PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT HEMODIALISA
A. Pendahuluan
Hemodialisa (HD) merupakan unit yang beresiko tinggi terhadap terjadinya penularan bloddborne viruses (Hep B, Hep C dan HIV)baik bagi para pasien maupun petugas, Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) serta penyakit yangditularkan melalui udara.
Infeksi dapat terjadi karena beberapa faktor : a septic tehnique dalam pemasangan vasculer access, penggunaan vasculer accesssecara berulang - ulang, pemakaian ruangan & alat-alat secara bersama, minimnya physical barirer diantara pasien , daya tahan tubuh menurun, sering dirawat di RS,kepatuhan petugas dalam menerapkan kewaspadaan isolasi dalam praktek sehari-hari.
Diperlukan adanya program PPI yang komprehensif, diketahui & diimplementasikan oleh seluruh petugas
Perlu adanya Tim PPI sebagai motor penggerak dalam membuat, melaksanakan & mengevaluasi program PPI.
B. Tujuan
Memahami faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinyainfeksi.
Pentingnya pencegahan & pengendalian infeksi di Unit Hemodialisa. Menurunkan/meminimalkan Healthcare Associated Infections (HAIs ) fokus pada Hep B,
Hep C, HIV baik pada pasien maupun petugas
Menurunkan/meminimalkan IADP, dan infeksi pada vasculer acces
C. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinyainfeksi di Unit Hemodialisa
Kompetensi petugas belum sesuai
Tindakan insersi dilakukan secara berulang-ulang
1
Penggunaan sarana & alat-alat secara bersama-sama
Kurangnya fisical barrier di ruang HD
Adanya penyakit penyerta seperti : DM, TBC, Sirosis Hepatis
Daya tahan tubuh pasien menurun
Pasien sering dirawat di RS
Kurang patuhanya petugas dalam menerapkan kewaspadaan isolasi
D. PPI di Unit Hemodialisa Fokus pada :
Petugas
: Perawat da dokter
Prosedur tindakan : Inisiasi , pelaksanaan selama dialisa sampai terminasi, procedure Re Use dialyzer
penatalaksanaanalat-alat & fasilitas
pasien & keluarga Meliputi : 1.
Pemberian edukasi
2.
Penerapan kewaspadaan isolasi
3.
Pencegahan infeksi vasculer acces, IADP dan penularan Hep B, Hep C dan HIV
4.
Penyuntikan yang aman
5.
Cleaning & desinfeksialat & lingkungan
6.
Skrining & imunisasi
7.
Penempatan pasien
8.
Penatalaksanaan water treatment
9.
Dializer pakai ulang ( Re-Use )
2
1) Edukasi
Seluruh petugas HD, pasien & keluarga harus mendapatkan edukasi tentang Pencegahan & Pengendalian Infeksi di HD → diimplementasikan → dimonitor → evaluasi.
Edukasi dilakukan secara berulang-ulang sampaimenjadi suatu kebiasaan. Dokter & Perawat : - Kewaspadaan Isolasi & Surveillance - Pencegahan & penanganan tertusuk jarum/benda tajam - Bundle IADP Petugas Laundry: - Cara penularan penyakit - Kebersihan tangan & etika batuk - Alat Pelindung Diri (APD) - Penanganan linen - Pencegahan & penanganan tertusuk jarum/benda tajam Tehnisi : - Cara penularan penyakit - Kebersihan tangan & etika batuk - Alat Pelindung Diri APD) Untuk Cleaning Service : - Cara penularan penyakit - Kebersihan tangan & etika batuk - Alat pelindung diri - Cleaning & desinfeksi - Penatalaksanaan sampah infeksi & non infeksi Pasien & Keluarga : - Personal hygiene - Hand hygiene - Etika batuk - Tanda-tanda infeksi & perawatan vasculer acces
3
2)
Kewaspadaan Isolasi
Kewaspadan Standard a. Kebersihan tangan b. Penggunaan Alat Pelindung Diri c. Penataksanaan peralatan perawatan pasien d. Penanganan Linen e. Pengendalian lingkungan f.
Penanganan limbah
g. Penempatan pasien h. Penyuntikan yang aman
i.
Etika batuk
j.
