BAB I PENDAHULUAN
Pneumonia adalah penyakit yang sering dijumpai dan terus menjadi pembunuh utama anak di negara berkembang dan lansia di negara maju. Menurut perkiraan WHO, terdapat 450 juta laporan kasus pneumonia setiap tahunnya, menyebabkan 7% (empat juta) dari keseluruhan 57 juta kematian. Insidens tertinggi terjadi pada anak usia kurang dari lima tahun dan orang dewasa usia lebih dari 75 tahun.10 Di Amerika Serikat dari hasil penelitian yang dilaporkan dalam Vital Statistic Center, Communicable Disease Centeri tahun 1996, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 10 pada kelompok usia 45-64 dan penyebab kematian nomor 5 pada kelompok usia lebih dari 65 tahun2. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler/cardiovascular disease (CVD) dan tuberculosis (TBC). Faktor sosial ekonomi yang rendah di Indonesia turut mempertinggi angka kematian akibat pneumonia.1 Pada usia tua, beberapa infeksi tertentu terjadi lebih sering pada kelompok usia lanjut dan memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi pula. Infeksi ini meliputi infeksi saluran nafas bagian bawah, pneumonia bakterial, dan infeksi saluran kemih.3 Pneumonia komunitas pada usia lanjut memiliki manifestasi klinis yang berbeda dengan pneumonia komunitas pada kelompok usia lain. Manifestasi klinis pneumonia komunitas pada usia lanjut biasanya tidak lengkap. Sebagai tambahan, terdapat keberagaman yang luas dari aspek gejala dan tanda 1
yang terjadi, dengan tidak didapatkannya asosiasi di antara gejala dan tanda tersebut.Konfusi,perubahan kapasitas fisik secara fungsional, dan dekompensasi dari penyakit penyebab, dapat muncul sebagai manifestasi klinis. Malnutrisi merupakan salah satu keadaan yang ditemui pada kelompok usia lanjut. 4 Mengingat tingginya angka kejadian dan kematian dari pneumonia pada usia lanjut dan perbedaannya dengan pneumonia pada kelompok usia lain, maka diperlukan pemahaman yang baik mengenai pneumonia pada usia lanjut dari berbagai aspek dan secara menyeluruh agar dapat dilakukan penatalaksanaan dengan baik.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi Respirasi adalah proses pertukaran gas antara oksigen (O2) yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme sel dengan karbondioksida (CO2) yang dihasilkan dari metabolisme sel yang dikeluarkan dari tubuh melalui paru. Sistem respirasi terdiri dari: 1.
Saluran nafas bagian atas. Merupakan bagian tempat udara yang masuk ke dalam tubuh dihangatkan, dibersihkan, dan dilembabkan.
2.
Saluran nafas bagian bawah. Merupakan bagian yang mengantarkan udara yang masuk dari saluran bagian atas ke alveoli.
3.
Alveoli. Merupakan tempat pertukaran gas antara O2 dan CO2
4.
Sirkulasi paru. Terdiri dari pembuluh darah arteri yang menuju ke paru yaitu : A. Pulmonalis dan pembuluh darah vena yang meninggalkan paru yaitu V. Pulomonalis.
5.
Paru. Terdiri dari saluran nafas bagian bawah, alveoli, dan sirkulasi paru.
6.
Rongga Pleura. Terbentuk dari dua selaput serosa yang melapisi dinding dalam rongga dada yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis.
7.
Rongga dan dinding dada Terdiri dari struktur muskuloskeletal yang membantu berlangsungnya proses pernafasan secara mekanis.
3
Gambar 1. Sistem Respirasi pada Manusia B. Fungsi Paru 1. Respirasi (Pertukaran gas O2 dan CO2) 2. Keseimbangan asam basa 3. Keseimbangan cairan 4. Keseimbangan suhu tubuh 5. Membantu venous return darah ke atrium kanan selama f ase inspirasi 6. Fungsi endokrin: keseimbangan bahan vaso aktif, histamine, serotonin, Cairan ekstraselular, dan angiotensin. 7. Perlindungan terhadap infeksi melalui makrofag.
