PROVA PRÁTICA – OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA LEGENDA DA PONTUAÇÃO Questões: 25 pontos. Competente se 6 ou mais dos itens marcados em cada estação
ESTAÇÃO 1 – 1 – CALCIFICAÇÃO DA MAMA, CONDUTA
INSTRUÇÃO DE PORTA Você irá atender uma paciente como retorno, para mostrar uma mamografia. Suas tarefas: 1. Fazer anamnese breve sobre sobre queixas e fatores de risco, 2. Informá-la sobre o resultado do exame, 3. Indicar e explicar exames complementares ou condutas, se necessário, 4. Concluir a consulta (Tempo: 12 minutos)
Caso Perfil da paciente: cerca de 60 anos, queixando-se de mastalgia(dores nas mamas), pontadas e sensação de mamas pesadas. Não percebe nódulo palpável ou o u outras alterações. O exame físico normal. O candidato poderia perguntar sobre antecedentes mamários: cirurgias ou biópsias mamárias prévias, mastites/abscessos. Poderias considerar como fatores de risco pelo menos 3 itens, dos citados a seguir: paridade, história familiar de câncer de mama ou ovário(parente de primeiro grau), obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, uso de TRH, biópsia prévia de lesão com atipias , atividade física. O exame de imagem feito pela paciente foi uma mamografia que evidenciou microcalcificações segmentares laterais, frouxamente agrupadas, mamas densas pra faixa etária. As microcalcificações aparentemente não são suspeitas e poderia ter como conduta tanto a solicitação de uma magnificação quanto o seguimento com 6 meses para avaliar estabilidade. As duas respostas estariam adequadas na conduta. A paciente poderia perguntar se caso as calcificações aumentassem em quantidade o que ele faria, sendo que a conduta considerada correta seria a biópsia da mama. Então a paciente podria perguntar ao candidato como seria feita essa biópsia, se seria por ultrasom ou por mamografia . Como microcalcificações podem ser vistas melhor a mamografia a conduta mais apropriada seria a biópsia pela mamografia. Caso seja sugerido seguimento poderia ser interrogado de quanto em quanto tempo seria feito esse acompanhamento.
FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO Check list para avaliação e para o ensino de habilidades de comunicação no diagnóstico, informações, condutas e orientações sobre calcificações mamarias
Avaliado:_____________________________________________________________________ Data: 15 de novembro de 2014.
AÇÃO(DANDO INICIO À ENCENAÇÃO) 1. Cumprimenta a paciente adequadamente? 2. Apresenta-se? Olha no olho da paciente no momento da apresentação?
SIM x x
3. Estabelece razões para a consulta(queixas)? Tenta tranquilizar a paciente sobre a(s) preocupação(ões)?
x
4. Interroga a paciente sobre fatores de risco para câncer de mamas(paridade, história familiar de câncer de mama e ovários, obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, uso de TH, biópsia prévia de mama com atipias, atividade fisica)?
x
5. Orienta-a sobre o laudo de mamografia e os riscos de chance de malignização das calcificações? 6. Recomenda/solicita uma magnificação e explica o que é e pra quê serve? 7. Recomenda seguimento por 6 meses e repetição dos exames?
x x x
8. Adapta suas palavras ao nivel de entendimento da paciente(exemplo: evita o uso de jargões ou explica os mesmos)?
x
9. Mantém postura e tom de voz respeitoso? Expressa cuidados, preocupações e empatia?
x
10. Revê os próximos passos (realizações de exames, tratamentos, retorno) com a paciente? SCORE PARCIAL* SCORE TOTAL** *SOMA DAS ASSERTIVAS
x
**RAZÃO DAS ASSERTIVAS POSITIVAS(SIM)/ASSERTIVAS NEGATIVAS(NÃO) Comentários: Avaliador:
Competente se 6 ou mais dos itens marcados!
