POA
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP 1 - 6) STANDA R SKP 1 EP 1
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
KD
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
PJ : ELLY WULANDARI Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien. Ada regulasi yang R Regulasi tentang mengatur pelaksanaan pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien. (R) pasien
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)
D
Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: 1) nama pasien sesuai eKTP 2) tanggal lahir 3) nomor RM
O
Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan Identifikasi pasien 4. SPO Identifikasi 1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
W
EP 3
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
O
W
Staf pendaftaran Staf klinis Pasien/keluarga Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
S
1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas
Staf klinis Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)
O
S
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
O
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan
1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas
1. Rekam medis pasien 2. Gelang Pasien 3. Printout label identitas
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)
darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma W
S
STANDA R SKP 2
EP 1
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
Staf klinis Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
KD
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA) Ada regulasi tentang R Regulasi tentang komunikasi efektif antar komunikasi efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif
DPJP
1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan komunikasi Efektif 4. SPO Komunikasi efektif Sertfikat pelatihan komunikasi efektif
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
EP 3
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)
D
W
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
S
EP 4
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)
D
W
1. Berkas rekam medis 2. Alfabeth international
DPJP Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
S
PPA lainnya Staf klinis
DPJP PPA lainnya Staf klinis
Peragaan penyampaian
1. Berkas rekam medis 2. Alfabeth international
hasil pemeriksaan diagnostik dis pasien STANDA R SKP 2.1
EP 1
EP 2
STANDA R SKP 2.2
ELEMEN PENILAIAN
KD
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan menetapkan besaran besaran nilai kritis dan hasil nilai kritis hasil diagnostik kritis pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
ELEMEN PENILAIAN
D
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
W
DPJP Staf klinis Peragaan proses melaporkan nilai kritis
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
1. SK Direktur tentang penetapan hasil kritis lab 2. SK Direktur tentang penetapan hasil kritis radiologi 1. Buku laporan hasil kritis 2. Daftar nama Staf
S
KD
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses
TIDAK
EP 1
EP 2
EP 3
komunikasi “Serah Terima” (hand over ) Ada bukti catatan D Bukti pelaksanaan serah tentang hal-hal kritikal terima dikomunikasikan di antara profesional W PPA pemberi asuhan pada Staf klinis waktu dilakukan serah terima pasien (hand over ) (lihat juga MKE 5). (D,W) Formulir, alat, dan D Bukti form, alat, metode metode ditetapkan serah terima pasien untuk mendukung (operan/hand over ), bila proses serah terima mungkin melibatkan pasien pasien (hand over ) bila mungkin melibatkan W Dokter pasien. (D,W) Staf Keperawatan
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over ) untuk memperbaiki proses. (D,W)
D
W
Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
STANDA R SKP 3
ELEMEN PENILAIAN
KD
1. Buku ekspedis penyerahan hasil 2. Bukti dalam rekam medis
1. Buku ekspedisi penyerahan hasil 2. Bukti dalam rekam medis 3. Form order/permintaan pemeriksaan 4. Form hasil 1. Bukti dalam rekam medis 2. Form komunikasi via telpon
Dokter Staf keperawatan PPA
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
EP 1
EP 2
proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang penyediaan, perlu di waspadai penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W)
D
W
Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai
EP 3
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai.
O
Lihat daftar di unit terkait
EP 4
Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat “look-alike/soundalike” semua diatur di tempat aman (D,O,W)
Apoteker/TTK Staf klinis
D
W
1. Daftar obat Ham 2. Pelebelan 3. Penyimpanan
Apoteker/TTK/Asist en apoteker Staf klinis
D
Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat.
