PPROM

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Pecahnya selaput ketuban merupakan bagian integral dari proses kelahiran normal normal dan abnorm abnormal. al. Pecahn Pecahnya ya selapu selaputt ketuba ketuban n sebelu sebelum m timbul timbulnya nya kontra kontraksi ksi (ketuban pecah dini/PROM dan ketuban pecah dini preterm/PPROM) menimbulkan kesulitan pada 10% kehamilan sebanyak !% "anita hamil dengan usia kandungan #!$ minggu memiliki rieiko untuk mengalami pecah selaput ketuban dini. etuban pec pecah dini dini atau atau Prematur adalah pecahnya pecahnya Premature e Rupture Rupture Of Membrane Membrane (PROM) adalah membran ketuban sebelum onset persalinan. &ebagian besar kasus ini ter'adi pada "aktu mendekati kelahiran tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi !$ minggu minggu maka maka disebu disebutt Preterm Premature Rupture Of Membrane (PPROM)   atau ketuban ketuban pecah dini preterm. PPROM lebih mungkin mungkin ter'adi ter'adi pada populasi populasi dengan status ekonomi yang rendah dan mempersulit seperempat sampai sepertiga dari kelahiran premature (Medina 00). etuban pecah dini merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling sering di'umpai. *nsiden ketuban pecah ini dilaporkan ber+ariasi dari % hingga 10% di mana sekitar 0% dari kasus tersebut atau sekitar 1% dari total kehamilan merupakan PPROM. &ekitar , hingga 10% pasien PROM memiliki resiko tinggi in-eks in-eksii intrau intrauter terine ine akibat akibat inter+ inter+al al antara antara ketuba ketuban n pecah pecah dan persal persalina inan n yang yang meman' meman'ang ang.. PROM PROM berhub berhubung ungan an dengan dengan !0 hingga hingga 0% persal persalina inan n preter preterm m dimana dimana sekitar sekitar $% pasien pasien akan mengalami mengalami persalinan persalinan satu minggu lebih dini dari  'ad"al (anielsson 00). etuban pecah dini premature (PPROM) ter'adi pada usia gestasi 2!$ minggu yang pengelolaannya 'auh lebih sulit dibandingkan dengan ketuban pecah dini (PROM). 3eberapa hal perlu diperhatikan dalam mana'emen PPROM seperti prematuritas. Prematuritas adalah resiko utama untuk 'anin sementara morbiditas in-eksi dan komplikasinya merupakan resiko maternal yang utama. &emua rencana

1

2

pengelolaan PPROM 'auh lebih pan'ang dan meliputi keluarga dan tim medis untuk mera"at kehamilan termasuk tim medis neonatal dan ibu. PPROM harus dira"at di mana -asilitas 4*56 tersedia karena kebanyakan ibu dengan PPROM melahirkan setelah satu minggu ketubannya pecah sehingga trans-er ibu hamil ke -asilitas yang berkua berkualit litas as sangat sangat mendes mendesak ak dan harus harus di-asi di-asilit litasi asi segera segera setela setelah h diagno diagnosis sis ditegakkan. &indrom distress perna-asan adalah komplikasi yang paling umum ter'adi pada bayi yang lahir prematur. Morbiditas perinatal serius yang dapat menyebabkan ge'ala ge'ala sisa 'angka pan'ang atau kematian kematian yang umum ketika PROM menyebabkan menyebabkan kela kelahi hira ran n prem premat atur. ur. Morbi Morbidi dita tass neon neonat atal al akut akut sepe sepert rtii necrotizing necrotizing enterocolitis enterocolitis  perdarahan intra+entricular (*78) dan sepsis sering mempersulit kelahiran prematur  a"al a"al teta tetapi pi rela relatiti-- 'ara 'arang ng pada pada "akt "aktu u a"al. a"al. 9elah lah dite diteta tapk pkan an bah" bah"a a kela kelahi hira ran n prematur merupakan -aktor resiko yang signi-ikan untuk 'angka pan'ang ge'ala sisa cerebral palsy  palsy  dan sepert sepertii penyak penyakitit paru2pa paru2paru ru kronis kronis ganggu gangguan an neuros neurosens ensori orik k cerebral

kete keterl rlam amba bata tan n perk perkem emba bang ngan an.. *n-e *n-eks ksii peri perina nata tall 'uga 'uga tela telah h dika dikaititka kan n deng dengan an komp komplilika kasi si neur neurol olog ogis is.. Cerebral dan  periventrikular Cerebral palsy  palsy   da  periventrikular leukomalacia leukomalacia  telah dikaitkan dengan amnionitis yang umumnya terlihat pada PPROM. engan engan terapi terapi yang yang tepat tepat dan mana'e mana'emen men konser konser+at +ati- i- sekita sekitarr 0% dari dari seluruh kehamilan dengan PPROM mengalami persalinan 1 minggu setelah ketuban pecah. engan demikian sangat sedikit "anita hamil dengan PPROM mengalami persalinan lebih dari !2 minggu setelah ketuban pecah. Penutupan secara spontan dari selaput ketuban sangat 'arang sekali ter'adi (#10% dari semua kasus). :da beberapa kontro+ersi mengenai pendekatan medis yang terbaik untuk "anita hamil dengan dengan PPROM PPROM melipu meliputiti piliha pilihan n terapi terapi dan pera"at pera"atan an yang yang tepat tepat agar agar resiko resiko maternal dapat diminimalisir dan meningkatkan keuntungan bagi bayi yang akan dilahirkan serta mengurangi sisi negati- dari prematuritasnya. Oleh karena itu berdasarkan pen'elasan diatas penulis tertarik melakukan pembahasan mengenai kasus ketuban pecah dini yang ter'adi di Rumah &akit &ai-ul  :n"ar Malang.

2

pengelolaan PPROM 'auh lebih pan'ang dan meliputi keluarga dan tim medis untuk mera"at kehamilan termasuk tim medis neonatal dan ibu. PPROM harus dira"at di mana -asilitas 4*56 tersedia karena kebanyakan ibu dengan PPROM melahirkan setelah satu minggu ketubannya pecah sehingga trans-er ibu hamil ke -asilitas yang berkua berkualit litas as sangat sangat mendes mendesak ak dan harus harus di-asi di-asilit litasi asi segera segera setela setelah h diagno diagnosis sis ditegakkan. &indrom distress perna-asan adalah komplikasi yang paling umum ter'adi pada bayi yang lahir prematur. Morbiditas perinatal serius yang dapat menyebabkan ge'ala ge'ala sisa 'angka pan'ang atau kematian kematian yang umum ketika PROM menyebabkan menyebabkan kela kelahi hira ran n prem premat atur. ur. Morbi Morbidi dita tass neon neonat atal al akut akut sepe sepert rtii necrotizing necrotizing enterocolitis enterocolitis  perdarahan intra+entricular (*78) dan sepsis sering mempersulit kelahiran prematur  a"al a"al teta tetapi pi rela relatiti-- 'ara 'arang ng pada pada "akt "aktu u a"al. a"al. 9elah lah dite diteta tapk pkan an bah" bah"a a kela kelahi hira ran n prematur merupakan -aktor resiko yang signi-ikan untuk 'angka pan'ang ge'ala sisa cerebral palsy  palsy  dan sepert sepertii penyak penyakitit paru2pa paru2paru ru kronis kronis ganggu gangguan an neuros neurosens ensori orik k cerebral

