PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH
PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK KULIT MANGGIS ( XANTHONE XANTHONE ) TERHADAP KADAR TRIGLISERIDA PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE II
Disusun oleh AZKYA NOOR FADHILLA FADHILLA SURACHMAN SURAC HMAN 20100310098
PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITA UNIVERS ITAS S MUHAMMADIYA MUHAMMAD IYAH H YOGYAKART YOGYAKARTA A 2013
PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH
PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK KULIT MANGGIS ( XANTHONE XANTHONE ) TERHADAP KADAR TRIGLISERIDA PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE II
Disusun oleh AZKYA NOOR FADHILLA FADHILLA SURACHMAN SURAC HMAN 20100310098
PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITA UNIVERS ITAS S MUHAMMADIYA MUHAMMAD IYAH H YOGYAKART YOGYAKARTA A 2013
1
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL PENGESAHAN PROPOSAL KTI
PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK KULIT MANGGIS ( XANTHONE XANTHONE ) TERHADAP KADAR TRIGLISERIDA PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE II
Disusun oleh : AZKYA NOOR FADHILLA FADHILLA SURACHMAN SURAC HMAN 20100310098
T!"# $%&'% *"$" '"+,,"! 29 A*.%! 2013
D/&+ *%%+,
$. A$"+, M G,+ S* PK M K& NIK - 143035
2
KATA PENGANTAR
B%&%!!"#%./#"+%./#%
A&&"!"6"!"%7 "."#"'!!"#% ""./7"'#
Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal yang berjudul “engaruh emberian !kstrak "ulit #anggis $ Xanthone% Terhadap "adar Trigliserida ada enderita Diabetes #elitus Tipe &'( Dengan selesainya proposal ini, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada : )( Allah SWT, yang telah melimpahkan berkah, rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan proposal ini( 2
dr( Adang # *ugun, Sp( "(, #( "es selaku dosen pembimbing "T+ yang telah bersedia membagi aktu, pengalaman, ilmu, memberi dorongan semangat dan bersedia membimbing penulis dalam menyelesaikan proposal ini(
3
( .apak /( +sep Sura0hman dan +bu /j( Deti #ulyati, selaku orang tua penulis yang selalu memberi dorongan semangat dan dukungan doa selama ini( 1( Adik saya 2e3a, "amilia, dan 2aisa atas doa dan pemberi moti4asi kepada penulis( 5( Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan proposal ini( enulis menyadari baha proposal ini jauh dari kata sempurna dan masih banyak kekurangannya dari segi isi maupun penulisannya( 6ntuk itu penulis memohon maa7 dan demi kabaikan proposal ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersi7at membangun dari pemba0a( Semoga proposal ini berman7aat, Amin( "&&"!"6"!"%7 "."#"'!!"#% ""./7"'#
8ogyakarta, &9 April &)
4
enulis
DAFTAR ISI
/A;A#AN <6D6;((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((i /A;A#AN !N*!SA/AN((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((ii "ATA !N*ANTA2(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((iii DA=TA2 +S+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((4 DA=TA2 TA.!;((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((4ii DA=TA2 *A#.A2((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((4iii .A. +!NDA/6;6AN((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((() A(
;atar .elakang(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()
.(
2umusan #asalah(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((>
?(
Tujuan enelitian(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((>
D(
#an7aat enelitian(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((@
!(
"easlian enelitian((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((@
.A. ++ T+N
.(
Diabetes #elitus(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()) )(
De7inisi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())
&(
!pidemiologi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())
(
"lasi7ikasi dan !tiologi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()
1(
"riteria Diagnostik(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()5
Diabetes #elitus Tipe ++ $D# tipe ++%(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()@ )(
De7inisi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()@
&(
=aktor 2esiko((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()9
5
?(
D(
(
ato7isiologi(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&)
1(
enatalaksanaan(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&1
Trigliserida((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((& )(
De7inisi((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&
&(
Struktur "imia Trigliserida((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&@
(
/ubungan Diabetes #elitus dengan Trigliserida(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&9
1(
"adar Trigliserida Normal(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
5(
#etabolisme(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()
(
?ara engukuran((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
#anggis $*ar0inia mangostana ;(%((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( )(
De7inisi((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
&(
*ambaran #anggis $Garcinia mangostana ;(%((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((5
(
"andungan #anggis $Garcinia mangostana ;(%((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((>
1(
Banthone((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((9
5(
#an7aat #anggis $Garcinia mangostana ;(%(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1&
=(
"erangka "onsep((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((15
*(
/ipotesis((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1
.A. +++ #!TCD! !N!;+T+AN(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1> A(
Desain enelitian(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1>
.(
opulasi dan Sampel enelitian(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1@
?(
Tempat dan Waktu enelitian((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((5&
D(
ariabel enelitian dan De7inisi Cperasional((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((5&
!(
+nstrumen enelitian((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((51
=(
?ara engumpulan Data((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((55
*(
6ji aliditas dan 2eliabilitas(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((59
/(
Analisis Data(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
+(
!tika enelitian(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()
DA=TA2 6STA"A ;A#+2AN
6
7
DAFTAR TABEL Tabel )( "lasi7ikasi dan !tiologi Diabetes #elitus
)
Tabel &( "riteria Diagnosis Diabetes #elitus
)>
Tabel ( "riteria Diagnosis D#
)>
8
DAFTAR GAMBAR *ambar )( Struktur kimia dari Trigliserida
9
&9
BAB I PENDAHULUAN A L"'". B!"7"+,
Diabetes mellitus $D#% merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya $ American Health Organization
Diabetes Association,
&)%( World
$W/C% sebelumnya telah merumuskan baha D#
merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jaaban yang jelas dan singkat tetapi se0ara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiai akibat dari sejumlah 7aktor di mana didapat de7isiensi insulin absolut atau relati7 dan gangguan 7ungsi insulin $urnamasari, &)%( Diabetes merupakan penyakit tertua di dunia( Diabetes berhubungan dengan metabolisme kadar glukosa dalam darah( Se0ara medis, pengertian diabetes mellitus meluas pada suatu kumpulan aspek gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh adanya peningkatan kadar gula darah $hiperglikemia% akibat kekurangan insulin $.adai, &9%( /asil 2iset "esehatan Dasar $2iskesdas% tahun &>, diperoleh baha proporsi penyebab kematian akibat D# pada kelompok usia 15-51 tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-& yaitu )1,>E( Dan di daerah pedesaan, D# menduduki ranking ke- yaitu 5,@E( .erdasarkan hasil 2iskesdas &>
1
pre4alensi nasional D# berdasarkan pemeriksaan gula darah pada penduduk usia F)5 tahun diperkotaan 5,>E $Depkes, &@%
2
2
Sedangkan jumlah penderita diabetes mellitus menurut data W/C $ World Health Organization%,
+ndonesia menempati urutan ke-1 terbesar di dunia(
Diabetes mellitus merupakan salah satu 0ontoh penyakit degenerati7 yang akhirakhir ini menjadi pembi0araan hangat berbagai kalangan dan bukan lagi menjadi konsumsi para dokter( Se0ara epidemiologi diabetes mellitus juga diperkirakan baha pada tahun & pre4alensi Diabetes #elitus $D#% di +ndonesia men0apai &), juta orang $Diabetes ?are, &1%( Saat ini diabetes melitus menjadi salah satu an0aman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad ke-&)( W/C membuat perkiraan baha pada tahun & jumlah penderita diabetes diatas umur & tahun berjumlah )5 juta orang dan dalam kurun aktu &5 tahun kemudian, pada tahun &&5, jumlah itu akan membengkak menjadi juta orang $Suyono, &9%( #enurut oers $&5% kejadian diabetes melitus meningkat seiring bertambahnya usia( ada tahun &, pre4alensi D# di dunia diperkirakan sebesar ,)9E pada orang usia G & tahun dan @,E pada orang usia F & tahun( ada orang usia F 5 tahun pre4alensi diabetes melitus sebesar &,)E( Di tahun &1 sekitar ,1 juta orang meninggal akibat konsekuensi dari tingginya kadar gula darah pada orang yang menderita D# dan lebih dari @E kematian tersebut terjadi di negara-negara dengan pendapatan menengah ke baah $W/C, &))%( Diabetes melitus tipe ++ $D# tipe ++% membentuk 9 - 95E dari semua kasus diabetes, dahulu disebut diabetes melitus non-dependen insulin atau diabetes onset deasa $ American Diabetes Association, &1%( ada penderita D# tipe ++ sering dijumpai adanya dislipidemi yang ditandai dengan peningkatan kadar serum trigliserida $T*% dan diikuti penurunan
3
/D;( eningkatan kadar T* disebabkan adanya gangguan akti4itas en3im ;ipoprotein lipase $;;%( Selanjutnya mengakibatkan gangguan metabolisme lipoprotein, seperti terjadinya hidrolisis T* pada ;D; dan kilomikron akan menurun $/andayani, &%( enyebab utama kematian pada diabetes mellitus $D#% tipe ++ ialah penyakit jantung koroner $<"% kurang lebih @E( Angka kematian akibat <" pada penderita D# tipe ++ dapat meningkat dua sampai empat kali lebih banyak dibandingkan dengan yang non-diabetes karena lesi aterosklerosis, pada penderita D# tipe ++ proses perkembangannya lebih 0epat $
