PRESENTASI PRESENTASI KASUS
PREEKLAMSIA PREEKLAMSIA BERA B ERAT T
Oleh: KELOMPOK 1 Josep Wijaya Tarihoran 0606028640 Mari Marind nda a Asia Asiah h Nuri Nurill Haya Haya 0606 060602 0286 8685 85 Putri Addina 0606028716 Rania Imaniar 0606028722 Ratna Prihartanti 0606028735 Abhi Abhira rama ma Nofa Nofand ndra ra Putr Putra a 0606 060606 0651 5106 06 Amal Hayati 0606065150 Andhit Andhitya ya Dwi Ananda Ananda 0606065 0606065163 163 Andre 0606065176 Andry Giovanny 0606065195
Narasumber: dr. Djajadilaga, Sp.OG(K)
Modul Praktik Klinik Ilmu Kesehatan Wanita Fakultas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR. Cipto Mangunkusumo
Jakarta, Maret Maret 2011
2
BAB I ILUSTRASI KASUS
1.1 Identitas Pasien o
Nama
: Ny. A
o
Usia
: 22 tahun
o
Jenis Kelamin Kelamin
: Perempuan
o
Pendidikan
: SMK
o
Alamat
: Jalan Bakti II RT 09/ RW 09 Pasar Rebo
o
Agama
: Islam
o
Status Status perk perkawi awinan nan : Menikah Menikah
o
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
o
No. No. Rekam ekam Medi Medis s
: 348 348-2 -244-87 87
o
Masuk IGD
: 27 Maret 2011, pukul 00.30
1.2 Anamnesis 1.2.1 Keluhan Utama Mulas-mulas sejak 4 jam SMRS. (Pasien dirujuk oleh bidan dengan G1P0A0 hamil aterm, PEB)
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan kurang 1 minggu. Hari pertama haid tera terakh khir ir adala adalah h tang tangga gall 28 Juni Juni 20 2010 10.. Menu Menuru rutt pasi pasien en perki perkiraa raan n tang tangga gall melahirkan adalah 1 April 2011. Sejak 4 jam SMRS pasien merasa mulas, yang semakin lama menjadi semakin sering. Pasien juga merasa ingin meneran. Keluar air, lendir-darah lendir-darah dari kemaluan kemaluan disangkal. disangkal. Pasien Pasien sempat ke bidan di Kampu Kampung ng Baru, Baru, dikata dikatakan kan tekana tekanan n darah darah tinggi tinggi (160/1 (160/110) 10) sehing sehingga ga perlu perlu diruju dirujuk k ke RSCM. RSCM. Saat Saat itu pasien pasien mengel mengeluhk uhkan an sesak sesak napas. napas. Nyeri Nyeri kepala kepala,, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, dan kejang disangkal. Pasien mulai memeriksakan kehamilannya sejak usia kehamilan 3 bulan ke dokter kandungan dan bidan. Pasien kontrol teratur setiap bulan. Sejak usia kehamila ehamilan n 4 bulan, bulan, pasien pasien sering sering mengal mengalami ami keput keputiha ihan n warna warna putih putih yang yang disert dis ertai ai keluhan eluhan gatal. gatal. Keputih eputihan an berbau berbau atau atau berbus berbusa a dis disang angkal kal.. Keluhan eluhan demam, nyeri BAK, atau gigi bolong disangkal. Tiga minggu SMRS saat kontrol ke bidan diketahui diketahui tekanan darah pasien pasien tinggi, tinggi, mencapai mencapai 180/100. 180/100. Pasien Pasien tidak diberi obat, hanya dikatakan harus melahirkan dengan cara operasi. Dua minggu minggu SMRS SMRS dari dari hasil hasil pemeriks pemeriksaan aan dengan dengan USG dikata dikatakan kan janin janin dalam dalam 3
kand kandun unga gan n pasi pasien en kecil, ecil, deng dengan an perk perkira iraan an bera beratt bada badan n 24 2400 00 g. Munc Muncul ul keluha eluhan n beng bengka kak k pada pada kaki, kaki, tang tangan an,, sert serta a waja wajah h pasi pasien. en. Nyer Nyerii kepal epala, a, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, atau kejang disangkal. Menstrual Diary : Diary : 28 Juni-3 Juli, 29Mei- 3 Juni, 29 April-4 Mei
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), Asma (-), Diabetes Melitus (-), Alergi (-), Sakit jantung (-), sakit paru (-)
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Hipert Hipertens ensii (+) ibu pasien pasien,, Asma Asma (-), (-), Diabet Diabetes es Melitu Melitus s (-), (-), Alergi Alergi (-), (-), Sakit Sakit jantung (-). Riwayat preeklamsia dalam keluarga tidak diketahui.
1.2.5 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Riwayat Haid : Menarche usia 16 tahun, siklus haid teratur ± 30 hari, lama perdarahan 3-7 hari, ganti pembalut sebanyak 4 kali per hari, nyeri saat haid disangkal. HPHT 28 Juni 2010 (usia kehamilan 38 minggu 6 hari, TP 7 April 2011) Riwayat menikah : Pasien menikah 1 kali pada Juli 2010. Usia pasien saat menikah 21 tahun, usia suami 28 tahun. Riwayat Obstetri : G1 : kehamilan ini Riwayat Sosial : Pasien adalah ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai petugas keamanan. Riwayat KB : Pasien tidak pernah menggunakan KB
1.3 Pemeriksaan Fisik (27 Maret 2011 pukul 00.30) Kesadaran
: Kompos Mentis
Keadaan umu umum m
: ta tampak sa sakit s se edang
Tanda Tanda vital
: Tekanan Tekanan darah Frekuensi nadi
: 170/110 mmHg : 92 x/menit, isi cukup, reguler
Frek rekuens uensii napa napas s
: 22 22 x/m x/men enit it,, reg regule ulerr
Suhu
: 36,5oC
1.3.1 Status Generalis Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/4
Jantung
: Bunyi jantung I – II normal, murmur (-), gallop gallop (-)
Paru
: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
: membuncit, < usia kehamilan
Ekstremit Ekstremitas as : Akral hangat, hangat, edema edema tungkai tungkai bawah +/+, +/+, CRT CRT < 2’’
1.3.2 Status Obstetri Pemer emerik iksa saan an luar luar
: TFU TFU 24 cm, pungg punggun ung g kiri kiri,, ⊖ 1/5, 1/5, TBJ 2015 2015 g, DJJ 142 142 x/menit, his 4x/10’/45”
Pemeriksaan dalam •
Inspek Inspeksi si
: Vulv Vulva a membuka membuka,, tampak tampak selap selaput ut ketu ketuban ban saat saat his his
•
Inspekulo Inspekulo : tidak dilakukan dilakukan
•
VT
: Pe Pembukaan lengkap, kepala HH-IV, ke ketuban (+ (+)
1.4 Pemeriksaan Penunjang 1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium ( 27 Maret 2011) Pemeriksaa Hasil n Darah Tepi Lengkap Hb 12,1 Ht Leukosit Trombosit Trombosit
36 17500 283000
Nilai Rujukan
Pemeriksaan
12-14 g/dL
Urinalisis Warna
MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin Asam urat SGOT SGPT Albumin GDS Natrium Kalium Klorida
81 26 32
40-48% 5000-10000/uL 150000400000/uL 82-92 fl 27-31 pg 32-36 g/dL
29 0,7 5,0 20 14 2,7 101 140 3,9 111
10-50 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL 2,6-6,0 mg/dL 10-35 U/L 10-36 U/L 3,4-4,6 g/dL 70-140 mg/dL 135-147 meq/l 3,5-5,5 meq/l 100-106 meq/l
LDH
460
200-480 U/L
Kejernihan Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah /Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase
Hasil
Nilai Rujukan
Kuning tua Jernih + 3-4
Kuning uning muda muda – tua Jernih 1-3 /LPB
2-3 1.025 5,5 +++ 0,2 -
1-3 /LPB 1.001-1.010 4,5-8 0,10-1,60 -
1.5 Diagnosa Kerja 1. PK II pada G1 G1 hamil hamil 39 minggu minggu JPK JPKTH susp susp PJT 2. PEB
5
1.6 Rencana Diagnostik •
Observasi tanda vital/ jam, his dan DJJ/5’
•
Observasi tanda perburukan PEB
•
Cek DPL, UL, GDS, ureum/ kreatinin, albumin, asam urat, SGOT/ SGPT, LDH
•
Konsul Konsul kardilologi, konsul mata
1.7 Rencana Penatalaksanaan •
Rencana encana awal awal partus partus per vagina vaginam. m. Jika Jika tekana tekanan n belum belum terko terkontr ntrol ol
ekstraksi forceps •
Motivasi KB
•
MgSO MgSO4 4 bolus bolus 4 g iv, iv, dila dilanj njut utka kan n maint mainten enan ance ce 1 g/ja g/jam m (jik (jika a syar syarat at terpenuhi)
•
Nifedipin 4x10 mg
•
Vitamin C 2x400 mg iv
•
NAC 3x600 mg po
•
Elevasi kepala 30o
•
Cairan 80 cc/jam balans seimbang
1.8 Rencana Edukasi Menjelaskan kondisi kehamilan saat ini dengan PEB dan suspek PJT serta PK II, dengan rencana persalinan per vaginam.
1.9 Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sa sanact actionam
: bonam : bonam : du dubia ad ad bo bonam
1.10 RIWAYAT PERSALINAN (27 Maret 2011 pukul 02.35) Dalam Dalam pers persia iapa pan n ekstr ekstrak aksi si forc forceps eps,, lahir lahir sp spon onta tan n bayi bayi pere peremp mpua uan n dengan BL 2040 g, panjang 45 cm. Skor Apgar 9/10, Ballard score sesuai 37 minggu. Pukul 02.45 lahir spontan plasenta lengkap. Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik. Terdapat ruptur perineum gr II. Dilakukan pemasangan IUD post plasenta. Perdarahan kala III-IV sebanyak 200 cc.
1.11 Pemeriksaan Fisik (30 Maret 2011 pukul 06.30) Kesadaran
: Kompos Mentis
Keadaan umu umum m
: ta tampak sa sakit ri ringan
Tanda Tanda vital
: Tekanan Tekanan darah
: 130/80 mmHg 6
Frekuensi nadi
: 88 x/menit, isi cukup, reguler
Frek rekuens uensii napa napas s
: 18 18 x/m x/men enit it,, reg regule ulerr
Suhu
: 36,5oC
1.11.1 Status Generalis Kepala Mata
: Deformitas (-) : Ko Konjungtiva ane anemis -/ -/-, sk sklera ikt ikterik -/-/-, pu pupil bul bulat, isokor ⍉
3mm/3mm refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+ Telinga Telinga
: Tidak ditemukan kelainan kelainan
Hidung
: Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan kelainan Leher
: JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba, trakea di tengah
Jantung
: Bunyi jantung I – II normal, murmur (-), gallop gallop (-)
Paru
: Bunyi napas pokok vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen Abdomen
: membunci membuncit, t, lemas, BU (+) (+) N, nyeri tekan (-), hati/limpa hati/limpa tidak
teraba Ekstremit Ekstremitas as : Akral hangat, hangat, edema edema tungkai tungkai bawah +/+, +/+, CRT CRT < 2’’
1.11.2 Status obstetri Pemeri Pemeriksa ksaan an luar luar
: TFU 2 jari jari bawa bawah h pusat, pusat, kont kontraks raksii baik baik
Pemeriksaan dalam Ins Inspeks peksii
: v/u v/u tena tenang ng,, lu luka per perin ineu eum m ter terja jahi hitt bai baik, k, perda erdara raha han n (-) (-)
1.12 Diagnosis Kerja 1. NH3 P1 P1 PP sponta spontan, n, IUD IUD post post plasen plasenta ta 2. PEB tekana tekanan n darah darah terk terkont ontrol rol
1.13 Rencana Diagnostik •
Observasi tanda vital, kontraksi, dan perdarahan
•
Observasi tanda-tanda perburukan PEB
1.14 Rencana Terapi •
Mobilisasi aktif
•
Diet TKTP
•
Higiene v/p
•
Motivasi ASI
•
Herbion 1x1 tab
•
Asam mefenamat 3x500 mg po
•
Nifedipin 4x10 mg po
7
•
NAC 3x600 mg po
•
Vitamin C 2x400 mg po
•
Balans cairan seimbang 800 cc/24 jam
•
Elevasi kepala 30O
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Preeklampsia
2.1.1 2.1.1 Definis Definisii dan Klasif Klasifikas ikasii Preeklampsia adalah sindroma spesifik dalam kehamilan yang ditandai dengan dengan hipert hipertens ensii dan protei proteinur nuria ia setela setelah h kehamila ehamilan n 20 minggu minggu.Diagn .Diagnosi osis s preeklamsia ditegakkan jika tekanan darah ≥140/90 mmHg dan proteinuria kuantitatif
>300
m g/ 2 4
jam
atau
kualitatif
+1
atau
lebih
pada
dipstick.Dia dipstick.Diagnosi gnosis s preeklamsia preeklamsia diperkuat diperkuat dengan adanya tanda dan gejala sebagai berikut:1 1. 2.
