PROCESO DE ATENCIÓN ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE UN PACIENTE PACIENTE CON COLECISTECTOMIA 1.
FASE DE DE VA VALORA LORAC CIÓN 1.1 DATOS GENERALES: NOMBRE: EDAD: SEXO: RAZA: ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO N ACIMIENTO:: RELIGION: PROCEDENCIA: LUGAR DE NACIMIENTO N ACIMIENTO:: OCUPACION: IDIOMA: DIRECCION: FECHA DE INGRESO: SERVICIO: NUMERO DE CAMA: PERSONA ALLAMAR ALLAMAR EN CASO DE EMRGENCIA:
Grimanesa Chillitupa Condori 56 años Femenino Mestizo Casada Primaria completa 04/ 07/ 63 Católico antia!o antia!o "ma de casa Castellano #uancaro /n $6/ 03/ $5 Ciru!%a mu&eres $4 '((0$07))
Paciente te de 56 años de edad de se*o +emeni +emenino, no, 1.2 MOTIVO MOTIVO DE INGRESO INGRESO:: Pacien in!r in!res esa a al hosp hospitital al "nton ntonio io -ore -orena na el d%a d%a $)/0 $)/03/ 3/$5 $5 por por el ser. ser.ic icio io de mer mer!e !enc ncia ia,, deam deamu ula land ndo, o, acom acompa paña ñada da de su hi&o hi&o,, re+i re+iri rien endo do dolo dolor r ado adomi mina nall inte intens nso o en la re!i re!ión ón de hipo hipoco cond ndri rio o dere derech cho1 o1 e real realiz izan an e*2men e*2menes es au*ili au*iliare aress si!ni+ si!ni+ica icati. ti.os os * laoratorio se le dia! dia!no nost stic ica a coleci colecisti stitis tis crónica crónica calcul calculosa osa,, moti.o moti.o por el cual cual se decide decide realiz realizar ar una inte inter. r.en enci ción ón uir uirr r!i !ica ca,, lue! lue!o o la paci pacien ente te es hosp hospitital aliz izad ado o para para su recuperación postoperatorio en el ser.icio de Ciru!%a mu&eres1
1.3 ESTA ESTADO ACTUAL ACTUAL:: Paciente adulto de 56 años de edad de se*o +emenino con con dia! dia!nó nóst stic ico o de de Cole Coleci cist stititis is crón crónic ica a calc calcul ulos osa, a, post post oper operad ada a de cole coleci cist stect ectom% om%a a lapar laparosc oscóp ópic ica a 8 herni herniopl oplas astitia a in!ui in!uina nal,l, si!n si!nos os .ita .itale less estales, se encuentra despierto en su unidad con un poco de dolor, orien orienta tado do en tiem tiempo po,, espac espacio io pers persona ona,, se oser oser.a .an n muco mucosa sass secas, secas, presencia de .%a peri+9rica en miemro superior derecho permeale pasando de*trosa al 5 : con ) ampollas de ;aCl )0: $ ampolla de
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA L A SALUD CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA • •
ealiz ealiza a control controles es m9dicos m9dicos periód periódico icos s = > ? stilos stilos de .ida/h2itos .ida/h2itos "lcohol "lcohol = > ? Aaaco
•
= > ?
;@ >*? ;@ >*? ;@ >*?
stado de hi!iene C!"!#$: Biaria H%#!: Biaria
CLASE 2: MANE&O DE LA SALUD 'C() *# +,- / %/!#$ +0 +#$0- +!# iempre ha sido uena, reci9n ahora >hace 6 meses? en este año comenc9 a sentir dolores en la parte adominal1 adominal1
'D(/- #0-,( "#!# 0+#! #50-# "! +0 "!$)# #/6+ - 7/,! #$ *+",6#$ "ntes de internarme +ui a las +armacias >se automedicaa?