Perawatan akses vascular : Cimino,Cateter double Lumen (CDL)
Kewaspadaan berdasarkan transmisi a. Airborne b. Droplet c. Kontak
3) Pencegahan infeksi vas culer acces , IADP dan penularan Hep B, Hep C dan HIV
Petugas harus mempunyai kompetensi dibidangnya
Petugas melakukan kebersihan tangan dengan tepat & benar ( 5 moment & 6 langkah → guideline WHO)
Menggunakan sabun anti mikroba Petugas menggunakan sarung tangan, masker & pasien menggunakan masker pada saat tindakan insersi
4
Inspeksi & palpasi dilakukan sebelum melakukan desinfeksi & bila lokasi insersi terkontaminasi lakukan disinfeksi ulang
Disiplin dalam menerapkan Bundels IADP
Desinfeksi CDL dengan kasa bethadin selama 5 mnt sebelum dilepas/dibuka
Segera ganti CDL dengan akses yang permanen (cimino, graff)
Akses Vascular tdk boleh digunakan untuk tujuan lain (injeksi, transfusi, infus,ambil darah)
Gunakan peralatan ( alkohol, betadin, plester, gunting,klem, kasa roll) untuk pasien yang sama .Kuku harus pendek, tdk pakai quitex, cincin (bakteri,virus,jamur masih menempel pada bahan tersebut & tdk hilang walaupun sdh cuci tangan→ suatu study
Melakukan tindakan dialisis pada pasien dengan HBsAg positif secara terpisah baik petugas, ruang, mesin maupun alat- alat .
Melakukan cleaning & desinfeksi mesin & alat-alat sesuai dengan prosedur (tidak menyingkat prosedur)
Menggunakan cairan desinfektan yang sesuai
Melakukan skrining terhadap serologi secaraberkala & memberikan vaksinasi Hep B bila diperlukan.
4) Penyuntikan yang aman
Menerapkan aseptic technique
Semua alat suntik yangdipergunakan harus satukali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur
Menggunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu kali
Mengguunakan single dose untuk obat-obat injeksi (bila memungkinkan)
Tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul untuk pemberian berikutnya Bila harus menggunakan obat-obat multi dose, semua alat yang akan dipergunakan harus steril
Simpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi dari pabrik yang membuat
Tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari satu pasien
Tidak melakukan re-caping
Sharp container tersedia dan mudah dijangkau
5
5) Cleaning & desinfeksi alat & lingkungan
Cleaning & desinfection dilakukan segera setelah selesai dipergunakan & dilakukan oleh petugas yang terlatih
Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan yang direkomendasikan oleh US Environmental Protection Agency (EPA),mis : bleach, hypochlorid, clhorine,
Tempat tidur/kursi, meja,permukaan mesin, klem, gunting dibersihkansetiap selesai dipakai pasien, filter & alat-alat yang tdk di reuse harus diganti setiap selesai dipakai pasien
Ruangan, kamar mandi, toilet dibersihkanmin 2 x/hari
Perawatan alat-alat, kalibrasi dilakukan secaraberkala (water treatment,mesin HD, AC)
Ada prosedur penanganan percikan/tumpahan darah atau cairan tubuh → ada spill kit
6) Skrining & imunisasi
Rekomendasi CDC : semua pasien HD harus diperiksa terhadap HBV,HCV,HIV dan TB sebelum dilakukan tindakan HD serta telah mendapat imunisasi HBV
Cek MRSA hanya dilakukan bila diduga atau pada saat KLB
Semua petugas HD telah mendapat imunisasi HBV
Melakukan cek terhadap anti HBsAg, anti HCV dan anti HIV tiap 6 bulan (sesuai dengan regulasi yang berlaku )
7)
Penatalaksanaan terhadap pajanan
Penempatan pasien
Pasien dengan HBSAg positive dirawat diruang tersendiri Alat – alat terpisah Dialyzer tidak di re use untuk penderita Hepatitis B,untuk Hepatitis C dan Non B Non C akan di Re Use sesuai pedoman dari PERNEFRI
Petugas tersendiri & sudah mendapat imunisasi
Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan dan pemilihan material harus sesuai dengan ketentuan yang mengacu padapatient safety.
Isolasi mesin hemodialisis hanya diharuskan pada pengidap virus Hepatitis B (VHB), tidak pada pengidap virus Hepatitis C (VHC) dan HIV.
