Revista Ministerio de Salud
Marzo 2007
Artículo Original
Artículo de Investigación
DEPRESIÓN EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS EN MONTEMORELOS, MONTEMORELOS, NUEVO LEON, MEXICO Dr. Warren Ancheta Thorp Médico cirujano y partero, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Montemorelos, Nuevo León, México. México. Correo electrónico:
[email protected] [email protected]
RESUMEN Objetivo: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica degenerativa con fuertes consecuencias físicas, psicológicas, y económicas. El propósito de este estudio fue investigar la prevalencia y el manejo de la depresión en los pacientes diabéticos que acuden a consulta en Montemorelos, Nuevo León. Metodología: Este estudio es de diseño descriptivo transversal (prevalencia). Que se llevó a cabo en pacientes ambulatorios con diagnóstico de DM que acudieron a consulta en: a) Clínica Comunitaria Luz y Vida y b) Clínica # 11 del IMSS. Resultados: Resultados: Con respecto a los datos demográficos se aprecia que es una población de edad avanzada; con un predominio de mujeres, en su mayor parte casadas. Pocas trabajan; tienen una baja escolaridad y muchos hijos. Pudiéndose, entender es esta investigación los efectos negativos que tiene la depresión sobre cualquier persona, pero en especial sobre el paciente diabético. Discusión: A pesar de la alta prevalencia de depresión en el paciente diabético, ésta no está siendo diagnosticada ni tratada como debiera, lo que es un gran problema Palabras clave: Diabetes Mellitus, depresión, prevalencia y tratamiento.
INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus en una enfermedad crónicodegenerativa que tiene un impacto muy importante sobre la salud pública de todos los países del mundo, debido a las terribles consecuencias que produce. Como consecuencia de los cambios de estilo de vida de las sociedades modernas, la prevalencia de DM ha alcanzado niveles muy altos, tanto que se le considera una epidemia. Entre las complicaciones de la DM cabe mencionar: las enfermedades cardiacas, apoplejía, hipertensión arterial, retinopatía, insuficiencia renal, neuropatías, amputaciones, enfermedades periodontales, complicaciones del embarazo, predisposición a las infecciones. Éstas significan una carga económica muy alta para el sector salud y un deterioro muy importante en la salud de los pacientes diabéticos. 1 La Diabetes Mellitus es problema grave de salud pública en México. En los últimos cinco años ha llegado a ocupar la primera causa de muerte con 11% del total de defunciones en ambos sexos y 14% de las muertes de las mujeres. 2 Prevalencia
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Se estima que la prevalencia de diabetes en el mundo entero fue de 2.8% (171 millones de personas) en el año 2000, y esta cantidad aumentará a 4.4% (366 millones de personas) para el año 2030. 3 En los Estados Unidos es una problemática muy grande, ya que un 7% de la población padece de diabetes, lo que equivale a unos 20.8 millones de personas. Sólo en el año 2005, entre las personas de 20 o más años de edad, se diagnosticaron 1.5 millones de nuevos casos de Diabetes.4 En Europa podemos ver un panorama similar, en un estudio llevado a cabo en Asturias, en una población de entre 30-75 años de edad, se encontró una prevalencia general de 9.9%. 5 En el Reino Unido un 3.1% de la población padece de diabetes,6 y en Alemania la prevalencia fue fue del 6.45%.7 En Latinoamérica la situación es parecida, ya que en Chile, en una de sus provincias la prevalencia global de DM es del 5.39%. 8 En Brasil en una muestra urbana de individuos de entre 30 y 69 años de edad, se encontró una prevalencia del 12.1%. 9 En el área central de Argentina la prevalencia de DM se encontró entre el 6% y el 8%. 10
