PERTUMBUHAN KRANIOFASIAL POSTNATAL
A. Pendahuluan Salah satu ilmu yang mendasari ilmu ortodontik adalah pertumbuhan dan perkembangan / ilmu tumbuh kembang. Tiap bagian dari tubuh mempunyai pola pertumbuhan masing-masing, sehingga proporsi bagian-bagian tersebut selama pertumbuhan akan berubah. Pertumbuhan dipengaruhi oleh banyak faktor di antaranya : ras, keturunan, seks dan nutrisi. Pertumbuhan kepala sangat kompleks. Pada waktu bayi dilahirkan pusat-pusat pertumbuhan di kepala sudah bekerja aktif, sehingga besar kepala pada waktu dilahirkan adalah relatif besar, mendekati besar kepala orang dewasa. Tulang kepala terdiri dari dua kesatuan tulang yaitu : neukranium atau tulang kranial yang berisi otak dan viscero kranium atau tulang fasial. Dasar tempat otak terletak disebut basis kranii dan atasnya disebut calvaria kranii. Pada waktu bayi dilahirkan bagian-bagian tulang yang ada di calvaria dipisahkan oleh jaringan ikat fibrosa yang disebut : sutura dan fontanella yang lebarnya masing-masing berbeda, karena pertumbuhan bagian-bagian tersebut seperti os.frontale, os.Occipitale, os.parietale dan os.Temporale, maka sutura dan frontanella mengecil (Gambar III.1). Pertumbuhan bagian-bagian tulang calvaria itu, disebabkan karena pada tepi-tepinya terjadi ossifikasi dengan adanya aktivitas osteoblastus, keadaan ini merupakan petumbuhan ke arah lateral. Disamping pertumbuhan ke lateral, juga terjadi aposisi di bagian permukaan dan terjadi resorpsi di bagian dalam, karena adanya aktivitas dari osteoblastus, sehingga ruang otak bertambah besar. Pertumbuhan tulang sepanjang sutura, berlangsung terus sampai akhirnya sutura menutup pada kira-kira waktu remaja (Koesoemahardja, 1997). Diperkirakan sutura-sutura yang memisahkan wajah dari kranium tersusun sedemikian rupa, sehingga pertumbuhan sutura-sutura tersebut akan menggerakkan wajah ke arah depan dan bawah dalam kaitannya dengan kranium. Oleh sebab itu pertumbuhan sutura berlangsung aktif pada saat pembesaran kranium yang terjadi pada usia 6 atau 7 tahun.
Dalam proses pertumbuhan yang terjadi adalah : 1. Pembesaran bentuk V dan remodeling tulang 2. Pergerakan bentuk V ke arah lebar 3. Terjadinya relokasi terus menerus Tulang cranial terdiri dari : 1. Satu os frontale 2. Satu os occipitale 3. Dua os parietale 4. Satu os spenoidae 5. Satu os etmoidale
Tulang fasial terdiri dari :
1. Maksila 2. Dua os palatinum 3. Dua os nasale 4. Dua os concha nasalis inferior 5. Dua os lacrimale 6. Satu os vomer 7. Mandibula Perbandingan tulang kranial dan tulang fasial yaitu :
-
Waktu dilahirkan
8:1
-
Usia dewasa
6:1
-
Dewasa
2,5:1
Perbandingan antara wajah dan kranium jelas terlihat berbeda pada waktu lahir daripada waktu dewasa. Wajah atau viserokranium berkembang lebih lambat dibandingkan kranium pada waktu intra uterin, sehingga waktu lahir wajah akan terlihat kecil pada dimensi vertikal dalam hubungannya dengan ukuran total kepala, bila dibandingkan dengan proporsi orang dewasa (Gambar III.2). Hal ini terjadi karena sesudah lahir wajah bertambah terus, sedangkan kranium pertumbuhannya melambat, karena kranium pada waktu lahir telah mencapai ukuran dewasa (Koesoemahardja, 1997).