kete keterl rlam amba bata tan n perk perkem emba bang ngan an.. *n-e *n-eks ksii peri perina nata tall 'uga 'uga tela telah h dika dikaititka kan n deng dengan an komp komplilika kasi si neur neurol olog ogis is.. Cerebral dan  periventrikular Cerebral palsy  palsy   da  periventrikular leukomalacia leukomalacia  telah dikaitkan dengan amnionitis yang umumnya terlihat pada PPROM. engan engan terapi terapi yang yang tepat tepat dan mana'e mana'emen men konser konser+at +ati- i- sekita sekitarr 0% dari dari seluruh kehamilan dengan PPROM mengalami persalinan 1 minggu setelah ketuban pecah. engan demikian sangat sedikit "anita hamil dengan PPROM mengalami persalinan lebih dari !2 minggu setelah ketuban pecah. Penutupan secara spontan dari selaput ketuban sangat 'arang sekali ter'adi (#10% dari semua kasus). :da beberapa kontro+ersi mengenai pendekatan medis yang terbaik untuk "anita hamil dengan dengan PPROM PPROM melipu meliputiti piliha pilihan n terapi terapi dan pera"at pera"atan an yang yang tepat tepat agar agar resiko resiko maternal dapat diminimalisir dan meningkatkan keuntungan bagi bayi yang akan dilahirkan serta mengurangi sisi negati- dari prematuritasnya. Oleh karena itu berdasarkan pen'elasan diatas penulis tertarik melakukan pembahasan mengenai kasus ketuban pecah dini yang ter'adi di Rumah &akit &ai-ul  :n"ar Malang.

3

1.2

Rumusan Ma Masalah

1. 3agaim 3agaimana ana cara menegak menegakkan kan diagnos diagnosa a ketuba ketuban n pecah pecah dini preterm preterm pada . !. . .

pasien ini; :pa etiologi etiologi ketuban ketuban pecah pecah dini dini preterm preterm pada pasien pasien ini; :pa sa'a -aktor -aktor resiko resiko ketuban ketuban pecah pecah dini preterm preterm pada pasien pasien ini; ini; :pakah ada tanda2ta tanda2tanda nda in-eksi in-eksi intrauterin intrauterin pada kasus kasus ini; ini; 3agaim 3agaimana ana penatala penatalaksa ksanaa naan n pasien pasien dengan dengan ketuban ketuban pecah dini preterm preterm pada pasien ini;

1.3

Tujuan Penulsan

1. Menget Mengetahui ahui cara menega menegakka kkan n diagno diagnosa sa ketuban ketuban pecah dini preterm preterm pada pasien ini. . Mengetahui Mengetahui etiolo etiologi gi ketuban ketuban pecah pecah dini preterm preterm pada pada pasien pasien ini. ini. !. Menget Mengetahui ahui apa sa'a -aktor -aktor resiko resiko ketuban ketuban pecah pecah dini preterm preterm pada pasien pasien ini. . Mengetahui Mengetahui apakah apakah ada tanda2t tanda2tanda anda in-eksi in-eksi intraut intrauterine erine pada pada kasus kasus ini. . Menget Mengetahui ahui penatal penatalaks aksana anaan an pasien pasien dengan dengan ketuba ketuban n pecah pecah dini preter preterm m pada pasien ini.

BAB II TIN!AUAN PU"TA#A

2.1

De$ns spontaneous/early/premature /premature rupture of the etuban Pecah ini (P) atau spontaneous/early

adalah ah peca pecahn hnya ya ketu ketuba ban n sebe sebelu lum m in part partu u yait yaitu u bila bila membrane membrane (PROM) (PROM) adal

4

pembukaan pada primi kurang dari ! cm dan pada multi para kurang dari  cm dan dalam 1 'am tidak diikuti tanda2tanda inpartu. etuban Pecah ini Preterm atau Preterm Premature Rupture of the Membran (PPROM)  adalah pecahnya ketuban

sebelum usia kehamilan mencapai !$ minggu (&oe"arto 010< Parry 00< =ibbs 00!).

2.2

Anat%m &an 's%l%g "ela(ut Amn%n &an )aran Amn%n

2.2.1

Anat%m "ela(ut Amn%n

 :mnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. >apisan ini tidak mengandung pembuluh darah maupun sara- sehingga nutrisi disuplai melalui cairan amnion. >apisan paling dalam dan terdekat pada -etus ialah epitel amniotik. ?pitel amniotik ini mensekresikan kolagen tipe *** dan *7 serta glikoprotein non kolagen (laminin nidogen dan -ibronectin) dari membrana basalis lapisan amnion di sebelahnya (='oni 00< @id'anarko 00). >apisan kompakta 'aringan konekti- yang melekat pada membrana basalis ini membentuk skeleton -ibrosa dari amnion. olagen dari lapisan kompakta disekresikan oleh sel mesenkim dari lapisan -ibroblast. olagen interstitial (tipe * dan ***) mendominasi dan membentuk  parallel bundles yang mempertahankan integritas mekanik amnion. olagen tipe 7 dan 7* membentuk koneksi -ilamentosa antara kolagen interstitial dan membrane basalis epithelial. 9idak ada interposisi dari materi yang menyusun -ibril kolagen pada 'aringan konekti- amniotik sehingga amnion dapat mempertahankan tensile strength   selama stadium akhir kehamilan normal (='oni 00< @id'anarko 00). >apisan -ibroblast merupakan lapisan amniotik yang paling tebal terdiri dari sel mesenkim dan makro-ag di antara matriks seluler. olagen pada lapisan ini membentuk 'aringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa. >apisan intermediate (spongy layer  atau Aona spongiosa) terletak di antara amnion dan korion. >apisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycan  dan glikoprotein yang memberikan si-at BspongyC pada gambaran histologi. >apisan ini 'uga mengandung nonfibrillar 

5

meshork   yang sebagian besar terdiri dari kolagen tipe ***. >apisan intermediate ini

mengabsorbsi stres -isik yang ter'adi (='oni 00< @id'anarko 00). @alaupun korion lebih tebal dari amnion amnion memiliki tensile strength yang lebih besar. orion terdiri dari membran epithelial tipikal dengan polaritas langsung menu'u desidua maternal. Pada proses kehamilan +ili tro-oblastik di antara lapisan korionik dari membrana -etal mengalami regresi. i ba"ah lapisan sitotro-oblas (dekat 'anin) merupakan membrana basalis dan 'aringan konekti-  korionik yang kaya akan serat kolagen. Membran -etal memperlihatkan +ariasi regional. @alaupun tidak ada bukti yang menun'ukan adanya titik lemah di mana membran akan pecah obser+asi harus dilakukan untuk menghindari ter'adinya perubahan struktur dan komposisi membran yang memicu ter'adinya ketuban pecah dini (='oni 00).