Tekanan Tekanan darah ≥160/110 mmHg Proteinuria 2,0 g/24 jam atau
≥
2 + dipstik
3. Kreatinin Kreatinin serum serum >1,2 mg/dl kecuali kecuali bila bila diketahui diketahui nilai nilai sebelumnyatel sebelumnyatelah ah meningkat 4. Trombos rombosit it <100 <100.00 .000/mm 0/mm3 5. Hemolisis Hemolisis mikroangiopa mikroangiopati ti (mening (meningkatn katnya ya LDH) LDH) 6. Mening Meningkat katnya nya SGOT SGOT atau atau SGPT SGPT 7. Sakit kepala kepala menetap menetap atau atau gangguan gangguan serebral serebral atau atau visual visual lainnya lainnya 8. Nyeri Nyeri epigas epigastrik trik meneta menetap p
Derajat keparahan preeklampsia dinilai dari frekuensi dan intesitas dari gejala-gejala yang abnormal. Berdasarkan derajat keparahannya, preeklamsia dapat dikategorikan menjadi preeklamsi ringan dan berat. 1-3
Tabel Tabel 1.Perbedaan 1.Perbedaan Preeklam Preeklampsia psia Ringan dan dan Berat1 Abnormalitas Tekanan Tekanan darah darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Gangguan visual Nyeri abdomen atas Oliguria Kejang (eklampsia) Kreatinin serum Trombositop Trombositopenia enia Peningkatan enzim hati Restriksi pertumbuhan janin Edema paru
Ringan <100 mmHg +1 Normal Minimal -
Berat ≥110 mmHg ≥+2 + + + + + Meningkat + Nyata +
-
+
2.1.2 Epidemiologi Epidemiologi dan dan Faktor Faktor Risiko Risiko 9
Insidensi preeklampsia adalah sekitar 5%, angka ini dipengaruhi oleh paritas, ras, predisposisi genetik, dan faktor lingkungan. 1 Tingginya insidensi preeklampsia pada negara miskin menunjukkan faktor kekurangan gizi sebagai faktor risiko, risiko, dalam hal ini yaitu defisiensi defisiensi kalsium, kalsium, zinc, vitamin vitamin C dan E, dan asam lemak esensial n-3; oleh karena itu anjuran diet yang seimbang saat kehamilan harus menjadi perhatian pada asuhan antenatal. 5 Haut Hauth h dkk dkk mela melaku kuka kan n su suat atu u stud studii yang yang menu menunj njukk ukkan an dari dari samp sampel el penelit penelitian ian 4302 4302 wanita wanita nulipa nulipara ra yang yang melahi melahirka rkan n di atas atas 20 minggu minggu,, 7,6% 7,6% didiagnosis dengan preeklamsia.1Kehamilan yang didapat setelah pergantian pasang pasangan an menyeb menyebabk abkan an ibu hamil hamil memilik memilikii risik risiko o mender menderita ita preekl preeklamp ampsia sia seperti saat nulipara, hal ini mungkin diakibatkan oleh faktor imunologik.5 Faktor risiko lain yang berhubungan dengan preeklampsia yaitu usia ibu hami hamill <2 <20 0 tahu tahun n atau atau >3 >35 5 tahu tahun, n, keham ehamil ilan an gand ganda, a, keham ehamil ilan an mola mola,, hipertensi kronik, obesitas, diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit ginjal, penyak penyakit it
kolag kolagenen-vas vasku kular lar,,
sindr sindrom om
anti-fo anti-fosfo sfolipi lipid, d,
etnis etnis
Afrik Afrika-A a-Ameri merika, ka,
riwayat keluarga dengan preeklamsia.1-3 Menuru Menurutt studi studi yang yang dilak dilakuka ukan n oleh oleh Brainb Brainbrid ridge ge dkk dan Zhang Zhang dkk, dkk, merokok merokok secara konsist konsisten en berhubunga berhubungan n dengan rendahnya risiko risiko hipertensi hipertensi dan preeklamsi preeklamsi dalam kehamilan. kehamilan. Namun, perlu diingat banyaknya bahaya rokok yang lain terhadap kehamilan. Selain itu, plasenta previa juga dilaporkan menurunkan risiko kelainan hipertensi dalam kehamilan.1
2.1. 2.1.3 3 Et Etio iolo logi gi Runtutan peristiwa yang memicu timbulnya preeklampsia ditandai oleh abnormalitas pada ibu yang menghasilkan kerusakan endotel pembuluh darah dise disert rtai ai vaso vasosp spas asme, me, tran transu suda dasi si plasm plasma, a, dan dan
keja kejadia dian n trom trombos bosis is sert serta a
iskemik.1 Pree Preekla klams msia ia meru merupa paka kan n su suat atu u peny penyak akit it deng dengan an 2 tahap tahap.. Menu Menuru rutt Redman edman dkk (2009) (2009),, tahap tahap 1 diakiba diakibatka tkan n kesal kesalaha ahan n remode remodeling ling trofob trofoblas las endovasku endovaskular lar (kesalah (kesalahan an plasentasi) plasentasi) yang kemudian kemudian menyebabka menyebabkan n tahap 2 (stres (stres oksidatif oksidatif plasenta) plasenta).. Tahap 2 rentan rentan terhadap terhadap modifikasi modifikasi oleh kondisi kondisi mate matern rnal al,, term termas asuk uk peny penyak akit it ginja ginjal, l, diab diabet etes es,, obes obesit itas as,, atau atau peng pengar aruh uh herediter.1 Preek Preeklams lamsia ia merupa merupakan kan gabung gabungan an beberap beberapa a faktor faktor yang yang melibat melibatkan kan maternal, maternal, plasenta, dan fetal. Faktor Faktor yang sekarang sekarang diduga diduga memiliki memiliki peran penting adalah:1 a. Impl Implan anta tasi si plas plasent enta a deng dengan an invas invasii trof trofob oblas las abno abnorm rmal al pada pada pemb pembulu uluh h darah uterus. 10
Pada implan implantas tasii normal normal,, arteri arteri sp spiral iralis is uterus uterus mengala mengalami mi peruba perubahan han ekstensif seiring dengan invasi yang dilakukan oleh trofoblas endovaskular. 1-3 Pada preeklampsia, invasi yang dilakukan terjadi tidak sempurna. Pembuluh darah darah pada desidua desidua,, bukan
pembul pembuluh uh darah miometr miometrium ium,, terlapis terlapisii oleh oleh
trof trofob obla las s endo endova vask skul ular ar.. Madz Madzal alii dkk dkk (200 (2000) 0) menu menunj njuk ukka kan n dera deraja jatt invas invasii trofoblas abnormal pada arteri spiralis berkorelasi dengan tingkat keparahan hiper hiperte tens nsii
yang yang terja terjadi di.P .Pad ada a
gamb gambara aran n
mikr mikros osko kopik pik,,
terl terlih ihat at peru peruba baha han n
preeklampt preeklamptik ik pada arteri tempat implantasi implantasi plasenta plasenta (kerusak (kerusakan an endotelial, endotelial, kebocoran isi plasma dari dinding pembuluh, proliferasi sel miointimal, dan nekro nekrosis sis medial) medial).Se .Selain lain itu, itu, terjadi terjadi akumu akumulas lasii lipid lipid pada pada sel mioint miointimal imal dan makrofag (atherosis). Pembuluh darah yang terkena akan mengalami dilatasi aneurismal aneurismal dan seringkali seringkali mengalami mengalami kegagalan kegagalan adaptasi. adaptasi.1 Obstruksi Obstruksi yang terj terjad adii
pada pada
arte arteri ri
spir sp iral alis is akan akan meng mengur uran angi gi
alir aliran an
dara darah h
plas plasen enta ta..1,3
Perubahan-perubahan ini akan mengawali terjadinya sindrom preeklampsia.
Gambar 1. Plasentasi abnormal pada preeklamsia preeklamsia1
b. Toleransi oleransi imunologik imunologik maladaptif maladaptif antara ibu, plasenta plasenta,, dan jaringan fetal. fetal. Ada beberapa bukti yang mendukung mendukung teori preeklampsia preeklampsia disebabkan disebabkan oleh oleh faktor faktor imunit imunitas as yang yang tergan terganggu ggu.. Risik Risiko o preek preeklamp lampsia sia akan akan meningk meningkat at pada keadaan dimana terjadi kegagalan antibodi melawan antigen plasenta. Keadaan ini dapat terjadi pada imunisasi imunisasi yang tidak adekuat pada kehamilan kehamilan sebelu sebelumny mnya, a, sepert sepertii pada pada keham kehamilan ilan pertama, pertama, atau atau jumlah jumlah antige antigen n pada pada plasenta plasenta sangat banyak banyak melebihi melebihi jumlah antibodi yang tersedia, tersedia, seperti seperti pada kehamilan kembar. kembar.1,
3
Pada Pada penelit penelitian ian yang yang dilak dilakuka ukan n oleh oleh Strickl Strickland and dkk
ditemukan kekebalan kekebalan terhadap antigen plasenta tidak diperoleh dari kehamilan yang abortus. 1 Teori Teori yang lain berkembang dalam patofisiologi preeklampsia adalah kemungki emungkinan nan peran peran malada maladapta ptasi si sis sistem tem imun. imun. Pada Pada permul permulaan aan trimest trimester er kedua, wanita yang diperkirakan mengalami preeklampsia memiliki jumlah Th1 lebi lebih h rend rendah ah diban dibandi ding ngka kan n wani wanita ta yang yang memili memiliki ki teka tekana nan n dara darah h norm normal. al. 11
Ketidakseimbangan antara Th1/Th2, dengan dominansi pada Th2, diperantarai oleh adenosin yang banyak ditemukan pada serum wanita preeklampsia. Sel Th1 berperan dalam sekresi sitokin spesifik yang mendukung terjadinya implantasi. implantasi. Ketika Ketika terjadi disfungsi disfungsi sel Th1 akibat dominasi dominasi Th2, maka akan terjadi kecenderungan preeklampsia.1 c. Malada Maladapta ptasi si matern maternal al terhad terhadap ap peruba perubahan han kardio kardiovas vasku kular lar atau atau inflam inflamasi asi yang terjadi pada kehamilan normal. Redman edman dkk memilik memilikii hipote hipotesis sis bahwa bahwa dis disfun fungsi gsi sel endote endotell terkai terkaitt dengan preeklampsia dapat dihasilkan dari gangguan generalisata normal dan gangguan gangguan adaptasi adaptasi inflamasi inflamasi intravask intravaskular ular maternal maternal pada kehamilan. kehamilan. Pada Pada hipo hipote tesi sis s
ini, ini,
pree preekl klam amps psia ia
dian diangg ggap ap
seba sebaga gaii
suat su atu u
peny penyak akit it
kar karena ena
terdap terdapatn atnya ya kadar kadar leuko leukosit sit terakt teraktiva ivasi si dalam dalam jumlah jumlah tinggi tinggi pada pada sirku sirkulas lasii maternal. Sitokin seperti TNF-α dan interleukin mungkin berkontribusi dalam timbul timbulnya nya stress stress oksida oksidatif tif terkai terkaitt preekl preeklamp ampsia sia..1,3 Stre Stress ss oksid oksidat atif if akan akan meng mengha hasi silk lkan an radi radika kall toks toksik ik yang yang dapa dapatt melu meluka kaii sel sel endo endote tel, l, meng mengub ubah ah produksi nitrit oksida, dan mempengaruhi keseimbangan prostaglandin. Selain itu, stress oksidatif dapat menimbulkan produksi sel foam berupa makrofag dengan timbunan lemak, aktivasi koagulasi mikrovaskular, dan peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan terjadinya aterosis, trombositopenia, dan edema serta proteinuria.1 d. Penga engaru ruh h genet genetik ik Chesley dan Cooper (1986) mempelajari beberapa saudara perempuan, anak anak peremp perempuan uan,, dan kepon keponaka akan n peremp perempuan uan dari dari wanita wanita yang yang mengal mengalami ami preeklampsia dan menunjukkan bahwa preeklampsia dan eklampsia bersifat ditu dituru runk nkan an
atau atau
her heredit editer er..