B. Pertumbuhan Kranium 1. Dasar Kepala Pertumbuhan kranium merupakan indikator pertumbuhan otak, oleh karena itu pada antropometri pengukuran lingkar kepala dipakai sebagai petunjuk pertumbuhan otak. Pertumbuhan
dan
perkembangan
otak
sangat
menentukan
kecerdasan
seseorang
(Wongsoredjo, 1990 cit.Koesoemahardja, 1997). Pada tahap ini otak berkembang untuk meningkatkan aktivitas fisik dan mental. Setelah itu laju pertumbuhan menurun dan pada usia
7 tahun pertumbuhan kranium sudah mencapai 90% kemudian kranium akan membesar dengan perlahan sampai maturasi/pematangan (Gambar III.3). Jumlah tulang karanial pada bayi dewasa terdapat perbedaan. Beberapa tulang yang pada waktu dewasa merupakan satu tulang, sedangkan waktu lahir terdiri dari beberapa tulang yang terlepas satu sama lain (Foster, 1990). Pertumbuhan kartilago pada sinkondrosis spheno occipitalis dapat membesar dimensi antero posterior dari dasar tengkorak. Pertumbuhan dari kartilago septum hidung, akan membuat hidung, lebih ke depan dari posisi semula di bawah bagian depan kranium.
Pada pertumbuhan periosteal dan endosteal, terlihat adanya aposisi pada permukaan periosteum yang tentunya akan menambah besarnya kepala dalam segala dimensi. Pertumbuhan ini mengakibatkan tulang-tulang menjadi sangat tebal. Oleh karena itu resorpsi tulang dibutuhkan untuk mendapatkan ketebalan dan kekuatan yang benar. Walaupun demikian pertumbuhan periosteal tidak hanya bersifat aposisi pada permukaan luar tulang dan resorpsi tulang pada permukaan dalam. Remodeling tulang yang berlebihan juga terjadi, sering terlihat adanya resorpsi tulang pada permukaan luar dan aposisi tulang pada permukaan dalam. Resorpsi endosteal dan penambahan tulang dari dalam Konselus juga diperlukan untuk mempertahankan ketebalan lapisan kortikal tulang. Jadi ketiga mekanisme pertumbuhan tulang ini memegang peranan penting pada pembesaran dasar tengkorak.
Pertumbuhan
kartilago,
khususnya
pada
sinchondrosis
spheno
occipitale,
menyebabkan terjadinya pelebaran daerah anteroposterior. Menurut Powell dan Brondie (1964 cit, Foster 1990), sinchondrosis baru terossifikasi sesudah usia 12-16 tahun, oelh karena itu pertumbuhan aktif terjadi sampai usia pubertas. Pertumbuhan sutura pada sutura spheno occipitalis akan membatasi tulang spheno dan occipitalis yang memungkinkan terjadinya pertumbuhan lateral dari kranium yang berlangsung aktif sampai usia 6-7 tahun. Pertumbuhan periosteal dan endosteal menyebabkan penambahan dari dasar tulang-tulang kranium baik ukuran maupun tebalnya. Pertumbuhan sutura khususnya sangat aktif pada tahun-tahun pertama, tulang-tulang yang semula saling terpisah pada saat bayi akan lahir, akan tumbuh bersama. Sutura pada garis tengah, normalnya berossifikasi pada usia 8 tahun, kemudian terlihat pertumbuhan sutura pada daerah kranium tidak aktif lagi pada usia 8 tahun. Pertumbuhan periosteal dan endosteal, serta penambahan ukuran dan ketebalan tulang akan mengubah bentuknya. (Contoh : tulang parietal pada waktu terlihat datar, akan terlihat cembung pada akhir episode pertumbuhan, Foster, 1997). Basis kranii dibentuk oleh kartilago, dan pertumbuhannya berlangsung sepanjang sphenoethmoidale, sphenooccipitale, inetersphenoidale, interocci-pitale dan occipitale sampai kira-kira usia 25 tahun (pertumbuhan enkhondral). Pertumbuhan ini akan mengakibatkan kranium bertambah panjang, dan mendorong mandibula ke depan (Sperber, 1976, cit. Koesoemahardja, 1997). Pada waktu gigi molar pertama tetap erupsi adalah waktu di mana pertumbuhan basis kranii mencapai pertumbuhan yang paling besar (Mokhtar, 1998).