4
sering terjadi adalah kenaikan kadar kolesterol total, kadar trigliserida, dan kadar kolesterol ;D;, serta penurunan kadar kolesterol /D; $#ia, &)%( Dari laporan hasil penelitian #CN+?A tahun &&, pada penderita D# diperoleh hiperkolesterolemia F&5 mgHdl $&>(>E%, I& mgHdl $5(5E%, /D; J1 mgHdl $1>(E%, ;D; I) mgHdl $&@(@E%, trigliserida I) mgHdl $&&(E%, serta rasio kolesterol total H /D; I5 $5)(9E% $Tuminah, S( &9%( Trigliserida merupakan salah satu bentuk lemak yang diserap oleh usus setelah mengalami hidrolisis( Trigliserida kemudian masuk ke dalam plasma dalam & bentuk yaitu sebagai klomikron berasal dari penyerapan usus setelah makan lemak, dan sebagai ;D; $ery ;o Density ;ipoprotein% yang dibentuk oleh hepar dengan bantuan insulin( Trigliserida ini di dalam jaringan diluar hepar $pembuluh darah, otot, jaringan lemak%, dihidrolisis oleh en3im lipoprotein lipase( Sisa hidrolisis kemudian oleh hepar dimetabolisasikan menjadi ;D;( "olesterol yang terdapat pada ;D; ini kemudian ditangkap oleh suatu reseptor khusus di jaringan peri7er itu, sehingga ;D; sering disebut sebagai kolesterol jahat $%( Trigliserida juga merupakan lemak-lemak darah yang 0enderung naik seiring dengan konsumsi alkohol, peningkatan berat badan, diet yang kaya dengan gula dan lemak serta gaya hidup yang senang untuk duduk saja( enambahan trigliserida meningkatkan resiko perkembangan penyakit jantung dan stroke( Crang-orang yang mempunyai trigliserida tinggi juga 0enderung untuk mendapatkan tambahan-tambahan dalam tekanan darah dan resiko tambahan untuk mengembangkan penyakit diabetes $%(
5
engobatan diabetes mellitus adalah pengobatan menahun dan seumur hidup( engobatan diabetes mellitus seperti penggunaan insulin dan obat antidiabetes oral harganya relati7 lebih mahal karena penggunaannya dalam jangka aktu lama dan dapat menimbulkan e7ek samping yang tidak diinginkan( Cleh karena itu, perlu di0ari obat yang e7ekti7, e7ek samping yang relati7 rendah dan obat dengan harga yang murah $Dalimartha dan Adrian, &)&%( Salah satu upaya dalam penanganan diabetes mellitus adalah dengan menggunakan tumbuhan sebagai obat alternati7( Salah satu tumbuhan yang bere7ek sebagai antidiabetes mellitus adalah tumbuhan manggis yang terletak pada kulit buah manggis $?ha4erri, et al(, &@K
6
dengan kasus diabetes mellitus tipe ++( Banthone dapat menetralkan radikal bebas dan men0egah kerusakan sel M pankreas akibat radikal bebas( Banthone kulit manggis juga telah dibuktikan dengan menggunakan 7raksi air kulit manggis dan menunjukkan akti4itas antidiabetes $#ardiana, &))K Anonim, &)&%( enelitian ini berkiblat pada surat Al urKan surat Ar 2aKdu ayat dan hadits riayat #uslim :
Z Q R q \Q ] Z XU Z ^c R V Q Z X c VQ OPQR Z [ VR q ] V R Q^_ ` R f ^c V ZU V X c VvQ w x Q U V V X Y † V X q ‡ ˆ R ^‰ Qz OPQ { | Q ]^} ~ Vw | Qq ^‚ € Vƒ • Š • wQ€ V † ƒ Q „…QXR € Vƒ OPQ Q‹
Dan di b!mi ini terdapat bagian"bagian yang berdampingan, dan #eb!n"#eb!n angg!r, tanaman"tanaman dan pohon #orma yang bercabang dan yang tida# bercabang, disirami dengan air yang sama$ %ami melebih#an sebahagian tanam" tanaman it! atas sebahagian yang lain tentang rasanya$ &es!ngg!hnya pada yang demi#ian it! terdapat tanda"tanda '#ebesaran Allah( bagi #a!m yang berfi#ir) $S( Ar 2a’du $)% : 1%,
‡ Œ | QX ŽZXR X QP Q X ^ ƒ q R XR „ |X ŽX„ |X Q V Qƒ Q ‘ &etiap penya#it pasti memili#i obat$ *ila seb!ah obat ses!ai dengan penya#itnya ma#a dia a#an semb!h dengan seizin Allah &!bhanah! wa +aala$)
$/2(
#uslim%( #engingat jumlah penderita diabetes mellitus yang semakin meningkat dari tiap periode maka peneliti ingin melakukan penelitian menggunakan ekstrak
7
kulit manggis $ xanthone% untuk mengendalikan kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++ sehingga angka kematian akibat penyakit tersebut dapat berkurang pre4alensinya dan masyarakat juga bisa menggunakan ekstrak kulit manggis untuk terapi penyakit diabetes mellitus(
B R&"+ M"&"!"#
enelitian ini dapat dirumuskan baha : “.agaimana pengaruh pemberian ekstrak kulit manggis $ xanthone% terhadap kadar trigliserida pada penderita diabetes melitus tipe ++
C T"+ P+!%'%"+ 1 T"+ U
6ntuk mengetahui pengaruh pemberian ekstrak kulit manggis $ xanthone% terhadap kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++( 2 T"+ K#&&
a( 6ntuk mengetahui kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++ sebelum diberikan ekstrak kulit manggis $ xanthone%( b( 6ntuk mengetahui kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++ setelah diberikan ekstrak kulit manggis $ xanthone%(
D M"+""' P+!%'%"+ 1 I! K$/7'."+
8
#eningkatkan ilmu pengetahuan tentang man7aat xanthone sebagai terapi terhadap berbagai jenis penyakit terutama diabetes mellitus tipe ++ yang berisiko terhadap kenaikan kadar trigliserida( 2 I+&'%'&% 7&#"'"+
#engembangkan penelitian mengenai kandungan xanthone sebagai terapi herbal dalam mengendalikan kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++( 3 M"&:"."7"'
#enambah
aasan
tentang
khasiat kulit
manggis untuk
mengendalikan kadar trigliserida( 5 P+!%'%
#eningkatkan pengetahuan tentang xanthone yang e7ekti7 dalam mengendalikan kadar trigliserida( E K"&!%"+ P+!%'%"+
)( enelitian tentang xanthone pernah diteliti oleh .( Dineshkumar, dkk(, &), dengan judul penelitian !N*A26/ CT!NS+ ANT+D+A.!T!S
DAN
/+C;++D!#+"
#AN**+S
$ XA-+HO-.
GL/0O&1D. % ADA T+"6S D!N*AN D+A.!T!S #!;+T6S T+! )
DAN & 8AN* D++ND6"S+ ST2!TC”CTC?+N( /asil penelitian ini adalah mangi7erin menunjukkan adanya antidiabetes sebagai potensi hipolipidemik dalam diabetes tipe ++ dengan menggunakan tikus( Cleh
9
karena itu, mangi7erin memiliki e7ek menguntungkan dalam pengelolaan diabetes tipe ++ dengan hiperlipidemia( &( enelitian tentang xanthone juga pernah diteliti oleh ”arena, A( S, dkk &9, dengan judul penelitian “"AND6N*AN BANT/CN! DA2+ .+<+ *A2?+NA #AN*CSTANA ; DAN !=!"T+=+TASN8A DA;A# #!N*62AN*+
A"T++TAS
S++TC"2C#
?
DAN
/CS/C#C;8.D!N6#'( /asil penelitian ini adalah kandungan Lanthone menunjukkan adanya antioksidan yang tinggi serta dibuktikan dengan metode /;?-#S( ( enelitian terkait xanthone pernah diteliti oleh =idayani asaribu, dkk(, &)&, dengan judul “6<+ !"ST2A" !TANC; "6;+T .6A/ #AN**+S
$GA201-1A
3A-GO&+A-A
;%
T!2/ADA
!N626NAN "ADA2 *;6"CSA DA2A/'( /asil penelitian menunjukkan hasil karakteristik simplisia kulit buah manggis yaitu kadar air >,9E, kadar sari larut air )&,9@E, kadar sari larut etanol &,)1E, kadar abu total 9,1E, dan kadar abu tidak larut asam ,1&E( /asil skrining 7itokimia menunjukkan simplisia dan ekstrak etanol kulit buah manggis mengandung golongan senyaa alkaloida, 7la4onoida, glikosida, saponin, tanin dan steroidHtriterpenoid( !kstrak etanol kulit buah manggis pada dosis 5 mgHkg .., ) mgHkg .. dan & mgHkg .. mempunyai e7ek terhadap penurunan kadar glukosa darah pada men0it jantan dengan metode uji toleransi glukosa( Dari penelitian tersebut disimpulkan baha ekstrak etanol kulit buah manggis mempunyai e7ek sebagai antidiabetes terhadap men0it(
10
BAB II TIN;AUAN PUSTAKA A D%"'& M!%'& 1 D%+%&%
Diabetes #elitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relati7 $Soegondo, &9%(
Diabetes #ellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya $ American Diabetes Association, &5%(
#enurut kriteria diagnostik !2"!N+ $erkumpulan !ndokrinologi +ndonesia% tahun &, seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa F)& mgHd; dan pada tes seaktu F& mgHd;( "adar gula darah sepanjang hari ber4ariasi dimana akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam aktu & jam(
11
2 E*%$%/!/,%
Diantara penyakit degenerati7, diabetes adalah salah satu penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa yang akan datang( Diabetes sudah merupakan salah satu an0aman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad &)( erserikaaan .angsa-.angsa $W/C% membuat perkiraan baha pada tahun & jumlah pengidap diabetes di atas umur &
12
12
tahun berjumlah )5 juta orang dan dalam kurun aktu &5 tahun kemudian, pada tahun &&5, jumlah itu akan membengkak menjadi juta orang $Sudoyo, &>%(
Tingkat pre4alensi diabetes melitus adalah tinggi( Diduga terdapat sekitar ) juta kasus diabetes di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis ( kasus baru( Diabetes merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang deasa akibat retinopati diabetik( ada usia yang sama, penderita diabetes paling sedikit &,5 kali lebih sering terkena serangan jantung dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita diabetes( Tujuh puluh lima persen penderita diabetes akhirnya meninggal karena penyakit 4askuler( Serangan jantung, gagal ginjal, stroke dan gangren adalah komplikasi yang paling utama( Selain itu, kematian 7etus intrauterin pada ibu-ibu yang menderita tidak terkontrol juga meningkat( Dampak ekonomi pada diabetes jelas terlihat berakibat pada biaya pengobatan dan hilangnya pendapatan, selain konsekuensi 7inansial karena banyaknya komplikasi seperti kebutaan dan penyakit 4as0ular $ri0e, &5%(
re4alensi D# di +ndonesia men0apai jumlah @(1&( $tahun &% yang diproyeksikan men0apai &)(&5>( pada tahun &( Artinya, terjadi kenaikan tiga kali lipat dalam tahun $.ustan, &>%( Diabetes melitus tipe ++ $D# tipe ++% membentuk 9 - 95E dari semua kasus diabetes, dahulu
13
disebut diabetes melitus non-dependen insulin atau diabetes onset deasa $ American Diabetes Association, &1%( 3 K!"&%%7"&% $"+ E'%/!/,%
Terdapat klasi7ikasi diabetes menurut Ameri0an Diabetes Asso0iation $ADA% tahun &)), meliputi diabetes melitus tipe +, diabetes melitus tipe ++, diabetes melitus tipe lain dan diabetes melitus gestasional $ADA, &))%(
Tabel )( "lasi7ikasi dan !tiologi Diabetes #elitus $ADA,&))%
N/
I
K!"&%%7"&% E'%/!/,%& D%"'& M!%'& (ADA 2011)
Diabetes #elitus tipe ) $destruksi sel M yang pada umumnya mengarah menuju ke de7isiensi insulin absolute% A( #elalui proses imunologik .( +diopatik
