Prochaska & Norcross Sistemas de Psicoterapia

SYSTEMS OF PSYCHOTHERAPY James O. Prochaska & John C. Norcross

SISTEMAS DE PSICOTERAPIAS James O. Prochaska & John Norcross

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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INDICE Capítulo I

Definiendo y comparando las psicoterapias. Un marco integrativo

Página 5

Capítulo II

Terapias Psicoanalíticas

Página 27

Capítulo III

Terapia Adleriana

Página 65

Capítulo IV

Terapias Existenciales

Página 87

Capítulo V

Terapias centradas en la Persona

Página 121

Capítulo VI

Terapia Guestáltica

Capítulo VII

Terapias Interpersonales

Página 147

Capítulo IX

Terapias Conductuales

Página 177

Capítulo X

Terapias Cognitivas

Página 223

Capítulo XI

Terapias Sistémicas

Página 255

Capítulo XII

Terapia de Género y Terapias de Sensibilización Cultural

Página 293

Capítulo XIII

Terapias Constructivistas, Centradas en la Solución y Narrativas.

Página 303

Capítulo XIV

Terapias Integrativas y Eclécticas

Página 321

Capítulo VIII


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CAPÍTULO I DEFINIENDO Y COMPARANDO LAS PSICOTERAPIAS UN MARCO INTEGRATIVO El campo de la psicoterapia ha sido fragmentado por conmociones sucesivas y ha quedado vacilante frente a la enorme cantidad de opciones que ofrece. Hemos sido testigos de la hiperinflación de terapias con nuevos nombres durante las tres décadas pasadas. En 1959, Harper identificó 36 sistemas distintos de psicoterapia; en 1976, Parloff descubrió más de 130 terapias en el mercado terapéutico o, quizás más apropiadamente, la “jungla terapéutica”. En 1979, la revista TIME reportaba más de 200 terapias. Estimaciones recientes colocan el número por encima de los 400 y creciendo. La proliferación de las terapias ha estado acompañada por una avalancha de posturas rivales: cada sistema se propone como diferencialmente efectivo y como el único aplicable. Quienes desarrollan nuevos sistemas usualmente reclaman de un 80 % a un 100 % de éxito, a pesar de la ausencia de resultados de investigación controlada. Una diversidad saludable se ha deteriorado para convertirse en un caos poco saludable. Estudiantes, practicantes, y pacientes son confrontados con la confusión, la fragmentación y el descontento. Con tanta cantidad de sistemas terapéuticos asegurando su éxito, ¿qué teorías deberían ser estudiadas, enseñadas, o consumidas? El libro de algún creador de un sistema particular de terapia puede ser bastante persuasivo. Incluso podemos encontrarnos a nosotros mismos utilizando las nuevas ideas y métodos en la práctica mientras leemos el libro. Pero cuando nos convertimos en abogados de un enfoque radicalmente diferente, la confusión retorna. Oír a los diferentes representantes comparar psicoterapias hace poco por nuestra confusión, excepto confirmar la regla de que aquellos que no acuerdan sobre asunciones básicas, a menudo están reducidos a insultarse. Nosotros creemos que la fragmentación y confusión en psicoterapia pueden disminuir bastante por medio de un análisis comparativo de los sistemas de psicoterapia que resalte las similitudes a través de los sistemas, sin ocultar las diferencias esenciales. Un análisis comparativo requiere un entendimiento adecuado de cada uno de los sistemas individuales de terapia que se va a comparar. Al discutir cada sistema, presentaremos primero un ejemplo clínico breve e introduciremos a la persona que ha desarrollado el sistema. Luego trazaremos la teoría de personalidad del sistema, y veremos cómo llega a su teoría de la psicopatología, culminando en sus procesos terapéuticos, contenido terapéutico, y relación terapéutica. Siguiendo un resumen de la investigación controlada sobre la efectividad de cada sistema, revisaremos las críticas centrales que las diversas perspectivas hacen sobre ese sistema de psicoterapia. Cada capítulo concluye con un análisis del mismo paciente (la Sra. C.), y una revisión de las direcciones futuras de ese enfoque particular. Esquemáticamente, nue stro examen y análisis comparativo de cada sistema de psicoterapia, siguen el formato siguiente:     

Un ejemplo clínico Un bosquejo del fundador del sistema La teoría de la personalidad La teoría de la psicopatología La teoría de los procesos terapéuticos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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      

El contenido terapéutico La relación terapéutica Las prácticas de la terapia Efectividad de la terapia Críticas a la terapia Análisis de la Sra. C. Direcciones futuras

Al comparar sistemas, utilizaremos un modelo integrativo, para demostrar similitudes y diferencias. Fue elegido un modelo integrativo, en parte por su espíritu de acercamiento mutuo, buscando qué es útil y valioso en cada sistema de terapia, en vez de buscar principalmente los puntos por los que es más fácilmente criticable. Además, la integración representa la orientación principal de la psicoterapia contemporánea: la investigación demuestra consistentemente que la integración-eclecticismo, es la orientación más popular de los profesionales de la salud mental (Jensen, Bergin, y Greavis, 1990; Norcross y Newman, 1992). Lo que falta en la mayoría de las tentativas integrativas, es un modelo comprensivo, adecuado, que provea un esquema intelectual para pensar y trabajar a través de sistemas. Más adelante en este capítulo presentaremos un modelo integrativo que es suficientemente complejo para hacer justicia a las complejidades de la psicoterapia, aunque lo suficientemente simple como para reducir la confusión existente en este campo. Más que tener que trabajar con 400 teorías, el modelo asume que hay diez procesos básicos de cambio que subyacen a los sistemas contemporáneos de psicoterapia. El modelo, además, demuestra cómo el contenido de la terapia puede ser reducido a cuatro niveles diferentes de funcionamiento personal. Los sistemas de psicoterapia se comparan sobre los procesos particulares, o combinación de procesos, utilizados para producir cambios, y sobre el nivel de funcionamiento personal a ser cambiado. Los sistemas, además, son comparados con relación a cómo conceptualizan los problemas más comunes que ocurren a cada nivel de funcionamiento personal, tales como autoestima, falta de intimidad, y descontrol de impulsos. Dado el hecho de que los clínicos están principalmente preocupados por problemas reales de gente real, no limitaremos nuestro análisis comparativo meramente a conceptos y datos. Nuestro análisis, además, incluye una comparación de cómo cada sistema principal de psicoterapia conceptualiza y trata al mismo cliente complejo. Hemos limitado nuestro análisis comparativo a los 15 principales sistemas de terapia. Se ha omitido a sistemas que parecen estar muriendo una muerte natural, y mejor que los dejemos en paz; a sistemas que están tan pobremente desarrollados que no tienen teorías identificables de personalidad y de psicopatología; y a sistemas que son principalmente variaciones de temas ya considerados en este libro. El criterio final de exclusión es empírico: ningún sistema fue excluido si al menos el 1% de los profesionales de la salud mental de Norteamérica lo utiliza como su orientación teórica principal. La tabla 1.1 resume la auto-identificación teórica de más de 1000 psicólogos, psiquiatras, asesores y trabajadores sociales de varios estudios representativos, incluyendo dos realizados por nosotros. Tabla 1.1 Orientaciones teóricas principales de los Psicoterapeutas Americanos Orientación Adleriana Conductual Cognitiva Ecléctica-

Psicólogos clínicos 1% 13 % 24 % 27 %

Psicólogos consejeros 2% 8% 11 % 40 %

Psiquiatras Trabajadores Sociales 1% 1% 1% 4% 1% 4% 53 % 34 %

Consejeros 2% 6% 10 % 37 %


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Integrativa Existencial3% Humanística Gestáltica 1% Interpersonal 5% Psicoanalítica18 % Psicodinámica Rogeriana1% Centrada en el cliente Sistémica 4% Otras 3%

6%

1%

3%

13 %

2% 2% 12 %

1% 3% 35 %

1% 1% 33 %

2% 1% 11 %

8%

0%

2%

8%

5% 4%

1% 3%

13 % 4%

7% 3%

Fuentes: Norcross, Karg, & Prochaska (1997 a); Norcross, Strausser, & Missar (1998); Watkins, Lopez, Campbell, & Himmell (1986).

DEFINIENDO LA PSICOTERAPIA Un movimiento de apertura apropiado en un texto de psicoterapia debería ser definir a la psicoterapia, el tema en sí. Sin embargo, ninguna definición de psicoterapia ha ganado aceptación universal. Dependiendo de la orientación teórica de uno, la psicoterapia puede ser conceptualizada como persuasión interpersonal, educación psicosocial, auto-cambio profesionalmente guiado, tecnología conductual, una forma de re-parentalidad, una amistad comprada, una variante contemporánea del shamanismo, cuidado de la salud, y muchas otras. Como Perry London (1986) dijo, es más fácil practicar la psicoterapia que explicarla o definirla. Desde nuestra perspectiva integrativa, una definición aceptable de psicoterapia posee varios rasgos distintivos necesarios (Norcross, 1987 b). Primero, la definición debería operacionalizar el fenómeno clínico en una manera relativamente concreta. Segundo, debería ser teórica y, de ser posible, semánticamente neutral. Tercero, debería ser eventualmente consensuada, sujeta al acuerdo y verificación por psicoterapeutas de diversas perspectivas. Y cuarto, nuestra definición genérica debería ser, a falta de una palabra mejor, respetuosamente igualitaria. Esto es, debería tratar a las teorías equitativamente, sin sacrificar la integridad de ningún enfoque particular. La elaboración de nuestra definición es la siguiente (Norcross, 1990, p. 218): La psicoterapia es la aplicación informada e intencional de métodos clínicos y posturas interpersonales derivadas de principios psicológicos establecidos, con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones, y/u otras características personales, en direcciones que los participantes consideren deseable. Esta definición es evidentemente amplia, pero, sin embargo, es razonablemente equilibrada y relativamente neutral en términos de teoría, método y formato. No hemos especificado, por ejemplo, el número ni composición de los participantes, porque diferentes orientaciones teóricas y clientes necesitan diferentes formatos. De un modo similar, el entrenamiento preciso y las calificaciones de los psicoterapeutas no han sido delineados. Nosotros reconocemos los múltiples procesos de cambio y la naturaleza multidimensional del cambio; aquí no intentaremos delimitar los métodos o contenidos del cambio terapéutico. El requerimiento de que los métodos sean “derivados de principios psicológicos establecidos” es suficientemente amplio como para permitir validación clínica y/o de investigación.


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La definición, además, incluye explícitamente posturas interpersonales y métodos clínicos. En algunos sistemas de terapia, los mecanismos activos de cambio han sido construidos como una técnica; en otros sistemas, la relación terapéutica ha sido considerada el foco y fuente principales de cambio. Aquí, las posturas personales y las experiencias del terapeuta son colocadas en un plano de igualdad, junto con lo métodos e intervenciones. Finalmente, creemos firmemente que cualquier actividad definida como psicoterapia debería ser conducida solo con el “propósito de ayudar a las personas” en la consecución de objetivos mutuamente acordados. De otra manera (aunque se le pueda rotular de psicoterapia) esto se convierte en coerción o castigo. EL ROL DE LA TEORÍA El término teoría tiene múltiples significados. En su uso popular, teoría es contrastada con práctica, empirismo, o certeza. En círculos científicos, teoría es generalmente definido como un set de declaraciones utilizadas para explicar los datos en un área particular (Marx & Goodson, 1976). En psicoterapia, una teoría (o sistema) es una perspectiva consistente sobre la conducta humana, la psicopatología y los mecanismos de cambio terapéutico (Norcross, 1985 b). Éstas parecen ser las cualidades necesarias, pero quizás no suficientes, de una teoría psicoterapéutica. Las explicaciones de la personalidad y del desarrollo humano son frecuentemente incluidas, pero, como veremos en los modelos conductuales e integrativos, no son características de todas las teorías. Cuando los colegas advierten que estamos revisando un texto sobre teorías psicoterapéuticas, ocasionalmente cuestionan la utilidad de las teorías. Preguntan ¿por qué no simplemente producen un texto sobre la práctica actual, o los hechos acumulados en psicoterapia? Nuestra respuesta toma muchas formas, dependiendo de nuestro humor, pero es algo así: un modo fructífero de aprender acerca de la psicoterapia es aprender lo que las mejores mentes han dicho sobre ella, y comparar lo que han dicho. Además, la “verdad absoluta” probablemente nunca se alcanzará en psicoterapia, a pesar de los avances impresionantes en nuestro conocimiento, y a pesar del cuerpo creciente de investigación. En cambio, la teoría siempre estará con nosotros para proveernos aproximaciones tentativas a “la verdad”. Sin una teoría guía o un sistema de psicoterapia, los clínicos serían criaturas vulnerables y sin dirección, bombardeadas con literalmente cientos de impresiones y piezas de información en una sola sesión. ¿Qué es más importante preguntar en la primera sesión: colores preferidos, memorias tempranas, relaciones con los padres, significados de la vida, emociones perturbadoras, reforzadores ambientales, procesos de pensamiento, conflictos sexuales, o alguna otra cosa? En cualquier momento dado, deberíamos enfatizar, confrontar, enseñar, modelar, apoyar, cuestionar, reestructurar, interpretar, o permanecer en silencio en la sesión de terapia? Una teoría de psicoterapia describe el fenómeno clínico, delimita el monto de información relevante, organiza esa información, e integra todo en un cuerpo coherente de conocimiento que priorice nuestras conceptualizaciones y dirija nuestro tratamiento. El modelo de humanidad que posea la orientación teórica de un sistema de psicoterapia no es meramente una cuestión filosófica. Afecta qué capacidades humanas van a ser estudiadas y cultivadas, y cuales van a ser ignoradas y menos desarrolladas. Las intervenciones terapéuticas inevitablemente se derivan de las concepciones subyacentes del clínico sobre la patología, salud, realidad y procesos terapéuticos (Kazdin, 1984). Los sistemas de terapia dan cuerpo a diferentes visiones de la vida, lo cual implica diferentes posibilidades de existencia humana (Mecer & Winokur, 1980).


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A este respecto, nosotros queremos discutir la concepción equivocada de que cualquier psicoterapeuta que posea una orientación teórica identificable es dogmático y anticuado. Esta concepción sugiere que los psicoterapeutas alineados con una teoría particular son incapaces de adaptar sus prácticas a las demandas de la situación y del paciente. La confusión sobre este tema tiene que ver con el proceso de seleccionar e identificar una orientación teórica. Una decisión voluntaria de rotularse a uno mismo como adherente a una teoría específica no constituye un compromiso de por vida, ni una adhesión estricta o reverencia (Norcross, 1985 b). Los buenos clínicos son flexibles, y las buenas teorías son ampliamente aplicables. Así, vemos teorías siendo adaptadas para su uso en una variedad de contextos, y a los clínicos tomando prestados elementos de teorías divergentes. Como Goldfried (1980) ha documentado, la preferencia por una orientación no proscribe el uso de estrategias o intervenciones de otra. Dicho de otro modo, el problema principal no es con los terapeutas estrechos y limitados, sino con los terapeutas que imponen sus limitaciones a expensas de sus pacientes (Stricker, 1988). FACTORES TERAPÉUTICOS COMUNES A pesar de las diferencias teóricas, hay un núcleo central y reconocible de la psicoterapia. Este núcleo distingue a ésta de otras actividades, tales como trabajar en un banco, en una granja o hacer terapia física, y aglutina variaciones de la psicoterapia. Este núcleo está compuesto por factores comunes o variables no específicas, comunes a todas las formas de psicoterapia y no específicas de una terapia en particular. Estos elementos comunes no son especificados por las teorías como siendo de importancia central, pero la investigación sugiere exactamente lo opuesto (Lambert, 1992). Los profesionales de la salud mental han observado durante mucho tiempo que, formas diferentes de psicoterapia comparten elementos comunes o cuestiones centrales (Arkowitz, 1992ª; Goldfried & Newman, 1986; Thompson, 1987). Ya en 1936, Rosenzweig, notando que todas las formas de psicoterapia tenían curas para reportar, invocó el veredicto del famoso Pájaro Dodo, de Alicia en el país de las maravillas, “Todos han ganado, y todos deben tener un premio”, para caracterizar los resultados en psicoterapia. Él propuso entonces, como una explicación posible para resultados altamente equivalentes, un número de factores terapéuticos comunes, incluyendo interpretaciones psicológicas, catarsis, y la personalidad del terapeuta. En 1940, Watson reportó los resultados de un encuentro realizado para determinar áreas de acuerdo entre sistemas de psicoterapia (Sollod, 1981). Los participantes, incluyendo figuras tan diversas como Rosenzweig, Adler, y Rogers, acordaron que el apoyo, la interpretación, el insight, el cambio conductual, y una buena relación terapéutica, así como también ciertas características del terapeuta, eran elementos comunes a los enfoques de psicoterapia exitosos (Watson, 1940). De hecho, la multitud de diferentes sistemas de psicoterapia, pueden todos reclamar legítimamente algún éxito, por lo que quizás no sean tan diferentes como parecen a simple vista. Probablemente compartan ciertas cuestiones nucleares que sean las “curativas” (aquellas responsables por el éxito terapéutico). Pero, como uno podría esperar, los factores comunes que han sido planteados son numerosos y variados tanto en composición como en caracterización (Karasu, 1986; Patterson, 1989). Diferentes autores focalizan sobre diferentes dominios o niveles del tratamiento psicosocial; como resultado, han surgido diversas conceptualizaciones de estas cuestiones comunes. Nuestra consideración de los factores comunes estará guiada por los resultados de un estudio (Grencavage & Norcross, 1990) que revisó 50 publicaciones para discernir convergencias entre factores terapéuticos comunes propuestos. En total, se propuso un número de 89 elementos comunes. El análisis reveló que los elementos comunes más consensuales eran las expectativas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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positivas de los clientes y una relación terapéutica facilitadora, cada uno de los cuales serán discutidos luego. EXPECTATIVAS POSITIVAS. Las expectativas son una de las variables no específicas más ampliamente debatidas y fuertemente investigadas. Torrey (1972) describió este factor común como el “edificio complejo” (la fe del paciente en la institución en sí, la puerta al final de la peregrinación, la confianza en el terapeuta y en el tratamiento). Nuestra investigación computarizada acerca de la literatura sobre el tema arrojó al menos 150 estudios que han sido conducidos para determinar el monto de resultado terapéutico que depende de las expectativas particulares que los pacientes tienen hacia la terapia. La hipótesis de la mayoría de estos estudios es que el tratamiento se fortalece en la medida en que los clientes esperan que el tratamiento será efectivo. Algunos críticos sostienen que la psicoterapia no es nada más que un proceso en el que nosotros inducimos en nuestros clientes la expectativa de que nuestro tratamiento los curará, y que cualquier mejoría resultante es función de las expectativas del cliente de mejorar. ¡Seguramente muchos terapeutas desearían, en días difíciles, que el proceso fuese tan simple! La evidencia disponible sugiere que la solución no es tan simple. Los estudios están divididos en aquellos que sostienen que las expectativas inducen en los clientes una mejoría emocional, y en los que sostienen que las expectativas determinan el resultado por sí solas (DuPont, 1975; Garfield, 1986; Wilkins, 1971, 1977, 1979). De los estudios que reportan los efectos de las expectativas, virtualmente todos demuestran que las expectativas positivas y elevadas añaden efectividad, aún a tratamientos como la desensibilización sistemática. Más de la mitad de los resultados terapéuticos exitosos pueden ser atribuidos al hecho de que tanto el “curador” como el paciente creen fuertemente en la efectividad del tratamiento (Roberts, Kewman, Mercier, & Hovell, 1993). Pero la psicoterapia no puede, desde ningún punto de vista, ser reducida solamente a los efectos de las expectativas. Un análisis sofisticado de múltiples resultados de estudios encontró que la psicoterapia era más efectiva que condiciones de factores no específicos bien diseñadas, que por su parte eran más efectivas que el no tratamiento (Barker, Funk, & Houston, 1988). El ranking para el éxito terapéutico es: psicoterapia, placebo, y control (no hacer nada o esperar). De hecho, la psicoterapia es cerca del doble de efectiva que los tratamientos “no específicos” o “placebo”, que buscan inducir expectativas positivas en los clientes (Grissom, 1996). Sobre la base de las investigaciones, entonces, asumiremos que las expectativas son un ingrediente activo en todos los sistemas de terapia. De cualquier modo, más que ser el proceso central de cambio, las expectativas positivas son conceptualizadas como una precondición crítica para que la terapia continúe. La mayoría de los clientes no participaría de un proceso que les cuesta tiempo, dinero y energía, si no esperaran que el proceso los ayude. En orden de que los clientes cooperen para ser desensibilizados, hipnotizados, o analizados, parece razonable que la mayoría de ellos necesite esperar, al menos, alguna retribución por su inversión. También es nuestra asunción de trabajo que los terapeutas conscientemente se esfuerzan por cultivar esperanza y fortalecer expectativas positivas. La investigación en psicoterapia no necesita demostrar que los tratamientos operan libres de tales factores no específicos o comunes. El tema es demostrar que las técnicas de tratamiento específicas tenidas en cuenta para asumir la carga del cambio de los clientes, van más allá de los resultados que pueden ser obtenidos solamente por credibilidad (Kazdin, 1979). La investigación necesitará definir operacionalmente el término general expectativas : En algunos planteos, designa las expectativas de un cliente en relación con resultados positivos obtenidos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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con un terapeuta particular; en otros planteos, se refiere a las expectativas de los clientes acerca de los procedimientos de la psicoterapia, la duración del tratamiento, el rol del terapeuta, y cuestiones relacionadas (Garfield, 1986; Tinsley, Bowman, & Ray, 1988). RELACIÓN TERAPÉUTICA. La psicoterapia es, en el fondo, una relación interpersonal. El área de mayor convergencia entre psicoterapeutas en sus nominaciones sobre factores comunes (Grencavage & Norcross, 1990) y en sus recomendaciones para tratamientos (Norcross, Saltzman, & Guinta, 1990), es el desarrollo de una fuerte alianza terapéutica. La relación terapéutica ha emergido consistentemente como uno de los determinantes principales del éxito terapéutico. A través de varios tipos de psicoterapias, al menos el 10 % del resultado psicoterapéutico (por qué los pacientes mejoran en psicoterapia), es debido a la relación terapéutica (Horvath & Luborsky, 1993). Para resumir las conclusiones de una revisión exhaustiva de la literatura sobre resultados en psicoterapia (Bergin & Lambert, 1978): La mayor variación en los resultados terapéuticos tiene que ver con factores preexistentes del cliente, tales como las expectativas de cambio y la severidad del desorden. La relación terapéutica esta relacionada con la segunda mayor porción de cambio, y las variables técnicas vienen en un distante tercer lugar. Sin embargo, el tipo deseable y la importancia relativa de la relación terapéutica, son áreas de controversia teórica. En un extremo del continuo, algunos sistemas de psicoterapia, como las terapias conductistas radicales, ven la relación terapéutica entre cliente 1 y terapeuta como teniendo poca importancia; los procesos y contenido que deben ocurrir en terapia podrían ocurrir igual de bien solamente con una computadora programada, sin la presencia del terapeuta. Para estos sistemas, un terapeuta se incluye solo por razones prácticas, porque nuestra tecnología para programar procesos terapéuticos y contenidos no está totalmente desarrollada como para permitir al terapeuta estar ausente. Hacia el medio del continuo, algunas escuelas de terapia, como las terapias cognitivas, ven la relación entre el clínico y el cliente como una de las precondiciones necesarias para que la terapia proceda. Desde este punto de vista, el cliente debe confiar y colaborar con el terapeuta antes de ser capaz de participar en el proceso de cambio. En el otro extremo del continuo, la Terapia Centrada en el Cliente, de Rogers, ve la relación terapéutica como el proceso esencial que produce cambio. Como Carl Rogers (1957) ha sido bastante articulado en sus descripciones sobre lo que él cree que son las condiciones necesarias para una relación terapéutica, brevemente delinearemos sus criterios, para que podamos utilizarlos para comparar sistemas sobre la naturaleza de la relación terapéutica. 1. De las dos personas en la relación, el terapeuta debe ser más congruente o emocionalmente más saludable que el cliente 2. El terapeuta debe relacionarse de un modo genuino 3. El terapeuta debe relacionarse con una consideración positiva incondicional 4. El terapeuta debe relacionarse con una empatía adecuada Estas (y solo éstas) condiciones son necesarias y suficientes para obtener resultados positivos, según Rogers. Emplearemos los términos cliente y paciente indistintamente a través del texto porque ninguno describe satisfactoriamente la relación terapéutica y porque queremos mantenernos teóricamente neutrales en este difícil punto. (Nota de los A.). EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 11 1


Y luego están aquellos sistemas de psicoterapia, tales como el psicoanálisis, que ven la relación entre el terapeuta y el paciente, principalmente, como la fuente del contenido a ser examinado en la terapia. En esta visión, la relación es importante porque trae el contenido de la terapia (la conducta interpersonal del paciente) al consultorio mismo. Así, el contenido a cambiar puede ser realizado durante la sesión de terapia, más que necesitar que la persona focalice en contenidos que ocurren fuera del consultorio. En vista de los diversos énfasis sobre el rol de la relación terapéutica en la conducción de la psicoterapia, será necesario determinar para cada sistema de terapia si la relación es concebida como (1) una precondición para el cambio, (2) un proceso de cambio, y/o (3) un contenido a ser cambiado. Más aún, en cada capítulo que sigue, vamos a considerar la contribución relativa de la relación terapéutica al éxito eventual, así como también las conductas de los terapeutas diseñadas para facilitar tal relación. EFECTO HAWTHORNE Los psicólogos han conocido por años que muchas personas pueden mejorar en conductas, tales como el rendimiento laboral, solamente como el resultado de que se les preste una atención especial. En los clásicos estudios de Hawthorne (Roethilsberger & Dickson, 1939) sobre los efectos de una mejor iluminación sobre la productividad en una fábrica, se descubrió que los participantes incrementaban su rendimiento como resultado solamente de participar e n el estudio y que se les prestara atención especial. Usualmente se asume que tal incremento se debe a un aumento en la moral y la estima que la gente experimenta al haber otras personas prestándole atención. Un elemento común a todos los tratamientos psicosociales es que el terapeuta le presta una atención especial al cliente. Consecuentemente, se ha asumido que la atención es uno de los factores no específicos o comunes que impactan los resultados de la terapia. Cualquiera que ha estado en terapia puede apreciar la gratificación que resulta del tener un profesional competente dando atención exclusiva por una hora. Esta atención especial puede, de hecho, afectar el curso de la terapia (incluyendo aquellos casos ocasionales en que los pacientes no mejoran porque no quieren perder tal atención especial). Los investigadores han encontrado frecuentemente que la atención, de hecho, conduce a mejoras, sin importar si la atención es seguida por algún otro proceso terapéutico. Paul (1967), por ejemplo, encontró que el 50% de los fóbicos a hablar en público, mostraron mejorías marcadas en sus síntomas siguiendo un tratamiento con un placebo atencional dirigido a controlar variables no específicas tales como la atención. Igualmente llamativo fue su hallazgo de que un grupo recibiendo similar atención más terapia orientada al insight, no mostró mejorías mayores que el grupo que recibió atención placebo solamente, mientras que un grupo que recibió atención más desensibilización mostró mucho mayores mejoras. Aunque hubo problemas con la imparcialidad de Paul al evaluar la terapia orientada al insight, su estudio sugiere que la atención puede ser un poderoso factor común en la terapia. Para ser capaces de concluir que cualquier terapia particular es más que un placebo at encional, es necesario que la investigación incluya controles para los efectos de la atención. No es suficiente demostrar que una terapia particular es mejor que el no tratamiento, porque la mejora de esa terapia particular puede deberse enteramente a la atención brindada al paciente. Varios diseños de investigación están disponibles para medir o controlar los efectos de la atención en psicoterapia. El diseño más popular es usar la atención placebo en grupos, como en el estudio de Paul, donde a los sujetos control se les dio tanta atención como a los clientes en terapia, pero no participaban en procesos diseñados para producir cambio. Un di particular es EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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mejor que el no tratamiento, porque la mejora de esa terapia particular puede deberse enteramente a la atención brindada al paciente. Varios diseños de investigación están disponibles para medir o controlar los efectos de la atención en psicoterapia. El diseño más popular es usar la atención placebo en grupos, como en el estudio de Paul, donde a los sujetos control se les dio tanta atención como a los clientes en terapia, pero no participaban en procesos diseñados para producir cambio. Un dita produzca mayores efectos que el no tratamiento. Finalmente, en tales estudios comparativos, si ambas terapias llevan a mejorías importantes, pero ninguna terapia es mejor que la otra, no podemos concluir que las terapias son algo más que efectos Hawthorne, aunque se haya incluido en el estudio un control de atención placebo. Para que sea considerado adecuado el control realizado en las evaluaciones sobre la eficacia de las psicoterapias, los estudios deben incluir controles para el efecto Hawthorne y factores relacionados. OTROS ELEMENTOS COMUNES. En su clásico Persuasión and Healing2, Jerome Frank (1961; Frank & Frank, 1991) plantea que todos los métodos psicoterapéuticos son elaboraciones y variaciones de procedimientos antiguos de cura psicológica. Los rasgos distintivos que diferencian a una psicoterapia de otra, sin embargo, son aquellos que reciben un énfasis especial en esta sociedad Americana pluralista y competitiva. Por el hecho de que el prestigio y la seguridad financiera de los psicoterapeutas dependen de que sean capaces de demostrar que sus enfoques particulares son más exitosos que los de sus rivales, poca gloria se les ha dado tradicionalmente a la identificación de los factores comunes o compartidos. Frank arguye que el cambio terapéutico es predominantemente una función de factores comunes a todos los enfoques terapéuticos. Estos factores incluyen una relación confidente y emocionalmente cargada; un setting saludable; un esquema racional o conceptual; y un ritual terapéutico. Otros elementos comunes consensuados incluyen un terapeuta cálido, inspirador y socialmente reconocido; oportunidad para la catarsis; adquisición y práctica de nuevas conductas; exploración del “mundo interno” del paciente; sugestión; y aprendizaje interpersonal (Grencavage & Norcross, 1990). Muchos observadores ahora concluyen que cuestiones compartidas por todas las terapias son responsables por un monto apreciable de mejoría observable en los clientes. Estos elementos terapéuticos comunes son tan poderosos para algunos clínicos que se han propuesto, explícitamente, terapias de “factores comunes”. Garfield (1980, 1992), para tomar un ejemplo prominente, encuentra los mecanismos de cambio en virtualmente todos los enfoques; y éstos tienen que ver con la relación terapéutica, el alivio emocional, la explicación e interpretación, el refuerzo, la desensibilización, la confrontación del problema, y el entrenamiento en habilidades. Otros clínicos de factores comunes estructuran los determinantes más poderosos de un modo ligeramente diferente, pero todos están impresionados con los elementos comunes de la psicoterapia (Arkowitz, 1992ª, 1992b; Beitman, 1986, 1992; Orlinsky & Howard, 1987; Palmer, 1980). FACTORES ESPECÍFICOS. Al mismo tiempo, los teóricos de los factores comunes reconocen el valor de los factores únicos (o específicos) en diferentes psicoterapias. La investigación en psicoterapia ha demostrado efectividad diferencial de unas pocas terapias con trastornos específicos, tales como terapia de

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Traducido al castellano como “Salud y Persuasión” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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conducta para síntomas específicos, terapia cognitiva para la depresión, y terapia sistémica para conflictos maritales (Lambert & Bergin, 1992). Ahora veremos los procesos de cambio (las contribuciones únicas o relativamente específicas de un sistema de terapia). PROCESOS DE CAMBIO Hay, como dijimos en la introducción a este capítulo, una ciénaga en expansión de teorías psicoterapéuticas, y una proliferación similarmente inacabable de técnicas específicas. Consideremos el caso relativamente simple de dejar de fumar: en uno de nuestros primeros estudios, identificamos más de 50 tratamientos formales empleados por profesionales de la salud, y 130 técnicas diferentes utilizadas por personas que cambiaron por su cuenta para dejar de fumar exitosamente. ¿Es que no hay un esquema de trabajo menor e inteligible con el que examinar y comparar las psicoterapias? El modelo transteórico (a través de teorías) reduce el número de técnicas terapéuticas a diez procesos básicos de cambio. Probablemente nunca alcancemos un terreno común en cuestiones teóricas o filosóficas y, una búsqueda de elementos comunes a través de los enfoques en el dominio de técnicas específicas, probablemente no revele mucho más que puntos menores de similitud. Por contraste, los procesos de cambio representan un nivel medio de abstracción entre teorías globales (tales como el psicoanálisis, conductismo y sistémica), y técnicas específicas (tales como el análisis de los sueños, o la relajación muscular progresiva), en donde encontramos los principales puntos de convergencia y de disputa entre sistemas de psicoterapia. La tabla 1.2 (adaptada de Goldfried & Safran, 1986), ilustra este nivel intermedio de abstracción representado por los procesos de cambio. Tabla 1.2: Niveles de abstracción Nivel Alto

Abstracción Esquemas teóricos

Medio

Procesos de cambio

Bajo

Técnicas clínicas

Ejemplos Psicodinámica, Gestalt, Conductual Aumento de conciencia, autoliberación, contracondicionamiento Interpretación, técnica de las dos sillas, auto-monitoreo

Fuente: Adaptado de Goldfried & Sefran (1986). Los procesos de cambio son las actividades abiertas y encubiertas que la gente realiza para alterar tanto afectos como pensamientos, conductas, o relaciones, en lo relativo a un problema particular o un patrón de vida más general. Los procesos de cambio son utilizados dentro de la psicoterapia, sin psicoterapia, y entre sesiones de terapia. Estos procesos fueron derivados teóricamente de un análisis comparativo de los principales sistemas de psicoterapia (Prochaska, 1979). AUMENTO DE CONCIENCIA Tradicionalmente, el incremento en la conciencia de un individuo, ha sido uno de los principales procesos de cambio en psicoterapia. Aunque los programas de aumento de conciencia suenan tan contemporáneos, terapeutas de una variedad de posturas han estado trabajando por décadas para incrementar la conciencia de sus clientes. Comenzando con el objetivo básico de Freud “hacer consciente lo inconsciente” todas las llamadas “psicoterapias verbales” comienzan EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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trabajando para elevar el nivel de concientización del individuo. Es adecuado que las terapias verbales trabajen con el aumento de conciencia, ya que la conciencia frecuentemente ha sido asumida como una característica humana que emerge con la evolución del lenguaje. Aunque aún queda mucho por descubrir acerca de la expansión de la conciencia, algunos aspectos de la concientización son directamente relevantes a los sistemas de psicoterapia. Con el lenguaje y la conciencia no respondemos de un modo reflejo a la energía en un estímulo. Así, por ejemplo, la energía mecánica de una mano golpeando nuestra espalda no hace que reaccionemos con movimiento. En vez de eso, respondemos a la información contenida en el estímulo, ya sea que la mano que nos toca es la de un amigo palmeándonos la espalda, un ladrón que nos agarra por la espalda o, nuestra pareja pegándonos. En orden de responder con efectividad, debemos procesar la información adecuada para que nos guíe en dar una respuesta apropiada al estímulo. Las terapias que incluyen el aumento de la conciencia asumen que lo que se incrementa es la información disponible para el individuo, para que de esta forma pueda realizar las respuestas más efectivas frente al estímulo. Para cada uno de los procesos de cambio, el foco del psicoterapeuta puede estar en producir cambio al nivel de la experiencia individual o al nivel del contexto del individuo. Cuando la información dada a los clientes está contenida en la estimulación generada por las propias acciones y experiencias del individuo, llamamos a esto feedback. Un ejemplo del proceso de feedback ocurrió en el caso de una mujer de mediana edad que no era conciente de lo enoj ada que parecía. No podía conectar la evitación de sus hijos hacia ella, o los recientes accidentes automovilísticos, con su enojo, porque ella seguía insistiendo que no estaba enojada para nada. Luego de ver videotapes de ella interactuando con miembros del grupo de psicoterapia, se sorprendió. Todo lo que pudo decir fue “¡Por Dios cuán enojada parece que estoy!” 3. Cuando la información dada en terapia está contenida en la estimulación generada por eventos ambientales, llamamos a esto educación. Un ejemplo de movimiento terapéutico debido a educación ocurrió en el caso de un hombre mayor que estaba estresado por el hecho de que su tiempo para lograr erecciones y alcanzar orgasmos había incrementado notablemente en los últimos años. Se sintió aliviado cuando aprendió que esta demora era lo que Masters y Johnson (1966) encontraron que era normal en hombres mayores. Una de las áreas más importantes para educación y feedback en psicoterapia es la información relativa a las estructuras cognitivas que los individuos utilizan para mantener alejada información amenazante acerca de ellos mismos. Estas estructuras defensivas son como anteojeras o los “anteojos color rosa” que alguna gente utiliza para atender selectivamente sólo a la información positiva acerca de ellos mismos y el mundo, e ignorar el ingreso de información negativa. Las anteojeras cognitivas previenen al individuo de ser capaz de aumentar su conciencia con feedback o educación provenientes del exterior. Por ejemplo, mi (JOP) esposa que también es psicoterapeuta, me confrontó con la siguiente información que me hizo dar cuenta de un set de anteojeras que yo estaba usando. Estábamos tratando de ver si podíamos anticipar quien estaría en una lista de individuos sexualmente atractivos para el otro. Yo estaba absolutamente seguro que mis primeros tres nombres estarían primeros en la lista de mi esposa. Cuando dije el nombre de un amigo, mi esposa se rió y dijo que ella sabía que yo siempre había pensado eso pero que a ella no le parecía atractivo, además, e lla me dijo que ahora estaba segura que la esposa de mi amigo estaba en mi lista. Mis dos siguientes nombres 3

En el caso de esta mujer, como con muchos clientes, no podemos demostrar que el modo en que nosotros conceptualizamos el problema de la persona, es, de hecho, el modo en que las cosas realmente son. No podemos, por ejemplo, demostrar en un modo empírico que los problemas de esta mujer se debían a sentimientos de ira que estaban fuera de su conciencia. Sin embargo, igual puede ser útil en terapia asumir acerca de los orígenes de los problemas de los clientes. Como veremos en los casos posteriores, éstos serán descriptos en la manera que nosotros encontramos más útil para los propósitos del tratamiento, sin asumir alguna validez última de las interpretaciones clínicas. (Nota de los A.)


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también estuvieron mal, pero mi esposa rápidamente fue capaz de averiguar que yo encontraba atractivas a sus esposas. Me quedé asombrado al darme cuenta de cuánto yo había estado proyectando los últimos años, y cómo mi proyección impedía que me hiciera conciente de las cualidades de los hombres que mi esposa encontraba atractivos. Por el hecho de que nuestra conceptualización del aumento de conciencia focaliza en el procesamiento de la información, parece preferible utilizar el rótulo de enfoques cognitivos más que el de enfoques de fortalecimiento de la conciencia . El concepto de cambios en la conciencia también es utilizado, en parte porque tiene una historia mucho más larga en psicoterapia. Aún más importante, el término procesos cognitivos puede ser engañoso si implica que la información procesada en terapia produce sólo una respuesta cognitiva en los clientes. Obviamente la información en terapia es usualmente muy personal y probablemente produzca una reacción afectiva fuerte, tanto como una respuesta cognitiva. Esto ocurrió durante una sesión con una familia que había ingresado en terapia, en parte porque el padrastro había golpeado a su hijastro de 16 años de edad cuando lo encontró fumando marihuana. Durante varios años el padrastro había leído al chico material acerca de los peligros de la bebida y las drogas, pero el chico no podía entender por qué su padrastro se había enojado tanto con el tema. Finalmente, el padrastro reveló que él había sido alcohólico durante diez años, y que había pasado un año en un hospital luchando para sobreponerse de su trastorno. El padrastro dijo que había mantenido oculta esta información por el efecto que podría producir sobre los sentimientos y acciones de su hijastro hacia él. Nosotros asumimos que información como ésta, central en conflictos personales, siempre conlleva el potencial para producir cambios emocionales y conductuales, tanto como cambios cognitiv os. ¿Cómo puede nuestro aumento de conciencia sobre tal información producir cambios en nuestras acciones o experiencias? Sin respuestas definitivas de la investigación, debemos a veces depender de analogías que aumenten nuestro entendimiento. Si nosotros pensamos en nuestra conciencia como si ésta fuera un rayo de luz, entonces la información no disponible es como la oscuridad en la que nos podemos perder, podemos retroceder, o podemos ser dirigidos sin conocer la fuente de la influencia. En la oscuridad, somos como individuos ciegos, reconociendo que un amplio rango de estímulos puede estar influenciándonos, pero sin tener la suficiente luz sobre el estímulo como para guiarnos más efectivamente en nuestras vidas. Por ejemplo, sin estar conciente de cómo el envejecimiento normalmente afecta las respuestas sexuales de los hombres, el hombre mayor no podría saber si la mejor dirección era admitir que estaba terminado, y renunciar al sexo, comer dos huevos crudos por día como afrodisíaco, o disfrutar su habilidad presente para responder, sin tratar de vivir algún estereotipo de sexualidad masculina. Como veremos, muchos sistemas de psicoterapia están de acuerdo con que la gente puede cambiar como función del aumento de conciencia. Una nueva versión de los térm inos tradicionales también demostrará que estos sistemas están involucrados en el proceso de hacer disponible información experiencial o contextual que previamente no estaba disponible para el individuo. El desacuerdo entre algunos de estos sistemas de aum ento de conciencia tiene que ver con las técnicas concretas que son más efectivas para ayudar a la gente a procesar la información que pueda afectarlos profundamente. CATARSIS La catarsis tiene una de las tradiciones más largas como proceso de cambio terapéutico. Está bien establecido que los griegos antiguos creían que evocar emociones era uno de los mejores modos de proveer alivio personal y mejora conductual. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Históricamente, la catarsis ha estado basada sobre un modelo hidráulico de las emociones; en el que afectos inaceptables, tales como la ira, culpa o ansiedad, son bloqueados de la expresión directa. El bloqueo de tales emociones resulta en una presión de los afectos buscando alguna forma de liberación, aunque sea indirecta, como cuando la ira es expresada a través de dolores de cabeza. Si las emociones pueden ser liberadas más directamente en terapia, entonces su reservorio de energía se descarga, y la persona es liberada de la fuente de sus síntomas. En una analogía diferente, el paciente con emociones bloqueadas es visto como emocionalmente constipado. Lo que estos pacientes necesitan para liberarse del estrés es un buen movimiento emocional. En esta analogía, la psicoterapia sirve como un enema psicológico que permite a los pacientes hurgar sus emociones y ser libres de la lucha contra tales sentimientos. El proceso terapéutico está dirigido a ayudar a los pacientes a quebrar sus bloqueos emocionales. Al expresar el lado oscuro de ellos mismos en presencia de otra persona, los individuos son presumiblemente más capaces de aceptar tales emociones como un fenómeno natural que no necesita ser controlado tan severamente en el futuro. Más a menudo, este proceso terapéutico se encuentra al nivel de la experiencia individual, en el que estímulo que elicita las reacciones catárticas proviene desde dentro del individuo. Podríamos llamar a esta forma de catarsis experiencias emocionales correctivas . Un colega amigo me relató una experiencia catártica hace varios años cuando él estaba tratando de ganar una lucha con la depresión. No había sido capaz de entrar en contacto con la fuente de su depresión, así que se tomó un día libre de su trabajo para su salud mental. Solo en su casa, puso algo de música y comenzó a expresar alguno de sus sentimientos por medio de una forma libre de danza que él llevaba a cabo sólo cuando no había nadie más presente. Luego de varios movimientos muy relajantes, comenzó a experimentar una ira de su niñez hacia su padre, por estar éste siempre acosándolo. Pronto comenzó a expresar su ira intensa rompiendo hasta hacer tirar la remera que tenía puesta. Cuando llegó su esposa el se sentía muy aliviado, aunque ella pensó que él había enloquecido cuando vio su remera. La creencia de que las reacciones catárticas pueden ser evocadas al observar escenas emotivas en el ambiente se remonta al menos a los escritos de Aristóteles sobre teatro y música. En honor de esta tradición, llamaremos a esta fuente de catarsis alivio dramático. Un paciente que sufría de dolores de cabeza, insomnio, y otras expresiones de depresión se encontró él mismo llorando con fuerza durante la película de Ingmar Bergman Scenes from a Marriage 4. Él comenzó a experimentar cuán desilusionado estaba consigo mismo por haber cambiado la posibilidad de un matrimonio satisfactorio por seguridad. Sintió que su depresión comenzaba a desaparecer por la inspiración que sintió de Bergman para dejar su desesperanzado y desvitalizado matrimonio. ELECCIÓN El rol de la elección en la producción del cambio individual se encuentra en e l trasfondo de muchos sistemas de psicoterapia. El concepto de elegir ha carecido de respetabilidad en la cosmovisión altamente determinista de la mayoría de los científicos. Muchos clínicos no han discutido abiertamente los conceptos de libertad y opción para no alimentar las acusaciones de mentalidad sensible que hacen sus críticos. Consecuentemente, veremos que muchos sistemas de terapia parecen asumir que los clientes elegirán cambiar como resultado del tratamiento psicológico, pero no articulan los modos por medio de los cuales los clientes podrán utilizar el proceso de elegir.

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“Escenas de un matrimonio” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Por el hecho de que se le ha dado tan poca consideración abierta a la elección como proceso de cambio fundamental (con la excepción de los existencialistas), es predeciblemente difícil sugerir de qué es función la elección. Algunos teóricos sugieren que las opciones son irreductibles, porque reducir una e terapia parecen asumir que los clientes elegirán cambiar como resultado del tratamiento psicológico, pero no articulan los modos por medio de los cuales los clientes podrán utilizar el proceso de elegir. Por el hecho de que se le ha dado tan poca consideración abierta a la elección como proceso de cambio fundamental (con la excepción de los existencialistas), es predeciblemente difícil sugerir de qué es función la elección. Algunos teóricos sugieren que las opciones son irreductibles, porque reducir una tas alternativas disponibles para un individuo. Si está disponible sólo una respuesta, entonces no hay opción. Desde una perspectiva humanística, el número de respuestas disponibles puede aumentar radicalmente si nos volvemos más concientes de las alternativas que no habíamos considerado previamente. Así, para una variedad de sistemas terapéuticos, un aumento en las opciones resulta de un aumento en la conciencia. La libertad para elegir ha sido construida tradicionalmente como una respuesta humana única hecha posible por la adquisición de la conciencia que acompaña el desarrollo del lenguaje. La responsabilidad es la carga que acompaña al aumento de conciencia acerca de que somos capaces de responder, de hablar por nosotros mismos. Si las opciones y la responsabilidad son posibles por la emergencia del lenguaje y la conciencia, parece entonces natural que los procesos terapéuticos dirigidos a volverse más libres para elegir, sean procesos verbales o concientes. Las opciones más fáciles en psicoterapia se derivan de un procesamiento preciso de la información, vinculado a la concientización de las consecuencias de las alternativas particulares. Si una mujer, por ejemplo, fuera informada que las pastillas anticonceptivas eventualmente causan cáncer en todas las mujeres, entonces su mejor alternativa sería seguir la información que acaba de procesar. Con las pastillas, sin embargo, como con muchas decisiones vitales, no somos concientes de todas las consecuencias de cada opción, y las consecuencias raramente son absolutas. En estas situaciones, no hay guías externas claras acerca de qué es sobre lo que hay que ser más conciente, y nos vemos confrontados con la posibilidad de elegir una alternativa que pueda ser un error terrible. Entonces nuestra habilidad para optar es más claramente una función de nuestra habilidad para aceptar la ansiedad inherente a tomar responsabilidad por nuestro futuro. Un ejemplo de la así llamada ansiedad existencial se vio en una estudiante de una de mis clases que vino a verme por los ataques de pánico que estaba teniendo desde que informó a sus padres que estaba embarazada. Ellos insistieron en que abortara, pero ella y su pareja querían tener al bebé. Ambos eran estudiantes, y dependían completamente del apoyo financiero de los padres de ella, que eran ricos. Sus padres le informaron que la consecuencia de tener al bebé sería desheredarla, porque creían que ella no terminaría sus estudios luego de tenerlo. En 21 años, ella nunca había diferido abiertamente de sus padres, y aunque era controlada por ellos, también se había sentido protegida siempre. Luego de unas pocas sesiones, se volvió más conciente que sus ataques de pánico reflejaban su necesidad de optar. Su elección básica no era si iba a sacrificar su feto por la fortuna de su familia, sino si iba a continuar sacrificándose a ella misma. A un nivel experiencial, entonces, un aumento en las elecciones implica que el individuo se vuelva más conciente de nuevas alternativas, incluyendo la creación conciente de nuevas alternativas para vivir. Este proceso, además, involucra la experimentación individual de la ansiedad inherente a ser responsable por la alternativa que se seguirá. A este nivel experiencial de aumentar opciones lo llamaremos un movimiento hacia la auto-liberación. Cuando los EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cambios en el contexto generan más alternativas disponibles para los individuos, como por ejemplo más trabajos disponibles para gente homosexual, llamaremos a esto un movimiento hacia la liberación social. Los terapeutas que trabajan por tales cambios sociales usualmente son llamados abogados. ESTÍMULOS CONDICIONADOS En el extremo opuesto del cambio por medio de elecciones, se encuentra el cambio generando modificaciones en los estímulos condicionados que controlan nuestras respuestas. Se requieren alteraciones en los estímulos condicionados cuando la conducta de un individuo es elicitada por un estímulo condicionado clásicamente (EC), o cuando el estímulo es una ocasión discriminada (ED) para que el individuo emita respuestas condicionadas operantemente. Cuando las respuestas problemáticas estén condicionadas a estímulos tales, entonces ser conciente del estímulo no producirá cambios, ni tampoco el condicionamiento puede ser superado sólo con elegir cambiar. Nuevamente, nosotros podemos modificar el modo en que nos comportamos frente a estímulos particulares, o podemos modificar el ambiente para minimizar la probabilidad de ocurrencia del estímulo. Cambiar nuestras respuestas frente al estímulo se refiere, en nuestro modelo, al contra-condicionamiento, mientras que cambiar el contexto incluye el control de estímulos . El contra-condicionamiento fue utilizado en el tratamiento de una mujer recién casada con fobia a la penetración, quien respondía al acto sexual con espasmos musculares involuntarios. Esta condición, conocida como vaginismo, impedía la penetración. Ella no quería modificar el contexto, sino cambiar su respuesta frente a su marido. Como en la mayoría de los casos de contra-condicionamiento, el procedimiento incluyó un acercamiento gradual al estímulo condicionado del acto sexual, mientras experimentaba alguna respuesta, tal como la relajación o la activación sexual, que son incompatibles con la respuesta indeseada de ansiedad y espasmos musculares que previamente eran elicitadas por el acto sexual. El procedimiento de control de estímulos incluye reestructurar el contexto para que se reduzca significativamente la probabilidad de que un estímulo condicionado particular ocurra. Un estudiante muy nervioso tenía una serie de síntomas ansiosos, incluyendo estrés considerable cuando manejaba su auto. Siempre que su auto comenzaba a temblar mínimamente, el estudiante también comenzaba a temblar. Él atribuía este problema particular a un episodio atemorizante que había experimentado a comienzos de ese año, cuando un engranaje en su auto se rompió haciendo un ruido estruendoso. No una, sino tres veces se rompió antes de que un mecánico descubriera que la causa real era un eje torcido en el motor. Por el hecho de que el problema parecía ser función del condicionamiento, el enfoque de contra-condicionamiento era el tratamiento de opción. Pero de todas formas, antes de que el tratamiento comenzara, el estudiante cambió su auto por una camioneta. Como la respuesta de ansiedad no se generalizó a su camioneta, el joven resolvió su problema a través de su propio procedimiento de control de estímulos. CONTROL DE CONTINGENCIAS Para muchos terapeutas de la conducta, es casi axiomático que la conducta se encuentra bajo el control de las consecuencias a las que ésta lleva. Como la mayoría de nosotros ha aprendido, si un refuerzo es contingente a una respuesta particular, entonces la probabilidad de que la respuesta aparezca aumenta. Por el otro lado, si un castigo es contingente a una respuesta particular, entonces disminuye la probabilidad de emisión de esa respuesta en el futuro. Cambiando las contingencias que gobiernan nuestra conducta, cambiamos nuestros comportamientos, incluyendo los psicopatológicos. El grado en que consecuencias particulares EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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controlan la conducta, es función de muchas variables, incluyendo la inmediatez, prominencia y número de consecuencias. Desde una perspectiva humanística y cognitivo-conductual, la valoración que el individuo haga de las consecuencias particulares es también una variable importante que afecta el control de contingencias. Si los cambios en un individuo se generan modificando las contingencias en el contexto, llamamos a esto manejo de contingencias . Por ejemplo, un estudiante graduado con un problema de “vejiga tímida” quería incrementar su habilidad para utilizar baños públicos; además, quería más dinero para mejorar su estilo de vida. Entonces realizó un contrato conmigo (JOP), en el que ganaría dos dólares por cada vez durante la semana que orinara en un baño público. Estoy orgulloso en decir que en ese caso perdí dinero. Muy raras veces los terapeutas de la conducta consideran la alternativ a, pero hay importantes modos por los cuales los individuos pueden modificar sus experiencias o respuestas a consecuencias anticipadas, sin cambiar las consecuencias en sí. Modificar las respuestas a las consecuencias sin cambiar las contingencias será denominado reevaluación. Un hombre muy tímido continuaba deseando una relación con una mujer, pero evitaba invitarlas a salir porque anticipaba que sería rechazado. Luego de varias discusiones intensivas, comenzó a aceptar que cuando una mujer rechaza una cita, es una declaración acerca de ella y no acerca de él. No podemos saber si es que ella está esperando a que otra persona la invite a salir, si es que no le gustan los bigotes, si le teme a los hombres, o si es que no lo conoce lo suficiente (simplemente no sabemos qué es lo que su negativa dice acerca de él). Luego de reevaluar cómo él podía interpretar el ser rechazado en una cita, el paciente comenzó a invitar a salir a mujeres, aún siendo rechazado en su primera invitación. INTEGRACIÓN INICIAL DE LOS PROCESOS DE CAMBIO Se presenta un resumen de los procesos básicos de cambio en la tabla 1.3. Los procesos de aumento de conciencia, catarsis y de elección representan el corazón de las psicoterapias tradicionales verbales o de concientización, incluyendo las tradiciones psicoanalítica y humanística. Estas escuelas focalizan principalmente sobre los aspectos subjetivos del individuo (los procesos que ocurren dentro de la piel del organismo). Esta perspectiva individual ve gran potencial en el cambio dirigido al interior, que puede contrarrestar algunas de las presiones externas del ambiente. Los procesos de estímulo condicionado y control de contingencias representan el núcleo de las psicoterapias de acción o conductuales, incluyendo aquellas en las tradiciones conductual y sistémica. Estas escuelas focalizan principalmente sobre las fuerzas externas y ambientales que establecen límites al potencial individual para el cambio dirigido al interior. Es lo que los existencialistas llamarían el nivel más objetivo del organismo. Nuestro modelo integrativo y transteórico sugiere que focalizar solamente sobre los procesos de concientización tales como el aumento de conciencia, catarsis y elección, es actuar como si la dirección hacia lo interno fuese todo el panorama, y sería ignorar los límites genuinos que al ambiente puede establecer para el cambio individual. Por otro lado, el énfasis en la acción y en los proceso más objetivos, ambientales, selectivamente ignora el potencial para el cambio subjetivo que poseen los individuos. Un modelo integrativo sostiene que una síntesis de los procesos de acción y de concientización provee una mirada más balanceada que se mueve a lo largo de dimensiones continuas desde el control interno al control externo, desde el funcionamiento subjetivo al objetivo, y desde los cambios auto-iniciados, a los cambios inducidos por el ambiente. Estas dimensiones continuas proporcionan un panorama más EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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completo de los individuos, aceptando su potencial para el cambio interno mientras reconoce los límites que el ambiente y las contingencias pueden establecer a tales cambios. Tabla 1.3 Procesos de cambio a niveles experienciales y ambientales.

Terapias de concientización

Terapias de acción

Procesos de cambio Aumento de conciencia

Nivel experiencial Nivel ambiental Feedback

Educación

Catarsis

Experiencia Alivio dramático emocional correctiva

Elección

Auto liberación

Liberación social

Estímulos condicionados

Contracondicionamiento

Control de estímulos

Control de contingencias

Reevaluación

Manejo de contingencias

CONTENIDO TERAPÉUTICO Los procesos de cambio son las contribuciones distintivas de un sistema de psicoterapia. El contenido a ser cambiado en cualquier terapia particular es principalmente un derivado de la teoría de personalidad y psicopatología de ese sistema. Muchos libros con el propósito de focalizar sobre la psicoterapia frecuentemente confunden el contenido y los procesos, y terminan examinando el contenido de la terapia, con poca explicación acerca de los procesos. Como consecuencia, realmente son libros sobre teorías de personalidad, más que teorías de psicoterapia. La distinción entre procesos y contenido en psicoterapia es fundamental (Held, 1991). Como veremos, los sistemas de psicoterapia que carecen de teorías de personalidad son principalmente teorías sobre procesos, y poseen pocos conceptos predeterminados acerca del contenido de la terapia. Las teorías conductual, ecléctica, sistémica, y centrada en la solución, intentan capitalizar los aspectos únicos de cada caso, restringiendo las imposiciones del contenido formal (Held, 1991). Otros sistemas, como el adleriano, el existencial, y las terapias de sensibilización cultural, que adoptan procesos de cambio de otros sistemas de terapia, tendrán cosas para decir principalmente acerca del contenido de la terapia. Muchos sistemas de terapia difieren principalmente en el contenido, mientras que acuerdan sobre los procesos de cambio. Para decirlo con otras palabras, las teorías de personalidad y psicopatología nos dicen qué necesita ser cambiado; las teorías de los procesos nos dicen cómo ocurre el cambio (Arkowitz, 1989). Por el hecho de que los sistemas de psicoterapia tienen muchas más diferencias en lo que respecta al contenido de la terapia, es mucho más difícil aportar algún orden e integración en este campo tan fragmentado. Una guía refrescante es el modelo comparativo entre teorías de personalidad de Maddi (1972, 1996). Hemos adaptado parte del modelo de Maddi para sintetizar y priorizar el vasto campo de los contenidos en psicoterapia. En términos de Maddi (1972, 1996), la mayoría de los sistemas de terapia asumen una mirada conflictiva de la personalidad y la psicopatología. Las teorías orientadas al conflicto difieren en el nivel del funcionamiento de la personalidad en el que focalizan. Algunos ven los problemas personales como el resultado de conflictos dentro del individuo. Maddi llama a esto conflictos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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intrapsíquicos, pero nosotros utilizaremos el término conflictos intrapersonales , indicando que los conflictos son entre fuerzas dentro de la persona, como por ejemplo un conflicto entre deseos de ser independiente y el miedo de dejar el hogar. Otras teorías focalizan sobre los conflictos interpersonales en la personalidad, tal como los desacuerdos crónicos entre una mujer que gusta de ahorrar dinero y su marido quien gusta de gastarlo. Otro grupo de teorías focaliza principalmente sobre los conflictos que ocurren entre un individuo y la sociedad. Llamaremos a éstos conflictos individuo-sociedad; un ejemplo es la tensión de un individuo que quiere vivir una vida abiertamente gay, pero tiene miedo del ostracismo que pueda resultar de la desconfianza social hacia la homosexualidad. Finalmente, un número cada vez mayor de terapias está preocupado en ayudar a los individuos a ir más allá de los conflictos , hacia la plenitud o realización. En nuestro modelo integrativo, asumimos que los diferentes grupos de clientes tienen disfunciones que provienen de conflictos a diferentes niveles de funcionamiento de la personalidad. Algunos pacientes expresan conflictos intrapersonales, otros evidencian conflictos interpersonales, y otros están en conflicto con la sociedad. Algunos clientes han resuelto sus conflictos principales y han vuelto a psicoterapia con inquietudes relativas a cómo pueden crear mejor una existencia más plena y realizada. Debido a que diferentes pacientes tienen problemas a diferentes niveles de funcionamiento, compararemos los sistemas de psicoterapia y determinaremos cómo cada uno conceptualizaría y trataría los problemas que más comúnmente ocurren a cada nivel de desarrollo y de conflicto. A un nivel intrapersonal, examinaremos el enfoque de cada terapia en relación con los conflictos sobre la ansiedad y las defensas, la autoestima, y la responsabilidad personal. A un nivel interpersonal, consideraremos los problemas con la intimidad y la sexualidad, comunicación, hostilidad, y control interpersonal. A un nivel individuo-sociedad, compararemos sus perspectivas sobre el ajuste versus la trascendencia y el control de impulsos. Al nivel de la trascendencia de los conflictos hacia la realización y plenitud personal, examinaremos los enfoques terapéuticos sobre las cuestiones fundamentales del significado de la vida y la persona ideal que emergería de una terapia exitosa. La tabla 1.4 resume los contenidos terapéuticos más comunes que ocurren a diferentes niveles de personalidad. Abundan diferencias genuinas sobre si un problema particular, como una adicción, o un trastorno sexual o familiar son preferentemente conceptualizados como conflictos intra o interpersonales, y esperamos desacuerdos sobre nuestra asignación de los problemas a un nivel particular de funcionamiento de la personalidad. También reconocemos que cualquier teoría viable de la personalidad puede reducir todos los problemas a un solo nivel de funcionamiento que la teoría asuma como crítico para la personalidad. Por ejemplo, una teoría intrapersonal de la personalidad puede presentar un caso convincente en que los trastornos sexuales se deban principalmente a conflictos dentro del individuo, tales como conflictos entre deseo sexual y ansiedad por el desempeño. Por contraste, una teoría individuo-social podría citar un argumento coherente de que los desordenes sexuales se deben principalmente a las tensiones inevitables entre los deseos sexuales individuales y las prohibiciones sexuales de la sociedad. Nuestra asunción integrativa es que un análisis comparativo de las terapias demostrará que los sistemas particulares han sido especialmente efectivos en conceptualizar y tratar los problemas relativos al nivel de personalidad de su teoría. Al comparar sistemas de psicotontraste, una teoría individuo-social podría citar un argumento coherente de que los desordenes sexuales se deben principalmente a las tensiones inevitables entre los deseos sexuales individuales y las prohibiciones sexuales de la sociedad. Nuestra asunción integrativa es que un análisis comparativo de las terapias demostrará que los sistemas particulares han sido especialmente efectivos en conceptualizar y tratar los problemas relativos al nivel de personalidad de su teoría. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Al comparar sistemas de psicoto más personas en el conflicto, como por ejemplo un marido y su esposa u otros miembros de la familia. Las terapias que focalizan sobre conflictos individuosociales trabajarán para cambiar al individuo, si los valores del terapeuta están del lado de la sociedad. Por ejemplo, al trabajar con un paidofílico que no tenga conflictos internos sobre tener relaciones sexuales con niños, un terapeuta trabajaría para cambiar al individuo, asumiendo que los valores del terapeuta convergen con los valores de la sociedad, en lo inaceptable de su conducta sexual. De cualquier modo, si los valores del terapeuta se encuentran del lado del individuo en un conflicto particular, como por ejemplo una persona gay buscando liberarse para ser abiertamente homosexual, es probable que el terapeuta trabaje con o apoye a movimientos que estén trabajando para cambiar la sociedad. Al comparar terapias, entonces, examinaremos qué niveles de funcionamiento de la personalidad enfatizan, y si tal énfasis conduce a trabajar principalmente con el individuo solamente, con dos o más individuos juntos, o con grupos que buscan cambiar la sociedad. Tabla 1.4 Contenidos terapéuticos a diferentes niveles de la personalidad Nivel de la personalidad 1- Conflictos intrapersonales

Contenido terapéutico a. Ansiedades y defensas b. Problemas de autoestima c. Responsabilidad personal 2- Conflictos interpersonales a. Intimidad y sexualidad b. Comunicación c. Hostilidad d. Control de otras personas 3- Conflictos individuo sociales a. Ajuste versus trascendencia b. Control de impulsos 4- Más allá de los conflictos, hacia la a. Significado de la vida plenitud b. La persona ideal EL CASO DE LA SEÑORA C. Los sistemas de psicoterapia no son meramente una combinación estática de procesos de cambio, contenidos terapéuticos, y estudios sobre investigaciones. Los sistemas están, primero y principalmente, preocupados con los serios trastornos de gente real. Al comparar los sistemas, es esencial presentar un panorama de cómo las psicoterapias conceptualizan y tratan los problemas que presenta un cliente real. El cliente que hemos seleccionado con propósitos comparativos es la Sra. C. La Sra. C. es una mujer de 47 años, madre de seis chicos: Arlene, 17; Barry, 15; Charles, 13; Debra, 11; Ellen, 9; y Frederick, 7. Sin avanzar en la lectura, un observador astuto puede ser capaz de discernir la configuración de la personalidad de la Sra. C. El orden de los chicos, nombrados alfabéticamente y nacidos cada dos años son consistentes con otros indicadores de un Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Durante los últimos diez años, la Sra. C. ha realizado un lavado compulsivo. Sus registros de línea base, en los que ella registró su comportamiento de cada día antes de que el tratamiento comenzara, indicaron que se lavaba las manos entre 25 y 30 veces al día, entre 5 y 10 minutos cada vez. Su ducha matinal diaria duraba cerca de dos horas con rituales incluyendo cada parte de su cuerpo, comenzando con su recto. Si perdía la cuenta del lugar en que iba en el ritual, entonces tenía que comenzar todo nuevamente. Algunas veces esto dio como resultado que su marido, George, se fuera a trabajar mientras su esposa permanecía en la ducha, sólo para v olver ocho horas después con ella aún realizando el largo ritual. Para evitar duchas tan largas, George había comenzado a ayudar a su esposa a llevar la cuenta de su ritual, por lo que a veces ella EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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gritaba “¿Qué brazo, George?”, y él le gritaba “Brazo izquierdo, Martha”. Su participación en el ritual de la ducha requería que George se levantara a las 5:00 A.M., para que así su esposa estuviera fuera de la ducha antes de que él se fuera a trabajar a las 7:00 A.M. Luego de dos años de esta rutina, George estaba listo para explotar. Comprensiblemente, George estaba volviéndose cada vez más impaciente con muchos de los síntomas de su esposa. Ella no dejaba que nadie vistiera la misma ropa interior más de un día, y a menudo no dejaba que la ropa interior se lavara siquiera. Había pilas de ropa interior sucia en cada esquina de la casa. Cuando nosotros le pedimos al esposo que juntara la ropa interior para hacerla lavar, también le pedimos que la contara, pero abandonó luego del par número mil. Él se sintió deprimido al darse cuenta que había más de US$ 1.000 invertidos en ropa interior utilizada una sola vez. Otros objetos estaban esparcidos a lo largo de la casa, porque un tenedor o una lata de comida tirados en el piso no podían ser levantados en presencia de la Sra. C. La Sra. C. no había hecho trabajo doméstico (cocinar, lavar o limpiar) los últimos dos años. Uno de sus hijos describió su casa como un “basurero estatal”, y mi visita al hogar confirmó esta impresión. La Sra. C. trabajaba medio tiempo. ¿Cuál sería un trabajo a su gusto? Algo relacionado con lavar, por supuesto. De hecho, era asistente dental, que incluía lavar todos los equipos de los dentistas. Como si estas no fueran preocupaciones suficientes, la Sra. C. se había vuelto bastante poco atractiva en su apariencia. No se había comprado un vestido en siete años, y sus ropas se estaban poniendo andrajosas. Nunca en su vida había ido a un salón de belleza, y ahora rara vez se peinaba. El lavado incesante de su cuerpo y su cabello la fue llevando a una apariencia intermedia entre una ciruela y una langosta hervida. El ritual de lavado de la Sra. C., además, incluía el caminar por la casa desnuda de la cintura para arriba mientras iba desde el baño de su dormitorio hasta el baño de la planta baja pa ra completar su lavado. Esto era especialmente molesto para el Sr. C. debido a la vergüenza que esto estaba produciendo en sus hijos adolescentes. Los chicos, además, estaban molestos por los frecuentes regaños que la Sra. C. les hacía para que se lavaran sus manos y se cambiaran su ropa interior, además de que no les permitía que ingresaran amigos en la casa. Consistente con los indicadores del TOC, la Sra. C. tenía dos placard llenos con cientos de toallas y sábanas, docenas de aros sin usar, y su guardarropa completo de los últimos veinte años. Ella no consideraba esto como un problema porque era una característica familiar, que ella creía que había heredado de su madre y de la madre de su madre. La Sra. C., además, sufría de un trastorno en la activación sexual, o en palabras comunes, era frígida. Ella dijo que nunca había sido excitada sexualmente en su vida, pero al menos los primeros trece años de su matrimonio estuvo dispuesta a tener relaciones sexuales para satisfacer a su esposo. De cualquier modo en los últimos dos años habían tenido relaciones sexuales sólo dos veces, porque el sexo se había convertido para ella en algo sumamente displacentero. Para completar la lista, la Sra. C. tenía una depresión clínica. Había intentado suicidarse tomando un frasco de aspirinas porque tenía la sospecha de que su terapeuta estaba dándose por vencido, y que su marido probablemente la iba a enviar a un hospital mental. Los rituales compulsivos de la Sra. C. giraban alrededor de una obsesión con los parásitos. Su hija mayor había llegado a casa con parásitos diez años antes durante una severa epidemia de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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gripe. La Sra. C. tuvo que cuidar a toda la familia enferma mientras estaba embarazada, ella también con gripe, y cuidando de un demandante hijo de un año de edad. Su médico le dijo que para evitar que los parásitos se contagiaran a toda la familia, la Sra. C. debía ser extremadamente cuidadosa con la ropa interior, vestimenta y sábanas de sus hijos, y que debía hervir todos estos artículos para matar los huevos de los parásitos. El Sr. C. confirmó que ellos estuvieron más que ansiosos acerca de la epidemia de parásitos en el hogar y que ambos estuvieron preocupados con la limpieza durante ese tiempo. Sin embargo, las preocupaciones de la Sra. C. con la limpieza y los parásitos continuaron aun luego de que se confirmó que los parásitos de su hija se habían terminado. La pareja C. reconocía un relativamente buen matrimonio antes del episodio de los parásitos. Ambos querían una familia extensa, y los ingresos del Sr. C. como un ejecutivo de negocios les permitieron afrontar una familia numerosa y un hogar confortable sin limitaciones financieras. Durante los primeros trece años de su matrimonio, la Sra. C. había demostrado algunos rasgos obsesivo-compulsivos, pero nunca en un grado en que el Sr. C. los considerara un problema. El Sr. C. y el mayor de los hijos recordaban muchos momentos felices que habían tenido con la Sra. C., y ellos parecían ser capaces de mantener vivo el amor y la calidez que alguna vez habían compartido con esta, ahora, preocupada persona. La Sra. C. provenía de una familia católica estricta, autoritaria, y sexualmente reprimida. Ella era la del medio de tres hijas, todas dominadas por un padre que medía casi 1,90 m. de alto, y que pesaba más de cien kilos. Cuando la Sra. C. era adolescente su padre la esperaba luego de sus citas para preguntarle qué había estado haciendo; él una vez inclusive llegó tan lejos como para seguirla en una cita. Él no toleraba absolutamente ninguna expresión de enojo, especialmente hacia él, y cuando ella trataba de explicar su punto de vista cortésmente, él a menudo le decía que se callara la boca. La madre de la Sra. C. era una mujer frígida y compulsiva que a menudo planteaba sus hijas su desagrado con el sexo. A de más frecuentemente prevenía a sus hijas sobre enfermedades y la importancia de la limpieza. Al desarrollar un plan psicoterapéutico para la Sra. C., una de las cuestiones críticas del diagnóstico diferencial era si la Sra. C. tenía un desorden obsesivo-compulsivo severo, o si sus síntomas estaban enmascarando un proceso esquizofrénico latente. Completó una batería completa de tests psicológicos, y los resultados de los tests proyectivos fueron consistentes con los resultados de tests previos que no habían encontrado evidencia de un desorden de pensamiento u otros signos de procesos psicóticos. La Sra. C. previamente había realizado un total de seis años de tratamiento de salud mental, y a través de esos años, los clínicos siempre habían considerado sus problemas como severamente neuróticos en su naturaleza. La única vez que se había diagnosticado esquizofrenia fue luego de una psicoterapia individual extensa que había fallado en lograr algún avance. El consenso en nuestra clínica fue que la Sra. C. estaba demostrando una neurosis obsesivo-compulsiva severa que iba a ser extremadamente difícil de tratar. Al final de cada uno de los capítulos siguientes veremos cómo cada uno de los sistemas de psicoterapia podría explicar los problemas de la Sra. C. y cómo sus tratamientos podrían ayudarla a sobreponerse de estas preocupaciones devastadoras.


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CAPÍTULO II TERAPIAS PSICOANALÍTICAS Karen no hubiese terminado sus estudios de enfermería si sus problemas hubiesen quedado sin resolver. Siempre había sido una estudiante competente, que parecía llevarse bien con sus pares y pacientes. Ahora, desde que comenzó su práctica en la sala 3 Sur, una sala quirúrgica del hospital, se ve invadida por dolores de cabeza y episodios de mareos. Consecuencias más serias le produjeron los dos errores médicos que cometió al dispensar medicamentos a los pacientes. Ella se da cuenta de que esos errores pudieron ser fatales y le preocupa que los problemas respecto de su aptitud para la enfermería hayan comenzado en este, el año final de su educación. Karen sabe que tiene muchos sentimientos negativos hacia la enfermera de cabecera de la sala 3 Sur, pero no cree que esos sentimientos pudieran relacionarse con su dilema actual. Luego de algunas semanas de psicoterapia. Nos dimos cuenta de que uno de los conflictos importantes de Karen giraba en torno a la muerte de su padre, ocurrida cuando ella tenía doce años. Karen acababa de ir a vivir con su padre, luego de vivir con su madre durante siete años. Recuerda cuán disgustada estaba cuando su padre sufrió un ataque cardíaco y debió ser llevado al hospital. Durante un tiempo parecía que su padre iba a mejorar, y Karen comenzó a disfrutar las visitas diarias al hospital para verlo. Durante una de esas visitas, su padre se apretó el pecho con dolor evidente y le dijo a Karen que encontrara una enfermera. Ella recuerda lo desprotegida e incapaz que se sintió cuando no pudo encontrar una. Su búsqueda pareció interminable, y cuando finalmente encontró una enfermera, su padre había muerto. No sé por qué, pero le pregunté a Karen el nombre de la sala en la que su padre había muerto. Ella hizo una pausa, pensó y entonces, para nuestra sorpresa, exclamó “3 Sur”. Lloró fuertemente mientras expresaba lo confusa que estaba y cuán enojada se sentía con las enfermeras de esa sala por no haber estado más disponibles, aunque pensaba que habían estado ocupadas en otra emergencia. Luego de llorar, temblar y expresar su resentimiento, Karen se sintió calmada y relajada por primera vez en meses. Mi analista supervis or dijo que sus síntomas podrían desaparecer, y que de hecho seguramente lo harían. Él sabía que deberíamos ir mucho más profundo hacia conflictos anteriores que esta experiencia adolescente representaba, pero por ahora, los problemas de Karen en el curso de enfermería se aliviaron. UNA RESEÑA DE SIGMUND FREUD Originalmente en su carrera, Sigmund Freud (1856-1939) estaba muy impresionado con la manera en que algunos de sus pacientes parecían recuperarse de un antiguo trauma luego de la catarsis. Pero pronto descubrió que los cambios duraderos requerían a su vez, cambios más profundos en su modelo. A través del tiempo, realizó un cambio de la hipnosis a la catarsis, hasta llegar a un análisis dinámico que incrementó radicalmente no sólo la conciencia de sus clientes, sino también la conciencia de su cultura. El genio de Freud ha sido admirado por muchos, pero él se quejó a lo largo de su vida por no haber poseído un cerebro más grande (Jones, 1955). El mismo Freud creía que su mayor atributo era el coraje. Ciertamente, requirió tremenda audacia y curiosidad el hecho de descender hasta las profundidades de la humanidad y declarar entonces, a una cultura tan estricta como la victoriana, lo que había descubierto.


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Freud observó que la curiosidad científica es un derivado de la curiosidad sexual infantil, la sublimación de las preguntas “¿de dónde vengo?” y “¿qué hicieron mis padres para crearme?”. Estas preguntas ejercieron una particular fascinación en Freud y más tarde asumieron una posición central en su teoría de la personalidad debido a su propia intrincada constelación familiar. Su padre doblaba a su madre en edad, sus dos medio hermanos tenían la misma edad de su madre, y él tenía un sobrino mayor que él (Gay, 1990). Él era el preciado “niño dorado” nacido en una familia judía de clase baja. Durante años luchó por el éxito. Comenzando en 1873, cuando ingresó a la Universidad de Viena a la edad de 17 años, hasta su trabajo como investigador en un instituto de fisiología para costear su título de médico en 1881 y su residencia en neurología, con la expectativa de que su trabajo duro y su compromiso resultarían en reconocimiento y éxito financiero. Nunca había intentado practicar la medicina, pero obtuvo recompensas por haber investigado y oportunidades de desarrollo que eran limitadas para los judíos. Finalmente, luego de casarse a los 30 años, comenzó a desarrollar una importante práctica privada. Aún así, Freud estuvo dispuesto a arriesgar el éxito financiero que tanto le había costado obtener para comunica r a sus colegas lo que el trabajo con sus pacientes le había mostrado: la base de la neurosis era el conflicto sexual (o, más específicamente, el conflicto entre los deseos inconcientes del ello y la respuesta social a la expresión directa de esos deseos). Los profundos descubrimientos de Freud se encontraron con insultos profesionales, y su práctica privada declinó rápidamente. Durante meses, no recibió derivación alguna. Durante años tuvo que retraerse a su coraje interno para continuar su solitaria búsqueda intelectual, sin un colega con quien compartir conocimientos. Durante este mismo período de los años 1890, comenzó su solitario y doloroso autoanálisis, en parte para sobreponerse a algunos síntomas neuróticos y en parte para servir como su propio sujeto experimental en sus estudios sobre el inconciente. Sorpresivamente, Freud no se alienó por su soledad profesional. Fue capaz de interpretar la oposición que encontraba como parte de la resistencia natural a ideas tabú. Finalmente, a principio de 1900, el arriesgado trabajo de Freud comenzó a ser reconocido por académicos como William James, como el sistema que daría forma a la psicología del siglo veinte, junto con el increíblemente brillante grupo de colegas que conformaban la Sociedad Psicoanalítica de Viena. La mayoría de los colegas contribuyeron al desarrollo del psicoanálisis, pero Freud sostuvo que, como fundador, sólo él tenía el derecho de decidir qué podría ser llamado psicoanálisis. Esto llevó a algunas de sus mejores mentes, incluyendo a Adler y Jung, a abandonar la Sociedad Psicoanalítica para desarrollar sus propios sistemas. La insistencia de Freud pudo también sentar un precedente para un dogmatismo que se basa más en autoridad que en evidencia al revisar teorías psicoterapéuticas. El mismo Freud, sin embargo, continuamente revisó críticamente sus propias teorías y descartó dolorosamente ideas seleccionadas si la experiencia las contradecía. El éxito no disminuyó el compromiso de Freud con el trabajo académico o con sus pacientes. Trabajó 18 horas diarias que comenzaban viendo pacientes desde las 8.00 de la mañana hasta las 2:00 de la tarde, un corte para almorzar y una caminata con su familia, nuevamente pacientes desde las 3.00 hasta las 9.00 o 10.00, cena y una caminata con su esposa, s eguida de la escritura de cartas y libros hasta la 1.00 o 2.00 de la mañana. Su dedicación a su trabajo fue destacable, aunque es sorprendente que este hombre, dedicado a comprender la sexualidad y sus vicisitudes, dejara poco tiempo y energía para su propia sexualidad. Aún así, su compromiso con el trabajo continuó hasta su muerte de cáncer en los huesos a la edad de 85 años, y dio como resultado la teoría más abarcativa jamás desarrollada de la personalidad, la psicopatología y la psicoterapia.


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TEORÍA DE LA PERSONALIDAD La teoría de la personalidad de Freud es tan compleja como él lo fue. Vio a la personalidad desde seis perspectivas diferentes: la topográfica, que implica modos concientes versus modos inconcientes de funcionamiento; la dinámica, que representa la interacción de fuerzas psíquicas; la genética, que concierne al origen y desarrollo del fenómeno psíquico a través de los estadios oral, anal, fálico, de latencia y genital; la económica, que implica la distribución, transformación y utilización de energía; la estructural, que gira en torno a las unidades funcionales permanentes del ello, yo y superyo; y la adaptativa, propuesta por Freud y desarrollada por Hartmann (1958), que incluye la preparación innata del individuo para interactuar con una serie de ambientes normales y predecibles. Focalizaremos primariamente en sus perspectivas dinámica, genética y estructural, porque son las que se relacionan más directamente con sus teorías de psicopatología y psicoterapia. Freud creyó que las fuerzas dinámicas básicas motivadoras de la personalidad eran Eros (vida y sexo) y Thanatos (muerte y agresión). Estas fuerzas complementarias son instintos que poseen bases somáticas pero se expresan en fantasías, deseos, sentimientos, pensamientos y, más directamente, acciones. El individuo constantemente desea gratificación inmediata de impulsos sexuales y agresivos. La demanda de gratificación inmediata lleva a conflictos inevitables con las reglas sociales que insisten en algún control sobre el sexo y la agresión, si es que las instituciones sociales, incluidas las familias, intentan permanecer estables y ordenadas. El individuo es forzado a desarrollar mecanismos de defensa o controles internos que restrinjan a los impulsos sexuales y agresivos de ser expresados descontroladamente. Sin estas defensas, la civilización podría reducirse a una jungla de bestias abusadoras y enfurecidas. El desarrollo de mecanismos de defensa protege a los individuos de volverse concientes de los deseos básicos internos de abuso y violencia. La premisa aquí es que si los individuos no son concientes de tales deseos, no pueden actuar sobre ellos; al menos no directamente. Las defensas sirven para proteger al individuo del peligro de la culpa por quebrar reglas sociales. Las defensas también protegen al individuo de experimentar la ansiedad y culpa que serían elicitadas por los deseos de quebrar las reglas parentales y sociales. Para que las defensas funcionen adecuadamente, la persona debe permanecer inconciente de los muchos mecanismos usados para impedir que los impulsos sexuales y agresivos se vuelvan concientes. De lo contrario, el individuo se encuentra con un dilema, parecido a guardar un secreto frente a un niño de tres años de edad que sabe que tienen un secreto (el acoso constante de saber qué es lo que está oculto puede ser abrumador). El centro de la personalidad freudiana es el conflicto inconciente entre los impulsos sexuales y agresivos del individuos, las reglas sociales que apuntan a controlar estos impulsos, y los mecanismos de defensa del individuo que los controlan de tal manera de protegerlo de la culpa y la ansiedad permitiendo gratificaciones de los impulsos mínimas, inofensivas e indirectas (Maddi, 1972, 1996). La diferencia entre una personalidad normal y una neurótica, por supuesto, es una cuestión de grados. Cuando los conflictos inconcientes se vuelven demasiado intensos, demasiado dolorosos, y las defensas resultantes demasiado restrictivas, los síntomas neuróticos comienzan a emerger. Mientras todas las personalidades se desenvuelven alrededor de los conflictos inconcientes, la gente difiere en los impulsos, reglas, ansiedades y defensas particulares que están en conflicto. Las diferencias dependen de la etapa particular del desarrollo en la que el conflicto del individuo ocurre. Para Freud, las etapas del desarrollo son determinadas primariamente por el despliegue de la sexualidad en las etapas oral, anal, fálica y genital. Las diferencias en las experiencias en cada una de estas etapas son claves en la determinación de una variedad de rasgos y personalidades. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ETAPA ORAL Durante los primeros 18 meses de vida, los deseos sexuales del infante están centrados en la región oral. El mayor placer del niño es chupar un objeto satisfactorio, como el pecho. Las urgencias instintivas se refieren a recibir pasivamente gratificación oral durante la fase oralincorporativa y a obtener placer más activamente durante la fase oral-agresiva. Chupar el pecho o la mamadera, poniendo juguetes o los dedos en la boca, y aún balbucea r, son algunas de las acciones que los niños llevan a cabo para recibir gratificación oral. Como adultos, observamos la sexualidad oral a través de besos, fellatios, cunnilingus, o preocupación especial por los pechos y otras partes del cuerpo. Las necesidades sexuales orales del infante son intensas y urgentes, pero el niño depende de figuras parentales que le provean del pecho o la mamadera necesarios para la gratificación oral adecuada. Cómo los padres respondan a tales necesidades urgentes, puede tener una marcada influencia en la personalidad del niño. Los padres que son o demasiado restrictivos o demasiado sobreprotectores pueden dificultar que el niño madure de esta etapa a etapas posteriores del desarrollo de la personalidad. Con la restricción, el niño puede quedar fijado a la etapa oral: las energías se dirigen primariamente a encontrar la gratificación oral que le fue proveída escasamente durante la infancia. Con la sobreprotección, el niño puede también quedar fijado a la etapa oral, en tanto las energías se dirigen a tratar de repetir y mantener las condiciones gratificantes. La fijación debido tanto a la restricción como a la gratificación excesiva, lleva al desarrollo de una personalidad oral que incluye los siguientes rasgos bipolares (Abraham , 1927; Glover, 1925): optimismo - pesimismo, ingenuidad - suspicacia, petulancia - autodesprecio; manipulación - pasividad, y admiración - envidia. Aunque de ningún modo es una regla, es fácil pensar que la sobreprotección conduce a imágenes pre - verbales del mundo y de uno mismo que precipitan en rasgos del lado izquierdo de cada par. El optimismo podría venir de una imagen de que las cosas siempre han sido grandiosas, por lo tanto no hay razón para suponer que dejarán de ser así. La ingenuidad podría derivar de la experiencia de encontrar temprano en la vida que cualquier cosa que uno reciba de la gente es buena, por lo tanto por qué no “tragarse” cualquier cosa que las personas digan ahora. La petulancia provendría del sentimiento de haber sido algo magnífico para los padres. La manipulación se relacionaría con el marco mental proveniente de ser capaz de hacer que los padres hagan cualquier cosa que uno desee. Finalmente, la admiración se relaciona con sentimientos de que otra gente es tan buena como uno mismo y los padres de uno. La restricción, por otro lado, lleva predominantemente al pesimismo, el marco mental que presupone desde el comienzo, que las propias necesidades no serán satisfechas. La suspicacia deriva de un sentimiento de que los padres no son confiables, y de que hay pocas personas en las que se pueda confiar. El auto - desprecio proviene de la imagen de haber sido malo, si la gente no se ocupó lo suficiente de uno. La pasividad sigue a la conclusión recurrente de que no importa cuán fuerte uno patalee o llore, los padres no proveerán cuidados. La envidia es un anhelo interno de poseer los rasgos que pueden hacer que uno sea lo suficientemente adorable para las demás personas, como para que le provean cuidados especiales. Además de estas características, la fijación en el estadio oral trae una tendencia a apelar a las defensas más primitivas ante las amenazas o la frustración. La negación deriva de tener que cerrar finalmente los propios ojos e ir a dormir como manera de aplacar las neces idades orales no satisfechas. En un nivel cognitivo, esta defensa implica “cerrar” la propia atención a los aspectos amenazantes del mundo o de uno mismo. La proyección tiene una base corporal en el escupir del niño cualquier cosa fea que tome y así, hacer que las cosas malas sean parte del ambiente. Cognitivamente, la proyección implica percibir en el ambiente aquellos aspectos de uno mismo que son malos o amenazantes. La incorporación en un nivel corporal incluye tomar EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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comida y líquidos y hacer de esos objetos una parte actual de uno mismo. Cognitivamente, esta defensa implica hacer que imágenes de otros sean parte de la propia imagen. En la etapa oral, los niños son inherentemente dependientes de los demás para satisfacer sus necesidades. Los individuos que quedan fijados a este estadio se preocupan especialmente por defenderse contra la ansiedad de separación. Las personalidades orales temen que si sus personas queridas, conocieran cuan egoístas, demandantes y dependientes son ellos en realidad, podrían abandonarlos o retirarles su amor. Con la experiencia, aprenden que deben controlar mejor sus intensos deseos de ser acariciado, cuidado, alimentado y amamantado como para no terminar solo. Así, aprenden a negar o proyectar esos deseos tan egoístas y narcisistas, aunque en lo profundo continuamente anhelan recibir pasivamente sin dar, o tomar agresivamente sin merecerlo. La personalidad oral con defensas adecuadas no es considerada patológica pero sí es considerada una persona inmadura, como todas las personalidades pregenitales que consideraremos a continuación. Son personas superficialmente optimistas, ingenuas y presumidas, niegan defectos en ellos mismos o en los demás, sin llegar a considerarse a sí mismos o a los demás como patológicos. Asimismo, hay mucha gente que cree que es sabio ser suspicaz, esperar poco de este mundo y percibir el egoísmo y la manipulación en otros. Estas personas también son raramente juzgadas como patológicas. ETAPA ANAL En una sociedad que asignaba lo relacionado con las funciones anales a retretes instalados fuera de la casa, que sentía náuseas al ver u oler los productos del ano, era atroz pensar que un médico como Freud creyera que esta parte sucia podría ser la fuente más intensa de placer para los niños entre los 18 meses y los tres años. Aún en nuestra ultra - limpia sociedad, mucha gente encuentra difícil todavía imaginar que sus anos puedan ser fuente de satisfacción sensual. En la privacidad de sus propios baños, sin embargo, mucha gente admite para sí misma que la excreción puede ser la real “pausa que refresca”. Como uno de mis pacientes constipados dice, es el rato más placentero de su mes. Los niños en la etapa anal están aptos para aprender que la urgencia intensa de jugar con su ano o sus productos les genera conflicto con las reglas de limpieza de la sociedad. Aún el placer de excretar debe caer bajo las reglas parentales para el control del intestino. Antes del entrenamiento en el sanitario, el niño era libre de relajar los músculos del esfínter inmediatamente, tan pronto como la tensión apareciera en el ano. Pero ahora la sociedad, representada por los padres, demanda que el niño controle el deseo inherente de reducción inmediata de esa tensión. En términos de Erikson (1950), el niño debe ahora aprender a retener y luego dejar ir. No sólo eso, sino que el niño debe también aprender el tiempo adecuado para retener y dejar ir. Si deja salir cuando es oportuno retener (problemas); y si retiene cuando es apropiado dejar salir (¡más problemas!) El niño es más propenso a caer en conflicto y fijarse al estadio anal si los cuidadores son demasiado demandantes o demasiado sobreprotectores. Las características bipolares que se desarrollan en la fijación anal han sido claramente articuladas por Freud (1925) y Fenichel (1945): tacañería - hipergenerosidad, constricción - expansividad, terquedad - conformidad, orden - desorden, meticulosidad - suciedad, puntualidad - tardanza, precisión - vaguedad. Mucha de la preocupación de Freud se refería a aquellos padres demasiado dem andantes o sobre controladores, quienes forzaban el entrenamiento en el sanitario demasiado pronto o demasiado rudamente. El individuo que recibía este estilo de cuidado era visto como más propenso a desarrollar una personalidad anal dominada por tendencias a retener. La EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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experiencia no articulada del niño parece haber sido un sentido de tener que dejar ir cuando el niño no deseaba hacerlo. Así, cuando el niño dejaba ir su producto, ¿qué hacían los padres con el regalo que les había hecho? Simplemente dejarlo ir por el sanitario. De ahí que esos individuos reaccionen como si fueran a ser nuevamente perjudicados al tener que “soltar” contra su voluntad. Estas personalidades se aferran fuertemente al dinero (tacañería), a sus sentimientos (constricción) y a su propia manera de pensar (tozudez). En el proceso de entrenamiento en el sanitario, sin embargo, las personas también aprenden que serán castigadas si no son limpios y meticulosos, si no son puntuales y ordenados adonde vayan, y si no manejan sus asuntos con precisión. Padres sobreindulgentes que no se interesan por el entrenamiento en el sanitario, son más propensos a alentar al niño a “soltar” siempre que siente alguna presión. Este camino hacia una personalidad anal aparece en personas que luego son propensas a desprenderse del dinero (gastadoras excesivas), a dejar salir sus sentimientos (explosivas), y dejar ir sus deseos (conformistas). La falta de preocupación respecto de tan básicas reglas sociales como el entrenamiento apropiado en el sanitario alienta al niño a ser por lo general desordenado, sucio, impuntual y desconsiderado con los detalles. Los conflictos durante la etapa anal llevan también al desarrollo de defensas particulares. La formación reactiva, o experimentar lo opuesto de lo que uno realmente desea, se muestra primero como una reacción para llegar a ser muy limpio, tal como los padres lo demandan, antes que expresar deseos anales de ser desordenado y sucio. La anulación o compensación de deseos o acciones inaceptables, ocurre cuando el niño aprende que es más seguro decir “lo lamento, me hice en los pantalones” que decir “me gusta la sensación tibia que me produce el haberme hecho en los pantalones”. El aislamiento, o no experimentar los sentimientos que acompañarían a estos pensamientos, emerge en parte cuando el niño tiene que pensar acerca de la función anal como si se tratara de un acto mecánico más que de una experiencia instintiva. La intelectualización, o proceso de neutralización de experiencias afectivas al hablar en términos lógicos o intelectuales, está en parte vinculada a experiencias tales como hablar acerca de la regularidad con que se mueven los intestinos. Los caracteres anales usan estas y otras defensas para controlar los deseos anales de ensuciar donde quieran y cuando quieran, y controlar sus deseos anales eróticos de obtener placer de su ano al tocarlo, cuidarlo o poner cosas en él. Aún los individuos de familias sobreindulgentes descubren que realmente no pueden ejercitar sus anos cuando lo deseen sin recibir castigo de sus pares o de sus figuras parentales, como maestros, por ejemplo. Ambos tipos de caracteres anales también usan defensas para permanecer sin contacto con la inmensa hostilidad y agresión, vinculada a conflictos acerca del entrenamiento en el sanitario y otras áreas vitales en las que la cultura insiste en controlar los instintos del individuo. Una vez más, un carácter anal con defensas apropiadas es considerado inmaduro, no patológico. Las personas anales son muy propensas a enorgullecerse de su pulcritud y puntualidad e incluso suelen ser admiradas por otras personas por esas características. ETAPA FÁLICA El nombre de este estadio, que se refiere específicamente a la genitalidad masculina, sugiere un problema que Freud tuvo al teorizar demasiado acerca de los hombres y luego generalizar a las mujeres. Para ambos, los deseos sexuales durante la etapa fálica están centrados en la genitalidad. Desde los 3 a los 6 años, se presume que ambos sexos están sumamente interesados en su propia genitalidad y en incrementar su frecuencia de masturbación. También están muy interesados en el sexo opuesto y se ocupan en jugar al doctor, en donde se examinan para satisfacer su curiosidad sexual. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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El conflicto de los más pequeños no es con sus deseos genitales, ya que teóricamente otros niños podrían satisfacer esos deseos. El conflicto se refiere al objeto de sus deseos sexuales, que en este estadio es el padre del sexo opuesto. El deseo del niño por su madre es explicado como un desarrollo natural dado que la madre ha servido como la mayor fuente de gratificación para sus necesidades previas, especialmente la necesidad de succionar. Así, parece lógico asumir que el hijo dirigirá sus deseos sexuales genitales hacia su madre y esperará que ella lo satisfaga. El conflicto edípico, por supuesto, es que el padre ya posee los derechos y privilegios de disfrutar de la madre. El temor del hijo es que el padre podría castigar a su rival removiendo la fuente del problema (el pene del hijo). Esta ansiedad de castración eventualmente causa que el hijo reprima sus deseos por su madre, reprima su rivalidad hostil hacia su padre, y se identifique con las reglas de dicho padre; con la esperanza de que si actúa como su padre le gustaría que actuara, podrá evitar la castración. Por qué la niña termina deseando a su padre en vez de a su madre es más difícil de explicar, dado que se presume que la madre es la fuente principal de gratificación instintiva para las hijas tanto como para los hijos. Freud afirmó que las niñas se vuelven hostiles hacia sus madres cuando descubren que estas últimas las engañaron al no darles un pene. Por qué Freud asumió que las mujeres concluirían que hay algo malo con ellas debido a su falta de pene y no a la inversa, siempre ha sido un misterio. Por ejemplo, un colega no freudiano contó la historia del descubrimiento de su hija de 5 años de edad, del pene de su hermanito menor de tres años de edad. En lugar de envidiar su pene, ella comenzó a gritar, “Mamá, mamá, a Andy se le cayó su vagina”. Aún así, muchos analistas clásicos aún asumen que las niñas inicialmente envidian el pene, que se enojan con sus madres, y que entonces viran sus deseos hacia el padre; en parte para tener al menos, la oportunidad de compartir su falo. Una vez más, un punto crítico es cómo los padres responden a los deseos genitales de sus hijos. Tanto los padres sobre indulgentes como los rechazadores pueden producir una fijación al estadio fálico que resulta en el establecimiento de las siguientes características bipolares: vanidad- odio a uno mismo, orgullo - humildad, elegancia - sencillez, gregarismo - aislamiento, insolencia - vergüenza. El rechazo en cambio, donde los padres le dan al hijo del sexo opuesto poco afecto, pocos abrazos o besos y no aprecian sus atractivos; crea propensión a la siguiente auto - imagen: “Debo ser detestable si mi padre ni siquiera me abraza o besa. ¿Para qué coquetear, vestirme elegantemente, salir, o enorgullecerme de mí si el sexo opuesto de seguro me encontrará indeseable?”. Por otro lado, una persona que ha tenido un padre sobre indulgente, incluso seductor o de hecho incestuoso, puede desarrollar sentimientos de vanidad. Siente que, de hecho, debe ser alguien importante ya que papito los prefiere más que a mamá, o viceversa. La seducción, elegancia, orgullo e insolencia podría estar basado en mantener la imagen de ser la persona más deseable del mundo. De cualquier forma, los conflictos sobre los deseos sexuales hacia uno de los padres no se deben solamente a cómo el progenitor responda. Los niños también tienen que defenderse contra la ansiedad de castración, incluida la supuesta ansiedad de las niñas de que su madre rival podría dañarla más adelante. El niño debe también defenderse contra el tabú del incesto, base de la sociedad. Este conflicto lleva a la represión como principal defensa contra los deseos incestuosos. Al mantener las fantasías que incluyen al progenitor del sexo opuesto fuera de la conciencia, el niño se siente a salvo del incesto y de la consecuente castración o tabúes que lo acompañarían. Sin embargo, como sucede con todo deseo en conflicto, el impulso es omnipresente y puede permanecer a raya sólo mediante defensas inconcientes. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ETAPA DE LATENCIA En la teoría psicoanalítica clásica, este estadio no implicaba ningún despliegue nuevo de la sexualidad, en tanto era un estadio en el cual los deseos pregenitales eran profundamente reprimidos. Freud no asoció ningún desarrollo nuevo de la personalidad con esta etapa, creyendo que toda la formulación de la personalidad pregenital estaba completa a los 6 años. La latencia era vista principalmente como una pausa entre la época pregenital conflictiva y la tormenta que volverá a emerger con la adolescencia (el comienzo del estadio genital). ETAPA GENITAL En la teoría freudiana, un individuo no progresa hasta la etapa genital sin al menos algún conflicto entre deseos instintivos y restricciones sociales. Algunos individuos quedarán fijados a la etapa oral, anal o fálica y mostrarán el tipo de personalidad que le corresponda. Otros experimentarán conflictos en otros estadios y mostrarán una personalidad combinada, que es una mezcla de características y defensas de cada estadio. Pero nadie completa un carácter maduro, genital; sin realizar un análisis exitoso. Debido a que una personalidad como és ta es la meta ideal del psicoanálisis, demoraremos su discusión hasta la sección que trata la teoría del individuo ideal. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA Dado que toda personalidad es al menos parcialmente inmadura, debido a inevitables conflictos y fijaciones a estadios pregenitales; todos nosotros somos vulnerables a tener una regresión hacia la patología. Somos más vulnerables si nuestros conflictos y fijaciones ocurrieron tempranamente en nuestra vida, porque es cuando dependeríamos de defensas más inmaduras para lidiar con la ansiedad. Además, cuanto más intensos son nuestros conflictos pregenitales, más vulnerables somos, ya que la mayoría de nuestras energías está absorta en defendernos contra impulsos pregenitales, y poca energía está disponible para enfrentarnos con conflictos y stress adulto. Como hemos indicado anteriormente, sin embargo, una personalidad oral, anal, fálica o mixta con defensas adecuadas posiblemente nunca se vuelva patológica a no ser que esté ubicada en circunstancias ambientales que precipiten estrés y lleven a una exacerbación de los mecanismos de defensa y la formación de síntomas. Los eventos precipitantes, tales como la muerte de un ser querido, una enfermedad, etc., estimulan impulsos que los individuos han estado controlando durante toda su vida. Reaccionan en un nivel inconciente a esta ocurrencia como si fuera una repetición de la experiencia infantil, tal como el rechazo de un progenitor o el deseo de sexo incestuoso. Sus reacciones infantiles les producen pánico de que sus impulsos puedan quedar fuera de control y que el castigo que han evitado durante toda su vida (separación o castración) ocurra. Estos individuos están tan temerosos debido a que sienten que su personalidad está realmente amenazada por la desintegración. La configuración de su personalidad siempre ha sido un delicado equilibrio de rasgos y defensas que mantenían impulsos y ansiedades en un nivel seguro. Como niños, están aterrorizados de que su personalidad adulta se quiebre y de quedar dominados enterame nte por sus impulsos y temores infantiles. Estos individuos están reexperimentando en un nivel inconciente los mismos conflictos infantiles que una vez fueron la causa del desarrollo de su personalidad, y que ahora amenazan con ser la causa de la desintegración de su personalidad. Ante tales amenazas, la persona está altamente motivada a utilizar tanta energía como sea necesaria para evitar que los impulsos se vuelvan concientes. Esto puede transformarse en una exacerbación de defensas previas hasta el punto en que se vuelven patológicas. Por ejemplo, una mujer casada a quien le han ofrecido tener una aventura amorosa y tiene un intenso deseo de sexo tabú, puede realizar esfuerzos más intensos para poder reprimir esos deseos. Pronto EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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está enteramente fatigada y puede mostrar otros síntomas de neurastenia. Aunque constantemente se queje de su fatiga, para ella es mejor estar fatigada que aterrorizada por actuar sus deseos infantiles. Una mujer que no hubiese tenido tan intensa fijación y conflictos acerca del sexo tabú podría haber simplemente declinado la oferta, o aceptado si pensaba que valía la pena el riesgo. Cuando una persona reacciona exageradamente a los eventos de la vida al punto de desarrollar síntomas, está claro para los freudianos que el síntoma la está defendiendo contra impulsos inaceptables y ansiedades infantiles. En muchos casos, los síntomas también sirven como expresiones indirectas de los deseos inaceptables de la persona. Un ejemplo: los síntomas de dolor de cabeza, mareos y errores médicos de Karen, distraían su atención del odio emergente hacia las enfermeras de la sala 3 Sur y la ansiedad que lo acompañaba. Sus errores médicos también proveyeron algunas expresiones de sus deseos hostiles sin que ella fuera conciente ni siquiera de que estaba enojada, mucho menos de estar amenazada por su odio interno. Cuando los síntomas sirven tanto como defensas contra impulsos inaceptables y a la vez como expresiones indirectas de esos deseos, entonces son doblemente resistentes al cambio. Otros beneficios de los síntomas, como la atención especial de personas queridas o doctores, son ganancias secundarias y los hacen aún más resistentes al cambio. Pero ¿por qué una persona como Karen reacciona exageradamente en primer lugar a un evento como ser asignada a la sala 3 Sur? ¿Por qué responde a la sala 3 Sur actual como si tuviera 12 años nuevamente? ¿Por qué no hizo simplemente la discriminación lógica entre la sala 3 Sur antigua y la actual? Obviamente Karen no era conciente de estar respondiendo como s i tuviera 12 años. Si su respuesta se hubiese estado dando primariamente en un nivel conciente, entonces ella podría haber hecho la discriminación lógica basada en su proceso secundario de pensamiento conciente. Pero las respuestas inconcientes como la de Karen siguen el proceso primario de pensamiento, que es ilógico. El pensamiento lógico incluye el razonamiento a partir de premisas, como en: 1) todos los hombres son mortales; 2) Sócrates era un hombre; entonces 3) Sócrates era mortal. En el proceso primario de pensamiento, el razonamiento frecuentemente sigue el predicado de las oraciones, así pensamos: 1) la Virgen María era una virgen; 2) yo soy virgen; entonces 3) yo soy la Virgen María. O en el caso de Karen: 1) la sala donde dejaron morir a mi padre era la 3 Sur; 2) la sala donde yo estoy ahora es la 3 Sur; entonces 3) esta sala 3 Sur es donde dejaron morir a mi padre. Cuando las personas como Karen responden en un nivel inconciente, no preceden sistemáticamente mediante un proceso de razonamiento; en lugar de ello, su reacción desde el proceso primario es automáticamente ilógica. La respuesta desde el proceso primario es también atemporal, sin diferenciación entre pasado, presente y futuro. Así, en un nivel inconciente, la respuesta de Karen no hacía diferencia entre la sala 3 Sur de hacía 10 años y la sala 3 Sur actual. En un nivel inconciente, todo es ahora y así son elicitados los mismos impulsos y ansiedades que estuvieron presentes diez años antes. La experimentación del proceso primario es también condensada, de manera que las energías que están conectadas a un complejo set de ideas y eventos están focalizadas en una idea. Así, para Karen, la sala 3 Sur elicitó todas las energías que estaban vinculadas originalmente a la secuencia de su padre desfalleciendo, correr por ayuda, ninguna enfermera disponible, muerte del padre. Otra característica del pensamiento de proceso primario es el desplazamiento, que incluye ubicar las energías de ideas fuertemente cargadas, a ideas más neutrales. En este caso , Karen desplazó la intensa ira que sintió hacia su padre por abandonarla, hacia una imagen más neutral que incluye a la gente de la sala 3 Sur. El proceso primario de pensamiento también es simbólico, lo cual significa “pars pro toto”5; que cualquier parte de un evento representa el 5

En Latín en el original (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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evento total; así, el nombre 3 Sur se vuelve un símbolo para la multitud de sentimientos conmovidos con la muerte de su padre. Finalmente, la experiencia de proceso primario incluye contenidos manifiestos y latentes: el contenido que es conciente, o manifiesto, es sólo una porción menor del sentido oculto, o latente, del evento. Karen estaba así conciente solamente del evento manifiesto de estar disgustada con su nueva sala de hospital; no estaba conciente del significado latente del nombre 3 Sur hasta que fue descubierto en psicoterapia. Entendiendo así la respuesta de proceso primario, podemos apreciar mejor por qué la respuesta de Karen por ser asignada a la sala 3 Sur actual parece ser irracional o ilógica. También podemos apreciar por qué reaccionaba de una manera más apropiada a una niña enojada y por qué su respuesta implicaba mucha más energía y significado de lo que podría entenderse, con relación a un estímulo relativamente neutral como el nombre de la sala. Si vamos aún más profundo al sentido latente de este evento para Karen, probablemente encontraríamos que su experiencia a los doce años representó la pérdida original de su padre cuando tenía cinco años. El enojo que amenaza irrumpir hacia las enfermeras de la sala 3 Sur puede haber sido desplazado en parte de su enojo original hacia su madre, a quien Karen imaginó como la causante de que su padre la abandonara a una edad en la que todavía lo deseaba. Estar en la sala 3 Sur pudo también haber amenazado con hacer conc iente sentimientos de deseos sexuales para con su padre, mezclados con hostilidad por su partida cuando lo necesitaba tanto. Hasta la fantasía de que ella pudo haber deseado su muerte podría dañar la imagen de sí misma, de hija cuidadosa que hubiera salvado a su padre si hubiese habido una enfermera diez años atrás. Proteger su imagen de sí misma, protegerse de actuar o de experimentar impulsos peligrosos y protegerse de la ansiedad y culpa que tales impulsos elicitarían, podrían ser las razones para sus síntomas como defensas de último recurso. Si la esencia de la psicopatología yace en un nivel inconciente y si, además, la persona no posee conciencia de la significación psicológica del evento precipitante, ni del impulso que es elicitado, ni de las ansiedades que amenazan con causar pánico, ni de la naturaleza defensiva aunque gratificante de los síntomas, ¿entonces cómo los individuos pueden ser ayudados a sobreponerse a sus trastornos? TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Para Freud, sólo un proceso podría tener éxito en hacer lo inconciente conciente. Antes de que podamos responder a los eventos del ambiente de una manera más realista, debemos primero ser concientes de cuánto nuestra respuesta patológica al ambiente deriva del inconciente, significados de proceso primario que atribuimos a eventos ambientales. Para remover síntomas, debemos volvernos concientes de nuestras resistencias para dejar ir a los síntomas; porque ellos, a la vez que nos defienden contra impulsos inaceptables, también realizan parcialm ente dichos impulsos. Debemos reconocer gradualmente que nuestros impulsos no son tan peligrosos como pensábamos cuando niños y que pueden ser usadas defensas más constructivas para mantenerlos bajo control, en parte permitiendo a nuestros instintos expresiones más maduras. Finalmente, para prevenir futuras recaídas, debemos usar nuestro proceso conciente para liberar nuestras fijaciones pregenitales, de manera de poder continuar desarrollándonos hacia niveles de funcionamiento maduros, genitales. Tal incre mento radial de conciencia requiere considerable trabajo tanto por parte del paciente como del analista.


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AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del paciente . El trabajo de la asociación libre suena muy simple (decir libremente

cualquier cosa que venga a la mente, sin importar cuán trivial pueda parecer el pensamiento o la asociación). Si los pacientes pudieran dejar ir sus mentes y asociar sin defenderse, entonces sus asociaciones estarían dominadas por instintos. Debido a que el instinto es la fuente de toda energía (y la energía más fuerte del individuo) y porque el instinto siempre presiona para emerger a la conciencia, entonces los pacientes asociarían inmediatamente pensamientos, sentimientos, fantasías y deseos que expresen instintos. Pero la lección más temprana en la vida de la persona fue que la expresión tan directa y descontrolada del instinto era peligrosa. La persona también aprendió que la pérdida de defensas puede ser terrorífica y puede llevar a patología. Ahora, el hecho de que el analista le ha ordenado decir todo lo que venga a la mente, no significa que el paciente pueda hacerlo sin resistencias y defensas considerables. Para ayudar al paciente a continuar su trabajo, en vista del terror potencial y defensas resultantes, el analista debe formar una alianza de trabajo con la parte del yo del paciente que desea aliviarse del sufrimiento y es suficientemente racional como para creer que la dirección del analista puede brindarle tal alivio. Mediante esta alianza, los pacientes también se vuelven deseosos de recordar en detalle sueños y memorias de la niñez, aún sabiendo que tal material lo lleva más cerca de impulsos amenazantes.

El trabajo del terapeuta. Comienza con la evaluación del paciente para determinar si es

candidato para psicoanálisis. Como Greenson (1967) expresaba sucintamente, “la gente que no se atreve a apartarse de la realidad y aquellos que no pueden retornar prontamente a la misma, son poco aptos para psicoanálisis”. Esto generalmente significa que pacientes diagnosticados como esquizofrénicos, maníaco depresivos, esquizoides o borderline no son considerados adecuados para psicoanálisis clásico. Si el análisis es lo indicado, el terapeuta usa cuatro procedimientos (confrontación, clarificación, interpretación y trabajo elaborativo6) analizando las resistencias del paciente para asociar libremente y la transferencia que emerge mientras el paciente regresa y expresa deseos instintivos hacia el analista (Bibring, 1954; Greenson, 1967).

Confrontación y clarificación: son fundamentalmente procedimientos de feedback. En la confrontación analítica, el terapeuta se asegura que el paciente es conciente de las acciones particulares o experiencias que están siendo analizadas. Por ejemplo, al confrontar un fenómeno particular de transferencia, el analista debería dar al paciente el siguiente feedback: “parece sentirse enojado conmigo”, o “parece tener sentimientos sexuales hacia mí”. La clarificación, que frecuentemente se mezcla con la confrontación, es un feedback más agudo y detallado respecto al fenómeno particular que el paciente experimenta. Greenson (1967) da un ejemplo de cómo, luego de confrontar al paciente con su odio al analista, ayudó al paciente a clarificar detalles exactos de su odio:

Él hubiera querido hacerme polvo, literalmente molerme y darme una paliza hasta volverme un montón de sustancia pegajosa, ensangrentada y babosa. Luego hubiese querido devorarme haciendo mucho ruido, como a la maldita harina de avena que su madre le hacía comer cuando era niño. Entonces querría excretarme como un excremento hediondo y tóxico. Y cuando le pregunté “¿Y qué haría usted con este excremento hediondo?” él replicó, “¡Lo aplastaría a usted en el polvo sucio de excremento así podría reunirse con mi querida madre muerta!” 6

En español, se suele traducir la expresión “work over” como elaboración. En este caso y siguiendo las recomendaciones del Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis (1994) hemos utilizado la palabra Trabajo Elaborativo para reflejar lo más claramente posible la expresión inglesa “work trough”, que da una idea más ajustada del proceso general de elaboraciones que conlleva un tratamiento psicoanalítico


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Interpretación. Confrontar y clarificar la experiencia de un paciente son pasos preparatorios para el procedimiento analítico más importante: la interpretación. Greenson (1967) define la interpretación de una manera que casi la hace sinónimo del análisis en sí mismo: Interpretar significa hacer un fenómeno inconciente, conciente. Más precisamente, significa hacer conciente el sentido, fuente, historia, modo o curso de un evento psíquico inconciente. El analista utiliza su propio inconciente, su empatía e intuición, así como su conocimiento teórico, para arribar a la interpretación. Al interpretar, vamos más allá de lo que es realmente observable y le asignamos significado y causalidad al fenómeno psíquico. Porque la interpretación va más allá de la experiencia del paciente, es más que un feedback al paciente. El sentido y causalidad asignados al fenómeno psíquico es determinado, al menos en parte, por la teoría psicoanalítica. Así, la información que los pacientes están brindando respecto al sentido y causalidad de sus respuestas es en parte una educación acerca de cómo el psicoanálisis le da sentido a las personas y a sus problemas. Esto no significa que las interpretaciones son dadas en términos teóricos. Ciertamente son personalizadas para el individuo, y en ese aspecto son feedback. Sin embargo, a través de las interpretaciones se les enseña a los pacientes a ver su experiencia conciente como causada por procesos inconcientes, su conducta adulta como determinada por experiencias infantiles, su analista como si fuera sus padres u otras figuras significativas del pasado, y así sucesivamente. Los terapeutas comprometidos con la teoría psicoanalítica asumen que el paciente acepta dicha enseñanza, porque la interpretación psicoanalítica le trae la verdad. Después de todo, es la respuesta del paciente la que verifica la interpretación. Si el paciente logra un insight (esto es, tiene un despertar cognitivo y afectivo acerca de aspectos de él mismo que antes estaban escondidos), entonces el análisis tiene alguna evidencia para validar sus interpretaciones. La respuesta más crítica para verificar interpretaciones es si la interpretación eventualmente lleva a un cambio para mejor en el cliente. El problema con la mejoría como criterio para la verificación de interpretaciones es que se espera que dicha mejoría en el análisis se dé en un proceso lento y gradual. Primero, el analista y el paciente deben interpretar la resistencia repetitiva que el cliente erige contra la emergencia de fuerzas interiores amenazantes. El cliente pierde turnos, llega tarde, se mejora drásticamente y quiere dejar la terapia, o quiere dejarla porque no se recupera, reprime sueños y millones de otras cosas que muestran defensas. Entonces, como la resistencia es gradualmente reducida mediante interpretaciones aclaradoras, el cliente comienza a dejar en libertad instintos ocultos hacia el terapeuta. El paciente quiere satisfacer impulsos desplazando impulsos sexuales y agresivos hacia el terapeuta, y gradualmente una neurosis de transferencia se desarrolla en la que el paciente revive todas las relaciones humanas significativas de la niñez. Durante semanas o meses, el terapeuta es experimentado como la madre miserable que no lo cuidaba ni se preocupaba por él; luego el analista es el padre lujurioso que desea seducirlo; o el padre maravilloso que no puede hacer daño; o el padre estúpido que siempre está equivocado. La reacción de transferencia sirve como resistencia intensa: ¿por qué madurar si se siente tan bien pelear con el analista o estar seguro con un padre tan cariñoso? Dolorosamente, mediante repetidas interpretaciones, el paciente debe darse cuenta de que esos sentimientos e impulsos intensos vienen de su interior y representan sus conflictos pregenitales inconcientes, no son sentimientos realistas los elicitados por la relativa “pantalla en blanco” que es el analista.

Trabajo Elaborativo. El proceso lento, gradual de trabajar una y otra vez con el insight que se obtiene de las interpretaciones de la resistencia y la transferencia se llama trabajo elaborativo. En el último y más largo paso de la psicoterapia, el paciente es agudamente EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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conciente de sus múltiples maniobras defensivas, incluyendo los síntomas. Son innegablemente concientes de los impulsos contra los cuales han estado tratando de defenderse y las m aneras en que aún siguen expresándolos, tales como los síntomas. Se dan cuenta de que no tienen que temer a sus impulsos en el grado en que lo hacían cuando niños, porque en la relación de transferencia expresaron impulsos con palabras intensas y no fueron castrados, rechazados o abrumados. Gradualmente la persona va dándose cuenta de que hay manera nuevas y más maduras de controlar sus instintos, que permiten alguna gratificación, sin culpa o ansiedad. Gradualmente el paciente canaliza los impulsos a través de estos nuevos controles y abandona las defensas inmaduras y síntomas. El uso de nuevas defensas y el incremento radical de conciencia son vistos por Freud como verdaderos cambios estructurales de la personalidad, en los que la energía que era absorbida en conflictos pregenitales está ahora disponible para el yo más maduro del individuo. OTROS PROCESOS La mayoría de los analistas aceptan que la experiencia emocional correctiva puede llevar a un alivio temporario de los síntomas, específicamente para la neurosis traumática. La catarsis, sin embargo, aún si es usada por un analista, no es considerada parte del proceso analítico. Sólo hay un proceso de cambio fundamental en el análisis, y es el incremento de conciencia; todos los pasos en el análisis son parte de ese proceso. CONTENIDO TERAPÉUTICO CONFLICTOS INTRAPERSONALES El psicoanálisis, obviamente, focaliza en los conflictos intrapersonales en la terapia, siendo los conflictos internos del individuo contra sus impulsos, ansiedades y defensas, el problema central. Los problemas pueden ser actuados en un nivel interpersonal, pero el origen y resolución de tal problema puede ser erradicado sólo a través del análisis de cada conflicto intrapsíquico del individuo.

Ansiedad y defensas . Ya hemos discutido acerca de la ansiedad en relación con el temor de

separación y castración. Los freudianos también postulan una ansiedad primaria, que se refiere al asumido trauma del nacimiento donde se es abrumado con estimulación. La ansiedad primaria es la base corporal para el pánico, que es el temor adulto de ser abrumado por estimulación instintiva. La ansiedad moral, o culpa, es el temor que proviene de romper las reglas que han sido internalizadas. En psicoterapia, la ansiedad es un motivador que debe conducir a la persona a buscar alivio debido a sus propiedades aversivas. Una vez en terapia, sin embargo, un analista debe ser cuidadoso de no dejar demasiado rápidamente al descubierto los impulsos para que la persona no entre en pánico, huya de la terapia o tenga una experiencia psicótica de ser abrumado. La ansiedad es una de las razones centrales por la cual la terapia se mueve despacio (en parte porque los signos de ansiedad de la persona refuerzan la resistencia cuando se aproximan a asociaciones peligrosas, y en parte porque el analista siente que los egos inmaduros no pueden caer bajo niveles altos de ansiedad). Las defensas o resistencia, como son llamadas las defensas cuando ocurren en terapia, son la mitad del contenido del psicoanálisis. Casi toda conducta en terapia puede servir a funciones defensivas (hablar muy rápido o muy despacio, demasiado o muy poco, sentirse bien respecto del terapeuta o sentir hostilidad, focalizar en detalles o evitarlos). Así, el terapeuta siempre tiene material para procesar. Es sólo una cuestión de detectar cuáles defensas serán más probablemente aceptadas por el cliente como resistencia, tales como olvidar el turno o no ser EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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capaz de recordar sueños. La meta analítica no es remover las defensas, sino reemplazar las defensas inmaduras y distorsionadas por otras más maduras, realistas y gratificantes.

Autoestima. La autoestima no ha sido un contenido importante para el psicoanálisis. Parece

ser tomado como algo obvio que los pacientes tendrán conflictos acerca de su autoestima. Algunos tendrán baja autoestima poco realista (rasgos de deprivación oral que resultan en auto-denigración continua o características fálicas de rechazo como fealdad o indeseabilidad, por nombrar al menos dos). Otros tendrán alta autoestima poco realista, tales como rasgos de una sobreindulgencia oral petulante o características fálicas de vanidad. Las personalidades pregenitales no pueden sentirse esencialmente bien acerca de sí mismas debido a que están dominadas por deseos infantiles, mediante los cuales desean en forma egoísta ser cuidados, ser hostilmente controladores o ser narcisistas seductores. La falta de autoestima genuina, sin embargo, es el resultado de problemas de personalidad, no la causa de tales problemas, y el analista no trata problemas de estima directamente. La aceptación de características infantiles puede brindar alivio temporario, pero lo que la personalidad pregenital realmente necesita es un trasplante de personalidad. Lo mejor que puede hacerse es ayudar al paciente a reestructurar concientemente su personalidad hacia un funcionamiento en un nivel más genital, y sólo entonces el individuo puede experimentar una sensación estable de autoestima.

Responsabilidad. En un sistema determinista como el psicoanálisis, ¿cómo podemos hablar

de responsabilidad individual? En la práctica, el analista espera que el paciente sea responsable de pagar sus servicios, aceptar turnos de tres a seis veces por semana, y asociar libremente lo mejor posible. Pero en teoría, no existe libertad u opción en psicoanálisis y, por lo tanto, no hay responsabilidad. ¿Cómo podemos hacer responsable a una persona por cada acción, aún si es un asesinato, violación o no pagar una deuda, si todas las conductas patológicas e inmaduras están determinadas por conflictos inconcientes y fijaciones pregenitales? Esta dificultad en hacer responsable al individuo por sus acciones es una de las razones por las que Mowrer (1961) dijo que Freud nos liberó de una generación de neuróticos y nos dio una generación de psicópatas. Freud fue determinista, pero aun así, su teoría es una psicología de la libertad (Gay, 1990). Su determinismo psíquico sostiene que así como no hay evento en el universo físico sin su causa, no hay evento mental establecido sin su causa. Nada es casual en el mundo psicológico. Aún el psicoanálisis es designado últimamente para hacernos más concientes de nuestros conflictos reprimidos y defensas mentales, y así liberarnos de la tiranía del inconciente. CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad. La intimidad, el darse a conocer y el compartir entre dos personas

tal cuales son, es fundamentalmente imposible para una personalidad inmadura. El problema de intimidad es básicamente un problema de transferencia. La personalidad pregenital no puede relacionarse con otra persona como esa persona es realmente, sino que distorsiona al otro de acuerdo a sus imágenes de la niñez de cómo son las personas. En términos piagetianos, las experiencias interpersonales tempranas de la persona con los padres resultan en esquemas internalizados que son conceptos primitivos de cómo son las personas. Cualquier experiencia nueva para una persona es asimilada al esquema a través de atención selectiva a la acción de la persona. Mientras Piaget (1952) sugiere que esos esquemas infantiles de las personas cambian para acomodarse a nuevas experiencias, el concepto freudiano de fijación sugiere que las personalidades pregenitales no continúan su desarrollo de esquemas. De hecho, los individuos inmaduros distorsionan sus experiencias de las personas para ajustarlas a sus imágenes internalizadas. Por ejemplo, si un individuo muestra un concepto de la gente como poco EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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confiable y dispuesta a rechazarlo, entonces atenderá a aquellas razones que le permitan sospechar, y los menores signos de rechazo serán tomados como evidencia de que este nuevo íntimo potencial es igual que todos los otras personas que lo rechazaron, que ha conocido desde que nació. Un análisis es la única manera en que las personas pueden madurar a un nivel donde puedan percibir individuos con la espontaneidad y unicidad que cada uno merece. Solo al ser totalmente conciente de cuánto hemos distorsionado nuestras relaciones en el pasado, es que podremos evitar distorsiones destructivas en el presente. Las relaciones sexuales para las personas inmaduras son primordialmente relaciones de transferencia. Dos personas inmaduras sólo pueden comprometerse en relaciones objetales en que la otra persona es finalmente vista como la única que satisfacerá instintos pregenitales insatisfechos. Así el carácter oral puede relacionarse sexualmente de un modo adhesivo y demandante que ahogue a su pareja. La personalidad anal puede relacionarse sexualmente de una manera muy rutinaria, como ser cada noche cuando terminan las noticias de las 11.00, y no cuando el sexo es espontáneamente deseado. El carácter fálico se relacionará como una persona bromista, seductora, que promete mucho en la cama pero en realidad tiene muy poco para dar. La habilidad para relacionarse con otro como compañero maduro, heterosexual ocurre sólo luego de un trabajo elaborativo satisfactorio de las propias fijaciones. De otra manera, somos reducidos a dos objetos abalanzándose uno sobre otro por las noches.

Comunicación. La mayoría de las comunicaciones interpersonales entre dos personas

inmaduras son monólogos entrelazados, no diálogos genuinos. Las personalidades inmaduras están encerradas en sus mundos egocéntricos, en donde los otros sólo son objetos para su gratificación. No responden a lo que los otros dicen, sino más bien a sus propios deseos que desean satisfacer en los otros. No le hablan a cada uno de los otros, sino que hablan a sus imágenes internas de lo que se supone que es el otro. Los mensajes que envían tienen un contenido manifiesto que está dirigido además a esconder lo que la persona realmente desea decir. Si le toma a un analista años de “escuchar con el tercer oído” (Reik, 1948) interpretar lo que la persona realmente quiere decir, ¿cómo podría esperarse que un esposo oiga con dos oídos bloqueados? Desde un punto de vista freudiano clásico, los intentos de terapia marital entre dos personas inmaduras sólo producirán diálogos absurdos que es mejor dejar a los dramaturgos modernos.

Hostilidad. La violencia en nuestra era es vista por Freud como un reflejo de la hostilidad inherente a los humanos. Así como el trabajo de los etólogos como Tinbergen (1951) y Lorenz (1963) sugería que los animales tienen instintos para liberar la agresión, el trabajo de Freud sugería que el animal humano posee instintos agresivos para atacar y destruir. Pero los humanos también desean vivir en sociedades civilizadas, y la estabilidad de las organizaciones sociales (matrimonio, familia y comunidades, por nombrar algunas) es amenazada continuamente por la hostilidad de personalidades pobremente defendidas. Con las personalidades paranoides que controlan su ira a duras penas, las defensas deben ser fortalecidas mediante terapia de soporte o medicación más que mediante análisis de descubrimiento. Con neuróticos sobrecontrolados, lo mejor que podemos esperar es recanalizar su hostilidad hacia metas más aceptadas socialmente, como la competición, la asertividad o la caza. De otro modo, todos nosotros seremos cazadores y cazados.

Control . Las luchas por el control interpersonal son frecuentemente luchas acerca de las

defensas de quién dominarán la relación. Cuanto más rígidas las defensas, más propensión del individuo a insistir en ajustar a los demás a su modo de ver el mundo y a su manera de actuar. Por ejemplo, la persona que repetidamente proyecta hostilidad al mundo es propensa a presionar a los demás para ver al mundo como un lugar hostil. Por el contrario, si la persona se EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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defiende con represión y lentes de color de rosa, entonces las interacciones se focalizarán sólo en los aspectos buenos del mundo. Si dos personas con defensas incompatibles tratan de interactuar, habrá conflicto. Una cosa insignificante como decidir qué película ver puede volverse un acalorado conflicto por el control. Los individuos también esperan controlar relaciones cuando experimentan a las otras personas solamente como un objeto que existe para gratificar sus deseos infantiles. Cada tipo pregenital de personalidad tiene su estilo único de controlar a los demás: el carácter oral controla a los otros mediante la adhesión, el carácter anal controla mediante terquedad absoluta, y el carácter fálico controla mediante la seducción. Las personas más intensamente controladoras parecen ser las personalidades anales que vienen de familias sobre controladoras. Estos individuos sienten que alguna vez fueron forzados a ceder en el sanitario y entonces perdieron el control sobre sus cuerpos. Ahora actúan como si estuvieran decididos a no ceder de nuevo. Una persona anal restrictiva fue criada por una niñera quien parecía disfrutar darle enemas de agua fría para forzarla a ir al baño cuando tenía dos años de edad. Se casó con un hombre a quien le enseñaron a ir al baño a los 10 meses de edad. Él se quejaba de que su esposa nunca podría disfrutar realmente de sus relaciones sexuales. Ella demandaba sexo pero parecía incapaz de llegar al orgasmo. El trauma que los llevó a terapia siguió a la decisión de la esposa de resolver su problema. Leyó a Masters y Johnson y reservó una habitación en Nueva York para pasar un fin de semana de sexo. Una vez en Nueva York, ella parecía muy motivada mientras se acercaba a su marido, pero él no pudo tener una erección. Estaba tan decidido a controlar sus relaciones sexuales que desactivó su pene para fastidiar a su esposa. En tratamiento, el analista debe estar conciente de cuánto un paciente está intentando controlar. El analista reconocerá cuando la conducta controladora sirve a propósitos defensivos de resistencia o propuestas de transferencia gratificantes. El analista debe confrontar y clarificar los intentos de control del paciente y entonces interpretar el significado y causalidad de esas maniobras controladoras. El método más efectivo del analista de contra-control es el silencio: no importa con qué insista el paciente que le responda, el analista puede responder con silencio. Es como intentar discutir con un esposo que calla (puede ser terriblemente frustrante, ya que el callado tiene el control). CONFLICTOS INDIVIDUO – SOCIEDAD

Ajuste versus trascendencia . Freud (1930) creyó que había un conflicto fundamental e imposible de resolver entre la necesidad de las sociedades organizadas de reglas y el deseo básico del individuo de gratificación inmediata sin consideración por las necesidades de los otros. Esto representa el súper yo versus el yo, el principio de realidad contra el principio de placer. Freud de hecho creyó que las culturas no tenían que ser tan opresivas respecto de la sexualidad infantil, como lo era su época victoriana. Sin duda él, más que cualquier otro individuo, fue el responsable de nuestra moderna revolución sexual. Sin embargo, la idea de que la cultura debía ser represiva en algún grado era aceptada por Freud.

Algunos freudianos radicales, como Norman Brown (1959), creyeron que los individuos no necesitaban ser reprimidos. Todas las expresiones destructivas del instinto de muerte, como la naturaleza violenta, que subyacen al análisis científico y construcción comercial, son resultado de frustraciones repetidas del instinto de vida. Si adoptamos estilos de vida más infantiles, espontáneos, en los cuales se dé libre expresión al juego en la cama, entonces no necesitaríamos estar frustrados y agresivos. Aquellos que asumen una mirada freudiana radical usualmente aceptan la sexualidad como un instinto pero ven la agres ión como debida a la frustración que viene de la represión de nuestros deseos de sexualidad espontánea. Los freudianos radicales generalmente creen que los individuos deberían ser alentados a trascender EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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sus culturas particulares y encontrar plenitud siguiendo sus propios y personales senderos. Pero Freud mismo, tan radical como era en numerosos aspectos, estaba convencido de que aún los individuos más concientes debían tomar considerables compromisos con la cultura en la que vivían y dejar las fantasías de trascendencia a los ángeles.

Control de los impulsos . Es obvio que Freud creyó que los impulsos humanos sexuales y

agresivos debían ser controlados. Somos animales cubiertos con una delgada fachada de civilización. Para los psicoterapeutas, alentar a mover esa fachada es en última instancia alentar a violar y rebelarse en las calles. Algunos creyeron que el mismo Freud contribuyó a remover esta fachada. Veían a la sexualidad y agresión como fuera de control en nuestra sociedad post freudiana. La dependencia de drogas, alcohol y comida es descontrolada, la violencia parece dominar las calles. Desviaciones tales como la homosexualidad y bisexualidad son aceptadas como saludables, y la gonorrea y otras enfermedades venéreas son epidémicas. Freud, sin embargo, fue uno de los primeros en reconocer que es mucho más fácil para los terapeutas aflojar los controles de los neuróticos que lograr el control en personalidades impulsivas. El no predicó el removimiento de la delgada apariencia de control, pero creyó que la mayor esperanza para los individuos y la sociedad era reemplazar la fachada infantil rígida pero débil, por un conjunto de controles más maduro y realista. MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido de la vida. Aunque Freud creyó que no podemos ir más allá del conflicto, sugirió que

podríamos encontrar sentido en la vida en medio del conflicto. El sentido se encuentra en el amor y en el trabajo ( lieben und asbeiten). El trabajo es uno de los mejores canales de la sociedad para sublimar nuestros instintos; el mismo Freud pudo sublimar su curiosidad sexual en su trabajo de analizar los deseos sexuales de sus pacientes. La sublimación es una defensa del yo maduro que nos permite canalizar la energía del ello hacia actividades sustitutivas más aceptables: el chupeteo puede transformarse en fumar, expresiones anales pueden volverse arte abstracto, y así sucesivamente. La aceptación total de Freud del sentido del trabajo proviene principalmente de su propia dedicación al trabajo. Su voluminosa productividad sólo pudo venir de una persona que siente pasión por su trabajo. Una fuente clara de sentido es el amor (la atmósfera que permite que dos personas se unan, la expresión más civilizada de la sexualidad, y de hecho la más segura y satisfactoria). La rumiación obsesiva sobre el sentido de la vida puede provenir solamente de alguien demasiado inmaduro como para amar y trabajar.

Individuo ideal . El individuo ideal para Freud, y la meta final del psicoanálisis, es una persona

que ha analizado lo suficiente sus fijaciones y conflictos pregenitales como para obtener y mantener un nivel de funcionamiento genital. La personalidad genital es la ideal. La personalidad genital ama heterosexualmente sin la dependencia urgente del carácter oral, es plenamente potente en el trabajo sin la compulsividad del carácter anal, y está satisfecho consigo mismo sin la vanidad del carácter fálico. Este individuo ideal es altruista y generoso sin la “santidad” del carácter anal, y está completamente socializado y ajustado sin sufrir inmensurablemente con la civilización (Maddi, 1972). RELACIÓN TERAPÉUTICA Hay dos partes de la relación paciente - analista, y sirven a dos funciones diferentes en la terapia. La alianza de trabajo se basa en la actitud del paciente relativamente no neurótica, racional, realista hacia el analista. Esta alianza es precondición para el análisis exitoso porque las actitudes racionales permiten al paciente creer y cooperar con el analista aún frente a reacciones transferenciales negativas. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La transferencia es una de las más importantes fuentes de contenido para el análisis. En las reacciones de transferencia, el paciente experimenta sentimientos hacia el analista, que no corresponden al analista, sino que en realidad se aplican a personas significativas del pasado del paciente. A través del desplazamiento, los impulsos, sentimientos y defensas dirigidas a personas del pasado son desviadas al analista. Estas reacciones de transferencia representan el conflicto entre impulsos y defensas que son el centro de la personalidad pregenital de los individuos. Repetir estos impulsos y defensas en la relación con el analista provee el verdadero contenido de la psicopatología para el análisis. La persona no sólo habla acerca del conflicto pasado, sino que de hecho revive ese conflicto en la relación actual con el analista. Experimentar reacciones de transferencia no es un proceso curativo per se, porque la esencia de la transferencia es inconciente. Los pacientes saben que están teniendo una reacción intensa hacia el analista pero no tiene conciencia del significado verdadero de su reacción. Es el análisis, o el hecho de hacer concientes los contenidos inconcientes de la reacción de transferencia, lo que representa el proceso terapéutico. La propia reacción del terapeuta hacia el paciente debe ser un delicado equilibrio entre ser lo suficientemente cálido y humano como para permitir desarrollar una alianza de trabajo, y restringir y permanecer lo suficientemente ambiguo como para estimular las reacciones de transferencia del paciente. Se ha generado el estereotipo de que el analista es sólo una fría pantalla en blanco. Aún analistas ortodoxos como Fenichel (1941), sin embargo, han escrito que sobre todo el analista debe ser humano. Fenichel estaba asombrado al ver cuántos de sus pacientes se sorprendían por su naturalidad en terapia. Para que el paciente confíe en el analista y crea en el cuidado que le proveerá, el analista debe comunicar cálida y genuina preocupación. El analista, por supuesto, estará en desacuerdo con la asunción de Rogers (1957) de que es terapéutico ser genuino durante la terapia. Si el analista se vuelve demasiado real, interferirá con la necesidad del analizando de transferir reacciones con personas de su pasado hacia él. Los pacientes pueden transformar una pantalla en blanco en casi cualquier objeto que deseen, pero se precisaría una transferencia psicótica para distorsionar un terapeuta tridimensional en un objeto del pasado. Mientras que los analistas están de acuerdo con la asunción general de Rogers de que es mejor adoptar una actitud no juzgadora hacia las producciones del paciente para permitir a las asociaciones fluir libremente, no responden con consideración positiva incondicional. Frecuentemente, respuestas neutras como un silencio son más propensas a estimular reacciones de transferencia, y así la reacción del analista frente a la producción del paciente serían mejor descriptas como consideración incondicional neutra. Los analistas podrían estar de acuerdo con Rogers en que la empatía es una importante parte de la terapia. Es la fuente primaria de interpretaciones útiles, después de todo. Los psicoanalistas también están de acuerdo con que un analista debe ser más sano o, en términos de Rogers, más congruente que los pacientes. El analista debe estar conciente de sus propios procesos inconcientes, como otra fuente de interpretaciones precisas y como resguardo contra la posibilidad de reaccionar con sus pacientes sobre la base de la contratransferencia (sentimientos que representan los deseos del analista de hacer del paciente objeto de gratificación de sus propios deseos infantiles). El analista debe ser capaz de discriminar qué proviene del paciente y qué es alentado por el analista, porque no puede esperarse que un paciente en medio de una reacción de transferencia pueda hacer tan importante discriminación. PRÁCTICAS DEL PSICOANÁLISIS EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Para que los analistas sean considerados competentes para analizar sus propias reacciones de contratransferencia, deben haber sido psicoanalizados por un analista entrenador y deben haberse graduado en un instituto psicoanalítico (un proceso que toma de cuatro a seis años, dependiendo de cuánto tiempo se por semana se pase en el instituto). En principio, la mayoría de los analistas en los Estados Unidos eran psiquiatras, porque era muy difícil para quienes no lo eran ser admitidos en institutos analíticos. En las pasadas dos décadas, sin embargo, los profesionales de la salud mental que no son médicos han sido aceptados rutinariamente en entrenamiento psicoanalítico formal. “Pero dónde y cómo adquirirá el pobre desventurado las calificaciones ideales que necesitará en esta profesión? La respuesta es en un análisis de sí mismo, con el cual comienza la preparación para su futura profesión”. Así preguntó y respondió Freud (1937/1964 p. 246) al arengar a los psicoanalistas para completar sus análisis personales. Las investigaciones han encontrado de hecho que 99% de los psicoanalistas y 88% de los psicoterapeutas psicoanalíticos han pasado ellos mismos por terapia personal y que sus experiencias en terapia son típicamente más largas que los psicoterapeutas de otros marcos, promediando de 400 a 500 horas (Norcross, Strausser y Missar, 1988). Aunque los analistas clásicos prefieren ver pacientes 4 ó 5 veces por semana, el tratamiento puede ser considerado psicoanalítico si ocurre al menos 3 veces por semana. El psicoanálisis generalmente cuesta entre $80 y $150 la sesión de 45 a 50 minutos, pudiendo variar de acuerdo a la ciudad y a la reputación del analista. Teóricamente, el análisis ha sido considerado interminable, en tanto siempre hay más en el inconciente de lo que puede hacerse conciente, pero el trabajo actual con el analista es completado en un promedio de 4 a 6 años. En el análisis ortodoxo el paciente acepta, en lo posible, no hacer ningún cambio mayor (como casarse o mudarse) durante el análisis. Sobre todo, no deben tomar decisiones importantes sin analizarlas. Algunas veces se le pide al paciente dejar medicación psicotrópica y químicos como el alcohol o el tabaco. El psicoanálisis en sí mismo implica que paciente (o analizando) y analista interactúen solos en una oficina privada. El paciente yace en un diván con el analista sentado en una silla a la cabeza del diván. El paciente es quien habla en mayor parte; el analista frecuentemente permanece en silencio por largos períodos de tiempo cuando el paciente está trabajando bien sólo. Los pacientes son alentados a asociar primariamente respecto del pasado, sus sueños o sus sentimientos hacia el analista. El analista reduce al mínimo comentarios personales y nunca socializa con los pacientes. El analista pasa a ser una figura central en la vida del paciente, y durante la neurosis de transferencia es la figura central. Hacia la terminación, permanece como una de las personas más significativas en la memoria del paciente. PRINCIPALES ALTERNATIVAS: PSICOLOGÍA DEL YO, RELACIONES OBJETALES Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Aunque hemos focalizado en psicoanálisis clásico la mayor parte de este capítulo, debemos enfatizar que en la práctica, seguidores más contemporáneos de Freud se inclinan más hacia la psicología del yo, las relaciones objetales y la psicoterapia psicoanalítica, que al psicoanálisis clásico. Cuando cientos de psicólogos que realizaban psicoterapia fueron recientemente interrogados sobre su orientación teórica, el 12% abrazó la teoría psicoanalítica; pero una gran proporción (21%) se identificó como psicodinámico neofreudiano (Norcross, Prochaska y Farber, 1993). Muchos psicoterapeutas se consideran neofreudianos aunque han sido entrenados en contextos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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e institutos no psicoanalíticos (incluyendo el trabajo social, psicología clínica y programas de asesoramiento). Estos modelos neo freudianos o psicodinámicos intentan extender y completar las ideas originales de Freud. En general, el énfasis psicoanalítico en el ello y en conflictos intrapsíquicos se transforma en psicodinamismos con un énfasis en el yo y en conflictos interpersonales. El énfasis original en fuerzas biológicas y mecanismos de defensa también vira a fuerzas sociales y experiencias de afrontamiento y dominio. Para apreciar la orientación de estos revisionistas psicoanalíticos, dirigiremos ahora nuestra discusión hacia las tres alternativas principales al psicoanálisis clásico (psicología del yo, relaciones objetales, psicoterapia psicoanalítica) y luego hacia la psicoterapia psicoanalítica breve, más conocida como terapia dinámica de corto término. PSICOLOGÍA DEL YO El psicoanálisis clásico se ha basado principalmente en una psicología del desarrollo en la que los instintos y los conflictos de dichos instintos son vistos como las motivaciones esenciales de la personalidad, la psicopatología y las psicoterapia. Mientras la psicología del ello continúa siendo la teoría elegida por algunos analistas, otros han seguido la línea de Hartmann, Kris y Loewenstein (1947), Erikson (1950) y Rapaport (1958) quienes han contribuido a establecer la influencia de la psicología del yo. Mientras la psicología del ello asume que el yo recibe todas sus energías del ello, la psicología del yo asume que hay procesos yoicos, como la memoria, la percepción y la coordinación motora que también son innatos (Rapaport, 1958) y que posen energía separada del inconciente. Mientras la psicología del ello asume que el yo sirve sólo a funciones defensivas al intentar encontrar un equilibrio satisfactorio y seguro frente a los conflictos entre lo instintos y las reglas de la sociedad; la psicología del yo asume que hay esferas libres de conflicto en el yo (Hartmann, 1947) que incluyen la adaptación del individuo a la realidad y manejo del ambiente (Hendricks, 1943). El esfuerzo del yo para adaptarse y manejar una realidad objetiva es una motivación primaria en el desarrollo de la personalidad. El análisis del yo ciertamente no niega que los conflictos por impulsos que se esfuerzan por la gratificación inmediata sean influencias importantes en el desarrollo. Pero asume que el esfuerzo separado del yo por la adaptación y manejo adecuado es una influencia igualmente importante. Aunque el desarrollo del control de los impulsos es considerado una de las metas más tempranas del yo (Loevinger, 1976), no significa que sea la única meta. Los individuos también se esfuerzan por ser efectivos y competentes al relacionarse con la realidad (White, 1959, 1960). El surgimiento de efectividad y competencia requiere el desarrollo de otros procesos del yo además de los mecanismos de defensa. Aprendizaje de coordinación visual, discriminación de colores y habilidades de lenguaje, por ejemplo, son algunas metas que los individuos pueden estar motivados a dominar, independientemente del anhelo de gratificaciones sexuales o agresivas. Con su propia energía, entonces, el yo se convierte en una de las fuerzas más importantes en el desarrollo de una personalidad adaptativa y competente. La falla en el desarrollo adecuado de procesos yoicos tales como juicio y razonamiento moral, puede llevar al desarrollo de psicopatología tanto como pueden hacerlo las fijaciones sexuales o agresivas. La persona con un desarrollo inadecuado del yo, por definición, está pobremente preparada para adaptarse a la realidad. Una vez que se asume que el yo tiene su propia energía y empuje para el desarrollo, se vuelve claro que en los estadios de maduración hay más cosas implicadas que sólo la resolución de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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conflictos acerca de sexo y agresión. Los estadios psicosexuales de Freud no son del todo adecuados para explicar toda la personalidad y la psicopatología. El desarrollo de las esferas del yo libres de conflicto durante los primeros tres estadios de vida, es tan importante como defenderse contra los inevitables conflictos con los impulsos orales, anales y fálicos. Los esfuerzos yoicos para lograr adaptabilidad, competencia y dominio continúan más allá del primer año de vida. Como resultado, los estadios posteriores de la vida son tan críticos en el desarrollo de la personalidad y la psicopatología como lo son los estadios tempranos. El período de latencia, por ejemplo, es visto por Erikson (1950) como clave en el desarrollo de un sentido de productividad, que implica el aprendizaje y dominio de muchas habilidades usadas en el trabajo. Freud, por otra parte, vio al estadio de latencia como un “tiempo fuera” de tranquilidad durante el cual no se desarrollaban nuevas características en la personalidad. Desde el punto de vista de Erikson, algunos individuos fallan al desarrollar este sentido de productividad, no por un conflicto inconciente, sino porque su cultura discrimina entre la gente de determinadas razas o religiones y falla al educarlos adecuadamente con las herramientas de esa cultura. La falla al desarrollar un sentido de productividad lleva a sentimientos de inadecuación e inferioridad. El sentimiento de inferioridad puede llevar a síntomas tales como depresión, ansiedad o evitación de logros. Así, los individuos pueden desarrollar problemas cuando su vida está avanzada, aún si han desarrollado una personalidad básicamente sana durante los tres primeros estadios de su vida. Por supuesto, conflictos serios de las primeras etapas pueden dificultar el progreso en los estadios posteriores. Una persona con serios conflictos de dependencia de la etapa oral, por ejemplo, probablemente tendrá más problemas en desarrollar un sentido de diligencia que una persona libre de tales conf lictos. El punto importante para la psicoterapia aquí, es que los analistas del yo estarán preocupados por los estadios posteriores del desarrollo tanto como lo están con los estadios tempranos. Ello significa que de ningún modo todos los problemas se reducen a la repetición de conflictos inconcientes de la niñez. El estadio adolescente, en particular, aporta hechos muy importantes del desarrollo de la identidad del yo versus la disolución del yo (Erikson, 1950). Los jóvenes adultos deben utilizar sus procesos de maduración del yo si desean moverse hacia la intimidad en lugar de quedarse aislados. La adultez media implica energías del yo creando un estilo de vida que otorgue un sentido de generatividad, creando algo de valor con la propia vida. Y los adultos mayores deben mirar atrás su vida para ver si pueden mantener la integridad del yo frente a la muerte, si pueden mirar atrás y afirmar su ciclo de vida como algo que valió la pena vivir. Si no, caen en la desesperación. Aspectos de identidad, intimidad e integridad del yo son preocupaciones críticas para los analistas del yo. La mayor parte de la terapia se focaliza en estos aspectos contemporáneos del cliente. El tratamiento se centra en la historia pasada sólo si es necesario para analizar el conflicto irresuelto de la niñez que pueda estar interfiriendo con la adaptación actual de la persona a la vida. Claramente, el contenido del análisis del yo diferirá del contenido del análisis clásico. El proceso de análisis del yo puede, sin embargo, ser similar al proceso clásico, con terapia intensa de largo término y uso de asociación libre, transferencia e interpretación como reglas para el analista del yo. Por otro lado, muchos analistas del yo tienden a seguir el formato más flexible de la psicoterapia psicoanalítica. TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES El psicoanálisis es una sistema en constante desarrollo. Uno de los aspectos en los que el psicoanálisis se desarrolla es a través de nuevos teóricos que enfatizan diferentes aspectos del desarrollo personal, como el centro de los principios organizativos para la personalidad y la EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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psicopatología. Freud enfatizó los conflictos sobre la gratificación y el control de procesos del ello como el principio organizativo central de la vida de la gente. El carácter a nal, por ejemplo, organiza sus vidas alrededor de patrones tanto de control como de gratificación de impulsos anales. Los analistas del yo enfatizan que el yo es el principio organizador central; la resolución de aspectos del yo, como la confianza básica, autonomía e iniciativa, determina la forma de vida del individuo. Los teóricos de las relaciones objetales, tales como Fairbairn (1952), Kernberg (1975,1976), y Kohut (1971, 1977) enfatizan la relación entre el yo y los objetos como el principio organizativo más importante en la vida de las personas. Las relaciones objetales son estructuras intrapsíquicas, no eventos interpersonales (Horner, 1979). Las relaciones de objeto con mucho más afectadas por relaciones interpersonales tempranas, y de la misma manera, afectan profundamente relaciones interpersonales posteriores. Las relaciones de objeto son representaciones mentales del yo y los otros (los objetos). Objeto es el término que Freud utilizó (1923) para denominar a los otros, porque en la psicología del ello sirven primariamente como objeto para la gratificación instintiva más que como individuos auténticos con necesidades y deseos propios. Los teóricos de las relaciones objetales difieren en la importancia otorgada a las fuerzas del ello en la relación entre el niño y sus padres. Kernberg (1976) ve las relaciones de objeto como energizadas en parte por instintos básicos, especialmente agresión. Fairbairn (1952) y Kohut (1971) por otro lado, no enfatizan el impulso del ello en las relaciones tempranas. K ohut (1971) asume que el niño posee necesidades inherentes de ser reflejado e idealizar. Estas necesidades obviamente requieren de otros que puedan servir como objetos que reflejen el desarrollo del self y cómo objetos que el self pueda idealizar como modelos para el desarrollo futuro. El yo se desarrolla a través de estadios que son diferentes de los clásicos oral, anal, fálico y genital enfatizados en el desarrollo del inconciente y procesos del yo (Mahler, 1968). El primer estadio del desarrollo del self es el autismo normal, que se da en los primeros meses de vida. En este estadio primario, indiferenciado, no hay self y objeto. La fijación a este estadio da como resultado la patología severa de autismo infantil primario, que se caracteriza por la falla en el contacto con objetos y una falla de la organización mental debido a una falta de autoimagen (Horner, 1979). A través de estos procesos de apego, descriptos por Bowlby (1969, 1973), el niño se introduce en el estadio de simbiosis normal. En este estadio, hay confusión en la mente del niño respecto de qué es yo y qué es objeto, porque no son percibidos como independientes. Este estadio normalmente dura dos a siete meses. El niño luego se introduce en el período de diferenciación, durante el cual practica separación e individuación de los otros significativos (Mahler, 1968). Girar alejándose de los padres y luego volver a girar hacia ellos, caminar alejándose y luego volver corriendo, jugar a esconderse, desapareciendo por un momento y volviendo a aparecer, son patrones de juego físico que permiten al niño diferenciarse momentáneamente como separado de sus padres a quienes está apegado. Una falla en la diferenciación puede resultar en psicosis simbiótica, reflejando una fijación al estadio simbiótico. Bajo condiciones normales, los estadios de diferenciación viran alrededor de los dos años hacia un estadio de integración. Mediante procesos de integración, las representaciones del self y del objeto, que se pueden percibir independientemente, son puestas en relación una con otra. Padres y self son percibidos a la vez como separados y como relacionados. Cuando todo marcha bien, el niño en este estadio puede aprender a relacionarse sin tener temores abrumadores de perder su autonomía, su individualidad y su sentido del self. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Durante el estadio de integración, el niño también comienza a integrar las buenas y malas auto imágenes en una única, ambivalente experiencia de sí mismo. Similarmente, necesita intergrar las imágenes de objeto buenas y malas en una única, ambivalente experiencia de objeto. Las experiencias que se originaron en una persona que no estaba integrada en las representaciones del self tempranas, tales como la imagen de uno mismo como capaz de odiar, continúan siendo separadas del sentido de sí mismo. Si esas experiencias son evocadas más tarde en la vida, pueden producir un estado de desintegración, con la sensación de la persona de estar desintegrándose. De acuerdo con Kernberg (1976), la meta del desarrollo no es sólo la diferenciación y la integración, sino también la emergencia del sentido de identidad. En los estadios tempranos, el niño duda entre diferentes maneras de pensar y actuar, expresando primero partes de sí mismo y luego otras. Esta inestabilidad se debe al splitting 7, un intento defensivo para no ser abrumado por padres más poderosos (Kernberg, 1976). Si el niño escinde imágenes malas de sí mismo, tales como el odio, entonces es menos temeroso de padres punitivos. De igual forma, si los niños pueden escindir imágenes malas del objeto, como la madre enojada, entonces el objeto se vuelve menos amenazador. El próximo paso en el desarrollo de la identidad implica la introyección, que es la incorporación literal del objeto a la mente. Esto tiende a ocurrir durante la simbiosis: la madre puede ser experimentada como menos amenazadora si ella y el niño son uno. Una identidad más madura, sin embargo, requiere del proceso de identificación, en el cual los objetos tienen influencia, pero necesitan no ser “tragados por completo”. Con un sentido más maduro de identidad, los individuos pueden evaluar tanto la autonomía como la comunión; están abiertos a la influencia de otros sin el temor de ser abrumado por ellos. De acuerdo con Kohut (1971) el tipo ideal de identidad es un self autónomo, carac terizado por auto estima y auto confianza. Segura en esta identidad, la persona no es excesivamente dependiente de otros y tampoco es una mera réplica de sus padres. Desde el punto de vista del desarrollo, la situación ideal para el niño es tener tanto la necesidad de ser reflejado como la de idealizar a través de la interacción con los padres. Quiénes son los padres es más importante que cómo intentan interactuar. Si los padres han aceptado sus propias necesidades de destacarse y tener éxito, entonces el exhibicionismo de sus niños será aceptado y reflejado. Si los padres poseen adecuada auto estima, entonces podrán estar cómodos con la necesidad de sus niños de idealizarlos. Si durante los estadios del desarrollo del self, los padres no son capaces de sat isfacer las necesidades de los niños de ser reflejados y de idealizar, el niño desarrollará una identidad problemática. Kohut (1971) focaliza en diferentes tipos de personalidades narcisistas que derivan de insuficiente reflejo e idealización. Las personalidades hambrientas de reflejo, por ejemplo, desean admiración y aprecio. Incesantemente necesitan ser el centro de atención. Estas personas tienen a saltar de relación en relación, en un insaciable intento de ganar atención. Las personalidades hambrientas de ideal buscan eternamente otros a quienes puedan admirar por su prestigio y poder. Sienten que valen sólo si tienen a alguien a quien admirar. Desde la perspectiva de Kohut (1977), las personalidades narcisistas no pueden ser tratadas con psicoanálisis tradicional, en donde el analista alterna entre ser una pantalla en blanco y aumentar la conciencia mediante interpretaciones verbales. El psicoanálisis es exitoso cuando el paciente es capaz de proyectar emociones respecto de otros hacia el analista, significado esto como experiencia de transferencia. Las personas con trastornos del self, sin embargo, no pueden proyectar emociones e imágenes consistentemente, porque están demasiado preocupados en lo personal. Estos clientes deben ser reflejados (apreciados y respetados) y se les debe permitir idealizar al terapeuta. Para ser idealizado, el terapeuta debe estar dispuesto a 7

El vocablo inglés “spliting” es utilizado también en castellano, para hacer referencia a un proceso defensivo que implica la escisión o disociación de partes de un objeto total (Nota del T.)


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darse a conocer a sí mismo, más que permanecer en las sombras para la proyección del cliente. Combinando el énfasis de Rogers en la empatía y la consideración positiva incondicional (reflejo) y el énfasis existencial en ser auténtico (idealización), el terapeuta puede llenar el vacío que los clientes experimentaron en la niñez. Satisfaciendo algunas de las necesidades narcisistas no satisfechas del cliente, posibilitan al cliente comenzar a desarrollar una transferencia de reflejo o una transferencia idealizadora. Luego que tales transferencias se han revelado, el analista puede usar la técnica de aumento de conciencia tradicional de la interpretación, para ayudar al paciente a ser más conciente de cómo trata de organizar su vida alrededor de relaciones narcisistas. Los clientes pueden entonces comenzar a participar en el desarrollo de un self más autónomo. Kernberg (1979) esaría de acuerdo en que el análisis tradicional puede ser efectivo con pacientes neuróticos, quienes pueden desarrollar una relación de neurosis de transferencia. Pero los pacientes con trastornos severos, como los pacientes borderline en quienes se especializaba Kernberg, no pueden ser tratados efectivamente con meras interpretaciones de transferencia y resistencia. Los pacientes borderline tienen el potencial de revelar transferencias psicóticas y pueden así experimentar al terapeuta como “mal padre”. Profundos temores de ser abrumado, rechazado o abandonado pueden causar que esos pacientes abandonen la terapia o no permitan el desarrollo de una alianza de trabajo. Kernberg (1975) enfatiza la importancia de establecer límites con pacientes borderline. Establecer límites a las llamadas telefónicas, a las actuaciones de agresión hacia el terapeuta y a cuán frecuentemente pueden ver al terapeuta. Establecer límites a los acting-outs provocará ansiedad que ayuda a clarificar el significado subyacente. Sólo estableciendo límite s claros con tales clientes, el terapeuta mantendrá la oportunidad de que las interpretaciones sean efectivas. En una relación terapéutica que combine soporte emocional con establecimiento de límites claros, los clientes gradualmente se vuelven concientes de las partes de sí mismos que han sido escindidas. Sin límites claros, las partes escindidas del self y de los objetos pueden amenazar con producir una desintegración en el individuo o en la relación terapéutica. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Han ocurrido variaciones en los procedimientos estándar de análisis a los largo de la historia del psicoanálisis. Algunas veces, la innovación en la terapia ha terminado en el rechazo de los analistas no ortodoxos de parte de sus colegas más clásicos, y el innovador ha establecido un nuevo sistema de psicoterapia. Otras veces, las variaciones en el análisis ortodoxo han sido vistas como necesidades prácticas, porque pacientes particulares no contaban con recursos yoicos o financieros para afrontar el análisis intenso y de largo término. El establecimiento de formas más flexibles de terapia psicoanalítica como alternativas aceptadas y válidas dentro del psicoanálisis ha sido acreditado por Franz Alexander (1891-1963) y sus colegas en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago. Alexander y French (1946) argumentaron que el análisis ortodoxo ha sido desarrollado por Freud para servir a un sentido científico de conocimiento acerca de la neurosis, así como del sentido de tratar la neurosis. Las explicaciones fundamentales para el desarrollo de la personalidad y la psicopatología han sido establecidas, sin embargo no hay justificación para proceder con todos los pacientes como si cada analista redescubriera el complejo de Edipo. Con una comprensión más profunda de los principios psicoanalíticos acerca de la psicopatología, los terapeutas podrían comenzar a diseñar una forma de terapia psicoanalítica que encaje con las necesidades particulares del paciente, más que tratar de encajar al paciente con el análisis estándar.


