BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Pecahnya selaput ketuban merupakan bagian integral dari proses kelahiran normal normal dan abnorm abnormal. al. Pecahn Pecahnya ya selapu selaputt ketuba ketuban n sebelu sebelum m timbul timbulnya nya kontra kontraksi ksi (ketuban pecah dini/PROM dan ketuban pecah dini preterm/PPROM) menimbulkan kesulitan pada 10% kehamilan sebanyak !% "anita hamil dengan usia kandungan #!$ minggu memiliki rieiko untuk mengalami pecah selaput ketuban dini. etuban pec pecah dini dini atau atau Prematur adalah pecahnya pecahnya Premature e Rupture Rupture Of Membrane Membrane (PROM) adalah membran ketuban sebelum onset persalinan. &ebagian besar kasus ini ter'adi pada "aktu mendekati kelahiran tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi !$ minggu minggu maka maka disebu disebutt Preterm Premature Rupture Of Membrane (PPROM) atau ketuban ketuban pecah dini preterm. PPROM lebih mungkin mungkin ter'adi ter'adi pada populasi populasi dengan status ekonomi yang rendah dan mempersulit seperempat sampai sepertiga dari kelahiran premature (Medina 00* omite 1+++). etuban pecah dini merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling sering di'umpai. ,nsiden ketuban pecah ini dilaporkan ber-ariasi dari % hingga 10% di mana sekitar 0% dari kasus tersebut atau sekitar 1% dari total kehamilan merupakan PPROM. &ekitar hingga 10% pasien PROM memiliki resiko tinggi ineks ineksii intrau intrauter terine ine akibat akibat interinter-al al antara antara ketuba ketuban n pecah pecah dan persal persalina inan n yang yang meman' meman'ang ang.. PROM PROM berhub berhubung ungan an dengan dengan !0 hingga hingga 0% persal persalina inan n preter preterm m dimana dimana sekitar sekitar $% pasien pasien akan mengalami mengalami persalinan persalinan satu minggu lebih dini dari 'ad"al (2anielsson 00+* Mochtar Mochtar 1++). etuban pecah dini premature (PPROM) ter'adi pada usia gestasi 3!$ minggu yang pengelolaannya 'auh lebih sulit dibandingkan dengan ketuban pecah dini (PROM). 4eberapa hal perlu diperhatikan dalam mana'emen PPROM seperti prematuritas. Prematuritas adalah resiko utama untuk 'anin sementara morbiditas ineksi dan komplikasinya merupakan resiko maternal yang utama. &emua rencana
1
2
pengelolaan PPROM 'auh lebih pan'ang dan meliputi keluarga dan tim medis untuk mera"at kehamilan termasuk tim medis neonatal dan ibu. PPROM harus dira"at di mana asilitas 5,67 tersedia karena kebanyakan ibu dengan PPROM melahirkan setelah satu minggu ketubannya pecah sehingga transer ibu hamil ke asilitas yang berkua berkualit litas as sangat sangat mendes mendesak ak dan harus harus diasi diasilit litasi asi segera segera setela setelah h diagno diagnosis sis ditegakkan. &indrom distress pernaasan adalah komplikasi yang paling umum ter'adi pada bayi yang lahir prematur. Morbiditas perinatal serius yang dapat menyebabkan ge'ala ge'ala sisa 'angka pan'ang atau kematian kematian yang umum ketika PROM menyebabkan menyebabkan kela kelahi hira ran n prem premat atur. ur. Morbi Morbidi dita tass neon neonat atal al akut akut sepe sepert rtii necrotizing necrotizing enterocolitis enterocolitis perdarahan intra-entricular (,89) dan sepsis sering mempersulit kelahiran prematur a"al a"al teta tetapi pi rela relatiti 'ara 'arang ng pada pada "akt "aktu u a"al. a"al. :elah lah dite diteta tapk pkan an bah" bah"a a kela kelahi hira ran n prematur merupakan aktor resiko yang signiikan untuk 'angka pan'ang ge'ala sisa cerebral palsy palsy dan sepert sepertii penyak penyakitit paru3pa paru3paru ru kronis kronis ganggu gangguan an neuros neurosens ensori orik k cerebral
kete keterl rlam amba bata tan n perk perkem emba bang ngan an.. ,ne ,neks ksii peri perina nata tall 'uga 'uga tela telah h dika dikaititka kan n deng dengan an komp komplilika kasi si neur neurol olog ogis is.. Cerebral dan periventrikular Cerebral palsy palsy da periventrikular leukomalacia leukomalacia telah dikaitkan dengan amnionitis yang umumnya terlihat pada PPROM. 2engan 2engan terapi terapi yang yang tepat tepat dan mana'e mana'emen men konser konser-at -ati i sekita sekitarr 0% dari dari seluruh kehamilan dengan PPROM mengalami persalinan 1 minggu setelah ketuban pecah. 2engan demikian sangat sedikit "anita hamil dengan PPROM mengalami persalinan lebih dari !3 minggu setelah ketuban pecah. Penutupan secara spontan dari selaput ketuban sangat 'arang sekali ter'adi (#10% dari semua kasus). ;da beberapa kontro-ersi mengenai pendekatan medis yang terbaik untuk "anita hamil dengan dengan PPROM PPROM melipu meliputiti piliha pilihan n terapi terapi dan pera"at pera"atan an yang yang tepat tepat agar agar resiko resiko maternal dapat diminimalisir dan meningkatkan keuntungan bagi bayi yang akan dilahirkan serta mengurangi sisi negati dari prematuritasnya. Oleh karena itu berdasarkan pen'elasan diatas penulis tertarik melakukan pembahasan mengenai kasus ketuban pecah dini yang ter'adi di Rumah &akit &aiul ;n"ar Malang.
3
1.2
Rumusan Ma Masalah
1. . !. . .
4agaimana 4agaimana cara cara menegakk menegakkan an diagnosa diagnosa PPROM pada pasien pasien ini< ;pakah ada tanda3ta tanda3tanda nda ineksi ineksi intrauterin intrauterin pada kasus kasus ini< ini< ;pa etio etiolog logii PPROM PPROM pada pada pasi pasien en ini< ini< ;pa sa'a sa'a akto aktorr resiko resiko PPRO PPROM M pada pada pasien pasien ini< ini< 4agaim 4agaimana ana penatala penatalaksa ksanaa naan n pasien pasien dengan dengan ketuban ketuban pecah dini preterm preterm pada pasien ini<
1.3
Tujuan Penulsan
1. Menget Mengetahui ahui cara menega menegakka kkan n diagno diagnosa sa ketuban ketuban pecah dini preterm preterm pada pasien ini. . Mengetahui Mengetahui apakah apakah ada tanda3t tanda3tanda anda ineksi ineksi intraut intrauterine erine pada pada kasus kasus ini. !. Mengetahui Mengetahui etiolo etiologi gi ketuban ketuban pecah pecah dini preterm preterm pada pada pasien pasien ini. ini. . Menget Mengetahui ahui apa sa'a aktor aktor resiko resiko ketuban ketuban pecah pecah dini preterm preterm pada pasien pasien ini. . Menget Mengetahui ahui penatal penatalaks aksana anaan an pasien pasien dengan dengan ketuba ketuban n pecah pecah dini preter preterm m pada pasien ini.
