PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE) PAUD TAHUN 2013
Ditujukan Kepada: Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal Pendidikan Anak usia Dini, Nonformal dan Informal Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Gedung E Kemdikbud Lantai VII, Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270
Logo disesuaikan Diajukan Oleh : Nama Lembaga Alamat Lembaga Jalan RT/RW/Dusun Desa/Kel*) Kecamatan Kabupaten Provinsi No. Telp/Hp/Fax
: : : : : : : Ciamis : Jawa Barat :
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN Jalan. R.A.A Kusumasubrata No. No. 3 Telp. (0265) 773709
CIAMIS
SURAT REKOMENDASI Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam Dinas Instansi
: DUDUNG ABDULLAH, S.IP, M.Pd : Kepala Bidang PNFI : Dinas Pendidikan Kab. Ciamis
Berdasarkan hasil penilaian dan pertimbangan memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Alamat Lembaga Lembaga
: ......................... ..................................... ............................. ............................. ............ : ......................... ..................................... ......................... ........................... ................ .. : ......................... ..................................... ......................... ........................... ................ ..
Untuk mengajukan proposal dana bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD tahun anggaran 2013 kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUDNI, Kemdikbud. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis, 13 November 2013 an. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS KABID PNFI
DUDUNG ABDULLAH, S.IP, M.Pd NIP. 19600221 198003 1 003
KOP LEMBAGA Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) berkas yth. : Proposal Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD
Kepada Direktur Pembinaan PAUD Ditjen PAUDNI, Kemdikbud Gedung E Kemdikbud Lantai VII, Jalan Jend. Sudirman Senayan Jakarta 10270
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka meningkatkan akses serta mutu layanan PAUD diperlukan ketersediaan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD sebagai sarana atau peralatan bermain yang mengandung nilai edukatif serta dapat mengembangkan kemampuan anak. Sehubungan hal tersebut, kami sampaikan proposal Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD yang bersumber dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini, Dirjen PAUDNI Kemdikbud Tahun Anggaran 2013 dengan jumlah usulan dana sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan proposal Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD beserta lampiran pendukungnya. Atas segala perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Ciamis, 11 November 2013 Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ……………………
………………………………………. NIP. Mengetahui
Kepala TK ………..
……………………………..
an. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS KABID PNFI
DUDUNG ABDULLAH, S.IP, M.Pd NIP. 19600221 198003 1 003
FORMULIR PENGAJUAN DANA BANTUAN APE PAUD TAHUN 2013
1. 2.
Nama Lembaga Jenis program yang dilaksanakan
3.
Alamat Lengkap Jalan RT / RW / Dusun Desa/Kel Kecamatan Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat Kepala / Penanggung Jawab lembaga PAUD Nama Lengkap Jabatan No Tlp/HP
4.
5.
6.
7.
[ [ [ [
] TK, tahun berdiri ……………… ] KB, tahun berdiri ……………… ] TPA, tahun berdiri ……………… ] SPS, tahun berdiri ………………
Ijin Operasionl Pendirian / Penyelenggaraan PAUD Dikeluarkan oleh Nomor Tgl/bln/tahun NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) an. Lembaga Nomor NPWP Nama lembaga yang tertera di NPWP Nama Bank BRI Nomor Rekening Bank Nama Rekening Bank Saldo akhir saat pengajuan
8
Data Pendididik dan Tenaga Kependidikan Usia No. Nama Pendidikan (thn) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jabatan
9 No.
Data Peserta Didik Nama
Usia (thn)
Nama Orang Tua
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 10. Prasarana yang dimiliki No Jenis Prasarana A Ruang Pembelajar Pembelajaran an / Ruang Bermain di dalam B
Ruang Bermain di luar/halaman
Status [ ] ada Luas …………..m2 [ ] tidak ada [ ] ada Luas …………..m2 [ ] tidak ada
Program yang diikuti (TK, KB, SPS, TPA)
11
Sarana yang dimiliki lembaga
Jumlah
Kondisi Rusak Ringan (masih dapat digunakan
Rusak (tidak dapat digunakan
Jumlah
Kondisi Rusak Ringan (masih dapat digunakan
Rusak (tidak dapat digunakan
Baik Jenis APE Luar (OUTDOOR)
A
Satuan
1 2 3 4 5 dst
Baik Jenis APE Dalam (INDOOR)
B
Satuan
1 2 3 4 5 dst Foto terlampir 12. No. 1. 2. 3.
