FORMULIR PERSETUJUAN RAWAT INAP DI HCU / ICU / ICCU / NICU / PICU
RSUD PASAR MINGGU JL. TB. Simatupang No.1 Jakarta Selatan Telepon : 021-78841672, Fax : 021-78841672 E-mail :
[email protected]
(039/FORM/MED/IV/2015)
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………..………………………………… ………………………………..………………………………….......................... .......................... Umur / Kelamin : ……………………………............. …………………………… ............. tahun, laki-laki / perempuan Alamat : ………………………..……………………………………… ………………………..…………………………………………. …. ......................... ..………………………………………………………………….......................... ..…………………………………………………………………. ......................... Telepon : ..……………………………………… HP : ...…………………. ...…………………................... .................. Bukti Diri / No KTP : ….……………………………………………………… ….……………………………………………………………….. ……….. ......................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dirawat di
: HCU / ICU / ICCU / NICU / PICU *
Terhadap : diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu* saya, dengan : Nama : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… … .......................... Umur / Kelamin : ……………………………….............. ……………………………… ..............…. …. tahun, tahun, laki-laki / perempuan Alamat : ………………………..……………… ………………………..………………........... ...........…………………………. …………………………............... .............. ..…………………………………………………......................... ..………………………………………………… .........................………………. ………………. Dirawat di : …………........ …………........………… ………… Kamar Kamar ………...... ………......……… ………....Bed.. ....Bed.. ......................... Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...................... ...................... yang tujuan, sifat, dan perlunya rawat inap di ruang tersebut diatas, serta resiko dan resiko tindakan standar yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jakarta,………………….jam……… Jakarta,………………….jam……… Mengetahui, 1. Dokter yang memberikan penjelasan
(………………….... (………………… ....……………) ……………) Nama Jelas & Tanda Tangan 2. Perawat
(………………….... (…………………....……………) ……………) Nama Jelas & Tanda Tangan * Lingkari dan coret yang lain
Yang memberikan persetujuan, 1. Pasien
( …………..... ………….....………………….) ………………….) Nama Jelas & Tanda Tangan 2. Keluarga Pasien
(………………….... (………………… ....……………) ……………) Nama Jelas & Tanda Tangan
