República Bolivariana de Venezuela Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria, Ciencia y Tecnología Tecnología Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda Catedra: Morfofiopatología I
Profesora:
Bachilleres:
Dra. Nelly Miquilena
Andersson Andersson Marcano Marcano Elicma Elicmarr Med Medina ina Isabel Lugo Manuel Castillo Rosa López Víctor Castro
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Ac A c i d o : Sustancia que dona un protón. Base: Sustancia que acepta un protón. Según:
Ac A c i d emi em i a: Aumento en la concentración de hidrogeniones Al A l c alem al emii a: Disminución en la concentración de hidrogeniones Hay ACIDEMIA • Cuando baja el HCO3• Cuando sube el PCO2 Hay ALCALEMIA Cuando sube el HCO3• • Cuando baja el PCO2
Ac A c i d o s i s : La acidosis es un trastorno que se produce por una presencia excesiva de ácidos en los tejidos y en la sangre. A c i d o s i s m et Ac etab abó ólica Acc i d o s i s r es esp p i r at ato o r i a. • A •
Alcalosis: La alcalosis es un trastorno poco común producido cuando existe un aumento en la alcalinidad de los líquidos corporales, produciendo una sobreexcitación del sistema nervioso, especialmente los nervios periféricos. Alcalosis respiratoria
Alcalosis metabólica
Alcalosis compensada
Es un valor calculado que surge de los resultados obtenidos en el panel electrolítico. Se utiliza para distinguir entre la acidosis metabólica con anión gap de la que no cursa con anión-gap. •
La fórmula que se utiliza de manera más común es:
Anión Gap (AG) = Sodio - (Cloruro + Bicarbonato [CO2 total])
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PaO2: Presión parcial de oxígeno.
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PaCO2: Presión parcial de dióxido de carbono.
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H+: Iones de hidrogeno.
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C03H2: Ácido Carbónico.
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SatO2: Saturación de oxígeno.
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pH: Coeficiente que indica el grado de acidez o basicidad de una solución acuosa.
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Gases arteriales: Los gases de la sangre son todos los gases presentes en forma disuelta en la sangre, como por ejemplo, O2 y CO2.
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Gasometría sanguínea: Es un tipo de prueba médica que se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases contenidos en esa sangre y su pH.
Toma de la muestra:
Equipo: -
Riñonera Guantes Gasas estériles Antiséptico (yodopovidona) Adhesivo Jeringa precargada con heparina de litio liofilizada (set estéril) Contenedor de material punzante
Técnica (Procedimiento): 1. Información al paciente sobre la técnica que se le va a realizar y solicitar su colaboración.
9. Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta ver que la sangre fluye a la jeringa
2. Obtener y anotar información del paciente sobre trastornos de la coagulación, uso de oxigenoterapia (FiO2) y temperatura.
10. En caso de no canalización o pérdida de la arteria cambiar el ángulo de penetración.
3. Colocar al paciente en posición cómoda, segura y adecuada.
11. Retirar aguja y presionar con una gasa la zona de punción durante 5-10 minutos.
4. Realizar Test de Allen.
12. Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en la jeringa.
5. Seleccionar la arteria adecuada, humeral, femoral o radial.
13. Colocar tapón hermético en la jeringa para evitar entrada de aire
6. Aplicar antiséptico en la zona de punción.
14. Identificar y enviar la muestra al laboratorio para un procesamiento antes de 15 minutos; si no es posible, mantener en frio para que no se alteren los valores.
7. Palpar, localizar y fijar con el dedo índice y medio ligeramente separados la arteria a puncionar, dejando el punto de máximo impulso entre ellos. 8. Con la mano dominante sujetar la jeringa.
Test de Allen:
Ángulos de punción:
90°
45°
25°
10° - 15°
Se refiere a la presión ejercida por el oxígeno que se haya disuelta en el plasma. Se encuentra afectada por las siguientes variables: • • • •
La presión barométrica (atmosférica). Concentración de oxígeno en el aire inspirado. La relación entre la ventilación alveolar y la perfusión capilar. Difusión de oxigeno a través de la membrana alveolo-capilar.
Valor normal: 80 – 100 mmHg
PaO2 > 100 mmHg = Hiperoxemia. 71 80 mmHg = Hipoxemia leve. –
PaO2 < 80 mmHg = Hipoxemia.
