POSICIONES QUIRÚRGICAS Los objetivos principales de una posicin !uir"r#ica correcta son$ * Exposición máxima del campo operatorio. * Facilitar la administración de productos anestésicos. * Mantener la función respiratoria. * Minimizar el compromiso circulatorio. * Evitar lesiones en los nervios periféricos. * Ejercer presiones mínimas sobre la piel, zonas óseas !o articulaciones. * Mantener una correcta temperatura corporal. * "reservar la intimidad del paciente. * #isminuir las molestias postoperatorias. * $educir el dolor complicaciones postoperatorias.
Posiciones !uir"r#icas a% dec&bito supino o dorsal b% dec&bito prono o ventral c% trendelembur' d% antitrendelembur' e% litotomía o 'inecoló'ica f% dec&bito lateral ( sims
A% &ECÚ &ECÚ'I(O 'I(O SUPINO SUPINO O &ORSAL &ORSAL
El pa paci cien ente te )u )ued eda a rec ecos osta tado do so sobr bre e su es espa pald lda, a, co con n lo los s br braz azo os ase'urados, las piernas rectas paralelas, alineadas con la columna verteb ver tebral ral la esp espald alda. a. El pa paci cient ente e se col coloc oca a de esp espald alda, a, la ca cabe beza za alineada con el resto del cuerpo, los brazos manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoabrazos en un án'ulo no maor de + 'rados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de se'uridad para evitar la caída del brazo su consi'uiente luxación.
i los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colc-oneta. as extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. os pies deben descansar sobre la mesa no col'ando del borde de ella/ adem ad emás ás,, no de debe ben n es esta tarr cr cruz uzad ados os pa para ra ev evit itar ar le lesi sion ones es de dell ne nerv rvio io peroneo, )ue está cerca del tendón de 0)uiles.
Co)o indicaciones principales se conte)plan$ 1 1
2iru'ía ab 2ir abd domin inal al.. 2iru'ía 2iru 'ía vascul vascular, ar, en car cara, a, en cuell cuello, o, así com como o para para abord abordajes ajes axila axilare res s e in'uinales.
Los principales e*ectos +siol#icos de la )is)a en el en*er)o son$ •
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1$educción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafra'ma, acentuado si se administra anestesia 'eneral, por las modi3caciones del tono muscular diafra'mático abdominal. 1$ies'o de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pe)ue4a. 10 nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en dec&bito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoraciones abdo ab domi mina nale les s o em emba bara raza zada das. s. En es esto tos s ca caso sos, s, se pr prod oduc ucir iría ía compresión de la vena cava inferior consecuente disminución del retorno venoso 'asto cardíaco, apareciendo -ipotensión. 2uando la cabeza no se almo-adilla adecuadamente el enfermo se -i -ipo pote tens nsa, a, -a -a ri ries es'o 'o de )u )ue e su sufr fra a do dolo lor, r, tu tume mefa facc cció ión n alopecia por la presión en la zona occipital.
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1#olor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar 3sioló'ica tras la relajación de los m&sculos paraespinales 5efecto de la anestesia%. 1$ies'o de pie e)uino &lcera de talón, en intervenciones lar'as.
Principales cuidados a reali,ar El apo-o del paciente sobre la )esa de operaciones de .ar/ en tres puntos$ •
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6na almo-adilla bajo la cabeza )ue permita la relajación de los m&sculos "re1tiroideos del cuello 6na almo-adilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoo a la espalda evitar lumbal'ias 6na 0lmo-adilla bajo la rodilla para 7exionarla. 8endaje compresivo ascendente o compresión neumática, para mejorar el retorno venoso, dependiendo del enfermo e intervención. En caso de )ue el paciente presente obesidad, ascitis, tumoración abdominal o estar embarazada9 re)uiere ladear la mesa unos :+; -acia la iz)uierda.
'% &ECÚ'I(O PRONO O 0EN(RAL
Es la posición )uir&r'ica más problemática, tanto por su difícil 2olocación como por los efectos 3sioló'icos )ue conlleva. 2ali3cada como la posición menos 3sioló'ica )ue existe, sobre todo por el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista.
