PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION (PNF) STRETCHING
A technique for increasing flexibility which combines muscle tension with passive stretching. Also sometimes called isometric stretching.
Sebuah teknik untuk menuingkatkan fleksibilitas yang mengkombinasikan ketegangan otot dengan stretching pasif METODE PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION PRINSIP TREATMENT
Dalam mengembangkan metode PNF, terdapat sebelas prinsip dasar dari PNF. Prinsip prinsip tersebut dikembangkan dari konsep dalam bidang neurophysiology, motor m otor learning, dan motor behavior. Sebelas prinsip tersebut adalah: 1. Semua manusia memiliki potensial (kecenderungan) tidak berkembang penuh. Hal ini merupakan dasar bersikap dalam mentreatment pasien. Kemampuan & potensial yang dimiliki pasien menjadi berarti untuk mengurangi ketidakmampuan yang dimiliki. 2. Proses perkembangan yang normal dalam urutan cepalo-caudal dan proximo-distal. Dalam melakukan treatment, urutan yang diperhatikan pertama kali adalah dengan memperhatikan perkembangan pergerakan dari kepala (head) dan leher (neck), lalu trunk dan yang terakhir ekstremitas. 3. Perilaku motorik awal didominasi oleh refleks. Perilaku motorik mature diperkuat oleh mekanisme refleks postural. Dengan kata lain, refleks muncul saat lahir tidak dapat dihilangkan secara keseluruhan, tetapi menjadi satu dalam system saraf anak ketika ia mature (matang). 4. Perkembangan perilaku motorik bergantian antara fleksi dan ekstensi.
Interaksi antara pergerakan fleksi dan ekstensi sangat dibutuhkan dalam pergerakan fungsional. Misalnya, saat akan tegak untuk berdiri, bagian superior depan bergerak fleksi untuk merubah berat badan ke kaki. Hubungan timbal balik ini menetapkan dasar dari perkembangan postur tubuh. Dalam treatment, terapis mengaplikasikan prinsip ini dengan mengobservasi pergerakan pasien. 5. Aktivitas bertujuan tersusun atas geakan yang berlawanan. Pola berlawanan dari aktivitas yang bertujuan dapat menjadi goal dalam treatment, seperti gerakan yang berlawanan membantu untuk menegakkan kembali keseimbangan dan interaksi antara sisi antagonis (sisi yang berlawanan). 6. Perkembangan dan postur normal tergantung pada sinergi dan interaksi seimbang dari antagonisnya. Dalam melakukan treatment, pencegahan dan koreksi ketidakseimbangan antara sisi antagonis dilakukan dalam bentuk objektif. 7. Perkembangan perilaku motorik digambarkan dengan pola gerak dan postur yang urut. Dalam Okupasi Terapi, urutan perkembangan terlihat dalam aplikasi seperti aktivitas fungsional yang bisa ditampilkan dalam berbagai postur yang bervariasi. Urutan pola gerak tersebut adalah (1) simetris, (2) asimetris, (3) resiprokal, (4) ipsilateral, (5) k ontralateral, (6) diagonal resiprokal. 8. Perkembangan motorik normal terjadi secara urut tetapi kualitas tiap tahap kurang. Melakukan aktivitas dalam perkembangan posur akan mempertinggi respon adaptive seseorang untuk melakukan suatu tugas atau pergerakan. 9. Peningkatan kemampuan motorik tergantung pada pembelajaran motorik (motor learning). Konsep dari pembelajaran motorik diaplikasikan untuk terapi latihan, yang dimana digunakan OT dalam training aktivitas fungsional.
10. Untuk merangsang dan meningkatkan motorik, kekuatan dan daya tahan dilakukan melalui aktivitas dan stimuli yang berulang-ulang. Seperti pasien anak-anak atau dewasa dalam mepelajari skill (kemampuan) yang baru membutuhkan stimuli dan latihan dalam melaksanakan tugas yang telah dipelajari agar tetap diingat. 11. Aktivitas yang bertujuan dan teknik fasilitasi digunakan utnuk memperkuat pola jalan dan ADL. Teknik fasilitasi atau latihan sendiri tidak memiliki arti seperti ketika ketika mereka (pasien) melakukannya dengan berpasangan saat beraktivitas. Demikian pula aktivitas yang bertujuan saja tidak cukup dengan apa yang dibutuhkan pasien.
