Piccolo manuale pratico di approccio all'ECG per la sopravvivenza dello studente di Medicina del III anno L’ECG è lo strumento deputato allo studio dell’attività elettrica del cuore. Questa è determinata dal flusso di 3 ioni: •
Ca(2+): responsabile della contrazione dei miociti e della depolarizzazione (lenta) del nodo AV
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Na(+): responsabile della depolarizzazione (+) delle varie cellule
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K(+): responsabile della ripolarizzazione (-) della cellula attraverso il suo efflusso dalla stessa
I vari elettrodi per le 12 derivazioni standard, registrano una deflessione POSITIVA (al di sopra dell’isoelettrica) quando un’onda di depolarizzazione si AVVICINA all’elettrodo positivo. Al contrario, registrano una deflessione NEGATIVA (al di sotto dell’isoelettrica) quando un’onda di depolarizzazione si ALLONTANA dall’elettrodo positivo. Il ciclo cardiaco sull’ECG è rappresentato da un insieme di onde e segmenti:
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Onda P: indice di depolarizzazione atriale
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Segmento PQ (PR): depolarizzazione lenta del nodo AV
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Complesso QRS: indice di depolarizzazione ventricolare o
Onda Q: Q: orientata verso il basso
o
Onda R: R: orientata verso l’alto l’ alto
o
Onda S: S: orientata verso il basso ma sempre preceduta da un’onda R (verso l’alto)
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Segmento ST: fase di plateau
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Onda T: indice di ripolarizzazione ventricolare
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Intervallo QT: indice di sistole ventricolare
L’ECG è calibrato secondo norme standard: •
10mm = 1mV
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25mm/s velocità di scorrimento del nastro di registrazione
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Un quadratino 1x1mm equivale a 0,04 s
Vi sono 12 derivazioni nella registrazione standard: •
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6 degli arti: o
Einthoven : I, II, III (bipolari )
o
Goldberg : aVR, aVL, aVF (unipolari amplificate – Augmented Voltage)
6 precordiali: V1-V6 (toraciche unipolari )
Le 6 derivazioni degli arti danno un quadro dell’attività elettrica cardiaca su di un piano FRONTALE . Tra queste possiamo riconoscere derivazioni: •
LATERALI : aVL, I
•
INFERIORI : II, III, aVF
Le derivazioni BIPOLARI sono così composte: I II III
RL RF LF
Mentre, le derivazioni AMPLIFICATE : aVR aVL aVF
R(L+F) L(R+F) F(R+L)
Le 6 derivazioni toraciche invece, offrono un quadro dell’attività elettrica cardiaca o sservata su di un piano ORIZZONTALE . Queste possono essere suddivise in coppie registranti rispettivamente: •
V1-V2: cuore DX
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V3-V4: setto IV
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V5-V6: cuore SX
Dove si posizionano gli elettrodi? ARTI •
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Braccio (polso): o
SX: giallo
o
DX: rosso
Gamba (caviglia): o
SX: verde
o
DX: nero (massa)
Come lo ricordo? “a Mi lano c’è il sole sul prato” oppure immaginando l’ordine dei colori del semaforo
TORACICHE •
V1: 4° s.i. parasternale DX
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V2: 4° s.i. parasternale SX
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V4: 5° s.i. emiclaveare (itto del cuore)
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V3: punto medio tra V2-V4 (centrum cordis)
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V5: 5° s.i. ascellare anteriore
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V6: 5° s.i. ascellare media
Come lo ricordo? “ Roma ( V1 ) Gioca ( V2 ) Veloce ( V4! ) Ma ( V3! ) Non ( V5 ) Vince ( V6 )” N.B. Prima di posizionare gli elettrodi ricorda di pulire la c ute del pz con del disinfettante, mettere il gel di
conduzione. Allontanare momentaneamente orologi ed apparecchi elettronici durante tutta la durata della registrazione e far mettere al proprio agio il pz. Al termine dell’operazione, pulire gli elettrodi. Tutto questo per migliorare la resa della registrazione, evitando di impressionare rumori di fondo od altri artefatti che potrebbero inficiare una corretta lettura diagnostica del tracciato.
Frequenza Per Frequenza si definisce il numero di cicli cardiaci percepiti in un minuto. Una frequenza normale si attesta attorno ai 60-100 bpm. Questa è la frequenza fisiologica intrinseca del nodo SA (automatismo), impressa sui rimanenti focolai ectopici secondo una scala gerarchica: in quanto l’automatismo rapido, sopprime quello più lento (overdrive suppression ). I Focolai Ectopici sono: •
Atriali : frequenza intrinseca 60-80 bpm o
Giunzionali : frequenza intrinseca 40-60 bpm
Ventricolari : frequenza intrinseca 20-40 bpm
Questo è un eccellente meccanismo di salvaguardia dell’attività cardiaca e di adattamento a situazioni patologiche, per la preservazione della vita dell’organismo. Infatti se il “gerarca” più rapido interrompe la propria attività, viene subito rimpiazzato da quello di grado immediatamente inferiore, essendo il più veloce disponibile.