Esta posición consiste en colocar al paciente boca abajo con lateralización de la cabeza -acia un lado tener un mínimo acceso control de la vía aérea.
Co)o indicaciones principales se conte)plan$
as intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto columna vertebral.
Las principales repercusiones +siol#icas son$ 1 1 1
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1#i3cultad para mover la caja torácica por su propio peso, con el consi'uiente ries'o de insu3ciencia respiratoria 'rave. 1#i3cultad para mover el diafra'ma por el contenido abdominal por el propio peso del tórax. 12ompresión de la vena cava inferior, disminuendo el 'asto cardíaco aumentando la ".8.2. Este -ec-o va a provocar un estasis venoso abdominal,pudiendo )uedar retenido 'ran cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. 12on'estión a nivel de la cabeza. a rotación de la misma el cuello puede producir is)uemia por oclusión de la carótida o las arterias vertebrales. 6na rotación de >+; de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral.
Cuidados en la posicin prona$ 1
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Es fundamental voltear al enfermo una vez )ue -a sido anestesiado en posición supina para ello, son necesarias al menos ? personas )ue deben efectuar esta maniobra de forma coordinada cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miembros mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. as manos del paciente deben prote'erse del peso del cuerpo )ue cae sobre ellas. a cabeza -a )ue posicionarla correctamente/ se ladea descansándola en una almo-ada, utilizar el soporte reposacabezas almo-adillado en forma de -erradura, )ue soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos. "ara aliviar la presión sobre el tórax abdomen pondremos dos rodillos almo-adillados debajo a la altura de las axilas otros dos a nivel de las palas ilíacas sin comprimir los vasos femorales.
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os brazos se colocan sobre @ apoa1brazos con máximo cuidado, evitando -iperextensiones caídas. "rotección adecuada de los codos. En los miembros inferiores deben prote'erse las rodillas los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa. e elevará la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje Evitar presiones en las mamas de las mujeres en el aparato 'enital masculino
C% (REN&ELE1'URG
El paciente permanece tumbado sobre su espalda, al i'ual )ue en la posición de dec&bito supino, pero su diferencia radica en la inclinación de la mesa a )ue ésta se modi3ca -asta )uedar la cabeza por debajo de la línea de los talones sin ar)uear la estructura. uele ser una inclinación no superior a los :A; 5aun)ue en ocasiones se puede forzar a&n una maor inclinación, -asta los BA; utilizando bandas de 3jación sujeción para evitar el deslizamiento del paciente.
Es recomendable 7exionar las rodillas a nivel de la articulación para prevenir presión sobre nervios vasos.
Las indicaciones son$ 1
Cntervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis 'racias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal.
Los e*ectos +siol#icos de este posiciona)iento son$ 1
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1#escenso de la presión arterial en las extremidades inferiores, )ue en individuos sanos se compensar por la acción de los barorreceptores 5vasodilatación bradicardia%. 1En pacientes cardiópatas, esta posición incrementa si'ni3cativamente la ".0.M. 5"resión arterial media% la ".".2. 5presión pulmonar capilar%, con maor demanda de la oxi'enación cardíaca. i la reserva cardíaca previa está mu disminuida, puede desencadenar una cardiopatía con'estiva a'uda o is)uemia miocárdica. 1Elevación de la presión venosa u'ular de la intracraneal, con el consi'uiente descenso de la presión de perfusión cerebral. 1$estricción de la respiración pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar por tanto, maor trabajo respiratorio.
Los cuidados a reali,ar son$ 1 1 1 1
0lmo-adillado protección de las zonas de presión anteriormente citados. a faja de sujetación se pone sobre las rodillas El apoabrazos, la abrazadera de se'uridad los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posición supina. Fijación con bandas sujeción efectiva del paciente a la mesa )uir&r'ica para evitar su deslizamiento. i lo re)uiere, se colocarán topes laterales )ue recosten en el paciente sobre sus -ombros.
