Proposal Pokmas

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH APBD PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

POKMAS GABUNGAN

BANTUAN KURSI KEMATIAN RW 04, RW 08, RW 09, RW 10, RW 11, RW 12

KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA KOTA METRO TAHUN ANGGARAN 2014

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Jalan A. Yani No. 73 Metro Kode Pos 34111 Telepon (0725) 45250 Fax. (0725) 45250

TIM ASISTENSI KELENGKAPAN PROPOSAL PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG SOSIAL BUDAYA (NON FISIK) TAHUN ANGGARAN 2014

Berdasarkan Usulan Kelompok Masyarakat (POKMAS) sebagai berikut: Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kegiatan

: POKMAS Gabungan Pengadaan Kursi Kematian

Nilai Dana

: Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah)

Telah di lak ukan asistensi kelengkapan proposal sesuai dengan petun ju k tekni s yaitu :

1. Surat Permohonan Pengajuan Dana dengan menyebutkan Nomor Rekening POKMAS

(Ada/Tidak Ada)

2. Surat Keputusan Lurah tentang Pembentukan POKMAS

(Ada/Tidak Ada)

3. Rencana Penggunaan Dana

(Ada/Tidak Ada)

4. Foto copy KTP Ketua dan Bendahara POKMAS

(Ada/Tidak Ada)

5. Berita Acara Penggabungan POKMAS (bila terjadi penggabungan pekerjaan POKMAS ke dalam satu kegiatan)

(Ada/Tidak Ada)

6. Foto copy rekening POKMAS pada Bank Lampung Cabang Metro

(Ada/Tidak Ada)

7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) beserta 2 (dua) buah materai @6.000

(Ada/Tidak Ada)

Dengan H asil A sistensi bahwa Pr oposal tersebut telah sesuai dengan petun ju k tekni s yang ada

TIM ASISTENSI KELENGKAPAN PROPOSAL KETUA Drs. YUSUP EFFENDI

SEKRETARIS

ANGGOTA

ANGGOTA

ISMADI SUMIARSO, S.Sos DYAH SUKMAWATI, S.Ag R. IMAWAN SANTOSO

Mengetahui Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro

YUSUF KOTA ALAM, SH. MM Pembinaan Utama Muda NIP. 19590207 199001 1 001

PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Jalan A. Yani No. 73 Metro Kode Pos 34111 Telepon (0725) 45250 Fax. (0725) 45250

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH NOMOR : /NPHD/D.7/05/2014 TENTANG PEMBERIAN HIBAH PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DARI PEMERINTAH KOTA METRO KEPADA POKMAS RW 04, RW 08, RW 09, RW 10, RW 11, RW 12 KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA

Pada hari ini .......................... tanggal ................ bulan ................... tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Kantor Dinas Sosial Tenaga Kerja Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro, kami yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama : YUSUP KOTA ALAM, SH. MM Jabatan : Kepala Dinas Alamat Kantor : Jl. A. Yani No. 73 Kota Metro Berdasarkan Keputusan Walikota Metro Nomor : 339/KPTS/LTD-5/2014, tanggal 22 Juni 2014 tentang Pelimpahan Kewenangan Menandatangani Naskah Perjanjian Hibah Daerah Atas Nama Walikota Metro, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Metro, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II.

Nama Jabatan Alamat Kantor

: GATOT SUWARNO : Ketua Pokmas Kelurahan Banjarsari Kecamatan Metro Utara : Jl. Patimura Np. 155 Banjarsari Metro Utara