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Hay pacientes que de hecho requieren análisis clásico (aquellos con neurosis crónica y trastornos de carácter). Estos pacientes, igualmente, son la minoría. Son mucho más comunes los casos medianamente crónicos y las reacciones agudas neuróticas resultantes de un quiebre en las defensas del yo debido a situaciones de stress. Los clientes con trastornos leves o agudos pueden ser tratados exitosamente de una manera mucho más económica de lo que se pensaba anteriormente. Alexander y French (1946) reportaron 600 de es tos pacientes quienes fueron tratados con terapia psicoanalítica que duró de 1 a 65 sesiones. Reportaron mejorías terapéuticas obtenidas con su terapia abreviada que anteriormente sólo parecían ser alcanzables a través de psicoanálisis estándar de largo término. Siguiendo el principio de flexibilidad, la terapia psicoanalítica se vuelve altamente individualizada. El diván puede ser usado, o la terapia puede suceder cara a cara. Las conversaciones directas pueden ser sustituidas por asociación libre. Una neurosis de transferencia puede ser permitida, o puede ser evitada. Fármacos y manipulación ambiental serán incluidos cuando sea apropiado. El consejo terapéutico y la sugestión serán incluidas junto con interpretaciones dinámicas. Dado que las sesiones diarias tienden a alentar excesiva dependencia, las sesiones de psicoterapia usualmente son espaciadas. Las sesiones diarias, además, llevan a un sentido de rutina en el que el cliente falla en trabajar lo más intensamente posible porque la sesión del otro día siempre está disponible. Como regla, las sesiones son más frecuentes al principio de la terapia para permitir el desarrollo de una relación emocional intensa entre paciente y terapeuta, y luego las sesiones son espaciadas de acuerdo a lo que parezca óptimo para el cliente en particular. Luego de que la terapia ha progresado, es deseable que el terapeuta interrumpa el tratamiento para dar al cliente la oportunidad de testear sus nuevas ganancias y ver que puede funcionar bien sin terapia. Estas interrupciones también abren camino a una terminación exitosa. La transferencia es una parte inevitable de la terapia psicoanalítica, no obstante la naturaleza de la relación transferencial puede ser controlada. Una neurosis de transferencia total es lo indicado para el análisis estándar de largo término, pero la terapia breve frecuentemente no alentará el desarrollo de neurosis de transferencia. Una transferencia negativa también puede complicar y extender la terapia y puede ser inadecuado con algunos clientes en pa rticular. Cuando la relación de transferencia es controlada y dirigida, y cuando el terapeuta se apoya en una transferencia positiva para ayudar a influenciar a los pacientes, entonces la terapia puede por lo general proceder más rápido. Un cliente con una transferencia positiva del padre hacia el terapeuta, por ejemplo, estará mucho más propenso a aceptar la sugerencia del terapeuta de abandonar un matrimonio destructivo o cambiar a un trabajo más constructivo de lo que podría estar un cliente envuelto en una transferencia negativa. La naturaleza de la transferencia puede controlarse mediante el uso apropiado de las interpretaciones. Si se ha decidido que una neurosis de transferencia es innecesaria o aún quizás dañina, las interpretaciones se restringirán a las situaciones presentes, porque las interpretaciones de los conflictos neuróticos infantiles alentarían la regresión y la dependencia. La regresión a estadios más tempranos de funcionamiento puede también ser interpretada como un sentido de evitación del afrontamiento de conflictos presentes. La atención puesta en eventos problemáticos del pasado podría ser usada sólo para iluminar los motivos de reacciones irracionales en el presente. Los psicoterapeutas también pueden controlar la transferencia siendo menos una pantalla en blanco y más el tipo de persona que los clientes esperan encontrar cuando recurren a alguien buscando ayuda para asuntos personales. Cuando el terapeuta es más real, las reacciones de neurosis de transferencia serán vistas más claramente como inapropiadas a la situación EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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presente y serán menos propensas a aparecer. Las reacciones de contratransferencia en el terapeuta también puede ayudar a alentar una relación más terapéutica. Tal reacción en el terapeuta no necesita ser analizada y expresada; sino que el terapeuta debe decidir concientemente qué reacción será útil para la terapia y debe expresar esas reacciones. Si un cliente tuvo un padre que lo ha rechazado, por ejemplo, permanecer como pantalla en blanco podría engendrar una transferencia negativa, mientras que expresar actitudes más aceptadoras podría alentar una relación más terapéutica. El desarrollo de una relación terapéutica segura y confiable determina si el cliente puede o no expresar las emociones y sentimientos problemáticos que ha estado bloqueando por conflictos tempranos con sus padres. La expresión de emociones y sentimientos previamente defendidos, como la ira, deseos eróticos y dependencia, es lo que guía al éxito terapéutico. La experiencia emocional correctiva, entonces, es un proceso más crítico que el aumento de conciencia buscada en el psicoanálisis clásico. Lo mejor de la terapia debería involucrar experiencias emocionales correctivas integradas en funcionamiento conciente del yo, a través de insights intelectuales acerca de la historia de emociones problemáticas. PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE Las pasadas dos décadas han presenciado una proliferación de terapias psicodinámicas breves que derivan principalmente de la psicoterapia psicoanalítica. Dentro de los teóricos y prácticos líderes en esta línea se incluyen Habib Davanloo (1978, 1980), Lester Luborsky (1984; Luborsky & Crits-Cristoph, 1990), David Malan (1976ª, 1976b), James Mann (1973; Mann & Goldman, 1982), Peter Sifneos (1973, 1992), y Hans Strupp (Levenson, 1995; Strupp & Binder, 1984). Dejando de lado sus diferencias, estos tratamientos psicodinámicos se unifican en las siguientes características:     

Establecen un tiempo limitado de tratamiento, típicamente 12 a 40 sesiones Apuntan a un problema focal interpersonal desde las primeras sesiones Adoptan una postura terapéutica más activa o menos neutral Establecen una alianza de trabajo rápida y fuerte Emplean la interpretación y la interpretación de la transferencia relativamente rápido

Como descendientes directos del psicoanálisis, todos los terapeutas psicodinámicos de corto término incorporan los principios cardinales del psicoanálisis, incluyendo la presencia de la resistencia, el valor de la interpretación y la importancia de una alianza de trabajo fuerte. Pero también han respondido a la literatura empírica emergente que cuestiona fuertemente el valor de la terapia de largo término sobre la psicoterapia analítica más breve y a la coacción socioeconómica creciente en el número de sesiones de psicoterapia permitidas por las empresas aseguradoras. La terapia breve requiere un exhaustivo planeamiento y formulación de casos. Recurriendo a todo lo que se sabe de un paciente en particular y todo lo que se sabe de la dinámica de la psicopatología, el terapeuta psicodinámico planea un tratamiento más preciso que calce con las necesidades particulares del cliente. Metas modestas y alcanzables son establecidas, tales como patrones de desarrollo personal, mayor sintonía con los sentimientos o resolución de conflictos específicos (Messer & Warren, 1995). Donde el análisis estándar debería dejar que el tratamiento tome su propio curso, el terapeuta dinámico de corto plazo decide si debería orientarlo primariamente hacia apoyar al yo, descubrir los impulsos del ello o c ambiar las condiciones externas de la vida del cliente. Obviamente no todos los detalles del tratamiento pueden ser planeados, y el terapeuta se apoyará en el uso conciente de varias técnicas de una manera flexible, cambiando tácticas para adecuarlas a las necesidades particulares del momento. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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El terapeuta dinámico breve es obviamente más activo y directivo en sus procedimientos y más interactivo en la relación que los psicoanalistas ortodoxos. En el tratamiento analítico tradicional, el terapeuta permite que la transferencia surja despacio a través del tiempo, con interpretaciones graduales y frugales. En el tratamiento dinámico breve, el terapeuta involucra activamente al paciente al principio del proceso, focaliza en temas interpersonales nucleares, y ofrece interpretaciones de transferencia frecuentes, considerando los vínculos entre la conducta del paciente hacia el terapeuta, las figuras actuales de su vida y las figuras pasadas significativas. Por ejemplo, la interpretación de transferencia puede tener en cuenta los frecuentes ataques estomacales de Vera, para los que no se podía identificar ninguna razón médica y por los que ella concurrió a psicoterapia. Estos ataques son experimentados sólo en presencia de su madre en el pasado, en presencia de su novio en el presente, y ahora en presencia del terapeuta en el consultorio. Una interpretación es que los ataques son su forma habitual de lidiar con la dificultad para expresar agresión: en vez de expresar su enojo directamente ella se lo traga y lo vuelve contra sí misma (Messer & Warren, 1995). La terapia dinámica breve abraza el cambio de paradigma en psicoanálisis desde la reducción de pulsiones hacia el paradigma relacional. El modelo relacional sostiene que el terapeuta está inevitablemente incluido en el campo relacional del tratamiento; los impulsos y sentimientos del terapeuta son considerados como relacionados con las dinámicas del paciente y como proveedores de información potencialmente útil (Mitchell, 1988, 1993). En vez de evitar asiduamente la contratransferencia, los psicoanalistas interpersonales la aceptan como una fuente invalorable de información acerca del carácter del paciente y las dificultades de su vida. Mitchell (1998, p. 293) captura esta idea en un pasaje de su libro, Relational Concepts in Psychoanalysis 8: A menos que el analista penetre afectivamente en la matriz relacional del paciente o se descubra a sí mismo dentro de ella (salvo que el analista esté en algún sentido seducido por las demandas del paciente, modelado por las proyecciones del paciente o frustrado por las defensas del paciente), el paciente nunca está plenamente involucrado y se pierde una importante profundidad de la experiencia analítica. El foco del cambio para Freud estaba dentro de la cabeza del paciente, para los psicoanalistas relacionales el foco está entre las personas. El rol del analista es entonces transformado de una objetividad arrogante y cerebral, a una involucración interesada y activa. El analista crea una presencia emocional diferente para lograr que el paciente la/lo escuche y experimente de forma diferente. De este modo, el paciente pasa por una experiencia emocional correctiva y aprende nuevas habilidades dentro del contexto de una relación empática. EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS PSICOANALITICAS Si bien el psicoanálisis se ha interesado por las distorsiones que emanan de la transferencia y contratransferencia, este modelo no ha estado ni cerca de interesarse igual por controlar las posibles distorsiones implicadas en el análisis de la efectividad del psicoanálisis. Por casi cincuenta años, la efectividad del psicoanálisis ha sido apoyada casi completamente por estudios de casos seleccionados reportados por analistas entusiastas. Dichos estudios de casos son el punto de partida empírico para todos los sistemas de terapia, incluso aquellos estudios que están demasiado expuestos a sesgos para establecer la eficacia de cualquier sistema (Meltzoff & Kornreich, 1970). Siguiendo la historia típica de la investigación de resultados, los 8

“Conceptos Relacionales en Psicoanálisis” (Nota del T.)


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psicoanalistas se abocaron primero a muestras estudiadas con criterios subjetivos y luego a muestras estudiadas con criterios más objetivos. Probablemente la muestra psicoanalítica estudiada más conocida es la de Knight (1941), que obtuvo una muestra de disposiciones de los pacientes que permanecían en psicoanálisis por al menos seis meses. Los datos implicaban los juicios de los analistas acerca de que los pacientes estuvieran “aparentemente curados”, bastante mejorados, mejorados, sin cambio, o peor, cuando el análisis se terminaba. Esta muestra estudiada tenía la ventaja de ser transcultural, en la que se incluían datos de pacientes vistos en institutos psicoanalíticos de Berlín, Londres, Topeka y Chicago. Dividiendo los pacientes por categorías diagnósticas, Knight reportó los resultados mostrados en la tabla 2.1. Independientemente de los diagnósticos de los pacientes, aproximadamente la mitad de pacientes que completaron el psicoanálisis clásico estaban aparentemente curados o bastante mejorados. Muestras posteriores de resultados de psicoanálisis muestran resultados positivos similares (por ejemplo, Bachrach, Galatzer-Levy, Skolnikoff & Waldron, 1991; Fonagy & Target, 1996); de cualquier forma, prácticamente todas estas investigaciones involucran estudios retrospectivos no controlados con medidas de resultados de validez no probada. La muestra investigada está sujeta a sesgos considerables, como el juicio de los terapeutas acerca del resultado de sus propios pacientes, pero es un punto de partida para experimentos controlados. Desafortunadamente, no hay estudios controlados de los resultados del psicoanálisis clásico, ni con adultos (Grawe & cols., 1998) ni con niños (Weisz & cols.,1995). Merton Gill (1994, p. 157), él mismo un analista apasionado, lamentaba antes de su muerte que el psicoanálisis es “la única porción de conocimiento humano y terapéutico que se rehúsa a aceptar la demanda de la civilización occidental de algún tipo de demostración sistemática de sus contenidos”. Por lo que, la eficacia del psicoanálisis clásico no ha sido adecuadamente testada. Uno probablemente puede afirmar con una confianza razonable que el psicoanálisis es superior al no tratamiento, pero no puede concluir con seguridad que el psicoanálisis haya probado ser por sí mismo más efectivo que una terapia placebo creíble. Tabla 2.1. Resultados iniciales de la muestra sobre Efectividad del Psicoanálisis de acuerdo al diagnóstico del paciente. Categoría diagnóstica

Número pacientes

Neurosis Trastornos Sexuales Trastornos de carácter Neurosis orgánicas o condiciones orgánicas Psicosis Síntomas especiales (migraña, epilepsia, alcoholismo)

534 47 111 55 151 54

de Curados Bastante mejorados 63% 49% 57% 78% 25% 30%

o Sin cambio peor

o

37% 51% 43% 22% 75% 70%

La investigación controlada disponible es acerca de psicoterapia psicoanalítica o de terapia psicodinámica de tiempo limitado. Haremos una revisión de los hallazgos de tres importantes estudios de resultados de estas psicoterapias y luego consideraremos las revisiones cuantitativas. El proyecto de investigación en psicoterapia de la Fundación Menniger comenzó en 1959 y duró casi veinte años. El estudio incluía cuarenta y dos pacientes adultos ambulatorios e internados EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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que fueron vistos en psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica. El psicoanálisis duró un promedio de 835 horas; la psicoterapia duró un promedio de 289 horas. En el resumen de Kernberg (1973) sobre los resultados del proyecto la mayoría de los pacientes mejoraron con respecto a la escala de puntaje salud-enfermedad9, pero no hubo diferencia de mejoría entre aquellos que estaban en psicoanálisis y aquellos que estaban en psicoterapia psicoanalítica. Es difícil realizar comparaciones directas entre los dos tratamientos de cualquier modo, porque los pacientes no fueron asignados al azar sino que diferían sistemáticamente entre los dos grupos. Las conclusiones acerca de la eficacia de las dos terapias fueron aún más limitadas por la ausencia de un grupo de terapia placebo y un grupo de no tratamiento. En su libro de 1986, Forty-two lives in treatment10, Wallerstein realiza una crónica extensa, después de treinta años de seguimiento de las direcciones de los tratamientos y los cambios consiguientes en la vida de los cuarenta y dos pacientes vistos en el proyecto Menninge r. Haciendo un paralelo con el reporte de Kernberg, Wallerstein llegó a la siguiente dolorosa conclusión luego de su extenso estudio: la distinción tradicional entre “cambio estructural” y “cambio conductual” es altamente sospechosa, la terapia psicoanalítica de apoyo produjo un éxito mayor del esperado; y el psicoanálisis clásico produjo un éxito menor del esperado. Los resultados del tratamiento tienden a converger más que a diverger. En un estudio riguroso conducido en la universidad de Temple, Sloane, Staples, Cristol, Yorkston, y Whipple (1975) compararon la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica breve con la terapia conductual breve. Hubieron treinta pacientes asignados al azar a cada condición terapéutica, y treinta y cuatro asignados a un grupo control de lista de espera. Los pacientes fueron tratados en la Clínica Ambulatoria Hospitalaria de la Universidad de Temple. Dos tercios de los pacientes fueron diagnosticados como neuróticos y un tercio como sufriendo un trastorno de personalidad. Los terapeutas fueron seleccionados por la experiencia. Cada paciente fue evaluado inicialmente por uno de los tres psiquiatras experimentados quienes no estaban conectados con el estudio. Juntos el paciente y el evaluador identificaban los tres objetivos sintomáticos principales de una escala de cinco puntos. El tratamiento duró cuatro meses, con un promedio de catorce sesiones. Los terapeutas conductuales eran libres para usar cualquier técnica terapéutica que creyeran que sería más útil. El terapeuta senior focalizó casi exclusivamente en técnicas de contra - condicionamiento, el segundo terapeuta enfatizó la reestructuración cognitiva y el terapeuta junior pareció no mostrar preferencias. Los terapeutas psicoanalíticos enfatizaron la importancia de la re lación terapéutica, seguida de la exploración y expresión de sentimientos e insight. La asociación libre, el análisis de los sueños y el poner al descubierto las defensas fueron también evidentes en sus abordajes. Los hallazgos más sorprendentes del estudio fueron que, al final de los cuatro meses de terapia ambos grupos de tratamiento habían mejorado significativamente mucho más que el grupo de no tratamiento, y que ninguna forma de tratamiento psicológico fue más efectiva que la otra. En puntajes sintomáticos, ochenta por ciento de los pacientes en cada grupo de terapia fue considerado, o bien mejorado, o bien recuperado comparado con el 48% del grupo control. En puntajes de ajuste general, 93% de los pacientes de la terapia conductual fueron considerado s mejorados, comparados con el 77% del grupo de terapia psicoanalítica y el 47% de la lista de espera. Sólo dos pacientes, uno de psicoterapia y uno de la lista de espera fue puntuado como peor. El porcentaje extremadamente alto de sujetos en lista de espera puntuados como mejorados, puede deberse al hecho de que este puntaje haya sido otorgado si los pacientes eran vistos como “un poco mejor”. Por supuesto, lo mismo es cierto para los pacientes de

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Health-Sickness Rating Scale en el original (Nota del T.) “Cuarenta y dos vidas en tratamiento” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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terapia. Un seguimiento un año después del comienzo de la terapia mostró que los logros iniciales eran mantenidos en todos los grupos. En el proyecto Vanderbilt, Strupp y sus colegas (Henry & Strupp, 1991) contrastaron las experiencias de tratamiento de un grupo de pacientes neuróticos tratados por profesores universitarios especialmente seleccionados por su comprensión y calidez, frente a los resultados de un grupo comparable de pacientes tratados por psicoterapeutas psicodinámicos expertos. Más que una prueba de eficacia de la psicoterapia psicodinámica, este estudio buscaba separar los efectos de los factores no específicos (o comunes), representados en la calidez y comprensión de los profesores universitarios, y factores específicos, representados en las técnicas específicas provistas por los terapeutas profesionales. Todos los pacientes eran hombres y tenían entre 17 y 24 años, y poseían un perfil de 2-7-0 (Depresión – psicastenia introversión social) en el Inventario de Personalidad Multifásico de Minessota (MMPI). Ambos grupos tratados tuvieron resultados superiores a los controles no tratados. De cualquier modo, los análisis originales no demostraron superioridad estadística en los resultados para los terapeutas profesionales; y los análisis siguientes mostraron sólo una tendencia a favor de los terapeutas profesionales, que fueron más efectivos con los pacientes más saludables. Ningún grupo de terapeutas fue notablemente efectivo en el tratamiento de pacientes con mayores problemas caracterológicos. La eficacia de la psicoterapia psicoanalítica y de las terapias psicodinámicas ha sido estudiada en los años recientes a través de diversos meta-análisis, una técnica estadística que combina cuantitativamente los resultados de muchos estudios diferentes. Un meta-análisis comparado fue llevado a cabo por Smith, Glass & Miller (1980; Smith & Glass, 1977) para examinar los beneficios de la psicoterapia utilizando un total de 475 estudios. Aproximadamente 29 estudios fueron hallados en ese momento sobre tratamientos psicodinámicos y 28 acerca de tratamientos psicodinámicos - eclécticos, produciendo en promedio tamaños de efecto de .69 y .89, respectivamente. Un tamaño de efecto (TE), como se muestra en la tabla 2.2 es un índice de la magnitud y dirección del efecto terapéutico. Cada TE puede ser pensado como refleja ndo un valor de percentil correspondiente; esto es el percentil en el que se encuentra el promedio de pacientes tratados después de la psicoterapia, con respecto a los pacientes no tratados. Los pacientes tratados con terapia psicodinámica (TE = .69) mejoraron, en promedio más que el 76% de los pacientes no tratados. De acuerdo a reglas consensuadas de interpretación de tamaños de efecto (Cohen, 1977) estos son grandes efectos (.20 es pequeño, .50 es moderado y .80 es grande). Cuando se comparó con los tamaños de efecto de otros tipos de terapia, las terapias psicodinámicas fueron juzgadas como comparables en efectividad o un poco menos efectivas, dependiendo de la interpretación personal de los datos. Tabla 2.2. Interpretación estadística del Tamaño del Efecto (TE). Tamaño de Efecto 1.00 .90 .80 .70 .60 .50 .40 .30 .20 .10 .00 -.10

Percentil 84 82 79 76 73 69 66 62 58 54 50 46

Tipo de efecto Benefecioso Benefecioso Benefecioso Benefecioso Benefecioso Benefecioso Benefecioso Benefecioso Benefecioso Sin efecto Sin efecto Sin efecto

Standard de Cohen Grande

Moderado Pequeño


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-.20 -.30

42 38

Deterioro Deterioro

En un intento de replicar el estudio de Smith y Glass con un mejor diseño, Shapiro & Shapiro, (1982) sólo consideraron estudios que tuvieran al menos dos grupos de tratamiento y un grupo de control. La mayoría de estos 143 estudios eran acerca de terapia conductual. Shapiro & Shapiro concluyeron que su estudio más riguroso reproducía de gran manera el meta - análisis inicial de Smith y Glass, con un promedio de tamaño de efecto de aproximadamente 1.0. Había pocos diferencias en los promedios de resultados que tuvieran que ver con los diferentes tratamientos, pero había una modesta aunque innegable superioridad de los métodos conductuales y cognitivos y una relativa inferioridad correspondiente para las terapias dinámicas. Era una pequeña diferencia, y el resultado del tratamiento podía ser adjudicado más al tipo de problema que era tratado, que al tipo de tratamiento. En una revisión comprensiva de 897 estudios de resultados controlados acerca de varias psicoterapias con pacientes adultos, publicado en EEUU y Europa, Grawe y cols. (1998) hallaron que los resultados de las terapias psicoanalíticas y psicodinámicas (agrupadas junt as) eran inferiores a aquellos tratamientos cognitivos y conductuales. En forma similar, Weisz y cols. (1995) hallaron que los efectos de la psicoterapia con niños “orientada al insight” era menos efectiva que diversos tratamientos conductuales y cognitivos en 9 estudios. El tamaño de efecto promedio de la terapia orientada al insight fue .30, estadísticamente menor que el efecto de .54 para la terapia conductual y de .57 para los tratamientos cognitivo - conductuales. Tres meta-análisis han sido conducidos específicamente acerca de la eficacia de la psicoterapia psicodinámica breve con adultos. En el primero, Crits-Christoph (1992), examinó 11 estudios bien controlados que comparaban la terapia dinámica breve con un grupo control, tratamiento no psiquiátrico, o psicoterapia alternativa. Cuando los tamaños de efecto (.81, .82 y 1.10 para tres diferentes categorías de medidas de resultado) fueron traducidos a porcentajes, el promedio de los pacientes de terapia dinámica breve estaba mejor que el 79% a 86% de los pacientes de lista de espera. Efectos más grandes entonces se hallaron en comparación con los controles de lista de espera. En las 9 comparaciones directas a formas alternativas de terapia, la terapia dinámica breve mostró una pequeña inferioridad. En un meta-análisis de 19 estudios comparados, Svartberg & Stiles (1991) también encontraron que la psicoterapia psicodinámica breve era superior al no tratamiento, pero era inferior a psicoterapias alternativas al término del tratamiento, y más aun, al año de seguimiento. Más recientemente, Anderson & Lambert (1995) condujeron un meta - análisis de 26 estudios para determinar la efectividad de la terapia dinámica breve. La terapia psicodinámica breve obtuvo tamaños de efecto de .71 y .34 relativos a la lista de control y a mínimos tratamientos grupales respectivamente. Los autores no hallaron evidencia de que fuera superior o inferior a otras formas de psicoterapia, en contraste con los dos meta-análisis anteriores. A modo de resumen, la investigación de resultados controlada se encuentra consistentemente con que los resultados medibles de la psicoterapia psicoanalítica y la psicoterapia psicodinámica breve, son superiores al no tratamiento y de levemente a considerablemente inferiores a psicoterapias alternativas. La pregunta de “¿Cuán efectiva es la terapia psicodinámica breve?” ha sido contestada con seguridad en este punto (es definitivamente superior al no tratamiento) y con dudas en el otro punto (quizá un poco peor o quizá tan buena como las psicotera pias alternativas). Continúa un gran debate acerca del significado de estas diferencias descubiertas por los meta análisis. Las diferencias en los tamaños de efecto en las psicoterapias pueden deberse a una variedad de factores, incluyendo la orientación teórica de los investigadores, el tipo de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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problemas tratados, lo inadecuado de las medidas utilizadas, y el tipo de pacientes estudiado. Debido a que la mayoría de estudios comparativos ha sido conducido por terapeutas cognitivos y conductuales, estos terapeutas pueden, conciente o inconcientemente, haber diseñado estudios que involucren variables y medidas que favorezcan su terapia preferida. Las ventajas estadísticas relativas de dichos estudios controlados no necesariamente significan que las terapias cognitivas y conductuales posean invariablemente superioridad clínica en contextos del mundo real. CRÍTICAS AL PSICOANÁLISIS DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL Las críticas conductuales al psicoanálisis han sido frecuentes e intensas. Una parte de ellas se refiere a que el psicoanálisis, visto como teoría, es demasiado subjetivo y no científico. Las nociones psicoanalíticas de procesos inconscientes, yo y defensas, son casi completamente mentales e incapaces de ser relacionadas con la conducta observable de una forma en que pueda ser objetivamente medida y validada. Demasiado frecuentemente, los freudianos han edificado más que verificado sus conceptos, como el de “yo” y el de “ello”. Las ideas de Freud acerca de la formación del superyo, la sexualidad femenina, la interpretación de los sueños y otros conceptos fantasiosos simplemente no resistirían un escrutinio científico (Fisher y Greenberg, 1996). La noción de que el “insight” en sí mismo es frecuentemente terapéutico, es otra ficción mental. Como Skinner (1971, p.183) escribió, Las teorías de psicoterapia que enfatizan la concientización le asignan un rol al hombre autónomo, que está reservado como en forma más pertinente y mucho más efectiva, a las contingencias de refuerzo. Hacerse conciente puede a yudar si el problema es en parte una falta de conciencia, y el “insight” sobre la condición de uno puede ayudar si uno realiza una acción correctiva, pero ni la conciencia ni el insight solos son siempre suficientes, y puede ser demasiado. Uno no necesita ser conciente de la conducta personal o de las condiciones que la controlan para comportarse efectivamente (o inefectivamente). Por el contrario, como demuestra la pregunta del sapo al ciempiés, la autoobservación constante puede ser una desventaja. Pero existe una reacción conductual que es más devastadora. Los conductistas no discuten con la teoría psicoanalítica; la ignoran. ¿Por qué molestarse aprendiendo cómo se supone que funciona el psicoanálisis cuando no hay datos que demuestren que, de hecho, funciona?. ¡La ausencia de todo tipo de diseños experimentales controlados para evaluar la efectividad del psicoanálisis después de cien años de práctica es una desgracia científica!. Incluso unos pocos experimentos en cada década serían más lentos que el promedio del análisis. Freud en sí mismo puede ser excusado como un genio demasiado comprometido con la construcción teórica para recolectar datos controlados, pero seguramente no todos sus seguidores pueden esconderse detrás de esa excusa. A menos que los institutos psicoanalíticos demuestren empíricamente que su forma de tratamiento es más que simplemente una terapia placebo, continuaremos ignorando esta terapia alguna vez dominante, como si fuera un dinosaurio terapéutico, demasiado lento para sobrevivir. DESDE UNA PERSPECTIVA EXISTENCIAL


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En contraste a la visión conductual, el psicoanálisis es demasiado objetivo para los existencialistas (no empíricamente, sino teórica y prácticamente). Simplemente observemos el concepto psicoanalítico de relaciones objetales. El psicoanálisis concibe al ser humano como objeto, mero instrumento de su energía instintiva y defensiva. Esta concepción psicoanalítica de los seres humanos se ha filtrado hasta el mismísimo núcleo de nuestros auto-conceptos, transformándose en una de las fuerzas dominantes en la deshumanización de los seres humanos modernos. ¿Dónde está la libertad, la elección y la responsabilidad, las experiencias subjetivas que permiten a los humanos la opción de ser diferente de todos los objetos del universo? ¿Cómo puede un modelo que ha puesto tanto énfasis en la concientización como un proceso de liberación de la psicopatología no tomar en cuenta la libertad y la elección seriamente? Un objeto conciente suena paradójico y absurdo. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL Freud fue por cierto el abuelo de la psicoterapia, y como desafortunadamente es cierto para muchos patriarcas, él legitimó sesgos disfuncionales intrapsíquicos y androcéntricos (centrado en lo masculino) adoptados por generaciones de psicoterapeutas subsiguientes. Virulentos ataques han sido realizados a través de los años contra el psicoanálisis desde una perspectiva contextual, la cual enfatiza el impacto de las fuerzas sistémicas, de género y culturales en los individuos. Para los iniciados, el contexto social más amplio es prácticamente ignorado en el tratamiento psicoanalítico. El foco exclusivo en el acontecer intrapsíquico del individuo niega al self como un subsistema de la familia. Trastornos y fijaciones son atribuidos a conflictos inte rnos, más que a disfunciones familiares o problemas sociales. Un ejemplo: en sus inicios, Freud valerosamente atribuyó muchos de los trastornos de sus pacientes mujeres al abuso sexual infantil que había encontrado, pero después retractó su posición y catalogó estas acusaciones como fantasías. Como resultado, generaciones de terapeutas trataron al abuso sexual infantil como una fantasía intrapsíquica más que como un ataque real. Cuando los psicoanalistas se aventuran a salir de su orientación psicopatológica interna para considerar las relaciones es siempre para involucrarse en un “culpen a la madre”. Un estudio (Caplan, 1989) analizó una década de investigación psicológica para determinar la naturaleza y extensión de este culpar a la madre. De cuatro categorías (cosas que las madres hacen, cosas que las madres fracasan al hacer, cosas que los padres hacen, y cosas que los padres fracasan al hacer) sólo una regularmente aparecía vista como problemática: las cosas que las madres hacen. Las madres han sido culpadas de causar más de 70 trastornos diferentes en sus hijos, incluyendo enuresis, esquizofrenia y el aprendizaje no habilidoso. El rol del padre es descontado como periférico. El psicoanálisis define “ser madre lo suficientemente buena”; ¿por qué no “ser padre lo suficientemente bueno”(Okun, 1992)? El impacto del padre, la familia y la cultura en el niño es minimizado, al menos cuando el desarrollo no es adecuado. Las madres deben ser culpadas. La infame declaración de Freud de que “la biología es el des tino” representa un intento de restringir el status y el poder de la mujer. Una ilustración clásica de la naturaleza sexista del psicoanálisis clásico es la envidia del pene. Una nena, nos han dicho, concluye que algo está mal con ella porque no tiene pene y catectiza con su padre para compartir su falo. Este razonamiento rebuscado y poco sustancial, de cualquier modo, no se aplica a los varoncitos. ¿Por qué no hay envidia de la vagina? Freud focalizó demasiado en fantasías sexuales y no lo suficiente en ideología sexista. La teoría psicoanalítica es tan claramente patriarcal y eurocéntrica en forma y estructura que mucho más podría ser criticado de ella (los valores masculinos de alta clase social, la ausencia EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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de psicoanalistas mujeres en el círculo interno de Freud, su orientación histórica, su proceso largo e ineficiente, su foco en la reestructuración de la personalidad a expensas del cambio conductual, para nombrar unos pocos). Al fin y al cabo, tomando las palabras de Harriet Lerner (1986), los contextualistas lanzaron una mota en el ojo de Freud. DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Es la esencia de la integración buscar qué hay de valioso en todo sistema terapéutico, especialmente en uno tan rico y complejo como el psicoanálisis. Algunos terapeutas int egrativos utilizan un abordaje dinámico en su trabajo, especialmente en su formulación de los problemas con los que están trabajando. El psicoanálisis es una de las pocas teorías con suficiente contenido de personalidad y psicopatología como para ser el núcleo de un manual diagnóstico o el contenido de una evaluación de Rorschach. Muchos integracionistas también utilizan los conceptos de defensas y transferencia en su pensamiento acerca del contenido de la terapia. Como un sistema general de terapia, de cualquier modo, el psicoanálisis clásico se ha vuelto demasiado dogmático para los gustos integrativos. Como en muchos sistemas, los discípulos de un genio como Freud son usualmente menos creativos y, por lo tanto, menos flexibles. Con Freud la teoría y la terapia continuaban evolucionando, pero para muchos de los practicantes actuales de psicoanálisis, parece más importante ser ortodoxo que ser innovador y enfrentar el posible ostracismo por actuar su contratransferencia. Nos sentimos mucho más en casa con la flexibilidad de la psicoterapia psicoanalítica y de las terapias psicodinámicas breves. De cualquier forma no nos sentimos cómodos con el hecho de que la psicoterapia psicoanalítica, como el psicoanálisis, no ha demostrado ser más efectivo que ningún otra forma de terapia. Uno ciertamente no puede justificar la recomendación de psicoanálisis clásico a los pacientes cuando es la alternativa más larga y cara. El psicoanálisis puede proveer una fuente abundante de contenido terapéutico, pero no ha establec ido aún ninguna ventaja real en el resultado de la terapia. ANÁLISIS PSICOANALÍTICO DE LA SRA. C. Durante los primeros años de su matrimonio, La Sra. C. había realizado un aparente ajuste adecuado, aunque inmaduro. Como una personalidad obsesiva o anal, ella expresaba esos estados como una necesidad de orden excesiva en el orden alfabético de los nombres de sus hijos, meticulosidad en su preocupación por la limpieza y constricción al no dejar nunca salir fuera sus sentimientos sexuales ni la posibilidad de excitarse. Estos, probablemente, fueron los resultados de las interacciones de la Sra. C. en la etapa anal con unos padres sobre controladores y sobre - demandantes. Sabemos que la madre de la Sra. C. era una persona compulsiva, que estaba exageradamente preocupada por la limpieza y las enfermedades. El padre sobre - controlaba las expresiones de agresión y los intereses de la Sra. C. en los hombres. Podemos imaginar que tales padres pueden haber sido bastante rudos en sus demandas acerca del entrenamiento para ir al baño y pueden haber producido muchos conflictos en lo referente al retener y dejar salir las heces y otros impulsos de su hija. Desde la teoría psicoanalítica, podemos hipotetizar que las características anales se desarrollaron en la Sra. C., por lo menos en parte, como defensas frente a los placeres anales como estar sucio y contra los impulsos para expresar agresión. ¿Por qué las experiencias que rodearon al caso de parásitos de su hija precipitaron un quiebre en los estados y defensas adaptados de la Sra. C. y llevaron a que emergiera la neurosis? La enfermedad y la fatiga posterior a la gripe asiática y el tener que cuidar tantos chicos enfermos fueron estresores importantes para las defensas de la Sra. C. Pero el evento precipitante también fue de tal naturaleza que elicitó los mayores impulsos, frente a los cuales la Sra. C. se había defendido desde la temprana infancia. Primero de todo, ¿cómo se podría sentir cualquiera EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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si una hija trae parásitos a la casa cuando la familia está ya con la gripe asiática y la madre se encuentra embarazada y con un niño en pañales? Padres relativamente no reprimidos estarían bastante molestos, aun cuando no pudieran expresar su enojo directamente porque la niña no tuvo intención de contagiarse parásitos. Pero la Sra. C. no fue libre para expresar su enojo como niña y probablemente tuviera que defenderse de dicho enojo como madre. Un caso de parásitos también se caracteriza por la picazón anal, con los parásitos localizados en el ano. De hecho para confirmar que el problema eran los parásitos, el médico de la Sra. C. directamente examinó el ano de su hija con una linterna mientras ella estaba durmiendo. Por lo tanto, mientras en un nivel los parásitos eran dolorosos, en otro nivel la posibilidad de contrae r parásitos podría ser una tentación de experimentar el placer secreto proveniente de rascarse un ano con picazón. Con las defensas debilitadas por la enfermedad y la fatiga, y con los amenazantes impulsos de agresión y la sexualidad anal estimulada por el contagio de parásitos de su hija, las condiciones estaban dadas para la emergencia de síntomas neuróticos que, mientras la defendían contra esto, fueran también una expresión indirecta de los impulsos inaceptables de la Sra. C. Observen cómo los síntomas neuróticos proveyeron una mayor defensa contra sus impulsos amenazantes. Las duchas compulsivas y el lavado de manos son una intensificación de su preocupación de larga data por su limpieza. Si el peligro yace en estar sucios, ¡entonces a lavarse!. Estos síntomas compulsivos son en parte una intensificación de su formación reactiva de mantenerse limpia para controlar los deseos de jugar con la suciedad y otros símbolos de las heces. Si los deseos de dañar a su hija estaban apareciendo también, entonces el lavado podía servir tanto, para apartar a la Sra. C. de la interacción de su hija en las mañanas, como un símbolo de no responsabilidad y no culpa por la agresión, a partir del lavado de manos que la limpiaba de tan sangrientos pensamientos. La ropa interior apilada en cada rincón literalmente servía para aislar a la Sra. C. y su familia del contacto directo con objetos relacionados con el ano. ¿Cómo los síntomas neuróticos de la Sra. C. permiten alguna gratificación de sus deseos? El ritual del baño es el más obvio, dado que cada vez que ella se olvidaba por donde iba en su ritual, tenía que comenzar nuevamente desde la estimulación anal. En el proceso de aislar los materiales sucios, la ropa interior y las cosas que se caían al piso, la Sra. C. también podía hacer de su casa un desorden. No hay que hacer una interpretación muy brillante para darse cuenta que la Sra. C. estaba expresando su agresión hacia su esposo haciéndolo levantar a las 5:00 A.M. y hacia sus hijos no cocinando para ellos ni cuidándolos adecuadamente. ¿Por qué la Sra. C. no podía expresar algunos de sus sentimientos y deseos directamente y en consecuencia prevenir la necesidad de una resolución neurótica de sus conflictos? Primero de todo, dicha expresión directa sería directamente antagónica con la preocupación del núcleo de su personalidad acerca de controlar dichos impulsos. Segundo, la regresión inducida por sus defensas debilitadas provocarían que la Sra. C. reaccione a su situación actual a partir de sus procesos primarios más que desde un nivel de procesos secundarios. En un primer nivel inconciente, la Sra. C. estaría aterrorizada de que la pérdida de control resultara en que ella quedara totalmente fuera de control y siendo acosada por sus impulsos. Ser acosada por la estimulación de sus instintos, produce su propio pánico, pero la Sra. C. también estaría atemorizada por enfrentar la furia de sus padres sobre - controladores por ser una mala niña que ensucia sus pantalones o expresa su enojo. En un nivel inconciente atemporal, la Sra. C. no se experimentaría a sí misma como la madre adulta que es libre para expresar cierto enojo, sino como la pequeña niña controlada que haría mejor en no expresar su resentimiento. Al considerar el psicoanálisis para la Sra. C., un analista tendría que asegurarse que el problema de la Sra. C. fuera por cierto una neurosis obsesivo - compulsiva y no una esquizofrenia EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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pseudoneurótica, en la que los síntomas neuróticos enmascararan un proceso psicótico. Dado el monto de veces que ella ha experimentado regresiones y cuánto su vida ha sido dominada por síntomas defensivos, podría haber un riesgo real al estimularla, de vivenciar una regresión más profunda en el psicoanálisis. Si el analista cree que la evaluación posterior confirma los reportes previos de que la Sra. C. no muestra evidencia de procesos psicóticos, entonces el psicoanálisis debe proceder. Cuando se le solicite que se recueste en el diván y diga cualquier cosa que pase por su cabeza, la Sra. C. se sentiría bastante ansiosa por tener que dejarle alguno de sus controles al analista. Obviamente, tendría que confiar lo suficiente para creer que su analista sabe qué hacer y que no la dejará salirse de control totalmente. La resistencia a dejar fluir sus pensamientos comenzaría inmediatamente. Podría tomar la forma de un retorno inmediato a la obsesión por los parásitos cada vez que se ponga ansiosa. El analista tendría que confrontarla y clarificar el patrón de hablar de los parásitos cada vez que está ansiosa e interpretar este patrón de manera que le permita a la Sra. C. volverse conciente de que usa su obsesión para defenderse contra experimentar asociaciones que son mucho más peligrosas que los parásitos. El analista tendría que lidiar también con la defensa bien establecida de la Sra. C. de aislar sus afectos. El analista, de a poco, debería confrontarla con su patrón de decir sólo lo que piensa acerca de las cosas y no de cómo se siente con respecto a ellos. El analista también tendría que ser muy sensible en las ocasiones en las que la Sra. C. sea excesivamente cálida y afectiva. Porque tales expresiones probablemente serían reacciones a sus verdaderos sentimientos de odio y aversión hacia el terapeuta controlador. Mientras la Sra. C. gradualmente se vuelve más conciente de la naturaleza def ensiva de sus síntomas y sus otros patrones de conducta en el análisis, sería más capaz de experimentar intensamente los sentimientos que emergerían a partir del análisis. Mientras vuelve atrás, podría volverse conciente de sus miedos de que el analista estuviera tratando de controlar su vida sexual, al igual que su padre pareció querer controlarla cuando la seguía a las citas en su adolescencia. Aún más amenazantes serían sus deseos de tener a su “padre - analista” controlando su sexualidad, y por lo tanto, satisfaciendo juntos sus deseos. Si fuera más lejos todavía, podría volverse conciente de sus deseos de tener a su “padre - analista” satisfaciéndola mediante intercambio anal o tener a su “madre-analista” brindándole placer lavando su trasero. Las reacciones transferenciales de la Sra. C. incluirían considerables sentimientos de hostilidad que serían displacenteros para ambos padres, proyectados en el analista; de modo que ella podría acusar frecuentemente a su analista de ser demandante y controlarla m ientras es egoísta, como lo eran su padre y su madre. Pero no podría volverse conciente de sus impulsos hostiles y sexuales, sin volverse conciente además de sus miedos a que su “padre - analista” la fuera a destruir o rechazar enviándola a un hospital. Entonces se volvería agudamente conciente de cuán frecuentemente ella trata de controlar su ansiedad y sus impulsos expresando lo contrario a lo que siente, mediante las disculpas, o en forma de reacciones reprimidas, o aislando sus impulsos en pensamientos más neutrales. Mientras la Sra. C. trabaja a través de la transferencia neurótica con su analista, gradualmente ganará insight sobre los significados y las causas de su neurosis. Eventualmente se volvería conciente de las maneras en que ella ha canalizado sus impulsos peligrosos en canales más maduros, que proveen tanto control como gratificación a sus deseos; como expresar con palabras sus enojos. A través de muchos años, la Sra. C. podría ser capaz de reestructurar concientemente su personalidad lo suficiente, como para brindarle a su yo una flexibilidad que le permita expresar sus impulsos sexuales y hostiles sin tener pánico cuando las situaciones amenazantes los estimulan DIRECCIONES FUTURAS EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Muchos terapeutas durante el siglo han anunciado las campanadas fúnebres para el psicoanálisis. Están convencidos de que el psicoanálisis desaparecerá como un cuerpo de conocimiento y como forma de tratamiento. Alusiones al psicoanálisis como “dinosaurio” o un “disco de pasta en una era de compacts” reflejan este sentimiento. De cualquier manera, nosotros y muchos otros acordamos con la evaluación de Silverman (1976) acerca de la teoría psicoanalítica (sacada de la famosa burla de Mark Twain cuando se encontraba con nuevas noticias de su propio deceso) de que “los reportes de mi muerte son grandemente exagerados”. Cambios desconcertantes en la práctica confrontan a la nueva generación de psicoanalistas. Esto incluye un disminuido número de pacientes para el propósito analítico; un número cada vez mayor de psicoterapias no psicoanalíticas, un retiro sistemático de coberturas de seguro adecuadas de la prestación de psicoterapias de largo plazo; una creciente preocupación con la efectividad y contención del costo; y el aumento en la utilización de evaluaciones de pare s y sistemas aseguradores de la calidad, con su inevitable intromisión en la confidencialidad de la relación terapéutica (Wallerstein & Weinshel, 1989). Por todas estas razones, el futuro del psicoanálisis probablemente recaiga en la terapia psicodinámica breve. Tanto la evidencia empírica que sugiere pocas diferencias de resultados entre la terapia psicoanalítica de largo plazo y la terapia psicodinámica breve, como la constricción financiera que favorece el uso de esta última, sostienen esta conclusión. La muestra de orientaciones teóricas de los terapeutas, revisada en el capítulo I, demuestra ya un cambio decisivo del psicoanálisis al psicodinamismo. Al evaluar el futuro de la psicoterapia psicodinámica, Strupp (1992) ofrece una cantidad de pronósticos. Primero, se está prestando cada vez más atención a las perturbaciones en la infancia y en la niñez. El complejo de Edipo, alguna vez considerado como el momento decisivo de las dificultades psíquicas, ya no es más considerado un fenómeno universal y ha dado paso al tratamiento de los residuos patogénicos de las relaciones padres - hijos. Los escritos del seminario de John Bowlby (1969, 1973) acerca del estilo de vinculación padre - hijo, en particular, están sirviendo como guías clínicas útiles para los terapeutas psicoanalíticamente inspirados. Segundo y concomitantemente el foco de tratamiento ha cambiado de las condiciones neuróticas clásicas de trastornos de ansiedad, histeria, fobias y obsesivo compulsivos a trastornos más serios y caracterológicos, como trastornos de personalidad límite y narcisista. El tratamiento psicoanalítico de estas condiciones, de acuerdo a las líneas establecidas por James Masterson (1976, 1981), Otto Kernberg (1975, 1984; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr y Applebaum, 1989), y Heinz Kohut (1971, 1977), es ahora considerado uno de los “tratamientos de opción”. Tercero, los manuales de tratamiento para las terapias psicoanalíticas y psicodinámicas es probable que proliferen. Análogo a un plan de vuelo o a un mapa de ruta, los manuales de tratamiento contienen direcciones concernientes a técnicas y posturas terapéuticas apropiadas. Estos han ofrecido mucha de la especificidad necesitada en la investigación, entrenamiento, y práctica. Nosotros prevemos dos direcciones adicionales para el psicoanálisis que pueden ser resumidas por los términos interpersonal e integración. Aunque existe un honesto desacuerdo, como sucede con la permanencia del resurgimiento del interés del psicoanálisis, casi todos los observadores concluyen que este interés es atribuible al énfasis interpersonal y relacional. Nueva atención le está siendo prestada al carácter diádico de la relación terapéutica. Tanto paciente como terapeuta continua y recíprocamente contribuyen a la situación terapéutica, que siempre contiene elementos reales y transferenciales. La noción de “pura” transferencia (y contratransferencia) ha probado ser una ilusión. Contribuyendo a la vitalidad renovada y a la evolución interpersonal del psicoanálisis está el tremendo interés en la incorporación de avances de la neurociencia, el feminismo y psicoterapias más directivas. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En la práctica, pocos terapeutas son “puristas”. La integración domina el escenario contemporáneo, y el terapeuta psicodinámico moderno demuestra mayor apertura para ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente y adaptarlo a circunstancias cambiantes. Mientras los descendientes intelectuales de Sigmund Freud mantienen una apreciación y formulación de casos subyacentemente psicodinámica, métodos conductuales, cognitivos, humanísticos y sistémicos están siendo rutinariamente incorporados a su arsenal terapéutico.


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CAPÍTULO III TERAPIA ADLERIANA. Max estaba preocupado por tratar de entrar a la Escuela de Medicina de Harvard. Estaba convencido de que la aceptación en tan superior escuela era su única oportunidad de ser capaz de demostrar a los otros de que él no era un idiota. Sus propios sentimientos de inferioridad eran atribuidos al hecho de que su hermano menor había sido favorecido en el hogar y era superior en la universidad. El mismo Max había sido siempre un buen estudiante pero nunca sobresaliente. Él creía que su desempeño en el college había sido deficiente debido a su preocupación de que otros estudiantes esparcieran el rumor de que fuera homosexual. Temía que algún día él pudiera tomar el pene de uno de los compañeros de su escuela católica. A pesar de lo que otros podrían pensar, Max no estaba seguro de que fuera homosexual. Nunca había deseado tener sexo con un hombre y había experimentado dos relaciones bastante satisfactorias con mujeres. Max creía que su obsesión por tender la mano y tomar los genitales de un compañero, era un deseo hostíl de vengarse con aquellos que lo habían molestado. Su meta en terapia era extinguir su obsesión por los penes y por lo que sus compañeros pensaban, de manera de poder tener éxito en su entrada a Harvard. Uno de los terapeutas anteriores de Max, graduado de Harvard, le había asegurado que él era “material de Harvard”. A pesar de una reluciente carta de este terapeuta, Max había fracasado en entrar a Harvard o a otra escuela de medicina. Cuando yo le sugería a Max que sus metas podrían ser irrazonables e innecesariamente altas, no quiso oir tal cosa. Estaba haciendo trabajo de postgrado afanosamente para mejorar su puntaje en la “premed Test hold back” y no había forma de desviarle. A medida que nuestra relación se desarrollaba, le expresé mi admiración por su ambición pero sentía que estaba demasiado preocupado en sí mismo. Estuvo de acuerdo, pero argumentó que s i recibía su grado de medicina de Harvard, entonces podría hacer algo por los otros. Tomando una indicación de Adler, desafíe a Max para que me probase que él se preocupaba por los otros. Le desafié a que encontrara la forma de hacer que, al menos una persona, fuera un poquito más feliz cada día por la siguiente semana. Esa semana particular el personal del hospital general estuvo de huelga. Max recogió mi desafío presentándose como voluntario cada día para ayudar en el cuidado de algunos de los pacientes más problemáticos. Entonces fue más allá de eso. Quedó muy molesto por la forma en que los paciente eran tratados en el hospital y comenzó a organizar a otros voluntarios y a algunos pacientes para formar un grupo ciudadano defensor de los derechos de los pacientes. Cuando supo que tal organización ya existía, combinó fuerzas con dicha organización y fue electo para el comité consultor de ciudadanos. A medida que su preocupación por los otros aumentó, la preocupación por los penes y sus compañeros se diluyó. Comenzó una intensa relación con una mujer voluntaria que era una fuerte defensora de los derechos de los pacientes. Su meta de entrar a Harvard, sin embargo, se hizo más fuerte, cuando decidió eventualmente dedicarse a la psiquiatría con el fin de producir un impacto real en el sistema hospitalario estatal.


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Un perfil de Alfred Adler. Alfred Adler (1870-1937) fue la primera persona en formular cómo los sentimientos de inferioridad simulan una lucha o búsqueda de superioridad, tal como lo evidenciaba Max. Adler mismo había luchado por ser un sobresaliente médico, en parte para compensar la debilidad que había experimentado como joven con raquitismo. Como segundo hijo de una familia de seis, había estado incitado a no darse por vencido debido a su rivalidad con su hermano mayor y su, de algún modo, infeliz relación con su madre. Su apoyo mayor , tanto emocional como financiero, vino de su padre, un comerciante de granos, quien lo animó a completar sus estudios de medicina en la Universidad de Viena. En 1895 Adler comenzó a practicar como oftalmólogo, pero pronto cambio a la práctica general, la cual mantuvo mucho tiempo después de que se hizo conocido como psiquiatra. Como psiquiatra en Viena, no pudo evitar considerar las teorías de Freud, las cuales es taban creando conmoción y generaban muchas críticas. Adler pronto apreció la importancia de las ideas de Freud y tuvo el corage de defender tal sistema controvertido. Freud le respondió invitándolo a que se uniera a su selecto circulo de discusión de los miercoles a la noche. Frecuentemente citado como estudiante de Freud, Adler fue en realidad un colega de carácter y resuelto, quien armonizaba con Freud sobre algunos temas y no con otros. El libro de Adler Estudio de la inferioridad de órgano (1917) fue altamente apreciado por Freud. Por otra parte, cuando Adler introdujo el concepto de instinto de agresión en 1908, Freud lo desaprobó. No fue hasta mucho después que Adler rechazó su propia teoría del instinto de agresión, que Freud lo incorporó en su psicoanálisis en 1923. Para 1911, las diferencias entre Adler y Freud se estaban volviendo irreconciliables. Adler criticaba de Freud su énfasis en la sexualidad, mientras que Freud condenaba el énfasis de Adler en los procesos concientes. En una serie de tensas reuniones, Adler discutió sus críticas sobre Freud y se enfrentó a los abucheos y burlas de los más ardientes seguidores de Freud. Después de la tercera reunión, Adler renunció como presidente de la Sociedad Psicoanalítica de Viena y pronto lo hizo como editor de la revista de la Sociedad. Más tarde ese año, Freud indicó que nadie podía apoyar los conceptos adlerianos y permanecer en buenos términos como psicoanalista. Por lo tanto, Freud presionó a otros miembros a dejar la sociedad, dejando al mismo tiempo un desafortunado precedente para sofocar serios disidentes. Adler rápidamente se estableció a si mismo como líder de un importante abordaje de terapia emergente. Llamó a su sistema Psicología Individual para subrayar la importancia de estudiar al individuo total en terapia. Su productividad teórica fue interrumpida por su servicio como médico en el ejército austríaco durante la primera guerra mundial. Después de la guerra, expresó su interés en la niñez estableciendo las primeras 30 clínicas infantiles en el sistema escolar vienés. Adler expresó su interés social, abogando por reformas escolares, mejoras en las prácticas de crianza infantil, y por el rechazo de los prejuicios arcaicos que persistentemente llevan al conflicto interpersonal. El interés de Adler por la gente común se expresaba en parte en su compromiso por evitar la jerga técnica y presentar su trabajo en un lenguaje rápidamente entendible por no profesionales. A diferencia de muchos intelectuales, era entusiasta en hablar y escribir para el público, y su influencia entre el público probablemente se difundió más que su influencia entre profesionales. Como infatigable escritor y orador, viajó extensamente para brindar su mensaje al público. Su influencia pareció llegar a la cima justo antes del advenimiento de Hitler, cuando se habían establecido 39 sociedades adlerianas separadamente.


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Ha habido un resurgimiento de las ideas de Adler, especialmente en los Estados Unidos (Hoffman, 1994). Adler mismo había visto a los Estados Unidos como un lugar de gran potencial para sus ideas. En 1925, a una edad relativamente avanzada, se esforzó por aprender inglés de manera de poder hablar a los profesionales y al público americano en su lengua nativa. Se convirtió en profesor de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Long Island y se estableció en Nueva York en 1935. Dos años después, a la edad de 67 años, ignoró la presión de sus amigos para que disminuyera en su trabajo y murió de un ataque cardíaco durante un viaje para hablar en Escocia. La influencia de Adler sobre otros ha sido más personal que intelectual. Además de su seria compasión por aquellos que sufrían por enfermedades sociales, Adler tenía un aspecto liviano, amaba la buena comida, la música y la compañía de otros. Entretenía a sus invitados y audiencias con su excelente humor. A pesar de su propia fama, aborrecía la pomposidad. Fue un comprometido, tanto profesional como personalmente, en expresar su comunalidad con los otros seres humanos. Teoría de la Personalidad

La lucha por la superioridad. Es el motivo nuclear de la personalidad humana. Ser superior es

levantarse sobre lo que actualmente somos. Ser superior no significa necesariamente lograr distinción social, dominación o liderazgo en la sociedad. Luchar por superioridad significa luchar por vivir una vida más completa y perfecta. Es el principio de vida dinámico superordiario; luchar por la completud y el mejoramiento comprende y dá poder a las otras tendencias humanas. La lucha por la superioridad se puede expresar de muchas maneras. Los ideales de una vida perfecta varían desde “paz y felicidad en toda la tierra” a “honestidad es la mejor política” o “Deutchland über Alles”. La perfección es un ideal creado en la mente de los humanos, quienes así viven como si pudieran hacer reales sus ideales. Los individuos crean sus propias metas ficcionales para vivir y actuar como si sus metas personales fueran el propósito final de sus vidas. Este finalismo ficcional refleja el hecho de que los eventos psicológicos no están determinados por las circunstancias históricas sino por las expectativas presentes acerca de cómo la propia vida futura se puede completar. Si una persona cree que la vida perfecta se encuentra en el cielo como recompensa por una vida virtuosa, entonces la vida de esa persona será mayormente influenciada por la lucha por esa meta, independientemente de si el cielo existe o no. Tales metas ficcionales representan la causa subjetiva de los eventos psicológicos. La humanidad no es meramente un accidente determinado históricamente, una consecuencia objetiva de condiciones pasadas externas. Los seres humanos evolucionan como sujetos auto determinados, los cuales influencian su futuro mediante la lucha por los ideales internamente creados. Cada uno de nosotros crea un self ideal que representa el tipo de persona perfecta que podríamos luchar por llegar a ser. ¿Cuáles son las fuentes de esta lucha por ideales superiores? La lucha por ser superior es la reacción natural a los inevitables sentimientos de inferioridad, una inef able y virtualmente innata experiencia de todos los humanos. Los sentimientos subjetivos de inferioridad pueden estar basados en hechos tan objetivos tales como la inferioridad de órgano – la debilidad física del cuerpo que nos predispone hacia padecimientos tales como problemas cardíacos, de riñón, higado, estómago, vejiga y pulmonares. Una inferioridad de órgano es un estímulo para compensar mediante la lucha por ser superior. El caso clásico es el de Demóstenes, quien compensó su temprano tartamudeo llegando a ser uno de los más grandes oradores del mundo. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Los sentimientos de inferioridad - o, más ampliamente, un complejo de inferioridad – pueden emerger desde una subjetivamente sentida debilidad psicológica o social, así como también desde un real impedimento corporal. Los niños pequeños, por ejemplo, están concientes de ser menos inteligentes o menos avezados que los niños más grandes y luchan hacia una nivel de desarrollo más elevado. Sentirse inferior no es anormal. Sentirse inferior es hacerse conciente de que somos seres finitos nunca los suficientemente sabios, o rápidos, o suficientemente capaces para manipular todas las contingencias de nuestra vida. Los sentimientos de inferioridad han sido los estímulos para cada mejora que se ha logrado en la habilidad de la humanidad para manejarse con el mundo de forma más efectiva. Sentirse inferior y consecuentemente luchar por la superioridad se aplica al genero también. La noción de Adler de protesta masculina se refiere sobre todo a una mujer protestando contra su rol femenino. A diferencia de la propuesta de Freud de que la mujer desea ser un hombre y desea su estructura anatómica, Adler reconoció que una mujer desea tener la libertad del hombre y su lugar privilegiado en la sociedad. Estatus no genitales, es la meta real. Un hombre, también puede sufrir de protesta masculina cuando cree que su masculinidad es de alguna manera inferior y consecuentemente compensa adoptando conductas hipermasculinas. La preocupación por los grandes camiones, grandes pistolas, escultura del cuerpo y otros símbolos del poder masculino pueden reflejar dicha compensación. El particular sentimiento de inferioridad que una persona experimenta puede influenciar el estilo de vida que esa persona elige para llegar a ser superior. Una persona que se sentía intelectualmente inadecuada cuando era niño, por ejemplo, puede elegir llegar a ser intelectualmente superior. Una estilo de vida intelectual entonces se convierte en el principio integrador de la vida de esa persona. Un intelectual arregla su rutina diaria, desarrolla un conjunto de lecturas y hábitos de pensamiento, y se relaciona con su familia y amigos en acuerdo con sus metas de superioridad intelectual. Un estilo de vida intelectual es más solitario y sedentario que la vida activa de un político, por ejemplo. Un estilo de vida no es lo mismo que el patrón conductual de la existencia de una persona. Todo aquello de la conducta de una persona brota desde el estilo de vida individual. Un estilo de vida es una construcción cognitiva, es una representación ideal de lo que una persona es en el proceso de llegar a ser. Las personas construyen sus estilos de vida en parte sobre la base de sus experiencias infantiles. La posición del niño en la constelación familiar – el orden de nacimiento o posición ordinal – es una influencia especialmente importante sobre su estilo de vida. El hijo del medio o segundo, por ejemplo, es más probable que elija un estilo de vida ambicioso, buscando sobrepasar al mayor. El niño mayor, enfrenta la inevitable experiencia de ser destronado por un nuevo centro de atención. Habiendo rendido la posición de atención y afecto sin disputa, se producen sentimientos de resentimiento y odio, que son parte de la rivalidad entre hermanos. El primer hermano disfruta mirando hacia al pasado cuando no había rivales, y es más probable que desarrolle un estilo de vida más conservador. El niño más joven tiene otros niños que le sirven como marcapasos en el desarrollo. Los niños más jóvenes nunca tienen la experiencia de perder la atención frente a un sucesor y es más probable que esperen vivir la vida un príncipe o una princesa. Aunque hechos objetivos tales como la inferioridad de órgano u orden de nacimiento influenciarán el estilo de vida que una persona construye, ellos no determinan en último término cómo una persona vive. El primer motor el estilo de vida es el self creativo. Como tal, el self creativo no es fácilmente definible. Es un poder subjetivo que le da a los humanos la habilidad única de transformar los hechos objetivos en eventos personalmente significativos. El EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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self creativo preserva a la persona de ser solo el producto de las circunstancias biológicas y sociales, actuando sobre estas circunstancias para darles un significado personal. El self creativo es un proceso activo que interpreta los hechos genéticos y ambientales de la vida de una persona y los integra dentro de una personalidad unificada que es dinámica, subjetiva y única. De todas las fuerzas que impactan sobre una persona, el self creativo produce una meta personal para vivir, que mueve a la persona hacia un futuro más personal y perfecto. Aunque cada estilo de vida es una creación única, cada uno debe tener en cuenta la sociedad, que es el trasfondo desde el cual la figura de la persona emerge. Cada estilo de vida debe enfrentarse con el hecho de que los seres humanos son seres sociales nacidos dentro de un sistema de relaciones interpersonales. Un estilo de vida saludable refleja el interés social que es un potencial inherente para todos los seres humanos. Una personalidad saludable está conciente de que una vida completa solo es posible dentro del contexto de una sociedad más perfecta. Una personalidad saludable se identifica con las inferioridades que son comunes a todos nosotros. Las áreas de ignorancia que todos compartimos, tales como de qué forma lograr la paz en la tierra o cómo estar libres de la amenaza de las enfermedades, incita a la personalidad saludable a ayudar a la humanidad a trascender estas debilidades. Como Adler (1964, p 31) escribió, “el interés social es la verdadera e inevitable compensación de toda la natural debilidad de los seres humanos individuales”. Aunque el interés social es un potencial inherente que puede captura el compromiso de cualquier persona, no se desarrollará por sí solo. El interés social debe ser nutrido y animado dentro de una atmósfera familiar saludable que promueva la cooperación, respeto mutuo, confianza, apoyo y entendimiento. Los valores, actitudes y patrones de acción de los miembros familiares, especialmente los padres, construyen una atmósfera familiar que, si es saludable, anima a los niños a rechazar los intereses puramente egoístas a favor de un interés social mayor de toda la humanidad. Las personalidades individuales son aquellas que están animadas por el prospecto de vivir una vida más completa, mediante la contribución en la construcción de un mundo más perfecto. Teoría de la Psicopatología Las personalidades patológicas son aquellas que se han desanimado de ser capaces de lograr la superioridad en un estilo socialmente constructivo. Las personalidades patológicas tienden a emerger de atmósferas familiares de competición y desconfianza, negligencia, dominación, abuso, o sobreprotección, todas las cuales desalientan los intereses sociales. Los niños de tales familias, es más probable que luchen por una vida más completa a expensas de otros. Los niños que son desalentados de los intereses sociales tienden a elegir uno de cuatro metas egoístas para lograr la superioridad: búsqueda de atención, búsqueda de poder, toma de venganza y declarar deficiencia o abatimiento (Dreikurs, 1947,1948). Aunque Dreikurs vio estas metas egoístas como las búsquedas inmediatas de los niños que se comportan mal, pueden llegar a ser los rasgos finales que llevan a estilos de vida patológicos (Maddi, 1972). Un estilo de vida consentido es alentado cuando los padres miman en exceso a sus hijos, haciendo tareas por ellos que están dentro de las habilidades de los niños para hacerlas por sí mismos (Adler, 1936). El mensaje que los niños reciben es que ellos no son capaces de hacer las cosas por sí mismos. Si los niños concluyen que son inadecuados, desarrollan un complejo de inferioridad que es más que sentimientos de inferioridad; ellos adquieren un total autoconcepto de inadecuación. Los complejos de inferioridad llevan a las personalidades consentidas, a evitar llevar a cabo las tareas básicas de aprender a trabajar, relacionarse con el sexo opuesto con efectividad, y ser una constructiva parte de la sociedad. Faltándoles un adecuado interés social, intentan compensar a través de una constante búsqueda de atención. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La visión del mundo de la gente con estilos de vida consentido, sugiere que el mundo debería continuar cuidando de ellos y atendiéndolos, aún cuando no son adultos productivos. En la búsqueda por ser el centro de atención, la persona consentida puede llegar a ser una molestia que perturba las interacciones sociales satisfactorias. Cuanto más pasivo, el estilo de vida resulta en pereza, en el cual el mensaje es el deseo dependiente de ser cuidado. Los adolescentes o adultos perezosos realmente reciben considerable atención negativa de familias y amigos tratando de instarlos a un estilo de vida más constructivo. Si el ser una molestia o ser perezoso fracasa en atraer suficiente atención o nutrición, la persona consentida, es probable que se retire, amargada de la sociedad. Los niños criados bajo la dominación de los padres también tienden a desarrollar un complejo de inferioridad, basado en una profunda sensación de no tener poder para dirigir sus propias vidas. Sintiéndose sin poder como niños, evitarán las tareas básicas de la vida a favor de metas más destructivas. Las gastadas metas de aquellos que han sido constantemente dominados, es lograr poder, de manera que nunca más experimentarán la aguda inferioridad que proviene de ser dominado. El activo buscador de poder puede convertirse en un rebelde que se opone a la autoridad de la sociedad con el fin de justificar la búsqueda de poder personal sobre otros. Los rebeldes se pueden ocultar detrás de una variedad de eslogans sociales, pero la meta final es aferrar suficiente poder para nunca más ser dominado por otra persona. El más pasivo buscador de poder puede buscar control sobre otros, siendo intransigente y poco dispuesto a comprometerse con los aún más pequeños deseos de los otros. Uno de los estilos neuróticos más comunes que emergen de la dominación parental es el estilo de vida compulsivo (Adler, 1931). El constante acoso, reprensión, ridiculización y búsqueda de defectos de los padres dominantes, pueden llevar a un complejo de inferioridad en el cual la persona compulsiva se siente sin poder para resolver los problemas de la vida. Temerosos del último fracaso en las tareas de la vida, los compulsivos se mueven hacia el futuro de manera vacilante. Cuando se sienten sin poder para manejar sus futuros, ellos dudarán, usando la indecisión y la duda para tratar de detener el tiempo. Pueden recurrir a los rituales para evitar que el temido tiempo siga moviéndose hacia delante. Además de dar una sensación de atemporalidad mediante la repetición del mismo acto una y otra vez, los rituales sirven como una salvaguardia contra futuras perdidas de autoestima. El compulsivo puede siempre decir, “ si no fuera por mi compulsividad, miren cuanto podría haber hecho por mi vida”. Las compulsiones son más importantes aún como un medio compensatorio por el cual los compulsivos pueden desarrollar un sentido de poder casi divino. El ritual compulsivo es experimentado como la arena para una tremenda lucha entre las fuerzas divinas y malignas del universo, que solo el compulsivo tiene el poder de controlar. Los compulsivos actúan como si tuvieran el poder de salvar el mundo de fuerzas hostiles, de la muerte o de enfermedades temidas, si solo pudieran llevar a cabo sus rituales. De manera que ellos verifican y re -verifican para ver si la llave del gas está cerrada; ponen los cuchillos sobre la mesa en el ángulo apropiado; o conducen de vuelta alrededor de la cuadra para asegurarse que no han atropellado a nadie. Fallar en repetir las compulsiones es arriesgarse a las consecuencias malignas del mundo. Si los compulsivos sienten que no tienen éxito en su etapa de vida, pueden al menos crear su propio teatro de operaciones secundario, sus propios rituales dramáticos, que están bajo su propio poder y control. El compulsivo puede en último término declarar un triunfo superior: “vean, he tenido éxito en controlar mis propias urgencias”. Los niños que han sido abusados, golpeados, y maltratados, con más probabilidad quieren tomar venganza sobre la sociedad que ayudarla. Como adolescentes y adultos, estos individuos con frecuencia desarrollan un estilo de vida vicioso que buscan superioridad en forma activa agrediendo a una sociedad que parece fria y cruel. Una venganza más pasiva puede ser hecha EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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por aquellos que adoptan un estilo de vida pasivo - agresivo, quienes dañan a otros a través de desconsideraciones constantes. Las personas criadas con negligencia e indiferencia son aptas para declararse abatidas. No esperan tener éxito en una sociedad que no los cuida. Desean demostrar su superioridad personal sobre la sociedad mediante la retirada y el aislamiento. Al mensaje en su retirada es que ellos están sobre la necesidad de los otros. Para lograr su sentido de superioridad, tales personas pueden denigrar activamente a otros y convencerse a sí mismos de que realmente no han perdido nada de valor. Los solitarios más pasivos se desesperan y declaran que, debido a deficiencias personales tan abrumadoras, no hay forma de que estén interesados o al servicio de otros. Las aspiraciones destructivas de las personalidades patológicas son típicamente entendibles, dadas las atmósferas familiares que alientan estas aspiraciones. Aunque entendibles, estas metas son erróneas, no obstante. Las personalidades patológicas construyen metas inadaptadas mediante errores básicos como la generalización de la naturaleza de toda la sociedad sobre la base de una pequeña muestra que ellos han experimentado. Padres o hermanos particulares pueden ser crueles o indiferentes y animar venganza o retirada. Si no fuera por las percepciones distorsionadas, sin embargo, tales personas problemáticas podrían encontrar evidencia de la bondad y cuidado proveniente de relaciones más constructivas. Las personalidades patológicas también cometen el error básico de formar una conclusión acerca de ellos mismos basados en el feedback distorsionado proveniente de unas pocas personas. Los niños que han sido tratados negligentemente, por ejemplo, pueden concluir erróneamente que ellos son incapaces de ser amados porque uno o ambos padres estaban en verdad incapacitados para cuidar de ellos. Las ficciones finales que las personas problemáticas luchan por hace real serán también vistas, el menos por otros, como errores básicos. A través del curso de sus vidas, será aparente que los estilos de vida patológicos han sido construidos para satisfacer una ambición destructiva que no lleva a una vida más perfecta. El molesto neurótico, por ejemplo, puede en definitiva darse cuenta de que en vez de convertirse en una persona perfecta, el o ella se ha convertido en una molestia perfecta. Los vengadores viciosos pueden descubrir que al final han cambiado superioridad por criminalidad. Y el tomador pasivo que se ha retirado a través de estar alto por sobre todo a través del alcohol puede encontrar completa felicidad sólo a través de la borrachera completa. Teoría del proceso terapéutico. Con sus estilos de vida habiendo sido creados a temprana edad, la mayoría de los pacientes están demasiado preocupados en tratar de seguir los detalles de sus mapas cognitivos como para darse cuenta en forma completa del patrón general de sus estilos de vida y de las metas o aspiraciones hacia las cuales ellos están dirigidos. Muchos clientes ni siquiera quieren pensar acerca del hecho de que sus vidas problemáticas son el resultado de su autocreados estilos de vida. Se prefieren experimentar a sí mismos como víctimas desafortunadas de circunstancias externas. Como resultado, la terapia debe involucrar un análisis de los estilos de vida cognitivos de los pacientes con el fin de ayudarlos a hacerse más completamente concientes de cómo ellos están dirigiendo sus propias vidas en pos de metas destructivas. Concientización.

El trabajo del cliente. Porque el estilo de vida se expresa en todo lo que un individuo hace, los clientes no pueden sino revelar la naturaleza general de sus estilos de vida. Sus estilos de comportarse, hablar, sentarse, escribir, responder, hacer preguntas y pagar cuentas, todos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tienen el sello personal de un estilo de vida único. Si el estilo de vida cognitivo habrá de ser aliviado en forma remarcada y lograr un clara concientización, sin embargo, los clientes deben estar dispuestos a revelar fenómenos especiales en terapia, incluyendo sus sueños, primeros recuerdos y la constelación familiar. Además de revelar información importante, los clientes son animados a participar activamente en el análisis de sus estilos de vida y aspiraciones hacia las cuales esos estilos de vida están dirigidos. Hacerse más conciente del propio estilo de vida y los trastornos puede ser acelerado a través de leer libros escritos por otros, un proceso conocido como biblioterapia, Adler y sus seguidores estuvieron entre los primeros psicoterapeutas en escribir libros de auto - ayuda para el público lego, y los clientes son frecuentemente incitados a leer estos y otros trabajos relacionados. Las metas adlerianas para la biblioterapia están encarnadas en seis “E”(en inglés) (Riorda n, Mullis y Nuchow, 1996):      

Educar llenando los agujeros y conocimiento psicológico. Animar leyendo materiales inspiradores. Facultar mediante la revisión de la formación de metas y logro. Iluminar aumentando el conocimiento de uno y de los otros. Comprometer con el mundo social a través del modelado y orientación. Enriquecer reforzando puntos específicos y cambios en estilos de vida focalizados en terapia.

El trabajo del terapeuta. En la concientización, los terapeutas adlerianos confían en gran medida en interpretar la información importante que los clientes presentan. Las interpretaciones adlerianas no se preocupan con hacer conexiones causales entre eventos pasados y problemas presentes. El pasado es conectado al presente solo para demostrar la continuidad del estilo de vida del paciente. Las interpretaciones se preocupan principalmente en conectar el pasado y el presente con el futuro. Las interpretaciones ayudan a los clientes a llegar a darse cuenta de la naturaleza proposicional de sus vidas, de cóm o las experiencias pasadas y presentes están dirigidas hacia la realización de los metas y propósitos futuros. Los clientes de hacen concientes de cómo sus conductas, incluyendo sus comportamientos patológicos, sirven la meta de hacer real los finalismos ficcionales que fueron creados temprano en la vida. Para hacerse conciente del patrón general y el propósito de la vida del paciente, el terapeuta debe conducir un medianamente completo análisis del estilo de vida. Una Análisis del estilo de vida incluye un sumario de la constelación familiar del paciente. El orden de nacimiento, el género de los hermanos, la ausencia de un padre y los sentimientos de cuál niño es favorecido son todos importantes factores en una constelación familiar que puede ser interpreta do como influyendo en el estilo de vida que el cliente ha decidido seguir. Una interpretación de los recuerdos más tempranos del paciente ( anamnesis ) dará una imagen acerca de si el cliente se sintió animado o desanimado para compensar los sentimientos de inferioridad en un estilo socialmente constructivo. Una análisis de estilo de vida incluirá además una interpretación de los errores básicos que el cliente comete al construir una visión de la naturaleza del mundo. Los errores cognitivos más comunes incluyen (1) sobregeneralizaciones, tales como “nadie importa”; (2) distorsiones de las demandas de la vida, tales como “no puedes ganar en la vida”; (3) minimización de la propia valía, tales como “soy realmente inadecuado” o “sólo soy una ama de casa”; (4) me tas irrealistas para estar seguro, tales como “debo agradar a todos”; y (5) valores deficientes, como “consígelo, no importa de quién sea” (Mosak y Dreikurs, 1973). A diferencia de muchos terapeutas, los adlerianos no se detienen analizando los problemas de los clientes. Se preocupan en darles a los clientes feedback acerca de sus recursos personales. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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De tal manera que, las fortalezas del cliente están incluidas como parte del análisis del estilo de vida. Luego de completar al análisis del estilo de vida del paciente como parte de la fase de evaluación temprana de la terapia, los adlerianos presentan un sumario del estilo de vida a los clientes en un estilo maestro - estudiante. El sumario del estilo de vida se presenta como si fuera una conferencia de un caso, pero aquí el cliente tiene la oportunidad de colaborar en el análisis. Los clientes pueden indicar si concuerdan o no con el sumario del terapeuta. Los terapeutas pueden hacer los cambios necesarios en su visión del estilo de vida del cliente, o pueden interpretar la respuesta del cliente como resistencia a una visión más completa de su estilo de vida, si realmente los clientes se están resistiendo a sí mismos a verse de forma más íntegra. Las interpretaciones y la presentación del sumario incluyen retroalimentación y educación. Los clientes individuales reciben feedback acerca de sus constelaciones familiares particulares, sus sentimientos de inferioridad personales y sus particulares recursos y errores básicos. Al mismo tiempo, los clientes son educados en una teoría de la construcción del estilo de vida que enfatiza los conceptos de self creativo, interés social, y la lucha por la superioridad. Interpretando las metas de vida y demostrando los errores básicos al vivir según valores egoístas en vez de vivir según el interés social, los adlerianos enseñan una nueva filosofía de vida. En realidad, los adlerianos creen que la terapia es incompleta si no incluye una adecuada filosofía de vida (Mosak y Dreikurs, 1973). Si los clientes están cambiando sus estilos básicos de completar las tareas de su vida o no, se determina mejor mediante un análisis de los sueños. Los sueños son los medios de solucionar problemas futuros, y las maneras de soñar de las personas indicarán cómo ellas están tratando actualmente de resolver los problemas de la vida cotidiana. Los sueños son un ensayo de posibles alternativas para una acción futura. De manera que, si los clientes desean posponer la acción, tenderán a olvidar los sueños. Si desean convencerse a sí mismos de evitar acciones particulares, se asustarán a sí mismos con pesadillas. Los clientes que están haciendo pequeños movimientos en terapia pueden tener sueños breves con muy pequeña acción. Los clientes que están listos para afrontar sus problemas se introducen a sí mismos en al análisis creativo de sus sueños. Ayudando a los clientes a interpretar sus propios sueños, los terapeutas los están ayudando a hacerse más concientes de nuevas y creativas alternativas para completar las tareas de sus vidas. Control de contingencia.

El trabajo del cliente. Como abordaje cognitivo del cambio, la terapia adleriana está dirigida a

debilitar los efectos de las contingencias presentes haciendo que los clientes reevalúen sus metas o aspiraciones futuras. Reevaluando sus aspiraciones respecto al poder, la venganza y la atención, los clientes disminuyen los efectos reforzantes de tales consecuencias como ser el centro de atención o el controlar a otros. En el proceso de reevaluación de aspiraciones egoístas, los pacientes pueden experimentar con conductas dirigidas hacia intereses sociales con el fin de experimentar las consecuencias que resultan de dicha búsqueda. Después de experimentar los buenos sentimientos que derivan de ayudar a otra persona, los clientes están en mejor posición para comparar en forma realista y reevaluar las consecuencias que han estado recibiendo desde una vida auto-centrada.

El trabajo del terapeuta. Una de las técnicas que los terapeutas usan para ayudar a los clientes

a reevaluar las consecuencias de sus metas egoístas es crear imágenes que capturen la esencia de las metas del cliente. Los clientes que constantemente están buscando ser el centro de atención pueden ser requeridos a imaginarse a sí mismos como Bozo el payaso, quien se hace el centro de atención cuando la gente le arroja cosas, tales como insultos o comentarios sarcásticos. Cuando los clientes se encuentran a sí mismos interpretando al bufón, se pueden EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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imaginar que son el payaso sentado en una silla que pende sobre una pileta con agua mientras la gente trata de pegarle para que se caiga al agua. Estas y otras imágenes relacionadas animan a los clientes a reírse de sus estilos de vida en vez de condenarse a sí mismos. Una vez que los clientes se puedan reir de estar interpretando a Bozo el payaso o Cesar el conquistador, pueden devaluar el deseo de obtener control o atención. Los adlerianos también asignan tareas a sus clientes diseñadas para ayudarles a experimentar con la expresión de un interés social. Un terapeuta podría, por ejemplo, asignar a un paciente la tarea de hacer algo cada día que dé placer a otra persona. En el proceso de completar dichas tareas, los clientes experimentan por sí mismos las valiosas consecuencias que provienen de hacer algo por alguien más que por uno mismo. A medida que los valores están cambiando, los terapeutas todavía tienen que proveer técnicas que ayuden a los pacientes a evitar caer en los viejos hábitos de responder a las metas egoístas. Atraparse a sí mismo es una técnica que anima a los clientes a pensar en atraparse a sí mismos con la mano en la lata. Ellos deberían tratar de capturarse en el proceso de actuar un comportamiento destructivo –por ejemplo, comer o beber en demasía. Con la práctica, incluyendo la práctica interna de anticiparse poniendo la mano en la lata, los clientes pueden aprender a anticipar una situación y volver su atención a consecuencias más constructivas en vez de responder automáticamente a metas destructivas. Elecciones.

El trabajo del cliente. Así como los pacientes eligen originalmente particulares estilos de vida

como niños, así también son capaces de elegir cambiar radicalmente sus estilos de vida en una edad mayor. Una vez que son más completamente concientes de los finalismos ficcionales que están tratando de hacer reales, y una vez que ellos han evaluado metas egoístas en comparación con metas sociales, los clientes son más libres de elegir permanecer con sus viejos estilos o crear una nueva vida. Algunas metas, tales como tener poder sobre otros o ser el centro de atención, son altamente valorados por algunas personas, y no hay seguridad de que el cliente elegirá abandonar esas metas en pos del interés social. Más allá del valor consensuado de algunas metas, los clientes pueden elegir quedarse con la seguridad de un estilo de vida insatisfactorio porque al menos es una medida conocida. Considerar elegir un estilo de vida radicalmente nuevo puede ser amenazador por la pérdida de seguridad, y los clientes pueden optar por reafirmar sus estilos de vida de antaño.

El trabajo del terapeuta. En vez de hacer enfrentar al cliente con una repentina y dramática

decisión de arrojarse en la oscuridad de un nuevo y desconocido estilo de vida, los terapeutas pueden usar técnicas que animan a los clientes a experimentar con nuevas alternativas para vivir. Una de tales técnicas es como si. Por ejemplo, una viuda de 35 años había decidido que ahora, después de haber conocido la seguridad de confiar solamente en ella durante seis años, evaluó la idea de desarrollar una relación íntima con un hombre. Había conocido un hombre hacia el cual se sentía atraída en un grupo de “Padres sin Pareja”, pero él no la había invitado a salir. Debido a que no había hecho ningún progreso en la persecusión de su meta de mayor intimidad, le sugerí que le invitara una taza de café después de una reunión. Ella dijo que encontraba dicha alternativa realmente excitante, pero insistió que no era esa clase de persona que haría tal cosa. Usando una técnica adleriana, le sugerí que ella actuara “como si” fuese una mujer liberada, en vez de preocuparse por convertirse en tal persona. Con considerable valor, fue capaz de actuar como si fuera más liberada de lo que era, así como intimar con el hombre. Al mismo tiempo, descubrió que si ella actuaba como si fuera más liberada, e lla pronto podría transformar dicha ficción en realidad.


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Para pacientes que insisten que solo cambiarían si solo pudieran controlar emociones sumamente poderosas, la técnica de apretar al botón es usada para demostrar que en realidad pueden elegir controlar dichas emociones. Usando la fantasía, los clientes son instruidos para cerrar sus ojos e imaginar incidentes muy felices en sus pasados. Tienen que llegar a estar muy conscientes de los sentimientos que acompañan las escenas. Entonces los clientes son instruidos a imaginar un incidente humillante, frustrante o doloroso y advertir los sentimientos acompañantes. Después de esto, las escenas placenteras son imaginadas de vuelta. A través de presionar el botón sobre pensamientos particulares, se enseña a los clientes que en realidad ellos pueden crear los sentimientos que deseen, decidiendo acerca de qué pensarán. Después de practicar al control cognitivo de las emociones, los clientes quedan impresionados con su habilidad de determinar las emociones. Con la aumentada habilidad de elegir estar enojado o no, deprimido o no, los clientes están en el proceso de liberar sus estilos de vida de las emociones que alguna vez parecieron abrumadoras. Contenido terapéutico. Conflictos intrapersonales. Los problemas psicológicos son primariamente intrapersonales en origen, reflejando el estilo de vida destructivo que fue construido por el individuo en edad temprana. Con su foco sobre el estilo de vida del individuo, la terapia adleriana fue tradicionalmente llevada a ca bo en un formato individual. No obstante, Dreikurs (1959), un prominente estudiante de Adler, está acreditado como el primero en usar terapia de grupo en la práctica privada. Dado que los estilos de vida destructivos son actuados interpersonalmente, un encuadre grupal provee información de primera mano sobre cómo los pacientes crean problemas en relación con los otros.

Ansiedad y Defensas. Autodefectivo y destructivo como un estilo de vida puede ser, sin

embargo provee al menos de una sensación de seguridad. Cuando el terapeuta cuestiona o amenaza la convicciones de un estilo de vida, se activa la ansiedad y el cliente está pronto a resistir un posterior tratamiento. La ansiedad puede ser usada para atemorizar a un terapeuta de seguir presionando, como cuando el paciente amenaza con entrar en pánico si el terapeuta continúa probando. La ansiedad sirve para un propósito primario, por lo tanto, de evitar que el cliente deba tomar una acción y moverse adelante hacia el futuro. La ansiedad también puede servir como un teatro de operaciones secundario, permitiendo a los pacientes centrar la atención en tratar de solucionar la considerable ansiedad que ellos están creando a través de su constante preocupación, en vez de dirigir su atención en la solución de sus tareas de vida. Los terapeutas necesitan dejar de preocuparse en tratar la ansiedad directamente. Sin embargo, deben estar concientes de las tendencias de evitar, ser directos al analizar los estilos de vida abortados como producto de sus miedos a la tremenda cantidad de ansiedad que los clientes pueden crear, como una excusa para sostenerse sobre el seguro pero fracasado estilo de vida. El mecanismo de defensa más común e importante es la compensación. La compensación sirve no como una defensa contra la ansiedad per se, sino más bien como defensa contra los sentimientos aversivos de inferioridad. La compensación en sí misma no produce problemas. Es la meta hacia la cual la persona se dirige con el fin de ser superior que determina si la compensación lleva a problemas o no. Una persona con un intenso sentimiento de inferioridad de órgano podría compensar y buscar la superioridad a través de convertirse en al hipocondríaco más mortificado de la comunidad. O la misma persona podría haber sido animada a compensar a través de convertirse en el médico más reverenciado de la comunidad. El asunto en la psicoterapia no es remover los sentimientos de inferioridad o reemplazar la compensación con otro mecanismo de coping más efectivo. La terapia pretende ayudar a los EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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clientes a redirigir el esfuerzo compensatorio desde metas egoístas y auto - absorbentes hacia valores socialmente útiles y autoenriquecedores.

Autoestima. Se ha dicho suficiente sobre los sentimientos de inferioridad para indicar que los

problemas con la autoestima son centrales en la terapia adleriana. El secreto para solucionar los problemas de autoestima no es reasegurar a las personas mal adaptadas de que en realidad son buenas. Tampoco se enriquece la autoestima incitando la autoabsorción mediante el ha cer que los clientes analicen todos los intrincados detalles de sus años tempranos. La paradoja de la autoestima es que se desvanece como problema cuando las personas son animadas a olvidarse de sí mismas y comenzar a vivir por otros. Un sólido sentido de autoestima puede ser creado solo creando un estilo de vida que es de valor para el mundo. Viva una vida que afirma el valor de los seres humanos, y la consecuencia no planeada será la creación de un self que es merecedor de alta estima.

Responsabilidad. Aquellos que estarían libres de patología deben tener la fortaleza de llevar la

doble carga de la responsabilidad personal y social. Llegando a darse cuenta del propio ser creativo como responsable en último término de la transformación de los hechos objetivos de la vida en eventos personalmente significativos, una persona es confrontada con la última responsabilidad de elegir en el presente metas que le permitirán desplegar un futuro más perfecto. Una vez que los individuos aceptan la responsabilidad de moldear sus propias vidas, deben aceptar además su responsabilidad por el impacto que sus propios estilos de vida tienen sobre la sociedad. ¿Intentarán, por ejemplo, vivir una vida más completa ayudando a crear una personalidad más perfecta mientras que al mismo tiempo producen un lugar más contaminado para vivir? La persona que puede tener la esperanza de lograr una condición de integridad es aquella que puede responder a las esperanzas de la humanidad. Conflictos Interpersonales.

Intimidad y sexualidad. Las personas que esta comprometidos en intereses egoístas no

deberían sorprenderse de que sus auto - centraciones los previenen de experimentar intimidad. La intimidad incluye ser capaz de ubicar la preocupación por otro valorado por encima de los propios intereses inmediatos de uno mismo. La intimidad requiere también la habilidad de cooperar con otros en la persecución de metas comúnmente compartidas. El egoísmo que es inherente a la psicopatología se prioriza sobre tal cooperación íntima. Sin embargo, mucha gente está sorprendida de que no pueda vivir de ambas maneras – de que no puedan dedicarse a sí mismos a una vida de competitividad egoísta, por ejemplo, sin que dicha competitividad eventualmente destruya sus matrimonios o sus familias. A la gente le gustaría pretender que sus estilos de vida pueden ser fragmentados en convenientes partes, tales como competición, dominación, y rudeza en el trabajo, y cooperación, igualdad y cuidado en casa. Esta pretensión puede funcionar por un tiempo, pero eventualmente las metas de un éxito egoísta tomarán control sobre las relaciones íntimas. Si bien Adler rechazaba la sexualidad como principal principio de acción de la vida, se aceptaba como una de la más importantes tareas de la vida. El hecho biológico de la vida es que existimos en dos sexos. Una tarea de la vida es aprender con ese hecho en una manera que permita a los dos sexos encontrar mutuo placer y significación en las relaciones sexuales. Definiendo nuestros roles sexuales en parte sobre la base de las definiciones y estereotipos culturales, debemos esforzarnos por relacionarnos con el otro sexo, no con el sexo opuesto (Mosak y Dreikurs, 1973). Las personas de cada sexo no necesitan ser trasformadas en el enemigo. Pensar en términos de sexo opuesto más que otro sexo tiende a incitar la competición y el conflicto más que la cooperación que proviene de ser seres humanos. Sin tal cooperación, las parejas no pueden esperar enseñar al otro lo que se necesita para que el sexo sea una experiencia mutuamente recompensante. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Comunicación. El estado de preparación inherente para la adquisición del lenguaje indica que

los humanos hemos nacido para ser seres sociales. El lenguaje solo, sin embargo, no garantiza la comunicación efectiva. Los problemas con la comunicación son fundamentalmente problemas con la comunicación. La comunicación efectiva es, por su misma naturaleza, una empresa cooperativa. Si una persona retiene cooperación sólo dentro del propio interés, o si otra está enviando mensajes falsos para ganar una ventaja competitiva, entonces la comunicación esta destinada a ser conflictiva. Parejas con conflictos referentes a la competición, tales como competición sobre los roles sexuales, se quejarán frecuentemente de problemas al comunicarse con el otro, aún cuando cada uno es capaz de comunicarse efectivamente con un amigo sel mismo sexo. La tarea en terapia no es corregir los patrones de comunicación, sino ayudar a las parejas a reorientar sus valores en pos de metas comunes de manera que sus comunicaciones puedan deberse a intereses comunes más que egoístas.

Hostilidad. Adler consideró el instinto agresivo como el más importante impulso humano.

Posteriormente elaboró su posición para incluir la hostilidad como una expresión de la voluntad básica de poder. Ahora entendemos la hostilidad como tal vez uno de los peores de los muchos caminos erróneos de búsqueda de superioridad. Para aquellos desanimados de lograr la perfección a través de las contribuciones sociales, la violencia parece proveer un sentido de superioridad. Golpear a alguien, mantener a alguien a punta de pistola, amenazar la misma vida de alguien, puede transformar al individuo con la mayor sensación de inferioridad en un gigante que es casi dios en la habilidad de destruir otra existencia. Recurrir a la hostilidad es, por supuesto, negar el valor de otro ser humano. La hostilidad es la peor expresión de la creencia de que el auto - interés es de mayor valor que el interés social. El aumento trágico de la violencia en la sociedad moderna puede ser un buen testimonio de la prevalencia de la creencia de que solo uno mismo y nunca la sociedad es lo realmente sagrado.

Control. Todas las personas tienen una necesidad de ser capaces de controlar, para dominar

ciertas situaciones y ejercitar la restricción sobre otros. Las personalidades patológicas, sin embargo, se preocupan frecuentemente con dominar a los otros. El controlador más evidente es la persona que una vez fue dominada por sus padres y se ha comprometido a buscar el poder sobre otros con el fin de nunca más sentir la intensa inferioridad que viene de estar bajo la dominación de otra persona. La personalidad consentida es un déspota más sutil, usando síntomas neuróticos tales como la ansiedad, depresión e hipocondrías para conseguir que los otros satisfagan cada capricho. Las personas consentidas están entrenadas para usar los servicios de los otros para soluciones de los problemas más que convertirse en alguien autoconfiado. Como adultos, las personas consentidas confian en los síntomas para controlar a los otros, incluido el terapeuta, con el fin de lograr que otros tomen cuidados por ellos. El control sobre los otros prevee una sensación de seguridad, un posición de superioridad y una exagerada convicción de autovalor. Con estas ganancias que prov ienen del control, muchos clientes confían en maniobras sutiles y no tan sutiles para controlar la terapia. Los terapeutas efectivos estarán atentos a los esfuerzos del paciente por controlar, de manera de responder con técnicas de contracontrol. Los clientes que tratan de controlar la terapia, por ejemplo, insistiendo en cuan completamente malos ellos son y cuan incapaces son de progresar, pueden clamar en alta voz, “le apuesto que usted nunca había tenido un caso tan duro como el mio antes”. El terapeuta puede rechazar impresionarse respondiendo, “No, no desde la última hora”. El terapeuta no está pretendiendo ganar un juego de control, sino más bien comunicarle al cliente que el terapeuta no está dispuesto a cooperar con las maniobras del cliente.


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Conflictos Individuo - Sociales.

Ajuste versus Trascendencia. El asunto del ajuste versus trascendencia no debería

superponerse al del individuo versus la sociedad. La búsqueda de la transcendencia es sinónimo de búsqueda de superioridad; ambas conllevan encontrar la realización mediante un continuo trascender un nivel presente de ajuste personal logrando un nivel de vida más elevado y completo. Las personas saludables resistirán las nociones de que la realización requiere colocarse uno mismo contra el sistema. Las personas saludables no colocan la autoestima sobre la estima social en un intento de elevarse por encima de la sociedad con la cual ellos están íntegramente relacionados. La trascendencia social es para snobs y elitistas que se pueden sentir superior solo a expensas de las personas comunes que les rodean. Las personas saludables están comprometidas en ayudar a que la sociedad entera trascienda su nivel presente de funcionamiento en orden a convertirse en un sistema social más perfecto.

Control de impulsos. La labor civilizadora de los padres y los clínicos no consiste en inhibir los

malos impulsos sino en fortalecer el interés social. Los niños no son primariamente bestias biológicas que deben tener controles impuestos sobre los impulsos destructivos. Los niños son seres sociales que están preparados para cooperar sin son animados por los padres y maestros. De acuerdo a esto, los impulsos deben ser dirigidos hacia metas prosociales como parte de un total estilo de vida. Los impulsos no tienen una dirección inherente, tales como destruir o dominar. Estos son simplemente expresiones de una impulsión primaria hacia la perfección. De manera que, los impulsos tales como el sexo y la agresión pueden ser incluidos en el perfeccionamiento de más altos intereses sociales, como en la provisión de un vínculo placentero entre los esposos o en la ayuda en la defensa de una sociedad contra sus agresores. Los impulsos se vuelven un problema para la sociedad solo cuando la dirección general de un estilo de vida es antisocial antes que prosocial en su naturaleza. Los impulsos amenazan con hacer estallar el control no debido a un exceso de civilización sino porque algunos individuos adolescen de una completa falta de apreciación de y dedicación hacia la civilización. Más allá del Conflicto hacia la Realización.

Sentido. Nosotros creamos el sentido de nuestras vidas mediante la vida que creamos. No

nacemos con un sentido intrínseco en nuestra existencia, sino que nacemos con un self creativo que puede modelar el sentido intrínseco de nuestra existencia. Desde la materia bruta de nuestra dotación genética y nuestras experiencias infantiles, damos forma y moldeamos las metas y medios hacia dichas metas que darán significado a nuestra existencia. Si nuestra visión es suficientemente buena y nuestras metas lo suficientemente nobles, entonces los estilos de vida que construimos pueden ser obras de arte realmente valoradas que estan dedicadas a los mejor de la humanidad. Si, fuera del desánimo y la distorsión, dedicamos nuestra vida a metas banales, entonces nuestros estilos de vida pueden reflejar más errores básicos que significados básicos. Un error básico que ha resultado en la alienación de muchos es que la existencia puede tener un significado si es dedicada a convertir al propio self en un relicario. El self creativo busca la perfección no a través de la vuelta hacia el interior y el alejamiento del mundo, sino logrando conectarse a las más grandes necesidades y las más altas aspiraciones de la humanidad.

Persona Ideal. Inspirada por metas que trascienden cualquier necesidad o preocupación, la

persona superior es atraída por la vida con excitación y anticipación. La estima radica en saber que el mundo realmente necesita personas interesadas. Las energías no se desperdician en defensas evasivas o en patrones neuróticos que proveen excusas ya preparadas por haber fracasado en sumarse al mundo. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La persona saludable se encuentra como en casa en el mundo. Esta abraza el Gemeinschaftsgefühl, el interés social que nos permite contribuir al bienestar común de la humanidad. El interés social no es solo un valor idealizado que prevee inspiración para la vida, sino que además es una meta pragmática que produce salud mental en la vida. El interés de uno mismo y el interés por otros no son experimentados como en conflicto por aquellos que se preocupan suficientemente para encontrar el perfeccionamiento a través de la cooperación. Los ubícuos valores sociales de seguridad y éxito son rechazados a favor de los aún más elevados valores sociales del interés común. Las personas saludables se colocan a sí mismas contra, por encima o por debajo de los otros. Ellos son igualitarios que experimentan una profunda relación con los otros identificándose con las imperfecciones que todos compartimos y con las aspiraciones de aquellos que en verdad nos importan. Relación Terapéutica. La relación terapéutica es una parte central del proceso de ayudar a los clientes a superar sus abatimientos de largo tiempo de manera de poder estar libre para reorientarse a sí mismos hacia intereses sociales más saludables. Los terapeutas ayudan a los clientes a sentirse atraídos por intereses sociales genuinos mostrando el interés social que ellos tienen por el bienestar de sus clientes. En muchas formas, la relación terapéutica es un prototipo del interés social. Los valores clásicos del amor, fe y esperanza por la condición humana son esenciales para tanto el interés social como para una relación terapéutica efectiva. La consideración positiva del terapeuta hacia el cliente refleja el amor y cuidado de un individuo dedicado al bienestar de los seres humanos. La disposición del terapeuta en relacionarse con un genuino igual comunica la fe en la habilidad del cliente de contribuir activamente en la soluciones a sus serios problemas. El terapeuta no es el doctor que actúa sobre el cliente, no importa cuan desvalidos los pacientes consentidos puedan actuar con el fin de persuadir al terapeuta - doctor de tomar el control de sus vidas por ellos. El terapeuta es más como un maestro que tiene fe en el inusual potencial de su cliente - estudiante para crear un estilo de vida satisfactorio. El terapeuta - maestro está dispuesto a recomendar lecturas (biblioterapia), asignar experimentos para la casa, y ofrecer estímulo personal. La genuinidad del terapeuta revela una disposición a cometer errores, a ser perfectamente humano, lo cual comunica la fe de que los seres humanos imperfectos tienen el poder de enriquecer la vida. Los pacientes que están bien concientes de ser seres imperfectos no necesitan buscar un sanador por ayuda, sino que pueden compartir la fe del terapeuta de que el cliente imperfecto es capaz de esforzarse por una vida más completa. La fe y el amor que el paciente experimenta a través de la relación terapéutica le da esperanza que contrarresta el desánimo que previene confrontar la vida. Experimentar amor genuino, fe, y esperanza de un terapeuta empático es un innegable evento que hace al paciente profundamente conciente del valor intrínseco que el interés social de un ser humano puede tener por otro. Con una esperanza renovada y una conciencia vital del valor del interés social, los clientes son proveidos de frescas oportunidades para quebrar con una existencia centrada en sí mismo y comenzar a preocuparse y vivir por otros. Prácticas de la Terapia Adleriana. Los adlerianos son comparativamente flexibles e innovadores en los aspectos formales de la psicoterapia. Los formatos varían desde el tradicional estilo individual, a sesiones familiares conjuntas, a abordajes con múltiples terapeutas (dos o más terapeutas trabajando juntos con un paciente), a abordajes de grupo con múltiples terapeutas y pacientes. El abordaje de múltiples terapeutas fue originado por Dreikurs (1950) como un medio de prevenir serios problemas de transferencia y contratransferencia que interferían con el progreso terapéutico. La EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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presencia de dos terapeutas permite además hacerse más concientes de cómo dos individuos pueden diferir realmente y todavía cooperar. Como parte de la orientación educacional para la solución y prevención de los problemas de salud mental, los seminarios adlerianos se han convertido en un formato popular para enseñar a los padres como criar niños para que cooperen, se preocupen y se esfuercen como individuos mientras viven en el contexto de un grupo social cálido y comprensivo que insiste todavía en límites claros a través de reglas democráticas. Seminarios similares están disponibles para parejas matrimoniales, que pueden asistir a sesiones educacionales y cualquiera de los dos solo sentarse y aprender de otros o colocarse en el centro del escenario y discutir asuntos de su matrimonio, con la audiencia dando considerable apoyo y sugerencias positivas para resolver los problemas. Los adlerianos han establecido también clubes sociales para ayudar a desarrollar el interés social tanto dentro como fuera de hospitales mentales. Dentro de los clubes sociales, se acentúan las fortalezas de los individuos, al tiempo que son animados a disfrutar de los aspectos sociales de los clubes más que focalizar sobre las debilidades a través de la terapia. Los abordajes adlerianos respecto de la terapia también son flexibles en cuanto a honorarios y límites de tiempo. Como una reflexión de sus propios intereses sociales, los clínicos son incitador a dar una significativa contribución a la comunidad sin cobrar. Este servicio pro bono puede ser realizado a través seminarios maritales gratuitos, seminarios para padres gratuitos o algunas horas de terapia gratuitas para clientes incapaces de pagar. Mientras los adlerianos han trabajado tradicionalmente con un completo rango de clientes, son especialmente activos trabajando delincuentes, criminales, familias y organizaciones. El resurgimiento de la actividad adleriana en estas áreas refleja la preocupación con las relaciones sociales en peligro de desintegrarse debido a un excesivo auto - interés. Siguiendo el ejemplo original de Adler, los adlerianos están profundamente implicados es los ambientes escolares, especialmente con la guía que los orientadores escolares están deseosos de proveer en la clarificación de los valores de los estudiantes para encontrar metas constructivas para sus energías. Ultimamente, los principios y los métodos adlerianos se han estado aplicando cada vez más en los problemas laborales y cambios organizacionales (Barker y Barker, 1996; Ferguson, 1996). El movimiento adleriano está hoy ampliamente centrado en los E.E.U.U., con muchos institutos de entrenamiento que ofrecen certificados en psicoterapia, counseling y guía infantil. Llegar a ser un terapeuta adleriano es más un problema de valores sociales del propio individuo más que credenciales formales – al menos comparado con las prioridades de otros sistemas de psicoterapia. Como consecuencia, los institutos adlerianos han sido receptivos a educadores, clérigos, y aún paraprofesionales, así como también otros miembros de tradicionales profesiones en la salud mental. Terapia Adleriana Breve. Se espera que el curso de la psicoterapia sea de relativamente corto plazo. Los adlerianos fueron entre los primeros en abogar por tratamientos de tiempo limitado y el desarrollo de métodos activos para acelerar el proceso terapéutico. En realidad, muchos de los métodos abrazados por terapeutas breves que marcaron nuevos rumbos - flexibilidad clínica, tratamientos grupales y familiares, asignaciones para casa, materiales psicoeducacionales, análisis del estilo de vida, perspectiva optimista y relación colaborativa – fueron establecidos por los adlerianos (Sperry, 1992).


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Efectividad de la Terapia Adleriana. Aunque algunos de los conceptos seminales de Adler - posición ordinal, primeros recuerdos infantiles, interés social, para nombrar algunos – han sido extensamente investigados (Watkins, 1982,1983,1992), se ha conducido poca investigación sobre la efectividad actual de la terapia adleriana. El meta - análisis de Smith, Glass y Miller (1980) de 475 estudios localizó sólo 4 que incluía un tipo de terapia adleriana. El tamaño del efecto para la terapia adleriana en el admitido pequeño conjunto de estudios disponibles, fue de .62, no significativamente diferente del tamaño del efecto promedio de .56 para los tratamientos placebos. En forma similar, revisiones de la literatura recientes fracasan en localizar cualquier cuerpo sustancial de investigación controlada de resultados sobre la terapia adleriana de adultos (por ejemplo, Grawe, Donati y Bernaver, 1998) o de niños (por ejemplo, Weisz y otros, 1987, 1995). Un puñado de estudios controlados, todos con diferentes focos, es inadecuado para llegar a conclusiones firmes acerca de la eficacia de la terapia adleriana. Tal vez lo más que podemos decir en este momento es que la terapia adleriana es superior al no tratamiento y, cuando es comparada con tratamientos alternativos, ha sido encontrada tan efectiva como la terapia centrada en el cliente y la terapia psicoanalítica en varios estudios. Con el emergente interés en la terapia adleriana y con la aumentada disponibilidad de metolodogía científica para examinar los datos ideográficos, nuestra esperanza es que estudios de resultado más extensos serán completados en un futuro cercano. Críticas a la Terapia Adleriana. Desde una Perspectiva Psicoanalítica. Freud anticipó que el quiebre de Adler con el psicoanálisis llevaría al desarrollo de una teoría superficial y estéril (Colby, 1951). Rechazando el psicoanálisis, Adler actuó como si hubiera rechazado la mitad de la personalidad humana. El resultado es una teoría unidimensional que enfatiza el yo o el self a expensas de ello, conciente a expensas del inconciente, aspiraciones sociales a expensas de impulsos biológicos, compensación a expensas de otras defensas, y lo perfectible a expensas de lo imperfectible. Aquí tenemos un yin sin un yan, mitad de la persona presentada como si fuera un todo. Como resultado de los huecos en el holismo de Adler, emerge allí una terapia naíve que sugiere que las personas pueden ser verdaderamente ayudadas con todo tipo de trucos ingeniosos. Solo haga que una mujer atemorizada y sumisa actúe “como si” fuera liberada, y ella estará liberada. Solo apriete un botón, y un recluso amargado puede cambiar sus fantasías y sentimientos tan rápido como puede cambiar los canales de la televisión. El poder del pensamiento positivo ha sido pregonado como la cura permanente por siglos, cuando en realidad no es más que un ánimo temporario. Los pacientes no están emocionalmente incapacitados; sólo están errados. Las personas no están encerradas dentro de conflictos inconcientes; sólo están desanimadas. Sólo tenga esperanza, fe y caridad, y esa es la forma de vivir exitosamente. Adler en realidad promete un jardín de rozas a aquellos que están dispuestos a compartir sus vidrios de color rosa que filtran el verdadero lado oscuro de la vida. Desde una Perspectiva Conductual. Los adlerianos han sido incapaces de decidir si son teóricos del aprendizaje social, quienes atribuyen las conductas inadaptadas a las constelaciones familiares y otras condiciones ambientales, o son místicos que atribuyen los estilos de vida distorsionados a un self creativo no desarrollado que suena parecido a un alma. ¿Por qué los adlerianos sienten la necesidad de recurrir a conceptos místicos tales como elección y self creativo cuando las conductas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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observables de la sobreprotección, abuso, desatención y dominio parental servirían como explicaciones poco claras. Es claro, sin embargo, que las proposiciones teoréticas concernientes a los efectos del orden de nacimiento pueden ser definidos y testeados, mientras que conceptos tales como la búsqueda de superioridad y self creativo son vagos y totalmente inasequibles a la investigación científica. Tal vez los adlerianos mantienen dichos conceptos con el fin de colocar la responsabilidad del cambio en los clientes, debido a que el sistema de terapia ha sido incapaz de generar técnicas los suficientemente poderosas para producir el cambio adecuando en la conducta de los clientes. Cualquieras sean las razones, la escuela adleriana permanece como una extraña combinación de una teoría que bordea entre la respetabilidad científica y una religión que dedica el espíritu al interés social. Desde una Perspectiva Contextual. Adler es visto apropiamente como un pionero en alejarse de la naturaleza demasiado sexual de la teoría clásica de los impulsos de Freud y en dirigirse a una apreciación de las fuerzas más amplias de la familia y el contexto. Pero no llegó lo suficientemente lejos. No importa cómo la envuelva, la teoría adleriana representa la misma antigua perspectiva sexista e intrapsíquica en términos más sociales. Los problemas todavía son atribuidos a los individuos y no a enfermedades sociales. Las fuerzas intrapsíquicas de superioridad e inferioridad todavía tienen una base mental. El análisis del estilo de vida considera el impacto de la constelación familiar, pero el paciente es todavía responsable por la enfermedad y la cura. Cambie al paciente enfermo, no a la sociedad enferma. A las mujeres les va un poco mejor bajo Adler que bajo Freud, pero no mucho. La teoría adleriana parece dispuesta a aceptar la psicoterapia como una extensión del proceso de socialización. Sea más socializado y civilizado y usted será libre de la psicopatología. Eso puede ser verdad para muchos hombres y niños necesitados de socialización o resocialización, pero: ¿Qué de las muchas mujeres problematizadas debido a que están sobresocializadas? La siempre prolija y apropiada cliente con colitis y frigidez no se liberará buscando ser más perfecta. Ella necesita expresar su rabia y resentimiento en vez de estar siempre sofocándose a sí misma por la seguridad de la armonía social. La esposa autosacrificada que experimenta una crisis existencial de no tener sentido de sí misma porque siempre ha vivido por los otros no necesita ser incitada a hacer a alguien feliz una vez por día. Ella necesita aprender como cuidar de sí misma y ser asertiva respecto de sus propios intereses cuando es necesario. Desde una Perspectiva Integrativa. Hay mucho de valor en la terapia adleriana para aquellos comprometidos en la integración de las psicoterapias. Alfred Adler amplió la confianza exclusiva sobre el insight y el conocimiento privado para incluir los procesos educacionales y orientados a la acción en la terapia. La relación terapéutica fue construida y ofrecida como más igualitaria y más real que en el psicoanálisis. Se acordó igual consideración en psicoterapia a la individualidad como a la capacidad de relación, revirtiendo una tendencia hacia el individualismo autocontenido (Guisinger y Blatt, 1994). Adler y sus seguidores fueron más flexibles en s us formatos, innovadores en sus prácticas y eclécticos en sus técnicas que Freud y sus discípulos. No con sorpresa, muchos eclécticos contemporáneos, incluyendo Arnold Lazarus (ver capítulo 14), han sido profundamente influenciados por el trabajo de Adler y son entusiastas con su abordaje general respecto de la psicoterapia.


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En terrenos pragmáticos, la sistematización y la evidencia son extremadamente necesarios (Dryden y Lazarus, 1991). Aunque hay muchos constructos interesantes así como el análisis del estilo de vida, hay poca dirección sistemática sobre cual intervención debería ser usada con cuáles pacientes con qué trastornos. Solamente haga la misma cosa con todos los pacientes ¡Una noción jamás apoyada por un genuino ecléctico! La evidencia empírica sobre la efectividad de la terapia adleriana, además, es por lejos demasiado escaso para un ecléctico para siquiera considerar adoptar en general su teoría y sus intervenciones. En terrenos más teóricos, es irónico que Adler haya llamado a su abordaje psicología individual, cuando en realidad valoró en ultima instancia los intereses sociales sobre los del individuo. Adler intentó resolver los conflictos inherentes entre la sociedad y el individuo sugiriendo que los mejores intereses del individuo son realmente servidos al subyugar al propio interés al interés de la sociedad. La teoría adleriana puede ayudar a balancear los abordajes terapéuticos que reverencian solo el self a expensas de los otros. No obstante, sería un error concluir que una vida completa puede ser encontrada solo viviendo por los intereses sociales y nunca por el propio interés. - UNA ANÁLISIS ADLERIANO ACERCA DE LA SRA. C. La Sra. C. Es una persona enteramente preocupada con sí misma. Las otras personas son meras sombras, caracteres menores que entran y salen de sus dramáticos rituales. Su vida se ha convertido en una parodia de una obrá épica. Ella está en una lucha mortal con la maldad de los temidas lombrices, y solo ella es lo suficientemente poderosa y perfecta para evitar que estas sean las victoriosas. Ella ha cambiado obviamente su búsqueda de superioridad, desde resolver las tareas primarias de la vida a un teatro de operaciones en el cual ella puede ser la heroína, la estrella en su propio estilo de vida. El dramático dilema de la Sra. C. es común en aquellos con una personalidad compulsiva. Habiendo sido criada bajo un constante castigo y humillación de padres dominadores, la sra. C. fue desalentada en creer que ella era capaz de enfrentar las tareas de la vida exitosame nte. Ella efectivamente ha fracasado en el trabajo de cuidar sus cinco hijos y con un sexto en camino. El intenso complejo de inferioridad que ella había aceptado temprano en su vida, estaba en el peligro de probar que todo es demasiado verdadero. Lo que decidió como niña se fue transformando en una profecía autocomplidora: ella era muy inferior para terminar con las tareas de su vida. Su solución fue cambiar la arena a una lucha neurótica que era una construcción propia y bajo su control. Con rapidez la sra. C. se convirtió en una perfecta compulsiva, la persona limpiadora más completa que otros hayan visto. ¡Qué persona especial es, qué inusual! Ella ya ha dejado perplejos a muchos clínicos y a prominentes hospitales mentales. Sin embargo, ella continúa insistiendo que realmente podría vivir, cuidar a sus hijos y esposo, si no fuera por su neurosis. Su estilo de vida compulsiva sirve, entonces, como una compensación de su complejo de inferioridad siendo incapaz de resolver las tareas de la vida, como una e xcusa hecha para dejar de hacer en su vida, como un medio de congelar el tiempo repitiendo los mismos rituales que parecen impedirle que siga adelante, y como una lucha dramática que prueba cuan superior es ella soportando las fuerzas malignas de la vida. El progreso en la terapia sería una real amenaza para la sra. C. Se ha juzgado a sí misma como demasiado inferior para progresar en su vida. Ella ha cometido un error básico al evaluarse a sí misma sobre la base de sus tempranos recuerdos de cómo los padres la percibían – como un ser inferior, requiriendo constante control y dominio. ¿Qué distorsiones, que puede que nunca se conozcan, ha sumado a estos recuerdos?¿ Sus padres nunca apoyaron sus recursos o sus tendencias a la independencia? ¿ Animó el la dominación de sus padres debido a que encontró EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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seguridad en ser protegida del sexo, la enfermedad y los chicos? ¿ No hubo adultos en su vida, profesores o vecinos, que la animaron, inclusive si sus pares eran tales tiranos? Nuevamente, las respuestas a esas preguntas probablemente nunca se conozcan. Lo que debe llegar a ser conocido para la Sra. C. es que ella continúa con sus patrones neuróticos debido a que ella concluyó en su vida temprana que en último término era incapaz de triunfar en la vida. Ella debe entender que no es especial o esta perturbada debido sus intensos sentimientos de inferioridad, sino que ella comparte estos sentimientos con todos los seres humanos. Su perturbación es el resultado de aspirar a ser especial y tratar de compensar sus inferioridades invirtiendo todas sus energías en una vida completamente auto - centrada. Si la Sra. C. continúa retirándose de la vida con y para los otros, ella por cierto que está en alto riesgo de convertirse en psicótica. Su pensamiento y comunicación son de poco interés social. Ellos están casi por completo dirigidos a las lombrices, a los miedos y a convencer a los otros cuán especial son sus circunstancias de vida. Los lazos sociales que conectan pensamiento con la realidad social pueden romperse si otros continúan no existiendo para la Sra. C. Dada la casi total preocupación en sí misma de la Sra. C., será difícil comprometerla con otro ser humano en el rol de terapeuta. Debido a que ella ha tenido considerable terapia individual, y debido a que parece haberse convencido a sí misma de lo especial que ella es, sería mejor iniciarla en un grupo adleriano. Aunque probablemente resistiría la terapia de grupo, sobre las bases de que ella es demasiado problemática y demasiado necesitada de atención individual, ser colocada en una grupo le daría el mensaje directo de que, en realidad ella no es tan especial. Tendría la oportunidad de descubrir que los otros también tienen serios problemas y serios sentimientos de inferioridad, y sin embargo, siguen adelante con su vida. La biblioterapia fomentaría este mensaje también. Encontrándose a sí misma incapaz de cuidar a los otros, la Sra. C. Podría insistir en que si no estuviera tan preocupada con sus propios problemas, cuidaría de los otros. El terapeuta o los miembros del grupo corregirían tal pensamiento erróneo indicando que la idea opuesta es la verdadera: si ella puede comenzar a aprender a cuidar de los otros en el grupo, puede comenzar entretanto a olvidarse de sí misma. La Sra. C. también sería animada a participar en un completo análisis de su guión de vida, incluyendo los errores básicos de juzgarse a sí misma inadecuada porque se sintió dominada por sus padres. Sus recuerdos tempranos serían interpretados, como también sus percepciones de la posición en su constelación familiar. El grupo podría ser especialmente contenedor al ayudar a la Sra. C. a ser más completamente conciente de su complejo de inferioridad. Encontrando que otros comparten intensos sentimientos de inferioridad puede darle la oportunidad de redescubrir un genuino interés en los otros. Experimentar el cuidado de su terapeuta y los miembros especiales del grupo puede comenzar a reorientar a la Sra. C. desde un acendrado auto - interés a un emergente interés social. Se le asignarían tareas para fomentar el interés por otros, tales como asignar a la sra. C, que llame a ciertos miembros del grupo que estén en crisis, para ver qué es lo que están haciendo cada noche. La Sra. C. sería animada a dar un paso fuera de su drama y dirigirse al mundo de los otros mediante tareas que brinden placer a las vidas de sus hijos, tales como hornearles una torta. Cualquiera sean las razones para evitar estas tareas, serían interpretadas como excusas. En el proceso de experimentar con tales tareas, la Sra. C. puede llegara ser conciente del efecto curativo que el cuidar de otros puede tener sobre la auto - preocupación. Asignar tareas puede ayudar a la Sra. C. a comenzar a reevaluar las consecuencias de vivir para otros versus vivir para defenderse de las lombrices. Actuando como si fuera libre, al menos por el momento, crear algo de valor para los otros, incluso una simple torta, puede demostrar que efectivamente ella tiene alguna oportunidad de dicidir si continuará viviendo. En último término, tendrá que confrontar la decisión de bajarse o no de su limitado teatro de operaciones y volver EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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a comprometerse con al mundo. Después de muchos años viviendo para su propio drama, la Sra. C. puede decidir permanecer en la seguridad y estima de ser la más grande contenedora de lombrices, en vez de crear una vida que podría ser más útil para lo otros, aún cuando sea un poco más mundana. Direcciones futuras. Adler estuvo claramente por delante de la curva de aprendizaje en psicoterapia. La refundación social de la teoría freudiana se adelantó a la evolución de la terapia psicodinámica; sus asignaciones de tareas anunciaron el desarrollo de la terapia comportamental y otras terapias directivas; sus técnicas específicas incluyendo la imaginería y el “como si” anticiparon las terapias cognitivas; su alcance comunitario y los programas psicoeducacionales presagiaron la salud mental comunitaria contemporánea. Muchas de las ideas de Adler silenciosamente han impregnado el pensamiento psicológico moderno, muchas veces sin noticia. Ellenberger (1970, p. 645) concluyó que “no sería fácil encontrar otro autor de quién tantos han tomado prestado desde todos los ángulos sin el debido reconocimiento, como lo ha sido Adler.” En algunos casos, el éxito de un sistema de psicoterapia engendra m ás éxito y popularidad. En otros casos, el éxito produce una gradual desaparición como sistema distintivo y una incorporación por otros sistemas y el público. El destino de la terapia adleriana definitivamente parece seguir esto último. El futuro impacto de la terapia adleriana, entonces, será probablemente más indirecto que directo. La influencia de Adler será representada en las terapias cognitivas y comportamentales que el inspiró. Sus sistema será encarnado, en muchas instancias sin reconocerse, en las terapias eclécticas e integrativas que ayudó a engendrar. Los conceptos de complejo de inferioridad, búsqueda o lucha por la superioridad, interés social y posición ordinal, entre otros, han sido ampliamente incorporados, con frecuencia sin reconocimiento de Adler, en muchos sistemas de psicoterapia y, por cierto, en el léxico del público. De manera que, incorporada y asimilada, la terapia adleriana puede desaparecer gradualmente como orientación distintiva como resultado de su propio éxito. La principal dirección para los adlerianos es continuar “más allá de Adler”. Un número especial de Psicología Individual (Diciembre 1991, vol. 47, n° 4) con ese título contiene varios artículos dedicados a construir sobre las ideas de Adler y, y como resultado, ir más allá de ellas. Manaster (1987ª, 1987b), editor de Psicología Individual, ha señalado que la continua batalla acerca de quién o qué es (o no es) adleriano ha servido para fragmentar los esfuerzos adlerianos, para eliminar a algunos quienes desearon identificarse como adlerianos, y para excluir y despreciar el cambio en la teoría original. Lo que se necesita son adlerianos evolucionados que vean a Adler como un ancestro pero que lo harán de una forma crítica, resaltando dónde él estaba esencialmente correcto y dónde puede haber perdido la huella (Hartshorne, 1991). Esta evolución ciertamente conlleva combinar técnicas adlerianas con aquellos otros sistemas en una terapia breve coherente y con propósito (Kovaks, 1989; Solis y Brink, 1992) “Más allá de Adler” puede bien ser el clamor concentrado de quienes desean evitar la desaparición prematura de la teoría seminal de Alfred Adler como sistema distintivo de psicoterapia. Sugerencias para lecturas futuras. Adler, A. (1917). Study of organ inferiority and its physical compensation. New York: Nervous and Mental Diseases Publishing. Adler, A. (1929/1964). Social interest: A challenge to mankind. New York: Capricorn. Adler, A. (1929/1964). Problems of neurosis. New York: Harper. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Ansbacher, H. L, & Ansbacher,R.R. (Eds). (1964). Superiority and social interest. New York: Viking. Dinkmeyer, D. C., Dinkmeyer, D. C; Jr., & Sperry, L. (1990). Adlerian counseling and psychoterapy (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Dreikurs, R; & Soltz; V. (1964). Children: The challenge. New York: Meridith. Manaster, G. J; & Corsini, R. J. (1982). Individual Psychology. Itasca, IL: Peacock. Mosak, H; & Shulman, B. (1988). Life Style Inventory. Muncie, IN: Acelerated Development. Sweeney, T. J. (1998). Adlerian counseling: A practitioner´s approach (4th ed.) Bristol, PA: Accelerated Development. Journal: Individual Psychology: Journal of Adlerian Theory. Research and Practice.


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CAPÍTULO IV TERAPIAS EXISTENCIALES Mark ha estado en terapia psicoanalítica desde hace dos años, y se ha vuelto mucho más conciente de las razones históricas e intrapsíquicas de su conducta de evitar relaciones íntimas con mujeres. Pero ahora, su apreciado terapeuta se ha mudado a otra ciudad. Y ahora Mark desea determinar hasta qué punto puede relacionarse completamente con una mujer. Una crisis existencial apareció amenazante. Por 20 años, desde la pubertad, Mark mantuvo exclusivamente relaciones homosexuales y ha evitado asiduamente el contacto físico con mujeres, excepto por una pequeña experiencia con una chica cuando tenía 17 años. Comúnmente temía que si salía con una mujer, y ella quería acostarse con él; inevitablemente lo iba a ver como un impotente. Lo confronté con el hecho de que estaba actuando como si no tuviera ninguna opción para decidir si, y cuando podría relacionarse sexualmente con una mujer. Así como él respetaba la libertad de una mujer para poner sus límites, así también él era libre de poner los suyos. Necesitaría expresar sus sinceros sentimientos de que si una mujer deseaba intimidad sexual inmediatamente, él no era la persona para ella. A Mark le agradó esta idea e invito a una cita a una mujer por primera vez en los últimos 20 años. Y ella se apuró. Mark, de cualquier modo, pudo aceptar este hecho como una cualidad de ella y no sentirse mal consigo. Posteriormente conoció a Leesa a través de un amigo mutuo. A Leesa le agradó Mark y estuvo de acuerdo con sus deseos de conocerse el uno al otro gradualmente más que saltar inmediatamente a la intimidad sexual. En unos meses se fueron sintiendo cada vez más cómodos el uno con el otro en forma gradual, incluida una cierta comodidad sexual. No habían tenido relaciones todavía, cuando salieron de viaje a las montañas de Vermont para el fin de semana de Año Nuevo. La supervisora del trabajo de Mark y su marido los acompañaron. Mark estaba convencido de que ambos (la supervisora y su esposo) creían que era gay. Mark mencionó que vio sus mandíbulas caer hasta el piso cuando los vieron a él y a Leesa hablándose suave al oído y haciéndose cariños. Cuando vi a Mark, el lunes después del viaje, era todo sonrisas; y relató con placer que había hecho el amor cuatro veces con Leesa y que todas las veces fue una gran experiencia para ambos. Desde mi punto de vista heterosexual, supuse que la terapia estaba por terminar, pero Mark pronto descubrió que ahora se veía confrontado a una de las elecciones más profundas de su vida. Previamente, nunca había realmente creído que podría disfrutar de relaciones heterosexuales. Ahora lo había hecho, pero también había descubierto que para él, la heterosexualidad no era tan radicalmente diferente de sus relaciones homosexuales previas. Mark creía tener la opción de seguir un estilo de vida homo, hétero o bisexual. A la vez, se sentía invadido por la ansiedad de saber que su futuro dependía de su libre elección y no de su condicionamiento pasado ni de conflictos intrapsíquicos. UNA RESEÑA DE DOS INICIALES TERAPEUTAS EXISTENCIALES Ludwig Biswanger (1881-1966) fue uno de los primeros profesionales de la salud mental, en enfatizar la naturaleza existencial de la crisis que Mark estaba experimentando en terapia. Biswanger creía que las crisis en psicoterapia, eran usualmente puntos críticos de elección para la gente. Su compromiso con la libertad de la persona para elegir en terapia llegó tan lejos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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como para aceptar el suicidio de una de sus pacientes, Ellen West, quien encontró que la muerte era su alternativa más legítima (Biswanger, 1958a). Biswanger, originalmente había luchado por encontrar significado a la locura traduciendo la experiencia de los pacientes a la teoría psicoanalítica. Después de leer el tratado profundamente filosófico de Heidegger: Sein und Zeit (“Ser y Tiempo”), de cualquier modo, Biswanger (1958b) se volvió más existencialista y fenomenológico en su abordaje de los pacientes. El abordaje fenomenológico le permitió a Biswanger enfrentar directamente la experiencia inmediata de los pacientes, y entender el significado de dichos fenómenos en el lenguaje del paciente, más que en los términos de teorías terapéuticas abstractas. Biswanger comenzó aplicando sus emergentes ideas existenciales en el Sanatorio Belleuve, en Kreuglinger, Suiza; donde su padre era un exitoso Director Médico en Jefe, en 1911. Después de entrenarse con el famoso psiquiatra Eugen Bleuler, de quien había aprendido mucho acerca de sintomatología esquizofrénica, se interesó por entender cada vez más la verdadera estructura existencial de los estados psicopatológicos experienciados por la gente. Continuó su trabajo hasta su retiro, en 1956, y murió en 1966, a la edad de 85 años. Medard Boss (1903-1991), un segundo terapeuta existencial influyente, tuvo una carrera marcadamente similar a la de Biswanger. Nacido en Suiza en 1903, trabajó también con Bleuler en Zurich. Como Biswanger, conoció a Freud y fue fuertemente influenciado por su pensamiento. Heidegger fue su influencia más poderosa, y como Biswanger, se ocupó de traducir la posición filosófica de Heidegger, en un abordaje efectivo de la psicoterapia. Su preocupación principal fue la de integrar las ideas de Heidegger con los métodos de Freud, como indica el título de su trabajo principal Daseinanalysis and psychoanalysis 11,(1963). Boss trabajó durante mucho tiempo en la escuela médica como profesor de psicoanálisis en la Universidad de Zurich, que continúa siendo el centro europeo de Análisis Existencial, inclusive después de su muerte, en 1991. Aunque la mayoría de los terapeutas existenciales se basan en las formulaciones clínicas de Biswanger y Boss, nadie dominó la escena del existencialismo, de la forma en que Freud dominó el psicoanálisis o Rogers descolló en la terapia centrada en la persona. Una razón es que nadie desarrollo un sistema o teoría comprensivos de psicoterapia. Boss, de hecho, parece hasta antiteórico en una carta a Hall y Lindzey (1970), en la que escribe: Sólo puedo desear que la psicología existencial nunca se desarrolle como una teoría, en el significado de las ciencias naturales modernas. Todo lo que la psicología existencial puede contribuir a la psicología es en enseñar a los científicos a recordar los hechos y fenómenos experienciados y experienciables, para permitir que dichos fenómenos les digan a los científicos su significado y sus referencias y así, hacer justicia con los objetos encontrados. La terapia existencial ha sido definida como una actitud que trasciende la orientación (May, Angel & Ellenberger, 1958), una terapia dinámica que se ocupa de las consideraciones últimas (Yalom, 1980), o prácticamente cualquier psicoterapia antideterminista (por ejemplo Edwards, 1982). No es sorprendente, entonces, que el movimiento existencial sea una escuela difusa de teóricos y practicantes más parecidos por su énfasis filosófico que por técnicas concretas o consecuencias prácticas. Puesto de otra forma, la terapia existencial es más una filosofía acerca de la terapia que un sistema de psicoterapia. Diversos terapeutas americanos han estado involucrados, de cualquier modo, en intentar hacer de las diversas ideas existencialistas, un abordaje clínico coherente. Combinando la filosofía 11

“Análisis Existencial y Psicoanálisis” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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básica del existencialismo, como fue enunciada por Soren Kierkegaard, Martin Heidegger, Jean Paul Sartre, y Martin Buber, entre otros; los temas básicos de los primeros terapeutas existenciales, principalmente Biswanger y Boss; y sus propias experiencias y contribuciones terapéuticas; en un sistema de psicoterapia reconocible. Los principales entre estos sistematizadores americanos son: Rollo May (1958ª, 1958b, 1967, 1977, 1981, 1983), James Bugental (1965, 1987, 1990), Irving Yalom (1980), y Ernst Keen (1970), de cuyo trabajo se ha elaborado este capítulo. TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Los existencialistas no se sienten cómodos con el término personalidad si éste implica un conjunto fijo de rasgos dentro del individuo (Boss, 1983). Para ellos, la existencia es un emergente, un convertirse, un proceso de ser que no está fijado o caracterizado por rasgos particulares. El Ser (Being) es una forma verbal, que implica un proceso dinámico y activo. La existencia no ocurre simplemente dentro de los individuos sino entre los individuos y su mundo. La existencia es mejor entendida como un ser – en – el - mundo. El uso de guiones es lo mejor que se puede hacer en castellano para dar a entender la idea de que una persona y su entorno son una unidad activa. Los existencialistas rechazan el dualismo Cartesiano que supone una división entre la mente y el cuerpo, experiencia y ambiente. El ser y el mundo son inseparables, porque ambos son esencialmente creados por el individuo. Fenomenológicamente, el mundo que relatamos es nuestra propia construcción, que en mayor o menor grado, refleja la construcción de los otros, dependiendo de cuan convencionales seamos. Por ejemplo, un mundo tradicional Cristiano incluye un ser superior con el que uno se puede comunicar, mientras que la existencia atea no contiene tal ser espiritual. En terapia, un psicoanalista experiencia dinamismos en un paciente que un conductista juraría que son producto de la imaginación de Freud. Un conductista podría argumentar que eventualmente todos responderemos al mismo mundo una vez que éste esté definido por el método científico, pero los existencialistas dirían que el método científico en sí mismo es una construcción humana, inadecuado para entender al mismo ser que lo ha creado. Más que reconciliar diferencias entre puntos de vista, los existencialistas aceptan que entender un ser humano particular, es entender el mundo como la persona lo construye. Nosotros existimos con relación a tres niveles de nuestro mundo. En alemán son llamados Umwelt, Mitwelt y Eigenwelt (Biswanger, 1963; Boss, 1963; May 1958b). Umwelt habla de nosotros mismos con relación a los aspectos biológicos y físicos de nuestro mundo, y lo traduciremos como nuestro ser/estar-en-la-naturaleza. Mitwelt se refiere al mundo de personas, el mundo social; lo llamaremos ser/estar-con-otros. Eigenwelt literalmente significa mundo propio y se refiere a la manera en que nos vemos, nos evaluamos y nos experienciamos a nosotros mismos; será traducido como ser/estar-para-uno-mismo. Las personalidades difieren en sus formas de existencia en cada uno de estos tres niveles del ser. Imaginen estar en una recóndita y hermosa playa en el Océano. Una persona puede tener miedo de adentrarse en el océano porque éste es el hogar de tiburones esperando para atacarla, mientras que otra persona puede estar disfrutando sin pensar en nada, mientras se da un chapuzón en las frescas aguas. Una persona experiencia la sensación de deseo de estar con una persona que ame en un lugar tan sensual, mientras otra se siente completamente sola. Una persona puede caminar por el vecindario pensando en una futura inversión inmobiliaria, mientras que otra se siente apenada por la construcción de casas en dicho lugar. Incluso algunos pueden sentirse uno con el océano del cual ha provenido la vida, mientras otro desean unirse al océano para finalizar la suya.


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Cuando somos/estamos con otros , sabemos que son seres concientes que pueden reflejarnos, evaluarnos y juzgarnos. Esto puede causar que temamos a los demás y querramos huir de ellos. Podemos optar por sólo hablar de temas superficiales como el clima para no decir algo acerca de nosotros mismos que a los demás les pueda disgustar. Frecuentemente, anticipamos lo que los demás están pensando o sintiendo acerca de nosotros, y guiamos nuestra conducta observable para producir un impacto favorable en los demás. Esta es la manera, desafortunadamente, en las que típicamente somos/estamos con otros, un nivel de existencia conocido como ser/estar-para-otros. Este modo de existencia es similar al concepto de Reisman (1961) de la personalidad moderna como dirigida-por-los-demás. Afortunadamente, existen buenos momentos con otros especiales, en los que nos permitimos ser nosotros mismos, sea que seamos tontos, estemos tristes, ansiosos o enojados, sin tener que preocuparnos acerca de los que la otra persona va a pensar acerca de nosotros. Cuando somos/estamos-para-nosotros-mismos, nosotros somos los que reflejamos, evaluamos y juzgamos nuestra propia existencia. Porque el auto - reflejo puede ser doloroso a veces, podemos elegir no ser introspectivos. O podemos elegir pensar acerca de nosotros sólo después de tomar unos cuantos tragos o eventos sociales que maten el dolor. O podemos volvernos excesivamente introspectivos y tener dificultades para permanecer en los otros dos niveles de existencia Para los existencialistas, de cualquier modo, el riesgo de dolerse debido a la auto preocupación es el precio que debemos pagar para lograr la vida conciente y considerada que es tan importante para crear una existencia saludable. En el proceso de tratar de crear una existencia saludable, nos vemos enfrentados con el dilema acerca de elegir la mejor manera de ser/estar-en-la-naturaleza, con-otros y para-nosotrosmismos. Al emerger la conciencia, nos percatamos de cuan ambiguo es el mundo y que abierto está a tan diferentes interpretaciones. En este libro solamente, estamos describiendo más de una docena de interpretaciones diferentes que pueden servir como guía para interpretar los aspectos naturales, personales y sociales de este mundo. ¿Cuál es la alternativa existencial para vivir? La mejor alternativa no es necesariamente elegir maximizar los refuerzos y minimizar los castigos, como algunos conductistas pueden sugerir, o adaptar nuestros deseos instintivos a las demandas de nuestro entorno, como algún terapeuta Freudiano puede recomendar. La mejor alternativa es ser auténtico. Para los existencialistas, la autenticidad es un premio en sí misma. Una existencia auténtica deriva en una apertura a lo natural, a los otros y a nosotros mismos, porque tenemos que decidir encontrarnos con el mundo en forma sincera sin esconderlo de nosotros o escondernos de él. Apertura significa que los individuos auténticos están mucho más concientes, porque han elegido no esconder nada de ellos mismos. Una existencia auténtica también redunda en la posibilidad de ser espontáneo con los demás, porque no tenemos que temer la posibilidad de revelar algo de nosotros mismos que se contradiga con lo que simulamos ser. Una existencia saludable deriva en una concientización de que cada relación que tenemos es auténtica y que si a alguien le importamos, es realmente uno él que le importa y no una fachada construida en nuestro nombre. Las relaciones auténticas nos permiten confiar verdaderamente en los demás porque sabemos que serán honestos acerca de su experiencia y no nos dirán lo que piensan que queremos escuchar. Una existencia auténtica es saludable, en parte porque los tres niveles de nuestro ser están integrados, unidos, más que en conflicto. Nos experienciamos a nosotros mismos como íntegros: la manera en la que somos-en-la-naturaleza es la manera en la que nos presentamos a los demás y la manera de la que sabemos que somos. No nos aferramos a imágenes idealizadas de nosotros mismos que nos prevengan de ser intimidados por los demás para que no nos digan lo que no queremos escuchar. Tampoco nos llegamos a preocupar tanto con nosotros mismos como para que no nos involucremos en el mundo a nuestro alrededor. Una existencia saludable, entonces, implica una relación simultánea y armoniosa de cada nivel del EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ser, sin enfatizar un nivel a expensas de los otros, tal como sacrificar nuestra auto-evaluación para conseguir la aprobación de los demás. Con dicha autenticidad que nos resultaría tan beneficiosa, ¿por qué no todos elegimos ser auténticos? ¿Por qué tantos de nosotros parecemos tener un terror interno de que si los demás realmente nos conocieran no querrían estar con nosotros? ¿Por qué las personalidades dirigidas-por-los-demás parecen ser el estereotipo de nuestros tiempos? ¿Cuál es la amenaza que aparece con la posibilidad de ser más plenamente conciente de nosotros mismos y de nuestro mundo? El teólogo Paul Tillich (1952) destacó ciertas condiciones inherentes a la existencia que nos llevan a huir de ser demasiado concientes. Estas condiciones nos llevan a percibir una amenaza llamada angustia existencial . La primera fuente de ansiedad proviene de nuestra aguda conciencia de que en algún momento desconocido moriremos: ser implica no ser. La muerte puede ser negada por nuestra cultura, incluyendo la psicología; como un parte particularmente no muy relevante de la vida, y aún el hecho de que nuestra entera existencia terminará en la nada puede estremecernos. Cuando somos honestos, estamos concientes de que nuestros otros significativos pueden morir en cualquier momento; terminado no sólo su existencia, sino la parte de nuestro ser que estaba íntimamente conectada con ellos. Varios veranos atrás, mi esposa y yo estábamos nadando con nuestro hijo menor en una playa cerca del océano, una mujer se nos acercó a pedirnos prestado algo, y cuando se dio vuelta se dio cuenta inmediatamente de que su hijo de cuatro años no se veía. Ella estaba convencida de que estaba en el agua, así que empezamos a buscarlo, buscarlo y buscarlo. Mientras más lo buscábamos más ansiosos estábamos, deseando encontrarlo, y luego gradualmente, deseando no encontrarlo. Dos horas después, cuando el departamento de bomberos lo sacó de las aguas más profundas donde nadie esperaba que pudiera estar, todo lo que pudimos hacer fue estremecernos y aferrarnos fuerte los unos a los otros. Una vez que nos volvemos seres concientes, sabemos que es inherente a la existencia la necesidad-de-actuar. Debemos tomar decisiones que afectarán profundamente el resto de nuestras vidas, como a qué colegio ir, qué carrera elegir, si nos casaremos y a quién elegir en tal caso, si tendremos hijos o no. Debemos actuar y aún en los tiempos que corren, estamos menos y menos concientes acerca de las bases de nuestro decidir. No podemos saber de antemano con ningún grado de certeza como acabarán nuestras decisiones, y por lo tanto estamos continuamente bajo la amenaza de ser profundamente culpables. Podemos tomar decisiones con una relativa ignorancia de sus ramificaciones, sabiendo que lastimaremos gente cotidianamente sin pretenderlo. En elecciones críticas, somos los únicos responsables. Inherente a nuestra responsabilidad, se encuentra la ansiedad de saber que podemos cometer serios errores, pero sin saber si tal o cual elección es uno de ellos. Por ejemplo, cuando yo (JOP) me encontraba originalmente decidiendo si dedicaba o no un año de mi vida para escribir la primera edición de este libro, estaba bastante ansioso porque dicha decisión pudiera transformarse en un considerable error y pudiera llevarme a perder otras cosas atractivas. (Algunos de ustedes ahora pueden creer que tenía una buena razón para estar ansioso). La amenaza de la ausencia de sentido es otra contingencia en la conducta humana que produce ansiedad. De acuerdo a nuestras creencias de la vida, queremos ver lo que hacemos como pleno de sentido. El sentido particular puede variar, desde amor para una persona, a sexo para otra, o a fe para otra. Pero cuando honestamente nos reflejamos a nosotros mismos y comenzamos a preguntar por el sentido de nuestra existencia, el punto se convierte en si es que acaso la vida significa algo. Podemos ir tranquilamente al teatro o a un museo o leer una EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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revista sin ser confrontados con este punto. Para muchos de nosotros, lo que creímos alguna vez (las religiones que nos formaron, las políticas que nos formaron, las teorías de psicoterapia que nos formaron) pueden no ser tan significativas como lo fueron en aquella ocasión. Esto indica que nuestra fuente cotidiana de sentido también puede desaparecer. Todos los terapeutas ven matrimonios originalmente vitales que se han desvitalizado completamente, donde nada ha quedado salvo aburrimiento mortal. Vemos gente atrapada en trabajos que una vez fueron gratificantes que ahora no son más que una manera de que el tiempo tenga una estructura, rutas que llevan a ningún lado. Nuestros clientes se ponen ansiosos y nosotros también. Parte de nuestra ansiedad proviene de saber que somos nosotros los que creamos el significado de nuestras vidas, y también aquellos que los hacemos morir. Por lo que, debemos ser nosotros quienes continúen creando una vida que valga la pena vivir. La perspectiva de que la existencia puede no tener sentido en absoluto puede causar terror. La conclusión de que la existencia personal podría ser completamente absurda, puede ser paralizante. Esta parálisis está muy bien ejemplificada en la película de John Barth: The end of the road (1961). Si no hay sentido en la vida, entonces no existen parámetros a partir de los cuales tomar decisiones, entonces él no podía actuar. Su terapeuta tuvo una ingeniosa solución, ya que nada importaba simplemente podía tomar decisiones basadas en principios arbitrarios al encontrarse con la necesidad de actuar. Sus principios para vivir incluían el alfabeto y la posición: cuando se encontraba con una opción en la vida, elegiría la opción que comenzara con la primera letra del alfabeto o la opción de la izquierda. Nuestro aislamiento, nuestra fundamental soledad en el universo, es otra condición de la vida que genera ansiedad (Bugental 1965). Más allá de cuanta intimidad pueda desarrollar con los demás, no puedo ser ellos ni ellos pueden ser yo. Compartimos experiencias, pero siempre estamos bajo la amenaza de no entendernos totalmente unos a otros. Más aun, sabemos que seguir nuestra única dirección y crear nuestro propio sentido de la vida, puede llevar a los demás a no desear estar con nosotros. La posibilidad de tal rechazo deriva en la ansiedad de quedar literalmente solo. Estas múltiples fuentes de ansiedad existencial construyen la principal característica de la condición humana: la finitud. La muerte refleja la finitud de nuestro tiempo, los accidentes representan los límites de nuestro poder; la ansiedad en nuestras decisiones, la limitación de nuestro conocimiento; la amenaza del sinsentido, la finitud de nuestros valores; la soledad, la finitud de nuestra empatía; y el rechazo, la finitud de nuestro control sobre los demás s eres humanos. Estas contingencias de la vida, también han sido llamadas, la esfera del no ser. Estas son algo dado, representan una necesidad (debemos morir, debemos actuar) y por lo tanto son negaciones del ser; que es por definición, abierto a fines y está en la esfera de la posibilidad. El no ser es el fondo frente al que la figura del ser es creada. La muerte es el fondo que acentúa la figura de la vida. El azar es el fondo que determina los límites de nuestra elección. El sinsentido es el fondo frente al cual el sentido puede ser visto. La soledad es el fondo del cual emerge la intimidad. La figura de nuestro ser es conciente, elegida y libre, mientras que la esfera del no ser es oscura, cerrada y necesaria. En la vida cotidiana experienciamos el ser como nuestro “ser sujeto” en la que somos sujetos activos o el agente que dirige nuestra propia vida; el no ser es experienciado como nuestro “ser objeto”, en el que somos objetos determinados por fuerzas más allá de nuestra voluntad. El ser auténtico sobrevive a la idea de que es necesario el no ser en sí mismo. No necesita afirmarse a sí mismo evadiendo el no ser. Nuestro yo conciente, eligiendo ser un sujeto EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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“abierto a”, sólo puede formarse a través de la confrontación frente a la ansiedad existencial y a la supervivencia posterior. Evadir la ansiedad existencial es evadir el no ser en varias formas. Evitar la ansiedad del elegir, por ejemplo, es fracasar en ser un sujeto que elige. Una personalidad auténtica está conciente de que su existencia es un fluir constante del no ser al ser, y de nuevo al no ser. Esto puede ser visto más claramente en el contexto de toda nuestra existencia, ya que venimos de la oscuridad de nunca haber existido, la vida en la luz de la conciencia, y luego el regreso a la oscuridad de la muerte. Nuestro ciclo cotidiano es similar, ya que nuestra existencia presente emerge del ayer que no existe más, al ser del presente y deriva hacia el desconocido no ser del mañana. Es por esto que se dice que el auténtico ser sólo ocurre en el presente. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA La mentira es el fundamento de la psicopatología. La mentira es la única manera de escondernos del no ser, para no permitir la ansiedad existencial en nuestra experiencia. Cuando uno se confronta con el no ser, como el ahogarse en el mar de un chico de 4 años, tenemos dos opciones: Ponernos ansiosos o mentirnos. Podemos elegir mentirnos diciéndonos que si mantenemos una vigilancia constante sobre nuestra familia, podemos prevenir todo accidente. Nos aferramos a nuestros hijos y a nuestra pareja y cuando los tenemos a la vista, nos relajamos. La mentira funcionó. Hemos evitado un encuentro con la ansiedad existencial de los accidentes, pero el no ser está siempre ahí, amenazando con aparecer en nuestra conciencia. La mentira siempre conlleva cerrarnos a partes de nuestro mundo; en este caso, debemos clausurar todo pensamiento acerca del hombre que se resbaló solo delante de su familia y se desnucó. La conciencia de tales eventos no sólo trae ansiedad existencial sino que también amenaza con exponer nuestra mentira. La mentira también lleva a la ansiedad neurótica. Si nos ponemos ansiosos, por ejemplo, porque nuestros hijos están momentáneamente fuera de la vista, estamos experienciando ansiedad neurótica. La ansiedad neurótica es una respuesta no auténtica al ser, mientras que la ansiedad existencial es una respuesta auténtica al no ser. Que nuestros hijos se alejen de nuestra vista es esencial para muchas expresiones de su propio ser; ellos no existen para apuntalar nuestras mentiras. Decidimos que se mantengan a nuestro alcance para que nosotros nos sintamos más cómodos; ellos deciden alejarse para existir más plena y libremente. Elegimos nuestras mentiras, de cualquier modo, y nos atascamos con sus consecuencias. La consecuencia ahora es, que a menos que sepamos donde está nuestra familia todo el tiempo, nos ponemos ansiosos. Como una madre que vi en terapia, podemos llegar a tener a nuestros hijos jugando en el comedor de casa todo el tiempo. Podemos elegir llevarlos y traerlos del colegio, ir a verlos en los descansos y en el almuerzo, o ponernos ansiosos. Podemos llamar telefónicamente repetidamente a nuestra pareja para asegurarnos que está bien. Si tratamos de no llamar, la ansiedad puede volverse extremadamente intensa y hacernos pensar que no tenemos opción (¡debemos llamar!). Cuando la ansiedad neurótica nos lleva a la situación en la que debemos actuar sobre la base de dicha ansiedad, desarrollamos síntomas psicopatológicos, como una compulsión a vigilar nuestra familia. Al decirnos que debemos vigilar a nuestra familia, nos hemos convertido en un objeto que ya no tiene la opción de dejar libre a su familia. Los síntomas psicopatológicos son, de hecho, una objetización de nosotros mismos. En el área de la patología nos experienciamos como objetos sin voluntad. Esto puede ser terrorífico, como en las pesadillas en las que somos perseguidos por alguien, y queremos correr; pero no importa cuanto lo deseemos, no podemos correr. Estamos atrapados en las consecuencias de nuestras propias mentiras. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La psicopatología también está caracterizada por un énfasis exagerado en una nivel del ser, a expensas de otros niveles. En este caso, está sobre enfatizado el ser/estar-con-otros (concretamente, la familia), a expensas de ser/estar-en-la-naturaleza y ser/estar-para-unomismo. Debemos ser/estar-con-los-otros para no vernos cubiertos de ansiedad neurótica. La mentira puede ocurrir a cualquier nivel de existencia. Hay muchos ejemplos de la mentira en-la-naturaleza. Mucha gente simula que sus impulsos biológicos tienen el control sobre sus vidas, en vez de aceptar la responsabilidad de encontrar expresiones saludables para sus deseos naturales. Esta gente se dice a sí misma que debe comer, comer y comer, o debe tomar, o debe fumar, o debe mentir. Existen algunas teorías de terapia, como el psicoanálisis que apoya esta objetización biológica de la humanidad. De cualquier forma, somos nosotros los que elegimos vivir con un mito como éste acerca de nosotros mismos. Los hipocondríacos se mienten acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las curaciones. Fabrican la teoría de que podrían evitar todas las enfermedades de la naturaleza si ven al doctor lo suficientemente seguido y rápido. Sus cuerpos son constantes fuentes de ansie dad que los envía a un médico ante cada dolor y rasguño. “Si llegara lo suficientemente pronto, podría evitar los juegos azarosos de la naturaleza”, se mienten. Después de convencerse de que deben apurarse, el tratar de no hacerlo llena su vida de ansiedad neurótica. Han renunciado a su voluntad para ser manejados por sus dolores y sus médicos. “Hágase cargo, doctor”; parecen decir. La mentira en-la-naturaleza reduce drásticamente su libertad de ser/estar-con-los-otros o ser/estar-para-uno-mismo, porque todo acerca de lo que pueden hablar o pensar es de su último ataque de esto o aquello. Alguna gente se persuade en forma paranoide decidiendo que la naturaleza está llena de fuerza malignas que los destruirán. Hay veneno en la comida, el agua o el aire, por lo que debemos cuidarnos constantemente. Otros, de temperamento más maníaco, pueden volver el universo una cosa completa de amor, se impulsan a sí mismos hacia el espacio, buscando un orgasmo universal. Alguna gente, lidiando con su depresión, puede concluir que el mundo se cae a pedazos, que se está yendo al diablo. Los viejos buenos tiempos se han ido para siempre y desde aquí sólo vamos para abajo. Quizá el nivel más corriente mentira esté en los-otros. Temprano en la vida, aprendemos que podemos actuar frente a otros con un cierto éxito. Como niños, ya somos lo suficientemente inteligentes como para ver la opción de que mentir puede ser una fuente muy importante de poder. Cómo influenciar a los demás fingiendo tristeza, enojo o inocencia dependiendo de su punto débil es una lección que se han perdido pocos. Pero, por supuesto, cada mentira es acompañada por un miedo a ser descubierto y la vergüenza de ser atrapado mintiendo a los demás. A través de los años, la vergüenza incapacitante se solidifica y nos deja creyendo que si la gente supiera verdaderamente quienes somos, nos abandonaría. Por lo que pasamos mucho más tiempo mintiendo-para-otros que siendo libre para estar-con-otros. Algunos esclavos hacen gala de su habilidad para mentir-a-otros. Venderse, le llaman, el principal camino al éxito. Si la gente quiere que sonrían, sonríen; si la gente quiere que le suban el ego, ellos lo hacen. La otra gente puede ser el cliente, el jefe o el profesor (es igual). Esta gente tiene la moneda con la que comprar el acto del mentiroso, y todos felices. Los mentirosos están felices vendiéndose (un pequeño precio para el éxito, piensan ellos). Lo que la mentira oculta, por supuesto, es si algún día serán libres para ser ellos mismos. Se prometen a sí mismos que cuando consigan su doctorado, vivirán entonces sus vidas realmente (o quizá mejor esperen a su primer trabajo, o la promoción final o tal posición). Pero, ¿puede ser esto patológico? preguntamos. Es tan común, tan natural. La habilidad para postergar gratificación, incluso la gratificación de ser nosotros mismos, es parte necesaria de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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nuestra exitosa sociedad. La habilidad para interpretar roles es esencial para mantenerse en los mercados académicos o de la salud mental. Aquellos elitistas existencialistas europeos reservan la salud sólo para los pocos auténticos. Pero lo que realmente están preguntando es si no hemos equiparado la equidad estadística corriente, a la salud. Si vamos a comprometernos a nosotros mismos por los demás, al menos permanezcamos con la salud suficiente como para dolernos por eso, más que escudarnos en los datos que muestran que todos lo hacemos, en algún grado. La mentira para-nosotros-mismos es aún más complicada. Primero, debemos elegir concientemente mentir, por lo que en algún punto, que usualmente comienza cuando somos niños, llegamos a creer nuestras propias mentiras. Por años yo (JOP) creí que nunca me enojaba. A veces me deprimía, pero nunca me enojaba. Cuando finalmente me cansé de deprimirme, me di cuneta en terapia de que por cierto que me enojaba. Para proteger mi imagen idealizada de mí mismo, como un personaje que nunca perdía la compostura, me había cerrado a la mayoría de mis sentimientos, y era frío y depresivo, pero “nunca me enojaba”. Los psicoanalistas dirían que inconscientemente reprimía mi enojo. Pero los existencialistas argumentarían que para apartar la parte “mala” de nosotros mismos, como el enojo, tenemos que saber primero que el enojo es “malo”. De otro modo tendríamos una imagen del yo, como una persona conciente dentro de la persona, y que el yo decide que el enojo es malo y debe ser reprimido. Sartre (1956) menciona que todo lo que necesitamos suponer es una persona conciente que usa la auto-decepción y elige qué aspectos de sí mismo apartar. Una vez que actuamos con tal mala fe en nosotros mismos, nos enfrentamos con la incapacitante culpa de saber quiénes somos realmente; como resultado, nuestra mentira crece como bola de nieve para convertirse en síntomas como deprimirse para nunca enojarse. Mentir-para-uno-mismo puede ocurrir en un rango amplio de patologías. Algunos individuos pueden controlar las ansiedades de la finitud mintiéndose y creyendo que son Dios. Un hombre estaba tan convencido de que era Cristo, que persuadió a su hijo de 6 años que debía morir durante su trigésimo tercer año. Por lo que en Viernes Santo su hijo lo mató con un disparo. Mucha gente está convencida de que puede alcanzar la perfección (estar más allá de la crítica, y por tanto, libres del rechazo) si sólo lo intentan más duramente. Entonces se convierten en trabajólicos. Otros protegen su santos auto-conceptos dándole la espalda a la sexualidad, imitando a la Virgen María. Incluso otros están convencidos de ser una pareja perfecta y aun así tienen miedo de asistir a terapia marital. Envían a su pareja. Una vez que el doctor la/lo enderece el matrimonio podrá ser perfecto de nuevo. En el proceso de mentir, la gente construye un mundo de fenómenos que parecen ser un castillo de naipes, pero que es muy real para ellos de todas form as. Entender su patología implica tener empatía por su mundo, incluyendo categorías psicológicas básicas como tiempo, espacio y causalidad. Keen (1970) cita diversas formas temporales que ocurren en forma bastante frecuente en las reacciones patológicas. Un futuro deteriorado es aquél en el que la persona siente que ella misma y el mundo van inevitablemente cuesta abajo. El deterioro es el resultado final para todos los objetos, y el fenómeno de su propio futuro lleno de deterioro refleja cuanto se ha convertido la persona en un objeto. Un futuro prometedor de status es característico de la gente que se promete a sí misma que algún día realmente vivirá. En el proceso de ahorrar su dinero, su tiempo o su ser para el futuro, son incapaces de existir de una m anera auténtica. Actúan como si el sentido proviniera de objetos fuera de ellos mismos. Como posesiones, materiales, grados, posiciones de status; más que de las decisiones amenazadoras pero libres EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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que provienen de nuestro interior. Un futuro fantástico implica el desear que algún día las cosas sean diferentes: una pareja adinerada vendrá y terminará con nuestros pesares, o un magnífico terapeuta nos despertará con su halo mágico. Esta fantasía niega el continuo flujo de tiempo en el que la persona crece a partir de sus decisiones y acciones pasadas y del compromiso futuro que realizamos justo ahora. Keen no menciona lo pasados patológicos en lo que mucha gente vive. Pero ciertamente el pasado omnipresente es una de las zonas temporales más comunes para la gente problemática. Vivir en el pasado es signo de los amenazantes remordimientos que la gente posee por los errores que han cometido. Se aferran al pasado como a reglas infantiles en donde pueden nuevamente tomar una decisión previa en vez de aceptar que sus errores duelen. Las relaciones espaciales difieren no sólo para los pacientes con daño cerebral sino para toda la gente. Algunos pacientes siempre mantienen su distancia, que muestra lo lejos que se sienten de casi todos. En algunos matrimonios encontramos parejas tan egocéntricas que llenan todo el espacio vital de su hogar dejando poco lugar para que emerja la identidad de su pareja. Otra gente tiene como cosas más cercanas el bar o el refrigerador. Incluso otros viven en un espacio pequeño, oscurecido por la depresión o distorsionado por las drogas. Esta noción de espacio personal ha impactado en nuestro lenguaje, de forma tal que la gente menciona que se encuentra en un “mal lugar”, o se pregunta “¿Dónde estás hoy?”. Los conceptos de causalidad también tienen variaciones personales. Lo que creemos que causa nuestro futuro afecta como actuamos hoy. Si nos vemos muy objetizados, podemos perder parámetros a partir de los cuales elegir, y experienciarnos a nosotros mismos como llevados y traídos por el viento. A través de la mentira podemos perder contacto con la fuente de nuestra dirección personal, nuestra intencionalidad. Intencionalidad es la creación de sentido, la base de nuestra identidad. Sartre (1967) escribió que: “el hombre no es nada más que lo que hace de sí mismo. Ese es el primer principio del existencialismo”. Nuestra intencionalidad implica tomar una postura en la vida. Nuestra postura determina lo que percibiremos (como cuando una persona percibe la belleza de una playa mientras que otra la ve como un negocio potencial). La postura u orientación que elijamos en la vida es la fuente de lo que significará nuestra vida, y la fuente del sentido que atribuiremos a la playa. La mentira, de cualquier modo, puede convencernos de que nuestra vida está determinada por una patología que nos ataca como una enfermedad infecciosa, un accidente sobre el que no tenemos ningún control. TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Así como la mentira es la fuente de la psicopatología, la honestidad es la solución pa ra la resolución de síntomas. Con la autenticidad como la meta de la terapia existencial, el incrementar la conciencia se vuelve uno de los procesos más importantes, a través del cual la gente llega a conocer aspectos de su mundo y de sí mismos que hayan s ido apartados por la mentira. Ya que la mentira, además lleva a la objetización de uno mismo, en la que no se experiencia ya la habilidad para elegir, la terapia debe incluir procesos a través de los cuales los individuos puedan nuevamente experienciarse a sí mismos como sujetos o agentes capaces de dirigir su propia vida, a través del incremento de sus elecciones. Las técnicas son superficiales para la terapia existencial porque la tecnología es un proceso de objetización en el que el terapeuta como sujeto decide los mejores sentidos para cambiarlos en el paciente como objeto. Si bien muchos pacientes pueden querer que sus terapeutas los arreglen como si repararan un auto, un enfoque técnico sólo puede añadir al problema del paciente más experiencia de ser como un objeto mecánico. El énfasis en el existencialismo está puesto en alentar a los clientes a involucrarse en una relación auténtica con el terapeuta, y de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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esa forma conocerse más como sujetos, libre para decidir con el terapeuta, inclusive al punto de elegir cuando el tratamiento debe terminar. Aunque la técnica no está enfatizada, veremos que en la práctica los existencialistas clásicos como Biswanger, Boss y May, se basan fuertemente sobre técnicas psicoanalíticas, especialmente en las primeras etapas de la terapia. AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del paciente: Si la dirección explícita en psicoanálisis es decir cualquier cosa que

venga a la mente, la dirección implícita en el existencialismo es ser cualquier cosa que uno quiera ser. A los pacientes se les permite presentarse a sí mismos como se relacionan cotidianamente con el mundo, con poca intervención de parte del terapeuta al comienzo de la terapia. Los existencialistas comparten el supuesto analítico de que los pacientes repiten los patrones relacionales previos y que comenzarán a construir relaciones transferenciales. Pero mientras que los psicoanalistas suponen que la transferencia se debe a fijaciones instintivas, los existencialistas la ven como resultado de la objetización de sí mismos de los pacientes, que los aparta de ser flexibles y abiertos a maneras de ser/estar-en-el-mundo-terapéutico nuevas y más auténticas. Los pacientes imponen sus categorías psicológicas en la terapia, por eso si, por ejemplo, su experiencia del espacio con-otros es de un espacio distante, mantendrán su distancia de los terapeutas. Si el tiempo de un paciente es el pasado omnipresente, entonces el paciente hablará en terapia del pasado principalmente. Gradualmente los pacientes son alentados a involucrarse en un proceso similar a la asociación libre, pero quizá más apropiado, llamado experienciar libre. Aquí los pacientes son alentados a expresarse libre y honestamente lo que sea que experiencian en el presente, aunque tradicionalmente dicha “libre” expresión ha sido limitada en los hechos, a la expresión del lenguaje, no en la acción. Al tratar de experienciar libremente, los pacientes pueden volverse cada vez más concientes de que están repitiendo los mismos patrones de ser, como ser/estar en el pasado o en un futuro fantaseado. Pueden volverse concientes de que hay partes de sí mismos y de su mundo que no están abiertas a experienciar o a expresarse (por ejemplo, su yo enojado o la realidad de su terapeuta). Los pacientes normalmente tratarán de influir en su terapeuta para que acuerde con sus razones para apartarse de ciertas experiencias, pero como las razones son mentiras, se mostrarán en desacuerdo con la autenticidad del terapeuta. Por ejemplo, al decir “¿No está de acuerdo con que es inmaduro enojarse?”, el paciente está presionando al terapeuta para que lo valide, pero puede encontrase por el contrario con una honesta respuesta como esta: “No, yo a veces me enojo y no me siento como un bebé”. Eventualmente el paciente es alentado a cambiar de un experienciar el proceso terapéutico y al terapeuta en formas más egocéntricas, a un diálogo más auténtico. En el momento en que el cliente puede incurrir en un diálogo continuado, de cualquier modo, la terapia está lista para ser terminada.

El trabajo del Terapeuta: Desafortunadamente, los existencialistas clásicos no han dejado

claro los métodos que utilizan para incrementar la conciencia de sus pacientes. Como en teoría de la personalidad, muchos existencialistas ven al existencialismo como la filosofía que los guía en la terapia, no como el modelo que usan. Como resultado, muchos existencialistas se opondrían a un abordaje sistematizado de la terapia como contrario a un auténtico encuentro entre los participantes. A partir de los escritos de Biswanger (1963), Boss (1963), Keen (1970), y May (1958ª), de cualquier manera, nos hacemos una idea de la variedad de estrategias que los existencialistas tradicionales usan en terapia. Parecen estar de acuerdo con que el trabajo del terapeuta EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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comienza por entender el mundo fenomenológico del paciente. El método fenomenológico focaliza en la experiencia inmediata, la percepción de tal experiencia, el sentido de la misma, y la observación con el mínimo de sesgos apriorísticos (Spiegelberg, 1972). El terapeuta intenta experienciar la construcción única que el paciente hace de su mundo, sin imponer preconceptos personales o teóricos a la experiencia de dicho paciente. Al entender el mundo fenomenológico del paciente, muchos existencialistas parecen usar un tipo de feedback de clarificación que ilumina en mayor medida la experiencia del paciente, usando el propio lenguaje del paciente más que cualquier lenguaje teórico. Dicho feedback iluminador ayuda a los pacientes a volverse más concientes de su ser, incluyendo algunos aspectos que hayan estado apartados. Una vez que el terapeuta ha logrado un entendimiento fenomenológico del paciente, el terapeuta elige que técnica utilizar. Como Rollo May (1909-1994), uno de los padres del existencialismo norteamericano, lo mencionó; la técnica terapéutica sigue al entendimiento, en contraste con el orden inverso con el que comúnmente lo terapeutas tratan de entender a un paciente a través de su teoría y técnicas preferidas. Los existencialistas difieren mucho en este punto. Algunos, como Boss (1963) y Bugental (1965), se basan principalmente en interpretaciones para analizar o hacer concientes las reacciones transferenciales o los patrones repetitivos de ser. Aunque Boss y Bugental utilizan las explicaciones psicoanalíticas cuando encajan para las reacciones del paciente, también hacen fuerte hincapié en las explicaciones existenciales, como puntuar que un paciente huye repetidamente de ciertas experiencias cercanas a la muerte, decisiones u otros aspectos del no ser. Otros existencialistas tradicionales parecen preferir un tipo de confrontación, en la que la información que proveen a los pacientes es generada por la genuina reacción del terapeuta al paciente. La confrontación existencial difiere de la psicoanalítica en que los primeros revela n su propia experiencia del paciente y no simplemente reflejan la experiencia de éste. Al existencialista de ningún modo le interesa permanecer como una pantalla vacía, como al analista; porque es el feedback honesto de la experiencia del existencialista lo que es visto con mayor capacidad para anteponer al cerrado mundo del paciente, y eventualmente atravesarlo. Un ejemplo de dicha confrontación ocurrió cuando mi esposa, Jan, y yo (JOP), dirigíamos juntos una sesión conjunta de terapia, con una pareja en la que el esposo se quejaba de su mujer por rehusarse a tener sexo con él. En un momento intenso en que el hombre insistió en dominar y degradar a su mujer, Jan le dijo, “Me hace dar ganas de vomitar”. Él estaba más allá de sí y no respondió. Simplemente se fue y vino a verme la mañana siguiente en forma individual, declarando que nunca una mujer le había hablado de esa forma antes. Él no podía imaginar por qué, especialmente cuando la mujer era una terapeuta. Mientras yo lo alentaba a considerar que quizá generara a veces los mismos sentimientos en su mujer pero que ella temía demasiado su enojo como para expresarlo, comenzó a pensar que quizá, sólo quizá, él tendría algo que ver en que su mujer se sintiera mal cuando el se acercaba sexualmente. Su imagen idealizada de sí mismo había sido sacudida por la intensa confrontación de Jan, y trató de esconder su mentira presionándome para que acordara con él que un terapeuta responsable no habla de ese modo. Cuando lo alenté a enfrentar el honesto feedback de Jan, su mentirse-a-símismo, comenzó a abrirse y él comenzó a verse como un hombre no-tan-perfecto que tal vez tuviera verdaderos problemas para estar-con-una-mujer y no simplemente con su esposa “egoísta”. Aunque la terapia puede comenzar con interpretaciones, para que sea existencial, el terapeuta eventualmente debe confrontar al paciente con su propio ser auténtico. Si el terapeuta no puede ser auténtico, el paciente puede permanecer en una relación transferencial, y ésta puede ser la razón por la que el psicoanálisis parece interminable. ¿Cómo puede el paciente ser auténtico con el terapeuta si éste permanece como una objetizada pantalla vacía? EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Mediante el ser autentico, el terapeuta permite un encuentro de desarrollo, que es una nueva relación que abre nuevos horizontes, más que una relación de transferencia que repite el pasado (Ellenberg, 1958). Los pacientes pueden continuamente tratar de congelar al terapeuta dentro de las categorías de su mundo patológico (manteniéndose distantes, o mirándolo como una figura castradora, por ejemplo). Siendo auténtico el terapeuta se rehusa a ser congelado. Permaneciendo autentico a las demandas de los pacientes, el terapeuta lo confronta tanto verbal como experiencialmente, con sus intentos de mantenerlo congelado y por lo tanto congelarse a sí mismo en un rol o en un síntoma. Gradualmente el paciente se torna conciente de que el terapeuta toma riesgos al ser honesto y ve que el terapeuta puede permanecer auténtico frente a tales ansiedades existenciales, como ser rechazado por su paciente o cometer errores. El paciente se hace conciente de una nueva alternativa de ser y es entonces confrontado con la opción de cambiar su propia existencia. ELECCIÓN

El trabajo del paciente: Los pacientes son confrontados con la carga de las elecciones desde

el principio de la terapia, cuando deben decidir si se comprometerán a sí mismos a trabajar con este terapeuta. También están confrontados con tener que decidir de qué hablarán y cómo serán en terapia. El terapeuta los alentará a considerar nuevas alternativas de ser, tales como nuevas alternativas de relacionarse sexualmente con una esposa molesta, pero se espera que los pacientes se hagan cargo de crear nuevas formas de poder experienciarse a sí mismos, como sujetos capaces de encontrar nuevas direcciones para su vida. Una vez concientes de las nuevas alternativas. Es el paciente quien debe experienciar con la ansiedad de ser responsable por las alternativas que siga. Hacerse cargo de elegir, es claramente una responsabilidad del paciente. La carga quizá sea más evidente cuando los pacientes son enfrentados con lo que Ellenberg (1958) llamó kairos, que son los puntos de elección críticos en la terapia con los que el paciente se enfrenta al decidir si arriesgarse a cambiar un aspecto fundamental de su existencia, como ser homosexual, heterosexual o bisexual, separarse o permanecer casado, quedarse en la seguridad de los síntomas o asumir la ansiedad de la autenticidad. Los pacientes son los que deben bucear profundamente en sí mismos para ver si pueden armarse de coraje para enfrentar el futuro desconocido, sabiendo que no existe garantía de que todo no se desmorone en sus narices. Como lo dice un amigo existencialista (Atayas, 1977), una vez de que el paciente se hace conciente de que al menos una persona puede ser autentica, ya no puede más ser un esclavo que está ciego frente a mejores alternativas. El paciente debe entonces elegir entre ser un cobarde o convertirse en una persona libre.

