A C I G A Ó I L C S O I Á D B U A A V I N T Ó I E J C A B U U L S A V E
Man u al d d e a au t o i n s t r u c c i ó n p ar a e es t u d i an t es d el á ár ea A u d i o l o g ía Vo l u m en III
Fo n o au d i ó l o g o Pr o f . JJ u an L L ey t o n M Mel én d ez
2006
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Man u al d d e a au t o i n s t r u c c i ó n p ar a e es t u d i an t es d d el á ár ea A u d i o l o g ía Vo l u m en III
Ev al u ac i ó n a au d i o l ó g i c a s u b j et i v a b b ás i c a
Fo n o au d i ó l o g o J u an L L u i s L L ey t o n M Mel én d ez
2006
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Prohibida la reproducción total o parcial de este Material, mediante cualquier procedimiento, electrónico o mecánico, incluyendo las f otocopias, sin p permiso d del a autor.
Inscripción R R egistro d de P Propiedad IIntelectual N Nº Juan L Luis L Leyton M Meléndez Contacto :: Juan L Luis L Leyton M Meléndez E-Mail :: j.
[email protected]
Santiago d de C Chile Febrero d de 2 2006
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Lección 10 Lección 11 Lección 12
Acumetría…………………..………………………………………………………………………….……….. 13 Generalidades de la audiometría……………………………………………………………………... 35 Convención gráfica y simbología audiométrica.......................................................... 43
Lección 13 Lección 14 Lección 15 Lección 16 Lección 17
Estudio de la audición por vía aérea…………………………………………………………...…….. 53 Evaluación de la discriminación de la palabra……………………………….……………......... 63 Estudio de la audición por vía ósea…………………………………………………………………… 86 Enmascaramiento…………………………………………………………………………………….……… 95 Clasificación de las hipoacusias……………………………………………………………………….. 120
Lección 18 Lección 19 Lección 20 Lección 21 Lección 22
Pruebas especiales supraliminares………………………………………………………………….. Logoaudiometría…………………………………………………………………..………………………….. Tinnitumetría……………………………………………………………………………………………………. Pruebas para detectar simulación auditiva……………………………...…………………….….. Test del glicerol…………………………………………………………………………………………………
Lección 23 Lección 24 Lección 25 Lección 26 Lección 27 Lección 28
Fundamentos de impedanciometría..……………………………………………………….………. Timpanometría…………………………………………………………………..…………………………….. Compliance estática…………………………………………………………………………………………. Estudio del reflejo acústico…………………………..………………………………...………………… Estudio de la función tubaria…..………………………………………………………………………… Pruebas complementarias con el impedanciómetro…………………………………………… ...........................................................................................................................
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a acumetría comprende el estudio cualitativo de la audición mediante métodos no electrónicos. Fue una de las primeras herramientas diagnósticas utilizadas en el desarrollo de la audiología y otología moderna. Sin embargo; tras el desarrollo de tecnologías basadas en la electroacústica, ha ido perdiendo peso dada la extrema subjetividad y variabilidad de los resultados que se obtienen. La utiliza la voz del examinador como estímulo para determinar el nivel aproximado de audición de un sujeto. En la técnica clásica descrita por Feldmann & Lüscher (Tabla Nº 1), el paciente se ubica sentado de costado mientras el examinador habla desde diversas distancias utilizando voz susurrada o débil, voz conversacional y voz fuerte. Tabla Nº 1. Rendimiento en acumetría fónica según niv el de pérdida auditiva.
La se vale de los diapasones para el estudio de la audición. Para diversos autores, esta técnica contribuye a realizar un primer tamizaje de aquellos sujetos portadores de hipoacusia. Sin embargo, en lo personal, considero que son de mayor utilidad para corroborar los resultados obtenidos mediante técnicas más confiables, como la audiometría e impedanciometría. Los diapasones son instrumentos que constan de una base o mango y dos ramas, todas construídas en base a acero o aleación de magnesio (Figura Nº 1). Aunque los diapasones de aleación de magnesio Figura Nº 1. Diapasón.
14 son más livianos que los de acero, ambos tienen la misma efectividad al momento de evaluar a un paciente. Cuando las ramas son puestas en vibración, por fenómeno de resonancia son capaces de generar tonos puros. Nos permiten realizar una observación subjetiva del comportamiento auditivo del paciente pudiendo determinar la presencia o ausencia de hipoacusia y realizar un primer topodiagnóstico, el que deberá ser confirmado mediante la audiometría clínica. Existe en el mercado el llamado Set de Hartmann, como el que se muestra en la Figura Nº 2. Este consta de 6 diapasones que cubren las frecuencias que van entre los tonos puros 128 y 4096 Hz.
Figura Nº 2. Set de Hartmann.
El diapasón debe ser sostenido directamente desde la base (Figura Nº 3), evitando en todo momento el tocar las ramas pues de lo contrario el sonido se extinguirá y el paciente no alcanzará a percibir el estímulo tonal (Figura Nº 4).
Figura Nº 3. Modo de sostener el diapasón.
Figura Nº 4. Al tocar las ramas el sonido se extingue.