'C/ #$% +! +0 /8!)-#- ;o ten!o conocimiento acerca de mi en+ermedad1
DOMINIO 2: NUTRICION 'C() !# +0 #$,)/6#,(/ #/6+ - *+",6#$,9#!+ Besauno Ca+9, panes con ueso o relleno, uinua, maca1 "lmuerzo opas de ma%z con pollo, morón, !uisos, comidas con.encionales de cualuier ho!ar peruano1 Cena eco, !uisos, comidas con.encionales de cualuier ho!ar peruano1 @tros ;o acostumra comer dulces o chocolates, los como pocas .eces
'C0/6+ 7#++ - #%0# 6)## #$ -;# Be $ a ) .asos de a!ua Bi+icultad Para Be!lutir = > ?
;@ >*?
#a perdido o !anado peso en los ltimos meses = >*? ;o > ? Peso anterior 60 !
Peso actual 55 !
Aalla alla $1 65 m
"domen ;ormal > ?
Bistendido>*?
Boloroso>*?
Brena&e =>*?
;@ > ?
Bentadura Completa > ? "usente > ? Piel ;ormal>*?
=ncompleta>*? Prótesis > ?
P2lida > ? =ctericia > ?
#idratación tur!ente >*? =nte!ridad =ntacta>*?
eca > ?
-esiones > ? Donas de presión > ?
DOMINIO 3: ELIMINACION "ntes de hospitalizarse le ca%a pesada la comida, indica la +amiliar +latulencia, camio de color de la orina oscura espumosa heces claras1
CLASE 1: SISTEMA URINARIO -a eliminación urinaria es ;ormal >*? =ncontinencia > ? etención > ? Esa sonda Fole = >? ;o > ? Calire $6 Fr1
Fecha de inserción $0/03/)0$5
Color de la orina mar >*? #ematrica colrica > ?
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL 'C0/6#+ 7+ #$ -;# + +0 $,),/#,(/ $,),/#,(/ ,/6+6,/#$ Ena .ez cada d%a Aoma Aoma al!o para audarse a udarse en la eliminación intestinal ;o
'H# "!+/6#- -,8,0$6#-+ / $# $,),/#,(/ ,/6+6,/#$ i >*?
;o > ?
streñimiento >*?
Biarrea > ? =ncontinencia +ecal > ?
CLASE 3: SISTEMA TEGUMENTARIO udoración *cesi.a i > ? ;o >*? Mal olor i > ? ;o>*?
DOMINIO 4: ACTIVIDAD < REPOSO " .eces el dolor no me de&aa descansar lo ue me oli!aa a despertarme no poder conciliar el sueño1
CLASE 1: REPOSO < SUE=O 'T,/ "!$)# "#!# /,$,#! $ +0H ;o
'>0? *!#!, #+60)!# # -!),! Be $000 pm hasta las 500 am1
'D0!) / #50-#+ - "#+6,$$# i > ?
;o >*?
'D+",!6# 6)"!#/ i >*?
;o > ?
'S -+",!6# - /* i > ?
;o >*?
CLASE 2: ACTIVIDAD < E&ERCICIO "paratos de auda ;in!uno>*? Muletas > ? "ndador > ? @tros > ? Fuerza muscular Conser.ada > ? Bisminuida>*?
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS Pulso Pulso e!ula e!ular>* r>*??
Aauicar uicardia dia > ?
Iradic Iradicardi ardia a > ? "rrit "rritmia mia > ?
Presión arterial $$0/ 60mm#!1 Color de piel ;ormal >*? Cianosis > ? Palidez > ? Peteuias > ? -lenado capilar ;ormal Jentilación Jentilación ;ormal > ? =rre!ular > ? Bisnea >*? Aos Aos i > ? ;o >*? ecreciones > ? uidos respiratorios ;ormal >*? Bisminuidos > ? "usentes > ? Permeailidad de .%as a9reas espira por la nariz >*? Fosa ostruida > ? espira por la oca > ?