PATTERN DALAM TREATMENT
DIAGONAL PATTERNS
Untuk tiap bagain besar tubuh yaitu kepala, leher, trunk, dan ekstremitas, terdapat dua pasang pattern (pola) pergerakan. Tiap-tiap pasangan dari pola yang berlawanan (antagonistic) terdiri dari tiga komponen pergerakan, yaitu fleksi & ekstensi, abduksi & adduksi, dan ekternal & internal rotasi. Komponen fleksi & ekstensi dikombinasikan dengan rotasi, apakah eksternal rotasi ataupun internal rotasi, dan dengan abduksi atau adduksi. Dalam PNF terbagi dua pembagian besar diagonal patterns (pola diagonal), yaitul: 1. Unilateral Patterns No. Diagonal
1.
UE (upper Extremity) D1 flexion (antagonist of D1 extension)
Pergerakan
Scapula elevation, abduksi dan rotation. Shoulder flexion, adduksi, dan external rotation. Flexi/ extensi elbow.
Contoh
Aktivitas
Fungsional
Pergerakan tangan menuju mulut saat makan. Berguling dari posisi supine ke posisi prone.
Forearm supinator. Wrist flexion to radial side Finger flexion dan adduksi. Thumb adduksi. 2.
UE
D1
(antagonist
entension of
D1
flexion)
Scapula depression, adduksi, dan rotation. Shoulder extension, abduksi, dan internal rotation.
Mendorong pintu mobil dari dalam mobil. Berguling dari posisi prone ke supine.
Flesi/ extensi elbow. Forearm supintion. Wrist extention to ulnar side. Finger extension dan abduksi. Thumb in palmar abduksi. 3.
UE
D2
(antagonist
flexion of
D2
extension)
Scapula elevation, adduksi, dan rotation. Shoulder flexion, abduksi, dan
Mengangkat raket tennis saat serve. Gerakan balik saat berenang.
eksternal rotation. Flesi/ extensi elbow. Forearm supintion. Wrist extention to radial side. Finger extension dan abduksi. Thumb extension. 4.
UE
D2
(antagonist flexion)
entension of
D2
Scapula deppresion, abduksi, dan rotation. Shoulder extension, adduksi, dan internal rotation. Flesi/ extensi elbow. Forearm pronation. Wrist flexion to ulnar side.
Memukul bola tennis saat serve. Melempar bola kasti.
Finger flesion dan adduksi. Thumb opposition. 5.
LE (Lower Extremity)
Hip flexion, adduksi, dan external
Menendang bola sepak.
D1 flexion (antagonist
rotation.
Berguling dari posisi supine
of D1 extension)
Flexion/ extension knee.
ke prone.
Ankle & foot dorso flexion dengan inversion & toe extension. 6.
LE
D1
(antagonist
extension of
D1
flexion)
Hip
extension,
abduksi,
dan
internal rotation.
Berguling dari posisi prone ke supine.
Flexion/ extension knee. Ankle & foot plantar flexion dengan eversion & toe flexion.
7.
LE
D2
(antagonist
flexion of
D2
extension)
Hip flexion, abduksi, dan internal
Tendangan karate
rotation. Flexion/ extension knee. Ankle & foot dorso flexion dengan eversion & toe extension.
8.
LE
D2
(antagonist
extension of
D2
flexion)
Hip
extension,
adduksi,
dan
external rotation.
Duduk yang lama dengan posisi kaki yang menyilang.
Flexion/ extension knee. Ankle & foot plantar flexion dengan inversion & toe flexion.
2. Bilateral Pattern
Symmetric patterns Extremias yang berpasangan (kaki kanan& kaki kiri/ tangan kanan & tangan kiri)
melakukan gerakan yang sama dan dalam waktu yang bersamaan. Contoh: tangan kanan dan tangan kiri sama-sama bergerak ke atas dalam waktu yang bersamaan.
Asymmetric patterns Extremitas yang berpasangan melakukan gerakan ke salah satu sisi tubuh dalam waktu
yang bersamaan dimana terdapat fasilitasi rotasi trunk. Contoh: tangan kanan dan tangan kiri sama-sama bergerak ke arah kanan atas dalam waktu yang bersamaan.
Reciprocal pattern Extremitas yang berpasangan bergerak opposite (arah yang berlawanan) pada waktu yang
bersamaan. Contoh: tangan kanan bergerak ke kanan bawah dan tangan kiri bergerak ke arah kiri atas dalam waktu yang bersamaan.