*am+ar 2.1 Anat%m "ela(ut #etu+an

5airan amnion mengandung materi bakteriostatik tertentu sebagai pelindung terhadap proses in-eksi potensial. Penurunan +olume cairan amnion dapat menghambat kemampuan pasien dalam menghadapi in-eksi. Penelitian oleh 3orna

6

et al menun'ukan bah"a pasien dengan oligohidramnion (:D*#) memiliki resiko tinggi menderita korioamnionitis dan sepsis pada neonatus (='oni 00). Pada minggu2minggu pertama perkembangan +illi / 'on'ot meliputi seluruh lingkaran permukaan korion. engan berlan'utnya kehamilan E 1. Fon'ot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti semak2 semak (chorion frondosum ) sementara . Fon'ot pada kutub embrional mengalami degenerasi men'adi tipis dan halus disebut chorion laeve &eluruh 'aringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua'uga mencerminkan perbedaan pada kutub embrional dan abembrional E 1. esidua di atas chorion frondosum  men'adi desidua basalis . esidua yang meliputi embrioblas / kantong 'anin di atas chorion leave men'adi desidua kapsularis. !. esidua di sisi / bagian uterus yang abembrional men'adi desidua parietalis.  :ntara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion . engan berlan'utnya kehamilan rongga ini tertutup akibat persatuan membran amnion dan membran korion. &elaput 'anin selan'utnya disebut sebagai membran korion2amnion (amniochorionic membrane). a+um uteri 'uga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh persatuan chorion leave  dengan desidua parietalis (='oni 00< @id'anarko 00).

2.2.2

)aran Amn%n

MulaGmula ruangan amnion merupakan rongga kecil sa'a tapi kemudian mengelilingi seluruh 'anin. :khirnya amnion merapat pada korion dan melekat dengannya. Ruangan amnion berisi air ketuban. :mnion ikut membentuk selaput  'anin yang terdiri dari lapisan amnion mesoderm korion dan lapisan tipis dari desidua (:nonymous 011< @id'anarko 00). Rongga yang diliputi selaput 'anin disebut sebagai rongga amnion. i dalam ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii). :sal cairan amnion

7

diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion/plasenta kemudian setelah sistem urinarius 'anin terbentuk urine 'anin yang diproduksi 'uga dikeluarkan ke dalam rongga amnion. Rongga cairan amnion adalah kompartemen yang bersi-at metabolik akti- dan ter'adi perubahan +olume cairan yang -luktuati-. Fumlah cairan amnion pada kehamilan 1 minggu kira G kira 0 ml dan ,00 ml pada kehamilan !, minggu dan setelah itu akan terus menurun sampai sekitar aterm (:nonymous 011< @id'anarko 00).

*am+ar 2.2  Fumlah 5airan etuban &elama kehamilan

Pada kehamilan aterm pertukaran cairan amnion secara lengkap memerlukan "aktu sekitar ! 'am. 5airan amnion terdiri dari urine (hipotonik) dan sekresi cairan paru. :bsorbsi cairan amnion ter'adi melalui proses menelan dan dibuang pada amniotic ! chorionic interface  serta ruang inter+ilous. Ruangan amnion berisi 1 liter air ketuban. 9erkadang 'umlahnya sangat berbeda (:nonymous 011< @id'anarko 00).

8

•

Pada minggu ke2! banyaknya E 10!0 cc

•

Pada minggu ke20 banyaknya E $0 cc

•

Pada minggu ke2! sudah berkurang men'adi 0 cc.

•

alau banyaknya lebih dari  liter dinamakan polyhydramnion atau hydramnion.

•

alau terlalu sedikit kurang dari 00 cc disebut oligohydramnion. (:nonymous 011< @id'anarko 00)

Dungsi cairan amnion E o

Proteksi E melindungi 'anin terhadap trauma dari luar 

o

Mobilisasi E memungkinkan ruang gerak bagi 'anin

o

8omeostasis E men'aga keseimbangan suhu dan lingkungan asam2basa (p8) dalam rongga amnion untuk suasana lingkungan yang optimal bagi 'anin.

o

Mekanik E men'aga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterin (terutama pada persalinan).

o

Pada persalinan E membersihkan / melicinkan 'alan lahir dengan cairan yang steril sehingga melindungi bayi dari kemungkinan in-eksi 'alan lahir. (:nonymous 011< @id'anarko 00)

eadaan normal cairan amnion E 1. pada usia kehamilan cukup bulan +olume 10002100 cc. . keadaan 'ernih agak keruh !. steril . bau khas agak manis dan amis . terdiri dari ,2% air 12% garam2garam anorganik dan bahan organik (protein terutama albumin) runtuhan rambut lanugo +erniH caseosa dan sel2 sel epitel. . sirkulasi sekitar 00 cc/'am $. :ir ketuban reaksinya alkalis 3..2nya 1.00$ G 1.0. (:nonymous 011< @id'anarko 00) &i-at G si-at air ketuban harus kita ketahui untuk membedakan apakah yang keluar dari alat kemaluan itu air ketuban atau air kencing. &i-at air kencing asam ( dapat dibedakan dengan kertas lakmus atau nitraAine ) baunya pesing dan 'ernih tidak mengandung +erniH caseosa atau lanugo. &i-at G si-at air ketuban seperti 'ernih

9

atau keruhnya banyaknya dan susunannya dapat dipergunakan untuk pengenalan keadaan 'anin dengan cara amnioskopi atau amniocentesis (:nonymous 011< @id'anarko 00).  :mnioskopi E engan amnioskopi air ketuban dapat ber"arna kuning hi'au muda hi'au tua. @arna hi'au tua menun'ukkan bayi dalam keadaan bahaya (distress). engan amniocentesis dapat ditentukan umur 'anin dan seH 'anin. (:nonymous 011< @id'anarko 00)

10

elainan 'umlah cairan amnionE 1. "idramnion (polihidramnion)  :ir ketuban berlebihan di atas 000 cc. apat mengarahkan kecurigaan adanya kelainan kongenital susunan sara- pusat atau sistem pencernaan atau gangguan sirkulasi atau hiperakti-itas sitem urinarius 'anin. . Oligohidramnion  :ir ketuban sedikit di ba"ah 00 cc. 6mumnya kental keruh ber"arna kuning kehi'auan. Prognosis bagi 'anin buruk. (:nonymous 011< @id'anarko 00) 2.3

Mekansme Pe,ahn-a "ela(ut Amn%n

2.3.1

Mekansme Pe,ahn-a "ela(ut Amn%n Pa&a Persalnan N%rmal

etuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. &elaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu ter'adi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban in-erior  rapuh bukan seluruh selaput ketuban. 9erdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur 'umlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan akti+itas kolagen berubah dan selaput ketuban pecah (&oe"arto 010). egradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor 'aringan spesi-ik dari inhibitor protease. Mendekati "aktu persalinan keseimbangan antara MMP dan 9*MP21 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membrane 'anin. :kti+itas degradasi ini semakin meningkat seiring dengan semakin dekatnya "aktu persalinan (&oe"arto 010). 2.3.2

Mekansme Pe,ahn-a "ela(ut Amn%n Dn

etuban pecah dini (PROM) selama kehamilan saat ini terutama disebabkan in-eksi sebelumnya. >ebih khusus PROM disebabkan oleh rheHis atau pecah amnion terutama di daerah yang kontak dengan ser+iks uterus. Membran yang

