Persiapan Pra Operasi Untuk Bayi dan Anak-anak
Elliot J. Krane • Peter J. Davis
Selain mengapresiasi tekanan emosional yang mempengaruhi baik anak maupun
orang tua, ahli anestesi harus memiliki pemahaman medis yang baik
penyakit anak dan diantisipasinya prosedur bedah. Pertemuan pra operasi dengan pasien dan orang tuanya tidak hanya tanggung jawab ahli anestesi tetapi juga merupakan kesempatan yang penting untuk mempelajari fakta-fakta yang biasanya bisa dilewatkan. Ini adalah kesempatan untuk memenangkan kepercayaan dari pasien dan rasa terima kasih dari orang tua, jika mereka membencinya. Anesthesiologist harus melakukan kunjungan sebelum operasi dengan memakai ruang operasi pakaian scrub1 dan topi (Gambar 8-1), sehingga ketika anak datang ke ruang operasi dan dipenuhi oleh ahli anestesi, wajah dan pakaian yang akrab. Pemeriksaan pra operasi yang cermat terhadap anak dan rekam medis anak memungkinkan ahli anestesi untuk menilai keadaan umum kesehatan dan untuk mengidentifikasi adanya kronis, akut, atau kambuhan penyakit, serta untuk mengenali masalah anestesi sebelumnya (Black, 1999). Dari pengetahuan ini, konsultasi subspesialisasi yang tepat dapat dicari, kondisi medis operatif dapat dioptimalkan untuk operasi, dan rencana anestesi dapat dibuat. Selain praktek monitoring dan teknik anestesi, rencana anestesi harus mencakup ketentuan untuk perawatan pascaoperasi pasien, khususnya rencana analgesik. Ini adalah tujuan umum dari kunjungan preanesthetic2 untuk mengantisipasi komplikasi yang terjadi sebelum mereka, untuk mencegah mereka bila mungkin, dan dengan demikian, untuk meminimalkan risiko terhadap kesehatan anak. Risiko anestesi dinilai selama kunjungan sebelum operasi, dan orang tua anak harus diberitahu tentang rencana untuk anestesi dan pemantauan dan menilai risiko diantisipasi. Kunjungan Pr eanesth anesth eti c
Kunjungan preanesthetic preanesthetic harus dimulai dengan seksama catatan medis, perhatian khusus diberikan kepada agen anestesi sebelumnya dan masalah yang 1
Scrub adalah kemeja dan celana panjang atau gaun yang dikenakan oleh perawat (perawat perioperatif), ahli bedah, bidan dan tenaga ruang operasi lainnya ketika operasi. 2 Preanesthetic Preanesthetic (atau preanaesthetic) preanaesthetic) adalah obat yang diberikan sebelum pemberian obat bius.
dihadapi, teknik sukses dan berhasil digunakan di masa lalu untuk manajemen jalan nafas, dan adanya riwayat penyakit pernafasan cardio atau anomali saluran nafas. Sebuah riwayat alergi medis atau lingkungan harus diperoleh, termasuk pertanyaan khusus diarahkan mengevaluasi adanya alergi terhadap lateks pada anak-anak yang berisiko, terutama mereka dengan meningomyelocele3 atau anomali urogenital, mereka yang menjalani kateterisasi kandung kemihnya, atau mereka yang menunjukkan sejarah medis eksposur sering lateks di masa lalu (Beal, 1992; Levy, 1992; Sussman, 1992; Yassin et al, 1992;. Meeropol et al, 1993). Hasil tes laboratorium harus ditinjau, fokus pada evaluasi hematologi, fungsi ginjal, dan profil elektrolit, serta analisa gas darah dan tes fungsi paru pada saat yang tepat. Ahli anestesi harus menyadari bahwa terapi obat anak dan bagaimana hal itu dapat berinteraksi dengan obat bius. Administrasi perioperatif bronkodilator, agen kemoterapi kanker, atau anticholinesterases4 memiliki implikasi signifikan untuk anestesi (Schein dan Winoker, 1975; Selvin, 1981; Drummond, 1984). Administrasi Corricosteroid 5 untuk pasien yang menerima terapi kortikosteroid kronis kronis dan untuk pasien yang telah menerima steroid di masa lalu harus diatasi (lihat Bab 32, Gangguan sistemik). Terapi obat saat ini juga harus mencakup pertanyaan mengenai penggunaan obat herbal. Potensi komplikasi pada periode perioperatif 6 telah dikaitkan dengan penggunaan obat komplementer. Tabel 8-1 merangkum obat herbal yang paling umum digunakan (Ang-lee et al., 2001). Banyak sindrom yang tidak biasa terjadi pada masa kanak-kanak, dan mereka sering memiliki keterlibatan multisistem, sehingga mereka memiliki dampak penting 3
Meningomyelocele Meningomyelocele adalah jenis spina bifida, semacam cacat lahir di mana kanal tulang belakang dan tulang punggung tidak menutup sebelu m kelahiran. Jenis cacat lah ir juga disebut neural tube defect . Sumsum tulang belakang dan meninges meninges (jaringan yang menutupi sumsum tulang belakang) sebenarnya menonjol melalui melalui punggung anak. Dalam beberapa kasus kasus kulit meliputi sumsum tulang belakang dan selaput otak, dalam beberapa kasus menempel melalui kulit. 4 Inhibitor acetylcholinesterase acetylcholinesterase (sering disingkat AChEI) atau anti-kolinesterase adalah bahan kimia yang menghambat enzim acetylcholinesterase acetylcholinesterase dari asetilkolin, asetilkolin, sehingga meningkatkan baik tingkat dan durasi aksi a ksi neurotransmitter asetilkolin. asetilkolin. Reversible, Reversible, inhibitor kuasi-ireversibel (atau pseudirreversible dalam pseudirreversible dalam beberapa sumber) dan ireversibel ada. 5 Kortikosteroid adalah kelas bahan kimia yang meliputi hormon steroid alami yang diproduksi di korteks adrenal vertebrata dan analog hormon ini yang disintesis di laboratorium. Kortikosteroid terlibat dalam berbagai proses fisiologis, termasuk respon stres, respon kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, katabolisme protein, kadar elektrolit darah, dan perilaku. 6 Kata perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencangkup 3 fase pengalaman pembedahan yaitu: Praoperatif, Intraoperatif, Pascaoperatif Pascaoperatif
pada manajemen anestesi. Sebuah peringatan penting dalam pengobatan anak adalah bahwa ketika satu ada anomali kongenital 7 , ada kemungkinan yang signifikan dari anomali yang melibatkan organ lain. Misalnya, bayi dengan fistula trakeo8 memiliki peningkatan frekuensi penyakit jantung bawaan, dan beberapa bentuk displasia radial 9 dapat berhubungan dengan trombositopenia10 atau defek septum atrium11. Topik anomali kongenital secara luas dibahas dalam review oleh Lynn (1985). Tabel 8-2 menggambarkan implikasi anestesi temuan positif berasal dari riwayat medis dan meninjau sistem. Sisa dari bagian ini adalah review dari penyakit pediatrik 12 yang mungkin penting untuk anestesi. Informasi mengenai masalah ini mungkin datang dari sejarah anak medis, pemeriksaan fisik, atau keduanya.