El modo correcto de vibración (Figura Nº 5) se genera al golpear suavemente el diapasón con una superficie blanda, que puede ser la mano, brazo o una placa de goma blanda (Figura Nº 6). De esta manera se evita que el tono generado se acompañe de armónicos que puedan contaminar al tono puro, generen confusión en el paciente y nos induzcan a error diagnóstico.
Figura Nº 5. Propagación correcta de ondas.
Figura Nº 6. Modo de estimulación del diapasón.
15 Para todas las pruebas con diapasones debemos tener en cuenta lo siguiente :
Pese a que algunos clínicos recomiendan utilizar el diapasón de la frecuencia en la cual querramos corroborar una lesión, hay que tener en cuenta que no todos los diapasones tienen el mismo tiempo de resonancia y algunos generan efectos no deseados de percepción vibrotactil.
Los diapasones extremadamente graves provocan una vibración del cráneo en masa y el paciente responde a esta en vez de al estímulo sonoro.
Los diapasones más útiles son de 512 y 1024 Hz pues son los que tienen mayor tiempo de resonancia y presentan claras respuestas a menor gap 1 ósteo-aéreo (Figura Nº 7).
El diapasón de 512 Hz tiene un tiempo de resonancia mayor y es capaz de detectar gap ósteo-aéreo igual o superior a 15 dB.
El diapasón de 1024 Hz se utiliza para corroborar resultados o cuando no se logra obtener suficiente información con el diapasón de 512 Hz. Al respecto, el diapasón de 1024 Hz logra detectar gap ósteo-aéreo igual o superior a 20 dB.
Para obtener una buena producción del tono puro se recomienda golpear el tercio medio o tercio distal de las ramas del diapasón contra zonas blandas de la muñeca o brazo del examinador.
Una estimulación débil del diapasón hará que la conducción del sonido se refiera al oído no afectado; en cambio, una estimulación fuerte hará que la conducción sonora se refiera al oído afectado.
El paciente debe estar siempre quieto, con cabeza y cuello inmóvil, para evitar que la percepción sonora se modifique.
El paciente debe estar sin cintillos para el pelo (metálicos o plásticos), lentes, audífonos y tapones de oído. Esto entorpece la conducción del sonido.
Al realizar la prueba de diapasones o también llamada de “acumetría” 2, podemos aplicar las pruebas clásicas, como Weber y Rinne o echar mano a algunas pruebas complementarias como lo es Schwabach, Bing, Gellé o Bornnier. En caso de no contar con diapasones se puede realizar la prueba de Weber audiométrico, utilizando el transductor óseo del audiómetro en lugar del diapasón.
Figura Nº 7. Grafico que representa el tiempo de resonancia normal del diapasón, en gris, y el tiempo de percepción por parte del paciente, en negro. 1
GAP ósteo-aéreo : diferencia de audición por vía aérea v/s ósea. La acumetría consiste en el estudio de la audición mediante medios no electrónicos. Dentro de la acumetría se destacan : la determinación del umbral auditivo aproximado mediante pruebas de voz a distintas intensidades y distancias y las distintas pruebas de diapasones. 2
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La prueba de Weber 3 es una prueba biaural. Estudia la audición por vía ósea 4 en ambos oídos simultáneamente dado que al colocar el diapasón en los huesos del cráneo, en cualquier punto, hará que la estimulación vibratoria-sonora impacte ambas cócleas al mismo tiempo (Figura Nº 8).
Apoyado en la línea media, en una de las siguientes opciones : a. Frente (Figura Nº 9) b. Vértex (línea divisoria entre raíz del pelo y frente).
Figura Nº 8. Fenómeno de conducción ósea en la Prueba de Weber.
c. Hueso nasal (Figura Nº 10) d. Centro del cráneo (Figura Nº 11) e. Incisivos superiores (Figura Nº 12)
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Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Poner en vibración el diapasón seleccionado.
Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Apoyar inmediatamente el diapasón firmemente en el punto seleccionado del paciente (preferentemente hueso nasal o frente). Si se utilizan estos puntos o los incisivos, debemos cerciorarnos que las ramas queden en posición horizontal.
Preguntar al paciente : a) si percibe el sonido, y b) en qué punto lo percibe.
Consignar los resultados.
Ernst Heinrich & Wilhelm Weber, otólogos alemanes, 1825. Audición por vía ósea o “Fenómeno Ingrassia”, ya que fue Giovanni Ingrassia quien en 1546 describe que un diapasón puede ser oído por los dientes. 4
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Figura Nº 9. Apoyo en frente.
Figura Nº 10. Apoyo en hueso nasal.
Figura Nº 11. Apoyo en centro de cráneo.
Figura Nº 12. Apoyo en incisivos superiores.
Figura Nº 13. Monigote de Fowler.
Podemos esperar en nuestro paciente los siguientes resultados : : cuando el paciente escucha el sonido en ambos oídos, en el centro del cráneo, en frente o detrás, manteniendo la línea media. Esto se da en pacientes con audición normal o en hipoacusias bilaterales simétricas. : esto ocurre cuando el paciente presenta una hipoacusia sensorio-neural unilateral o bilateral asimétrica.