11

mengalami rupture premature tampak memiliki de-ek -okal dibanding kelemahan menyeluruh. aerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut B restricted zone of e#treme altered morphology$  yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan

kerusakan 'aringan kolagen -ibrilar pada lapisan kompakta -ibroblast maupun spongiosa. aerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint a"al. RheHis amnion dapat disebabkan oleh (1) melemahnya -isik amnion () peningkatan tekanan intrauterin dan (!) dilatasi ser+iks. *n-eksi dapat menyertai masing2masing kondisi ini yang semuanya berinteraksi satu sama lain (&oe"arto 010). 9elah ditemukan bah"a cairan ketuban mungkin tidak steril bertentangan dengan keyakinan sebelumnya. Misalnya Miller dkk. (1,0) menun'ukkan bah"a kolonisasi bakteri cairan ketuban mungkin ada meskipun membran utuh menun'ukkan bah"a bakteri dapat mele"ati membran 'anin. =alask dkk. (1,) menun'ukkan secara in +itro bah"a kuman anaerob dan kelompok 3 streptokokus (=3&)

dengan

mudah

bisa

mengin+asi

membran.

&ubklinis korioamnionitis diyakini men'adi penyebab idiopatik ker'a prematur. 3anyak bakteri kelamin dikenal menghasilkan -os-olipase : dan -os-olipase 5 yang dapat merangsang pelepasan asam arakidonat peningkatan dan produksi prostaglandin dalam rahim. 3e'ar dkk. (1,1) telah menun'ukkan bah"a beberapa bakteri kelamin mengeluarkan enAim

-os-olipase sehingga metabolisme

asam arakidonat

mengakti-kan di membran 'anin dan merangsang komponen biokimia ker'a. 8uddleston (1,) berpendapat bah"a pelepasan -os-olipase : dari membran 'anin memicu sintesis prostaglandin dalam membran plasenta ( &oe"arto 010). &atu pen'elasan yang masuk akal untuk melemahnya membrane amnion adalah kolonisasi -lora +agina. *n+asi bakteri dari membran 'anin menyebabkan peradangan lokal yaitu korioamnionitis -okus dengan hilangnya integritas membran menyebabkan PROM. ?nAim bakteri dan produk ibu disekresikan sebagai respon terhadap in-eksi dapat menambah melemahnya dan pecahnya membrane (&oe"arto 010). Resistensi terhadap in-eksi tergantung pada hambatan -isiologis dan mekanik alam seperti sumbat lendir endoser+iks membran 'anin utuh dan si-at antimikroba

12

cairan ketuban. PROM menghancurkan hambatan2hambatan ini. Fika PROM tidak diobati akan ter'adi persalinan dan 'anin akan dilahirkan dengan -ungsi organ yang prematur. Misalnya ketika bayi lahir dengan -ungsi paru yang prematur ia mungkin akan mengalami sindrom gangguan pernapasan (R&). Prematur berat dan lapisan epitel yang belum matang dari matriks germinal di otak atau dari lapisan usus dapat mempengaruhi antar neonatus untuk perdarahan intra+entricular (*78) dan necrotiAing enterocoliter (4?5). Oleh karena itu diusahakan untuk memperpan'ang usia 'anin (&oe"arto 010).

2.

Et%l%g

9erdapat beberapa -aktor yang diduga dapat menyebabkan ter'adinya PPROM. 3erdesarakan penelitian terhadap berbagai kasus PPROM yang men'adi -aktro predisposisi adalahE 1. Penurunan tensile strength  dari selaput ketuban secara generalisata . in-eksi yang ter'adi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari +agina. Penelitian menun'ukkan in-eksi sebagai penyebab utama PPROM !. e-ek lokal pada selaput ketuban. e-ek ini disebabkan oleh trauma didapat misalnya hubungan seksual pemeriksaan dalam maupun amniosintesis. . Penurunan kadar kolagen dalam cairan ketuban dan perubahan struktru kolagen dalam selaput ketuban meliputi degradasi dan apoptosis kolagen . &er+ik yang inkompetensia kanalis se+ikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada ser+ik uteri (akibat persalinan kuretase). . 9ekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (o+erdistensi uterus) misalnya tumor hidramnion gemelli. $. elainan letak misalnya lintang sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (P:P) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian ba"ah. ,. eadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas pera"atan antenatal dan penyebaran penyakit menular seksual seperti Chlamydia trachomatis  dan %eischeria gonorrhoe&

13

. Daktor lain yaituE a. Daktor disproporsi antar kepala 'anin dan panggul ibu b. Daktor multi gra+idita merokok dan perdarahan antepartum c. e-isiensi giAi dari tembaga dan +itamin 5 (=ibbs 00!)

2./

'akt%r Resk%

3erbagai -aktor resiko berhubungan dengan timbulnya PPROM. Ras kulit hitam cenderung memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan dengan ras kulit putih. Pasien dengan status sosio ekonomi rendah perokok ri"ayat penyakit menular  seksual ri"ayat persalinan preterm sebelumnya perdarahan per+aginam (solusio plasenta plasenta pre+ia) atau distensi uteri (misal polihidramnion dan gemelli) memiliki resiko tinggi. 9indakan prosedural seperti amniosentesis 'uga dapat memicu PPROM (Medina 00). Pada penyakit2penyakit in-eksi yang menyebabkan meningkatnya MMP seperti  periodontitis dapat ter'adi PPROM. 4amun berdasarkan penelirian case control skala besar diantara semua -aktor resiko diatas hanya ada ! -aktor utama

yang menyebabkan PPROM yaitu ri"ayat melahirkan premature sebelumnya r"ayat merokok (baik merokok sebelum kehamilan berhenti ketika hami dan masih merokok ketika hamil) dan ri"ayat perdarahan per+aginam pada masa kehamilan (&o"e"arto 010< Medina 00< =ibb 00!) Daktor resiko PPROM meliputiE 1. ehamilan multipelE a. embar dua E 0% b. embar tiga E 0% . Ri"ayat persalinan preterm sebelumnya !. Perdarahan per+aginam . p8 +agina di atas  . elainan atau kerusakan selaput ketuban . Dlora +agina abnormal $. Dibronektin I0 ng/ml

14

,. adar 5R8 (corticotrophin releashing hormone) maternal yang tinggi misalnya pada stress psikologis dapat men'adi stimulasi persalinan preterm . *nkompetensi ser+iks (leher rahim) 10. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) 11. Ri"ayat ketuban pecah dini sebelumnya 1. 9rauma 1!. &er+iks tipis/kurang dari ! mm ser+iks yang pendek (# mm) pada usia kehamilan ! minggu 1. *n-eksi pada kehamilan seperti bacterial +aginosis. Daktor2-aktor yang dihubungkan dengan partus pretermE 1. *atrogenikE hygiene kurang (terutama) tindakan traumatik . MaternalE penyakit sistemik patologi organ reproduksi atau pel+is preeclampsia trauma konsumsi alcohol atau obat2obat terlarang in-eksi intraamnion

subklinik

korioamnionitis

klinik

inkompetensia

ser+iks

ser+isitis/+aginitis akut ketuban pecah pada usia kehamilan preterm. !. DetalE Mal-ormasi 'anin kehamilan multipel hidrops -etalis pertumbuhan  'anin terhambat ga"at 'anin kematian 'anin. . 5airan amnionE oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh ketuban pecah pada preterm in-eksi intraamnion korioamnionitis klinik. . PlacentaE solution placenta placenta pre+ia (kehamilan ! minggu atau lebih) sinus marginalis chorioangioma +asa pre+ia . 6terusE mal-ormasi uterus o+erdistensi akut mioma besar desiduositis akti+itas uterus idiopatik.  :da hubungan antara PPROM dengan hal2hal berikut E 1. :danya hipermotilitas rahim yang sudah lama ter'adi sebelum ketuban pecah. Penyakit2penyakit seperti pielone-ritis sistitis ser+isitis dan +aginitis terdapat bersama2sama dengan hipermotilitas rahim ini.