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En México la situación es alarmante, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estimó que en el año 2000, en México habían 2.2 millones de diabéticos, cantidad que se incrementará a 6.1 millones para el año 2030.11 De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud, la DM tiene un prevalencia, del 7.5% en la población en general, y el estado de Nuevo León ocupa el segundo lugar a nivel nacional, a tener una prevalencia de DM del 9.7%. Nuevo León sólo es superado por el estado de Coahuila que tiene una prevalencia del 10.1%. 12 Un estudio realizado por Ortega en el Barrio Jalisco en Montemorelos, Nuevo León, mostró una prevalencia general de diabetes en personas mayores de 20 años de edad del 22.4%. La prevalencia por grupos de edad fue de: 20 a 44 años de edad 9%, de 45 a 64 años de edad del 35% y los que tenía 65 años o más 45%. 13 Costo La DM es una enfermedad costosa debido a su naturaleza crónica, la severidad de sus complicaciones y los medios requeridos para controlarlas. Estudios en la India estiman que en una familia de bajos ingresos con un adulto con diabetes, se destina hasta un 25% del ingreso familiar al cuidado de la diabetes. Para las familias en los Estados Unidos que tienen un niño con diabetes, el cuidado de la diabetes corresponde a un 10%. En la región Pacifico Occidental de la OMS, un análisis reciente de los gastos de salud reveló que el 16% del gasto de los hospitales fue en personas con diabetes. En las Islas Marshall, el gasto fue del 25%. Los costos de la diabetes afectan a todos, en todos los lugares, pero no sólo existen problemas financieros. Los costos intangibles (dolor, ansiedad, inconveniencias, y una calidad de vida generalmente inferior, etc.) también tienen un gran impacto en las vidas de los pacientes y sus familias y son los más difíciles de cuantificar. 14 En los Estados Unidos los gastos indirectos y médicos directos atribuibles a la diabetes en el 2002 fueron estimados en 132 mil millones de dólares. El gasto médico per cápita fue de 13,243 dólares para los diabéticos y de 2,560 para los no diabéticos. 15 En México los costos anuales directos e indirectos atribuidos a la diabetes son de 15 mil millones de dólares. Con un costo directo per cápita de 528 dólares de los pacientes diabéticos, en comparación con el gasto per cápita en salud de 221 dólares de los no diabéticos, lo que significa un costo en exceso de la diabetes del 239%. 16 Para el año 2025, se espera que el número de personas con diabetes sea más del doble en África, en el Mediterráneo Occidental, Medio Oriente, y en el Sureste de Asia. Se espera un aumento del 20% en Europa; 50% en Norte América; 85% en Centro y Sur América; y 75% en el Pacífico Occidental. Para los países en desarrollo, se proyecta un incremento del 170% de los casos. Para los países desarrollados habrá un incremento del 42%. 17 Depresión Aparentemente la depresión es el resultado de anormalidades en los niveles de ciertos neurotransmisores en el cerebro. Aunque todavía no se sabe exactamente como los niveles de estos neurotransmisores afectan el estado de ánimo, ministeriodesalud.um.edu.mx
Artículo Original sabemos que los niveles pueden ser afectados por una serie de factores. Entre los que cabe destacar ciertas condiciones médicas como la diabetes. La depresión clínica no debe ser considerada como una reacción "normal" o "natural" a estas enfermedades. 18 La depresión por si sola tiene un efecto negativo sobre el sistema cardiovascular, lo que quedó demostrado en el estudio Johns Hopkins Precursors Study. Este estudio incluyó a l,190 estudiantes de medicina del sexo masculino, a los cuales se siguió por 40 años; y mostró que los hombres que reportaron depresión clínica tenían 2.12 veces mayor riesgo de padecer enfermedad de las coronarias y el mismo riesgo de infartos miocárdicos. El riesgo aumentado asociado con la depresión clínica estuvo presente aún en los infartos miocárdicos que ocurrieron 10 años después del inicio del primer episodio depresivo, con un aumento del riesgo de 2.1 veces. 19 Este efecto también se pudo observar en mujeres diabéticas, en las que se determinó que la depresión mayor es un factor de riesgo independiente que acelera el desarrollo de la enfermedad de las coronarias. Por lo que el reconocimiento y manejo de la depresión puede mejorar los resultados del tratamiento de la diabetes. 