18 : esto ocurre cuando el paciente presenta una hipoacusia de conducción unilateral. En los casos de hipoacusia de conducción bilateral asimétrica, el diapasón lateralizará al oído con mayor hipoacusia. En la consignación se utiliza el símbolo de una flecha hacia la dirección a la cual el paciente refiere lateralizar la percepción sonora. Estas flechas deben graficarse con los colores correspondientes según la convención.
En el caso de las hipoacusias mixtas y pese a existir un descenso en la audición por vía ósea, el diapasón lateralizará, generalmente, al peor oído debido a la presencia de gap ósteo-aéreo.
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La prueba de Rinne5 es una prueba monoaural, vale decir estudia cada oído por separado. Busca comparar la audición por vía aérea v/s vía ósea. En caso de existir gap ósteo-aéreo igual o superior a 15 dB el paciente tendrá la percepción de percibir el sonido del diapasón en forma más intensa y con mayor duración en dicho oído.
Para el estudio de la audición por vía aérea las ramas se deben ubicar paralelas al plano frontal del cráneo del paciente y a 3 cm del trago (Figura Nº 14). Para el estudio de la vía ósea, la base o mango se debe apoyar fuertemente sobre el “área perforata” de la apófisis mastoides, lo más próximo al borde postero-superior del conducto auditivo externo (Figura Nº 15).
Figura Nº 14. Rinne para estudio de vía aérea.
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Figura Nº 15. Rinne para estudio de vía ósea.
Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Poner en vibración el diapasón seleccionado.
Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Aproximar una de las ramas del diapasón muy cerca del oído a estudiar, sin llegar a contactarlo. De esta manera estudiamos la vía aérea.
Preguntar al paciente si percibe el sonido.
Heinrich Adolf Rinne, otólogo alemán, 1855.
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Luego, rápidamente y antes que el sonido se agote, apoyar la base del diapasón en la apófisis mastoides del oído estudiado y preguntar al paciente si percibe el sonido.
Se solicita que compare en cual de las dos posiciones tuvo mayor percepción sonora.
Consignar los resultados.
Se utiliza el mismo gráfico que para la Prueba de Weber, con la diferencia que los símbolos serán un signo positivo ( + ) y negativo ( - ). Las opciones de respuesta que podemos obtener son las siguientes : : cuando el paciente percibe con mayor intensidad el diapasón por vía aérea que por vía ósea. Esto ocurre cuando existe audición normal o hipoacusia sensorio-neural para ese oído. : cuando el paciente percibe con mayor intensidad el diapasón por vía ósea que por vía aérea. Esto ocurre cuando existe gap ósteo-aéreo mayor a 15 – 20 dB o hipoacusia de conducción del oído investigado. : se produce en casos en que hay una hipoacusia sensorio-neural unilateral severa a profunda o una anacusia unilateral con audición normal o leve hipoacusia del otro oído. En estos casos al colocar el diapasón en el oído anacúsico, por vía aérea no escuchará debido a la pérdida auditiva. Sin embargo, al colocar el diapasón por vía ósea se comportará como un Rinne Negativo, vale decir, el sonido será percibido. El fenómeno antes mencionado se debe a que en realidad es la cóclea sana la que está percibiendo el sonido del diapasón por vía ósea y no el oído estudiado o anacúsico. De allí este fenómeno toma el nombre de Falso Rinne Negativo. NORMAL O HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL BILATERAL ( + ) 250 ( + ) ( + ) 500 ( + ) ( + ) 1000 ( + ) HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN BILATERAL ( - ) 250 ( - ) ( - ) 500 ( - ) ( - ) 1000 ( - ) HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN DE OÍDO DERECHO ( - ) 250 ( + ) ( - ) 500 ( + ) ( - ) 1000 ( + ) FALSO RINNE NEGATIVO OÍDO IZQUIERDO ( + ) 250 Falso ( - ) ( + ) 500 Falso ( - ) ( + ) 1000 Falso ( - )
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La prueba de Schwabach 7 es una prueba monoaural que busca comparar la audición por vía ósea del paciente con la audición del examinador. Esta prueba, que tiene como base la comparación del tiempo de audición entre estos dos sujetos, no se aplica en la práctica audiológica actual dada su poca confiabilidad.
Apófisis mastoides del paciente y apófisis mastoides del examinador.
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Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Poner en vibración el diapasón seleccionado.
Las Pruebas de Weber y Rinne forman parte del protocolo típico de evaluación audiológica. Sin embargo existen otras pruebas, de menor uso, que pueden servir de a poyo al clínico, como lo son las pruebas de Schwabach, Bing, Gellé o Bornnier 7 Dagobert Schwabach, otólogo alemán, 1885.
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Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Apoyar firmemente la base del diapasón en la apófisis mastoides del paciente.
Preguntar al paciente si percibe el sonido.
Solicitar que avise cuando deje de escuchar el sonido. Ocurrido esto, el examinador apoya la base del diapasón en su propia mastoides para verificar si éste aún vibra.