BAB II TIN!AUAN PU"TA#A
2.1
De$ns spontaneous/early/premature /premature rupture of the etuban Pecah 2ini (P2) atau spontaneous/early
membrane membrane (PROM) (PROM) adal adalah ah peca pecahn hnya ya ketu ketuba ban n sebe sebelu lum m in part partu u yait yaitu u bila bila
pembukaan pembukaan pada primi kurang dari ! cm dan pada multi para kurang dari cm dan
4
dalam 1 'am tidak diikuti tanda3tanda inpartu. etuban Pecah 2ini Preterm atau Preterm Premature Rupture of the Membran (PPROM) adalah pecahnya ketuban
sebelum usia kehamilan mencapai !$ minggu (&oe"arto 010* Parry 00* =ibbs 00!).
2.2
Anat%m &an 's%l%g "ela(ut Amn%n &an )aran Amn%n
2.2.1
Anat%m "ela(ut Amn%n
;mnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. >apisan ini tidak mengandung pembuluh darah maupun sara sehingga nutrisi disuplai melalui cairan amnion. >apisan paling dalam dan terdekat pada etus ialah epitel amniotik. ?pitel amniotik ini mensekresikan kolagen tipe ,,, dan ,8 serta glikoprotein non kolagen (laminin nidogen dan ibronectin) dari membrana basalis lapisan amnion di sebelahnya (='oni 00* @id'anarko 00+). >apisan kompakta 'aringan konekti yang melekat pada membrana basalis ini membentuk skeleton ibrosa dari amnion. olagen dari lapisan kompakta disekresikan oleh sel mesenkim dari lapisan ibroblast. olagen interstitial (tipe , dan ,,,) mendominasi dan membentuk parallel bundles yang mempertahankan integritas mekanik amnion. olagen tipe 8 dan 8, membentuk koneksi ilamentosa antara kolagen interstitial dan membrane basalis epithelial. :idak ada interposisi dari materi yang menyusun ibril kolagen pada 'aringan konekti amniotik sehingga amnion dapat mempertahankan tensile strength selama stadium akhir kehamilan normal (='oni 00* @id'anarko 00+). >apisan ibroblast merupakan lapisan amniotik yang paling tebal terdiri dari sel mesenkim dan makroag di antara matriks seluler. olagen pada lapisan ini membentuk 'aringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa. >apisan intermediate (spongy layer atau Aona spongiosa) terletak di antara amnion dan korion. >apisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycan dan glikoprotein yang memberikan siat BspongyC pada gambaran histologi. >apisan ini 'uga mengandung nonfibrillar meshork yang sebagian besar terdiri dari kolagen tipe ,,,. >apisan intermediate ini
mengabsorbsi stres isik yang ter'adi (='oni 00* @id'anarko 00+).
5
@alaupun korion lebih tebal dari amnion amnion memiliki tensile strength yang lebih besar. orion terdiri dari membran epithelial tipikal dengan polaritas langsung menu'u desidua maternal. Pada proses kehamilan -ili trooblastik di antara lapisan korionik dari membrana etal mengalami regresi. 2i ba"ah lapisan sitotrooblas (dekat 'anin) merupakan membrana basalis dan 'aringan konekti korionik yang kaya akan serat kolagen. Membran etal memperlihatkan -ariasi regional. @alaupun tidak ada bukti yang menun'ukan adanya titik lemah di mana membran akan pecah obser-asi harus dilakukan untuk menghindari ter'adinya perubahan struktur dan komposisi membran yang memicu ter'adinya ketuban pecah dini (='oni 00).
*am+ar 2.1 Anat%m "ela(ut #etu+an
6airan amnion mengandung materi bakteriostatik tertentu sebagai pelindung terhadap proses ineksi potensial. Penurunan -olume cairan amnion dapat menghambat kemampuan pasien dalam menghadapi ineksi. Penelitian oleh 4orna et al menun'ukan bah"a pasien dengan oligohidramnion (;D,#) memiliki resiko tinggi menderita korioamnionitis dan sepsis pada neonatus (='oni 00).
6
Pada minggu3minggu pertama perkembangan -illi / 'on'ot meliputi seluruh lingkaran permukaan korion. 2engan berlan'utnya kehamilan E 1. Fon'ot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat seperti semak3 semak (chorion frondosum ) sementara . Fon'ot pada kutub embrional mengalami degenerasi men'adi tipis dan halus disebut chorion laeve &eluruh 'aringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua'uga mencerminkan perbedaan pada kutub embrional dan abembrional E 1. 2esidua di atas chorion frondosum men'adi desidua basalis . 2esidua yang meliputi embrioblas / kantong 'anin di atas chorion leave men'adi desidua kapsularis. !. 2esidua di sisi / bagian uterus yang abembrional men'adi desidua parietalis. ;ntara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion . 2engan berlan'utnya kehamilan rongga ini tertutup akibat persatuan membran amnion dan membran korion. &elaput 'anin selan'utnya disebut sebagai membran korion3amnion (amniochorionic membrane). a-um uteri 'uga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh persatuan chorion leave dengan desidua parietalis (='oni 00* @id'anarko 00+).
2.2.2
)aran Amn%n
MulaGmula ruangan amnion merupakan rongga kecil sa'a tapi kemudian mengelilingi seluruh 'anin. ;khirnya amnion merapat pada korion dan melekat dengannya. Ruangan amnion berisi air ketuban. ;mnion ikut membentuk selaput 'anin yang terdiri dari lapisan amnion mesoderm korion dan lapisan tipis dari desidua (;nonymous 011* @id'anarko 00+). Rongga yang diliputi selaput 'anin disebut sebagai rongga amnion. 2i dalam ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii). ;sal cairan amnion diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion/plasenta kemudian setelah sistem urinarius 'anin terbentuk urine 'anin yang diproduksi 'uga dikeluarkan ke dalam rongga amnion. Rongga cairan amnion adalah kompartemen yang bersiat
7
metabolik akti dan ter'adi perubahan -olume cairan yang luktuati. Fumlah cairan amnion pada kehamilan 1 minggu kira G kira 0 ml dan 00 ml pada kehamilan ! minggu dan setelah itu akan terus menurun sampai sekitar aterm (;nonymous 011* @id'anarko 00+).
