PPS POKJA.xlsx

PER

NO

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN SKP.II. ( Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi a!anan."

LANGKAH PEMENUHAN EP

#ingkatkan #ingkatkan pemahaman pemahaman seuruh staf tentang risiko apabia perintah isan$tepon tidak di akukan #%aK ( #uis& %a'a Konrmasi"

1

Merevisi SK Case Manager agar Monitoring dan )vauasi Peaksanaan #%aK di ruangan SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan Sudah ditindakan,uti dengan merevisi Kebi,akan suatu pendekatan untuk memperbaiki $ dan SP- tentang Kebi,akan Pea!anan meningkatkan meningkatkan keamanan obat*obat !ang Kefarmasian peru di+aspadai (high*aert"" 2

SKP.I. ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari 'edera karena ,atuh."

3

Mengusukan kepanitia rekam medis untuk pembuatan form pengka,ian uang risiko ,atuh

Mengidentikasi Mengidentikasi angkah*angkah angkah*angkah pen'egahan dan pen'egahan dan pengamanan bagi pasien !ang dianggap berisiko ,atuh

NCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA SKP METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

Monev keapangan #eusur #eusur rekam rekam medis Sosiaisasi Sosiaisasi uang Impementasi SKP kepada seuruh staf terkait terutama /okter Residen Residen (PP/S" dan Pera+at %erkoordinasi dengan bagian /ikit daam upa!a peatihan$ pen!egaran pen!egaran kembai kembai tentang Patient Safet! $SKP Intensifkan peaksanaan orientasi PP/S$Pera+at baru

WAKTU setiap buan

Semua perintah isan atau meaui teepon diaksanakan diaksanakan dengan benar dan engkap

Case Manager memantau impeementasi diapangan /P0P harus mengingatkan si Peapor untuk men'atat perintah !ang diberikan dan meakukan readba'k Monev keapangan

-bat high aert sudah tersimpan di akses terbatas dan ditandai dengan red ine

setiap hari

Membuat form dan ,uknis pengka,ian uang risiko ,atuh pada pasien pasien bia diindikasikan diindikasikan ter,adi perubahan kondisi atau pengobatan

da form pengka,ian uang risiko ,atuh

1 buan

Sosiaisasi keseuruh pera+at tentang form dan ,uknis pengka,ian pengka,ian uang risiko risiko ,atuh ,atuh

pera+at mengisi form dengan baik

setiap buan

Sosiaisasi Sosiaisasi uang Impementasi SKP kepada seuruh staf terkait terutama /okter Residen Residen (PP/S" dan Pera+at %erkoordinasi dengan bagian /ikit daam upa!a peatihan$ peatihan$ pen!egaran pen!egaran kembai kembai tentang Patient Safet!$SKP

sosiaisasi kepada pera+at tentang angkah*angkah semua pera+at dan petugas 2 buan pen'egahan pasien risiko ,atuh !ang terkait dengan pea!anan pasien memahami tindakan pen'egahan risiko ,atuh Meakukan Monitoring keapangan se'ara konsisten da bukti dokumentasi terhadap keberhasian pen'egahan risiko ,atuh monitoring keapangan

setiap buan

NCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA SKP METODE PERBAIKAN


Monev keapangan #eusur #eusur rekam rekam medis Sosiaisasi Sosiaisasi uang Impementasi SKP kepada seuruh staf terkait terutama /okter Residen Residen (PP/S" dan Pera+at %erkoordinasi dengan bagian /ikit daam upa!a peatihan$ pen!egaran pen!egaran kembai kembai tentang Patient Safet! $SKP Intensifkan peaksanaan orientasi PP/S$Pera+at baru

WAKTU setiap buan

Semua perintah isan atau meaui teepon diaksanakan diaksanakan dengan benar dan engkap

Case Manager memantau impeementasi diapangan /P0P harus mengingatkan si Peapor untuk men'atat perintah !ang diberikan dan meakukan readba'k Monev keapangan

-bat high aert sudah tersimpan di akses terbatas dan ditandai dengan red ine

setiap hari

Membuat form dan ,uknis pengka,ian uang risiko ,atuh pada pasien pasien bia diindikasikan diindikasikan ter,adi perubahan kondisi atau pengobatan

da form pengka,ian uang risiko ,atuh

1 buan

Sosiaisasi keseuruh pera+at tentang form dan ,uknis pengka,ian pengka,ian uang risiko risiko ,atuh ,atuh

pera+at mengisi form dengan baik

setiap buan

Sosiaisasi Sosiaisasi uang Impementasi SKP kepada seuruh staf terkait terutama /okter Residen Residen (PP/S" dan Pera+at %erkoordinasi dengan bagian /ikit daam upa!a peatihan$ peatihan$ pen!egaran pen!egaran kembai kembai tentang Patient Safet!$SKP

sosiaisasi kepada pera+at tentang angkah*angkah semua pera+at dan petugas 2 buan pen'egahan pasien risiko ,atuh !ang terkait dengan pea!anan pasien memahami tindakan pen'egahan risiko ,atuh Meakukan Monitoring keapangan se'ara konsisten da bukti dokumentasi terhadap keberhasian pen'egahan risiko ,atuh monitoring keapangan

setiap buan

PEN PENANGG ANGGUN UNG G JAW JAWAB /irektur Medik  Kepera+atan& Kabid. Kepera+atan& Ka. Instaasi Penun,ang& Panitia Rekam Medis

Ka. Ins. armasi. Kadepo armasi

Panitia Rekam Medis

KET ETER ERAN ANGA GAN N

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN 1.

4PK 1 )P. 6 (Rumah sakit bertanggung ,a+ab untuk memberikan proses !ang mendukung hak pasien dan keuargan!a seama daam pea!anan."

2. 4PK.1.1.1 )P. 2 (Rumah sakit mempun!ai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keuargan!a untuk pea!anan rohani+an atau se,enisn!a berkenaan dengan agama dan keper'a!aan pasien." 3.

4PK 1.2 )P. 2 (Pea!anan menghormati kebutuhan privasi pasien "

LANGKAH PEMENUHAN EP Meakukan sosiaisasi dan pea!anan atas hak pasien

4PK 1.3 )P. 1&3 (Rumah sakit mengambi angkah untuk meindungi barang miik pasien dari pen'urian atau kehiangan."

7. 4PK 1.6 )P. 3 (Pasien diindungi dari kekerasan sik " 8.

staf 1

4arus ada ruang edukasi

2

Mendokumentasikan bukti bah+a RS teah 1 memberikan pea!anan kerohanian 2 3

Inventarisasi ruangan !ang beum memiiki gorden atau !ang masih memiiki satu set gorden Pertemuan PPI standar gorden

6.

edukasi

dan

aundr!

tentang

#ingkatkan pemahaman petugas terkait tentang reguasi dan tanggung ,a+ab RS terhadap barang miik pasien

Sosiaiasi tentang kebi,akan penitipan barang berharga Memperbaiki panduan identikasi pemberian perindungan barang miik pasien %uat kebi,akan tentang Penggunaan identitas pengun,ung RS dan mekanisme penga+asann!a

4PK 1.7 )P. 3 (nak*anak& individu #ingkatkan pemahaman staf akan tanggung !ang 'a'at& manua dan ainn!a ,a+abn!a daam memberikan proses !ang berisiko mendapatkan perindungan pasien meaui edukasi staf perindungan !ang a!ak."

1 2 3

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN 9. 4PK 2.2 )P. 6 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keuargan!a tentang hak dan tanggung ,a+ab mereka !ang berhubungan dengan penoakan atau tidak mean,utkan pengobatan." ;. 4PK 2.6 )P. 1&2 (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen !ang sesuai mana,emen n!eri !ang tepat." >.

1?.

11.

12.

13.

LANGKAH PEMENUHAN EP :engkapi pen,easan kepada pasien dan keuargan!a agar mengetahui tersedian!a aternatif pea!anan dan pengobatan .

SP- penoakan tindakan medis

1 2 3

:engkapi panduan dan peaksanaan mana,emen n!eri sesuai dengan ketentuan !ang meiputi antara ain terhadap < provokatif& =uait!& regio& severit!& timing (P=RS#"

1

2 3 6

4PK 2.7 )P. 1&2 Ruma sa t Meengkapi kebi,akan dan SP- Pea!anan mendukung hak pasien untuk pasien pada saat termina mendapat pea!anan !ang menghargai dan penuh kasih sa an ada akhir kehidu ann a." 4PK 3 )P. 3 (Rumah sakit memberikan pen,easan kepada pasien dan keuargan!a mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keuhan& kon@ik dan perbedaan pendapat tentang pea!anan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi daam proses ini."

:aksanakan dan engkapi& Proses anaisis dan teaah terhadap hasi investigasi

%uat !ang ,eas tugas pokok dan fungsi serta 4PK 6 )P. 2 (Staf rumah sakit peran staf& daam meindungi hak pasien dan dididik tentang peran mereka keuarga daam mengidentikasi niai*niai dan keper'a!aan pasien dan meindungi hak pasien." 4PK 8 )P. 2 (Pern!ataan persetu,uan (nformed Consent" %uat Penetapan dan peatihan untuk staf 1 !ang memberikan informed 'onsent & seperti dari pasien didapat meaui suatu tersebut pada )P 1 proses !ang ditetapkan rumah 2 sakit dan diaksanakan oeh staf !ang teratih& daam bahasa !ang dipahami pasien." 4PK 8.6 )P. 3 ( Informed 'onsent :aksanakan persetu,uan tindakan kedokteran pemberian transfusi darah& diperoeh sebeum operasi& untuk anestesi& penggunaan darah atau dokumentasikan daam RM pasien. produk darah dan tindakan serta pengobatan ain !ang berisiko tinggi."