7
Anomali kongenital adalah cacat lahir, kondisi bawaan pada saat lahir. Kelainan atau cacat kongenital. 8 Fistula Trakeoesofageal (TEF) adalah bawaan atau kelainan diperoleh antara trakea dan esofagus. Sebuah fistula trakea esofagus adalah koneksi abnormal (fistula) antara kerongkongan dan trakea. TEF adalah kelainan bawaan yang umum, tetapi jika muncul terlambat biasanya sequela prosedur bedah seperti laryngectomy. TEFs sering menyebabkan komplikasi paru yang parah dan berakibat fatal. 9 Displasia radial (defisiensi membujur radial) perbedaan bawaan yang terjadi dalam arah memanjang mengakibatkan deviasi radial pergelangan tangan dan pemendekan lengan bawah. Hal ini dapat terjadi dengan cara yang berbeda, dari anomali kecil untuk menyelesaikan adanya jari-jari, sisi radial tulang karpal dan jempol. 10 Trombositopenia adalah jumlah trombosit abnormal rendah, yang dapat mengakibatkan perdarahan abnormal dan mudah memar. 11 Atrial Septal Defect (ASD) adalah terdapatnya hubungan antara atrium kanan dengan atrium kiri yang tidak ditutup oleh katup. 12 Pediatri atau ilmu kesehatan anak ialah spesialisasi kedokteran yang berkaitan dengan bayi dan anak. Kata pediatri diambil dari dua kata Yunani kuno, paidi (παιδί) yang berarti "anak" dan iatros (ιατρός) yang berarti "dokter". Sebagian besar dokter anak me rupakan anggota dari badan nasional seperti Ikatan Dokter Anak Indonesia, American Academy of Pediatrics, Canadian Pediatric Society, dan lainnya. Abraham Jacobi adalah bapak dari pediatri.
Gambar 8-1. Pendekatan instruktif untuk induksi anestesi dapat diambil selama kunjungan sebelum operasi, anestesi memungkinkan untuk mendapatkan anak pada kepercayaan dan keyakinan. Pemeriksaan Fisik
Luasnya pemeriksaan fisik yang ahli anestesi melakukan tergantung pada keadaan. Jika bayi kecil yang dijadwalkan untuk operasi kecil telah menangis sepanjang sore dan akhirnya tertidur, seseorang dapat mengamati dari samping tempat tidur anak secara umum gizi, warna kulit, karakter respirasi, dan ada tidaknya nasal discharge13. Meskipun dokter bedah atau catatan dokter anak yang membantu, mereka tidak harus menjadi pengganti untuk pemeriksaan independen anestesi. Prinsip umum yang diterapkan pada evaluasi pra operasi. Dalam memeriksa seorang anak, kita harus mencari tanda-tanda yang agak berbeda dari dalam memeriksa orang dewasa. Antara usia 4 dan 8 tahun, anak-anak harus diperiksa untuk gigi primer longgar. Menemukan soket gigi kosong setelah operasi tidak mengganggu jika ada yang tahu bahwa anak kehilangan gigi sebelum masuk. Selalu ada bahaya terbaru yang timbul dari infeksi saluran pernafasan atas dengan batuk, rinitis14, dan faringitis15. Jika bayi memiliki hidung meler, mungkin sulit untuk 13
Nasal discharge merupakan kejadian umum, tapi jarang serius. Drainase dari sinus bengkak atau mungkin terinfeksi tebal atau berubah warna. 14 Rinitis adalah radang selaput hidung. Rinitis alergi ditandai dengan gejala kompleks yang terdiri dari kombinasi dari: Bersin, hidung tersumbat, gatal hidung, dan Rhinorrhea. Mata, telinga, sinus, dan tenggorokan juga dapat terlibat. Rhinitis alergi adalah penyebab paling umum dari rhinitis. Ini adalah kondisi yang sangat umum, mempengaruhi sekitar 20% dari populasi. Meskipun rinitis
menentukan apakah itu disebabkan oleh infeksi atau hanya hasil dar i menangis. Node serviks membesar dan otitis media sering terjadi dengan infeksi saluran pernafasan. Tabel 8-1. Efek farmakolgi dan delapan herbal yang digunakan untuk memperbaiki komplikasi potensial perioperative. Nama herbal Echinacea, purple cone flower foot
Kegunaan pada umumnya Pencegahan dan pengobatan virus, bakteri, dan infeksi jamur
Ephedra, ma-huang
Bantuan diet
Garlic, ajo
Komplikasi potensial perioerative Mengurangi efektivitas immunosuppresants; potensial untuk infeksi luka; bisa menyebabkan hepatotoksik ketika digunakan untuk obat-obatan hepatotoksik yang lain. Ketergantungan dosis meningkatkan frekuensi jantung dan tekanan darah; aritmia dengan halotan; tachyphylaxis with intraoperative ephedrine Bisa potensial terhadap penghambat platelet lainnya, pendarahan perioperative Bisa potensial terhadap penghambat platelet lainnya, pendarahan perioperative
Anti hipertensi, agen penurunan lipid, anti pembentukan trombus Ginkgo, maidenhair; Stimulasi sirkulasi; fossil tree digunakan untuk pengobatan penyakit Alzheimer, penyakit vaskular perifer, dan disfungsi erectile Ginseng Menjaga tubuh melawan Pendarahan perioperative; potensial terhadap stress dan untuk hypoglikemia memugarkan kembali homeostatis Kavakava, pepper Kecemasan Efek penenang potensial sebagai agen anastetik; possible withdrawal syndrome after sudden abstinence; kavakava-induced hepatotoxicity St. Jhon’s wort, Pengobatan untuk depresi Menurunkan efektivitas cyclosporin, goatweek, amber, dan kecemasan alfentanil, midazolam, lidocaine, hardhay calcium channel blokcers, dan digoxin Valerian, vandal root, Kecemasan dan bantuan Bisa potensial terhadap penghambat all heal tidur platelet lainnya; withdrawal-type syndrome with sudden abstinence
From skinner CM, Rangasami J: Preoperative use of herbal medicines survey. Br J Anaesth 89:792-795, 2002
alergi bukan kondisi yang mengancam jiwa, komplikasi dapat terjadi dan kondisi secara signifikan dapat mengganggu kualitas hidup, yang mengarah pada sejumlah biaya tidak langsung. 15 Faringitis (bahasa Latin: pharyngitis), adalah suatu penyakit peradangan yang menyerang tenggorokan atau hulu kerongkongan ( pharynx). Kadang juga disebut sebagai radang tenggorokan.
Tabel 8-2. Riwayat medis dan tinjauan ulang sistem: implikasi Anastesi Sistem Central nervous dan sistem neuromuskular
Riwayat Seizure
Trauma kepala Hidrocephalus Tumor sistem saraf pusat
Developmental delay
Sistem kardiovaskular
Penyakit neuromuskular Penyakit otot Heart murmur
Cyanotic heart defect
Riwayat sguatting Diaphoresis with feeding or crying Hipertensi Sistem respirasi
Prematurity Displasia bronchopulmonary
Infeksi respirasi, batuk
Croup Snoring
Asthma Cystic fibrosis
Sistem gastrointestinal/ hepatik
Vomiting, diarrhea
Gagal pertumbuhan
Implikasi potensial anastesi Pengobatan; interaksi obat, inadekuat terapi anti konvulsan, induksi obat hepatopatologi Tekanan elevasi intrakranial Anemia Tekanan elevasi intrakranial Tekanan elevasi intrakranial Interaksi obat-obatan kemoterapi Riwayat penggunaan steroid Disfungsi bulbar Risiko aspirasi Perubahan tanggapan pada relaksan Risiko hipertermia malignant Risiko kanan ke kiri udara embolism gelembung udara di intravena Dibutuhkan untuk pencegahan SBE Right-to-left cardiac shunt Risiko kanan ke kiri udara embolism gelembung udara di intravena Hemokonsentrasi Dibutuhkan untuk pencegahan SBE Teratologi fallot Gagal jantung kongesti
Koartasi aorta, penyakit renal, atau pheochromacytoma Meningkatkan risiko apneu pasca operasi Obstruksi saluran udara bawah Penyakit reaktif saluran udara Stenosis subglotis Hipertensi pulmonal Reaktif saluran udara dan penyempitan bronkus Riwayat pengobatan Stenosis subglotis atau anomali Penyumbatan pada saat tidur yang menyebabkan sesak Sumbatan saluran nafas perioperatif Β-Agonist atau terapi teofilin Riwayat penggunaan steroid Interkasi obat Ruang kecil paru Disfungsi paru-paru dan VQ mismatch Penyakit reaktif saluran udara Abnormalitas elektrolit Dehidrasi Risiko aspirasi Cadangan glikogen menurun/risiko hipoglikemia
Gastroesophageal reflux
Jaundice
Liver transplant recipient Frekuensi, nocturia
Sistem renal
Gagal renal/dialisis
Kidney transplant recipient Diabetes
Sistem endokrin
Terapi Steroid Pregnancy
Sistem genitourinaria Sistem hematologik
Anemia Bruising, riwayat pendarahan Penyakit sel sabit
HIV Sistem dental
Loose primary teeth
Anemia Risiko aspirasi Penyakit reaktif saluran udara Anemia Perubahan metabolisme obat-obatan Risiko hipoglikemia Perubahan metabolisme obat-obatan Immunosuppresi Diabetes mellitus yang tidak diketahui Gangguan elektrolit Sepsis urinaria Gangguan elektrolit Hipervolemia atau hipovolemia Anemia Riwayat pengobatan Immunosuppresi Kebutuhan insulin Hiperglikemia atau hipoglikemia intra operatif Suppresi adrenocorticoid Efek teratogenik Risiko aborsi spontan Kebutuhan tranfusi Penyakit sel sabit yang tidak diketahui Koagulopati Anemia Kebutuhan hidrasi Penggunaan turniket limb Kerentanan infeksi Risiko infeksi pada kesehatan personal Risiko aspirasi gigi avulsi
SBE, subacute bacterial endocarditis; VQ, ventilation perfusion. Modified with permission from Cote CJ, Todres ID, Rian JF: Preoperative evaluation of pediactric patients. In Rian JF,Todres ID, Cote CJ, Goudsouzian N, editors: A practice of anesthesia for infants and children. New York, 1986, Grune & Stratton. (With permission from Elsivier). Obstruksi jalan nafas parsial mungkin disebabkan infeksi, kelainan anatomi, atau tumor. Diagnosis yang tepat harus dilakukan dimulai sebelum anestesi. Nasal discharge sepihak tidak biasa dan menunjukkan sebuah benda asing (atau, jarang, choanal atresia16 ).