Metodo pratico per il calcolo della FC (Frequenza Cardiaca) 1. Preso in considerazione il complesso QRS presente su di un lato del quadrato 5x5 mm (linea d’inizio), il calcolo dell’FC viene effettuato mediante l’osservazione del complesso QRS successivo. Se quest’ultimo cado entro il confine del: •
1° quadretto 5x5 FC = 300 bpm (5 mm = 1/300 di minuto)
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2° quadretto 5x5 FC = 150 bpm (10 mm = 2/300 di minuto)
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3° quadretto 5x5 FC = 100 bpm (15 mm = 3/300 di minuto)
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4° quadretto 5x5 FC = 75 bpm
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5° quadretto 5x5 FC = 60 bpm
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6° quadretto 5x5 FC = 50 bpm
Questo metodo pratico può essere utilizzato solamente se vi è un RITMO SINUSALE. In caso di frequenza irregolare o battiti ectopici o fibrillazione atriale, si usa il metodo 2. 2. Si prende in considerazione l’intervallo di 6 secondi , delimitato dalle bande nere sul bordo superiore della carta millimetrata. Si conta il numero di complessi QRS presenti in questo intervallo, e lo si moltiplica x 10 .
Ritmo Sinusale Un ritmo regolare (a frequenza costante) dell’attività elettrica del cuore – ed anche meccanica, conseguentemente – è garantito dall’automatismo del nodo SA di Keith-Flack. Un Ritmo Sinusale si definisce come ritmo regolare, impresso dal nodo SA. Per osservare un ritmo sinusale su di un tracciato ECG bisogna controllare l’esistenza dell’onda P in ogni derivazione, ed in più: •
Se ogni onda P sia seguita da un complesso QRS
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Se l’intervallo PR ≥ 0,12 s (> per blocchi AV ; < per sindrome da preccitazione)
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Se ogni QRS è preceduto da un’onda P
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Se l’intervallo QRS <0,11 s (> 0,13 per blocco di branca – BB)
Inoltre l’onda P dev’essere: •
POSITIVA in I, II, III
•
NEGATIVA in aVR
Asse Si definisce asse il vettore fisico che indica la direzione dell’onda di depolarizzazione che attraversa il cuore. Un’asse Normale, si posiziona in un intervallo tra 0° e 90°. Oltre i 90° si parlerà di Deviazione Assiale Destra . Prima dei 0° si parlerà di Deviazione Assiale Sinistra .
Per controllare in modo rapido ed efficace l’asse elettrico cardiaco, basta osservare il complesso QRS nelle derivazioni I e aVF. La derivazione I è positiva sul braccio sinistro, mentre la derivazione aVF è positiva sulla gamba sinistra. Se l’asse cardiaco deve cadere normalmente nell’intervallo 0°-90°, vuol dire che il cuore deve complessivamente depolarizzarsi verso gli elettrodi positivi delle derivazioni I e aVF, come si apprezza anche dall’immagine. Se il cuore si depolarizza verso gli elettrodi di queste derivazioni, vuol dire che sul tracciato appariranno 2 deflessioni positive del QRS: una sulla I derivazione, l’altra su aVF. Quindi per controllare a colpo d’occhio se l’asse rappresentato su di un tracciato è normale, basterà che il QRS in I e aVF sia POSITIVO.
Come lo ricordo? “2 pollici in su!”
Rotazione dell’asse elettrico cardiaco Anche un asse apparentemente normale, può però soffrire di una possibile “rotazione su di un piano orizzontale”. Come abbiamo detto precedentemente, le derivazioni precordiali registrano su di un piano orizzontale, l’attività elettrica del cuore destro (V1-V2); del setto interventricolare (V3-V4); del cuore sinistro (V5-V6).
Questo si riflette nel tipo di QRS registrato nelle varie derivazioni. Infatti il QRS si presenterà: •
NEGATIVO in V1-V2
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ISOELETTRICO in V3-V4
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POSITIVO in V5-V6
Nel caso di ipertrofia, di lesione ischemica od altri accidenti, il QRS isoelettrico apprezzabile in V3-V4 tenderà a spostarsi. Come? Per esempio, si muoverà VERSO il lato ipertrofico . Oppure si sposterà in direzione OPPOSTA al lato infartuato .
Si parlerà dunque di rotazione sinistra o destra, in base allo spostamento del QRS medio.
Intervalli PR (0,12-0,20 s) •
Corto: sindrome da preeccitazione; ritmo nodale (P invertita in aVF)
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Lungo: blocco AV di I grado
QRS (0,06-0,10 s) •
Allargato: battiti ventricolari prematuri; BB; intossicazione da farmaci (chinidina);
ipokaliemia grave
QT (<50% intervallo RR; <0,44 s) •
Allungato: congenito; ipokaliemia/ipocalcemia; intossicazione da farmaci (chinidina;
procainamide)
Felice Sperandeo