*am+ar 2.2 Fumlah 6airan etuban &elama kehamilan
Pada kehamilan aterm pertukaran cairan amnion secara lengkap memerlukan "aktu sekitar ! 'am. 6airan amnion terdiri dari urine (hipotonik) dan sekresi cairan paru. ;bsorbsi cairan amnion ter'adi melalui proses menelan dan dibuang pada amniotic ! chorionic interface serta ruang inter-ilous. Ruangan amnion berisi 1 liter air ketuban. :erkadang 'umlahnya sangat berbeda (;nonymous 011* @id'anarko 00+). •
Pada minggu ke3! banyaknya E 10!0 cc
•
Pada minggu ke30 banyaknya E $+0 cc
•
Pada minggu ke3! sudah berkurang men'adi 0 cc.
8
•
alau banyaknya lebih dari liter dinamakan polyhydramnion atau hydramnion.
•
alau terlalu sedikit kurang dari 00 cc disebut oligohydramnion. (;nonymous 011* @id'anarko 00+)
Dungsi cairan amnion E o
Proteksi E melindungi 'anin terhadap trauma dari luar
o
Mobilisasi E memungkinkan ruang gerak bagi 'anin
o
9omeostasis E men'aga keseimbangan suhu dan lingkungan asam3basa (p9) dalam rongga amnion untuk suasana lingkungan yang optimal bagi 'anin.
o
Mekanik E men'aga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterin (terutama pada persalinan).
o
Pada persalinan E membersihkan / melicinkan 'alan lahir dengan cairan yang steril sehingga melindungi bayi dari kemungkinan ineksi 'alan lahir. (;nonymous 011* @id'anarko 00+)
eadaan normal cairan amnion E 1. pada usia kehamilan cukup bulan -olume 10003100 cc. . keadaan 'ernih agak keruh !. steril . bau khas agak manis dan amis . terdiri dari +3++% air 13% garam3garam anorganik dan bahan organik (protein terutama albumin) runtuhan rambut lanugo -erniH caseosa dan sel3 sel epitel. . sirkulasi sekitar 00 cc/'am $. ;ir ketuban reaksinya alkalis 4.2.3nya 1.00$ G 1.0. (;nonymous 011* @id'anarko 00+) &iat G siat air ketuban harus kita ketahui untuk membedakan apakah yang keluar dari alat kemaluan itu air ketuban atau air kencing. &iat air kencing asam ( dapat dibedakan dengan kertas lakmus atau nitraAine ) baunya pesing dan 'ernih tidak mengandung -erniH caseosa atau lanugo. &iat G siat air ketuban seperti 'ernih atau keruhnya banyaknya dan susunannya dapat dipergunakan untuk pengenalan keadaan 'anin dengan cara amnioskopi atau amniocentesis (;nonymous 011* @id'anarko 00+).
9
;mnioskopi E 2engan amnioskopi air ketuban dapat ber"arna kuning hi'au muda hi'au tua. @arna hi'au tua menun'ukkan bayi dalam keadaan bahaya (distress). 2engan amniocentesis dapat ditentukan umur 'anin dan seH 'anin. (;nonymous 011* @id'anarko 00+)
10
elainan 'umlah cairan amnionE 1. "idramnion (polihidramnion) ;ir ketuban berlebihan di atas 000 cc. 2apat mengarahkan kecurigaan adanya kelainan kongenital susunan sara pusat atau sistem pencernaan atau gangguan sirkulasi atau hiperaktiitas sitem urinarius 'anin. . Oligohidramnion ;ir ketuban sedikit di ba"ah 00 cc. 7mumnya kental keruh ber"arna kuning kehi'auan. Prognosis bagi 'anin buruk. (;nonymous 011* @id'anarko 00+) 2.3
Mekansme Pe,ahn-a "ela(ut Amn%n
2.3.1
Mekansme Pe,ahn-a "ela(ut Amn%n Pa&a Persalnan N%rmal
etuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. &elaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu ter'adi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inerior rapuh bukan seluruh selaput ketuban. :erdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur 'umlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan akti-itas kolagen berubah dan selaput ketuban pecah (&oe"arto 010). 2egradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor 'aringan spesiik dari inhibitor protease. Mendekati "aktu persalinan keseimbangan antara MMP dan :,MP31 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membrane 'anin. ;kti-itas degradasi ini semakin meningkat seiring dengan semakin dekatnya "aktu persalinan (&oe"arto 010). 2.3.2
Mekansme Pe,ahn-a "ela(ut Amn%n Dn
etuban pecah dini (PROM) selama kehamilan saat ini terutama disebabkan ineksi sebelumnya. >ebih khusus PROM disebabkan oleh rheHis atau pecah amnion terutama di daerah yang kontak dengan ser-iks uterus. Membran yang
11
mengalami rupture premature tampak memiliki deek okal dibanding kelemahan menyeluruh. 2aerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut B restricted zone of e#treme altered morphology$ yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan
kerusakan 'aringan kolagen ibrilar pada lapisan kompakta ibroblast maupun spongiosa. 2aerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint a"al. RheHis amnion dapat disebabkan oleh (1) melemahnya isik amnion () peningkatan tekanan intrauterin dan (!) dilatasi ser-iks. ,neksi dapat menyertai masing3masing kondisi ini yang semuanya berinteraksi satu sama lain (&oe"arto 010). :elah ditemukan bah"a cairan ketuban mungkin tidak steril bertentangan dengan keyakinan sebelumnya. Misalnya Miller dkk. (1+0) menun'ukkan bah"a kolonisasi bakteri cairan ketuban mungkin ada meskipun membran utuh menun'ukkan bah"a bakteri dapat mele"ati membran 'anin. =alask dkk. (1+) menun'ukkan secara in -itro bah"a kuman anaerob dan kelompok 4 streptokokus (=4&)
dengan
mudah
bisa
mengin-asi
membran.
