Pps Tkp Baru

POKJA : TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN SURVEI VERIFIKASI KE-1, TANGGAL TANGGAL 15 S/D 16 JUNI 2016 No

Standar 1 TP'1'(' ) Mereka *an" bertan""un" +a,ab atas tata kelola- memberikan persetu+uan atas ren$ana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta se$ara teratur menerima dan menindaklan+u laporan tentan" pro"ram mutu dan keselamatan pasien'.

Elemen Penilaian

Fakta & Analisis

Rekomendasi

!an"kah Perbaikan

Mereka *an" Tindak lan+ut oleh pemilik Tin"katkan ndak lan+ut oleh Monitorin" dan bertan""un" +a,ab atas tata RS terhadap laporan pemilik RS terha dap laporan Ealuasi atas kelola- se$ara teratur PMP kuran" opmal PMP laporan PMP menerima dan menindaklan+u laporan tentan" pro"ram mutu dan keselamatan pasien' )lihat +u"a PMP'1'/- EP 2.

2 TP'2' ) Seoran" mana+er Pendidikan dan irektur RS adalah adalah senior atau direktur pen"alaman mana+er senior okter umum dan Mkes bertan""un" +a,ab untuk untuk sesuai den"an pers*aratan di bukan mana+emen RS men+alankan rumah sakit dan dalam dalam uraia uraian n +abat +abatan an mematuhi undan"undan" dan peraturan *an" berlaku'.

isarankan isarankan mana+er senior ) irektur . melen"kapi pendidikan seba"aimana diatur dalam 33 no // tahun 2004 tentan" Rumah Sakit pasal 5/ 6 epala Rumah Sakit harus seoran" tena"a medis *an" mempun*ai kemampuan dan keahlian di bidan" perumahsakitan' perumahsakitan'

Metoda Sosailisasiedukasi dan koordinasi den"an unit terkit

Fasilitasi Penu"asan dan Pro"ram Pemberian #+in Pen"emban"an 7ela+ar SM

#ndikator Pen$apaian

%aktu Pelaksanaan

Tiap unit ker+a memahami in permasalahan

Seap bulan

Mana+er Senior memiliki kompetensi di bidan" perumasakitan

Tahun 201

5

Mana+er senior atau kepatuhan terhadap direktur men+amin kebi+akan *an" telah kepatuhan terhadap disetu+ui kuran" opmal opmal kebi+akan *an" telah disetu+ui

Tin"katkan kepatuhan Monitorin" dan terhadap seluruh kebi+akan ealuasi *an" telah ditetapkan melalui peran peran direktur dan +a+aran pimpinan pimpinan RS den"an reedukasi kepada seluruh sta8 terkait

Sosailisasiedukasi dan koordinasi den"an unit terkit

Semua 3nit ker+a Seap bulan men"etahui dan memahami tentan" kebi+akan rumah sakit

/ TP'5' ) Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan se$ara kolek8 bertan""un" +a,ab untuk menentukan menentukan misi rumah sakit dan membuat ren$ana dan kebi+akan *an" dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut'.

Para pimpinan beker+a sama men+alankan misi rumah sakit dan men+amin kebi+akan dan prosedur dipatuhi'

kepatuhan terhadap kebi+akan dan prosedur prosedur *an" *an" tela telah h dise disetu tu+u +uii kuran" opmal

Tin"katkan kepatuhan terhadap seluruh kebi+akan dan prosedur prosedur *an" telah ditetapkan - melalui peran pimpinan RS den"an reedukasi kepada seluruh +a+aran RS *an" *an" terkait

Monitorin" dan Sosailisasiealuasi edukasi dan koordinasi den"an unit terkit


( TP'5'5'1' ) ontrak dan per+an+ian lainn*a dimasukkan seba"ai ba"ian dari pro"ram penin"katan mutu dan keselamatan keselamatan pasien rumah sakit'.

ontrak dan per+an+ian lainn*a diealuasi- terkait si8at kontrak- seba"ai ba"ian dari pro"ram penin"katan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit' )lihat +u"a AP'('9AP'('9- EP .

