a Condizioni Mediche Generali Questa categoria raggruppa sindromi depressive o maniacali che possono essere considerate la consegvenza dell'uso di sostanze (sia illecite sia di uso legale, come i farmaci) o di patologie di interesse medico le quali agiscono attraverso un'azione fisiologica diretta o indiretta sui meccanismi biologici implicati nella regolazione dell'umore. I criteri sui cui si fonda la diagnosi sono riportati nella Tabella 5.8.

Dal punto di vista clinico le manifestazioni, sia depressive

sia maniacali, dovute all'uso di sostanze o a condiziont mediche generali sono di gravità molto variabile da caso a caso. In generale si tratta di sindromi attenuate, equi-

parabili a depressioni minori o a quadri ipomaniacali, sebbene non manchino quadri depressivi maggiori, episodi maniacali o misti. Anche la dvataè molto variabile, giacché le manifestazioni cliniche tendono per lo più a persistere fino a quando permane la causa che ne è alla base, sebbene in alcuni casi si osservi la risoluzione progressiva delle manifestazioni nonostante la persistenz^

B Evidenza in base all'anamnesi e agli esami clinici e paraclinici che l'alterazione dell'umore è dovuta agli effetti diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

C ll disturbo non è meglio inquadrabile come altro disturbo mentale

D Le modificazioni dell'umore non si verificano esclusivamente

E

come parte di un delirium Presenza di disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo

COMPLICANZE DEI DISTURBI DELTUMORE Poche patologie umane sono in grado di segnare così profondamente il corso della vita di un individuo come i Disturbi dell'Umore. Molteplici studi hanno dimostrato in modo incontrovertibile che essi comportano un netto peggioramento della qualità di uita di chi ne è affetto a

di sofferenza soggettiva disturbi. I Disturbí dell'Umore

causa dell'elevatissimo livello e oggettiva collegato ai

costituiscono una delle maggiori cause dí disabilità, cioè di menom azione o perdita delle abitu aIi capacità di far fronte in modo adeguato ai compiti e alle attività nei vari ruoli sociali in cui l'individuo è coinvolto, rispetto agli standard attesi per una persona della stessa età e sesso in un determinato contesto socioculturale. La persona affetta da un Disturbo dell'Umore, soprattutto se si tratta della Depressione Maggiore o del DB, viene.menomata nelle sue capacità di lavorare, di studiare, di gestire il proprio ruolo quale genitore e coniuge ecc. Diversi studi hanno rilevato, per esempio, che la depressione è una delle prime cause di giornate di lavoro perse ogni anno in tutto il mondo, con costi incalcolabili a livello sociale. La presenza di un Disturbo dell'Umore può alterare profondamen te le r e lazi o n i i n t e rp e r s o n a li e fa m i li a ri, diven -

tando causa di tensioni e conflitti talora irrimediabili. Varie statistiche rivelano che il rischio di fallimenti coniugali (separ azionl, divorzi) è signifi cativamente maggiore

e Disturbi Bipolari. dei fattori causali. dí Disturbisono Depressivi chi soffre in frequentemente complicati I Disturbi dell'Umore notevole di sostanze farmacologiche e non farUn numero dalla comoúilità con Disturbi'd'Ansia, presenti secondo macologiche e di condizioni di interesse medíco (patologie alcuni dati epidemiologici in circa t 50% dei casi dei Dineurologiche, neoplastiche, infettive, autoimmunitarie, sturbi dell'Umore, sia unipolari sia bipolari. Il Disturbo vascolari, traumatiche) entrano in gíoco nel determinare iI Disturbo d'Ansia può precedere nella sua insorgenza43/116 modlficazioni patologiche dell'umore, più frequentemente http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi (Tabella una sorta di alcuni secondo dell'Umore, costituendone di frequentemente 5.9), meno di tipo depressivo

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Capitolo 5

Farmaci

. .. . . . . . . . . . . . .

Reserpina

s-metildopa

Cimetidina, indometacina Cicloserina

Propranololo Clonidina Digitale Vincristina, vinblastina Diuretici tiazidici

Antinfiammatori non steroidei Sulfamidici

Corticosteroidi Contraccettivi orali Antipsicotici Benzodiazepine

lnterferone-a

Sostanze di abuso

.

Sospensione di psicosti mola nti (cocaina,

.

amfetamine) Alcol

Patologie endocrine

. . . .

o

lpotiroidismo Malattia di Cushing lperparatiroidismo Diabete mellito Malattia diAddison

Patologie infettive

. .. . . . . .

Toxoplasmosi

lnfluenza Polmonitivirali Mononucleosi infettiva Epatite virale AIDS

Tubercolosi Sifilide terziaria

Patologie sistemiche

.

Lupus eritematoso

o Artrite reumatoide Patologie neurologiche

. .

Sclerosi multipla Malattia di Parkinson

o Malattia diAlzheimer

. . . . .

Malattia di Huntington Epilessia temporale Traumi cranici Patologie cerebrovascolari Neoplasie cerebrali

Farmaci Glucocorticoidi e corticotropina

.

. . . . . .

Levodopa lsoniazide Psicostimolanti

Ciclobenzapirina Anticolinergici Bromuri

Sostanze di abuso

. .

Amfetamina

.

Fenciclidina Alcol

Cocaina

Tossico-metaboliche

.

. . .

.

Disturbi dell'Umore

. .

lpertiroidismo

63

Stati carenziali (812)

Patologie infettive

. . . . .

lnfluenza Sifilide AIDS

Encefalite di St. Louis Encefalite herpetica

Patologie neurologiche

. . . .. . .

Encefaliti Sclerosi multipla

Malattia diWilson Malattia di Huntington Paresi progressiva

precoce

Neoplasie cerebrali Lesioni del lobo temporale (in genere dell'emisfero

Malattia di Cushing

dominante)

Encefalopatiaepatica

Emodialisi

Malattia diAddison

Patologie neoplastiche

Disturbi dell'Umore è decisamente peggiorato dall'uso di sostanze, in termini sia di gravttà, clinica sia di decorso

.

(recidive più frequenti, maggiori tassi di ricovero, maggiore rischio di atti auto- ed eterolesivi) sia di esito (maggiori indici di mortalità per cause naturali e non naturali, peg-

.

Neoplasie maligne addominali (pancreas)

Carcinomatosi diffusa

Generalizzato che spesso precede di qualche anno I'esordella Depressione diomodo oppure può manifestarsi in concomitanteMaggiore; o successivamente all'esordio del

Disturbo dell'Umore. La natura dei rapporti reciproci così

stretti fra Disturbi dell'Umore e Disturbi d'Ansia non è ancora chiara,.maè certo che la loro coesistenzapeggiora decisamente la prognosi, essendo causa di un maggiore rischio di disabilità, di gesti autolesivi, di abuso di sostanze e di maggiori costi assistenzialí.

Una delle complicanze più frequenti dei Disturbi dell'Umore è costituita dall'abuso di sostanze, in primis

giori livelli di disabilità). La presenza di un Disturbo dell'Umore complica e aggraualo stato generale di salute del paziente, specialmente se questi soffre già di una malattia fisica importante, il cui decorso viene in genere aggîavàto dalla comorbilità chenel con ladi depressione, aumentare puòcaso addirittura tassi mortalità, come dei pazienti affetti dai miocardio. In altri casi la depressione recente infarto del

contribuisce a peggiorare i livelli di disabilità indotta dalla malattia, come nei pazíenti affetti da depressione post-ictus. Il peggioramento della malattia fisica può indubbiamente essere dovuto alle conseguenze indirette del Disturbo dell'Umore, nella misura in cui questo induce una scarsa compliance ai trattamenti, la perpe-

tuazione di stili di vita non salutari (comportamenti di alcol, a cui ricorrono il 30-35"/" dei pazienti affetti da dietetici inadeguati, abuso di alcol e tabacco ecc.), una Disturbi dell'Umore, unipolari e bipolari; seguono in scarsa collaborazione alle procedure riabilitative e così ordine di frequenzala cannabis, la cocaina e l'eroina. Il via.Laricerca scientifica degli ultimi anni ha però anche rapporto fra uso di sostanze e Disturbi dell'Umore è bidimostrato che il soprawenire della depressione innesca direzionale, nel senso che se è vero che chi soffre di un meccanismi biologici che possono peggiorare direttadisturbo dell'umore può cercare frequentemente una mente lamalattia di base, complicandone il decorso. Per " personale " alla sofferenza ricorrendo all'uso soluzione esempio, è stato osservato che il rischio di complicanze http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 44/116 di sostanze, in particolare all'alcol, è altrettanto vero che fatali in una persona con un recente infarto affetta da

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64

Parte ll

.

Parte specifica


brio fra stimolazione simpatica e parasimpatica a livello cardiaco, con incrementato rischio di aritmie gravi o per uno stato di iperaggregabilità piastrinica. Infine, vi è il problema del suicidio che costituisce la sesta-settima causa di morte nella maggior parte dei Paesí occidentali, e per alcune fasce di età, come quelle giovanili, è la seconda causa dopo gli incidenti.La drammatica realtà del suicidio è strettamente legata aIIa depressione: nel 90-95"/" deicasi esso viene attribuito a un disturbo mentale, che nella stragrande maggioranza (circa l'80"/o) è costituito da un Disturbo dell'Umore, generalmente la Depressione (unipolare o bipolare) o I'Episodio Misto. Diversi studi hanno evtdenziato che la maggio tanza delle persone affette da un Disturbo dell'Umore esprime idee di morte o idee autosoppressive e che percentualí non irrilevanti, comprese fra il 10 e il20"/", dei soggetti che soffrono di una depressione

EZIOPATOGENESI

DEI DISTURBI DELTUMORE Allo stato attuale delle conoscenze l'eziopatogenesi dei Disturbi dell'Umore non è del tutto conosciuta, benché sia noto un insieme di fattori che, in misura diversa da individuo a individuo, entrano in gioco nel condizionare

le possibilità di andare inconmo allamalattia. L"approccio

più moderno all'analisi delle cause dei disturbi mentali e dell'umore è di tipo biopsicosociale, termine che si riferisce all'insieme dei fattori di tipo biologico, psicologico e sociale che la ricerca ha posto in luce e a come essi interagiscano gli uni con gli alri influenzandosi a vicenda. Semplificando il discorso, si potrebbe dire che i Disturbi dell'Umore sono mediati da disfunzioni neurobiologicbe, nel senso che le manlfestazioni cliniche (depressione, eccitamento maniacale) implicano i1 verificarsi di determinate

clinicamente signifi cativa muoiono suicidi. La vahtazione del rischio suicidario nei pazienti affetti da un Disturbo dell'Umore non è semplice e richiede un'attenta analisi clinica. Alcuni fattorí di tipo demografico, psicosociale e clinico sono associati a un maggiore rischio e debbono essere tenuti in attenta considerazione (Tabella 5.Il), I motivi della drammatica scelta di porre termine alla propriavita sono diversi ma comunque riconducibili a due determinanti fondamentali: Ia p erdìta de lla sp eranza di poter uscire dal tunnel della sofferenz^ o di poter scampare

alteruzioni biologiche cerebrali, con partícolare riferimento ai rneccanismi di neurotrasmissione. Ncunifattori s ca t e n a n t i o p re cip i t a n t i, fav oriti dai fa t t ori p r e di sp o n e n t i sembrano essere importanti nel determinare l'attivazione dei meccanismi neurochimici disfunzionali cerebrali che sono alla base deglí episodi di malattia. Uno schema semplificato delle cause e dei meccanismi implicati nella depressione è riportato nella Figura 5. 1.

ritenuta ormai ineviavîarovina e/ofamliare la presenza tabile, oppurepersonale di idee di colpa. Generalmente la persona che si suicida, a dlffercnza di quanto si crede, manifesta direttamente o indirettamente la sua intenzione. Infatti, l'analisi retrospettiva dimostra come molti suicidi avessero preannunciato il gesto. In generale, è assai fre-

Una serie convergente di dati sperimentali tende ad accreditare f ipotesi che alla base delle manífestazioni sintomatologiche dei Disturbi dell'Umore vi sia una disfunzione dell'attività di neurotrasmissione centrale, con particolare

quente che la persona depressa manifesti generiche idee di

morte con uno scarso valore predittivo, mentre di maggiore rilievo appaiono le idee autosoppressive o ancora di più I'ammissione di veri e propri progetti su come e quando compiere il gesto autolesivo. Anche comportamenti che índirettamente possono essere espressione di un'intenzionalità, suicidaria non manifestata apertamente vanno comunque attentamente considerati (per esempio, fare un testamento inaspettatamente, modificare i progetti di vita, accelerare l'assunzione di decisioni sul piano economico, acquistare un'arma ecc.).

Meccanismi biologici

riferimento ai sistemí neuronali che utilizzano come mediatori chímici le amine biogene noradrenalina e seroto-

nina (ip o t e s i m o n o am i n e r gi ca) . Infatti, i sistemi noradrenergico e serotoninergico sono sistem i a proiezione diffusa implicati nella regolazione degli stati emotivo - affettivi, della motivazíone,del sonno, delle attività istintuali (sesso, alímentazione) e di quelle neurovegetative (Figwa 5.2). Nella formulazione originaria I'ipotesi monoaminergica prevedeva sostanzialmente che nella depressione si verificasse un deficit funzionale e nella mania un'iperattività

funzionale dei circuiti serotoninergici. Pur rimanendo centrale I'importanza dellemonoamine, le evidenze suc-

Demografici

Psicosociali

Clinici

Genere maschile

Recenti eventi stressanti (lutti, separazioni, perdita del lavoro, carcerazione, perdita dello status sociale) Mancanza di supporti sociali

Gravità dello stato clinico (Depressione Psicotica, Melanconica, Stato Misto)

Stato non coniugale (vedovi, celibi/nubili) Età avanzata


Comorbilità con Disturbi d'Ansia, Abuso/ Dipendenza da sostanze, malattie 45/116 somatiche gravi e/o invalidanti

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Capitolo5 .

ffi

Eventi stressanti

Geni di suscettibilità

Vulnerabilità

Disturbi dell'Umore

65

tale, soprattutto sinistra, nel caudato e nel putamen. TaIí dati morfologici e strutturali sembrerebbero indicare che una disconnessione strutturale e funzionale fra i gangli della base e alcune aree del sistema limbico e la corteccia prefrontale hanno un ruolo rilevante nella patogenesi dei Disturbi dell'Umore. La ricerca biologica ha peraltro dimostrato ripetutamente l'esistenza di alterazioni n e uro e n do ui n e, in p articolar e un' ip e r a t t iu i t à d e I I' a s s e ip o t a la m o ip ofi s í s urr e rc e, evidente soprattutto in corso di -

Esperienze negative precoci FIGURA 5.1 - Schema

dell'Umore.

depressione ed espressa tipicamente da un'ipersecrezione

Persona lità/mecca nismi

di coping

eziopatogenetico dei Disturbi

cessive, derivanti soprattutto dalle conoscenze sul meccanismo d'azione dei farmaci antidepressivi, hanno portato a superare questo modello patogenetico piuttosto element^re afavore dell'ipotesi che nei Disturbi dell'Umore sia implicata una disfun zionalità,a livello recettorial e (ipotesi n e u r o r e c e t t o r i a I e) . Tale anom alia funzion ale re cettori ale potrebbe essere primaria oppure secondaria all'ipotono (nel caso della depressione) o all'ipertono monoaminergico (nella mania), Più recentemente si è giunti a postulare che l'anomaliastarebbe ancora più a valle e consisterebbe in un'alterazione dei meccanismi di trasduzione del segnale dal neurotrasmettitore monoaminergico al suo neurone postsinaptico; in tal caso si avrebbe un deficit della sequenza di eventi

molecolari situati avalle del recettore postsinaptico, a partire dall'attivazione dei secondi messaggeri. Più specificamente, si ipotízza che la sede del difetto potrebbe essere nei sistemi dei secondi messaggeri che portano allaformazione dei fattori ditrascúzione genica. Alcuni recenti dati sperimentali hanno, per esempio, messo in luce come un possibile difetto di trasduzione del segnale dal recettore per le monoamine potrebbe riguardare il gene che codifica

del fattore di rilascio della corticotropina (Corticotropin Releasin g F actor, CRF), dell'ormone adrenocorticotropo (Adreno-Corticotropbic Hormone,ACTH) e del cortisolo e da una mancata o ridotta soppressione del cortisolo dopo il cosiddetto test di soppressione al desametazone (Dexamethasone Suppression Test, DST), il quale, pur non essendo specifico, risulta frequentemente positivo (oltre il60% dei casi) soprattutto nei casi di episodi depressi-

vi psicotici. Tale iperattività dell'asse ipotalamo-ipofisi-

surrene sembrebbe correlarsi a unaridotta sensibilità dei

recettori cerebrali ai glucocorticoidi, che comporterebbe una riduzione del normale feedback inibitorio sul CRF da parte dell'iperincrezione del cortisolo. Il significato pato-

genetico di tale iperattività funzionale è ancora incerto, sebbene l'eleuazione eccessiua e prolungata del cortisolo del circolante comporti una serie di conseguenze ^livello sístema nervoso centrale. Tra esse vi sarebbe la riduzíone delle monoamine, specialmente della serotonina, che è, come si è visto, una delle modifr,cazioni neurochimiche coniderate alla base della depressione, e la riduzione della neuroplasticità cerebrale con l'aumento dei fenomeni di atrofia cellulare che spieghebbero la riduzione di volume di alcune aree cerebrali, come quella ippocampale, dimostî at^ nei p azienti dep res si.

In sostanza, i soggetti predisposti ai Disturbi dell'Umore

potrebbero andare incontro a un'eccessiva e prolungata attivazione della risposta allo stress, con la conseguenza di innescare una serie di ricadute negative, tra cui le modlfrcazioni neuro chimiche cereb rali ritenute gli elementi

il fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (Brain Deriued I'leurotropbic Factor, BDNF), il quale è coinvolto nel mantenimento del trofismo neuronale; in condizioni di stress il gene del BDNF verrebbe represso, con la conseguente tendenz a all'atrofia dei neuroní cerebrali, fenomeno che avrebbe un ruolo importante nella patogenesi della depressione. Diversi studi di neuroimaging strutturale, come la tomografia computerizzata (TC) e la risonanz^magnetica (RM), hanno dimostrato infatti come nelle forme di depressione ricorrente si verifichi una progressiva atrofia cerebrale, soprattutto a livello

mediatori dei Disturbi dell'Umore.

dell'ippocampo. Gli studi di neuroimaging funzionale, come la tomografia computerizzataa emissione di singolo

nella quale tutti i sentimenti di rabbia, molto simile al luffo, perdita subita vengono rivolti verso se dolore per la

fotone

(S i n gle -P h o t o n E m i s s ion C o mp

ut ere d Torn o grap hy,

Meccanismi psicologici L'ipotesi che i Dísturbi dell'Umore possano essere mediati da complessi meccanismi psicologici è relativamente remota. La psicoanalisi, a partire da Freud, ha considerato la depressione come unareazionealTaperdita reale o simbolica di un oggetto d'amore, capace di scatenare una teazione colpa e

stessi tramite un meccanismo

di introiezione; in tal senso

le pulsioni autodistruttive, di cui il suicidio è la massima espressione, non sarebbero altro che una forma di aggresEmission Tomography,PET) e la risonaîz^ magnetica per http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 46/116 (RMf) sività originariamente rivolta verso I'oggetto d'amore hanno a loro volta documentato, in funzionale I'abbandono subìto e poí rivolta verso se stessi. IJipomania particolare durante episodi depressivi sia unipolari sia

SPECT),la tomografia a emissione di positroni (Positron

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Parte ll .


Parte specifica

VIE SEROTONINERGICHE

Ganglidella base Acatisia/agitazione compulsioni Corteccia frontale

Nuclei del rafe rostrale

Umore

lppocampo Aree limbiche Umore Ansia

Nucleidel rafe caudale

Panico

Nuclei

Corteccia ed entorinale olfattoria

cerebellari

lpotalamo Comportamento alimentare e sessuale Vasi

Vasocostrizione Vasodilatazione

Tronco cerebrale 50nno, nausea, vomito

lntestino

Motilità

VIE NORADRENERGICHE

Sistema

limbico

Tronco e vasi Pressione arteriosa Vescica urinaria Ritenzione

Cuore

'Ritmo cardiaco di proiezione, in grigio le funzioni coinvolte

ln nero sono indicate le aree http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi

47/116

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Capitolo5 nùitíca,il frutto di meccanismi di difesa controdepressivi,

basati sulla negazione,la formazione reattiva e la proiezione. Lapsiconalisi successivamente ha sviluppato altre ipotesi sui Disturbi dell'Umore, riguardanti prevalentemente la depressione, intesa come espressione del crollo parziale o totale dell'autostima all'interno dell'Io. Le teorie comportamentiste enf.atizzano

il fatto che la

depressione possa essere basata su un senso di impotenza appreso (teoria della learned helplessness di Seligman).

La teoúa cognitiva della depressione, origínariamente proposta da Aron T. Beck, ribaltando la visione psicopatologica tradizionale secondo la quale nei Disturbi dell'Umorel'alterazione fondamentale è a carico dello stato affettivo-emotivo, da cui deriverebbero secondariamente le modificazioni del pensiero, considera invece

r Disturbi dell'Umore

67

un lato confermano il ruolo dei fattori genetici, dall'altro dimostrano che non è tanto il disturbo in quanto tale che si eredita quanto piuttosto una generica vulnerabilità allo stesso, che può essere tanto più marcata quanto maggiore sarà la peneffanzagenetica presente nel singolo caso. Sono serie alla base stati individuati una a, di geni candidati di tale (4, diversi genetic lo calizzati su cromosomi vulnerabilità 6,1L,I8,2I e cromosoma X), tuttavia ancora oggi non se ne conoscono il ruolo e la rispettiva importanza. Appare probabile che tali geni putativi possano essere responsabili della codifica di proteine srutturali o funzionali rilevanti nei processi neurobiologici implicati patogeneticamente nei Disturbi dell'Umore (per esempio, geni codificanti per i recettori serotoninergici o noradrenergici cerebrali).

queste ultime come maiifestazioni primarie. La depressio-

FATTORI PREDISPONENTI NON GENETICI: EVENTI PRECOCI

ne sarebbe, frutto basatasull'emergenza cognitiva precedenti e di di vita"triade delle esperienze díuna negativa"

Al momento della nascita il cervello umano è ancora fortemente immaturo, non avendo ancora completato il suo

w' ganizzazione disfunzion ale della conos c enz a, con sistente in una fondamentale immagine negativa di sé, in un a ten den za all' tnterp retazione neg ativa dell' esp erienz a e in una visione pessimistíca e negativa del futuro, or

Fattori predisponenti Si ritiene che nei

Disturbi dell'Umore sia importante una

speafrcapredisposizione, sebbene in misura diversa a seconda del tipo di patologia, che probabilmente si traduce in una maggiore uulnerabilità allo stress. Questa vulnerabilità ha una verosimle natura genetica ma allra sua determinazione sembrano contríbuir e-anche fattori non genetici. È verosimile che quanto più marcata è la r,rrlnerabilità, tanto minori sono i livelli di stress necessari perché si scatenino i Disturbi dell'Umore e viceversa. Si rpofizz^ anche che il ripetersi frequente e/o rawicinato degli episodi depressivi determini una sorta di autosensibilizzazione biologica (kindline) al disturbo aumentando la probabilità che esso si verifichi anche in assenza di particolari eventi scatenanti. FATTORI PREDISPONENTI GENETICI

Il ruolo dei fattori genetici nei Disturbi dell'Umore appare oggi indubbio, sebbene sia dlf{ercnzíato a seconda del típo di disturbo, nel senso che esso viene ritenuto maggiormente rilevante neí disturbi bipolari rispetto ai disturbi

unipolari. Il rischio diammalarsi dello stesso disturbo fra i parenti di primo grado di probandiaffettida Depressione Maggiore è circa 23 volte superiore a quello della rispettiva popol azione generale di riferimento; tale rischio sale, sino a essere 18 volte superiore, nel caso del Disturbo Bipolare. Gli studi sui gemelli dimostrano inoltre che il tasso

sviluppo, processo che richiederà ancora molti anni. Oggi si sa che lo sviluppo cerebrale, come quello degli altri organi, è fortemente dipendente dai fattori genetici, ma si sa anche che il livello di sviluppo maggiore o minore delle strutture cerebrali non dipenderà solo da questi. Infattr, il cervello è una struttura molto "plastica", cioè in grado di modificarsi anche notevolmente in rclazione alle influenze ambientali. Non solo una nutrizione inadeg uata, fattontossici, infettivi o traumatici sono in grado di condizionare il neurosviluppo ma anche vari tipi di stimoli di tipo psicosociale. Diversi studi hanno messo in luce come bambini, che abbiano subìto nella prima tnfanziala perdita dei genitori, esperienze di abbandono, una condizione di abuso fisico e/o psicologíco o una deprivazione affettiva, essendo stati costretti a vivere in un ambiente freddo, insensibile, ostile, sono esposti a un rischio significativamente maggiore di soffrire di depressione in età adulta; alcune evidenze dimostrerebbero addiritfura che queste esperienze precoci agiscono modíficando la qualità e la quantità dei circuíti a livello delle strutture nervose implicate nella regol azione dell'umore, alterandone il funzionamento neurochimico e/o determinando una particolare ípersensibi lità dei meccanismi biologici di risposta allo stress.

Gli eventi negativi precoci suddetti potrebbero altresì

costítuire uno degli elementi fondamentali sui quali si organizza e si sruttura quell'organizzazione cognitiva disfunzionale che viene postulata dalle teorie cognitive come fondamentale nella patogenesi della depressione. FATTORI SCATENANTI

Lo stress è probabilmente il fattore che più comunemente è in grado di scatenare le modificazionidel funzionamento neurochimico cerebrale che si traducono nelle manifesta-

zioni sindromiche depressive e/ o mantacali. Le situazioni di concordanza (percentuale di coppie di gemelli in cui capaci di incidere sui sístemi biologici cerebralí in modo si ammalano entrambi i componenti) per la Depressione da indurre gli episodi dimalattiasono spesso accomunate Maggiore è circa t,50% fra i monozigotie circa 120-25% dal fatto di avere un forte impatto psicologico per chi nei dizigoti;nel caso del Disturbo Bipolare il tasso di conhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 48/116 capale subisce. Il prototipo delle condizioni stressanti cordanzasale a cifre comprese fra i)5-90% fra i monoci di scatenare episodí depressivi (ma anche maniacali, zigoti e ú I0 -25 To ft a i dizigoti. Tali evidenze, confermate

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situazioni di perdita. Le situazioni in grado di attivare la depressione nel genere umano sono legate, peraltro, non solo alla perdita (o alla sola minaccia di perdita) dei legami affettivi ma anche ad altre situazioni in cui, concretamente o simbolicamente,la persona subisce la deprivazione di qualcosa che è essenziale per il suo equilibrio psicologico (per esempio, la perdita del lavoro, della posizione sociale, della stima in se stessi, della fiducia altrui ecc.). Gli eventi di perdita, pur costituendo il prototipo delle situazioni di stress capaci di generare depressione, non sono però gli unici in gioco. Infatti, diverse situazioni di vita possono scatenare i Disturbi dell'Umore, compresi eventi apparentemente positivi, come una promozione sul lavoro, il matrimonio di un figlio, per fare solo alcuni esempi. In effetti, ciò che conta sembra essere L significato indiuiduale che la persona attribuisce all'evento, il quale viene sempre letto e interpretato allaluce delle esperienze dí vita e della personalità dell'individuo. Ciò spiega perché una situazione particolare può essere vissuta come fonte di grande stress da una persona e avere un ruolo insignificante per altre. In questo senso entra in gioco la struttura di personalità e in particolare l'organizzazione cognitiua come fattore modulante le risposte allo stress. Per esempio, viene ipotizzato che coloro che hanno sviluppato un'immagine di sé come persone "non amabili", non degne dell'affetto altrui, a seguito di esperienze precoci di vita costituite da abbandoni o da situazioni di incuria affettivae materiale, possono vivere come uno stress non

TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELTUMORE

tollerabile il rifiuto o la possibile minaccia di abbandono. Analogamente, soggetti con scarsa autostima, cresciuti senz^poter sviluppare un minimo di fiducia di base in se stessi (il che dipende non solo dai fallimenti e dai successi ma anche dalla misura in cui è stato possibile costruire la propria esistenza, nei prími anni di vita, sulla base di solidi legami di attaccamento) risultano ipersensibili di fronte a un evento che considerano un fallimento anche se costituito dafattrapparentemente banali (per esempio, un brutto voto a scuola, un mancato apprezzamento al lavoro). In generale, pur nella grande variabilità interindividuale di

nelle fasi acute del disturbo motivandolo al ffattamento nel breve e, qualora fosse necessario, nel lungo termine. Gh, obiettiui del trattamento dei Disturbi dell'Umore sono fondamentalmente costituiti dall' e limin azion e dei s i n tom i con ripristino di un adeguato funzionamento sociale e lavorativo e di un'accettabile qualità di víta, e dalTapreuenzione delle recidiue e della cvoniciaazione. Ciò implica che il trattamento può arricolarsi in due fasi: il, trat tam en to de ll ep isodio, la cui finalità ultima sono la remissione della sintomatologia e il recupero psicosociale, e I trattamento a lungo termine,

stress, sembrerebbe che siano risposta potenzialmente le situazioni indurre Disturbi dell'Umore tutte capaci diallo in cui l'individuo viene a trovarsi in una situazione di vita percepita come "inconffollabile", cioè al di fuori della sua

a della cronicità. la fase Owiamente trattamento quest'uldmo lungo in cuí trovi casi del sarà necessaria termine solo nei indicazioni specifiche come meglio si vedrà in seguito. Nella maggioranza det casi il trattamento dei Disturbi dell'Umore viene effettuato in regime ambulatoriale, sebbene negli episodi acuti in alcune situazioni sia necessario il ricovero (Tabella 5.I2).

capacità di poter agire in modo tale da poterla fronteg-

giare e risolvere in qualche modo (si veda sopra la teoria dell'impotenzaappresa). Riuscire in qualche modo afare fronte alla situazione stressante in modo fficace (coping) è un'altra variabile fondamentale che spiega la differente risposta delle persone allo stress. La capacita di coping

dipende a sua volta sia dalle caratteristiche di personalità

Aspetti generali Il trattamento dei Disturbi dell'Umore

si basa su una serie

di interventi di natura diversa che possono essere utlizzati singolarmente o in modo associato. In linea generale gli strumenti terapeutici a disposizione appaiono fondamentalmente di due tipi: terapie biologicbe e non biologiche.Il trattamento di Disturbi dell'Umore deve sempre fondarsi su un'accurutavalutazíone clinica e sulla scelta delle modalità di intervento terapeutico più adeguate al caso, in funzione delle indicazioni e delle controindicazioni previste per ciascuna modalità di trattamento. Fra le terapie biologiche, un ruolo fondamentale è svolto dalTafarrnacoterapia, mentre le terapie non biologiche sono costituite sostanzialmente da alcune forme di psicoterapia di tipo prevalentemente indiuiduale. Il piano di trattamento va preliminarmente spiegato nelle sue finalità e nelle modalità con cui verrà attuato (farmacoterapia, psicoterapia ecc.) nonché nelle sue fasi e nella sua durata, al fine di ganntimela massima condívísione da parte del paziente. Indipendentemente dall'eventu ale utlizzo di un intervento psicoterapeutico in senso stretto, il trattamento dei Disturbi dell'Umore non può prescindere dalTa creazione di una significatiua relazione terapeutica con il paziente e dall'assunzione da parte del curante di un atteggiamento supportiuo, necessario a sostenere psicologicamente rl paziente

la cui finalità principale è la prevenzione delle recidive e

Trattamento dei Disturbi Depressivi Unipolari

sia da circostanze esterne, sempre che FARMACOTERAPIA non sembra dell'individuo dipendenti esempio, dall'individuo stesso. Per Il trattamento con antidepressiuz costituisce la modalità più se in situazioni awerse si ha la fortuna di poter contare per comune di intervento negli episodi di depressione unipolare. psicologico di chi attorno, sta sull'aiuto materiale e/o esempio, amici, parenti, vicini di casa ecc. (il cosiddetto Questi farmacrsono indicati nella terapia della Depressione parte dei Maggiore ma il loro uso si estende alla maggior s upporto sociale),I'impatto dell'awersità sarà meno negàhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 49/116 le Depressioni Non Distimia e inclusa la di di depressione, casi tivo, più sopportabile e verosimilmente meno capace

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Capitolo5

Presenza di una rilevante patologia somatica concomitante

e/o di una significativa compromissione delle condizioni fisiche generali Resistenza ai trattamenti

Significativo rrschio di complicazioni/effetti awersi in corso di trattamento farmacologico Aderenza ai trattamenti scarsa o assente Marcata gravità clinica: Episodi Depresslvi, Maniacalio Misti con marcata agitazione psicomotoria o con caratteristiche psicotiche, catatoniche, conf usionali Episodi Depressivi o Misti con significativo rischio suicidario Episodi Maniacalio Misti con marcati Disturbi della Condotta (i mpulsività, aggressività)

.

. .

r

Disturbi dell'Umore

69

de particolarmente efficace nel trattamento dei disturbi dep res s ivi c on p reval enza di sintom i c om e l' aff atic ab iità e l'anedonia. Si tratta di un farmaco in genere ben tollerato, il cui uso si associa a un basso rischio di dísfunzioni sessuali, aumento di peso e sedazione.

della ricaptazione noradrenalina Gli inibitori (reboxetina),(Norasono NaRI) Inhibitors, della Reuptake drenalin quali il piuttosto incisivi sintomi su farmacr considerati rallentamento, I'anedonia, le diffi coltà cognitive. Gli antidepressivi specifici serotoninergici noradrenergici (I'l ora dr e n e r gi c a n d Sp e cifi c S e ro t o n i n An t i dep r e s s an t s,

NaSSA) (mirtazapina), costituiscono un'altra classe di farmaciantidepressivi tollerabili e sicuri in caso di sovradosaggio, privi di controindicazioni assolute e dotati di spiccate azioni ansiolitico-sedative e ipnoinduttrici. Ifarmaci ad azione serotoninergica mista sono antidepres-

non hanno per lo più controindicazioni nei pazienti con ipertrofia prostatica, glaucoma, cardiopatie. La document^ta azione di gran parte di essi su varie forme di ansia ( An s ia G ener alizzata, Disturb o O s s e s s ivo - C ompulsivo, Disturbo di Panico, Fobia Sociale) li rende particolarmente utili nei casi di comorbilità con Disturbi d'Ansia. GIi inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (Serotonin-N oradrenalin Reuptake Inhibitors, SNRI) rientrano traifarmaci di prima scelta per

sivi con unhaprofilo discreto: tollerabilità e sicurezza positiva ancheil caratteristical'azione come di trazodone e sul sonno. ansiosa sulla dimensione sintomatologica I triciclici sono stati per anni la principale risorsa terapeutica nel trattamento della depressione, per via della loro poten ziale azione positiva anche nelle forme gravi di depressione;hanno però una tollerabilità limitata (con diverse controindicazioni) e il profilo di tossicità in sovradosaggio ha fatto sì che oggi siano considerati farmaci di seconda scelta, utlizzatiladdove altre classi di antidepressivi non abbiano avuto l'efficaciaattesa. Alcuni di essi hanno peraltro una documentatâzionesu alcuni Disturbi d'Ansia (per esempio,l'ímipramina nel Disturbo di Panico e la clomipramina nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo) che li rende utili in casi di comorbilità ansiosa. Infine, gli inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) irreversibili e reversibili. Per il loro non ottimale profilo di tollerabilità e i problemi di gestione del trattamento (interazioni potenzialmente dannose con diversi cibi quali formaggi, vino rosso, alcune carni ecc.), gli IMAO irreversíbili sono oggi consideratifarmacrditerza scelta e quindi usati raramente. Gli IMAO reversibili, sebbene maggiormente tollerabili, non hanno dimostrato la medesima effr,cacia degli omologhi irreversibili e per questo non sono più disponibili in Italia. Per una maggiore conoscenza dei meccanism i d'azione, degli effetti collaterali e della tossicità deglí antidepressivi si rimanda al Capitolo 14 "Farmacote-

sembrerebbero avere una poten za d'azione simile a quella dei farmaci triciclici e un'intrinseca attività antidolorifica. Il loro effetto sui Disturbi d'Ansia (soprattutto il Disturbo d'Ansia Generalizzato) ne rende utile l'uso anche in casi

La scelta del farmaco viene effettuata in rapporto al singolo caso, in funzione di variabili diverse: innanzitutto I'eventuale precedente risposta positiva al medesimo trattamento, l'età e il genere di appartenenza,l'eventuale presenza e il tipo di malattie fisiche concomitanti, la comorbílità eventuale con altre patologie psichiatriche,

di comorbilità depressivo-ansiosa. Tra gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina

l'assunzione di altri farmacipsicotropi e non psicotropi, in ragione delle p ossibii inter azioni f armacodinamich e e

dizioni Mediche Generali o Indotte da Sostanze possono trattatecon i farmaci antidepressivi qualora l'elimrnazione della causa primaria non sia stata possibile o remissione della síndronon abbia dato luogo ^rrflapiena me depressiva. I-larmamentario terapeutico a disposizione essere utilmente

da numerosi farmaci antidepressivi è attualmente (Tabella 5 .L3) costituito a diverse categorie appartenenti

GIi inibitori selettiui della ricaptazione della serotonina

(Selectiue Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) sono oggi consideratitraifarunaci di prima scelta per la loro efficacia, l'alta tollerabilità e il basso profilo di tossicità in caso di sovradosaggio. Data la loro selettività d' azione recettoriale,

l'efficacia,la tollerabilità e il profilo di sicurezza in caso dí sovradosaggio. In funzione del loro profilo d'azione "duale" (sulla noradrenalina e sulla serotonína), gli SNRI

d e lla

e dop a m i n a (l'l o r ep i n ep h ri n e a n d D op a m i n e Re up t a k e

npiapsichiatrica".

farmacocínedche.

Inbibitors, NDRI), il bupropione, cui di recente in Italia Modalità e fasi del trattamento farmacologico è stata riconosciuta I'indicazione nel trattamento della http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 50/116 Il trattamento degli episodi può essere distinto tnunafase depressione, rappresenta l'unico farmaco antidepressivo acuta etnafase di continuazione. Nei casi in cui sia necescon un'azione di inibizíone duplice sulla ficaptazione della

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70

Parte ll .


Parte specifica

di rnantenimento.Lafase acuta è quella che va dalI'inizio Farmaco

Dosi terapeutiche (range)

tollerabílità del farmaco e arrivare gradualmente, in tempi

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertalina

20-60 mg/die 10-20 mg/die 20-80 mg/die 150-300 mg/die 20-60 mg/die 50-200 mg/die

lnibitori della ricaptazione della noradrenalina (NaRl) Reboxetina

4-B mg/die

Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) Venlafaxina

Duloxetina

75-225 mg/die 60-120 mg/die

lnibitori specif ici della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina

Bupropione

150-300 mg/die

della serotonina (NaSSA) eModulatori della noradrenalina Mirtazapina

15-45 mg/die

Modulatori serotoninergici Trazodone

Nefazodone Tricicl

75-300 mg/die 150-300 mg/die

ici/tetraciclici

Amitriptilina Clomipramina Desoipramina

Dotiepina Doxepina

lmipramina Maprotilina Mianserina

Nortriptilina Trimipramina

75-300 75-300 75-300 75-150 75-300 75-300 75-200 60-120 75-250 75-300

mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die mg/die

lnibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) irreversibili Fenelzina

del trattamento alla remissione dei sintomi. Generalmente

il trattamento viene rniziato con basse dosi per saggiarcIa

15-90 mg/die 1O-30 mg/die

variabili da caso a caso ma solitamente nell'arco di 2 settimane, alle dosi terapeutiche minime, che verranno poi incrementate in funzione dei livelli di risposta terapeutica. Generalmente una risposta si ha dopo 3-4 settimane, lasso di tempo che costituisce la tipica latenza di risposta aghantidepressivi. Qualora dopo 6-8 settimane non si sia verificata una sufficiente risposta anche dopo aver aumentato fino al livello massimo i dosaggi, si può prendere in considerazione

la sostituzione del farmaco antidepressivo. All'inizio del trattamento è possibile associare le benzodiazepine a scopo ansiolitico e, qualora fosse necessario, un ipnoinduttore. Una volta ottenuta la remissione dei sintomi, il trattamento procede conlafase di continuazione nella quale vengono mantenuti i dosaggi pieni del farmaco; questa fase ha una durata variabile da 6 a9 mesi ed è finaliz zàta a consolidare il miglioramento ottenuto, giacché la prematura interruzione del trattamento risulta frequentemente associata auna r apida rip res a della sintomatologia, fenomeno usualmente noto come ricaduta. Al termine della fase di continuazione Ia terapia farmacologica viene interrotta gradualmente (mediamente 1,25"/" delle dosi ogniT -15 giorni). Il trattamento di man.tenimentoviene preso in considerazionein relazion e allaprevenzione deile recidive nei casi in cui il disturbo abbia assunto un andamento altamente ricorrente o si sia già cronicizzato. Secondo le più recenti linee guida un trattamento di mantenimento è considerato opportuno quando si siano verificati almeno 3 episodi negli ultimi5 anni,

Per il trattamento a lungo termine viene consigliato

il

mantenimento delle dosi terapeutiche piene, poiché è stato dimostrato che la riduzione progressiva dei dosaggi di mantenimento aumenta nuovamente il rischio di recidiva. Laterapia a lungo termine a dosi adeguate ridurrebbe al 20-35% il rischio di recidiva, che è paúù60-55%. Sebbene non vi sia accordo univoco, si ritiene che la terapiavada continuata per almeno3 anniconsecutivi prima di prendere in considerazione l'eventuale sospensione graduale, che andrà valutata caso per caso in rapporto a un'attenta considerazione del rapporto rischi/benefici. ALTRI TRATTAM E NTI BIO LOGICI

Le altre terapie biologiche disponibili nel trattamento della depressione costituiscono un'alternativa o una terapia aggiuntiva rispetto al tattamento farmacologico, associato o meno a psicoterapia, solo in casi particolari. La terupia elettroconvulsivante (TEC ) rova in dicazione

nei casi di depressione grave, di tipo psicotico o con arresto psicomotorio, nelle forme di depressione resistente ai trattamenti farmacologici da soli o in associazione ad adeguati Inibitori delle monoamino-ossidasi interventi di tipo psicoterapeutico. La TEC risulta efficace (IMAO) reversibili dopo 6-8 applicazionieha come principale effetto collateMoclobemide# 150-600 mg/die http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi rale un disturbo della memoria generalmente 51/116 transitorio. Tranilcipromina*

*ln

La stimolazione magnetica transuranica (SMT) e la sti-

vendita in ltalia associato a trifluoperazina con ìl nome commerciale di 5/19/2018


tamento tuttora in via sperimentale, sino a oggi utlizzate con risultati ritenuti incoraggianti soprattutto nei casi di depressione resistente. La fototer apia (light-therapy) viene ttrlizzata soprattutto nel trattamento della depressione stagionale, patologia per la quale ha una specifica indicazione.

La deprivazione di sonno paniale (sleep-depriuation) viene utrlizzatapresso centri speciùtzzati per lo più come terapia aggiuntiva aiftattamenti farmacologici al fine di ottenere un più rapido miglioramento sintomatologico. Per una conoscenza più approfondita dei trattamenti bio-

logici non farmacologici si rimanda al Capitolo 14 "Farcna' coterapia psichiatrica" . INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI

Il trattamento dei disturbí depressivi sí awale di diverse

tipologie di intervento psicoterapeutico, per lo più di tipo individuale. Le forme di psicoterapia che sino a oggi hanno ottenuto le maggiori conferme di validità sono la psicoterapia cogn i t iu a, la p s i co t e r ap i a cornp o r t a m e n t a le e la p s i co t e r ap i a interpersonale. Diversi studi ne documentano 1'efficacia nel trattamento dei disturbi depressivi, inclusa la Depressione Maggiore, sebbene la maggior parte delle linee guida internazionali sconsigli il solo intervento psicoterapeutico, non associato cioè altrattamento farmacologico, nelle forme gravi, melanconiche, psicotiche e/o con rischio suicidario. I-lassociazione dei trattamenti farmacologico e psicoterapeutico viene ritenuta ottimale per il trattamento dei casi resistenti ai singoli trattamenti. La psicoterzrpia cognitiva, originariamente sviluppata negli Stati Uniti soprattutto da Aaron Beck, è frnalizzata a identificare e modificare le disfunzioni cognitive (assunti cognitiui) che si suppongono alla base della depressione, sviluppando modalità cognitive alternative più flessibili e adattative. Il processo terapeutico, che si svolge in circa 15-25 sedute a cadenza settimanale, generalmente si associa a interuenti comportamentali consistenti nella programmazione di attività e nell'assegnazione graduale

di compiti.

La psicotempia intetpersonale è una forma di intervento psicoterapeutico relativamente breve, che si sviluppa lungo circa I2-L6 sedute con cadenz^ settimanale e che si

f.o

calizza s op rattutto sull' iden ttfr.cazione e s ulla mo di -

frcazione di eventi e situazioni interpersonali giudicati fondamentali nella genesi e nel mantenimento dell'episodio depressivo. Generalmente tali eventi o situazioni appartengono a una o più delle seguenti quattro categorie generali: lutti, conflitti di ruolo, transizioni di ruolo, defi cit interpersonali. Dopo l'individua zíone deglí eventi/ situazioni interpersonali problematici in gioco nel caso in esame, Ia terapta mJ.ra a fare acquisire al paziente, in maniera guidata, strategie idonee al loro superamento. Nel trattamento della depressione vengono utrlizzate anche altre forme di psicoterapia,tr^cui quelle aorientamen-

Capitolo5

.