16
Choanal atresia adalah kelainan bawaan dimana bagian belakang rongga hidung ( choana) diblokir, biasanya dengan jaringan tulang atau lembut yang abnormal (membran) karena gagal rekanalisasi dari fossae hidung selama perkembangan janin.
Ketika seorang anak dijadwalkan untuk prosedur seperti perbaikan luka, pengangkatan tumor, atau eksisi nevus, ahli anestesi harus secara pribadi mengamati lokasi dan ukuran lesi. Tumor dapat menjadi ukuran kacang polong atau melon, dan nevus17 mungkin tempat pada siku anak atau menutupi separuh anggota badan. Anestesi tidak dapat direncanakan secara cerdas tanpa pengetahuan tentang titik-titik.
Review Sistem Tubuh
Sistem Saraf Pusat Gangguan sistem neuromuskuler jarang luput dari perhatian selama sejarah dan review sistem, tujuan dari Sistem Saraf Pusat (SSP) pemeriksaan terutama untuk menilai keparahan kelainan dan implikasi untuk perawatan anestesi. Trauma adalah penyebab kematian paling sering pada anak-anak, dan trauma paling fatal melibatkan cedera pada SSP. Cedera kepala sering mengakibatkan tingkat kesadaran yang berubah, edema serebral 18, dan peningkatan tekanan intrakranial 19. Tumor otak adalah tumor padat paling umum dari masa kanak-kanak dan biasanya terjadi pada fossa posterior. Mereka umumnya meningkatkan tekanan intrakranial sebagai efek massa dan sering menghambat cairan serebrospinal , mengakibatkan hidrosefalus20. Perawatan anestesi anak-anak dengan peningkatan tekanan intrakranial dibahas dalam Bab 18, Anestesi untuk Neurosurger.
17
Nevus (atau naevus, jamak nevi atau nevus, dari nevus, bahasa Latin untuk "tanda lahir") adalah istilah medis terbatas pada lesi kronis kulit. Lesi ini umumnya disebut tanda lahir atau tanda kecantikan. Sebagai definisi nevi jinak. Namun, 50% dari melanoma ganas (kanker kulit) muncul dari nevi yang sudah ada sebelumnya. Menggunakan nevus panjang dan longgar nevi, kebanyakan dokter dan dermatologists sebenarnya mengacu pada varian nevus disebut "nevus melanocytic", yang terdiri dari melanosit. Histologi, melanocytic nevi dibedakan dari lentigo (juga merupakan jenis makula berpigmen jinak) dengan keberadaan sarang melanosit, yang lentigines (bentuk jamak dari lentigo) kurangnya. 18 Edema serebri atau edema otak adalah keadaan patologis terjadinya akumulasi cairan di dalam jaringan otak sehingga meningkatkan volume otak. Dapat terjadi peningkatan volume intraseluler (lebih banyak di daerah substansia grisea) maupun ekstraseluler (daerah substansia alba), yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. 19 Peningkatan tekanan intrakranial (intracranial pressure, ICP) didefinisikan sebagai peningkatan tekanan dalam rongga kranialis. Kranium dan kanalis vertebralis yang utuh, bersamasama dengan durameter membentuk suatu wadah atau yang biasa disebut ruang intrakranial yang ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. 20 Hidrosefalus (kepala-air, istilah yang berasal dari bahasa Yunani: " hydro" yang berarti air dan "cephalus" yang berarti kepala; sehingga kondisi ini sering dikenal dengan "kepala air") adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam otak (cairan serebro spinal ) atau akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel serebral, ruang subarachnoid , atau ruang subdural .
Kadar serum obat antikonvulsan21 tertentu harus diukur atau seharusnya diukur sebelum operasi elektif pada anak dengan gangguan kejang kronis untuk memastikan tingkat terapeutik. Kebanyakan antikonvulsan memiliki plasma panjang paruh, hilang satu dosis dalam periode perioperatif tidak secara signifikan mengurangi tingkat serum. Yang umumnya digunakan anticon-vulsants22, hanya fenobarbital 23 dan fenitoin24 dapat diberikan intravena dalam periode perioperatif. Antikonvulsan lainnya sering diberikan, namun seperti natrium menguap dan carbamazepine25, hanya tersedia sebagai obat oral. Jika dalam waktu lama tanpa asupan oral diantisipasi (misalnya setelah pembedahan perut), ahli saraf harus berkonsultasi mengenai terapi obat alternatif yang mungkin. Kondisi seperti penundaan pembangunan anti cerebral palsy spastik 26 memiliki implikasi penting untuk anestesi. Pada anak-anak tersebut, respon terhadap opioid 27 dan agen anestesi kurang diprediksi dibandingkan dengan anak yang sehat. Banyak pasien dengan cerebral palsy atau keterbelakangan mental mengalami kesulitan dalam mengelola sekresi oral, dan gastroesophageal reflux 28 terutama
Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut bertambah banyak yang selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya, khususnya pusat-pusat saraf yang vital. 21 Antikonvulsan adalah sebuah obat yang mencegah atau mengurangi kejang-kejang atau konvulsan. 22 Antikonvulsan (juga dikenal sebagai obat antiepilepsi) adalah kelompok obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan epilepsi. Antikonvulsan juga semakin banyak digunakan dalam pengobatan gangguan bipolar, karena banyak tampaknya bertindak sebagai stabilisator suasana hati, dan untuk pengobatan nyeri neuropatik. Tujuan dari antikonvulsan adalah untuk menekan cepat dan menembak neuron berlebihan yang mulai kejang. Gagal ini, antikonvulsan yang efektif akan mencegah penyebaran kejang dalam otak dan memberikan perlindungan terhadap kemungkinan efek excitotoxic, yang dapat mengakibatkan kerusakan otak. 23 Fenobarbital adalah antikonvulsan turunan barbiturat yang efektif dalam mengatasi epilepsi pada dosis subhipnotis. Mekanisme kerja menghambat kejang kemungkinan melibatkan potensiasi penghambatan sinaps melalui suatu kerja pada reseptor GABA, rekaman intrasel neuron korteks atau spinalis kordata mencit menunjukkan bahwa fenobarbital meningkatkan respons terhadap GABA yang diberikan secara iontoforetik 24 Fenitoin merupakan obat golongan antiepilepsi. Mekanisme kerja utamanya pada korteks motoris yaitu menghambat penyebaran aktivitas kejang. 25 Carbamazepine (CBZ) adalah suatu antikonvulsan dan mood stabilizer yang digunakan terutama dalam pengobatan epilepsi dan gangguan bipolar, serta pada keadaan neuralgia trigeminal. 26 Carbamazepine (CBZ) adalah suatu antikonvulsan dan mood stabilizer yang digunakan terutama dalam pengobatan epilepsi dan gangguan bipolar, serta pada keadaan neuralgia trigeminal. 27 Opioid adalah bahan kimia yang bekerja dengan mengikat reseptor opioid, yang ditemukan terutama di sistem saraf pusat dan saluran pencernaan. Reseptor di kedua sistem organ memediasi efek menguntungkan baik dan efek samping dari opioid. 28 Refluks Gastro Esofageal (PRGE) atau GastroEsophageal Reflux Disease (GERD), umumnya dirujuk sebagai PRGE/GERD atau refluks asam (acid reflux), adalah kondisi di mana isi cairan dari lambung dimuntahkan/dialirkan kembali (refluxes) ke dalam esofagus.