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN 16.


4PK 8.6.1 ( Rumah sakit membuat %uat daftar tindakan dan pengobatan !ang persetu,uan terpisah daftar semua kategori dan ,enis memerukan pengobatan dan prosedur !ang berdasarkan ker,asama dokter dan profesiona memerukan informed 'onsent ain !ang memberikan pengobatan dan meakukan tindakan& dokumentasikan bukti !ang khusus." pembahasan$ tersebut

notuen

rapat

pembahasan

ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA HPK METODE PERBAIKAN Sosiaiasi tentang pemahaman hak pasien dengan membuat P- dan dokumentasikan daftar hadir staf dan keuarga pasien


WAKTU

Semua form edukasi harus terisi engkap

/esember

Monitoring dan evauasi keapangan Sosiaisasi kerohanian

bah+a

ada

pea!anan Semua pea!anan kerohania+an Minggu ke*2 !ang dibutuhkan harus tersedia ovember 2?17 Menambahkan dua rohania+an (agama SK Petugas Rohania+an 7 agama budha  4indu" Monitoring form permintaan pea!anan kerohanian

Membuat SP- dan formuir priva'! pasien Semua ruangan harus memiiki 8 buan gorden (terutama ruang ra+at pengadaan Keas 3" gorden Pemasangan gorden seruh ruangan !ang Semua privasi pasien harus ter,aga isin!a ebih dari Satu Spo ,ad+a pen'u'ian gorden Identikasi diruangan !ang membutuhkan privasi pasien Penambahan safet! boA Seuruh petugas harus memahami 8 buanp engadaan safet! boA

Membuat kebi,akan tentang penggunaan da kebi,akan identitas pengun,ung

Minggu ke*2 november 2?17

Sosiaisasi panduan Pembuatan fastrek teah diakukan Pembuatan media informasi petun,uk

1 buan 1??B staf terkait memahami

METODE PERBAIKAN


Sosiaisai ke /P0P  Monitoring bukti /P0P memahami peaksanaan form se'ond opinion pen,easan hak pasien

WAKTU

tentang Minggu ke

Men'antumkan embar edukasi Revie+ tentang kebi,akan $panduan hakk pasien daam pea!anan Merevie+ seuruh form rekm medis sosiaisasi Sosiaisasi tim n!eri

dan

Memperbaiki panduan mana,amen n!eri

1??B assesmen n!eri assesmen teraksana terdokumentasi di CPP#



re* Setiap buan dan harus direvie+

Membuat form re*assesmen n!eri Memperban!ak form peniaian n!eri Memperbaiki spo dan kebi,akan pasien tahap termina

Memperbaiki panduan pasien kompain Monitoring kompain

penanganan #eaah kompain diakukan

pendokumentasian

1 buan

pasien

teah 1 buan

pasien

Sosiaisasi dan monev staf tentang hak 1??B staf memahami pasien dan keuarga

1 buan

/P0P meatih PP/S tentang 'onsent

2 buan

informed

:akukan peatihan Monitoring dan evauasi untuk pemberian orm harus terisi dengan engkap transfusi darah

setiap hari

METODE PERBAIKAN


WAKTU

PENANGGUNGJAWAB Pok,a 4PK& Ka. Seuruh Pea!anan& IPMKP

/eni Rosaina& dr. Cherr!

/irum& seuruh Ka. Instaasi Pea!anan& Ka. :aundr!& PPI& Pok, 4PK

/irum& Pok,a 4PK& Dnit a!anan Pengadaan (D:P"

S#PM

Perinatoogi& Ruang %a!i& R. u %urung& R. isikiatri

KETERANGAN

PENANGGUNGJAWAB Ketua Panitia Rekam Medis& %id. Pea!anan Medis& Ka. Ins. Rekam Medis& Pok,a 4PK

#im !eri

%id. Eanmed

/eni Rosaina

Pok,a 4PK

Kasie Ra+at Inap& Ka. Instaasi Pea!anan

KETERANGAN

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

NO.

1.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

PPK.3 )P. 1&2&3 ( Pendidikan dan peatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkean,utan dari pasien."


(EP.1) Meakukan Sosiaisasi Pemberian Informasi kembai kesemua /P0P pada setiap SM& unit ker,a (EP.2) Identikasi sumber* sumber komunitas berdasarkan kebi,akan !ang sudah ada

(EP.3) Identikasi kriteria indikasi ru,ukan ke komunitas (EP.1-5) Sosiaisasi kepada semua Profesiona Pemberi suhan tentang Pendidikan Pasien dan Keuarga

2.

PPK.6 )P. 1&2&3&6&7 ( Pendidikan pasien dan keuarga termasuk topik*topik berikut ini& terkait dengan pea!anan pasien F penggunaan obat !ang aman& penggunaan peraatan medis !ang aman& potensi interaksi antara obat dengan makanan& pedoman nutrisi& mana,emen n!eri dan teknik*teknik rehabiitasi."

3.

Sosiaisasi uang tentang PPK.7 )P. 3 ( Metode pendidikan adan!a materi edukasi diunit* mempertimbangkan niai*niai dan piihan unit ker,a pasien dan keuarga& dan memperkenankan interaksi !ang memadai antara pasien& keuarga dan staf agar ter,adi pembea,aran."

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PPK

METODE PERBAIKAN


(EP.1) Pembuatan embaran edukasi (EP.1 ) da ea@et (ea@et" dari masing*masing SM sesuai masing*masing SM dengan Panduan Praktek Kinis diserahkan kepada Inst. PKRS

WAKTU

dari 0anuari ebruari 2?18

(EP.2 ) Membuat daftar komunitas !ang EP. 2 da daftar M-D !ang 6 buan men,ain ker,asama F Ea!asan sma teah ditandatangani Indonesia& Persadia (/iabetes"& Ea!asan s!ah& Ea!asan -nkoogi nak Medan (Eoam"& Medan Pus (4I"& !a!asan 0antung Indonesia& Ea!asan #aasemia& d

(EP.3) Membuat komunitas

form

ru,ukan

ke (EP.3 da form ru,ukan ke 2 buan komunitas

Membuat embar edukasi (farmasi&dokter& da embar edukasi !ang giGi& tim n!eri& rehab sudah standar dari semua medik&%id.Kepera+atan" PP

1 buan

Meakukan identikasi peraatan !ang digunakan pasien

#ra'er keapangan

Semua ruangan sudah sudah memiiki ea@et sesuai dengan kebutuhan

1 buan

PENANGGUNGJAWAB (EP.1) /ir. Eanmed& Komite Medik PKRS

(EP.2 "/irum

(EP. 3) /irum

PKRS

PKRS

KETERANGAN

NO.

1

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN


PMKP 1.1 )P. 6&7 ( Pimpinan rumah sakit berkoaborasi daam meaksanakan program (EP. ) Membuat kebi,akan peningkatan mutu dan keseamatan peniaian kiner,a seuruh staf !ang pasien." mengandung unsur PMKP ( -PP) dan PP) (EP.5) Revisi Kebi,akan tentang )vauasi naisa /ata

2

PMKP 1.3 )P. 2 ( Pimpinan memberikan bantuan teknoogi dan dukungan ainn!a untuk mendukung program peningkatan mutu dan keseamatan pasien."

(EP. 2) Membuat kebi,akan Ker,asama (M-D" !ang setara dengan Rumah Sakit daam peningkatan mutu (EP. 3!) Merivisi Kebi,akan tentang peaksanaan ran'angan proses baru

3

PMKP 2 )P. 3&6 ( Rumah sakit membuat ran'angan baru dan meakukan modikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. "

6

PMKP.2.1 )P. 6 ( Pedoman praktek kinik dan (EP. ) Membuat kebi,akan dan pedoman tentang audit kinis di 'ini'a path+a! dan atau protoko kinis rumah sakit digunakan untuk pedoman daam memberikan asuhan kinik."

7

Revisi Kebi,akan tentang Integrasi PMKP .3.1 )P. 1&8 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kun'i untuk meniai Indikator dengan CP setiap dari struktur& proses dan hasi setiap upa!a kinik."

8

PMKP.6 )P. 1 ( -rang dengan pengaaman& pengetahuan dan keterampian 'ukup mengumpukan dan menganaisis data se'ara sistematik."

9

(EP. 2!3!) /ata %at'hmarking PMKP.6.2 )P. 2&3&6 ( naisis dari proses sudah ada (Rs. Cipto& Rs Paembang" diakukan dengan membandingkan se'ara interna& membandingkan dengan rumah sakit ain& membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek !ang ada."