Disturbi dell'Umore

71

Trattamento dei Disturbi Bipolari FARMACOTERAPIA

La farmacoterapia degli Episodi Depressivi e Maniacali (o Misti) si basa necessariamente su approcci diversi. Per quanto concerne il trattamento acuto dell'Episodio Depressivo, l'approccio terapeutico prende le mosse da diverse opzioni. Una prima opzione è costituita dall'uso della lamotrigina, farmaco inserito nella categoria degli stabllizzatori dell'umore, attiva alle dose di 50-200 mg/ die. Una seconda opzione fa riferimento alla quetiapina, un antipsicotico atipico di cui è stata dimostrata l'efficacia nel trattamento acuto della depressione bipolare a dosi comprese fra100 e 600 mg/die. Risultati analoghi sarebbero ottenibili anche con un altro antipsicotico atipíco, I'olanzapina, alle dosi di 5-10 mg/die, soprattutto se associato alTafluoxetina,alle dosi di20-60 mgldie. I-uso degli antidepressivi in monoterapia viene in effetti sconsigliato per il rischio di viraggio in senso ipomaniacale/maniacale, evento che sembra più frequente nel caso dei riciclici (40-50% dei casi), con un rischio più basso per quanto riguarda gli antidepressivi di più nuova generazione; trrquesti gli SSRI sarebbero la classe a minore rischio di induzione di viraggio (I0% circa dei casi). La possibilità di viraggio deve pertanto indurre cautela nell'uso di antidepressivi nel trattamento dell'episodio depressivo, avendo cura di titolare gradualmente il farmaco e diutilizzare le dosi terapeutiche più basse possibili, evitando trattamenti troppo prolungati. In questo senso la fase di continuazione dovrebbe sostanzialmente essere evítata una volta raggiunto un soddisfacente risultato clinico, sospendendo il farmaco nell'arco di 1-2 settimane. Secondo molte linee guid a internazionali I'uso di antidepressivi sarebbe comunque sempre da accomp agnare alla contemporanea s

ommin

is t r

azione di stabilizzat o ri dell' umo re.

Il trattamento acuto dell'Episodio Maniacale

si basa

sull'uso di diversi farmact, molti dei quali (Tabella 5.I4) hanno un ruolo fondamentale anche nel trattamento a lungo termine. Tra questi va annoverato innanzitutto il carbonato di litio, il principale stabilizzatore dell'umore, che può essere uttlizzato in monoterapianel trattamento degli episodi ipomaniacalio maniacali non gravi e in pazienti collaboranti alla terapia, In assenza di controindicazioni (si veda oltre, quanto descritto per il trattamento a lungo termine), il carbonato di litio va assunto alla dose iníziaIe di 600 mgldie da aumentare progressivamente nell'arco dí 1 settim ana-L} giorni a 1200-1800 mgldie, comunque in modo da raggiungere un livello di concentrazione sierica (litiemia) compreso fra 0,8 e I,2 mEq/L. Il litio ha una ridotta finestra terapeutica, per cui la litie-

miava inizialmente monitoruta di frequente, giacché il raggiungimento di valori superiori a 1.,5-2 mEq/L si accompagna a manifestazioni daintossicazione acuta. Il litio inoltre dà luogo a possibili effetti collaterali nel mediolungo termine, che richiedono un'accurata valutazione e http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 52/116 al litio, monitorizzazione del trattamento. In associazione t o p s i co din a m i c o e quelle fa rn i li a ri s i s t e rn i co - r e lazi o n a li,

benché non siano ancora sufficientemente supportate da

nei casi gravi, o in altern atrva a esso quando è conroin-

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72

Parte ll

.

Parte specifica


Il trattamento

Dosi terapeutiche (range)

Farmaco

Salidi litio Carbonato di litio

900-1800 mg/die

Antiepilettici 400-1600 mg/die 900-2400 mg/die 1000-2000 mg/die 600-1800 mg/die

Carbamazepina Oxcarbazepina Valproato di sodio

Dipropilacetamide

Antipsicotici tipici Aloperidolo Clorpromazina

5-15 mg/die 200-600 mg/die 50-600 mg/die

Levomepromazina

Antipsicotici Aripiprazolo atipici Olanzapina

Quetiapina Risperidone

dio e owiamente l'allattamento. Come controindicazioni relative si annoverano l'ipotiroidismo, i disturbi del ritmo e della conduzione cardraca, la psoriasi, I'epilessía e altre malattie neurologiche (demenze, malattía di Parkinson, miastenia gravis, disturbi cerebellari), la gravid anza (pnmo trimestre). I sali di litio hanno diversi potenziali effetti collaterali nel lungo termine che non raramente sono causa di scarsa ader enza alTa ter apia e, quando accentuati, rendono necessaria la sospensione cautelativa del trattamento. I-impiego del litio, per il suo profilo particolare di tollerabilità e

*Farmaco non registrato ufficialmente con l'indicazlone del trattamento dell'episodio maniacale.

farmaci antiepilettici la carbamazepina (600-1200 tra cui (900mgldie), l' oxcarbazepina 1800 mgldie), ualproato ci do u a lp ro i co) (5 00 - 15 00 mg/ die) e la dip rop i a c e t am i de (600-1200 mgldie), i quali non sono scevri di possibili effetti collaterali soprattutto nei trattamenti prolungati (per gli effetti collaterali degli stabilizzatoú dell'umore (a

si veda

3 episodi nel corso della vita o almeno 2 nell'arco degli ultimi5 anni. In ogni caso lavalutazione caso per caso non potrà prescindere dal considerare la gravrtà,,la durata degli episodi occorsi sino a quel momento e la rilevanza delle implicazioni sullo stato di salute fisica e sulle condizioni psicosociali del paziente. Il farmaco con più ampia e documentata azione profilattica sulle ricadute sia maniacali sia depressive èrl litio,usato alle dosi medie di 600-900 mg, in modo da mantenere la litiemia fta0,6 e 0,8 mEq/L; questo è anche l'unico trattamento che si è dimostrato in grado di esercitare un'azione preventiva sui comportamenti suicidaú.Laterupia con il litio trova come controindicazioni assolute f insufficienza rcnale. l'infarto acuto del miocar-

15-30 mg/die 50-600 mg/die 5-20 mg/die 400-800 mg/die 4-8 mg/die

Clozapina.

a lungo termine del DB viene preso in considerazione per la prevenzione delle recidive siamaniacali/ ipomaniacali sia miste o depressive. Secondo le principali linee guida internazion aE l trattamento profilattico a lungo termine va considerato quando si siano verificati almeno

il Capitolo

14). Nelle forme dt mania graue, soprattutto se associata a sin-

tomi psicotici, la teîapia dell'episodio maniacale richiede l'uttlizzo di farmaci antipsicotici, da soli o in associazione con gli stablizzatori dell'umore. Nella mania grave

^srtê

l' a lop e sia gli antiplasicoti si ci tr adizionali quali mg/die) utlizzano (5-I5 mg/die) (200-600 ridolo clorpronuazina e

nelle formtlazioniper via orale, o parenterale nei pazienti scarsamente collaborativi all'asiunzione delle terapie orali, sia gli antipsicotici di nuova generazione o atipici quali l'olanzapind (5-20 mgldie), 1l risperidone (4-8 mg/ die) , la quetiapina (400-800 mgldie), I' aripiprazolo (I5 -30 mgldie) e infine 7a clozapina (50-600 mgldie) che non ha uffi cialmen te l' indicazione p er il trattamento della mania; la cLozaprna, peraltro, per la particolare potenza diazione antipsicotica viene usata soprattutto nei casi resistenti al vengono trattamento. Gli antipsicotici preferiti per il loro profilo di maggiore atipici e peroggi la possibilitollerabilità tà di un loro uso anche nella terapia di mantenimento.

la ristretta finestra terapeutica, necessíta di una valutazione preventiva prima delf inizio del trattamento (anamnesí medica, funzionalità renale, emocromo, eletroliti, funzio-

nalità tiroidea con ecografia, elettrocardiogramma) e di un attento monitoraggio in corso di trattamento (litiemia mensile nei primi 3-6 mesi, trimesrale successivamente' funzionalità renale, emocromo, elettroliti, funzionalita til roidea ogni 6-12 mesi; elettrocardiogramma ogni I2mesi;

tiroidea o gnt 2 4 mesi) . I-l altern ativa princip ale al litio è costituita dal ualproato alfe dosi comprese fra 500 e 1500 mg/die, in modo da tenere la concentrazione comeco gr afra

presa fra i 50 e i 100 ha una documentata il valproato azionepreventiva ricadute delleFg; maniacali mentre appaiono dubbie le sue proprietà preventive sulle recidive depressive. La carbazepina (600-900 mgldie) e il suo analogo oxcarbazepina (900-1800 mgldie) hanno un'azione documentata nella prevenzione delle recidive maniacali (carbam azeptna) con quaiche evidenza nella prevenzione su quelle depressive in aggiunta al litio per I'oxcarbazepina; entrambe le molecole, pur non avendo ancora L'approvazione ufficiale

per íl trattamento a lungo termine del Disturbo Bipolare, vengono usate per lo più in associazione ai sali di litio o agli antipsicotici nei casiefficacia resistenti; peraltro una particolare nelsembrerebbero trattamento deiavere casi ad andamento rapido-ciclico. Laterupta a lungo termine

Nella terupia dell'episodio maniacale o misto spesso con valproato o carbamazepina richiede ugualmente una p eriodic a monito rizzazione del tratt amento ( ese cuzione vengono associate benzodiazepine a scopo sedativopretrattamento e ogni6-I2 mesi di emocromo ,funzionahtà, ipnotico, quali il clonazepam (4-16 mgldie), il lorazepam http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 53/116 (l-tO mgldie), tl diazepanu (10-10 mgldie) e rI clordemeepaticê ammoniemia per entrambi ifarmaci; esecuzione

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funzionalità tiroidea ed elettrocardiogramma per carbamazepina e ox carb azepin a ) . Ij us o si a dell a carb amazep in a s ia del valp roato comporta un' atten ta v alutazione delle pos sibili interazioni con altrifarmaci (si veda il Capitolo l4,la parte riguardante gli stabilizzatori dell'umore), avendo la prima un'azione di induzione e il secondo di repressione enzimatica. La lamotrigina aIIe dosi medie di 50-200 mgldie ha come

indicazione anche il trattamento a lungo termine delle ricadute depressive nei Disturbi Bipolari, motivo per il quale viene utilizzata in monoterapia soprattutto nel DB II e in tenpia di combinazíone nel DB I, in associazione ad altri antiepilettici o antipsicotici atipici. Tra gli antipsicotici atipici, sono stati approvati nel rattamento a lungo termine del Disturbo Bipolare, per una

document ata azione di prevenzione sulle ricadute, I'olanzapina, alle dosi medie di5-20 mgldie, el'aripiprazolo, alTe dosi medie di 10-10 mg/die. Vi sono evidenze cliniche a favore dell'utilità nel tattamento a lungo termine anche di altri antipsicotici atipici (risperidone, quetiapina, clozapina), per i quali però non è ancora stato concesso il riconoscimento dell'indicazione specifica da parte delle autorità regolatorie. Secondo le più recenti linee guida, un trattamento di mantenimento a lungo termine andrebbe continuato per non meno di3 annie poi lentamente sospeso (12-24 mesi nel caso del litio) in caso di eutimia completa per tutto il periodo indicato. Vene consíderata anche la possibilità di un mantenimento sine die, compadbilmente con la tollerabilità dei trattamenti in rapporto alle caratteristiche individuali di durata e gravità degli episodi, sia depressivi sia maniacali;va peraltro notato come alcuni studi segnaiino che l'interruzione del rattamento con il litio sia associata a frequenti recidive e alla scarsa risposta alfarmaco una volta reintrodotto nella terapia. Facendo riferimento al litio, che è sicuramente il farmaco più sperimentato, Iatenpiaa lungo termine a dosi adeguate ridurrebbe completamente il rischio di recidiva sino al 40"/" dei casi, determinando una rispostaparzíale (riduzione della frequenzae delf intensità delle recidive) in un altro 40-45% dei casi. ALTRI TRATTAM E NTI BI OLOG ICI

Il ruolo degli altri trattamenti biologici nel Disturbo Bipolare è limitato ad alcune situazioni specifiche. La tercpia elettroconvulsivante trova indicazione negli episodi depressivi gravi, con caratteristiche psicotiche oppure negli episodi maniacali gravi di tipo psicotico

Capitolo 5

.

Disturbi dell'Umore

o con alteruzione della stato dí coscienza o comunque quando gli episodi si siano dimostrati resistenti agli altri trattamenti e laddove vi sia una controindicazione assoluta all'uso dei farmaci, inclusa la gravidanza.

La fototerapia è indícata nel trattamento degli episodi depressivi stagionali, che sono frequentemente di tipo bipolare. INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI

Le persone affette da DB si possono utilmente awalere di interventi di psicoterapia individuale di tipo cognitivo-comportamentale o interpersonale in aggiunta al trattamento farmacologico negli episodi depressivi, mentre è estremamente difficile coinvolgere íI paziente in fase ipomaniacale o maniacale in un progetto psicoterapeutico.

Indipendentemente dall'utrlizzo di una strategia psicoterupica strutturata , una psicoterapia di supporto appme necessaria sia nel trattamento dell'episodio depressivo sia nella fase di trattamento a lungo termine, al fine di sostenere il paziente nell'accettazione della sua condizione, nel mantenere alta la motivazione ai trattamenti farmacologici e nel supportarlo emotivamente a gestire gli eventi e le situazioni di vita stressanti, incluse le con-

seguenze psicosociali indotte dal disturbo stesso, visto il loro ruolo potenziale nel favorire le recidive. Analogamente a quanto sperimentato nella Schizofrenia, anche per il Disturbo Bipolare una modalità di intervento che si è dimostrata utile nella prevenzione del disturbo se associata ai trattamenti farmacologici, migliorandone la capacità di ridurre i tassi di recidiva e contribuendo a ridurre il carico familiare, è costituita dai cosiddetti interventi psicoeducativi, generalmente rivoltí a gruppi dr pazienti e famlliari. Tali interventi, generalmente di breve durata (circa l-4 mesi) con sedute settimanali o quindicinali, sono strutturati in una fase iniziale di tipo "educazionale", il cui scopo è fornire le informaztoni necessarie per una migliore conoscenza della malattia (fattori causali, sintomi, decorso) e per la comprensione dell'importanza del trattamento farmacologico, sia a breve sia a lungo termine; in una seconda fase i pazienti e i famlliaúvengono aiutatinella gestione dei problemi collegati al disturbo; per esempio, aiutandoli a individuare i principali fattori di stress capaci di favorire le ricadute, a sviluppare migliori strategie di copíng, a indivíduare e gestire adegutamente eventuali problemi relazionali e

di comunicazione

ecc.

Letture consigliate American Psychiatric Association, DSM-IV-TR Marcuale Italiano di Psichiatria,3u ed., a cura di Paolo Pancheri, diagnostico e statistico dei disturbi mentali.4^ ed. Vol. VII. Elsevier Masson, Milano,2008. (Text Revision), Masson, Milano, 2001. Goodwin FK, Jamison KR La m a lat t ia man iaco- dep re s s iu a. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 54/116 Cassano GB, Tundo A (a cura di) Lo spettro dell'Umore. Trattato McGraw-Hill Libri Italia, Milan o, 1994.

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Disturbi d'Ansia

L'essere umano ha normalmente la capacità di provare ed espri-

mere una serie di emozioni quali ostilità, rabbia, piacere e dispiacere, tristezza ed euforia ma anche ansia, angoscia e paura che fanno quindi parte della condizione umana. Uansia viene generalmente definita come uno stato di apprensione, tensione o disagio in anticipazione a un sentimento mal definibile di pericolo interno o esterno, mentre la paura viene considerata un'espressione di ansia di fronte a una minaccia precisa e concreta. Con il termine angoscia viene tradizionalmente indicata un'ansia intensa, con una marcata componente somatica. L'ansia fisiologica quindi costituisce un fenomeno normale dell'esperienza dell'individuo, un'utile funzione di stimolo all'iniziativa, alla lucidità mentale e al mantenimento di elevati standard di lavoro e dicomportamento. La crisi d'ansia normale siverifica in situazioni conflittuali, sociali o traumatizzanti, dando luogo a reazioni somatiche e psichiche, di fronte alla percezione soggettiva di un pericolo. Così l'ansia costituisce un segnale che misura da un lato la gravità del pericolo percepito e dall'altro la fragilità delle difese del soggetto; svolge pertanto, come nel caso delle altre emozioni, stessa soprawivenza. funzione adattiva ai fini èdella un'utile Nell'ansia patologica I'emozione intensa, persistente e ricorrente;

non è commisurata alla situazione che la provoca o si realizza in assenza di un reale pericolo. ln questi casi la sindrome ansiosa può esprimersi con una serie di sintomi cognitivi (attesa apprensiva, inquietudine, tensione interiore, preoccupazioni, sensazione di oppressione, anticipazione di eventi negativi, sentimenti di incertezza), psicomotori-comportamentali (fenomeni mimico-espressivi, agitazione o inibizione psicomotoria, condotte di evitamento, reazioni di fuga) e vegetativi (midriasi, pallore, iperidrosi, tachicardia, tach ipnea, xerostomia, diarrea, disappetenza, facile esauribilità, e della potenza sessuale, ipotensione, iperriduzione della tensione) oltre libido a determinare una significativa compromissione psicosociale. Questi sintomi, pur rilevabili in misura maggiore o minore in tutte le sindromi psichiatriche, si ritrovano prevalente-

con una preesistente patologia del carattere e a decorso cronico. Iintroduzione dei Disturbi d'Ansia negli attuali sistemi diagnostici, il DSM e l'lCD, ha permesso la separazione categoriale tra ansia acuta (panico) e cronica (ansia generalizzata), una migliore carallerizzazione sintomatologica e di decorso e una più approfondita valutazione dell'efficacia dei trattamenti farmacologici e psicoterapeutici. Una più precisa delimitazione clinica e nosografica di queste forme ha consentito inoltre di prospettare l'esistenza di una serie di meccanineurofisiopatologici ai diversi smi sottostanti Disturbi per d'Ansia. ll DSM-Ill (1980) ha avuto il merito la prima di introdurre

volta, pur in assenza di veri e propri modelli eziopatogenetici, specifici criteri diagnostici per ogni disturbo (Tabella 6.1). Successivamente tale distinzione è stata superata e attualmente nella quarta edizione rivista (DSM-IV-TR) i disturbi inclusi nella categoria sono quelli riportati nella Tabella 6.1. Va ricordato che molti autori e clinici ritengono più opportuno, come riportato nella trattazione specifica, estrapolare il Disturbo Ossessivo-Compulsivo dal capitolo sui Disturbi d'Ansia. I Disturbi d'Ansia sono molto frequenti con una prevalenza nel corso della vita delprecoce 2B,B% e con di esordio (11 quantomedia anni) decisamente riguarda l'ezio[1]. Perun'età patogenesi esistono numerose teorie e ipotesi sull'origine di questi disturbi che vanno da quelle psicologiche (psicoanalitiche, comportamentali, cognitive ed esistenziali) a quelle biologiche (neurotrasmettitorial i, genetiche, neu romorfof u nziona i). Per la psicoanalisi l'ansia è il risultato diconflitti intrapsichici tra le pulsioni inconsce di tipo sessuale e aggressivo e il Super-lo. Uintervento terapeutico ha lo scopo di migliorare la tolleranza all'ansia, che costituisce a sua volta un segnale per comprendere il sottostante conflitto. Le ipotesi comportamentali considerano l'ansia come una I

risposta condizionata a specifici stimoliambientali mentre in una visione cognitiva glistati d'ansia siaccompagnano o sono preceduti da modellidi pensiero errati, distortio controproducenti: la terapia

cognitivo-comportamentale ha dunque l'obiettivo di modificare mente, con diversi livelli di gravità e variamente combinati tra loro, i comportamenti e gli stili cognitivi del paziente ansioso. Per gli nei Disturbi d'Ansia che costituiscono un superamento delle trahttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 55/116 esistenzialisti I'esistenza stessa, " l'essere nel mondo" (Heidegger;, dizionali categorie delle nevrosi già considerate quadriclinici lievi, Binswanger), è di per sé fonte di angoscia per la sensazione di

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DSM-ilr(1980)

DSM-|V-TR (2001)

Disturbi Fobici

Disturbo di Panico Senza Agorafobia Disturbo di Panico Con Agorafobia Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico

. . .

Fobia Sociale Fobia semplice

Agorafobia Senza Attacchi di Panico

Fobia Specifica Fobia Sociale Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo Post-Traumatico da Stress Disturbo Acuto da Stress Disturbo d'Ansia Generalizzato Disturbo d'Ansia Dovuto a una Condizione Medica Generale Disturbo d'Ansia lndotto da Sostanze Disturbo d'Ansia Non Altrimenti Specificato

Stati d'Ansia

. . . .

Disturbo da Attacchi di Panico Disturbo d'Ansia Generalizzato Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo Post-Traumatico da Stress

DISTURBO DI PANICO G.F. Placidi,

M. Rossi

Introduzione Il Disturbo di Panico (DP) è caratterizzato da ricorrenti stati d'ansia acuti a insorgenzaimprovvisa e di breve due per presentazione rata, diversi tra loro per intensità delle di Il ripetersi degli Attacchi manifestazionicliniche. varie

mia diagnostica solo nel 1980 con il DSM-III. Nell'attuale classificazione proposta nell'ultima edizione del manuale (DSM-IV-TR), il DP e l'Agorafobia sono classificati in una categoria diagnostic aunica, a sottolineare lo stretto legame fra le due condizioni, e le condotte di evitamento sono considerate secondarie alle manifestazioni ansiose critiche. Il DSM-IV-TR,rnfatti,prevede la diagnosi dí DP e diDP con Agorafobi a.l Agorafobia Non Preceduta da Attacchi di stata mantenuta Panico come categoiaseparata. LAgodi una paura immotivata rafobta,è definita dalla presenza associata a condotte di evitamento rispetto allo stare solo o in posti pubblici dai quali sarebbe difficile fuggire o essere soccorsi, può rappresentare quindi una risposta secondaria al DP: è opinione comune di numerosi ricercatori e clinici che anche i casi di AgorafobiaSenza AP possono essere considerati secondari alla presenza diAP paucísintomatici o sottosoglia. Nell' ICD - 1 0 l'Agorafobia, quando presente, viene tuttavia considerata primaria rispetto agli AP; in tale classificazione il DP è collocato tra le <>, mentre I'Agorafobia è compresa tra i Disturbi Fobici, ipotrzzando che I'attitudine fobica sia l'aspetto nucleare del disturbo.

Panico (AP), la cui ftequenza è estremamente variabile tra gliindividui, si accompagna successivamente ad ansia anticipatoria e a condotte di evitamento, che nel corso del tempo compromettono in maniera significativalavita del soggetto. La prima descrizione clinica di un tale disturbo sintomatologico si deve aJacob Da Costa (1871) che descrisse una sindrome del cuore irritabile con evidenti manifestazioni neurovegetative e cardiorespiratorie acute, rilevate frequentemente tra i soldati, quadro che Krishaber chiamò n e u r op a t i a c e r e b ro ca r di a ca (v ertigtrti, sintomi neurovegeta tivi, dereal tzzazione) . Il termine a go r afo b i a venne coniato Il superamento del concetto di nevrosi e di isteria per per la prima volta da Westphal (I872) per descrivere la raggiungere quello più attuale di panico non deve tuttavia paura, immotivat a e senza ragione, di affrontare gli spazi alferarcil carattere trans-sindromico che questo disturbo aperti. Nel 1894 Freud introdusse il concetto di neurosi presenta, condividen do ampie sovrappos ízíoni con gli alri d'ansiaper indicare una serie di quadri clinici che avevano Disturbi d'Ansia, oltre che con la Depressione, i Disturbi come fattore comune l'ansia (nevrosi d'angoscia, nevrosi Bipolari e quelli da Abuso di Sostanze. La classificaossessiva). nevrosi fobica, nevrosi isterica, Gli studi epidemiologici mostrano una sostanziale dizione di nevrosi proposta da Freud cominciò a vacillare veîgenza dei risultati, sia per la metodíca applícata, sia a partíre dagli anni Sessanta del Novecento quando i vari per la popolazione presa in esame. Viene riportata una nell'ambito studi clinico-farmacologici e le acquisizioni della psicoterapia comportamentale portarono a una vera prevalenzanell'arco della vita dell'1,5-5"/" per il DP, del )-5,6"/" per gli AP isolati e dello 0,6-6"/o per I'Agorae propria "dissezione farmacologica" (D. Klein, 1962),sefobia. Il DP risulta più frequente nelle femmine, con parando i quadri acuti dalle altre manifestazioniansiose. I un rapporto di F:M = 2,5:1 e tale valore aumenta se si successivi dati provenienti dall'epidemiolo gta, dilLa clinica il permesso considera I'Agorafobia (F:M --3,5-4:1). Letà d'esordio di superare hanno e dalla psicofarmacologia http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 56/116 è compresafrait5 e40 anni (età media 25 anni),benché tradrzionale concetto di nevrosi d'ansia e di classificare nell'infanzia o dopo i

cliniche con una loro 5/19/2018

il disturbo possa comparire anche


Capitolo6

Sintomi e diagnosi Gli AP rappresentanolamanlfestazione nucleare del disturbo. Si ratta di episodi parossistici d'ansia che insorgono bruscamente, raggiungono l'intensità massima nel giro e si esauriscono di pochi della nell'arcospesso I sintomi mezz' ora.minuti impror,visamente, compaiono solitamente in modo del tutto ínaspettato e drammatico. Tale espe-

rienza ansiosa è vissuta dal paziente come un evento non derivabile psicologicamente e quindi si accompagna a un penoso senso di impotenza, dimancanza di controllo, di paura e minaccia. All'esaurimento della fase critica segue invariabilmente una fase di grande spossatezza, sensazione di testa confusa, sbandamento, vertigini.

I sintomi caratteristici dell'AP possono essere suddivisi in : manife stazioni soggettive, manifestazioni som atíche, m

zioni

p

m

.

Disturbi d'Ansia

77

gli attacchi con situazioni e luoghi specifici. Ecco allora che si instaura l'Agorafobia (nelsignificato etimologico di " p an)î a della piazza, del mercato " ), particolare condizione in cui le condotte di evitamento limitano fortemente il

funzionamento globale (soprattutto sociale e lavorativo)

delf situazioni agorafobiche più comuni rimanere aLe da soli, prendere sonoindividuo. casa l'ascensore, viaggiarc con mezzi di trasporto pubblico (metropolítana, bus, treni, aerei), attraversare un tunnel o un viadotto, trovarsi in posti affollati. Si passa quíndi dalla paura degli spazi aperti a quella relativa al ritrovarsi in spazi chiusi o ristretti (meglio definita come claustrofobia). Accanto alle forme più tipiche si possono individuare numerosi comportamenti atipici meno comuni, come I'indossare vestiti troppo stretti, portare Ia ctavatta, mettere le cinture di sicurezza o frequentare ambienti in cui si ritie-

-

anifes tazioni comla anifesta portamentali. Le sicosensoriali ímplicano manifestazioni esoggettiue presenza di sintomi cognitivi e si esplicano con la paura di morire, di svenire, diimpazzire o di perdere il controllo. Le manifestazioni sonryatiche costituiscono I'aspetto nucleare dell'AP e derivano dal diretto coinvolgimento del sistema neurovegetativo, provocando alterazioni

dell'apparato cardiorespiratorio (tachicardia, palpitazioni, dolore precordíale, costrizione toracica, dispnea, senso di soffocamento), dell'apparato gastrointestinale (nausea, dolori addominali, diarrea) e dell'apparato urinario (pollachiuria, bisogno impellente di urinare). Sono presenti anche sintomi tipicamente neurologici, quali vertigini, sbandamento, instabilità, tremori, brividi, parestesie e cefalea. Frequenti sono anche le manifestazioni psicosensoriali con la presenza di ipersensibilità ai rumori, alla luce e ai colori, sintomi dissociativi e dejà vu. Infine ,le manifestazioni comportamentali racchiudono comportamenti che possono essere messi in atto dal soggetto nel momento in cui insorge il panico, quali interruzione delle attività, fuga o gesti incontrollati, raramente pericolosi. Gli AP possono comparire in maniera spontanea (AP spontanei) o nel contesto di situazioni temute o che provocano forte disagio (AP situazionali). Riguardo alla gravità, il DSM-IV-TR differenzia gli AP completi (full bloun), quando sono presenti4 o più sintomi, dagli AP paucisintomatici, quando sono presenti meno di 4 sintomi. Tali attacchi in realtà, anche se consíderati minori, possono sostenere lo sviluppo di condotte fobiche assai invalidanti.

Ben presto gli attacchi, che si ripetono in modo caotico e variabile, si accompagnano al timore che le crisi possano ripetersi. Il paziente comincia a percepire la paura che un nuovo attacco possa sopraweníre e inizia a convivere con uno stato d'allerta persistente, che si traduce in una vera e propria ansia intercritica, la cosiddetta ansia

a difficoltà ne per lail di andare incontro "atiaviziata", di respirazione presenza di fumo, nebbia, che mettono soggetto in una condizione di forte disagio. IJAgorafobia può assumere entità nosologica a sé soprattutto quando gli AP si riducono di frequenza negli anni ma permangono inalterate le condotte di evitam ento iniziali che si cústallízzano in un vero e proprio stile di vita. Spesso f insicurezz^, geneî^ta dal ripetersí deglí AP, porta il paziente a ricercare aiuto in figure familtari ("compagnoaccompagnatore") o addirittura a mettere in atto misure controfobiche come il sentirsi protetti da determinati oggetti (ansiolitico, bottiglia d'acqua, occhiali da sole, bastone, telefono cellulare), che assumono quasi un valore magico. In molti di questi casi la ricerca di rassicurazione

può costituire I'aspetto principale del quadro clinico e questi soggetti tendono a chiedere continuamente aiuto alle figure significative di riferimento, divenendo talon particolarmente dipendenti e manipolativi. Inoltre, questi soggetti presentano caratteristiche farmacofobiche in parte dovute a ùna reale sensibilità ai farmaci e in parte al loro temperamento di base fobico-ansioso. In alcuni casi si instaura, anche in relazione a tatti premorbosi di personalità, una polarízzazione ideoaffettiva di tipo ipocondriaco, che si configura in una vera e propria ipocondria secondaria di tipo internistico o neurologico: il paziente si presenta dallo psichiatra con i referti di numerosissimi esami clinici, tutti negativi, e richiedendo rassicurazioni sul rischio di essere affetto da possibili malattie somatiche. Alcuni tratti premorbosi di tipo sociofobico possono rendere ragione, in alcuni casi, di una prevalente sintomatologia di tipo fobico-sociale (timore in caso di AP <).

Esordio, decorso e prognosi

anticipatoria, che, a differenza dell'attacco vero e proI-lesordio della malattia è generalmente caratterizzato dalprio, è controllabile ma pur sempre disagevole. A lungo la comparsa improwisa di un episodio critico d'ansia di http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 57/116 andarc si instaurano condotte di evitamento che, nella notevole intensità, solitamente il più completo sul piano

maggior parte

per

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7A

Parte ll

.


Parte specifica

luzione successiva del disturbo. In genere si carattenzzaper la comparsa improwisa di un episodio critico durante lo svolgimento delle normali attività quotidiane (nel50% dei casi gli AP si possono presentare anche durante il sonno).

In alcuni

casi

tuttavia la sintomatologia tende a risultare

e ad assumere e contenuti meno tipici meno evidente rispetto agli stereotipi classici. forme La frequente osservazione di

martfestazioni attenuate e atipiche delDP e dell'Agorafobía, ha condotto all'introduzione del concetto di spettro panicoagorafobico 12,31, che prende in considerazione anche quelle forme cliniche paniahche si presentano con sintomi atipici, subcliníci o isolati, con caratteristici pattern comportamentali o con tratti temperamentali e personologici. Il quadro classico del DP deve quindi tenere conto anche di quel complesso sintomatologico sottosoglia che simanifesta nelle fasi apparentemente asintomatiche, intervallari o

premorbose, quali peculiari modalità di pensiero ,reazioni risposte comportamentali. Spesso emotive e caratteristiche nella storia anamnestica è facile riscontrare antecedenti morbosi, come episodi critici d'ansia non diagnosticatí nell'infanzia e nell'adolescenza o tratti di personalità evitante o dipendente. D'altraparte sovente si ritrova una costellazione di sintomi a esordio precoce attenuati e persistenti, nella maggior parte dei casi egosintonici, che potrebbero essere interpretati come una disposizione temperamenale che poggia su un substrato geneticamente determinato, che si potrebbe chiamare temperamentofobicoansioso.

questo

Le caratteristiche di tipo di temperamento sono: ipereccitabilità ipersensibilità del sistema simpatico,

ú70% dipazienticon un decorso cronico o remíttente

e

solo il 30o/" con una remissione completa.

Il DP porta invariabilmente a una compromissione più o meno marcata del funzionamento sociale, familiare e lavorativo. Oltre un terzo dei casí è complicato da una depressiva, che puòo essere espressione sintomatologia di demonlizzazione secondaria di un vero e proprio una Disturbo dell'Umore concomitante, talon di Tipo Bipolare. In questo caso sono presenti anedonia, rallentamento psicomoto io e v aiazioni circadiane della sintomatol ogia,la prognosi è più sfavorevole anche in relazione alla minore risposta ai trattamenti farmacologici e a un più elevato rischio dí suicidio. Non è infrequente nel DP l'abuso di benzodiazepine o alcol, quale autoterapia, rendendo il disturbo più grave e resistente alle terapie. Complicanze documentate e riportate sono inoltre una maggiore incidenza di ulcera

peptica, ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari.

Diagnosi differenziale Prima di pore diagnosi di DP, bisogna escludere una serie di disturbi organici che possono simulare I'AP con alcuni dei suoi sintomi caratteristici. Vanno esclusi i disturbi

cardiovascolari, le disfunzioni vestibolari periferiche, i disturbi endocrini (tiroide, surrene), l'ipoglicem ia acuta,

1'epilessia temporale, l' astinenz a da benzodiazepine, l' as sunzione sostanze quali alcol, cocaffeina, di amfetamine, mescalina altre caina,manjuana, sostanze inducenti stati e d'ansia. Il DP deve essere distinto anche da alcuní disturbi

alla separa zione, mar cata sensibilità alla rassícu r azione, psichiarici, quali la Fobia Sociale, la Fobia Semplice, il articolare vulnerabil ità aglí eventi stres s anti, s en sibilità peculiare nei confronti di sostanze o bevande leggermente Disturb o d'An sia G ener alízzato, I' Ipo condria Primaria, il Disturbo di Conversione, il Disturbo di Somatizzazionee attivanti, timore per le malattie e farmacofobia. Esistono inoltre numerosi fattori di rischio che potrebbero la Depressione Maggiore [4]. slatentrzzare il disturbo laddove esista una vulnerabilità Non è infrequente inoltre una comorbilità con altri disturbi genetica; gli ultimi studi in merito pongono particolare psichici. Il DP e la Depressione Maggiore si presentano asattenzione agli eventi di vita precoci (morte dei genitori, sociati al momento dell'osservazioneo nellavita del paziente separazione prolungata daigenitori, divorzio dei genitori, con percentuali variabili dal 40 0J90% .I1 DP può concomitare con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, la Fobia Sociale, le episodi di maltrattamento), all'iperprotezione materna e Fobie Semplici, il Disturbo d'Ansia Generaluzato, i Disturbi all'ansia di separazione duran te I' 1nfanzia. della Condotta Alimentare e i Disturbi Somatoformi. In molti casi(2}"/o) si assiste auÍrafase di elaboruzione ipoquale rlpazienteteme di essere condriaca, nel corso della affetto da una patologia organica e comincia a chiedere ripetutamente aiuto ai medici, sottoponendosi a una serie Eziopatogenesi di accertamenti per individuarelanaturadel disturbo che lo affligge. Nel 10% deí casi si assiste a un evitamento delle Numerosi dati sono emersi sui fattori genetici, biologici e psicologici implicati nell'eziopatogenesi del DP. situazioni sociali, trattandosi di un'ansia sociale secondaria Per quanto riguarda ifattori genetici è stato ripetutamente al)apauradi avere un AP in pubblico e all'imbarazzoeaTla dimostrato come il tasso di morbilità sía superiore nei famivergogna che ne potrebbero scaturire. Il DP ha un andamento tendenzialmente cronico anche liari di primo grado. Negli studi sui gemelli la concordanza se estremamente variabile. I-levoluzione tipica è carattep..i.?P è.risultata 5. volte maggiore nei monozigoti rispetto úzzatadalla comparsa di AP di varia frequenzaeintensità ai dizigoti. E stato più volte riportato come per le Fobie Semplici gli eventi traumatici rivestano un ruolo preponderante e dalla successiva graduale strutturazíone di ansia antinella slatentizzazione di una vulnerabilità genetica, menre cipatoria, preoccupazioni ipocondriache ed evitamento per il DP e in particolare per I'Agorafobia 1'espressione generale indicano che fobico. Studi sulla popolazione http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 58/116 fenotipica risente in misura maggiore del carico genetico. una risoluzione completa del quadro clinico si osserva nel p

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di


Capitolo6 siderazione un' as so c razione familiare tra ipersen sibilità al biossido di carbonio (COr) e DP, il diverso ruolo dei geni per il recettore della colecistochinina B, il gene del

trasportatore della dopamina (DAT1) o la trascrizione genetica del trasportatore della serotonina (5-HT).

è noto come Per riguard (B-antagonista), i correlati biologice quali aisoprotenerolo sostanze la variequanto yohimbina (antagonista dei recettori crr-adrenergici), la fenfluramina (liberatore della serotonina), il flumazenil (antagonista dei recettori GABA-B), la colecistochinina e la caffeina siano in grado di indurre AP in soggetti predisposti, verosimilmente per il loro effetto sui recettori noradrenergici, serotoninergici e GABAergici del sistema nervoso centrale. Esiste una concotdanza pressoché totale rigu ardo alle varie lo calizzazioni neuro an atomiche, che prevedono il coinvolgimento del tronco cerebrale (in

particolare i neuroni noradrenergici del locus coeruleus e i neuroni serotoninergici del nucleo del rafe mediano), del sistema limbico (probabilmente all'origine dell'ansia anticipatoria) e della corteccia prefrontale (probabilmente all'origine dell'evitamento fobico). Gli studi di neuroimaging sia di tipo strutturale sia di tipo funzionale hanno permesso di identificare patologie a carico del lobo temporale, come la risonanza magnetica (RM), e una disregolazione del flusso ematico cerebrale (tomografia a emissione di positroni, PET; tomografra a emissione di un singolo, SPECT). Bisogna inoltre sottolineare i contributi offerti dalle varie scuole di psicoterapia. Secondo le preponderanti teorie cognitivo-comportamentali, I'ansia diventa una risposta appresa attraverso il comportamento dei genitori o attraverso un processo di condizionamento classico. Secondo le teorie psicoanalitiche, gli AP vengono interpretati come la conseguenza dell'insuccesso di una difesa nei confronti di impulsí che provocano ansia. Le teorie etologiche, infine, ipotizzano che gli AP e I'Agorafobia costituiscano paure irrazíonali derivanti da rcazioni ístintive primitive di tipo adattivo.

Trattamento Il trattamento del DP è attualmente fondato sulla farmacoterapia, sulla psico t er apia e sull' approccio combinato di entrambe [5]. Fin dagli anni Sessanta del secolo scorso Klein si era reso

.

Disturbi d'Ansia

del di79

efficaci non solo nel bloccare gli AP nei due terzi dei soggetti, ma anche nel migliorare I'ansia anticipatoria e l'agorafobia. Gli antidepressivi triciclici hanno un provato effetto an-

tipanico, ma molti degli effetti collaterali dovuti alla loro attività anticolinergica (tachi cardia,xerostomia) sono mal soggettidelle conmonoamino-ossidasi tolleratí AP notoriamente farmacofobici. (IMAO) soAnche glidai inibitori no decisamente efficaci, ma le problematiche riguardanti le intenzioni farmacologiche, le restrizioni dietetiche, la scarsa reperibilità del prodotto e i numerosi effetti collaterali riportati anche sulla scheda illustrativa, generalmente letta con molta attenzione da questa tipologia dipazienti, ne limitano I'uso ai casi più resistenti. Le benzodíazeptne,utili nelle fasíiniziali per attenuare la gravità e la frequenza degIiAP e per migliorare l'ansia anticipatoria, richiedono molta cautela nell'uso per i rischi di abuso e dipendenzachepossono comportare. SSRI Gli costituiscono oggi ifarmacidi prima scelta nel trattamento di questa patologia sia per la loro efficacia sia per la loro tollerabilità: infatti, tutte le linee guida elaborate sia a livello nazionale sia interna zionale p rop on gono in p rima battutal'impiego degli SSRI, salvo poi passare ai triciclici o agli IMAO in caso di resistenza alúattamento. Nonostante la presenza diterapie efficaci, molti pazienti con DP sospendono prematuramente latenpia, a causa della loro farmacofobia e degli altri aspetti fobici comuní in questa patologia (timore degli effetti collaterali, di drogarsi, di non poter più lasciare il farmaco, di possibili cambiamenti di personalità). E necessario pertanto un approccio rassicurante nel quale vengano comunicate le caratteristiche

del disturbo,l'assenza di problemi fisici e organici e il progetto terapeutico. Generalmente nella prima fase vengono utlizzati gli SSRI, tùora associati alle benzodiazepine, che possono ridurre più rapidamente i livelli d'ansia e rendere più sopportabile I'eventuale sindrome da iperstim olazíone (iitteriness syndrorne) che può verificarsi durante le prime 2 settimane di trattamento con antidepressivo e che si canttenzzaper la comparsa di insonnia, tensione, agitazíone, aumento dell'ansia e tremori. In genere, dopo 4-6 settimane, le benzodiazepinepossono essere sospese in maniera molto graduale, mentre í1 farmaco serotoninergico viene continuato. Raggiu nta Ia dose terapeutica, estremamente variabile da soggetto a soggetto, si valuta l'efficacia sull'intensità e

sulla frequenza degli attacchi di panico con tutto il loro corteo sintomatologico e successivamente, dopo 2-4 mesi, niziala riduzione delle condotte di evitamento e dell'ansia conto che I'imipramina, fino ad allora usata quasi esclusivaanticipatoria. In caso di resistenza (circal30% dei casi) si potrà inserire una terapia con un triciclico, oppure una commente come antidepressivo, era in grado di controllare gli AP. Successivamente, in ordine di tempo, sono stati utihzzati brnazionetra un SSRI e un triciclico. In caso di refrattarietà (clomipramina, possono essere impiegati gli IMAO o la clomipramina per desipramina, trimipramina), altrí tríciclici via endovenosa. Studi di controllo sul follw-up di questo inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) (fenelzin a, tr^nil cip romin a ), b en z o diazepine (alp azolam, clonazep am, disturbo indicano che la ter apia di mantenimento va prosedrazeparn,lorazepanr), gli inibítori selettivi della ricapt azione guita per almeno 12 mesi dalla risoluzionedel disturbo, ma della serotonina (Selectiue Serotonin Reuptake Inhibitors, in caso di recidive ripetute si deve prendere in considerazio(citalopram, SSRI) escitalopram, fluoxetina, fluvox amtn4 ne I'opportunità di una terapia di maggiore durata, talvolta http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 59/116 paroxetina, sertralina) e gli inibitori della ricaptazione della anche a tempo indeterminato. serotonina e noradren ù:l;ra (S erotonin-N oradrenalin Reup I-lapproccio psicofarmacologico, nonostante la sua provata

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80

Parte ll e Parte specifica


dere a tutte le problematiche che il DP presenta: cronicità, bassa compliance, farmacofobia, sensibilità agli effetti collaterali, vulnerabilità alle ricadute per stimoli stressanti, problemi conflittuali e complicazioni emotive. Le strategie per una cura nel lungo termine chiamano in causa lepsicoterapie,che consentono un In maggiore consolidamento della particolare la terapia cognitiua sola terapia farmacologica.

sífocalizza sulle false credenze del paziente cercando di apportare nuove informazioni riguardo alla patologia di base. Le tecniche di rilassamento che cercano di indurre un senso di controllo dell' ansi a nei p azienti, I'addestramento respiratorio che consente di acquisire il controllo dell'iperventilazione tipica dell'AP, e le tecniche di esposizione in vivo che portano il soggetto a esporsi gradualmente alla situazione temuta fino alla completa desensibiliz zazione, sono altre metodiche applicate che possono arrecare benefici patologia (Caso questo 6.1). in clinico tipo di DI STU

RBO D'AN SIA G E N ERALIZZATO G.F. Placidi, F. Turchi

lntroduzione Generahzzato (DAG) è costituito da una sindrome ansiosa a decorso cronico caratteîtzzata. oltre che dalla presenza ansia, da preoccupazioni ecdi cessive e pervasive accompagnate da sintomi somatici e

Il Disturbo d'Ansia

vegetativi [6].

Caso clinico 6.1 Lisa è una ragazza di 25 anni, che si presenta all'osservazione per richiedere un trattamento per crisi d'ansia improwise che si sono verificate con frequenza sempre maggiore nell'ultimo

Vari studi riportano una prevalenza media lifetime nella popolazione generale del 5%(3-8%) e una prevalenza media annuale dell'1,57o. Sono tuttavía numerosi i casi che non arrivano all'osservazione clinica (circa un terzo) o non vengono correttamente diagnosticati. Si tratta di più sesso comune agli una èfreun nel uomini. disturbo femminile qùenza I-età di con in doppia rispetto esordio genere intorno ai20 anm,ma il disturbo si può presentare in qualsiasi età della vita anche a seguito di un evento traumatico. Contrariamente ad altri Disturbí d'Ansia, la

prevalenza del DAG tende ad aumentare con l'avanzare dell'età, soprattutto nelle donne.

Sintomi e diagnosi è caratterizzato da un'attesa apprensiva, una preoccupazione costante ed eccessiva (per intensità e duIl disturbo

rata) che interessa ivarí aspetti della vita quotidiana, che si manifesta per la maggior parte del tempo per almeno 6 mesi, rispetto auna serie di ambiti come responsabilità lavorative, problemi economici, salute di parenti e amicí, rapporti interpersonali, eventi drammatici per i figli, ma anche piccole cose come faccende domestiche,faretardi agli appuntamenti, talvolta preoccupazioni circa le proprie capacità ecc.; a volte, durante il corso del disturbo, la preoccupazionepuò spostarsi da un elemento all'altro. La persona ttova l'ansia la preoccontrollare difficile cupazione, così come ímpedire o interrompereo i pensieri catastrofici e le rimuginazioni che quindi interferiscono

sta evitando tutte le situazioni che potrebbero scatenare il ripetersi di una nuova crisi, per esempio non prende la metropolitana per recarsi al lavoro e si fa portare la spesa a casa dalla madre, con la quale ultimamente ha sviluppato un rapporto divera e propria dipendenza. Durante la giornata passa

possa

Lisa spesso al dì.diQueite crisipaura) o 3 volte ore in casa con ilterrorecon cheangosciainsorgere anno, compaiono all'improwiso,
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Capitolo6 con il fisiologico svolgimento delle attività, anche per effetto della maggiore distraibilità e delle difficoltà attentive che questi soggetti esperiscono. Tale stato, inoltre, non risulta associato a specifiche circostanze come awiene per

gli altri Disturbi d'Ansia. Queste preoccupa zioni devono essere accompagnate da almeno 3 dei seguenti sintomi (si vedano i criteri del

DSM-IV-TR):

o itrequietezza; o facile affaticabllità;

. difficoltà a concenrarsi o vuoti di memoria; . irritabilità; o sonno disturbato; o tensione muscolare, tremori, dolori o contratture mu-

scolari.

