BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Peningkatan mutu mutu merupakan prioritas prioritas utama di semua rumah sakit. Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit
1.2 DASAR-DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU MEDIS RUMAH SAKIT 1. Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1993 disebutkan bahwa pengelolaan kesehatan yang terpadu perlu lebih dikembangkan agar dapat mendorong peran serta masyarakat, termasuk dalam pembangunan kesehatan. 2. Pada Sistem Kesehatan Nasional disebutkan bahwa dalam waktu dekat harus ditetapkan cara akreditasi pelayanan rumah sakit, sehingga dapat dilakukan penilaian terhadap mutu dan jangkauan pelayanan rumah sakit secara berkala, yang dapat digunakan untuk menetapkan kebijaksanaan pengembangan atau peningkatan mutu rumah sakit. 3. Tujuan program kesehatan rujukan dan rumah sakit Repelita VI: Peningkatan kemampuan sarana kesehatan rujukan dan rumah sakit untuk mendukung pelayanan kesehatan masyarakat melalui peningkatan pemanfaatan sarana dengan memberikan pelayanan yang lebih luas, bermutu dan dan efisien. 4. Sarasehan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada tanggal 30 Juli 1991.
BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu mutu sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun 1820-1910 Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. pela yanan. Salah satu ajaranya yang terkenal sampai sekarang adalah adal ah “hospital should do the patient no harm“, rumah sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien. Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena sering terjadinya penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di rumah sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “ Medicare ACT “ .Undang -undang ini mengabsahkan akreditasi rumah sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu rumah sakit yang tidak terakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi rumah sakit karena hanya 9,3% biaya rumah sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu rumah sakit harus juga membuat program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standars (ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari negeri Belanda. Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A,B,C dan D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas rumah sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai pedoman dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit. Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan No. 806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan standar berdasarkan kemampuan pelayanan. Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu. Dalam membahas konsep dasar ini maka akan dibahas dulu tentang konsep mutu baru kemudian dibahas t entang konsep upaya peningkatan mutu.
3.1 MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH 1. Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
d. Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh e. Masyarakat f. Pemerintah g. Ikatan Profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. 4. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Aspek sosial budaya
5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh
menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh
mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh dipacu untuk dapat
3.2 UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH
Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
3.2.2 TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Khusus : Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh melalui : a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana. b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan.
3.2. 3 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh adalah
2. Indikator Mutu Manajemen 2.1 Kejadian kekosongan stok obat esensial 2.2 Ketepatan waktu pengisian Laporan RL 1 s/d RL 5 2.3 Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri) 2.4 Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error 2.5 Kepuasan Pelanggan 2.6 Kepuasan Pegawai 2.7 Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan 2.8 Ketepatan waktu pemberian imbalan (Insentif sesuai ketepatan waktu) 2.9 Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat 3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien 3.1 Persentase Pencapaian Pemasangan Gelang Indentitas pada pasien Rawat Inap Baru 3.2 Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. 3.3 Insiden kesalahan pemberian obat high alert
3.2.4.1 INDIKATOR MUTU KLINIS 1. IAK 1 : ASSESMEN PASIEN Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Kriteria
Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Keselamatan, Kesinambungan dan Ketepatan waktu Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam. Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Asesmen awal medis lengkap : Identitas pasien Anamnesis Diagnosis Pemeriksaan fisik/penunjang Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan Tanggal/ jam Tanda tangan dokter dan nama Seluruh lembar asesmen medis – Proses
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM Judul Dimensi Mutu Tujuan
Definisi operasional
Pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit Ketepatan waktu pelayanan laboratorium Terlaksananya prosedur laporan nilai-nilai kritis dan mencegah keterlambatan pelaksanaan pasien dengan hasil. Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang berada pada batas yang dianggap membahayakan. Pelaporan nilai kritis adalah proses pelaporan oleh petugas di laboratorium ke DPJP/Perawat jaga sehingga hasil dapat diterima sesuai waktu yang ditentukan.
Kriteria
Standar Waktu tunggu Kriteria Inklusi Eksklusi
30 menit adalah waktu yang dibutuhkan sejak pengambilan sampel sampai keluar hasil laboratorium. Identitas pasien Pemeriksaan lab Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Dibawah 1 jam (60 menit) Seluruh hasil laboratorium –
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Tujuan
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Identitas pasien Pemeriksaan foto thorax Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa 3 jam Seluruh hasil laboratorium Proses Persentase Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
Kriteria
Standar Maksimum Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator (Pembilang)
Denumerator(Penyebut)
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Kriteria
Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator (Pembilang)
Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO) Keamanan , keselamatan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3×24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka. Identitas pasien Operasi tanggal / jam Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor Tanda tangan dan nama pemeriksa 0% seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan Outcome Persentase Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN Judul
Kejadian penggunaan antibiotik diluar formularium
Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Keamanan dan Keselamatan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai clinical pathway
Kejadian Penggunaan Antibiotik diluar Formularium adalah penulisan resep oleh dokter kepada pasien, untuk obat antibiotik yang tidak ada dalam daftar formularium.