El trabajo del terapeuta: EL terapeuta existencial aprovecha cada oportunidad para clarificar

las elecciones que los pacientes continuamente confrontan en su tratamiento, sea que las elecciones se refieran a qué cosa hablar durante cada hora, cómo deben estructurar su relación con su terapeuta, o sea cuando deben volver a una sesión futura. Con tal clarificación el paciente se vuelve agudamente conciente de su ser sujeto, en vez de protestar frecuentemente por ser un paciente, una víctima indefensa de la psicopatología. El terapeuta también alient a a los pacientes a utilizar sus procesos únicos de conciencia (su imaginación, intelecto y juicio) para crear alternativas racionales a una aparente manera de ser irracional. El terapeuta permanecerá con el paciente a través de cada pequeña elección y su kairos, empatizando con su ansiedad y su turbación, pero sabiendo que el camino para ser un sujeto auténtico en vez de un síntoma objetizado es esencialmente solitario y que el paciente debe asumir por sí mimo la responsabilidad de las elecciones que realice. Abalanzarse y rescatar al paciente, no importa cuanto el paciente gatille las fantasías de rescate del terapeuta, sería EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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reforzar la mentira de que los pacientes, por definición, son inadecuados para dirigir sus propias vidas. Keen (1970, p. 200) brinda el siguiente excelente ejemplo de un terapeuta existencial confrontando a una paciente tanto con su responsabilidad por elegir cambiar como con el modo de ser aburrido que exhibe. -

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Paciente: No sé por qué sigo viniendo aquí. Todo lo que hago es decirle lo mismo una y otra vez. No estoy llegando a ningún lado (la paciente se queja de que el terapeuta no la está curando, mantenimiento de su yo-como-objeto-delterapeuta). Terapeuta: También me estoy cansando de escuchar las mismas cosas una y otra vez (el terapeuta rehúsa la responsabilidad por el progreso de la terapia y rechaza satisfacer las expectativas de la paciente de ser curada, rechaza a la paciente-como-objeto-del-terapeuta). Paciente: Quizá deje de venir (la paciente amenaza al terapeuta, peleando por mantenerse en el rol de objeto del terapeuta). Terapeuta: Definitivamente, es su elección (el terapeuta rechaza la intimidación, poniendo forzadamente a la paciente-como-sujeto). Paciente: ¿Qué piensa que debería hacer? (intenta seducir al terapeuta para que ocupe el rol de sujeto que objetiza a su paciente). Terapeuta: ¿Qué quisiera hacer usted? (la fuerza nuevamente). Paciente: Yo quiero mejorar (pedido indirecto de que el terapeuta la cure). Terapeuta: No la culpo (Rechaza e rol de sujeto curador y apoya en parte el deseo de la paciente-como-sujeto). Paciente: Si piensa que me debo quedar, está bien, lo haré (rechaza el rol de sujeto-que-decide). Terapeuta: ¿Usted quiere que yo le diga que se quede? (Confrontación con su evasión de la decisión y llamado de atención de cómo la paciente está construyendo la terapia). Paciente: Usted sabe lo que es mejor, usted es el doctor (confirmación de la paciente de su modo de construir la terapia). Terapeuta: ¿Yo actúo como un doctor?

Keen no lo menciona, pero si de hecho el terapeuta actúa como una figura de autoridad que curará a la paciente, entonces el terapeuta está perdido. La construcción terapéutica que hace el paciente de una relación doctor - objeto sería ajustada entonces, más que una mentira que le permitiera escapar de la necesidad – de - actuar como sujeto responsable. De cualquier forma, aun con el terapeuta siendo autentico, esto no es ni un juego ni una forma de combate. Es una confrontación honesta entre una persona que experiencia el potencial de la otra para elegir y el deseo del otro de desarmar la mentira de que ella no es realmente capaz de elegir. CONTENIDO TERAPÉUTICO El existencialismo es una teoría relativamente comprensiva de la existencia que se interesa por el individuo en los cuatro niveles de funcionamiento personal. Ser/estar-para-uno-mismo focaliza en el funcionamiento intrapersonal; ser/estar-con-otros es el concepto existencial del funcionamiento interpersonal; ser/estar-en-el-mundo incluye, pero es más que, las relaciones individuo-sociales; y la búsqueda de autenticidad refleja la meta de los existencialistas de ir más allá del conflicto hacia la plenitud. CONFLICTOS INTRAPERSONALES EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Ansiedad y defensas : La ansiedad es la característica ontológica de cada persona,

experimentada en nuestra propia existencia como la amenaza de no ser. La aceptación de la libertad y la conciencia de finitud resultarán inevitablemente en ansiedad, o como Kierkegaard lo llamó, el vértigo de la libertad. La ansiedad no es algo que tengamos, sino algo que somos (May, 1977). El abordaje existencial mantiene la estructura dinámica básica de Freud, pero tiene un contenido radicalmente diferente. La vieja fórmula Freudiana de “el impulso instintivo produce ansiedad, lo que forma mecanismos de defensa” es reemplazada en terapia existencial por “la conciencia de las preocupaciones últimas produce ansiedad, lo que forma mecanismos de defensa” (Yalom, 1980). Coherentemente, mucho del foco se concentra en los conflictos internos del individuo entre la ansiedad existencial que es inherente al ser y las mentiras que el individuo utiliza como mecanismos de defensa ante la ansiedad. Como en el psicoanálisis, la ansiedad es un concepto central en el análisis existencial, pero la ansiedad es vista como la consecuencia natural de volverse más conciente del no ser. Más que abordar gradualmente la ansiedad en terapia, los existencialistas directamente la confrontan, especialmente en los períodos de kairos. La única solución para la ansiedad existencial está sugerida por Tillich (1952) en The courage to be12: Debemos encontrar el coraje dentro de nosotros mismos para

aceptar la ansiedad existencial como el precio que pagamos por ser únicamente humanos. A cambio obtenemos el excitante premio de ser seres humanos únicos .

Debido a que la ansiedad existencial es una consecuencia de la concientización, la única defensa contra ella es una mentira conciente (desviar nuestra atención de las amenazas del no ser simulando ser algo que no somos, como inmortales, omnipotentes, omniscientes, o cualquier otra cosa más que humanos finitos). Podemos darle diferentes nombres a las diferentes formas de mentir si preferimos. Proyección sería la mentira de que la responsabilidad por las experiencias personales pertenece a algo fuera de nosotros. Negación sería la mentira de insistir en que nosotros o el mundo no somos lo que honestamente sabemos que somos. A través del tiempo, éstas y otras defensas pueden volverse una parte inconciente y habitual de nuestro objetizado yo. Pero las defensas pueden permanecer congeladas sólo si continuamos escapando de la angustia de ser más auténticos y abiertos. Mentir-para-otros puede tener éxito, por ejemplo, sólo cuando nuestras mentiras son escondidas a los demás. Elegir dejar que otros, como un terapeuta, conozcan nuestros preconceptos, quita el poder inherente de la mentira. De la misma forma, para que la mentira funcione en nosotros, debemos continuar simulando que no estamos mintiendo. Confrontar o ser confrontado con nuestro mentir-para-uno-mismo nos libera de la necesidad de ser algo que no somos.

Autoestima: A pesar de lo que muchos científicos conductuales puedan decir, la autoestima

no está en función de lo mucho que los demás nos valoran. Eso es estima social. Si cometemos el mismo error que muchos científicos conductuales y basamos nuestra autoestima en la estima social, entonces nos reducimos a ser-para-otros, lo que usualmente incluye mentir-para-otros para ganar o mantener su aprobación. El hecho de que los investigadores reporten alta correlación entre cómo nos valoremos a nosotros mismos y cómo los demás nos valoran puede sencillamente apoyar la teoría de Reisman (1961) de efectivamente nos hemos convertido en una sociedad dirigida-por-los-demás. Una persona auto-dirigida acepta que la autoestima ocurre en el nivel de ser/estar-para-unomismo como función de la auto-evaluación. Una persona auténtica acepta que la aprobación de uno mismo debe preceder a la aprobación de los demás. Intentar ser libres de lo que los demás piensen de nosotros es un sinsentido romántico. Podemos ser libres, de cualquier forma, si nos importa más lo que nosotros pensamos de nosotros mismos que lo que los demás piensen de 12

“El coraje de ser” (Nota del T.)


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nosotros. Cuando somos honestos con nosotros mismos, sabemos que podemos sentirnos genuinamente bien con nosotros sólo cuando somos genuinos. Un terapeuta existencial no se preocupa por incrementar la temblorosa autoestima de un paciente. Por ejemplo, si un paciente se deprime por vivir una vida vacía, el terapeuta puede decir algo como esto “Es natural que se deprima. Me preocuparía por usted si pudiera sentirse bien con la vida que está llevando”. Un existencialista sabe que todo lo que un terapeuta puede hacer es aumentar la estima social del paciente con medidas como la consideración positiva incondicional y refuerzos positivos. Al hacerlo, de cualquier modo, el terapeuta se arriesga a reforzar al paciente por ser el perro de otra gente (en este caso, el perro del terapeuta). La autoestima es la respuesta natural más difícil de adquirir, que los pacientes sólo pueden lograr después de haber luchado por ser auténticos.

Responsabilidad: Mucho ha sido dicho acerca del papel central de la responsabilidad en la

terapia existencial. Hemos visto como, en el proceso de elegir ser auténticos, los individuo s son confrontados con la ansiedad existencial de asumir la responsabilidad de quines logren ser. Deberíamos también señalar que elegir en contra de la autenticidad (mentir, conformarse, evadir) nos hace responsables de perder una oportunidad para ser nosotros mismos, y somos enfrentados con la culpa existencial (May, 1958ª). La culpa existencial es una consecuencia de haber pecado contra nosotros mismos. Si nuestras vidas se vuelven esencialmente inauténticas (sea obviamente patológica como el neurótico o el psicótico, o normalmente patológica, como el conformista) podemos en algún momento encontrarnos enfrentados con una culpa neurótica avasallante. La culpa neurótica es más que la total auto - condenación por haber abdicado su responsabilidad de convertirse en un ser humano genuino y no simplemente en el fantasma de una persona. Dicha auto - condenación puede ser tan intensa que algunos individuos pueden querer destruir sus vidas deseando realmente nunca haber existido. Culpa, si decidimos contra nosotros; ansiedad, si decidimos contra nosotros; sin garantías de que crearemos algo de valor en nuestra única y corta vida (se entiende por qué Sartre dijo que “estamos condenados a ser libres”). Un paciente viene para aliviar algo de la carga de sus mentiras con el terapeuta, y el existencialista insiste en que debe ser suficientemente fuerte para volverse más responsable y por lo tanto más libre y auténtico. CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad: Relacionarnos íntimamente con otros es una parte integral del ser humano. El ideal existencial para la intimidad es potencialmente expresado en el libro de Buber “I and Thou”13 (1958). Las relaciones íntimas implican interesarse y compartir lo más central en la vida de dos personas auténticas. Aunque este es el ideal, la realidad es que demasiadas personas se sienten a salvo relacionándose con otros objetizados y pueden involucrarse sólo en relaciones Yo - objeto, que es como máximo, objetos humanos relacionándose mutuamente desde roles. Dichas relaciones son seguras, predecibles y más eficientes, pero se encuentran desprovistas de dar y recibir algo único a las dos personas involucradas. Cualquier persona, o incluso dos robots, puede cumplir esos roles, y no habría una diferencia esencial en la relación.

La sexualidad representa un punto menor en el interés de los existencialistas si la comparamos con la intimidad. La concepción parece ser que si los individuos son libres para estar íntimamente, serán libres para involucrarse sexualmente si así lo eligen. Los conflictos sexuales son considerados cuando la sexualidad de una persona ha sido apartada o idealizada en el proceso de auto - objetización. En contraste a lo que cree el psicoanálisis, la sexualidad no es ciertamente la esencia de la humanidad. Es entender mal, tanto decir que debemos ser sexuales como decir que no podemos serlo. Podemos ser sexualmente libres, que significa la 13

“Tu y yo” (Nota del T.)


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libertad de decir que sí a nuestra propia sexualidad cuando creemos que es lo mejor, y la libertad de decir no a nuestra sexualidad cuando creemos que es mejor decir que no. Es sólo en respuesta a nuestra cultura altamente represiva, que tradicionalmente le ha dicho no a la sexualidad, que hemos adoptado la pervertida noción de que libertad sexual significa decir siempre que sí. La terapia sexual existencialista incluiría ayudar a la gente a sentirse libre de decir que no a una relación sexual, frente a las demandas de la pareja o a las demandas del calendario que dice que nos estamos quedando fuera del promedio general de dos veces por semana. La terapia sexual existencial sería mejor descripta como terapia sensual, con pacientes alentados a experienciar su cuerpo entero como seres sensuales que disfrutan tocar y ser tocados de la cabeza a los pies y no simplemente de genital a genital.

Comunicación: Los existencialistas sugieren que los conflictos en nuestra comunicación son

prácticamente inherentes a nuestro aislamiento. Al nunca poder entrar directamente en la experiencia de otro, nunca podemos saber completamente lo que el otro está tratando de comunicar. Nuestra propia perspectiva se construye al ejercer un poco de violencia sobre lo que el otro está comunicando; por lo que, nuevamente, experienciamos algo de culpa existencial por nuestra falta de habilidad para ser/estar-con-otros plenamente. Dicha culpa no debería aislarnos de los demás, sino que podría motivarnos a ser más sensibles, y de esa forma hacerle el menor daño posible a la experiencia de otro. La culpa también puede ayudarnos a ser auténticamente humildes, o reconocer que, no importa cuanto lo intentemos, nunca seremos lo suficientemente inteligentes o sensibles para saber exactamente lo que otro está experienciando. No podemos simplemente sentarnos mientras escuchamos y decir “Lo sé, lo sé, lo mismo me pasó a mí”, por que no fue así. Los problemas en la comunicación son inevitables también, por la manera difusa en la que el lenguaje refleja la experiencia. La experiencia es mucho más rica que la abstracción de palabras que la relata. No es casualidad que los existencialistas suenen como poetas o novelistas cuando intentan comunicar las experiencias más significativas de sí mismos o sus clientes. Lo vago de las palabras y el aislamiento nos son excusas, de cualquier forma, para que la terapia o las ciencias humanas no intenten abordar la experiencia desde la esfera del entendimiento. La comunicación a través de las palabras puede incluso ser una imagen llena de riqueza de la experiencia individual si el receptor posee los decodificadores teóricos y escucha con la apertura de un fenomenólogo entrenado.

Hostilidad: Experienciar hostilidad es experienciar la amenaza del no ser, porque la hostilidad

es la manera más rápida y segura de terminar con uno mismo o con otro. Esta hostilidad puede elicitar ansiedad existencial y llevarnos a mentir o a decirnos a nosotros o a los demás que nunca nos enojamos. La represión consecuente puede dejar a nuestro ser inhabilitado para involucrarse en relaciones con lo demás, ya que dichas relaciones siempre son potencialmente frustrantes y pueden llevar a la hostilidad. Apartar nuestra agresión también puede llevar a sentimientos de depresión y vació al apartar una de nuestras fuentes corporales de aserción vital. Así como mentimos si decimos que no podemos enojarnos, también mentimos si de cimos que no podemos controlar nuestra hostilidad. Algunos eligen ser hostiles para negar su finitud, entonces pueden ser Dios y decidir quien vivirá y quien morirá. Una vez que se han convencido de la mentira, están libres para ser poseídos por el poder de la violencia, el poder de finalizar la existencia. La gente que elige destruir será gente que se sienta amenazada cuando se le recuerde su no ser, como cuando se la rechaza. El asesino dice, de hecho “No puedes rechazarme si ya no existes más”. Los objetivos favoritos de la violencia son personas como Jesucristo, John F. Kennedy, Martin Luther King y Malcom X, quienes son amenazas porque le recuerdan a algunos individuos cuan vacía e inauténtica es su vida en comparación. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Para los existencialistas, de cualquier forma, la violencia no siempre es un acto patológico. Como Camus y Sartre aprendieron en sus días más significativos en la resistencia francesa, uno de sus actos más auténticos fue ayudar en la violenta destrucción de los Nazis. Camus (1956) después comentó, en su bello libro The Rebel14, que la primera pregunta acerca de la existencia es el suicidio: ser o no ser es lo que decidimos todos los días mientras continuamos viviendo. La segunda es la igualmente violenta pregunta por el homicidio: dejar a otro ser o no. El poder de matar, sea a uno mismo o a los demás, nos dice lo libre que podemos ser. Si la libertad es nuestro principio primordial, entonces el nihilismo está justificado, y somos libres para destruir a otros por el deseo de que algo nuevo emerja. Pero si vamos a controlar nuestra libertad de matar, entonces nuestro primer principio es la afirmación de la vida, no la libertad. Camus concluye que podemos ser libres para matar si la revolución es el único recurso disponible para remover la opresión que evita a los demás ser libres para existir.

Control : Para Sartre, el intento de controlar a otra persona es la cosa más violenta

psicológicamente que le podemos hacer a una persona. Al ser la libertad la esencia de la existencia, controlar otro ser humano es esencialmente destruirlo. Sartre (1955) está bien conciente, de cualquier manera, que la mayoría de las personas tiene un fuerte deseo de control a los demás; y ésta es una de las razones para su dicho “El infierno son los demás”. Controlar a otro es objetizarlo, negarle a un individuo la libertad para poder dejarnos o herirnos o recordarnos que no somos tan especiales como simulamos ser. Buscar controlar a otros es, en parte, simular que nuestra seguridad básica deviene de estar en lo más alto de todo; más que aceptar que cualquier seguridad genuina, no importa cuan limitada o temporaria, puede venir sólo de aceptarse uno mismo como una persona especial. CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES

Ajuste versus Trascendencia : De la única manera en que una vida basada en el ajuste podría ser saludable, sería si la sociedad a la que la persona se estuviera acomodando, fuera básicamente honesta. Pocos observadores de nuestra época argumentarían que la honestidad es el sello de nuestra sociedad. La mayoría de los gerentes de negocios admite haber quebrado ex profeso la ley para obtener éxito. Un gran porcentaje de estudiantes universitarios aseguran copiarse cada vez que tienen la chance; prácticamente todos los políticos rutinariamente falsean sus propuestas para ser elegidos, al punto en el que ya lo vemos como algo normal. ¿Cómo se puede ser sano en una sociedad que parece incapaz y sin voluntad para discriminar entre verdad y desilusión?

La única manera de elevarse por encima del pantano de mentiras e inautenticidad es volverse conciente de cómo las fuerzas de socialización e industrialización prefieren volvernos autómatas, fáciles de controlar y de manipular. Una vez que somos concientes de las presiones para sacrificarnos a nosotros mismos con el objeto de obtener éxito o seguridad, debemos hacernos responsables por ser nosotros mismos, y no ser el perro de algún otro. La conciencia y la elección son las únicas características únicamente humanas a través de las cuáles nos podemos volver humanos únicos. Podemos incluso ser/estar-con-otros y ser/estar-en-el-mundo sin que los demás tengan que ser nuestros dueños, ni ser comprados por el mundo. No debemos engañarnos a nosotros mismos con el pensamiento de que de algún modo podemos trascender todo esto a lo que hemos sido arrojados. Lo dado en nuestra vida (nuestro tiempo en la historia, nuestro lenguaje materno, nuestro mapa genético, etc.) ha puesto límites reales a nuestra libertad. Como Camus (1956) sugirió, la trascendencia comienza por la opción de lo que necesariamente es. Pelear contra nuestros cuerpos, por ejemplo, como tratar de volar hasta el sol, puede sólo destrozar la libertad limitada que tenemos para elevarnos por encima de la sociedad. La libertad no es simplemente una palabra para nada más que perder el tiempo; 14

“El Rebelde” (Nota del T.)


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es un compromiso con el núcleo de nuestro ser, de que nada de lo que nuestra sociedad nos dé vale como para perder una chance de crearnos a nosotros mismos.

Control de los impulsos : Al contrario de los psicoanalistas, los existencialistas no temen que

elegir las propias reglas precipite el descontrol de los impulsos por el debilitamiento de los controles sociales. Alguna gente, por supuesto, puede elegir un estilo de vida hedonista si eso es más autentico para ellos. Otros individuos auténticos, como Gandhi, puede elegir controlar incluso impulsos tan básicos como el hambre durante 40 días para luchar por la libertad. Decir que debemos comer todo el tiempo, beber todo el tiempo, tener sexo todo el tiempo, o enojarnos todo el tiempo, nos da escasa posibilidad de desarrollar nuestro potencial de ser individuos auto-dirigidos. Las personas con problemas en el control de sus impulsos se miente cotidianamente: “Sólo tomaré una cerveza, o una caja de papas”; o “Ya que comencé, mejor como todo”; o “Me haces enojar”. Se mienten a sí mismos, más que reconocer honestamente que prefieren comer o beber antes que sentirse aburridos, ansiosos o deprimidos. Los impulsos nos son las fuerzas que nos dominan, aunque algunas personas dejan que los dominen. Los procesos de conciencia y elección son los que dirigen a una persona madura, por lo que ser libre no significa convertirse en una bestia o un Dionisio irracional que sólo es auténtico al expresar cada deseo espontáneo. MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO, HACIA LA PLENITUD

Sentido de la vida: Uno no descubre el sentido de la vida; uno crea el sentido de su vida. La

cuestión no es cuál es la respuesta al sentido de la vida; la respuesta es que la vida es un proceso continuo para ser experienciado, no para ser resuelto. El significado de nuestra vida emerge de las cosas por las que elegimos luchar. Las personas pueden elegir asumir posturas muy diferentes y si embargo, todas auténticas en su existencia, por lo que encontramos una enorme cantidad de sentidos conflictivos a lo largo de la historia. Jesús luchó por el amor, Marx por la justicia, Sartre por la libertad, Galileo por la verdad, Picasso por la creatividad, Martín Luther por la fe, Hitler por el poder y Martín Luther King Jr. por la equidad. Para conocer el sentido de nuestra existencia debemos preguntarnos a nosotros mismos: ¿Por qué luchamos? ¿Luchamos por algo? ¿Es algo que haga valer el precio que pagamos, que haga valer el renunciar a todas las cosas que renunciamos para elegir ser este tipo de persona? Esta s son preguntas acerca del sentido que pueden abrumarnos pero también motivarnos en los tiempos de kairos para corrernos de la ruta segura y exitosa en la que lo que vemos emerger no es lo suficientemente significativo para basar nuestra existencia. Si no lo hacemos en los períodos críticos de la vida, entonces después podemos sentirnos muy mal a causa de la depresión, el terror o las náuseas que sobrevienen con la conciencia de que no peleamos más por lo que hubiéramos querido hacerlo. Mucho de este sentirse mal son fruto de corrernos de lo que sentimos que nos da sentido; pero más que ser simplemente síntomas de una existencia inadecuada, puede ser visto como una buena oportunidad de comenzar una vida más significativa.

Individuo ideal : el ideal para la vida, y por lo tanto para la psicoterapia, es hacerse auténtico realizando las elecciones de vida que crean sentido y valor en nuestra existencia. En términos de Heidegger, después tomados por Sartre, una vida auténtica está basada en un conocimiento ajustado de la condición humana y en el hacer plenas nuestras potencialidades. Un apersona es auténtica hasta el grado en que el ser de dicha persona en el mundo no esté calificadamente de acuerdo con lo dado por su propia naturaleza y el mundo (Bugental 1976).

La autenticidad requiere conciencia de uno mismo, de sus relaciones y del mundo, reconocimiento y aceptación delas elecciones, y aceptación de la plena responsabilidad por EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ellas. Realizar elecciones requiere del coraje de ser responsable por actuar con información limitada acerca de cómo nuestra vida puede acabar. Una persona auténtica debe también encontrar el coraje para existir frente al hecho de que lo que más sentido otorga a nuestra vida puede ser negado en cualquier momento por diversas formas de no ser, tales como la muerte o el aislamiento. El único valor que una persona debe perseguir para ser auténtico es ser honesto, incluso en las narices de la nada. Una vez que el paciente encuentra el coraje de ser básicamente honesto, entonces ya no se puede predecir más qué será la persona. Sólo podemos predecir lo que será una persona convencional, un reflejo de las normas y expectativas sociales; o lo que será una persona patológica, un reflejo del pasado congelado. Intentar definir más allá a un individuo auténtico es intentar congelarlo dentro de los límites de nuestro ideal. Las personas auténticas se rehúsan a ser congeladas, incluso por los ideales de sus terapeutas. RELACIÓN TERAPÉUTICA La tarea central del terapeuta existencial es entender a su cliente como un ser/estar-en-elmundo. Todas las consideraciones técnicas y teóricas están subordinadas a esta comprensión. La relación terapéutica es una relación directa de dos personas, Yo–Tú, un compartir y experienciar en conjunto que lleva a elucidar el modo de ser del paciente con una comprensión enriquecida de las implicancias de su existencia. La característica principal de la relación terapéutica es un “ser/estar-juntos” del terapeuta y el cliente en el espíritu del “dejar ser” (Hora, 1959, 1960). El concepto de dejar ser significa la auténtica afirmación de la existencia de a otra persona. La relación terapéutica es tanto un proceso de cambio como la primera fuente de contenido para la terapia existencial. Al intentar involucrar a un paciente en un auténtico encuentro, el terapeuta ayuda al paciente a volverse más conciente de las formas en las que evita dicho encuentro, tales como permanecer más como paciente que como persona. La relación terapéutica provee una de las mejores oportunidades para los pacientes de elegir comprometerse en un encuentro profundo y auténtico, porque el terapeuta existencial está comprometido a responder auténticamente. Si un paciente tiene el coraje de elegir serauténtico-con-el-terapeuta, entonces el paciente ha cambiado radicalmente de mentir-paraotros o mentirse-a-sí-mismo, a ser/estar-con-otro. Como fuente de contenido, la relación terapéutica trae al aquí y al ahora, los estilos patológicos del paciente de ser y mentir. Para existencialistas inspirados por el psicoanálisis como Boss (1963) y Biswanger (1963), estas mentiras y objetizaciones dan como resultado una relación de transferencia que es el primer contenido a ser analizado o a hacer conciente para que el paciente pueda ser libre de comprometerse en un encuentro. Para otros existencialistas, el hecho de que el mentir-para-otros o mentir-a-sí-mismo del paciente ocurra en el consultorio permite que el paciente sea confrontado con sus modos de ser patológicos. Los pacientes no pueden esconder el contenido patológico de su existencia, porque está ocurriendo en su relación inmediata con el analista existencial. Los pacientes, por ejemplo, serán eventualmente forzados a volverse concientes de su huída de la responsabilidad por la ansiedad existencial, a partir de que el terapeuta no se haga cargo de la misma por el paciente. En términos Rogerianos, los existencialistas estarían de acuerdo en que el terapeuta al principio debe ser más congruente o auténtico que el paciente. La congruencia por parte del terapeuta es necesaria para que éste sea genuino en la terapia. Si el paciente es igualmente congruente y genuino, los dos podrán tener un encuentro reforzante, pero entonces no habría realmente necesidad de terapia. Los existencialistas también acuerdan con el pedido de Rogers de ser ajustadamente empáticos: el terapeuta intenta experienciar el mundo tal como lo hace el EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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paciente. Dasein (literalmente el ser/estar-allí del terapeuta con el paciente) implica un encuentro incondicional de presencia experiencial y relacional (Bolling 1995). Los existencialistas no están de acuerdo, de todos modos, con que el terapeuta deba mantener una consideración positiva incondicional con el paciente. Para ser auténtico, el terapeuta puede responder reforzando positivamente sólo la honestidad y la autenticidad pero no la mentira y la patología. Que el terapeuta al principio permita al paciente mentir y objetizar, sin hacer juicios explícitos es aceptado para que el terapeuta pueda experienciar el mundo fenomenológico del paciente. Pero un terapeuta auténtico no puede permanecer reforzando positivamente a un paciente que miente. PRÁCTICA DE LA TERAPIA EXISTENCIAL Al análisis existencial parece no importarle las cotidianidades mundanas para escribir acerca de ellas. Agendas terapéuticas, honorarios y formatos, raramente son abordados en la literatura existencial. La impresión que uno tiene es que mucho del análisis existencial es similar a la terapia psicoanalítica, excepto en los momentos de kairos. Es decir, una sesión corriente parece durar 50 minutos y es agendada semanalmente. Cuando el paciente se encuentra en una crisis clave, de cualquier modo, el existencialista parece volverse mucho más flexible y pasar más horas con su paciente. Boss (1963), por ejemplo, cuenta haber pasado cuatro días al lado del lecho de un paciente obsesivo-compulsivo mientras el paciente vivía una experiencia psicótica derivada de la repulsión a su propia existencia. Hasta donde sabemos, los existencialistas tradicionales no tienen un criterio formal para juz gar la preparación de alguien para ser terapeuta existencial. El trabajo existencial depende fuertemente de inmiscuirse en la subjetividad de los pacientes y eso queda absolutamente a cargo de la subjetividad del terapeuta. Enriquecer la subjetividad del terapeuta requiere experiencias psicoterapéuticas personales intensivas, considerable experiencia de vida en el amplio mundo, extensa lectura (en ficción y no ficción) de la experiencia humana, e internados que nutran la sensibilidad, habilidad e innovación del entrenado (Bugental, 1987) Los existencialistas han sido bastante flexibles acerca del contexto educativo formal de sus colegas; medicina, psicología, educación, teología y filosofía son sólo algunas de las disciplinas representadas entre los analistas existenciales. Los existencialistas parecen ser menos propensos que el resto de los psicoterapeutas al uso de medicación junto con la terapia. Prefieren que los pacientes experiencien auténticas aunque agudamente dolorosas emociones, como ansiedad y culpa más que tomar una pastilla, y en consecuencia evitar el dolor arriesgándose a apartarse de sí mismos tratándose como objetos que pueden ser libres de la ansiedad existencial. TERAPIA EXISTENCIAL BREVE ¿Quién puede decir si la terapia existencial debería ser larga o breve? ¿Quién? El paciente, por supuesto. En una relación libremente elegida, el contenido, las metas y la longitud de la terapia estarán fundamentalmente determinadas por el paciente. En el espíritu de “estar juntos” y “dejar ser”, el cliente es responsable por sus opciones. El terapeuta existencial intervendrá con una opinión auténtica y honesta, pero tratar de predecir o controlar una psicoterapia de libertad y desarrollo sería antagónico con su propósito. Hasta el punto limitado en que uno puede generalizar, el análisis existencial parece ser comparativamente largo siguiendo las líneas de la psicoterapia psicoanalítica. La discusión de la terapia existencial intencionadamente “breve” o de “tiempo limitado” está ausente de la gran EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cantidad de literatura acerca de terapia breve (por ejemplo, Budman & Gurman, 1988; Wells & Giannetti, 1990). Al mismo tiempo, las principales alternativas de la terapia existencial, se prestan en forma más ajustada a los formatos breves. Lo central de la elección, la relación Yo-Tú, la orientación al aquí y ahora, y el imperativo de actuar en las narices de la inevitable ansiedad existencial, todas lo catalizan en su proceso terapéutico. Veamos ahora estas alternativas más breves al análisis existencial. PRINCIPALES ALTERNATIVAS: EXISTENCIAL- HUMANÍSTICA, LOGOTERAPIA Y TERAPIA DE REALIDAD El foco de este capítulo ha sido, por lejos, la psicoterapia existencial clásica o tradicional, también conocida como análisis existencial, análisis del Dasein, y terapia ana lítica-existencial. Los primeros analistas existenciales, como hemos visto, fueron originalmente entrenados en psicoanálisis y luego crearon y se convirtieron a una orientación existencial del trabajo clínico. Las generaciones siguientes de terapeutas existenciales, de cualquier modo, han provenido con menos frecuencia de contextos psicoanalíticos. En vez de ello, han provenido más frecuentemente de contextos con tradiciones humanísticas y Rogerianas o han sido entrenado explicita y específicamente como “existencialistas”. Más aun, debido a la ausencia de procedimientos técnicos desarrollados por la terapia existencial, los terapeutas comprometidos con una postura existencial han sido libres de elegir entre una variedad de abordajes terapéuticos que sean compatibles con los postulados principales del existencialismo. Aunque la práctica tradicional ha sido seguir el formato modificado de psicoanálisis, hay algunos que prefieren métodos centrados en el cliente, gestálticos, del análisis transaccional, adlerianos, o incluso cognitivo-conductuales; junto a la filosofía existencial (por ejemplo, Denes-Radomisli, 1976; Dublin, 1981; Edwards, 1990; Maddi, 1978). Estos modelos son examinados en otros capítulos de este libro. Aquí consideraremos brevemente la terapia existencial-humanística, la logoterapia y la terapia de realidad como alternativas al análisis clásico existencial. TERAPIA EXISTENCIAL- HUMANÍSTICA La experiencia clínica y la literatura publicada sugiere que existen al menos dos tipos de terapia existencial: el análisis existencial y la terapia existencial-humanística. El análisis existencial, o análisis del Dasein, puede ser visto como un paso intermedio entre el psicoanálisis propiamente dicho y el existencialismo humanístico contemporáneo (Norcross, 1987ª). La terapia existencialhumanística opera en la interfase de la teoría existencial y humanística y está fuertemente ligada con la “tercera fuerza” en psicología (siendo tradicionalmente psicoanálisis la primera fuerza y conductismo la segunda; Maslow, 1962). Una distinción relacionada, aunque no idéntica (Yalom, 1980), es la que existe entre “los primos del viejo mundo” (analistas existenciales) y sus “ostentosos primos americanos” (terapeutas existenciales -humanísticos). Mientras es más probable que los europeos que discutan acerca de límites, aceptación, ansiedad, sentido de la vida, separación y aislamiento; los existenciales humanistas americanos focalizan en el potencial, conciencia, experiencias cumbre, auto-realización, Yo-Tú, encuentro, etc. James F. T. Bugental (1915 - ), un prominente ejemplo americano, se identifica a sí mismo como un terapeuta existencial-humanístico. El tipo de psicoterapia existencial que practica no lleva el adjetivo “analítica”, aunque todavía debe mucho a los insights del psicoanálisis. En vez de ello, él prefiere hablar de su terapia como humanística para enfatizar el sistema de valores EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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menos interesado en hallar componentes (análisis), que en desarrollar posibilidades humanas de realización. Tiene en mente como meta de la terapia el aumento de la verdadera vitalidad de aquellos que se comprometen en el proceso (Bugental, 1991, 1992). Un estudio fenomenológico de prácticas terapéuticas reportadas de 22 terapeutas autoidentificados como existenciales-humanísticos también apoya esta distinción. No sorpresivamente, los analistas existenciales reportan significativamente mayor uso de técnicas psicoanalíticas más clásicas (análisis de transferencia e interpretaciones, por ejemplo), que lo que lo hacen sus colegas existenciales-humanísticos. En contraste, estos últimos reportan sustancialmente más contacto físico con sus pacientes y más calidez y consideración positiva del tipo de Rogers, que lo que lo hacen los primeros (Norcross, 1987ª). Limitar los existencialistas a dos tipos puede ser una cruda categorización, pero estas categorías parecen capturar ajustadamente la variación en la práctica existencial. LOGOTERAPIA De las cuatro formas de no ser, la Logoterapia se interesa más por la falta de sentido ( logo: sentido, significado). Después de años de sufrimiento en un campo de concentración Nazi, en el que perecieron su madre, su padre, su hermano y su mujer; Víctor Frankl (1905-1997) se convenció que una voluntad-de-sentido es el sostén básico de la existencia. Obligado a una penosa existencia, experienció la verdad del dicho de Nietzsche: “Aquél que tiene un por qué para vivir, puede soportar casi cualquier como”. Pero enfrentando el horror de la segunda guerra mundial y la locura del futuro nuclear, más y más encuentra que sus vidas se convierten en vacíos existenciales . Los pacientes concurren cada vez en mayor número, dudando del sentido de su trabajo, del amor, de la muerte, de la vida. Las psicoterapias pueden ser adecuadas para resolver trastornos psicológicos específicos y conflictos mentales, como aquellos producidos entre las pulsiones y las defensas. Pero una terapia moderna relevante debe ser también una terapia filosófica; una terapia de sentido para aquellos confrontados con la frustración existencial de ser incapaces de encontrar un “por qué vivir”. Frankl mismo sobrevivió al campo de concentración nazi y a la muerte de su familia creando sentido en su ayudar a otros a enfrentar la ordalía. En su clásico Man’s Search for Meaning15, de 1963, escribe emotivamente la terrible muerte de su esposa, sus padres y su hermano en el campo de concentración, la brutalidad de su propia prisión en cuatro de los campos, y su apatía. En el medio de su aparentemente abrumador trauma, encontró sentido ayudando a sus compañeros prisioneros a recuperar su propia salud. Para Frankl y otros, la búsqueda de sentido es la piedra basal del bienestar psicológico y el antídoto contra el suicidio. “¿Por qué no se suicida?”, puede ser una pregunta amenazante, pero efectiva para empezar la terapia con algunos pacientes. Después del sacudón inicial, la persona puede comenzar a darse cuenta de que las razones que se dé para no cometer suicidio pueden ser las semillas de un sentido del que puede florecer un profundo propósito para la vida. Enfrentando cada forma de no ser, los pacientes se vuelven concientes del sentido para vivir. Los accidentes de nuestra composición genética particular y la herencia familiar pone límites a lo que uno puede llegar a ser, pero también puede ayudar a formar los contornos de la propia identidad personal. La muerte es vista como una negación del ser, que también conlleva una responsabilidad de actuar, porque si la vida fuera interminable, las decisiones podrían ser pospuestas indefinidamente. Incluso en las narices del destino, una persona es responsable por la actitud que asume ante su destino. Las víctimas de los campos de concentración, por ejemplo, podrían elegir morir por el valor de un amigo prisionero, colaborar con el enemigo por el valor de sobrevivir, o dar sentido al futuro luchando por aguantar para un mejor día.

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En Español dicho libro lleva el siguiente título: “Hombre en búsqueda de sentido” (Nota del T.)


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El sentido de la vida no es una abstracción. La gente que está preocupada en preguntarse “¿Cuál es el sentido de la vida?” debe notar que es la vida la que nos pregunta acerca del sentido que le damos a nuestra existencia. Podemos responderle a la vida sólo siendo responsables. Aceptamos nuestra responsabilidad cuando aceptamos los imperativos categóricos de la logoterapia: “Vive como si estuvieras viviendo ya la segunda vez y como si hubieras actuado la primera tan equivocadamente como estás por hacerlo ahora” (Frankl, 1963). Enfrentar cada momento con aguda conciencia y con tal responsabilidad nos permite encontrar el sentido en la vida que es único para cada uno, en este único momento de nues tra vida. La logoterapia es bastante similar en contenido al análisis existencial clásico, aunque Frankl le da al sentido una posición incluso más central en la terapia. Mientras que los analistas existenciales se basan en una forma de terapia muy similar al psicoanálisis, la logoterapia está más cerca en su forma a alguna de las terapias más breves como la adleriana. Aunque los temas filosóficos sean discutidos comúnmente de manera cálida y aceptadora, los logoterapeutas confrontarán, instruirán, razonarán y trabajarán de una variedad de maneras para convencer al paciente de tomar una postura más conciente y responsable al vacío existencial en el que se ha convertido. Las transcripciones terapéuticas (Frankl, 1963, 1967) indican que las técnicas terapéuticas incluyen interpretaciones y confrontaciones pero también el uso de la persuasión y razonamiento en un buen grado. La Logoterapia parece ser una forma de concientización basada en una combinación de feedback personal y educación persuasiva dentro de una filosofía de la existencia. En el tratamiento de problemas psicológicos tradicionales, Frankl ha desarrollado dos técnicas especiales. Los pacientes con neurosis ansiosas y características fóbicas son abrumados por la ansiedad anticipatoria. Anticipan consecuencias terribles de encuentros temidos y luchan por evitar tales encuentros. Luchando por evitar, de cualquier manera, sólo incrementan su anticipación ansiosa de lo que pasará si se ven forzados a enfrentarse con el encuentro temido. Frankl llama a esta evitación y al aislamiento de ámbitos amenazantes “pasividad equivocada”. Para revertir este patrón neurótico, los pacientes son alentados a tomar una actitud de autodistanciamiento y humor hacia sí mismos y a intentar hacer la misma cosa que están tem iendo. Con esta intención paradójica los pacientes descubren que la manera en la que anticipan que actuarán no es finalmente la forma en que, de hecho, actuarán. Un estudiante que temía que si iba a la Unión de estudiantes pudiera vomitar, fue instruido por mí para ir a la Unión y vomitar intencionalmente. Bromeamos acerca de cómo podría explicar su vómito, y con suficiente auto-distanciamiento ingresó a la Unión sólo para descubrir que cuando intentó hacer lo que temía, en verdad terminó teniendo mucho más control sobre su ansiedad de lo que había anticipado. Los pacientes ansiosos frecuentemente utilizan “actividad equivocada” en el esfuerzo de luchar contra ideas obsesivas o actos compulsivos. En vez de atender e intentar excesivamente controlar las conductas obsesivo-compulsivas, los pacientes son instruidos en derreflexión. Con la derreflexión, los pacientes son instruidos para ignorar aquello que los obsesiona dirigiendo su conciencia hacia aspectos más positivos de la vida. Prestando atención a una vida plena de sentido y valor, los clientes sustituyen la “actividad correcta” de realizar sus potencialidades por la “actividad incorrecta” de intentar luchar con la psicopatología. TERAPIA DE REALIDAD Mientras que la logoterapia enfatiza la terapia, la terapia de realidad enfatiza sorprenderse al encontrar la terapia de existencial clásica. De cualquier forma,

falta de sentido como la preocupación central en la la falta de responsabilidad. Algunos lectores pueden realidad presentada como una alternativa a la terapia el creador de la terapia de realidad, William Glasser


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(1925 -), deriva, de hecho, muchos de los principios de su sistema de Helmuth Kaisar, uno de los primeros terapeutas existenciales de América. Más aun, muchas de las preocupaciones centrales de la terapia de realidad, son un paralelo de un abordaje existencial hacia la personalidad y la psicopatología. El abordaje de Glasser (1975, 1984), de todos modos, parece ser una mezcla única de filosofía existencial y técnicas conductuales similares a los procedimientos de auto-control de los terapeutas de la conducta. En todas las culturas, establecer una identidad es un requerimiento básico para ser plenamente humano. La identidad está basada en la conciencia humana única de que, de alguna forma, estamos separados y somos diferentes de cualquier otro ser humano en la faz de la tierra. Nuestra conciencia de ser únicos conlleva un profundo sentido de responsabilidad que concierne lo que vamos a hacer de nuestra existencia. Intentamos darle sentido a nue stra identidad en las acciones que realizamos. El sentido fundamental de la identidad puede ser mejor expresado como una identidad exitosa o una identidad fallida. Crear una identidad exitosa implica la convicción de que tenemos éxito al movernos hacia nue stras metas personales porque hemos estado dispuestos a hacernos responsables por nuestras acciones y a responder a la realidad tal cual es, no como quisiéramos que fuera. Para lograr nuestras metas, debemos controlar adecuadamente nuestro entorno. De ac uerdo a la Teoría de Control de Glasser (1984), el cerebro humano funciona como un termostato que busca regular su propia conducta para cambiar el mundo a su alrededor. Toda conducta es dirigida a satisfacer las cuatro necesidades psicológicas de pertenencia, poder, diversión y libertad, y la necesidad física de supervivencia. La exitosa satisfacción de estas necesidades da como resultado un sentido de control. La necesidad de pertenencia nos motiva a aprender a cooperar y funcionar como unidad, tanto en matrimonios, familias, equipos, clubes u organizaciones religiosas. Poder no implica la explotación de los otros, sino el logro, la competencia y el reconocimiento. Estas consecuencias proveen un sentido de control (podemos hacer que las cosas pasen). La necesidad de entretenimiento y diversión equilibra nuestra necesidad de logro. La vida es para ser vivida, no tolerada. Finalmente, la necesidad de libertad, independencia o autonomía implica que, para funcionar de forma verdaderamente humana, debemos tener la oportunidad de realizar elecciones y actuar por nuestra cuenta. Una identidad exitosa se desarrolla a partir de experiencias de tener poder y del placer de elegir satisfacer nuestras necesidades. Una identidad fallida es probable que se desarrolle cuando un niño ha recibido amor en forma inadecuada o se le ha transmitido el sentimiento de que no es valioso. Más allá de cuán cruel o inusual haya sido nuestra temprana infancia, esa no es una excusa para evitar ser responsables de nuestra conducta presente. De hecho, el único camino por el que podemos trascender una falla temprana en nuestra identidad es comenzar a hacernos responsables por lo que hacemos ahora. Obviamente el pasado no puede ser cambiado. El pasado está cerrado y fijo, es una parte del no ser. El presente y el futuro están abiertos a nosotros, de cualquier manera, y puede presentarse mucho más bajo nuestro control si nos hacemos responsables de las acciones presentes. Las personas con problemas son aquellos que mantienen una identidad fallida porque no están dispuestos a aceptar la realidad y enfrentarla honestamente. Enfermedad mental es el nombre que le damos a la variedad de estrategias que utiliza la gente para ignorar o negar la realidad y su responsabilidad. Gente con desilusiones enormes, que creen ser Dios o Napoleón, están intentando negar su fracaso creando una falsa identidad. Otros pacientes intentan desarrollar un sentido valioso de ser preocupándose de qué especiales que son sus síntomas. Los pacientes psicopáticos creen que pueden ignorar la realidad y tener éxito, quebrando las reglas, leyes y otros límites realistas puestos por la sociedad. Una vez que la gente comienza a negar o ignorar EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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la realidad, es más probable que repitan sus fracasos. Una persona que ha fallado en conse guir amor adecuado, por ejemplo, puede negar la necesidad de amor y aislarse de los demás; y por este mismo aislamiento fracasar en encontrar el amor que podría provocar un sentimiento de ser valorado. La terapia comienza ayudando a los pacientes a volverse concientes de que lo que realizan en el presente es lo que les genera problemas. La pregunta para un paciente deprimido no es, por ejemplo, “¿Qué lo está deprimiendo?” sino “¿Qué está usted haciendo para estar deprimido?”. Si están focalizando en dificultades pasadas, la pregunta no es por qué la gente se vio envuelta en dichas dificultades, sino por qué no atravesó por dificultades más graves. Dicho foco ayuda a los pacientes a volverse concientes de que incluso en el proceso de involucrarse en dificulta des ellos mismos, todavía mantuvieron fortalezas y algún sentido de responsabilidad que los apartó de la destrucción total de sus vidas o la de otros. Los pacientes son entrenados para focalizar en estas estrategias que poseen, no en las fallas que tienen. Con el aumento en el conocimiento de sus fortalezas, los pacientes comienzan a darse cuenta de que tienen habilidades que pueden usar para tener éxito sin negar o ignorar la realidad. La terapia está principalmente centrada en el presente. El pasado es importante sólo si se relaciona con las acciones actuales. Obviamente es el presente donde los clientes pueden elegir cambiar. Culpar a los abusos pasados por los problemas presentes es una de las estrategias fallidas más comunes de los clientes que desafortunadamente han sido reforzados demasiado por terapeutas tradicionales. Los terapeutas en este modelo, de todas formas, no apuntan a sus pacientes con un dedo frío y acusador. La terapia necesita ser personal, con un terapeuta cálido y empático que provea algo del amor y la confirmación que les faltó a los pacientes desde temprano en la vida. La naturaleza personal de la terapia de realidad no implica un terapeuta que lo acepta todo. Los juicios de valor deben ser hechos, pero es el juicio de los pacientes él que es clave. Que sea sólo el terapeuta quien realiza los juicios de valor, sólo sirve para quitar la responsabilidad de los pacientes. Si estos últimos quieren tener éxito deben comenzar a aceptar su conducta cuando ésta es responsable, que implica algo bueno para el paciente y para aquellos con los que está relacionado significativamente. Si lo que los clientes hacen los está dañando a sí mismos o a otros, entonces sus acciones dañinas son irresponsables y deben ser modificadas. El cambio efectivo sólo acontece después de una conciencia responsable acerca de cómo nuestras propias acciones son destructivas para nosotros mismos o para los demás. El paciente decide hasta qué punto sus acciones presentes son responsables o no. La opción es realmente el principal proceso de cambio. El cambio terapéutico es resultado de la elección responsable basada en la conciencia del daño que uno ha estado generando. Una de las tareas del terapeuta es llamarle la atención a los pacientes por sus estrategias de evitación. En efecto, los terapeutas no deben involucrarse en la irresponsable actividad de excusar el mal comportamiento de los clientes, a partir de interpretaciones teóricas que culpan de los problemas personales a las acciones pasadas de los padres o las condiciones presentes de la sociedad. La gente exitosa sabe que puede funcionar dentro de la realidad de la sociedad sin ser absorbida por la inmoralidad existente. El punto de partida para el cambio de cualquier aspecto inmoral de la sociedad es aceptar la responsabilidad por las propias acciones. Una vez que el cliente elige cambiar su conducta irresponsable, el terapeuta está presente para ayudar a la persona a realizar planes específicos para cambiar conductas específicas. Se supone que el terapeuta posee más que una identidad exitosa y por lo tanto tiene más conocimiento de cómo ser exitoso en la sociedad. El terapeuta sirve de guía para la gente que está fallando en progresar en la realidad. Los planes que se realizan tienen la oportunidad de llevarse a cabo de una semana para la otra. Si los pacientes están intentando más de lo que verdaderamente pueden lograr dentro de los límites presentes, entonces la tarea del terapeuta es dar feedback y EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ayudarlo a diseñar un plan más realista para la semana. Lo que los clientes necesitan son experiencias de éxito, no más experiencias de fracaso. Los terapeutas de realidad parecen alentar una forma conductual de aproximaciones sucesivas, en la que la identidad de éxito es gradualmente establecida a través de planes semanales en los que aumentan las contingencias exitosas. El éxito no proviene, de todas maneras, del manejo que el terapeuta realiza de las contingencias, sino de la conducta auto-dirigida del paciente. Los planes semanales son escritos, frecuentemente en la forma de contrato. Poner un plan por escrito es un compromiso mucho más claro con el cambio. Los contratos escritos también disminuyen las estrategias de evitación como el olvido o la distorsión de lo que se acordó. El terapeuta pregunta detalles del plan para ver cuan realista es y cuántas chances tiene de tener éxito. Obviamente que los planes, incluso los planes escritos, no son absolutos. Si un plan no tiene éxito, entonces puede ser cambiado en respuesta al feedback de la realidad. No hay excusas aceptadas, de cualquier forma, si un plan no funciona. El paciente tiene la responsabilidad, incluyendo la responsabilidad de elegir cambiar el plan. Muchos de nosotros nos damos cuenta de que las cosas usualmente van mal porque la gente no hace lo que dice que va a hacer. Culpar o protestar no sirve. La pregunta crítica es: ¿Vas a hacer pleno tu compromiso o no? ¿Si es así, cuándo? O el terapeuta puede decir, “El plan no funcionó, cambiémoslo”. Parte de aceptar la realidad es aceptar los límites, incluyendo los límites que la vida pone a nuestra habilidad para tener éxito en nuestras metas. El fracaso consiste en no alcanzar nuestros límites. El fracaso es no asumir la responsabilidad de triunfar con los mismísimos límites de nuestra capacidad y nuestra realidad. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EXISTENCIAL Nuestro repaso acerca de la literatura existencial y la investigación de resultados terapéuticos, revelan que no ha habido investigaciones controladas para evaluar la efectividad de la terapia existencial, tradicional o con otro formato. Los estudios meta-analíticos standard, igualmente, no reportan ningún estudio de resultados en terapia existencial con niños o adultos (Grawe y cols., 1998; Weisz y cols., 1987, 1995). Aparentemente, los terapeutas existenciales, no están interesados en medidas convencionales de “éxito”, sea basada en criterios de resultados objetivos o subjetivos. Por supuesto, esta resistencia a la investigación empírica standard es coherente con el desprecio existencial a la investigación “científica”. La investigación objetiva es vista como deshumanizante, reduciendo la experiencia de la gente a puntajes de tests o a datos acumulados. Abstraer a la gente en números objetiza absolutamente a los pacientes, mientras que la terapia existencial está comprometida con ayudar a que la gente experiencie su subjetividad única mientras que renuncia a sus intentos de auto-objetización. A la base de los principios fenomenológicos, los existencialistas se han opuesto a contribuir al mito de que los métodos experimentales usuales de la ciencia puedan hacer justicia al estudio de la humanidad. La logoterapia ha experimentado la misma ausencia de investigación de resultados empíricos y publicados. Nosotros y otros no hemos sido capaces de identificar ningún estudio controlado acerca de la efectividad de la logoterapia. Frankl fue quien inicialmente propuso las intervenciones paradójicas, pero no ha sido el único y seguramente, no el que lo hizo de manera más sistemática. Los terapeutas sistémico-familiares han sido mucho más específicos y prolíficos posteriormente examinando la eficacia de las intervenciones paradójicas. Los meta-análisis de las intervenciones paradójicas en general, no la intención paradójica de Frankl en particular, han mostrado ser tan efectivos como, pero no más EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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efectivos que, modos directos de tratamiento. El principal tamaño de efecto de las intervenciones paradójicas comparado con controles de no-tratamiento fue de .99, un gran efecto. Por lo que, en promedio, un paciente tratado estará mejor que el 84% de los pacientes del grupo control (Hill, 1987). Un meta-análisis también halló que las intervenciones paradójicas muestran relativamente mayor efectividad que otras intervenciones en casos más severos (Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987). Estos resultados, debemos reiterar, no están dirigidos a demostrar la eficacia de la logoterapia, sino de una amplia gama de técnicas que incluyen a la técnica individual de la intención paradójica de Frankl. CRÍTICAS A LA TERAPIA EXISTENCIAL DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL Sin estudios controlados de resultados, podemos ver por qué algunos existencialistas prefieren considerar su abordaje una filosofía acerca de la psicoterapia y no una teoría de la psicoterapia. ¿Pero qué clase filosofía de la autenticidad no estaría dispuesta a fracasar o sentar las base de su efectividad para ayudar personas a superar sus patologías? Dejemos a los existencialistas usar sus análisis fenomenológicos si prefieren, pero también que demuestren que dichos abordajes derivan en mayor autenticidad que otros abordajes alternativos, incluyendo el efecto placebo de las expectativas de que los pacientes sean más honestos y abiertos. Como teoría, el existencialismo intenta dar un paso gigante hacia atrás, con estas ideas de sonido romántico como el amor y la voluntad (May, 1969), que no dejaron avanzar a las ciencias humanas durante tanto tiempo. No solamente dicho filosofar es dañino para las ciencias humanas, sino que como Skinner (1971) mencionó, también es dañino para las sociedades humanas. El énfasis continuo en los mitos de la libertad y la dignidad no pueden más que llevar a la continua desintegración de nuestra sociedad. Si los existencialistas realmente están preocupados con fenómenos de alineación como la fragmentación de nues tras comunidades, entonces dejémosle utilizar su elocuencia en apoyo de comunidades correctamente diseñadas, en las cuáles las contingencias sean sanas y las consecuencias de quebrar las reglas sean severas. Sacrificar la sociedad en nombre de elitistas individuos auténticos es un lujo que ya no podemos permitirnos. DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA ¿Cómo pueden los analistas existenciales tomar prestado tanto de la técnica psicoanalítica y aun así rechazar tanto la teoría psicoanalítica? ¿Cómo pueden ser auténticos y aun así actuar como psicoanalistas en terapia? ¿No viola eso sus propios principios y no muestra también que la terapia efectiva necesita una relación en la que la transferencia pueda ser desarrollada? Como teoría, el existencialismo es verdaderamente injusto con sus pacientes en medio de conflictos inconcientes, al insistir en que son responsables de estos, e incluso de elegir la misma patología contra la que están luchando. ¿Puede el terapeuta existencial verdaderamente creer que los pacientes con compulsiones de lavado severas o con delirios psicóticos de persecución tienen alguna opción frente a lo que son impulsados a realizar? Las consecuencias lógicas y terribles de la teoría pueden ser vistas en el análisis de Biswanger del sentido fenomenológico del suicidio de su paciente, en vez de intentar prevenirla frente a lo letal de dirigir su hostilidad hacia su persona. Mowrer culpó a Freud por darnos una generación de psicópatas, pero el existencialismo es el mayor culpable. Como filosofía emergente de nuestra época moderna, el énfasis del existencialismo en la libertad de elegir y las reglas individuales para la vida, es más responsable que el psicoanálisis en la ruptura del orden social. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA Para que nadie concluya erróneamente que todos los humanistas ven con buenos ojos el análisis existencial tradicional, aquí hay una viñeta de Maslow (1960, p. 57), a propósito del concepto de No ser: No creo que necesitemos tomar demasiado seriamente a los existencialistas europeos concentrados en las amenazas, la angustia y el destino; para los que el único remedio parece ser encogerse de hombros. Estos (son) altos C. I. divagando a escala cósmica. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL Muertos hombres blancos europeos desarrollando otra psicoterapia individual elitista que ignora el contexto real de la vida de la gente. ¿Les suena familiar? El existencialismo ha sido atacado sistemáticamente por feministas, sistémico-familiares, multiculturales y otros terapeutas abocando una posición contextual. La ausencia de mujeres influyentes en la teoría existencial y la predecible negación de sus mundos fenomenológicos contribuyen a la impresión distintiva del existencialismo como un bastión de la inteligencia masculina. Al ver cada paciente individual como una única esencia, los terapeutas existenciales fallan en ver o tratar el sistema familiar como un todo. La postura pasiva del terapeuta y la naturaleza abstracta de los conceptos harían la terapia familiar muy difícil en cualquier caso. La falta de dirección y soluciones concretas hacen a la terapia existencial particularmente impracticable para pacientes de minorías excluidas en busca de alivio. El kairos provocado por la pobreza, el racismo, la orfandad y el crimen seguramente no será resuelto por un análisis de sus preocupaciones existenciales, sino más bien dicho análisis provocaría un poco más de suicidios frente a la negación bondadosa de los existencialistas. El dinero y el tiempo sería mejor invertirlos en resolver problemas reales en su Umwelt y Mitwelt, más que en filosofar interminablemente acerca de su Eigenwelt. Incluso si los pacientes en desventaja cambian internamente, como mantienen los existencialistas, ellos ven poca esperanza en (o tienen poca opción e impacto sobre) su realidad externa. Sólo en el existencialismo y en las películas la gente posee libertad ilimitada, construye sus propios sentidos y ejecuta opciones sin ataduras. Déjenlo para las personas saludables y bien preocupadas. DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA El existencialismo es rico en su apreciación de la condición humana, pero todo lo contrario en su teoría acerca de la terapia. Por ejemplo, el analista existencial tradicional focaliza en la ansiedad existencial de la responsabilidad a expensas de otras formas de no ser igualmente importantes. El analista existencial ha provisto de poco insight acerca de sus procedimientos terapéuticos, más allá de repetir mucho de psicoanálisis combinado con unos pocos slogans acerca de la autenticidad del terapeuta. El inadecuado desarrollo de procedimientos terapéuticos ha probado el miedo de May (1958ª) de que el existencialismo puede degenerar en una anarquía donde todo vale. El rechazo existencial a la evaluación científica de la psicoterapia ha alentado tam bién un irracionalismo en el que muchos terapeutas no se sienten responsables por evaluar la efectividad de su trabajo. ¿Qué criterio vamos a utilizar para juzgar la honestidad de diferentes terapeutas? ¿Estamos abandonados a un solipsismo en el que la verdad de uno es la mentira de otro? Los existencialistas harían bien en reconocer la verdad existente en el libro de Bronowski (1959), Science and Human Values (Ciencia y valores humanos), de que la honestidad es el valor fundamental de la ciencia y de que el método científico es el método más honesto que EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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poseemos. No hay nada inherente al método científico que diga que no podemos comparar las descripciones fenomenológicas de los pacientes siguiendo diferentes formas de terapia. Los existencialistas necesitan participar de la honestidad compartida de estas comparaciones, que puedan llevar a la verdad, acerca de qué abordajes son más efectivos con qué problemas. UN ANÁLISIS EXISTENCIAL DE LA SRA. C. Un análisis existencial de la Sra. C. estará restringido por la información del caso, que contiene simplemente los hechos y poco de la fenomenología de su existencia. Desde los hechos, parece que la existencia de la Sra. C. antes de los parásitos se encontraba ya bastante objetizada. En las relaciones sexuales no podía ser/estar-en-la-naturaleza, porque no tenía orgasmos y entonces era incapaz de dejarse disfrutar libremente de la satisfacción natural de la sexualidad. Porque su madre había mentido acerca de que el sexo era repugnante, la Sra. C. comenzó en algún momento a decirse a sí misma que no era sexuada para apartar cualquier cosa de sí que pudiera ser repugnante. La ansiedad existencial original asociada con la sexualidad fue probablemente expresada con aislamiento en la forma de rechazo por ser repugnante. En las cosas cotidianas, la Sra. C. también se había objetizado a sí misma siendo tan ordenada, como lo ejemplifica el categorizar a sus hijos alfabéticamente y agendar su aparición exactamente cada dos años. Esto sugiere que ella redujo la ansiedad por la responsabilidad de tener hijos y darles un nombre, poniendo la responsabilidad fuera de sí misma en el alfabeto y en el calendario. A pesar de la considerable objetización, la Sra. C. no es vista en forma más patológica que la gente más convencional que trata de controlar su ansiedad vital arbitrariamente, más que a través de principios auténticos. Una crisis ocurrió cuando la gripe asiática infectó a su familia en el momento en que la Sra. C. estaba cansada de cuidar a sus cinco hijos y al sexto que venía en camino. Cuando los parásitos infectaron a su hija, una respuesta auténtica hubiera sido experienciar la intensa ansiedad de que no importa cuan duro ella limpiaba y cuidaba a sus hijos, aun seguían infectados y se enfrentaban ahora con la posibilidad de más infecciones. La Sra. C. nunca había sido auténtica enfrentando tales amenazas del no ser, pero bajo el stress adicional de su propia enfermedad, eligió mentir para escapar de la ansiedad relacionada con más enfermedades. La mentira ya estaba preparada en la forma de las órdenes del médico de que ella hirviera la ropa y lavara intensamente. Hasta este punto ella no era particularmente responsable por las órdenes, pero ella era responsable de decirse a sí misma “Si sólo limpio lo suficiente, puedo mantener apartado de mí y mis hijos, el no ser de las enfermedades”. Entonces lavaba. Con su lavado basado en su mentir-acerca-de-la-naturaleza, ella ahora se enfrentaba con la ansiedad neurótica que le provocaba el no lavar. Su conclusión fue que debía lavar, y su disposición errónea resultó en la objetización de sí misma, transformándose en un lavarropas humano Con la plena auto-objetización realizada, la Sra. C. se experienció a sí misma como incapaz de dejar de lavar. La causalidad ya no era más algo intencional, sino más bien un instinto compulsivo como un motor, que automáticamente se encendía en presencia de la suciedad u otras amenazas de enfermedades. Con tanto de su tiempo y energía dedicado al lavado, la Sra. C. estaba lista para encontrarse con la culpa existencial por las diversas oportunidades en que evitó ser/estar-para-sí-misma y ser/estar-en-intimidad-con-su-familia. Su lavado también servía como un intento de limpiarse a sí misma de la culpa existencial. De cualquier forma, mientras más continuaba su compulsión, menos era culpable por lo que hacía y más se enfrentaba con la posibilidad de experienciar culpa neurótica por lo que se estaba convirtiendo (un lavarropas humano, incapaz de interesarse o compartir con su familia e incapaz de permitirs e ser espontánea en el mundo).


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Después de años de lavado compulsivo, ser confrontada con la opción de no lavar sería también confrontarla con la tremenda ansiedad existencial derivada de la falta de sentido de su vida en la última década. Enfrentar la posibilidad de no lavar sería enfrentar la auto-condenación por haber perdido preciosos años de su vida y por haber herido a su familia no interesándose en ella en los años críticos de su desarrollo. ¡Mejor aferrarse a la mentira de que debía lavar! Al menos de esa manera ella no es responsable: no ha fallado en la vida, su médico le falló a ella. Cuando su terapeuta dijo que se estaba lavando las manos del caso, ella hizo un gesto suicida para forzarlo a seguir siendo responsable por ella arreglando la situación para que alguien más la curara. La Sra. C. desea huir de la responsabilidad por la manera en que presionaba a su esposo a asumir dicha responsabilidad no sólo por la familia sino por la mismísima compulsión. “Tú dime, George, qué debo lavar ahora, porque soy tan mecánica que no puedo recordar ni decidir qué lavar” es la esencia de su comunicación con su esposo. La razón por la que la Sra. C. comenzó su ritual de lavado por el ano es que el ano fue el foco de los parásitos y fue visto en su mundo fenomenológico como una fuente de enfermedad, como le sucede a mucha gente compulsiva. Aun cuando la Sra. C. no podía controlar todas las fuentes de enfermedad del universo, podía mantener su propio ano limpio y podía imaginar que ningún germen penetraría su cuerpo inmaculado. La Sra. C. vive en un futuro vigilante donde siempre mantiene abierto un ojo que “todo lo ve” por cualquier señal de enfermedad. Su espacio estaba rodeado de gérmenes y parásitos, sus símbolos de no ser. Podía estar segura en dicho mundo amenazante, sólo si se mantenía limpia, no sólo de suciedad sino también de responsabilidad, y por lo tanto, de toda culpa por haber decepcionado a su familia. En efecto, ella estaba intentando literalmente, dejar sus manos limpias de todo este lío (una maniobra a lo Poncio Pilatos para absolverse a sí misma por su responsabilidad de evitar la autenticidad). Como con muchos otros pacientes obsesivo - compulsivos que dedican su vida a convertirse a sí mismos en objetos, puede ser extremadamente difícil enganchar a la Sra. C. en un encuentro auténtico. Pero ésta sería una de las pocas maneras que tendríamos de apartarla de convertirse en un ser humano totalmente “pasado por agua”. Para ayudar a la Sra. C. a experienciar su propia subjetividad, un existencialista buscaría cada oportunidad de confrontarla con sus opciones en el tratamiento. Por ejemplo: cuando fuimos a mi consultorio para nuestra primera entrevista, la Sra. C. se detuvo en la puerta y esperó para que yo la abriera, evitando así cualquier tipo de contacto con algún germen. Justo en ese momento, un existencialista confrontaría a la Sra. C. con la opción de buscar ayuda abriendo una nueva puerta a la terapia o volver a sus seguros pero mortales patrones del pasado. Dada la opción acerca de qué hablar en terapia, la Sra. C. probablemente hubiera divagado interminablemente acerca de sus preocupaciones por los parásitos y los detalles de sus lavados. En algún punto, sus preocupaciones obsesivas tendrían que ser interpretadas como sus intenciones de permanecer como una paciente, para no tener que enfrentar al terapeuta como persona. El terapeuta podría también elegir confrontarla con los propios sentimientos del terapeuta, por ejemplo: “Estoy harto y cansado de escuchar los interminables detalles de los parásitos y el lavado. Quisiera ver si usted todavía existe dentro de esa lavandería que usted llama vida. Sé que será atemorizante y doloroso como el infierno abrirse, pero mire, mis manos tampoco están limpias”. Si la Sra. C. pudiera responder compartiéndose a sí misma con el terapeuta, habría un kairos en el cual la Sra. C. se sentiría desbordada por la culpa y la ansiedad. Ambos, ella y el terapeuta, podrían temer que sus síntomas compulsivos hubieran encubierto, efectivamente, una psicosis; pero tendrían que reconocer que uno no puede enfrentar una década de tiempo perdido sin EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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sentirse desbordado con ansiedad existencial y culpa que son respuestas auténticas ante tanto tiempo absurdamente perdido. El terapeuta cometería una injusticia con la Sra. C. s i trata de minimizar su ansiedad y su culpa y los trata como meros sentimientos de ansiedad de ansiedad y culpa; más bien, ella sería toda ansiedad y culpa, y la única ruta a la salud es vivir mediante su confrontación con no haber sido auténtica. El terapeuta no puede limpiar más a la Sra. C. de su culpa y su ansiedad, de lo que ella se ha limpiado a sí misma. Permaneciendo con ella a través de dichas crisis, de cualquier manera, el terapeuta puede comunicar que sí existen nuevas opciones para el futuro y que ella puede elegir no perder estas opciones, incluyendo la posibilidad de ser auténtico-con-el-terapeuta. DIRECCIONES FUTURAS El existencialismo tiene bases ricas y establecidas en la psicología, sociología, educación y las humanidades; en otras palabras, al decir de Medard Boss, una potencial voz en “todo aquello que tenga que ver con los seres humanos” (citado en Craig, 1988). En psicoterapia, la influencia histórica del existencialismo está igualmente establecida, pero su futuro es ambiguo. En muchos sentidos, la influencia contemporánea del existencialismo en la psicoterapia es mucho mayor que el pequeño porcentaje de terapeutas que lo abrazan como orientación teórica principal. La orientación teórica existencial subyace frecuentemente en la práctica clínica sin que se la reconozca (Norcross, 1987ª; Rubinstein, 1994). Los conceptos existenciales nucleares (sentido, libertad, responsabilidad, individualidad, autenticidad, elección) han sido bastante incorporados a los sistemas contemporáneos de psicoterapia. El existencialismo es una orientación psicoterapéutica “extraña y aun curiosamente familiar” a la psicoterapia y a la vida (Yalom, 1980). ¿Qué implica esta implícita pero selectiva incorporación para el futuro de la terapia existencial? Mientras haya terapeutas inclinados a la filosofía y pacientes llenos de angustia, la terapia existencial seguramente sobrevivirá como una orientación en sí misma, pero su contribución al siglo XXI probablemente sea como una fuerza social indirecta. Servirá de contra balance vital para la victimología floreciente en el mundo: cuando la gente convencidamente se engaña a sí misma al creer que ellos son los perjudicados, víctimas del destino sin posibilidad de elegir, los existencialistas los confrontarán con la innegable existencia de la opción activa y la responsabilidad personal. La terapia existencial promoverá la potencialidad y el poder del cambio auto-iniciado: cuando la gente se engañe a sí misma acerca de la necesidad de asistencia profesional formalizada, los existencialistas los desafiarán con la eficacia del cambio personal y la autonomía individual. Estas serán fuerzas sociales más que herramientas terapéuticas, pero poderosos correctivos de cualquier forma. Observando específicamente a la terapia existencial - humanística, Bugental y Bracke (1992) mencionan que dicha orientación promete ser particularmente valiosa en ayudar a un número creciente de pacientes que se quejan de sentimientos de vacío y falta de sentido personal. Las fuerzas sociales, económicas y políticas en las últimas décadas han dificultado drásticamente la capacidad de ser uno mismo, complicando la búsqueda de sentido, libertad y autenticidad. El existencialismo ofrece plenitud en una edad de vacío; valora la autenticidad en una era de medicaciones; escucha, en las palabras del título del libro de Frankl, The unheard cry for meaning16. La terapia existencial ayudará a sus pacientes a encontrar sentido en su sufrimiento, sea el dolor crónico, el ostracismo social, o el trastorno de stress post – traumático. El sentido en el trauma y en el terror puede entonces ser usado para brindarse al mundo en forma auto trascendente, como en el caso mismo de Frankl (Lanz, 1992).

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“El no escuchado clamor por sentido” (Nota del T.)


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Aunque el aumento de la industrialización de la salud mental a primera vista parecería una amenaza para las terapias generadoras de insight y cambios vitales, los servicios de tratamiento breve y centrados en el problema ofrecidos por dichos sistemas pueden estimular, paradójicamente, un deseo de mayores terapias de cambios vitales en línea con la tradición existencial-humanística. El apetito de los pacientes por una auto-exploración más profunda puede ser desafiado por los tratamientos breves, generando un deseo de más exploración comprensiva en la propia vida interna. Si bien los existencialistas probablemente sean exageradamente optimistas acerca de la demanda paradójica de terapia a largo plazo en un contexto de terapias breves, el pleno impacto de la aumentada libertad de la “edad de la información” y el aislamiento incrementado por la revolución tecnológica pueden bien alimentar un resurgimiento de la perspectiva existencial en la psicoterapia y por cierto, en la vida.


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CAPÍTULO V TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA Marty se encontraba muy bien financieramente, pero en un pésimo estado emocional. Rotaba su vida en sus increíbles casas en Miami, Newport y New York, pero su vida era superficial. Golf, tenis, partidos de polo, fiestas y salidas a cenar lo ayudaban a pasar el tiempo. Pero su esposa, sus hijos y sus amigos se apartaban cada vez más. Sus conversaciones superficiales, sus bromas sarcásticas, su actitud negativa y sus sentimientos limitados, estaban logrando que los demás buscaran relaciones más satisfactorias en otra parte. Al principio, Marty estaba enojado con los demás. Culpaba de su creciente soledad al egocentrismo de los demás o al hecho de que ya no debía ser tan importante por haber vendido su principal compañía. Entonces, Marty trató de negar su molestia convenciéndose de que estar sólo ni siquiera lo aburría. Prefería su independencia; siempre había sido un lobo solitario. ¿Quién necesita de los demás, de cualquier modo? No fue hasta que su esposa se separó de él y se mudó a New York dejándolo sólo en Newport que la negación de Marty comenzó a quebrarse. Le propuso a su esposa a que hicieran psicoterapia juntos, y comenzó a experimentar y expresar emociones. En vez de hablar acerca de su juego de golf o su partido de polo, comenzó a compartir sus fantasías y sus sueños. Soñaba con delfines y creía que eso representaba el tipo de persona en la que le gustaría convertirse. Los delfines podían saltar divirtiéndose sobre la superficie del océano, pero también podían bucear hasta el fondo de la experiencia. Podían comunicarse agudamente con sonidos y señales; eran sensibles e interesados acerca de las necesidades de los demás. A través de una relación terapéutica interesada y empática, Marty descubrió que no era emocionalmente retardado, como había temido originalmente. Comenzó a descubrir que había aprendido a apartar sus sentimientos porque su madre le había enseñado que los hombres no muestran sus emociones. Había reemplazado sentimientos genuinos con bromas tontas. Como un perfecto adolescente, se había defendido así mismo con comentarios cortantes y un radar cognitivo para detectar toda señal de rechazo. Había suplantado relaciones genuinas con eventos sociales. En psicoterapia, Marty gradualmente redujo su defensa. Descubrió que los hombres pueden intercambiar emociones sin la amenaza de parecer afeminados. Encontró que podía acercarse a su mujer sin ser herido por ella. Mientras todo esto estaba ocurriendo y Marty se estaba transformando cada vez más en la persona que quería ser, le pregunté qué cosa de la terapia le resultaba más útil. Él contestó inmediatamente: “Usted realmente escucha, y realmente le importa”. Carl Rogers le enseñó a generaciones de terapeutas el valor profundo de la escucha activa y el interés humano. Más tarde añadió la importancia del genuino compartir. UNA RESEÑA DE CARL ROGERS Carl Ransom Rogers (1902-1987) demostró una profunda apertura al cambio, comenzando cuando se mudó del Protestantismo casi fundamentalista de su familia en las afueras de Wisconsin, a la religión liberal del Seminario de la Unión en Manhatan. Su familia, estricta mente ascética y religiosa no le permitió beber, bailar, jugar a las cartas o ir al teatro. Como una predicción de sus intereses posteriores en la investigación, mostró en forma temprana un EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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interés científico y se convirtió en un serio estudiante de agricultura a la edad de 14 años, por lo que tuvo una primera apreciación de diseños experimentales y empirismo (Sollod, 1978). Después de dos años de preparación para el ministerio, Rogers realizó un cambio común a numerosos clérigos reales o potenciales, hacia el entrenamiento en psicoterapia. Recibió su Ph.D. en psicología clínica en 1931 en la Universidad de Columbia, en una atmósfera altamente Freudiana. Comenzando como interno en 1927-28, Rogers pasó 12 años como psicólogo en una clínica de niños en Rochester, New York. Durante este tiempo, dejó que su propia experiencia clínica fuera la base para su teorización y su trabajo terapéutico. En el medio de una agenda muy ocupada y fértil, encontró tiempo para terminar su primer libro: The clinical treatment of the problem child17, publicado en 1939. Rogers encontró tanto inspiración como confirmación de sus puntos de vista en el trabajo de Otto Rank (1936), quien enfatizó la importancia de la humanidad de los terapeutas más que sus habilidades técnicas, a la hora de resolver problemas humanos. En 1940, Rogers se mudó a la Universidad del Estado de Ohio para entrenar estudiantes en psicoterapia. Como es común con los alumnos, ellos le enseñaron a Rogers diversas lecciones importantes. Una de estas lecciones fue que sus ideas eran, de hecho, una nueva visión de la naturaleza de la terapia efectiva y no un conjunto de principios generales aceptados, como Rogers originalmente pensaba. También lo convencieron de que si su nueva teoría iba a ser aceptada por estudiantes de mentalidad científica, tenía que ser demostrada su eficacia a través de investigación controlada. Con su propio fuerte compromiso con el método científico, Rogers comenzó una extensa serie de estudios de resultados con sus estudiantes tanto en Ohio como en la Universidad de Chicago, adonde se mudó en 1945. La claridad clínica y teórica de los escritos de Rogers en libros como Counseling and Psychotherapy 18 (1942) y Client-Centered Therapy 19 (1951) y los controles de su investigación científica, le reportaron un amplio reconocimiento. Para ser un psicólogo tan humanista, Rogers fue tremendamente exitoso en el mundo académico tradicional, y en 1957 volvió a su lugar original a la Universidad de Wisconsin. Aquí deseaba realizar la prueba más dura para cualquier terapia, observar si su modelo podía ser efectivo produciendo cambio profundo en pacientes esquizofrénicos. Durante el estudio de cinco años, Rogers y los demás terapeutas se encontraron a sí mismos volviéndose más activamente genuinos, abriendo más de sus experiencias internas, lo que parecía llevar a una mayor mejoría en tales pacientes. En 1964, Rogers se mudó al Instituto Occidental de Ciencias Conductuales en La Jolla, California, y comenzó a trabajar con grupos de personas normales luchando por mejorar sus habilidades humanas relacionales. En 1968, Rogers y algunos de sus colegas investigadores establecieron su propio Centro para Estudios de la Persona en La Jolla. Como una figura mundial de los abordajes humanísticos a la terapia, Rogers se involucró tan profundamente en el intento de inspirar un cambio humanístico en la educación, los negocios, los matrimonios, y las relaciones mundiales (Rogers, 1970, 1977, 1983, 1987b), tal como lo hizo ayudando individuos a reconocer más plenamente su humanidad básica. Su extenso compromiso con la paz derivó en gran cantidad seminarios entre facciones belicosas y culminaron en el Seminario Rust en América Central (Solomon, 1990). Al extender el foco de su trabajo de la psicoterapia y los pacientes a las interacciones humanas y toda la gente, esto fue acompañado por una cambio de nombre en el abordaje, pasando de llamarse “centrado en el cliente” a “centrado en la persona”.

17“El 18 19

tratamiento clínico del chico problema” (Nota del T.) “Asesoramiento y Psicoterapia” (Nota del T.) “Terapia centrada en el cliente” (Nota del T.)


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Cuando Carl Rogers hablaba, era evidente que la audiencia estaba enfrente de un gran hom bre. El aura que lo rodeaba era cálida y amable, aunque sus palabras fueran fuertes. Él estaba dispuesto a fundamentar cada pregunta y a responder hasta los comentarios más críticos. Cuando se le preguntó cómo él como terapeuta podía ser tan genuino a la v ez que le costaba abrirse, él nos sorprendió con su candor. Dijo que a través de los años de trabajo, primero con pacientes psiquiátricos y luego con grupos orientados al crecimiento, se había percatado de que el modelo de terapeuta reflejador y no directivo había sido muy cómodo para una persona como él. Durante mucho tiempo de su vida él había sido bastante tímido y por lo tanto le costaba abrirse. En el cálido clima de California, con su énfasis en los grupos abiertos, se había dado cuenta de que demasiado de su estilo original era un rol conveniente que lo protegía de tener que revelar mucho de sí mismo. Justo antes de su muerte, Rogers se estaba percatando más plenamente, en la psicoterapia y en la vida, de su propia genuinidad; que siempre había valorado sin haberla realizado nunca plenamente. TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Toda La humanidad no tiene sino una fuerza motivacional básica, una tendencia hacia la realización. Rogers define la tendencia a la realización como “la tendencia inherente del organismo a desarrollar todas sus capacidades en formas que sirvan para mantener o engrandecer dicho organismo”. Esto incluye no sólo la tendencia a satisfacer necesidades fisiológicas como aire, comida y agua y la tendencia a reducir tensiones; sino también la propensión a expandirse uno mismo a través del crecimiento, aumentar nuestro alcance mediante las relaciones y la reproducción. También se refiere a expandir nuestra efectividad, y por lo tanto a nosotros mismos, a través del dominio de herramientas culturales, así como también modificando el control de fuerzas externas por control interno. También nacemos con un proceso de valoración organísmico que nos permite valorar positivamente aquellas experiencias percibidas como mantenedoras o engrandecedoras de nuestras vidas y valorar negativamente aquellas experiencias que niegan nuestro crecimiento. Nacemos, entonces, con fuerzas de realización que nos motivan y con procesos de valoración que nos regulan; más aun, podemos confiar en que estos procesos organísmicos básicos nos servirán bien. Al relacionarnos con el mundo, respondemos no sólo a la realidad “real” o “pura”, sino más bien a la realidad como la experimentamos. Nuestro mundo es nuestro mundo percibido o experimentado. Si otros desean entender nuestras acciones particulares, deben tratar de situarse a sí mismos, tanto como les sea posible, en nuestro marco interno de referencia y volverse conciente del mundo tal como existe dentro de nuestra conciencia subjetiva. Nuestra realidad está efectivamente modelada en parte por el entorno, pero nosotros también participamos activamente en la creación de nuestro mundo subjetivo, nuestro marco interno de referencia. Como parte de nuestra tendencia a la realización, también comenzamos activamente a diferenciar (a ver las diferencias entre las experiencias que son parte de nuestro propio ser y funcionamiento personal, y aquellos que pertenecen a otros). Las experiencias especiales que hacemos propias son auto-experiencias . Podemos ser concientes de nuestras auto-experiencias simbólicamente a través del lenguaje o de otros símbolos. Esta representación en la conciencia de estar vivo y funcionando, se vuelve más elaborada a través de la interacción con otros significativos y deriva en un concepto de self. Nuestro concepto de self incluye nuestras percepciones de lo que es característico de “yo” o “mí”, nuestra percepción de nuestras relaciones con los demás y el mundo, y los valores asociados a dichas percepciones (Rogers, 1959, p.200). EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Mientras emerge nuestro self conciente, desarrollamos una necesidad de consideración positiva para dicho self. Aunque esta necesidad es universal en los seres humanos, Rogers (1959) parece acordar con su estudiante Standal (1954) de que en realidad aprendemos a necesitar amor. Esta necesidad de consideración positiva (la necesidad de ser valorado, de ser querido, de ser amado) es tan adictiva que se vuelve la necesidad más potente de la persona en desarrollo. “Me ama, no me ama” es el rompecabezas interminable del individuo emergente que mira a la cara de la madre, sus gestos, y otros signos ambiguos para ver si ella envuelve al niño con su consideración positiva. Aunque ha sido enfatizado el amor de la madre, la consideración positiva de todos los demás, especialmente otros significativos, se torna importante. Cada vez que una persona, como un padre, responde a una conducta particular con consideración positiva, nuestra imagen total de cuan positivamente somos recompensados por el otro es fortalecida. Por el otro lado, si un padre responde a una conducta con disgusto o alguna otra expresión de consideración negativa, nuestra percepción total de cuanto somos amados por nuestro padre se debilita. Consecuentemente, la expresión de consideración positiva de otros significativos es tan poderosa que puede volverse más importante que los procesos de valoración organísmicos. El individuo comienza a ser más atraído por la consideración positiva de los demás que por los valores positivos de realización del organismo. Cuando la necesidad de dicho amor se vuelve dominante, las personas empiezan a guiar su conducta, no ya por el grado en que las experiencias mantienen o engrandecen el organismo, sino por la probabilidad de recibir amor. Pronto los individuos aprenden a considerarse a sí mismos de la mis ma manera en la que experimentaron consideración de los otros, gustándose o disgustándose como configuración total por una conducta o experiencia particular. Ésta auto-consideración aprendida hace que el individuo se vea a sí mismo y su conducta de la misma manera en que lo han visto sus otros significativos. Como resultado, algunas conductas consideradas positivamente no son realmente experimentadas organísmicamente como satisfactorias, tales como sentirse bien por sacarse un 10 después de pasarse muchas horas aburridas memorizando material tedioso. Otras conductas son consideradas negativamente que no son realmente experimentadas como insatisfactorias, como sentirse mal por masturbarse. Cuando los individuos comienzan a actuar de acuerdo con los valores de otros que han sido internalizados, han adquirido condiciones de valoración. No pueden considerarse a sí mismos como valiosos a menos que vivan de acuerdo con estas condiciones. Para algunos, esto significa que pueden sentirse bien consigo mismos, sentirse dignos de amor y valiosos, solo cuando obtienen un logro, no importa qué costo tenga para su organismo. Otros se sienten bien consigo mismos sólo cuando son agradables y condescendientes, y no le dicen que no a nadie. Una vez que dichas condiciones de valoración han sido adquiridas, la persona ha sido transformada de un individuo guiado por valores generados por experiencias organísmicas, en una personalidad guiada por valores de otra gente. Aprendemos en una edad muy temprana a intercambiar nuestra tendencia básica de realización por el amor condicional de los demás y de nosotros mismos. Teóricamente, dicha transacción no necesita ser realizada. Como Rogers (1959, p.227) lo dijo claramente, “Si un individuo experimentara solo consideración positiva incondicional, entonces ninguna condición de valoración se desarrollaría, la auto-consideración sería incondicional, las necesidades de consideración positiva y auto-consideración nunca estarían desfasadas con la evaluación organísmica, y el individuo continuaría psicológicamente ajustado y tendría pleno funcionamiento”. Desafortunadamente, dicha situación hipotética no parece ocurrir en la realidad, excepto quizá en psicoterapia.


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TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA Mientras más condicional sea el amor de los padres, mayor es la probabilidad de que se desarrolle una patología. Debido a la necesidad de auto-consideración, los individuos comienzan a percibir sus experiencias selectivamente, en términos de las condiciones de valoración de sus padres, que han sido internalizadas. A las experiencias y las conductas consistentes con las condiciones de valoración, les es permitida una clara representación en la conciencia. Los individuos cuyos padres insistieron en el logro, por ejemplo, podrían percibir y recordar perfectamente experiencias en las cuales, por cierto, hacían las cosas correctamente. Las experiencias y conflictos en disidencia con las condiciones de valoración, de todas maneras, son distorsionadas para encajar en las condiciones de valoración, o pueden ser exc luidas de la conciencia. Las personas que deben obtener logros para sentirse bien consigo mismos, por ejemplo, distorsionan sus vacaciones como momentos de logro, cuando numeran la cantidad de sitios históricos, museos, o estados que visitan. Algunos trabajólicos pueden negar completamente que tienen algún deseo de disfrutar jugando o simplemente no hacer nada. “La diversión es para los tontos” es su lema. Como algunas experiencias son distorsionadas o negadas, existe una incongruencia entre lo que está siendo experimentado y lo que es simbolizado como parte del auto-concepto de una persona. Un ejemplo de dicha incongruencia fue sugerido anteriormente cuando yo (JOP) contaba que no podía permitirme la experiencia del enojo y aun así sentirme bien conmigo. M e percibía a mí mismo como uno de esos raros individuos que nunca se enoja. Mi esposa me ha contado que en situaciones en donde se esperaba que estuviera enojado, primero empezaba a fruncir mis labios. Si la frustración continuaba, entonces comenzaba a silbar. Nunca me permitía ser conciente de estas claves somáticas del enojo, incluso cuando andaba por ahí como una tetera silbante, lista para explotar. Para Rogers, el núcleo del desajuste psicológico era la incongruencia entre la experiencia total del organismo y lo que es simbolizado claramente como una parte del auto-concepto. La incongruencia entre el self y la experiencia es el desvío básico para los seres humanos. Debido a las condiciones de valoración, existen ahora experiencias organísmicas que son amenazantes para el self, y la persona no puede vivir más como una integridad unificada, que es el derecho natural de todo ser humano. En vez de ello, nos permitimos transformarnos en sólo una parte de lo que realmente somos. Nuestras tendencias inherentes hacia la realización plena no mueren, de cualquier forma, y nos convertimos en una casa dividida contra sí misma. A veces nuestra conducta es dirigida por el self que creemos que somos, y otras veces las conductas pueden ser impulsadas por aquellos aspectos de nuestro organismo que hemos tratado de apartar. La psicopatología refleja una personalidad dividida, con las tensiones, defensas y funcionamiento inadecuado que acompaña la falta de integridad. El desajuste psicológico es el resultado de este desvío básico de los seres humanos. Por el valor de mantener la consideración positiva de los demás, no continuamos siendo sinceros acerca de quienes realmente somos, de acuerdo a nuestra natural valoración organísmica de experiencias. En una edad temprana, comenzamos a distorsionar o a negar algunos de los valores que experimentamos y a percibirlos sólo en términos de su valor para otros. Esta falsificación de nosotros mismos y de nuestra experiencia no es el resultado de una elección conciente de mentir, como sostendrían los existencialistas; más bien, es el natural, aunque trágico, desarrollo de la infancia. Como individuos vivimos en un estado de desvío, experiencias que son incongruentes con el self, son percibidas subyacentemente como amenazadoras. Percepción subyacente es la habilidad del organismo para percibir a un nivel más bajo, del que es requerido para el reconocimiento conciente. Al percibir subyacentemente experiencias particulares como EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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amenazadoras, el organismo puede utilizar distorsiones preceptúales, como racionalizaciones, proyecciones y negaciones, para no volverse conciente de experiencias como el enojo, que violaría las condiciones de valoración. Si los individuos fueran concientes de experiencias no valoradas, sus conceptos de sí mismos serían amenazados, sus necesidades de autoconsideración serían frustradas, y estarían en un estado de ansiedad. Las reacciones defensivas, incluyendo los síntomas, son desarrolladas para prevenir que las experiencias amenazantes no aparezcan representadas claramente en la conciencia. Las personas que no se sienten dignas de ser amadas por enojarse, pueden negar su enojo y acabar con dolor de cabeza. Los dolores de cabeza pueden no sentirse bien organísmicamente, pero al menos mucha gente puede amar a alguien que está enfermo. Aquellos que se tienen auto-consideración sólo al ser exitosos, pueden desarrollar compulsiones a trabajar. Pueden impulsarse a sí mismos hasta las últimas horas de la noche con estimulantes, sintiéndose bien por cada éxito cuando su cuerpo experimenta un tremendo stress. Alguna gente se siente tan amenazada si experimenta deseos sexuales, que distorsionan sus percepciones al punto de que creen que son puros inocentes y preferidos de Dios, mientras otros tratan de hacerse tener pensamientos asquerosos y repugnantes. Un paciente que evalué en un hospital estatal miró la primer lámina de Rorschach que le di, la tiró y gritó “¿Por qué demonios no va a mostrarle esas fotos a los malditos comunistas? Ellos son los que están pervirtiendo a nuestros chicos con toda su educación sexual”. Todos los seres humanos son amenazados con experiencias incongruentes a sus autoconceptos. En mayor o menor grado, entonces, todos usamos algunas defensas o síntomas para preservar nuestra auto-consideración y prevenirnos de una ansiedad indebida. Mientras las defensas ayudan a preservar la auto-consideración positiva, sólo lo hacen a costa de un precio. Las defensas dan como resultado una percepción no ajustada de la realidad debido a la distorsión y omisión selectiva de información. Temprano en mi (JOP) carrera, un hombre de 45 años de edad, concurrió a mi consultorio y dijo: “Oh, eres menor. Debes estar a favor de los matrimonios abiertos. No podré trabajar contigo”. Pidió una derivación a otro terapeuta sin siquiera averiguar mi opinión acerca de los matrimonios abiertos. Al tratar de defender rígidamente sus visiones del mundo y de sí mismo, la gente termina volviéndose rígida y sus estilos de procesamiento de información inadecuados. Mientras más defensiva y patológica la persona, más rígidas e inadecuadas serán sus percepciones. Algunos individuos tienen tal grado significativo de incongruencia entre el self y la experiencia, que eventos específicos pueden impedir que sus rígidas defensas funcionen exitosamente y esto puede llevarlos a una desorganización de su personalidad. Si el evento amenaza con demostrar el grado de incongruencia entre el self y la experiencia, y si el evento ocurre de repente o es muy obvio, entonces dichos individuos son inundados con ansiedad porque los mismísimos conceptos de sí mismos son amenazados. Sin sus defensas trabajando exitosamente, las experiencias previamente apartadas son ahora simbolizadas claramente en la conciencia. Para estos individuos las auto-imágenes organizadas son sacudidas por experiencias inaceptables. Desorganización y pánico fueron experimentados por un estudiante que vino a verme después de un mal viaje con LSD. Antes de la experiencia, había estado convencido de que era un verdadero seguidor de Jesús. Se había visto a sí mismo como básicamente amoroso y amable, y trabajando por el bienestar de los demás a través de un movimiento cristiano radical. Durante su reciente experiencia con ácido, se vio a sí mismo como un egomaníaco, utilizando mal su rol de liderazgo en el grupo cristiano para ganarse una admirada seguidora y para ver sus fotos en las noticias. Decía que continuaba corriendo en un círculo, tratando de encontrar una foto de sí mismo en los diarios, pero tenía este raro sentimiento de que el de la foto era un extraño. No podía racionalizar estas auto-percepciones como causadas por el ácido. Estaba tan EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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desorganizado y con tanto pánico que pensaba que se arrojaría al vacío desde un puente para destruir su vida y así salvar su self. Afortunadamente, con la ayuda de una intervención de crisis del centro de asesoramiento y el apoyo de algunos amigos, decidió ingresar en psicoterapia para comenzar el arduo proceso de reintegrar un sentido de self que fuera más completo y menos idealizado. Sea que la persona comience la terapia por un bajón anímico, sea por el funcionamiento inadecuado debido a distorsiones perceptivas, porque los síntomas defensivos están doliendo demasiado, o por un deseo de mayor realización; la meta es la misma: aumentar la congruencia entre el self y la experiencia a través del proceso de integración. Debido a que Rogers conceptualiza la reintegración del self y la experiencia como emergente de la relación terapéutica, romperemos con nuestro formato standard y presentaremos la visión de Rogers de la relación terapéutica antes de examinar su teoría del proceso terapéutico. RELACIÓN TERAPÉUTICA Rogers sostuvo muy explícitamente que las condiciones necesarias y suficientes para la terapia estaban contenidas dentro de la situación terapéutica. Seis condiciones son necesarias para que una relación genere un cambio de personalidad constructivo. Tomadas en conjunto, estas condiciones son suficientes para dar cuenta de cualquier cambio terapéutico. Esto es, éstas y sólo estas condiciones son hipotetizadas como productoras de los cambios terapéuticos de personalidad en todos los pacientes, en todas las terapias, y en todas las situaciones.

1. Relación. Obviamente, dos personas deben estar en una relación en la cual cada uno realice alguna clase de percepción diferenciada del otro.

2.Vulnerabilidad. El cliente en la relación está en un estado de incongruencia y por lo tanto

es vulnerable a la ansiedad, debido al potencial para percibir subyacentemente experiencias que son amenazantes para el self, o está ansioso porque dicha percepción subyacente ya está ocurriendo. La vulnerabilidad a la ansiedad es lo que motiva al cliente a buscar y permanecer en la relación terapéutica.

3.Genuinidad. El terapeuta es congruente y genuino en la relación terapéutica. Genuinidad significa que los terapeutas son ellos mismos libres y profundos, con sus experiencias reales representadas claramente en su conciencia. Es lo opuesto a presentar una fachada. Esto no significa que el terapeuta es siempre congruente y genuino en todos los aspectos de su vida, pero sí es necesario que lo sea cuando se involucra en una relación terapéutica. Rogers (1957, 1959) originalmente creyó que dentro de esta condición no había necesidad de que los terapeutas descubrieran sus experiencias genuinas abiertamente a los clientes; parecía necesario que los terapeutas no engañaran a los clientes o a sí mismos. Realizando su trabajo centrado en el cliente con pacientes esquizofrénicos (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967) y su trabajo en grupos de relaciones humanas (Rogers, 1970), Rogers (1970) llegó a la conclusión de que la genuinidad del terapeuta incluía la auto-expresión. El grado de auto-apertura de Rogers en sí mismo realmente parece casi mínimo cuando es comparado con la apertura extensa y espontánea característica de muchos líderes de grupos de encuentro. El siguiente extracto de la sesión con un paciente esquizofrénico es un ejemplo que Rogers utilizaba para demostrar el aumento en su intención por expresar sus propios sentimientos del momento. CLIENTE: Creo que estoy más allá de toda ayuda


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ROGERS: ¿Sí? Se siente como si estuviera más allá de toda ayuda. Lo sé. Se siente completamente desesperanzado acerca de sí mismo. Puedo entender eso. Yo no me siento desesperanzado, pero me doy cuenta que usted sí. (Meador & Rogers, 1973, p. 142). Veremos que otros terapeutas centrados en el cliente llegan considerablemente más lejos al expresar sus propios sentimientos inmediatos.

4.Consideración Incondicional Positiva. El terapeuta debe experimentar consideración incondicional positiva para con el cliente. La incongruencia del cliente se debe a condiciones de valoración que han sido internalizadas por la consideración condicional positiva de los demás. Para que el cliente pueda aceptar experiencias que han sido distorsionadas o negadas por su conciencia, debe haber una disminución en sus condiciones de valoración y un incremento de la auto-consideración incondicional de sí mismo. Si el clínico puede demostrar consideración incondicional positiva para con el paciente, entonces éste puede comenzar a volverse ajustadamente conciente de experiencias que fueron distorsionadas o negadas previamente porque amenazaban con una pérdida de consideración positiva de los otros significativos. Cuando los clientes perciben la consideración incondicional positiva, las condiciones de valoración existentes son debilitadas o disueltas y son reemplazadas por una auto-consideración incondicional positiva más fuerte. Si el terapeuta puede premiar y mostrarse intere sado consistentemente por los clientes, independientemente de lo que estos expresen o experimenten, entonces los clientes se vuelven libres de aceptar todo lo que son con amor y consideración.

5.Empatía adecuada. El terapeuta experimenta empatía adecuada por el mundo interno del cliente y es habilidoso para comunicarle esta comprensión. A través de la empatía sentimos el mundo privado del cliente como si fuera el nuestro, sin nuestro propio enojo, miedo o confusión interfiriendo con la experiencia. Con este claro sentido del mundo del cliente, podemos comunicar nuestra comprensión, incluyendo nuestra conciencia de los significados en la experiencia del cliente de la cual él es escasamente conciente.

Sin una comprensión empática profunda, los clientes no podrían confiar en la consideración positiva incondicional del terapeuta. Los clientes se sentirían amenazados de que, una vez que el terapeuta llegue a conocerlos más profundamente, habría aspectos del cliente que no serían aceptados con consideración positiva. Con empatía adecuada y consideración incondicional positiva, los clientes llegan a acercarse a ser completamente conocidos y plenamente aceptados.

6.Percepción de genuinidad. El cliente percibe al menos en un mínimo grado, la aceptación y comprensión del terapeuta. Para que el cliente confíe en el interés y la empatía del terapeuta, el terapeuta debe ser visto como genuino y no simplemente como actuando un rol. TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Aunque Rogers ha escrito extensivamente acerca de las condiciones de la relación clienteterapeuta que permite el cambio positivo, ha tenido mucho menos para decir acerca de los procesos reales que ocurren entre el cliente y el terapeuta para producir dicho cambio. Durante la década del 50, parecía adecuado postular que las condiciones facilitadoras de genuinidad terapéutica, consideración positiva, y empatía adecuada eran todo lo necesario para liberar la tendencia inherente del cliente hacia la realización. Durante la década del 60, Rogers y sus colegas comenzaron a teorizar que el proceso curativo implicaba la expresión de sentimientos directa e intensa, que llevaba a experiencias emocionales correctivas. Posteriormente, los teóricos centrados en el cliente (por ejemplo, Wexler, 1974; Zimring, 1974) comenzaron a ver a EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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la terapia centrada en el cliente como un proceso de expansión de la conciencia a través de la ayuda terapéutica que intentaba conseguir un procesamiento de información más efectivo en los clientes. Actualmente, los procesos de cambio de la terapia centrada en el cliente son conceptualizados más ajustadamente como una combinación de concientización y experiencias emocionales correctivas, que ocurren dentro del contexto de una relación empática y genuina caracterizada por consideración incondicional positiva. AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del cliente. Dada una atmósfera de consideración incondicional positiva, los

clientes son libres para discutir en la sesión lo que sea que deseen. Los clientes, más que el terapeuta, dirigen el flujo de la terapia. Ésta es la razón principal por la que Rogers utilizó originalmente el título de no directiva para describir su terapia. Ya que los clientes llegan al tratamiento con gran malestar, de todos modos, puede tenerse expectativas de que expresen información relacionada con experiencias personales que los estén perturbando. La responsabilidad de los clientes, entonces, es tomar la iniciativa de informar al terapeuta acerca de sus experiencias personales y estar disponibles para el feedback del terapeuta.

El trabajo del terapeuta. Tradicionalmente, el trabajo del terapeuta para incrementar la conciencia del cliente fue visto como una función enteramente de reflejo. Como un espejo o un

reflector de los sentimientos del cliente, la comunicación del terapeuta a los mensajes del cliente diría, en esencia, “Usted se siente realmente...”. Lo específico podría ser “Usted se siente realmente desilusionado con su padre por su adicción al alcohol” o “Usted se siente envidioso porque su compañero de cuarto tiene una pareja especial y usted desearía tenerla”. A través de un compromiso de comprensión del cliente con empatía adecuada, el terapeuta no está diciéndole al cliente en forma dogmática, autoritaria ni interpretativa cómo o qué sentir. El terapeuta en cambio puede capturar sensiblemente la esencia de la experiencia que el cliente está expresando. El terapeuta puede reflejar tan empática y adecuadamente, en parte porque no hay distorsión causada por tener que ser interpretativo o auto-expresivo. El terapeuta es libre para escuchar activamente y reflejar adecuadamente los sentimientos esenciales del paciente. Con dicho espejo considerado y congruente a disposición, los clientes pueden volverse más plenamente concientes de experiencias que previamente fueron parcialmente distorsionadas o negadas. Estas experiencias, por supuesto, incluyen sus sentimientos, o más importante, sus verdaderos sentimientos. Quizá aun de mayor significación, los clientes comienzan a estar más plenamente concientes del Tú que el terapeuta está reflejando (El Tú que incrementa la riqueza, el Tú que produce experiencias alguna vez juzgadas como no dignas de autoconsideración, pero que ahora es apreciado y compartido por otro significativo). Gradualmente el Tú del cual el cliente se vuelve conciente a través del feedback empático del terapeuta, es el Tú de un ser humano más rico y congruente. Más recientemente, los terapeutas centrados en la persona han reconocido que igualar erróneamente la técnica específica de reflejo con la compleja actitud de empatía, ha derivado en severas limitaciones en los modos de respuesta empática (Bohart, 1993b; Bozarth, 1984). Rogers (1987ª, p.39) escribió en el último momento de su vida, “incluso lamento haber usado la frase reflejo del sentimiento”. Se arrepentía de que esta simple habilidad estaba siendo mal enseñada como una descripción adecuada de un tipo complejo de reacción interpersonal. La evolución de la definición de empatía y del rol expansivo del terapeuta centrado en la persona, enfatiza la experiencia del terapeuta acerca del mundo de los clientes, a partir de desarrollar modos de empatía más activos e idiosincráticos de acuerdo a cada cliente particular.


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La visión contemporánea es que el trabajo del terapeuta para aumentar la conciencia implica más que simplemente una función de feedback. Anderson (1974) y Wexler (1974) argumentan que parte del trabajo del terapeuta centrado en la persona es ayudar a los clientes a redirigir su atención, para que puedan hacer un uso mayor de la riqueza que existe en la información generada por sus sentimientos. Al atender a los sentimientos del cliente de forma más flexible y completa, el terapeuta lo ayuda a romper con algunas de sus rigideces y distorsiones preceptúales, para prestar atención al significado personal de las experiencias que previamente no habían sido procesadas por la conciencia. El terapeuta centrado en el cliente puede entonces servir como un procesador de información sustituto. Al compensar el estilo de procesamiento de la información más rígido y deficiente del paciente, el terapeuta primero presta una función atencional sobre las experiencias del cliente, especialmente las experiencias amenazantes pueden ser mantenidas en la conciencia para mayor procesamiento. Si el terapeuta no reflejó alguna de las experiencias amenazantes del cliente, los procesos atencionales selectivos de éste provocarían que dicha información se pierda en la memoria a corto plazo, abrumada por otra información que está recibiendo atención. Un caso de ejemplo: al hablar del novio de su compañera de cuarto una tímida estudiante estaba expresando una variedad de sentimientos, incluyendo su cercana relación a su compañera de cuarto, la admiración por su novio, y algunos sentimientos vagos de envidia. Debido a que la envidia no era un sentimiento que pudiera aceptar, la paciente había focalizado su atención en su admiración o en su sensación de cercanía y había perdido la oportunidad de volverse conciente de sus sentimientos de envidia, que podían ser la fuente de sus recientes discusiones con su compañera de cuarto. Debido a que siempre hay más información alrededor de un cliente de la que éste puede prestarle atención, es más probable que se pierda la información de experiencias amenazantes, a menos que sean reflejadas empáticamente por el terapeuta y por lo tanto, permanezcan disponibles para mayor procesamiento. Al seleccionar la información amenazante para ser procesada en la conciencia, el terapeuta centrado en la persona es, de hecho, bastante directivo, pero con un estilo suave y no coercitivo, y sólo respondiendo a la información que ya está en proceso en el cliente. En otras palabras, los terapeutas centrados en la persona son relativamente controladores de los procesos de la terapia, pero no de su contenido. Como un procesador sustituto de información para el cliente, el terapeuta también lo ayuda a adoptar una forma más óptima de organizar la información. Mientras los clientes abordan los sentimientos que amenazan la auto-consideración, pueden ponerse ansiosos, defensivos o confundirse, y pueden ser incapaces de encontrar las palabras o símbolos adecuados para organizar e integrar dichos sentimientos en la experiencia conciente. Algunos clientes pueden buscar ansiosamente palabras para organizar sus sentimientos de enojo o envidia previamente inaceptables, mientras otros pueden rendirse rápidamente y pasar a alguna otra cosa. Los terapeutas pueden dirigir el trabajo organizando empáticamente la información de la experiencia del cliente de una forma concisa y adecuada. La información organizada está entonces disponible para la conciencia de manera más completa. Un ejemplo de dicha organización útil ocurrió con una mujer de 55 años que estaba expresando una variedad de sentimientos de molestia hacia su esposo. Estaba enojada porque él no gastaría dinero en arreglar la casa para el casamiento de su hija. Estaba deprimida por la cantidad de años que había trabajado para que su restaurante fuera un éxito pero ahora que tenía el dinero todavía no era feliz. Estaba tratando de entender la visión de su esposo de que sería mejor remodelar la casa después de haber ahorrado el dinero, más que gastarlo ahora en uno de sus vínculos. Decía sentirse consternada y confundida. Cuando yo le dije, “Usted se siente impaciente con las promesas de su marido, de que algún día ustedes dos van a vivir realmente”, ella rompió en lágrimas y dijo, “Sí, eso es, eso es, eso es lo que él siempre ha sostenido frente a mí”. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Un estilo de experiencia que lleve más hacia la realización, incluiría un patrón de procesamiento que organiza la información utilizando estructuras, símbolos o esquemas que evoquen expresiones de la vida más ricas, más intensas y más concientes. El terapeuta ayuda a los clientes a desarrollar estructuras evocativas de procesamiento de información, mediante el uso de símbolos o palabras que sean activas, vívidas, potentes y conmovedoras. Demasiado frecuentemente, el lenguaje y los símbolos del cliente son convencionales, repetitivos, oscuros y seguros, reflejando las formas defensivas en la que los clientes procesan sus experiencias en la conciencia. Los símbolos evocativos amenazan con traer a la conciencia experiencias que han sido previamente dañinas para la auto-consideración del cliente. Mientras los clientes se percatan de cómo los terapeutas pueden capturar sus propios sentimientos (los del cliente) en un lenguaje más vital y enriquecido, tienen la oportunidad de comenzar a utilizar símbolos que les permitan ser concientes de cuán vitales pueden realmente ser sus vidas. Zimring (1964) utiliza la filosofía de Wittgenstein (1953, 1958) para explicar que al percatarse los clientes de modos más vitales, engrandecedores y realizadores de expresarse a sí mismos, sus experiencias se vuelven de hecho más vitales, más engrandecedoras, más realizadoras. En la visión de Wittgenstein, la expresión y la experiencia son una unidad. Las experiencias no existen en algún lugar del organismo, esperando ser expresadas en la conciencia. Las experiencias son creadas por la expresión. Por lo tanto, mientras más rico, más potente y más plenos los símbolos que los clientes aprendan a utilizar para expresarse, más ricos, más potentes y más plenos son los seres humanos en los que se convierten. CATARSIS En el proceso de incrementar la conciencia, los terapeutas centrados en la persona han enfatizado la preponderancia de los sentimientos del cliente. El continuo foco del terapeuta en “Usted se siente realmente...” ayuda a los pacientes a ser más concientes de sus sentimientos, pero también a aliviar, expresar y apropiarse de sus sentimientos más poderosos. Para Rogers (1959) los sentimientos tienen componentes tanto emocionales como de significado personal. En la sección previa, examinamos la expresión, organización e integración de los componentes de significado personal, de información, o cognitivos de los sentimientos. Ahora examinaremos el alivio catártico de los componentes emocionales de los sentimientos, lo que es igualmente importante para el proceso curativo. Aunque Rogers consideraba la expresión de los componentes emocionales y cognitivos de los sentimientos como inseparables, nos hemos tomado la libertad de discutirlos separadamente aún cuando reconocemos su unidad experiencial.

El trabajo del cliente. En el proceso de expresarse a sí mismos los clientes usualmente comienzan por evitar las experiencias cargadas de emoción. Cuando los sentimientos son abordados al comenzar la terapia, son descriptos como experiencias pasadas que son externas al self (Rogers & Rablen, 1958). Los clientes hablarán acerca de problemas emocionales pero describiendo dichos problemas como algo fuera de sí mismos. “Mi compañero de cuarto está construyendo una pared entre nosotros”; “Mis amigos están encima mío”; y “Mis estudios me hacen pasarla mal” son algunos ejemplos de estas comunicaciones iniciales. Gradualmente, en respuesta a la empatía adecuada y a la consideración positiva del terapeuta, los clientes comienzan a describir sus sentimientos; pero todavía son principalmente emociones pasadas y, en consecuencia, carentes de intensidad. Mientras los clientes se experimentan a sí mismos como aceptados, pueden empezar a describir sentimientos presentes más libremente, pero todavía no a vivir y expresar plenamente sus experiencias emocionales. Parte del trabajo de los clientes involucra plantarse frente a las emociones emergentes incluso cuando la ansiedad es activada y sus respuestas defensivas son movilizadas, para así desatender selectivamente dichas emociones amenazantes. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Eventualmente, los clientes comienzan a expresar plenamente sus sentimientos acerca de este momento. Estos sentimientos son propios y aceptados como provenientes del interior de la persona y merecedores de consideración positiva. Al mismo tiempo, las experiencias emocionales que fueron previamente negadas o distorsionadas están en ebullición. Más que continuar negando todos estos sentimientos, los clientes ganan mayor confianza en que sus emociones pueden ser valoradas y valorables. Descubren que experimentar sentimientos con inmediatez e intensidad es una guía posible para la vida. Comienzan a confiar en sus sentimientos y basan más de su valoración en lo que les gusta o no les gusta, lo que los hace feliz o tristes, lo que les produce alegría o enojo. Con el alivio y la apropiación de experiencias emocionales, los clientes comienzan a estar en contacto una vez más con sus bases organísmicas inherentes para valorar sus sentimientos genuinos. El alivio y la aceptación de dichos sentimientos son frecuentemente vívidos, intensos y dramáticos, al descubrir los clientes una base interna para dirigir sus propias vidas en vez de tener que ser dominados, distorsionados y amenazados por los valores de los demás, internalizados.

El trabajo del terapeuta. Originalmente, el trabajo del terapeuta parecía ser simplemente

permitir que los clientes se contactaran con sus sentimientos más básicos, mediante la demostración de una actitud de valoración incondicional de todos los sentimientos que el cliente estuviera liberando. Ahora, es reconocido que los terapeutas ayudan a los clientes a contactarse con y a expresar experiencias emocionales amenazadoras, a partir de redirigir continuamente la atención del cliente al aspecto emocional de lo que sea que se esté discutiendo. Mientras el terapeuta refleja empáticamente al cliente la esencia de lo que el cliente está sintiendo implícitamente, este último se vuelve capaz eventualmente de prestar atención y explícitamente sentir la emoción y el significado de la experiencia. Más recientemente, muchos terapeutas centrados en el cliente han comenzado a seguir la idea de Rogers de expresar directamente algo de la emoción y el significado de sus propios sentimientos. Especialmente en trabajos de grupo, el terapeuta puede expresar emociones como “Me siento enojado por la manera en que atacan a Tom”, o “Me siento profundamente conmovido y triste por lo que han expresado” o “Realmente estoy interesado en ustedes”. La justificación teórica para que los terapeutas centrados en la persona expresen sus propias experiencias emocionales del momento, es que les permite mayor genuinidad y congruencia. Más aun, si los psicoterapeutas utilizan la no directividad como una excusa para suprimir su propia molestia porque el pobre y débil cliente no podría tolerarla, sería comunicada una actitud de falta de respeto fundamental por los poderes del cliente (Barton, 1974). La justificación empírica de la auto-expresión del terapeuta es el descubrimiento (Rogers & cols., 1967) de que los terapeutas que comunican genuinamente sus fuertes sentimientos tienden a alentar y liberar a los clientes para aliviarse y expresar sus propias experiencias emocionales. En aspectos importantes, el terapeuta auto-expresivo puede crear realmente experiencias emocionales en los clientes a través de tales transacciones, más que liberar algunos sentimientos presentes implícitamente dentro del cliente. La visión tradicional en la terapia centrada en el cliente, de cualquier modo, es que las emociones amenazantes están presentes implícitamente en los clientes y no son liberadas debido a la actitud defensiva de los mismos. A través de la auto-expresión de las emociones y, más importante, a través de la comunicación empática de los sentimientos del cliente por parte del terapeuta, los clientes son liberados gradualmente de tener que negar o distorsionar sus emociones, y pueden comenzar a hablar y a vivir sus sentimientos más intensos.


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CONTENIDO TERAPÉUTICO CONFLICTOS INTRAPERSONALES La terapia centrada en la persona es una teoría acerca de procesos más que acerca de contenidos, pero ha tenido cosas importantes para decir acerca de muchos puntos de contenido comunes a los tratamientos. Como hemos visto, la teoría centrada en la persona ha sido especialmente focalizada en el conflicto intrapersonal entre el concepto de self del cliente y su experiencia total, lo que incluye sentimientos que son amenazantes para el auto-concepto de la persona. Incluso en su movimiento hacia la terapia grupal y la consultoría institucional, los terapeutas centrados en la persona permanecieron comprometidos particularmente con el establecimiento de una atmósfera de consideración positiva incondicional, para ayudar a los individuos a superar la incongruencia que les permita ser plenamente funcionales.

Ansiedad y defensas. La ansiedad no es la causa de los problemas de la gente, sino el resultado problemático de una vida dividida. Aunque la ansiedad es frecuentemente lo que impulsa a la gente al tratamiento, nuestra tarea no es desensibilizarla de la ansiedad, sino más bien, escuchar sensiblemente la expresión de ansiedad del cliente para descubrir más profundamente qué experiencias organísmicas son amenazantes para entrar a la conciencia. En la práctica, los terapeutas centrados en la persona respetan el efecto potencialmente desorganizador de la ansiedad, y por lo tanto, no inundan al cliente con experiencias emocionales amenazantes. En vez de ello, permiten que las experiencias emocionales correctivas ocurran en forma más gradual. El estilo de catarsis centrado en la persona puede ser más suave y menos dramático que el de las terapias de inundación emocional, pero, a la vez, también es visto como menos riesgoso por la creencia de que la ansiedad provoca que la gente incongruente se desorganice. La defensa contra las experiencias activadoras de ansiedad puede ser: tanto negar las experiencias, como desterrarlas completamente de la conciencia, o utilizar todo un rango de distorsiones perceptuales, tales como proyección o racionalización, que procesen las experiencias de una forma sesgada a favor de la manutención del auto-concepto de la persona. En términos de Piaget, las defensas distorsionadoras implican la asimilación de nuevas experiencias al esquema del self sin acomodación del auto-concepto a las nuevas experiencias. El self es, por tanto, no amenazado pero sólo al precio de perder oportunidades de crecer.

Autoestima. Rogers pone la necesidad de autoestima en el centro de los problemas intrapersonales, sólo que la llama auto-consideración. La vulnerabilidad a la baja autoestima es

directamente proporcional a la distancia existente entre quiénes pensamos que somos y quiénes somos realmente. El problema no es que tengamos conceptos de nosotros mismos demasiado grandiosos con los que no podamos vivir; el problema es que nuestros conceptos de nosotros mismos son demasiados magros como para permitirnos ser todo lo que nacimos para ser. La exigencia de autoestima es una trampa que nos mantiene encerrados en tratar de realizar auto-conceptos, que fueron creados por las condiciones a las que la valoración de nuestros padres nos confinaron. Mientras más restrictiva sea la exigencia, más nos podremos sentir bien con nosotros mismos sólo cuando no nos permitamos sentir mucho. La solución no recae en el incremento de la autoestima, sino más bien en la expansión de nues tras condiciones de valoración para que podamos apreciar todo lo que podemos ser y no sólo quiénes creemos que debemos ser.

Responsabilidad. Siendo el científico que fue, y habiendo sido educado en un tiempo en el que las ciencias humanas eran completamente deterministas, Rogers no incluyó la libertad y la responsabilidad como constructos centrales en su teoría original. En años posteriores, de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cualquier modo, le dio lugar a la libertad y a la responsabilidad como una piedra basal de su trabajo con matrimonios, sistemas educacionales y relaciones internacionales. En el contexto clínico, la persona con problemas es la víctima en necesidad de una consideración parental que fue demasiado condicional. El terapeuta es responsable de proveer cuatro de las seis condiciones necesarias para la terapia efectiva; los clientes se proveen a sí mismos y proveen la voluntad de relacionarse con el terapeuta. Incluso dentro de este aparente sistema determinista podemos ver que la libertad es experimentada en el proceso de liberación de un auto-concepto seguro pero restrictivo para realizar las tendencias inherentes de ser todo lo que podemos ser. Volverse responsables implica aprender nuevamente a responder a nuestro proceso organísmico natural de valoración más que a los valores internalizados de los demás. La persona responsable es la persona realizada que se mueve de la heteronomía, o el control del ambiente por parte de los demás, hacia la autonomía, o control interno. CONFLICTOS INTERPERSONALES Intimidad y sexualidad. La intimidad es terapéutica, y la terapia es íntima. Al definir las condiciones necesarias y suficientes para la relación terapéutica, Rogers presentó un excelente ideal para una relación íntima: aprecio incondicional, empatía adecuada y genuinidad interpersonal. La principal diferencia es que en una relación íntima continuada ambas partes son, o al menos se convierten, en iguales relativos en sus niveles de congruencia para que la relación realmente progrese; mientras que un tratamiento está listo para terminar cuando tal nivel de intimidad es alcanzado. Comúnmente para tristeza tanto del terapeuta como del cliente. Porque existe mucha similitud entre la terapia y la intimidad, alguna gente puede realizar grandes pasos hacia la realización sin recibir asistencia profesional. Desafortunadamente, las relaciones verdaderamente íntimas son escasas, en parte porque nos es muy difícil otorgar a otros lo que negamos de nosotros mismos: nuestro amor por nuestra condición humana, incluyendo nuestros defectos, nuestras imperfecciones, nuestras carencias. Para amar y sentir intimidad mucha gente debe distorsionar sus percepciones acerca de sus compañeros para encajar en sus condiciones de lo que es digno de ser amado, al igual que distorsionan sus percepciones de sí mismos. Eventualmente cuando descubren con quién están realmente relacionándose, es probable que crean que las fallas y las culpas en la relación son debidas a la incompletud de su pareja más que a las condiciones estrechas de su propio amor. Nuestra sociedad ha puesto tradicionalmente demasiadas condiciones estrechas sobre nuestra valoración sexual. Estas condiciones restrictivas han llevado a demasiadas personas a desentenderse de la plenitud de su sexualidad para poder mantenerse en alta consideración. Al reaccionar a la plétora de prohibiciones contra la sexualidad podemos haber ido hacia el extremo opuesto de creer que para ser valorados tenemos que ser sexualmente exitosos, ser cotidianamente orgásmicos o incluso, múltiplemente orgásmicos, estar siempre activados o mantener la lubricación o la erección, nunca eyacular demasiado rápido pero siempre eyacular. Mucho del desempeño ansioso que describen tan bien Master & Johnson (1970) puede ser ciertamente un reflejo de las condiciones restrictivas de valoración que dicen que debemos ser sexualmente exitosos, más que sexualmente naturales en nuestras relaciones. Una sexualidad más natural, una que no sea ni “dirigida a la meta” ni “orientada al desempeño”, tiene más probabilidades de ocurrir dentro de una relación íntima. En dicha relación, es más probable que nos deshagamos de las condiciones de valoración, ya sea abiertamente restrictivas o abiertamente demandantes, del estilo de relacionarse sexualmente de nuestros padres. Cuando las cosas van mal sexualmente, como lo hacen a veces para casi todos, existe una pequeña amenazada de rechazo en una relación íntima. La atmósfera posibilita a la pareja atravesar sus propias dificultades sexuales. El mismo Rogers (1972) reveló EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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una experiencia muy íntima de cómo la consideración incondicional de su mujer le permitió a ella permanecer disponible para ayudarlo a atravesar un período de disfunción eréctil. Si el terapeuta focaliza sólo en las disfunciones sexuales sin cultivar más las relaciones íntimas es probable que deje una pareja con una relación que continuará necesitando terapia cuando las cosas vayan mal.

Comunicación. En una época los problemas de comunicación eran conceptualizados como

inevitables, dada la inadecuación de las palabras para expresar sentimientos. De cualquier modo, con nuestra concientización aumentada por una empatía adecuada, ahora sabemos que podemos ciertamente entender la plenitud de lo que el otro está comunicando, si verdaderamente nos importa escuchar. El problema de comunicación y a no es más un problema de lenguaje, es un problema de interés. El testimonio de los clientes de muchas formas de terapia efectiva indica cuán plenamente la gente siente que se puede comunicar y ser entendida cuando alguien realmente se interesa en escuchar. Así como podemos entrenar terapeutas (Truax & Carkhuff, 1967) y para-profesionales (Carkhuff, 1969) para incrementar su habilidad de escuchar activamente, así también hemos aprendido cómo entrenar padres (Gordon, 1970) y maestros (Gordon, 1964) para escuchar activamente y comunicarse efectivamente.

Hostilidad. Desde su punto de vista humanístico, Rogers ve a la tendencia natural de

realización como acercándonos unos a otros más que impulsándonos unos contra otros. La hostilidad no es un impulso inherente que deba ser controlado. Es, en parte, una reacción al ser sobre-controlado por las condiciones restrictivas de la consideración parental. La hostilidad es, a veces, nuestra forma organísmica de rebelarnos contra el tener que apartar partes de nuestras vidas para ser apreciados por los demás. También puede manifestarse cuando la gente no puede expresar sentimientos de enojo sin sentirse culpable o no valorado. Existen, por supuesto, individuos que utilizan su hostilidad contra otros sin importarles, pero dichos individuos hostiles es muy probable que hayan sido criados en atmósferas deshumanizantes en las cuales ellos mismos experimentaron demasiada poca consideración.

Control. El control se vuelve un problema en las relaciones interpersonales cuando los

individuos intentan imponer sus condiciones de valoración sobre otros. De formas sutiles o no tan sutiles, dichos individuos comunican que continuarán interesándose sólo si los demás se acomodan a sus imágenes de lo que es ser un ser humano digno de amor. Ser amable, ser un ganador, ser asertivo, ser diferente, ser ingenioso, estar tranquilo, ser sexy y comportarse bien, son sólo alguna de las condiciones que la gente pone a sus parejas o a sus hijos. Permitimos ser controlados por los demás porque valoramos el mantenimiento de su consideración por sobre lo que es organísmicamente placentero. En consecuencia, nosotros actuamos de forma restrictiva para controlar la consideración positiva de los demás. Mientras nuestras condiciones de valoración coincidan, tendemos a controlarnos unos a otros sin sentir conflicto. Los temas de control se vuelven agudos cuando las condiciones de valoración entran en conflicto, como cuando alguna gente sólo puede sentirse valorada si mantiene a los demás esperando. Para renunciar a ser controlado y renunciar a controlar, la gente debe trabajar duro en terapia para renunciar a sus restrictivas condiciones de valoración. CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIEDAD

Ajuste versus trascendencia. Ir más allá de las propias condiciones de valoración internalizadas para convertirse en una persona plena sugiere alguna necesidad de trascender el propio proceso de aculturización personal. Pero una vez que la persona está en el proceso de volverse más congruente, no hay conflicto inherente entre ser alguien realizado y ser parte de la sociedad. El punto de vista de Rogers (1959) acerca de las tendencias naturales a la realización incluye el ser parte de una sociedad para relacionarse, crear, y crecer a partir del EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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dominio de herramientas culturales. Rogers está ciertamente a favor de las instituciones sociales humanitarias, como los matrimonios, las familias, las escuelas, las universidades y los negocios. Quizá porque mucha de la vida profesional de Rogers fue vivida en universidades y centros de orientación al crecimiento, probablemente dos de las instituciones más humanas de la sociedad; él parecía confiado en que los clientes autónomos podía involucrarse en la sociedad, ser plenamente funcionales y todavía sentirse “como en casa” en el mundo.

Control de los impulsos. El proceso de valoración organísmico natural provee una inherente

regulación de los impulsos. Una persona criada en una atmósfera humanística comerá, tomará, o se relacionará sexualmente en una forma organísmicamente engrandecedora y no organísmicamente destructiva. Los intentos de poner impulsos particulares bajo control a partir de técnicas caprichosas o dietas ilusas pueden producir ganancias de corto plazo, pero poco mantenimiento de largo plazo; debido a que se falla en focalizar en habilidades engrandecedoras naturales para la auto-regulación. Una vez que la gente se siente bien con quien realmente es y no está bajo el stress constante de ser lo que otros quieren, no necesitará recurrir a la comida excesiva, a la bebida o al cigarrillo para sentirse bien por el momento o reducir el stress. La aceptación de uno mismo genera control de los impulsos. MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO, HACIA LA PLENITUD

Sentido. El sentido emerge del proceso de realización de nuestras tendencias, para

convertirnos en todo lo que por naturaleza tenemos posibilidades de ser. Aquellos que están obsesionados con la creencia de que debe haber algo más en la vida que el vivir natural, probablemente no han experimentado todo lo que existe para sus vidas. La noción frecue nte de que debe haber algo más que la vida, representa una percepción subyacente de que, existe por cierto, un monto mucho mayor de vida del que están experimentando, pero lo que está perdido se encontrará dentro de ellos, no fuera. No hay necesidad de dar sentido a la vida para aquellos que están en el proceso de vivir dicha vida en forma congruente y completa. El núcleo de evaluación, la fuente de evidencia para el sentido se encuentra dentro del individuo. La persona debería ser el centro de su sentido, más que tener un sentido impuesto por otros individuos o la sociedad como un todo. El criterio para valorar es la tendencia a la realización: ¿Esta acción o experiencia engrandece al organismo?

Individuo ideal. El ideal de Rogers (1961) de una buena vida se encuentra en una persona plenamente funcional. Este tipo ideal de individuo, por supuesto, demostraría confianza

organísmica. Siendo abierta a cada nueva experiencia, la persona dejaría toda la información significativa en una situación en que fluya dentro y a través de ella y confiaría en el curso de acción que emerge como la mejor respuesta al evento actual. La persona no tendría que rumiar acerca de decisiones, sino que encontraría la mejor decisión emergiendo como resultado de no distorsionar ni negar ninguna información que sea relevante a la vida actual. La apertura a experimentar muestra una persona que está viviendo principalmente en el presente, que no está procesando información que pertenece al pasado ni omite información que pertenece al presente. El funcionamiento pleno de la persona no procesa la experiencia a través de un set de categorías rígido o estructurado (a través de un rígido concepto del self, por ejemplo). En vez de ello, en lo que Rogers (1961) denomina vida existencial , la gente deja al self y a la personalidad emerger de la experiencia: descubren un sentido de estructura en la experiencia que resulta en un fluir y cambiar la organización del self y la personalidad. El self es ahora experimentado como un proceso (un rico, excitante, desafiante y recompensador proceso) más que como una estructura que puede procesar sólo lo que es consistente con sus condiciones de valoración internalizadas.


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La confianza organísmica, la apertura a la experiencia, y la vida existencial en el pres ente, dan como resultado una libertad para experimentar en la cual la gente tiene el poder de elegir y dirigir sus vidas desde el interior; más allá del triste hecho de que las acciones pueden ser ciertamente algo predecible sobre la base de experiencias pasadas. El mayor sentido de libertad proviene de ser creativo, de ser capaz de producir pensamientos, acciones y entidades nuevos y efectivos; debido a que la persona está en contacto con la fuente de la vida. PRÁCTICAS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA El foco central de la terapia centrada en la persona en la “auto-autoridad” tiende a ser antagónico al uso de test psicométricos y a la evaluación de rutina en psicoterapia. Tres condiciones sugieren el uso de test en el asesoramiento centrado en la pe rsona: el cliente puede pedir ser testado, la cobertura clínica puede demandar la administración de tests; y los tests pueden ser administrados como un modo “objetivo” para el cliente y el clínico de considerar una decisión para la acción, como cuando se realiza una elección vocacional o de carrera. Debido a que la persona del terapeuta es más importante que el entrenamiento formal en trabajo centrado en la persona, son bienvenidos terapeutas de una diversidad de contextos. Asesoramiento psicológico, asesoramiento educacional, y asesoramiento pastoral han sido bien representados en el abordaje rogeriano. Rogers también ha tenido considerable influencia en muchos programas de psicología clínica y en algunos programas de psicología social, especialmente en aquellos de tradición rankiana. Los asesores centrados en el cliente han estado entre los más activos en el desarrollo de abordajes de entrenamiento para para profesionales, tales como estudiantes participando de grupos de autoayuda (Carkhuff, 1969). A través de métodos desarrollados por Truax y Carkhuff (1967), los estudiantes son entrenados por medio de modelamiento, rol playing, videotapes y feedback para aprender las habilidades implicadas en el aumento de la empatía, genuinidad e incondicionalidad en su consideración. La terapia personal es vista como algo deseable, aunque no esencial; de cualquier modo, los aspirantes a terapeutas centrados en la persona frecuentemente son alentados a participar en experiencias de grupos orientados al crecimiento. Cualquier experiencia que engrandezca la sensibilidad del clínico y que posibilite el pleno funcionamiento es considerada como un entrenamiento valioso. Desafortunadamente, los esfuerzos académicos para aumentar la empatía de los entrenados se han llegado a confundir con un parloteo sin sentido o una técnica estéril. En uno de sus últimos artículos antes de su muerte, Rogers (1987, p.39) lamentaba la enseñanza de la empatía como una habilidad cognitiva: “La empatía genuinamente sensible, con toda su intensidad e involucración personal, no puede ser tan enseñada”, “Incluso lamento haber usado la frase reflejo del sentimiento. No describe lo que estoy tratando de hacer cuando trabajo con un cliente”. El entrenamiento en empatía (o más bien en experimentar y observar empatía) sobrevendrá sólo en auténticas relaciones Yo-Tú, incluyendo grupos de experiencia y terapia personal. Los honorarios parecen seguir las formas convencionales de otras formas de terapia en las diferentes localidades. La relación terapéutica genuina se desarrolla típicamente en encuentros cara a cara, sin escritorios en el medio. En los últimos 20 años la terapia centrada en la persona (como muchas psicoterapias) ha incrementado su expansión a formatos terapéuticos de pareja, grupos y familia s. Siguiendo la dirección de Rogers desde un trabajo estrictamente individual a intervenciones más sistémicas, los clínicos contemporáneos centrados en la persona son activos en terapia grupal (Raskin, 1986ª, 1986b), de pareja y familiar, y por cierto en comunidades y naciones enteras (Levant & EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Shlien, 1984). Extender el ámbito de la práctica desde el consultorio hasta preocupaciones planetarias, como la guerra nuclear y relaciones internacionales, reafirma el cambio de nombre de “Terapia centrada en el cliente” a “Abordaje centrado en la persona”. TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA PERSONA Los términos “breve”y “terapia centrada en la persona” son raramente utilizados en la misma oración. Los propios casos de terapia de Rogers casi siempre implicaban cantidad de sesiones dos dígitos y frecuentemente llegaron a tres dígitos. Si bien años de psicoterapia no son necesarios debido a las tendencias de auto-realización del cliente, la práctica más habitual fue verlos individualmente una vez por semana de seis a doce meses. Por lo tanto, poca atención clínica de investigación ha sido prestada a la terapia breve centrada en la persona (Budman, 1981; Koss & Shiang, 1994). En el pasado la crítica histórica de la terapia centrada en la persona contra la autoridad, la enseñanza y los discursos, lograron que los asesores fueran dubitativos al experimentar con herramientas para acelerar el proceso terapéutico. Como observó jocosamente Arthur Combs (1988, p.270), un respetado psicólogo centrado en la persona, “cualquiera que ha visto a un grupo de asesores centrados en la persona decidiendo dónde ir de pic-nic, seguramente se debe haber preguntado si no habría maneras más rápidas de alcanzar una buena decisión”. En el presente, la eficiencia del tiempo y la brevedad del tratam iento constituyen desafíos centrales para la teoría y la práctica centrada en la persona. UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL Mientras que algunos terapeutas centrados en la persona se han vuelto más cognitivos, apoyándose en perspectivas de procesamiento de la información, otros se han vueltos breves y más directivos. Williams Miller define su Entrevista Motivacional como un abordaje centrado en el cliente breve y directivo, para elicitar el cambio conductual ayudando a los clientes a ex plorar y resolver su ambivalencia (Rollnick & Miller, 1995). Como tal, combina elementos tanto del estilo centrado en la persona (calidez, empatía) como de su técnica (preguntas clave, escucha reflexiva). Miller (1978) comenzó su carrera aplicando técnicas conductuales de autocontrol al tratamiento de bebedores problemáticos. Como un buen empirista, estaba impresionado (y sorprendido) por sus hallazgos de que los grupos de control mostraban una excelente mejoría, comparable en magnitud a los clientes que recibían diez sesiones de terapia. El grupo control había recibido evaluaciones iniciales, aliento, consejo, y un libro de autoayuda (Miller & Muñoz, 1982). Miller descreyó tanto de los resultados que los replicó dos veces después de incrementar la intensidad de la terapia a 18 sesiones (Miller & Taylor, 1980). En uno de los estudios fue observada la conducta de los asesores en la terapia y medida en una escala de empatía desarrollada por Truax y Carkhuff (1967). Aunque el tratamiento y el grupo control mostró resultados comparables, las mediciones de empatía de los terapeutas, contaban para los resultados a los seis meses (r = .82), a los doce meses (r = .71) y a los dos años (r = .51). Miller concluyó que la empatía y la escucha reflexiva predicada por Rogers debía ser una parte central de cualquier terapia breve efectiva. De un análisis comparativo de terapias breves efectivas, seis elementos fueron identificados y resumidos en el acrónimo FRAMES20 (Miller & Sánchez, 1994) Muchas terapias breves conducen evaluaciones seguidas de Feedback de hallazgos individuales. Muchas puntúan la 20

En castellano, dicho acrónimo sería traducido como: “Marcos” o “Perspectivas”. Las iniciales del acrónimo, por otra parte, corresponden en ingles a los siguientes vocablos: “Feedback”; “Responsibility”; “Advice”; “Menu”; “Empathy” y “Self-efficacy”.


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Responsabilidad personal del individuo en el cambio, enfatizando que el cambio es una cuestión

de libre elección y una decisión que nadie más puede realizar por la persona. Todas las terapias breves incluyen un elemento de Consejo directo de hacer cambios saludables y muchas ofrecen un Menú de formas diferentes en las que el cambio puede ser asequible. El estilo del terapeuta implica Empatía. Finalmente, las intervenciones breves efectivas contienen elementos que fortalecen la Auto-eficacia individual para el cambio, reforzando el optimismo y la habilidad para tener éxito. En la entrevista motivacional el asesor evita cuidadosamente la clásica confrontación en la cual el terapeuta define la necesidad imperativa de cambio (“¡Tienes que dejar de tomar!”), mientras el cliente la niega. En vez de buscar persuadir directamente el asesor, elicita sistemáticamente desde el cliente y refuerza las razones para preocuparse y cambiar. El asesor mantiene una atmósfera cálida y empática que permite a los pacientes explorar sentimientos ambivalentes acerca del cambio. La resistencia no es confrontada en el momento, sino que es hábilmente desviada para alentar la exploración abierta. Por debajo de este proceso está la meta de desarrollar con el cliente una brecha motivacional entre las conductas presentes (el self real) y las metas deseadas (un self más ideal). La evidencia indica que dicha brecha provee motivación que gatilla cambio conductual (Miller & Rollnick, 1991). En el proyecto MATCH, el proyecto de resultados psicoterapéuticos más grande que se haya completado, cuatro sesiones de Terapia de Aplicación Motivacional (TAM) fueron comparadas con doce sesiones de Entrenamiento Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento y con doce sesiones de Terapia de Facilitación de Doce Pasos (Grupo de investigación del proyecto MATCH, 1993, 1997). Dos pruebas clínicas paralelas pero asignadas al azar independientemente fueron conducidas, una con 952 clientes alcohólicos recibiendo psicoterapia ambulatoria y una con 774 clientes recibiendo psicoterapia de apoyo, posterior al tratamiento de alcoholismo con internación. Las primeras dos sesiones de TAM incluían la entrevista motivacional y el feedback personal basado en evaluaciones intensivas de problemas relacionados al abuso de alcohol, incluyendo la salud física, el funcionamiento cerebral, las relaciones interpersonales y el funcionamiento laboral. Las últimas dos sesiones de TAM eran básicamente sesiones para aumentar las intervenciones previas (Miller y cols., 1992). Lo que quedó claro fue que la breve TAM fue tan efectiva en todos los seguimientos como los más establecidos Doce Pasos y el Tratamiento Cognitivo-Conductual. Una nota especial fue que, en el seguimiento de largo plazo, la TAM fue más efectiva que el Entrenamiento CognitivoConductual en Habilidades de Afrontamiento, con pacientes que inicialmente estaban menos motivados al cambio, medidos a partir de su ubicación en etapas anteriores de preparación para el cambio. Tal como Carl Rogers lo predijo, los clientes pueden andar un largo camino en un corto tiempo cuando son provistos de condiciones facilitadoras, un terapeuta aceptador, y considerable autonomía. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA Rogers ha abogado consistentemente por una combinación inusual de comprensión fenomenológica de los pacientes y una evaluación empírica de la psicoterapia. Él y sus seguidores han demostrado que un abordaje humanístico para conducir la terapia y un abordaje científico para evaluarla no necesitan ser incompatibles. En uno de sus últimos artículos, que se refiere al futuro desarrollo del abordaje centrado en la persona, Rogers (1986, p. 258-259) continúa enfatizando la necesidad de investigación empírica: Existe sólo una manera en la cual el abordaje centrado en la persona puede evitar volverse estrecho, dogmático y restrictivo. Ésta es a través de estudios (simultáneamente realistas y humanos) que abran nuevos puntos de vista, generen nuevos insights, desafíen nuestras hipótesis, enriquezcan nuestra teoría, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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expandan nuestro conocimiento, y nos involucren más profundamente en la comprensión del fenómeno del cambio humano. Strupp (1971, p.74) concluye que “el ímpetu dado por la terapia centrada en el cliente a la investigación es al menos igual en importancia a las contribuciones teóricas de Rogers o a la efectividad de su forma de psicoterapia”. Han sido seguidas dos direcciones en lo concerniente a la investigación de la efectividad de la terapia centrada en la persona. La primera se relaciona con la veracidad de las condiciones necesarias y suficientes hipotetizadas por Rogers; la segunda línea de investigación se refiere a la eficacia general de la terapia centrada en la persona. Consideraremos una por vez. La identificación provocativa de Rogers de las pretendidas “condiciones necesarias y suficientes del cambio terapéutico de personalidad” precipitaron diversos estudios publicados, al menos diez revisiones, e incluso una “revisión de revisiones” (Patterson, 1984). La investigación empírica en empatía, genuinidad y valoración, que Rogers anticipó inicialmente, ha demostrado que estas condiciones interpersonales facilitadoras son contribuciones importantes al resultado, pero ni necesarias ni suficientes. Las revisiones desapasionadas concluyen que “las percepciones positivas de los pacientes de las actitudes facilitadoras del terapeuta poseen una modesta tendencia a aumentar los logros terapéuticos” (Beutler, Crago & Arezmendi, 1986, p.279), y que “la evidencia de la hipótesis de las condiciones terapéuticas (como necesarias y suficientes) no es persuasiva. Las asociaciones encontradas son modestas y sugieren que existe una asociación más compleja que la originalmente hipotetizada, entre resultado y habilidades terapéuticas” (Parloff, Waskow & Wolfe, 1978, p. 251). Muchos terapeutas centrados en la persona conceden ahora este punto y han reformulado la hipótesis original. Mitchell, Bozarth & Krauft (1977, p.481), por ejemplo, concluyen que la evidencia, “aunque equívoca parece sugerir que la empatía, la calidez, la genuinidad están relacionadas de algún modo con el cambio terapéutico pero que su potencia y generalización no son tan grandes como alguna vez se pensó”. Raskin (1992), un influyente practicante de la terapia centrada en la persona, resumió su posición acerca de las cualidades rogerianas originales diciendo que no eran necesarias, quizá suficientes y definitivamente facilitadoras. Pocos investigadores sugieren seriamente que estas condiciones sean necesarias y suficientes, incluso dentro de la psicoterapia centrada en la persona (Bohart, 1993b; Norcross & Beutler, 1997). Al mismo tiempo la investigación acumulada demuestra que las cualidades interpersonales de calidez, empatía y genuinidad son ciertamente facilitadoras para mucha gente en muchas circunstancias. Esta conclusión también se aplica comparativamente a formas técnicas de tratamiento, tal como la terapia cognitivo-conductual (Burns & Nolan-Hoeksema, 1992). En su impresionante revisión de la literatura relevante, Orlinsky & Howard (1986, p. 365) concluyen, “Generalmente, entre el 50% y el 80% del número de rasgos sustanciales en esta área fueron significativamente positivos, indicando que estas dimensiones estaban muy consistentemente relacionadas con el resultado del paciente”. Relacionadas y facilitadoras, sí, pero ni necesarias ni suficientes, en psicoterapia centrada en la persona u otros modelos. El patrón general de hallazgos iniciales fue que la terapia centrada en la persona es mejor que el no tratamiento y que los grupos control de lista de espera, en muestras de estudiantes universitarios y clientes levemente perturbados. En los inicios de la década del 60, Rogers y sus colegas (1967), aplicaron con mucho coraje terapia centrada en la persona a un grupo de esquizofrénicos institucionalizados (una de las pocas psicoterapias de ahora o de siempre en ser testadas con una población tan seriamente perturbada). El patrón general de resultados demostró poca efectividad. Satz & Baraff (1962) también fracasaron en encontrar a la terapia EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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grupal centrada en el cliente, efectiva en el tratamiento de esquizofrénicos paranoides no crónicos hospitalizados. Volviendo a la efectividad general de la terapia centrada en la persona con clientes no psicóticos, examinemos las conclusiones de diversos meta-análisis en el tema. Concerniente a 60 estudios, el meta-análisis de Smith y Glass (1977; Smith, Glass & Miller, 1980) encontró que la terapia rogeriana centrada en la persona mostraba en promedio un tamaño de efecto de .63. Esto fue interpretado como un efecto respetable y moderado, pero simplemente un poco más alto que el efecto promedio de .56 del tratamiento placebo. La terapia centrada en la persona fue hallada comparable en efectividad a la psicodinámica, al análisis transaccional y a otras terapias orientadas al insight, pero ligeramente menor (algunos dirían innegablemente menor) que la desensibilización sistemática y tratamientos enfocados en la conducta (Shapiro & Shapiro, 1982). El único tipo de resultado medido en el que la terapia centrada en el cliente demostró mayor cambio que diversas otras orientaciones fue en autoestima, un área particularmente valorada por el abordaje centrado en la persona (Rice, 1988). Una reevaluación de 17 estudios publicados en terapia centrada en el cliente, contenida en el meta-análisis de Smith y cols. (1980) indicó que la efectividad aparente de la terapia centrada en el cliente fue largamente basada en el tratamiento de problemas que ocurren en ámbitos académicos (Champney & Schulz, 1983). Fue recomendada precaución al generalizar la efectividad de la terapia rogeriana más allá de los problemas académicos y asesores educacionales en ámbitos médicos y práctica privada. Revisiones más recientes de la terapia centrada en el cliente muestran igualmente que es definitivamente no superior al no tratamiento, probablemente superior a un tratamiento placebo activo, pero también probablemente inferior en sus efectos a las psicoterapias cognitivoconductuales. En una revisión comprensiva de estudios de resultados de varias psicoterapias sobre 897 adultos publicado en los Estados Unidos y Europa, Grawe y cols. (1998) encontraron que la terapia centrada en el cliente produce estadísticamente beneficios significativos en más del 90% de los estudios, comparados con la lista de espera o el no tratamiento. A la vez, en comparaciones directas, la terapia centrada en el cliente produjo menos beneficios que tratamientos cognitivos y conductuales. Del mismo modo, Greenberg, Elliot & Litaer (1994) hallaron que, en estudios que comparan la terapia centrada en el cliente clásica con el no tratamiento, la terapia centrada en el cliente alcanzó un tamaño de efecto promedio de .95, un gran impacto seguramente. De cualquier modo cuando la terapia centrada en el cliente fue comparada con terapias cognitivo-conductuales en cinco comparaciones directas, la terapia centrada en el cliente se desempeñó en forma levemente más pobre (Reicherts, 1998). Conclusiones similares son evidentes en el meta-análisis de la efectividad de la terapia centrada en el cliente con niños y adolescentes. Weisz, Weiss, Alicke & Klotz (1987), encontraron aproximadamente 20 estudios controlados que incluían la terapia centrada en el cliente. El tamaño de efecto promedio fue .56, similar al .63 reportado en adultos tratados con terapia centrada en la persona. De cualquier modo, este tamaño de efecto fue menor que aquellos obtenidos por diversos tratamientos conductuales (en un rango desde .75 a 1.19). En un metaanálisis subsiguiente de investigación de resultados en psicoterapia de niños y adolescentes, Weisz y cols. (1995) identificaron seis nuevos estudios que testaban la efectividad de la terapia centrada en el cliente. El tamaño de efecto fue de nuevo significativamente menor que aquellos encontrados para una variedad de intervenciones conductuales, cognitivas, de modelado, de entrenamiento parental y de habilidades sociales. CRÍTICAS A LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Los rogerianos deberían ser aplaudidos por su voluntad para poner a la terapia centrada en la persona bajo el escrutinio científico. De cualquier modo, deben darse cuenta de que quedan abiertos a las críticas por los muchos errores metodológicos hallados en sus experimentos. Fallas fatales en sus estudios incluyen: (1) usar sujetos control que no son candidatos para terapia; (2) omitir grupos de control de no tratamiento; (3) fallar en el control de los efectos placebo; (4) apoyarse en mediciones auto-reportadas, tan abiertas a responder a lo que el terapeuta o experimentador desea; y (5) desestimar la conducta real y el funcionamiento de los clientes en favor de mediciones de su experiencia subjetiva. Inclusive cuando son empleados métodos rigurosos y controles suficientes, la conclusión metaanalítica general, es que la terapia conductual es más eficaz que la terapia centrada en la persona. Quizá un mayor uso de la empatía y la calidez de parte de los terapeutas conductuales sería útil, pero la conducta interpersonal del terapeuta raramente es suficiente para lidiar con trastornos conductuales. No se detengan con las cualidades terapéuticas de “tocar, sentir”, cuando técnicas conductuales específicas y enseñables han sido halladas como más efectivas. Desde una perspectiva teórica, la terapia centrada en el cliente está también abierta a cuestionamientos serios. Más allá de toda la retórica, Rogers está propugnando un tratamiento que está basado, evidentemente, en un tipo de extinción muy imprecisa. Se asume que las respuestas problemáticas han sido condicionadas por el amor y la consideración contingente de los padres. Se supone que el terapeuta debe revertir este proceso estableciendo un ámbito de aprendizaje social en el que no existen ni contingencias ni condiciones para la consideración positiva. El cliente puede hablar todo lo que quiera sobre su conducta problemática sin ser reforzado o castigado. Eventualmente, la ausencia de contingencias lleva a una extinción de este hablar acerca de problemas. Por supuesto, no podemos determinar solamente desde el paradigma de la extinción verbal, si es que la conducta problemática del cliente ha cambiado en sí misma o si es que el cliente simplemente dejó de hablar de eso. ¿Pero por qué apoyarse sólo en la extinción, cuando ésta es necesariamente larga y puede llevar a complicaciones, tal como la recuperación espontánea de las respuestas extinguidas?. Más aún, cuando es usada sólo la extinción, no hay manera de decir qué nuevas conductas serán aprendidas en lugar de las respuestas desadaptativas que están siendo extinguidas. Rogers abogó por la confianza en un tipo misterioso de tendencia organísmica a la realización. Esta tendencia es un remanente de una antigua creencia teleológica, que suponía que una bellota crecerá alta y derecha si tan sólo no ponemos nuestro pie encima de ella. Por supuesto, sabemos ahora que la forma en la cual hasta una bellota se desarrolla es en parte una función de cómo ésta es nutrida por su contexto cotidiano. DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA El abordaje rogeriano es un ejemplo de cómo nuestras percepciones pueden ser distorsionadas por el tipo de persona que solemos ver al realizar tratamientos psicológicos. La terapia centrada en la persona es una teoría de la humanidad inspiradora y de enorme atractivo para los estudiantes universitarios, porque fue basada primordialmente en el trabajo con estudiantes. Es una teoría y una terapia para individuos ambiciosos cuyos impulsos al logro, típicamente americanos, son confundidos con alguna clase de tendencia inherente a la realización. ¿Dónde estaba dicha tendencia impulsiva a la realización en los esquizofrénicos crónicos, con los que Rogers y sus colegas (1967) fracasaron al intentar convertirlos en individuos plenamente funcionales?. Lo que la terapia centrada en la persona brinda realmente es una relación de transferencia que tiene todos los elementos de un amor maternal idealizado. Se les promete a los clientes un jardín de rosas en donde todo lo que sean, sus peores y sus mejores cosas, serán respondidas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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con amor incondicional. El hecho es que la investigación (por ejemplo, Truax, 1966) ha demostrado que incluso Carl Rogers respondía a sus clientes en forma altamente condicional de acuerdo a las expresiones de sentimientos de los mismos. Cuando los clientes expresaban sus sentimientos particulares, era mucho más probable que Rogers expresara empatía o mostrara interés. Simular ser incondicional en nuestro amor es realizar un mal servicio a nuestros clientes, porque el mundo real es, de hecho, condicional con el amor. Dicha pretensión puede alentar a los clientes a creer que, comparados al resto del mundo, sólo un terapeuta puede amarlos realmente. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL La desconsideración de la terapia centrada en la persona del contexto más amplio, existente más allá de la relación terapéutica, lleva generalmente a la ingenuidad y la no efectividad. El entorno social en las teorías humanísticas es tratado simplemente como un obstáculo para la auto-realización, más que un ámbito en el cual el self puede ser tanto perdido como realizado. Despreciar la “realidad” externa o el “mundo real”, conceptos que Rogers normalmente marcaba en sus citas, sólo puede confirmar la imagen pública de la psicoterapia como una conversación cara, no realista, y auto-indulgente acerca de los propios sentimientos y potenciales internos. “La realidad” consiste en mucho más que emociones expresadas en sesiones de cincuenta minutos; relaciones familiares, instituciones sociales, consideraciones económicas y poder político, por nombrar sólo algunas, ejercen comúnmente más influencia en uno mismo que lo que los terapeutas centrados en la persona les interesa admitir. La preocupación de Rogers con el self, la individuación y la auto-realización es específica de una cultura. Su posición refleja, a la vez que refuerza, la gran valoración que la cultura occidental le adjudica al individualismo (Usher, 1989). No todas las culturas comparten este énfasis en el self. En al menos una cultura, el término que designa al “self” ni siquiera existe (Pervin, 1993). De modo menos radical, algunos grupos étnicos favorecen un locus de evaluación externo (no interno) y funcionan bastante bien. Los terapeutas centrados en la persona pueden ser no directivos comparativamente en cuanto al contenido trabajado en terapia, pero los valores subyacentes son cualquier cosa menos no directivos. El valor de la autonomía y la independencia por sobre la interdependencia y la conexión, como otro ejemplo, refleja una perspectiva occidental (y masculina). Al revés que Rogers, los feministas insisten que no es suficiente para una mujer modificar su autopercepción. “Sugerir que dicho cambio interno eliminaría todos los obstáculos culturales, económicos, legales e interpersonales para la realización física y psicológica de una mujer es absurdo” (Lerman, 1992, p.15). Un fomento vigoroso de lo grupal y no el cambio gradual individual, resolvería mejor la mayoría de los problemas contemporáneos que afectan a las mujeres y las minorías. DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Rogers puede ser reconocido por las contribuciones destacadas que ha realizado al articular lo que constituye una relación terapéutica. El problema es, de cualquier modo, que parece haber ido demasiado lejos al concluir que lo que pueden ser condiciones necesarias para proceder en terapia, son también condiciones suficientes para que la terapia tenga éxito. Su promesa de cualidades terapéuticas facilitadoras suena como un melodrama de Hollywood en el que aparece una relación de amor incondicional y emancipa a una persona plenamente funcional que vive feliz para siempre. ¡Qué poder le atribuye a una considerada relación que normalmente se desarrolla sólo una hora por semana! Se nos pide que creamos que una sola relación especial es suficientemente poderosa para superar los efectos dañinos de las relaciones condicionales características de nuestras vidas pasadas y presentes. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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El énfasis exagerado de Rogers en las variables relacionales puede alimentar también la fantasía de que ser un terapeuta efectivo es meramente una cuestión de sentir y relacionarse, y no de saber mucho. Su modelo sugiere que cualquiera que sea congruente, sea un asesor de amigos o un para-profesional, puede realizar psicoterapia efectiva con todos los pacientes y problemas, sin poseer necesariamente ningún conocimiento acerca de la personalidad o la psicopatología. El conocimiento en el modelo de Rogers es de poca importancia, ciertamente no es una condición necesaria para la terapia efectiva; entonces uno se pregunta si es una mera coincidencia que los terapeutas más prominentes, como Freud, Adler, May y el mismo Rogers, hayan sido individuos con compromisos intelectuales intensos tan grandes como su capacidad de interesarse por los demás. Finalmente, Rogers le dio cuerpo a formulaciones unitarias y tratamientos singulares para todos los encuentros clínicos (Norcross & Beutler, 1997). Todos los clientes sufren del mismo problema esencial, y todos requieren idéntico tratamiento. Por todo su reconocido interés en una psicología individualista, Rogers intentó escasamente individualizar su abordaje terapéutico para acomodarse a un cliente particular. Algunos pacientes se desarrollan con una forma de psicoterapia comparativamente pasiva y desestructurada, como la terapia centrada en la persona, pero otra gente no. Por el contrario, requieren terapia directiva y esperan consejos activos. El uso de la historia, confrontar, enseñar, interpretar, dirigir y aconsejar son todas actividades clínicas esenciales al tratar algunos clientes con algunos problemas. En estas situaciones la terapia centrada en la persona está contraindicada en el mejor de los casos y es mala praxis en el peor. UN ANÁLISIS CENTRADO EN LA PERSONA DE LA SRA. C. La Sra. C. creció en una atmósfera extremadamente rígida en la que las condiciones valoradas por los padres se centraron en estar limpia, ser libre de los gérmenes, ser asexual, ser dócil y no agresiva. Desde su patrón presente de existencia compulsiva, podemos imaginar que sus propias condiciones de valor internalizadas son tan rígidas como las de sus padres. Las únicas experiencias en las que se permite participar, son aquellas en las que está obsesionada probando cuan limpia y libre de la enfermedad está. Aparentemente en sus primeros años de matrimonio se había sentido amada y apreciada lo suficiente para ser más flexible y estar más ajustada. Específicamente qué fue lo que anduvo mal, está abierto a la especulación. Su familia sufrió con una severa gripe, y entonces la posibilidad de una epidemia de parásitos puede haber amenazado su auto-valoración confrontándola con no haber sido lo suficientemente limpia y cuidadosa con su familia. En un nivel más central, puede haber sido amenazada por la percepción subyacente de que no podría amar verdaderamente a sus hijos cuando ellos estuvieran sucios o enfermos. La Sra. C. bien puede haber experimentado los límites rígidos de su amor con relación a sus hijos enfermos y puede haber sido amenazada por las dudas acerca de la clase de madre que e ra, al no poder realmente amar a sus niños cuando más la necesitaban. Pero ella ha internalizado la lección de sus padres acerca de que el amor, en verdad, es contingente; ese amor es demasiado escaso para gastarlo en suciedad o enfermedad. Aunque no sabemos las experiencias exactas que amenazaban con emerger a la conciencia; sí nos formamos la impresión de una persona con pánico, que era confrontada con experiencias intensas e innegables de no merecer ser amada. Mucha de su vida se desorganizó mientras luchaba para aferrarse a la poca auto-valoración que podía mantener, organizando su vida alrededor de lavar y evitar gérmenes. Si somos empáticos con las comunicaciones contenidas en sus síntomas, podemos escuchar cuán desesperadamente grita: “Valgo la pena. Merezco ser EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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amada. No me desechen. Me haré a mí misma más merecedora de amor, más merecedora de su aprecio. Trabajaré más duro, estaré más limpia.”

Si ella pudiera expresar sus genuinos sentimientos, podría decir: “Mi terapeuta y mi familia pueden amarme sólo si dejo el lavado; yo puedo amarme sólo si soy limpia y pura. Soy una tramposa si me gano su aprecio perdiéndome a mí misma, o me aferro a la poca autovaloración que tengo continuando con la limpieza y arriesgando perder la escasa gente que tiene algún aprecio por mí. El suicidio parece como la única alternativa en esta situación en la que no se puede ganar de ninguna forma. ¿Es el punto de vista de la Sra. C. simplemente la percepción distorsionada de una persona muy trastornada? ¿No estamos dejando de lado la mugre y la enfermedad? En nuestra sociedad, en la que los principales grupos religiosos valoran más la limpieza que el amor maduro, ¿debemos estar sorprendidos de que alguna gente como la Sra. C., basen su existencia en valores sociales distorsionados y sacrifiquen sus propias experiencias organísmicas? La Sra. C. es un trágico prototipo de una cultura que está tan enamorada de valores tales como la limpieza, como para que le sea extraño valores organísmicos como el amor. La familia de la Sra. C., y el terapeuta por cierto, han condicionado su cariño en forma tan rígida como lo ha hecho ella. Ellos dicen: “No te laves y nos seguirás importando”; ella dice: “Sólo cuando me lavo puedo ser importante”. Un terapeuta efectivo debe establecer una atmósfera en la que la Sra. C. sea tenida en alta consideración cuando se lave, así como cuando no lo haga, cuando hable acerca de lavarse y cuando no. Cuando nos damos cuenta que estamos hablando con una mujer que está obsesionada con mantener la escasa autovaloración y amor propio que le queda, no sentiremos la necesidad de tener que hacerla renunciar a su único remanente de autoestima: su lavado. Primero, necesita experimentar el aprecio positivo de aquellos a quienes les importa, sea que se lave, sea que no; sea que esté obsesionada, sea que no. Entonces, y sólo entonces, puede comenzar a entender que ser apreciada positivamente no es contingente con lavarse o no. Sólo entonces puede comenzar a volverse gradualmente un poco más libre para considerar que quizás ella, también, puede amarse a sí misma sea que se lave, sea que no. Ser considerada es el ítem fundamental, no limpiarse. La Sr. C. ha estado proveyendo limpieza incondicional, limpieza cuando es requerida o no; cuando lo que realmente quiere es consideración incondicional, consideración la “merezca” en este momento o no. DIRECCIONES FUTURAS Tal como con Adler y los existencialistas, las principales contribuciones de Rogers han sido en gran parte incorporadas por muchos practicantes cuya orientación de preferencia no es rogeriana. Estas influencias duraderas incluyen lo central de una empatía adecuada, la importancia de la persona del terapeuta, la primacía de la relación sobre la técnica y el poder curativo de la relación terapéutica. Como resultado de esta amplia asimilación, el abordaje centrado en la persona ha declinado recientemente en su popularidad e investigación (Lietaer, 1990). Como un sistema distintivo de cincuenta años de edad, la terapia centrada en la persona está definitivamente menguando en los Estados Unidos (aunque es más popular en el continente europeo). Los títulos de un volumen dedicado a la psicoterapia centrada en el cliente y experiencial, en 1990 (Lietaer, Rombauts & VanBalen, 1990), resumían sus futuras direcciones: “Dialogo con otras orientaciones” y “Problemas y ámbitos específicos”. Muchos practicantes de terapia centrada en la persona intentan complementar su comunicación y foco procesal con EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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intervenciones específicas y validas de otras orientaciones (Bohart, 1993b; Tausch, 1990). Dentro y fuera de la terapia centrada en el cliente, las cualidades terapéuticas facilitadoras han sido integradas provechosamente con intervenciones técnicas específicas de otros sistemas de psicoterapia. No es necesario un conflicto inherente entre la relación y la técnica debido a que la experiencia del cliente permanece como la piedra basal continua para todo aquello introducido por el terapeuta. Laura Rice (1998; Rice & Greenberg, 1984) realiza una distinción crucial entre las condiciones relacionales principales, y las intervenciones terapéuticas especializadas que son indicadas para ciertos tipos de clientes. Las confrontaciones, por ejemplo, serían particularmente útiles cuando un terapeuta recoge mensajes incongruentes por parte del cliente. Ofrecidas en un contexto de aceptación profesional, incluso la confrontación puede ser una extensión de una empatía adecuada avanzada (Greenberg y cols., 1994; Norcross & Beutler, 1997; Sasche, 1990). Las tareas conductuales fuera de la sesión de terapia, pueden ser diseñadas mutuamente cuando un cliente expresa el deseo de implementar algunas acciones específicas fuera de la relación terapéutica. Mediante la selección de esas intervenciones, que no existen en la terapia centrada en el cliente como usualmente es practicada, pero que sí son consistentes internamente con las principales condiciones relacionales centradas en el cliente, los terapeutas pueden tener lo mejor de ambos mundos (la relación y las técnicas). La empatía como un núcleo de la psicoterapia puede tener un retorno (Bohart & Greenberg, 1997). Los clientes; al cansarse de las intervenciones técnicas de la terapia a corto plazo, desarrollada en pocas sesiones por un profesional apurado, que es “dirigido” por una empresa aseguradora; pueden quedar deseosos de una relación humana verdadera que sea un genuino encuentro de dos individuos. Al encontrarse los terapeutas con el mundo relacional de sus clientes, pueden descubrir una perspectiva empática, sorprendentemente similar a la de Rogers, como ha sido experimentada recientemente en psicoanálisis (Kahn, 1985), terapia cognitiva (Saffran & Segal, 1990), y sí, incluso en terapia conductual (Goldfried y Davison, 1994). Al intentar solucionar la dificultad teórica y práctica de la evaluación de la empatía (Duan & Hill, 1996), también los investigadores pueden llegar a percatarse que la psicoterapia es más fructíferamente concebida y estudiada como una relación humana, que como una empresa técnica. La terapia centrada en la persona continuará también adaptándose a nuevos ámbitos clínicos y desafíos. La psicología de la salud, la terapia infantil, la terapia de pareja y la terapia familiar puede ser probablemente abordada por este sistema terapéutico (ver Lietaer y cols, 1990; Wexler & Rice, 1974; como ejemplos). El entrenamiento centrado en la persona para profesionales de la salud, especialmente médicos y enfermeras, debería generar un sistema de cuidado de la salud holístico y orientado al consumidor. Quizá más importante, la terapia centrada en la persona necesitará mantener su apertura a nuevas ideas teóricas (Combs, 1988) y a intervenciones activas y eclécticas (Lambert, 1986), en la era de los tratamientos breves. Esta apertura es exactamente lo que demostró la propia vida de Rogers y lo que imploró en sus últimos escritos (1986, p.259): “Abran nuevos puntos de vista, generen nuevos insights, desafíen nuestras hipótesis, enriquezcan nuestra teoría, expandan nuestro conocimiento, e involúcrennos más profundamente en la comprensión del fenómeno del cambio humano”.


