PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT HEMODIALISA
A. Pendahuluan Hemodialisa (HD) merupakan unit yang beresiko tinggi terhadap terjadinya penularan bloddborne viruses (Hep B, Hep C dan HIV) baik bagi para pasien maupun petugas, Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) serta penyakit yang ditularkan melalui udara. Infeksi dapat terjadi karena beberapa faktor : aseptic tehnique dalam pemasangan vasculer access, penggunaan vasculer access secara berulang - ulang, pemakaian ruangan & alat-alat secara bersama, minimnya physical barirer diantara pasien , daya tahan tubuh menurun, sering dirawat di RS, kepatuhan petugas dalam menerapkan kewaspadaan isolasi dalam praktek sehari-hari. Diperlukan adanya program PPI yang komprehensif, diketahui & diimplementasikan oleh seluruh petugas Perlu adanya Tim PPI sebagai motor penggerak dalam membuat, melaksanakan & mengevaluasi program PPI. B. Tujuan Memahami faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi. Pentingnya pencegahan & pengendalian infeksi di Unit Hemodialisa. Menurunkan/meminimalkan Healthcare Associated Infections (HAIs ) fokus pada Hep B,
Hep C, HIV baik pada pasien maupun petugas
Menurunkan/meminimalkan IADP, dan infeksi pada vasculer acces C. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi di Unit Hemodialisa Kompetensi petugas belum sesuai Tindakan insersi dilakukan secara berulang-ulang 1
Penggunaan sarana & alat-alat secara bersama-sama Kurangnya fisical barrier di ruang HD Adanya penyakit penyerta seperti : DM, TBC, Sirosis Hepatis Daya tahan tubuh pasien menurun Pasien sering dirawat di RS Kurang patuhanya petugas dalam menerapkan kewaspadaan isolasi D. PPI di Unit Hemodialisa Fokus pada :
Petugas
: Perawat da dokter Prosedur tindakan : Inisiasi , pelaksanaan selama dialisa sampai
terminasi, procedure Re Use dialyzer penatalaksanaanalat-alat & fasilitas pasien & keluarga Meliputi :
1.
Pemberian edukasi
2.
Penerapan kewaspadaan isolasi
3.
Pencegahan infeksi vasculer acces, IADP dan penularan Hep B, Hep C dan HIV
4.
Penyuntikan yang aman
5.
Cleaning & desinfeksi alat & lingkungan
6.
Skrining & imunisasi
7.
Penempatan pasien
8.
Penatalaksanaan water treatment
9.
Dializer pakai ulang ( Re-Use )
2
1)
Edukasi Seluruh petugas HD, pasien & keluarga harus mendapatkan edukasi tentang Pencegahan & Pengendalian Infeksi di HD → diimplementasikan → dimonitor → evaluasi. Edukasi dilakukan secara berulang-ulang sampai menjadi suatu kebiasaan. Dokter & Perawat : - Kewaspadaan Isolasi & Surveillance - Pencegahan & penanganan tertusuk jarum/benda tajam - Bundle IADP Petugas Laundry: - Cara penularan penyakit - Kebersihan tangan & etika batuk - Alat Pelindung Diri (APD) - Penanganan linen - Pencegahan & penanganan tertusuk jarum/benda tajam Tehnisi : - Cara penularan penyakit - Kebersihan tangan & etika batuk - Alat Pelindung Diri APD) Untuk Cleaning Service : - Cara penularan penyakit - Kebersihan tangan & etika batuk - Alat pelindung diri - Cleaning & desinfeksi - Penatalaksanaan sampah infeksi & non infeksi Pasien & Keluarga : - Personal hygiene - Hand hygiene - Etika batuk - Tanda-tanda infeksi & perawatan vasculer acces
2)
Kewaspadaan Isolasi Kewaspadan Standard a. Kebersihan tangan b. Penggunaan Alat Pelindung Diri c. Penataksanaan peralatan perawatan pasien d. Penanganan Linen e. Pengendalian lingkungan 3
f.
Penanganan limbah
g. Penempatan pasien h. Penyuntikan yang aman
i.
Etika batuk
j.
