MANAJEME MANA JEMEN N KEGAWA KEGAWATDARURAT TDARUR ATAN AN PADA PADA KASUS KA SUS SYOK SEPSIS ET CAUSA PERFORASI TUMOR ILEUM SUSPEK GANAS
Makalah ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk menjalani pendidikan klinik stase Anestesi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
OLEH A!iati Hari!udin Asmie Utamy As!ar Farah "abilla Rahma She#rina Faradiba $armila $arim
Pembimbing : dr. Ne! Abd"!#$ S%An
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RUMA& RUMA & SAKIT S AKIT UMUM PUSAT FATMAW FATMAWA ATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESE&ATAN UNI'ERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF &IDATULLA& JAKARTA ()*+ &,-(+
KATA PENGANTAR
%ismillahirrahmanirrahim& Puji Syukur kita panjatkan kehadiran Allah S'( yang telah memberikan nikmat islam) iman) dan ikhsan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik& Shalaw Shalawat at serta serta salam salam kita *urahk *urahkan an kepada kepada bagind bagindaa "abi "abi Muhamm Muhammad ad SA' SA' yang yang telah telah membawa kita ke +aman yang terang benderang ini& Pertama,tama kami u*apkan terima kasih yang sebesar,besarnya kepada d-kter,d-kter k-nsulen anestesi yang telah mengajarkan kami) terutama kepada dr&"ella Abdullah) SpAn sebagai pembimbing kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik& $ami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan& $ritik dan saran yang bangun sangat kami harapkan dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini yang diharapkan dapat berman!aat di masa yang akan datang& .emi emikian
yang
dapat
kami
samp ampaik aikan)
sem-ga
makalah
/ M!n!/emen
Keg!0!1d!r"r!1!n P!d! K!2"2 S345 Se%2i2 E1 C!"2! Per64r!2i T"m4r Ie"m S"2%e5 G!n!2 0 dapat berman!aat&
“Tid “Tidakl aklah ah Allah Allah menuru menurunka nkan n penyak penyakit it kecuali kecuali Dia turunk turunkan an untuk untuk penyaki penyakitt itu obatnya.” (HR. Al-Bukhari no 56!"
1akarta) 22 Maret 2345
Penulis
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR77777777777777777777777777.( DAFTAR ISI7777777777777777777777777777778A8 I PENDA&ULUAN7777777777777777777777777* 8A8 II TINJAUAN PUSTAKA7777777777777777777777.) -.( Se%2i277777777777777777777777777777) -.(.( De6ini2i77777777777777777777777777......) -.(.- Kri1eri! Di!gn42i2777777777777777777777...7.) -.(.* P!14gene2i2 d!n P!146i2i44gi777777777777777..7779 -.(.) M!ni6e21!2i Kini2777777777777777777..7777.. -.(.+ M!n!/emen d!n T!1!!52!n! Se%2i2 8er!177777777.7777.; 8A8 III ILUSTRASI KASUS77777777777777777777777(* 8A8 I' ANALISA KASUS77777777777777777777777...-( KESIMPULAN77777777777777777777777777777-) DAFTAR PUSTAKA77777777777777777777777777.-+
2
8A8 ( PENDA&ULUAN