Ealuasi terhadap kontrak kontrak Tin"katkan ealuasi terhadap Monitorin" dan Perbaikan seba"ai ba"ian dari PMP kontrak kontrak seba"ai ba"ian dari ealuasi ontrak er+a kuran" opmal pro"ram PMP den"an memasukan point PMP

Pro"ram PMP masuk di dalam ontrak

A,al tahun 201



Pimpinan klinis dan mana+erial terkait berparsipasi dalam pro"ram penin"katan mutu dalam analisis in8ormasi mutu dan keselamatan *an" berasal dari kontrak den"an pihak luar' )lihat +u"a AP'('9- EP (.

Parsipasi pimpinan klinis dan mana+erial terkait dalam analisis in8ormasi mutu dan keselamatan *an" berasal dari kontrak den"an pihak luar kuran" opmal

:

7ila pela*anan *an" belum ditemukan buk dikontrakkan dak memenuhi dokumen bah,a bila harapan mutu dan pela*anan *an" keselamatan- diambil dikontrakkan dak ndakan' memenuhi harapan mutu dan keselamatan- diambil ndakan'

7uat buk dokumen bah,a Pembuatan Monitorin" dan bila pela*anan *an" ebi+akan ealuasi dikontrakkan dak memenuhi tentan" ealuasi harapan mutu dan atas kontrak keselamatan- diambil pela*anan ndakan') misal kontrak terhadap laboratorium- ;T s$an- dll.

9 TP'5'5'2' ) Para praksi independen *an" bukan pe"a,ai rumah sakit harus memiliki kredensial *an" benar untuk pela*anan *an" diberikan kepada pasien rumah sakit'.

Praksi independen *an" memberikan pela*anan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pe"a,ai atau an""ota sta8 klinis *an" dikredensial dan diberikan ke,enan"an *an" dipers*aratkan di PS'4 sampai PS'10

Tin"katkan kredensial redensialin" terhadap semua praksi atas praksi independen *an" independen memberikan pela*anan di RS termasuk konsultan run dari RS lain

Terhadap pela*anan *an" diberikan oleh konsultan run dari RS lain belum ada kredensialn*a

Tin"katkan parsipasi pimpinan klinis dan mana+erial terkait dalam analisis in8ormasi mutu dan keselamatan *an" berasal dari kontrak den"an pihak luar

Monitorin" dan Sosailisasiealuasi edukasi dan koordinasi den"an unit terkit


Ter,u+udn*a ealausi *an" sesuai tuntutan mutu pela*anan

A,al tahun 201

Monitorin" dan Semua Praksi A,al tahun 201 ealuasi #ndependen dapat dikredensial

4

Mutu pela*anan oleh praksi independen di luar rumah sakit dimonitor seba"ai komponen dari pro"ram penin"katan mutu rumah sakit'

Monitorin" mutu pela*anan oleh praksi independen di luar rumah sakit kuran" opmal

Tin"katkan monitorin" mutu pela*anan oleh praksi independen di luar rumah sakit - dokumentasikan

Pen*usunan dokumen hasil ealiasi atas praksi independen

Monitorin" dan Mutu pela*anan Tiap Tri,ulan ealuasi praksi independen dapat di monitor

10 TP'5'/' ) Pimpinan mediskepera,atan dan pimpinan lainn*a sudah mendapat pendidikan dalam konsep penin"katan mutu'.

Pimpinan mediskepera,atan dan pimpinan lainn*a sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa den"an konsep dan metode penin"katan mutu

Pemahaman terhadap konsep mutu ) PSA. kuran" opmal

Tin"katkan pemahaman Sosialisasipimpinan medisedukasi dan kepera,atan dan pimpinan koordinasi lainn*a terhadap konsep dan metode penin"katan mutu ) PSA.

11

Pimpinan mediskepera,atan da n pimpinan lainn*a berparsipasi dalam proses *an" terkait den"an penin"katan mutu dan keselamatan pasien )lihat +u"a PMP'1'1- EP 1 dan PMP'/- EP /.

