EXAMEN DE NEFROLOGÍA 1)
Paciente de 68 años diabética, que consulta por malestar general. En la gasometría venosa destaca pH 7.25, Bicarbonato 15 mmol/l (normal 24-28 mmol/l). Hiato anionico (anión GAP): 11 mmol/l (normal 10-12 mmol/l). ¿Cúal de las siguientes entidades NO descartaría como diagnóstico?:
a) b) c) d) e)
Cetoacidosis diabética. Insuficiencia renal crónica. Acidosis tubular renal. Ingesta de salicilatos. Acidosis láctica.
2)
Cuando un paciente bajo tratamiento diurético con tiazidas o furosemida incumple la dieta y come más sal de la prescrita, el resultado análitico esperable es:
a) b) c) d) e)
Mayor hipernatremia. Mayor hiponatremia. Mayor hiperpotasemia. Mayor hipopotasemia. Mayor acidosis.
b) c) d)
e) 6)
El patrón urinario característico del Fracaso Renal Agudo pre-renal es:
a) b)
Oliguria, sodio alto y osmolaridad alta en orina. Oliguria o no, sodio bajo y osmolaridad baja en orina. Oliguria, sodio bajo y osmolaridad alta en orina. Oliguria o no, sodio alto y osmolaridad alta en orina. Oliguria con excreción fraccional de sodio alta.
c) d) e) 7)
¿Qué parámetro, entre los siguientes, es el más adecuado para diagnosticar, en un caso de insuficiencia renal aguda, el origen prerrenal de la misma?:
a) b) c)
Las cifras de creatinina sérica. Las cifras de creatinina urinaria. Concentración de potasio urinario mayor de 20 mEq/l. Concentración de sodio urinario mayor de 20 mEq/l. Concentración de sodio urinario menor de 10 mEq/l.
d) e)
3)
Si un paciente con una pérdida nefronal progresiva, la presencia de hiperpotasemia indica que ha perdido al menos:
a) b) c) d) e)
Un 25% del filtrado glomerular. Un 35% del filtrado glomerular. Un 50% del filtrado glomerular. Un 75% del filtrado glomerular. Un 100% del filtrado glomerular.
4)
En la uremia pre-renal:
a)
El sodio en orina es superior a 60 mEq/l, la osmolaridad urinaria es superior a 500 mOsm/kg H2O y la relación urea en orina/urea en plasma es superior a 8. El sodio en la orina es inferior a 20, la osmolaridad urinaria es inferior a 200 mOsm/kg H2O y la relación entre urea en orina / urea es plama es inferior a 2. El sodio en orina es inferior a 20 mEq/l, la osmolaridad en orina es inferior a 200 mOsm/Kg H2O y la relación urea en orina / urea en plama es superior a 8. El sodio en orina es inferior a 20 mEq/l, la osmolaridad urinaria es superior a 500 mOsm/Kg H2O, y la relación entre la urea en orina y la urea en plasma es superior a 8. El sodio en orina es superior a 60, la osmolaridad urinaria es superior a 500 mOsm/Kg H2O, y la relación urea en orina/urea en plasma es superior a 8.
b)
c)
d)
e)
5)
a)
La policía encuentra en la calle, incosciente e inmóvil, a altas horas de la madrugada a un indigente que presenta múltiples hematomas y fetor etílico. En el hospital se le detecta urea de 200 mg/dl, creatinina de 6 mg/dl, ácido úrico de 10 mg/dl y CPK de 1500 U/l. El diagnóstico probable es: Necrosis tubular aguda alcohólica.
Fracaso renal agudo por urato. Necrosis tubular aguda por hemólisis. Infarto agudo de miocardio en paciente con insuficiencia renal crónica. Fracaso renal agudo por radbomiolisis.
8)
Paciente de 70 años de edad que, tras detectársele cifras elevadas de tensión arterial, comienza a tratarse con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA). A los pocos días presenta insuficiencia renal aguda. ¿Qué diagnóstico, de entre los siguientes, es el más probable?:
a)
Glomerulonefritis aguda. Insuficiencia renal postrenal. Necrosis tubular aguda. Estenosis bilateral de las arterias renales. Síndrome nefrótico.
b)
c) d) e) 9)
Los familiares traen a Urgencias a un hombre de 80 años, hipertenso conocido, por un cuadro diarreico coleriforme de 3 días de evolución. El enfermo está obnubilado, deshidratado y oligúrico. La tensión arterial sistólica es de 80 mmHg. La urea en sangre es de 450 mg/dl y la creatinina de 14 mg/dl. La excreción fraccional de sodio es de 5%. Vd. sospecha que el enfermo tiene:
a) b) c) d) e)
Fracaso renal por pielonefretis. Glomerulonefritis aguda. Vasculitis con afectación intestinal y renal. Uremia pre-renal. Necrosis tubular aguda.
10) ¿Cuál de las siguientes situaciones NO es una indicación de diálisis en un paciente con insuficiencia renal aguda?: a) b) c) d) e)
Síntomas urémicos. Hiperpotasemia. Acidosis. Expansión del volumen extracelular. Contracción del volumen extracelular. 1
11) Paciente de 65 años que acude a Urgencias por anuria absoluta de 25 horas de evolución después de la administración de una sola dosis de un antiinflamatorio. ¿Qué exploración sería la más aconsejable, entre las siguientes, para el diagnóstico de la nefropatía?: a) b) c) d) e)
Determinación del antígeno específico prostático (PSA). Técnicas isotópicas para valorar la perfusión renal. Observar el ritmo de elevación de creatinina en plasma. Ecografía renal para valorar tamaño renal y aspecto del sistema excretor. Biopsia renal para confirmar la lesión histológica.
d) e)
17) Señalar la respuesta correcta en relación con la fisiopatología del calcio en la insuficiencia renal crónica: a) b)
c) d)
12) ¿De cuál de los siguientes cuadros es característica la aparición de cilindros hemáticos en el sedimento urinario?: a) Necrosis tubular aguda. b) Lesión a cualquier nivel de las vías urinarias. c) Daño glomerular severo. d) Daño tubular. e) Cualquier lesión de la nefrona.
e)
13) ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO es indicación de diálisis en pacientes con insuficiencia renal aguda?:
a) b)
a) b) c) d) e)
Sobrecarga de volumen. Hipercalemia severa. Acidosis metabólica. Hipocalcemia severa. Pericarditis urémica.