15

. &elaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban ) !. *n-eksi ( amnionitis atau korioamnionitis ) . etuban pecah dini arti-icial (amniotomi) di mana ketuban dipecahkan terlalu dini . Daktor2-aktor lain yang merupakan predisposisi ialahE a. Multipara b. Malposisi c. isproporsi d. 5er+iH incompetent dan lain2lain

2.0

Man$estas #lns

Mani-estasi klinis utama dari PPROM adalah amenorrhoe yang pada sebagian kasus diikuti dengan nyeri pel+is bagian ba"ah (!%) dan peningkatan sekresi secket +agina (!0%) (='oni 00). &etelah ketuban pecah dini pada kondisi BtermJ sekitar $0% pasien akan memulai persalinan dalam  'am dan % dalam $ 'am. &etelah ketuban pecah dini preterm periode latensi dari ketuban pecah hingga persalinan menurun terbalik dengan usia gestasional misalnya pada kehamilan minggu ke 0 hingga ke  rata2 rata periode latensi sekitar 1 hari. Pada kehamilan minggu ke ! hingga ke ! periode latensi berkisar hanya  hari (Mercer 00,). etuban pecah dini dapat memberikan stress oksidati- terhadap ibu dan bayi. Peningkatan lipid peroHidation dan akti+itas proteolitik dapat terlihat dalam eritrosit.3ayi premature memiliki pertahanan antioksidan yang lemah. Reaksi radikal bebas pada bayi premature menun'ukan tingkat lipid preoHidation yang lebih tinggi selama minggu pertama kehidupan. 3eberapa komplikasi pada neonatus diperkirakan ter'adi akibat meningkatnya kerentanan neonatus terhadap trauma radikal oksigen (Mercer 00,).

16

2.

Dagn%sa

Menegakkan diagnosa P secara tepat sangat penting. arena diagnosa yang positi- palsu berarti melakukan inter+ensi seperti melahirkan bayi terlalu a"al atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. &ebaliknya diagnosa yang negati- palsu berarti akan membiarkan ibu dan 'anin mempunyai resiko in-eksi yang akan mengancam kehidupan 'anin ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan Bkeluar cairanC harus dipikirkan diagnosa P. 9u'uan umum diagnostik a"al adalahE 1. on-irmasi diagnosa . Menilai keadaan 'anin !. Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu akti-  . Menyingkirkan kemungkinan adanya in-eksi (&oe"arto 010< ='oni 00< FaAayeri 00) Ta+el 2.1.  ?+aluasi :"al P Preterm

17

iagnosa P ditegakkan dengan cara E 1. :namnesa Penderita merasa basah pada +agina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba2tiba dari 'alan lahir atau ngepyok. 5airan berbau khas dan perlu 'uga diperhatikan "arna keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada dan belum ada pengeluaran lendir darah. . on-irmasi usia kehamilan !. *nspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari +agina bila ketuban baru pecah dan 'umlah air ketuban masih banyak pemeriksaan ini akan lebih 'elas. . Pemeriksaan dengan &pekulum Pemeriksaan dengan spekulum pada P akan tampak keluar cairan dari ori-isium uteri eksternum (O6?) kalau belum 'uga tampak keluar -undus uteri ditekan penderita diminta batuk mege'an atau megadakan manu+o+er  +alsa+a atau bagian terendah digoyangkan akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada -ornik anterior. . Pemeriksaan alam idapat cairan di dalam +agina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam +agina dengan tocher perlu dipertimbangkan pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. arena pada "aktu pemeriksaan dalam 'ari pemeriksa akan mengakumulasi segmen ba"ah rahim dengan -lora +agina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat men'adi patogen. Pemeriksaan dalam +agina hanya dilakukan kalau P yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. Pemeriksaan +aginal (+aginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk pemeriksaaan diagnostik a"alE

18

a. 79 sebelum persalinan meningkatkan ke'adian in-eksi neonatus dan memperpendek periode laten. b. engan menghindari 79  usaha mempertahankan kehamilan men'adi semakin lama. (&oe"arto 010) Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak sudah masuk -ase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan penentuan dilatasi ser+ik. Oleh karena in-eksi intra amniotik subklinis 'uga sering ter'adi dan keadaan ini adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan anak maka e+aluasi ge'ala dan tanda in-eksi pada pasien harus dilakukan secara teliti 9anda in-eksi yang 'elas terdapat pada in-eksi lan'ut antara lain E demam takikardi uterus tegang getah +agina berbau dan purulent (&oe"arto 010). iagnosa dini in-eksi intraamniotik dilakukan bila didapatkan ge'ala berupa peningkatan temperatur pada ibu I !$,K5 denyut 'antung ibu I 100 H/menit denyut 'antung 'anin I 1 H/menit leukosit I 1.000 air ketuban yang berbau dan ter'adi perlunakan uterus. 3erikut adalah tabel yang menun'ukkan hubungan antara ge'ala dengan in-eksi intreuterin (='oni 00) Ta+el 2.2. Drekuensi ge'ala dihibungkan dengan in-eksi intra uterin N. *E!ALA 9emperatur 1. enyut 'antung ibu 2. 3. enyut 'antung 'anin . 8itung darah putih 8itung darah putih /. 0.  :ir ketuban yang .

berbau Perlunakan uterus

'RE#UEN"I 45 o

I!$, 5 I100 H/menit I1 H/menit I1.000 I0.000

100 02,0 02$0 $020 !210 2 2 (='oni 00)

. eteksi in-eksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis. $. Pemeriksaan penun'ang a. Pemerksaan laboratorium

19

5airan yang keluar dari +agina perlu diperiksa E "arna konsentrasi bau dan p8 nya. 5airan yang keluar dari +agina ini kecuali air ketuban mungkin 'uga urine atau sekret +agina. &ekret +agina ibu hamil p8 E 2 dengan kertas nitraAin tidak berubah "arna tetap kuning. 9es lakmus (tes 4itraAin) 'ika kertas lakmus merah berubah •

men'adi biru menun'ukkan adanya air ketuban (alkalis). p8 air  ketuban $2$.. arah dan in-eksi +agina dapat meghasilkan tes •

yang positi- palsu Mikroskopis (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas ob'ek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik

menun'ukkan gambaran daun pakis b. Pemeriksaan ultrasonogra-i (6&=) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat 'umlah cairan ketuban dalam ka+um uteri. Pada kasus P terlihat 'umlah cairan ketuban yang sedikit. 4amun sering ter'adi kesalahn pada penderita oligohidromnion.@alaupun pendekatan diagnosis P cukup banyak macam dan caranya namun pada umumnya P sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana. 2.6