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CAPÍTULO VI TERAPIA GESTÁLTICA Mientras el sexo andaba bien para Howard, todo estaba bien en el mundo. Desde los 17 a los 27 años, había sido sexualmente muy activo, invirtiendo la mayoría de su tiempo y energía en aventuras eróticas o fantaseando con dichas aventuras. Las relaciones sexuales eran por lejos, la actividad más significativa y satisfactoria en su vida. No es extraño que se encontrara tan turbado cuando comenzó su impotencia. Excepto por su primera experiencia a los 17 años con una prostituta, nunca había tenido ninguna dificultad con su desempeño en la cama. De hecho, a Howard le encantaba su desempeño y se enorgullecía por el gran amante que era. Pero ahora, no importa cuán duro intentara, sencillamente no podía tener éxito. Como es obvio, él estaba bastante deprimido y ansioso. Afortunadamente, Howard tenía una pareja especial llamada Ginny, que lo apreciaba profundamente. Ella quería estar sexualmente con él más allá de su impotencia, y deseaba acompañarlo en una terapia sexual. Comenzamos la terapia con la clásica focalización de sensaciones, desarrollada por Masters & Johnson (1970). Los resultados fueron desalentadores debido al monto de depresión y ansiedad que Howard continuaba experimentando aun con estos ejercicios placenteros y no demandantes. Dado que sus erecciones permanecían básicamente inhibidas cuando estaba con Ginny, decidimos intentar con desensibilización sistemática y luego volver a la focalización de sensaciones. Aunque Howard progresó al punto de imaginar sin ansiedad la relación sexual, no hubo generalización a la situación real de focalización en sensaciones. Finalmente, decidí usar un trabajo y conceptos gestálticos para ayudar a Howard a descubrir el significado de la intensa presión que poseía por su impulso sexual. Le pedí a Howard que imaginara tan vívidamente como pudiera que él era su pene y que su pene tenía algo que decir. Mientras se involucraba en la fantasía, lo alenté a que sencillamente dejara que la boca de su pene diga lo que fuere que espontáneamente estaba deseando, y esto es lo que salió: “Estás pidiendo demasiado de mí, Howard. Me has pedido que cargue sobre mis espaldas el sentido completo de tu vida, y eso es una carga demasiado grande para que un pene pueda afrontar. Bajo tal peso estoy condenado a fracasar”.

UNA RESEÑA DE FRITZ PERLS Frederich (Fritz) Perls (1893-1970) fue el creador de la terapia gestáltica y el maestro en el uso del trabajo gestáltico para ayudar a la gente a volverse más profundamente conciente de sí misma y sus cuerpos. Perls no comenzó con un abordaje tan orientado a la acción, de cualquier modo. Como muchos otros creadores de sistemas terapéuticos, su carrera inicial estuvo fuertemente influenciada por sus estudios de psicoanálisis con Freud. Después de recibir su doctorado en medicina en Berlín, donde nació, estudió en los institutos de psicoanálisis de Berlín y de Viena. Fue analizado por Wilhelm Reich (considerado en el capítulo VIII), quien tuvo una profunda influencia en su desarrollo. Perls (1969) mencionó que si no hubiera sido por el advenimiento de Hitler, probablemente hubiera pasado su carrera profesional entera haciendo psicoanálisis con unos pocos y selectos pacientes. Como un individuo conciente, de todas formas, él anticipó los horrores de Hitler; y en 1934 cuando Ernst Jones anunció la posición psicoanalítica en Johanesburgo, Sudáfrica, Perls la aceptó. Más allá de establecerse en la profesión, creó además el Instituto de Psicoanálisis de Sudáfrica. Durante los siguientes doce años, desarrolló lo que inicialmente consideró una revisión y elaboración del psicoanálisis. En 1947 publicó su primer libro, Ego, Hunger and EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Agression: A Revision of Freud´s Theory and Method 21. En ese tiempo todavía seguía

comprometido con una teoría instintiva pero abogaba por la aceptación del hambre como un instinto tan crítico para la supervivencia del individuo, como el instinto sexual para la supervivencia de las especies. Frente a las muchas otras revisiones que Perls fue sugiriendo para el psicoanálisis, se volvió obvio que en realidad estaba comenzando un sistema nuevo, y cuando republicó su primer libro en 1969 lo subtituló The Begining of Gestalt Therapy 22. Con la muerte de Jan Smuts en Sudáfrica y el comienzo del apartheid, Perls eligió nuevamente dejar un país debido a una opresión inaceptable. Emigró a los EE.UU. en 1946, y con su mujer terapeuta, Laura, creó el Instituto de New York de Terapia Gestáltica. En 1951 con Ralph Hefferline y Paul Goodman, publicó Gestalt Therapy: Excitment and Growth in the Human Personality 23, un libro que genera entusiasmo por las seductoras presentaciones de los ejercicios gestálticos. Como persona, Perls fue bastante parecido a sus escritos, tan vital como sorprendente. Es probable que sus muchos seminarios con clínicos, más que sus escritos, sean los que hayan causado tamaño impacto en la profesión psicoterapéutica. La gente lo veía como desafiantemente perceptivo, provocativo, manipulador, evocativo, hostil e inspirador. Muchos profesionales después de un encuentro con Perls se sentían más vivos y más completos. Aquellos que salían y se decidían a predicar el evangelio gestáltico hablaban de Fritz con afecto y veneración. Ciertamente, él no desestimaba dicho culto. Creyendo que la modestia es para la gente modesta, Perls (1969b) escribió en su autobiografía: “Creo que soy el mejor terapeuta en los EE.UU., y quizá en el mundo, para cualquier tipo de neurosis. ¿Qué les parece la megalomanía? A la vez tengo que admitir que no puedo trabajar exitosamente con todas las personas”. Dicho egocentrismo desvergonzado estaba de moda en la década del 60 y mucha gente llegaba hasta Esalen en el Gran Sur, California, donde Perls sentó su corte. Si lo que buscaban en Fritz era su honestidad, espontaneidad y su singularidad, no se desilusionaban; si lo que deseaban era la consideración incondicional positiva de un abuelo, se frustraban. Como resultado de su impacto personal y sus escritos profesionales, el movimiento gestáltico se convirtió en una fuerza muy significativa en la última década de la vida de Perls. Él quería concluir su vida construyendo un Centro Comunitario de Entrenamiento Gestáltico en British Columbia, por lo que se mudó allí justo antes de su muerte, en 1970. Con la muerte de Fritz, los terapeutas gestálticos perdieron su piedra basal acerca de lo que la terapia gestáltica puede y debe ser. Como era esperable de una fuerza tan dinámica y espontánea como Fritz, hubieron muchos cambios en su abordaje a través de los años. La consistencia no fue una de sus preocupaciones. Muchos gestálticos, de cualquier modo, creen que la publicación en 1969 de Gestalt Therapy Verbatim 24, es el mejor representante del último abordaje de Perls a la teoría y terapia gestáltica, por lo que dicho libro sirve como la fuente principal para nuestra presentación de terapia gestáltica. TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Más allá del viejo deseo centenario de no prestar atención a nuestros cuerpos, nosotros los humanos debemos aceptar que básicamente somos organismos biológicos. Nuestras metas cotidianas, o metas-fines como Perls prefiere llamarlas (1969ª) están basadas en nuestras “El Yo, el Hambre y la Agresión: Una revisión de la teoría y el método de Freud” (Nota del T.) “El comienzo de la Terapia Gestáltica” (Nota del T.) 23 “Terapia Gestáltica: Entusiasmo y Crecimiento en la Personalidad Humana” (Nota del T.) 24 “Terapia Gestáltica palabra por palabra” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 21 22

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necesidades biológicas, que están limitadas al hambre, el sexo, la supervivencia, el abrigo, y la respiración. Los roles sociales que adoptamos son los medios-mediante-los-cuales satisfacemos nuestras metas-fines. Por ejemplo, nuestro rol de psicoterapeuta es un medio-mediante-el-cual nos ganamos la vida, que es un medio-mediante-el-cual satisfacemos metas-fines tales como el hambre y el abrigo. Como personas saludables, nuestro vivir cotidiano se centra alrededor de las metas-fines particulares que emergen en la conciencia para ser satisfechas. Si escuchamos a nuestro cuerpo, la meta-fin más urgente emerge, y respondemos a ella como una emergencia (esto es, sin ninguna duda obsesiva de que la acción más importante que podemos realizar en este momento es satisfacer la meta-fin particular que está emergiendo en la conciencia). Entonces interactuamos con el ambiente para seleccionar las sustancias que necesitamos para satisfacer dicha meta-fin. Las metas-fines son experimentadas como necesidades que ejercen presión hasta tanto no se completen; desaparecen momentáneamente una vez que se les brinda satisfacción a través de un adecuado intercambio con el ambiente. Por ejemplo, si estamos sedientos experimentamos una necesidad de satisfacer nuestra sed respondiendo a nuestra necesidad con una cantidad adecuada de agua de nuestro entorno. Es a este proceso continuo de brindar satisfacción a nuestras necesidades, el proceso de formar “todos” o Gestalts, que Perls postula como la única ley constante del mundo que mantiene la integridad de los organismos. Las preocupaciones realmente serias de la vida son, entonces, la completud de estas necesidades organísmicas, como es perfectamente conocido por los millones de personas hambrientas del mundo. En una sociedad desarrollada como la de EE.UU., gastamos poco de nuestro tiempo o energía en la satisfacción de nuestras necesidades naturales. En vez de ello, nos preocupamos con juegos sociales que están mejor vistos, como nada más que medios sociales para fines naturales. Una vez que experimentamos estos medios sociales como metas fines, los identificamos como partes esenciales de nuestro yo, por lo que actuamos como si debiéramos poner casi toda nuestra energía en ocupar roles como el de estudiante, profesor o terapeuta. Mucho de nuestro pensamiento se relaciona con practicar cómo podemos actuar mejor nuestros roles para manipular nuestro entorno social más efectivamente y convencernos a nosotros mismos y a los demás del valor inherente de nuestros roles. Al practicar nuestros roles una y otra vez, se convierten en hábitos (pautas conductuales rígidas que experimentamos como la esencia de nuestro carácter). Una vez que desarrollamos nuestro carácter social y tenemos una personalidad fija, hemos transformado nuestra existencia natural básica en una existencia pseudosocial. En una existencia natural saludable, nuestro ciclo de vida cotidiano sería un proceso abierto y fluido de necesidades organísmiscas emergiendo a la conciencia. Este proceso sería acompañado por un medio-mediante-el-cual brindamos satisfacción a la necesidad que ejerce mayor presión en el momento, seguida de la emergencia de otra meta-fin a la conciencia. Mientras permanezcamos centrados en lo que ocurre justo dentro de nosotros podemos confiar en nuestra sabiduría como organismos para seleccionar el mejor medio-mediante-el-cual satisfacemos adecuadamente la necesidad del momento que mayor presión ejerce. En una existencia saludable, nuestro ciclo vital entero implica un proceso natural de maduración en el que nos desarrollamos desde chicos dependientes del apoyo ambiental, a adultos que pueden descansar en su auto-apoyo para su propia existencia. Nuestro desarrollo comienza como chicos que no han nacido completamente dependientes de que nuestras madres nos apoyen (apoyo de comida, oxígeno, abrigo, todo). Tan pronto cuando nacemos, tenemos que realizar al menos nuestra propia respiración. Gradualmente aprendemos a pararnos en nuestros propios pies, a gatear, a caminar, a usar nuestros propios músculos, nuestros sentidos, nuestra observación. Eventualmente, tenemos que aceptar que donde quiera que vayamos, lo que fuere que hagamos, lo que sea que experimentemos, es nuestra propia responsabilidad y sólo nuestra. Como adultos saludables, estamos concientes de que poseemos la habilidad para EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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responder, para tener pensamientos, reacciones, y emociones que son exclusivamente nuestras. Esta responsabilidad madura es fundamentalmente la habilidad de ser quien uno es. Para Perls (1969ª), la responsabilidad significa simplemente estar dispuesto a decir “Yo soy yo y soy lo que soy”. Como adultos saludables también somos concientes que otros organismos maduros están igualmente preparados para responder por sí mismos, y que el proceso de maduración implica no hacerse cargo de la responsabilidad de nadie más. Renunciamos a nuestros sentimientos infantiles de omnipotencia y omnisciencia y aceptamos que los demás se conocen a sí mismos mejor de lo que alguna vez los conoceremos y pueden dirigir sus propias vidas mejor de lo que nosotros podemos dirigirlas. Dejamos que los demás se apoyen a sí mismos, y renunciamos a nuestra necesidad de interferir en la vida de los otros. Los demás no existen para vivir de acuerdo a nuestras expectativas, ni nosotros existimos para vivir de acuerdo a las de ellos. La personalidad saludable no se preocupa por los roles sociales, dado que estos roles no son nada más que un conjunto de expectativas sociales que nosotros y los demás tenemos para nosotros mismos. La persona madura no se ajusta a la sociedad, ciertamente no a una sociedad enferma como la nuestra. Los individuos saludables no repiten los mismos viejos y cansados patrones de hábitos que son tan seguros y tan mortales. Al tomar responsabilidad por ser todo lo que puede ser, dicha gente acepta la actitud de Perls de vivir y revisar nuevamente cada segundo. Descubren que siempre hay nuevos y espontáneos medios -mediante-los-cuales pueden satisfacer sus metas-fines. Esta espontaneidad es lo que descubre el cocinero creativo, lo que experimenta la pareja sexual disfrutable y lo que desarrolla al terapeuta vital. Con estas atractivas posibilidades emergiendo del proceso natural de maduración, ¿Cómo es que la mayoría de la gente permanece atascada en los inmaduros patrones infantiles de la dependencia? Existen diversas experiencias infantiles que pueden interferir con el desarrollo de una personalidad saludable. En algunas familias, los padres aíslan a los chicos de la necesidad de apoyo contextual antes de que los niños hayan desarrollado la capacidad de apoyo interno. El niño no puede apoyarse más en un ambiente seguro y a salvo, ni puede sostenerse por sí mismo. El chico está en un impass. El ejemplo de Perls (1970) de lo que es un impass, es él de un bebé triste cuya placenta ha sido dañada y no puede sostenerse a partir del oxígeno de la madre, ni está preparado aún para respirar por sí mismo. Otro ejemplo de un impass ocurre cuando los padres demandan que un chico se pare sin soporte antes de que sus músculos y equilibrio estén adecuadamente desarrollados. Todo lo que el niño puede experimentar es miedo a caerse. Experimentar un impass puede dar como resultado detenerse en el proceso de maduración. Una fuente más frecuente de interferencia proviene de padres que están convencidos que saben qué es lo mejor para sus hijos en todas las situaciones. En dichas familias, los chicos pueden temer “el cinto”, como una forma de castigo por confiar en su dirección independiente cuando ésta difiere de lo que los padres creen que es mejor. El chico desarrolla expectativas catastróficas para sus conductas independientes, tales como “Si corro un riesgo por mi cuenta, no seré amado nunca más o mis padres no me aprobarán”. Perls (1969ª) sugiere que las expectativas catastróficas, frecuentemente son proyecciones de los miedos a las consecuencias de la independencia que tienen los padres del chico, más que los recuerdos de cómo los padres respondieron, en realidad, al despliegue por parte del niño de conducta más madura. Mientras nos volvemos más concientes nos damos cuenta que lograr cualquier cosa, por cierto, puede ser riesgoso. Si somos diferentes de nuestros padres o nuestros pares, podemos arriesgarnos a perder su amor o aprobación. Pero ellos no son responsables si nosotros elegimos evitar los riesgos de ser nosotros mismos. Existen incluso riesgos más serios en nuestra sociedad si nos rehúsamos a actuar ciertos roles o a ajustarnos a expectativas sociales. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Podemos perder trabajos, amigos, dinero e incluso enfrentar la crucifixión si permanecemos fuera de los límites de la sociedad. Pero incluso así, no podemos culpar a la sociedad si rechazamos aceptar los riesgos de ser saludables. El miedo a las repercusiones por ser independiente es una causa importante de retardos en la maduración, pero no es la más común. Más personas se atascan debido a que han sido criadas por padres que los sobreprotegieron cuando niños. Perls cree que demasiados padres quieren brindarle a sus hijos todo lo que nunca tuvieron. Como resultado, los chicos prefieren permanecer en dicha protección y dejar que sus padres hagan todo por ellos. Muchos padres temen también frustrar a sus hijos; aunque sea sólo a través de la frustración que nos motivemos a sostenernos en nuestros propios recursos para superar lo que nos está frustrando. Brindando demasiado y no frustrando lo suficiente, los padres establecen un contexto que es tan seguro y satisfactorio que los chicos se estancan en un deseo de mantenimiento constante de apoyo ambiental. El énfasis de Perls en el estancamiento a raíz de ser sobreprotegido, es una reminiscencia del énfasis freudiano en la sobreprotección como una fuente de fijaciones infantiles. De cualquier modo, Perls no culpa a los padres porque el chico sobreprotegido permanezca atascado. Estos chicos todavía son responsables de usar todos sus recursos para manipular a los padres y a los demás en su contexto para que los cuiden. Estos chicos desarrollan todo un repertorio de manipulaciones, tales como el llanto, si eso es lo que se requiere para ser apoyado, o ser un niñito bueno, si éste es el rol que hace que los demás respondan. Permitir que las personalidades inmaduras culpen a sus padres por sus problemas, es permitirles evadir la responsabilidad por sus vidas, que es un punto verdaderamente crítico del proceso de maduración.

TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA La persona patológica es aquella que ha quedado estancada en el proceso natural de crecimiento o maduración. No es casualidad que Perls prefiriera el término trastornos del crecimiento más que neurosis para referirse a los problemas más comunes de la vida, aunque frecuentemente utilizaba este último término más tradicional cuando hablaba de psicopatología. Para Perls (1970) existen cinco niveles diferentes de psicopatología: (1) el falso, (2) el fóbico, (3) el impass, (4) el implosivo y (5) el explosivo. El nivel falso es el nivel de existencia en el que jugamos juegos y actuamos roles. En este nivel nos comportamos como si fuéramos bárbaros, como si fuéramos ignorantes, como si fuéramos damas recatadas, como si fuéramos superhombres. Nuestras actitudes como si requieren que vivamos para un concepto, para una fantasía que nosotros o los demás han creado, sea que se viva como una maldición o c omo un ideal. Podemos pensar que es un ideal actuar como si fuéramos Cristo, por ejemplo, pero Perls lo vería como una maldición, porque aun así es un intento de evadirnos de lo que realmente somos. El resultado es que la gente neurótica ha renunciado a vivir de una forma en la que puedan realizarse a sí mismos; ellos viven para realizar un concepto. Perls (1970) compara dicha patología a un elefante que preferiría ser un rosal y a un rosal que trata de ser un canguro. Permanecemos atascados en fantasías infantiles porque no queremos ser lo que somos. Queremos ser algo más porque estamos disconformes con lo que somos. Creemos que podríamos obtener más aprobación, más amor, más apoyo contextual si fuéramos alguna otra cosa.


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Lo que creamos en lugar de un auténtico self, es una vida de fantasía que Perls (1969ª) llama maya. El maya es la parte del nivel falso de existencia que construimos entre nuestro self real y el mundo real, pero vivimos como si nuestro maya fuera una realidad. Nuestro maya sirve un propósito defensivo, ya que nos protege de los aspectos amenazantes de nosotros mismos o nuestro mundo, tal como la posibilidad de rechazo. Mucha de nuestra vida mental implica prepararnos mejor para vivir en el maya. Por ejemplo, el pensamiento es visto como un ensayo para la acción, para la actuación de un rol, y esta es una de las razones por las que Perls dice que desprecia el pensamiento. Nos preocupamos tanto por nuestros conceptos, nuestros ideales y nuestros ensayos que pronto dejamos de tener cualquier sentido de nuestra naturaleza real. En la lucha por ser algo que no somos, apartamos aquellos aspectos de nosotros mismos que puedan generar desaprobación o rechazo. Si nuestros ojos causan que pequemos, castigamos nuestros ojos. Nos alienamos de las propiedades de nosotros mismos que nos hacen desconfiar, a nosotros mismos o a los otros significativos, y creamos los huecos, el vacío, la nada en donde algo debe existir. Donde están los vacíos construimos artefactos falsos. Si apartamos nuestros genitales, por ejemplo, entonces podemos actuar como si fuéramos píos y santos por naturaleza. Por aprobación tratamos de crear las características que nuestra sociedad demanda, y que son eventualmente demandadas por la parte de nosotros mismos que Freud llamó Supe r Yo. En el proceso, creamos nuestros caracteres falsos (falsos porque representan, en el mejor de los casos, sólo la mitad de lo que somos). Si el carácter que construimos es seguro y demandante, por ejemplo, entonces podemos estar seguros que bajo la s uperficie está la polaridad opuesta de querer ser amable e indulgente. Nuestros caracteres falsos intentan protegernos del hecho de que para cada individuo la existencia auténtica implica enfrentar una secuencia continua de polaridades personales (Polster & Polster, 1973). Podemos adherir rígidamente a ser píos y santos, por ejemplo, para no experimentar nuestros deseos opuestos de ser malvados y sexuales. La persona saludable intenta encontrar la completud de la vida aceptando y expresando los polos opuestos de la vida. Los individuos patológicos intentan esconder opuestos inaceptables simulando que sus vidas están compuestas enteramente de sus caracteres falsos. Perls llamó a la polaridad gestáltica más famosa Perro de Arriba y Perro de Abajo. Experimentamos el Perro de Arriba como nuestra conciencia, la parte justa de nosotros que insiste en hacer siempre lo correcto. El Perro de Arriba intenta ser dominador comandando, demandando, insistiendo y reprimiendo. El Perro de Abajo es la parte esclava de nosotros que acompaña las grandes demandas de los ideales del Perro de Arriba, pero en realidad intenta controlar a través de resistencia pasiva. El Perro de Abajo es la parte de nosotros que actúa en forma estúpida, holgazana, o inepta como un intento de no completar satisfactoriamente las órdenes del Perro de Arriba. Mientras la gente evita aceptar que también son lo opuesto de lo que simulan ser (son tan fuertes como débiles, crueles como amables, amos como esclavos) no pueden completar la gestalt de la vida, para experimentar la completud de la misma. Intentar enfrentar todo lo que somos realmente, intentar ser uno, lleva a confrontarnos con el nivel fóbico de nuestra patología. En este nivel, somos fóbicos con el dolor que implica enfrentarnos a la insatisfacción que nos generan algunas partes de nosotros mismos. Evitamos y huimos del dolor emocional, aun cuando dicho dolor sea la señal natural de que algo está mal y necesita cambiarse. El nivel fóbico incluye todas nuestras infantiles expectativas catastróf icas (si confrontamos quienes realmente somos nuestros padres no nos amarán o, si actuamos de la manera en que realmente queremos nuestra sociedad nos condenará al ostracismo, etc.). Estas respuestas fóbicas nos ayudan frecuentemente a evitar lo que es realmente doloroso; por lo tanto mucha gente no viene a terapia a ser curada, sino a mejorar su neurosis. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Debajo del nivel fóbico está el nivel más crítico de la psicopatología, el impass. El impass es el mismísimo punto en el que nos atascamos en nuestra propia maduración. Es lo que los rusos llaman el punto enfermo. El impass es el punto en el que estamos convencidos de que no tenemos chance de sobrevivir, debido a que no podemos encontrar los recursos dentro de nosotros mismos para movilizarnos, frente al aislamiento del apoyo contextual. La gente no se mueve más allá de este punto debido al terror de que puede morir o fracasar por no poder sostenerse en sus propios pies. Pero los neuróticos también rechazan ir más allá de este punto porque todavía es más fácil para ellos manipular y controlar su ambiente para obtener apoyo. Entonces continúan jugando a estar desamparados, o locos, o enojados, o a ser estúpidos para que los demás se hagan cargo de ellos, incluyendo su terapeuta. Es más fácil continuar con estas maniobras de control debido a la cantidad de tiempo y energía que el neurótico ha invertido en su desarrollo, para crear y refinar una manipulación efectiva, más que para desarrollar una auto-dependencia. No es casualidad que el neurótico tema, a la vez que no esté dispuesto a moverse a través del impass hacia el nivel implosivo de la neurosis. Experimentar el nivel implosivo es experimentar la falta de vida, la muerte de partes de nosotros mismos que hemos apartado. Los neuróticos experimentarían la falta de vida de sus orejas, o de su corazón, o de sus genitales o incluso de su mismísima alma, dependiendo de los procesos fundamentales de vida de los que hayan huido. Perls (1970) compara el nivel implosivo con un estado de catatonía, en el cual la persona está congelada como un cadáver. La catatonía se debe a la investidura de energía en el desarrollo de un carácter rígido y habitual que parece mantenernos tan seguros y tan a salvo, pero también oh, tan muertos. Para atravesar el nivel implosivo, la persona debe estar dispuesta a deshacerse de el mismísimo carácter que ha servido de sentido de identidad. La persona es amenazada con experimentar su propia falta de vida para poder renacer, y eso no es fácil, dice Perls (1969ª). Deshacerse de nuestros roles, de nuestros hábitos y nuestro mismo carácter, es liberar una tremenda cantidad de energía que ha sido investida en apartarnos de ser un ser humano responsable y totalmente vivo. La persona ahora está confrontada con el nivel explosivo de la neurosis, que implica emancipar las energías vitales. El tamaño de la explosión depende de la cantidad de energía liberada en el nivel implosivo. Para volvernos completamente vivos, la persona debe poder explotar en el orgasmo, en el enojo, en el dolor y en la divers ión. Con dichas explosiones el neurótico se ha corrido más allá del impass y del nivel explosivo y ha dado un salto gigante hacia la alegría y tristeza de la madurez. TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Quebrar explosivamente una vida neurótica, suena como una experiencia excitantemente catártica. La poderosa liberación de emociones de enojo, de orgasmo, de alegría y de dolor, promete brindar un sentido profundo de completud y humanidad. No es casualidad que tanta gente buscara a Fritz Perls cuando viajaba alrededor del país. Pero Fritz rápidamente le hacía saber a la gente que las explosiones catárticas sólo podían ser logradas, después de luchar por incrementar su conciencia acerca de los juegos y roles falsos que realizaban y de las partes de sí mismos que habían apartado. Debían percatarse de cómo estaban atascados en fantasías infantiles o cómo trataban de ser algo que no eran. AUMENTO DE CONCIENCIA El aumento de conciencia en la terapia gestáltica está dirigido a liberar a la gente del maya, del nivel de existencia falso y fantasioso. Debido a que el maya es un mundo mental, un mundo de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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conceptos, ideales, fantasías y ensayos intelectuales, Perls dice que la forma de liberarnos del maya es “perder la cabeza y retornar a los sentidos”. Esta pérdida de c abeza es verdaderamente un cambio radical desde la concientización del pensamiento y la teorización orientados a futuro, hacia una conciencia sensorial orientada al presente. En este nivel fenomenológico de conciencia podemos experimentar con todos nuestros sentidos la realidad de nosotros mismos y del mundo, más que sólo experimentar nuestras concepciones teóricas o idealistas de cómo se supone que deberían ser las cosas. Podemos tener una experiencia de satori, o despertar. De repente el mundo está allí nuevamente, justo enfrente de nuestros ojos. Nos despertamos de un trance intelectual como nos despertamos de un sueño. Y con nuestros sentidos, podemos contactarnos nuevamente con todo lo que somos.

El trabajo del cliente. El trabajo del cliente suena en realidad bastante simple: permanecer en el aquí y ahora. Ser conciente del momento le permite a los clientes trabajar sobre el principio de salud gestáltico: la más importante situación no cerrada siempre saldrá a la conciencia y podrá ser resuelta. Pero los clientes pronto descubren que permanecer en el aquí y ahora no es tan simple. Tan pronto como los clientes entran a la “silla caliente”, indicando que están listos para ser el foco del terapeuta gestáltico, es esperable que aparezca el nivel falso de su neurosis. Algunos pacientes harán el rol de desamparados, incapaces de proceder sin que el terapeuta les de más aliento o dirección; otros el de estúpidos, incapaces de entender lo que el terapueta quiere decir; otros tratarán de ser el “paciente perfecto” con su Perro de Arriba insistiendo en que deben ser capaces de hacer lo que se espera de ellos.

Luego los pacientes serán invitados a participar en ejercicios gestálticos diseñados para ayudarlos a ser más concientes de los roles o juegos falsos que realizan. Estos ejercicios no tienen un fin en sí mismos; son empleados como un método para prevenir la evitación de emociones conflictivas. En el ejercicio Perro de Arriba-Perro de Abajo, por ejemplo, el cliente se sienta en una silla como Perro de Arriba gritándole los “deberías” al Perro de Abajo, luego cambia a la silla del Perro de Abajo para dar todo tipo de excusas por no ser perfecto. O el paciente puede ser llevado a percatarse y a repetir dramáticamente una conducta no verbal, tal como el movimiento de una pierna o una sonrisa nerviosa. Mientras el cliente lucha por participar en los ejercicios gestálticos, puede también percatarse en forma más profunda de su nivel fóbico, de lo que huye en el aquí y ahora, y de las expectativas catastróficas que utiliza como excusas para huir. Por ejemplo, puede sentirse extremadamente enojado con el terapeuta por no apoyarlo, pero rehusarse a expresar su enojo por miedo a que el terapeuta no quiera tener más que ver con él. Los clientes pueden entonces ser llevados a apropiarse la proyección del rechazo y a actuar a quien realmente está amenazando con rechazarlo, como sus padres o su conciencia. Se les pide a los clientes que expresen sus experiencias concientes mediante la acción (por ejemplo tomando la silla que representa a sus padres o a su Perro de Arriba y expresar exactamente lo que diría la persona). A través de dicha expresión activa se vuelve más profundamente conciente de lo que está interfiriendo con su habilidad para existir en el aquí y ahora.

El trabajo del terapeuta. El trabajo del terapeuta al aumentar la conciencia es, primero y

principal, frustrar al paciente. Más precisamente, los terapeutas frustran los deseos del cliente de ser protegido y ser privado de emociones placenteras, y sus esfuerzos por negar responsabilidad ante sus elecciones. La frustración en sí misma es un producto propio de la interacción gestáltica y de las intervenciones terapéuticas diseñadas específicamente para elicitar algo que el paciente intenta evitar. Los intentos del paciente de manipular al terapeuta para que sea responsable de su bienestar deben ser interrumpidos, produciendo frustración. Si el terapeuta está comprometido con “ayudar al cliente”, el terapeuta está perdido desde el comienzo. Dicha actitud de ayuda es paternalista, y el cliente estará determinado a hacer sentir al terapeuta como inadecuado, como una compensación por su necesidad del terapeuta. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Al comienzo del tratamiento, el terapeuta gestáltico instruye a los pacientes en que ellos son responsables de lo que hacen en terapia. Perls (1969ª, pag. 79) usó el siguiente tipo de instrucción para comenzar un seminario: “Entonces, si quieren volverse locos, suicidarse, mejorar, encenderse, o pasar por una experiencia que cambie su vida, es cosa de ustedes. Yo hago lo mío y ustedes hacen lo suyo, cualquiera que no quiera tomar la responsabilidad por esto, por favor no permanezca en este seminario. Ustedes vienen aquí por su libre albedrío, yo no sé cuán maduros sean, pero la esencia de una persona madura es poder ser responsable por sí mismo, sus pensamientos, sentimientos y demás. ¿Alguna objeción?... O.K.” Y entonces comenzó. Los terapeutas gestálticos son concientes, por supuesto, que dichas instrucciones por sí mismas no evitarán que los clientes traten de hacer cargo de sus vidas a los profesionales de la salud mental. En última instancia, la única manera en la que los terapeutas pueden evitar ser manipulados, es siendo individuos maduros que se hacen responsables de sus propias vidas y renuncian al intento de ser responsables de los demás. Los individuos maduros, sean clínicos o pacientes, tienen un sostén interno adecuado como para no depender de lo que a los demás les gusten o los necesiten, ni temen que sus colegas los condenen. Perls (1969ª) no temía es cribir, por ejemplo, que si un paciente divagaba en un monólogo sin sentido, él se tomaba unas siestas si se sentía con sueño, aunque dicha respuesta probablemente sería criticada por terapeutas tradicionales y los clientes. De cualquier modo, una respuesta tan honesta seguramente frustraría al paciente, que trataba de hacer responsable a Perls de hacer de la terapia una aventura excitante. Parte de la responsabilidad del terapeuta gestáltico es estar en el aquí y ahora mientras los clientes son invitados a estar en el presente. Estar centrado en el presente significa que los terapeutas gestálticos no pueden utilizar ningún patrón de ejercicios predeterminado. Un ejercicio es seleccionado debido a que en ese momento el terapeuta gestáltico cree que puede permitirle al paciente percatarse mejor de lo que está evitando que permanezca en el aquí y ahora. Si el cliente continúa retrotrayéndose al resentimiento del pasado, por ejemplo, culpando a sus padres, el terapeuta gestáltico puede emplear la técnica de la silla vacía. Aquí al paciente se le pide que imagine que el padre está presente en la silla vacía y que él está libre de expresarle al padre lo que siempre se guardó de decir. Dicha expresión en el presente de resentimientos inconclusos puede comenzar a permitirle contactarse con su juego de culpar a los padres. Aunque el patrón de ejercicios no puede ser predeterminado, el terapeuta gestáltico sí tiene un abanico de ejercicios a los que puede recurrir en cualquier momento para aumentar la conciencia. En Gestalt Therapy (Perls & cols, 1951) son presentados sistemáticamente una variedad de ejercicios para que los lectores puedan experimentar sus propios bloqueos de conciencia. Teóricamente, los tipos de ejercicios están limitados sólo por la creatividad del clínico. De todas formas, en la práctica muchos terapeutas gestálticos parecen recaer en los ejercicios clásicos aconsejados por Perls (1947, 1969ª; Perls & cols. 1951). Levistsky y Perls (1970) han articulado los ejercicios o juegos gestálticos utilizados más comúnmente. Los ejercicios más implicados en el aumento de conciencia incluyen los siguientes: 1. Juegos de diálogo, en el que los pacientes sostienen un diálogo entre polaridades de su personalidad, tal como una polaridad masculina reprimida confrontando una polaridad femenina dominante.


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2. Yo me hago responsable, en el que a los clientes se les pide que terminen cada oración acerca de sí mismos con “y yo me hago responsable por eso”. 3. Actuar la proyección, en el que los clientes realizan el rol de la persona implicada en cualquiera de sus proyecciones, tales como actuar a sus padres cuando los está culpando. 4. Reversos, en el que los pacientes actúan el opuesto exacto al modo en el que usualmente suelen experimentar alguna polaridad escondida de sí mismos. 5. Ensayos, en el que los pacientes revelan al grupo el pensamiento o ensayo que realizan más frecuentemente al prepararse para actuar roles sociales, incluyendo el rol de paciente. 6. Juegos de asesoramiento matrimonial, en el que la pareja revela por turnos sus sentimientos más negativos y positivos acerca de cada uno. 7. ¿Puedo repetirle una frase?, en donde el terapeuta pide permiso para repetir y trata de inculcar una idea acerca del paciente, que el terapeuta siente que es particularmente significativa para él. Los terapeutas gestálticos no interpretan lo que los clientes tienen que decir mientras participan en el trabajo gestáltico. La interpretación es vista como una representación del maya del terapeuta tradicional (la fantasía del terapeuta de que el significado real de un cliente y su mundo puede ser hallado en su teoría favorita, más que en la experiencia presente del paciente). Es solamente otra forma de egolatría personal. Es una forma de que el terapeuta convenza a los pacientes de que deben escuchar la mente magnífica del terapeuta, más que a sus propios sentidos. En la práctica, de cualquier modo el uso de “¿Puedo repetirle una frase?” está demasiado cerca de las interpretaciones directas, aunque los gestálticos prefieren ver este ejercicio como un feedback en el que el paciente es libre para desechar activamente el mensaje del terapeuta, si dicho mensaje no encaja. Los terapeutas gestálticos incrementan la conciencia de sus clientes permitiéndoles que sus propios ojos y orejas sirvan como una fuente de feedback que los provea con información acerca de sí mismos, que no ha estado en su conciencia. Los pacientes ya están concientes de las frases que han dicho, por lo que los terapeutas gestálticos no reflejan sus palabras como lo haría un rogeriano. Los terapeutas gestálticos están mucho más en contacto con las expresiones no verbales de los pacientes (sus tonos de voz, sus posturas y sus movimientos). Los terapeutas gestálticos dan feedback de lo que ven o escuchan, especialmente lo que ven como bloqueos corporales de una mayor conciencia. Les piden a los clientes, no sólo prestar atención a sus expresiones no verbales, tales como sus brazos cruzados en su pecho, sino también “convertirse” en sus brazos para expresar cómo ellos están tensando los músculos con el objeto de evitar abrirse a los sentimientos de su corazón. Con la ayuda de estos ejercicios orientados a la acción, los clientes comienzan a experimentar una conciencia más profunda, que emerge de lo profundo de sus cuerpos, más que de la superficie de sus cabezas. CATARSIS Al volverse cada vez más concientes de sus juegos falsos y sus roles sociales, al volverse más concientes de sus resistencias corporales y su evitación fóbica del aquí y el ahora, los clientes son cada vez menos y menos capaces de huir de sí mismos. El miedo de ser ellos mismos, de cualquier modo, puede llevarlos a un impass. Querrán comunicar al terapeuta que son EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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incapaces de continuar por su cuenta, que el terapeuta debe hacerce cargo de ellos o se volverán locos, entrarán en pánico o terminarán el tratamiento. Tratarán de convencer al terapeuta de que sus expectativas catastróficas son reales y no sólo fantasías infantiles residuales. Con un poco de presión, los terapeutas comunican a través de sus acciones que creen que los pacientes ciertamente sí tienen la fuerza interna para continuar a través del impass hacia las áreas de la falta de vida. A través de ejercicios seleccionados con sensibilidad, los pacientes pueden comenzar a reapropiarse de los aspectos de su pers onalidad que fueron sacrificados en nombre de roles y juegos. Los pacientes pueden comenzar a liberar todas sus emociones que los demás no amarán o no aprobarán, si son verdaderamente humanos.

El trabajo del cliente. El alivio catártico requiere que el paciente se haga responsable de

continuar en terapia cuando más quisiera huir. El terapeuta no tratará de hablarle para que permanezca en la “silla caliente” si siente que se está calentando demasiado; el paciente puede y comúnmente deja, antes de comenzar el fogoso trabajo explosivo. Si los clientes permanecen en la silla caliente, de cualquier modo, deben ser responsables por realmente arrojarse a sí mismos dentro de los ejercicios sugeridos y no meramente jugar de manera pasiva mientras continúa la terapia. Si los pacientes están preparados para adueñarse nuevamente de lo que ha estado muerto en su interior, entonces deben estar dispuestos a participar en el trabajo de sueños gestáltico. Los sueños son utilizados en terapia gestáltica porque son vistos como la parte más espontánea de la personalidad. Los sueños son el momento y el lugar en el que la gente puede expresar todas las partes de sí mismos que han sido apartadas en la carrera de ratas hacia el éxito de los roles cotidianos. De cualquier forma, para que los sueños sean catárticos los clientes no pueden simplemente hablar de sus sueños; los deben actuar. Los pacientes son alentados a “volverse” cada detalle del sueño, no importa cuán insignificante pueda parecer, para dar expresión a la riqueza de su personalidad. Sólo cuando nos volvemos tan ricos y espontáneos como nuestros sueños, podemos ser saludables y estar completos nuevamente. En un momento en que yo (JOP) estaba preocupado por mi promoción y mis ocupaciones, me encontraba a mí mismo incapaz de experimentar alegría, ni siquiera la alegría del sexo. Busqué la ayuda de un amigo que es un terapeuta gestáltico, y él me pidió que trajera a mi cabeza una fantasía más que un sueño. La fantasía deseada emergió espontáneamente y fue la de estar esquiando. Me pidió que fuera a la montaña, y comencé a experimentar que bien me sentía cuando estaba en mi base. Mientras más me acercaba a la cima, lo que se veía tan hermoso era también muy frío y congelado. Me pidió que fuera a la nieve y yo expresé cuán duro y helado podía estar cerca de la cumbre. La gente caminaba sobre mí y no podía hundirme de lo duro que estaba. Pero cerca de la base la gente corría sobre mí y se hundía en mí fácilmente. Cuando terminamos no me sentía como para llorar o gritar; me sentía esquiando. Entonces fui, dejando mis artículos y mis libros atrás. En el destello de la nieve y el sol, descubrí nuevamente lo que Goethe había sugerido a través de Fausto: nuestra alegría de vivir emerge a través de acciones y no de palabras. En mi apuro por tener éxito, estaba cometiendo uno de los pecados cardinales contra mí mismo, el pecado de no ser activo. Debido a que la catarsis en la terapia gestáltica ocurre principalmente como resultado de la expresión de los clientes de sus experiencias internas, como sus sueños; podemos hablar acerca del proceso como una forma de experiencia emocional correctiva . La terapia gestáltica también implica alivio dramático, sobre todo porque muchas veces es conducida en grupos o seminarios; las experiencias emocionales correctivas de la persona en la silla caliente, sirven de alivios catárticos para la gente que está observando activamente lo que está ocurriendo allí. El diálogo de la silla vacía, creado por Perls y sistematizado por sus seguidores, demuestra el valor terapéutico del alivio dramático seguido de una experiencia emocional correctiva. La silla vacía es utilizada cuando los recuerdos emocionales de otra gente gatillan la reexperimentación de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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reacciones emocionales no resueltas; por ejemplo, temas inconclusos con un padre muerto o una ex pareja ya no disponible. El cliente expresa sentimientos completamente al otro significativo imaginario, como un padre alcohólico en una silla vacía. Este acto ayuda a removilizar las necesidades suprimidas de los clientes y les brinda expresión plena, por lo que los fortalece para separarse emocionalmente de los demás. Los componenetes críticos de la resolución de temas no resueltos, parecen ser la activación de emociones intensas, la declaración de una necesidad, y un cambio en la visión de la otra persona (Greenberg y cols., 1994).

El trabajo del terapeuta. Ya que la catarsis en la terapia gestáltica puede ser muy dramática,

podemos concebir como trabajo del terapeuta el comenzar con la preparación del ámbito para el evento. El grupo espera con anticipación que alguno se adelante para llenar la emocionalmente cargada silla caliente. La atención del terapeuta se focaliza entonces en el cliente como si estuviera en un escenario. El terapeuta sugiere que la mejor escena para este momento es algún ejercicio particular (digamos, trabajo de sueños). El guión es creado fundamentalmente por el cliente, que decide qué sueño actuar. Una vez que el cliente entra en escena, el terapeuta es como un director preparado para ayudar a vivir al cliente, más que simplemente jugar una parte en, el ejercicio dramático. Como un buen director, el terapeuta gestáltico observará cuidadosamente y escuchará para realizar un proceso diagnóstico (la emergencia de indicadores de tipos particulares de problemas afectivos con los que el cliente está luchando actualmente, como esciciones entre dos partes del self), (Greenberg, 1995). Cuando emerge un indicador, el terapeuta sugerirá un experimento o tarea específica en la sesión para facilitar la resolución del conflicto. Aunque Perls podía hacer mucho de esto automáticamente, los terapeutas gestálticos contemporáneos han tratado de delinear indicadores específicos para experimentos en sesión específicos. La emergencia de esciciones, por ejemplo, es un indicador para un diálogo de dos-sillas, un tema no resuelto es un indicador para un diálogo de silla-vacía, y una expresión de genuina vulnerabilidad es un indicador para la afirmación empática. Los terapeutas gestálticos también deben percatarse de los momentos en que los clientes están tratando de evitar el dolor y el miedo de sacarse sus máscaras. Los terapeutas tratan de bloquear estas evitaciones proveyendo feedback y dirigiendo la atención del cliente hacia las maniobras que están siendo utilizadas para evitar, tal como expresar partes importantes de un sueño en voz baja. Si el feedback por sí solo no produce cambio, entonces el terapeuta gestáltico desafiará a los pacientes para que pongan más de sí mismos en los ejercicios, como un director famoso desafía a los actores para dar su mejor desempeño. Desafiar a los clientes para que sean más intensos, es especialmente efectivo en nuestra sociedad competitiva en donde la gente acepta desafíos tan mecánicamente. “¡Bueno, intentémoslo de nuevo en voz más alta!”, puede gritar el terapeuta. Dichos desafíos comunican también la creencia del terapeuta de que los clientes tienen, ciertamente, los recursos internos para meterse más plenamente en el trabajo, inclusive cuando están enfrentando escenas de temor o vergüenza. El terapeuta gestáltico puede utilizar otras técnicas de teatro para intensificar la situación. Los pacientes pueden ser desafiados a utilizar el juego de la repetición o exageración (Levitsky & Perls, 1970) hasta que el verdadero afecto esté expresado. La exageración o la repetición es ejemplificada en el siguiente extracto de Perls (1969ª, pag. 293): Fritz: ¡Ahora háblale a tu Perro de Arriba! Deja de protestar. Jane: (En voz alta, dolorida) Déjame sola. Fritz: Sí, de nuevo. Jane: Déjame sola. Fritz: De nuevo. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Jane: (Gritando y llorando) ¡Déjame sola! Fritz: De nuevo. Jane: (Ella grita, una verdadera explosión) ¡Déjame sola! ¡No tengo que hacer lo que tú dices! (aún llorando) ¡No tengo que ser así de buena! ¡No tengo que estar en esta silla! No tengo que. Tú me obligas. ¡Tú me obligas a venir aquí! (Grita) ¡Aarhh! Tú me haces elegir mi cara (llorando), eso es lo que haces. (Grita y llora) ¡Aarhh! Quisiera matarte. Fritz: Dilo de nuevo. Jane: Quisiera matarte. Fritz: De nuevo. Jane: Quisiera matarte. Los terapeutas gestálticos también dirigen a los clientes a cambiar sus caminos en una dirección más emocional y responsable, siguiendo la regla del uso del “Yo” en el lenguaje (Levitsky & Perls, 1970). Perls (1969ª, pag. 115), demuestra esta dirección con Max: Max: Siento la tensión en mi estómago y en mis manos. Fritz: La tensión. Aquí tenemos un sustantivo. Ahora la tensión es un sustantivo. Ahora cambia el sustantivo, la cosa, en un verbo. Max: Estoy tenso. Mis manos están tensas. Fritz: Tus manos están tensas. No tienen nada que ver contigo. Max: Yo estoy tenso. Fritz: Tú estás tenso ¿cómo tú estás tenso? ¿Qué estás haciendo? Max: Me estoy tensionando a mí mismo. Fritz: Eso es. Un terapeuta destacado como Perls también es capaz de utilizar el alivio cómico para reducir la tensión, y el humor para liberar alegría. Un ejemplo de alivio cómico ocurrió con un cliente que poseía un complejo de inferioridad increíble. Se sentía más feo que cualquiera y más inadecuado que todos. Después de diversas sesiones de tensa terapia dijo, “Espero que no me entienda mal, pero estoy comenzando a sentirme inferior a todos menos a usted”. Yo respondí espontáneamente, “Eso me hace sentir realmente bien”. Él se rió y yo me reí y después de un momento dijo, “No sabe qué bien se siente decirle eso a alguien”. El proceso creativo en la terapia gestáltica implica que el clínico será un artista, no un científico o un técnico (Zinker, 1991). Fritz fue admirado por su espontaneidad artística, incluyendo su humor, lo cual emergía en sus seminarios. Quizá sea en el humor donde se hace más obvio que un terapeuta gestáltico no puede predeterminar los pasos de la terapia efectiva. Para que el humor sea efectivo, el terapeuta debe ser libre de ser espontáneo, para capturar el mome nto con humor creativo. Las experiencias catárticas aparecen para ser los resultados dramáticos de clientes que están luchando por ser espontáneos, interactuando con terapeutas que son capaces de serlo. CONTENIDO TERAPÉUTICO CONFLICTOS INTERPERSONALES Los problemas más importantes para los gestálticos son conflictos dentro del individuo, tales como entre el Perro de Arriba y el Perro de Abajo, o entre el self social de la persona y el self natural, o entre las partes apartadas de la persona y las expectativas catastróficas que evitan que exprese polaridades que le reportarían desaprobación o rechazo. Aunque Perls conducía terapia gestáltica en grupos, su terapia no era un tratamiento grupal realmente, en la que el contenido importante es la relación entre la gente del grupo. La terapia de Perl era EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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principalmente un tratamiento individual que ocurría en un ámbito grupal. El contenido importante ocurría dentro del individuo al actuar los ejercicios gestálticos que le posibilitaban una mayor conciencia y una liberación catártica. Los otros individuos en el seminario se relacionaban con la persona que estaba en la silla caliente, en forma vicaria más que directa.

Ansiedad y defensas. La ansiedad es la brecha entre el ahora y el entonces, el aquí y el allí (Perls, 1969ª). Cada vez que dejamos la realidad del ahora y nos preocupamos por el futuro, experimentamos ansiedad. Si anticipamos el desempeño del futuro, como en exámenes, conferencias o sesiones de terapia, entonces nuestra ansiedad no es nada más que un momento de susto. ¿Cómo me irá en el exámen? ¿Cómo daré mi conferencia? ¿Qué haré con este paciente difícil? También podemos experimentar ansiedad anticipatoria por cosas maravillosas que sucederán: ¡No puedo esperar más para que lleguen las vacaciones! M ucha gente llena esta brecha entre el ahora y el futuro con todo tipo de actividades planificadas, trabajos repetitivos y pólizas de seguros para hacer predecible el futuro. Esta gente trata de reemplazar la ansiedad con la seguridad de la mismidad, pero en el proceso pierde la riqueza de las posibilidades futuras. El problema es que en una sociedad de cambios tan rápidos, la gente que trata de aferrarse al status quo puede experimentar cada vez más y más pánico acerca del futuro cambiante. Para Perls, la solución a la ansiedad es obvia: vivir en el aquí y ahora, no en la brecha. Aprendiendo a estar completamente en el presente, los pacientes pueden transformar la ansiedad en entusiasmo. Más que rumiar ansiosamente acerca del envejecimiento, por ejemplo, la gente puede experimentar el entusiasmo de realizar un contacto espontáneo cada día con un contexto que siempre cambia. La mayoría de la gente, de cualquier modo, evita el contacto directo e inmediato con el aquí y ahora a través de una variedad de maniobras defensivas (Perls y cols, 1951; Polster & Polster, 1973). Los proyectores distorsionan experiencias de sí mismos y su mundo atribuyendo partes apartadas de sí mismos a los demás en el entorno. Evitan el entusiasmo de su propia sexualidad, por ejemplo, percibiendo a los demás, como a los terapeutas, como preocupados por el sexo. Los introyectores parecen estar en el mundo pero en una forma pasiva y no discriminada. Nunca integran ni asimilan realmente nuevas experiencias a su identidad personal. Son como caracteres orales engullidores que tragan todo lo que los demás les dicen. Los retroflectores se aíslan del ambiente volviendo hacia sí mismos lo que les gustaría hacer a algún otro, o haciéndose a sí mismos lo que les gustaría que otros les hicieran. U na mujer a la que le hubiera encantado insultar a su madre, por dar un ejemplo, evitaba el riesgo de la explosión apretando sus dientes en forma crónica. Un hombre introvertido evitaba la búsqueda de encuentros sensuales con los demás, preocupándose con la masturbación. Otras dos defensas comunes contra la ansiedad son la deflexión y la confluencia. Los deflectores evitan el contacto directo actuando o reaccionando, evitando el objetivo en forma crónica. Suelen irse por la tangente cuando hablan, hablar en términos generales para evitar estados emocionales específicos, o fracasar de otras formas en llegar al punto de una interacción. Los deflectores pueden evitar un impacto de los demás, incluyendo los terapeutas, experimentándose a sí mismos como aburridos, confundidos, o en el lugar equivocado. La confluencia es un medio por el cual los individuos evitan el entusiasmo de lo novedoso y diferente, enfatizando la similitud superficial de cualquier contacto nuevo. La confluencia implica frecuentemente el acuerdo de no estar en desacuerdo y en última instancia, lleva a una falsa conformidad por la ganancia de seguridad, producto de seguir al rebaño en vez de actuar desde el centro de uno mismo.


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Perls (1969ª) también enfatizaba cuán comúnmente el pensamiento es utilizado como un medio para evitar el aquí y el ahora. Perls estaba de acuerdo con la frase de Freud de que “ Denken ist probearbeit”25 (el pensamiento es un trabajo de prueba, o como prefiere Perls, el pensamiento es un ensayo). El pensamiento es un medio por el cual nos preparamos a nosotros mismos para actuar un rol social. Perls (1969ª) sugiere que la mayoría de la gente juega dos tipos de juegos intelectuales como parte de sus roles sociales. El juego de comparación o el juego de “más que”, es una forma de auto-convencimiento en la que el intelecto es utilizado para convencer a los demás de que “Mi casa es mejor que la tuya”, o “Soy mejor que tú”, o “Soy más miserable que tú”, o “Mi terapia es mejor que la tuya”, o “Mi teoría es más válida que la tuya”. El otro juego intelectualizador es el juego de encaje en donde tratamos de encajar a los demás o a las demás terapias, dentro de nuestros conceptos favoritos acerca de cómo se supone que es el mundo. O incluso peor, podemos luchar para encajarnos a nosotros mismos dentro de nuestros conceptos favoritos de quién se supone que somos.

Autoestima. Una autoestima endeble no es la fuente de la neurosis sino uno de los resultados

de permanecer inmaduro y dependiente. Mientras nuestra autoestima siga dependiendo de la aprobación y evaluación de los demás, continuaremos preocupados con lo que los demás piensan de nosotros y seguiremos tratando de satisfacer sus expectativas. Un sentido sólido de estima parece ser una de las recompensas naturales del descubrimiento de que tenemos ciertamente la fortaleza interna para auto-sostenernos. Los profesionales de la salud mental que realizan psicoterapia de apoyo, lo que incluye tratar de apuntalar la endeble autoestima de sus pacientes, en el largo plazo contribuyen a los problemas de estima de los mismos, diciéndoles implícitamente que no tienen los recursos internos para sostenerse por sí mismos. Por el otro lado, la postura dura de los terapeutas gestálticos, que se rehúsan a dar apoyo innecesario aún cuando el paciente clama por él, está diciéndoles implícitamente que tienen la fortaleza interna para sostenerse por su cuenta. Al conectarse con dicha fortaleza interna, los pacientes hallarán una base sólida a partir de la cual sentirse bien consigo mismos.

Responsabilidad. Ya hemos visto que aceptar la responsablidad por la propia vida es una

parte clave de ser una persona saludable y madura. En su desarrollo, la gente evita tomar responsabilidad, ya sea porque fueron sobreprotegidos y encuentran más fácil manipular a lo s demás para que los cuiden, o sea porque temen la desaprobación o el rechazo parental si responden de una manera demasiado diferente a la que esperan sus padres. Diferente de los existencialistas tradicionales, Perls no ve la evitación de la responsabilidad como derivada de una ansiedad existencial inherente. Para Perls, las decisiones acerca de las metas -fines emergen naturalmente cuando uno está centrado como un organismo natural. Los problemas con las decisiones sólo ocurren cuando la gente no está centrada. Con una fuente de dirección que es tan natural, existe muy poca necesidad para la culpa existencial en el sistema gestáltico. Perls (1969ª) sugiere que la mayoría de lo que la gente llama culpa es en realidad resentimiento no expresado. La culpa por el sexo pre-matrimonial, por ejemplo, frecuentemente es resentimiento no expresado hacia los padres o la iglesia por tratar de apartarnos de las metas-fines sexuales naturalmente satisfactorias, que emergen cuando la persona está realmente centrada en el presente. Expresen el resentimiento en forma directa o en un ejercicio de silla vacía, y la culpa se irá pronto. Perls no puntualiza directamente el difícil aspecto de la responsabilidad que deriva de la obligación de satisfacer un compromiso que uno ha realizado. Él deja claro que cuando habla acerca de responsabilidad no está hablando acerca de obligaciones. Dado que una persona madura no acepta responsabilidad por los demás, quizá no haya obligaciones para una persona 25

En alemán en el original (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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que viva en el ahora, más allá de ser sincero consigo misma. Para la gente que vive en el ahora, puede estar claro que el realizar compromisos es tonto y orientado a futuro, porque no podemos predecir que en algún punto futuro será tan importante cumplir el compromiso como lo fue en el pasado. CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad. Luthman (1972) pinta con una bella imagen, la intimidad desde una

perspectiva gestáltica. Contrarias a lo convencional, las relaciones íntimas comienzan con un compromiso con uno mismo, no con otro. Nos comprometemos a presentarnos a nosotros mismos tal como somos, sin simular ser algo que el otro espera o prefiere. Si lo que realmente somos no es agradable para el otro, entonces es mejor para nosotros aprenderlo al comienzo, más que perder nuestro tiempo en una relación que está destinada a fracasar, sin importar cuánto simulemos ser de otra manera. Al relacionarnos, aceptamos las diferencias como oportunidades para el crecimiento, no como razones para el conflicto. Las diferencias conllevan frustración, pero para los gestálticos la frustración es bienvenida como un estímulo para mayor maduración. Al relacionarnos, también aceptamos que lo que nos gusta y disgusta habla acerca de nosotros y no es algo que desmerezca a nuestra pareja. Si no nos gusta la forma de cocinar de nuestra pareja, por ejemplo, eso habla acerca de nuestro gusto y no es una razón para decir que nuestra pareja es una mala cocinera. Al aparecer diferencias tenemos que estar dispuestos a permanecer con un tema hasta que todos nuestros sentimientos salgan afuera. Entonces podemos realizar compromisos de acuerdo a los límites o fronteras propias de quienes somos como individuos. No podemos simplemente comprometernos con solo mantener una relación, porque tales compromisos generarán lentamente resentimiento, que inevitablemente envenenará la relación. Nuestros límites no deben ser vistos como un intento de controlar a la otra persona, sino como los contornos de quienes somos. Podemos encontrar que una vez que nuestros sentimientos es tén abiertos, ninguno de nosotros puede comprometerse lo suficientemente lejos en el tiempo para permitirle continuidad a la relación. Dicho descubrimiento no es una razón para culpar o para odiar, sino más bien para aceptar que simplemente no podemos hacerlo juntos. Por el otro lado, si sí lo realizamos juntos, podemos amarnos aún más porque somos una persona que es lo suficientemente fuerte para ser auténticamente primeros, y nuestra pareja, segundos. Aunque Perls haya escrito poco acerca de sexo, otros como Rosenberg (1973) y Otto & Otto (1972) han presentado una serie de ejercicios dirigidos a colaborar con que el sexo sea una experiencia más completa u holística. El énfasis gestáltico en contactarse con nuestros cuerpos, envolver a nuestros sentidos y en romper los viejos hábitos y responder espontáneamente con todo nuestro organismo, es crítico para liberar a la gente para que experimente cómo el sexo puede ser mucho más que un orgasmo genital. Aprender a respirar en forma más integrada, movimientos pélvicos más naturales, cómo hacer realidad las fantasías, cómo disfrutar el humor en el sexo y cómo explotar en el orgasmo son parte de realizar del sexo una experiencia más completa.

Comunciación. Dado que Perls trabajó principalmente con individuos y no con relaciones, tuvo poco para decir acerca de conflictos comunicacionales. Parece sugerir, de cualquier modo, que la mayoría de la comunicación sólo es parte de jugar roles sociales. La gente alardea acerca de lo grandes que son, cuán importantes o miserables, o débiles son sus roles en la vida. Como un terapeuta orientado a la acción, Perls prefería escapar de tanta charla y dejar que los verdaderos sentimientos sean expresados en acción, danzando para comunicar alegría o EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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llorando para expresar tristeza. Perls era muy hábil en ayudar a la gente a volverse conciente de su comunicación no verbal, de lo que su cuerpo estaba intentándole decir en sus diversas posturas y movimientos. Cuando debemos recurrir a las palabras, los conflictos pueden ser reducidos al mínimo siguiendo algunas reglas de la terapia gestáltica. Primero de todo, debemos tratar de comunicar tanto como sea posible en una forma imperativa, porque la demanda es la única forma real de comunicación para Perls (1970). Cuando le preguntamos algo a alguien, por ejemplo, estamos en verdad poniendo una demanda en la otra persona. En vez de decir “¿Te gustaría ir al cine esta noche?” deberíamos ser directos y decir “¡Vamos al cine esta noche!” Cuando utilizamos demandas directas, la persona con quien nos estamos comunicando sabe exactamente lo que somos y lo que queremos. Entonces la persona puede elegir responder directamente a nuestras demandas, más que a la pregunta. Segundo, dado que lo que tenemos para decir es realmente algo que habla de nosotros y no del otro, debemos adueñarnos de nuestras frases hablando principalmente un lenguaje del Yo. En vez de decir “Realmente me hacés enojar por la forma despreciable en que me tratas”, diríamos “Yo estoy enojado porque yo te dejo tratarme en forma despreciable. De ahora en más, trátame con mayor consideración”.

Hostilidad. Los problemas con la hostilidad son problemas de fronteras. Aquellos aspectos del

mundo con los que nos identificamos y que incluimos dentro de las fronteras de nuestro yo, son experimentados como amigables, dignos de amor y abiertos a nuestra amabilidad. Aquellas partes del mundo que experimentamos como exteriores a nuestras fronteras, son extrañas, amenazantes y sujetas a nuestra hostilidad. Aquellos americanos blancos que se identif ican con la supremacía blanca, por ejemplo, y excluyen a los afro-americanos de sus fronteras del yo, se sienten libres para dirigir su hostilidad hacia los negros y para estar en guerra con ellos. Para otros blancos que se identifican con las metas de los afro-americanos y apoyan sus esfuerzos de realizarse en nuestra sociedad, los racistas se vuelven enemigos que están fuera de sus límites del yo y la hostilidad para con ellos se convierte en un juego justo. En las relaciones íntimas, expandimos nuestras fronteras para incluir al otro dentro de nuestra identidad y crear una experiencia de “nosotros”. Pero aun en relaciones íntimas, normalmente no podemos aceptar todos los aspectos del otro, porque no nos adueñamos de todos los aspectos ni de nosotros mismos. Es probable que seamos hostiles con nuestros íntimos y sus cualidades que nos recuerden cuánto hemos apartado y proyectado hacia fuera de nuestras fronteras. Como dice el viejo dicho, “Depositamos en los demás lo que más tememos de nosotros mismos”. Si somos hostiles con la tardanza de un amigo, deberíamos mirar dentro para ver si hemos apartado ciertos deseos de no tener que vivir nuestra vida de acuerdo a un reloj. Si no expresamos resentimiento hacia nuestros íntimos comenzaremos a estrechar nuestra comunicación con ellos, por miedo a que la apertura lleve a una expresión de nuestra hostilidad. Hemos fracasado para dar cierre a un tema, y el resentimiento es una señal importante de que una gestalt está presionando para completarse. Los temas inconclusos están entonces a la mano. En psicoterapia, los clientes son alentados a expresar intensamente la hostilidad y el resentimiento hacia la silla vacía que representa a los íntimos con los que tienen problemas de comunicación. Luego de liberar su hostilidad, los pacientes necesitan comenzar a perdonar a sus íntimos por no ser perfectos, así pueden comenzar a perdonarse a sí mismos por no ser perfectos.

Control. La gente inmadura está constantemente involucrada en batallas acerca del control

interpersonal. Pueden actuar roles desesperanzados y enfermos, tratando de manipular a los demás para que los cuiden, o pueden actuar al perfeccionista Perro de Arriba en el que asumen la responsabilidad por tratar que los demás vean la luz y sean más como ellos. Están actuando EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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en un nivel interpersonal su patología intrapersonal en la que hay una lucha constante por el control entre el Perro de Arriba y el Perro de Abajo. Sólo con madurez e integración la gente puede renunciar a la lucha constante por el control y vivir de acuerdo al credo gestáltico (Perls, 1970, pág.1): Yo hago lo mío y tú haces lo tuyo. Yo no estoy en este mundo para vivir de acuerdo a tus expectativas, Y tú no estás en este mundo para vivir de acuerdo a las mías. Tú eres tú, y yo soy yo, Y si por casualidad nos encontramos, es hermoso. Si no, no hay más remedio. CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIEDAD

Ajuste versus trascendencia. La terapia gestáltica es claramente una terapia de

trascendencia. El ajuste a la sociedad puede haber sido una meta terapéutica aceptable en algún momento del pasado cuando la sociedad era más estable y saludable. Pero como muchos críticos de la sociedad moderna, Perls (1970, pág.23) dice: “Creo que estamos viviendo en una sociedad enferma y que uno sólo tiene la opción de participar en esta psicosis colectiva o, arriesgarse, volverse saludable y quizá también, ser crucificado”. En algún punto, todos los individuos sanos se experimentarán a sí mismos como fuera de las fronteras de la sociedad. Se experimentarán como extraños, siempre potenciales objetivos para la violencia de la sociedad. La alienación es, por lo tanto, la condición de la persona madura, de la persona totalmente conciente, mientras la sociedad permanezca enferma. Ajustarse a una sociedad embrutecedora significa renunciar más y más a uno mismo (DenesRadomisli, 1976). Para ajustarse a viajar en los subterráneos de Nueva York, por ejemplo, nos vemos forzados a renunciar a nuestro sentido de ser humano, de merecer alguna cortesía y debemos estar dispuestos a ser empujados y a empujar. Para estar relativamente cómodo en dicha situación, tenemos que cubrir o negar nuestra conciencia de estar siendo maltratados y de estar maltratando a los demás. Con un ajuste satisfactorio, pronto seremos incapaces de sentirnos humanos en absoluto y continuaremos funcionando como un rol o un robot. Desafortunadamente, las alternativas para la mayoría de la gente son la alienación de la sociedad, en la cual la persona saludable es un extraño en una tierra extraña, o la alienación de uno mismo, en la cual la persona no saludable es un extraño para sí mismo. La resolución final para Perls era buscar la trascendencia creando una comunidad gestáltica en Canadá en la cual un número limitado de individuos sanos pudieran ser ellos mismos, mientras estaban integrados dentro de una comunidad de gente íntegra.

Control de los impulsos. Los impulsos organísmicos no necesitan ser controlados sino

completados. La búsqueda de comida cuando uno está hambriento y la búsqueda de sexo cuando uno está activado, no son peligrosas para el individuo; más bien completar estas necesidades organísmicas es lo que ayuda a crear un individuo. Estos impulsos son una fuente biológica de motivación y dirección que permite a los individuos ser más que simplemente un rol social. Estas fuentes biológicas de autodirección están relativamente libres de la cultura, y los individuos pueden confiar en sus cuerpos más que en la conformidad social con una sociedad enferma, para vivir una vida saludable. Si la gente fuera criada para confiar en los mensajes internos de su cuerpo, podríamos tener una sociedad de gente libre y plena que deja ser a los demás, en vez de una sociedad de saqueadores y vándalos. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido. El sentido que proviene de vivir en el ahora es hallado en la conciencia de que cada

segundo de nuestra única existencia está siendo vivido espontáneamente. No se puede imaginar una vida más plena. Entre aquellos que dan el salto mortal de vivir el presente no surgen remordimientos, dado que los remordimientos son la plaga de aquellos estampados en el pasado. No hay preocupaciones acerca del futuro, debido a que confiamos que nuestro futuro más saludable emerge de un presente en el que atendemos y completamos nuestras gestals más urgentes. Existe sólo una meta auténtica para el futuro: realizarnos nosotros mismos como seres humanos responsables y completos. Si eso no tiene el sentido suficiente, ¿entonces por qué no tratar de ser un canguro o un rey?

Individuo ideal. El resultado ideal para la terapia gestáltica es lograr que la gente descubra

que ellos no necesitan, ni realmente nunca necesitaron, un psicoterapeuta. Los clientes ideales aceptan que más allá de todas sus manipulaciones en dirección contraria, tienen la fortaleza interna para valerse por su cuenta y ser ellos mismos. Dichos individuos han descubierto el centro de sus vidas, la conciencia de estar anclado en uno mismo. Estando centrados, toman total responsabilidad por la dirección de sus vidas y no culpan de nada a sus padres o a su pasado. Encuentran la fortaleza en su propio núcleo para tomar los riesgos de ser espontáneos e impredecibles, incluyendo los riesgos de ser crucificados o condenados al ostracismo, si esa es la consecuencia última de ser ellos mismos. Como recompensa por el riesgo, el individuo ideal se lleva la libertad de ser creativo, de ser verdaderamente divertido, de bailar con alegría, de ser abrumado con el dolor, de ser agraviado con el enojo y de estar totalmente sumergido en el orgasmo. RELACIÓN TERAPÉUTICA En términos rogerianos, Perls ciertamente acordaba con la necesidad de que los terapeutas fueran más congruentes (o, como él prefería, más maduros) que los clientes. Si los terapeutas deben ser capaces de auto-sostenerse lo suficiente para resistir las presiones de satisfacer las expectativas de los clientes, deben haber desarrollado una madurez adecuada en sus propias vidas. También es una regla de la terapia gestáltica (Levitsky & Perls, 1970) que la relación debe ser una relación de Yo-Tú, o como Rogers lo llamaría, un encuentro genuino. En la práctica, de cualquier modo, Perls ha sido criticado por sus colegas (por ejemplo, Kempler, 1973) por actuar siempre el Perro de Arriba, forzando en consecuencia al cliente hacia un rol de Perro de Abajo o paciente. Kempler está ciertamente en lo correcto de que en las transcripciones disponibles del trabajo de Perls, el Perls personal, o Perls como un “Yo” no aparece. El mismo formato de la silla caliente pone a los pacientes en una posición de Pe rro de Abajo en la que son dirigidos en sus ejercicios por el terapeuta Perro de Arriba. Si los pacientes confrontaban a Perls para que viera su propia conducta, él hubiera contestado con un tipo de movimiento psicoanalítico que forzaba a los clientes a observar sus propios motivos para realizar tales sugerencias. Tanto en la teoría como en la práctica, Perls acordaba con Rogers en la necesidad del terapeuta de responder con empatía adecuada. En el trabajo gestáltico, los clínicos deben ser capaces de experimentar las proyecciones que los clientes ponen sobre ellos, o las partes de la personalidad de los clientes que están siendo apartadas, y entonces retroalimentar adecuadamente estos puntos ciegos. Ni en la teoría ni en la práctica aceptó Perls el concepto rogeriano de consideración incondicional positiva. Para Perls, dicha conducta de parte del terapeuta alentaría un infantilismo. Los pacientes deben aprender en el tratamiento que si EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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actúan de forma inmadura o irresponsable, entonces la gente madura, inc luyendo los terapeutas, reaccionarán con enojo, impaciencia, aburrimiento, u otras respuestas negativas. La relación terapéutica gestáltica es tanto parte del proceso, como del contenido de la terapia. Como parte del proceso de estar en el aquí y ahora, el terapeuta insiste en permanecer centrado en el presente, independientemente de los intentos del paciente de huir del ahora. Los terapeutas bloquean los intentos inmaduros de hacerlos responsables de la vida de un cliente que está actuando desamparado, loco, suicida o seductor. A través de dichas frustraciones en la relación, los clientes son forzados a crecer, a ser más concientes de los juegos que están jugando para seguir siendo inconcientes e inmaduros. Los terapeutas gestálticos utilizan su propia conciencia para notar cuándo los pacientes están intentando evitar partes de quiénes son, y para bloquear la evitación introduciendo ejercicios o exhortaciones diseñadas para quebrar los bloqueos del paciente. La relación entre la mayor conciencia, mayor madurez, y habilidad para estar en el ahora del terapeuta, y la inhabilidad para permanecer en el ahora o para aceptar la responsabilidad de estar evitando ser natural de parte del cliente; es una parte importante del proceso gestáltico. Como parte del contenido de la terapia gestáltica, las proyecciones de los clientes, de partes apartadas de su personalidad, sobre los terapeutas, son centralmente importantes. La puesta en acto de los pacientes de la inmadurez de su desarrollo y sus diversas defensas, son ta mbién confrontadas y frustradas en el contexto de la relación. Además, de acuerdo al grado en el que el terapeuta gestáltico realmente proponga una relación de Perro de Arriba a Perro de Abajo, proveen un campo de batalla para que los clientes luchen en el presente, sus conflictos con la autoridad y con su conciencia o padre internalizado. Por el grado en el que los libros gestálticos, como el de Perls y cols. (1951) Gestalt Therapy y como el de Rosenberg (1973) Total Orgasm 26, sugieren que la gente puede expandir radicalmente su conciencia y liberar sus energías catárticamente participando en los ejercicios prescriptos, están implicando que la relación terapéutica no es absolutamente necesaria. Nadie niega que una relación madura pueda mejorar la efectividad del trabajo gestáltico, pero la relación puede no ser esencial para que ocurra el crecimiento saludable a través de ejercicios gestálticos. En parte, el desacuerdo sobre la necesidad de la relación terapéutica en el trabajo gestáltico gira alrededor de la definición de “relación”. Como hemos visto, el trabajo gestáltico no requiere que los participantes mantengan una relación en una terapia continua conjunta, ni que tengan una relación terapéutica antes de trabajar juntos en un seminario. La relación requerida, a los ojos de Perls, es un estado de consonancia o armonía entre un cliente y un terapeuta, viviendo en el aquí y ahora. Esta relación o armonía es fundamental al proceso terapéutico, y los ejercicios sin esta relación probablemente sean superficiales, vacíos, e incluso potencialmente dañinos para el cliente (Forfar, comunicación personal, 1990). ¿Deseaba Perls un vínculo empático y genuino que guiara el uso apropiado de la técnica? Claro que sí. ¿Insistió Perls en que una relación continua era necesaria para el crecimiento? No. El mismo Perls se preocupó en sus últimos años de que demasiados seguidores estuvieran intentando aprender sólo técnicas, en vez de dejar que su trabajo sea una consecuencia natural de quienes eran, y dejar que sus respuestas sean una consecuencia natural de una auténtica relación terapeuta-cliente (Kempler, 1973). Pero Perls ha contribuido sin intención, tanto en sus escritos como en sus seminarios, a la creencia de que los ejercicios gestálticos eran más esenciales para el contenido y proceso de la terapia gestáltica, de lo que lo era una auténtica relación terapéutica. Consideraciones más recientes de la relación gestáltica han amplificado la necesidad del concepto de Perls de contacto auténtico (ver Robine, 1991; Wheeler, 1990). Contacto es la 26

“Orgasmo Total” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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apreciación de las diferencias en los intercambios directos entre personas y grupos de personas (Perls, 1969ª). Diferente a la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales (ver Cap. II) contacto no designa un objeto u otra persona, en vez de ello, el término designa un patrón sensomotor, maneras de sentir y moverse, un ir hacia y tomar de (Robine, 1991). Este contacto representa una gran parte en la creación del vínculo terapéutico (empáticamente que cada uno sienta las emociones y la existencia del otro, auténticamente respondiendo al otro en el aquí y ahora, realizando sensiblemente una conexión en la tradición buberiana del Yo-Tú, revelando la persona del terapeuta y reconociendo con respeto las diferencias entre las dos exist encias ahora en contacto). Este énfasis renovado en el contacto en la relación gestáltica, suaviza el extremo duro y confrontativo que algunos estudiantes experimentaron en ella, y nos recuerda que Perls fue capaz de mostrar una inmensa sensibilidad al dolor cuando los clientes lo confrontaban directamente. Más aun, el énfasis en el contacto relacional acerca a la terapia gestáltica, en la teoría y en la práctica, a la relación terapéutica de otros sistemas de tradición existencial-humanística, particularmente las perspectivas existencial y centrada en la persona. PRÁCTICAS DE LA TERAPIA GESTÁLTICA Perls dijo que para hacer su psicoterapia, todo lo que necesitaba era una silla para la silla caliente, una silla vacía para el rol playing del cliente, un cliente dispuesto a entrar a la silla caliente, y una audiencia o grupo dispuesto a participar en el trabajo entre terapeuta y cliente. Perls raras veces veía pacientes en un consultorio, especialmente en sus años más famosos; la mayoría de su trabajo lo realizaba en seminarios, conferencias o cursos bajo el sol de Esalen. Muchos de sus pacientes tenían sólo un encuentro clínico con Perls y el número de gente que creía que Perls tenía un impacto sobre ellos es asombroso. Aparentemente, solo ver trabajar a Perls con otra persona podía producir un impacto dramático. Los terapeutas gestálticos todavía prefieren realizar psicoterapia en un ámbito grupal, aun cuando su trabajo ocurre principalmente entre el terapeuta y la persona en la silla caliente, no entre miembros del grupo. Nuestra impresión de la literatura, de cualquier modo, es que la proporción de terapia gestáltica realizada actualmente en un formato individual, rivaliza con la conducida en un formato grupal. En forma creciente, además, los terapeutas gestálticos trabajan con parejas y familias (Greenberg & Johnson, 1988; Wheeler & Backman, 1994; Zinker, 1994). La mayoría de los terapeutas gestálticos suelen ver los clientes semanalmente, aunque como regla prefieren al menos dos horas con un grupo y frecuentemente más, incluyendo sesiones maratónicas. En los seminarios de Perls los clientes no pagaban extra por la terapia que recibían si estaban en la silla caliente, sino que más bien sólo pagaban los honorarios por estar en el seminario o conferencia. Era responsabilidad del cliente asegurarse la terapia requiriéndola o tomando asertivamente la silla caliente. En términos de disciplinas profesionales, los terapeutas gestálticos incluyen a psicólogos, trabajadores sociales, psiquiatras, asesores pastorales y educadores. Aunque muchos tienden a ser más informales acerca de su entrenamiento gestáltico, el camino más respetable implica un mínimo de un año de entrenamiento intensivo en uno de los institutos de entrenamiento gestáltico. Como grupo, los terapeutas gestálticos son también más informales acerca del tipo de pacientes y los seguimientos de resultados, siguiendo el precedente de Perls de que es responsabilidad del cliente decidir comenzar o terminar un tratamiento. La longitud del tratamiento parece variar considerablemente, desde una sesión de seminario, a una maratón, a encuentros semanales durante seis meses, o un año, o más.


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El entrenamiento en terapia gestáltica y experiencial es experiencial. El método es el trabajo terapéutico personal enfatizando la conciencia individual, el crecimiento emocional y atendiendo al cambio de personalidad. La idea es que el individuo crezca como resultado del contacto con los demás y que esta frontera en contacto, nutra y gatille un proceso creativo. El desarrollo personal está, por lo tanto, integrado con el entrenamiento profesional. Mucho del aprendizaje ocurre en grupos de terapia en los que estudiantes amigos se ofrecen como clientes reales a los terapeutas para que observen los demás. Esto comprende esencialmente un aprendizaje circular, en el que los individuos aprenden y se enseñan entre sí realizando y observando (Napoli & Wolk, 1989). Algún trabajo nuevo intenta enseñar las habilidades de la terapia gestáltica en un modo más sistemático, a través de la combinación de un programa didáctico experiencial y de entrenamiento en habilidades. TERAPIA GESTÁLTICA BREVE Varios elementos inherentes a la terapia gestáltica contribuyen a su naturaleza breve y focalizada (Harman, 1995). Uno de ellos es el desarrollo inicial de un contrato con el cliente que ayuda a estrechar el foco sobre los temas que el cliente más quisiera resolver. Otro es el foco en el aquí y ahora que utiliza el presente como punto de referencia, en contraste al análisis extenso del allá y entonces. Otro más, son las técnicas activas y directivas, tales como el diálogo de la silla vacía para resolver “temas inconclusos” (Paivio & Greenberg, 1995), que traen los conflictos a una plena conciencia y los movilizan hacia la resolución en solo unas po cas sesiones. La terapia gestáltica breve parece ser la regla más que la excepción, como lo fue originalmente con Perls. UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE A LA TERAPIA GESTÁLTICA: TERAPIA EXPERIENCIAL La terapia experiencial se refiere generalmente a una clase amplia de tratamientos psicosociales de tradición humanística que emergieron en los ‘50 y los ‘60, en gran parte como una reacción y alternativa a las perspectivas entonces predominantes, psicoanálisis y conductismo. Algunos incluyen a la terapia centrada en la persona y a la terapia gestáltica en esta categoría; de cualquier forma restringiremos el uso de este término, específicamente a aquellas terapias identificadas a sí mismas por el término “experiencial”. Entre los ejemplos prominentes de terapias experienciales específicas está el abordaje experiencial-procesal de Leslie Greenberg y asociados (Greenberg & Goldman, 1988; Greenberg & Johnson, 1988; Greenberg, Rice & Elliott, 1993), la terapia familiar simbólico experiencial de Carl Whitaker (Whitaker & Bumberry, 1988; Whitaker & Keith, 1981), el método de focalización de Eugene Gendlin (1981, 1996) y la terapia experiencial de Alvin Mahrer (1983, 1986, 1989b, 1996). Examinaremos brevemente la versión de Mahrer de terapia experiencial como una alternativa a la terapia gestáltica, debido a que Mahrer ha escrito extensamente acerca de su teoría del funcionamiento humano y ha sistematizado su proceso de terapia. Para Mahrer (1986; 1996; Mahrer & Fairwheather, 1993), el constructo central de la personalidad y el eje fundamental del cambio es el experienciar terapéutico. La personalidad es entendida en términos de potencial de “modos de ser” internos o de experienciar, lo que es una forma de aprehensión caracterizada por su naturaleza inmediata, holística, contextual y corporal (Bohart, 1993ª). Acceder a un experienciar más profundo es la piedra preciosa de la terapia experiencial, es en lo que el paciente puede convertirse, y es el criterio para el éxito de una sesión.


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Desde esta mirada, el cambio no ocurre atendiendo al insight, resolviendo la transferencia, recibiendo apoyo o calidez, alterando contingencias conductuales, reestructurando cogniciones y otros medios tradicionales. Más bien, el cambio ocurre por medio del experienciar (esto es, accediendo a un potencial más profundo, sosteniendo una buena relación con el potencial, y entonces convirtiéndose en una nueva persona a la base de este potencial). En concordancia, mucha de la actividad terapéutica asociada con otras persuasiones teóricas se vuelve irrelevante para la terapia experiencial, sino directamente contraproductiva. Completar una evaluación inicial, llevar una historia clínica, evaluaciones de desempeño, realización de diagnósticos, formulación de dinámicas de caso, y enfocar conductas problemáticas, no tienen lugar en este sistema (Mahrer, 1991). El trabajo del terapeuta es únicamente posibilitar la experiencia terapéutica. Cada sesión, en toda sesión, se procede a través de los mismos cuatro pasos del experienciar terapéutico y se logra tanto cambio personal como el paciente esté listo y dispuesto a lograr en esta sesión (Mahrer, 1989b). Como veremos, el proceso de la terapia experiencial de Mahrer representa una combinación interesante de expresión emocional (catarsis), compromiso con una nueva forma de ser (auto-liberación) y entonces, adquisición y práctica de esta nueva manera de ser y comportarse, que es incompatible con la vieja (contra-condicionamiento). El primer paso es estar en un momento de fuerte sentimiento y acceder a la experiencia interna. Este paso, posibilita al cliente identificar una escena de fuerte sentimiento, descubrir el momento preciso de este fuerte sentimiento en la escena, entrar en él y ser dicho sentimiento fuerte, para poder acceder a la experiencia interna. Estar en el momento exacto del sentimiento fuerte, es la ruta principal hacia el acceso a lo que fuere que la experiencia interna pueda estar presentando. Este experienciar, entonces, sirve como plantilla para el equilibrio de la sesión. El segundo paso, una buena relación integrada con la experiencia interna , posibilita que persona acepte, aprecie, le de la bienvenida y tenga una buena relación integrada con experiencia interna a la que ha accedido. Los métodos incluyen el nombrar y describir experiencia interna (por ejemplo, ser rudo y duro o enojarse) y entonces, aceptar y dar bienvienida al enojo.

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El paso tres, en consecuencia, es ser la experiencia interna en las escenas de vida originales. Este cambio temporal del presente al pasado posibilita que el cliente se despegue de la persona ordinaria y pase a ser la nueva persona que está experienciando internamente. De cualquier forma, este cambio es logrado dentro de la relativa seguridad de las situaciones de vida previa. El terapeuta instruye al cliente para que identifique una escena temprana en su vida, en la que estaba, para seguir con el ejemplo, extremadamente enojado y le pide que sea la experiencia interna de dicha escena original y de otras escenas que evoquen el mismo sentimiento fuerte de enojo. La persona temporariamente revivirá y reexperienciará el enojo, por ejemplo, por haber sido traicionado por un amigo de la infancia, o por haber sido engañado por un vendedor, o por haber sido maltratado por una pareja. Habiendo accedido a la experiencia interna en el presente, habiendo aceptado y bienvenido dicha experiencia interna, y habiendo estado en contextos tempranos de la vida, el paciente es instruido en el paso cuatro, para ser la nueva persona en el presente. El proceso salta del presente al pasado y ahora hacia el presente y el futuro. Este paso final posibilita que la persona sea y se comporte como la nueva persona en nuevas escenas probables (como muestra de cómo será esta nueva persona en el mundo extra-terapéutico). El terapeuta ayuda al cliente a seleccionar escenas prospectivas de los próximos días, como también formas de comportarse en dichas escenas. En la sesión, el cliente ensaya estas nuevas maneras de comportarse y refina la conducta efectiva y útil. El cliente puede imaginar un episodio futuro de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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maltrato nuevamente de su amante y entonces, responder con asertividad, en vez de con pasividad; un refinamiento puede ser instruirse verbalmente y luego conductualmente para abandonar el teatro o el restaurante. El elemento final en el cuarto paso es obtener de parte del cliente el compromiso personal hacia las nuevas maneras de ser y comportarse en el mundo extra-terapéutico, una vez que la sesión está completada. La siguiente sesión y en cada sesión siguiente, se abre una vez más con el cliente identificando escenas de sentimientos fuertes. Éstas, bien pueden incluir escenas relacionadas con las nuevas formas de comportarse con las que el cliente se había comprometido al final de la sesión previa. La medida principal de éxito terapéutico, sino la única, es el completamiento efectivo de los cuatro pasos en la sesión, y el grado de ser y comportarse en forma diferente entre las sesiones. De igual modo, el trabajo de sueño experiencial procede a través de los mismos cuatro pasos, y su efectividad es evaluada de acuerdo al mismo criterio (Mahrer, 1989ª). El sueño provee escenas de sentimientos fuertes listas para ser abordadas, de acuerdo con el primer paso de cada sesión experiencial. El cliente recomienza la experiencia del sueño, en contraste con el método tradicional en el que el terapeuta provee una interpretación al sueño. Mahrer (1989b, pág.1) escribe que su terapia experiencial es “apropiada virtualmente para cualquier adulto”, si éste está listo y dispuesto a hacer el trabajo, y lo elige así. Es muy valorada la participación activa del paciente en el trabajo, como en la terapia gestáltica. Una vez entrenado en los cuatro pasos, los pacientes y otros, bien pueden realizar los cuatro pasos por sí mismos o con compañeros que los ayuden. En la práctica, de cualquier modo, los tres patrones más comunes de psicoterapia son que un cliente realice entre cinco y veinte sesiones durante algunos meses, cincuenta a setenta sesiones en el período de un año, o cien a ciento cincuenta sesiones en algunos años (Mahrer, 1989b). Muy distintivo de la terapia experiencial son los acuerdos físicos del tratamiento y la relación terapéutica. Las sesiones duran generalmente entre 75 y 120 minutos cada una, en una habitación con buena acústica y poca iluminación. El terapeuta y el cliente se sientan o reclinan ambos en sillones grandes y confortables situados uno al lado del otro (no enfrente). Y ambos tienen sus ojos cerrados durante la sesión entera para aumentar el experienciar, para evitar discutir la relación interpersonal entre terapeuta y paciente, y para minimizar otras influencias que los distraigan. Esta configuración de uno al lado del otro con los ojos cerrados es única, ningún otro terapeuta experiencial lo requiere o insiste en dicho acuerdo. En la terapia experiencial, el clínico opera como un instructor, un viajero amigable hacia el mundo interno y como la “voz” del experienciar del paciente. Forjar una alianza terapéutica y examinar la relación, representan una “trampa” que interfiere con el acceso al experienciar y, como tal, no tiene lugar en este sistema. El terapeuta tiene pocos pensamientos privados o agenda personal; en vez de ello, lo que dice el paciente llega a, y a través del terapeuta en una forma de empatía muy activa y avanzada. El terapeuta experiencial se relaciona de la misma forma con todos los clientes en cada sesión; la forma de relacionarse y los cuatro pasos son fijos y universales para todos los clientes. Al mismo tiempo, la persona del terapeuta está casi completamente cortada a la medida del cliente en la uncidad del aquí y ahora del momento, ya que el terapeuta deliberadamente trata de ser la voz de lo que sea que el cliente esté experienciando en dicho momento. Puesto de otro modo, la relación experiencial está rígidamente fijada y es invariante para cada paciente en términos del proceso terapéutico o pasos, pero simultáneamente es flexible y cortada a la medida del paciente en términos de contenido terapéutico (Mahrer, 1993). La forma de psicoterapia experiencial de Mahrer constituye un sistema vital y novedoso, por cierto, pero uno que algunos profesionales de la salud mental “experienciarían” como no probado y radical. Las proscripciones contra la identificación de problemas, contra la EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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importancia de la historia y contra la formación de una alianza, tanto como las prescripciones de mantener los ojos cerrados todo el tiempo, hablar con y por la experiencia de los clientes, y seguir los mismos cuatro pasos para cada paciente en cada sesión, son diferencias radicales de la práctica convencional. De todas maneras, la terapia experiencial está emergiendo gradualmente como una alternativa importante a la terapia gestáltica, pero una de la misma familia general. Una ventaja particular, es que las operaciones que permiten realizar terapia experiencial han sido identificadas y codificadas en un manual de tratamiento, lo que permite que pueda ser ahora sistemáticamente enseñada y rigurosamente evaluada. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA GESTÁLTICA Como un abordaje humanístico, la terapia gestáltica no ha apoyado tradicionalmente el método científico tradicional de investigación empírica. Como un abordaje orientado al crecimiento, la terapia gestáltica ha sido evaluada mayormente por la mejora en el funcionamiento, no por la recuperación de síntomas. Comparada con tratamientos cognitivos y conductuales, existe poca investigación sistemática en los resultados de la terapia gestáltica y otras psicoterapias experienciales (Greenberg y cols., 1994), y la investigación realizada f recuentemente concierne experiencias de crecimiento, conflictos decisionales y condiciones no diagnosticables. Las revisiones cuantitativas conducidas en los ’80 sobre la eficacia de la terapia gestáltica son parcialmente sostenibles. A través de 475 estudios que examinaron varios tipos de psicoterapia, Smith y cols. (1980) encontraron un tamaño de efecto general de la psicoterapia de .85, un gran efecto. A través de 18 estudios que evaluaban la eficacia de la terapia gestáltica, los investigadores encontraron un tamaño de efecto promedio de .64, un número más cercano a un rango moderado de efecto. Este tamaño de efecto indica que la terapia gestáltica es consistentemente superior al no tratamiento, pero sólo un poco más alta que el tratamiento placebo (tamaño de efecto promedio = .56). Una exhaustiva revisión de Greenberg y cols.(1994) sobre la muy pequeña cantidad de investigación de resultados realizada sobre terapia gestáltica en la pasada década, demuestra que es superior a los controles de lista de espera y no tratamiento. Ningún estudio reciente la ha comparado con un placebo “activo”. Al mismo tiempo, en cinco comparaciones directas entre terapia gestáltica y psicoterapias alternativas, la terapia gestáltica obtuvo levemente, menores logros en cuatro de las cinco veces (Greenberg y cols, 1994). Con todo, la terapia gestáltica no ha sido hallada consistentemente superior a ningún otro sistema de psicoterapia testado y, dependiendo de la perspectiva estadísitica versus la significancia clínica (como se discutió en el Cap. II), es quizá inferior a métodos testados de terapia cognitiva y conductual. La terapia gestáltica no ha sido suficientemente investigada con niños y adolescentes como para ser incluida en meta-análisis de ese tipo (Weisz y cols., 1987; Weisz y cols, 1995). En cuanto a la terapia experiencial, no se han publicado a la fecha estudios controlados de resultados acerca de la terapia experiencia de Alvin Mahrer. Por lo que su efectividad no ha sido demostrada en comparación al no tratamiento, al tratamiento placebo o a otros modelos de psicoterapia. Diversos estudios han examinado la efectividad de la terapia experiencial-procesal de Leslie Greenberg (Greenberg y cols, 1993). Este tratamiento combina una relación centrada en el cliente con intervenciones gestálticas más activas, tales como trabajo de dos sillas para resolver esciciones y diálogos de silla vacía para temas inconclusos. Los resultados de la terapia experiencial-procesal son consistentemente e impactantemente buenos comparados tanto al no EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tratamiento como a los tratamientos alternativos (Greenberg y cols, 1994), pero desafortunadamente están basados principalmente en estudios acerca de malestar marital y conflictos decisionales, no sobre “neuróticos” diagnosticados (Reicherts, 1998). La efectividad de las terapias gestálticas y experienciales serán determinadas probablemente en el futuro por investigación programada dirigida a identificar los trastornos específicos y la gente particular para quienes esté más indicada. En una serie de estudios, Beutler y cols. (Beutler, Mohr, Grawe, Engle & McDonald, 1991; Beutler & Consoli, 1992) han examinado la eficacia de la Psicoterapia Expresiva Focalizada (PEF) (Daldrup, Beutler, Engle & Greenberg, 1988), un grupo de tratamiento basado en trabajo gestáltico que alienta la activación afectiva intensificando la conciencia y facilitando emociones no deseadas. La PEF fue comparada con terapia cognitiva (TC) y terapia de apoyo auto-dirigida (A/AD) en grupos de cuatro a ocho pacientes depresivos ambulatorios, que recibieron psicoterapia semanalmente durante veinte semanas. Los grupos fueron liderados por psicólogos con experiencia y la complacencia terapéutica con el modelo terapéutico fue monitoreada exhaustivamente. Una gran batería de medidas de evaluación administrada a lo largo del tratamiento, en la finalización, y después de tres, seis y doce meses de seguimiento, indicó que todos los tratamientos fueron efectivos para combatir la depresión. Como se esperaba, los tres tratamientos no difirieron en efectividad general. De cualquier modo, también esperado, diferenciales de efectividad emergieron cuando los tres tratamientos fueron combinados transversalmente a pacientes compatibles. Específicamente, los pacientes depresivos que afrontaban mediante la acción y la proyección (los externalizadores), tendían a tener mejores resultados en TC debido a que sus disposiciones de personalidad contrastaban con los métodos introspectivos y de concientización de los demás tratamientos. En contraste, los pacientes depresivos que afrontaban utilizando métodos intrapunitivos (los internalizadores) tendían a tener mejores resultados en PEF. Como era predecible, los tratamientos directivos (TC y PEF) fueron de mayor beneficio para los pacientes menos resistentes, mientras que la terapia A/AD fue distintivamente efectiva con pacientes altamente resistentes. En resumen, las terapias basadas en trabajo gestáltico fueron más efectivas para clientes internalizadores, no resistentes y sobre-socializados. Esta conclusión de la investigación describe perfectamente los pacientes prototípicos con los que Perls trabajó durante el desarrollo de su sistema de psicoterapia. CRÍTICAS A LA TERAPIA GESTÁLTICA DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL Debemos reconocer que, en un nivel social el resultado último de la terapia gestáltica sería la anarquía. “Tú haces lo tuyo y yo hago lo mío” puede sonar romántico para algunos, pero es un slogan superficial que refuerza el desarrollo de individuos narcicistas y egocéntricos, que tienen pocas razones para preocuparse por los demás. Perls menciona directamente que su individuo ideal no se haría responsable por nadie más. ¿Qué sucede entonces con la responsabilidad socializadora de los padres? ¿Hay alguna evidencia de que los seres humanos puedan vivir en relativa armonía y en sociedades seguras, si las expectativas sociales y la aprobación son rechazadas como consecuencias de ayudar a dirigir la conducta humana? Perls parece olvidar que su trabajo en Esalen estaba dirigido a aquellos que y a habían atravesado un proceso de socialización y tendían a rechazar la violencia o fuerza como medio-por-el-cual satisfacer metasfines orgánicas como el sexo. Dejen a los gestálticos testear su psicoterapia con individuos subsocializados, como prisioneros psicopáticos, para ver qué clase de comunidad crearían. Si esto no es lo suficientemente malo ya, existe muy poca investigación controlada de resultados acerca de la terapia gestáltica de Perls, y nada en absoluto acerca de la terapia EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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experiencial de Mahrer, entonces consideremos esta conclusión sensata de una revisión acerca de resultados negativos en psicoterapia. Una revisión de 46 estudios sobre efectos negativos para personas adultas, no psicóticas, en psicoterapia, encontró que las terapias expres ivoexperienciales producen mayores índices de deterioro que otras psicoterapias (Mohr, 1995). Entonces digámoslo claramente: pocos hallazgos de la investigación atestiguan la efectividad de la terapia gestáltica, y convergentes hallazgos sugieren su mayor riesgo de efectos negativos. ¡No es nuestra idea de una terapia empíricamente sostenida!. DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA ¡Donde estaba el Yo, que surja el Ello! El ingenuo gestáltico quisiera negar que existen ciertamente impulsos biológicos que pueden abrumar tanto el bienestar mental de un individuo como el orden social. ¿Cómo tratan los gestálticos la paranoia y otros pacientes cuyos procesos yoicos están en peligro de ser inundados por la ira? ¿Alientan más ira? Demasiada charla acerca de responsabilidad y sin embargo los gestálticos alientan la irresponsabilidad profesional sugiriendo a los pacientes potenciales que si se quieren volver locos o cometer suicidio, es cosa de ellos. Dicha filosofía puede funcionar bien en seminarios llenos de gente normal buscando crecer. Pero es por cierto peligroso como abordaje a la típica muestra de pacientes, que incluye gente que apenas puede mantener su cordura, el dejarlos solos para que puedan ser seres humanos maduros, auto-sostenidos y completos. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL El énfasis de la terapia gestáltica en la conciencia, el auto-sostén y la responsabilidad, magnifica el rol de la persona como individual, separada y distinta de las demás personas, comúnmente atendiendo poco a las relaciones importantes y continuas, y a los sistemas culturales (Saner, 1989; Shepherd, 1976). El aislamiento y el coqueteo ocasional con los demás son los resultados probables. ¿Quién tenderá hacia las familias y comunidades? ¡Seguramente no los gestálticos! La oración gestáltica (Perls, 1973) nos recuerda que “Yo soy yo y Tú eres tú. No estoy en este mundo para vivir de acuerdo a tus expectativas, y tú no estás en este mundo para vivir de acuerdo a las mías. Yo soy yo y tú eres tú”. Todo este canto al “Yo” ha olvida do el “nosotros”. No es casualidad que Perls predicara que la persona ideal estaría alienada socialmente; dicha gente meramente estaría recogiendo lo que ha sembrado. Cuando las relaciones problemáticas no son desechadas como inconvenientes o empresas fatalistas (“no hay remedio”), son descartadas como nuestras proyecciones. Los problemas sociales no son los verdaderos culpables, nos dice la terapia gestáltica. Son meramente excusas manejadas intelectualmente por el fracaso en hacernos responsables de nuestra propia conducta. Quizá esto es cierto para el neurótico medio, ricas personas pasándola de lujo en las idílicas playas de Big Sur en California, pero para la mayoría de nosotros, las reales fuerzas sociales de la pobreza, la enfermedad, el sexismo, el racismo, el crimen y la muerte son al menos culpables también. ¿Dónde más sino en California, cuándo más sino en los ’60, puede uno seriamente prometer una vida llena de integración, expresión y libertad? Es un gran trabajo para las mujeres integrar todas las fuerzas sociales, políticas y económicas, y arribar a un sentido de armonía personal del self en la cual no experimente necesidades de ser discriminada por inadmisible o no valiosa (Polster, 1974). Pero hablar de partes “apartadas” y de estar en contacto con “polaridades” comienza erróneamente a localizar el problema solamente dentro de una persona, y sugiere en forma no realista que el trabajo expresivo emocional la liberará de estas fuerzas sociales. No en la mayoría de los vecindarios. La sugerencia gestáltica de aceptar la responsabilidad individual por el cambio deriva rápidamente EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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en un “culpen a la víctima”. La liberación genuina de los oprimidos también debe venir de afuera, no sólo de adentro. DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Aunque Perls creyó que estaba siguiendo la tradición existencial, que incluye el rechazo al dualismo cartesiano que sobrevalúa la mente a expensas del cuerpo, lo que Perls de hecho nos dejó es un dualismo inverso que sobrevalúa el cuerpo a expensas de la mente. La falta de estima de Perls del pensamiento, alienta un anti-intelectualismo irracional que podría resultar en organismos sin cabeza, que no están más enteros que los divididos productos de la tradición cartesiana. La terapia gestáltica necesita obviamente una teoría cognitiva que equilibre su énfasis exagerado en la biología. Muchos observadores (James & Jongeward, 1971; Martin, Paivio & Labadie, 1990; Tosi, Rudy, Lewis & Murphy, 1992) han sugerido una integración de la terapia gestáltica con la terapia cognitiva. Hasta que se logre alguna integración que dé igual peso a las capacidades cognitivas de los seres humanos, la terapia gestáltica permanecerá como un movimiento que intentó equilibrar a Descartes hablando por el cuerpo, pero desafortunadamente terminó dando vuelta la carta filosófica, ahora con el cuerpo del Perro de Arriba. Como muchos “verdaderos creyentes” Perls y sus entusiastas amigos gestálticos extendieron exageradamente el uso de la terapia hacia aplicaciones indiscriminadas con promesas que no pueden cumplir. El trabajo gestáltico es más efectivo con gente sobre-socializada, reprimida e internalizadora. Con individuos menos organizados y más seriamente perturbados, el trabajo gestáltico se vuelve una proposición riesgosa; y con individuos cuyos problemas se centran en la falta de control de los impulsos (acting out, delincuencia, trastornos explosivos) está probablemente contraindicada (Shepherd, 1976). La directiva ecléctica es utilizar selectivamente lo que funciona, no utilizarlo indiscriminadamente y todo el tiempo. UN ANÁLISIS GESTÁLTICO DE LA SRA. C Como a mucha gente en nuestra sociedad, la Sra. C. fue criada para apartar los aspectos de su cuerpo socialmente inaceptables. La mayoría de su vida tuvo éxito en apartar las fuentes de sus deseos sexuales y las bases corporales de sus sentimientos de enojo. Desde el principio del florecimiento de su neurosis, la Sra. C. se ha involucrado en intentar apartar su cuerpo entero mediante el lavado. Afortunadamente, las bases biológicas de su existencia no cayeron simplemente a un lado y murieron; su cuerpo sigue enviando mensajes que le recuerdan que es humana y, por lo tanto, está sujeta a enfermedades, enojos y deseos sexuales. La Sra. C. rechaza escuchar a su cuerpo y en vez de ello sigue obsesionada con su mente y su compulsión en sus acciones, “Lávate cuerpo, lávate”, hasta que ahora ella es poco más que un objeto pasado por agua. La Sra. C. cuenta que el apartamiento infantil del sexo y del enojo se debió a las expectativas catastróficas de que sus padres la castigarían si ella no actuaba el rol de una niñita buena y limpia. Cuánto de estas expectativas catastróficas estuvieron basadas en la realidad y cuánto en proyecciones fantásticas, no puede ser establecido. El punto importante es que estos miedos fueron parte del nivel fóbico que motivó a la Sra. C. a pasar la mayor parte de su existencia en el nivel falso de actuar una chica modelo, una madre modelo, y ahora una neurótica modelo. En el momento en que sus síntomas comenzaron, la Sra. C. probablemente estaba aumentando su insatisfacción con respecto a cuán responsable ella tenía que ser por todos los demás, sin tiempo ni energía para darse cuenta quién era ella realmente. ¡Cinco chicos y un embarazo, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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pañales, platos, enfermedad, y parásitos por sobre todo!. ¿Quién no hubiera querido gritar del enojo y la desesperación? Pero la Sra. C. nunca tuvo el valor para valerse por sí misma, para hacer lo que realmente quería hacer, ¿entonces por qué esperaríamos que lo tuviera ahora? En vez de ello, ella proyectaba la responsabilidad de sus problemas en los parásitos, y entonces se disponía a pasar su vida tratando de lavar los parásitos y a sí misma. Si ella hubiera confrontado quién era realmente (una persona capaz de enojarse mucho, una persona deseando ser libre, y una persona más egocéntrica de lo que alguna vez se hubiera animado a ser), sus expectativas catastróficas infantiles le hubieran dicho que sería rechazada y herida. ¡Entonces no pienses acerca de quién realmente eres; piensa acerca de los parásitos y el lavado!. La razón por la que el episodio de los parásitos representó un imapass, un punto enfermo, fue que la Sra. C. nunca había sido una persona madura, nunca desarrolló la capacidad de ser responsable por sí misma. Ahora había claramente demasiados niños, demasiada enfermedad y demasiadas demandas para que la Sra. C. pudiera moverse por sí misma. Con el desarrollo de los síntomas dramáticos, la Sra. C. podía lograr que los demás, incluyendo sus terapeutas cuidaran de ella. También era evidente que la Sra. C. estaba utilizando sus síntomas para manipular a los demás, como lograr que George le prestara atención incorporándolo a su ritual de la ducha. Evidentemente, la Sra. C. estaba hallando que era más fácil permanecer enferma y manipulativa, que volverse más saludable y valerse por sí misma. Para atravesar su impass, la Sra. C. tendría que enfrentar el nivel implosivo de su neurosis. Necesitaría experimentar sus genitales sin vida, el total vacío de sus últimos diez años, y la pérdida de su centro mismo. Debido a que había proyectado la responsabilidad de su vida miserable sobre los parásitos, no es casualidad que su vida ahora se centre alrededor de los parásitos. La Sra. C. no tiene más energía para sentirse viva, dado que su energía organísmica está atada dentro de los patrones neuróticos rígidos en los que se ha convertido su vida. Con casi toda su energía investida en la neurosis, la Sra. C. necesitaría experimentar algunas explosiones tremendas para nacer nuevamente. Explotaría en el dolor por la pérdida de una década entera de su vida, liberaría todo su enojo hacia su hija, su esposo, sus padres y hacia sí misma por dejarse actuar el rol de una hija tan buena y de una madre tan buena. La Sra. C. también volvería a los primeros años de su vida para ver si puede descubrir la base corporal de su sexualidad, para así poder por primera vez en su vida explotar en el orgasmo. Sólo con estas explosiones potencialmente violentas podría la Sra. C. alguna vez tener esperanzas de experimentar la alegría de la vida. Enfrentar los miedos de sus expectativas catastróficas, atravesar el impass y volverse responsable nuevamente, confrontar el dolor de haber estado muerta tanto tiempo y entonces hundirse en los temblores de las explosiones emocionales, y dejar de lado el carácter totalmente limpio que ha sido la fuente de su identidad, sería quizá demasiado para la Sra. C. Ella preferiría muy probablemente una psicoterapia que le prometa superar su neurosis, dejándola nuevamente la Sra. Limpieza, sin tener que lavar todo el tiempo. Suponiendo que la Sra. C. quisiera más del tratamiento, que simplemente volver a su ajuste inmaduro a la vida original, un terapeuta gestáltico le pediría comenzar permaneciendo en el aquí y ahora. Por supuesto, no podría hacerlo. Probablemente volvería continuamente a hablar de parásitos y lavado. Insistiría en jugar el rol de paciente desamparada, y le haría saber al terapeuta cuán agradecida estaría si este puede sacarla de su miseria. Dichas maniobras estarían destinadas a volcar la responsabilidad de su vida miserable al terapeuta. Uno de los ejercicios gestálticos más efectivos podría ser instruirla para terminar todas sus oraciones acerca de sus problemas y su vida con “y me hago responsable por ello”. Si pudiera ser EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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alentada y dirigida a experimentar realmente la posibilidad de su neurosis, la Sra. C. podría comenzar a experimentar algo del dolor que debe enfrentar por su vida perdida. Un terapeuta gestáltico puede también alentar a la Sra. C. a utilizar la técnica de la silla vacía para actuar su relación con los parásitos. Ella primero hablaría por los parásitos, quienes bien podrían estar en una posición de Perro de Arriba, y luego responder con sus sentimientos presentes hacia sus parásitos. Mientras ellos le gritan “Debes lavarte o te devoraremos”, ella puede ser capaz de comenzar a experimentar su furia con los parásitos, por dominar su vida. Mientras ella comienza a sacar más enojo, probablemente quiera evitar, para no ser castigada o rechazada por ser una persona enojosa y desobediente. Puede comenzar a volverse más conciente de cuán infantiles son sus expectativas catastróficas. Puede también aumentar su conciencia acerca de cuánto ha proyectado la responsabilidad por sus problemas sobre los parásitos. También sería importante para el clínico darle un feedback a la Sra. C. acerca de la variedad de maniobras que utiliza para lograr que su terapeuta asuma un control más directo sobre su vida. Dado que el terapeuta gestáltico se rehusaría a ser manipulado para apurarse a rescatarla, ella puede comenzar a experimentar un incremento de su enojo hacia el terapeuta, lo que sería un quiebre en su preocupación con los parásitos para sentir enojo en el aquí y ahora. Mientras ella permanezca con sus miedos acerca de enojarse, comenzará a notar que sus expectativas catastróficas eran ciertamente sus proyecciones (su terapeuta no le dañaría o rechazaría y ella no tendría parásitos). Para volver a incorporar algo de su personalidad apartada, la Sra. C. probablemente tendría que participar en trabajo de sueño gestáltico, dado que casi todos sus despertares han sido rígidamente invertidos en obsesiones y lavado, sus horas de sueño serían el único momento en el que su yo apartado podría ser expresado espontáneamente. Si bien sería difícil forzar a la Sra. C. para que le preste una atención vívida a sus sueños, debido a todo el dolor y la pena que saldría junto a los recuerdos de haber sido alguna vez una persona real, los quiebres podrían ser tremendos si ella comienza a enfrentar cuánto ha renunciado por la seguridad del lavado. Probablemente, sólo a través de trabajo gestáltico de sueño podría un carácter absolutamente rígido y estereotipado como la Sra. C., comenzar el proceso catártico de redespertar y reincorporar todos los aspectos organísmicos vitales de su existencia. DIRECCIONES FUTURAS En retrospectiva, la conducta fue el contenido favorito y el foco de la psicoterapia en los ’70, y la cognición fue el favorito durante los ’80. En prospectiva, el afecto y la emoción son los probables ganadores a fines de los ’90 y el comienzo del nuevo siglo. Agregar el afecto al repertorio terapéutico y facilitar el cambio emocional serán probablemente un foco principal de la práctica, investigación y entrenamiento psicoterapéuticos en los próximos años, y esto podría reenergizar la gestalt. En vez de ser evitadas y controladas, las emociones son reconocidas cada vez más como procesos de organización que mejoran la adaptación y la resolución de problemas (Greenberg y cols., 1993). Habiendo la psicoterapia reincorporado “la mente” durante la revolución cognitiva, los profesionales de la salud mental redescubrirán la emoción después de un período de 30 años desde aquellos días de los ’60, de Fritz Perls y el movimiento del encuentro. Observamos la influencia continua de la gestalt al menos en dos esferas: la integración en psicoterapia y las presentaciones trastornos específicos-clientes. Cualquier terapia ecléctica integrativa satisfactoria debe incorporar más que palabras e ideas. Sea que lo rotulemos como trabajo expresivo, gestáltico, focalizado en emociones, experiencial, afectivo o emocional, los EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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profesionales integrativos buscan métodos para evocar emociones y precipitar experiencias internas. A la vez, el trabajo emocional no siempre es suficiente, y los terapeutas gestálticos buscarán cada vez más otras orientaciones (relaciones objetales, cognitiva y centrada en el cliente, en particular), para equilibrar y completar su propia perspectiva. Marcus, (1976) anticipó muchos años atrás esta movilización desde la terapia gestáltica como una modalidad exclusiva, hacia la incorporación de otros sistemas terapéuticos. También en 1976 los colaboradores del Handbook of Gestalt Therapy 27 (Hatcher & Himelstein, 1976) demostraban la complementariedad de la Terapia Gestáltica y otros métodos de psicoterapia. Los terapeutas gestálticos saben que el crecimiento se da por asimilación (Yontef, 1988). En su revisión de la investigación de las terapias experienciales, Greenberg y cols. (1994, pág. 533) concluyen sabiamente que “Probablemente la observación más obvia que emerja de esta revisión, sea el cambio desde la práctica que ofrece un tratamiento uniforme para todos los pacientes, hacia tratamientos experienciales adaptados a trastornos o problemas es pecífcos”. Ciertos trastornos y pacientes parecen virtualmente requerir trabajo experiencial, de acuerdo a las direcciones sugeridas por Perls y otros gestálticos. Las palabras y las ideas por sí solas son normalmente insuficientes para curar accesos emocionales de dolor crónico, trastornos de personalidad, abuso sexual y trastornos de stress post-traumático. En forma convergente, existe una evolución concomitante del pensamiento de que el trabajo expresivo emocional no es el tratamiento de opción para toda la gente. Los clientes con alta autonomía o reactancia probablemente responderán en forma negativa a los elementos más directivos, y practicar Gestalt con ellos puede ponerlos parcialmente en alto riesgo de efectos negativos. Tendremos cada vez mayor capacidad de “encontrar momentos” para utilizar trabajo gestáltico sobre la base de la experiencia clínica y la investigación, tales como las demostraciones antiguas pero convincentes, de superioridad de la terapia expresiva focalizada para pacientes sobrecontrolados. Al hacerlo, habremos recorrido el circulo entero y retornaremos a la población razonablemente saludable, pacientes sobre-socializados a partir de los cuales la Terapia Gestáltica fue construida y con los que Fritz Perls fue tan exitoso.

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“Manual de Terapia Gestáltica” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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CAPÍTULO VII TERAPIAS INTERPERSONALES “Papito, eres mucho más amable desde que has ido a ver a ese hombre”, dijo Sara, la hija de 12 años. “¿Crees que podría ir contigo una semana a hablar con él también?”. Cuando Sara vino con su padre a la sesión de psicoterapia, estaba ávida por decirme cuánto mejor estaban las cosas en casa. Ella solía esconderse para evitar el enojo de su papá cuando volvía del trabajo, pero ahora disfrutaba estando con él. Su padre siempre había sido extremadamente estricto y severo, y utilizaba verbalizaciones despectivas como “estúpida” o “tonta” cuando corregía a su hija. Dicha conducta no sólo le había causado problemas a la autoestima y el desempeño académico de Sara, sino que además había sido una de las principales causas de discusiones entre los padres. La situación había mejorado realmente, de cualquier manera, desde que el padre había comenzado a leer I’m OK – You’re OK28 (Harris, 1967) y a participar activamente en análisis transaccional; y especialmente desde que los padres habían vuelto de la terapia y decidido jugar a un juego durante la cena en el que Sara y su hermana de 7 años serían los padres y los padres actuarían el rol de los niños. Al principio Sara tenía miedo de ser su padre, pero una vez que se metió en el rol se encontró a sí misma imitando su enojo silencioso y sus reprimendas severas. “Cierra la boca cuando comes, estúpida” o “Siéntate en tu silla, tonta”, ella lo imitaba. A la vez que este cambio de roles les permite a los miembros de la familia verse a sí mismos más claramente, también provee la oportunidad de reírse juntos, incluyendo al comúnmente sombrío padre. En nuestra sesión juntos, el padre pudo decirle a Sara cuán estrictas habían sido su madre y su abuela cuando crecía. Él no tuvo un padre en la casa, y creció creyendo que era natural que todos los padres sean rígidos y punitivos con la disciplina. Le relató a Sara que mientras él maduraba quería poder relacionarse con ella más como un adulto y menos como un padre estricto. Sara dijo que una de las cosas que había aprendido es que aún cuando su padre se comportaba en forma muy estricta a veces, ella podía ayudar no respondiendo como una niña enojada. Sara continuó diciendo que verdaderamente le habían gustado las ideas del libro I’m OK – You’re OK y los conceptos de Padre-Adulto-Niño. Pero no podía entender cómo una niña de 12 años como ella podía ser un padre. Su mamá le preguntó rápidamente “¿No piensas que la manera en que vigilas a tu hermana todo el tiempo es tu manera de ser un padre estrict o?”. Sara se rió. Este capítulo considera dos de las muchas formas de psicoterapia consideradas como “Interpersonales”, en su título o en su contenido. Examinamos en detalle la teoría original y la práctica del análisis transaccional, comenzando con una reseña de su fundador, Eric Berne. Luego, revisaremos brevemente el más moderno e influyente modelo conocido simplemente como “Psicoterapia Interpersonal”. UNA RESEÑA DE ERIC BERNE

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“Yo estoy bien - Tú estás bien”. (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Eric Berne (1910-1970) notó por primera vez, el fenómeno de cómo las personas se relacionan como Padre, Niño o Adulto, cuando se decidió a escuchar a sus clientes y no a sus profesores (Berne, Steiner & Dusay, 1973). Había practicado psicoanálisis a lo largo de 10 años, y había aprendido a traducir lo que sea que los clientes dijeran, al lenguaje teórico que había aprendido de sus profesores. Por lo tanto, cuando un cliente enfatizaba, “Siento como si tuviera un niño pequeño dentro mío”, Berne comúnmente hubiera interpretado al niño pequeño como significando un pene introyectado, como Otto Fenichel hizo en un caso similar. Pero en vez de preguntarse a sí mismo “¿Qué diría Otto Fenichel en este caso?”, le preguntó al cliente qué pensaba acerca de esto. El cliente verdaderamente se sentía como un niño pequeño, y este sentimiento era el hecho clínico más significativo para determinar el curso de la vida del paciente. Mientras continuaba la terapia, Berne preguntaba en un momento apropiado “¿Qué parte de usted está hablando, el niño pequeño o el hombre grande?” (Berne y cols, 1973, pág. 371). Al momento de hacer la pregunta, nació el análisis transaccional. En verdad, Berne se había alejado del psicoanálisis ortodoxo desde hacía un tiempo. Recibió su doctorado en medicina en la Universidad McGill, en 1935 y completó su residencia psiquiátrica en Yale, desde 1936 a 1941. Inmediatamente comenzó su entrenamiento como candidato a psicoanalista en Nueva York, pero su entrenamiento se interrumpió al tener que realizar un servicio militar obligatorio desde 1943 a 1946. Durante sus deberes militares comenzó a trabajar con grupos y se entusiasmó con las posibilidades de la terapia grupal, corriéndose entonces del estricto formato de uno a uno del análisis ortodoxo. Después de la guerra, se asentó en Carmel, California y realizó sus estudios psicoanalíticos en San Francisco con Erik Erikson como su analista. Cuando aplicó para la membresía del Instituto Psicoanalítico en 1956, fue rechazado sobre la base de que no estaba realizando psicoanálisis. Debido a que Berne estaba de acuerdo con la acusación, se apartó del psicoanálisis y en 1957 presentó su primer trabajo acerca de análisis transaccional (AT). Aunque su trabajo marcó la introducción formal del análisis transaccional, Berne había desarrollado su sistema gradualmente durante la década anterior. Comenzando a principios de los ’50, había establecido un seminario grupal en Carmel en el que comenzó a presentar su teoría emergente, y fue criticada por los siete profesionales que asistieron. En el momento en que fue publicado su primer trabajo en 1958, la esencia de su teoría ya estaba bien desarrollada. De muchas formas, Berne no parecía el típico candidato para establecer un sistema de psicoterapia nuevo y popular. Por cierto que era creativo y articulado, pero también era tímido y adolecía del carisma que caracteriza a muchos fundadores. Berne era, además, modesto en sus intentos iniciales de influenciar el pensamiento de otros profesionales de la salud mental, como indica el tamaño pequeño de su seminario inicial y el ritmo relativamente lento en el cual llegó a presentar y publicar su teoría. De cualquier forma, su influencia creció marcadamente, de cuarenta miembros en sus seminarios de San Francisco en 1958, a una Asociación Internacional seis años después. Incluso la popularidad de Games People Play 29 fue una sorpresa; Berne lo había escrito principalmente para profesionales que ya hubieran manifestado un interés avanzado en AT. Berne en realidad temía que el éxito público de su libro pudiera disminuir su credibilidad profesional. En vez de ello, su teoría continuó atrayendo a un número creciente de profesionales. El trabajo de Berne, especialmente sus escritos y pacientes, constituyó la esencia de su vida adulta. Le dedicaba todos sus martes y miércoles a la práctica privada, consultas y seminarios en San Francisco, para luego volar hacia Carmel donde escribía y también realizaba su práctica 29

“Juegos que juega la gente”. (Nota del T.)


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privada. Parecía divertirse mucho yendo a la playa y bailando en las fiestas que comúnmente siguen a un seminario semanal. La mayoría del tiempo, de cualquier modo, Berne parecía preferir ser independiente y relativamente auto-suficiente. Steiner (1974) cree que Berne tenía un guión de vida que incluía ideas muy fuertes contra amar a otros y aceptar el amor de los demás. Como su padre, un médico, Berne había elegido desde el principio de su vida un guión que implicaba curar a los demás. Para Berne, esto significaba que su vida personal era sacrificada por su vida profesional, teniendo relaciones amorosas relativamente cortas. Steiner especula que cuando Berne murió de un ataque al corazón en 1970, en realidad murió de un corazón destrozado debido a que fue incapaz de incorporar en forma suficiente el agradecimiento y el amor que otros sentían por él TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Todo en el análisis transaccional deriva de la premisa de que la personalidad humana está estructurada en tres estados separados del Yo: Padre, Adulto y Niño (PAN). Estos estados del yo no son constructos teóricos; son realidades fenomenológicas asequibles a la observación directa. Cuando la gente está en el estado del yo de Niño, por ejemplo, se sientan, se paran, hablan, piensan, perciben y sienten como lo hicieron en la infancia. La conducta del Niño es impulsiva, orientada a los estímulos más que mediatizada y demorada por la razón. Tener rabietas temperamentales, ser irresponsable o irracional o involucrarse en pensamientos fantasiosos o cuentos de hadas, son algunas de las expresiones del Niño. Al mismo tiempo, el Niño es la fuente de espontaneidad, creatividad, humor, y diversión, y se suele pensar que es la mejor parte de la personalidad, porque es la única parte que puede disfrutar la vida realmente.. El estado del yo de Niño es esencialmente preservado intacto desde la infancia. Es como si el Niño hubiera sido grabado en un casette imborrable en el cerebro que pudiera encenderse en cualquier momento de la vida. El Niño tiene, como mucho, ocho años de edad y puede ser tan pequeño como un infante recién nacido. El Niño se diferencia a la vez en el Niño Natural, que es la expresión más emocional, espontánea y poderosa de un chico; el Niño Adaptado, que es el chico más obediente, moldeado por las demandas parentales; y el Pequeño Profesor, que es el chico inquisidor e intuitivo que actúa como un adulto precoz. El estado del yo de Padre también es traído intacto en esencia desde la infancia. El Padre está compuesto básicamente de conductas y actitudes copiadas de figuras parentales o de autoridad. Aunque mucho del Padre está basado en grabaciones de la infancia tipo video-tapes, el Padre puede ser modificado a lo largo de la vida mientras nuevas figuras parentales modelan a la persona, o cambian como resultado de la experiencias reales de ser padre. Cuando el Padre está en control, la gente utiliza un lenguaje de padre controlador: “debes”, “tienes que”, “mejor no”, y “te arrepentirás” es lo que predomina. Gestos como apuntar con el dedo o esperar impaciente con las manos en la cintura son las expresiones comunes del Padre. El Padre es el hacedor de reglas controladoras, automáticas, limitantes y rígidas de la personalidad, así también como la parte cobijadora y confortable de la personalidad. El Padre también es el depósito de las tradiciones y valores y, en consecuencia, es vital para la supervivencia de la civilización. En situaciones ambiguas o desconocidas cuando una información adecuada no está disponible para el Adulto, entonces el Padre es la mejor base para la toma de decisiones. En un análisis estructural de segundo orden acerca del Padre, Steiner (1974) también diferencia entre el Padre cobijador y el Padre Cerdo. El Padre Cobijador actúa en base a una genuina preocupación por los demás y provee apoyo y protección cuando se necesita. Este tipo de Padre es poderoso y efectivo debido al respeto que engendra en los demás. El oficial de policía, cálido pero firme, es un ejemplo de dicho padre. El Padre Cerdo, por el otro lado, es opresivo, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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no actúa a la base de lo que es mejor para los demás, sino en base al enojo con los demás, miedo de ellos y a una necesidad de control irracional. Este tipo de Padre hace que los demás no se sientan OK 30, engendra miedo y odio en los demás y a veces es llamado la Bruja o el Ogro. El Padre Cerdo domina no en base a respeto sino sólo porque tiene poder real sobre los demás en situaciones particulares. El padre de Sara fue un ejemplo de una persona actuando este tipo de Padre más despectivo y opresivo. El estado del yo de Adulto es esencialmente una computadora, un órgano de la personalidad sin sentimientos que recolecta y procesa datos para realizar predicciones y tomar decisiones. El Adulto es un estado del yo gradualmente desarrollado que emerge al interactuar la persona con el ambiente físico y social durante muchos años. El Adulto actúa más claramente sobre la base de la lógica y la razón y es el mejor evaluador de la realidad porque no está nublado por las emociones. El Adulto puede evaluar en forma realista, no sólo el contexto, sino también las emociones y las demandas del Niño o del Padre. Debido a que cada estado del yo es una subestructura del yo, y ya que, como Hartman (1958) lo sugirió, el yo es la función adaptativa de la personalidad, cada estado del yo es adaptativo cuando es utilizado en la situación apropiada. El Padre, por ejemplo, es ideal cuando es necesario el control, como ser el control de los chicos, de miedos, de lo no conocido, del Niño, y de impulsos indeseables. El Niño es ideal cuando la creación es lo deseado, como puede ser la creación de nuevas ideas o de una nueva vida. El Niño también es el más adaptativo para las situaciones de diversión, tales como fiestas o celebraciones. El Adulto es ideal cuando una predicción ajustada es necesaria, por ejemplo, decidir con quién casarse, la carrera o el presupuesto. La personalidad bien adaptada cambia de un estado del yo a otro, dependiendo de las necesidades de la situación presente. Sólo un estado del yo puede estar operando en un momento dado. Cuando un estado del yo particular está en control de la personalidad, es llamado el Ejecutivo y se dice que es catectizado o imbuido con la energía psíquica necesaria para activar los músculos involucrados en la conducta. El proceso de cambiar fácil y voluntariamente de un estado del yo a otro es llamado estabilización; éste es el signo de una personalidad estable o saludable. Los estados del yo proveen la estructura de la personalidad pero no la motivación. La motivación comportamental proviene de instintos biogenéticos de supervivencia, tales como hambre de comida, pero también de instintos psicológicos, que Berne (1966) denomina Hambre de Estímulos, Hambre de Reconocimiento, Hambre de Estructura y Hambre de Entusiasmo. Como demostraron los primeros estudios sobre deprivación de estímulos (Hebb, Held, Riesent & Teuber, 1961; Solomon, Kubzansky, Leiderman, Menderson, Trumbull & Wexler, 1961), los seres humanos pueden perturbarse en gran medida si son privados de las cantidades adecuadas de estimulación física. Una de las formas más importantes de estimulación que necesita la personalidad saludable son las caricias. Para los niños pequeños, las caricias necesitan estar presentes en la forma de un contacto físico directo que provenga de ser alzado, tranquilizado y abrazado, para que el niño pueda sobrevivir emocional y físicamente (Spitz, 1945). 30

En el modelo de E. Berne, la palabra OK, tiene un sentido más amplio que un simple estado de bienestar. Define la legitimación de un individuo como reconocido y valorado por su condición de tal, y no simplemente un sentimiento momentáneo. Debido a esta diferencia, y aprovechando el uso extendido de dichas siglas que existe en nuestro idioma, cada vez que en el original se refiere a esta posición de vida, hemos preferido mantener el uso de las siglas inglesas, en vez de traducirlas y reducir el alcance de su significado. Por otra parte, hay que tener en cuenta que esta sigla está siempre precedida en el original por el verbo To Be (Ser o Estar). Por lo que, si bien en la traducción hemos utilizado mayormente el verbo estar, es útil entender dicha palabra (estar) como un estado del ser, dotado de cierta permanencia, y no meramente como un estado temporario de los sentimientos y las emociones. (Nota del T.)


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Aunque el contacto físico directo es la forma de cariño más cobijadora, los Adultos pueden aprender a sentirlo sólo con la estimulación que proviene del reconocimiento. La necesidad de tanto en tanto de ser el centro de atención de otra persona, de que nuestra existencia sea reconocida por otro ser humano es especialmente obvia en los chicos, quienes incluso llamarían la atención de forma negativa, si esa es la única manera en la que pueden obtener reconocimiento. Aunque el cariño positivo, en forma de sonrisa, saludos, aplausos, felicitaciones y aprobación, es más valorado, los gestos negativos tales como fruncir el ceño, miradas frías, críticas y desaprobación, al menos satisfacen el hambre de reconocimiento humano. El Hambre Estructural es el motivo que se desarrolla a partir del dilema humano cotidiano de decidir qué hacer con las 8.760 horas del año. En algunas sociedades todo este tiempo es dedicado a necesidades de supervivencia (obtener un lugar adecuado para dormir, comida y abrigo). En la mayoría de las sociedades, de cualquier modo, la gente tiene un tiempo excedente y tendría que decidir constantemente cómo estructurarlo si las instituciones sociales no estuvieran disponibles para ayudarlos a ordenar sus vidas. La religión, la educación, la recreación, el arte, la política, el matrimonio y las familias están diseñadas, en parte, para facilitar la estructuración del tiempo a nuestra disposición. Los líderes sociales son aquellos individuos que tienen habilidades especiales para ayudar a los demás a estructurar su tiempo. Los líderes más valorados son aquellos que ayudan a estructurar el tiempo de las formas más interesantes y excitantes, porque el deseo de evitar el aburrimiento, de pasar horas interesantes y excitantes, parece ser parte de la condición humana. Una de las formas más excitantes de pasar el tiempo es intercambiar cariño con los demás. Un intercambio de cariño define una transacción, y el hambre de cariño y de entusiasmo hace a los seres humanos animales inherentemente sociales, altamente motivados a participar en transacciones sociales. Las transacciones que son espontáneas, directas e íntimas pueden ser excitantes, amenazantes y abrumadoras. Dichos intercambios libres y desestructurados de cariño son generalmente evitados, especialmente en interacciones sociales breves, e n favor de transacciones más estructuradas y seguras. La forma de transacción más segura es un ritual, que es un intercambio altamente estilizado. Existen rituales informales, como los saludos: “Hola, ¿cómo estás?” “Bien, gracias, ¿y tu?”. También existen rituales formales establecidos como ceremonias tradicionales, como los casamientos o los funerales, que son enteramente estructurados y predecibles. Los rituales proveen muy poca información y constituyen signos de reconocimiento mutuo. La siguiente forma segura de interacción social es la actividad laboral. La mayoría de nuestras actividades laborales están muy programadas, no por la tradición y la costumbre, como los rituales, sino por la naturaleza intrínseca del material con el que los individuos es tán trabajando. Si los individuos están trabajando juntos ensamblando un auto, entonces la estructura más eficiente es la línea de ensamblado. La participación en dichas actividades laborales ocupa comúnmente el estado del yo de Adulto de los trabajadores. La mayoría de los momentos de descanso están seguramente estructurados mediante pasatiempos. Las personas que comparten pasatiempos son aquellos con intereses mutuos, como los dueños de perros, devotos de una religión, o gente en seminarios de fin de sem ana. Aunque las transacciones en los pasatiempos son más informales e individualizadas que los rituales, igualmente los pasatiempos están diseñados para minimizar la posibilidad de incidentes que sean demasiado emocionales y excitantes. Los pasatiempos le permiten a las personas estructurar su tiempo en transacciones que sean bastante interesantes pero no muy amenazadoras.


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Las transacciones más excitantes y riesgosas, que aún así están estructuradas, son los juegos que juega la gente. Un juego es una serie compleja de transacciones ulteriores que progresan hacia un desenlace psicológico (un sentimiento como la culpa, la depresión o el enojo). En una transacción anterior la comunicación aparenta tener no sólo un significado abierto y social, sino también un significado psicológico encubierto. Por ejemplo, si una mujer le pregunta a un hombre “¿Por qué no vienes a mi casa a ver mi colección de esculturas?” y el hombre responde “Me encantaría, realmente me interesa el arte”, pueden estar teniendo un intercambio simple y cándido entre dos adultos que comienzan a compartir un pasatiempo. En un juego, de cualquier modo, ambos jugadores están comunicando también un mensaje a un nivel diferente. Por ejemplo, pueden estar intercambiando mensajes de Niño a Niño como “Nene, me gustaría estar sola contigo en mi departamento” y “Me gustaría involucrarme contigo”. Un juego puede progresar porque un jugador actúa con una suerte de doble intención (esto es, hacer algo diferente a lo que aparece en la superficie, como invitar al hombre, a riesgo de estar solos en el departamento). Para que la doble intención funcione, quien responde tiene que presentar algún tipo de debilidad que lo enganche, sea la vanidad, la ambición, el sentimentalismo, la culpa o el miedo. En este caso, la vanidad del hombre es enganchada, y se dirige al departamento con grandes expectativas. Para que el desenlace ocurra, uno de los jugadores tiene que presionar un interruptor. En este caso, después de unos pocos tragos y de estar sentados en el sofá es cuchando música, la mujer todavía parece estar enviando una comunicación seductora. La vanidad del hombre lo convence de proceder, y pone su mano en la pierna de la mujer, sólo para ser rechazado con un empujón y un airado “¿Qué clase de mujer piensas que soy?”. La pareja ha completado una mano de “Sin besos” o de “Indignación”. Además de obtener reconocimiento mutuo, excitación y un tiempo juntos con algo de estructura, existe también un desenlace emocional para cada uno. La mujer puede afirmar profundamente su posición en la vida de que ella está OK, mientras se siente enojada con el hombre por no estar OK, exactamente como su madre siempre decía. El desenlace para el hombre es sentirse deprimido y por lo tanto reafirmar su convicción de que no está OK. Gente como ésta, que busca repetidamente desenlaces de enojo o depresión, pueden ser caracterizados como coleccionistas de estampillas , como las estampillas comerciales que la gente guarda. El color de las estampillas depende de los sentimientos que son re colectados, tal como “estampillas rojas” para el enojo y “estampillas marrones” para la depresión. Coleccionar estas estampillas le permite a la gente eventualmente convertir todas sus estampillas en un impulso emocional importante, tal como una explosión hostil o un intento suicida. Los juegos también sirven para reafirmar la posición vital que una persona elige temprano en su vida. Basados en experiencias de los primeros años de vida, los niños realizan una decisión precoz acerca de quiénes son en la vida, comparados a los demás que los rodean. Las cuatro posiciones vitales posibles son: (1) Yo estoy OK-Tú estás OK, (2) Yo estoy OK-Tú no estás OK , (3) Yo no estoy OK-Tú estás OK y (4) Yo no estoy OK-Tú no estás OK. La primera y universal posición de los niños es estar OK, a menos que los procesos civilizadores los lleven a convencerse de que no están OK. O, como Berne creía, los niños nacen príncipes y princesas, hasta que sus padres los transforman en sapos (Steiner, 1974). La adopción de una posición vital a la edad de 6 o 7 años en lo que respecta a estar o no OK, determina críticamente el guión de vida que una persona elige. La decisión de que uno nació para ganar (James & Jongeward, 1971), para realizar un plan de vida exitoso, un guión de “hagámoslo”, es consistente con una decisión en donde uno está ciertamente OK. Los guiones llenos de fracasos crónicos o futilidad, guiones de “con esto no llego a ningún lado”, son mucho EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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más probables de ser seleccionados por personas que están convencidas que no es tán OK. El tenor general de un guión, por lo tanto, es realizado en forma consistente a la posición vital que una persona elige. Muchos detalles de un guión vital son aportados por las prohibiciones, sugerencias y arengas parentales. “Discute como un abogado”, “Es un niño tan útil”, “Definitivamente siempre quiere ser la abeja reina”, “Te irás al infierno” son frases parentales que influyen profundamente en la generación de guiones particulares. Las fábulas y las historias para chicos también son fuentes importantes de sugestión para un guión vital. Por ejemplo, el mito o la fábula favorita de una persona, pueden reflejar el guión vital original de la misma. Una madre de 25 años que preparaba para separarse de su tercer marido para disfrutar de una vida más excitante en el yate de algún amante, había valorado la historia de “Cenicienta” durante toda su infancia; ahora estaba literalmente actuando el guión de vida de una mujer rescatada de una vida miserable por un hombre. Si bien las frases parentales y las historias infantiles son influencias importantes, el guión vital aún sigue siendo la creación de un niño pequeño que decide que es mejor actuar una determinada posición vital y satisfacer hambres humanos particulares. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA Teóricamente hablando, la psicopatología puede ocurrir tanto en un nivel intrapersonal de la personalidad, incluyendo problemas con los estados del yo de la persona, su posición vital o su guión de vida; como también en un nivel interpersonal, incluyendo conflictos transaccionales entre estados del yo de dos o más personas. Prácticamente hablando, de cualquier modo, la psicopatología es casi siempre un fenómeno de múltiples niveles que implica problemas tanto dentro de la personalidad como entre las personalidades. Las dificultades internas a los estados del yo de una persona son problemas estructurales de la personalidad. El problema estructural más elemental es la confusión, en la cual la gente no es capaz de discernir sus tres diferentes estados del yo y pasa de un estado a otro de una forma confusa. Un padre, por ejemplo, que fue echado de su casa porque casi mató a su hijo, estaba hablando como Adulto acerca de los conflictos realistas que tenía con su hijo adolescente. Mientras hablaba racionalmente acerca de cómo su hijo a veces le contestaba a su madre, rápidamente se enfureció y con su cara enrojecida dijo que pensaba que la mejor solución era golpear a su hijo hasta destrozarlo. El padre tenía poca o ninguna idea de cómo estaba cambiando de su Adulto racional hacia un iracundo Padre dispuesto a hacer justicia con sus propias manos, que demandaba total respeto. Otro problema estructural es la contaminación, en la cual partes de un estado del yo se introducen en otro estado. El Adulto es el estado del yo que más fácil es contaminado por los prejuicios del Padre o los mitos y fantasías del Niño. Un hombre no puede lidiar efectivamente con las realidades del trabajo, por ejemplo, si su Adulto toma como un hecho, la fantasía del niño de que está destinado a casarse con una esposa millonaria que lo rescatará de su baja posición. Un cliente sostenía esta creencia de rescate, argumentando que había ido a ver a un lector de la borra del té que le dijo que pronto se involucraría con una mujer millonaria. La exclusión es el problema estructural de la gente que se aferra rígidamente a un estado del yo y silencia los otros dos. Un esposo que casi siempre estaba trabajando y continuamente le reclamaba a su esposa acerca de cómo debía ella cuidar de la casa y de los chicos, no podía encontrar ninguna diversión o alegría en la vida porque su rígido padre había excluido satisfactoriamente las expresiones tanto de su Niño como de su Adulto. Por el otro lado, el payaso constante, el bromista que es el corazón de la fiesta pero que enoja a su mujer porque nunca puede ser serio, exhibe un Niño dominante que evita los aspectos serios de la vida sin darle expresión a sus estados del yo de Adulto o Padre. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La adopción de una posición vital no saludable obviamente predispondrá a la gente a vivir vidas con problemas. La gente que decide “Yo estoy OK-Tú no estás OK”, por dar un ejemplo, se predispone hacia vidas de crimen y sociopatía. Explotar a los demás, robarles, golpearlos, engañarlos, o triunfar a expensas de los demás, es simplem ente una mayor confirmación de que la persona está enteramente en lo cierto al decidir “Yo estoy OK y tú no”. ¿Quién necesita una conciencia cuando está convencido que todo lo que hace está OK y cualquier cosa que salga mal debe ser responsabilidad de aquellos que no están OK? Este tipo de persona explotadora no necesita ser un criminal para actuar su posición vital, sino que puede ser un despiadado ejecutivo de negocios que explota a los demás o el amante destructivo que ama y abandona para ir hacia otras conquistas. La gente que decide “Yo no estoy OK-Tú estás OK”, está plagada con sentimientos constantes de inferioridad ante la presencia de aquellos que juzga como OK. Una posición vital como esta puede llevar a un guión de vida que favorezca el aislamiento de los demás, debido a que es demasiado doloroso permanecer en su presencia y recordar constantemente que uno no está OK. El aislamiento reafirma la posición de no OK; pero es aun más dañino, porque priva a la persona de toda chance de obtener el cariño adecuado de los demás, que podría llevarlo a la creencia de estar OK. La gente aislada puede desarrollar una vida elaborada de fantasías centrada en deseos de que si sólo fueran los suficientemente íntegras, sabias, ricas, o irresistibles, entonces estarían OK. El fracaso en darse cuenta de las fantasías no realistas puede llevar, en última instancia, a la resolución trágica de la institucionalización o el suicidio. El aislamiento no es la única alternativa que puede seguir a la asunción “Yo no estoy OK -Tú estás OK”. La persona puede escribir un contra-guión basado en las condiciones que ha tomado prestadas de sus padres: “Podrás estar OK si...” La persona es impulsada entonces a conseguir cualquier contingencia que los Padres demanden a cambio de cariño. “Sé lo suficientemente agradable, sumiso, útil, entretenido”, demandan los Padres. La persona está buscando a los Padres en los demás para obtener cariño y aprobación, y dichos padres pueden al menos aliviar el dolor de no estar lo suficientemente OK. La gente que concluye “No estoy OK y tú tampoco”, son los más difíciles de alcanzar. ¿Por qué deberían responder a los demás cuando estos no están OK? ¿Qué esperanza existe en la vida cuando ni uno ni los demás están OK? Esta gente simplemente sobrevive si no comete suicidio o destruye a los demás y a sí mismos. El aislamiento extremo de la esquizofrenia o la depresión psicótica es su destino más común. Pueden regresar a un estado infantil con la esperanza primitiva de recibir una vez más las caricias de ser alzado y alimentado. Sin una intervención que tenga en cuenta a los demás, estas personas vivirán una vida autodestructiva con institucionalización intermitente, abuso irreversible de sustancias, homicidios sin sentido o un suicidio trágico. Así como hay básicamente tres posiciones vitales no saludables, también existen tres guiones básicos de vida que llevan a la autodestrucción: (1) depresión, o guión sin amor, (2) locura, o guión sin mente, (3) adicción o guión sin disfrute (Steiner, 1974). La intensidad del guión sin amor varía en su graduación, desde la legión de gente solitaria que está en una búsqueda no exitosa constante de una relación amorosa, a la menor cantidad de personas profundamente deprimidas que están listas para “pedir la renuncia” porque están convencidos de que no son amados ni dignos de amor. El entrenamiento básico en falta de amor es provisto en los primeros años de la infancia, cuando los padres formulan prohibiciones contra el libre intercambio de caricias amorosas. Las caricias s on controladas mediante una estricta economía, como si el amor fuera una mercancía escasa que puede acabarse rápidamente. Las prohibiciones parentales incluyen: “No tengas cariño por ti mismo”. “No desperdicies tu cariño; guarda tu amor para algo valioso”. “No pidas cariño cuando lo necesites; EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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el amor no es valioso si tienes que pedirlo”. “No rechaces cariño cuando no lo quieras, incluso cuando los besos, caricias o cumplidos de alguna gente parezcan opresivos y no saludables”. Actuar estas prohibiciones del Padre puede dar como resultado patologías, como el hipocondríaco, quien sólo puede pedir cariño estando enfermo; el modesto neurótico, que nunca puede decir nada bueno acerca de sí mismo; la pareja miserable, que intercambia amor por dinero, seguridad o status y el facilista que nunca le dice que no a los avances de nadie. El guión sin mente afecta a aquellos llamados locos y se esconde en las cercanías de aquellos que viven con el temor de que algún día puedan enloquecer. La incapacidad mental también está reflejada en las vidas de aquellos que se sienten incapaces de afrontar el mundo, aquellos que se confunden fácilmente y tienen problemas para concentrarse, aquellos que se sienten estúpidos o son vagos, y aquellos que no tienen ni voluntad ni pensamiento propio. El entrenamiento básico en incapacidad mental proviene de las prohibiciones parentales contra pensar demasiado. Muchas mujeres, por ejemplo, han sido tradicionalmente desalentadas a ser seres lógicos y racionales para convertirse eventualmente en esposas no cuestionadoras. Los padres dan prohibiciones contra pensar, para protegerse a sí mismos de sentimientos de no estar OK. Los niños que pensaban claramente pueden ver la innegable intolerancia de sus cuidadores, pueden sentir que sus padres no se aman genuinamente uno al otro, pueden desafiar las “enseñanzas sagradas” de sus padres. Para evitar que sus hijos los vean ajustadamente, los padres los desalientan de utilizar sus mentes a través de técnicas tales como la mentira directa acerca de la verdad que el chico ve. Por ejemplo, una madre trajo a su hija de 12 años para verme porque la niña se sentía bastante mal y creía que se iba a volver loca. La madre me dijo en privado que la niña se había convencido, correctamente, de que la madre tenía una aventura con el carpintero, pero la madre le había mentido convincentemente para protegerse a sí misma y al carpintero. Aquí, la niña tenía miedo de estar volviéndose paranoide, cuando su problema era que estaba intuyendo las cosas en forma demasiado ajustada. La madre se sorprendió de ver lo rápido que una dosis de verdad pudo remediar la locura emergente de su hija. El guión sin disfrute es el plan básico de aquellos que decidieron temprano en la vida, que era mejor para ellos silenciar el disfrute y el placer de su cuerpo. Como adulto, estos “asesinos de disfrute” difieren en severidad, desde aquellos que necesitan una pastilla para dormir o cafeína para despertar, hasta aquellos que necesitan aspirinas o antiácidos constantemente para silenciar los mensajes que emergen del interior. La perspectiva de la larga historia de la cultura occidental ha sido decidir que el cuerpo no está OK, y es entendible que muchos padres continúen proscribiendo experienciar y disfrutar el cuerpo. En el proceso de silenciar su habilidad para experienciar espontánea y libremente sus cuerpos, la gente silencia también uno de los centros principales de disfrute en la vida. Pierden uno de los centros naturales de la vida, que es el derecho que tiene todo ser humano a ser un Niño Natural. Uno de los placeres evidentes de las drogas es que silencian inicialmente al Padre Cerdo que prohíbe el placer de centrarse en el cuerpo. La trampa es que, mientras más drogas se necesitan para inhibir al Padre Cerdo, la persona disfruta menos y experimenta más de la enfermedad que deriva de la introducción de sustancias dañinas al cuerpo natural. Nuevamente el cuerpo es experimentado como no OK, y la persona debe tomar más drogas aún para hacer callar su cuerpo. El desenlace de sentirse deprimido por la resaca o el aislamiento, sirve en parte como reafirmación de la creencia de que el cuerpo y la persona obviamente no están OK. El drama de los guiones de vida trágicos es mayor por el hecho de que los pacientes actúan eventualmente uno de estos tres roles que son partes del triángulo de todo drama: la víctima, el perseguidor, y el salvador (Karpman, 1968). El guión de la esposa de un alcohólico, por ejemplo, comienza con la esposa tratando de rescatar al pobre bebedor de la auto-destrucción. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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El drama y la excitación se incrementan cuando la esposa se enoja porque el rescate no es aceptado y entonces se vuelve en una persecución contra el bebedor por no reformarse. Eventualmente el guión auto-destructivo de la esposa se vuelve evidente, al finalizar el esposo como una víctima del alcohol y las dificultades sociales, económicas y personales. Cuando los guiones patológicos avanzan hacia sus inevitables conclusiones trágicas, los pacientes comienzan a jugar versiones aún más rígidas de sus juegos típicos. Un alcohólico que juega a “Patéame”, por ejemplo, puede comenzar a jugar a “Patéame, llegué tarde nuevamente a cenar porque me quedé en el bar”, y luego a “Patéame, me gasté el sueldo en el bar”, y después “Patéame, perdí mi trabajo”. El desenlace para el alcohólico deriva en la recolección de estampillas marrones de depresión y en la reafirmación de la posición de no estar OK. Cuando son coleccionados los suficientes sentimientos de depresión, el alcohólico puede intercambiar sus estampillas y sentirse justificado al matarse a sí mismo, que es lo que requiere la escena final de su guión de vida trágico (Steiner, 1971). La gente nace príncipes y princesas hasta que sus padres los convierten en sapos, de acuerdo a Berne (Steiner, 1990). La gente innatamente saludable escribe guiones tempranos en la vida basados en las influencias negativas o positivas de aquellos a su alrededor, y pasa el resto de sus vidas haciendo reales estos guiones de forma inconciente. Las consecuencias de un guión negativo, como hemos visto, pueden ser desastrosas (a menos que la gente realice una decisión conciente de cambiar). TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Comúnmente, el análisis transaccional comienza con un análisis estructural, a través del cual los pacientes se vuelven más plenamente concientes de los estados del yo que estaban previamente confundidos, contaminados o excluidos. La terapia, entonces, avanza hacia el análisis transaccional, en el cual las transacciones auto-derrotistas se hacen concientes, comenzando con los juegos auto-destructivos, que llevan a un pleno conocimiento de las posiciones y los guiones de vida insalubres, que han estado afectando a los pacientes. Con un incremento curativo de concientización, los pacientes son capaces de elegir qué estado de l yo catectizar en un momento particular dado. Con la conciencia aumentada, ellos pueden también decidir si continuarán actuando juegos, posiciones y guiones trágicos, o si elegirán patrones más constructivos para satisfacer su hambre humano básico. AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del cliente. El aumento de conciencia comienza como un proceso educativo. Se

espera que los clientes se informen bien sobre el lenguaje y los conceptos del AT, normalmente a través de bliblioterapia, incluyendo libros de Berne (1964, 1970, 1972), Harris (1967, Harris & Harris, 1990), James y Jongeward (1971), y Steiner (1971, 1974, 1990). Si en la comunidad local hay clases de AT disponibles, entonces se le puede dar instrucciones al cliente para que tome un curso de AT antes de comenzar con el tratamiento formal. La educación continúa, por supuesto, en terapia, mientras se les enseña a los clientes a aplicar los conceptos del AT a sus propias vidas, comenzando por hacerse concientes de cuál estado del yo está siendo expresado en la situación presente. Mientras los clientes analizan sus propias vidas en términos de AT, frecuentemente buscarán al terapeuta o a los miembros del grupo para recibir feedback, teniendo en cuenta el ajuste de sus auto-interpretaciones. Mientras los clientes se vuelven más informados en AT y más concientes de su propio estado del yo, son capaces de utilizar su estado de Adulto para enseñar a otros cómo analizarse. El trabajo del cliente es normalmente un patrón gradual desde estudiante a auto-analizador, y hasta profesor. Mientras los pacientes se hacen más concientes de sus propios estados del yo, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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pueden analizar mejor las transacciones complejas que entablan con los otros. Ellos utilizan su Adulto para reflejar patrones repetidos de conflicto y para darse cuenta de si, estos conflictos se deben a sus propios juegos o guiones, o si se están dejando enredar en los juegos y guiones de otros. De esta manera, las etapas iniciales del análisis estructural dependen más de la competencia y seguridad del terapeuta, quien enseña al cliente lo relacionado con los estados del yo, mientras que las etapas posteriores del análisis transaccional dependen más del trabajo del cliente. En este último punto del tratamiento, los clientes tienen casi toda la información relev ante, considerando la totalidad de los patrones de sus vidas, y deben ahora utilizar su estado de Adulto para informar al terapeuta sobre sus juegos o guiones personales. Por ejemplo, los clientes pueden proveer información ajustada para completar una lista de control de sus guiones (Steiner, 1967). Esto incluye (1) el curso global de sus vidas, (2) si sus vidas están OK o no, (3) cuándo deciden ellos sobre este curso de vida, (4) el hada de cuentos, héroe o heroína que este curso de vida está intentando emular, (5) los contra-guiones que les permiten periodos libres de auto-destrucción, (6) los prohibiciones parentales contra amar, pensar o divertirse, (7) los juegos que adelantan el curso de sus vidas, (8) los pasatiempos que utilizan para estructurar sus guiones, (9) las recompensas que buscan en la vida y (10) el final trágico que esperan de la vida. Los clientes deben también utilizar su estado de Adulto para confirmar o desconfirmar cualquier formulación hipotética que el terapeuta pueda ofrecer sobre los guiones o juegos del cliente.

El trabajo del terapeuta. Debido a que la mayoría de los pacientes de psicoterapia están,

sobre todo, confundidos; la primera tarea del terapeuta es reducir la confusión, proveyendo a los pacientes un diagnóstico estructural ajustado de sus problemas. Analizando las dificultades emocionales en términos de conflictos entre estados del yo de Padre, Niño y Adulto, el terapeuta provee un marco claro y conciso para entender las conductas desadaptativas. El diagnóstico estructural es tanto educación, por cuanto enseña a los pacientes los conceptos básicos del AT, como feedback, en tanto informa a los clientes sobre las maneras personales en las cuales ellos expresan sus propios estados de Padre, Niño o Adulto. Además de reducir la confusión, el diagnóstico estructural proveerá clarificación e interpretación sobre cuál estado del yo está siendo contaminado por otro estado del yo. Para alentar a los clientes a reducir su propia confusión y contaminación, el terapeuta frecuentemente interroga a los clientes con preguntas tales como “¿En qué etapa del yo estás?” “¿Qué parte de ti está hablando ahora?” “¿Qué parte de ti dijo eso o realizó ese gesto?” Los clientes responden luego en términos de su propia conciencia subjetiva, la cual puede cotejarse con el feedback del terapeuta o de los otros miembros del grupo. Si los clientes tienen dudas sobre el diagnóstico propuesto, el terapeuta volverá a poner grabaciones de audio o video para ayudar al cliente a escuchar u observar la conducta a la cual el grupo o el terapeuta estaban respondiendo. Con ese dato adicional, los clientes normalmente pueden hacerse más claramente concientes de cada estado del yo. Debido a que el estado del yo de Adulto es el procesador de información menos parcial, el analista transaccional intenta reducir la confusión y la contaminación enganchando al Adulto del cliente, para que juegue un rol central en el análisis de los estados del yo. El terapeuta engancha el Adulto de los clientes, comunicándose desde su propio estado del yo Adulto al estado del yo Adulto del cliente. Pedir información, por ejemplo, es un pedido de Adulto a Adulto. Debido a que es un principio del AT que la respuesta social a un estímulo transaccional (el pedido de información), es más apropiada que provenga de un estado complementario a aquel desde el cual el estímulo se originó, es más probable que los clientes respondan comunicándose desde su propio Adulto. Si los terapeutas desean que los clientes actúen como Adultos, entonces ellos deberían ser Adultos en su comunicación, una transacción EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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complementaria. Si el terapeuta actúa como Padre y trata al paciente como a un niño desamparado, entonces el terapeuta no debería sorprenderse si el cliente tiene problemas respondiendo desde un estado Adulto objetivo.

La exclusión puede ser contrarrestada ofreciendo al cliente permiso para volverse conciente de, y expresar un estado del yo que frecuentemente ha sido excluido. El terapeuta debería alentar la expresión del Niño, por ejemplo, dándole al cliente la tarea de asistir a un festival de música folclórica durante el fin de semana y participar del canto. O el terapeuta puede cultivar la apariencia del Niño, alentando al cliente a aceptar caricias de algún miembro del grupo con el cual el cliente se siente más cercano. Debido a que un estado del yo es normalmente excluido a causa del miedo a la crítica, el cliente puede sentirse más libre de volverse conciente del Niño arriesgado, una vez que el terapeuta lo ha provisto de un contexto más protector y permisivo. Mientras que los terapeutas pueden recurrir a transacciones complementarias para ayudar a los clientes, también pueden, en algunos momentos, frustrar a los clientes con el objetivo de ayudarlos a ser concientes de sus reacciones, cuando están cruz adas. Una transacción cruzada ocurre cuando el estado del yo que dirige una comunicación no es el estado del yo que responde a la comunicación. Si un cliente dirige un mensaje al estado Adulto del terapeuta, y el terapeuta responde desde un estado del yo de Padre, entonces, la comunicación de Adulto a Adulto es cruzada por una respuesta de Padre a Niño. Digamos que un cliente averigua información, una transacción de Adulto a Adulto, tal como, “¿Sabe si la lectura del próximo mes sobre AT está abierta al público? Tengo algunos amigos que quisieran concurrir”. Una respuesta complementaria sería un Adulto compartiendo información sobre la lectura. Para frustrar al cliente, sin embargo, el terapeuta podría responder de Padre a Niño, preguntando, “¿No podría averiguarlo usted mismo?”. Frustrando al cliente deliberadamente, el analista transaccional puede aumentar la conciencia del cliente, si las transacciones cruzadas desencadenan ira, tal como “¡Al diablo contigo!”, o aislamiento, tal como un silencio “Supongo que nunca volveré a preguntar nada”; o culpa, como “Perdón por molestarlo con mis insignificantes preocupaciones”. El terapeuta puede alentar a los clientes a hacerse concientes de respuestas constructivas, que no necesiten amenazar una relación. El Adulto busca más información del terapeuta, por ejemplo, desearía aprender a responderle al enojado terapeuta, preguntándole “¿Hay algo molestándole hoy día que yo no sepa?”. Antes de que el terapeuta utilice deliberadamente una transacción cruzada para incrementar la conciencia del cliente, el terapeuta debe estar muy confiado en que la relación terapéutica es lo suficientemente fuerte para resistirla. Hacerse conciente del impacto emocional de una transacción cruzada es parte del análisis de los juegos que juegan los pacientes, porque el interruptor en un juego incluye una transacción cruzada. En el juego “Sin Beso”, por ejemplo, la réplica que está ocurriendo entre los mutuamente atraídos Niño y Niña, es cruzada cuando la mujer cambia hacia su estado de Padre y pregunta acusadoramente, “¿Qué clase de mujer piensas que soy?” Debido a que el impacto emocional de tal cambio es la clave del resultado del juego, es absolutamente crítico que los pacientes se vuelvan concientes de cómo cruzar sus transacciones para elicitar sentimientos. Mucho del trabajo del análisis de juegos implica confrontar a los clientes con la naturaleza repetitiva de sus juegos, y luego interpretar los resultados de sus juegos y cómo ellos ayudan avanzar con los guiones de vida del cliente. Los clientes se vuelven completamente concientes del significado de sus juegos, sólo después de hacerse concientes de cómo sus vidas son la consecuencia de guiones auto-seleccionados. Para ayudar a los clientes en la difícil tarea de analizar los guiones, los terapeutas pueden contar con “Las 20 preguntas” que Steiner (1967) utiliza para completar la lista de control de guiones. Pedirle a los clientes que describan sus cuentos de hadas o historias de niñez EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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favoritas, por ejemplo, puede ayudar a los clientes a volverse más plenamente concientes de cuándo ellos deciden en sus guiones de vida y qué héroes míticos utilizan como modelos para sus vidas. Además, los terapeutas aumentan la conciencia de los guiones a través de la técnica de Ensayo de guiones (Dusay, 1970). El terapeuta sirve como director y activamente fija el escenario para una escena crítica del guión de un cliente. La “estrella” del ensayo es un paciente con un problema apremiante. El protagonista se sienta cara a cara con el co-protagonista, un miembro del grupo, quien actúa a otra persona, íntegramente implicada en la escena, como un padre o un hermano. Otros dos pacientes se paran detrás del protagonista y representan los estados del yo de Padre. Otros pacientes se sientan alrededor representando estados del yo de Niño; mientras que un paciente sirve como observador Adulto. El protagonista y co-protagonista son dirigidos para representar la escena implicando el problema del paciente estrella, y los otros pacientes son dirigidos para expresar simultáneamente los estados del yo que les han sido asignados. El ensayo de guión es representado por 10 minutos, seguido de una discusión de 10 minutos de Adulto-a-Adulto, sobre los múltiples niveles de significado de dicha escena. ELECCIÓN

El trabajo del cliente. En el proceso de hacerse más plenamente concientes de sus estados

del yo, juegos, posiciones vitales y guiones de vida, los clientes también se hacen concientes de un incremento en la volición. Con la reducción de la confusión y la contaminación, por ejemplo, los clientes son cada vez más habilidosos para elegir cuál estado del yo catectizar en cualquier momento particular. Luego de expresar un estado del yo previamente excluido en una sesión, los clientes pueden elegir expresar el mismo estado del yo fuera de la sesión. Una vez que se hacen concientes de que sus posiciones vitales y sus guiones de vida auto-derrotistas fueron originalmente decisiones de la niñez, basadas en información inadecuada, pueden realizar, como Adultos, elecciones más informadas para vivir constructivamente vidas auto-satisfactorias. La elección de cambiar sus vidas no necesita ser repentina o ser una decisión del tipo todo o nada. Los clientes pueden, si ellos lo eligen, utilizar la situación terapéutica para probar nuev as alternativas. Por ejemplo, ellos pueden arriesgarse a abandonar juegos en terapia con el objetivo de experimentar más intimidad con el terapeuta o los miembros del grupo. Los clientes pueden elegir probar nuevas transacciones, como pedir directa y hones tamente caricias cuando las necesiten, más que utilizar juegos para obtener atención. Otorgando el grado de libertad inherente en la elección, nadie puede predecir el ritmo o el lugar que los clientes utilizarán para decidir cómo se desenvolverán en el excitante proceso de la vida.