Sepsis adalah resp-n in!lamasi sistemik pada tubuh karena in!eksi& .alam perjalanannnya) sepsis dapat menjadi sepsis berat) sy-k septik) hingga menjadi multiple or#an dy$%unction $yndrome6MO.S&4 Angka kejadian sepsis pada beberapa negara indurtri belum lama dilap-rkan sekitar 53,433 kasus per 433&333 indi#idu& Angka kejadian sepsis lebih tinggi pada laki,laki dibanding perempuan& Sepsis merupakan penyebab utama m-rbiditas dan m-rtalitas pada pasien,pasien di rumah sakit& Sekitar 23,537 pasien meninggal karena sepsis& Pada mereka yang menderita penyakit akut sepsis menyebabkan berkurangnya kualitas hidup&2 Sepsis terjadi akibat interaksi antara pat-gen dengan h-st& Sepsis menyebabkan pelepasan berbagai mediat-r in!lamasi yang dapat menyebabkan #as-dilatasi) dis!ungsi end-tel) sumbatan pada mikr-#askular) dan memi*u pr-ses ap-pt-sis seluler sehingga menyebabkan kerusakan -rgan& Sy-k septik dapat terjadi karena adanya dis!ungsi end-tel yang dapat menyebabkan gangguan per!usi ke jaringan sehingga terjadi iskemia l-kal& Pada hasil akhir akan terjadi hip-per!usi jaringan se*ara gl-bal sehingga terjadi penurunan -ksigenasi jaringan yang akan membuat dis!ungsi berbagai -rgan& Sy-k septik dapat menyebabkan perubahan hem-dinamik& .engan keadaan tersebut manajemen sepsis berat harus dilakukan sesegera mungkin dalam 8 jam pertama& (erapi utama meliputi resusitasi *airan untuk mengembalikan tekanan sirkulasi darah) terapi entibi-tik) mengatasi sumber in!eksi) pemberian #as-pres-r) k-rtik-ster-id bila perlu& 9):)5
3
8A8 TINJAUAN PUSTAKA
-.( Se%2i2
2&4&4
.e!inisi4 %erdasarkan Sur#i#ing Sepsis ;ampaign
in!lamasi sistemik pada tubuh karena in!eksi& Sepsis ditegakkan dengan adanya kriteria S=RS >&y$temic 'n%lammatory Re$pond &yndrome? dan adanya penemuan atau ke*urigaan in!eksi& S=RS dide!inisikan dengan adanya minimal memenuhi 2 dari kriteria berikut yaitu suhu tubuh @9O ; atau B 98O ; ) !rekuensi nasi @ C3 kali6menit) !rekuensi napas @ 23 kali6menit atau Pa;O2 B 92 mmHg) dan jumlah hitung leuk-sit @42&3336mm 9 atau B :&3336mm 9 atau jumlah neutr-!il batang @ 437& .alam perjalanannnya) sepsis dapat menjadi sepsis berat) sy-k septik) hingga menjadi multiple or#an dy$%unction $yndrome6MO.S& Sepsis berat adalah sepsis dengan dis!ungsi -rgan) hip-tensi) atau hip-per!usi jaringan& Sy-k Septik adalah sepsis dengan kelainan hip-tensi yang tidak membaik dengan resusitasi *airan awal& MO.S adalah adanya gangguan !ungsi -rgan,-rgan tubuh se*ara akut sehingga h-me-stasis yang tidak dapat dipertahankan tanpa inter#ensi& 2&4&2
$riteria .iagn-sis4
4
5
2&4&9
Pat-genesis dan Pat-!isi-l-gi 9):)5 Sepsis terjadi akibat interaksi antara pat-gen dengan h-st& Meskipun memiliki gejala klinis yang sama) pr-ses m-lekular dan selular yang memi*u resp-n sepsis berbeda tergantung dari mikr--rganisme penyebab& Mekanisme sepsis -leh bakteri gram negati! dimulai dengan pelepasan lip-p-lisakarida >LPS?) yaitu end-t-ksin dari dinding sel bakteri& Lip-p-lisakarida merupakan k-mp-nen pada membran luar bakteri gram negati! yang memiliki peran penting dalam menginduksi terjadinya sepsis& Lip-p-lisakarida akan mengikat pr-tein dalam plasma yaitu lip-pr-tein binding pr-tein >LP%?& Selanjutnya k-mpleks LPS, LP% ini berikatan dengan ;.4:) yaitu resept-r pada membran makr-!ag& ;.4: akan mempresentasikan LPS kepada (-ll,like re*ept-r : >(LR:? yaitu resept-r untuk transduksi sinyal sehingga terjadi akti#asi makr-!ag& %akteri gram p-siti! dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme) yaitu dengan menghasilkan eks-t-ksin yang bekerja sebagai superantigen dan melepaskan !ragmen dinding sel yang merangsang sel imun& Superantigen mengakti!kan sejumlah besar sel ( untuk menghasilkan sit-kin pr-in!lamasi dalam jumlah yang sangat banyak& %akteri gram p-siti! yang tidak mengeluarkan eks-t-ksin dapat menginduksi
