PRESENTASI KASUS SEORANG PRIA 22 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR RADIUS ULNA (S) DAN CLOSE FRAKTUR METACARPAL III MANUS (S)
Oleh : Ayu Rakhmawati G99112029 Cindikya Saftiari
G99122028
Agung Ismanuworo G99121010 Bela Dirk
G99122024 Pembimbing:
dr Udi Herunefi, Sp.B., Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013
STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Sdr. TS
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Kulon Progo, Yogyakarta
No. RM
: 01193554
Masuk RS
: 5 Mei 2013
Pemeriksaan
: 5 Mei 2013
B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri pada lengan kiri. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Enam hari SMRS, pasien mengendarai sepeda motor yang dan bertabrakan dengan sepeda motor lain. Kemudian pasien jatuh ke jurang. Pasien memiliki riwayat pingsan setelah terjatuh. Oleh penolong, pasien dibawa ke RS Wates Jogja. Pasien di sana diinfus dan diinjeksi dengan obat-obatan. Kemudian pasien di foto rontgen dan dipasang spalk serta dirawat. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSOP. Pasien disana dirontgen dan diperiksa darahnya. Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM dengan CF radius ulna (s), CF metacarpal III manus (s), malformasi vaskuler. 3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma
: disangkal
R. Alergi makanan
: disangkal
R. Alergi makanan
: disangkal
R. Jatuh sebelumnya
: disangkal
R. Mondok
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung
: disangkal
R. Hipertensi
: disangkal
R. DM
: disangkal
R. Asma
: disangkal
5. Anamnesa Sistemik Kepala
: pusing (-)
Mata
: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
:pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-)
Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan
: sakit telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-) Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (+), bengkak sendi (+) Ekstremitas
: Atas
: pucat (-/-), kebiruan (-/+), bengkak (-/+), luka (-/-), terasa dingin (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway : bebas b. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 18 x/menit c. Circulation : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm) e. Exposure : suhu 36,5 ºC, kelainan lihat status lokalis Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum
: baik
- Derajat kesadaran : compos mentis - Derajat gizi
: gizi normal
2. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) 3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-) 5.
Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6.
Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-)
7.
Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8.
Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9.
Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat 11. Toraks Cor
: Inspeksi
Pulmo
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
: Inspeksi
: Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)
12. Abdomen Inspeksi
: Perut distended (-)
Palpasi
: Supel
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal,
13. Ekstremitas Akral dingin
Oedem
Ikterik
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
-
-
14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) 15. Status Lokalis Regio Antebrachii (s) Look : Oedem (+), deformitas (-), angulasi (-) Feel
: Nyeri tekan (+), NVD (-)
Movement: ROM terbatas karena nyeri R. Manus (s) Look : Oedem (+), deformitas (-), angulasi (-) Feel
: Nyeri tekan (+), NVD (-)
Movement: ROM terbatas karena nyeri D. ASSESMENT I Close fraktur radius ulna (s), close fraktur metacarpal R. manus, susp. malformasi vaskuler E. PLANNING I IVFD RL 20 tpm Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidin 50 mg/12 jam MRS bangsal Konsul BTKV
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen regio antebrachii (s)
Foto rontgen regio manus (s)
Hasil Laboratorium Hb: 10 g/dl
GDS: 89 mg/dL
Hct: 39 %
Klorida: 101,3 mmol/L
AL: 4,1. 103 UL
Natrium : 143,6 mmol/L
AT: 80 103 UL
Kalium : 3,22 mmol/L
AE :5,16 . 106 UL
Albumin: 2,6 g/dL
HbsAg (-)
Ureum : 22
Kreatinin : 0,96 G. ASSESMENT II Close fraktur radius ulna 1/3 medial (s), close fraktur shaft metacarpal III (s), malformasi vena vaskuler H. PLANNING II Pro ORIF elektif