DOMINIO @: PRECEPCION < COGNICION ;i.el de conciencia aplicar la C"-" B G-"G@K $5 puntos
REAS A EVALUAR
"pertura de los o&os
espuesta motora
espuesta .eral
PARMETROS A EVALUAR
PUNTA&E
spontanea " la la .oz "l dolor ;o responde
4 3 ) $
4
@edece ordenes -ocaliza el dolor olo se retira Fle*ión normal *tensión normal ;o responde
6 5 4 3 ) $
6
@rientación mediante la con.ersación Con+uso Palaras inapropiadas onidos incomprensiles ;o responde
5 4 3 ) $
Capacidad mental =deas coherentes >*? =ncoherentes > ? stado de 2nimo "propiado > ? Beprimido > ? "nsioso >*? -en!ua&e ;ormal >*? "+asia > ? Bisartria > ? Memoria ;ormal >*? "lterada > ? Jisión ;ormal >*? "lterada > ?
'C0/- 80 $# $6,)# 79 0 + !7,+( +0 7,+,(/ ;o lo recuerdo, +ue hace años1 "udición ;ormal > ? Bisminuida >*? "usente > ? @l+ato ;ormal >*? "nosmia > ?
Bisminuido > ?
'T,/ 8#,$,-#-+ "#!# #"!/-! +#+ /07#+ i >*? ;o > ?
5
T," - -$!: dolor punzante en el adomen n situaciones aumenta el dolor Comer >*? Caminar > ? Camio de posición >? ituaciones ue le calma el dolor Masa&es apoo con almohadas1
DOMINIO : AUTOPERCEPCION AUTOPERCEPCION Participa en su autocuidado ;ecesita ue lo auden en al!unas cosas >alimentarse, hi!iene?
DOMINIO : ROL RELACIONES: 'C/ 0,?/ 7,7 Con mi +amilia
'C0/- *#5 "!$)# / $# 8#),$,# ) $ !+0$7 Con.ersamos todos en +amilia para solucionar los prolemas
DOMINIO : SEXUALIDAD 'L#+ !$#,/+ +0#$+ *#/ "!-0,- #),+ / !$#,(/ # $# $# -#- ;o
DOMINIO : AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRJS 'H# 6/,- +,60#,/+ -,8;,$+ $6,)#)/6 %, mi en+ermedad1
'C() +6 /8!/6#/- +6# +,60#,(/ Me interne, uscando me&or%a cumplir todas todas las indicaciones disposiciones del doctor1
'S +,/6 "!0"#- 6)!+ Me sent%a preocupada por la operación
'>0? *# 0+6- 0#/- ! 0 / "0- +"!6#! ++ #+0/6+ 0 $ +amilia1 "!0"#/ Arato de mantenerme en calma, mi nico apoo es mi +amilia1
DOMINIO 1K: PRINCIPIOS VITALES: '>0? + ,)"!6#/6 "#!# 0+6- / $# 7,-# Mi +amilia
'S0 !$,%,(/ 5 +0 !/,# $ #50-#/ # /8!/6#! $# +,60#,(/ #60#$ i
'A 0? !$,%,(/ "!6/ Católico
DOMINIO 11: SEGURIDAD < PROTECCION Peligros ambientales
=nte!ridad cut2nea i Donas de presión ;o Procedimientos in.asi.os i ;i.eles de conciencia scala de Glas!oL >$5?
DOMINIO 13: CRECIMIENTO < DESARROLLO DES ARROLLO D+#!!$$ Bia!nóstico nutricional ;ormal
Coordinación i
Bia!nóstico de desarrollo ;ormal
ocial normal i
-en!ua&e normal i
Nndice de masa corporal ;ormal
1.@
1. EXAMEN EXAMEN FISICO FISICO SIGNOS VITALES
T: 361(OC
P.A: $$0/(0 mm1#!
FR: )) * FC: 7( * P+: 60 !