6
sy-k dengan merangsang resp-n imun n-n spesi!ik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri gram negati!& $edua kel-mp-k -rganisme diatas) memi*u kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediat-r in!lamasi sepsis& Mediat-r in!lamasi primer dilepaskan dari sel,sel akibat akti#asi makr-!ag& Pelepasan mediat-r ini akan mengakti#asi sistem k-agulasi dan k-mplemen& =n!eksi akan dilawan -leh tubuh) baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi m-n-sit) makr-!ag) dan netr-!il serta melalui sistem imunitas hum-ral dengan membentuk antib-di dan mengakti!kan jalur k-mplemen& Seperti telah dijelaskan sebelumnya) pengenalan pat-gen -leh ;.4: dan (LR,2 serta (LR,: di membran m-n-sit dan makr-!ag akan memi*u pelepasan sit-kin untuk mengakti!kan sistem imunitas selular& Pengakti!an ini menyebabkan sel ( akan berdi!erensiasi menjadi sel ( helper,4 >(h4? dan sel ( helper,2 >(h2?& Sel (h4 mensekresikan sit-kin pr-in!lamasi seperti tum-r nekr-sis !a*t-r >("F?) inter!er-n D >=F", D?) interleukin 4, >=L,4?) =L,2) =L,8 dan =L,42& Sel (h2 mensekresikan sit-kin antiin!lamasi seperti =L,:) ,43) dan ,49& Pembentukan sit-kin pr-in!lamasi dan anti in!lamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang k-mpleks& Sit-kin pr-in!lamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan mikr--rganisme penyebab dan sit-kin antiin!lamasi berperan sebagai regulat-r
sel
(
untuk
mengatasi
pr-ses
in!lamasi
yang
berlebihan
dan
mempertahankan keseimbangan agar !ungsi -rgan #ital dapat berjalan dengan baik&
7
8
G!mb!r -.( Re2%4n #421 %!d! 2e%2i2 yaitu dengan menstimulus sekresi sit-kin pr-in!lamasi
dan sit-kin antiin!lamasi&
Pelepasan mediat-r in!lamasi seperti a$oactie inte$tinal peptide) bradikinin) trombo$it actiatin# %actor) sit-kin) leuk-trin) histamine) dan "O dapat menyebabkan #as-dilatasi) dis!ungsi end-tel) sumbatan pada mikr-#askular) dan memi*u pr-ses ap-pt-sis seluler sehingga menyebabkan kerusakan -rgan&
G!mb!r -.- G!g! 4rg!n %!d! 2e%2i2 ber!1 d!n di26"ng2i
Sy-k septik dapat terjadi karena adanya dis!ungsi end-tel yang akan mengakti#asi sistem k-agulasi sehingga akan terbentuk mikr-tr-mbus pada #askular& Adanya thr-mbus pada #askular dapat menyebabkan gangguan per!usi ke jaringan sehingga terjadi iskemia l-kal& Hal ini dapat membuat dis!ungsi mi-kardium yang 9
menyebabkan penurunan ejeksi !raksi #entrikel kanan dan #entrikel kiri& Pada hasil akhir akan terjadi hip-per!usi jaringan se*ara gl-bal sehingga terjadi penurunan -ksigenasi jaringan yang akan membuat dis!ungsi berbagai -rgan& 2&4&:
Mani!estasi $linis8 Sy-k septik dapat menyebabkan perubahan hem-dinamik yang dapat dikateg-rikan
menjadi a& $-ndisi hiperdinamik (*arm $hock" takikardia) peningkatan cardiac output ) serta penurunan resistensi pembuluh darah sistemik& b& $-ndisi hip-dinamik >cold $hock" suatu bentuk lanjut setelah hiperdinamik) dimana telah terjadi penurunan cardiac output.