2. Wajah Pertumbuhan wajah seseorang umumnya ditentukan oleh : ras, jenis kelamin, genetik dan usia. Pada usia tertentu wajah dan kepala mempunyai pola pertumbuhan yang berbedabeda (Mokhtar, 1998). Pertumbuhan tulang-tulang wajah ini berlangsung sepanjang sutura yang menghubungkan tulang muka dan tulang kranial, serta antara tulang-tulang muka sendiri. Hubungan antara tulang muka dan tulang kranial melalui sutura frontonasalis, sutura frontomaksilaris, sutura zygomatico temporalis dan sutura palatina. Pada waktu basis kranii tumbuh ke anterior, tulang muka juga tumbuh ke anterior dan inferior. Pertumbuhan ini erat kaitannya dengan pertumbuhan maksila, mandibula dan
nasopharynx. Pada pertumbuhan sinus-sinus yang berisi udara, selain pertumbuhan sepanjang sutura, juga terjadi pertumbuhan secara aposisi di permukaan dan resorpsi di bagian dalam tulang muka. Sinus maksilaris merupakan sinus yang terbesar, dan tumbuh cepat mengikuti erupsi gigi atas. Pertumbuhan sinus frontalis yang ada di atas orbitsa terjadi dengan cara yang sama dan menyebabkan kranium bertambah panjang (Koesoemahardja, 1997). Laju pertumbuhan wajah mencapai puncaknya pada waktu lahir dan akan menurun dengan tajam, serta mencapai minimal pada masa prapubertas. Anak perempuan pertumbuhannya 2 tahun lebih cepat dibandingkan dengan anak laki-laki (Gambar III.4). Setelah itu laju pertumbuhannya akan meningkat lagi sampai mencapai puncaknya pada masa pubertas, lalu menurun lagi dan melambat sampai pertumbuhan berhenti pada akhir masa remaja. Pertumbuhan wajah normalnya dikaitkan dengan erupsi gigi geligi susu antara usia 1-3 tahun, dan ggi geligi tetap antara usia 6-14 tahun. Gigi yang erupsi dan prosesus alveolarisnya yang sedang berkembang akan menambah ukuran tulang rahang (Foster, 1990). Perkembangan wajah pada umumnya mengikuti laju pertumbuhan dari bagian tubuh lainnya, dan terlihat sedikit lebih lambat. Bagian hidung dan bagian atas wajah akan berkembang ke depan, yang disebabkan karena pertumbuhan kartilaginus dari septum hidung. Wajah berkembang ke arah depan dan bawah dalam kaitannya dengan kranium.
Pertumbuhan periosteal dan endosteal sangan berperan penting pada pertumbuhan wajah. Pada akhirnya, fungsi dianggap mempunyai peranan penting dalam menentukan bentuk wajah, dan diperkirakan bahwa tulang-tulang wajah khususnya bisa dipengaruhi pertumbuhannya melalu fungsinya. Hasil dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa pertumbuhan normal dari kranium dan orbita adalah hasil reaksi dari pertumbuhan otak dan mata. Oleh karena itu dapat dikatakan bahwa pertumbuhan lidah, gigi geligi, otot-otot wajah serta fungsi pengunyahan (Scott, 1970 cit. Foster, 1997).
3. Maksila Maksila ini merupakan bagian dari tulang kranium. Dengan sendirinya pertumbuhan basis kranium mempengaruhi perkembangan maksila. Posisi dan hubungan maksila terhadap kranium tergantung dari pertumbuhan sutura sphenooccipitalis dan sphenoethmoidalis. Maksila ini berhubungan dengan beberapa bagian kranium, melalui sutura frontamaksilaris, sutura zygomatikomaksilaris, sutura zygomatikoemporalis dan sutura palatinus. Pertumbuhan pada sutura-sutura menyebabkan maksila bergerak ke dapan dan ke bawah, sehingga kranium bergeser ke belakang dan ke atas. Pertumbuhan enkhondral dari basis kranii dan septum nasalis penting untuk bergeraknya maksila ke depan dan bawah. Sebagian besar dari pertumbuhan maksila ke arah tinggi adalah dikarenakan aposisi tulang alveolar pada waktu gigi akan erupsi. Pada waktu maksila tumbuh ke bawah, terjadi aposisi pada dasar orbita, dasar hidung dan permukaan palatum. Pertumbuhan pada sutura palatina mediana, ethmoidalis, sutura zygomatikolakrimalis dan sutura pada tulang-tulang hidung, serta hubungan maksila dengan prosesus pterigoideus, mempengaruhi pertumbuhan maksila ke arah lebar/transeral. Terjadinya aposisi pada dinding lateral maksila sendiri pertumbuhan maksila dalam arah lebar (Mokhtar, 1997). Maksila ini terjadi dari 2 bagian yaitu maksila bagian belakang (maksila proper) dan bagian depan antara regio kaninus kiri dan kanan disebut : premaksila. Pada waktu bayi usia 1 tahun, sambungan antara kedua bagian maksila tumbuh secara harmonis dengan pertumbuhan kranium.