Parsipasi kepala instalasi ) pimpinan mediskepera,atan dan pimpinan lainn*a . dalam PMP kuran" opmal

Tin"katkan parsipasi pimpinan mediskepera,atan dan pimpinan lainn*a ) kepala instalasi . dalam PMP

Monitorin" dan SosailisasiEaluasi edukasi dan koordinasi den"an unit terkit

12

iner+a para pro8esional diukur seba"ai ba"ian dari penin"katan kiner+a klinis' )lihat +u"a PS'11- PS'1/dan PS'1:.

Sudah ada pen"ukuran kiner+a ba"i pe"a,ai *an" PNS berupa SP- tetapi belum ada buk pen"ukuran kiner+a ba"i kar*a,an pro8esional *an" kontrak

Tin"katkan pen"ukuran kiner+a para pro8esional termasuk *an" tena"a kontrak

Pembuatan dokumen pen"ukuran kiner+a

Monitorin" dan 3nsur pimpinan Tri,ulan # ealuasi RS memahami tentan" konsep dan metoda penin"katan mutu )PSA.

3nsur pimpinan Tiap bulan RS memahami tentan" konsep dan metoda PMP

Monitorin" dan Ada dokumen Akhir Tahun 20 ealuasi pen"ukuran kiner+a pro8esional kontral

15 TP'/' ) Pimpinan medisStruktur or"anisasi dan kepera,atan dan pimpinan tata laksanan*a mendukun" pela*anan klinis lainn*a pen"a,asan atas mutu meren$anakan dan pela*anan klinik melaksanakan struktur or"anisasi *an" e8ek8 untuk mendukun" tan""un" +a,ab dan ke,enan"an mereka'.

Pen"a,asan atas mutu pela*anan klinik pada instalasi kuran" opmalpemahaman instalasi terhadap pen"olahan analisis dan ndak lan+utn*a ) siklus PSA. perlu din"katkan

Tin"katkan kompetensi para Sosialisasikepala #nstalasi terhadap edukasi dan pen"olahan- analisis dan koordinasi ndak lan+ut indikator mutu ) siklus PSA. - sehin""a bisa men"a,asi mutu pela*anan klinik den"an baik

Monitorin" dan Tiap #ntalasi ealuasi memehami tentan" konsep dan Metode PMP

1/ TP'('1' ) Pimpinan dari seap departemen klinis melakukan iden
okumen departemen atau pela*anan men"uraikan tentan" pela*anan saat ini dan *an" diren$anakan *an" diberikan oleh seap departemen atau pela*anan

Sudah ada uraian tentan" pela*anan saat ini - tetapi belum memuat tentan" pela*anan *an" diren$anakan *ad'

Sempurnakan dokumen Pen*empurnaan Monitorin" dan okumen pedoman pela*anan unitdokumen ealuasi pela*anan dapat memuat ren$ana pela*anan pela*anan disempurnakan pada masa *an" akan datan"

1(

ebi+akan dan prosedur dari seap departemen atau pela*anan men"arahkan pemberian pela*anan *an" ditetapkan

#mplementasi kebi+akan dan SP= pada instalasi kuran" opmal - dari 9 sta8 *an" ditelusur ( kuran" paham terhadap kebi+akan dan SP=

Tin"katkan pemahaman Sosialisasiseluruh sta8 instalasi edukasi dan terhadap kebi+akan dan SP=- koordinasi sehin""a dalam melaksanakan seluruh ke"iatan pela*anan sesuai den"an kebi+akan dan SP= *an" telah dibuat

Tiap Tri,ulan

Tiap bulan

Monitorin" dan Sluruh sta8 Tiap bulan ealuasi memahami tentan" kebi+akan RS dan SP=

1

ebi+akan dan prosedur implementasi pola dari seap departemen atau ketena"aan unit kuran" pela*anan men"atur opmal dan konsisten pen"etahuan dan keterampilan sta8 *an" diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien

Tin"katkan implementasi =pmalisasi Monitorin" dan Pola ketena"aan pola ketena"aan unit den"an pola ketena"aan ealuasi unit ker+a dapat konsisten unit disempurnakan

Tiap tri,ulan

1: TP'('/' ) Pimpinan memberikan orientasi dan pelahan ba"i semua sta8 *an" bertu"as dan bertan""un" +a,ab di departemen atau di pela*anan dimana mereka ditu"askan'.