Stud Studii
yang yang
dila dilak kukan ukan
Nils Nilsso son n
dkk dkk
(200 (2004) 4)
menunj menunjukk ukkan an pada pada 1,2 juta juta kelah kelahira iran n dengan dengan hipert hipertens ensii gestas gestasiona ionall atau atau preeklamps preeklampsia ia terbukti terbukti memiliki memiliki komponen komponen genetik genetik yang mempengaruhi mempengaruhinya. nya. Kilpatrick dkk (1989) melaporkan adanya hubungan antara histokompatibilitas antigen HLA-DR4 dan hipertensi disertai proteinuria.1 Beberap Beberapa a mutasi mutasi tungg tunggal al gen telah telah ditemuk ditemukan an pada pada wanita wanita dengan dengan preeklamps preeklampsia. ia. Sebagai Sebagai contoh, contoh, Ward (1993) dan Zhang (2003) melaporkan melaporkan bahwa wanita dengan gen varian T235 angiotensinogen heterozigot memiliki insiden lebih tinggi terhadap preeklampsia dan restriksi pertumbuhan janin. Morg Morgan an,, dkk dkk (199 (1995, 5, 19 1999 99)) mene menemu muka kan n bahw bahwa a pada pada wani wanita ta homo homozi zigo gott terhadap mutasi di atas memiliki invasi trofoblastik abnormal. 1
12
2.1.4 2.1.4 Patog Patogene enesi sis s a. Prostaglandin Jika dibandingkan pada kehamilan normal produksi prostasiklin endotel (PGI2)menur )menurun un pada pada preek preeklamp lampsia sia.. Hal terseb tersebut ut tampak tampaknya nya dimedi dimediasi asi oleh oleh phospolipa phospolipase se A2. Pada ada saat saat yang yang bers bersam amaan aan sekr sekres esii trom trombo boxa xane ne A 2 oleh platelet meningkat, sehingga perbandingan PGI2 dan Tromboxane A2 menurun. Hasi Hasill
akhi akhirr
lebih lebih
cend cenderu erung ng
kepad epada a
peni pening ngka kata tan n
sens sensit itif ifit itas as
terh terhada adap p
angiotensin II yang pada akhirnya menyebabkan vasokonstriksi. Chavarria dkk menunj menunjuka ukan n peruba perubahan han ini mulai mulai tampak tampak pada pada minggu minggu ke-22 ke-22 pada pada wanita wanita hamil yang kemudian mengidap preeklampsia.1 b. Nitrit Oksida (NO) Vasodilator asodilator yang poten ini disintesis disintesis dari L-arginine L-arginine oleh sel endotel. endotel. Penel Peneliti itian an pada pada tikus tikus menunj menunjukk ukkan an adanya adanya pening peningkat katan an produ produksi ksi NO dan second messenger -nya. -nya. Pada tikus hamil, pemberian infus NG-nitro-l-arginine methy methyll ester ester (L-N (L-NAM AME) E),, su suat atu u peng pengha hamba mbatt eksog eksogen en NO, NO, menye menyeba babk bkan an timb timbul ulny nya a
mani manife fest stas asii
klin klinis is
pree preekl klam amps psia ia..
Supl Suplem emen enta tasi si
L-ar -argini ginine ne
mengem mengembal balika ikan n efek L-NAM L-NAME E terseb tersebut ut dengan dengan menghi menghilan langka gkan n hipert hipertens ensi, i, meng mengur uran angi gi
prot protei einu nuri ria a
seca secara ra
berm bermak akna na
dan dan
meng mengur uran angi gi
kerus erusak akan an
glomerulus. Namun, pada manusia, suplementasi L-arginine tidak memberikan manfaat yang bermakna pada wanita hamil dengan preeklampsia.1,5,6 c. Endothelin Kerusakan endotel merupakan stimulus untuk sintesis endotelin, yang berper rpera an
dalam lam
kejad jadian ian
preek eeklampsia. ia.6
Endo Endoth thel elin in
meru merupa paka kan n
vasokons vasokonstrikto triktorr poten yang dibentuk dibentuk oleh endothelium endothelium (ET-1). (ET-1). Plasma ET-1 ET-1 meni mening ngka katt pada pada wani wanita ta hami hamill norm normot otens ensif if,, namu namun n pada pada wani wanita ta deng dengan an pree preekl klam amps psia ia
meni menigk gkat at
lebi lebih h
ting tinggi gi
lagi lagi..
Menu Menuru rutt
Taylo aylorr
dan dan
Rober obert, t,
peningkatan ET-1 tersebut kemungkinan besar berasal dari aktivasi endotel sistemik.1 d. Faktor Angiogenik Dua protein antiangiogenik endogen yang berasal dari plasenta, yaitu solubl solublefms efms-lik -like e tyrosi tyrosine ne kinase kinase 1 (sFL (sFLT1) dan endogl endoglin, in, berper berperan an dalam dalam patogenesis patogenesis preeklamps preeklampsia. ia. sFLT1 sFLT1 merupakan merupakan protein protein yang disekresi disekresi akibat pemisahan pemisahan reseptor reseptor FLT1 FLT1vas vascu cular lar endoth endothelia eliall growth growth factor factor (VEGF) (VEGF),, yang yang sudah tidak memiliki domain transmembran dan sitoplasmik. Bers Bersirk irkula ulasi si dalam dalam dara darah, h, sFL sFLT1 bek bekerja erja seba sebaga gaii anta antago goni nis s pote poten n terhadap VEGF dan placental growth factor (PlGF). VEGF dan PlGF dihasilkan
13
oleh plasenta plasenta dan bersirkula bersirkulasi si dalam konsent konsentrasi rasi tinggi tinggi selama kehamilan. kehamilan. Kadar Kadar sFLT1 sFLT1 sangat sangat meningkat meningkat pada wanita dengan dengan preeklampsi preeklampsia, a, disertai disertai penuru penurunan nan kadar kadar PlGF. sFLT1 yang yang berleb berlebiha ihan n dapat dapat memicu memicu albumi albuminur nuria, ia, hipertensi dan endoteliosis glomerular, serta disfungsi endotel. 5,8 Kadar sFLT1 mulai meningkat pada akhir trisemester kedua pada wanita hamil hamil yang yang akan akan mengal mengalami ami preekla preeklamps mpsia, ia, 4-5 minggu minggu sebelum sebelum timbul timbulnya nya manifestasi klinis. Pada saat preeklampsia bermanifestasi, kadar plasma sFLT1 meningkat meningkat 2-4 kali lipat dibandingka dibandingkan n pada kehamilan kehamilan normal. normal. Sementara, Sementara, kadar PlGF dapat menurun mulai trisemester pertama. Kadar PlGF semakin turun seiring dengan de ngan peningkatan kadar sFLT1. sFLT1.5,8 Endoglin (Eng) merupakan reseptor angiogenik yang diekspresikan pada perm permuk ukaa aan n sel sel endot endotel el dan dan placental syncytiotrophoblasts syncytiotrophoblasts.. Eng Eng bek bekerja erja sebaga sebagaii ko-re ko-resep septor tor TGF, TGF, suatu suatu moleku molekull proang proangiog iogeni enik k poten. poten. Eng mRNA mRNA meningkat meningkat pada plasenta preeklamptik preeklamptik.. Eng akan melepaskan melepaskan soluble Eng (sEng) dalam jumlah banyak pada pasien preeklampsia. sEng menyebabkan kerusakan vaskular yang diperantarai sFLT1, yang dapat menimbulkan severe preeclampsia-like
illness, illness,
term termas asuk uk
HELLP HELLP-lik -like e
syndro syndrome me
dan dan
rest restri riks ksii
pertumbuhan janin.5
2.1.5 2.1.5 Patofi Patofisiol siologi ogi Perbu erburu ruka kan n fung fungsi si pada pada beber beberap apa a orga organ n kare karena na vaso vasosp spas asme me dan dan iskemia telah ditemukan pada kasus preeklampsia dan eklampsia.Vasospasme adala adalah h
dasa dasarr
pato patofis fisio iolo logi gi dari dari pree preekla klamp mpsi sia a dan dan ekla eklamp mpsi sia. a. Konst onstrik riksi si
pembuluh pembuluh darah menyebabkan menyebabkan peningkata peningkatan n resistensi resistensi pembuluh darah dan bertanggung bertanggungjawab jawab dalam proses proses terjadinya terjadinya hipertensi hipertensi arterial. arterial. Vasospasme asospasme juga menimbulkan kerusakan terhadap pembuluh darah.Lebih jauh lagi, angiotensin II menyebabkan endotel berkontraksi. Perubahan pembuluh darah ini ini
bers bersam ama a
deng dengan an
hipo hipoks ksia ia
jari jaring ngan an
seki sekita tar, r,
didu diduga ga
meny menyeb ebab abka kan n
perdara perdarahan han,, nekrosi nekrosis, s, dan ganggu gangguan an organ organ lain lain pada pada kasus kasus preek preeklamp lampsia sia.. Penyebab utama dari gangguan janin disebabkan oleh berkurangnya perfusi uteroplasental.9 a. Perubahan kardiovaskular kardiovaskular Hemok Hemokons onsent entras rasii adalah adalah tanda tanda utama utama dari dari preek preeklamp lampsia sia.. Ketiada etiadaan an pena penamb mbah ahan an volu volume me dara darah h pada pada keham ehamil ilan an didu diduga ga meru merupa paka kan n akib akibat at vasok vasokons onstri triksi ksi umum umum dan diperbu diperburuk ruk dengan dengan pening peningkat katan an permea permeabili bilitas tas vaskular.9
14
b. Perubahan hematologi Perub erubah ahan an hema hemato tolo logi gik k dapa dapatt terj terjad adii pada pada bebe bebera rapa pa wani wanita ta yang yang mengalami mengalami gangguan gangguan hipertensif dalam kehamilan. kehamilan. Beberapa hal yang dapat terjad terjadii adalah adalah tromb trombosi ositop topenia enia,, penuru penurunan nan kadar kadar faktor faktor pembek pembekuan uan darah darah plasma, plasma, dan trauma eritrosit eritrosit yang sangat sangat parah sehingga sehingga terbentuk terbentuk eritrosit dengan morfologi abnormal dan terjadi hemolisis lebih awal.9 Trombositopenia (< 100.000/µL) dan peningkatan peningkatan kadar enzim hati pada gambaran klinis ini menjadikan penyakit lebih buruk prognosisnya. Gabungan dari kejadian ini disebut juga sebagai sindrom HELLP (haemolysis ( haemolysis,, elevated liver enzyme, low platelet ). ).9 Kekur ekuran anga gan n fakto faktorr pemb pembek ekua uan n dara darah h sang sangat at jaran jarang g terja terjadi di pada pada preeklamps preeklampsia ia kecuali kecuali terdapat terdapat kondisi predispos predisposisi isi terjadinya terjadinya koagulop koagulopati ati konsumtif, seperti abruptio placentae atau perdarahan akibat infark hati.9 c. Perubahan pada ginjal Pada kehamilan normal, aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) (LFG) meningkat meningkat secara bermakna.P bermakna.Pada ada preeklamps preeklampsia, ia, perfusi perfusi ginjal dan LFG menuru menurun. n. Kadar Kadar asam asam urat urat biasan biasanya ya mening meningkat kat,, khusus khususnya nya pada pada kondi kondisi si penyakit yang lebih berat. 9 Pada ada