61 70 mmHg = Hipoxemia moderada. –
< 60 mmHg Insuficiencia respiratoria.
Es la presión ejercida por el dióxido de carbono disuelto en el plasma. Se encuentra afectada por las siguientes variables: • • •
La ventilación del alvéolo (VA). La relación entre el espacio muerto y el volumen corriente (VD/VC). La producción metabólica de bióxido de carbono en los órganos y tejidos del cuerpo.
Valor normal: 35 – 45 mmHg PaCO2 > 45 mmHg = Hipercápnia. PaCO2 > 35 mmHg = Hipocápnia.
También es un indicador de la cantidad de ácido carbónico presente en el plasma, el cual depende directamente de la intensidad de la presión parcial del CO2.
Hace referencia a la suma de la concentración de oxígeno unido a la hemoglobina como oxihemoglobina y la cantidad de oxígeno disuelto en plasma. Se encuentra afectada por las siguientes variables: • •
La captación de oxígeno (PaO2) La ctHb y su afinidad por la misma.
Si sus niveles se encuentran elevados: • •
Elevación en la captación de oxígeno (PaO2). Elevación en la ctHb.
Si sus niveles se encuentran disminuidos: • •
Existencia de hipoxemia. Anemia / dishemoglobinemia.
Valores de referencia: 18,8-22,3 mL/dL en varones 15,8-19,9 mL/dL en mujeres
Es la suma de todas las fracciones de la hemoglobina. Capaces de transportar oxígeno: • Oxihemoglobina. • Desoxihemoglobina.
Valores de referencia: 13 – 17 g/dL en varones
Fracciones no funcionales (dishemoglobinas): • • •
Si sus niveles se encuentran elevados: • • •
12 – 16 g/dL en mujeres
Carboxihemoglobina. Metahemoglobina. Sulfohemoglobina.
Policitemia vera. Deshidratación. Enfermedad pulmonar o cardiaca.
Si sus niveles se encuentran disminuidos: • •
Anemia. Hemolisis.
Hace referencia a las fracciones de hemoglobina funcionales, que son las que pueden transportar oxígeno.
•
Valores elevados se relacionan con una buena utilización de la capacidad de transporte del oxígeno, aunque hay que tener cuidado con la hiperoxia
•
En presencia de niveles disminuidos, se puede pensar en un transporte de oxígeno inadecuado como consecuencia de una incorrecta captación de oxígeno
Intervalo de referencia: 92,0-98,5%
El pH es una manera de expresar la intensidad de acidez o alcalinidad.
pH elevado siempre significa alcalosis, pH bajo siempre significa acidosis. pH normal: 7,35-7,45
Acidosis Excreción de CO 2
Alcalosis Excreción de H2 CO3
El bicarbonato es el componente metabólico del equilibrio ácido-base, también es el factor de cantidad de CO2. Distribución del CO2 en el organismo: CO2 libre CO2 combinado El nivel de bicarbonato es controlado por el riñón a través del proceso de reabsorción tubular.
La regulación renal del bicarbonato sanguíneo está influida por varios factores y mecanismos bien descritos, en la forma siguiente:
1
El volumen del líquido extracelular.
5
El potasio corporal.
2
La excreción de iones H+ a su vez determina una mayor reabsorción de bicarbonato con destino al plasma.
6
Los esteroides.
3
Valor normal: 22 – 29 mEq/L El nivel de PCO2 en el plasma.
Bicarbonato Estándar
4
La concentración de cloro en el plasma.
Valor normal: 22 – 26 mEq/L
Representa la cantidad de base o de ácido que ha sido agregado a la sangre como resultado de una alteración metabólica primaria o compensatoria Exceso de base
Déficit de ácido fijo
Déficit de base
Exceso de ácido fijo
Valor normal: 0 (+2,5 a –2,5) mEq/litro.
1. Se presentan comúnmente tanto en pacientes médicos como en pacientes quirúrgicos. 2. Pueden ocurrir como una alteración única o como dos o más alteraciones. 3. El diagnóstico exacto y su manejo es importante porque tienen impacto en el desenlace y en el pronóstico de la enfermedad primaria subyacente. 4. Empleo de sufijos para la denominación de los trastornos:
•
“
emia”: pH fuera del rango entre 7,35 –7,45.