Kombinasi pergerakan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. Kombinasi pergerakan Upper Extremity dan Lower Extremity dapat dilihat pada:
Ipsilateral patterns Extremitas pada sisi yang sama (tangan kanan dan kaki kanan/ tangan kiri dan kaki kiri)
melakukan gerakan ke arah yang sama dalam waktu yang bersamaan. Contoh: tangan kanan dan kaki kanan sama-sama bergerak ke arah atas dalam waktu yang bersamaan.
Contralateral patterns Ekstremitas pada sisi yang saling berlawanan (tangan kanan dan kaki kiri/ tangan kiri dan
kaki kanan) melakukan gerakan ke arah yang sama dalam waktu yang bersamaan. Contoh: tangan kiri dan kaki kanan sama-sama bergerak ke atas dalam waktu yang bersamaan.
Diagonal reciprocal patterns Ekstremitas pada sisi yang saling kontralaterla (berlawanan) melakukan gerakan ke arah
yang sama dan dalam waktu yang bersamaan, sementara itu ekstremitas kontralateral yang berlawanan lainnya bergerak ke arah yang berlawanan. Co ntoh: tangan kiri dan kaki kanan samasama bergerak ke atas, sedangkan tangan kanan dan kaki kiri bergerak ke arah bawah semua pergerakan dilakukakan dalam waktu yang bersamaan.
Kombinasi pergerakan Upper Extremity dan Lower Extremity dapat dilihat pada aktivitas merangkak dan berjalan. Ada beberapa keuntungan yang dapat diambil dalam menggunakan pola diagonal (diagonal pattern), yaitu menyilang garis tengah (midline), tiap otot mempunyai pola yang optimal ditiap fungsinya, diagonal patterns menggunakan group otot, dan rotasi selalu merupakan komponen dalam diagonal. Dalam melakukan treatment, atensi sebaiknya difokuskan pada penempatan aktivitas sehingga terjadi pergerakan dalam diagonal tubuh.
TOTAL PATTERNS
Dalam PNF, perkembangan postur tubuh biasa disebut dengan “total patterns” dari pergerakan dan postur. Total pattern memerlukan interaksi antara komponen proximal (kepala, leher, trunk) dan distal (ekstremitas). Penggunaan total patterns ini, dapat menguatkan pergerakan ekstremitas individu. Ada beberapa fakta yang mendukung penggunaan total pattern ini dalam mentreatment dengan metode PNF, yaitu:
Total pattern dari pergerakan dan postur didasari sebagai bagian dari proses perkembangan normal pada semua manusia.
Pergerakan ke dalam dan ke luar dari total pattern dan kemampuan untuk menopang postur dapat mempertinggi komponen-komponen dalam perkembangan normal.
Penggunaan total pattern dapat memperbaiki kemampuan untuk memikul dan mempertahankan postur.
PROCEDURE
Berikut ini merupakan prosedur dasar untuk memfasilitasi, yaitu:
Manual Contact
Yaitu mengenai penempatan tangan terapis ke pasien. Pressure (tekanan) dari sentuhan terapis digunakan sebagai mekanisme fasilitasi dan beberapa rangsangan sensory membantu pasien dalam memahami persiapan arah gerakan yang akan dilakukan. Caranya adalah dengan memberikan tekanan pada otot pembantu sehingga otot mampu untuk berkontraksi. Sisi tangan dan atau kaki pasien sebaiknya diletakkan pada posisi yang netral. Untuk mengontrol pergerakan
dan menahan rotasi gerakan (menstabilisasi), terapis menggunakan Lumbrical grip. Lumbrical grip memberikan terapis kontrol yang baik dari pergerakan tanpa membuat pasien kesakitan. Manual contact pada trunk pasien akan membantu pergerakan anggota tubuh yang dikontrol melalui stabilisasi trunk.
Verbal (instruksi)
Instruksi secara verbal adalah untuk memberitahukan pasien apa yang akan dilakukan dan kapan melakukannya. Terapis harus selalu mengingat instruksi apa saja yang diberikan kepada pasien. Persiapan instruksi diperlukan agar instruksi yang diberikan jelas dan konsisten. Pengaturan waktu pengucapan instruksi sangat penting untuk mengkoordinasikan reaksi pasien dengan tangan terapis dan tahanan, terutama ketika menggunakan reflex strech. Volume dari pengucapan instruksi dapat mempengaruhi kekuatan dari kontraksi otot. Terapis sebaiknya memberikan instruksi dengan nada suara yang agak keras ketika yang diinginkan berkontraksi adalah otot yang kuat, dan menggunakan nada suara yang lembut ketika ingin merlaksasikan otot atau menghilangkan nyeri. Instruksi yang diberikan terdiri dari 3 tahap, yaitu: 1) Persiapan
: menjelaskan kepada pasien gerakan yang akan dilakukan.