keban ebanya yaka kan n
wani wanita ta
deng dengan an
pree preekl klam amps psia ia,,
penu penuru runa nan n
LFG LFG
tamp tampak akny nya a merup merupak akan an akib akibat at dari dari berk berkur uran angn gnya ya volu volume me plas plasma. ma. Hal Hal ini ini menyebabkan peningkatan kadar kreatinin.9 d. Perubahan pada hati Pada preeklamsi berat, terdapat perubahan fungsi hati dan keutuhan hati hati.. Nekr Nekros osis is hemo hemorag ragik ik peri peripo porta rtall pada pada lobu lobus s hati hati perife periferr meru merupa paka kan n penyebab paling mungkin dari peningkatan kadar enzim serum. Perdarahan dari lesi ini dapat mengakibatkan ruptur hepar atau perdarahan tersebut dapat merembes ke bawah kapsul hati dan menjadikan hematoma subkapsular. subkapsular.9 e. Perubahan pada sistem saraf pusat (SSP) Manifes Manifestas tasii SSP pada pada preekl preeklamp ampisa isa,, teruta terutama ma kejan kejang g dalam dalam kasus kasus eklampsia, telah lama diketahui.Gejala visual juga merupakan salah satu tanda keterlibatan otak. Lesi utama pada otak yang dapat ditemukan pada beberapa kasus kasus preeklamps preeklampsia ia adalah edema, hiperemia, hiperemia, anemia fokal, trombosis trombosis dan perdarahan.9 f. Ablasio retina Ablasio Ablasio retina retina pada preeklamsia preeklamsia biasanya biasanya terjadi unilateral unilateral dan kadang kadang 15
menyebabka menyebabkan n kehilangan kehilangan visus total.Pada total.Pada beberapa beberapa wanita disertai dengan dengan kebutaan kortikal.9
2.1.6 Tatalaksana atalaksana Preeklampsia Preeklampsia Berat Tujuan Tujuan
utama
tatalaksana
wanita
dengan
preeklampsia
adalah
keselamatan ibu yang diikuti kelahiran bayi yang matur dan tidak memerlukan perawa perawatan tan neonat neonatus us yang yang intens intensif if dan berke berkepan panjan jangan gan.Unt .Untuk uk itu,re itu,renca ncana na tatalaksana mempertimbangkan derajat keparahan penyakit, usia kehamilan janin, kondisi ibu dan bayi saat evaluasi awal, adanya tanda-tanda persalinan, skor serviks Bishop, serta harapan ibu. 10 Pada Pada preeklampsi preeklampsia a berat, diperlukan diperlukan perawatan perawatan segera untuk proses proses pers persal alin inan an..
Saki Sakitt
kepal epala, a,
gang ganggu guan an
pengli pengliha hata tan, n,
atau atau
nyer nyerii
epig epigas astr trik ik
meru merupa paka kan n indi indika kasi si bahw bahwa a kejang ejang akan akan timb timbul. ul.1 Sebag Sebagai ai lang langka kah h awal, awal, diberik diberikan an magnes magnesium ium sulfat sulfat intrav intravena ena untuk untuk pencega pencegahan han kejang kejang dan obat obat antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah jika terdapat hipertensi berat (≥160/110 mmHg).Target tekanan darah sistolik 140-155 mmHg dan diastolik 90-105 90-105 mmHg. mmHg. Selama Selama period periode e observ observasi asi,, kondi kondisi si ibu dan janin janin dinila dinilaii dan keputus keputusan an dibuat dibuat dengan mempertimbang mempertimbangkan kan kebutuhan kebutuhan untuk terjadinya terjadinya prose proses s kelahiran elahiran.. Tujuan ujuan utama utama adalah adalah menceg mencegah ah terjad terjadiny inya a kejan kejang g dan perd perdara araha han n intra intrakra krania niall sert serta a damp dampak ak seri serius us terh terhad adap ap orga organ n vita vitall lain lain,, kemudian melahirkan bayi.10 Pasie asien n
denga engan n
usia us ia
keham ehamil ila an
anta antara ra
24-3 24 -34 4
ming mingg gu
dib diberik erikan an
korti kortiko koste stero roid id untuk untuk memper mempercep cepat at pemata pematanga ngan n paru paru janin. janin. Penil Penilaia aian n ibu meliputi pemantauan tekanan darah, keluaran urin, keadaan neurologis, ada tidaknya
nyeri
epigastrium,
tanda
persalin linan,
atau
perdarahan
pervag pervagina inam.P m.Pemer emeriks iksaan aan tekana tekanan n darah darah dilaku dilakukan kan setiap setiap 4 jam.Eva jam.Evalua luasi si labora laborator torium ium melipu meliputi ti hitung hitung tromb trombosi osit, t, enzim enzim hepar, hepar, dan kadar kadar kreat kreatini inin n serum. Sedangkan Sedangkan evaluasi evaluasi janin meliputi meliputi pemantauan pemantauan denyut jantung jantung janin, penil enila aian ian
BPP BP P
(biophy biophysic sical al
profile profile)),
sert erta
penil enila aian
ultrasonografi
dari
pertumbuhan janin dan kondisi cairan ketuban. Pada pasien dengan hipertensi berat yang resisten (setelah pemberian dosis maksimum maksimum labetalol labetalol IV220 mg ditambah nifedipin oral 50 mg) atau gejala neurologis yang menetap dalam pemberian magnesium sulfat, harus dilakukan terminasi kehamilan dalam 2448 jam tanpa mempertimbangkan usia kehamilan. Pasien yang memiliki tanda sindr sindrom om HELLP HELLP juga juga harus harus melahir melahirka kan n dalam dalam 48 jam. jam.10Untuk itu, dilakukan dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin intravena. Ketika dirasakan bahwa induksi pers persal alin inan an hamp hampir ir past pastii tida tidak k berh berhas asil il atau atau us usah aha a untu untuk k indu induks ksii gaga gagal, l, persalinan dengan sectio cesarea diindikasikan untuk kasus yang lebih berat. 1 16
Pasien dengan usia kehamilan kurang dari 23 minggu ditawarkan untuk dilakukan terminasi kehamilan. Pasien dengan usia kehamilan 23-32 minggu menerima terapi secara individual berdasarkan respon klinis selama observasi 24 jam. Jika tekanan darah terkontrol dan penilaian janin menunjukkan hasil baik, pemberian magnesium sulfat dihentikan dihentikan dan pasien akan diobservas diobservasii ketat dalam ruang rawat antepartum risiko tinggi sampai usia kehamilan 34 minggu minggu atau atau timbul timbul indika indikasi si persali persalinan nan baik baik dari dari ibu maupun maupun janin. janin. Pasie Pasien n dengan usia kehamilan antara 33-34 minggu diberikan kortikosteroid kortikosteroid kemudian dilakukan persalinan setelah 48 jam. Pembatasan aktivitas sehari-hari diketahui bermanfaat, tapi tidak perlu hing hingga ga tira tirah h
bari baring ng tota totall
atau atau meng menggu guna naka kan n obat obat-o -oba bata tan n
seda sedati tiff
dan dan
penena penenang. ng.Kal Kalori ori dan protei protein n dalam dalam jumlah jumlah yang yang cukup cukup perlu perlu dimasu dimasukk kkan an dalam diet harian.Pembatasan garam dan cairan tidak perlu dibatasi.Apabila sudah dibuat keputusan untuk dilakukan persalinan, pasien harus diberikan magnesium
sulfat
selama
persalinan
hingga
sedikitnya
24
jam
pascapersalinan.10
Gambar 2. Algoritma tatalaksana preeklampsia preeklampsia berat10
2.1.6.1 Pencegahan Kejang 17
Magnes Magnesium ium sulfat sulfat adalah adalah obat obat pilihan pilihan untuk untuk mencega mencegah h kejan kejang g pada pada wanita dengan preeklampsia. Dua penelitian randomized controlled trial (RCT) menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa magnes magnesium ium sulfat sulfat superio superiorr terhad terhadap ap plaseb plasebo o dalam dalam menceg mencegah ah kejang ejang pada pada wanita wanita dengan dengan preekl preeklamp ampsia sia berat. berat.11,14 Sedangkan pada wanita dengan preeklampsia ringan, efektivitas magnesium sulfat belum ditemukan ditemukan berguna. berguna.15,16 Dosi Dosis s magn magnes esiu ium m su sulfa lfatt baik baik seba sebaga gaii prof profil ilaks aksis is maupun terapi eklampsia adalah 4 g IV bolus lambat, diikuti dosis rumatan 1 g/jam IV drip.16 Magnesium yang diberikan secara intravena mengalami klirens hampir seluruhnya seluruhnya melalui ginjal, dan intoksikas intoksikasii tidak terjadi selama selama fungsi fungsi sekresi sekresi ginjal baik. Tanda intoksikasi yang perlu dipantau adalah refleks patela yang menghilang serta depresi napas. Pada penggunaan magnesium sulfat harus tersedia antidotnya, yaitu kalsium glukonas. 1 Magnes Magnesium ium diduga diduga memilik memilikii kerja kerja antik antikonv onvuls ulsan an spesif spesifik ik di korte korteks ks serebri. Magnesium kemungkinan bekerja melalui proses enzimatik intraneural yang yang
dire diregu gulas lasii
kals kalsium ium..