Pimpinan menetapkan pro"ram orientasi ba"i sta8 departemen *an" didokumentasikan' )lihat +u"a PS':> AP'('1- EP (- dan AP''2- EP .

dokumen buk pro"ram orientasi khusus *an" dibuat oleh masin"2 instalasi kuran" len"kapdari 25 instalasi han*a ( *an" membuat

Seluruh instalasi membuat pro"ram orientasi khusus implementasikan dokumentasikan '

pen*usunan Monitorin" dan Terdokuemntasika A,al tahun 201 pro"ram ealuasi nn*a pro"ram orientasi di unit orientasi unit ker+a ker+a

19

Semua sta8 departemen telah selesai men+alani pro"ram tersebut' )lihat +u"a PS':> AP'('1- EP (> dan AP''2- EP .

Pro"ram orientasi khusus kuran" len"kap dokumen buk implementasin*a pada
Seluruh instalasi membuat pro"ram orientasi khusus implementasikan dokumentasikan '

pen*usunan Monitorin" dan Terdokuemntasika A,al tahun 201 pro"ram ealuasi nn*a pro"ram orientasi di unit orientasi unit ker+a ker+a

14 TP'('(' ) Pimpinan melakukan ealuasi kiner+a departemen atau pela*anan dan kiner+a sta8n*a'.

Pimpinan melaksanakan pen"ukuran mutu )?ualit* measures. *an" men"atur pela*anan *an" diberikan dalam departemen atau pela*anan termasuk kriteria a. sampai d. di Maksud dan Tu+uan *an" sesuai den"an departemen pela*anan tersebut

Pen"ukuran mutu pada instalasi kuran" opmal dan belum memasukkan kriteria a. sd d. dalam maksud dan tu+uan

Tin"katkan pen"ukuran mutu pada instalasi dan memasukkan kriteria a. sd d. dalam maksud dan tu+uan

Pembuatan P;A- Risk Re"ister dan FMEA di unit ker+a

Monitorin" dan Tersusunn*a ealuasi laporan PMP 3nit ker+a

20

Pimpinan melaksanakan Pen"ukuran k iner+a sta8 pen"ukuran mutu terkait kuran" opmal- terutama den"an kiner+a sta8 dalam untuk kar*a,an kontrak men+alankan tan""un" +a,ab mereka di departemen atau pela*anan

21

22

Tri,ulan #

Tin"katkan pen"ukuran kiner+a sta8 den"an memasukkan unsur mutu baik PNS maupun kontrak

Pembuatan dokumen pen"ukuran kiner+a

Monitorin" dan Ada dokumen Akhir Tahun 20 ealuasi pen"ukuran kiner+a pro8esional kontral

Pimpinan melaksanakan Pen"endalian mutu oleh Tin"katkan pen"endalian pro"ram pen"endalian mutu pimpinan @ kepala instalasi mutu oleh pimpinan@ kepala apabila dibutuhkan kuran" opmal instalasi

Sosialisasiedukasi dan koordinasi

Monitorin" dan 3nit ker+a ealuasi memahami tentan" PMP

Pimpinan departemen Pemberian 8eed ba$k data Tin"katkan pemberian 8eed atau pela*anan diberikan kepada kepala instalasi ba$k data kepada kepala data dan in8ormasi *an" kuran" opmal instalasi dibutuhkan untuk men"elola dan menin"katkan asuhan dan pela*anan

Sosialisasiedukasi dan koordinasi

Monitorin" dan #nstalasi Tiap bulan ealuasi mendapatkan in8ormasi tentan" permasalahan pela*anan

Tiap bulan

25

e"iatan pen"ukuran dan penin"katan mutu di departemen dan di pela*anan dilaporkan se$ara berkala dalam mekanisme pen"a,asan mutu di rumah sakit'

7uk laporan berkala ke"iatan pen"ukuran dan penin"katan mutu instalasi kuran" opmal

Tin"katkan laporan berkala Pen*usunan lapo Monitorin" dan Ada dokumen ke"iatan pen"ukuran dan ealuasi palporan PMP penin"katan mutu instalasidokumentasikan den"an baik