14) Un paciente con una diuresis horaria de 10 ml, urea en sangre de 150 mg/dl, urea en orina de 2.000 mg/dl, sodio urinario de 4 mEq/l y osmolaridad urinaria de 500 mOsm/kg está en situación de: a) b) c) d) e)
Insuficiencia renal aguda por fracaso prerrenal. Necrosis tubular aguda. Uropatía obstructiva. Necrosis cortical. Obstrucción de la arteria renal principal.
Sugerente de embolismo renal. Necrosis cortical.
La hormona paratiroidea se eleva precozmente y de forma progresiva. Mecanismos compensadores consiguen mantener a la hormona paratiroidea dentro de límites normales hasta estadíos avanzados de la insuficiencia renal. Disminuye la síntesis de 25-hidroxi-vitamina D. El calcio sanguíneo aumenta paralelamente a la disminución del filtrado glomerular. Aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxi-vitamina D.
18) Un paciente de 54 años, con insuficiencia renal crónica irreversible (IR) secundaria a glomerulonefritis, que precisa ya tratamiento sustitutivo de su IR, además presenta una hepatopatía crónica en fase de cirrosis avanzada secundaria a hepatitis por virus C: Sólo podrá ser tratado con hemodiálisis. Sólo podrá recibir un injerto renal de cadáver que sea seropositivo para el virus de la Hepatitis C. c) Podrá ser sometido a un trasplante renal de donante vivo familiar haploidéntico, para evitar el tratamiento con drogas inmunosupresoras hepatóxicas. d) Podrá ser candidato a trasplante hepático y renal. e) Debe pasar a ser controlado por una unidad de Cuidados paliativos. 19) Sólo el 5% de los hiperparatiroidismos secundarios por insuficiencia renal, requieren tratamiento quirúrgico. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones NO suele ser indicación de paratiroidectomía?: a) b) c) d) e)
Hipercalcemia persistente mayor de 12 mg/dl (normal 8-10 mg/dl). Progresión de calcificaciones extraesqueléticas. Prurito que no responde a tratamiento médico. Dolores osteomusculares intensos. Nefrolitiasis.
15) En el estudio inicial de un paciente con insuficiencia renal ¿qué prueba complementaria resultaría más útil para diferenciar si es aguda o crónica?:
20) ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte en los pacientes con insuficiencia renal crónica irreversible tratados con diálisis o trasplante renal?:
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
Hemograma. Electromiograma. Radiología ósea. Sedimiento. Ecografía renal.
16) Valorar la situación de la función renal en el siguiente caso: varón de 49 años, diagnosticado de miocarditis, ingresa con disnea, objetivándose una situación de insuficiencia cardíaca extrema. La tensión arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis en las primeras 24 horas fue de 400 ml, el sedimento era normal, la concentración urinaria de sodio de 8 mmol/l y su excrección fraccional de 0,4. La urea en sangre era de 90 mg/dl y la creatinina 2,6 mg/dl:
21) En comparación con el tratamiento con hemodiálisis periódicas para el enfermo con insuficiencia renal crónica, se considera que el trasplante renal de donante cadáver: a) b) c) d)
a) b) c)
Función renal normal. Insuficiencia renal prerrenal producida por bajo gasto cardíaco. Fracaso renal parenquimatoso (necrosis tubular) por bajo gasto cardíaco.
Los tumores malignos. La hemorragia gastrointestinal. Las enfermedades cardiovasculares. La hiperpotasemia. La acidosis severa.
e)
Ofrece mejor calidad de vida, pero es más caro. Cabe esperar una mayor mortalidad y cuesta lo mismo. Cabe esperar una supervivencia similar, pero es más caro. Eleva la esperanza de vida hasta unos valores similares a los de las personas sin insuficiencia renal. Tiene una mejor calidad de vida. Una supervivencia igual o superior y es más barato. 2
22) En un paciente con insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo secundario, el tratamiento inicial de su hiperparatiroidismo debe incluir: a) b) c) d) e)
Aumento de la ingesta de fósforo. Restricción del aporte de vitamina D. Paratiroidectomía total. Restricción de fósforo en la dieta. Restricción de la ingesta de calcio.
23) Respecto a la anemia de la insuficiencia renal crónica, todas las afirmaciones siguientes son correctas EXCEPTO una. Señálela: a) b) c) d) e)
Es normocrómica normocítica. Se trata eficazmente con eritropoyetina humana recombinante. A menudo requiere para su corrección la administración de hierro oral o parenteral. No son necesarios suplementos vitamínicos para su manejo adecuado. El papel etiopatogénico de la hemólisis no suele ser muy importante.
24) En un paciente con insuficiencia renal crónica y en programa de hemodiálisis, ¿qué alteración metabólica es determinante para el desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario?: a) b) c) d) e)
Retención de fosfato y disminución de hidroxilación de vitamina D. Disminución de la excreción renal del calcio. Aumento de la actividad de los osteoclastos. Disminución de la fosfatemia. Estimulación de la función paratiroidea por el aluminio.
25) En un paciente con insuficiencia renal crónica no filiada ¿cuál de los siguientes datos inclinará a pensar en una nefropatía intersticial ascendente (pielonefritis)?: a) b) c) d) e)
Asimetría en la forma y tamaño de los riñones en la radiografía simple o la ultrasonografía. Proteinuria superior a los 3 g/24h. Historia de hematuria macroscópica intermitente. Anemia desproporcionada al grado de insuficiencia renal. Toma de una tableta diaria de aspirina de 125 mg en los 3 meses anteriores.