;ormoce+alo, caello entrecano de lon!itud corta en cantidad CABEZ CABEZA A: ;ormoce+alo, normal, sin pediculosis, ni alopecia, con uena hi!iene1 muestr tra a un rost rostro ro sim9 sim9tr tric ico o con con +orm +orma a redo redond nda a sin sin tics tics CARA CARA:: e mues ner.iosos, sin ictericia ni cianosisQ tampoco no ha presencia de lesiones, manchas, lunares, lunares, edemas, eritema o hematoma, hematoma, est2 poco hidratada con marcas de acn91 Muestra Muestra cansancio a!itación1
O&OS: Presenta o&os de color ca+9 con rillo, sim9tricos, uena implantación dist distri riu uci ción ón de ce&as ce&as pesta pestaña ñas, s, no lesi lesion ones1 es1 P2rpa P2rpado doss sim9t sim9tri rico cos, s, %nte!ros, uena oclusión, aparato lacrimal permeale e %nte!ro, pupilas de tamaño tamaño normal, normal, isocóri isocóricas cas +otorre +otorreact acti.a i.as, s, no estra estraism ismo, o, no lesion lesiones, es, inte!ro, córnea transparente e inte!ra, con&unti.a palperal ular %nte!ras de color ro&izo, uen tono ocular, no edemas, no masas1 ORE&AS: Aamaño apro*imadamente de 3 cm, sim9tricas, sin presencia de cerumen, in+lamación, descamación descamación u otros cuerpos e*traños o lesiones1 ;o presenta otal!ia, ni otitis1 NARIZ: Aamaño normal en simetr%a con el rostro de +orma a!uileña, sin enro&ecimiento, enro&ecimiento, hinchazón ultos ni hipersensiilidadQ hipersensiilidadQ no ha des.iación del taiue ni aleteo nasalQ sin rinorrea, epista*is, epista*is, cianosis, secreción hialina purulenta ni estridor, no reuiere auda para la o*i!enación1 BOCA: -aiosQ con coloración p2lida secas, de tamaño normal sim9tricos con el resto del rostro, pi!mentación morena sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semihidratadas1 -a len!ua es de coloración rosada semihidratada semihidratada de tamaño tamaño normal, sin mo.imientos in.oluntarios, con .enas peueñas en la super+icie .entral1 l paladar es rosado, el .elo es rosado, la .ula es rosada con ele.ación, las paredes internas de la oca son rosadas el mo.imiento de la mand%ula es normal, no presenta di+icultad para masticar ni reuiere auda para la masticación1
CUELLO: s de comple*ión !ruesa, el color es i!ual al resto del rostro de tamaño re!ular en simetr%a con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, in+lamación, lesiones, lesiones, lunares, edema, prurito ni .erru!as1 in dolor en mo.imientos de e*tensión ni hipere*tensión, no ha presencia de traueotom%a, traueotom%a, cuenta con cart%la!o cricoides, la la palpación palpación en !an!lios !an!lios lin+2ticos no arro&ó resultados anormales, no presenta ri!idez en el cuello se localizó el pulso carotideo1
TORAX: -a +orma tor2cica es en arril, sin cicatrices, erupciones, edema edema ni prurit prurito, o, semi semihidr hidrat atado ado,, in in depres depresion iones es ni contr contract actura urass tor2cicas, ni alteraciones en la columna1 ;o presenta presenta ausencia ausencia de nin!n nin!n miemro miemro superior, superior, son sim9tricos sim9tricos,, de te*tura sua.e, del mismo color ue el cuello rostro, sin micosis1