2) Bergerak
: katakan kepada pasien untuk memulai gerakan
3) Mengkoreksi
: katakan kepada pasien bagaimana membetulkan gerakan yang salah.
Body position dan body mechanics
Tubuh terapis sebaiknya segaris/ sebaris dengan gerakan yang diinginkan. Dengan menggunakan berat tubuh, terapis dapat memberikan tahanan yang agak diperlama tanpa menibulkan rasa sakit.tangan yang relax dapat membuat terapis merasakan respon dari pasien.
Vision
Pergerakan mata dapat mempengaruhi pergerakan antara kepala dan tubuh. Kontak mata antara pasien dan terapis memberikan kesempatan komunikasi dan membantu untuk memastikan interaksi yang kooperatif.
Resistance
Dalam treatment, resistance juga digunakan untuk:
1) Fasilitasi kemampuan kontraksi otot. 2) Meningkatkan motor control. 3) Membantu pasien memperoleh awareness dari suatu gerakan. 4) Meningkat kekuatan Terapis perlu memperhatikan resistance agar resistance tidak menyebabkan rasa nyeri atau lelah.
Irradiation dan Reiforcement
Irradiation adalah sebagai penyebar respon ke stimulasi. Respon ini dapat dilihat sebagai peningkatan fasilitasi (kontraksi) atau inhibisi (relaksasi) pada otot yang bersinergis dan pola dari pergerakan. Reinforcement. Dalam kamus Webster’s Ninth New Colegiate Dictionary, reinforce memiliki arti “penguatan otot yang lemah dengan menggunakan tambahan baru, membuat lebih kuat”. Terapis mengarahkan reinforcement otot yang lemah dengan menambah jumlah tahanan yang diberikan untuk menguatkan otot. Penambahan jumlah tahanan dan tipe kontraksi otot disesuaikan dengan kondisi pasien dan goal yang diinginkan dari melakukan treatment.
Traction atau approximation
Traction adalah pemanjangan trunk atau ekstremitas. Traction digunakan untuk: 1) Fasilitasi gerakan, terutama gerakan menarik dan gerakan melawan gravitasi. 2) Penambahan dalam pemanjangan jaringan otot ketika menggunakan reflex strech. 3)
Tahanan dibeberapa bagian pergerakan. Contohnya, menggunakan traction saat memulai flexi shoulder untuk menahan elevasi scapula.
4) Pengaruh traction dapat membantu ketika mentreatment pasien dengan nyeri sendi. Approximation adalah penekanan trunk atau ekstremitas. Approximation digunakan untuk: 1) Membantu stabilisasi. 2) Fasilitas weight-bearing dan kontraksi dari otot yang melawan gravitasi. 3)
Menahan beberapa komponen pergerakan. Contohnya, menggunakan approximation diakhir fleksi shoulder untuk menahan elevasi scapula. Approximation ada 2 cara, yaitu:
Quick approximation
: kekuatan penekanan diberikan secara cepat (langsung) untuk
memperoleh reflex-type responses.
Slow approximation
: kekuatan penekanan diberikan secara berangsur-angsur meningkat
sebagai toleransi kepada pasien.
Strech
Stimulus strech digunakan selama aktivitas normal sebagai persiapan gerakan untuk fasilitasi kontraksi otot.
Timing
Timing merupakan rangkaian/ urutan dari pergerakan. Normal timing dari banyak koordinasi dan efesiensi gerakan dilakukan dari distal ke proximal.
Patterns
Pola fasilitasi dapat menjadi satu pertimbangan dari prosedur dasar dari PNF. Pattern/ pola ini sudah dijelaskan dibagian sebelumnya.
TECHNIQUE
Teknik-teknik dalam PNF adalah sebagai berikut: 1. Technique directed to the agonist. (Teknik membawa ke arah yang sakit)
Repeated contractions Adalah teknik yang didasari oleh asumsi bahwa pengulangan aktivitas penting untuk motor learning dan membantu membangun kekuatan, ROM, dan daya tahan. Gerakan volunteer pasien difasilitasi dengan strech (penguluran) dan resistance (tahanan) menggunakan kontaksi isometric dan isotonic.