&ubklinis korioamnionitis diyakini men'adi penyebab idiopatik ker'a prematur. 4anyak bakteri kelamin dikenal menghasilkan osolipase ; dan osolipase 6 yang dapat merangsang pelepasan asam arakidonat peningkatan dan produksi prostaglandin dalam rahim. 4e'ar dkk. (1+1) telah menun'ukkan bah"a beberapa bakteri kelamin mengeluarkan enAim
osolipase sehingga metabolisme
asam arakidonat
mengaktikan di membran 'anin dan merangsang komponen biokimia ker'a. 9uddleston (1+) berpendapat bah"a pelepasan osolipase ; dari membran 'anin memicu sintesis prostaglandin dalam membran plasenta ( &oe"arto 010). &atu pen'elasan yang masuk akal untuk melemahnya membrane amnion adalah kolonisasi lora -agina. ,n-asi bakteri dari membran 'anin menyebabkan peradangan lokal yaitu korioamnionitis okus dengan hilangnya integritas membran menyebabkan PROM. ?nAim bakteri dan produk ibu disekresikan sebagai respon terhadap ineksi dapat menambah melemahnya dan pecahnya membrane (&oe"arto 010). Resistensi terhadap ineksi tergantung pada hambatan isiologis dan mekanik alam seperti sumbat lendir endoser-iks membran 'anin utuh dan siat antimikroba
12
cairan ketuban. PROM menghancurkan hambatan3hambatan ini. Fika PROM tidak diobati akan ter'adi persalinan dan 'anin akan dilahirkan dengan ungsi organ yang prematur. Misalnya ketika bayi lahir dengan ungsi paru yang prematur ia mungkin akan mengalami sindrom gangguan pernapasan (R2&). Prematur berat dan lapisan epitel yang belum matang dari matriks germinal di otak atau dari lapisan usus dapat mempengaruhi antar neonatus untuk perdarahan intra-entricular (,89) dan necrotiAing enterocoliter (5?6). Oleh karena itu diusahakan untuk memperpan'ang usia 'anin (&oe"arto 010).
2.
Et%l%g
:erdapat beberapa aktor yang diduga dapat menyebabkan ter'adinya PPROM. 4erdesarakan penelitian terhadap berbagai kasus PPROM yang men'adi aktor predisposisi adalahE 1. Penurunan tensile strength dari selaput ketuban secara generalisata . ineksi yang ter'adi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari -agina. Penelitian menun'ukkan ineksi sebagai penyebab utama PPROM !. 2eek lokal pada selaput ketuban. 2eek ini disebabkan oleh trauma didapat misalnya hubungan seksual pemeriksaan dalam maupun amniosintesis. . Penurunan kadar kolagen dalam cairan ketuban dan perubahan struktru kolagen dalam selaput ketuban meliputi degradasi dan apoptosis kolagen . &er-ik yang inkompetensia kanalis se-ikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada ser-ik uteri (akibat persalinan kuretase). . :ekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (o-erdistensi uterus) misalnya tumor hidramnion gemelli. $. elainan letak misalnya lintang sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (P;P) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian ba"ah. . eadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas pera"atan antenatal dan penyebaran penyakit menular seksual seperti Chlamydia trachomatis dan %eischeria gonorrhoe&
13
+. Daktor lain yaituE a. Daktor disproporsi antar kepala 'anin dan panggul ibu b. Daktor multi gra-idita merokok dan perdarahan antepartum c. 2eisiensi giAi dari tembaga dan -itamin 6 (=ibbs 00!)
2./
'akt%r Resk%
4erbagai aktor resiko berhubungan dengan timbulnya PPROM. Ras kulit hitam cenderung memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan dengan ras kulit putih. Pasien dengan status sosio ekonomi rendah perokok ri"ayat penyakit menular seksual ri"ayat persalinan preterm sebelumnya perdarahan per-aginam (solusio plasenta plasenta pre-ia) atau distensi uteri (misal polihidramnion dan gemelli) memiliki resiko tinggi. :indakan prosedural seperti amniosentesis 'uga dapat memicu PPROM (Medina 00). Pada penyakit3penyakit ineksi yang menyebabkan meningkatnya MMP seperti periodontitis dapat ter'adi PPROM. 5amun berdasarkan penelirian case control skala besar diantara semua aktor resiko diatas hanya ada ! aktor utama
yang menyebabkan PPROM yaitu ri"ayat melahirkan prematur sebelumnya r"ayat merokok (baik merokok sebelum kehamilan berhenti ketika hamil dan masih merokok ketika hamil) dan ri"ayat perdarahan per-aginam pada masa kehamilan (&oe"arto 010* Medina 00* =ibb 00!) Daktor resiko PPROM meliputi (Morgan 00+)E 1. ehamilan multipelE a. embar dua E 0% b. embar tiga E +0% . Ri"ayat persalinan preterm sebelumnya !. Perdarahan per-aginam . p9 -agina di atas . elainan atau kerusakan selaput ketuban . Dlora -agina abnormal $. Dibronektin I0 ng/ml
14
. adar 6R9 (corticotrophin releashing hormone) maternal yang tinggi misalnya pada stress psikologis dapat men'adi stimulasi persalinan preterm +. ,nkompetensi ser-iks (leher rahim) 10. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) 11. Ri"ayat ketuban pecah dini sebelumnya 1. :rauma 1!. &er-iks tipis/kurang dari !+ mm ser-iks yang pendek (# mm) pada usia kehamilan ! minggu 1. ,neksi pada kehamilan seperti bacterial -aginosis. Daktor3aktor yang dihubungkan dengan partus preterm (Manuaba 00$)E 1. ,atrogenikE hygiene kurang (terutama) tindakan traumatik . MaternalE penyakit sistemik patologi organ reproduksi atau pel-is preeclampsia trauma konsumsi alcohol atau obat3obat terlarang ineksi intraamnion
subklinik
korioamnionitis
klinik
inkompetensia
ser-iks
ser-isitis/-aginitis akut ketuban pecah pada usia kehamilan preterm. !. DetalE Malormasi 'anin kehamilan multipel hidrops etalis pertumbuhan 'anin terhambat ga"at 'anin kematian 'anin. . 6airan amnionE oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh ketuban pecah pada preterm ineksi intraamnion korioamnionitis klinik. . PlacentaE solution placenta placenta pre-ia (kehamilan ! minggu atau lebih) sinus marginalis chorioangioma -asa pre-ia . 7terusE malormasi uterus o-erdistensi akut mioma besar desiduositis akti-itas uterus idiopatik. ;da hubungan antara PPROM dengan hal3hal berikut E 1. ;danya hipermotilitas rahim yang sudah lama ter'adi sebelum ketuban pecah. Penyakit3penyakit seperti pieloneritis sistitis ser-isitis dan -aginitis terdapat bersama3sama dengan hipermotilitas rahim ini.