ABDOMEN: ;o presenta costras, ni eritemas, tiene estr%as en +lanco izuierdo +lanco +lanco derecho derecho resultan resultantes tes de mala mala hidrataci hidratación ón en sus ) emaraz emarazos, os, con peueños hematomas uicados en epi!astrio deri.ados de tratamiento est9tico, la localización de la cicatriz umilical es la parte media del cuerpo, el contorno del del ado adome men n es redo redond ndea eado do sin sin prese presenc ncia ia de masas masas u ór!a ór!ano noss a!randados, en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis, sin sonidos anormales, no re+irió hipersensiilidad en h%!ado ni riñones en la e*ploración +%sica1 alteraciones1 GENITALES: in alteraciones1
MIEMBROS INFERIORES: imetr%a e hidratación adecuada, te*tura sua.e, comple*ión normal, con presencia de aundante .ello sin alteración cut2nea, sin edema, edema, sin cicatri cicatrices ces al momento momento de la la e*plora e*ploración, ción, con onicomi onicomicosis cosis en amos pies, con mo.imiento normal1 1. EXAMENES EXAMENES AUXILIA AUXILIARES RES ANALISIS
RESULTADO
CREATININA GLUCOSA UREA HEMATIES HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOS
$10 m!/dl (5 m!/dl 45 m!/dl 3 '50 000 * mm 3 $)15 !/dl 3614 :
01( R $15 m! m!/dl 70 R $05 m!/dl $' R 43 m!/dl 415 R 515 mil/E-1 $315 R $715 !/ !/dl 4$ R 53 :
6 ,66 mil/mm 3
4,( $0,5 mil/mmS
1. DIAGNOSTI DIAGNOSTICO CO MEDICO MEDICO • •
VALORES NORMALES
Colecistitis calculosa crónica #ernia in!uinal
1. CONFRONTACIÓN CONFRONTACIÓN BIBLIOGRFICA
COLECISTITIS D8,/,,(/ s la in+lamación de la pared de la .es%cula iliar1 e dee a la presencia de c2lculos en el conducto c%stico, ue desemoca en el col9doco puede tener una sore in+ección acteriana1 E6,$%;#: n el '0: de los casos, la colecistitis, es causada por la presencia de c2lculos iliares en la .es%cula iliar1 @tras de las causas tami9n pueden ser en+ermedad en+ermedad !ra.e, consumo e*cesi.o de alcohol , en raras ocasiones, tumores de la .es%cula iliar1 -a colecistitis hace ue la ilis uede atrapada en la .es%cula1 -a acumulación de la ilis ocasiona irritación presión en la .es%cula, lo cual puede conducir a in+ección acteriana per+oración del ór!ano1 -os c2lculos iliares ocurren con m2s +recuencia en mu&eres ue en homres se .uel.en m2s comunes con la edad en amos se*os1 -a tasa de este tipo de c2lculos es maor en los aor%!enes estadounidenses1 estadounidenses1 F,+,"#6$%;#: Cada .ez ue una persona come, sore todo !rasa, la colecisto colecistoinina inina hace ue la .es%cula se contrai!a para aastecer de la ilis
necesaria necesaria para di!erir la !rasa1 e contrae la .es%cula .es%cula sore uno o .arios sta reconoce la presencia de un cuerpo e*traño, entrando en un c2lculos, 9sta proceso de contracción espasmódicaQ a esto se le llama cólico iliarQ la idea de la contracción es e*pulsar el cuerpo e*traño, si la persona tiene suerte esto no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede la contracción es capaz de e*pulsar el c2lculo hacia el conducto c%stico, si es lo su+icientemente peueño pasa sale de la .es%cula, si no es tan peueño no puede pasar por el c%stico se impacta en la salida de la .es%cula, la .es%cula intenta se!uir sac2ndolo, manteni9ndolo en la salida de la .es%cula1 -a mucosa alrededor del c2lculo se edematisa di+icultando m2s la salida el c2lculo no se mue.e, cuando tenemos 9sta ostrucción empieza un proceso de in+lamación acti.a, la .es%cula tiene !l2ndulas ue secretan liuido hacia el lumen, se dilata si!ue contra9ndose1 Cuando la .es%cula se hincha por l%uido +orma un per+ecto caldo de culti.o a ue la ilis no es as9ptica tiene una cantidad de acterias 6ue no se e*presan porue +luen, pero cuando se produce el +enómeno de la ca.idad cerr cerrad ada, a, las 0a cter%as empiezan a proli+erar1 Aenemos contracción, ostrucción, .es%cula llena adem2s in+ección, esto es una colecistitis a!uda, si si!ue durante mucho tiempo, la contracción edema pro.ocan una isuemia