Altri soggetti possono presentare sintomi somatici secondari all'iperattività del sistema nervoso autonomo (iperarousal), come bocca asciutta, cefalea, tachicardia, tachipnea, ùterazione della pressione arteriosa, aumentata sudorazíone, brividi, nausea, díarrea, pollachiuria, difficoltà a deglutire e sensazione di nodo aX,a gola. Questi soggetti

non sempre riconoscono le loro preoccupazioni come eccessive, tuttavtail disagio vissuto comporta una compromissione significativa sul piano sociale o lavorativo.

Comorbilità Il DAG è uno tra i disturbi psichiamici che più frequentemente si presentano in comorbilità con altri disturbi come ha dimostrato un ampio studio di popolazione che ha rivelato come nel corso della vita un paziente con DAG presenta nel90,4o/" dei casi altri disturbi psichiatrici: nel 62,4"A dei casi Depressione Maggiore, nel )9,5 "/" Distimia, nel I0,5"/" Disturbo Bipolare; neI37 ,6"/o Abuso di Alcol ene|27,6"/o Abuso di Alre Sostanze. La compresenza di altri Disturbi d'Ansia con il DAG è altrettanto frequente,

specialmente con il Disturbo d'Ansia Sociale 04,4"/"), con l'Agorufobia (25,7 %) e con il Disturbo di Panico (23,5"/"), così come con la Fobia Specifica (15,1%). Non è infrequente la comorbilità con i Disturbi di Personalità, soprattutto del cluster C. Di particolare nfevanzaè I'associazionetra DAG e disturbi di tipo medico (dermatologici, gastroenterologici, cardiologici, cefalee, sindromi dolorose di ttpo artrosico, fibromialgie, sindrome del colon irritabile ecc.). La presenza di tali comorbilità correla con una maggiore gravità del disturbo, una più elevata compromissione un più cospicuo di risorse sanitarie, una funzionale, rttlizzo più frequente ospedalizzazione, una maggiore durata di malattiae una peggiore risoluzione dei sintomi [7].

.

Disturbi d'Ansia

81

del disturbo nell'infan zia o neTl' adolescenza, con ansia relativa aJlaqualità delle prestazioni, alla prep arazionescolasdca, in riferimento a eventi sportivi, anche quando la prestazione non debba esserevalutatadaaltri. Non è infrequente l'esordio nel postpartum, trrttavtal'età d'esordio più frequentemente

nportat^negli studi è intomo ai20 anni,anche se questi pazientiriferiscono di essersi sentiti "ansiosi da sempre". Il decorso e la prognosi sono difficili da stabilire e variano soprattutto in funzione delle diagnosi di comorbilità. L'andamento del disturbo è solitamente cronico, ma può essere fluttuante con recidive e riacutizzazioni, spesso in relazione a eventi o periodi stressanti per il soggetto. È importante sottolineare, inoltre, come il DAG in giovane età rappresenti un fattore di rischio per sviluppare nell'adulto altri Disturbi d'Ansia, Disturbi Correlati a Sostanzee Disturbi dell'Umore, come Distimia, Depressione Maggiore e Disturbo Bipolare.

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale deI DAG, come per ogni altro Disturbo d'Ansia, deve essere inizialmente fatta con tutte quelle condizioni mediche (cardiovascolari, neurologiche, metaboliche, gastroenterologiche ed endocrine) e voluttuarie (psicostimolanti, sedativi, ipnotici) che possono portare ad ansía, mediante un'attenta anamnesi e alcuni accertamenti come gli esami ematochimici, l'elettrocardiogramma ed eventualmente la funzionalità tiroidea. Rispetto aivaúDisturbi d'Ansia si indagano aspetti specifici che aiutano nella diagnosi differenziale: tnfattí, negli altri Disturbi d'AnsiaIa patra e I'ansia tendono a essere riferite a situazioni riconducibili a uno stimolo specifico, come il timore di essere contaminati per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo,la preoccupazione di avere una grave mùattiaper I'Ipocondria, avere un diffuso corteo di sintomi fisici per il Disturbo da Somatizzazione,oppure I'ansia si manifesta specificamente in relazione a determinate situazioni che riconducono a un trauma per il Disturbo Post-Traumatico da Stress o a situazioni in cui si è esposti al giudizio degli altri come per il Disturbo d'Ansia Sociale. Rispetto al Disturbo di Panico, il DAG ha un esordio più lento e graduale, non si evidenziano episodi critici di ansia e non si attuano condotte di evitamento. Altri disturbi con cui può essere necessario fare una diagnosi differenziale sono il Disturbo dell'Adattamento e il Disturbo Evitante di Personalítà, talvolta con íl Disturbo dell'Apprendimento e da Deficit dell'Attenzionee Iperat(At t e n t i o n -D efici t / Hy p e ra ct iu i ty D i s ord e r, ADHD

tività nelT' inf anzi a - a d ole s c enz a.

)

Non sempre è agevole la distinzione tra DAG e Depressione o Distimía, dato che esiste un'ampia area disovrapposizione sintomatol ogica, tanto che alcuni autori considerano prognosi decorso Esordio, e determinati sintomi presenti nel DAG come equivalenti http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 61/116 depressivi. Il DAG "puro" si distingue tuttavia dai Distur-

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a2

Parte ll

.


Parte specifica

Eziopatogenesi

Trattamento

La causa del disturbo non è nota. lansia come tratto ha una distribuzione familiare ma i dati circalafamiliarità per il DAG sono poco coerenti; complessivamente si ritiene

Farmaci e psicoterapia mostrano evidenze d'efficacia nel rattamento dei soggetti con DAG [8,9], tanto che I'assocrazione delle due strategie terapeutiche potrebbe essere

che dei parenti grado dei pazienti di primo notare È int"r"ssante DAG 1125% dal disturbo. con circa sia colpito che alcuni di questi studi riportano una familiarità crociata con i Disturbi dell'Umore. Altri studi riportano una concordanzaper iI DAG deIlO% nei gemelli monozigoti

come I'approccio al trattamento. considerata a orientamento Tra le psicoterapie solo quella ideale cognitiuocomportamentalehastudi d'efficacia sia a breve che a lungo termine.I-lapproccio cognitivo ha come obiettivo quello di trattarele distorsioni cognitive (catastrofi smo) del paziente. Per il trattamento viene tuttavia utllizzato un protocollo che prevede I'impiego anche di altre procedure come quella psicoeducativa.I vari obiettivi del trattamento sono ricostruire la storia del disturbo; formulare lo schema di funzionamento a partire dall'analisi di recenti episodi nei quali la persona si è sentita preoccupata e ansiosa; fornire al pazientetnformazioni relative al ruolo svolto dalle credenze sulle preoccupazioni nell'insorgenza e nel mantenimento del disturbo; individuare i pensieri disfunzionali alla base del disturbo e metterli in discussíone; apprendere tecniche comportamentali per la gestione dei sintomi dell'ansia, come il rilassamento e il biofeedback; procedere a un'esposizione graduale ai pensieri e agli stimoli temuti ed evitati. Tale approccio ha mostrato una buona effi.cacia, perfino superiore aifarmaci, in alcuni studi a lungo termine nella prevenzione delle ricadute del disturbo. Un approccio psicoterapeutico è sicuramente consigliabile ai soggetti attenti e motivati a capire le fonti della loro ansia, o ai soggetti poco adere nti al tr attamento farmacologico.

in quelli dizigoti. E stato ipotizzato un ruolo centrale nella patogenesi del disturbo da parte del sistema serotoninergico, soprattutto sulla base dell'osservata risposta agli SSRI (Selectiue Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) e al buspirone e alla riduzione dei livelli di serotonina nel liquor di soggetti e del 15%

con

DAG. uenza dell'effic acia farmacologica delle In conseg benzodiazepine è stato ipotizzato anche un deficit GABAergico e una ridotta sensíbilità del recettore per il GABA (acido y-aminobutirrico), così come è stata riportata una ridotta sensibilità dei recettori cr qrrinài un coinvolgimento ut.h. J.l ;ìrì;;; îoru' "drenergico. Alcuni studi di neuroimaging hanno mostrato un interessamento delle aree cerebrali occipitali, frontali, dei gangli della base e del sistema limbico. Studi più recenti hanno mostrato un'iperattivazione dell'amigdala rispetto a stimoli d'ansia in giovani-adulti con DAG, ínterpretando che in questi soggetti la risposta eccessiva dell' ami gd ala sia con s eguen za dr un' inadeguata m o dul a zione della risposta da parte della corteccia prefrontale ventrolaterale. Altri studi (effettuati con la SPECT) hanno mostrato una diminuzione della densità recettoriale di tipo GABAergico a livello temporale: questa osservazioneè interessante in funzione della tesi secondo cui sia la corteccia frontale, sia il lobo temporale mediale sono implicati nel circuito che modula la risposta agli stimoli d'ansia e alla paura, Per quanto riguardai fattori psicosociale, secondo la scuola cognitivo-comportamentale, i soggetti con DAG mostrano un'attenzione selettiva per i dettagli negativi

presenti nell'ambiente, effettuano distorsioni nell'elaborazione dell'informazione, hanno una visione catastrofica rispetto al futuro e negativa rispetto alle proprie capacità. di affrontare le situaziom di pericolo. Inoltre, le credenze positíve sulla "funzionalità protettiva" delle proprie preoccupaziom acquistano progressivamente caratteristíche di ineluttabilità tali che il soggetto sente

di dover mettere in atto comportamenti (distrazione,

Per quanto riguarda altre forme di psicoterapia, síala

psicoterapia di sostegno sia gli interuenti psicoeducaziona-

/i potrebbero essere d'aiuto nel migliorare i sintomi e la

compliance al trattamento farmacologico, ma sono dubbi i benefici sul lungo termine. Le psicotempie a orientamento

psicoanaliticohanno un ruolo di tipo storico nella terapia di questo disturbo, che ha come razionalel'introspezione e la conoscenza dei conflitti inconsci che determinano i sintomi d'ansia;mancano tuttavia studi controllati che ne chiariscono I'effi cacia. Il trattanaento farmacologico si basa essenzialmente sugli

antidepressivi. Tra questi sono da considerare di prima scelta sia gli SSRI, e in particolare paroxetina, escitalopram e sertralina, sia gli SNRI, come venlafaxina e duloxetina. Anche l'imipramina ha tuttavia fomito prove d'efificacia nel trattamento di questo disturbo. Gli SSRI e gli SNRI sembrano maggiormente efficaci sui sintomi cognitivi rispetto ai sintomi somatici, inoltre sono efficaci soprattutto per quei pazienti che presentano una comorbilità con Depressione o con altri Disturbi d'Ansia. Questi farmacisono gravati dallo svantaggio di avere unalatenzad'efflcacia dovuta

al meccanismo d'azione, con un possibile effetto paradosso controllo del pensiero, evitamento, richiesta di rassicutniziale, con temporaneo incremento dei sintomi d'ansia; razionT) che le riducono momentaneamente ma a lungo questa ragione solitamente è preferiblle iniziare con per così le rinforzatro,lasciando e le mantengono andare bassi dosaggi per poi salire gradualmente, fino adanivarc inalterate le credenze disfunzionali su di esse. Lo scopo a dosaggi analoghi a quelli utilizzatiper il trattamento di della terapia è quindi interrompere questo circolo vizioso http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 62/116 di paromodalità un episodio depressivo (per esempio 40 mg/die attraverso un progressivo apprendimento delle

indipendentemente

xetina). Spesso è necessario associare una benzodiazepina

di funzionamento di sé e della realtà, 5/19/2018


CapitoloS

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Disturbi d'Ansia

83

preferiscono quelli con effetto sedativo (imipramina), sebbene i rischi do"rrti agli effetti collaterali di questa categoria farmacologica siano maggíori rispetto ad altre. Un altro farmaco indicato è il buspirone (agonistapaniale del recettore 5-HT1A), risultato efficace nel 60-80% dei

dell'efficacia sui sintomi somatici dell'ansia. Gli svantaggi del loro utllizzo consistono nel fatto che vi sono scarse prove della loro effrcacía nel lungo termine, il25-30% dei pazienti non ha una risposta significativa, inducono sedazione, tollerunza e dipendenza. I-luso clinico sugge-

soggetti nel conridurre Come gli SSRI e rispetto sembra gli SNRIa quelli più DAG.i sintomi cognitivi, efficace somatici, richiede23 setttnane prima che si manifestino gli effetti farmacologici, è ben tollerato e non comporta sintomi d'asti nenza;è tuttavia riportata una minore risposta al farmaco in p azienti p rece dentem ente ú attati con benzo diaz epine. Più recentemente anche il pregabalin (antiepilettico) è stato

eventuale d'associazione nelle rito è di prime fasiundella del DAG (2-6 settimane) seguita tenpiatrattamento (2 da una progressiva riduzione del dosa ggio settimane) fino alla sospensione. Solitamente si rnizia con bassi do-

inserito nelle linee guida internazionali per il trattamento del DAG. Alcuni studi suggeriscono anche l'uso deghantistarninici (idrossizina) e dei ft b loccan ta (propranololo). La categoriaf.armacologica ancora più utilizzata (in circa il60% dei casi) per il trattamento di questo disturbo è quella delle benzodiazepine, anche se esistono risultati d'efficacia solo a breve termine e solo per alprazolam e diazepam. Le benzodiazepine sono farmaci sicuri e maneggevoli, che hanno ilvantaggio della rapidità d'azionee

saggírazionati di farmaco per poi salire fino a ottenere un effetto ansiolitico. I-luso di benzodrazepine a emivita non brevissima diminuisce i rischi di dipendenza. Sebbene manchi una chiara indicazione per la durata del trattamento farmacologico per il DAG, si considera che 12 mesi siano un tempo adeguato, sebbene alcune evidenze indichino una prognosi migliore per chi prosegue laterapia oltre tale termine. Alcuni autori ipotizzano un trattamento anche a lunghissimo termine per questi soggetti, poiché il rischio di ricadute a distan za di I anno dal momento della sospensione del farmaco varia daI60%

all'8}"A (Caso clinico 6.2).

Caso clinico 6.2

(son sempre a pensare alle cose brutte, e non ce la faccio a tenermele, in casa non mi sopporta più nessuno. ] mi

G.M. è una donna di 65 anni, sposata e con un figlio. Attualmente pensionata, fino all'età di 62 anni ha lavorato in una casa di riposo per anzianr come infermiera. L'anamnesifamiliare è negativa per disturbi psichici, tuttavia ricorda che la madre (aveva un carattere come il mio>, apprensiva, ansiosa, talora irritabile. Moderata bevitrice, non fuma e assume 3-4 caffè al giorno.

sento tirare tutta [...] non riesco più a stare un momento tranquilla. Basta che qualcuno arrivi tardi cinque minuti e mi viene un peso qui [indica la regione epigastrica] che non potrei buttare giù un sorso d'acqua [..]. Quando aspetto mio figlio, la notte è un tormento [...]>. L'elevazione della quota ansiosa a carattere continuo è l'aspetto più evidente del quadro della signora. Tale ansia non trova una giustificazione ne nell'assunzione di sostanze (anche se potrebbe essere consigliabile la sospensione totale del caffè), né in una sottostante condizione medica generale (l'anamnesi medica è sostanzialmente negativa, come pure un esame neurologico condotto consensualmente durante la

Non presenta in anamnesi patologie somatiche di rilievo. Ricorda di essere sempre stata una persona molto apprensiva, scrupolosa, preoccupata per la propria salute. Molto attenta alla gestione della propria famiglia, di cui era il punto di riferimento, non aveva grandi interessi al di fuori di questa. Tale quadro è sostanzialmente confermato dal marito. Queste caratteristiche, che la paziente considerava parte integrante della propria personalità, non avevano maicompromesso pesantemente il suo funzionamento sociolavorativo fino al pensionamento. Dopo questo evento il quadro clinico è progressivamente peggiorato: la paziente è costantemente preoccupata che qualcosa di negativo (malattia o incidente) possa accadere a qualcuno dei suoi familiari. ln particolare, trascorre notti completamente insonniquando ilfiglio maggiore, di 36 anni, deve allontanarsi da casa per alcuni giorni per lavoro. ll tono dell'umore appare lievemente flesso, tuttavia non in maniera continuativa. Sono presenti evidenti segni di iperarousal, quali sudorazione accentuata, tensione muscolare e dispepsia. La paziente presenta inoltre difficoltà di concentrazione e insonnia abituale, prevalentemente iniziale. Ha deciso di rivolgersi a uno specialista, su insistenza del marito, per le crescenti difficoltà nello svolgimento delle mansioni domestiche. Arriva alla visita accompagnata dal marito. Sufficientemente

[

visita, e una serie di esami di controllo eseguiti poche settimane prima della visita psichiatrica).

È stata dunque impostata una terapia con paroxetina 20 mg/die e alprazolam 0,25 mg 3 volte al giorno e trazodone 25 mg alla sera. Lintento era quello di ottenere un'immediata riduzione della sintomatologia ansiosa con l'impiego dell'alprazolam, in attesa di superare il periodo di latenza di azione della paroxetina. ll trazodone era stato inserito per controllare l'insonnia. Quest'ultimo problema si e risolto rapidamente, mentre per quanto riguarda la componente ansiosa, pur sostanzialmente migliorata, la sintomatologia ha assunto nei mesi successivi

un decorso caratterizzato da periodiche riesacerbazioni, non

del tutto controllate neppure con l'aumento del dosaggio della paroxetina e con l'introduzione di altri farmaci quali la venlafaxina, in sostituzione prima e in associazione poi. ln questo caso l'aggiunta di buspirone non ha portato alcun beneficio. Non è stato possibile intraprendere un trattamento http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 63/116 curata nell'aspetto e nell'igiene personale, parla velocecombinato di psicofarmacoterapia per l'indisponibiltà della paziente a sottoporsi a regolari sedute. mente, quasi affannata. ll viso è teso, contratto. Riferisce

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84

Parte ll

.


Parte specifica

in atto al fine di prevenire o ridurre l'ansia e il disagio

DISTU RBO OSSESSIVO.COM PU LSIVO G.F. Placidi,

A. lnnocenti, R. Bovani

lntroduzione Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è caratteriz-

zato dapensieri, paure, immagini e impulsi persistenti e incontrollabili (osses sioni), e da azioni e comportamenti ripetuti o rituali (compulsioni) messi in atto per neutraIizzarele ossessioni. Ne conseguono un notevole disagio psicologico e una rilevante interferenza con le attività della vita quotidiana. Il DOC è attualmente inserito nel DSM-IV-TR all'interno della categoria dei Disturbi d'Ansia, insieme al Disturbo di Panico, le Fobie, il Disturbo Post-Traumatico da Stress e

Stati Genenlizzato. Disturbo d'Ansia Uniti ín considerano e clinici rícercatori Neglí numerosi tuttavia Europa il DOC un'entità nosografica autonoma, con un definito nucleo psicopatologico, un decorso e una sintomatologia peculiari, con correlati biologíci che negli ultimi anni si sono andati progressivamente delineando e in cui I'ansia non rappresenta Ia cantteristica dominante. Nonostante la prevalenza det DOC sia inferio re al )oh, più dell'8O "/" dellapopolazione generale ha esperienze di pensieri intrusivi e spiacevoli, circa 150% compie rituali e comportamenti stereotipati spesso egosintonici, owero in del soggetto. con perfetta armonia la struttura del DOC risale dell'Io scientifici La prima descrizione in termini a Esquirol (1818). Per molto tempo è stato considerato come uno dei disturbi mentali più difficili da trattare; attualmente i progressi dei trattamenti farmacologici e i nuovi approcci di tipo psicoterapeutico hanno reso la prognosi molto più favorevole. e il

Sintomi e diagnosi

associati all'idea ossessiva. Nella maggior parte dei casi si manifesta in risposta a un'ossessione, allo scopo dí neutralizzarc il malessere a essa associato o prevenire qualche evento temuto. Viene eseguito con una sensazione di è legata al coazione che, soggettiva almeno inizialmente, opporvisi. desiderio di Ossessioni e compulsioni interferiscono con l'esistenza normale, sia sul versante delle abitudini sia su quello lavorativo o sociale, presentando caratteristiche psicopatologiche particolari, owero la sensazione di essere assediato da qualcosa di non voluto (elemento ossessivo) e il vissuto di sentirsi costretto a ripetere all'infinito un'attività di

controllo (elemento compulsivo).

Generalmente sono presenti sia sintomi ossessivi sia compulsivi, ma in circa un terzo dei casi non si rilevano compulsioni;l'esistenza invece di compulsioni in forma pura è controversa in quanto la compulsione esiste soltanto in risposta a un'ossessione, anche se nel corso della malattia può essere preponderante. Le ossessioni ptesentano alcune caratteristiche comuni: . I'idea ossessiva interferísce sullo stato ideativo del soggetto (persistenza e insistenza); . I'ossessione è vissuta come estranea rispetto ai propri vissuti e allapropria coscienza (egodistonia) ; . l'ossessione si intromette nell'attività mentale del paziente senza che questo possa resistervi (incoercibilità) ; . f individuo è comunque consapevole che le ossessioni sono il prodotto della propria mente e, per quanto vivide e convincenti,le riconosce come assurde efuruzionalt (atteggiamento critico).

I contenuti delle ossessioni sono svariati e molteplici;nella classica scala che valuta la gravità del DOC, la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y BOCS), vengono riportati oltre 50 tipi di ossessioni e compulsioni; di seguito sono illustrate le più comuni. . Idee di contaminazione: è la forma del disturbo più fre-

quente ed è caratterizzata dalla pres enza dt' idee e di pensieri ricorrenti di contaminazione associati a rituali caratterizzato da\Ia presenza di almeno uno dei due sindi pulizia. Il paziente ha il timore dello sporco (rupotomi, ossessione o compulsioni, o più frequentemente da fobia), dei germi, ha paura di essere contaminato con entrambi. Pensieri persistenti e ricorrenti, rituali e dubbi materiali infetti come sangue, sostanze tossiche, veleni e costituiscono certamente un'esperienza comune a molti agenti cancerogeni. Mette in atto rítuali di pulizia molto individui (dubbi sull'aver chiuso l'auto, ilgas, un ritornello scrupolosi e condotte di evitamento delle possibili fonti di cui non ci si ríesce a liberare) ma nel DOC le ossessioni di contaminazione (bagni pubblici, animali, denaro, diventano incontrollabili e preponderanti (non basta conffolcontatto con persone anziane).Il soggetto sviluppa anlare una sola volta di aver chiuso la macchina) in modo tale da che la pûîa di essere a sua volta veicolo di contaminada condizionare il funzionamento sociale e lavorativo e zione.Questi timori ossessivi, rispetto a disturbi fobici, compromettere la qualità della vita del paziente [10, 11]' sono presenti anche in assenza dello stimolo fobico lossessione (dallatino obsidere: assediare) è un pensiero esterno. Le persone, gli oggetti o il mondo intero, in ricorrente, intrusivo e inappropriato che viene vissuto in quanto possibili portatori di sporco, sono visti come e estraneo come awertito poiché è maniera egodistonica minaccia e il paziente si sente sempre oggetto di il una fuori dal proprio controllo, pur riconoscendolo come questa aggressione contaminante. Questo tema è più prodotto della propria mente e non imposto dall'esterno. frequente nelle donne, insorge più tardivamente, ha La compulsione (dal latino compellere: obbligare) è, inhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi preceduto da un più probabile esordio acuto, spesso è 64/116 vece, un atto mentale o un comportamento ripetitivo, precipitan ti e i pazíentí giungono all'osserva zione Secondo

i criteri classificativi del DSM-IV-TR il DOC è

eventi

eseguito secondo 5/19/2018


Capitolo6

.

85

La compulsione è car^tterizzata daatti mentali e comportamenti ripetitivi che assumono valore simbolico e di difesa

Teme di non aver adempiuto correttamente a mansioni quotidiane quali aver chiuso correttamente il gas o la

messa

casa o la macchina e ciò lo spinge a continui porta "ritornidiindietro" per controllare che tutto sia ese-

in atto volontariamente e consapevolmente questi atti), finalità (i gesti compiuti hanno lo scopo di diminuire e/o neutralizzare i livelli d'ansia associata alf idea ossessiva), ripetitiuità (i comportamenti vengono ripetuti più volte

stato

guito correttamente. I soggetti affettida idee di controllo hanno anche dubbi relativi alfatto di aver provocato del male a qualcuno, aspetto questo che richiama vissuti dí colpa e la totale m^ncanza di fiducia in se stessi in quanto sí pensa sempre dí aver dimenticato o commesso qualcosa di grave. I-lossessione è spesso correlata a un potenziale rischio per la propria incolumità o per quella degli altri e questo comporta un evitamento delle situazioni considerate pericolose. In generale questo tema è maschi e nei single e ha un'insotgenz più più frequente precoce dinei altri temi.

Idee di simmetria: sono c ratterrzzate dallatendenza del pazientea ordinare le cose "perfettamente", afarcdeterminate azioniin modo simmetrico o in modo bilanciato. I pazienti ripetono un comportamento frno a raggiungere "il modo giusto" (iust right), owero fino a quando non sentono che l'azioneè stata compiuta esattamente. Questa necessità di simmetria e di eseguire le cose correttamente è associata aunasorta di pensiero magico nel quale il paziente pensa che sia necessario completare in

da una minaccia considerata imminente, generalmente in atto in risposta a un'ossessione. Le compulsioni sono caratterizzate da intenziorcalità (il soggetto mette

nel tempo). Le compulsioni che più frequentemente si osservano nella pr^tica clinica sono descritte di seguito. . Rituali di controllo: correlati alle ossessioni dubitative, costituiscono azioni frnalizzate a superare il dubbio di aver fatto qualcosa in modo corretto, di non aver provocato danno a qualcuno o di non aver creato una Spesso ipazienti tendono a esacondizione pericolosa. (verifica reitemta sperare i gesti della vita quotidiana della chiusura della porta di casa, del gas, della macchina) che comportano una notevole perdita di tempo fino alla compromissione totale delle attività sociolavorative in quanto i pazienti non riescono più a frnalizzarcle proprie azionie mettono in atto vere e proprie condotte di evitamento. o Rituali di pulizia e lauaggio: sono compulsioni riguardanti lapulizia e sono spesso associate a idee ossessive di sporco e contaminazione. Possono comprendere la

sciaguredi ed modo evitare eventi infausti,perfetto a forti aspettoun'azione correlato per sentimenti angoscia e ansia. Emerge inoltre un senso di incompletezza per cui il paziente si blocca nello svolgimento delle azioni semplici e non riesce a raggiungere 1o scopo finale; si

o possono essere estesi anche aifamipuliziapersonale I rituali, eseguiti liari. in modo preciso e simmetrico,

parla di lentezza ossessiua secondaria.

riazioni. Questi pazienti finiscono per adottare misure che consentano di non toccare oggetti o di non avere contatti con gli altri e paradossalmente possono arrivare a vivere in condizioni igieniche precarie in quanto non riescono, a causa dei lunghi rituali, a mantenere un livello di pulizia accettabile.

o Ossessioni numeriche: in questi casi è impellente la necessità di fare calcoli matematici, tenere a mente numeri ditarga, contare oggetti o persone che si incontrano per

la strada o il numero di volte in cui il soggetto compie un'azione. Talora viene attribuito ai numeri un signifi-

.

Disturbi d'Ansia

Idee di controllo: il soggetto presenta ossessioni dubitative relative sia ad attività della vita quotidiana sia a

questioni concettuali (culturali, religiose, filosofiche).

.

.

cato ossessiue scaramantico (numeriaggressiuo buoni/cattivi). Idee a contenuto o sessuale:ipazienti sono afflitti dal timore di compiere atti sessuali proibiti

riguardano la disinfezione delle mani (ablutomania) e del corpo anche con detergenti e disinfettanti che

possono comportarelaformazione di abrasioni ed esco-

sono rappresentati dali libri ripetersi di ordine: di gesti anch'essi routinari come allineare o i so. Rituali

non solo dalla preoccupazione di poter compiere quella determinata azione, ma anche di averla già commessa. Sono ossessioni che difficilmente vengono confidate, soprattutto per la paura di essere considerato un criminale o un malato di mente. Generalmente, in questi casi gli atti temuti non vengono compiutí, contrariamente a ciò

prammobili, mettere in ordine cassetti e armadi, oppure sistemare in un determinato modo alcuni oggetti prima di coricarsi. Tutto awiene secondo regole prefissate e con frequenze precise. . Rituali rcumerici: sono rituali mentali costituiti da calcoli matematici, dal tenere a mente o sommare i numeri delle targhe, contare oggetti con cui tI paziente viene a contatto. o Accumulo e raccolte di oggettl: questi rituali riguardano

che nel èdiscontrollo degli comunimpulsi dovee l'azione que accade I'impulso sentito come egosintonico

e l'accumulo senza significato; la raccolta non di oggetti riesce a buttare iI paziente via niente e tende ad

o comunque atti sgradevoli, immorali, non legali che possano danneggiare gli altri. Lapauraè rappresentata

viene esplicitata. Questi pazienti sviluppano condotte accumulare oggetti pressoché inutili, quali carta stracdi evitamento sia nei confronti di oggetti che potrebbecia, giornali vecchi, vestiti, in quanto ha il dubbio che ro fare del male (coltelli, lame), sia nei confronti delle questi, un giorno, potrebbero essergli utili. o persone pensano a cui di fare del male, oppure mettono Lentezza ossessiua primaria: è rappresentata da un ralhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 65/116 in atto compulsioni espiatorie (pregare, rinunce simlentamento globale nell'eseguire ogní attività quotidia-

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86



di ordine, simmetria e idee di perfezione. Il paziente si trova costantemente di fronte a dubbi e a incefiezze in quanto incapace di scegliere fra differenze e analogie di un dato elemento. Si assiste a una vera e propria "paralisi delle scelte" perché niente appaîe così netto e e questo sicuro da permettere una decisione definitiva grave compromissione induce una nello svolgimento delle normali attività quotidiane e lavorative.

Oltre alla sintomatologia sopraddetta, alcune caratteîistiche quali la resistenza (tentativo di opporsi alle idee intrusive e di controllare la messa in atto di comportamenti compulsivi), I' i n t e rf r e n za (p ossibilità e cap acità del soggetto di adattarsi ai propri sintomi) eI'insigbt (consapevolezza dimalattía), possono essere di notevole aiuto nel valutare la gravità e la prognosi del DOC.

Sottotipi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo Numerose classificazioni sono state proposte nel tempo nel tentativo di sottotipizzareil DOC al fine di individuare predittori di decorso e risposta altattamento. Riguardo a quelle basate sui sintorni clin'ici si va dalla classica descrizíone di Insel che individuava quattro sottotipi diversi, quali 1) washer, 2) chekers, J) ossessivi puri, 4) lentezza ossessiva primaria, a quella più recente di Mataix-Cols 1) che ha individuato cinque categorie rappresentate ossessioni di simmetria di ripetizione, da e compulsioni conteggio e ordine,2) ossessioni e compulsioni di accumulo, J) ossessioni di contaminazione e compulsioni di lavaggio, 4) ossessioni aggressive e compulsioni di controllo, 5) ossessioni sessuali e/o religiose e correlate compulsioni. Una delle caratteristiche nucleari del DOC è la capacità critica nei confronti delle idee ossessive vissute come egodistoniche ed estranee al contenuto del proprio pensiero; esiste tuttavia una percentuale di pazíenti (10% circa) che ha una consapevolezza di malattia (insight) ridotta o assente. posta passato Per questa stata la in tipologia dipazientiè diagnosi dipsicosi ossessiua, successivamente diDOC Con più Idee Preualenti, diDOC Con Aspetti Psicotici e, recentemente, diDOC Con Scarso Insigbt (DSM IV), quadro clinico in cui <
non riconosce che le ossessioni e le compulsioni sono eccessive e irragionevoli>.

Il grado di consapevolezza del proprio disturbo

appare

correlato con la gravità dei sintomi ossessivi-compulsivi oltre che con una maggiore comorbilità con i disturbi di Asse I e Asse II e comportaun^prognosi più sfavorevole

peculiari caratteristiche cliniche. Queste forme sono più frequenti nel sesso maschile (il rapporto M/F è 5:2), presentano un maggiore carico genetico, un insight scarso o assente, un'elevata comorbilità con Disturbo da Tic, Disturbo di Tourette, altri Disturbi d'Ansia, Disturbo Depressivo, Disturbo dell'Apprendimento e da Deficit dell'Atten zione e Iperattivítà. Recentemente è stato individuato un sottotipo di DOC a esordio infantile, correlato aIl'infezione da Streptococco ftemolitico di gruppo A, carattetizzato dasintomi ossessivo-compulsivi, tic, iperattività motoria, distraibilità, labilità emotiva, ansia di separazione e ímpulsivítà, denominato PANDAS (Pediatric Autoimmune N europsycbiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections), A questo gruppo di malattie neurologiche a insorgenza precoce si associano anche altre malattie quali Disturbo di Tourette eabbia cotreaun Sí ipotizzache Sydenham. di danno in questo a livello provocatosi dei nuclei della base disturbo

da una reazione crociata tra antícorpi antistreptococchi ed epitopi situati sui neuroni dei nuclei della base. Per il trattamento è stata proposta la terapia con antibiotici per la prevenzione delle ricadute. Il PANDAS è caratteflzzato dall'in sorg enza improwis a di sintomi o s s es sivi, di tic motori, dalla possibile comparca di recidive legate alf infezione e dalla risoluzione della sintomatologia dopo trattamento antibiotico con penicillina o eritromicina.

Esordio, decorso e prognosi Il picco d'esordio del DOC è collocato ftailí ei25 anni, mentre solo nel L5"A dei pazienti affetti la sintomatologia si manifesta dopo i)5 anni d'età. Colpisce in modo pressoché uguale uomini e donne, benché si possano delineare alcune differenze di genere. Infatti, negli uomini il disturbo insorge più precocemente, dai5 ai 15 anni, ed è associato a più

frequenti storie di traumatismi perinatali

e al celibato; le ossessioni sono per lo più di

tipo sessua-

e r rituali e simmetria, spesso bizzarci. le, di precisione Nelle donne L'inizio è più tardivo, sono coniugate, hanno

tassi più elevati di associazione con

il paníco e disturbi

del comportamento alimentare, maggiore frequenza di ossessioni aggressive e paure di contaminazione con conseguenti rituali dilavaggio e pulizia.Inoltre le pazienti con DOC risultano particolarmente sensibili agli stress derivanti dagli eventi psicosociali, per cui si nota un'alta correlazione dell'esordio della sintomatologia ossessivocompulsiva con l'evento "nascita di un figlio". Le ossessioni, in questo periodo, riguardano soprattutto la paura

(per e scarsa aderenza del male al neonato. la collaborazione ai trattamenti) e di fare quanto Per riguarda una minore risposta alla tenpia. Nel DOC Con Scarso gli aspetti sociodemografici non Insight si perde il carattere dubitatívo dell'idea ossessiva emergono differenze di razza né di condizioni socioecoche diventa un'idea delirante, non criticata. Si sviluppa nomiche. così un'ide azione psicotica con interp r etazioni deliranti di Sulla base dell'esordio si distinguono pertanto tre fasce persecutorio che di di nocumento taloracostituiscono tipo e http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi età: . età infantile o giovanile (prevalenza I"/"); 66/116 una conferma delle idee ossessive.

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Capitolo6

Lesordio è in genere graduale, ma in alcuni casi è stata os* rataun'insorgenza acuta, soprattutto nel postpartum, in seguito a un'infezione streptococicca in età pediatrica

(PANDAS) o nel caso di eventi traumatici accidentali come traumi cranici o lesioni cerebrali di altranàtuîa. In genere il disturbo inizia con un occasionale senso di disagio di fronte a oggetti o situazioni, reali o immaginate, e le prime strategie messe in atto per ridurlo sono I'evitamento dell'oggetto o della situazione che lo scatena, o

il tentativo di ignorare i sintomi, considerandoli normali atti della vita quotidiana. Questi sforzi non riducono la

.

Disturbi d'Ansia

87

dei disturbi depressivi, dalle preoccupazioni del Disturbo d'Ansia Generalizzato, daipensieri e dalle immagini intrusive del Disturbo Post-Traumatico da Stress e dall'ideazione psicotica della Schizofrenia.

Una sintomatologia simile a quella del DOC si manifesta in molti altri disturbi mentali organici;nei casi in cui questa sia presente, la diagnosi differenziale si basa sul fatto che le cause risultano rintracciabilí e specifiche (cause mediche, intossicazione ecc.). Nella Depressione Maggiore possono essere presenti idee prevalenti e ossessive che vengono considerate ossessioni

sensazione di malessere che, al contrario, aumenta e l'unica fonte di sollievo temporaneo è I'esecuzionedi atti o rituali preventivi, senza eliminare definitivamente il problema. Nel corso del tempo le manifestaziomdei sintomi diventano sempre più evidenti, sia per il soggetto sia per i familiari, ed emerge la consapevolezzadella difficoltà di conrollarli,

perché il soggetto non le riconosce come pensieri eccessivi o irragionevoli; inoltre non esistono compulsioni a esse associate. Le ossessioni comprendono idee di colpa, autocriticismo, fallimenti, angoscia o pessimismo riguardante il futuro. Non è ínfrequente nel corso della depressione, specialmente nei soggetti con tratti ossessivi di personalità

fino a non provare più il desiderio di resistervi e includere le compulsioni nelle propríe abitudini quotidiane. Il decorso del disturbo è generalmente cronico, menre la gravità dei sintomi può fluttuare nel tempo con periodi di remissione parziale,o con un andamento intermittente. Il DSM IV-TR riporta un decorso cronico nel95"/" dei casi e uno episodico nel5"/o dei casi. Non è infrequente che il DOC si complichi con una sintomatologia depressiva che può configurarsi sia in una demor alizzazione secondaria dovuta alle gravi limitazioni esistenziali che questa patologia comporta, sia in un quadro depressivo di gravità maggiore o minore che rappresenta un vero e proprio disturbo primario dell'umore più frequente nei pazienti con decorso episodico. Il terapeuta, inoltre, dovrebbe considerare anche l'ipotesi di

preesistenti, la comparsa di un vero e proprio quadro ossessivo-compulsivo che si configura come una condizione di comorbilità: alla risoluzione della depressione scompare per lo più anche la sintomatologia ossessiva. Nel DOC alcuni comportamenti ripetitivi ebizzarri, il forzato útiro sociale e in alcuni casi una parziale alterazione del giudizio di realtà pongono íl problema della diagnosi differenziale con Ia Schizofrenia e con le psicosí deliranti. In genere nella Schizofrenia e nei Disturbi Psicotici, i sintomi ripetitivi obizzarri non vengono considerati inappropriatinévissutí in maniera distonica. Nei casi in

un possibile rischio di suicidio del paziente con una forma di DOC molto grave a cui sono associati stati di hopelessness, agttazione,psicosi, ansia o attacchi di panico o che presenta una comorbilità con unDisturbo dell'Umore, Abuso di Sostanze, Schizofrenia e Disturbo Borderline di Personalità. Da non sottovalutare è anche la possibílità che il paziente fnahzzii suoi pensieri e che possa procurare danni aghùtn. In alcuni casi, sebbene siano rari, rl paziente ossessivo, se interrotto durante i suoi riti compulsivi, svilupp a únaforma di aggressività eterodiretta molto pericolosa, soprattutto se associata a un Disturbo da Abuso di Sostanze, a Disturbo

di Personalità e a Discontrollo degli Impulsi. Il DOC è un disturbo difficile datrattare, in considenzio' ne anche del fatto che i pazienti che ne soffrono sono poco gestibili, per la presenza di ira, ostilità e rigidità; tuttavia I'approccio cognitivo comportamentale ha migliorato la prognosi, con un margine di progresso intorno dJO% dei casi. Permane, però, uno stato d'ansia residuo che in corso di stress può portare a una riacutizzazione del disturbo.

cui l'ossessione assume caratteristiche deliranti e si osserva una grave compromissione del giudizio di realtà, è tuttavia giustificata una diagnosi funzionale di Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. Non sempre è agevole la distinzione ra DOC eDisturbo da Ti c e D i s t ur b o di To u r e t t e, in conside ruzione dell' elevata comorbilità. Va tuttavia considerato il fatto che i tic sono costituiti da vocalizzazionie movimenti improwisi, rapidi e ricorrenti che hanno scarsa intenzíonalità e non sono

finalizzati, p ertanto

entano caratteristiche divers e d a

Nella diagnosi differcnziale vanno tenute in considerazione anche patologie organicbe che possono indurre una manifesta zione clinica apparentemente sovrapponibile aI DOC: epilessia del lobo temporale, che produce ripetizione di gesti, legata auna sensazione di smarimento e depers on alizzazione del s o ggetto, molto divers a dall' an goscia dell'ossessivo; traumi cerebrali e intossicazioni. In tali casi è però sempre rintracciabile I'episodio di esordio e non c'è

egodistonia.

Comorbilità

Diagnosi d ifferenziale


Nell'inquadramento generale del paziente con DOC

p res

ossessioni e compulsioni. IlDisturbo Post-Traumatico da Stress presenta pensieri intrusivi che riguardano il presente e non sono anticipazioni di eventi che awerranno nel futuro.

è

Il DOC

si presenta spesso

67/116

in comorbilità con altri disturbi,

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88

Parte

ll r


Parte specifica

centuale di íncidenza di DOC inpazienttcon il Disturbo

di Tourette (dal 30"A al50"/"), mentre la percentuale di Disturbo di Tourette nei pazienti con DOC sembra più bassa (5-7 %). Globalmente i due disturbi possono presen-

tare una manifestazione sintomatologica del tutto simile, per quanto riguarda soprattutto involontarietà, intrusivítà, ma comportamenti egodistonici, fluttuazione dei sintomi, esistono caratteristiche specifiche che permettono di distinguerli. Principalmente la consapevolezza deldisturbo e della necessità di compiere un movimento per alleviare una tensione interna nei soggetti con Tourette risulta molto diversa dal malessere descritto dal DOC. È piuttosto comune I'associazione tra DOC e Depressione Maggiore. La presenza dí sintomi depressivi in pazienti affettt da DOC è compres a fta 1l l3o/" e iI7 5% e la Depressione risulta la co-diagnosi più frequente. Nella maggior parte dei casi la sintomatologia depressiva insorge successivamente al DOC. Solo nel 30"A dei quadri depressivi associati al DOC si può parlare di Episodio Depressivo Maggiore, dal momento che in genere la depressione tende ad assumere

le caratteristíche di una demoralizzazione secondaria, senza anedonia, riduzione dell' attenzione, propositi au tolesivi. Sintomi ossessivo-compulsivi in pazientí depressi vengono riportati con una percentuale che va dal6t/" al 38%. La presenza di sintomi ansiosi nel DOC è rilevante (75%) ed è altrettanto frequente una sintomatologia ossessiva nei Disturbi Ansiosi. Il Disturbo d'Ansia più frequente risulta la Fobia Semplice (L7%). Inoltre il DOC può risultare associato aI Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (, -10%) o ad altri tratti e Disturbi di Personalità @0%). Infine, è stata riscontrata un'incidenza che va dal I3o/o al T"A di DOC in pazienti con Disturbi dell'Alimentazione. Nei pazienti con DOC è necessario tenere presenti alcune condotte caratteristiche, conse guenziali al disturbo stesso: sono comuni preoccu pazioniipocondriache con frequenti visite mediche in cerca di rassicurazioni, disturbi del sonno, abuso di alcol efarmacisedativi. Al fine di individuare un intervento terapeutico adeguato è inoltre importante la sequenza con cui possono comparire i vari disturbi in

comorbilità con il DOC.

quali Anoressia Nervosa, Dismorfismo Corporeo, DOC, Ipocondria e Disturbo di Tourette (Figura 6.1). In queste patologie si mettono ín pratica rituali comportamentali nel tentativo di ridurre I'ansia e la percezione del pericolo o del rischio. A1polo opposto si possono ritrovare patologie ansía nelle attuanopercezione comportamenti cone scarsa quali si ridotta anticipatoria, del ríschio del pericolo quali: Tricotillomania, Pirom ania, P arufrlie, Gioco d' Azzardo Patologico e Cleptomania. Queste dimensioni così diverse hanno fatto propendere, negli ultimi studi, verso una nuova categonzzazione che verrà inserita nel DSM-V dove saranno separate le dímensioni ossessive da quelle compulsive che faranno parte, invece, dei Disturbi da Discontrollo deglí Impulsi insieme

all'Abuso di Sostanze.

Eziopatogenesi FATTORI GENETICI

I numerosi studi di genetic a, farmacologia, neurofisiopatologia, neurochimica, e neuroimaging, condotti in questi ultimi anni, concordano tutti nell'evidenziare un forte substrato biologico per il DOC. Tali evidenze hanno quindi spostato in maniera significativa il campo d'indagine dall'aspetto puramente psicologico a quello biologico. Studi classici sulle famiglie e sui gemelli hanno evidenziato una chiara componente genetica: è stata documentata, infatti, una maggiore frequenza del DOC nelle famiglie

dei pazienti affetti datale disturbo rispetto alla popolazione generale. È stata inoltre dimostrata un'elevìta concordan za per il DOC nei gemelli monozigoti (fino

all' 87 % ) risp ett o aí dizigoti ( fi no al 47 %) . T r atti oss es sivi di personalità sono stati riscontrati in oltre il 40"A dei casi in genitori di soggetti con DOC.