Rhythmic initiation Digunakan untuk meningkatkan kemampuan memulai gerakan. Biasanya dapat dilihat pada pasien Parkinson dan apraxia. Teknik ini membutuhkan relaksasi volunteer, gerakan pasif, dan pengulangan kontraksi isotonic dari pola yang sakit (agonistic).
2. Reserval of antagonists technique (teknik membalikkan ke sisi antagonis)
Teknik ini didasari oleh Sherringtom’s principle of successive induction, dimana kekuatan sisi antagonis memfasilitasi kelemahan sisi yang sakit (agonis). Agonist difasilitasi melalui tahanan ke sisi antagonis. Kontraksi dari sisi antagonnis bisa berupa isotonic, isometric, atau kombinasi. Teknik ini biasanya digunakan untuk pasien dengan nyeri dan spastisitas.
Slow reversal Adalah kontraksi isotonic dari sisi antagonis yang kemudian diikuti oleh kontraksi isotonic dari sisi yang sakit. Slow reserval-hold memiliki urutan yang sama dengan kontraksi isometric di akhir jarak.
Rhythmic stabilization Digunakan untuk meningkatkan stabilisasi dengan memperoleh stimulasi (rangsangan) dari kontraksi isometric dari kelompok otot sisi yang berlawanan (antagonis).
3. Relaxation technique (teknik relaksasi) Teknik relaksasi efektif untuk meningkatkan ROM, terutama sekali pada kondisi nyeri dan spastis, dimana memungkinkan peningkatan ROM melalui passive stretch.
Contact-relax Gerakan ini diikuti oleh relaksasi, kemudian pergerakan pasif menuju agonistic pattern (pole sisi yang sakit). Prosedur ini diulang pada tiap poin dalam ROM dimana terdapat keterbatasan (limitas) yang bisa dirasakan. Contact-relax digunakan ketika terjadi pergerakan aktif pada antagonistic pattern.
Hold-relax Dilakukan pada waktu yang sama seperti pada contact-relax tetapi meliputi kontraksi isometric dari sisi antagonis, yang diikuti oleh relaksasi, kemudian gerakan aktif menuju agonistic pattern. Teknik ini bermanfaat untuk pasien Reflex sympathetic Dystrophy (RSD) selama melakukan aktivitas self-care seperti menyampokan rambut.
Slow reversal-hold-relax Dimulai dengan kontraksi isotonic, diikuti oleh kontraksi isometric, kemudian oleh relaksasi antagonistic pattern (pola sisi yang berlawanan), dan kemudian oleh gerakan aktif agonistic pattern. Teknik ini dapat membantu untuk meningkatkan ekstensi siku (exetensi elbow) untuk aktivitas seperti mengambil benda di lantai.
Rhythmic rotation Sangat efektif untuk mengurangi spastisitas dan meningkatkan ROM. Terapis menggerakan bagian tubuh pasien secara pasif sesuai dengan pattern (pola) yang diinginkan. Teknik ini efektif untuk mempersiapkan pasien paraplegi dengan terdapat spastisitas atau clonus pada Lower Extremity-nya untuk menarik celana dan juga dalam mempersiapkan pembuatan splin untuk extremitas yang spastic.
Propioceptive Neuromuscular Facilitation merupakan metode yang menggunakan input multisensory. Sehingga koordinasi dan timing input sensory sangat penting dalam memperoleh respon pasien yang diinginkan. Agar PNF dapat digunakan secara efektif, sangat penting bagi terapis untuk:
Memahami urutan perkembangan.
Mempelajari diagonal pattern (pola diagonal) dan bagaimana pola tersebut digunakan dalam ADL.
Mengetahui kapan dan bagaimana menggunakan teknik fasilitasi & relaksasi. Mengaplikasikan pattern (pola) dan teknik fasilitasi untuk mengevaluasi dan mentreatment pasien.
Daftar Pustaka th
Pedretti, Lorraine William. 1996. Occupational Therapy Practice Skill for Ph ysical Dysfunction, 5 ed. USA: CV Mosby. nd
Adler, SS., Beckers, D., Buck, M. 2000. PNF in Practice, 2 revised edition. Germany: Springer. Trombly, Chaterine A. 2002. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. Fifth ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins.