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat (POKMAS) Gabungan Kegiatan Pengadaan Kursi Kematian (RW 04, RW 08, RW 09, RW 10, RW 11, RW 12 Kelurahan Banjarsari Kecamatan Metro Utara) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan: 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. 2. Peraturan Daerah Kota Metro Nomor 1 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kota Metro Tahun Anggaran 2014. 3. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Metro Tahun Anggaran 2014. 4. Peraturan Walikota Metro Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Kota Metro. 5. Peraturan Walikota Metro Nomor 17 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro Tahun Anggaran 2014. 6. Keputusan Walikota Metro, Nomor : 291/KPTS/SETDA/05/2014, tanggal 12 Juni 2014 tentang Penetapan Lokasi, Jenis Kegiatan dan Besaran Hibah di setiap Kelurahan se-Kota Metro melalui Program Pemberdayaan Masyarakat T.A. 2014. PIHAK PERTAMA memberikan kepada PIHAK KEDUA berupa Dana Hibah Program Pemberdayaan Masyarakat yang bersumber dari APBD Kota Metro T.A. 2014 sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah) untuk membiayai kegiatan Pengadaan Kursi Kematian dengan rincian sebagai berikut:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kursi Kematian RW 04 Kursi Kematian RW 08 Kursi Kematian RW 09 Kursi Kematian RW 10 Kursi Kematian RW 11 Kursi Kematian RW 12 Jumlah

Rp. 2.500.000,Rp. 2.500.000,Rp. 2.500.000,Rp. 2.500.000,Rp. 2.500.000,Rp. 2.500.000,Rp. 15.000.000,-

Pemberian Hibah dilaksanakan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut: 1. Pemberian Hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA bertujuan untuk meningkatkan partisipasi masyarakat dalam Pembangunan Daerah di Kota Metro. 2. Penyaluran Dana Hibah dilaksanakan sebagai berikut: A. Tahapan Pencairan 1. Bidang Sosial Budaya (Fisik) Penyaluran dana kepada kelompok masyarakat pelaksana swakelola untuk pekerjaan konstruksi dilakukan secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut: (1) 40% (Empat puluh persen) dari keseluruhan dana swakelola apabila kelompok masyarakat pelaksana swakelola telah siap melaksanakan swakelola. (2) 30% (Tiga puluh persen) dari keseluruhan dana swakelola apabila pekerjaan telah mencapai 30% (Tiga puluh persen). (3) 30% (Tiga puluh persen) dari keseluruhan dana swakelola apabila pekerjaan telah mencapai 60% (Enam puluh persen). 2. Bidang Sosial Budaya (Non Fisik) POKMAS Bidang Sosbud yang pekerjaannya sesuai dengan bidang tugasnya pelaksanaan pencairan dilakukan dalam 1 (satu) tahap sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam petunjuk teknis. B. Mekanisme Penyaluran Dana Hibah dilaksanakan melalui Pembayaran Langsung (LS) ke Rekening Penerima Hibah (PIHAK KEDUA) 1. Penerima Hibah oleh PIHKA KEDUA harus dikelola dan dilaksanakan secara transparan dan akuntabel sesuai peraturan perundang-undangan. 2. PIHAK KEDUA harus melapor kepada PIHAK PERTAMA tentang Realisasi Fisik, penyerapan dana dan permasalahan kegiatan serta perkembangan penyelesaian yang dibiayai dari dana Hibah. 3. Setelah seluruh kegiatan dibiayai dari dana Hibah selesai dilaksanakan atau tahun anggaran dari sumber dana Hibah telah berakhir, maka PIHAK KEDUA wajib diterimanya kepada Walikota Metro Cq. DPPKA Kota Metro selambat-lambatnya 1 (Satu) bulan setelah kegiatan diselesaikan, atau apabila sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 2014 kegiatan belum dapat diselesaikan, maka pertanggungjawaban keuangan (SPJ) disampaikan paling lambat tanggal 10 Januari 2015 disesuaikan dengan Realisasi Fisik hasil Opname pekerjaan yang telah diselesaikan PIHAK KEDUA. Demikian Perjanjian Hiban ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Penerima Hibah Ketua POKMAS RKM Kelurahan Banjarsari

PIHKA PERTAMA Pemberi Hibah A.n. WALIKOTA Metro Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja Dan Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro

GATOT SUWARNO

YUSUP KOTA ALAM, SH. MH Pembina Utama Muda Nip. 19590207 199001 1 001

POKMAS GABUNGAN BANTUAN KURSI KEMATIAN

KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA Alamat : Jl. Patimura No. 155 Banjarsari Metro Utara Kota Metro