2&4&5
Manajemen dan (atalaksana Sepsis %erat 4) Manajemen sepsis berat harus dilakukan sesegera mungkin dalam peri-de emas
> #olden periode? 8 jam pertama& =denti!ikasi awal dan resusitasi yang menyeluruh sangat mempengaruhi -ut*-me& Resusitasi awal tidak hanya stabilisasi hem-dinamik tetapi juga men*akup pemberian antibi-tik empirik dan mengendalikan penyebab in!eksi&
10
11
a&
Resusitasi ;airan dalam 8 jam pertama4) %erikan sesegera mungkin pada k-ndisi hip-tensi atau peningkatan laktat serum @: mm-l6L& Resusitasi menggunakan *airan !isi-l-gis baik kristal-id >RL? maupun k-l-id& %erikan *airan kristal-id minimal 93mL6kg%% b-lus *epat selama 93 menit dengan prinsip %luid challen#e techni+ue. G-lume yang lebih besar dan *epat dapat diberikan bila terjadi hip-per!usi jaringan& $e*epatan pemberian harus dikurangi apabila tekanan pengisian jantung meningkat tanpa adanya perbaikan hem-dinamik& (arget resusitasi - ;GP 42 mmHg - MAP I 85 mmHg - Pr-duksi urin I 3&5 mL6kg%%6jam - Saturasi -ksigen #ena *a#a superi-r >S*#O 2? 85,37 - "-rmalisasi kadar laktat serum
12
13
G!mb!r -.* E!r3 G4!>Dire=1ed T#er!%3 Pr414=4
b& Pemberian Antibi-tik 4)8 .iberikan sesuai eti-l-gi berdasarkan hasil kultur darah) dapat diberikan antibi-tik intra#ena se*ara empiris dalam jam pertama) sesuai dengan l-kasi atau sumber in!eksi& - $ultur darah Sampel kultur darah diambil sebelum terapi antibi-tik& $ultur darah dilakukan se*ara dupl-) masing,masing menggunakan satu b-t-l aer-b dan satu b-t-l -
anaer-b) serta diambil se*ara perkutaneus dan dari perangkat akses #askular& Antibi-tik empiris dalam jam pertama (erapi empiris diberikan dalam durasi ,43 hari&
*& $-ntr-l Sumber =n!eksi4 L-kasi anat-mis in!eksi harus ditentukan dan diinter#ensi dalam 42 jam setelah diagn-sis ditegakkan& d& Pemberian Agen Gas-pres-r dan =n-tr-pik 4)8 Gas-pres-r diberikan untuk menjaga tekanan aretri rerata >MAP? I85 mmHg dan in-tr-pik diberikan pada pasien dengan dis!ungsi mi-kardium >peninggian tekanan pengisian jantung dan *urah jantung yang rendah?& Gas-pres-r pilihan pertama adalah n-repine!rin& Pemberian epine!rin >ditambahkan setelah n-repine!rin? dapat dipertimbangkan untuk menjaga tekanan darah tetap adekuat& Gas-presin d-sis 3&39U6menit dapat ditambahkan pada n-repine!rin untuk meningkatkan
MAP&
Penggunaan
d-butamin
sebagai
#as-pres-r
alternati#e
n-repine!rin hanya diberikan pada pasien tertentu) seperti risik- rendah mengalami takiaritmia) bradikardia abs-lute atau relati#e& e& $-rtik-ster-id4)8 Pemberian hidr-k-rtis-n intra#ena >d-sis 53mg setiap 8 jam selama hari? hanya direk-mendasikan untuk pasien dewasa dengan sy-k septik yang tidak mengalami perbaikan tekanan darah setelah resusitasi *airan dan #as-pres-r&
14
8A8 * ILUSTRASI KASUS
(. Iden1i1!2 P!2ien
"-& Rekam Medik
495:55
"ama
(n& R"
Umur
58 tahun
1enis kelamin
Pria
(anggal Lahir
38,38,4C5C
Alamat
1l& Puter "-&53 Serang ;ipari ;ila*a
Pekerjaan
'iraswasta
Status Pernikahan
Menikah
Pendidikan (erakhir SL(A
-. An!mne2i2
$eluhan Utama "yeri perut sejak 4 hari SMRS&
$eluhan (ambahan (idak dapat %A% sejak 4 hari SMRS&
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke =<. RSUP Fatmawati pada tanggal 49 Maret 2345 dengan keluhan nyeri peru sejak 4 hari SMRS& "yeri perut diseluruh lapang perut dan tidak menjalar& (erdapat keluhan kembung) mual) dan muntah& %A$ pasien tidak ada keluhan namun pasien tidak dapat %A% sejak 4 hari SMRS& Riwayat %A% berdarah sejak sekitar 9 bulan yang lalu& 15
Perubahan p-la de!ekasi disangkal) namun akhir,akhir ini %A% sering men*ret& $eluhan seperti ini sudah pernah dialami pasien sebelumnya) saat itu pasien ber-bat ke d-kter umum kemudian diberi -bat dan dirujuk ke rumah sakit& Pasien kemudian menjalani pemeriksaan !-t- abd-men& Menurut keluarga pasien hasil !-t- tersebut terdapat massa&
Riwayat Penyakit .ahulu Pasien pernah mengalami keluhan serupa sekitar 9 bulan yang lalu& Riwayat hipertensi >,?) diabetes mellitus >,?) alergi >,? & Pasien belum pernah di-perasi& Riwayat penurunan berat badan diangkal& Pasien memiliki kebiasaan mer-k-k&
*. Pemeri52!!n Fi2i5
,
(anda #ital $eadaan umum
(ampak sakit sedang
$esadaran
Apatis
%erat %adan
5C kg
(inggi %adan
485 *m
(ekanan .arah
43363 mmHg
Suhu
98& 3;
"adi
43 J6m
RR
22 J6m
,
$epala
Simetris) dalam batas n-rmal&
,
Mata
k-njungti#a tidak anemis) sklera tidak ikterik&
,
(elinga
n-rm-tia) nyeri tekan tragus >,?