II
Diabetes #elitus tipe & $hasil dari kelainan sekretorik insulin progresi7 pada latar belakang resistensi insulin%
III
Diabetes #elitus tipe lain A( De7ek genetik 7ungsi sel M
14
.( De7ek genetikkerja insulin ?( enyakit eksokrin pankreas $misalnya pada 7ibrosis kistik% D( !ndokrinopati !( "arena obatH 3at kimia $seperti pada pengobatan /+H A+DS atau setelah transplantasi organ% IV
Diabetes gestasional $*D#%
"lasi7ikasi diabetes melitus dan penggolongan glukosa menurut 2iyadi $&>% antara lain :
a$ 1ns!lin Dependent Diabetes 3elit!s '1DD3( ata! D3 +ipe 1
De7isiensi insulin karena kerusakan sel-sel langerhans yang berhubungan dengan tipe /;A $/uman ;eu0o0yte Antigen% spesi7ik, predisposisi pada insulin 7enomena autoimun $0enderung ketosis dan terjadi pada semua usia muda%( "elainan ini terjadi karena kerusakan sistem imunitas $kekebalan tubh% yang kemudian merusak pulau ;angerhans di pankreas( "elainan berdampak pada penurunan 7ungsi insulin(
b$ -on 1ns!lin Dependent Diabetes 3elit!s '-1DD3( ata! D3 +ipe 11
15
Diabetes resisten, lebih sering pada deasa, tapi dapat terjadi pada semua umur( "ebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada ke0enderungan 7amiliar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik selama stres(
c$ Diabetes 3elit!s +ipe Lain
D# yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu hiperglikemik terjadi karena penyakit lain: penyakit pankreas, hormonal, alatH bahan kimia, endrokrinopati, kelainan reseptor insulin, sindrom genetik tertentu(
d( 1mpaired Gl!#osa +olerance $*angguan Toleransi *lukosa% "adar glukosa antara normal dan diabetes, dapat menjadi normal atau tetap tidak berubah(
e$ Gestational Diabetes 3elit!s $*D#%
#erupakan intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan( Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui( #enjelang aterm, kebutuhan insulin meningkat sehingga men0apai kali lipat dari keadaan normal( .ila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relati7 hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemi( 2esisten insulin juga disebabkan oleh
16
adanya hormon estrogen, progesteron, prolaktin dan plasenta laktogen( /ormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi akti4itas insulin(
5 K.%'.%" D%",+/&'%7
Diagnosis harus di dasarkan kepada pemeriksaan kadar glukosa darah( Dalam menentukan diagnostiknya dianjurkan dengan pemeriksaan glukosa dengan 0ara en3imatik dengan bahan darah plasma 4ena atau dapat juga dilakukan dengan dengan bahan darah utuh 'whole blood(, 4ena atau kapiler dengan memperhatikan angka-angka diagnostik sesuai pembakuan menurut W/C $!2"!N+, &%(
pada
pria,
serta
pruritus
4ul4ae
$!2"!N+,&%(
Diagnosis dapat ditegakkan melalui tiga 0ara, yaitu :
pada
anita
17
a(
b( emeriksaan glukosa plasma puasa(
0( emeriksaan dengan TT*C $Tes Toleransi *lukosa Cral% dengan beban >5 gram glukosa( emeriksaan ini lebih sensiti7 dan spesi7ik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa $!2"!N+, &%(
?ara pelaksanaan :
)%
Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti biasa dan melakukan kegiatan jasmani seperti biasa(
&%
Delapan jam sebelum pemeriksaan diajibkan untuk berpuasa, namun masih dapat minum air putih tanpa gula(
%
"emudian dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa
1%
Setelah itu diberikan diberikan glukosa >5 gram untuk deasa, atau ),>5 gramHkg.. bagi anak-anak yang dilarutkan dalam air &5 m; dan diminum dalam aktu5 menit
18
5%
.erpuasa kembali hingga pengambilan sampel kembali yakni & jam setelah minum larutan glukosa
%
"adar gula darah diperiksa setelah & jam
>%
asien yang diperiksa dalam keadaan istirahat dan tidak merokok $!2"!N+,&%(
Dari hasil diagnosis dapat digolongkan ke dalam kelompok +oleransi Gl!#osa +ergangg!
$T*T% atau G!la Darah 4!asa $*DT% tergantung dari
hasil yang diperoleh( ,@-)), mmolH;%( Sedangkan diagnosis *DT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosaplasma puasa didapatkan antara ))&5 mgHd; $5( (9 mmolH;% $!2"!N+, &%(
Tabel &( "riteria Diagnosis Diabetes #elitus $!2"!N+, &% )(
*ejala "lasik D# – glukosa plasma seaktu F &mgHd;$)),)mmolH;% *lukosa plasma seaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan aktu makan terakhir
19
Atau &(
*ejala kasik D# – "adar glukosa plasma puasa F )& mgHd;$>, mmolH;% uasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya @ jam Atau
(
"adar glukosa plasma & jam pada TT*C F &mgHd; $)),)mmolH;% TT*C dilakuakan dengan standard W/C, menggunakan beban glukosa yang setara dengan >5 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
Adapun kriteria diagnosis diabetes mellitus menurut American Diabetes Association $ADA%
tahun &)& :
Tabel ( "riteria Diagnosis D# $ADA, &)&% )( A+? I (5 E &( *lukosa plasma puasa I )& mgHdl $>( mmolHl%( uasa selama @ jam ( *lukosa plasma & jam postprandial I & mgHdl $))() mmolHl% selama TT*C( TT*C dilakukan dengan standar W/C, menggunakan beban glukosa yang setara dengan >5 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan
20
ke dalam air 1( *ejala klasik D# – glukosa plasma seaktu I & mgHdl $)),) mmolHl%
Selain uji diagnostik yang digunakan pada mereka yang menunjukan gejala atau tanda diabetes, dilakukan pula pemeri#saan penyaring bagi mereka yang tidak bergejala namun mempunyai 7a0tor resiko diabetes $!2"!N+,&%(
=aktor resiko diabetes :
a( 6sia F 15 tahun(
b( .erat badan lebih : +#T F & kgHm&(
0( /ipertensi $F)1H9 mm/g%(
d( 2iayat diabetes dalam garis keturunan(
e( 2iayat abortus berulang, melahirkan bayi 0a0at, atau berat badan bayi yang F 1 gr(
7( "olesterol /D; G5 mgHdl dan atau trigliserida F &5 mgHdl(
21
emeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar glukosa darah seaktu atau kadar glukosa darah puasa $!2"!N+,&%(
B D%"'& M!%'& T%* II (DM '%* II) 1 D%+%&%
Diabetes mellitus tipe ++ merupakan tipe diabetes yang lebih umum dan lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan Diabetes #elitus Tipe +( Diabetes mellitus tipe ++ merupakan tipe diabetes yang paling sering terjadi, dimana tubuh tidak dapat memproduksi insulin atau menggunakan insulin dengan baik( ada D# tipe ++ tubuh tidak 0ukup menghasilkan insulin atau sel resisten terhadap insulin $Ameri0an Diabetes Asso0iation, &)&%(
Diabetes tipe ++ lebih sering dijumpai dari tipe +, dan kira-kira ditemukan sebanyak 9 persen dari seluruh kasus diabetes mellitus( ada kebanyakan kasus, onset diabetes mellitus tipe ++ terjadi di atas umur , seringkali diantara usia 5 dan tahun( Dan penyakit ini timbul se0ara perlahan-lahan( Cleh karena itu, sindrom ini sering disebut sebagai diabetes onset"dewasa$ Akan tetapi, akhir-akhir
ini dijumpai peningkatan kasus yang
terjadi pada indi4idu yang berusia lebih muda, sebagian berusia kurang dari & tahun dengan diabetes mellitus tipe ++( Tren tersebut agaknya berkaitan
22
terutama dengan peningkatan pre4alensi obesitas, yaitu 7aktor risiko terpenting untuk diabetes tipe ++ $*uyton, &@%(
2 F"7'/. R&%7/
=aktor resiko diabetes mellitus tipe ++ $D# tipe ++% antara lain: 2iayat keluarga menderita diabetes $orang tua atau saudara menderita D# tipe ++%, obesitas $.#+ I &5 kgHm&%, kurangnya kebiasaan akti4itas 7isik, rasHetnik $A7rika Ameri0a, Amerika /ispanik, Amerika asli, Asia-Amerika%, sebelumnya diidenti7ikasi kadar glukosa darah puasa terganggu atau toleransi glukosa terggangu $T*T%, riayat diabetes melitus gestasional $D#*% atau bayi lahir F 1 kg, hipertensi $tekanan darah I )1H9 mm/g%, /D; J 5 mgHdl dan trigliserida I &5 mgHdl, sindrom o4arium polikistik atau akantosis nigra0ans dan riayat penyakit 4askular $oers, &5%(
#enurut !hsa $&)% 7aktor-7aktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes melitus tipe ++ dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Faktor resiko yang tidak dapat diubah
)% 2iayat keluarga diabetes
23
Seorang anak dapat diarisi gen penyebab diabetes mellitus orang tua( .iasanya, seseorang yang menderita diabetes mellitus mempunyai anggota keluarga yang juga terkena penyakit tersebut(
&% 2as atau latar belakang etnis
2esiko diabetes melitus tipe ++ lebih besar pada hispanik, kulit hitam, penduduk asli Amerika, dan Asia(
% 2iayat diabetes pada kehamilan #endapatkan diabetes selama kehamilan atau melahirkan bayi lebih dari 1,5 kg dapat meningkatkan risiko diabetes mellitus tipe ++(
b. Faktor resiko yang dapat diubah
)% 6sia
2esistensi insulin 0enderung meningkat pada usia diatas 5 tahun(
&% ola makan
24
#akan se0ara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memi0u timbulnya diabetes melitus tipe ++, hal ini pankreas mempunyai kapasitas disebabkan jumlahHkadar insulin oleh sel maksimum untuk disekresikan( Cleh karena itu, mengonsumsi makanan se0ara berlebihan dan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah memadai dapat menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat dan menyebabkan diabetes mellitus(
% *aya hidup #akanan 0epat saji dan olah raga tidak teratur merupakan salah satu gaya hidup di jaman sekarang yang dapat memi0u terjadinya diabetes melitus tipe ++(
1% Cbesitas
Seseorang dikatakan obesitas apabila indeks massa tubuh $.#+% lebih besar dari &5( /D; di baah 5 mgHdl danHatau tingkat trigliserida lebih dari &5 mgHd; dapat meningkatkan resiko diabetes melitus tipe ++(
5% /ipertensi
25
Tekanan darah F )1H9 mm/g dapat menimbulkan resiko diabetes melitus tipe ++(
% .ahan-bahan kimia dan obat-obatan
>% enyakit dan in7eksi pada pan0reas
@% Dislipidimia
Adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah $Trigliserida F &5 mgHdl%( Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin dengan rendahnya /D; $G 5 mgHdl% sering didapat pada pasien diabetes(
3 P"'/%&%/!/,%
a$ 4roses penya#it
ada Diabetes #elitus tipe ++ terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin( Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel( Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel( 2esistensi insulin pada Diabetes #elitus tipe ++ disertai
26