AN(I(REN&ELE1'URG
"artiendo del dec&bito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del
Las principales indicaciones son$ 1
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En ciru'ías del tiroides, vesícula vías biliares. Do obstante, se utiliza raras ocasiones, más bien en momentos concretos. "ara las tiroidectomías basta con situar un rodillo almo-adillado bajo los -ombros para conse'uir la -iperextensión del cuello. "uede también ser de auda en los procedimientos )ue comprometen el diafra'ma la cavidad abdominal superior, a )ue, permite )ue el contenido abdominal descienda en dirección caudal 5-acia los pies%. Cndicar )ue a nivel 3sioló'ico no existen 'randes diferencias con la posición supina
Los cuidados *unda)entales ser2an$ 1 1 1
Evitar un accidental deslizamiento del paciente utilizando soportes almo-adillados en los pies 3jaciones correctas en la cadera tórax. 0lmo-adillar la nuca, curvatura lumbar las rodillas así como la planta de los pies. e recomienda poner apoa pie para prevenir el deslizamiento del paciente -acia abajo. as abrazaderas de se'uridad de piernas brazos deben estar en posición correcta.
LI(O(O13A O GINECOL4GICA
8ariante de la posición de dec&bito supino en la )ue precisa elevar las piernas de forma 'radual conjunta para colocarlas en los apoos correspondientes 5perneras%. El objetivo es dejar accesible el periné el recto, así trabajar cómodamente en esa zona.
Indicaciones$ 1
e utiliza en ciru'ía perianal, rectal, va'inal uroló'ica.
Las consecuencias +siol#icas ser2an$ 1
1as repercusiones cardiopulmonares serían similares a las citadas para la posición supina. $esaltar el -ec-o de )ue se pueda producir -ipotensión al decrecer las piernas del paciente al 3nal de la intervención, debido al relleno san'uíneo de las venas, todo ello se a'ravaría en caso de -emorra'ia importante intraoperatoria o enfermedad cardíaca previa.
Cuidados en esta posicin$
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2olocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera, el enfermo -abrá situado previamente la zona 'l&tea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensión en m&sculos li'amentos lumbosacros. 0decuado almo-adillado de las perneras. as piernas se 3jan con las bandas de sujeción 5las perneras se pondrán a la misma altura en relación con el tama4o de las piernas del paciente%. #espués se retiran los planos de la mesa. 2omprobar )ue la pernera no -ace presión sobre el -ueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo. El brazo de la venoclisis descansará sobre un soporte el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando -acia abajo, para prevenir lesiones en la misma. 0l terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez lentamente.
&ECÚ'I(O LA(ERAL O SI1S
El acomodo del paciente es más difícil debido a )ue la alineación del or'anismo )ueda alterada. #e todas formas -emos de lo'rar una rectitud en el eje cabeza1tórax1cadera. e denominará derec-a o iz)uierda se'&n el lado en el )ue esté apoado el enfermo.
Sus indicaciones son$ 1 1 1
2iru'ía torácica 5toracotomías%. 2iru'ía renal. 2iru'ía ortopédica 5prótesis de cadera%.
E*ectos +siol#icos$ 1
1Efectos respiratorios9 son importantes. a )ue tener en cuenta )ue por el peso del tórax, menor capacidad de movimiento de las
costillas )ue apoan por la presión de las vísceras abdominales )ue desplazan al diafra'ma -acia arriba, disminue la capacidad vital del pulmón acente.
Los puntos de presin son$ 1 1 1
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ateral de la cabeza, por lo tanto, -a )ue vi'ilar el pabellón auricular, ojo mandíbula. ombro escápula acente así como toda la parrilla costal. 2resta ilíaca articulación femorocoxí'ea. 0demás, cuidado con la cara interna de las rodillas a )ue se entrecruzan conviene prote'erlos con una almo-ada.
Cuidados de la posicin$ 1 1 1 1
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oportes especí3cos prote'idos en las zonas lumbar abdominal. 2abeza cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoados sobre almo-adas. a extremidad superior no acente se colocará en el arco de anestesia acolc-ado o bien se deja caer sujeto a una almo-ada. a extremidad superior acente debe colocarse en abducción, situando un rodete bajo la axila, )ue permita reducir el peso sobre el -ombro la compresión sobre el pa)uete neurovascular axilar. 8i'ilar el ojo )ue )ueda abajo, a )ue pueden producir lesiones de diferente 'ravedad, incluendo la ce'uera. as extremidades inferiores deben posicionarse de una forma característica9 el miembro )ue )ueda en la parte superior se extiende el inferior o acente se 7exiona en la cadera rodilla, entre ellos se coloca una almo-ada.