,
Hidung
Simetris) hump n-se >,?) sekret >,?) de#iasi septum >,?
,
(engg-r-kan
.e#iasi trakea >,?) pembesaran kgb >,?) pembesaran kelenjar
tir-d >,? ,
1antung
=*tus *-rdis tidak terlihat) batas jantung paru dalam batas
n-rmal) bunyi jantung 4 dan 2 reguler) murmur >,?) gall-p >,? ,
Paru
paru #esikuler) r-nkhi >,?) whee+ing >,? ,
Abd-men
perut kembung) de!ans muskular >K?) bising usus >K? n-rmal)
nyeri tekan >K? 16
,
Ekstremitas
akral dingin
,
Punggung
Simetris) ki!-sis >,?) l-rd-sis >,?) sk-li-sis >,?) benj-lan >,?)
s*ar >,?) bu!all- hump >K?) nyeri ket-k ;GA >,? ,
Status neur-l-gis dalam batas n-rmal
). Pemeri52!!n Pen"n/!ng
.arah Lengkap PEMERIKSAAN &EMATOLOGI Hem-gl-bin Hemat-krit Leuk-sit (r-mb-sit Eritr-sit &EMOSTASIS AP(( $-ntr-l AP(( P( $-ntr-l P( ="R 'ER,&ER,K&ER,RDW GER HER $HER R.' KIMIA KLINIK FUNGSI &ATI S
.arah? $alium >.arah? $l-rida >.arah? ANALISIS GAS DARA&
&ASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
42)5 9 2:)8 92: :)5
g6.l 7 Ribu6ul Ribu6ul 1uta6ul
94)3 94)5 (?$* 49)5 4)9
.etik .etik .etik .etik .etik
2)8 2)9 99)3 4:)4
Fl Pg g6dl 7
3)3,433)3 28)3,9:)3 92)3,98)3 44)5,4:)5
2: 45
U6l U6l
3,9: 3,:3
439 2)8
mg6dl mg6dl
23,:3 3)8,4)5
44C
mg6dl
3,4:3
49 2)C4 43C
mm-l6l mm-l6l mm-l6l
495,4: 9)43,5)43 C5,43
17
49)2,4)9 99,:5 5&3,43&3 453,::3 :):3,5)C3
pH P;O2 PO2 H;O9 O2 Saturasi %ase EJ*ess
)355 52) 445)9 4:): C8 ,48)4
mmHg mmHg mm-l6L 7 mm-l6L
)9,):: 95,:5 9,43 24,2 C5,CC ,2)5 s6d 2)5
+. L!%4r!n Ane21e2i
Pre-perati! Pasien dipuasakan selama 8 jam&
$eadaan Prainduksi Anamnesis Pasien tidak memiliki riwayat asma) alergi >,?) hipertensi >,?) H( >,?) .M >,?) hilangnya gigi >,?) gigi palsu >,?) masalah m-bilitas leher >,?) leher pendek >,?) batuk >,?) sesak napas >,?) sebelumnya menderita in!eksi saluran napas atas >,?) str-ke >,?) sakit dada >,?) denyut jantung tidak n-rma >,?) mual6muntah >,?) susak buang air ke*il >,?) kejang >,?) riwayat pingsan >,?) -besitas >,?&
Pemeriksaan Fisik $esadaran apatis) buka mulut @2 jari) jarak thyr-mental @9 jari) jalan napas E(() gerakan leher maksimal n-rmal& (erdapat penyulit anestesi berupa keadaan se#ere sepsis& %%
5C $g
(%
485 *m
(.