ESTAÇÃO 2 – MÁ NOTICIA Instrução de porta Você irá atender uma paciente com primeiro retorno de consulta pré-natal. Ela porta um exame ultrassonográfico. Você deve dar uma noticia do problema encontrado no exame e explicá-la sobre suas duvidas e sobre a conduta adequada. (Tempo: 12 minutos)
NÃO
Gravura do século XVII Fonte: HTTP://pt.wikipedia.org/wiki/Hidrocefalia
Hidrocefalia Infantil Nomes populares: Líquido na cabeça ; “água” na cabeça; cabeça d’agua. O que é? Hidrocefalia é o acumulo anormal e excessivo de líquor dentro doa ventrículos ou do espaço subaracnóide. É tipicamente associado com dilatação ventricular e aumento da pressão intracraniana; pode ocorrer em crianças (diversas faixas etárias) ou adultos, tendo causas específicas. Pode ser classificado como hidrocefalia comunicante ou não comunicante, dependendo da sua etiologia ; outro termo utilizado é a hidrocefalia ex-vácuo, quando relacionado comatrofia cerebral. Hidrocéfalo não comunicante se refere a hidrocefalia que resulta de lesões que obstruem o sistema ventricular e hidrocéfalo comunicante se refere a lesões que afetam e obstruem o espaço subaracnóide. Causas: Algumas causas de hidrocefalia infantil podem ser por obstrução liquórica , tais como: gliose, cisto colóide, gliomas, craniofaringeomas, cistos de aracnóide, meduloblastomas, ependimomas, astrocitomas, tumores, estenose. Outras causas de hidrocefalia comunicante são: 1. Trauma 2. Hemorragia subaracnóide 3. Infecção 4. Idiopática É importante considerar em crianças prematuras a hemorragia intraventricular com hidrocéfalo pós-hemorrágico (ocorre cerca de 4 semanas após). O que se sente? A variação da sintomatologia vai estar diretamente ligada à faixa etária da criança.
Prematuros/lactentes: Apnéia, bradicardia, fontanela tensa, veias do escalpo dilatadas, formato do crânio globóide, aumento de perímetro cefálico(vários centimentros em poucos dias) Infantes: Irritabilidade, vômitos, náuseas, macrocefalia, fontanela tensa, dificuldade para fixação e controle de cabeça, alteração ocular (sinal do “sol poente” – compressão mesencefálica). Crianças mais velhas: Dor de cabeça, vômitos, letargia, diplopia, edema de papila, hiperreflexia, clônus. Como o médico faz o diagnóstico? A suspeita de hidrocefalia deve ser feita nas crianças que têm os sintomas descritos anteriormente; verificação na anamnese com a mãe sobre dados do pré-natal, exame neurológico (com medição de perímetro cefálico diário). Devem ser considerados exames complementares como: ultra-som (para verificação de tamanho ventricular, massas), tomografia de crânio e ressonância magnética de crânio, para ajudar no diagnostico. Como se trata? Utilizam-se medidas para fazer o escoamento desse excesso de líquor ventricular com a adoção de válvulas para drenagem deste liquido para o peritônio (derivação ventrículo peritonial - DVP); ou para o átrio (derivação ventrículo atrial - DVA). Existem algumas medicações que fazem baixar a produção liquórica (acetazolamida), porem nem sempre tão eficientes. É importante salientar que são crianças que necessitam de acompanhamento neurológico intenso e verificação do grau de desenvolvimento que pode ou não sofrer prejuízo. HIDROCEFALIA NA GESTAÇÃO A hidrocefalia é uma condição patológica conhecida desde a antiguidade. O primeiro paciente conhecido teria sido um faraó do antigo Egito. Hipócrates já no século V a.C. reconheceu que o tamanho do crânio poderia aumentar de tamanho em decorrência de acumulo de liquido. O termo hidrocefalia vem do grego e significa “água na cabeça”. É uma condição patológica no qual o liquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido em maior quantidade que sua absorção. Isto acontece quando há um distúrbio na absorção do liquido ou obstrução das vias liquoricas. Sua principal conseqüência clinica imediata é a hipertensão intracraniana, a qual muitas vezes exige pronto tratamento cirúrgico. A hidrocefalia é dita congênita quando diagnosticada ao nascimento, ou logo após, ou como vem acontecendo mais recentemente durante o pré-natal. Uma das mais comuns causas da hidrocefalia é Estenose Aquedutal. Neste caso a hidrocefalia resulta de um estreitamento do Aqueduto de Sylvius, uma pequena travessia entre o terceiro e quarto ventrículos