HISTORIA CLÍNICA Nº 12 1. FILIACION: Nombre: V. H. S Edad: 31 años Nacimiento: Lima Estado Civil: Soltero
Sexo: Masculino Ocupación: Empleado y estudiante Procedencia: Cañete
2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere la paciente sufre de asma bronquial desde su juventud. El proceso se le acentúa desde el inicio del otoño, con acceso nocturno de falta de aire, tos exigente y algunas veces con expectoración mucosa. Desde hace veinte días presenta fiebre no cuantificada y que remite con antipiréticos, la expectoración es ahora amarillenta y ocasionalmente hemoptoíca. Presenta desde hace 10 días dolor en hemitorax izquierdo que se acentúa con la tos y con la inspiración profunda; tiene además anorexia, cansancio y pérdida de peso. 3.- FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : Disminuido Disminuido Orina : Normal Sueño : Ortopnea
Sed: Aumentada Heces: Normales Peso: Ha Bajado +/- 3Kg.
4.- ANTECEDENTES : En el penúltimo verano fue admitido en el Hospital de su localidad por presentar un cuadro de diarrea profusa de una semana de evolución. Su peso en esa oportunidad fue de 60 Kg, presión arterial 100/80 y 70/40 mmHg sentado y parado respectivamente. Durante el día 1 y 2 e le asdministró entre otros, fluidos conteniendo Na, K y Cl y HCO3. Los exámenes de laboratorio fueron:
Día 1
Día 2
Creatinina mg/dl
3.5
1.3
Na mEq/l (135-145)
133
137
K mEq/l (3.5-4.5)
2.5
4.2
Cl mE/l (95-105)
118
114
5
15
16
20
7.11
7.49
HCO3 mE/l (22-26) Aniones no determinados determinados pCO2 mm/Hg (35-45) Ph (7.4 0.04)
El coprocultivo fue positivo a salmonella, le dieron tratamiento adecuado y fue dado de alta a los seis días. 5. EXAMEN CLINICO: 5.1 CONTROLES CONTROLES VITALES: Peso : 65 Kg Talla : 163 cm. Temperatura: Temperatu ra: 38ºC Pulso : 95 x min
F. Respiratoria: 25 x min 5.2
P. A. :
130/85 mm Hg
EXAMEN GENERAL
Paciente en regular estado general, lúcido, adelgazado, disneico, con la piel pálida, labios ligeramente cianóticos. Cabeza: ojos, nariz, boca y cabellos normal. Torax: simétrico, vibraciones vocales disminuidos en ambos campos pulmonares, discreta matidez en hemitorax derecho, murmullo vesicular disminuido, roncantes y sibilantes diseminados en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales.
EXAMENES AUXILIARES: Iniciales HEMOGRAMA Hematíes: 5´800,000 cel x mm 3 Hemoglobina: 16.8 gr % Hematocrito: 51 % VSG: 5 mm. hora (Wintrobe) Leucocitos: 13,000 cel x mm3
Abastonados: Segmentados: Eosinófilos: Basófilos: Linfocitos: Monocitos:
EXAMENES BIOQUIMICOS Glucosa: 123 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Creatinina: 1.5 mg/dl; (0.6 1.4 mg/dl ) Na+ = 143 mEq/l K+ = 3,2 mEq/l Cl- = 103 mEq/l pH = 7.32 pCO2 = 50 mm Hg HCO3 = 25 mmol / l pO2 = 65 mm Hg. (A-a)O2 (mmHg) = 22.5 Saturación O2 = 83 % Exceso de base= -1 –
8% (1040) 62% (8060) 10% (1300) 0% 19% (2470) 1%
Urea: 23 mg/dl; (15 - 45 mg/dl )
–
EXAMEN DE ORINA: Volumen: 100 ml Densidad:1 025 Aspecto: Transparente Color : Amarillo oscuro . Ph : Ácido Examen Químico: Normal Sedimento Urinário: leucocitos de 3 5 x c –
Tratamiento y Evolución: El paciente no mejora con la terapia, broncodilatadores en inhalación y corticoides, a las 4 horas presenta taquicardia supra ventricular y amenaza de para cardíaco, por lo que se administra 6 ampollas de bicarbonato (264mmEq/l) intravenoso y se le practica um nuevo control Na+ = 138 mEq/l 145 156 mEq/l + K = 2,7 mEq/l 3.5 5.8 mEq/l Cl = 90 mEq/l 98 109 mEq/l pH = 7.63 7.35 7.45 pCO2 = 56 mm Hg 35-45 mEq/l HCO3 = 59 mmol / l 22-26 mEq/l pO2 = 60 mm Hg. 80-100 mmHg Exceso de base + 26 Posteriormente es colocado en um ventilador mecanico recibiendo además KCl a una tasa de 70 mEq/hora, a las dos horas se hace um nuevo control: Glucosa: 95 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Urea: 30 mg/dl; (15 - 45 mg/dl ) –