43363 mmHg
"adi
43 J6menit
Suhu
98)
Hb
42)5 g6dL
SaO2
CC7
Status !isik ASA 9E
$eadaan =ntra-perati! (anggal61am
4: Maret 23456 3&33
.iagn-sis pre-perati! Perit-nitis umum e*& Suspek per!-rasi #si*us K sepsis Ren*ana (indakan
Lapar-t-mi ekspl-rasi 18
1enis -perasi
;=(O
Lama -perasi
9 jam 93 menit
Lama anestesi
jam 93 menit
(eknik anestesi
Premedikasi
Fentanyl 233 m*g F-rtanes 2 mg
=nduksi
Pr-p-!-l :3 mg $etamin 53 mg R-*ulaJ 53 mg
Respirasi
Gentilat-r) (G :33) RR 44 J6menit
1alan napas
E(( ukuran )5) kinking) *u!! >K?
P-sisi
(erlentang
=n!us
(angan $anan 4< (angan $iri 4<
Obat,-batan intra#ena %i*nat 433 mg Gas*-n 43)5 Ranitidine 433 mg Ondansentr-n : mg Asam traneksamat 4333 mg Metr-nida+-le 4533 mg
RL :333 **) "a;l 533**) #-lu#en 4233 **) .:3 233 **
.arah
,
Urin -utput
533 **
Pendarahan
4233 **
$eadaan P-st-perati! $esadaran
s-p-r k-ma
Pupil
anis-k-r
Re!leks *ahaya ,6, (ekanan darah :6:: mmHg "adi
43 J6menit
Perna!asan
42J6menit) dengan #entilat-r (G 94 19
Lab-rat-rium Pemeri52!!n
&!2i
Ni!i n4rm!
Hem-gl-bin
49)2
49)2,4)9
Hemat-krit
:2
99,:5
Leuk-sit
&933
5&3,43)3
(r-mb-sit
4C5&333
453,::3
AP((
59)9
P(
92)9
="R
9)35
Fibrin-gen
::2
.,.imer
833
&EMATOLOGI
FUNGSI &ATI
S
452
3,9:
S
52
3,:3
Pr-tein t-tal
2)3
Albumin
4):3
4)43
%ilirubin t-tal
3):3
%ilirubin direk
3):3
%ilirubin indirek
3)33
Alkali !-s!atase
25
FUNGSI GINJAL
20
Ureum
;-
23,:3
$reatinin
($9
3)8,4)5
44
3,4:3
Asam laktat
)8
P;(
@43
DIA8ETES
ELEKTROLIT DARA&
"atrium
49C
425,4:
$alium
)$-+
9)43,5)43
$l-rida
(-(
C5,438
$alsium
4)3C
AGD
pH
8)C93
)9,)::
P;O2
58):
95,:5
PO2
44C)8
9,43
%E
,24)9
,2)5 s6d 2)5
H;O9
4)8
24,2
Saturasi O2
433
C5,CC
Obat dan *airan
•
G-lu#en 933
•
Gas*-n :mg653**) dimulai 3)4 mikr-n tiap jam dinaikan
•
.-butamin 253mg653**) mikr-n
•
Adrenalin mg653**) 3)2 mikr-n
•
%i*nat 433 mE dalam "a;l 433 ** selama 2 jam
•
Metr-nida+-le 4J4)5 gram 21
•
Omepra+-le 2J:3 mg
•
Gitamin $ 9J43 mg
•
(ransamin 9J533 mg
•
Farmad-l 9J4 gram
•
Gitamin ; 2J:33 mg
9. Di!gn42i2 Ker/! •
Sy-k sepsis et *ausa per!-rasi tum-r ileum suspek ganas
?. Pr4gn42i2 •
Ad #itam
dubia at malam
•
Ad !un*ti-nam
dubia at malam
•
Ad sanati-nam
dubia at malam
8A8 I' ANALISIS KASUS
Saat masuk kamar -perasi) pasien sudah didiagn-sis mengalami 2e
menjadi apatis saat di masuk kamar -perasi& Sepsis terg-l-ng se#ere karena telah mengakibatkan #i%4%er6"2i /!ring!n sehingga menyebabkan di26"ng2i 4rg!n) ditandai dengan mening5!1n3! "re"m d!n 5re!1inin serta mening5!1n3! 5!d!r !51!1 dalam darah& Resusitasi awal pasien sepsis harus dikerjakan dalam waktu 8 jam ><-lden h-urs? setelah pasien didiagn-sis sepsis& =denti!ikasi awal dan resusitasi yang menyeluruh sangat mempengaruhi -ut*-me& Resusitasi segera diberikan bila terjadi hip-tensi atau peningkatan serum laktat @ :mm-l6l& Resusitasi awal tidak hanya stabilisasi hem-dinamik tetapi juga men*akup pemberian antibi-tik empirik dan mengendalikan penyebab in!eksi& Pada pasien dilakukan l-ading *airan pada pasien dengan menggunakan *airan kristal-id berupa ringer laktat sebanyak 4533 ** serta *airan k-l-id berupa #-lu#en sebanyak 533 **& %erdasarkan guideline SS; tahun 2342) terapi resusitasi *airan utama pada kasus se#ere sepsis yang telah menyebabkan hip-per!usi ke jaringan adalah *airan kristal-id) diberikan minimal sebanyak 93 ml6kg%% se*epatnya& 1umlah *airan yang lebih banyak serta pemberian dalam waktu yang lebih *epat dapat dindikasikan pada beberapa pasien) seperti pada pasien ini diberikan jumlah *airan yang lebih banyak karena ada ke*urigaan ke arah sy-k karena tekanan darah pasien yang *enderung rendah& 9 pilar tatalaksana awal sepsis telah diterapkan pada pasien ini& Setelah dilakukan resusitasi *airan) juga diberikan terapi antimikr-ba menggunakan antibi-tik spektrum luas& Pasien diberikan k-mbinasi antibi-tik antara lain gentamisin) *e!triaJ-ne) dan metr-nida+-le& Pemberian k-mbinasi antibi-tik sebaiknya tidak dilakukan lebih dari 9,5 hari) pasien sebaiknya segera diberikan antibi-tik yang sesuai dengan sensi#itas bakteri pat-gen penyebabnya& $arena itu perlu dilakukan kultur bakteri dan sensi#itas antibi-tik& Sumber in!eksi juga diatasi melalui tindakan pembedahan berupa lapar-t-mi ekspl-rasi& .ilakukan drainase intraabd-minal untuk membersihkan daerah r-ngga abd-men akibat per!-rasi tum-r ileum suspek ganas serta pengangkatan massa tum-r& Selama -perasi) pasien kehilangan darah sebanyak 4233** dimana sudah melebihi all-wed bl--d l-ss pada pasien) ditambah lagi sudah terjadi hip-per!usi jaringan akibat sepsis& Pada pemeriksaan !isik saat -perasi) akral pasien tampak pu*at dan k-njungti#a pasien sangat pu*at& Pasien kemudian diindikasikan pemberian PR; dan FFP) namun ternyata pasien memiliki rhesus negati!) sehingga pemberian pr-duk darah tidak dilakukan selama -perasi berlangsung& Resusitasi *airan yan telah dilakukan ternyata tidak menyebabkan naiknya tekanan darah pasien yang dari awal *enderung rendah& Pasien kemudian diberikan #as-press-r yaitu 23
#as*-n yang mengandung n-repinephrin& Setelah pemberian #as-pres-r) tekanan darah sedikit mengalami peningkatan& Selama -perasi berlangsung) hem-dinamik pasien masih tidak terk-ntr-l& "adi pasien *epat dan tekanan darah pasien seringkali menurun sehingga sempat diberikan adrenalin) serta saturasi -ksigen yang sempat menurun& $arena sepsis pada pasien telah menginduksi terjadinya re!ra*t-ry hyp-tensi-n dan tidak dapat diatasi dengan terapi *airan) maka pasien telah didiagn-sis mengalami 2345 2e%2i2& Pada sepsis terjadi pelepasan mediat-r,mediat-r in!lamasi yang menyebabkan #as-dilatasi arteri-l generalisata dan permeabilitas kapiler meningkat& $arena terjadi #as-dilatasi dan keb-*-ran kapiler di!us) sebaiknya diberikan k-l-id dengan berat m-lekul sedang) misalnya HES) agar dapat memperlan*ar sirkulasi dan menyumbat keb-*-ran& Gas-pres-r digunakan untuk mend-r-ng terjadinya #as-k-nstriksi) sebagai pilihan utama adalah n-repeinephrine& Pasien sepsis mengalami hipermetab-lik dan memerlukan -Jygen deli#ery yang tinggi untuk mempertahankan metab-lisme) tetapi k-ntraktilitas mi-kardium yang dinilai dari eje*ti-n !ra*ti-n terganggu) sehingga diperlukan pemberian in-tr-pik untuk meningkatkan *ardia* -utput) sebagai pilihan utama adalah d-butamine& Per!usi yang buruk ke jaringan menyebabkan