ASPETTI BIOLOGICI

Numerosi studi confermano l'ipotesi di una disregolazione del sistema serotoninergico nella genesi dei sintomi ossessivi e compulsiví. Tale ipotesi si basa su alcune osservazioni cliniche e sperimentali: 1) I'efficacia degli ini-

Spettro ossessivo-compu lsivo Il concetto di spettro ossessivo-compulsivo nasce dall'osservazione che alcune caratteristiche del DOC quali ímpulsívità, pensieri ossessivi, comportamenti stereotipati, età d'insorgenza decorso clinico, storia famltarc, eziopatogenesi e risposte ai trattamenti sono comuni anche ad altre patologie. Questi disturbi comprendono un'ampia g mma di sintomi che vanno dall'ossessività, quindi da un' iperval utazíone del ris chio con con seguente evitamen

Preoccupazioni

legate

a senrqzionl Dismorfismo C

-

to di alcune situazioni, aunaforma quasi opposta come la spiccata ímpulsività con condotte a rischio senza una valu-

Oisturbi'neurologici

. Disturbo diTourette

corpsfE€


.r Corea di Sydenham

r Anoressia lrlervosa d*ll'impulsívità irTricotillamania

. Gambling

r Cleptomania

r Parafilie

68/116

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Capitolo6 bitori selettivi (SSRI) e non selettivi (clomipramina) della serotonina in questo disturbo, 2) rlfatto che il trattamento con clomipramina riduce I'acido 5-idrossiindolacetico, metabolita della serotonina, I ) I'esacerb azione dei sintomi ossessivi dopo somminist razione di metaclorofenilpipera-

zina, agonista dei recettori altri sistemi neurotrasmettiSembra tuttavia che anche5-HTIA.

toriali siano coinvolti nella patogenesi del DOC. La ftequenza di sintomi ossessivi in pazienti neurologici con disfunzione dei nuclei della base e l'efficacia di farmaci antipsicotici nelle forme di DOC resistenti hatndhrzzato

I'attenzione verso il sistema dopaminergico. Le tecniche di neuroimaging hanno mostrato un incre-

mento del metabolismo del nucleo caudato (effettuate con la PET), un aumento del flusso ematico a livello dei nuclei della base dell'emisfero sinisro (effettuate con la SPECT) e un'attivazíone dello striato associata all'insorgenza di sintomi ossessivo-compulsivi è stata rilevata con la risonanza magnetic a funzionale (RMfl. Dal punto di vista neurofisiologico una delle ipotesi più accreditata è quella che propone nel DOC un'integrazione di due circuiti neurofisiologici a livello del globus pallidus, con conseguente inibizione di quest'area. Taleinibizione

sarebbe determinata da un lato da una ridotta attività ippocampale per un deficit di serotonina, con conseguente incremento dell'attività inibitoria del paleostriato sul globus pallidus, dall'alro lato il globus pallidus verrebbe inibito anche da un'iperattività del caudato.La conseguenza di ciò sarebbe una disinibizione del talamo con atttvazione di circuiti di feedback positivo sulla corteccia motoria e orbitofrontale, che determina comportamenti motori alterutie incremento dei livelli di preoccupazione, ansia e ossessioni. ALTRE IPOTESI

Seocondo la teoria psicoanalitica i sintomi ossessivi rappresenterebbero una difesa nei confronti di alcuni impulsi che il soggetto tende a rimuovere e che scaturiscono da

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Disturbi d'Ansia

89

Trattamento Il DOC è una mùattiaad andamento generalmente cronico con fasi di minore o maggiore accentuazione dei vari sintomi. Il rattamento è indicato quando i sintomi interferiscono con il normale svolgimento delle attività sociolavorative o quando provocano una grave sofferenza soggettiva. La scelta del trattamento deve tenere conto della gravità del disturbo, della storia clinica del paziente, della sua capacità di seguire una psicoterapia e di aderire a una tenpiafarmacologica. Affinché un trattamento sia efficace è importante stabilire e mantenere una forte alleanza terapeutica caratterizzata da un'attenzione nei confronti dei bisogni delpaziente, fomire una chiara spiegazione del disturbo e della terapiaprescritta. E importante anche stabilire gli obiettiui del trattarnento che comprendono un' attenua zione dei sintomi ossessivi, in

termini sia di gravità sia di frequenza, e un miglioramento del funzionamento sociolavorativo del paziente, oltre che della sua qualità di vita.

I-lintervento terapeutico consiste nell'impiego di farmací serotoninergici associatí a una terapia di tipo cognitivocomportamentale. Si può usare inizialmente soltanto una ter apia farm acolo grca al fi ne di ottenere un miglioramen to dei sintomi e permetterc al paziente di intraprendere successivamente un percorso di tipo psicoterapeutico, per recuperare un buon funzionamento sociolavorativo e rielaborare i vissuti riguardanti il proprio disturbo. Si può uttlizzare solo la ter apia cognitivo - comportamentale quan do il quadro generale del paziente non è grave, quando i sintomi ansiosi e depressivi sono meno accentuati e quando insorgano diffi coltà nell' assumere la tenpia farmaco logica, Vceversa, si può considerare la scelta diutilizzarc solo la terupia farmacologica quando I paziente non è in grado di intraprendere un percorso psicoterapeutico o ha già risposto in passato a una terapiafarmacologica. Laterapiîntegrata rappresenta attualmente il tipo di intervento più efficace e più rapido, prevenendo I'insorgenza di nuovi epísodi e un'attenuazione della loro gravità.

desideri o/e contenuti mentali considerati inaccettabili. TRATTAM ENTO FARMACOLOGICO Queste teorie distinguono, comunque, alcuni concetti di difesa da determinati contenuti mentali inaccettabili, dai Il trattamento dei sintomi del DOC prevede oggi come pridi colpa sensi e dal timore di recare danno aglialtri. Seconma scelta l'uso degli SSRI i quali si sono dimostrad efficaci e do la teoria dello sviluppo di Freud, il bambino, durante più tollerabili. È raccomandabile iniziarccon bassi dosaggi la fase sadico-anale, sviluppa aspetti quali aggressività e in quanto questi p azienti app aiono p articolarmente polariz autonomia nei confronti delle figure genitoriali che vengozati sugli effetti collaterali; gradualmente viene raggiunto il no inibiti e rimossi tramite lo sviluppo di comportamenti pieno dosaggio, che in molti casi può essere decisamente ossessivo- compulsivi. maggiore rispetto a quelli utrlizzatiper le forme depressive. Secondo la teoúa cognitivo-comportamentale nel DOC I primi effetti si presentan o trala qvaftae I'ottava settimana presenti sono schemi prevalenti basati su responsabilità, dall'inizio del trattamento con un progressivo miglioraperfezionismo, controllo emotivo, dubbio e dovere. Sí mento nell'arco di3-4 mesi. Lateraptava continuata a individua, quindi, una tendenza, seppure fallimentare, dosaggio pieno per un tempo variabile a seconda dell'entità a raggiungere certezze assolute, a non compiere errori del disturbo, per un periodo minimo di 6 mesi, per poi rivaper poter essere accettati e amat| Questo deriva sopratlutare il quadro. In caso di resistenza altrattamento dovrà da un modello di attaccamento legato a genitori tuttohttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi essere valutata l'adeguatezza deI dosaggio, la presenza di 69/116 che hanno limitato le espressioni emotive, attenti alle situazioni esistenziali, familiari o personali negative e infine

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00 mgldie), p aroxetina (40 - 60 mgldie), (20 mg/ die), venlafax na (7 5 -3 00 mgldie). Di escitalopram analogaefficacia, anche se presenta maggiori effetti collaterali, è I'antidepressivo triciclico clomipramna (150-250 mg/ die), Nei casi resistentialtrattamento farmacologico e alla

La terapia cognitivo-comportamentale

psicoterapia, possono essere impiegati, in aggiunta, aîtipsicotici come aloperidolo, risperidone, quetiapina oppure olanzapina. Si può considerare anche l'associazione fra un SSRI e clomipramina, venlafaxina, buspirone, pindololo o minazaptna. Alcuní studi hanno mostrato nei casi resistenti l'efficacia di un'associazione di un SSRI e sali di litio.

della risposta, biofeedback) fino a pratiche di allentamento degli schemi di base del paziente. Il terapeuta, ponendosi come un "perturbatore strategicamente orientato", tenta di modificare le convinzioni che stanno alla base del disagio emotivo del paziente rendendolo meno vulnerabile. I-lacquisizione di queste tecniche migliora la sintomatologia e soprattutto riduce il rischio di ricaduta, obiettivo, quest'ultimo, di difficile conseguimento con la sola terapia farmacologica (Caso clinico 6.1).

fluvoxamina

( 1 5 0 -3

ALTERNATIVE TERAPEUTICHE

La terupia elettroconvulsivante, la stimolazione magnetica

si basa sul tratta-

mento delle ossessioni attraverso tecniche che vanno da un approccio molto direttívo di tipo comportamentale basate sull'esposi zione (desensibilizzazione sistematica,

esposizione gtaduata, flooding, prevenzione e dilazione

transcranica e la stimolazionecerebrale profonda (deep brain

stimulation) vengono proposte in molte linee guida internazionah,nel trattamento di casi particolarmente resistenti.

Effetti collaterali La clomipramina è stato il primo farmaco efficace nel trattamento del DOC precedentemente alf introduzione in commercio degli SSRI. In realtà, nonostante la sua effrcacía,presenta una serie di effetti collaterali secondari al blocco dei recettori colinergici muscarinici, istaminergici e cr,-adrenergici,

Il blocco dei recettori colinergici com-

porta tachicardia, secchezza delle fauci, stipsi, visione offuscata e ritenzione urinaria, sintomi che nonostante diminuiscano nel corso del trattamento sono poco tollerati dai pazíenti. L effetto sui recettori istaminergici spiega, inolme, l'aumento di peso e l'eccessiva sedazione dei pazienti. Altri possibili effetti collaterali sono I'ipotensione ortostatica e le vertigini legate a71'azione sui recettori adrenergici. Inoltre,la clomipraminablocca i canali del sodio del cuore e del cervello, potendo perciò determinare, in caso di sovradosaggio, gravi aritmie e arresto cardiaco nonché crisi convulsive. Gli effetti collaterali più comuni degli SSRI sono invece riferibili all' appanto gastroenterico ( gastralgie, nausea, dianea), a possibili problemi di insonnia , agitazioneo sonnolenza, a cefaleae a problemi di tipo sessuale (riduzione della libido e mancato orgasmo). Questi effetti spesso diminuiscono a partire dalTaterza settim ana ditrattamento. È utile la somministrazione inizialedei farmaci a basse dosi o, qualora ilpazientemanifesti particolari effetti colIateruIi nel corso del trattamento, diminuire il dosaggio, senza scendere però sotto i livelli terapeutici. TE

RAPIA COG N ITIVO-CO M PORTAM E NTALE -

DISTURBO D'ANSIA SOCIALE (FOBTA SOCTALE)

lntroduzione Il Disturbo d'Ansia Sociale (DAS), anche conosciuto come Fobia Sociale, è camtteúzzato, secondo la descrizione del DSM-IV-TR, da paura marcata e persistente di una o più situationi sociali o prestazionali,nelle quali l'indiuiduo è esposto a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. Dopo essere stato classificato nell'ambito della nevrosi fobica, il disturbo ha acquisito una propria autonomia nosografica con la tena edizione del DSM (1980) ed è stato distinto in due sottotipi: o la forma genenlizzata nella quale l'ansia si manifesta nella maggior parte delle situazioni in cui sia presente I'esposizione agli altri (è la forma più grave); o la forma non generalizzatao circoscritla,in cui l'ansia si presenta in una o due situazioni sociali (la più frequente è parlare o mangiare in pubblico).

Dal punto di vista epidemiologico il DAS ha una prevalenza lifetime che va dal5 aJ,I2o/",e un'età d'insorgenzachevaria ta gh ei25 anni, con un picco massimo di incidenz aftai 13 e i 16 anni (in particolare per la forma generalizzata) .

ll

I1 disturbo è più frequente nel sesso femminile, con un

rapporto F/M di 2,I:1,5, anche se fattori socioculturali e

stereotipi tr adizionali semb rano condizionare fortemente la distribuzionetra i due sessi (per esempio, Iatimidezza è stata da sempre considerat a ùnacaratteristica prevalen-

l'

è reale comportamentale La tenpia cognitivo unicoefficacia approccio temente femminile) lI4, l5l. psicoterapico fornito prove di che abbia terapeutica nei trial clinici. In questo approccio siuttlizzano Sintomi e diagnosi tecniche che mirano a identificare, mettere in discussione e modificare i pensieri disfunzionali del paziente (beliefs).La è strutturata attraveîso colloqui settimanali per un terapia I1 DAS è caratterizzato da una forte e persistente http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 70/116ansia periodo variabile di tempo, ma che in genere dura circa 6 nelle situazioni sociali per il timore del giudizio degli

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Capitolo6

Caso clinico 6.3 L.S. è una donna di 34 anni, coniugata, con un figlio. La familiarità per i disturbi psichiatrici è apparentemente ne-

gativa. Si descrive come coscienziosa, scrupolosa, perfezionista, rigida nell'educazione e con radicati principi morali e religiosi. Dopo aver ottenuto con ottimi risultati il diploma di maturità scientifica, è diventata in breve tempo dirigente in una società di spedizionisoprattutto grazie alla sua estrema dedizione e alla sua grande scrupolosità nello svolgere tutti gli incarichi a lei assegnati. Quando L.S. si presenta in ambulatorio appare estremamente preoccupata. Ha partorito solo due mesi prima e da allora ha cominciato a mettere in discussione le proprie capacità di madre, dubitando fortemente di . Proseguendo nell'intervista riferisce una costante paura di poter fare del male al proprio bambino, pur dicendo di . ll pensiero di non resistere all'impulso di compiere gesti che potrebbero nuocere alfiglio la . Si a controllare ripetutamente tutti i cassetti di casa perverificare che non ci sia alcun coltello, si accerta che non rimanga nessuno spiraglio alle finestre e, pur rendendosi conto di perdere molto tempo in queste azioni sottraendolo alle cure per il figlio, non riesce in alcun modo a trattenersi dalfarlo. Per gran parte della giornata è impegnata in queste attività e riferisce che queste incidono notevolmente sul suo grado di funzionamento sociolavorativo in quanto awerte una compromissione dei livelli di attenzione e delle capacità esecuti-

minare un notevole disagio e una profonda sofferenza soggettiva. La paura di comportarsi in modo umiliante o imbarazzante porta spesso a una npida attivazione del sistema neurovegetativo con arrossamento del volto, sudorazione profusa, tremore (Tabella 6.1), segni che accentuano ancora di più la percezione del soggetto di essere giudicato negativamente dagli altri. Talvolta lo stato d'ansia può crescere fino a raggiungere le caratteristiche di un vero e proprio Attacco di Panico (secondario) con successiva interruzione o allontanamen-

.

Disturbi d'Ansia

9f

ve; il dubbio di poter nuocere alfiglio o diomettere qualche

gesto importante le talvolta improwisamente la mente provocando vissuti di ansia e disagio e la messa in atto di gesti di controllo. Nel dubbio di poter danneggiare il proprio figlio, ultimamente, la signora ha iniziato ad avere condotte di evitamento nei confronti del bambino. Nell'anamnesi pregressa e attuale non si evidenziano abuso disostanze o disturbipsichiatrici. Non vengono riferite anomalie nello sviluppo psicomotorio anche se già nell'inf anzia emergevano una tendenza alla ricerca dell'ordine e alla pulizia e un certo grado di perfezionismo in tutte le attività che svolgeva. Non emergono altre dimensioni psicopatologiche nel corso della sua vita.

ln considerazione del quadro clinico, la paziente è stata portata presso la struttura cui afferisce chi scrive, dove le sono stati somministrati test di valutazione, quali la Y-BOCS, per avere un quadro completo dei sintomi ossessivi e delle

compulsioni, e test neuropsicologici, per la valutazione delle f unzioni cognitive. Non sono stati eseguiti esami stru-

mentali. È stata quindi iniziata una terapia farmacologica consigliando alla signora di interrompere l'allattamento anche in virtù della sua preoccupazione circa il possibile effetto tossico del farmaco sul neonato. È stata iniziata una tera-

pia con SSRI (sertralina) a bassi dosaggi perché la paziente

aveva lamentato nei primi giorni di trattamento effetti collaterali quali nausea e cefalea. Dopo circa 2 settimane è stato possibile aumentare il dosaggio e dopo circa 1 mese è stata raggiunta una dose di 1 50 mg/die. Oltre alla terapia farmacologica è stato iniziato un percorso psicoterapeutico di tipo cognitivo-comportamentale. Dopo circa 3 mesi di trattamento la paziente ha presentato un miglioramento del quadro psicoaffettivo e un recupero delle capacità sociolavorative.

è nediagnosipercepisca Inoltre, di DAS (DSM-IV-TR) il paziente la sua pàuî^ come cessario per che la eccessiva e irragionevole e che questa interferisca sígni-

ficativamente con le attività sociali e lavorative svolte negli ultimi 6 mesi.

Eziopatogenesi Le cause del disturbo non sono ancora chiare, anche se gli studi su questo argomento stanno diventando sempre più

numerosi. E dimostrato, infatti, che il rischio di sviluppare to dalla situazione o con significativa riduzione dei livelli qualitativi della performance. la malattia è tre volte più elevato nei parenti di primo In conseguenza di ciò il soggetto tende a sviluppare uno grado deipazienti con Ansia Sociale e che la concordanza stato di preoccupazione persistente e íntensa (ansia annei gemelli omozigoti è intorno aL50"/". Nonostante ciò, ticipatoria) che porta sempre di più all'evitamento della gli studi genetici ancora non hanno individuato alterazioni http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 71/116 situazione temuta. genomiche specifiche. Si instaura così un circolo vizioso che autoalimenta il Gli studi di neuroimaging (RM, PET, SPECT) hanno

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Parte ll

.


Parte specifica

Paura/Ansia sociale

Paura/Ansia prestazionale

Sintomi

Essere presentati a persone che non si conoscono

Parlare-leggere in pubblico Scrivere mentre si è osservati

Arrossire Tremare

Parlare con persone in posizione

Tenere una relazione di fronte a un pubblico Entrare in una stanza quando gli altri sono già seduti Restituire la merce a un negozio Resistere a un venditore invadente

lpersudorazione Palpitazioni

di autorità

Guardare negli occhi una persona che non si conosce molto bene

Mangiare/bere in luoghi pubblici Partecipare a piccoli gruppi Andare a una festa

Tachrcardia

Nausea, mal di stomaco Diarrea lmpellenza a urinare Oppressione toracica Epigastralgia

cerebrali (amigdala, ipotalamo, corteccia prefrontale dorsolaterale destra, lobo temporale destro ecc.), aree coinvolte nel controllo degli stati emotivi e delle risposte

assenze, licenziamenti ripetuti ecc.). Tutto ciò comporta una scarsa qualità di vita con sentimenti di inadeguatezz^ e di bassa autostima che spesso portano a un episodio de-

neurovegetative. Tra i sistemi neurotrasmettitoriali, quello particolarmente coinvolto nel DAS è il sistema serotoninergico come indicato dall'efficacia del trattamento con gli SSRI e da una risposta del cortisolo più maÍcataal test con fenfluramina, sostanza che stimola il rilascio della serotonina. Nei pazienti con DAS è inoltre possibile ipotizzareun'ipo-

pressivo (comorbili tà 5 0 -90'/.) ; solo quando compaiono i sintomi depressivi ilpaziente si rivolge al curante o allo specialista, spesso dopo 20-30 anni dall'insorgenza del

disturbo primario.

del sistema dopaminergico sulla base delle sefunzione guenti osservazioni: o il ritiro sociale che caratterizzaalcune fasi del decorso

paziente ricorre finalità disinibenti; d'Ansia Disturbi di (comorbilità per il iDisturbo del con Pani67"/"; soprattutto co ), altri Disturbi dell'Umore ( comorbili tà del 4 I"A; sop rattutto Disturbo Bipolare tipo II e Distimia) e Disturbi del Comportamento Alimentare (comorbilità dal 33 -50%). La concomitanzadi più disturbi (presente nel70-80% dei casi) rende la prognosi sfavorevole aumentando anche il rischio di condotte autolesive. Se, infatti, il tasso di suicidi stimato per iI DAS puro si aggira attorno all'lo/", i valori arrivano fino al t5,7 "À quando sono presenti altre patologie in comorbilità, in particolare Disturbi dell'Umore.

della Fobia Sociale potrebbe essere assimilato all'effetto secondario dei neurolettici tipici dovuto al blocco dei

. .

recettori dopaminergici; una minore densità di recettori dopaminergici osservata alla SPECT; una maggiore frequenza del DAS nei pazienti con mor-

bo di Parkinson (patologia dovuta a un'ipofunzione dopaminergica).

Gli altri motivi o disturbi per cui iI paziente si presenta all'osservazione dello specialista sono I'Abuso o Dipendenza da Alcol o Sostanze (comorbilità del 40'/.), a cui il

L'iperattivazione del sistema noradrenergico sembra responsabile di alcune manifesta zioni neurovegetative del disturbo (rossore, sudorazione, tremori, tachicardia), come indicato dall'efficacia dei farmaci B-bloccanti nel controllo di tali manifestazioni.

E necessario indagare in insorgenza, maniera adeguata (età di che durata lee caratteristidel disturbo andamento dei sintomi), oltre che valutare a fondo i fattori socíoambientali (relazioniaffettive, famiglia ecc.) e le patologie in



Nella maggior parte dei casi il decorso della malattia è cro-

Il DAS non rísulta partícolarmente difficile da diagnosti-

comorbilítà, per poter attuare un intervento terapeutico razionalee mirato.

e la remissione è rara senzaun intervento terapeutico se include sintomi equadri care anche che possono nico presenti psicopatologici, essere con e adeguato. anche in altri caratteristiche tempestivo I p roblem i r elazionali, p resent i nel 5 0 "A dei casi g1à, dalla cui è necessario porre una diagnosi differenziale. prima adolescenza, tendono infatti a ostacolare il perNelDisturbo di Parcico le crisi di ansia si verificano in situazionisvartate, per 1o più ínattese, non strettamente correlate corso formativo del soggetto (è frequente l'abbandono concerti, con l'esposizioneal giudizio degli altri (autostrade, degli studi per le difficoltà a sostenere interrogazioni o http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 72/116 per i deficit di attenzione), compromettono i rapporti ascensori ecc.) e il soggetto non è in grado di trovare una

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Capitolo6 fondamente consapevole delle situazioni che evocano ansia e del fatto che i sintomi che prova sono riconducibili a essa. NelDisturbo Ossessiuo-Conupulsiuo il timore del giudizio degli altri è secondario alla comparsa di ossessioni o al7'attuazione delle compulsioni in presenza dr altri (per esempio, rituali di pulizia o controllo). N elTa D ep r e ss i o n e M a gi o r e la d1ffer enza è dif fi cile da in dividuare perché spesso il paziente arnva all'attenzione medica proprio per un episodio depressivo in corso. Nel soggetto depresso I'evitamento è però determinato da sentimenti di in adegu ate zza, insicut ezza, stanchezza piuttosto che dal

timore di poter fare una brutta frgwadavanti agli altri. Nel caso deI D i s m o rfi m o C o rp o r e o i p azienti manifestano difficoltà nel relazionarsi con gli altri per l'alterata percezionedi alcune parti del loro corpo ritenute brutte o disarmoniche, quindi il loro isolamento sociale è legato prevalentemente alle preoccupazioni circa l'aspetto fisico. Nei Disturbi del Comportamento Alimentare (Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa), l'ansia è presente in contesti strettamente correlati con il cibo (mangiare e bere di

fronte ad altri). Per quanto ríguardala diagnosi differenziale con lDisturbo Euitante di Personalità, permangono ancora problemi legati alla sovrapposizione dei criteri diagnostici che fanno sì che iI50-90% dei soggetti con DAS presenti anche tale

disturbo. Il Disturbo Evitante tuttavia si basa su un'ipersensibilità al rifiuto e una marc^ta difficoltà a entrare in relazione con gli altri che si estende avari ambiti della vita (e non solo alle situazioni sociali temute).

Trattamento FARMACOTERAPIA

Il primo obiettivo della terapiafarmacologica del DAS è il trattamento della síntomatologia ansiosa e del quadro depressivo spesso in comorbilità. If.armacipiù studiati e risultati più efficaci nel trattamento a breve e lungo termine sono gli SSRI. Tra questi, gli ultimi studi hanno fomito dati di efficacia soprattutto per escitalopram (5 -20 mgl dte), citalopr am (20 -40 mgldie), paroxetina (20-50 mgldie) e sertralina (50-200 mgldie). I loro effetti collaterali più frequenti sono: nausea, cefalea, insonnia/ sonnolenza, disfunzioni sessuali. Sono sintomi, soprattutto i primi, che compaiono durante i primi giomi del rattamento e che raramente portano alTasospensione del farmaco. Vista la latenza dell' effetto terapeutic o (2 -3 settimane), può essere opportuno affrancarc agli SSRI un altro tipo

di farmaci, quali il bupropione (antidepressivo inibitore

.

Disturbi d'Ansia

93

Un altro farmaco antidepressivo che ha indicazione per il trattamento del DAS è la venlafaxtna (7 5 -225 mg/ ùe),inibitore della ricapt azione della serotonina e della noradrenalina.

E importante ricordare come, úaifarmaci indicati per la terapia del DAS, vi siano anche gli IMAO irreversibili e di questi vanno menzionate la fenelzina (45-90 mgldie) e la tranilcip romin a (3 0 - 60 m g/die ) . T ali f armaci utllizzati effícacemente in epoca pre-SSRI, vengono oggi meno impiegati a causa delle interazioní e degli effetti collaterali, tuttavia trovano ancora una specifica tndtcazione in

particolari casi di resistenza. Perla forma circoscritta del disturbo, quando I'ansia è presente solo per la duratadi una precisa performance e i sintomi sono prevalentemente a carico del sistema autonomo, si possono :uúlizzarei p-bloccanti, che agiscono selettivamente sulla tachicardia, sul ffemore e sulla sudorazione pefinettendo così al soggetto diaffrontare le situazioni temute con un maggiore controllo sulle proprie rcazionifisiche. Tra i B-bloccanti quello più studiato in letteratura è l'atenololo (50-100 mg) che richiede un'unica somministrazione giornùiera e ha scarso rischio di effetti collaterali, risultando quindi particolarmente maneggevole. Va ricordato come talefarmaco debba essere assunto solo al bisogno e L-2 orc p rim a

dell'

e

s

p o si

zione alla situazione tem uta.

PSICOTERAPIA

Negli ultimi anni sono stati effettuati diversi studi sull'efficacia delle psicoterapie per il trattamento dell'Ansia Sociale e quelli che hanno dato i risultati più significativi sono il Social Skill Training e la terapia cognitivo-comportamenhle. Il Social Skill Training, o training per le abilità sociali, è un trattamento frnalizzato alf incremento delle competenze sociali (per esempio, capacità di risoluzione dei conflitti) e all'acquisizione di modi personali per affrontare le situazioni temute attraverso varie tecniche tra cui anche quella dei giochi di ruolo, nei quali si simulano alcune situazioni in cui il paziente deve dire o fare determínate cose. Questo rattamento è in genere effeftuato in gruppo, in un ambiente dove il paziente può riuscire a modificare l'idea che si è fatto di sé, sperimentando rapporti sociali con gli altri. La psicotercpia cognitivo-comportamentale è a oggi uno dei trattamenti più efficaci per la cura di tale disturbo [16]. Gli studi di follow-up hanno dimostrato l'efficacia anche a 5 annidalla fine del trattamento. Lo scopo dell'intervento è individuare i pensieri automatici negativi (visione ne gattva dt sé nell'interazionecon gli altri, sovrastima delle conseguenze negative legate all'esposizione sociale, sensazione di non poter gestire le proprie risposte emotive) che influenzaf,ro e limitano le esperien ze dtvrtadel pazient e nnforzartdo così le

sue paure. Accanto a questi, vengono poi applicate tecniche della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina) psicoeducazionali e comportamentali (per esempio, l'esposio il gabapentin (stabilizzatore del tono dell'umore), che presentano un buon profilo dí sicurezza e tollerabilità e zionegraduale alle situazioni temute ecc. ) per incrementare non danno dipendenza fisica. la consapevolezza delle proprie reali capacità. Per permettere In associazione agli SSRI possono essere utrhzzate anche una maggiore adesione all'intervento psicoterapeutico è http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 73/116 (soprattutto alprazolam, diazepam e le benzodiazepine comunque necessario, soprattutto all'inizio, impostare una clonazepam) che agiscono solo a livello sintomatologico mirata.Per terapiafarmacologica tale motivo la terapia com-

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Parte ll

r Parte specifica


traumatico, dura almeno 2 gioni e si risolve entro 4 Caso clinico 6.4 Paolo ha 28 anni, non è sposato e vive con i vecchi nonni. Lavora in un'azienda di computer dove è molto apprezzato per le sue competenze nell'ambito dell'informatica. Si è presentato in clinica lamentando un notevole disagio a causa di ansia e tensione interna. Riferisce che durante l'infanzia e già alla scuola materna rimaneva isolato in un angolo senza partecipare alle attività e ai giochi con i suoi compagni. Quando

la madre gli chiedeva di fare qualche piccola commissione (per esempio, andare a comprare il giornale o altro) rifiutava di andarci , manifestando una timidezza particolare. Durante l'adolescenza ha avuto pochi amici intimi e in generale preferiva frequentare un solo amico alla volta. All'università, quando si univa a qualche gruppo di amici rimaneva spesso in silenzio per paura di dire sciocchezze e di essere considerato negativamente dai suoi amici. Presentava talora crisi di sudorazione e vampate di calore che insorgevano improwisamente e solo quando si trovava in presenza di altre persone o era a tavola con altre persone. Successivamente il timore di dire (o fare sciocchezze) si è accentuato, ha cominciato a non frequentare più amici, rimanendo a lungo in casa, dolendosi tuttavia di questo isolamento sociale che inoltre non gli permetteva di stabilire relazioni con l'altro sesso. Paolo ha accettato un lavoro presso un'azienda informatica perché questo gli permette di lavorare di fronte a un computer senza avere molti contatti interpersonali. Frequenta solo due o tre amici di vecchia data con cui si trova particolarmente a suo agio. Negli ultimi tempi ha evitato completamente riunioni sociali, feste e balli. ll paziente è stato inizialmente trattato con SSRI, in particolare sertralina fino a 200 mg/die, associata a una psicoterapia

cognitivo-comportamentale che ha determinato un netto miglioramento della sintomatologia fobico-sociale per cui il paziente ha migliorato i rapporti con i colleghi di lavoro e con alcuni gruppi di amici, pur mantenendo una notevole riservatezza.

DISTURBO POST.TRAUMATICO DA STRESS E DISTURBO ACUTO DA STRESS G.F. Placidi, M. Piva, S. Sedici

lntroduzione IlDisturbo Post-Traurnatico da Stress (DPTS) è un quaa un fattore conseguente traumadro psicopatologico non riesce ad tico a cui il soggetto estremo, situazione adattarsi, e di durata superiore a L mese. Particolare rilievo nella valutazione del disturbo assume la tipologia degli eventi (violenze, incidenti gravi, disastri). La dvata

settimane daltra:uma. Il DPTS e il Disturbo Acuto da Stress si sviluppano esclusivamente a seguito di un evento estremamente traumatico che, secondo i criteri del DSM-IV-TR, abbia comportato e

la di integrità morte, lesioni propria fisica. gravi la minaccia allamorte, il pericolo o all'altrui La prima descrizione di un disturbo simile al DPTS risale alla fine del XIX secolo, quando nei soldati reduci dalla guerra civile americana fu diagnosticata una sindrome catatterizzata da palprtazioni, tachipnea, sudo razíone eccessiva, sonno disturbato, affaticamento, cefalea e svenimenti, denominata cuore irritabile. Lo stesso disturbo è stato riscontrato in ogni guerra successiva, se pure con nomi diversi, fino alla guerra del Vietnam quando è stata introdotta la denominazione di DPTS. popolazione prevalenza ha oscilla una tra l'1'/. el,3o/o nella manifeste, lifetime generale nelleforme Il DPTS che mentre in quelle subclínichevariatrail5"/" e il 15%. Nel sesso maschile la prevalenza è quasi il doppio di quella femminile con picchi nei giovani adulti e nelle classi sociali ed economiche più disagiate. I-levento stressante che più frequentemente causa un DPTS è la morte improwisa e traumatica di un parente o un conoscente [17]. La prevalenza delDisturbo Acuto da Stress non è nota.

Sintomi e diagnosi

Il DPTS

deve avere una durata minima di 1 mese e viene

distinto in acuto o cronico in base alla dwata, inferiore o superiore a 3 mesi; viene, inoltre, definito a esordio tardivo se i sintomi compaiono dopo 6 mesi dall'evento stressante

(DSM IV-TR). I principali aspetti clinici del disturbo sono cosrituiti dal rivivere in modo persistente l'esperienza dolorosa dell'evento, dalle condotte di evitamento, dalla ridotta reattività emozionale e da un aumento della vigllanza. può essere rivissuto attraverso ricordi e L'evento vivídi spaintrusivi (immagini, pensieri o percezioni), sogni ventosi, disturbi delle sensopercezioni (illusioni, allucinazioni) o episodi dissociativi di flashback in cui il paziente si comporta come se stesse rívivendo l'evento. Gli anniversari, i luoghi, gli oggetti o altri stimoli rievocanti il trauma provocano un intenso disagio psicologico (paura o terrore) e alterazioni neurovegetative quali tachicardia, sudorazíone e tremore che possono assumere le caratteristiche di un vero e proprio Attacco di Panico. Il paziente cerca di evitare qualsiasi stimolo che evochi il come luoghi e persone, ma anche conversazioni e trauma pensieri. Sono presenti, inoltre, riduzione dell'interesse

per le proprie attività, intorpidimento, insensibilità, distacco affettivo dagli altri, sensazione di estraneamento (n u rn b i n g). L' ipervi g ilanza (ip e r a r o u s a I) è car atterizzata difficoltà da una risposta d'allarme esagerata, disforia, dell' esposi zione e I' entità del trauma sembrano correlate http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 74/116

con la gravità della sintomatologia.

Il Disturbo Acuto

nella concentrazione, alterazioni del pattern ipnico

e

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Capitolo6

.

Disturbi d'Ansia

95

Possono comparire, inoltre, sentimenti di colpa per essere soprawissuti, disconrollo degli impulsi, abuso di sostanze, depressione, comportamenti suicidari e alterazionr delle perc eziom riferite aI úauma. Nel Disturbo Acuto da Stress, oltre alla sintomatologia

tr attr di person alità (borderline, antisociale, dipendente e paranoide), la predisposizione genetica per malattie psichiatriche, I'abuso di alcol e l'alessitimia (l'incapacità a identificare o verbalizzare gli stati emozionali) sono fattori di vulnerabilità predisponenti allo sviluppo del

è caratteristica f insorgenzadi sintomi presente nel DPTS, dep erson alizzazione e dis s o ciativi qu ali dercalizzazione,

DPTS.

amnesia dissociativa.


Trattamento

può essere breve, fino a 7 giorni, o lunga, fino a J0 anni.

Later^pn del DPTS si fonda su interventi psicofarmacologici e psicoterapici. Il trattamento farmacologico consente di attenuare la sintom atologra depressiva e ansiosa, mentre un supporto psicoterapeutico aiuta il soggetto ad

completamente, mentre nella maggior parte dei casi persi-

affrontare e rielaborare l'evento traumatico. Con l'impiego degli SSRI è stato riscontrato un miglío-

Il DPTS insorge tipicamente dopo un trauma;Ialatenza In circa un terzo dei pazienti la sintomatologia si risolve

e in un decimo dei soggetti o moderati stono lievia un peggioramento affettisintomi si assiste della fenomenica

post-traum atica. In generale, durante periodi particolarmente stressanti, i sintomi possono rtacuttzzarsi. Fattori prognostici positivi sono: il rapido inizio dei sintomi, la loro breve durata, il buon funzionamento premorboso, I'assenza di altri disturbi psichiatrici e una buona rete di sostegno sociale. La prognosi appare meno favorevole nei bambini e negli anziani.

Diagnosi differenziale Il DPTS e il Disturbo Acuto da Sress vanno dífferenziati da alcune patologie organiche del sistema nervoso centrale (epilessia) e da altre sindromi psichiatriche legate alla presenza diun evento stressante, quali ilDisturbo de ll' Ada t t am e n t o e la D ep re s sion e Ma ggiore conseguenti a traumi. Vanno inolre posti in diagnosi differenziale il Disturbo Dissociatiuo, nel quale mancano l'evitamento e I'ipereccitabilità, i Disturbi Fittizi,la Sirnulazione, tI Disturbo Ossessiuo-Compulsiuo e llDisturbo di Personalità a causa della frequente comorbilità Borderline. (circa l'80"/"Comunque dei casi) la diagnosi di DPTS è spesso molto

al DPTS, ramento la sintomatologia di tutta inclusa quella affettiva e gli aspetti associata di evitamento. Gli antidepressivi triciclici, principalmente clomipramina e imipramina, sono invece ritenuti efficaci soprattutto sui sintomi intrusivi e di aumentato arousal. In alternativa possono essere impiegati IMAO e gli stabllizzatori dell'umore come valproato e carbamazepina. Le benzodiazepine dovrebbero essere evitate o usate con cautela per la possibilità che si instauri un quadro di abuso e dipendenza.Per i loro effetti sulla sintomatologia autonomica sono utili B-bloccanti e la clonidina.

psicoterapico Un intervento permette quello in associazione farmacologico di intervenire sulla crisia con sostegno, educazione e sviluppo di meccanismi atti ad affrontare e accettare I'evento traumatico. Gli approcci più utúizzati sono quellí di tip o cognitivo - comport ament ale, con tecniche di immaginazionee di esposizionein vivo, e le terapie di gruppo e familiari che permettono di condividere le esperienze raumadche,

DISTURBO D'ANSIA DOVUTO

A UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE

difficile.

Eziopatogenesi L'evento stressante è per definizione essenziale allo sviluppo sia del DPTS sia del Disturbo Acuto da Stress, ma non sufficiente in quanto non tutte le persone che hanno subìto un trauma sviluppano questi quadri sintomato-

G.F. Placidi, R. Carelli

Introduzione La categoria di Disturbo d'Ansia Dovuto a una Condizione Medica Generale è stato incluso nella sezione dei Disturbi d'Ansia al fine di effettuare una diagnosi diffe-

renzialepiù mirata e completa.

e psicosociali sono logici. Fattori biologici,diambientali predisponenti vulnerabilità. elementi Studi preclinici Sintomi e diagnosi e su modelli animali hanno dimostrato I'implic azíone dei sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergico, noI sintomi del Disturbo d'Ansia Dor,rrto aunaCondizione radrenergico, dopaminergico, degli oppiacei endogeni Medica Generale possono essere identici a quelli dei Diipotalamo-ipofisi-surrene nella genesi del e dell'asse sturbi d'Ansia primari. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 75/116 DPTS. La diagnosi secondo i criteri del DSM-IV-TR richiede

5/19/2018

96

Parte

ll .


Parte specifica

condizione medica generale e consente di specificare se il disturbo sia caratterizzato da sintomi di ansia generalizzata, attacchi di panico o sintomi ossessivi-compulsivi. Deve essere esclusa la presenza di Delirium.

Decorso e prognosi L'ansia intensa e protratta può causare disagio clinicamente significativo o ínterferire con le funzioni sociali, familiari e lavorative del soggetto. Il trattamento o la rimozione della cond izionemedica primaria generalmente determina un miglioramento dei sintomi ansiosi, In alcuni casi la malattiafisica costituisce tuttavia I'elemento scatenante e il Disturbo d'Ansia persiste anche dopo la sua remissione.

Condizioni mediche

Sintomi

Condizioni

Disf

endocrine

Disfunzione tiroidea Disf unzione paratiroidea

unzione ipofisaria

Disfunzione surrenale Feocromocitoma

Condizioni cardiovascolari

Scompenso cardiaco congestizio Aritmie cardiache Embolia polmonare

Condizioni

Malattia polmonare cronica ostruttiva

respiratorie

Polmonite

lnsufficienza pol monare

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale deve essere posta con i Disturbi d'Ansia non dovuti a condizioni mediche per I'assenza di malattie somatiche da mettere in relazione eziologica con i sintomi d'ansia. A tal fine è necessario eseguire esami ematochimici e di laboratorio finalizzati a evidenziare

Condizioni

Lupus eritematoso

infiammatorie

Artrite reumatoide Poliartrite nodosa Arterite temporale

Condizioni metaboliche

un' eventu ale malatti a fi si ca. Nella di a gn o si dlff er enzia-

le si deve considerare anche una diagnosi di Disturbo dell'Adattamento Con Ansia.

Porfiria

Condizioni neurologiche

Eziopatogenesi Numerose condizioni mediche possono causare sintomi ansiosi clinicamente significativi (Tabella 6.2). Uiper tiroidismo, il feocromocitoma, l'ipercortisolemia sono frequentemente associati a sintomi d'ansia e alcune condizioni mediche, come l'aritmia cardiaca, possono simulare un attacco di panico. Si ritiene che alcune lesioni cerebrali e stati postencefalitici determinino sintomi identici a quelli che si manifestano nel Disturbo Ossessivo - Compulsivo.

Sul piano eziologico si pensa che la sintomatologia ansiosa sia causata da un coinvolgimento del sistema noradrenergico e serotoninergico anche se un eventuale ruolo del sistema istaminergico viene attualmente ipotizzato.

Trattamento La tempia del Disturbo d'Ansia Dovuto a una Condizione Medica Generale deve mirare alla rimozione o altratta-

Deficit divitamina 8,, lpoglicemia Sindrome carcinoide

Neoplasie cerebrali Ma lattie cerebrovascola ri Emorragia subaracnoidea Encefalite Epilessia

Sclerosi multipla Malattia di Parkinson Disfunzioni vestibolari

DISTURBO D'ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE G.F. Placidi,

M.A. Garro

lntroduzione Nel Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze il sintomo ansioso, che caratte nzza l,quadro clinico, è la conseguenzàfisiopatologica díretta di una sostanza(drogae/ofarmaco) o dell'esposizione avnatossina (per esempio, metalli pesanti).

Nella pratica clinica, il Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze è considerato piuttosto frequente.

mento della condizione medica sottostante. Se l'interSintomi e diagnosi vento sul quadro originario non è sufficiente a eliminare i sintomi ansiosi, va atúratauna terapía come se il disturbo http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 76/116 di ansia Il quadro clinico si può presentare sotto forma fosse primario attraverso I'impiego di antidepressivi sepanico, o generulizzata, di fobie, di ossessioni di attacco di rotoninergici, di ansiolitici e di tecniche di modifr,cazione

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Capitolo6 .

Inoltre, in associazione ai sintomi ansiosi si può rilevare la pîer;enzr-di deficit cognitivi (comprensione, calcolo, memoria), di solíto reversíbili alla sospensione della sostanza. I criteri diagnostici del DSM-IV-TR richiedono la presenza

di sintomi ansiosi che devono svilupparsi durante l'uso della sostanza o entro un mese dalla cessazione del suo uso. Per fare diagnosi è tuttavia utile che il medico effettui un' accurata anamnesi farmacologica, comp renda la natur a

della sostanza (per esempio, cocaina), il tipo di esordio (intossicazione o astinenza), la modalità di presen tazíone dei sintomi ansiosi e la gravità di questi ultimi, se siano cioè tali da giustificare un'attenzione clinica indipendente e un'alterazione del funzionamento sociale e lavorativo.

97

Disturbr d'Ansia

Eziopatogenesi Le sostanze che possono provocare sintomi d'ansia in coloro che ne fanno uso anche solamente sporadico, sono numerose: alcol, amfetamine, cannabis, cocaina, allucinogeni, caffeina, fenilciclidina. In soggetti partícolarmente predisposti si è assistito alla produzione di sintomi d'ansia in concomitanza con l'assunzione di alcune classi di farmaci: antipsicotici, litio, antidepressivi, anticonvulsivanti, anestetici, analgesici, simpaticomimetici o broncodilatatori, anticolinergici, insulina, preparati tiroidei, corticosteroidi, contraccettivi orali.

Trattamento

Decorso e prognost

Il decorso e la prognosi sono strettamente legati a due

fattori: la cessazíone dell'assunzione della sostanza eIa capacítà del paziente di limitarne I'uso. In generale,l'effetto ansioso e invalidante della sostanza è reversibile con la sospensione della stessa;nel caso in cui il quadro ansioso persista, va presa in seria considerazione la probabilità che la sostanza in questione, agendo da noxa patogena, abbia causato una lesione cerebrale irreversibile.

I1 trattamento

primario consiste nella rimozione della

sostanza; nel caso di persistenza dei sintomi ansiosi anche dopo f interruzione dell'assunzione della sostanza, si può far ricorso a interventi integrati farmacologici e

psicoterapici.

DISTURBO D'ANSIA NON ALTRI M ENTI SPECIFICATO


G.F. Placidi, M.A. Garro

Il Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze entra in diagnosi differenziale con il Disturbo d'Ansia Dovuto auna Condizione Medica Generale, i Disturbi d'Ansia Primari, i Disturbi dell'Umore, i Disturbi Borderline e Antisociale di Personalità e la Simulazione.

Il Disturbo d'Ansia Non Altrimenti Specificato include tutti quei disturbi caratterizzati da ansia e/o evitamento fobico significativi, che non rispondono ai criteri per nessuno specifico Disturbo d'Ansia o dell'adattamento o misti, cíoè con ansia e umore depresso.

Letture consigliate American Psychiatric Association DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statístico dei disturbi mentali.4" ed. (Text Revision), Masson,

\X/orld Health O r ganization ICD

-1

0 I n t e r n a t i o n a I S t a t i s t i ca I

Classificatioru of Diseases and Related Healtb Ptoblems. 10'h rev.,

2007.

Milano,2001.

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Disturbi d'Ansia

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5. American

Scientifi co Internazionale,

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i ch ia tria linica, 8" ed., Torino,200I).

Centro

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98

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II, Masson, Milano, 1999, pp. 2025 -2129.