Magn Magnes esium ium dike diketa tahu huii
dapa dapatt
menek menekan an
kejan ejang g
hippok hippokamp ampus. us. Magnes Magnesium ium sulfat sulfat juga juga bekerja bekerja sebaga sebagaii vasodi vasodilat lator or poten, poten, terutama pada vaskularisasi serebral sehingga dapat mengurangi terjadinya spasme arteri intraserebral.16
2.1.6.2
Pengendalian Hi Hipertensi Be Berat
Tujuan Tujuan tatalaksana hipertensi berat akut adalah untuk mencegah komplika komplikasi si potensial potensial terhadap terhadap sistem sistem serebrov serebrovask askular ular dan kardiovas kardiovaskula kular. r.18 Terapi Terapi antihipertensi harus diberikan segera jika tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau TD diastolik ≥ 110 mmHg, atau jika tekanan darah sistolik 140159 mmHg dan/atau TD diastolik antara 85-109 mmHg pada pasien dengan penyakit ginjal atau diabetes sebelum kehamilan. 10,16 Pada tatalaksana akut hipertensi berat, mulai dengan penurunan TD diastolik 10 mmHg dan jaga tekana tekanan n darah darah pada pada atau atau di bawah bawah angka angka terseb tersebut ut baik baik dengan dengan labeta labetalol lol maupun nifedipin. Obat lini pertama ialah labetalol IV. Apabila target belum tercapai setelah dosis maksimum labetalol, dilanjutkan dengan nifedipin oral. Dosis labetalol yang direkomendasikan ialah 20-40 mg IV setiap 10-15 menit dengan dengan dosis maksimum maksimum 220 mg, dan dosis nifedipi nifedipin n ialah ialah 10-20 10-20 mg oral oral setiap 30 menit dengan dosis maksimum 50 mg. 10
2.1.6.3 Str Stres
Pemberian Terapi Antioksidan oksi oksida dattif
tela telah h
diaj diaju ukan
seba ebagai gai
fakt faktor or
kunc unci
terja erjad diny inya
preek preeklamp lampsia sia,, sehing sehingga ga pember pemberian ian antioks antioksida idan n pada pada wanita wanita hamil hamil selama selama 18
kehamilan diharapkan mampu menunda atau mencegah awitan preeklampsia. Namun, review oleh oleh Rumbold umbold A, dkk (2007) (2007) dan penelitia penelitian n RCT oleh oleh WHO Vitamin C and Vitamin E trial group (2009) menunjukkan bahwa tidak ada perb perbed edaa aan n
ber bermakn makna a
diba diband ndin ingk gkan an
deng dengan an
anta antara ra
kelom elompo pok k
kelom elompo pok k
kontr ontrol ol
yang yang
dibe diberik rikan an
ter terhada hadap p
anti antiok oksi sida dan n
outcome
berupa
preeklampsia, preeklampsia berat, persalinan preterm, janin yang lebih kecil dari usia kehamilan, berat bayi lahir rendah, dan kematian janin. 10,19
2.1.6.4
Cara Pe Persalinan
Persalinan pervaginam harus direncanakan pada semua wanita dengan penyak penyakit it yang yang ringan ringan dan pada pada mayori mayoritas tas wanita wanita dengan dengan penyak penyakit it berat berat (ter (terut utam ama a deng dengan an us usia ia keham ehamil ilan an di atas atas 30 mingg minggu) u).. Keput eputus usan an untu untuk k melakukan persalinan secara sectio caesaria (SC) ditentukan berdasarkan usia kehamila ehamilan n janin, janin, kondi kondisi si janin, janin, adanya adanya tanda tanda prose proses s persal persalina inan, n, dan skor skor serviks Bishop. Persalinan secara SC elektif disarankan pada wanita dengan preeklamps preeklampsia ia berat dengan usia kehamilan kehamilan <30 minggu yang belum inpartu serta serta wanita wanita hamil hamil dengan dengan preekl preeklamp ampsia sia berat berat dis disert ertai ai pertum pertumbuh buhan an janin janin terhambat dengan usia kehamilan di bawah 32 minggu, denganskor serviks Bishop <5.10
2.1.6.5
Tatalaksana Pascapersalinan
Selama periode pascapersal pascapersalinan, inan, wanita dengan preeklampsia preeklampsia harus dimo dimonit nitor or keta ketat. t. Wanit anita a deng dengan an preek preekla lams msia ia bias biasan anya ya mener menerima ima cair cairan an intravena intravena dalam jumlah besar akibat proses proses prehidrasi prehidrasi sebelum pemberian pemberian analgesik analgesik epidural, atau pemberian pemberian cairan selama pemberian oksitosin dan magnesium sulfat saat dan pascapersalinan. Oleh karena itu, wanita dengan pree preekla klamps mpsia ia berat berat memi memilik likii risik risiko o ting tinggi gi untu untuk k terj terjad adii edema edema paru paru dan dan eksaserbasi hipertensi berat pascapersalinan. Oleh karena itu, wanita tersebut harus dipantau jumlah pemberian cairan intravena, asupan oral, dan jumlah keluaran urin disertai dengan pemantauan kadar oksigen ( pulse pulse oximetry ) dan auskultasi paru.10 Jumlah asupan cairan sebaiknya tidak melebihi 80 mL/jam dan keluaran urin setidaknya 10 mL/jam. 16
2.2
Pertu Pertumb mbuha uhan n
Restriction
Janin Janin
Terham erhambat bat
(PJT) (PJT)
/
Intrauteri Intrauterine ne
Growth Growth
(IUGR)
Secara fisiologis, pertumbuhan janin manusia ditandai oleh urutan pola dari dari pert pertum umbu buha han n jarin jaringa gan n dan dan orga organ, n, dife difere rens nsias iasi, i, sert serta a matu matura rasi si yang yang
19
ditentuka ditentukan n oleh ketersedi ketersediaan aan substrat substrat (maternal), (maternal), transfer transfer substrat substrat melalui melalui plasenta, dan juga potensial genetik pertumbuhan. Walaupu alaupun n banyak banyak faktor faktor telah telah dikemu dikemukak kakan an berperan berperan dalam dalam proses proses pertumbuhan janin, mekanisme selular dan molecular proses tersebut belum dapat dimengerti dengan baik. Pada awal kehidupan janin, penentu utama dari pertumbuhan adalah materi genetik (genome (genome)) janin. Namun pada bulan-bulan akhir kehamilan, pengaruh faktor lingkungan, nutrisi, dan hormonal menjadi sangat penting. Gangguan pada proses pertumbuhan janin in utero, dapat menyebabkan pertum pertumbuh buhan an terseb tersebut ut terham terhambat bat ataupu ataupun n berleb berlebih. ih. Setiap Setiap tahunn tahunnya, ya, di Amerika Serikat, hampir 20% dari 4 juta anak lahir dengan berat badan yang cukup ekstrem. Kurang lebih setengah dari jumlah tersebut lahir dengan berat badan badan yang yang kuran kurang, g, baik baik secara secara pre-t pre-term erm maupun maupun aterm. aterm. Dianta Diantara ra tahun tahun 1998-2001 terdapat peningkatan jumlah anak yang lahir dengan berat badan kurang dan sangat kurang, hingga 13% dan 24 %.
2.2.1 Definisi Pertumbuhan janin terhambat adalah kondisi dimana janin tidak dapat mencapai ukuran potensialnya sesuai dengan potensi genetiknya. Keadaan ini berbeda dengan istilah kecil untul masa kehamilan (small ( small for gestational age, SGA). SGA). SGA didefinisikan sebagai pertumbuhan pada atau kurang dari persentil 10 untuk berat badan janin sesuai masa kehamilan. Namun tidak semua janin dengan SGA terhambat pertumbuhannya secara patologis. Hampir 70% dari janin dengan SGA, berukuran kecil secara konstitusional berdasarkan potensi genetik, dan dalam keadaan normal. Walaupun begitu, janin tersebut dapat dianggap dianggap kecil kecil secara secara konstitu konstitusiona sionall hanya setelah semua proses patologis patologis dapa dapatt disi dising ngki kirk rkan an.. Oleh Oleh kare karena na itu itu janin janin deng dengan an bera beratt bada badan n diba dibawah wah persentil 10 harus tetap dicurigai akan kemungkinan PJT. Beberapa definisi yang yang digu diguna naka kan n dian dianta tara rany nya a adal adalah ah jani janin n deng dengan an berat berat bada badan n diba dibawa wah h persentil 10 disertai lingkar abdomen dibawah persentil 2.5, namun beberapa peneliti lebih menggunakan standar dibawah persentil 3.
20
Gambar 3. Grafik Persentil Berat Badan Janin terhadap Usia Kehamilan
2.2.2 Epidemiologi Epidemiologi Pertu Pertumbu mbuhan han janin janin terham terhambat bat merupak merupakan an penyeb penyebab ab morbidit morbiditas as dan mortalitas janin terbesar kedua, dibawah prematuritas. Kejadian asfiksia pada kelahiran, aspirasi mekonium, hipoglikemia, dan hipertermia pada neonatus meningkat pada janin dengan PJT. Pertu ertumb mbuh uhan an dan dan perk perkem emba bang ngan an post postna nata tall dari dari jani janin n deng dengan an PJT PJT nantinya ditentukan oleh penyebab terjadinya restriksi pertumbuhan, nutrisi pada pada saat saat neon neonat atus us,, dan dan ling lingku kung ngan an.. Janin Janin deng dengan an PJT PJT akib akibat at kelaina elainan n kongen ongenita ital, l, infek infeksi si intr intrau aute teri ri,, dan dan kelain elainan an krom kromos osoma omall umum umumny nya a akan akan beru beruku kura ran n keci kecill seum seumur ur hidu hidupn pnya ya.. Namu Namun n pada pada janin janin deng dengan an PJT PJT akib akibat at insu insufi fis siens iensii
plas plasen enta ta,,
anak anak
ters terseb ebut ut
akan akan
tumb tumbuh uh
meng mengej ejar ar
pote potens nsia iall
genetiknya. Insidensi Insidensi dari PJT diestimasik diestimasikan an mencapai mencapai 5% dari populasi obstetrik secara umum. Walaupun demikian, insidensi sangat dipengaruhi oleh populasi tertentu dan referensi kurva standar pertumbuhan.
2.2.3 Etiologi Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, beberapa wanita memiliki kecen ecende deru rung ngan an
untu untuk k
memi memilliki iki
ana anak
yang ang
beruk erukur uran an
kecil ecil
secar ecara a 21
konstitusional. Walaupun gen dari kedua orang tua sama-sama mempengaruhi pertumbuhan anak dan ukuran tubuh saat dewasa, namun gen maternal lebih menentukan ukuran janin intrauterin. Faktor lainnya seperti paritas, usia, dan keadaa eadaan n
sosi sosioe oeko kono nomik mik dapa dapatt beri berint nter erko kore rela lasi si dan dan juga juga mempe mempeng ngar aruh uhii
pertumbuhan janin. Berbag Berbagai ai etiolo etiologi gi yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an terjad terjadiny inya a PJT atau atau SGA yang bersifat patologis, terangkum dalam tabel 1. Namun, dapat dijelaskan secara umum, dari penelitian yang dilakukan terhadap darah tali pusat pada janin dengan PJT, didapatkan bahwa derajat hipoksia berkorelasi secara sign signif ifik ikan an deng dengan an kejad ejadia ian n hiperk hiperkap apnia nia,, asid asidos osis is,, hipo hipogl glik ikemi emia a dan dan juga juga eritroblastosis. Dikatakan bahwa hipoksia pada dasarnya mendasari berbagai proses patologis yang menyebabkan PJT. Bahkan, dari penelitian didapatkan bahwa bahwa penyeb penyebab ab terbes terbesar ar kejad kejadian ian hipogl hipoglik ikemia emia pada pada janin janin dengan dengan SGA, SGA, bukanl bukanlah ah berku berkuran rangny gnya a produ produksi ksi,, namun namun lebih lebih ke berku berkuran rangny gnya a pasok pasokan an glukosa dari aliran darah yang terganggu.