no meio do cérebro. Estima-se que aproximadamente 52% dos casos são diagnosticados ainda durante a gravidez, possivelmente pelo uso sistemáticos de exames ultra-sonograficos. Além dessa avaliação pode-se se fazer o estudo genético do feto através da punção do cordão umbilical e coleta de sangue para análise de cariótipo. Entretanto, alguns casos são diagnosticados posteriormente ou no momento do parto, por dificuldade na progressão fetal. O prognostico é tanto mais grave quanto mais precocemente surge a hidrocefalia no feto. A indefinição do prognostico também dificulta condutas obstétricas como a avaliação da vitalidade fetal, a definição do melhor momento para o parto e sua via mais adequada. Os fatores de risco maternos e gestacionais para o desenvolvimento da hidrocefalia congênita tem sido pesquisados, mas até o momento poucos foram reconhecidos. A idade materna acima de 37 anos está estatisticamente. Leia Mais: Hidrocefalia infantil | ABC da Saúde HTTP://www.abcdasaude.com.br/neurologia/hidrocefalia-infantil#ixzz39xLxgeyd (c) Copyright 2001-2014-ABC da saúde Informações médica LTDA
CHECKLIST
ESTRATÉGIA DE SPIKES PARA COMUNICAR MÁS NOTICIAS ETAPA 1: S: Setting Up the Interview – Planejando a Entrevista Nesta etapa o médico faz um ensaio mental em que tenta antecipar de que modo o paciente receberá a má noticia e avaliar a importância da informação para que o paci ente possa planejar-se em relação à sua vida e às condições que lhe serão impostas pela evolução de sua patologia. Nesta etapa o médico deve tentar assegurar, por exemplo, um ambiente que proporcione privacidade e conforto, bem como da presença de outras pessoas em que o paciente possa apoiar-se emocionalmente diante do choque da informação. ETAPA 2: P: Perception – Avaliando a percepção do paciente Nesta fase vale o axioma “antes de comunicar, pergunte”. O médico conduz a paciente a lhe relatar o que sabe de seu estado clinico e tenta avaliar a que mecanismos (negação, pensamento mágico, expectativas irreais, etc) está recorrendo para suportar o que sabe ou suspeita em relação à sua doença. ETAPA 3: I – Invitation – Obtendo o Convite do Paciente É preciso agora tentar avaliar em que extensão o paciente deseja e suporta informações sobre o seu diagnostico, prognostico e detalhes da doença e do tratamento. Há pacientes que demonstram, ainda que de modo indireto, não poderem suportar (ao menos nas circunstancias atuais) toda a informação e o médico deverá considerar que deverá considerar que deverá prepará-lo (se houver tempo) e aguardar circunstancias mais favoráveis. ETAPA 4: K: Knowledge – Dando conhecimento, Informando É a etapa crucial do processo. Agora o médico terá de tentar aprender o vocabulário do paciente e evitar o emprego de termos técnicos que lhe são desconhecidos e que podem ser um fator adicional de desorientação, poupar o paciente de uma comunicação excessivamente dura, transmitir a informação em dosagem e velocidades que possibilitem a sua assimilação e, sobretudo, acompanhar os sinais que indicam sua capacidade de suportar a informação que recebe. ETAPA 5: E: Emotions – Abordar as Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas As reações emocionais dos pacientes podem variar do silêncio à incredulidade, choro, negação, raiva, resignação ou desespero, deixando transparecer expressões de choque, isolamento e dor. É preciso, então, decodificar os sinais da emoção que pode estar encoberta por perplexidade, silêncio, lágrimas, ou mantida a distância e, oferecer-se como quem, por palavras e gestos tão calmos e espontâneos quanto possível, pode oferecer apoio e conforto em tal situação de desamparo. ETAPA 6: S: Strategy and Summary – Estratégia e Resumo Pacientes que tenham um plano claro para o futuro tem menor probabilidade de se sentirem ansiosos e inseguros. Antes de discutir um plano de tratamento, é importante perguntar aos
pacientes se eles estão prontos para esta discussão e se é este o momento. É também nesse momento que o médico apresenta as opções de tratamento e o que se pode esperar delas, o prognostico e a readequação dos planos que o paciente tinha para sua vida, convidando-o a compartilhar responsabilidades de modo realista e tenta, por fim, assegurar a adesão do paciente ao tratamento.