78/116

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Disturbi del Comportamento Alimentare

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono caratterizzati dalla marcata difficoltà di gestire e controllare il rapporto con il cibo e l'alimentazione. I criteri diagnostici della decima edizione della C/assificazione lnternazionale delle Malattie (lnternational Classification of Drseases, ICD-10) e la quarta edizione rivista del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-|V-TR) prevedono due distinte forme cliniche per i DCA: l'Anoqessia Nervosa (AN) e la Bulrmia Nervosa (BN). lnoltre, è prevista'la diagnosi di Disturbo del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificato (DCA-NAS) per le forme cliniche atipiche per epoca d'insorgenza, profilo sintomatologico incompleto o presenza di comportamenti alimentari particolari. La prevalenza lifetime dei DCA è stimata all'1 ,2o/o. La prevalenza di punto è stata calcolata intorno all'1% per l'AN, quella della BN è stimata intorno al2o/o e quella dei DCA-NAS (il più studiato è il Disturbo da Alimentazione lncontrollata) è valutata in un range tra il 2 e il 4,5o/o. I fattori di rischio per i DCA sono il sesso femminile, l'età adolescenziale, un livello socioculturale elevato e alcune attività e professioni (per esempio, atleti, ballerini).

T2

Sono state proposte per i DCA ipotesi eziopatogenetiche tra loro molto differenti: biologiche, ambientali e intrapsichiche, ma nessuna, allo stato attuale, è in grado di spiegare disturbi così complessi in maniera univoca. La multifattorialità patogenetica dei Disturbi del Comportamento Alimentare e la concomitante presenza di problematiche somatiche gravi comporta la necessità di strategie terapeutiche integrate, mediche (riabilitazione nutrizionale) e psichiatriche (interventi psicoterapici e psicofarmacologici). Le finalità principali dei programmi riabilitativi nutrizionali sono il raggiungimento di un peso corporeo sufficiente a garantire una ripresa del funzionamento fisico e la normalizzazione dei parametri laboratoristici. I trattamenti farmacologici mostrano una limitata efficacia nell'AN, ma sono utilizzati sovente neltrattamento dei disturbi in comorbilità e nella BN. Le psicoterapie utilizzabili sono molteplici e si avvalgono di metodologie diverse (psicoterapie individuali di tipo psicodinamico, cognitivo-comportamentale, interpersonale e terapie di gruppo). Globalmente, l'efficacia dei trattamenti psicoterapici è solo parziale, con l'esclusione delle terapie cognitivo-comportamentali nella BN.

presentano un esempio paradigmatico del disturbo della relazione corpo - mente : le alterazioni p sichiche in ducono

le Tabelle I2.I e 12.2), che prevedono due distinte ^v^ntt forme cliniche: I'Anoressia I'l eruosa (AN) e la Bulimia I'l eraosa (BN). Inoltre, sono state descritte in letteratura forme cliniche atipiche per epoca d'insorgenza(tardiva: oltre i 30 anni o in menopausa), per profilo sintomatologico incom-

(circo lari t à p s i co s o m a t i ca - s o m a t op s i ch i ca) .

locazione diagnostica di queste forme hanno incrementato

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) rap-

pleto (assenza di amenorrea nell'AN) o per la presenza di profonde modifrcazioni somatiche, che a loro volta facomportamenti alimentari particolari; le difficoltà di colcilitano e condizionano la gravità, del disturbo psichico http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 79/116

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172

Parte ll

.


Parte specifica

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

lenza aumenta nettamente con l'emigrazione di soggetti provenienti da queste aree verso i Paesi occidentali; il

I DCA negli ultimi vent'anni sembrano avere raggiunto una dimensione quasi epidemica perl'effetto combinato di fattori reali e spuri. Tra i primi devono essere annoverati la dispo-

più evidente nei centri urbani, dove ^ppare pressione la dell'informazione sul cibo e su particolari aspetti dell'alimentazione è sicuramente più elevata.

nibilità di criteri diagnostici precisi, una maggiore attenzione rivolta ai DCA dagli psichiatne dagli esperti di nutrizione clinica, l'influenza di modelli culturali e di canoni estetici non ragionevoli ; tra i fattonspuri va ricordato il frequente sensazionalismo che si sviluppa intorno alle condotte alimentari operato dai mass media (stampa, televisione e Intemet). Lapreualenza di punto è stata calcolata intorno alI'l"A (0,3"/" negli anni Settanta) per l'AN, mentre quella per la BN è stimata intorno al2"/" (era sconosciuta negli anni Settanta) [1]. In base a un recente studío epidemiologico italian o la pre-

Un altro fattore di rischio èl'attiuità lauoratiuaprofessionale. il mondo della moda, dello spettacolo (soprattutt o Ia danza) e I'attività sportiva agonistica sono stati indicati come possibili fattori facilitanti i DCA. Nel sesso maschile è rilevante il ruolo di attività sportive che richiedano un elevato apporto energetico quali sollevamento pesi, boxe, aúetica, nuoto, sport in cui convivono regimi alimentari ipercaloríci e necessità di mantenere un preciso peso forma. Inoltre, la sospensione dell'attività sportiva talvolta comporta grandi dífficoltà di adattamento a stili alimentari più contenuti, situazione che faciliterebbe lo sviluppo sia dell'AN sia della BN.

ualenza lfetime dei DCA è stimata aIl'I,2"/". Risulta invece problematica la quantifrcazione della prevalenza dei DCANAS (il più studiato dei quali è il Disturbo da Alimenfazione Incontrollata), valutata come più elevata rispetto alle forme classiche di DCA e compresa in un range tral,2 el,4,5o/".La variabilità dei valori di prevalenza di questi disturbi è legata alla notevole variabilità dei citeri d'inclusione dei disturbi e

delle caratteristiche cliniche delle casistiche utitzzate. lincidenza media è stata stimata intomo a 8/100.000 per anno per l'AN e intorno a 13/100.000 per anno per la BN. Considerando la maggiore gravità delle complicanze me-

diche el'altafrequenza di suicidio nell'AN rispetto alla BN,la percentuale di mortalità dei due disturbi è intorno aL1.0"/" nell'AN e trascurabile nella BN. La complessità clinica e terapeutica dei DCA ha spinto diversi autori a cercare di definire i rispettivi fattori di rischio, molti dei quali sono comuni ai due disturbi [2]. U epoca ntedia d'insorgenza peî

I'AN è nell'adolescen-

za (L5-19 anni), anche se alteruzioni comportamentali nell'alimentazione sono presenti già in età peripuberale. Alcuni autori descrivono all'interno di tale range due picchi temporali critici, uno a 14 e uno a 18 anni. Negli ultimi vent'anni, in letteratura è stata evidenziat a una tendenza all' anticipazione dell' età d'insorgen za dei DCA. L'epoca media d'insorgenza delfaBN è di poco più tardiva rispetto a quella dell'AN, trar20 ei24 anni.

Peculiare èIa distribuzione tra i sessi di entrambi i disturbi: per I'AN il rapporto maschi/femmine è di 1:10, mentre per la BN è di 1:10. Meno maîcata, ma sempre significativamente sbilanciata verso il sesso femminile, è la differenzatîai due sessi dei DCA-NAS.

fenomeno

EZIOPATOGENESI Per i DCA sono state proposte ipotesi ezíopatogenetiche tra loro molto differenti e legate ai fondamentali modelli teorici della psichtatria. Nessuna teoria allo stato attuale è in grado di spiegare in maniera univoca disturbi così complessi e sicuramente condizionati da fattori socioculturali,

intrafamiliari e individuali. >

lpotesi biologiche Le ipotesi biologiche per i DCA derivano da studi genetici, neurotrasmettitoriali e neuroendocrini. FATTORI GENETICI

La possibile ereditabilità dei DCA è sostenuta da diverse evidenze. Innanzitutto, da studi condofti sui familiari dei pazienti affetti da DCA, dove è stata documentata una maggiore prevalenza sia dello stesso dísturbo (anoressia in familiari di anorettici), sia dell'altro disturbo alimentare (bulimia in familiari di anorettici). Quest'ultima evidenza viene ritenuta indicativa di una vulnerabilità biologica comune ai due disturbi. Diversi autori hanno indagato la possibile n tuÍagenetica dei DCA in studi su gemelli (non esistono tuttavia studi di confronto con gemelli adottati): perl'AN è stata trovatauna concordan za phùelevata del disturbo nei gemelli monozigoti 60%) rispetto a quella nei ùzígott (5%);sono negative invece le evidenzeperlaBN, dove le percentuali nei monozigoti e nei dizigoti sono rispettivamente del 35"/" e del30%. Gli studi di genetica molecolare garantiscono metodologie più accurate per I'identificazione di una possibile base genetica delle malattie, ma le evidenze per i DCA sono ancora preliminari.

La condizione sociale riveste un ruolo fondamentale come fattore di rischio per i DCA. In passato ,rnfattr,erano stati individuati solo negli strati sociali più elevati. Negli ultimi vent'anni, a causa della diffusione attraverso i mass media di alcuni canoni dibellezzae di salute, si sono attenuate le diff.ercnze di frequenza deldisturbo ta gIistrati sociali elevati e quelli più poveri, dove erano praticamente assenti. FATTORI NEUROCHIMICI http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi Diversi studi mirati hanno sottolineato la rilevanza difat-

80/116

(noradre-

tori di rischio di natura culturale: i DCA sono molto meno 5/19/2018

Fin dagli anni Settanta le monoamine cerebrali


Capitolo 12 . Disturbi del Comportamento Alimentare 173 considerando che nei DCA sono presenti sintomi ossessivi, depressiví e di discontrollo pulsionale, numerosi autori hanno indagato la funzionalità dí questi trasmettitori nell'AN e, in misura minore, nella BN e, come per gli studi genetici, diverse evidenze mostrano alteruzionicomuni per entrambe

In supporto, e non in alternativa, alle ipotesi socioculturali, altri autori hanno indagato il ruolo dell'ambiente famlliare dei pazienti con DCA. Tali ipotesi, molto ac-

le forme cliniche. In generalele alteruzioni neurochimiche risultano tuttavia essere dipendenti dallo stato clinico (riduzione solo nella fase attiva del disturbo e per l'AN e condizionate dal concomitante defedamento organico). La serotonina è il neurotrasmettitore più indagato, in

da studi specifici.

quanto coinvolto nel comportamento alimentare e in diDisturbi dell'Umore. Nella fase attiva dell'AN e della BN, sono riportati in letteratura ridotti livelli di 5-HIAA nel liquor e, per la sola AN, una riduzione del funzionamento del trasportatore della serotonina. Meno numerosi e significativi sono i dati su dopamina e noradrenalina; prevalentemente sono riportati ridotti livelli di entrambi nei liquidi biologici. Nei pazienti anorettíci sono stati studiati i neuropeptídi ipotalamici, come il neuropeptide Y e la galanina, che stimolano I'assunzione di carboidrati e lipidi rispettivamente, i neuropeptidi periferici, come la colecistochinina, e gli ormoni coinvolti nella regolazione alimentare, come la leptina e la GH-relina. Livelli ridotti dineuropeptideY e di galanina sono riportati nel liquor di p azienti anorettici, indipendentemente dallo stato clinico del disturbo (indicatori di tratto biologico del disturbo?), mentre mancano del tutto evidenze nella BN. La co I e ci s Ech i rc n a, potente fattore inibitorio dell' alimen tazione, soprattutto della sua componente lipidica, è stata trovata aurheiiata, ma in maniera non significativa, nel liquor di pazienti anorettici e ridotta nella BN. La leptina,ormone prodotto dal tessuto adiposo bianco, è riconosciuta come un potente regolatore del bilancio energetico (fattore limitante l'accumulo di grassi) e della funzione gonadica (fattore inibente), ed entrambe le condizíoni sono alterate nell'AN. Diversi studi hanno mostrato una riduzione stato-dipendente dei livelli di leptina nell'AN, confermando che il calo ponderale dei pazienti anorettici è comelato, ma non causato, da una ridotta produzione di leptina. Nella BN, dove il peso corporeo si modifica in misura molto minore rispetto all'AN, non sono state ewdenziate alterazioni significative dei livelli di leptina. Di direzione opposta sono infine le modificazioni della GH-relina, polipeptide gastríco induttore dell'appetito nelle condizioni di digiuno: i livelli di GH-relina sono stati trovati aumentati nell'AN e ridotti nella BN dopo I'assunzione alimentare.

versi

creditate negli anni Sessanta, sono suggestive e spesso riscontrabili nella pî^ticaclinica, ma non sono supportate FATTORI SOCIOCU LTU RALI

Alcuni autori hanno analizzato I'evoluzione nel tempo dei canoni dibellezza. Le grandi carestie e le guerre che hanno tormentato I'Europa nei secoli scorsi portavano ad associare un ideale dibellezza a una condizione che oggi definiamo obesità, a potere e ad agiatezza, mentre Ia magrezza era considerata indice di ristrette zza economica e di modesto livello sociale. Questo potrebbe dare ragione, per esempio, della minore rilevanza del fenomeno in aree geografiche del mondo povere o molto sottosviluppate. l. emigrazione verso Paesi più ricchi e sviluppati faciliterebbe l'aumento delle frequenza dei DCA, anche in popolazioni originariamente estranee a tali disturbi. I messaggi dei mass media, le suggestioni del mondo della moda e dello spettacolo negli ultimi cinquant'anni hanno rib altato l' equivalen za pienezza di forme uguale benessere e proposto, in maniera sempre più assillante, un ideale di bellezza femminile innaturalmente esile e sessualmente neutro. Ciò giustificherebbe le distribuzione così fortemente sbilanciata verso il sesso femminile sia dell'AN sia della BN.

FATTORI FAMILIARI

L"esordio adolescenziale dei DCA ha condizionato I'ipotesi del ruolo del profilo di personalità dei genitori dei pazienti e delle dinamiche inrafamiliari nella genesi dei disturbi alimentari. Alcuni autori hanno formulato ipotesi specifiche sulia problematicità, della famiglia in termini di capacità di gestire i conflitti interni e sull'idealizzazione delle

caratteristiche fondamentali del nucleo familiare, cen-

trate più sull'apparenza che sulla sostanza (perbenismo, perfezionismo). Altri autori tendono a darc maggiore nlevanza alle distorsioni educative nel rapporto con i figli, che sarebbero indirizzati in maniera eccessiva verso il successo sociale e 1'ottimo rendimento scolasdco

sportivo. Dietro questa faccíata di normalità si nasconderebbero contrasti e dissapori coniugali, che spesso esitano in separazíoni e divorzi traumatici, proprio intorno all'epoca d'insorgenza det disturbi nel paziente. Dubbio, ma sovente in letteratura, è il ruolo degli abusi fisici o sessuali lpotesi ambientali nella genesi dei DCA. Lafigvadel padreviene descritta da questi pazientícome Le peculiaú caratteústiche epidemiologiche dei DCA, la fredda e distante maaltempo stesso molto richiedente nei loro maggiore frequenzain alcune realtà sociali e il notetempo confronti del figlio;la madre è iperprotettlva,maal http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 81/116 vole aumento del fenomeno in rapporto al cambiamento stesso ipercritica verso i comportamenti alimentari del e

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174

Parte

ll o Parte specifica


lpotesi psicologiche

una patologia ormonale da deficit ipofisario (Simmonds). La terminologia utilizzata dai sistemi diagnostici cate-

Le teorie psicodinamiche e cognitivo-comportamentali hanno fornito molteplici elementi di studio e di riflessione sui possibili meccanismi patogenetici dei DCA.

goriali attuali è etimologicamente impropria, in quanto anoressia significa letteralmente "manc anza di appetito", mentre il paziente anorettico sperimenta un forte senso

Le ipotesi psicodinamiche si basano su due preminenti caratteristiche dei pazienti anorettici: 1) presenza di vissuti prima inconsci e poi consci d'incapacità e di lnadeguatezza, che li spingono alla ricerca di una perfezione irraggiungibile; 2) rabbiae aggressivítà diretta contro il proprio corpo, come tentativo di recuperare controllo e fiducia in se stessi. Nella BN la rubbia è più spesso eterodiretta e c^î^tteúzzata da maggiore discontrollo. Uabbuffata avrebbe una valenzaliberatoúa dall'angoscia abbandonica e di isolamento affettivo.

di fame, che si spegne o si nelle fasi solo è anacronistica annulla più gravie del disturbo; la specificazione nervosa generica, vista la complessità patogenetica del disturbo.

Le teorie cognitivo-comportamentali sottolineano nei pazienti con distorsione DCA ladel interpret^tiva della loro immagine peso e dell'alimentazione. I comcorporea, portamenti di controllo, ripetuti in maniera ossessiva e sempre più rigidí, determinerebbero un effetto di rinforzo negativo nell'AN facilitando sensazioni di onnipotenza e potenziando scelte operative incorrette e dannose riguardo al peso e all'alimentazione. Le ipotesi cognitivo-comportamenmli si basano sugli studi di Bruch lSl,laquale negli anni Sessanta aveva cantterizzato tre criteri diagnostici clinici per l'AN: o un disturbo delirante dell'immagine corporea (la conpaziente di dizione consideratauna l'aspetto ddla corporeocachettica ottimale eè determina condizione soddisf.azionemolto simile a uno stato ipomaniacale); o un disturbo della percezione dei sintomi che provengono dal corpo (fame, astenia, defedamento); o un sentimento di completa impotenza nel controllo di assunzione del cibo e spesso anche delle pulsioni eliminative.

Sintomi e diagnosi

Una dalle caratteristiche fondamentali dell'AN è la presenza di un profilo sintomatologico psichico e di un'associata e complessa sintomatologia fisica (Tabella 12.l). La coesistenza di questi due aspetti la rende una delle più

come documentato gravi patologie psichiatriche, più per I'effetto alto livello di mortalità, composito di dal un elevato rischio suicidario e di complicanze medichefatalí. Per I'AN si possono dístinguere una fase di esordio e una

di stato. FASE DI ESORDIO

I-lesordio del disturbo è in larga prcvalenza lento e progressivo; gli esordi acuti sono generalmente Iegati a17a

A Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l'età e la statura (per esempio, perdita di peso che porta il soggetto a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quello previsto, oppure incapacità a raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in alÍezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quello previsto).

In conclusione, le diverse ipotesi patogenetiche suggeriscono che i DCA siano dovuti alla combinazione di una aLterugenetica, vulnerabilità biologica (predísposizione patogenetici zione neuroanatomofunzionale), di fattori intrapsichici (ideale del sé e immagine del corpo) e ambientali (familiari e sociali).

B lntensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche se si è sottopeso.

C Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sul livello di autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell'attuale condizione di sottopeso.

ANORESSIA NERVOSA

Il comportamento

anorettico nell'antichità non è mai stato considerato patologico, ma una scelta ascetica o

profondamente religiosa, espressione di uno spiritualismo

D Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea di almeno 3 mesi consecutivi. Specificare

.

il sottoti po:

Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia, il soggetto non ha presentato abbuffate o condotte di eliminazione (per esempio, vomito autoindotto, La prima identifrcazione patologica dell'AN fufatta alla uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi). fine del XWI secolo da un medico inglese, R. Morton, che . Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio descrisse un quadro clinico carattenzzato dadimagrimento attuale diAnoressia, il soggetto ha presentato regolarmente http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 82/116 per inappetenza, amenorrea e iperattività fisica. Alla fine abbuffate o condotte di eliminazione (per esempio, del XIX secolo Lasegue in Francia e Gull in Inghilterra ne

radicale che sentiva la necessità di "mortificare" il corpo e le pulsioni peccaminose che da esso potevano provenire.

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Capitolo 12 . Disturbi del Comportamento Alimentare 175

scarsa attenzione clinica del medico e ad atteggiamenti dí

negazionedei familiari, che portano a trascurare i molteplici indicatori prodromici del disturbo. Porrotro essere distinte tre fasi nello sviluppo iniziale del disturbo, ma non esistono definite distinzioni tra i diversi

secondo i criteri diagnostici del DSM, può essere effettuato attraverso scelte unicamente dietetiche (restrizione dell'apporto alimentare) o attraverso abbuffate e comportamenti eliminativi (vomito autoindotto, uso di diuretici e lassativi, farmaci iporessizzanti, ormoni tiroidei o droghe

elementi di ogni singola fase. NelTa prima fase, il soggetto nota una tendenza al sovrappeso che potrebbe essere legataa modificazioni fisiologiche peripuberali, a transitori ma obiettivi aumenti di peso per cambio di abitudini alimentari o di attività fisica, a recenti patologie mediche e/o terapie farmacologiche. Alcuni pazienti,ammetteranno ín seguito che l'inizio del disturbo è stato ín parte dovuto a rilievi e commenti derisori da parte di coetanei e amici o a eccessivi riferimenti al loro stile alimentare da parte dei genitori. Il sintomo d'esordio principale è la comparsa di una ge-

e cocaina). psicostimolanti quali amfetamine perdita di determinata sempre La è quasi controllo sull'alímentazione dal paziente nell'atto di fissare il riferimento ponderale ottimale a livelli sempre più bassi e critici per la salute o di aL7argarcil margine del range ponderale, che ritiene essere un indicatore di rischio di ripresa ponderale. In questa fase il paziente effettua un controllo continuo del suo peso corporeo con una útualtzzazione di tutte le pradche connesse ull'uli-..rtazione (uso dei condimenti, controllo del grado calorico e del peso di ogni singolo alimento). La consegvenza è un grave calo ponderale, che per con-

nerica insoddisfazione per la propria immagine corporea o per singole specifiche parti del corpo (ín parte riferibili alle trasfor mazione dei caratteri sessuali secondari). Nella seconda fase si rendono evidenti le modificazioni comportamentali, spesso improwise e carattetizzate da: . eccessivo interesse per il contenuto calorico dei cibi, per le ricette e le diete; . scelte alimentari molto selettive e a volte bizzarce,unite all' in sbffer enza p er g1í aspetti sociali dell' alimen tazione come "lapizzacon gli amici" o anche soltanto la partecipazione ai pasti famliari;

venzíone di massa dell'indice (I'IMCa valori (IMC) < l7 è,5fissato con la formula: si calcola corporea díagnostica

accanimento per attività sportive che vengono svolte a un livello agonistico, anche se non richiesto, e una dedizione

caso, awicinandosi pasticceria; in un altro in la paziente entrava in a un diangoscia d'incontenibile stato unouna stributore dibenzinaper il rischio che i vapori emessi nel

.

sproporzion ata allostudio con un'ingiustificata insoddisfazioneper i risultati, considerati invece ottimi dai docenti'

Nella terza fase,ll paziente tnrzia una dieta autonomamente articolata e gestita, in maniera progressivamente più restrittiva; in tempi brevi tale comportamento determina un calo ponderale. Per il pazíente è tuttavia ancora

possibile dissimulare il proprio dimagrimento attraverso un abbigliamento particolare (pullover o giacconi larghi, complesse stratifr.cazíoni di indumenti) o il rifiuto di mostrarsi ín costume da bagno o in abiti succinti. I sintomi fisici sono ugualmente molto importanti nella fase d'esordio, perché spesso ritardano I'intervento dello specialista psichiatra e confondono il medico di famiglia e lo specíalista medico. Il paziente, che raramente farà riferimento a un dimagrimento, porebbe riferire disturbi gastrici o mal definite intolletanzealimentari e irregolarità mestruali, che non attribuisce al suo restrittivo comportamento alimentare' In questa fase sono di scarsa úIevanza clinica gli esami

laboratoristici e le consulenze specialistiche, in quanto

peso espresso in chilogrammi diviso il quadrato dell'altezza espressa in metri). I valori di riferimento per un soggetto normale sono compresi tra 19 e25. Il secondo sintomo è la paura distorta d'ingrassare, che

comporta I'attnbuzione di un sempre maggiore potere calorico ai cibi e che può raggiungere un livello delirante (psicotico). Alcuni esempi possono essere paradigmatici: un paziente era angosciato non soltanto dalla vista, ma anche dal potere calorico del profumo che può svilupparsi

corso dell'erogazione della pompa potessero raggiungerla e determinare in lei un istantaneo aumento ponderale.

È stata descritta una correlazione diretta tra calo ponderale oltre i valori di IMC <14 e forme di AN con sintomi

deliranti. Il terzo e più importante sintomo, della fase di stato dell'AN, è il disturbo dell'immagine corporea. I1paziente si

vive pesante, sproporzionato, sgradevole e spesso ha una

convinzione naturaè delirante di essere quando in una condizione grasso, anche di estremamenteimmodificabile cachettica. All'osservazíonedí chi gli fa notare la sua grave condizione fisica, i'pazientemostra le parti del corpo che ritiene, per forma e dimensione, eccessivamente grasse, resistendo a qualsiasí tentativo di contraddizione dell'evidenza. Le convinzioni deliranti del paziente sono poco argomentate, a differenza dí quanto accade nei pazienti affetti da Schizofrenia Paranoide. I sintomi psichici ritenuti secondari alfa condizione organica)manon meno rilevanti, sono quelli depressivi e negativi

che si accentua(apatia,rallentamento motorio e della cognitivo) medica. condizione nel tempo e con l'aggravarsi no It più important e dei sintomi fisici nella femmine è l'ame' effettuato al termine di un lungo iter medico negativo, che norrea, per una durata di almeno 3 mesi; spesso è associata rtnforzala convinzione del pazíentedi non avere necessità a un peso critico deIla paziente, che rappresenta il segno divalutazioni specialistiche di alcun tipo. natura che precede il rapido calo ponderale. La possibile http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 83/116 FASE DI STATO che fatto dal indicata invece è psicogena dell'amenorrea

del tutto negative. primo

Il

intervento psichiatrico è meno agevole

se viene

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176

Parte ll

.

Parte specifica


I segni fisici più evidenti,

anche alla sola osservazione del paziente, sono la disidrat azione cutanea, Ia perdíta completa del pannicolo adiposo sottocutaneo, un colorito giallastro della cute (aumento del carotene circolante) e la presenza di una diffusa peluria (lanugo) di natura disendocrina (ipoestrogenismo). Tutti gli organi e gli apparati del corpo possono essere coinvolti in maniera progressivamente più grave: . sistema emopoietico: anemie carcnziali (folati, vitaminaBl2, femo) che nei casi gravi possono determinare ipoplasia fino alla necrosi midollare; . appaîato gastroenterico: esofagiti, gastriti sia atrofiche sia ulcerose (legate al vomito ripetuto), coliti (abuso di lassatívi) e stipsi ostinata; o sistema osteoarticolare e mus colare : demineralizzazione ossea, osteoporosi e rischio di fratture ossee, ipotrofie muscolari progressive, che nelle forme gravi possono condurre iI paziente fino all' astasia; . apparato cardiovascolare: bradicardia e ipotensione iniziale, aritmie, collas so c ardio circolatorio, fi no alla morte improwisa; . apparuto renale: riduzione del filtrato glomemlare, iperazotemia, p roteinuria fi no alla nefrop atia ipokaliemic a.

In letteratura vi è un generale accordo sul fatto che la metà dei pazienti affetti da AN, dopo un singolo episodio

anche di lunga durata, possano raggiungere una stabile remissione. Ciò conferma l'impressione clinica che il disturbo possa essere l'espressione transitoria di turbolenze adolescenziali, che si esauriscono nella maturazione e stabiizzazione della personalità adulta. I-laltra metà dei pazienti con AN va incontro a una cronicizzazione del quadro clinico senza remissione (circa il 30%) o, nelle forme con comportamenti eliminativi, a un andamento caratterizzato da ripetute ricadute. Nelle forme restrittive è presente una maggiore tendenzaalla stabilizzazione del peso a livelli molto bassi, ma non critici. Il quadro clinico del restant e 20"/" dei pazienti si assesta su una condizione clinica con sintomi sottosoglia, caratterizzata da un comportamento anorettico che fa trasparire i pregressi problemi sessuale nella sfera difficoltà appaLîe quella lavorutiva; e talvolta anche inalimentari, stridente il contrasto con l'ottimo livello di funzionamento lavorativo e scolastico premorboso dei paztentr.Per alcuni pazientrtn completa remissione clinica è tuttavia possibile individuare uno "sdle di vita anorettico", sovente patoplastico per i figli e comunque indice della naturafamliare del disturbo. I principali fattori che possono renderela prognosi più

A fronte di tali molteplici e gravi alterazioni,spesso ipazientí anorettici mosrano ùtenzioniematochimiche limitate, che rappresentano comunque un importante riferimento per

sfavorevole, in ordine decrescente di probabilità, sono: . lunga durata del disturbo e presenza di sintomi gravi (sintomi psicotici, aggressività e oppositività elevata,

vaJutazione La per laterapeutico. dei grat medico tempi modalità del ilsuo intervento quadro rtà, e deldelle medico,

Maggiore di tipo inibito); o Depressione precoce; esordio tardivo o moltograve o forma clinica con comportamenti eliminativi; . presenza di disturbi associati di Asse II del gruppo B (borderline) del DSM.

discussa in modo aperto con

il paziente, deve essere utifn-

zatapú favorire larelazione. soprattutto quando gli aspetti

psichici del problema anorettico sono dissimulati o negati. Nel sesso maschilel'AN presenta alcune caratteristiche cliniche differenti da quelle nel sesso femminile. Lanoressia inversa è la forma clinica più frequente ed è caratterizzata dalla ricerca in maniera compulsiva di una massa muscolare imponente; l'esordio del disturbo è spesso Legato a un reale sovrappeso più che a vissuti di alterata immagine corporca.Laftequenza di forme nell'ANil maschile è minore rispetto a quella nel restrittive sesso femminile; livello psicotico del disturbo nel maschio è più frequente e talvolta crea problemi nella diagnosi differenziale con la Schizofrenia in fase di esordio,

Decorso e prognosi

IjAN mosra un andamento variabile nel tempo e nell'intensità della sintomatologia, per la presenza di frequenti

Disturbi associati e diagnosi differenziale

Per un disturbo complesso come I'AN è comune la presenza di molteplici alri disturbi psichici associati; tale

peculiarità implicitamente può determinare difficoltà di diagnosi differenziale.

Come evidenziato da recenti studi epidemiologici sull'evoluzione e le caratteristiche dell'AN, i Disturbi di Personalità, soprattutto quelli di gruppo C del DSM, rappresentano i disturbi più comunemente associati e più difficilmente differ enziabili dal dísturbo anorettico. La presenza dí Abbuffate e Condotte di Eliminazionerende importante anche l'associazíone con la BN ma non critica la diagnosi differenziale. Pur essendo presenti molti aspetti

comuni a livello clinico e patogenetico, le differenze in

da eventi traumatici spontanee o indotte ricadute intrapsidi profilosi sintomatologico tra AN e BN moltermini chici o situazionali.La diagnosi piùsono di AN t4l è generalmente hanno vanazioniponderali teplici (nell'AN marcate, stabile nel tempo, anche se un solo studio ha valutato tale c omp romis s ione dell a con s a p ev olezza di malattia, ris chio aspetto per un periodo di 3 anni; è interessante il dato suicidario e di mortalità nettamente maggiore). dello stesso studio che riport a una modifrcazione della I-lassociazione con la Depressione è molto elevatain percendiagnosi da AN a BN nel I0"/" deípazienti studiati longituale (fino 0J70' ),anche se tale dato negli studi84/116 diletteratuhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi tudinalmente. Ciò confermerebbe la continuità tra i due ra include sintomi depressivi reattivi al disturbo come tale o

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Capitolo 12 o Disturbi del Comportamento Alimentare 177

oncologia per i pazíenti defedati). Lassociazione tra Anoressia e Depressione appare direttamente correlata alla gravità del disturbo anorettico e implicitamente al calo ponderale.

Per converso, va tenuto presente che altri studi riportano che i quadrí depressivi permangono anche dopo il recupero ftanca. e la risoluzione della sintomatologia anoretticaponderale La diagnosi differenziale tra i due dísturbi è centrata sul fatto che ipazientidepressi, pur manifestando un disturbo del comportamento alimentare, perdono fondamentalmente il piacere e la spinta ad alimentarsi (sitofobia), non manifestano disturbi dell'immagine corporea (spesso sono indifferenti al loro aspetto fisico) e non polarizzano sul cibo la loro attenzione. In ordine decrescente di frequenza sono riportate associazioní dell'AN con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo e il di riguarda Dismorfismo Corporeo. Disturbo drffercnziale con il Dila diagnosi Per quanto p sturbo Ossessivo -Compulsiv o, i azienti anorettici manifestano idee prevalenti più che reali ossessioni, i sintomi in fase conclamata sono egosintonici e i comportamenti compulsivi rispetto al cibo e all'alimentazionesono diretti a una specifica

modlfrcazioni ponderali, e del grado diaccettazione della propría immagine fisica. IJ alter azione dell' imm a gine corporea e l' ideazione sul peso corporeo, benché siano simili a quelle dell'AN, nella BN sono meno pervasive. Tali differenze sono in parte correlate al fatto che I'aumento ponderale non è mai marcato e i meccanismi compensatori uttlizzati (p rimariamente il vomito) sono rapidamente efficaci sul peso. Nella maggioranza dei casi il vomito autoindotto è immediatamente successivo all'assunzione di cibo e l'improwisa dilatazione gastrica è un fattore autolimitante la sovralimentazione. La messa in atto di meccanismi di compenso contribuisce all'andamento fluttuante del disturbo e alla notevole variabilità del tono dell'umore: 1l paziente bulimico oscilla con rapidità dallatensíone di doversi abbuffare, al senso per atale spinta. alla rabbia aver e di colpa cedutomolto píù frequenti, BN è distinta tnforme eliminatiue, La le forme hanno diversi entrambe ed restrittiue e fornae punti di contatto sotto il profilo sintomatologico con l'AN, anche se le modalità sono generalmente meno drastiche e sono símili in entrambi i sessi.

finalità di controllo.

La presenza di manifestazioni dismorfobiche e di equivalenti di panico prima di mangiare (fobie del cibo) o durante il pasto (bolus) nell'AN hanno caratteristiche e significato psicopatologico differente rispetto alle varie forme dei Di-

Sintomi e diagnosi Come per l'AN, devono essere distinti sintomi psichici e

assente ill'altenziodi Panico èperdere sturbi d'Ansia. Nel Disturboelapauradi controllo ni corporea dell'immagine è assente Corporeo sul peso. Nel Disturbo di Dismorfismo la specifica connessione tra alimentazione e modificazioni globali nel corpo tipica dell'AN, mentre sono comuni difficoltà di accettazione di specifiche parti del corpo. Infine, è agevole la díagnosi differenziale tra i síntomi psicotici dell'AN e la sospettosità rispetto al cibo nella Schizofrenia Paranoide, e tra i sintomi psicosomatici gastrointestinali dell'AN (sia prodromici sia in fase di stato) con quelli dei disturbi da somatiz zazione (raramente monosintomatici).

sintomifisici. I sintomi psichici principali sono, in ordine di rilevanza clinica: le abbuffate, i comportamenti compensatori e le

diagnosi differenziale deve essere posta anche rispetto La a patologie organiche (tumori cerebrali e sistemicí), endocrinopatie primitive e patologie gastrointestinali primitive e secondaríe ma, considerando i continui controlli medici a cui sono sottoposti i pazientt anorettici, non presenta

o evitando dieta, mangiando di meno cibiscelta obiettivamente alimentare nella di costrizione Il senso ipercalorici.

difficoltà.

BULIMIA NERVOSA Descritta aneddoticamente nell' antichità (in greco era chia-

mo drfrcazioni dell' umo re.

I criteri diagnostici previsti dal DSM-IV-TR sono descritti nella Tabella I2.2. La sequenza temporale del disturbo può essere così schematíz zata: il paziente nota un lieve aumento del peso corporeo (per esempio, il suo vestito preferito "gliva stretto") o ha la sensazione che la forma del corpo si sia modificata, anche minimamente; decid e dí iniziare una ingenera il bisogno di alimentarsi subito con grandi quantità di cibo particolarmente calorico e di facile assunzione. Successivamente, ll paziente bulimico mette in atto una serie sempre più elaborata di meccanismi eliminativi (vomito, assunzione di lassativi e diuretici) o restrittivi (digiuno, attività fisica eccessiva). I-lumore è prevalentemente depresso e spesso anche disforico.

Le crisi bulimiche (per le quali si utilizza il termine di abbuffate) sono caratterizzate da assunzione di eccessive

mata in lattnofames uaccina),la Bulimia Nervosa (BN) Bu).qricr, è stata ignorata come disturbo fino agli anni Settanta del secolo scorso, quando I'inglese Russel [5] propose un

quantità inízialmente ipercalorico appetibile di cibo, (marmellate, poi anchee sgradevole dolciumi), cioccolata,

dell'anoressia.

di cibo in bocca, masticazione convulsa e incompleta).

come (grasso non cucinato, residui alimentari).

I-laspetto sicuramente patologico è la modalità di assunzíone inquadramento diagnostico autonomo. Il termine ner(uso delle mani anche per cibi che richiederebbero I'impiego vosa è stato apposto per indicare la natura psicogena del quantità http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi variante di posate, grossolani movimenti per spingere grandi85/116 disturbo in quanto la bulimia era considerata una

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Parte ll

.


Parte specifica

Meno caratteristiche e gravi sono le scelte restrittive per tenere sotto controllo il temuto aumento ponderale: diete, attività fisica intensa ma sicuramente non al livello di

A Ricorrenti

episodi di abbuffate. Un'abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti elementi: (per periodo mangiare in di tempo esempio, un definito 1 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2 sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (per esempio, sensazione di non riuscire a smettere di mangiare).

B Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C Le abbuffate e le condotte compensatorie

verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi. si

D I livelli di autostima sono eccesivamente influenzati dal peso e dalla forma corporea.

E L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi diAnoressia Nervosa.

il sottotipo: Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale

Specificare

.

di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente

.

vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, come il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi.

quella dei pazienti con AN conclamat^. Llelaboruzione depressiva della perdita dí controllo sull'ali-

da mentazione simile a quella dell'AN ed èe caratteizzata sentimenti diè autosvalutazione, disistima vissuti di colpa. Se il rischio suicidario,

in termini di suicidio attuato, è

infrequente nella BN, frequente e spesso reitemtaè invece la gestualità suicidaria, con caratteristiche impulsive. Il livello di ansia, irritabilità, disforia associato ai sintomi depressivi è elevato, mentre sono meno frequenti le rcazioni apatiche e abuliche o l'assetto ipertimico che c r^tterizza l'AN. I sintomifisici,nettamente meno gravi di quellí dell'AN, sono generalmente associati al meccanismo del vomito.

se clinicamente anche grande rilevanza, Hanno poco significativi rispetto agli elementi diagnosticisono desumibili dalla storia e dal comportamento, alcuni segni obiettivi quali la sialoadenopatia (congestione paroti-

dea),la callosità del dorso della mano dovuta allo sfregamento della mano sull'arcata dentaria per indurre il vomito (segno di Russel), la presenza di stomatití e di carie dentarie estese. Le alterazioni della cute e degli annessi sono insignificanti e talvolta è obiettivamenre evidente una lieve disidratazione. I problemi cardiaci e renali sono infrequenti e di solito legati all'uso improprio

fase conclamata della BN possono esdi farmaci. presentiNella sere imegolarità dei flussi mestruali e altenzion lievi della funzione gonadica.

Le complicanze mediche sono limitate a quelle gastroenteriche (esofagiti, gastriti, enteriti, condizionate dal vomito e dall'abuso di emeticí,lassativi e purganti), mentre sono rare quelle cardiologiche o renali, solitamente secondarie

all'abuso di farmaci. simile alla ruminazione: il paziente mastica o rigirain bocca

Disturbi associati

che sputa e un con un quanaltro. Nelgrosso le abbuffate sipoi tempoboccone, I'una a)7'altra,in awicinanosostituisce to il paziente awerte sempre più intensamente lo stimolo della fame e meno efficientemente la capacità,di resistervi.

Una comorbilità vera con i Disturbi dell'Umore di tipo depressivo è molto discussa in letteratura, per la qualità dei sintomi depressivi nella BN, prevalentemente di tipo reattivo, per la loro minore intensità e per Ia prevalenza dei sintomi disforici su quelli centrali della Depressione. Va tuttavia menzionato il fatto che esiste una familiarità per la Depressione Maggiore nei pazienti affetti da BN e una buona risposta aifarmaci antidepressivi dei soggetti bulimici, che potrebbe essere un indice di comorbilità tra BN e Depressione Maggiore.

La perdita del controllo ingenera molteplici comportamenti eliminativi, íl più comune dei quali è 1l uornito inizialmente eseguito con un rituale definito, ma furtivo, che nel tempo diviene evidente e descritto dal soggetto come automatico (la componente suggestiva ed emotiva del vomito in generale). Di qualità símile alla tossicomania sono la ricerca e f impiego di farmaci diuretici, emetici e

lassativi; pazienti l'associazione con alcuni BN èdaclinicamente più rilevante ricorrono anche all'impiego di enteroclismi fastidiosi e dolorosi. iNella Disturbi Abuso di Alcol e di Sostanze psicotrope o La rabbia e il discontrollo degli ímpulsi talvolta si conanche di farmaci in generale. cîetizzano in gesti di autolesionismo, grattamenti, piccoli Diversi Disturbi d'Ansia possono essere associati alla BN: taglí cutanei, morsicature, ustioni autoinflitte. Fobia Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo (meno http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi Nel comportamento deipazienti bulimici è caratteristica frequentemente rispetto all'AN), Disturbo 86/116 d'Ansia Geanche unateatîalità e una drammatizzazione di tutti gli neralizzato.

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Capitolo 12 o Disturbi del Comportamento Alimentare 179 Tra i disturbi di Asse II del DSM, i più frequenti in comorbilità con la BN sono i Disturbi Borderline, Istrionico e Dipendente di Personalità.

Il DAI è caratterizzato da ricorrenti episodi bulimici che

Diagnosi d ifferenziale È piuttosto agevole fare una preliminare distinzione

è ed è prevalente I-lesordio adulta (40 anní) ai maschi. nelle rispetto di I:4 un rapporto femmine connell'età

della BN da quadri neurologici gravi, quali la sindrome di Klein-Levine e Cluver-Bucy dove I'ipeúagiaè presente ma il quadro clinico è nettamente differente. Iperfagia e polidipsia possono essere presenti anche nel diabete mellito, mala diagnosi di questa malattia non presenta difficoltà. Più complessa è la distinzione tra BN e AN Con Condotte Eliminative, in quanto spesso nell'anamnesi della BN è possibile identificare una storia di anoressia. I criteri diagnostici per i due disturbi sono contrastanti nelle versioni più recenti delDSM e dell'ICD: perilprimolaBN non è diagnosticabile se è presente solo in corso di AN, mentre per I'ICD I'AN non è diagnosticabile se sono presenti abbuffate.

Il valore simbolico dell'íperalimentazione e il significato magico del potere ipercalorico di tutti gli alimenti sono gli aspetti psicopatologici specifici per la diagnosi di AN. Le differenze nel profilo clinico (grave calo ponderale) e la

mancanzadi amenorrea aiutano il clinico nel differenziarc le due forme cliniche di disturbo alimentare.

Decorso e prognosi Il decorso della BN è altamente fluttuante nel tempo, con periodi di remissione sintomatologica anche protratta e

Íracufizzazioni indotte da eventi e situazioni di vita vissuti come traumatici. Mancano, per la sua recente definizione diagnostica, studi mirati sul decorso a lungo termine, anche se è opinione clinica diffusa che il disturbo sia generalmente cronico e scarsamente livello cabile. di funzionamento lavorativo e sociale In generale, ilmodifi non è compromesso e le ripercussioni sulle rclazionifamiliari sono meno gravi di quelle dell'AN. Non esistono dati di mortalità per la BN, tenendo conto della minore gravità delle complicanzemediche e del basso rischio di suicidio completato in questo disturbo. Sulla base di tali evidenze la prognosi della BN è ritenuta non sfavorevole, pur in mancanzadi evidenze documentate in letteratura.

non sono seguiti da comportamenti compensatori né eliminativi, né restrittivi.I pazienti affetti tendono nprdamente al sovrappeso corporeo e all'obesità e spesso erano in sovrappeso anche prima dell'inizio del disturbo'

Ipazientiaf{ettidaDAlmostranounasostanzialektegolarità nell' alim entazione con iperalimentazione continuativa nella giornata, mentre le crisi bulimiche temporalmente definite (secondo il criterio DSM entro 2 ore) sono molto meno frequenti. Tale iperalimentazione può essere protratta anche per una settimana e si alterna con uguali periodi caratterizzati da altmentazione normale e adeguata. Non essendovi meccanismi compensatori, tale comportamento alimentare alterato induce sovrappeso a breve e obesità anche nell'arco termine di pochi mesi; le oscili5 kg contenute per convenzioneentro Iaziomponderali, nella BN, superano spesso i 10 kg nel DAI. Il profilo dei sintomi, comuni alla BN, è sostanzialmente meno grave e pervasivo (al vomito autoíndotto vengono preferiti farmaciemeticí, non è presente iperattività fisica, i vissuti sull'alterazione dell'immagine corporea sono con-

tenuti). La molteplícità dei disturbi associati potrebbe essere un indice della ridotta specificità di questa diagnosi. Le conoscenze sul decorso a lungo termine e sulla prognosi del disturbo sono scarse. un'elevata remissione Diversi autori nei riferiscono termine; a brevespontanea pochi studi condotti del disturbo studi controllati con psicofarmaci hanno mostrato una scarsa risposta dei farmaci antidepressivi e un'elevata risposta al placebo.

TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIM ENTARE La multifattoríalità patogenetica dei DCA e la concomigravi, tante somatiche integrate nza diproblematiche comporcon il di strategie terapeutiche necessità tano laprese psichiatriche. mediche e coinvolgimento di competenze La distinzione tra ruoli medici e psichiatrici può permettere

pazienteuna più facile accett azionedí interventi terapeutici generalmente temuti o rifiutati (terapíe nutnzionah,psicofarmaci) e la distribuzionetra più medici delle responsabilità decisionali può ridurre le sue resistenze alle diverse terapie. Il trattamento dei DCA è complicato proprio dalla scarsa colTaborazione dei pazientiche, per la loro carente o assente con s ap e v olezza di malattia ( i n s i gh t), p rim a dis simul an o problemi e poi negano, sovente con la complicità dei i li con i famíliari dei pazien tr affetti da famliari. La rclazione DISTURBO DA ALIMENTAZIONE DCA è particolarmente ardua, dal momento che questi INCONTROLLATA manifestan o incertezze e ambivalenza rispetto agli ínterIl Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), seb- venti specialistici, richiedendo soluzioni rapide e definitive questi (il recupero ponderale), difficili da essere attuateper sia citato frequentemente in letteratura e nei testi di bene http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 87/116 del medica gestione disturbi o negando la necessità della psichiatria, non è ufficialmente incluso nei sistemi diagnoaJ,

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180

Parte ll

.