20 Si la depresión por sí sola puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, al unirse con la DM que es otro factor muy importante de riesgo, el efecto se potencia, y las consecuencias para nuestro paciente pueden ser muy graves. Diabetes y Depresión La presencia de estas dos patologías como comorbilidades en nuestros pacientes, tienen un impacto deletéreo en su estado de salud. Una empeora a la otra, creando un ciclo del que si el paciente no logra escapar, seguramente presentará más complicaciones, más gastos, y una reducción significativa de la expectativa de vida. Un estudio realizado por Anderson, en base a la literatura existente con respecto a la depresión en el paciente diabético, encontró que en los estudios controlados, la posibilidad de depresión en el grupo de los pacientes diabéticos era el doble en comparación con los no diabéticos.21 En Canadá, Brown mostró que los individuos con diabetes recientemente diagnosticada, tenían una probabilidad 30% mayor de tener una historia previa de depresión en comparación con las personas sin diabetes. Este riesgo aumentado, estaba limitado a los sujetos con edades comprendidas entre los 20-50 años de edad. 22 En Croacia Pibemik-Okanovic M. encontró que la prevalencia de depresión clínica en los pacientes diabéticos es del 33%,23 lo que es similar a lo encontrado por Chou KL en China, quien en un grupo de pacientes mayores de 60 años, encontró que el 26% de los que presentaban diabetes, tenían altos niveles de síntomas de depresión. 24 En México el panorama no es muy diferente, TellezZenteno y Cardiel, realizaron un estudio transversal en el Departamento de Neurología y Psiquiatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en la Ciudad de México. El cual mostró que la prevalencia de depresión en los 2
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pacientes con diabetes mellitus es del 39%. 25 Efectos de la depresión sobre los pacientes diabéticos: La depresión afecta grandemente a cualquier persona que la padezca, pero afecta especialmente al paciente diabético. Groot, haciendo una revisión de la literatura encontró una asociación significativa entre la depresión y las complicaciones de la diabetes. La depresión se asoció con una variedad de complicaciones de la diabetes (retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía, complicaciones macrovasculares, y disfunción sexual).26 En una población de afroamericanos se encontró que los síntomas depresivos están marginalmente asociados a niveles subóptimos de HbA lc, presión sanguínea diastólica y colesterol LDL, y significativamente asociados con niveles subóptimos de colesterol total y triglicéridos.27 Estas complicaciones pueden explicarse de forma parcial con un estudio realizado por Lin, donde se mostró que la depresión mayor estaba asociada con menos actividad física, una dieta no saludable, una menor adherencia a los hipoglucemiantes orales, antihipertensivos, y a los medicamentos hipolipemiantes. 28 Todas estas complicaciones y deterioro metabólico causado por la depresión en los pacientes diabéticos, tiene un efecto directo sobre expectativa de vida. Esto lo demostró Katon, al encontrar que lo pacientes diabéticos con depresión leve tenían un mortalidad de 1.67 veces mayor que los pacientes diabéticos no deprimidos, y los que padecían depresión mayor, tenían un aumento en la mortalidad de 2.3 veces, en comparación con los pacientes diabéticos no deprimidos. 29 Una investigación realizado por Gilmer sobre el costo de los pacientes diabéticos durante un periodo de 3 años, reveló que el cuidado de los pacientes diabéticos deprimidos es un 50% mayor que el cuidado de los pacientes diabéticos no deprimidos (31,967 dlls vs. 21,609 dlls). La comparación entre los diabéticos con HbA1c basal de 6%, y aquellos con HbA lc de 10%, mostró un incrementos en los costos durante 3 años de un 11%.30 A su vez, Egede mostró que entre los individuos con diabetes el gasto total en salud de los individuos con depresión fue 4.5 veces mayor que el de los individuos sin depresión. 