dengan penurunan reaksi intra sel yang mengakibatkan tidak e7ekti7nya insulin untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan( 6ntuk mengatasi resistensi insulin dan men0egah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresi( Namun pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini akibat sekresi insulin berlebihan, dan kadar glukosa akan di pertahankan dalam tingkat normal atau sedikit meningkat( Namun demikian bila sel-sel beta tidak mampu megimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan mengakibatkan Diabetes #elitus tipe ++ $Smelt3er, &&%(
b$ 3anifestasi #linis
#ani7estasi klinis dari Diabetes #elitus tipe ++, seperti lambat $tahunan% intoleransi glukosa progresi7, poliuria $akibat dari diuresis osmotik bila diambang ginjal terhadap reabsorpsi glukosa di0apai dan kelebihan glukosa keluar melalui ginjal%, polidipsia $disebabkan oleh dehidrasi sel akibat lanjut dari poliuria%, keletihan, luka pada kulit yang sembuhnya lama, in7eksi 4agina, keputihan akibat kelainan ginekologis $Smelt3er, &&%(
c$ %ompli#asi
"omplikasi diabetes melitus menurut ri0e $&% digolongkan, antara lain:
27
)% "omplikasi Akut
•
"etoasidosis Diabetik adalah gangguan metabolik yang terjadi akibat de7isiensi insulin di karakteristikan dengan hiperglikemia eksterm $lebih mgH dl%( asien sakit berat dan memerlukan inter4ensi untuk mengurangi kadar glukosa darah dan memperbaiki asidosis berat, elektrolit, ketidakseimbangan
0airan(
Adapun
7aktor
pen0etus
"etoasidosis Diabetik: obat-obatan, steroid, diuretik, alkohol, gagal diet, kurang 0airan, kegagalan pemasukan insulin, stress, emosional, dan riayat penyakit ginjal( •
/ipoglikemia merupakan komplikasi insulin dengan menerima jumlah insulin yang lebih banyak daripada yang di butuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa normal( *ejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epine7rin $berkeringat, gemetar, sakit kepala dan palpitasi%, juga akibat kekurangan glukosa dalam otak $tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul dan koma%(
&% "omplikasi jangka panjang
28
•
#ikroangiopati Diabetik merupakan lesi spesi7ik Diabetes #elitus yang menyerang kapiler dan arteriola retina $retinopati diabetik% dan sara7-sara7 peri7er $neuropati diabetik%, otot-otot dan kulit(
•
#akroangiopati histopatologis
Diabetik
mempunyai
berupa aterosklerosis(
gambaran
*abungan dari
gangguan biokimia yang disebabkan karena insu7isiensi insulin yang menjadi penyebab jenis penyakit 4askuler( *angguangangguan ini berupa penimbunan sorbitol dalam intima 4askuler, hiperproteinemia dan kelainan pembekuan darah( ada akhirnya makroangiopati diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan 4askuler(
dan aorta, maka dapat
mengakibatkan angina dan in7ark miokardium
5 P+"'"!"7&"+""+
Terapi yang di berikan adalah terapi non 7armakologi dan terapi 7armakologi( Dimulai dengan pola makan dan latihan jasmani &-1 minggu(
29
suntikan insulin( ada keadaan tertentu, obat hipoglikemik oral dapat diberikan se0ara tunggal atau langsung kombinasi dan sesuai dengan indikasi( +nsulin harus 0epat diberikan jika pasien dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, yakni ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan 0epat, dan adanya ketonuria $!2"!N+, &%(
Tujuan dari terapi :
a(
pendek:
keluhan
menghilang,
ter0apainya
target
pengendalian glukosa dan mempertahankan rasa nyaman b(
1) Terapi Non Farmakologi
erubahan gaya hidup dengan melakukan pengaturan pola makan, meningkatkan akti4itas jasmani dan edukasi mengenai diabetes merupakan hal yang dilakukan pada terapi ini $!2"!N+, &%(
30
2) Terapi Farmakologi
#eliputi pemberian obat antidiabetes oral dan insulin( ada prinsipnya terapi ini diberikan jika terapi non 7armakologi tidak dapat mengembalikan kadar gula darah seperti yang diharapkan( emberian terapi 7armakologi dilakukan tanpa meninggalkan terapi non 7armakologi yang telah ditetapkan sebelumnya $Soegando, &%(
") O"' A+'%$%"'%7 O."!
Terdapat 5 ma0am obat antidiabetik yakni golongan sul7onilurea,
meglitinid,
biguanin,
tia3olidinedion
dan
penghambat — glikosidase $Suherman, &>%(
) I+&!%+
+nsulin merupakan hormon polipeptida yang terdiri dari 5) asam amino yang tersusun alam & rantaiK rantai A terdiri dari &) asam amino, dan rantai . mempunyai asam amino( Antara rantai A dan rantai . terdapat & gugus disul7ida antara A-> dengan .-> dan antara A-& dengan .-)9( Selain itu terdapat pula gugus disul7ida antara asam amino ke- dan ke-)) pada
31
rantai A $Suherman, &>%( +nsulin merupkan obat utama untuk diabetes tipe + dan beberapa jenis diabetes tipe ++( Suntikan insulin dapat dilakukan se0ara intra4ena, intramus0ular dan umumnya pada pemberian jangka panjang dengan pemberian se0ara subkutan $Suherman, &>%(
C T.%,!%&.%$" 1 D%+%&%
Trigliserida $Triasilgliserol% merupakan lipid netral yang terbentuk dari ikatan gliserol dan tiga rantai panjang asam lemak $?hen, &%(
Trigliserida merupakan lipid utama dalam simpanan lemak tubuh dan makanan, terlibat dalam transport dan simpanan lipid tubuh serta terjadinya beberapa penyakit seperti obesitas, diabetes mellitus dan hiperlipoproteinemia $#a4ers, &%(
Trigliserida merupakan simpanan lemak yang utama pada manusia dan 95E jaringan adiposa tubuh( ada penderita obesitas, kadar trigliserida akan meningkat $Ahlian, &5%(
Trigliserida $Triasilgliserol% adalah senyaa lipid yang utama pada deposit lemak tubuh dan makanan( Triasilgliserol merupakan unsur lipid yang
32
dominan pada kilomikron dan ;D;( Triasilgliserol berperan dalam pengangkutan serta penyimpanan lipid dan pada berbagai penyakit seperti obesitas, diabetes, serta hiperlipidemia( ada hiperlipidemia didapatkan adanya peningkatan kadar trigliserida serum $.otham, &9%(
Trigliserida $Triasilgliserol% merupakan ester dari al0ohol gliserol dengan asam lemak( roporsi molekul trigliserol yang mengandung residu asam lemak yang sama pada ketiga posisi ester pada lemak alami sangatlah ke0il $#urray, &%(
Trigliserida adalah salah satu bentuk lemak yang diserap oleh usus setelah mengalami hidrolisis( Trigliserida kemudian masuk ke dalam plasma dalam & bentuk yaitu sebagai klomikron berasal dari penyerapan usus setelah makan lemak, dan sebagai ;D; $ 5ery Low Density Lipoprotein% yang dibentuk oleh hepar dengan bantuan insulin( Trigliserida ini di dalam jaringan diluar hepar $pembuluh darah, otot, jaringan lemak%, dihidrolisis oleh en3im lipoprotein lipase( Sisa hidrolisis kemudian oleh hepar dimetabolisasikan menjadi ;D;( "olesterol yang terdapat pada ;D; ini kemudian ditangkap oleh suatu reseptor khusus di jaringan peri7er itu, sehingga ;D; sering disebut sebagai kolesterol jahat( $#urray, &%(
"elebihan kolesterol dalam jaringan peri7er akan diangkut oleh /D; $ High Density Lipoprotein % ke hepar untuk kemudian dikeluarkan melalui saluran empedu sebagai lemak empedu sehingga sering disebut sebagai
33
kolesterol baik( =ungsi utama Trigliserida adalah sebagai 3at energi( ;emak disimpan di dalam tubuh dalam bentuk trigliserida, dan apabila sel membutuhkan energi, en3im lipase dalam sel lemak akan meme0ah trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak serta melepasnya ke dalam pembuluh darah( Cleh sel-sel yang membutuhkan komponen tersebut kemudian dibakar dan menghasilkan energi, karbondioksida $?C&%, dan air $/&C% $*uyton, )99>%(
2 S'.7'. K%%" T.%,!%&.%$"
2umus kimia trigliserida adalah CH2?CC2-CH?CC2˜-CH&?CC2™, dimana 2, 2˜ dan 2™ masing masing adalah sebuah rantai al#il yang panjang( anjang rantai asam lemak pada trigliserida yang terdapat se0ara alami dapat ber4ariasi, namun panjang yang paling umum adalah ), )@ atau & atom karbon( Asam lemak alami yang ditemukan pada tumbuhan dan hean biasanya terdiri dari jumlah atom karbon yang genap disebabkan 0ara asam lemak dibiosintesis dari Asetil koA $Nelson D(;, &%( ada sel, trigliserida dapat melalui membran sel dengan bebas, tidak seperti molekul lainnya, karena karakteristiknya non polar sehingga tidak bereaksi dengan lapisan ganda 7ospolipid pada membran(
34
G"". 1 S'.7'. 7%%" $".% T.%,!%&.%$" D%7'%* $".% - A!<".= H "+$ S'%+>?#! A Tria0ylgly0erols in prokaryoti0 mi0roorganisms(
3 H+,"+ D%"'& M!%'& $+,"+ T.%,!%&.%$"
asien dengan D# Tipe ++ biasanya mengalami dislipidemia( "adar insulin yang tinggi dan resistensi insulin yang terkait dengan D# Tipe ++ memiliki beberapa e7ek pada metabolisme lemak( ada keadaan resistensi insulin, hormon sensiti4e lipase di jaringan adiposa akan menjadi akti7 sehingga lipolisis trigliserida di jaringan adiposa semakin meningkat( "eadaan ini akan menghasilkan asam lemak bebas yang berlebihan( Asam lemak bebas akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan sebagai sumber energi dan sebagian akan dibaa ke hati sebagai bahan baku pembentuk trigliserida( Di hati asam lemak bebas akan kembali menjadi trigliserid kembali dan menjadi bagian dari ;D;( Cleh karena itu, ;D; yang dihasilkan pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya dengan trigliserid, disebut ;D; kaya trigliserid atau ;D; besar $Adam, &%(
35
Dalam sirkulasi trigliserid yang banyak di ;D; akan bertukar dengan kolesterol ester dari kolesterol ;D;, yang mana akan menghasilkan ;D; yang kaya akan trigliserid tetapi kurang kolesterol ester $ cholesterol ester depleted LDL%(
Trigliserid yang dikandung oleh ;D; akan dihidrolisis
oleh en3im lipase hepatik $yang biasanya meningkat pada resistensi insulin% sehingga menghasilkan ;D; ke0il tetapi padat, yang dikenal dengan small dense LDL
( artikel ;D; ke0il padat ini si7atnya mudah teroksidasi, oleh
karena itu sangat aterogenik( Trigliserid ;D; besar juga dipertukarkan dengan kolesterol ester dari /D; dan menghasilkan /D; miskin kolesterol ester tapi kaya trigliserid( "olesterol /D; bentuk demikian lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah /D; serum menurun( Cleh karena itu pada pada resistensi insulin terjadi kelainan pro7il lipid serum yang khas yaitu kadar trigliserida tinggi, kolesterol /D; rendah dan meningkatnya sub7raksi ;D; ke0il padat, dikenal dengan nama 7enotipe lipoprotein aterogenik atau lipid trial $Adam, &%(