Caso Clícico 1 – Esquecimento de Pílula anticoncepcional na 1 semana 1.Identificação: Rafaela Silva Nascimento (R.S.N.), 25 anos, parda, solteira, católica, manicure, natural de Itapebuçu e reside em Fortaleza. 2. QP: Esqueceu de tomar duas pilúlas de seu anticocepcional e não quer engravidar. 3. HDA: R.S.N., hígida, em uso de ACOC há 3 meses, após iniciar, relação estável com namorado, quando se esqueceu de tomar duas pílulas na 1º semana de sua cartela de ACOC, teve relação sexual desprotegida com seu namorado há dois dias e manifesta o desejo de não engravidar, devido a ausência de condições financeiras e ao fato de não ter concluido seus estudos. Nega cefaleia, náuseas, êmese ou diarréia. 4. Doenças Preexistentes e Medicamentos em uso: Nega HAS, DM, Hepatopatias, Tromboembolismo, Cardiopatia. Refere usar 75 mcg de gestodeno + 30 mcg de etinilestradiol (Tâmisa 20). Quando apresenta Dismenorreia, usa Butilbrometo de escopolamina e Dipirona Sódica (Buscopan Composto) ou 500 mg de ácido mefenâmico (Ponstan) 5. Interrogatório Sintomatológico ou Anamnese Especial ou Revisão dos Sistemas: Nega febre, algia, incontinecia urinária, corrimento, amenorreia. 6. Antecedentes Pessoais Fisiológicos: G0P0A0, menarca aos 11 anos, sexarca aos 16 anos, ciclo menstrual regular com duração aproximada de 30 dias, acompanhado de dismenorreia primária leve, com fluxo habitual de duração de 4 dias. Refere parceiro sexual único há 3 meses. Atualmente, mantem cerca de duas a tres relacoes sexuais por semana. Nega DST's, refere tratamento com creme vaginal durante 07 dias há um mês para tratamento de inflação vaginal por corrimento branco, grumoso e prurido vulvar. Refere que o parceiro não apresenta corrimento. Nega desconforto ou dispareunia durante as relações sexuais. Apresenta cérvico-vaginal (Papanicolaou) anual, tendo realizado o último exame este ano (julho/2014) e obtido resultado sem alterações. 7. AntecedentesPessoais Patológicos: Refere ter tido Sarampo e pneumonia na infância. Há 3 anos, foi acometida de Dengue, tendo sido internada duas vezes por nesta ocasião. Nega alergias a medicamentos ou a alimentos.Nega cirurgia
prévia ou traumatismo. 8. Antecedentes Familiares: Pais vivos, portadores de HAS em tratamento medicamentoso. Nega história de neoplasia ou outras comorbidades na família. 9. Hábitos de vida, condições socioeconomicas e culturais e condições ambientais: Refere alimentação rica em conservantes, carboidratos e frituras, pobre em fibras. Mora em casa de alvenaria com pai, mãe e 4 irmãos. Habitação com banheiro, água encanada e coleta de lixo semanal. Ingere água mineral, nega animais domésticos. Renda familiar de 2 salários mínimos. Escolaridade: Ensino Superior em andamento. Nega prática de atividades físicas. Refere etilismo social, quando sai com o namorado aos finais de semanas e em eventos sociais, fumante (10 cigarros/dia). Nega uso de drogas ilícitas.
ESTAÇÃO ACOC (PÍLULAS ESQUECIDAS) FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO CHECK LIST PARA AVALIAÇÃO E PARA O ENSINO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO NO ACONSELHAMENTO CONTRACEPTIVO – PILULAS ESQUECIDAS Avaliado:________________________________________________ Data: 15 de Novembro de 2014 AÇÃO ( DANDO INICIO À ENCENAÇÃO)
SIM NÃO
1. Cumprimenta a paciente adequadamente? 2. Apresenta-se? Olha no olho da paciente no momento da apresentação?
X X
3.Estabelece razões para a consulta? Tenta tranquilizar a paciente sobre a(s) preocupação(ões)? Orienta-a sobre os riscos de gravidez e de sangramento?
X
4.Interroga a paciente sobre o número de pílulas esquecidas e sobre o período do ciclo em que esqueceu as pílulas.
X
5.Interroga a paciente se houve relações sexuais desprotegidas antes de 48 horas de hoje? 6. Recomenda o uso da camisinha nas pŕoximas relações sexuais? 7.Recomenda e orienta a paciente sobre a pílula do dia seguinte?
X X X
8.Adapta suas palavras ao nível de entendimento do paciente (exemplo: evita o uso de jargões ou explica os mesmos)?
X
9. Mantém postura e tom de voz respeitoso? Expressa cuidados, preocupações e empatia?
X
10.Revê os próximos passos (realização de exames, tratamentos, retorno) com a paciente?
X
SCORE PARCIAL* SCORE TOTAL**
*SOMA DAS ASSERTIVAS
**RAZÃO DAS ASSERTIVAS POSITIVAS(SIM)/ASSERTIVAS NEGATIVAS(NÃO) Comentários: Avaliador: Obs. Os itens 1,2,8, 9 e 10 dizem respeito estritamente à habilidade de comunicação. Os demais à comunicação e à cognição.
