A. RAWAT JALAN & IGD RM.RJ.01 : FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN/IGD Nama
: Di isi oleh keluarga pasien
Jenis kelamin
: Di isi oleh keluarga pasien
Tanggal lahir
: Di isi oleh keluarga pasien
Agama
: Di isi oleh keluarga pasien
Status perkawinan
: Di isi oleh keluarga pasien
Pendidikan terakhir
: Di isi oleh keluarga pasien
Alamat sesuai KTP
: Di isi oleh keluarga pasien
Alamat yang bisa di hubungi
: Di isi oleh keluarga pasien
Nama suami/istri pasien
: Di isi oleh keluarga pasien
Nama ayah pasien
: Di isi oleh keluarga pasien
Nama ibu pasien
: Di isi oleh keluarga pasien
Klinik yang dituju
: Di isi oleh keluarga pasien
Bahasa sehari-hari
: Di isi oleh keluarga pasien
RM.RJ.02 : LEMBARAN POLIKLINIK
Di isi oleh perawat RM.RJ.03 : ASESMEN MEDIS IGD
Di isi oleh dokter RM.RJ.04 : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD (hal 1)
Di isi oleh perawat RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (hal 2)
Di isi oleh perawat PEMBERIAN OBAT/ INFUS/TINDAKAN (hal 3)
Di isi oleh perawat
RM.RJ.05 A : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK UMUM
Di isi oleh dokter RM.RJ.05 B : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK SYARAF
Di isi oleh dokter RM.RJ.05 C : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK INTERNE
Di isi oleh dokter RM.RJ.05 D : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK ANAK
Di Di isi oleh dokter RM.RJ.05 E : ASESMEN AWAL MEDIS PSIKIATRI
Di isi oleh dokter dan perawat RM.RJ.05 F : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK BEDAH UMUM
Di isi oleh dokter RM.RJ.05 G : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK BEDAH SYARAF
Di isi oleh dokter RM.RJ.05 H ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK MATA
Di isi oleh dokter RM.RJ.05 I : ASESMEN AWAL MEDIS POLIKLINIK REHAB MEDIK
Di isi oleh dokter RM.RJ.06 A : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLIKLINIK
Di isi oleh perawat RM.RJ.06 B : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN POLIKLINIK MATA
Di isi oleh perawat B. RAWAT INAP RM-001/RI : SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
Di isi oleh dokter RM-001b/RI :
G E N E R A L C O NS E N T PERSETUJUAN
UMUM RAWAT INAP
Di isi oleh keluarga pasien (wali) RM-001c/RI : RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP
Di isi oleh petugas admission dan dokter RM-002/RI : RESUME MEDIS PASIEN PULANG
1. Riwayat penyakit 2. Pemeriksaan Fisik 3. Penemuan Klinik 4. Diagnosa Utama 5. Tindakan/Prosedur/Operasi 6. Terapi/pengobatan selama Perawatan 7. Kondisi saat Pulang 8. Cara Pulang 9. Anjuran/rencana/kontrol 10. Terapi Pulang
: Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter : Di isi oleh dokter
RM-003/RI : FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER
1. Diagnosa medis 2. Status cara bayar 3. Dpjp utama
: di isi oleh dokter yang merawat
: di beritanda “√” oleh perawat : di isi oleh dokter yang merawat
RM-004/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dlm kel Riwayat pekerjaan Riwayat sosial ekonomi Riwayat kejiwaan Pemeriksaan umum Pemeriksaan penunjang Diagnosis kerja Penobatan Rencana tindakan
: di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager : di isi oleh oleh dokter dpjp/case manager
RM-004b/RI : CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP ANAK
ANAMNESA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Keluhan utama Riwayat pribadi /sosiologi lingkungan Riwayat pengobatan Riwayat imunisasi Riwayat persalinan Riwayat nutrisi Riwayat tumbuh kembang Riwayat alergi
: di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter
9. Riwayat operasi 10. Riwayat tranfusi 11. Penilaian nyeri
: di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter
PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA-TANDA VITAL 2. PEMERIKSAAN UMUM
Hasil pemeriksaan penunjang Diagnosis kerja/diagnosa banding Rencana tata laksana medis
: di isi oleh dokter : di isi oleh dokter : di isi oleh dokter
RM-005/RI : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
TANGGAL MASUK RUANG RAWAT 1. Alergi /reaksi 2. Alasan masuk rs 3. Riwayat kesehatan / pengobatan 4. Riwayat psikososial dan spiritual 5. Pemeriksaan fisik 6. Nutrisi 7. Resiko cedera jatuh 8. Status fungsional 9. Skala nyeri 10. Kebutuhan edukasi 11. Discharge planning 12. Daftar masalh keperawatan
: di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat : di isi oleh perawat
RM-005b/RI : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RANAP ANAK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Data awal di isi oleh perawat : di isi oleh perawat Riwayat kesehatan keperawatan : di isi oleh perawat Kondisi psikologi : di isi oleh perawat Status sosial ekonomi : di isi oleh perawat Kebutuhan ekonomi dan edukasi : di isi oleh perawat Skrining gizi anak : di isi oleh perawat Penelian resiko jatuh pada pasien anak : di isi oleh perawat Tingkat perkembangan saat ini(diisi bila anak berusia 1bulan-5tahun): di isi oleh perawat 9. Status fungsional anak : di isi oleh perawat 10. Skala nyeri : di isi oleh perawat 11. Discarge planning : di isi oleh perawat 12. Daftar masalah keperawatan : di isi oleh perawat RM-006/RI : CATATAN OBSERVASI KHUSUS DAN PENGKAJIAN NYERI