•
“
osis”: pH en el rango de 7,35 –7,45.
Acid osis res pi rator ia: PCO2 elevado, bicarbonato normal o ligeramente aumentado, con pH mayor de 7,35 y menor de 7,4. Acid osis metabólica : bicarbonato disminuido, PCO2 disminuido y pH mayor de 7,235 y menor de 7,4. Acid emia metabó lica: bicarbonato marcadamente disminuido, PCO2 disminuido y pH menor de 7,35. Alcal emia metabólica: bicarbonato marcadamente
¿Son los gases arteriales veraces y confiables? ¿Qué hallazgos de la historia y el examen físico ayudan en el diagnóstico? ¿Cuál es el defecto primario? ¿Está compensado el defecto primario? Si es acidosis metabólica nos preguntamos: ¿Cuál es la brecha aniónica? ¿Existe alguna otra alteración metabólica asociada?
- Compendio de Medicina Intensiva Dr. Carlos Lovesio. –
- Estudio de la oxigenación e interpretación de la gasometría arterial. Revisión (2014), Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular Comité Científico. - Gases Sanguíneos Fisiología de la Respiración e Insuficiencia Respiratoria Aguda, 7ma Edición, J. F. Patiño Editorial Medica Panamericana. –
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Sistema de Amortiguadores. Compensación Respiratoria. Compensación Renal.
Primera línea de defensa AH (ácido)
H+ + A- (base)
Amortiguador Proteínas Amortiguador Fosfato Amortiguador Carbónico-Bicarbonato
Amortiguador Proteínas
Amortiguador
Fosfato
HCl + Na2HPO4
NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4
Na2HPO4 + H2O
Amortiguador Carbónico-Bicarbonato
Si se considera todo el sistema
Ácido Fuerte Base Fuerte
Segunda línea de defensa Metabolismo Celular
Co2
Líquido intersticial Sangre
Ventilación Pulmonar Ventilación Pulmonar
Co2
Co2
Pulmones
Pco2
Pco2
Alvéolos
Ventilación Pulmonar
Tercera línea de defensa Alcalosis
X HCO3H+
Orina Líquido Extracelular
Acidosis HCO3-
Líquido extracelular H+
•
Se entienden por enfermedades metabólicas o del metabolismo aquellas que interfieren con los procesos bioquímicos del organismo involucrados en el crecimiento y conservación de la buena salud de los tejidos orgánicos, en la eliminación de productos de desecho y en la producción de energía para llevar a cabo las funciones corporales.
ANIÓN GAP= (NA+) + (K+) (CL-) (HCO3-) –
VALOR NORMAL: 8-16 meq/L
–
ACIDO LÁCTICO PROVIENE DEL METABOLISMO DEL PIRUVATO.
CONCENTRACIÓN NORMAL DE LACTATO: 0.5-1.5 MEQ/L. AUMENTO DE LA PRODUCCION DE PIRUVATO.
MECANISMOS AUMENTO LACTATO
DISMINUCION UTILIZACION PIRUVATO.
TIPO A: FALTA DE APORTE O2 - ENFERMEDAD CARDÍACA - ENFERMEDAD PULMONAR FALTA DE TRANSPAORTE DE O2 A LOS TEJIDOS: ANEMIA. AUMENTO DE LAS DEMANDAS TISULARES DE O2: ISQUEMIA. •
• TIPO B:
DIABETES MELLITUS . FRACASO RENAL. INSUFICIENCIA HEPÁTICA. SEPSIS. NEOPLASIAS.
DÉFICIT DE TIAMINA. DROGAS. DEFECTOS CONGÉNITOS DEL METABOLISMO. HIPOGLUCEMIA.
OCURRE POR SOBREPRODUCCIÓN HEPÁTICA DE ACIDO-ACÉTICO Y BETA-HIDROXIBUTÍRICO.
HIPERGLUCEMIA > 300 mg/dl ACIDOSIS METABÓLICA: PH < 7.3
CAUSADA POR:
HCO3- < 15
- Deficiencia absoluta o relativa de insulina. - Consumo intenso de alcohol. - Aumento del metabolismo de los ácidos grasos.
CETONEMIA Y CETONURIA > 3mmol/L
LA ACIDOSIS UREMICA SE CARACTERIZA POR DISMINUCION DE LA PRODUCCION Y ELIMINACION DE NH4 +.