Consignar los resultados.
cuando el paciente percibe el diapasón más tiempo que el examinador. En este caso el paciente presenta una hipoacusia de conducción. cuando el paciente percibe el diapasón menos tiempo que el examinador. En este caso el paciente presenta una hipoacusia sensorio-neural. cuando el paciente presenta el mismo tiempo de percepción que el examinador. Esperado en pacientes normales. En los casos de hipoacusia sensorio-neural cuando el examinador apoya el diapasón en su mastoides seguirá percibiendo sonido. Si el examinador no percibe el diapasón deberá repetir el procedimiento en sentido inverso, es decir, apoyando el diapasón en su propia mastoides e inmediatamente en cuanto deje de percibirlo, apoyarlo en la mastoides del paciente. Si el paciente percibe el sonido estaremos frente a una hipoacusia de conducción.
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La prueba de Bing 8 es similar a la Prueba de Gellé pero más fácil de realizar. Busca evaluar la audición por vía ósea con y sin oclusión del conducto auditivo externo.
En el “área perforata” de la apófisis mastoides del paciente, lo más próximo al borde posterosuperior del conducto auditivo externo (Figura Nº 16).
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Albert Bing, otólogo alemán, 1891.
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Figura Nº 16. Apoyo del diapasón para prueba de Bing, con y sin oclusión de CAE.
Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Poner en vibración el diapasón seleccionado.
Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Apoyar firmemente la base del diapasón en la apófisis mastoides del paciente.
Preguntar al paciente si percibe el sonido.
Luego, sin retirar el diapasón, ocluír el CAE 9 con un dedo o con presión del trago contra el conducto y preguntar si aún percibe el sonido. De ser así, indagar si este es más fuerte, más débil o se percibe igual.
Consignar los resultados.
En pacientes normoyentes o con hipoacusias sensorio-neurales, la oclusión del CAE aumentará la sensación sonora, vale decir, el diapasón será percibido más fuerte que sin la oclusión. En cambio, en pacientes con hipoacusia de conducción, la oclusión del CAE no modificará la sensación sonora, pues ya existe de base un gap ósteo-aéreo. La prueba de Bing se consigna de la siguiente manera : : sujetos normales o con hipoacusia sensorio-neural. : sujetos con hipoacusia de conducción.
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CAE : conducto auditivo externo.
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La prueba de Gellé 10 aporta al diagnóstico de la otoesclerosis o en la detección de cadenas osiculares anquilosadas. Consiste en estudiar la audición por vía ósea frente a modificaciones de impedancia de la cadena. Para ello se vale, además del diapasón, de una pera de Politzer o un otoscopio con bomba neumática. A diferencia de la prueba de Bing en que solo hay una oclusión del CAE, en la prueba de Gellé se aplica presión positiva neumática al oído del paciente.
En el “área perforata” de la apófisis mastoides del paciente, lo más próximo al borde posterosuperior del conducto auditivo externo.
Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Poner en vibración el diapasón seleccionado.
Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Apoyar firmemente la base del diapasón en la apófisis mastoides del paciente.
Preguntar si percibe el sonido.
10 Marie Ernst Gellé, físico francés, 1881.
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Luego, sin retirar el diapasón, se aplica presión positiva en el CAE mediante una pera de Politzer o un otoscopio con pera neumática.
Se pregunta al paciente si aún percibe el sonido. De ser así, indagar si este es más fuerte, más débil o se percibe igual.
Consignar los resultados.
Si el paciente presenta una anquilosis o fijación de la cadena osicular, la sonoridad del diapasón no sufrirá cambios al ejercer la presión positiva. En cambio, en los normoyentes o en hipoacusias sensorio-neurales el diapasón dejará de ser percibido. Los resultados se consignan de la siguiente manera : : la sensación sonora por vía ósea decrece. : paciente sigue percibiendo el diapasón de igual manera.
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Esta prueba estudia la audición por vía ósea en puntos alejados del oído. Para ello se utiliza el diapasón de frecuencia 256 Hz, el que luego de ser puesto en vibración se apoya en puntos como : a) clavícula, b) codo, c) rodilla o, d) vértebras cervicales (Figura Nº 17).
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Figura Nº 17. Prueba de Bornnier.
a. b. c. d.
Clavícula Codo Rodilla Vértebras cervicales
Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Poner en vibración el diapasón seleccionado.
Nos asegurarnos que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Apoyar firmemente la base del diapasón en alguno de los puntos señalados anteriormente.
Preguntar al paciente si percibe el sonido.
Consignar los resultados.
En el caso de los normoyentes o pacientes con hipoacusias sensorio-neurales el diapasón no será percibido. Si un paciente percibe el sonido del diapasón en uno o ambos oídos lo más probable es que posea una hipoacusia de conducción.
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Es una alternativa válida en caso de no contar con diapasones. Se realiza utilizando el vibrador óseo del audiómetro aplicado en la línea media del paciente, en la frente (Figura Nº 18).
Figura Nº 18. Prueba de Weber audiométrico.
En la frente, en la línea media.
Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario según su nivel cultural.
Apoyar firmemente la pastilla ósea sobre la frente del paciente.
Activar el vibrador óseo del audiómetro en la frecuencia deseada y a 10 dB por sobre el umbral auditivo del paciente, en modo contínuo.
Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.
Preguntar al paciente si percibe el sonido.
Consignar los resultados.
Igual que para la prueba clásica de Weber.
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n audiología clínica una de las principales herramientas diagnósticas es la audiometría11. Esta surge en los años ’20 tras la creación de los primeros audiómetros electrónicos por la empresa Western Electric Company en Estados Unidos, tomando como base el prototipo diseñado por Fowler y Wegel en 1922 12. La audiometría es un examen subjetivo, pues el resultado está sujeto a las respuestas que entregue el paciente. Nos permite conocer el grado de pérdida auditiva de una persona y realizar un topodiagnóstico de la lesión que lo afecta (Figura Nº 19). Figura Nº 19. Audiometría.
Para la realización del procedimiento es necesario cumplir con los siguientes requisitos generales :
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para obtener resultados de mayor confiabilidad es necesario realizar el examen en un ambiente silente o sonoamortiguado. El ideal es realizar el examen con el paciente al interior de una cámara especialmente construída, con sistema de inyección y extracción de aire insonoro, ubicada en un ambiente de poco ruido de fondo, en una zona aislada d el edificio y de poco tránsito de personal (Figura Nº 20). Existen cámaras pre-fabricadas que reducen al mínimo los niveles de ruido.
Del latín audire = oír y del griego metron = medir. Los fabricantes calibraron estos instrumentos en base a oyentes normales, por lo común recurriendo a su propio personal. Pronto se evidenció la necesidad de un estándar nacional para audición normal. Los valores de calibración de los audiómetros diferían entre los diversos fabricantes, lo que dificultaba comparar los resultados de una clínica a otra. Además, existía el riesgo de que los valores de calibración fueran erróneos en virtud de la derivación, proveniente de pequeñas muestras sin adecuado control de variables, que podían contaminar la descripción de la audición normal. La primera calibración relativamente controlada se llevó a cabo en Bell Laboratories con un audiómetro Western Electric WE 2-A. Estos sirvieron como estándar durante años. El intento inicial para definir un estándar audiométrico de audición normal con base en un gran estudio de campo tuvo lugar en Estados Unidos como parte de un trabajo realizado por el Department of Public Health de 1935 a 1936. El audiómetro WE 2-A se empleó para examinar la audición de cientos de personas en 15 ciudades diferentes. Los datos finales para estandarización se obtuvieron de 1942 personas entre 18 y 30 años. Estos resultados fueron aceptados por la American Medical Association’s Council on Physical Medicine and Rehabilitation como el estándar audiométrico que representaba audición normal en Estados Unidos. La posterior creación del conducto 9-A (oído artificial) del National Bureau of Standards NBS posibilitó la expresión de valores umbrales para la audición normal en términos de nivel de presión sonora (SPL) en lugar de voltajes. Dicho en términos sencillos, el oído artificial es una cavidad acústica que simula la impedancia del oído y tiene en uno de los extremos un micrófono sensible y los instrumentos adecuados para medir el sonido. En 1951, la American Standards Association (ASA) adoptó como estándar los umbrales para cada frecuencia obtenidos con el simulador de oído NBS 9-A. Estas no lograron aceptación universal. Muchos investigadores aseguraban que estos datos no eran precisos y que la audición promedio normal era mejor que el estándar indicado. Al mezclar los resultados de 15 estudios de laboratorio realizados bajo estrictas normas técnicas y de selección (aproximadamente el 50% hechos en EEUU), la international Standards Organization (ISO) adoptó un estándar diferente en 1964. En promedio, el estándar ISO mostró una sensibilidad de audición normal unos 10 dB mejor que el estándar de ASA. En 1969, la American National Standards Institute (ANSI) adoptó un estándar para audición normal, el ANSI S 3.6-1969 similar a los valores ISO. Los niveles auditivos umbrales de ANSI se consideraron más precisos y representativos del oído humano joven otológicamente normal. Actualmente se conservan los niveles de calibración ANSI, los cuales se revisan cada cierto tiempo. 12
36
el paciente o examinado se ubicará al interior de la cámara silente y el examinador junto al equipo en el exterior. Es importante que el examinado no tenga visual sobre nuestras manos para evitar que observe la manipulación del audiómetro y responda a estas claves motoras en lugar del estímulo auditivo. Sin embargo, el examinador debe estar ubicado en una posición que le permita observar al paciente durante todo el examen.
el examinador debe manejar tanto conceptualmente como procedimentalmente la técnica audiométrica, pues este es un proceso dinámico en el cual se deben tomar múltiples decisiones en la medida que vamos obteniendo información de la pérdida auditiva. Al mismo tiempo, se debe tener entrenamiento en el manejo del paciente impedido auditivo, en el control de emociones y actitudes coherentes con la disciplina.
Figura Nº 20. Cámara sonoamortiguada.
como sabemos, la audición es importante para el desarrollo del lenguaje. Debemos conocer cabalmente los hitos importantes de este proceso a fin de determinar aquellos que son esperables en nuestro paciente, especialmente frente a la evaluación auditiva infantil. Al mismo tiempo, esto nos permitirá poder adaptar la técnica de evaluación al nivel de desarrollo del paciente.
tanto la cámara silente como el audiómetro deben cumplir con la normativa vigente para la evaluación audiológica. La cámara debe cumplir con la norma ISO 82531/1989 13. El audiómetro debe cumplir con las normas IEC 60645-1/2001 14, ANSI S3.6/1996 15 y familia de normas ISO 389.