15
. &elaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban ) !. ,neksi ( amnionitis atau korioamnionitis ) . etuban pecah dini artiicial (amniotomi) di mana ketuban dipecahkan terlalu dini . Daktor3aktor lain yang merupakan predisposisi ialahE a. Multipara b. Malposisi c. 2isproporsi d. 6er-iH incompetent dan lain3lain
2.0
Man$estas #lns
Maniestasi klinis utama dari PPROM adalah amenorrhoe yang pada sebagian kasus diikuti dengan nyeri pel-is bagian ba"ah (!%) dan peningkatan sekresi secket -agina (!0%) (='oni 00). &etelah ketuban pecah dini pada kondisi BtermJ sekitar $0% pasien akan memulai persalinan dalam 'am dan +% dalam $ 'am. &etelah ketuban pecah dini preterm periode latensi dari ketuban pecah hingga persalinan menurun terbalik dengan usia gestasional misalnya pada kehamilan minggu ke 0 hingga ke rata3 rata periode latensi sekitar 1 hari. Pada kehamilan minggu ke ! hingga ke ! periode latensi berkisar hanya hari (Mercer 00). etuban pecah dini dapat memberikan stress oksidati terhadap ibu dan bayi. Peningkatan lipid peroHidation dan akti-itas proteolitik dapat terlihat dalam eritrosit.4ayi premature memiliki pertahanan antioksidan yang lemah. Reaksi radikal bebas pada bayi premature menun'ukan tingkat lipid preoHidation yang lebih tinggi selama minggu pertama kehidupan. 4eberapa komplikasi pada neonatus diperkirakan ter'adi akibat meningkatnya kerentanan neonatus terhadap trauma radikal oksigen (Mercer 00).
16
2.
Dagn%sa
Menegakkan diagnosa P2 secara tepat sangat penting. arena diagnosa yang positi palsu berarti melakukan inter-ensi seperti melahirkan bayi terlalu a"al atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. &ebaliknya diagnosa yang negati palsu berarti akan membiarkan ibu dan 'anin mempunyai resiko ineksi yang akan mengancam kehidupan 'anin ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan Bkeluar cairanC harus dipikirkan diagnosa P2. :u'uan umum diagnostik a"al adalahE 1. onirmasi diagnosa . Menilai keadaan 'anin !. Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu akti . Menyingkirkan kemungkinan adanya ineksi (&oe"arto 010* ='oni 00* FaAayeri 00) Ta+el 2.1. ?-aluasi ;"al P2 Preterm
17
2iagnosa P2 ditegakkan dengan cara E 1. ;namnesa Penderita merasa basah pada -agina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba3tiba dari 'alan lahir atau ngepyok. 6airan berbau khas dan perlu 'uga diperhatikan "arna keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada dan belum ada pengeluaran lendir darah. . onirmasi usia kehamilan !. ,nspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari -agina bila ketuban baru pecah dan 'umlah air ketuban masih banyak pemeriksaan ini akan lebih 'elas. . Pemeriksaan dengan &pekulum Pemeriksaan dengan spekulum pada P2 akan tampak keluar cairan dari oriisium uteri eksternum (O7?) kalau belum 'uga tampak keluar undus uteri ditekan penderita diminta batuk mege'an atau megadakan manu-o-er -alsa-a atau bagian terendah digoyangkan akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada ornik anterior. . Pemeriksaan 2alam 2idapat cairan di dalam -agina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam -agina dengan tocher perlu dipertimbangkan pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. arena pada "aktu pemeriksaan dalam 'ari pemeriksa akan mengakumulasi segmen ba"ah rahim dengan lora -agina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat men'adi patogen. Pemeriksaan dalam -agina hanya dilakukan kalau P2 yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. Pemeriksaan -aginal (-aginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk pemeriksaaan diagnostik a"alE
18
a. 8: sebelum persalinan meningkatkan ke'adian ineksi neonatus dan memperpendek periode laten. b. 2engan menghindari 8: usaha mempertahankan kehamilan men'adi semakin lama. (&oe"arto 010) Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak sudah masuk ase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan penentuan dilatasi ser-ik. Oleh karena ineksi intra amniotik subklinis 'uga sering ter'adi dan keadaan ini adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan anak maka e-aluasi ge'ala dan tanda ineksi pada pasien harus dilakukan secara teliti :anda ineksi yang 'elas terdapat pada ineksi lan'ut antara lain E demam takikardi uterus tegang getah -agina berbau dan purulent (&oe"arto 010). 2iagnosa dini ineksi intraamniotik dilakukan bila didapatkan ge'ala berupa peningkatan temperatur pada ibu I !$K6 denyut 'antung ibu I 100 H/menit denyut 'antung 'anin I 1+ H/menit leukosit I 1.000 air ketuban yang berbau dan ter'adi perlunakan uterus. 4erikut adalah tabel yang menun'ukkan hubungan antara ge'ala dengan ineksi intreuterin (='oni 00) Ta+el 2.2. Drekuensi ge'ala dihibungkan dengan ineksi intra uterin N. *E!ALA :emperatur 1. 2enyut 'antung ibu 2. 3. 2enyut 'antung 'anin . 9itung darah putih 9itung darah putih /. 0. ;ir ketuban yang .
berbau Perlunakan uterus
'RE#UEN"I 45 o
I!$ 6 I100 H/menit I1+ H/menit I1.000 I0.000
100 030 03$0 $03+0 !310 3 3 (='oni 00)
. 2eteksi ineksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis. $. Pemeriksaan penun'ang a. Pemerksaan laboratorium
19
6airan yang keluar dari -agina perlu diperiksa E "arna konsentrasi bau dan p9 nya. 6airan yang keluar dari -agina ini kecuali air ketuban mungkin 'uga urine atau sekret -agina. &ekret -agina ibu hamil p9 E 3 dengan kertas nitraAin tidak berubah "arna tetap kuning. :es lakmus (tes 5itraAin) 'ika kertas lakmus merah berubah •
men'adi biru menun'ukkan adanya air ketuban (alkalis). p9 air ketuban $3$.. 2arah dan ineksi -agina dapat meghasilkan tes •
yang positi palsu Mikroskopis (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas ob'ek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik
menun'ukkan gambaran daun pakis b. Pemeriksaan ultrasonograi (7&=) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat 'umlah cairan ketuban dalam ka-um uteri. Pada kasus P2 terlihat 'umlah cairan ketuban yang sedikit. 5amun sering ter'adi kesalahn pada penderita oligohidromnion.@alaupun pendekatan diagnosis P2 cukup banyak macam dan caranya namun pada umumnya P2 sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana. 2.6
#%m(lkas