Parte specifica

Il trattamento dei DCA è awolto


spesso da un diffuso

clim a di insoddis fazione, contrarietà e incomp rensione che

rischia di coinvolgere lo psichiatra, influendo negativamente sulle sue decisioni. In diverse occasioni, infatti, come medico ha difficoltà ad accettare l'idea che una persona,

apparentemente non malata dal punto di vista organico, possa "indursi volontariamente" patologie fisiche che sono caratteristiche di malattie gravi o terminali. Il medico spesso controlla con difficoltà la sua contrarietà verso chi dissimula problemi gravi,non rispetta le sue direttive mediche e si oppone con comportamenti inaccettabili (manipolazione della terapia, impiego di farmaci controindicati) a ragionevoli e giustificati programmi terapeutici. Il trattamento dei DCA prevede terapie nutrizionali e p ro grammi riabilitativi, p sicoterapie individu ali, famtliari e di gruppo (secondo le diverse impostazioni teoriche) e terapie psicofarmacologiche. Qualsiasi programm a di trat-

tamento deve essere preceduto da un'accurutavalutazione diagnostica medica e psichiatrica, partendo dal livello di adesione al programma terapeutico e da una corretta e spiegazione al paziente delle caratteristiche del ^ccutata disturbo e del programmaterapeutico che si r,rrole attuaîe. Quest'ultimo aspetto riveste particolare importanza ín quanto negli ultimi anni si è sviluppata un'eccessiva tendenzaa confidare troppo sulle informazionidesumibili da Internet, talvolta approssimative se non erronee. Come principio generale di trattamento si deve tenere presente che gli interventí medici sono sempre prioritari nelle condizioni gravi (AN), che per tutti i DCA gli interventi psicoterapeutici sono più indicati di quelli psicofarmacologici e che questi ultimi sono generalmente diretti al trattamento di specifici sintomi e non del disturbo. La gestione delle forme meno gravi dei DCA viene attuata con programmi ambulatoriali o con strumenti psicoterapeutici specifici; le forme più gravi mediante i day hospital e il ricovero ospedaliero in ambiente internistico o psichiatrico a seconda delle priorità d'intervento;la gestione del disturbo in regime di ricovero è attuata prevalentemente per I'AN, mentre il ricovero per la BN è giustificato solo dalla necessità di uno stretto controllo delle abbuffate o dalla presenza digravi disturbi medici associati. Leíndicazioni al ricouero in ambiente medico sono legate alla presenza dt gravr complicanze mediche o di un calo ponderale marcato (IMC < 14) . Le tndicazioni psichiatriche sono la gravità del quadro psicopatologico per la presenza di sintomi psicotici, depressivi gravi o di comportamenti autolesivi, incluso un elevato rischio suicidario. In alcune occasioni il ricovero è consigliato per un allontanamento del pazient e da relazioni familiari intricate o per la presenza di comportamenti a rischio, quali assunzioni di farmaci dannosi o potenzialmente tossici o da vomito autoindotto in maniera continuativa e incoercibile. In letteratura è molto dibattuto I'impiego del trattamento

necessita di un intervento psicofarmacologico antipsicotico. Appaiono discutibili le scelte garantiste sulla discrezionalità decisionale del paziente riguardo alla curaanche in situazioni mediche gravissime o in presenza di franchi scompensi psicotici. In tale ottica I'intervento medico dovrebbe essere attrrato solo quando si configuri uno stato di necessità per pericolo imminente di morte del paziente, in questo caso, peraltro, non sarebbe necessaria l'emissione

di un prowedimento di trattamento coatto. Il riferimento nella scelta tra le diverse opzioni terapeuti-

che deve tenere presenti le linee guida intemazionali inglesi

pubblicate dal National Institute for Health and Clinica Excellence (NICE) nel2004 [6J e quelle statunitensi redatte

dall'American Psychiatric Association (APA) ne12006 [7], integrate con l'esperienza clinica e le competenzespecifiche.

I criteri proposti dall'APA prevedono:

.

il recupero del peso corporeo a livelli normali; o il trattamento delle complicanze mediche; o la motivazione del paziente alla collaborazione e al cam-

biamento delle attuali pratiche alimentari; l'educazione del paziente a una regolare e corretta alimentazione; o la soppressione dei compol'tamenti eliminativi nell'alimentazione; . il miglioramento della conflittualità intrapsichica; . il trattamento della comorbilità psichiatrica; o il counselling familiare; o la prevenzione delle ricadute.

.

Riabilitazione nutrizionale

Le finalità principali dei programmi riabilitativi nutrizionali nell'AN sono il raggiungimento di un peso corporeo sufficiente a garantuîeuna ripresa del funzionamento fisico e la normalizzazione dei parametri biochimici principali; nelle femmine la ripresa del ciclo mestruale è un indice indiretto di un recupero ponderale adeguato. Nel caso di pazienti particolarmente oppositivi e rigidi rispetto al loro ideale peso forma, può essere operativamente più utile riferirsi alla normalizzazionedei parametri biochimici piuttosto che contrattare un peso corporeo vissuto come inaccettabile dal paziente. Le opzioni che possono essere in parte concordate, se le condizioni fisiche lo permettono, sono: . una dieta alimentare flessibile nel tipo di cibo, ma definita nell'apporto calorico; o la terapía infusiva venosa periferica (problematica in pa-

zienti p articol arm ente defed atl) o attr av ers o I a p redis p o sizione di una via venosa centrale (controindicatatnpazientioppositivi che potrebbero tentare di manometterla) per la somministruzionedi liquidi o di sacche nutrizionali (molto fastidiose per la lung a dur ata di somministrazione, (TSO) pazienti sanitario obbligatorlb di anorettici che che limita molto I'autonomia dei pazienti); o I'uso del sondino nasograstrico (poco accettato daiparifiutano il ricovero, per completa carenza di insight e che http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 88/116 necessitano di urgenti interventi nutrizionali. In alcune zienti perché percepito come invasivo e fastidioso). It può fine di situazioni il TSO è giustificato dalla presenza di un grave íl

alcuni casi 5/19/2018

sondino

essere utllizzato al


tetica per via orale o infusiva. In altri casi tale strategia terapeutica è preferita dal paziente in quanto vissuta come una modalità alimentare non scelta. Secondo alcuni autori non vi sarebbe un particolare bea istituire una terapia neficío di alimentazione strategie nutrizionali' rispetto ad altre forzata terapeutico

Tutti i programmi di realimentazione richiedono spesso una presenza continua di un'unità di personale infermieristico non solo per g rantfieun costante supporto psicolo-

gico, ma anche per prevenire operazioni dimanipolazione da pate del paziente (svuotamento delle sacche nutrízionah, rallentamento del flusso infusivo, scarico esterno dell' alimen tazíone predisposta attraverso il sondino) . Lo staff curante deve programmare con molta prudenza, ragionevole attendismo e controllo continuativo dei pa-

programma di realímentazione per rametri biochimici mediche anche gravi (aIminimo complicanze il ridurre al ter azione della funzíon alità ep atic a e ren ale, insuffi cienz a car diaca, edemi periferici) . Nella BN la finalità del programma nurizionale è differente, in quanto in questo disturbo è primario lo sforzo dell'équipe nel controllo e nella regolarizzazione delle modalità di alimenta zione e in second a, ísternza di eventuali complicanze mediche.

Psicoterapie

I-listituzione di programmi psicoterapeutici è fondamentale nella gestione integrata dei DCA. Nei casi gravi,la psicoterapia deve essere associata ai programmi diriabrhtazione nutrizionale e non può essere wlv-

zata comeunica strategia terapeutica nell'AN, mentre nella BN invece può essere istituito un prograÍìma psicoterapeutico come unicateîapia,monitorando con regolarità la presenza di concomitanti complicanze cliniche e di laboratorio. Le psicoterapie utllizzablli sono molteplici e si basano su metodologie diverse. La psicoterapia indiuiduale a orientarnento p sicodinamico è centrata sull'analisi e la risoluzione dei conflitti intrapsichici

Capitolo 12 . Disturbi del Comportamento Alimentare f 8f La terapiafamiliare focaLzza il suo intervento sulle dinamiche e i conflitti presenti alf interno della famiglia: l'índicazione preminente è nel trattamento dell'AN, soprattutto per p azienti adolescenti. Purtroppo esistono diverse forme di terapie familiari ed è difficile stabilire quale possa essere la più efficace, mancando studi controllati di confronto. Infine, le terapie di gruppo sono utilizzate frequentemente e consider ate effrcaci nella BN, mentre nell'AN sono di scarso impiego e limitate a programmi specifici di trat-

tamento integrato con altre forme di terapia, in modo p articolare con la riabllitazione nutrizion ale.

Terapie psicofarmacolog iche Numerose evidenze suggeriscono I'utilità clinica degli psicofarmaci nel trattamento di alcuni sintomi depressivi, ansiosi, psicotici ma non nei DCA di per sé, in quanto non esistono studi controllati contro placebo che ne dimostrino l'efficacia. Le classi di psicofarmaci più impiegate nell'AN sono gli antidepressivi: i triciclici, come la clorimip ramina, hanno una notevole incidenza sui sintomi ossessivi, oltre che su quelli depressivi, possono favorire un aumento ponderale, ma il loro profilo di tollerabilità è notevolmente limitato e le controindicazioni all'impiego sono frequenti. Sin dalla loro introduzione in clinica, come alternativa ai triciclíci, gli inibitori selettivi della úcaptazione della serotonina (Selectiue Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRI) sono stati impiegati nel trattamento dei sintomi depressivi e ossessivi dell'AN, ma non in studi controllati. Pur essendo dotati di un globale buon profilo dí tollerabilità, gli SSRI possono indurre disturbi gastrici e potenzialmente peggiorare il discontrollo impulsívo. Recenti disposizioni ministeriali ne controindicano I'impiego nei pazienti

minorenni, in quanto sembrano facilitare I'ideazione suicidaria.

Limpiego degli SSRI nella BN è clinicamente giustifrcato seondo i risultati di diversi studi, ma valgono le stesse riserve dell'AN circa I'impiego in pazienti minorenni, considerando anche la píù alta frequenza di aspetti di discontrollo impulsivo che c^ratterrzzano la BN.

(crisi delf identità individuale, difficoltà di autonomizzaAn che altrí antidep res sivi, quali venla f axina, mirtazapina, zione, carente coscienza o incapacità dí modulare le pulreboxetina, sono stati impiegati nel trattamento della BN sioni). llefficacia di tali terapie è considerata modesta per e sembrano mostrare una discreta effr'cacia sui sintomi entrambe le forme di DCA. Alcuni autori sostengono che depressivi e ansiosi. lateîapiapsicoanalítica classica sia meno indicata nei casi La seconda classe di farmaci per frequenza d'ímpiego gravi per i problemi legati alla neutralità del terapeuta, per nell'AN è quella degli antipsicotici tipici e atipici' Le fenole limitazioni metodologiche al coinvolgimento dei familiari tiazine,per la loro azione sedativa e di controllo dell'iperatnel processo terapeutico e soprattutto perf impossibilità di tività motoria nei quadri gravi,sono state in passato molto gestione di pazienti con concomitanti problemi medici, da parte di psicoterapeuti non medici. ttrlízzatema inducono diversi effetti collaterali, soprattutto comportano rischi di ipotensione e di ipotermia, condiLa psicoterapiú cognitiuo-comportamentale è diretta al zioni alTe quali i pazíenti anorettici sono particolarmente trattamento delle distorsioni interpretative del paziente sensibili. I butirrofenoni (aloperidolo) sono largamente per tutti gli aspetti Iegati al peso, al corpo e al controllo dell'alime ntazione.In letteratura vi è concord anza nel impiegati anche in ambito non specialistico, ma la loro http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 89/116 e titolazione è spesso difficile (rischio di sovrasedazione) ritenere la terapia cognitivo-comportamentale come in neurologici (parkinsonismo) e cardiaci

(la 5/19/2018

142

è


documerfiat^ in studi

gli effetti collaterali


Vi sono state da parte deí clinici notevoli aspettative per gli antipsicotici atipici (olanzapna, quetiapina, risperidone), in ragione della loro migliore tollerabilità neurologica (minore rischio di parkinsonismo, discinesie, acatisía),ma l'effetto sul peso corporeo è spesso troppo intenso e rapido perl'olanzapina ed è elevata la percentuale di giovaní pazientt nei quali si sviluppa iperprolattinemia in corso di trattamento con

risperidone. La somministrazione di questi farmacinon è autorizzata dagli organismi di controllo ministeriale,

Per il trattamento della sintomatologia di discontrollo nella BN I'impiego degli antipsicotici atipici è ancora sperimentale e anche in questo caso non ne è autorizzato ufficialmente l'uso.

La terza classe di fatmaci è quella degli stabilizzatori dell'umore (carbamazepina e valproato) nella BN per il

trattamento del discontrollo impulsivo, soprattutto se sono presenti aspetti irritativi all' esame eleft roenc ef alogr afr,co o nel caso di un'infrequente comorbilità con il Disturbo

Bipolare. lutihzzazione anche di questi composti è al d fuori delle indicazioni uffi ciali (off- la b e I) . Leffetto degli ansiolitici è differente nelle due forme d DCA: nell'AN è frequente e utile I'impiego delle benzo-

diazepine nel controllo di attiv azioni an sios e p repran dial o fobiche del cibo. Nella BN gli ansiolitici sono invece generalmente controindicati per la facilità con cui ipazient ne fanno un uso ingiustificato, fino all'abuso. I-lapproccio integrato tra discipline, spesso ancoralontano nella sua realizzazione, la dedizione professionale di tutt

gli operatori medici e non medici, il potenziamento

e la

creazione di cenri dedicati ambulatoriali di day hospital e di ricovero e un forte impulso alle ricerche di base, cliniche e di confronto tra le varie strategie terapeutiche potrebbero colmare la grande distanzache attualmente c'è trala gravttà dei Disturbi del Comportamento Alimentare e la possibilità di una loro soddisfacente comprensione e gestione.

Caso clinico 12.1 MT, di 18 anni, fa risalire l'inizio dei suoi problemi all'età di 12 anni, quando, , decide una riduzione nell'assunzione di cibo e intraprende un'attività sportiva intensa (2-3 ore al giorno in palestra). Dopo qualche settimana scopre che indursi il vomito subito dopo aver mangiato può essere un metodo molto efficace per perdere peso. Nei mesi successivi nota tuttavia la comparsa di crisi di fame sempre più intense (mangiava con grande voracità qualsiasi tipo di cibo trovasse in casa), le crisi si ripetevano fino a 5 volte al giorno ed erano seguite, quasi spontaneamente, da vomito. ll suo peso corporeo, "fortunatamente" si stabilizza e non è più un problema per lei. MT riferisce di aver sempre vissuto, sin dall'adolescenza, con particolare disagio il rapporto con il corpo, ma si considerava una ragazza estroversa e motivata per ilfuturo. Sono state e sono presenti difficoltà nei rapporti intrafamiliari, caraÌterizzati da un'intensa conflittualità con il padre, nei condel quale MT un atteggiamento fronti di identificazione e, esprimeva al tempo stesso, di rifiuto. ambivalente, All'età di 15 anni MT tenta il suicidio mediante l'ingestione di psicofarmaci antidepressivi, che la madre assumeva perché

All'età di 1B anni MT viene ricoverata in Pronto Soccorso generale per una grave ipopotassiemia e per la comparsa di un'intensa condizione di allarme fobico, condizione che induce i medici a consigliare il ricovero in ambiente specialistico psichiatrico. Nel corso del ricovero, MT comunica un forte senso di relativo alle sue colpa Condotte soprattutto di Eliminazione promiscuità e ammette una serie di comportamenti a rischio: sessuale, abuso di sostanze stupefacenti (cannabis), piccoli furti. MT afferma di vivere il vomito come un'esperienza che le procura da un lato sollievo rispetto all'ansia e dall'altro un sentimento di frustrazione e di sconfitta. MT si sente colpevole di provocare dolore ai familiari attraverso il suo disturbo ma, allo stesso tempo, dichiara di vivere una condizione "privilegiata", che può garantirle l'attenzione del padre. L'équipe psichiatrica decide di reintrodurre la terapia con fluoxetina ma al dosaggio di 60 mg/die anziché di 20 mg/die proposto al

precedente

del ricovero e di istituire un intenso termine programma psicoterapeutico. di supporto Durante il ricovero, cresce in MT la consapevolezza delle sue difficoltà, si attenua la sintomatologia depressiva e parallelamente si evidenzia una riduzione della frequenza degli episodi sofferente di Depressione. La natura del gesto autolesivo sembra essere stata di natura dimostrativa, dal momento che il numero di vomito autoindotto. La paziente comincia a mostrare una di pillole assunte era stato limitato e non aveva determinato maggiore progettualità rispetto alla ripresa dello studio e delle nessu n effetto col laterale. relazioni sociali e un minore senso di inadeguatezza e di inPer il persistere dei disturbi alimentari (abbuffate seguite da vomito) sicurezza. Viene dimessa dopo circa 1 mese di degenza per il miglioramento generale delle condizioni psicopatologiche. all'età di 16 anni MT viene ricoverata in un reparto di neuropsiLe viene proposta una terapia di gruppo presso I'ambulatorio chiatria infantile. La degenza dura circa 4 mesi, durante i quali MT per psicodiagnostica garantisce viene a una che evidenzia sottoposta valutazione i Disturbi del Comportamento Alimentare, che supporto anche alle figure parentali, e il proseguimento della una comorbilità depressiva. Alla dimissione le viene indicata una terapia psicofarmacologica (fluoxetina 20 mg/die)e un programma terapia psicofarmacologica con 60 mg/die difluoxetina. La diagnosi alla dimissione è la seguente:
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Capitolo 12 o Disturbi del Comportamento Alimentare î83

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91/116

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Fa rmacote


u

rapia psich iatrica

Le

opzioni terapeutiche in psichiatria si sono arricchite negli ultimi venti-trent'anni di molti farmaci di provata efficacia clinica e di buona maneggevolezza tanto da poter essere utilizzati in maniera affidabile dal medico non specialista per casi non complessi. Poiché i confini diagnostici tra i vari disturbi psichiatrici spesso non sono nettissimi può essere poco comprensibile per il medico non psichiatia come uno stesso farmaco possa essere approvato dalle agenzie regolatorie per numerosi disturbi (per esempio, un farmaco proserotoninergico può curare il Drsturbo Ossessivo-

in senso medico classico, ma verosimilmente interviene nella correzione di alterazioni biologiche collegate a un'eziologia multifattoriale di tipo biopsicosociale. Un altro aspetto da sottolineare è che, se fino agli anni Ottanta del secolo scorso ci si è occupati della valutazione dell'impatto dei trattamenti farmacoterapici a breve termine (6 mesi-1-3 anni), attualmente vi è una crescente consapevolezza della necessità di trattamenti prolungati nel tempo (oltre 3-5 anni)al fine di raggiungere e mantenere il maggior

Compulsivo, il Disturbo Depressivo e il Disturbo di Panico). ln realtà anche in medicina, per esempio, si puo utilizzare un cortisonico per la cura di differenti malattie che però riconoscono meccanismi patogenetici comuni. Va comunque ribadito che, non essendo nota l'eziologia specifica delle malattie mentali, il trattamento non è eziologico

grado di remissione di sintomi e il miglior funzionamento

FARMACI ANTIPSICOTICI A. Rossi, A. Tomassini Le prime molecole antipsicotiche vennero scoperte casualmente neglí anni Cinquanta quando un farmaco, che si supponeva essere un sedativo anestesiologico, la clorp romazina, si dimostrò anche un potente antipsicotico in pazienti con S chizofrenia. In effetti la clorprom azina ha un'importante azionea livello dei recettori dopaminergici. Presenta, inoltre, ulteriori effetti sui recettori cr-adrenergici, su quelli musca-

psicosociale possibile. Anche per questo motivo sono necessarie una valutazione e una gestione accurate degli effetti collaterali che devono essere ridotti al minimo per promuovere la massima adesione alla farmacoterapia.

si ottenne L'aloperidolo, che parte norpetidinica, finché più azioni alla morfina negli animali simili non induceva passività e che si rivelò un antipsicotico quiete e ma solo fondamentale. Sono state sintetizzate diverse classi di molecole attive su vari disturbi psichiatrici con sintomi psicotici o gravi

disturbi del comportamento, tuttavia importanti passi avanti in termini di efficacia terapeutica sono stati ottenuti solo negli anni Settanta con f inroduzione della clozapina.

rinicí colinergici e istaminici.

In base al loro profilo recettoriale e alla loro efficacratera-

effr.cacia clinica della clorp romazina e di altri composti Isimili, evidente in numerosi studi e soprattutto nella pra-

p eutic a,

alfe azionianalgesiche, rendeva gli animali quieti e passivi.

più debole, con una costante di dissociazione maggiore

en e ar maci an tip ci ven gon o trdiadrzionalm prima generacategorie:otiantipsicotici suddivisii fin due zione o tipici (ATPs) e antipsicotici di seconda generazione tica clinica, stimolò la ricerca di altri prodotti con carato atipici (ATPsA). I-lattività di antagonismo dei recettori teristiche farmacologiche analoghe. Studiando composti D2 della dopamina (DA) è una caratteristica generale di con azione simile alla morfina, è stato osservato che uno legame tutti gli antipsicotici, ma gli ATPsA mostrano un92/116 di http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi essi, un butirrofenone derivato dalla norpetidina, oltre si

c

t

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200

Parte lll o Trattamento


Classificazione

Prototipo

Fenotiazine

C

lorpromazina (per esempio, Largacti [)

Levomepromazina (per esempio, Nozi nan) Flufenazina (per esempio, Moditen Depot, Anatenso[) Perfenazina (per esempi o, Tri lafon) Tioridazina (per esempio, Melleril- ritirato dal commercio) Propericiazina (per esem pio, Neuleptil)

Butirrofenoni

Aloperidolo (per esempio, Haldo[)

Difen ilbutilpiperidi ne

Pimozide (per esempio, Orap)

Tioxanteni

Zuclopentixolo (per esempio, Clopixo[)

Dibenzo-x-azepine

Clotiapina (per esempio, Entumin)

Benzamidi sostituite

Sulpiride (per esempio, Dobren)

Antipsicotici tipici La caratteristica farmacologica principale degli ATPs è la loro capacità di bloccare i recettoúD2 della DA. È stato dimostrato che tale azione è responsabile non solo

definiti sintomi extrapiramidali (EPS), in quanto la via nigrosriatale proietta verso i gangli della base appartenenti al sistema extrapiramidale. Se tali recettori sono cronicamente bloccati può manifestarsi un disturbo ipercinetico del movímento definito discinesia tardiua, c^rattenzzato da

dell'efficacia antipsicotica, ma anche della maggior parte dei loro effetti collaterali.

movimenti faccialiincontrollati (protrusione della lingua, smorfie) e talvolta movimenti di scatto o torsione di altre

ono fenotiazine, A tale classe di farmaci apparteng butirrodtfenilbutilpiperidine, tioxanteni, dibenzo-x-azepine fenoni, e benzamidi sostituite (Tabella 14.I). Le azioniterapeutiche degli ATPs sono dovute a un blocco dei recettori D2nelfauia dopaminergica mesolirnbica, che mednlaloro capacità di ridurre o bloccare i sintomi positiví. A livello dellauia dopaminergica mesocorticale il blocco dei recettori D2 postsinaptici può determinare appiattimento emotivo e deficit cognitivi che simulano i sintomi negativi della Schizofrenia. Tale quadro viene definito sindrome deficitaria indotta da neurolettici.

Si ritiene sia legatodia del corpo. tale disturbo parti fenomeni di iperattività deiche recettori D2 nel tentativo superare il blocco indotto daifarmaci. Questa condizione

normalmente si sviluppa dopo parecchi anni di úatt^mento con ATPs e colpisce dal 1.5 al20'/. delle persone tîattate.Il rischio di sviluppare discinesia tardiva è più basso per coloro che assumono ATPs A.La discinesía tardiva può essere tîattata con altri farmacio riducendo, quando è possibile, íl dosaggio dell'antipsicotico.

dei recettoriD2 delladivia dopaminergica nigroIl bloccodetermina striatale la comparsa del movimento disturbi

sono bloccati può manifestarsi iperprolaftinemia associata a galattorrea, amenorrea e disfunzioni sessuali.

simili a quelli della malattia di Parkinson, quali distonia acuta, acatisia, tremore a riposo, sindrome "del coniglio" (rabbit syndrome). Questi effetti collaterali vengono anche

La uia dopaminergica tuberoinfundibolare controlla la secrezione di prolattina. Quando i recettori D2 diquesta via

Gli ATPs hanno altre importanti proprietà farmacologiche: antistaminiche, di blocco cr-adrenergico e di blocco muscarinico-colinergico (Tabella 14.2). I diversi antipsicotici si

Azione

Effetti collaterali

Antagonismo a-1

Sedazione, ipotensione posturale e tachicardia riflessa, bocca secca, difficoltà nell'eiaculazione e priapismo

Antagonismo col i nergico

Tachicardia, stipsi, visione offuscata, fotofobia, bocca secca, peggioramento del glaucoma ad angolo stretto, ritenzione urinaria, disfunzioni sessuali

Antagonismo H1 Sedazione, ipotensione posturale, http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi diff icoltà nell'eiacu lazione

aumento dell'appetito, incremento ponderale, 93/116

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Capitolo 14 . Farmacoterapia psichiatrica

201

del,siS$ma Disturbo

Sintomi

Distonia acuta

Spasmi muscolari della lingua, dei muscoli oculari, della faccia, del collo e del tronco

Acatisia

lrrequietezza motoria, soprattutto localizzata alle gambe

Parkinsonismo

Acinesia, bradicinesia, tremore a riposo Parkinson-simile

Discinesia tardiva

Discinesie coreoatetosiche o distoniche orali, facciali, del tronco o degli arti, talora irreversibili o progressive

Sindrome del coniglio (rabbit syndrome)

Tremore periorale, di solito reversibile

Sindrome maligna da neurolettici

Catatonia, alterazione dello stato di coscienza, febbre, rigidità muscolare, instabilità cardiocircolatoria

Convulsioni

Crisi parziali e generalizzate

Sedazione

Rallentamento psicomotorio

Compromissione cogn itiva

Deficit motivazionale, deficit mnesico

distinguono per la loro capacità di bloccare tali recettori, differendo nel profilo degli effetti collaterali, ma non completamente nel profilo terapeutico. In genere i neurolettici di minore "potenza" di blocco dopaminergico sono più sedativi, mentre quelli a maggiore "potenza" hanno probabilità più elevate di causare effetti cardiovascolari. Il blocco dei recettori colinergici muscarinici induce tachicardia, stipsi, xerostomia, visione offuscata, fotofobia, scompenso del glaucoma ad angolo stretto, ritenzione urinana, disfunzioni sessuali, diminuzione della sudorazione, convulsioni, ipertermia, ottundímento cognitivo, confusione o delirium negli anziani o nei soggetti con deficit cognitivi persistenti. Gli ATPs che presentano proprietà anticolinergiche più deboli hanno una maggiore tendenza a produrre EPS. Questo fenomeno sembra eshanno e sere legatorecip alfatto acetilcolina unaa ro cache nelldopamina ale. La dop amin r elazione a via nigrostriat

normalmente inibisce il rilascio di acetilcolina dai neuroni postsinaptici nigrostriatali, bloccando così I'attività colinergica in quella sede. La rimozione di tale inibizione, mediata daífarmaci antipsicotici che bloccano i recettori D2, provoca un aumento dell'attività colinergica. Un modo per compensare questa iperattività è bloccarla con un agente anticolinergico.

I diversi effetti collaterali degli ATPs sono riportati nella Tabella 14,3.

Gli ATPsA oltre al blocco dei recettori D2 della dopamina hanno proprietà farmacologíche antagoniste dei recettori 5-HT2A della serotonina. Tale classe di farmaci migliora i sintomi positivi con efficacia analoga a quella degli antipsicotici classici ma con meno EPS. I neuroni serotoninergici e dopaminergici sono associati funzionalmente sia a livello corticale sia in molte sinapsi dell'area limbica e striatale. La serotonina, attivando

Gli antipsicotici agiscono a livello cardiaco determinando allungamento degli intervalli QT e PR, abbassamento dell'onda T e ST. L'intervallo è misura QT una depressione delinclude elettrocartratto l'inizio della depolarizzazione ventricolare diograf ica che (onda Q) e la fine della ripolarizzazione (onda T). Poiché l'intervallo QT si accorcia con l'aumento della frequenza cardiaca,

generalmente il valore si corregge per la frequenza (QTc). ll rischio di allungamento del QT è particolarmente alto con tioridazina, clorpromazina e pimozide. lntervalli di QT > 450 msec devono essere attentamente controllati, mentre valori > 500 msec richiedono l'immediata sostituzione delfarmaco per il rischio di torsione di punta. Latorsione di punta è una tachicardia ventricolare maligna che può indurre sincope e morte improwisa

e prolungamento che generalmente non risponde aiètradizionali antiaritmici. ll dell'intervallo QTc un segnale di allarme ma non la causa in sé della torsione di punta. Particolare attenzione va posta in caso di coesistenti squilibri elettrolitici come ipopotassiemia o ipomagnesemia o la contemporanea somministracon i zione di altri farmaci capaci di allungare il QT o di interagire http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 94/116 Gli ATPsA utilizzatinella pratica clinica sono: clozapina, farmaci bloccanti D2 aumentandone i livelli plasmatici, attraver-

Partícolare attenzione andrà posta allavalutazione di ef(Box 14.1). fetti cardiologici

Antipsicotici atipici

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202


Parte lll e Trattamento

i recettori 5-HT2Alocalizzati su soma, dendriti o assoni di questi neuroni, inibisce la funzione dei neuroni

dopaminergici. Gli ATPsA modificano la funzione dei neuroni serotoninergici con meccanismi diretti e indiretti che coinvolgono la loro capacítà di modulare anche la funzione dei neuroni GABAergici e glutamatergici. Tale attività ha un ruolo cruciale nel conferire a questi farmacila capacità, di migliorare il trofismo neuronale e la neurogenesi.

Il blocco dei recettori serotoninergici 5HT2A a livello della corteccia frontale permetterebbe di migliorare una ridotta funzione dei neuroni dopaminergici della via mesocorticale così da ottenere un controllo dei sintomi negativie cognitivi. Gli input serotoninergici ai neuroni dopaminergici nigrostriatali nei gangli della base fanno in modo che l'attività

dei neuroni dopaminergici sia inibita dalla serotonina atraverso un meccanismo 5-HT2 postsinaptico sulle terminazioni dopaminergiche presinaptiche. Pertanto, il blocco dei recettoúD2 nella via nigrostriatale da parte degli ATPsA a'urriene contemporaneamente al blocco dei recettori 5-HT2 presenti in questa area, annullando l'effetto del blocco sui recettoriD2 .

l.iantagonismo 5-HT2A della serotonina può ridurre

I'antagonismo D2 della dopamina nella via tuberoinfundibolare. Tra serotonina e dopamina esiste un rapporto antagonistico e reciproco nel controllo della secrezione di prolattina dalle cellule lattofore ipofisarie. La dopamina, infatti, inibisce il rilascio di prolattina stimolando i recettori D2, mentre la serotonina promuove il rilascio

di prolattina stimolando i recettori 5-HT2A. Quando i

recettori D2 sono bloccati da un antipsicotico classico,la dopamina non può inibire il rilascio di prolattina. Nel caso degli ATPsA, invece, vi è una simultanea inibizione dei recettori 5-HT2A, così la serotonina non può stimolare il rilascio di prolattina.

Gli ATPsA, oltre a essere antagonisti dei sistemi serotoninergico e dopaminergico, presentano varie interazionirccettoriali che sono diverse nei vari farmaci (Tabella 14.4). Tale azione multirecettoriale spiega gli effetti collaterali specifici di ogni singolo ATPsA (si veda il Capitolo 7, la Tabella 7 .6).Particolare attenzione verrà posta al rischío di sindrome metabolica (Box 14.2). Poiché le differenzetraifarmacrdi questa classe sono importanti verrà di seguito presentata una breve discussione su ciascuno degli ATPsA attualmente in uso. CLOZAPINA

La clozaptna viene considerata il prototipo degli AT?sA e appartiene alla classe chimica delle dibenzodiazepine. Sebbene sia sicuramente un antagonista serotoninergico5-HT2A e dopaminergico D2, possiede anche uno dei profili farnacologici più complessi della psícofarmacologia. Ha, infatti, un'affinità recettoriale ad ampio spettro, manifestando un antagonismo a livello dei recettori serotoninergici 5-HT2A, 5 -HT 1 A, 5 -I{T 2C, 5 -F{T 3, 5 -I{T 6, 5 -HT7, dop aminergici D 1, D2, D4,D5,noradrenergici u- 1 e a.-2, colinergici M 1 e M2 e istaminergici H1. Alle dosi terapeutiche la sua potenza di blocco recettoriale è relativamente più elevata per i recettoú 5-HT2A (occupati quasi al I00%) che per i recettori D2 (occup d,50o/o). Sulla base delle affrnità recettoria^ri li, oltre all'effetto antipsicotico, la clozapina presenta una buona capacità di sedazione con una tendenzaall'auntento di peso (antagonismo H1), bassa incidenza di EPS (ridotta saturazione D2 ed elevato blocco Mt) . potenzialieffetti antidepressivi (azione sui recettori 5 -HT 14). La clozapina è attualmente commercial ízzata con l' indicazionespecifica per la Schizofrenia resistente al trattamento. Ciò significa che la sua prescrízioneè limitata a questa

diagnosi, nonostante sia stata ampiamente dimosmata la sua efficacia nei Disturbi dell'Umore, nel Disturbo Borderline di Personalità, nei Disturbi Pervasivi dello

Affinità per i diversitipi di recettori

Adrenergici/ Serotonina

Dopamina

Farmaci

lstamina

Acetilcolina

Noradrenergici 1

D3

++

Clozapina Olanzapina Risperidone

2

++

+++ +++

++

D4

s-1

5-HT2

H1

M1

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++ +++

+++ +++

+++ ++

+++

+++

++

Quetiapina

++

+++

++

+++

Ziprasidone

+++

+

+++

++

Amisulpride

+++

+

+


++

95/116

+

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Capitolo 14 . Farmacoterapia psichiatrica

203

L'obesità addominale, la dislipidemia, l'ipertensione e le alterazioni della glicemia, incluso il diabete mellito, costituiscono i criteri diagnostici per la sindrome metabolica. È stata riscontrata una forte associazione tra alcuni disturbi psichiatrici e la prevalenza della sindrome metabolica e le sue componenti.

manifestarsi anche con quelli convenzionali, soprattutto con le fenotiazine (clorpromazina). Generalmente olanzapina e clozapina determinano un maggiore incremento ponderale rispetto a risperidone e quetiapina. I pazienti che seguono una terapia antipsicotjca presentano,

Soggetti affetti da disturbi psicotici e dell'umore presentano fattori di rischio, quali sedentarietà, disordini dell'alimenta-

inoltre, dislipidemia con innalzamento dei trigliceridi, incre-

zione, aumento ponderale associato alla farmacoterapia, che predispongono e spiegano la loro maggiore vulnerabilità nei confronti della sindrome metabolica. Tali soggetti mostrano percentuali aumentate di patologie metaboliche, quali obesità, diabete e dislipidemie e sono esposti a un rischio più elevato di sviluppare patologie mediche, soprattutto

di natura cardiovascolare. L'utilizzo di alcuni psicofarmaci, in particolare durante la fase acuta di un episodio, è associato a un aumento di peso clinicamente rilevante. ll contributo relativo di ogni classe di farmaci è difficile da delineare con i dati attuali. La relazione, inoltre, tra la dose e/o i livelli plasmatici delfarmaco e la propensione all'aumento di peso e a disordini del metabolismo glucidico o lipidico non è chiara. L'aumento ponderale è più significativo con gli antipsicotici atipici ma può

Sviluppo, soprattutto l'autismo, nella discinesia tardiva e nella malattia di Parkínson quando sono presenti sintomi psicotici. Il medico è tuttavia libero di utilizzaúa al di fuori dell'indicazione in scheda tecnica, mai,farmaco non potrà essere rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale, quindi sarà a carico del paziente, e in caso di contestazioni medico-legali deve giustificare la sua scelta.

La resistenza al trattamento della Schizofrenia viene definita da almeno tre periodi distinti di terapia con almeno due diverse classi di antipsicotici utiliz zati peî almeno 6 settimane a dosaggi equivalenti a 1000 mg di clorpromazina. Deve, inoltre, essere presente una stabilizzazione della sintomatologia, senza remissioni, nei 5 mesi precedenti. Tra i suoi possibili effetti collaterali vi sono convulsioni, scialorrea, tachicardia, stipsi, febbre, iperglicemia, ipotensione arteriosa, incremento ponderale, sedazione. Richiedono particolare attenzione e monitoraggio l'insotgenza di leucopenia e di agranulocitosi. Tali effetti collaterali

ematologici si verificano nell'1"/. dei casi trattati, sono dose-dipendenti, si manifestano con maggiore probabilità nei primi I mesi di trattamento e sono, comunque, reversibili con la sospensione del farmaco. Se íl numero

mento delle LDL e riduzione delle HDL. Fenotiazine, clozapina e olanzapina causano un significativo aumento di trigliceridi. I soggetti affetti da Schizofrenia e Disturbo Bipolare presen-

tano un rischio più elevato di sviluppare il diabete mellito rispetto alla popolazione generale. Lo stile di vita associa-

to alla malattia mentale e la terapia con antipsicotici sono, probabilmente, fattori che contribuiscono allo sviluppo di disordini del metabolismo glucidico. Clozapina e olanzapina sono associate al maggiore incremento dei livelli ematici di glucosio, mentre il rischio disviluppare diabete con risperidone e quetiapina risulta relativamente basso. L'iperglicemia legata all'assunzione diclozapina o diolanzapina non è generalmente dose-dipendente, si manifesta tra 10 giorni e 18 mesi dopo I'inizio del trattamento farmacologico ed è reversibile una volta

interrotta la terapia.

RISPERIDONE è un derivato del benzisossazolo in grado di Il risperidone i recettori bloccare serotonine r gici 5 -HT 2 e dopaminergici

D2,ma con una minore affinità per i recettori H1, cr-1 e a-2 e affinità nulla per i recettori muscarinici colinergici. Questo prof,lo di affinità recettoriale rende il risperidone un antagonista 5-HT2A eD2 relativamente puro. Il suo profilo "atipico" si esprime a basse dosi (1-6 mgldie), mentre può diventare "classico" alle dosi più alte (10 mgldie) determinando EPS. La moderata azione di blocco dei recettori Hl, inoltre, fa prevedere un effetto diverso a seconda del dosaggio. attenderalte (6 mg) bisogna A dosi relativamente sedativa accompagnata da una tendenza si un'azione all'aumento di peso per somminisrazioni protratte. A dosi più basse (2 mù questi effetti dovrebbero essere scarsi o assenti. Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono ipotensione posturale, sedazione e aumento ponderale. Il risperidone è un antagonista serotoninergico-dopaminergico; tuttavia provoca un incremento dei livelli di prolattina nella stessa misura degli antipsicotici tadizionali, anche a basse dosi. Attualmente il risperidone ha I'indicazíone per le psicosi

e croniche e nel trattamento degli dei leucociti alscende al di 1500è necessario mmr e/o quello dei schizofreniche acute granulociti di sotto di sotto 1500 di mmr sospenEpisodi Maniacali nel Disturbo Bipolare. È e Depressivi dere íl trattamento ed effettuare il monitoraggio ematico indicato nel rattamento dei disturbi da Comportamento bisettimanale. In genere entro qualche settimana dalla Dirompente (compreso il Disturbo della Condotta) in sospension ela situazione leucoc itarta si normalizza. bambini e adolescenti con funzionamento intellettuale procedura di monitoraggio ematico è una situazione Lahttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi inferiore alla media o con ritardo mentale, o con quoziente 96/116 la quali prevalgano di vincolante somministrazione clozapina.Le norme intellettivo nella media, nei comporta-

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204

Parte lll

.


Trattamento

OLANZAPINA I-Jolanzapina è una dibenzodiazepina della stessa classe chimica dí clozapina e quetiapina con un profilo d'azione multirecettoriale. Ha, infatti, azione antagonista sui recettori serotoninergici 5 -HT 2 A, 5 -I{T 2C, 5 -}{T1. e 5 -HT6,

dopamínergici colinergici M1, pro-e ,D2,D3,D4, quanto generalmente noncr-1 Hl. ED1atrpicain istaminici duce EPS, non solo alle dosi modeÍ^te, ma solitamente anche a dosi più elevate. Ha effetti sedativi ed è associata a incremento ponderale, forse a causa delle sue proprietà antistaminiche e antagonist e 5 -HT 2C, senza generalmente provocare un aumento della prolattina. La bassa affinità per

dopamina inibendo il riassorbimento del mediatore a livello sinaptico e manifestando così un'attività prodopaminergica, con un effetto disinibente e attivante. A dosi più i recettori postsinaptici D2 e D3 del elevate ^nt^gonizza sistema limbico e inibisce la trasmissione dopaminergica

blocco colinergico (bocca secca, stipsi, ritenzione urinaria,

classico. centrale, comportandosi comeper un ineurolefiico recettori muscarinici, ha scarsa affinità IJamisulpride adrenergici e serotoninergici. Nei pazientitrattati con amisulpride a dosi comprese tra 400 e 1.200 mg/die, gli eventi awersi più comuni sono EPS dose-correlad, insonnia, ipercinesia, ansia, aumento di peso e agitazione. Negli studi comparutivi di maggiore dur ata, I' incidenz a complessiva degli effetti indesiderati è statalastessa osservata con gli antipsicotici convenzionali (in particolare l'aloperidolo), con I'eccezione delle reazioni extrapiramidali (più frequenti con l'aloperidolo) e

dell'accomodazione, tachicardia sinusale). disturbi IJolanzapna è indicata nel trattamento della Schizofrenia

I'aumento di peso (più frequente con I'amisulpride).

spiega i ridotti effetti ipotensivi. Il farmaco ha un'elevata azione anticolinergica e, in relazione ai dosaggi i recettori

cx- 1

utilizzati, ci si può attendere la comparsa di sintomi da

e

degli Episodi Maniacali e Depressivi da moderati a grai. QUETIAPINA

Agonisti parziali

La quetiapina è una dibenzodiazepina con un profilo di azione recettoriale simile a quello delIa clozapina. In pardcolare, presenta un'alta affinità 5-HT2 e un'affinitàD2 comparabile a quella della clozapina. Ha anche un'azione antagonista sui recettori serotoninergici 5-HT6 e5-HT7, u-I, u-2 e istaminici Hl. Il suo profilo è a buon diritto

Gli agonistrparuiali si pongono tra gli agonisti e gli antagonisti nello spettro di attività che una molecola far-

EPS né aumento dei linon provoca in quanto "atipico" può determinare incremento Il farmaco velli di prolattina. ponderale e una modesta azionesedativa in quanto blocca i recettori H1 dell'istamina. La quetiapina è efficace nel trattamento delle psicosi acute e croniche, inclusa la Schizofrenia; sembra, inolre, migliorare 1'umore nella Schizofrenia e nelle fasi maniacali e depressive del Disturbo Bipolare.

e di un agonista esogeno, endogeno neurotrasmettitore intrinseca. senza avere un' attività Gli agonisti parzíali, rispetto agli agonisti completi, hanno una bassa attività intrinseca sul recettore e non producono la stessa intensità della risposta biologica determina ta dall' agonista completo. Di conseg uenz^, essi possono agire sia come agonisti funzionali sia come antagonisti funzionali in dipend enza deilivelli circostanti del ligando endogeno (il naturale neurotrasmettitore presente, agonista completo). In assenza di un agonista completo, un agonista parziale può mostrare un'attività

ZIPRASIDONE

Lo ziprasidone ha una struttura chimica e un profilo faretto Ha 5-HT2A, 5-HT1A, tagonista sui recettori serotoninergici 5-HT1D, 5-HT2C e5-HT7 , dopaminergiciD2,D3 e a-1. È atipico in quanto determina scarsi EPS e un aumento di prolattina modesto o nullo. Sembra avere, inoltre, una scarsa propensione a causare incremento ponderale, forse perché non possiede proprietà antistaminiche. Lo ziprasidone è l'unico ATPsA con proprietà antagoniste m acolo

gico diversi risp

agli altri ATP sA.

azione an -

5-HTID e agoniste 5-HTA. Lattività agonista sul recettore 5-HTA, l'ínibizione della captazionedi serotonina/noradrenalina

e le

attività di an-

macologica può produrre su un recettore (Figura I4.l). Gli agonisti puri si legano al recettore per propagare la neurotrasmissione e indurre una risposta biologica. Un antagonista si lega al recettore bloccando l'attività del

al recettore per produrre agonistica legandosituttavia, funzionale, risposta, risposta. sarà meno íntenuna Questa

sa rispetto alla risposta dell'agonísta totale in quanto l'agonista parzíale ha una bassa attività intrinseca. In presenza di un agonista totale, un agonista parzíale avrà un'attività funzionale antagonística, in quanto esso si lega al recettore riducendo la risposta provocata dall'agonista

totale. Gli agonis ti p aniah, quindi, offrono l' opp o rtunità di trattare stati patologici che mostrano deficit nei livelli dei neurotrasmettitori o presentano livelli eccessivi di

neurotrasmettitori.

da un agonista Le funzionalí differenti paniale e influenzate dalla prodotte sua attività intrinseca sonoattività dalla sua affinità di legame al recettore, come anche dai livelli del neurotrasmettitore endogeno. Un'alt ^ ^ttività, tointrinseca risulterà in un'azione simile a un agonista frenia e degli Episodi Maniacali o Misti. produrrà http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 97/116 intrinseca effetti bassa attività mentre una tale, AMISULPRIDE simili a un antagonista. Una bassa affinità recettoríale tagonista sul recettore 5-HT1B /lD dasole o in associazione fanno presumere un'efficacia sui sintomi di depressione e ansia, spesso associati alla Schizofrenia. Lo ziprasidone è indicato per il trattamento della Schizo-

5/19/2018


Capitolo 14

.