El audiómetro es un generador de tonos puros y ruidos dentro de una gama de frecuencias e intensidades. Este equipo nos permite realizar la audiometría convencional, que estudia la audición dentro de las frecuencias 125 a 8000 Hz. Sin embargo, en la última década ha tomado importancia, debido a su valor diagnóstico, la audiometría de alta frecuencia, que estudia la audición hasta los 20000 Hz 16. Los estímulos pueden ser enviados en intensidades que van entre 0 y 120 dB aproximadamente, dependiendo del equipo. Un audiómetro (Figura Nº 21) se compone de las siguientes partes :
13
Consola Control de encendido/apagado Generador de estímulo (tono puro, ruido blanco, ruido de banda estrecha, ruido vocal) Generador de frecuencias Potenciómetro o generador de intensidad Vu meter Atenuadores
Acoustic – Audiometrics test methods. Audiometers – Part 1 : Pure tone audiometers. 15 Specification for audiometers. 16 Audiometría de alta frecuencia extendida. 14
37
Transductor aéreo o fono (TDH 39 para audiometría convencional, HDA-200 para alta frecuencia) Transductor óseo Pulsador Micrófono Sistema de retorno acústico o monitorización
Auriculares de inserción Lector de CD Parlantes para campo libre Interfase para computador Impresora externa Sistema electrónico para condicionamiento visual
Figura Nº 21. Audiometro.
Algunos de estos elementos se observan en la Figura Nº 22.
a
b
c
d
e
f
Figura Nº 22. Algunos accesorios audiométricos. a) Fonos TDH-39 con audiocups, b) Fonos HDA-200 para alta frecuencia, c) Fonos TDH-49 para audiometría convencional, d) Auriculares de inserción 3-A, e) Vibrador óseo con diadema, f) Pantalla de reforzamiento para audiometría por refuerzo visual.
Es importante realizar un control y chequeo periódico del audiómetro y sus componentes para mantener la confiabilidad y validez de los exámenes. Por ello, la norma ISO 6189 e ISO 8253-1 establecen dos niveles de calibración en los cuales tenemos un rol importante. Estos son :
38 corresponde a una revisión subjetiva diaria y registro de los parámetros del audiómetro con el fin de detectar sonidos indeseables producidos por el equipo, controles y accesorios. Debe ser realizada por el mismo profesional que utiliza el equipo al comienzo de cada día. En caso de detectar alguna irregularidad el audiómetro debe ser retirado para su inspección y reparación. corresponde a una revisión periódica del “perfil auditivo conocido” de un sujeto de prueba sano, con audición estable y umbrales auditivos que no excedan los 25 dB HL en cada frecuencia de prueba. Se realiza una audiometría completa a este sujeto y sus resultados se comparan con el audiograma ya conocido realizado con el mismo equipo. Si los umbrales auditivos presentan diferencias superiores a los 10 dB HL en cualquiera de las frecuencias, el audiómetro deberá ser retirado de servicio para una verificación y calibración objetiva. Existen otros dos niveles de calibración pero como Fonoaudiólogos no tenemos una injerencia directa. Estos son : ; en el cual mediante técnicas y equipos especiales se mide y regula cada 3 meses (ó 1 año si el equipo es estable) el nivel de audición, la exactitud de frecuencia, la linealidad, la distorsión armónica, el nivel de fuerza vibratoria y el nivel de enmascaramiento para cada transductor y la ; que se realiza cuando en la calibración objetiva no se logran solucionar los problemas detectados. La calibración básica considera el cumplimiento de todos los requerimientos técnicos para un audiómetro tipo II, según la norma ANSI S 3.6/1996. Se recomienda una calibración básica en fábrica cada 2 años o cuando el equipo lo requiera. Los diversos equipos audiométricos existentes en el mercado presentan niveles de intensidad que difieren entre un equipo y otro, tanto para el estudio de la audición por vía aérea como por vía ósea.
A continuación se presentan los niveles de intensidad máxima para un equipo determinado : 100 dB 110 dB 120 dB 50 dB 70 dB
120 dB 80 dB
120 dB 80 dB
120 dB 80 dB
120 dB 80 dB
110 dB
105 dB
39
1. Micrófono. 2. Unidad de CD para reproducción de listas de palabras. 3. Pantalla de lectura de parámetros. 4. Control de intensidad. 5. Control de frecuencia. 6. Botón de estímulo o atenuador. 7. Panel de selección de transductores (fonos, vibrador, parlantes), tipo de estímulo (tono puro, tono modulado en frecuencia “warble”), subpruebas (vía aérea, ósea discriminación) y enmascaramiento. 8. Panel de selección de tipo de presentación del estímulo (estímulo contínuo, estímulo pulsado, estímulo inverso) 9. Control de cambio de oído.