Tiap Tri,ulan

2/ TP'' ) Rumah sakit menetapkan keran"ka ker+a untuk mana+emen es *an" men+amin bah,a asuhan pasien diberikan didalam normanorma bisnis
Pimpinan men*usun keran"ka ker+a untuk men"elola eka rumah sakit

eran"ka ker+a es baru disusun dan kuran" len"kap

Tin"katkan kualitas dokumen Pen*empurnaan Monitorin" dan keran"ka ker+a es dokuemn ealuasi keran"ka ker+a komite ek dan medikole"al

Tersusunn*a dokumen keran"ka ker+a omite ek dan medikole"al

Tri,ulan i

2( TP''1' ) Rumah sakit menetapkan keran"ka ker+a untuk mana+emen es *an" men+amin bah,a asuhan pasien diberikan didalam normanorma bisnis
Rumah sakit menetapkan kebi+akan tentan" penerimaan- trans8er dan pemulan"an pasien )lihat +u"a AP'1'1- EP 2> AP'5- EP 1- dan AP'/- EP 1/.

ebi+akan tentan" penerimaan - trans8erdan pemulan"an kuran" len"kap

Tin"katkan @ len"kapi kebi+akan tentan" penerimaan - trans8er- dan pemulan"an

Ada S=P tentan" penerimaantrans8er- dan pemulan"an pasien

Pen*empurnaan Monitorin" dan S=P ealuasi penerimaantrans8er- dan pemulan"an pasein

an1

2 TP''2' ) eran"ka ker+a rumah sakit untuk mana+emen es mendukun" pen"ambilan keputusan se$ara es di dalam pela*anan klinis dan pela*anan nonklinis'.

eran"ka ker+a rumah sakit untuk mana+emen es mendukun" halhal *an" dikon8rontasi@diharapkan pada dilema es dalam asuhan pasien

eran"ka ker+a es baru disusun dan kuran" len"kap tentan" hal2 *an" perlu di tan"ani bila ada dilema es dalam asuhan pasien

Tin"katkan kualitas dokumen keran"ka ker+a es - termasuk tentan" hal2 *an" perlu ditan"ani bila ada dilema es dalam asuhan pasien

Pen*empurnaan Monitorin" dan dokuemn ealuasi keran"ka ker+a komite ek dan medikole"al


an1

2:

eran"ka ker+a rumah sakit untuk mana+emen es mendukun" halhal *an" dikon8rontasikan pada dilema es dalam pela*anan non klinis

eran"ka ker+a es baru disusun dan kuran" len"kap tentan" hal2 *an" perlu di tan"ani bila ada dilema es dalam pela*anan non klinis

Tin"katkan kualitas dokumen keran"ka ker+a es - termasuk tentan" hal2 *an" perlu ditan"ani bila ada dilema es dalam pela*anan non klinis



an1

29

ukun"an ini siap tersedia

ukun"an tsb kuran" siap Tin"katkan kualitas dokumen keran"ka ker+a es - termasuk tentan" hal2 *an" perlu ditan"ani bila ada dilema es dalam asuhan pasien dan pela*anan non klinis



an1

24

eran"ka ker+a rumah sakit memperlen"kapi pelaporan *an" aman ba"i masalah es dan hukum @ le"al

7elum ditemukan buk laporan ker+a komite es RS

=ptmalkan omite ek RSlaksanakan pro"ram @ ke"iatan - laporkan se$ara berkala - dokumentasikan

Pen*empurnaan Monitorin" dan pro"ram oimte ealuasi ek dan mediko le"al

Tersusunn*a dokumen pro"ram ker+a komite ek dan medikole"al

an1

Penan""un" a,ab

eteran"an

Mana+erial serta omite Mutu dan eselamatan Pasien

7a"ian 3mum dan epe"a,aian serta #nstalkasi iklat

Beri
Saat ini sudah ada 2 oran" *an" memiliki #+aCah S2 onsentrasi Mana+emen Rumah Sakit *aitu %adir*an dan a' #nstalasi Pailiun Tandan"

Rekomendasi

eteran"an

Sediakan dokumen Surat permohonan buk ndak lan+ut sudah dibuat dan oleh pemilik RS dia+ukan- n""al terhadap laporan menun""u PMP +a,aban