sore la pared, m2s la in+ecc in+ección, ión, la pared puede puede romperse romperse produciendo produciendo per+oración per+oración de la .es%cula .es%cula ue demora unos ) M 3 d%as en ese tiempo la .es%cula si!ue in+lamada, teniendo una reacción de uimiota*is, todos los +actores de la in+lamación in+lamación hacen ue la estructuras estructuras .ecinas, .ecinas, soretodo soretodo el epiplón maor mi!ren hacia la .es%cula la rodeen, por lo tanto cuando se per+ora, no se per+ora a la ca.idad lire si no a una ca.i dad creada por el epiplón ma5or
S,%/+ 5 +;/6)#+: n la colecistitis las mani+estaciones son ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
∗ ∗ ∗ ∗
Bolor adominal ;2useas .omito Fiere alta i!no de Murph positi.o1 Flatulencias eructo1 n la colecistitis crónica, las mani+estaciones son Bolores adominales .a!os e inespec%+icos1 Fer%cula1 =ctericia1 #eces de color arcilla1 steatorrea1
D,#%/+6,: -a colecistitis a!uda suele producir dolor en cuadrante superior dere derecho cho persi persist sten ente te,, t%pic t%pico o en la e*pl e*plora oraci ción ón +%si +%sica ca por por el m9di m9dico1 co1 Pued Puede e acom acompañ pañar arse se de n2useas n2useas,, .ómitos e inuietud1 n caso de in+ección, suele apar aparec ecer er +iere >no >no siem siempr pre? e?,, male malest star ar !enera !enerall e ictericia >no siempre siempre est2 presente, la coloración amarilla t%pica de la piel las memranas en la ictericia se acompaña acompaña de orinas m2s oscuras de heces landas landas de color claro?1 Tunto Tunto a la historia cl%nica la e*ploración +%sica, el dia!nóstico suele con+irmarse mediante la eco!ra+%a adominal1 "ctualmente es mu +recuente, ante la clara sospecha de litiasis iliar, la realización de la eco!ra+%a por laparoscopia laparoscopia intraoperatoria, ue permite la e*tirpación de la .es%cula iliar si se con+irma el dia!nóstico en la misma operación1 CP1 Colan!iopancreato!ra+%a etró!rada ndoscópica tipo de endoscopia en el cual se pasa a tra.9s del es+%nter de @ddi para oser.ar la .es%cula el p2ncreas1 T!#6#),/6: l tratamiento de+initi.o de la colecistitis es uirr!ico, mediante colecistectom%a,, ue dee ser de pre+erencia por .%a laparoscópica1 l momento colecistectom%a de realizar dicho tratamiento suele depender del tiempo de e.olución del cuadro cl%nico1 Ena colecistitis a!uda de menos de 4( horas de e.olución puede ser
inter.enida de ur!encia, mientras ue, si lle.a a m2s de 4( horas se realiza ciru!%a di+erida a los 3 a 4 meses con tratamiento m9dico controles, si!uiendo una dieta a&a en !rasas1 l tratamiento m9dico es terapia antiiótica anal!esia1 -os antiióticos ele!idos en caso de colecistitis colecistitis a!uda no compl complicada icada ser%an, por e&emplo, e&emplo, el -e.o+lo*acino o el Metronidazol MetronidazolQQ mientras ue para la colecistitis complicada se usar%a terapia con Piperacilina PiperacilinaAazoactam Aazoactam o o "mpicilina "mpicilinaulactam ulactam11