sering terjadi pada anak-anak. Mereka berada pada risiko yang lebih besar aspirasi isi lambung atau oral selama induksi. Cerebral palsy pada tahun kemudian sering menghasilkan penyakit paru restriktif 29 akibat kelainan bentuk tulang belakang dan kandang toraks dan dari fungsi otot pernafasan tidak terkoordinasi. Penyakit neuromuskuler, seperti myotonia bawaan, distrofi otot, dan berbagai bentuk myositis, kontraindikasi penggunaan suksinilkolin (lihat Bab 32 Gangguan sistemik). Dalam myotonia, succinylcholine menghasilkan contracture berkelanjutan otot rangka, yang dapat menghambat kemampuan untuk mempertahankan jalan napas paten dan ventilasi paru-paru. Dalam miopati lain, seperti aktif secara klinis dermatomiositis succinylcholine dapat menghasilkan hiperkalemia yang mengancam jiwa. Beberapa laporan kasus mencatat serangan jantung dan rhabdomyolysis setelah pemberian halotan dan succinylcholine atau succinylcholine sendiri untuk anak-anak dengan distrofi otot Duchenne (Genever, 1971; Miller et al, 1978;.. Seay et al, 1978, Brownell dkk, 1983.; Kelfer et al., 1983). Akibatnya, usulan telah dibuat bahwa kejadian hipertermia ganas (MH) dapat meningkat pada distrofi otot Duchenne (Miller et al, 1978;.. Brownell dkk, 1983). Dalam kasus ini, diagnosis hipertermia ganas didasarkan pada biopsi otot dan kafein atau halotan hasil tes contracture (Brownell dkk, 1983;. Kelfer et al, 1983;. Rosenberg dan HeimanPatterson, 1983). Meskipun tidak semua anak dengan distrofi otot Duchenne rentan, Rosenberg dan Heiman-Patterson (1983) merekomendasikan bahwa tindakan pencegahan terhadap hipertermia ganas diambil pada semua pasie n dengan gangguan ini.
Sistem Kardiovaskular
Evaluasi sistem kardiovaskular sangat penting untuk pengiriman anestesi yang aman. Pemeriksaan fisik jarang mengungkapkan lesi SSP tak terduga, tapi sejarah yang cermat dan auscultator dada anak lebih sering menunjukkan lesi jantung bawaan tidak diketahui oleh orang tua atau ahli bedah anak.
29
Penyakit paru restriktif adalah penyakit paru yang disebabkan karena gangguan di luar saluran nafas pada saat ekspirasi.
Kotak 8-1. Hubungan Sindrom Pediatrik Dengan Kondisi Jantung Hubungan sindrom dengan penyakit Penyakit Farber’s Atasia Friedreich’s jantung bawaan Sindrom Apert’s Sindrom Hunter’s Sindrom Aspenia (Sindrom Ivemark’s) Sindrom Hurler’s Sindrom Conradi’s Sindrom Maroteaux-Lamy Sindrom down (Trisomy 21) Distropi Miotonik Sindrom Edwards’s (Trisomy 18) Penyakit Mc. Ardle’s Sindrom Ellis-van Creveld Penyakit Pompe’s Sindrom Goldenhar’s Sindrom Stevens-Johnson Sindrom Holt-Oram Sindrom I-Cell Hubungan sindrom dengan disfungsi Sindrom Laurence-Moon-Bield otomatis atau arritmia Sindrom LEOPARD (Multiple lentigines Osteodistropi Albright’s syndrome) Sindrom Guillain-Barre Sindrom Marfan Sindrom Jervell dan Lange-Nielsen Sindrom Meckel’s Sindrom Riley-Day Sindrom Noonan’s Sindrom Shy-drager Sindrom Patau’s (trisomy 13) Sindrom Short QT Polysplenia Sindrom Sipple’s Sindrom Wolff-Parkinson-White Sindrom Rubinstein’s Sindrom TAR (thrombocytopenia-absent radius syndrome) Hubungan Sindrom dengan VACTERL (vertebral, anal, cardiac, tracheal, thrombosis atau penyakit jantung esophageal, renal, and limb) association iskemik VATER (vertebral defects, imperforate anus, Sindrom Ehlers-Danlos tracheoesophageal fistula, radial and renal Penyakit Fabry’s dysplasia) association Sindrom Gronblad-Strandberg Sindrom Williams Homocistinuria Progeria Penyakit Tangier Hubungan sindrom dengan kardiomiopati Cretinism Sindrom Werner’s Distropi muskular Duchenne’s
Sejarah sistem review dan menghasilkan informasi mengenai anomali jantung yang dikenal dari penyakit diperoleh dari cacat sianosis, atau adanya gagal jantung kongestif. Gejala kegagalan jantung kongestif mungkin berbahaya. Pada bayi, yang tingkat aktivitas ini tentu saja tidak tinggi, gejala kegagalan jantung kongestif atau sianosis kemungkinan besar terbatas pada beberapa periode pengerahan tenaga fisik, seperti makan dan menangis, dan satu-satunya gejala kegagalan jantung kongestif mungkin dia pucat dan diaphoresis, yang merupakan temuan halus. Orang tua harus
ditanya tentang diaforesis selama menyusui atau menghisap. Tachypnea istirahat dan gagal tumbuh juga merupakan konsekuensi dari derajat lebih maju dari gagal jantung kongestif, yang mungkin merupakan hasil dari ventrikel volume overload (paling sering defek septum ventrikel, patent ductus arteriosus, atau anomali paru vena pulang), baik kanan atau obstruksi aliran keluar sisi kiri, atau hipertensi pulmonal. Evaluasi pra operasi seorang pasien dengan diketahui atau diduga cacat jantung fisiologis yang signifikan harus mencakup riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik, elektrokardiogram (EKG) dan ekokardiogram, penentuan hematokrit, nilai saturasi oksigen dasar (Sp0 2), sebuah radiografi dada dan pengetahuan definitif jenis lesi jantung, derajat keparahan, dan efek fisiologis pada efisiensi jantung dan pengiriman oksigen. Pasien-pasien ini harus ia diperiksa cermat dan tidak boleh diterima untuk anestesi sampai mereka berada dalam kondisi fisik terbaik.