#%m(lkas

omplikasi PPROME 1. Persalinan prematur  PPROM merupakan penyebab pentingnya persalinan premature dan prematuritas 'anin. &etelah ketuban pecah biasanya diikuti dengan persalinan. Pada kasus ketuban pecah dini preterm biasanya 0% persalinan akan ter'adi dalam kurun "aktu  'am . *n-eksi -etal/neonatal Pada bayi dapat ter'adi septicemia pneumonia om-alitis !. *n-eksi maternal Resiko ter'adinya ascending infection akan lebih tinggi 'ika persalinan dilakukan setelah  'am onset pecahnya ketuban. *n-eksi pada ketuban pecah dini preterm lebih tinggi dibandingkan ketuban pecah dini aterm. *n-eksi pada ibu biasanya adalah korioamnionitis sementara umumnya korioamnionitis ter'adi sebelum 'anin terin-eksi . ompresi tali pusat/ prolaps

20

Pecahnya ketuban dapat menyebabkan ter'adinya oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga ter'adi as-iksia atau hipoksia. *nsiden prolaps tali pusat (cord prolapse) akan meningkat bila di'umpai adanya malpresentasi. 9erdapat hubungan antara ter'adinya ga"at 'anin dengan dera'at oligohidramnion semakin sedikit air ketuban semakin ga"at 'aninnya . Dailed induction resulting in cesarean section . Pulmonary hypoplasia (early' severeoligohydramnions ) $. Detal de-ormation etuban pecah dini yang ter'adi pada kehamilan preterm atau aterm menyebabkan pertumbuhan 'anin terhambat kelainan yang disebabkan oleh kompresi muka dan anggota badan 'anin serta hipoplasia pulmonal. 8ipoplasia pulmonal 'anin sangat mengancam 'anin khususnya pada kasus oligohidramnion (&oe"arto 010). 2.7

Penatalaksanaan

9u'uan utama dari penatalaksanaan PPROM adalah keselamatan neonates pada usia gestational ketika selaput ketuban ruptur karena itulah penatalaksanaan PPROM tergantung pada usia kehamilan. Penanganan berdasarkan usia kehamilan dapat dibagi men'adi dua yaituE 1. Penanganan k%nser8at$  Ra"at di rumah sakit berikanE  :ntibiotik (ampisilin H00 mg atau eritromisin bila alergi terhadap •

•

ampisilin) selama $ hari MetronidaAol H00 mg selama $ hari (&oe"arto 010)

Fika usia kehamilanE •

#!2! mingguE ira"at selama air ketuban masih keluar atau sampai air 

•

ketuban tidak keluar lagi. !2!$ minggu belum inpartu tidak ada in-eksi tes busa negati-E 3erikan steroid (deksametason) untuk menginduksi pematangan paru o o o o

•

 'anin Obser+asi tanda2tanda in-eksi Obser+asi kese'ahteraan 'anin 9erminasi pada saat kehamilan mencapai usia !$ minggu (&oe"arto

010) !2!$ minggu sudah inpartu tidak ada tanda2tanda in-eksiE o 3erikan tokolitik (salbutamol)

21

o

•

3erikan steroid (deksametason) untuk menginduksi pematangan paru

 'anin >akukan induksi setelah  'am (&oe"arto 010) o !2!$ minggu ada in-eksiE o  :ntibiotik o 3erikan steroid (deksametason) untuk menginduksi pematangan paru o o

 'anin >akukan induksi persalinan 4ilai tanda2tanda in-eksi

(suhu leukosit

tanda2tanda

in-eksi

intrauterin) (&oe"arto 010) . Penanganan akt$  Penanganan akti- dilakukan dengan menterminasi kehamilan. 9erminasi kehamilan dipertimbangkan 'ika resiko dari in-eksi 'auh lebih besar dibandingkan dengan resiko prematuritas. Lang 'uga dipertimbangkan dalam terminasi kehamilan adalah sur+i+alitas 'anin usia ibu 3O8 *6=R diabetes dan sebagainya. 3erikut ini adalah hasil studi

yang dapat membantu klinisi dalam membuat keputusan

terminasi kehamilanE 6sia kehamilan 02 mingguE •

&ur+i+alitas 'anin sangat rendah (# 02%) resiko in-eksi sangat tinggi komplikasi 'angka pan'ang sering ter'adi dan dibutuhkan -ollo"2up yang mahal. Pada usia kehamilan ini terminasi kehamilan sangat dian'urkan kepada pasangan (='oni 00). •

6sia kehamilan 2 mingguE &ebagian besar studi menyarankan mana'emen akti- menentukan dan memana'emen in-eksi serta mengecek -etal distress. Fika terdapat ge'ala klinis dan hasil laboratorium yang menun'ukkan korioamnionitis maka disarankan untuk menterminasi kehamilan dengan induksi persalinan. &eksio sesaria lebih baik dihindari 'ika memungkinkan karena tingginya angka in-eksi

•

selama ni-as (='oni 00). 6sia kehamilan 2!0 mingguE isarankan untuk melakukan obser+asi dan -ollo" up. 3erikan antibiotic pro-ilaksis dan steroid untuk maturasi paru. Resiko prematuritas lebih tinggi dibandingkan dengan resiko in-eksi 'anin/neonatus. 3erikan tokolitik 'ika ibu akkan dipindahkan ke pusat kesehatan lainnya (='oni 00).

•

6sia kehamilan !02! mingguE

22

 :ngka sur+i+alitas neonatus sangat tinggi (%). isarankan untuk memberikan steroid untuk maturasi paru. :ntibiotik disarankan 'ika periode latennya meman'ang. Fika diagnosis in-eksi intera uterin ditegakkan pada usia kehamilan ini lebih baik memberikan antibiotik terlebih dahulu sebelum induksi persalinan dibandingkan dengan langsung menterminasi kehamilan. Pada usia kehamilan ini persentasi kegagalan induksi persalinan rendah dan kebutuhan untuk dilakukan seksio sesaria beserta resiko komplikasi masa ni-asnya 'uga sangat 'arang (='oni 00). •

ehamilan !$ minggu *nduksi dengan oksitosin. 3ila gagal kita lakukan seksio sesaria. apat pula diberikan

misoprostol Ng20Ng intra+aginal setiap  'am sebanyak

maksimal  kali. 3ila ada tanda2tanda in-eksi berikan antibiotik dosis tinggi dan terminasi persalinan (='oni 00). 3ila skor pel+ic # E o

>akukan pematangan ser+iks kemudian induksi. Fika tidak berhasil akhiri

o

persalinan denngan seksio sesaria. 3ila skor pel+is I E *nduksi persalinan (&oe"arto 010)

23

2.19

Me&kas

1. ortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. ortikosteroid 'uga menekan resiko ter'adinya sindrom distress perna-asan (0G!%) hemoragi intra+entrikular ($G1%) enterokolitis nekrotikans (0,G%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason (celestone) intramuscular 1 mg setiap  'am selama  hari. 4ational *nstitute o- 8ealth merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi !0G! minggu dengan asumsi +iabilitas -etus dan tidak ada in-eksi intra amniotik.Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi ! minggu masih kontro+ersial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis (anielsson 00< Medina 00) . :ntibiotik Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan in-eksi neonatal dan memperpan'ang periode latensi. &e'umlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin  gram dengan kombinasi eritromisin 0 mg setiap  'am selama , 'am diikuti pemberian amoksisilin 0 mg dan eritromisin !!! mg setiap , 'am untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama ! minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah $ hari (Medina 00). !. :gen 9okolitik Pemberian agen tokolitik diharapkan dapat memperpan'ang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. 9idak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik 'angka pan'ang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih 'auh (Medina 00).