Farmacoterapia psichiatrica

205

Recettore D2 Piena attivazione

Agonista completo (dopamina)

ffi

Antagonista (aloperidolo ecc.)

ffi

WW

Non attivazione

Attivazione parziale Agonista parziale (aripiprazolo)

FIGURA 14.'l - Attività dei farmaci agonisti parziali sui recettori D2.

come antagonist a funzionale, suggeren do che l' agonista parziale "ideale" dovrebbe avere un'alta affinità di lega-

me con il recettore. IJaripiprazolo, derivato del quinolone, è il capostipite di questa nuova classe di farmaci stablhzzanti del sistema dopamínergico. Dal punto di vista molecolare l'esatto meccanismo di legame agonista panialeè ancora in parte oscuro, ma è dimostrata la sua attività di agonista paniale dei recettortD2 e 5-HT1A e antagonista dei recettori

5-HT2A.

I-Jaripíprazolo, a un dosaggio di20-30 mg ín monosomministrazione quotidiana, si è dímostrato efficace e ben

tollerato in soggetti affetti da Disturbo Schizofrenico e Schizoaffeftivo. Dagli studi finora disponibili il farmaco è efficace già dalle prime settimane senzanecessità diinizia-

le titolazione. I dati depongono per un basso potenziale di induzione di incremento ponderale ed effetti indesiderati di tipo metabolico ed endocrino. In base a meta-analisi di

studi a breve termine, il profilo di tollerabilità del farmaco risulta ampiamente simile al placebo per EPS. Gli agonisti dopaminergici panialipossono anche ridurre

l'attività dopaminergtc attraverso la loro azione sugli autorecettorí dopaminergici. IJagonista, legandosi a questi recettori (quelli Tocalizzati sul terminale neuronale sono detti recettori presinaptici e quelli sul soma neuronale sono detti recettori somatodendritici) riduce la sintesi e il rilascio di dopamina e inibisce la scarica neuronale.I.ialta riserva recettoriale (recettori presinaptici) e i bassi livelli di dopamina endogena (recettori somatodendritici) suggeriscono che un'attività dopaminergica agonistica parziale potrebbe determinare un'attività agonistica su questi recettori, riducendo la neurotrasmissione dopaminergica.

@ che il contributo di tale meccanismo sul controllo dei sintomi a lungo termine sia scarso. L'attività agonista parziale sui 5-HT1A dell'aripipra-

zolo può far prevedere un miglioramento dei sintomi negativi, dell'umore e della funzione cognitiva nei pazienti con Schizofrenia, sebbene non ci siano ancoîa dati clinici a confermare gli effetti su tali attività. Gli studi che hanno esaminato l'azione agonista e antagonista sui recettori 5-HT1A suggeriscono che gli agonisti paniali offrono I'ottima combinazione di attivazione dei recettori presinaptici e il blocco dei recettori postsinaptici. L"attivazione dei recettori postsinaptici potrebbe determinare problemi mnesici e d'ansia e Disturbi del Sonno. Al contrario, I'attività antagonistica completa su questi recettori potrebbe ridurre i benefici cognitivi e sull' umore ( an siolitico, antiaggr essivo e, pos sibilmente, antidep ressivo ) determin ati daII' attiv azion e del recetto re presinaptico.

Farmaci antipsicotici depot II75% circa dei pazienti affetti da Schizofrenia non aderisce al programma terapeutico con conseguenti recidive della sintomatologia, stress cronico e frequenti ospedaItzzazionl La non aderenza può essere dovuta alla scarsa consapevolezza di malattia da parte del paziente, alla debole convinzione dell'utilità della tenpia da parte del p aziente o dei famil ia-i, alla comples sità delle p res crizioni

o alla gravità degli effetti collaterali.

Per cercare di aumentare l'aderenza dei pazienti altrattamento (compliance) sono state messe a punto alcune

http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 98/116 Dal momento però che gli autorecettori dopaminergici formulazioni iniettabili a rilascio prolungato allo scopo sono rapidamente íl ripetersi I'apporto continuo farmaco

sottoregolati con 5/19/2018

206


della som-

e di

del

stabiliz-


A questo fine alcuni antipsicotici classici come flufena-

zina, perfenazina, aloperidolo, zuclopentixolo,sono stati esterificati con acidi grassi a lunga catena (acido enantico, eptanoico e decanoico). Dopo la somministrazione intramuscolare di tali composti esterificati, le esterasi tissutali dal legame con liberano gradualmente l'acido, il farmaco garantendone omogenea e relativamente una continua cessione plasmatica per la durata di alcune settimane. Le concen trazioni plasmatiche di neurolettico somministrato come decanoato sono píù regolari e stabili rispetto alle corrispondenti forme di enantato, pur presentando anch'esse vaúazioni signifi cative. I-lacido palmitico, che ha una catena di atomi di carbonio più lunga dell'acido decanoíco, essendo più lipofilo, permette intervalli un po' più lunghi tra le somministrazioni. I farmaci depot hanno una lunga durata d'azione quindi qualsiasi effetto collaterale indotto da queste preparazioni è destinato ad avere una lunga durata. Per questo motivo è essenziale, prima di somministrare i depot, provare la corrispondente forma orale per valutare I'eventuale comparsa di seri effetti collaterali. Nelle fasi acute è preferibile usare il farmaco in forma non depot per poter valutare meglio nel singolo paziente l'efficacia del composto e la dose ottimale. Solo dopo aver identificatoladose ottimale in base al rapporto beneficio clinico/effettí collaterali, può essere ragionevole prescrivere un farmaco in formulazione depot. A causa dell'emivita molto lunga,la concentruzione plasmatica stabile dei farmaci somministrati in forma depot è raggiunta solo dopo 3-4 mesi e a volte persino dopo 6 mesi. Considerando ciò, può essere utile, nella fase iniziale del trattamento, associare lo stesso antipsicotico libero in somministrazione orale. L impiego dei bloccanti D2 (per esempio, aloperidolo e flufenazina) depot è controindicato nei pazienti con sintomi catatonici o severi EPS, con sintomi vegetativi, precedenti episodi o storia familíare di sindrome maligna da neurolettici, agitazione p sicomotoria con disidr atazíone. L a somministrazione dei bloccanti D2 depot in genere non è raccomandata nei soggetti anzíaniper il maggiore rischio di effetti collaterali e per un incerto assorbimento dovuto alla diminuita massa muscolare.

Il risperidone è il primo antipsicotico atipico di seconda generazione disponibile in formulazione iniettabile a rrlascio prolungato, con un innovativo sistema di rilascio del

farmaco.

di assicurare

Il principio attivo viene liberato gradualmente

in circolo in modo da mantenere concentrazioni efficaci

ANTIDEPRESSIVI F.

Pinna, B. Carpiniello

Il trattamento farmacologico della Depressione risale agli anni Cinquanta, epoca in cui si evidenziarono le potenziadegli i n i b i t o ri d e I I e m o n o a rn i n o - o s s i da i

lità antidepressive (IMAO) e degli antidepressivi tricíclici.

i

Da allora sono entrate in commercio diverse classi di antidepressivi distinte principalmente in base alla loro differente capacità di modulare a livello sinaptico i livelli delle mono amine : inibitori selettivi della rícap tazione della serotonina (Selectiue S erotonin Reuptake Inhibitor,SSRI), serotoninergici specifici e noradrenergica (Noradrenergic and Spectfrc S ero t o ni n An t i dep re s s aars, NaSSA), inibitori selettivi della úcaptazione dell a n o ra d ren alina (I'l o r a d r e n a I i n Re up t a k e I n h ib i t o r s, N aRI ), inibitori reversibili dell' enzima MAO-A (RIMA), dopaminergici (benzamidi), serotoninergici ad azione mista (S e ro t o n i n An t a go n i s t Re up t a k e I n h i b i o r, S ARI), noradrenergici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalin a (Serotonin-I'loradrenalin Reuptake Inh ibitors,SNRI), inibitori della ricapta2i6ns della noradrenalina e della dopamina (I'l o r a dr e n a li n e -D op am in e Reuptake Inhibitors,NDRl) (Tabella 14.5). I farmaci antidepres sivi rappresentano la tenpra d' elezione nel rattamento della Depressione Maggiore, trovan-

do, allo stesso tempo, larya indicazione nel trattamento a lungo termine di Disturbi d'Ansia, quali il Disturbo di

Panico, il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, il Disturbo d'Ansia Generulizzato, il Disturbo d'Ansia Sociale e il Disturbo Post-Traumatico da Stress (Tabella 14.6). La capacità, comune a tutte le classi di antidepressivi, di aumentare nell'arco di poche ore i livelli sinaptici delle monoamine, pur mettendo in evidenza l'importanza delle stesse nella fisiopatologia e nella farmacologia della depressione (modello "monoaminico" della depressione), appare in evidente contrasto con la lunga Iatenza,variabile dalle 4 alle 6 settimane, di risposta clinica al trattamento. Una possibile soluzione a questa apparente contraddizione deriva dalle ricerche di neurobiologia sperimentale e clinica degli ultimi anni che hanno messo in risalto I'importanz^ dei fattori rofici nel controllo della plasticità e del trofismo neuronale. Diversi studi di neurobiologia sperimentale hanno dimostrato che i disturbi del tono dell'umore sarebbero assocíatí a perdita di trofismo e plasticítà neuronale e che Ia capacità, del cervello adulto di produrre nuovi neuroni (neurogenesi), sarebbe ridotta dagli eventi stressanti, spesso associati alla Depressione Maggiore e ai Disturbi d'Ansia. Il trattamento a lungo termine con antidepressivi, attraverso il processo della neurogenesi, sembrerebbe prevenire o ripristinare, almeno in parte,Ie alterazioni delle funzioni cognitive compromesse dalla patologia. Alcuni studi inerenti aivaúfattori implicati nelle vie di trasduzione del segnale hanno, infatti, mostrato come il

stabili per un periodo di 2 settimane con miglioramento della sintomatologia posítiva e negativa e riduzione del tasso dei ricoveri ospedalieri. I più comuni effetti collaterali segnalati sono di natura simile a quelli riportati in seguito all'assunzione di risperidone per via orale. Transitori e/o moderati nella maggior parte dei pazientí, gli effetti collaterali più frequentemente ritenuti associati al farmaco sono aumento di peso ed EPS. Tuttavia trattamento con farmaci antidepressivi sia in grado di l'incidenza di questi ultimi in pazienti a cui il risperidone http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 99/116 cascata indurre modificazioni significative a livello della depot è stato somministrato alla dose normalmente race

neurotrasmettitore

non differiva dilLa 5/19/2018

di eventi a valle dell'interazione del


Capitolo 14 . Farmacoterapia psichiatrica 2O7

:i+il :r:t=..:i.:.::-:::.:::.=:::::=::::::=-=:-::':1,:==::-:::=<=-1:=:=1<=l::.':

Molecola

Classe

nomi

Esempi di

i

Meccanismo d'azione

commerciali ssRl

Seropram,

Fluoxetina Escitalopram Fluvoxamina

Cipralex, Entact Prozac, Fluoxeren Maveral, Fevarin Sereupin, Seroxat

Paroxetina Sertralina

Amitriptilina Clomipramina lmipramina Trimipramina Desrpramina

Triciclici

Elopram

Citalopram

lnibizione della ricaptazione della serotonina

Zoloft Blocco della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina

Laroxil

Anafranil Tofranil

Surmontil Nortimil Noritren

SNRI

Nortriptilina Venlafaxina Duloxetina

NaRl

Reboxetina

Cymbalta, Xeristar Davedax, Edronax

NaSSA

Mirtazapina

Remeron

Antagonismo sui recettori 5-HT2 e 5-HT3 e s-2-adrenergici centrali

Noradrenergici

Mianserina

Lantanon

Blocco dei recettori a-2-adrenergici centrali e inibizione

Efexor

lnibizione della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina lnibizione della ricaptazione della noradrenalina

della ricaptazione della noradrenalina

Dopaminergici Amisulpride Levosulpride

A basse dosi (< 200 mg/die) aumento della trasmissione Sulamid, Levopraid Deniban dopaminergica (blocco dei recettori D2 presinaptici)

SARI

Trazodone

Trittico

NDRI

Bupropione

Wellbutrin,

Antagonismo sui recettori 5-HT2A e 5-HT2C e inibizione della ricaptazione della serotonina

Elontril

lnibizionedella ricaptazionedella noradrenalina e della dopamina

IMAO

Fenelzina. lsocarboxazide.

lnibizione irreversibile e non selettiva delle MAO-A e MAO-B

Tranilcipromina. RIMA

Moclobemide.

lnibizione reversibile e selettiva delle MAO-A

*Farmaco non in commercio in ltalia.

incremento dell'espressione genica di fattori trofici quali spesso imprevedibili inter azioni farmacologiche, che il fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (Brain De- talvolta possono controindicarne I'impiego, soprattutriued l,Jeurotrophic Factor, BDNF). Laumento dei fattori to nei pazienti anziani, e portare alla sospensione del trofici, a sua volta, induce un rimodellamento sinaptico, trattamento. aumenta la neurogenesi, favorisce una maggiore soprav- Il profilo di scarsa sicurezza e tollerabilità mostrato dai

portato a non ritenerlí più farmaci di prima triciclicinelhatrattamento della Depressione. Ciò si è veriscelta ficato soprattutto dopo l'awento degli SSRI e di altre categorie di farmaci antidepressivi che hanno mostrato, Antidepressivi tricicl ici nel complesso, un minore rischio di tossicità in caso di 100/116 la ridotta antidepressivi triciclici, sviluppati per la prima vol- sovradosaggio e una maggiore compliance per Glihttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi mantenendo allo stesso ta negli anni Cínqvafita, sono farm aci ad alta effr,cacia probabilità di effetti collaterali, vtvenzaneuronale

e la

sintesi di nuovi recettori.

5/19/2018

208

Parte lll

.


Trattamento

Classi

Molecola

Dosaggio (mg/die)

lndicazioni

ssRr

Citalopram

10-60

Depressione, Disturbo di Panico

Escitalopram

5-20

Depressione. Disturbo di Panico, Disturbo d'Ansia Generalizzato, Fobia Sociale

Fluoxetina

20-60

Depressione, Disturbo Ossessivo-Compu lsivo

Fluvoxamina

50-300

Depressione, Disturbo Ossessivo-Compu lsivo

Sertralina

50-200

Depressione, Disturbo di Panico, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-Traumatico da Stress

Paroxetina

20-60

Depressione, Disturbo di Panico, Disturbo d'Ansia Generalizzato, Fobia Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-

Traumatico da Stress Triciclici

Amitriptilina

50-200

Depressione

Clomipramina

50-250

Depressione, Stati Fobici e Ossessivi

lmipramina

7s-300

Depressione

Trimipramina

50-300

Depressione

Desipramina

75-300

Depressione

Nortriptilina

50-1 50

Depressione

Venlafaxina

75-375

Depressione, Disturbo d'Ansia Generalizzato

Duloxetina

60

Depressione, Disturbo d'Ansia Generalizzato

NaRl

Reboxetina

4-12

Depressione

NaSSA

Mirtazapina

15-45

Depressione

Noradrenergici

Mianserina

60-1 20

Depressione

Dopaminergici

Amisulpride

50

Distimia

Levosulpride

50-300

SNRI

Depressione, Disturbi Somatoform

i,

Schizof renia

SARI

Trazodone

NDRI

Bupropione

75-600

Depressione

1

IMAO

RIMA

Fenelzina*

50-300 45-90

Depressione Depressione

lsocarboxazide*

5-60

Depressione

Tranilcipromina*

10-30

Depressione

Moclobemide*

1

50-600

Depressione, Fobia Sociale

*Farmaco non in commercio in ltalia.

m eccan i smo d' azione correlato all'effetto terapeutico di IIquesta classe di antidepressivi è legato al blocco della ri-

maggiore della ricap tazione dellanortriptilina) serotonina, (desipramina, mentre le inibizione amine secondarie c ptazioneneuronale della serotonina e della noradrenali- esercitano una maggiore inibizione della rtcaptazione noradreneîglca. na con un aumento di concentîazione a livello sinaptico. La capacità dei triciclici di indurre effetti collaterali,vai^Le diverse molecole comprese in questa classe si differendall'azione di bile in funzione del tipo di molecola, deriva101/116 ziano in base alla loro diversa capacità di inibire, con una http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi più o meno elevata affinità,Laúcaptazione della serotoniblocco esercitata daglí stessi su diversi sistemi recettoriali,

5/19/2018


Capitolo 14 o Farmacoterapia psichiatrica La gravità, degli eventi a'urrersi dei tricicli ci varia considerevolmente, poiché le amine terziarie hanno latendenza a indurre maggiori effetti collaterali rispetto alle amine secondarie (Tabella L4.7).

Gli effetti indesiderati correlati

209

dono agitazione p sicomotoria, confusione, delirium, iperreflessia, crisi comiziali, fino al coma, con paralisi respiratoria, ipossia, areflessia, ipotermia e ipotensione; a livello cardiaco i segni di into s sic azione vanno dalla tachicar dia

al blocco colinergico (sec-

sinusale all'aritmra atriale, alI'aritmia ventricolare e ai

chezzadelle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, disturbi dell'accomodazione e disturbi cognitivi), sono tra quelli che si

Idisturbi rischi correlati a un sovradosaggio dei livelli ematici dei triciclici impongono cautela in caso di terapie concomitanti, per le possibili intenzioni, e di patologie associate

osservano con maggiore frequenza. Meno frequentemente si riscontrano effetti cardiovascolari (tachi cardia,ipotensione

della conduzione,

ortostatica, rallentamento della conduzion e tnúacar diaca, bradiaritmie), effetti sul sistema nervoso centrale (sedazione, stordiment o, agtfazione, tremori, convulsioni), incremento ponderale e disfunzioni sessuali (impotenza, anorgasmia e ritardataeiaculazione) (si veda la Tabella 14.7). I triciclici sono farmaci con un indice terapeutico relativamente basso, con una dose potenzialmente tossica

che potrebbero rappresentare una controindicazione assoluta o relativa all'uso di questi farmaci.

aspetto ha una suarTlevanza, parial-2 gnell'adulto. il rischio di Tale sovradosaggio a scopo suicidario considerato nei pazienti affetti da Depressione. I principali sintomi che si osservano neLI'intossicazione da triciclici sono a carico del sistema nervoso centrale e del cuore, oltre ai segni secondanagheffetti anticolinergici periferici (midriasi, paralisi pupillare, iperemia sclerale, iperemia cutanea, secchezzacutanea, ritenzione unnana,diminuzione della motilità intestinale sino all'ileo paralitico). Generalmente l'inso r genza della sintomatologia è rapida: i sintomi a carico del sistema nervoso centrale compren-

do monoamino-ossidasi mitocondriale enzimi I'attivitàaridelle intracellul lo calizzati nella memb rana(MAO),

Molecola

Convulsioni Sedazione lpotensione

lnibitori delle monoamino-ossidasi Gli IMAO esercitano la loro azione terapeutica inibenesterna. TaIi enztrni sono deputati alla deamin azione e alfa degradazione delle monoamine citoplasmatiche, tra cui la noradrenalina e la serotonina, con conseguente aumento

dei livelli intraneuronali dei substrati neurotrasmettitori e della loro concentrazione sinaptica. Si tratta di farmaci attualmente in disuso, oltre per gli innumerev oli eff e t t i c o I la t e r a li (ipotensione ortostatica, astenia, aumento dell'appetito, effetti anticolinergici) soprattutto per la loro tossicità, in particolarc a livello

Effetti

Aumento anticolinergici dipeso

Effetti sessuali

Effetti cardiovascolari

Triciclici Amitriptilina Clomipramina lmipramina Trimipramina Desipramina

Nortriptilina

++ +++ ++ ++

+++ ++ ++ +++

+++ ++ ++ ++

+++ +++ ++ +++

+++ +++ ++ ++

+ +

-/+

+ +

+ +

+

+ +

++ +++ ++ ++ ++ ++

+++ +++ +++ +++ ++ ++

-/+

+++

++

+/++

-/+ -/+

++ ++ +/++

-/+

++ +/++

+++ ++

++/+++

Antidepressivi di seconda generazione

Amisulpride Bupropione Citalopram Duloxetina Escitalopram

-/+ +

-/+ -/+ -/+

+ +

++ ++ ++ ++

+

++ -/+ ++/+++ + -/+ ++/+++ Mirtazapina -/+ +/++ ++ +/++ Paroxetina -/+ + + Reboxetina -/+ ++/+++ Sertralina http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi -/+ +++ +++ Trazodone -/+ Fluoxetina Fluvoxamina

-/+ -/+ +

+ +

+ +

+/++ ++

102/116

+

5/19/2018

210

Parte lll

r Trattamento


epatico, per I'incompatibilità con I'assunzione di altri farmaci (antiasmatici, antipertensivi, simpaticomimetici, SSRI, clomipramina, venlafaxína, sibutramina) e con alcuni alimenti ad alto contenuto di tiramin a.Infatti, il mancato rispetto di precise norme dietetiche e farmaco-

azione che ne suggerisce I'uso, in associazione ai f.armac antipsicotici, nei sintomi negativi della Schizofrenia. La púma molecola della classe a entrare in commercio è statala fluoxetina, seguita da fluvoxamina, paroxetina, seftralina, citalopram e, più recentemente, escitalopram,

logiche può provocare gravi ipertensive. Quando metabolismo gastrointestinalecrisi della tiramina assunta conil gli alimenti viene inattivato da un IMAO irreversibile, la tiramina,intatta, può entrare in circolo ed esercitafe un potente effetto pressorio con conseguente crisi ipertensiva. La scoperta, aLlafine degli anni Sessanta, di due isoforme di MAO,le MAO-A che catabolizzano prevalentementela noradrenalina e la serotonina, oltre a dopamin a etiramina, e le MAO-B che agiscono prevalentemente su dopamina e tiramina, ha portato allo sviluppo di inibitori reversibili

enantiomero dellinee citalopram. guida, gli antidepressivi della Secondo le piùattivo recenti classe degli SSRI sono i farmacidi prima scelta nel trattamento della Depressione e dei Disturbi d'Ansia (si veda la Tabella 14.6). Se è vero che tutti gli SSRI sono efficaci nel ridurre la sintomatologia depressiva, è anche vero che esistono differcnzeindividuali di rispostaaognisingolo farmaco e che vi sono, soprattutto, differenze di profilo farmacodinamico e di sicurezza fra le varie molecole della stessa classe che, di volta in volta, orientano il clinico nella scelta del

eunspecifici come la moclobemide, (RIMA), MAO-A paragonabile farmacodelle dotato di attività antidepressiva a quella dei

più efficaci antidepressivi.

I RIMA risultano avere un minore effetto ipotensivo ed epatotossico rispetto agli IMAO. Inoltre, interferendo in misura minore con il metabolismo della tiramina, limitandosi aun'azione reversibile sulle MAO-A, si carattetizzano per restrizioni alimentari meno assolute, che si applicano solo ai cibi che contengono alte concentrazioni di tiramina.

lnibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Il gruppo degli SSRI rappresenta

la prima classe di farmaci antidep res sivi che as socia a un' effrcacia p ar agon abile ai

triciclici una maggiore sicurezza etolTerabilità, oltre a un

ampio spettro di attività terapeutiche. La categoria comprende sei molecole principali: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram ed escitalopram (si veda IaTabella 14.5). meccanisrno d'azione consiste in un'inibizione selettiva Ildella ricap tazione della serotonin a, con un potenziamento

al singolo farmaco paziente. più adatto Le differenze fra Ievarie esistenti molecole si esplicano, inoltre, nelle specifiche indicazioni e controindicazioni d'uso, awertenze speciali, ínterazioni farmacologiche e range posologico. Nella classe degli SSRI si risconra una variabilità nel profilo farmacocinetico. È du sottolineare come I'emivita relativamente lunga della fluoxetina, in particolare del suo metabolita attivo (Ia norfluoxetina), offra maggiore protezione nei confronti della sindrome da sospensione associata alla brusca sospensione del trattamento o

alla mancanza compliance del trattamento,di rispetto agli correlata altri SSRI all'interruzione con un'emivita plasmatica inferiore. Allo stesso tempo, per il medesimo motivo, dopo la sospensione della fluoxetina è richiesta una vigilanza maggiore e più prolungata, rispetto agli altri SSRI, per quanto riguarda le possibili interazioni farmacologiche. I principali effetti collaterali indotti dagli SSRI sono a

carico dell'apparato gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea, dispepsia): generalmente tendono ad attenuarsi e a scomparíre dopo le prime settímane di trattamento e vengono ridotti daunalenta titolazione del farmaco e da

un basso dosaggio iniziale (si veda la Tabella L4.7). specifico della trasmissione serotonine rgica. Altri effetti indesiderati possono persistere più a lungo, La caratteristica peculiare delle molecole appartenenti a come quelli sulla sfera sessuale (riduzione della libido, questo gruppo è la diversa affinità per il trasportatore della anorgasmia, ritardo dell'eiacul azione) 7'agitazione, i diserotonina, la diversa potenzacon cui bloccano la rtcaptasturbi del sonno,la sedazione e altri. Tra gli effetti colzionedella5-HT e, soprattutto,la diversa selettività che inlaterali si possono osservare, inoltre, effetti neurologici (cefalea, remore, acatisia), aumento/riduzione di appetifluisce per lo più sulla típologia degli effetti indesiderati. Il citalopram el'escitalopram sono i più selettivi, in quanto tolpeso, iponatriemia, sogni vividi e incubi, disturbi della non interagiscono con altri trasportatori;inoltre, il citaloco agulazione ( ec chimosi, s anguin amenti, sop rattutto gapram possiede solo una debole affinità per i recettori Hl, strointestinali), con'u'ulsioni, iperprolattinemia, alterazioni respons abili dell' effetto s edativ o ; Ia s e r t r a I n a eser crta an glicemiche, effetti anticolinergici (secchezza delle fauci, che un'azione di blocco sul trasportatore della dopamina; stipsi), epatopatia, sindrome serotoninergica (confusione, paroxetina la inibisce anche la captazione della noradreagitazione psicomotoria, irrequi etezza, mioclono, iperrenalina, inibisce la nitrossido-sintetasi e antagonizza i rcfl essia, ipersudora zione, brividi, tremore, diarrea, atassia) cettori colinergici mus carinic i; la flu o x e t i n a inlbis ce anche e sindrome da sospensione (malessere, astenia, nausea, http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 103/116 la captazione della noradrenalina e antagonizza i recettori vomito, brividi, mlalgie, tremori, irritabilità, insonnia,

(si 5/19/2018


Capitolof4 o Farmacoterapiapsichiatrica 211 dell'azione delle singole molecole sugli isoenzimi del ci-

tocromo P450, ai frni di un'attenta analisi delle possibili in t erazioni farmaco lo gich e.

LSSRI che mostrauna maggiore potenzanelf inibire il CYP2D6 è la paroxetina, seguito dalla fluoxetina. Allo stesso modo, seppure con una potenzînferiore, anche la sertralina inibisce il CYP2D6, mentre il citalopram e la fluvoxamina sono inibitori deboli. Sono pertanto possibili

numerose interuzioni farmacologiche tra i substrati del CYP2D6, in quanto questi farmacipotrebbero ridurre la clearance di alri substrati attraverso un meccanismo di inibizione competitiva, La fluvoxamina inibisce potentemente le isoforme 1A2 e 2C 19 con p os sib lli intenzioni farm acolo giche quan do viene somministrata contemporaneamente a farmaci substrato di queste isoforme.

quanto, a bassi dosaggi, prevale l'azione serotoninergica rispetto a quella noradrenergica, che tende a potenziarsi allorché siutilízzano dosaggi più elevati di farmaco. Il profilo degli effetti collaterali della venlafaxinaè simile

a quello degli SSRI e include sintomi gastrointestinali e

sessuali, mentre risultano minimi gli effetti disfunzioni anticolinergici, di abbassamento della soglia convulsiva, I'incremento ponderale e la sedazione (si veda IaTabella f4.7). Tra gli altri effetti collaterali, che hanno dimostrato di essere dose-dipendenti, vi è anche I'ipertensione dia-

stolica, che sembrerebbe correlata all'azione del farmaco sul sistema noradrenergico. Ugualmente dose-dipendente sembrerebbe il rischio di prolungamento del tratto QTc. Per quanto riguarda le interazioni farmacologicbe,la venIafaxina mostra solo una debole azione sugli isoenzimi del citocromo P450, limitandosi a una lieve inibizione

lerabilità, con una minore incidenza di effetti collaterali. Tale proprietà è legata allo scarsissimo effetro esercirato da queste molecole sui recettori muscarinici, istaminici e

e CYP)A4.Tale caratteristica, delle isoforme CYP2D6 associata al f.atto che si ffatta di un farmaco con minori probabilità di contribuire a rnterazioni di legame proteico rispetto ad altri antidepressivi, rende questo composto piuttosto maneggevole in termini di rischio di interazioni farmacologiche. Per quanto riguarda gli effetti collaterali associati all'assunzione di duloxetina, frequentemente si osserva la nausea, tipicamente dose-dipendente e di durata transitoria. Così come per la venlafaxina, risultano minimi gli effetti di abbassamento della soglia convulsiva, I'incremento

u-1 adrenergici. Allo stato attuale sono due i composti appartenenti a que-

(si veda la Tabella I4.7). ponderale ela sedazione La duloxetina moderato dell'enzima è un inibitore

lnibitori della ricaptazione della serotonina noradrenalina

e della

Gli SNRI, analogamente agli antidepressivi triciclici, influenzano Ia ncaptazione di entrambi i neurotrasmettitori, drfferenziandosi tuttavia per la maggiore sicurezza e tol-

sta categoria degli SNRI, Ia uenlafaxina ela duloxetina, che trovano indicazione nel trattamento della Depressione e del Disturbo d'Ansia Generchzzato (si vedano le Tabelle I4.5 e 14.6). La duloxetina è indicata, inoltre, nel trattamento della neuropatia diabetica e dell'incontjnenza urtnart^da sforzo. La doppia azione sui sistemi della noradrenalina e della serotonina sembrerebbe alla base di una maggiore effica-

cia di questi composti nel trattamento dei sintomi fisici dolorosi spesso associati alla Depressione.

sistema processa nervoso centrale, le informaIlzioni sul dolore modula infatti, le risposte e ne attraverso le vie discendenti del dolore e sia la serotonina sía la noradrenalina sono neurotrasmettitori chiave nella modulazione delle vie discendenti inibitrici, facendo parte del sistema analgesico endogeno. Una disregolazione dei circuiti serotoninergici e noradrenergici cerebrali è fortemente implic ata nella patogenesi della Depressione e una medesima disregolazione nei circuiti discendenti del dolore potrebbe spiegare la frequente presenza di sintomi fisici dolorosi nei soggetti depressi. È da sottolineare la differentepotenzad.iè d,re molecole

CYP2D6 e può aumentare i livelli ematici dei farmaci metabolizzati dallo stesso isoenzima. Allo stesso modo, essendo altamente legata alle proteine plasmatiche, può interferire con altri composti che abbiano anch'essi un alto legame proteico, con possibile comparsa di eventi awersi e tossici.

Serotoninergici specifici e noradrenergici Questa classe di antidepressivi, che vede nel7a mirtazapina

il suo rappresentante, si caratterizza pet un'azione antagonista a caúco dei recettori a-2 adrenergici presinaptíci localizzati sia sulle termínazioni noradrenergiche sia su quelle serotoninergiche, facilitando il rilascio di noradrenalina e di serotonina. A livello postsinaptico, a fronte di una bassa affinità per il recettore 5-HT1, la mirtazapina presenta una potenteazione di blocco sui recettoir5-HT2 e 5-HT3, potenziando selettivamente la rasmissione serotoninergica mediata dai recettori 5-HT1 senzail rischio

a ricaptazione il meccanismo serotonina nell'inibire awersielegati dei di eventi 5-HT2 e della noradrenalina, condiuna differentedella recettori capacità delle in particolare stimolazione nausea e vomito 5-HT3, un'eccessiva (si vedano le Tabelle 14.5 e t4.6). Allo stesso modo le stesse di aumentare le concentrazioni sinaptiche dei due neurotrasmettitori. In particolar e, la venlafaxina mostra disfunzioni sessuali legate all'uso del farmaco appaiono una p oten za inibitoria s ulla ricaptazione della s erotonina minime e riguardano problemadche di erezione più che maggiore rispetto alla noradenalina, mentre la duloxetina di calo della libido e anorgasmia. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 104/116 blocca in modo più bilanciato i due sistemi. I principali effetti collaterali sono la marcata sedazione

5/19/2018

212



È importante sottolineare che gli effetti noradrenergici della mirtazapina sembrano essere dose-dipendenti: la edazione dovuta all' azione antistaminica può es sere con tîastata dall'aumento dell'attività noradrenergica, usando dosi > )\mg/die. Per lo stesso motivo alcuni autori sostens

possa gono il rischio di incremento ridotto che essereI'ipotesi incrementando il dosaggio ponderale del farmaco.

lnibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina I NaRI sono una categoîia di farmaci antidepressivi r atteúzzati da un' azione

ca-

elettiva sul s istem a n oradren ergico (si veda la Tabella 14.5). Lunico rappresentante di questa categoria,Ia reboxetina, è caîatterizzato da una s

affinità, discreta una bassa per i retollerabilità,peravendo cettori muscarinici, i recettori cr-1 e u-2 adrenergici, istaminergici e serotoninergici (sí veda laTabella 14.7). Gli effetti indesiderati che si osservano più frequentemente sono insonnia, ipotensione, cefalea, disfunzioni sessuali, stipsi, sudorazione, secchezza delle fauci e ritenzione urinaria.

Serotoninergici ad azione mista è l'esponente di una classe di antidepressivi trazodone serotoninergici Ildenominati ad azionemista, i quali eserci-

tano sia un antagonismo sui recettori 5-HT2Ae5-HT2C

sía un'inibizione della ricaptazione della serotonina (si veda la Tabella 14.5). Gli eventi awersi del trazodone sono p aruialmente me di ati dalf' azione an t a goni s t a s u i re cett o ri

c-1 adrenergici e istaminergici.

I più comuni effetti indesiderati sono sedazione, ipotensione ortostatica, vertigini, cefalea e nausea (si veda la Tabella 14.7), Sono stati descritti casi di priapismo.

Inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina Il bupropione,

cui di recente

inltalia è stata riconosciuta

l'indicazione nel trattamento della Depressione, rappresenta I'unico farmaco antidepressivo con un'azione di inibizione duplice sulla ricap tazione della noradrenalina e della dopamina, meccanismo che lo rende particolarmente efficace nel trattamento di disturbi depressivi con prevalenza di sintomi come I'affaticabilità e I'anedonia (si veda la Tabella 14.5). Si tratta di un farmaco in genere ben tollerato, il cui uso si associa a un basso rischio di disfunzioni sessuali, aumento di peso e sedazione. Tra gli effetti indesiderati è da sottolineare un aumentato

STABI LIZZATORI D E LTU MORE F. Pinna, B.

Carpiniello

Il litio, alcuni anticonvulsivanti (valproato, o acido valproico, carbamazepina, lamotrigina) ela maggior parte

farm aci antip sicotici atipici (olanzapina, risp eridone, dei quetiapina, ariprpr azolo) hanno attualmente I'indicazione altattamento di una o più fasi del Disturbo Bipolare (Tabella 14.8). Lapúmamolecola cui sono state attribuite capacità stabilizzatrici dell'umore è il litio,largamenteutilízzato in Europa già apafiire dalla fine degli anni Cinquanta, sebbene sia stato approvato negli Stati Uniti solo nel I970. In Italia l'introduzione del litio è awenuta agli inizi degli

anni Settanta,ma la sua diffusione è progreditalentamente. Dalf inizio degli anni Ottanta sono stati utihzzati e nel dei Disturbi la carbamazepina trattamento Bipolari alla il ualproato, entrambi appartenenti categoria degli anticonvulsivanti. Il litio, Ia carbamazepina e il valproato vengono comunemente definiti stabilizzatori dell'umore di prima generazione, per distinguerli dalle molecole che sono state studiate successivamente, in particolare la lamotrigina, l' oxcarb azepin a, il gab apentin e il topiramato, considerati stabilizzatori dell' umore di seconda generazione. In realtà ffa questi ultimi, solo la lamotrigina ha attualmente l'indicazione nella prevenzione della Depressione nel Di-

sturbopeÍ Bipolare, in particolare nelle forme che si carutterizzano una prevalenza della componente depressiva,

Da diversi anni, inoltre, nel trattamento dei Disturbi dell'Umore, ven gono in clusi come stabiizzatori dell'umore gli antipsicotici atipici i quali, con esclusione della clozapina, hanno attualmenteindicazione nel úaftamento della Mania acrrta, mentre solo l'olanzapina e I'aripiprazolo hanno f indicazione nel trattamento della fase di mantenimento. In particolarc,l'olanzapinaè indicata nella Mania e come terapia di mantenimento del Disturbo Bipolare, mentre I'aúpiprazolo è indicato nel trattamento e nella prevenzione della Mania (si veda la Tabella 14.8). Negli ultimi anni le conoscenze sul meccanismo d'azione di alcuni psicofarmaci si sono ampliate, per cui, oltre ai meccanismi a breve termine in cui risulta per 1o più implicato il funzionamento neurotrasmettitoriale e recettoriale in specifiche aree cerebrali, viene oggi dato rilievo alle modificaziont a lungo termine, di tipo sia molecolare sia strutturale, fondamentali nelle fasi di mantenimento e stablizzazione. Le evidenze scientifiche più recenti suggeriscono che la fisiopatologia del Disturbo Bipolare, oltre che di altri disturbi psichiatrici, coinvolg a alterazioni delle vie di tra-

sduzione intracellulare associate a ridotta plasticità e alla conseguen te atr ofianeuronale in alcune struttqre cerebrali più vulnerablí a situazioni di stress. Anche il trattamento c roni co con i tr adizion ali stabiizzatori dell' um o re, qu ali litio e valproato, e con antipsicotici atipicí sembra stimolare http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 105/116 rischio di convulsioni indotte dalla somministrazione di la neurogenesi. Si può ipotizzarc che I'effetto dei farmaci dosaggi più elevati rispetto a quelli raccomandatr, cefalea, sulla neurogenesi sia in parte dovuto alla loro capacità di

5/19/2018

Classe


Capitolo 14 . Farmacoterapia psichiatrica 213

Molecola

lndicazioni

Dosaggio

(mg/die) Litio

Litio carbonato

Trattamento e profilassi della Mania, profilassi

600-1 800

del Disturbo Bipolare e della Depressione Ricorrente, del comportamento aggressivo o automutilante

Litio citrato

Anticonvulsivanti

Valproato

800-2000

Epilessia, Mania associata al Disturbo Bipolare

Carbamazepina

400-1 600

Epilessia, profilassi del Disturbo Bipolare

Lamotrigina

1

00-200

Epilessia, prevenzione della Depressione

nel Disturbo Bipolare con prevalenza della componente depressiva

Altri anticonvulsivanti

Oxcarbazepina

600-2400.

Epilessia

Gabapentin

900-2400.

Epilessia, dolore neuropatico

Topiramato

200-500.

Epilessia

Olanzapina

5-20

Schizofrenia, Mania, terapia di mantenimento del Disturbo Bipolare

Risperidone

2-6

Psicosi schizofreniche acute e croniche, Mania acuta

(off-label nel Disturbo Bipolare)

Antipsicotici atipici

0

Quetiapina

200-80

Psicosi acute e croniche, Schizofrenia, Mania acuta

Aripiprazolo

15-30

Schizofrenia, trattamento e prevenzione della Mania

*Dosaggi raccomandati nell'epilessia.

voso centrale sia nei processi di soprawLvenzaneuronale.

Negli ultimi tempi,l'attenzione si è concentrata, in particolare, sul BDNF, espresso in particolare nelf ippocampo e che riveste une ruolo nella frontale, fondamentale nella soprawivenza nella corteccia differenziazione crescita, nella

neuronale. Questo fattore è implicato nella fisiopatologia di diverse patologie psichiatriche,fracui il Disturbo Bipolare, in cui è stata riscontrata una sua ridotta espressione. Di seguito verranno trattati,in particolarc,i,litio e gli anticonr,rrlsivanti che trovano allo stato attuale un'indicazione nel trattamento del Disturbo Bipolare, mentre per quanto riguarda latrattazione generale degli antipsicotici si rimanda aIIa parte del capitolo a essi dedicata.

antisociale e discontrollo comportamenmle. È stata, inoltre, dimostrata l'effrcaciadel litio nella prevenzione di ricadute

depressive in soggetti con una diagnosi di Depressione Ricorrente e, in associazione Maggiore ad antinel trattamento di Episodi Depressivi responsivi depressivi,Unipolare parte monoterapia. minore è stata alla Un'efficacia solo in riscontrata nel trattamento degli Stati Misti, nelle forme a rupida ciclicità e nella Mania Disforica, in cui risultano maggiormente indicati il valproato e la carbamazepina, CONTROINDICAZIONI

Rappresentano controindicazioni assolute all'uso del litio i quadri di insufficienza renale e di infarto acuto del miocardio. Tra le controindicazioni reiative, che presup-

pongono

Litio tNDtcAztoNl Il litio ha rappresentato per anni l'unico trattamento speci-

e

monitoraggio,

attento vi la concomitante car diaca,un assunzione fficienzacautela sono l'insuestrema di diuretici e di una dieta iposodica, i disturbi del ritmo car diaco, l' epilessia,

l'ipotiroidismo

e la miastenia.

MECCANISMO D'AZIONE nella Mania e nella prevenzione a lungo termine delle fico http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 106/116 ricadute maniacahe depressive del Disturbo Bipolare, risulNegli anni sono state formulate numerose ipotesi riguardo

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214


Parte lll e Trattamento

Le prime ipotesi si sono soffermate sull'azione di questa molecola sui meccanismi di trasporto ionico, con riduzione dell'attività della pompa Na-K-ATPasi, che svolge un ruolo rilevante nei processi di eccitabilità cellulare, e riduzione dell'accumulo intracellulare di calcio. Succes-

Tra gli effetti collaterali che si possono riscontrare sonÒ da sottolineareghffitti a liuello renale (poliuria con polidipsia secondaria, edema pretibiale, diabete insipido nefrogenico, nefropatia tubulointe rstiziaJe),Ie disfunzioni endocvine (gozzo eutiroideo, ipotiroidismo clinico e subclinico, iperparati-

sivamente sono state analizzate le modific aziom a carico dei neurotrasmettitori in relazione aI trattamento con

mento della funzione inibitoria del recettore presinaptico 5-HT1A, riduzione dei recettori serotoninergici 5-HTl

e 5-HT2, potenziamento della trasmissione inibitoria GABAergica e inibizione di quella eccitatoria glutam-

roidismo), i sin tomi gastroint e stinali (nappetenz, nausea, vomito, diarrea), gh, ffi tti card'iaci (appiattimento/inversione dell'onda I allungamento del complesso QRS, bradicardia, aritmie cardiache) , gLi ffitti ematologici (leucocitosi, in genere benigna e reversibile), gli ffitti dernaatologici (acne, eruzioni follicolari, psoriasi, perdita di capelli, alopecia areata), i disturbi neuroco gnitiui (rallentamento psichico, deficit

matergica. Un notevole passo in avanti nella ricerca nell'ambito delle dinamiche alla base dell'azione terapeutica del litio è stato fatto in seguito un^valutazione dei processi di trasdu-

di concentrazione, apprendimento e memoria), i sintorni neurologici,in genere dose-dipendenti (tremori fini alle mani, astenia, fascicolazioni, atassia, disturbi exrapiramidali, riduzione della soglia con'urrlsiva) ,l' incvemento ponderale, tn

e delle modificazioni zione neuroplasticità del segnale postrecettoriale della neuronale modulata da meccanismi di trasduzione genica. È stato osservato che il litio interferisce con il sistema del fosfatidilinositolo (PIP2),

genere dose-dipendente e riscontrabile in circa un terzo dei

inibendo l'enzíma inositolo monofosfato

Il litio è una sostanza con un ristretto indice terapeutico ed è pertanto fondamentale monitorame periodicamente i livelli plasmatici e le eventu ali rcazioni awerse, prestando attenzione alle condizioni che sono potenzialmentein grado di alterare, aumentandola, la litiemia: vomito, diarcea,dieta ipo-

litio: riduzione del turnover della dopamina, potenzia-

^

e bloccando la produzione di inositolo. È da sottolineare come i recettori dei principali neurotrasmettitori risultino accoppíati al turnover del PIP2. Inoltre, il litio riduce la produzione di cAMP, interferendo sull'azione dell'adenil-ciclasi. Tale meccanismo potrebbe spiegare gli effetti collaterali sulla

soggetti in trattamento cronico con litio, e I'iperglicernia. SOVRADOSAGGIO

sodica, età,avanzata, concomitante uso di altri farmaci (antin-

non steroidei, diuretic j tiazidici,ACE-inibitori).

funzione renale e tiroidea, per un'azione sull'ormone

fi ammatori

co antidiureti Diuretic Hormone, sull'ormoADH) e Hormone, (Thyroid ne stimolante (Anti la tiroide Stimulating

tossicità del litio variano in base al di cui i sintomiper I segni die litiemia livello si può avere:

TSH), cAMP dipendenti. Particolarmente interessanti e innovativi sono i dati secondo cui il litio, attraverso I'attivazione degli inibitori dell' apoptosi e I'inibi zione dei fattori proapoptotici, ridurrebbe la funzione proapoptotica delle cellule neuronali, compensando alcuni danni organici cerebrali e svolgendo un'azione di tipo neuroprotettivo.

. .

.

PROFILO FARMACOCINETICO

si lega ha un'emivita sierica di ècirca 24 orc, anon Ilallelitio proteine plasmatiche, non sottoposto metaboli-

un'intossicazione lieue (1,5-2,0 mEq/L), con nausea, vomito, dianea, dolori addominali, disartria, irrequietezza, astenia;

un'intossicazione moderata (2,I-2,5 mEq/L), con tremori grossolani, confusione, atassia, vertigini, visione offuscata, nistagmo, iperreflessia, aritmie cardiache; un'intossicazione graue (> 2,5 mEq/L), con fascicolazioni muscolari, movimenti clonici o coreoatetosici, oliguria e insufficien za renale, convulsioni generalizzate, coma e morte.

smo epatico e viene escreto immodificato con le urine (Tabella 14.9).

Valproato

EFFETTI COLLATERALI

rNDtcAztoNr

Il litio ha un ridotto profilo di tollerabilità che

si ripercuo-

te sull'aderenza al trattamento.