Standar Kriteria Inklusi
0%
Eksklusi
Resep bukan Antibiotik
Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator (Pembilang)
Proses Persentase
Denumerator (Penyebut) Cara Pengukuran
-
Target Pengukuran Indikator Sumber data
Resep Antibiotik
Kejadian penggunaan antibiotika diluar formularium
Jumlah resep antibiotic yang tidak sesuai formularium dalam 1 bulan 100%
Buku penulisan obat diluar formularium
IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Keselamatan pasien Meningkatkan keselamatan petugas dan pasien dalam pemberian obat Kejadian kesalahan memberikan obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang/ pasien 4. Salah jumlah obat
Kriteria Standar
0 %
Kriteria Inklusi
Kejadian yang mengalami kesalahan pemberian obat
Eksklusi
Kejadian yang tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator (Pembilang) Denumerator (Penyebut)
Proses Persentase Kejadian yang mengalami kesalahan pemberian obat Kejadian yang tidak terjadi kesalahan pemberian obat
IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Kriteria Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator
Angka ketidak lengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Mutu dan Keselamatan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli anstesi Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign 1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal 2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai 5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi 6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi 100% Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum pasien yang akan dilakukan anastesi lokal Proses Persentase
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Dimensi Mutu Tujuan
Kejadian reaksi tranfusi darah Keselamatan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Kriteria Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator (Pembilang) Denumerator (Penyebut) Cara Pengukuran
0% Seluruh pasien yang mendapat tranfusi Proses Persentase Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Kriteria Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator
Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam Ketepatan Waktu dan Efektivitas Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis pasien Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari: Identitas pasien Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan 100% lengkap Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei Outcome
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional
Kriteria Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator (Pembilang) Denumerator (Penyebut)
Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis) Keselamatan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1.000 < 1,5% Semua pasien yang terpasang IVL Out come Persentase Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami
3.2.4.2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
STANDAR
JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONA L ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA NUMERATOR DENOMINAT OR
PMKP 3. Manajemen 1: Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Kejadian kekosongan stok obat esensial Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi BLUD RSIA Pemerintah Aceh Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya. Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan sebagai acuan diseluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang tercantum dalam buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional). Ketersediaan obat esensial menjadi prasyarat kelancaran pelayanan pasien sehingga proses penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal. Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensial -
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONA L
PMKP 3. Manajemen 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Angka ketepatan waktu waktu pengisian laporan laporan RL 1 s/d RL 5 Tergambarnya Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit. Pelaporan RL adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Pelaporan RL disebut juga SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. RL 1 : berisikan data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dari rumah sakit. RL 2 : berisikan data ketenagaan yang dilaporkan periodic setiap tahun. RL 3 : berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun RL 4 : berisikan data morbiditas / mortalitas pasien yang dilaporkan setiap tahun.
FORMAT PENCATATAN
BULANAN
VALIDASI
JENIS LAPORAN
TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN
PETUGAS PENGIRI M
KET
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONA L ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR DENOMINAT OR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULA SI UNIT ANALISA DAN
PMKP 3. Manajemen 3 : Manajemen risiko Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri) Tergambarnya Tergambarn ya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100% Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama 0% Seluruh pasien di rumah sakit Setiap bulan oleh Ka.Instalasi Rawat Inap BLUD BLUD RSIA Pemerintah Aceh Setiap bulan oleh Ka.Instalasi Ka.Instala si Rawat Inap BLUD RSIA Pemerintah Aceh Setiap bulan oleh Ka.Instalasi Ka.Insta lasi Rawat Inap BLUD RSIA Pemerintah Aceh
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET KRITERIA
PMKP 3. Manajemen 4 : Manajemen penggunaan Alat; Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error Untuk mengetahui Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto yang disebabkan oleh human error Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto adalah pengulangan tindakan foto oleh tenaga radiografer dalam satu permintaan foto yang disebabkan oleh ketidak/kekurangterampilan radiografer (human error), yang menunjukkan efisiensi penggunaan alat radiologi sekaligus kompetensi tenaga radiografer. Alat-alat radiologi merupakan alat kedokteran yang membutuhkan investasi dana besar, termasuk maintenance alatnya membutuhkan dana yang tidak sedikit, sehingga harus digunakan secara efisien dan efektif. Apabila tidak ada pengambilan foto ulang akan dapat menurunkan biaya maintenance alat, namun sebaliknya semakin banyak pengambilan foto ulang oleh karena human error , maka semakin meningkatkan biaya maintenance alat. Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error X 100 Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode Jumlah Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode ≤2% Seluruh pengambilan foto dengan menggunakan alat radiologi
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA
PMKP 3. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Kepuasan Pelanggan Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan 80% berdasarkan elemen - elemen tingkat kepuasan pelanggaan yang ditetapkan. Pelanggaan yang dimaksud adalah pasien rawat inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari, atau keluarga pasien (apabila pasien anak atau pasien buta huruf) yang telah direncanakan pulang dari perawatan oleh DPJP Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan ≥90 % Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan -
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA
PMKP 3. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Karyawan Kepuasan Karyawan Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen rumah sakit
Kepuasan karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan terhadap pemenuhan hak, fasilitas dan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah sakit
Jumlah karyawan yang menyatakan puas/ jumlah seluruh karyawan yang mengisi angket x 100
NUMERATOR
Jumlah karyawan yang menyatakan puas
DENOMINATOR
Jumlah seluruh karyawan yang mengisi angket survey kepuasan karyawan
TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT
80%
Karyawan tetap dan karyawan kontrak Karyawan outsourcing, karyawan paruh waktu Setiap bulan oleh staf tata usaha Setiap bulan oleh Kabag Tata Usaha BLUD RSIA Pemerintah Aceh
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINAT OR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI
PMKP 3. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit berdasar umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, suku bangsa, dan agama. yang 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di BLUD RSIA Pemerintah Aceh berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan Agama. Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan data demografi penting dilakukan untuk mengetahui kecendrungan kejadian / fenomena penyakit dimasyarakat, dan sebagai data penunjang penyusunan perencanaan tahun berikutnya Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi frekwensi dan grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat -
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA NUMERATOR
PMKP 3. Manajemen 8 : Keuangan Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan (insentif) sesuai ketepatan waktu Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan. Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam waktu sebulan. Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam waktu sebulan.
Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian intensif
DENOMINAT OR TARGET
6
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATA N REKAPITULA SI UNIT
-
100%
Bagian Keuangan BLUD RSIA Pemerintah Aceh Bagian Keuangan BLUD RSIA Pemerintah Aceh
STANDAR
JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA
PMKP 3. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menanggapi kerusakan alat Kecepatan waktu penanggapan alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan, alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat rusak untuk tindak lanjut perbaikan maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditangani.
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
X
100
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan ≥ 80 % Jumlah alat medis yang rusak -
3.2.4.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Standar
PMKP 3.3. SKP 1 : Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas
Judul Indikator
Persentase pelaksanaan prosedur pemasangan gelang identitas
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dalam pemasangan gelang identitas. kejadian di mana pasien tidak memakai gelang identitas di rawat inap
Defenisi Operasional Alasan
/
Implikasi
/
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam
Rasionalisai
organisasi
kesehatan.
Kesalahan
identifikasi
pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Frekuensi
Pengumpulan
Setiap bulan
bulan X 100% Standar
100%
Sumber Data
Form laporan kejadian di nurse station Form laporan insiden
Area Penanggung Pengumpul data / PJ
Ruang Rawat Inap Jawab
Dept.
Mutu,
Penunjang
Dept Medik,
Keselamatan Pasien
Keperawatan, Dept.
Rawat
Dept.Pelayanan Jalan,
SPI,
Medik, Ketua
Dept
Komite
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASION AL
PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll). NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi DENOMINAT Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi OR FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% , KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATA Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau
TANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai Insiden kesalahan pemberian obat hig h alert Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event ) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan ( adverse event ) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas ALASAN DAN IMPLIKASI NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA
Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR JUDUL
PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar Angka tidak dilakukannya Penandaan lokasi operasi pada organ dua sisi
TUJUAN DEFINISI OPERASION AL ALASAN DAN IMPLIKASI
NUMERATO R DENOMINAT OR
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien Jumlah Pasien yang tidak dilakukan penandaan lokasi operasi pada organ dua sisi oleh dokter operator bedah di rawat inap Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien. Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan penandaan Total Jumlah pasien operasi yang harus mendapat penandaan dalam bulan tsb
FORMULA
Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan penandaan X 100 Jumlah seluruh tindakan operasi
STANDAR
0%
Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) L A G
N O G N A
NAMA PASIE N
NO RM
TINDAKAN OPERASI
3
4
5
T
1 1 2 3 d st FORMAT PENCATATAN
2
JUMLAH PASIEN OPERASI YANG TIDAK DILAKUKAN PENANDAA N
TOTAL JUMLAH PASIEN OPERASI YANG HARUS MENDAPAT PENANDAAN DALAM BULAN TSB
TIDAK DILAKUK AN PENAND AAN
KET
7
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA
PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
STANDAR
≥ 80 %
KRITERIA INKLUSI
Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
NUMERATOR DENOMINATOR FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI
PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender 0% Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan Klasifikasi Perlukaan; o None – pasien tidak mengalami perlukaan o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet , dan keseleo o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting pada sendi atau otot o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
3.2.4.4 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN 1. Area Kejadian Tidak Diharapkan : Reaksi Transfusi Standar
PMKP 7 EP 2 : Kejadian Reaksi Transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Tipe Indikator
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Defenisi Operasional
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian yang tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah
dalam bentuk : 1. Reksi alergi 2. Infeksi akibat transfusi 3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai 4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
perawatan pasien dengan apabila terjadi reaksi transfusi Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan
Kepala Bank Darah, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSIA. Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Komite Keselamatan Pasien RSIA setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilporkan kepada Komite Mutu dan Direksi.
