KONSTIPASI PADA ANAK Muhammad Ferdy Agustian Pembimbing : dr. Mas Wishnuwardhana Sp.A Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Bekasi
DEFINISI • Kesulitan melakukan defekasi atau berkurangnya frekuensi defekasi tanpa melihat apakah tinjanya keras atau tidak (Rogers, 1997)
• Kesulitan defekasi yang terjadi tsb menimbulkan nyeri dan distres pada anak (Lewis & Muir, 1996)
• Frekuensi defekasi lebih jarang
DEFINISI • Ketidakmampuan mengevakuasi tinja secara sempurna • Frekuensi berhajat berkurang dari biasanya • Tinja lebih keras dari biasanya • Palpasi abdomen teraba skibala • Dengan atau tanpa enkopresis (Buku Ajar Gastroenterologi Anak, 2009)
KRITERIA ROME III KONSTIPASI FUNGSIONAL 1. Dua lebih gejala sbb: - Konstipasi minimal 25% defekasi - Feses keras disusul lembek pada 25% defekasi - Perasaan “tak tuntas” pada 25% defekasi - Perasaan obstruksi anorektal pada 25% defekasi - Perlu manual manuver pada > 25% defekasi - Frekuensi defekasi < 3x/minggu 2. Pengeluaran feses tanpa pencahar 3. Tidak memenuhi kriteria Irritable Bowel Syndrome Simptom dimulai 6 bulan sebelumnya dengan gejala lengkap pada 3 bulan berikutnya
Frekuensi normal defekasi pada anak: Umur Defekasi/minggu Defekasi/hari 0-3 bulan (ASI) 5-40 2,9 0-3 bulan (formula) 5-28 2,0 6-12 bulan 5-28 1,8 1-3 tahun 4-21 1,4 >3 tahun 3-14 1,0
ETIOLOGI Usia neonatus/bayi Hirschsprung Meconeum plug syndrome Alergi susu sapi Retensi tinja Perubahan diet Kelainan endokrin, hipotiroid Fibrosis kistik Pseudo-obstruksi kronis Penyakit metabolik Malformasi anorektal bawaan (anus imperforata, stenosis ani, anal band) Chronic idiopathic intestinal
Usia Toddler (2-4 tahun)
Usia sekolah:
Usia adolesen
Segala usia
Fissura Retensi tinja Irritable Bowel Efek samping ani/retensi tinja Fasilitas toilet Syndrome obat, perubahan Menolak buang terbatas Jejas medulla diet, pasca air besar Preokupasi spinalis operasi Hirschsprung dengan (trauma/kecelakaan) Riwayat operasi dengan segmen kegiatan lain Diet anorektum pendek Kemampuan Anoreksia Retensi tinja dan Alergi susu sapi mengenali Kehamilan enkopresis Kelainan SSP rangsangan Laxative abuse akibat retensi Kelainan medula fisiologis tinja kronis spinalis terbatas Perubahan (meningomieloke aktivitas fisik, l, dsb) dehidrasi, Tethered cord hipotiroid
ETIOLOGI -DIET TINGGI LEMAK -RENDAH SERAT -KURANG MINUM -KURANG GERAK -EMOSI -TEMPAT BARU -KELAINAN FISIK OBAT PENYEBAB KONSTIPASI
95% KONSTIPASI FUNGSIONAL 5% KAUSA ORGANIK
-Anestesi, analgetik narkotik, opiat -Antikolinergik, simpatomimetik - Antikonvulsan, diet ketogenik - Antimotilitas - Antipsikotik, antidepresan - Ca chanel blocker (Verapamil) - Mineral (Al, Ca, Fe, Pb, Hg, Ar,Bi) - Antiinflamasi non-steroid
Gejala
Konstipasi fungsional
HirschsprungDisease
Jarang
Sering
Setelah 2 tahun
Saat lahir
Failureto thrive
Jarang
Sering
Fecal incontinence
Sering
Hampir tidak pernah
Riwayat adanya fssura
Sering
Jarang
Distensi abdomen
Jarang
Sering
Enterocolitis
Tidak
Bisa terjadi
Colok dubur
Terdapat feses
Kosong
Mekoniumterlambat Onset
Tinja menyemprot bila telunjuk dicabut Gagal tumbuh
Jarang
Sering
Fisiologi defekasi (1) • • • •
Regangan dinding rektum Refleks relaksasi SAI Kontraksi SAE TOILET Relaksasi SAE dan m. Puborektalis • Kontraksi diafragma, dinding abdomen dan rektum • Sensor epitel: tinja cair, padat, gas