BERITA ACARA PENGGABUNGAN PENCAIRAN DANA KURSI KEMATIAN

Pada hari ini, Senin, 15 September Tahun Dua Ribu Empat Belas, dihadiri oleh masingmasing LPM, para Ketua Pokmas dan Lurah Banjarsari bertempat di Aula Kelurahan Banjarsari telah dilaksanakan Musyawarah Penggabungan POKMAS untuk Pencairan Dana Kursi Kematian, dengan hasil sebagai berikut: 1. Bahwa untuk Pencairan Dana Hibah Program Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro T.A. 2014 di Kelurahan Banjarsari Bidang Sosial Budaya (Non Fisik) yang terdiri dari : Bantuan Kursi Kematian RW 08, Bantuan Kursi Kematian RW 09, Bantuan Kursi Kematian RW 04, Bantuan Kursi Kematian RW 10, Bantuan Kursi Kematian RW 11, Bantuan Kursi Kematian RW 12, sepakat untuk digabung dalam Satu Proposal (Permohonan) dengan pertimbangan untuk efisiensi dan efektivitas kerja. 2. Bahwa untuk pengurusan pencairan dana dimaksud, disepakati dipercayakan kepada saudara dengan Susunan Kepengurusan sebagai berikut: Ketua : Gatot Suwarno Sekretaris : Wartoyo Bendahara : Isya Ansori 3. Bahwa setelah dana tersebut dicairkan, akan segera disampaikan kepada masing-masing Ketua Pokmas yang bersangkutan sesuai besaran dana yang telah ditetapkan. Dan sepenuhnya diberikan kuasa kepada Pengurus yang tersebut di atas untuk menyelesaikan administrasi dalam hal Proses Pencairan Dana tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Berita Acara Penggabungan Pokmas Bantuan Kursi Kematian, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 04

Harjito

: (.................................)

2. Ketua Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 08

Gatot Suwarno : (.................................)


Sujono

: (.................................)


Sutoyo

: (.................................)


Iswanto

: (.................................)


Sarmidi

: (.................................)

Mengetahui, Ketua LPM Kelurahan Banjarsari

Lurah Banjarsari

AMRAN SYAHBAN, S.STP.,M.IP NIP. 19830521 200112 1 003 Camat Metro Utara

Drs. MUHTAROM NIP. 19620601 198303 1 008

Drs. TATMIN

POKMAS GABUNGAN BANTUAN KURSI KEMATIAN

KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA Alamat : Jl. Patimura No. 155 Banjarsari Metro Utara Kota Metro Banjarsari, 15 September 2014 Kepada Yth. Walikota Metro Cq. Kepala BPKAD Kota Metro Di Metro

Nomor : 04/RKM/PENGG/IX/2014 Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : Pedoman Pencairan Dana Pokmas Gabungan Kursi Kematian Nomor Rekening : 381.03.04.10343.8

Dengan hormat, Berdasarkan Keputusan Walikota Metro, Nomor : 291/KPTS/SETDA/05/2014, Tanggal 12 Juni 2014, tentang Penetapan Lokasi, Jenis Kegiatan dan Besaran Hibah di setiap Kelurahan se-Kota Metro melalui Program Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2014, bersama ini kami mengajukan dengan rincian sebagai berikut : No Jenis Kegiatan Volume Besar Dana (Rp) 1 2 3 4 5 6

Bantuan Kursi Kematian RW 04 Bantuan Kursi Kematian RW 08 Bantuan Kursi Kematian RW 09 Bantuan Kursi Kematian RW 10 Bantuan Kursi Kematian RW 11 Bantuan Kursi Kematian RW 12 Jumlah Total Besaran Dana

50 50 50 50 50 50

2.500.000,2.500.000,2.500.000,2.500.000,2.500.000,2.500.000,15.00.000,-

Total Besar D ana Terbil ang : L ima Belas Juta Rupiah

Sebagai persyaratan pencairan dana tersebut, terlampir kami sampaikan berkas pendukung antara lain : 1. Surat Permohonan Pengajuan Dana Kegiatan POKMAS 2. Surat Keputusan Lurah tentang Pembentukan POKMAS 3. Rencana Penggunaan Dana 4. Foto copy KTP Ketua dan Bendahara POKMAS 5. Berita Acara Penggabungan POKMAS 6. Foto copy Nomor Rekening POKMAS pada Bank Lampung Cabang Metro 7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) beserta 2 (dua) Materia @6.000,Demikian permohonan kami, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Ketua LPM Kelurahan Banjarsari