El trabajo del terapeuta. Los terapeutas realmente alientan los poderes volitivos de los

pacientes desde el principio del tratamiento, realizando arreglos contractuales. En el contrato, el paciente elige hacia cuáles metas trabajar, y el terapeuta decide si dichas metas se ajustan o no a su sistema de valores. El terapeuta también hace saber a los clientes que son libres para renegociar el contrato en cualquier momento o para terminar la terapia una vez que el contrato esté completado. Luego, en el curso del tratamiento, los terapeutas ayudan en el proceso de elección, dándoles permiso a los clientes para utilizar su tiempo juntos, en practicar nuevas alternativas. Los terapeutas también están dispuestos a proveer caricias para sus clientes, jugándose por un estilo de vida más constructivo. Para la mayor parte, sin embargo, los terapeutas reconocen que la elección es un proceso que invariablemente recae sobre los hombros de los clientes, quienes están aceptando la responsabilidad tanto por el curso pasado como futuro de sus vidas. El conjunto de intervenciones del terapeuta, conocidas como terapia de redecisión (Goulding & Goulding, 1979) se deriva del análisis transaccional y de la terapia gestáltica, y tiene por EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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objetivo facilitar que los clientes desafíen sus creencias sobre sí mismos en el pasado. Se les enseña a los clientes a no escuchar mandatos de “No”, los cuales limitan severamente sus opciones. No seas niño. No seas importante. No seas exitoso. No crezcas. No confíes, y por cierto, no seas tú mismo. Una vez que son concientes de estas prohibiciones y las mismos son confrontadas con opciones, los clientes son liberados para redecidir quiénes son y qué quieren ser (Gladfelter, 1992; McClendon & Kadis, 1995). CONTENIDO TERAPÉUTICO Aunque la psicopatología es característicamente intrapersonal en su origen, es siempre interpersonal en su expresión. Para permitir que la manifestación interpersonal de los conflictos intrapsíquicos se vuelva innegablemente evidente, el AT se llev a a cabo en grupos. Incluso en un formato de grupo, el foco del AT avanza y retrocede entre problemas que ocurren entre los miembros del grupo y problemas que tienen los miembros del grupo. CONFLICTOS INTRAPERSONALES

Ansiedad y defensas. La ansiedad es una reacción del estado del yo de Niño, ante una

posible ruptura en los mandatos Parentales. La ansiedad de cara a la desaprobación parental puede ser tan abrumadora como los cuentos de terror que los niños han experimentado: miedo de ser golpeado, abandonado, ignorado o insultado. La anticipación de que los padres puedan negar toda caricia, por ejemplo, puede hacer que el Niño sienta que la inanición psicológica es inminente. No tiene nada de extraño que los pacientes puedan entrar en pánico cuando su estado del yo de Niño, reacciona a una brecha de prohibiciones del Padre. El Padre, por supuesto, está cargado con prohibiciones: “No te rías tan fuerte”, “No comas mucho”, “No dejes comida en tu plato”, “No hables”, “No muestres tu enojo”, “No disfrutes del sexo” y “No aceptes caricias”. Mucha gente vive en peligro constante, entonces, si actúan directamente sobre la base de su hambre humano, ya que estarán abrumados por el pánico de haber quebrado al menos una de las prohibiciones parentales. Las defensas han sido analizadas tradicionalmente como mecanismos intrapsíquicos que mantienen prohibidos, de esta manera, deseos peligrosos de conciencia y expresión. Con seguridad, interpretar defensas interpersonales de esta naturaleza es un trabajo crítico en AT, pero igualmente críticas son las defensas interpersonales utilizadas para evitar deseos peligrosos, como el deseo de intercambiar caricias libremente. Los juegos que juega la gente frecuentemente sirven a funciones defensivas. La gente que está encerrada en juegos mutuos, ha realizado acuerdos inconcientes para utilizar juegos que evitan los riesgos de la intimidad. Una pareja que se descubre discutiendo cuando uno o el otro se siente como haciendo el amor o conversando íntimamente, está encerrada en un juego de “Alboroto”. Mientras están peleando no existe ningún riesgo de intimar verdaderamente. Es más, ninguna persona tiene que admitir estar aterrada por intimar con alguien, su único problema es que ellos no pueden dejar de discutir. Aunque el análisis y la supresión de los juegos son partes importantes de la terapia del AT para muchos clientes, debería ser reconocido que los juegos, como cualquier otra defensa, pueden servir como la barrera final para la psicosis y no deberían ser atacados tan rápido. Una pareja borderline, por ejemplo, puede necesitar continuar jugando al “Alboroto” hasta que el estado del yo Adulto de cada esposo sea descontaminado del Padre desconfiado y paranoide. Claro está, que el análisis de este juego no debería presentarse hasta que puedan engancharse en otro juego, como “Estamos en una fiesta”.


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Autoestima. Se ha dicho demasiado sobre la importancia de las posiciones vitales, para

reconocer que el propio sentido de estar OK es central para una existencia saludable. Lo que no ha sido dicho es que los analistas transaccionales no están de acuerdo sobre si la posición de vida original y universal es estar OK o no estar OK. Mientras que Berne creía que los niños nacen OK y deberían tener un sólido sentido de la estima como derecho de nacimiento, Harris (1967) sugiere que las personas nacen sapos hasta que se transforman en príncipes o princesas. Para Harris, “Yo no estoy OK” es la posición original; y el desarrollo de un sentido de la estima, una creencia de estar OK, es una tarea central de la vida de todas las personas. Es un debate continuo en los círculos del AT si las personas nacen con defectos semejantes a un pecado original, o si las prohibiciones parentales producen decisiones de no estar OK. Sobre lo que sí están de acuerdo, es que la mayoría de la gente en nuestra sociedad emerge de la niñez en una posición de no estar OK. Una prueba de ello fue el tiempo que I´m OK-You´re OK (Harris, 1967) estuvo en la lista de best-seller. Las personas pueden ser engañadas creyendo que, debido a sus problemas actuales con la autoestima, su posición de no estar OK fue originalmente una decisión de la niñez, y todo lo que tienen que hacer para estar OK es decidir como el Adulto que de hecho son. Desafortunadamente, no es así de sencillo. Incluso con tratamiento profesional, el cambio de una posición vital viene sólo luego de una lucha considerable por volverse conciente de los estados del yo implicados en la decisión original sobre la posición vital, los juegos jugados para incrementar una posición vital, y el guión de vida con el cual dicha posición está íntimamente conectada. Aumentar la autoestima decidiendo estar OK implica un cambio radical en el guión de vida de uno y en las transacciones con el mundo. Los sentimientos de estima genuina y de estar OK acompañan la conciencia de haber decidido vivir una vida más efectiva.

Responsabilidad. Los pacientes se presentan a psicoterapia con confusión sobre las razones

por las que sus vidas parecen estar fuera de control. Están confundidos por su incapacidad para dormir, concentrarse, relajarse, relacionarse. Están confundidos por su propio comportamiento, por qué tan frecuentemente parecen incapaces de hacer lo que realmente quieren hacer: ejercicios, dejar de tomar, dejar de discutir, de comer. Están confundidos por su inhabilidad para comunicarse, incluso después de 25 años de casados. La mayoría de ellos, están confundidos sobre qué hacer con el desorden que ellos llaman vida. Mientras los sistemas de psicoterapia continúen excusando a las personas de aceptar la responsabilidad por las deficiencias de sus estilos de vida, los pacientes continuarán estando confundidos sobre por qué sus vidas son una confusión y qué pueden hacer por ello. El análisis transaccional brinda permiso a las personas para experimentar con una variedad de nuevas conductas; pero una cosa que el AT no aceptará es la clásica externalización que las personas utilizan para evitar tomar la responsabilidad por sus vidas. Juegos tales como “Si yo fuera vos” y “Mirá lo que me has hecho hacer” son ejemplos prominentes de externalización. El más común, sin embargo, es el Juego de la pata de palo, en el cual los pacientes suplican a los demás que no esperen demasiado de ellos porque tienen una pata de palo. Las patas de palo varían desde ser esquizofrénico a ser estúpido, de ser depresivo, a ser vago. Los clientes claman por ser excusados debido a incontables deformidades que ellos insisten, fueron destinos impuestos externamente, más que destinos auto-seleccionados. El hecho es que los clientes eligen sus destinos mientras que la tranquila niñez no es más una excusa para la responsabilidad. Al mismo tiempo, el hecho de que las posiciones y los guiones de vida fueron precozmente escogidos, puede moderar la auto-condenación del paciente por haber vivido una existencia auto-destructiva. CONFLICTOS INTERPERSONALES EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Intimidad y sexualidad. La vida pasa y la intimidad raras veces es conocida. Estamos entre

unos pocos afortunados si experimentamos al menos 15 minutos de intimidad en una vida (Steiner, 1974). Como un juego libre y sincero, el intercambio mutuo de caricias sin estructura y sin explotación, la intimidad puede ser inalcanzable en los estructurados guiones de la mayoría de las personas. Aquellos quienes han elegido temprano en la vida demostrar que tanto ellos como los otros no están OK, han abandonado la opción de estar en intimidad. Permitirnos a nosotros mismos responder libremente a otros, es confiar de que ellos y nosotros estamos OK. La intimidad en sí misma parece no sentirse bien para mucha gente. La amenaza de la intimidad proviene, en parte, de las muchas prohibiciones parentales de brindar o recibir libremente cariño. El amor libre continúa siendo un tabú parental en la mayoría de la gente. Ellos pueden, sin embargo, tener una razón más básica de por qué la intimidad parece tan amenazante. La intimidad trae consigo la amenaza de ser demasiado estimulante, demasiado excitante, demasiado desestructurada. La intimidad puede ser abrumadora porque amenaza con introducir caos en la vida de las personas, acostumbradas a la seguridad de una estructura continua. Las personas que ansían estructurar sus vidas, se contentarán con las caricias que provienen de los rituales, pasatiempos, y juegos; más que del riesgo del caos implicado en los encuentros libres. La sexualidad puede estar tan libre de intimidad como el resto de la vida. La sociedad, en la forma del Padre, se esfuerza por imponer una estructura en la sexualidad humana, limitando los encuentros sexuales a relaciones pautadas, tales como comprometerse y casarse. Incluso en las relaciones pautadas, como el matrimonio, en donde la sexualidad está permitida, las personas estructuran gran parte de su sexualidad en rituales, actividades de trabajo, pasatiempos o juegos (Berne, 1970). La ceremonia de tener sexo tres veces por semana, luego del noticiero de las 11 p.m., con cinco minutos de jugueteo y cinco minutos de intercambio carnal, es un patrón de hacer el amor bien conocido por muchas parejas. Estos patrones pueden ser, en realidad, placenteros y agradables, pero carentes de intimidad. Hay parejas que todavía insisten en estructurar el “acto marital”, entonces el hombre está siempre arriba y la mujer abajo; hacerlo de otra manera puede ser anormal. Otras parejas aceptan la sexualidad como una parte del trabajo cotidiano. Estos individuos ven la sexualidad como una tarea marital; trabajan para hacer del sexo una actividad tan placentera como sea posible. Las parejas menos rígidas aceptarán su sexualidad como parte de un pasatiempo agradable. Ellos comparten un interés mutuo por el otro y disfrutan la cháchara que es parte de hacer el amor. No pueden imaginar un mejor pasatiempo para un día lluvioso, pero prefieren no arriesgar las emociones tormentosas que pueden provenir con una s exualidad más arriesgada. Algunas de las personas que ven sus vidas sexuales como más intensas y excitantes son aquellas cuyas actividades sexuales son más que juegos que jugar. Estos individuos disfrutan del drama y la explotación emocional que proviene de juegos tales como “No es maravilloso”, “Mira cuán duro he intentado”, o incluso “Ahora te tengo, hija de perra”. Los juegos sexuales pueden adelantar la posición vital de una persona, condenada a que, por ejemplo, el sexo opuesto no esté OK o que uno esté irresistiblemente OK. La sexualidad más espontánea y la intimidad más profunda son para aquellos quienes eligen romper con guiones de vida estructurados y arriesgan la seguridad por el entretenimiento. El hecho es, sin embargo, que muchas personas no necesitan intimidad y sexualidad para estar OK, y se perjudican si lo que se sugiere es que la gente no está OK a menos que sean atletas sexuales o emocionalmente íntimos. La búsqueda de intimidad y de una sexualidad más libre puede bien ser un lujo, en un mundo en el cual muchas relaciones están plagadas de juegos destructivos y guiones auto-derrotistas. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Comunicación. La comunicación procede suave y satisfactoriamente mientras que las

transacciones entre dos personas son complementarias. Una transacción complementaria existe, si la respuesta a un mensaje previo está dirigida al estado del yo que fue la fuente del mensaje, y está emitida desde el estado del yo hacia el cual esa fuente se quiere dirigir. Series de transacciones de Adulto-a-Adulto, Padre-a-Padre, o Niño-a-Niño, son claramente complementarias y conducen a comunicaciones que dan por resultado un sentido satisfactorio de entendimiento mutuo. Un intercambio mutuo de bromas, o los chistes entre los estados del yo de Niño de dos personas, son ejemplos de comunicación suave y satisfactoria. Las transacciones cruzadas ocurren cuando el estado del yo que toma la palabra no es el estado del yo que responde, o cuando el estado del yo que toma la palabra devuelve la respuesta a un estado del yo diferente de aquel que envió el mensaje. Una broma de un marido hacia el Niño de su esposa está cruzada cuando su Adulto responde con la información de que su chiste no fue del todo gracioso. De manera similar, la transacción es cruzada si el Niño de la esposa responde al Adulto del marido más que a su Niño, tal como dar una respuesta llorosa para hacerle saber al marido cómo está siempre criticándola. El secreto de ayudar a las parejas con las dificultades de comunicación, es ayudarlas a hacerse concientes de sus propios estados del yo y de cómo sus estados están cruzando más que complementando al otro. Si las parejas pueden aprender a identificar los estados del yo que están comprometidos en una transacción cruzada y pueden volver al estado del yo al cual estaba dirigida, pueden aprender a participar en transacciones complementarias que, al menos en principio, llevan a comunicaciones que continúan indefinidamente.

Hostilidad. La hostilidad está anclada, no en algún impulso inherente de destrucción, sino más

bien en las transacciones ulteriores entre individuos, quienes han decidido que ellos o los otros no están OK. La progresiva hostilidad entre las personas que juegan juegos repetitivos de “Alboroto” está apuntada no tanto a destruir o dañar a los otros, como a mantener al otro alejado del contacto íntimo. Dicha hostilidad evita los riesgos de la intimidad, mientras provee la emoción más estructurada de los juegos. La hostilidad es especialmente interesante para aquellos quienes coleccionan estampillas rojas para comerciar en una gran liquidación. Más allá del alivio catártico de emoción, también representa la recompensa de reafirmar sus derechos para decidir que los otros no están OK. Las personas, en el alboroto de coleccionar sentimientos de enojo, pueden también utilizar sus estampillas rojas para incrementar sus guiones de vida. Ellos coleccionan suficiente resentimiento, y pueden, eventualmente, tener una razón lo suficientemente grande para justificar un divorcio o incluso un homicidio, sin tener que sentir ningún tipo de culpa o responsabilidad. La responsabilidad por la hostilidad puede comenzar sólo cuando la gente enojada está dispuesta a utilizar el Adulto dentro de ellos, para considerar que, quizás, y solo quizás, estuvieron equivocados al decidir que los otros no están OK. Sin embargo, las personas hostiles tienden a ser personas auto-justificadoras, que atacarían a los otros en lugar de combatir la dolorosa tarea de considerar que sus posiciones básicas de vida son absolutamente erróneas.

Control. El control es un asunto para padres y para el Padre en las personas. Los individuos

con una necesidad continua de control son dominados, en su personalidad y en sus relaciones, por el Padre. Estos Padres perennes tendrán menos problemas en sus relaciones si el Padre Cobijador es dominante y están realmente preocupados por los mejores intereses de aquellos a quienes están intentando controlar. Un dictador benigno es realmente más fácil de llevar que un Padre Cerdo, pero incluso el Padre Protector quedará disminuido con un interlocutor que elija vivir la vida como un Adulto autónomo. Las transacciones cruzadas serán la regla mientras EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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responda el Adulto en lugar del Niño, quien está siendo dirigido continuamente por el Padre perenne. El Padre perenne no es la única fuente de los problemas de control. Las personas con escaso control sobre su propio Niño estimulan el Padre de otros, urgiendo a los otros a dar un paso para proveer los controles que sus propios Adultos y Padres son incapaces de proveer. Cuando los otros responden como Padres, sin embargo, es más probable que el Niño se rebele y rechace los controles. Si las personas están escapando de relaciones destruidas por conflictos de control, está claro que tanto el Padre como el Niño en la relación, necesitarán asumir la responsabilidad por la parte que cada uno juega en hacer del control una preocupación central. A pesar de lo que el Padre corrector o el Niño ingenuo puedan decir, en los conflictos de control no hay víctimas inocentes. CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES

Ajuste versus Trascendencia. El único destino que puede quizás, ser trascendido, es el destino que es auto-impuesto. Los guiones de vida auto-destructivos y auto-derrotistas, y no la sociedad, deben ser trascendidos. Las personas prefieren creer, y son alentadas por los científicos sociales a creer que, si ellos son perdedores, es sólo debido a que las fuerzas de la sociedad han sido amontonadas en contra de ellos. Aunque las fuerzas sociales urgen a mucha gente a resignarse a ser perdedores en la vida, es sólo cuando ellos deciden que la sociedad está OK y que ellos no están OK, que comienzan a seguir un guión de vida perdedor. Aunque el Padre protector desearía bloquear la dolorosa conciencia de que ellos han apilado la baraja en contra de ellos mismos, de que son el comodín en sus propios juegos, es precisamente a través de tan dolorosa auto-confrontación que las personas pueden recobrar el control sobre los destinos de sus propias vidas. Si los pacientes deciden elegir un guión ganador, no necesitarán estar en conflicto constante con la sociedad. Ellos serán concientes de que es únicamente su Niño rebelde quien desea ser libre de todas las restricciones. El Padre entenderá la sabiduría de las tradiciones y convenciones, hablará el lenguaje del control, y los ayudará a ajustarse amigablemente a muchas de las fuerzas autoritarias de la sociedad. Mientras que el Adulto puede trabajar para ayudar a construir una sociedad más justa y democrática, el Adulto también es lo suficientemente imparcial como para reconocer que las personas pueden ser ganadoras incluso cuando ellos sean los perdedores, mientras que ellos no se encuentren en contra de ellos mismos.

Control de Impulsos. Las personas están, de hecho, abrumadas a veces por ciertos

sentimientos, como ira, lujuria, o gula. Ellos se reconocen a sí mismos incapaces de dejar de actuar estos abrumantes sentimientos, aun cuando no está entre sus mayores intereses ser controlados por ellos. Dichas personas necesitan primero localizar e identificar el sentimie nto cuidadosa y exactamente (Holland, 1973). Ellos pueden hacerse concientes del estado del yo que está catectizado cuando aparece el sentimiento impulsivo. Ellos también pueden volverse concientes de que otras estructuras de personalidad no están sepultadas por el sentimiento impulsivo. Dado que el estado del yo de Niño está generalmente asociado con sentimientos impulsivos, la persona puede aprender a controlarlo catectizando el estado del yo de Adulto o Padre, cuando el sentimiento impulsivo amenaza con perder el control.


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MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido de la vida. La falta de sentido es un síntoma de inanición psicológica. La pérdida de

sentido es una de las mayores quejas asociadas con la deprivación de cariño, con vacío, con falta de sentimientos profundos, con sentimientos de no sentirse amado, la sensación de que la vida no tiene valor, y un caso crónico de aburrimiento. El sentido está perdido cuando las personas estructuran su vida en torno a rituales, pasatiempos y actividades de trabajo, escasos de cariño. La televisión y los pasatiempos relacionados que estructuran mucho del descanso familiar moderno, solamente hace pasar un tiempo con pocas caricias para los espectadores. Mucho del trabajo moderno provee escaso entusiasmo o reconocimiento para sus trabajadores. Cuando las actividades de la vida carecen de algún otro alimento además de la estructura, la persona queda con la profunda sensación de ser esclavo de la rutina. Romper la rutina y encontrar más sentido en la vida supone elegir reestructurar la vida con actividades que satisfagan el hambre de caricias humanas.

Individuo Ideal. Un individuo ideal o estable, está caracterizado por la libertad y la flexibilidad

de pasar de un estado del yo a otro, dependiendo de las demandas de la situación específica. Como Adulto, la persona estable es realista, racional y responsable, evita juegos que estén diseñados para quitarse de encima la responsabilidad por los problemas de la vida en los demás. Como Padre, la persona estable es un individuo cuidadoso y comprensivo, que está comprometido a mantener las tradiciones más valiosas del pasado. Como Niño, la persona estable es espontánea, graciosa, tiene sentido del humor, un individuo delicioso que es capaz de sacar lo mejor de los otros. La persona más saludable incorporará el juicio “Yo estoy OK-Tú estás OK” en su vida. La perversión fundamental en la vida es negar la valía de todo ser humano, incluyendo uno mismo. Aquellos juzgados como “no OK” pueden ser tratados de una manera inmora l, por no estar OK. Vidas de destrucción y derrota demuestran, no sólo la patología, sino también la inmoralidad de decidir que alguna parte de la humanidad no está básicamente OK. Idealmente, una persona conciente con la volición de actuar como Padre, Niño y Adulto puede evitar todos los juegos destructivos que la gente juega y puede ir por la vida sin comprometerse con ningún guión de vida rígido. Sin embargo, lo mejor que deberíamos esperar de un análisis estructural y transaccional son personas que, mínimamente, puedan continuar jugando juegos y que puedan elegir vivir guiones constructivos más que guiones de perdedores. RELACIÓN TERAPÉUTICA La relación terapéutica es parte tanto del contenido, como del proceso de análisis transaccional. Los juegos que los pacientes intentan jugar con los terapeutas, por ejemplo, son partes críticas del contenido que también deben ser analizadas. Los clientes que llegan tarde constantemente o que fallan en pagar los honorarios pueden estar jugando el juego de “Patéame ”. El terapeuta ingenuo puede de hecho relacionarse con una patada más que con un análisis de los juegos auto-destructivos del cliente. Al mismo tiempo, la relación puede ser parte del proceso de terapia, como cuando el terapeuta se relaciona como Adulto con el objetivo de enganchar y fortalecer el Adulto del cliente. El Adulto del terapeuta es el estado del yo más frecuentemente involucrado en las transacciones con el cliente; debido a que el aumento de conciencia es un proceso racional, el terapeuta confía en las habilidades relacionales de su Adulto para procesar el material clínico. Se dice que la psicoterapia está sobre rieles cuando los clientes están dispuestos a cambiar el control de sus vidas de parte de su Padre, hacia el Adulto del terapeuta. El cliente EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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experimentará al principio el control racional del terapeuta como una función del Padre del terapeuta. Eventualmente, los clientes comenzarán a entender que la influencia del terapeuta no es una fuerza dominante y demandante del Padre, sino una habilidad inherente a la habilidad del Adulto para tratar efectivamente con el mundo. Una vez que los clientes deciden que el Adulto en ellos es tan efectivo interactuando con el mundo, como lo es el Adulto del terapeuta, entonces el cliente está listo para terminar. En términos rogerianos, la relación terapéutica es, de hecho, incondicional en consideración. El analista transaccional está convencido de que los pacientes están OK incondicionalmente, y no de que están OK sólo si ellos actúan de determinada manera. Los analistas transaccionales, sin embargo, confían más en procesos racionales para analizar los estados del yo, juegos y guiones, que en la empatía para procesar la información crítica en el tratamiento. Naturalmente, los terapeutas deben ser capaces de catectizar sus propios Niños o Padres para apreciar los sentimientos del Niño o el Padre del cliente. No obstante, el proceso cognitivo del Adulto racional es más efectivo para entender las problemáticas estructuras y transacciones de los clientes. Para ser efectivos, los analistas transaccionales deben ser genuinos en la terapia, ya que es imposible simular ser un Adulto efectivo, un Niño con sentido del humor, o un Padre cuidadoso. Los terapeutas efectivos son libres de ser genuinamente espontáneos cuando responden con el Niño en ellos, pero ellos desde luego, no creen que las reacciones espontáneas del Niño son la única parte genuina de la personalidad humana. La insistencia en un contrato terapéutico es una indicación de la creencia de que los terapeutas y los clientes pueden relacionarse como iguales. El Adulto de cada individuo es asumido como igualmente efectivo en relacionarse con el mundo, y uno de los objetivos del tratamiento es lograr que el cliente se relacione en un nivel de Adulto a Adulto tan pronto como sea posible. Los pacientes no son los únicos jugadores potenciales en el análisis transaccional. Aunque los terapeutas deberían ciertamente estar menos aptos para jugar juegos, en sus actividades profesionales y en sus vidas personales, que sus clientes, los analistas transaccionales deben estar siempre alerta de no representar sus propios guiones a expensas de sus clientes. “Burnout”31 es un típico sistema de ayudadores profesionales: dar mucho a todos hasta que duela y no puedas dar más a nadie (Clarkson, 1992). Entonces están los juegos “Top Gun” 32, en los cuales los terapeutas compiten con algún otro de una manera hostil (Persi, 1992). El autoanálisis progresivo y las caricias aseguradas fuera del consultorio son requeridas para combatir estos y otros juegos terapéuticos. PRÁCTICAS DEL ANÁLISIS TRANSACCIONAL La terapia de grupo es preferida, en parte, debido a que permite un mayor número de transacciones, incluyendo transacciones más problemáticas, que pueden ocurrir con un terapeuta individual relacionándose esencialmente como Adulto. Un grupo típico está compuesto por alrededor de ocho miembros, quienes se reúnen una vez a la semana durante dos horas. Los comienzos y finales animados eran los preferidos de Berne, en aquel entonces, los encuentros tradicionalmente comenzaban y finalizaban rápidamente. Los clientes deben ser capaces de ver la totalidad del cuerpo de los otros miembros, con el objetivo de recoger claves corporales que revelen estados del yo de Padre o Niño. Una video casetera debería estar disponible para asistir a los clientes en el análisis de sus estructuras o transacciones del yo,

31

Hemos dejado la palabra original en idioma inglés debido a que en castellano también es utilizada para expresar un estado de stress máximo, producto de un desgaste continuo (Nota del T.) 32 También aquí hemos respetado las palabras inglesas, ya que hacen referencia a una película conocida e n castellano con el mismo nombre (Nota del T.)


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aunque un grabador puede servir para alguno de los mismos propósitos. También es recomendable una pizarra para diagramar los estados del yo y las transacciones cruzadas. Muchos analistas transaccionales, por supuesto, también ofrecen terapia individual, marital y familiar. Ellos comúnmente integran teoría de sistemas al AT cuando están trabajando con parejas y familias (Massey, 1989ª, 1989b). Los honorarios para el AT generalmente siguen los mismos valores que otros tipos de psicoterapia en una misma localidad. Los analistas transaccionales proceden de un amplio rango de profesionales. La Asociación Internacional de Análisis Transaccional (IAT A) ofrece categorías para los miembros que corresponden a niveles de certificación: los Miembros Regulares son profesionales que utilizan AT pero que cuya certificación proviene de otra fuente, los Miembros Certificados son analistas transaccionales certificados que han completado sus estudios en los principios del AT y han pasado exámenes orales y escritos; y los Miembros Docentes son analistas transaccionales docentes y/o supervisores que tienen experiencia considerable. UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE: PSICOTERAPIA INTERPERSONAL La Psicoterapia Interpersonal o IPT es un tratamiento de tiempo limitado, empíricamente testeado, desarrollado a fines de 1970 por Gerald Klerman, Myrna Weissman y cols. (1984). Aunque originalmente fue creado como una intervención para la depresión, la IPT ha evolucionado como una intervención clínica altamente considerada y ampliamente practicada para un rango de trastornos conductuales. De hecho, cuando uno habla hoy de terapia interpersonal, la referencia supuesta es la IPT de Klerman y Weissman.

Una reseña de los fundadores. La psicoterapia interpersonal está originada en los abordajes

interpersonales de Harry Stack Sullivan y Adolph Meyer, y está inspirada en la teoría del apego de John Bowlby. El principal proponente de la escuela interpersonal de psicoanálisis, Sullivan (1953 a, 1953b, 1970, 1972), fue un influyente psiquiatra americano, quien encontró que el comportamiento anormal se originaba en relaciones interpersonales perjudiciales y creía que éstas podían ser aminoradas mediante variantes interpersonales de la terapia psicodinámica. El terapeuta era un observador participante en el tratamiento, empleando una mezcla de reflexión y compromiso en la hora de terapia. Conocido por fundar la escuela interpersonal y por su abordaje “psicobiológico”, Meyer (1957) enfatizaba el ambiente psicosociológico actual del paciente, y postulaba que muchas formas de patología representaban intentos dirigidos para ajustarse al ambiente, particularmente bajo circunstancias estresantes o en un ambiente estresante. Como fue mencionado en el Capítulo II, Bowlby (1973, 1976) demostró que el apego en la vida temprana determina ampliamente las relaciones interpersonales subsiguientes. La IPT fue desarrollada en los principios de 1970, como parte de un programa de investigación sobre depresión, por Gerald L. Klerman, MD, en New Haven y luego en Boston, y por sus colaboradores de New Haven, Myrna M. Weissman, PhD, Bruce J. Rousaville, MD y Eve S. Chevron. Sus estudios iniciales concernían al rol de la psicoterapia en relación con el uso de medicación antidepresiva en el tratamiento de mantenimiento de depresivos luego de la recuperación del episodio agudo. Muchas pruebas al azar de IPT breve fueron tomadas en clientes depresivos agudos. La culminación de su investigación fue su clásico libro, en 1984, Interpersonal Psychotherapy of Depression33 (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984). Los años siguientes han visto la IPT investigada a fondo como tratamiento para la depresión en grupos de todas las edades, y aplicada exitosamente a otros trastornos mentales, especialmente a los trastornos de alimentación y al abuso de sustancias (Klerman & Weissman, 1993). 33

“Terapia Interpersonal de la Depresión” (Nota del T.)


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Teoría de la Psicoterapia. La depresión y otros trastornos ocurren en un contexto

interpersonal. La vida interpersonal afecta el humor (y todas las otras conductas humanas), y el humor afecta la manera en la que un individuo maneja su rol (Markowitz, 1997). El abordaje interpersonal para entender la depresión refleja una posición que integra el énfasis psicoanalítico en las experiencias tempranas de la niñez, con el énfasis cognitivo conductual en los estresores ambientales actuales. Esta conexión sucede de la siguiente manera (Halgin & Whitbourne, 1993): El fracaso de una persona en la niñez para adquirir la educación emocional, las operaciones cognitivas y las habilidades necesarias para desarrollar relaciones satisfactorias, conduce a desesperación, desolación y la resultante depresión, demostrada en la investigación de Bowlby sobre apego. Una vez que la depresión está establecida en la persona, es mantenida por pobres habilidades sociales, reacciones exageradas a las pérdidas, y comunicación deteriorada, todo lo cual conduce a más rechazo de parte de los otros. Los estresores ambientales empeoran la mala situación. Por ejemplo, un hombre predispuesto a la depresión por fracasos tempranos con sus cuidadores sufre la pérdida de su esposa. En una reacción de duelo prolongada, él puede renegar de todo durante un período extendido de tiempo en el que se aleja de sus amigos y miembros familiares, y consecuentemente, se aísla a sí mismo. A veces, se establece un círculo vicioso en donde su conducta causa que la gente se mantenga alejada, y debido a que él está tan solo y es tan miserable, se vuelven aun más difícil sus interacciones con los otros. Los trastornos interpersonales, desde esta perspectiva, son tanto causa como resultado de depresión.

Teoría del Proceso Terapéutico. La psicoterapia interpersonal conoce el profundo impacto

de las experiencias tempranas de desarrollo en las relaciones interpersonales posteriores, pero focaliza en mejorar las relaciones interpersonales actuales. Más que reconstruir y analizar el “allá y entonces”, la IPT busca reestructurar y mejorar el “aquí y ahora” del dominio interpersonal. Sin tener en cuenta rasgos de personalidad o vulnerabilidad biológica, la depresión ocurre en un contexto interpersonal y psicosocial. Lo que es esencial para recuperarse de una depresión, entonces, es examinar el contexto asociado con el principio de la depresión y la posibilidad de renegociar las dificultades en los contextos interpersonales actuales (Frank, 1991). La IPT es una psicoterapia breve, orientada al presente, que focaliza principalmente en las relaciones interpersonales y las situaciones de vida actuales, y puede ser mejor entendida comparada con otras psicoterapias (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984). La IPT es: Breve Focalizada Relaciones actuales Interpersonal Interpersonal Mejora relaciones Identifica ventajas Aprendizaje de cómo afrontar

La IPT no es: De largo plazo Con final abierto Relaciones pasadas Intrapsíquica Cognitivo-conductual Logra insights Identifica defensas Cura los problemas

Las estrategias clínicas de la psicoterapia interpersonal ocurren en tres fases de tratamiento, generalmente entre 12 o 16 sesiones. Durante las sesiones iniciales de la primera fase, se cumple con cuatro metas amplias. Primero, el terapeuta trata con la depresión revisando sus síntomas, dándole al síndrome un nombre, acordando con el paciente su “rol de enfermo” y evaluando la necesidad de medicación. Segundo, la depresión se relaciona con el contexto interpersonal para determinar la naturaleza de las interacciones, clarificar expectativas de otros significativos y establecer los cambios que el paciente desea en la relación. Tercero, se EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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identifica las áreas problemáticas principales relacionadas con la depresión actual. Y cuarto, se explican los conceptos y contratos de la IPT. La segunda fase de IPT abarca las sesiones intermedias y directamente focaliza el área principal del problema: duelo, disputas interpersonales, transiciones de rol, o déficits interpersonales. Únicamente uno, o como mucho, dos de estas áreas problemáticas son abordadas. Un número de áreas problemáticas probablemente emergerá, y éstas serán notadas: sin embargo, la restricción de tiempo necesita focalizar en el área más problemática. Las estrategias terapéuticas difieren dependiendo de cuál de estas áreas interpersonales ha sido el objetivo, pero consideremos el duelo no resuelto. Las metas principales de la terapia están dirigidas a facilitar el proceso de duelo y a ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones por lo que ha perdido. Son empleadas numerosas estrategias hacia esas metas: relacionadas con el principio del síntoma, la pérdida de un otro significativo, reconstruir la relación del paciente con el fallecido, describir secuencias y consecuencias de eventos alrededor de la pérdida, explorar sentimientos positivos y negativos asociados, y considerar maneras posibles de volverse a involucrar con otros. A diferencia de otras formas de psicoterapia, la IPT no tiene vacilación ideológica sobre el uso de medicación y no realiza generalizaciones universales para todos los trastornos. Esta especificidad integrativa está originada probablemente en el foco singular de la IPT sobre la depresión clínica, que frecuentemente requiere farmacoterapia y que frecuentemente se presenta diferente que otros problemas psicológicos. El uso de medicación y el foco en la depresión, se derivan de los objetivos del tratamiento: la reducción de síntomas y la mejora de las relaciones. Debido a lo breve de su duración y al bajo nivel de intensidad psicoterapéutica, no se espera que la IPT tenga un impacto marcado en los aspectos duraderos de la personalidad y el carácter. En la tercera fase, la terminación, de manera similar a otras terapias, se discuten los sentimientos respecto a la finalización del tratamiento, se revisa el progreso y se delinea el trabajo que falta. Como también es cierto en otras terapias intencionalmente breves, los contratos de terminación son explícitos y consensuados

Relación terapéutica. A lo largo del curso del tratamiento, el rol del terapeuta es el de un

abogado paciente, no el de un comentador neutral. El terapeuta interpersonal es activo, no pasivo, al menos en comparación con los practicantes de la terapia a largo plazo, orientada al insight. La relación terapéutica no es conceptualizada como una manifestación de transferencia; las expectativas del paciente de asistencia son vistas como realistas, y se realizan interpretaciones del paciente sólo si las interacciones terapeuta-paciente dificultan el progreso. Uno de nuestros colegas lo resumió de esta manera: “Lo interpersonal en la IPT se refiere al análisis de los orígenes interpersonales de la depresión fuera de la psicoterapia, no a analizar la relación interpersonal en psicoterapia”. En términos rogerianos, la relación terapéutica en la IPT es de empatía y calidez, pero no de aceptación incondicional. El terapeuta transmite el mensaje de que la depresión es un problema a ser resuelto, no aceptado, y es un rasgo temporario, no permanente.

Prácticas. La IPT está diseñada para ser conducida por profesionales de la salud mental de

varias disciplinas, quienes han obtenido un título de grado en sus profesiones y tienen al menos dos años de experiencia psicoterapéutica con pacientes depresivos ambulatorios. En suma, el terapeuta interpersonal (IPT) debería tener una actitud favorable hacia el tratamiento breve y la teoría interpersonal e, idealmente, no tener ningún lazo rígido con ningún sistema psicoterapéutico. Las técnicas de la IPT han sido operacionalizadas en un manual (Klerman y cols, 1984), el cual ha favorecido considerable investigación sobre este tratamiento breve para la depresión. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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TERAPIAS INTERPERSONALES BREVES El análisis transaccional puede ser conducido, tanto como una psicoterapia de larga duración, o en forma breve. Berne tendía hacia los tratamientos prolongados, consistentes en psicoeducación, terapia individual y terapia de grupo, lo que supone muchos años. Las versiones contemporáneas del análisis transaccional favorecen los tratamientos breves combinados con métodos seleccionados de otros sistemas de psicoterapia. La psicoterapia interpersonal, por el contrario, es definitivamente un tratamiento limitado en el tiempo con una duración predeterminada de 12 a 16 semanas. Por diseño, la IPT es una terapia practicada semanalmente, cara a cara, orientada al presente y breve. Las intervenciones pragmáticas que focalizan en el contexto interpersonal actual de la vida de un paciente han sido conducidas para facilitar la recuperación de los episodios agudos, como así también para proveer alguna protección contra la reemergencia de los síntomas (Frank & Spanier, 1995). EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS INTERPERSONALES Comenzando primero con el análisis transaccional, la revisión de la literatura arroja sólo un pequeño número de estudios controlados sobre la efectividad del AT. En su meta-análisis de 1980, Smith, Glass, y Miller localizaron ocho estudios controlados de investigación de análisis transaccional. El tamaño de efecto promedio para el AT fue de .67, ligeram ente mayor que el tamaño de efecto promedio de .56 encontrado para los tratamientos placebo, pero un poco menor que el tamaño de efecto promedio general de .85 de todas las psicoterapias. En su meta-análisis más reciente sobre psicoterapia individual con adultos, Grawe y cols. (1998) localizaron sólo cuatro estudios controlados abarcando 226 pacientes. Su conclusión fue que había un número insuficiente de comparaciones de tratamientos control para alcanzar alguna afirmación confiable sobre la efectividad del AT. Aunque se ha prestado alguna atención a la terapia de niños en la literatura del AT (por ejemplo, Massey & Massey, 1989; Veevers, 1991), no se ha producido suficiente investigación controlada sobre AT con niños, para transformarla en un meta-análisis. Las conclusiones emergentes, entonces son: que el análisis transaccional ha sido consistentemente más efectivo que el no-tratamiento y usualmente más efectivo que los tratamientos placebo en muestras de adultos. Dependiendo del estudio y de la interpret ación de las “diferencias”, el análisis transaccional produce resultados comparables a otras formas de psicoterapia orientada al insight y peores que otras formas de psicoterapia. Una conclusión es que el análisis transaccional no ha sido suficientemente evaluado en un número lo bastante amplio de estudios para evaluar confiablemente su eficacia relativa. Por el contrario, la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman ha sido perfectamente investigada en la década pasada, pero irónicamente aún no está incluida en los meta-análisis principales debido a su desarrollo reciente. Klerman y Weissman (1991) resumieron los resultados de la IPT en seis estudios al azar con pacientes depresivos. En el tratamiento de la depresión aguda, la IPT fue consistentemente más efectiva en una variedad de medidas de resultados, que los tratamientos de control. La combinación de IPT con medicación de antidepresivos tricíclicos fue más efectiva que cualquier otro tratamiento solo. Un año de seguimiento en uno de los estudios indicó que el beneficio positivo de la IPT fue mantenido en la mayoría de los pacientes. La efectividad de la IPT como tratamiento de mantenimiento, también ha sido investigada. Dado que los antidepresivos tricíclicos y la psicoterapia fueron eficaces en el tratamiento de la depresión aguda, las preguntas recayeron sobre si los tratamientos deberían ser combinados, y cuál sería el rol de la psicoterapia en el mantenimiento. En un estudio bien construido, 150 EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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pacientes ambulatorios con depresión aguda que habían respondido positivamente a los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), recibieron ocho meses de tratamiento de mantenimiento únicamente con drogas, sólo con IPT o con una combinación de ambas. Los resultados mostraron que el tratamiento de mantenimiento con drogas prevenía la recaída sintomática pero hacía poco por el funcionamiento interpersonal, y la IPT sola mejoraba el funcionamiento social y las relaciones interpersonales, pero tenía poco efecto sobre recaída sintomática. No se encontró interacción negativa entre las drogas y la psicoterapia, por el contrario, la combinación de psicofármacos y IPT fue la más eficaz, probablemente debido a sus efectos diferentes (Klerman & Weissman, 1991). Por supuesto, la generalización de estos resultados es tán limitados a pacientes ambulatorios que ya han respondido a la medicación en el pasado con una reducción sintomática. Investigación adicional realizada por Ellen Frank y cols. (Frank, 1991; Frank, Kupfer & Perel, 1989) ha examinado la eficacia profiláctica de la psicoterapia interpersonal en pacientes depresivos. La IPT ha tenido un efecto terapéutico positivo en pacientes que discontinuaban la medicación al principio del mantenimiento. Luego de 18 meses de mantenimiento, los pacientes que recibían sólo IPT o IPT más placebo, subsistieron, en promedio, 10 meses más sin recurrencia de depresión, que aquellos pacientes que recibían contacto médico ocasional en conjunto con el placebo. El tiempo de “supervivencia” medio fue de 61 semanas versus 21 semanas. Los primeros datos señalan el valor de la IPT en el mantenimiento de los logros del tratamiento y protege contra la recurrencia temprana de depresión. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en el Programa de Investigación de la Depresión, causó un gran impacto al evaluar la eficacia de la terapia interpersonal, la terapia cognitivoconductual, la imipramina más directivas clínicas, y el placebo más dirección clínica, para el tratamiento de pacientes depresivos unipolares, ambulatorios y no psicóticos (Elkin, y cols. 1989). Este estudio, ampliamente conocido por el título poco acorde de Estudio Colaborativo del NIMH, fue impactante por muchos motivos. Primero, fue el primer estudio iniciado por la NIMH en el campo de la psicoterapia. Aunque el modelo de prueba clínica y colaborativa es frecuentemente utilizado en psicoterapia, ha sido escasamente empleado en estudios tan amplios. Segundo, el tamaño total de emprendimiento, monitoreando a 560 pacientes, evaluando el progreso de 239 de ellos durante 18 meses, entrenando 28 terapeutas y coordinando cuatro condiciones de tratamiento, en tres sitios a lo largo de EEUU, fue impresionante en sí mismo. Tercero, el Estudio Colaborativo del NIMH estableció criterios de investigación para la precisión y el número de controles empleados en investigaciones de resultados comparativas. Estos controles incluían entrenamiento pautado para los terapeutas, monitoreo cuidadoso de la adherencia de los terapeutas a los respectivos manuales de tratamiento, protección de pacientes potenciales, utilización apropiada de medidas de resultados relevantes de múltiples desórdenes, y seguimiento de resultados clínicos durante 18 meses post-tratamiento. En el final, los pacientes de todos los tratamientos mostraron una reducción significativa en la sintomatología depresiva y una mejora en su funcionamiento. Sumando la batería de medida de resultados, los tres tratamientos clínicos generalmente lo hicieron mejor y el placebo peor. El porcentaje de pacientes juzgados como “totalmente” recuperados al final del tratamiento en el Inventario de Depresión de Beck fue del 70% para la terapia interpersonal, 69% para la imipramina, 65% para la terapia cognitivo-conductual y el 51% para el tratamiento placebo, el cual combinaba una píldora placebo con reuniones regulares consistentes en apoyo, aliento y si era necesario, consejo directo. En un análisis secundario en el cual los pacientes fueron divididos en dos, de acuerdo a la severidad inicial de la depresión, sólo se presentaron diferencias significativas entre los tratamientos en el subgrupo de los pacientes más severamente perturbados. Aquí, había alguna evidencia preliminar de la superioridad de la terapia interpersonal y fuerte evidencia preliminar de la superioridad de la imipramina. Por el EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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contrario, no había diferencias entre los tres grupos de tratamiento para pacientes menos severamente perturbados. Aunque la IPT fue introducida en principio como tratamiento para la depresión, ha sido aplicada también en otros trastornos. En los trastornos de alimentación, por ejemplo, la IPT focaliza en el stress interpersonal y las relaciones actuales interpersonales, más que en dietas o peso corporal (Johnson, Tsoh & Varnard, 1996). Los problemas con la comida frecuentemente comienzan en el contexto de situaciones interpersonales insatisfactorias, y la ansiedad por los conflictos relacionales generalmente dispara atracones, conduciendo a una pérdida de control sobre la ingestión de comida. En pruebas controladas, la IPT logró efectos equivalentes en la reducción de atracones y vómitos con más del 90% de la reducción de la sintomatología, mantenida a un año de seguimiento. La IPT fue un poco más lenta en asegurar estos resultados positivos, que la terapia cognitiva o la terapia conductual (Fairburn, Jones , Pereler, Hope & O´Connor, 1993); sin embargo, en un seguimiento a largo plazo, de los pacientes con trastornos de la alimentación tratados con IPT, les fue mejor que aquellos tratados con terapia conductual (Fairburn, Norman, Welch, O´Connor, Doll, Pereler, 1995). En total, los resultados del Estudio Colaborativo del NIMH y otras investigaciones apoyan fuertemente la eficacia de la psicoterapia interpersonal para el tratamiento de los pacientes deprimidos. La IPT logró mejores resultados que el no-tratamiento y que la terapia placebo, tanto en el tratamiento agudo como de mantenimiento de la depresión clínica. Queda por verse, si este impresionante record de éxito será sostenido con otros trastornos, como lo ha sido para la depresión y la bulimia. CRÍTICAS AL ANÁLISIS TRANSACCIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL Como abordaje teórico y construcción terapéutica, el AT continúa la peor herencia de la tradición clínica. Los conceptos son tomados de observaciones clínicas, con una desconsideración total por evaluar su validez científica. Los postulados teóricos son formulados en términos totalmente incomprobables. El mismo Berne (1972, p. 415) era conciente cuando escribió: “La validación empírica de la teoría de guiones no es posible con seres humanos”. ¿Es posible con animales inferiores? Aún Berne y sus colaboradores (por ejemplo, Clarkson, 1991; Holland, 1973, Steiner, 1990) continúan escribiendo sobre la teoría de guiones como si estuviera comprobada, o fuera verificable. Como la mayoría de las psicoterapias orientadas al insight, el AT es presentado como un tratamiento universal, apropiado para casi cualquier problema que el clínico pueda encontrar. Esta específica universalidad es característica de las terapias basadas en la filosofía, la especificidad es característica de las terapias basadas en datos científicos. Como los tratamientos psicosociales se vuelven más científicos, necesitamos ser capaces de especificar qué tratamientos funcionan mejor con cuáles problemas bajo qué condiciones. El AT pue de funcionar mejor con imperativos hipotéticos como guiones, juegos, y estados del yo, pero qué pasa con trastornos concretos, como fobias, obsesiones y depresión? Para volverse científicamente respetables, el AT debería especificar cómo constructos como Padre, Niño y Adulto pueden ser evaluados experimentalmente. Para hacerse científicamente respetable, el AT debe especificar con cuáles problemas funciona mejor y bajo qué condiciones. De lo contrario, el AT permanecerá como otra en una larga línea de psicoterapias para todas las épocas y todas las razones.


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DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA El Análisis Transaccional intenta trasladar los conceptos fundamentales de yo, súper yo y ello en los conceptos de sentido común de Adulto, Padre y Niño. En el traslado, el AT pierde la fuerza de conducción básica de la personalidad, los impulsos instintivos del ello. El niño en el AT se vuelve un concepto neutralizado, el inocente niño del sentido común, carente de la abrumadora hostilidad y sexualidad que da cuenta de la prevalencia de la auto-destrucción. Por un lado, el AT, podría hacernos rechazar el determinismo histórico y creer que las personas autodeterminan una vida perdedora a través de decisiones erróneas en una etapa temprana. Sus vidas miserables son simplemente un error que puede ser rápidamente revertido con una nueva decisión. Por otro lado, el AT podría hacernos creer que son los padres quienes transforman niños en sapos, lo que es una teoría de determinismo histórico. Pero si son los padres quienes destruyen el bienestar natural de los niños, ¿qué fuerza destructiva está allí, en los padres, que podría llevarlos a transformar a sus propios niños de preciados príncipes y princesas en sapos despreciables? En algún lado, a lo largo del camino, una fuerza destructiva que suena como el ello levanta su cabeza, a pesar de los intentos repetidos del AT de convencernos de que estamos realmente OK. La verdad de la cuestión es que algo en nosotros, tanto como niños o como padres, no está OK, y tenemos que enfrentarnos mejor con esa fuerza, para que no vayamos reproduciendo vidas de destrucción y derrota. DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA El análisis transaccional se enfrenta con el dilema de Humpty Dumpty 34. Una vez que asume que los seres humanos están fracturados en tres partes separadas, entonces todos los caballos del rey y todos los reyes nunca volverán a reunir la humanidad. En lugar del tradicional dualismo del pensamiento occidental, el AT nos divide en una personalidad tripartita que nunca puede conocer la belleza de ser un todo. Y puede volverse peor. Si el análisis estructural de segundo orden se vuelve conocido, la personalidad humana será fragmentada incluso más, con 27 estados del yo separados (Steiner, 1974). En una era donde la fragmentación y el aislamiento lleva a que un número creciente de seres humanos busquen tratamiento, ¿cómo podemos pensar en utilizar términos terapéuticos como juegos y guiones? El AT fortalece la fragmentación contemporánea reasegurándonos que la personalidad viene, efectivamente, en partes separadas. Más que reconocer el fenómeno de Padre, Niño y Adulto como los roles sociales que son, el AT nos hace creer que estos roles son las realidades fundamentales de la personalidad humana. Una vez que cargamos con esta suposición de fragmentación fundamental, nunca podremos esperar darnos cuenta del holismo esencial la salud. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL El Análisis Transaccional y las terapias interpersonales no logran ir demasiado lejos. Sí, ellas han extendido adecuadamente el foco clínico desde los conflictos intrapsíquicos hacia los patrones interpersonales. Pero han dejado de lado los sistemas familiares y el contexto sociopolítico. Cuando son reducidas, las supuestas determinaciones de los problemas interpersonales están situadas todavía en el individuo, más que en las estructuras culturales y en la socialización. Si realmente deseamos mirar más allá de los juegos que la gente juega, qué les parece si miramos el “abuso conyugal”, “niños en la pobreza”, “mujeres mal remunera das en la fuerza laboral”, “culpabilidad de las minoridades” y “el gobierno por y para los saludables hombres blancos”. ¡Analicemos y modifiquemos esos guiones!.

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Personaje del cuento “Alicia en el país de la maravillas” (Nota del T.)


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UN ANÁLISIS TRANSACCIONAL DE LA SRA. C. La Sra. C. está atrapada en un guión sin mente que terminará en locura e institucionalización a menos que se descubra un antídoto. Su peor miedo, es que ella ya se ha vuelto loca. Su mundo amenaza con perder el control. En un intento desesperado de mantener la estructura de su vida, la Sra. C. repite todo lo que puede, hasta que su vida no es más que una serie repetitiva de rituales compulsivos. Con la locura acechándola por detrás, la Sra. C. se aferra a sus compulsiones como si ellas representaran cordura por sí mismas. Ella confunde estructura con cordura, ritual con racionalidad. Los orígenes del guión sin mente de la Sra. C. se encuentran en sus mandatos parentales contra el razonamiento. “Cállate y haz como yo digo” era el mandato recurrente de su padre contra los intentos de hablar o de conocer su propio pensamiento. Nosotros podemos imaginar que su madre descalificaba los esfuerzos de la Sra. C. de ser razonable respecto de la suciedad, las enfermedades, o la sexualidad, hasta que ella fue dejada con una locura irracional hacia estos fenómenos naturales. Con estos padres opresivos, en un momento, la Sra. C. tomó la decisión critica en su vida de que sus padres sabían más que ella: ellos tenían razón y ella estaba equivocada, ellos estaban OK y ella no estaba OK. Desde su posición vital de perdedora, la Sra. C. se decidió por el guión de vida “pobre de mí”. Ella fue una niña desamparada, la víctima de fuerzas espantosas, como enfermedades y suciedad, y ella estaba desesperadamente necesitada de un rescatador. Las historias de Cenicienta eran sus favoritas. Con la exclusión de su estado del yo Adulto racional, ella se sentía totalmente incapaz de salvar su propia vida. Su vida estaba dominada por su Niño desamparado, quien estaba aterrorizado por partes del mundo relativamente inofensivas y por su Padre Cerdo, quien demandaba limpieza total, falta de respuesta sexual y respuestas poco asertivas. El contra-guión de la Sra. C actuó lo suficiente durante un tiempo hasta que su marido la rescató de sus tiránicos padres. Por varios años, ella aparentó perderse en el rol de padre, teniendo un hijo después de otro, dándose poco tiempo para pensar. Pero temprano en su vida, ella seleccionó un guión que estaba destinado a volverla loca. El caos estaba destinado a sobrepasarla. Cinco hijos, un sexto en camino, una epidemia de gripe asiática y un caso amenazante de parásitos eran suficientes para producir sentimientos caóticos que confirmaron lo que ella había decidido un largo tiempo atrás, es decir que ella no estaba OK. El Niño desamparado de la Sra. C. pasó a dominar, y ella empezó nuevamente a clamar a los adultos significativos que la rodeaban, que la rescataran de su destino. En el guión “Pobrecita de mí”, sin embargo, el protagonista no puede permitir ningún rescate, a no ser que sea analizado y reescrito. Los primeros terapeutas de la Sra. C. probablemente respondieron a su dramático llamado de ser rescatada. Como ella falló en responder, los terapeutas comenzaron a sentirse victimizados por la locura de la Sra. C. y se convirtieron en perseguidores que rotularon a la ingrata Sra. C. como esquizofrénica y sugirieron que debía ser hospitalizada. El Sr. C. también se unió al triángulo dramático como rescatador, quien valientemente se levantaba a las 5 a.m. para rescatarla de su ducha matinal. Como la Sra. C. fracasaba en ser rescatada a lo largo del tiempo, el Sr. C. comenzó a sentirse victimizado por sus rituales, hasta que él también quería perseguirla teniéndola institucionalizada. El guión trágico de la Sra. C. fue acercándose rápidamente al inevitable clím ax en el que ella colapsaría en locura. Con dicha locura ya evidente, la pobre Sra. C. estaría totalmente desamparada y en necesidad constante de otros que le hicieran de padres. El guión sin mente de la Sra. C. incluía una serie de juegos auto-destructivos. Ella jugaba una pesada mano de “No es horrible, no son los parásitos horribles, no es mi lavado horrible, y no EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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es mi vida horrible”, entre otros. “Fíjate cuán duro he tratado”, ella se lamentaría. “Yo me lavé, y me lavé y me lavé, y fui a terapia por años y aún soy un caso desesperanzado”. Su juego “pata de palo” mantendría a los demás alejados de esperar mucho de ella. De una u otra manera, ella diría “Yo soy una obsesiva compulsiva lavadora de manos desesperanzada en camino a convertirme en una loca esquizofrénica, por lo tanto no esperen de mí que sea una Adulta ajustada, una cálida esposa, una madre cobijadora o una paciente exitosa”. La Sra. C. probablemente recibió la mayoría de sus caricias de los miembros de su familia y de los psicoterapeutas, sólo cuando ella no estaba OK. El hambre de reconocimiento de seis niños pudo establecer una seria presión sobre la economía de cariño en la casa de los C. Como la mayoría de las esposas y madres tradicionales, abundantes caricias vendrían sólo cuando ella estaba a punto de atravesar algún problema desesperado. Fíjense la especial atención y cuidado que la Sra. C. recibió cuando ella se convirtió en una desesperanzada neurótica. Ella podía estar enferma con gripe, embarazada, cuidando de los cinco hijos y nunca recibir mucho en el sentido de atención especial. Pero la Sra. C. había decidido de niña que las caricias podrían venir libremente si ella adoptaba una posición desamparada y no OK en la vida. El curso de vida auto-destructivo de la Sra. C. no avanzaría tan suave y rápidamente hacia su final último, si el Sr. C. no estuviera tan dispuesto a jugar su parte tan bien. Él está encerrado en un guión que llama a un esfuerzo sobrehumano de rescate heroico, hasta que él finalmente se sacrifica a sí mismo precipitándose a ser un mártir de las circunstancias. Él está OK, ella no. “Si no fuera por ella” es un juego convincente que él juega para avanzar en su guión de mártir. Sin incluir al Sr. C. en un intensivo AT, podemos esperar que él continúe, de maneras sutiles y no tan sutiles, alentando a la Sra. C. a lo largo de su irracional curso de vida. Este es un guión triste que se adapta perfectamente a una esposa que ha elegido una vida de irracionalidad. Si los C. desean evitar la auto-destrucción, un intensivo análisis estructural debe ser dirigido hacia la casi total falta de funcionamiento Adulto en sus vidas. El Adulto de los terapeutas debe enganchar al Adulto excluido de la Sra. C., si el tratamiento quiere tener alguna chance de éxito. Al mismo tiempo, el Sr. C. debe ser advertido de que incluso su Padre Cobijador, quien intenta ayudar a la Sra. C. con sus compulsiones, es de hecho perjudicial para ella, porque estimula su Niño desamparado. El Sr. C. debe hacer todo lo posible para cesar y desistir de cualquier otra misión de rescate en nombre de su esposa. Ella puede amenazar con suicidarse o quejarse de descontrol y aun así él no debe volver atrás en sus patrones de rescate de su pequeña y pobre esposa. Él debe ser alentado para utilizar su propio Adulto en tiempos de stress y tratar de enganchar el Adulto de su esposa para prevenir a su Niño de volverse abrumado por miedos irracionales. La Sra. C. necesita también permiso para pedir caricias cuando se siente OK. En lugar de tener que actuar no estando OK a fin de recibir reconocimiento de su familia. El terapeuta debe prestar especial atención a las fortalezas de la Sra. C. y hacerle saber que las caricias vendrán aun cuando ella mejore y no sólo si ella se deteriora. Con feedback e interpretaciones, la Sra. C. puede ser ayudada a hacerse conciente de cómo ella sintió la necesidad de elegir un guión sin mente temprano en su vida, pero que ella necesita terminar con ese curso auto-destructivo. Alentarla a leer libros de Berne y Harris, por ejemplo, le permitirá utilizar su cabeza para ayudarse a sí misma. Incorporar a la Sra. C. en un AT puede ayudarla a descubrir no sólo que ella puede utilizar su mente para mejorar, sino que también tiene la habilidad racional para ayudar a otros a mejorar. Si el Adulto de la Sra. C. puede ser enganchado y si ella puede hacerse conciente de su guión sin mente, ella tiene la chance de revertir la dirección patológica de su vida. Si ella y su marido pueden ambos hacerse concientes de cuán atrapados han estado en el dramático triángulo de rescatador, víctima y perseguidor; entonces se podrán dar cuenta de que rescatar a la Sra. C. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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es tan poco saludable como darle heroína a un adicto. La Sra. C. debe aprender a rechazar todos los intentos de los demás por rescatarla, aún cuando esos otros sean profesionales de la salud mental. Sus caricias pueden venir de descubrir que aun con dificultad, ella puede dirigir su propia vida. Ella debe aprender de que a pesar de lo que su Padre Cerdo afirma y a pesar de lo que ella había decidido tempranamente en su vida, tiene la habilidad de estar OK. Ella debe decidir que no será más la niña desamparada. Al mismo tiempo, necesita ser conciente de que a pesar de lo que algunos profesionales de la salud mental puedan decir, no es una neurótica desamparada o una psicótica incurable. Frente a presiones profesionales y parentales, la Sra. C .debe aprender que a pesar de su pasado problemático, aún puede afirmarse orgullosamente a sí misma como estando fundamentalmente OK. DIRECCIONES FUTURAS Luego del surgimiento público en 1970, el análisis transaccional ha ido desapareciendo lentamente como un sistema prominente de psicoterapia, debido a su lenguaje arcaico y a su inadecuada investigación. Sin embargo, el AT proveyó un fuerte ímpetu a la perspect iva interpersonal y está siendo suplantado por sustitutos más científicos. Las proyecciones para las variaciones interpersonales del tratamiento psicodinámico (Cap. II) y la psicoterapia interpersonal, son extraordinarias, pero las proyecciones para el AT no lo son. Las limitadas proyecciones para el AT residen en su integración con otros sistemas de psicoterapia. El análisis transaccional es combinado frecuentemente con teoría de sistemas en el tratamiento de pareja y familia, la terapia de redecisión fusiona AT con Gestalt, y varios analistas transaccionales se encuentran a sí mismos asociados con el campo existencial humanista (Clarkson, 1941). El camino futuro del AT es la psicoterapia integrativa (Erskine, 1997; edición especial de Transactional Analysis Journal on Integrative Psychoteraphy 35, 1996). Varios puntos de la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman auguran su popularidad creciente. La IPT ha sido claramente operacionalizada en los manuales de tratamiento; ha sido rigurosamente evaluada en investigaciones controladas; es, por naturaleza, de corto plazo; tiene una orientación psicodinámica interpersonal subyacente atractiva para varios practicantes; es aplicable al tratamiento agudo como al tratamiento de mantenimiento; y es compatible con farmacoterapia concurrente; todos puntos importantes para el futuro inmediato de la psicoterapia (Ver cap. XV). También su incremento de popularidad derivará de su aplicación a conflictos maritales, abuso de drogas, trastornos de alimentación y depresión adolescente (ver Klerman y Weissman,1990). Especialmente notables y distintivos son los exitosos esfuerzos para aplicar una terapia interpersonal más breve, realizados por los practicantes de enfermería a pacientes de primeros auxilios, un gran porcentaje de los cuales presentan quejas relacionadas con ansiedad, depresión y malestares corporales (Klerman y cols., 1987). En este sentido la IPT puede ser ofrecida a una mayor audiencia que la presentada para psicoterapia formal. La eficacia de la IPT se compara favorablemente tanto a la farmacoterapia sofisticada como a las psicoterapias con marcos teóricos más elaborados. Los desafíos futuros serán ampliar las oportunidades de entrenamiento en IPT, entender cómo (a través de qué procesos) la IPT ejerce estos efectos saludables, y testear su generalización a otras poblaciones y otros trastornos (Frank & Spanier, 1995; Markowitz, 1997). De esta manera, la IPT puede mejorar su impacto y extender su influencia hacia el funcionamiento interpersonal de una may or porción de la humanidad.

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“Revista de Análisis Transaccional en la Psicoterapia Integrativa” (Nota del T.)


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CAPÍTULO IX TERAPIAS CONDUCTUALES Juan, un joven vendedor viviendo el sueño californiano, había desarrollado un cuadro crónico de claustrofobia que lo imposibilitaba en una variedad de situaciones. Cuando el tráfico lo atrapaba, él sentía pánico; lo que lo estaba llevando a evitar manejar cada vez que podía. Los ascensores eran lugares aversivos que elicitaban ansiedad y evitación. El sólo hecho de sentarse en un avión lleno sin la posibilidad de salir rápidamente, se había convertido en una pesadilla para Juan, por lo que volar no estaba en su repertorio. Agreguen los restaurantes llenos, los teatros, las iglesias, y podrán ver lo limitado que se había vuelto el sueño californiano de Juan. Pero la amenaza mayor para Juan era ir al consultorio del médico para realizar un chequeo completo. Una habitación con mucha gente era ya lo suficientemente malo, pero Juan sentía verdadero pánico de realizarse una resonancia magnética. Él sabía que su historia familiar lo ponía en un serio riesgo de sufrir problemas cardíacos y que debía tener un contacto muy cercano con su cardiólogo, pero la ansiedad y la evitación de Juan no permitían que cumpliera con sus turnos. Debido al momento de recesión económica, Juan decidió darle prioridad principal a su fobia a manejar. No le permitía cumplir con sus clientes, y no podía darse el lujo de perder ningún negocio más. Trabajando con una combinación de desensibilización sistemática y en vivo, Juan pudo gradualmente extender su radio de manejo desde sólo diez millas, hasta la libertad de viajar por toda California. Entonces, Juan tuvo la excelente idea de construir un aparato similar al resonador magnético (“tan confinado como en un ataúd”, bromeaba). Enfrentando sus miedos al confinamiento y a la muerte, Juan practicaba diariamente con su invención, utilizando la relajación muscular profunda que ya había aprendido. Su mujer e hija a veces lo molestaban con que se retiraba a su oscuro calabozo, pero también reforzaban los logros que veían en él, cuando comenzó a moverse libremente en situaciones con mucha gente. “¿Por qué temerle a la multitud cuando uno pasa un tiempo en un ataúd?", bromeaba Juan acerca de su creativa cura para la claustrofobia. UNA RESEÑA DE LA TERAPIA CONDUCTUAL Ninguna figura singular domina los enfoques conductuales en psicoterapia de la manera en que Freud dominó el psicoanálisis o Rogers representó la terapia centrada en la persona. Los terapeutas conductuales varían tremendamente tanto en la teoría como en la técnica; la terapia de conducta no es tanto una estructura monolítica, sino más bien un enfoque ideográfico que desafía el reduccionismo de unas pocas técnicas. Tradicionalmente, la teoría del aprendizaje ha sido vista como el fundamento ideológico de las terapias de la conducta, aunque nunca ha habido acuerdo respecto de cuál teoría del aprendizaje (la de Pavlov, Skinner, Hull, Mowrer u otros) es la nuclear. Aunque todos los enfoques conductuales comparten el derivar principalmente de una teoría del aprendizaje, terapia conductual como término puede denotar: (1) Un set de técnicas, (2) la aplicación de determinados principios conceptuales, y (3) la aplicación de un estilo metodológico (Jacobson, 1993; Jacobson & Margoli, 1979). De cualquier forma, la rápida proliferación de técnicas cognitivas y conductuales durante los ‘70 y los ´80 ha desafiado EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cualquier intento de restringir el término a un grupo único de técnicas. Como resultado, el uso corriente del término terapia conductual generalmente denota conductismo conceptual, conductismo metodológico, o una combinación mal definida de los dos. Conceptualmente, el esquema de trabajo de la terapia conductual ha sido frecuentemente delineado desde sus diferencias teóricas y técnicas con otros sistemas de psicoterapia. Kazdin (1994), por ejemplo, planteó que las características principales de los tratamientos conductuales son: la primacía del comportamiento, la importancia del aprendizaje, la naturaleza directiva y activa de los tratamientos, la importancia de la evaluación y el trabajo con personas en su cotidianeidad. En una lista mayor, O´Leary y Wilson (1987) citan los siguientes puntos como características centrales de la terapia conductual:  La mayoría de los comportamientos anormales se adquieren y mantienen de acuerdo con los mismos principios del comportamiento normal.  La mayoría de los comportamientos anormales puede modificarse mediante la aplicación de los principios del aprendizaje social.  La evaluación es constante y focaliza sobre los determinantes actuales de la conducta.  Las personas pueden describirse mejor por lo que piensan, sienten y hacen en situaciones especificas de su vida.  El tratamiento se deriva de la teoría y de los hallazgos experimentales de la psicología científica.  Los métodos de tratamiento se especifican con precisión y son replicables.  El tratamiento es diseñado individualmente para problemas y personas diferentes.  Los objetivos y métodos son mutuamente contratados con el cliente.  Las investigaciones evalúan los efectos de técnicas terapéuticas especificas sobre problemas específicos.  Los resultados son evaluados en términos de la inducción inicial de cambio conductual, su generalización a contextos de la vida cotidiana, y su mantenimiento a lo largo del tiempo. Aunque muchos de estos conceptos parecen bastante aceptables actualmente, representan una desviación radical del modelo médico de la psicopatología en general, y del psicoanálisis en particular. Por ejemplo, la conducta desadaptativa es vista como el problema que necesita ser cambiado en sí, más que la búsqueda de alguna causa subyacente y elusiva. El comportamiento problemático no es más visto como un síntoma de algún trastorno subyacente. Esta noción medica es rechazada, a favor de la asunción de que el síntoma es el problema y es el objetivo apropiado para la terapia, y de que tal tratamiento no implica el riesgo de sustitución de síntomas nuevos, o de retorno de síntomas viejos. Esta lista de planteos conceptuales centrales en terapia conductual, además, engloba el foco metodológico: el tratamiento es un esfuerzo empírico que debe ser testeado y validado por el mismo procedimiento riguroso y experimental utilizado en la investigación de cualquier cuestión científica. No puede asumirse como válida una técnica porque se derive de una teoría determinada. Debe ser validada bajo condiciones controladas que utilicen medidas válidas y replicables. Antes de la terapia deben establecerse niveles de línea-base de las conductas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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objetivo, para poder determinar si la terapia está produciendo o no algún cambio en la escala o intensidad de la respuesta. Aunque los conductuales acuerden en la idea de la terapia basada en el método experimental y basada también en datos, no acuerdan en qué datos centrarse ni en como debería ser el método experimental. ¿Los datos deberían ser respuestas abiertas que el experimentadorterapeuta puede observar, por ejemplo, o los auto-reportes de unidades subjetivas de malestar son medidas aceptables de la ansiedad? Los diseños experimentales, ¿deberían estar basa dos en procedimientos con una muestra pequeña (muestra de n pequeño), en las que unos pocos clientes son estudiados rigurosamente, o las técnicas deberían ser validadas a través de diseños multi-grupo que incluyan grupos control sin tratamiento y grupo placebo? El hecho es que la terapia de conducta contemporánea vincula una amplia gama de técnicas, un set de asunciones conceptuales abiertamente aceptado pero frecuentemente debatido, y una orientación metodológica común con muchos métodos posibles para tes tear la terapia. Si bien la divergencia puede ser una fuente de confusión y ansiedad para los estudiantes, también es la fuente de algunos de los trabajos más creativos que son realizados actualmente en psicoterapia. Teniendo en cuenta las diferencias entre los terapeutas de conducta, intentaremos clarificar un poco este sistema tan complejo enfatizando los tres movimientos principales dentro de la terapia de conducta. Afectuosamente los llamaremos las tres “C” de la terapia conductual: Contra-condicionamiento, manejo de Contingencias y modificación Cognitivo-conductual (las terapias cognitivas “per se” son presentadas en el capítulo siguiente). El primer movimiento que comentaremos tiene como su mejor representante al enfoque de la inhibición reciproca o contra-condicionamiento de Joseph Wolpe. El enfoque de Wolpe se ha basado principalmente en explicaciones de los problemas de conductas relacionados con la ansiedad, desde el condicionamiento respondiente. Estos terapeutas, que utilizan técnicas de contra-condicionamiento como la desensibilización sistemática y el entrenamiento en asertividad, están más a gusto siendo denominados terapeutas de conducta . El segundo movimiento ha sido denominado tradicionalmente modificación conductual y ha focalizado en un abordaje de condicionamiento operante sobre problemas de conducta, especialmente en el cambio de las contingencias que controlan la conducta. Con Skinner como modelo, los modificadores de conducta han sido particularmente rigurosos en validar las intervenciones a través de estudios con n pequeño bien controlados; mientras que han estado menos preocupados con las explicaciones teóricas de la efectividad de las técnicas. Debido a las connotaciones negativas que ha tenido el término modificación de conducta, el nombre de Análisis Conductual ha sido adscrito comúnmente a este abordaje. El tercer movimiento tiene una herencia menos clara y un liderazgo menos marcado, pero representa a aquellos conductuales que utilizan explicaciones y técnicas cognitivas para producir cambios de conducta. Estos terapeutas, conocidos popularmente como cognitivoconductuales , utilizan una diversidad de procedimientos, incluyendo: detención del pensamiento, reestructuración cognitiva y resolución sistemática de problemas. Los terapeutas que prefieren el término cognitivo para comunicar su uso primordial de técnicas cognitivas y racionales emotivas serán considerados en el próximo capítulo. Admitimos, sin embargo, que las fronteras que separan la terapia cognitivo-conductual de la terapia cognitiva son vagas, y las distinciones hechas pueden ser, de hecho, puramente “académicas” (¡Cómo requiere un texto de esta naturaleza!). Aunque el complejo sistema de la terapia conductual será presentado en tres modalidades separadas por una cuestión de simplicidad, debe ser enfatizado que la mayoría de los terapeutas de conducta contemporáneos trabajan con técnicas y teorías de cada uno de estos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tres puntos de vista. Reflejando las múltiples definiciones y las numerosas técnicas de la terapia conductual en sí misma, los miembros de la Asociación para el Avance de la Terapia Conductual (AABT 36) son bastante diversos. Un ocho por ciento de los mismos se categorizan a sí mismos como científicos, 60% como científico-clínicos, y 32% como clínicos; en términos de rótulos teóricos, 27% se llama a sí mismo conductual, 69% cognitivo-conductual y 2% cognitivo (Craighead, 1990). El punto, nuevamente, es que los terapeutas conductuales no están particularmente interesados en la unicidad teórica ni en la pureza técnica, sino más bien en aplicar cualquier método que muestre ser más efectivo y eficiente en cambiar la conducta problemática. En un intento por capturar, tanto la esencia como la diversidad de las terapias conductuales, modificaremos la secuencia típica de los capítulos que hemos estado siguiendo. Primero, los terapeutas de conducta han adjudicado generalmente mucha más importancia a las condiciones ambientales que controlan la conducta que a los rasgos internos de personalidad (Mischel, 1968). Aunque muchos terapeutas conductuales, especialmente en Inglaterra, han hablado a veces en términos de rasgos, la terapia de conducta como sistema, no ha estado preocupada por construir una teoría comprensiva de la personalidad. Consecuentemente, omitiremos esta sección del presente capítulo. Segundo, dado que el énfasis de la terapia de conducta se ha puesto principalmente en los procesos de cambio más que en los contenidos a ser cambiados, omitiremos también la sección de la teoría de los contenidos terapéuticos . Consideraremos, en cambio, las teorías de la psicopatología y de la psicoterapia para cada uno de los tres movimientos de terapia conductual. Luego examinaremos la relación terapéutica conductual desde la perspectiva del modelado. La investigación controlada de resultados acerca de las diversas técnicas conductuales será presentada en la sección de efectividad, seguidas por las críticas a la terapia de conducta. Finalmente la Sra. C. será analizada a través de un abordaje integral de la terapia conductual que incorpore el contra-condicionamiento, el manejo de contingencias, técnicas cognitivas, y la visión de modelado de la relación terapéutica. CONTRA-CONDICIONAMIENTO UNA RESEÑA DE JOSEPH WOPLE El libro de Joseph Wolpe ((1915-1997) Psychotherapy by Reciprocal Inhibition37 (1958) es el abordaje más integral de las técnicas conductuales, basadas en procesos de contra condicionamiento. Wolpe llegó a su teoría de la terapia basada en el aprendizaje, de una manera un poco indirecta. Como judío criado en Sudáfrica, estuvo influenciado por su abuela, que se hizo cargo de la responsabilidad de tratar de volverlo un verdadero creyente. Leía muchas escrituras judías, especialmente Maimónides. Con un poco más de 20 años, comenzó a investigar otros filósofos, comenzando con Inmanuel Kant, para saltar a David Hume, y continuar hacia otros pensadores como Bertrand Russel. Al momento en que su viaje intelectual estaba completo, sus creencias teológicas habían sido reemplazadas por un monismo biológico. Dado que veía a Freud como un riguroso materialista, el punto de vista de Wolpe acerca de la humanidad, se volvió cada vez más psicoanalítico durante los siguientes años. Podría haberse desarrollado como un psiquiatra psicoanalítico hasta que comenzó a leer los estudios de Malinowski y cols. sugiriendo que la teoría de Freud no daba cuenta de aspectos importantes. También se había conmovido por el hecho de que Rusia, con una ideología materialista, había rechazado a Freud a favor de Pavlov. Wolpe estaba impresionado por la investigación de Pavlov pero prefería las interpretaciones teóricas del libro de Hull, Principles of Behavior38 (1943). “Association for the Advancement of Behavior Therapy” en el original (Nota del T.) “Psicoterapia por Inhibición Recíproca” (Nota del T.) 38 “Principios de la Conducta” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 36 37

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En 1947 comenzó a estudiar animales neuróticos para su tesis de doctorado en medicina, en la Universidad de Witwatersrand en Johanesburgo. Trabajando con gatos apareo un timbre con un shock y condicionó clásicamente, la ansiedad al timbre. Observó que cuando el timbre sonaba los gatos estaban inhibidos para comer. Wolpe razonó que si la ansiedad condicionada podía inhibir la conducta de alimentación, entonces quizá, bajo las condiciones pertinentes, la respuesta de alimentación podía ser utilizada para inhibir la ansiedad. Como los gatos no comían en sus jaulas habituales, comenzó a alimentarlos en jaulas diferentas, donde el miedo fuera mucho menor. Wolpe comenzó así a contra-condicionar la ansiedad de los animales sustituyendo la respuesta de ansiedad por la respuesta de alimentación. Mediante la alimentación gradual de los gatos en jaulas progresivamente más parecidas a las jaulas habituales, fue reduciendo la ansiedad hasta que eventualmente los gatos pudieran comer en sus jaulas habituales. De una manera similar, utilizó la respuesta de alimentación para inhibir la ansiedad hacia el timbre. Wolpe se convenció entonces de que el uso de estos procedimientos de contracondicionamiento podía servir como base para un enfoque radicalmente nuevo en terapia. Comenzó a buscar respuestas humanas que pudieran ser utilizadas para inhibir exitosamente y, eventualmente, contra-condicionar la ansiedad. Como veremos, el uso de la relajación profunda para inhibir la ansiedad, se volvió la base para la desensibilización sistemática; el uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad social, se volvió la base para el entrenamiento en asertividad; y el uso de la activación sexual para inhibir la ansiedad, se volvió la base para nuevos enfoque en terapia sexual. En la Universidad de Witwatersrand, Wolpe se encontraba frecuentemente con colegas y estudiantes que estaban entusiasmados acerca de su novedos a y efectiva forma de tratar los trastornos de ansiedad. Arnold Lazarus y Stanley Ranchman estaban en este grupo, y ayudaron a diseminar la desensibilización sistemática de Wolpe hacia Gran Bretaña y Estados Unidos, donde el mismo Wolpe fue a vivir en 1963 (Glass & Arnkoff, 1992). Wolpe evaluó la efectividad de sus abordajes de contra-condicionamiento en el tratamiento de trastornos conductuales y reportó un éxito de 90% sobre más de 200 clientes. Su investigación en animales y su éxito con humanos fueron reportados en el libro Psychotherapy by Reciprocal Inhibition (1958), y su trabajo recibió una atención considerable de los psicólogos clínicos que habían sido entrenados en teoría del aprendizaje en su educación de grado. Wolpe continuó su terapia conductual y su programa de investigación en la Universidad de Virginia, en la Escuela Médica de Temple, en el Instituto psiquiátrico de Eastern Pennsylvania y en el momento de su muerte, en la Universidad Pepperdine como profesor distinguido de psiquiatría. Fue una figura central, si bien algo controversial, en el propósito de establecer a la terapia conductual como un movimiento fundamental en la salud mental, a través de sus escritos, seminarios, liderazgo en grupos como la AABT, y mediante la fundación y edición del Journal of Behavior Therapy and Experimental psychiatry 39. Su influyente texto, The Practice of Behavior Therapy 40, está ahora en su cuarta edición (Wolpe, 1990). TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA La ansiedad es la clave de la mayoría de los trastornos de conducta. La ansiedad es principalmente un patrón de respuestas del Sistema Nervioso Simpático cuando un individuo se expone a un estímulo amenazante. Los cambios fisiológicos incluyen un incremento del pulso y la presión sanguínea, incremento de la tensión muscular, disminución de la presión sanguínea hacia el estomago y los genitales, incremento de la circulación sanguínea hacia los músculos 39 40

“Revista de Terapia Conductual y Psiquiatría Experimental” (Nota del T.). “La Práctica de la Terapia Conductual” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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voluntarios largos, dilatación de las pupilas y sequedad de la boca. Estos cambios corporales son las bases de la ansiedad y pueden elicitarse por estímulos no condicionados tales como un shock, un ruido fuerte o un golpe. La ansiedad puede también aprenderse. Se dice que ha habido aprendizaje si “una respuesta ha sido evocada en contigüidad temporal con un estímulo dado, y subsecuentemente, éste estímulo puede evocar la respuesta, aunque anteriormente no lo hacía. Si el estímulo podía haber evocado previamente la respuesta, pero subsecuentemente, la evoca más poderosamente, entonces, también se dice que ha habido aprendizaje” (Wolpe, 1973 p.5). Por lo tanto, las personas pueden aprender a responder con ansiedad ante cualquier estímulo: timbres, perros, gente, ascensores y suciedad, aunque éstos estímulos previamente no evocaran ansiedad en absoluto. A través de condicionamiento clásico o respondiente, un estimulo neutral, como un perro, puede aparearse por contigüidad con un estímulo amenazante, como el ser mordido. La ansiedad evocada por el ser mordido se asocia con la visión del perro, y la visión del perro puede volverse condicionada para evocar ansiedad. O también, por ejemplo, el haber sido golpeado por jugar con suciedad, puede resultar en que la suciedad sea capaz de evocar intensa ansiedad. Aún los pensamientos asociados con el estímulo amenazante, pueden volverse condicionados para elicitar ansiedad. A través del proceso de generalización primaria de estímulos , estímulos que son físicamente similares al estímulo condicionado original, tales como otros perros, también pueden evocar ansiedad. Mientras menos similar es un estímulo con el estímulo condicionado original, menos ansiedad va a evocar ese estímulo. Así un perrito pequeño va a elicitar ansiedad mínima porque es muy distinto del perro enorme que mordió originalmente al individuo. Los estímulos pueden ser “rankeados” en un gradiente de similitud que constituye un gradiente de generalización, o una jerarquía de ansiedad que va desde el estímulo original (que evoca ansiedad máxima), a un estímulo muy distinto pero relacionado, que evoca ansiedad mínima. A través del proceso de generalización secundaria o mediatizada de estímulos , los seres humanos pueden, además, formar jerarquías basadas en similitudes de efectos internos. Así, situaciones que son físicamente distintas, tales como ser rechazado en una cita, haber sido dejado esperando, y haber perdido un colectivo, pueden formar una jerarquía o gradiente de generalización basados en la respuesta interna de sentirse rechazado. Como resultado de la generalización de estímulos o de la generalización mediatizada, la mayoría de los pacientes reportan que sus niveles de ansiedad varían de acuerdo a las situaciones estimulares en las que se encuentren. Una persona condicionada para temer a las figuras de autoridad, puede quejarse de malestar físico en el trabajo donde está el jefe, por ejemplo, pero reportar menos ansiedad en casa, excepto cuando su esposa y sus hijos se vuelven demandantes. Las personas que se quejan de ansiedad constante o flotante parecen responder independientemente de algún elicitador. De todas formas, la ansiedad es siempre consecuencia de algún elicitador, el problema de estos pacientes es que han sido condicionados a temer a estímulos que son omnipresentes. Un ejemplo es el de un cliente mío que estaba constantemente ansioso, aún para dormir o bañarse. Puede suceder que haya sido condicionado, por padres severos, a responder con ansiedad hacía su propio cuerpo, que es obviamente omnipresente. La ansiedad es el principal problema de aprendizaje en la psicopatología. Una vez que la ansiedad se ha establecido como una respuesta habitual hacia un estímulo específico, éste puede, además, impedir o “minar” otros aspectos del comportamiento y llevar a síntomas secundarios. El desempeño sexual puede ser interrumpido por una inhibición de la activación sexual, el sueño puede ser perturbado por la ansiedad, pueden ocurrir dolores de cabeza por tensión o malestar estomacal, la irritabilidad puede incrementarse, la concentración, el pensamiento y la memoria pueden afectarse, o puede haber sudoración excesiva u otras cosas. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Con el tiempo, las reacciones fisiológicas crónicas a la ansiedad pueden impedir funciones corporales y dar por resultado síntomas psicofisiológicos, como úlcera y colitis. Estos síntomas secundarios pueden, en sí, elicitar ansiedad por el dolor que causan, por su asociación con el miedo aprendido a tener algún trastorno físico o mental, o simplemente por sus consecuencias socialmente embarazosas. Si estos problemas secundarios producen ansiedad adicional, entonces puede producirse nuevo aprendizaje y crearse un circulo vicioso que lleva a síntomas más complicados. La ansiedad condicionada puede producir respuestas que son adquiridas con el objeto de evitar o terminar la ansiedad. La evitación física, como las fobias, puede aprenders e por el hecho de que la evitación lleva a la consecuencia automática de la terminación de la ansiedad. Así, algunos pacientes se quejan de tener que evitar doctores, aviones, ascensores o encuentros sociales. Otros pacientes aprender a terminar la ansiedad consumiendo alcohol, barbitúricos, narcóticos u otras drogas. Con el tiempo, la queja principal ya no es la ansiedad, sino las fobias o el consumo de drogas que el paciente ha desarrollado para evitar la ansiedad. Por supuesto, el hábito de consumir drogas puede en sí provocar ansiedad y llevar a más abuso de drogas para reducir la nueva ansiedad, y el círculo vicioso sigue. Los síntomas de los pacientes son altamente variados. El mismo paciente puede tener varias quejas que no están necesariamente rela cionadas en algún supuesto patrón dinámico. Así, un paciente puede quejarse de fobias a los ascensores y de insomnio, sin que los dos estén relacionados. El tratamiento exitoso sobre la fobia puede no tener efecto alguno sobre el insomnio. Los síntomas específicos son el resultado de ansiedades específicas elicitadas por estímulos específicos. Por otro lado, la eliminación exitosa de ansiedad específica y de un síntoma secundario específico, no lleva a nuevos síntomas. La sustitución de síntomas, o el retorno de síntomas es un mito teórico de aquellos que ven a todos los comportamientos interrelacionados por algún patrón dinámico subyacente común. Lo que es común a la mayoría de los problemas conductuales es la presencia de ansiedad condicionada que es altamente específica, tanto en el estímulo que la elicita, como en las consecuencias a las que lleva. Por lo tanto un tratamiento exitoso implica una exitosa, y a veces sucesiva, eliminación de respuestas específicas de ansiedad TEORÍA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS. Debido a que la ansiedad es aprendida a través del condicionamiento, ésta puede ser desaprendida mediante el contra-condicionamiento. Como Wolpe descubrió en sus investigaciones con gatos “neuróticos”, hay dos tareas críticas en un contra-condicionamiento efectivo. La primera es encontrar una respuesta que sea incompatible con la ansiedad y que pueda ser apareada con el estímulo que evoca ansiedad. El principio de la inhibición reciproca establece que “si una respuesta inhibidora de la ansiedad puede gatillarse en presencia de un estímulo que evoca ansiedad, el vínculo entre este estímulo y la ansiedad puede debilitarse” (Wolpe, 1973, p.17). Con suficientes apareamientos de la respuesta inhibidora de ansiedad con el estímulo evocador de ansiedad, la respuesta nueva, más adaptativa, eventualmente sustituye a la respuesta ansiosa desadaptativa. En términos sobre-simplificados, haz lo opuesto del problema y el problema desaparecerá. Aunque hay muchas respuestas que pueden inhibir la ansiedad, las más frecuentes utilizadas por los terapeutas conductuales son: relajación, asertividad, ejercicio y activación sexual, que están todas asociadas con un predominio de actividad del Sistema Nervioso Parasimpático. La segunda tarea importante en el contra-condicionamiento está relacionada al hecho de que una respuesta de ansiedad simpática fuerte, puede interrumpir la relajación, la asertividad, el ejercicio o la activación sexual. Por eso es clave que el contra-condicionamiento comience con EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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un estímulo bajo en una jerarquía o gradiente de generalización. El estímulo bajo en la jerarquía va a elicitar una intensidad mucho menor de ansiedad. Nuevamente, en términos muy simples, comienza con pequeños pasos hacia un objetivo mayor. Con un estímulo bajo en la jerarquía, la relajación profunda, la aserción fuerte, u otra respuesta contra-condicionante, será capaz de inhibir claramente la respuesta ansiogéna. Repitiendo estos apareamientos con estímulos bajos en la jerarquía, la ansiedad es descondicionada a cada nivel. Cuando la ansiedad cede en cada nivel, se procede al apareamiento con un estímulo superior en la jerarquía, hasta que eventualmente, las respuestas ansiogénas a la totalidad de los estímulos en la jerarquía puedan ser descondicionados.

Desensibilización sistemática. Los principios del contra-condicionamiento serán primero

ilustrados describiendo las técnicas de desensibilización sistemática. Aquí, la respuesta predominantemente parasimpática que es incompatible con la ansiedad es la progresiva y profunda relajación muscular. Tomada prestada de Jacobson (1938), los terapeutas primero enseñan a sus clientes a relajar los músculos de su cuerpo. Aunque los terapeutas de conducta varían en sus técnicas de relajación en algún punto, todos en general enseñan a sus c lientes cómo discriminar entre el momento en que sus músculos están tensamente contraídos y en el que están totalmente relajados. El terapeuta puede comenzar haciendo que la persona se coloque en la silla y que focalice sobre la tensión de sus antebrazos. Se alienta a los clientes a relajar sus brazos y a sentir el contraste entre la tensión y la relajación. Se los anima para que activamente liberen la tensión de sus brazos hasta que cada fibra de los brazos esté relajado. Los clientes van a aprender que la relajación es una actividad que puede estar bajo su control, mientras tensan fuertemente cada músculo o grupo muscular y luego activamente los relajan. Usualmente se tensan los músculos por entre 10 y 20 segundos, seguido por entre 10 y 20 segundos de relajación. Cada grupo muscular importante del cuerpo se tensa y luego se relaja, usualmente comenzando por las manos y antebrazos, y luego siguiendo con los bíceps y tríceps. Luego los músculos de la cabeza, comenzando por la frente, y siguiendo con los ojo s, nariz, boca y lengua, tensionando y relajando. Avanzando paso a paso en los grupos musculares, la persona se relaja progresivamente. Aunque Wolpe utilizó varias sesiones para entrenar a los clientas en relación progresiva, en la mayoría de las investiga ciones se reportó haber utilizado una o dos sesiones para enseñar relajación. Grabar en audio las instrucciones de relajación dadas por el terapeuta músculo por músculo, o utilizar una grabación ya hecha, puede permitir a los clientes practicar la relajación muscular en casa, entre sesiones. El paso siguiente en la desensibilización es construir una jerarquía de ansiedad que establezca una clasificación de estímulos, desde él que elicita más ansiedad, hasta él que elicita menos ansiedad. La jerarquía frecuentemente se construye a lo largo de alguna dimensión de los estímulos (tiempo o espacio, por ejemplo), mientras las situaciones estimulares se acercan cada vez más en el tiempo a la situación generadora de ansiedad, como una entrevista de trabajo, o se acerca cada vez más en el espacio un objeto temido, como un ascensor. Las situaciones estimulares son imaginadas por el cliente y rankeadas desde la menos ansiogéna hasta la más ansiogéna. Una jerarquía típica tendría entre 10 y 20 situaciones estimulares, espaciadas relativamente igual a lo largo de una escala de 10 puntos (o 100) desde un punto de prácticamente no-activación de la ansiedad, hasta el punto de activación intensa de la ansiedad. Las escenas típicamente son situaciones reales, concretas, relacionadas con el problema del cliente. Frecuentemente, en el ámbito clínico, los pacientes trabajan sobre más de una jerarquía, aunque mientras más sea el número de ansiedades específicas que tenga, es menos probable que la desensibilización sea efectiva. Una vez que se ha construido las jerarquías, se pide a los clientes que piensen en una o dos escenas relajantes, tales como estar en la playa en un día soleado, que puedan ser utilizadas para facilitar la relajación durante la presentación de los ítems en la jerarquía. Ahora los clientes están listos para comenzar propiamente la desensibilización. Una vez que el cliente está EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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profundamente relajado, se le dice que se le va a pedir que imagine una escena, que debería imaginarla lo más claramente posible, y que debe imaginar solamente la escena presentada. Se le dice que si experimenta aunque sea un mínimo de ansiedad, debe dar señal inmediatamente, levantando el dedo índice de la mano derecha. El cliente señala cuando la escena esta siendo claramente imaginada y, si no se ha elicitado ansiedad, continua imaginando la escena por 10 segundos. Si aparece ansiedad, entonces se instruye al cliente para que detenga la imaginación de la escena de la jerarquía, y que imagine la escena relajante que ha elegido. Una vez que el cliente reporta estar nuevamente bien relajado, se le instruye que imagine nuevamente la escena de la jerarquía. Una vez que una escena es imaginada sin ansiedad, entonces se la repite al menos una vez más, antes de avanzar al siguiente ítem de la jerarquía. Cuando una escena repetidamente elicita ansiedad, se debe preguntar al cliente si esta añadiendo algún estímulo a la escena. Si no es así, entonces puede ser necesario añadir nuevos ítems a la jerarquía. Usualmente una sesión se termina con el cliente habiendo completado exitosamente una escena . La sesión siguiente usualmente comienza imaginando el último ítem completado exitosamente. Una sesión de desensibilización típicamente dura entre 15 y 30 minutos, porque la mayoría de los clientes encuentran difícil sostener la concentración y relajación por más de 30 minutos. Para los clientes que tienen más de una jerarquía, una sesión debe incluir escenas de cada jerarquía, más que tratar secuencialmente las jerarquías por separado. Una vez que se ha completado la desensibilización sistemática, se anima a los clientes a que prueben su efectividad de una manera gradual. Frecuentemente se los instruye a utilizar la desensibilización in vivo, en la que enfrentan, en situaciones de la vida real, estímulos previamente temidos. El enfrentamiento a los estímulos también es progresivo, de menor a mayor intensidad ansiogéna. La desensibilización sistemática ha sido empleada ampliamente en la práctica clínica, y ha estado sujeta a algunas innovaciones. Ha sido utilizada exitosamente con grupos amplios, administrada por computadoras, y abreviada en el tiempo. La implosión y la exposición comparten un procedimiento similar con la desensibilización sistemática, y muchos incluirían la implosión y la exposición en el campo conductual. La diferencia radica en que la implosión se refiere a una total e inmediata exposición al estímulo perturbador, mientras que la desensibilización sistemática procede más gradualmente a lo largo de la jerarquía ansiogéna. Como consecuencia, consideramos la implosión y la terapia de exposición en el capítulo VIII

Entrenamiento asertivo. Mientras que la desensibilización sistemática es el tratamiento de

opción para fobias a situaciones y objetos no humanos, y para la ansiedad provocada por la mera presencia de gente; el entrenamiento asertivo es la opción para la mayoría de las ansiedades relacionadas con interacciones interpersonales. Los candidatos más frecuentes para el entrenamiento asertivo incluyen desde personas que temen quejarse por un mal servicio que se les brinda en un restaurante, por no herir los sentimientos del camarero; gente que no puede abandonar una situación social que es aburrida por miedo a parecer ingratos; personas incapaces de expresar diferencias de opinión por miedo a ser rechazados; personas con miedo de decirles a figuras de autoridad el desagrado que le producen ciertas cosas como, por ejemplo, ser dejado esperando; gente con temor a solicitar un ascenso o mejores condiciones porque se sienten inferiores; personas incapaces de participar en juegos competitivos por miedo a perder. El sumiso no heredará la tierra. El sumiso lo que encontrará frecuentemente es que lo que heredará son sentimientos negativos por estar inhibido por la ansiedad de sostener sus derechos. El entrenamiento asertivo, de cualquier modo, no es solo para humildes y tímidos. Personas que responden a menudo con ira inapropiada pueden ser ayudados con el entrenamiento asertivo, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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aprendiendo a tener un control más efectivo sobre situaciones sociales, en vez de sentirse constantemente frustrados y enojados por la incapacidad de influir sobre otros. Además, personas que no pueden expresar admiración, aprecio o sentimientos positivos porque sienten que pueden ser avergonzados, pueden beneficiarse también con el entrenamiento asertivo. El entrenamiento asertivo ha sido definido por Wolpe (1973, p.81) como “la expresión apropiada de cualquier emoción, diferente de la ansiedad, hacia otra persona”. Concordantemente, personas característicamente pasivas o agresivas en situaciones interpersonales, son candidatos apropiados para el entrenamiento asertivo. La asertividad y la ansiedad son, en un grado considerable, incompatibles. La expresión activa de admiración, irritación e ira apropiadas, puede inhibir la ansiedad al rechazo, a la vergüenza y al posible fracaso. Aprendiendo a ser más asertivos en situaciones estimulares que previamente evocaban ansiedad, los pacientes comienzan a descondicionar la ansiedad, sustituyéndola por una respuesta asertiva. Mientras el paciente se vuelve más activo y efectivo en sus conductas asertivas es reforzado, no sólo por la reducción de la ansiedad, sino también por el fortalecimiento de sus habilidades para ser más exitoso en situaciones sociales. Los individuos que han estado inhibidos por la ansiedad, gradualmente se vuelven más efectivos al remover la ansiedad mediante los efectos contra-condicionantes de las respuestas asertivas. Las técnicas del entrenamiento asertivo son diversas, pero casi invariablemente incluyen enseñar a los clientes respuestas verbales directas y efectivas para situaciones sociales específicas. Por ejemplo, los clientes que se sienten irritados pero no pueden decir nada cuando las demás personas los interrumpen irrespetuosamente, son entrenados en respuestas del tipo de “Discúlpame, me gustaría terminar la idea”, o “Los demás y yo apreciaríamos verdaderamente que respetaras nuestro turno”. También se enseñan expresiones no verbales más asertivas, que pueden inhibir la ansiedad. Salter (1949) menciona que el lenguaje facial muestra una emoción apropiada cuando es asertivo, tal como sonreír cuando se le dice a la pareja “¡Te ves tan bien esta noche!”. Mirar directamente a los ojos, cuando se insiste en que alguien llegue puntual a una cita, comunica en forma no verbal, una mayor determinación a no permitirles a los demás violar el derecho de uno a ser respetado. La sonrisa apropiada, el contacto ocular, y el volumen de la voz, son respuestas no verbales que pueden inhibir la ansiedad en interacciones sociales. Los clientes son animados a ensayar sus propias respuestas asertivas tanto de un modo abierto como encubierto. Encubiertamente el cliente debe distinguir entre comportamiento pasivo, asertivo, y agresivo, y luego imaginar ser más asertivo en situaciones en que han sido, ya sea pasivos o agresivos. Abiertamente, los clientes ensayan las respuestas asertivas mediante interacciones de role-playing con el terapeuta, o con miembros del grupo. El terapeuta puede ser un camarero/a mientras el cliente practica insistir, tanto verbal como no verbalmente, en que la comida sea preparada nuevamente porque no ha sido correctamente preparada. El terapeuta puede resistir las aserciones del cliente, diciendo “Sé que la comida no es cómo me la pidió, pero si la llevo de nuevo el jefe de cocina se enojará”. Los clientes entonces, pueden practicar el pensamiento desde su propia postura, diciendo “Ese es un problema para que resuelva usted y el jefe de cocina. Mi preocupación es obtener lo que pedí que me sirvieran”. El ensayo de conducta provee tanto el descondicionamiento de la ansiedad, como la preparación del cliente para manejarse más efectivamente con adversarios que previamente lo inhibían. Mientras se reduce la ansiedad a través del ensayo de conducta de interacciones asertivas, los clientes se vuelven más confiados en sus habilidades para enfrentar situaciones de la vida real. Los terapeutas entonces dan directivas de trabajo o tareas para la casa , comenzando con las situaciones menos atemorizantes y que sean más probables de llevar al éxito del cliente. Comenzar con las situaciones que sean menos ansiogénas es como comenzar en la base de la jerarquía de ansiedad en la desensibilización. Mientras la ansiedad, en éstas situaciones menos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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atemorizantes, es efectivamente descondicionada mediante la aserción, la persona usualmente va experimentando menos ansiedad al prepararse para ser asertivo en una situación más estresante. Comenzar con una situación demasiado amenazante probablemente lleve al fracaso, lo que actuará como castigo, más que como refuerzo, sobre los intentos del cliente de ser más asertivo. “Desafiante pero no abrumador” es la frase que captura el monto de dificultad más adecuada. Hay que tener especial cuidado, cuando los clientes desean ser asertivos en situaciones en las que la asertividad puede llevar a un castigo. En el pasado, muchos terapeutas de conducta utilizaban la regla de nunca alentar comportamientos asertivos cuando sea probable que sean seguidos por un castigo. De cualquier forma, como sostienen Goldfried y Davison (1994), tal regla alienta al mantenimiento del status quo para muchas personas, incluidas las mujeres, quienes tradicionalmente han sido tildadas de agresivas cuando han tratado de ser asertivas. De cualquier modo, la mayoría de los clientes y terapeutas desean minimizar los riesgos de que la asertividad del cliente evoque castigo, especialmente hostilidad y violencia. Utilizar una respuesta efectiva mínima reduce la probabilidad de que la asertividad lleve a una respuesta hostil u otras respuestas potenciales de castigo (Rimm & Masters, 1974). Así, al expresar dolor o ira, los clientes deberían expresar la mínima emoción negativa que sea requerida para alcanzar un objetivo deseado. Si el objetivo del cliente es no ser plantado esperando por un profesor, el cliente puede golpear la puerta e informar sin irritación que son las 14:00 y que tienen una cita. Si una respuesta efectiva mínima no lleva al objetivo deseado, entonces los clientes deben estar preparados para escalar en su asertividad y expresar más emoción y más determinación, en la búsqueda de hacer respetar sus derechos. Aunque la teoría de Wolpe es aún la explicación principal para la efectividad del entrenamiento asertivo, los actuales entrenadores usan técnicas que incluyen más que el contracondicionamiento. Muchos clientes necesitan reevaluar primero sus actitudes acerca de qué significa ser una persona efectivamente asertiva. Para algunos, esto incluye métodos de fortalecimiento personal, a partir de los cuales se dan cuenta de su derecho personal a ser asertivo; y técnicas de clarificación de valores, que ayudan a los clientes a reexaminar objetivos tales como tratar de ser siempre una persona buena y amable. Smith (1975), por ejemplo, presenta a los clientes un listado de derechos personales que desafían aquellos valores que sugieren que el cliente no puede ser un ser humano decente si es también efectivamente asertivo. Para otros clientes, es importante que aprendan a distinguir entre ser agresivo y ser asertivo. El terapeuta puede mostrar, mediante role-playings, una conducta agresiva en la que parte del objetivo sea herir los sentimientos de la otra persona. En contraste, puede mostrar una situación en la que la conducta asertiva esté dirigida a impedir que otros v iolen derechos personales. El entrenamiento asertivo está también vinculado al condicionamiento operante, cuando el terapeuta refuerza cada intento del cliente de volverse efectivamente asertivo. Usando el proceso de moldeado41, el terapeuta refuerza las aproximaciones sucesivas del cliente hacia el objetivo final de la asertividad. En los primeros momentos, por ejemplo, meramente un incremento en el contacto ocular o un aumento en el volumen de voz. Muchos entrenadores asertivos, además, prefieren conducir el entrenamiento asertivo en grupos, para que los miembros del grupo puedan proveerse refuerzo adicional entre sí. El proceso mismo de dar refuerzo efectivo, permite al cliente practicar el ser más efectivo en la expresión de emociones positivas hacia otros. El entrenamiento asertivo, además, incluye una gran parte de feedback, en tanto los clientes son alentados a volverse más concientes de las respuestas verbales y no verbales que fallan al 41

“Shaping” en el original (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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comunicar asertivamente. Algunos terapeutas usan video-tapes, que permiten al cliente tener feedback directo, relacionado con conductas tales como fallar en el mantenimiento de contacto ocular. Otros terapeutas reparan principalmente en el feedback dado por ellos mismos o por miembros del grupo, para aumentar la conciencia del cliente acerca de cuales son los cambios necesarios para ser más asertivo. Nuevamente, el contar con miembros del grupo permite una práctica directa en ser más asertivo. Así, el terapeuta puede darles feedback a los miembros del grupo, acerca de lo efectivos que han sido proveyendo feedback directo a otro miembro del grupo. El modelado42 es otra técnica importante usada en el entrenamiento asertivo. Ya sea mediante role-play o mediante interacciones directas con los clientes, el terapeuta puede proveer un modelo de asertividad efectivo. La mayoría de los terapeutas de conducta acuerdan en que un requerimiento mínimo para desarrollar el entrenamiento asertivo, es que los entrenadores sean ellos mismos individuos efectivamente asertivos. El entrenamiento asertivo ha generado otras aplicaciones contra-condicionantes en las conductas interpersonales. El entrenamiento en habilidades sociales incluye, pero supera, las conductas que se enseñaban originalmente en el entrenamiento asertivo, y ha sido extensivamente aplicado a individuos con desórdenes psicóticos o del desarrollo (Curran & Monti, 1982; Hollin & Trower, 1986). El entrenamiento en habilidades de rechazo, enseñado rutinariamente en programas para el tratamiento de trastornos adictivos, permite a los pacientes amable, pero persistentemente, rehusarse a los ofrecimientos de consumir sustancias problemáticas (Marlatt & Gordon, 1985). El entrenamiento en habilidades comunicacionales consiste en instrucciones, modelado, práctica, role-playing, y trabajo para la casa, acerca de habilidades comunicacionales fundamentales, tales como la escucha activa y la negociación constructiva (Bornstein & Bornstein, 1986; Gottman, Notarius, Gonso & Markman, 1976). Aunque todos estos procesos estén vinculados a los mecanismos cognitivos de cambio, todos reciben un ímpetu del paradigma del contra-condicionamiento: el comportamiento social inapropiado es recíprocamente inhibido por el comportamiento social apropiado. Aceptar una sustancia abusiva es incompatible con la habilidad de rehusar a ella, y argumentos destructivos son contra-condicionados por una comunicación constructiva.

Activación sexual. Una última técnica de contra-condicionamiento a considerar en terapia de

conducta, es el uso de la activación sexual para inhibir la ansiedad. La mayoría de las formas contemporáneas en terapia sexual usan, implícita o explícitamente, el contra-condicionamiento como parte integral del tratamiento de disfunciones sexuales. Wolpe fue uno de los primeros en reportar que las disfunciones sexuales, como los trastornos eréctiles masculinos (impotencia) y los trastornos en la activación sexual femenina (frigidez), podían ser tratados exitosamente con técnicas contra-condicionantes. La activación sexual es una respuesta parasimpática que puede ser inhibida por la ansiedad, que es principalmente una respuesta del Sistema Nervioso Simpático. Dadas las actitudes negativas hacia el sexo que tradicionalmente han prevalecido en nuestra sociedad, no es sorprendente que muchas personas hayan sido condicionadas a responder con ansiedad ante situaciones sexuales. Si la ansiedad condicionada es lo suficientemente intensa, inhibirá la activación sexual. Recíprocamente, la activación sexual puede ser usada para inhibir la respuesta de ansiedad, y a través del contra-condicionamiento la respuesta sexual puede sustituir la respuesta ansiogéna disruptiva. El enfoque de Wolpe (1958, 1973, 1990) en terapia sexual es bastante similar a su enfoque de la desensibilización in vivo. Primero, se les pide a los clientes que identifiquen cuándo, en su intento de encuentro sexual, se produce su primer sentimiento de ansiedad. Se les instruye que 42

“Modeling” en el original (Nota de T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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limiten su acercamiento sexual al punto en que comienza la ansiedad. Obviamente, la cooperación del compañero es importante, porque puede ser extremadamente frustrante tener que detenerse justo cuando comienza el contacto genital o justo después de la penetración. Es esencial que el compañero no se burle o intente presionar al cliente inhibido a que progrese o avance, más allá del punto en que comunica la ansiedad. Sólo deteniéndose y permaneciendo acostados o hablando, puede disminuir la ansiedad e intensificarse la activación sexual. Gradualmente la persona ansiosa encontrará que se va inhibiendo más y más ansiedad, y que se va contra-condicionando por la activación sexual. Gradualmente la pareja va siendo capaz de avanzar desde permanecer desnudos en la cama, hacia contactarse en áreas no erógenas del cuerpo, hacia contactarse en los genitales, hacia comenzar la cópula, y continuar hacia el orgasmo sin ansiedad. Wolpe (1973) reportó que su enfoque in vivo en terapia sexual funciona mejor con trastornos masculinos de la erección. Para las mujeres que están más inhibidas en sus respuestas sexuales, comienza con desensibilización sistemática y gradualmente reduce la ansiedad ante imágenes sexuales, antes de proceder a la forma in vivo de terapia sexual. Aunque los terapeutas sexuales más importantes como Masters & Jonson (1970) y Kaplan (1974) incluyen técnicas que involucran el contra-condicionamiento de la ansiedad, ellos creen que es ingenuo pensar que el contra-condicionamiento es el único proceso implicado en la terapia sexual efectiva. La técnica que estos terapeutas utilizan para reducir la ansiedad implica la focalización sensitiva (literalmente, focalizar en las sensaciones, en vez de en el acto sexual en sí mismo). En estos ejercicios los miembros de la pareja se turnan para complacerse entre sí, comenzando con sesiones en los que se eviten los genitales y los pechos , y se acaricia el resto del cuerpo. La persona que está siendo complacida da feedback verbal y no verbal acerca de lo que se siente bien y lo que no. Una vez que la pareja es capaz de disfrutar estimulación no erógena sin ansiedad, cada uno brinda al otro sensaciones placenteras, que incluyen contactar los genitales pero, sin demandas de alcanzar el orgasmo. Si este paso va bien, entonces la pareja puede proceder con sensaciones placenteras que incluyan la cópula, pero sin preocuparse por alcanzar el orgasmo. Con la disminución gradual de la ansiedad y el marcado incremento en la activación sexual, las parejas eventualmente pueden participar en experiencias sexuales relativamente libres y gratificantes. Prácticamente todos los terapeutas sexuales argumentan que otros procesos de cambio son operativos en la terapia sexual efectiva. Aumentar la conciencia a través de técnicas educativas, que implique dar a los clientes información sexual más actualizada y ajustada, es muy importante para muchos clientes poco o nada informados. Incrementar la conciencia a través de feedback comunicacional, acerca de lo que cada compañero necesita para estar más activado y lograr el orgasmo, también es clave (como cuando un miembro le da feedback al compañero guiando su mano mientras él le brinda estimulación). Ayudar a los pacientes a reevaluar sus actitudes respecto del “sexo dirigido a un objetivo” es importante, para que puedan permanecer libres de la ansiedad por su desempeño. El sólo disfrutar libremente el placer del momento sin preocuparse por si seguirá la penetración o el orgasmo, permite un disfrute más espontáneo y desinhibido de todo lo que puede significar el placer sexual, más que reducir el sexo a la penetración y el orgasmo. Mejorar las habilidades comunicacionales, tales como que la pareja se dé feedback mutuo acerca de sus sentimientos y de lo que les gustaría mejorar en la relación, y pueda abordar los conflictos relacionales, tales como evitar las expresiones indirectas de enojo en el nivel sexual, también es algo que puede ser logrado con la terapia sexual. MANEJO DE CONTINGENCIAS EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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TEORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA El comportamiento humano (sea adapatativo o desadaptativo) es controlado en su mayoría por sus consecuencias. Las personas son etiquetadas constantemente de patológicas como si fueran alguna especie de organismo extraño, cuando de hecho sus conductas pueden ser explicadas por los mismos principios operantes que cuentan para la mayoría de las conductas humanas. Así, respuestas desadaptativas tales como golpearse la cabeza contra una pared, probablemente aumenten su frecuencia de aparición si son seguidas por refuerzos, tales como dar atención especial sólo cuando la conducta ocurre. Por el contrario, las respuestas desadaptativas probablemente disminuirán, cuando sean consistentemente no recompensadas, y eventualmente se extinguirán si no se las refuerza. Los refuerzos y castigos contingentes a una respuesta particular no solo impactarán los patrones de conducta desadaptativos ya existentes, sino también el desarrollo de nuevas respuestas. Para ilustrar la adquisición de una nueva respuesta desadaptativa, permítanme relatarles una experiencia que tuve (JOP) en mis épocas universitarias, una vez que salimos a divertirnos a una feria. Caminando con una amiga, fui azuzado por una persona que me reclamó que probara suerte en su juego de apuestas. Si él me hubiera dicho que la respuesta eventual que quería de mí era sacarme el dinero de la billetera tan rápido como pudiera, hubiera seguido caminando. De cualquier forma, a través de los años él había aprendido algo acerca del proceso de moldear la conducta. Por lo que comenzó con una arenga, que incluía desafiarme a ganar un gran animalito de peluche precioso de $50 para mi amiga. Respondiendo a su arenga, pregunté que tenía que hacer para ganar, y dijo “sólo pon 50 centavos y haz girar la rueda”. Cuando la rueda se detuvo había ganado 450 puntos, que era más de la mitad de los 800 puntos que necesitaba para ganar el premio. El ganar puntos me dio también la oportunidad de tirar de nuevo, y esta vez gané 100 puntos adicionales. La próxima tirada estuvo reforzada por 25 puntos más. Cuando no conseguí sumar puntos en la tirada siguiente, utilizó una nueva arenga para alentarme a poner otros 50 centavos. Después de todo, 675 puntos en una sola apuesta hacía merecer otro intento. Esta vez gané 50 puntos después de la tirada y luego 10 puntos y, no había manera de que pudiera perder, él decía. Sus arengas declinaban a medida que mi tendencia a tirar la rueda se volvía m ás evidente. Pronto me vi buscando más dinero y ganando 5 puntos aquí y 5 puntos allá. Mi dinero, de todos modos, se iba más rápido de lo que los puntos llegaban. Por cierto él me había moldeado para responder con apuestas rápidas. Pronto perdí los $19 de mi billetera, y todo lo que había obtenido por ello eran 785 puntos. Como futuro terapeuta, me retiré sacudiendo mi cabeza, pensando que B.F. Skinner, que no tenía nada que ver con este hombre, parecía haberle enseñado más que a sus discípulos a mí. No es casualidad que los jugadores compulsivos mencionen que si pierdes la primera vez, Dios está de tu lado, y si ganas la primera vez, el Diablo está de tu lado. El comportamiento desadaptativo no ocurre en el vacío. Algún contexto o situación estimular establece la ocasión para la conducta. Un paciente golpea a su esposa en casa casi todas las semanas, pero la trata con evidente formalidad en público. Una paciente roba sólo en tiendas caras, pero nunca en negocios con descuento. El control que el estímulo ambiental puede tener sobre el comportamiento desadaptativo resulta, en parte, del hecho de que ciertos estímulos sirven como señales de que: un refuerzo probablemente siga a la respuesta, cuando la respuesta se emita en esa situación estimular particular. Estos son denominados estímulos discriminativos . Otros estímulos sirven de señal de que un refuerzo no seguirá a la respuesta en determinadas condiciones estimulares. Los clientes aprenden que la conducta de robar, o ser agresivo puede ser reforzada en una situación y no reforzada (incluso castigada) en una situación estimular diferente. El análisis conductual o funcional, entonces, consiste en especificar las situaciones estimulares que establecen la ocasión para el comportamiento desadaptativo (antecedentes), operacionalizar el comportamiento en sí (comportamiento), y EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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detallar las contingencias reforzantes que siguen (consecuencias). Esta secuencia (A -B-C)43 es conocida como cadena conductual y es el fundamento para entender y modificar contingencias. El análisis conductual indica tres categorías de problemas frecuentes: exceso, déficit, e inadecuación conductual. Primero, existen problemas que implican un exceso de respuestas, como lavarse las manos 30 veces por día. Lavarse en sí no es desadaptativo, pero hacerlo excesivamente sí. Segundo, problemas que incluyen un déficit de respuesta, como interactuar escasamente con personas. A menudo con los déficit, el problema es una falta de aprendizaje; tal como una falla en el ambiente social en enseñar las habilidades apropiadas requeridas, para interacciones sociales efectivas. En los comienzos, los terapeutas conductuales principalmente reducían conductas desadaptativas, más que incrementar conductas adaptativas, pero en la práctica contemporánea, las dos cuestiones han alcanzado un equilibrio razonable. El tercer tipo de problemas incluye respuestas que son inadecuadas para una situación o momento particular, como un paciente mío que ocasionalmente se bajaba los pantalones en público. El problema aquí no es la cantidad de veces o la habilidad para desnudarse, sino el hecho de que la respuesta particular es inapropiada para la situación particular. Lo que entendemos por “inapropiado”, es el hecho de que la mayoría de los adultos esperarían que dicha conducta (bajarse los pantalones) se realizara en privado o en otro lugar. Hemos sido acostumbrados a esperar que en esta situación particular, la conducta no llevará a un refuerzo, y que inclusive puede llevar a un castigo. Para la persona que exhibe la conducta desadaptativa, de todos modos, la misma situación parece señalar que es probable que siga un refuerzo. Lo que frecuentemente olvidamos como observadores es que el refuerzo es enteramente una cuestión individual, determinado por la historia particular de refuerzos del individuo. Así, una consecuencia reforzante para uno (por ejemplo, un chocolate), puede ser una consecuencia relativamente neutral, o incluso aversiva para otro (en el caso de una alergia al chocolate). Una consecuencia solamente puede ser considerada reforzante si, de hecho, aumenta la probabilidad de que una respuesta se repita, y no meramente si aparenta ser placentera. El comportamiento inapropiado es típicamente sorpresivo e inesperado, hasta que conducimos un análisis conductual y descubrimos qué es en realidad un refuerzo. Casi siempre, la conducta desadaptativa comienza a tener sentido a la luz de la historia de aprendizaje del sujeto. TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS Las contingencias ambientales están continuamente, moldeando, manteniendo y extinguiendo nuestras conductas y las conductas de los pacientes. La modificación conductual intenta controlar contingencias sistemáticamente, en orden de moldear y mantener conductas adaptativas y de extinguir conductas desadaptativas. Teóricamente, el proceso terapéutico es puntual: cambia las contingencias y la conducta va a cambiar. Técnicamente, un manejo de contingencias efectivo incluye los siguientes seis pasos (Sherman, 1973): 1. Plantear el problema general en términos de conducta, incluyendo las respuestas desadaptativas y las situaciones en las que ocurre. El paso es conocido como operacionalizar la conducta objetivo. 2. Identificar objetivos conductuales, lo que implica especificar conductas objetivo y si la conducta debe ser incrementada, disminuida, o reforzada sólo cuando se emite en situaciones más apropiadas, y cuál es el nivel aceptable de desempeño de cada conducta objetivo. 43

En original, el acrónimo corresponde a las siguientes palabras: Antecedents, Behavior, Consequences. (Nota d el T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 223


3. Desarrollar medidas de conducta y formar medidas de línea base , para poder ser capaces de determinar si el tratamiento es efectivo. Las medidas de línea base muestran el índice de repuestas previo a la iniciación del tratamiento. Líneas base múltiples son a menudo utilizadas, incluyendo medidas de conductas que no se buscan cambiar, para determinar en que grado los cam bios en las conductas objetivo son derivados de cambios en las contingencias. 4. Conducir observaciones naturalísticas, lo que incluye observar a los pacientes en sus ambientes naturales, con el objeto de determinar cuáles son las contingencias existentes, y así cuáles son los refuerzos efectivos para un paciente particular. 5. Modificar las contingencias existentes, lo que implica especificar las condiciones bajo las cuales el refuerzo va a ser dado o no va a ser dado, cuál va a ser el refuerzo, y quién lo va a administrar. 6. Monitorear los resultados, mediante la medición continua del índice de respuestas y comparar los resultados con las medidas de línea base, para determinar la efectividad de las presentes interacciones. Así se pueden realizar cambios en el tratamiento cuando sea necesario, o el tratamiento puede establecerse o terminarse cuando se haya alcanzado el objetivo conductual. La aplicación del manejo de contingencias varía, como procedimiento, de acuerdo al quién y al qué: quién es más efectivamente capaz de controlar las contingencias, y qué tipo de consecuencias se va a controlar. Así, el manejo de contingencias puede ser categorizado de acuerdo a (1) el control institucional, (2) el auto-control, (3) el control mutuo o contratación, (4) el control del terapeuta, y (5) el control aversivo.

Control institucional . Este tipo de manejo de contingencias indica que la administración de las

instituciones es más efectivamente capaz de cambiar las contingencias apropiadas. En el pasado, los hospitales para pacientes psiquiátricos crónicos, las escuelas de entrenamiento que trabajaban con delincuentes, las escuelas para personas con impedimentos en el desarrollo, y otras instituciones similares, frecuentemente proveían demasiado pocos refuerzos. Cuando entregaban los refuerzos, a menudo lo hacían no-contingentemente. Así, las comidas, mirar televisión, el tiempo de recreación, y los viajes al campo, se daban independientemente del comportamiento diario de los residentes. Algunos refuerzos, tales como atención especial del staff, a menudo eran dados por respuestas desadaptativas, tales como comportamientos auto abusivos o agresivos. Había pocos incentivos para que los residentes mejoraran sus condiciones de vida, sus hábitos de higiene, o sus conductas sociales, porque la mayoría de los refuerzos se daban independientemente de cualquier esfuerzo que el cliente hiciera. A medida que los principios operantes comenzaron a ser aplicados a las conductas desadaptativas, los clínicos a cargo de las guardias en instituciones, comenzaron a dar refuerzos contingentes a conductas particulares, a través del uso de la economía de fichas . Las fichas son refuerzos simbólicos (fichas, puntos en una lista, etc,), que pueden ser cambiados por ítems que constituyen formas más directa de refuerzo (salidas, actividades recreativas, o ítems personales). La economía constituye un sistema de intercambio que determina exactamente cuánta cantidad de fichas son necesarias para obtener qué cosa. La economía también especifica las conductas objetivo que hacen ganar fichas y el grado de respuesta que se requiere para ganar un determinado número de ellas. Por ejemplo, hacerse la cama implica una ficha, y dos fichas pueden ser cambiadas por una película en el cine.


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Aunque pueda sonar simple establecer una economía de fichas, es realmente complicado. Aylon y Azrin (1968) han articulado la multitud de reglas que deben seguirse para que una economía efectiva funcione. Algunas de las consideraciones más importantes incluyen la cooperación y coordinación del staff, porque el staff debe ser más observador y sistemático en sus respuestas a los clientes, que en un sistema no contingente; adecuado control sobre los refuerzos, porque una economía se vuelve ineficiente si el residente tiene acceso a otros refuerzos, como dinero de su casa, o excepciones hechas por un miembro del staff “buen tipo”; definición clara de las conductas a cambiar, porque cualquier falta de especificidad provocará conflictos acerca de qué es lo que constituye el criterio (¡cómo sabe cualquier padre acerca del “hacerse la cama” de los niños!); y proveer alternativas positivas a los problemas conductuales, porque es crítico que se les muestre a los residentes qué acciones pueden llevar a cabo para ayudarse a sí mismos, más que reparar en las conductas negativas a eliminar. Quizá más importante, las fichas deben ser gradualmente retiradas a medida que el problema conductual se reduce y la respuesta adaptativa se establece, porque los clientes deben estar preparados para crear una transición a la sociedad amplia. Utilizar bastantes refuerzos sociales junto con las fichas, ayuda a preparar al cliente para esto. Así, el comportamiento positivo puede ser mantenido por aprecio o reconocimiento, más que por fichas. También, alentar a los pacientes a reforzarse a sí mismos, tal como aprender a sentirse orgulloso por su apariencia, es un paso importante para dejar de lado las fichas. Todos estos y otros procedimientos promueven la generalización de las conductas adaptativas hacia situaciones distintas a aquellas en las que la conducta se aprendió, y el mantenimiento de la conducta en el futuro.

Auto-control. En el extremo opuesto del control institucional está el auto-control. Para servir como sus propios terapeutas, los clientes deben aprender los fundamentos del análisis experimental de la conducta. Necesitan darse cuenta que los problemas de auto-control no se deben a alguna falta mística de voluntad o de carácter moral, sino que implica una apreciación inadecuada acerca de cómo la manipulación sistemática de los antecedentes y consecuencias puede cambiar la conducta. Los clientes deben apreciar el A-B-C del análisis conductual, incluyendo la regla cardinal: las consecuencias inmediatas permiten un mayor control sobre la conducta, que las consecuencias retardadas. Obesidad, abuso de alcohol, fumar, vida sedentaria, incluyen conductas que tienen consecuencias positivas inmediatas, pero consecuencias a largo plazo negativas.

Siguiendo un adecuado periodo de línea base, que incluya establecer los antecedentes que sientan la ocasión para las respuestas desadaptativas, los clientes pueden comenzar a rediseñar sus ambientes. Los pacientes obesos, por ejemplo, son entrenados en técnicas de auto-control de la conducta de comer, lo que incluye separar las situaciones estimulares de comer, de mirar la TV, leer el diario y estar con amigos, para pasar a comer solo en la mesa con la TV apagada. Los clientes son informados también de los hallazgos empíricos de Schachter (1971), que ha demostrado que para las personas obesas la presencia de comida, más que el hambre, es el estímulo más importante para comer. Los clientes pueden entonces restringir la disponibilidad de comida de altas calorías en su contexto. Los clientes, además, pueden trabajar para incrementar las conductas que son incompatibles con la de comer: correr, andar en bicicleta, hacer el amor. Mientras más de estas actividades realicen, menos comerán. Para aumentar estas actividades pueden, además, procurarse refuerzos tales como, hacer la TV contingente con el salir a correr. Los clientes deben también reforzarse por evitar comidas de altas calorías, por ejemplo sólo entonces permitiéndose salir con sus amigos. También deben comunicar a sus amigos y familiares de los cambios en su conducta alimenticia, para que estos puedan proveer refuerzo social por evitar la sobrealimentación.


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Apreciando la importancia de los principios del moldeado, los clientes deben ser cuidadosos y proveer refuerzos sobre pequeñas mejoras, tal como estudiar por 10 minutos, en vez de guardar el refuerzo hasta conseguir su conducta ideal. Además, el refuerzo debe ser provisto inmediatamente. Los clientes también son instruidos a intervenir temprano en la cadena conductual que culmina en la respuesta problema. Por ejemplo, que intervengan en el momento en que están comenzando a acercarse a la heladera, más que tratar de parar de comer luego de haber ingerido la primer papa frita. Más que testear su poder de voluntad viendo si pueden ganar la apuesta de comer sólo una papa, los clientes deben saber que él así llamado “poder de la voluntad”, usualmente significa intervenir temprano, más que tarde, en la cadena de eventos que lleva a problemas.

Control mutuo. Esta forma de manejo de contingencias está indicada cuando dos o más

personas en una relación, comparten control sobre las consecuencias que cada uno desea. Las parejas, por ejemplo, comparten el control sobre muchas de las consecuencias interpersonales que cada uno querría de la relación. La forma más común del control mutuo de las contingencias, es lo que se llama contratación. Para realizar un contrato, cada persona en la relación debe especificar las consecuencias que querría que se incrementen (O’Banion & Whaley). Así, cada uno puede comenzar a negociar lo que le gustaría, a cambio de dar consecuencias que el compañero desea. Stuart (1969) trabajó con cuatro parejas matrimoniales que se encontraban en la corte para divorciarse. Las parejas compartían la queja bastante común de que la esposa quería conversaciones más íntimas, mientras que el marido quería más relaciones sexuales. Entonces las parejas trabajaron en sus contratos, en donde el esposo ganaría una ficha de póquer por cada cuarto de hora de conversación activa en la que se involucrara con su esposa. Una vez que hubiera ganado ocho fichas las podría intercambiar por un encuentro sexual. Obviamente, la cantidad de conversaciones se incrementó drásticamente. Al mismo tiempo, las esposas fueron mucho más responsivas para con hacer el amor. Algunas esposas incluso actuaban sus fantasías de cobrar por sexo, y los maridos trataban de negociar una rebaja a cinco o seis fichas cuando no tenían las suficientes. Mientras algunas personas pueden encontrar estas formas de contrataciones artificiales y poco románticas, las parejas en realidad disfrutaron de sus conversaciones y su sexualidad más que nunca, y las cuatro decidieron no divorciarse. Lo que mucha gente tiende a ver como poco agradable es que la contratación hace explícita la teoría del intercambio conductual en las relaciones interpersonales (Jacobson & Margolin, 1979), que sostiene que interactuamos para intercambiar refuerzos. Mientras exista un intercambio justo de refuerzos, las personas continuarán probablemente en una relación y se sentirán relativamente satisfecha con la misma.

Control del terapeuta. En la psicoterapia ambulatoria, los terapeutas tienen poco control directo sobre las contingencias ambientales cotidianas de sus clientes. Los terapeutas pueden, sin embargo, controlar refuerzos sociales, tales como atención, reconocimiento, y aprecio, dentro del tratamiento. Los terapeutas pueden cuidar de hacer sus refuerzos sociales, contingentes a las mejoras en las conductas de los clientes. Greenspoon (1955) fue uno de los primeros en demostrar que los refuerzos verbales pueden influir en los tipos de respuestas emitidas por los clientes, tal como incrementar el uso de mensajes personales, en función del refuerzo verbal de parte del terapeuta. Los terapeutas efectivos se preocupan en el manejo de sus refuerzos verbales y no verbales, para asegurarse que están alentando conductas adaptativas. Demasiado a menudo, los terapeutas dan demasiado atención sólo a las respuestas desadaptativas, tal como mostrarse disponibles y escuchar con atención sólo cuando los clientes expresan su malestar. Los terapeutas pueden ganar control sobre las contingencias, realizando contratos con los clientes. Se puede decir, por ejemplo, al cliente, que deposite $100, y que ganará de vuelta el EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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dinero realizando respuestas apropiadas, tal como perder peso cada semana. Un contrato de contingencias en el que el cliente gana 50 centavos o $1 por cada kilo que pierde, beneficia la efectividad del “paquete” de auto-control. El contrato terapéutico puede, además, incluir elementos de costo de respuesta, tal como que él pague $2 por cada kilo que aumente. Aún mejor, los $2 pueden donarse a la organización menos atractiva para el cliente, como por ejemplo, la fiesta anual de Supremacía Blanca 44. Por supuesto, los terapeutas conductuales no están confinados a sus oficinas. Como ya vimos, los terapeutas valoran la observación directa y las intervenciones en los ambientes naturales del cliente. Dentro del ambiente natural, el terapeuta puede ayudar al cliente a reestructurar los estímulos y consecuencias que están controlando sus respuestas problemáticas. Trabajar en el ambiente natural tiene, decididamente, la ventaja de no tener que preocuparse por la generalización desde la oficina hacia el hogar del cliente. Es decir, no hay que preocuparse por la transferencia del entrenamiento, porque el entrenamiento se realiza justo en el ambiente problemático. Trabajando con niños, por ejemplo, el terapeuta puede ir a la casa y entrenar a los padres para que funcionen como terapeutas sustitutos. Los padres pueden ser entrenados para manejar contingencias más efectivamente mediante la economía de fichas, la contratación con sus chicos, o a través de un uso más sutil de refuerzos sociales contingentes a las respuestas positivas de los chicos, mientras se evita el refuerzo de conductas negativas.

Control aversivo. Hay algunas raras veces en que el control de estímulos discriminados y el manejo apropiado de refuerzos fallan para cambiar la conducta problema. En estas ocasiones el terapeuta conductual considerará cuidadosamente el uso de control aversivo. Conductas desadaptativas, tradicionalmente rotuladas de problemas de control de impulsos, como desviaciones sexuales, alcoholismo, fumar, y auto-abuso repetitivo, por ejemplo, pueden responder a controles aversivos cuando técnicas más positivas han fallado. Este es un punto importante: cualquier buen terapeuta de conducta sólo intentará el condicionamiento aversivo luego de múltiples esfuerzos fallidos con alternativas positivas. Cuando se aplica control aversivo dentro del paradigma de manejo de contingencias, el énfasis generalmente se coloca en el uso contingente del castigo. El castigo, en el que una consecuencia aversiva sigue a una respuesta particular, ha sido minimizado como manera útil de modificar la conducta desde que Estes (1944) reportó sus estudios sobre el castigo. Sus estudios indicaron que el castigo lleva a la supresión de la aparición de la conducta, pero no a su desaprendizaje. Su conclusión fue que una respuesta no podía ser eliminada sólo por castigo. Veinte años después Solomon (1964) revisó dicho trabajo de laboratorio y concluyó que el castigo por sí solo, por cierto que podía llevar a un nuevo aprendizaje. Los organismos pueden aprender a evitar el castigo por condicionamiento activo o pasivo. En el aprendizaje activo el organismo aprende a hacer algo, a generar alguna respuesta alternativa que lleva a la evitación del castigo, como cuando un niño aprende a detenerse y mirar antes de cruzar una calle, para evitar el castigo de un padre. De igual modo, el organismo aprende a evitar simplemente en forma pasiva, mediante la no emisión de la respuesta que conduce al castigo. Abundante investigación ha delineado las condiciones en que el castigo puede ser más efectivo para producir efectos más poderosos y más duraderos sobre la conducta. Las guías para el uso del castigo son las siguientes: El castigo debe ser inmediato, porque la demora confunde las contingencias o incrementa la ansiedad de las personas. Debe ser intenso, porque mientras más aversivo el castigo, más efectivo es. Debe ser significativo para la persona, dentro de las mismas direcciones en las cuales el refuerzo está individualmente definido. El castigo debe ser administrado temprano en la cadena conductual, para actuar sobre el problema pronto antes de que se intensifique. Debe ser administrado en una secuencia o agenda continua , lo que es más 44

Organización racista europeo-norteamericana (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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efectivo que una secuencia o agenda intermitente, porque la intermitencia hace que la respuesta se vuelva más resistente a la extinción. Debe ser provisto a través de todas las situaciones estimulares , de ésta manera la persona aprende a evitar la respuesta en situaciones de castigo, pero no en situaciones de no-castigo. Debe ser suministrado de una manera calma, para que la ira o el enojo de la persona que castiga, esté separada del castigo de la conducta. Finalmente, debe ser acompañado por demostraciones y refuerzos de conductas alternativas adaptativas, tal como enseñar a un niño a utilizar habilidades asertivas para poner límites, en vez de golpear un hermano menor. Permítannos ilustrar el uso del condicionamiento aversivo y la aplicación del castigo a un tratamiento que combinó el control terapéutico y aversivo. Susan era una joven con un retardo profundo, pero llego a la consulta por su terrible hábito de golpearse a sí misma en la cara, con un puño. De cuatro a cinco veces por minuto, 3000 veces en un día, 1 millón de veces al año, ella se golpeaba. Esta conducta había comenzado cuando ella tenía 3 años. Al principio, los anticonvulsivos y los tranquilizantes la habían reducido, pero a la edad de 7 años había comenzado a llorar frecuentemente; su neurólogo pensó que quizás la medicación era excesiva, por lo que la redujo a dosis mínimas. Desagraciadamente, sus golpes se intensificaron, y el llanto permaneció igual. El incrementar la medicación y probar con drogas nuevas no fue de ninguna ayuda. Otros métodos fueron igual de inútiles, y en un momento casi de desesperación, el neurólogo derivó a Susan a una clínica que utilizaba modificación conductual cuando era aplicable (Prochaska, Smith, Marzilli, Donovan & Colby, 1974). Revisamos las grabaciones escolares de Susan para saber qué técnicas habían utilizado otros psicólogos para tratarla. Desgraciadamente, muchas de nuestras ideas habían sido intentadas y habían fallado, como el refuerzo de conductas incompatibles, tal como tocar el piano o tratar de extinguir sus golpes no prestándoles atención, mientras se le prestaba considerable atención a sus conductas constructivas. También nos sentimos limitados por el hecho de que las grabaciones de línea base indicaban que la cantidad de golpes de Susan, permanecían bastante estables a través de diferentes tipos de situaciones, incluyendo una habitación de aislamiento en donde ella no sabía que era observada a través de un espejo de visión unidireccional. Decidimos experimentar con condicionamiento aversivo. Después de conectar electrodos a las piernas de Susan y tomar nota 15 minutos de la línea de base, le dimos un pequeño shock eléctrico cada vez que ella se golpeaba. Pronto se volvió evidente que el shock contingente estaba reduciendo la cantidad de golpes en la clínica. Las grabaciones sistemáticas incluso indicaban alguna generalización a la escuela. No pasó mucho, de todas formas, hasta que nos dimos cuenta que Susan había comenzado a discriminar los estímulos que generaban la ocasión para el shock. Se golpeaba a sí misma hasta que se le colocaban los electrodos y después no lo hacía más. Luego de un tiempo, incluso aprendió que podía golpearse a sí misma sin recibir un shock cuando su terapeuta no estaba mirando. Ahora ya no había generalización fuera de la clínica. ¡Habíamos sido sobrepasados por una joven de 9 años con retardo mental! Sabiendo que un paradigma de castigo de condicionamiento aversivo sólo puede ser efectivo si se brinda mediante una agenda o secuencia continua, decidimos conseguir un aparato de shock por control remoto que nos permitiera dar un shock a Susan, en cualquier momento del día en cualquier lugar, sin que ella pudiera discriminar dónde, cuándo o por quién estaba recibiendo el shock. En el primer día de condicionamiento remoto, Susan se golpeó a sí misma 45 veces, comparado con las 3000 veces usuales. El día siguiente sólo lo hizo 17 veces, y al otro sólo 6 veces. Entonces se nos rompió el aparato y comenzó a dar shocks no contingentes. Después de repararlo, tomó sólo 2 días y un total de 12 shocks bajar los golpes de Susan a cero. Durante meses no se volvió a golpear. Decidimos retirar el aparato de su brazo, y para nuest ra sorpresa ella nos pidió tener de nuevo con ella el aparato. Pero igual no se lo volvimos a poner, y ella estuvo meses sin volverse a golpear. De hecho, durante los siguientes cinco años se golpeó a sí EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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misma aproximadamente 250 veces, comparadas con los 5 millones de golpes que podría haberse propinado sin el condicionamiento aversivo. La logística del condicionamiento aversivo y las guías para el castigo efectivo, revelan porque el paradigma del castigo puede volverse prácticamente impracticable. Por ejemplo, con un exhibicionista de 27 años sería logísticamente imposible, tener un terapeuta disponible cada vez que el cliente va a pasar por una parada de colectivos escolares. En el caso de Susan, fue posible que alguien estuviera disponible en todas las situaciones, pero obviamente se hubiera vuelto un tratamiento de un costo elevadísimo, si sus padres hubieran sido los que tuvieran que haber pagado por que alguien con un control remoto la siguiera en todo momento. Una alternativa con algunos pacientes es entrenarlos para que se brinden su propio shock inmediatamente seguido a una respuesta desadaptativa. El uso de castigos dolorosos también trae a colación cuestiones éticas y legales. En el caso de Susan, pasamos 2 meses convenciendo al Departamento de Retardo Mental de que un shock contingente era la mejor alternativa disponible para el tratamiento del auto-abuso de Susan. En muchos caso, tal como con prisioneros, el uso de paradigmas aversivos ha sido declarado ilegal y por lo tanto no es un tratamiento disponible. Por lo que, aunque ahora sabemos que la aplicación contingente de estímulos aversivos puede ser un modificador poderoso de la conducta, hay mucho que necesita ser resuelto en lo que hace a la práctica, ética y legalidad implicadas en su uso. La utilización de sensibilización encubierta como una técnica aversiva ha generado menos objeciones, en parte porque frecuentemente ha sido conceptualizada como un abordaje de auto-control para modificar la conducta. En la sensibilización encubierta (Cautela, 1967), el condicionamiento se hace a través de estímulos y respuestas encubiertas, como pensamientos e imágenes. Primero se le enseña al cliente relajación muscular profunda y luego se lo alienta a imaginar la escena que le describe el terapeuta. Por ejemplo, se le pidió a un paidofílico de 30 años que imaginara acercarse a un chico de 10 años que lo atraía. Mientras se acercaba al chico para invitarlo a su departamento, comenzaba a sentir dolor de estomago y náuseas. Sentía su almuerzo subiendo hasta su esófago y justo cuando iba a hablarle al chico, comenzaba a vomitarse y vomitar al chico. La gente de la calle lo miraba y él se aleja del chico e inmediatamente comienza a sentirse mejor. Comienza a caminar hacia su departamento, sintiéndose mejor y mejor con cada paso que da. Llega a su departamento, se lava y se siente estupendamente. Luego de enseñar a este hombre la escena encubierta, lo hicimos practicarla abiertamente, incluyendo hacer gestos y ruidos de vómito. Para hacer la escena más vívida aún, lo hicimos sentar frente a la ventana de su departamento, y que cuando viera un chico por la calle que lo atrajera sexualmente, fuera al baño y se metiera los dedos en la garganta hasta vomitar, mientras se imaginaba proponiéndoselo al chico. Luego de dos meses, este ofensor crónico ya no sentía la urgencia de acercarse a jóvenes, y siguió con nuestras técnicas de asertividad para formar relaciones homosexuales adultas. La sensibilización encubierta es usualmente conceptualizada como un paradigma de cas tigo, en el que una escena aversiva sigue a la primera respuesta en una cadena de respuestas desadaptativas. Por el hecho de que la primera respuesta en la cadena desadaptativa es a menudo una respuesta encubierta-operante (tal como pensar acercarse al estímulo); el castigo, más que el refuerzo de la respuesta encubierta-operante, puede llevar a aumentar el autocontrol sobre una cadena impulsiva de respuestas. Imaginar el alejarse de un estímulo deseado pero desadaptativo, es una nueva respuesta encubierta-operante que es reforzada. Con práctica, el castigo de una respuesta encubierta-operante desadaptativa, y el refuerzo de pensamientos e imágenes más adaptativos puede romper la cadena automática de respuestas, que eventualmente lleva al individuo a situaciones problema. Dado que la sensibilización EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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encubierta trabaja con pensamientos e imágenes, podría ser ajustadamente categorizada dentro de las terapias cognitivo-conductuales consideradas ahora. MODIFICACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL. Los enfoques cognitivos del cambio de conducta han sido la alternativa más controversial para los terapeutas de conducta tradicionales. Ellos argumentan que, por definición, las técnicas cognitivas son incompatibles con los principios tradicionales del conductismo. El conductism o se estableció como una alternativa radical a las teorías “mentalistas” de psicología, que intentaban abordar todas las conductas humanas en términos de constructos cognitivos. El condicionamiento reemplazó a la cognición como el determinante crítico de la conducta humana. No se han negado los procesos cognitivos, pero fueron vistos como menos relevantes al momento un análisis efectivo de los trastornos de conducta. De todos modos, en la medida que los psicólogos experimentales condujeron estudios más rigurosos sobre los procesos cognitivos, las conceptualizaciones cognitivas se volvieron respetables nuevamente. La mayoría de los terapeutas de conducta contemporáneos están cómodos con la incorporación de técnicas cognitivas y, como vimos en la muestra de los miembros de la AABT, se sienten identificados con el rótulo de “cognitivo-conductuales”. Éstos argumentan que una vez que vamos más allá de los tratamientos de niños, de débiles mentales, y de individuos psicóticos, debemos tener en cuenta los procesos cognitivos que son críticos en el mantenimiento y cambio de la conducta compleja adulta. Estes (1971, p.23), un prominente teórico del aprendizaje, afirma enfáticamente: Para los animales inferiores, los niños muy pequeños, y en cierto grado, para adultos de todas las edades que poseen una debilidad mental, son sujetos de algún trastorno neurobiológico severo o un trastorno de conducta severo, la conducta cotidiana es ampliamente describible y predecible en términos de: respuestas a estímulos particulares y resultados de refuerzo o castigo de las secuencias de respuesta a los estímulos previos. En seres humanos más maduros, mucha de su conducta instrumental y más especialmente mucha de su conducta verbal, está organizada en rutinas de más alto rango y es, en muchos casos, mejor entendida en términos de operaciones de reglas, principios, estrategias y apariencias, que en términos de sucesiones de respuestas a un estímulo particular. Por lo que, en muchas situaciones, la conducta de un individuo, de momento a momento, puede ser gobernada por una estrategia relativamente amplia que, una vez adoptada, dicta la secuencia de respuestas; más que por anticipar las consecuencias de las acciones específicas. En estas situaciones es la selección de estrategias, más que la selección de reacciones particulares al estímulo, la que es modificada por la experiencia pasada mediante consecuencias reforzantes o de castigo. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA Como un híbrido con parentesco cognitivo y conductual, y ademas, un híbrido relativamente reciente, las teorías cognitivo-conductuales de la psicopatología y la psicoterapia son menos distintivas que las de sus teorías madre. Algunos cognitivo-conductuales toman teorías y técnicas de la parte conductual y le añaden un elemento cognitivo, mientras que otros comienzan con la perspectiva cognitiva de Aaron Beck o Albert Ellis, y luego le añaden el elemento conductual. Carentes de una teoría cognitiva consensuada de la sicopatología, que sea única para los terapeutas conductuales, adoptaremos un modelo cognitivo de conducta desadaptativa, que EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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establece un paralelo con el modelo de contingencias de la conducta desadaptativa. Por lo que, hay conductas desadaptativas que reflejan un déficit en la actividad cognitiva. Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo, tales como hipertensión esencial, dolores de cabeza por la tensión y ansiedad crónica, han sido asumidos generalmente como fuera del control cognitivo porque hay una inherente deficiencia en la información psicológica disponible para el individuo que trata de controlar respuestas automáticas. Con poco, o sin feedback disponible, los individuos son incapaces de utilizar los procesos cognitivos para ganar control voluntario sobre respuestas autonómicas disruptivas. Otros problemas están caracterizados por un exceso de respuestas cognitivas particulares. Por ejemplo, el cliente hipocondríaco que ésta constantemente rumiando con la posibilidad de tener cáncer. Aquí el problema es que la misma actividad cognitiva ésta ocurriendo repetidamente e interfiriendo con la habilidad del cliente de poder usar procesos cognitivos para solucionar otros problemas y para relacionarse más efectivamente con el ambiente. En tales casos, lo necesario es una disminución en ciertas respuestas cognitivas, como por ejemplo, la disminución de la frecuencia de pensamientos acerca del cáncer. Quizá el problema más común sea el uso de respuestas cognitivas inapropiadas o inefectivas. Para algunos clientes esto incluye un rotulado inapropiado, como por ejemplo, el cliente que rotula al sexo como sucio, y luego responde a un encuentro sexual con desagrado. Otros clientes desarrollan expectativas erróneas, como por ejemplo, un estudiante que espera que todas las figuras de autoridad sean frías y condenadoras, y así tiene extremas dificultades para manejarse con profesores y supervisores en prácticamente cualquier tema. Desde una perspectiva cognitiva, éstos clientes están teniendo problemas porque no están respondiendo a los estímulos y consecuencias actuales que ocurren en el ambiente. Por el contrario, éstos clientes están respondiendo principalmente a los rótulos y expectativas utilizadas para procesar los eventos ambientales. Si sus rótulos y expectativas son suficientemente inadecuados, entonces es probable que sus conductas sean desadaptativas. En un nivel más complejo, algunos clientes han desarrollado estrategias inefectivas para resolver problemas. En una sociedad rápidamente cambiante, puede ser extremadamente importante ser concientes de los métodos más efectivos para enfrentarse a problemas comunes, como lidiar con un jefe malhumorado, con el propio presupuesto monetario, resolver conflictos maritales, y vivir con las ansiedades de los adolescentes que se enfrentan a un futuro incierto. Si las personas aprenden estrategias inefectivas para enfrentarse a problemas conductuales de rutina, probablemente cometan errores serios que los lleven a frustración, depresión, y otras alteraciones emocionales. Los clientes, por ejemplo, que adoptan la estrategia de tratar de no pensar acerca de los problemas, con la esperanza de que éstos desaparezcan, frecuentemente esperan hasta que el problema esté fuera de control para actuar. Otros clientes, rotulados a menudo de abiertamente dependientes, pueden haber adoptado una estrategia que incluya recurrir rápidamente a una figura de autoridad, para la mejor solución. Estos clientes pueden ser incapaces para enfrentarse a cuestiones aún menores como qué tipo de ropa usar, qué cursos tomar cada semestre, o cómo estudiar para un examen. Estos pacientes pueden andar bien cuando los terapeutas les dan directivas específicas sobre cómo resolver cuestiones particulares, pero así estarían siendo reforzados a corto plazo, por depender de un psicoterapeuta. Lo que este tipo de pacientes de hecho necesitan, a largo plazo, es información más detallada respecto de los principios básicos de la solución efectiva de problemas. TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPEUTICOS


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Si los problemas del cliente resultan de un déficit en la información que impide el control cognitivo sobre respuestas desadaptativas, entonces la solución es incrementar la conciencia del cliente, proveyendo la información necesaria para el control cognitivo. Si el cliente no es conciente, por ejemplo, de que su presión sanguínea se está incrementando, entonces obviamente no hay forma de que concientemente pueda prevenir este incremento. En el caso de respuestas desadaptativas del Sistema Nervioso Autónomo, no se pudo dar a los clientes la información necesaria hasta que se desarrollo tecnología adecuada. Con el desarrollo instrumental de los últimos 40 años, se ha vuelto posible dar a los clientes feedback creciente acerca de la actividad fisiológica especifica que está ocurriendo dentro de sus cuerpos. Estas técnicas de biofeedback permiten a los clientes volverse mas concientes de su presión sanguínea, pulso, ondas cerebrales, dilatación de vasos sanguíneos, y otras funciones biológicas. Cuando los clientes son conectados al aparato de biofeedback, reciben información fisiológica, o feedback biológico, que les posibilita un aumento en el control cognitivo sobre respuestas autónomas. A pesar de la enorme atención que ha recibido esta técnica dentro de la comunidad profesional, ha probado ser tan efectiva como, o sólo ligeramente más efect iva que, la relajación muscular progresiva por sí sola, y además, casi siempre se usa en conjunción con el entrenamiento en relajación (Miller, 1994; O’Leary & Wilson, 1987; Reed, Katkin & Goldland, 1986; Silver & Blanchard, 1978). Por esta razón, no discutiremos este procedimiento o su efectividad separado del entrenamiento en relajación. Las técnicas cognitivas para reducir la frecuencia de cogniciones particulares son variadas, pero quizá la más desarrollada sea la detención del pensamiento. Esta técnica comienza con el cliente verbalizando en un volumen alto sus pensamientos repetitivos. Al comienzo de la cadena de pensamientos el terapeuta grita “¡Basta!”, quebrando la cadena. Posteriormente el cliente no verbaliza sus pensamientos, sino que hace una señal con sus manos cuando están comenzando a pensar en sus pensamientos problemáticos. Nuevamente el terapeuta grita “¡Basta!”. Una vez que el cliente alcanza los objetivos básicos de la técnica, entonces se grita a sí mismo “¡Basta!” cuando comienza a repetir su cadena de pensamientos problemáticos. Una vez que la detención “abierta” es efectiva en la cadena repetitiva de pensamientos, el cliente comienza a practicar decirse ¡Basta! para sí cuando sea que sus pensamientos excesivos comiencen. La detención del pensamiento ha probado ser más efectiva combinada con la aserción encubierta (Rimm & Masters, 1974). Con la aserción encubierta, al cliente le son enseñados algunos pensamientos auto-asertivos que directamente desafían a los pensamientos obsesivos. Un hombre de 22 años que estaba obsesionado con el pensamiento de que se estaba volviendo loco, fue instruido a que inmediatamente luego de que detuviera sus pensamientos problemáticos, tuviera el siguiente pensamiento auto-asertivo “Al carajo, soy perfectamente normal”. Al principio, el cliente grita su asersión con una considerable emoción; luego se lo alienta a que sea auto-asertivo mediante pensamientos constructivos que desafían sus ideas repetitivas. Se pueden dar varias explicaciones sobre la posible efectividad de la combinación de la detención del pensamiento y la aserción encubierta. La detención del pensamiento por sí misma puede seguir el paradigma de castigo, en el que el gritar y verbalizar en forma encubierta la palabra ¡Basta! sirve para suprimir la repetitiva cadena de pensamiento. La aserción encubierta puede funcionar como una técnica de contra-condicionamiento, mediante la cual la ansiedad que motivaría el pensamiento excesivo puede ser inhibida por la respuesta asertiva encubierta. La explicación más cognitiva sostiene que las dos técnicas funcionan como “distractores”. Con éstos “distractores” disponibles, los clientes son enseñados a llevar concientemente su atención, desde pensamientos problemáticos repetitivos hacia pensamientos más constructivos. Cuando se confrontan con el intento de cambiar rótulos y expectativas incorrectas, los terapeutas conductuales se apoyan en técnicas derivadas de la terapia racional-emotiva de Ellis EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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y de la terapia cognitiva de Beck, que son consideradas en detalle en el próximo capítulo. Los rótulos emocionalmente perturbadores, incluyendo “asqueroso” y “terrible”, son desafiados a través de técnicas de reestructuración cognitiva. Así también son desafiadas las expectativas catastróficas, no sólo por la baja probabilidad real de que ocurran, sino por las consecuencias negativas exageradas que se supone que sucederán. Al adoptar las técnicas básicas de Ellis, algunos conductuales han realizado cambios importantes. Goldfried y Davison (1994), por ejemplo, describen la reestructuración racional sistemática. Constituye un paralelo de la desensibilización sistemática. En este abordaje, se construye una jerarquía de situaciones crecientemente dificultosas con las que el cliente tiene problemas de enfrentamiento. El cliente imagina las situaciones y manifiesta cómo normalmente se enfrenta con la situación que lo altera. Luego se le pide que revalúe racionalmente sus respuestas, en orden de describir una respuesta cognitiva más efectiva a la situación. Luego de enfrentarse exitosamente con una situación imaginada en un nivel, el cliente avanza hacia situaciones más arriba en la jerarquía. La reestructuración racional sistemática le da al cliente una práctica considerable en desafiar sus propios rótulos y expectativas problemáticas, antes que tener que enfrentar un stress más duro, resultante del manejo de las situaciones en vivo. Goldfried y Davison además reportan que con algunos clientes es crítico, que el terapeuta no trate de desafiar la cognición del cliente, porque hay estudios que indican que algunas personas resistirán activamente los intentos de otros de que cambie. Recomiendan a los clínicos que alienten al cliente a ser lo más activo que sea posible en el desafiar sus propios pensamientos disruptivos, más que seguir el modelo de Ellis del terapeuta como un confrontador activo. En su entrenamiento auto-instruccional, Donald Meichenbaum (1977, 1986) ha hecho importantes contribuciones a la modificación cognitivo-conductual. Además de trabajar en la reducción de auto-afirmaciones que producen respuestas emocionales desadaptativas, Meichenbaum trabaja también en el desarrollo de auto-afirmaciones que faciliten el auto-control sobre la conducta abierta, tanto verbal como motriz. Los niños impulsivos y agresivos han preocupado especialmente a Meichenbaun y a sus colaboradores. Sus iniciales contribuciones sentaron el terreno para los tratamientos, populares y manualizados, de niños y adolescentes con problemas, especialmente déficit de atención, conductas desafiantes y trastornos impulsivos (Barkley, 1987, 1991; Kendall, 1991; Kendall & Braswell, 1992). Para ayudar a los chicos impulsivos a que desarrollen métodos adaptativos de control cognitivo, Meichenbaum toma elementos de investigadores rusos, particularmente Luria (1961) y Vigotsky (1962). Luria postuló tres estadios en los que los niños desarrollan control voluntario sobre sus conductas. En el estadio 1, el control es ejercido por las conductas verbales de los demás (típicamente los padres y otros cuidadores). En el estadio 2 el niño repite los patrones discursivos abiertos de los padres, para controlar sus propias conductas. Finalmente, en el estadio 3, la conducta del chico va quedando progresivamente bajo el control de auto-diálogos encubiertos. Así, como puntualiza Meichenbaum (1977), las auto-afirmaciones ejercen control sobre la conducta del individuo de un modo muy similar a las declaraciones provenientes de otras personas. Para ayudar a los chicos a desarrollar un mejor auto-control a través de la auto-instrucción, el terapeuta realiza una tarea mientras va verbalizando en un volumen alto cada cosa que hace. Luego el chico realiza la actividad con la guía del terapeuta. Posteriormente, el chico realiza la actividad mientras se da auto-instrucciones verbales en volumen alto. Luego el chico susurra las auto-instrucciones mientras realiza la actividad. Finalmente, el chico realiza la actividad empleando auto-instrucciones encubiertas.