Mana+erial dan Tim Akreditasi

Sudah dindaklan+u rapat koordinasi

Mana+erial dan Tim Akreditasi

Sudah dindaklan+u rapat koordinasi

Tim Akreditasi dan Sub 7a"ian epe"a,aian

Sudah dilaksanakan

Mana+erial dan omite Mutu dan eselamatan Pasien

Sudah dilaksanakan

7idan" Pela*anan Medis- PPM dan Sub 7a" epe"a,aian

Sudah ada ealuasi kontrak


Terhadap pela*anan *an" diberikan oleh konsultan run dari RS lain belum ada kredensialn*a

Tin"katkan kredensial terhadap semua praksi independen *an" memberikan pela*anan di RS termasuk konsultan


Monitorin" mutu pela*anan kontrak !aboratorium belum dilaksanakan

#nstalasi iklat dan 3nit PMP

sudah dilakukan penin"katan

Mana+erial dan #nstalasi

sudah din"katkan

Sub 7a" epe"a,aian

sudah dialaksanakan

Tin"katkan Sudah ada monitorin" mutu dokumen terbaru pela*anan kontrak laboratorium di luar rumah sakitdokumentasikan

3nit PMP dan #nstalasi iklat

sudah dialaksanakan

7idan" Pela*anan Medis- PPM danepera,atan

Sudah ada uraian tentan" pela*anan saat ini- tetapi belum memuat tentan" pela*anan *an" diren$anakan *an" akan datan"

Mana+eraial dan seluruh #ntalasi

Sudah dilakukan edukasi

Sempurnakan dokumen pedoman pela*anan unit memuat ren$ana pela*anan pada masa *an" akan datan"

7elum dilakukan ealuasisi komprehensi8 terhadap pedoman pela*anan unit ker+a

Suba" kepe"a,aian@Pok+a PS

sudah dilaksanakan


sudah dilaksanakan


sudah dilaksanakan

3nit PMP dan #nstalasi

SPM sudah diterapkan tetapi kepala unit *an" disampin" dak memahami SPM unitn*a

Sub 7a" epe"a,aian

sudah dilaksanakan

Mana+erial dan 3nit PMP

Sudah din"katkan

Mana+erial- 3nit PMP dan #nstalasi

Rapat run sudah dilaksanakansudah ada 8eed ba$k

Tin"katkan pemahaman kepala unit terhadap SPM dan indikator mutu RS

Sudah dilaksanakan pelahan PMP ba"i para a' #nstalasi@3nit er+a' 7uk dokumen berupa ser
Mana+erial- 3nit PMP dan #nstalasi

Sudah dilaksanakan

omite ek dan medikole"al

belum +elas Sempurnakan mekanisme ker+a dokumen keran"ka komite ek- belum ker+a ek ada buk laporan kiner+an*a

Sedan" dalam proses pen*usunan

Pok+a AP

Sudah ada dokumen terapi implementasin*a kuran" opmal

Ada okumen kebi+akan- dan S=P *an" sudah direisi

Tin"katkan implementasi S=P trans8er dan pemulan"an pasien


7elum +elas mekenisme ker+a komite ek- belum ada buk laporan kiner+an*a

Sempurnakan dokumen keran"ka ker+a ekimplementasikan



eran"ka ker+a ek baru disusun dan kuran" len"kap tentan" hal2 *an" perlu ditan"ani bila ada dilema es dalam pela*anan non klinis

Tin"katkan kualitas dokumen keran"ka ker+a es- termasuk tentan" hal2 *an" perlu ditan"ani bila ada dilema es dalam pela*anan



ukun"an tsb kuran" siap

Tin"katkan kualitas Sedan" dalam dokumen keran"ka proses ker+a es- termasuk pen*usunan tentan" hal2 *an" perlu ditan"ani bila ada dilema es dalam asuhan pasien


7elum ditemukan =pmalkan komite buk laporan ker+a ek RS- laksanakan komite es RS pro"ram@ke"iatanlaporkan se$ara berkaladokumentasikan

Sedan" dalam proses

Pps Tkp Baru

Recommend Documents