26) Señale cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la elevación de la creatinina en sangre por encima de las cifras normales para cada grupo de edad y sexo: Comienza cuando el filtrado glomerular (FG) se reduce al 30% de lo normal. b) Comienza cuando el FG se reduce al 50% de lo normal. c) Depende más de la masa muscular y la ingesta de carne que del FG. d) Es paralela a la disminución del FG. e) Comienza cuando el FG se reduce al 10% de lo normal. 27) La repercusión esquelética de la insuficiencia renal crónica avanzada (osteodistrofia renal) implica todos los hallazgos siguientes EXCEPTO uno. Señálelo:
d) e)
28) A un paciente con insuficiencia renal crónica avanzada usted le aconsejaría las medidas terapéuticas siguientes, EXCEPTO: a) b) c) d) e)
b) c)
Tasa plasmática de 1-25, dihidroxicolecalciferol disminuida. Hipocalcemia. Hipofosforemia.
Restricción de sodio. Restricción de fósforo y potasio. Restricción proteica. Control de hipertensión arterial. Tratamiento de la hiperuricemia asintomática.
29) Paciente en tratamiento reciente con hemodiálisis que desarrolla de forma aguda: cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a) b) c) d) e)
Encefalopatía por diálisis. Encefalopatía urémica. Síndrome de desequilibrio. Linfoma cerebral primario. Mielinolisis central pontina.
30) ¿Qué afirmación es correcta, respecto a la poliuria y la nicturia de la insuficiencia renal crónica avanzada?: a) b) c) d) e)
Se explican por la hipercalcemia. Se explican por la incapacidad de conservar el sodio y el agua y concentrar la orina. Se explican por la incapacidad para excretar el potasio. Se explican por disminución de la hormona antidiurética. Sólo se presentan en la insuficiencia renal crónica de la diabetes.
31) ¿Cuál de los siguientes hallazgos aparece más precozmente en la pérdida paulatina de función renal?: a) b) c) d) e)
Disminución de la capacidad de concentración. Disminución de la capacidad de dilución. Anemia. Hiperpotasemia. Acidosis.
32) Señalar la respuesta correcta en relación con la fisiopatología del calcio en la insuficiencia renal crónica: a) b)
a)
a)
Hiperparatiroidismo. Acidosis metabólica.
c) d) e)
La hormona paratiroidea se eleva precozmente y de forma progresiva. Mecanismos compensadores consiguen mantener a la hormona paratiroidea dentro de límites normales hasta estadios avanzados de la insuficiencia renal. Disminuye la síntesis de 25-hidroxi-vitamina D. El calcio sanguíneo aumenta paralelamente a la disminución del filtrado glomerular. Aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxi-vitamina D.
33) Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria, proteinuria y cilindros hemáticos, ¿cuál de los siguientes cuadros patológicos padece?: a) b) c) d) e)
Lesión glomerular. Lesión túbulo-intersticial. Obstrucción de la vía urinaria. Infección renal. Neoplasia renal. 3
b) c) 34) Un enfermo de 20 años acude al hospital por cefalea y orinas oscuras. Se le observa TA de 200/120 mmHg, edema en pies, hematuria macroscópica, urea 140 mg/dl, creatinina 3,4 mg/dl y proteinuria de 2 g/24 horas. Tiene muy probablemente: a) b) c) d) e)
Síndrome nefrótico. Hipertensión vásculo-renal. Glomerulonefritis membranosa. Síndrome nefrítico agudo. Pielonefritis aguda.
35) Todo lo que sigue acerca del síndrome nefrótico en la infancia, es cierto EXCEPTO: a) b) c) d) e)
Colesterol sérico elevado. El 85% experimenta cambios mínimos de la enfermedad. Reabsorción reducida de sodio por el riñón. Triglicéridos séricos elevados. La hipoalbuminemia es la causa de la hipoproteinemia.
36) Señala cuál entre las siguientes nefropatías primarias NO se presenta clínicamente cómo síndrome nefrótico más que de modo excepcional: a) La glomerulopatía membranosa. b) La glomeruloesclerosis focal y segmentaria. c) La enfermedad de cambios mínimos. d) La nefropatía por IgA (enfermedad de Berger). e) La nefropatía asociada con el VIH, sin o con colapso glomerular. 37) En un paciente con síndrome nefrótico, las medidas generales no específicas, para corregir la proteinuria incluye uno de los siguientes procedimientos: a) b) c) d) e)
Dieta hiperproteica. Diuréticos y/o b-bloqueantes. Inhibidores del enzima conversor de la Angiotensina (IECAs). Calcioantagonistas no dihidropiridínicos. Corticoides por vía sistémica.
d) e)
41) Señale la afirmación correcta respecto a la biopsia renal percutánea: a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
c)
Hipoproteinemia marcada. Proteinuria selectiva. Edemas intensos. Albuminuria muy intensa. Hipocomplementemia.
Un síndrome urémico-hemolítico. Una trombosis de la vena renal. Una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Una coagulación intravascular diseminada. Una obstrucción de vías urinarias.
44) Señale la respuesta correcta referida a las alteraciones del examen de la orina:
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
Agentes hipolipemiantes para intentar reducir las cifras de colesterol plasmático. Diuréticos del asa para conseguir una disminución del edema de forma eficaz. Tratamiento anticoagulante de larga duración en el caso de que exista trombosis de la vena renal. Dieta de restricción proteica. Infusión de albúmina intravenosa en situaciones de anasarca refractario.
43) Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal. Vd. debe pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado:
a)
39) En un niño de 3 años con síndrome nefrótico, ¿cuál de las siguientes circunstancias recomienda la práctica de biopsia renal?:
Puede ayudar a tomar determinaciones terapéuticas. Está desprovista de riesgos. Está contraindicada en el síndrome nefrótico del adulto. Está contraindicada en el riñón trasplantado. Su principal indicación es el síndrome nefrótico infantil.