6
Pemakaian dialiser proses ulang pada kasus infeksi hanya diperkenankan pada pasien pengidap VHC, akan tetapi dilarang pada pengidap VHB dan HIV.
8) Water treatment & testing Maintenance dilakukan secara rutin sesuai jadwal
Test air RO terhadap microbiology dilakukan setiap bulan, sample diambil sebelum air RO disuplai ke mesin, pada saat mau masuk mesin HD dan pada saat sudah masuk mesin HD & tercampur dengan cairan dializat → untuk sample terakhir dilakukan tiap 3 bulan → hasil harus negative/steril
Tingkat maksimal dari bakteri dalam air untuk mempersiapkan cairan dialisis / memproses ulang dialyzers TIDAK harus MELEBIHI 200 CFU
Tingkat maksimal dari endotoksin tidak boleh melebihi 2 EU / ml
9) Dializer pakai ulang ( Re-Use )
Perlu ditentukan penggunaan alat medis re use dengan mempertimbangkan keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan penyediaan peralatan medis tersebut, sulit didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal.
Dializer reuse merupakan penggunaan ulang dializer dalam proses hemodialisis. Dializer reuse dapat digunakan jika nilai total cell volume (TCV) masih diatas 80% dari nilai awal. Jika TCV kurang dari 80% akan menyebabkan tidak efektifnya proses hemodialisis yang ditandai dengan gejala uremia pasca hemodialisis.
Setelah Prosedur Haemodialisa atau cuci darah DIALIZER selesai digunakan jangan biarkan Dializer Kosong tanpa NacL ,segera setelah Proses haemodialisa dibawa langsung Ke Ruang REUSE. Maximal 2 jam Harus segera di REUSE karena akan CLOTTING atau Adanya darah beku di dalam.
REUSE adalah Upaya menggunakan KEMBALI DIALEZER tentunya untuk pasien yang sama.TEKHNIKNYA adalah : -
Mengakhiri tindakan dialisis (Termination of hemodialysis)
-
Pembilasan awal (Pre-rinsing)
-
Pemeriksaan secara visual (Visual inspection) 7
-
Pemberian label dan pengiriman ke tempat reuse
-
Pembilasan (Rinsing)
-
Pembersihan (Cleaning)
-
Pemeriksaan alat (performance testing)
-
Desinfeksi dan Penyimpanan
Persyaratan: -
Tidak dilakukan pada pasien VHB (+) dan HIV (+) Prosese Re Use.
-
Kualifikasi personil: Personil yang melakukan reuse harus mendapatkan pendidikan yang adekuat, pelatihan atau pengalaman untuk dapat memahami dan melakukan prosedur.( Perawat Hemodialisa )
-
Dokter di fasilitas dialisis wajib memberikan kursus pelatihan untuk melakukan proses dialiser pakai ulang.
-
Semua pasien harus diberikan
informed consent mengenai pemakaian dialiser
proses ulang. -
Peralatan yang dipakai untuk
reuse harus dirancang, dibuat dan diuji untuk
melakukan proses yang dikehendaki. -
Personil yang melakukan reuse wajib mengenakan sarung tangan dan apron saat menangani dialiser selama inisiasi dan terminasi dialisis dan selama prosedur reprosesing.
-
Pemeriksaan integritas membran seperti tes kebocoran tekanan udara sebaiknya dilakukan diantara pemakaian.
-
Prosedur reuse hanya dilakukan sampai maksimal 7 kali pada satu dialiser yang sama. E. Persyaratan Minimal Bangunan dan Prasarana 1) Unit hemodialisis mempunyai bangunan dan prasarana yang sekurangkurangnya terdiri dari: a. Ruangan hemodialisis: - Tersedia Sarana untuk mencuci tangan (wastafel/hand rub) di setiap area pelayananpasien sehingga cuci tangan dapat dilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
8
-
Ruangan hemodialisis sekurang-kurangnya mempunyai kapasitas untuk 4 mesin hemodialisis.