omplikasi PPROME 1. Persalinan prematur PPROM merupakan penyebab pentingnya persalinan premature dan prematuritas 'anin. &etelah ketuban pecah biasanya diikuti dengan persalinan. Pada kasus ketuban pecah dini preterm biasanya 0% persalinan akan ter'adi dalam kurun "aktu 'am . ,neksi etal/neonatal Pada bayi dapat ter'adi septicemia pneumonia omalitis !. ,neksi maternal Resiko ter'adinya ascending infection akan lebih tinggi 'ika persalinan dilakukan setelah 'am onset pecahnya ketuban. ,neksi pada ketuban pecah dini preterm lebih tinggi dibandingkan ketuban pecah dini aterm. ,neksi pada ibu biasanya adalah korioamnionitis sementara umumnya korioamnionitis ter'adi sebelum 'anin terineksi . ompresi tali pusat/ prolaps
20
Pecahnya ketuban dapat menyebabkan ter'adinya oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga ter'adi asiksia atau hipoksia. ,nsiden prolaps tali pusat (cord prolapse) akan meningkat bila di'umpai adanya malpresentasi. :erdapat hubungan antara ter'adinya ga"at 'anin dengan dera'at oligohidramnion semakin sedikit air ketuban semakin ga"at 'aninnya . Dailed induction resulting in cesarean section . Pulmonary hypoplasia (early' severeoligohydramnions ) $. Detal deormation etuban pecah dini yang ter'adi pada kehamilan preterm atau aterm menyebabkan pertumbuhan 'anin terhambat kelainan yang disebabkan oleh kompresi muka dan anggota badan 'anin serta hipoplasia pulmonal. 9ipoplasia pulmonal 'anin sangat mengancam 'anin khususnya pada kasus oligohidramnion (&oe"arto 010). 2.7
Penatalaksanaan
:u'uan utama dari penatalaksanaan PPROM adalah keselamatan neonates pada usia gestational ketika selaput ketuban ruptur karena itulah penatalaksanaan PPROM tergantung pada usia kehamilan. Penanganan berdasarkan usia kehamilan dapat dibagi men'adi dua yaituE 1. Penanganan k%nser8at$ Ra"at di rumah sakit berikanE ;ntibiotik (ampisilin H00 mg atau eritromisin bila alergi terhadap •
•
ampisilin) selama $ hari MetronidaAol H00 mg selama $ hari (&oe"arto 010)
Fika usia kehamilanE •
#!3! mingguE 2ira"at selama air ketuban masih keluar atau sampai air
•
ketuban tidak keluar lagi. !3!$ minggu belum inpartu tidak ada ineksi tes busa negatiE 4erikan steroid (deksametason) untuk menginduksi pematangan paru o o o o
•
'anin Obser-asi tanda3tanda ineksi Obser-asi kese'ahteraan 'anin :erminasi pada saat kehamilan mencapai usia !$ minggu (&oe"arto
010) !3!$ minggu sudah inpartu tidak ada tanda3tanda ineksiE o 4erikan tokolitik (salbutamol)
21
o
•
4erikan steroid (deksametason) untuk menginduksi pematangan paru
'anin >akukan induksi setelah 'am (&oe"arto 010) o !3!$ minggu ada ineksiE o ;ntibiotik o 4erikan steroid (deksametason) untuk menginduksi pematangan paru o o
'anin >akukan induksi persalinan 5ilai tanda3tanda ineksi
(suhu leukosit
tanda3tanda
ineksi
intrauterin) (&oe"arto 010) . Penanganan akt$ Penanganan akti dilakukan dengan menterminasi kehamilan. :erminasi kehamilan dipertimbangkan 'ika resiko dari ineksi 'auh lebih besar dibandingkan dengan resiko prematuritas. Lang 'uga dipertimbangkan dalam terminasi kehamilan adalah sur-i-alitas 'anin usia ibu 4O9 ,7=R diabetes dan sebagainya. 4erikut ini adalah hasil studi
yang dapat membantu klinisi dalam membuat keputusan
terminasi kehamilanE 7sia kehamilan 03 mingguE •
&ur-i-alitas 'anin sangat rendah (# 03%) resiko ineksi sangat tinggi komplikasi 'angka pan'ang sering ter'adi dan dibutuhkan ollo"3up yang mahal. Pada usia kehamilan ini terminasi kehamilan sangat dian'urkan kepada pasangan (='oni 00). •
7sia kehamilan 3 mingguE &ebagian besar studi menyarankan mana'emen akti menentukan dan memana'emen ineksi serta mengecek etal distress. Fika terdapat ge'ala klinis dan hasil laboratorium yang menun'ukkan korioamnionitis maka disarankan untuk menterminasi kehamilan dengan induksi persalinan. &eksio sesaria lebih baik dihindari 'ika memungkinkan karena tingginya angka ineksi
•
selama nias (='oni 00). 7sia kehamilan 3!0 mingguE 2isarankan untuk melakukan obser-asi dan ollo" up. 4erikan antibiotic proilaksis dan steroid untuk maturasi paru. Resiko prematuritas lebih tinggi dibandingkan dengan resiko ineksi 'anin/neonatus. 4erikan tokolitik 'ika ibu akkan dipindahkan ke pusat kesehatan lainnya (='oni 00).
•
7sia kehamilan !03! mingguE
22
;ngka sur-i-alitas neonatus sangat tinggi (+%). 2isarankan untuk memberikan steroid untuk maturasi paru. ;ntibiotik disarankan 'ika periode latennya meman'ang. Fika diagnosis ineksi intera uterin ditegakkan pada usia kehamilan ini lebih baik memberikan antibiotik terlebih dahulu sebelum induksi persalinan dibandingkan dengan langsung menterminasi kehamilan. Pada usia kehamilan ini persentasi kegagalan induksi persalinan rendah dan kebutuhan untuk dilakukan seksio sesaria beserta resiko komplikasi masa niasnya 'uga sangat 'arang (='oni 00). •
ehamilan !$ minggu ,nduksi dengan oksitosin. 4ila gagal kita lakukan seksio sesaria. 2apat pula diberikan
misoprostol Ng30Ng intra-aginal setiap 'am sebanyak
maksimal kali. 4ila ada tanda3tanda ineksi berikan antibiotik dosis tinggi dan terminasi persalinan (='oni 00). 4ila skor pel-ic # E o
>akukan pematangan ser-iks kemudian induksi. Fika tidak berhasil akhiri
o
persalinan denngan seksio sesaria. 4ila skor pel-is I E ,nduksi persalinan (&oe"arto 010)
23
2.19
Me&kas
1. ortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. ortikosteroid 'uga menekan resiko ter'adinya sindrom distress pernaasan (0G!%) hemoragi intra-entrikular ($G1+%) enterokolitis nekrotikans (0G%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason (celestone) intramuscular 1 mg setiap 'am selama hari. 5ational ,nstitute o 9ealth merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi !0G! minggu dengan asumsi -iabilitas etus dan tidak ada ineksi intra amniotik.Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi ! minggu masih kontro-ersial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis (2anielsson 00+* Medina 00) . ;ntibiotik Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan ineksi neonatal dan memperpan'ang periode latensi. &e'umlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin gram dengan kombinasi eritromisin 0 mg setiap 'am selama 'am diikuti pemberian amoksisilin 0 mg dan eritromisin !!! mg setiap 'am untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama ! minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah $ hari (Medina 00). !. ;gen :okolitik Pemberian agen tokolitik diharapkan dapat memperpan'ang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. :idak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik 'angka pan'ang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih 'auh (Medina 00).