42) Todas estas medidas terapéuticas son aconsejables en el síndrome nefrótico, EXCEPTO:
38) Todas las nefropatías primitivas enumeradas a continuación se manifiestan típicamente como síndrome nefrótico, EXCEPTO una. Señálela: Glomerulonefritis de mínimos cambios. Glomerulonefritis segmentaria y focal. Glomerulonefritis proliferativa focal. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Las complicaciones trombóticas son frecuentes. Es la expresión clínica habitual de la poliquistosis juvenil. Cursa generalmente con lípidos plasmáticos bajos. Más del 90% de los enfermos responden definitivamente al tratamiento con esteroides.
b)
d) e)
La presencia de cilindros hialinos es siempre patológica. Los cilindros granulosos contienen albúmina e Inmnoglobulinas. Los cilindros leucocitarios son típicos de Glomerulonefritis postestreptocócica. Los cilindros hemáticos se presentan en cualquier discrasia sanguínea. Un resultado negativo de presencia de nitritos en tira reactiva, excluye la existencia de baterias.
45) ¿Cuál de los siguientes datos apoya el origen glomerular de una hematuria?: a) b) c) d) e)
Hematuria inicial. Presencia de hematíes dismórficos en el sedimento en más del 40%. Hematuria al final de la micción. Hematuria en todas las fases de la micción. Ausencia de molestias miccionales.
40) ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es cierta respecto al síndrome nefrótico del adulto?: a)
No es una complicación habitual de la amiloidosis secundaria. 4
46) Señale qué afirmación de las siguientes es correcta, respecto a la proteinuria selectiva:
d) e)
a)
52) La enfermedad renal denominada Glomerulonefritis membranosa (GNM) cursa habitualmente con un Síndrome Nefrótico (SN) de larga evolución. Se han descrito diferentes causas etiológicas inductoras de GNM y se acepta que de poder controlar la causa o eliminar el agente, la enfermedad renal podría remitir. De las abajo enumeradas, todas EXCEPTO UNA, pueden ser inductoras de Glomerulonefritis Membranosa. Señálela:
b) c) d) e)
Hay proteinuria selectiva en menos del 10% de los casos de síndrome nefrótico secundario a cambios mínimos glomerulares. Se entiende por proteinuria selectiva la situación en que la proteinuria es el único dato anormal en el estudio elemental de orina, incluido sedimento. Se entiende por proteinuria selectiva la situación en que se filtran proteínas de carga eléctrica positiva y no las de carga eléctrica negativa. Hay proteinuria selectiva en más del 90% de los casos de síndrome nefrótico secundario a glomerulopatía membranosa. Se entiende por proteinuria selectiva la situación en que se filtran proteínas de bajo peso molecular y no las de alto peso.
47) En un paciente con cuadro de insuficiencia renal aguda, la aparición en el sedimento de cilindros hemáticos es sugerente de: a) b) c) d) e)
Necrosis tubular aguda. Glomerulonefritis aguda. Nefritis intersticial aguda. Obstrucción tubular por cristales. Insuficiencia renal aguda prerrenal.
48) El término "proteinuria selectiva" indica: a) b) c) d) e)
Que es la única alteración en el análisis de orina. Que ocurre sólo en mujeres embarazadas. Que es fundamentalmente a expensas de proteinas de tamaño molecular relativamente pequeño. Que hay sólo inmunoglobulinas en la orina. Que no hay síndrome nefrótico.
49) Un paciente de 28 años presenta hematuria macroscópica al día siguiente de una infección faríngea y edemas maleolares. Dos años antes había presentado un cuadro similar que desapareció con rapidez, por lo que no había consultado previamente. En la exploración física se objetiva una T.A. de 180/110, una Creatinina Plasmática de 2 mgrs/dl e Hipocomplementemia. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis membrano-proliferativa. Glomerulonefritis post-estreptocócica aguda. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Glomerulonefritis por depósitos mesangiales de IgA (Enfermedad de Berger). Hialinosis Segmentaria y Focal.
50) ¿Cuál es la glomerulonefritis que con mayor frecuencia se asocia a la existencia de reflujo vesicoureteral?: a) b) c) d) e)
Nefropatía IgA. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Hialinosis segmentaria y focal. Enfermedad por lesiones mínimas.
51) Un niño de 6 años presenta edema generalizado y proteinuria de 8 gramos al día, sin hematuria, hipertensión ni disminución de la función renal. La actitud más adecuada en este caso sería: a) b) c)
Confirmar la existencia de proteinuria. Precisar la selectividad de la proteinuria. Realizar biopsia renal.
a) b) c) d) e)
Estudiar a fondo su estado inmunológico. Administrar esteroides.
Virus B de la hepatitis. Tumores sólidos de colon. Dermatitis herpetiforme. Picaduras por determinados insectos (abejas, avispas). Administración prolongada de Penicilamina.
53) Hombre de 60 años diagnosticado hace 8 años de diabetes Mellitus tipo II, tratado con antidiabéticos orales. Las glucemias oscilaron entre 140 y 320 mg/dl. En los últimos años tenía cifras elevadas de presión arterial. Dos meses atrás notó edemas progresivos con datos analíticos que evidenciaban un síndrome nefrótico (SN) con niveles de creatina en plasma de 1,3 mg/dl. En orina aparecen 18/20 hematies por campo, algunos cilindros hialinos y escasos cilindros hialinos granulosos. Se le recomineda tratamiento con IECA y diuréticos. En los meses sucesivos la proteinuria disminuye progresivamente. Al año era sólo de 246 mg/24 h. ¿Cuál, entre las siguientes, es la causa más probable de este SN?: a) b) c) d) e)
Nefropatía membranosa. Nefropatía diabética establecida. Nefropatía diabética incipiente. Amiloidosis renal tipo AA. Glucosuria renal transitoria.