;

form anaisa F PMKP .9 )P. 7&8 ( /iakukan anaisis ,ika data Membuat ketidak'o'okan diagnose pra dan menun,ukkan adan!a variasi dan pas'a operasi& K#/ dan poa K#/ ke'enderungan dari K#/." seama sedasi moderat

Mengubah bentuk penampian data men,adi informasi

>

1?

PMKP > )P. 2&3 ( Perbaikan mutu dan keseamatan pasien ter'apai dan dipertahankan." PMKP 1? )P. 3&6&7&8&9 ( Prioritas perbaikan mutu dan keseamatan pasien diakukan diarea perbaikan !ang ditetapkan pimpinan."

Membuat kebi,akan penetapan area prioritas

ketetapan

Sosiaisasi P0# sebagai area prioritas

ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PMKP METODE PERBAIKAN (EP.) Membentuk kriteria peniaian staf berdasarkan kompetensi dan tugas dan tanggung,a+abn!a masing*masing

INDIKATOR PENCAPAIAN (EP.) #er'apain!a standar kiner,a masing*masing staf sesuai target

WAKTU (EP. ) 3 buan

(EP.5) Setiap indi'ator mutu dianaisa dan dievauasi se'ara sistematis berdasarkan struktur proses dan out'ome

(EP.5) #er'apain!a )vauasi dan naisa seuruh indikator mutu sesuai dengan target

()P.7" Setia p3 buan

(EP. 2) Membangun sistem I# interna dan eksterna dengan rumah sakit !ang setara

(EP. 2) #er'apain!a ker,asama dengan rumah sakit !ag setara sesuai dengan target

3 buan

(EP. 3!)Semua CP !ang terpiih harus dianaisa dan dievauasi indikator out'ome untuk mendapatkan suatu ran'angan roses baru (EP. ) Sosiaisasi peakasanaan audit kinis

(EP. 3!) ter'apain!a ran'angan proses baru sesuai dengan target disertai dengan bukti

3 buan

Membuat 0uknis Integrasi CP

3 buan udit kinis teraksana sebeum dan sesudah impementasi CP Semua indikator mutu terintegrai 3 buan dengan CP

Sosiaisasi Integrasi CP dengan indikator Sosiaisasi 'ara menganaisa data Semua data dioah men,adi men,adi informasi informasi

Sudah ada %a'hmarking standar PPI

1 buan

Standar PPI sudah di ben'marking

?

Sosiaisasi form anaisa

naisa seau diakukan #iap buan

Sosiaisasi kebi,akan area prioritas

penetapan #er'apain!a evauasi !ang men!euruh dari seuruh indikator mutu rumah sakit di area prioritas

#iap buan

da area prioritas Membuat peatihan tentang mana,emen data tentang semua indiaktor P0#

#er'apain!a mana,emen data sesuai dengan target

3 buan

PENANGGUNGJAWAB (EP. ) /irektur S/M  Pendidikan

(EP. 5) Komite Mutu

Komite Mutu& SIRS& PKRS& 4ukormas #im CP& Komite Mutu& Komite Medik& %id. Eanmed& Komite kepera+atan

#im CP& Komite Medik Komite Mutu #im CP

Komite Mutu

Komite PPI

Komite Keseamatan Pasien

KETERANGAN

Komite Mutu

Ka. Instaasi P0# Komite Mutu

P

NO.

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN


1

Kebi,akan bia tidak tersedia tempat tidur SP- aur penanganan bia tidak PK 1.1 )P. 7 (Rumah sakit menetapkan tersedia tempat tidur di rs standar prosedur operasiona untuk penerimaan pasien ra+at inap dan untuk Pen!empurnaan SP- transit pendaftaran ra+at ,aan."

2

Meengkapi panduan pea!anan medis PK 1.1.2 )P. 3 ( Kebutuhan pasien akan dengan men'antumkan Kebutuhan pea!anan preventif& paiatif& kuratif dan pasien !ang berkenaan dengan rehabiitatif diprioritaskan berdasarkan pea!anan preventif& kuratif& rehabiitatif kondisi pasien pada +aktu proses admisi dan paiatif diprioritaskan. sebagai pasien ra+at inap. "

3

PK 1.1.3 )P.1&2&3&6 (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan kinik pasien pada +aktu menunggu atau penundaan untuk pea!anan diagnosis dan pengobatan. "

4

PK 1.3 )P.2&3&6 (Rumah sakit berusaha mengurangi kendaa sik& bahasa dan buda!a serta penghaang ainn!a daam memberikan pea!anan. " 5

Impementasi /ea! #reatment dokumentasi di form 9.9

H%ukti

Meengkapi Prosedur mengatasi hambatan bahasa& sik& buda!a& Meengkapi spo men,adi 7 agama

Impementasi kriteria masuk atau pindah PK 1.6 )P.1 (Penerimaan atau transfer dari pea!anan ICD pasien ke dan dari unit pea!anan intensif atau pea!anan khusus ditentukan dengan kriteria !ang teah ditetapkan. " 0uknis pengisian kuesioner

6

PK 2 )P. 6 (Rumah sakit mendisain dan meaksanakan proses untuk men!ediakan pea!anan*pea!anan pasien !ang berkean,utan didaam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis."

kuesioner harus ada disetiap ruangan

7

8

PK 3.3 )P )P.. 1&2 (Rekam medis pasien ra+at ,aan !ang mendapat pea!anan an,utan berisi berisi resume semua diagnosis !ang penting& aergi terhadap obat& medika mentosa !ang sedang diberikan dan segaa sesuatu !ang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan pera+atan$ hospitaisasi di rumah sakit."

Identikasi summar! ist

PK 3.6 )P. 3&6 (Pasien dan keuarga !ang Impeementasi instruksi pasien puang tepat& diberikan pengertian tentang instruksi tindak an,ut." Impeementasi spo transfer pasien

9

PK 7 )P.2&3&6&7&8 (Kegiatan proses ru,ukan& dan pemuangan pasien ra+at inap atau ra+at ,aan& termasuk termasuk peren'anaan untuk kebutuhan transportasi pasien."

Impementasi spo ambuan dengan kebutuhan pasien

sesuai

Meengkapi /aftar servi'e ambuanF oi& ganti ban& d Meengkapi 0ad+a penge'ekan ambuanF harus ada obat& d Meengkapi Kuesioner peanggan

ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA APK METODE PERBAIKAN

mengusukan SP-


WAKTU

#ersedia SP-

2*8 ovember 2?17

Men!usun kriteria prioritas Kriteria Pasien berdasarkan pasien !ang berkenaan pea!anan preventif& kuratif& pea!anan preventif& kuratif& rehabiitatif rehabiitatif dan paiatif rehabiitatif rehabiitatif dan paiatif

Sosiaisasi dan monitoring Pengisian form RM 9.9 tentang keseuruh pera+at  dokter pemberian informasi kepada pasien dan keuarga keuarga engkap

#ersedia #ersedia SP-

Sosiaisasi

Minggu I

Minggu II ovember

Minggu I ovember #ersedia #ersedia SP- hambatan sik& buda!a& sik& agama

Peatihan Peatihan staf s taf

Semua unit pea!anan khusus harus mempun!ai kriteria masuk  keuar

Sosiaisasi pengisian kuesioner

1??B ,uknis pengisian kuesioner sesuai dengan standar

harus ada bukti dokumentasi di setiap ruangan

Minggu III ovember

2*8 november

Memperbaiki daftar diberikan summar! ist

meengkapi

Sosiaisasi  impementasi

!ang /aftar identikasi summar! ist sudah ditetapkan

1 buan

RM terkait instrksi pasien puang engkap

1 buan

setiap buan

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

/irektur Medik  Kepera+atan& (IR0& IPMKP& %id. dr. aGrinur& /r. de eroni'a& Pea!anan Medik& /eni Rosina& /r. RiGk!& Sri& Ra+at Inap& I/& Saodah& %ima& Meri 4een PPI"

%id. Pea!anan Medis& Kepera+atan& %id. Pe. Penun,ang& SIRS& PKRS& PPI

/r. iandri& gustina& /r. =adri Rekam Medik  %id. Pea!anan&

/irum& /eni Rosina

Satpam& IPMKP

/eni Rosina& /irmed& dr. Merin& /r. Maiana& /r. Jahranur (%id. Pea!anan& kepera+atan& IPI& 4CD& Ins. IR0& Rindu & Rindu %& P0#& Ruang Infeksi /irum& Seuruh Ka. Instaasi Ra+at Inap& /eni Rosaina

Seuruh Ka. Instaasi Ra+at Inap& IPMKP

%id. Pea!anan& IR0& rekam medis& SIRS

/ir. S!amsudin& 0entromen&

/IRDM& Dnit Kemotoran& I/

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN


1

PP.1 )P. 3 ( Kebi,akan dan )vauasi CP dan menerapkan prosedur dan undang*undang dan penambahan beberapa CP agi peraturan !ang beraku sebagai a'uan pea!anan mengarahkan asuhan !ang seragam bagi semua pasien. "

2

PP.2 )P.1&2&3 ( da prosedur untuk Memperbaiki pea!anan mengintegrasikan dan terintegrasi meaui monev mengkoordinasikan asuhan !ang /okumentasi hasi diskusi antar diberikan kepada setiap pasien." pemberi asuhan dan di'antumkan di rekam medis pasien

3

PP.2.1 )P. 3&7&9 ( suhan kepada Care pan tertuis di rekam medis pasien diren'anakan dan tertuis di dan terukur rekam medis pasien."