Posicin de 5ras6e o de navaja sevillana
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Es otra variante del dec&bito ventral en la )ue la articulación central de la mesa se -ace coincidir con la caderadel paciente, con una 7exión )ue casi se acerca a los + se inclina la cabeza en un sentido las extremidades inferiores en el otro para elevar la pelvis. as rodillas semi7exionadas se prote'en con almo-adillas debajo de los pies se coloca un cojín. a cabeza se voltea -acia un lado las extremidades superiores se ponen a los lados de la cabeza. En esta posición se opera el área rectal para extirpar -emorroides )uistes pilonidales.
Posicin de la)inecto)2a
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as operaciones de la columna vertebral de los discos intervertebrales son de las más usuales de los cirujanos ortopedistas de los neurocirujanos, al 'rado de )ue paulatinamente van con3'urándose como una nueva subespecialidad. "ara acceder al conducto ra)uídeo, el cirujano debe seccionar las dos láminas resecar la apó3sis espinosa correspondiente/ a esta maniobra )uir&r'ica se le llama laminectomía. "ara ello el enfermo debe estar boca abajo con diversos 'rados de 7exióndel dorso. En las posiciones de laminectomía se procura exponer en forma óptima el nivel de la columna en el )ue se pretende trabajar, de manera )ue cuando se tiene )ue operar en la porción cervical, la cabeza se 3ja el cuello se 7exiona, cuando la re'ión )ue se re)uiere es la lumbar, se coloca un almo-adón blando bajo la pelvis las rodillas se 7exionan li'eramente.
La incisin cl/sica debe reunir re!uisitos$ • • • •
simplicidad de ejecutar respeto de los elementos anatómicos, vasos, nervios exposición adecuada molestias posoperatorias mínimas
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cicatriz cosmética aceptable.
clasi+cacin de las incisiones Se#"n la direccin$ •
0erticales9 si'uen el eje del abdomen, del miembro o del se'mento anatómico a operar.
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(ransversas " 7ori,ontales$ comprometen el plano musculo
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aponeurotico con o sin sección de los m&sculos rectos maor del abdomen. Oblicuas9 paralelas al reborde costal o perpendiculares a este Curvas$ atraviesan los dos -emiabdomen con su convexidad -acia arriba o -acia abajo.
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Incisiones en cr/neo - cara
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En las craneotomías, las incisiones son semicirculares adoptan la forma de una -erradura o de un arco su concavidad es inferior la incisión rodea el área en la )ue se proecta efectuar la trepanación del -ueso. as incisiones en la cara son mu variadas siempre se procura -acer coincidir la dirección de la -erida con la )ue tienen las arru'as o plie'ues normales de la piel 5líneas de an'er o Graissl%.
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2uando el corte se -ace paralelo a estas líneas se obtiene una cicatriz del'ada nítida por)ue la dirección )ue si'uen las incisiones es la misma )ue tienen los fascículos 3brosos del tejido conectivo del corion , de este modo, la -erida sufre poca tensión durante el proceso de cicatrización. as incisiones en la cara tienen muc-a importancia por las alteraciones estéticas permanentes )ue produce una incisión mal ejecutada.
Incisiones en cuello •
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6na de las incisiones más comunes en el cuello es la de la tra)ueostomía/ se pre3ere una incisión transversa, abajo de donde se palpa el cartíla'o cricoides, abarca del borde interno de un m&sculo esternocleidomastoideo al otro. En el adulto es aproximadamente de B cm de lon'itud. a incisión para tra)ueostomía en condiciones de ur'encia puede ser lon'itudinal. =tra incisión frecuente en el cuello es la )ue se -ace para una tiroidectomía/ se -ace transversal, en forma de arco de concavidad superior, se sit&a B cm arriba de la -or)uilla esternal as incisiones oblicuas )ue si'uen el borde anterior del m&sculo esternocleidomastoideo iz)uierdo o derec-o se utilizan para realizar las operaciones de los vasos del cuello, en especial, de las arterias carótidas otras estructuras laterales, o bien de la farin'e el esófa'o.