54) Un paciente de 48 años, con antecedentes de hepatitis C (anti VHC +), presenta edemas maleolares, proteinuria 3,5 g/día, creatinina sérica 1,6 mg/dL y microhematuria en el sedimento. ¿Qué proceso glomerular de los siguientes se encontrará con más probabilidad en la biopsia renal?: a) b) c) d) e)
Cambios mínimos. Glomeruloesclerosis focal y esclerosante. Glomerulonefritis extracapilar. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
55) En un paciente con nefropatía secundaria a reflujo vesicoureteral que presenta proteinuria en rango nefrótico con niveles normales de albúmina sérica, ¿cuál es el patrón histológico glomerular habitual?: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Glomerulonefritis proliferativa mesangial. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
56) En un niño de 5 años en anasarca de 20 días de evolución y con una analítica de proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, sedimento urinario normal, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, acompañando a una creatinina plasmática de 0,6 mg/dl, el diagnóstico más probable será: 5
a) b) c) d) e)
Hialinosis focal. Nefropatía de cambios mínimos. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Nefropatía membranosa. Nefropatía de cambios mínimos con insuficiencia renal evolucionada.
57) La hipocomplementemia persistente acompaña generalmente a la: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis membranosa idiopática. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Enfermedad de Wegener. Nefropatía de IgA. Esclerodermia.
58) En el síndrome nefrítico agudo un dato importante en el diagnóstico de glomerulonefritis aguda postinfecciosa es: a) b) c) d) e)
La presencia de una anemia microcítica. La elevación de urea en sangre. Una hiperfosforemia moderada. Un descenso temporal del complemento (C3). El aumento persistente de IgM.
d) e)
Glomerulonefritis lúpica. Nefropatía intersticial por interferón alfa.
63) Un estudiante de 20 años acude a la consulta porque, cada vez que tiene una infección de vías respiratorias altas o hace esfuerzos muy importantes, observa que, inmediatamente después, su orina tiene aspecto de "agua de lavar carne", sin otros síntomas. La exploración física es normal. Una analítica practicada fuera de las crisis muestra hematológico normal, creatinina en plasma normal, proteinograma normal, IgA plasmática dos veces por encima de lo normal y orina de color normal, sin componentes químicos anormales y con 8-10 hematíes por campo, en el sedimento. La cistoscopia y la pielografía i.v. son normales. ¿Qué tipo de alteración anatomopatológica le parece más probable?: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa. Glomerulopatía de cambios mínimos. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa. Riñón sin alteraciones.
59) ¿Cuál es la presentación más frecuente de la nefropatía por IgA?:
64) Todas estas afirmaciones acerca de la nefropatía membranosa son ciertas, EXCEPTO:
a) b) c) d) e)
a)
Hematuria aislada recurrente. Proteinuria severa progresiva. Síndrome nefrítico agudo. Síndrome nefrótico. Insuficiencia renal aguda.
60) Un varón de 40 años tiene un síndrome nefrótico sin evidencia de enfermedad sistémica. ¿Cuál es la causa más probable de su síndrome nefrótico idiopático?: a) b) c) d) e)
Enfermedad de cambios mínimos. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Nefropatía membranosa. Amiloidosis. Glomerulonefritis focal.
61) En la nefropatía de cambios mínimos, las afirmaciones siguientes son ciertas, EXCEPTO una. Señálela: a) b) c) d) e)
Es responsable de al menos el 75% de los síndromes nefróticos en la infancia. Suele responder a los esteroides a dosis adecuadas. No evoluciona nunca a la glomeruloesclerosis focal. Puede presentarse como fracaso renal agudo. Suele cursar sin hematuria.
62) Mujer de 24 años diagnosticada, año y medio antes, de hepatitis crónica por virus C, en tratamiento con interferón alfa. Actualmente presenta proteinuria e hipocomplementemia, con edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura secundaria a vasculitis leucocitoclástica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable, entre los siguientes?: a) b) c)
Glomerulopatía IgA asociada a hepatopatía crónica. Glomerulonefritis mesangiocapilar por crioglobulinemia mixta. Afectación glomerular por la vasculitis.
b) c) d) e)
Es una causa frecuente de síndrome nefrótico en el adulto. Es una causa frecuente de síndrome nefrótico en el niño. Puede asociarse a tumores sólidos. Puede asociarse a fármacos (penicilamina, captopril). Es frecuente la asociación de trombosis de la vena renal.
65) En un niño de 5 años en anasarca de 20 días de evolución y con una analítica de proteinuria de 6 g/24 horas, sedimento urinario normal, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, acompañando a una creatinina plasmática de 0,6 mg/l, el diagnóstico más probable deberá ser: a) b) c) d) e)
Hialinosis focal. Nefropatía de cambios mínimos. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis extracapilar.
66) En un varón de 10 años con un síndrome nefrótico, hematuria macroscópica e hipertensión y que presenta valores muy bajos de la fracción C3 de la cadena del complemento, el diagnóstico más probable es de: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis mesangiocapilar. Glomerulonefritis membranosa. Hialinosis segmentaria y focal. Síndrome nefrótico de cambios mínimos. Nefropatía IgA.
67) ¿En cuál de las siguientes enfermedades renales se encuentra hipocomplementemia?: a) b) c) d)
Nefropatía IgA. Glomerulonefritis mesangiocapilar. Glomerulonefritis membranosa (formas primarias). Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. 6
e)
Nefropatía del mieloma.
68) Con respecto a la nefropatía diabética, señalar la respuesta FALSA: a) b) c) d) e)
La diabetes tipo 2 es la etiología más frecuente de insuficiencia renal terminal en el mundo occidental. Más del 90% de los diabéticos tipo 1 desarrollan nefropatía a los 30 años del diagnóstico de diabetes. La alteración renal más temprana es la hiperfiltración. La existencia de microalbuminuria predice el desarrollo de nefropatía clínica. La gran mayoría de los diabéticos tipo 1 con nefropatía tienen también retinopatía.