Secara
umum
data
akan
dievaluasi
serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu Numerator
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan
Standar
≤0,01%
Area
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
2. Area Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat.
Standar
PMKP 7 EP 3 : Semua reksi obat yang tidak diharapkan yang serius, jika sesuai defenisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis.
Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Insiden serius akibat efek samping obat Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Safety 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat 2. Terdatanya
efek
samping
obat
(ESO)
sedini
mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekwensinya
jarangn
seerta
terinformasikan
sesegera mungkin kepada dokter. 3. Tersedianya data kejadian efek samping obat (ESO) 4. Terindentifikasinya
faktor-faktor
yang
mempengaruhi timbulnya efek samping obat.
dapat
obat
yang
dikehendaki,
merugikan/membahayakan terjadi
pada
dosis
dan
lazim/normal
tidak untuk
profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis Kriteria Inklusi
Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi
-
Pencatatan
Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring obat Nasional berwarna kuning yang tersedia
di
Nurse
Station
di
masing-masing
ruang
perawatan. Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap
Periode analisa data & Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian pelaporan
rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
3. Area Kejadian Tidak Diharapkan : Kesalahan Pengobatan yang signifikan. Standar
PMKP 7 EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana diidentifikasikan oleh rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Tipe Indikator
Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
Defenisi Operasional
Kesalahan
dispensing
obat
meliputi:
salah
dalam
memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah dalam memberikan jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien
(saat
distribusi
ke
ruangan
pasien)
untuk
pelaporan
rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSIA. Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu
Numerator
Jumlah Insiden dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah Total pasien yang diberi obat dalam 1 bulan
Standar
<0,01%
Area
Istalasi Rawat Inap
Penanggung Pengumpul data / PJ
Jawab
Komite Keselamatan Pasien
4. Area Kejadian Tidak Diharapkan : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi.
Standar
PMKP 7 EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi di analisis
Judul Indikator Tipe Indikator
Ketidak sesuaian diagnosis medik pre dan post operasi Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Mengetahui ketepatan penegakkan diagnosa preoperasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Defenisi Operasional
Ketidak sesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnosa banding dengan memfokuskan kepada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang
Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu Numerator
Jumlah Insiden dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah Total pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Standar
<0,01%
Area
Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Pengumpul data / PJ
Jawab
Kepala Bidang Pelayanan Medis
5. Area Kejadian Tidak Diharapkan : Pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anastesi.
Standar
PMKP 7 EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi.
Judul Indikator
Kejadian desaturasi O2 pada saat durante anastesi pasien dengan general anastesi
Tipe Indikator
Struktur
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Mengetahui
Proses
Outcome
kemampuan
Proses & Outcome
dokter
anastesi
dalam
melaksanakan prosedur pemantauan pasien general anastesi fase
durante
anastesia,
untuk
menghindari
insiden
keselamatan pasien dalam hal anastesia Defenisi Operasional
Kejadian desaturasi O2 pada fase durante anastesia dengan general anastesi adalah kejadian penurunan saturasi O2
Keselamatan Pasien RSIA. Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan Komite Mutu dan Direksi. Numerator Denominator Standar
<0,01%
Area
Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Pengumpul data / PJ
Jawab
Ketua Komite Keselamatan Pasien
dilaporkan kepada
3.2.4.5 INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES 1. Area JCI International Library Of Measures : Relievers during this hospitalization
Standar
I-CAC-1 : Reliveres during this hospitalization
Judul Indikator
Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit.
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap
perawatan
pasien
asma
anak
yang
mendapatkan kortikosteroid Defenisi Operasional
Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit karena asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen keparahan serangan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan
langkah
selanjutnya
untuk
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh KOMITE MUTU Numerator
Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan.
Denominator
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan.