5 K"$". T.%,!%&.%$" N/."!
"adar trigliserida dalam darah dapat memberi banyak in7ormasi mengenai kondisi kesehatan kita( #akanan merupakan salah satu sumber trigliserida, selain itu hati juga memproduksi trigliserida(
36
mengkonsumsi kalori berlebih terutama yang berasal dari karbohidrat, maka hati akan meningkatkan produksi trigliserida( $Nelson D(;, &%(
"adar trigliserida yang berlebih ini baik yang berasal dari makanan ataupun yang berasal dari produksi di hati akan disimpan dalam sel lemak di tubuh( "etika dibutuhkan, tubuh akan melepas trigliserida tersebut dalam bentuk asam lemak, yang menggerakkan pergerakan tubuh, menimbulkan panas dan menyediakan energi untuk proses tubuh $*uyton, )99>%(
6ntuk kesehatan tubuh, kadar trigliserida dalam tubuh sebaiknya kurang dari )5 mgHdl, menurut +he -ational Heart, L!ng and *lood 1nstit!te(
.atas antara kadar trigliserida normal dan tinggi antara )5-)99
mgHd;, tinggi antara & - 199 mgHdl, dan untuk kadar yang sangat tinggi F 5 mgHdl( $AT *uidelines, &)%(
Tabel )( "lasi7ikasi "adar Trigliserida
AT +++ ?lassi7i0ation o7 Serum Trigly0erides $mgHd;% G)5 Normal )5-)99 .orderline /igh & 199 /igh
37
F5 ery /igh
D%7'%* $".% - A$!' T."'+' P"+! G%$!%+& II
@ M'"/!%&
#etabolisme lipoprotein dapat dibagi menjadi jalur yaitu jalur metabolisme eksogen, metabolisme endogen, dan jalur re4erse 0holesterol transport( "edua jalur pertama berhubungan dengan metabolism kolesterol;D; dan trigliserida, sedangkan jalur re4erse 0holesterol transport khusus mengenai metabolism kolesterol-/D; $Adam, &9%(
a$ 6al!r 3etabolisme .#sogen
#akanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol( Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang disekresi empedu ke usus halus( .aik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen( Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus( Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas sedangkan kolesterol akan mengalami
38
esteri7ikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan 7os7olipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron $Adam, &9%(
"ilomikron akan masuk ke saluran lim7e dan akhirnya akan melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah( Trigliserida dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh en3im lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas( Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserida kembali di jaringan lemak $adiposa% tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserida hati $Adam, &9%
b$ 6al!r 3etabolisme .ndogen
Trigliserida dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein ;D;( Apolipoprotein yang terkandung dalam ;D; adalah apolipoprotein .)( Dalam sirkulasi, trigliserida di ;D; akan mengalami hidrolisis oleh en3im lipoprotein lipase, dan ;D; berubah menjadi +D; yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi ;D;( Sebagian dari ;D;, +D;, dan ;D; akan mengangkut koleterol ester kembali ke hati( ;D; adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol( Sebagian dari kolesterol di ;D; akan dibaa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya
39
seperti kelenjar adrenal, testis, dan o4arium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol ;D;( Sebagian lagi dari kolesterol-;D; akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor s0a4enger-A di makro7ag dan akan menjadi sel busa( #akin banyak kadar kolesterol;D; dalam plasma makin banyak yang mengalami oksidasi dan ditangkap oleh makro7ag(
C"." P+,7."+
engukuran kadar trigliserida puasa dilakukan setelah penderita berpuasa lebih kurang @ jam, sedangkan untuk yang tidak puasa, pengukuran dilakukan setelah mengkonsumsi makanan lebih kurang 1- jam $.ansal, dkk, &>%(
Serum trigliserida men0apai le4el tertinggi setelah makan lebih kurang - jam dan bertahan beberapa hari berikutnya $Dharmalingam%(
40
D M"+,,%& (G".?%+%" "+,/&'"+" L) 1 D%+%&%
#anggis $Garcinia mangostana ;(% merupakan salah satu tanaman buah asli +ndonesia yang mempunyai potensi ekspor sangat besar( Tanaman ini mendapat julukan ratunya buah $ 7!een of fr!it % karena keistimeaan dan kele3atannya(
dan finest in the world ( .ahkan ada yang
menyebutnya sebagai buah kejujuran, lambang kebaikan dan mendatangkan keberuntungan, sehingga di beberapa negara dijadikan sebagai buah utama untuk sesaji $.alai enelitian Tanaman .uah, &%(
#anggis menyimpan berbagai man7aat yang luar biasa bagi kesehatan atau biasa disebut sebagai pangan 7ungsional $ f!nctional food %( Di beberapa negara sudah sejak lama manggis dijadikan sebagai obat dan bahan terapi, terutama bagian kulitnya( "ulit buah manggis yang dikategorikan sebagai limbah, mengandung &,5E air, ),)E abu, ,E lemak, ,>)E protein, ),)>E gula dan 5,)E karbohidrat( .erbagai hasil penelitian menunjukkan kulit buah manggis kaya akan antioksidan terutama antosianin, Lanthone, tannin dan asam 7enolat yang berguna sebagai antidiabetes, antikanker, antiperadangan, hepatoprotekti7, meningkatkan kekebalan tubuh, aromatase inhibitor, antibakteri, anti7ungi, antiplasmodial dan akti4itas sitotoksik $ermana, &)%(
41
Se0ara taksonomi, manggis dklasi7ikasikan sebagai berikut $erheij, )99>% :
"ingdom : lantae
Di4isi
: Spermatophyta
Subdi4isi : Angiospermae
"elas
: Di0otyledona0eae
Crdo
: *utti7erales
=amili
: *utti7erae
*enus
: Garcinia
Spesies
: Garcinia mangostana ;(
2 G""."+ M"+,,%& (ar!inia mangostana L)
.uah manggis merupakan spesies terbaik dari genus Garcinia dan mengandung gula sakarosa, dekstrosa dan le4ulosa( "omposisi bagian buah
42
yang dimakan per ) g meliputi >9(& g airK (5 g proteinK )9(@ g karbohidratK ( g seratK )) mg kalsiumK )> mg 7os7orK (9 mg besiK )1 +6 4itamin A, nHmg 4itamin ?K ,9 mg 4itamin .) $Thiamin%K , mg 4itamin .& $2ibo7la4in% dan ,) mg 4itamin .5 $Niasin% $osim, &>%(
Daun manggis tunggal, berpasangan di sisi ranting, helai daun berbentuk oblong atau elips dengan ukuran )5-&5 0m L >-) 0m( ermukaan atas daun berarna hijau tua, bagian baah hijau kekuningan( .unga tunggal atau berpasangan dengan tangkai bunga pendek dan gemuk dengan diameter 5(5 0mK sepal 1, tersusun & pasang, petal 1 tebal dan fleshy( .enang sari jumlahnya banyak, panjang (5 0m tersusun dalam & seriK o4ary melekat di dasar bunga, hampir bulat dengan 1-@ ruang( Stigma menonjol dan tebal melekat dan terbentuk dengan jumlah yang sama dengan jumlah ruang dalam o4ary $erheij, )99&K8aa0ob dan Tindall, )995%(
.uah berbentuk bulat atau agak pipih, berat ber4ariasi >5-)5 g, diameter (5-@ 0m( erikarp atau kulit buah halus dengan tebal 1-@ mm, keras, berarna ungu( "ulit membungkus daging buah terdiri dari 1-@ segmen, dengan beberapa diantaranya mengandung biji $&- biji%( .iji berbentuk pipih berarna ungu gelap atau 0oklat $erheij, )99&K8aa0ob dan Tindall, )995%(
#anggis merupakan salah satu buah yang digemari oleh masyarakat +ndonesia( Tanaman manggis berasal dari hutan tropis yang teduh di kaasan
43
Asia Tenggara, yaitu hutan belantara +ndonesia atau #alaysia( Dari Asia Tenggara, tanaman ini menyebar ke daerah Amerika Tengah dan daerah tropis lainnya seperti =ilipina, apua Ne *uinea, "amboja, Thailand, Srilanka, #adagaskar, /onduras, .ra3il dan Australia 6tara( #anggis merupakan salah satu buah unggulan +ndonesia yang memiliki peluang ekspor 0ukup menjanjikan( Dari tahun ke tahun permintaan manggis meningkat seiring dengan kebutuhan konsumen terhadap buah yang mendapat julukan ratu buah $8!een of 9r!its%( !kspor manggis dari +ndonesia mengalami peningkatan seiring dengan kebutuhan buah manggis dunia terutama /ongkong, Singapura, dan +nggris( ada tahun )999, 4olume ekspor 1(>1(19 kg dengan nilaiekspor (@@>(@) 6Sš dan tahun & 4olume ekspor men0apai >()@&(9@ kg dengan nilai ekspor 5(@@5(@ 6Sš $rihatman, &%(
Di +ndonesia manggis mempunyai berbagai ma0am nama lokal seperti manggu $