69) En relación con el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía, sólo una de las siguientes respuestas es correcta. Señálela: a) b)
c)
d) e)
La metformina se puede utilizar sin riesgo en diabéticos con insuficiencia renal de intensidad moderada (creatinina sérica 1,3-1,7 mg/dl). Los bloqueantes de los canales de calcio, tipo dishidropiridina (por ejemplo nifedipino) disminuyen el grado de proteinuria y detienen la progresión de la insuficiencia renal. Los diuréticos del asa pueden aumentar la proteinuria por lo que no deben ser utilizados en la nefropatía diabética con proteinuria en rango nefrótico. Los betabloqueantes no son beneficiosos en la nefropatía diabética y, además están contraindicados en la diabetes. Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) frenan la evolución de la nefropatía diabética tanto por su efecto hipotensor como por su efecto reductor de la proteinuria.
70) Un paciente diabético conocido, de 2 años de evolución y 64 años de edad, consulta por anemia, proteinuria de 3 gramos/24 horas junto con hematuria, hipertensión arterial y discreta insuficiencia renal con creatinina plasmática de 2.3 mg/dl. El diagnóstico MENOS probable es: a) b) c) d) e)
Nefropatía diabética. Angeítis necrotizante del tipo poliangeítis microscópica. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Granulomatosis de Wegener. Síndrome úremico-hemolítico.
71) En la historia natural de la Nefropatía de la Diabetes Mellitus tipo 1: a) b) c) d) e)
La aparición de proteinuria nefrótica es inexorable con el tiempo. La disminución del filtrado glomerular precede a la proteinura. La detección de microalbuminuria es irrelevante para el pronóstico. Rara vez aprecia progresión a la insuficiencia renal terminal. El control estrecho de la glucemia es dudoso que enlentezca la progresión de la nefropatía clínica.
72) Ante un diabético tipo I (Insulin-Dependiente) que empieza a presentar valores elevados y repetidos
de microalbuminuria (por encima de 30 microgramos/minuto a mg/24 horas). ¿Cuál de las siguientes actitudes NO es correcta?: a) b) c) d) e)
Mejorar significativamente su control metabólico. Si es hipertenso controlar más exigentemente sus cifras tensionales. Añadir a su tratamiento habitual dosis bajas de corticoides, por ejemplo Prednisona 5 mg/día. Valorar periódicamente su función renal: creatina y aclaramiento de creatinina. Añadir a su tratamiento habitual, aunque sea normotenso, fármacos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, por ejemplo Captopril.
73) En un paciente diabético tipo I, de 28 años, al que se le detecta por primera vez en una analítica de primera orina de la mañana microalbuminuria, señale la actuación siguiente que se debe realizar: a) b) c) d) e)
Iniciar tratamiento con IECAs para enlentecer la progresión a nefropatía diabética establecida. Confirmar este hallazgo, repitiendo la determinación dos veces en los tres meses siguientes. Remitir a Nefrología para estudio de confirmación de nefropatía diabética. Repetir periódicamente esta determinación, como mínimo cada tres meses, por la progresión inminente a macroalbuminuria. Monitorizar la TA estrechamente para instaurar tratamiento con IECAs cuando ésta sobrepase el límite de 130/80 mmHg.
74) En un paciente diabético con hipertensión arterial, ¿cuál de los siguientes agentes antihipertensivos sería de elección por retardar, además, la evolución de la nefropatía diabética?: a) Antagonista del calcio. b) Betabloqueante. c) Alfabloqueante. d) Inhibidor del enzima de conversión. e) Diurético tiazídico. 75) En un paciente con diabetes mellitus tipo I, de 30 años de evolución, que presenta nefropatía diabética con proteinuria de 2 g en 24 horas y tensión arterial de 190/100 mmHg de forma repetida, ¿qué supuesto de los siguientes es correcto?: a) b) c) d) e)
Es necesario que el tratamiento insulínico sea con insulina cristalina. Es necesario tratar la hipertensión de forma intensiva. Al existir nefropatía no debe tratarse la hipertensión por el riesgo de empeorar el filtrado glomerular. La nefropatía diabética apenas modifica el curso natural de la diabetes. Los inhibidores de la enzima covertidora de la angiotensina no serían de utilidad en este paciente.
76) Una mujer de 38 años, diagnosticada hace 15 de diabetes, tiene como única complicación conocida una retinopatía. ¿Qué prueba le realizaría para predecir la aparición de nefropatía diabética?: a) Proteinuria de 24 horas. b) Sedimento urinario. c) Creatinina sérica. d) Excreción fraccional de sodio. 7
e)
Microalbuminuria.
fiebre. Unos días antes del ingreso vuelve a elevarse la fiebre, aparece eritema, oliguria de 500 a 700 mL/día, creatinina plasmática de 4,3 mg/dL y hematuria macroscópica con proteinuria de 2g/24 h. En el sedimento el 80% de los hematíes están deformados y hay algunos eosinófilos. Los niveles de C3 y C4 en plasma son normales. El cuadro revirtió al final, dejando una filtración glomerular del 75%. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, es el más probable?:
77) Aproximadamente la mitad de las enfermedades renales en fase terminal se deben a nefropatía diabética. A la hora de prevenir esta complicación en los diábeticos ¿cuál de estas afirmaciones es la más importante?: a) b) c)
d) e)
No se deben dar sulfonilureas a un diabético si su tasa de aclaramiento de creatinina es menor de 80 ml/minuto. Hay que recordar que la disfunción renal clínica de la diabetes se corresponde con las anomalías histológicas. Una vez diagnosticada la diabetes hay que medir el aclaramiento de creatinina y la microalbuminuria mediante los análisis correspondientes cada seis meses. La hipertensión arterial, si existe, debe ser tratada de forma intensiva. Hay que aumentar, una vez diagnosticada la diabetes, el contenido de la dieta en proteínas de alto valor biológico.