4
C. Mekanisme Pernafasan Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras pernafasan yang tergantung pada: a. Tekanan interpleural Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalam keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karena ada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfer (760 mmHg) dan tekanan interpleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafragma berkontraksi,
volume
rongga
dada
meningkat,
tekanan
interpleural
dan
interalveolar turun dibawah tekanan atmosfer sehingga udara masuk. Sedangkan saat ekspirasi volume rongga dada mengecil, mengakibatkan tekanan intrepleural dan tekanan interalveolar meningkat diatas atmosfer sehingga udara mengalir keluar. b. Compliance Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai istilah compliance. Ada dua bentuk compliance, yaitu: Static compliance. Perubahan volume paru per satuan perubahan tekanan saluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda normal : 100 ml/cmH2O Effective Compliance. Merupakan tidal volume/peak pressure selama fase pernafasan. Normal: ±50 ml/cmH2O
5
Airway resistance (Tahanan saluran nafas) Rasio dari perubahan tekanan jalan nafas D. Pneumonia Pneumonia adalah penyakit yang sering dijumpai, dapat mengenai semua kelompok usia, dan terus menjadi pembunuh utama anak di negara berkembang dan lansia di negara maju.10,14 WHO memperkirakan setiap tahunnya terdapat 450 juta laporan kasus pneumonia, menyebabkan 7% (empat juta) dari keseluruhan 57 juta kematian. Insidens tertinggi terjadi pada anak usia kurang dari lima tahun dan orang dewasa usia lebih dari 75 tahun. 14 Pada anak usia kurang dari lima tahun, khususnya di negara berkembang, pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas dan diperkirakan menyebabkan lebih dari dua juta kematian setiap tahunnya.1,3,4,7,9,11-13.
Pada lansia, mortalitas
nursing home acquired pneumonia dilaporkan mencapai 44-57% sedangkan mortalitas pneumonia komunitas berdasarkan penelitian pada rumah sakit dilaporkan mencapai 30%.14 Pneumonia adalah penyakit peradangan yang mengenai parenkim paru,distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. Penyakit pneumonia sering kali diderita sebagian besar kelompok usia lanjut dan kelompok populasi dengan penyakit kronik, sebagai akibat dari kerusakan sistem imunitas tubuh. Bayi dan anak-anak juga rentan terhadap pneumonia karena respon imunitas mereka yang masih belum berkembang dengan baik. 1
6
Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler/cardiovascular disease (CVD) dan tuberculosis (TBC). Faktor sosial ekonomi yang rendah di Indonesia turut mempertinggi angka kematian akibat pneumonia1. Pada usia tua, beberapa infeksi tertentu terjadi lebih sering pada kelompok usia lanjut dan memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi pula.Infeksi ini meliputi infeksi saluran nafas bagian bawah, pneumonia bakterial, dan infeksi saluran kemih. Pneumonia pada usia lanjut merupakan penyakit yang sering terjadi dan tergolong serius yang manifestasi klinisnya dapat berbeda dengan pasien usia muda. Pada pasien usia lanjut keluhan pada pneumonia dapat lebih sedikit dari pasien muda, namun delirium sering terjadi. Terkadang, delirium merupakan satu-satunya manifestasi klinis pneumonia pada usia lanjut. Klasifikasi Menurut klinis dan epidemiologis, pneumonia dibagi atas pneumonia komunitas (community-acquired pneumonia) yaitu pneumonia yang didapat dimasyarakat dan pneumonia nosokomial yaitu pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk rumah sakit. Lalu klasifikasi lain meliputi pneumonia aspirasi dan pneumonia pada penderita immunocompromised. Sedangkan menurut bakteri penyebab pneumonia dibagi atas pneumonia bakterial/tipikal, pneumonia jenis ini dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphylococcus pada penderita paska infeksi
7
influenza. Lalu pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamidia. Selanjutnya pneumonia dan pneumonia jamur. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised). Klasifikasi lain berdasarkan predileksi infeksi, yaitu pneumonia lobaris, bronkopneumonia, dan pneumonia interstisial. Pneumonia lobaris sering terjadi pada pneumonia bakterial dan jarang terjadi pada bayi dan usia lanjut. Pneumonia lobaris merupakan pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen yang kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus, misalnya pada aspirasi benda asing atau proses keganasan. Bronkopneumonia ditandai dengan bercak infiltrat pada lapangan paru dan dapat disebabkan oleh bakteri maupun virus serta sering terjadi pada bayi dan usia lanjut.