Pertumbuhan maksila dengan prosesus palatinus dan prosesus alveolaris disebabkan karena adanya pertumbuhan gigi atas. Pertumbuhan ini terjadi dengan cara aposisi di bagian permukaan sebelah luar dan resorpsi di bagian dalam, sehingga palatum bertambah besar untuk memungkinkan erupsinya gigi geligi atas. Erupsi gigi geligi tersebut akan menyebabkan prosesus alveolaris bertambah tinggi dan juga menyebabkan bertambahnya tinggi muka. Byork, 1977 dan Skeller, 1983 (cit. Foster, 1997), menunjukkan bahwa selama periode pertumbuhan baik maksila maupun mandibula mengalami rotasi dalam hubungannya dengan basis anterior kranii jika dilihat dari lateral. Rotasi ini bervariasi baik besarnnya maupun arahnya, rotasi ini pada umumnya ke arah depan dan ke arah atas, jadi bisa mengubah hubungan rahang selama pertumbuhan khususnya pada bagian vertikal.
4. Mandibula Pada waktu bayi dilahirkan, mandibula sangat kecil dan terdiri dari 2 bagian yang sama, dihubungkan oleh jaringan fibrosa. Mandibula tersebut hanya merupakan sebuah tulang
yang berbentuk lengkung, karena pada waktu itu prosesus koronalis, prosesus
koronoideus, prosesus alveolaris,dan angulus mandibula belum berkembang dengan baik. Mandibula bertambah melalui pertumbuhan kartilago dan periosteal serta endosteal. Kedua daerah kartilago terdapat di sini yaitu satu pada simfisis mandibula dan lainnya membentuk pelindung pada masing-masing kondil mandibula. Kartilago kondilar bukan merupakan pertumbuhan khusus, tetapi secara luas dianggap bahwa pertumbuhan di daerah kondilar dibutuhkan untuk mendapat ukuran dan bentuk mandibula yang normal. Pertumbuhan periosteal dan endosteal mempunyai peranan penting pada pertumbuhan mandibula. Kartilago terjadi atas kartilagohialin yang ditutupi oleh jaringan pengikat fibrosa yang tebal dan padat. Pertumbuhan mandibula pada kondilus dan posisid dari tepi posterior pada ramus menyebabkan mandibula bertambah panjang, sedangkan pertumbuhan kondilus bersama-sama dengan pertumbuhan pada alveolus menyebabkan mandibula bertambah tinggi.
Pada 6 bulan pertama setelah lahir, kartilago berubah jadi tulang, sehingga pada umur tersebut hanya terdapat suatu lapisan kartilago yang menutupi korpus mandibula. Lapisan ini kemudian menjadi tulang dengan cara aposisi permukaan. Prosesus kondilaris tumbuh ke arah atas, belakang dan luar sesuai dengan eksistensi tulang. Dengan adanya proses aposisi, maka sudut yang dibentuk di bagian posterior dan inferior menjadi kecil. Pada waktu dilahirkan sudutnya 1750, maka pada waktu dewasa sudutnya 1150. Dengan adanya resorpsi pada ramus sebelah anterior, maka korpus mandibula bertambah panjang dan memungkinkan akomodasi gigi-geligi bawah posterior (Gambar III.5).