31 Al detectar y tratar de forma oportuna la depresión disminuiremos de forma significativa las complicaciones y el impacto económico negativo que esta produce. Se puede apreciar que aunque la depresión es una comorbilidad tan importante, no se le da la importancia que merece. Se puede notar en la Norma Oficial Mexicana, "Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria", donde la palabra depresión no aparece ni una sola vez en todo el documento. 32 Podemos encontrar la misma carencia en el "Consenso para la Prevención de las Complicaciones Crónicas de la Diabetes Mellitus Tipo 2", publicado por la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología en la revista Endocrinología y Nutrición en Abril del 2004. En donde la depresión no figura como uno de los aspectos que deben ser valorados de forma intencionada en todo paciente diabético. 33 PROBLEMA
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Artículo Original La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, que es el resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o ambas. La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción, y falla de varios órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón, y vasos sanguíneos.34 En este estudio se asumió que es un paciente diabético, si así está plasmado en su expediente clínico. La depresión es un padecimiento mental común que se presenta con un estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpabilidad o de baja valía, disturbios del apetito o del sueño, poca energía, y pobre concentración. Estos problemas pueden hacerse crónicos o recurrentes y producir un daño sustancial de la habilidad de un individuo para poder realizar sus responsabilidades diarias.35 Una persona se define como deprimida si cumple los criterios es tablecidos por el "Cuestionario Rápido sobre la Salud de los Pacientes (CSP o PHQ-9) para Evaluar Depresión". En este estudio se pretendió conocer cuál es la prevalencia de depresión en los pacientes diabéticos que acuden a consulta en Montemorelos, Nuevo León, México. Al mismo tiempo, de los pacientes diabéticos en los que se detectó depresión se investigó cuántos ya tenían el diagnóstico y cuántos estaban recibiendo tratamiento para la depresión. METODOLOGÍA Este estudio es de diseño descriptivo transversal (prevalencia). Se recolectaron los datos durante varias sesiones en el transcurso de dos meses, aplicando dos cuestionarios, los cuales fueron completados en aproximadamente cinco minutos. Sujetos Este estudio se llevó a cabo en pacientes ambulatorios con diagnóstico de DM que acudieron a consulta en: a) Clínica Comunitaria Luz y Vida y b) Clínica # 11 del IMSS. La Clínica Comunitaria Luz y Vida se encuentra incorporada al Hospital La Carlota, trabaja en conjunto con la Secretaria de Salud y el DIF (Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia) para atender las necesidades de salud de la población de escasos recursos, que no cuenta con seguro médico. La clínica # 11 del IMSS, se encuentra en Montemorelos y atiende a los derechohabientes de esa institución. Se aplicó un cuestionario a los pacientes que padecen diabetes y que acudieron a consulta a alguna de las instituciones antes mencionadas; ya sea que acudan a control de su diabetes o por cualquier otro motivo a quienes se les diagnosticó diabetes. Fueron pacientes con diagnóstico de DM documentada en su expediente, de cualquier género, mayores de 20 años de edad, con más de un año desde el diagnóstico de DM, y que aceptaron participar de forma voluntaria en el estudio. Se excluyeron individuos que no tenían el diagnóstico de diabetes o que no aceptaron participar de forma 3
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voluntaria en el estudio, así como pacientes que presenten complicaciones de la DM como: ceguera, insuficiencia renal crónica y amputaciones. El número estimado de participantes fue de 100 participantes, ya que la distribución de muestras de 100 o más elementos tienden a ser normales y esto sirve para el propósito de hacer estadística inferencial sobre los valores de una población. Instrumento