6

PP.2.2 )P. 3 ( Mereka !ang diiGinkan memberikan perintah $ order menuiskan perintah ini daam rekam medis pasien di okasi !ang seragam"

7

PP.2.6 )P. 1&2 ( Pasien dan Pasien dan keuarga mengetahui keuarga diberi tahu tentang hasi hasi asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan termasuk ke,adian tidak diharapkan."

8

PP.3.3 )P.2 ( Kebi,akan dan prosedur mengarahkan penanganan& penggunaan& dan pemberian darah dan komponen darah."

panduan staf !g diiGinkan utk memberikan order dm rekam medis

Sosiaisasi uang reaksi transfusi darah

9

;

PP.3.7 )P.2&3 ( Kebi,akan dan dan!a ruang RIM prosedur mengarahkan pea!anan pasien dengan pen!akit menuar dan mereka !ang da!a tahann!a direndahkan." PP.7 )P.1&7 ( Pasien !ang berisiko Monev impementasi proses terapi nutrisi mendapat terapi giGi." nutrisi dan konsistensi pengisian rekam medis

>

Monev impementasi peniaian n!eri dan tindakan mengatasi n!eri PP.8 )P. 1&2&3 ( Pasien dibantu daam pengeoaan rasa n!eri."

1?

PP.9 )P. 1&2&3 ( Rumah sakit memberi pea!anan akhir kehidupan."

Sosiaisasi uang ke /P0P tentang pasien pada akhir kehidupan(stadium termina"

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PP METODE PERBAIKAN mengusukan agar se'ara bertahap CP diimpementasikan pada semua pea!anan$ asuhan pasien

WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN Penambahan CP dari 7 men,adi 1? 1 buan !ang dimonitor direkam medis setiap buan diunit terkait

Memperbaiki CP muti disipin profesi da tim CP

Membentuk tim CP Mengadakan diskusi antar profesi !g da dokumentasi hasi diskusi di teribat menangani pasien rekam medis Ronde pasien muti profesi

ovember 2?17

da 'ase manager di ruangan ra+at inap dan betu*betu berfungsi sebgai 'ase manager dan memahami masaah kinis

Memperbaiki form Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi (men'antumkan Instruksi PP" Monev impementasi di unit terkait

Care pan #ertuis di rekam medis dan diketahui oeh pasien

segera

Membuat daftar staf (daftar /P0P" !g #er'antum di setiap unit ker,a !ang diiGinkan utk membuat order disetiap membutuhkan unit

segera

Pemberian informasi diberikan oeh monev /p,p dan pera+at di setiap unit

segera

Monev impementasi

Semua reaksii transfuse diaporkan

Segera

Pengadaan ruang RIM sesuai standar #idak dan!a kompikasi infeksi pada pasien di ruang RIM

segera

Perbaikan pen'atatan respon terapi Pengisian monev terapi nutrisi giGi giGi dengan membuat form assesmen diakukan engkap 1?? B giGi an,utan dan monev apangan pengisian rekam medik

segera

Penanganan n!eri tertuis di rekam Proses 4iangn!a rasa n!eri dan medis dan pemberian informasi ter'atat di rekam medis sampai ke pasien

segera

Membuat ea@et mana,emen n!eri di setiap unit pea!anan Memperbaiki form RM observasi Monev impementasi diapangan #erdokumentasi Memperbaiki form RM khir pasien Kehidupan

di

rekam

medis

segera

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

/irektur medik  kepera+atan& kepaa instaasi$unit terkait

Komite medis & Komite Mutu& %id. Pea!anan Medik& unit terkait& %id. Pe. Kepera+atan& armasi& Ist. iGi& IRM& Komite Medis& Komite Mutu& Komite Rekam Medis %id. Pea!anan Medis& unit terkait

/irektur Medik  Kepera+atan&Komite Medis& Komite Mutu&%id. Pea!anan Medis&%id. Kepera+atan&Instaasi Ra+at Inap&Inst. armasi& Inst iGi&Inst.Rehab. Medik

SM&KPS dan Ka. Instaasi terkait

/irektur medik  kepera+atan& kepaa instaasi$unit terkait

Kepaa unit ker,a

SM&KPS&K.Instaasi & bid&kepera+atan dan bid.!anmed

/IRM)/

D#/

/irum&IPSRS - M)/IS&%id. Penun,ang Medis

Kepaa Inst. iGi& Penanggung ,a+ab suhan iGi ra+at Inap& ahi giGi ruangan. #im n!eri& unit terkait& komite mutu

%id&kepera+atan&IPMK

Komite Rekam Medis

NO

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN MKI.1 EP.  (Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasiitasi akses terhadap pea!anan maupun akses terhadap informasi tentang pea!anan asuhan pasien"

1

LANGKAH PEMENUHAN EP 1 Menentukan komunitas dan popuasi !ang men,adi perhatian RSDP 4. dam Maik 2 Mengimpementasikan strategi komunikasi dengan popuasi tersebut 3 Mengidentikasi ,enis*,enis a!anan di RSDP 4. dam Maik 6 Men!ediakan informasi tentang mutu a!anan tersebut

2

3

6

MKI.2 EP.2 (Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keuarga tentang asuhan dan pea!nan& serta bagaimana 'ara mengakses$untuk mendapatkan pea!anan tersebut" (MKI.3) Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keuarga diberikan daam format dan bahasa !ang dapat dimengerti" MKI  )P. 1 ( Komunikasi !ang efektif di seuruh rumah sakit "

MKI  EP. 3 7

Men!ediakan informasi 'ara mengakses a!anan di RSDP 4. dam Maik

Sudah ada Kebi,akan dan SP- tentang penggunaan penter,emah di RSDP 4. dam Maik ( RSDP 4. dam Maik tidak menggunakan anggota keuarga apaagi anak sebagai penter,emah"

Revisi kebi,akan dan SP- tentang Komunikasi efektif di RSDP 4. dam Maik

Revisi kebi,akan dan SP- tentang Komunikasi efektif dengan pihak uar RSDP 4. dam Maik

ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MKI METODE PERBAIKAN


Membuat informasi ,enis*,enis a!anan dan mutu pea!anan RSDP 4. dam Maik (papan informasi& +ebsite& ea@et& brosur& 'a 'enter& d"

tersedia informasi ,enis*,enis a!anan dan mutu pea!anan RSDP 4. dam Maik (papan informasi& +ebsite& ea@et& brosur& 'a 'enter& d"

Memberikan informasi 'ara mengakses a!anan di RSDP 4. dam Maik kepada pasien dan keuarga

Pasien dan keuarga mengetahui 'ara akses a!anan di RSDP 4. dam Maik

Pembuatan revisi dan sosiaisasi Kebi,akan Revisi dan sosiaisasi Kebi,akan  SP SP- Komunikasi )fektif di RSDP 4. dam Komunikasi )fektif teraksana Maik meiputi F rapat& pergantian shift& presentasi kasus& ronde kasus suit& komunikasi verba (#%K" Pembuatan Revisi dan sosiaisasi kebi,akan Pembuatan Revisi dan sosiaisasi kebi,akan dan SP- tentang Komunikasi efektif dan SP- tentang Komunikasi efektif dengan dengan pihak uar RSDP 4. dam Maik pihak uar RSDP 4. dam Maik teraksana

WAKTU

PENANGGUNG JAWAB %id. Eanmed& PKRS& 4umas& /I

1 buan

IPMKP& PKRS 3buan

1 "#$

1 "#$ /ireksi RSDP 4. dam Maik

1 "%#&$

/ireksi RSDP 4. dam Maik

KETERANGAN

PER

NO

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN SM/s I (Rumah sakit meaksanakan program P-)K untuk menurunkan angka kematian ba!i dan meningkatkan kesehatan ibu

1

2

3

6

SM/s II (Rumah sakit meaksanakan penangguangan 4I$I/S" sesuai dengan pedoman ru,ukan -/4"

LANGKAH PEMENUHAN EP 1 Revisi SK tim Ponek

2

Mengusukan penambahan S/M untuk pen'atatan dan peaporan pea!anan P-)K

3

Mengusukan peatihan P-)K untuk meningktakan teknis (#-#" #im Ponek sesuai dengan standar

1 Membentuk SP- tentang monitoring dan evausi tim 4I dan aids 2 Mengusukan optimaisasi unit 4I(Pus!ansus" men,adi unit ker,a tersendiri !ang koordinasin!a angsung ke /irektur Medik dan Kepera+atan

SM/s II )P. 7

Membuat proposa peatihan

SM/s III )P. 6 (Rumah sakit 1 meaksanakan penangguangan #% sesuai dengan pedoman strategi /-#S" 2

Mengoptimakan #IM #%*/-#S

3

Mengusukan penambahan S/M untuk pen'atatan dan peaporan pea!anan #%*/-#S

Mengusukan tim monitoring dan evauasi terkait pea!anan #%*/-#S dan ,e,aring eksterna

6

Membuat proposa peatihan tim #% /-#S #% (In 4ouse #raining"

7

Mengusukan peatihan #% /-#S untuk meningktakan teknis (#-#" #im #% /-#S sesuai dengan standar ()ks 4ouse #raining"

NCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MDG'

METODE PERBAIKAN Mengusukan revisi #im Ponek (dokter obg!n" kepada /irektur Dtama berfungsi se'ara optima


WAKTU

da SK baru #im Ponek

Sosiaisasi tentang tupoksi anggota tim Ponek Meningkatkan pen'atatan dan peaporan pea!anan P-)K Membuat proposa peatihan P-)K ke 0PKR (0aringan asiona Peatihan Kinik Kesehatan Reproduksi"

da aporan pen'atatan pea!anan P-)K #er'apai kemampuan teknis tim Ponek sesuai dengan standar !ang dibuktikan dengan sertikat

Sosiaisasi SP- tentang monitoring dan evauasi !ang teribat daam tim 4I$I/S

Monitoring dan evauasi ber,aan setiap buan dan dibuktikan

setiap buan

Meaksanakan fungsi organisasi unit 4I (Pus!ansus" sesuai dengan SK /irektur Dtama

ungsi organisasi unit 4I (Pus!ansus" sudah berfungsi sesuai dengan SK /irektur Dtama

Membuat peatihan 4I$I/S !ang dibuktikan dengan adan!a sertikat

Semua anggota tim 4I$I/S sudah teratih dan memiiki

/esember

Meakukan pertemuan dengan #IM #%* /-#S untuk merevie+ tupoksi tim terkait pea!anan #%*/-#S

da pertemuan rutin dengan adan!a dokumentasi

setiap buan

Meningkatkan pen'atatan dan peaporan pea!anan #%*/-#S

da aporan pen'atatan pea!anan #%*/-#S

3 buan sekai

Membuat SP- Monev pea!anan #%*/-#S di RSDP 4. dam maik

da SP- Monev Pea!anan #%* /-#S di RSDP 4. dam maik

/esember

Membuat toos untuk monitoring dan evauasi pea!anan #%*/-#S

da toos untuk monitoring dan evauasi pea!anan #%*/-#S

/esember

Membuat peatihan #% /-#S #% !ang dibuktikan dengan adan!a sertikat

Semua anggota tim #% /-#S #% sudah teratih dan memiiki sertikat

/esember

Membuat proposa peatihan #% /-#S ke da anggots tim #% /-#S teratih /esember SD%/I# #% P2P: Kemenkes #-#

PENANGGUNG JAWAB %id. Pea!anan Medik

Ketua #im Ponek Ketua #im P-)K

K*%& T+, P$

Ketua #im& Sekretaris tim& Koordinator devisi tim& /irektur Medik

Ketua #im 4I (Pus!ansus"& %id. /ikit Ketua #im #%*/-#S (/r. Paruhutan" Ketua #im #%*/-#S (/r. Paruhutan" Ketua #im #%*/-#S (/r. Paruhutan" Ketua #im #%*/-#S (/r. Paruhutan" Ketua #im #%*/-#S (/r. Paruhutan" Ketua #im #%*/-#S (/r. Paruhutan"

KETERANGAN

NO

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN P%.1 )P. 6 #ersedia pea!anan anestesi termasuk sedasi

1

2

P%. 2 )P. 3&6&7&8 P%.2. ( Seorang individu !ang kompeten (Luaied" bertanggung ,a+ab untuk pengeoaan pea!anan anestesi (termasuk sedasi moderat dan daam""

3

P%.6. ( Petugas !ang kompeten men!eenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi." P%. 9 )P. 1&2&3 ( Setiap asuhan bedah pasien diren'anakan dan didokumentasikan berdasarkan hasi asesmen."

6

P%.9.6. ( suhan pasien seteah pembedahan diren'anakan dan didokumentasikan " 7

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PAB LANGKAH PEMENUHAN EP Membuat kebi,akan khusus pea!anan anestesi dan sedasi dengan memasukkan sumber uar pada kasus*kasus khusus anestesi (kasus transpantasi hepar& gin,a& stem 'e d" sebagai aih teknoogi

METODE PERBAIKAN 1 Mengidentikasi tim aih tekonoogi !ang berasa sumber uar dari rumah sakit 2 Menentukan tim peaksana pada setiap kasus aih teknoogi !ang akan diakukan 3 Merumuskan penentu kebi,akan !ang terkait dengan proses aih teknoogi !ang akan diakukan 6 Merumuskan petun,uk peaksanaan (SP-"

( )P. 3*8" Sosiaisasi pedoman dan panduan pea!anan anestesi

()P. 3*8" Meengkapi buku pedoman dan panduan pea!anan anestesi

Membuat reguasi !ang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi

Sosiaisasi reguasi dan pembuatan SPasesmen pra beda dan pra induksi

()P. 1" Membuat reguasi !ang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi

Sosiaisasi reguasi dan pembuatan SPasesmen pra beda dan pra induksi

()P.2*3" Sosiaisasi embaran rekam medik pasien !ang akan diakukan operasi

teusur rekam medis khusus asuhan bedah

()P.1" Sosiaisasi embaran rekam medik pasien !ang akan diakukan operasi

teusur rekam medis khusus asuhan bedah

()P.2" Sosiaisasi pengisian CPP# pada /P0P %edah

teusur rekam medis khusus CPP# %edah


WAKTU

PENANGGUNG JAWAB

1 buan

Kabid. Eanmed ( /r. =adri"

1 "%#&$

K&. I$ A$*+

sesmen pra bedah dan pra induksi teraksana dengan baik

1 buan

Ka. Ins nestesi

sesmen pra bedah dan pra induksi teraksana dengan baik

1 buan

Ka. Ins nestesi

rekam medis asuhan bedah engkap

1 buan

Ka. Ins. Rindu & %& Panitia Rekam Medis& Ka. SM %edah

rekam medis asuhan bedah engkap

1 buan

Ka. Ins. Rindu & %& Panitia Rekam Medis& Ka. SM %edah

Care Pan %edah terintegrasi di daam CPP#

1 buan

Panita Rekam Medis& Ka. SM %edah

#ersedia kebi,akan meiputi )P. 1*6

Pea!anan anestesi teraksana dengan baik

KETERANGAN

9

P 1.> )P. 1&2&3 (Kepada pasien !ang akan meningga dan keuargan!a& Sosiaisasi panduan dan SPdiakukan asesmen dan asesmen uang tahap termina sesuai kebutuhan individua mereka "

;

P 1.11 )P. 1&2 (sesmen a+a termasuk menentukan kebutuhan ren'ana pemuangan pasien (dis'harge""

>

P.2 )P. 6&7 (Semua pasien diakukan asesmen uang pada interva tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk meren'anakan pengobatan atau untuk pemuangan pasien."

1?

P.3 )P. 1 (Staf !ang kompeten meaksanakan asesmen dan asesmen uang."

11

P.6 )P. 1&2 (Staf medis& kepera+atan dan staf ain !ang bertanggung ,a+ab atas pea!anan pasien& beker,a sama

12

13

16

17

P.7.1 )P. 1&2 P.7.3.1 )P. 7 ( da prosedur %eum ada bukti proses meaporkan hasi tes diagnostik !ang koaboratif daam menetapkan kritis " niai kritis& sehingga hasi kritis han!a diaporkan oeh staf ab kepada pera+at ruangan& tanpa ada ditetapkan proses ebih an,ut sampai kepada /P0P

P.7.7 )P. 7 ( Reagensia esensia dan bahan ain !ang diperukan sehari*hari seau tersedia dan dievauasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasi." P.7.9 )P.6&7 ( /itetapkan niai norma gar diupa!akan meakukan dan rentang niai !ang digunakan peneitian untuk renatang niai untuk interpretasi dan peaporan hasi spesik menurut geogra aboratorium kinis." pasien

18

P.8.3 )P. 1 ( Staf !ang kompeten pastikan staf penanggung,a+ab dengan pengaaman memadai& pea!anan radioogi meaksanakan pemeriksaan diagnostik meaksanakan tugasn!a ima,ing& menginterpretasi hasi& dan mengampu semua pea!anan meaporkan hasi pemeriksaan." radioogi dan diagnostik ima,ing di RS Sebaikn!a pasien dapat informasi tentang harapan +aktu peaporan pemeriksaaan

19

P.8.6 )P. 1 ( 4asi pemeriksaan radioogi dan diagnostik ima,ing tersedia tepat +aktu sesuai ketentuan rumah sakit."

1;

P.8.7 )P. 1&2&3&6&7&8&9 ( Semua peraatan !ang digunakan untuk pemeriksaan radioogi dan diagnostik ima,ing diperiksa& dira+at dan di kaibrasi se'ara teratur& dan disertai 'atatan memadai !ang dipeihara dengan baik."

1>

P 8.9 )P. 1&2&3&6&7&8 ( Individu !ang kompeten bertanggung,a+ab untuk mengeoa pea!anan radioogi dan diagnostik ima,ing."

2?

P.8.; )P. 2&3 ( da prosedur kontro mutu& diaksanakan dan didokumentasikan."