Perubahan bentuk mandibula ini menyebabkan perubahan inklinasi dari kanalis mandibula. Oleh karena itu foramen mentale yang mula-mula terletak di bawah tonjolan mesial dari gigi molar pertama sulung, setelah dewasa berpindah ke posterior dan terletak di antara akar gigi premolar pertama dan kedua (Koesoemahardja, 1997). Lewis, dkk (1985) melakukan penelitian dan terlihat bahwa pertumbuhan ke depan dan ke bawah baik maksila maupun mandibulaa mengikuti pertumbuhan yang normal. Hagg dan Pencherz (1983, cit. Foster, 1977), menemukan adanya hubungan yang kuat antara pertumbuhan maksimal pada masa pubertas dalam tinggi badan dan pertumbuhan yang maksimal pada kondilar.
Pertumbuhan mandibula ke arah anterior sangat cepat, sehingga pada waktu bayi dilahirkan, posisi dagu lebih posterior daripada maksila, dengan bertambahnya umur maka hubungannya menjadi harmonis, lebar mandibula mengikuti kondilaris mandibula dan berhubungan dengan tulang kranial. Lewis dan Roche (1988, cit, Foster, 1990), menemukan bahwa pertumbuhan mandibula akan berlanjut kira-kira 2 tahun lebih lama daripada maksila. Perbedaan pertumbuhan antara kedua rahang ini, sangat mempunyai peranan penting untuk rencana perawatan ortodontik.
C. Jaringan Lunak Jaringan lunak yang mengadakan aktivitas untuk melaksanakan fungsi antara lain untuk bicara, mengunyah, menelan, ekspresi wajah, dan bernafas. Fungsi mempertahankan saluran nafas adalah fungsi yang paling penting, dan menjadi alasan utama mengapa wajah mengalami pertumbuhan dan perkembangan. Di antara tulang-tulang fasial dan gigi-geligi terdapat ruangan-ruangan yang terisi dengan jaringan lunak. Liden (1983, cit Mokhtar, 1998) membedakan jaringan lunak menjadi dua golongan yaitu jaringan lunak eksternal dan jaringan lunak fasial, kebanyakan terletak di luar vestibularis oris, dan jaringan lunak internal kebanyakan terletak di dalam vestibularis oris. 1. Perubahan Otot Selama Pertumbuhan Pertumbuhan otot sangat cepat pada bayi dan anak-anak, lebih lambat pada pertengahan masa anak-anak, kembali lebih cepat menjelang, dan selama remaja. Keseluruhan otot wajah bertumbuh dari kumpulan mesenkim pada lengkung ke-2 lengkung branchial. Mesoderm dari
lengkung mandibular membangun otot mastikasi,
termasuk temporal, masseter, pterygoid external dan internal dan mungkin mylohyoid. Differensiasi dari massa otot yang bervariasi yang telah membentuk lidah yang sudah bersatu, menjadi terangkat di bagian bawah di atas lengkung mandibula. Ini dapat dilihat pada embrio sepanjang 14 mm. Perkembangan otot instrinsik, terlihat pada embrio 20 mm. Semua otot kunyah melekat pada mandibula (Fried, 1976).