1
2
7
1
3
8 9
4
5 6
4 6
40
10. Indicador de tipo de estímulo, en este caso tono puro. 11. Indicador de intensidad del estímulo, en este caso 60 dB HL. 12. Indicador de tipo de ruido enmascarante, en este caso narrow band noise NBN. 13. Indicador de intensidad de enmascaramiento, en este caso 40 dB HL de ruido. 14. Indicador de frecuencia, en este caso 1000 Hz. 15. Indicador de nivel de salida (vu meter digital) para el canal izquierdo. 16. Indicador de nivel de salida (vu meter digital) para el canal derecho. 17. Indicador de respuesta del paciente.
16 13 15
14
12 17
11 10
Las condiciones generales para realizar una audiometría son : _________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ El chequeo diario es ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ La calibración subjetiva es _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Un transductor óseo tiene en promedio una salida de ________dB Un transductor aéreo tiene en promedio una salida de ________dB
41
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43
12
E
xisten una serie de gráficas audiométricas. Por convención, en Chile utilizamos el audiograma americano propuesto por la ASHA 17. Este es un diagrama cuadriculado en cuyos ejes se representan las frecuencias e intensidades. En el eje de la ordenada se consigna la intensidad y en el eje de la abscisa las frecuencias estudiadas (Figura Nº 23). 125
250
Frecuencia Hz 500 1000 2000
3000 4000 6000
8000
0 6 9 9 1 2 . 3 S I S N A : e r L H B d d a d i s n e t n I
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Figura Nº 23. Audiograma americano utilizado en Chile.
En el audiograma se consignan los umbrales auditivos para cada frecuencia. El corresponde al mínimo nivel de energía sonora que un sujeto es capaz de percibir. Este mínimo nivel varía para cada frecuencia, siendo 0,0002 dinas/cm 2 para la frecuencia 1000 Hz. Sin embargo, como la audición es un fenómeno principalmente ligado a la psicoacústica, esta mínima cantidad de energía se expresa en dB, unidad que refleja la sensación auditiva o sonoridad.
17
American Speech- Language and Hearing Association.
44 Los primeros audiómetros utilizaban escalas de medición en dB SPL 18 o dB de presión sonora. En esta escala, el 0 dB absoluto equivale a 0,0002 dinas/cm 2 para la frecuencia 1000 Hz. Al realizar las primeras estandarizaciones del nivel mínimo de audición, los investigadores se dieron cuenta que este nivel mínimo también era variable para cada frecuencia. Al respecto, Wegel estableció uno de los primeros audiogramas, en el cual se reflejaba el umbral auditivo promedio en un grupo de sujetos normoyentes y, además, el nivel máximo tolerable por el oído humano, el umbral de algiacusia (Figura Nº 24). De allí entonces surge el nombre de , que corresponde al rango comprendido entre el umbral auditivo y el nivel de algiacusia. Como resultaba difícil el establecer visualmente en forma clara un patrón de normalidad, se diseñó el audiograma americano (Figura Nº 23), el cual, en forma inversa al gráfico de Wegel, representa la pérdida auditiva en dB HL 19, y tiene como referencia el 0 dB relativo, que equivale al umbral auditivo promedio de un grupo de sujetos normoyentes.
Figura Nº 24. Audiograma de Wegel. La línea gruesa externa representa el umbral auditivo y el nivel de molestia auditiva en dB SPL. La zona gris representa el área del lenguaje.
La Tabla Nº 2 representa el umbral mínimo de audición, en dB SPL, para cada frecuencia, en un grupo de sujetos normales y su conversión a dB HL. Tabla Nº 2. Relación entre dB SPL y HL.
125 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 12000
18 19
Sound Pressure Level. Hearing Level.
45 25.5 11.5 7.5 7.0 6.5 9.0 10.0 9.5 15.5 13.0 13.0
45 25.5 11.5 7.5 7.0 6.5 9.0 10.0 9.5 15.5 13.0 27.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Podemos decir entonces que, el 0 dB relativo en la frecuencia 1000 Hz equivale a 7 dB SPL, en 250 Hz equivale a 25.5 dB SPL y en 8000 Hz a 13 dB. Podemos suponer entonces, que para que un sonido sea audible en las frecuencias graves y agudas se requiere que tengan mayor energía sonora. De esta manera, se pudo consignar fácilmente los resultados audiométricos, establecer el umbral y campo auditivo y su relación con los diferentes sonidos, tanto ambientales como del lenguaje (Figura Nº 25). En relación al campo auditivo para el lenguaje, se pueden asociar al audiograma cada uno de los fonemas según su frecuencia e intensidad, conformando la llamada “speech banana” o banana del lenguaje. También se establecieron dos nuevos conceptos que actualmente tienen mucha utilidad, especialmente en la adaptación de órtesis y prótesis auditivas; estos son : , que corresponde al nivel más cómodo para una audición eficiente del habla, que generalmente se encuentra entre 30 a 40 dB sobre el SRT, y que corresponde al nivel de disconfort auditivo para la palabra (un homólogo del LDL como veremos más adelante).
Figura Nº 25 . Audiograma de los sonidos familiares.