Parametri Emivita Range

(ore)

plasmatico

Litio 24 0,6-1 ,2 mEq/L

Il valproato ha un'efficacia comparabile

Valproato

litio nella Ma-

-20

Carbamazepina

Lamotrigina

Oxcarbazepina Topiramato

1B-55 -+ 5-25

12

1-5

45-120 pglml 4-12

1t"g/mLl http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi

Metabolismo

al

nia acuta,mostrandosi efficace anche nella profilassi. Vi è

Epatico

Epatico

20-25 107/116

Epatico

Epatico

Epatico

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invece una risposta modesta nella Depressione Bipolare e risulta più efficace nella prevenzione degli Episodi Maniacali e Misti rispetto a quelli Depressivi. Rispetto al litio è più efficace nel trattamento degli Stati Misti, nelle forme a rapida ciclicità e nella Mania disforica. MECCANISMO D'AZIONE Il valproato interviene modulando il sistema GABAergico,

potenziando la trasmissione GABAergica, soprattutto a livello limbico-ippocampale e serotoninergíco, aumentando la sintesi di serotonina e la concenrazione di acido 5-idrossi-indolacetico a livello del sistema nervoso centrale. Inoltre, agisce sui canali ionici voltaggio-dipendenti di potassio, sodio e calcio, riduce le risposte al glutammato e, come già affermato in precedenza, sembrerebbe stimolare nel lungo termine la neurogenesi, attraverso la sua capacità di indurre un'aumentata espressione dei fattori neurotrofici. EFFETTI COLLATERALI

Tra gli effetti collaterali in corso di terapia con valproato, si possono riscontrare: o effetti dose-dipendenti: astenia, nausea, vomito, dispepsia, crampi addominali, sedazione, piastrinopenia, tremore, aumento dell'appetito e del peso corporeo;

.

effetti dose-indipendenti: iperammoniemia, alopecia, turbe del ciclo mestruale, ovaio policistico, iperandro-

genismo, resístenza all'insulina; o altre di laboratorio: leucopenia, dei parametri alterazioni anemia, pancitopenia, diminuzione del fibrinogeno e allungamento del tempo di sanguinamento; . effe t t i i dio s i n cra s i ci: grav e disfunzione epatica, pancreatite emorr agica, agranulocitosi. SOVRADOSAGGIO


MECCANISMO D'AZIONE

Tra i meccanismi d'azione della carbamazeptna è da sottolineare la riduzione del turnover del GABA eun'azio' ne sui recettori GABA-B, I'inibizione della trasmissione glutammatergica, il blocco deí canali del sodio voltaggiola modulazione calcio voltagdipendenti, dei canali deldel turnover e della gio-dipendenti, oltre alla úduzione úcapt azione della noradrenalina. EFFETTI COLLATERALI

Tra gli effetti collaterali in corso di terapia con carbamazepina, per lo più dose-dipendenti, si ricordano qui: leucopenia, piastrinopenia, sedazione, vertigini, cefalea, atassia, visione offuscata, diplopia, iponatriemia (secondarla aun effetto ADH-simile sul rene), elevazione dei test di funzionalità epatica (transaminasi e fosfatasi alcalina), genere della (indisturbi lieve disturbi cognitivi, rispetto aumento al litio e alponderale valproato), e inferiore conduzione cardiaca, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, ritenzione idrica. Tra gli effetti idiosinuasici si possono riscontrare: agranvlocitosi, anemia aplastica, insuffi cien za epatíca,sindrome di Stevens-Johnson, rash cutanei. SOVRADOSAGGIO

Lacarbamazeptn ha un ridotto indice terapeutico. I segni più gravi di intossicazione compaiono in genere per livelli plasmatici > 20-25 1t g/mL. INTERAZIONI

Lacarbamazepina,essendo un potente induttore di diversi isoenzimi del citocromo P450, stimola il metabolismo, riducendo i livelli plasmatici di molti farmaci, tra cui se stessa, attraverso un meccanismo di autoinduzione (clonazep am, clozapina, olanz apina, alop e ri dolo, alp raz olam,

I-lintossicazioneha raramente un decorso letale. Il sintomo p rincip ale, inizialmente, è l' offus camento della cos cienza fino al coma.

fluoxetina, fluvoxamina, trícíclici, bupropione, corticosteroidi, contraccettivi orali, carbamazepina). È quindi

INTERAZIONI

I'aggiustamento del dosaggio.

Il valproato, potendo inibire gli enzimi epatici e avendo un alto indice di legame alle proteine plasmatiche, può interagire con altre sostanze (acido acetilsalicilico, lamotrigina, clozapina, clonazepam, diazepam ecc.), richiedendo un attento monitoraggio ed eventualmente un aggiustamento del dosaggio.

fondamentale un attento monitoraggio ed eventualmente

Lamotrigina tNDrcAzloNl La lamotriginaha tndicazione nella prevenzione della Depressione nel Disturbo Bipolare con prevalenza della componente depressiva.

Carbamazepina rNDrcAztoNr

In alcuni recenti trial randomizzati e controllati è stata

dimostrata un'efficacia della lamotrigina sía nella pre-

venzione della siano eancora per quantodelle i dati recidive ricornella prevenzione sia Mania, controversi, particolare,la In nel Disturbo Bipolare. renze depressive lamotrigina è risultat a effi,cace soprattutto nella prevenzione della Depressione, mentre il litio nella prevenzione

La carbamazeptnaè risultata efficace nel trattamento acuto e profilattico della Manía. Analogamente al valproato risulta più efficace nella prevenzione degli Episodi Madella Mania. niacali e Misti rispetto a quelli depressivi e rispetto al litio http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi mostra una maggiore efficacia nel trattamento degli Stati

108/116

È stata inoltre segnalata I'efficacia dí questa molecola

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216

Parte lll

r Trattamento


MECCANISMO D'AZIONE

TOPIRAMATO

Il principale meccanismo correlato all'effefto sui Disturbi dell'Umore sembra essere legato alla modulazione del rilascio, con riduzione dell'azione eccitatoria, del glutammato. Tra gli alti meccanismi vi è I'azione di blocco

Il topiramato ha mostrato evidenze dieffr,cacia nei pazientt con ciclicità rapída e in terapia aggiuntiva nella Mania

sui canali del sodio e del calcio. EFFETTI COLLATERALI

Tra gli effetti collaterali della lamotrigina si possono riscontrare vertigini, visione offuscata, diplopia, atassia, cefalea,sonnolenza, insonnia, astenia, tremori, irritabilità, agitazione, confusíone mentale, dolori, p arestesie lomb ari agli artiinferiori e aumento di peso (per lo più lieve). Si può inoltre verificare in una buona percentuale di casi, in genere nelle prime settimane di trattamento, un rash cutaneo maculopapulare, che rappresenta spesso il motivo principale di sospensione del trattamento. Il rischio aumenta in caso diutlizzo di dosaggi elevati di farmaco e, soprattutto, nei casi di associazione con il valproato che, inibendo gli enzimi epatici, aumenta l'emivita del farmaco, richiedendo un adeguamento, con riduzione, del dosaggio della lamotrigina. Al contrario, I'associ azione con carbamazeprna,induttore del CYP450, richiede un adeguamento con aumento del dosaggio della lamorigina. Al rash possono accompagnarsi febbre, linfoadenopatia ed eosinofilia, che possono rappresentare manifestazioni precoci di ipersensibilità, anche in assenza di rash. In alcuni casi si possono verificare rcazionipotenzialmente fatalicome la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell.

Altri anticonvu lsivanti OXCARBAZEPINA È un chetoderivato della carbamazepina,più maneggevo-

le e tollerabile rispetto a quest'ultima. Induce in misura minore gli enzimi del CYP450 e non richiede un monitoraggio dei livelli plasmatici . Tn gli effetti collaterali vi sono vertigini, sedazione, visione offuscata, diplopia, cefalea, iponatriemia (il rischio è più elevato rispetto al trattamento con carbamazepina), nausea, sporadico lieve aumento degli indici di funzionalità epatica, possibile lieve calo dei leucociti, rarissima trombocitopenia, manifestazioni cutanee in genere lievi e poco frequenti. Non sembrerebbe avere importanti effetti sul peso corporeo. GABAPENTIN

Il gabapentin è un analogo strutturale del GABA. Presenta una buona tollerabilità e sicurezza. Non viene me-

tabolizzato a livello epatico ed è escreto immodificato

con le urine. Non interferisce con il CYP450, non altera

acutae nella Depressione Bipolare, per quanto i dati siano ancora contrastanti e insufficienti. Considerato íl suo effetto nel determinare un calo ponderale, rappresenta un'interessante prospettiva nei soggetti con Distubo Bipolare obesi o con Disturbi del Comportamento Alimentare. Tra gli effetti indesiderati sono da segnalare: sedazione, disartria, nistagmo, atassia, parestesie, anoressia, nausea, dispepsia, diarrea, cefalea, tremori, vertigini, astenia, an-

sia, insonnia, disturbi cognitivi e nefrolitiasi (per inlbizio-

ne dell'anidrasi carbonica).

BENZODIAZEPINE 5. Scarone, O. Gambini Uinizio dell'uso clinico delle benzodiazepine (BDZ) risale ai primi anni Sessanta del Novecento con la scoperta dell' azione sedativo-ipnotica e anticonvulsivante deI clordiazepossido e successivamente del diazepam i quali, per la loro evidente effrcaciae la ridotta tossicità, sostituirono

rapidamente i barbiturici utilizzatifrno ad allora per la terupia dell' ansia e dell'insonnia.

Tutte IeBDZ utilizzate in clinica si legano al recettore GABA (acido y-aminobutirrico), in particolare al sottotipo GABA-A. Le principali vie metaboliche epatiche sono: a)la coniugazionediretta con acido glucuronico che produce molecole farmacologicamente inattive, eliminate per via urinaria e, in minore quantità, con le feci; b) l'ossidoriduzione con laformazione di metaboliti attivi chevengono successivamente coniugati con acido glucuronico ed eliminati. Ieffrcienza del meccanismo di ossidoriduzione è influenzata dall'età del soggetto, dall'assunzione di altri f armaci, dalla p rese nza dr p atologie ep atiche. Per una trattazione dettagliatasui meccanismi di azione si rinvia alla bibliografra citata al termine del capitolo. Nella Tabella 14.I0 vengono riportate alcune delle molecole in commercio in Italia, non tutte, e vengono indicati solo i principi attivi (non i nomi commerciali). Le molecole sono presentate in ordine alfabetico. LeBDZ hanno profili farmacologici molto simili, differiscono tuttavia per I'utilizzo clinico, per l'emivita, per la presenza o meno di metaboliti attivi e per il costo. Nella Tabella 14.I0, oltre alle BDZ, vengono riportate alcune molecole che hanno un'azione preminentemente ipnoinducente e non hanno efficacra ansiolitica. Per quanto riguardainvece IeBDZ,i numerosi tentativi fatti per separare I'effetto ansiolitico da quello sedativo-ipnoinducente, non hanno portato a conclusioni definitive. I-lassorbimen-

to e la rapidità di azione per via orale, intramuscolare

(quando disponibile) ed endovenosa (quando disponibile) il metabolismo di aItúfarmaci, compresi i contraccettivi orali. Tra gli effetti collaterali sono da sottolineare: sedae il picco plasmatico mostrano differenze marcate tra le zione, astenia, confusione, disturbi della concentrazione varie molecole. http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 109/116 e della memoria, atassia, vertígini, cefalea, visione ofGIi ffitti clircici deil,eBDZ risultano príncipalmente dalla

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Capitolof4 o Farmacoterapiapsichiatrica 217

i sintomi sono di rilevante entità e provocano al soggetto Molecola

Emivita ore

(emivita metaboliti)

Via di somministrazione

Alprazolam (triazolo-BDZ)

12+2

Clonazepam

23+5

OS

Diazepam

43+13

os, ev tm

.*

rettale Estazolam

10-24

OS

Flurazepam

74+24

OS

Lorazepam

14+5

os, im, ev

Oxazepam Temazepam

B+3

os

11+.6

OS

Triazolam (triazolo-BDZ)

3ti

OS

*Tempo di assorbimento incerto. ev: per via endovenosa; im: per via intramuscolare; os: per via orale NB: le indicazioni fornite non sono una trattazione completa ed esaustiva di tutte le benzodiazepine esistenti, ma riflettono, oltre ai dati della letteratura internazionale (Charney, Mihic, Harris), le esperienze degli Autori sul loro utilizzo nella pratica clinica. I tempi di emivita possono variare molto da soggetto a soggetto.

un disagio maîcato. Queste indicazíoni condivise da linee guida internazionali nella pîartica clinica quotidiana vengono spesso disattese. LeBDZ non sono indicate per il trattamento a lungo termine dei Disturbi d'Ansia, per i quali le linee guida internazionali consigliano altri farmaci, né per I'insonnia, che salvo casi rari, è un sintomo e non una patolo gta a sé. LeBDZ sono tra í farmaci maggiormente prescritti in Italia, nonostante la non rimborsabilità daparte del Sistema Sanítario Nazionale. Questa categoria di farmaci viene prescritta non solo dagli psichiatrima anche dai medici di medicina generale e da altrr specialisti (internisti, neurologi ecc). Non sono rari i casi di soggetti ai quali siano state prescútteBDZ in condizioni di "stress acuto" e che ne proseguano l'assun zioneper molto tempo, a volte anni, anche dopo che la condizione stressante è superata.

delle BDZ sono: efficacia clinica soprattutItovantaggi nelle terapie a breve termine, minori rischi in caso di sovradosaggio accidentale o volontario rispetto ad aItú farmact. La modalità di somministrazione per le terapie in regime ambulatoriale è quella per via orale, mentre le somministrazioni per via intramuscolare, endovenosa o rettale sono da riservare ai casi diwgenza/emergenza.

Effetti collaterali Gli svanta ggi/ effetti collaterali delle

rilassamento mucolare, amnesia anterograd a, azione anticonvulsivante. Uefficacia clinica delle BDZ è indiscussa, tuttavia alcuni loro effetti non sono desiderabili e il soggetto a cui vengono prescritte deve essere pienamente informato dei vantaggi e degli svantaggi che l'assunzione di tali farmact comporta. II metabolismo è epatíco e la maggioran za deIleBDZha metaboliti attivi che ne prolungano gli effetti clinici e gli effetti collaterali. Dato che il metabolismo dei soggemi

anziani è ridotto rispetto a quello dell'adulto, il tempo di emivita può essere molto più lungo, tanto da dare fenomeni di accumulo e sintomi da sovradosaggio anche con posologie non elevate. I-laccumulo si verifica come conseguenza di somminisffazioni ripetute, owero quando una quota di farmaco somministrato in precedenza o i suoi metaboliti sono ancora presenti nell'organismo. LeBDZ a breve emivita .o-poituro un minoÀ rischio di accumulo, ma hanno un rischio maggiore per quanto

úguardala rapida ripresa dei sintomi clinici in caso di

sospensíone repentina.

lndicazioni Uutllizzo delle BDZ per sintomi, sindromi o patologie

BD Z pos s ono verifi

-

carsi dopo una terapia sia breve sia a lungo termine. Gli effetti collaterali riportati con maggiore frequenza sono: sedazione, rallentamento psicomotorio, difficoltà di coordinazione, debolezza, visione offuscata, difficoltà di concentrazíone, confusione, amnesi a anteî o gr ada, sonnolenza diurna. Tutte queste condizioni peggiorano la capacità di guidare o di svolgere attività che richiedono prontezza dí reazione. Gli effetti collaterali negativi sono ulteriormente amplificati dal consumo associato di bevande alcoliche o di qualunque altra sostanza psicoattiva con effetto sedativo sul sistema nervoso centrale. I soggetti che assumono BDZ devono essere informati di queste evenienze che si presentano anche dopo una somministrazione singola (per esempio in Pronto Soccorso). Gli effetti collaterali a lungo termine sono, olre a quelli già citati, tollerunzae dipendenza.La tolleranza si sviluppa dopo un uso continuativo per alcune settimane e si presenta con perdita di efficacia degli effetti ipnotici delle BDZ, Questo effetto collaterale è particolarmente marcato con le BDZ abreve emivita. Il soggetto può essere portato

ad aumentarela posologia per mantenere l'efficacia del farmaco.

L'uso diBDZ può inoltre portare a dipendenza fi.sica e psichica.Il rischio è maggiore in pazienti con una storia di abuso di stupefacenti o di alcol. La probabilità che si verifichi una condizione di abuso e di dipendenza è

http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 110/116 psichiatriche dovrebbe essere limitato a condizioni come significativamente maggiore con le BDZ abreve emivita. l'insonnia o l'ansia psichica e/o somatica possibili il

acute e dovrebbe 5/19/2018

214

Parte lll

.

soggetto assume una quantità


Trattamento

Linterruzione brusca della tenpia con BDZ è associata a sintomi di astinenza, come cef.aIea, dolori muscolari, ansia marcata, tensione, irrequietezza, confusione e irrit ab

casi in cui

Sono

ilit à, der ealizz azion e, d ep e rcon alizz azione, ip er a cu s i a,

intorpidimento e parestesie, fotofobia, ipersensíbilità al e nei casi più gravi aTTucrnazioni o crisi convulsive. rumore particolare,I'insonnia In di rimbalzo (dopo la sospensione brusca) può presentarsi con la stessa intensità di prima della terapia con BDZ e indurre il soggetto a riassumere

rapidamente il farmaco. I-lintensità e la gravità dei sintomi da sospensione sono in molti casi proporzionùialla durata del trattamento e alla posologia assunta.

Durata della terapia essere la dellainterapia conalBDZ dovrebbe più La dvata problema possibile da risolvere e non rapporto breve

lizzo delleBDZ nel caso del delirium tremens è una parte fondamentale e irrinunciabile dell'approccio terapeutico alla sindrome da sospensione acuta da alcolici. In caso di sovradosaggio accidentale o volontario, il soggetto deve essere comunque inviato al Pronto Soccorso

dell'ospedale le ilterapie piùperiodo vicino per gli accertamenti sovradi osservazione, ancheese del caso e per un

dosaggio di sole BDZ è raramente letale. Si segnala che il flumazenil (solo pervia endovenosa) può essere utihzzatotn caso di sovradosaggio da BDZ,ma l'uso è riservato al personale medico competente per il rischio di effetti collaterali. Prima di prescrivercBDZè indispensabile, oltre alla raccolta dei dati clinici sulla condizione attuale e anamnestica sulle patologie pregresse, essere informati delle eventuali altre terapie assunte dal soggetto per potere scegliere la molecola più adatta.

dovrebbe superare le 4 settimane per l'insonnia, compreso il periodo di sospensione graduale. La prosecuzione della terapia oltre questo tempo non deve awenire senza un' attenta iv alutazione m e dic a della situa zione clini ca. È i.rdispe.rsabile informare il paziente che la terapia con BDZ deve avere una durata límitata, che il dosaggio deve essere ridotto progressivamente prima della sospensione definitiva e che possonoverificarsi sintomi di rimbalzo alla sospensione del medicinale.

TERAPIE SOMATICHE NON FARMACOLOGICHE IN PSICHIATRIA

dose e I'altra abreve emivita, tra unaspecíalmente Durante di BDZi sintomi possono I'uso presentarsi da astinenza, in caso di dosaggi elevati. I1 passaggio da una BDZ abreve emivita aùna a media o lunga emivita o viceversa richiede particolare cautela per il rischio di effetti collaterali.

della modema mentali dello sviluppo studiate, farmacoterupia, letteratura :utiftazatee e una vasta vengonoprima ancora Altre ne sostiene i'efficacia. tecniche si sono sviluppate più recentemente e sono tuttora in fase di perfezionamento con risultati in alcuni casi decísamente promettenti. I meccanismi d'azione di queste tecniche non sono ancora completamente chiariti. Inoltre, necessitano di una specializzazione da parte del medico che le somministra e in molti casi, rispetto alla farmacoterapiae alla psicoterapia, comportano complessità di applicazione e di erogazione

Reazioni paradosse e controindicazioni In alcuni casi, per esempio in soggetti anziani,l'assunzione di BDZ p u ò c aus are irre qu ie tezza, agitazione. irrit ab ilità, aggressività, stato confusionale, alteincubi, allucinazioni, che la prescrirazionidel comportamento. È i-pottunte

A. Rossi, M. Bustini

Nonostante l'enorme e costante sviluppo della farmacoterupia e della psicoterapia, I'esito del trattamento di molti disturbi mentali non è tuttora soddisfacente. Per tali motivi

una serie di tecniche, complessivamente chiamate terapie so m atich

e,storicamen te utlizzatenel trattamento dei disturbi

della metodica.

zione di questi farmaci negli anziani sia particolarmente cautae attenta, rniziando con una posologia ridotta rispetto a quella prevista per l'adulto. Alcune condizioni mediche richiedono estrema cautela nella prescnzione delle BDZ: pazientt con insufficienza respiratoria cronica (rischio di depressione respir atoria), con grave insufficienza epatica (rischio di encefalopatia), con patologie neurologiche, neuromuscolari, in terapia con altri farmacicon effetti sedatívi (per esempio, antista-

Terapia elettroconvu lsiva nte

ecc.). miorilassanti,diBDZ cimetidina minici, è assolutamente In alcuniantiepilettici, casi la somministnzione controindicata: pazienticon apnee notturne, con stato di coscienza alterato (disorientati, confusi, soporosi, con stato di coscienza fluttuante), con sospetto/certezza di

sicuro ed efficace per pazienti con Deprestrattamento Maniacali disturbi Episodi e altri gravi sione Maggiore, mentali. UAmerican Psychiatric Associatíon nomina periodicamente una commissione di esperti con il compito

Latenpia elettroconvulsivante (TEC) è uno dei trattamenti píù efficaci ma anche píù controversi in psichiatria. Consiste nell'induzione di una crisi convulsiva mediante I'impiego di uno stimolo elettrico mentre il paziente è in anestesia generale con rilasciamento muscolare. La tecnica e gli interventi anestesiologíci associati sono stati altamente perfezionati, per cui la TEC è considerata un

dí revision ar e i dati della letter atvr e i risultatí dell' ultima ^ la sicrr ezza e l' effi sione riconferm ano la validità, 111/116 questa cacia di tecnica.

commis recente trauma cranico, con patologie mediche scompenhttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi sate ( diabete mellito, insuffi cien za renale, encefalopatie

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STORIA

La storia della TEC nizianellg34,quando LadislasJ. von Meduna descrísse il successo del trattamento della cata-

tonia e di altrisintomi schizofrenici con crisi epilettiche indotte farmacologicamente. von Meduna iniziò usando iniezioni intramuscolari sospesa presto passò alf iniezione endovenosa in olio, ma di canfora di pentilentetîazolo. Basandosi soprattutto sul lavoro di von Meduna, Ugo Cerletti e Lucio Bini somministrarono il primo tî^ttamento elettrocon'u'ulsivante nell'aprile del 1918, a Roma. Inizialmen te, 1I tr attamento venne defi nito e I e t t ro s h o c k, ma successivamente divenne noto come terapia elettroconvulsivante. Nel 1951 fu introdottala succinilcolina, che divenne il rilassante muscolare più diffusamente usato nella TEC. Attualmente, negli Stati Uniti ogni anno circa 50.000100.000 persone sono sottoposte a TEC.

PRINCIPI ELETTROFISIOLOGICI

I neuroni mantengono un potenziale d'azione a riposo


Episodi Maniacali e Misti La TEC ha effrcacia almeno uguale, se non addirittura superiore, al carbonato di litio nel trattamento degli Episodi Maniacali acuti, tuttavia il rattamento farmacologico degli episodi maniacali è più efficace nel breve termine e nella profilassi rispetto all'uso della TEC che pertanto è generalmente

limitato a situazioni con specifiche controindicazioni nei confronti di tutti gli approcci farmacologici disponibili. Schizofrenia La TEC è una tenpia efficace per i sintomi della Schizofrenia acuta, ma non per quelli della forma cronica. Si ritiene che i pazienti schizofrenici con gravi sintomi positivi, catatonia o sintomi affettivi abbiano maggiore probabilità di rispondere alla TEC.

Altre È stutoindicazioni anche riportato che la TEC è utile nel trattamenro psicosi delle episodiche, delle psicosi atipiche, del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, della catatonia, del Delirium e di malattie mediche come la sindrome maligna da neurolettici.

attraverso la membrana plasmatica e possono propagare un potenziale d'azione, che è una transitoria inversione del potenziale di membrana.Lanormale attività cerebrale è desincronizzata, cioè le scariche dipotenziali d'azione dei neuroni sono asincrone. La conuulsione insorge quando un'alta percentuale di neuroni scarica simultaneamente. Nella TEC, le crisi sono scatenate nei neuroni normali

TEC e deve presentare le possibili alternative terapeuriche. Il consenso informato deve essere documentato sulla

attraverso ilsono dall'applicazione, cuoioattentamente capelluto, di controlimpulsi di correnti,le cui condizioni late per indurre una crisi di durata definita nell'intero

e dovrebbe anche includere cartella pazíente clinica del una malattia, discussione sulla sul suo decorso naturale e sulla possibilità di non ricevere alcun rattamento.

encefalo.

Le ricerche neurochimiche relative al meccanismo

LINEE GUIDA CLINICHE

Il medico deve spiegare gli effetti benefici e negativi della

VALUTAZION E PRETRATTAM ENTO

d'azione della TEC si sono focalizzatesulle modificazioni dei recettori dei neurotrasmettitori e più recentemente anche dei sistemi dei secondi messaggeri. Virtualmente tutti i sistemi neurotrasmettitoriali sono coinvolti dalla TEC: le applicazioni causano una sottoregolazione dei recettori B-adrenergici postsinaptici, cioè la stessa mo-

Lavalutazione prima del trattamento deve comprendere un esame obiettivo generale, neurologico e preanestesiologico standard e un'anamnesi completa. Gli esami di laboratorio da effettuare sono quelli ematochimici del sangue e delle urine, una radiografia del torace e un elettrocardiogramma. Potrebbe essere necessaria una

dificazione recettoriale che si osserva con il trattamento antidepressivo.

ndíografr,a della colonna se vi sono segni di una possibile lesione spinale.

tNDtcAzroNl

TERAPIE FARMACOLOGICH E CONCOMITANTI

In accordo con le linee guida rnternazionali, il trattamento

Si devono valutare le terapie in corso per individuare possibili interaziomcon l'induzionedella crisi e le interazioni farmacologiche con i farmaci usati durante la TEC. Si ritiene in genere che sia accettabile la presenz a difarmací triciclici e serotoninergici, di IMAO e di antipsicotici. Si dovrebbero invece sospendere le benzodiazepine.

con la TEC è indicato nella Depressione (uni- e bipolare),

negli Episodi Maniacali, negli Stati Misti, nei Disturbí Psicotici dello spetro schizofrenico (catatonia) e nella sindrome maligna da neurolettici. Depressione Maggiore La più comune indicazíone della TEC è il Disturbo Depressivo Maggiore. LaTEC dovrebbe essere considerata

PREMEDICAZIONI, ANESTETICI E MIORILASSANTI

Non si deve somministrare nulla per bocca al paziente nelle 8 ore precedend il trattamento. Subito prima della

un'opzione terapeutica nei pazienti che non hanno risposto allaterapiafarmacologica, che non hanno tolleprocedura, si deve verificare la bocca per asportare denratola terapia medica, che hanno sintomi gravi o di tipo tiere e altri corpi estranei e va stabilitaune-linea endovehttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi psicotico, che presentano un rischio acuto di suicidio o nosa. Prima del trattamento viene inserito un112/116 blocco del di atti omicidari oppure che hanno importanti sintomi di morso nella bocc a del paziente per proteggere i denti

e 5/19/2018

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aI I00"/. alla velocità di 5 L/min durante la procedura, frno alla ripresa della respkazione spontanea. Deve essere immediatamente disponibile un apparecchio per la v entllazione

meccanica d' emer genza, qualora risultasse

necessaria.

Farmaci anticolinergici muscarinici I farmaci anticolinergici muscarinici vengono somministrati prima della TEC per ridurre al minimo le secrezioni onli e respiratorie e per bloccare la bradicardia e l'asistolia, a meno che la freqtenza cardiaca a riposo sia superiore a 90 battiti/ min. Il farmaco più comunemente usato è I'atropina, che può essere somministruta per via intramuscolare o sottocutanea alla dose di 0,3-0,6 mg )0-60 min prima dell'anestesia o per via endovenosa alla dose di 0,4-1 mg

I min prima dell'anestesia.

Anestetici generali

tori. Il primo segno comportamentale della crisi è spesso un'estensione plantare, che dura 10-20 sec e corrisponde alla fase tonica. Questa fase è seguita da contrazioni rit-

miche (cioè cloniche) che diminuiscono di frequenza infine scompaiono.

e

MONITORAGGIO DELLE CRISI

Il medico dovrebbe disporre di una misura obiettiva per stabilire che dopo lastknolazione si siamanifestata una crisi generahzzata bilaterale: perché una crisi sia efficace nel corso della TEC deve avere una durata di almeno 25 sec. NUMERO E FREQUENZA DELr_E SEDUTE DTTEC Le sedute diTEC sono sonrnínistrate2-l voltela settimana: 2 tattamenti alTa settimana sono associati a minori disturbi della memoria rispetto a J sedute. In generale un ciclo terapeutico di un quello Depressivo Maggiore può richiedere 6-12 sedute, Disturbo degli Episodi ManiacaliS-I2 sedute e quello della catatonia e del delirium tremens solo 1-4 sedute. La terupiadovrebbe proseguire finché I pazienteraggiunge quella che si ritiene sarà la massima risposta possibile.

La somministrazione della TEC richiede I'anestesia generale e I'ossigenazione. La profondità dell'anestesia dovrebbe essere la minore possibile: attualmente gli anestetici più utilizzati sono il dop entale s odico ( per es emp io, P e n t o t a l) e il midazolam (per esempio, Ipnouel).

TERAPIA DI MANTENIMENTO

Miorilassanti Dopo l'inizio dell'effetto anestetico, di solito entro 1 min dalla somministrazione, si aggiunge un miorilas-

Un breve ciclo di TEC induce una remissione dei sintomi ma non previene la recidiva, quíndi si dovrebbe sempre considerare un ffattamento di mantenimento. In genere, si opta per la terapia farmacolo gica, ma i úattamenti di

sante per ridume al minimo il rischio di fratture ossee di alme lesioni causate dall'attività motoria durante la

e

crisi. La succinilcolina,nn agente bloccante depolarizzante ultraveloce, viene quasi universalmente accettata per questo scopo. Abitualmente viene somministrata alla dose di 0,5-1 mg/kgin bolo o a goccia lenta per via endovenosa. POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI STIMOLANTI

La TEC può essere eseguíta posizionando gli eletrodi sia bilateralmente sia unilateralmente. In generale, il posizionamento bilaterale permette una risposta terapeutica

più rapida. Nella TEC unilaterale, entrambi gli elettrodi sono posti sull'emisfero non dominante, quasi sempre

mantenimento con TEC (settimanali, quindicinali, mensili) si sono dimostrati efficaci nella prevenzione, sebbene manchino dati su ampie popolazioni. CONTROINDICAZIONI

La TEC non ha controindicazioni assolute, ma vi sono situazioniin cui Ipazientepresenta un maggiore rischio. La gtaudanza, l'ipertensione endocr anica,f infano recente non rappresentano conÍoindicazioni assolute ma sono situazioni per cui si rende necessario un monitoraggio più attento. EFFETTI COLLATERALI

I più comuni effetti collaterali associati alla TEC si hanno a livello del sistema nervoso centrale e sono rappresentati da confusione e delirium poco dopo la crisi, mentre il pa-

quello destro. Nella TEC bilateruIetradizionale si pongono gli elettrodi bifrontotemporalmente; ciascun elettrodo ha il suo centro ai cm circa dal punto medio di una línea ímmaginaria che va dal trago al canto esterno. Con la TEC unilaterale, un elettrodo sdmolante è posto sull'area frontotemporale non dominante. Lo stimolo elettrico deve essere sufficientemente forte da indurre una crisi;viene somministrato in

zionerelativa allaTEC è I'associazione fra il trattamento e la perdita di memoria.Il75"/" circa dei pazientisottoposti aTEC affermache la perdita di memoria temporanearappresenta il più frequente effetto collaterale della terapia. Talvolta durante la TEC insorgono aritmie cardiache di lieve entità; ínoltre, si può avere un'apnea prolungata o

cicli e ciascun ciclo contiene un'onda positiva e una negati-

dolore muscolare

d'onda pulsata breve, di solito con un stimolo della durata di I-2 msec aunaftequenza di l0-100 impulsi/sec.

Stimolazione magnetica transcranica

va. Le modeme apparecchiature per TEC usano una forma

ziente sta uscendo dall' anestesia. La maggiore preoccupa-

http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi La crisi

lnduzione delle In contemporanea con 1o stimolo elettrico, anche quando

113/116 stimolazione magnetica transcranica (SMT) è una metodica non invasiva che permette la stimolazione elettrica

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può essere modificata dalla SMT, che ha diverse interessanti potenzialità. Per ottenere un beneficio terapeutico con la TEC è necessaria una stimolazione elettrica sufficiente a causare una crisi generalizzata, mentre una SMT può inattivare o potenzíare selettivamente l'attività in

Ossessivo-Compulsivo, nel Disturbo Post-Traumatico da Stress e nel Disturbo di Panico.

regioni cerebrali definite a dosi subconvulsive. Un ristretto numero di pazienti con Depressione ha presentato un miglioramento delllumore dopo un trattamento con SMT. La SMT è stata anche usata per mappare la localizzazione di specifi che funzioni corticali per esplor arc la Iocalizzazione corticale dei circuiti neuronali coinvolti nell'umore e nell'ansia.

campo di ricerca e come modalità terapeutica. Al moin mento tuttavianon vi sono linee guida standardizzatepeî il suo uso al di fuori dell'ambiente di ricerca.

TECNICA DI STIMOLAZIONE

fibre afferenti parasimpatiche, che regolano la frequenza cardiacae il funzionamento dell'apparato gastroenterico, e per l'80% da fibre sensoriali afferenti dirette, tramite il

e

Viene posta sulla testa del paziente una bobina a forma di otto o di goccia del diametro di pochi centimetri in modo da generare un campo magneticolocalizzato diI,5-2,5 T (tesla). Quando viene orientato ortogonalmente alla superficie della testa, il campo penetra attraverso il cranio

il tessuto cerebrale più superficiale (1-2 cm). Un'importante dlffer enza ff a Ia stimolazione magnetica ed eccita

e quella elettrica è che, a c^ùsa della maggiore resistenza dell'osso, la maggior parte dell'energia elettrica non riesce a superare la scatola cranica mentre è condotta tra i due

elettrodi attraverso il cuoio capelluto. Al contrario, il cranio è relativamente trasparente all'energia magnetica. Inoltre, la genenzione di un campo elettrico richiede un anodo e un catodo mentre campo magnetico è generato come monopolo. Queste un caratteristiche permettono un'applicazione molto piùfocahzzata dell'energia magnetica rispetto a quanto è possibile fare con l'energia elettrica e consentono la stimolazione di settori di diametro pari a 5 mm, come la rappresentazione corticale di specifici muscoli. I moderni modelli di stimolatori scaricano a 10-60 Hz (lo stimolatore crea un rumore che rende necessario I'uso di cuffie auricolari per il medico). La stimolazioneè somministrata diverse volte in una seduta, per diverse sedute alla settimana.

coMtztAlr Lintensità della SMT è limitata dalla possibile induzione di attività critica. cRtst

tNDtcAztoNl Depressione

Gli impulsi di SMT che inattivano le regioni cerebrali, quando sono diretti verso I'emisfero sinistro, sopprimono i pensieri positivi e inducono sentimenti di tristezza, Al contrario, quando viene soppresso il lobo frontale destro, felice e più ricco di energie. Queste

il soggetto

LINEE GUIDA CLINICHE

La SMT è una tecnica interessante

e

potenzialmente utile

Stimolazione del nervo vago Il nervo vago è un nervo misto costituito per il 20"/. da

nucleo del tratto solitario, al locus coeruleus e al nucleo parabrachiale. Il locus coeruleus, a sua volta, invia efferenze dirette alle regioni del lobo limbico, quali ipotalamo, amtgdala, in sul a, cortec cia orbitofrontale, coinvolte nella regolazione del tono dell'umore e dell'ansia. La stimolazione del nervo vago si effettua mediante un generatore di impulsi elettrici, simile a un pacemaker, che viene posizionato a livello della parete toracica e collegato, per via sottocutanea, alnervo vago di sinistra tramite un filo elettrico. Il suo impiego, inizialmente limitato ad alcune forme di epilessia resistente ai trattamenti farmacologici, è stato successivamente esteso in via sperimentale alla Depressione resistente in base sia al riscontro di un miglioramento del tono dell'umore nei pazienti epilettici trattati, sia all'evidenza clinica delle proprietà antidepressive di alcuni f.armaci anticonvulsivanti, come la lamotrigina. I dati della letteraturaindicano che con questa tecnica si ottiene un miglioramento della sintomatologia depressiva nel40"/" dei pazienti con Depressione resistente e che i risultati ottenuti si mantengono stabili nel tempo. I più comuni effetti collaterali sono raucedine, tosse, mal

di gola, mal di testa, respiro corto, dolori diffusi.

Fototerapia La princip ùetndtcazione della fototerapia è la Depressione Maggiore Ad Andamento Stagionale, un disturbo carattenzzato da sintomi che appaiono in base all'andamento delle stagioni, di solito in autunno e inverno. Nella fototerapia il pazienteviene esposto aunafonte luminosa íntensa e artificiale ogni giorno e per I'intera durata del trattamento.

modlficazioni ^pparepiù dell'umore generalmente durano solo per poche ore. La SMT come tecnica sperimentale, in assocíazione alla neuroradiologia funzionale, potrebbe fornire utili informazioni sulla neuroanatomia funzionale della regolazione dell'umore.

I ritmi circadiani (zeitgebers) dell'uomo

Disturbi d'Ansia

ciclo luce-oscurità sarebbe il princípale zeitgeber esogeno.

MECCANISMO D'AZIONE

sono causati dall'attività di pacemaker endogeni da parte di zeitgeber esogeni. Si ritiene che il nucleo soprachiasmatico dell'ipohttp://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi talamo sia il principale pacemaker endogeno,114/116 mentre il

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Le perturbazioni, come l'esposizione alla luce, hanno effetti differenzíali sui ritmi dell'organismo (per esempio, sonno e secrezione ormonale) in base all'ora del giorno, ossia alla localizzazione sulla curva fase-risposta, I-lesposizione alla luce del mattino causa un di fase ^vanzamento (i ritmicausa si spostano allaavanindietro), luce (i ritmil'esposizione serale un ritardo di fasementre si spostano in

ti). Pertanto,lo spostamento dei pacemaker endogeni da parte della luce determina unavanzamento di fase all'alba e un ritardo di fase alla sera. EFFETTI DELUESPOSIZIONE ALLA LUCE

Oltre 50 studi controllati hanno dimostrato che la fototerapia è efficace, sebbene

il suo meccanismo d'azione

sia

incerto. La teoúa più accettata è che I'esposizione alla luce artificiale aI mattino causi un avanz^mento di fase

glioramento della sintomatologia e come trattamento del Disturbo Disforico premestru ale. La dep rivazione del son no della durata di una notte causa una netta riduzione deí sintomi depressivi nel60"A circa dei pazienticon Disturbi Depressivi; sfortunatamente, il beneficio dura solo un gior-

Spesso i sintomi dei Disturbi no. Depressivi rapidamente fa anche se il soggetto solo un ricompaiono breve riposo diurno dopo una notte di deprivazione di sonno. I.iavanzamento di fase del ciclo del sonno, cioè andare a letto presto e svegliarsi presto, porebbe avere effetti antidepressivi in alcuni casi, soprattutto se usato come adiuvante nella farmacoterapia. A differen za del migliora mento della durata di un solo giorno determinato dalla deprivazione del sonno, gli effetti benefici dell'avanzamento di fase del sonno talvolta durano per una settimana.

permetteassociato ritmi biologici, di tfattàteefficacemente ildeiritardo dei ritmi che circadiani al Disturbo De-

Psicochirurgia

pressivo Maggiore Ad Andamento Stagionale. IJipotesi è sostenuta dalle osser v azioni di diversi ricercatori, secon do i quali altri tipi di disturbi depressivi non rispondono alla fototerapia.

La psicochirurgia è un intervento neurochirurgico sul cervello con lo scopo di ridurre i sintomi dei pazienti con

lNDrcAzroNr

La princip ale indicazione della fototerapia è il Disturbo Depressivo Maggiore Ad Andamento Stagionale, che si manifesta soprattutto nelle donne (80%). L età è 40 anni,riconoscimento essere anche se potrebbe media di esordio inferiore con un migliore del disturbo. I sintomi di solito compaiono durante l'inverno e recedono spontaneamente in primavera, ma talvolta possono comparire in estate; i più frequenti sono la d ep res sio ne, l' aff aticabilit à, l' ip e rs onn ia, l' ip erf.agra, la ricerca dei carboidrati, f irritabilità e le difficoltà nei rapporti interpersonali. LINEE GUIDA CLINICHE

Il trattamento richiede I'esposizione

^

una luce intensa

circahanno 200 volte della essere luce esterna. (2500lx),studi più luminosa Recenti indicato necesche potrebbe saríala sola esposizione al mattino e che può essere sufficiente un'ora di luce al giorno. Rimane discussa l'intensità di luce necessaria. Gli effetti collaterali più comuni sono la cefalea,la congiuntivite e la sensazione di irritabilità. Effetti che possono esseîetrattati riducendo la durata dell'esposizione alla luce.

Deprivazione del sonno

malattie psichiatriche particolarmente gravi che non hanno adeguatamente risposto trattàmenti meno radícali. ^ ledono specifiche regioni Le procedure psicochirurgiche cerebrali (per esempio,lobotomia o cingulotomia) o 1e vie di connessione (per esempio, tractotomie e leucotomie). Queste tecniche sono usate anche nel trattamento di al-

I'epilessia epsicochirurgicuni neurologici, disturbi il disturbo da per I'approccío dolore I-linteressecome cronico. co ai disturbí mentali è stato rawivato solo recentemente. Il rinnovato interesse è basato su numerosi fattori, come il notevole miglioramento delle tecniche che permette al neurochirurgo di eseguire lesioni con esatto posizionamento stereotassico, il miglioramento delle diagnosi preoperatorie, le valutazioni psicologíche pre- e postoperatorie complete, la completezza dei dati di follow-up e la crescente conoscenza delle basi neuroanatomiche di alcuni disturbi mentali. STORIA

Nel 1915, Antonio Egas Moniz, sezionò la sostanza

bianca del lobo frontale ín 20 pazienti psicotici osservando una riduzione del loro stato di tensione e dei sintomi psicotici. Nel 1916 \ùTalter Freeman e James \X/atts della G eo rge \X/ashin gton University intro dus sero la tecnica psicochirurgica della lobotomia prefrontale negli Stati Uniti. Le prime procedure richiedevano la creazione di un foro o altri tipi di esposizioni dell'encefalo, ma Freeman sviluppò la tecnicadella lobotomia

tran sorbit ale, caratterizzata seguita(un da dall'introduzione e alterazioni del ritmo sonno-veglia un movimento laterale di uno strumento tagliente punteruolo per il ghíaccio) attraverso il cavo dell'orbita La deprivazione del sonno consiste nell'astensione dal sonno, L volta alla settimerna, pet 36 ore consecutive (peal fine di sezionare la sostanzabianca dei lobi frontali. riodo prenotturno, notturno e postnotturno) spesso imVerso la fine degli anni Quaranta,la psicochirurgia eru pegnando Ipaziente con attività strutturate. eseguita ovunque e si stima che ogní anno venissero http://slidepdf.com/reader/full/psichiatria-biondi 115/116 La deprivazione del sonno è stata suggerita come tratoperati 5000 pazienti. Nel 1949Egas Moníz vinse il pre-

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Capitolo 14 r Farmacoterapia psichiatrica MODERNE TECNICHE DI PSICOCHIRURGIA I- equipaggiamento neurochirurgico stereotassico permet-

te ora al neurochirurgo dí eseguire lesíoni dell'encefalo ben definite. Per eseguire tali lesioni sono stati usati gli impianti radioattivi, le criosonde, l'elettrocoagulazione,

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sono quelli che sembrano rispondere meglio alla psicochirurgia. Con le moderne procedure limitate non si osservano modifi c azioni indesiderate della personalità.

il fascio di protoni e le onde a ultrasuoni.

Conclusioni

tNDtcAztoNt La princip aleindicazione della psicochirurgia è la presenza di tn disturbo mentale cronico e debilitante che non abbiarisposto ad alcun aftro trattamento. Una linea guida ragionevole è che il disturbo dovrebbe essere presente da 5 anni, durante i quali sono stati tentati più approcci terapeutíci alternativi. Il Disturbo Depressivo Maggiore cronico intrattabile e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

L'impiego delle tecniche descritte va riservato a condizioni cliniche particolari, spesso resistenti ai trattamenti di prima scelta. Devono essere eseguite in ambiente specialistico da personale specificamente addestrato con ampia conoscenza delle procedure tecnico-strumentali e in grado di effettuare la selezione dei pazienti secondo le linee guida. Le considenzioni etiche sono le stesse degli altri tr attamenti in me dicin a.

Letture consigliate Antipsicotici Stahl MS Psîcofarrnacologia essenziale. Centro Scientifico Editore,

Torino,200l. Antidepressivi Pancheri P Farmacoterapia psichiatrica.3^ ed. Elsevier Masson,

Milano,200l. Schatzberg AF, Nemero ff CB P s i cffi rm a co lo gia. 3^ ed., Centro Scientifico Editore, Torino, 2006. Stabilizz atori dell' umore Pancheri P Farmacoterapia psichiatrica.

S^ ed.,

Elsevier Masson,

Milano,200l. S ch

atzberg AF, Nemero ff CB P s i cofa r m a c o lo gi a . 3u ed., Centro Scientifico Editore, Torino,200ó.

Benzodiazepine Charney DS, Mihic SJ, Harris AHypnotics and sedatiues. In: Brunton L et al. (eds of the online edition), Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Tberapeutics. 11'h ed., Mc Graw-HilI,2008. Czeisler CA et al. In: Fauci A et al. (eds) Harrison's Principles of lnternal Medicine. 17'h ed., Mc Graw-Hill, 2008. Terapie somatiche non farmacologiche Abrams R Electroconuulsiue Tberapy. 4'h ed., Oxford University Press,

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Psichiatria Biondi

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