metab-lisme terjadi se*ara anaer-b) sehingga terbentuk laktat dan penumpukan i-n HK& Untuk mengatasi keadaan asid-sis metab-lik tersebut diberikan terapi bi*nat& P-st -perati! pasien dirawat di =;U) tiba pada pukul 45&33& $esadaran pasien s-p-rk-ma) perna!asan dibantu #entilat-r& Resusitasi *airan tetap diberiken yaitu #-lu#en& Gas*-n dan d-butamin dilanjutkan untuk menjaga hem-dinamik& Saat pertama tiba di =;U tekanan darah pasien tidak dapat terukur) lalu #as*-n dinaikan dari 3)4 mikr-n menjadi 3)2 mikr-n namun tetap tidak memberikan e!ek) sehingga #as-pres-r ditambahkan adrenalin dimulai dengan 3)2 mikr-n akhirnya didapatkan tekanan darah pasien C65 mmHg& Saat periksa A<. ulang didapatkan hasil berupa asid-sis metab-lik maka diberikan bi*nat 433 mE& $adar leuk-sit kembali n-rmal) antibi-tik yang tetap digunakan yaitu Metr-nida+-le 4J4)5 gram) selain karena belum terdapat hasil kultur) antibi-tik ini dapat men*egah perkembangan bakteri anaer-b yang biasanya menjadi penyulit pada pasien,pasien yang di rawat di =;U terlebih pada pasien lebih sedang terjadi metab-lisme anaer-b dengan asam laktat )8& Akibat perdarahan yang terjadi selama -perasi selain diberika resusitasi *airan) juga -bat,-batan untuk membantu mengatasi perdarahan diberikan Gitamin $ 9J43 mg dan (ransamin 9J533 mg&
24
KESIMPULAN Pasien (n&R") laki,laki 58 tahun mengalami se#ere sepsis dengan kriteria terdapat tanda S=RS berupa takikardia) leuk-sit-sis) dan adanya in!eksi yang berasal dari per!-rasi #is*us dengan gejala klinis berupa perit-nitis umum& Selain itu terdapat peningkatan ureum) kreatinin) dan kadar laktat dalam darah yang merupakan tanda terdapat hip-per!usi jaringan sehingga dapat disimpulkan sepsis ini terg-l-ng se#ere& %erdasarkan $ep$i$ $uriin# campai#n #uideline tahun 2342) tatalaksana sepsis adalah resusitasi *airan) k-ntr-l sumber in!eksi dan terapi antibi-tik& Pada pasien ini diberikan l-ading *airan dengan *airan kristal-id berupa ringer laktat sebanyak 4533** dan *airan k-l-id berupa #-lu#en sebanyak 533** s erta 25
diberikan k-mbinasi antibi-ti* berupa gentamisin) *e!tiaJ-ne) metr-nida+-le& "amun pasien tetap mengalami hip-tensi setelah diberikan resusitasi *airan awal) maka pasien ini didiagn-sis mengalami sy-k sepsis& $emudian pasien diberikan #as-pres-r berupa n-repine!rin&
DAFTAR PUSTAKA
4& .ellinger P) et al& Sur#i#ing sepsis *ampaign internati-nal guidelines !-r management -! se#ere sepsis and septi* sh-*k 2342& www&**mj-urnal&-rg & 2349 :4>2? 59,84C&
2& M-ss)M& Epidemi-l-gy -! Sepsis Rase) SeJ) and ;hr-ni* Al*-h-l Abuse& =n!e*ti-us .iseases S-*iety -! Ameri*a) 2345&
9& Angus .;) et al& Se#ere sepsis and septi* sh-*k& " Engl 1 Med 2349 98C :3,54&
:& "duka O) et al& (he path-physi-l-gy -! septi* sh-*k& ;rit ;are ;lin 233C 8,32&
5& Saleh F& Sepsis a re#iew -! path-physi-l-gy and management& MUM1 233 : >4? 4,8&
8& (ant- ;& $apita selekta ked-kteran edisi =G #-lume ==& F$U= 234:& h 5,83
26
& Salleh FM) et al& Early g-al,dire*ted therapy in the management -! se#ere sepsis6septi* sh-*k in an a*ademi* emergen*y department in Malaysia& ;rit ;are N Sh-*k 2343 49 C4,&
27