44
.uah manggis dapat disajikan dalam bentuk segar, sebagai buah kaleng, dibuat siropHsari buah( Se0ara tradisional buah manggis digunakan sebagai obat sariaan, asir dan luka( "ulit buah diman7aatkan sebagai pearna termasuk untuk tekstil dan air rebusannya diman7aatkan sebagai obat tradisional( .atang pohon dipakai sebagai bahan bangunan, kayu bakarH kerajinan( $rihatman, &%(
3 K"+$+,"+ M"+,,%& (ar!inia mangostana L)
.erbagai hasil penelitian menunjukkan kulit buah manggis kaya akan antioksidan terutama antosianin, xanthone, tannin dan asam fenolat yang berguna sebagai antidiabetes, antikanker, antiperadangan, hepatoprotekti7, meningkatkan kekebalan tubuh, aromatase inhibitor, antibakteri, anti7ungi, antiplasmodial, dan akti4itas sitotoksik $ermana, &)%(
?hairungsrilerd et al$ $)99% melaporkan baha dari kulit buah manggis telah diisolasi senyaa bioakti7 sebagai sumber senyaa alam yaitu Lanthones, —-mangostin, ›-mangostin, gartanin, @-deoLygartin, 5,9 -dyhroLy&,&-dymethyl-@-methoLy->-$-methylbut-&-enyl%-&/,
/pyranolœ,&-b
Lanthen--one, gar0inone ! dan &-$y,y-dymethylallyl%-),> dyhroLy-methoLyLanthone dan epi0athe0in( Senyaa utama pada kulit yaitu —mangostin, ›-mangostin dan Lanthones( Demikian juga senyaa yang diisolasi dari kristal kuning yang merupakan eksresi dari kulit buah manggis
45
yang utama adalah —-mangostin, ›-mangostin( Suksamrarn et al$, $&&% mengisolasi Lanthone baru dari kulit manggis yang berarna hijau yaitu mangostenol, mangostenone A, dan mangostenone .( ar4een dan 6d-Din "han $)9@@% telah mengisolasi senyaa Lanthone dari daun G$mangostana yaitu ),5,@-trihydroLy--methoLy-& œmethyl-&-butenyl Lanthone dan ),hydroLy--methoLy-&œ-methyl-&-butenylž Lanthone( ar4een et al$, $)99)% mengisolasi sebuah triterpene yang berasal dari ekstrak petrol dari daun G$mangostana
yaitu
M-hydsroLy-&-nor-9-)9-0y0lolanost-&-en-&5-one(
*opalakrishnan dan .alaganesan $&% telah berhasil mengisolasi & senyaa Lanthone dari kulit G$mangostana yaitu &,>-Di-$methylbut-&enyl%),,@-tryhdroLy-1-methyl-Lanthone
dan
&,@-di-$-methylbut-&-enyl%->-
0arboLy-),- dihydroLyLanthone( "omguem $&5% telah mengisolasi dua senyaa Lanthone baru yaitu smeathLanthone A $)% $&-$,>-dimethyl-&,o0tadienyl%-),,5,@-tetrahydroLyLanthone% dan smeathLanthone . $&% $5,>,)trihydroLy-&-methyl-&-$1-methylpent-enyl% œ&/,/ pyrano œ,&b Lanthen-one% dari kulit batang Garcinia smeathmannii ( "edua senyaa tersebut mempunyai akti4itas antibakteri dan jamur( enelitian Lanthone di +ndonesia juga telah berhasil mengisolasi Lanthone manggis $G$mangostana% dan Garcinia
sp dari kulit buah manggis diantaranya mangostanol dan —-
mangostin $?ahyana, &%(
46
5 "+'#/+
Banthone adalah kelompok senyaa bioakti7 yang mempunyai struktur 0in0in karbon dengan kerangka karbon rangkap( Struktur ini membuat Lanthone sangat stabil dan serbaguna( Semua Lanthone memiliki struktur kerangka yang sama, kekhasannya adalah pada rantai samping yang ditandai karbon ) hingga @ $?hai4isuthangkura et al$, &9%(
Senyaa Lanthone meliputi mangostin, mangostenol A, mangostinon A, mangostinon ., al7a mangostin, mangostanol( Senyaa-senyaa tersebut sangat berman7aat untuk kesehatan $osim, &>%(
Banthone telah diteliti dan dilaporkan terdapat pada daun, kulit batang, biji, aril, dan kulit buah manggis( Akti4itas 7armakologi Lanthone telah diuji dan dilaporkan yaitu sebagai antibakteri, antiin7lamasi, antioksidan, antikanker( $#oongkarndi et al$, &1%
Dalam #oongkarndi et al ( $&1% melaporkan baha ekstrak kulit buah manggis berpotensi sebagai antioksidan( Selanjutnya, Wee0harangsan et al (
$&% menindak-lanjuti hasil penelitian tersebut dengan melakukan
penelitian akti4itas antioksidan beberapa ekstrak kulit buah manggis yaitu ekstrak air, etanol 5 dan 95E, serta etil asetat( #etode yang digunakan adalah penangkatapan radikal bebas &,&-di7enil-)-pikrilhidra3il( Dari hasil penelitian menunjukkan baha semua ekstrak mempunyai potensi sebagai
47
penangkal radikal bebas, dan ekstrak air dan etanol mempunyai potensi lebih besar( .erkaitan dengan akti4itas antioksidan tersebut, kedua ekstrak tersebut juga mampu menunjukkan akti4itas neuroprotekti7 pada sel N*)@-)5( Seiring dengan hasil tersebut,
+sari dan Sudaryono $&>% menyatakan baha si7at antioksidan pada Lanthone melebihi 4itamin ! dan 4itamin ?( Selain sebagai antioksidan, Lanthone juga berman7aat sebagai antiplori7erati7, antiin7lamasi, dan antimi0robial( "hasiat xanthone dari kulit buah manggis xanthone merupakan substansi kimia alami yang tergolong senyaa polyphenoli0( Senyaa Lanthone dan deri4atnya dapat diisolasi dari kulit buah manggis $peri0arp% dan
mengandung -isomangostein, alpha-mangostin, beta-mangostin,
gamma-mangostin, gar0inone A, gar0inone ., ?, dan D, ma0lurin, mangostenol, 0ate0hin, potassium, 0alsium, posphor, besi, 4itamin .), .&, ., dan 4itamin ?(
Antioksidan merupakan senyaa yang dapat menunda atau men0egah terjadinya reaksi oksidasi radikal bebas dalam oksidasi lipid dalam konsentrasi yang lebih rendah dari substrat yang dapat dioksidasi( Antioksidan bereaksi dengan radikal bebas sehingga mengurangi kapasitas
48
radikal bebas untuk menimbulkan kerusakan( Dalam bahan pangan antioksidan banyak terdapat pada sayur-sayuran dan buah-buahan, yang salah satunya adalah manggis $De#an, )99>%( 2adikal bebas adalah molekul yang sangat reakti7 karena memiliki elektron tidak berpasangan pada orbital luarnya sehingga dapat bereaksi dengan molekul sel tubuh dengan 0ara mengikat elektron sel tersebut, dan mengakibatkan reaksi berantai yang menghasilkan radikal bebas baru $"etaren, )9@%( Antioksidan bereaksi dengan radikal bebas dengan 0ara mengurangi konsentrasi oksigen, men0egah pembentukan singlet oksigen yang reakti7, men0egah inisiasi rantai pertama dengan menangkap radikal primer seperti radikal hidroksil, mengikat katalis ion logam, mendekomposisi produk-produk primer radikal menjadi senyaa non-radikal, dan memutus rantai hidroperoksida $Shahidi, )99>%( Antioksidan berdasarkan mekanisme kerjanya dikelompokkan menjadi $Shahidi dan Na03k,)995% : a( Antioksidan rimer yaitu antioksidan yang bereaksi dengan radikal lipid berenergi tinggi untuk menghasilkan produk yang memiliki kestabilan termodinamis lebih baik( Antioksidan golongan 7enol seperti +so7la4on termasuk dalam antioksidan yang memiliki mekanisme ini(
b( Antioksidan sekunder yang juga dikenal dengan antioksidan pen0egah $ 4re:enti:e AntioLidant% yang dapat memperlambat reaksi inisiasi dengan 0ara memutus rantai 'chain"brea#ing antioxidant(
49
hidroperoksida(
?ontoh
antioksidan
ini
yaitu
dilauril
thiodipropionate dan asam thiodipropioni0( Antioksidan golongan ini adalah antioksidan yang berikatan dengan gugus thiol( .eberapa senyaa antioksidan yang sering digunakan saat ini adalah senyaa turunan 7enol dan amina( Antioksidan golongan 7enol sebagian besar terdiri dari antioksidan alam dan sejumlah antioksidan sintesis( $rokarny, )9@>%( Senyaa 7enol tersubstitusi telah banyak digunakan sebagai antioksidan $Stu0key,)9@%( "erja antioksidan dalam reaksi oksidasi adalah menghambat terbentuknya radikal bebas pada tahap inisiasi atau menghambat kelanjutan reaksi berantai pada tahap propagasi dari reaksi autooksidasi( Antioksidan yang baik adalah senyaa yang mampu membuat radikal 7enol dari antioksidan menjadi lebih stabil( Senyaa turunan 7enol tersubtitusi ini banyak terdapat pada berbagai tumbuhan tropis berupa senyaa turunan poli7enol( Senyaa 7enol yang memiliki bioakti4itas, dan telah banyak dilaporkan sebelumnya adalah banyak ditemukan pada senyaa Lanthone dengan gugus isopren $eres dan Nagem, &%(
@ M"+""' M"+,,%& (ar!inia mangostana L)
#enurut Nugroho, manggis diketahui memiliki berbagai ma0am man7aat bagi tubuh manusia yang diantaranya adalah :
50
"
Akti4itas antihistamin
Antiin7lamasi
?