Gambar 1. Pneumonia Lobaris. Inzet: Alveoli pada orang normal dan penderita pneumonia.
8
Gambar 6. Bronkopneumonia dan Pneumonia Lobaris. Etiologi Tabel 2 menunjukkan jenis organisme yang sering menyebabkan infeksi saluran pernafasan pada usia lanjut. Adapun jenis infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai usia lanjut adalah pneumonia bakterial.2 Kendati telah ditemukan sekitar 100 agen mikroba yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya beberapa mikroba yang merupakan penyebab tersering dari kasus pneumonia.3 Pada sekitar setengah dari pneumonia komunitas yang terjadi pada usia lanjut agen penyebab terjadinya pneumonia tidak dapat diidentifikasi. Dari perkiraan, sekitar 20-30% dari total keseluruhan kasus pneumonia komunitas disebabkan oleh kuman Streptococcus penumoniae, sedangkan agen penyebab lain dapat dilihat pada tabel di bawah ini:2 Hampir sebagian besar (50-60%) pneumonia yang didapat dirumah sakit disebabkan oleh aerob gram negatif, dapat juga disebabkan oleh Streptococcus ureus, Hemophillus influenza.3 Streptococcus pneumonia merupakan penyebab paling banyak dari pneumonia pada usia lanjut. 4 9
Streptococcus pneumoniae memiliki virulensi yang ditentukan oleh polisakarida
kapsular
pneumokokal,
yang
memungkinkan
bakteri
untuk
menghalangi fagositosis dari sel penjamu. 3 Sementara pada pneumonia nosokomial, penyebab terbanyak dari kelompok usia lanjut yang dirawat di rumah sakit adalah virus, yang menyebabkan terjadinya pneumonia viral.3 Berdasarkan penelitian dari Raul Riquelme et al. penyebab terbanyak dari pneumonia komunitas pada usia lanjut adalah Streptococcus pneumoniae. Sebagai tambahan, sebanyak 17% dari kasus disebabkan oleh mikroorganisme atipikal seperti C. Pneumoniae, M. pneumoniae, dan C. burnetti.4
10
Dari Aging, Immunity, and Infection. George Washington University School of Medicine, 2003.2 Faktor Risiko Berdasarkan penelitian berbasis populasi, Koivula et al. faktor risiko dari pneumonia komunitas meliputi alkoholisme, asma, pasien imunosupresif, usia lebih dari 70 tahun, dan usia 60-69 tahun.3
11
Pada pneumonia dengan etiologi yang lebih spesifik, faktor risiko dapat berbeda dengan faktor risiko pneumonia secara keseluruhan. Contohnya pada pneumonia pneumokokal, faktor risiko meliputi demensia, kejang, penyakit jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF), dan penyakit kardiovaskuler atau CVD.3 Sedangkan menurut Thomas Yoshikawa et al., alkoholisme, asma, pasien imunosupresif, dan usia lebih dari 70 tahun, merupakan faktor risiko terjadinya pneumonia komunitas pada usia lanjut. Sedangkan pada pneumonia nosokomial yang terjadi akibar perawatan selama di rumah sakit, faktor risiko meliputi usia tua, jenis kelamin laki-laki, kesulitan menelan, ketidakmampuan mengonsumsi obat-obatan oral, disabilitas tingkat berat, dan inkontinensia urin.4 Sedangkan menurut Tirthankar Mukherjee et al., pneumonia merupakan salah satu infeksi nosokomial yang paling sering terjadi selain infeksi traktus respiratorius dan insidensi pneumonia meningkat seiring dengan meningkatnya penggunaan alat bantu yang bersifat invasif.5 Sementara pada pneumonia aspirasi, aspirasi bakteri patogen dari orofaringeal ke dalam traktus respiratorius bawah merupakan penyebab pneumonia aspirasi pada usia lanjut. Selain itu, gangguan menelan dan reflex batuk
yang
berhubungan
dengan
penyakit
kardiovaskuler,
juga
dapat
meningkatkan insidensi pneumonia. 8 Patogenesis Dan Patofisiologi Seiring dengan bertambahnya usia, fungsi pulmoner pada sistem respirasi mengalami berbagai perubahan anatomis yang berkontribusi pada berbagai
12
