RINITIS ALERGI
ZULHARMAN,S.Ked
PENDAHULUAN
Rinitis alergi penyakit inflamasi yang banyak ditemui prevalensi : bervariasi, 15 – 20 %
Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC) di Indonesia: 0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%39,7%(13-14 th) , 10-20% % dewasa Prevalensi terbesar usia 15-30 tahun prevalensi pada usia sekolah dan produktif penurunan kualitas hidup fisik, emosional, gangguan bekerja dan sekolah, gangguan tidur malam hari akibat sumbatan hidung, sakit kepala, lelah, penurunan kewaspadaan dan penampilan Prev. me : f.lingkungan ( alergen,polutan ), perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi
FAKTOR RISIKO
Genetik & riwayat keluarga atopi Sensitisasi pd masa kehidupan dini Paparan alergen tinggi Perubahan gaya hidup, pe sos.ek ( gaya hidup barat ) Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO, gas buang kendaraan Faktor infeksi pd masa neonatus ( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene hypothesis )
RISIKO UNTUK TERJADINYA ALERGI 40-60 % 20-40 % 50%
25-35 %
45% 40% 35% 30%
5-15 %
25% 20% 15% 10% 5% 0% R. kel (-)
1 saudara
1 OT
2 OT
RINITIS ALERGI
Definisi – Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore, gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)
PATOFISIOLOGI
Terdiri dari 2 tahap : – Tahap sensitisasi – Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase :
Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak kontak alergen sampai 1 jam setelahnya Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan berlangsung 24-48 jam
HISTAMIN
mersg reseptor H1 pd saraf vidianus bersin mersg serabut halus C tak bermielin gatal Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan permeabilitas kapiler hipersekresi ( rinore ) vasodilatasi hidung tersumbat ( RAFC )
Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2, LTC4, LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin Gene Related Factor
KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
Dahulu, menurut sifat berlangsungnya :
– Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever) – Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)
Saat ini menurut WHO-ARIA Berdasarkan terdapatnya gejala :
– Rinitis alergi intermiten
Gejala terdapat < 4 hari/minggu atau < 4 minggu
– Rinitis alergi persisten
Gejala terdapat > 4 hari/minggu dan > 4 minggu
KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
Berdasarkan tingkat ringan beratnya penyakit: –
Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari :
–
gangguan tidur gangguan aktifitas seharihari/malas/olahraga gangguan pekerjaan atau sekolah Gejala dirasakan mengganggu
Sedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal di atas
DIAGNOSIS
Anamnesis – – – – – – – – – – –
Gejala rinitis alergi : bersin-bersin (> 5 kali/serangan) rinore (ingus bening encer) hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti) gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga mata gatal, berair atau kemerahan hiposmia/anosmia sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk kronik adakah variasi diurnal frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit (intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala, pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan tidur Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan
Gejala RA bersin
rinore Gatal hidung
Post nasal drip Sumbatan hidung
Keluhan terberat pada pagi hari
Faktor penyebab keluhan terberat pd pagi hari
Pengaruh circadian rhythms1 Peningkatan pajanan thd alergen indoor dan
outdoor
– Konsentrasi Pollen tinggi pd pagihari2 – Konsentrasi Histamin dan mediator inflamasi
1. Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146. 2. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. At: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm
Variasi gejala sirkadian pada Rinitis Alergi Gejala bervariasi sepanjang hari,tetapi bersin Hdung tersumbat Hidung gatal terberat pada pagi rinore hari 10
12
12
Arbitrary units
12 8 10 10 6 5
0
6
12 18 Clock hours
0
0
6
12 18 Clock hours
Female (n=435)
0
0
6
12 18 Clock hours
Male (n=330)
0
0
6
12 18 Clock hours
Terdapat perbedaan bermakna antara gejala pagi hari dan sore hari (P<0.008) Tidak terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan
Reinberg et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51.