Antioksidan
$
Antikanker
Antimikroorganisme
Akti4itas lainnya
E S'.& O7&%$"'% $"+ P."+ A+'%/7&%$"+ *"$" D%"'& M!%'&
.ahan diabetonik diantaranya adalah aloksan dapat menyebabkan stres oksidati7 pada sel M, demikian pula pasien menderita diabetes sering mengalami stres oksidati7( "omplikasi diabetes berkaitan dengan stres oksidati7 khususnya pembentukan radikal bebas superoksida(
Sumber
stres
oksidasi
pada
diabetes
diantaranya
perpindahan
keseimbangan reaksi redoks karena perubahan metabolisme karbohidrat dan lipid yang akan meningkatkan pembentukan 2eacti:e Oxygen &pecies ' 2CS% dari reaksi glikasi dan oksidasi lipid sehingga menurunkan sistem pertahanan antioksidan diantaranya *S/(
51
/iperglikemia akan memperburuk dan memperparah pembentukan 2CS melalui beberapa mekanisme( 2CS akan meningkatkan pembentukan ekspresi +!mo!r +!mo!r necrosis factor";
$TN=-—% dan memperparah stres oksidati7( TN=-— dapat
meng mengak akib ibatk atkan an resis resiste tens nsii insu insuli linn melal melalui ui penu penuru runa nann auto auto7o 7os7o s7ori rilas lasii $a!to" phosphorylation%
dari dari resep resepto torr insu insuli lin, n, peru peruba baha hann resep resepto torr insu insuli linn subs substr trat) at)
inhibitor ins!line ins!line receptor receptor tyrosine tyrosine #inase acti:ity, pen menjadi inhibitor penuru urunan nan ins!line" sensiti:e gl!cose transporter
$*;6T-1 $*;6T-1%, %, meningkatka meningkatkann sirkulasi sirkulasi asam lemak,
merubah 7ungsi sel M, meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan kadar /D;( /asil penelitian menunjukkan injeksi TN= pada hean uji sehat akan menuru menurunka nkann sensiti sensiti7ita 7itass insuli insulinn yan yangg diakib diakibatk atkan an karena karena hiperg hiperglike likemia mia tanpa tanpa disertai penurunan kadar insulin plasma(
Stres oksidati7 pada penderita diabetes akan meningkatkan pembentukan 2CS 2CS di dalam dalam mito mitoko kond ndria ria yang yang akan akan meng mengak akib ibatk atkan an berb berbag agai ai keru kerusa saka kann oksidati7 berupa komplikasi diabetes dan akan memperparah kondisi penderita diabe diabete tes, s, untu untukk itu itu perl perluu meno menorm rmalk alkan an kada kadarr 2CS 2CS di mito mitoko kond ndria ria untu untuk k men0egah kerusakan oksidati7(
/iperglikemia akan mengkatalisis pembentukan radikal anion superoksida $C&Ÿ $C&Ÿ-% -% dari dari sumb sumber er mitok mitokon ondr dria ia dan dan sitop sitoplas lasma ma yang yang akan akan meny menyeb ebab abka kann terjad jadinya nya
lipoksidasi asi
carboxymethyllise
dan
menghasi asilkan glyoxal
merupa merupakan kan prekus prekusor or
$?#;%( enderita diabetes kadar methylglyoxal yang terbentuk
intermedia diate te glikolisis dari interme glikolisis meningkat meningkat selanjutnya selanjutnya membentuk membentuk carboxyethylly"
52
sine
$?!; $?!;%( %( .aik .aik ?#; ?#; maupu aupunn ?!; ?!; akan akan beri berika kata tann deng dengan an ?u atau atau =e
03L<0L"metal"protein complex$ menghasilkan 03L<0L"metal"protein
emberian antioksidan berupa 4itamin dapat mengurangi stres oksidati7 bagi penderita D#-) baik kronis maupun akut $;ee, &&%( Sebagian besar antiok antioksid sidan an dalam dalam plasma plasma dap dapat at berkur berkurang ang pad padaa pasien pasien D#-& D#-& dikaren dikarenaka akann komp kompli lika kasi si diab diabete etess yang yang meny menyeb ebab abka kann berb berbag agai ai komp komplik likasi asi anta antara ra lain lain aterosklerosis dan penyakit jantung j antung koroner $Tiari, &&%(
Senyaa Senyaa antiok antioksida sidann sintet sintetik ik maupun maupun alami alami $dari $dari berbag berbagai ai tanaman tanaman%% mampu mampu mengon mengontro troll kad kadar ar glukos glukosaa darah darah dan men0eg men0egah ah kompli komplikasi kasi diabet diabetes( es( Senyaa akti7 golongan poli7enol pada tanaman mempunyai akti4itas antioksidan dan hipoglisemik $Widoati, &@%(
53
F K K." ."+,7 +,7" " K/+& K/+&* *
2iayat "eluarga Cbesitas !Ler0ise Diet
Antioksidan Antosianin
Diabetes #elitus Tipe &
Banthone Tannin Asam =enolat
eroksidase ;ipid $Autooksidasi% eningkatan 2adikal .ebas Dislipidemia :
eningkatan "olesterol euurunan /D; eningkatan ;D; "adar Trigliserida
"et : diteliti tidak diteliti Trigliserida Terkontrol
54
G H%*/'&%&
!kstrak kulit manggis $ xanthone% berpengaruh dalam menurunkan kadar trigliserida pada penderita D# tipe ++(
BAB III METODE PENELITIAN A D&"%+ P+!%'%"+
Desain penelitian ini adalah penelitian 7!asi e#sperimental dengan pendekatan pre"test and post"test, non"e7!i:alent control gro!p design untuk mengetahui pengaruh sebelum dan setelah pemberian ekstrak kulit manggis $ xanthone( terhadap kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++(
"uasi eLperimental menurut $Notoatmodjo $&5% merupakan penelitian eksperimen semu, karena syarat-syarat sebagai penelitian eksperimen tidak 0ukup memadai yaitu tidak ada randomisasi(
"uasi eksperimental merupakan pengembangan dari true eksperimental design, yang sulit dilaksanakan( Desain ini mempunyai kelompok kontrol, tetapi tidak dapat ber7ungsi sepenuhnya untuk mengontrol 4ariable-4ariabel luar yang mempengaruhi pelaksanaan eksperimen( Walaupun demikian, desain ini lebih baik daripada pre-eksperimental design( 8!ati experimental design digunakan karena pada kenyataannya sulit mendapatkan kelompok kontrol yang digunakan untuk penelitian oleh karena itu untuk mengatasi kesulitan dalam menentukan kelompok kontrol dalam penelitian, maka dikembangkan desain kuasi eksperimental $=ataruba, &)&%(
55
Non-e¡ui4alent 0ontrol group design adalah jenis desain kuasi eksperimental yang dilakukan untuk membandingkan hasil inter4ensi program
56
57
kesehatan di suatu kontrol yang serupa tapi tidak perlu kelompok yang benar benar sama, sehingga sering dilakukan dalam penelitian lapangan $2iyanto, &))%(
#enurut Arikunto $&% pola ran0angan penelitian sebagai berikut :
P.'&'
P.!"7"+
P/&' '&'
E
)
B
&
K
¢
1
"eterangan :
!
£ "elompok uji
" £ "elompok 0ontrol
B £ erlakuan
¢ £ Tidak diberikan perlakuan
) £ /asil obser4asi sebelum perlakuan pada kelompok uji
& £ /asil obser4asi sesudah perlakuan pada kelompok uji
58
£ /asil obser4asi aal perlakuan pada kelompok kontrol
1 £ /asil obser4asi akhir perlakuan pada kelompok kontrol
B P/*!"&% $"+ S"*! P+!%'%"+
1 P/*!"&%
opulasi adalah keseluruhan dari objek penelitian $Arikunto, &%( opulasi dalam penelitian meliputi segala sesuatu yang akan dijadikan subjek atau objek penelitian yang dikehendaki peneliti $2iduan, &)&%(
opulasi terbagi menjadi dua ma0am, yaitu populasi target dan populasi terjangkau $2iyanto, &))%( "
opulasi target
: asien diabetes mellitus tipe &
opulasi terjangkau
: asien diabetes mellitus yang tergabung
dan terda7tar serta teregistrasi pada klub 2C;AN+S $rogram engelolaan enyakit "ronis% bulan #ei- orang(
2 S"*!
59
Sampel merupakan bagian populasi terjangkau yang dapat dipergunakan sebagai subyek penelitian melalui sampling $Nursalam, &@%(
Teknik sampling yang digunakan adalah teknik -on"2andom $sampel tidak a0ak%, yaitu teknik pengambilan sampel dari populasi
&ling
dimana setiap anggota populasi tidak mempunyai kesempatan yang sama untuk diambil sebagai sampel, karena didasarkan pada aspek kepraktisan(
dimana pengambilan sampel dilakukan dengan 0ara mengambil
responden yang kebetulan ada atau tersedia $2iyanto, &))%(
Sampel penelitian ini adalah anggota populasi yang mempunyai kriteria inklusi dan kriteria eksklusi sebagai berikut :
" K.%'.%" I+7!&%
1)
enderita diabetes mellitus tipe &(
2) 3)
.erusia I 1 tahun pada saat penelitian dilaksanakan( .ersedia menjadi responden penelitian dan bekerja sama selama
proses penelitian berlangsung( 5) .ersedia diambil darahnya dan dilakukan pemeriksaan trigliserida(
60
.ersedia mengkonsumsi ekstrak kulit manggis sebagai
@)
perlakuan untuk kelompok uji dengan dosis dan aktu yang telah ditentukan(
K.%'.%" E7&7!&%
)% /anya mempunyai gejala seperti diabetes mellitus tipe &( &% #emiliki penyakit penyerta sebelum maupun selama penelitian( % #engkonsumsi alkohol dan obat-obatan yang mempengaruhi kadar trigliserida( 1% #engkonsumsi suplemen tertentu sebelum maupun selama penelitian( engambilan sampel dilakukan dengan menggunakan rumus minimal sample size $;emesho, )99>% dan diperoleh hasil sampel sebanyak :
n£
”&(N(p(¡ d&$N-)% – ”&(p(¡
"eterangan :
n : .esar sampel minimal
N :
61
” : Standar de4iasi normal untuk ),9 dengan ?+ 95E
d : Derajat ketepatan yang digunakan oleh 9E atau ,)
p : roporsi target populasi adalah ,5 ¡ : roporsi tanpa atribut )-p £ ,5
/asil perhitungan sampel minimal adalah sebagai berikut :
n£
”&(N(p(¡ d&$N-)% – ”&(p(¡
n£
),9&(1(,5(,5 ,)& $1-)% – ),9&(,5(,5
n £ &5,) £ &5
Total sampel £ n – n $&E%
62
£ &5 – &5 $&E% £
Sehingga total sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebanyak (
C T*"' $"+ "7' P+!%'%"+
1 T*"' P+!%'%"+
Di "lub 2C;AN+S $rogram engelolaan enyakit "ronis% .anguntapan .antul 8ogyakarta dan ;aboratorium "linik Sasta 8ogyakarta( 2 "7' P+!%'%"+
engambilan data dan enelitian dilakukan pada bulan #aretDesember &)(
D V".%"! P+!%'%"+ $"+ D%+%&% O*."&%/+"! 1 ;+%& V".%"!
63
a( ariabel +ndependent $bebas% ariabel bebas dalam penelitian ini adalah ekstrak kulit manggis $ xanthone%(
b( ariabel Dependent $tergantung% ariabel terikat pada penelitian ini adalah kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++(
0( ariabel engaruh Tak Terkendali
ariabel pengaruh tak terkendali meliputi ariabel pengganggu pada penelitian adalah ketidakpatuhan dari sampel, diet, akti4itas, obat yang dikonsumsi, mobilisasi sampel, dan akti4itas sampel pada saat penelitian berlangsung( 2 D%+%&% O*."&%/+"!
