Presión Venosa Central Como ya comenté en anteriores entradas, una de las funciones más importantes que tienen las vías centrales y que aporta grandes datos al personal de enfermería para la valoración continua del paciente, es la medición invasiva de la Presión Venosa Central. Y ¿qué es la PVC? Es la presión existente en la vena cava superior a su entrada en la aurícula derecha, que viene determinada por el volumen existente dentro del vaso y las resistencias vasculares (RVS) ejercidas según el tono que presente el vaso sanguíneo ( menor resistencia en vasodilatación y mayor resistencia en vasoconstricción). Con esta PVC podemos medir la cantidad de sangre que regresa al corazón derecho por la vena cava desde los distintos puntos del organismo. Dicho volumen será el que ejerza la presión de llenado de la aurícula y posteriormente del ventrículo derecho (precarga ventricular), antes de que sea ejecutada la sístole ventricular que eyecta la sangre al resto del cuerpo a través del "corazón izquierdo" por la arteria aorta. Con esta eyección sistólica se asegura el aporte de sangre previamente oxigenada a su paso por el circuito pulmonar y con alto contenido de nutrientes para asegurar el correcto funcionamiento celular. En caso de que el retorno venoso (volumen dentro de las venas que regresan al corazón) fuera demasiado grande, la precarga ventricular aumentaría y las fibras del miocardio ventricular derecho sufrirían una distensión para albergar todo ese volumen, y al ser un circuito cerrado, el volumen sistólico de eyección también aumentaría. En caso contrario, ante una hipovolemia, la precarga ventricular disminuiría y por lo tanto la sangre enviada al cuerpo sería menor, y las células más distales y con una función "menos importante" quedarían hipoperfundidas, siendo desviado el grueso de volumen a los órganos vitales (cerebro y corazón) para que sigan funcionando y recibiendo un correcto aporte de oxígeno y nutrientes. Esta disminución de volumen mantenida en el tiempo podría ocasionar, entre otros, daños renales importantes puesto que, aunque la función renal per sé estaría mantenida, la cantidad de sangre a filtrar que llega a estos órganossería muy escasa (Insuficiencia renal Prerrenal) y los riñones tenderían a autonecrosarse y a perder finalmente su función de filtración aún siendo resuelta más tarde la hipovolemia. Bajo nuestro punto de vista enfermero, lo que se pretende con la medición de la PVC es conseguir un parámetro hemodinámico que nos permita monitorizar la administración de fluidos intravenosos para mantener una volemia adecuada. Esta PVC se mide de forma estándar en milímetros de mercurio (mmHg), aunque también puede hacerse en centímetros de agua (cm H2O), siendo la relación entre ambos parámetros la siguiente: 1cm H2O = 1´36 mmHg Los valores normales de la PVC oscilan entre 2-10 cm H2O ó entre 6-12 mmHg , aproximádamente. Estos valores de PVC pueden verse afectados y variar por otros parámentros como son: 1. GC (Gasto Cardíaco): que se conoce como el volumen de eyección sistólica (VS en ml/lat) dividido entre la Frecuencia Cardíaca (FC en lat/min). El valor normal se encuentra entorno a 5 litros al minuto. Si disminuye la FC o el volumen que el corazón eyecta en la sístole, la sangre se quedará acumulada en el circuito venoso y la VC aumentará.
2. La actividad respiratoria: debido a que las presiones en la vena cava y aurícula dependen de la presión intrapleural. Las modificaciones en presiones negativas y positivas que se produce durante la inspiración-espiración cambian estos valores de la PVC, sobretodo si se trata de pacientes con ventilación mecánica en el que estas presiones están invertidas (hay p+ en inspiración y p- en espiración). 3. La contracción muscular (de abdomen y piernas): que modifica los volúmenes sanguíneos intratorácicos, modificando la PVC 4. Tono simpático de los vasos: que marca una mayor resistencia vascular por vasoconstricción (haciendo que la distensibilidad vascular sea menor y por lo tanto la fuerza que el corazón debe ejercer para eyectar un determinado volumen deba ser mayor) o menor por vasodilatación. 5. Gravedad: por cambios de volúmenes corporales, por ejemplo, al cambiar de posición de decúbito supino a sedestación.
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Para medir la PVC es necesario tener habilitado un catéter central que nos permita medir este parámetro por su colocación en la entrada de las cavas superiores a la aurícula derecha (catéter yugular, subclavia, Swang- Ganz, vía central de acceso periférico por venas basílica,cefálica, etc). También nos hará falta: Sistema para medir la PVC (transductor) que será situado en el 4º espacio intercostal, línea media axilar, coincidiendo con la altura de la aurícula derecha, y que es conocido como eje flebostático. Conexión de unión del transductor con una de las luces del catéter central (en nuestra planta conocido como conexión macho-macho). Conexión de transductor a monitor. Suero fisiológico Llave de 3 pasos Antes de llevarlo a cabo, y si el paciente está consciente, le explicaremos el procedimiento.
Para medir la PVC: 1. Colocaremos al paciente en decúbito supino o semifowler con el transductor en línea con el eje flebostático, previo purgado de este con suero salino. 2. Conectaremos el transductor a la luz distal de la vía central con la conexión macho-macho ya purgada (este es el caso de nuestra unidad, en el que usamos el mismo transductor que el de la arteria). 3. Realizaremos el 0 al transductor cerrándolo al paciente y abriendo a la presión atmosférica y ajustaremos las escalas para observar correctamente las líneas en el monitor previa medición (escala 25-30 mmHg en la PVC). 4. Cerraremos la línea arterial al paciente e instilaremos suero fisiológico a través del machomacho que conecta transductor y vía central. En el monitor observaremos una onda cuadrada, que tras unas breves oscilaciones de la curva, debe regresar a su posición inicial y mostrarnos la PVC media. En caso de no haber oscilaciones (ondas amortiguadas), nos podemos encontrar ante una fuga del sistema, mientras que unas oscilaciones que se alargan en el tiempo,son un indicador de acodaduras u obstrucciones del catéter (ondas subamortiguadas).
La interpretación que llevaremos a cabo de la PVC obtenida será:
PVC baja: líquidos intravasculares escasos (hipovolemia), vasodilatación (en shock séptico o anafiláctico) o trombosis distales que no dejan circular la sangre hasta el corazón (Trombosis Venosa profunda). En este caso, se deberán infundir líquido mediante sueros o concentrados de sangres si hay hemorragias. PVC alta: exceso de volumen en los vasos (hipervolemia), insuficiencia cardíaca congestiva, vasoconstricción excesiva o taponamiento cardíaco Se deberá llevar a cabo la administración de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos. Una vez terminado el procedimiento, volveremos a abrir la línea arterial y a ajustar la escala para las mediciones de presiones arteriales. Dejaremos al paciente en posición confortable y podemos retirar el macho-macho o dejarlo conectado para las próximas mediciones. Bibliografía consultada: - Manual de Normas y Procedimientos: Procedimientos de monitorización hemodinámica. Hospital universitario de Fuenlabrada. Marzo de 2004 Protocolo de Medición de presión venosa central. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/presion_venosa_central.pdf