Untuk
anak-anak
dengan
mengorbankan
luka
atau
mereka
yang
membutuhkan obat jantung, disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli jantung sesaat sebelum operasi. Kehadiran polisitemia harus dipastikan pada anak dengan penyakit jantung sianosis, hematokrit lebih besar dari 65% mungkin ia dikurangi dengan merah pheresis sel darah atau isovolemic pengenceran hemo. Dehidrasi harus dihindari, sebaiknya melalui penggunaan hidrasi intravena dikendalikan mulai malam sebelum operasi atau dengan mengikuti pedoman NPO dan memastikan asupan oral cukup cairan bening sampai 2 jam sebelum operasi. Perhatian khusus harus diambil untuk menyingkirkan adanya infeksi apapun, terutama di tenggorokan, telinga, kulit, atau saluran urogenital. Bakteremia dan infeksi pada gigi atau gusi harus dikontrol dengan antibiotik yang tepat. Pra operasi, penampilan demam atau rhinitis atau paparan pra operasi yang signifikan pada sumber infeksi harus dianggap sebagai indikasi kemungkinan penundaan operasi. Murmur jantung tanpa gejala kadang-kadang memiliki implikasi untuk anestesi. Jika mereka mewakili cacat kecil ventricular septal atau penyakit katup ringan, endokarditis bakteri profilaksis diindikasikan untuk prosedur yang dapat mengakibatkan bakteremia, seperti operasi gigi, gastrointestinal atau urogenital endoskopi dan intubasi Nasotracheal (lihat sampul). Defek septum atrium kontraindikasi penggunaan posisi duduk untuk craniotomies sub-oksipital, untuk
meminimalkan risiko emboli udara paradoksal (Fischler, 1992), dan dapat membuat intraoperatif transesophageal echocardiography diinginkan dalam kasus-kasus tertentu yang telah dikaitkan dengan emboli udara vena (misalnya, fusi tulang belakang posterior, transplantasi hati), untuk mendeteksi pergerakan udara dari paru ke sirkulasi sistemik. Jika anestesi mendeteksi murmur yang belum terdeskripsikan dalam keadaan ini, konsultasi dengan ahli jantung diindikasikan untuk lebih menggambarkan sifat lesi. Banyak kelainan kongenital dan sindrom yang berhubungan dengan cacat jantung atau masalah kardiovaskular lainnya, Kotak 8-1 memberikan garis besar dari kondisi ini.
Sistem Pernafasan
Bab 2, Fisiologi pernafasan, menjelaskan perbedaan anatomi dan fisiologis antara anak dan dewasa sistem pernafasan. Perbedaan dalam dimensi dan fungsi mempengaruhi anak untuk obstruksi jalan nafas perioperatif, yang mengamanatkan evaluasi pra operasi kritis jalan nafas. Saluran udara bagian atas anak selanjutnya dapat dikompromikan oleh banyak entitas, termasuk hipertrofi tonsil atau adenoid atau keduanya; anomali kraniofasial seperti penyakit Crouzon, sindrom Apert itu, hemifacial microsomia, sindrom Goldenhar itu, Treacher sindrom Collins, atau Pierre sindrom Robin, hipertrofi lingular, umum dalam sindrom Down (trisomi 21), sindrom Beckwith, dan berbagai bentuk mucopolysaccharidosis (sindrom Hurler dan sindrom Hunter yang paling umum), anomali saluran napas terisolasi seperti sumbing, web laring atau sumbing, laryngomalacia, atau stenosis subglottic; atau tumor, seperti hemangioma dan lymphangiomas, yang dapat terjadi di mana saja di sepanjang jalan nafas. Saluran pernafasan atas akut, infeksi memberikan dilema sering untuk anestesi (Tait dan Malviya, 2005). Dalam terbaik dari seluruh dunia, tidak ada anak akan dibius electively selama penyakit pernafasan akut. Meskipun tidak semua telah mengidentifikasi penyakit pernafasan akut sebagai penyebab komplikasi perioperatif pada anak-anak (Elwood et al., 2003), ada bukti kuat bahwa terjadinya kedua intraoperatif dan pasca operasi hipoksemia dan komplikasi saluran nafas lainnya meningkat pada anak dengan saluran pernafasan atas infeksi (Desoto et al, 1988;. Cohen dan Cameron, 1991; Kinouchi et al, 1992;. Levy et al, 1992;. Rolf dan Coté,
1992; Parnis et al, 2001;. Bordet et al, 2002) dan bahwa kejadian bronkospasme meningkat dengan adanya infeksi saluran pernafasan atas pada anak-anak yang diintubasi (Rolf dan Coté, 1992). Dalam sebuah penelitian prospektif, Tait dan lainlain (2001) mencatat bahwa intubasi endotrakeal, riwayat prematuritas, penyakit saluran nafas reaktif, merokok orangtua, bedah saluran nafas dan hidung tersumbat merupakan faktor risiko yang terkait dengan komplikasi pernafasan pada bayi dan anak-anak dengan infeksi saluran pernafasan atas yang menjalani anestesi. Selain itu, anak dengan penyakit pernafasan akut menghadapkan pasien lain dan pekerja perawatan kesehatan untuk penyakit menular mereka, yang mungkin tidak menjadi perhatian sepele ketika individu-individu immuno dikompromikan. Pertimbangan lain, bagaimanapun, harus diperhitungkan dalam keputusan untuk menunda operasi. Sebagai contoh, risiko tambahan kecil untuk anak harus ditimbang terhadap biaya dan usaha keluarga telah dibuat untuk datang ke rumah sakit, sering dari lokal jauh dan pada biaya pendapatan yang hilang. Beberapa anak, terutama banyak terlihat untuk operasi otolaryngologic, tampaknya tidak pernah bebas dari infeksi pernafasan selama banyak tahun. Penundaan operasi mungkin tidak praktis dalam keadaan ini. Memang, sebuah penelitian menunjukkan myringotomy adalah terapi pada anak-anak dan tidak terkait dengan kejadian peningkatan komplikasi paru pasca operasi (Tait dan Knight, 1987). Adanya penyakit akut saluran udara lebih rendah, bagaimanapun, harus menunda operasi elektif. Kehadiran demam, batuk, dan pemeriksaan auskultasi normal alasan untuk evaluasi radiografi dan mungkin pembatalan operasi dijadwalkan. Pasien dengan infeksi saluran pernafasan bawah virus, seperti influenza, mengembangkan saluran nafas hiperreaktivitas yang bisa dibedakan dari asma bronkial dan dapat bertahan selama 6 sampai 7 minggu dari onset. Penyakit kronis pada saluran pernafasan bagian bawah terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Asma dan cystic fibrosis adalah yang paling umum penyakit paru kronis masa kanak-kanak. Sebuah sejarah yang cermat dan pemeriksaan fisik biasanya cukup dalam evaluasi pra operasi penyakit ini. Jika penurunan praoperasi parah, bagaimanapun, atau jika operasi yang direncanakan luas, konsultasi Pulmonologi formal dan pengujian fungsi paru dapat memberikan anestesi dengan informasi yang dapat digunakan untuk memberikan perawatan pasca operasi yang
optimal. Anak-anak dengan asma sering obat dengan agen 2-adrenergik dan kortikosteroid inhalasi. Lain obat lini pertama termasuk natrium kromolin dan leukotriene antagonis reseptor, kadang-kadang persiapan teofilin yang diberikan. Konsentrasi serum teofilin harus diukur sebelum operasi untuk memastikan tingkat terapeutik (10 sampai 20 mcg/mL), dan ahli anestesi harus menyadari potensi interaksi antara teofilin, obat 2-adrenergik, dan halotan (meskipun jarang digunakan). Anak-anak asma yang menerima kortikosteroid juga harus menerima terapi perioperatif dengan dosis stres kortikosteroid jika terapi steroid telah baru-baru ini, karena anak-anak yang telah diperlukan steroid sistemik di masa lalu, kursus singkat steroid mulai 1 sampai 2 hari sebelum hari operasi dapat akan menguntungkan (lihat Bab 32, Gangguan System). Kyphoscoliosis parah sering menyebabkan penyakit paru restriktif signifikan. Penyebab kyphoscoliosis harus dikaji karena sering mengakibatkan dari penyakit neuromuskuler seperti cerebral palsy atau distrofi otot. Preoperative pengujian fungsi paru juga memprediksi mana anak-anak perlu masuk ke unit perawatan intensif dengan atau tanpa ventilasi mekanik pasca operasi (lihat Bab 21, Anestesi Bedah Ortopedi). Suatu pertumbuhan populasi, kini sering terlihat di ruang operasi, terdiri dari bayi yang telah lulus dari perawatan intensif neonatal. Bayi prematur sebelumnya sering pergi dengan penyakit paru obstruktif kronik sisa, yang disebut displasia brochopulmonary, konsekuensi dari kedua toksisitas oksigen dan ventilator akibat cedera
paru
paru-paru
yang
belum
matang.