78) En relación con la nefropatía diabética una de estas afirmaciones es FALSA:
a) b) c) d) e)
82) Un paciente de 80 años es diagnosticado de artrosis de rodillas. Se comienza tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y una semana más tarde desarrolla una insuficiencia renal (IR). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?: a) b) c)
a) b) c) d) e)
El uso de inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina enlentece su progresión en los diabéticos tipo I. La microalbuminuria es un factor pronóstico de mortalidad cardiovascular en los pacientes diabéticos. Un control glucémico estricto enlentece su progresión. La microalbuminuria, una vez que se presenta, no desaparece con el tratamiento. Es frecuente la existencia de un hipoaldosteronismo hiporreninémico.
79) Una paciente de 65 años de edad, en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos durante tres semanas por una artropatía degenerativa, presenta un cuadro de fiebre y exantema cutáneo. En la analítica de sangre presenta eosinofilia y una creatinina de 2 mg/dl y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinuria de 1g/día. ¿Cuál es la actitud que se debe seguir en este caso?: a) Suspender el tratamiento con antiinflamatorios. b) Añadir Glucocorticoides. c) Administrar sueroterapia. d) Administrar diuréticos del asa. e) Realizar una biopsia renal diagnóstica. 80) La asociación de Insuficiencia Renal Aguda, fiebre, artralgias, exantema y eosinofilia sugiere preferentemente: a) b) c) d) e)
Granulomatosis alérgica (Churg Strauss). Nefritis intersticial aguda. Angeítis leucocitoclástica. Granulomatosis de Wegener. Necrosis tubular alérgica.
81) Una mujer de 58 años presenta un cuadro de fiebre de cuatro semanas, llegándose al diagnóstico de toxoplasmosis. En las tres semanas previas había recibido ampicilina oral a la dosis de 2g/día, con lo que había descendido algo, sin desaparecer, la
Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. Glomerulonefritis aguda post-infecciosa. Necrosis tubular aguda. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II (depósitos densos). Glomerulonefritis membranosa.
d) e)
El paciente padece probablemente amiloidosis. La IR es probablemente secundaria al efecto diurético de los AINE. La IR es probablemente debida a la disminución del filtrado glomerular causada por los AINE. Al aumentar la dosis de los AINE es probable que la IR mejore. Se debe sustituir los AINE por corticosteroides por vía oral.
83) Los antiinflamatorios no esteroideos pueden causar, a nivel renal, todas las complicaciones siguientes EXCEPTO: a) b) c) d) e)
Nefritis aguda tubulointersticial. Nefritis crónica tubulointersticial. Insuficiencia renal funcional. Necrosis papilar. Amiloidosis secundaria.
84) En la poliquistosis renal del adulto, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: a) b) c) d) e)
Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante. Habitualmente se detecta en la primera infancia con ecografía. Es causa de deterioro progresivo de la función renal. Frecuentemente cursa con hipertensión arterial. Se le asocia litiasis renal en un 15-20% de los casos.
85) Una paciente de 15 años de edad consulta por poliuria y nicturia, cansancio fácil y astenia. Presenta dichos síntomas desde hace años, y tienden a intensificarse durante los veranos muy calurosos, en los que se asocia hormigueo lingual y peribucal. A la exploración física sólo destaca una tensión de 100/50 mmHg. El ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 2 mEq/l. CI 105 mEq/l, pH 7.45, bicarbonato 30 mEq/l. La determinación de renina y aldosterona muestra cifras elevadas, tanto basales como tras estímulo. De los procesos que siguen ¿cuál es compatible con el cuadro clínico descrito?: 8
e) a) b) c) d) e)
Hipoaldosteronismo primario. Estenosis de la arterial renal. Síndrome de Liddle. Enfermedad de Addison. Síndrome de Bartter.
86) Se trata de un niño de 7 años, con retraso estaturoponderal, que presenta signos radiológicos de raquitismo y ecográficos de nefrocalcinosis. Los análisis demuestran acidosis metabólica con PH inferior a 7.32 y Bicarbonato plasmático inferior a 17 mEq/litro. El PH de la orina en 3 determinaciones es siempre superior a 5.5. Otras alteraciones metabólicas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta disminución de la resorción del fósforo. No se detecta glucosuria ni aminoaciduria. De las siguientes posibilidades, señale el diagnóstico correcto:
91) ¿En cuál de las siguientes enfermedades es EXCEPCIONAL la aparición de nefrocalcinosis medular como complicación?: a) b) c) d) e)
Síndrome de Bartter. Acidosis tubular distal (Tipo I). Acidosis tubular proximal (Tipo II). Síndrome completo de Fanconi. Enfermedad de Harnup.
87) En el síndrome de Bartter se encuentra todo lo siguiente, EXCEPTO: a) b) c) d) e)
Aumento de renina y aldosterona. Hipertensión. Hipopotasemia. Alcalosis metabólica. Poliuria y nicturia.
88) De las siguientes afirmaciones respecto a la enfermedad renal poliquística del adulto, ¿cuál es la correcta?: a) b) c) d) e)
Es más prevalente en mujeres, por el uso de anovulatorios. Se puede acompañar de quistes hepáticos. Sólo desarrolla hipertensión arterial si reciben antiinflamatorios. Rara vez evolucionan a insuficiencia renal crónica, excepto en presencia de hipertensión arterial. La cirugía precoz sobre los quistes es fundamental.
89) Un niño de 18 meses, con retraso en el desarrollo estaturoponderal y polidipsia, presenta la siguiente analítica en sangre: Na 131 mEq/L; K 3,2 mEq/L; CI 115 mEq/L; pH 7,24; CO3H 12 mEq/L; pCO2 28 mEq/L y en orina: Na 29 mEq/L; K 38 mEq/L; pH 7. ¿Cuál de los siguientes, es el diagnóstico más probable?: a) b) c) d) e)
Acidemia orgánica. Acidosis tubular distal. Síndrome de Fanconi. Síndrome de Bartter. Diabetes insípida nefrogénica.