Perawatan akses vascular : Cimino,Cateter double Lumen (CDL)
Kewaspadaan berdasarkan transmisi a. Airborne b. Droplet c. Kontak
3) Pencegahan infeksi vasculer acces, IADP dan penularan Hep B, Hep C dan HIV Petugas harus mempunyai kompetensi dibidangnya Petugas melakukan kebersihan tangan dengan tepat & benar ( 5 moment & 6 langkah → guideline WHO) Menggunakan sabun anti mikroba Petugas menggunakan sarung tangan, masker & pasien menggunakan masker pada saat tindakan insersi Inspeksi & palpasi dilakukan sebelum melakukan desinfeksi & bila lokasi insersi terkontaminasi lakukan disinfeksi ulang Disiplin dalam menerapkan Bundels IADP Desinfeksi CDL dengan kasa bethadin selama 5 mnt sebelum dilepas/dibuka Segera ganti CDL dengan akses yang permanen (cimino, graff) Akses Vascular tdk boleh digunakan untuk tujuan lain (injeksi, transfusi, infus, ambil darah) Gunakan peralatan ( alkohol, betadin, plester, gunting, klem, kasa roll) untuk pasien yang sama .Kuku harus pendek, tdk pakai quitex, cincin (bakteri,virus,jamur masih menempel pada bahan tersebut & tdk hilang walaupun sdh cuci tangan→ suatu study Melakukan tindakan dialisis pada pasien dengan HBsAg positif secara terpisah baik petugas, ruang, mesin maupun alat- alat . Melakukan cleaning & desinfeksi mesin & alat-alat sesuai dengan prosedur (tidak menyingkat prosedur) Menggunakan cairan desinfektan yang sesuai Melakukan skrining terhadap serologi secara berkala & memberikan vaksinasi Hep B bila diperlukan. 4)
Penyuntikan yang aman Menerapkan aseptic technique 4
Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu
pasien dan satu prosedur Menggunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu kali Mengguunakan single dose untuk obat-obat injeksi (bila memungkinkan) Tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari satu
pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul untuk pemberian berikutnya Bila harus menggunakan obat-obat multi dose, semua alat yang akan
dipergunakan harus steril Simpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi dari pabrik yang membuat
Tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari satu pasien Tidak melakukan re-caping Sharp container tersedia dan mudah dijangkau
5) Cleaning & desinfeksi alat & lingkungan Cleaning & desinfection dilakukan segera setelah selesai dipergunakan & dilakukan oleh petugas yang terlatih Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan yang direkomendasikan oleh US Environmental Protection Agency (EPA), mis : bleach, hypochlorid, clhorine, Tempat tidur/kursi, meja, permukaan mesin, klem, gunting dibersihkan setiap selesai dipakai pasien, filter & alat-alat yang tdk di reuse harus diganti setiap selesai dipakai pasien Ruangan, kamar mandi, toilet dibersihkan min 2 x/hari Perawatan alat-alat, kalibrasi dilakukan secara berkala (water treatment, mesin HD, AC) Ada prosedur penanganan percikan/tumpahan darah atau cairan tubuh → ada spill kit 6) Skrining & imunisasi Rekomendasi CDC : semua pasien HD harus diperiksa terhadap HBV,HCV,HIV dan TB sebelum dilakukan tindakan HD serta telah mendapat imunisasi HBV Cek MRSA hanya dilakukan bila diduga atau pada saat KLB Semua petugas HD telah mendapat imunisasi HBV Melakukan cek terhadap anti HBsAg, anti HCV dan anti HIV tiap 6 bulan (sesuai dengan regulasi yang berlaku ) Penatalaksanaan terhadap pajanan 7)
Penempatan pasien Pasien dengan HBSAg positive dirawat diruang tersendiri Alat – alat terpisah
5
Dialyzer tidak di re use untuk penderita Hepatitis B,untuk Hepatitis C dan Non B Non C akan di Re Use sesuai pedoman dari PERNEFRI Petugas tersendiri & sudah mendapat imunisasi Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan dan pemilihan material harus sesuai dengan ketentuan yang mengacu pada patient safety. Isolasi mesin hemodialisis hanya diharuskan pada pengidap virus Hepatitis B (VHB), tidak pada pengidap virus Hepatitis C (VHC) dan HIV. Pemakaian dialiser proses ulang pada kasus infeksi hanya diperkenankan pada pasien pengidap VHC, akan tetapi dilarang pada pengidap VHB dan HIV.