perubahan fungsional. Perubahan anatomis pada sistem pulmoner tersebut meliputi: 1. Penurunan diameter rata-rata dari bronkus dan bronkiolus 2. Penurunan diameter dari sakus alveolaris yang menyebabkan terjadinya penyempitan 3. Penurunan jumlah serat elastik dan peningkatan jumlah kolagen tipe III Berbagai perubahan anatomis ini kemudian menyebabkan berbagai perubahan fungsional yang meliputi 1) penurunan elastic recoil, 2) penurunan kapasitas difusi oksigen, 3) penyempitan jalan nafas yang menyebabkan terjebaknya udara di dalam paru-paru, 4) penurunan tingkat aliran ekspirasi. Sedangkan perubahan spirometri yang terjadi meliputi penurunan volume inspirasi, penurunan volume ekspirasi, dan penurunan kapasitas vital paru. Sebagai
tambahan,
bersihan
mukosilier
ikut
menurun
seiring
dengan
pertambahan usia. Pada akhirnya, perubahan yang terjadi pada sistem respirasi usia lanjut baik perubahan secara anatomis maupun fungsional, menyebabkan eningkatnya kemungkinan masuknya mikroorganisme infeksius ke dalam paru akibat ketidakmampuan paru untuk melakukan ekspirasi dan membersihkan paru melalui sistem mukosilier secara sempurna.2 Beberapa penyakit infeksi penting pada usia lanjut dan mortalitasnya dapat dilihat pada tabel berikut:
13
Dari Aging, Immunity, and Infection. George Washington University School of Medicine, 2003.2
Dari tabel di atas, dapat disimpulkan terdapat 2 jalur utama dari penyebaran infeksi pada usia lanjut, yaitu: sistem respirasi dan sistem urinaria. Hal ini disebabkan oleh 1) perubahan fisiologis terkait usia yang meliputi perubahan
struktural
dan
fungsional
dari
organ
respirasi,
urinaria,
dan
gastrointestinal, 2) perubahan patologis yang disebabkan oleh penyakit dan kelainan lain yang telah ada (komorbiditas), dan 3) perubahan kompetensi imun berupa disregulasi sistem imun alamiah (innate immunity) dan terkait usia dan sistem imun yang didapat (acquired immunity).2 Pada usia lanjut, kemungkinan mekanisme yang menyebabkan pneumonia adalah aspirasi dari flora orofaring. Banyak faktor lain misalnya pasien yang dirawat di rumah sakit, adanya penyakit penyerta, pasien yang terbaring terlalu lama ditempat tidur, gangguan buang air kecil, atau penggunaan antibiotik yang 14
dapat memicu kolonisasi bakteri orofaringeal gram negative yang dapat meningkatkan resiko pneumonia yang disebabkan mikroorganisme. Kurangnya kebersihan mulut juga merupakan faktor penting terjadinya kolonisasi orofaring untuk terjadinya pneumonia. Penurunan daya tahan tubuh pada usia lanjut dihubungkan juga dengan imunitas humoral dan imunitas seluler, malnutrisi, perokok berat dan penyakit sistemik. Manifestasi Klinis Dan Penegakan Diagnosis Pneumonia merupakan infeksi yang melibatkan alveoli dan bronkiolus. Secara klinis pneumonia ditandai oleh berbagai gejala dan tanda. Gejala seperti batuk dapat bersifat purulen ataupun mukopurulen. Gejala lain yang terjadi meliputi demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritik. Selain itu dapat pula terjadi gejala ekstrapulmoner meliputi mual, muntah, ataupun diare. Temuan lain seperti delirium, penurunan fungsi fisik, anoreksia, lemah,ataupun pingsan dapat merupakan gejala dan tanda awal ataupun gejala dan tanda tunggal pada pneumonia. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya ronkhi yang terdengar pada paru yang terinfeksi. Temuan lain berupa perkusi redup, peningkatan stem fremitus, pernafasan bronkial, dan adanya pleural friction rub. Sementara secara patologis, pneumonia ditandai dengan adanya konsolidasi pada paru. Konsolidasi ini dapat melibatkan hampir semua bagian dari sebuah lobus atau banyak lobus, ataupun hanya terlokalisasi di sekitar bronkus seperti yang terjadi pada bronkopneumonia. Pada pemeriksaan foto dada, akan ditemukan adanya radio opasitas yang menunjukkan adanya konsolidasi.