-
Rasio mesin hemodialisis dengan luasruangan sekurang-kurangnya sebesar 1:8 m2. -
Semua pasien baru atau pasien yang kembali ke unit dialisis setelah menjalani dialisis di lokasi yang mempunyai risiko tnggi atau tidak diketahui derajat risikonya harus diperiksa kembali HbsAg dan Anti–HCV dan anti HIV
-
Isolasi mesin hemodialisis hanya diharuskan pada pengidap virus Hepatitis B (VHB), tidak pada pengidap virus Hepatitis C (VHC) dan HIV
b. Ruangan isolasi untuk pasien Hepatitis B. Tidak diwajibkan untuk menyediakan ruangan isolasi khusus untuk kasus infeksi lain seperti TB, avian influenza, danlain-lain. c. Ruangan pemeriksaan/konsultasi d. Ruangan dokter e. Ruangan perawat (nurse station) f.
Ruangan reuse
g. Ruangan pengolahan air (water treatment) h. Ruangan sterilisasi alat i.
Ruangan penyimpanan obat
j.
Ruangan pimpinan
k. Ruangan administrasi l.
Ruang penunjang non medik yang sekurang-kurangnya terdiri dari pantry, gudang peralatan, tempat cuci.
m. Ruang tunggu keluarga pasien n. Toilet yang masing-masing terdiri dari toilet untuk petugas, toilet untuk pasien, dan toilet untuk penunggu pasien. o. Spoelhok 2) Seluruh ruangan harus memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, ventilasi, penerangan, dan mempunyai sistem keselamatan kerja dan kebakaran. 3) Mesin hemodialisis yang digunakan dalam pelayanan harus dikalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
9
4) Mempunyai fasilitas listrik dan penyediaan air bersih (water treatment) yang memenuhi persyaratan kesehatan. 5) Mempunyai sarana untuk mengolah limbah dan pembuangan sampah sesuai peraturan yang berlaku (septic tank besar/rujukan limbah padat infeksius). 6) Dianjurkan memiliki fasilitas aksesinternet agar dapat mengirim laporan berkala ke manajemen rumah sakit dan PERNEFRI Pusat Indonesian ( Renal Registry). F.
Persyaratan Minimal Peralatan
Satu unit hemodialisis mempunyaiperalatan meliputi: 1) Sekurang-kurangnya 4 mesin hemodialisis yang siap pakai dan jenis mesin hemodialisis tersebut harus terdaftar di Departemen Kesehatan. 2) Tempat tidur/kursi untuktempat pasien yang sedang menjalani hemodialisis. 3) Peralatan medik standar seperti stetoskop, tensimeter, timbanganberat badan, dan sebagainya dengan jumlah sesuai kebutuhan. 4) Peralatan resusitasi kardipulmoner yang sekurang-kurangnya terdiri dari ambu viva, defibrillator, suction, endotracheal tube. 5) Peralatan reuse dialiser otomatik. 6) Peralatan pengolahan air sehingga air untuk dialisis memenuhi standarAssociation for the Advancement of Medical Instrumentation(AAMI). 7) Peralatan sterilisasi alat medis. 8) Generator listrik berkapasitas sekurang-kurangnya sebesar kebutuhan untuk menjalankan mesin hemodialisis yang ada. 9) Peralatan pemadam kebakaran. 10) Peralatan komunikasi eksternal (telepon dan fax). 11) Peralatan untuk kegiatan perkantoran. 12) Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah. 13) Perlengkapan dan peralatan lain sesuai kebutuhan.
G.
Kesimpulan
Hemodialisa merupakan unit yang beresiko tinggi terhadap bloodborne virusesseperti Hep B, Hep C dan HIV baik terhadap pasien maupun petugas
HAIs dapat dicegah dengan melakukan semua tindakan sesuai dengan prosedur
10
Diperlukan adanya edukasi tentang PPI baik bagi petugas, pasien maupun keluarga/pengunjung.
Diperlukan adanya surveillace terhadap kejadian : Hep B, Hep C, HIV, IADP/BSI dan infeksi pada akses vascular
Perlu ditentukan penggunaan alat medis re use dengan mempertimbangkan keamanan dalam proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan penyediaan peralatan medis tersebut, sulit didapatkan atau biaya pembelian yang relatif mahal.( SESUAI KEBIJAKAN RS )
Evaluasi internal: dinilai dari SDM, sarana dan prasarana hemodialisis.
Evaluasi eksternal: dinilai dari kegiatan hemodialisis (jumlah pasien, adekuasi hemodialisis, morbiditas dan mortalitas).
Perhatikan Kesehatan dan keselamatan kerja karyawan
Mutlak adanya petugas PPI yang incharge di HD.
11
