BAGIAN ILMU BEDAH
DISEMBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
FRAKTUR DIAFISIS RADIUS DAN ULNA
Norfaizah bt Che Mat Amin C111 10 859
SUPERVISOR : Prof.Dr.dr.Chaeruddin Rasjad, Ph.D
BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH UROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2014
FRAKTUR PADA ANAK-ANAK PENDAHULUAN
Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Penanganan fraktur pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak 1
mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. DEFINISI
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan 1
yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.
Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi dua, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat 1
masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. GAMBARAN UMUM
Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. a) Perbedaan Anatomi Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa.
2
b) Perbedaan Biomekanik Perbedaan biomekanik terdiri atas : • Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang dibandingkan orang dewasa. • Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras. • Biomekanik periosteum Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.
2
c) Perbedaan Fisiologis Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih 3
besar dibandingkan pada orang dewasa:
• Pertumbuhan berlebihan (over growth) Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang. • Deformitas yang progresif
Kerusakan
permanen
lempeng
epifisis
menyebabkan
pemendekkan
atau
deformitas anguler pada epifisis. • Fraktur total Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih fleksibel dibandingkan orang dewasa.
3
Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu :
4
1. Lebih sering ditemukan Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle, fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur seperti fraktur intra4
artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat jelek di kemudian hari. 2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat
Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat fraktur, sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Periosteum pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar. 3. Penyembuhan fraktur sangat cepat Penyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan endosteum. 4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi sekunder sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang keberadaannya relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto röntgen dapat disalah-artikan dengan suatu fraktur. Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan röntgen pada anggota gerak yanng lain.
5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen. Pada anak-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Beberapa faktor yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan dan bentuk deformitas yang dapat berupa: • Angulasi Angulasi residual yang terletak di dekat lempeng epifisis akan mengalami koreksi spontan seandainya deformitas itu berada pada satu bidang dengan bidang gerakan sendi yang terdekat. Tetapi pada angulasi residual yang berada pada bidang tegak lurus dari gerakan dekat sendi (misalnya angulasi lateral pada deformitas varus fraktur suprakondiler humeri) tidak dapat mengalami koreksi spontan. • Aposisi tidak total Pada fraktur dimana fragmen mengalami aposisi tidak total seperti samping ke samping (bayonet), maka permukaan fraktur akan mengalami proses remodeling menurut Hukum Wolff. • Pemendekkan Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang anak-anak yang sedang bertumbuh, terjadi pula kerusakan arteri dan akan terjadi peningkatan aliran darah sebagai kompensasi pada daerah epifisis yang akan menyebabkan akselerasi pertumbuhan tulang secara longitudinal. Adanya pemendekkan tulang pada anak-anak dapat ditoleransi dalam ukuran tertentu. • Rotasi Deformitas rotasi tidak akan mengalami koreksi spontan pada waktu penyembuhan fraktur tulang panjang tanpa melihat umur dan lokasi. 6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau
reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak. 7. Berbeda dalam metode pengobatan Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konsevatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi kontinu.Walaupun demikian beberapa fraktur khusus pada anak-anak memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi interna seperti fraktur bergeser pada leher femur atau fraktur pada epifisis tertentu. 8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi fraktur epifisis. 9. Kurang toleransi terhadap kehilangan daaarah Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang dewasa. Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan, sehingga pada anak dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah 1500 ml. Perdarahan sebesar 500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume darah, sedangkan pada orang dewasa 4,5,6
hanya sebesar 10%.
Fraktur Diafisis Radius dan Ulna
Fraktur tulang ulna dan radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah, atau 1/3 distal. Fraktur dapat terjadi pada salah satu tulang ulna atau radius saja dengan atau tanpa dislokasi sendi. Fraktr radius dan ulna distal merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak relatif masih lemah.
7
Mekanisme Trauma Trauma biasanys terjadi sewaktu tangan dalam keadaan out-stretched dimana pergelangan tangan dalam keadaan hiperekstensi. Klasifikasi Fraktur dapat bersifat green-stick (tidak total), kompresi (buckle atau torus) atau total. Gambaran Klinis Dapat ditemukan nyeri, pembengkakan atau adanya krepitasi serta deformitas pada daerah lengan bawah. Pemeriksaan Radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jen is-jenis fraktur: 1. Fraktur gr een sti ck Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi pada tulang tetap intak sedangkan sisi lainnya patah. Dengan meningkatnya umur, maka tulang seseorang akan menjadi lebih keras (kaku) dan lebih rapuh. Sehingga fraktur greenstick hanya terjadi pada bayi dan anak-anak saja dimana struktur tulangnya masih lembut dan periosteumnya masih tebal.Terjadi apabila ada robekan periosteum dan korteks pada derah konveks dari deformitas. Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tetapi kebanyakan pada kedua tulang.
8,9,10
Mekanisme Trauma Terjadi karena kompresi longitudinal dan torsional. Ada du a jenis fraktur green stick yaitu : a. Angulasi volar, lebih sering ditemukan. b. Angulasi ke dorsal, lebih jarang ditemukan.
Gambaran Klinis Anamnesa
Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi 1
fragmen yang minimal.
Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena 4, 8,9,10
jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah.
Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari gerakan pada lengannya sehingga terjadi ” pseudoparalisis”. Pada fraktur greenstick juga terdapat 2
nyeri di daerah fraktur.
Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anak-anak dengan fraktur pada lengan bawah akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih 2,11
berat.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu
lihat (inspeksi/look ), raba (palpasi/ feel ), dan gerakan (move). a.
11
Inspeksi / look Terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah,
terdapat
pembengkakan,
perubahan
bentuk
berupa
bengkok,
terputar,
pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.
b. Palpasi / feel Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di bawah cedera, status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas.
7,11
c. Gerakan / move Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya 7,8
fraktur.
Pemeriksaan penunjang Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk
melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan fraktur greenstick . Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya fraktur greenstick , hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak
sehingga
gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized 7,9
tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik.
7
Gambar 1 Foto rontgen X-ray fraktur greenstick
7
Gambar 2. CT scan fraktur greenstick
Diagnosa Diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yaitu radiologis.
4
Pada anamnesa didapatkan adanya riwayat trauma (jatuh/kompresi longitudinal atau 7,11
terpukul pada lengan bawah), nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk pada lengan bawah.
Pada pemeriksaan fisik pada lengan bawah didapatkan deformitas (angulasi dan rotasi), bengkak atau kebiruan, fungsio laesa, nyeri tekan, krepitasi serta nyeri bila digerakkan, 7,11
baik gerak aktif maupun pasif.
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat 7, 8,9,10
juga digunakan untuk menunjukkan gambaran yan g lebih baik.
Penatalaksanaan Pedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat
displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena, blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada anak-anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast , long-arm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi. Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama 2,10,11
di dalam gips.
Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anak-anak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga 11
distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak.
Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur :
0 – 2 tahun
2 – 3 minggu
2 – 5 tahun 6 – 10 tahun > 10 tahun
3 – 4 minggu 5 – 6 minggu 6 – 8 minggu
11
Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat.
11
Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh. 11
Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi.
Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya reangulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika re-angulasi terjadi kurang dari 2 minggu maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan 10,11
gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus.
Komplikasi
Dapat terjadi penjeratan neurovascular pada daerah lengan bawah. Selain itu dapat terjadi deformitas berulang, re-angulasi lebih banyak terjadi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke ventral daripada dorsal. Dan banyak juga terjadi pada fraktur greenstick pada radius sedangkan ulna masih intak.
8,9,10
3. Fraktur torus
Disebut juga fraktur buckle terjadi pada korteks di daerah metafisis 2-3 cm di atas lempeng epifisis. Biasanya akibat jatuh dengan bersandar dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur adalah impaksi dan terdapat pembengkakan jaringan lunak yang ringan atau perdarahan. Biasanya terdapat fraktur ulna distal yang berhubungan dengan fraktur distal radius ini. Penatalaksanaan dengan short-arm cast (gips lengan pendek). Fracture biasanya sembuh 8,9,10
dalam 3-4 minggu.
7
Gambar 3. Fraktur Buckle (Torus)
Pengobatan Pemasangan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu.
8,9,10
4. Fraktur total
Fraktur
total
pada
radius
dan
ulna
biasanya
mempertahankannya sehingga dilakukan reposisi.
saling
menyamping
dan
sulit
untuk
8,9,10
Pengobatan Tetap dilakukan usaha untuk reposisi tertutup dan apabila gagal maka dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi interna serta diperkuat dengan gips sirkuler selama 4 minggu tergantung umur penderita. Fraktur terbuka radius atau ulna sering ditemukan dan dapat menyebabkan salah satu tulang proksimal menonjol. Pada keadaan ini fraktur harus dirawat seperti suatu fraktur terbuka dan disertai dengan debridemen yang baik dan dipertahankan dengan fiksasi interna. Komplikasi - Infeksi - Kontraktur iskemik Volkmann - Lempeng pertumbuhan yang berhenti - Malunion 8,9,10
- Refraktur
8,9,10
KESIMPULAN
Karakteristik tulang pada anak-anak berbeda dengan tulang pada dewasa, tulang pada anak mempunyai elastisitas yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan terjadinya fraktur yang khas pada anak-anak, salah satunya yaitu fraktur greenstick, fraktur buckle dan fraktur total . Lokasi fraktur pada anak-anak paling sering pada lengan bawah dikarenakan saat anak bermain dan terjatuh. Terapi pada fraktur anak umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan, hanya menggunakan reposisi tertutup dan diimobilisasi menggunakan gips selama jangka waktu tertentu tergantung umur. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah adanya deformitas berulang, namun hal ini dapat dicegah dengan evaluasi selama pemasangan gips.
DAFTAR PUSTAKA
1. Luqmany Raashid. Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology. Mosby Elsevier New York. 2008 2. Pizzutilo D Peter. Pediatric orthopaedics in primary practice international edition. McGraw-Hill New York.1997 3. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994 4. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. PT yarsif Watampone. Jakarta. 2007 5. Wienstein L Stuart. Turek’s orthopaedics sixth edition. Lippincott Wilkin s. New York. 2005 6. Greene B Walter. Netter’s Orthopaedics. Saunder Elsevier. New York. 2007 7. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi , Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998 8. Dorland. Kamus saku kedokteran edisi 25.Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.1998 9. Skinner B Harry. Current diagnosis and treatment in orthopaedics third edition international edition.Lange medical book. North America. 2003 10. Mercier R Lonnie. Practical orthopaedics sixth edition. Mosby Elsevier. Nebraska. 2008 11. Sjamsuhidajat R, Sistem Muskuloskeletal dalam Syamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997