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Meichenbaum y Goodman (1971, p. 117) ilustran lo que el terapeuta puede decir en voz alta en el paso 1 mientras copian patrones de líneas. Bueno, ¿qué es lo que tengo que hacer? Quieres que copie la imagen con las diferentes líneas. Tengo que hacerlo despacio y con cuidado. Bueno, dibuja la línea de abajo, abajo, bien; ahora a la derecha, eso es, ahora abajo un poco más y a la izquierda. Bien, lo estoy haciendo bastante bien. Recuerda, ve despacio. Ahora arriba nuevamente. No, debía ser para abajo. Así esta bien. Sólo dibuja la línea con cuidado... bien. Incluso si cometo un error puedo continuar despacio y con cuidado, tengo que ir abajo ahora. Terminé. ¡Lo hice! Al internalizar auto-afirmaciones constructivas deliberadamente, los jóvenes impulsivos pueden aprender a auto-instruirse para calmarse cuando están realizando una tarea, y a corregirse a sí mismos sin enojarse o molestarse. Estas auto-instrucciones no sólo reemplazan a las ideas irracionales que pueden llevar a malestar emocional, sino, además, proveen habilidades cognitivas de afrontamiento para dirigir a los chicos hacia conductas más adaptativas. La modificación cognitivo-conductual de Meichenbaum (1986) con adultos, procede en tres fases. La primera fase, Conceptualización del Problema , se ocupa de ayudar al paciente a entender la naturaleza de sus problemas y a colaborar activamente en la formulación del plan de tratamiento. La segunda fase, Probar la Conceptualizción, ayuda al cliente a explorar y consolidar ésta visión mutua de los problemas conductuales. Con este trabajo preparatorio completo, en la tercera fase, la Modificación de Cogniciones y Producción de Nuevas Conductas , el terapeuta cognitivo-conductual asiste al paciente en la modificación de sus diálogos internos y en la producción de nuevas conductas para ser desempeñadas en vivo. Esta tercera fase é sta diseñada para realinear las interacciones recíprocas y crecientes entre cognición, emociones, conducta y ambiente hacia direcciones más adaptativas para el paciente. Con chicos y adultos, las tres fases de la modificación cognitivo-conductual han sido comúnmente más aplicadas con éxito en la terapia de inoculación de estrés . Este tratamiento es análogo a la inoculación en medicina, donde un pequeño monto de virus activo, es introducido en el cuerpo con el objeto de movilizar una respuesta saludable del Sistema Inmunológico. En lugar de sólo aprender a controlar la ansiedad en situaciones estresantes, el individuo puede desarrollar habilidades de afrontamiento cognitivas encubiertas y habilidades conductuales abiertas que pueden inocularlo contra futuros estresores. Eventos que previamente provocaban ansiedad, como evaluaciones en el trabajo o la escuela, en discursos públicos, etc.; pueden ser reevaluados como desafíos y oportunidades de aprendizaje. Tales desafíos pueden ser manejados a través de una combinación flexible de habilidades racionales y conductuales, en vez de ser construidos automáticamente como amenazas que deben ser evitadas. Otra alternativa para desafiar cogniciones erróneas, ha emergido de estudios socio-psicológicos sobre la teoría de la atribución. Una atribución es una explicación de un evento observado o una relación acerca de qué causo qué algo sucediera. En su investigación clásica sobre atribuciones, Schachter y Singer (1962) le dio a sujetos inyecciones de epinefrina y le dijo a un grupo que la activación emocional que experimentarían podría ser atribuida a la droga que se les había dado. Otros sujetos no fueron informados de los efectos de la droga y fueron puestos en situaciones diseñadas para evocar emociones particulares, tal como un observador modelando enojo hacia el experimento. Los sujetos que podían atribuirle su activación a la droga demostraron menos respuestas emocionales que aquellos que no conocían el efecto de la droga. Las atribuciones erróneas pueden tener efectos psicológicas devastadores. Una pareja se presentó en la terapia quejándose de que el marido había sido impotente los primeros tres años EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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del matrimonio. El problema comenzó en la noche de bodas, con las tensiones y los conflictos usuales. En la fiesta, los amigos insistieron en que tomaran mucho. Para el momento en que la pareja llegó al hotel, estaban cansados y tensos, y él estaba un poco más que borracho. Cuando estaban en la cama y el no pudo tener una erección, la mujer exclamó, “¡Dios mío, me casé con un gay!” La atribución de ella de homosexualidad ante la disfunción eréctil, por sólo una noche poco representativa, devastó su relación sexual. Si ellos hubieran podido atribuir el problema de él al stress situacional y al agudo efecto del alcohol, podrían haber evitado un comienzo muy problemático para su matrimonio. Es suficiente decir que la manera en que los individuos perciben las causas de sus trastornos influirá significativamente en sus estados psicológicos y sus expectativas acerca del futuro del trastorno. Trabajando desde la teoría atribucional; Goldfried y Davison (1976, 1994) han sugerido varias formas en que puede ayudarse a los clientes a establecer atribuciones más precisas y benignas. Las evaluaciones clínicas, por ejemplo, son atribuciones hechas por los clínicos, y la evaluación puede variar en el malestar emocional que evoca. Un cliente que atribuye su disfunción eréctil a conflictos inconscientes acerca de posibles impulsos homosexuales, puede ser liberado de una ansiedad considerable si aprende que la tensión situacional combinada con el alcohol puede producir el problema observado. Los clientes con síntomas físicos, como un hombre con jaqueca crónica que está muy ansioso porque atribuye su jaqueca a un tumor cerebral, puede aliviarse inmensamente si aprende que la atribución correcta es que se debe a la ansiedad por su salud. Las expectativas que los clientes tienen para futuros eventos, pueden cambiarse dramáticamente si sus atribuciones sobre eventos pasados o presentes son alterada s significativamente. Martin Seligman y asociados (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; Seligman, Abramson, Semmel & vonBaeyer, 1979) han desarrollado más aún las medidas psicométricas y el tratamiento clínico de atribuciones desadaptativas. Han identificado consistentemente tres estilos atribucionales de estabilidad, internalización, y globalidad. Un desempeño óptimo y una buena salud mental están asociados a un estilo atribucional estable, interno y global hacia eventos buenos o positivos; es decir, cuando ocurre un evento positivo, asignarle cualidad de permanente, personal y amplio o extenso. La situación se revierte con eventos malos o negativos: un desempeño óptimo y una buena salud mental están asociados con un estilo atribucional temporal, externo y específico; es decir, cuando ocurre el evento negativo, deberíamos pensarlo cómo temporal, atípico y causado por fuerzas externas. La terapia cognitivo-conductual resultante, ayuda a los pacientes a modificar sus atribuciones pesimistas y a adoptar un “optimismo aprendido” (Seligman, 1990). Aunque hay una variación considerable en el modo en que los individuos resuelven problemas, D’Zurilla y Goldfried (1971) han reportado un grado considerable de acuerdo respecto de las operaciones involucradas en la resolución efectiva de problemas. Las cinco etapas de la terapia de resolución de problemas (Goldfried & Davison, 1976)) pueden enseñarse a los clientes que necesitan estrategias más efectivas para enfrentarse a los problemas. Primero educan a los clientes en una filosofía que aliente la resolución de problemas en forma independiente. Esta etapa de orientación general incluye enseñar a los clientes que los problemas son una parte normal de la vida, y que pueden enfrentarlos. Además, se alienta a los clientes a que aprendan a identificar rápidamente los problemas y a inhibir la tendencia a responder al problema con el primer impulso. El malestar emocional, por ejemplo, puede identificarse no como un signo de patología, sino como un indicador para dirigir la atención hacia la situación problemática que ésta produciendo el malestar. Definir y formular el problema es la siguiente etapa. Se enseña a los clientes a definir operacionalmente los problemas, en términos de estímulos, respuestas y consecuencias involucradas. Una vez que todos los aspectos de la situación problemática han sido definidos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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concretamente, los clientes son capaces de formular el problema de un modo más abstracto, como por ejemplo, un conflicto entre dos o más objetivos, o entre un objetivo y las vías disponible hacia ese objetivo. Una estudiante vino a verme, por ejemplo, para asesorarse si debía o no dejar la universidad. Acababa de saber que su padre tenía una amante y que sus padres planeaban divorciarse. Estaba experimentando dificultades de concentración en el estudio y por lo tanto estaba pensando en abandonar su educación universitaria. Al formular su problema, se volvió evidente que su conflicto principal en ese momento era entre su meta de avanzar por sí misma y su deseo de ayudar a su madre y a sus hermanos pequeños. Con el problema formulado, la siguiente etapa es generar alternativas. Se alienta a los clientes a generar una cantidad de posibles respuestas a la situación. Durante este período se alientan los principios del “brainstorming” o lluvia de ideas (Osborn, 1963): abstenerse de criticar las alternativas; la liberación de ideas es bienvenida, mientras más loca la idea mejor; mientras más alternativas mejor, esto incrementa la probabilidad de que ocurran ideas efectivas; combinar y mejorar alternativas en mejores ideas. Con una variedad de alternativas generada, el problema se muda a la siguiente etapa de la toma de decisiones. Obviamente, la persona aquí trata de elegir la mejor alternativa, de entre todas las disponibles. Goldfried y Davison recomiendan dos criterios: (1) la probabilidad de que la alternativa elegida resuelva efectivamente las cuestiones principales del problema, y (2) la probabilidad de que la persona pueda efectivamente llevar a cabo la estrategia elegida. La estudiante, por ejemplo, podía elegir permanecer en la universidad obteniendo una beca y así ayudarse a sí misma educacionalmente y ayudar a su familia financieramente; de cualquier modo, una beca puede no estar disponible. Otra de sus alternativas (vivir en casa, trabajar y realizar un estudio de medio tiempo) puede resolver su conflicto y también ser asequible. Muchas personas se desempantanan en la resolución de problemas al ver que muy pocas decisiones son irreversibles. Necesitan realizar su mejor apuesta sobre una alternativa y luego moverse a la etapa de verificación, en la cual comienzan a testear la validez de su alternativa. Al actuar, por ejemplo mudándose a casa mientras todavía permanece en la universidad, el cliente observa las consecuencias de su decisión, en orden de verificar su efectividad. Si las consecuencias de la acción parecen encajar con las expectativas del cliente, entonces se libera del problema (Miller, Galanter & Pribram, 1960). Si las consecuencias no se ajustan adecuadamente a las expectativas, entonces el cliente siempre podrá retornar a una etapa anterior, como por ejemplo, generar nuevas alternativas, o decidir sobre una alternativa previamente descartada. Un aumento de conciencia en la etapa de verificación puede ser de muchísima ayuda para que el cliente avance desde la toma de decisión hacia la acción, porque el cliente se da cuenta que si comete errores, éstos pueden corregirse revirtiendo la estrategia de resolución de problemas. El enfoque de resolución de problemas es atractivo tanto para profesionales como para pacientes, por el hecho de que es fácil de aprender y puede ser aplicado a un amplio rango de situaciones que se encuentran en la practica clínica. Hablando en general, la terapia de resolución de problemas, es aplicable con aquellos que generalmente afrontan bien, pero no lo están haciendo en el presente, y con aquellos con pobres recursos (Hawton & Kirk, 1989) de afrontamiento. Para éste segundo grupo, la terapia de resolución de problemas incluirá probablemente intervenciones de más largo plazo que para el primer grupo. RELACIÓN TERAPÉUTICA La importancia de la relación terapéutica en el tratamiento conductual varía de acuerdo a la técnica y al clínico en particular. Por ejemplo, con la desensibilización sistemática no es EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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prácticamente una necesidad como sí lo es, digamos, en la modificación cognitivo-conductual; la primera ha sido aplicada exitosamente en grupos grandes y con una computadora, mientras que la última enfatiza la colaboración activa del paciente y el terapeuta. Igualmente, la relación asume mayor importancia en alguno de los métodos operantes, especialmente si el terapeuta está utilizando refuerzo social. Bajo dichas condiciones, mientras más valioso sea el terapeuta para el cliente, más efectivo como reforzador social podrá ser. Y los terapeutas conductuales pueden ciertamente ser reforzadores sociales, llevando a los clientes a percibirlos como empáticos y cálidos. La naturaleza educacional y educativa de la relación terapéutica lleva al paciente a evaluar la empatía, comprensión, y calidez del terapeuta en forma generalmente comparable a otras psicoterapias orientadas a la relación (Glass & Arnkoff, 1992). Un caso en cuestión es la muy citada comparación de Sloane y cols. (1975), ente terapia conductual y psicoanalítica. Mediante las grabaciones de audio, los terapeutas psicoanalíticos y los conductuales fueron encontrados sin diferencias en el grado de calidez o consideración positiva. Había significativas diferencia, de cualquier modo, en el ajuste de la empatía, genuinidad y profundidad del contacto interpersonal. Los terapeutas conductuales puntuaron más alto en estas variables. Si existe algún valor general para la relación, ciertamente no es en los términos del criterio propuesto por Rogers. El terapeuta conductual sería injusto con sus clientes si simula ser incondicional en su consideración positiva, porque los refuerzos sociales, incluyendo la consideración positiva, son en realidad contingentes. El terapeuta conductual está menos preocupado por el ajuste de la empatía que por el ajuste de la observación, que es crítica en la determinación tanto de la medida de la respuesta como de la efectividad del tratamiento. Tampoco está particularmente preocupado por ser genuino, lo que los clientes necesitan es un terapeuta competente, no uno que esté preocupado por ser auténtico. Si existe algún valor general para la relación terapéutica, se funda en el establecimiento de precondiciones seguras para la psicoterapia y en el modelado del terapeuta. El terapeuta conductual debe inspirar la credibilidad y la confianza suficientes, y generar expectativas positivas en los clientes, para involucrarse en el trabajo que se espera que realicen durante y entre las sesiones. El terapeuta conductual debe también inspirar el proceso de modelamiento, es decir el aprendizaje por observación en el cual el terapeuta conductual (el modelo) actúa como estímulo para generar en el cliente las mismas actitudes, pensamientos y conductas, (Perry & Furukawa, 1986). En el entrenamiento asertivo, por ejemplo, el terapeuta sirve en forma muy directa como modelo que enseña al cliente a observar métodos más efectivos de ser asertivo. El modelamiento es una parte tan crítica del entrenamiento asertivo que los terapeutas que no sean genuinamente asertivos, probablemente no sean competentes como entrenadores de asertividad. Los efectos del modelado probablemente ocurran con la mayoría de las otras formas de psicoterapia conductual y también de modificación cognitivo-conductual. Un desensibilizador, por ejemplo, modela un abordaje sin temor hacia un estímulo fóbico, enseñando a los clientes que dicho estímulo puede ser dominado si se aborda de una forma gradual y relajada. ¡No podemos imaginarnos un terapeuta fóbico a las serpientes asistiendo satisfactoriamente a un paciente fóbico al mismo animal! El contratador de contingencias modela un abordaje positivo hacia la resolución de problemas y enseña a los clientes que los conflictos pueden ser mejor resueltos a través de compromiso y el refuerzo positivo, en vez de a través del criticismo y otras formas de castigo. El modelamiento puede servir a muchas funciones importantes en el cambio de conducta (Bandura, 1969; Perry & Furukawa, 1986). A través de la observación, los clientes adquieren nuevas conductas; por ejemplo, los clientes observan a una persona asertivamente competente EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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por primera vez y entonces comienzan a adquirir lo esencial de la asertividad efectiva. El modelamiento puede facilitar las conductas apropiadas induciendo a los clientes a desempeñar conductas que son capaces de desempeñar, pero que no han estado desempeñándolas en forma efectiva, tal como expresar sentimientos positivos hacia la pareja después de observar al terapeuta expresar sentimientos similares. El modelamiento puede desinhibir conductas que fueron previamente evitadas debido a la ansiedad, como cuando los clientes aprenden a hablar abiertamente de sexo porque el terapeuta ha sido directo acerca del sexo. Finalmente, el modelamiento puede llevar a una extinción de la ansiedad vicaria y directa asociada con un estímulo, como cuando los niños extinguen el miedo a los perros por haber observado al terapeuta infantil divirtiéndose con ellos. El punto esencial es éste: considerable investigación muestra lo beneficioso que puede ser el modelamiento y también cómo éste puede ser más efectivo. Si los terapeutas conductuales hacen de la relación terapéutica una parte del proceso de cambio, entonces deben atender cuidadosamente a lo que están modelando y que tan efectivos como modelos están siendo. PRÁCTICAS DE LA TERAPIA CONDUCTUAL Los terapeutas conductuales muestran una variación considerable en los aspectos prácticos de su trabajo. Los terapeutas que utilizan técnicas de contra-condicionamiento y cognitivoconductuales es más probable que trabajen en un ámbito tradicional de consultorio. El tratamiento es normalmente conducido en un formato individual o, cada vez más, de pareja. Muchas de las técnicas conductuales y cognitivo-conductuales, incluyendo entrenamiento en asertividad, en relajación y resolución de problemas, son aplicados en formatos grupales, por una cuestión de costo-eficiencia y de procesos grupales, incluyendo modelado, ensayo de conducta y reforzamiento grupal. Algunos analistas conductuales son críticos de los terapeutas que permanecen en sus consultorios; ellos sugieren que las intervenciones desarrolladas en el ámbito natural no están minadas por la generalización o los problemas de transferencia de entrenamiento, como aquellos desarrollados en el consultorio. Ciertamente cuando los terapeutas conductuales están manejando contingencias en amplia escala, como en la economía de fichas, trabajan justo en el ámbito de los clientes. Desafortunadamente, debido a los exagerados temores, la modificac ión conductual ha sido restringida a algunos ámbitos, siendo los más conocidos los de prisioneros bajo la influencia del gobierno federal. Los terapeutas conductuales y sus primos cognitivo-conductuales se sienten bastante cómodos con la tecnología como parte del tratamiento. El equipamiento puede variar desde una simple silla reclinable para relajación, hasta estimuladores aversivos a control remoto, o hasta un complejo equipo de biofeedback. La adición más reciente al arsenal tecnológico es el uso de computadoras personales para recolectar datos y para administrar tratamientos a los clientes en sus hogares y sus trabajos. Investigaciones recientes muestran que las versiones computarizadas de los entrenamientos de auto-control pueden ser bastante efectivas para una variedad de trastornos conductuales y adictivos (Hester & Delaney, 1997). Los terapeutas conductuales prueban continuamente las limitaciones de sus técnicas y consecuentemente han trabajado con un amplio rango de clientes, probablemente el rango más amplio que haya trabajado cualquier otro sistema de psicoterapia. El contra-condicionamiento ha sido utilizado más comúnmente con adultos verbales que tradicionalmente serían rotulados como trastornos neuróticos, psicosomáticos y de carácter. Las técnicas cognitivo-conductuales son utilizadas más comúnmente con adultos y adolescentes, aunque la resolución de problemas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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y la auto-instrucción son empleadas usualmente con niños. Las técnicas de manejo de contingencias han sido aplicadas a condiciones que han sido muy difíciles para las terapias verbales, tales como control de los impulsos, adicciones, problemas infantiles, y los problemas de pacientes con gran retardo o con regresiones psicóticas. Los terapeutas conductuales representan un rango amplio de los profesionales de la salud mental, pero los psicólogos tienen dos o tres veces más posibilidades que los profesionales de otras profesiones de la salud mental, de adherir al conductismo (Glass & Arnkoff, 1992). Probablemente sea de esta manera porque es más probables que estén entrenados en teorías del aprendizaje e investigación empírica. Especialmente notorio es el rol que los psicólogos experimentales han jugado en el desarrollo de la terapia conductual, porque tradicionalmente no han sido parte directa de ningún sistema de psicoterapia. La AABT recibe profesionales de una variedad de contextos, aunque alienta la práctica independiente de la terapia conductual sólo por individuos con grados avanzados y entrenamiento especial en técnicas conductuales. Hablando de entrenamiento, los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales están a la vanguardia de educación en psicoterapia basada en la competencia (Edelstein & Berler, 1987; Shaw & Dobson, 1988). El mandato conductual es demostrar competencia mediante métodos establecidos científicamente. Con este fin, los terapeutas conductuales están muy involucrados en la creación de tratamientos manualizados y en la documentación de psicoterapias validadas empíricamente, con el propósito de mejorar el entrenamiento profesional y la selección de tratamientos. La manualización de tratamientos es un intento de operacionalizar los procedimientos terapéuticos en una manual de tratamiento, usualmente sesión por sesión, de manera que los demás terapeutas puedan aprender y replicar los procedimientos. La documentación de psicoterapias validadas empíricamente, es una tendencia emergente, de la que hablaremos en el capítulo XV, de identificar intervenciones psicológicas que hayan sido evaluadas empíricamente, y validadas como más efectivas que placebos activos o tratamientos alternativos, y entonces publicitar la existencia de dichas intervenciones en los programas de tratamiento (Fuerza de Tareas de Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos, 1995). La terapia personal no se considera como un prerrequisito de valor particular para el trabajo clínico; de hecho, sólo aproximadamente la mitad de los terapeutas conductuales reporta haber estado alguna vez en una psicoterapia personal, una configuración que es cons istentemente la más baja entre los sistemas teóricos estudiados (Norcross, Strauser & Mizar, 1988). Es interesante y controversial que, cuando los terapeutas conductuales sí llevan sus problemas a alguien, ese alguien no tiende a ser un colega conductual (Lazarus, 1971c; Norcross & Prochaska, 1984; Norcross, Strauser & Faltus, 1988). TERAPIA CONDUCTUAL BREVE Los terapeutas conductuales han estado siempre comprometidos con las intervenciones eficientes, y validadas empíricamente. Fueron adherentes a la terapia breve antes de que esto fuera algo común. En un estudio (Norcross & Wogan, 1983), los terapeutas conductuales reportaron ver clientes menos frecuentemente y por una duración más breve que los demás modelos de psicoterapia; sólo el 7% de los clientes, en promedio, son vistos durante más de un año. Por supuesto, los clientes específicos requerirán tratamientos más extensivos cuando sea necesario por sus problemas, no por las orientaciones teóricas de los terapeutas. El movimiento entero de la psicoterapia hacia la eficiencia de tiempos es, de hecho, una cosa vieja para los terapeutas conductuales. Como dijimos en el principio del capítulo, las características centrales de la terapia conductual incluyen la eficiencia de costos: identificar EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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trastornos específicos, contratar metas para el tratamiento, aplicar métodos empíricamente validados, y evaluar los resultados. Por estas razones, los terapeutas conductuales como grupo, son los que más congenian con la insistencia de la asistencia gerenciada de la salud, en lo que respecta a la psicoterapia breve y focalizada en problemas. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL Se han conducido más investigaciones controladas de resultados en terapia conductual y terapia cognitivo-conductual, que en cualquier otro sistema de psicoterapia. Casi dos tercios de los estudios de resultados en psicoterapia con niños y adolescentes han sido conducidos en terapia conductual (Kazdin, 1991; Weisz y cols., 1987), y una mayoría de los estudios controlados en psicoterapia pertenecen a tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales (Grawe y cols., 1998; Shapiro & Shapiro, 1982). Tomaría un libro completo revisar toda la literatura examinando la eficacia de la terapia conductual. Nuestro plan en esta sección, entonces, es resumir los hallazgos de las revisiones cuantitativas y múltiples meta-análisis acerca de la efectividad de la terapia conductual. Pero primero consideraremos brevemente los diseños de investigación de n pequeño. DISEÑOS DE N PEQUEÑO Nuestro resumen de la literatura y de las revisiones meta-analíticas consideran sólo investigaciones controladas que utilizan diseños grupales. De cualquier modo, muchos terapeutas conductuales han argumentado persuasivamente que existe investigación alternativa legítima a la tradicional de diseño multi-grupal que utiliza grupos de control, en forma de placebos y de no-tratamiento. Argumentan que los estudios de casos o los estudios con n pequeño bien controlados, pueden producir datos válidos cuando se usan técnicas como los diseños de bases lineales múltiples o diseños tipo ABAB. En los diseños de base múltiple, diversos comportamientos del cliente (no sólo la conducta siendo directamente modificada) son medidos inicialmente. Entonces es introducida la intervención terapéutica para una de las conductas, mientras la medición de todas las restantes continúa. Si la intervención produce cambios en la conducta objetivo pero no en las demás, entonces se sostiene que existe algo acerca de la relación específica entre la conducta objetivo y la modificación que ha producido la mejora. El supuesto es que las otras conductas habrían sido igualmente sujetas a los efectos no específicos, tal como el paso del tiempo o la relación con el terapeuta. Aunque hay mucho por lo que recomendar este diseño, un problema con él es que no podemos decir simplemente qué cambios en el ambiente producen los cambios. ¿Fueron los cambios en las contingencias concretas, por ejemplo, o fueron los resultados de las demandas y expectativas del experimentador? Surge un dilema similar con los diseños de tipo ABAB. En el diseño (reversible) ABAB , la persona que recibe el tratamiento es medida repetidamente: antes de la intervención (A); durante el tiempo en que es efectiva la intervención (B); durante un tiempo subsiguiente en que la intervención se discontinúa (A); y nuevamente bajo la influencia de la intervención terapéutica (B). El razonamiento detrás de este diseño es que si la conducta del sujeto mejora durante los períodos en que el tratamiento está siendo administrado y es peor durante el período inicial y cuando el tratamiento se detiene, entonces se presume que el tratamiento es responsable intrínsecamente del cambio. Aquí nuevamente no podemos determinar con precisión qué del paquete de tratamiento es relevante para el cambio de conducta. ¿Fueron las expectativas de los clientes, la atención especial del terapeuta, el tratamiento en sí, u otra EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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variable no controlada? Además, muchos clientes y terapeutas buscan cambios permanentes en la terapia, no efectos efímeros que pueden ser revertidos cuando el tratamiento es removido. Nuestro punto es este: los diseños de n pequeño son vehículos excelentes para examinar la eficacia de nuevos procedimientos y son la mejor manera de conducir investigación clínica cuando sólo un pequeño número de pacientes está disponible. A la vez, de todas formas, los diseños de n pequeño carecen del poder y control característico de los diseños de investigación más tradicionales. Por esta razón, nuestra revisión no se ocupará especialmente por los miles de estudios de n pequeño publicados hasta la fecha. Los lectores interesados en ejemplos adicionales son derivados a revistas de orientación conductual; aquellos interesados por el diseño en sí son invitados a leer a Hersen y Barlow (1976) y Barlow, Hayes y Nelson (1984). EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON NIÑOS Weisz y cols. (1987, 1995) han conducido dos meta-análisis acerca de la efectividad de la psicoterapia con niños y adolescentes. En 1987, su estudio estadístico examinó 108 estudios bien diseñados con pacientes de 4 a 18 años de edad, publicados entre 1958 y 1984. A lo largo de las diversas medidas de resultados, el joven tratado promedio estaba mejor después del tratamiento que el 79% de aquellos no tratados. Los tratamientos conductuales probaron ser más efectivos que los tratamientos no conductuales, independientemente de la edad del cliente, la experiencia del terapeuta o el tipo de problema. En 1995, Weisz y cols. Revisaron los efectos de la psicoterapia con niños y adolescentes conduciendo un meta-análisis de una nueva muestra de 150 estudios de resultados publicados entre 1983 y 1993. la efectividad general de la psicoterapia fue nuevamente positiva y los efectos fueron nuevamente mayores en los tratamientos conductuales que en los no conductuales. Sus resultados avalan la especificidad de los efectos del tratamiento: los resultados fueron mayores para los problemas específicos que se constituían en objetivos de tratamiento, que para aquellos problemas que no eran especificados como objetivos. Los métodos conductuales, el número de grupos de tratamiento, y los tamaños de efecto promedio en los dos meta-análisis, fueron los siguientes (recuerden que un tamaño de efecto de .50 es considerado medio y .80 un gran efecto en las ciencias conductuales):

Método conductual Operante (p.ej. refuerzo) Desensibilización/relajación Modelamiento Entrenamiento en habilidades sociales Cognitivo-conductual Conductual múltiple

# de grupos 1987 1995

Tamaño del efecto 1987 1995

39 17 25 5

19 31 12 23

.78 .75 1.19 .90

.69 .70 .73 .37

10 10

38 35

.68 1.04

.67 .86

Este tamaño de efecto demuestra la efectividad superior de diversos métodos conductuales con respecto al no-tratamiento, tratamiento de placebo activo y a tratamientos alternativos. La conclusión final (la superioridad evidente de los tratamientos conductuales con respecto a los no conductuales) ha sido críticamente cuestionada. Shirk & Russel (1992) argumentaron con EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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algunos datos, que las diferencias reportadas pueden deberse a (1) diferencias de calidad metodológica entre los tratamientos conductuales y los no conductuales, (2) efectos de la predilección de los investigadores favoreciendo a los tratamientos conductuales y (3) una carencia de representatividad de los tratamientos entre los tratamientos no conductuales. De cualquier modo, análisis cuidadosos de los datos (Weiss & Weisz, 1995b) encontró evidencias muy escasas para apoyar los argumentos #1 y #2. De todas manera, en lo que respecta al #3, todas las partes parecen acordar que las evaluaciones de las investigaciones de la terapia infantil son poco representativas de la práctica real de la terapia infantil. En particular, ciertas formas no conductuales de terapia infantil, como la terapia de juego y la terapia psicodinámica, no están adecuadamente representadas en los estudios de investigación. Mirando específicamente a los métodos cognitivo-conductuales, Durlak, Fuhrman y Lampman (1991) revisaron 64 estudios solapados en niños de 4 a 13 años de edad. El tamaño de efec to medio fue de .56. después de la terapia, el chico tratado promedio estaba mejor que el 71% de sus pares del grupo control. Interesantemente, los niños en la etapa “formal operacional” piagetiana, eran impactados más positivamente por las intervenciones cognitivo-conductuales (tamaño de efecto: .92) que lo eran los niños de 5 a 7 (tamaño del efecto: .57) o de 7 a 11 (tamaño del efecto: .55). EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON ADULTOS En su clásico meta-análisis, Smith, Glass y Miller (1980), localizaron 101 estudios controlados sobre desensibilización sistemática, 54 en modificación de conducta, y 34 sobre terapia cognitivo-conductual. El efecto promedio era de 1.05, .73, y 1.13 respectivamente, todos sustancialmente mejor que el tamaño de efecto de .56 de los tratamientos placebo. Shapiro y Shapiro (1982) replicaron el estudio de Smith, Glass y Miller con un diseño mejorado. Incluyeron sólo estudios de un período mayor a cinco años que contuvieran al menos dos grupos de tratamiento y un grupo control. La mayoría de los 143 estudios evaluaban terapias conductuales. Los métodos conductuales, el número de los grupos de tratamiento incluidos en el análisis y los tamaños de efecto promedio fueron los siguientes: Método conductual Ensayo de conducta y autocontrol Conducta encubierta Relajación Desensibilización Reforzamiento Modelamiento Entrenamiento en habilidades sociales

# de grupos

Tamaño de efecto

38

1.01

19 42 77 28 11 14

1.52 .90 .97 .97 1.43 .85

Todos estos tamaños de efecto son considerados importantes, y todos son superiores a aquellos hallados para el no-tratamiento y el tratamiento placebo. Las diferencias entre los resultados tienen más que ver con el tipo de problema que con el tipo de psicoterapia, pero Shapiro y Shapiro concluyeron que su estudio revelaba una modesta pero innegable superioridad de los métodos conductuales y cognitivos, y una correlativa inferioridad de los métodos psicodinámicos y humanísticos. De igual modo, en su meta-análisis masivo de estudios de resultado controlados, Grawe y cols. (1998) reportaron tamaños de efecto amplios y positivos para las terapias conductuales. En 74 EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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estudios, cubriendo más de 3.400 pacientes, fueron hallados efectos estadísticamente significativos en las técnicas de entrenamiento de habilidades sociales sobre los tratamientos control, en 45 de las 61 comparaciones. En 38 estudios que involucraban a 1.556 pacientes, la inoculación de stress superó al control en 30 de los 39 casos. Y en los 25 estudios que involucraban a 775 pacientes, la terapia de resolución de problemas probó ser superior a los tratamientos control en 27 de los 29 estudios. Cuando todo fue estudiado y hecho, los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales fueron superiores a los tratamientos centrados en el cliente y psicodinámicos en las comparaciones directas. Como se discutió brevemente en el capítulo II, la importancia clínica de estas diferencias significativas siguen siendo controvertidas. En un intrigante estudio, Bowers y Clum (1988) examinaron la contribución relativa de los efectos específicos y no específicos de los tratamientos. Específicamente condujeron un meta análisis de 69 estudios comparando formas de terapia conductual con condiciones de control placebo, para obtener una estimación de los incrementos contribuyentes de las intervenciones específicas a los efectos no específicos del placebo. Su comparación indicó que los efectos específicos de las terapias conductuales son dos veces mayores que los efectos no específicos. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON PAREJAS Y FAMILIAS Hahlweg y Markman (1988) utilizaron un meta-análisis para determinar la efectividad de la terapia conductual marital (TCM) y la intervención conductual pre-marital (ICP). Los componentes incluidos en estas intervenciones eran entrenamientos en habilidades de comunicación, entrenamientos en resolución de problemas y modificación de expectativas y atribuciones relacionales disfuncionales. El tamaño de efecto promedio para los 17 estudios de terapia marital fue .95, y para las 7 intervenciones pre-maritales fue .79. Estos logros fueron generalmente mantenidos a lo largo del tiempo. Comparaciones transculturales de la TCM indicaron beneficios equivalentes para parejas de Estados Unidos y Europa. Dunn y Schwebel (1995) reportaron conclusiones convergentes en su revisión meta-analítica más reciente de investigación de resultados en terapia marital. La TMC obtuvo un efecto promedio de .79, indicando que producía cambios significativos en la conducta, comparada con las parejas control. Los efectos, de moderados a importantes, hallados para la Terapia conductual familiar serán revisados en el capítulo XI (Terapias Sistémicas). Suficiente con decir aquí que la terapia conductual familiar ha demostrado consistentemente su superioridad sobre el no-tratamiento y el tratamiento control y, dependiendo de la revisión, sobre otras formas alternativas, no conductuales, de terapia familiar. Los tamaños de efecto de las terapias familiar y marital conductual son, en algún aspecto, números sin cara, y por lo tanto difíciles de traducir en términos de conducta y recuperaciones vitales. Permítannos compartir los resultados de un estudio controlado de terapia familiar demostrando en términos humanos concretos lo que significa un efecto importante. Alexander y Parsons (1973) compararon (1) terapia familiar basada en el contrato de contingencias ( n = 46), (2) terapia familiar centrada en el cliente ( n = 19), (3) terapia familiar psicodinámica ( n = 11), y (4) sin terapia ( n = 10) en el tratamiento de la delincuencia adolescente. Los resultados mostraron a los 6 meses de seguimiento que el grupo de contratos de contingencia tenía un índice de recidivas del 26%, comparado con el 47% de la terapia centrada en el cliente, el 50% de los que no tuvieron terapia y el 73% de la terapia familiar dinámica. Las pruebas de las interacciones familiares al final de la terapia, indicaban que el grupo conductual hablaba más, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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mostraba mayor equidad en términos de quién hablaba, y estaba más dispuesto a interrumpir al otro. En esencia, esto es lo que los números sin cara de los tamaños de efecto nos dicen. EFECTIVIDAD DE MÉTODOS CONDUCTUALES ESPECÍFICOS

Entrenamiento en habilidades sociales. Corrigan (1991) condujo un meta-análisis de 73

estudios utilizando entrenamiento en habilidades sociales en cuatro poblaciones psiquiátricas adultas: trastornos del desarrollo, psicóticos, no psicóticos y ofensores legales. Los tamaños de efecto fueron importantes a lo largo de diversas medidas de resultado; los pacientes que participaron en el entrenamiento ampliaron su repertorio de habilidades, mantuvieron sus logros varios meses después del tratamiento, y mostraron una disminución de los síntomas psiquiátricos relacionadas con las disfunciones sociales. Tendencias consistentes sugieren que el entrenamiento en habilidades sociales tiene sus mayores efectos en las problemáticas de desarrollo y menores efectos en los ofensores sexuales. Mirando específicamente en los entrenamientos de habilidades para personas con enfermedades mentales severas, Dilk y Bond (1996) examinaron la efectividad de diversos tipos de entrenamientos en habilidades, incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales, en 68 estudios controlados. El tamaño de efecto general fue medio (.40) a la finalización y mayor en el seguimiento (.56), lo que indica que el entrenamiento en habilidades fue de moderadamente efectivo a fuertemente efectivo en incrementar la adquisición de habilidades y reducir la sintomatología psiquiátrica. El entrenamiento en habilidades interpersonales resultó en un tamaño de efecto promedio de .30, el entrenamiento en asertividad de .40, y el entrenamiento pre-vocacional de .73 para esta población recalcitrante y crónica.

Inoculación de stress. Un meta-análisis de Saunders, Drishell, Johnston y Salas (1996) fue

conducido para determinar la efectividad general del entrenamiento en inoculación de stress diseñado por Meichenbaum (1985). El análisis estuvo basado en un total de 37 estudios involucrando a 1.837 clientes. El tamaño de efecto general de .51 en ansiedad de desempeño y de .37 en estados ansiosos, reveló una efectividad moderadamente poderosa. Por lo que, el tratamiento de inoculación de stress ha mostrado ser efectivo en reducir la ansiedad de desempeño y disminuir los estados de ansiedad, y mucho mejor que el no-tratamiento o el tratamiento control.

Entrenamiento en relajación. Hyman, Feldman, Harris, Levin y Mallory (1989) identificaron

48 estudios experimentales de técnicas de relajación asistidas no mecánicamente, utilizada s para tratar una variedad de sintomatología clínica. Los tamaños de efecto fueron de .43 a .66 para el tratamiento de la sintomatología relacionada con la salud, y fueron mayores para las muestras no quirúrgicas con hipertensión, jaquecas e insomnio.

Modificación de auto-afirmaciones. Dush, Hirt y Schroeder (1983, 1989) realizaron metaanálisis separados sobre la efectividad de la modificación de las auto-afirmaciones en los niños y en los adultos. La modificación de las auto-afirmaciones fue por lo general orientada específicamente en la dirección del abordaje planteado por Donald Meichenbaum. Para los niños, los resultados de 48 estudios de resultados mostraron que la modificación de autoafirmaciones sobrepasó al tratamiento placebo y al no-tratamiento, por una distancia tremenda de media desviación standard en promedio. El efecto promedio, medido en forma equivalente fue de .47. Para adultos, los resultados de 69 estudios mostraron que la modificación de auto afirmaciones evidenció logros considerables más allá del no-tratamiento. El tamaño de efecto promedio de .74 puede ser visto como análogo a llevar el cliente tratado promedio desde el percentil 50 de los sujetos control, al percentil 77. Terapias alternativas llevaron a los sujetos al percentil 67, en promedio (tamaño de efecto = .49). EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Entrenamiento parental conductual . Serketich y Dumas (1996) examinaron la efectividad

del entrenamiento parental conductual (EPC) para modificar la conducta antisocial en chicos, a través de un meta-análisis de 26 estudios controlados. El tamaño de efecto general de .86 indica que el promedio de los chicos cuyos padres participaron en EPC, estaba mejor ajustado después del tratamiento que aproximadamente el 80% de los chicos suyos padres no lo hicieron. Los efectos más importantes del EPC aparecen al generalizarse correctamente a las conductas de los niños en clase y en el ajuste personal de los padres. En palabras de dos especialistas en este tema, “quizá ninguna otra técnica haya sido tan cuidadosamente documentada y apoyada empíricamente como el entrenamiento en manejo parental en el tratamiento de trastornos de conducta” (Feldaman & Kazdin, 1995, p.4). EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCUAL CON TRASATORNOS ESPECÍFICOS

Trastorno obsesivo-compulsivo. Un manual de revisiones cuantitativas ha sido publicado sobre la efectividad del tratamiento psicológico para los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC). Consideraremos los dos meta-análisis más recientes.

En 1987, Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews y Mattick utilizaron un meta-análisis para integrar la literatura de investigación sobre el tratamiento del TOC. Tanto los antidepresivos como la terapia conductual produjeron cambios apreciables en la sintomatología y en el cuadro depresivo. El tamaño de efecto promedio fue de 1.29 para la medicación tricíclica y 1.30 para la terapia conductual basada en la exposición. Los efectos de los dos tratamientos no difirieron significativamente, y ambos fueron muy superiores al no-tratamiento y a los programas de tratamiento no específico. Los datos de los seguimientos favorecían a la medicación, aunque los beneficios de la terapia conductual estaban estables en el seguimiento. En 1994, van Balkom y cols. reevaluaron la literatura (86 estudios en total) y concluyeron que los antidepresivos, la terapia conductual, y la combinación de ambos eran significativamente más efectivos que el tratamiento placebo. En los auto-reportes de los pacientes, el metaanálisis indicó que la terapia conductual era significativamente más efectiva que los antidepresivos y que la combinación de ambos tendía a ser más efectiva que la medicación antidepresiva sola. El hallazgo más importante de ésta y otras revisiones es que la terapia conductual, con o sin medicación adjunta, es un tratamiento de opción en TOC.

Jaqueca y migraña. Holroyd y Penzien (1990) usaron meta-análisis para integrar los

resultados de 25 pruebas clínicas que evaluaban la efectividad del propanolol, y 35 pruebas clínicas que evaluaban la efectividad del entrenamiento en relajación y biofeedback conjunto (2445 pacientes en total). Los meta-análisis revelaron mejoras sustanciales, pero muy similares, en las migrañas recurrentes tratadas con propanolol, y entrenamiento en relajaciónbiofeedback. En ambos casos, estos tratamientos dieron como resultado un 43% de reducción de la migraña cuando fueron evaluados en registros cotidianos, y de 63% cuando fueron evaluados con otras medidas. En contraste, la medicación placebo (14% de reducción) y el no tratamiento (prácticamente 0% de reducción) fueron inferiores tanto al propanolol, como a la relajación-biofeedback, que tuvieron resultados muy similares.

Trastornos de la alimentación. Diversas revisiones cuantitativas han evaluado la efectividad

de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la bulimia nerviosa y la anorexia. Dos meta-análisis (Hartman, Herzog, & Drinkman, 1992; Whitbread & McGowan, 1994) se ocupan del tratamiento de la bulimia nerviosa y revisaron estudios solapados, 18 en un estudio y 19 en el otro. Los resultados del primer estudio revelaron que la terapia cognitivo-conductual (tamaño del efecto = 1.72) fue la más efectiva y la terapia conductual (tamaño del efecto = 1.05) el segundo tratamiento más efectivo, para reducir los atracones y purgas entre los EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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pacientes bulímicos. Estos tratamientos superaron a los tratamientos farmacológicos, fundamentalmente antidepresivos. Una revisión independiente de Johnson, Tsoh y Varnado (1996) tanto en bulimia como en anorexia arribaron a las mismas conclusiones. Tanto la terapia conductual como la cognitivoconductual superaron al no-tratamiento y al tratamiento control. En el tratamiento de la anorexia, la terapia conductual ha probado ser efectiva en la promoción de la ganancia de peso durante la hospitalización, y las intervenciones cognitivas en dicho punto no parecen aumentar la terapia conductual básica. En el tratamiento de la bulimia, las comparaciones entre farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual sugieren que la psicoterapia sola es más efectiva que la medicación sola en reducir los síntomas bulímicos, y que los cambio conductuales producidos por la psicoterapia permanecen en el seguimiento en contraste con la medicación, cuyo índice de recaídas es alto. Los índices de abandono en la medicación son de dos a tres veces más altos que aquellos de los tratamientos cognitivo-conductuales.

Hipertensión. Linden y Chambers (1994) condujeron un meta-análisis sobre la efectividad

clínica de diversos tratamientos para la hipertensión usando 166 estudios. La reducción de peso (tamaño del efecto = .57), el ejercicio físico (tamaño del efecto = .65) y la terapia cognitivoconductual individual (tamaño del efecto = .65), fueron particularmente efectivos y de valor equivalente a los tratamientos con drogas para reducir la presión sistólica. La terapia cognitivoconductual individual fue más efectiva que los componentes conductuales solos, como el entrenamiento en relajación, entrenamiento autogénico, y el biofeedback.

Trastornos del enojo. Tafrate, Di Giuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) condujeron

recientemente un meta-análisis de 41 estudios evaluando la efectividad de diversos tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales sobre trastornos del enojo en adultos. El tamaño de efecto general de .71 indicó que estos tratamientos superan claramente al notratamiento y al tratamiento control. Hallaron los siguientes tamaños de efecto para los tratamientos más comunes: .60 para la relajación muscular progresiva, .80 para el entrenamiento en el manejo del enojo-ansiedad (un tratamiento de componentes múltiples que se centra fuertemente en el entrenamiento en relajación; Suinn & Richardson, 1971), .73 para la desensibilización sistemática, .67 para el entrenamiento en auto-instrucciones, .81 para la reestructuración cognitiva, .66 para la resolución de problemas, .80 para el entrenamiento en asertividad, y .72 para las intervenciones de componentes múltiples. La conclusión doble es que los tratamientos conductuales reducen el enojo efectivamente y que una variedad de abordajes conductuales poderosos está disponible.

Tabaco-dependencia. Han sido utilizados meta-análisis para acumular los resultados de 633

estudios en abandono del cigarrillo, involucrando más de 70.000 sujetos. Viswesvaran y Schmidt (1992) hallaron que el no-tratamiento daba como resultado un 6% de abandono del cigarrillo y que los métodos de auto-cuidado producían un 15% de abandono en promedio. Cada uno de estos fue mucho menos significativo que las intervenciones formales. Entre los métodos más efectivos estuvieron la aversión a fumar (31% de abandono), otras técnicas aversivas (27% de abndono), métodos instructivos en los lugares de trabajo (30% de abandono), y la hipnosis (36% de abandono).

Insomnio. En un esfuerzo por identificar tratamientos psicológicos efectivos para el ins omnio,

Murtagh y Greenwood (1995) condujeron un meta-análisis sobre 66 estudios de resultados. Generalmente, los tratamientos psicológicos produjeron un considerable aumento tanto en los patrones de sueño como en las experiencias subjetivas acerca de dormir. Todos los tratamientos activos, fundamentalmente conductuales en esencia, fueron superiores a las terapias placebo. Específicamente, fueron hallados los siguientes tamaños de efecto al post tratamiento: .81 para la relajación muscular progresiva, .93 para otras formas de relajación, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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1.16 para el control de estímulos, y .73 para las intenciones paradójicas. Esos son efectos importantes y convincentes, y los resultados demuestran el valor de los tratamientos conductuales como alternativas tan efectivas como la medicación, que pueden tener efectos negativos.

Enuresis nocturna. Houts, Berman y Abramson (1994) proveyeron una integración

cuantitativa de la investigación sobre la efectividad de los tratamientos farmacológicos y psicológicos para la enuresis nocturna. Al final del tratamiento, un promedio de 57% de los chicos que habían recibido tratamiento psicológico cesó de mojar la cama, y un 37% de los chicos que recibieron tratamiento farmacológico cesaron de hacerlo, comparados a sólo el 12% y 10% de niños que cesaron en los controles de placebo y no-tratamiento, respectivamente. Aunque tanto las intervenciones psicológicas como farmacológicas tuvieron resultados superiores a aquellos observados en los grupos control, los niños que recibieron tratamiento psicológico tuvieron más probabilidad de cesar en su conducta, tanto al momento del post tratamiento como en el seguimiento, que los que recibieron medicación. El tratamiento más exitoso fue la alarma de orina, un viejo método conductual de condicionamiento introducido en 1938 por Mowrer y Mowrer. Un almohadón plástico bajo el niño o un pequeño sensor adjunto al pijama que detecta la humedad de la orina y enciende una alarma que despierta al chico. CRÍTICAS A LA TERAPIA CONDUCTUAL DESDE UN APERSPECTIVA PSICOANALÍTICA Para ser un sistema orgulloso de su propio empirismo, la terapia conductual es ciertamente decepcionante. En lugar de investigación de calidad, nos ofrece cantidad. Si los números son buenos, entonces más números deben sor mejor. ¿Pero que pasa con los fundamentos conceptuales de un problema que determina cuando vale la pena conducir un experimento? ¿Y qué si la desensibilización puede reducir el miedo a las arañas de un estudiante universitario? ¿Tiene eso algo que ver con los problemas devastadores que un clínico se encuentra a diario en su práctica? ¿Quién alguna vez ha visto un fóbico a las serpientes en el consultorio? La mayoría de los conductuales se harían a sí mismos un favor al planear un estudio, si se hicieran la pregunta clínica clave de toda investigación de resultados. La pregunta “¿Y qué?”. ¿Y qué si tener a los estudiantes imaginando que vomitan en sus almuerzos los lleva a perder un poco de peso en unas semanas? ¿Y qué si algunas de las pérdidas duran hasta cuatro meses? Existe cantidad de evidencia de que el 85% de la gente que pierde peso con cualquier medio lo vuelve a subir al cabo de dos años. ¿Por qué sólo una pequeña porción de sus estudios utiliza más de dos años de seguimiento? ¿Están los autores más preocupados con completar una tesis rápidamente o publicar algo, que con establecer tratamientos útiles para trastornos clínicos? Quizá los investigadores conductuales podrían utilizar un poco de insight acerca de los motivos que los llevan a su investigación voluminosa pero inconsecuente. A los terapeutas conductuales les gustaría hacernos creer que existe una compilación de datos que demuestran la superioridad consistente de la terapia conductual. ¿Pero dónde están los datos? ¿Se supone que los hallemos en el estudio de Paul (1966) utilizando cinco sesiones de terapia de insight para tratar la ansiedad de los estudiantes cuando se les requiere que hablen en clase? Ciertamente el estudio clásico de Sloane y cols. (1975; revisado en el capítulo II) provee un poco de alivio. Su comparación rigurosa entre terapia conductual integral con terapia psicoanalítica breve no encontró diferencias significativas entre las terapias en efectividad con pacientes ambulatorios. Incluso en terapia de tiempo limitado, el psicoanálisis sostuvo lo suyo. Los resultados de los meta-análisis “llenos de números” sí ocasionalmente (pero no consistentemente), demuestran la superioridad de la terapia conductual en términos de alivio EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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sintomático. De cualquier modo, si uno mira bajo la superficie de la “metodología objetiva” conductual, uno descubre una preocupación con el éxito a corto plazo y con las medidas de cambio conductual que vuelcan las cartas a favor de los conductuales. Incluso un conductual prominente como Alan Kazdin (1991) concede que la pretendida superioridad de los métodos conductuales comienza a desaparecer cuando el tipo de medida de resultados es controlado. Los resultados de los estudios con poblaciones no clínicas y problemas no diagnosticables ciertamente favorecen los tratamientos conductuales, ¿pero qué evidencia existe de recuperación final de personas genuinamente perturbadas como resultado de la terapia conductual? ¿Dónde están los estudios controlados de terapia conductual con trastornos de personalidad y pacientes con múltiples problemas? ¿Dónde están los estudios controlados en aumento de insight, mejora de relaciones objetales, auto-conciencia más profunda?, (las cosas que le interesan a la mayoría de la gente). Caven un poco más hondo, conductuales. Lo que la mayoría de la investigación conductual demuestra no es la superioridad sino la superficialidad de la visión conductual de la humanidad. Sólo tal pensamiento superficial puede lograr que cientos de investigadores pierdan su tiempo tratando de justificar terapias sustancialmente relevantes con estudiantes como clientes. Los investigadores de otros modelos de psicoterapia pueden ser ingenuos en lo que hace a metodología, pero eso es nada comparado con la ingenuidad conductual acerca de la psicopatología. DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA Examinemos el criterio de éxito en casi todos los estudios de la terapia conductual y será evidente lo que falta. Sólo un puñado de estudios evaluó claramente los sentimientos de los pacientes acerca de su felicidad y armonía general como un criterio para el tratamiento exitoso. ¿Y adivinen qué? El Shock eléctrico no ayudó a los homosexuales a encontrar la felicidad (Birk, Huddleston, Millers & Cohler, 1971). Lo que le falta a la teoría y a la terapia conductual es un sentido humanitario de valores que ayude a decidir lo que es un resultado significativo en psicoterapia. La significación en la vida no está determinada por un puntaje de .05 de probabilidad de cambiar un síntoma. En una era en la que mucha gente está sufriendo un colapso en su percepción de sentido, la terapia conductual sólo está interesada con la remisión sintomática. Lo que la terapia conductual ofrece a la gente que busca felicidad y armonía en un mundo alienante y deshumanizante, es un rejuntado de ejercicios y técnicas. ¿La gente que ha sido manipulada toda su vida para creer que los cigarrillos pueden volverlos interesantes y atractivos, necesita enfrentarse con soplidos calientes de humo en la cara? ¿La gente que come demasiado necesita contar cada bocado de comida para caer en el aburrimiento o la depresión que puede corroerlos? ¿Puede la detención del pensamiento evitar que las personas de mediana edad piensen que la vida se les va? ¿Necesitamos que la gente esté desensibilizada de toda su ansiedad o necesitamos que la gente se ponga ansiosa ante toda la insensibilidad que la rodea? ¿Necesitamos enseñarle a la gente a intercambiar fichas de póquer para alentar el conversar, o debemos aprender cómo ayudar a la gente a encontrar el significado intrínseco que proviene de compartir los sentimientos más básicos? Las ondas Alpha no curan la alienación. Un ejercicio por día no mantendrá a nuestro médico alejado. La tecnología deshumanizante de la sociedad occidental que ha mudado a la gente de sus raíces no es más vista como un problema; ahora es vista como una parte de la terapia. ¿No los estremece darse cuenta lo fácil que pacientes y terapeutas por igual, pueden reducirse a sí mismos para encajar en un modelo del ser humano vacío y mecánico? ¿nos hemos alienado tanto ya como para no notar que los soplidos de humo caliente en la cara o las fichas de póquer dadas como intercambio por amor, son una parte de nuestro más amplio proceso de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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deshumanización? Creamos nuestras curas para encajar en la imagen acerca de quiénes pensamos que somos y qué creemos que nos enferma. El crecimiento de la terapia conductual refleja la imagen de una humanidad dirigida por condiciones fuera de su control. ¿Es la solución a nuestros problemas actuales encontrarnos más sometidos todavía a más condicionamiento insensato? DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL ¿Quién define lo que es conducta adaptativa y desadaptativa? ¿Quién y qué tiene que cambiar? ¿Las técnicas conductuales están siendo usadas para conformar los estándares normativos del grupo social dominante? ¿Las normas culturales son apropiadas para estos clientes particulares? En un intento por ser metodólogos explícitos libres de contenido, los conductuales se arriesgan a ser evitadores de contenido (Kantrowitz & Ballou, 1992). Los terapeutas invariablemente deben tomar decisiones acerca de lo apropiado de las conductas objetivo, las metas del tratamiento, y los criterios de resultados. Seguramente, los clientes deberían tener la voz más importante en la toma de estas decisiones, pero los conductuales no pueden simplemente lavar sus manos de la responsabilidad mutua y absolverse a sí mismo insistiendo en que “Es la decisión del cliente”. Cuando los valores del terapeuta no están a la vista, los estándares implícitos son utilizados para determinar qué y quién necesita cambiar. Estas ideologías no concientes, es probable que reflejen valores tradicionales, blancos, de clase media, heterosexuales, y masculinos. ¿Cuántos adolescentes y menores “rebeldes”, homosexuales “confundidos”, esposas “que no les gusta el sexo”, y chicos “maleducados” han sido modificados según los preceptos del “hombre de la casa”, en nombre de la tecnología de valor neutral libre de contenido? La psicoterapia indudablemente es una empresa dirigida por valores. ¿No saldrían y publicarían los suyos al menos? El foco conductual en el entrenamiento de habilidades individuales pueden negar ítems sociales y colaborar con los valores de los grupos dominantes (Kantrowitz & Ballou, 1992). Consideremos el caso ostensiblemente benigno de prescribir un entrenamiento en asertividad a una mujer que ha sido acosada sexualmente en su trabajo. Por un lado, el entrenamiento asertivo es una intervención probada empíricamente y probablemente cuente con la aprobación de la mujer. Por el otro, focalizando en el déficit de habilidades de la mujer, no se toma en cuenta ni la sexualidad agresiva ni la violación de los límites. Tampoco se cuestiona severamente el deber de la mujer de protegerse a sí misma. El malestar individual puede ser temporalmente aliviado, pero el status quo social permanece firmemente protegido. En contextos más amplios, ésta es precisamente la queja sistémica acerca de los terapeutas conductuales: fallan al no ver que la familia entera como un sistema, no el paciente sintomático, es la unidad terapéutica para lograr el cambio. Irónicamente, el tan mentado “contextualismo” del conductismo se detiene antes de llegar a la familia y a la cultura. Un tratamiento integral debe modificar los patrones tanto del individuo como del sistema. DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA ¡Bienvenidos al club conductuales! La mayoría de la gente que está en este terreno reconoce ampliamente que ninguna psicoterapia ni sistema teórico por sí mismo, es lo suficientemente completo para dar cuenta de las complejidades de nuestros clientes. Ciertamente no hay una teoría unificadora detrás de la que es llamada terapia conductual. Existe meramente una serie de técnicas y un compromiso unificador de determinar que abordajes funcionan mejor con qué EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tipos de problemas. Esto suena como el eclecticismo clásico más que como el condicionamiento clásico. Aunque conductuales prominentes como Cyril Franks (1984) y Hans Eysenck (1970) criticaron inicialmente a los eclécticos por contaminar las aguas terapéuticas, la proliferac ión de técnicas conductuales nuevas sin una teoría integradora, ha añadido más a nuestra complejidad que a nuestra claridad. Los eclécticos, de todas maneras, nunca hemos tenido problema en convivir con la ambigüedad, incluso con la ambigüedad de un sistem a de psicoterapia que está supuestamente unificado, aunque incluya métodos tan diverso como la desensibilización, la sensibilización encubierta, el biofeedbak, la reestructuración racional cognitiva, la economía de fichas, el auto-control y la resolución de problemas. Estas técnicas son muy similares a la “valija de trucos” de un ecléctico. Por supuesto, esto no intenta ser ninguna crítica. A nosotros no nos importaría ser llamados conductuales, si a ustedes no les importa ser llamados eclécticos. UN ANÁLISIS CONDUCTUAL DE LA SRA. C. La Sra. C. está restringida por un rango amplio de respuestas desadaptativas, por lo que necesitaría una buena cantidad de terapia conductual integral, si pretendiera volver a tener un abordaje reforzante de la vida. Primero, ella sufre de evitación condicionada a la suciedad y las enfermedades. Su modo particular de evitar es lavar excesivamente cada vez que siente que ha estado en contacto con estímulos condicionados, tal como parásitos o suciedad. La evitación de estos estímulos la ha llevado también a conductas desadaptativas, incluyendo la evitación de cocinar y de cuidar de sus hijos. También evita las relaciones sexuales, lo que puede estar relacionado en parte a su evitación de la suciedad y la enfermedad, pero probablemente esté más relacionado con el modelamiento de su madre de evitación y repugnancia hacia el sexo. La Sra. C. también tiene déficits conductuales en lo que hace a la expresión directa de su enojo y a asegurarse experiencias reforzantes y placenteras. La ansiedad de la Sra. C. es permanente y generalizada, quizá porque está elicitada por estímulos tales como la suciedad, que está siempre presente en algún grado en el ambiente. La Sra. C. aprendió inicialmente en su vida, un miedo excesivo a la suciedad y la enfermedad derivado de la conducta modelada por su madre y la atribución a ellas (suciedad y enfermedad) de peligros exagerados. Como adulto, la Sra. C. fue condicionada aún más para ponerse ansiosa frente a la suciedad debido a los peligros excesivos que, tanto ella como su médico, aparentemente le atribuían a los parásitos. Las relaciones interpersonales de la Sra. C. están caracterizadas por un control excesivo, especialmente control de su familia, para prevenir una plaga de parásitos. La Sra. C. probablemente recibe también un refuerzo considerable por ser el centro de atención enfermo dentro de la familia. Los problemas evocados por la suciedad y los parásitos pueden ser mejor tratados con desensibilización sistemática y exposición, que en tándem son consideradas el tratamiento conductual de opción para los trastornos obsesivo-compulsivos tales como el de la Sra. C. Al entrenamiento en relajación profunda le seguiría la elaboración de una jerarquía de estímulos relacionados con suciedad y parásitos. Parte de la jerarquía incluiría, por ejemplo, imaginarse comprando ropa interior nueva envuelta en celofán, seguido de tocarla, luego acercarse a la ropa interior recién lavada, y de ahí a llegar a poder recoger la ropa interior que está básicamente limpia aunque usada. La Sra. C. podría realmente abordar estímulos como la ropa interior sucia, sólo después de que la respuesta automática y no controlada de ansiedad no sea más elicitada, por haber sido contra-condicionada por la desensibilización. Con el tiempo, la Sra. C. podría ser expuesta a un rango más amplio de estímulos que eliciten ansiedad y evitación, tales como ropa interior limpia, ropa interior sucia, pilas de ropa de lavandería, cosas sucias en EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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general, y máquinas de lavar. Durante dichas sesiones de exposición, se evitaría que la Sra. C. tenga respuestas de evitación (por ejemplo, lavarse o bañarse). De un modo similar, la desensibilización en vivo y el entrenamiento en habilidades serían empleados para contra-condicionar su falta de respuesta sexual y su evitación del sexo. Comenzaríamos con focalización sensitiva, seguida de pasos progresivos de terapia sexual. Tanto el Sr. como la Sra. C. serían alentados a disfrutar de los placeres del contacto sexual sin demandas de rendimiento. Podrían descubrir que dichas condiciones relajantes, sensuales y no demandantes pueden convertirse en claves para las sensaciones sensuales y sexuales sin elicitar ansiedad y evitación. Los pensamientos obsesivos con los parásitos de la Sra. C. pueden ser superados de la mejor forma utilizando detención del pensamiento y aserciones encubiertas para reducir la frecuencia de dichos pensamientos. Los procedimientos de detención del pensamiento pueden ser realizados como parte de un paquete de auto-control más alto que incluiría auto-reforzadores por tener pensamientos más positivos (por ejemplo, pensamientos sensuales o pensamientos de estar con su familia). Por ejemplo, cada vez que ella deje de pensar en parásitos para planificar una fiesta, la Sra. C. se reforzaría a sí misma con una auto-afirmación como “¡Es grandioso! Tendré fiesta en vez de parásitos cualquier día” o “¿No se siente muy bien estar libre de parásitos?”. Después de años de terapia de insight, podríamos enseñarle ahora a la Sra. C. a atribuir sus problemas a su historia de aprendizaje, en vez de a fuerzas inconcientes que amenazan con abrumarla. Modificar las conductas interpersonales de la Sra. C. involucraría a toda la familia, porque ellos han reforzado no intencionalmente sus tendencias a dominar las interacciones familiares. Podríamos probar con un entrenamiento asertivo familiar para ayudarlos a pararse frente a las demandas irracionales de la Sra. C. y ayudarlos a expresar su frustración más directamente. Por supuesto, sería importante incluir aserciones complementarias como parte del entrenamiento, dado que su familia parece centrarse fuertemente en acciones negativas más que positivas para ejercer el control mutuo. Sería crítico también enseñar a la familia principios de reforzamiento para ayudarlos a recompensar a la Sra. C. por conductas constructivas, tales como cocinar y jugar con los niños, y ayudarla a extinguir sus conductas desadaptativas. Dado que la Sra. C. ha pasado tanto de su tiempo lavando, no será suficiente con simplemente reducir su lavado mediante la desensibilización. Podría ser dejada con un día bastante vacío, lo que podría incrementar su depresión. Por lo que, tanto el terapeuta como la familia, necesitan comenzar a promover y reforzar respuestas alternativas constructivas que reemplacen el lavado. Estas respuestas podrían incluir trabajar, jugar, relajarse, cuidar de otros, y reconstruir un acercamiento reforzante a su familia y amigos. A través del curso de su tratamiento integral, el terapeuta conductual sería un modelo de asertividad, auto-reforzamiento y toma de riesgos. La Sra. C. aprendería vicariamente de la propia conducta interpersonal del terapeuta, tal como hablar de la suciedad y las enfermedades sin ponerse ansioso ni evitar, alentar el placer sensual sin sentir vergüenza o culpa, y hacerse cargo de las situaciones mediante comportamiento asertivo y no sintomático. El terapeuta también explicaría y modelaría que el refuerzo consistente de pequeños pasos graduales, da como resultado grandes logros en la extinción de respuestas desadaptativas y el aprendizaje de alternativas recompensadoras. Si la Sra. C. puede aprender a calmarse en presencia de la suciedad, a ser asertiva en vez de enojarse, a brindarse placer a sí misma y a su esposo, a utilizar el auto-control para con su preocupación por los parásitos, y a lograr refuerzos de su familia por cariño más que por EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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limpieza; entonces tendrá la chance de retornar a modalidades de respuesta que posean alguna semblanza de salud. Tal como se encuentra ahora, sin un programa extenso e intenso de modificación conductual, la Sra. C. está en serio riesgo de ser castigada por sus fracasos siendo enviada al hospital del estado. DIRECCIONES FUTURAS Repitiendo su crecimiento de las últimas tres décadas, la terapia conductual c ontinuará experimentando y expandiéndose en el futuro cercano. La palabra experimentación está utilizada deliberadamente en un doble sentido: los terapeutas experimentales se apoyarán en la metodología experimental para determinar qué técnicas funcionan m ejor con qué trastornos, y la identidad conductual experimentará con sus propias fronteras. Operando desde la tradición empírica, el trabajo conductual necesariamente se volverá técnicamente ecléctico (utilizar lo que funciona con un cliente específico con un trastorno específico, ver Cap. XIV). Pero esto traerá a colación la otra pregunta de la experimentación: ¿Cuán “cognitivo” puede volverse un terapeuta conductual antes de ser relegado al terreno mentalista o al campo cognitivo? Diversos conductuales tradicionales, B. F. Skinner (1990), Joseph Wolpe (1989), y Leonard Krasner (1988) entre ellos, argumentan que la introducción de conceptos cognitivos diluye y debilita innecesariamente el campo. Los terapeutas conductuales más jóvenes, como regla, están más cómodos con la denominación cognitivo-conductual, así como también con la práctica de técnicas cognitivas. En el discurso presidencial de la AABT, W.E. Craighead (1990) sostuvo que “existe lugar para todos”, pero no todos acuerdan con él acerca de quién debería estar sentado en la mesa reservada para los “terapeutas conductuales”. La terapia conductual se expandirá en numerosas direcciones, pero podemos anticipar tres de poderosa significación y permanencia. Primero, una corriente futura recaerá en la int egración de la farmacoterapia con la terapia cognitivo-conductual. La medicación puede ayudar a controlar los síntomas agudos y permitir que los pacientes se beneficien más de los tratamientos psicosociales. Recíprocamente, la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a aumentar el cumplimiento de la medicación, a reducir índices de abandono y recaídas, y a interactuar con la medicación para producir cambios más integrales y sinergísticos (Agras, 1987; Glass & Arnkoff, 1992). Segundo, mientras los costos en salud continúan aumentando y mientras los profesionales de la salud se involucran cada vez más en el cuidado de la misma, la auto-ayuda conductual, el entrenamiento en relajación, el entrenamiento en habilidades sociales y los programas de auto manejo, estarán cada vez más integrados a la práctica de cuidado de la salud. Mucho de este trabajo será conducido con trastornos tradicionalmente “médicos”, tales como jaquecas, dolor crónico, asma, tabaco, hipertensión y obesidad. Pero también veremos clínicos inclinados a lo conductual identificando, tratando y previniendo cotidianamente problemas médicos derivados de hábitos dañinos, tales como el poco cumplimiento, exceso de comida, o una inadecuada actividad física. La terapia conductual seguramente irá más allá del tratamiento de problemas psiquiátricos, hacia todas las ramas del cuidado de la salud, incluyendo la pediatría y la cardiología. No muy lejos en el futuro, las estrategias de afrontamiento conductual podrán ser enseñadas regularmente para asistir en la recuperación de enfermedades, para afrontar las enfermedades crónicas y sus tratamientos, y para preparar para procedimientos médicos dolorosos (Glass & Arnkoff, 1992; Taylor, 1990). Tercero, el foco histórico y explícito de la terapia conductual en el cambio conductual, será complementado con el reconocimiento del valor de la aceptación (Wilson, 1996). Habiendo realizado cambios en sus estilos de vida en forma realista y psicológicamente adaptativa, los pacientes necesitarán aceptar lo que probablemente no puede ser cambiado (en la forma de su EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cuerpo, en sus parejas, en su activación fisiológica y en su apariencia). A los clientes se les brindarán estrategias activas para facilitar la aceptación, tales como educación, una relación terapéutica de aceptación, reestructuración cognitiva y auto-afirmación. Esto no quiere decir que los terapeutas conductuales se conformarán con menos, sino que cada vez se sabe más qué se puede y debe, y qué no se puede ni se debe cambiar (Goldfried & Davison, 1994). En respuesta a la pregunta “¿Hacia dónde se dirige la terapia conductual?”, Wilson y Agras (1992) tienen en cuenta desarrollos teóricos y técnicos. Ellos sostienen que, inevitable y deseablemente, la terapia conductual continuará reflejando los desarrollos teóric os de la psicología experimental. Así como fueron ampliados los primeros conceptos fundamentales del campo en los ’70, para incluir a las teorías cognitivas y de aprendizaje social, así también la terapia conductual será influida por la investigación en otras áreas, tales como la emoción y las neurociencias. El análisis experimental de las emociones y su compleja interacción con las cogniciones y conductas, en particular, será característico del futuro (Rachman, 1991). La explosión de nuevas técnicas que caracterizaron el crecimiento inicial de la terapia conductual, ha pasado; en vez de ello, el progreso focalizará en un refinamiento de las mismas y una mejora de las metodologías de tratamiento existentes, desarrollo operacional de manuales de tratamiento explícitos para trastornos clínicos diferentes, y una mejora en la manera en que los métodos de tratamiento pueden ser diseminados más ampliamente e implementados más eficientemente. Después de tres décadas de crecimiento explosivo, la terapia conductual consolidará sus logros, experimentará con su propia identidad, y se expandirá más suavemente, como es digno de uno de los sistemas más importantes del mundo de la psicoterapia.


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CAPÍTULO X TERAPIAS COGNITIVAS “Nunca pensé que volvería a agradarme a mí mismo nuevamente”, escribió Ros a su terapeuta. “Cuando caí en ese profundo cuadro de depresión, no pensaba que podría salir. Hacia cualquier lado que miraba, veía oscuridad y descontento. Mi cabello no estaba bien, mis ropas no estaban bien, mi voz era demasiado fuerte, mi altura demasiado baja. Oh Dios, era horrible, no podía escapar de un yo que no podía soportar. Temo que ahora puedo entender porque algunas personas pueden suicidarse en ese estado. ¿Quién dijo que ‘el infierno son los demás’? En ese lugar el infierno es uno mismo y parece no haber escape. El futuro es cuesta abajo; el pasado un bodrio”. “Aún es difícil creer que me hablara a mí misma de una forma tan oscura. Hacia todos lados que miraba sólo veía cosas negativas. La vieja botella de vino no estaba sólo medio vacía, para mí no quedaba una gota. Es increíble lo que nuestra mente puede hacernos.” “Realmente aprecio cómo me ayudo a encontrar mi camino a través de ese lío mental. Se tornó divertido tratar de descubrir qué me estaba diciendo a mí misma para deprimirme. Sí, era depresivo haberse divorciado, pero no podía ni siquiera encontrar hechos positivos, como el todavía tener mis amigos, mis hijos, mis escritos y mi futuro. En el futuro que estaba construyendo en mi mente, el sol no volvía nunca a brillar.” “Gracias por ayudarme a utilizar mis escritos como tarea para ajustar mi pensamiento. Antes de ir a verlo/la, mis escritos parecían los de Silvia Plath (todo oscuridad y desesperación). No es que no exista un lado oscuro en la vida, es simplemente que si en todo lo que uno piensa es en ello, entonces la vida se vacía mucho más de lo que se llena.” “Una de las cosas más útiles del trabajo conjunto que hicimos, es que aprendí a corregir mis cogniciones desadaptativas. Aprendí como buscar y destruir las frases automáticas propias que decían que era mala; que las situaciones eran malas; que el futuro era desolador; que mi biología estaba deteriorándose. Como escritora, aprecio cuán poderosas pueden ser las palabras, pero nunca supe cómo podemos crear nuestra propia novela en nuestras cabezas y luego seleccionarnos como personajes trágicos destinados a auto-destruirse.” “Sólo quería hacerle saber que la nueva novela que estoy escribiendo en mi mente es mucho más feliz. Aún no me agrada mi cabello, pero probablemente eso sea siempre una obsesión para mí, y todavía estoy buscando un hombre que haga mi vida más significativa. Sé que debo pensar en forma más independiente, pero es así como las mujeres de mi generación fueron criadas para pensar. Por eso a veces debo cambiar mi situación más que mis pensamientos acerca de ella. Pero al menos no dejo que las situaciones me hagan daño.” “Viajo a ver a mi hija a San Diego. Deseo que lo suyo esté todo bien.” -Ros UNA RESEÑA DE ALBERT ELLIS


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Albert Ellis (1913-) ha estado presentando y difundiendo con entusiasmo su abordaje racional a la terapia desde 1957, cuando por primera vez demostró su innovador sistema en la convención anual de la American Psychological Association. Previamente, había practicado varias formas de tratamiento psicoanalítico, que había aprendido mientras obtenía su doctorado en psicología clínica en Columbia. A fines de los ‘40 y principios de los ´50, Ellis comenzó a estar crecientemente insatisfecho con la efectividad y la eficiencia tanto del análisis clásico, como de la psicoterapia psicoanalítica. Ellis creía que Freud estaba en lo cierto en que fuerzas irracionales mantenían a los neuróticos en problemas, pero comenzó a creer que las fuerzas irracionales no eran conflictos inconscientes de la primera infancia. Ellis había visto muchos pacientes con increíbles insights de la niñez y sus procesos inconscientes que continuaban teniendo problemas. Ese algo que vio Ellis era un continuo readoctrinamiento de los clientes, para consigo mismos, en una filosofía irracional de vida. Ellis hallaba a la asociación libre demasiado pasiva e históricamente orientada, como para cambiar seriamente las ideas contemporáneas de los pacientes acerca de ellos mismos y del mundo. Así comenzó a atacar directamente los sistemas de creencias de los clientes y a presionarlos a trabajar activamente contra sus propias premisas irracionales. Ellis se encontró cómodo con este enfoque racional en la terapia. Con su rapidez mental, su clara y concreta articulación de ideas abstractas, su amor al debate intelectual, su fe sólida en el poder del discurso racional, y su excelente sentido del humor para disipar la ira o la ansiedad irracionales, Ellis (1957b) pudo demostrar, con su nuevo enfoque, una efectividad significativamente mayor que con el enfoque psicoanalítico. En 1959 Ellis fundó el instituto de Terapia Racional-Emotiva en Nueva York, organización sin fines de lucro destinada a proveer cursos educativos para adultos en modos de vidas racionales, Terapia Racional Emotiva de costo moderado para pacientes y entrenamiento intensivo en Terapia Racional Emotiva para profesionales. La clínica tiene más de 20 terapeutas constantemente, y el instituto ofrece, regularmente, talleres y seminarios en todo el país. En sus talleres como en sus sesiones de terapia Ellis es un terapeuta directivo que va directamente al corazón del asunto, sin suavizar sus palabras porqué alguien pudiera molestarse o ponerse ansioso. Ese es un problema de la otra persona. El proble ma de Ellis es convencer a las personas de que usen sus procesos racionales para crear una vida que maximice el placer y minimice el dolor de la existencia. A Ellis le gusta decir que “El propósito de la vida es pasarla de puta madre”, pero él es un hedonista a largo plazo, no un hedonista irracional a corto plazo, que satisface cada deseo momentáneo a expensas del sufrimiento a largo plazo. Por eso yo (JOP) una vez le pregunté: “Si el propósito de la vida es pasarla de puta madre, entonces porqué no te has tomado vacaciones en los últimos 15 años?”. Creyendo haber atrapado a Ellis en una contradicción irracional entre su filosofía y su vida, me sorprendió lo rápido que contesto, ”¿Qué hay de malo con que disfrute realmente mi trabajo? Nunca dije que todos debemos pasarla bien de la misma forma”. Mirar a Ellis en acción, revela a una persona que encuentra un gran placer en su profesión. Aunque ahora Ellis tiene bastante más de 80 años, atiende a 70 pacientes por semana en un horario de 9 a.m a 11 p.m. Todo esto sumado a que dicta seminarios semana por medio y a que ha publicado más de 500 artículos y 60 libros. Es, de hecho, un defensor incansable de un abordaje racional emotivo de la psicoterapia y de la vida. Ellis continúa revisando y expandiendo su estilo de terapia cognitiva aún en nuestros días. En 1993, en una conferencia titulada “Encuentro de las mentes”, anunció que estaba cambiando el nombre de Terapia Racional Emotiva (TRE) por Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC). En este resumen continuaremos usando las viejas siglas, porque todavía es el nombre de este abordaje que más se conoce en el mundo y porque comunica el elemento “cognitivo” distintivo. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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TEORIA DE LA PERSONALIDAD Una explicación racional de la personalidad es casi tan fácil como el ABC45 (Ellis, 1973; 1991b). Aquí la A representa los Eventos Activantes de la vida, como ser rechazado por un ser querido o fallar en el ingreso a un programa de graduación. La B representa las Creencias que los individuos utilizan para procesar los Eventos Activantes de sus vidas. Estas creencias pueden ser racionales (Br), tales como creer que el rechazo fue desafortunado o lamentable, o que el fallar fue molesto y desagradable. Las creencias pueden, también, ser irracionales (Bi), tal como sería pensar “Me desconcertó que me haya rechazado”, “Mi pareja no debería haberme dejado”, “Nunca volveré a ser amado”, o “Qué terrible es no haber entrado al programa de graduación, no volveré a intentar ser exitoso jamás”. La C implica las Consecuencias emocionales y conductuales que la persona experimenta acerca de lo que acaba de ocurrir. La mayoría de las personas y muchos terapeutas han asumido tradicionalmente que las consecuencias emocionales críticas del desarrollo de la personalidad, son una función de la naturaleza de los Eventos Activantes a los que un individuo ha estado sujeto. Esto es, que A, lleva directamente a C. Mientras más benignos hayan sido los agentes y actividades en la vida temprana, más saludable será la personalidad; mientras más aversivos ha yan sido los Eventos Activantes, más perturbada emocionalmente será la persona. En lenguaje conductual tradicional, ésta es la teoría del desarrollo de la personalidad basada en Estimulo-Respuesta (ER), que asume que determinadas condiciones estimulantes producen determinadas respuestas en el organismo. Como una teoría cognitiva, la TRE puntúa los procesos dentro del organismo, como siendo los determinantes críticos del funcionamiento de la personalidad. En un modelo E-O-R, el modo en que el organismo procesa los eventos que lo estimulan, es clave en la determinación de qué respuestas se producen. En la TRE, no son los estímulos ni los Eventos Activantes las cuestiones cruciales. Sí lo son las percepciones e interpretaciones de los eventos. Esto es, B lleva directamente a C. Así, una persona que procesa el rechazo o el fracaso a través de una creencia racional, puede sentir las consecuencias apropiadas de dolor, lamento, molestia, displacer, y una determinación a cambiar lo que se pueda para prevenir la rec urrencia de eventos desafortunados. Otra persona confrontada a eventos muy similares, pero procesando los Eventos Activantes a través de un sistema irracional de creencias, puede producir consecuencias tan inapropiadas como depresión, hostilidad, ansiedad o un sentido de inutilidad y poca valía. El punto es que los individuos se hacen a sí mismos emocionalmente saludables o emocionalmente perturbados por el modo en que piensan, no por el ambiente; lo “interno”, no lo “externo”, determina nuestros sentimientos. Como sostenían los Estoicos hace 2.500 años (Ellis, 1973), virtualmente no hay razones legítimas para que las personas racionales se vuelvan a sí mismas terriblemente perturbadas, histéricas, o emocionalmente desajustadas. Las personas pueden evitar perturbaciones emocionales si basan sus vidas en sus tendencias inherentes a ser lógicos y empíricos. Hemos realizado enormes avances en las ciencias físicas y biológicas sosteniendo nuestras asunciones sobre el mundo natural, en vez de sobre cuestiones sobrenaturales o místicas. El empirismo y la lógica deberían ser utilizados para testear nuestros supuestos y para desarrollar una construcción más efectiva de la naturaleza de la realidad. Nuestras relaciones con nosotros mismos y con los otros podrían ser m ucho más efectivas si nos basáramos en la razón como guía para vivir. Ciertamente, la razón no es una “Verdad Divina”, y sus limitaciones pueden perturbarnos a veces; pero no hay mejores bases para minimizar trastornos emocionales, que utilizar la racionalidad para procesar los eventos personales e interpersonales de nuestras vidas.

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En el original el acrónimo representa las siguientes palabras: A: Activating Eventes; B: Beliefs y C: Consequences (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Como seres humanos racionales, reconocemos que el mundo no es justo y que eventos desafortunados ocurrirán en toda nuestra vida en menor o mayor grado. Experimentamos, así, en algunos momentos, emociones tan válidas como dolor, arrepentimiento, displacer y enojo. Realistamente, sabemos que somos imperfectos y siempre tendremos nuestras fallas y faltas, pero nos rebelaremos a la idea irracional de que cualquiera puede tratarnos c omo si no valiéramos nada, sólo porque somos imperfectos. Aceptando nuestra tendencia a colocar primero nuestros propios intereses, estaremos de cualquier forma determinados a cambiar las condiciones sociales displacenteras, sobre líneas más racionales; porque reconocemos que en el futuro, está en favor de nuestros propios intereses el vivir en un mundo más racional. En un mundo más racional, reconoceríamos y aceptaríamos nuestras predisposiciones naturales a ser auto-preservadores y auto-productores de placer. Sería menos probable que nos involucráramos en actividades tan auto-destructivas como el hedonismo a corto plazo de fumar o reaccionar de mala manera, que proveen gratificación inmediata a expensas de limitar nuestras vidas. Realizaríamos en mayor medida nuestros deseos de ser creativos, de usar el lenguaje efectivamente, de ser sensuales y sexuales, de amar y ser amados (Ellis, 1973). No caeríamos en la trampa irracional de pensar que estos deseos naturales son necesidades. Ser respetados y valorados por otros, por ejemplo, haría nuestras vidas más felices, pero no concluiríamos por eso que debemos ser aprobados por los otros. La persona emocionalmente saludable puede vivir en el delicado equilibrio entre interesarse lo suficiente por los demás como para relacionarse efectivamente, pero no interesarse tanto por ellos como para volverse un prisionero de su aprobación. TEORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA Así como los seres humanos tienen una propensión natural a ser racionales y a pensar correctamente, también tienen los seres humanos una propensión excepcionalmente potente a ser criaturas de pensamiento distorsionado (Ellis, 1973). Los individuos difieren en sus tendencias inherentes hacia la irracionalidad, y también en sus tendencias a estar más o menos irracionalmente perturbados. Las sociedades y las familias dentro de las sociedades, también difieren en sus tendencias de alentar pensamientos correctos o pensamientos distorsionados; aunque desafortunadamente la mayoría de las sociedades cría a sus niños de una manera que exacerba sus fuertes propensiones a perturbarse a sí mismos. Pero aun la mejor de las herencias y la mejor de las socializaciones, no pueden remover nuestra susceptibilidad a ser auto-frustrantes y auto-destructivos. No hay dioses entre nosotros. Más allá de nuestros perfeccionismos y deseos grandiosos de ser dioses, cualquiera de nosotros en cualquier momento, puede caer victima de la propensión a demorar o aplazar; a volver a cometer los mismos errores en vez de pensar las cosas de una manera nueva; a involucrarse en ilusiones en vez de en acciones responsables; a ser dogmáticos e intolerantes, en vez de probabilísticos y abiertos; a depender de cuestiones supersticiosas y sobrenaturales, en vez de la lógica y el empirismo; y a entregarse a un hedonismo egoísta de corto plazo, que equipara erróneamente la gratificación inmediata con una vida placentera. La única diferencia entre aquellos rotulados de patológicos y aquellos rotulados de normales, es la frecuencia e intensidad con la que se perturban emocionalmente a sí mismos mediante la dependencia de componentes irracionales de la personalidad. Las psicopatologías de todos los días pueden ser explicadas por la fórmula ABC del funcionamiento humano. En perturbaciones emocionales, los Eventos Activantes siempre son procesados a través de alguna Creencia irracional. Las creencias irracionales más comunes son: (1) Que los deseos humanos básicos, como por ejemplo, ser sexuales y sensuales, son necesidades porque las definimos como tales; cuando de hecho son meramente preferencias. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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(2) Que no podemos tolerar ciertos eventos, sea tener que esperar en alguna fila, enfrentar una critica, o ser rechazado; cuando de hecho podemos soportar tales eventos, no importa cuan displacenteros puedan ser. (3) Que nuestro valor como persona esta determinado por nuestros éxitos y fracasos o por rasgos particulares, como la inteligencia; como si el valor de un ser humano pudiera ser medido como un rasgo de desempeño. (4) Que debemos mantener la aprobación de los padres o de figuras de autoridad; como si nuestra existencia dependiera de ellos. (5) Que el mundo debería tratarnos de una manera justa; como si el mundo pudiera adecuarse a nuestros deseos. (6) Que algunas personas son malvadas o villanas y deberían ser castigadas por su maldad; como si pudiéramos medir la falta de valor de un ser humano. (7) Que es espantoso o terrible cuando las cosas no resultan del modo en que hubiésemos querido; como si la idea de espantoso fuese un término definible con algún referente empírico. (8) Que actuaríamos mal si no pensamos que las cosas fueron terribles o si no estuvimos emocionalmente perturbados por la ira y la ansiedad; como si necesitáramos estar emocionalmente perturbados para poder iniciar acciones racionales que harían del mundo un lugar más placentero. (9) Que cosas dañinas como los cigarrillos y las drogas pueden añadir felicidad a la vida, o que tales cosas dañinas son necesidades; sólo porque andar sin ellas puede ser displacentero por un tiempo. (10) Que la felicidad humana está causada externamente y que las personas tienen poca o ninguna habilidad para controlar sus sentimientos. (11) Que la historia pasada de un individuo es el único determinante importante de la conducta presente; como si algo que una vez afectó fuertemente la vida de uno, pudiera afectarlo indefinidamente. (12) Que las creencias aprendidas en la niñez, sean religiosas, morales o políticas, pueden servir como guías adecuadas para la adultez; aunque las creencias puedan ser puramente prejuicios o mitos (Ellis 1972). Posteriormente en la evolución de la TRE, Ellis (1991ª; Ellis & Dryden, 1996) reconoció la rigidez de estas 12 creencias irracionales originales, y distinguió entre inferencias disfuncionales y el núcleo dogmático de “deberías”, del que aquellas se derivan. Lo que es común a estas creencias irracionales es un modo de pensamiento demandante y absoluto, característico de los niños. Transformar los deseos en necesidades, por ejemplo, es un estilo de pensamiento que transforma un “querer” en un “deber”; un deseo en una instrucción o en una orden. Las preferencias pueden ser denegadas pero las necesidades demandan gratificación. Las necesidades, además, son más absolutas y son asumidas como ciertas para todas las personas y en todos los lugares. Que debemos ser exitosos, que debemos ser aprobados, que debemos ser tratados con justicia y que debemos fumar o tomar, son todas formas de demandas inmaduras. Que haya personas absolutamente malas, eventos absolutamente terribles, o enseñanzas religiosas o morales absolutamente verdaderas, refleja un modo autoritario de absolutismo que no deja espacio para objetar nada. Tales creencias absolutas tienen sobre sí una cualidad de demanda, como si fueran ordenes de Dios y fuesen incuestionables. Las creencias irracionales (Bi) y las actitudes disfuncionales (AD) que constituyen las filosofías auto-perturbadoras de las personas, tienen entonces, dos cualidades principales: tienen en su núcleo, demandas poderosas, rígidas y dogmáticas, usualmente expres adas en las palabras debo, debería, tengo que, tendría que . Es una especie de pensamiento masturbatorio de ‘debo’46: “Absolutamente debo lograr esta meta”. Las filosofías auto-perturbadoras, usualmente derivadas de estas demandas, generan atribuciones no-realistas y sobregeneralizadas. Ésta es la inferencia catastrófica: “Si no logro mi meta absolutamente importante, entonces es terrible, no puedo soportarlo, probablemente no valga nada y nunca tendré lo que quiero”.

Ellis utiliza en este punto la palabra inglesa “masturbatory” (masturbatorio), cambiando la primera a por una u, de forma tal que la nueva palabra, “mustorbatory”, hace alusión a un ‘debo’ masturbatorio; ya que la palabra “must” en ingles, refiere dicho ‘debo’ (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 259 46


Procesar Eventos Activantes actuales a través de creencias absolutas, inevitablemente producirá Consecuencias inapropiadas o disfuncionales. Estas creencias irracionales pueden producir consecuencias excesivamente molestas, como el enojo por tener que esperar en una fila, pena por uno mismo debido a un mundo injusto, depresión por desaprobación parental, hostilidad hacia gente molesta, culpa por romper alguna regla de una moral dogmática, o incapacidad para cambiar la propia vida. Sólo porque las molestias emocionales ocurren diariamente en la vida de millones de personas, no es razón para aceptar la ilusión irracional de que todas las perturbaciones emocionales son de algún modo saludables o necesarias ¿Acaso la ansiedad extrema en los exámenes finales, por ejemplo, agrega algo a la educación o a la felicidad de los estudiantes? El sueño interrumpido, la preocupación constante, el sudor de las palmas de las manos y axilas, y el malestar estomacal, ¿son reacciones apropiadas para enfrentar un examen final, o son síntomas más apropiados para alguien que va a la guerra? La insistencia en que uno debe tener un desempeño “de Diez” en cada examen , ¿es la voz de un adulto racional, o el pensamiento de un niño asustado, miedoso de perder la aprobación de sus padres?. Las perturbaciones emocionales no sólo son dañinas e innecesarias, sino que, además interfieren frecuentemente en el desempeño, sustrayendo energía del aprendizaje y produciendo “ruido emocional” en el sistema cognitivo, que puede interferir con el pensamiento. Muchos estudiantes creen que seria mejor no ponerse tan ansioso en los exámenes, pero culpan de su ansiedad a eventos externos, como el examen, o una sociedad competitiva. Fallan al no examinar sus creencias irracionales acerca de su propia valía, acerca de las consecuencias probables de rendir pobremente un examen, o acerca de la desaprobación de los padres. Algunos estudiantes se enfurecen con los procedimientos de calificación y evaluación. Insisten que las pruebas son injustas y en que las calificaciones deberían ser eliminadas. Hasta que el mundo educacional se adapte a sus demandas, se rehúsan a comprometerse, sea reprobando, sea aprobando con lo mínimo. Otros alumnos se ponen ansiosos ante la evaluación de su propia ansiedad. Saben que la ansiedad frecuentemente se encuentra con la desaprobación social, por lo que se ponen aún más ansiosos por la posibilidad de que la gente sepa lo ansiosos que están. Pueden condenarse a sí mismos por estar tan ansiosos ante un examen y terminan sintiéndose deprimidos y carentes de valor. Cuando la ansiedad lleva a más ansiedad, o la depresión a más depresión, la consecuencia inapropiada original en sí misma, se vuelve un Evento Activante que es evaluado por más creencias irracionales y esta evaluación produce más consecuencias emocionales perturbadoras. El círculo vicioso de la perturbación emocional puede continuar mientras las personas se condenan a sí mismas por estar molestos emocionalmente, luego se condenan a sí mismas por continuar condenándose, luego se condenan a sí mismas por buscar psicoterapia, luego se condenan a sí mismas por no mejorar, y luego concluyen que son neuróticos sin esperanza y que nada se puede hacer. TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS. Mientras los pacientes (y psicoterapeutas) continúan focalizando ya sea en los Ev entos Activantes o en las Consecuencias Perturbadoras, poco encontraremos en la línea de la ayuda duradera. Tradicionalmente, demasiados terapeutas han focalizado en los Eventos Activantes históricos, yendo desde el punto A 1 al A2 y al A3, más y más atrás en la historia del paciente, como si algo en el pasado pudiese ser cambiado. O también, los clínicos han focalizado en librarse de los sentimientos de ansiedad y distress, como si tales Consecuencias emocionales pudieran disiparse en el aire solo porque han sido expresadas. Una vez que el ABC de la psicopatología es bien entendida, se vuelve claro que la ruta propicia para cambiar Consecuencias molestas, no es examinar los Eventos Activantes, ni disipar las Consecuencias, sino modificar directamente las creencias Irracionales. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Así, el proceso terapéutico consiste en: Identificar las creencias Irracionales que están causando los síntomas actuales; cuestionarlos y discutirlos vigorosamente; y reemplazarlos por creencias más racionales que constituyen, en su totalidad, una nueva y efectiva filosofía de vida. Cliente y terapeuta trabajan juntos para aumentar el nivel de conciencia del cliente, desde un estilo de pensamiento infantil, demandante y absoluto, hacia el estilo de procesamiento de la información lógico, empírico y probabilístico que caracteriza a los adultos maduros y a los científicos responsables. Antes de aventurarnos a los procesos terapéuticos específicos de a TRE, deberíamos mencionar que la TRE tiene dos formas principales: La TRE general, que es prácticamente sinónimo de terapia cognitivo-conductual, y la TRE especializada, que adhiere más precisamente a las formulaciones de Ellis. Ellis plantea 9 cuestiones en las que la TRE especializada difiere de la terapia cognitivo-conductual. La TRE, por ejemplo, siempre emplea técnicas psicoeducacionales, incluye una mirada humanista, y diferencialmente enfatiza un profundo cambio filosófico, en adición a la remisión de síntomas. Aunque apreciamos los muchos puntos de convergencia entre la TRE y las terapias cognitivo-conductuales, las secciones siguientes se refieren a la TRE especializada. AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del cliente. Debido a que mucho del aumento de conciencia en la terapia racional emotiva es un proceso educacional, el trabajo de los clientes se parece frecuentemente al de los estudiantes. En el proceso de explicar sus problemas, los clientes son rápidamente desafiados a defender sus creencias que subyacen a sus problemas emocionales. Son desafiados a dar evidencia, por ejemplo, de la creencia de que deben ser populares para ser felices. Los clientes aprenden pronto que sus creencias y sesgos favoritos no son aceptados por su terapeuta-profesor, sencillamente porque el cliente presenta sus creencias de una forma absoluta o de manera demandante. “Muéstreme dónde está escrito que usted debe ser un éxito para sentirse bien con usted mismo” es un desafío común al dogmatismo de los clientes. Los clientes pronto se vuelven concientes de que tiene creencias irracionales importantes que no pueden defender lógica ni empíricamente. Se vuelven concientes de que por cierto que se perturban emocionalmente a sí mismos insistiendo con cosas sin sentido, como la creencia de que simplemente porque fueron los reyes de la casa cuando eran niños, deben ser los reyes de sus empresas para poder ser felices. Ésta tontería se encuentra con impaciencia en los institutos racionales emotivos. Como estudiantes honestos y humildes, los clientes tienen mucho que aprender acerca de la tarea de la vida, pero al mism o tiempo son alentados a mantener la creencia apropiada de que tienen el potencial humano para ser tan racionales y claros mentalmente como el terapeuta-profesor. Una hora a la semana de terapia, de todos modos, es más parecido a los tutoriales de las universidades británicas. Si los pacientes van a progresar con alguna eficiencia, completarán de la mejor forma la tarea para casa que se les asigna. Las tareas frecuentemente implican la lectura de libros recomendados y la escucha de ciertos audio-cassettes, especialmente aquellos producidos por Ellis y cols. Las tareas pueden también incluir escuchar y criticar grabaciones de sus sesiones de terapia, para que los clientes lleguen a reconocer sus propias creencias absolutas o demandantes. Los clientes trabajan también para volverse concientes de que realizan afirmaciones de “deber” o “tener que”, cuando sería más ajustado hacer afirmaciones de preferencia o deseo. Si los clientes dicen que no pueden tolerar ser rechazados por el sexo opuesto, se les darán ejercicios conductuales, como invitar a tres personas diferentes a salir para probar la hipótesis de que por cierto que pueden soportar el rechazo. Estos ejercicios y otros similares son EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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instrumentos que proveen evidencia para refutar creencias irracionales a las que los pacientes se aferran tenazmente, independientemente de la ausencia de pruebas. Mediante estos ejercicios de tarea, los pacientes se vuelven irrefutablemente concientes de que sus creencias irracionales no están asentadas en los hechos. Mientras los clientes se vuelven más habilidosos en encontrar concientemente sus propias cogniciones infantiles, pueden tomar turnos para enseñar a otros en grupos o seminarios racionales-emotivos. A un cliente se le pedirá que analice las creencias subyacentes que otro está utilizando para producir malestar emocional, o que critique la conclusión de un compañero de que el fracaso en lograr una cita para este fin de semana prueba que el cliente es un gusano sin valor. Como muchos estudiantes graduados han descubierto cuando comienzan a enseñar, no hay mejor manera de aprender.

El trabajo del terapeuta. Debido a que la propensión a involucrarse en pensamientos

enredados en tan profunda, el terapeuta racional-emotivo está preparado para utilizar una multitud de técnicas cognitivas, emocionales y conductuales para enseñar a los clientes a distinguir entre pensamientos maduros y lógico-empíricos, y la estupidez generadora de problemas que generalmente pasa por razonamiento. Estos métodos son estructurados y desestructurados a la vez, didácticos e interpersonales. El terapeuta comienza en la primera sesión a interpretar las creencias irracionales que están produciendo las quejas emocionales del cliente. El terapeuta activo no espera que los pacientes articulen todas sus premisas irracionales. Al haber sido educado en la teoría racional-emotiva y por haber tenido experiencia con una variedad de clientes, el terapeuta puede anticipar la naturaleza de las creencias subyacentes, basado en los eventos activantes y las conse cuencias inapropiadas. Por ejemplo, el rechazo de una pareja (punto A) seguido de una depresión incapacitante (punto C) es muy probable que involucre las siguientes creencias irracionales: (1) El rechazo es asqueroso, (2) la persona no puede soportarlo, (3) no debería haber sido rechazado, (4) nunca más será aceptado por un compañero deseable, (5) es un gusano sin ningún valor por haber sido rechazado, (6) merece ser condenado por ser tan poco valioso (Ellis, 1973). El terapeuta no necesita ser un obsesivo acerca del oportunismo de sus interpretaciones. Cuando están seguros de que entienden la naturaleza de las creencias subyacentes, deberían presentar la información al cliente directa e intencionadamente. Los terapeutas racionales emotivos no se encuentran bajo la ilusión de que una interpretación en el momento justo producirá insights permanentes. Las interpretaciones y las confrontaciones serán realizadas una y otra vez hasta que los pacientes estén innegablemente concientes de sus irracionalidades. Las interpretaciones no implican hacer conexiones concientes entre malestares presentes y eventos pasados, sino más bien entre quejas presentes y creencias actuales que los clientes utilizan para perturbarse a sí mismos. En el proceso de dar feedback a los clientes acerca de sus creencias irracionales específicas, los terapeutas también enseñan el ABC de la terapia racional-emotiva. Los terapeutas también proveen información explícita acerca de la naturaleza del razonamiento científico y cómo puede ser utilizado para resolver problemas personales. Mediante libros, audio y video, seminarios y fragmentos pequeños de lectura, a los clientes se les enseña lo esencial de la teoría racional-emotiva. Por supuesto, como con cualquier teoría, los estudiantes tienden a entender y a aceptar la teoría racional-emotiva cuando es relevante a la explicación y solución de sus problemas personales. Además de proveer interpretaciones y clarificaciones, el terapeuta también eleva la conciencia de sus pacientes hacia un nivel más maduro y racional, a través de las refutaciones. Como un debatidor efectivo, los terapeutas marcan contradicciones inherentes entre las creencias de los EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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clientes, o entre sus creencias y sus acciones. Por ejemplo, el terapeuta muestra a los clientes que pueden soportar ser criticados aunque sea incómodo; no se han muerto, ni se han vuelto locos, ni se han ido del consultorio sólo porque el terapeuta ha criticado una de sus demandas irracionales. Si los pacientes tienen un miedo terrible a los deseos homosexuales e insisten en que los homosexuales son malos, el terapeuta debe contradecir con información objetiva acerca de los homosexuales. Muy comúnmente, el terapeuta hace la refutación en forma de las típicas preguntas “¿Qué evidencia tiene...?” o “¿Dónde está escrito que usted...?” Al creer en el aprendizaje activo, los terapeutas le piden a sus clientes que completen ejercicios en sus casas, diseñados tanto para proveer evidencia que refute las hipótesis irracionales, como para estimularlos a practicar más pensamiento racional. Escribir acerca de cómo encontrar modos más efectivos de encontrar un trabajo puede ayudar a un paciente a practicar un razonamiento más racional. Pedir a los pacientes que realicen una sesión de masajes puede comenzar a refutar la creencia de que no son sensitivos o de que no pueden disfrutar del placer sin culpa. Pedirles a los perfeccionistas que lleven dos medias de colores diferentes o cosas arrugadas, puede ayudarlos a modificar su propia imagen y, en el proceso, practicar con el nuevo insight de que la vida puede ser placentera sin necesidad de que sea perfecta. Los terapeutas racionales-emotivos usan una multitud de técnicas para alentar a sus clientes a volverse más racionales en sus emociones y su conducta. El humor es un método seguro comparativamente, para ayudar a los pacientes a volverse más concientes de sus tonterías. Tratando trastornos de ansiedad, Ellis puede asignarle a un paciente que cante una de sus humorísticas canciones racionales, como la llamada “Racionalidad perfecta” (Ellis, 1991b) al ritmo de “Funiculi, Funicula” de Luigi Denza: Algunos creen que el mundo debe tener una dirección correcta ¡Y yo también! ¡Y yo también! Algunos creen que, a la menor imperfección No la pueden tolerar - ¡Y yo también! Por mí, tengo que probar que soy superman ¡Y mucho mejor de lo que es la gente! Para demostrar que tengo un talento milagroso ¡Y siempre soy algo grandioso! ¡Es, por supuesto, lo único para mí! ¿Cómo poder pensar siquiera la existencia Si tengo que vivir con el fracaso? La racionalidad debe ser una cosa perfecta para mí La apertura del terapeuta de sus propias flaquezas puede evitar que los clientes caigan en el pensamiento mágico de que alguien, incluyendo al terapeuta, pueda ser algo parecido a la perfección. No se alienta la expresión directa de las emociones difíciles por el valor del emocionarse, sino porque es el primer paso para que los pacientes se vuelvan plenamente conciente de las consecuencias emocionales de sus creencias irracionales. El terapeuta racio nalemotivo es, en diversas formas, ecléctico frente a la técnica, mientras mantiene una teoría consistente e integral de la personalidad, la psicopatología y la psicoterapia. MANEJO DE CONTINGENCIAS Reconociendo que no existen los absolutos, incluso en su propia teoría, Ellis se apoya en otros sistemas terapéuticos cuando el suyo alcanza sus límites. Como cognitivo-conductual, él es especialmente receptivo a las intervenciones conductuales. Ellis incluso a veces se ha caracterizado a sí mismo como un terapeuta conductual con una fuerte orientación cognitiva, y EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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el cambio reciente de nombre a terapia racional-emotivo-conductual apoya esta convicción. Como vimos en el capítulo previo de terapia conductual, al moverse hacia la dirección cognitiva, los terapeutas conductuales incorporan frecuentemente los principios de la terapia racionalemotiva.

El trabajo del cliente. Si el cliente fracasa en seguir los ejercicios y tareas para casa, más allá

de las interpretaciones y exhortaciones del terapeuta, se le debe solicitar al cliente que realice un contrato de contingencias que parezca funcionar para él. A una persona que odia un partido político, por ejemplo, se le puede requerir que le dé $100 al terapeuta y que firme un contrato que dice que por cada entrevista a la que no vaya, el terapeuta enviará un cheque por $25 como donación para dicho partido.

El trabajo del terapeuta. Los terapeutas racionales-emotivos también intentan reducir los

efectos de las contingencias, haciendo que los clientes reevalúen las consecuencias específicas.”¿Cuál es la peor cosa que le puede pasar si se arriesga?” pregunta el terapeuta frecuentemente, y “¿Es dicha consecuencia realmente terrible o catastrófica o es solamente inconveniente o poco placentera?”. Consecuencias tales como que se rían de uno, ser rechazado en una cita o no sacarse un 10 en un examen pueden ser “descatastrofizadas” si todo el grupo se ríe de la tontería del cliente, o haciendo que una paciente mujer sea asertiva intentando convencer a un compañero de grupo para que la bese. El terapeuta hace que los clientes confronten las mismísimas consecuencias que parecen tan terribles para que puedan reevaluarlas y no ser más controlados por ellas. De la misma manera, el terapeuta puede asignarle a un cliente que imagine la consecuencia temida 10 veces por día, hasta que el resultado imaginado no elicite mucha emoción; nuevamente, esto puede reducir los efectos probables de las contingencias. Finalmente, los controles de las contingencias son modificados haciendo que el cliente continúe preguntando “¿Pero cuál es la probabilidad objetiva de que lo que espero suceda realmente?”. Con una reevaluación de las probabilidades objetivas de que ocurra una consecuencia particular, el cliente se vuelve más capaz de aceptar los riesgo s que conlleva producir una vida más placentera. CONTRA-CONDICIONAMIENTO Con la intención de dar un informe completo, deberíamos mencionar también que la terapia racional-emotiva utiliza frecuentemente procedimientos de contra-condicionamiento de acuerdo a la tradición conductual. Estos siguen en su mayor parte los principios y procedimientos descriptos en el Capítulo IX. Involucrando en conductas contra-condicionadas saludables, o inhibiendo recíprocamente las conductas no saludables; el ejemplo obvio en la TRE es que adherir a ideas racionales interfiere con sostener ideas irracionales. Además, Ellis y cols. utilizan cotidianamente imaginería racional-emotiva, role-playing racional, y desensibilización en vivo (Maultsby & Ellis, 1974; Ellis & Dryden, 1996). CONTENIDO TERAPÉUTICO CONFLICTOS INTRAPERSONALES Los problemas psicológicos son intrapersonales en su origen: los individuos producen problemas individuales dentro de sí mismos, procesando eventos a través de sistemas de creencias irracionales. La terapia usualmente comienza, por lo tanto, con sesiones individuales que focalizan en el pensamiento demandante del paciente, más que en la relación entre el terapeuta y el paciente. Una vez que los clientes son más concientes de sus cogniciones inapropia das, son colocados frecuentemente en grupos, lo que sirve de microcosmos del mundo mas amplio, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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donde el cliente puede practicar actuar frente a la crítica, el rechazo, o el placer de formas más racionales. En los grupos, los clientes también practican nuev as conductas, como la asertividad, que deriva de actitudes más lógicas frente a la vida, y pueden practicar enseñar a otros a ser más racionales. Independientemente de que la terapia sea conducida en un formato grupal, el foco no está en las relaciones entre los miembros del grupo, sino en la calidad racional de su pensamiento, emoción y conducta.

Ansiedad y defensas. La ansiedad es una consecuencia inapropiada de las cogniciones

irracionales. Cuando examinamos la cantidad de eventos frente a los que la ge nte se pone ansiosa, observamos lo desperdigadas que se encuentran nuestras cogniciones irracionales. Los padres indudablemente se pondrán mal por la sexualidad de los hijos. Se cree que los homosexuales son gente horrible, y las comunidades se sienten amenazadas si hay un profesor homosexual en la escuela. La gente se dice a sí misma que debe ser perfecta, se ponen ansiosos cuando se los confronta con la crítica; se dice a sí misma que deben ser apreciados por todos, y luego se ponen tensos cuando alguien se enoja con ellos. Dichas ansiedades no pueden ser extinguidas desensibilizando a una persona frente a un estímulo particular, sino más bien debatiendo los pensamientos irracionales acerca de los eventos estimulares, que posea la persona. Los mecanismos de defensa son ejemplos de propensiones humanas irracionales. La proyección es un claro ejemplo de personas pensando que el malestar emocional es causado por eventos externos. La represión es un reflejo de la creencia irracional de que es mejor no pensar a cerca de eventos no placenteros. Probablemente la defensa más común, la racionalización, sea el reflejo del deseo de las personas de convencer al mundo de que, de hecho, son seres humanos razonables que tienen buenas razones para comportarse o sentirse de forma estúpida. Para los terapeutas racional-emotivos, las defensas no deben ser protegidas, deben ser atacadas. Las confrontaciones, las refutaciones y las interpretaciones pueden debilitar estas fuerzas irracionales y permitir a los pacientes volverse más saludables racional y emocionalmente.

Autoestima. No existe un modo en el que podamos probar nuestro valor como seres

humanos. Basar nuestra autoestima en nuestras habilidades para el logro, para amar, para ser aprobado, para ser honesto, o incluso para ser racional, es decir que el valor de toda una persona es definido por el valor de sólo una parte de lo que la persona es. Medir nuestro valor totalizando el valor de todos nuestros rasgos y desempeños particulares (como el grado académico, los puntajes deportivos, etc.), representa un deseo fútil e irracional de tener una tarjeta indicadora global que indique donde estamos parados con respecto al resto del universo. Cualquier solemne conclusión acerca de nuestro valor o falta de valor, es una identifica ción auto-definida que nos posiciona en el equipo de los buenos o de los malos. La auto-aceptación es la clave para ser un miembro natural y lógico de nuestro propio equipo. No existe referente empírico para nuestra auto-valoración, ni un criterio específico en el universo que pueda medir nuestro valor. De hecho, la preocupación con medir nuestro valor puede ser una interferencia importante para disfrutar la vida. La auto-aceptación, en contraste, es un estado lógico y justificable. Si la auto-valoración está basada en desempeños, tales como grados académicos, por ejemplo, podemos lograr que nuestro estado de ánimo suba y baje de acuerdo al último examen, en vez de disfrutar al máximo de la educación. En cambio, cuando adoptamos la auto-aceptación, no experimentamos subidas y bajones dramáticos. Cuando podemos aceptarnos finalmente a nosotros mismos, con cosas feas y todo, podemos renunciar a la búsqueda engañosa de la auto-estima y liberar nuestra energía para la pregunta más significativa, acerca de cómo podemos disfrutar más nuestra vida entera.

Responsabilidad. Los clientes pueden ser verdaderamente responsables de sus vidas con problemas, sólo si han sido instruidos en cómo se crean sus problemas personales. No pueden EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ser responsables de cómo los demás los trataron en su infancia; sólo pueden ser responsables de cómo construyen actualmente su infancia. No pueden ser responsables de su bagaje genético; sólo pueden ser responsables por elegir apoyarse en su propensión a la razón, en vez de en su tendencia a no ser razonable. Los clientes pueden insistir en que sus padres o sus genes determinaron todo lo que son y pueden incluso apoyar sus teorías con una serie de teorías psicológicas. Pero esta insistencia provee sólo un alivio pasajero, el alivio que prov iene de eludir cualquier carga de responsabilidad, incluyendo la responsabilidad de crear una vida mejor. Aceptar la responsabilidad por los problemas personales no implica culparse. La culpa es sólo otra expresión de la tiranía del “debería”: “No deberías haber sido tan tonto; no deberías haber sido tan demandante”. El hecho es, paciente, que has sido tonto, demandante y dogmático, y continúas siendo así mientras te involucras en la culpa irracional derivada de acusarte a ti mismo e insistir en que deberías haber sido diferente en el pasado. La pregunta es “¿Quisieras ser lo suficientemente maduro y responsable en la actualidad, para utilizar la razón para encontrar mejores alternativas para la vida? ¿O te hundirás en la culpa de la auto-acusación o en el resentimiento de acusar a tus padres? Siéntete arrepentido y triste si quieres, pero siente más el entusiasmo que conlleva el aceptar la responsabilidad por una vida razonable y disfrutable.” CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad. De seguro que el amor y la intimidad pueden aportarle a la buena

vida. Al no ser islas, casi todos los individuos encuentran disfrutable amar y ser amados por otros significativos. Es razonable el deseo de ser capaz de relacionarse bien en encuentros interpersonales. De hecho, la evidencia sugiere que mientras mejor sean sus relaciones interpersonales, más probable es que la gente sea feliz. Esto no quiere decir, de todos modos, que el amor y la intimidad sean necesarios para la existencia humana. Tan pronto como definimos el amor como una necesidad absoluta, nos convertimos en amantes ansiosos, demandantes o dependientes. Si debemos tener amor, nos volvemos propensos a intentar poseer aquello que nos brinda dicho esencial cobijo, nos ponemos celosos si vuelcan su amor hacia otros, y nos parece amenazante que pueda venir alguien a llevarse el amor sin el cual no podemos vivir. La pareja cargosa, la pareja celosa, la posesiva, y la insegura, son ejemplos de gente que define el amor como una necesidad. En vez de las creencias religiosas populares, no necesitamos endiosar el amor para poder apreciarlo. El amor es un fenómeno humano que le agrega placer y alegría a la vida, no un absoluto que puede santificarnos o justificar nuestra existencia. El sexo tampoco requiere una santificación. El sexo no es un deseo sucio que puede ser justificado sólo en nombre de la procreación, el matrimonio o el amor. Como un ferviente defensor del Sex Without Guilt47 (1958), Ellis fue una rara voz racional a favor de la libertad sexual, antes de que la revolución sexual comenzara durante los ’60. Reconociendo que el sexo puede ser más disfrutable para mucha gente cuando ocurre dentro de una relación íntima, aún es razonable preguntar “¿Dónde está la evidencia de que el sexo y el amor deban ir juntos?”. Insistir en que el sexo necesita del amor para ser bueno, es aparentemente una de esas enseñanzas morales humanas que son lobos con piel de cordero, una forma de demanda de la vieja moralidad represiva que exige que el sexo sea justificado con algún valor más alto que el puramente placer intrínseco que produce. El sexo puede ser sólo por diversión. El sexo puede ser la expresión más clara de la propensión natural de la gente de producirse placer. Ser libre para disfrutar este profundo placer es ignorar las prohibiciones irracionales de una sociedad anti-sexual o las demandas igualmente irracionales de una sociedad orientada al logro que 47

“Sexo Sin Culpa” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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juzga valioso a los individuos por el número de orgasmos que alcanzan o por el número de parejas que tienen. El sexo sin culpa y sin ansiedad se encuentra en aquellos que son lo suficientemente racionales para expresar sus deseos sexuales naturales, sin preocuparse por demandas parentales o de desempeño.

Comunicación. Muchos de los que son llamados problemas de comunicación, son, en realidad, problemas de pensamiento. Las personas que se comunican con mensajes vagos, aburridos, bizarros, repetitivos, o contradictorios; están revelando en verdad, el carácter vago, bizarro, repetitivo, o contradictorio de sus cogniciones. El diálogo efectivo es poco común porque la gente que piensa en forma efectiva es poco común. Si las personas son ayudadas a volver más racional su estilo de pensamiento, generalmente se volverán más efectivos en su estilo de comunicación. Por supuesto, existen excepciones a esta regla, pero son poco frecuentes.

Para dar un ejemplo, muchas personas que tartamudean pueden pensar correctamente, pero tienen tantos deseos de ser oradores perfectos que se horrorizan ante los actos fallidos del discurso cotidiano. No pueden aceptar las cavilaciones, los “¿viste?”, los “oooh” o los “eeeh” de nuestras bocas mortales. Terminan seleccionando concientemente las palabras con las que menos probabilidad tienen de trabarse. Como resultado de esto, se detienen y continúan, revisan y corrigen sus frases, y realizan una cantidad de otras cosas que terminan en actos fallidos más desastrosos. Tienen que renunciar a demandarse a sí mismos ser hiper-fluidos y simplemente comenzar a equivocarse como el resto de nosotros.

Hostilidad. La hostilidad es la consecuencia irracional de (1) una tendencia a ponerse agresivo

biológica e innata; (2) algún evento frustrante o no placentero; y (3) una tendencia a pensar en forma enredada acerca del evento y un rechazo persistente a trabajar contra dicha enredada tendencia. Las tres variables deben estar presentes para que aparezca la hostilidad. Los seres humanos no son simplemente animales irreflexivos que reaccionan con agresión frente a la frustración; si fuera así, la mayoría de nosotros sería hostil la mayor parte del tiempo. Los eventos frustrantes hacen su aparición frente a nosotros casi siempre, debido a que el mundo en el que vivimos es un lugar frecuentemente restrictivo, injusto y nos priva de cosas. Para que emerja nuestra furia, tenemos que focalizar en las frustraciones a nuestro alrededor; exagerando los significados de dichos eventos y llevándolos a se algo terrible, horrendo o maligno; e insistiendo en que dichas frustraciones no deberían existir y que no podremos tolerar más su existencia. La persona hostil demanda la supresión de todas las injusticias y frustraciones inmediatamente. Con tales demandas imposibles, las personas hostiles se perturban a si mismas innecesariamente. Son como niños que tienen arranques de temperamento porque sus demandas no son satisfechas inmediatamente. No existe ley que indique que la gente hostil deba continuar con dichas demandas inmaduras y no realistas. Debido a que no podemos suprimir las tendencias innatas a ser agresivos ni tampoco podem os evitar que aparezcan algunas frustraciones, nuestra mejor alternativa es ayudar a la gente hostil a construir las frustraciones como eventos desafortunados e inevitables, no como catástrofes tremendas que no pueden tolerar.

Control. Una necesidad de controlar a los demás es una mera expresión de la demanda

irracional de acomodar al mundo a nuestros deseos personales. Las tácticas para lograr acatamiento de los demás incluyen la imposición de la “tiranía del tener qué” sobre ellos y luego tratar de hacerlos sentir culpables si no actúan como creemos que tendrían que hacerlo. Esta es una táctica favorita de los padres, cuando insisten en que sus hijos deberían ser respetuosos, no contestarles, ser exitosos y sobre todo nunca deshonrar el nombre familiar. Amenazar conque a las demandas seguirá el enojo es un técnica de control menos sutil, que EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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funciona especialmente bien con la gente que cree que es terrible que alguien se enoje con ellos. Mucho del control funciona sólo si la gente que está siendo controlada coopera permitiendo que sus creencias irracionales respondan: “Tienes razón, debería sentirme culpable por no ser respetuoso”. Si la persona responde racionalmente (“No infundas culpa; ya tengo bastante trabajo lidiando con mis propios ‘deberías’ tiránicos internos como para pelear con los tuyos también”) entonces la persona que intenta controlar ve expuesta su comunicación irracional y sutil, a la luz de un pensamiento claro. El método más efectivo de contra-control, es disputar las demandas irracionales de los demás siendo asertivos con nuestra propia racionalidad. CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES

Ajuste versus trascendencia. La gente que cree que puede trascender de alguna manera

real las injusticias, restricciones y frustraciones de la sociedad inevitablemente se perturbará a si mismo emocionalmente. Pelear con lo inevitable es una de las formas estúpidas de crear hipertensión, úlceras, ansiedad, enojo o depresión. La fantasía de volar como Ícaro por encima del mundo representa las grandiosas creencias de personas irracionales de que podrían, de algún modo, ser más que meros mortales. Como Ícaro la gente superhumana caerá finalmente en sus propias narices. Antes de que podamos eliminar las fuerzas irracionales de la sociedad, deberíamos mejor pelear primero con las fuerzas irracionales personales. Deberíamos primero ajustar nuestras propias cabezas antes de preocuparnos por ajustar las cabezas de la sociedad. Reemplazar un conjunto de creencias irracionales con demandas que son igualmente irracionales podría ser la historia del mundo, pero ciertamente eso no es progreso. Si deseamos contribuir significativamente con la realización de comunidades que sean lugares más placenteros para vivir, requeriremos una cantidad sustancial de personas comprometidas con la resolución de los problemas sociales a través de métodos lógicos y empíricos, más que a través de las viejas, dogmáticas y cansadoras demandas de que la sociedad debe ser más justa y decente.

Control de los impulsos. Los seres humanos son criaturas únicas que pueden convertir casi cualquier deseo en un impulso aparentemente incontrolable. El deseo común de ganar grandes sumas de dinero sin trabajar puede llevar a una “necesidad” de apostar. El deseo de comidas sabrosas puede convertirse en un “impulso irresistible” de comer excesivamente, aún cuando sepamos que la obesidad puede ser la consecuencia. Los impulsos de robar, fumar o exhibir los propios genitales son sólo algunas de la muchas maneras en que la gente puede convertir deseos en demandas autodestructivas. Dichos hedonistas de corto plazo ignoran las consecuencias realistas en largo plazo de sus acciones insistiendo “debería poder comer todo lo que quiero y no engordar”; “debería poder apostar y ser un ganador”; “debería poder tomar lo que quiero y no ser castigado”. Al reaccionar contra tales demandas, muchas fuerzas de la sociedad, incluyendo muchos sistemas de psicoterapia, atacan tontamente la conducta impulsiva más que el pensamiento morboso que crea caracteres impulsivos.

La sociedad puede también definir ciertos deseos humanos como impulsos incontrolables y entonces utilizar las fuerzas sociales para sobre controlar a los individuos. El sexo es el mejor ejemplo. La sociedad occidental ha definido tradicionalmente a la sexualidad humana com o un impulso irracional e incontrolable que debe ser reprimido para que las personas no sean poseídas por un demonio que trae enfermedades, embarazos no deseados, e indecencia. En realidad, las fuerzas irracionales son las voces antisexuales de la sociedad, que han tenido éxito en la supresión de la diseminación abierta de la información sexual, la libre disposición para controlar la natalidad, y el libre acceso al cuidado de la salud humanitaria que trate a las EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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infecciones venéreas como a cualquier otra enfermedad transmitida por personas en contactos cercanos, no como un enfermedad o desgracia social. Que existan personas que expresen su sexualidad de manera irresponsable, no es sorprendente en una sociedad que ha sido tan irresponsable en ayudar a sus niños a entender su sexualidad como un deseo natural que puede ser disfrutado plenamente, dentro del contexto de una vida racional. Si queremos crear un mundo menos impulsivo y más humano, entonces el primer impulso que tenemos que atacar es la tendencia a involucrarnos en pensamientos irracionales, sea que la tendencia aparezca en un nivel individual o social. MÁS ALLÁ DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido. Si estamos buscando algún sentido absoluto para la vida, estamos a punto de ser

defraudados. No existen absolutos más allá de aquellos que creamos. Si por sentido entendemos una creencia que pueda justificar nuestra existencia, olvidémoslo. Al universo no le interesa que existamos, a nosotros nos interesa. Si por sentido, de todas formas, entendemos algo que haga la vida más disfrutable, entonces podemos acordar que es mejor maximizar nuestros placeres y minimizar nuestros dolores, dado que por definición lo que disfrutamos resulta placentero. El placer específico que busquemos es un asunto individual que cada persona descubre en el proceso de vivir. Lo importante es que nuestros placeres provienen de nuestros deseos, no de nuestras demandas. Seguramente existe mayor disfrute al realizar lo que queremos más que lo que debemos hacer. La persona racional no espera que la vida sea un jardín de rosas. La persona racional sabe que existen espinas dolorosas en la vida de cada persona, pero se rehúsan a transformarlas en alimentos mortales. En otras palabras, no hacen de los eventos no placenteros, algo menos placentero todavía. El sentido es, de fondo, un sistema de valores. Por lo que los terapeutas efectivos harían bien al tener una buena filosofía de vida. Los terapeutas deben estar preparados para discutir cuestiones profundamente filosóficas con los pacientes, si esperan llegar lejos. Como Ellis ha mencionado repetidas veces, muchas terapias populares principalmente buscan ayudar a los pacientes a sentirse mejor (minimizar síntomas presentes) más que a mejorar. Mejorar implica realizar un cambio profundamente filosófico, lo que está intrínsecamente ligado a examinar, clarificar y quizá, reemplazar valores. Los cuestionamientos acerca de valores pueden estar enmascarados por cuestionamientos puramente prácticos, acerca de cómo estar menos ansioso o deprimido. Pero como London (1964, 1986) ha mostrado, detrás de dichos requerimientos clínicos está el juicio de valor de que es mejor estar menos ansioso o deprimido. Existen aquellos que creen que la mejor vida requiere sufrimiento y privación. Un terapeuta con dichos valores puede tratar de convencer a los clientes de que fomenten su depresión en vez de extinguirla. Los pacientes buscan una vida mejor, en la que estén libres de los síntomas actuales y sean lo suficientemente poderosos como para combatir nuevos síntomas, y los terapeutas efectivos están preparados para presentar al menos una alternativa que haya funcionado bien para ellos mismos.

Individuo ideal. El científico es un excelente ideal para la humanidad, debido a que los

científicos están comprometidos con una vida racional, una vida de aplicaciones lógicas y empirismo para resolver problemas. Como Bronowsky (1959) argumentaba en forma tan elegante, la honestidad y la comunicación abierta son valores inherentes a la ciencia. Los verdaderos científicos reciben con agrado la crítica de ideas y métodos; no creen que sea catastrófico que sus teorías favoritas sean rechazadas por explicaciones más elegantes o efectivas. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Los científicos se fascinan, no se frustran, por lo que es inevitable. Reconocen sus propios límites y no tienen expectativas de que la ciencia pueda responder a todas los cuestionamientos filosóficos de la vida. Puesto de otra forma, los científicos son hedonistas que disfrutan inmensamente su investigación en lo desconocido, en vez de puritanos guiados por demandas de que deben tener éxito. ¿Qué puede anteponer algún otro grupo de seres humanos ante logros tales como la vacuna para la mutilante polio o la maravilla del hombre en la luna? Los descubrimientos revolucionarios de la ciencia son la evidencia del valor de una filosofía basada en la lógica y el empirismo. RELACIÓN TERAPÉUTICA Prácticamente el opuesto antagónico de la terapia centrada en la persona, la terapia racionalemotiva sólo acuerda con la idea rogeriana de que el terapeuta muestre aceptación incondicional de sus clientes, incluso mientras ataca muchos de las creencias irracionales y conductas auto-destructivas de los pacientes. Incluso cuando los pacientes no realicen sus ejercicios o lleguen tarde a la sesión, el clínico racional-emotivo provee apoyo incondicional a los demás como personas. De cualquier forma, la total aceptación del cliente como ser humano no significa que el terapeuta deba demostrar calidez o agrado hacia lo que hace el paciente. Dicha calidez puede sentirse bien, pero no es necesaria para un tratamiento exitoso. Los terapeutas no tratan nunca de evaluar al cliente como persona, pero si evalúan sus creencias y sus conductas. Los terapeutas racionales-emotivos no son especialmente simpáticos con los lamentos quejosos o los enojos de los pacientes, pero utilizan dichas indicaciones visibles de malestar para intentar probarle al paciente lo irracional de sus creencias. Tampoco una empatía ajustada a las emociones es particularmente útil; dicha empatía es frecuentemente un especie de piedad que sólo alienta a la persona a continuar sintiéndose mal, triste o enojada. Los terapeutas racionales son bastante empáticos, en el sentido de que escuchan con mucha atención para entender lo que los clientes puedan estar diciéndose a sí mismos, que produzca sus molestas emociones. Los clientes reportan sentirse entendidos, no porque el terapeuta sea emotivo con ellos, sino porque el terapeuta trae a la conciencia la causa de sus problemas. Los terapeutas racionales-emotivos son frecuentemente genuinos y abiertos, revelando abiertamente sus propias ideas, creencias y filosofía de vida. También están más dispuestos que la mayoría a revelar sus propios puntos débiles, para poder debatir la creencia del cliente de que alguien, incluso un terapeuta, puede ser más que humano. Los sentimientos de transferencia son desafiados, no alentados, ya que éstos representan más ejemplos del intento de demanda del cliente de que el mundo sea otra cosa de la que es. Una combinación de filósofo-profesor-científico, el terapeuta racional-emotivo ve la relación terapéutica principalmente como una condición previa a la educación efectiva. En tanto y en cuanto el cliente está dispuesto a relacionarse, el terapeuta puede utilizar razonamientos complejos para enseñarle cómo debatir activamente las creencias irracionales que son las raíces de los problemas emocionales. El desafío vigoroso de las ideas irracionales de los pacientes (pero no de los pacientes como personas) ha llevado a algunos de los observadores a cuestionar el abordaje directivo y la “mano dura” de Ellis. Dichos observadores abogan por un debate cognitivo más amable. Ellis (1987b) concede el punto, pero continúa creyendo que un estilo de debate poderoso es necesario frecuentemente, en especial con pacientes resistentes.


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TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Una reseña de Aarón Beck. Como Albert Ellis, Aarón T. Beck (1921-) fue un pionero de la terapia cognitiva con origen psicoanalítico. Entrenado antes de graduarse en la Universidad de Brown y luego, como un estudiante de medicina en la Universidad de Yale, Beck fue tentado inicialmente por la psiquiatría debido a la naturaleza esotérica del psicoanálisis. Optó por la neurología, pero durante sus rotaciones, fue intrigado por los psiquiatras dinámicos y finalmente se mudó al Centro de Austen Riggs, en Stockbridge, donde estuvo bajo análisis personal y se enamoró de las cogniciones, derivadas de la psicología del yo entonces de moda.

Convencido de que el psicoanálisis ofrecía insights importantes a los trastornos mentales, Beck llevó a cavo algunas investigaciones para validar las hipótesis psicoanalíticas. Sin embargo, sus hallazgos experimentales sobre el trabajo del sueño y sobre material ideativo, lo llevaron a descartar muchas nociones psicoanalíticos. Como hacen los buenos científicos, Beck siguió la evidencia que descartaba el psicoanálisis literal y figuradamente, para formular una teoría y terapia cognitiva para los trastornos psiquiátricos. Trabajando simultáneamente pero independientemente de Ellis, descubrió que, enseñando a los pacientes a examinar y testear sus ideas negativas, su depresión comenzaba a mejorar. Durante los últimos 35 años, Beck ha creado un sistema de psicoterapia conocido simplemente como Psicoterapia Cognitiva que ha suscitado enorme atención y que ha producido grandes esfuerzos de investigación. Para poder implementar su investigación, Beck desarrolló un número de instrumentos ampliamente utilizados, que incluyen el Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck y la Escala de Ideación Suicida. Su investigación y foco clínico inicial fue la depresión, ejemplificados en el clásico Cognitive Therapy of Depression48 (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1980), pero se ha ampliado hacia los trastornos de ansiedad (Beck & cols., 1985), el abuso de sustancias (Beck & cols., 1993), y trastornos de personalidad (Beck & Freeman, 1990). Reconociendo la importancia de los factores interpersonales tanto como los cognitivos, en lo que hace al bienestar emocional, escribió Love Is Never Enough49 (Beck, 1988), un libro muy reconocido y vendido en donde aplica terapia cognitiva a la terapia de pareja y marital. Ahora, semi-retirado y 45 años después de su propio matrimonio, Beck es profesor emérito de la Universidad de Psiquiatría en la Universidad de Pennsylvania, y presidente del Centro Beck de Terapia e Investigación Cognitiva en Bala Cynwyd, Pennsylvania. En el Centro, continúa enseñando y escribiendo, a veces con dos de sus cuatro hijos, quienes son psicólogos. Conocido por su sabiduría, su calidez y, su característico moño rojo, Aarón “Tim” Beck continúa su prolífica contribución a la Terapia Cognitiva.

Factores en común con la TRE. Aunque Beck desarrolló su terapia cognitiva en forma

independiente de Ellis, existen numerosas y sorprendentes similitudes en sus abordajes. Primero, tanto Beck como Ellis fueron entrenados originalmente en la tradición psicoanalítica y emigraron hacia una psicoterapia más contemporánea y focalizada en lo cognitivo, mientras menos satisfechos se encontraban con los resultados y la teoría clínica del psicoanálisis. Segundo, Beck y Ellis comparten el objetivo de ayudar a la gente a volverse concientes de sus cogniciones desadaptativas, de reconocer el impacto disruptivo de dichas cogniciones, y de reemplazarlas por patrones de pensamiento más apropiados y adaptativos. Tercero, ambos son bastante eclécticos en la selección de las técnicas y empíricos en la revisión teórica, como es característico de los cognitivo-conductuales en general. Cuarto, ambas formas de terapia cognitiva son orientadas a problemas, directivas y psicoeducacionales. Y quinto, tanto la terapia

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“Terapia Cognitiva de la Depresión” (Nota del T.) “El Amor Nunca es Suficiente”, en castellano ha sido editado como “El amor no basta” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cognitiva de Beck como la terapia racional-emotiva de Ellis ven a las tareas y los ejercicios fuera de la terapia, como un punto central e indispensable del tratamiento.

Teoría de la psicopatología. Sus respectivas teorías de la psicopatología convergen en

asuntos muy importantes, aunque el vocabulario es diferente. En lugar de las creencias irracionales de Ellis, Beck prefiere hablar de cogniciones desadaptativas, actitudes disfuncionales, o en el caso de sus primeras investigaciones sobre depresión, supuestos depresógenos . En su reputado Cognitive Therapy of Depression, Beck y cols. identifican un número de errores cognitivos comunes que causan sentimientos depresivos. Varios de ellos son presentados en la tabal 10.1; noten el gran solapamiento con la lista de ideas irracionales de la TRE. Tabla 10.1 Algunos supuestos depresógenos Error cognitivo Sobregeneralización Abstracción selectiva Responsabilidad excesiva Auto-referencias Pensamiento dicotómico

Supuesto Si es verdad para una ocasión, se aplica a cualquier situación que sea aun remotamente similar Los únicos eventos que importan son los fracasos, que son la única medida de mí mismo Soy responsable por todas las cosas malas, los eventos dañinos, y los fracasos de la vida Soy el centro de la atención de todos, particularmente cuando fallo en algo Todo es un extremo o el otro (blanco o negro, todo o nada, malo o bueno)

Consideremos el caso de uno de nuestros pacientes, un pequeño empresario de mediana edad, que nos consultó por la depresión que había seguido al colapso de uno de sus negocios. Sus sentimientos disfóricos revelaban una muestra completa de supuestos depresógenos. “Nunca podré dirigir una compañía exitosa” (sobregeneralización). “Todo lo que puedo pensar es acerca de este fracaso laboral. ¿Qué hay más allá de esto para mí?” (abstracción selectiva). “Todo es mi culpa. Debí haber trabajado más duro, no haberme tomado esas dos semanas de vacaciones el año pasado, nunca debí comprar ese sistema tan caro” (responsabilidad excesiva). “Todos los vecinos y amigos saben que soy un desastre, y se ríen de mí a mis espaldas” (auto referencias). Y “Todo es desesperanza; no hay nada rescatable del negocio” (pensamiento dicotómico). La psicopatología origina en los clientes construcciones de la realidad pre-concientes o preatencionales. Estas construcciones reflejan las operaciones de la organización cognitiva de los clientes, llamadas esquemas, en interacción con el ambiente actual. Como en la TRE, los eventos vitales son interpretados a través de marcos o estructuras cognitivas, que entonces llevan a pensamientos de malestar y conductas perturbadoras. En terapia cognitiva, las cogniciones subyacentes varían específicamente de acuerdo al trastorno conductual de los clientes, una idea conocida como especificidad de contenido. Diferentes patologías están relacionadas a diferentes contenidos cognitivos. Una personalidad paranoide, por ejemplo, sostiene creencias nucleares de que las intenciones son sospechosas, que uno debe buscar intenciones ocultas, y que confiar en los demás es peligroso. Las conductas resultantes son acusar, contraatacar, y ser cauteloso. En contraste, la pers onalidad histriónica adhiere a creencias nucleares de que la gente está ahí para servirme o admirarme y de que puedo actuar sólo en base a mis sentimientos. Sus conductas características son el uso EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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de lo dramático, la seducción, los estallidos temperamentales y el llanto. Cada trastorno, entonces, tiene un contenido cognitivo específico. La depresión está relacionada a un patrón diferente de ideas que la paranoia, la histeria, las fobias, o los trastornos obsesivo-compulsivos. La ideación básica en la depresión tiene tres temas, que Beck (1970) llama la tríada cognitiva: (1) Los eventos son interpretados negativamente. (2) Los individuos depresivos no se agradan a sí mismos. (3) El futuro es visto negativamente. Estas ideas fundamentales son presentadas por Beck como “reglas”. En contraste a Ellis, no las ve necesariamente como irracionales. En vez de ello, son caracterizadas como demasiado absolutas, demasiado amplias o extremas, o demasiado arbitrarias. Las reglas básicas dan origen a auto-verbalizaciones desadaptativas, o posiblemente imágenes visuales, que son experimentadas como pensamientos automáticos por los clientes. Mucho de la terapia implica asistir a los clientes para librarse del pensamiento automático y, en última instancia, de las reglas básicas; para reevaluar dichas reglas testeándolas, tanto lógica como empíricamente.

Teoría del proceso terapéutico. En general, Beck (1976, p. 217) afirma que los clientes exitosos atraviesan diversas etapas para corregir sus facultades cognitivas:

Primero tiene que volverse conciente de lo que está pensando. Segundo, necesita reconocer qué pensamientos están sesgados. Entonces tiene que sustituir los juicios desajustados por juicios ajustados. Finalmente necesita feedback que le informe si sus cambios son correctos. Aunque esto suene a una cita de Ellis, hay diferencias sutiles pero importantes entre la terapia cognitiva de Beck y la terapia racional-emotiva. El mismo Beck ha delineado diversas de las diferencias salientes entre estos dos importantes sistemas cognitivos (Beck, 1976; Hollon & Beck, 1996). En principio, la terapia de Beck tiende a enfatizar el proceso del empirismo en un grado mayor de lo que lo hace la TRE de Ellis; los clientes en la terapia cognitiva son alentados a tratar a sus creencias como hipótesis a ser testeadas por medio de sus propios experimentos conductuales. Mientras que Ellis intenta una conversión filosófica basada en la racionalidad y en la lógica, Beck alienta a apoyarse en la evidencia para modificar las creencias existentes. Por otra parte, la terapia cognitiva tiende a ser más estructurada y precisa que la terapia racional-emotiva. Con la depresión, por ejemplo, Beck limita la terapia generalmente a 20 horas. Adhiere a los manuales de tratamiento específicos de cada trastorno, depresión (Beck y cols., 1979), ansiedad (Beck y cols, 1985), y el abuso de sustancias (Beck y cols., 1993) entre otros. El terapeuta cognitivo también administra rutinariamente breves listas de chequeo de síntomas, incluyendo el Inventario de Depresión de Beck y el Inventario de Ansiedad de Beck, antes de las sesiones, para monitorear la condición y el progreso del paciente. Esta estructura alienta una orientación al problema, elimina la pérdida de tiempo, y provee al cliente de una dirección y racionalidad terapéutica. Beck también distingue entre las estrategias terapéuticas diseñadas para eliminar síntomas abiertos y aquellas dirigidas al cambio de cogniciones. Como una autoridad líder en trastornos depresivos, Beck reconoce la necesidad de secuenciar las metas del tratamiento. La primera prioridad es reducir los síntomas severos, como los impulsos suicidas, el insomnio y la pérdida de peso. Para el alivio sintomático, Beck se apoya más en el manejo de contingencias, estructurando ejercicios de forma tal que los clientes tengan éxito y sean reforzados por sus esfuerzos. El primer ejercicio puede ser simplemente cocinar un huevo. Cuando el cliente comienza a sentirse mejor, se le da un ejercicio más desafiante que pueda brindar mayor refuerzo, como realizar una comida para toda la familia. Las intervenciones introducidas al EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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comienzo de la terapia incluyen generalmente una agenda de actividades, en la que actividades cotidianas específicas son seleccionadas y evaluadas estrictamente, sobre la base de cuán efectivas han sido para mejorar el estado de ánimo. Estas actividades también son medidas por los clientes en función del dominio de las mismas y del placer que generan. Los pacientes depresivos entonces, quienes reportan generalmente no poder dominar ni disfrutar de nada, son confrontados con feedback contrario. Después de que los síntomas comienzan a menguar, entonces el foco del tratamiento cambia hacia las cogniciones subyacentes. Un objetivo clave es enseñar a los pacientes el método de distanciamiento. Ellos aprenden a lidiar con pensamientos molestos objetivamente, reevaluándolos más que aceptándolos automáticamente. A nuestro empresario deprimido se le pidió que examinara la lógica fallida detrás de su sobregeneralización y que estableciera criterios de “similitud” para todas las demás situaciones. Cuando fue amablemente persuadido para hacerlo, rápidamente se dio cuenta que ésta fue su primera falla en su carrera como dueño de tres empresas. De igual modo, a los clientes se les enseña la técnica de desatribución, en la que dejan de abusar de sí mismos por la creencia de que son absolutamente responsables de su fracaso. Cuando se le pidió que no se atribuyera automáticamente todos los eventos negativos a sí mismo y que compartiera la responsabilidad, nuestro empresario se dio cuenta rápidamente que la mala economía nacional, dos nuevos competidores en la ciudad, y las demoras de la producción de uno de sus proveedores, todas contribuyeron ciertamente a la caída de su negocio. Tres abordajes básicos de la reestructuración cognitiva (modificación de los procesos de pensamiento) son preguntar, de diversas maneras: (1) ¿Cuál es la evidencia?, (2) ¿Cómo sería otra manera de mirarlo? y (3) ¿Cuál es si está sucediendo? Aplicado en el empresario deprimido: ¿Dónde está la evidencia de que nunca tendrás éxito nuevamente, de que fuiste el único responsable por el fracaso, de que tus vecinos se ríen de ti? ¿Cómo sería otra manera de mirar esta situación, este momento de tu vida, esta oportunidad durante la crisis? Utilizando la técnica del como si, el cliente es alentado a pensar acerca de sí mismo como si estuviera reconstruyendo su negocio y tuviera éxito nuevamente. La técnica del como si les permite a los pacientes reestructurar sus cogniciones en direcciones más positivas, preparándolos para acciones más positivas. Al volverse conciente de los supuestos depresógenos y las cogniciones disfuncionales y reevaluar estas reglas de vida, los clientes comienzan a liberarse a sí mismos debilitando las expectativas que los condenan a la depresión y a otras formas de patología. En el caso de los ataques de pánico, por ejemplo, a los pacientes se les enseña a identificar y modificar sus interpretaciones erróneas de las señales corporales. Esto conlleva un amplio rango de técnicas cognitivas y conductuales. Entre los abordajes cognitivos están el cuestionamiento de la evidencia de los pacientes de sus interpretaciones erróneas, la sustitución por interpretaciones más realistas, y la reestructuración de sus imágenes. Los procedimientos conductuales incluyen: la inducción de las sensaciones temidas (por ejemplo, la hiperventilación o la focalización de la atención en el cuerpo) para demostrar la verdadera causa del ataque de pánico, deteniendo las conductas de seguridad (como aferrarse a objetos sólidos cuando le da vértigo), y practicar exposición a situaciones temidas para permitir a los pacientes desconfirmar sus predicciones negativas acerca de las consecuencias de sus síntomas (Clark & Ehlers, 1993).

Relación terapéutica. En contraste al estilo directo y confrontador de Ellis, Beck utiliza principalmente el diálogo socrático. Los clientes son llevados a realizar descubrimientos personales mediante una progresión cuidadosa de preguntas. Este abordaje es descrito como empirismo colaborativo: los participantes comparten la misión de determinar de la evidencia que EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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encuentran, qué pensamientos pueden ser disfuncionales y qué caminos pueden tomar para aumentar dichos pensamientos. Las interacciones terapéuticas están estructuradas de forma tal que los clientes descubran por sí mismos aquellos pensamientos que están desajustados. Una mujer que piensa que los hombres la rechazarán si ella expresa sus sentimientos positivos hacia el movimiento feminista, por ejemplo, puede ser alentada a testear su hipótesis en la próxima cita. Las tareas para el hogar son, en su mayor parte, decisiones mutuas en las que se le solicita al paciente ideas para testear la lógica o para recoger evidencia. El tipo ideal de apoyo terapéutico engendrará una dependencia responsable en el paciente. El terapeuta cognitivo habilidoso mantiene en forma concurrente el rol de experto en la dirección del curso del tratamiento, a la vez que insiste en que el paciente sea un compañero activo con responsabilidad conmensurable en la implementación y el éxito último del tratamiento. Esta postura dual es posible dado que es el terapeuta el que entiende los principios generales de la terapia cognitiva, pero es el paciente quien rápidamente se vuelve un experto en cómo la aplicación de los principios impacta en su propio funcionamiento (Alford & Beck, en impresión). De esta manera, el terapeuta cognitivo provee tanto apoyo como dirección. PRÁCTICAS DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS Como un abordaje de la no-insensatez en el que la intervención activa comienza en la entrevista inicial, la terapia racional-emotiva está diseñada para ser una terapia de corto término que pueda enseñar el ABC de los problemas emocionales de una a diez sesiones, en pacientes poco o medianamente perturbados. Una vez que los pacientes han aprendido el ABC básico, son asignados comúnmente a terapia de grupo para refinar y practicar aún más la filosofía de vida racional que aplicarán a sus problemas (Ellis, 1992). Aunque la terapia racional-emotiva puede ser efectiva con un amplio rango de problemas clínicos, Ellis concede que, como con casi todas las terapias, la TRE es más efectiva en el tratamiento de individuos poco perturbados o de aquellos con un síntoma importante único. Los pacientes con tendencias innatas mayores hacia el pensamiento irracional, como las personalidades borderline o los individuos psicóticos, pueden ser ayudados, pero la terapia es de largo plazo, y dura al menos un año. Algunas características distintivas de la TRE son el ampliamente divulgado uso de la biblioterapia y los seminarios públicos. Ellis ha sido un autor extraordinariamente prolífico, que escribió más de 60 libros acerca de múltiples temas, y a casi todos los clientes se les solicita que lea uno o más de estos libros, relevantes a sus quejas actuales. También ha sido probablemente el conductor de seminarios más prolífico en la historia de la psicoterapia, dando literalmente miles de cursos, seminarios y jornadas a través de todo el mundo. Una característica única del Instituto Albert Ellis de Nueva York son sus casi gratis (cuestan $5 por persona) encuentros semanales de los viernes a la noche, que están abiertos para pacientes pasados, presentes o futuros, o simplemente para gente interesada en obtener algún primer conocimiento de terapia racional-emotiva. En cuanto al formato, las terapias cognitivas son como la mayoría de las demás terapias, con una sesión semanal individual de una hora o sesiones grupales de dos horas como la norma. En los institutos, se realiza un intento de mantener los costos moderados, pero en la práctica privada corriente, las tarifas siguen a las restantes del área. Ambas formas de terapia cognitiva han sido aplicadas a clientes de diversas edades y trastornos. Como se muestra en la sección de efectividad, las terapias cognitivas y cognitivoconductuales han probado ser exitosas con niños, adolescentes, adultos y ancianos. Además de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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los trastornos neuróticos comunes, la terapia cognitiva de Beck ha sido utilizada para tratar efectivamente los trastornos bipolares (Basco & Rush, 1996; Stuart & Bowers, 1995), trastornos psicóticos (Alford & Correia, 1994), trastornos paranoides (Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996), y trastornos de personalidad borderline (Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993). Ambos tratamientos cognitivos son compatibles con la medicación psicotrópica, como se mencionó; y Beck fue uno de los primeros investigadores pioneros en testear sus efectos combinados y separados. La terapia cognitiva y la TRE han sido aplicadas a parejas, f amilias, a terapia sexual, a organizaciones, y a otros sistemas complejos (Ellis & Dryden, 1996; Ellis, Sichel, Yeager, DiMattia & DiGiuseppe, 1989; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988; Freeman, 1983). El entrenamiento está disponible ampliamente en el Instituto Ellis de Terapia Racional-Emotiva de New York City y en el Centro Beck de Terapia e Investigación Cognitiva en las afueras de Filadelfia. Ambas ofrecen entrenamientos, post-doctorados, y oportunidades de educación continua, las últimas ofrecidas regularmente en todo Estados Unidos. El entrenamiento está disponible para todos los profesionales de la salud mental con máximos grados en sus disciplinas; el abordaje de Beck probablemente haya ganado mayor atención en la comunidad psiquiátrica y el de Ellis en la comunidad psicológica, dadas sus disciplinas originales respectivas. Estas terapias cognitivas se hallan ahora establecidas alrededor de todo el mundo; la TRE, por ejemplo, tiene actualmente once institutos de entrenamiento en los Estados Unidos y nueve fuera del continente. TERAPIAS COGNITIVAS BREVES Las terapias cognitivas son generalmente abordajes breves, debido a su naturaleza estructurada, directiva y activa. Se diagnostican los problemas, se identifican los objetivos, se enseñan los principios del modelo cognitivo, y se diseñan a la medida los ejercicios para el hogar. Casettes de audio, libros, y cuadernillos complementan las sesiones formales. Los manuales de terapia cognitiva de Beck prescriben de 12 a 16 sesiones, espaciadas a lo último a medida que el paciente se va recuperando. La TRE de Ellis (o su nueva versión, terapia racional-emotiva-conductual) ofrece no sólo cambio rápido sino un cambio “mejor, más profundo y duradero” en una a veinte sesiones (Ellis, 1995).


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EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA La primera investigación de resultados fue conducida por Ellis (1957b), quien tomó archivos de casos similares y comparó su propio éxito utilizando psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y terapia racional-emotiva. Seleccionó 16 casos de psicoanálisis, 78 de terapia psicoanalítica y 78 utilizando terapia racional-emotiva. Sus resultados fueron los siguientes: Método Psicoanálisis Psicoterapia psicoanalítica Terapia racional-emotiva

Mejoría considerable

Mejoría

Poca o sin mejoría

13% 18% 44%

37% 45% 46%

50% 37% 10%

Aunque Ellis concluyó que estos resultados demostraban la superioridad de la TRE por sobre el psicoanálisis, todo lo que mostró es que fue más efectivo después en su carrera con su propio sistema de psicoterapia, que lo que lo fue al principio de su carrera con el análisis freudiano. Además este estudio no incluye un grupo de control de no-tratamiento, ni fueron los tratamientos administrados al mismo tiempo o durante la misma cantidad de horas. Su trabajo inicial es visto más ajustadamente como un informe de muestras comparativas en el que él es el único juez del resultado. En el clásico meta-análisis de Smith, Glass, y Miller (1980) de 475 estudios que involucraban a 25.000 pacientes, la terapia racional-emotiva produjo un tamaño de efecto promedio de .68 y la terapia cognitivo-conductual un tamaño de efecto de 1.13. Esto significa que el paciente promedio que recibe TRE está mejor al terminar que el 75% de las personas que no han recibido tratamiento, mientras que el paciente promedio que recibe terapia cognitivo-conductual está mejor que el 87% de los que no recibieron tratamiento. Entre 1972 y 1988, al menos 70 estudios de resultados han examinado la efectividad de la terapia racional-emotiva con diversos trastornos y poblaciones. Lyons y Woods (1991) condujeron un meta-análisis sobre estos estudios, dando como resultado un total de 236 comparaciones entre la TRE y la línea de base, los grupos control, la terapia conductual, y otras formas de psicoterapia. El tamaño de efecto general para la TRE fue de .95, lo que se traduce en que el 73% de los pacientes tratados demostraron una mejoría clínica significativa frente a aquellos que no recibieron TRE. Estos números indican que la TRE supera consistentemente a los grupos control y no-tratamiento. No se hallaron diferencias generales entre la terapia conductual, la modificación cognitivo conductual, y la terapia racional-emotiva. Los tamaños de efecto fueron mayores cuando los terapeutas eran experimentados, y cuando el tratamiento era mayor, pero no hubo diferencias significativas en el tamaño de efecto de aquellos estudios que utilizaron pacientes de psicoterapia y los que utilizaron estudiantes como sujetos. Conclusiones paralelas acerca de la terapia racional-emotiva fueron establecidas en un metaanálisis de 28 estudios controlados (Engels, Garnefski, & Drekstra, 1993). La TRE mostró ser superior al placebo y al no-tratamiento, pero igualmente efectiva en comparación con otros tipos de tratamiento cognitivo y conductual. No se encontró ninguna evidencia de que la TRE con un gran énfasis o con un énfasis equilibrado en técnicas conductuales sea más eficaz que la TRE con una orientación fuerte o exclusivamente cognitiva. La terapia racional-emotiva y las terapias cognitivas asociadas, han sido halladas efectivas también para chicos mayores y adolescentes. En su meta-análisis de 150 estudios de resultados EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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con niños y adolescentes, Weisz y cols. (1995) encontraron que los 38 grupos de tratam iento que involucraban “terapia cognitiva o cognitiva-conductual” produjeron un tamaño de efecto promedio de .67, un impacto moderadamente importante (recordarán que .20 es generalmente considerado un efecto pequeño, .50 un efecto moderado, y .80 un gran efecto). Las terapias cognitivas también superaron a las terapias no conductuales, como la terapia centrada en el cliente y aquellas orientadas al insight. Un meta-análisis diferente de estudios basados en escuelas de psicoterapia llegó a conclusiones similares: las terapias cognitivo-racionales produjeron un tamaño de efecto de .43 en terapia individual y un tamaño de efecto de 1.03 en terapia grupal, ambos superiores a las terapias centrada en el cliente y en las relaciones humanas (Prout & DeMartino, 1986). TERAPIA COGNITIVA Probablemente el sistema de psicoterapia más activamente investigado en la pasada década, ha sido la terapia cognitiva. Abordaremos esta amplia literatura mediante las muestras de los meta-análisis y revisiones cuantitativas pertinentes, comenzando, como lo hizo Beck, con los estudios de resultados sobre depresión. En 1983, Miller y Berman publicaron una revisión cuantitativa de las evidencias de la investigación sobre la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales con una diversidad de trastornos. Análisis basados en 48 estudios indicaron que las terapias cognitivo-conductuales eran superiores al no-tratamiento y al tratamiento placebo. De todas maneras, en aquel momento, no había evidencia firme de que las terapias cognitivo-conductuales fueran superiores a psicoterapias alternativas. En 1989, Dobson publicó un meta-análisis sólo sobre la efectividad de la terapia cognitiva de Beck para la depresión. Identifico 28 estudios que utilizaron una medida común de resultado para la depresión y realizó comparaciones de la terapia cognitiva con otros sistemas de psicoterapia. El tamaño de efecto promedio fue bastante alto en todas las mediciones: el cliente promedio de terapia cognitiva estuvo mejor que el 98% de los sujetos control no tratados. Estos resultados documentan un mayor grado de cambio para la terapia cognitiva comparado con el no-tratamiento, la farmacoterapia, la terapia conductual y otras psicoterapias. Esta conclusión es aparentemente correcta, con todo lo que conlleva. Un meta-análisis más integral sobre psicoterapia para el tratamiento de la depresión de Robinson, Berman y Neimeyer (1990) localizó 58 investigaciones controladas. Los hallazgos confirmaron que los pacientes depresivos se beneficiaban sustancialmente de la psicoterapia, y que estos logros eran comparables a aquellos obtenidos con la farmacoterapia. Los análisis iniciales no corregidos sugirieron una superioridad en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales para la depresión, como halló Dobson (1989). De cualquier modo, una vez que fue quitado el efecto de la preferencia del investigador, no quedó ninguna evidencia de la relativa superioridad de ningún abordaje. Esto es, la evidente superioridad de la terapia cognitiva sobre las demás fue ampliamente, sino enteramente, el resultado no intencional del sesgo teórico del investigador en temas tales como la construcción del estudio, la selección de la muestra y las medidas de resultado, y la pericia diferencial en la implementación de las psicoterapias consistentes e inconsistentes con la preferencia del investigador. Revisando el efecto de la preferencia del investigador y la terapia cognitiva de la depresión, Goffan y cols. (1995) reanalizaron los mismos 28 estudios que Dobson (1989) y otro conjunto similar de 37 estudios publicados entre 1987 y 1994. Una vez más, casi la mitad de la diferencia entre la terapia cognitiva y las demás psicoterapias fue predecible por la preferencia del investigador. Sin embargo, los análisis comparativos de este nuevo conjunto de estudios no EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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mostraron ningún efecto de sesgo del investigador. El efecto de preferencia puede ser un fenómeno histórico, quizá el resultado de los primeros informes escritos por los pioneros y sus seguidores quienes valoraban la terapia cognitiva en forma más poderosa. A través del tiempo, la evidente magnitud de la superioridad de la terapia cognitiva por sobre los otros tratamientos, especialmente la terapia conductual, ha declinado. Otros dos meta-análisis se centraron específicamente en la eficacia de la terapia cognitiva de la depresión entre adolescentes (Reinecke, Ryan & DuBois, 1998) y ancianos (Scogin & McElreath, 1994). Entre adolescentes, la terapia cognitivo-conductual obtuvo un tamaño de efecto de 1.02 al término de la terapia y de .62 en el seguimiento. Los resultados demostraron que la terapia cognitivo-conductual es más efectiva que el no-tratamiento o el placebo activo en el tratamiento de adolescentes disfóricos. Entre los ancianos, en tamaño de efecto principal para la terapia cognitiva versus el no-tratamiento o el placebo fue de .85, un efecto amplio y sólido. Los resultados indicaron que la terapia cognitiva era consistentemente más efectiva que el no tratamiento sobre los indicadores de depresión auto-valorados o medidos por el clínico. Al mismo tiempo, y nuevamente estableciendo un paralelo con las conclusiones de Robinson y cols. (1990), la terapia cognitiva fue similar en su efectividad a las otras terapias testeadas en el tratamiento de la depresión geriátrica. En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, tal como Beck y sus asociados realizaron siguiendo sus estudios de investigación clásicos sobre depresión, encontramos considerable investigación sobre terapia cognitiva. Las revisiones cuantitativas indican que la terapia cognitiva y cognitivo-conductual para la ansiedad son consistentemente más efectivas que los grupos control de lista de espera y placebo (Chambles & Gillis, 1993). El tamaño de efecto promedio de la terapia cognitiva en trastornos de ansiedad generalizada fue de 1.69 y en fobia social de 1.00, ambos estándares muy amplios y consensuados. En ambos enfoques, los logros del tratamiento cognitivo fueron mantenidos o aumentados en los seguimientos de uno a seis meses. Sin embargo, para ningún trastorno, ha sido la terapia cognitiva más efectiva que los tratamiento conductuales. Más allá de la amplia aceptación de la terapia de exposición como el tratamiento de opción para los trastornos obsesivo-compulsivos, los ataques de pánico, y la fobia social, la investigación empírica muestra que la terapia cognitiva tiene lo suyo para decir aquí también. En una meta análisis sobre la literatura de resultados de tratamientos controlados con TOC, la terapia cognitiva probó ser al menos tan efectiva como la terapia de exposición (Abramowitz, 1997). Una comparación meta-analítica de estudios que evalúan la terapia cognitivo-conductual y la terapia de exposición, indicó que son igualmente efectivas (Feske & Chambless, 1995). Y un meta-análisis de resultados de tratamientos para el pánico halló que el tratamiento más efectivo era una combinación de reestructuración cognitiva y exposición (Gould y cols., 1995). En una revisión de cinco ensayos controlados de terapia cognitiva en trastornos de pánico, Clark y Ehlers (1993) encontraron que el 86% de los pacientes terminaron la terapia cognitiva y que el 82% de los pacientes se encontraban sin pánico en el seguimiento. Ambos números fueron en general mayores que aquellos de los tratamientos alternativos, incluyendo la psicoterapia de apoyo, el entrenamiento en relajación y exposición gradual sola. Resultados igualmente positivos han sido informados por Barlow y asociados, cuya Terapia de Control del Pánico (TCP) incluye elementos de la terapia cognitiva, de la terapia conductual y de la terapia de exposición (Barlow & Lehman, 1996; Barlow & Spiegel, 1996). La TCP consiste en educación acerca de los aspectos naturales y biológicos del pánico, entrenamiento en respiración lenta, reestructuración cognitiva dirigida a las cogniciones negativas relacionadas con el pánico, y exposición repetida a las sensaciones físicas temidas asociadas con el pánico. Como en muchos tratamiento cognitivo-conductuales contemporáneos, las líneas de distinción EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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entre la terapia conductual, la terapia cognitiva y la terapia de exposición son vagas en la TCP, y lo mejor que uno puede hacer es describirla como una terapia cognitivo-conductual. Wilson y Fairburn (1993) revisaron la eficacia del tratamiento cognitivo en trastornos de la alimentación, especialmente en el tratamiento de la bulimia. Los tratamientos cognitivos han mostrado ser consistentemente superiores a los controles de lista de espera en los seis estudios publicados de este tipo, y consistentemente más efectivos que la medicación antidepresiva en los tres estudios publicados de esta clase. La reducción promedio en el vómito es del 79%, con el 57% de pacientes bulímicos no vomitando al final del tratamiento (Craighead & Agras, 1991). Los efectos terapéuticos muestran buen mantenimiento a través del tiempo. Hasta qué punto los tratamientos cognitivos son más efectivos que otros tratamientos psicológicos alternativos, es algo que deberá ser determinado, cuando sean entrecruzados los resultados comparativos. En una revisión de la eficacia de los tratamientos para los trastornos del enojo, Tafrate, DiGiuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) concluyeron que la reestructuración cognitiva era uno de las terapias más efectivas. El tamaño de efecto promedio de .81 se traduce en un 79% de pacientes de terapia cognitiva experimentando menos enojo que aquellos que no fueron tratados. La evaluación de la terapia cognitiva no se ha limitado a la psicoterapia individual. Dunn y Schwebel (1995) examinaron meta-analíticamente la efectividad de la terapia cognitivoconductual marital, definida cómo el énfasis en los intentos explícitos de identificar y cambiar patrones de cogniciones desadaptativas concernientes a ellos mismos, la pareja, o la relación. Los tres estudios, que involucraron un total de 74 parejas, promediaron tamaños de efecto de .54 en términos de mejoría conductual de la relación, y .78 en términos de mejoras cognitivas. Las parejas tratadas con terapia cognitiva mejoraron significativamente más que las parejas no tratadas, pero no mejoraron más ni menos que las parejas tratadas con terapia marital conductual o terapia marital orientada al insight. Una tarea primordial de la investigación de resultados en psicoterapia es identificar aquellos trastornos y pacientes específicos con los que un sistema de psicoterapia es especialmente efectivo. Una serie de estudios prospectivos de Beutler y cols. (Beutler, Engle, Mohr, y cols., 1991; Beutler, Machado, Engle & Mohr, 1993) identifico una efectividad diferencial de la terapia cognitiva de Beck en función de la variación del estilo de afrontamiento y defensividad del paciente. Los pacientes depresivos externalizadores mejoraban más que los pacientes depresivos internalizadores en terapia cognitiva, mientras que los pacientes internalizadores mejoraban más en una terapia de apoyo auto-dirigida. Los pacientes poco defensivos mejoraban más en terapia cognitiva también. Estos resultados sugieren que características psicológicas relevantes del paciente pueden ser utilizadas para asignar de modo diferencial tipos de psicoterapia; en este caso, la terapia cognitiva fue particularmente valiosa con estilos de afrontamiento externalizadores y potencial poco resistente.


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CRÍTICAS A LAS TERAPIAS COGNITIVAS DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL Aunque Ellis aboga apropiadamente por el científico como un ideal, actúa en esencia como un racionalista y un filósofo. De sus cientos de libros y artículos sobre terapia racional-emotiva, sólo unos pocos informan acerca de experimentos empíricos apropiadamente controlados sobre su efectividad. Un examen de 41 estudios publicados sobre resultados reveló indicadores contradictorios: en 22 de los estudios no se proveía información acerca de hasta qué punto los manuales se habían utilizado para guiar el tratamiento; en 23 estudios no se proveía información acerca de cuán exactamente los tratamientos se adherían a las especificaciones de la TRE; y sólo 3 de los estudios reportaban evaluaciones formales del grado en que la TRE podía distinguirse de los tratamientos comparados. (Haaga, Dryden, & Dancey, 1991). Con una terapia practicada y enseñada en tantos lugares, y con tantas publicaciones disponibles sobre la TRE, es difícil entender cómo un terapeuta que aboga por soluciones empíricas a los problemas ha generado tanto diálogo y tan pocos datos. Quizá Ellis sea más un filósofo ético predicando un conjunto de valores hedonistas basados en creencias, que un empirista enseñando una teoría evaluada por investigación rigurosa. ¿Qué datos existen, por ejemplo, para apoyar el supuesto central de la terapia cognitiva de Beck, de que los trastornos conductuales están primordialmente en función de las creencias de la gente acerca de los eventos antecedentes, en vez de en función de los antecedentes por sí mismos? ¿Debemos creer que eventos traumáticos tales como ser golpeado por la propia madre, acosado por el propio padre, abandonado por ambos padres, rechazado por pares, y ridiculizado por maestros, son menos significativos en la producción de perturbaciones emocionales en los niños, que las creencias que los chicos posean acerca de estos eventos? ¿Debemos creer que las personas perturbadas emocionalmente son fundamentalmente víctimas de sus propias tendencias inherentes a involucrarse en pensamientos disfuncionales, en vez de productos de un contexto irracional? Adjudicar la responsabilidad por los trastornos emocionales al individuo es como culpar a la víctima. Finalmente, miren los datos de sus propios estudios. La hipótesis de que el mecanismo de acción único en la terapia cognitiva implica el cambio en las cogniciones subyacentes (esquemas) no ha sido sostenido por los estudios empíricos. En cambio, muchas terapias tienden a producir cambios cognitivos (Persons & Miranda, 1995). Más aun, en diversos estudios, el foco terapéutico en el impacto de las distorsiones cognitivas sobre los síntomas depresivos no se correlaciona con el resultado al final del tratamiento (Castronguay y cols., 1996). No confundan causa con consecuencia: las técnicas conductuales, no las cognitivas, probablemente causen la mejora del pensamiento en la terapia cognitiva.