Formula
Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan ÷ Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan X 100% =
%
Standar
100%
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh
2. Area JCI International Library Of Measures : Nursing Sensitive Care. Standar
I-NSC-2 : Patients that have hospital aquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (catagory/stage II) on the day of prevalance study
Judul Indikator
Angka kejadian dekubitus grade II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus
Defenisi Operasional
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan ( National Pressure Ulcer
Periode Analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Pelaporan
Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu
Numerator
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥ 18 tahun dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥ 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama X 100% =
%
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung
Jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data / PJ
3. Area JCI International Library Of Measures : Asi Eksklusif. Standar
I-STK-10 : Asi Eksklusif
Judul Indikator
Pemberian Asi Eksklusif
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Kualitas pelayanan sesuai MDG’s
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar innternational (MDG’s)
Defenisi Operasional
Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang dilahirkan / dirawat di RSIA Pemerintah Aceh (Bayi usia 02 tahun)
Alasan
/
Rasionalisai
Implikasi
/ Asi merupakan metode alami dalam meningkatan sistem kekebalan tubuh anak yang mudah dan murah.
4. Area JCI International Library Of Measures : Children’s Asthma Care. Standar
I-CAC-2 : Systemic Corticosteroids for Chldren Inpatient Asthma
Judul Indikator
Pemberian kortikosteroid untuk pasien Asma anak yang dirawat dirumah sakit
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap
perawatan
pasien
asma
anak
yang
mendapatkan kortikosteroid Defenisi Operasional
Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma
Alasan
/
Rasionalisai
Implikasi
/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya pembiayaan
Pelaporan
Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu
Numerator
Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit
Denominator
Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma
Formula
Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma X 100% =
%
5. Area JCI International Library Of Measures : Perinatal Care. Standar
I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section
Judul Indikator
Wanita dengan kondisi Nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Tipe Indikator
Struktur
Proses
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kandungan
Outcome
kualitas
Proses & Outcome
pelayanan
kebidanan
dan
di rumah sakit terhadap asuhan perinatal
khususnya terhadap tindakan operasi seksio Defenisi Operasional
Pasien
– pasien
selama
kehamilan
pertama
yang
mengandung satu janin dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
data dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu Numerator
Pasien-pasien dengan tindakan seksio
Denominator
Pasien Nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex
Formula
Pasien-pasien dengan tindakan seksio ÷ Pasien Nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex X 100% =
%
Standar
≤ 20 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Area Penanggung
Instalasi Bedah Sentral Jawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral
3.2.5 INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN Indikator Mutu Unit Pelayanan RSIA Pemerintah Aceh adalah sebagai berikut :
2.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT
2.1.1
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat
2.2.1
Jam buka pelayanan Gawat Darurat
2.2.2
Pemberian
pelayanan
kegawat
daruratan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD.
2.2.3
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana.
2.2.4
Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
2.2.5
Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat
2.2.6
Kematian Pasien <24 jam di Gawat Darurat
2.2.7
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
2.2 PELAYANAN RAWAT JALAN
2.3.1
Pemberian pelayanan di klinik spesialis
2.3.2
Ketersediaan pelayanan rawat jalan
yang
bersertifikat
2.4 BEDAH SENTRAL 2.4.1
Waktu tunggu operasi elektif
2.4.2
Kejadian kematian di meja operasi
2.4.3
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
2.4.4
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
2.4.5
Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi
2.4.6
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
2.4.7
Komplikasi
anastesi
karena
overdosis,
reaksi
anastesi
penempatan endotracheal tube
2.5
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
2.5.1
Kejadian kematian Ibu karena persalinan
2.5.2
Pemberi pelayanan persalinan normal
2.5.3
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
2.5.4
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
2.5.5
Kemampuan menangani BBLR <1500 gr - 2500 gr
dan
salah
2.9
REHABILITASI MEDIK
2.9.1
Kejadian
drop
out
pasien
terhadap
pelayanan
direncanakan
2.9.2
Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik
2.9.3
Kepuasan pelanggan
2.10 FARMASI 2.10.1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi 2.10.2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan 2.10.3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 2.10.4 Kepuasan pelanggan 2.10.5 Penulisan resep sesuai formularium 2.11 GIZI 2.11.1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2.11.2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 2.11.3 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 2.12 TRANSFUSI DARAH
rehabilitasi
yang
2.16 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 2.16.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 2.16.2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 2.16.3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 2.16.4 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 2.16.5 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun 2.16.6 Cost Recovery 2.16.7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 2.16.8 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 2.17 AMBULANCE / KERETA JENAZAH 2.17.1 Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah 2.17.2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah di rumah sakit
2.18 PEMULASARAAN JENAZAH 2.18.1 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
2.19 PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh
maka
disusunlah strategi sebagai berikut : a.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh
sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. b.
Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c.
Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh, termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh dengan pendekatan PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan
pemecahan
masalah
merupakan
suatu
proses
siklus
yang
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator Pelayanan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) di BLUD Rumah Sakit Ibu dan Anak meliputi : 3.2.5.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat
Judul
Kemampuan mengangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat
Definisi operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
2. Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Judul
Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keterjangkauan
Tujuan
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 jam di Rumah Sakit
Definisi operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu bulan
Denominator
Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data
Laporan bulanan
Standar
24 jam
Numerator
Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber data
Ka.Sub Pengembangan dan Perencanaan
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
pengumpul data
4. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Judul
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektivitas
Tujuan
Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana
Definisi operasional Tim penganggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit
5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul
Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
Periode analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang disurvei
Denominator
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (Minimal n=50)
Sumber data
Survei
Standar
>70%
Penanggung jawab
PKMRS
pengumpul data
7. Kematian Pasien <24 jam di Gawat Darurat
Judul
Kematian Pasien <24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu
Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Judul
Tidak adanyaa keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu
Akses dan Keselamatan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi
Tiga bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber data
Survei
3.2.5.2 PELAYANAN RAWAT JALAN 1. Pemberian pelayanan di klinik spesialis
Judul
Pemberian pelayana di klinik spesialis
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis
Tujuan
Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompoten
Definisi operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah hari bukan klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam 1 bulan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan
Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator
-
Sumber data
Register Rawat Jalan
Standar
Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan lain-lain
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data
3. Buka pelayanan sesuai ketentuan
Judul
Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu
Akses
4. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul
Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi
Tiga bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber data
Survei pasien rawat jalan
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survei
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal=50)
Sumber data
Survei
Standar
>90%
Penanggung jawab
PKMRS
pengumpul data
3.2.5.3
PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
Judul
Pemberi pelayanan di rawat inap (dokter spesialis dan tenaga perawat yang minimal berijazah D3)
Dimensi Mutu
Komtensi Teknis
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul
Dokter penganggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu
Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Penanggung jawab rawat iniap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan
Numerator
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai tenaga dokter sebagai penanggung jawab
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiga bulan
Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator
-
Sumber data
Registe Rawat Inap
Standar
Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
4. Jam visite dokter spesialis
Judul
Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu
Akse, kesinambungan pelayanan
pengumpul data
5. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul
Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), Kemerahan (Color), Pengeresan (Tumor) dan keluarnya nanan (pus) dalam waktu lebih dari 3X24 jam
Frekuensi
Tiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiap bulan
6. Angka kejadian infeksi nosokomial
Judul
Angka kejadian infeksi nosokmomial
Dimensi Mutu
Keselamatan, Kenyamanan
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, sepsis, phlebitis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi
Tiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiap bulan
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
pengumpulan data Periode analisa
Tiap bulan
Numerator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasein jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
8. Kematian pasien >48 jam
Judul
Kematian pasien> 48jam
Dimensi Mutu
Keselamatan dan efektivitas
9. Kejadian pulang paksa
Judul
Kejadian Pulang Paksa
Dimensi Mutu
Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan tersebut
Sumber data
Rekam Medis
(dalam prosen) Denominator
Jumlah total pasien yang di survei (n minimal 50)
Sumber data
Survei
Standar
>90%
Penanggung jawab
PKMRS
pengumpul data
3.2.5.4
BEDAH SENTRAL
1. Waktu tunggu operasi elektif
Judul
Waktu tunggu operasi efektif
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
2. Kejadian kematian di meja operasi
Judul
Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan, efektifitas
Tujuan
Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan anastesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang di akibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi
Tiap bulan dan sentinel event
pengumpulan data Periode analisa
Tiap bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Periode analisa
1 bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data
Rekam Medis, Laporan Keselamatan Pasien
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Medis
pengumpul data
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi
Judul
Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuainnya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan
Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan.
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan dan sentinel event
Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data
Rekam medis, Laporan Keselamatan Pasien
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Medis
pengumpul data
7. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal tube
Penanggung jawab
Komite Medis
pengumpul data
3.2.5.5 PERSALINAN DAN PERINATOLOGI 1. Kejadian kematian Ibu karena persalinan
Judul
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, preeklamsia, eklamsia, dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua kala persalinan dan nifas.