Incisiones en tra8
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En el tórax, las incisiones más frecuentes se -acen para abordarlos ór'anos internos9 la incisión media lon'itudinal, )ue
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se inicia en la -or)uilla esternal termina en el vértice del apéndice xifoides, se usa para el abordaje del corazón del mediastino anterior/ las incisiones anterolaterales o posterolaterales son oblicuas, en forma semicircular si'uen la dirección de los arcos costales/ a través de ellas se practican las toracotomías por las )ue se opera la pleura, el pulmón, los ór'anos contenidos en el mediastino los abordajes laterales al corazón. as incisiones del tórax suelen prolon'arse al abdomen cuando se in'resa a las dos 'randes cavidades se llaman toracolaparotomías. En la operación de la 'lándula mamaria, la incisión más com&n se -ace en forma de -uso cuando se desea resecar tejidos, es arciforme cuando no se planea efectuar una intervención mutilante.
Incisiones abdo)inales
6na 'ran parte de los abordajes )uir&r'icos se -acen en el abdomen, en donde se describen varias incisiones
Incisin )edia
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Es la )ue si'ue la línea media abdominal/ puede ser supraumbilical o infraumbilical. a incisión supraumbilical e infraumbilical brinda una vía de abordaje muc-o más extensa con la cual se acostumbra rodear el ombli'o sin interesarlo. En las incisiones de la línea media abdominal se tiene la ventaja de )ue los planos 3broaponeuróticos están fusionados en el rafe medio conocido como línea blanca )ue, si se corta a lo lar'o, da rápido acceso al contenido abdominal. Mediante esta incisión se exponen ampliamente los dos lados de la línea media.
Incisin para)edia derec.a o i,!uierda
on las incisiones lon'itudinales )ue se -acen a la derec-a o a la iz)uierda de la línea media. a incisión paramedia derec-a infraumbilical tiene nombre propió,se conoce como incisión d Hala'uier se usa para alcanzar el apéndice ileocecal. 2on esta vía se pasa a través de la vaina aponeurótica de los m&sculos rectos anteriores, se obtiene una exposición i'ualmente amplia, pero li'eramente de lado para abordar ór'anos especí3cos.
Incisin transversa suprap"bica
a incisión transversa suprap&bica suele -acerse en forma de arco de concavidad superior tiene el nombre de incisión de "fannenstiel/ se utiliza para intervenir los ór'anos 'enitales internos de la mujer.
Incisin de 1c'urne-
Es una incisión oblicua )ue si'ue la dirección del li'amento in'uinal a B cm. por arriba por dentro de la espina iliaca anterosuperior derec-a. "or esta incisión se separan cada uno de los m&sculos abdominales en el sentido de sus 3bras al seccionar el peritoneo se aborda el cie'o el apéndice ileocecal.
Incisin subcostal derec.a de 5oc.er Es una incisión dia'onal )ue se -ace en el -ipocondrio derec-o, paralela al reborde condrocostal )ue se utiliza con frecuencia en intervenciones del -í'ado de las vías biliares.
Incisin de lu)boto)2a
$eciben este nombre una variedad de incisiones oblicuas en los 7ancos derec-o o iz)uierdo )ue se emplean para el abordaje del ri4ón del uréter.
Incisiones en las e8tre)idades
as incisiones en las extremidades pueden tener trazo mu variado, dependiendo del objetivo )ue persi'ue el acto )uir&r'ico . a maor parte de las intervenciones se utiliza para corre'ir problemas ocasionados por traumatismos con lesión del plano óseo, otras para corre'ir 3sioló'icamente las secuelas dejadas por el traumatismo el tercer 'rupo es para tratar las enfermedades vasculares. En 'eneral, las incisiones se -acen si'uiendo el eje de la extremidad/ de esta manera se exponen los elementos anatómicos en la maor lon'itud posible9 m&sculos, -uesos, articulaciones, elementos vasculares o nerviosos , al mismo tiempo, se corre un menor ries'o de seccionarlos en un abordaje transversal.