0
ANAMNESIS – Cari kemungkinan alergen penyebab – Keterangan mengenai tempat tinggal, lingkungan sekolah & pekerjaan serta kesenangan / hobi penderita – Riwayat pengobatan ( respon perbaikan & efek samping ), kepatuhan – Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan
PEMERIKSAAN FISIK
Anak-anak : Allergic shiner,
Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies
Rinoskopi anterior • Mukosa edema, basah, pucat-kebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening dan encer • konka inferior hipertrofi Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anterior
Tanda dermatitis atopi Cari kemungkinan komplikasi : sinusitis, polip, otitis media efusi
Rinosinusitis
Polip hidung Otoskopi
OME
Geographic tongue ( alergi makanan )
• Cobble stone appearance
• Penebalan lateral pharyngeal bands ( PND )
PEMERIKSAANPENUNJANG
In vivo : – Tes kulit : Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi test Intradermal SET (skin end point titration) In vitro : – IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik – IgE spesifik Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB DPL : eosinofil me↑ Tes Provokasi : tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin, penelitian Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) : – Tidak untuk diagnosis rinitis alergi – Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif
PRICK TEST
Banyak dipakai sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat, cukup aman Tes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi Tes (+) ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast – IgE pada epikutan
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan kualitas hidup, m(-) ES obat, edukasi, mengubah jalannya peny / terapi kausal CARA : Penghindaran allergen (avoidance) dan eliminasi Edukasi Medikamentosa/farmakoterapi Imunoterapi Pembedahan (jika perlu) untuk mengatasi hipertrofi konka, komplikasi rinosinusitis dan polip hidung
ALLERGEN AVOIDANCE & ELIMINASI
Terapi ideal : hindari kontak dengan alergen dan eliminasi edukasi Pencegahan primer mencegah tahap sensitisasi Pencegahan sekunder mencegah gejala timbul, dgn cara menghindari alergen dan terapi medikamentosa (Studi ETAC ) Pencegahan tersier mencegah komplikasi atau berlanjutnya penyakit
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Obat teratur, tdk saat dibutuhkan, mengontrol inflamasi ( MPI/Minimal Persistant Inflammation ), me(-) komplikasi Pemberian : individual berdsrkan klasifikasi rinitis alergi (intermiten, persisten, ringan, sdg/berat )
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Antihistamin – Antagonis yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 – Mengurangi gejala bersin, rinore, gatal – Antihistamin ideal :
Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-) Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping SSP (-) Efek ke jantung (-) Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lama Tidak ada efek takifilaksis
TERAPI MEDIKAMENTOSA – AH generasi I (klasik) :
Lipofilik menembus SDO efek pada SSP sedasi, lemah, dizzines, ganguan kognitif dan penampilan Efek antikolinergik mulut kering, konstipasi hambatan miksi, glaukoma Difenhidramin, klorfeniramin maleat (CTM), hidroksisin, klemastin, prometasin dan siproheptadin
TERAPI MEDIKAMENTOSA – AH generasi II (non-sedatif) Lipofobikefek SSP minimal, efek antikolinergik(-) Kelompok I : terfenadin, astemisol kardiotoksik, ditarik dari peredaran Kelompok II : loratadin, setirisin, fexofenadin,desloratadin,levosetirizin AH topikal : Azelastin, levocabastin Untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada hidung dan mata
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Kombinasi Antihistamin-Dekongestan – Banyak digunakan – Loratadin/feksofenadin/setirisin + pseudoefedrin 120 mg
Ipratropium Bromida – Topikal, antikolinergik – Efektif mengatasi rinore yang refrakter terhadap kortikosteroid topikal/antihistamin – ES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Kortikosteroid
– Kortikosteroid topikal
Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten sedangberat efek antiinflamasi jangka panjang Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum beberapa hari sampai minggu Budesonide, beklometason, fluticason,mometason furoat, triamcinolon acetonide Dosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hr
– Kortikosteroid oral
Jangan gunakan sebagai pengobatan lini I Terapi jangka pendek (3 – 5 hr). Dosis tinggi, tapp off Pada rinitis alergi berat yang refrakter
Efek kortikosteroid topikal :
Mengikat reseptor glukokortikoid di sitoplasma Menghambat transkripsi genetik Efek antiinflamasi : – – – –
Menghambat uptake & p’btk sel APC Me (-) jumlah eosinofil & mediator kimianya Me (-) influks sel inflamasi pd mukosa Me (-) pengel pro-inflam.mediator kimia & hiperesponsif mukosa – Menghambat sintesis & pengel.mediator kimia : histamin, sitokin,leukotrien, kemokin
TERAPI LAINNYA
Imunoterapi: – – – – –
Respon (-) terhadap terapi medikamentosa Penghindaran alergen tidak dapat dilakukan Terdapat efek samping dari pemakaian obat sublingual, suntikan Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi berat dan kauterisasi sudah tidak menolong, sinusitis & polip nasi
CysLT reseptor antagonis (zafirlukast) Leukotrien reseptor antagonis ( montelukast) 5-LO inhibitor (Zileuton) : asma, rinitis alergi Kombinasi AH + antileukotrien : RA Anti IgE ( recombinant humanized monoclonal
antibody , Omalizumab ) : subkutan 3- 4 mgg
Fosfodiesterase inhibitor : m’hbt degradasi sAMP Vaksinasi dg peptida T regulator Cuci hidung dg lar.NaCl fisiologis atau air laut isotonik
ARIA At-A-Glance Pocket Reference 2007