Anak-anak
dengan
displasia
bronkopulmonalis menunjukkan kombinasi perubahan fibrotik di parenkim paru-paru dan penyakit saluran udara reaktif kecil dengan atau tanpa mengi dan perangkap udara. Yang terakhir ini mungkin merespon steroid dan bronkodilator berbagai derajat. Lebih displasia bronkopulmonalis maju dikaitkan dengan hipoksia kronis, retensi karbon dioksida, hipertensi pulmonal, dan akhirnya cor pulmonale (Berman et al., 1982). Seperti pada orang dewasa dengan penyakit paru kronis, operasi elektif sebaiknya ditunda sampai fungsi cardiopulmonary pra operasi telah dioptimalkan. Anak-anak dengan displasia bronchipulmonary parah biasanya diobati dengan diuretik untuk mengurangi ekstravaskuler air paru-paru, kadar elektrolit serum yang
abnormal umum sebelum operasi. Saturasi arteri yang memadai harus terjamin sepanjang waktu, yang mengurangi hipertensi pulmonal dan terapi bronkodilator perioperatif harus diberikan. Perubahan dalam perawatan anestesi meliputi bijaksana, jika ada, yang digunakan nitrous oxide, untuk menghindari kejengkelan perangkap paru gas, terapi cairan sangat berhati-hati dan pembatasan beban natrium, dan kelanjutan dari terapi bronkodilator. Ventilasi mekanis pascaoperasi mungkin diperlukan pada populasi ini. Apnea mengancam jiwa dan bradikardi dapat terjadi setelah anestesi umum, paling sering pada bayi prematur sebelumnya yang masih kurang dari 45 atau setua 60 minggu usia konsepsional post (jumlah usia kehamilan dan usia postnatal) (Liu et al., 1980; Kurth et a1., 1986;. Wellborn et al., 1986). Masuk rumah sakit dan pemantauan pernafasan bayi diperlukan beresiko, bahkan setelah anestesi umum singkat. Faktor risiko apnea pasca operasi pada bayi prematur sebelumnya termasuk riwayat ventilasi mekanik, riwayat apnea dan bradikardi, dan anemia pada saat operasi (Kurth dan LeBard, 1991; Wellborn et al, 1991;. Spear, 1992; Malviya dkk., 1993; Inti et al., 1995). Dalam meta-analisis dari delapan studi, Coté dan lainnya (1995) melaporkan bahwa usia post conceptual diperlukan untuk mengurangi risiko apnea pasca operasi 1% adalah 54 minggu untuk bayi yang lahir pada 35 minggu kehamilan dan 56 minggu untuk bayi yang lahir s ebelum 32 minggu kehamilan. Penyakit bawaan dari paru-paru biasanya diakui dan pembedahan dikoreksi pada masa neonatus. Kondisi dan manajemen anestesi mereka dibahas dalam Bab 32, Gangguan sistemik.
Sistem Pencernaan
Perhatian utama dari anestesi adalah untuk menilai integritas sfinger gastroesophageal, kekosongan perut dan, karenanya, risiko aspirasi pada induksi atau munculnya dari anestesi. Gastroesophageal reflux terjadi sebagai entitas yang terisolasi di beberapa bayi dinyatakan normal. Orangtua menjelaskan sering meludah setelah makan, dan mungkin ada riwayat sering infeksi saluran pernafasan bawah, penyakit saluran udara kecil, mengi, atau esofagitis, yang mengarah ke diagnosis. Gastroesophageal reflux sangat umum pada anak perkembangannya tertunda. Setelah perbaikan fistula trachcoesophageal, kelainan motilitas esofagus dan penurunan
kompetensi sphincter gastroesophageal sering hadir, meningkatkan risiko muntah dan aspirasi pada induksi anestesi. Anak-anak yang masuk dalam kategori ini harus dipertimbangkan untuk memiliki "perut kenyang."
Sistem Ginjal
Gagal ginjal jarang terjadi pada anak-anak. Gagal ginjal kronis biasanya dikelola dengan baik dialisis peritoneal atau, dalam tua anak, hemodialisis. Evaluasi anak dengan penyakit pra operasi meliputi pengukuran serial tekanan darah untuk menilai kecukupan terapi antihipertensi, penentuan hati volume vaskular, dan pengukuran kadar serum elektrolit, nitrogen urea, kreatinin, fosfat, kalsium, dan magnesium, serta sebagai hematokrit. Kadar elektrolit harus berada dalam kisaran yang cukup normal, jika kekacauan terapi elektrolit tambahan yang signifikan atau dialisis harus dilakukan sebelum operasi elektif. The diterima batas bawah hematokrit umumnya dianggap menjadi sekitar 20% dengan gagal ginjal kronis. Seperti asumsi adaptasi, bagaimanapun, adalah kontroversial karena tingkat darah dari 2,3-diphosphoglycerate pada anak tidak selalu meningkat, tergantung pada kronisitas anemia atau sejarah dialisis. Derajat ringan dari disfungsi ginjal juga dapat mempengaruhi perawatan anestesi. Pada anak-anak kecil dengan penyakit ginjal yang mendasari ringan atau sedang klinis hypervolemia signifikan dapat terjadi tanpa kompensasi oleh urin output ditambah, dan sebuah guci yang berlebihan atau air bebas beban deranges lanjut tingkat serum elektrolit. Perhatian khusus adalah penting dalam pengelolaan cairan pada anak-anak, dan pemantauan tekanan vena sentral diperlukan selama operasi besar di mana kerugian atau cairan shift darah yang signifikan diantisipasi (lihat Bab 4, Peraturan Cairan Tubuh dan Elektrolit).
Sistem Hematologik
Gangguan yang mendasari sistem hematologi jarang terjadi. Tinjauan sistem harus mencakup penyelidikan perdarahan yang tidak biasa dalam keluarga atau anak riwayat medis untuk mengeksplorasi kemungkinan koagulopati genetik. Sebuah laporan perdarahan yang berlebihan dari sunat atau tonsilektomi harus meningkatkan kemungkinan trombositopenia, penyakit von Willebrand, atau salah satu dari faktor
kekurangan diwariskan dan merupakan alasan untuk mengukur jumlah trombosit, waktu perdarahan, dan waktu koagulasi (lihat Bab 32, Gangguan sistemik). Anemia sel sabit biasanya tidak menimbulkan gejala pada anak usia dini, sehingga sistem review tidak mungkin untuk mendeteksi keberadaannya. Untuk alasan ini, anak-anak warisan Afrika harus diskrining untuk penyakit sel sabit sebelum operasi. Sebuah hasil positif harus diikuti dengan elektroforesis hemoglobin untuk mengkonfirmasi diagnosis atau untuk menentukan hemoglobinopathies lainnya. Pemberian anestesi Rencana 'nay kemudian diubah untuk memastikan hidrasi pra operasi dan pasca operasi dan untuk memberikan konsentrasi tinggi oksigen inspirasi. Penggunaan tourniquet selama operasi ortopedi merupakan kontraindikasi ketika penyakit sel sabit atau sifat hadir, untuk mencegah iskemia dan sickling berikutnya di tungkai dioperasikan. Hal ini telah menjadi kontroversial, namun. Dalam sebuah laporan oleh Transfusi preoperatif di Kelompok Studi Penyakit sabit sel, pengobatan agresif (transfusi ke hemoglobin S tingkat kurang dari 30%) dibandingkan
dengan
rejimen
manajemen
lebih
konservatif
(hemoglobin
dipertahankan pada 10 g/dL). Pendekatan konservatif adalah sama efektifnya dengan pendekatan agresif dalam mencegah komplikasi serius tapi terkait dengan setengah jumlah komplikasi transfusi terkait (Vichinsky et al., 1995). Konsultasi hematologi harus dicari ketika diagnosis dibuat (lihat Bab 32, Gangguan sistemik). Anak dengan Cacat Fisik atau Mental
Prinsip yang paling penting dalam berurusan dengan semua jenis fisik dan / atau mental anak-anak cacat adalah menjadi perhatian. Dalam setiap situasi yang melibatkan Perawatan pasien cacat, adalah tepat untuk menunjukkan penghargaan dari posisi keluarga dan dedikasi dan kekurangan mereka bertahan dengan sangat sedikit keluhan. Hal ini sering inspirasi untuk belajar tentang kemampuan mereka untuk mengatasi kemalangan.