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA La terapia racional-emotiva reemplaza las demandas irracionales de un súper yo primitivo y parental, con las demandas de un clínico agresivo y autoritario que enseña a sus pacientes sumisos a aceptar una filosofía de vida cuestionable. Los clientes vienen a ser curados y en vez de ello son convertidos. Utilizando algunas de las formas más viejas de lavado de cerebro, de convertir gente a una nueva fe, los terapeutas racionales-emotivos comienzan a atacar y a derrumbar las visiones de mundo de los pacientes. Confrontados por adeptos a los terapeutas en tácticas de debate, los pacientes se ven aún más confundidos y ansiosos, al ser sus propias explicaciones a sus problemas caracterizadas como tontas, irracionales e inmaduras. Mientras a los pacientes se los hace sentir indefensos frente a la arremetida implacable del terapeuta que EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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pisotea sus procesos yoicos, se vuelven más vulnerables a lo que sea que el terapeuta esté vendiendo. En lugar de las viejas defensas, el terapeuta racional-emotivo ofrece intelectualización y racionalización. El terapeuta ofrece un sistema filosófico con fama de ser racional, lógico y empírico, pero que en realidad es un gran juego de palabras. DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANISTA ¿Dónde han estado los terapeutas cognitivos en la última mitad del siglo XX para no reconocer que el problema de la mayoría de la gente es que no pueden sentir lo suficiente, más que sentir demasiado? La alienación, no la perturbación emocional, es el síndrome de nuestra era. La alienación implica la falta de habilidad de muchas personas para experimentar las fuertes emociones que son parte de ser humano. Emociones como el horror, el asco, el terror y el enojo pueden ser displacenteras, pero no son inherentemente disfuncionales. Sí, puede ser irracional sentirse horrendamente por sacarse un 4 en un examen en vez de un 7. Pero no es inapropiado, irracional o inmaduro sentirse horrendamente por la deforestación y el abuso a nuestro planeta. Puede ser irracional un ataque de furia por perder el autobús, pero no es inapropiada la furia por los niños que mueren de enfermedades previsibles. Demasiadas personas han perdido la habilidad para enfurecerse por las continuas injusticias de la soc iedad. No racionalicemos los problemas; utilicemos nuestro afecto para alimentar un cambio constructivo. ¡Sintamos más, no menos! DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL El foco de la terapia cognitiva es obviamente el pensamiento, como opuesto a otros procesos humanos. El “pensamiento racional” y la orientación científica se ajustan bien a las funciones y procesos preferidos por los hombres blancos europeo-americanos. Sin embargo, pueden no encajar ni responder a las diversas formas de conocimiento de los no-blancos, no-varones y noeuropeo-americanos. Las formas de conocimiento asociadas a algunas orientaciones feministas y minoritarias (intuición, espiritualidad y conexión, para nombrar unas pocas) son ignoradas o devaluadas en los tratamientos cognitivos (Kantrowitz & Ballou, 1992). Los terapeutas cognitivos nos quieren hacer creer que basarse en el pensamiento racional es el comienzo y el final de la existencia humana, pero muchos sienten e intuyen de forma diferente. Una piedra basal de la terapia cognitiva es el concepto de que el pensamiento es el determinante fundamental de los propios sentimientos. En la terapia racional-emotiva, si se desea modificar los sentimientos y reacciones de malestar, entonces se modifica el sistema de creencias. Pero desafiar las creencias no se adecua bien con algunos patrones de socialización culturales y de género. Muchos asiáticos, por ejemplo, han sido enseñados a crear armonía afectiva y a evitar el conflicto. ¿Debemos patologizar y desafiar estas creencias simplemente porque no encajan en el marco racional estrecho dela terapia cognitiva? Por cierto, los mismos términos de terapia racional-emotiva (confrontar, evaluar, desafiar, debatir) fuerzan una visión masculina estereotipada de combate de creencias inadecuadas hasta someterlas, y pueden reforzar el sentimiento de inadecuación de una mujer. Debemos notar también, como lo hemos hecho al criticar a todas las terapias intrapsíquicas, que los tratamientos cognitivos mantienen un locus interno de la psicopatología y la psicoterapia. Los problemas de la gente y las maneras de arreglarlos son localizados dentro de las cabezas de los individuos, en vez de afuera en la cultura y en el mundo. ¡Esa es ahora una idea “irracional”! EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Las terapias cognitivas cometen el mismos error mental que muchos pacientes y muchos verdaderos creyentes: la sobregeneralización. En vez de sostener una posición razonable en la que algunos pacientes se perturban a sí mismos emocionalmente pensando en términos demandantes o absolutos, las terapias cognitivas saltan a la generalización de que virtualmente todos los pacientes lo hacen. En vez de sostener que muchos pacientes mejorarían modificando su pensamiento “terrible” y “catastrófico”, los terapeutas cognitivos se comportan como si la terapia cognitiva fuera el tratamiento de opción para todos. Esta generalización niega el lado trágico de la vida y devalúa el lado emocional de los humanos. La razón puede ser utilizada para ayudar a los pacientes a discriminar entre los eventos verdaderamente trágicos y catastróficos de la vida, y aquellos eventos displacenteros que no es necesario que nos lleven al malestar emocional. A sí mismo, la terapia racional-emotiva sobregeneraliza acerca del status de ciertas emociones. Un buen ejemplo es la insistencia en que toda ansiedad es neurótica y auto-inducida. Dicha generalización universal puede alentar a las personas a ponerse ansiosas por estar ansiosas, en vez de aceptar alguna ansiedad como auténtica y saludable, tal como la ans iedad por la toma de decisiones importantes, o la muerte. En las áreas de los valores y la moralidad, la terapia racional-emotiva insiste en que todos los debería y tener que son inmaduros e inapropiados. Un juicio de valor que sostiene que una persona debe ser limpia y ordenada para ser decente, puede ser destructivo. La generalización, de todos modos, de que todo imperativo moral es tonto, puede ser incluso más destructivo para la moral humana. El juicio de que el nazismo fue algo desafortunado y desgraciado hubiera tenido menos probabilidad de inspirar a la gente para arriesgarse, de las que tuvo la creencia absoluta de que todo lo que es decente en la naturaleza humana demandaba el fin del nazismo. UN ANÁLISIS RACIONAL-EMOTIVO DE LA SRA. C. Con su deseo compulsivo por el orden, la Sra. C. podría apreciar una explicación a su problema que sea tan simple como el ABC. Ella ya está bastante conciente de su A, el evento activante, que fue el caso de los parásitos contraídos por su hija. Está igualmente conciente de la C, las consecuencias personales y emocionales del evento (concretamente, su temor mórbido por los parásitos y necesidad compulsiva de lavar). La Sra. C. desconoce relativamente cómo su B, su sistema de creencias irracional, ha transformado un irritante y desafortunado episodio de parásitos, en una catástrofe. La Sra. C. puede tener dificultades para aceptar que ella ha producido y mantenido activamente su propio mundo miserable. Se ha convencido a sí misma de que los parásitos son de hecho un evento terrible y tremendo. Sin embargo, puede apreciar cómo se ha condenado totalmente a sí misma por haber permitido que enfermedades tales como la fiebre asiática y los parásitos infectaran a su familia. La Sra. C. puede llegar a acordar con que ella sí creía que no sólo los parásitos eran algo terrible, sino que también ella era una persona horrible por haberlos dejado aparecer. ¡Qué gusano es por haber sido una madre tan descuidada: una madre ideal, una madre perfecta, nunca hubiera permitido que tal cosa pasara! Pero la Sra. C. fracasó en proteger adecuadamente a sus chicos de la enfermedad, y ella cree que merece ser condenada como un gusano sin valor. Qué objeto tan merecedor de parásitos que es ella: despreciable, miserable y aborrecible. No es casualidad que ella se sienta tan vulnerable a ser contagiada con parásitos. La Sra. C. ha tenido probablemente siempre una fuerte tendencia a pensar en términos absolutos, particularmente la creencia de que debe ser perfecta para ser valiosa. Por supuesto, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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sus padres alentaron dichas creencias irracionales con sus propias demandas absolutistas de que estuviera perfectamente limpia, libre de enfermedades y de deseos. De todas maneras, la Sra. C. tomó dichas enseñanzas como si fueran verdades debido a su predisposición innata a pensar que la perfección es posible. Sus creencias perfeccionistas estaban evidenciadas en su deseo de orden perfecto, como lo refleja el ponerle nombre a sus hijos alfabéticamente y su necesidad de estar limpia aun antes de que se desarrollaran floridamente sus compulsiones. El pensamiento irracional estuvo claramente presente a lo largo de toda su vida; todo lo que se requirió para producir una patología innegable fue un evento activante estresante, como una serie de enfermedades, para que emergieran sus tendencias tremendistas absolutas. Una vez que la Sra. C. hubo procesado el evento de los parásitos a través de las categorías irracionales de “horrible, tremendo y catastrófico”, se asustaba a sí misma al creer que ella debía hacer todo lo que estuviera a su alcance para prevenir un rebrote. Debía trabajar compulsivamente o si no, su familia o ella serían contaminados nuevamente. Sin embargo, podemos predecir que ella se involucraba también en una auto-condena frecuente por ser tan terriblemente compulsiva. ¡Qué gusano era por estar siempre lavando y no cuidar nunca de sus hijos! ¡Qué clase de esposa era que siempre lavaba y nunca amaba! El círculo vicioso de auto condena probablemente progresará hasta condenarse a sí misma como un fracaso por no mejorar después de años de psicoterapia, por querer suicidarse, y por decepcionar a su familia y a su terapeuta. Qué mejor evidencia de su falta de valor que el hecho de que su esposo y su terapeuta están preparados para condenarla a una vida en el hospital del estado. Una mirada más profunda probablemente revele que la Sra. C. bien puede ser psicótica y una buena candidata a la hospitalización si un tratamiento ambulatorio no prospera. Como muchos pacientes diagnosticados como neuróticos severos (Ellis, 1973), la Sra. C. tiene muchos de los signos de un trastorno de pensamiento que es más característico de un trastorno borderline o de un florido paciente esquizofrénico. Por ejemplo, la Sra. C. tenía problemas para focalizar en soluciones realistas a sus problemas, debido a que estaba focalizada excesivamente en los parásitos. Ella persevera mientras piensa una y otra, y otra vez más acerca de los parásitos. También magnifica los peligros de los parásitos, totalmente fuera de las proporciones realist as, casi engañándose con su creencia de que está rodeada constantemente por parásitos que esperan para infectarla. Un diagnóstico adecuado de la Sra. C. como un psicótico ambulatorio serviría como una advertencia para no tener expectativas de que ninguna psicoterapia la libere completamente de patología. De cualquier modo, ella y su familia estarían bastante satisfechos con que retornara al nivel de ajuste previo al episodio de parásitos. Para lograr dicho retorno, la Sra. C. necesitará aprender a debatir intensamente su sistema irracional de creencias. Tendrá que aprender que el evento de parásitos fue catastrófico sólo porque ella lo definió como tal. Mientras el terapeuta racional-emotivo la desafía a pensar acerca de las peores cosas que podrían pasar como resultado de su TOC, ella puede comenzar a ver que, aunque dichas consecuencias pueden ser irritantes y displacenteras, de ninguna manera son terribles o catastróficas. Tampoco es la Sra. C. un gusano porque su hija haya tenido parásitos. La auto-condena de la Sra. C. necesitará ser atacada repetidamente por el terapeuta, hasta que pueda comenzar a reconocer que nada que haya hecho o fracasado al hacer es merecedor de tal condena. Puede continuar condenándose a sí misma a una existencia compulsiva si continúa involucrándose en pensamientos demandantes y absolutos; o puede comenzar a apoyarse en los poderes racionales que posee, para trabajar contra las creencias irracionales que distorsionan su mundo. Con fuertes tendencias al pensamiento irracional, la Sra. C. tendrá que trabajar duro debatiendo sus creencias emocionalmente perturbadoras. Serían asignadas una variedad de tareas para hacer en casa. En un comienzo, será instruida para que ella misma se familiarice EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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con los conceptos básicos de la TRE, por ejemplo mediante la lectura de How to Stubbornly Refuse to Make Yourself Miserable about Anything – Yes, Anything!50 (Ellis, 1988). Se le pediría que revisara las grabaciones de sus sesiones de psicoterapia para aprender a identificar su uso frecuente de conceptos demandantes como debo, tengo que, necesario, etc. Se le asignarían prácticas para que lo sustituya por términos más racionales como deseo, prefiero, y sería mejor ante la cantidad de cosas demandantes que se dice a sí misma. También se le puede asignar que escriba describiendo dónde está escrito que una madre debe mantener a sus chicos libres de toda enfermedad para ser un ser humano valioso, como una manera de desafiar su auto condena. A su esposo también se le darían importantes tareas para el hogar, tales como leer How to Live with a Neurotic (Ellis, 1957ª), para que pueda comenzar a lidiar con ella racionalmente en vez de colisionar contra su neurosis. Eventualmente, la Sra. C. puede comenzar a “des-tremendizar” y por lo tanto a desestimar las posibles consecuencias de los parásitos. Puede volverse más plenamente conciente del hecho de que los parásitos pueden ser un dolor, pero no son el peor de los destinos posibles; pueden ser displacenteros, pero no son algo catastrófico. El terapeuta interpretará cómo sus tontas creencias han llevado a la Sra. C. a continuar perturbándose emocionalmente. La Sra. C. necesita volverse conciente de que la fuente de sus problemas no son los parásitos, sino la manera en que ella piensa acerca de los parásitos. Su problema no son sus imperfecciones como esposa y como madre, sino lo que ella cree que significan sus imperfecciones acerca de su valor como ser humano. Sólo si la Sra. C. puede aprender a debatir activamente tales creencias irracionales (y eso es un gran “sólo si”) podrá liberarse para disfrutar algo de la vida, en vez de desperdiciarse a sí misma en estúpidos lavados. La Sra. C. puede encontrar algo de disfrute en la vida si aprende a dejar de insistir con más orden y perfección de la que el universo provee, cuando lo mejor que podemos hacer es aceptarnos a nosotros mismos como seres imperfectos que pueden vivir felizmente en un mundo impreciso. DIRECCIONES FUTURAS Probablemente la predicción más segura acerca de la dirección de la terapia cognitiva sea que está creciendo. Los terapeutas cognitivo-conductuales en general, y la terapia cognitiva de Beck en particular, son las orientaciones de más rápido crecimiento y más fuertemente investigadas en la escena contemporánea (Norcross, Alford, & DeMichele, 1992). Pongámoslo de esta manera: si fuéramos a comparar el stock de todos los sistemas de psicoterapia, la terapia cognitiva sería lo más pedido en los próximos cinco años. Dos razones para la popularidad actual de la terapia cognitiva (su compromiso con la integración psicoterapéutica y su dedicación para con la validación empírica) caracterizarán también su futuro. Desde su introducción en la década del ’50, la terapia racional-emotiva se ha vuelto cada vez más ecléctica en cuanto a su metodología y a su contenido (Ellis, 1987). Los clínicos de la TRE adoptan muchos tipos de técnicas, particularmente las técnicas activas y directivas, provenientes de escuelas diversas. Así como la TRE alienta a los pacientes a ser escépticos y abiertos, así también en su propia práctica se abstiene de proscribir virtualmente cualquier técnica que pueda funcionar a veces (Ellis, 1987ª; Ellis & Dryden, 1986). El modelo de terapia cognitiva de Beck está igualmente comprometido con una fertilización transversal de los sistemas de psicoterapia. De hecho, la construcción y la postura de su perspectiva ha llevado a algunos a describirla como una terapia integrativa (Alford & Beck, 1997; Alford & Norcross, 1991; Beck, 1991ª, 1991b). Los métodos cognitivos son combinados comúnmente con otras terapias, como se muestra en el capítulo XIV; de hecho, una integración “Cómo Rehusarse Inexpugnablemente a Hacerse Miserable Usted Mismo ante Cualquier Cosa - ¡Sí, Cualquier Cosa!” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA 285 50


específica con la terapia psicoanalítica, conocida como Terapia Analítica Cognitiva o TAC es bastante popular en Europa (Ryle, 1990, 1995). Las terapias cognitivas continuarán aventurándose hacia el enriquecimiento mutuo con otros abordajes, especialmente la reestructuración afectiva y emocional (Craighead, 1990; Goldfried, 1995) y procesos interpersonales (Safran & Segal, 1990). Un aumento de la comprensión de los proce sos tácitos y no concientes, y la incorporación de técnicas para acceder y resolver experiencias más profundas, llevarán a la terapia cognitiva a un contacto más cercano con la perspectiva psicoanalítica (Westen, 1991). El área de logros mejores documentados de las terapias cognitivas a la fecha, ha sido la de los trastornos neuróticos, particularmente los trastornos depresivos unipolares y los trastornos de ansiedad. Uno de los principales desafíos de la psicoterapia en el futuro es el tratamiento de trastornos severos y crónicos, y los tratamientos cognitivos están siendo evaluados actualmente con pacientes que sufren de trastornos de personalidad, abuso de sustancias, y condiciones psicóticas (Beck & Freeman, 1990; Beck y cols., 1993; Ellis, McInerney, DiGiuseppe & Yeager, 1988; Lineham, 1993; Wright, Thase, Beck & Ludgate, 1992), y los resultados de estas aplicaciones pueden ser una evaluación dura para las terapias cognitivas. En los próximos cinco a diez años de investigación se tendrá una mejor evaluación de las fortalezas y debilidades de la terapia cognitiva para condiciones diferentes a las de la depresión y la ansiedad (Beck & Haaga, 1992). Más aún, la continua dedicación para examinar la terapia cognitiva la mantendrá bien dentro de las comunidades de clínicos, científicos y prestadores gerenciados, en una era de tratamientos breves y de problemas específicos. Finalmente, tanto Ellis (1987ª, 1987b) como Beck (Beck & Haaga, 1992) prevén un avance continuo de las terapias cognitivas hacia los formatos de auto-ayuda y en medios masivos. Siendo coherentes con el avance de la eficiencia de costos en el cuidado de la salud, los practicantes cognitivos continuarán aportando al éxito de los ya existentes audios y libros que han llegado a ser best-seller, tales como New Guide to Rational Living51 de Ellis & Harper (1975), Love is Never Enough, de Beck, y Feeling Good: The New Mood Therapy 52 de Burns. Los tratamientos cognitivos administrados por computadoras están ya disponibles (Agras, Taylor, Feldman, Losch & Burnett, 1990; Selmi, Klein, Greist, Sorrell & Erdman, 1990), y estos deberían proliferar en la próxima década de acuerdo al crecimiento de propietarios de computadoras personales. A través de éstas y otras herramientas psicoeducacionales, las terapias cognitivas continuarán compartiendo con el amplio público los secretos del cambio conductual.

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“Nueva Guía para una Vida Racional” (Nota del T.) “Sentirse Bien: La Nueva terapia del Estado de Ánimo” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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CAPÍTULO XI TERAPIAS SISTÉMICAS Kathy y Dan provenían de familias grandes y prominentes. Históricamente, la familia de Kathy había sido influyente en el gobierno, mientras que la de Dan fueron financistas. Kathy y Dan, sin embargo, eran de ramas de sus familias que estaban en decadencia. Los padres de Dan fueron devastados por el alcohol, así como el mismo Dan. La familia de origen de Kathy fue acorralada por una multitud de problemas, incluyendo abuso de sustancias, divorcio, depresión y abuso físico. La misma Kathy tuvo problemas por su depresión y pasividad. Aunque ellos estaban en sus treinta largos, Kathy y Dan estaban atascados en el desarrollo de sus carreras, siendo incapaces de completar sus estudios de grado. Sus modestas herencias fueron desapareciendo rápidamente. Parecían estar atascados en un sistema familiar que se estaba deteriorando rápidamente. Con la ayuda de la terapia sistémica, Kathy y Dan fueron capaces de volverse más concientes y de comunicarse más abiertamente acerca de cómo ellos estaban repitiendo patrones de sus familias de origen. Dan se aferraba a reglas opuestas al éxito. Kathy luchaba contra reglas opuestas al ser activo y asertivo. Como parte de su psicoterapia, Kathy viajaba a diferentes partes del país para encontrarse con su madre, hermana y hermano. En vez de quedarse en juegos de echar culpas, Kathy intentaba comunicarse de manera más objetiva y comprensiva. Ella estaba tratando de completar el proceso de diferenciación de sí misma respecto de su familia de origen, mientras permanecía conectada emocionalmente con los miembros de su familia. Kathy no se sorprendió de estar volviéndose más activa, menos depresiva y más exitosa . Estaba sorprendida, sin embargo, de que su hermano diera pasos dramáticos para dejar las drogas; de que su hermana iniciara terapia familiar para trabajar en el abandono del abuso emocional y físico de sus hijos; y que su madre empezara a sentir que su depresión de largo tiempo estaba aliviándose. De sus estudios de grado, Kathy conocía cómo los miembros de una familia pueden deteriorarse en la medida en que un miembro mejora en el tratamiento. Ella estaba placenteramente sorprendida de descubrir que un sistema familiar entero pudiera empezar a mejorar, en la medida en que un miembro empezara a reestructurar la relación con su familia de origen. EL CONTEXTO DE LAS TERAPIAS SISTÉMICAS Las terapias sistémicas sostienen que los individuos sólo pueden ser comprendidos en el contexto social en que existen. Las mismas terapias sistémicas pueden ser mejor entendidas dentro del contexto en el cual ellas emergieron. Aunque probablemente la gente haya estado examinando y escuchando los problemas familiares por tanto tiempo como el que llevan existiendo las familias, la terapia sistémica es un verdadero desarrollo del siglo XX. Las décadas de 1950 y 1960 fueron años de inicio para el desarrollo de las terapias sistémicas (ver Broderick & Schrader, 1991, como revisión). Estas décadas fueron testigos de la emergencia de la Teoría General de los Sistemas en la biología y la cibernética en la ciencia computacional. Más que seguir el método científico tradicional de analizar y reducir fenómenos a sus elementos simples, tales como electrones, neutrones y protones, la Teoría General de los Sistemas proponía estudiar el proceso biológico que lleva a la complejidad creciente de la organización del organismo entero (von Bertalanffy, 1968). Los cibernéticos proponían estudiar EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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los métodos de comunicación y control comunes a los organismos vivos y a las máquinas, especialmente los sistemas computarizados. En este capítulo, veremos primero cómo los sistemas son entendidos desde estas dos perspectivas y luego, cómo esta comprensión ha sido aplicada al estudio y tratamiento de los individuos, parejas y familias perturbadas. Para entender el funcionamiento de organismos enteros, debemos estudiar no sólo las partes separadas del organismo, sino también las relaciones entre los elementos separados. Un sistema es definido como un conjunto de unidades o elementos que están en una relación consistente entre ellos. Un sistema comprende no sólo elementos separados, sino las relaciones entre esas unidades. Un sistema familiar, por ejemplo, comprende no sólo cuatro individuos, sino también las interrelaciones entre ellos y el contexto total, y las reglas de la familia. Incluso los rótulos que damos a los miembros individuales, tales como padre e hijo, sugieren relaciones consistentes entre ellos. Organizaciones y sistemas son virtualmente sinónimos. Un sistema es un conjunto de elementos o unidades organizados. Los principios de la organización sugieren que cuando los elementos son combinados en un patrón consistente, se produce una entidad que es mayor que la suma aditiva de las partes. Este es el concepto de totalidad. Un sistema marital, por ejemplo, no puede ser descompuesto simplemente en dos individuos separados. No sólo hay dos subsistemas individuales, sino que hay también una relación consistente entre los individuos que crean el subsistema marital. En este caso, 1 más 1 es igual a 3. Los sistemas también se organizan de una manera en que las relaciones entre los elementos crean fronteras alrededor del sistema y de cada uno de los subsistemas. En los sistemas biológicos, las fronteras pueden ser fácilmente identificables, tales como la membrana celular o la piel de un animal. En los sistemas humanos, las fronteras son frecuentemente más abstractas. Las reglas de las relaciones delinean las fronteras. Por ejemplo, las reglas de la monogamia ayudan a identificar las fronteras de un matrimonio tradicional; un esposo que está teniendo un affaire sería considerado “fuera de los límites” o actuando fuera de las reglas de la relación. Las fronteras pueden ser también permeables, con reglas difusas acerca de quién puede interactuar con quién y cómo. En las familias incestuosas, por ejemplo, las fronteras entre el subsistema parental y el de los hijos, son difusas y permeables al punto de ser patológicas. Las reglas acerca del incesto son importantes, en parte porque ayudan a definir las fronteras saludables en los sistemas familiares. Las fronteras pueden ser también demasiado rígidas, previniendo interacciones adecuadas entre individuos en un sistema o entre sistemas. Las familias donde existe abuso de niños, por ejemplo, pueden estar rígidamente separadas del sistema social más amplio, y ser incapaces de aceptar el apoyo social que podría ayudarlas a prevenir tal abuso. Los sistemas son conceptualizados comúnmente como organizados jerárquicamente . Los sistemas se relacionan entre ellos de acuerdo a series de niveles jerárquicos. Cada sistema es visto como siendo constituido por subsistemas de menor escala; e inversamente, cada sistema es una parte componente de un sistema mayor. Un sistema familiar, por ejemplo, comprende subsistemas individuales, un sistema marital, un subsistema de hermanos, y un subsistema parental. El sistema familiar, a su vez, es una parte componente del sistema más amplio del vecindario, el cual está relacionado jerárquicamente a sistemas sociales aún más grandes, como la comunidad, la región, y la nación. Para funcionar efectivamente, los sistemas requieren métodos para controlar o mantener la organización. Los sistemas vivos han sido caracterizados como estados dinámicos constantes. Los estados constantes reflejan la condición del sistema que no cambia a través del tiempo. La teoría de los sistemas enfatiza el equilibrio o la estabilidad dentro de los sistemas. Frecuentemente esto es entendido de manera errónea como rigidez (una especie de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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estructuración forzada e inflexible del comportamiento). En realidad la teoría de los sistemas enfatiza el cambio controlado, lo cual permite el desarrollo de patrones interaccionales altamente complejos que aumentan, más que disminuyen, las opciones de un sistema. Los mecanismos de control permiten a los elementos permanecer en interacción dinámica. Estos elementos son capaces de relacionarse significativamente entre ellos a causa de un delicado e intrincado conjunto de mecanismos de control. Los mecanismos de control conservan los elementos individuales dentro de un conjunto de límites aceptables, pero también permiten la aparición de adaptación. La adaptación controlada es la clave para el cambio significativo. El crecimiento controlado lleva a la diferenciación y al desarrollo de tejidos, órganos e individuos. El crecimiento no controlado, como el cáncer, lleva a la desorganización e incluso a la muerte de los sistemas vivos. El concepto de homeostasis , o equilibrio, explica cómo los sistemas vivos controlan o mantienen un estado constante. Walter Cannon (1939), un psicólogo, describió por primera vez un conjunto de mecanismos dentro del sistema neuroendócrino cuya función era mantener la consistencia del ambiente interno del organismo, por ejemplo la presión sanguínea, la temperatura y el contenido de agua constantes. Si los cambios en el organismo empiezan a exceder una serie de límites seguros, entonces los mecanismos de control en e l sistema nervioso hormonal y autónomo serán activados para ayudar a llevar al sistema de nuevo al equilibrio. Los sistemas familiares poseen su propio conjunto de mecanismos cuyo propósito primario es el mantenimiento de un equilibrio conductual aceptable dentro de la familia. Se ha descubierto, por ejemplo, que las familias mantienen niveles sorprendentemente estables de interacción discursiva (Reiss, 1977). Las familias que tienen alta interacción mantienen un alto nivel de comunicación oral a través de las sesiones, aun cuando los miembros varían mucho en su nivel de comunicación oral. Los mecanismos que contribuyen a los procesos auto-reguladores dentro del matrimonio o la familia son análogos a los servomecanismos de la cibernética (Wiener, 1962). Los servomecanismos son aparatos automáticos usados para corregir el desempeño de un mecanismo por medio de una retroalimentación sensible a los errores. Los circuitos de retroalimentación son vistos como los más importantes mecanismos de control. En vez de dos eventos relacionados sólo de manera lineal o de causa-efecto, los mismos pueden relacionarse de manera circular, caracterizada como un circuito de retroalimentación positiva o negativa. En un circuito de retroalimentación positiva, un aumento en cualquier parte componente del circuito va, a su vez, a aumentar el evento siguiente en la secuencia circular. En este tipo de secuencias, las desviaciones de la norma se amplifican; entonces, los circuitos de retroalimentación positiva aumentan las desviaciones y sirven de mecanismo auto-destructor. Los circuitos de retroalimentación positiva establecen una situación de fuga que eventualmente conduce al sistema más allá de los límites o rango dentro del cual el mismo puede funcionar. Las discusiones violentas en las familias, por ejemplo, pueden salir de control si la ira en un esposo aumenta la ira del otro, lo cual a su vez aumenta la ira de manera circular. Fugas de rabia pueden romper o incluso destruir la capacidad de una familia para funcionar. Los circuitos de retroalimentación negativa, por el contrario, establecen un equilibrio entre las desviaciones de distintos eventos dentro del circuito. Los circuitos de retroalimentación negativa disminuyen las desviaciones de las reglas relacionales del sistema y ayudan a mantener la estabilidad del matrimonio y la familia. Si un miembro de la familia se enoja, otro puede enfermarse. Si las dos desviaciones se balancean entre ellas, la familia puede mantener un nivel estable de hostilidad en el sistema. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Los sistemas vivos se caracterizan por ser sistemas abiertos , lo que significa que la energía puede ser libremente transportada hacia el sistema, por el interior del mismo, y hacia fuera. La información es el más importante tipo de energía en los sistemas vivos, porque es una energía que reduce la incertidumbre. Los aumentos de información permiten al sistema organizarse en patrones más complejos. Cuando la información es adecuada y eficientemente envasada o programada, tiene un poderoso efecto sobre la capacidad del sistema de funcionar de manera altamente compleja y bien organizada. La comunicación implica el proceso por el cual la información es cambiada de un estado a otro, o movida de un punto a otro del espacio. La cibernética sirve como un modelo de cómo la información puede ser transformada o transmitida efectivamente dentro de los sistemas maritales y familiares. Estos conceptos centrales de la Teoría General de los Sistemas (TGS) y la cibernética han servido de inspiración intelectual para abordajes innovadores a la terapia sistémica. A causa de que no hay un único abordaje, unificador de la terapia sistémica, tres de los principales abordajes (estratégico-comunicacional, estructural y boweniano) serán presentados. En tanto que las terapias sistémicas focalizan en patrones de relación dentro de los sistemas más que en las personalidades de los individuos, las secciones sobre teoría de la personalidad serán omitidas. Cada una de las terapias sistémicas tiene, sin embargo, importantes cosas que decir sobre el desarrollo y/o el mantenimiento de la psicopatología y cómo la psicopatología en los sistemas humanos puede ser mejor cambiada. A lo largo de los años, el término terapias sistémicas ha adquirido múltiples connotaciones. Primero, terapia sistémica puede referirse a la modalidad o formato de la terapia. Como la terapia individual o grupal, la terapia sistémica denota el encuentro con el sistema inmediato de consecuencia, típicamente una pareja o una familia. Segundo, la terapia sistémica puede referirse al contenido o meta del tratamiento. Esto es, el tratamiento se las ve con el contenido del sistema familiar y trabaja hacia la mejoría del sistema familiar. Un individuo no es más el paciente; la pareja, la familia, u otro sistema es el paciente. En este sentido, es bastante posible conducir terapia sistémica sin tener a la familia entera presente en el consultorio. Como en nuestro caso inicial de Kathy y como en la familia terapia familiar multigeneracional de Murray Bowen, sólo una o dos personas pueden realmente estar en la terapia, pero el sistema entero es puesto como blanco para el cambio. Tercero, el pensamiento sistémico y la terapia sistémica puede referirse a un cambio paradigmático (ver Kuhn, 1970). Éste representa un quiebre discontinuo con las ideas pasadas de causalidad lineal e intrapsíquica; es una nueva y revolucionaria manera de pensar acerca de la psicoterapia y la psicopatología. En este capítulo, presentaremos a la terapia sistémica primariamente como un contenido o meta del tratamiento y como un cambio paradigmático, y sólo secundariamente como una modalidad o formato terapéutico. Conservemos en mente, sin embargo, que los tres significados son frecuentemente interrelacionados y no fácilmente separables en la práctica. TERAPIA COMUNICACIONAL-ESTRATÉGICA El abordaje comunicacional a la psicoterapia surgió de dos organizaciones interrelacionadas más que de un solo individuo. La primera organización fue el Proyecto de Comunicaciones de Doble Vínculo, iniciado en 1952 por Gregory Bateson con Jay Haley y John Weakland como miembros del proyecto y Donald Jackson como consultante. La segunda organización fue el Mental Research Institute53 (MRI) fundado por Jackson en 1958 con Virginia Satir y Paul Watzlawick como dos importantes miembros del mismo. Las dos organizaciones tuvieron fronteras difusas porque Jackson participó en ambos proyectos. El Proyecto de Doble Vínculo se ubicó en el MRI, y cuando terminó, en 1962, Haley y Weakland se unieron al MRI. No es sorprendente que 53

“Instituto de Investigación Mental” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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ambas organizaciones fueran fundadas en Palo Alto, California, la cual es parte del Silicon Valley, uno de los primeros centros de la ciencia computacional. Lo que estos individuos compartieron fue la asunción de que la comunicación es la clave para comprender el comportamiento humano. El grupo del MRI llegó tan lejos como para asumir que todo comportamiento es comunicación. Así como no podemos no comportarnos, no podemos no comunicar. La comunicación, entonces, involucra comportamientos verbales y no verbales. El Proyecto de Doble Vínculo focalizó originalmente en cómo las comunicaciones conflictivas podían producir síntomas de esquizofrenia. La investigación inicial sobre comunicaciones de doble vínculo reveló importantes relaciones entre las dinámicas familiares y las comunicaciones esquizofrénicas. En 1959, el proyecto se dividió en un abordaje experimental y un proyecto de terapia familiar. Las interacciones familiares fueron registradas en video y se hicieron intentos de diferenciar comunicaciones “esquizofrénicas” de “normales”. En el proyecto de terapia familiar, las observaciones se hicieron en ambientes naturales, y varias técnicas basadas en parte en la teoría de la comunicación fueron introducidas. A lo largo de sus diez años de existencia, el proyecto produjo unas 70 publicaciones, reflejando el volumen de trabajo creativo que surgió de este grupo de investigación y terapia (Sluzki & Ransom, 1976). El equipo del MRI fue todavía más productivo, publicando 130 artículos y nueve libros durante el periodo de 1965 a 1974. Esos escritos describieron un formato que focalizaba en el análisis de la comunicación entre individuos, y subsiguientemente entre miembros de familias. Las intervenciones fueron entonces diseñadas para cambiar patrones de comunicación entre un individuo y otro y entre todos los miembros de una familia (Greenberg, 1977). Gradualmente, la organización de estos dos grupos comenzó a cambiar. El proyecto de Bateson terminó en 1962, y él continuó en el progreso de la perspectiva comunicacional en un amplio rango de comportamientos humanos y animales hasta su muerte en 1980. Jackson murió en 1968, poniendo fin a una corta pero muy creativa carrera. Satir partió para contribuir con el movimiento de potencial humano, el cual comenzó en California y rápidamente se convirtió en un fenómeno mundial; ella recorrió más tarde el país abogando por la terapia comunicacional de orientación humanística, hasta su muerte en 1988. Haley se ubicó en la Clínica de Guía Infantil de Philadelphia, en la costa Este, para trabajar con Salvador Minuchin en la creación de un centro vital para la terapia sistémica y luego inició su propio Instituto de Terapia Familiar en Washington DC, el cual continua codirigiendo con su mujer, Cloe Madanes. Un grupo tan creativo de individuos no sería esperable que dejara una sola y coherente teoría de psicoterapia. Ellos desarrollaron, sin embargo, un conjunto innovador de conceptos para entender la psicopatología de los sistemas y un conjunto de principios terapéuticos para ayudar a los sistemas a cambiar. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA Los terapeutas sistémicos han observado frecuentemente que la disminución de la psicopatología en un miembro de una familia es frecuentemente acompañada por el aumento de los síntomas en otro miembro. Jackson, por ejemplo, trató a mujeres por depresión y encontró que en la medida en que la depresión remitía, su esposo empezó a llamarlo para quejarse de que la condición emocional de su esposa estaba empeorando (Greenberg, 1977). La mejoría continuada de la esposa, finalmente resultó en la pérdida de trabajo de su esposo y, subsecuentemente, en su suicidio


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La psicopatología es fundamentalmente un proceso interaccional entre o en medio de los miembros de la familia, más que un problema intrapersonal en el interior de un miembro. La psicopatología sirve como un mecanismo homeostático para ayudar a las familias a mantener un equilibrio interno para el funcionamiento familiar. Cuando una familia es amenazada, puede tender al equilibrio a costa de comportamiento confuso, psicótico u otros comportamientos patológicos. El status quo de una familia puede ser uno en el cual los padres rara vez pelean. Cuando ellos lo hacen, si la violencia amenaza con salir de control, un niño puede comunicar preocupación volviéndose sintomático. Esos síntomas sirven como circuitos de retroalimentación negativa que resultan en un alto en las hostilidades, en la medida en que la familia desarrolla una nueva preocupación con el paciente identificado (PI). Pero el sistema entero debería ser el paciente, no meramente el individuo que ha desarrollado síntomas para ayudar a salvar el sistema. Un vuelco en el funcionamiento familiar ocurre cuando las reglas de relación se vuelven ambiguas. Las reglas de las relaciones proporcionan una organización estable para el funcionamiento familiar. Si las reglas devienen ambiguas, el sistema se vuelve desorganizado, y probablemente se desarrollarán síntomas para restituir el orden a la familia. Si las reglas son claras, tales como que los miembros familiares no se relacionarán violentamente, entonces una discusión entre padres no amenazará el funcionamiento familiar, y un niño no tendrá que desarrollar síntomas para controlar esa amenaza de violencia. Las reglas de relación en una familia son mejor observadas a través de los patrones de comunicación en la misma. Quién se comunica con quién, cómo y acerca de qué, define el patrón de relaciones que integra una familia. La mayoría de las familias, por ejemplo, tienen una regla clara de que cuando los padres se están comunicando entre ellos de manera enojada, los hijos permanecen fuera de eso. El subsistema marital tiene claras fronteras o reglas que prohíben a los hijos volverse parte de discusiones íntimas. Cuando los patrones de comunicación en las familias son difusos, entonces las reglas se vuelven más ambiguas y la psicopatología se desarrollará con mayor probabilidad. Las comunicaciones de doble vínculo son uno de los patrones comunicacionales más problemáticos porque implican dos mensajes incompatibles. Un ejemplo clásico de una situación doble vincular es presentado por Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956, p. 259): Un hombre joven que se había recuperado bastante bien de un episodio esquizofrénico agudo fue visitado en el hospital por su madre. Él estaba contento de verla e impulsivamente puso sus brazos alrededor de sus hombros, con lo cual ella se puso tiesa. Él retiró sus brazos y ella preguntó “¿No me amas más?” Él entonces se ruborizó, y ella dijo, “Querido, tu no debes incomodarte tan fácilmente y tener miedo de tus sentimientos”. El paciente fue capaz de estar con ella sólo unos pocos minutos más y, luego de la partida de ella, asaltó a un ayudante y fue entubado. Verbalmente la madre está comunicando un deseo de estar cerca de su hijo, pero en forma no verbal su rigidez comunica un deseo de estar distante. Cuando el hijo se separa, la madre contradice su mensaje no verbal preguntando, “¿No me amas más?” Las reglas para relacionarse están siendo, a lo sumo, comunicadas ambiguamente. ¿Se supone que la madre y el hijo deben tener una relación cercana o distante? El hijo claramente no puede ganar. Si él se relaciona cercanamente, su madre se pone rígida, si él se separa, ella se turba. No debe sorprender que el hijo se vuelva confuso, frustrado y hostil. La comunicación es un patrón complejo de interacciones que es frecuentemente mal entendido por los psicoterapeutas, dejando solos a los clientes. En su libro Pragmática de la comunicación humana, Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) conceptualizan la comunicación en cinco EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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axiomas. Primero está el axioma ya mencionado: es imposible no comunicar. El silencio es obviamente una comunicación, aunque es frecuentemente ambigua, abierta a la interpretación y al malentendido. Junto a la transmisión de información, la comunicación también implica un compromiso y define la naturaleza de la relación. La comunicación contiene un reporte, el cual es el contenido del mensaje, y una instrucción, la cual define cómo los comunicadores van a relacionarse. Satir (1967) enfatiza que si el contenido y la instrucción son congruentes, entonces la relación es definida como armoniosa. Si los dos niveles de comunicación son incongruentes, como cuando la madre comunica un deseo verbal de estar cerca y una rigidez no verbal que da la instrucción de distancia, la relación será caracterizada probablemente por la desarmonía y la patología. El tercer axioma establece que la naturaleza de la relación es contingente a la puntuación de la secuencia de la comunicación. Si una respuesta comunicacional no puede terminar con un periodo hasta que la misma persona siempre tiene la última palabra, entonces esa puntuación define a la persona con la última palabra como teniendo mayor poder en la relación. El cuarto axioma establece que los seres humanos se comunican verbal y no verbalmente. La comunicación verbal es la más clara en términos de contenido, pero no proporciona mucha información acerca de la relación entre los comunicadores. La comunicación no verbal nos habla más acerca de la relación pero todavía es ambigua acerca de la naturaleza de la relación. Por ejemplo, las lágrimas pueden ser un signo de alegría. Mientras más confían las familias en mensajes no verbales, más ambiguas serán probablemente sus relaciones, y probablemente más problemas surgirán. El quinto y último axioma establece que todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios , dependiendo del tipo de relación. Si la igualdad existe y cada parte es libre para tomar el mando, existe una relación simétrica. Si uno manda y el otro sigue, la relación es complementaria. La psicopatología puede ocurrir en cualquiera de los dos tipos de relación. En las relaciones simétricas, la competencia puede escalar hasta una situación explosiva en la medida de que cada uno lucha por tener la última palabra en definir la naturaleza de la relación. Las discusiones pueden volverse interminables. La patología en las relaciones simétricas se caracteriza por un combate más o menos abierto, o cisma, como Lidz (1963) lo llama. El cisma marital es definido como un estado de desequilibrio severo y crónico, discordia y recurrentes amenazas de separación. Un progenitor está constantemente socavando al otro. La competición lleva a la rivalidad entre los padres por el amor de los hijos y a la rivalidad entre los hijos por el amor de los padres. La regla que está siendo comunicada en las familias con cisma marital es la desconfianza mutua y la competencia encolerizada en vez de la cooperación. Las relaciones complementarias se pueden volver rígidas e impedir el crecimiento adecuado de los miembros familiares. Un padre que insiste en que un adulto joven se relacione como un niño, puede desconfirmar el sentido del self del adulto joven como persona que debería ser capaz de relacionarse más igualitariamente. Semejante desconfirmación puede conducir a síntomas de despersonalización, confusión, o acting-out agresivo. En los sistemas maritales que se han vuelto rígidamente complementarios, un esposo debe siempre estar en control abierto y dominar a la familia. Hay una falta de reciprocidad, de dar-y-tomar, entre los esposos, y el matrimonio y la familia son sesgados en la dirección del esposo controlador (Lidz, 1963). El esposo débil permite la dominación de modo que la continuación del sistema marital y familiar no sea amenazada constantemente, incluso si eso significa dominación mediante maneras irracionales o patológicas de comportamiento. La regla de esas familias es la acomodación, aun si eso significa el compromiso de que uno de ellos se aleje. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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TEORÍA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS Si la psicopatología es principalmente un resultado de la comunicación ambigua u hostil, que deriva en reglas ambiguas de relación, entonces la psicopatología puede ser mejor modificada ayudando a los individuos en los sistemas a comunicarse más clara y constructivamente acerca de las reglas de sus relaciones. El énfasis en la terapia comunicacional no está en el contenido de la misma, sino en los aspectos de las comunicaciones que definen relaciones. El énfasis no está tanto en qué comunican las personas, sino en cómo lo comunican. El foco está en la metacomunicación (comunicación acerca de la comunicación). En tanto que la gente sólo puede relacionarse a través de la comunicación, si cambian en cómo se comunican, tambié n cambian en cómo se relacionan. Los mecanismos homeostáticos en la familia, sin embargo, hacen resistentes al cambio a los sistemas familiares. Si los terapeutas desean ser efectivos cambiando las reglas estereotipadas con que la familia se comunica y relaciona, necesitarán intervenir con una estrategia definida (y por ello son conocidos como terapeutas estratégicos ) que sea lo suficientemente poderosa para romper con la rígida resistencia de la familia.

Aumento de Conciencia. Entre los terapeutas comunicacionales estratégicos, Jackson puso el mayor énfasis en la importancia de que los miembros de la familia devengan más concientes de la naturaleza disfuncional de sus reglas habituales para comunicarse y relacionarse. Jackson suponía que antes de que el cambio sea posible, la familia debe comprender el funcionamiento de las reglas. Su énfasis en el conocimiento del funcionamiento familiar dio por resultado que lo denominaran como un terapeuta cognitivo comunicacional (Foley, 1974).

La tarea del cliente no es desarrollar un insight histórico acerca de las reglas familiares de relacionarse y comunicarse. El trabajo de la familia es simplemente relacionarse en el aquí y ahora. Entonces, siguiendo las directivas del terapeuta o resistiéndolas, pueden empezar a ver cuán disfuncionales son sus patrones de comunicación y sus reglas de relación. La primera tarea para el terapeuta jacksoniano es no enceguecerse por el contenido de las comunicaciones. Focalizar en una historia familiar en particular puede ser una de las maneras más rápidas de perderse cómo esa familia está interactuando en el aquí y ahora. Partiendo de que las reglas para relacionarse son actuadas en el presente, la primera tarea del terapeuta es volverse más conciente de quién comunica a quién, acerca de qué, y cómo. En las sesiones iniciales, los terapeutas intentarán clarificar las reglas familiares de funcionamiento preguntando acerca de las expectativas de la familia hacia cada uno de los padres y acerca del rol que cada hijo juega en el sistema familiar. El terapeuta trata de abrir estas áreas a una comunicación más clara y, esperanzadamente, al cambio.

Redefinición, o reencuadre: es una técnica diseñada para hacer explícitas las reglas por las

cuales opera una familia. Como ejemplo, Jackson (1967) cita una situación en la cual una madre y una hija están hablando y la madre comienza a llorar. A causa de que la hija había sido rotulada como agresiva, ella es designada como la causal del llanto de la madre. La hija todavía confirma esta asunción no escrita diciendo que ella no quería lastimar a su madre. El terapeuta interviene redefiniendo el dolor como una “cercanía conmovedora”. Esta técnica aparta la motivación negativa de un acto y lo rotula de manera positiva. Bajo las reglas de comunicación familiar, la hija es percibida sólo como agresiva y perniciosa, y no como queriendo conmover a su madre de manera cercana. Los miembros de una familia pueden definir la relación entre dos personas de manera negativa por años, de modo que toda comunicación entre ellos sea interpretada negativamente. Si el terapeuta puede repentinamente definir la comunicación en una manera positiva, la familia puede empezar a verse a sí misma en una nueva manera. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Otra forma de volver a la familia conciente de reglas disfuncionales es producir una fuga en el sistema mediante la prescripción del síntoma . Si el problema es que los padres están siendo muy punitivos, el terapeuta podría recomendar que sean aun más punitivos como medio de recuperar el control. Los padres tienen entonces la oportunidad de descubrir de qué manera se están relacionando con sus hijos. En la medida en que sus comunicaciones punitivas aumentan, ellos amenazan con producir una fuga o descomposición en el sistema. Los padres tienen entonces la oportunidad de ganar un genuino insight acerca de lo disfuncional que son sus acciones punitivas para el bienestar de su familia. Una técnica similar para prescribir el síntoma es la reductio ad absurdum 54. Esta técnica lleva la queja a un extremo absurdo, de modo que el cliente puede volverse conciente de lo disfuncional que resulta relacionarse de manera semejante. Si la madre se está quejando acerca de la agresividad de la hija, el terapeuta puede conmiserarse con la madre en lo que respecta al acting-out de la hija, enfatizar la cruz que ella ha tenido que cargar, sugerir que cualquier otro hubiese sido aplastado completamente por ella, hasta que finalmente la madre debe decir que “Yo no dije que esto fuera tan malo.” De esta manera, la madre y la familia llega a darse cuenta de que ella no es tan vulnerable al acting-out de su hija como parece.

Elección. Los clientes experimentan los síntomas como permaneciendo fuera de su control personal. Ellos están “imposibilitados” cuando llega el momento de elegir entre ser libre de los síntomas o no. Es particularmente probable que los síntomas emerjan en sistemas familiares caracterizados por patrones de comunicación doble-vinculares. Los dobles vínculos desarrollan un sentido de imposibilidad de elección en los individuos. Éstos son condenados si hacen y si no hacen. Las comunicaciones doble-vinculares contienen reglas de relación en dos sentidos incompatibles (“Acércate, ¡pero no toques!”). Las comunicaciones doble-vinculares ayudan a crear síntomas, en parte porque dejan al receptor sin opciones para resolver comunicaciones incompatibles o paradójicas. Los terapeutas comunicacionales estratégicos han sido ingeniosos al liberar a los clientes de situaciones doble-vinculares y de los síntomas mediante la creación de dobles vínculos terapéuticos . Cuando son construidos correctamente, estas técnicas paradójicas liberan a los clientes al darles dos opciones: cooperar con las directivas del terapeuta o rehusarse a cooperar. El trabajo del cliente es simple: elige seguir las instrucciones del terapeuta, o elige rebelarse. La tarea del terapeuta es más desafiante. Él debe crear una paradoja que ayudará a liberar al cliente tanto si éste elige cooperar o rehusarse a cooperar con la directiva. La directiva es estructurada de modo que (1) recomienda la continuación del comportamiento que el paciente espera cambiar, (2) implica que el actuar el comportamiento sintomático producirá cambio, (3) con lo cual crea una paradoja porque se le dice al paciente que cambie permaneciendo como está. Los pacientes son, pues, puestos en una situación insostenible en lo que respecta a sus síntomas. Si cooperan y eligen soportar sus síntomas, no volverán a tener la experiencia de “no puedo evitarlo”; el comportamiento deviene un comportamiento elegido más que un comportamiento sintomático o sin opción. Si los clientes resisten la directiva, pueden hacerlo sólo mediante no comportarse sintomáticamente, lo cual es la meta de la terapia. Los dobles vínculos terapéuticos dan a los clientes dos opciones, y ambas los liberan de los comportamientos sintomáticos o imposibilitados. 54

En latín en el original (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Un doble vínculo terapéutico presupone una relación terapéutica intensa que tenga un algo grado de valor de supervivencia y expectativas para el paciente (Watzlawick y cols., 1967) . Además, debe ser comunicado de una manera tan convincente que el cliente no pueda disolver la paradoja con un comentario. Si el cliente dice, por ejemplo, “Ud. está tratando de engañar”, la paradoja es disuelta. En el caso de una pareja que discutía constantemente, Jackson reencuadró la discusión como un signo de involucración emocional y les dijo que esa aparente discordia sólo probaba cuánto ellos se amaban. Recomendó que ambos continuaran sus peleas para expresar su amor. Sin importar cuán ridícula la pareja puede haber considerado esta interpretación (o quizás porque era tan ridícula para ellos), empezaron a probarle al terapeuta cuán equivocado estaba. Esto fue llevado a cabo de la mejor manera terminando con sus discusiones, sólo para probar que ellos no se amaban. En el momento que eligieron para detener sus discusiones, encontraron que estaban llevando mucho mejor (Watzlawick y cols., 1967). En otro caso, Jackson trataba de entrevistar a un joven barbado que creía ser Dios y permanecía completamente apartado de otros pacientes y del equipo. El paciente permanecía al otro lado de la habitación e ignoraba todas las preguntas y observaciones de Jackson. Éste le dijo al paciente que su creencia de ser Dios podía ser peligrosa porque él podría bajar la guardia y negarse a chequear qué estaba ocurriendo a su alrededor. Pero si él quería tomar esa clase de riesgo, Jackson lo acompañaría. Durante la estructuración de ese doble vínculo terapéutico, el paciente se volvió crecientemente nervioso y a la vez interesado en lo que estaba ocurriendo. ¿Debía tomar el riesgo de ser tomado como Dios o no? El terapeuta luego se puso de rodillas y presentó al paciente una llave del hospital diciendo que, de modo que él era Dios, no necesitaría la llave, pero si él era de hecho Dios, merecía tener la llave más que el terapeuta. El paciente abandonó su insensible proceder, se dirigió a Jackson y dijo “Hombre, uno de nosotros está loco”.

Catarsis. Virginia Satir fue la única entre sus colegas de Palo Alto que puso mucho may or énfasis en los sentimientos que los otros. Ella en realidad combinó la teoría sistémica con la psicología del yo y la teoría de la Gestalt. Satir estaba de acuerdo en que las familias perturbadas necesitaban comunicarse más claramente. La mayoría de las familias, sin embargo, tienen dificultades en la comunicación directa de sus sentimientos. Si no pueden ser claras acerca de sus sentimientos entre ellos, seguramente tendrán más probabilidades de tener roles ambiguos para relacionarse. El acercamiento de Satir (1967, 1972; Satir, Statchowiak, & Taschman, 1977; Satir & Baldwin, 1983) al trabajo sistémico, puso entonces mucho más énfasis en ayudar a las familias a expresar sus emociones, con lo cual cambiaban las reglas que prohibían relacionarse al nivel de los afectos.

La tarea del cliente es empezar a tomar el riesgo de comunicar sus sentimientos más directa que indirectamente a través de acciones no verbales. Los clientes primero intentan ganar insight acerca de cuáles sentimientos usualmente omiten de sus propias comunicaciones. Los culpadores usualmente omiten sentimientos acerca de otras personas; los apaciguadores omiten sentimientos sobre ellos mismos; los comunicadores súper-razonables omiten sentimientos acerca del tema que se está discutiendo; y los comunicadores irrelevantes omiten todo. Una vez que se es conciente del patrón de comunicación que tienden a usar, los clientes necesitan luchar para volverse comunicadores más congruentes mediante la expresión de las emociones que usualmente eliminan. El terapeuta usa primero procesos de elevación de la conciencia para ayudar a los pacientes a devenir más concientes de qué patrones de comunicación disfuncional usan típicamente. A través de la retroalimentación e interpretaciones, el terapeuta satiriano ayuda a los clientes a devenir concientes de los significados contenidos en las comunicaciones verbales y no verbales. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En la medida en que los clientes empiezan a volverse concientes de los sentimientos más profundos que están comunicando indirectamente, el terapeuta los alienta a expresar sus sentimientos de manera más directa. Antes que comunicar sentimientos secundarios como la ira y la envidia, el terapeuta alienta a los clientes a expresar el sentimiento primario de dolor. Los sentimientos secundarios como la ira pueden ser disfuncionales para algunas familias, mientras que la expresión de dolor casi siempre ayuda a las familias a crear reglas de relación de mayor soporte y cuidado.

Contra-condicionamiento. Jay Haley se distingue entre el grupo original del MRI por su foco terapéutico en el poder. Debajo de cada comunicación está el elemento de instrucción o una contienda por el poder interpersonal. En el sentido en que usa el término, una persona que ha adquirido “poder” se ha establecido a sí misma como el que determina qué es lo que va a pasar. Las tácticas de poder son las maniobras que las personas, incluyendo los terapeutas, usan para darse a sí mismos influencia y control sobre su mundo social, haciéndolo de ese modo más predecible.

En su clásico (y controvertido) libro, Tácticas de poder de Jesucristo y otros ensayos , Haley (1986) no se involucra con el mensaje espiritual de Jesús o sus ideas, sino con cómo Jesús organizaba y trataba con la gente. Jesús fue el primer líder que formuló un programa para construir su séquito entre los pobres y carentes de poder. Su táctica básica fue definir al pobre como más merecedor de poder que nadie, y por ello buscar su favor. Él fue también un experto en la táctica del vencido, conocidamente usada por algunas bestias del campo y pájaros del aire. Cuando dos lobos se encuentran en una pelea, por ejemplo, y uno está por ser muerto, el lobo derrotado repentinamente levantará su cabeza y descubrirá su garganta al oponente. Este último se vuelve incapacitado; no puede matar mientras se vea enfrentado con esta táctica. Aunque él tiene la victoria, el vencedor está controlando su comportamiento meramente quedándose quieto y ofreciendo su vulnerable arteria yugular. A través de su vida pública, Jesús predicó el uso de la táctica del vencido, dando la otra mejilla y perdonando a quienes le hicieron daño. Desampararse frente a la autoridad casi invariablemente lleva a ganar y frustra al oponente. Este análisis del poder en los sistemas guía la terapia directiva de resolución de problemas de Haley (1976, 1980, 1990), en la cual él trata rápidamente de tomar la delantera en el sistema familiar. Sus típicos procedimientos incluyen la clarificación, reencuadre y una multitud de directivas que funcionan como formas de contra-condicionamiento, en las cuales las interacciones familiares son reestructuradas para ser incompatibles con las viejas interacciones patológicas. Habiendo estudiado extensivamente el trabajo del famoso hipnoterapeuta Milton Erickson, Haley (1973b) imparte dos tipos de directivas . Las directivas directas son dadas cuando el terapeuta quiere que la familia haga lo que la directiva dice (por ejemplo, decir a una familia desacoplada y extremadamente seria que jueguen un juego divertido por al menos dos horas). Las directivas paradójicas, basadas en los fundamentos teóricos expuestos por Jackson, son dadas cuando la meta es que la familia se oponga al terapeuta (por ejemplo, la “apuesta del ganador”, en la cual el terapeuta apuesta a adolescentes con problem as de conducta a que no podrán controlar su comportamiento, introduciéndolos así en un doble vínculo terapéutico). Haley (1984) desarrolló también la Terapia de Ordalías , una vuelta sistémica al proceso conductista de manejo de contingencias para pacientes extremadamente resistentes. Aquí, el terapeuta estratégico impone una ordalía apropiada a la persona que desea cambiar (una ordalía más severa que el problema). El principal requerimiento de la ordalía asignada es que cause una molestia igual o mayor que la causada por los síntomas. Es una variante de la paradoja: la cura es peor que la enfermedad. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En un caso, una mujer en de poco más de treinta años sufría de ansiedad extrema manifestada por ataques regulares de sudor. La estrategia de Haley fue contratar una actividad que a ella le desagradase tanto que dejara su ansiedad antes que hacerla. El contrato: si ella estaba lo bastante ansiosa durante el día como para sudar anormalmente, entonces ella debía levantarse a las 2:00 de la mañana para lavar y encerar el piso de la cocina. Ella tenía que repetir esto cada noche (aunque fuera energía derrochada en su tarea más odiada) hasta que no sudara. El éxito del truco depende de que el paciente no disuelva la paradoja dándose cuenta de que es un truco. Los terapeutas similares a Haley deben también cultivar una imagen enormemente poderosa del terapeuta, de modo que el contrato de ordalía continúe sin que el paciente abandone el tratamiento. RELACIÓN TERAPÉUTICA Aunque Satir era activa y directiva con las familias, enfatizaba la importancia de una empatía adecuada, consideración positiva y genuinidad en los sistemas familiares. El terapeuta necesita relacionarse de manera tal que ayude a desarrollar una atmósfera que conduzca a una comunicación más congruente y funcional. La comunicación funcional requiere una atmósfera en la cual cada cosa pueda ser discutida, propuesta, y no haya nada que restrinja a nadie. Este tipo de contexto terapéutico puede ser mejor desarrollado en familias donde el terapeuta es capaz de relacionarse con cada miembro de una manera interesada, empática y congruente. En vez de ser no directivo, más bien, el terapeuta necesita concordar con la familia y ayudar a dirigirlos a los sentimientos que han sido omitidos de sus comunicaciones incongruentes (ver Loeschen, 1997, como ejemplo de las habilidades de relación de Satir). Haley, como hemos dicho, se concentra en el aspecto de instrucción o poder de las comunicaciones. El tema es cuál persona gobernara el comportamiento de la otra y entonce s, establecer las condiciones para qué clase de relaciones tendrán. Dado que el tema de quién está a cargo es crítico para cualquier relación, también es un tema central en la relación terapéutica. En los sistemas perturbados, los individuos evitan tomar responsabilidad en definir la naturaleza de sus relaciones. En un sistema terapéutico, es necesario que el terapeuta dé respuesta a la definición de la naturaleza de la relación terapéutica. La regla de relación es clara: la relación terapéutica es organizada jerárquicamente, con el terapeuta a cargo y en el control. Dar directivas es el medio por el cual el terapeuta puede cambiar las reglas de relación y comunicación en las familias. Si una madre sigue entrometiéndose cuando el padre y el hijo se están comunicando, el terapeuta estratégico puede cambiar directamente este patrón dando a la madre la directiva de dejar de entrometerse. Las directivas sirven también para intensificar la relación entre el terapeuta y la familia. Mediante el decir a las persona s qué hacer, el terapeuta se involucra en la acción y deviene importante para los pacientes. Si la familia sigue las directivas directas o resiste las directivas paradójicas en su casa, el terapeuta permanece en sus vidas a través de la semana. Como un serio estudiante de Milton Erickson, Haley (1973b) intenta usar sus técnicas directas e indirectas para controlar la relación terapéutica. Esto es bellamente ilustrado en el caso clásico de pareja enurética tratado por Erickson. Erickson dijo a la pareja que el requisito absoluto para los beneficios terapéuticos sería su no cuestionamiento y su obediencia infalible a las instrucciones que se les dieran. Luego, Erickson mandó a la pareja enurética a que deliberadamente mojaran su cama antes de entrar en ella cada noche por un periodo de dos semanas. Al final de ese tiempo, se les daría una noche y dormirían en una cama seca el domingo a la noche. El lunes siguiente por la mañana, ellos EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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correrían las sábanas y verían una cama húmeda; entonces, y sólo entonces, se darían cuenta de que enfrentarían otras tres semanas de arrodillarse y mojar la cama. No habría discusión o debate, sólo silencio y obediencia. El resultado fue que cada noche, la pareja, con considerable molestia, mojó la cama. Sin embargo, dos semanas después, cuando se levantaron el lunes, ¡la cama estaba seca! Ellos empezaron a hablar, pero recordaron la orden de mantener silencio. Esa noche, sin hablar, entraron a hurtadillas en una cama seca e continuaron haciéndolo por las siguientes tres semanas. ¿Eligió la pareja cambiar su comportamiento, o estaban siguiendo las órdenes del terapeuta? ¿Eran ellos concientes del uso de la paradoja, o tuvo el terapeuta un control indirecto, hipnótico sobre su comportamiento? En la visión de Haley de la terapia como una lucha de poder, el proceso de cambio no es realmente importante. Lo que importa es el resultado (quién ganó la batalla). PRÁCTICAS Los patrones de comunicación pueden ser mejor observados y modificados cuando el sistema familiar entero está presente. Los terapeutas comunicacionales-estratégicos son flexibles, sin embargo, y trabajan con subsistemas maritales o incluso con subsistemas individuales si es necesario. Las sesiones usualmente duran una hora o una hora y media, pero el terapeuta espera que la familia continúe su trabajo en su casa mientras pugnan contra las directivas del terapeuta. Al ser tanto lo que se comunica a través del comportamiento no verbal, los terapeutas comunicacionales-estratégicos encuentran muy útil registrar sus sesiones en video, especialmente para el entrenamiento de los terapeutas novatos. Los terapeutas familiares en general, y los comunicacionales-estratégicos en particular, son los más aficionados a la grabación en video, la observación directa y supervisión a través de espejos unidireccionales. La grabación en video también permite que las sesiones sean usadas para investigación en patrones comunicacionales familiares. Los honorarios han sido a veces un punto controvertido para los terapeutas sistémicos. La mayoría de las políticas de seguridad social son programas individuales de salud que cubren el tratamiento de la psicopatología individual pero no los problemas maritales o familiares. Como resultado, los terapeutas maritales o familiares pueden ser forzados a adherir a la ideología de un paciente identificado, sólo por el reembolso de la seguridad social. Las familias también se preguntan si los honorarios serán mayores a causa de que más personas son vistas en la terapia. Este es algunas veces el caso, pero típicamente los terapeutas sistémicos fijan un honorario standard por sesión, sin considerar si será visto una familia, una pareja o un individuo. TERAPIA ESTRUCTURAL Salvador Minuchin (1922- ) aprendió sobre la diversidad y adaptabilidad de las familias mientras crecía en una familia judía en el campo de Argentina y mientras vivía en Israel, donde familias de todo el mundo convergieron para ayudar a construir una nueva nación. El no aprendió sobre el poder que las familias tienen sobre la psicopatología, sin embargo, hasta los primeros años 1960, cuando estaba realizando psicoterapia e investigación con jóvenes delincuentes en la Wiltwyck School de New York. Minuchin había sido entrenado como psiquiatra en técnicas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tradicionales de psicoterapia que estaban desarrolladas para satisfacer las necesidades de pacientes de clase media, articulados verbalmente y agobiados por conflictos intrapsíquicos. Sin embargo, los jóvenes con los que estaba trabajando, provenían de familias desorganizadas, pobres y con múltiples problemas. Las mejoras alcanzadas a través del uso de las técnicas tradicionales en el setting residencial de la escuela tendían a desaparecer tan pronto como los niños regresaban a sus familias. Minuchin y otros estaban buscando alternativas efectivas con delincuentes en un tiempo en que la psicoterapia se estaba liberando de su casi exclusiva preocupación por la psicopatología individual. La terapia familiar emergió en los años ‘50, y Minuchin y otros en Wiltwyck comenzaron a aplicar esa nueva perspectiva a familias de barrios marginales (Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967). El acercamiento a la delincuencia como un tema sistémico probó ser más útil que definirla como un problema del individuo. Minuchin y sus colegas reconocieron, sin embargo, que incluso la terapia familiar no era la panacea para la delincuencia, porque la psicoterapia no tiene las respuestas para la pobreza y otros problemas sociales (Malcom, 1978). En 1965, Minuchin devino director de la Clínica de Guía Infantil de Philadelphia, donde pudo desarrollar la terapia familiar estructural con un rango más amplio de familias marginales. Su terapia estructural tuvo considerable impacto en niños diabéticos y asmáticos que experimentaban una cantidad inusualmente alta de hospitalizaciones porque sus condiciones estaban siendo empeoradas por el estrés. Minuchin sabía que no podía curar la diabetes o el asma mediante la terapia familiar, porque estos problemas tenían una etiología física. Él creía que su modelo podía ser mejor testado con la anorexia nerviosa, porque este trastorno podía ser construido como debido enteramente a factores emocionales (Minuchin, 1970). Mediante el trabajo para cambiar la estructura de las familias, Minuchin mencionó que él era capaz de curar más del 80% de los niños con anorexia nerviosa, un síndrome que había sido tradicionalmente atribuido a la psicopatología individual. A lo largo de los años ’70, la terapia estructural tuvo una mayor expansión y refinamiento, cuando Minuchin trajo a Braulio Montalvo de Wiltwyck y a Jay Haley del grupo del MRI. Este trabajo culminó en el clásico Families and Family Therapy 55 (Minuchin, 1974), una compilación desarrollada plenamente de la manera estructural de comprender y tratar a las familias. En 1976, Minuchin dejó las políticas y la administración del directorio y se concentró en el entrenamiento de terapeutas familiares. Actualmente lo sigue haciendo desde el Centro Minuchin para la Familia en New York City (Colapinto, 1991), donde terminó su noveno libro, Mastering Family Therapy: Journeys of Growth and Transformation 56 (Minuchin, 1997). TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA La teoría estructural se ocupa más de aquello que mantiene la psicopatología que de sus causas. Desde el momento en que los terapeutas ven pacientes con síntomas, las causas de los problemas son parte de la historia. Estas causas históricas frecuentemente no pueden ser determinadas empíricamente, y ciertamente no pueden ser cambiadas. Lo que puede ser cambiado son los factores contemporáneos que mantienen la psicopatología. Sea o no causada por dinamismos intrapsíquicos del individuo, la psicopatología es mantenida por la dinámica interpersonal del sistema. Entonces, deberíamos concentrarnos en las estructuras familiares patológicas más que en buscar las estructuras patológicas intrapsíquicas.

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“Familias y Terapia Familiar” (Nota del T.) “Dominar la Terapia Familiar: Jornadas de Crecimiento y Transformación” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Los sistemas familiares patológicos pueden ser mejor comprendidos en contraste con sistemas familiares saludables (Minuchin, 1972). Una familia organizada apropiadamente tendrá fronteras claramente marcadas. El subsistema marital tendrá fronteras cerradas para proteger la privacidad de los esposos. El subsistema parental tendrá claras fronteras entre sí mismo y los hijos, pero no tan impenetrables como para limitar el acceso necesario para una buena paternidad. El subsistema de hermanos tendrá sus propias fronteras y será organizado jerárquicamente, de modo que los hijos reciban responsabilidades y privilegios consistentes con la edad y el género según determine la cultura de la familia. Cada miembro de la familia es también un subsistema individual con una frontera que necesita ser respetada. Finalmente, la frontera alrededor de la familia nuclear también será respetada, aunque el grado en que los parientes son admitidos varía mucho en función de factores culturales, sociales y económicos. Las fronteras de un subsistema son las reglas que definen quién participa en el subsistema y cómo. La frontera del subsistema parental es definida, por ejemplo, cuando la madre dice a su hijo mayor “Tu no eres el padre de tu hermano. Si él está jugando con fósforos, dime a mí y yo lo detendré”. El desarrollo saludable requiere que los subsistemas en una familia sean relativamente libres de la interferencia de otros subsistemas. El desarrollo de habilidades de negociación con pares aprendidas entre hermanos, por ejemplo, requiere la no interferencia de los padres. Fronteras o reglas claras ayudan a mantener la libertad de la interferencia externa. Las reglas que gobiernan las transacciones dentro de una familia, aunque no sea n usualmente explicitadas o reconocidas, forman un todo (la estructura de la familia). Para que la familia cambie su estructura, debe cambiar algunas de sus reglas de interacción fundamentales. Dos tipos importantes de estructuras familiares son patológicas y necesitan cambiar. La primera es la familia desacoplada, la cual tiene fronteras excesivamente rígidas. En la familia desacoplada, hay poco o ningún contacto entre los miembros de la familia. Hay una relativa ausencia de estructura saludable, orden, o autoridad. Los lazos entre los miembros de la familia son débiles o inexistentes. La impresión general de este tipo de familia es la del campo de un átomo. Los miembros tienen largos momentos en los que se mueven en órbitas aisladas, sin relación entre ellos. La familia está desconectada. La madre en estos grupos tiende a ser pasiva e inmóvil. Ella se siente sobrecargada, tiene una auto imagen derogatoria, se experimenta a sí misma como explotada, y casi siempre desarrolla sintomatología psicosomática y depresiva. Los hijos en esas familias están en riesgo de desarrollar sintomatología antisocial. El segundo tipo de familia perturbada es la familia enmarañada; sus fronteras son difusas. La característica distintiva de las familias enmarañadas es una “Ligazón adhesiva” de sus miembros, de forma tal que los intentos de cambiar por parte de un miembro elicitan inmediatamente resistencia complementaria por parte de los otros (Minuchin y cols., 1967). El enmarañamiento es esencialmente un debilitamiento de las fronteras que permiten funcionar a los subsistemas familiares. Debido a que esta frontera entre la familia nuclear y las familias de origen no está bien mantenida; es probable que se desarrollen problemas políticos. La frontera que separa a los padres de sus hijos es atravesada frecuentemente de maneras impropias, tales como el incesto. Los roles de esposo y padre están insuficientemente diferenciados, de modo que ni el subsistema de esposos ni el parental pueden operar. Los hijos no están diferenciados en base a la edad ni al nivel de instrucción, de modo que el subsistema de hermanos no puede contribuir propiamente al proceso de socialización. Finalmente, las fronteras individuales no son respetadas, de modo que los subsistemas individuales no son capaces de desarrollar autonomía e identidad adecuadas. Un adolescente anoréxico, por ejemplo, puede ser capaz de afirmar su autonomía sólo diciendo que no a la demanda familiar de comer. Las familias son sistemas abiertos que continuamente enfrentan demandas de cambio. Esas demandas pueden venir de cambios en los ambientes más amplios, tales como la muerte de un EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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amigo de la familia. Las demandas pueden venir también de cambios en la familia, tales como el nacimiento de un bebé o la llegada de los niños a la adolescencia. Las familias saludables responden a las demandas de cambio mediante el crecimiento en la parte de cada individuo en la familia, en cada subsistema dentro de la familia y en la familia como unidad. Las familias disfuncionales responden a demandas de cambio de maneras patológicas, como cuando la madre en una familia desacoplada se deprime más o cuando un hijo lleva a cabo un acting-out. Usualmente un miembro de la familia desarrolla síntomas y deviene en el paciente identificado, aunque el problema básico sea la inhabilidad de la familia para crecer y adaptarse al cambio. TEORÍA DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS Dado que los síntomas emergen y son mantenidos en estructuras familiares incapaces de adaptarse a las demandas ambientales o del desarrollo, la meta de la terapia es reestructurar a las familias para liberar a los miembros para que crezcan y se relacionen con patrones no patológicos. Puesto que la estructura de una familia refleja las reglas para interactuar que gobiernan la familia, cambiar la estructura familiar implica cambiar sus reglas para relacionarse. Esto implica comúnmente el cambio en las fronteras del sistema, de rígidas o difusas a normales, de familias desacopladas o enmarañadas a familias saludables.

Aumento de la conciencia. Minuchin (1974) comparte una visión de la conciencia que es

única entre los teóricos de los sistemas: la conciencia no es sólo un proceso intracerebral, sino que incluye eventos extra-cerebrales que ocurren dentro del contexto del individuo. Los individuos piensan y sienten y existen dentro de contextos sociales, y los eventos que experimentan en la familia son aspectos importantes de la conciencia. Si el contexto familiar se transforma hacia un nivel más elevado de desarrollo, entonces la conciencia del individuo será también elevada. Los miembros de familias desacopladas, por ejemplo, tienden a percibir el mundo social como estructurado de manera similar a un campo atómico, con personas desconectadas girando en sus órbitas individuales. Concebir a las personas como interrelacionadas e interdependientes va contra las reglas familiares. Participando en un contexto familiar que comienza a cambiar y se vuelve más integrado, el individuo se vuelve atento a cómo las personas están relacionadas inherentemente. El trabajo del cliente en este proceso es relativamente simple: asistir a las sesiones familiares y ser aplicado en las mismas; dar retroalimentación al terapeuta cuando se le pregunta sobre cambios que podrían ser deseados; y percibir los cambios en los patrones de relación que ocurren en el contexto familiar. En un caso clásico de una chica anoréxica, Minuchin (1974) preguntó a la adolescente sobre la regla familiar contra las puertas cerradas. ¿Querría ella cerrar su puerta para tener más privacidad? La chica dijo que de hecho ella sí querría. Ella estaba entonces ayudando al terapeuta estructural a estar más al tanto de la necesidad de desarrollar fronteras más claras en torno a los subsistemas individuales de esa familia enmarañada. Al percibir a los otros en el contexto familiar empezando a cerrar sus puertas, incluyendo a los padres, que cerraban la puerta de su dormitorio por primera vez, los clientes podrían empezar a ver cómo una familia puede funcionar mejor teniendo mejores fronteras. En la terapia estructural, el terapeuta hace mucho por el trabajo. El terapeuta es activo y directivo. Con el objeto de dirigir las acciones de manera apropiada, sin embargo, el terapeuta debe volverse conciente de la estructura y de las reglas que gobiernan una familia particular. La atención del terapeuta está focalizada en el aquí y ahora, porque las reglas familiares pueden ser mejor percibidas observando quién interactúa con quién y cómo. El terapeuta comparte abiertamente algo de esta conciencia incrementada con los clientes; otros aspectos son mejor percibidos mediante cambios en el contexto familiar. Por ejemplo, el terapeuta reencuadrará EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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casi rutinariamente los problemas presentados, de modo que los miembros de la familia puedan volverse más concientes de cómo los síntomas son eventos sistémicos más que individuales. Minuchin (1974, p. 1) ilustra el reencuadre en una sesión abierta con el Sr. Smith, quien ha sido hospitalizado dos veces por depresión agitada, su esposa, su hijo de 12 años, y su suegro. Minuchin pregunta “¿Cuál es el problema?” y el Sr. Smith dice “Yo pienso que es mi problema”. “No esté tan seguro. Nunca esté tan seguro”, dice Minuchin. “Bueno, yo soy el único que estuvo en el hospital”, responde el Sr. Smith. “Sí, eso todavía no me dice cuál es su problema”, dice Minuchin. “De acuerdo, adelante. ¿Cuál es su problema?”, pregunta Minuchin. “Simplemente estar nervioso, turbado todo el tiempo… parece que nunca estuviera relajado.”, responde el Sr. Smith. “¿Ud. piensa que Ud. es el problema?”, pregunta Minuchin. “Oh, en cierto modo sí. No sé si es causado por alguien, pero yo soy el único que tiene el problema”, dice el Sr. Smith. “Sigamos su línea de pensamiento. Si esto fuera causado por alguien o algo fuera de Ud., ¿qué es lo que Ud. diría que es su problema?” pregunta Minuchin. “Ud. sabe, yo me sorprendería mucho,” dice el Sr. Smith. “Pensemos en la familia: ¿quién lo turba a Ud.?” pregunta Minuchin. “No pienso que nadie en la familia me turbe,” dice el Sr. Smith. “Déjeme preguntarle a su esposa, ¿está bien?” responde Minuchin. En vez de poner el foco en el individuo, Minuchin lo pone en la persona dentro del contexto familiar. Él está empezando a ayudar a la familia a volverse conciente de cómo los síntomas son temas sistémicos más que problemas individuales. Reencuadrar el problema en esta forma ayuda a los miembros de la familia a elevar su conciencia, de una ideología estrictamente individualista a una perspectiva sistémica. Frecuentemente, el reencuadre es usado para interpretar el rol que los síntomas juegan en el mantenimiento de la homeostasis o equilibrio dentro de la familia. A los padres de una chica que había sido hospitalizada por un brote psicótico, Minuchin les expresó su preocupación de que cuando ellos regresaran a casa con su hija, ella se volviera loca de nuevo (Malcom, 1978). La razón por la que ella se volvería loca era para salvar el matrimonio. Los síntomas psicóticos fueron entonces interpretados como medios mediante los cuales una buena hija podría ayudar a su familia a estar junta, más que como la debilidad de una mala hija que se brota. Las interpretaciones a través del reencuadre ayudan a cada uno de los miembros de la familia a volverse más concientes de cómo los síntomas son parte integral del funcionamiento familiar. El terapeuta alentará a la familia a que realicen las transacciones familiares más que a describirlas. En las puestas en acto, el terapeuta dirige explícitamente a los miembros de la familia a involucrarse en una actividad particular, tal como “Discute con tu madre hasta que termine tu tiempo y trata de arribar a una decisión.” Más dramáticamente, el terapeuta puede arreglar un almuerzo anoréxico y haber llevado comida a la sesión, de modo que la familia pueda poner en acto cómo ellos cenan con una anoréxica en el medio. Poner en acto patrones transaccionales ayuda a los miembros de la familia a experimentar sus propias reacciones con mayor conciencia. La actuación también permite al terapeuta ver a los miembros de la familia en acción, y es a través de tales observaciones que el terapeuta deviene conciente de la estructura familiar.


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Elección

La terapia estructural es relativamente única en su énfasis en el proceso que hemos llamado liberación social. La liberación social es el proceso por el cual un sistema social es cambiado de una manera tal, como para crear más alternativas para responder de forma saludable. Mientras más alternativas haya en un sistema, mayor será la libertad individual para elegir respuestas que conduzcan a su propio crecimiento. Los terapeutas estructurales enfatizan la reestructuración de los sistemas familiares como el medio por el cual los subsistemas en la familia devienen más libres para responder y relacionarse con pautas más saludables . El compromiso del cliente para ayudar a liberar el sistema de reglas patogénicas comienza con un contrato formal o informal de participación en la terapia. El contrato incluye reglas acerca de cuán seguido la familia se va a reunir, quién va a asistir, cuán largas serán las sesiones y cuáles serán las metas iniciales de la terapia. Implícitamente, la familia también está eligiendo dejar a un extraño, el terapeuta, unirse al sistema. Una vez que la terapia ha comenzado, los clientes necesitan encontrar el valor para intentar relacionarse en las formas alternativas que el terapeuta recomienda. Las tareas de reestructuración, en la sesión y como tarea para la casa, pueden producir estrés, porque las tareas transgreden reglas que han conservado a la familia unida dentro de ciertos límites. Cooperando con esas tareas, sin embargo, los miembros de la familia participan activamente en la creación de un nuevo conjunto de reglas que les permite relacionarse en una familia que puede fomentar el crecimiento más que la enfermedad. No sería forzado caracterizar al terapeuta estructural como un luchador por la libertad, comprometido en liberar a un sistema social de patrones destructivos de relación. Como ocurre con otros luchadores de la libertad, la primera tarea del terapeuta estructural es unirse al sistema con el fin de cambiarlo desde su interior. Pero esto no es tarea fácil, porque el sistema familiar tiene fronteras diseñadas para excluir a los extraños. Minuchin usa el término corriente de unirse a para denotar una multitud de técnicas específicas para ingresar a un sistema familiar comprometiendo a sus miembros y subsistemas. El terapeuta debe también unirse a todos los diversos subsistemas de la familia, para no ser visto como el agente de los padres o el agente de los hijos. Cuando se una a los padres, el terapeuta hablará el lenguaje de la responsabilidad; cuando se una al subsistema de hermanos, hablará el lenguaje de los derechos. Como antropólogos que se unen a un nuevo sistema social, los terapeutas sistémicos deben acomodarse inicialmente a las reglas de los sistemas. Si la familia está estructurada jerárquicamente a través de cuatro generaciones, el terapeuta podría dirigirse a la abuela primero. Este tipo de acomodación involucra el mantenimiento de los subsistemas familiares a través del apoyo planeado de la estructura familiar. El terapeuta también se acomoda a la familia a través del rastreo del contexto de la comunicación y la conducta familiar; formulando preguntas para clarificar, formulando frases aprobatorias o preguntando por la ampliación de ciertos puntos. Otra técnica de acomodación es la mimesis, la cual consiste en imitar o mimetizarse con patrones importantes de comunicación o conducta de la familia. En una familia jovial, por ejemplo, el terapeuta se vuelve jovial; en una familia con un estilo de comunicación restrictivo, la comunicación del terapeuta se vuelve parca. Una vez que el terapeuta y la familia se han unido, ellos han, de hecho, creado un nuevo sistema terapéutico. El terapeuta es el líder de este sistema, como se ha expresado a través de su volverse más activo y directivo. El uso del reencuadre que hace el terapeuta, por ejemplo, comunica que la familia funcionará al nivel de sistemas, más que focalizada en un paciente identificado. En el proceso de unión a la familia, el terapeuta evita la confrontación, para no ser excluido por los subsistemas poderosos de la familia. Una vez que todas las partes son unidas, sin embargo, el terapeuta puede arriesgarse a confrontar y desafiar los patrones y reglas del sistema. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Marcar fronteras es una de las técnicas que el terapeuta usa para reestructurar la familia. Como

un buen líder, el terapeuta estructural ha creado un mapa psicopolítico del terreno familiar. El terapeuta necesita tener una idea exacta de quién se relaciona con quién y cómo. Luego podrá empezar a dar tareas que redibujarán las fronteras sobre líneas más saludables. Si la madre y la hija se relacionan como hermanas, por ejemplo, el terapeuta puede poner a la madre a cargo de las actividades de la hija por una semana. Si la frontera que delinea un individuo no es respetada, el terapeuta estructural puede pedir a cada persona que piense y hablen sólo por sí misma. Si no existe una clara frontera alrededor de una pareja que gasta su tiempo en su actividad de padres, el terapeuta puede pedirles que salgan juntos por un fin de semana sin sus hijos. El clínico estructural puede mantener el sistema terapéutico funcionando en el hogar mediante la asignación de tareas para la casa. La madre que sigue la tarea de supervisar las actividades de su hija por una semana, está respondiendo en su casa más al sistema terapéutico que a las viejas reglas de relación que definían a madre e hija como hermanas. El uso de la puesta en acto en las sesiones no sólo aumenta la conciencia acerca de los patrones actuales de relación, sino que también permite al terapeuta cambiar patrones de relación en el aquí y ahora. Por ejemplo, el terapeuta puede usar una técnica de bloqueo que rompe los patrones usuales de comunicación. La hija puede ser bloqueada en su comunicación con su padre a través de la madre, y se le puede pedir que se relacione con su padre directamente. Si la madre y el padre evitan consistentemente fronteras claras alrededor de ellos teniendo un hijo sentado entre ellos, el terapeuta puede bloquear tales transacciones dirigiendo al hijo a que cambie de asiento con su madre o su padre. El terapeuta puede usar una imitación exagerada del estilo real de la familia con el objeto de señalar un patrón disfuncional. En una familia con una madre sobre-controladora que grita a su hija adolescente, el terapeuta puede gritar más fuerte. Le manipulación de tales estados de ánimo puede forzar a la madre a suavizar sus interacciones y dar así más autonomía a la hija.. El terapeuta puede usar también los síntomas para promover cambios. Minuchin da el ejemplo de una familia en la cual el problema aparente es el comportamiento de robo del hijo. El robo es interpretado como una reacción al control inefectivo por parte del subsistema parental, y entonces el hijo es instruido a robar por causa de sus padres. Esta técnica reubica los síntomas en una situación inmediata que moviliza a los padres a establecer mejores controles (Minuchin, 1974). Acomodándose, uniéndose y luego confirmando, bloqueando y desafiando los patrones familiares de interacción, el terapeuta estructural está liberando a la familia de reglas destructivas de relación. En el proceso de ayudar a una familia a reestructurarse a sí misma, el terapeuta libera a sus miembros de transacciones que han creado síntomas o psicopatología. RELACIÓN TERAPÉUTICA El terapeuta estructural tiene una única manera de relacionarse con los clientes. El proceso de unión al sistema, por cierto que incluye una empatía adecuada, calidez y cuidado. Pero una vez que el sistema terapéutico ha sido creado, el terapeuta se relaciona como un líder autoritario. El terapeuta actúa como un psicopolítico, abogando por el beneficio de cada uno de los miembros contra el sistema social que ha desarrollado una estructura destructiva. El terapeuta se une a cada uno de los subsistemas para demoler un conjunto de reglas que impiden a los miembros relacionarse dentro y a través de fronteras claras y sanas. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Sin una relación terapéutica basada en técnicas de unión al sistema, el terapeuta sería impotente al intentar ayudar a las familias a liberarse ellas mismas de los patrones transaccionales enmarañados o desacoplados. La relación sola, sin embargo, no puede producir cambios estructurales en los sistemas familiares. El terapeuta debe estar gustoso de desafiar, confrontar, bloquear y romper un sistema homeostático. Sólo usando técnicas que causen desequilibrio puede el terapeuta familiar dar a las familias perturbadas mayor libertad para reestructurarse a sí mismas a partir de líneas saludables. PRÁCTICAS El formato de la terapia debería ser consistente con su función. Si la meta es observar cómo la familia se estructura a sí misma en el espacio, entonces la familia entera debería estar presente. La habitación debería ser grande y lo suficientemente flexible para permitir a los miembros de la familia sentarse inicialmente donde ellos elijan, con lo cual se revelan las reglas familiares. El terapeuta debe también ser lo suficientemente flexible para reestructurar los asientos como un medio de reestructurar la familia. Los aspectos prácticos de muchas terapias, tales como el modo de sentarse de los clientes, son parte del proceso de comprensión y cambio de la estructura de las familias. Un terapeuta que está intentando fortalecer las fronteras del subsistema marital puede requerir ver sólo a los padres por una sesión o dos. Si el terapeuta está tratando de reestructurar una familia multigeneracional, entonces es más práctico tener a todas las generaciones presentes, que simplemente tener a los clientes hablando de los abuelos. En la práctica, la terapia estructural ha sido usada más frecuentemente con familias en las cuales un hijo adolescente es el paciente identificado. Tales familias están usualmente más gustosas de venir como una familia entera, que las familias en las cuales un miembro adulto es identificado como el paciente. La terapia estructural es diseñada como un tratamiento activo y de corto plazo que inicia el proceso que ayuda a las familias a reestructurarse. Liberando a los miembros de la familia de sus posiciones estereotipadas, esta reestructuración permite al grupo movilizar sus recursos subutilizados y mejorar su habilidad para enfrentarse con el estrés y el conflicto. El terapeuta estructural es alentado a limitar su participación al mínimo necesario para poner en movimiento los recursos naturales de ayuda de la familia. Puede ocurrir que, como resultado de las intervenciones estructurales, la familia sea ayudada, no sólo a cambiar, sino a metacambiar; esto es, además de sobreponerse a la crisis actual, la familia mejorará su habilidad para lidiar con eventos futuros sin ayuda externa (Colapinto, 1991). Por supuesto, este alto nivel de logros es deseable, pero los logros más modestos y prácticos son también valorables. Las familias bien pueden necesitar regresar por ayuda en tiempos de crisis futuras. Esta perspectiva, sin embargo, es más práctica, natural y económica que la presencia prolongada de un terapeuta acompañando a la familia por años. TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA DE BOWEN La audiencia esperaba a que Murray Bowen (1913 – 1990), presentara un discurso teórico como parte de un simposio en una convención profesional. En vez de ello, Bowen (1972) presentó un procedimiento para “romper con las convenciones” que él había usado para cambiar a su propia familia de origen.


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Bowen era parte de un grupo de parientes grande y extendido, que había dominado un pequeño pueblo del sur por muchas generaciones. En el simposio de 1967, Bowen reveló cómo él se había entrometido en la mayoría de los triángulos dominantes de su familia inmediata por medio de una estrategia sorprendente. Él enviaba cartas que contaban a varios parientes sobre chismes desagradables que otros estaban haciendo circular sobre ellos. Firmaba esas cartas con saludos cariñosos como “Tu hermano entrometido” o “Tu hijo estratégico”. También anunciaba una visita inminente. Bowen llegaba luego como había anunciado, y trataba con la indignación predecible de sus parientes. El efecto en la familia fue dramático. Mucha s relaciones cerradas fueron reabiertas. Y una vez que la furia inicial contra Bowen hubo remitido, su intervención creó un clima cálido de mejores sentimientos alrededor. La intervención de Bowen con su familia de origen llegó más allá de la terapia fam iliar sistémica que había estado desarrollando en las dos décadas anteriores. Después de servir como médico en la segunda guerra mundial, se entrenó en la clínica Menninger en Topeka, Kansas. Como muchos de los primeros teóricos sistémicos, fue particularmente entusiasta con la posibilidad de comprender y tratar la esquizofrenia. No era nuevo conceptualizar la esquizofrenia como manando de una simbiosis no resuelta entre madre e hijo. Sin embargo, sí fue una innovación radical en un centro psicoanalítico como Menninger, poner a la madre dentro del cuadro clínico, como parte de la investigación y tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. El trabajo clínico de Bowen fue continuado por cinco años de investigación familiar, desde 1954 a 1959, en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en las afueras de Washington, DC, donde Bowen comenzó teniendo a un pequeño grupo de pacientes esquizofrénicos y a sus madres viviendo juntos en una sala de hospital. Después de un año de terapia individual para pacientes y madres, los padres fueron incluidos y la familia fue tratada como una unidad simple, más que como individuos en la unidad (Bowen, 1978). Sintiendo que el NIMH no daba un particular apoyo a su nuevo enfoque, el cual iba en contra de la psicoterapia intrapsíquica convencional, Bowen se mudó unas pocas millas, a la Universidad de Georgetown, donde permaneció hasta su muerte. Aquí, Bowen (1978) formuló su abordaje, cerebral y deliberado, conocido como terapia familiar sistémica , y aquí completó una detallada investigación multigeneracional con unas pocas familias, incluido un caso que llegaba hasta más de 300 años atrás. Dándose cuenta de que uno podría pasarse la vida estudiando sólo unas pocas familias, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) llegó a la crítica decisión de que su propia familia era más accesible para dicho estudio multigeneracional. De este estudio y de la intervención con su propia familia, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) se convenció de la importancia, tanto para clientes como para terapeutas, de diferenciarse a sí mismos de sus familias de origen. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA La enfermedad emocional aparece cuando los individuos son incapaces de diferenciarse a sí mismos de sus familias de origen. La diferenciación del self es la capacidad de ser emocionalmente controlado mientras se permanece dentro de la intensidad emocional de la propia familia. La diferenciación del self refleja hasta dónde se puede pensar objetivamente acerca de los temas emocionalmente cargados dentro de la familia. La fusión es el fenómeno que interfiere con la diferenciación del self desde la familia. La fusión se refiere a dos aspectos de la inmadurez. Primero, hay fusión de sentimiento y pensamiento cuando el pensamiento objetivo es sobrecargado por la emocionalidad y deviene su siervo. Lo que resulta entonces es una racionalización o intelectualización, para justificar el acting out de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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inmadurez emocional. Segundo, la fusión se refiere a la ausencia de fronteras o a la falta de individualidad entre dos o más individuos, como en el caso de las relaciones simbióticas. La fusión en las familias resulta en una masa indiferenciada del ego familiar, que es una cualidad de “atascamiento en el estar juntos.” La fusión conduce a una unidad emocional conglomerada que existe en todos los niveles de intensidad. Mientras más amenazada o insegura se siente una familia, más tiende a fusionarse. Mientras más estresados o angustiados se sienten los individuos, más buscan la seguridad de la unidad que resulta de la fusión familiar. La angustia crónica puede producir individuos emocionalmente enfermos que son incapaces de diferenciarse de sus familias por sí mismos. Permanecen atascados para siempre en ellas, y éstas últimas se atascan alrededor de ellos. La fusión entre dos personas, tales como el marido y la esposa, alivia tensión mediante la involucración de terceras partes vulnerables que toman partido. La fusión fomenta, pues, la triangulación. Las díadas son inherentemente inestables porque inevitablemente dan por resultado períodos de insensibilidad, fricción o aislamiento. La parte que se siente ofendida o rechazada intentará triangular a un padre, hijo, hermano o amante para obtener apoyo. Los triángulos son relaciones mucho más estables; son, de hecho, las piedras fundamentales de cualquier sistema emocional. Los triángulos pueden dificultar la diferenciación familiar porque los padres necesitan un hijo para mantener un sistema estable o porque un hijo necesite a un padre como apoyo contra otros. En los conflictos maritales, los triángulos más comunes llevan a problemas con la familia política, asuntos extramatrimoniales y problemas de los hijos. Los triángulos en un estado de calma consisten en una pareja confortable y un foráneo. Uno de los triángulos clásicos de este tipo es el de una cercana relación madre-hijo con un padre pasivo, aislado. La posición más favorecida es ser un miembro de la pareja cercana, en vez del excluido. Cuando la tensión aumenta en el foráneo, la movida predecible es tratar de formar una pareja con uno de los miembros originales de la pareja, dejando al otro como foráneo. Entonces, el foco dentro del triángulo cambia de un momento a otro y través de largos periodos de tiempo, en tanto que cada miembro maniobra para obtener una posición confortable. En este caso, si el padre trata de acercarse a su hijo, la madre reaccionará probablemente con angustia para no ser ella la excluida. Cuando el triángulo está en estado de tensión, la posición del foráneo se vuelve la posición preferida. Desde esta posición confortable la persona puede decir “Ustedes dos peleen y sáquenme de aquí.” En un estado de tensión, si no es posible cambiar el foco dentro del triángulo, los miembros de la pareja original van a formar otro triángulo con una persona conveniente de la familia, tal como otro niño. En periodos de muy alta tensión, un sistema triangulará con más y más foráneos. Un ejemplo común es una familia en crisis que usa el sistema de triángulos para involucrar vecinos, escuelas, policías y profesionales de la salud mental como participantes del problema familiar. Si la familia es exitosa en involucrar otros, entonces podrá volver a una homeostasis más confortable y dejar a los foráneos pelear. Más que resolver los triángulos a través de la auto-diferenciación, la mayoría de la gente usa la interrupción emocional para enfrentar sus apegos no resueltos a sus padres. La interrupción consiste en la negación y aislamiento de los problemas cuando se vive cerca de los padres o la fuga física, o bien una combinación de las dos. Sea la pauta que sea, la persona anhela la cercanía emocional pero es alérgica a ella. Las personas que usan mecanismos de interrupción intrapsíquica para tolerar el vivir cerca de los padres, generalmente funcionan mejor. Aquellos que ponen distancia física entre ellos y los padres (la infame “cura geográfica”) tienden a culpar a los padres y a actuar inmadura e impulsivamente en las relaciones. Cuando los problemas se desarrollan en su propio matrimonio o familia nuclear, tienden a huir de ellos también. Las interrupciones emocionales conservan a los triángulos intactos y bloquean la diferenciación EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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futura, de modo que mientras más severa es la interrupción, más severa será la patología que probablemente se desarrolle en las nuevas relaciones. Los triángulos tienden a ocurrir entre las generaciones, porque un padre o un niño es frecuentemente la persona más disponible y más vulnerable para ser introducida en un conflicto marital. Si una esposa está experimentando una incomodidad considerable en su matrimonio, ella puede recuperar la homeostasis o el equilibrio en su matrimonio proyectando sus ansiedades en el niño. Una proyección familiar tira de los padres juntos mediante la creación de una preocupación con el problema del niño. El niño más vulnerable a esta proyección es el más cercano emocionalmente o más fusionado con los padres. Este niño tendrá asimismo pocas chances de diferenciar un self adecuado, porque la familia necesita que el niño mantenga la homeostasis en la relación parental. Si el niño se destraba y madura a través de la psicoterapia, por ejemplo, entonces el matrimonio de los padres estará en riesgo de deteriorarse. Debido a que los triángulos ocurren típicamente entre las generaciones, puede desarrollarse una psicopatología severa de un proceso de transmisión multigeneracional. Un niño que ha sido triangulado puede emerger de la familia con un nivel de auto-diferenciación menor. Este niño se casará probablemente con alguien con un nivel similar de diferenciación, y sus hijos tendrán niveles todavía menores de diferenciación. Finalmente, después de múltiples generaciones, un niño puede emerger con un nivel tan bajo de diferenciación que una patología severa, como la esquizofrenia, es casi inevitable. Más que un proceso individual, la psicopatología es casi siempre un proceso de transmisión multigeneracional. TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Es porque la enfermedad emocional surge de una indiferenciación inadecuada del self respecto del sistema emocional familiar, la meta del tratamiento boweniano es aumentar la diferenciación del self. En tanto que los triángulos interfieren con la diferenciación del self, la terapia exitosa implicará destriangulaciones de los miembros de la familia. Más que trabajar con todos los posibles triángulos familiares, el terapeuta tiene la ventaja de saber que un sistema familiar es un sistema de triángulos engranados. Por lo que el cambio producido en uno generará cambio en todos los triángulos. Una familia nuclear se forma como resultado de la fusión de un esposo y una esposa. De manera acorde, ellos son los miembros más importantes que necesitan incrementar su diferenciación del self, aun si es un niño quien está manifestando síntomas por la familia. Bowen (1978), por lo tanto, prefería trabajar con el subsistema marital más que tener a los niños presentes en la terapia. Él mencionaba, sin embargo, que la terapia exitosa es posible trabajando sólo con un individuo que esté motivado a madurar. Cuando hay finalmente un miembro de un triángulo perturbado que puede controlar su responsividad emocional y no tomar partido por los otros dos, permaneciendo aún en constante contacto con los otros dos, la intensidad emocional dentro de la pareja decaerá y ambos pasarán a un nivel más alto de diferenciación. Sin embargo, a menos que la persona triangulada pueda permanecer en contacto emocional, la pareja triangulará en alguien más. Ayudando sólo a un miembro a volverse más diferenciado y a destriangularse, el terapeuta puede ayudar al sistema familiar entero a cambiar.

Aumento de la conciencia. La diferenciación del self implica la habilidad para pensar

objetivamente acerca de temas cargados emocionalmente en la familia. Los clientes pueden empezar a pensar más objetivamente acerca de ellos mismos y de sus familias mediante el desarrollo más profundo de sus poderes de observación. La observación involucra la habilidad EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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para volver atrás en una interacción emocional y percibir los eventos desde una distancia emocional. La observación ayuda a controlar reacciones automáticas y autonómicas. Cuando dos o más miembros de un sistema familiar están presentes, como ser los esposos, el trabajo de cada paciente es observar lo que la otra persona le está comunicando. La observación puede permitir a los clientes volverse más objetivamente concientes de lo que los otros están comunicando; en vez de estar ocupados construyendo una réplica emocional. Los clientes que trabajan solos pueden aprender a usar estos mismos poderes de observación como parte de sus tareas para la casa. Cuando están en su hogar, su trabajo es observar el rol que ellos juegan en los triángulos familiares y observar las reacciones emocionales típicas que exhiben en cada triángulo. La observación no sólo lleva a una perspectiva objetiva, sino que ayuda a desarrollar una perspectiva única que es diferente de la perspectiva de los miembros familiares, que están demasiado atrapados por el drama familiar como para verse a sí mismos y a los otros claramente. Cuando dos o más miembros de una familia están presentes, el trabajo del terapeuta boweniano incluye conservar el sistema emocional con un tono lo suficientemente bajo como para permitir a los clientes procesar temas objetivamente, sin reacciones emocionales indebidas. El terapeuta es activo con constantes preguntas, primero a un esposo y luego al otro. El terapeuta pedirá luego al cliente que comparta sus pensamientos y observaciones acerca de lo que acaba de ser comunicado. Alentar a los esposos a comunicarse directamente entre ellos sólo los alentará a reaccionar emocionalmente, antes que objetivamente. El terapeuta también usa la educación para enseñar a los clientes cómo los sistemas familiares funcionan y entran en disfunción. Esta educación comienza ayudando a los clientes a volverse más concientes de la historia familiar de cada uno y del rol que cada uno jugó en la historia de su familia de origen. Con frecuencia el terapeuta creará un genograma, un árbol familiar que ilustra las relaciones de los miembros familiares a través de varias generaciones. El genograma ilustrará cuáles miembros de la familia estaban juntos, cuáles han cortado relación, y cuáles estaban en conflicto. Este genograma puede entonces ser usado para enseñar a los clientes acerca de los triángulos y cómo ellos interfieren con la diferenciación de un self más autónomo. Los terapeutas familiares sistémicos enfatizan la observación más que la interpretación, como medio hacia un nivel de conciencia más objetivo y diferenciado. Las interpretaciones están más dirigidas al “por qué” de las interacciones familiares. El por qué la gente actúa de la manera en que lo hace no está abierto a la observación directa, y las interpretaciones acerca de los motivos de otros tienden a ser subjetivas y emocionales. Las observaciones se focalizan en el quién, qué, cuándo y dónde de las relaciones familiares, los cuales son hechos más objetivos y observables.

Elección. Los pacientes pueden liberarse a sí mismos del sistema familiar eligiendo responder

en una manera más autónoma. La autonomía implica responder desde una pos ición de “yo”, en vez de reaccionar desde una posición de “nosotros”. La posición de “yo” se desarrolla en parte a partir de lo que “yo” observo como hechos, más que de lo que “nosotros” como familia sabemos que es cierto. Requiere coraje, sin embargo, elegir responder de manera diferente a la ideología familiar, porque el individuo se arriesga a la ira o el rechazo de los miembros de la familia, al elegir responder de manera diferente. Elegir responder autónomamente no significa volver a la familia de origen y culpar a los propios padres o hermanos por los problemas personales. Esa clase de culpa es sólo otra reacción emocional hacia el sistema familiar, que va a estimular al pariente culpado a triangular en una tercera parte para obtener apoyo. Las respuestas autónomas no tienen la intención de culpar o cambiar a la otra persona. La persona que se está diferenciando elige la posición de “yo” para EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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comunicar “Esto es lo que yo pienso o creo” y “Esto es lo que yo voy a hacer o no voy a hacer,” sin imponer mis valores o creencias a otros miembros de la familia. El “yo responsable” asume la responsabilidad por las propias experiencias y su comodidad, y deja espacio emocional e intelectual para que los otros creen su propia felicidad. Una persona razonablemente diferenciada es capaz de una preocupación genuina por los otros sin esperar algo a cambio. Las fuerzas de la fusión familiar que llevan a estar juntos, sin embargo, tratan a la diferenciación como egoísta y hostil. La gente que elige ser diferente de sus familias de formas significativas debe estar dispuesta a responder razonablemente, en vez de reaccionar emocionalmente a las predecibles fuerzas contra la diferenciación. Los pasos predecibles en la reacción familiar a la diferenciación son: (1) “Tu estás equivocado.” (2) “Vuelve atrás.” (3) “Si no lo haces, serás criticado, exiliado, o culpable de volver locos a tus padres o a tu pareja.” La tarea del terapeuta es responder de manera autónoma a las fuerzas familiares, antes que reaccionar emocionalmente. El terapeuta elige permanecer diferenciado antes que ser triangulado en el sistema familiar. El terapeuta está lo suficientemente diferenciado como para responder razonablemente a los intentos de los clientes de hacerle sentir culpa, enojo, ansiedad o responsabilidad final. El terapeuta responde desde una bien diferenciada posición de “yo” antes que desde una posición de “Nosotros” o de “Tu”. Cuando los clientes están listos para arriesgar respuestas más autónomas en sus familias de origen, el terapeuta funciona más como un entrenador o como un consultor. Ayuda al cliente a clarificar que la meta de responder de ese modo es diferenciarse uno mismo, no culpar o cambiar a los otros. La meta no es ganar en una confrontación o imponer una interpretación, sino simplemente mejorar la propia diferenciación. Se puede recordar a los clientes que pueden elegir responder de manera diferente en sus familias sin importar que los otros cambien o no. Responder de manera diferente puede, de hecho, liberar a parientes a que cambien; pero eso es su responsabilidad, no la del cliente. Como un buen entrenador, el terapeuta chequeará el progreso que los clientes han hecho entre las sesiones en sus relaciones con las familias de origen. RELACIÓN TERAPÉUTICA La relación boweniana es importante, tanto por lo que el terapeuta no hace como por lo que hace. Los terapeutas efectivos no se permiten a sí mismos ser triangulados en las relaciones familiares. Aunque los esposos van a usar todo tipo de maniobras concientes e inconcientes para triangular a los terapeutas a que reaccionen emocionalmente, el terapeuta diferenciado concientemente elige responder de manera razonable. Distinto de algunos terapeutas familiares que se zambullen en el sistema familiar para crear fuertes reacciones emocionales de transferencia, el terapeuta boweniano previene una reacción transferencial manteniendo una posición objetiva de “yo”. Ingresar a una relación triangulada con esposos puede permitirles restablecer una homeostasis que remueva los síntomas, pero no hace nada para ayudarlos a establecer un self diferenciado que pueda prevenir síntomas futuros. En resumen, el terapeuta boweniano actúa como un modelo de conducta autónoma, responsable y diferenciada, independientemente de los intentos inevitables de engancharlo en triángulos y emociones. Manteniendo una posición de “Yo”, el terapeuta familiar sistémico se relaciona de manera genuina, lo cual permite a los clientes diferenciar sus propias creencias y acciones de las del terapeuta. El terapeuta se relaciona con un estilo calmo, relajado, e interesado que comunica cuidado, sin tratar de establecer una consideración incondicional positiva, más proclive a la fusión que a la auto-diferenciación. Finalmente, el terapeuta boweniano depende de los EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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poderes de observación y pensamiento objetivo más que de la empatía para intentar comprender qué está ocurriendo en las familias perturbadas. PRÁCTICAS La terapia familiar boweniana es mucho más flexible que aquellas teorías sistémicas que insisten en tener a todos los miembros de la familia presentes. En realidad, mientras más miembros de la familia están presentes, más difícil es destriangular a los padres, porque la energía y las emociones pueden cambiar de un niño triangulado al siguiente. Por ello, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) prefería trabajar con los esposos o con un padre motivado antes que con los niños presentes. Otros terapeutas bowenianos, sin embargo, trabajan con familias enteras como parte de su práctica. Robert Aylmer (1978), un presidente fundador de la Sociedad para la Terapia Familiar, estima que cerca del 25% de su práctica sistémica es con familias enteras, 25 % con esposos y 50% con individuos. Los terapeutas familiares sistémicos comúnmente ven a los clientes una vez a la semana durante 45 ó 60 minutos, en el comienzo del tratamiento. Una vez que los clientes se han vuelto más concientes del funcionamiento de su familia y de su rol en ese sistema, las sesiones cambian a cada dos semanas o incluso, sesiones mensuales. Espaciar las sesiones permite a los clientes tener un tiempo más adecuado para hacer la tarea de observar a su familia de origen y responder autónomamente antes que reaccionar emocionalmente mientras están en el contexto de su familia. La diferenciación del self es un proceso prolongado y frecuentemente doloroso antes de que las personas puedan volverse adultos más autónomos en presencia de sus padres. La psicoterapia puede ciertamente facilitar este proceso. Se reconoce, sin embargo, que muchos clientes están buscando simplemente alivio para los síntomas más que la diferenciación del self. La terapia será entonces, más breve con muchos clientes, pero tomará varios años de sesiones bien espaciadas completar un genuino proceso de crecimiento. Más que otros teóricos sistémicos, Bowen fue un fuerte propulsor de la terapia individual de su familia de origen para el terapeuta. Debido a que los terapeutas deben evitar ser triangulados por las fuerzas de unificación de los sistemas de los clientes, es esencial que el terapeuta boweniano realice su terapia personal, diseñada para diferenciarse a sí mismo de su propia familia de origen en forma más completa. TERAPIA SISTÉMICA BREVE Las terapias sistémicas son, en la teoría y en la práctica, diseñadas como tratamientos activos, de corto plazo, que inician el proceso de cambio. Mediante la enseñanza de herramientas comunicacionales, la reestructuración de las relaciones y la redistribución del poder, la terapia habilita al sistema para movilizar sus recursos subutilizados y para mejorar su habilidad para enfrentarse con estresores. Los terapeutas estructurales y estratégicos son alentados a limitar su participación al mínimo necesario para poner en movimiento los recursos naturales de ayuda de la familia. La terapia comunicacional fue originalmente desarrollada con familias de esquizofrénicos y era típicamente de largo plazo, durando un año o dos. En contraste, la más reciente terapia breve del MRI (Segal, 1991) y la terapia de resolución de problemas de Haley (1976) son herramientas de corto plazo, durando sólo unas pocas semanas o meses. Inicialmente, el grupo del MRI desarrolló y evaluó una forma breve de terapia comunicacionalestratégica, a la que ellos llaman terapia breve del MRI (Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin, 1974; Segal, 1962). Aunque este enfoque está basado en la teoría de la comunicación tal como EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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la presentaron Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), hay algunos cambios importantes en la práctica. La terapia breve es un modelo genérico de diez sesiones, de formación y resolución de problemas (Segal, 1991). El tratamiento está orientado a resolver problemas específicos y a cambiar síntomas más que a cambiar necesariamente al sistema (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974). Aunque la formulación de casos se basa en una perspectiva sistémica, el tratamiento involucra frecuentemente a un individuo solo. Finalmente, los cambios de comunicación son fundamentalmente realizados cambiando las interacciones conductuales entre los miembros de un sistema familiar. En seguimientos de corto plazo de 97 casos vistos por un promedio de 7 sesiones, Weakland y cols. (1974) encontraron que el 40% reportó alivio completo de la queja presente, 32% reportó mejoría significativa, y 28% falló en mejorar. A fin de cuentas, las terapias sistémicas han sido pioneras en terapia breve y permanecen altamente compatibles con el énfasis contemporáneo en la psicoterapia de tiempo limitado. EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS SISTÉMICAS EFECTIVIDAD GENERAL El valor de las metodologías convencionales de investigación en la evaluación de la efectividad de las terapias sistémicas es ampliamente discutido en algunos círculos. Aunque muchos defienden la importancia de la evaluación empírica, algunos críticos argumentan que la mayoría de los diseños de investigación para terapia reflejan los supuestos del positivismo lógico, el cual es antitético a los principios del pensamiento sistémico. De acuerdo con aquellos que abrazan la “nueva epistemología ” (epistemología definida como el estudio de cómo conocemos), los supuestos del método científico son incompatibles con los siguientes supuestos de la terapia sistémica (Goldenberg & Goldenberg, 1996):  Múltiples puntos de vista existen con respecto a lo que constituye la realidad y el cambio (antes que una realidad simple y objetiva).  Múltiples causas dan cuenta de la mayoría de los eventos (no secuencias simples y lineales de tratamiento-mejoría).  El sistema entero debería ser la unidad de estudio (más que los cambios en unidades individuales o menores para asegurar el rigor).  Los terapeutas deberían buscar conexiones sistémicas (no explicaciones basadas en la causalidad lineal). Para mejor o peor, sin embargo, las “nuevas epistemologías” no han publicado estudios de resultados usando sus propios principios, de modo que debemos considerar que la investigación publicada ha sido conducida de la manera convencional. Al menos una docena de revisiones sobre la efectividad general de la terapia familiar han sido publicadas. Las revisiones se centran en el formato de la terapia familia r más que en la orientación teórica de la terapia sistémica, pero son, sin embargo, de relevancia directa. Consideraremos seis de esas revisiones, en orden cronológico y seleccionadas por su método cabal y sus conclusiones equilibradas. En 1978, Gurman y Kniskern revisaron extensivamente 200 estudios, no controlados en su mayoría, sobre resultados de terapia marital y familiar. Encontraron que en terapia familiar y marital de pacientes externos, el 76% de los casos mejoraron y el 24 % no lo hicieron (es EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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asombrosa la similitud con los valores usualmente reportados para terapias individuales). Posteriormente, el 73% de los estudios que comparaban directamente terapia marital-familiar con terapia individual o de grupo, favorecieron a las primeras; el 27% restante no encontró diferencias. Las conclusiones generales fueron:  La terapia familiar es, al menos tan efectiva como, y posiblemente más efectiva que, la terapia individual, para una amplia variedad de problemas; ya sean, dificultades aparentemente “individuales” o conflictos familiares más obvios.  Para algunas metas clínicas y problemas (tales como el tratamiento de la anorexia, delincuencia juvenil y disfunción sexual), las terapias sistémicas son el tratamiento de elección.  Las parejas se benefician más del tratamiento cuando ambos miembros están involucrados en la terapia, especialmente cuando son vistos conjuntamente.  La terapia individual para los problemas maritales es una estrategia no efectiva de tratamiento y que parece producir más efectos negativos que abordajes alternativos.  Las habilidades de relación del terapeuta ejercen un impacto muy grande en el resultado de las terapias sistémicas, sin importar la orientación teórica de los tratamientos y del clínico. En 1987, Hazelrigg, Cooper y Borduin publicaron un meta-análisis de 20 investigaciones rigurosamente controladas, que incluían familias como sujetos e incluían un grupo control, y reportaron resultados detallados de los análisis estadísticos realizados. Los resultados mostraron que la terapia familiar tiene un efecto positivo en los pacientes, comparado con la ausencia de tratamiento, según arrojaron las medidas de interacciones familiares y los rankings conductuales. Aproximadamente el 68% de las personas que no recibieron tratamiento mostraron un funcionamiento menos favorable que la persona media que recibía terapia familiar. Cuando la terapia familiar fue comparada con tratamientos alternativos (tales como la terapia individual o grupal), los resultados también demostraron la efectividad relativa de la terapia familiar. Dependiendo del tipo de medida de resultado y de la longitud del seguimiento, la terapia familiar fue al menos tan efectiva como, y frecuentemente más efectiva que, los tratamientos alternativos. En los seis estudios que usaron la presencia de recidivas como medida de seguimiento, la terapia familiar probó ser más efectiva que los tratamientos alternativos. En 1993, Shadish y sus colegas condujeron un meta-análisis de 163 pruebas randomizadas (incluyendo 59 tesis) sobre psicoterapia familiar y marital. El tamaño del efecto fue de .51 o .61, dependiendo de cómo se codificara hallazgos insignificantes. Estos valores implican que el cliente promedio de terapia familiar o marital estuvo mejor que el 70% o el 73% de los clientes del grupo control sin tratamiento. También indican índices de éxito en los tratamientos del 62% o 65% en terapias maritales y familiares comparados con 38% o 35% en los grupos control. Cuando los resultados de terapia familiar y marital son comparados con los de terapia individual dentro del mismo estudio, las diferencias de resultado fueron pequeñas y no significativas. Shadish, Ragsdale, Glaser y Montgomery (1995, p. 348) adelantan la conclusión de que, cuando los resultados de diferentes formas de terapia marital y familiar son comparados, sólo surgieron modestas diferencias en las orientaciones teóricas. Todos los tipos de tratamientos examinados tenían tamaños de erecto positivos excepto los humanísticos (terapias según el modelo de Satir o centradas en la persona). Análisis cuidadosos indicaron que la terapia familiar conductual superaba a las terapias familiares humanística, ecléctica y no clasificada, pero no a los abordajes estructural y estratégico. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En 1995, Dunn y Schewebel condujeron un meta-análisis de 15 estudios controlados sobre resultados en terapia marital. Su estudio no examinó ningún estudio de terapia familiar, pero contenía muchos de los estudios maritales analizados por Shadish y sus colegas (1993). Ellos concluyeron que los tres tipos de terapia marital examinados en su estudio (terapia marital conductual, terapia marital cognitivo-conductual y terapia marital orientada al insight) tuvieron un tamaño de efecto de .73, un impacto moderadamente grande. Los tres tipos de tratamiento marital fueron claramente más efectivos que la ausencia de tratamiento. Dos meta-análisis más recientes examinaron la efectividad de los tratamientos familiares para trastornos por abuso de sustancias. En 1995, Edwards y Steinglass condujeron un meta -análisis de 21 estudios controlados de terapia que involucraba a la familia en casos de alcoholismo. La terapia familiar fue definitivamente efectiva en motivar a los alcohólicos a entrar a tratamiento; de hecho, los alcohólicos cuyos familiares estaban involucrados en la terapia ingresaron al tratamiento con índices que iban del 57% al 86% a lo largo de cuatro estudios, comparado con índices del 0% al 31% en los grupos control. Una vez que el abusador de alcohol ingresó a tratamiento, la terapia familiar fue sólo marginalmente más efectiva que la terapia individual. En 1997, Duncan Stanton llevó a cabo un meta-análisis de 15 estudios, involucrando 1.571 casos que incluían terapia de pareja y familiar para abuso de drogas. Los clientes que recibieron terapia de pareja o familiar manifestaron niveles significativamente más bajos de uso de drogas después del tratamiento que lo que registraron los clientes en terapia no familiar. La terapia familiar mostró ser tan efectiva para adultos como para adolescentes, y probó se r un complemento efectivo, en términos de costo-efectividad, a la terapia de mantenimiento con metadona. La evidencia meta-analítica favoreció a la terapia familiar sobre (a) la psicoterapia individual, (b) la terapia con grupo de pares, y (c) la psicoeducación familiar para tratamiento del abuso de drogas. Un punto final antes de cerrar esta sección es que la literatura de resultados en terapias familiares y de parejas (TFP) es comparativamente grande y bastante impresionante (“…los terapeutas e investigadores deberían estar contentos con el estado de las investigaciones de resultados en TFP. Es, en general, tan buena o mejor que la investigación de resultados en la mayoría de las otras áreas de la psicoterapia, y demuestra efectos moderados y, con frecuencia, clínicamente significativos.”), (Shadish y cols., 1995, p. 358). TERAPIAS COMUNICACIONALES-ESTRATÉGICAS La mayoría de los terapeutas comunicacionales no han estado involucrados en evaluaciones sistemáticas de sus tratamientos. En una evaluación de su abordaje terapéutico, por ejemplo, Satir (1982) reportó que había tratado cerca de 5000 familias de casi todos los aspectos, formas, nacionalidades, razas, ingresos, orientación religiosa y persuasión política. Aunque ella creía que su abordaje había sido generalmente útil para sus clientes, indicó que no había hecho investigación formal sobre su efectividad. De hecho, las pocas evaluaciones directas del abordaje de Satir arrojaron tamaños de efecto no significativos. (Shadish y cols., 1993). Shadish y sus socios(1993) ubicaron sólo tres pruebas controladas de terapia estratégica, pero el tamaño del efecto promedio fue un respetable .61. En su revisión de la efectividad de la terapia familiar para abuso de drogas, Stanton y Shadish (1997) encontró evide ncia favorable para la efectividad de la terapia estratégica de Jay Haley y la terapia estructural-estratégica de Duncan Stanton, en el tratamiento de abusadores de sustancias. Sin embargo, la efectividad de la terapia general estratégica permanece incierta con trastornos esquizofrénicos y psicosomáticos, dos condiciones que la misma da a entender que trata exitosamente (Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986). EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Aunque no se restringen al uso en las terapias estratégicas, las intervenciones paradójicas han recibido alguna atención en la investigación. Shoham-Salomon y Rosenthal (1987) examinaron la efectividad de las intervenciones paradójicas en psicoterapia por medio de un meta -análisis de 12 conjuntos de datos. Sobre todo, las directivas paradójicas fueron tan ef ectivas como, pero no más efectivas que, las típicas directivas directas. Sin embargo, las intervenciones paradójicas mostraron una efectividad relativamente mayor un mes después de la finalización del tratamiento y con los casos más severos. Una pregunta abierta es si la connotación positiva o reencuadre positivo es más o menos efectivo que la prescripción de síntomas: un meta análisis (Shoham – Salomon & Rosenthal, 1987) encontró al reencuadre más efectivo que la prescripción de síntomas, mientras que otro meta-análisis (Hampton & Hulgus, 1993) encontró que la prescripción de síntomas producía mayores efectos de tratamiento que el reencuadre. TERAPIA ESTRUCTURAL Durante los años ‘70, Minuchin y sus colegas publicaron una serie de estudios de revisiones clínicas sobre cuatro trastornos en niños: diabetes lábil, anorexia nerviosa, asma crónico y dolores abdominales psicógenos. Progresos muy impresionantes fueron reportados: por ejemplo, en un seguimiento, el 88% de los niños diabéticos tratados fueron juzgados como recuperados, lo que significa que no había habido admisión hospitalaria por acidosis luego del tratamiento y/o el control diabético había sido estabilizado dentro de los límites normales (Rosman, Minuchin, Liebman & Baker, 1978). En otro ejemplo, el 86% de los niños y adolescentes anoréxicos, tratados por entre 2 y 16 meses, fueron encontrados en el seguimiento como habiendo alcanzado patrones normales de comida y un peso corporal normal (Rosman y cols., 1978). Como con la mayoría de la investigación no controlada, estos hallazgos son difíciles de evaluar, o de creer en ellos. Las revisiones fueron en general acumulativas, con reportes tardíos incluyendo casos de previas revisiones. En algunos reportes (por ejemplo, Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman & Todd, 1975), suena como si esos efectos impresionantes en anorexia se debieran totalmente a la terapia estructural. En otros reportes (por ejemplo Liebman, Minuchin, Baker & Rossman, 1975), el tratamiento para la anorexia nerviosa es descripto como una integración entre terapia estructural y modificación de conducta. Se utilizó procesos de control de contingencias en un modo tal que los niños anoréxicos pudieran ganar privilegios de actividad en el hospital o en el hogar sólo mediante la ganancia de peso. En tanto que estos son estudios de revisión, es imposible determinar cuánto del resultado se debe a la terapia conductual comparado con la estructural. Además, la ausencia de grupos de control con placebo, grupos sin tratamiento o alguna terapia familiar alternativa, provoca que no sea claro qué está produciendo esos resultados impresionantes en las revisiones relatadas. Los estudios controlados de resultados arrojan evidencia más definitiva y confiable sobre la efectividad, pero sorprendentemente han sido conducidos pocos estudios controlados en terapia estructural (Gurman et al., 1986; Shadish et al., 1993). La terapia estructural ha sido cabalmente testada en el tratamiento familiar de abusadores de sustancias; dependiendo de la definición de terapia estructural que uno utilice, han sido evaluados entre dos y cinco estudios con esta difícil población (Stanton & Shadish, 1997). Y los resultados son bastante alentadores: la terapia estructural ha sido mostrada como definitivamente superior al no tratamiento y probablemente superior al tratamiento individual para abusadores de drogas. Sin embargo, su efectividad no ha sido aún testada en esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, y problemas maritales, así como en trastornos de conducta de la infancia (Gurman et al., 1986). TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA DE BOWEN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Hasta donde sabemos (y también para otros, por ejemplo, Gurman et al., 1986; Friedman, 1991; Shadish et al., 1993) no ha habido estudios de resultados controlados sobre el abordaje Boweniano del tratamiento. Un estudio ha sido conducido sobre una adaptación de la terapia sistémica de Bowen para el abuso de drogas, usando una combinación de sesiones familiares e individuales (ver la revisión de Stanton & Shadish, 1997). La efectividad de la terapia familiar sistémica de Bowen permanece, por tanto, no testada. CRÍTICAS A LAS TERAPIAS SISTÉMICAS DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA La terapia estructural es uno más de una larga serie de intentos para construir soluciones simples para problemas complejos. Es simplista, por ejemplo, en asumir que toda la psicopatología es mantenida por relaciones estructuradas en la vida actual de la familia. ¿Y qué ocurre con los adultos más severamente perturbados, como muchas personalidades lím ite que viven solos? ¿Qué va a hacer el terapeuta estructural por una persona que necesita ayuda en el desarrollo de relaciones y no en su reestructuración? Recordemos que aproximadamente tres cuartos de los pacientes reciben psicoterapia individual (Norcross, Prochaska & Farber, 1993). ¿Qué tiene para ofrecer la terapia estructural a la mayoría de los clientes? No hay tantas maneras en que un terapeuta y un cliente pueden reestructurar sus modos de sentarse. ¿Qué relaciones estructurales va a observar, definir y reordenar el terapeuta con pacientes individuales? También es simplista la creencia de que la historia de la familia, la historia evolutiva de los pacientes y sus dinámicas internas puedan ser simplemente ignoradas. Sólo basta juntar a la familia y dejar que la acción comience. Pero la familia nunca se vuelve conciente de cómo los problemas se desarrollan, ni comprenderán necesariamente cómo desapareció el problema. Lo que queda claro es que ellos fueron unidos por una figura parental benigna que re ordenó el mobiliario y usó metáforas acerca de abrir y cerrar puertas para asentar las disputas por las fronteras. Con seguridad ello puede sacudir las cosas y probablemente hasta ayudar, pero ¿qué pasa cuando la familia enfrenta su próxima crisis evolutiva? No ha habido un intento sistemático para ayudar a la familia a ganar insight sobre las causas o las curas de sus problemas. No habría que maravillarse de que la familia probablemente regrese para más reestructuración (¿o es repaternidad?) a lo de algún profesional renombrado de la salud mental. DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTISTA Bowen está volcando vino viejo en botellas nuevas. El vino viejo es su herencia psicoanalítica; las nuevas botellas son las familias multigeneracionales. Los conceptos clave tienen un sabor característicamente freudiano. La diferenciación del self respecto de la fusión familiar suena como una diferenciación del yo respecto del ello. La meta de tener control intelectual sobre las emociones suena como la menta de tener el yo control sobre el ello. Los triángulos son vistos como la fuente de la psicopatología; esto suena similar al conflicto edípico como la clave de la psicopatología, con la madre, el padre y el hijo en conflicto. No hay que maravillarse de que algunos teóricos psicoanalíticos reclamen a Bowen como uno de ellos. En terapia, Bowen está preparado para continuar el mismo tipo de expedición arqueológica que propone el psicoanálisis. Los terapeutas psicoanalíticos, por lo menos, tomarían sólo el regreso del paciente al nacimiento; Bowen está listo para hurgar hacia atrás a través de generaciones previas para obtener claves más amplias de los problemas contemporáneos. A diferencia de los terapeutas comunicacionales y estructurales, los terapeutas bowenianos no se detiene n cuando los síntomas desaparecen. Ellos continúan reestructurando relaciones multigeneracionales en EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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busca de un self autónomo, igual que los psicoanalistas reestructuran la psique en busca de un yo autónomo. Como los psicoanalistas, los terapeutas bowenianos no pueden servir como guías objetivos para semejante expedición arqueológica a menos que ellos hayan emprendido también el casi interminable proceso de entrenamiento en diferenciar el self de la familia de origen. Para que los terapeutas no estén en riesgo de ser triangulados en terapia (¿actuando la contratransferencia?), necesitan emprender terapia intensiva ellos mismos. Bowen trata de reunir dos perspectivas teóricas, el psicoanálisis y la teoría sistémica, sin apreciar que ni siquiera tiene una sólida fundación en la investigación científica. El resultado es una estructura tambaleante que no ha emprendido el riguroso testeo de la experimentación controlada. El resultado es una teoría que tambalea también, sin saber si está basada en principios y prácticas de individuos o de sistemas. Miremos, por ejemplo, cómo Bowen prefiere trabajar con individuos en vez de tener a la familia completa presente. Aun cuando Bowen trabaja con parejas, no focaliza en sus comunicaciones o sus relaciones estructurales, sino en lo que cada esposo ha comunicado individualmente al terapeuta. Más aun, ¿cómo puede un verdadero teórico sistémico creer en un self autónomo? Los teóricos sistémicos son deterministas que asumen que un componente individual es definido y controlado por el sistema organizado del cual el mismo es una parte. La tesis de Bowen parecería sostener la teoría sistémica cabeza abajo. En vez del todo siendo mayor que la suma de las partes individuales, Bowen nos haría creer que un individuo puede ser mayor y más fuerte que la suma de la totalidad de las fuerzas familiares. DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANÍSTICA Los terapeutas comunicacionales-estratégicos se nos presentan con muchas paradojas. Primero, ellos crean una teoría basada en cómo los sistemas se mantienen iguales. Luego recomiendan esta teoría para que la gente cambie. Conceptos como totalidades, jerarquías, homeostasis y circuitos de retroalimentación explican cómo los sistemas mantienen relaciones estables, no cómo cambian. Esta teoría enseña a los terapeutas a esperar resistencia y alienta el pesimismo acerca del potencial que las familias tienen para cambiar. Como resultado, las familias tienen que ser engañadas en el cambio antes que ser tratadas con respeto. Paradójicamente, puede ser la técnica del terapeuta la que aliente las resistencias, más que las propias reglas del sistema. ¿Quién no resistiría ser tratado como Dios, ser ordenado a mojar deliberadamente la propia cama, o que sus propias quejas queden reducidas al absurdo? Semejantes terapeuta s pueden producir la misma resistencia que ellos han sido enseñados a esperar. Cuando tales trucos funcionan, el terapeuta es muy listo; cuando los mismos fallan, la familia está fallando. ¿Por qué deberíamos pensar que los sistemas maritales y familiares son tan estables, cuando los matrimonios se están desintegrando en índices sin precedente? Las teorías de la comunicación y estratégica pueden haber sido apropiadas en los estables años ‘50, pero no para los rápidos cambios de la segunda mitad del milenio. El cambio es la norma hoy, no la estabilidad. Los problemas del futuro incluyen la angustia porque hay demasiado cambio y demasiada poca estabilidad en nuestros sistemas sociales (Toffler, 1970). Menos interrupciones terapéuticas, menos tácticas y engaños, y mayor genuinidad y apoyo del terapeuta fomentarán la mayor estabilidad requerida por las familias contemporáneas. ¿Importan los individuos en esas familias, o son sólo elementos sin importancia controlados por las reglas del sistema? Los terapeutas sistémicos ven los bosques, pero se pierden los árboles. ¿Quién es responsable por esas reglas (el sistema, o los individuos en el sistema)? ¿Y quién será responsable por cambiar las reglas? Haley (1976, 1986) reorganiza esta paradoja, pero EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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desafortunadamente acaba por dar el poder al terapeuta más que concedérselo a los clientes. En las disputas de poder, los procesos de cambio no importan, sólo el resultado (¿gana el terapeuta la disputa?). Estas cosas suenan peligrosamente cercanas a que el fin justifica los medios. ¿Pero de qué otro modo puede Ud. justificar el uso de técnicas tan manipulativas como prescribir síntomas, poner a los pacientes en dobles vínculos, y asignarles ordalías? Esas técnicas hacen pasar por bueno el teatro del absurdo, pero fallan en crear un sistema humano para los individuos, las parejas y las familias de nuestros días. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL Los “padres” de las terapias familiares sistémicas fueron sólo eso (padres con un sesgo masculino). Con la excepción de Virginia Satir, los pioneros de los sistemas familiares fueron hombres blancos entrenados originalmente en las décadas del ‘40 y ‘50 en la tradición psicoanalítica y formados con una orientación a la psicoterapia dominada por los hombres. En su influyente The Family Interpreted: Feminist Theory in Clinical Practice 57, Deborah Luepnitz (1988) hace una crítica feminista a los abordajes principales a la terapia familiar. La perspectiva de Murray Bowen tiene mucho valor para las feministas, pero su concepto de “diferenciación” tiene un dejo de las políticas del hombre racional. Bowen describe a la persona diferenciada como “autónoma”, “siendo-para-sí,” e “intelectual,”; mientras que la persona pobremente diferenciada se caracteriza por “buscar amor y aprobación,” “siendo-para-losdemás,” y “relacional.” Lo que es valorado en el sistema de Bowen son aquellas cualidades para las cuales los hombres son socializados. Como es real en prácticamente todas las escuelas sociales y psicológicas desde Sócrates en adelante (Lloyd, 1984), Bowen eleva la razón como un principio, asociada con los hombres y sus actividades, y devaluando la emoción, asociada con las mujeres y sus actividades. Bowen también repite los sesgos culturales que minimizan el rol paterno y sobre-implican a la madre en la explicación de los problemas de los niños. Las madres, se nos dice, “sobre invisten” a sus hijos por causa de su inhabilidad para separarse de sus propias madres. Familias enteras son hospitalizadas, pero los padres desaparecen de los relatos de los casos. Ser un experto en genogramas no asegura que una persona en el genograma no será hecho un villano (Luepniz, 1988). Minuchin, de manera similar, tiende a desequilibrar y reestructurar la familia a través de la madre. Las madres son las sobre-involucradas, y ellas son los miembros de la familia que generalmente necesitan cambiar. El análisis de Luepnitz (1988) de los escritos y videograbaciones de Minuchin conduce a su conclusión de que él trata a los padres periféricos con mucha mayor deferencia y mucha menos presión para cambiar. Mirar las demostraciones grabadas de Minuchin, especialmente la llamada “Amansando monstruos,” le recuerda a ella la penetrante descripción de la madre en la familia americana “adecuada”: obesa, recargada de responsabilidades, sin acceso a las fuentes externas de actividad y auto-estima que tiene el padre. Luego, para terminar, ¡los terapeutas estructurales dicen a las madres que ellas deben cambiar! La terapia estructural familiar bien puede ser una representante de la a cción de culpar a las madres, realizada por el orden social más amplio. El abordaje comunicacional y estratégico busca perfeccionar la vida no examinada. El supuesto de que la acción precede frecuentemente a la comprensión y que el cambio de patrones es m ás importante que el insight, no congenia necesariamente con las mujeres y otros grupos oprimidos. El dualismo entre la acción y el insight es desafortunado, porque las mujeres buscan ambos frecuentemente en psicoterapia y porque la ganancia de poder típicamente implica 57

“La Familia Interpretada: Teoría Feminista en la Práctica Clínica” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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alguna forma de conciencia. La asignación de ordalías, las intervenciones paradójicas y el uso de tácticas sin que se sienta un mutuo insight comienzan a parecerse mucho al control social, aunque se los llame terapéuticos. Subyacentes a la mayoría de las teorías de los sistemas hay un único modelo normativo para el funcionamiento familiar saludable que trasciende todas las clases, diferencias culturales y étnicas. En una sociedad pluralista como la norteamericana, es una constante lucha ayudar a las personas a comprender que hay riqueza y fuerza en la diversidad, incluyendo la diversidad de formas familiares. Después de un estudio intensivo de familias saludables, Lewis, Beavers, Gossett y Philips (1976) decidieron titular su libro No Single Thread58, queriendo decir que habían descubierto no una simple estructura en las formas en que las familias funcionaban. Todavía muchos terapeutas familiares continúan teorizando acerca de los modelos de familia de Ozzie-y-Harriet que incluyen subsistemas maritales, parentales y de hermanos bien limitados. El censo norteamericano encuentra que menos del 5% de las viviendas de la nación coinciden con el estereotipo de un padre trabajador, una madre que no trabaja y dos niños. ¿Qué decir acerca del gran número de familias de un solo padre, familias sin niños, familias extendidas, parejas que cohabitan, familias de parejas gay, familias ensambladas, familias inmigrantes? Se requiere una teorización y una práctica de inclusión para las sociedades pluralistas. DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Las terapias sistémicas son agregados muy útiles al repertorio psicoterapéutico, en tanto sean conservadas dentro de límites razonables. Por ejemplo, los terapeutas estratégicos han creado intervenciones paradójicas que pueden probar ser valiosas con individuos, parejas o familias muy resistentes. Pero la mayoría de los clientes coopera en el tratamiento, y la imposición de una intervención paradójica en esos pacientes mina lo sagrado de la alianza terapéutica y perpetua la imagen de los terapeutas como raros manipuladores del control. A la terapia estructural le falta una adecuada teoría y técnica para tratar con la resistencia intensa, pero parecería útil a las familias motivadas a ayudar a los niños en crisis con stress psicosomático o anorexia. La terapia boweniana, en el otro extremo, parece mejor hecha para adultos jóvenes que experimentan problemas en el proceso de separación de sus familias de origen. Alguna forma de terapia familiar de información sistémica está ciertamente indicada para los abusadores de alcohol y drogas. Dentro de tales límites, las terapias sistémicas pueden volverse parte de un abordaje más comprensivo al cambio. Las terapias sistémicas están fuera de límites, sin embargo, cuando intentan construir cada problema como un problema de sistemas. Es verdad que en algunos casos, la mejoría en un miembro familiar puede ser acompañada por el empeoramiento en otro. Sin embargo, es aún más frecuente el caso de que cuando un miembro de la familia se recupera del abuso de substancias, ansiedad, depresión u otras formas de psicopatología, el sistema familiar entero mejora. Igual que el espectro de la sustitución de síntomas amenazó a los terapeutas por generaciones, las posiciones sistémicas nos harían creer que la sustitución de pacientes (en la cual el síntoma cambia de un miembro de la familia a otro) es la regla más que la excepción. Pero no hay investigación que sugiera que la sustitución de pacientes sea algo más frecuente que el viejo cuco de la sustitución de síntomas. UN ANÁLISIS SISTÉMICO DE LA FAMILIA C. Durante seis años, terapeutas orientados individualmente intentaron tratar a la Sra. C. fuera de contexto. La Sra. C. fue tratada como un evento aislado, aun al grado de ser apartada de la 58

“Ningún Hilo Solo” (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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familia durante un año en un hospital psiquiátrico. Cegados por la ideología tradicional de que la psicopatología es un evento individual, los anteriores profesionales de la salud mental fueron incapaces de ver cómo sus síntomas eran desarrollados y mantenidos en un sistema familiar patológico. El subsistema marital se caracteriza por una relación complementaria en la cual la Sra. C. habla o actúa y el Sr. C. reacciona. La familia entera es sesgada en dirección de los síntomas de la Sra. C. Su obsesión con la limpieza domina las reglas familiares de relación. No es sorprendente que la familia de origen de la Sra. C. fuera sesgada en la dirección de su dominante padre. El sistema familiar se caracteriza también por el enmarañamiento. Abundan las fronteras difusas, como muestra el hecho de que la Sra. C. pasee con los senos al aire delante de sus hijos adolescentes. Los niños no tienen espacio en su propio hogar en el cual puedan invitar a sus amigos. Las fronteras entre el Sr. Y la Sra. C. son inexistentes cuando él participa en los rituales de lavado. El Sr. C. se levanta a las 5:00 A.M. para gritar “Brazo derecho, Martha; brazo izquierdo, Martha.” Y aun así sólo la Sra. C. ha sido identificada como paciente. Folie à deux! 59 La familia entera deja la vajilla y la ropa interior tirada por toda la casa hasta que parece un basurero. Y aun con esto, sólo la Sra. C. ha sido identificada como paciente. Folie à famille!60. ¿Que amenazaba a la familia al grado de que podía recuperar el equilibrio sólo desarrollando comportamientos confusos y patológicos? La historia familiar sugiere que el sistema de salud de la familia fue amenazado por una ataque de parásitos, gripe asiática y un sexto embarazo. Aparentemente la familia fue incapaz de crecer y adaptarse a los cambios impues tos por esta crisis. El médico de la familia prescribió lavados, y la Sra. C. lavó y lavó hasta que se volvió el paciente identificado. Pero, ¿hubo otros familiares capaces de crecer para ayudar a encontrar las tremendas demandas de la familia? ¿Fue el Sr. C., por ejemplo, capaz de crecer para ser un padre más completo que ayudara con las cargas de cinco niños, la enfermedad y la infección de parásitos? Las fronteras de esta familia enmarañada fueron haciéndose demasiado permeables. Las fronteras habían ya sido violadas por los parásitos y por la extraña gripe. Las preocupaciones del sistema por la limpieza parecían comunicar una necesidad de establecer fronteras claras. La Sra. C., por ejemplo, se estaba inmiscuyendo completamente en la salud de sus hijos y en sus asuntos higiénicos, al igual que su padre se había inmiscuido en sus asuntos personales cuando niña. En un intento desesperado por clarificar sus fronteras personales, la Sra. C. restregaría su piel; la Sra. C. estaba tratando de mantener limpia la piel que definía sus fronteras físicas como individuo. La familia C. se organizó alrededor de un conjunto de reglas compulsivas de relación. Quizás a causa de que hubiera tantos niños en la familia ya, estas reglas prohibían a cualquier niño vecino traspasar la frontera literal del hogar. El Sr. y la Sra. C. eran capaces de relacionarse como pareja en la intimidad de su habitación previa ducha compulsiva. La ducha también establecía los límites de la disponibilidad de la Sra. C. para relacionarse con sus hijos en la mañana. Ella también establecía los límites de sus asuntos comunicando sólo acerca de su salud e higiene y no acerca de amigos y sentimientos. Durante diez años, las reglas compulsivas de relación sirvieron para limpiar y clarificar muchas de las fronteras en la familia. Con el niño mayor entrando en la adolescencia y adultez, sin embargo, esas reglas fueron demasiado rígidas y constrictivas para responder a las crecientes necesidades de autonomía, intimidad y privacidad. En el intento de estructurarse a sí misma, la

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En francés en el original (Nota del T.) En francés en el original (Nota del T.) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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familia estaba amenazando con apartar a la Sra. C. de las fronteras de su hogar. En respuesta, ella amenazaba con suicidarse. La familia C. está necesitando claramente un agente poderoso exterior al sistema que pueda unirse a la familia para reestructurar sus patrones de comunicación y reglas de relación. La familia entera debería ser vista, incluyendo a los padres de la Sra. C. si fuera necesario. El terapeuta primero tendría que unirse a cada uno de los subsistemas en la familia . Con los niños, el terapeuta hablaría un lenguaje de una mayor autonomía y responsabilidad. El terapeuta podría ayudarlos a comunicar una meta de ser capaces de invitar un amigo a visitarlos dentro de las fronteras de su propia habitación. El terapeuta los ayudaría a abrir nuevas áreas de comunicación, tales como reglas acerca de citas, límites de tiempo y trabajo fuera del hogar. Una vez que el terapeuta sistémico se haya unido a la familia para crear un nuevo sistema terapéutico, dicho terapeuta empezaría a liberar a la familia de las reglas y estructuras disfuncionales provocando un desequilibrio. Por supuesto, no hay una manera rígida de reestructurar un sistema familiar. Un conjunto rígido de reglas para relacionarse podría presentar la paradoja de sustituir un conjunto de reglas compulsivas por otro. El terapeuta se relacionaría de manera flexible, respondiendo más libremente a las comunicaciones o estructuras patológicas de lo que los miembros de la familia responden. Si la familia insiste en definir el problema como un problema de la Sra. C., por ejemplo, el terapeuta será capaz de reencuadrar los síntomas compulsivos en el lenguaje de los sistemas. Las reglas compulsivas de limpieza pueden ser reencuadradas positivamente como una expresión del deseo familiar de estar juntos de manera saludable. Reencuadrar los síntomas podría producir desequilibrio cognitivo que ayudara a la familia a volverse más conciente de cómo los síntomas han servido a la familia. El terapeuta puede ayudar a liberar a la familia de las reglas compulsivas prescribiendo modos alternativos de relacionarse, en la sesión y en el hogar. Si la Sra. C. conserva la distancia física de sus niños en la sesión, el terapeuta puede tomar al más chico de la mano y decir “Ven, demos a mamá un gran abrazo para mostrarle que la amamos.” Como parte de la preocupación acerca de estar saludablemente juntos, el terapeuta puede dar a los padres como tarea para la casa pasar una noche juntos cocinando a sus hijos una gran y sana comida. Esta tarea podría ayudar a crear mejores fronteras alrededor de los padres y podría ayudar a los niños a percibirlos como más iguales que complementarios. Si los C. prueban ser particularmente resistentes a la reestructuración, el terapeuta sistémico puede siempre recurrir a técnicas paradójicas para liberar a la familia. El terapeuta puede prescribir el síntoma (digamos, una ducha de dos horas en la mañana). La explicación sería que la ducha es una de las mejores maneras que tiene la Sra. C. para comunicar su preocupación con el estar limpia por el bien de su familia. Del mismo modo, la ducha matutina es una de las mejores formas que el Sr. C. tiene para comunicar su preocupación por su esposa. Dado que la ducha es una de las mejores maneras que ellos tienen para cooperar juntos como pareja, una ducha larga, ociosa y tibia es justo lo que el Dr. ordenó. Por supuesto, prescribir una larga ducha matutina serviría como doble vínculo terapéutico. Esta tarea daría al Sr. y la Sra. C. dos opciones: cooperar o no cooperar con la tarea. Si ellos eligieran cooperar, entonces ellos estarían eligiendo cumplir con sus síntomas. Los síntomas no estarían más fuera de control, porque ellos no volverían a tener la experiencia de “no puedo remediarlo (me debo lavar, o debo seguir vigilando el lavado de mi esposa).” Si ellos eligen no cooperar, entonces están eligiendo no continuar con sus comportamientos sintomáticos. De cualquier manera, ellos empezarían a liberarse de un modo de relacionarse estructurado patológicamente. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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DIRECCIONES FUTURAS La teoría de los sistemas continúa siendo más una alternativa a la sabiduría convencional, que una parte de ella. Los conceptos clínicos y las estrategias terapéuticas asociadas con ella no son aún considerados parte de la corriente central. Al mismo tiempo, nosotros y otros encontramos claros signos de que la perspectiva sistémica se está moviendo hacia una paridad paradigmática con perspectivas más convencionales y establecidas, tales como las tradicionales psicodinámica, humanística, conductista y cognitiva (Coyne & Liddle, 1992). El futuro de las terapias sistémicas está entonces lleno de oportunidades de expansión, pero debe atemperar reclamos pasados y seguir nuevas direcciones. Parte de la expansión yace probablemente en la aplicación continua de la teoría de los sistemas en áreas más allá del tratamiento del sistema de la familia nuclear. Una de esas áreas es, paradójicamente, el paciente individual: tratar la psique y el sistema dentro del contexto de la psicoterapia individual (Torgenrued & Storm, 1989). Otra área de expansión (y el título de una revista) es medicina de los sistemas familiares , en la cual la medicina familiar y la terapia familiar son integradas. El tratamiento familiar del abuso de sustancias, como hemos visto, es particularmente promisorio, como lo es la terapia familiar con clientes que sufren de demencia, enfermedad cardiovascular, y depresión unipolar (Pinsof, Wynne & Hambright, 1996). La teoría de los sistemas continuará siendo aplicada a los sistemas sociales mayores tam bién, tales como organizaciones y comunidades (McDaniel, Hepworth & Doherry, 1992; Senge, 1992). Otra dirección promisoria es el uso de un sistema de diagnóstico consensual para las familias disfuncionales. Los esquemas diagnósticos tradicionales, tales como el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995), localizan la fuente del trastorno dentro del individuo y niegan el contexto relacional. Ninguna clasificación estándar para relaciones disfuncionales ha surgido y, como consecuencia, los terapeutas sistémicos y sus pacientes han sido dificultados por una variedad de inconvenientes clínicos, legales y de seguridad social. Sin embargo, los autores del DSM-IV han acordado en estudiar más adelante escalas para la evaluación del funcionamiento relacional para la posible inclusión en la próxima edición del DSM. Igualmente importante, muchas organizaciones han unido fuerzas para compilar una tipología comprensiva del diagnóstico familiar. El monumental Manual del diagnóstico relacional y la familia disfuncional de Kaslow (1996) resume la tipología y provee los próximos pasos para un sistema realmente interaccional de diagnóstico clínico. Dentro de la terapia sistémica ha habido un decidido quiebre de la tendencia a formar una escuela y un movimiento hacia la integración. En grandes revisiones de terapeutas familiares, entre un tercio y la mitad describen su orientación teórica como ecléctica; la terapia sistémica está lejos de ser monolítica (Jensen, Bergin & Greaves, 1990; Rait, 1988). El creciente contacto entre las terapias sistémicas y la integración en psicoterapia podría tener uno de los siguientes tres resultados: armonía a cualquier precio, repulsión mutua, o un diálogo extendido (Coyne & Liddle, 1992). Por lejos, es el diálogo extendido lo que está ocurriendo (Goldenberg & Goldenberg, 1996; Pinsof, 1995). En el pasado, la terapia sistémica había sido como una travesía en auto con piloto automático y el conductor cómodamente sentado en posición de navegante. La terapia familiar se estancó en conceptos normativos de las relaciones de género e idealizó concepciones de las relaciones familiares. Los sesgos de género se “atravesaban” al exagerar diferencias de género, o ignorarlas (Hare-Mustin, 1987). Pero ya no. En el futuro, una dirección indisputable de las terapias sistémicas será la creación de tratamientos sensibles al género y relevantes a las culturas (por ejemplo, Boyd-Franklin, 1989; Carter, 1989; Gopaul-McNicol, 1991; McGoldrick, Giordano & Pearce, 1996). EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En términos de entrenamiento, el entrenamiento de equivalencias ira dejando pista a un requerimiento de entrenamiento académico marital y familiar. En el pasado, la mayoría de los terapeutas familiares habían sido entrenados en las disciplinas de la psicología, psiquiatría, o trabajo social y por ello buscaban programas de entrenamiento de postgrado o seminarios avanzados para satisfacer a la Asociación para la Terapia Marital y Familiar (AAMFT) o para obtener una licencia o certificación estatal de que eran terapeutas familiares calificados. Pero ahora, las alguna vez puertas abiertas de la membresía de la AAMFT y la certificación estatal han devenido casi infranqueables para la mayoría de los profesionales sin un título de grado de un programa de terapia familiar. La sabiduría de este cambio ha sido duramente debatida, pero parece que la terapia familiar como profesión devendrá similar en su exclusividad a la psicología, la medicina y otras profesiones. Al mismo tiempo, la técnica y teoría de la terapia sistémica devendrá una parte estándar del entrenamiento en psicología y psiquiatría, aun cuando los graduados no sean plenamente reconocidos como “terapeutas familiares.” Como resultado, la terapia familiar será crecientemente percibida como una profesión separada y distinta. Los psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales se incluirán menos en organizaciones de terapia familiar (pero todavía conducirán terapia marital y familiar), como un requisito para convertirse en “terapeutas familiares”, camino que gradual pero inexorablemente, está estrechándose (Gurman & Kniskern, 1992). Irónicamente, quizás, la mayoría de los fundadores del campo serían incapaces de calificar como terapeutas familiares, tal como son definidos por los 21 estados que han establecido licencias o certificaciones. Como es cierto con la mayoría de los sistemas de psicoterapia, los cuales maduran desde la adolescencia a la adultez; las terapias sistémicas, una vez pioneras radicales e innovadoras, se han vuelto rígidas e institucionalizadas en términos de entrenamiento y credenciales. Sin embargo, continúan incorporando el cambio paradigmático al pensamiento sistémico como una manera completamente nueva de conceptualizar los problemas humanos y su resolución.


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CAPÍTULO XII TERAPIAS DE GÉNERO Y TERAPIA DE SENSIBILIDAD CULTURAL Con Mary C. Sweeney Nuestro colega holandés, el doctor Sjoerd Colijn, compartió la siguiente anécdota en una conferencia profesional en un esfuerzo para demostrar el error presuntivo de importar un sistema de psicoterapia de una cultura a otra. Con el amable permiso de su familia entera presentamos este incidente iluminador como una clara advertencia contra la terapia insensible a la cultura. En 1974, cuando recién había comenzado mis estudios en la Universidad de Ámsterdam, mi familia de origen, incluyéndome realizó terapia durante seis meses. Estos eran los primeros años de la terapia familiar; mi familia se sentía muy extraña y poco familiarizada con la situación terapéutica, pero aguantaron la ordalía con ecuanimidad calvinista. Mirando hacia atrás creo que los terapeutas se sentían tan extraños y poco familiarizados como nosotros y simplemente llevaban la situación. Las maniobras cuidadosas de los terapeutas y la cooperación obediente de mi familia generaron la idea de que estábamos haciendo progresos , aun cuando todos nos sentíamos poso seguros. En aquel momento, el pionero de la terapia familiar americana, Carl Whitaker viajó a Europa y fue invitado a realizar sesiones de demostración en vivo en Holanda con diversas familias. Mi familia fue elegida. El idioma de la terapia fue el inglés; los chicos le traducíamos a cada uno. Fue una sesión memorable. Esta vez no hubo maniobras cuidadosas; durante una hora, Carl Whitaker llevó a mi familia de un lado para el otro. Un miembro familiar fue identificado como “el crucificado de la familia”, los motivos de otro miembro fueron interpretados como “impulsados por el temor a la muerte”, y a mis padres se los hizo concientes del “régimen benevolente pero sofocante” que habían impuesto sobre nuestra familia. Yo me las arreglé para escapar de la ira de este dios vengativo, tal como mi familia lo sintió entonces, por estar completamente ocupado en traducir para mi hermano y mi hermana. Una sesión después le informamos a los terapeutas nuestra decisión de concluir. Nos encontramos sólo con una suave resistencia de su parte. El punto que quiero marcar es que aun cuando la cultura americana y la del norte europeo no son muy diferentes, la brecha cultural entre las dos se volvió ciertamente muy amplia. Carl Whitaker puede ser un terapeuta familiar maravilloso, y desde su punto de vista debe haber realizado algunas interpretaciones muy bien diseñadas. La validez de sus suposiciones fueron confirmadas probablemente en su mente por la perplejidad de nuestra familia. Pero las interpretaciones que dio, aun ciertas, no fueron entendidas; las intervenciones que realizó aunque adecuadas dentro de su sistema de terapia, sólo generaron susto y miedo; La forma en la que se contactó con nosotros, sea lo que fuere que quería transm itir, fue experimentada como irrespetuosa. Su terapia fue sentida por nosotros como balancearse al borde del caos. Desde el punto de vista de una familia holandesa de clase media alta, no había manera en la que esta sesión pudiera haber sido útil.


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UNA RESEÑA DE LAS FUERZAS SOCIOPOLÍTICAS La psicoterapia moderna fue creada por hombres blancos europeos a su propia imagen. Desde sus primeros comienzos en Europa, la psicoterapia ha enfatizado la definición de estados mentales saludables de la sociedad masculina blanca y ha ignorado ampliamente las necesidades de las diversas poblaciones a las que profesa serle útil. La mayoría de la investigación, práctica y entrenamiento en psicoterapia ha sido dirigida por hombres, aun cuando las mujeres hayan sido la mayoría de sus clientes. La psicoterapia fue vista originalmente como un proceso universal, transcultural: un tipo o tamaño se ajustaría a todos los pacientes potenciales. De todas formas pronto se descubrió que la psicoterapia fue creada por humanos para resolver problemas humanos y que cualquier producto del ingenio humano es por definición cultural. La psicoterapia está inevitable e inextricablemente limitada a un marco cultural particular (Wohl, 1989). Las terapias tradicionales (basadas en supuestos masculinos de raza blanca y de clase media) son vistas cada vez más como inapropiadas para dar cuenta de los problemas de los grupos minoritarios y oprimidos, tales como los africano – americanos, asiático – americanos, latino – americanos y mujeres. En los últimos años de la década del sesenta se vio un crecimiento en la concepción de que las preocupaciones de las mujeres y de las minorías raciales estaban siendo negadas en el campo de la salud mental. Este interés fue promovido en gran parte por el Acto por los Derechos Civiles de 1964 y por el Movimiento por los Derechos de la Mujer. Tanto la Asociación Psicológica Americana (APA) como la Asociación Americana de Asesoramiento y Desarrollo (AACD) reconocieron la necesidad de desarrollar políticas y establecer compromisos para trabajar más efectivamente con los grupos raciales y las minorías étnicas. Las conferencias de entrenamiento recomendaron que realizar psicoterapia sin una sensibilidad de género y cultural se declarara antiético. En 1978, la Comisión Presidencial de Salud Mental examinó, por primera vez, la efectividad de la psicoterapia para minorías étnicas. Los cambios demográficos señalan la necesidad de una conciencia cultural en todos los sentidos, pero especialmente en aquellos basados en relaciones interpersonales, como la psicoterapia. En el presente los africano – americanos comprenden cerca del 12% de la población de Estados Unidos. Las medidas de pobreza están aumentando en este grupo, y el desempleo es alarmantemente desproporcionado. La población asiático – americana de los Estados Unidos ha aumentado al doble desde 1970: ahora son el 3% y crecerán hasta el 10% en la mitad del siglo. Los latino – americanos representan actualmente la segunda minoría grupal en tamaño de los Estados Unidos y la que más rápido crece. Uno de cuatro americanos todavía se define a sí mismo como miembro de una minoría étnica. Si persisten las tendencias actuales de inmigración y nacimiento, la gente de color no será más la minoría, sino la mayoría para el año 2050 (Henry, 1990; U.S.Bureau of the Census, 1990). Mientras los grupos minoritarios continúan inmigrando hacia los Estados Unidos, enfrentan la dura realidad de una tierra que generalmente no habla su lengua nativa y que sostiene normas culturales vastamente diferentes de las que alguna vez se han experimentado. Cambios sociales como éste llevan comúnmente al stress y a inducir culturalmente psicopatologías que la psicoterapia tradicional está mal equipada para manejar. Por lo tanto, al volverse la población ed Estados Unidos más diversa, la práctica de la terapia debe acomodarse o debe ser dejada de lado. En otras palabras la coloración de América no sólo cambia a la gente de color, sino también la institución de la psicoterapia. Al mismo tiempo que la sensibilidad cultural se internaba dentro de la comunidad psicológica, la concientización de la falta de servicios psicoterapéuticos apropiados para las mujeres se hacía evidente. Alimentado por: cambios sociales impulsados por los movimientos transculturales, el EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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movimiento de los derechos humanos y la posibilidad más amplia de oportunidades no limitadas por el género; las mujeres comenzaron a reclamar a la psicoterapia modificar su naturaleza discriminadora y dar los pasos apropiados para ofrecer servicios específicamente para mujeres y hecho por mujeres. Las terapeutas femeninas de toda la nación iniciaron diálogos que reflejaban tanto como impulsaban el movimiento de la terapia feminista. En los ’70, estas mujeres se unieron para formar diversas organizaciones fem inistas de salud mental, incluyendo la Asociación para las Mujeres en Psicología. Inspirada por eventos tales como el mencionado Movimiento para los Derechos de la Mujer y la Década de la Mujer para las Naciones Unidas (1976-1985), la terapia feminista ha crecido by leaps and bounds desde su comienzo. La terapia feminista continúa siendo basada en la creencia de que las mujeres comparten muchas de las características de la gente oprimida. La clave para una persona saludable yace en el reconocimiento de los efectos negativos de la sociedad masculina dominante sobre los autoconceptos de las mujeres y en el establecimiento de un equilibrio de poder más igualitario con los hombres. Adicionalmente a las fuerzas sociopolíticas impulsoras del desarrollo de la conciencia de género y de las terapias de sensibilidad cultural, estas psicoterapias han tenido su propia evolución histórica. Comas-Diaz (1992) destaca cuatro etapas de desarrollo en la psicoterapia con minorías étnicas y mujeres. La primera etapa implica una posición reactiva: la eficacia de la psicoterapia para poblaciones oprimidas fue cuestionada y examinada. La segunda etapa, caracterizada por una posición inquisidora conllevó una activa práctica clínica e investigación análoga que demostraba que las mujeres y la gente de color por cierto que podían beneficiarse de la psicoterapias. La tercer y actual etapa consiste en una posición revisionista, en la cual el campo se mueve más allá de la cuestión de la efectividad y examina las variables de proceso de la raza, el género y la cultura en psicoterapia tanto como la interacción etnia -género. El futuro inmediato probablemente implicará una posición integrativa, una que dé cuenta comprensivamente de la realidad cotidiana de los individuos minoritarios. Las múltiples interacciones de raza, cultura, biología, género, clase, orientación sexual, religión y otras variables se volverán consideraciones críticas en el desarrollo de nuevos modelos teóricos integrativos. Un marco para la conciencia de género y la psicoterapia sensible a lo cultural puede estar basado en uno de dos modelos (Comas-Diaz, 1992). El primer modelo consiste en el desarrollo de psicoterapias específicas de género y cultura para cada grupo de pacientes: americanos nativos, asiático-americanos, africano-americanos, latino-americanos, mujeres, y hombres, por nombrar algunos. Esto transforma la psicoterapia, reemplazando o adaptando las teorías y técnicas específicas de la cultura a la realidad sociocultural particular de cada grupo. El segundo modelo consiste en el desarrollo de habilidades terapéuticas generales de género y transculturales que sean aplicables para un amplio conjunto de grupos. Aunque es un modelo prometedor, la terapia transcultural es relativamente nueva y no está testada. Como consecuencia nuestra cobertura en este capítulo seguirá los modelos más ampliamente establecidos y practicados de terapias específicas de género y de sensibilidad cultural. TERAPIA FEMINISTA Últimamente ha habido confusión y discusiones acerca del uso del término feminista (Faludi, 1991). Usaremos el término descriptivamente y adecuadamente a lo definido en el diccionario: una persona que cree y/o aboga por el principio de que las mujeres deberían tener derechos políticos, económicos y sociales equivalentes a los de los hombres.


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TEORÍA DE LA PERSONALIDAD La psicoterapia feminista tiene sus orígenes, paradójicamente, no en la psicología, sino en la filosofía de los movimientos femeninos de los ’60. como resultado no tiene ninguna teoría de la personalidad consensuada. De todas formas, un énfasis distintivo común a la teoría feminista es la aserción de que la identidad de la persona está influenciada profundamente por las presiones ambientales prevalentes, tales como roles de género y discriminación basada en el género. Estos factores influencian las estructuras cognitivas y los patrones conductuales. Nancy Chodorow (1989) propuso que las diferencias psicológicas entre los géneros son debidas principalmente al hecho de que los chicos son criados primordialmente por mujeres. La identidad de una pequeña niña está fundada en un sentido de la intimidad en la relación con su madre. Ella internaliza los mensajes de personalidad que envía su madre e intenta incorporarlos a su propio repertorio conductual. En contraste, la identidad de un pequeño niño está formada a través de la discontinuidad en la relación con su madre. Aprende a renunciar a la identificación con su madre y se vuelve masculino a través de la relación con su padre. Chodorow (1978) asevera que las madres se conectan más con sus hijas y se separan más de sus hijos y que esto produce una “división de capacidades psicológicas” entre niñas y niños. Debido a que las niñas aprenden a ser afectivas y cobijadoras de sus madres, crecen motivadas por la maternidad. De todas formas, los niños debido a que activamente evitan imitar a sus madres nunca aprenden a ser cobijadores. Ellos comúnmente modelan la naturaleza agresiva y buscadora de poder de los modelos de rol de los hombres mayores. La inequidad en el poder y las expectativas de género le dan marco a la estructura cognitiva desde el momento en que un niño viene al mundo. Desde el primer día de su vida un chico es bombardeado constantemente de expectativas de género. Consideremos un estudio ilustrativo de Smith & Lloyd (1978): a madres de bebés recién nacidos le fueron presentados bebés de seis meses de edad previamente desconocidos vestidos “de acuerdo a su género” o “al revés de su género” y se les pidió que jugaran con el bebé por diez minutos. Los resultados mostraron que sólo a los bebés vestidos de niña se les ofreció primero una muñeca para jugar, mientras que sólo a los bebés vestidos de niño se les ofreció primero un martillo o un sonajero. Los bebés vestidos de niño fueron también estimulados para ser más activos físicamente que los bebés vestidos de niña. Es común que se espere de las niñas que sean dulces, sensibles y dóciles mientras de los niños se espera que sean fuertes, estoicos y valientes. Las niñas son socializadas para cultivar el atractivo a los hombres y los hombres son socializados para ver a las mujeres como objetos de consumo (Luepnitz, 1988). Como observaron Meth & Pasick (1992), “las políticas de género están profundamente inmiscuidas en la fábrica de la sociedad americana y, por lo tanto, a través del curso de nuestro desarrollo psicológico y social, influyen profundamente en cómo nos vemos a nosotros mismos como hombres y mujeres” (p.5). Las expectativas de género están profundamente arraigadas en la personalidad adulta. TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA Mucho del malestar psicológico está inducido ambientalmente, y el “determinismo cultural” es la base para las acciones autodestructivas. La patología aparece cuando la estructura social está definida tan rígidamente que no se le permite a la gente crecer y cambiar, y cuando las relaciones entre los individuos están desequilibradas, como es el caso de las desigualdades de poder entre hombres y mujeres. El malestar definitivamente no es sólo el resultado de conflictos intrapsíquicos, sino más bien el resultado de factores sociales y políticos. De hecho, el término psicopatología es generalmente evitado en la literatura feminista debido a que conlleva EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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una perspectiva subyacente médica e intrapsíquica; prefieren utilizar palabras como malestar,

dolor o problema.