eklamsia/eklamsia atau sepsis (masing-masing penyebab) Denominator
Jumlah pasien – pasien persalinan dengan perdarahan, preeklamasia/eklamsia dan sepsis
Sumber data
Rekam medis rumah sakit
Standar
Perdarahan <1%, Pre-eklamsia <30%, Sepsis <0,2%
Penanggung jawab
Komite Mutu
pengumpul data
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul
Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
Tujuan
Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Judul
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
Tujuan
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Tersedianya tim dokter Sp.OG, Dokter Dokter Umum, Bidan dan Perawat terlatih
Denominator
-
Sumber data
Kepegawaian
Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter Spesialis anak, dokter Spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denominator
Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Sumber data
Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
Komite Mutu
pengumpul data
5. Kemampuan menangani BBLR <1500 gr - 2500 gr
Judul
Kemampuan menangani BBLR <1500 gr - 2500gr
Dimensi Mutu
Efektifitas dan Keselamatan
6. Pertolongan persalinan melalui seksia cesaria
Judul
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu
Efektivitas, Keselamatan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien
ti ndakan persalinan melalui pembedahan Definisi operasional Seksia Cesaria adalah tindakan abdominal baik efektif maupun emergency
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah persalinan dengan seksia cesaria dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pelayanan KB Mantap
Denominator
Jumlah peserta KB
Sumber data
Rekam Medik dan laporan KB Rumah Sakit
Standar
100%
Penanggung jawab
Direktur Pelayanan Medik
pengumpul data
8. Konseling KB Mantap
Judul
Konseling KB Mantap
Dimensi Mutu
Ketersediaan Kontrasepsi Mantap
Tujuan
Mutu dan kesinambungan pelayanan
9. Kepuasan Pelanggan
Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data
Survei
3.2.5.6
PELAYANAN INTENSIF
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam
Judul
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam
Dimensi Mutu
Efektivitas
Tujuan
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan
2. Pemberi pelayanan unit intensif
Judul
Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
Tujuan
Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialsi sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan dokter spesialsi sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
3.2.5.7 RADIOLOGI 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu
Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambanrnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis Radiologi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber data
Register di Instalasi Radiologi
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Judul
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
4. Kepuasan Pelanggan
Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan Radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Radiologi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data
Survei
Standar
>80%
3.2.5.7
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu
Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Judul
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
Tujuan
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pemberi pelayanan laboratorium adalah dokter spesialis Patologi Klinik. Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis Patologi yang mempunyai klinik dan mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti d ilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
4. Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah penyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah kumulatif total pasien yang disurvei ( n minimal 50)
Sumber data
Survei
3.2.5.8 REHABILITASI MEDIK 1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Judul
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai dengan yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data Periode analisa
6 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
2. Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul
Tidak adanyan kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan
Tergambanrnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan / atau tidak sesuai dengan pedoman /standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
3. Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
3.2.5.8 FARMASI 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber data
Survei
Standar
<60 menit
Penanggung jawab
Tim Mutu
pengumpul data
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi:
4. Kepuasan pelanggan
Judul
Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelayanan terhadap pelayanan farmasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data
Survei
dalam satu bulan Denominator
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
Sumber data
Survei
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
pengumpul data
3.2.5.9 GIZI 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu
Efektivitas, akses, kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapatkan makanan tepat waktu dalam satu bulan
Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator
Jumlah kumulatif pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data
Survei
Standar
<20%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gizi
pengumpul data
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu
Keamanan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
3.2.5.10
TRANSFUSI DARAH
1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Judul
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi Mutu
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi operasional Cukup jelas Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah kejadian reaksi trasnsfusi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan
Sumber data
Rekam medis
Standar
<0,01%
Penanggung jawab
Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah
pengumpul data
3.2.5.11 PELAYANAN GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Judul
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyrakat miskin
Definisi operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan
3.2.5.11
REKAM MEDIK
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya pelayanan dan keselamatan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lenkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayana rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data
Survei
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rekam Medik
diamati Denominator
Total sample penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber data
Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru / di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar
Rata-rata <10 menit
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rekam Medik
pengumpul data
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu
Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
3.2.5.12 PENGELOLAAN LIMBAH 1. Baku mutu limbah cair
Judul
Baku mutu limbah cair
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator: BOD (biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter PH: 6-9
2. Pengelohan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul
Pengelohan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampat padat akibatb proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan / atau dapat mencederai, antara lain: a.
Sisa jarum suntik
b. Sisa ampul c.