15
Pada pemeriksaan mikroskopis dapat dilihat adanya infiltrasi pada pada alveolus oleh sel leukosit polimorfonuklear, seperti yang ditemukan pada pasien dengan pneumonia bakterial atau pada peradangan interstisial yang biasanya terlihat pada pneumonia viral. Yang penting diingat adalah pada pneumonia yang terjadi pada kelompok usia lanjut, gejala dan tanda respiratoris yang terjadi bersifat minimal. Sebaliknya manifestasi lain yang terjadi adalah penurunan kesadaran berupa delirium, konfusi yang bersifat kronik, dan gejala berupa pingsan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Riqueleme et al., delirium dan konfusi akut terjadi pada 45 orang (44.5%) dari 101 penderita pneumonia dari kelompok usia lanjut. Gejala berupa pusing atau dizziness, sinkop atau pingsan, gejala kardiak dan neurologis, status kesehatan yang buruk, dan disabilitas fungsional merupakan gejala yang dominan terjadi pada pneumonia pada usia lanjut. 4 Sementara untuk pneumonia komunitas, manifestasi klinis pada usia lanjut memiliki manifestasi klinis yang berbeda dengan pneumonia komunitas pada kelompok usia lain. Manifestasi klinis pneumonia komunitas pada usia lanjut biasanya tidak lengkap. Sebagai tambahan, terdapat keberagaman yang luas dari aspek gejala dan tanda yang terjadi, dengan tidak didapatkannya asosiasi di antara gejala dan tanda tersebut. Konfusi, perubahan kapasitas fisik secara fungsional, dan dekompensasi dari penyakit penyebab, dapat muncul sebagai manifestasi klinis. Malnutrisi merupakan salah satu keadaan yang ditemui pada kelompok usia lanjut.5 Berdasarkan penelitian dari Raul Riquelme et al. keluhan utama dari pasien yang menderita pneumonia komunitas adalah sesak nafas, disusul batuk 16
dan demam. Namun, keluhan utama berupa batuk dan demam dapat pula tidak ditemukan sama sekali. Berdasarkan penelitian dari Haper dan Newton, gejala klasik sari pneumonia komunitas yanitu batuk, demam, dan sesak, tidak ditemukan pada 56% pasien dengan pneumonia komunitas. Karenanya, pneumonia komunitas ada usia lanjut sering tidak terdiagnosis dengan baik. Delirium pada saat pasien masuk merupakan kondisi yang sering didapatkan pada pasien dengan pneumonia, sebanyak 45% dari total populasi. Sementara itu, kondisi yang berhubungan dengan terjadinya pneumonia komunitas terbanyak adalah penyakit jantung dan penyakit paru obstruktif kronik. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pneumonia pada usia lanjut melibatkan banyak aspek dari ilmu kedokteran geriatri, termasuk di antaranya data demografis dari populasi usia lanjut, efek pneumonia pada kesehatan general pasien usia lanjut, dan pengetahuan yang memadai mengenai perbedaan antara pneumonia pada usia lanjut dan usia muda. 4 Prinsip penatalaksanaan pneumonia adalah pemberian antibiotik untuk membunuh kuman patogen. Selain itu bantuan pernafasan menggunakan alat bantu nafas dan obat batuk jenis ekspektoran dapat diberikan untuk membuka jalan nafas, mengencerkan dahak, dan mengeluarkannya sebagai terapi simtomatik. Pengobatan biasa diberikan selama 10-14 hari.10 Pemberian zink merupakan alternatif tambahan dalam tata laksana pneumonia.10,14,15 Prognosis
17