Las definiciones de normalidad y la identificación de psicopatología reflejan frecuentemente sesgos masculinos. Si bien la principal categorización de trastornos mentales, el DSM IV de la Asociación Psiquiátrica Americana (1995) describe conjuntos de síntomas reales, también representa la actitud dominante de sus miembros (más del 80% de hombres) y sobrevalúa estereotipadamente las conductas masculinas de autonomía y control (Nikelly, 1996). La personalidad dependiente, la auto-punitiva y la personalidad pasivo-agresiva son mencionadas en el DSM IV como trastornos mentales predominantes en las mujeres, no como conductas de afrontamiento generadas por posiciones desventajosas y situaciones explosivas de las cuales las mujeres no pueden escapar fácilmente. Pero el DSM IV fracasa al no considerar rasgos masculinos exagerados como patológicos. ¿Dönde están los trastornos de personalidad dominante, los trastornos de personalidad ambiciosa y el trastorno de personalidad machista?. La socialización de género no sólo modela la prevalencia sino también la expresión del malestar. Las medidas de prevalencia de diversos trastornos conductuales difieren entre los sexos (Robins y cols., 1984). Congruente con el estereotipo de rol sexual que lleva a las mujeres a internalizar el malestar y a los hombres a externalizarlo, estos últimos tienen una mayor medida de prevalencia en trastornos externalizadores, tales como abuso de alcohol y drogas y trastorno de personalidad antisocial; mientras las mujeres muestran mayor prevalencia de trastornos afectivos, fóbicos, obsesivo compulsivos, y de pánico (claramente problemas internalizadores). Una gran cantidad de factores socio-políticos ponen a las mujeres en un mayor riesgo frente a estas formas de malestar conductual. Una lista breve e incompleta incluiría el estereotipo de rol sexual, las expectativas de género, conflictos y strain de rol, traumas sexuales y temas económicos asociados al género. Los mensajes de la cultura amplia son transmitidos a través de medios masivos (incluyendo la televisión, las revistas y las películas), a través de la educación escolar, a través de instituciones religiosas, y a través del lenguaje sexista. Estos medios inoculan en los chicos mensajes acerca de desigualdad de género, de conducta estereotipada de rol sexual y de auto-valoración negativa. Los libros de texto definen generalmente a las niñas pequeñas como pasivas y temerosas y a los niños pequeños como aventureros y desafiantes. Las opciones curriculares comúnmente alientan a las niñas a realizar cursos en economía del hogar, mientras los niños son alentados a realizar cursos en matemática y ciencia. Los maestros atribuyen los fracasos de las niñas a la falta de competencia, pero atribuyen los fracasos de los niños a la falta de esfuerzo (Worell & Remer, 1992). Estos mensajes sociales son retazos de opresión internalizada; los mensajes externos se vuelven parte de cómo pensamos y sentimos. Las niñas pequeñas son desalentadas a querer jugar con camiones y trenes, los así llamados “juguetes de niños”, y se les dice que su valor personal descansa principalmente en ser lindas y agradables. Escasamente se alienta a las niñas a involucrarse en actividades que requieran autonomía o habilidad; se les dice que jueguen a “disfrazarse” y a “la casita”, mientras los niños son alentados a jugar al astronauta o al oficial de policía. En una edad temprana las niñas comienzan a devaluarse a sí mismas y sus deseos sinceros cuando comienzan a conformarse con las expectativas de la amplia s ociedad. Seidenberg (1970, p.134) menciona “ninguna mujer alcanzaría la fama o la gloria que pueda lograr al precio de ser llamada poco femenina. Este golpe bajo lleva a muchas mujeres a la desesperación”. Los conflictos y las expectativas de género comúnmente generan un falso sentido de self. Las mujeres son forzadas a aceptar las “reglas de género” que la sociedad estipula como necesarias EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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para ellas para ser ampliamente aceptadas por los hombres. Se espera de la mujer que sea siempre una dama, que nunca diga una mala palabra, golpee o se enoje. Debe esforzarse por servir al hombre y, sobre todo nunca actuar más inteligentemente o ganarle un juego a un hombre. La aceptación no cuestionada de estas reglas lleva a las mujeres a adoptar roles que no tendrían interés en aceptar si se les diera la oportunidad. Después de años de vivir una vida falsa y vacía el reservorio de enojo, frustración y resentimiento de una mujer crece y comúnmente se expresa a través de conductas auto-destructivas. Los estereotipos omnipresentes de rol sexual limitan el potencial de todos lo seres humanos. Cuando los individuos son forzados a satisfacer las expectativas de género fracasan al no lograr (o ni siquiera intentar lograr) habilidades o intereses en áreas diferentes de su m arco de género. Los individuos, especialmente las mujeres, que suscriben a orientaciones tradicionales de roles sexuales tienen una mayor incidencia de depresión y ansiedad, más baja autoestima y mayor aislamiento social que las mujeres que no adhieren estrictamente a roles y expectativas femeninas tradicionales (Worell & Remer, 1992). La Señora A. concurrió a terapia con una apariencia ultra-femenina y sin el más mínimo detalle de los así llamados rasgos masculinos (Lerner, 1988). Nunca había participado en juegos para niños y había evitado los juegos agresivos su vida entera. Parecía ser un modelo de domesticidad y feminidad. En los últimos tiempos, su novio y la sub-cultura feminista la habían estado presionando para liberarse, pero cuando ella trataba de cambiar su apariencia, aun en cosas pequeñas, para incluir más aspectos masculinos, tales como ponerse jeans, comenzaba a tener sentimientos de despersonalización y desrealización. A través de la psicoterapia, se volvió evidente que la Sra. A. mantenía su identidad sexual fundamentalmente a través de una estricta conformidad con las conductas adscriptas a su sexo que eran claramente diferentes de aquellas adscriptas a los hombres. El malestar de las mujeres deriva también de los estresores creados por la falta de apoyo de la sociedad para que puedan cambiar sus roles. Debido a que se han involucrado en nuevos roles, las mujeres han desarrollado un mayor sentido de self y de independencia, pero el rechazo de la sociedad a cambiar para con ellas ha minado este éxito. Las mujeres en nuevos roles laborales se encuentran con escasas opciones para el cuidado de los chicos, esposos que no desean tener la misma responsabilidad en la crianza y en el cuidado de la casa, y pocos empleadores dispuestos a establecer cambios flexibles y posiciones de trabajo compartido. El desafío de intentar equilibrar el trabajo con el rol tradicional de cuidado de la casa lleva a muchas mujeres a desarrollar una sobrecarga y una tensión entre sus roles. La tensión de roles implica demandas conflictivas de roles diferentes. Por ejemplo una mujer puede trabajar durante el día, volver a casa y cuidar de su familia en la tarde, y luego asistir a la escuela por la noche. Tiene cuatro roles diferentes que desempeñar (trabajadora, madre, esposa y estudiante) y la tensión de tener que desempeñar adecuadamente todos estos roles, es tremenda. El conflicto de roles implica roles antagónicos unos con otros, como cuando los elementos implicados en ser una buena madre comienzan a ser opuestos con los elementos de ser estudiante. Las presiones de uno de los roles comenzarán a aflorar y a inhibir al individuo del desempeño de sus deberes en los otros roles. Con el conflicto acerca de “abandonar” a los chicos en contextos donde otros los cuidan, muchas mujeres sienten que está siendo forzadas a elegir entre ser una buena madre y tener una carrera significativa, el fuego que alimenta esta culpa está asociado con los mensajes que envía la sociedad a las mujeres acerca de las prácticas de crianza correctas. El culpar a la madre o despotricar contra ella ubica a las madres como responsables por todos los problemas de los chicos. La psicología no contiene conceptos de conductas “aceptables” o valoradas para las madres (Caplan, 1989). Si la familia parece ser cálida y amorosa, está enmarañada y esto invariablemente es considerado culpa de la madre. Existe también un EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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estándar doble para describir a las madres y a los padres. Las madres son descriptas de acuerdo a cómo son, mientras los padres son descriptos por lo que hacen; si ambos padres se conducen exactamente de la misma manera, la conducta de la madre es descripta como “fría”, mientras que la del padre “es así”. El trauma sexual es otro importante contribuyente a la psicopatología entre las mujeres. Aquellas que han experimentado violencia sexual cuando niñas o siendo adultas ven el mundo a través de ojos diferentes que aquellas que no la han experimentado. Frecuentemente expresan sentimientos de alienación, de estar en una sintonía diferente de los demás y de distancia psicológica (Walker, 1990). La violencia contra las mujeres es terriblemente común, y sus consecuencias devastadoras pueden perjudicarlas por el resto de sus vidas, aproximadamente un cuarto de las mujeres americanas pueden haber experimentado alguna forma de abuso sexual infantil. Historias de abuso sexual infantil es comúnmente encontrada en una mujer adulta que sufre de trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, trastorno de stress postraumático y diversos trastornos disociativos. Las mujeres que han experimentado traumas sexuales son doblemente victimizadas (una durante el acto, y nuevamente por la sociedad, la profesión médica y la ley). Acerca del 60% de las violaciones son realizadas por gente perteneciente al entorno de la víctima (Worell & Remer, 1992). Pero los hombres que cometen este crimen son frecuentemente impunes. Culpar a las mujeres por la violación es una manera de negar la naturaleza violenta y traumatizante del crimen. Hacer responsables a las mujeres por la violación infiriendo que ellas han quebrado las reglas de la sociedad (siendo las reglas protegerse uno mismo todo el tiempo) genera que muchas mujeres no denuncien el acto y también evita que experimenten los sentimientos de enojo y pérdida por la violación. Se estima que solo el 20% de las violaciones son denunciadas, de aquellas denunciadas sólo el 10% de los perpetradores son encontrados culpables. En vez de ello, se hace a las víctimas sentir culpables y su ira encapsulada se manifiesta en síntomas patológicos (depresión, negación, ansiedad, problemas de sueño, baja autoestima y disfunciones sexuales, por nombrar algunas). El menor estatus económico de las mujeres se añade a la formación y mantenimiento del malestar. Las mujeres continúan siendo confinadas en ocupaciones de menor pago, menor estatus y de acuerdo a roles sexuales tradicionales (Worell & Remer, 1992); existe una clara desventaja económica en el ser mujer. La “feminización de la pobreza” es una triste frase que nos lleva a percatarnos de que las mujeres solteras y divorciadas y sus hijos constituyen una proporción cada vez mayor de la gente pobre, especialmente en los Estados Unidos (Goldberg & Kremen, 1990). Los grandes sesgos de género en lo que respecta al salario, los escasos beneficios sociales y las expectativas de que las mujeres tienen fundamentalmente responsabilidades por el cuidado de los hijos, todo esto conspira para mantener a las mujeres en una fragilidad económica y por lo tanto en posiciones de menor poder y mayor malestar. Como resultado de siglos de dependencia de los hombres, a las mujeres se les paga comúnmente menos que a los hombres y usualmente se encuentran bastante por debajo de ellos en su nivel de salario. La mujer trabajadora promedio tieen tan buena educación como e l hombre trabajador promedio (media escolar de 12.6 años), pero la mujer gana sólo 76 centavos por cada dólar que gana un hombre cuando ambos trabajan todo el tiempo a lo largo del año (U.S Bureau of Labor Statistics, 1997). Las mujeres representan el 80% de los trabajadores rasos, pero sólo el 40% de los gerentes y administradores (U. S. Department of Labor, 1997). La sociedad continúa valorando a los hombres en el lugar de trabajo, como se evidencia en el salario y en las diferencias de poder entre hombres y mujeres. El dinero no garantiza la salud mental, pero sí ofrece mayores recursos frente a las tensiones de la vida.


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El lugar de trabajo, en general es un contexto duro para las mujeres. Entre el 40 y el 90% de todas las mujeres trabajadoras ha sido sexualmente acosada, dependiendo de la definición (Worell & Remer, 1992). El acoso y la aceptación del mismo por una sociedad machista deja a las mujeres sintiéndose impotentes y con baja autoestima. También refuerza la visión de la mujer como un objeto sexual y niega que sean individuos inteligentes con capacidad de contribuir. Muchas mujeres sufren en su carrera cuando eligen tener hijos: sus empresas las rotulan como “sólo madres”, y repentinamente comienzan a desaparecer las promociones y los encargos importantes (Paludi, 1992). Además, las dificultades para movilizarse geográficamente y desarrollarse suelen transformarse en un techo. Aunque las mujeres pueden ver la cima de la jerarquía y se les informa que con paciencia y persistencia pueden alcanzarla, rara vez lo hacen. Dicho techo dificulta que las mujeres lleguen a las altas posiciones gerenciales; sólo el 3.6% de los directorios y el 1.7% de los consejos corporativos de las 500 empresas de Fortune son liderados por mujeres (Von Glinow & Krzyczkowska-Mercer, 1998). Sea cual fuere la patología, una cura se vuelve posible sólo cuando la causa es descubierta. Desde un punto de vista feminista, la causa de la conducta disfuncional está relacionada principalmente al género, no a los genes o a los cromosomas sino a los procesos de socialización, expectativas y discriminación de género. Las acciones correctivas, por lo tanto, son frecuentemente de naturaleza informativa y política. TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Aumento de conciencia. El aumento de conciencia es una parte vital de la psicoterapia

feminista. Para que una mujer pueda escapar de la opresión de la cultura machista, debe primero percatarse del impacto negativo que estos valores y expectativas han tenido en su vida. Es importante para ella entender cómo las fuerzas socio-políticas e interpersonales influyen en su conducta. Los hombres enfrentan menos discriminación, menos acosos y hasta cierto punto, menos expectativas rígidas de rol que las mujeres. Ambos sexos están sujetos a expectativas de rol, pero las mujeres comúnmente reciben los castigos más severos si rechazan acomodarse a dichas expectativas (Hyde, 1991). Las mujeres necesitan diferenciar entre lo que se les ha enseñado que es aceptable socialmente y lo que realmente es saludable para ellas. Millones de mujeres fueron criadas para ser “buenas niñas” (dóciles y sumisas) pero luego aprendieron que este estilo pasivo contribuye a la generación de déficits conductuales y malestar emocional. A las mujeres se les enseña a ser pasivas interpersonalmente en vez de asertivas, por ejemplo, es probable que experimenten más depresión, trastornos alimentarios y conflictos sexuales que sus asertivos contrapartes (McGrath, Keita, Strickland & Russo, 1990). El aumento de la conciencia ayuda a descubrir los propósitos subyacentes de la conducta. Las mujeres pueden darse cuenta de que normalmente no hacen cosas porque realmente lo quieran, sino más bien porque la sociedad espera de ellas que actúan de determinada forma. Las conexiones entre las situaciones externas y los problemas psicológicos aparecen comúnmente cuando una mujer se percata que la razón por la que no se siente plena es porque rara vez ha hecho algo simplemente para ella misma, que sus acciones han sido siempre en respuesta a las expectativas de los otros. Consideremos el caso de la Sra. J. Una mujer de treinta años de edad, casada con un marido exitoso financieramente y madre de una pequeña niña (Lerner, 1988). Concurrió a terapia quejándose de depresión, mencionando que su vida “iba a ninguna parte”. La Sra. J. describía a su esposo como un “brillante trabajólico”, quien se involucraba en ciclos repetitivos de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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distanciarse y dominar la familia. No le había “permitido” trabajar hasta que su hija entró al jardín de infantes. La paciente ahora estaba aburrida y no se sentía satisfecha con su trabajo actual, y quería volver al colegio para graduarse aunque temía que su esposo nunca podría soportar su competencia o su involucramiento en algo que lo excluyera. Al mantenerse bajo los dictados de la cultura y de la complementareidad matrimonial prescripta, la paciente había tenido el deber de funcionar en menos, haciendo a un lado sus propias ambiciones para complacer a su esposo y preservar la armonía. El aumento de conciencia en el terapeuta acerca del posible sesgo sexual y el estereotipo de rol sexual es el comienzo del trabajo de éste. Muchas disciplinas de salud mental han adoptado principios relacionados a los sesgos de rol sexual. La tabla 12.1 ofrece trece guías para la terapia con mujeres promulgada en los ’70 por la Asociación Psicológica Americana (American Psychological Association, 1975, 1978). Los psicoterapeutas responsables se comprometen a examinar cotidianamente su propia práctica y lenguaje para salvaguardarse de estereotipos de género y para aumentar su propia conciencia acerca de las características de la psicoterapia. Tabla 12.1 Guías para la terapia con mujeres 1. La conducción de la terapia debe estar libre de constricciones basadas en definiciones de roles de género, y las opciones exploradas entre cliente y profesional deben estar libres de estereotipos de rol sexual. 2. Los psicólogos deben reconocer la realidad, variedad e implicancias de las prácticas discriminadoras sexuales en la sociedad y deben facilitar el examen por parte del cliente de las opciones para lidiar con tales prácticas. 3. El terapeuta debe estar en conocimiento de los hallazgos empíricos actuales acerca de roles sexuales, sexismo, y de las diferencias individuales resultantes de la definición de identidad de género del cliente 4. Los conceptos teóricos empleados por el terapeuta debe estar libres de sexos sexuales y de estereotipos de rol sexual. 5. El psicólogo debe demostrar aceptación de las mujeres como equivalentes a los hombres mediante el uso de un lenguaje libre de rótulos peyorativos. 6. El psicólogo debe evitar establecer la fuente de los problemas personales dentro del cliente cuando son atribuibles con mayor propiedad a factores situacionales o culturales. 7. El psicólogo y los clientes plenamente informados acuerdan mutuamente acerca de los aspectos de la relación terapéutica tales como la modalidad de tratamiento, factores temporales y arreglos de honorarios 8. Debido a que es reconocida la importancia de la disponibilidad de información adecuada para la familia del cliente, el privilegio de la comunicación acerca del diagnóstico, pronóstico y progreso reside en última instancia en el cliente, no en el terapeuta. 9. Si se emplean procesos autoritarios como técnica, la terapia no debe dar como resultado el mantenimiento o reforzamiento de la dependencia estereotipada de las mujeres. 10. Las conductas asertivas del cliente deben ser respetadas.


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11. El psicólogo cuya cliente mujer haya sido sujeto de violencia en la forma de abuso físico o violación debe reconocer para sí y ante la mujer que ésta es víctima de un crimen. 12. El psicólogo debe reconocer y alentar la exploración de la sexualidad de los clientes femeninos y debe reconocer su derecho a definir sus propias preferencias sexuales. 13. El psicólogo no debe tener relaciones sexuales objeto sexual

con una cliente ni tratarla como un

Los terapeutas feministas poseen una variedad de opciones que consideran el aumento de la conciencia. Una tarea es apoyar a la paciente, alentarla en lo que sea que sienta que sería beneficioso para ella, pero también educarla en los métodos sociales sexistas y en las cogniciones individuales. Los terapeutas explican a los clientes las expectativas injustas que han sido socializados para aceptar y los alientan a evaluar la influencia de los roles sociales y las normas en sus problemas. A través de la utilización de la apertura personal y el apoyo mutuo, los terapeutas alientan a las clientes a volverse más autónomas y auto-dirigidas. Al aumentar la conciencia, un terapeuta feminista puede tanto educar como comprender, algo que es comúnmente difícil de lograr en las psicoterapias tradicionales. Los terapeutas feministas caminan por un sendero angosto: demuestran cómo las mujeres son sujetas a expectativas y limitaciones impuestas por una sociedad sexista, pero también refuerzan la idea de que las mujeres no deben aceptar el rol de víctima pasiva. Muy poco o demasiado inclinado a cualquiera de los lados probablemente retarde la mejoría. Los terapeutas derivan con libertad a las clientes a grupos que apoyen principios feministas y que ayuden con el proceso terapéutico. Grupos de mujeres, grupos de abuso doméstico, entrenamiento asertivo, análisis de poder y análisis de rol sexual son algunos ejemplos de la variedad de grupos educacionales que están basados en principios de la terapia feminista. Los grupos de análisis de poder están diseñados para aumentar la conciencia de las mujeres de las diferencias de poder existentes entre hombres y mujeres y para empoderizar a las mujeres para tener influencia sobre las situaciones interpersonales e institucionales de sus vidas. De modo similar, los grupos de análisis de rol sexual están diseñados para aumentar la conciencia de las mujeres de cómo las expectativas de rol sexual de la sociedad las afectan adv ersamente y también para entender las formas en las cuales hombres y mujeres son socializados en la sociedad de forma diferente. Los grupos de aumento de conciencia son un componente integral de la terapia feminista, estos grupos, inicialmente una rama del movimiento por la mujer, implican grupos de mujeres que se encuentran regularmente para discutir sus vidas como mujeres. Comparten información acerca de sus vidas e identifican temas comunes en sus experiencias. Una mujer que está siendo abusada por su esposo puede involucrarse en un grupo de aumento de conciencia y descubrir en consecuencia que diversos miembros del grupo también han sido abusadas. El conocimiento de que no está sola en su reclamo puede ayudar a que la mujer se sienta menos aislada; incluso más, las experiencias y consejos de los miembros del grupo pueden lograr que busque la ayuda que necesita inmediatamente. Las mujeres logran entender que sus experiencias frente a la discriminación y la violencia no son incidentes aislados que las involucran sólo a ellas mismas, sino que son experiencias universales de las mujeres. La biblioterapia conlleva el aprendizaje del cliente acerca de sí misma y de su contexto a través de la lectura. Leer libros y artículos referidos a puntos terapéuticos educa al cliente y reduce la diferencia de conocimiento entre el terapeuta y éste. Ejemplos conocidos son libros relacionados con la asertividad, el abuso sexual, la salud de la mujer, la co-dependencia, la discriminación laboral, temas relacionales y preocupaciones de la familia de origen. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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CAPÍTULO XIII TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS, CENTRADAS EN LA SOLUCIÓN Y NARRATIVAS Diane había sido dejada; sin ceremonias e inesperadamente dejada por su novio de mucho tiempo en la mitad de la última parte de la universidad. ¡Cómo pudo! ¡Y dejada por un buen amigo suyo! Su corazón se sentía como si lo hubiesen rajado y tirado por el piso. ella alternaba entre el duelo y la rabia, un momento sollozando y siendo incapaz de salir de la cama, y al rato fantaseando alguna venganza asesina. ¡Cómo pudo él! Su primer amor verdadero, su primer compañero sexual, su primer alma compañera. Para hacer las cosas peores, la madre de Diane parecía tan angustiada como en realidad estaba. Su madre intentaba ser apoyadora y confrontadora; después de todo, ella era una talentosa psicoterapeuta comprometida con el trabajo lento y orientado al insight. Todavía ella insinuaba oscuramente, a Diane en su casa y a mí en la llamada de derivación, la existencia de “vulnerabilidades relacionales” y “traumatización emocional” resultante de su ruptura. La madre – terapeuta esperaba meses, quizás años, de terapia semanal intensiva para tratar las raíces del problema. Pero Diane quería salir de la crisis, no cavar en la arqueología de su vida emocional. Cuando yo (JCN) le pedí que describiera sus metas para la psicoterapia, ella repuso inmediatamente “No dejar que esta sacudida eche a perder el resto de mis años de universidad. Volver a mi vida.” Cuando yo la invité a imaginar que esa noche, después de nuestra primera sesión ella volvía a casa y se dormía y un milagro ocurría que resolvía el problema que la había traído a psicoterapia, ¿qué notaría que fuera diferente?, Diane tenía lista su respuesta: “Me levantaría feliz por la mañana, planificando mi día, previendo mi práctica de basketball y pensando acerca de mis amigos.” Diane sabía el camino hacia su salud y cómo llegar. En desmedro de las expectativas de su madre de meses de pesada psicoterapia, Diane terminó su trabajo en sólo cuatro sesiones. Ella había llorado demasiado en la semana entre ser dejada –lo que ella rebautizó como “el día de la liberación”– y nuestro primer encuentro. Ella apeló a sus herramientas y recursos como estudiante universitaria para recuperar su vida. Regresar al basketball, regresar a los amigos que quizás ella no veía a causa de su galán, y, lo más importante, regresar a sus propios intereses e identidad, separada de su novio. Ella leyó el best – seller Reviviendo a Ofelia (Pipher, 1994) en una noche, declarando que ella también se había perdido totalmente a sí misma en una relación, como tantísimas mujeres adolescentes. Después de cuatro sesiones en busca de soluciones, no problemas, Diane se sintió con poder para dirigir su recuperación y movilizar sus recursos. Al cierre de nuestra última sesión, sólo dos meses después de que me vio por primera vez, Diane se volvió hacia mí y dijo “Hemos sorprendido realmente a mamá. Ella se hizo pis la primera vez cuando decidimos vernos cada dos semanas; si hubiéramos obrado a su manera, Ud. me hubiera visto dos veces por semana. Pero, tanto como la amo a ella, el paciente sabe aveces qué es lo mejor para él, no el terapeuta. Y a veces la terapia no debe ser tan larga. Yo probé eso para mí y para mamá.” En este capítulo, cubrimos dos nuevas entradas a la escena psicoterapéutica que llamaremos colectivamente como constructivista (Neimeyer, 1993; Neimeyer & Mahoney, 1995). Estas terapias comparten tres rasgos distintivos: cada una es una nueva terapia “breve”, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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promediando con frecuencia sólo 4 ó 5 sesiones; ambas focalizan en los cambios y recursos como opuestos a las causas de los problemas; y cada una enfatiza la perspectiva única, subjetiva o narrativa auto – construida del cliente como contrastando con una realidad “objetiva” o consensual. Consistente con la naturaleza breve de esas terapias, este capítulo será relativamente breve. Comenzamos con la terapia centrada en las soluciones y luego examinamos la terapia narrativa. Un esbozo de la construcción de teorías y terapias La mayor contienda filosófica en los campus de las universidades incita al constructivismo contra el empirismo. El reclamo central del constructivismo acerca del conocimiento es que el conocedor no alcanza –de hecho no puede– bajo ninguna circunstancia, el conocimiento de la realidad que sea objetivo o independiente del conocedor (Held, 1995). La realidad no está ahí para ser encontrada; la realidad es construida dentro de cada uno de nosotros. No podemos alcanzar el conocimiento de cómo es realmente el mundo. Todo conocimiento es relativo al constructo, cultura, lenguaje o teoría que aplicamos a un fenómeno particular. No podemos conocer a los pacientes y a sus problemas pura y directamente: sólo podemos conocer nuestras interpretaciones de los pacientes y de sus problemas. Distintas teorías, lenguas y culturas, resultan en percepciones muy diferentes del mismo cliente y de su condición. Veamos a la Sra. C., por ejemplo. Cada sistema terapéutico en este libro puede hacer un caso preciso debido a su particular construcción de la Sra. C. y su trastorno obsesivo compulsivo. La Sra. C., por sí misma, participa activamente en la construcción de su propia realidad. Su realidad está llena de cosas amenazadoras, como la ropa interior, que necesita ser evitada. El empirismo sostiene que dados los métodos científicos correctos, podemos descubrir un conocimiento confiable y válido acerca de la Sra. C. y su condición obsesivo – compulsiva. Aplicando métodos científicos puede resultar en un conocimiento adecuado de la realidad en la cual la Sra. C. fue socializada, las causas reales de su condición y consecuentemente las mejores soluciones para ayudarla a superar sus comportamientos obsesivo – compulsivos. A este punto en la historia podemos no haber desarrollado todas las tecnologías científicas que necesitamos, tales como test psicológicos y entrevistas interpersonales, para alcanzar el acuerdo científico sobre las causas y las curas para el caso de la Sra. C. Pero estamos progresando hacia tales medios científicos para conocer la realidad de casos tan complejos. Los constructivistas cuentan con que la ciencia es sólo otra construcción social. Distintos científicos en distintos momentos de la historia, estudiando en diferentes contextos culturales, han construido teorías muy diferentes de la realidad. La diversidad de teorías en este libro no es una condición temporaria que desaparecerá en la medida en que la ciencia psicoterapéutica progrese. La diversidad de teorías es una condición permanente que refleja la complejidad y la individualidad de cada cliente y cada conocedor (Mc Namee & Gergen, 1992). Nuestros clientes están verdaderamente abiertos a una diversidad de interpretaciones alternativas. Esto es parte de lo que protege sus individualidades (Held, 1995). Ellos no pueden ser reducidos a un conjunto de leyes universales o principios que puedan dar cuenta de la condición de únicos de su personalidad y su psicopatología. Las personas son como grandes poemas. Cada uno de nosotros que interactue con una persona o un poema percibe algo diferente. Los críticos literarios han construido una multitud de significados e interpretaciones para un simple poema, tal como “The waste land”, de T. S. Eliot. Cuando se le preguntó sobre el significado de todas esas interpretaciones de cuando él e scribió su poema, Eliot respondió “No lo hice entonces, pero lo hago ahora.”


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Semejante criticismo literario postmoderno ha barrido con una tormenta las humanidades. Las ciencias resisten, insistiendo en que el conocimiento en ciencia es el resultado de la validación y la replicación, y no la interpretación. ¿Es la psicoterapia una ciencia o un arte ¿Se basa el conocimiento acerca de la personalidad, la psicopatología y la psicoterapia en una realidad que podemos descubrir? ¿O son los terapeutas dejados siempre solos con su conocimiento del lenguaje, la teoría y la “realidad” que ellos y sus clientes construyen e interpretan juntos? Dada la creciente popularidad del constructivismo en lo académico, no es sorprendente que un creciente número de terapias basadas en el constructivismo estén emergiendo del movimiento postmoderno. En este capítulo exploraremos dos de las más influyentes terapias basadas en el constructivismo social: la terapia centrada en soluciones y la terapia narrativa. TERAPIA CENTRADA EN SOLUCIONES Teoría de la personalidad y psicopatología La terapia centrada en soluciones comienza con asunciones refrescantes. Las personas son saludables. Las personas son competentes. Las personas tienen las capacidades para construir soluciones que pueden mejorar sus vidas. La psicoterapia puede ayudar a las personas a mejorar sus vidas centrándose en soluciones, antes que en problemas. Las teorías de la personalidad y la psicopatología se centran fundamentalmente en las causas más que en las soluciones, en problemas del pasado antes que cambios en el futuro. Hay una creencia de larga data acerca de que los terapeutas y los pacientes necesitan conocer las causas del comportamiento perturbador antes de poder encontrar soluciones para cambiarlo. Sin embargo, como ha demostrado el constructivismo, podemos no saber nunca las causas reales de los problemas de las personas. Podemos construir interpretaciones alternativas. Podemos aplicar diferentes teorías de la personalidad y la psicopatología en intentos por explicar los problemas de las personas. Pero podemos no conocer nunca la “realidad” de la personalidad y la psicopatología. Hay respetados empiristas, tales como muchos terapeutas conductuales, que rechazan el campo entero de la personalidad y la psicopa tología como intentos de explicar los problemas de las personas. Después de un siglo de búsqueda, las teorías de la personalidad han sido capaces de dar cuenta de muy pocos comportamientos humanos. Además, existe poca evidencia de valor que apoye la creencia de que la construcción de las causas lleve a mejores soluciones. El no conocer las causas del cáncer de mamas no evita a los oncólogos el curarlo. El por qué alguien devino bebedor hace 25 años (v. gr. presiones de sus pares) puede tener poco que ver con cómo va a cambiar el individuo ahora. El cambio está ocurriendo todo el tiempo. Las personas dejan de fumar o beber todos los días. Las personas devienen superan la depresión y la ansiedad todos los días. El hecho es que la mayoría de los problemas se resuelven sin psicoterapia, lo cual da cuenta de las competencias de los individuos. Y pocas personas que resuelven problemas por su cuenta tienen teorías de la personalidad y la psicopatología. ¿Qué reemplaza a la causas pasadas de los problemas como la personalidad y la psicopatología en la terapia centrada en soluciones? ¿Cuál es la fuerza que puede ayudar a las personas, incluyendo los terapeutas, a cambiar desde el esfuerzo por centrarse en los problemas a la EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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empresa de centrarse en las soluciones? Si las respuestas no van a ser encontradas en el pasado, entonces lo que queda es el presente y el futuro. ¿Qué puede arrojar a las personas a un futuro más sano y feliz? Metas más sanas y más felices. No podemos cambiar nuestro pasado; podemos cambiar nuestras metas. Mejores metas pueden sacarnos de lugares atascados y llevarnos a un futuro más promisorio. Antes que aprender todo tipo de características de personalidad y psicopatología, lo que el terapeuta breve y efectivo necesita saber son las características de las metas terapéuticas. Aquí hay criterios para construir metas bien definidas (Berg & Miller, 1992; Walter & Peller, 1992):  Positivas. Antes que tener metas negativas tales como “Voy a librarme de la bebida, la depresión o la ansiedad,” las metas deberían ser positivas. La palabra clave aquí es en vez de. En vez de beber, estar deprimido o ansioso, ¿qué cosas positivas va a hacer Ud.? Una simple pregunta terapéutica para establecer metas es: “¿Qué va a hacer Ud. en vez de eso?”  Proceso. La palabra clave es cómo. “¿Cómo va a llevar a cabo esa alternativa más saludable o más sana?”  Presente. En cambio ocurre ahora, no ayer ni mañana. La frase clave aquí es en el camino. Una pregunta simple para ayudar es “Cuando te vayas de aquí hoy, y estés en el camino, ¿qué estarás haciendo diferente, o diciéndote diferente a ti mismo?” Hoy, no mañana.  Práctico. “¿Cuán alcanzable es esa meta?” la palabra clave es alcanzable. Los clientes que quieren que cambie su esposa, empleador, padre o profesor, están buscando soluciones inalcanzables y se van a ubicar fuera de los problemas.  Tan específico como se pueda . “¿Qué tan específicamente estará Ud. haciendo esto?” Las metas globales, abstractas o ambiguas, tales como “pasar más tiempo con mi familia,” no son tan efectivas como: “Específicamente, haré una caminata de 15 minutos con mi esposa cada noche”, “Voy a ofrecerme para ayudar a entrenar al equipo de footbal de mi hija,” o “Llevaré a mi hijo a jugar al golf conmigo los sábados.”  Control del cliente. “¿Qué estará usted haciendo cuando la nueva alternativa ocurra?” la palabra clave es usted, el cliente, porque usted tiene la competencia, la responsabilidad y el control para hacer que las cosas mejoren.”  Lenguaje del cliente. Hay que usar las palabras del cliente para formar las metas, antes que el lenguaje de la teoría favorita del terapeuta. “Voy a tener conversaciones adultas semanales con mi padre” es más efectivo que “Voy a resolver mi conflicto edípico con mi padre.” En lugar de personalidad y psicoterapia, en lugar de problemas y pasado, la psicoterapia procede en el presente guiada por metas específicas y positivas construidas en el lenguaje del cliente y bajo el control del cliente. Teoría del proceso terapéutico Dado que las personas pueden estar estancadas repitiendo patrones pasados a causa de que se centran demasiado tiempo y energías en sus problemas, la meta de la terapia es cambiar el foco tan prontamente como se pueda hacia soluciones en el presente que van a sostener metas más saludables y felices en el futuro. Hablar del problema mantiene el foco en el problema, de modo que el cambio terapéutico implica un cambio a hablar de soluciones .


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Elevación de la conciencia . Demasiados clientes ingresan a terapia preocupados con problemas.

“Estoy deprimido todo el tiempo.” “Mi esposa y yo estamos siempre peleando.” “Soy una verruga preocupada.” “No puedo dormir.” La respuesta natural parecería ser preguntar “¿Por qué? ¿Por qué estás deprimido? ¿Por qué tu beber está fuera de control? ¿Por qué está Ud. y su esposa siempre peleando?” Los terapeutas podrían aplicar sus teorías favoritas para construir respuestas a estas preguntas causales. Pero ¿ayuda eso? Ellos podrían ayudar a sus clientes a volverse todavía más conscientes de sus problemas y de multitud de experiencias pasadas que pueden haber contribuido a sus problemas. La construcción de elegantes explicaciones para eventos en el pasado podría permitir a los clientes y a los terapeutas sentirse mejor, pero ¿vivirán mejor los clientes? Los terapeutas centrados en las soluciones ayudan a sus clientes a volverse más conscientes de las excepciones a sus patrones de problemas (Miller, Hubble & Duncan, 1996). “Cuándo son los momentos en que Ud. no se siente deprimido?” “oh, cuando Ud. va a la iglesia, y cuando jue ga a l golf, y cuando escucha su música favorita.” Elevar la consciencia de tales excepciones puede ayudar a crear soluciones. “¿Cuándo ha tenido Ud. más control sobre la bebida?” “Oh, cuando asistía a Alcohólicos Anónimos (AA) regularmente, y cuando estaba más en contacto con su espiritualidad, y cuando estaba cerca de gente que se preocupaba por Ud.” ¿Hay claves en tal consciencia aumentada acerca de cómo los controles sobre la bebida podrían ser reconstruidos? Son raros los clientes que no tienen excepciones a sus momentos de perturbación. Para todos aquellos que están teniendo especiales dificultades para focalizar en excepciones más positivas a sus problemas, sus terapeutas pueden formularles la pregunta milagro. “Si por milagro, Ud. se encontrara libre de sus problemas de la noche a la mañana, ¿cómo serían distintas las cosas?” Construyendo en la imaginación excepciones a un mundo lleno de problemas puede ayudar a los clientes a volverse más conscientes de que su realidad actual no tiene por qué ser su única realidad. El milagro de la terapia puede ser ayudar a los clientes a transformar su realidad imaginada en metas prácticas y específicas que ellos puedan alcanzar.

Elección. Las metas que elegimos determinan el futuro que vivimos. En la medida en que los clientes devienen más conscientes de las excepciones actuales a su vida llena de problemas, ellos pueden elegir crear más de esas excepciones. Los clientes que ingresan a terapia centrados en una vida llena por la depresión pueden elegir participar en más funciones de la iglesia, jugar golf más seguido y escuchar más música favorita, específicamente música que eleve el ánimo. El cliente que estaba centrado en problemas con el alcohol podría elegir centrarse en soluciones al alcohol con metas inmediatas como la asistencia diaria a AA, la lectura de materiales religiosos y que le den inspiración, y el inicio de una mayor socialización con personas a quienes él les importe. Aquí hay cuatro guías para elecciones terapéuticas (Walter & Peller, 1992): 1. Si funciona, no lo arregles. Elige hacer más de eso. 2. Si funciona un poco, elige construir sobre eso. 3. Si nada parece funcionar, elige experimentar, incluyendo la imaginación de milagros. 4. Elija abordar cada sesión como si fuera la última. El cambio comienza ahora, no la semana próxima. Aquí, unos caminos para construir soluciones (De Shazer, 1985, 1988, 1994). EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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 Foco en las metas . La terapia comienza focalizando en metas en el presente que puedan construir un futuro mejor. “¿Cuál es su meta al venir aquí?” El terapeuta encuadra el tratamiento alrededor de las metas en el presente, antes que en los problemas del pasado. “¿Qué lo trae aquí?” es una apertura que tiene muchas más probabilidades de alentar a los clientes a seguir centrándose en el pasado.  Foco en la solución. “Cuando el problema esté resuelto, ¿qué estará Ud. haciendo de diferente? ¿Está listo el cliente para empezar a hacer una pequeña parte de eso ahora? Si lo está, empiece a cambiar inmediatamente.  Foco en la excepción. “¿Cómo, eso que Ud. va ha hacer diferente, está pasando en alguna medida ahora?” o “¿Cuándo no ocurre el problema?” estas son preguntas conocidas como encontradoras de excepciones que construyen sobre las fuerzas de los clientes.  Elección o espontaneidad. Los hechos libres de problemas ¿ocurren por elección, deliberada, intencionalmente? ¿O esos momentos felices y sanos ocurren de manera espontánea, accidental o impredecible? Si las excepciones son percibidas como estando ya bajo el control del cliente, entonces se puede construir metas específicas que alienten al cliente a elegir hacer más de lo que ayuda. Si las excepciones son vistas como más espontáneas, tales como cuando los amigos pasan por casa entonces el foco está en encontrar cómo tales eventos pueden ocurrir, tal como invitando a los amigos a que pasen. Si el cliente responde a cualquiera de esas preguntas diciendo “No sé,” el terapeuta debería dejar saber al cliente que eso es un buen signo. Este proceso es nuevo para el cliente. Ayudará al cliente a pensar diferente y a empezar a construir alternativas que pueden no haber sido imaginadas antes.  Pequeños cambios llevan a grandes cambios . Las sesiones de seguimiento construyen sobre las ganancias y las metas que son construidas en el comienzo de la terapia. Como decía uno de mis clientes, “Cambiarme a mí es como girar un carguero, más que un bote rápido. Despacio, gradualmente al principio. Pero una vez que tengo una nueva dirección, no hay modo de volverme atrás.”  Cada solución es única . Tanto como cada cliente es un individuo único, del mismo modo cada solución es única. Los terapeutas necesitan estar preparados para sorprenderse. Aquí hay una solución creativa construida por una mujer anciana que vivía sola en el centro de una ciudad. Para ayudar a liberarse a sí misma de la depresión, ella se unió a tres iglesias: ¡Católica, Bautista y Evangélica! Recibió el triple de apoyo social, tuvo el triple de oportunidades sociales, y mucho menos tiempo vacío para deprimirse. El hecho de que la mayoría de las personas construyan sus vidas alrededor de una sola denominación, no le prohibió ser ecuménica.  Las soluciones evolucionan fuera de las conversaciones . Ya sea desde auto – diálogos o hablando en terapia, las soluciones emergen de los diálogos. Si la terapia nos alienta a hablar acerca de los mismos viejos problemas que ya conocemos demasiado, entonces es más probable que permanezca nuestro viejo y conocido self. El cambio comienza hablando acerca de soluciones. Si la terapia va a ser breve, entonces los diálogos terapéuticos deberían focalizarse en soluciones tan pronto como sea posible.  El lenguaje es nuestra realidad. Muéstrennos un terapeuta cuyo lenguaje está lleno con términos técnicos acerca de personalidad y psicopatología, y nosotros les mostraremos un terapeuta que está preparado para hacer terapia de largo plazo que repite el pasado. Muéstrennos un cliente que empiece a hablar acerca de metas EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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prácticas y personales en el presente, y nosotros les mostraremos un cliente cuya realidad está cambiando. Relación terapéutica Como la terapia centrada en las soluciones está diseñada para ser breve, el terapeuta juega un rol más activo en cambiar el foco lo más rápido posible desde los problemas a las soluciones. El terapeuta guía al cliente gentil pero persistentemente en la ex ploración de sus fuerzas y en la construcción de soluciones. Una vez que el foco está en las soluciones, el cliente está mucho más a cargo. Los clientes son expertos en qué metas quieren construir. Las metas son siempre únicas para cada cliente y son construidas por el cliente para crear un futuro mejor. Los clínicos centrados en las soluciones son expertos en el proceso y la estructura de la terapia; ayudando a los clientes a construir sus metas dentro de marcos que puedan producir soluciones exitosas. La relación fundamental, entonces, se parece a una colaboración multidisciplinaria entre expertos. Cada experto, el cliente y el terapeuta, contribuye a construir una solución compartida. Cuestiones prácticas Como ocurre con los equipos multidisciplinarios que colaboran para crear soluciones a los problemas, las relaciones terapéuticas duran sólo lo necesario para construir una solución aceptable. Notablemente pocas sesiones terapéuticas son agendadas. No se pierde tiempo en apuntar cada psicopatología o investigar cada etiología. En esta terapia efectiva en el tiempo se busca soluciones tan pronto como sea posible. El tratamiento orientado a las soluciones está diseñado para empezar, no para terminar, el proceso de soluciones. Como colaborador, el cliente es capaz de continuar implementando la solución largo tiempo después de que la terapia ha terminado. Empezar la terapia en una manera tan efectiva en el tiempo, limita la tendencia de los clientes a volverse dependientes de los terapeutas expertos que puedan adivinar las causas de sus trastornos y aplicar las mejores soluciones terapéuticas dentro de las sesiones terapéuticas. La terapia orientada a las soluciones es, de hecho, breve. El número promedio de sesiones ronda entre tres y cinco. Un estudio de 275 clientes que solicitaron servicios en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee resultó en la siguiente distribución por duración del tratamiento (De Jong & Hopwood, 1996): Número de sesiones 1 2 3 4 5 6 7 o más

Número de casos 72 80 47 31 20 10 15

Porcentaje de casos 26% 29% 17% 11% 7% 4% 6%

Como se ve, más del 80% de los pacientes vino por 4 sesiones o menos, con un promedio de sólo 2,9 sesiones. La terapia centrada en soluciones ha sido aplicada a virtualmente todo trastorno de conducta y en todos los formatos. El foco breve es particularmente valorado para tratamiento de problemas leves y trastornos adaptativos (Araoz & Carrese, 1996) pero también ha sido recomendada para EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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“pacientes mentales crónicos” (Booker & Blymyer, 1994; Webster, Vaughn & Martínez, 1994). Los conceptos fundamentales –usar lo que ya está funcionando, poner el énfasis en las fuerzas existentes, hablar en el lenguaje de las soluciones, y escuchar las creencias de los clientes – se aplican a settings de pacientes internos con pacientes tratados históricamente como incompetentes. Aunque la terapia centrada en las soluciones fue inicialmente introducida como terapia familiar en el Mental Research Institute de Palo Alto, California (ver capítulo 11) y en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, Wisconsin, ahora también es ampliamente practicada en el formato individual. TERAPIA NARRATIVA Mientras que los terapeutas centrados en soluciones sostienen que los clientes construyen su futuro por medio del uso de metas que ellos eligen en el presente, los terapeutas narrativos afirman que los clientes construyen su pasado mediante historias que ellos cuentan en el presente. El pasado puede ser cambiado construyendo nuevas narraciones o historias. Pensemos cómo la historia de los Estados Unidos está siendo cambiada por narraciones escritas por y acerca de mujeres, los americanos nativos y los afroamericanos, cuyas historias fueron omitidas por nuestra historia. Un realista o un empirista podría argumentar que uno no puede cambiar la realidad del pasado. Lo que fue, fue. Respuesta infantil, reponen los narrativos. Reconozcamos que “lo que fue” es lo que nuestros libros de historia cuentan. Uno puede conocer los libros de historia, pero no la historia. Y los libros de historia están siendo reescritos a medida que más y más gente reclama su libertad para contar sus historias. Los terapeutas narrativos son anti – realistas (Held, 1995). Ellos creen que no hay una realidad objetiva que exista detrás de nuestras historias. La “realidad” en la cual existimos está fuera de las historias. Su – historia y su - historia61 es la realidad de cada cliente –única, personal, subjetiva, y afortunadamente abierta al cambio. Teorías de la personalidad y la psicopatología Las teorías de la personalidad y la psicopatología son las historias que los psicoterapeutas cuentan a sus clientes. Desafortunadamente, tales historias también pueden ser historias que los terapeutas imponen a sus clientes (Mc Namee & Gergen, 1992). Semejantes imposiciones teóricas o interpretaciones pueden ser opresivas por lo menos, y, lo que es peor, pueden llegar a ser destructivas. Por demasiadas décadas los terapeutas varones han tratado de convencer a las mujeres de que ellas estaban apestadas por la “envidia del pene.” La “Herstory ”62 de las mujeres tenía que ver con problemas relacionados a la “envidia del voto”, “envidia de la carrera”, “envidia del salario”, “envidia del poder político” y el abuso sexual. Por demasiado tiempo el abuso sexual de niños fue interpretado de acuerdo a la teoría dominante que sostenía que tales eventos eran fantasías infantiles basadas en el deseo infantil de tener sexo con un progenitor. La historia profesional acerca de los gays y lesbianas fue que ellos eran trastornos del DSM: desviados sexuales. No hay que maravillarse de que los terapeutas narrativos rechacen las teorías empíricas de la personalidad y la psicopatología. Es arrogancia profesional, por parte de los terapeutas, creer que ellos pueden decir a las personas quiénes son ellas. Los clientes deben ser libres de decirnos quienes son ellos y quiénes quieren ser. Las teorías son opresivas; buscan imponer una perspectiva sobre toda la gente. El hacerse pasar por la realidad es igualmente opresivo. N. de los T.: His-tory and her-story en el original: juego de palabras entre history (historia) y his/ her (adjetivo posesivos masculino y femenino respectivamente). 62 N. de los T.: Se ha respetado el original. Alude al juego de palabras mencionado en la nota anterior. 61


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No hay realidad; sólo hay historias que nosotros contamos sobre la realidad. Se dice que la realidad empírica es objetiva, fija en el tiempo, de modo que podamos eventualmente llegar a conocer la misma realidad. ¿Querría decir esto que una vez que la verdad es conocida acerca de lo que una persona saludable es, por ejemplo, todos nos esforzaríamos por ser la misma persona? Semejante clonación psicológica de los humanos debería ser vista tan antiética como su clonación biológica. Lo que el mundo necesita es diversidad, ni identidad. Aun los gemelos idénticos no tienen la misma identidad, la misma personalidad. Cada uno tiene su propia y única historia para contar, igual que cada cliente tiene su historia única para contar. Si vamos a proteger la libertad y la individualidad de nuestros clientes, entonces empecemos por rechazar cualquier empirismo que busque imponer la misma realidad sobre todos nosotros. Una de las maravillas de las narraciones es que son abiertas, en curso, no terminando nunca. Las narraciones históricas y científicas son abiertas, en curso y cambiantes. Así como nuestra historia cambia, igual cambiamos nosotros. Veamos cuán radicalmente ha cambiado nuestra sociedad cuando más mujeres, minorías y otras personas oprimidas han tenido oportunidades emergentes para contar sus historias. Si Ud. quiere saber su identidad, la realidad de quién es Ud., no se vuelva hacia la teoría de nadie. Vaya al capítulo siguiente de su propia historia. En lugar de teorías de la personalidad y psicopatología, los terapeutas narrativos nos alient an a confiar en historias (White & Epston, 1990, 1994). Los terapeutas narrativos, como finos críticos literarios, pueden ayudarnos a construir nuevos significados y nuevas interpretaciones acerca de quienes somos, quienes hemos sido, y quienes podemos dev enir. Teoría del proceso terapéutico Dado que nuestra experiencia de los problemas es función de las historias que hemos construido, entonces la resolución de los mismos emerge de la deconstrucción de nuestras viejas historias y la construcción de unas nuevas. Las narraciones terapéuticas deben ser construidas más conscientemente como historias liberadoras.

Aumento de la consciencia : primero necesitamos volvernos conscientes de cuánto de nuestra historia ha sido construido desde los discursos dominantes de nuestras familias y sociedades

(Mc Namee & Gergen, 1992). ¿Quiénes son las personas poderosas que nos dicen cómo pensar y sentir acerca de la vida y acerca de nosotros mismos? ¿Aquellos cuyo lenguaje definió al sexo como malo y a las calificaciones altas eran buenas? ¿Aquellos cuyas historias decían que ser espontáneo era peligroso y que ser controlado era seguro? ¿Quién construyó la realidad en la que los niños con mucha energía y entusiasmo serían diagnosticados y drogados como “Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad” (ADHD) 63, porque no pueden quedarse sentados por largas horas en clases aburridas? ¿Aquellos cuyos discursos dominantes declararon que las personas que prefieren su propia compañía y su propia imaginación sobre los superficiales discursos sociales son introvertidas, aisladas o antisociales? En el pasado, las personas poderosas tenían el privilegio de editar nuestras experiencias. Quizás algunos de ellos fueron lo suficientemente fuertes como para imponer significados a nuestras vidas, tales como “Soy un pelele; soy cobarde; soy tímido; soy horrible; soy un objeto sexual; soy un problema.” 63

N de los T.: En español se suele usar la sigla derivada de la denominación en lengua inglesa.


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En presencia de un terapeuta narrativo podemos devenir conscientes de que cuando hay que construir la historia de nuestras vidas, tenemos la posición privilegiada (White & Epston, 1990, 1994). Ningún conjunto de interpretaciones teóricas son impuestas sobre nuestras experiencias personales. Ninguna serie de diagnósticos dañinos va a reducirnos a ser un esquizofrénico, un bipolar, un obsesivo – compulsivo, un desviado sexual, un adicto, o un ADHD. Sólo se dan discursos terapéuticos en los cuales tenemos la posición privilegiada de ser a la vez lector y autor del texto de nuestras vidas. En la medida en que volvemos a contar nuestra historia, el psicoterapeuta puede ayudarnos a percibirnos a nosotros mismos desde múltiples perspectivas. ¿Quién no se hubiera sorprendido en el pasado de que nos estamos poniendo mejor y de que estamos haciendo mejor? ¿fue nuestra vida siempre así? ¿O hubo cambios y etapas? A medida que empezamos a percibir un mundo cambiante en el pasado, posemos empezar a percibir las posibilidades de cambiar el mundo en el futuro. Pero primero debemos volvernos conscientes de cuán poderoso se ha vuelto nuestro problema. Como en la historia dramática, contarla ayuda a tener un villano y una víctima. Personificando el problema ayuda a poner en perspectiva como un opresor que demanda mucho de nuestro tiempo, energía y sentido del self (White & Epston, 1990, 1994). Mi depresión es un demonio que demanda que yo escuche música triste, asista a dramas deprimentes, lea absurdas ficciones existenciales y cuente historias tristes. Mi adicción insiste en que yo salga tarde en la noche a clubes donde se chequean los tickets en la entrada y la gente se droga, adquiere cerveza, sexo y seducción. Mi postergación requiere que yo entregue tarde todo papel, cumpla tarde mis funciones y me revele contra las reglas de las otras personas posponiendo sus deseos tanto como me sea posible. Trazando la influencia de este carácter clave en nuestra vida, podemos leer más claramente qué tan determinados hemos sido por la descripción, la demanda y el desaliento de nuestros problemas. Pero también podemos buscar resultados únicos e inesperados. ¿Cuándo fueron las ocasiones en que fuimos el héroe o la heroína, cuando de hecho, o en nuestra fantasía, vencimos nuestro demonio? ¿Cuándo fueron las veces en que fuimos libres de nuestro problema, cuando escapamos al dominio y la opresión del problema? ¿Cuándo, como el zorro en el poema ruso, que escapaba de la jaula soviética errando libre por un mundo que no conocía, por un mundo que le daba miedo por ser tan original y nuevo? ¿Nos retiramos al confort y la seguridad de esa pequeña jaula? ¿Escapamos de la libertad, de la responsabilidad de tener que ser autores de una vida original?

Elección. ¿Estamos preparados para trazar una historia alternativa? Igual que ha habido tramas

contra nosotros, para suprimir nuestra sexualidad o para oprimir nuestra originalidad, nosotros podemos construir tramas a nuestro favor. Podemos elegir derrocar los discursos dominantes con nuestra propia voz, nuestras propias palabras, nuestra privilegiada perspectiva personal. Llevar un diario, por ejemplo, es una elección que afirma que nuestra palabra importa, nuestras experiencias son significativas. Escribir cartas a nuestros padres sin tener que preocuparnos de enviarlas, puede liberarnos de dar significados a partes de nosotros que han sido omitidas por mucho tiempo. El adulto en nosotros, el asertivo en nosotros, el enojado o el indulgente, podrían emerger cuando estamos relatando como es o como fue.

Refutar. Para construir una historia nueva necesitamos nuevas palabras, imágenes y

significados (Friedman, 1993). Para refutar nuestra construcción crónica, la terapia narrativa alienta el uso del lenguaje poético y vívido. A medida que nuestro lenguaje se vuelve más rico, nuestra experiencia se vuelve más rica. A medida que nuestras palabras tienen múltiples significados, nuestras vidas tienen más significado. Si nuestras vidas están demasiado vacías, estrechas, comunes, restringidos o desvitalizadas, es porque nuestro lenguaje es muy limitado. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En la terapia narrativa, los clientes pueden experimentar aspectos de ellos mismos que nunca han experimentado antes. Un rango más amplio de emociones –enojo, excitación, alegría, tristeza y ultraje– y contra el mismo significado soso, lóbrego y monótono que es tan deprimente. Excitación, anticipación, frustración y maravilla son palabras que pueden sustituir el lenguaje tieso, repetitivo, cargado, de la verruga preocupada. Uno de los signos más claros de que uno está cambiando es que las propias palabras están cambiando, pero uno no debería sustituir términos técnicos o científicos que tienen poco significado personal por palabras inservibles del pasado que sólo tienen significados de problemas. No sólo la terapia narrativa alienta a los clientes a experimentar un sentido de autoría en su contar y re – contar las historias de sus vidas, sino que también les permite protagonizar sus narrativas nuevamente construidas. Ellos son libres para ensayar en las sesiones de terapia, donde todas las ansiedades del actuar y el hablar otra vez pueden ocurrir en un lugar seguro y de aceptación. Sin embargo, los clientes son alentados a lanzar sus actuaciones en otros escenarios: con amigos que los aceptan al principio, luego con empleados o padres que han sido experimentados como parte del problema. Los padres de una cliente fueron tomados por sorpresa cuando ella empezó a compartir algo del rico diálogo que ella les había escrito en cartas no enviadas. No sólo habló acerca de su antigua historia, cuando ella tenía que ser “oh, tan perfecta” en su vestido, sus maneras, su tarea y su lenguaje. Ahora ella se expresaba en un estilo menos que perfecto, balbuceando y deteniéndose aveces, alto y emocional otras veces, lleno de colores e indispuesto otras veces. Después de un soliloquio particularmente emotivo que expresaba su extrañamiento respecto de sí misma y su padre, sus progenitores realmente rompieron en un luminoso aplauso y en lágrimas. Ellos también estaban cambiando. Relación terapéutica Idealmente, cada relación terapéutica es única: construida por un cliente particular y un clínico particular que conversan juntos en un tiempo, lugar y contexto particulares (Mc Namee & Gergen, 1992). La relación se desenvuelve en su diálogo; no está predeterminada por principios genéricos basados en una teoría estándar de la personalidad, psicopatología o psicoterapia. Sólo en su forma de relacionarse, la particularidad e individualidad de los clientes puede ser respetada y protegida. Idealmente, nada más necesita ser dicho. Pero en la práctica, si no hay principios guía generales, entonces no hay nada que pueda ser enseñado o aprendido. Nada puede ser generalizado de un cliente al otro o incluso de una sesión a la otra. La continuidad en la terapia es construida desde la historia que los clientes cuentan. La contribución general del terapeuta narrativo es guiar cuidadosamente a los clientes en la construcción de nuevas ediciones de sus historias que sean menos limitantes y más liberadoras. La enseñanza de las herramientas de la crítica literaria es lo que el terapeuta puede contribuir a la “realidad” de una historia. Los terapeutas pueden ayudar a los clientes a construir narraciones originales que fluyan hacia un futuro más libre. Si queremos apreciar la riqueza de las relaciones entre terapeutas y clientes, entonces necesitamos escuchar a interpretar los múltiples significados de sus diálogos. Aunque no hay una actitud terapéutica universalmente correcta, los terapeutas se esfuerzan por lo que ha sido llamado empatía narrativa (Omer, 1997). Distinto de la empatía externa, la cual describe al cliente desde afuera y desde el punto de vista de la teoría, la empatía narrativa intenta construir y expresar la lógica interna y emocional de los patrones problemáticos de los clientes. El criterio de una narración empática es que la misma elicita en el cliente la respuesta “¡Ese soy yo!” EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Cuestiones prácticas En vistas de la singularidad de cada relación terapéutica podría parecer imposible describir cualquier práctica común para la terapia narrativa. Distinto de la terapia centrada en soluciones, la longitud de la terapia narrativa puede variar considerablemente. Hay una preferencia por la terapia breve, pero no hay ninguna teoría que requiera que la co – construcción de narraciones ocurra en un tiempo breve. En la práctica, las sesiones son de hecho estructuradas por el terapeuta en el standard de 50 minutos de duración como regla más que como excepción. Pero la terapia puede exceder las fronteras rígidas de esta regla porque los clientes continúan el proceso narrativo en los diarios o cartas que escriben. También se espera de los clientes que paguen sus sesiones con dinero real. EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS Las nuevas terapias centrada en la solución y narrativa se han tomado como modelo a sí mismas después de la antigua tradición clínica que favorecía unos pocos estudios y los testimonios de los terapeutas en vez de estudios controlados de resultados. Los teóricos y practicantes líderes han estado mucho más involucrados en aplicar terapéuticamente sus procedimientos que en investigar empíricamente su efectividad. Los textos líderes dedican sólo una o dos páginas a la investigación de resultados, y luego al mismo estudio de resultados no publicado llevado a cabo en el Centro de Terapia Familiar Breve (BFTC) en Milwaukee, Wisconsin (De Jong & Hopwood, 1996). En su condición de nueva psicoterapia en el barrio, la terapia constructivista está en su infancia. Los dos estudios de resultado en terapia centrada en solucione a la fecha son de diseños no controlados y no fueron publicados en revistas evaluadas. Sin embargo, los hallazgos comunican algún sentido de las prácticas típicas del tratamiento. En el estudio no publicado de 1988, Kiser contactó 164 clientes de BFTC a los 6, 12 y 18 meses de la finalización de la terapia. Usando medidas no estandarizadas, las indicaciones fueron de resultados altamente exitosos: 66% de los clientes decían que habían alcanzado sus metas y 15% decían que habían hecho mejoras significativas dentro de una media de 4,6 sesiones. Cuando los clientes fueron contactados a los 18 meses, la tasa de éxito había aumentado al 86% (citado en De Jong y Hopwood, 1996). Un éxito similar fue reportado en un estudio minucioso aunque no controlado de 275 clientes que se presentaron para tratamiento en el BFTC en 1992 y 1993. La mayoría de los clientes fueron vistos por alumnos supervisados por terapeutas mayores centrados en soluciones que escuchaban detrás de un espejo unidireccional. El 57% de los clientes eran afroamericanos, el 5% latino/hispanos, el 3% norteamericanos nativos, y el 36% blancos. Alrededor de la mitad estaban desempleados y la mayoría fueron derivados por agencias públicas de bienestar social. De Jong y Hopwood (1996) emplearon dos medidas de resultado. La primera medida intermedia involucró la pregunta escala formulada por terapeutas en cada sesión: “En una escala de uno a diez, donde diez es ‘los problemas por los que Ud. vino a terapia están resueltos,’ y uno es ‘los problemas están en el peor nivel en que han estado,’ ¿donde están estos problemas en esta escala?” en esta medida, el 26% no mostraron progreso ni empeoraron, el 49% mostraron progreso moderado (definido como 1 a 3 puntos más alto en la pregunta escala), y el 25% mostraron progreso significativo. La segunda medida fue obtenida contactando a los clientes en un seguimiento telefónico del tratamiento y preguntándoles si sus metas de tratamiento habían sido cumplidas. Los datos mostraron que el 45% de los clientes contactados (50% del total) dijeron que sus metas de tratamiento habían sido cumplidas, y un 32% adicional dijo que había hecho algún progreso hacia las metas. El 23% restante replicó EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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que no se había hecho progreso alguno. En un estudio no controlado como este, por supuesto, no tenemos comparaciones confiables de cuántos de estos clientes hubieran reportado éxito sin psicoterapia, con una terapia más larga, o con otro tipo de terapia. CRÍTICAS A LAS TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS Desde la perspectiva conductista Déjennos contarles una historia acerca de dos mujeres que sufrían de un terror mórbido de desarrollar cáncer de mamas. Muchas parientas de cada mujer habían muerto de cáncer de mamas. Conocidas de cada una habían desarrollado cáncer de mamas. Como exitosas mujeres de carrera, ellas habían demorado el tener hijos hasta la mitad de sus treinta. Cada una enfrentaba su ansiedad y depresión bebiendo y comiendo demasiado y haciendo muy poco ejercicio. De cara a los cuarenta, ellas encontraron a sus miedos aumentando y a sus capacidades de afrontamiento disminuyendo. Nan consultó a una terapeuta narrativo y le contó su historia. Ella interpretó el texto como habiendo sido escrito primariamente por una sociedad que usara la ciencia para asustar a las mujeres que ponían más alta prioridad en el desarrollo de sus carreras que en tener hijos. Cosas malas como el cáncer de mamas le ocurrirían a tales mujeres, especialmente a aquellas que bebieran demasiado e hicieran muy poca dieta. Con la ayuda de su terapeuta, Nan co – construyó su propia historia en la cual una mujer era libre para cumplir con su carrera primero y no sería castigada por demorar el tener hijos. En esta construcción, cómo ella afrontaba era su propio asunto, en tanto que ello no violara los derechos de nadie más. Ella terminó su terapia narrativa con una fresca apreciación de su poder para contar su historia libre de temores y consecuencias negativas. Cuatro años más tarde, Nan murió de un cáncer de mamas no diagnosticado de larga data. Ann consultó a un terapeuta conductista quien le prescribió los métodos de desensibilización y exposición, validados por la investigación, para reducir su temor mórbido. La terapia preparó a Ann para enfrentar sus miedos, en pare mediante la realización regular de mamografías. Ann aprendió también de la literatura científica que el abuso de alcohol, dietas altas en grasas y estilos de vida sedentarios aumentaban los riesgos de sufrir cáncer de mamas y muchas otras enfermedades crónicas. Con la ayuda de su terapia, Ann desarrolló hábitos más saludables para enfrentar con la angustia emocional. Ella terminó la terapia conductista haciendo todo lo posible por reducir sus riesgos de sufrir cáncer de mama y otras enfermedades crónicas. Dos años más tarde, Ann fue diagnosticada en una etapa temprana del cáncer de mamas que fue exitosamente tratada con cirugía y quimioterapia. Desde una perspectiva psicoanalítica Si Uds. no tienen una teoría de la psicoterapia que pueda hacer justicia a las complejidades y desafíos de la personalidad y la psicopatología, entonces la solución es simple. Nieguen la realidad de la personalidad y la psicopatología. Prueben –¡el problema desaparece! ¿Probar? Este es otro problema que desaparece con el postmodernismo. Sólo los modernistas creen en la posición privilegiada del racionalismo y el empirismo: que a través de la razón y la experimentación podemos diferenciar entre la realidad y la fantasía. Los postmodernistas disfrazados de terapeutas constructivistas nos harían regresar al narcisismo infantil. ¡Rechacen el principio de realidad! ¡Derroquen al yo! La razón, la cognición y la objetividad no tienen un lugar privilegiado para ayudarnos a nosotros o a nuestros pacientes a determinar qué es real y qué no lo es. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La realidad es opresiva y nos aparta de ser libres para cumplir cada fantasía. Ésta fue la queja común de muchos clientes fijados en fantasías de cumplimiento de deseo. Ahora estamos oyendo la misma queja de los clínicos seducidos por la fantasía de que pueden reparar una psicopatología de toda la vida en un corto tiempo. La gratificación instantánea está disponible para todos –clientes, clínicos, y organizaciones gerenciadas de salud. Pero hay soluciones todavía más simples que la psicoterapia. La farmacoterapia es super eficiente en la construcción de una píldora para cada problema. La personalidad y la psicopatología son deconstruidas y disueltas en una terapia breve centrada en la solución. Lo próximo será la psicoterapia misma –deconstruida y disuelta por la realidad (¿o es la fantasía?) de la farmacoterapia. Podemos empezar a construir este valiente nuevo mundo libre de personalidad, psicopatología y psicoterapia colocando Prozac en el suministro público de agua, o Zoloft en todas las gaseosas diet. Desde una perspectiva humanística Aplaudimos el propósito postmodernista de intentar proteger el individualismo de la opresión del totalitarismo. Ciertamente, el siglo XX ha sido testigo repetidamente de la patología política y personal que puede ser impuesta en las personas en el nombre de la realidad. Ya sea que esa realidad sea construida desde el fascismo o el comunismo, el racismo o el sexismo, el colonialismo o el imperialismo, los resultados son los mismos. Personas privilegiadas en el poder que dominan el discurso pueden imponer sus verdades universales sobre todos. Si construimos una teoría o una ciencia en la cual una medida le calza a todos, entonces m ás vale que Ud. calce en ella. De otro modo, los que mandan pueden diagnosticarlo como un inadaptado –un trastorno de personalidad, un preso político o, simplemente, un problema. Cómo será tratado, depende de ellos. Ellos pueden rotularlo o difamarlo 64, encarcelarlo u hospitalizarlo, shockearlo con drogas, y sobre todo alienarlo. Alienarlo a Ud. de Ud. mismo si participa en su construcción social, o alienarlo de la sociedad si Ud. rechaza su realidad. El desafío para el clínico postmoderno es cómo proteger la particularidad de esa persona especial que existe en este particular lugar y tiempo. El problema es que en lugar de la opresiva generalidad de las verdades universales de la ciencia, los terapeutas narrativos se quedan con una sola herramienta. Ésta es la herramienta de la interpretación derivada de una crítica literaria que sostiene que cada lector particular es libre de dar nuevos significados a un texto – un poema, una obra de teatro o cualquier representación. Con esta metáfora en mente, cada individuo es deconstruido, descubriendo qué significado está faltando de su discurso dominante. Luego una nueva obra o representación es co – construida a través de conversaciones entre el cliente y el clínico. Sin embargo, examinemos cuán deshumanizante puede ser esta nueva construcción. Los poemas no sienten dolor, las personas sí. Las palabras no se preocupan, las mujeres sí. A las metáforas no les faltan emociones, a los hombres sí. El lenguaje no es responsable por cómo vivimos. Lo que es tan liberador de volverse adulto es que podemos tomar responsabilidad por lo que decimos y por lo que pensamos y hacemos. Podemos aprender lo que una vez fue una lengua extranjera, si lo elegimos. Podemos vivir en lo que una vez fue una cultura extraña, si eso es lo que queremos. En nuestra vida, aprendizaje y cambio, no estamos limitados por sólo una herramienta de conocimiento. Por más creativa y constructiva que sea una crítica literaria, no tiene posición privilegiada en ayudarme a saber quién soy yo y quién voy a devenir. Recordamos de nuevo la metáfora de Abraham Maslow de que si nuestra única herramienta es un martillo, entonces trataremos todo y a todos como si fueran clavos. Entonces, por favor, no N. de los T.: They can label you or libel you,… en el original. Juego de palabras entre label (rotular) y libel (difamar). 64


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intente martillar mis problemas reales como si fueran simples poemas, meras metáforas o textos temporarios. Si Ud. no tiene un modo de conocer quién soy yo como persona real, entonces yo no quiero saber quién es Ud. como psicoterapeuta. Desde una perspectiva integrativa ¿Quién dice que debemos elegir entre constructivismo y empirismo, palabras y números, arte y ciencia? Como científico y como terapeuta, tengo dos vías de conocimiento. El arte es la fuente de mi inspiración. La ciencia es la fuente de mi validación. Las obras de teatro, la poesía, la pintura y la música pueden todas crear una más profunda y rica apreciación de la humanidad. El teatro, por ejemplo, hace real, con frecuencia, que las contiendas interpersonales e intrapersonales de los individuos quiebren patrones y problemas contraproducentes. Las imágenes usadas en la poesía y la pintura pueden dar nuevos insights en el lado más oscuro de nosotros mismos que con frecuencia se esconde a la observación directa. La música da voz a un rango tan amplio de emociones que todos podemos experimentar si abrimos nuestros oídos. Éstas son vías maravillosas de conocimiento y expresión que pueden enriquecer nuestras vidas y nuestro trabajo con los otros. Al mismo tiempo, nuestras vidas y nuestro trabajo puede ser igualmente elevado por el descubrimiento de principios científicos que pueden ser generalizados a través de los problemas y la gente. Los métodos conductistas y las terapias cognitivas, por ejemplo, alivian el sufrimiento alrededor del mundo –independientemente de la cuestión de quién contó esa historia terapéutica primero en qué lenguaje. Nuestra búsqueda de principios válidos para progresar a través de las etapas del cambio, por dar otro ejemplo, nos ha habilitado para construir programas de tratamiento que puedan alcanzar a muchas más personas que la que era posible antes (ver capítulo 15). Tales principios generalizables nos permiten acercarnos a los clientes con la confianza de que sabemos algo especial que puede ayudarlos a cambiar. No tenemos que actuar como “ignorantes” que deben descubrir todo de nuevo con cada particular persona. Por supuesto, necesitamos estar abiertos a la comprensión de qué es de especial importancia para cada cliente individual, y qué cambios particulares mejorarían más sus vidas. Sin embargo, si no tenemos ningún conocimiento generaliz able para compartir, entonces cada cliente se reduce al aprendizaje por ensayo – error, el cual es ineficiente e inefectivo. Cada cliente tendría que reinventar la rueda del cambio. nosotros en psicología y en educación hemos sabido por décadas que el aprendizaje guiado es mucho más efectivo y eficiente que el aprendizaje por ensayo – error. La ética clínica dicta que escuchemos a nuestros clientes y a nuestra ciencia. Podemos asignar una posición privilegiada a aquellos en las artes y humanidades que pose en talentos especiales para construir una multitud de interpretaciones para la humanidad. Podemos también asignar una posición privilegiada a aquellos en las ciencias que tienen la habilidad para conducir investigación y testear teorías. Sus métodos científicos nos permiten rechazar todavía nuestras interpretaciones favoritas a favor de alternativas que coincidan con nuestros más firmes tests de validación. Pero ninguna teoría, literaria ni científica, puede coincidir con la prueba de la certeza absoluta. Como advirtió Nietzsche, no deberíamos dejarnos engañar por aquellos que sustituirían certeza por verdad. La ciencia tiene la posición privilegiada de contarnos qué es lo más probablemente válido dado todo lo que sabemos hasta la fecha. Desafortunadamente, en psicoterapia no tenemos, con frecuencia, suficiente conocimiento científicamente válido que pueda ser generalizado a una persona o problema en particular. Por ahora estamos obligados a regresar a las interpretaciones teóricas. La posición privilegiada aquí es la perspectiva profesional y personal del clínico y del cliente luchando juntos por comprender EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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y modificar problemas particulares. Sus perspectivas serán probablemente más válidas y más útiles cuando ellos estén informados por lo mejor que la ciencia y el arte de la psicoterapia tengan para ofrecer. UN ANÁLISIS NARRATIVO POR LA SRA. C La Sra. C. ha contado y re – contado su historia muchas veces. Antes de la terapia, durante la terapia y después de la terapia, ella repitió su preocupación por el oxiuro. Su terapia psicoanalítica sólo se mantuvo yendo hacia atrás en el tiempo, obsesivamente prestando atención a cada detalle de su enfermedad. Intentando descubrir las causas escondidas de su trastorno hondo en sus recuerdos infantiles, el terapeuta estaba perdiendo el bosque a causa de los árboles. El discurso de la Sra. C. era su trastorno. Mientras más se centraba en su infancia la Sra. C., más repetía el discurso dominante que era tan exigente, disruptivo y desalentador. “¡Sé limpia! ¡Sé guapa! Levanta aquello. Baja eso. Come tus peras. Despacio. Llega a casa a hora. ¡Compórtate! Sé buena. Sé limpia. ¡Sé cuidadosa! Estáte arreglada, Sé rápida. Estáte tranquila.” En la terapia narrativa no le tomaría mucho tiempo a la Sra. C. descubrir quién ha ret enido posiciones privilegiadas en el pasado: sus padres patriarcales, sus pastores, y luego sus psicoterapeutas. Sus padres y su pastor eran obvios, con todas sus demandas basadas en categorías predeterminadas de cómo una buena niña, una buena norteamerica na, y una buena cristiana deberían comportarse. Sus psicoterapeutas fue más sutil, pero pronto la Sra. C. pudo ver que ellos estaban repitiendo el mismo patrón de imponer sus categorías predeterminadas sobre ella: neurosis obsesivo – compulsiva; fijación en la etapa anal; conflictos alrededor del control de esfínteres; defensas contra impulsos sexuales y agresivos; y la lista de la lavandería seguía. El lenguaje había cambiado, pero el significado era el mismo. Algunas personas privilegiadas –como un progenitor, pastor o psicoterapeuta– tenían el poder de contar su historia. Sus constructos paternales, religiosos o psicológicos, tenían precedencia sobre la experiencia personal de la Sra. C. Ella no tenía derecho a interpretar sus comportamientos porque éstos eran todos benignos; ellos sólo hacían eso por el bien de ella. Un terapeuta narrativo se hubiese negado a imponer ningún significado predeterminado sobre la Sra. C Ella no necesita formulaciones teóricas imparciales de ella escritas por un psicoterapeuta; ella merece una historia vivida, personal, escrita por ella misma. Ella sería alentada a construir su propia historia. ¿Qué coincide? ¿Qué se siente bien? ¿Qué estaba faltando en las otras historias? La Sra. C. empezaría a deconstruir el discurso dominante. ¿Qué significados estarían faltando? ¿Cuál sería el texto escondido, oculto y controlado tras toda esa limpieza? ¿Dónde está la alegría? ¿Dónde está la diversión? Ninguna espontaneidad. Ninguna entretención. Ninguna tomada de pelo. Ningún deseo, sólo demandas. Ninguna decisión, sólo trastornos. Asustada, la Sra. C. podría descubrir que lo que estaba faltando en esos discursos era su self, su alma. Su terapeuta alentaría a la Sra. C. a aceptar la posición privilegiada de ser el centro de su propia vida. Nadie necesitaba decirle qué hacer, qué decir, contar su historia y determinar qué significaba y cómo debía desenvolverse. La Sra. C. podría devenir libre para ser autora de su propia existencia. En su diario, la Sra. C. podría empezar a escribir en sus propias palabras los múltiples significados que habían sido omitidos, barridos por el discurso dominante; la alegría de tener su primer hijo; el deseo que había perdido en el camino.


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Ella podría decidir que su culebrón65 había recorrido su curso. Había perdido su vitalidad. Por demasiado tiempo ella había intentado comprar lo que sus privilegiados padres habían promovido: “Sé limpia; sé buena; compórtate.” Ella podía decidir experimentar un rango más lleno de historias –de la comedia al drama; del misterio a la historia. La Sra. C. podría decidir enrolarse en cursos en la universidad local. Aquí ella podría ver el mundo desde múltiples perspectivas. ¿Qué mejor manera de revitalizar su vida, de llenar el vacío, que introducir el arte y la música en su existencia? ¡Qué divertido podría ser ir a los juegos de football con su familia! Después de todo, cuando llegar al tiempo de construir su propia vida, ella se sentiría como una novata. La Sra. C. podría llegar a entender por qué semejante currículum es llamada “artes liberales”. Para ella, las mismas podrían ser artes liberadoras. Si ella había recibido semejante educación temprana en su vida, ella podría haber visto a través de la posición privilegiada de sus padres. Ella podría haberse dado cuenta de que su modo (de ellos) de construir la vida era sólo uno entre muchos. Luego, ella podría haber sido libre más temprano para empezar a ser autora de su propia existencia. Afortunadamente, la Sra. C. podría descubrir que nunca es demasiado tarde para reconstruir el mundo y a sí misma. Combinando constructos a través de los continentes y las edades, ideas, emociones e insights de diferentes religiones, y diferentes filosofías, podría enriquecer y mejorar su vida. La Sra. C. podría cambiar su foco de una profunda preocupación con los problemas y patologías hacia una consciencia liberadora de cuán abierta y en curso es la historia y la humanidad. Nunca más necesitaría la Sra. C. quedarse fija en el pasado; creando su propia narración ella percibiría de su posición privilegiada cuán abierta y en curso es su historia y ella misma. DIRECCIONES FUTURAS El constructivismo es uno de los discursos dominantes entre los académicos, y las psicoterapias basadas en él deberían entonces continuar creciendo en popularidad y div ersidad. De hecho, el uso de las palabras “constructivas” (palabras que comienzan con “construct”) casi se han duplicado en la literatura psicológica entre 1974 y 1994 (Mahoney, 1996). En este capítulo hemos explorado dos de los principales ejemplos de terapias constructivistas. Las terapias de género y sensibles a las culturas presentadas en el capítulo 12 son alternativas adicionales construidas específicamente para mujeres, hombres, y minorías raciales/étnicas. Teóricamente hay un número ilimitado de terapias que pueden ser creadas desde una perspectiva constructivista. Uno de los desafíos futuros para el movimiento constructivista será articular criterios para elegir qué terapias enseñar y practicar desde una creciente diversidad de enfoques. Un problem a es que los criterios predeterminados para elegir los enfoques más promisorios pueden ir contra la filosofía constructivista. ¿Hay principios generales de psicoterapia para ser enseñados o para ser aplicados? Si cada enfoque es óptimamente construido por un particular trabajo de entrenamiento con un particular aprendiz, luego la enseñanza de esas terapias será hecha en el contexto de un aprendizaje similar al de un oficio, o de una asociación, más que en el de un aula o una clínica de entrenamiento. En las academias, la seguridad de un puesto permanente y el principio de libertad académica da facultad al derecho de enseñar y escribir lo que se elija. Ningún criterio predeterminado es impuesto en la currícula de sus aulas o en sus agendas de investigación. En el sistema de salud, sin embargo, no hay tal seguridad o autonomía. Crecientemente, las organizaciones 65

N. de los T.: soap opera en inglés.


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gerenciadas de cuidado de la salud están requiriendo criterios tales como resultados científicos y prácticas basadas en la evidencia. La ciencia, junto con los negocios, está volviéndose una fuerza dominante en el cuidado de la salud. Los terapeutas narrativos y centrados en las soluciones confrontarán probablemente un futuro limitante que evaluará sus suposiciones filosóficas. Necesitarán producir datos empíricos pesados para demostrar que los clínicos constructivistas pueden producir resultados efectivos en términos de costos con clientes reales con trastornos DSM. La alternativa será construir prácticas no cubiertas o no controladas por la seguridad social y los sistemas de cuidado de la salud. Sugerencias para posteriores lecturas Traducción: Federico G. Richard Palmero


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CAPÍTULO XIV TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLÉCTICAS Para algunos estudiantes, cualquier examen es una amenaza que los inunda de ansiedad. Sin importar cuán duro hayan estudiado, no pueden estar seguros. No pueden relajarse. Están convencidos de que su horrorosa ansiedad interferirá con su rendimiento. Y usualmente sucede así. Su debilitante ansiedad frente a los exámenes puede interferir con el entendimiento claro de las preguntas, o puede dificultar la elección de la respuesta correcta. Independientemente de cuán brillantes sean, estos individuos casi siempre rinden por debajo de su potencial. Los estudiantes que presentan alta ansiedad frente a los exámenes, tienen problemas para dormir la noche anterior al examen. El día de un “examen importante”, también pueden presentar problemas para comer, y su tracto intestinal puede jugarles una mala pasada. Uno de sus peores miedos es bloquearse enteramente durante el examen, y sentirse absolutamente tontos cuando entreguen el examen, apenas comenzado. Cuando la ansiedad se vuelve tan aversiva y debilitante, estudiantes muy talentosos pueden abandonar sus estudios para escapar de aquello que un estudiante describió como “un destino peor que la muerte”. Para ayudar a estos estudiantes, hemos comparado dos tratamientos para la ansiedad frente a los exámenes. El primero fue la tradicional desensibilización sistemática , que combina relajación muscular profunda con imágenes de la situación de examen, que se vuelven cada vez más estresantes. Con el tiempo, estos estudiantes aprendieron a contraatacar las reacciones ansiosas generadas por las imágenes de la situación de examen, con relajación muscular profunda. El segundo fue un tratamiento nuevo e integrativo denominado desensibilización dinámica. Esta terapia combina los principios del contracondicionamiento de la terapia conductual con imágenes de la interpretación psicodinámica de la ansiedad frente a los exámenes. De acuerdo a la perspectiva psicoanalítica, la debilitante ansiedad frente a los exámenes, está originada en experiencias de la infancia temprana, en la cual los errores o fracasos fueron experimentados con críticas y amenazas de rechazo parental, o con otras formas que suponen pérdida de amor. Los niños que son dependientes de la aprobación de sus padres, no son libres para resistirse contra lo que ellos perciben como demandas de perfección de sus padres. Expresar su rabia podría suponer el riesgo de castigo corporal, abuso emocional y la posibilidad de rechazo. A medida que los estudiantes crecen, cada examen se convierte en una evaluación de su propio valor. Cada examen es vivido como una amenaza, que desafía los severos juicio s parentales, de que no son lo suficientemente brillantes, buenos, cuidadosos, etc. Cualquier ambigüedad en un examen, puede amenazarlos hasta inundarlos con cólera hacia el padre profesor que está esperando para hacerlos parecer malos. En la desensibilización dinámica, los estudiantes aprendieron a imaginar vívidamente una serie de situaciones de evaluación, en las cuales ellos se equivocan, son privados de la aprobación de sus padres o profesores, y son inundados con ansiedad y cólera que estalla, dando como resultado tanto humillación como retribución física de parte de las figuras parentales. En esencia, esta terapia integra procesos de cambio conductual con contenidos psicoanalíticos. No nos sorprendimos al encontrar que ambas formas de desensibilización eran efectivas para reducir significativamente la ansiedad frente a los exámenes. De hecho, en términos de efectividad inmediata, no existen diferencias entre los tratamientos. Estuvimos satisfechos de EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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descubrir, sin embargo, que la desensibilización dinámica permite una generalización más amplia hacia un extenso rango de situaciones de evaluación. Con esta terapia integrativa, los estudiantes no sólo estuvieron más relajados para afrontar los exámenes, sino que también estuvieron más relajados en otras situaciones en las cuales sentían que estaban siendo evaluados; tales como conocer nuevas personas, dar un discurso, tener una cita o comenzar un nuevo trabajo. Estos estudiantes nos ayudaron a aumentar el movimiento integrativo, el cual busca métodos innovadores, combinando procesos poderosos y contenidos apropiados de los sistemas psicoterapéuticos tradicionales, vistos como teórica y clínicamente incompatibles. UNA RESEÑA DE MOTIVOS PARA LA INTEGRACIÓN La integración en psicoterapia está motivada por un deseo de buscar más allá de los confines de los abordajes desde una sola escuela, para observar qué puede aprenderse y cómo los clientes pueden beneficiarse de otros abordajes. El objetivo de hacerlo, aún no realizado completamente, es aumentar la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia. El “movimiento integrativo”, está caracterizado por un espíritu de apertura de investigación y entusiasmo por el diálogo transteórico (Norcross & Arkowitz, 1992). La rivalidad entre las orientaciones teóricas tiene una historia larga y mediocre en psicoterapia, que se remonta a Freud. En los comienzos del campo, los sistemas terapéuticos, cual hermanos peleándose, competían por afecto y atención en un contexto de “dogmas contra dogmas” (Larson, 1980). Tradicionalmente, los clínicos operaban desde sus propios marcos teóricos, a menudo hasta el punto de volverse ciegos a conceptualizaciones alternativas e intervenciones potencialmente superiores. A medida que la psicoterapia ha madurado, la frialdad ideológica ha disminuido y la integración ha emergido como un ambiente de opinión. Los debates entre sistemas teóricos parecen ser menos polémicos, o al menos más específicos. El sustrato teórico de cada sistema está sufriendo una reevaluación intensiva, mientras que los psicoterapeutas reconocen la inadecuación de cualquier sistema teórico individual y el valor potencial de otros (Norcross & Newman, 1992). La integración como punto de vista, probablemente ha existido desde que existe la filosofía y la psicoterapia. En filosofía, el biógrafo Diógenes Laertius, hizo referencia a una escuela ecléctica que floreció en Alejandría en el Siglo II. En psicoterapia, Freud luchaba con la selección e integración de diversos métodos. De hecho, en 1919, Freud introdujo la psicoterapia psicoanalítica como una alternativa al análisis clásico, reconociendo que el antiguo abordaje carecía de aplicación universal y que muchos pacientes no poseían los requisitos psicológicos necesarios para utilizarlo. Ni siquiera la Cortina de Hierro, aislando Europa del Este y los gobiernos de allí, imponiendo un sistema único de tratamiento (condicionamiento pavloviano) pudieron detener la integración teórica. Desde 1950 hasta 1968 en Checoslovaquia, Ferdinand Knobloch (1996; Knobloch & Knobloch, 1979) creó un abordaje integrado, combinando varias teorías, incluyendo modos de tratamiento individuales, grupales y familiares. Inspirada por la comunidad terapéutica, esta psicoterapia integrativa es precursora a muchos enfoques contemporáneos y presagia muchos principios contemporáneos de psicoterapia. Aunque la noción de integrar varios enfoques terapéuticos ha intrigado a los profesionales de la salud mental por más de 75 años, es sólo en los últimos 15 años que la integración se ha desarrollado como un área de interés claro y delineado. En efecto, el curso temporal de interés en la integración en psicoterapia, está indicado tanto por el número de publicaciones (Arkowitz, 1992a, 1992b) como por el desarrollo de organizaciones y revistas (Golfried & Newman, 1992); EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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las cuales revelaron revuelo ocasional antes de 1970, un interés creciente durante los 80 y un acelerado interés desde 1985 hasta el presente. El incremento rápido y reciente en las psicoterapias integrativas nos lleva a preguntarnos “¿Por qué ahora?”. Al menos ocho motivos interactuantes y mutuamente reforzantes favorecieron el desarrollo de la integración (Norcross & Newman, 1992):  Proliferación de terapias: ¿Cuál de las más de 400 terapias que existen debería ser estudiadas, enseñadas o compradas? La hiperinflación de nombres-marcas de terapias ha producido fatiga narsicística: “Con tantos nombres alrededor que nadie puede reconocer, ni siquiera recordar, y con tantos competidores haciendo psicoterapia, está resultando muy arduo crear otra nueva marca” (London, 1988, pp.5-6).  Falta de adecuación de cualquier sistema teórico por sí solo, para dar cuenta de todos los pacientes y problemas: Ningún sistema teórico ha monopolizado el mercado de utilidades. Subyacente al espíritu ecuménico, existe la clara concepción de que las posiciones conceptuales estrechas, y las respuestas simples para preguntas complejas, no colaboran para explicar la evidencia en psicoterapia. Las realidades clínicas han comenzado a demandar una perspectiva más flexible, sino integrativa (Kazdin, 1984).  Contingencias socioeconómicas externas: La psicoterapia ha experimentado fuertes presiones de fuentes no difícilmente desatendibles, como políticas de gobierno, consumidores informados, compañías de seguros y planificaciones nacionales de seguros de salud. Sin algunos cambios drásticos, los psicoterapeutas comienzan a perder prestigio, consumidores y dinero. Como escribió Mahoney (1984), algo tiene que ser dicho para que las terapias diferentes se “mantengan juntas” en vez de “permanecer separadas”  Popularidad creciente de las terapias breves y los tratamientos focalizados: Centrarse en lo breve y en problemas, ha logrado acercar a diferentes terapias, creando variaciones entre las distintas terapias más compatibles entre sí. La integración, particularmente bajo la forma de eclecticismo, responde al objetivo pragmático de corto plazo de: “cualquier terapia que funcione mejor (y más rápido), para este paciente, con este problema”.  Oportunidades para los terapeutas de observar y experimentar con varios tratamientos: El establecimiento de clínicas especializadas para el tratamiento de trastornos específicos, tales como disfunciones sexuales, trastornos obsesivocompulsivo, depresión y trastornos de la alimentación, por nombrar sólo algunos, ha permitido la apertura hacia otras teorías y terapias, y ha estimulado a algunos clínicos a considerar otras orientaciones más seriamente. Los manuales de tratamiento psicoterapéutico también han inducido a una versión informal de “exposición teórica”: terapias que anteriormente eran temidas y desconocidas fueron aproximándose gradualmente, la ansiedad fue disipándose, y las terapias previamente temidas fueron integradas al repertorio clínico.  Reconocimiento de que los factores terapéuticos comunes juegan un rol central en la determinación de los resultados terapéuticos: Sólo el 15% de los resultados terapéuticos se obtiene por la aplicación de técnicas específicas (Beutler & Clarkin, 1990; Lambert, 1992), y muchos han encontrado que el éxito terapéutico puede predecirse mejor por los elementos comunes de los diferentes sistemas terapéuticos, EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tales como las características de los pacientes, la relación terapéutica y las cualidades del terapeuta.  Identificación de tratamientos de opción específicos: Al mismo tiempo que el campo psicoterapéutico ha comenzado a apreciar el valor potencial de los factores comunes, la investigación también ha identificado tratamientos de opción para ciertos trastornos y pacientes. La investigación controlada encuentra la terapia cognitiva e interpersonal más efectiva para la depresión, la terapia conductual más efectiva para fobias y ataques de pánico; la terapia sistémica para conflictos de pareja, etc. (Lambert & Bergin, 1992). Ahora podemos, selectivamente, prescribir diferentes tratamientos o combinación de tratamientos, para problemas particulares.  Desarrollo de sociedades profesionales para la integración: El desarrollo de redes profesionales ha sido tanto causa como consecuencia del interés en la integración en psicoterapia. Varias organizaciones, principalmente la Sociedad para la Exploración de la Integración en Psicoterapia (SEPI), ha logrado reunir entusiastas de la integración a lo largo de conferencias y congresos. Integrativos y eclécticos tienen ahora un hogar profesional. Estos motivos confirman que el campo de la psicoterapia se está moviendo hacia la integración. ¿Pero que motiva a un terapeuta individual a adoptar una postura teórica como el eclecticismo o el integracionismo? Desde una perspectiva histórico-personal, Robertson (1979) identifica seis factores que facilitan la adquisición de una postura ecléctica o integrativa. El primero es la falta de presión para adoptar una posición teórica en los entrenamientos y la ausencia de figuras carismáticas a quienes emular. El segundo factor, que ha sido justificado por muchas investigaciones (ver Norcross & Newman, 1992); es la cantidad de experiencia clínica: como los terapeutas se encuentran clientes y problemas complejos todo el tiempo, es más probable que rechacen un sistema teórico único, por considerarlo como demasiado simple. Un tercer factor es el grado en el cual hacer psicoterapia es una manera de ganarse la vida o más bien una filosofía de vida; Roberts afirma que es más probable que el eclecticismo esté relacionado con la primera opción. En palabras de varios clínicos-científicos distinguidos (Ricks, Wandersman & Popen, 1976, p.401): Mientras permanezcamos fuera del trabajo cotidiano de la psicoterapia, en la quietud de un estudio o biblioteca, será fácil pensar en los psicoterapeutas como exponentes de escuelas competidoras entre sí. Cuando realmente participamos en psicoterapia, u observamos sus complejidades, ésta pierde su supuesta simplicidad. Los restantes tres factores son variables de personalidad: una necesidad obsesivo-compulsiva de ordenar todas las intervenciones del universo terapéutico; un temperamento intrépido para ir más allá de algún campo teórico y una actitud escéptica hacia el status quo. ¿ECLECTICISMO TÉCNICO O INTEGRACIÓN TEÓRICA? Existen numerosos caminos hacia la integración en psicoterapia (Mahrer, 1989). Los tres más populares hasta el presente son el eclecticismo técnico, la integración teórica y los factores comunes (Arkowitz, 1989; Norcross & Grenvacage, 1989). Aunque todos son intentos de incrementar la eficacia, la eficiencia y la aplicabilidad terapéutica, buscando más allá de los confines de cualquier abordaje individual, lo hacen de diferentes maneras y en diferentes niveles. Los factores comunes, tal como lo discutimos en el capítulo I, buscan determinar los ingredientes principales que las diferentes terapias comparten en común; con el objetivo EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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eventual de crear tratamientos más parsimoniosos y eficaces, basados en dichos puntos en común. Esta búsqueda está basada en la creencia de que los factores comunes son más importantes como contribuyentes del resultado terapéutico que los factores específicos que diferencian a los modelos. Una manera de determinar principios terapéuticos comunes es focalizando en un nivel de abstracción entre la teoría y la técnica. Este nivel intermedio de abstracción, conocido en el modelo transteórico como proceso de cambio, guía implícitamente los esfuerzos de los terapeutas experimentados. Goldfried (1980, p. 996) menciona: En el momento en que los clínicos de orientaciones diversas consigan arribar a un set común de estrategias, es probable que el emergente esté constituido de datos muy sólidos, que se las han ingeniado para sobrevivir a las distorsiones impuestas por los sesgos de los terapeutas de diversas orientaciones. Al especificar qué comparten en común las diferentes orientaciones teóricas, también estaremos seleccionando qué funciona mejor en cada una de ellas. Como ya hemos introducido los factores comunes en el Capítulo I, y los consideraremos nuevamente en el Capítulo XV, desearíamos dedicar el resto de este capítulo al eclecticismo técnico y la integración teórica. El eclecticismo técnico es el menos teórico, pero no debería ser considerado como ateórico o antiteórico (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Los eclécticos técnicos buscan incrementar nuestra habilidad para seleccionar el mejor tratamiento para esta persona con este problema. Esta búsqueda está guiada por datos de investigación, que muestran qué ha funcionado mejor en el pasado para otros con problemas similares y características similares. El eclecticismo focaliza en predecir qué intervenciones funcionarán para quién: el fundamento es más empírico que teórico. Los autores del eclecticismo técnico utilizan procedimientos extraídos de diferentes fuentes, sin suscribir necesariamente a las teorías que sustentan dichos procedimientos; mientras que los autores de la integración teórica formulan conclusiones desde diversos sistemas que pueden ser filosóficamente incompatibles. Para los técnicos eclécticos, no existe necesariamente una conexión entre las metacreencias y las técnicas. “Intentar una aproximación teórica es tan inútil como intentar pintar el borde del universo. Pero leer el vasto monto de literatura sobre psicoterapia en busca de técnicas, puede ser clínicamente enriquecedor y terapéuticamente provechoso”. (Lazarus, 1967). El término eclecticismo ha adquirido una connotación emocionalmente ambivalente, sino negativa para algunos terapeutas, debido a su naturaleza desorganizada e indecisa. De hecho, es sorprendente que tantos clínicos admitan ser eclécticos en su trabajo, dada la valoración negativa que ha adquirido este término (Garfield, 1980). Pero esta acusación de ser “ni fu ni fa” debería ser adecuadamente redirigida hacia el sincretismo, combinación acrítica y asistemática (Norcross, 1990; Paterson, 1990). Este “eclecticismo” improvisado es, fundamentalmente, una consecuencia de la acumulación de técnicas preferidas junto con un entrenamiento inadecuado; lo cual produce una arbitraria, y hasta capciosa combinación de métodos “por default”. Eysenck (1970) caracteriza este agrupamiento indiscriminado como un “rejunte de teorías, una confusión de procedimientos, una mezcolanza de terapias”, sin tener un fundamento adecuado o verificación empírica. Rotter (1954), años atrás, resumió el problema de la siguiente manera: “Todo pensamiento sistemático implica la síntesis de puntos de vista preexistentes. La pregunta no es si ser o no ser ecléctico, sino si ser o no ser consistente y sistemático”. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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En la integración teórica, dos o más sistemas de psicoterapia se integran con la esperanza de que el resultado sea mejor que cada una de las terapias por separado. Como su nombre lo indica, hay un énfasis en integrar las teorías subyacentes de psicoterapia con las técnicas de cada una. Las diferentes propuestas para integrar las teorías psicoanalíticas y conductuales ilustran esta dirección. Los psicoterapeutas combinan, literalmente, todas las teorías disponibles para crear sus híbridos clínicos. Cuando 113 psicoterapeutas autodefinidos como integrativos evaluaron el uso que hacían de seis teorías (conductual, cognitiva, humanística, interpersonal, psicoanalítica y sistémica), las 15 díadas resultantes fueron seleccionadas por al menos un terapeuta (Norcross & Prochaska, 1988). Las combinaciones más comunes se encuentran en la tabla 14.1, junto con los resultados de un estudio similar realizado diez años antes (Garfield & Kurtz, 1977). Tabla 14.1 Combinaciones más frecuentes de orientaciones teóricas

Combinación Cognitivo y conductual Humanística y cognitiva Psicoanalítica y cognitiva Conductual y Humanística Interpersonal y humanística Humanística y sistémica Psicoanalítica e interpersonal Sistémica y conductual Conductual y psicosomática

1986

% 12 11 10 8 8 6 5 5 4

1976 Ranking 1 2 3 4 4 6 7 7 9

% 5

Ranking 4

11 3

3 6

25

1

La integración teórica implica un compromiso con una creación conceptual más allá de la combinación técnica de métodos. El objetivo es crear un marco teórico que sintetice los mejores elementos de dos o más abordajes. La integración, sin embargo, aspira a algo más que la simple combinación; busca un emergente teórico que sea más que la suma de sus partes, y que conduzca hacia nuevas direcciones de práctica e investigación. ¿De qué manera, entonces, difieren estas dos estrategias? Un Seminario del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) (Wolfe & Golfried, 1988) y dos estudios (Norcross & Napolitano, 1986; Norcross & Prochaska, 1988) han resumido las diferencias entre integración y eclecticismo. Éstas aparecen en la tabla 14.2. Tabla 14.2 Eclecticismo versus Integración Eclecticismo Técnico Divergente Escoge entre varias Aplica lo que está Colección Aplica las partes Ateórico pero empírico Suma de las partes Realista

Integracionismo Teórico Convergente Combina muchas Crea algo nuevo Combinación Unifica las partes Más teórico que empírico Más que la suma de las partes Idealista


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La distinción principal entre el eclecticismo y la integración es entre el pragmatismo empírico y la flexibilidad teórica. La integración hace referencia a un compromiso con una creación teórica o conceptual, más allá de la combinación pragmática de procedimientos del eclecticismo. Para ilustrarlo con una metáfora culinaria, el ecléctico selecciona entre muchos platos para formar una comida; el integrativo crea nuevos platos combinando diferentes ingredientes. Un corolario para esta distinción, de acuerdo con las etapas iniciales de desarrollo en las que se encuentra la integración teórica, es que la práctica actual es en mayoritariamente ecléctica; y la integración teórica representa una meta promisoria para el futuro. En palabras de Wachtel (1991, p.44):

Los hábitos y límites asociados con las diversas escuelas son difíciles de atenuar, y para la mayoría de nosotros, la integración continúa siendo una meta más que una realidad diaria constante. El eclecticismo en la práctica y la integración como aspiración, es una descripción adecuada de lo que la mayoría de nosotros, hacemos gran parte del tiempo en el movimiento integrativo. Ahora examinaremos un ejemplo de integración teórica y uno de eclecticismo técnico (denominados, terapia integrativa psicodinámica conductual, de Paul Wachtel; y terapia multimodal de Arnold Lazarus). TERAPIA INTEGRATIVA PSICODINÁMICA CONDUCTUAL UNA RESEÑA DE PAUL WACHTEL Paul L. Wachtel (1940- ) fue autor en 1977 de la clásica obra Psychoanalisys and Behavior Therapy: Toward an Integration66, que muchos creen que introdujo una época de sofisticados intentos de integración teórica. Fue formalmente entrenado en psicoterapia psicoanalítica y trabajó desde esta perspectiva en sus primeros años, pero gradualmente incorporó perspectivas conductuales y sistémicas en su práctica. Una influencia integrativa inicial fue John Dollard, quien fuera profesor de Wachtel en su primer curso de psicoterapia en Yale, su primer supervisor y luego coautor de Personality and Psychotherapy: An Analysis in Terms of Learning, Thinking and Culture 67, con Neil Miller en 1950. Esta provechosa contribución fue más allá del intento de trasladar conceptos psicoanalíticos al lenguaje conductual, logrando una síntesis de ideas sobre neurosis y psicoterapia desde las dos perspectivas, para crear una teoría más unificada. El objetivo de Dollard y Miller (1950, p. 3), (“La meta última es combinar la vitalidad del psicoanálisis, el rigor de la ciencia natural de laboratorio y los hechos de la cultura”), anticiparon el propio cue rpo de trabajo sustancial y evolucionado de Paul Wachtel. Su clásico integrativo del año 1977 comenzó, irónicamente, en un esfuerzo por escribir un trabajo retratando a la terapia conductual como “tonta, superficial, y posiblemente, incluso inmoral” (Watchel, 1977). Pero para preparar este trabajo, estaba forzado por primera vez a mirar realmente qué era la terapia conductual y a pensar cuidadosamente sobre este punto. Al observar realmente a algunos de los principales terapeutas conductuales de la época, incluyendo a Joseph Wolpe y Arnold Lazarus; se dio cuenta, con asombro, de que la versión particular de terapia psicoanalítica hacia la cual él había estado derivando, coincidía en gran medida con lo que un número sorprendente de terapeutas conductuales es taba haciendo. La experiencia de Watchel en este punto nos recuerda que las escuelas teóricas aisladas y separadas perpetúan caricaturas de otras posiciones, evitando los cambios fundamentales de puntos de vista y la expansión en la práctica terapéutica. 66 67

“Psicoanálisis y Terapia Conductual: Hacia una Integración” (Nota del T.) “Personalidad y Psicoterapia: Un Análisis en Términos de Aprendizaje, Pensamiento y Cultura” (Nota d el T.)


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En resumen, Watchel halló muchas fuentes de insatisfacción en la teoría psicoanalítica clásica y muchas fortalezas en la perspectiva conductual. El psicoanálisis sobreenfatizaba el rol causal de las experiencias tempranas, devaluaba el proceso de extinción como una fuente central de cambio y dedicaba escasa atención al rol de las habilidades sociales. La Terapia Conductual introdujo la posibilidad de intervención activa, iluminando el rol del contexto en la determinación del comportamiento humano, y enfatizaba la validación empírica de conceptos y procedimientos. La influencia psicodinámica ha permanecido de manera constante en este pensamiento, tanto que él ocasionalmente describe su enfoque “terapia integrativa psicodinámica”, pero la compatibilidad de su versión interpersonal de la terapia psicodinámica con la versión del aprendizaje social de la terapia conductual es la característica distintiva de esta integración teórica. Wachtel continúa expandiendo y articulando su integración desde su distinguida posición como profesor de psicología en la Universidad de New York, cofundador del SEPI y líder de diferentes seminarios en varios continentes. El alcance de su perspectiva ha sido ampliado en los últimos años para incluir fuerzas sistémicas más amplias ( The Poverty of Affluence 68, 1989, y Family Dyanamics in Individual Psychotherapy 69, con Ellen Wachtel, 1986) a la vez que una atención continua a los principios de la comunicación terapéutica (Wachtel, 1993). TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGÍA El rol central de la ansiedad es un factor común tanto para los psicoanalistas como para los conductistas. Por cierto, existen grandes diferencias entre estos dos puntos de vista en lo que hace a la formulación y el tratamiento de la ansiedad. Pero estas diferencias pueden ser reconocidas como complementarias, más que contradictorias. Lo que es particularmente característico de la perspectiva psicoanalítica es el énfasis en la influencia permanente de ciertos deseos y temores infantiles más allá de las experiencias posteriores que se supone podrían alterarlos. La represión no permite que el deseo o la fantasía “crezcan”, que cambien sobre el curso del desarrollo. Esta es la “atemporalidad inconciente”, o como Wachtel la denomina, la visión psicopatológica de “mamut lanudo” (una vez atrapado en el hielo, permanece perfectamente preservado por siempre). Este punto de vista freudiano clásico del rol del pasado en el funcionamiento presente representa un obstáculo central para cualquier esfuerzo por reconciliar los abordajes psicoanalítico y conductual. Pero si uno reevalúa la concepción de la dimensión histórica en la creación de las neurosis, entonces pueden utilizarse más explicaciones (e intervenciones) sobre la ansiedad. Wachtel intenta hacer esto precisamente argumentando en contra de la visión del “mamut lanudo”. No estamos inalterablemente congelados en el tiempo, modificamos y actuamos sobre las fantasías y deseos originales. ¿Deben las neurosis ser restos del pasado que permanecen bajo llave, que pueden ser modificados sólo descubriendo capa tras capa de la estructura inconciente? ¿O puede la presencia de estas inclinaciones primitivas ser explicadas por la manera en que el paciente vive actualmente? ¿Y pueden estas inclinaciones cambiar si la manera de vivir es cambiada? Sosteniendo la afirmación de las dos últimas preguntas, Wachtel ofrece una alternativa activa e interpersonal al pensamiento psicoanalítico clásico. Está delineada sobre las formulaciones de Karen Horney, Harry Stack Sullivan y Erik Erikson. En contraste con la metáfora psicoanalítica del tratamiento similar a pelar una cebolla, Wachtel lo ve como un proceso de despliegue y auto-creación. 68 69

“La Pobreza de la Abundancia” (Nota del T.) “Dinámicas Familiares en Psicoterapia Individual” (Nota del T.)


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Wachtel sostiene que las demandas primitivas que aparentemente no responden a la realidad aparecen, a partir de una inspección más cercana y profunda, para responder a la realidad y no para ser apartadas completamente del contacto perceptual del yo con la realidad. Por eso es que ayudar a la gente a cambiar la forma en que vive puede llevar a cambios e n estas aparentes actitudes intrapsíquicas a-contramano-de-la-realidad. Un ansioso y agobiado chef de 30 años, cuya madre había fallecido cuando él era un niño, tenía una relación pasivo-dependiente con su esposa. Él necesitaba que ella le dijera qué ponerse, qué comer, qué cocinar y qué hacer en su tiempo libre. Este patrón había sido tolerable hasta que tuvieron hijos. Ahora, con dos niños reclamando por su presencia, su esposa se impacientaba frecuentemente con lo que ella denominaba su “tercer niño”. Él tenía pánico de que ella lo apartara, criticando su dependencia, y demandándole que crezca y comparta la crianza de sus niños. ¿Estaba su problema relacionado con su etapa oral y con un esquema de mujer que podría abandonarlo a menos que él fuera más atrevido en su vida? ¿O era evidente su problema por su repetido patrón de aferrarse a su esposa para que lo “criara” y “educara”? Wachtel hallaría la respuesta en el paralelo entre los conflictos intrapsíquicos no resueltos del paciente y sus conductas interpersonales actuales. Los conflictos que dominan la vida de una persona pueden ser entendidos como consecuentes a, así también como causantes de, la manera en que la gente vive. Los conflictos intrapsíquicos crean conductas problemáticas, las conductas problemáticas crean conflictos intrapsíquicos. Este proceso etiológico es conocido como psicodinamismo cíclico. Un estilo de vida dócil y auto-denigrante, por ejemplo, puede estar causado por ira reprimida. Pero un estilo de vida dócil y auto-denigrante también puede generar ira. Es un círculo vicioso y auto-perpetuante. El modo de vida actual del paciente se deriva de y simultáneamente perpetúa, sus problemas. ¿Pero cómo son construidas estas conexiones, estas continuidades entre el pasado y el presente? La imaginería psicoanalítica tradicional es arqueológica (capa sobre capa de residuos en un orden jerárquico). La visión conductual tradicional enfatiza el proceso condicionado de generalización de un evento a otro. Wachtel conceptualiza la conexión entre e l pasado y el presente como una recreación cíclica de eventos interpersonales. Para invocar la noción piagetiana de esquema, asimilamos nuevas experiencias en viejas estructuras de esquemas (maneras más familiares de ver y pensar sobre las cosas). Nuevas personas y nuevas relaciones entonces, tienden a ser asimiladas por su similitud con otras anteriores. El núcleo de las neurosis es la ansiedad invocada y mantenida por el psicodinamismo cíclico del cliente. Una mujer joven acudió a terapia con una historia de desarrollo repleta de conflictos en torno a la actividad sexual. Estos conflictos internos la han llevado a poseer una ansiedad considerable sobre las relaciones sexuales y a inhibiciones en el aprendizaje de las habilidades sociales necesarias para relacionarse con los hombres que se interesan por ella. Ella está atrapada en un círculo vicioso en el cual los conflictos intrapsíquicos provocan ansiedad sobre la activación sexual, lo cual la lleva a la evitación de situaciones sexuales. De aquí, que ella es torpe e inefectiva para hablar con los hombres, lo cual, intensifica su ansiedad sobre la activación sexual. Este patrón cíclico, repetido incontables veces, es probable que sea más representativo de su miedo actual a los hombres que exóticas repres entaciones simbólicas sobre su ansiedad que finalmente “emerjan” en sus sesiones analíticas. TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO Que los eventos interpersonales perpetuan las neurosis implica la necesidad de una intervención activa por parte del terapeuta para cambiar los patrones neuróticos. El punto de vista del psicodinamismo cíclico adjudica valor a las intervenciones en los problemas del día a EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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día de los pacientes. Wachtel se aparta de la noción psicoanalítica en la cual la interpretación es “oro puro” como intervención psicoterapéutica y de la poco sustentada noción de que el levantamiento de la represión y el logro del insight automaticamente dará lugar al cambio conductual. Los esfuerzos interpretativos apuntados al insight de los orígenes o incluso a los motivos actuales de malestar son sólo uno de los caminos para irrumpir en el circulo destructivo de los eventos. La implicancia terapéutica inmediata está, en el título de una publicación de ensayos de Wachtel (1987), combinar Action and Insight70. Acción e insight son caminos mutuamente facilitadores de aproximación y entendimiento del fenómeno clínico que excluye que uno o el otro no sean totalmente satisfactorios. “Para ponerlo en otros términos, lo que somos no puede ser separado de lo que hacemos; un cambio fundamental de personalidad requiere cambios fundamentales en cómo manejamos los eventos de nuestra vida cotidiana” (Wachtel, 1987). No es un problema de acción o insight, o si uno primero y luego el otro, sino de ambos o ninguno. Coherentes al espíritu del mensaje de sinergia entre los procesos de cambio propuesto por Wachtel, consideraremos en conjunto su uso de la acción en los procesos de contra condicionamiento y del insight en los procesos de aumento de conciencia.

El trabajo del terapeuta. El terapeuta integrativo psicodinámico-conductual adopta un estilo

clínico que tiene puntos de vista tanto dinámicos como conductuales. Dinámicamente, mucho del trabajo interpretativo es similar al que utilizan los psicoterapeutas con orientación psicodinámica, como fue presentado en el capítulo 2. Conductualmente, mucho del contra condicionamiento y el entrenamiento de habilidades es semejante al de los terapeutas conductuales, como fue resumido en el capítulo 9. Pero ponerlos juntos produce una integración sinérgica, un todo emergente, superior a cada uno de ellos por separado. En el tratamiento del caso auto-diagnosticado como “ansiedad a los exámenes”, Wachtel (1991) combinó desensibilización sistemática, imaginería y trabajo orientado al insight para ayudar a “John” a superar su ansiedad. La perspectiva del psicodinamismo cíclico permite al terapeuta observar como relevante y como parte de un patrón más amplio, un gran número de rasgos de la experiencia de evaluación de John. Sus preocupaciones sobre el status y la humillación lo conducían a evitar estudiar y a tratar al examen a la ligera. Esto, producía ansiedad adicional ocasionada por la sensación no reconocida de estar poco preparado y por los fracasos previos en otros exámenes. Los fracasos, en cambio, aumentaban su ansiedad frente a los exámenes y amenazaban aún más su status, llevándolo a más evitación y más acciones compensatorias para aparentar dominio sobre el problema. El terapeuta atendía, algunas veces alternativa y otras simultáneamente, a las preocupaciones de John sobre su status, la vergüenza que dichas preocupaciones le generaban, su necesidad de exponerse a señales del examen que le generaban ansiedad, su evitación conductual, sus hábitos de estudio y muchas otras consideraciones en una compleja red de intervenciones. Insights de exploración “psicoanalítica” informaban el proceso de desensibilización sistemática y las metáforas para el procedimiento de imaginería, y los resultados de estos dos procedimientos “conductuales” alimentaban insights nuevos y aún más profundos. Esta integración teórica de dos abordajes teóricos históricamente rivales requiere otro tipo de trabajo por parte del terapeuta: construir nuevos puentes a través del abismo que separa el psicoanálisis y el conductismo y traspasar los estereotipos que oscurecen factores comunes significativos entre ambos. Aparte de adquirir competencia técnica para conducir cada forma de terapia, el terapeuta integrativo debe completar el arduo trabajo mental de encontrar ambas perspectivas mutuamente enriquecedoras y no irreconciliablemente contradictorias. 70

“Acción e Insight” (Nota del T.)


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Consideremos los métodos conductuales de desensibilización sistemática y entrenamiento en asertividad. Aunque existen diferencias reales y significativas entre el tratamiento psicodinámico y la desensibilización sistemática, éstas no son tan estrictas e inflexibles como se piensa habitualmente (Wachtel, 1977). Si uno mira más allá del dogmatismo lo que los terapeutas experimentados realmente hacen, verá que existen algunas notables s imilitudes. La exposición gradual para incrementar las imágenes y fantasías amenazadoras caracteriza tanto al conductismo como al trabajo dinámico. Usualmente, es imposible avanzar directamente sobre la ocurrencia original del síntoma. Incluso si uno pudiera recobrarlo, tal ataque directo sobre el blanco tiene poco efecto terapéutico. Más aún, Freud encontró que tenía que proceder gradual y sistemáticamente hacia atrás hasta que el evento original fuera finalmente recordado y tolerado. Esto es, conceptual y metodológicamente, muy similar a la desensibilización sistemática. Bajo la rúbrica de “dosificar la ansiedad”, “el timing de la interpretación” y “permitir que el paciente dé la pauta”, los terapeutas dinámicos son entrenados para crear condiciones tal como la desensibilización sistemática. El “análisis salvaje” y la “inundación”, en donde los clientes son confrontados con imágenes repugnantes prematuramente, están en general, desaprobados. Psicoanalistas y conductistas, enfatizan en la práctica los mism os componentes efectivos de relajación, aproximación jerárquica y gradual, exposición a señales de ansiedad y la voluntad del cliente para confiar en el terapeuta y explorar sus miedos. De manera similar, los componentes esenciales del entrenamiento en as ertividad son compartidos por conductistas y psicodinámicos, (si ellos eligieran examinar abiertamente las prácticas de cada uno). Los déficits específicos son identificados, se provee entrenamiento en sesión, se enfatiza la función del terapeuta como modelo y el ensayo por parte del paciente, y luego, se estimula la entrada gradual al mundo real. En la década pasada, Wachtel (1997) ha extendido el psicodinamismo cíclico al mundo relacional. Esto extiende el tratamiento desde el amplio mundo intrapsíquico de los clientes hasta el contexto más amplio en el cual éstos viven. Una terapia más completa y rica resulta de convocar a otros significativos del paciente a la sesión, utilizando métodos sistémicos para facilitar la acción en el mundo real. Las tareas del terapeuta psicodinámico cíclico, en resumen, son emplear intervenciones tradicionalmente asociadas con abordajes psicoanalíticos, conductuales y en menor grado sistémicos, y hacerlo de manera que resulte mutuamente facilitador y sus efectos sean sinérgicos. Se requiere tanto competencia técnica como compromiso integrativo para combinar acción e insight.

El trabajo del cliente. Aunque algunos psicoterapeutas encuentran la integración demasiado

cargada técnicamente o teóricamente onerosa, los clientes usualmente aceptan la combinación de acción e insight con naturalidad. Los conflictos y las inhibiciones que típicamente están en el núcleo de los problemas del paciente, conducen a déficits conductuales específicos, y los pacientes, como regla general, están interesados tanto en entender los orígenes de sus dificultades como en tomar pasos concretos para corregirlos. Probablemente, la única expectativa diferencial en el psicodinamismo cíclico es que los pacientes, con la guía del terapeuta, repetidamente trasladan insight en acción y acción en insight. Más allá de esto, el trabajo del cliente en todo momento dependerá específicamente de la naturaleza de las intervenciones “conductuales” o “psicoanalíticas”. CONTENIDO TERAPÉUTICO


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El abordaje de la teoría y la práctica en el psicodinamismo cíclico, se ha desarrollado como un esfuerzo integrativo por incorporar las observaciones y conceptos de diversas perspectivas en un punto de visto coherente conceptualmente. La síntesis teórica intenta abarcar un rango completo de observaciones basadas en sus fuentes contribuyentes y provee el contexto para un amplio rango de intervenciones clínicas (Wachtel & McKinney, 1992). Como un esfuerzo integrativo, el enfoque no prescribe contenidos terapéuticos únicos o específicos. Más bien, es una manera de mirar y trabajar para el fenómeo clínico de un modo nuevo y más inclusivo. El “contenido” recurrente, si uno pudiera llamarlo de esa manera, es el rol de los ciclos vicisosos en la iniciación y mantenimiento de la ansiedad. Los psicodinamismos cíclicos ponen un claro énfasis no en la fijación de experiencias traumáticas, sino más bien en los circulos viciosos generados por esas experiencias y en las maneras en que dichos patrones cíclicos persisten en el presente. Este énfasis en los procesos circulares, tanto intrapsíquicos como intrapersonales, brinda una clave para reunir los abordajes individual psicodinámico y familiar sistémico (Wachtel & Wachtel, 1986) y para integrar el énfasis caracterológico del enfoque psicoanalítico y el énfasis situacional de los abordajes conductuales. (Wachtel, 1977) RELACIÓN TERAPÉUTICA La psicoterapia es, antes que nada y por sobre todo, una relación humana (Wachtel, 1990). El respeto por la relación real y el análisis de la transferencia es una muestra clara del apuntalamiento psicodinámico de Wachtel, pero sus variantes interpersonales e integrativas lo apartan de las perspectivas psicoanalíticas de diferentes maneras, principalmente por la necesidad de intervenciones más activas. Para utilizar una frase de Wachtel (1983), “No puedes ir muy lejos en punto muerto”. Él sostiene que existen numerosas limitaciones a la postura analítica clásica de neutralidad terapéutica y la concomitante evitación de acción prescriptiva. Intervenciones mínimas engendran cambios mínimos. Los peligros implicados en “embarrar las aguas de la transferencia” y “contaminar el campo terapéutico” son superados por las oportunidades perdidas de realizar intervenciones directivas y creativas. Se requiere de una postura más afirmativa y una relación más activa. La relación terapéutica es considerada tanto una precondición para cambio, como un proceso de cambio, dependiendo del problema presentado; a veces también como un contenido a ser cambiado (como por ejemplo, la timidez). Empatía, genuinidad y respeto son combinados con intervenciones conductuales en sesión, tales como imaginería, desensibilización sistemática y entrenamiento en asertividad, así como con “tareas para la casa”. El énfasis en la neutralidad que prevalece en algunos campos psicoterapéuticos ha despertado la furia de Wachtel (1983), porque muchas interpretaciones están, involuntariamente, formuladas de forma acusatoria o destructiva. En su libro Therapeutic Communication71, (Wachtel, 1993) formula principios sobre cómo brindar información al paciente, de manera respetuosa y colaborativa. En el tratamiento de la ansiedad frente a los exámenes de John, discutido anteriormente, las preguntas respecto a su preocupación por su status (preocupaciones que inicialmente fueron negadas vigorosamente) comenzaron con preguntas sobre la preocupación de sus padres y sólo se avanzó gradualmente para invitar a John a explorar sus propios conflictos en este área. La exploración fue realizada de manera ta l, que le posibilitó a John examinar dichas preocupaciones manteniendo su auto-respeto. El camino hacia el reconocimiento y la asunción de responsabilidad sobre dichas preocupaciones fue realizado inicialmente a través de una primera negación de su responsabilidad (eran las preocupaciones de sus padres). Esta estrategia de permitir que las personas reconozcan y asuman la 71

“Comunicación Terapéutica” (Nota del T.)


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responsabilidad por sus propias experiencias, colocando inicialmente la responsabilidad por ellas en algún otro lado, es conocida como externalización al servicio de la terapia. Es una de las tantas estrategias desarrolladas para asegurar la provisión de interpretaciones y el aumento de la información, no disminuyendo la autoestima del paciente ni la relación terapéutica. PRÁCTICAS Como una perspectiva integrativa, en contraposición a una “escuela” específica de psicoterapia, el psicodinamismo cíclico tiene relativamente poco para decir sobre las prácticas de aprendizaje y conducción de psicoterapia. La duración típica del tratamiento probablemente es más larga que una terapia conductual “pura”, pero más corta que un tratamiento psicodinámico “puro”, para el mismo paciente. El abordaje ha sido aplicado casi exclusivamente para el tratamiento individual de desórdenes neuróticos, aunque los principios de base también han sido aplicados a contextos familiares y sociales (Wachtel & Mc Kinney, 1992). EFECTIVIDAD La experiencia clínica de Wachtel y otros clínicos orientados analíticamente, atestiguan la importancia de combinar observaciones conductuales más activas con psicoterapia psicodinámica. También existe un cuerpo significativo de investigación en psicología social y del desarrollo, que apoya el principio básico del psicodinamismo cíclico, incluyendo los efectos de las expectativas, las profecías autocumplidoras y la disconfirmación de expectativas patogénicas (ver Wachtel & Mc Kinney, 1992). Sin embargo, no se han llevado a cabo investigaciones controladas ni estudios comparativos desde esta perspectiva. Las revisiones de la literatura de psicoterapia fallan también en localizar algún estudio controlado de resultados sobre la efectividad de otras formas de integración teórica (Glass, Victor & Arnkoff, 1992; Grawe y cols, 1998). La única excepción, descripta como “el modelo más testeado” de integración (Glass y cols. 1992) es el modelo transteórico de Prochaska, que es presentado en el capítulo 15. TERAPIA MULTIMODAL UNA RESEÑA DE ARNOLD LAZARUS Arnold A. Lazarus (1932 - ) abordó el eclecticismo técnico desde la tradición conductual. Lazarus nació, se educó y se crió en Sudafrica, en donde obtuvo su PhD en 1960, en la universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, bajo el tutelaje de un pionero de la terapia conductual, Joseph Wolpe. Su disertación “Nuevas Técnicas Grupales en el Tratamiento de Condiciones Fóbicas”, examinaba la eficacia de la desensibilización sistemática en grupos y empelaba medidas para evaluar la evitación fóbica. Aunque su entrenamiento y práctica eran en terapia conductual “pura”, sus resultados de tratamiento y sus estudios de seguimiento mostraban que, aunque las intervenciones conductuales producían progresos impresionantes, los logros, frecuentemente, no eran mantenidos. Lazarus (1956, 1958) enfatizaba que los problemas son mejor abordados con un marco amplio de referencia que exigía la síntesis de varias medidas psicoeducacionales, psicoterapéuticas y farmacológicas. En 1967, expuso brevemente las virtudes del eclecticismo técnico (como opuesto a la integración teórica) y específicamente, recomendaba la suma de intervenciones cognitivas al armamento conductual. Pero incluso la ampliación la terapia conductual con intervenciones cognitivas resultaba incompleta e insatisfactoria para Lazarus. La revisión de sus casos revelaba que los clientes con EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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crisis situacionales o problemas circunscriptos obtenían resultados positivos, pero no así las personas que padecían de desórdenes obsesivo compulsivos, ataques de pánico, adicciones y otras tendencias autodestructivas. La búsqueda de intervenciones adicionales lo llevó a pasar de comportamiento y cognición a dominios de imaginería, sensación y afecto. Como resultado, en 1973 Lazaurs introdujo un enfoque denominado Terapia Multimodal para enfatizar el alcance comprensivo de todas las modalidades. Su evolución, desde un terapeuta conductual puro a un terapeuta ecléctico continúa en el presente, mientras incorpora nuevas técnicas en el repertorio multimodal y experimenta con nociones tales como la adaptación de su postura terapéutica a las necesidades individuales del cliente. Previamente situado en Stanford, Temple y Yale, Lazarus ha encontrado hogar permanente en la Escuela de Graduados en Psicología Profesional en la Universidad de Rutgers, en donde mantiene el título de profesor distinguido.Su producción es prolífica: más de 200 artículos y capítulos y 16 libros, incluyendo su clásico The Practice of Multimodal Therapy 72 (1981-1989ª). Actualmente, dicta seminarios en todo el mundo, y, en estudios y revisiones nacionales, es citado frecuentemente por sus colegas como uno de los psicoterapeutas más influyentes. Su carisma interpersonal, inculcado en su infancia sudafricana; y su temperemento enérgico, forjado en sus experiencias juveniles de boxeo; dieron como resultado una voz poderosa y persuasiva a favor del eclecticismo técnico. TEORÍA DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA Predeciblemente, la teoría multimodal de la personalidad es amplia e inclusiva. Somos el producto de un complejo interjuego entre nuestra dotación genética, nuestra historia de aprendizaje social y nuestro ambiente físico. Lazarus habla sobre el rol genético en la etiología de los trastornos afectivos o esquizofrénicos y de las diferencias innatas de umbral sensitivo entre las personas. La tríada del aprendizaje social (condicionamiento clásico, condiciona miento operante y condicionamiento-modelado vicario) cuenta para algunos trastornos, pero la mayoría de los trastornos clínicos parecen emanar de asociaciones percibidas más que de condicionamientos actuales. Partiendo de una perspectiva puramente conductual hacia un punto de vista más fenomenológico y cognitivo, Lazarus nos recuerda que la gente rara vez responde automáticamente al “afuera” (estímulos externos), sino que más bien responde, en cambio, al “adentro” (cogniciones internas). Mientras reconoce la existencia de una multitud de fuerzas en el desarrollo de la personalidad, la posición multimodal subraya el impacto del sustrato biológico y de la historia de aprendizaje ampliamente concebida. En materia de personalidad, deberíamos suscribir a la navaja de Occam (las entidades no deberían ser multiplicadas innecesariamente y las teorías más simples son las preferidas entre las competidoras). Lazarus (1997) ha admitido que no tenemos que mirar más allá de siete factores que moldean y mantienen la personalidad humana: asociaciones y relaciones entre eventos; modelado e imitación; procesos inconcientes; reacciones defensivas; eventos privados; metacomunicación y umbral físico. Pero incluso así, no necesitamos una exploración precisa y ajustada de la personalidad y de la psicopatología para remediarlos. De la misma manera, el enfoque multimodal considera los problemas psicológicos como el resultado de influencias numerosas pobremente entendidas. La psicopatología es el producto de uno o más de los siguientes factores: reacciones y sentimientos conflictivos o ambivalentes, desinformación, hábitos desadaptativos, disfunciones biológicas, inquietud interpersonal, items relacionados con una auto-aceptación negativa, estresores externos y preocupaciones existenciales (Dryden & Lazarus, 1991; Lazarus, 1989, 1992). Consideremos el caso aparentemente simple de las fobias específicas. La visión psicoanalítica, como demostraba Freud en el conocido estudio de un caso de fobia infantil, “El caso Juanito”; 72

“La Práctica de la Terapia Multimodal” (Nota del T.)


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sostiene que las fobias tienen casi siempre significados inconcientes y usualmente, son el resultado del displacer causado por impulsos eróticos u hostiles. La visión conductual, como ejemplificaba Watson y Rayner (1920) en el caso de un niño de once meses que le temía a los objetos peludos, “El pequeño Alberto”, sostiene que las fobias casi siempre tienen sus orígenes en el condicionamiento y usualmente, se componen de una evitación conductual consecuente. Las formulaciones psicológicas comprendidas en los casos en competencia de Juanito y Alberto son insuficientes para la Terapia Multimodal. La dicotomía entre la visión conductual y psicoanalítica ha retardado el progreso clínico. Se requieren conceptualizaciones más complejas y tratamientos multimodales para el abordaje de las fobias y otros trastornos conductuales (Lazarus, 1991). La Terapia Multimodal, característica de otros abordajes eclecticos, está principalmente interesada en remediar la psicopatología, no tanto en explicarla. Detrás de todo eclecticismo técnico hay una teoría de la personalidad vaga o inclusiva. Ahora haremos referencia al contenido y al proceso de cambio, un cambio de postura frente a la atención clínica al que el eclecticismo adhiere desde lo más hondo. CONTENIDO TERAPÉUTICO Una premisa central de la terapia multimodal es que los pacientes son perturbados por una multitud de problemas específicos que deberían ser solucionados con una multitud equivalente de técnicas específicas. A diferencia de los psicoterapeutas de otros sistemas, los terape utas multimodales nunca dictaminan el contenido particular a ser tratado, como tampoco fuerzan los problemas del cliente para encajar en el “lecho de Procusto” (Recordarán que Procusto fue un legendario posadero griego que hacía dormir a sus confiados clientes en una cama de un solo tamaño, para luego estirarlos o encojerlos de forma tal que encajaran justo). Más bien, la tarea del terapeuta multimodal es evaluar comprensiva y sistemáticamente los déficits y excesos del paciente. La evaluación multimodal contempla el BASIC. ID73: B: Conducta A: Afecto S: Sensación I: Imaginería C: Cognición I: Relaciones Interpersonales D: Drogas-biología Este acrónimo sirve para especificar el contenido de la psicoterapia, y para guiar al terapeuta en la selección específica y las intervenciones efectivas para cada persona. Un punto que Lazarus enfatiza repetidamente es que todas las modalidades pueden ser abordadas directamente en el tratamiento, excepto una. El afecto sólo puede ser abordado y modificado indirectamente a través de la conducta, sensaciones, imágenes, cogniciones, relaciones interpersonales y con procesos biológicos o drogas. Aunque muchas personas buscan terapia porque se sienten mal, “la posición multimodal es que la forma más correcta y minuciosa de reducir la ansiedad, mejorar la depresión y aliviar la culpa, es eliminar los patrones disfuncionales específicos e interrelacionados” sobre las otras modalidades (Lazarus, 1992) TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO

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En Inglés, el acrónimo significa “Identidad Básica” , correspondiendo las iniciales a las siguientes palabras inglesas: Behavior, Affect, Sensation, Imagery, Cognition, Interpersonal relationships y Drugs-biology (Nota del T.)


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En muchos sistemas de psicoterapia, los procesos de cambio postulados guían la selección del contenido terapéutico. Esto es, el “cómo” de la terapia determina intencionalmente o no, el “qué” de la terapia. En la terapia multimodal, por el contrario, los problemas del paciente, tal como son catalogados a lo largo de la evaluación multimodal en cada dominio del BASIC.ID, determinan en gran medida el proceso de cambio a ser utilizado. El eclecticismo técnico de la terapia multimodal conduce a una extensa amplitud de mecanismos de cambio disponibles. El mecanismo específico que vaya a operar en un caso dado, depende de las técnicas seleccionadas, las cuales dependen de los problemas particulares de los pacientes. Haciendo un corte transversal de todos los pacientes y todos los problemas, algunos de los mecanismos de cambio principales hipotetizados incluyen los siguientes (Lazarus, 1992):

Conducta: refuerzo positivo; refuerzo negativo; castigo; contra-condicionamiento; extinción.

Afecto: legitimación, reconocimiento y clarificación de sentimientos; abreacción. Sensación: alivio de tensión; placer sensorial. Imaginería: cambio en la autoimagen; imágenes de afrontamiento. Cognición: reestructuración cognitiva; aumento de conciencia; educación. Relaciones interpersonales : modelado; desarrollo de habilidades asertivas y de otros tipos; disminución de peleas no saludables; aceptación no juzgadora.

Drogas/Biología: identificación de enfermedades médicas; cese de abuso de

sustancias; mejora de la nutrición y el ejercicio; medicación psicotrópica cuando esté indicaca. Esta lista parcial de mecanismos de cambio disponibles en la terapia multimodal coincide grandemente con los diez procesos de cambio presentados en el capítulo 15. Feedback, educación, experiencias emocionales correctivas, control de estímulo, auto-liberación, contracondicionamiento, reevaluación y manejo de contingencias; aunque Lazarus no utilice exactamente los mismos términos. Faltan la liberación social y el alivio dramático, los dos mecanismos de cambio menos empleados por las psicoterapias (Capítulo 15). Pero incluso aquí, Lazarus ha reportado en ocasiones en sus historias publicadas de casos, técnicas que incorporan estos procesos (fortalecer pacientes y referirlos a organizaciones dedicadas a defender los derechos sociales, en el caso de la liberación social; y promover catarsis intensas en el caso del alivio dramático. Más que resumir aquí todos los procesos de cambio utilizados por los terapeutas multimodales, los remitimos a los capítulos previos en los cuales los respectivos procesos de cambio han sido definidos e ilustrados. El contra-condicionamiento y el manejo de contingencias son mejor trabajados por los terapeutas conductuales, la reestructuración cognitiva por los terapeutas cognitivos, etc. Esto es acorde a la máxima de la terapia multimodal de tomar prestada cualquier intervención de cualquier marco teórico cada vez que esté indicada en una situación particular.

El trabajo del cliente. El trabajo del cliente, como el del terapeuta, depende de la naturaleza

del problema y del tipo de procedimientos empleado. El tratamiento es personalizado y orientado a metas, personalizado de acuerdo al cliente siendo sus metas las metas del EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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tratamiento. Si la imaginería es una de las técnicas seleccionadas, entonces el paciente será instruido en relajación profunda, visualización de escenas, transmisión de experiencias al terapeuta y colaboración con algunas escenas de visualización para practicar entre sesiones. Si el entrenamiento en asertividad es seleccionado como el tratamiento de opción, entonces se le pedirá al cliente comprometerse en role-playings activos, quizás adquirir y leer libros sobre asertividad, y realizar tareas para la sesión siguiente. La terapia multimodal es una terapia activa y comparativamente demandante, pero debería ser mucho menos demandante con el cliente que con el terapeuta (Dryden & Lazarus, 1991). El clínico habilidoso marcará el paso del tratamiento de acuerdo a las capacidades y objetivos del cliente individual. Generalmente, los clientes no se sienten abrumados, pero algunos terapeutas sí (Dryden & Lazarus, 1991)

El trabajo del terapeuta. Cuando es apropiadamente ejecutado, un día de terapia multimodal es mental y conductualmente extenuante para el terapeuta. Los psicoterapeutas que ofrecen intervenciones técnicas, posturas relacionales y formatos muy similares a todos los pacientes tienen un trabajo comparativamente sencillo. Pero seleccionar todos estos elementos, en todos y cada uno de los casos, demanda competencia técnica considerable y energía mental adicional.

El terapeuta multimodal obtiene información de las entrevistas iniciales y de un inventario comprensivo de la historia de vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y luego crea un Perfil de Modalidad , (esencialmente, una tabla del BASIC I.D. listando los problemas del paciente por modalidad y las intervenciones indicadas para cada problema). Si se necesita información adicional o si ocurre un impasse en el tratamiento, entonces se traza un BASIC I.D. de Segundo Orden en el cual la evaluación será mejorada. Además de los perfiles de modalidad, otro procedimiento de evaluación en la terapia multimodal es la utilización de Perfiles Estructurales , que son valoraciones cuantitativas a lo largo del BASIC I.D. Cada modalidad es evaluada por el cliente con una clasificación de 7 puntos (1 es el más bajo y 7 el más alto). Por ejemplo, para la conducta, se les dice a los clientes: “Algunas personas pueden describirse como hacedores, es decir, están orientados a la acción, les gusta estar ocupados, tener las cosas hechas, embarcarse en varios proyectos”, y luego se le pregunta “¿Cuán hacedor es usted?”. Esta valoración es luego representada en un gráfico. Habiendo compilado esta información clínica, el terapeuta multimodal procede, de acuerdo con el paciente, a seleccionar los procedimientos y adoptar la postura indicada para este caso particular. Obviamente, el trabajo del terapeuta dependerá del tipo de procedimientos y posturas elegido. Un “Glosario de técnicas principales” empleado en la Terapia Multimodal (Lazarus, 1989) contiene no menos de 39 intervenciones, y esas son sólo las principales! La tarea del terapeuta al implementar la técnica de focalización de Gendlin (1981) será bien diferente, por cierto, a su tarea si aplica una técnica paradójica o de detención del pensamiento La base fundamental para la selección de técnicas es el resultado de investigaciones que muestre la efectividad de dicha técnica. El tratamiento para la bulimia, por ejemplo, usualmente requiere un programa activo y estructurado de terapia que incluye prevención de respuesta y reestructuración cognitiva. Sin embargo, la técnica debe ser acomodada de acuerdo a las características idiosincráticas de cada individuo. Si la prevención de respuesta prueba ser insatisfactoria o inaceptable para el paciente, entonces serán consideradas la técnica de la silla vacía o de imaginería, o literalmente, docenas de otras intervenciones. Seleccionar una técnica terapéutica es ciencia, pero implementarla es arte. Trabajando con una mujer joven, quien había desarrollado una fobia a los gatos luego de ver un programa de televisión en el cual monstruos felinos eran poseidos por el diablo, Lazarus EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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(Dryden & Lazarus, 1991) inicialmente optó por utilizar desensibilización sistemática, un procedimiento en el cual el cliente permanece relajado mientras visualiza gatos acercándose cada vez más a ella. Pero en este caso no funcionó. Lazarus recordó una técnica específica extraida de la programación neurolinguística (PNL) que parecía ser relevante, aunque él considera la PNL como poco sólida teóricamente y científicamente indefendible. La técnica consiste en imaginar el objeto temido y reducirlo a un tamaño pequeñísimo que luego pueda ser aplastado. En este caso, el procedimiento encajaba perfectamente con el paciente, y funcionó espléndidamente. Como un técnico ecléctico, Lazarus empleó una técnica perteneciente a la PNL sin suscribir a la teoría que está detrás. Para resumir: el trabajo del terapeuta multimodal es conducir una evaluación multimodal, determinar los tratamientos de elección y adecuar la relación terapéutica a las necesidades de cada cliente particular. RELACIÓN TERAPÉUTICA La terapia multimodal considera a la relación terapéutica como el suelo que permite que las técnicas echen raíces (no como el principal objetivo hasta el final). Al respecto, los clínicos multimodales, al igual que sus colegas conductuales, consideran a la relación terapéutica como una precondición de cambio prácticamente en todos los casos y como un contenido a ser modificado sólo en aquellos casos en los cuales un estilo interpersonal específico (como déficits de asertividad o excesos de ira) es identificado como problemático en las interacciones entre paciente y terapeuta durante las sesiones. Una relación cálida y cuidadosa es el contex to para el cambio, pero sólo muy raras veces el proceso central de cambio. Con mayor frecuencia los pacientes requieren el alivio de conductas desadaptativas, cogniciones distorsionadas, y otros problemas a lo largo del BASIC I.D. con entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Lazarus (1991,1993) ha sido particularmente crítico de la noción de que la empatía genuina, la congruencia terapéutica y la consideración positiva son condiciones necesarias y suficientes para un cambio de personalidad constructivo, como ha sugerido Rogers (1957). Por un lado, la investigación no apoya ni la necesidad ni la suficiencia de estas condiciones facilitadoras (ver capítulo 5). Por otro, ofrecer una relación terapéutica idéntica y unimodal para todos los clientes, es una burla para la terapia personalizada y cortada a la medida. En palabras de Lazarus (1993): “Ellos (los militantes de la terapia centrada en el cliente) no se detienen a considerar cuándo, bajo qué circunstancias y con quién debería utilizarse una postura focalizada, didáctica o pedagógica; o cuándo una postura de gurú debería ser utilizada para ordenar” (p.404). Y “¿Cómo es que si una de las primeras cosas que todos aprendemos en Psicología es que las diferencias individuales son supremas, que todos los individuos son únicos, cuando tratan pacientes, algunos parecen asumir que todos vienen de moldes idénticos? (p.406). El terapeuta multimodal intenta modificar su participación en el proceso terapéutico para ofrecer la relación más apropiada para ese paciente particular, y no adecuar la persona al tipo de tratamiento. Lazarus afirma en su libro Behavior Therapy and Beyond74 (1971ª, p. 38) afirma que la empatía, la calidez y genuinidad terapéutica generalmente facilitan el progreso, pero “uno debería permanecer alerta para excepciones individuales a estas reglas generales, como por ejemplo, aquellos casos que reaccionan negativamente a la calidez o empatía y requieren una interacción distante e imparcial”. Él enfatiza las virtudes de las observaciones sagaces y el valor de combinarlas, cuando sea posible, con una postura terapéutica acorde con el paciente.

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Traducido al castellano como “Más allá de la Terapia Conductual” (Nota del T.)


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Habitualmente es invocada la noción de auténtico camaleón. Un repertorio flexible de estilos y posturas relacionales es necesario para satisfacer las distintas necesidades y expectativas de los clientes. Esto podría incluir el nivel de formalidad o informalidad del terapeutea, el grado en el cual el terapeuta brinda información personal, la extensión en la cual el terapeuta propone temas de conversación y, en general, cuándo y cómo ser directivo, reflexivo o brindar apoyo. “Los únicos No a los cuales suscribimos son: 1) No ser rígido y 2) No humillar a la persona o no respetar su dignidad.” (Lazarus, 1989). Los indicadores que guían las posturas interpersonales son la prestancia del cliente para cambiar y el nivel de resistencia (Lazarus, 1993). En el tratamiento de una mujer jover, quien era excesivamente tímida y se ofendía por las personas insistidoras y descorteses, él podría casi susurrar y ser excesivamente correcto. Pero tratándose de una mujer de edad media, quien se describía a sí misma como “esposa, madre, ama de casa y secretaria de un estudio jurídico” en ese orden, él podría responder con una broma amigable y jocosa. Consideremos un fragmento de su primera sesión con esta mujer desafiante y brusca que lo miró de arriba abajo cuando entró a su consultorio (Lazarus, 1993): Paciente: ¿Por qué tiene sepulturas fuera de su oficina? Lazarus: (sorprendido y respondiendo con un estilo Rogeriano) ¿Tengo sepulturas fuera de mi oficina? Paciente: ¡Mire por la ventana, tonto! Lazarus: (Mirando por la ventana de su oficina los dos nuevos canteros de flores que habían instalado junto a la vereda de enfrente) Bueno, ya que pregunta, acabo de enterrar a uno de mis fracasos clínicos en una tumba y la otra está reservada para usted si resulta ser una cliente poco cooperativa. Dos posturas relacionales muy diferentes, pero ambas aparentemente terapéuticas para las clientes implicadas. El auténtico camaleón cambia de color y los combina en diferentes contextos, pero, claro está, ninguna criatura tiene un rango infinito de matices y sombras. Si el estilo del terapeuta difiere significativamente de las expectativas del paciente, los resultados positivos son improbables. Cuando el terapeuta no es capaz o no está dispuesto a adaptar su postura terapéutica al cliente particular, Lazarus aboga abiertamente derivaciones criteriosas. PRÁCTICAS Es muy difícil generalizar sobre una psicoterapia personalizada que busca ajustar el tratamiento psicológico para cada paciente. La respuesta recurrente a las preguntas sobre la duración, el formato y el costro de la terapia multimodal, está está en el subtítulo de una serie de conversaciones con Lazarus (Dryden & Lazarus, 1991): It depends 75. La duración media de la terapia multimodal con pacientes que experimentan trastornos de severidad moderada parece ser de 40 sesiones, menos de un año de sesiones semanales, (sea más o menos); depende. Más que muchos otros sistemas de psicoterapia, el abordaje multimodal emplea y combina diferentes formatos (individual, marital, familiar, grupal) con varias poblaciones (niños, adultos, pacientes internados o ambulatorios). Usualmente, también se ofrece terapia sexual y farmacoterapia, si es que está indicado en un caso determinado. Consecuentemente con su eclecticismo técnico, Lazarus apoya el entrenamiento clínico que toma métodos efectivos de muchas fuentes. Esto demanda que el terapeuta esté continuamente al acecho de procedimientos eficaces, independientemente de su “bagaje teórico” y que el terapeuta esté conciente de la investigación sobre los resultados en psicoterapia. Más demandante aún, el terapeuta multimodal está comprometido con la 75

“Depende” (Nota del T.)


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adquisición de competencia en un amplio rango de intervenciones técnicas y posturas relacionales. ¡Mental y emocionalmente agotador, por cierto! La fascinación con teorizaciones ininteligibles y el compromiso inflexible con ciertas teorías, minan el aliento de la efectiva terapia ecléctica. Los terapeutas entrenados psicoanalíticamente, por ejemplo, desperdician mucho tiempo explorando conflictos mentales más que promoviendo la acción. Los sistemas familiares son propensos a ver el bosque entero, pero no los árboles individuales. Y los terapeutas cognitivos rígidos, continúan disputando, desafiando y explicando cuando no están llegando a ninguna parte, en lugar de cambiar de modalidad. El entrenamiento en psicoterapia está disponible de parte de muchos eclécticos dedicados y sistemáticos, como también de parte de muchos institutos de terapia multimodal alrededor del país. La terapia personal no es obligatoria, excepto en aquellos casos en los cuales es probable que los problemas personales del terapeuta interfieran con una evaluación ajusta da y un tratamiento efectivo. EFECTIVIDAD Muchas disertaciones y algunos pocos artículos publicados han examinado la utilidad clínica de los constructos y supuestos de la terapia multimodal (ver Lazarus, 1992). Lazarus ha dirigido varias investigaciones de resultados y seguimientos de pacientes que recibieron tratamiento multimodal, pero hasta la fecha, no se ha publicado ningún estudio comparativo controlado. La terapia multimodal intenta incorporar los hallazgos de investigación en su marco abierto, en contraste con otros “sistemas” de psicoterapia, pero si el buscar activamente mejores métodos de evaluación y tratamiento “aumenta la eficacia general del clínico, permanece como una pregunta empírica” (Lazarus, 1992, p. 255). Desde una perspectiva más amplia, la investigación de resultados en psicoterapia ecléctica se ha dado de tres modos. En el primero y más general, el cuerpo entero de investigación empírica en psicoterapia guía la selección ecléctica del tratamiento. Una ventaja genuina de ser ecléctico es el vasto monto de investigación atestiguando la eficacia de la psicoterapia y señalando sus diferencias de efectividad con ciertos tipos de trastornos y pacientes. Por supuesto, esta investigación sólo se traduce en mejores resultados si el psicoterapeuta es conciente de ello y adhiere a las conclusiones de investigación. Segundo, algunos estudios controlados han sido llevados a cabo por psicoterapeutas crudamente caracterizados como “eclécticos” o “mixtos”. En su revisión comprensiva de la literatura adulta, Grawe y cols. (1998) hallaron 22 estudios controlados que cubrían 1743 pacientes tratados con diversas terapias descriptas como eclécticas. En 9 de 13 comparaciones, la terapia ecléctica superó el tratamiento control en términos de alivio de síntomas y en 4 de 6 comparaciones en términos de bienestar subjetivo. En su meta-análisis comprensivo de la literatura sobre niños, Weiz y cols. (1995) hallaron 20 estudios controlados en tratamientos combinados, los cuales producían un respetable tamaño de efecto de .63, es decir, de moderado a grande. El problema interpretativo, sin embargo, es que poseemos entendimiento poco sofisticado sobre lo que estos tratamientos multifactoriales representan. Quizás las únicas conclusiones que pueden ser delineadas son que las terapias coherentes, “eclécticas” o “mixtas” superan al no tratamiento y que estos tratamientos están insuficientemente comparados con otros sistemas de psicoterapia. Tercero y más específicamente, las investigaciones en curso apoyan la efectividad de los abordajes eclécticos disciplinados que, de manera prescriptiva, ensamblan diferentes tratamientos para diferentes personas. Un ejemplo de combinación prescriptiva es la psicoterapia eclectica sistemática de Beutler (1983, 1992; Beutler & Clarkin, 1990). Todas las EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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cualidades del paciente que predicen diferencias de efectividad aún no han sido determinadas, pero una investigación considerable conducida por Beutler y cols. indica que cierto tipo de variables del paciente señalan cierto tipo de tratamiento, que si es aplicado, aumenta el éxito de la psicoterapia (Beutler & Clarkin, 1990; Gaw & Beutler, 1995; Norcross & Beutler, 1998). Por ejemplo, una persona con un estilo de coping externalizador tiene respuestas más favorables a intervenciones focalizadas en el síntoma y está contraindicado el uso de intervenciones de insight. Para dar otro ejemplo, para los pacientes con altos niveles de resistencia está indicado específicamente el uso de intervenciones no directivas e incluso paradójicas. Y un grado de apoyo social bajo es indicador del valor de terapias familiares y focalizadas interpersonalmente. Todas estas combinaciones prescriptivas, basadas en evidencias de investigación, mejoran la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia. TERAPIA INTEGRATIVA Y TERAPIA ECLÉCTICA BREVE Los tratamientos de tiempo limitado y la integración en psicoterapia se caen definitivamente, simpáticos entre sí. Virtualmente, cada escuela de psicoterapia breve se publicita, comparándose con su escuela de origen, como activa en su naturaleza, colaborativa en su relación y ecléctica en su orientación (Budman, 1981, Hoyt, 1995) De hecho, uno de las fuerzas propulsoras en el movimiento integrativo, como hemos visto, fue la ascendencias de terapias breves y la presión resultante para lograr más y mejores resultados en 6, 12 o 24 sesiones con una variedad de clientes. La terapia breve y la terapia integrativa comparten un punto de vista pragmático y flexible que es opuesto al marco ideológico que caracteriza la anterior dominación de otras escuelas en este campo. (Omer, 1993). La realidad clínica de la terapia breve ha derivado prácticamente en una cierta demanda de una orientación flexible, sino categóricamente ecléctica. En un estudio de 294 terapeutas americanos, por ejemplo, la prevalencia del eclecticismo-integración como orientación teórica casi duplicó a las demás, en función de su empleo, en los ámbitos en donde se trabaja con psicoterapia breve y focalizada (Austad, Sherman & Holstein, 1991). Lazarus (1989, 1997; Lazarus & Fay, 1990) ha escrito específicamente sobre terapia multimodal breve. En la primera página de su reciente libro sobre terapia breve, él inmediatamente afirma: “Cualquiera puede ofrecer terapia breve, pero ¿es posible proveer un curso de terapia breve pero comprensiva? Mi respuesta es: frecuentemente sí”. (Lazarus, 1997). El libro resume exactamente cómo esto puede ser logrado, de acuerdo a una fórmula multimodal concisa. Primero, determinar si existen problemas significativos en cada una de las m odalidades del BASIC I.D. Segundo y de común acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas que requieran atención específica. Tercero, si está indicado, solicitar que el paciente reciba un examen físico y medicación psicotrópica. Cuarto, cuando sea posible, aplicar métodos de tratamiento, validados empíricamente, para problemas específicos. La terapia breve efectiva depende menos de las horas que uno dedique que de lo que ponga en esas horas. Tratar de lograr “más con menos” demanda a los terapeutas eclécticos a identificar problemas rápida y sistemáticamente, a cultivar la relación terapéutica y a intervenir con métodos específicos. Esta descripción probablemente se aplique a todas las terapias breves en general, pero definitivamente se aplica a la terapia multimodal breve en particular. CRÍTICAS A LAS TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLÉCTICAS DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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La terapia integrativa psicodinámica-conductual de Wachtel sólo tiene razón en la primera parte. Su insistencia en agregar intervenciones conductuales habla a las claras de su impaciencia con la alteración necesariamente gradual de los conflictos intrapsíquicos históricamente situados. Si él espera seriamente que nosotros empleemos métodos conductuales, entonces él debe demostrar definitivamente, en repetidos casos clínicos, que su contribución agrega algo más a lo que nosotros ya logramos con terapia psicodinámica solamente. ¡Mantén la fé original! Lazarus es un cognitivo-conductual, puro y simple. Sus métodos son muy activos, muy técnicos y muy alejados de los conflictos situados históricamente y las contribuciones orientadas al insight. Él se deleita asestando golpes contra el psicoanálisis clásico en sus escritos y seminarios. Demasiado hemos dicho ya, vean nuestras críticas a las terapias cognitivas y conductuales para mayor detalle. DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL La terapia integrativa psicodinámica-conductual de Wachtel sólo tiene razón en la segunda parte. Su insistencia en mantener la metapsicología psicoanalítica muestra su aceptación del sentido ineficiente de la alteración ambiental que mantiene los problemas conductuales. Si él espera que nosotros empleemos métodos psicoanalíticos, entonces debe demostrar, en estudios controlados, que su contribución agregue algo a lo que nosotros logramos con terapia conductual únicamente. ¡Realiza un corte claro con la psicocharlatanería psicoanalítica! Lazarus anticipó nuestro futuro tempranamente aumentando nuestros procedimientos conductuales con intervenciones cognitivas. Pero de acuerdo con estándares contemporáneos, él es un terapeuta cognitivo-conductual con apariencia de un ecléctico técnico. Remuevan la plantilla de evaluación del BASIC ID y los perfiles estructurales, y tienen un empirista autodeclarado en la tradición del aprendizaje social. ¡Bienvenido a casa, Arnie! El eclecticismo usualmente significa que los terapeutas mendigan, piden prestado y roban de los sistemas de psicoterapia dominantes. Los eclécticos raramente crean intervenciones terapéuticas o constructos teóricos nuevos. El punto en el cual son creativos, es en la manera en que reúnen su paquete de trucos más que en la creación de conceptos nuevos que otros puedan utilizar. Aunque los eclécticos son eficientes empleando las técnicas de otras pers onas, ellos han llevado a cabo poca investigación empírica de todas sus grandes creaciones integrativas (Lambert, 1992; Mahalik, 1990). Se necesitan más investigaciones controladas y mayor especificidad clínica. Aplaudimos el empuje general de combinar las técnicas más eficaces sin considerar su parentesco teórico, pero la prueba del postre se obtiene comiendo. Continúen cocinando, y avísennos cuando tengan algo que valga la pena consumir. DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANISTA En su título y sus actos, el híbrido dividido psicodinámico-conductual de Wachtel tiene poca consideración por las contribuciones existenciales y humanísticas. Combinar dos teorías es apenas integrativo. Estamos abiertos a combinar teorías y métodos (por ejemplo, Goldfried, 1982; Thoresen, 1973; Wandersman, Poppen, & Ricks, 1976), pero cualquier integración genuina debe, indudablemente, abarcar al menos porciones de la tercera fuerza. Para nosotros, la psicoterapia es un encuentro entre dos personas en una relación de ayuda; para Lazarus la psicoterapia es más una iniciativa técnica. Sus clientes desaparecen en sus presentaciones de casos, fragmentados en segmentos por el BASIC I.D. y luego reparados en EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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segmentos con la precisión de una intervención quirúrgica. Por ninguna parte tenemos un sentido de la persona del cliente, de cómo los segmentos se ajustan entre ellos o qué tipo de funcionamiento constituyen como un todo (Davis, 1990). La relación terapéutica es la base constante de nuestro trabajo, pero el “auténtico camaleón” de Lazarus suena tan válido como un genuino farsante. DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL Cada vez que una puerta psicoterapéutica se abre, otra se cierra. Existen cambios negactivos al servicio de la integración. Recomendando acción junto a la exploración psíquica, Wac htel cierra alguna de las avenidas hacia significados e intenciones más profundos. Trayendo factores cognitivos, afectivos y sensoriales a la tradición conductual, Lazarus reduce su apelación a objetivos mesurables y contingenicas ambientales (Messer, 1992) La integración también acarrea otro problema. Una técnica clínica no es un procedimiento sin cuerpo que puede ser incorporado en su totalidad de un contexto a otro sin tener consideración de su medio psicoterapéutico. ¿Puede una técnica de un sistema de psicoterapia perder algo de su efectividad en el traslado y la transportación a otro sistema? ¿Adquiere significados e intenciones diferentes en el nuevo contexto? ¿No sería conveniente que mucha de la investigación que apoya la eficacia de la técnica en un contexto previo sea llevada a cabo nuevamente en el nuevo contexto? Muchos contextualistas piensan que sí. (Messer, en Lazarus & Messer, 1991). Y finalmente, como es habitual en el caso de los nuevos movimientos, la integración en psicoterapia está dominada por hombres y preocupada por lo empírico. Mientras aplaudimos a Wachtel y a Lazarus por conducir terapia marital-familiar y por reconocer las fuerzas sistémicas, hay poca apreciación de sensibilidad cultural y conciencia de género en el movimiento integrativo. ¿Quieren la integración terapéutica? Entonces encuentren métodos para integrar los oprimidos en los recursos saludables de nuestra sociedad. Esto resolverá algunos problemas reales. De otra forma, ustedes estarán incluyendo únicamente teorías y técnicas mientras excluirán grupos mayoritarios de personas. ANÁLISIS MULTIMODAL DEL CASO DE LA SRA. C Casos complejos tales como el de la Sra. C requieren una psicoterapia comprensiva e individualizada. La naturaleza y multitud de sus problemas la conv ierten en candidata ideal para un abordaje multimodal. Comenzamos construyendo el perfil de modalidad que identifica excesos y déficits específicos en el BASIC I.D. de la cliente. A lo largo de la terapia, retornaremos a este perfil, que es una lista que dirige las intervenciones terapéuticas y permite la evaluación del curso de tratamiento. Al comienzo de la terapia, la mayoría de la información del BASIC I.D. será obtenida de la entrevista inicial y del Inventario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) completado y devuelto por el cliente antes de la segunda entrevista. Esto da lugar a un perfil de modalidad detallado, el cual incluirá lo siguiente: Conducta: lavado compulsivo, no cocinar ni cuidar a sus hijos, descuido físico, tendencia al aislamiento, evitación de la suciedad. Afecto. Ansiedad (especialmente en presencia de suciedad y desorden), depresión, miedo subyacente y no expresado, miedo de ser institucionalizada, desesperanza periódica. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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Sensación: fuera de contacto con su cuerpo, nerviosismo, pánico si se le impide un lavado o frente a la presencia de suciedad. Imaginería: imágenes vívidas de censura y control parental, imágenes de parásitos contaminando la familia C., imágenes de sí misma siendo hospitalizada, “volviéndose loca” cuando no puede entablar rituales. Cognición: pensamientos intrusivos sobre parásitos, demandas dictatoriales sobre limpieza, perfeccionismo, pensamiento catastrófico, “Estoy desesperanzada y podría matarme”. Relaciones interpersonales: intentos excesivos de controlar a los demás, tensiones maritales, evitación de encuentros sexuales, aislamiento de la mayoría de sus amigos, alienación de sus hijos y amigos, recurrir a rituales cuando es confrontada. Drogas-biología: probablemente fuera de estado, no menciona ejercicio regular, podría requerir farmacoterapia para la depresión y la ansiedad. El cuestionario de historia de vida podría también indicar que la Sra. C. se favorecería de una terapia agresiva, orientada a la acción, que pudiera salvar su m atrimonio y evitar la hospitalización psiquiátrica. Supongamos que su respuesta es que su primer objetivo terapéutico es reducir su tiempo de lavado y su evitación, estrechamente relacionada con la suciedad. Sus expresas preferencias y su perfil de modalidad (no las predilecciones intransigentes del terapeuta o un diagnóstico global de Trastorno obsesivo-compulsivo) facilitan un plan personalizado y estrategias inmediatas de tratamiento. Cuando un cliente como la Sra. C experimenta problemas en casi todas las esferas de funcionamiento, mientras más modalidades la terapia pueda impactar, más positivo y eficiente resultará el resultado. Con trastornos tan incorporados, es poco probable que la Sra. C. pueda recobrar su nivel de funcionamiento premórbido sin un programa de tratamiento ampliamente personalizado. ¿Por dónde empezar? Por el problema en donde el cliente acuerda alta prioridad y para el cual tengamos intervenciones que hayan demostrado ser efectivas. La investigación indica que sus problemas afectivos, de imaginería y conductuales producidos por parásitos y suciedad pueden ser mejor tratados con una combinación de prevención gradual de respuesta y desensibilización sistemática seguidos de desensibilización en vivo. Primero, la Sra. C. será entrenada en relajación profunda que ella pueda aplicar durante sus momentos ansiosos. Ella puede practicar la respuesta de relajación en su casa con un casette. Una vez que esto esté logrado, crearemos jerarquías compuestas de estímulos relacionados con la suciedad y los parásitos. Parte de la jerarquía podría incluir, por ejemplo, imaginarse comprando una nueva marca de ropa interior, envuelta en celofán, seguida por tocar la nueva ropa interior, luego aproximarse a la ropa recientemente lavada, y moverse para recoger la ropa que está básicamente limpia para ser utilizada. La Sra. C. estará en condiciones de aproximarse a la ropa interior sucia y limitar su lavado a una sola vez luego de que su ansiedad no esté más elicitada porque ha sido contra condicionada por la desensibilización. Con este nuevo descubrimiento y la respuesta de relajación a su disposición y con un incremento de confianza en el control de su conducta, ella comenzará, paso a paso, a reducir el monto de tiempo que utiliza en su ducha diaria. Habiendo reducido bruscamente su ansiedad y sus concomitantes rituales, avanzamos sobre sus cogniciones irracionales. La investigación disponible y las preferencias de la Sra. C. indican la reestructuración cognitiva y la tradición racional emotiva como el tratamiento de elección. Un libro de autoayuda destinado a identificar y debatir distorsiones cognitivas, como Don’t Believe EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS – MENDOZA

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It for a Moment: 40 Toxic Ideas That Are Driving You Crazy 76 (Lazarus, Lazarus & Fay, 1993), podría ser recomendado como tarea entre sesión y sesión. La baja autoestima de la Sra. C. y sus déficits de asertividad podrían sugerir una relación terapéutica con una postura más de contención, gradual y colaborativa que la que Ellis emplearía.

Luego de varios meses de trabajo duro de una o dos sesiones por semana, la Sra. C. estaría comenzando gradualmente a aliviarse cognitiva y conductualmente. Pero sus otras modalidades todavía están impedidas, y nosotros probablemente las abordemos simultáneamente, pero, por supuesto, teniendo en cuenta las preferencias y expectativas del paciente. Su escasez de sensaciones sensuales y su evitación del sexo pueden ser mejor tratadas con una focalización en sensaciones, seguida de pasos progresivos de terapia sexual. La información didáctica, quizás bajo la forma de lectura de libros de Master y Johnson, podrá ser utilizada para contrarrestar los mitos que ella ha heredado de sus padres. Parte de la terapia sexual tendrá lugar en sesiones maritales conjuntas, las cuales también permitirán abordar su estilo controlador en las interacciones familiares. Podemos experimentar con entrenamiento familiar en asertividad, para ayudar a los otros miembros de la familia a frenar las demandas poco razonables de la Sra. C y también para ayudarla a ella a expresar su frustrac ión más directamente. Dependiendo de sus respuestas a las intervenciones anteriormente mencionadas, por supuesto que consideraríamos la posibilidad de incluir medicación antidepresiva, la cual ha sido encontrada útil por la investigación para muchos pacientes que sufren de problemas similares. Esto es especialmente cierto si ella es incapaz de aprender relajación profunda o responder a la terapia cognitiva. La terapia multimodal, entonces, apunta a combinar las intervenciones psicoterapéuticas, didácticas y farmacológicas más eficaces disponibles para este paciente en esta situación. Tratamos de impactar a lo largo de las modalidades para ayudarla a adquirir una variedad de modos constructivos de responder. Si la Sra. C. se desensibiliza a si misma contra la suciedad, aprende a utilizar la respuesta de relajación y el pensamiento realista como alternativas, confirma a sí misma su rabia, se brinda placer a sí misma y a su esposo, gradualmente retornará a una vida más satisfactoria. En lugar de rumiaciones obsesivas favorecidas por meditaciones psicoanalíticas, ella desarrollará un funcionamiento más sano dirigido por intervenciones multimodales activas. DIRECCIONES FUTURAS En todos los aspectos, una o más variaciones de integración en psicoterapia representarán los núcleos psicoterapéuticos del siglo XXI. La confluencia de fuerzas que ha fomentado la emergencia del movimiento integrativo en la década pasada, continuará para ejercer una presión enorme hacia la cooperación interteórica y los tratamientos menos costosos y más efectivos. Las limitaciones sobre el reembolso de seguros para la psicoterapia y el impacto de la asistencia industrial en salud (con seguridad, el cambio más radical en la prestación de servicios de salud mental), (Austad & Berman, 1991) favorecerán la práctica breve, integrativa y prescriptiva. Los integracionistas teóricos y los técnicos eclécticos divergen ligeramente en este punto acerca de cómo se manifestará la tendencia integrativa (o debería manifestarse). En temas más amplios relacionados con la psicoterapia como un todo, integracionistas como Golfried y Castonguay (1992) predicen un incremento en la consolidación y el acercamiento de las integraciones teóricas, incorporando conceptos y hallazgos de la ciencia cognitiva, junto con la combinación de psicoterapia y farmacoterapia. En enfoques más estrechos relacionados con la 76

“No lo pienses ni un momento: 40 ideas tóxicas que te están volviendo loco” (Nota del T.)


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integración per se, ellos preven una atención prominente al grado en el cual los procesos de cambio cruciales son comunes o únicos para diferentes abordajes, mayor confianza en los hallazgos empíricos para crear abordajes integrativos y continuación del aumento de conciencia sobre la integración, para aquellos que continuamente trabajan con una orientación teórica dada. Mientras mantienen sus identidades teóricas respectivas, más psicoterapeutas conocerán las limitaciones de sus propios paradigmas y experimentarán con otros métodos. Los técnicos eclécticos preveen que las limitaciones de la integración teórica serán más ampliamente tenidas en cuenta en el futuro y que los tratamientos específicos de elección para determinados trastornos clínicos se volverán una práctica común. Tratamientos claramente estandarizados y de opción serán rutinariamente implementados para muchos síndromes y problemas, incluyendo bulimia nerviosa, fobias simples, manejo del dolor, desórdenes de pánico, enuresis, trastornos sexuales, quejas relacionadas con el estrés, entre otros. Las terapias psicológicas, de acuerdo a eclécticos como Lazarus, Beutler y Norcross (1992), serán combinadas no sólo a diagnósticos clínicos sino también con variables del cliente, tales como el nivel de reactancia, la etapa de cambio y los contextos situacionales. Otra dirección probable es el intento deliberado para individualizar o ajustar la relación terapéutica a cada cliente. En lugar de ofrecer posturas relacionales idénticas o similares a todos los pacientes, los terapeutas eclécticos la adaptarán a las personas particulares y al problema particular. Una manera de conceptualizar este asunto, paralelamente con la noción de “tratamiento de opción” en términos de técnicas, es la terapeútica “relación de opción” en términos de conductas interpersonales (Norcross, 1993; Norcross & Beutler, 1998). Diferentes caricias para diferentes personas. Esto extenderá el alcance del eclecticismo más allá de su connotación histórica de sólo selecciónar técnicas para individualizar las posturas relacionales. Mientras el eclecticismo madura, invariablemente se tornará “institucionalizado” y materializado como otras “escuelas” terapéuticas competidoras, en vez del sistema abierto que intentaba ser. Que el eclecticismo pueda o no navegar entre los riesgos del sincretismo casual, por un lado, y el peligro de la institucionalización ideológica por otro, determinará su contribución continua a la psicoterpia en el próximo milenio.


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Prochaska & Norcross Sistemas de Psicoterapia

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