El instrumento está compuesto por tres secciones, las cuales se explican a continuación: A) Datos demográficos: Son variables que permiten conocer mejor a la población. Estas preguntas se obtuvieron del CIDI (Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta de la Organización Mundial de la Salud36). Las variables son: género, edad, estado civil, número de hijos, estado laboral y años de estudio aprobados. B) Datos de salud: Esta sección está basada en la revisión de la literatura y permite evaluar el estado actual de la persona con respecto a la diabetes y a la depresión. Las variables son: tiempo con diagnóstico de DM, evaluación por su médico durante el último año de la depresión, diagnóstico actual de depresión y si recibe algún tipo de tratamiento para la depresión. C) Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ9): Es un instrumento que ha sido validado en inglés 37 y español. La versión en español ha sido validada en España donde mostró una sensibilidad del 87% y una especificidad del 88%; lo que es similar a la versión en inglés de este cuestionario. 38 La versión en español también fue validada en Honduras, en una población rural y pobre, donde el PHQ-9 mostró una sensibilidad del 77% y una especificidad del 100% en comparación con la Entrevista Clínica Estructurada para el módulo de trastornos del estado de ánimo del DSM-IV.39 El PHQ-9 en un instrumento útil, práctico, y validado tanto en inglés como en español. Procedimientos
Se aplicaron los cuestionarios a los pacientes con DM que cumplieron con los criterios de inclusión y que se encontraron en las instituciones donde se aplicó el instrumento en el momento que el grupo de investigación se presentó. El instrumento se aplicó durante los meses de Abril y Mayo de 2006. Se aplicó a 138 personas, de los cuales 31 (22.5%) acudieron a consulta en la Clínica Comunitaria Luz y Vida, y 107 (77.5%) a la Clínica No. 11 del IMSS. RESULTADOS Con respecto al género 45 (32.6%) eran hombres y 93 (67.4%) mujeres. Con respecto a la edad, el paciente con menor edad tenía 24 años y el mayor tenía 84 años. La media de la edad fue de 59.78 años, con una desviación estándar de 11.89. De las 138 personas 112 (81.2%) estaban casadas, 17(12.3%) eran viudas, 8 (5.8%) estaban separados y sólo 1 persona nunca se había casado. Al evaluar el estado laboral, se encontró que 114(82.6%) no estaban trabajando y 24 (17.4%) sí ministeriodesalud.um.edu.mx
Artículo Original estaban trabajando en el momento de la entrevista. Se pudo observar que ésta es una población con baja escolaridad, ya que 15 (10.9%) individuos nunca fueron a la escuela; la media de años de estudios fue de 4.51 años, con una desviación estándar de 3.18 años. Sólo el 18% estudió más que la primaria, y sólo el 5.7% habían estudiado 10 o más años. Al preguntar el número de hijos se observó que el número variaba desde 0 hijos hasta 15 hijos. En conclusión con respecto a los datos demográficos se aprecia que es una población de edad avanzada; con un predominio de mujeres, en su mayor parte casadas. Pocas trabajaban; tienen una baja escolaridad y muchos hijos. Este grupo de personas tienen una media de 10.7 años desde que fueron diagnosticados con DM, con una desviación estándar de 8.11 años; las personas con menos tiempo desde el diagnóstico tenían 1 años, ya que menos de esto es uno de los criterios de exclusión. La persona que tenía más tiempo desde el diagnóstico de DM, hacía 40 años que se la habían diagnosticado. De los 138 pacientes, el 43.7% refirió que realizaban ejercicio y el 56.3% no hacía ejercicio. Con respecto a la dieta el 44.4% realizaba una dieta para diabéticos, y el 55.6% no hacía ninguna dieta para pacientes diabéticos. El 97.8% de los pacientes utilizaba algún medicamento hipoglucemiante. Un puntaje en el PHQ-9 de ≥ 10 puntos, tiene una sensibilidad y una especificidad el 88% para un cuadro de depresión mayor. Tomando en cuenta este puntaje y la presencia de alteración del área social, ocupacional o alguna otra área importante del funcionamiento, se encontró una prevalencia