PNEUMONIA KOMUNITAS AYU LIDYA RAHMAH 20070310047
PENDAHULUAN Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) masih terus menjadi masalah kesehatan yang utama meskipun kemajuan dalam identifikasi baik agen-agen penyebab baru ataupun lama sangat pesat, dan kemampuan obat-obat antimikroba telah banyak ditingkatkan. Selain itu masih banyak terdapat kontroversi berkenaan dengan pendekatan diagnostic dan pilihan pengobatan
PENDAHULUAN Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) masih terus menjadi masalah kesehatan yang utama meskipun kemajuan dalam identifikasi baik agen-agen penyebab baru ataupun lama sangat pesat, dan kemampuan obat-obat antimikroba telah banyak ditingkatkan. Selain itu masih banyak terdapat kontroversi berkenaan dengan pendekatan diagnostic dan pilihan pengobatan
TINJAUAN PUSTAKA • DEFINISI Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran pertuka ran gas setempat The infectious disease of America (IDSA) :
sebagai infeksi akut dari parenkim paru yang berasosiasi dengan paling tidak gejala infeksi akut dan diikuti oleh munculnya infiltrat akut pada foto rontgen dada atau munculnya muncu lnya auskultasi yang konsisten seperti pneumonia
Pneumonia komunitas (PK) adalah infeksi akut pada parenkim paru pada individu yang tidak dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang sebelum timbulnya gejala. Pneumonia nosokomial (PN) adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit baik di ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal
INSIDENSI • Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas/PK) atau di dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial/PN) • Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20% • Di AS pneumonia mencapai 13% dari semua penyakit infeksi pada anak dibawah 2 tahun
• UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena penyakit pneumonia setiap tahun • Berdasarkan hasil penelitian insiden pada pneumonia didapat 4 kasus dari 100 anak prasekolah, 2 kasus dari 100 anak umur 5-9 tahun,dan 1 kasus ditemukan dari 100 anak umur 9-15 tahun
EPIDEMIOLOGI • Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan morbiditaspneumonia pada Bayi: 2.2 %, Balita: 3% dan angka kematian (mortalitas) pada bayi 23,8%, dan Balita 15,5%. • Setiap tahunnya di Amerika Serikat terdapat 5 juta sampai 10 juta kasus pneumonia komunitas yang menyebabkan 1,1 juta hospitalisasi dan 45 ribu kematian
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI • Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan: • Inokulasi langsung • Penyebaran melalui pembuluh darah • Inhalasi bahan aerosol • Kolonisasi dipermukaan mukosa
. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 – 2,0 nm melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme
Stadium pneumonia 1. Stadium kongesti (4 – 12 jam pertama) 2. Stadium hepatisasi merah (48 jam selanjutnya) 3. Stadium hepatisasi kelabu (konsolidasi) 4. Stadium akhir (resolusi)
KLASIFIKASI Tipe Klinis
Pneumonia komunitas
Epidemiologi
Sporadis atau endemic; muda atau orang tua.
Pneumonia nosokomial
Didahului perawatan di RS
Pneumonia rekurens
Terdapat dasar penyakit paru kronik
Pneumonia aspirasi
Alkoholik, usia tua
Pneumonia pada gangguan imun
Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS
Berdasarkan lokasi • Pneumonia lobaris Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen • Pneumonia lobularis Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan • Pneumonia interstistiel Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkial
DIAGNOSIS • Gejala klinis : • Demam dan menggigil akibat proses peradangan • Batuk yang sering produktif dan purulen • Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas • Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadangkadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.
Pemeriksaan fisik : • terlihat bagiam yang sakit tertinggal waktu bernafas • pada palpasi fremitus dapat mengeras • pada perkusi redup • pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadangkadang melemah. • Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.