Brain Damage
Anak-anak yang masih hidup kerusakan otak parah hipoksia atau traumatis dan mereka dengan ensefalopati postinfectious mungkin menjalani berbagai prosedur bedah. Evaluasi pra operasi harus mencakup penentuan jenis dan derajat lesi
neurologis asli dan status neurologis hadir pasien. Pasien dengan lesi neurologis berat mungkin tergantung pada implan shunts ventriculoperitoneal, d an shunt patensi harus dipastikan sebelum pemberian anestesi. Tanda dan gejala dari shunt diblokir mencakup tingkat abnormal rendah atau tinggi jantung atau tekanan darah, sakit kepala, muntah, mudah marah, dan kantuk. Pada beberapa titik di masa lalu anak, manajemen paru mungkin diperlukan trakeostomi, yang, jika masih ada, mungkin menyederhanakan induksi anestesi, tetapi jika pasien decannulated di masa lalu, saluran napas bagian atas mungkin telah diberikan pulmonalis. Karena kesulitan menelan, pasien ini sering aspirasi sekresi, dan atelektasis atau pneumonia dapat berkembang. Akibatnya, rontgen dada dapat diindikasikan untuk menentukan keberadaan dan tingkat kompromi ventilasi. Para pasien yang sama sering memiliki tabung gastrostomy untuk menyusui, yang harus diidentifikasi, dikeringkan sebelum induksi anestesi, dan dibiarkan terbuka selama periode operasi untuk mencegah distensi lambung. Luka lama, struktur, flexions, cacat, dan bekas luka harus dicatat, dengan deskripsi yang cermat terhadap tanda-tanda cedera baru-baru, luka tekanan, atau goresan yang ditimbulkan sendiri dan tanda yang mungkin akan dikaitkan dengan perawatan obat bius. Selama anestesi, menambahkan perawatan diambil untuk melindungi seluruh bagian tubuh dari tekanan abnormal dan positioning.
Cerebral Palsy
Pertimbangan khusus dibutuhkan ketika merawat pasien dengan diagnosis cerebral palsy atau diplegia spastik quadriplegia atau (Nolan dkk., 2000). Personil berpengalaman sering membuat kesalahan serius dengan asumsi bahwa pasien dengan kejang diplegia atau quadriplegia mengalami retardasi mental, yang mungkin tidak benar. Cerebral palsy adalah istilah umum yang diterapkan pada berbagai bentuk kecacatan neuromuskuler (Stiles, 1981), yang timbul dari berbagai lesi anatomi otak, dan tidak selalu melibatkan keterbelakangan mental. Pengobatan pasien dengan cerebral palsy harus mencakup penilaian hati-hati tingkat kecerdasan. Jika ragu, karena dengan semua pasien yang mengalami kesulitan berkomunikasi, seseorang harus berasumsi bahwa mereka berdua bisa mendengar dan mengerti apa yang dikatakan.
Keterbelakangan Mental dan Gangguan Psikologis
Keterbelakangan mental panjang adalah salah satu terluas dalam kedokteran, meliputi sekitar 30 bentuk yang berbeda (Thorn et al., 1977). Keterbelakangan keluarga sederhana, sindrom Down, autisme, dan fenilketonuria adalah bentuk terkenal, informasi tentang bentuk yang lebih jelas dapat ditemukan dalam teks-teks khusus, seperti yang dari Katz dan Steward (1987). Keterbelakangan mental Familial tidak menanggung stigma luar tertentu, dan anestesi disesuaikan dengan tingkat anak kesadaran dan kerjasama. Sindrom Down sering dikaitkan dengan cacat jantung bawaan serta cacat bawaan lainnya. Hal ini juga sering dikaitkan dengan menumpulkan proses styloid dari kedua vertebra servikalis, yang dikombinasikan dengan kelemahan ligamental sindrom memungkinkan atlanto-oksipital subluksasi atau dislokasi pada fleksi ditandai kepala dan leher, yang mengakibatkan cedera tulang belakang (Moore et al., 198 Williams et al., 1987) (lihat Bab 32, Disordeis sistemik). Anak-anak autis sulit untuk menangani dan seringkali liar tahan terhadap intervensi. Pasien-pasien ini mungkin tampak sangat waspada, berbeda dengan sebagian besar pasien cacat mental, tetapi mereka juga tampaknya terkunci dalam diri mereka sendiri. Manajemen anak autis harus individual dengan dinamika tertentu dengan keadaan masing-masing anak (Rainey et al., 1998 van der Walt et al., 2001). Adapun anak tunagrahita lainnya, kehadiran orang tua di induksi sering memiliki efek menenangkan. Premedikasi dengan midazolam oral seringkali efektif untuk tenang anak-anak dan untuk meningkatkan kerjasama.
Anak Hiperaktif dan Kurangnya Kerjasama
Anak hiperaktif, agresif, tahan, dan tidak kooperatif menawarkan situasi yang menantang untuk anestesi. Kondisi tersebut terlihat pada sindrom perilaku murni tanpa keterbelakangan, serta berbagai bentuk penyakit neurologis atau lesi posthypoxic. Sejarah yang cermat untuk menentukan sejauh mana hiperaktif dan faktorfaktor yang mempengaruhi perilaku. Orang tua atau pembantu dipertanyakan untuk yang pendekatan telah berhasil di masa lalu dan yang belum. Metode trial-and-error
yang tidak dianjurkan. Premedikasi oral dengan benzodiazepin dapat membantu. Intramuskular ketamin (2 sampai 4 mg / kg) dapat digunakan sebagai upaya terakhir.
Penyalahgunaan Obat Anak dan Remaja
Obat-obatan seperti kokain, ganja, dan lysergic acid diet hylamide (LSD) telah meningkatkan kepedulian sosial dan medis. Penyalahgunaan obat-obatan terlarang sayangnya tidak terbatas pada orang dewasa. Pada tahun 1993, sekitar satu dari tiga (35,5%) SMU di Amerika Serikat telah menggunakan ganja dalam hidup mereka (Gambar 8-2) (Johnston et al., 1994). Sebuah survei anak sekolah di Inggris menunjukkan bahwa 15,80 / 0 anak laki-laki telah menawarkan Ecstasy obat dan bahwa 5,7% telah diambil itu (Milroy, 1999). Sebuah survei di kalangan mahasiswa di Inggris menunjukkan bahwa obat yang paling sering digunakan adalah ganja (59%), amfetamin (19%), kokain (18%), dan LSD (18%) (Christophersen, 2000). Karena penyalahgunaan narkoba dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pemahaman yang menyeluruh tentang konsekuensi penyalahgunaan narkoba sangat penting untuk anestesi berlatih.
Gambar 8-2. Persentase SMU di Soares Serikat yang telah menggunakan ganja dalam hidup mereka.