En muchos países se han realizado estudios para establecer los patrones normales de audición para cada estrato de edad (Figura Nº 26). En Chile, un estudio pionero fue el realizado por Bordagaray, Mercado y Mendoza22, en 1975, publicado en la Revista Chilena de Otorrinolaringología. 20
MCL : most confortable loudness. UCL : uncomfortable loudness level. 22 Bordagaray, P; Mercado, S; Mendoza, C. Patrones de normalidad en audiometría convencional. Revista Chilena de ORL, volumen Nº 35, pp. 13 – 19, 1975. 21
46
Figura Nº 26. Patrones de normalidad auditiva en la audiometría tonal, para diferentes estratos de edad en Japón.
Al momento de realizar un estudio audiológico que implique comparar con sujetos normales, debemos tener en cuenta qué es lo normal para su rango etario. No podemos comparar la audición de un sujeto sano de 70 años con uno de 20 años pues sabemos que entra en juego la variable presbiacusia.
La American Speech and Hearing Association (ASHA) también ha normado la simbología a utilizar. Esta es conocida como la “Simbología Internacional” (Figura Nº 27). Cada símbolo se ubicará en el umbral auditivo correspondiente a la frecuencia estudiada y serán unidos con : a) línea contínua para la vía aérea y, b) línea discontínua para la vía ósea. Como vimos anteriormente, la audición biaural tiene una representación gráfica muy didáctica diseñada por Fowler. De esta manera es fácil diferenciar entre el oído derecho e izquierdo tan solo observando el llamado “Monigote de Fowler” (Figura Nº 28) En el monigote de Fowler, la audición por vía aérea es representada en cada ojo del monigote por un círculo rojo para el oído derecho y una equis azul para el oído izquierdo. A su vez, para la audición por vía ósea del oído derecho se utiliza un paréntesis triangular rojo cuyo vértice apunta a la derecha del paciente (nuestra mano izquierda) y para la audición ósea del oído izquierdo un paréntesis triangular azul cuyo vértice apunta al oído izquierdo del paciente (nuestra mano derecha). Figura Nº 28. Monigote de Fowler.
47
O
O
[
]
[
]
Figura Nº 27. Simbología Internacional empleada en audiometría.
Figura Nº 29. Propuesta de orden para coincidencia de símbolos.
23
Para los umbrales obtenidos a campo libre y el paciente con amplificación (audífono) se utilizan indistintamente los símbolos C ó A.
48
El 0 dB relativo tiene como referencia 0,0002 dinas/cm 2 para la frecuencia 1000 Hz.
V
F
Umbral auditivo es la mínima cantidad de energía acústica que el oído es capaz de percibir.
V
F
El dB SPL corresponde a una medida objetiva de nivel de presión sonora.
V
F
El fonema /s/ tiene un espectro frecuencial ligado a los tonos graves.
V
F
El MCL corresponde al nivel más confortable de audición para el habla.
V
F
En una persona de 70 años es esperable una pérdida auditiva para las frecuencias medias.
V
F
El LDL es sinónimo de UCL.
V
F
Para la frecuencia 1000 Hz, 0 dB HL equivalen a 7 dB SPL
V
F
Para que las frecuencias graves sean audibles se debe ejercer mayor presión sonora
V
F
¿Cómo se comportará la cóclea para las frecuencias que van entre 9000 a 20000 Hz? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo son los patrones de normalidad audiométrica en los distintos rangos etáreos chilenos? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
49
Nombre Referido por
:……………………………………………………………………. Edad :……………… :……………………………………… Examinador :………………………………….. Fecha :……………………………………………
Equipo Calibración :
125
Frecuencia Hz 500 1000 2000
250
3000 4000 6000 8000
0 10 20 30 L 40 H B 50 d d 60 a d 70 i s n e 80 t n I 90 100 110 120 PTP
DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA
Oído Izquierdo
Oído Derecho
Vía Aérea
dB HL
dB HL
Vía Ósea
dB HL
dB HL
SDT
SRT
UMD
Umbral de Detección de la Palabra
Umbral de Reconocimiento de la palabra
Umbral de Máxima Discriminación
%
Masking
Oído Izquierdo
dB HL
dB HL
dB HL
%
dB HL
Oído Derecho
dB HL
dB HL
dB HL
%
dB HL
Material Fonético
DETERIORO TONAL 500 Hz
□
□
Monosílabos
Carhart
□
□
Bisílabos
□
T. Conocidos
□
Frases
2000 Hz
4000 Hz
Órdenes
SISI TEST
STAT
1000 Hz
□
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
O I
dB
dB
dB
dB
O I
%
%
%
%
OD
dB
dB
dB
dB
OD
%
%
%
%
TINNITUMETRÍA Tinnitus
Oído
Calidad
Duración
Intensidad
Frecuencia
Masking mínimo
Inhibición residual □ Completa
□ Presente □ Ausente
□ Izquierdo
□ Tono
□ Derecho
□ Ruido
□ Bilateral
puro
□ Cranie
□ Contínuo
____dB HL
□ Parcial
_______Hz □ Pulsátil
____dB SL
____ dB SL
□ Negativa □ Rebote
______segs.
50
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