a( Trigliserida
Trigliserida merupakan lipid utama dalam simpanan lemak tubuh dan makanan, terlibat dalam transport dan simpanan lipid tubuh serta terjadinya beberapa penyakit seperti obesitas, diabetes mellitus dan hiperlipoproteinemia( Sebelumnya kelompok uji akan diperiksa kadar trigliserida( Setelah minggu konsumsi ekstrak kulit manggis, kadar
64
trigliserida akan diperiksa
kembali(,
kemudian dianalisis dan
dibandingkan dengan kadar trigliserida pada kelompok kontrol(
Skala yang digunakan : s0ale(
b( !kstrak "ulit #anggis
!kstrak kulit manggis adalah ekstrak yang terbuat dari kulit manggis murni yang terdiri dari senyaa Lanthone dan juga mengandung katekin, potassium, kalsium, 7os7or, besi, 4itamin A, .), .&, ., !, ?, dan yang mengandung antioksidan yang sangat tinggi( !kstrak ini merupakan suplemen herbal generasi baru, terbuat dari bahan-bahan alami dengan penelitian ilmiah dan telah teruji klinis menggunakan teknologi mutakhir(
!kstrak kulit manggis yang digunakan oleh peneliti adalah ekstrak kulit manggis yang telah beredar di pasaran dimana setiap ) botol ekstrak kulit manggis terdiri dari kapsul dengan dosis tiap kapsul 1 mg per kapsul, memiliki serti7ikat halal dari #6+, dan telah terda7tar di .adan engaas Cbat dan #akanan 2epublik +ndonesia $.adan C# 2+%(
65
Skala yang digunakan: nominal
E I+&'.+ P+!%'%"+ 1 A!"' P+!%'%"+
a( Satu set alat pengambil darah )% E 5% lester b( Tabung reaksi 0( ?entri7uge d( #ikropipet
e( ?C.AS $metode *C-A%
7( +n7ormed ?on0ent
g( .lanko
h( ?he0klist
2 B"#"+ P+!%'%"+
a( !kstrak kulit manggis yang telah beredar di pasaran b( Serum penderita diabetes mellitus tipe ++ 0( 2eagen yang digunakan oleh ;aboratorium "linik Sasta )% eroLidase &% "olesterol !sterase % "olesterol Cksidase 1% 1-aminoantipyrin 5% henol
66
% ipes .u77er p/ ,9
F C"." P+,*!"+ D"'" 1 ;"!"++:" P+!%'%"+ a$ +ahap 4ersiapan
)% Cbser4asi masalah( &% enyusunan proposal penelitian( % Sidang proposal penelitian(
1% #engurus persuratan yang berkaitan dengan persyaratan penelitian dan perijinan ke "lub 2C;AN+S .anguntapan .antul 8ogyakarta(
5% #empersiapkan alat dan bahan untuk penelitian(
% #enentukan dan menemukan subjek penelitian(
>% #emberikan penjelasan tentang tujuan penelitian dan si7at keikutsertaan dalam penelitian(
@% #eminta persetujuan responden untuk bekerjasama dalam penelitian(
b$ +ahap 4ela#sanaan dan 4engambilan Data
67
)% #embagi subjek penelitian menjadi dua kelompok, yaitu kelompok uji dan kontrol(
&% #elakukan pengambilan sampel darah sebelum mendapatkan perlakuan(
% #elakukan pemeriksaan kadar trigliserida kelompok kontrol dan kelompok uji sebelum mendapatkan perlakuan( 1% #emberikan ekstrak kulit manggis kepada kelompok uji dengan dosis L& kapsul dalam sehari selama tiga minggu( 5% enge0ekan tingkat kepatuhan masing-masing kelompok melalui 0he0klist yang dibuat peneliti untuk tiap subjek pada kelompok uji(
% #elakukan pengambilan sampel darah setelah mendapatkan perlakuan( >% #engukur kadar trigliserida kelompok kontrol dan kelompok uji setelah mendapatkan perlakuan(
enentuan
kadar
trigliserida
0olorimetric .nzimatic +est 'G4O=4A4(
menggunakan
metode
dengan alat ?C.AS
yang ada di ;aboratorium "linik Sasta ") P./&$. P.%7&""+ •
ersiapan penderita sebelum pengambilan sampel( enderita diminta untuk berpuasa selama )& jam pada
68
malam hari, bila haus penderita diberi air putih atau teh •
tanpa gula( engambilan darah 4ena( engambilan darah dilakukan pada 4ena 7ossa 0ubiti( Torni¡uet dipasang pada lengan atas pasien, pasien diminta untuk mengepalkan tangan agar 4ena terlihat jelas( ena yang akan diambil darahnya dibersihkan dahulu dengan alkohol >E sampai kering( Setelah kering, tegangkan kulit diatas 4ena dengan jari tangan kiri supaya 4ena tidak bergerak, kemudian kulit ditusuk dengan jarum dan spuit dengan tangan kanan sampai ujung jarum masuk ke lumen 4ena( erlahan-lahan spuit ditarik sampai didapatkan darah kurang lebih ) ml( Setelah darah berhasil didapatkan, torni¡uet dilepas, kapas alkohol diletakkan diatas jarum, kemudian jarum di0abut( Tempat tusukan ditekan selama beberapa menit dengan kapas alkohol(
•
tabung( ?ara embuatan Serum( Darah yang sudah berhasil didapatkan didiamkan selama menit pada suhu kamar, kemudian di0entri7uge selama ) menit pada ke0epatan rpm( Serum yang terbentuk dipisahkan dari endapan sel-sel darah dengan menggunakan pipet(
69
•
rosedur pemeriksaan kadar trigliserida( engukuran kadar trigliserida dilakukan dengan menggunakan metode
*C-A(
rinsip
metode
ini
adalah
pengukuran trigliserida setelah mengalami peme0ahan se0ara en3imatik oleh lipoproteinlipase( +ndikator yang digunakan adalah 0hinonimine yang berasal dari katalisasi 1-aminoantipyrine oleh hydrogen peroksida( @% Analisa data c$ +ahap A#hir
)% enyusunan makalah hasil penelitian(
&% Sidang hasil penelitian % !4aluasi hasil siding penelitian(
1% enyerahan berkas makalah penelitian
70
3 S7" P+!%'%"+
a s e n e g a k k a n " r i t e r i a +Aennn7 ao mr n e s i s + n e kml dgueiasra i gkdnsaoa nsa t i k md aee temn aedgderarl inak k s ua aa n Dmk!ionbka nibsklskaeaeultdremubass resi#id ja eua lsnl i thu as s i l ?pmnoe nbgnm iskl eaear di ka sr a a n tk ur nil git tl eimms teiaerpniredig ka&g s i as a $n ; D ; n td rsaierg bal i7he silseu ir mki d ad a n s e s u d a h darah perlakuan
71
G U% V"!%$%'"& $"+ R!%"%!%'"&
)( 6ji 4aliditas
aliditas adalah suatu ukuran yang menunjukkan tingkat kesahihan suatu alat ukur $Arikunto, &&%( Alat ukur yang digunakan dalam penelitian ini adalah ?C.AS , yaitu alat ukur biokimiai otomatis yang berasal dari
2eliabilitas adalah indeks yang menunjukkan sejauh mana alat pengukur dapat diper0aya atau dapat diandalkan $Notoatmodjo, &&%(
6ji reabilitas pemeriksaan trigliserida dilakukan sesuai dengan standar operasional prosedur kualitas kontrol internal dan eksternal di ;aboratorium "linik Sasta 8ogyakarta(
72
H A+"!%&%& D"'"
enelitian ini menggunakan analisa bi4ariat dimana analisa ini ber7ungsi untuk menguji pengaruh pemberian ekstrak kulit manggis terhadap kadar trigliserida pada penderita diabetes mellitus tipe ++( Data yang dikumpulkan merupakan data primer hasil pemeriksaan trigliserida dari kelompok perlakuan dan kelompok kontrol( Data yang diperoleh, setelah diedit dan di0ek, dientri ke dalam 7ile komputer dengan program &4&& >?$@ for Windows ( Setelah itu, dilakukan analisis statistik(
Data akan diolah menggunakan program uji asosiasi menggunakan uji regresi yang bertujuan untuk menguji pengaruh antara satu 4ariabel dengan 4ariabel yang lain(
Data tersebut diuji normalitasnya dengan uji &aphiro"Wil# $sampel
≤
5%(
Data hasil penelitian antara kelompok uji dan kontrol dianalisis menggunakan uji statistik parametrik 1ndependent &le t"+est untuk data
73
berdistribusi normal( Tetapi apabila data berdistribusi tidak normal, alat analisis yang digunakan adalah uji statistik nonparametrik 3ann Whitney$
I E'%7" P+!%'%"+
enelitian ini dilakukan setelah mendapat i3in dari "omite !tik endidikan dokter =akultas "edokteran dan +lmu "esehatan 6#8 dan klub 2C;AN+S dr( !ny +skaaty .anguntapan .antul 8ogyakarta( Setelah mendapat persetujuan maka peneliti memulai penelitian dengan menekankan etika meliputi:
)( ;embar ersetujuan #enjadi 2esponden 'informed consent( eneliti menjelaskan maksud dan tujuan penelitian yang akan dilakukan serta dampak yang munkin terjadi selama dan sesudah pengumpulan data(
&( Anonimity $tanpa nama% 6ntuk menjaga kerahasiaan responden, peneliti tidak men0antumkan namanya dalam lembar pengumpulan data dan hanya akan memberi kode pada data tersebut(
( ?on7identiality $kerahasiaan%
74
"erahasiaan in7ormasi responden dijamin oleh peneliti, hanya data tertentu saja yang akan dijadikan atau dilaporkan sebagai hasil penelitian(
75
DAFTAR PUSTAKA
Sudoy Sudoyo, o, Aru W( &> &>(( *!#! Aar 1lm! 4enya#it Dalam .disi 5 (
ri0e, ri0e, Syl4ia Syl4ia Anderso Anderson( n( & &5( 5( 4atofisologi %onsep %linis 4roses" 4roses 4enya#it$
+ida# 3en!lar$ 3en!lar$ ( .pidemiologi 4enya#it +ida#
2ineka ?ipta( ))-)5
Smelt3er, Su3anne ?( &)( *!#! Aar %eperawatan 3edi#al *edah, edisi B th :ol C$
*uyton A?, A?, /all ( 9>-9@
#urray 2", *ranner D", #ayes A, 2odell W( .iokimia /arper( !disi "e-&1( ( )5:>5>:>>
76
LAMPIRAN ;"$"! P+!%'%"+
.ulan No
"egiatan #ar
)
Cbser4asi
Apr
#ei
Agt
Sept
No4
Des
77
#asalah
&
enyusunan roposal
Sidang roposal
1
engurusan Surat i3in ;ab
5
ersiapan Alat ¤ .ahan
emilihan Sample
>
engambila n Sample Darah
@
emeriksaa n Sample Darah
9
emberian Banthone
)
engambila n Sample Darah
))
emeriksaa n Sample Darah
78
Analisa )& Data
)
enyusunan #akalah /asil enelitian
)1
Sidang /asil enelitian
)5
!4aluasi /asil Sidang enelitian
)
enyeraha .erkas
LEMBAR INFORMED CONSENT
SURAT PERSETU;UAN
Saya yang bertanda tangan di baah ini:
Nama
: ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
6mur
:(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
79
Alamat
: ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
No( /p
: ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya baha saya telah mendapatkan penjelasan dan kesempatan untuk bertanya tentang hal-hal yang perlu saya ketahui tentang pemeriksaan serta pemberian supplement pada diabetes mellitus tipe &( enjelasan itu meliputi tata 0ara pemeriksaan, tujuan, man7aat pemeriksaan, serta pemberian supplement yang berhubungan dengan pemeriksaan ini( Adapun tata0ara pemeriksaan yang akan saya jalani meliputi: )( Datang ke tempat pemeriksaan pada aktu yang telah ditentukan untuk menjalani pemeriksaan kadar ;D; dengan 0ara pengambilan darah sebayak dua kali dalam aktu yang berbeda( &( #engkonsumsi ekstrak kulit manggis $ xanthone% sebanyak B & kapsul per hari selama tiga minggu( Cleh karena itu, dengan ini saya menyatakan baha saya dengan sukarela bersedia menjadi responden dalam penelitian ini demi kesuksesan penelitian(
8ogyakarta, ¥¥¥¥¥¥¥ enanggungjaab emeriksa
$¥¥¥¥¥¥¥¥¥¥¥% $¥¥¥¥¥¥¥¥¥¥¥%
embuat ernyataan
80
BLANGKO RESPONDEN PENELITIAN
DATA PRIBADI
Nama
: ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
: ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Alamat
: ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
PEMERIKSAAN DAN DATA TAMBAHAN
ital Sign $diisi yang dibutuhkan saja%
Tekanan Darah : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Denyut Nadi : ¥¥¥((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
erna7asan : ¥¥¥¥((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Suhu Tubuh :(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
.erat .adan :(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Tinggi .adan :¥((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
81
Data Tambahan
;ama menderita D# :(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
2iayat "eluarga : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Suplemen yang sedangHpernah dikonsumsi :(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
"eluhan 8ang Dialami Saat ini (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( Dengan ini saya menyatakan baha saya bersedia mengkonsumsi ekstrak kulit manggis, dua kali dalam sehari selama tiga minggu, dimulai dari tanggal