Pertumbuhan antar jaringan tidak berlangsung sendiri-sendiri, melainkan saling berpengaruh (interaction) dan saling bergantung (interdependent). Jaringan otot, berkembang dari mesodermis yang mula-mula merupakan sel-sel yang disebut myoblastus, dan berasal dari mesenchym, kemudian tumbuh memanjang dan membentuk berkas-berkas serabut kecil, bergabung satu sama lain, membentuk myotubulus dengan inti yang banyak. Dengan bertambahnya usia, serabut-serabut otot menjadi lebih panjang dan besar (hipertropi). Komposisi otot pun berubah dengan bertambahnya usia. Kalau pada kehidupan fetus otot mengandung banyak air dan matriks interselular, maka pada kehidupan selanjutnya jumalah kedia bahan tadi berkurang (Sinclair, 1985). Selain otot dan tulang mempunyai cara tumbuh masing-masing, pertumbuhan otot juga dipengaruhi oleh pertumbuhan tulang di bawahnya dan karena pengaruh aktivitas atau fungsi otot itu sendiri. Demikian pula, pertumbuhan mempunyai hubungan erat dengan fungsi, jika abnormal maka akan terjadi anomali dental. Berarti, fungsi merupakan stimulator pertumbuhan. Proses ini, merupakan bukti adanya proses saling mempengaruhi, saling bergantung, dan saling tukar menukar (interchangeable) dalam pertumbuhan. Pada waktu bayi dilahirkan, otot-otot bibir (m.orbicularis oris) dan otot pipi (m.buccinator) sudah berkembang lebih baik daripada otot-otot fasial lainnya, karena kedua otot ini berfungsi pada pengisapan (Sperber, 1976 cit. Koesoemahardja, 1991), yang merupakan gerakan refleks bayi yang paling awal, disamping refleks pernafasan dan penelanan. Bayi yang baru saja dilahirkan, hanya melakukan gerakan yang terbatas, seperti kedipan mata dan gerakan bibir. Dalam kehidupan selanjutnya, perkembangan otot fasial yang lain dan otot kunyah berjalan pesat. Antara kelahiran dan usia dewasa, berat otot fasial bertambah 4 kali dan berat otot kunyah bertambah sampai 7 kali (Sperber, 1976 cit. Koesoemahardja, 1991). Jika otototot tersebut berfungsi dengan baik maka tidak akan terjadi malformasi dentofasial yang disebabkan oleh fungsi. Fungsi otot ini, sangat berpengaruh pada pertumbuhan tulang. Yang termasuk otot kunyah adalah m.messeter, m.teporalis, serta m.pterygoideus medialis dan lateralis, sedangkan m.orbicularis oris, m.buccinator, dan otot-otot lidah membantu pengunyahan, pengisapan dan penelanan. 2. Fungsi Otot
Otot masseter mempunyai dua kepala yaitu superfisial yang origonya terletak pada dua pertiga anterior lengkung zigomatik, dan kepala bagian dalam timbul dari bagian posterior dan tengah dari lengkung zigomatik. Kedua berinsersi pada permukaan lateral ramus mandibula. Otot masseter berfungsi mengangkat mandibula dan menarik ke depan, yang membantu otot temporal dalam terbentuknya kontak gigi molar yang kuat. Masseter adalah otot paling aktif dalam mastikasi, meskipun otot temporal bertanggung jawab untuk berbagai aktivitas mastikasi. Dalam memotong makanan otot masseter aktif mendampingi aktivitas otot temporal. Otot pada sisi lain (balancing side) juga menunjukkan aktivitas untuk mengimbangi gerakan pengunyahan pada sisi tersebut (working side) pada pengunyahan (chewing). Terdapat banyak aktivitas masseter pada masa menyusui ASI daripada masa menyusui dengan botol. Aktivitas otot pada waktu mengunyah makanan keras lebih besar dibandingkan dengan makanan lunak. Origo otot temporal adalah pada fossa temporal tulang temporal dan insersio pada permukaan media prosesus koronoid ramus mandibula. Otot ini mengangkat mandibula. Hubungan aksi otot masseter dengan aksi otot temporal dalam mengangkat mandibula adalah untuk mencegah otot temporal merenggang dari ligamen temporomandinular saat bagian anterior rahang terangkat ke atas. Otot Pterygoid External mempunyai dua kepala dan dua tempat origo yang terletak pada dataran horisontal sepanjang arah posterior-lateral dari depan ke belakang. Otot pterygoid external bekerja sama membuka mulut dan menarik mandibulake depan dan belakang. Jika digunakan unilateral, akan menarik mandibula ke samping. Bagian inferior otot pterygoid external terutama berhubungan dengan membuka mulut. Otot yang menkoordinasi gerakan membuka mulut adalah otot suprahyoid dan digastrik. Otot pterygoid internal mempunyai origo pada fossa pterygoid dan berdampingan dengan maksila dan insersinya pada permukaan medial ramus mandibula. Otot ini bekerja bersamaan dalam menarik mandibula ke atas, dan jika digunakan unilateral, pterygoid internal menarik mandibula ke samping. D. Gangguan Pertumbuhan 1. Trauma