Sosiaisasi panduan dan SP- tahap termina

Seuruh staf mengetahui assesmen pasien tahap termina& pea!anan dan peaksanaan asuhan Setiap hari

Membentuk Case manager Men!usun uraian tugas Membuat panduan Kritis pasien

da SK Case Manager a pan uan pemu angan Case asien pemuangan

r s

Meakukan rapat monev /P0P visit pada hari ibur impementasi Panduan /P0P (visite hari ibur"

Monev dan impementasi

Semua 'atatan terverikasi

da supervise /P0P terhadap PP/S Sosiaisasi panduan 'atatan Semua PP terihat di CPP# terintegrasi di CPP#

1 buan

Minggu ke*3

assesmen

Setiap hari Setiap hari

Membuat program mana,emen da program dan tersosiaisasi 1 buan keseamatan aboratorium !ang Rapat /P0P untuk penentuan niai da niai kritis dari setiap 1 buan kritis untuk setiap pemeriksaan pemeriksaan penun,ang (PK& P& penun,ang Mikro& D#/" dan aur peaporann!a !ang sudah disepakati oeh /P0P

Meakukan audit interna sistem ogisti' (reagent"

untuk Semua reagen sudah terabe dengan Setiap hari engkap

Menetapkan rentang niai sesuai Seau tersedia ru,ukan kepustakaan 1 A thn dengan ru,ukan kepustakaan terbaru terbaru

Sudah ditindakan,uti

Rapat sosiaisasi respond time Peaporan 'apaian hasi Setiap buan radioogi dengan /irektur dan pemeriksaan radioogi tepat +aktu ,a,aran direksi & Mutu& #im kreditasi& /I& Penun,ang Medis Membuat informasi di oket pendaftaran tentang ketepatan +aktu aporan hasi pemeriksaan radiognostik dan imaging da Program Pengeoaan peraatan Minggu ke*6 ovember 2?17 Rapat koordinasi sosiaisasi tentang radioogi penanggung,a+ab radioogi Rapat Membuat program pengeoaan& pengadaan& kaibrasi& pera+atan& inspeksi& monitoring& inventarisasi peraatan radioogi dengan IPSRS dan Pok,a MK dan

Sosiaissi Sk dan uraian tugas

Membuat aporan kontro mutu terkait hasi ekspertise pemeriksaan da /okumen evauasi kontro mutu radioogi daam dan uar rumah sakit hasi ekspertise Rapat dengan rumah sakit ,e,aring

Ka. Instaasi pea!anan

/irmed& %id. Pea!anan

/irmed& Komite Medik

/irmed& %id. Pea!anan& %id. Kepera+atan& Ins. armasi& Ins. iGi& Ins. Rehabiitasi Medis Ka. Ins. :aboratorium& PK& D#/& Mikro& P /irmed& %id. Penun,ang&

Kabid. Penun,ang& Ka. Ins. PK& P& Mikro& D#/& Ka. Ins. armasi

Ins. :aboratorium

Ka. Ins. Radioogi

Ka. Instaasi Radioogi& Ka. Pea!anan Radioogi& IPSRS& Pok,a MK& %id. Penun,ang Medis

Kabag. 4ukum Ka. Radioogi& Penun,ang& Komite Mutu& Kabid. Pea!anan

NO.

1

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN


Sudah ditindaklanjuti den!an mema#an! kun*i &e%nme% %e!i#te% MPO 2.1 EP,2,5,6 ( Ada metde untuk men!a"a#i (EP.5 Meme%&aiki SPO Mnit%in! E$ek Samin! O&at da$ta% &at 'an! te%#edia dan en!!unaan &at di %umah #akit ) Mem&uat +e&ijakan tentan! Penam&ahan dan Pen!u%an!an O&at di#e#uaikan den!an P-PP+ 'an! (EP.6 Melen!kai den!an data medi*atin e%%% (EP.1Sudah ditindaklanjuti

2

MPO.3 EP. 1,3,4,5 ( O&at di#iman den!an &aik dan aman.)

3

MPO.4 EP. 2,5,6 ( Pe%e#ean, eme#anan, dan en*atatan dia%ahkan leh ke&ijakan dan %#edu% )

4

MPO 4.2 EP. 1,3 ( umah #akit men!identi$ika#i etu!a# 'an! kmeten 'an! diijinkan untuk menuli#kan %e#e atau meme#an &at/&atan.)

5

MPO.5.1 EP. 1,2,3,4,5,6 ( e#e atau e#anan &at ditelaah keteatann'a )

6

MPO.5.2 EP. 2,3,4,5 ( 0i!unakan #uatu #i#tem untuk men'alu%kan &at den!an d#i# 'an! teat, dan keada a#ien 'an! teat di #aat 'an! teat )

7

MPO 6.2 EP. 1,2 ( +e&ijakan dan %#edu% men!atu% &at 'an! di&a"a ke dalam %umah #akit leh a#ien 'an! men!!unakan &at #endi%i (#el$/ admini#t%atin) mauun &at *nth (#amle))

Penuli#an %e#e men!!unakan hu%u$ &alk dan &i#a di&a*a

Sudah ditindaklanjuti Sudah ditindaklanjuti

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MPO METODE PERBAIKAN


Melakukan Mnit%in! dan ealua#i #etia ha%i den!an Setia emakaian &at ha%u# #e!e%a di!anti #e#ua men!!unakan *he*kli#t den!an da$ta% *he*kli#t (EP.6 Pe%en*anaan &at di#e#uaikan den!an data en!!unaan #etia &ulan

Sudah ada SPO Mnit%n! E$ek Samin! O&at (EP.6Menam&ahkan k%ite%ia en!hau#an &at Sl" (EP.6 e%#edia 0a$ta% telaah &at #etia tahun min!, 0eath Stke (diin$%ma#ikan ke ada dkte%

(EP.1Mnit%in! dan ealua#i 'an! kn#i#ten (EP.5 Mnit%in! &at 'an! di&a"a leh a#ien

O&at hi!h ale%t #udah di#iman dalam %ak te%#endi%i dan di&e%i ela&elan me%ah Melakukan ##iali#a#i tentan! enuli#an %e#e, Ada SPO etunjuk enuli#an %e#e. eme#anan &at 'an! &ena%. ika ma#ih ditemukan Sta$ telah melakukan enuli#an %e#e 'an! &ena%. %e#e 'an! tidak te%&a*a jika e%lu dilakukan elatihan Ada da$ta% n P 0kte% 'an! mela'ani di $a%ma#i# Penuli#an %e#e #e#uai ke&ijakan Melakukan %ei#i S+ 0i%ut tentan! 0PP 'an! diiinkan Sudah men*amtumkan nama, n telen, untuk menuli# %e#e #e#imen tanda tan!an 'an! menuli# %e#e

Mne Ada &ukti uji kmeten#i #ta$ ateke% (EP. 4. Mem&uat kmeten#i ateke% telaahh %e#e ena#i %uan!an en*amu%an (*lean %m) #e#uai Ada la%an en!e*ekan keaku%a#ian,, en'alu%an &at den!an #tanda% 'an! teat "aktu Ada %uan!an *lean %m 'an! #tanda% Ada $%m %ekn#ilia#i &at 'an! di&a"a a#ien ada %ekam medi#

WAKTU

PENANGGUNGJAWAB

Setia ha%i

im a%ma#i dan e%ai, +a. 0e a%ma#i, a%ma#i +lini#, +akja. Pe%en*anaan a%ma#i,

Setia ha%i

+a. 0e a%ma#i

em&e% 215 a%ma#i, $a%ma#i#

em&e%

+a&id. :anmed

+a. ;n#tala#i a%ma#i

0i%med, 0i%um

KET

PE

NO

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP Program orientasi untuk seuruh staf akan dibuat ,ad+a berdasarkan /irektorat

1

KPS.9 )P. 1&2&6 ( Seuruh staf& baik kinis maupun nonkinis diberikan orientasi tentang rumah sakit& departemen$ unit ker,a atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung ,a+ab mereka !ang spesik saat mereka diangkat sebagai staf."

C&*&*&$ Peaksanaan orientasi !ang sudah diaksanakan F 1. staf baru atau pindahan 2. Kar!a+an kontrak (outsour'hing" 3. Mahasis+a (PP/S& P3/& Kepera+atan  on Kepera+atan 6. #enaga Sukarea (endor"

2

Kebutuhan pendidikan staf menggunakan sumber KPS. ; )P. 1&2&3&6 ( Setiap staf data dan informasi dari hasi pengukuran indikator memperoeh pendidikan dan peatihan mutu !ang in*servi'e berkean,utan& maupun !ang ain untuk men,aga atau meningkatkan keterampian dan pengetahuann!a "

3

KPS.;.1 )P. 1&2&6 ( Staf !ang memberikan asuhan pasien dan staf ain !ang diidentikasi oeh rumah sakit diatih dan dapat menun,ukkan kompetensi !ang a!ak daam teknik resusitasi."

6

KPS. ;.2 )P. 2 ( Rumah sakit men!ediakan fasiitas dan +aktu untuk pendidikan dan peatihan staf."

7

#ingkatkan peatihan %4/ untuk seuruh staf

#ingkatkan pendidikan dan peatihan untuk seuruh staf

(Pendidikan profesiona kesehatan& bia diakukan di daam rumah sakit& berpedoman pada parameter pendidikan !ang ditetapkan oeh program akademis KPS. ;.3 )P. 8 ( Pendidikan professiona kesehatan& bia diakukan !ang mensubsidi" di daam rumah sakit& berpedoman pada parameter pendidikan !ang Integrasikan Mutu dan Keseamatan Pasien daam ditetapkan oeh program akademis program orientasi rumah sakit !ang mensubsidi."