Dana yang diusulkan dan penggunaannya Jenis yang diusulkan Penyediaan APE Dalam ruangan (35-40%) Penyediaan APE Luar Ruangan (20-35%) Penyediaan Media Pembelajaran (10-15%) Penyediaan Mebeulair (20%) Jumlah Terbilang: Sepuluh juta rupiah
Besarnya dana Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 10.000.000,-
Catatan:
a. APE dalam ruangan yang dibeli disesuaikan dengan kebutuhan masingmasing lembaga PAUD. b. APE luar ruangan yang disarankan untuk dimiliki lembaga PAUD minimal terdiri dari seluncur/perosotan, ayunan, jungkitan, balok titian, tangga majemuk, sepeda roda tiga, dan disesuaikan dengan kebutuhan masingmasing lembaga PAUD. Sedangkan yang tidak disarankan adalah mainan seperti mangkuk/gelas putar. c. Penyediaan meubelair dapat berupa loker/rak mainan tanpa kaca setinggi anak, box/container plastik, dan sebagian meja dan kursi anak. d. Penyediaan media pembelajaran dapat berupa tape recorder, VCD/DVD pembelajaran anak, kaset, atau buku bacaan/buku cerita untuk anak.
13. Rincian Penggunaan Dana Yang diusulkan A. Penyediaan Penyediaan APE dalam dalam Ruangan Ruangan / Indoor Indoor No
Jenis APE
Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Jumlah
Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Satuan Jumlah
Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Satuan Jumlah
Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Satuan
Jumlah
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dst
B.
Penyediaan APE Luar Ruangan / Outdoor
No
Jenis APE
Satuan
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dst
C.
Penyediaan Media Pembelajaran
No
Jenis Media Pembelajaran
D.
Penyediaan Mebelair
No
Jenis Mebelair
Ciamis,
11 November 2013
Kepala TK …………………….
………………………………….
NIP. KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN SEJENIS DAN BANTUAN LAIN YANG BERSUMBER DARI DIREKTORAT PAUD TAHUN 2013
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : .................. Jabatan dalam Lembaga PAUD : ................. Nama Lembaga PAUD : .................. Alamat Lembaga PAUD a. Jalan b. RT/RW/Dusun c. Desa/Kel. d. Kecamatan e. Kab./Kota*) f. Provinsi g. No. Tlp/HP
: ................. : ................. : ................. : ................. : Ciamis : Jawa Barat : .................
Dengan ini menyatakan bahwa lembaga kami tidak sedang menerima dana bantuan sejenis atau bantuan lain yang bersumber dari Direktorat Pembinaan Anak Usia Dini Tahun 2013. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup mengembalikan dana bantuan APE Tahun 2013 sesuai aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Ciamis, 11 November 2013 Kepala TK ……………..
6000 ______________________ NIP
KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN DANA BANTUAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ............. Jabatan dalam lembaga PAUD : .............. Nama Lembaga PAUD : ............. Alamat Lembaga PAUD a. Jalan b. RT/RW/Dusun c. Desa/Kel. d. Kecamatan e. Kab./Kota*) f. Provinsi g. No. Tlp/HP
: ................. : ................. : ................. : ................. : Ciamis : Jawa Barat : .................
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi kewajiban: 1. Memanfaatkan dana Bantuan yang diterima berdasarkan proposal yang diajukan; 2. Memberikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan kepada PIHAK Pemberi Dana tentang penerimaan dana Bantuan APE PAUD Tahun 2013; 3. Menyampaikan/melampirkan bukti setoran pajak didalam laporan akhir hasil pelaksanaan pekerjaan yang dibiayai dari dana Bantuan; Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Ciamis, 11 November 2013 Kepala TK ……………..
6000 ______________________ NIP
LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. IJIN OPERASIONAL YANG MASIH BERLAKU 2. AKTA NOTARIS 3. NPWP LEMBAGA 4. REKENING BANK 5. STRUKTUR ORGANISASI PAUD 6. FOTO APE YANG SUDAH ADA
