PROGRAM PELATIHAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI
JL. RAYA BUNTU-GOMBONG KM 1 PAGERALANG, RT 03 RW. 03 KEMRANJEN-BANYUMAS TELP. 0282-5291299 EMAIL
:
[email protected]
WEBSITE
:
[email protected] [email protected] m
1
KATA PENGANTAR
Rumah sakit sebagai salah satu tempat layanan kesehatan kepada masyarakat diharapkan dapat berupaya secara terus menerus untuk memperbaiki kualitas pelayanan di segala bidang. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sebagai motor penggerak dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka disusunlah program pelatihan komite pmkp, sebagai salah satu upaya peningkatan SDM dalam komite pmkp dalam menjalankan perannya di lingkungan rumah sakit umum medika lestari. Demikian yang penulis dapat sampaikan segala bentuk saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan sehingga penyusunan dapat terus menerus memperbaiki program pelatihan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit umum medika lestari.
Kemranjen
Penyusun
2
SAMBUTAN DIREKTUR RSU MEDIKA LESTARI
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Rumah Sakit Umum Medika Lestari merupakan rumah sakit rujukan tipe D non pendidikan yang akan selalu menjaga dan meningktakan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan hangat penerbitan Program Pelatihan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU medika Lestari Tahun 2018 yang telah disusun oleh tim akreditasi RSU Medika Lestari Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Program Pelatihan Komite PMKP ini disusun berdasarkan perundang undangan yang berlaku serta peraturan lainnya, serta panduan penyusunan dokumen akreditasi dari buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Proses penyusunan program ini terus menerus dilakukan sehingga dapat memenuhi kebutuhan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Medika Lestari dan dokumen yang terkait dengan akreditasi di RSU medika Lestari. Semoga program pelatihan Komite PMKP ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan serta meningkatkan keselamatan pasien. Penghargaan kami berikan kepada tim penyusun dan tim editor yang telah menyelesaikan buku ini dengan sebaik-baiknya
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
DIREKTUR RSU MEDIKA LESTARI
dr. SRI LESTARI, MM. NIK.01.11.09.001
3
4
PROGRAM PELATIHAN PMKP RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI
I. PENDAHULUAN Menghadapi pasar global, persaingan industri pelayanan kesehatan khususnya Rumah Sakit semakin ketat, dimana Rumah Sakit harus mampu merubah paradigma dari konvensional ke pelayanan yang modern. Secara umum kemajuan sebuah institusi maupun unit usaha sangat ditentukan oleh dua komponen Hardware, dan Software. Komponen Hardware adalah fasilitas penunjang fisik berupa gedung serta kelengkapannya. Sedang komponen Software adalah kemampuan Sumber Daya Manusia yang handal dan professional Dalam memenuhi tuntutan terhadap pelayanan yang modern dan Sumber Daya Manusia yang handal dan professional, maka Rumah Sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus selalu berupaya untuk meningkatkan mutu layanannya. Disadari atau tidak mutu sangat erat kaitannya dengan kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh Rumah Sakit sebagai penyedia layanan maupun pasien sebagai penerima layanan. Pendidikan berhubungan dengan peningkatan pengetahuan umum dan pemahaman atas lingkungan kita secara menyeluruh, sedangkan latihan merupakan suatu usaha peningkatan pengetahuan dan keahlian untuk mengerjakan pekerjaan tertentu.Pengembangan karyawan melalui pendidikan dan latihan sangat penting dilakukan oleh setiap perusahaan karena hal ini dapat memberikan manfaat bagi perusahaan, karyawan dan masyarakat konsumen. Pelatihan merupakan bagian dari suatu proses pendidikan formal,yang tujuannya untuk meningkatkan kemampuan atau keterampilan kerja seseorang atau sekelompok orang. Pelatihan lebih berkaitan dengan peningkatankemampuan atau keterampilan karyawan yang sudah menduduki suatu pekerjaan atau tugas tertentu, pelatihan penekanannya pada tugas yang harus dilaksanakan (job orientation). Pelatihan juga dapat dipandang sebagai salah satu metode peningkatan mutu pegawai (staff development). Tuntutan terhadap diklat disamping datang dari kebutuhan tenaga terampil untuk menangani tugas yang ada (dari dalam) tetapi juga berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi (dari luar). Oleh karena itu RSU Medika Lestari dituntut untuk menyesuaikan dirinya dengan perkembangan yang ada dengan menyelenggarkan program pelatihan dan pengembangan (training and development). Pendidikan pada umumnya berkaitan dengan mempersiapkan calon tenaga yang diperlukan oleh suatu instansi atau organisasi, pendidikan lebih pada pengembangan kemampuan umum. Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan nilai-nilai yang baik dan konsisten, Rumah Sakit membentuk organisasi yang dinamakan Unit Diklat. Diklat di Rumah Sakit merupakan bagian integral dari Organisasi Rumah Sakit dan secara langsung bertanggung jawab terhadap seluruh program Rumah Sakit yang berkaitan dengan pendidikan dan latihan. Fungsi Bagian diklat memegang peranan penting dalam mengatur operasional dalam sebuah institusi terutama dalam bidang manajemen Sumber Daya Manusia (SDM) terlebih lagi pada institusi Rumah Sakit dimana produk yang dihasilkan adalah pelayanan kepada orang yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu peranan manajemen 5
Sumber Daya Manusia sangat berperan dalam produk yang dihasilkan yaitu pelayanan kesehatan yang bermutu. II. LATAR BELAKANG Bagian perencanaan rumah sakit dalah unit yang melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan seluruh SDM rumah sakit baik didalam rumah sakit maupun external rumah sakit dalam rangka pengembangan kualitas baik attitude, skill dan knowledge baik pimpinan, staff medis, staf penunjang, keperawatan maupun umum serta SDM di lingkungan sekitar rumah sakit yang pelaksanaannya di dalam atau diluar lingkungan rumah sakit yang dilaksanakan oleh bagian perencanaan rumah sakit dan atau bekerja sama dengan unit lain / Institusi lain. RSU Medika Lestari adalah institusi pelayanan kesehatan yang berupa jasa layanan yang dirasakan secara langsung oleh customer atau pengguna jasa, baik customer interna maupun eksternal rumah sakit, merupakan pekerjaan yang harus dihadapi setiap hari oleh SDI yang terkait dengan unit layanan di rumah sakit dan dituntut untuk memberikan layanan yang berkualitas sesuai standar akreditasi rumah sakit yang berfokus pada pasien dan mendukung keselamatan pasien di segala lini aspek layanan. Maka dari itu bisa diartikan bahwa Sumber Daya Manusia lah yang menjadi prioritas utama dalam upaya peningkatan mutu layananan. Sumber Daya Manusia sebagai bagian dari komponen tersebut haruslah dinamis, artinya peningkatan mutu Sumber Daya Manusia harus didukung juga dengan peningkatan mutu pendidikan dan pelatihan yang terus berkembang setiap waktu dan dilakukan peningkatan yang kontinyu improvement yang tanpa henti. III. TUJUAN 1. Melaksanakan program PMKP di rumah sakit sesuai standart akre ditasi SNARS ed. 1 2. Terlaksananya pendidikan pelatihan bagi pimpinan, karyawan dilingkungan rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3. SDM rumah sakit mampu melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien. IV. KEGIATAN POKOK 1. Diklat Mutu RS 2. Diklat sasaran keselamatan pasien rumah sakit. 3. Diklat FMEA. 4. Diklat investigasi sederhana 5. Diklat keselamatan pasien rumah sakit. 6. Diklat pelaporan insiden 7. Diklat RCA 8. Diklat sasaran keselamatan pasien rumah sakit. 9. Diklat clinical pathway, panduan klinis dan PNPK (pedoman nasional praktek klinis) 10. Diklat SPM (standar pelayanan minimal rumah sakit) 11. Diklat ICRA 12. Diklat HVA (analisis resiko kerentanan bahaya) 6
13. Diklat mutu rumah sakit 14. Diklat Akreditasi rumah sakit 15. Diklat indikator mutu. 16. Diklat audit mutu di rumah sakit
V. RINCIAN KEGIATAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Diklat Manajemen Mutu RS a. Perencanaan Mutu
Identifikasi pelanggan eksternal dan internal
Mengembangkan cirri produk
Merumuskan tujuan mutu
Merancang proses jasa pelayanan
Proses mampu mencapai tujuan b. Perbaikan mutu
Identifikasi proses
Bentuk tim untuk melakukan perbaikan
Lakukan analisis penyebab masalah utama
Lakukan tindakan korektif dan preventif
Uji coba dan rekomendasi perbaikan c. Pengendalian mutu:
Menentukan yang dikendalikan
Menetapkan yang diukur.
Memilih metode dan menyusun instrument pengukuran.
Membandingkan dengan standar.