ESTAÇÃO 4 – VULVOVAGINITE Caso: 1. Identificação: Paula Albuquerque (P.A.), 30 anos, parda, solteira, evangélica, cabeleireira, natural de Catarina e residindo em Fortaleza. 2. QP: Descarga vaginal há duas semanas. 3. HDA: P.A., hígida até duas semanas, quando iniciou quadro descarga vaginal há duas semanas. É uma secreção amarelo-esverdeada e tem odor fétido. Não está no período menstrual. Prefere manter relações sexuais desprotegidas com o esposo, com quem é casada há 5 anos. Relata que seu marido não gosta de usar preservativo e que usa ACOC para prevenir gravidez. 4. Doenças Preexistentes e Medicamentos em uso: Refere ter crises de enxaqueca. Nega HAS, DM ou cardiopatia. Refere fazer uso de Levonorgestrel 0,10 mg, Etinilestradiol 0,02 mg (Level) há 4 anos e Butilbrometo de escopolamina e Dipirona Sódica (Buscopan Composto) gotas, às vezes, em caso de dismenorreia ou crise de enxaqueca. 5. Interrogatório Sintomatológico ou Anamnese Especial ou Revisão dos Sistemas: Nega febre, dor, incontinência urinária e amenorréia. 6. Antecedentes Pessoais Fisiológicos: G0P0A0, menarca aos 12 anos, sexarca aos 17 anos, ciclo menstrual regular com duração aproximada de 30 dias, acompanhado de dismenorreia, com fluxo habitual de duração de 4 a 5 dias. Refere parceiro sexual único há cinco anos, atualmente com duas relações sexuais por semana. Nega presença de corrimento no marido. Nega DST’s, refere tratamento com creme vaginal por 07 dias há três meses para tratamento de inflamação vaginal por corrimento branco, grumoso e prurido vulvar. Apresenta dispareunia e desconforto durante relações sexuais. Apresenta atraso em acompanhamento ginecológico, sendo o ultimo há 2 anos, com resultado normal. 7. Antecedentes Pessoais Patológicos: Refere ter tido Sarampo, Caxumba e Pneumonia na infância. Nega alergias, cirurgia ou traumatismo. 8. Antecedentes Familiares: Pais vivos, portadores de HAS em tratamento medicamentoso. Nega história de neoplasia ou outras comorbidades na família.
9.
Hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais e condições ambientais: Refere alimentação rica em conservantes, carboidratos e frituras, pobre em fibras. Mora em casa de alvenaria com mãe, avó materna, uma tia, 04 irmãos e 03 primos. Habitação com banheiro, água encanada e coleta de lixo semanal. Ingere água da CAGECE, tem um gato e um cachorro em casa. Renda familiar de 2,5 salários mínimos. Escolaridade: Ensino Médio. Nega prática de atividades físicas. Refere etilismo social moderado,
quando sai com o namorado aos finais de semanas e em eventos sociais, fumante (10 cigarros/dia). Nega uso de drogas ilícitas.
FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO Check list para avaliação e para o ensino de habilidades de comunicação diagnóstica/raciocínio clinico/orientações terapêuticas-educacionais para vulvovaginites (DSTs?) Avaliado:_____________________________________________________________________ Data: 15 de novembro de 2014. AÇÃO(DANDO INICIO À ENCENAÇÃO) 3. Estabelece razões para a consulta(queixas)? Tenta tranquilizar a paciente sobre a(s) preocupação(ões)? 2. Interroga a paciente sobre suas queixas, sintomas racionalmente?
SIM x x
3. Interroga a paciente se houve relações sexuais desprotegidas?
x
4. Recomenda o uso da camisinha nas próximas relações sexuais?
x
5. Informa que o diagnostico mais provável é a vaginose bacteriana (gardnerella)? 6. Informa que o diagnostico mais provável é a tricomoniase? 7. Recomenda e orienta tratamento para ele e ela?
x x x
8. Adapta suas palavras ao nivel de entendimento da paciente(exemplo: evita o uso de jargões ou explica os mesmos)?
x
9. Mantém postura e tom de voz respeitoso? Expressa cuidados, preocupações e empatia?
x
10. Revê os próximos passos (realizações de exames, tratamentos, retorno, aconselhamento de prevenção) com a paciente? SCORE PARCIAL* SCORE TOTAL** *SOMA DAS ASSERTIVAS **RAZÃO DAS ASSERTIVAS POSITIVAS(SIM)/ASSERTIVAS NEGATIVAS(NÃO) Comentários: Avaliador: Competente se 60% ou mais de itens acertados. Diagnostico primário = vaginose
x
NÃO