90) Ante una sospecha de enfermedad renal poliquística del adulto, el paso diagnóstico siguiente más razonable, entre los que se señalan, es: a) b) c) d)
Enfermedad de Bartter. Intoxicación por vitamina D. Hiperparatiroidismo primario. Acidosis tubular proximal tipo II. Acidosis tubular distal (clásica).
92) Ante un paciente con debilidad muscular, hiperreninemia, hiperaldosteronismo, hipocaliemia y alcalosis, sin hipertensión ni edemas, y con secreción urinaria de prostaglandina E2 elevada, el diagnóstico más probable es: a)
a) b) c) d) e)
Angiografía.
b) c) d) e)
Déficit hereditario de 11-beta-hidroxi-esteroide deshidrogenasa. Déficit de 11-beta-hidroxilasa. Síndrome de Bartter. Déficit de 21-hidroxilasa. Tratamiento crónico con dosis altas de glucocorticoides.
93) Un lactante con grave retraso del crecimiento tiene de forma mantenida pH 7,24; exceso de bases: -10 mEq/l; cloro, sodio y potasio de 115, 135 y 4 mEq/l, respectivamente. ¿Qué diagnóstico le sugieren estos datos?: a) b) c) d) e)
Acidosis láctica. Acidosis tubular renal distal. Diabetes sacarina descompensada. Enfermedad de orinas con olor a jarabe de arce. Acidosis tubular renal proximal.
94) El riñón poliquístico del adulto es un trastorno: a) b) c) d) e)
Hereditario autosómico recesivo. Hereditario autosómico dominante. Ligado al cromosoma X. Ligado al cromosoma Y. No hereditario.
95) ¿En cuál de las siguientes causas de insuficiencia renal crónica esperaría encontrar MENOS grado de anemia con grados de disminución del filtrado glomerular similares?: a) b) c) d) e)
Nefropatía intersticial. Glomerulonefritis membranosa. Riñones poliquísticos del adulto. Glomeruloesclerosis diabética. Nefropatía del mieloma.
96) Uno de los siguientes datos NO acompaña al síndrome de Bartter: a) b) c) d) e)
Niveles disminuidos de renina. Niveles elevados de aldosterona. Resistencia a los efectos presores de la angiotensina. Alcalosis hipopotasémica. Pérdida renal de potasio.
Tomografía. Urografía intravenosa. Ecografía. Tomografía axial (TAC). 9
97) Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y anemia marcada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre periférica. El diagnóstico probable es: a) Glomerulonefritis aguda. b) Fracaso renal agudo isquémico. c) Trombosis de las venas renales. d) Síndrome hemolítico-urémico. e) Insuficiencia renal hemoglobinúrica. 98) Señale cuál de las siguientes manifestaciones NO se encuentra en el síndrome hemolíticourémico del niño: a) b) c) d) e)
Trombocitopenia. Hipertensión arterial. Convulsiones. Insuficiencia hepática. Alteraciones electrocardiográficas de isquemia miocárdica.
99) Niño de 5 años con gastroenteritis de tres días de evolución. En Urgencias se aprecia anemia intensa con hematíes fragmentados, hipertensión severa y elevación de la creatinina sérica. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes es el más probable?: a) b) c) d) e)
microhematuria en sedimento urinario. El diagnóstico de sospecha más probable, entre los siguientes es: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis proliferativa en relación a endocarditis bacteriana tras intervención intravascular. Trombosis de arteria renal principal. Necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados. Fracaso renal agudo secundario a ateroembolismo de colesterol. Hipertensión arterial maligna.
103) Un paciente de 65 años, con claudicación intermitente en extremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva, hipertensión, sedimento urinario poco alterado y proteinuria escasa. Se debe considerar el diagnóstico de: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Nefropatía intersticial por analgésicos. Nefropatía isquémica aterosclerótica. Vasculitis de arterias medias. Ateroembolismo renal.
Depleción hidrosalina. Fracaso renal agudo por necrosis tubular. Síndrome urémico hemolítico. Glomerulonefritis extracapilar. Glomerulonefritis postinfecciosa.
100) Niño de 3 años que, desde hace dos días, presenta diarrea con sangre, palidez, decaimiento, oliguria y hematuria. Tiene hemoglobina de 5 g y hematíes fragmentados "vacíos" en el análisis que se practica a su llegada a urgencias. El diagnóstico más probable será: a) Glomerulonefritis difusa aguda. b) Síndrome hemolítico urémico. c) Nefropatía IgA o enfermedad de Berger. d) Glomerulonefritis membranoproliferativa. e) Colitis invasiva con deshidratación y oligoanuria secundaria.
101) Paciente de 70 años que hace 2 semanas fue sometido a una coronariografía, acude al hospital por aparición de lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, elevación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de 1g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria y leucocituria en el sedimento urinario. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a) b) c) d) e)
Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Síndrome hemolítico-urémico. Enfermedad atero-embólica. Glomerulonefritis membrano-proliferativa.
102) Un paciente de 58 años acude al hospital por dolor abdominal y malestar general. En sus antecedentes destaca que se le realizó una angioplastia coronaria hace un mes. Exploración física: TA 190/100 mmHg, livedo reticularis en muslos y varios dedos azules en ambos pies; pulsos pedios conservados. Analítica: creatinina 6,6 mg/dL, leucocitosis con eosinofilia y 10
RESPUESTAS: 1) 2) 3)
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C D D D E C E D E E D C D A B E A D E C E D D A A B C E C B A A A D C D C C E B A B B B B E B C A D E D A E C B B D A C C B A B B A B B E
70) A 71) E 72) C 73) B 74) B 75) B 76) E 77) D 78) D 79) A 80) B 81) A 82) C 83) E 84) B 85) E 86) B 87) B 88) B 89) B 90) C 91) D 92) C 93) B 94) B 95) C 96) A 97) D 98) D 99) C 100) D 101) D 102) D 103) C
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