Pemeriksaan laboratorium • Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya >10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul • Dapat terjadi peningkatan LED • Kultur darah dapat positif 20%-25% penderita tidak diobati
Pemeriksaan bakteriologis • Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi, jarum transtokoral, torakkosentesis, bronkoskopi, atau biopsy • Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram
Pemeriksaan radiologis • Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara anantomis. • Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas. • Volume paru tidak berubah • Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura • Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign
Pneumonia lobaris
Pneumonia lobularis
Pneumonia severity index Skor Pneumoni a Sever ity I ndex
Karakteristik Penderita
Skor
Faktor demografi ·
Usia: laki-laki
Umur (tahun)
perempuan
Umur (tahun)
·
Perawatan di rumah
– 10
·
Penyakit penyerta
+10
Keganasan
+30
Penyakit hati
+20
Gagal jantung kongestif
+10
Penyakit serebrovaskular
+10
Penyakit ginjal
+10
Pemeriksaan fisik ·
Perubahan status mental
+20
·
Frekuensi nafas ≥30x/menit
+20
·
TD sistolik <90 mmHg
+20
·
Suhu tubuh <35oC atau ≥40oC
+15
·
Frekuensi nadi ≥125x/ menit
+15
Hasil laboratorium/radiologi ·
Analisis gas darah arteri: pH 7,35
+30
·
BUN ≥30 mg/dL
+20
·
Natrium <130 mEq/liter
+20
·
Glukosa ≥250 mg/dL
+10
·
Ht <30%
+10
·
PO2 <60 mmHg atau SaO2 <90%
+10
·
Efusi pleura
+10
Stratifikasi Risiko Berdasarkan Total Skor PSI Risiko Kelas
Skor PSI
Mortalitas
Keterangan
I (ringan)
Lihat algoritma
0,1%
Tidak perlu dirawat di rumah sakit
II (ringan)
≤70
0,6%
Tidak perlu dirawat di rumah sakit
III (ringan)
71-90
0,9%
Tidak perlu dirawat di rumah sakit atau rawat dalam waktu singkat
IV (sedang)
91-130
9,3%
Perlu dirawat di rumah sakit
V (berat)
>130
27%
Perlu dirawat di rumah sakit
• Indikasi rawat inap di rumah sakit adalah bila Skor PSI > 70, dan pneumonia pada penderita NAPZA, akan tetapi bila skor PSI < 70, penderita tetap di rawat inap bila: – Frekuensi nafas > 30x/mnt – Pa)2/ FiO2 kurang dari 250 – Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau lebih dari 2 lobus – Tekanan sistolik < 90 mmHg – Tekanan diastolik < 60 mmHg
• Pasien berindikasi untuk di rawat di ICU menggunakan criteria dari American Thorasic Society adalah bila bila pasien PK sakit berat terdapat 1 dari 2 kriteria mayor, atau 2 dari kriteria minor. • 1. Kriteria mayor : butuh ventilator dan syok septik • 2. Kriteria minor : tensi sistolik < 90 mmHg, mengenai multilobar, PaO2/ FI O2 ratio > 250, Confusion (waktu, tempat, orang), BUN level > 20 mg/dl, Respiration rate > 30 kali per menit, lekopenia, trombositopenia, hipotermia.
MANAJEMEN
Terapi suportif umum 1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah 2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak 3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak 4. Pengaturan cairan. Kebutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral
5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat 6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi
• Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia adalah: – Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O 2 100% dengan menggunakaan masker – Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan respiratory distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik. – Respiratory arrest . – Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.
Terapi sulih (switch therapy) • Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)
• Kriteria untuk Pneumonia komunitas terkait stabilitas klinis adalah : 1. Temp ≤ 37,8 C, • 2. Denyut jantung ≤ 100 denyut / menit, • 3. Respirasi rate≤ 24 napas / menit • 4. Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg 5. Saturasi O2 arteri ≥ 90% atau pO2 ≥ 60 mmHg pada ruang udara, • 6. Kemampuan untuk mengambil asupan oral, • 7. Normal satatus mental
KOMPLIKASI • Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus • Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa meningitis • Hipoksemia akibat gangguan difusi • Bronkiektasis
PENCEGAHAN Di luar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pnemukokus terhadap orang dengan risiko tinggi, misalnya pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia di atas 65 tahun
PROGNOSIS 1. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk 2. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek 3. Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di RS kecuali bila penyakitnya ringan