general de depresión mayor del 28.2%; al ver la incidencia por sexo, en las mujeres la prevalencia de depresión mayor fue del 33.4%, y la de los hombres de un 17.8%, lo que muestra que la prevalencia es casi el doble en las mujeres que en los hombres. Datos que son similares a los resultados obtenidos por otros investigadores en otros países. Lo preocupante de esto es que sólo a dos pacientes femeninas del grupo de los que tiene depresión alguna vez su médico le dijo que padecía de depresión, a la primera paciente su médico se lo dijo hace tres años y a la segunda hace cinco años. La primera paciente recibió como tratamiento una benzodiacepina para el insomnio y la segunda no recibió ningún tratamiento. Lo anterior significa que ningún paciente recibió tratamiento farmacológico, ni de psicoterapia. De los 138 pacientes, 39 tuvieron el diagnóstico de depresión mayor; de los cuales 2 dijeron que su médico les había dado el diagnóstico de depresión. Lo anterior significa que sólo se diagnosticó el 5%, y se trató con antidepresivos o psicoterapia el 0%. Estos datos parecen alarmantes a la luz de los efectos tan deletéreos que tiene la depresión sobre el paciente diabético. Si se toma en cuenta sólo a los hombres, encontramos un 0% de diagnóstico y un 0% de tratamiento. El hecho de que no se esté diagnosticando y tratando la depresión en el paciente diabético, está 4
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disminuyendo su sobrevida, está aumentando grandemente el costo de su manejo, y sobretodo les está quitando calidad de vida a los pacientes. DISCUSIÓN En esta investigación se pudo entender los efectos negativos que tiene la depresión sobre cualquier persona, pero en especial sobre el paciente diabético. El hecho de que un paciente diabético tenga depresión significa que éste tiene un aumento en la mortalidad de 2.3 veces. También significa que se gastará un 50% más en el paciente diabético deprimido en comparación con el no deprimido, y en la revisión de la literatura mencionamos muchos otros efectos negativos de la depresión en el paciente diabético. En el grupo de pacientes femeninos de esta investigación se encontró una prevalencia de depresión del 33.4%, lo que significa que 1 de cada 3 mujeres diabéticas en este estudio padecía de depresión, lo que nos indica lo común que es la depresión en el paciente diabético. Con esta investigación se llega a la conclusión que a pesar de la alta prevalencia de depresión en el paciente diabético, ésta no está siendo diagnosticada ni tratada como debiera, lo que es un gran problema. La literatura muestra muchas evidencias de la importancia de tratar la depresión en el paciente diabético, esto no se está llevando a la práctica y nuestros pacientes diabéticos no están recibiendo el beneficio que este conocimiento debiera proporcionarles. Es necesario capacitar a los médicos para que diagnostiquen y traten la depresión, y que se deje en el olvido, de una vez por todas, el concepto que la depresión es "normal" en el paciente diabético y que no se haga nada por tratarla. Es importante que se inculque en la mente de los médicos que el paciente es un ser integral, con necesidades físicas, mentales y espirituales. No pretendiendo tratar solamente la parte física e ignorar la mental o espiritual, si alguna de ellas sufre, las demás también lo hacen. REFERENCIAS 1. National Diabetes Information Clearinghouse (2005).National Estimates on Diabetes. NIH Publication No. 06-3892. Recuperado del 21 de Diciembre del 2005, de http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/st atistics/index.htm#7 2. Secretaria de Salud (2004). Síntesis Ejecutiva No. 7: Efectos de la CIE-10 en las Estadísticas de Diabetes Mellitas en México. 3. Wild Sarah MBBC HIR PDH et al (2004). Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care; 27: 1047-1053. 4. American Diabetes Association (2OO5). Total Prevalence of Diabetes and Prediabetes. Recuperado el 21 de Diciembre del 2005, de http://www.diabetes.org/diabetesstatistics/prevalence.jsp
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