KPS. ;.6 )P. 3&6 ( Rumah sakit men!ediakan program kesehatan dan keseamatan staf."

()P. 6". :aksanakan pemberian imunisasi bagi staf

Membuat kebi,akan Peaksanaan )vauasi Praktik Profesiona Staf Medis

9

KPS. 12 )P. 6&7 ( Rumah sakit mempun!ai proses !ang efektif untuk Meaksanakan kredensia$rekredensia staf kepera+atan (PS  on PS %:D" mengumpukan& memverikasi dan mengevauasi kredensia staf kepera+atan (iGin& pendidikan& peatihan dan pengaaman"."

;

Membuat kebi,akan Peaksanaan )vauasi Praktik KPS 16 )P. 2&3 ( Rumah sakit Profesiona Staf Kepera+atan mempun!ai standar prosedur untuk staf kepera+atan berpartisipasi daam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit& termasuk mengevauasi kiner,a individu& bia dibutuhkan."

>

KPS. 17 )P. 2&3&7 ( Rumah sakit mempun!ai standar prosedur untuk mengumpukan& memverikasi dan mengevauasi kredensia staf kesehatan professiona ainn!a (iGin& pendidikan& peatihan dan pengaaman""

1?

KPS 19. )P 1&2&3 ( Rumah sakit Membuat kebi,akan Peaksanaan )vauasi Praktik mempun!ai proses !ang efektif untuk Profesiona Staf Kepera+atan anggota staf professiona kesehatan ain berpartisipasi daam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit."

ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA KPS METODE PERBAIKAN


WAKTU

Sosiaisasi Kebi,akan dan Program Ker,a /irektorat Seuruh staf memahami 0anuari 2?18 kebi,akan dan program tentang rumah sakit

da proses identikasi kebutuhan peatihan sesuai /ikat !ang akan diaksanakan kebutuhan dari unit ker,a dan mutu profesi sudah disesusaikan dengan standar kompetensi masing* masing profesi

*+& "%#&$

D0-15 *&* 0&&+&$ 4+$ #&*+&$ BHD 1667

da bukti peaksanaan dikat %4/ dan staf mampu meakukan demonstrasi

Program dikat rumah sakit dan aokasi +aktu dikat dapat teraksana

da bukti peaksanaan peatihan dan sertikat peatihan

Menginventarisasi daftar pega+ai !ang beum diakukan imunisasi sesuai /-

program imunisasi pada pega+ai !ang sesuai /-

/esember 2?17

Men!usun format evauasi untuk masing*masing profesi

#eraksana evauasi Praktik Profesiona

3 buan

Membuat aur peaporan Meengkapi e kredensia$rekredensia pera+at (PS  on PS %:D"

Men!usun format evauasi untuk kepera+atan

Membuat aur peaporan

Merevisi form Surat Penugasan Kinis (SPK" sesuai dengan profesi kepera+atan Dpdate S#R dan verikasi I,aGah

ie engkap

#eraksana evauasi Praktik Profesiona

/esember 2?17

PENANGGUNG JAWAB Seuruh /ireksi

/irektur S/M

D+*% SDM

D+*% SDM

KETERANGAN

Masing*masing Profesi

Komite Kepera+atan

Komite Kepera+atan

N. 1

2

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN menga+asi seuruh kegiatan pen'egahan dan pengendaian infeksi. Individu tersebut kompeten daam praktek pen'egahan dan pengendaian infeksi !ang diperoehn!a meaui pendidikan& peatihan& pengaaman atau PPI 2 ( da penetapan mekanisme koordinasi untuk seuruh kegiatan pen'egahan dan pengendaian infeksi !ang meibatkan dokter& pera+at dan tenaga ainn!a sesuai ukuran dan kompeksitas rumah sakit."

LANGKAH PEMENUHAN EP Membuat ren'ana ker,a tahunan IPC dan IPC: IPC meakukan audit dan M-) kepatuhan penempatan& pembuangan sampah sesuai dengan ,enis

Meakukan revisi pedoman PPI dengan menambahkan mekanisme tata hubungan ker,a Meakukan revisi program PPI dan P- dengan meibatkan unit terkait !ang ada hubungan tata ker,a

3

PPI 3 ( Program pen'egahan dan pengendaian infeksi berdasarkan imu Perbaikan 'erobong asap in'inerator dan merapikan tempat #PS dan diakukan pengetahuan terkini& pedoman pembersihan se'ara reguar praktek !ang akseptabe sesuai

6

PPI 6 ( Pimpinan rumah sakit men!ediakan sumber da!a !ang 'ukup untuk mendukung program en'e ahan dan en endaian

7

8

9

Sosiaisasi uang pengisian ke,adian 4IS di ruang ra+at inap

Membuat ,ad+a program imunisasi PPI 7 ( Rumah sakit men!usun dan pega+ai RS menerapkan program !ang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pea!anan Meakukan revie+ se'ara men!euruh kesehatan pada pasien dan tenaga dan teratur terhadap data 4Is pea!anan kesehatan." PPI 7.1 ( Seuruh area pasien& staf dan Cafetaria dan kantin dimasukkan daam pengun,ung rumah sakit dimasukkan +ia!ah M-) IPC daam program pen'egahan dan pengendaian infeksi." Seuruh peraatan steri diproses di CSS/ PPI 9.1 ( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan men,amin Pen!empurnaan fasiitas di aundr! pembersihan peraatan dan steriisasi !ang memadai serta mana,emen aundr! dan inen !ang benar."

;

>

Konsisten daam penanganan barang pengeoaan perbekaan !ang kadau+arsa dan menetapkan kondisi !ang dapat direuse (sesuai kebi,akan untuk penggunaan uang (reuse" dari barang reuse" aat sekai pakai (singe*use" bia PPI. 9.3 ( Rumah sakit mempun!ai kebi,akan dan prosedur pembuangan benda ta,am dan ,arum."

Menn!empurnakan fasiitas pembuangan sampah ta,am

M$8 #+,"& "$9& *&:&, Mengupa!akan 'ara menangani pasien infeksius

1?

11

12

13

16

PPI ; ( Rumah sakit men!ediakan penghaang untuk pen'egahan (barrier pre'aution" dan prosedur isoasi !ang meindungi pasien& pengun,ung dan staf terhadap pen!akit menuar dan meindungi dari infeksi pasien !ang immunosuppressed& sehingga rentan terhadap infeksi nosokomia."

PPI > ( Sarung tangan& masker& proteksi mata dan peraatan proteksi ainn!a& sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan se'ara benar bia diperukan." PPI 1? ( Proses pengendaian dan pen'egahan infeksi diintegrasikan dengan keseuruhan program rumah sakit daam peningkatan mutu dan PPI 1?.1 ( Rumah sakit meneusuri risiko infeksi& infeksi dan ke'enderungan infeksi terkait

Mengadakan tambahan fasiitas diruang gedung infeksius F 6 (empat" ruangan untuk pasien airborne Identikasi pera+at$petugas !ang sudah atau beum mendapatkan peatihan PPI

Standarisasi kebutuhan P/ di setiap ruangan /i ruang anteroom M/R ditempatkan tong sampah infeksius

Program PPI diintegrasikan dengan program PMKP (data surveians"

Setiap ada kasus 4Is diakukan anaisa dan ren'ana tindak an,ut

PPI 11 . ( Rumah sakit memberikan Seuruh staf sudah harus diatih PPI pendidikan tentang praktik Seuruh pasien dan keuarga di edukasi pen'egahan dan pengendaian infeksi tentang PPI kepada staf& dokter& pasien dan keuarga serta pemberi a!anan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PPI

METODE PERBAIKAN P- sudah men'akup sesuai dengan area ker,a

INDIKATOR PENCAPAIAN P- IPC tahun 2?18

Pertemuan dengan #im PPI $P-K0 PPI$ Piar 1?? B penempatan pembuangan sampah sudah sesuai dengan ,enis PPI %uat aporan monev se'ara berkaa setiap buann!a kepada pimpinan RS :aporan 4Is dan Monev untuk /ireksi akan 1?? B aporan PPI dikirimkan ke Komite ditembuskan ke Komite Mutu Mutu

%uat surat ke /IRDM perbaikan 'erobong

Cerobong sudah diperbaiki

%uat SP- pemusnahan inen %uat SP- pengisian data 4Is dari ruang ra+at inap %uat ,ad+a sosiaisasi Rapat koordinasi dengan K3 RS

Monev keapangan

Monev keapangan

#erinputn!a seuruh data 4IS di SIRS

#eraksanan!a imunisasi dan vaksin untuk pega+ai

#ersedian!a aporan revie+ se'ara konsisten dan!a aporan monev 'afetaria se'ara berkaa

M-) Kebi,akan penanganan peraatan di Seuruh proses steriisasi diakukan di ruang ra+at CSS/ Perbaikan SP- penanganan inen %uat permintaan pemasangan C di ruang ker,a pen!etrikaan