Melakukan tindakan koreksi
2. Diklat Sasaran Keselamatan Pasien. a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien cara melaksanakan kegiatan dengan assesment budaya keselamatan pasien b. Pimpin dan dukung staf anda Cara melaksanakan kegiatan implementasi clinical risk dengan langkah : 1. Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient safety” 2. Ronde/visite pasien keselamatan pasien terdiri dari :
direksi,
satu/dua orang perawat
Fokus pada masalah keselamatan pasien. 3. Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety.
Komite keselamatan pasien. 4. Tunjuk para penggerak patient safety ditiap unit pelayanan berupa champion link safety
7
5. Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan debrifing (setelah melakukan pekerjaan) tim. 6. Ciptakan suasana kerja yang kondusif Suatu lingkungan dengan keharusan untuk melaporkan insiden keselamatn pasien tanpa takut dihukum menghilangkan budaya blaming culture. c. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko Cara melaksanakan kegiatan dengan cara membuat assesment tool dengan langkah :
Risk matrix gading
RCA
FMEA d. Kembangkan sistem pelaporan Cara melaksanakan dengan :
Laporan insiden RS (internal) : KPC, KTC, KTD, Sentinel dan KNC. Maksimal 2x24jam ke komite KPRS pada kejadian insiden beik pasien baik pengunjung, keluarga maupun karyawan yang terjadi dirumah sakit dengan laporan insiden internal secara tertulis. Laporan insiden eksternal RS
e. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien Cara melaksanakan kegiatan dengan pembuatan akar masalah atau RCA dari kejadian insiden dengan matrix grading kuning dan merah yang telah dilaporkan ke komite KPRS. f. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan redesain sistem dengan FMEA dengan cara proaktif sebelum insiden terjadi di rumah sakit. 3. Diklat FMEA 1. Panduan FMEA 2. Tata laksana kegiatan: a. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim b. Langkah 2. Diagram alur proses c. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya d. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan e. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan f. Langkah 6. Redesain proses g. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru h. langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain 4. Diklat investigasi sederhana Cara melaksanakan kegiatan: a. pelaporan insiden, grading matrix biru dan hijau dari unit. 8
b. Unit membuat investigasi sederhana sebagai berikut : 1. Membuat flow cahart yang terdiri dari immediate/proximate cause, why, root cause, rekomendasi, tindakan. 2. Membuat lembar kerja investigasi yang berisi :
penyebab langsung insiden
penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden
Merekomendasikan
tindakan yang akan dilakukan.
5. Diklat pelaporan insident 1. insiden
Kondisi potensial cidera (KPC)
Kejadian nyaris cidera (KNC)
Kejadian sentinel
Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Kejadian tidak cidera (KTC) Matrix grading Laporan insiden Kebijakan SPO
2. 3. 4. 5.
6. Diklat RCA a. Panduan RCA b. Pelaporan insiden c. Tata laksana RCA 1) Identifikasi pasien. 2) Tentukan tim investigator. 3) Kumpulkan data (observasi,dokumentasi, interview) 4) Petakan kronologi kejadian (Narrative chronology, Timeline, tabular timeline, time person grid) 5) Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, nominal group technique) 6) Analisis informasi ( 5 Why’s, analisis penghalang, analisis informasi, fish bone, dll) 7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement. 7. Diklat sasaran keselamatan pasien Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan 6 sasaran ketepatan pasien
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien 1) Pasien diidentifikasi menggunakan identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 9
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah 3) Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis 4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur 5) Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang 6) konsisten pada semua situasi dan lokasi 8. Diklat PNPK (pedoman nasional praktek klinis), PPK dan clinical pathway Ex hause training dan in hause training. 9. Diklat SPM standar pelayanan minimal cara melaksanakan dengan menggunakan panduan Kepemenkes 129 Standar Pelayanan Minimal RS/ yang terbaru 10. Diklat akreditasi Rumah sakit Terdiri atas : a. Kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien
Akses pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Asessmen pasien (AP)
Pemberi Asuhan Pasien (PAP)
Pelayanan anestesi dan bedah (PAB)
Manajemen dan penggunaan obat (PKPO)
Hak pasien dan keluarga (HPK) b. Kelompok standar manajemen rumah sakit
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMPK)
Pencegahan dan pngendalian infeksi (PPI)
Tata kelola Rumah Sakit (TKRS)
Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Kewenangan Staff (KPS)
Manajemen komunikasi Efektif (MKE) c. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
Sasara 1 : Ketepatan identifikasi pasien.