24
(Medina 00) *am+ar 2.2 ;lgoritma penatalaksanaan ketuban pecah dini preterm
25
BAB III LAPRAN #A"U" 3.1
I&enttas Pasen
• • • • • • • •
5ama Pasien 5o Register 7sia ;lamat Peker'aan Pendidikan terakhir :anggal MR& &tatus obstetric
E 5y. &. ;. E 111HH E !0 tahun E Fl. M:. 9aryono =g ,, 5/ >o"ok"aru E ,bu rumah tangga E 1 tahun E 1+ Fuli 011 'am 11.!0 @,4. E @anita/!0 tahun/ menikah 1H tahun/ = ! P00 ;b000
gr 3!0 minggu :39 / ;: 1 th / 9P9:E !0 2esember 010. 3.2
"u+jekt$
• •
eluhan utama E enceng3kenceng dan keluar cairan dari 'alan lahir 1 Fuli 011 'am 1.!0 pasien merasa keluar cairan dari 'alan lahir disertai kenceng3kenceng. Pada 'am 1$.!0 pasien pergi ke R&, dan dikonsulkan ke
•
&p. O= dan di3;P konser-ati. 1+ Fuli 011 'am 0+.00 pasien merasa kenceng3kenceng dan dilakukan 7&= ternyata didapatkan ketuban minimal setelah itu dilakukan 8: didapatkan pembukaan cm dan direncanakan dilahirkan karena pasien ikut 'ampersal
•
• • •
•
•
lalu pasien diru'uk ke R&&; untuk melahirkan. Ri"ayat keputihan () selama masa kehamilan luor ber"arna putih kental gatal dan berbau Ri"ayat anyang3anyangan (3) ;lasan diru'ukE =! P00 ;b000 hamil 3!0 minggu P2 1 'am Pengobatan pendahuluan di luar R&&; dilakukan pada tanggal 1 Fuli 011 dengan medikasiE ,8D2 R> ,n'. =entamycin H 0 mg (1.00 dan 0.00) Proenid supp. ,n'. 2eHametason 1 mg ,.8 (1+.00) Ri"ayat PersalinanE 1. ;term/ &ptb/ dukun/ perempuan/ 1 tahun/ hidup . ;term/00 gram/ &ptb/ R&&;/ >aki3laki/ 1 tahun/ hidup !. 9amil ini Ri"ayat kehamilan sekarang
26
ketuban pecah tanggal 1 Fuli 011 'am 1.!0 ontrasepsi sebelum hamil iniE (3)
•
3.3 3.3.1 • • • • • • • • • • •
3.3.2 • • • • • • • •
3.3.3 • • • •
3.3.
+jekt$ "tatus nterna
7 :4 44 :2 5adi :aH :rec /> 6or/pulmo ;bdomen ?kstirimitas
E baik compos mentis E 1 cm E 0 kg E 10/0 E H/menit E ! o6 E ! o6 E an (3) ict (3) E &1& single murmur (3) gallop (3) / -esicular rh (3) "h (3) E 47 () 5 E edema (3) cyanosis (3)
"tatus +stetr
:D7 E + cm >etak 'anin E bu'ur 4F; E 1.1.11 :4F E 10 gram 9is E 10.!.!0 Pembukaan E cm eicementE 100% 9odge , etuban E 'ernih Presentasi kepala denominator 77 'am ! 7P2E dbn N"T : n%rmal
4aseline rate 8ariabilitas ;kselerasi 2eselerasi
E 1!0 bpm E 310 E () E (3)
Hasl la+%rat%rum;
2>E +00/11/ !1/ 1.000 3.
Assesment
=! P 00 ;b000 part 3!0 mgg :/9 ala , ase laten Partus prematurius Ri"ayat PPROM Primi tua sekunder 3./
Plannng • •
P2H P:H
E 2> admission test E e-aluasi 'am lagi (1.00) pro eHpectati-e per-aginam
27
•
PMo P?d
•
kondisi bayi yang masih sangat kecil) elahiran bayi
•
E 8& keluhan 2FF kema'uan persalinan E ,? (emungkinan bayi hidup setelah lahir sangat kecil karena
4ayi lahir hidup pada tanggal 1+ Fuli 011 'am 0.0+ dengan 'enis kelamin perempuan berat badan 'anin 1!0 gram pan'ang badan !$ cm dan ;pgar &coreE 3 Ta+el 3./ La(%ran #emajuan Persalnan Tgl
1+3$3 011
!am
"u+je,t8e
1.00 enceng3 kenceng dan keluar cairan dari 'alan lahir
+je,t8e • • • • • • • • • •
• •
• • • •
•
•
7 baik 6M :4 1 cm 44 0 kg :2 10/0 5adi H/mnt :aH !o6 :rect !o6 /> ed 3Q3 ict 3Q3 6or/pulmo db5 ?kstremitas ed Q
Assessment
=!P00 ;b000 part
Plannng
P2H
E
2>
3!0 admission test
mgg
:/9
ala
,
P:H
E
ase e-aluasi 'am
laten Partus lagi
(1.00)
prematurius pro Ri"ayat
eHpectati-e
PPROM
per-aginam
ict Q Primi tua PMo E 8& :D7 + cm sekunder keluhan 2FF >etak 'anin bu'ur kema'uan 7 persalinan 4F; 1.1.11 :4F 10 gram P?d E ,? 9is 10.!.!0/sk (emungkinan Pembukaan bayi hidup cm eicement setelah lahir 100% 9 , sangat kecil Presentasi karena kondisi kepala denominator
bayi
77 'am ! 7P2
masih sangat
db5 5&: S normalE 4aseline rateE
kecil) 6
/senior
yang
28
1!0 bpm 8ariabilitas E 3
•
10 ;kselerasi E 2eselerasi E 3 9asil laboratoriumE
2>E +00/11/ !1/ 1.000 1.00 enceng3 kenceng teratur
• • • • • • • • • •
• •
7 baik 6M :4 1 cm 44 0 kg :2 10/0 5adi H/mnt :aH !o6 :rect !o6 /> ed 3Q3 ict 3Q3 6or/pulmo db5 ?kstremitas ed Q
=!P00 ;b000 part
P2H
3!0 P:H
mgg
:/9
ala
,
E3 E
e-aluasi 'am
ase lagi
(0.00)
akti Partus pro prematurius eHpectati-e Ri"ayat PPROM
per-aginam PMo
E
ict Q Primi tua Obser-asi 8& :D7 + cm sekunder keluhan 2FF >etak 'anin bu'ur his kema'uan Ʉ
• • • •
4F; 1.11.1 :4F 10 gram 9is 10.!.!0/sk Pembukaan T cm
•
eicement
100% 9 ,3,, Presentasi
persalinan P?d
E
,?