Fisiologi defekasi (2) • Fungsi kolon: simpan dan keringkan • Makan/minum sebagai stimulus defekasi (refleks gastrokolik) • Asupan serat sebagai stool bulking • Kurang minum • Meningkatnya kehilangan cairan • Berkurangnya aktivitas fisik • Stres dan perubahan aktivitas
Tinja keras Fisura ani Nyeri waktu defekasi Witholding Reabsorbsi Tinja makin keras Makin nyeri
Lingkaran setan: nyeri-witholding-skibala
Tinja keras & besar Distensi tinja kronik Ambang rangsang sensasi rektum Kemampuan sensor Panggilan defekasi (-)
Lingkaran setan: distensi-sensasi
“LINGKARAN SETAN” Berbagai kausa Konstipasi feses keras iritasi/fisura nyeri defekasi takut defekasi absorbsi air tinja makin keras dst “Kejang” sfingter anal distensi rektal kronis enkopresis
Diagnosis ANAMNESIS -
Frekuensi defekasi/mggu Konsistensi Akut / Kronis Nyeri abdomen Riwayat tinja keras Enkopresis Anoreksia, BB sulit naik Perilaku “aneh” saat akan defekasi - Mungkin ada retensi urin
- pengeluaran mekoneum - sering kembung - menolak defekasi
PEMERIKSAAN FISIK
CURIGA PENYEBAB ORGANIK ? -Gagal tumbuh - distensi abdomen - lengkung lumbosakral (-) - pilonidial dimple + tuft hair - agenesis sakrum - bokong datar - letak anus di depan - patulous anus - ampula rekti kosong, tapi teraba massa tinja
-Darah dalam tinja (+) - Kedutan anus (-) - Refleks kremaster (-) - Tonus & kekuatan ekstremitas bawah ↓ - refleks tendon ↓
PEMERIKSAAN PENUNJANG BNO (kaliber kolon & massa tinja) + colok dubur
BARIUM ENEMA (Hirschsprung disease/ obstruksi usus) Hirschsprung zona transisi
PEMERIKSAAN PENUNJANG OSIFIKASI TULANG HIPOTIROID (Memastikan Hirschsprung disease)
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN ( bila ada indikasi) -Hormon Tiroid -USG abdomen -MRI -Laboratorium: * darah dalam tinja * sweat test (fbrosis kistik) * kadar Kalsium, dll
TATALAKSAN A EVAKUASI TINJA -Dilakukan 2 sd 5 hari sampai bersih -Obat po: Mineral oil, PEG, parafn cair, laktulosa, sorbitol -Obat rektal: Garam Fisiologis, enema fosfat hipertonik, gliserin supp
TERAPI RUMATAN -Intervensi diet -Modifkasi perilaku -Laksatif bila perlu Obat (biasanya perlu): -laktulosa, sorbitol -Magnesium hidroksida -Cisaprid (hati-hati) Bisa sampai beberapa bulan
Obat untuk terapi rumatan • Laktulosa (larutan 70%): 1-3 ml/kg/hari • Sorbitol (larutan 70%): 1-3 ml/kg/hari • Mineral oil : 1-3 ml/kg/hari • Magnesium hidroksida (400mg/ml): 13 ml/kg/hari • Cisapride: 0,2 mg/kg/kali 3-4 kali/hari • Kombinasi
Obat pencahar • Per oral atau per rektal • • • •
Laksatif osmotik Lubrikan Laksatif stimulan Pelunak tinja
TATALAKSANA KONSTIPASI
MODIFIKASI PERILAKU
-Defekasi teratur -Sistem reward (hadiah) -Diet tinggi serat -Minum banyak air -Susu formula dengan fortifkasi Fe masih aman -Probiotik mungkin bermanfaat -Konsul psikolog/psikiater bila ada ggn tingkah laku
Serat bermanfaat pada konstipasi
LATIHAN DEFEKASI
- Dilakukan siang - Bersamaan dengan latihan bak - Pispot kecil seukuran anak pada waktu2 yang disepakati (3-4x/hari) - Waktu duduk maks 4-5 menit - Puji anak jika mau duduk, walau belum bisa b.a.b - Bisa dengan popok/celana biasa - Latihan cebok sejak usia 3,5 tahun - Kerjasama dengan babbysiters
Terapi bedah • Hanya bila terapi medis yang optimal tidak berhasil • Appendicostomy • Cecostomy • Sigmoidostomy • Antegrade colonic enemas • Creates a conduit to the cecum that can be used to administer daily colonic irrigations
THANK YOU