Sasaran II : Peningkatan komunikasi efektif.
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, prosedur, pasien o perasi.
Sasaran V: Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI; Pengurangan resiko pasien jatuh. 10
d. Sasaran millennium development goals
Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu.
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Penurunan angka kesakitan TB
14. Diklat Indikator mutu Cara pelaksanaan indikator mutu dengan penentuan Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu : a. sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. b. Dapat di percaya (yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat berulang kali untuk waktu yang sekarang maupun waktu yang akan datang. c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu banyak. d. Spesifik,yaitu memberikan gambaran perubhan ukuran yang jelas tidak tumpang tindih. Indikator mutu dan keselamatan pasien:
Area manajemen
Area klinis
Area sasaran keselamatan pasien 15. Diklat HVA (analisis kerentanan terhadap bahaya) Terdiri atas :
Jenis incident
Kemungkinan factor resiko
Efek incident( Dampak terhadap manusia, Dampak terhadap barang, Dampak terhadap fasilitas, peringatan waktu, lamanya kejadian itu berlangsung).
Kesiapsiagaan (perencanaan, kesiapan peralatan)
Resiko
Tindak lanjut. 16. Diklat audit mutu merupakan salah satu perwujudan pilar dalam good clinical governance dan merupakan proses pembelajaran dari organisasi dari hasil kegiatan yang dilaksanakan sesuai kebijakan panduan SPO atau kebijakan yang lain yang dilakukan dengan menganalisis dari hasil realisasi baik input, proses, output maupun out come pelayanan.
11
VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
No
Kegiatan 1
1.
2
3.
2
3
4
5
Tahun 2018 6 7 8
9
10
11
12
Diklat manajemen resiko klinik Ex hause training manajemen resiko klinik In hause training manajemen resiko klinik Diklat 7 langkah menuju keselamatan pasien Exhause Training 7 langkah menuju keselamatan pasien In hause training 7 langkah menuju keselamatan pasien Diklat FMEA Ex hause training FMEA In hause training FMEA
4.
5. 1
6
7
8
Diklat Investigasi sederhana Exhause training Investigasi sederhana. In hause training investigasi sederhana Diklat keselamatan pasien Ex house training keselamatan pasien In hause training keselamatan pasien. Diklat pelaporan insiden Ex house training pelaporan insiden In house training pelaporan insiden Diklat RCA Ex hause training RCAMembuat Sin house training RCA Diklat keselamatan pasien Ex house training 12
keselamatan pasien In hause keselamatan pasien 9
10 11 12
training
Diklat PPK dan clinical Pathway Ex hause training PPK dan Clinical pathway In hause training PPK dan clinical pathway Diklat SPM Ex hause training SPM Diklat ICRA Ex hause training ICRA
13
Diklat ICRA In hause training ICRA Diklat manajemen mutu RS
14
Ex hause manajemen mutu Diklat Akreditasi RS Ex hause training akreditasi In hause training Akreditasi
15
Diklat Indikator mutu RS
16.
Ex hause training Indikator mutu RS In hause training indikator mutu RS Diklat HVA Ex hause training HVA In hause training HVA
17.
Diklat audit mutu Ex hause training audit mutu
13
VII.
EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shcedule pelatihan: Setiap satu bulan sekali komite MUTU pasien evaluasi kegiatan shcedule kegiatan pelatihan komite mutu pada tiap 3 bulan sekali. VIII. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
a. PENCATATAN adalah catatan dari masing masing proses pelatihan dari program diklat mutu dari awal hingga akhir kegiatan sampai tindak lanjut bila mana sudah ada sesuai dengan kegiatannya masing masing, bewrujud antara lain daftar hadir, notulen, dokumen, sertifikat, hasil pretest ,posttest, evaluasi dan tindak lanjut masing masing kegiatan untuk mencapai sasaran /target yang di capai b. PELAPORAN PROGRAM : Laporan Program kegiatan diklat mutu Pasien dilaporkan tiap 3 bulan satu kali kedireksi dan 1 tahun sekali kedireksi dan yayasan sesuai capain sasaran / target c. EVALUASI PROGRAM : Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah satu kali dalam setahun pada bulan desember diakhir tahun oleh komite mutu di laporkan kedirektur dan yayasan dengan membuat buku laporan tahunan komite mutu.
Pageralang, Juli 2018 Menyetujui
dr. Sri Lestari, MM Direktur
dr. Rudi Kristiyanto, Sp.B Ketua komite Mutu
14