O
Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai Apoteker TTK
W
1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan obat HAM 4. SPO tentang obat HAM, Lasa 1. Daftar obat Ham 2. Pelebelan 3. Penyimpanan
1. Daftar obat Ham 2. Pelebelan 3. Penyimpanan
STANDA R SKP 3.1 EP 1
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
KD
TELUSUR
umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat Rumah sakit R Regulasi tentang menetapkan regulasi pengelolaan elektrolit untuk melaksanakan konsentrat proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) Elektrolit konsentrat D Bukti daftar elektrolit hanya tersedia di unit konsentrat di semua kerja/ instalasi tempat penyimpanan yang farmasi/depo farmasi. diperbolehkan (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan
SKP 4
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
W
STANDA R
Asisten apoteker
ELEMEN PENILAIAN
KD
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
SPO Elektrolit konsntrat
1. Daftar elektrolit konsentrat 2. Pelebelan 3. Penyimpanan
Apoteker TTK Asisten apoteker
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur
TIDAK
EP 1
Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking ).(R)
R
Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list
EP 2
Ada bukt rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W)
D
Bukti penandaan
O
Lihat form dan bukti penandaan
D
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
EP 3
STANDA R SKP 4.1
ELEMEN PENILAIAN
O
W
KD
1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. Panduan Tepat Prosedur 4. SPO tentang tindakan dan prosedur 1. Bukti dalam rekam medis 2. Side marking
1. Bukti dalam rekam medis 2. Side marking
DPJP Pasien/keluarga DPJP Pasien dan Keluarga
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
EP 1
proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur prosedur bedah aman Sign in , Time-Out dan Sign dengan menggunakan Out (“surgical Safety Check List“ dari WHO Patient
safety 2009). (R)
EP 2
Sebelum operasi dan tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consesnt sudah benar dan lengkap , apakah tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien sudah terindetifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan
D
Bukti hasil pelaksanaan Check list atau proses lain, ada bukti informed consent
O
Lihat pelaksanaan Check List dan Informed consent
1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien 2. Kebijakan SKP 3. WHO safety surgery ceklist 4. Panduan Sign in , Time-Out dan Sign Out 5. SPO Sign in , Time-Out dan Sign Out 1. Form ceklis keselamatan pasien 2. Form IC
EP 3
EP 4
STANDA R SKP 5
EP 1
baik . (D,O) Rumah sakit menggunakan komponen Time out terdiri atas identifikasi Tepat pasien tepat Prosedur Tepat lokasi ,persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan.(D,O,W) Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat Lokasi,Tepat Prosedur dan Tepat Pasien jika operasi dilakukan diluar kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan Gigi. (D,O,W)
ELEMEN PENILAIAN
D
Bukti pelaksanaan Time-Out
O
Lihat form terkait TepatLokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
W
DPJP
D
Bukti pelaksanaan TimeOut bila dilakukan diluar kamar operasi
O
Lihat form terkait TepatLokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
W
DPJP
KD
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines ” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pedoman kebersihan kebersihan tangan (hand tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1
1. PMK_No._11_ttg _Keselamatan_Pa sien
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
yang mengacu pada standar WHO terkini. (R) EP 2
EP 3
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S)
D
W
Staf RS
D
Ada bukti dokumen Form audit kepatuhan pelaksanakan program cuci tangan kebersihan tangan (hand Monev hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1
W EP 4
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi.
2. Kebijakan SKP 3. Panduan HH 4. SPO HH Bukti pelaksanakan Form audit kepatuhan program kebersihan tangan cuci tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
Staf RS
W
Staf RS
O
Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.
S
Peragaan cuci tangan
W
Staf RS
O
Lihat fasilitas untuk
PPI
PPI
(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)
STANDA R SKP 6 EP 1
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi S
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4
D
Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
W
KD
Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI
TELUSUR
DOKUMEN PENUNJANG
PEMENUHAN ADA
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh Ada regulasi yang R Regulasi tentang mencegah mengatur tentang pasien cedera karena jatuh mencegah pasien cedera karena jatuh (R) Rumah sakit D Bukti dalam RM tentang melaksanakan suatu pelaksanaan asesmen proses asesmen risiko jatuh terhadap semua pasien rawat inap dan rawat O Lihat hasil asesmen risiko jalan dengan kondisi, jatuh di rawat inap dan diagnosis, lokasi rawat jalan terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan W PPJA dan prosedur (D,O,W) Staf klinis
1. Panduan Resiko Jatuh 2. SPO resiko jatuh 1. Form resiko jatuh
TIDAK
TARGET PENCAPAIAN BULAN APRIL I II III IV
KET