Tabel Tabel 1. Etiologi Etiologi Pertumbuhan Pertumbuhan Janin Terhambat Placental insufficiency Unexplained elevated maternal alphafetoprotein level Idiopathic Preeclampsia Chronic maternal disease Cardiovascular disease Diabetes Hypertension Abnormal placentation Abruptio placentae Placenta previa Infarction Circumvallate placenta Placenta accretia Hemangioma Genetic disorders Family history Trisomy Trisomy 13, 18 and and 21 Triploidy Triploidy Turner's Turner's syndrome syndrome (some cases)
Malformations Immunologic Antiphospholipid syndrome Infections Cytomegalovirus Rubella Herpes Tox Toxoplasmosis oplasmosis Metabolic Phenylketonuria Poor maternal nutrition Substance abuse (smoking, alcohol, drugs) Multiple gestation Low socioeconomic status
2.2.4 Klasifikasi Pertu ertumb mbuh uhan an
Jani Janin n
Terha erhamb mbat at
umumn umumnya ya
dikla diklasi sifi fika kasi sika kan n
menj menjad adii
simetris ataupun asimetris berdasarkan rasio lingkar kepala terhadap lingkar abdomen (HC/AC) dari hasil pengukuran melalui USG. PJT yang dikategorikan sebagai sebagai simetris simetris berukuran berukuran kecil kecil secara secara proporsion proporsional, al, sedangkan sedangkan asimetris asimetris 22
menggambarkan bahwa secara disproporsional, lingkar abdomen janin lebih kecil dibandingkan dengan lingkar kepalanya. Adanya gangguan pada proses pertumbuhan yang timbul sejak awal kehamilan (pajanan kimia, infeksi virusm atau aneuploidi) akan mengakibatkan baik penurunan jumlah sel-sel maupun penurunan penurunan ukurannya. Hasilnya, akan terj terjad adii
redu reduks ksii
dari dari ling lingka karr
kepal epala a
dan dan
juga juga ling lingka karr
abdo abdome men n
seca secara ra
proporsional, yang disebut sebagai restriksi pertumbuhan simetris. simetris. Pada ada sisi sisi lain lain,, gang ganggu guan an pada pada akhi akhirr keham ehamil ilan an,, sepe sepert rtii adan adanya ya insufisiens insufisiensii plasenta plasenta yang disebabkan disebabkan oleh hipertensi hipertensi secara teoritis teoritis hanya hanya mempengaruhi ukuran sel tertentu. Insufisiensi plasenta akan menyebabkan berkurangnya transfer glukosa dan penyimpanannya di hepar, oleh karena itu, lingkar abdomen janin yang menggambarkan ukuran hepar akan berkurang dan mengakibatkan restriksi pertumbuhan asimetris.
2.2.5 Diagnosis Penti Penting ng sekali sekali dalam dalam mengid mengident entifik ifikasi asi PJT untuk untuk memasti memastikan kan sedini sedini mungkin usia kehamilan, evaluasi kenaikan berat badan ibu, dan pengukuran tinggi fundus secara teratur selama kehamilan. Dengan cara tersebut, banyak kasus PJT yang dapat terjangkau terjangkau sejak awal. Pada Pada wanita denga risiko tinggi, seperti wanita dengan riwayat kehamilan dengan PJT, maka USG serial sangat dianjurkan. Walaupun begitu, diagnosa pasti dari PJT umumnya tidak dapat dibuat hingga saat persalinan. a. Usia Kehamilan Penen enentu tuan an
usia us ia
keham ehamil ilan an
yang yang
akur akurat at,,
sang sangat at
pent pentin ing g
dala dalam m
mendiagnosa mendiagnosa PJT. PJT. Umumnya Umumnya untuk menentukan menentukan usia kehamilan kehamilan digunakan digunakan data hari pertama haid terakhir pada wanita dengan siklus yang regular atau pengukuran dengan pemeriksaan USG.
b. Pengukuran Tinggi Fundus Pengukuran tinggi fundus yang dilakukan secara baik, merupakan cara yang yang sederh sederhana ana,, aman, aman, tidak tidak mahal, mahal, dan cukup cukup akurat akurat diguna digunakan kan sebaga sebagaii metode deteksi dini bayi dengan SGA, walaupun kemungkinan hanya dapat mengidentifikasi sekitar 40% dari semua kejadian. Pada usia kehamilan 18-30 minggu minggu,, dikata dikatakan kan bahwa bahwa tinggi tinggi fundus fundus pada pada sentim sentimeter eter dapat dapat dis disamak amakan an dengan usia kehamilan dalam minggu, Apabila terdapat perbedaan 2-3 cm dari taksiran, maka harus dicurigai terdapat gangguan pada pertumbuhan janin.
c. Pemeriksaan Ultrasonografi 23
Pemeri Pemeriksa ksaan an biometr biometrii janin janin dengan dengan USG merupa merupakan kan gold gold standa standard rd untuk untuk menguk mengukur ur pertum pertumbuh buhan an janin, janin, Umumny Umumnya a pemerik pemeriksaa saan n ini dilak dilakuka ukan n pada trimester pertama untuk menentukan usia kehamilan, dan pada minggu ke 32-34 untuk mengevaluasi pertumbuhan janin. Dasa Dasarr
peng penguk ukur uran an
yang yang
digu diguna naka kan n
umum umumny nya a
adal adalah ah
diam diamet eter er
biparietal, lingkar kepala, lingkar abdomen, dan panjang femur. Indikator yang paling paling sensit sensitive ive untuk untuk menent menentuka ukan n PJT simetr simetris is maupun maupun asimet asimetris ris adalah adalah lingkar abdomen, yang memiliki sensitifitas hingga 95%, jika hasil pengukuran dibawah persentil 2.5%. Indika Indikator tor pentin penting g lainny lainnya a dari dari pemerik pemeriksaa saan n USG adalah adalah penguk pengukura uran n estimasi estimasi jumlah cairan amnion. Penurunan Penurunan volume dari cairan amnion sangat dekat hubungannya dengan PJT. Morbiditas yang signifikan ditemukan pada kehamilan dengan indeks cairan amnion dibawah 5 cm.
d. Doppler Velocimetry Digunakan untuk mengidentifikasi keadaan abnormal dari aliran darah pada arteri umbilikalis, dikarakteristikkan oleh tidak adanya atau terbaliknya arah aliran end diastolic yang berasosiasi dengan pertumbuhan janin.
2.2.6 Manajemen Ketik etika a
dicu dicuri riga gaii
terja terjadi di
keter eterlam lamba bata tan n
pert pertum umbu buha han n
jani janin, n,
haru harus s
dilakukan usaha- usaha untuk menegakkan diagnosis, menilai kondisi janin, dan dan
kemung emungkin kinan an
lain lain..1
kelain elainan an
manaje manajemen men
janin janin
dengan denganham hambat batan an
perkembangan memiliki penyesuaian individu.20 Tujuan dari managemen PJT adalah adalah melahir melahirkan kan bayi bayi dalam dalam kondi kondisi si fisiolo fisiologis gis terbai terbaik k dan risik risiko o minimal minimal terh terhad adap ap ibu ibu kare karena na tida tidak k ada ada tera terapi pi yang yang efekt efektif if..21 Terlambat Terlambat tumbuh mendekati kelahiran lebih mudah diatasi namun sering kali terlewatkan. Miller, dkk (208) menyataka menyatakan, n, meskipun meskipun ming mingg gu
diken ikena ali, li,
Kordo ordose sent ntes esis is
teta tetap p
saja aja
memb memberi erika kan n
hambatan hambatan pertumbuhan pertumbuhan sebelum sebelum usia 34
bukan ukan
hal hal
kario karioty typin ping g
yang ang
yang yang
muda mudah h
cepa cepatt
untu untuk k
untu untuk k
dit diterap erapi. i.
mend mendete eteks ksii
aneuplo aneuploid id letal, letal, yang yang dapat dapat memperm mempermuda udah h penata penatalaks laksana anaan. an. Sebuah Sebuah riset riset oleh oleh thornt thornton, on, dkk (2004) (2004) menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa pemilih pemilihan an antara antara menund menunda a kelahira elahiran n atau atau segera segera melahir melahirkan kan bayi bayi prete preterm rm tidak tidak mengur mengurang angii angka angka mortalitas dan morbiditas bayi secara signifikan, meskipun data menunjukkan bayi yang ditunda kelahirannya menunjukkan angka kematian dan kecacatan yang lebih rendah. a. Perkembang Perkembangan an janin janin terham terhambat bat mendekat mendekatii aterm aterm Persa ersali lina nan n
sege segera ra
meru merupa paka kan n
pili piliha han n
terb terbai aik k
untu untuk k
jani janin n
yang yang 24
mend mendek ekat atii atau atau yang yang cuku cukup p us usia ia keham ehamila ilan. n. Pada ada kenya enyata taan anny nya a klinis klinisii mer merekom ekomen enda dasi sika kan n
pers persal alin inan an
pada pada
usia us ia
≥
34
ming minggu gu
jika jika
terd terdap apat at
oligohidramnion. Dengan menilai denyut jantung janin, dapat dilakukan partus pervaginam. pervaginam. Beberapa janin tidak dapat mentolerir persalinan persalinan pervaginam, pervaginam, dan oleh karena itu dipilih section cesarean.
b. Perkembang Perkembangan an janin terhambat terhambat preterm preterm Ketika etika perkemba perkembanga ngan n janin janin terham terhambat bat didiagno didiagnosis sis
pada pada janin janin yang yang
secara anatomis normal dan berusia mendekati 34 minggu, cairan amnion dan kondisi janin normal, cukup diperlukan observasi. Selama pertumbuhan janin terus terus berlan berlangsu gsung, ng, dan kondi kondisi si keseh kesehata atan n janin janin normal, normal, kehamila ehamilan n dapat dapat dite diterus ruska kan n samp sampai ai matu maturit ritas as jani janin n terc tercapa apai. i. Pada ada bebe bebera rapa pa kasu kasus s dapa dapatt dilakukan amniosintesis untuk menilai maturitas paru – paru. Meskipun adanya oligohidramn oligohidramnion ion berkaitan berkaitan dengan kegagal kegagalan an perkembangan perkembangan janin, janin,
volume volume
cairan amnion normal tidak mencegah hambatan perkembangan janin. Ketika gangguan perkembangan janin masih jauh dari usia aterm, tidak ada terapi khusus yang dapat memperbaiki kondisi ini. Meskipun tidak terbukti mempercepat perkembangan perkembangan janin, istirahat total meningkatkan aliran darah uterus.1,20 Dan kini banyak klinisi yang menyarankan program istirahat yang dimodifikasi. Suplemen nutrisi, terapi oksigen, obat antihipetensi, heparin dan aspirin telah terbukti tidak efektif. (ACOG, 2000) Persa ersali lina nan n perk perkem emba bang ngan an
pret preter erm m yang yang
diin diindi dika kasi sika kan n
menu menunj njuk ukka kan n
pada pada
bayi bayi
abno abnorm rmal alit itas as
tes tes
deng dengan an fung fungsi si
hamb hambat atan an jani janin n
dan dan
disarankan bila bayi tidak tumbuh. 20 Pada kebanyakan kasus yang terdiagnosa mendekati aterm, tidak ada etio etiolo logi gi khus khusus us atau atau tera terapi pi sp spes esifi ifik k yang yang dapa dapatt meng mengat atas asi. i. Keput eputus usan an manaje manajemen men sepenu sepenuhny hnya a tergan tergantun tung g dari dari penilai penilaian an klinis klinisii mengen mengenai ai resik resiko o kematian janin bila meneruskan meneruskan kehamilan dan resiko persalinan preterm. Bebe Bebera rapa pa peme pemerik riksa saan an seper seperti ti nons nonstr tres ess s test test,, prof profil il biofis biofisik, ik, dan dan velosimetri velosimetri arteri umbilikalis umbilikalis tidak dapat mencegah risiko defek neurologis neurologis jangka panjang. Profil biofisik merupakan penilaian kesehatan janin dengan kombi ombina nasi si dari dari nons nonstr tres ess s test test denga dengan n 4 para parame mete terr USG USG (vol (volum ume e caira cairan n amnion, pergerakan pernapasan, pergerakan tubuh dan tonus otot). 20 Namun data data meng mengen enai ai bera beratt lahi lahirr dan dan us usia ia keham ehamil ilan an memb member erik ikan an gamb gambar aran an outcome selama 2 tahun pada bayi dengan hambatan perkembangan.