Trauma langsung atau tidak pada waktu lahir atau pada kehidupan selanjutnya, dapat merusak kartilago dalam kondil. Ini dapat mengakibatkan berkurangnya atau terhentinya pertumbuhan intersisial dan aposisional. Telah dilaporkan, trauma yang menyebabkan berkurangnya pertumbuhan dapat menstimulasi satu atau dua kondil untuk tumbuh. Pada contoh-contoh gambar di bawah ini menunjukkan kasus dimana terhentinya pertumbuhan berhungan denga luka pada waktu lahir. Pada gambar berikutnya menunjukkan luka unilateral pada masa anak-anak dengan berkurangnya pertumbuhan pada satu sisi dan terlihat asimetri pada sepertiga bawah dari wajah (gambar lll.6, lll.7). Hal-hal yang disebutkan di atas menunjukkan kondisi patologis yang mempengaruhi pertumbuhan intersisial dari kartilago. Faktor patologis yang berpengaruh pada jaringan lunak akan mengakibatkan efek sekunder pada skeletal dan struktur alveolar antara lain keadaan traumatik (Walhae, 1966). Bila terjadi luka pada saat lahir atau anoxia dapat menyebabkan kerusakan cerebral. Hal ini akan merusak neuron motorik atas yang mengontrol organ-organ tubuh dan menyebabkan hipertonik yang berhubungan dengan muskular. Saat otot-otot lidah berkontraksi mungkin digambarkan seperti keadaan kaku dan letaknya dapat di antara gigigigi atas berhadapan, sehingga menyebabkan open bite. Luka bakar yang parah pada wajah akan berpengaruh pada pertumbuhan tulang, dan menyebabkan kontraksi dari jaringan parut. Perawatan yang modern akan menimbulkan luka-kaku yang terjadi (Van der Linden, 1986).
2. Habit Aktivitas menghisap jari sangat berkaitan dengan otot-otot rongga mulut. Aktivitas ini sering ditemukan pada anak-anak muda usia dan dianggap normal pada masa bayi, meskipun hal ini menjadi tidak normal jika berlanjut sampai masa akhir anak-anak. Pada salah satu penelitian terhadap anak-anak yang berusia 2 tahun, penulis menemukan bahwa 33% anak mengisap ibu jari atau jari lainnya, 32% mengisap dot dan hanya 35% anak yang tidak pernah melakukan kebiasaan mengisap. Larson (1988) cit. Mokhtar, 1988) meneliti sekelompok anak-anak bangsa Swedia dan menemukan bahwa 50% di antaranya mereka yang mempunyai kebiasaan mengisap ibu jari atau jari lain semasa bayi akan terus mempertahankan kebiasaan tersebut sama setidaknya usia 7 tahun. Efek kebiasaan mengisap terhadap perkembangan oklusal sangat bervariasi, tergantung pada pola dan intensitas aktivitas kebiasaan yang sesungguhnya. Jadi, mengisap
ibu jari bisa diperkirakan akan memberi efek yang berbeda dengan mengisap jari lain. Sering terjadi adalah mengisap ibu jari di antara gigi geligi yang sedang erupsi. Akibatnya akan menimbulkan kelainan atau maloklusi seperti gigitan terbuka pada bagian anterior. Keadaan ini biasanya terlihat asimetris, lebih nyata pada sisi yang digunakan untuk mengisap ibu jari. Kebiasaan mengisap jari atau ibu jari akan benar-benar merupakan masalah jika kebiasaan ini berlanjut sampai periode gigi-geligi tetap. Kelihatannya kebiasaan ini tdak mempengaruhi pertumbuhan basal dari rahang, karena efeknya terbatas pada pada gigi geligi dan prosesus alveolaris dari rahang. Bila kebiasaan ini dihentikan, segmen dento alveolar anterior biasanya akan bertumbuh ke posisi oklusal yang tepat, kecuali bila ada beberapa faktor lain, seperti aktivitas lidah atau bibir yang menghalanginya (Larson, 1972 cit. Mokhtar, 1998). Telah banyak usaha yang dilakukan untuk memotivasi anak agar tidak melakukan kebiasaan ini, tetapi sangat sukar untuk menghentikannya, kecuali kesadaran dari si anak untuk menghentikan kebiasaan buruk tersebut.