INHABILIDAD PARA EXCRETAR SODIO,POTASIO.
Bibliogr. Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio, Medicina Interna Harrison, Tratado Uninet.
METANOL.
Ácido Fórmico.
ETILENGLICOL.
Ácido Glicólico. Ácido Oxálico.
SALICILATOS.
Ácido Salicílico. Ácido Láctico.
LA SECRECIÓN DISTAL DE H+ ESTÁ DISMINUIDA POR:
Por un defecto o ausencia parcial de la bomba de H+.
Por un gradiente eléctrico desfavorable para la secreción de H+.
Alteración en la permeabilidad a los H+.
Insuficiente aporte de NH3 a la nefrona distal.
PH URINARIO > 5.5.
Bibliogr. Medicina
. Carlos Lovesio, Medicina Interna Harrison, Tratado Uninet.
SE CARACTERIZA POR HIPOKALEMIA.
SÍNDROME FANCONI.
Bibliogr. Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio, Medicina Interna Harrison, Tratado Uninet.
FISIOPATOGENIA: -ADMINISTRACION DE CLORURO. -FORMA COMÚN DE ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA HIPOPOTASÉMICA = DIARREA. -HIPOBICARBONATEMIA. -HIPERCLOREMIA. -PH ALREDEDOR DE 6.0
LA ALCALOSIS METABÓLICA PUEDE ESTAR GENERADA POR MECANISMOS RENALES Y EXTRARRENALES, Y TÍPICAMENTE SE MENTIENE POR UNA COMBINACIÓN DE AMBOS QUE SIMULTANEAMENTE AUMENTAR LA ACIDIFICACIÓN RENAL Y ALTERAN EL VOLUMEN EXTRACELULAR.
ALCALOSIS METABÓLICA CON RESPUESTA AL CLORURO DE SODIO.
-Síndrome de Perdida Gástrica. -Perdida por Heces. -Empleo de Diuréticos. -Politraumatismo. - Alcalosis Poshipercapnica.
-Hipermineralocorticismo. -Déficit Severo de Potasio. -Administración de Álcalis. -Síndrome de Bartter. -Hipercalcemia. -Depleción del Magnesio.
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• •
Quimiorreceptores sensibles a la concentración de H+ ubicados en el bulbo raquídeo, aorta y bifurcación de la carótida Sistema respiratorio controla Pco2 Compromiso de ventilación alveolar
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Hipoventilación pH >7,35
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Po2 y
Pco2
Pco2 <50mmHg
Puede ser: Aguda • Pco2 arterial normal •HCO3 Normal o incremento mínimo
Crónica • Pco2 arterial •Respuesta renal adaptativa HCO3 plasmático
Causas
Aguda: •
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Alteraciones en la función del centro respiratorio Lesión torácica Debilidad de músculos respiratorios Obstrucción de la vía aérea Hipoxemia
Crónica: •
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Frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Neuropatía crónica Aumento de la producción de Co2 Ejercicio Fiebre Septicemia Quemaduras
Manifestaciones • • • • • • • • •
Cefalea Visión borrosa Irritabilidad Piel caliente y eritematosa Contracciones musculares espasmódicas Alteraciones psicológicas Debilidad Taquicardia Asistencia respiratoria Letargo mecánica en casos graves
• •
Hipocapnia Hiperventilación pH>7,45
Po2
Pco2 plasmática <35mmHg
Causas • • •
Estimulación del Centro respiratorio Ansiedad Hipoxia y estimulación refleja de la ventilación
Manifestaciones: • • • • •
Aturdimiento Vértigo Hormigueo Sudoración Entumecimiento de los dedos de las manos y los pies
Tratamiento: • • • •
Oxígeno Atención psicológica Respirar en bolsas del papel Cambios en las variables de la asistencia respiratoria mecánica
DEFINICIÓN Cuando dos o más alteraciones simples del equilibrio ácido-base concurren en forma simultánea, se establece que el paciente tiene un trastorno mixto.
Combinaciones aditivas • •
Acidosis respiratoria y acidosis metabólica Alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica
Combinaciones contrabalanceadas • • •
Acidosis respiratoria y Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria y Acidosis metabólica Acidosis metabólica y Alcalosis metabólica