25
Gambar 4. Algoritma manajemen PJT
Beberap Beberapa a proto protokol kol telah telah diguna digunakan kan untuk untuk monito monitorin ring g antena antenatal tal pada pada bayi bayi PJT dengan dengan pemerik pemeriksaa saan n utama utama yaitu yaitu nonstr nonstress ess test test setiap setiap minggu minggu.. Modalitas Modalitas tambahan dapat berupa perkiraan volume cairan amnion, profisl biofis biofisik, ik, dan atau atau Dopple Dopplerr. Salah Salah satu satu protoko protokoll yaitu yaitu protoc protocol ol Kramer Kramer dan Weiner. einer. Protokol Protokol ini bergantung bergantung pada penggunaan penggunaan Doppler karena karena temuan abnormalitas abnormalitas Doppler berat dapat mendahului abnormalitas abnormalitas frekuensi frekuensi denyut denyut jantung beberapa minggu.21
2.2.7 Persalinan Perk erkemba embang ngan an
jani janin n
terh terham amba batt
pali paling ng
seri sering ng
dise diseba babk bkan an
oleh oleh
insufisiensi akibat kegegalan perfusi maternal, ablasi plasenta, atau keduanya. Jika terdapat kondisi demikian, akan diperberat dengan persalinan. Tidak kalah pent pentin ingn gnya ya,,
berk berkura urang ngny nya a
caira cairan n
amni amnion on
meni mening ngka katk tkan an
kemun emungk gkin inan an
terjadinya kompresi plasenta selama persalinan. Oleh karena itu, wanita yang dicurigai dicurigai memiliki memiliki janin dengan dengan keterlamba keterlambatan tan perkembang perkembangan an memerlukan memerlukan monitoring intrapartum lebih ketat. Risik Risiko o mengal mengalami ami hipoksi hipoksia a atau atau aspira aspirasi si mekoni mekonium um juga juga meningk meningkat. at. Janin yang mengalami hambatan perkembangan berat memiliki risiko lebih tinggi mengalami gangguan metabolik seperti hipoglikemia, polisitemia, dan hiperv hipervisk iskosi ositas tas.. Bayi Bayi dengan dengan berat berat lahir lahir renda rendah h memili memiliki ki risik risiko o lebih lebih tinggi tinggi mengalami mengalami diabilitas diabilitas motorik motorik dan neurologic neurologic.. Persalinan Persalinan harus dilakukan dilakukan di rumah sakit yang mampu menangani berbagai morbiditas berkaitan dengan hamabatan perkembangan janin seperti asfiksia, aspirasi mekonium, sepsis, hipoglikemia dan malformasi.2
26
2.2.8 Hasil akhir Bayi dengan hambatan perkembangan intrauterine memiliki kecepatan pertum pertumbuh buhan an yang yang normal normal ketika etika bayi, bayi, anakanak- anak anak dan remaja remaja,, meskip meskipun un penelitian menunjukkan 1/3 dari mereka tidak dapat mencapai tinggi normal. 20 Bayi Bayi dengan dengan berat berat lahir lahir renda rendah h memilik memilikii hubung hubungan an dengan dengan perke perkemba mbanga ngan n diabetes diabetes melitus melitus tipe 2 ketika ketika dewasa. Smith, dkk (2001) menemukan menemukan bahwa kompl komplika ikasi si keham kehamilan ilan yang yang mengha menghasil silkan kan bayi bayi dengan dengan berat berat lahir lahir rendah rendah meningkatkan resiko kejadian kejadian serangan jantung j antung pada ibu. 1
2.2.9 Pencegahan Pencegahan Pencegahan hambatan perkembangan perkembangan pada janin telah menjadi target penelitian yang potensial. Telah dilakukan percobaan dengan merubah rasio tromb tromboks oksanan-pro prosta stasik siklin lin dengan dengan memberik memberikan an aspiri aspirin n dengan dengan atau atau tanpa tanpa dipiridamol dipiridamol pada wanita dengan bayi PJT. PJT. Meskipun Meskipun begitu sampai kini belum terbukti penggunaan aspirin dapat mencegah terjadinya PJT. PJT.21
27
BAB III PEMBAHASAN
3.1 Preeklamsia Berat Pasien wanita, usia 22 tahun, mengaku hamil 9 bulan kurang 1 minggu, data datang ng ke IGD IGD RSCM RSCM deng dengan an keluh eluhan an utam utama a mula mulas s seja sejak k 4 jam jam SMRS SMRS.. Sebelumnya pasien datang ke bidan, tapi dirujuk ke RSCM dengan keterangan PEB pada kehamilan aterm. HPHT HP HT 28 Juni Juni 20 2010 10.. Mela Melalu luii per perhitu hitung ngan an HP HPHT HT,, dida didapa patk tkan an us usia ia kehami ehamila lan n saat saat data datang ng ke IGD IGD adal adalah ah 38 mingg minggu u 6 hari hari.. Deng Dengan an sikl siklus us menstruasi teratur ±30 hari, digunakan rumus Naegele dengan koreksi untuk menent menentuk ukan an taksir taksiran an partus partus dan didapa didapatka tkan n taksira taksiran n partus partus 7 April April 2011. 2011. Berikut adalah penggunaan rumus Naegele dengan koreksi untuk menentukan taksiran partus:
Hari+7+3 28+7+3 38 7
Bulan-3 6-3 3 4
Tahun+ Tahun+ 1 2010+1 2011 2011
Pada Pada anamnesis anamnesis terdapat terdapat riwayat riwayat hipertensi hipertensi (tekanan (tekanan darah 180/100 180/100 mmHg) yang muncul saat kehamilan kehamilan (3 minggu minggu SMRS). Sejak 2 minggu minggu SMRS pasien mengeluh adanya bengkak pada kaki, tangan serta wajah. Keluhan lain seperti seperti sakit kepala, kepala, pandangan pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, maupun kejang disangkal. Pasien mengeluhkan adanya sesak napas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi (170/110 mmHg) dan edema pada kedua tungka tungkaii bawah bawah pasien. pasien. Karen Karena a adanya adanya keluha keluhan n sesak sesak napas napas pada pada pasien pasien,, dicurigai dicurigai adanya adanya edema paru. Namun, Namun, setelah setelah dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan adanya tanda-tanda edema paru. Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik lain. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan protein protein +3 pada urinalisis. urinalisis. Tidak didapatkan didapatkan trombosito trombositopenia, penia, peningkatan peningkatan kada kadarr SGOT SGOT,, SGPT SGPT,, Ureum Ureum,, Kreat Kreatin inin, in, maup maupun un LDH. LDH. Deng Dengan an anam anamne nesi sis, s, pemeriksaan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang, penunjang, pasien didiagnosis didiagnosis dengan preek preeklams lamsia ia berat. berat. Dari Dari data-d data-data ata terseb tersebut ut juga juga tidak tidak ditemu ditemukan kan adanya adanya komplikasi akibat preeklamsia berat pada organ yang lain. Faktor risiko yang dimiliki oleh pasien adalah kehamilan pertama kali (riwayat nulipara). Berdasarkan tinjauan pustaka, 7,6% wanita dengan riwayat nulipara, pada kehamilan pertama akan mengalami preeklamsia. 28
Saat datang ke IGD, pasien sudah dalam keadaan inpartu. Pasien sudah merasakan mulas dengan intensitas yang sering dan kuat. Pada pemeriksaan obstetrik obstetrik luar didapatkan didapatkan posisi janin melintang, melintang, kepala janin sudah sudah masuk pintu atas panggul. Bagian kepala janin yang masih teraba pada pemeriksaan leopold hanya 1/5. Frekuensi His sudah 4x/10 menit dengan durasi tiap His 45 detik detik dan domina dominasi si di fundus fundus uteri. uteri. Pada pemeriks pemeriksaan aan dalam dalam didapa didapatk tkan an pembukaan yang sudah lengkap dengan selaput ketuban masih utuh. Kondisi janin masih baik dengan DJJ 142x/menit. Dengan demikian, segera disiapkan persal persalina inan n pervagi pervaginam nam untuk untuk pasien pasien.. Pada prose proses s persalin persalinan, an, akan akan terjad terjadii peningkatan tekanan darah. Jika proses persalinan berjalan lama, maka kondisi kesehat esehatan an ibu akan akan teranc terancam. am. Untuk Untuk itu, itu, dipers dipersiap iapkan kan bantua bantuan n ekstra ekstraksi ksi forcep jika persalinan berjalan lama. Namun, pada laporan persalinan pasien berhasil melahirkan secara normal tanpa bantuan forcep. Sesuai dengan pemilihan obat lini pertama pada PEB, untuk pencegahan kejang diberikan MgSO4 IV dengan dengan inisia inisiasi si bolus lambat lambat 4 g dan rumatan rumatan 1 g/jam. g/jam. Pasien asien juga juga mendap mendapatk atkan an obat obat antihi antihiper perten tensi si (nifed (nifedipi ipin n 4 x 10 mg). mg). Salah satu hipotesis etiologi PEB adalah stres oksidatif, untuk itu diberikan vitamin C dengan dosis 2x400 mg IV sebagai antioksidan. Namun, sebenarnya pada penelitian yang dilakukan oleh WHO, pemberian vitamin C dan vitamin E sebagai antioksidan tidak memberikan hasil yang signifikan pada terapi PEB. 19 Selain itu, pasien pasien juga diberikan NAC NAC (N-acetyl cystein). NAC diduga memiliki efek efek anti antiok oksi sida dan n deng dengan an cara cara memba membant ntu u pemb pembent entuk ukan an enzi enzim m glut glutat atio ion n peroksidase.22 Dalam Dalam Willia illiams ms,, dise disebu butk tkan an bahw bahwa a tida tidak k perlu perlu dila dilaku kuka kan n adan adanya ya pembatasan pembatasan terhadap terhadap cairan. cairan.1 Sumber lain menyebutkan pembatasan cairan intravena intravena sebanyak sebanyak 84-125 cc/jam.2 Pada Pada pasien pasien ditemukan ditemukan adanya edema pada kedua tungkai bawah. Untuk itu, dilakukan manajemen pemberian cairan dengan target balan cairan 0 (seimbang). Pada pasien ini dilakukan restriksi cairan sebanyak 80cc/jam, sesuai dengan diuresis pasien. Dilakukan Dilakukan pemantauan pemantauan terhadap terhadap tanda vital ibu, His, kondisi kondisi janin, dan tanda-tanda perburukan pada preeklamsia berat yang diderita oleh pasien. Tanda Tanda perburukan PEB pada pasien dapat dipantau secara klinis kl inis (sakit kepala, penglihatan kabur mendadak, nyeri epigastrium) maupun laboratorium (DPL, UL, ureum, kreatinin, asam urat, SGOT/ SGPT, LDH). Selain itu, juga dilakukan pemantauan diuresis dan tanda-tanda intoksikasi magnesium sulfat (hilangnya reflek refleks s patella patella,, tandatanda-tan tanda da depres depresii napas napas sepert sepertii bradik bradikard ardia) ia).. Sediak Sediakan an antidot antidot magnesium magnesium sulfat sulfat (kalsium (kalsium glukonas glukonas)) untuk berjaga-jaga berjaga-jaga jika terjadi intoksikasi. Pasien diedukasi mengenai rencana persalinannya dan risiko yang 29
dimiliki oleh pasien dan janin. Selain itu, dilakukan konseling untuk memotivasi pasien menggunakan kontrasepsi setelah melahirkan. Selanj Selanjutn utnya, ya, pada pada pemeriks pemeriksaan aan yang yang dilak dilakuk ukan an saat saat nifas nifas hari hari ke-3, ke-3, didapatkan kondisi umum pasien baik dengan hemodinamik stabil. Tekanan darah sudah terkontrol (130/70 mmHg). Uterus sudah mengecil dan kontraksi baik. baik. Lu Luka ka jahita jahitan n pada pada vulva vulva terlih terlihat at baik baik dan tidak tidak tampak tampak perdar perdaraha ahan. n. Selain itu, tidak terdapat tanda-tanda komplikasi dari PEB. Pasien diberikan diet tinggi kalori dan protein, diedukasi untuk mobilisasi dan menjaga menjaga kebers kebersiha ihan n vulva vulva dan perineu perineumny mnya. a. Selain Selain itu, itu, pasien pasien juga juga dimotivasi untuk memberikan ASI kepada bayinya. Asam mefenamat diberikan untuk mengatasi nyeri pasca persalinan. obat anti konvulsi sudah dihentikan 24 jam jam pasc pasca a pers persal alin inan an.. Obat Obat anti anti hiper hiperte tens nsii (nif (nifedi edipi pin) n) dan dan su supl pleme emen n antioksidan lain (vitamin C dan NAC) masih diberikan. Pasien juga mendapat suplemen besi. Progn Prognosi osis s quo ad vitam vitam untuk untuk pasien pasien adalah adalah bonam, bonam, karen karena a kondi kondisi si umum pasien baik, dan tidak ditemukan adanya perburukan PEB. Pasien pun dapat dapat melahir melahirkan kan secara secara normal normal tanpa tanpa terjadi terjadi kompl komplika ikasi si saat saat dan setelah setelah persalinan. Prognos Prognosis is quo ad functionam functionam untuk fungsi fungsi reproduks reproduksii pasien juga baik. Tidak ada pustaka yang menyebutkan bahwa kejadian PEB akan mengganggu fungsi reproduksi pasien di kemudian hari. Prognosis quo ad functionam secara keseluruhan pun baik karena tidak didapatkan komplikasi PEB pada pasien ini. Prognosis quo ad sanactionam pada pasien ini dubia ad bonam. Studi kohort terbaru yang dilakukan oleh McDonald dkk 23 tahun 2009 menunjukkan bahwa insidens rekurensi PEB adalah 6,8%. Angka ini lebih rendah daripada studi yang dilakukan sebelumnya oleh Sibai dkk, yaitu 40%.