24

(Medina 00) *am+ar 2.2 :lgoritma penatalaksanaan ketuban pecah dini preterm

25

BAB III LAPRAN #A"U" 3.1

I&enttas Pasen

• • • • • • • •

4ama Pasien 4o Register 6sia  :lamat Peker'aan Pendidikan terakhir 9anggal MR& &tatus obstetric

E 4y. &. :. E 111,HH E !0 tahun E Fl. M9. 8aryono =g ** 4/, >o"ok"aru E *bu rumah tangga E 1 tahun E 1 Fuli 011 'am 11.!0 @*3. E @anita/!0 tahun/ menikah 1H  tahun/ = ! P00 :b000

gr ,2!0 minggu 928 / :9 1 th / 8P89E !0 esember 010. 3.2

"u+jekt$  

• •

eluhan utama E enceng2kenceng dan keluar cairan dari 'alan lahir  1, Fuli 011 'am 1.!0 pasien merasa keluar cairan dari 'alan lahir disertai kenceng2kenceng. Pada 'am 1$.!0 pasien pergi ke R&* dan dikonsulkan ke

•

&p. O= dan di2:P konser+ati-. 1 Fuli 011 'am 0.00 pasien merasa kenceng2kenceng dan dilakukan 6&= ternyata didapatkan ketuban minimal setelah itu dilakukan 79 didapatkan pembukaan  cm dan direncanakan dilahirkan karena pasien ikut 'ampersal

•

• • •

•

•

lalu pasien diru'uk ke R&&: untuk melahirkan. Ri"ayat keputihan () selama masa kehamilan -luor ber"arna putih kental gatal dan berbau Ri"ayat anyang2anyangan (2)  :lasan diru'ukE =! P00 :b000 hamil ,2!0 minggu  P  1 'am Pengobatan pendahuluan di luar R&&: dilakukan pada tanggal 1, Fuli 011 dengan medikasiE  *7D R>  *n'. =entamycin  H ,0 mg (1,.00 dan 0.00)  Pro-enid supp.  *n'. eHametason 1 mg *.7 (1.00) Ri"ayat PersalinanE 1. :term/;/ &ptb/ dukun/ perempuan/ 1 tahun/ hidup . :term/00 gram/ &ptb/ R&&:/ >aki2laki/ 1 tahun/ hidup !. 8amil ini Ri"ayat kehamilan sekarang

26

ketuban pecah tanggal 1, Fuli 011 'am 1.!0 ontrasepsi sebelum hamil iniE (2)

 •

3.3 3.3.1 • • • • • • • • • • •

3.3.2 • • • • • • • •

3.3.3 • • • •

3.3.

+jekt$   "tatus nterna

6 93 33 9 4adi 9aH 9rec /> 5or/pulmo  :bdomen ?kstirimitas

E baik compos mentis E 1 cm E 0 kg E 10/,0 E ,, H/menit E ! o5 E !, o5 E an (2) ict (2) E &1& single murmur (2) gallop (2) / +esicular rh (2) "h (2) E 36 () 4 E edema (2) cyanosis (2)

"tatus +stetr

9D6 E  cm >etak 'anin E bu'ur  3F: E 1.1.11 93F E 10, gram 8is E 10.!.!0 Pembukaan E  cm e--icementE 100% 8odge * etuban E 'ernih Presentasi kepala denominator 66 'am ! 6PE dbn N"T : n%rmal

3aseline rate 7ariabilitas  :kselerasi eselerasi

E 1!0 bpm E 210 E () E (2)

Hasl la+%rat%rum;

>E 00/11,/ !1/ 1,.000 3.

Assesment

=! P 00 :b000 part ,2!0 mgg 9/8  ala * -ase laten  Partus prematurius  Ri"ayat PPROM  Primi tua sekunder  3./

Plannng • •

PH P9H

E > admission test E e+aluasi  'am lagi (1,.00) pro eHpectati+e per+aginam

27

•

PMo P?d

•

kondisi bayi yang masih sangat kecil) elahiran bayi

•

E 7& keluhan FF kema'uan persalinan E *? (emungkinan bayi hidup setelah lahir sangat kecil karena

3ayi lahir hidup pada tanggal 1 Fuli 011 'am 0.0 dengan 'enis kelamin perempuan berat badan 'anin 1!0 gram pan'ang badan !$ cm dan :pgar  &coreE 2, Ta+el 3./ La(%ran #emajuan Persalnan Tgl

12$2 011

!am

"u+je,t8e

1.00 enceng2 kenceng dan keluar cairan dari 'alan lahir 

+je,t8e • • • • • • • • • •

• •

• • • •

•

•

6 baik 5M 93 1 cm  33 0 kg 9 10/,0 4adi ,,H/mnt 9aH !o5 9rect !,o5 /> ed 2Q2 ict 2Q2 5or/pulmo db4 ?kstremitas ed Q

Assessment

=!P00 :b000 part

Plannng

PH

E

>

,2!0 admission test

mgg

9/8

ala

*

 P9H

E

-ase e+aluasi  'am

laten  Partus lagi

(1,.00)

prematurius  pro Ri"ayat

eHpectati+e

PPROM

 per+aginam

 ict Q Primi tua PMo E 7& 9D6  cm sekunder  keluhan FF >etak 'anin bu'ur  kema'uan 6 persalinan 3F: 1.1.11 93F 10, gram P?d E *? 8is 10.!.!0/sk (emungkinan Pembukaan  bayi hidup cm e--icement setelah lahir  100% 8 * sangat kecil Presentasi karena kondisi kepala denominator 

bayi

66 'am ! 6P

masih sangat

db4 4&9 S normalE 3aseline rateE

kecil) 5

/senior 

yang

28

1!0 bpm 7ariabilitas E 2

•

10  :kselerasi E  eselerasi E 2 8asil laboratoriumE

>E 00/11,/ !1/ 1,.000 1,.00 enceng2 kenceng teratur 

• • • • • • • • • •

• •

6 baik 5M 93 1 cm  33 0 kg 9 10/,0 4adi ,,H/mnt 9aH !o5 9rect !,o5 /> ed 2Q2 ict 2Q2 5or/pulmo db4 ?kstremitas ed Q

=!P00 :b000 part

PH

,2!0 P9H

mgg

9/8

ala

*

E2 E

 e+aluasi  'am

-ase lagi

(0.00)

akti-  Partus pro prematurius  eHpectati+e Ri"ayat PPROM

per+aginam  PMo

E

 ict Q Primi tua Obser+asi 7& 9D6  cm sekunder  keluhan FF >etak 'anin bu'ur  his kema'uan Ʉ

• • • •

3F: 1.11.1 93F 10, gram 8is 10.!.!0/sk Pembukaan T  cm

•

e--icement

100% 8 *2** Presentasi

persalinan P?d

E

*?