#ersedia SP- penanganan inen ruangan sudah terpasang C

Monev keapangan

Men!empurnakan kebi,akan dan SPtentang pembuangan sampah ta,am F ,erigen diganti dengn safet! boA

Monitoring dan evauasi teraksana

Safet! boA sudah tersedia diseuruh ruangan

Membuat aur pasien infeksius dipisahkan 'onta't& dropet dan airborne

da aur masuk pasien infeksius dari I/ dan poi kinik ke ra+at I nap dan fasiitas ain d

Identikasi ruangan !ang membutuhkan tekanan negatif dan hepater

da ruangan untuk pasien air bone

Kordinasi dengan /ikat untuk Peatihan pera+at ruang Infeksi

Semua pera+at$petugas diruang isoasi sudah mendapat peatihan PPI

Sosiaisasi kebi,akan penggunaan P/ di setiap ruangan

Penggunaan P/ sesuai dengan standar di setiap ruangan

:akukan monitoring dan evauasi keapangan tentang tong sampah infeksius

Koordinasi dengan Komite Mutu a gar data PMKP teah men'antumkan program PPI surveians agar masuk daam program PMKP (data surveians"

Sosiaisasi kasus 4Is keseuruh ruangan

4asi pengukuran dikomunikasikan kepada seuruh ruangan

Meakukan edukasi kepada pasien dan keuarga dengan 'ara membagikan ea@et

da ea@et tentang edukasi PPI

WAKTU

PENANGUNG JAWAB

Setiap buan

IPC IPC:

Sudah diaksanakan

Ka Komite PPIRS

Sudah diaksanakan

1 minggu

8 buan

/ireksi

IPC IPC: /ir S/M #im PPI K3RS

2 minggu

IPC

Setiap buan

IPCIPC

Setiap buan

CSS/

8 buan

/irum IPSM

KETERANGAN

Setiap buan

CSSD

Sudah teraksana /IRDM Inst Kesing

1 buan

Ketua Komite PPI

8 buan

1 minggu

/ikat

2 minggu

PPI PPI Ins. Ra+at Inap

Sudah ditindakan,uti

1 buan

Setiap buan

8 buan

PPI

PPI

PPI

/ikit

PE

NO.


LANGKAH PEMENUHAN EP Membuat panduan ker,asama dengan pihak ketiga (pengadaan" $KS-

1

#KP.3.3.1 )P. 1&2&3 ( Kontrak dan per,an,ian ainn!a dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keseamatan pasien rumah sakit."

Meakukan revisi SK pembentukan dan monitoring evauasi ker,asama pihak ketiga (KS-" di RSDP. 4. dam Maik MedanF pendidikan& rumah sakit& aat kesehatan& SIRS& Servi'e Kontrak Men!empurnakan program dikat dengan meaksanakan peatihan mutu bagi semua pimpinan unit ker,a di RSDP 4. dam Maik

2

#KP.3.6 )P. 2&3 #KP.3.6. ( Pimpinan medis& kepera+atan dan pimpinan ainn!a sudah mendapat pendidikan daam konsep peningkatan mutu."

Meakukan peniaian ker,a professiona dengan unsur -PP) dan PP) Membuat M-D dengan dokter ker,asama rumah sakit uar Meakukan audit kiner,a professiona di ingkungan RSDP 4. dam Maik Membuat program rapat koordinasi per /irektorat

3

6

#KP.7 )P. 1 ( Satu atau ebih individu !ang kompeten mengatur tiap departemen $ unit atau pea!anan di rumah sakit."

#KP.7.2 )P. 1&3 ( Pimpinan merekomendasikan ruangan& peraatan& staf& dan sumber da!a ain !ang dibutuhkan oeh departemen atau pea!anan."

Reguasi tentang pers!aratan ,abatan dan uraian tugas pimpinan$struktura peru diakukan penin,auan uang Seuruh program unit harus sesuai dengan format KRS ( > sistematika penuisan" Sedang ditindak an,uti ruang pen'ampuran obat Meakukan pengusuan rekrutmen dan peatihan sesuai dengan naisa %eban Ker,a S/M

NO.

7

8

9



#KP.7.6 )P. 1&2 ( Pimpinan memberikan orientasi dan peatihan bagi semua staf !ang bertugas dan bertanggung ,a+ab di departemen atau di pea!anan dimana mereka ditugaskan."

Monitoring dan evauasi orientasi

#KP.7.7 )P. 1&2&3&6&7 ( Pimpinan meakukan evauasi kiner,a departemen atau pea!anan dan kiner,a stafn!a."

da evauasi terhadap program ker,a mutu men'akup indikator& anaisis terhadap 'apaian mutu& tindakan,ut atas hasi anaisa& aporan buanan

#KP.8.2 )P. 3&6 ( Kerangka ker,a rumah sakit untuk mana,emen etis mendukung pengambian keputusan se'ara etis di daam pea!anan kinis dan pea!anan nonkinis."

program

Revisi SK Komite )tik  4ukum Rumah SakitF Medik& Kepera+atan& on Medik

RENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA TKP METODE PERBAIKAN Menginventarisasi daftar pihak ketiga (pengadaan"$KS- dan kontrak pengadaan !ang ada di

INDIKATOR PENCAPAIAN da panduan ker,asama dengan pihak ketiga

WAKTU 1 buan

Membuat :aporan monitoring dan evauasi terhadap peaksanaan kontrak se'ara berkaa

da monitoring dan evauasi terhadap peaksanaan kontrak se'ara berkaa

Membuat anaisis dan tindak an,ut terhadap peaksanaan kontrak dan diteruskan ke Komite Mutu untuk diakukan PDSA

da anaisa dan tindak an,ut dan sudah diakukan PDSA

Memperbaiki program dikat

da bukti peatihan mutu dan keseamatan untuk seuruh pimpinan unit ker,a

Membuat kebi,akan dan SPtentang /okter $Pera+at tamu dari uar

da bukti peniaian kiner,a professiona dengan unsure -PP) dan PP)

Membuat peniaian kiner,a professiona dengan unsur -PP) dan PP)

da bukti M-D dengan dokter rumah sakit uar (ada dokumen dokter tamu"

Membuat panduan audit kiner,a bagi /P0P

da dokumen kredensia dari dokter rumah sakit uar

Memperbaiki reguasi sesuai dengan kompetensi dan peraturan !ang beraku

Semua pimpinan unit ker,a sudah 3 buan memenuhi kuaikasi dan sertikasi

Men!esuaikan format sistematika penuisan program unit

Sistematika program unit teah sesuai dengan format panduan susunan dokumen Kars 2?12

3 bn

Men!ediakan ruangan isoasi dan ruang pen'ampuran obat kemoterapi

Ruang isoasi dan ruang pen'ampuran obat sesuai standar

6 buan

Meaksanakan rekrutmen dan peatihan sesuai dengan %K

3 bn

#erpenuhi kebutuhan S/M sesuai 3 bn dengan %K

METODE PERBAIKAN kan meakukan Monitoring dan evauasi program orientasi

Meakukan evauasi terhadap program ker,a mutu

WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN Seuruh staf memahami program 1 buan orientasi

#er'apai aporan buanan 3 buan terhadap 'apaian indikator mutu& tindakan,ut atau hasi anaisi

Membuat revisi SK Komite )tik dan 4ukum

SK revisi sudah diterbikan

Membuat panduan dan spo tentang Komite )tik dan hukum

Program ker,a & panduan& spo& aporan sudah ada

Membuat program ker,a dan aporan program

3 buan

PENANGGUNGJAWAB

%ag. 4ukormas& %id. Pea!anan Penun,ang&%ag. kuntasi dan verikasi& D:P& PPK&

/ir. S/M&/irmed& SPI& Komite Medik& %ag. S/M&/Ikit& %id. Pea!anan Medik& %id. Kepera+atan& %ag. 4ukormas

/ireksi

/ireksi& Seuruh Dnit ker,a

PPK %:D

IPSM& IPSM& Ins. armasi& /ir. S/M& %ag. /ikit& %id. Kepera+atan

KETERANGAN

PENANGGUNGJAWAB /ir. S/M& %id. /ikit

Komite Mutu

/ireksi

KETERANGAN

11 MK. 1?.2 )P. 1&2 ( Rumah sakit mengumpukan data hasi monitoring program mana,emen sistem utiiti$pendukung. /ata tersebut digunakan untuk meren'anakan kebutuhan ,angka pan,ang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiiti$pendukung." 12

unakan data hasi monitoring utk program mane,emen pendukung$ utiit! medis

#ingkatkan pendidikan MK utk seuruh MK. 11 )P. 2 ( Rumah sakit pengun,ung& pedagang$vendor&peker,a men!eenggarakan pendidikan dan kontrak (pre test dan post test hrs ada" peatihan bagi seuruh staf tentang peran mereka daam men!ediakan fasiitas asuhan pasien !ang aman dan efektif."

#eah digunakan data hasi monitoring da data hasi monitoring untuk prog. Mana,emen pendukung $ utiit! medis (data terampir"

Meakukan peatihan daam pen!ediaan fasiitas asuhan pasien !ang aman dan efektif

Staf memahami daam pen!ediaan fasiitas asuhan pasien !ang aman dan efektif

Setiap buan

PPS POKJA.xlsx

Recommend Documents