Kasa bekas
d. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi
1 bulan
3.2.5.12 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di Rumah Sakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi ad alah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan o leh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data Periode analisa
1 tahun
Numerator
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan 1 tahun
Denominator
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu
pengumpulan data Periode analisa
1 tahun
Numerator
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai peeriode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumber data
Sub Bag Kepegawaian
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Bagian Tata Usaha
pengumpul data
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Judul
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
pengumpul data
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnis
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun
Frekuensi
1 tahun
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data
Sub Bag Keuangan
Standar
>40%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
pengumpul data
Standar
100%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
pengumpul data
8. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Dimensi Mutu
Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
3.2.5.13 AMBULANCE / KERETA JENAZAH
1. Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah
Judul
Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan ambulance / kereta jenazah yang dapat di akses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
diajukan oleh pasien/ keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah maksimal 30 menit.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah penyediaan ambulance/keretea jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah
Sumber data
Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar
100%
Penanggung jawab
Kemotoran
pengumpul data
3.2.5.13
PEMULASARAAN JENAZAH
1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Judul
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi Mutu
Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
3.2.5.14
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi Mutu
Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menanggapai kerusakan alat di rumah sakit
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi Mutu
Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
3 bulan
Numerator
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 tahun
Numerator
Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator
Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data
Buku registrasi
Standar
100%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
3.2.5.15 PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi Mutu
Efisiensi dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator
Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data
Survei
Standar
100%
3.2.5.15
PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Tim PPI
Judul
Tersedianya anggota PPI yang terlatih
Dimensi Mutu
Kompetensi tehnik
Tujuan
Tersedianya anggota tim PPI yang kompoten untuk melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Definisi operasional Tim PPI adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi
Setiap 3 bulan
pengumpulan data Periode analisa
Setiap satu tahun
Numerator
Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator
Jumlah anggota tim PPI
Periode analisa
1 bulan
Numerator
Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator
Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data
Survei
Standar
60%
Penanggung jawab
Tim PPI
pengumpul data
3. Kegiatan dan pencatatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Judul
Kegiatan dan pencatatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Dimensi Mutu
Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di
BAB IV PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu
adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Ac eh Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator Standar :
10. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada 11. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik. 12. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber
BAB V PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh . Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian ( control cycle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Check – Action”( P - D – C – A ) = Relaksasi ( rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
Peningkatan
Pemecahan masalah A
P
C
D
Standar A
P
C
D
Pemecahan masalah
dan peningkatan
Plan (1) Action
(6)
Menentukan
Mengambil
Tujuan dan sasaran
(2) tindakan Menetapkan Metode untuk Menyelenggarakan
(5) Memeriksa akibat
Pendidikan dan
pelaksanaan
Check (4)
latihan (3)
b.
Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk
semua
karyawan
dan
tidak
menyulitkan
karyawan
untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang kan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d.
Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
f.
Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan penyimpangan.
melalui
akibat
yang
ditimbulkan
bertujuan
untuk
menemukan
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan ( sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
DAFTAR ISI BAB I ...................................................................................................................................................................................... 1 PENDAHULUAN................................................................................................................................................................. 1 1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................................................... 1 1.2 DASAR-DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU MEDIS RUMAH SAKIT .......................................... 2 1.3 TUJUAN ..................................................................................................................................................................... 2 1.3.1 TUJUAN UMUM ............................................................................................................................................. 2 1.3.2 TUJUAN KHUSUS .......................................................................................................................................... 2 BAB II ..................................................................................................................................................................................... 3 SEJARAH PERKEMBANGAN ......................................................................................................................................... 3 UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT .................................................................................................... 3 BAB III ................................................................................................................................................................................... 6 KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU .................................................................................................. 6 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH ........................................................................................ 6 3.1 MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH ............................................................ 6
SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
141
Lampiran A
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS BLUD RSIA PEMERINTAH ACEH
No.
1.
Besaran /Variabel
Ruangan
: …………………
Bulan
: …………………
Jumlah Dalam Tanggal 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Hasil
2.
Pelaporan nilai kritis dibawah 1 jam Jumlah seluruh nilai kritis Hasil
3.
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
142
Hasil 4.
Jumlah kumulatif = banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan Jumlah operasi bersih bulan tersebut Hasil
5.
Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan antibiotika sesuai clinical pathway Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid Hasil
6.
Jumlah pasien rawat inap yang tepat waktu pada pemberian injeksi antibiotika dalam periode waktu tertentu Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotika pada periode waktu yang sama. Hasil
7.
Jumlah ketidaklengkapan
143
assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Hasil 8
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Hasil
9
Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan Hasil
10
Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan
144
Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1 bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan Hasil
No.
1.
Besaran /Variabel
Jumlah Dalam Tanggal 21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Hasil
2.
Pelaporan nilai kritis dibawah 1 jam Jumlah seluruh nilai kritis
145
Hasil 3.
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut Hasil
4.
Jumlah kumulatif = banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan Jumlah operasi bersih bulan tersebut Hasil
5.
Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan antibiotika sesuai clinical pathway Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid Hasil
6.
Jumlah pasien rawat inap yang tepat waktu
pada
pemberian
injeksi
antibiotika dalam periode waktu tertentu
146
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotika pada periode waktu yang sama. Hasil 7.
Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Hasil
8
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Hasil
9
Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan Hasil
147