Kokain
Kokain merupakan alkaloid yang berasal dari daun Amerika Selatan semak Erythroxylon coca, melainkan dibuat dengan melarutkan basis alkaloid untuk membentuk garam yang larut dalam air (kokain hidroklorida), yang dapat dipasarkan
sebagai kristal atau butiran (Fleming et al .. 1990). Kokain dapat disalahgunakan melalui setiap rute yang mungkin, termasuk oral, hidung, intravena, dan dubur. Bentuk hidroklorida dapat ia kimia diubah ke bentuk dasar, yang kemudian dipekatkan dengan ekstraksi dalam eter atau baking soda (Perez-Reyes dkk, 1982;.. Fleming et al, 1990). The residu dari metode ini adalah bentuk dasar kokain biasa disebut "retak" (berdasarkan suara retak itu membuat bila dipanaskan (Fleming et al., 1990;. Julien, 1994) Tingginya kadar kokain dapat bertahan selama 6 jam setelah hidung administrasi (Inaba et al., 1978) metabolisme kokain terjadi. terutama melalui plasma dan, hati cholinesterase, dan pasien dengan defisiensi pseudocholinesterase berada pada peningkatan risiko untuk toksisitas kokain. Kurang dari 5% dari kokain tertelan diekskresikan tidak berubah dalam urin (Inaba et al., 1978). ecgonine metil ester dan henzoylecgonine merupakan lebih dari 80% dari metabolit kokain dan terdeteksi dalam urin selama 14 sampai 60 jam setelah penggunaan kokain.
Komplikasi Medis
Iskemia miokard dan infark telah dijelaskan di kalangan pengguna kokain muda tanpa diketahui faktor risiko jantung lainnya (Kotak 8-2) (Feldman et al, 1999;.. Feldman dkk, 2000). The patofisiologis dasar untuk efek jantung kokain terkait sekarang jelas, dan beberapa mekanisme telah didalilkan, termasuk peningkatan kebutuhan miokard oksigen, mempercepat aterosklerosis, pembentukan trombus, vasospasme koroner dan vasokonstriksi dan agregasi trombosit normal ditingkatkan (Pins et al., 1997) . Endotelin-1, suatu vasokonstriktor kuat, dilepaskan oleh kokain dan mungkin memainkan peran penting dalam angina vasospastic, infark miokard akut, dan kematian jantung mendadak (WilbertLampen et al., 1998). Penyalahgunaan kokain juga
telah
dikaitkan
cardiomyopathy
dengan
(Ghuran
dan
hipertrofi Nolan,
ventrikel,
2000).
depresi
Dysrhyrhmias
miokard, terkait
dan
dengan
penggunaan kokain mencakup sinus takikardi, ventrikel kontraksi prematur, ventrikel takikardi/fibrilasi, dan detak jantung (Mouhaffel et al., 1995). Cardiomyopathy membesar, miokarditis, dan gagal jantung kongestif juga telah dilaporkan sekunder untuk penggunaan kokain (Kloner dkk, 1992;.. Mouhaffel et al, 1995). Selain itu, ada
peningkatan insiden kecelakaan serebrovaskular hemoragik pada pasien yang menyalahgunakan kokain (Brust, 1993). Efek kokain paru-terkait terjadi terutama pada pasien yang merokok retak, ini termasuk kokain- diinduksi asma, pneumonitis hipersensitivitas, batuk kronis, edema paru, dan pneumopericardium (Albrecht et al, 2000.). Prevalensi penyalahgunaan kokain dalam populasi obstetrik dilaporkan berkisar antara 7,5% sampai 45% (Kain et al., 1993). Penggunaan kokain akut selama trimester ketiga dapat menyebabkan plasenta abruption dan persalinan prematur. Pada bayi baru lahir, pewarnaan mekonium, beberapa anomali kongenital, dan peningkatan kejadian sindrom kematian bayi mendadak telah dilaporkan (Kain et al., 1993). Masalah neurobehavioral pendek dan jangka panjang juga telah dijelaskan. Kotak 8-2 K omplikasi Medis Penyalahgunaan Kokain Jantung Iskemik miokardial/infark Arritmia Kardiomiopati Depresi miokardial Saraf Kejang-kejang Infark serebral Pendarahan subarakhnoid Pendarahan intraserebral Kandungan Kelahiran sebelum waktunya Pecahnya membran sebelum waktunya Abrusio plasenta Percepatan kelahiran Sindrom kematian bayi dalam kandungan Anak Prematur Anomali kongenital Kelainan neurobehavior Ankiloglossia parsial Kematian enterocolitis Paru-paru Kokain-menginduksi asma Pneumonitis hipersensitivitas Batuk kronik Edema paru Pneumothoraks Pendarahan paru
Manajemen Anestesi
Identifikasi pengguna kokain selama penilaian pra operasi menyajikan tantangan khusus untuk ahli anestesi, sebagai diri-pelaporan penyalahgunaan narkoba sangat tidak dapat diandalkan. Mukosa hidung harus hati-hati diamati untuk tandatanda ulserasi. Semua ekstremitas harus diperiksa untuk sclerosis dari pembuluh darah perifer dan tanda jarum dari suntikan. Situs injeksi kokain baru-baru ini juga mungkin memiliki tampilan karakteristik beberapa ekimosis. Auskultasi paru-paru lebih penting untuk mengecualikan kokain-induced asma, dan pemeriksaan jantung dan neurologis yang cermat diperlukan (Fleming et al, 1990;. Kain dan Rosenbaum, 1994). Tes laboratorium praoperasi termasuk hitung darah lengkap sel, dengan jumlah
trombosit,
untuk
menyingkirkan
trombositopenia,
EKG
untuk
mengidentifikasi tanda-tanda gangguan irama atau iskemia miokard, radiografi dada untuk menyingkirkan keterlibatan paru atau jantung, dan perut radiografi-kokain dan pecandu heroin mungkin hadir dengan pseudo-obstruksi. Kokain-induced trombositopenia telah dilaporkan antara parturienrs, dan sampai kejadian kokain-induced trombositopenia didefinisikan melalui studi prospektif, jumlah platelet harus diperoleh sebelum melakukan anestesi regional. Anestesi lokal Ester, yang mengalami metabolisme dengan cholinesterase plasma, dapat bersaing dengan kokain, sehingga metabolisme menurun dari kedua obat.
Induksi dan Pemeliharaan Anestesi
Yang menjadi perhatian adalah bahwa (1) ketamin harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien ini karena nyata dapat mempotensiasi toksisitas kardiovaskular kokain, (2) karena kedua kokain dan succinyicholine menjalani metabolisme dengan cholinesterase plasma, penggunaan suksinilkolin dapat menyebabkan berkepanjangan kelumpuhan, (3) persyaratan anestesi meningkat untuk anestesi volatile mungkin hadir pada pasien akut mabuk, dan (4) kenaikan suhu dan efek simpatomimetik yang terkait dengan kokain dapat meniru hipertermia ganas (MH), dan mungkin sulit untuk membedakan antara keduanya.
Pasien Intoksikasi Akut
Stabilisasi Umum dan kontrol hemodinamik harus mendahului induksi anestesi. Propranolol berhasil digunakan di masa lalu untuk mengobati efek jantung adrenergik kokain (Fleming et al., 1990). Propranolol dapat memperburuk vasokonstriksi koroner dan tidak boleh digunakan jika pasien menyajikan dengan nyeri dada. Labetalol, hydralazine, dan esmolol telah didokumentasikan untuk mengontrol memadai kokain-induced hipertensi (Hollander, 1995). Nitrogliserin intravena, yang ditunjukkan untuk membalikkan kedua hipertensi kokain-induced dan vasokonstriksi koroner, mungkin obat lebih. Selanjutnya, Brogan dan lain-lain (1991) melaporkan bahwa nitrogliserin sublingual, dalam dosis yang cukup untuk mengurangi tekanan arteri rata-rata 100/0 sampai 15%, membalikkan kokain-induced vasokonstriksi arteri koroner. Pengalaman klinis dan bukti eksperimental mendukung penggunaan benzodiazepin sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien kokain mabuk (Hollander, 1995). Selain efek anxiolytic, benzodiazepin dapat menurunkan tekanan darah dan denyut jantung, sehingga mengurangi konsumsi oksigen miokard. Benzodiazepin direkomendasikan untuk pasien yang hadir dengan kokain terkait nyeri dada dan perubahan iskemik jantung dan untuk pasien yang hadir dengan kejang-kejang. Juga, meskipun tidak ada data klinis untuk mendukung penggunaan asam asetilsalisilat (aspirin) pada pasien dengan iskemia kokain terkait, ada bukti eksperimental untuk mendukung penggunaan obat ini (Rezkalla et al., 1993).