Penyembuhan pneumonia pada umumnya usia lanjut bersifat lama. Meningkatnya insidensi dan mortalitas pneumonia pada usia lanjut merupakan konsekuensi dari beberapa faktor terkait usia yang meliputi penyakit penyerta yang lebih dulu terjadi, intervensi terapeutik, dan penurunan sistem imun dan mekanisme pertahanan tubuh penjamu. Menurut Yamaya et al., aspirasi merupakan faktor risiko yang paling penting dari terjadinya pneumonia pada usia lanjut yang terjadi melalui adanya gangguan menelan. Aspirasi didefinisikan sebagai inhalasi dari patogen orofaringeal atau gaster ke dalam laring dan traktus respiratorius bawah. Pada pasien dengan gangguan sistem saraf pusat seperti pasien penyakit serebrovaskular, pneumonia terjadi karena aspirasi yang disebabkan oleh adanya disfagia pada penderita. 6,9
18
BAB III KESIMPULAN Pneumonia pada usia lanjut merupakan penyakit yang sering terjadi dan tergolong serius dimana manifestasi klinis yang terjadi dapat berbeda dengan pneumonia pada usia muda. Pada pneumonia usia lanjut keluhan pada pneumonia dapat lebih sedikit dari pasien muda, namun delirium sering terjadi. Terkadang, delirium merupakan satu-satunya manifestasi klinis pneumonia pada usia lanjut. Perubahan yang terjadi pada sistem respirasi usia lanjut baik perubahan secara
anatomis
maupun
fungsional
merupakan
hal
yang
mendasari
meningkatnya kemungkinan masuknya mikroorganisme infeksius ke dalam paru akibat ketidakmampuan paru untuk melakukan ekspirasi dan membersihkan paru melalui sistem mukosilier secara sempurna. Penyembuhan pneumonia pada umumnya usia lanjut bersifat lama. Pentingnya penegakan diagnosis dan pemberian penatalaksanaan secara cepat dan tepat dapat mengurangi tingginya morbiditas dan mortalitas pneumonia pada usia lanjut.
19
DAFTAR PUSTAKA 1.
Anwar, Budiman Syaeful. 2010. Gambaran Radiologi Pneumonia pada Pasien Lanjut Usia. Bagian Ilmu Radiologi RSUD Temanggung. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
2.
Albright, Joseph F. dan Julia F. Albright. 2003. Aging, Immunity, and Infection. George Washington University School of Medicine. Humana Press Inc. Totowa, New Jersey.
3.
Yoshikawa, Thomas T. dan Dean C. Norman. 2001. Bronchitis and Pneumonia. Dalam Infectious Disease in The Aging, a Clinical Handbook. Humana Press Inc. Totowa, New Jersey.
4.
Yoshikawa, Thomas T dan Marie J. Thomas. 2000. Special Section: Aging and Infectious Diseases: Community – Acquired
Pneumonia in Elderlty.
Dalam: Clinical Infectious Disease, Infectious Disease Society of America. Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton. Alberta, Canada. Page 1066-1078. 5.
Mukherjee Tirthankar, et al. 2005. Nosocomial Infections in Geriatric Patients Admitted in ICU. Dalam: Journal of The Indian Academy of Geriatrics Volume 1 Number 2, September 2005. Page 61-64.
6.
Ohrui, Takashi. 2005. Invited Review: Preventive Strategies for Aspiration Pneumonia in Early Disbaled Persons. Dalam: Tohoku Journal of Medicinei Volume 207, 2005. Page 3-12.
7.
Riquelme, Raul, et al. 1997. Community Acquired Pneumonia in the Elderly, Clinical and Nutritional Aspects. Dalam American Journal of
20
Respiratory and Critical Care Medicine Volume 156. Barcelona, Spain. Page 1908-1914. 8.
Loeb, Mark, et al. 1999. Risk Factors for Pneumonia and other Respiratory Tract Infections in Elderly Residents of Long Term Care Facilities. Dalam Arch Internal Medicine Volume 159, 27 September 1999. American Medical Association.
9.
Yamaya, Mutsuo et al. 2001. Interventions to Prevent Pneumonia in Older Adults. Dalam: Progress in Geriatric, American Geriatrics Society. Department of Geriatric and Respiratory Medicine, Tohoku University School of Medicine, Sendai, Japan.
21