(emungkinan bayi
hidup
setelah
lahir
sangat
kecil
kepala
karena kondisi
denominator
bayi
77 'am 7P2
masih sangat
db5
kecil) 6
/senior
yang
29
0.00 ,bu
ingin
menge'an enceng3 kenceng teratur
• • • • • • • • • •
• •
7 baik 6M :4 1 cm 44 0 kg :2 10/0 5adi H/mnt :aH !o6 :rect !o6 /> ed 3Q3 ict 3Q3 6or/pulmo db5 ?kstremitas ed Q
=!P00 ;b000 part
P2H
3!0 P:H
mgg
:/9
ala
,,
Partus
E3 E
,bu
dipimpin menge'an PMo
E
prematurius Obser-asi 8& Ri"ayat
keluhan 2FF
PPROM
his kema'uan
ict Q Primi tua persalinan :D7 + cm sekunder P?d E ,? >etak 'anin bu'ur (emungkinan Ʉ
• • • •
4F; 1.11.1 :4F 10 gram 9is 10.!.0/sk Pembukaan T lengkap eicement 100% 9 ,,, ketuban (3)
'ernih
presentasi kepala denominator 77 'am 1 7P2 0.0
db5 >ahir
bayi
perempuan/44 110 gr/!$ cm/;& 3 .
bayi
hidup
setelah
lahir
sangat
kecil
karena kondisi bayi
yang
masih sangat kecil) 6
/senior
30
BAB I< PEMBAHA"AN
Te%r
Data #asus
Penegakan diagnosis ketuban pecah ;namnesisE o tanggal 1 Fuli 011 'am 1.!0 dini preterm diperoleh dari anamnesis pasien merasa keluar cairan dari pemeriksaan isik dan pemeriksaan penun'ang.
'alan
etuban Pecah 2ini Preterm atau
kenceng. 9P9:E !0
o
Preterm Premature Rupture of the
sebelum
mencapai !$ minggu.
usia
disertai
kenceng3
2esember
010
taksiran persalinan Oktober 011
Membran (PPROM) adalah pecahnya
ketuban
lahir
U umur kehamilan 3!0 minggu.
kehamilan
Pemeriksaan DisikE o
Pemeriksaan dalamE pada 8: didapatkan cairan ketuban 'ernih
Pemeriksaan Penun'angE :es >akmusE 7&=E Maturasi grade ,3,, o Ri"ayat ,neksi saluran o
?tiologiE o o o
o o o o
kemih
,neksi langsung atau ascenden (demam anyang3anyangan nyeri ,nkompeten ser-iks supra/retropubik dysuria)E 3 :ekanan intrauterine yang Ri"ayat ineksi genitaliaE () ditandai berlebihan denga adanya ri"ayat keputihan :rauma selama masa kehamilan luor putih elainan letak lintang eadaan sosial ekonomi kental berbau dan gatal. Dactor lainE disproporsi antara Ri"ayat traumaE 3 Pemeriksaan isik dan 7&=E letak kepala 'anin dengan panggul ibu bu'ur multigra-ida deisiensi giAi. :4E 1 cm 44E 0 kg. ibu hamil under"eight. Ri"ayat giAiE 'arang makan daging dan 'arang minum susu. 2alam kasus ini aktor penyebab dari
31
PPROM
diduga
asenden
dari
adalah -agina
ineksi (ri"ayat
keputihan ). 9al ini 'uga diperberat dengan aktor sosioal ekonomi dan giAi
dimana
pasien
tergolong
under"eight Daktor resikoE o o
o o o
o o o
o
ehamilan multipel Ri"ayat persalinan
preterm
sebelumnya Perdarahan per-aginam p9 -agina di atas elainan atau kerusakan selaput ketuban Dlora -agina abnormal Dibronektin I0 ng/ml adar 6R9 (corticotrophin releashing
hormone)
o
Ri"ayat kehamilan multipelE 3 Ri"ayat persalinan sebelumnyaE
o
aterm Perdarahan per-aginamE 3 Ri"ayat ketuban pecah
o
sebelumnya E 3 Ri"ayat traumaE 3
o
dini
maternal
yang tinggi misalnya pada stress psikologis dapat men'adi stimulasi
o
persalinan preterm ,nkompetensi ser-iks (leher rahim) Polihidramnion (cairan ketuban
o
berlebih) Ri"ayat
o
o o
ketuban
pecah
dini
sebelumnya :rauma &er-iks tipis/kurang dari !+ mm ser-iks yang pendek (# mm)
o
pada usia kehamilan ! minggu pada kehamilan seperti bacterial -aginosis.
:anda3tanda ineksi intrauterinE o o o o
:emperatur E I!$o6 2enyut 'antung ibuE I100H/menit 2enyut 'antung 'aninE I1+H/menit 9itung sel darah putihE I1.000
o
o o
:emperatur E :aHE !o6 :recE ! o6 2enyut 'antung ibu E H/menit 2enyut 'antung 'aninE 1!0 dengan
32
o o
;ir ketuban yang berbau Perlunakan uterus
o o o
-ariabilitas 310. 9itung sel darah putihE +00 ;ir ketuban tidak berbau Perlunakan uterus E 3
esimpulanE tidak didapatkan tanda3 tanda ineksi intrauterine. PenatalaksanaanE ,8D2 R> ,n'. =entamycin H 0 mg Penanganan berdasarkan usia (1.00 dan 0.00) kehamilan dapat dibagi men'adi dua Proenid supp. yaituE ,n'. 2eHametason 1 mg ,.8 Penanganan k%nser8at$
(1+.00)
Ra"at di rumah sakit berikanE ;ntibiotik (ampisilin H00
•
mg atau
eritromisin bila
alergi terhadap ampisilin) selama $ hari MetronidaAol
•
H00
mg
selama $ hari Fika usia kehamilanE •
#!3!
2ira"at
selama air ketuban masih atau
sampai
air
ketuban tidak keluar lagi. Penanganan akt$
Penanganan akti dilakukan dengan menterminasi kehamilan. •
7sia kehamilan 3!0 mingguE 2isarankan untuk melakukan obser-asi 4erikan
dan
ollo"
antibiotik
up.
proilaksis
dan steroid untuk maturasi paru. Resiko prematuritas lebih tinggi
akti
karena
inpartuE !. 9is
adanya
dibandingkan
dengan
resiko ineksi 'anin/neonatus.
tanda3tanda
E 10.!.!0 (ibu
mengalami kontraksi 9is yang semakin sering dan lama) !. PembukaanE cm eacementE 100% 9odge ,.
mingguE
keluar
Pada kasus ini dilakukan penanganan
33
4erikan tokolitik 'ika ibu akan dipindahkan
ke
kesehatan lainnya.
pusat