(emungkinan bayi

hidup

setelah

lahir 

sangat

kecil

kepala

karena kondisi

denominator 

bayi

66 'am  6P

masih sangat

db4

kecil) 5

/senior 

yang

29

0.00 *bu

ingin

menge'an enceng2 kenceng teratur 

• • • • • • • • • •

• •

6 baik 5M 93 1 cm  33 0 kg 9 10/,0 4adi ,,H/mnt 9aH !o5 9rect !,o5 /> ed 2Q2 ict 2Q2 5or/pulmo db4 ?kstremitas ed Q

=!P00 :b000 part

PH

,2!0 P9H

mgg

9/8

ala

**

Partus

E2 E

*bu

 dipimpin  menge'an PMo

E

prematurius  Obser+asi 7& Ri"ayat

keluhan FF

PPROM

 his kema'uan

 ict Q Primi tua persalinan 9D6  cm sekunder  P?d E *? >etak 'anin bu'ur  (emungkinan Ʉ

• • • •

3F: 1.11.1 93F 10, gram 8is 10.!.0/sk Pembukaan T lengkap e--icement 100% 8 *** ketuban (2)

'ernih

presentasi kepala denominator  66 'am 1 6P 0.0

db4 >ahir

bayi

perempuan/33 110 gr/!$ cm/:& 2, .

bayi

hidup

setelah

lahir 

sangat

kecil

karena kondisi bayi

yang

masih sangat kecil) 5

/senior 

30

BAB I< PEMBAHA"AN

Te%r

Data #asus

Penegakan diagnosis ketuban pecah  :namnesisE o tanggal 1, Fuli 011 'am 1.!0 dini preterm diperoleh dari anamnesis pasien merasa keluar cairan dari pemeriksaan -isik dan pemeriksaan penun'ang.

 'alan

etuban Pecah ini Preterm atau

kenceng. 8P89E !0

o

Preterm Premature Rupture of the

sebelum

mencapai !$ minggu.

usia

disertai

kenceng2

esember

010

taksiran persalinan  Oktober 011

Membran (PPROM)   adalah pecahnya

ketuban

lahir

U umur kehamilan ,2!0 minggu.

kehamilan

Pemeriksaan DisikE o

Pemeriksaan dalamE pada 79 didapatkan cairan ketuban 'ernih

Pemeriksaan Penun'angE 9es >akmusE  6&=E Maturasi grade *2** o Ri"ayat *n-eksi saluran o

?tiologiE o o o

o o o o

kemih

*n-eksi langsung atau ascenden (demam anyang2anyangan nyeri *nkompeten ser+iks supra/retropubik dysuria)E 2 9ekanan intrauterine yang Ri"ayat in-eksi genitaliaE () ditandai berlebihan denga adanya ri"ayat keputihan 9rauma selama masa kehamilan -luor putih elainan letak lintang eadaan sosial ekonomi kental berbau dan gatal. Dactor lainE disproporsi antara Ri"ayat traumaE 2 Pemeriksaan -isik dan 6&=E letak kepala 'anin dengan panggul ibu bu'ur  multigra+ida de-isiensi giAi. 93E 1 cm 33E 0 kg.  ibu hamil under"eight. Ri"ayat giAiE 'arang makan daging dan 'arang minum susu. alam kasus ini -aktor penyebab dari

31

PPROM

diduga

asenden

dari

adalah +agina

in-eksi (ri"ayat

keputihan ). 8al ini 'uga diperberat dengan -aktor sosioal ekonomi dan giAi

dimana

pasien

tergolong

under"eight Daktor resikoE o o

o o o

o o o

ehamilan multipel Ri"ayat persalinan

o

preterm

sebelumnya Perdarahan per+aginam p8 +agina di atas  elainan atau kerusakan selaput ketuban Dlora +agina abnormal Dibronektin I0 ng/ml adar 5R8 (corticotrophin

o

Ri"ayat kehamilan multipelE 2 Ri"ayat persalinan sebelumnyaE

o

aterm Perdarahan per+aginamE 2 Ri"ayat ketuban pecah

o

sebelumnya E 2 Ri"ayat traumaE 2

o

dini

releashing hormone) maternal yang tinggi

misalnya

pada

stress

psikologis dapat men'adi stimulasi

o

persalinan preterm *nkompetensi ser+iks (leher rahim) Polihidramnion (cairan ketuban

o

berlebih) Ri"ayat

o

o o

ketuban

pecah

dini

sebelumnya 9rauma &er+iks tipis/kurang dari ! mm ser+iks yang pendek (# mm)

o

pada usia kehamilan ! minggu pada kehamilan seperti bacterial +aginosis.

9anda2tanda in-eksi intrauterinE o o o o

9emperatur E I!$,o5 enyut 'antung ibuE I100H/menit enyut 'antung 'aninE I1H/menit 8itung sel darah putihE I1.000

o

o o

9emperatur E 9aHE !o5 9recE !, o5 enyut 'antung ibu E ,,H/menit enyut 'antung 'aninE 1!0 dengan

32

o o

 :ir ketuban yang berbau Perlunakan uterus

o o o

+ariabilitas 210. 8itung sel darah putihE 00  :ir ketuban tidak berbau Perlunakan uterus E 2

esimpulanE tidak didapatkan tanda2 tanda in-eksi intrauterine. PenatalaksanaanE  *7D R>  *n'. =entamycin  H ,0 mg Penanganan berdasarkan usia (1,.00 dan 0.00) kehamilan dapat dibagi men'adi dua  Pro-enid supp. yaituE  *n'. eHametason 1 mg *.7 Penanganan k%nser8at$ 

(1.00)

Ra"at di rumah sakit berikanE  :ntibiotik (ampisilin H00

•

mg atau eritromisin bila alergi

terhadap

selama $ hari MetronidaAol

•

ampisilin)

H00

mg

selama $ hari Fika usia kehamilanE •

#!2!

ira"at

selama air ketuban masih atau

sampai

air 

ketuban tidak keluar lagi. Penanganan akt$ 

Penanganan akti- dilakukan dengan menterminasi kehamilan. •

6sia kehamilan 2!0 mingguE isarankan untuk melakukan obser+asi 3erikan

dan

-ollo"

antibiotik

up.

pro-ilaksis

dan steroid untuk maturasi paru. Resiko prematuritas lebih tinggi

akti-

karena

inpartuE !. 8is

adanya

dibandingkan

dengan

resiko in-eksi 'anin/neonatus.

tanda2tanda

E 10.!.!0 (ibu

mengalami kontraksi 8is yang semakin sering dan lama) !. PembukaanE  cm e--acementE 100% 8odge *.

mingguE

keluar

Pada kasus ini dilakukan penanganan

33

3erikan tokolitik 'ika ibu akan dipindahkan

ke

kesehatan lainnya.

pusat