8) Water treatment & testing Maintenance dilakukan secara rutin sesuai jadwal Test air RO terhadap microbiology dilakukan setiap bulan, sample diambil sebelum air RO disuplai ke mesin, pada saat mau masuk mesin HD dan pada saat sudah masuk mesin HD & tercampur dengan cairan dializat → untuk sample terakhir dilakukan tiap 3
bulan → hasil harus negative/steril Tingkat maksimal dari bakteri dalam air untuk mempersiapkan cairan dialisis / memproses ulang dialyzers TIDAK harus MELEBIHI 200 CFU
Tingkat maksimal dari endotoksin tidak boleh melebihi 2 EU / ml
9) Dializer pakai ulang ( Re-Use )
Perlu ditentukan penggunaan alat medis re use dengan mempertimbangkan keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan penyediaan peralatan medis
tersebut, sulit didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal. Dializer reuse merupakan penggunaan ulang dializer dalam proses hemodialisis. Dializer reuse dapat digunakan jika nilai total cell volume (TCV) masih diatas 80% dari nilai awal. Jika TCV kurang dari 80% akan menyebabkan tidak efektifnya proses
hemodialisis yang ditandai dengan gejala uremia pasca hemodialisis. Setelah Prosedur Haemodialisa atau cuci darah DIALIZER selesai digunakan jangan biarkan Dializer Kosong tanpa NacL ,segera setelah Proses haemodialisa dibawa langsung Ke Ruang REUSE. Maximal 2 jam Harus segera di REUSE karena akan
CLOTTING atau Adanya darah beku di dalam. REUSE adalah Upaya menggunakan KEMBALI DIALEZER tentunya untuk pasien yang sama.TEKHNIKNYA adalah : 6
-
Mengakhiri tindakan dialisis (Termination of hemodialysis)
-
Pembilasan awal (Pre-rinsing)
-
Pemeriksaan secara visual (Visual inspection)
-
Pemberian label dan pengiriman ke tempat reuse
-
Pembilasan (Rinsing)
-
Pembersihan (Cleaning)
-
Pemeriksaan alat (performance testing)
-
Desinfeksi dan Penyimpanan
Persyaratan: -
Tidak dilakukan pada pasien VHB (+) dan HIV (+) Prosese Re Use. Kualifikasi personil: Personil yang melakukan reuse harus mendapatkan pendidikan yang adekuat, pelatihan atau pengalaman untuk dapat memahami dan melakukan
-
prosedur.( Perawat Hemodialisa ) Dokter di fasilitas dialisis wajib memberikan kursus pelatihan untuk melakukan
-
proses dialiser pakai ulang. Semua pasien harus diberikan informed consent mengenai pemakaian dialiser
-
proses ulang. Peralatan yang dipakai untuk reuse harus dirancang, dibuat dan diuji untuk
-
melakukan proses yang dikehendaki. Personil yang melakukan reuse wajib mengenakan sarung tangan dan apron saat menangani dialiser selama inisiasi dan terminasi dialisis dan selama prosedur
-
reprosesing. Pemeriksaan integritas membran seperti tes kebocoran tekanan udara sebaiknya
-
dilakukan diantara pemakaian. Prosedur reuse hanya dilakukan sampai maksimal 7 kali pada satu dialiser yang sama. E. Persyaratan Minimal Bangunan dan Prasarana 1) Unit hemodialisis mempunyai bangunan dan prasarana yang sekurangkurangnya terdiri dari: a. Ruangan hemodialisis:
7
-
Tersedia Sarana untuk mencuci tangan (wastafel/hand rub) di setiap area pelayananpasien sehingga cuci tangan dapat dilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
-
Ruangan hemodialisis sekurang-kurangnya mempunyai kapasitas untuk 4
-
mesin hemodialisis. Rasio mesin hemodialisis dengan luas ruangan sekurang-kurangnya sebesar 1:8 m2. -
Semua pasien baru atau pasien yang kembali ke unit dialisis setelah menjalani dialisis di lokasi yang mempunyai risiko tnggi atau tidak diketahui derajat risikonya harus diperiksa kembali HbsAg dan Anti –HCV dan anti HIV
-
Isolasi mesin hemodialisis hanya diharuskan pada pengidap virus Hepatitis B (VHB), tidak pada pengidap virus Hepatitis C (VHC) dan HIV