Di isi oleh perawat RM-006b/RI : SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)
Di isi oleh perawat
FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE : di isi oleh perawat di beri tanda “√” RM-006c/RI : PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (SKALA HUMPTY DUMTY)
Di isi oleh perawat RM-006c/RI : PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
Di isi oleh perawat RM –006d/RI : PENGKAJIAN DEKUBITUS
Di isi oleh perawat RM-006e/RI : PENGKAJIAN AWAL REHABILITASI MEDIK
Di isi oleh petugas rehab medik RM-006f/RI : SKRINING GIZI LANJUT
Di isi oleh Nutrisionis RM-006g/RI : SKRINING GIZI ANAK LANJUT
Di isi oleh nutrisionis RM-006h/RI : PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHELINDEX)
Di isi oleh perawat RM-006i/RI : ASESMEN KELUARGANYA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
AWAL
DAN
ULANG
PASIEN
TERMINAL
DAN
Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik Manajemen gejala saat ini dan respon pasien Orientasi spritual pasien dan keluarga Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan Status psikososial dan keluarga Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingakat pelayanan lain Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
RM-007a/RI : PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF
LOKASI NYERI : di isi oleh perawat RM-007b/RI : RENCANA PEMULANGAN PASIEN(DISCHARGE PLANNING)
Di isi oleh dokter dan perawat RM-007c/RI : ASUHAN GIZI
Di isi oleh ahli gizi RM-008/RI : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Bisa di isi oleh Dokter, Perawat, Nutrisionis, therapis, Apoteker, Analis, Radiologi, Rohaniawan dan petugas khusus lainya. RM-009/RI : CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA
Bisa di isi oleh perawat, dokter nutrisionis yang memberikan edukasi kepada pasien RM-010/RI : HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (PENUNJANG)
Di isi oleh penunjang RM-011/RI : LEMBAR KONSULTASI (ANTAR BAGIAN) RM-012/RI : RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Di isi oleh perawat RM-013/RI : LEMBARAN OBSERVASI HARIAN
Di isi oleh perawat RM-014/RI : PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Di isi oleh perawat RM-015/RI : DAFTAR PEMBERIAN OBAT
Di isi oleh perawat RM-015b/RI : REKONSILIASI OBAT
Di isi oleh dokter dan apoteker RM-016/RI : FORMULIR SURVAILEN INFEKSI NOSOKOMIAL
Di isi oleh perawat RM-017/RI : PEMBERIAN INFIRMASI TINDAKAN KEDOKTERAN
Di isi oleh dokter
RM-017b/RI : PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH
Di isi oleh dokter RM-017c/RI : PEMBERIAN TINDAKAN ANASTESI/SEDASI
Di isi oleh dokter RM-017d/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Di isi oleh dokter RM-017e/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH
Di isi oleh dokter RM-017f/RI : PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI
Di isi oleh dokter RM-017g/RI : PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Di isi oleh dokter RM-017h/RI : PENOLAKAN PERSETUJUAN TRANFUSI DARAH
Di isi oleh dokter RM-017i/RI : PENOLAKAN TINDAKAN ANASTESI DAN SDASI
Di isi oleh dokter RM-017j/RI : EDUKASI ANASTESI DAN SEDASI RM-018/RI : ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF
Di isi oleh perwat RM-018b/RI : STATUS SEDASI
Di isi oleh perawat RM-018c/RI : CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
Di isi oleh perawat RM-018d/RI : LAPORAN MEDIK DENGAN LOKAL ANASTESI
Di isi oleh perawat RM-019/RI : CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI
Di isi oleh perawat RM-019b/RI : LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANASTESI LOKAL
Di isi oleh dokter RM-019c/RI : LAPORAN OPERASI
Di isi oleh dokter dan perawat RM-019d/RI : LAPORAN ANASTESI
Di isi oleh dokter RM-019e/RI : ASESMEN PRA ANASTESI
Di isi oleh dokter RM-019f/RI : ASESMEN PRA SEDASI
Di isi oleh dokter perawat RM-020/RI : FORMULIR TRANSFER ANTAR RUANGAN
Di isi oleh dokter perawat RM-020b/RI : FORMULIR TRANSFER KERUMAH SAKIT LAIN
Di isi oleh dokter RM-021/RI : FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN
Di isi oleh dokter RM-022/RI : PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Di isi oleh perawat RM-023/RI : PENUNDAAN PELAYANAN
Di isi oleh dokter RM-023b/RI : PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINI)
Di isi oleh kelurga pasien/wali RM-023c/RI : RESUSITASI)
FORMULIR
DO
NOT
RESUCITATE
(JANGAN
DILAKUKAN
Di isi oleh dokter RM-023d/RI : FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Di isi oleh perawat dan saksi RS RM-024/RI : FORM RENCANA KUNJUNGAN ULANG