3.2 Pertumbuhan Janin Terganggu Pada
anamn amnesis,
pasien
meng engatakan
bahwa
saat
dilak lakukan
pemeriksaan USG terhadap kandungan 2 minggu SMRS, dikatakan janin dalam kandungan pasien kecil, dengan perkiraan berat badan 2400 g. Pada Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan tinggi fundus uteri (TFU) yang lebih kecil dibandingkan usia kehamilan berdasarkan HPHT. Adanya ketidaksesuaian antara antara tinggi tinggi fundus fundus uteri uteri dan usia usia keham kehamilan ilan,, dicuri dicurigai gai adanya adanya ganggu gangguan an pada pertumbuhan janin. Menggunakan rumus Johnson, diperkirakan taksiran berat janin adalah:
TFU – 11 x 155 g = 24 cm – 11 x 155 g = 2015 g 30
Taksiran Taksiran berat janin tersebut kemudian dimasukkan ke dalam kurva pertumbuhan janin, dan didapatkan pertumbuhan janin berada jauh di bawah pers persen enti till 10 10.. Deng Dengan an demik demikia ian, n, jani janin n yang yang dika dikand ndun ung g oleh oleh pasi pasien en dapa dapatt didiagnosis dengan PJT/IUGR. PJT/IUGR. Diagnosis PJT ditegakkan ketika lahir didapatkan didapatkan bayi dengan berat badan 2040 g dan skor Ballard sesuai usia 37 minggu.
Gambar 5. Plot pertumbuhan janin pasien pada kurva
Terdapat Terdapat banyak hal yang dapat menyebabkan terjadinya ter jadinya PJT. PJT. Penyebab tersering tersering PJT adalah insufisiensi insufisiensi plasenta. Pada pasien ini, diduga terdapat terdapat hubung hubungan an antara antara PJT dengan dengan preekl preeklams amsia ia yang yang diderit diderita a oleh oleh pasien. pasien. Pada preek preeklams lamsia ia terjad terjadii insufi insufisie siens nsii plasen plasenta. ta.
Walaupu alaupun n tekanan tekanan darah tinggi tinggi
pasien pasien baru didapatka didapatkan n saat trimester akhir kehamilan, kehamilan, proses preeklamsia preeklamsia dapat berlangsung sejak lama sebelumnya. Pada kasus ini, kecurigaan PJT baru diketahui sejak 3 minggu SMRS. Seharusnya, PJT dapat dideteksi lebih dini dengan pemeriksaan ANC yang baik. Saat Saat itu, itu, bida bidan n yang yang memer memeriks iksa a pasi pasien en menya menyara rank nkan an untu untuk k dila dilaku kuka kan n persal persalina inan n secara secara SC. Namun, Namun, pasien pasien menola menolak. k. Berdas Berdasark arkan an litera literatur tur,, jika jika didet dideteks eksii PJT PJT pada pada us usia ia kehami ehamila lan n menj menjela elang ng ater aterm, m, seba sebaik ikny nya a seger segera a dila dilaku kuka kan n
term termina inasi si
keha kehamil milan an..
Termi ermina nasi si
keham ehamil ilan an
dapa dapatt
dila dilaku kuka kan n 31
pervaginam maupun secara SC, bergantung pada kondisi janin dan ibu. Pada kasu kasus s ini, ini, pasi pasien en data datang ng su suda dah h inpa inpart rtu, u, sehi sehing ngga ga dilak dilakuk ukan an pers persal alin inan an pervaginam.
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunn Cunnin ingh gham am FG, FG, Leve Leveno no KJ, KJ, Bloo Bloom m SL SL,, Haut Hauth h JC, JC, Rouse ouse DJ, DJ, dkk, dkk, edit editor or.. Williams Obstetrics. Ed 23. [e-book]. New York: McGraw-Hill, 2010. 2. Bailis A, Witter Witter FR. Hypertens Hypertensive ive disorders disorders of pregnancy pregnancy.. Di dalam Fortner KB, Szyman Szymanski ski LM, Fox HE, Wallac Wallach h EE, editor editor.. Johns Johns Hopkins Hopkins manual manual of gynecology gynecology and obstetrics. obstetrics. Ed 3. Baltimore: Baltimore: Lippincott Lippincott William William & Wilkins, Wilkins, 2007. hal.181-90. 3. DeCherney DeCherney AH, Nathan Nathan L, Goodwin Goodwin TM, Laufer Laufer N, editor. editor. Current Current diagnosis diagnosis & treat treatmen mentt obstet obstetric rics s & gyneco gynecolog logy y. Ed 10. [e-boo [e-book]. k]. USA: USA: McGraw McGraw-Hi -Hill, ll, 2007. 4. Phil D. Risk Factors Factors for for Preeclampsia Preeclampsia.. N Engl J Med. 2001; 2001; 344(12): 344(12): 925-6. 5. HladunewichM HladunewichM,, Karumanchi Karumanchi SA, Lafayette Lafayette R. Pathoph Pathophysiol ysiology ogy of the clinical manifestations ofPreeclampsia. Clin J Am Soc Nephrol.2007;2:543-9. 6. Granger JP, Alexander BT, Llinas MT, Bennett WA, WA, Khalil RA. Pathophysiology Pathophysiology of hype hypert rtens ensio ion n duri during ng preec preeclam lamps psia ia link linkin ing g plac placen enta tall isch ischemi emia a with with endothelial dysfunction. Hypertension.2001;38:718-22. 7. Xia Y, Kellems Kellems EM. Review Review:: Is Preeclampsia Preeclampsia an autoimmune autoimmune disease. disease. Clinical Clinical Immunology.2009;133:1–12. 8. LaMarca LaMarca BD, Ryan MJ, Granger Granger JP. JP. Pathophysi Pathophysiology ology of hypertensio hypertension n during pree preecl clam amps psia ia::
role ole
ofin ofinfl flam amma mato tory ry
cyto cytoki kine nes. s.
Cur Current rent
Hype Hypert rten ensi sion on
Reviews.2007;3:69-74. 9. Gest Gestat ation ional al hype hypert rten ensi sion on and and preec preeclam lamps psia ia.. In: In: Leve Leveno no KJ et al, edit editor or.. Williams manual of obstetrics. New York: York: McGraw-Hill; 2003. hal.341–4. 10.Siba 10.Sibaii BM. Diagno Diagnosis sis and manage managemen mentt of gestat gestationa ionall hypert hypertens ension ion and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003;102:181–92. 11.Co 11 .Coet etze zee e EJ, EJ, Domm Dommis isse se J, An Anth thon ony y J. A rand random omize ized d cont contro roll lled ed tria triall of intrav intraveno enous us magnes magnesium ium sulfate sulfate versus versus placeb placebo o in the manage management ment of women with severe preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:300–3. 12.The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and thei theirr babi babies es,, bene benefi fitt from from magn magnes esiu ium m su sulf lfat ate? e? The The Magp Magpie ie tria trial: l: A randomized placebo-controlled trial. Lancet.2002;359:1877–90. 13.Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect of magnesium sulfate therapy on the the dura durati tion on of labo laborr in wome women n with with mild mild preec preecla lamp mpsi sia a at term term:: A randomized, randomized, doubleblind, doubleblind, placebo-contr placebo-controlled olled trial. Am J Obstet Obstet Gynecol. Gynecol. 1997;176:623–7.
33
14.Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM. Magnesium sulfate in women with mild pre-eclampsia: A randomized, double blinded, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101:217–20. 15.
von Dadelzen P, Menzies J, Gilgoff S, Xie F, Douglas MJ, Sawchuck D, et al. Evidence-based management for preeclampsia. Front Biosci. 2007;12:287689.
16.Tannirandorn 16.Tannirandorn Y. Y. Is magnesium sulfate for prevention oronly therapeutic in preeclampsia? J Med Assoc Thai.2005;88(7):1003-8. 17.Report 17.Report of the National National High Blood Pressur Pressure e Education Education Program. Program. Working grou group p
repor eportt
on high igh
blood lood pres press sure ure
in preg pregna nanc ncy y.
Am J
Obs Obstet tet
Gynecol.2000;183:S1–22. 18.Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004227. 19.WH 19 .WHO O Vita Vitamin min C and and Vita Vitamin min E tria triall grou group. p. World orld Heal Health th Orga Organi nisa sati tion on multic multicent entre re random randomise ised d trial trial of supple supplemen mentat tation ion with with vitami vitamins ns C and E among pregnant women at high risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from developing countries. BJOG. 2009;116(6):780-8. 20.
Peleg, Peleg, David., David., Kennedy, ennedy, CM., Hunter, SK. Intrauterine Intrauterine growth growth restriction restriction:: identification
an d
management.
D iu n d u h
dari:
http://www.aafp.org/afp/980800ap/peleg.html (29 Maret 2011) 21. Rose,
Michael.
Fetal
growth
restriction.
D iu n d u h
dari
:
http://emedicine.medscape.com /article/261226-overview (29 Maret 2011) 22.Kinscherf R, Fischbach T, Mihm S, Roth S, Hohenhaus-sievert E, Weiss C, dkk. Effect of glutathione depletion and oral N-acetyl-cysteine treatment on CD4+ and CD8+ cells. FASEB J. 1994; 8: 448-51. 448- 51. 23.McDonald S, Best C, Lam K. The recurrence risk of severe de novo preeclamp eclampsia sia in single singleton ton pregn pregnanc ancies ies:: a popula populatio tion-b n-base ased d cohort cohort.. BJOG. BJOG. 2009;116:1578–84.
34