b. Ruangan isolasi untuk pasien Hepatitis B. Tidak diwajibkan untuk menyediakan ruangan isolasi khusus untuk kasus infeksi lain seperti TB, avian influenza, danc. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
lain-lain. Ruangan pemeriksaan/konsultasi Ruangan dokter Ruangan perawat (nurse station) Ruangan reuse Ruangan pengolahan air (water treatment) Ruangan sterilisasi alat Ruangan penyimpanan obat Ruangan pimpinan Ruangan administrasi Ruang penunjang non medik yang sekurang-kurangnya terdiri dari pantry,
gudang peralatan, tempat cuci. m. Ruang tunggu keluarga pasien n. Toilet yang masing-masing terdiri dari toilet untuk petugas, toilet untuk pasien, dan toilet untuk penunggu pasien. o. Spoelhok 2) Seluruh ruangan harus memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, ventilasi, penerangan, dan mempunyai sistem keselamatan kerja dan kebakaran. 3) Mesin hemodialisis yang digunakan dalam pelayanan harus dikalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4) Mempunyai fasilitas listrik dan penyediaan air bersih (water treatment) yang memenuhi persyaratan kesehatan.
8
5) Mempunyai sarana untuk mengolah limbah dan pembuangan sampah sesuai peraturan yang berlaku (septic tank besar/rujukan limbah padat infeksius). 6) Dianjurkan memiliki fasilitas akses internet agar dapat mengirim laporan berkala ke manajemen rumah sakit dan PERNEFRI Pusat (Indonesian Renal Registry). F.Persyaratan Minimal Peralatan Satu unit hemodialisis mempunyai peralatan meliputi: 1) Sekurang-kurangnya 4 mesin hemodialisis yang siap pakai dan jenis mesin hemodialisis tersebut harus terdaftar di Departemen Kesehatan. 2) Tempat tidur/kursi untuk tempat pasien yang sedang menjalani hemodialisis. 3) Peralatan medik standar seperti stetoskop, tensimeter, timbangan berat badan, dan sebagainya dengan jumlah sesuai kebutuhan. 4) Peralatan resusitasi kardipulmoner yang sekurang-kurangnya terdiri dari ambu viva, defibrillator, suction, endotracheal tube. 5) Peralatan reuse dialiser otomatik. 6) Peralatan pengolahan air sehingga air untuk dialisis memenuhi standar Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). 7) Peralatan sterilisasi alat medis. 8) Generator listrik berkapasitas sekurang-kurangnya sebesar kebutuhan untuk menjalankan mesin hemodialisis yang ada. 9) Peralatan pemadam kebakaran. 10) Peralatan komunikasi eksternal (telepon dan fax). 11) Peralatan untuk kegiatan perkantoran. 12) Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah. 13) Perlengkapan dan peralatan lain sesuai kebutuhan. G. Kesimpulan Hemodialisa merupakan unit yang beresiko tinggi terhadap bloodborne viruses seperti Hep B, Hep C dan HIV baik terhadap pasien maupun petugas HAIs dapat dicegah dengan melakukan semua tindakan sesuai dengan prosedur Diperlukan adanya edukasi tentang PPI baik bagi petugas, pasien maupun keluarga/pengunjung. Diperlukan adanya surveillace terhadap kejadian : Hep B, Hep C, HIV, IADP/BSI dan infeksi pada akses vascular Perlu ditentukan penggunaan alat medis re use dengan mempertimbangkan keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan penyediaan peralatan medis 9
tersebut, sulit didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal.( SESUAI KEBIJAKAN RS ) Evaluasi internal: dinilai dari SDM, sarana dan prasarana hemodialisis. Evaluasi eksternal: dinilai dari kegiatan hemodialisis (jumlah pasien, adekuasi hemodialisis, morbiditas dan mortalitas). Perhatikan Kesehatan dan keselamatan kerja karyawan Mutlak adanya petugas PPI yang incharge di HD.
10