–
–
–
–
Creatinina: 1.42 mg/dl; (0.6 1.4 mg/dl ) Na+ = 148 mEq/l 145 156 mEq/l + K = 3,7 mEq/l 3.5 5.8 mEq/l Cl- = 100 mEq/l 98 109 mEq/l pH = 7.46 7.35 7.45 pCO2 = 41 mm Hg 35-45 mEq/l HCO3 = 30 mmol / l 22-26 mEq/l pO2 = 200 mm Hg. 80-100 mmHg Saturación = 96.8% Exceso de base + 5 +/-2 –
–
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–
–
Osmolaridad: 281 mOsm/KgH 2O
(V.R: 275 295 mOsm/KgH2O) –
CUESTIONARIO 1. Identificar el cuadro ácido - base en cada uno de los cinco estadíos descritos. antecedentes: dia 1: ACIDOSIS METABOLICA ●
dia 2: ALCALOSIS RESPIRATORIA ●
examen fisico: ACIDOSIS RESPIRATORIA evolucion: - 6 ampolllas de bicarbonato ALCALOSIS METABOLICA - ventilador mecanico ALCALOSIS METABOLICA
2.Cuál es la importancia de los aniones indeterminados (anion gap)y de la gradiente alvéolo arterial de oxigeno, en los diferentes distúrbios ácido - base simple y en los mixtos. Anion GAP: es un calculo empleado en el estudio de la acidosis metabolica para determinar si el transtorno se debe a al acumulacion de hidrogeniones o a la perdida de bicarbonato . Gradiente alveolo arterial de oxígeno: Sirve para evaluar la situación real del intercambio gaseoso pulmonar, reflejando la presencia de alteraciones en la ventilación/ perfusión. Es decir, indica si hay una alteración a nivel del parénquima pulmonar. Cualquier enfermedad parenquimatosa que afecte el intercambio gaseoso causará una elevación de dicho gradiente, cuyo incremento es directamente proporcional al incremento en el daño pulmonar 3. Que importância tiene la determinación de la potasemia en el caso de la diarrea? La diarrea colérica pierde más sodio, potasio y bicarbonato; sin embargo, en la diarrea no colérica se pierde tanto potasio como en la diarrea colérica, lo cual justifica su aporte, lo antes posible en el tratamiento de la diarrea. Puede complicarse con: Debilidad muscular, Mialgias Mioglobulinuria, Parálisis muscular arrefléxica, Rabdomiólisis. En casos graves, la parálisis muscular conduce a insuficiencia respiratoria. (2 - 2,5 mEq/L) 4. Por qué la presentación de la taquicardia supraventricular? La alteración de los niveles de potasio por la diarrea previa (hipopotasemia) produce alteraciones de la actividad eléctrica del corazón, pudiéndose evidenciar como cambios en el ECG. 5. Como se define hipoventilación alveolar y como es la forma de diagnosticarla? La hipoventilación alveolar (HVA) se caracteriza por hipercapnia e hipoxia en sangre arterial, siendo la hipercapnia la más específica de ambas. La respuesta a la hiperventilación voluntaria, con disminución de la Pa CO2 y aumento de la Pa O2 hasta su normalización, constituye un criterio diagnóstico, siendo argumento que apoya la ausencia de daño en los efectores del sistema regulador respiratorio. Se aplican gasometrías arteriales seriadas. 6. Tiene importancia realizar un cultivo y Bk en esputo? Sí. El paciente empieza con un cuadro de tos con expectoración hemoptoica y fiebre, además de pérdida de peso, anorexia. La combinación de hemoptisis y síndrome consuntivo deben hacer sospechar de una TBC pulmonar o una neoplasia. 7. Como hubiese variado los gases arteriales, si en lugar del tratamiento con broncodilatadores, se le hubiese administrado oxígeno puro, mediante un dispositivo adecuado? La oxigenoterapia solo corrige la deficiencia de la PaO2, hubiera aumentado la PaO2 y con esto la saturación de arterial de oxígeno, disminuyendo los síntomas respiratorios como disnea, cianosis, falta de aire. Sin embargo el real problema radica en la alteración de la ventilación alveolar como consecuencia de la patología pulmonar subyacente. Revertir la patología pulmonar (derrame, condensación, obstrucción bronquial, etc) mejora la ventilación y mejora la hipecapnea.