Ketua POKMAS Gabungan Kursi Kematian

Drs. TATMIN

GATOT SUWARNO

Mengetahui, Camat Metro Utara

Lurah Banjarsari

Drs. MUHTAROM NIP. 19620601 198303 1 008

AMRAN SYAHBAN, S.STP.,M.IP NIP. 19830521 200112 1 003

Lampiran : Surat Keputusan Lurah Banjarsari No : 600/20/KPTS/C.2-1/2014 Tanggal : 15 Agustus 2014 PENUNJUKAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) GABUNGAN KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN METRO UTARA KOTA METRO TAHUN ANGGARAN 2014

1. Pokmas Bantuan Kursi Kematian RW 04 Ketua

: HARDJITO

Sekretaris

: JOKO

Bendahara

: HARTO A. SETYO


: GATOT SUWARNO

Sekretaris

: WARTOYO

Bendahara

: ISYA ANSORI


: SUJONO

Sekretaris

: SUHARDI

Bendahara

: KELIK SUKATNO


: SUTOYO

Sekretaris

: PANCA MARDIANTO

Bendahara

: SUGENG SAPUTRA


: ISWANTO

Sekretaris

: KAMSIRIN

Bendahara

: JUMARI


: SARMIDI

Sekretaris

: EDI SETIAWAN

Bendahara

: SUYONO

Ketua LPM Kelurahan Banjarsari

Lurah Banjarsari

Drs. TATMIN

AMRAN SYAHBAN, S.STP.,M.IP NIP. 19830521 200112 1 003

POKMAS BANTUAN KURSI KEMATIAN

No

1 1.

RW

: 04

Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kota

: Metro

Tahun Anggaran

: 2014

Uraian Kegiatan

Volume

2 Kursi Kematian

3 50

Jumlah

Harga Satuan (Rp) 4 50.000,-

Jumlah (Rp) 5 2.500.000,-

2.500.000,-

Terbil ang : Dua Ju ta Li ma Ratus Ribu Rupiah

Ketua POKMAS

Banjarsari, September 2014 Bendahara POKMAS

HARDJITO

HARTO A. SETYO


No

1 1.

RW

: 08

Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kota

: Metro

Tahun Anggaran

: 2014

Uraian Kegiatan

Volume

2 Kursi Kematian

3 50


Jumlah

Jumlah (Rp) 5 2.500.000,-

2.500.000,-


Ketua POKMAS


GATOT SUWARNO

ISYA ANSORI


No

1 1.

RW

: 09

Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kota

: Metro

Tahun Anggaran

: 2014

Uraian Kegiatan

Volume

2 Kursi Kematian

3 50

Jumlah


Jumlah (Rp) 5 2.500.000,-

2.500.000,-


Ketua POKMAS


SUJONO

KELIK SUKATNO


No

1 1.

RW

: 10

Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kota

: Metro

Tahun Anggaran

: 2014

Uraian Kegiatan

Volume

2 Kursi Kematian

3 50

Jumlah


Jumlah (Rp) 5 2.500.000,-

2.500.000,-


Ketua POKMAS


SUTOYO

SUGENG SAPUTRA


No

1 1.

RW

: 11

Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kota

: Metro

Tahun Anggaran

: 2014

Uraian Kegiatan

Volume

2 Kursi Kematian

3 50


Jumlah

Jumlah (Rp) 5 2.500.000,-

2.500.000,-


Ketua POKMAS


ISWANTO

JUMARI


No

1 1.

RW

: 12

Kelurahan

: Banjarsari

Kecamatan

: Metro Utara

Kota

: Metro

Tahun Anggaran

: 2014

Uraian Kegiatan

Volume

2 Kursi Kematian

3 50


Jumlah

Jumlah (Rp) 5 2.500.000,-

2.500.000,-


Ketua POKMAS


SARMIDI

SUYONO

Proposal Pokmas

Recommend Documents